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CAPITULO 29

RELAJACIÓN PÉLVICA, INCONTINENCIA URINARIA E INFECCION DEL


TRACTO URINARIO
La relajación pélvica es un término no descrito que se refiere a una variedad de
condiciones relacionadas a la pérdida de soporte de tejido conectivo que rodea los
órganos del tracto reproductivo. Esto incluye la pérdida de soporte uterino, soporte
del tejido paravaginal, soporte de la pared de la vejiga y del ángulo uretrovesical, y
soporte del recto distal. Las pacientes con relajación pélvica se presentan en
muchas y diversas formas, muchas de ellas sutiles. Para identificar a las pacientes
que se podrían beneficiar de la terapia, el médico debe estar familiarizado con los
tipos de relajación pélvica y el enfoque a la paciente con síntomas que sugieran
esta enfermedad. El médico debe también ser conciente de otras condiciones
comunes del tracto urinario que afecten a la mujer. Aunque la relajación pélvica y
los desórdenes del tracto urinario son frecuentemente sintomáticos, las pacientes
con frecuencia son reacias a avisar de sus molestias. El médico debe ser sensible a
estas quejas así como a los síntomas físicos que sugieran un problema.

Relajación pélvica

Aunque no es exclusivamente una condición de la edad avanzada, la relajación


pélvica es más común a medida que los tejidos se tornan menos resistentes y las
tensiones acumuladas de la vida hacen efecto. Ya que se ha observado que se
incrementa la proporción de nuestras pacientes en edad avanzada, más y más
mujeres se encuentran en riesgo de relajación pélvica y de sufrir sus problemas
subsecuentes. Presión pélvica y dolor, dispareunia, disfunción intestinal y vesical, e
incontinencia urinaria, todos ellos son problemas que se derivan de la relajación
pélvica. Casi la mitad de todas las mujeres han experimentado alguna vez la
pérdida involuntaria d pequeñas cantidades de orina en algún momento de sus
vidas. De 10 a 15% sufren de pérdida urinaria insignificante y recurrente. La pérdida
de soporte pélvico puede tener tanto implicaciones médicas como sociales que
necesitan evaluación e intervención.

Causas de relajamiento pélvico

Los órganos pélvicos están soportados por una compleja interaccion de músculos
(por ejm músculos elevadores), fascias (por ejm fascia diafragmática urogenital y
endopélvica), y ligamentos (por ejm el uterosacral y el cardinal). Cada una de estas
estructuras puede perder su capacidad de proveer soporte ya sea por trauma por
nacimiento, elevaciones crónicas de la presión intraabdominal (por ejm obesidad,
tos crónica o levantamiento repetitivo de peso), debilidad intrínseca o cambios
atróficos causados por la edad o pérdida de estrógenos. Sin embargo, la
contribución más importante a la relajación pélvica puede ser la debilidad
intrínseca en la matriz de colágeno como resultado de factores genéticos. La
pérdida de un adecuado soporte para los órganos pélvicos puede hacerse
manifiesta por el descenso o prolapso de la uretra (separación uretral o uretrocele),
vejiga (cistocele) o recto (rectocele). También puede darse una hernia verdadera en
la parte superior de la vagina, permitiendo que el intestino delgado se hernie a
través de esta zona (enterocele). Estos defectos anatómicos son ilustrados en la
figura 29.1, Una manera descriptiva de visualizar estos defectos es como sigue. La
pared vaginal anterior es una hamaca. Con un buen soporte, la hamaca es jalada
firmemente para permitir que la vejiga descanse sobre la hamaca. Cuando el
soporte se pierde, la hamaca se hunde, como si uno estuviera sentándose en la
hamaca. Entonces la vejiga fuerza la pared vaginal anterior hacia abajo y afuera,
creando el defecto de la pared anterior o cistocele. Una fuerza similar ocurre en la
creación del defecto posterior o rectocele. La pared vaginal posterior pierde el
soporte lateral, y en consecuencia la presión del recto fuerza la pared vaginal
posterior en dirección hacia arriba. La pérdida de soporte del útero puede llevar a
diversos grados de descenso del útero (prolapso uterino). Cuando el útero
desciende más allá de la vulva, se denomina procidentia. La pérdida de soporte de
tejido puede también dar como resultado prolapso de la bóveda vaginal en
pacientes que han tenido previamente una histerectomía. Aunque dicha pérdida de
soporte (relajación pélvica) puede afectar cualquiera de los órganos
individualmente, se da con mucha mayor frecuencia la involucración múltiple de
órganos.

