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Departamento de Ortopedia e Traumatologia

Escola Paulista de Medicina


Universidade Federal de São Paulo

Trauma do
Membro Superior FLÁVIO FALOPPA
prof. dr.

dr. LUIS RENATO NAKACHIMA


M C 1 9 6 / 0 4

dr. JOÃO CARLOS BELLOTI

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Editorial
É com muita satisfação que continuamos a publicação da
série “Seminários em Ortopedia”.
A nossa especialidade vem experimentando uma evolução
extraordinária com o desenvolvimento de novas técnicas
de tratamento e com o surgimento de instrumental e de
material cada vez mais diferenciados.

seminários em ortopedia
O objetivo desta iniciativa é a atualização de alguns temas
importantes e freqüentes nas atividades diárias do
ortopedista brasileiro.
Os assuntos serão sempre desenvolvidos por colegas do
nosso Departamento, especializados nas diversas áreas de
atuação de Ortopedia e Traumatologia.
Agradecemos a Merck Sharp & Dohme o patrocínio e a
distribuição deste material e cumprimentamos a EPM -
Editora de Projetos Médicos – pela alta qualidade gráfica
1
deste trabalho. 7
FASCÍCULO

Prof. Dr. Walter Manna Albertoni


Titular e Chefe do Departamento de Ortopedia
e Traumatologia da UNIFESP/EPM

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ÍNDICE

pág. 3 FRATURA DE ESCAFÓIDE


pág. 15 FRATURA DA EXTREMIDADE
DISTAL DO RÁDIO
seminários em ortopedia

EDITORES

prof. dr. WALTER MANNA ALBERTONI


prof. dr. JOSÉ LAREDO FILHO

CONSELHO EDITORIAL

prof. dr. AKIRA ISHIDA


prof. dr. DANILO MASIERO
2 prof. dr. FLÁVIO FALOPPA
prof. dr. REYNALDO JESUS-GARCIA FILHO
7
FASCÍCULO

prof. dr. VILNEI MATTIOLI LEITE

AUTORES

prof. dr. FLÁVIO FALOPPA


Professor Associado e Chefe da Disciplina de Trauma do Departa-
mento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP – EPM

dr. LUIS RENATO NAKACHIMA


Doutor em Medicina, médico assistente da Disciplina de Cirurgia da
Mão e Membro Superior do Departamento de Ortopedia e
Traumatologia da UNIFESP – EPM

dr. JOÃO CARLOS BELLOTI


Doutorando em Ortopedia e Traumatologia, médico assistente da
Disciplina de Traumatologia do Departamento de Ortopedia e
Traumatologia da UNIFESP – EPM

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CORRESPONDÊNCIA

Departamento de Ortopedia e Traumatologia


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Merck Sharp & Dohme aos médicos. Os pontos de vista
aqui expressos refletem a experiência e as opiniões dos
autores. Antes de prescrever qualquer medicamento
eventualmente citado nesta publicação, deve ser
consultada a Circular aos Médicos (bula) emitida pelo
fabricante.

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FRATURA DE
ESCAFÓIDE
Flávio Faloppa
Professor Associado e Chefe da Disciplina de Trauma do Departamento
de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP – EPM

Vilnei Mattioli Leite


Professor Livre-docente e Chefe da Disciplina de Cirurgia da Mão e
Membro Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP – EPM

João Baptista Gomes dos Santos


Doutor em Medicina, Chefe de Clínica da Disciplina de Cirurgia da Mão e
Membro Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP – EPM

seminários em ortopedia
Carlos Henrique Fernandes
Doutor em Medicina, médico assistente da Disciplina de Cirurgia da Mão e
Membro Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP – EPM

Fábio Augusto Caporrino


Doutor em Medicina, médico assistente da Disciplina de Cirurgia da Mão e
Membro Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP – EPM

Luis Renato Nakachima


Doutor em Medicina, médico assistente da Disciplina de Cirurgia da Mão e
Membro Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP – EPM

João Carlos Belloti


Doutorando em Ortopedia e Traumatologia, médico assistente da Disciplina de
Traumatologia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP – EPM

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7

I.
FASCÍCULO

tência médica, e, quando o faz, em algumas oca-


siões o diagnóstico clínico e o radiográfico não
são realizados pelo mesmo motivo. Esse tipo de
Introdução fratura pode não apresentar evidências na radi-
ografia simples até quatro semanas após o trau-
A importância da fratura do escafóide reside no ma. As fraturas do escafóide apresentam índice
fato de ser o osso do carpo mais freqüentemente de consolidação superior a 90% quando
fraturado, muitas vezes de difícil diagnóstico e diagnosticadas precocemente e tratadas corre-
por necessitar de períodos prolongados de imo- tamente. Aquelas com desvio ou associadas a
bilização gessada, devido, em parte, à sua pecu- instabilidades cárpicas apresentam pior respos-
liar vascularização. A pobreza de sinais e de sin- ta ao tratamento clínico.
tomas faz com que o paciente não procure assis-

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II. VENTRAL

Anatomia e
seminários em ortopedia

Fisiopatologia
O escafóide é, por sua anatomia e localização, o
osso do carpo mais vulnerável aos traumatismos,
em impactos com a mão espalmada e o punho Ramo palmar
superficial da
em extensão (Fig. 1). Esta situação é observada artéria radial

em quase todas as quedas, na tentativa inconsci- Artéria radial

ente de proteção de outros segmentos do corpo.


Aproximadamente, 80% do escafóide são reves- DORSAL
4 tidos por cartilagem; nas áreas restantes, ocorre
a penetração de vasos que garantem a peculiar
7

nutrição do escafóide. Existem três grupos de


FASCÍCULO

vasos convergindo para o escafóide, penetrando


no nível da tuberosidade ou da cintura. Foram
denominados látero-volar, dorsal e distal, sendo
todos provenientes da artéria radial e/ou de seu
ramo palmar superficial, em diferentes níveis
(Fig. 2). O aporte sangüíneo intra-ósseo é reali- Ramo carpal
dorsal da
zado por arcadas vasculares que vão se tornan- artéria radial

do mais delgadas à medida que se aproximam


da periferia do osso. Os sistemas vasculares
látero-volar (aparentemente o principal) e dorsal Figura 2 - Nutrição do escafóide.
são responsáveis por suprir os dois terços
proximais do escafóide, e o sistema distal é res-
ponsável por suprir a região da tuberosidade.
Devido à pobre circulação no pólo proximal, as
fraturas localizadas nesta região apresentam pior
prognóstico e uma chance maior de evoluírem
com necrose asséptica.

