P. 1
Fratura Do Escafóide

Fratura Do Escafóide

4.71

|Views: 36.636|Likes:
Publicado porfabifortisakabe5960

More info:

Published by: fabifortisakabe5960 on Oct 22, 2008
Direitos Autorais:Public Domain

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF or read online from Scribd
See more
See less

07/29/2013

Departamento de Ortopedia e Traumatologia Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de São Paulo

Trauma do Membro Superior
M C 1 9 6 / 0 4

FLÁVIO FALOPPA dr. LUIS RENATO NAKACHIMA dr. JOÃO CARLOS BELLOTI
prof. dr.

Editorial
É com muita satisfação que continuamos a publicação da série “Seminários em Ortopedia”. A nossa especialidade vem experimentando uma evolução extraordinária com o desenvolvimento de novas técnicas de tratamento e com o surgimento de instrumental e de material cada vez mais diferenciados. O objetivo desta iniciativa é a atualização de alguns temas importantes e freqüentes nas atividades diárias do ortopedista brasileiro. Os assuntos serão sempre desenvolvidos por colegas do nosso Departamento, especializados nas diversas áreas de atuação de Ortopedia e Traumatologia. Agradecemos a Merck Sharp & Dohme o patrocínio e a distribuição deste material e cumprimentamos a EPM Editora de Projetos Médicos – pela alta qualidade gráfica deste trabalho.
Prof. Dr. Walter

Manna Albertoni

Titular e Chefe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP/EPM

FASCÍCULO

7

seminários em ortopedia
1

ÍNDICE pág. 3 pág. 15

seminários em ortopedia

FRATURA DE ESCAFÓIDE FRATURA DA EXTREMIDADE DISTAL DO RÁDIO

EDITORES prof. dr.

WALTER MANNA ALBERTONI JOSÉ LAREDO FILHO

prof. dr.

CONSELHO EDITORIAL prof. dr.

AKIRA ISHIDA DANILO MASIERO FLÁVIO FALOPPA REYNALDO JESUS-GARCIA FILHO VILNEI MATTIOLI LEITE

prof. dr.

2
7

prof. dr.

prof. dr.
FASCÍCULO

prof. dr.

AUTORES prof. dr.

FLÁVIO FALOPPA

Professor Associado e Chefe da Disciplina de Trauma do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP – EPM dr.

LUIS RENATO NAKACHIMA

Doutor em Medicina, médico assistente da Disciplina de Cirurgia da Mão e Membro Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP – EPM dr.

JOÃO CARLOS BELLOTI

Doutorando em Ortopedia e Traumatologia, médico assistente da Disciplina de Traumatologia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP – EPM

EPM - Editora de Projetos Médicos
Rua Leandro Dupret 204, cj. 91 - Vila Clementino Tel. (11) 5084-3576 • 5575-3450 - São Paulo e-mail: epm@plugnet.com.br

CORRESPONDÊNCIA

Departamento de Ortopedia e Traumatologia UNIFESP - Escola Paulista de Medicina
Rua Borges Lagoa 783 - 5º andar CEP 04038-031 - Vila Clementino - São Paulo Tel. (11) 5571-6621 • 5579-4642 E-mail: albertoniwm.dot@epm.br

Esta publicação é fornecida como um serviço de Merck Sharp & Dohme aos médicos. Os pontos de vista aqui expressos refletem a experiência e as opiniões dos autores. Antes de prescrever qualquer medicamento eventualmente citado nesta publicação, deve ser consultada a Circular aos Médicos (bula) emitida pelo fabricante.

FRATURA DE ESCAFÓIDE
Flávio Faloppa
Professor Associado e Chefe da Disciplina de Trauma do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP – EPM

Vilnei Mattioli Leite
Professor Livre-docente e Chefe da Disciplina de Cirurgia da Mão e Membro Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP – EPM

João Baptista Gomes dos Santos
Doutor em Medicina, Chefe de Clínica da Disciplina de Cirurgia da Mão e Membro Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP – EPM

Carlos Henrique Fernandes
Doutor em Medicina, médico assistente da Disciplina de Cirurgia da Mão e Membro Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP – EPM

Fábio Augusto Caporrino
Doutor em Medicina, médico assistente da Disciplina de Cirurgia da Mão e Membro Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP – EPM

Luis Renato Nakachima
Doutor em Medicina, médico assistente da Disciplina de Cirurgia da Mão e Membro Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP – EPM

João Carlos Belloti
Doutorando em Ortopedia e Traumatologia, médico assistente da Disciplina de Traumatologia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP – EPM

I. Introdução
A importância da fratura do escafóide reside no fato de ser o osso do carpo mais freqüentemente fraturado, muitas vezes de difícil diagnóstico e por necessitar de períodos prolongados de imobilização gessada, devido, em parte, à sua peculiar vascularização. A pobreza de sinais e de sintomas faz com que o paciente não procure assis-

tência médica, e, quando o faz, em algumas ocasiões o diagnóstico clínico e o radiográfico não são realizados pelo mesmo motivo. Esse tipo de fratura pode não apresentar evidências na radiografia simples até quatro semanas após o trauma. As fraturas do escafóide apresentam índice de consolidação superior a 90% quando diagnosticadas precocemente e tratadas corretamente. Aquelas com desvio ou associadas a instabilidades cárpicas apresentam pior resposta ao tratamento clínico.

FASCÍCULO

7

seminários em ortopedia
3

seminários em ortopedia

II. Anatomia e Fisiopatologia
O escafóide é, por sua anatomia e localização, o osso do carpo mais vulnerável aos traumatismos, em impactos com a mão espalmada e o punho em extensão (Fig. 1). Esta situação é observada em quase todas as quedas, na tentativa inconsciente de proteção de outros segmentos do corpo. Aproximadamente, 80% do escafóide são revestidos por cartilagem; nas áreas restantes, ocorre a penetração de vasos que garantem a peculiar nutrição do escafóide. Existem três grupos de vasos convergindo para o escafóide, penetrando no nível da tuberosidade ou da cintura. Foram denominados látero-volar, dorsal e distal, sendo todos provenientes da artéria radial e/ou de seu ramo palmar superficial, em diferentes níveis (Fig. 2). O aporte sangüíneo intra-ósseo é realizado por arcadas vasculares que vão se tornando mais delgadas à medida que se aproximam da periferia do osso. Os sistemas vasculares látero-volar (aparentemente o principal) e dorsal são responsáveis por suprir os dois terços proximais do escafóide, e o sistema distal é responsável por suprir a região da tuberosidade. Devido à pobre circulação no pólo proximal, as fraturas localizadas nesta região apresentam pior prognóstico e uma chance maior de evoluírem com necrose asséptica.
Artéria radial

VENTRAL

Ramo palmar superficial da artéria radial

DORSAL

4
7 FASCÍCULO

Ramo carpal dorsal da artéria radial

Figura 2 - Nutrição do escafóide.

Figura 1 - Trauma em extensão do punho.