Evaluación

La evaluación de pacientes con relajación pélvica se basa primariamente en la


historia y examen físico. La relajación pélvica es mejor demostrada observando el
área vaginal mientras la paciente se encuentra en tensión. Esto puede ser hecho ya
sea en posición supina o de pie. El uretrocele o cistocele pueden ser demostrados
separando los labios y pidiéndole a la paciente que “tensione la zona” o tosa.
Cuando el uretrocele o cistocele están presentes, se podrá observar un movimiento
hacia abajo y rotación de la pared vaginal anterior hacia el introito. Para evaluar
más completamente un cistocele, rectocele o enterocele, la inspección deberá ser
llevada a cabo utilizando un Sims o la mitad inferior de un espéculo de Graves para
retraer la pared vaginal posterior. La extensión de la hipermotilidad uretral puede
ser evaluada por el test Q-tip. Con la paciente en posición de litotomía coloque un
hisopo de algodón con gel de lidocaína en la vejiga y empuje hasta que se note una
resistencia. Esto será la unión uretral-vestibular.

(UVJ). Una vez colocada, pida a la paciente que haga la maniobra de valsalva. Si
hay hipermotilidad uretral, la UVJ se desviará hacia abajo, haciendo que el hisopo se
eleve. El ángulo es medido desde la posición de descanso a la localización en el
momento máximo de Valsalva. Un ángulo mayor de 35 grados es considerado un
test positivo. La evaluación urodinámica también puede ser útil. (el test
urodinámico es discutido posteriormente ene ste capítulo).

El grado de prolapso es clasificado en grados o etapas (Figura 29.2). Un prolapso de


grado 3 ocurre cuando la parte delantera del prolapso alcanza el anillo himenal. Un
prolpso de grado 4 es pasado el anillo himenal. A veces uno puede ver a una
paciente con prolapso de grado 3 o grado 4 sin incontinencia. Esta paciente puede
haber experimentado goteo en el pasado, pero ahora la uretra se encuentra torcida
y la micción es con frecuencia incompleta. Esta paciente puede presentarse con
urgencia y vaciado incompleto de la vejiga. La anomalía médica de mayor
preocupación para una paciente con prolapso significativo es el hidrouréter
hidronefrosis. La inserción del uréter en el trígono hace que se tuerza, y la orina
empieza a regresar hacia el sistema colector. El ultrasonido renal es útil para
evaluar este escenario.
Figura 29.1: Pérdida de soporte pélvico
Uterus = utero ; Bladder = vejiga; Bowel = intestino

Figura 29.2: Relajamiento pélvico clasificado por grado (A-D) o grado (ver test)