Figura 1 - Trauma em extensão do punho.

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III.
Classificação
Podem orientar com relação ao tipo de tratamen-
to e ao prognóstico. Dependendo da localização
e do tipo de traço das fraturas, podem-se espe-
rar diferentes evoluções.
A) Quanto à localização do traço (Fig. 3):

seminários em ortopedia
– Terço proximal
– Terço médio (cintura)
– Terço distal
B) Quanto ao tipo do traço (Fig. 4): Terço Distal

– Transverso
– Oblíquo Horizontal
– Oblíquo Vertical Terço Médio

As fraturas do terço proximal, com pior vascula- Terço Proximal


rização, e aquelas que apresentam traço oblíquo
vertical, mais instáveis, são as de pior prognós-
tico com relação à consolidação e ao desenvol- 5
Figura 3 – Localização do traço de fratura.
vimento de complicações.
7
FASCÍCULO

Oblíquo
vertical
Oblíquo
Transverso horizontal

Figura 4 – Tipo de traço de fratura.

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seminários em ortopedia

IV.
Diagnóstico Figura 6 – Palpação da tuberosidade do
escafóide.

A) Clínico
– Edema
6
– Dor sobre tabaqueira anatômica (Fig. 5)
– Dor à palpação da tuberosidade do
7
FASCÍCULO

escafóide (Fig. 6)
– Dor à manobra de pistonagem (Fig. 7)
B) Exames Complementares
– Radiografia simples (Figuras 8, 9, 10 e 11)
– Tomografia computadorizada
– Ressonância magnética (Fig. 12)
Figura 7 – Manobra de pistonagem.

Figura 5 – Palpação da tabaqueira anatômica.

Figura 8 – Radiografia em PA com desvio ulnar.

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Figura 9 – Radiografia em Perfil absoluto.

Figura 11 – Radiografia oblíqua interna em 60º.

seminários em ortopedia
Figura 12 – Radiografia de punho sem evidência
de fratura do escafóide após duas semanas de
trauma. Ressonância magnética realizada na
Figura 10 – Radiografia oblíqua interna em 30º. mesma data, mostrando a lesão.

7
7
FASCÍCULO

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V.
Tratamento VI.
seminários em ortopedia

Conservador Complicações
Fraturas do terço distal ou tuberosidade Pseudartrose (Fig. 15) – A maior parte das
sem desvio – gesso antebraquiopalmar, inclu- vezes ocorre devido à falta de diagnóstico ou de
indo polegar, liberando a articulação interfalan- tratamento, com tipo ou tempo de imobilização
geana, por quatro a seis semanas, com 20º de inadequados. Fraturas de pólo proximal ou as-
extensão e 15º de desvio radial do punho. sociadas a instabilidades cárpicas têm maior ten-
Fraturas do terço médio e proximal sem dência à não consolidação.
8
desvio – gesso áxilo-palmar, incluindo polegar,
liberando a articulação interfalangeana por seis
Tratamento:
semanas (Fig. 13), seguido de três semanas de
7
FASCÍCULO

gesso curto, ou até a consolidação. – Matti-Russe com enxerto córtico-esponjoso


do ilíaco ou do rádio distal.

Cirúrgico – Enxerto Vascularizado ventral ou dorsal do


rádio distal.
Fraturas com desvio
– Osteossíntese com parafuso e enxerto (san-
– Redução fechada e fixação percutânea duíche).
– Redução aberta e fixação interna (Fig.14)

Figura 13 – Gesso áxilo-palmar, incluindo


polegar.

Figura 15 – Pseudartrose do pólo proximal do


escafóide.

Figura 14 – Redução aberta e osteossíntese com


parafuso de Herbert.

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Necrose asséptica (Fig. 16) – não é observada
tão freqüentemente, como a pseudartrose, e ocor-
re, na maior parte das vezes, em fraturas do pólo
proximal e, eventualmente, nas fraturas do terço
médio, devido à vascularização peculiar do
escafóide.
Osteoartrose (Fig. 17) – Evolução esperada
para as fraturas, pseudartroses e necroses
assépticas de escafóide não tratadas. Ocorre de-
Figura 16 – Aumento da densidade ósseo no vido à perda da harmonia no complexo meca-
fragmento proximal.
nismo de movimento observado entre os ossos
do carpo, associada às alterações anatômicas,
com encurtamento do escafóide e migração
proximal do captato.

Tratamento:
– Estiloidectomia.

seminários em ortopedia
– Ressecção da fileira proximal com ou sem
interposição de cápsula.
– Artrodeses parciais.
– Artrodese total.

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7
FASCÍCULO

Figura 17 – Osteoartrose do punho secundária à


pseudartrose do escafóide.

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Caso Clínico
Identificação: CG, 32 anos, masculino, ajudante
seminários em ortopedia

geral, natural e procedente de São Paulo.


Queixa-duração: dor intensa no punho direi-
to há seis meses.
H.P.M.A.: paciente refere que, há aproximada-
mente seis meses, sofreu queda da própria altu-
ra, durante luta de capoeira, com trauma em Figura 18 – Pseudartrose da cintura do
escafóide.
hiperextensão do punho direito. Procurou ser-
viço de ortopedia, onde foi submetido à imobili-
zação gessada antebraquiopalmar por uma se-
mana, tendo recebido alta a seguir. Devido à per-
10 Conduta:
sistência da dor e à diminuição de força, apesar
de não estar acompanhada de edema, procurou Paciente submetido a tratamento cirúrgico da
7

outros serviços, evoluindo sem melhora do qua- pseudartrose do escafóide, com enxerto ósseo
FASCÍCULO

dro. vascularizado do rádio distal, baseado no ramo


radial do arco palmar do carpo, pela técnica
descrita por Mathoulin & Haerle. Foi submetido
Exame Físico Ortopédico:
à osteossíntese com um parafuso de microfrag-
Dor à palpação da tabaqueira anatômica mentos de diâmetro 2,0mm (Figuras 19, 20, 21,
Edema leve 22 e 23). Permaneceu com imobilização gessada
Força de preensão palmar D: 42 Kgf por oito semanas, sendo submetido a exames
Força de preensão palmar E: 40 Kgf radiográficos a cada duas semanas, até a oitava
Flexão D: 60º semana, quando foi constatada a consolidação
Flexão E: 90º (Fig. 24). A seguir, o paciente foi encaminhado
Extensão D: 55º para reabilitação.
Extensão E: 90º
Desvio radial D: 6º
Desvio radial E: 15º
Desvio ulnar D: 48º
Desvio ulnar E: 50º

Exames Complementares:
Raios X do punho direito: pseudartrose do
escafóide no terço médio (cintura). Ausência de
sinais de osteonecrose. Ausência de sinais de
osteoartrose (Fig.18).
Figura 19 – Levantamento do enxerto ósseo.