III. Classificação
Podem orientar com relação ao tipo de tratamento e ao prognóstico. Dependendo da localização e do tipo de traço das fraturas, podem-se esperar diferentes evoluções.
seminários em ortopedia
5 Figura 3 – Localização do traço de fratura.
FASCÍCULO 7

A) Quanto à localização do traço (Fig. 3): – Terço proximal – Terço médio (cintura) – Terço distal B) Quanto ao tipo do traço (Fig. 4): – Transverso – Oblíquo Horizontal – Oblíquo Vertical As fraturas do terço proximal, com pior vascularização, e aquelas que apresentam traço oblíquo vertical, mais instáveis, são as de pior prognóstico com relação à consolidação e ao desenvolvimento de complicações.
Terço Distal

Terço Médio

Terço Proximal

Transverso

Oblíquo horizontal

Oblíquo vertical

Figura 4 – Tipo de traço de fratura.

seminários em ortopedia

IV. Diagnóstico
A) Clínico – Edema – Dor sobre tabaqueira anatômica (Fig. 5) – Dor à palpação da tuberosidade do escafóide (Fig. 6) – Dor à manobra de pistonagem (Fig. 7) B) Exames Complementares – Radiografia simples (Figuras 8, 9, 10 e 11) – Tomografia computadorizada – Ressonância magnética (Fig. 12)

Figura 6 – Palpação da tuberosidade do escafóide.

6
7 FASCÍCULO

Figura 7 – Manobra de pistonagem.

Figura 5 – Palpação da tabaqueira anatômica.

Figura 8 – Radiografia em PA com desvio ulnar.

Figura 9 – Radiografia em Perfil absoluto.

Figura 11 – Radiografia oblíqua interna em 60º.

Figura 10 – Radiografia oblíqua interna em 30º.

Figura 12 – Radiografia de punho sem evidência de fratura do escafóide após duas semanas de trauma. Ressonância magnética realizada na mesma data, mostrando a lesão.

FASCÍCULO

7

seminários em ortopedia
7

seminários em ortopedia

V. Tratamento
Conservador
Fraturas do terço distal ou tuberosidade sem desvio – gesso antebraquiopalmar, incluindo polegar, liberando a articulação interfalangeana, por quatro a seis semanas, com 20º de extensão e 15º de desvio radial do punho. Fraturas do terço médio e proximal sem desvio – gesso áxilo-palmar, incluindo polegar, liberando a articulação interfalangeana por seis semanas (Fig. 13), seguido de três semanas de gesso curto, ou até a consolidação.

VI. Complicações
Pseudartrose (Fig. 15) – A maior parte das vezes ocorre devido à falta de diagnóstico ou de tratamento, com tipo ou tempo de imobilização inadequados. Fraturas de pólo proximal ou associadas a instabilidades cárpicas têm maior tendência à não consolidação.

8
7

Tratamento:
– Matti-Russe com enxerto córtico-esponjoso do ilíaco ou do rádio distal. – Enxerto Vascularizado ventral ou dorsal do rádio distal. – Osteossíntese com parafuso e enxerto (sanduíche).

FASCÍCULO

Cirúrgico
Fraturas com desvio – Redução fechada e fixação percutânea – Redução aberta e fixação interna (Fig.14)

Figura 13 – Gesso áxilo-palmar, incluindo polegar.

Figura 15 – Pseudartrose do pólo proximal do escafóide. Figura 14 – Redução aberta e osteossíntese com parafuso de Herbert.

Necrose asséptica (Fig. 16) – não é observada tão freqüentemente, como a pseudartrose, e ocorre, na maior parte das vezes, em fraturas do pólo proximal e, eventualmente, nas fraturas do terço médio, devido à vascularização peculiar do escafóide. Osteoartrose (Fig. 17) – Evolução esperada para as fraturas, pseudartroses e necroses assépticas de escafóide não tratadas. Ocorre devido à perda da harmonia no complexo mecanismo de movimento observado entre os ossos do carpo, associada às alterações anatômicas, com encurtamento do escafóide e migração proximal do captato.

Figura 16 – Aumento da densidade ósseo no fragmento proximal.

Tratamento:
– Estiloidectomia. – Ressecção da fileira proximal com ou sem interposição de cápsula. – Artrodeses parciais. – Artrodese total.
seminários em ortopedia
9
7 FASCÍCULO

Figura 17 – Osteoartrose do punho secundária à pseudartrose do escafóide.

Caso Clínico
seminários em ortopedia

Identificação: CG, 32 anos, masculino, ajudante geral, natural e procedente de São Paulo. Queixa-duração: dor intensa no punho direito há seis meses. H.P.M.A.: paciente refere que, há aproximadamente seis meses, sofreu queda da própria altura, durante luta de capoeira, com trauma em hiperextensão do punho direito. Procurou serviço de ortopedia, onde foi submetido à imobilização gessada antebraquiopalmar por uma semana, tendo recebido alta a seguir. Devido à persistência da dor e à diminuição de força, apesar de não estar acompanhada de edema, procurou outros serviços, evoluindo sem melhora do quadro.

Figura 18 – Pseudartrose da cintura do escafóide.

10
7

Conduta:
Paciente submetido a tratamento cirúrgico da pseudartrose do escafóide, com enxerto ósseo vascularizado do rádio distal, baseado no ramo radial do arco palmar do carpo, pela técnica descrita por Mathoulin & Haerle. Foi submetido à osteossíntese com um parafuso de microfragmentos de diâmetro 2,0mm (Figuras 19, 20, 21, 22 e 23). Permaneceu com imobilização gessada por oito semanas, sendo submetido a exames radiográficos a cada duas semanas, até a oitava semana, quando foi constatada a consolidação (Fig. 24). A seguir, o paciente foi encaminhado para reabilitação.

FASCÍCULO

Exame Físico Ortopédico:
Dor à palpação da tabaqueira anatômica Edema leve Força de preensão palmar D: 42 Kgf Força de preensão palmar E: 40 Kgf Flexão D: 60º Flexão E: 90º Extensão D: 55º Extensão E: 90º Desvio radial D: 6º Desvio radial E: 15º Desvio ulnar D: 48º Desvio ulnar E: 50º

Exames Complementares:
Raios X do punho direito: pseudartrose do escafóide no terço médio (cintura). Ausência de sinais de osteonecrose. Ausência de sinais de osteoartrose (Fig.18).
Figura 19 – Levantamento do enxerto ósseo.

Figura 20 – Preparo do escafóide.

Figura 24 – Consolidação óssea na oitava semana pós-operatória. Figura 21 – Osteossíntese com um parafuso.

Evolução:
Após oito meses de reabilitação, o paciente se encontrava sem dor, tendo retornado às atividades de trabalho e à capoeira sem restrições, com o seguinte exame físico (Figuras 25 e 26): Força de apreensão palmar: 48 Kgf Flexão: 90º Extensão: 80º Desvio radial: 15º Desvio ulnar: 40º

11
7 FASCÍCULO

Figura 22 – Retirada do garrote para observar sangramento do enxerto vascularizado.

