Presidencia OME

MOI 01 DUC 001 SUR

MOI MISIN DE OBSERVACIN INTERNACIONAL

FORMATO DE INSCRIPCIN NUEVO DELEGADO UNIVERSITARIO Y/O COLEGIADO

Fecha Inscripcin: ___/___/______ (DIA/MES/AO)
INFORMACIN PERSONAL
Nombre (s) Completo (s): ___________________________________________________________
Apellido (s) Completo (s): ___________________________________________________________
Identificacin: _________________________ Fecha Natalicio: __/__/____ (DIA/MES/AO)
Lugar de Nacimiento
Ciudad/Poblado/Condado/Localidad/: ______________ Estado/Pas/Protectorado: _________________
*Nacionalidad (es):

Colombiano

Otra

Cul (es): _______________________

Nmero telfono fijo: + (__) ____________ Nmero Celular: + (__) _________________

Correo electrnico principal: _________________________________________________
Correo electrnico secundario: _______________________________________________
*Nota: Relacionar primero la nacionalidad principal en caso de tener varias.
INFORMACION ACADMICA
Tipo de estudiante:

Colegiado

Universitario

Tcnico/Tecnlogo

Postgrado:

Diplomado

Maestra

Especializacin

Doctorado

Otra

Cul:__________________

**Estudios completos:

SI

NO

**En caso de indicar NO sealar el ltimo nivel de formacin o semestre alcanzado o actual.
Nivel de formacin o grado acadmico (Colegiado)
1

10

11

12

13

Nivel de formacin acadmica o semestre (Universitario, Tcnico/Tecnlogo, Postgrado)

1

3
1

Firmes, hacia la Victoria!

10

11

12

13

14

15

Presidencia OME

MOI 01 DUC 001 SUR

Institucin acadmica de procedencia (actual):

Nombre Institucin
Carcter
Tipo
Ao terminacin (graduado) SI
Ciudad/Poblado:
Estado/Provincia:
Pas/Protectorado/Nacin:

NO

Pblica
Privada
Colegiada
Superior
Tarjeta profesional:

Participacin activa en otras organizaciones, asociaciones y grupos estudiantiles oficiales (se

incluyen ONGs con propsitos educativos)
Nombre del Grupo/Organizacin/Asociacin Estudiantil:__________________________________________
Tiempo de permanencia: ___________ (indicar meses o aos)
Integrante activo: SI

NO

Nombre del Grupo/Organizacin/Asociacin Estudiantil:__________________________________________

Tiempo de permanencia: ___________ (indicar meses o aos)
Integrante activo: SI

NO

Cmo se enter y qu sabe de las MOI?

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

_______________________________

Huella

Firma solicitante
ID: _________________de_______________
ndice derecho
FAVOR IMPRIMIR EL DOCUMENTO, DILIGENCIARLO COMPLETAMENTE, ESCANEARLO Y ENVIARLO
AL CORREO: wwos.org@gmail.com

Firmes, hacia la Victoria!