Tema 19

Enfermedades articulares y seas

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ENFERMEDADES ARTICULARES Y SEAS EN EL ANCIANO

Componentes:

David Callado Prez Mara Cambronero Resta Javier Campos Romero Pablo Snchez Snchez
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Contenido
CAMBIOS OSTEOARTICULARES ASOCIADOS AL ENVEJECIMIENTO ............................................... 4 FISIOLOGA SEA........................................................................................................................... 5 A) ENFERMEDADES ARTICULARES................................................................................................. 7 1. ARTRITIS ................................................................................................................................ 7 1.1. ETIOLOGA ..................................................................................................................... 8 1.2 EPIDEMIOLOGA .............................................................................................................. 8 1.3 FISIOPATOLOGA ........................................................................................................ 9 1.4 MANIFESTACIONES CLNICAS .......................................................................................... 9 1.5 TRATAMIENTO................................................................................................................. 9 1.5.1 TRATAMIENTO FARMACOLGICO ..................................................................... 9 1.5.2 TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO ............................................................ 10 2. ARTROSIS ............................................................................................................................. 10 2.1 CLASIFICACIN .............................................................................................................. 10 2.2 ETIOLOGA ..................................................................................................................... 11 2.3 EPIDEMIOLOGA ............................................................................................................ 12 2.4 FISIOPATOLOGA ........................................................................................................... 12 2.5 MANIFESTACIONES CLNICAS ........................................................................................ 13 A) SIGNOS Y SNTOMAS ................................................................................................ 13 2.6 TRATAMIENTO............................................................................................................... 14 2.6.1 TRATAMIENTO FARMACOLGICO ................................................................... 14 2.6.2 TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO ............................................................ 15 2.6.3 TRATAMIENTO QUIRRGICO ............................................................................. 16 B) ENFERMEDADES SEAS .......................................................................................................... 16 1. OSTEOPOROSIS.................................................................................................................... 16 1.1 ETIOLOGA ..................................................................................................................... 16 1.2 EPIDEMIOLOGA ............................................................................................................ 17 1.3 FISIOPATOLOGA ........................................................................................................... 17 1.4 MANIFESTACIONES CLNICAS ........................................................................................ 18 A) SIGNOS Y SNTOMAS ................................................................................................ 18 B) PRUEBAS DIAGNSTICAS ....................................................................................... 18 1.5 TRATAMIENTO............................................................................................................... 19 1.5.1 TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO ............................................................ 19 1.5.2 TRATAMIENTO FARMACOLGICO ................................................................... 20 2. OSTEOMIELITIS .................................................................................................................... 20 2

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2.1 CLASIFICACIN .............................................................................................................. 21 2.2 ETIOLOGA ..................................................................................................................... 21 2.3 EPIDEMIOLOGA ............................................................................................................ 21 2.4 FISIOPATOLOGA ........................................................................................................... 22 2.5 MANIFESTACIONES CLNICAS ........................................................................................ 22 2.6 TRATAMIENTO............................................................................................................... 24 CASO CLNICO .............................................................................................................................. 25 BIBLIOGRAFA .............................................................................................................................. 29

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TEMA 19. ENFERMEDADES ARTICULARES Y SEAS

El proceso de envejecimiento conlleva una serie de cambios fisiolgicos y estructurales sobre el organismo a todos los niveles; en concreto, uno de los sistemas que ms perjudicados se ven con la edad, y cuya afectacin resulta especialmente incapacitante es el sistema osteoarticular. El 81% de la poblacin mayor de 65 aos padece algn tipo de alteraciones en los huesos, aumentando hasta el 93% en mayores de 85 aos. Por lo general, estos problemas aparecen ms en mujeres que en hombres, debido a factores ligados al sexo (como en la osteoporosis), o al mero hecho de que ellas tienen una mayor esperanza de vida. ()