Figura 23 – Colocação do enxerto no escafóide.

seminários em ortopedia

BIBLIOGRAFIA
seminários em ortopedia
ANDREWS, J.; MILLER, G.; HADDAD, R. – Treatment of scaphoid nonunion by volar inlay distal radius bone graft. J. Hand Surg., 10B:214-216, 1985. BELSOLE, R.J.; HILBELINK, R.; LLEWELLYN, J.A.; DALE, M., GREENE, T.L.; RAYHACK, J.M. Computed analyses of the pathomechanics of scaphoid waist nonunion. J. Bone J. Surg., 16A: 899-906, 1991. BERNÁ, J.D.; ABALEDEJO, F.; SANCHEZ-CAÑIZARES, M.A.; CHAVARRIA, G.; PARDO, A.; PELLICER, A. - Scaphoid fractures and nonunions: a comparison between panoramic radiography and plain x-rays. J. Hand Surg., 23B:328-331, 1998. CAPORRINO, F.A. - Tratamento cirúrgico da pseudartrose do escafóide com enxerto ósseo vascularizado dorsal do rádio distal, baseado na artéria supraretinacular intercompartimental 1,2. São Paulo, 2001. Tese – Doutorado - UNIFESP - Escola Paulista de Medicina]. DEHNE, E.; DEFFER, P.A.; FEIGHNEY, R.E. J. Trauma, 4:96-113, 1964. HILL, N.A. Orthop. Clin.North.Am., 1:275-287, 1970. LEITE, N.M. - Tratamento cirúrgico da pseudartrose e retardos de consolidação do escafóide pela técnica de Matti-Russe. São Paulo, 1992. [Tese – Doutorado - UNIFESP Escola Paulista de Medicina]. LOGROSCINO, D. & DeMARCHI, E. Chir. Organi Mov., 23:499-524, 1938. MACK, C.G.; BOSSE, L.C.M.J.; GELBERMAN, R.H.; YU, E. – The Natural Histoty of Scaphoid Non-Union. J. Bone J. Surg. 6A:4: 504-9, 1984. MATHOULIN, C. & HAERLE, M. – Vascularized bone graft from the palmar carpal artery for treatment of scaphoid nonunion. J. Hand Surg., 23B: 3:318-323, 1998. MATTI, H. – Technik und resultate meiner pseudarthrosenoperation. Zbl. Fur Chir., 63: 1442- 53., 1936. McLAUGHLIN, H.L. J. Bone Joint Surg., 36A: 765-774, 1954. MOLEN, A.B.M.V.D.; GROOTHOFF, J.W.; VISSER, G.J.P.; ROBINSON, P.H.; EISMA, W.H. – Time

12
7 FASCÍCULO

Figura 25 – Desvio radial e ulnar.

Figura 26 – Flexão e extensão.

off work due to scaphoid fractures and other carpal injuries in the netherlands in the period 1990 to 1993. J. Hand Surg., 24B:193-198, 1999. NAKACHIMA, L.R. - Tratamento cirúrgico da pseudartrose do escafóide com enxerto ósseo vascularizado ventral do rádio distal, baseado no ramo radial do arco palmar do carpo. São Paulo, 2001. [Tese – Doutorado - UNIFESP - Escola Paulista de Medicina]. OBLETZ, B.E. & HALBSTEIN, B.M. J. Bone Joint Surg., 20:424-428, 1938. RAYAN, G.M. - Fractures and nonunions of the scaphoid. J. Okla State Med. Assoc., 89:315323, 1996. REIS, F.B. - Uso do parafuso de “Herbert” no escafóide por via de acesso dorsal. São Paulo, 1990. [Tese - Mestrado - UNIFESP Escola Paulista de Medicina]. RUSSE, O. - Fracture of the carpal navicular. J. Bone Joint Surg., 42A: 759- 768, 1960.

SOTO-HALL, R. & HALDEMAN, K.O. J. Bone Joint Surg., 23:841-850, 1941. STEWART, M.J. J. Bone Joint Surg., 36A:9981006, 1954. TALEISNIK, J. & KELLY, P.J. - The extraosseous and intraosseous blood supply of the scaphoid bone. J. Bone Joint Surg., 48A:1125-1137, 1966. VERDAN, C. & NARAKAS, A. Surg. Clin. North Am., 48:1083-1095, 1968. WEBER, E. R. Clin. Orthop., 149:83-89,1980.

13
7 FASCÍCULO

ZAIDEMBERG, C.; SIEBERT, J.W.; ANGRIGIANI, C. - A new vascularized bone graft for scaphoid nonunion. J. Bone J.Surg., 16A:474-478,1991.

seminários em ortopedia

SCHUIND, F.; HAENTJENS, P.; INNIS, F.V.; MARREN, C.V.; GARCIA-ELIAS, M.; SENNWALD, G. - Prognostic factors in the treatment of carpal scaphoid nonunions. J. Hand Surg., 24A:761-776, 1999.

14

FASCÍCULO

7

seminários em ortopedia

FRATURA DA EXTREMIDADE DISTAL DO RÁDIO
Flávio Faloppa
Professor Associado e Chefe da Disciplina de Trauma do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP – EPM

Vilnei Mattioli Leite
Professor Livre-docente e Chefe da Disciplina de Cirurgia da Mão e Membro Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP – EPM

João Baptista Gomes dos Santos
Doutor em Medicina, Chefe de Clínica da Disciplina de Cirurgia da Mão e Membro Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP – EPM

Carlos Henrique Fernandes
Doutor em Medicina, médico assistente da Disciplina de Cirurgia da Mão e Membro Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP – EPM

Fábio Augusto Caporrino
Doutor em Medicina, médico assistente da Disciplina de Cirurgia da Mão e Membro Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP – EPM

Luis Renato Nakachima
Doutor em Medicina, médico assistente da Disciplina de Cirurgia da Mão e Membro Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP – EPM

João Carlos Belloti
Doutorando em Ortopedia e Traumatologia, médico assistente da Disciplina de Traumatologia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP – EPM

A fratura da extremidade distal do rádio é uma das mais freqüentes, perfazendo cerca de 10% a 20% de todas as fraturas, acometendo, principalmente, o sexo feminino, após a quarta década de vida, da raça branca. No Reino Unido, em recente publicação, estimou que, na população acima de 35 anos, há uma incidência anual da fratura do rádio distal de 9/10.000 nos homens e de 37/10.000 nas mulheres. A maioria das fraturas ocorre por traumas de baixa energia, como as quedas em ambiente doméstico, o que demonstra a relação entre este tipo de fratura à

Embora este tipo de fratura tenha sido inicialmente descrito por Abraham Colles, em 1814, atualmente ainda encontramos um grande número de publicações sobre os vários métodos de tratamento, o que demonstra a dificuldade de estabelecermos um único padrão para o tratamento destas fraturas, bem como de suas complicações e, lesões associadas.

FASCÍCULO

7

I. Introdução

perda de densidade óssea (osteoporose) e ao maior número de quedas sofridas pelas mulheres idosas. Nos pacientes jovens, estas fraturas são freqüentemente causadas por traumas de alta energia, como os que ocorrem nos acidentes de trânsito.

15

seminários em ortopedia

seminários em ortopedia

II. Anatomia
A ossificação da extremidade distal do rádio inicia-se no final do primeiro ano de vida e sua fusão ocorre por volta dos 19 anos de idade. Na idade adulta, quando observamos a secção coronal do rádio, notamos que, na transição entre a região diafisária e a metafisária distal, há uma nítida diminuição da espessura do osso cortical, que se torna uma delgada camada que envolve o osso esponjoso metafisário, tornando esta região mais suscetível a fraturas (Fig. 1).