Diagnóstico diferencial
El diagnóstico presuntivo de relajación pélvica está basado en la evaluación de la
integridad estructural del soporte pélvico por el examen físico. Con frecuencia las
características de las quejas de la paciente pueden sugerir un diagnóstico. A pesar
de que el diagnóstico diferencial de la relajación pélvica es generalmente simple, se
deben considerar otros procesos.
La infección del tracto urinario puede llevar a urgencia. El divertículo urinario o los
abscesos de las glándulas de Skene pueden imitar un cistouretocele y, en el caso de
divertículos, pueden ser la fuente de incontinencia. Estos pueden ser identificados
mediante los síntomas, “ordeñamiento” cuidadoso de la uretra, o citocopía. La queja
por pérdida urinaria puede estar originada en factores mecánicos (tales como
cistouretocele), irritación (trigonitos mecánica, neoplásica o inflamatoria), causas
neurológicas (tales como diabetes o inestabilidad del detrusor), el efecto de
medicaciones o condiciones mentales o psicosociales. En pacientes que han tenido
una historia de cirugía pélvica reciente o radiación, también debe considerarse la
posibilidad de una fístula ureterovaginal en el diagnóstico diferencial. Es
ocasionalmente difícil diferenciar entre un rectocele alto y un enterocele. Esta
distinción puede ser facilitada a través del examen rectal o la identificación del
intestino delgado en el saco hernial. Es comun que no se haya diagnosticado un
enterocele hasta que se ha hecho una reparación quirúrgica.
La mayor parte de eventos de relajación pélvica se deben a fracaso de la estructura
de los tejidos involucrados, pero otros factores contribuyentes deben ser
considerados en el cuidado total del paciente. Ha habido acaso un cambio en la
presión intraabdoninal y por que?. Por qué presenta la paciente una tos crónica que
haya precipitado los síntomas?. Se trata de un desorden neurológico (tal como
neuropatía diabética) que complica la queja actual de la paciente?. Cada uno de
estos aspectos debe ser considerados antes de la selección del diagnóstico o plan
terapéutico.

En la evaluación de pérdida involuntaria de orina, el médico también debe


considerar la posibilidad de fístulas. Fístulas entre la vagina y la vejiga
(vesicovaginal), uretra (uretrovaginal) o uréter (ureterovaginal), son generalmente
el resultado de trauma quirúrgico, irradiación o malignidad. Una comunicación entre
la vejiga y el útero (vesicouterina) se puede hallar en ocasiones raras. En adición,
las fístulas pueden ocurrir entre el recto y vagina (fístula rectovaginal), dando como
resultado el pasaje de gases o heces hacia la vagina (Figura 29.3)
Figura 29.3: Fístulas genitales femeninas. (1) ureterovaginal, (2) vesicouterovaginal.
(3) vesicocervicovaginal. (4) vesicovaginal. (5) uretrovaginal. (6) enterovaginal. (7)
rectovaginal

Incontinencia Urinaria

Causas de Incontinencia urinaria

El reflejo normal de “vaciado” es iniciado cuando los receptores de extensión dentro


del músculo detrusor envían una señal al cerebro. El cerebro luego decide si es
socialmente aceptable vaciar la vejiga. El músculo detrusor se contrae, en
consecuencia haciendo que la presión de la vejiga exceda la presión uretral. El
esfínter uretral externo, bajo control voluntario, se relaja y el vaciado se completa.
Una queja común de pacientes con cictocele o uretrocele es la incontinencia
urinaria. Esto no ocurre en todas las pacientes, y el grado de incontinencia es con
frecuencia no igual al grado de relajamiento pélvico. Se han identificado diversos
tipos de incontinencia urinaria; stress, urgencia, mixta y por sobreflujo son las más
comunes. La incontinencia de stress es la más común forma de incontinencia
urinaria.

Tipos de incontinencia urinaria

Incontinencia urinaria por stress

La fisiología y anatomía normal permiten que la presión abdominal incrementada


sea transmitida a lo largo de toda la uretra. En adición, la fascia endopélvica que se
extiende por debajo de la uretra permite que ésta sea comprimida contra la fascia
endopélvica, en consecuencia se mantiene un sistema cerrado y se mantiene el
cuello de la vejiga en una posición estable.

Patofisiología.- Con la presión intraabdominal incrementada, el ángulo vesical-


uretral no puede ser mantenido debido a un defecto de la fascia endopélvica. El
cuello de la vejiga desciende, la presión de la vejiga se eleva por encima de la
presión intrauretral y se produce la pérdida de orina.

Presentación clínica.- la incontinencia por stress se presenta por pérdida de orina


con la tos, risa, estornudos (presión intraabdominal elevada/Valsalva) y ello es visto
como un problema por la paciente (tabla 29.1). Cuando se demuestra la
incontinencia por stress e con la evaluación urodinámica, entonces se puede llegar
a un diagnóstico claro.