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Figura 20 – Preparo do escafóide.

seminários em ortopedia
Figura 24 – Consolidação óssea na oitava
semana pós-operatória.

Figura 21 – Osteossíntese com um parafuso.

Evolução:
Após oito meses de reabilitação, o paciente se
encontrava sem dor, tendo retornado às ativida-
des de trabalho e à capoeira sem restrições, com
o seguinte exame físico (Figuras 25 e 26):
Força de apreensão palmar: 48 Kgf
Flexão: 90º 11
Extensão: 80º 7

Desvio radial: 15º


FASCÍCULO

Figura 22 – Retirada do garrote para observar


sangramento do enxerto vascularizado. Desvio ulnar: 40º

Figura 23 – Colocação do enxerto no escafóide.

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seminários em ortopedia

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seminários em ortopedia

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7
FASCÍCULO

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FRATURA DA
EXTREMIDADE
DISTAL DO RÁDIO Flávio Faloppa
Professor Associado e Chefe da Disciplina de Trauma do Departamento
de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP – EPM

Vilnei Mattioli Leite


Professor Livre-docente e Chefe da Disciplina de Cirurgia da Mão e
Membro Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP – EPM

João Baptista Gomes dos Santos


Doutor em Medicina, Chefe de Clínica da Disciplina de Cirurgia da Mão e
Membro Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP – EPM

Carlos Henrique Fernandes


Doutor em Medicina, médico assistente da Disciplina de Cirurgia da Mão e
Membro Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP – EPM

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Fábio Augusto Caporrino
Doutor em Medicina, médico assistente da Disciplina de Cirurgia da Mão e
Membro Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP – EPM

Luis Renato Nakachima


Doutor em Medicina, médico assistente da Disciplina de Cirurgia da Mão e
Membro Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP – EPM

João Carlos Belloti


Doutorando em Ortopedia e Traumatologia, médico assistente da Disciplina de
Traumatologia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP – EPM

I. perda de densidade óssea (osteoporose) e ao


maior número de quedas sofridas pelas mulhe-
res idosas. Nos pacientes jovens, estas fraturas
Introdução são freqüentemente causadas por traumas de alta
energia, como os que ocorrem nos acidentes de
15
7
FASCÍCULO

A fratura da extremidade distal do rádio é uma trânsito.


das mais freqüentes, perfazendo cerca de 10% a Embora este tipo de fratura tenha sido inicial-
20% de todas as fraturas, acometendo, princi-
mente descrito por Abraham Colles, em 1814,
palmente, o sexo feminino, após a quarta déca- atualmente ainda encontramos um grande nú-
da de vida, da raça branca. No Reino Unido, em mero de publicações sobre os vários métodos
recente publicação, estimou que, na população de tratamento, o que demonstra a dificuldade de
acima de 35 anos, há uma incidência anual da estabelecermos um único padrão para o trata-
fratura do rádio distal de 9/10.000 nos homens
mento destas fraturas, bem como de suas com-
e de 37/10.000 nas mulheres. A maioria das fra- plicações e, lesões associadas.
turas ocorre por traumas de baixa energia, como
as quedas em ambiente doméstico, o que de-
monstra a relação entre este tipo de fratura à

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A extremidade distal do rádio tem o formato acha-
tado, apresenta distalmente uma superfície arti-

II. cular côncava, com inclinação volar de cerca de


seminários em ortopedia

11 graus, no plano sagital (Perfil), e de cerca de

Anatomia 22 graus, no plano coronal (póstero-anterior),


que é dividida por uma crista suave em duas su-
perfícies articulares: uma maior e triangular la-
A ossificação da extremidade distal do rádio ini- teralmente para o escafóide e uma menor
cia-se no final do primeiro ano de vida e sua fu- quadrangular medialmente para o semilunar
são ocorre por volta dos 19 anos de idade. Na (Figs. 2 e 3).
idade adulta, quando observamos a secção
coronal do rádio, notamos que, na transição
entre a região diafisária e a metafisária distal, há
uma nítida diminuição da espessura do osso
cortical, que se torna uma delgada camada que
16
envolve o osso esponjoso metafisário, tornando
esta região mais suscetível a fraturas (Fig. 1).
7
FASCÍCULO

A B

Figura 2 - Radiografias demonstrando, na


posição perfil (plano sagital), a inclinação volar
do rádio (2a ). Na posição póstero-anterior (plano
coronal), o rádio tem inclinação de aproximada-
mente 22 graus (2b).

Rádio Ulna

Articulação
Superfície articular ulnorradial
Superfície articular distal
para o escafóide
para o semilunar
Figura 1 – Corte coronal da extremidade distal
do rádio. Demonstra a diminuição progressiva da Figura 3 - Extremidade distal do rádio e da ulna:
espessura do osso cortical do rádio, desde sua superfícies articulares do rádio e articulação
diáfise até a região metafisária onde há somente rádio-ulnar distal
uma delgada camada de osso cortical envolvendo
o osso esponjoso.

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Extensor Extensor comum
Extensor próprio Extensor
dos dedos e próprio
ulnar do do dedo longo do
do indicador Extensor radial
carpo mínimo polegar
longo e curto
do carpo

Extensor
curto do
polegar

Abdutor
Rádio
Ulna longo do
polegar

Figura 4 – Secção transversal do punho, aspecto dorsal, ao nível do retináculo dos extensores. Relação
anatômica da extremidade distal do rádio e da ulna com as estruturas intra-retinaculares dorsal e a formação
dos seis túneis extensores.