A extremidade distal do rádio tem o formato achatado, apresenta distalmente uma superfície articular côncava, com inclinação volar de cerca de 11 graus, no plano sagital (Perfil), e de cerca de 22 graus, no plano coronal (póstero-anterior), que é dividida por uma crista suave em duas superfícies articulares: uma maior e triangular lateralmente para o escafóide e uma menor quadrangular medialmente para o semilunar (Figs. 2 e 3).

16
7 FASCÍCULO

A

B

Figura 2 - Radiografias demonstrando, na posição perfil (plano sagital), a inclinação volar do rádio (2a ). Na posição póstero-anterior (plano coronal), o rádio tem inclinação de aproximadamente 22 graus (2b).

Rádio

Ulna

Superfície articular para o escafóide

Figura 1 – Corte coronal da extremidade distal do rádio. Demonstra a diminuição progressiva da espessura do osso cortical do rádio, desde sua diáfise até a região metafisária onde há somente uma delgada camada de osso cortical envolvendo o osso esponjoso.

Superfície articular para o semilunar

Articulação ulnorradial distal

Figura 3 - Extremidade distal do rádio e da ulna: superfícies articulares do rádio e articulação rádio-ulnar distal

Extensor ulnar do carpo

Extensor próprio do dedo mínimo

Extensor comum dos dedos e próprio do indicador

Extensor longo do polegar

Extensor radial longo e curto do carpo

Extensor curto do polegar

Rádio Ulna

Abdutor longo do polegar

Figura 4 – Secção transversal do punho, aspecto dorsal, ao nível do retináculo dos extensores. Relação anatômica da extremidade distal do rádio e da ulna com as estruturas intra-retinaculares dorsal e a formação dos seis túneis extensores.
Tendões flexores superficiais dos dedos Tendões flexores profundo dos dedos Tendão flexor radial do carpo Artéria ulnar Tendão flexor longo do polegar Veia ulnar Artéria radial Tendão Flexor ulnar do carpo

Nervo mediano

Tendão palmar longo

Músculo pronador quadrado

Figura 5 – Secção transversal do punho, aspecto volar, ao nível do retináculo dos flexores. Relação anatômica da extremidade distal do rádio e da ulna com os elementos anatômicos intra-retinaculares volares.

17
7

Medialmente, apresenta também uma superfície articular côncava – a incisura ulnar do rádio – para articulação com a cabeça da ulna. Lateralmente, o rádio termina com uma proeminência chamada de processo estilóide. Dorsalmente, o rádio tem formato convexo, apresenta um tubérculo (“Tubérculo de Lister”) e sulcos que servem de leito para a passagem dos tendões extensores, e, junto com o retináculo extensor,

forma quatro dos seis compartimentos extensores (Fig. 4). A face volar tem forma aplanada, apresenta íntima relação com o músculo pronador quadrado e proximidade com artéria radial, com o nervo mediano e com os tendões flexores - especialmente os tendões flexores profundos dos dedos e o tendão flexor longo do polegar (Fig. 5).

FASCÍCULO

seminários em ortopedia

seminários em ortopedia

A extremidade distal da ulna tem o formato esférico, a cabeça da ulna, que apresenta, em continuidade com o bordo posterior da ulna, uma proeminência chamada de processo estilóide da ulna que dorsalmente associada ao retináculo extensor forma os dois últimos compartimentos extensores. Na sua face distal, recebe a fibrocartilagem triangular e sua circunferência articula-se com a incisura ulnar do rádio (Fig. 6). No punho, há duas articulações: a articulação radiocárpica e a ulnorradial distal. A articulação radiocárpica (Fig. 6) é constituída, proximalmente, por uma superfície côncava formada pela superfície articular distal do rádio e pela fibrocartilagem triangular e, distalmente, por uma estrutura com forma convexa – condilar ou elipsoidal – formada pelos ossos escafóide,

18
7

FASCÍCULO

semilunar e piramidal. Esta articulação é envolvida por uma cápsula articular, que apresenta espessamentos denominados: ligamentos radiocárpicos dorsal e volar, que partem do bordo correspondente do rádio em direção distal e ulnar aos ossos escafóide, semilunar e piramidal, e aos ligamentos colateral radial e ulnar, que se originam principalmente do processo estilóide do osso correspondente, inserindo-se na margem carpal de cada lado. A articulação radiocárpica realiza todos os tipos de movimento, com exceção do movimento de rotação. A nutrição arterial desta articulação é feita por ramos dorsais e palmares do arco carpal arterial, e é inervada pelos nervos interósseos anterior e posterior e por ramos profundos e dorsais do nervo ulnar.

Ulna

Rádio

Articulação ulnorradial distal

Semilunar Articulação radiocárpica Escafóide Articulação intercarpal

Fibrocartilagem articular

Trapezóide

Trapézio

Articulação carpometacárpica

Articulação intercarpal

Figura 6 – Secção coronal. Aspecto anatômico das articulações radiocárpica e ulnorradial distal e da fibrocartilagem articular.

A

19
7

B
Figura 7 – Aspectos radiográficos (7 a) e clínicos – “dorso de Garfo “ (7 b). Típicos da fratura de Colles

FASCÍCULO

seminários em ortopedia

A articulação ulnorradial distal (Figura 6) é formada pela incisura ulnar do rádio e pela superfície articular da cabeça da ulna, tendo como teto a fibrocartilagem triangular, que se insere lateralmente no rádio e medialmente no processo estilóide da ulna. Realiza movimentos de pronação e de supinação do antebraço, sendo que o eixo longitudinal deste movimento passa proximalmente pelo centro da cabeça do rádio, distalmente pelo centro da fibrocartilagem triangular e distalmente pelo eixo do quarto dedo da mão. Durante o movimento de pronação e de supinação, a ulna permanece relativamente estacionária devido à sua fixação com o úmero proximalmente, o que leva o rádio a mover-se ao redor de sua cabeça, que permanece relativamente fixa. Esta articulação tem suprimento arterial das artérias interósseas posterior e anterior e dos ramos dorsais e volares do arco carpal arterial, a inervação é feita pelos nervos interósseo posterior e anterior.