Opciones no quirúrgicas de tratamiento.- Una comprensión de los defectos


anatómicos que puedan llevar a la incontinencia por stress, permite al paciente
entender claramente las modalidades no quirúrgicas y quirúrgicas.

El entrenamiento de los músculos pélvicos (Ejercicios Kegel) es extremadamente


efectivo. Los ejercicios tienen como objetivo fortalecer el piso pélvico y en
consecuencia disminuir el grado de hipermotilidad uretral. Se instruye a la paciente
contraer su diafragma pélvico. Este proceso educacional es imperativo, ya que
muchas mujeres pueden efectuar estos ejercicios con mucha voluntad, pero
desafortunadamente son inefectivos. Las técnicas de bioretroalimentación e incluso
conos vaginales con peso son disponibles para asistir a estas pacientes. Cuando se
ejecutan correctamente, la tasa de éxitos es de 85%. El éxito es definido acá como
la disminución de episodios “húmedos”. Sin embargo, una vez que la paciente
detiene su régimen de ejercicios, ella regresará a su status original.

Diversos pesarios y tapones de continencia pueden ser colocados vaginalmente y


ayudar la compresión uretral. En adición, tapones y tapas uretrales pueden ser
colocadas y luego removidas por la paciente para inhibir el goteo en situaciones
sociales.

La investigación actual está dirigida hacia la terapia médica para el tratamiento de


la incontinencia por stress.

Terapia quirúrgica.- El objetivo de la terapia quirúrgica es restaurar la anatomía


pélvica normal. Muchos enfoques quirúrgicos se encuentran disponibles para lograr
este objetivo. Estas correcciones reemplazan o fortalecen el soporte que se
encuentra debajo de la uretra y el cuello de la vejiga. Estos procedimientos
quirúrgicos pueden ser completados ya sea vaginalmente con una cinta vaginal
libre de tensión, una cinta transobturadora, o soportes de ancla óseo o a través de
un enfoque intraabdominal tal como la suspensión de Burch. Los procedimientos de
agujas retropúbicas colocan una aguja a través del espacio de Retzius, pasando
justo lateralmente a la uretra en cada lado, en consecuencia creando el soporte
para “colgar” la hamaca (Tabla 29.2). Los cabestrillos pubovginales presentan una
durabilidad superior que las suspensiones de aguja; sin embargo, estos
procedimientos son más invasivos que los procedimientos vaginales.
Una paciente con cistocele coexistente debería ser sometida a reparación del cuello
de la vejiga junto a la corrección del cistocele. El epitelio vaginal debería ser
disectado meticulosamente para permitir que la fascia endopélvica permanezca a lo
largo de la serosa de la vejiga. La fascia que queda debería luego ser dispuesta en
capas a fin de permitir la corrección del defecto de la fascia. La suspensión de Burch
permite la reparación del cistocele y brinda soporte al cuello de la vejiga. A través
de una incisión abdominal, el espacio de Retzius es abierto, se identifica la unión
uretral-vesical (UVJ), y se colocan las suturas justo lateralmente a la UVJ al
ligamento de Cooper.
La tasa de éxitos varía. La cinta vaginal libre de tensión y la suspensión de Burch
presentan un 85% de éxito en un tiempo de 5 años.

Es imperativo que la consejería preoperativa incluya no solamente los riesgos de los


procedimientos sino que también los objetivos. La paciente debe entender que el
procedimiento no la va a mantener siempre “seca”, y que la sobrecorrección
(haciendo que el cabestrillo esté muy ajustado), puede causar retención urinaria. El
cirujano debe siempre tener precaución al respecto. En adición, estudios solo
muestran datos de 5 años; en consecuencia, sería erróneo decirle a la paciente que
la operación es un tratamiento permanente.

Si la modificación del estilo de vida pudiera contribuir mejorar la tasa de éxitos,


entonces se le debe aconsejar a la paciente de dejar de fumar y trabajar para lograr
una reducción de peso. (Figura 29.4)

Tabla 29.1: Características de la incontinencia urinaria.