Tendões flexores
Nervo mediano Tendão palmar longo superficiais dos dedos

Tendões flexores
profundo dos dedos
Tendão flexor
radial do carpo

Artéria ulnar

seminários em ortopedia
Tendão flexor
longo do
polegar
Veia ulnar
Artéria
radial
Tendão
Flexor
ulnar do
carpo

Músculo
pronador
quadrado

Figura 5 – Secção transversal do punho, aspecto volar, ao nível do retináculo dos flexores. Relação anatômica 17
da extremidade distal do rádio e da ulna com os elementos anatômicos intra-retinaculares volares. 7
FASCÍCULO

Medialmente, apresenta também uma superfície forma quatro dos seis compartimentos
articular côncava – a incisura ulnar do rádio – extensores (Fig. 4). A face volar tem forma apla-
para articulação com a cabeça da ulna. Lateral- nada, apresenta íntima relação com o músculo
mente, o rádio termina com uma proeminência pronador quadrado e proximidade com artéria
chamada de processo estilóide. Dorsalmente, o radial, com o nervo mediano e com os tendões
rádio tem formato convexo, apresenta um tubér- flexores - especialmente os tendões flexores pro-
culo (“Tubérculo de Lister”) e sulcos que ser- fundos dos dedos e o tendão flexor longo do
vem de leito para a passagem dos tendões polegar (Fig. 5).
extensores, e, junto com o retináculo extensor,

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A extremidade distal da ulna tem o formato esfé- semilunar e piramidal. Esta articulação é envol-
rico, a cabeça da ulna, que apresenta, em conti- vida por uma cápsula articular, que apresenta
nuidade com o bordo posterior da ulna, uma espessamentos denominados: ligamentos
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proeminência chamada de processo estilóide da radiocárpicos dorsal e volar, que partem do bor-
ulna que dorsalmente associada ao retináculo do correspondente do rádio em direção distal e
extensor forma os dois últimos compartimentos ulnar aos ossos escafóide, semilunar e pirami-
extensores. Na sua face distal, recebe a dal, e aos ligamentos colateral radial e ulnar, que
fibrocartilagem triangular e sua circunferência se originam principalmente do processo estilóide
articula-se com a incisura ulnar do rádio (Fig. 6). do osso correspondente, inserindo-se na mar-
No punho, há duas articulações: a articulação gem carpal de cada lado. A articulação
radiocárpica e a ulnorradial distal. radiocárpica realiza todos os tipos de movimen-
to, com exceção do movimento de rotação. A
A articulação radiocárpica (Fig. 6) é constituí- nutrição arterial desta articulação é feita por ra-
da, proximalmente, por uma superfície côncava mos dorsais e palmares do arco carpal arterial,
formada pela superfície articular distal do rádio e é inervada pelos nervos interósseos anterior e
18
e pela fibrocartilagem triangular e, distalmente, posterior e por ramos profundos e dorsais do
por uma estrutura com forma convexa – condilar
7

nervo ulnar.
FASCÍCULO

ou elipsoidal – formada pelos ossos escafóide,

Ulna

Rádio

Articulação Semilunar
ulnorradial distal

Articulação radiocárpica

Escafóide

Articulação intercarpal

Fibrocartilagem
articular Trapezóide

Trapézio

Articulação carpo-
metacárpica

Articulação
intercarpal

Figura 6 – Secção coronal. Aspecto anatômico das articulações radiocárpica e


ulnorradial distal e da fibrocartilagem articular.

Fasciculo 7.pmd 18 5/4/2005, 11:22


A articulação ulnorradial distal (Figura 6) é for-
mada pela incisura ulnar do rádio e pela super-
fície articular da cabeça da ulna, tendo como teto
III.
a fibrocartilagem triangular, que se insere late-
ralmente no rádio e medialmente no processo
Classificação
estilóide da ulna. Realiza movimentos de Embora vários sistemas de classificação contem-
pronação e de supinação do antebraço, sendo porâneos estejam descritos para as fraturas da
que o eixo longitudinal deste movimento passa extremidade distal do rádio, ainda hoje, alguns
proximalmente pelo centro da cabeça do rádio, tipos de fratura são conhecidos universalmente
distalmente pelo centro da fibrocartilagem tri- segundo seu epônimo, os quais descreveremos
angular e distalmente pelo eixo do quarto dedo a seguir:
da mão. Durante o movimento de pronação e de Fratura de Colles - Abraham Colles (1814), é
supinação, a ulna permanece relativamente es- a fratura da extremidade distal do rádio que apre-
tacionária devido à sua fixação com o úmero senta a deformidade clínica típica de desvio e de
proximalmente, o que leva o rádio a mover-se ao angulação dorsal, cominução dorsal e encurta-
redor de sua cabeça, que permanece relativamen- mento radial (Fig. 7).
te fixa. Esta articulação tem suprimento arterial
das artérias interósseas posterior e anterior e dos
ramos dorsais e volares do arco carpal arterial,

seminários em ortopedia
a inervação é feita pelos nervos interósseo pos-
terior e anterior.

19
7
FASCÍCULO

B
Figura 7 – Aspectos radiográficos (7 a) e clínicos
– “dorso de Garfo “ (7 b). Típicos da fratura de
Colles

Fasciculo 7.pmd 19 5/4/2005, 11:22


Fratura de “Barton” - John R. Barton (1838),
é a fratura da extremidade distal do rádio que
apresenta traço intra-articular com subluxação
seminários em ortopedia

do carpo acompanhando o desvio do fragmento


articular, que pode ser volar ou dorsal. (Fig. 8).
Fratura de “Smith” - Robert W. Smith (1847), Smith I

é a fratura da extremidade distal do rádio com


desvio volar do fragmento distal da fratura, é a
fratura de “Colles” reversa.
Thomas (1957), propôs uma classificação para
as fraturas de “Smith” em três tipos, como des-
crita abaixo na Fig. 8. Smith II / Barton volar

Fratura “Die-Punch” - Scheck (1962), é a fra-


20 tura intra-articular impactada, com depressão
dorsal da fossa semilunar do rádio.
7

Fratura do “Chauffeur” - Harold C. Edwards


FASCÍCULO

(1910), é a fratura da extremidade distal do rá- Barton dorsal


dio com traço oblíquo intra-articular, formando
um fragmento triangular, com o processo
estilóide destacado do rádio.