CAMBIOS OSTEOARTICULARES ASOCIADOS AL ENVEJECIMIENTO

La masa sea, entendida como la cantidad de hueso del esqueleto en un determinado momento, disminuye a medida que las personas envejecen, siendo ms rpida e importante en mujeres durante la menopausia. La masa sea disminuye y por tanto tambin lo hace el pico de masa sea, que es la cantidad mxima de hueso que alcanza una persona a lo largo de su vida. Concretamente, esto ocurre progresivamente a partir de los 35 aos (madurez esqueltica). Durante el envejecimiento, en el sistema musculo-esqueltico se producen una serie de cambios: - La columna vertebral se curva y se comprime por las sucesivas fracturas vertebrales y por la deshidratacin de los discos intervertebrales y su consiguiente adelgazamiento. Por ello, durante en el envejecimiento el tronco se reduce y aumenta la cifosis dorsal, apareciendo la tpica chepa y disminuyendo la talla corporal. - Los arcos del pie se vuelven menos pronunciados y los mayores, tienden a apoyar todo su peso en la parte interna de los mismos lo que conlleva una ligera prdida de equilibrio y a una alteracin de la marcha. - Los huesos largos de los brazos y las piernas no cambian de longitud. La envergadura sigue siendo la misma y por tanto su medicin en ancianos es de especial importancia. Debido a la prdida mineral, los huesos se vuelven frgiles y vulnerables a las fracturas. - El lquido intraarticular disminuye y el cartlago se erosiona, por lo que las articulaciones se vuelven ms rgidas, menos flexibles y por lo tanto la amplitud de

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movimientos empeora. Slo algunas articulaciones como el tobillo se mantienen ms o menos intactas. - Las fibras musculares se encogen y la mayora se pierden y son sustituidas por tejido fibroso, lo que junto con los cambios en el sistema nervioso (prdida de conexiones dendrticas y neuronas) hace que disminuya el tono, la capacidad para contraerse y por tanto la fuerza y la capacidad de movimiento en el anciano. Esta debilidad muscular conduce a la fatiga, debilidad y disminucin de la tolerancia a la actividad y por tanto la aparicin de contracturas musculares. - Respecto a los niveles de calcio, en el adulto de mediana edad la absorcin de calcio se mantiene bastante estable, pero con la edad avanzada y la alteracin de los niveles hormonales este equilibrio desaparece y la absorcin de calcio empeora por lo que la administracin adecuada de calcio en la dieta cobra una especial importancia. - El dficit de estrgenos en la mujer postmenopusica supone una prdida de aproximadamente un 15% de su masa sea. La menor actividad fsica en el anciano es responsable de una prdida del 6% de hueso, y si la dieta es deficiente en calcio y vitamina D se va a producir un 16% adicional de prdida de masa sea en personas de edad avanzada. Debe recalcarse la importancia de mantener hbitos saludables desde edades tempranas, ya que la prdida de masa sea asociada a deficiencias nutricionales graves o a inactividad es espectacular, comparada con la ganancia de hueso que se consigue en un individuo cuando, por ejemplo, se desarrolla un programa de incremento de la actividad fsica y aumento de la fuerza muscular. (XX)

FISIOLOGA SEA
El hueso es un tipo de tejido conectivo formado por tejido seo, vasos, nervios y algunos de ellos, tambin cuentan con tejido adiposo y hematopoytico (medula sea). Dentro del tejido seo encontramos dos componentes fundamentales: las clulas y la matriz extracelular. Esta ltima es particularmente abundante en este tejido y est compuesta por colgeno y por protenas no colgenas.

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El esqueleto tiene una misin estructural, esencial para el soporte y anclaje de las vsceras y los sistemas msculo-tendinosos, as como de proteccin de algunos rganos, como los pulmones o el cerebro. Adems, su matriz mineralizada contiene grandes cantidades de calcio y fsforo, cuya movilizacin ayuda a mantener las concentraciones sricas normales de estos elementos y por tanto el equilibrio cido-base. El tejido seo est sometido a un proceso continuado de remodelado, de manera que anualmente se renueva aproximadamente el 10% del esqueleto. El hueso se mantiene en crecimiento hasta alcanzar el pico de masa sea, lo que ocurre hacia el fin de la tercera dcada de la vida; el mantenimiento del mismo depende de un complejo y equilibrado proceso de remodelacin sea, cuyas fases principales son: la resorcin, el paso de calcio del hueso a la sangre debida a la accin de los osteoclastos, que destruyen el tejido seo liberando el calcio contenido y la formacin, fabricacin y depsito de matriz extracelular sea, llevada a cabo por los osteoblastos. En ellas intervienen numerosos factores sistmicos de naturaleza inmuno-endocrina, as como elementos de regulacin local. El equilibrio entre formacin y resorcin sea se mantiene en equilibrio principalmente gracias a la a la estabilidad de la concentracin de PTH, Vitamina D, Calcitonina y calcio aportado por la dieta. La PTH (Parathormona), hormona secretada por la glndula paratiroides aumenta la calcemia, es decir, los niveles de calcio en sangre, mediante el aumento de la resorcin sea, de la absorcin intestinal de calcio y de su reabsorcin tubular renal. Su secrecin aumenta cuando desciende la calcemia y disminuye cuando esta aumenta. La Vitamina D es producida principalmente por la piel, donde se sintetiza por la accin de la luz solar sobre el 7-dehidrocolesterol. Esta forma inactiva se trasformar en la vitamina D funcional en el rin, dependiendo de los niveles de PTH. Esta vitamina produce un aumento de la absorcin intestinal de calcio, manteniendo los niveles normales de calcemia y por lo tanto contribuyendo a la normal mineralizacin del hueso. La Calcitonina es una hormona secretada por las clulas C de la glndula tiroides. Cuando los niveles de calcio en sangre son elevados, se secreta calcitonina cuya funcin es disminuir la calcemia mediante la disminucin de la resorcin sea y la reabsorcin tubular renal de calcio.