III. Classificação
Embora vários sistemas de classificação contemporâneos estejam descritos para as fraturas da extremidade distal do rádio, ainda hoje, alguns tipos de fratura são conhecidos universalmente segundo seu epônimo, os quais descreveremos a seguir: Fratura de Colles - Abraham Colles (1814), é a fratura da extremidade distal do rádio que apresenta a deformidade clínica típica de desvio e de angulação dorsal, cominução dorsal e encurtamento radial (Fig. 7).

seminários em ortopedia

Fratura de “Barton” - John R. Barton (1838), é a fratura da extremidade distal do rádio que apresenta traço intra-articular com subluxação do carpo acompanhando o desvio do fragmento articular, que pode ser volar ou dorsal. (Fig. 8). Fratura de “Smith” - Robert W. Smith (1847), é a fratura da extremidade distal do rádio com desvio volar do fragmento distal da fratura, é a fratura de “Colles” reversa. Thomas (1957), propôs uma classificação para as fraturas de “Smith” em três tipos, como descrita abaixo na Fig. 8. Fratura “Die-Punch” - Scheck (1962), é a fratura intra-articular impactada, com depressão dorsal da fossa semilunar do rádio. Fratura do “Chauffeur” - Harold C. Edwards (1910), é a fratura da extremidade distal do rádio com traço oblíquo intra-articular, formando um fragmento triangular, com o processo estilóide destacado do rádio.
Smith I

Smith II / Barton volar

20
7 FASCÍCULO

Barton dorsal

Classificações Contemporâneas
Embora, encontremos na literatura vários sistemas de classificação para as fraturas do rádio distal, elegemos três sistemas de classificação que consideramos mais adequados para elaborar o plano terapêutico das fraturas: a classificação AO/ ASIF, a de Fernandez e a Classificação Universal, que será descrita a seguir: Classificação Universal (Rayhack / Cooney) – este sistema classifica as fraturas do rádio distal em quatro grupos principais considerando a presença ou não de traço articular e desvio da fratura. Subdividem-se as fraturas com desvio (tipos II e IV) em outros três subtipos, segundo os critérios de redutibilidade e de estabilidade das fraturas (Fig. 10).

Smith III

Figura 8 – Classificação de Thomas para as fraturas de Smith, inclui a descrição com a fratura de Barton volar e a comparação com a fratura de Barton dorsal.

A

B

Figura 9 - A) Fratura de Chauffeur. B) Fratura Die-Punch.

Tipo I Extrarticular sem desvio

Tipo II Extrarticular com desvio

Tipo III Intrarticular sem desvio

A, B e C Tipo IV Intrarticular com desvio

A

B

C

Figura 10 – Classificação Universal para as fraturas da extremidade distal do Rádio. [A = redutível (estável); B = redutível (instável); C = irredutível]

As fraturas do rádio distal são uma das mais freqüentes lesões ortopédicas, e seu tratamento tem mudado nas últimas duas décadas. Muitas destas fraturas são realmente simples e podem ser tratadas com redução incruenta e imobilização gessada. Entretanto, as fraturas que são instáveis ou que acometem a superfície articular podem colocar em risco a congruência da articula-

FASCÍCULO

IV. Tratamento

ção e sua função, assim, o objetivo principal do tratamento ortopédico deve ser o de restaurar a anatomia funcional. Nos últimos vinte anos, temos assistido grande avanço nos estudos de novas técnicas de fixação externa e interna. Os novos conceitos de fixação percutânea, dos fixadores externo, de placas para fixação interna, redução auxiliada pela artroscopia, e novos materiais de substituição de perdas ósseas têm proporcionado melhora considerável em nosso arsenal terapêutico, particularmente para as fraturas instáveis do rádio distal.

21
7

seminários em ortopedia

seminários em ortopedia

Aliados ao avanço tecnológico, devem-se considerar a idade biológica do paciente, seu nível de atividade e os critérios de instabilidade para se seguir um método de classificação que permita traçar o plano terapêutico mais adequado a cada tipo de fratura.

da de massa óssea, grau de acometimento articular, desvio angular da fratura e a severidade do encurtamento radial, são de fundamental importância para predizermos a instabilidade da fratura. Villar (1987), em estudo prospectivo onde avaliou 900 pacientes, com seguimento de três anos, observou que o parâmetro radiográfico que mais influenciou os resultados funcionais dos pacientes, em relação ao arco de movimento e à força de preensão, foi a presença de encurtamento radial após uma semana da redução da fratura. Altissimi, em 1994, em estudo de 100 pacientes com fraturas de Colles submetidos à redução incruenta e à imobilização gessada, demonstrou que a severidade do encurtamento radial é o fator mais indicativo de instabilidade da fratura. Lafontaine, em 1989, em estudo de 167 fraturas do rádio distal, encontrou estreita relação entre alguns achados radiográficos e faixa etária dos pacientes com o risco de perda da redução da fratura, onde descreve que a presença de três ou de mais fatores radiográficos são altamente indicativos de instabilidade, necessitando de estabilização cirúrgica (Fig. 11). Consideramos como principal fator de instabilidade a magnitude do encurtamento radial inicial, seguido pelo grau de cominução e de acometimento articular da fratura, a idade biológica e conseqüente osteoporose do paciente e a cominução dorsal da fratura. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Desvio dorsal maior que 20 graus Cominução dorsal Acometimento da articulação radiocárpica Fratura associada da ulna Fratura cominuta Idade acima de 60 anos Lafontaine, 1989.

TRATAMENTO CONSERVADOR
Na revisão sistemática sobre os tipos de tratamento conservador para as fraturas do rádio distal, Handoll (2003) analisou 36 trabalhos randomizados e 4114 pacientes e não encontrou evidências definitivas sobre o melhor método e posição ideal de imobilização destas fraturas. Entretanto, em nossa experiência, as fraturas sem desvio ou aquelas com desvio, redutíveis e estáveis, podem ser tratadas com imobilização gessada sem necessidade de estabilização cirúrgica. Descrevemos, a seguir, os principais parâmetros para o tratamento conservador:

22
7 FASCÍCULO

Critérios de Instabilidade
Consideramos instáveis aquelas fraturas desviadas que, mesmo após sofrerem redução incruenta e imobilização gessada, não conservam a redução obtida, necessitando estabilização cirúrgica. As fraturas desviadas, provocadas por mecanismo de cisalhamento (“Fraturas de Barton”), de avulsão ou as extremamente cominutas, resultantes de traumas de grande energia cinética, são consensualmente instáveis e necessitam de estabilização cirúrgica. As fraturas produzidas por mecanismo de impacto ou de angulação (“fratura de Colles”) geralmente são causadas por traumas de baixa energia cinética (queda acidental), podendo ser estáveis ou instáveis. Alguns fatores, como a idade do paciente e conseqüente possibilidade de per-

Severidade do encurtamento radial. Villar,1987. Altissimi,1994.
Figura 11 - Critérios de instabilidade da fratura da extremidade distal do rádio.