Classificações
Smith III
Contemporâneas
Embora, encontremos na literatura vários siste- Figura 8 – Classificação de Thomas para as
fraturas de Smith, inclui a descrição com a fratura
mas de classificação para as fraturas do rádio de Barton volar e a comparação com a fratura de
distal, elegemos três sistemas de classificação que Barton dorsal.

consideramos mais adequados para elaborar o


plano terapêutico das fraturas: a classificação AO/
ASIF, a de Fernandez e a Classificação Universal,
que será descrita a seguir:
Classificação Universal (Rayhack / Cooney)
– este sistema classifica as fraturas do rádio distal
em quatro grupos principais considerando a pre-
A B
sença ou não de traço articular e desvio da fra-
tura. Subdividem-se as fraturas com desvio (ti- Figura 9 - A) Fratura de Chauffeur. B) Fratura
Die-Punch.
pos II e IV) em outros três subtipos, segundo os
critérios de redutibilidade e de estabilidade das
fraturas (Fig. 10).

Fasciculo 7.pmd 20 5/4/2005, 11:22


Tipo I Tipo II Tipo III
Extrarticular Extrarticular Intrarticular
sem desvio com desvio sem desvio

A, B e C

Tipo IV
Intrarticular
com desvio

seminários em ortopedia
A B C

Figura 10 – Classificação Universal para as fraturas da extremidade distal do Rádio. [A = redutível (estável); B
= redutível (instável); C = irredutível]

IV. ção e sua função, assim, o objetivo principal do


tratamento ortopédico deve ser o de restaurar a
anatomia funcional. Nos últimos vinte anos, te-
21

Tratamento
7

mos assistido grande avanço nos estudos de no-


FASCÍCULO

vas técnicas de fixação externa e interna. Os no-


As fraturas do rádio distal são uma das mais fre- vos conceitos de fixação percutânea, dos
qüentes lesões ortopédicas, e seu tratamento tem fixadores externo, de placas para fixação inter-
mudado nas últimas duas décadas. Muitas des- na, redução auxiliada pela artroscopia, e novos
tas fraturas são realmente simples e podem ser materiais de substituição de perdas ósseas têm
tratadas com redução incruenta e imobilização proporcionado melhora considerável em nosso
gessada. Entretanto, as fraturas que são instá- arsenal terapêutico, particularmente para as fra-
veis ou que acometem a superfície articular po- turas instáveis do rádio distal.
dem colocar em risco a congruência da articula-

Fasciculo 7.pmd 21 5/4/2005, 11:22


Aliados ao avanço tecnológico, devem-se consi- da de massa óssea, grau de acometimento arti-
derar a idade biológica do paciente, seu nível de cular, desvio angular da fratura e a severidade
atividade e os critérios de instabilidade para se do encurtamento radial, são de fundamental im-
seminários em ortopedia

seguir um método de classificação que permita portância para predizermos a instabilidade da


traçar o plano terapêutico mais adequado a cada fratura.
tipo de fratura. Villar (1987), em estudo prospectivo onde ava-
liou 900 pacientes, com seguimento de três anos,
TRATAMENTO observou que o parâmetro radiográfico que mais
CONSERVADOR influenciou os resultados funcionais dos pacien-
tes, em relação ao arco de movimento e à força
Na revisão sistemática sobre os tipos de trata-
de preensão, foi a presença de encurtamento
mento conservador para as fraturas do rádio
radial após uma semana da redução da fratura.
distal, Handoll (2003) analisou 36 trabalhos
randomizados e 4114 pacientes e não encontrou Altissimi, em 1994, em estudo de 100 pacientes
evidências definitivas sobre o melhor método e com fraturas de Colles submetidos à redução
22
posição ideal de imobilização destas fraturas. incruenta e à imobilização gessada, demonstrou
que a severidade do encurtamento radial é o fa-
7

Entretanto, em nossa experiência, as fraturas


FASCÍCULO

sem desvio ou aquelas com desvio, tor mais indicativo de instabilidade da fratura.
redutíveis e estáveis, podem ser tratadas com Lafontaine, em 1989, em estudo de 167 fraturas
imobilização gessada sem necessidade de esta- do rádio distal, encontrou estreita relação entre
bilização cirúrgica. Descrevemos, a seguir, os alguns achados radiográficos e faixa etária dos
principais parâmetros para o tratamento conser- pacientes com o risco de perda da redução da
vador: fratura, onde descreve que a presença de três ou
de mais fatores radiográficos são altamente
Critérios de Instabilidade indicativos de instabilidade, necessitando de es-
tabilização cirúrgica (Fig. 11).
Consideramos instáveis aquelas fraturas desvia-
das que, mesmo após sofrerem redução incru- Consideramos como principal fator de instabili-
enta e imobilização gessada, não conservam a dade a magnitude do encurtamento radial inici-
redução obtida, necessitando estabilização cirúr- al, seguido pelo grau de cominução e de acome-
gica. timento articular da fratura, a idade biológica e
conseqüente osteoporose do paciente e a
As fraturas desviadas, provocadas por mecanis- cominução dorsal da fratura.
mo de cisalhamento (“Fraturas de Barton”), de
avulsão ou as extremamente cominutas, resul- 1. Desvio dorsal maior que 20 graus
tantes de traumas de grande energia cinética, são 2. Cominução dorsal
consensualmente instáveis e necessitam de esta- 3. Acometimento da articulação radiocárpica
bilização cirúrgica. 4. Fratura associada da ulna
As fraturas produzidas por mecanismo de im- 5. Fratura cominuta
pacto ou de angulação (“fratura de Colles”) ge- 6. Idade acima de 60 anos
ralmente são causadas por traumas de baixa ener- Lafontaine, 1989.
gia cinética (queda acidental), podendo ser es- Severidade do encurtamento radial.
táveis ou instáveis. Alguns fatores, como a idade Villar,1987. Altissimi,1994.
do paciente e conseqüente possibilidade de per-
Figura 11 - Critérios de instabilidade da fratura
da extremidade distal do rádio.