CARACTERISTIC INCONTINENCIA INCONTINENCIA POR INCONTINENCIA


A POR STRESS URGENCIA POR DESBORDE
Síntomas Ninguno Urgencia, nocturia Sensación de
asociados (ocasionalmente llenura, frecuencia
presión pélvica de presión
Cantidad de Pequeña, goteos Grande, vaciamiento Pequeña, flujo
pérdida completo continuo
Duración de la Breve, corresponde Moderada, varios Con frecuencia
pérdida al episodio de segundos continua
stress
Evento Tos, risa, Ninguno, cambio de Ninguno
asociado estornudo, posición, agua
actividad física fluyendo
posición De pie, sentada, cualquiera Cualquiera
rara en posición
supina o dormida
causa Estructural Pérdida de la Obstrucción,
(cistocele, inhibición vesical pérdida del control
uretrocele) neurológico
Tabla 29.2: Terapia quirúrgica para la incontinencia urinaria

TIPO INTENTO ENFOQUE


Reparación vaginal Proveer de soporte a la vejiga y uretra Vaginal
anterior (colporrafía, reforzando la fascia endopélvica y e
plicación de Nelly) epitelio vaginal
Suspensión retropúbica Reparar los defectos en la fascia Abdominal
(Marshall-Marchetti- endopélvica y sus uniones
Krantz, Burch,
reparación paravaginal)
Procedimiento de Suplemento o reemplazo del soporte del Combinada
cabestrillo (Pereyra, cuello de la vejiga utilizando suturas o abdominal y
Stamey) cabestrillos fasciales vaginal

Hiperactividad del detrusor (incontinencia por urgencia)

La fisiología normal permite que el músculo detrusor acomode el llenado en un


modo de baja-resistencia. El volumen se incrementa dentro de la vejiga, pero la
presión dentro de la vejiga se mantiene baja. Las pacientes con un músculo
detrusor superactivo presentan contracciones musculares desinhibidas. Estas
contracciones ocasionan un aumento en la presión de la vejiga que supera la
presión uretral, y la paciente va a derramar orina sin evidencia de presión
intraabdominal elevada.
La hiperactividad idiomática del detrusor no tiene causa orgánica. La inestabilidad
neurogénica del detrusor tiene un componente neurogénico relevante.

Presentación clínica
La paciente se va a presentar con la sensación de que debe ir corriendo al baño
frecuentemente. Cuando la “urgencia” viene, tiene que realmente correr, o sino no
llegará a tiempo. Esto puede o no estar asociado con nocturna.Estos síntomas
pueden ocurrir luego de la cirugía de vejiga para corregir la incontinencia urinaria
por stress o luego de una extensa disección de la vejiga durante la cirugía pélvica.
En estos casos los síntomas son usualmente transitorios.

Evaluación
Ciertamente la historia médica y farmacológica van a brindar detalles que podrían
llevar a síntomas similares. Hay una ingesta excesiva de cafeína?, esta la paciente
usando diuréticos ¿. Tiene una ingesta oral excesiva de líquidos?. Para evaluar el
consumo oral verdadero de fluidos y para obtener un cuadro claro de los hábitos de
vaciado urinario, la observación de este hábito durante 3 días es tremendamente
útil. La paciente debe registrar cuando y cuanto de agua ingiere y con que
frecuencia y cuando es lo que orina. Una vez completado, se efectúa una
evaluación urodinámica de canal único.
Test urodinámico de canal único (test ocular). El paciente orina y el volumen es
registrado. Luego se coloca un catéter urinario y se registra la orina residual post
micción (PVR). La vejiga es llenada de modo retrógrado. Se pregunta a la paciente
que anote la primera sensación de que su vejiga está siendo llenada. Luego se le
indica que anote cuando es que tiene la sensación de orinar y cundo es que ya no
puede aguantar más la orina. Para la paciente “normal”, la primera sensación de
que la vejiga se está llenando ocurre cuando se ha instilado 100-150 cc de fluido , el
primer deseo fuerte se nota aproximadmente a los 250 cc de fluido instilado, y la
“máxima capacidad” (“no puedo aguantar más”) es entre 500 a 600 ml d fluido
instilado. Si en cualquier momento durante la fase de llenado el menisco dentro del
catéter salta, esto puede indicar una contracción de detrusor desinhibida.