Necessidade de Redução
Como vimos anteriormente, o rádio distal participa das articulações radiocárpica e ulnorradial distal, assim, é de fundamental importância para a função da articulação do punho a manutenção de sua arquitetura anatômica. Vários autores, em estudos clínicos e biomecânicos, demonstraram que a consolidação viciosa do rádio está associada à diminuição de mobilidade e dor no punho, à subluxação da articulação ulnorradial distal, à instabilidade médio-cárpica e à artrite pós-traumática. Alguns autores demonstraram que a deformidade articular com degrau maior que 2 mm resulta em artrite pós-traumática em mais de 90% dos pacientes. Assim, consideramos que o ponto fundamental para o sucesso do tratamento está baseado na redução anatômica da fratura. Consideramos fraturas sem desvio, que não necessitam de redução, aquelas que apresentam encurtamento radial de até 3 mm, degrau articular de até 2mm e a perda da inclinação volar além de 15 graus. As fraturas com alteração radiográfica, além destas descritas, necessitam de redução (Fig. 12). Classicamente, há duas técnicas de redução das fraturas do rádio distal: a redução por manipulação da fratura com tração e contra-tração (Fig. 13) e a redução por tração com “malha chinesa”. Handoll, em 2002, publicou revisão sistemática sobre os métodos de redução incruenta para o tratamento das fraturas do rádio distal, concluindo não haver evidência científica suficiente para decidirmos sobre a melhor forma de redução destas fraturas. Em nosso serviço, utili-

Figura 13 - Método de redução incrutenta por manipulação com tração e contração.

zamos a técnica de redução por manipulação, com sucesso. Tipo de Anestesia: Handoll, em 2003, publicou revisão sistemática, onde demonstrou que o tipo de anestesia utilizado pode influenciar no resultado da redução incruenta. Analisando18 estudos randomizados, envolvendo cerca de 1200 pacientes, onde foram comparados a anestesia local (bloqueio do hematoma), anestesia geral, bloqueio do plexo braquial e anestesia venosa regional (“bier”), não houve evidência definitiva sobre o tipo de anestesia mais eficaz e segura para o tratamento das fraturas, entretanto, houve indicação de que a anestesia local (bloqueio do hematoma) produz pior analgesia do que o bloqueio venoso regional (“bier”), podendo comprometer a redução da fratura. Em nossa experiência, notamos que a anestesia local (bloqueio do hematoma) pode ser utilizada nas fraturas agudas que não apresentam grandes desvios ou edema local, entretanto, nas fraturas com mais de 12 horas de evolução ou com edema e desvio importante, optamos por realizar a redução incruenta com anestesia por bloqueio do plexo braquial, que proporciona melhor analgesia e relaxamento muscular, que facilita a redução da fratura.

23
7 FASCÍCULO

• Encurtamento radial > que 3 mm • Degrau articular > que 2 mm • Perda da inclinação volar > 15 graus
Figura 12 - Parâmetros radiográficos indicativos da necessidade de redução da fratura.

seminários em ortopedia

Imobilização
seminários em ortopedia

Posição de imobilização - nas fraturas de “Colles”, utilizamos a posição de leve flexão palmar, desvio ulnar e pronosupinação neutra. Nas fraturas de Smith, em que há um componente de pronação do fragmento distal, utilizamos a posição de extensão do punho e supinação, neutralizando o desvio inicial da fratura.

forma incruenta, cruenta ou por visão artroscópica. A estabilização cirúrgica pode ser feita com pinos percutâneos, fixador externo, placas de fixação interna, fixação intramedular ou métodos associados. O enxerto ósseo ou outros materiais de substituição também podem ser usados em alguns tipos de fraturas. Quando optamos pelo método cirúrgico de tratamento, devemos considerar que as condições clínicas do paciente, a presença de lesões associadas e a expectativa de demanda de atividade e de motivação do paciente são de fundamental importância em nossa decisão. Após a avaliação inicial destes fatores, consideramos que o tratamento cirúrgico das fraturas da extremidade distal do rádio está indicado em quatro situações clínicas: Grupo 1 - Fraturas com grande cominução metafisária e/ou articular. Grupo 2 - Fraturas provocadas por mecanismo de avulsão ou de cisalhamento. Grupo 3 - Fraturas provocadas por mecanismo de angulação ou compressão que apresentem sinais radiográficos e clínicos de instabilidade (Figura critérios de instabilidade e de redutibilidade). Grupo 4 - Lesões associadas que impossibilitem o tratamento conservador (fratura exposta, lesão nervo mediano, lesão tendínea).

Tipo e Tempo de Imobilização
Para as fraturas sem desvio, utilizamos a tala radial áxilo-palmar durante três semanas e tala radial antebraquiopalmar por mais três semanas. Nas fraturas com desvio, redutíveis e estáveis, utilizamos a tala radial áxilo-palmar por quatro semanas e tala radial antebraquiopalmar por mais duas semanas. Quando consideramos o tempo de imobilização da fratura, devemos observar que a idade biológica e condições psicossociais dos pacientes devem ser consideradas, tendo-se sempre os períodos médios de imobilização.

24
7 FASCÍCULO

TRATAMENTO CIRÚRGICO
Nos últimos 100 anos, a maioria das fraturas da extremidade distal do rádio foi tratada de forma conservadora com redução incruenta e com imobilização gessada. Entretanto, nas últimas décadas, a comunidade ortopédica tem reconhecido que este tipo de tratamento não é consistentemente satisfatório, principalmente nos pacientes idosos com osteoporose. Isso tem resultado em esforços para desenvolver novas estratégias cirúrgicas de tratamento, como a redução e fixação cirúrgica minimamente invasivas ou novos tipos de fixação interna que permitam estabilizações mais eficientes e melhor redução das fraturas. Atualmente, devemos considerar que as fraturas podem ser reduzidas de

Estratégias de Tratamento:
GRUPO 1: Neste grupo, as fraturas são causadas por traumas de alta energia cinética (acidentes de trânsito, quedas de altura) e acometem os pacientes adultos jovens e, raramente, as crianças. Freqüentemente, encontramos lesões associadas. Geralmente, estas fraturas são instáveis e irredutíveis, necessitando de redução cruenta. Os métodos combinados de fixação são os mais in-

dicados, podendo ser utilizados a fixação interna (placa) ou fixador externo associados à pinagem percutânea com fios de “Kirschner”. O uso de enxerto ósseo ou de outro material de substituição pode ser necessário. Grupo 2: Neste grupo, ambas são instáveis e podem apresentar subluxação do carpo, invariavelmente necessitam de estabilização cirúrgica. As fraturas por cisalhamento correspondem às fraturas de “Barton” (volar ou dorsal) ou às de “Chauffer”, no adulto, e à fratura “Salter-Harris” tipo IV, na infância. As fraturas por avulsão são raras na infância. Ambas podem apresentar lesões associadas, principalmente lesões ligamentares radiocárpicas ou intercarpais. O tratamento com redução cruenta e fixação com placa/parafuso é o método de escolha para as fraturas com cisalhamento e a fixação pinagem/ parafusos, para as de avulsão.

Caso Clínico I
Paciente: J.M.F.S., 41 anos, masculino, sofreu queda de bicicleta há cerca de duas horas, apresentando dor e deformidade do punho. Ao exame radiográfico inicial (Fig. 14): Raios X póstero-anterior: presença de fratura na região metafisária do rádio distal com encurtamento, perda do espaço articular radiocárpico e da congruência da articulação ulnorradial distal. Raios X de perfil: fratura da extremidade distal do rádio com traço articular e fragmento triangular volar, subluxação volar do rádio. Diagnóstico: Fratura de Barton volar. A fratura de “Barton” é causada por mecanismo de cisalhamento, é instável e, portanto, necessita de estabilização cirúrgica. A técnica cirúrgica consagrada para este tipo de fratura é a redução cruenta, com via de acesso volar e fixação com placa de apoio (Fig. 15). GRUPO 3: Estas fraturas podem ser redutíveis estáveis ou instáveis, somente necessitando de estabilização cirúrgica aquelas que se mostrarem instáveis ou que apresentarem falha do tratamento cirúrgico com perda de redução. As fraturas causadas por angulação correspondem às fraturas de “Colles” e de “Smith”, nos adultos, e à de “Salter-Harris” tipo II, na infância. Geralmente, pode ser reduzida de forma incruenta e estabilizada com pinagem percutânea ou fixador externo. As fraturas de compressão apresentam configuração bastante diversificada no adulto, incluindo a fratura “die-punch”, e, na infância, correspondem às fraturas dos tipos III e V de “Salter-Harris”. Ambos os tipos de fratura podem necessitar de redução incruenta, cruenta ou com auxílio da artroscopia. Para estabilização cirúrgica, podemos utilizar a pinagem percutânea, o fixador externo ou fixação interna com placa.