Fasciculo 7.pmd 22 5/4/2005, 11:22


Necessidade de Redução
Como vimos anteriormente, o rádio distal parti-
cipa das articulações radiocárpica e ulnorradial
distal, assim, é de fundamental importância para
a função da articulação do punho a manutenção
de sua arquitetura anatômica. Vários autores, em
estudos clínicos e biomecânicos, demonstraram
que a consolidação viciosa do rádio está associ-
ada à diminuição de mobilidade e dor no pu-
nho, à subluxação da articulação ulnorradial Figura 13 - Método de redução incrutenta por
manipulação com tração e contração.
distal, à instabilidade médio-cárpica e à artrite
pós-traumática. Alguns autores demonstraram
que a deformidade articular com degrau maior
que 2 mm resulta em artrite pós-traumática em zamos a técnica de redução por manipulação,
mais de 90% dos pacientes. Assim, considera- com sucesso.
mos que o ponto fundamental para o sucesso do Tipo de Anestesia: Handoll, em 2003, publi-
tratamento está baseado na redução anatômica cou revisão sistemática, onde demonstrou que o
da fratura. tipo de anestesia utilizado pode influenciar no

seminários em ortopedia
Consideramos fraturas sem desvio, que não ne- resultado da redução incruenta. Analisando18 es-
cessitam de redução, aquelas que apresentam tudos randomizados, envolvendo cerca de 1200
encurtamento radial de até 3 mm, degrau articu- pacientes, onde foram comparados a anestesia
lar de até 2mm e a perda da inclinação volar além local (bloqueio do hematoma), anestesia geral,
de 15 graus. As fraturas com alteração bloqueio do plexo braquial e anestesia venosa
radiográfica, além destas descritas, necessitam regional (“bier”), não houve evidência definiti-
de redução (Fig. 12). va sobre o tipo de anestesia mais eficaz e segura
Classicamente, há duas técnicas de redução das para o tratamento das fraturas, entretanto, hou-
fraturas do rádio distal: a redução por manipu- ve indicação de que a anestesia local (bloqueio
lação da fratura com tração e contra-tração (Fig. do hematoma) produz pior analgesia do que o
13) e a redução por tração com “malha chine- bloqueio venoso regional (“bier”), podendo
sa”. Handoll, em 2002, publicou revisão siste- comprometer a redução da fratura. Em nossa 23

mática sobre os métodos de redução incruenta experiência, notamos que a anestesia local (blo-
7

queio do hematoma) pode ser utilizada nas fra-


FASCÍCULO

para o tratamento das fraturas do rádio distal,


concluindo não haver evidência científica sufici- turas agudas que não apresentam grandes desvi-
ente para decidirmos sobre a melhor forma de os ou edema local, entretanto, nas fraturas com
redução destas fraturas. Em nosso serviço, utili- mais de 12 horas de evolução ou com edema e
desvio importante, optamos por realizar a redu-
ção incruenta com anestesia por bloqueio do
plexo braquial, que proporciona melhor
• Encurtamento radial > que 3 mm analgesia e relaxamento muscular, que facilita a
• Degrau articular > que 2 mm redução da fratura.
• Perda da inclinação volar > 15 graus

Figura 12 - Parâmetros radiográficos indicativos


da necessidade de redução da fratura.

Fasciculo 7.pmd 23 5/4/2005, 11:22


Imobilização forma incruenta, cruenta ou por visão artros-
cópica. A estabilização cirúrgica pode ser feita
Posição de imobilização - nas fraturas de
com pinos percutâneos, fixador externo, placas
“Colles”, utilizamos a posição de leve flexão
seminários em ortopedia

de fixação interna, fixação intramedular ou mé-


palmar, desvio ulnar e pronosupinação neutra.
todos associados. O enxerto ósseo ou outros
Nas fraturas de Smith, em que há um compo-
materiais de substituição também podem ser
nente de pronação do fragmento distal, utiliza-
usados em alguns tipos de fraturas.
mos a posição de extensão do punho e supinação,
neutralizando o desvio inicial da fratura. Quando optamos pelo método cirúrgico de tra-
tamento, devemos considerar que as condições
clínicas do paciente, a presença de lesões asso-
Tipo e Tempo de Imobilização ciadas e a expectativa de demanda de atividade e
Para as fraturas sem desvio, utilizamos a tala ra- de motivação do paciente são de fundamental
dial áxilo-palmar durante três semanas e tala ra- importância em nossa decisão. Após a avaliação
dial antebraquiopalmar por mais três semanas. inicial destes fatores, consideramos que o trata-
24 mento cirúrgico das fraturas da extremidade
Nas fraturas com desvio, redutíveis e estáveis,
utilizamos a tala radial áxilo-palmar por quatro distal do rádio está indicado em quatro situa-
7

ções clínicas:
FASCÍCULO

semanas e tala radial antebraquiopalmar por


mais duas semanas. Grupo 1 - Fraturas com grande cominução
Quando consideramos o tempo de imobilização metafisária e/ou articular.
da fratura, devemos observar que a idade bioló- Grupo 2 - Fraturas provocadas por mecanismo
gica e condições psicossociais dos pacientes de- de avulsão ou de cisalhamento.
vem ser consideradas, tendo-se sempre os perí-
Grupo 3 - Fraturas provocadas por mecanismo
odos médios de imobilização.
de angulação ou compressão que
apresentem sinais radiográficos e
TRATAMENTO CIRÚRGICO clínicos de instabilidade (Figura -
critérios de instabilidade e de
Nos últimos 100 anos, a maioria das fraturas da
redutibilidade).
extremidade distal do rádio foi tratada de forma
conservadora com redução incruenta e com imo- Grupo 4 - Lesões associadas que impossibili-
bilização gessada. Entretanto, nas últimas déca- tem o tratamento conservador (fra-
das, a comunidade ortopédica tem reconhecido tura exposta, lesão nervo mediano,
que este tipo de tratamento não é consistente- lesão tendínea).
mente satisfatório, principalmente nos pacien-
tes idosos com osteoporose. Estratégias de Tratamento:
Isso tem resultado em esforços para desenvol-
GRUPO 1: Neste grupo, as fraturas são causa-
ver novas estratégias cirúrgicas de tratamento,
das por traumas de alta energia cinética (aciden-
como a redução e fixação cirúrgica minimamente
tes de trânsito, quedas de altura) e acometem os
invasivas ou novos tipos de fixação interna que
pacientes adultos jovens e, raramente, as crian-
permitam estabilizações mais eficientes e melhor
ças. Freqüentemente, encontramos lesões asso-
redução das fraturas. Atualmente, devemos con-
ciadas. Geralmente, estas fraturas são instáveis e
siderar que as fraturas podem ser reduzidas de
irredutíveis, necessitando de redução cruenta. Os
métodos combinados de fixação são os mais in-