Test urodinámico multicanal


Esta forma de evaluación provee de un modo de medición de el piso pélvico total.
Se coloca un transductor en la vagina o recto para medir la presión intraabdominal.
El transductor es colocado en la vejiga y almohadillas EMG son colocadas a lo largo
del perineo. Una contracción desinhibida de vejiga puede entonces ser claramente
documentada.

Tratamiento.
Para pacientes con incontinencia de urgencia, la terapia efectiva puede incluir el
entrenamiento de la vejiga, bioretroalimentación, o terapia medica. Los programas
de entrenamiento de vejiga están dirigidos a incrementar el control vesical de la
paciente y la capacidad de la vejiga, incrementando gradualmente la cantidad de
tiempo entre micciones. Con frecuencia este método es exitoso por si mismo, y se
puede aumentar el éxito en casos difíciles mediante bioretroalimentación. El
tratamiento con drogas anticolinérgicas como la Pro-Banthine (bormuro de
propantelina), Ditropan (cloruro de oxibutinina), Detrol (tartrato de tolterodina), y
Oxitrol (cloruro de oxibutinina transdérmico); agonistas beta-simpaticomiméticos
tales como el Allupent (metaproterenol sulfato); drogas musculotrópicas como
Urispas (clorhidrato de flavoxato) y Valium (Diazepam); antidepresivos como Tofranil
(clorhidrato de imipramina); o agonistas de la domapina tales como Parlodel
( mesilato de bromocriptina), han mostrado cierto éxito basado en el carácter del
problema del paciente.

Incontinencia Mixta

En muchos casos, el cuadro clínico de la paciente parece incorporar síntomas de la


incontinencia por urgencia así como por stress. La paciente incluso tose o se ríe o
estornuda, y se produce el goteo. Sin embargo, anatómicamente, la tos puede
causar que la UVJ descienda, mientras que, al mismo tiempo, estimule la activación
del detrusor, y en consecuencia llevando a una contracción desinhibida. Esto puede
ser tratado ya sea como incontinencia or stress o como inestabilidad del detrusor.
No es claro que tratamiento ofrece la mejor respuesta.

Incontinencia por sobreflujo.

El músculo detrusor puede ser visto como un músculo que no presenta diferencias
con respecto a otros músculos. Insuficiencia cardiaca congestiva puede aparecer
cuando el músculo cardiaco es estirado hasta el punto de no retorno. La actina y
miosina ya no pueden juntarse, y se pierde la capacidad inotrópica del corazón. La
vejiga es similar. Si una obstrucción de la salida bloquea la uretra, la orina va a
continuar llenando la vejiga. La vejiga se estirará para acomodar el volumen
incrementado. La paciente puede perder la capacidad de percibir la necesidad de
orinar, ya sea por anestesia espinal o epidural) o por un déficit neurológico
El detrusor va a perder su capacidad de contraerse. La orina empezará a gotear
solamente cuando la presión de la vejiga excede la presión uretral. Usualmente, la
paciente solo “goteará” cantidades pequeñas de orina. La evaluación diagnóstica es
relativamente sencilla. La paciente registra la cantidad que es capaz de miccionar.
Se coloca un catéter urinario, y la orina residual post micción es medida.
Generalmente la PVR debería ser menos de 75 cc.
La condición es tratada por identificación de la causa subyacente. El tratamiento es
entonces la cateterización es limitada hasta que el detrusor sea capaz de retornar a
la función espontánea.