25
7 FASCÍCULO

Figura 14 – Radiografia inicial da fratura.

Figura 15 – Pós-operatório, fratura de Barton volar, osteossíntese com placa de apoio.

seminários em ortopedia

Caso Clínico II
seminários em ortopedia

Paciente: M.S.C., feminino, 62 anos, sofreu queda da própria altura há cerca de quatro horas, apresentando dor e deformidade do punho direito. Ao exame radiográfico inicial, a paciente apresentava (Fig. 16), na projeção póstero-anterior, fratura metafisária, cominuta e encurtamento do rádio. No perfil, observamos desvio dorsal e cominução da cortical dorsal do rádio. Diagnóstico: fratura de “Colles” redutível instável. Este tipo de fratura requer redução e estabilização cirúrgica (Figs. 11 e 12). Optou-se pela redução incruenta e fixação percutânea pela técnica de “De Palma”, que é realizada conforme descrição a seguir:

Figura 16 - Radiografia inicial- paciente M.S.C.

26
7 FASCÍCULO

Redução Incruenta e Pinagem Percutânea (Técnica de “De Palma”)
A técnica de fixação percutânea transulnar foi descrita inicialmente por DePalma, em 1952, e modificada por Toledo, em 2000. Paciente sob anestesia por bloqueio supraclavicular do plexo braquial, em posição de decúbito dorsal, realizamos a assepsia e anti-sepsia do membro superior, que é posicionado sobre a mesa de cirurgia de mão com cotovelo flexionado a noventa graus, é realizada a redução incruenta da fratura pelo método de manipulação com tração e contra-tração, após a qual, com auxílio do intensificador de imagem, verificamos os critérios de redutibilidade da fratura. A seguir, a fratura é fixada com a introdução dos fios de Kirschner, auxiliados pelo intensificador de imagens e utilizando-se um perfurador de baixa e progressiva rotação. Para a introdução dos pinos, iniciamos com uma incisão puntiforme na face ulnar do antebraço, a

Figura 17 - Para introdução do fio, após ultrapassar a cortical ulnar do rádio, o perfurador é retirado e finaliza-se a introdução do fio com o martelo ortopédico (250gr), mediante controle radiológico com intensificador de imagens.

4cm proximal do processo estilóide da ulna, a cortical da ulna é exposta e, com o auxílio radiológico do intensificador de imagem, transfixamos as duas corticais da ulna, direcionando o fio ao processo estilóide do rádio. Após ultrapassar as das corticais da ulna e a cortical medial do rádio, o perfurador é retirado e a introdução do pino no rádio é finalizada utilizando-se o martelo cirúrgico ortopédico (Fig. 17), tomando-se a precaução de não ultrapassarmos sua cortical lateral. Dependendo da configuração da fratura, utilizamos dois ou quatro “fios de Kirschner” de 2,0 a 2,5mm de diâmetro. Quando utilizamos dois fios de Kirschner, o primeiro

fio é introduzido a cerca de 4cm e 6cm proximal ao estilóide ulnar, ambos convergentes ao estilóide radial, tendo o primeiro direção dorsal e o segundo a volar da zona metafisária do rádio (Fig. 18). Nas fraturas do tipo IV b, utilizamos quatro fios, sendo os dois primeiros como o que foi descrito para as do tipo II b, um terceiro fio introduzido a cerca de 2,5cm proximais ao estilóide ulnar com direção tangencial à superfície articular do rádio até seu estilóide, e o quarto fio sendo introduzido da mesma forma que o anterior em direção ao escafóide, onde é fixado (Fig. 18). Depois de fixada a fratura, os fios são curvados e cortados próximos à pele e protegidos com curativo com gases estéreis. Aplicamos, então, tala de gesso, tipo áxilo-palmar.
seminários em ortopedia
27
7 FASCÍCULO

No seguimento pós-operatório, são feitas reavaliações e curativos semanais, e a tala de gesso e os pinos são mantidos durante, no mínimo, seis semanas, tendo-se como parâmetro para sua retirada a consolidação radiográfica da fratura (Fig. 19).

Figura 18 – Paciente MSC, fratura de Colles. Aspecto intra-operatório e radiográfico pós operatório. Os fios são introduzidos a cerca de 4 e 6 cm proximal ao processo estilóide da ulna, sendo um em direção à sua região metafisária volar e um segundo com direção dorsal. Figura 19 – Paciente M.S.C. Fratura de Colles – técnica de DePalma - aspecto radiográfico final (oito semanas pós-operatório), depois de retirada do material de síntese.

seminários em ortopedia

GRUPO 4: Paciente com Lesões associadas – a maioria dos pacientes com fraturas da extremidade distal do rádio é atendida inicialmente no pronto-socorro. É importante que neste atendimento inicial seja incluída a história do trauma para determinarmos o grau de energia cinética que provocou a fratura e um exame clínico específico do membro fraturado para diagnosticar possíveis lesões associadas, que podem ser mais graves que a própria fratura. Neste grupo, a opção pela técnica cirúrgica utilizada está condicionada à lesão associada da fratura. Como exemplo, descreveremos o caso clínico III.

Figura 20 – Paciente J.M.S., fratura exposta do rádio. Exposição óssea volar.

28
7

Lesão Associada de Nervo Mediano
As lesões do nervo mediano podem ser causadas por compressão mecânica de fragmentos desviados da região volar do rádio. Quando isso ocorre, os sintomas iniciam na fase aguda por compressão imediata do fragmento, os sintomas de compressão se traduzem por dor e parestesia intensa, com hipoestesia da mão e dos dedos na região inervada pelo nervo mediano, e por choque na região volar do punho onde há compressão. Nesta situação, sempre que possível, realizamos a redução incruenta imediata da fratura com imobilização com tala gessada e observamos por 24 a 48 horas a evolução dos sintomas. Caso os sintomas de compressão do nervo regridam progressivamente, o tratamento pode ser mantido. Se os sintomas piorarem ou melhorarem muito pouco nas primeiras 24 horas, ou a fratura não for redutível, devemos proceder a redução aberta da fratura e abertura do túnel do carpo para descompressão do nervo mediano, como realizado no caso clínico III (Fig. 21).

FASCÍCULO

Caso Clínico III
Paciente J.M.S., masculino, 18 anos, vítima de queda de altura há cerca de duas horas, com dor, edema e deformidade do punho. Exposição óssea na região volar. Presença de parestesia e hipoestesia da zona inervada pelo nervo mediano (Fig. 20).