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Adems de estas sustancias encontramos otras muchas hormonas que actan sobre el metabolismo calcio como los esteroides, la tiroxina, la hormona del crecimiento o la insulina. La concentracin de las sustancias que regulan el metabolismo del calcio determina la direccin del recambio seo modulando la respuesta de osteoclastos y osteoblastos. El mantenimiento de la integridad del esqueleto requiere una eficiencia equivalente de los osteoclastos y osteoblastos, es decir, que la cantidad de hueso destruida por los osteoclastos ha de ser similar a la formada posteriormente por los osteoblastos. En la ancianidad los procesos de destruccin y formacin sea no se mantienen en equilibrio, sino que predomina la resorcin de hueso en detrimento de la formacin del mismo, lo que caracteriza la aparicin de huesos frgiles y por lo tanto un sistema esqueltico poco estable. Aunque los mecanismos responsables del equilibrio entre la actividad osteoclstica y osteoblstica no han sido totalmente aclarados, ni tampoco la razn por la que en la vejez el proceso se decanta por la resorcin sea, se cree que esto podra estar relacionado con los siguientes factores: - La disminucin de la osteoblastognesis de la medula sea. - El incremento de la adipognesis en la medula sea. Los adipocitos y los osteoblastos proceden de la misma lnea de diferenciacin celular. Con el envejecimiento celular las clulas que deberan diferenciarse en osteoblastos, lo hacen en adipocitos. - Leve incremento de la actividad osteoblstica.

A) ENFERMEDADES ARTICULARES
1. ARTRITIS
La artritis define un proceso de inflamacin o desgaste de una articulacin. Puede tanto deberse a un traumatismo o agresin local, a un depsito de cristales de cido rico en la articulacin (artritis gotosa), o ser la respuesta a procesos inflamatorios de origen inmunolgico (artritis reumatoide, lupus eritematoso...). Sin embargo, en el caso de los
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ancianos es muy comn encontrarse con que las articulaciones sufren un desgaste con el paso de los aos. Se trata de una enfermedad degenerativa, que sin el debido tratamiento empeora con el tiempo. En este tema nos centraremos en ese tipo de artritis ms asociado a la edad: la artrosis u osteoartritis.

1.1. ETIOLOGA

Idioptica. La artritis es una afeccin cuyos factores desencadenantes no han sido an discernidos con claridad, tratndose por tanto de una enfermedad de causa desconocida en muchos casos. Sin embargo, se creen involucrados factores genticos en la propensin al desarrollo de la misma. Enfermedades infecciosas articulares. Traumatismos repetidos sobre la articulacin. Con la edad, el cartlago pierde gran parte de su elasticidad, el hueso se vuelve ms frgil, y la articulacin ms rgida, lo que los hace ms proclives a daarse. Esto, sumado a la mayor dificultad del tejido para sanar en personas ancianas puede dar lugar a un dao irreversible en las articulaciones. Alteraciones metablicas. Enfermedades metablicas asociadas al dao articular; niveles de calcio, vitamina D, etc. (1, 4)
1.2 EPIDEMIOLOGA

La artritis es una enfermedad con una gran incidencia, que afecta a millones de personas en el mundo. En cuanto a su prevalencia, el 60% de las personas afectadas son mujeres. La edad en la que comienza a desarrollarse es entre los 30 y 40 aos, aunque no suele mostrar sintomatologa hasta una edad ms avanzada, alrededor de los 55 y 65 aos. Se trata de una enfermedad con una alta repercusin social, pues produce un deterioro progresivo de la movilidad y por tanto modificaciones en los hbitos de vida de las personas que la padecen. Puede afectar a varias articulaciones a la vez o presentarse de forma aislada, y se caracteriza por exacerbaciones y remisiones. (1, 4)