FIGURA 29.4: Terapia quirúrgica para la incontinencia urinaria. (A1-A3), reparación


de la pared vaginal anterior, el procedimiento de Kelly-Kennedy. (A1) La pared
vaginal anterior es abierta y socavada. (A2) el tejido parauretral lateral a la unión
uretrovesical (UV) es suturado. (A3), esto crea una franja firme de tejido que
soporta la unión UV. (B1-B4) procedimientos de suspensión retropúbicas). (B1) la
sutura es colocada en el tejido periuretral y luego en el periostio púbico de modo
que (B2) la uretra pueda ser avanzada hacia arriba en una posición intraabdominal.
(B3) el procedimiento de Burch, or el que el tejido adyacente al ángulo UV es
suturado al ligamento iliopectinal (Coopers). (B4) La reparación paravaginal de
Richardson, por la que las suturas son colocadas entre el sulcus superior de la
vagina y la pared pélvica lateral al nivel de la línea iliopectineal. (C1-C3).
Procedimientos de cabestrillo. (C1) el procedimiento de Pereyra, por el que una
aguja es guiada transabdominalmente hacia el tejido parauretral y luego hacia atrás
(C2) para ser fijada subrapúbicamente, en consecuencia soportando el ángulo UV.
(C3) el procedimiento de Stamey, por el que se utiliza un material de soporte
(Dacron) en el tejido parauretral para reforzar al tejido.

Otros tópicos: relación con la histerectomía; cirugías apropiadas; y fístulas

Debido a la frecuente concurrencia de defectos en el soporte pélvico y en el


descenso de orina, la histerectomía vaginal es con frecuencia desarrollada
simultáneamente junto al procedimiento de reconstrucción. Este corrige cualquier
síntoma referido al descenso, provee de acceso a mecanismos de soporte uterino
para reforzar otras reparaciones, y evita que el útero contribuya a la necesidad de
reparaciones subsecuentes anteriores y posteriores en caso de que ocurran
descensos adicionales.

Para pacientes cuyas condiciones médicas eviten procedimientos quirúrgicos


prolongados y que no sean sexualmente activas, la obliteración parcial o completa
del canal vaginal (procedimiento de LeFort, colpocleisis) puede hacerse para
proveer de soporte a ls estructuras pélvicas.

La terapia de fístulas es primariamente quirúrgica. Ocasionalmente las fístulas que


se presentan luego de la cirugía, se curan espontáneamente cuando se provee de
un adecuado drenaje o diversión del flujo urinario o fecal. En todos los otros casos,
la única terapia exitosa consiste de la disección meticulosa del tracto fistuloso y una
cuidadosa reaproximación de los tejidos. La recurrencia es un problema común,
especialmente en pacientes que han presentado terapia de radiación para
enfermedades malignas.

Infecciones del tracto urinario

Las mujeres experimentan infecciones urinarias 10 veces más seguido que los
hombres. Aproximadamente el 15% de mujeres experimentan al menos una
infección urinaria durante su vida. Esto hace que el médico esté familiarizado con el
diagnóstico y tratamiento de diversos desórdenes urológicos comunes en las
mujeres.

La mayoría de infecciones urinarias en las mujeres ascienden a partir de


contaminación bacteriana d la uretra. Excepto en el caso de tuberculosis o
pacientes inmunosuprimidas, las infecciones son raramente adquiridas por
diseminación sanguínea o linfática. La uretra femenina siendo relativamente corta,
la exposición del meato a patógenos vestibulares y rectales, y la actividad sexual
que induzca trauma o introduzca otros organismos, todos ellos incrementan el
potencial de una infección. La deficiencia de estrógenos también origina una
disminución en la resistencia uretral a la infección, lo cual contribuye a la
contaminación ascendente. Esta susceptibilidad incrementada explica la
prevalencia de casi 10% de bacteriuria asintomática hallada en mujeres
postmenopáusicas.