Fasciculo 7.pmd 24 5/4/2005, 11:22


dicados, podendo ser utilizados a fixação inter-
na (placa) ou fixador externo associados à
pinagem percutânea com fios de “Kirschner”. O
Caso Clínico I
uso de enxerto ósseo ou de outro material de Paciente: J.M.F.S., 41 anos, masculino, sofreu
substituição pode ser necessário. queda de bicicleta há cerca de duas horas, apre-
sentando dor e deformidade do punho. Ao exa-
Grupo 2: Neste grupo, ambas são instáveis e me radiográfico inicial (Fig. 14):
podem apresentar subluxação do carpo, invari-
avelmente necessitam de estabilização cirúrgica. Raios X póstero-anterior: presença de fratu-
As fraturas por cisalhamento correspondem às ra na região metafisária do rádio distal com en-
fraturas de “Barton” (volar ou dorsal) ou às de curtamento, perda do espaço articular
“Chauffer”, no adulto, e à fratura “Salter-Harris” radiocárpico e da congruência da articulação
tipo IV, na infância. As fraturas por avulsão são ulnorradial distal.
raras na infância. Ambas podem apresentar le- Raios X de perfil: fratura da extremidade distal
sões associadas, principalmente lesões do rádio com traço articular e fragmento trian-
ligamentares radiocárpicas ou intercarpais. O gular volar, subluxação volar do rádio.
tratamento com redução cruenta e fixação com
Diagnóstico: Fratura de Barton volar. A fratura
placa/parafuso é o método de escolha para as
de “Barton” é causada por mecanismo de
fraturas com cisalhamento e a fixação pinagem/
cisalhamento, é instável e, portanto, necessita de
parafusos, para as de avulsão.

seminários em ortopedia
estabilização cirúrgica. A técnica cirúrgica con-
sagrada para este tipo de fratura é a redução cru-
enta, com via de acesso volar e fixação com pla-
ca de apoio (Fig. 15).
GRUPO 3: Estas fraturas podem ser redutíveis
estáveis ou instáveis, somente necessitando de
estabilização cirúrgica aquelas que se mostra-
rem instáveis ou que apresentarem falha do tra-
tamento cirúrgico com perda de redução. As fra-
turas causadas por angulação correspondem às
fraturas de “Colles” e de “Smith”, nos adultos, e
25
à de “Salter-Harris” tipo II, na infância. Geral-
Figura 14 – Radiografia inicial da fratura. mente, pode ser reduzida de forma incruenta e
7

estabilizada com pinagem percutânea ou fixador


FASCÍCULO

externo. As fraturas de compressão apresentam


configuração bastante diversificada no adulto,
incluindo a fratura “die-punch”, e, na infância,
correspondem às fraturas dos tipos III e V de
“Salter-Harris”. Ambos os tipos de fratura po-
dem necessitar de redução incruenta, cruenta ou
com auxílio da artroscopia. Para estabilização
cirúrgica, podemos utilizar a pinagem
percutânea, o fixador externo ou fixação interna
Figura 15 – Pós-operatório, fratura de Barton com placa.
volar, osteossíntese com placa de apoio.

Fasciculo 7.pmd 25 5/4/2005, 11:22


Caso Clínico II
Paciente: M.S.C., feminino, 62 anos, sofreu que-
seminários em ortopedia

da da própria altura há cerca de quatro horas,


apresentando dor e deformidade do punho di-
reito.
Ao exame radiográfico inicial, a paciente apre-
sentava (Fig. 16), na projeção póstero-anterior,
fratura metafisária, cominuta e encurtamento do
rádio. No perfil, observamos desvio dorsal e Figura 16 - Radiografia inicial- paciente M.S.C.
cominução da cortical dorsal do rádio.
Diagnóstico: fratura de “Colles” redutível ins-
tável.
26
Este tipo de fratura requer redução e estabiliza-
ção cirúrgica (Figs. 11 e 12). Optou-se pela re-
7
FASCÍCULO

dução incruenta e fixação percutânea pela técni-


ca de “De Palma”, que é realizada conforme des-
crição a seguir:

Redução Incruenta e
Pinagem Percutânea Figura 17 - Para introdução do fio, após
ultrapassar a cortical ulnar do rádio, o perfurador
(Técnica de “De Palma”) é retirado e finaliza-se a introdução do fio com o
martelo ortopédico (250gr), mediante controle
A técnica de fixação percutânea transulnar foi radiológico com intensificador de imagens.

descrita inicialmente por DePalma, em 1952, e


modificada por Toledo, em 2000. Paciente sob
anestesia por bloqueio supraclavicular do plexo
braquial, em posição de decúbito dorsal, reali- 4cm proximal do processo estilóide da ulna, a
zamos a assepsia e anti-sepsia do membro supe- cortical da ulna é exposta e, com o auxílio radi-
rior, que é posicionado sobre a mesa de cirurgia ológico do intensificador de imagem, transfixa-
de mão com cotovelo flexionado a noventa graus, mos as duas corticais da ulna, direcionando o
é realizada a redução incruenta da fratura pelo fio ao processo estilóide do rádio. Após ultra-
método de manipulação com tração e contra-tra- passar as das corticais da ulna e a cortical medial
ção, após a qual, com auxílio do intensificador do rádio, o perfurador é retirado e a introdução
de imagem, verificamos os critérios de redutibi- do pino no rádio é finalizada utilizando-se o
lidade da fratura. A seguir, a fratura é fixada com martelo cirúrgico ortopédico (Fig. 17), toman-
a introdução dos fios de Kirschner, auxiliados do-se a precaução de não ultrapassarmos sua
pelo intensificador de imagens e utilizando-se um cortical lateral. Dependendo da configuração da
perfurador de baixa e progressiva rotação. Para fratura, utilizamos dois ou quatro “fios de
a introdução dos pinos, iniciamos com uma in- Kirschner” de 2,0 a 2,5mm de diâmetro. Quan-
cisão puntiforme na face ulnar do antebraço, a do utilizamos dois fios de Kirschner, o primeiro