Paciente com Sintomas de Lesões Associadas
A maioria dos pacientes com fraturas da extremidade distal do rádio é atendida inicialmente no pronto-socorro. É importante que, neste atendimento inicial, seja incluída a história do trauma para determinarmos o grau de energia cinética que provocou a fratura e um exame clínico específico do membro fraturado para diagnosticar possíveis lesões associadas, que podem ser mais graves que a própria fratura. Neste caso clínico, o paciente foi submetido à redução cruenta e à exploração cirúrgica. Do nervo mediano como ilustrado na figura 21.

Figura 21 – Paciente JMS, fratura exposta do rádio distal e sintomas de lesão do nervo mediano. Aspecto após redução aberta da fratura com sinais de lesão por compressão do nervo.|

Conclusões
O tratamento das fraturas da extremidade distal do rádio ainda tem muitos aspectos controversos. Entretanto, baseado nas evidências atuais e em nossa experiência, recomendamos que: 1) As fraturas sem desvio ou desviadas redutíveis estáveis, devem ser tratadas conservadoramente (redução e imobilização gessada). 2) As fraturas com desvio redutíveis instáveis devem ser estabilizadas cirurgicamente com pinagem percutânea, placa ou fixador externo. 3) As fraturas irredutíveis ou as causadas por cisalhamento ou avulsão devem ser tratadas com redução cruenta e fixação interna.

29
7 FASCÍCULO

seminários em ortopedia

seminários em ortopedia

IV. Referências Bibliográficas
1 – Altissimi, M.; Mancini, G.B.; Azzara, A.; Ciaffoloni, E. Early and late displacement of fractures of distal radius.The prediction of instability. Internacional Orthopaedics 1994; 18(2):61-65. 2 – Cooney, W.P.; Dobyns, J.H.; Linscheid, R.L. complications of Colles‘fractures. J. Bone Joint Surg. 62(4):613-619, 1980. 3 – Cummings, S.R.; Kelsely, J.L.; Nevit, M.C.; O’Dowd, K.J. Epidemiology of osteoporosis and osteoporotic fractures. Epidemioly Reviews 7:178-208, 1985. 4 – De Palma, A.F. Comminuted fractures of distal end of the radius treated by ulnar pinning. J. Bone Joint Surg 34A:651-662, 1952. 5 – Doi, K.; Hattori, Y.; Otsuda, K.; Abe, Y.; Yamamoto, H. Intra-articular fractures of the distal aspect of the radius: arthroscopically assisted reduction compared with open redution and internal fixation. Journal of Bone Joint Surgery [Am] 81(8):1093-1110, 1999. 6 – Earnshaw, S.A.; Aladin, A.; Surendran, S.; Moredan, C.G. Closed redction of Colles fractures: comparison of manual manipulation and finger-trap traction: a prospective, randomized study. J.Bone Joint Surg 84-A (3):354-8, 2002. 7 – Fennel, C.W.; Husband, J.B.; Cassidy, C.; Leinberry, C.; Cohen, M.S.; Jupiter, J.; Norian, S.R.S. Versus conventional therapy of the distal radius fracture treatment. Journal of Bone and Joint Surgery [Br] 82(2): 101-104, 2000. 8 – Fernandez, D.; Júpiter, J. Fractures of the distal radius. New York: Spring-Verlag. 2652, 1996. 9 – Fernandez, D.L.; Palmer, A.K. Fractures of the distal radius. In: The Green D.P.; Hotchkiss, R.N.; Pederson, W.C. editor(s). Greens Operative Hand Surgery. 4th Edition. New York: Chrchill Livingstone: 929985, 1999.

10 – Hahnloser, D.; Platz ª; Amgwerd, M.; Trentz, O. Internal fixation of distal radius fractures with dorsal dislocation: Pi-Plate or two 1/4 tubes plates? A prospective randomized study. Journal of Trauma 47(4): 760-765. 11 – Handoll, H.H.G.; Madhok, R. Surgical interventions for treating distal radial fractures in adults. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Isse 4, 2002. Oxford: Update software. 12 – Handoll, H.H.G.; Madhok, R. Conservative interventions for treating distal radial fractures in adults. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update software. 13 – Handoll, H.H.G.; Madhok, R. Anaesthesia for treating distal radial fractures in adults. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update software. 14 – Handoll, H.H.G.; Madhok, R. Rehabilitation for distal radial fractures in adults. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update software. 15 – Hutchinson, D.T.; Strenz, G.; Cautilli, R.A. Pins and Plaster versus external fixation in the treatment of unstable radial fractures. A randomized prospective study. Journal of Hand Surgery [Br] 20(3): 365-372, 1995. 16 – Kapoor, H.; Agarwal, A.; Dhaon, B.K. Displaced intra-articular fractures of distal radius: a comparative evaluation on results following closed reduction, external fixation and open reduction with internal fixation. Injury: 31(2):73-79, 2000. 17 – Kreder, H.J.; Hanel, D.P.; McKee, M.; Jupiter, J.; McGilivary, G.; Swiontowski, M.F. Consistency of AO fracture classification for the distal radius. J.Bone Joint Surg 78B:72631, 1996. 18 – Lafontaine, M.; Hardy, D.; Delince, P. Stability assessment of distal radius fractures. Injury 20:208-210, 1989. 19 – Muller, M.E. Comprehensive classification of fractures. Pamplhlet 1. Bern, Switzerland: Muller Fundation, 1995:1-21. 20 - Nissen-Lien, H.S. Fracture radii “typica”. Nord. Med. 1939; 1:293-303. 21 – Nguyen, T.V.; Center, J.R.; Sambrook, P.N.; Eisman, J.A. Risk factors for proximal hu-

30
7 FASCÍCULO

merus, forearm, and wrist fractures in elderly men and women. The Dubbo Osteoporosis Epidemiology Study. American Journal of Epidemiology: 153 (6):587-95, 2001. 23 - O’Neill, T.W.; Cooper, C.; Finn, J.D.; Lunt, M.; Purdie, D.; Reid, D.M . Incidence of distal forearm fracture in British men and women. Osteoporosis International: 12 (7): 555-8, 20001. 24 – Rayhack, J. Symposium: management of intrarticular fractures of distal radius. Contemp. Orthop. 1990; 21:71-104. 25 – Toffelen, D.V.; Bross, P.L. Closed redution versus Kapandji-pinning for extra-articular distal radial fractures. Journal of Hand Surgery [Br] 24(1):89-91, 1999. 26 – Toledo, L.F.Q.; Albertoni, W.M.; Faloppa, F. Tratamento das fraturas da extremidade distal do rádio pela técnica de De Palma modificada. Rev Ibero Cir Mano 27:22-28, 2000.

31
7 FASCÍCULO

seminários em ortopedia

27 – Winnie, A.P.; Collins, V.J. The subclavian perivascular technique of braquial plexus anesthesia. Anesthesiology 25:353-363, 1964.

32

FASCÍCULO

7

seminários em ortopedia

You're Reading a Free Preview

Descarregar
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->