Aspectos clínicos de las infecciones del tracto urinario

Aproximadamente el 95% de infecciones del tractourinario son sintomáticas, no


complicadas, no ascienden a los riñones, y no producen daño permanente. De las
primeras infecciones, el 90% son causadas por Escherichia coli, y esta bacteria
responde apropiadamente a la terapia antibiótica. Las bacterias anaerobias y
levaduras son causas raras de infecciones, excepto en pacientes diabéticos o
inmunosuprimidos, o aquellos con uso crónico de catéteres. Pacientes con
infecciones del tractourinario típicamente presentan síntomas de frecuencia
urinaria, urgencia, nocturna o disuria. Los síntomas hallados varían de alguna
manera con el sitio de infección. Síntomas causados por irritación de la vejiga o
trígono incluyen urgencia, frecuencia y nocturna. Irritación de la uretra lleva a
frecuencia y disuria. El exámen físico es generalmente inespecífico, aunque algunas
pacientes pueden reportar sensibilidad suprapúbica.

Evaluación

La evaluación de la paciente que se sospeche presenta infección urinaria debe


incluir un urianálisis y urocultivo y amtibiograma. Esto es generalmente obtenido
mediante una muestra de orina del chorro medio, lo cual involucra limpieza de la
vulva y la toma de una muestra de orina tomada a la mitad de una micción
ininterrumpida. La orina obtenida de los catéteres o aspiración suprapúbica también
puede ser usada.
El análisis de laboratorio de la orina puede ser conducido o la muestra examinada
microscópicamente por el clínico. Esta evaluación microscópica es llevada a cabo
utilizando una gota de orina o el precipitado de una muestra centrifugada. Para
muestras no centrifugadas, más de un glóbulo blanco por campo de alto aumento
indica infección con un 90% de exactitud. Las muestras centrifugadas pueden ser
escaneadas a bajo aumento para ver grandes número de glóbulos blancos. Se
define como piuria como más de 5 glóbulos blancos por campo de amplio aumento
en la muestra centrifugada. La coloración gram de las muestras de orina o
sedimentos puede también ser útil en el establecimiento del diagnóstico de la
infección. Los tests de “tiras reactivas” para infección basados en la esterasa
leucocitaria también son útiles.

El cultivo de muestras de orina que muestre recuentos de colonias de más de 100


000 para un organismo único sugieren generalmente infección. Recuentos de
colonias de 10 000 para E coli son asociados con infección cuando se encuentren
presentes síntomas. Cuando un reporte de cultivo indica organismos múltiples, se
debe sospechar de contaminación de la muestra.

Las infecciones recurrentes del tracto urinario deberían indicar una reevaluación.
Las causas posibles que deben ser consideradas incluyen terapia incorrecta o
incompleta (no cumplimiento), factores mecánicos como obstrucción o defensas
comprometidas del huésped.

Terapia
La selección de le terapia para pacientes con infecciones del tracto urinario es
generalmente simple y exitosa. La hidratación, acidificación urinaria (con ácido
ascórbico, cloruro de amonio o jugos ácidos de frutas), y analgésicos urinarios
(Pyridum (clorhidrato de fenazopiridina)), son útiles en la mayoría de casos. Una vez
que se ha obtenido la confirmación por el urocultivo, se debería instituir la terapia
antibiótica. La nitrofurantoína produce buena antibiosis urinaria sin alteración de
otras floras, aunque no es efectiva contra nfecciones por Proteus. Antibióticos tales
como ampicilina, tetraciclina y trimetoprim-sulfametoxazol proveen de buen
espectro en al tracto urinario, pero se corre el riesgo de alterar la flora vaginal o
intestinal. Las infecciones vaginales por levaduras pueden ser consecuencia de
estos tratamientos antibióticos. Cuando se sospecha de pielonefritis, está indicada
una terapia antibiótica agresiva con cefalosporinas, tales como la cefalexina (Keflex)
o cefadroxilo (Duracef).

Pacientes que han sido tratadas para infecciones del tracto urinario debe ser
sometidas a urianálisis y urocultivo de seguimiento a los 10 a 14 días del
diagnóstico inicial. Esto va a documentar la cura en la mayoría de pacientes e
identificar a aquellas en riesgo de recurrencia debido a terapia incompleta o
inefectiva.