Fasciculo 7.pmd 26 5/4/2005, 11:22


fio é introduzido a cerca de 4cm e 6cm proximal
ao estilóide ulnar, ambos convergentes ao
estilóide radial, tendo o primeiro direção dorsal
e o segundo a volar da zona metafisária do rádio
(Fig. 18). Nas fraturas do tipo IV b, utilizamos
quatro fios, sendo os dois primeiros como o que
foi descrito para as do tipo II b, um terceiro fio
introduzido a cerca de 2,5cm proximais ao
estilóide ulnar com direção tangencial à superfí-
cie articular do rádio até seu estilóide, e o quar-
to fio sendo introduzido da mesma forma que o
anterior em direção ao escafóide, onde é fixado
(Fig. 18).
Depois de fixada a fratura, os fios são curvados
e cortados próximos à pele e protegidos com
curativo com gases estéreis. Aplicamos, então,
tala de gesso, tipo áxilo-palmar.
No seguimento pós-operatório, são feitas

seminários em ortopedia
reavaliações e curativos semanais, e a tala de
gesso e os pinos são mantidos durante, no míni-
mo, seis semanas, tendo-se como parâmetro para
sua retirada a consolidação radiográfica da fra-
tura (Fig. 19).

27
7
FASCÍCULO

Figura 18 – Paciente MSC, fratura de Colles.


Aspecto intra-operatório e radiográfico pós
operatório. Os fios são introduzidos a cerca de 4
e 6 cm proximal ao processo estilóide da ulna,
sendo um em direção à sua região metafisária
volar e um segundo com direção dorsal.
Figura 19 – Paciente M.S.C. Fratura de Colles –
técnica de DePalma - aspecto radiográfico final
(oito semanas pós-operatório), depois de retirada
do material de síntese.

Fasciculo 7.pmd 27 5/4/2005, 11:23


GRUPO 4: Paciente com Lesões associadas – a
maioria dos pacientes com fraturas da extremi-
dade distal do rádio é atendida inicialmente no
seminários em ortopedia

pronto-socorro. É importante que neste atendi-


mento inicial seja incluída a história do trauma
para determinarmos o grau de energia cinética
que provocou a fratura e um exame clínico es-
pecífico do membro fraturado para diagnosticar Figura 20 – Paciente J.M.S., fratura exposta do
possíveis lesões associadas, que podem ser mais rádio. Exposição óssea volar.

graves que a própria fratura.


Neste grupo, a opção pela técnica cirúrgica utili-
zada está condicionada à lesão associada da fra-
tura. Como exemplo, descreveremos o caso clí-
nico III. Lesão Associada de Nervo
28 Mediano
As lesões do nervo mediano podem ser causa-
7
FASCÍCULO

das por compressão mecânica de fragmentos


desviados da região volar do rádio. Quando isso
Caso Clínico III ocorre, os sintomas iniciam na fase aguda por
compressão imediata do fragmento, os sintomas
Paciente J.M.S., masculino, 18 anos, vítima de de compressão se traduzem por dor e parestesia
queda de altura há cerca de duas horas, com intensa, com hipoestesia da mão e dos dedos na
dor, edema e deformidade do punho. Exposição região inervada pelo nervo mediano, e por cho-
óssea na região volar. Presença de parestesia e que na região volar do punho onde há compres-
hipoestesia da zona inervada pelo nervo media- são. Nesta situação, sempre que possível, reali-
no (Fig. 20). zamos a redução incruenta imediata da fratura
com imobilização com tala gessada e observa-
mos por 24 a 48 horas a evolução dos sintomas.
Paciente com Sintomas de
Caso os sintomas de compressão do nervo
Lesões Associadas regridam progressivamente, o tratamento pode
A maioria dos pacientes com fraturas da extre- ser mantido. Se os sintomas piorarem ou me-
midade distal do rádio é atendida inicialmente lhorarem muito pouco nas primeiras 24 horas,
no pronto-socorro. É importante que, neste aten- ou a fratura não for redutível, devemos proce-
dimento inicial, seja incluída a história do trau- der a redução aberta da fratura e abertura do
ma para determinarmos o grau de energia túnel do carpo para descompressão do nervo
cinética que provocou a fratura e um exame clí- mediano, como realizado no caso clínico III
nico específico do membro fraturado para diag- (Fig. 21).
nosticar possíveis lesões associadas, que podem
ser mais graves que a própria fratura.
Neste caso clínico, o paciente foi submetido à
redução cruenta e à exploração cirúrgica. Do
nervo mediano como ilustrado na figura 21.

Fasciculo 7.pmd 28 5/4/2005, 11:23


Figura 21 – Paciente JMS, fratura exposta do
rádio distal e sintomas de lesão do nervo
mediano. Aspecto após redução aberta da
fratura com sinais de lesão por compressão do
nervo.|

seminários em ortopedia
Conclusões
O tratamento das fraturas da extremidade distal
do rádio ainda tem muitos aspectos controver-
sos. Entretanto, baseado nas evidências atuais e
em nossa experiência, recomendamos que:
1) As fraturas sem desvio ou desviadas redutíveis
estáveis, devem ser tratadas conservadoramente
(redução e imobilização gessada).
2) As fraturas com desvio redutíveis instáveis 29

devem ser estabilizadas cirurgicamente com


7

pinagem percutânea, placa ou fixador externo.


FASCÍCULO

3) As fraturas irredutíveis ou as causadas por


cisalhamento ou avulsão devem ser tratadas com
redução cruenta e fixação interna.

Fasciculo 7.pmd 29 5/4/2005, 11:23


IV. 10 – Hahnloser, D.; Platz ª; Amgwerd, M.;
Trentz, O. Internal fixation of distal radius
fractures with dorsal dislocation: Pi-Plate

Referências or two 1/4 tubes plates? A prospective


seminários em ortopedia

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