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1.3 FISIOPATOLOGA - Comienza con inflamacin y edema de la membrana sinovial, congestin vascular, exhudado de fibrina, e infiltrado celular. - Los leucocitos liberan productos para disminuir la inflamacin, pero tambin dainos para los propios tejidos. - La colagenasa rompe el colgeno, lesionndose as el tejido de la articulacin. - Estas sustancias dentro las articulaciones atraen a ms clulas blancas y el proceso cronifica. - El tejido de granulacin forma un pannus, o manto que cubre la superficie del cartlago e invade el hueso subcondral. - El engrosamiento del tejido de granulacin aumenta debido a la inflamacin, interfiere en la nutricin del cartlago, ste se necrosa y se forman adherencias desarrollando una anquilosis - La destruccin del cartlago y del hueso, adems de debilitamiento de tendones y ligamentos, produce subluxacin articular. (4)
1.4 MANIFESTACIONES CLNICAS

Dolor en la articulacin. Tumefaccin articular Calor y enrojecimiento Rigidez Prdida de funcin articular Limitacin de movimientos Prdida progresiva de fuerza Temblores en extremidades y dedos Deformaciones en las articulaciones afectadas En casos complicados, puede incluso producirse un derrame articular (4)

1.5 TRATAMIENTO

No existe tratamiento curativo para la artritis. Se basa en reducir los sntomas y mejorar la calidad de vida del paciente. 1.5.1 TRATAMIENTO FARMACOLGICO Las terapias farmacolgicas ms utilizadas en el tratamiento de la artritis son:
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a) AINEs b) Frmacos que modifican la evolucin de la enfermedad Oro intramuscular Metotrexato Cloroquina Sulfasalacina Azatioprina

c) Corticoesteroides. Controlan los sntomas, mantienen la funcionalidad, y ralentizan la progresin de la enfermedad. 1.5.2 TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO a) Aplicacin de fro o calor local. b) Ejercicios articulares para prevenir una mayor rigidez. c) Reemplazo articular (especialmente para cadera y rodilla). (4)

2. ARTROSIS
Las enfermedades que afectan a las articulaciones, especialmente la artrosis, son patologas de enorme frecuencia entre la poblacin anciana. Se suma el hecho que estos procesos, debido al dolor y la deformidad que producen, son causa de inmovilidad y por tanto de incapacidad fsica y dependencia en esta poblacin. La artrosis es un proceso articular crnico caracterizado por cambios degenerativos en el cartlago articular y crecimiento marginal seo, as como proliferacin del hueso subcondral. El trmino de artrosis es el indicador de la afectacin inicialmente cartilaginosa y de carcter fundamentalmente degenerativo, siendo los fenmenos inflamatorios secundarios, afectando a la membrana sinovial.
2.1 CLASIFICACIN

Clnicamente es til clasificar la artrosis en dos grupos: Primaria o idioptica: Es la forma ms habitual. No existe ninguna causa aparente para el progresivo deterioro del cartlago y la articulacin; es desconocida, o relacionada con factores hereditarios.

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Secundaria: Es posible identificar una alteracin previa de la articulacin. Algunas de las muchas causas de artrosis secundarias son los traumatismos previos (por ejemplo lesin del menisco de la rodilla), los traumatismos repetidos en algunas profesiones, o enfermedades congnitas previas de la articulacin. (2)
2.2 ETIOLOGA

ARTROSIS PRIMARIA. Aunque la causa es idioptica o desconocida, parece estar en relacin con factores predisponentes tales como: Factor gentico o herencia. Edad: el proceso parece empezar a partir de la tercera dcada de la vida, pero las alteraciones degenerativas no se manifiestan hasta la mediana edad (55 65 aos). Sexo: la incidencia de la enfermedad es igual en ambos sexos hasta los 55 aos, a partir de los que es ms acusada y ms severa en la mujer. Obesidad: la enfermedad es dos veces ms frecuente en los obesos y afecta ms a las articulaciones de carga. ARTROSIS SECUNDARIA. La artrosis secundaria aparece en una articulacin previamente sana en la que el cartlago se altera bajo diversas condiciones. Algunos factores pueden aumentar la progresin de un proceso degenerativo ya existente, pero que todava no se haba manifestado clnicamente: Factores inflamatorios (artritis reumatoide). Trastornos metablicos (depsitos gotosos de uratos, hemocromatosis). Factores biomecnicos: el cartlago es propenso a la fatiga cuando se le aplica clnicamente una sobrecarga de magnitud suficiente. La inmovilidad prolongada de una articulacin en posicin forzada va seguida de la formacin de adherencias entre la membrana sinovial y el cartlago articular en aquella parte de la articulacin en donde no estn en contacto las superficies articulares, presumiblemente como resultado de la perturbacin de la nutricin. Entre otras causas encontramos: Efectos hormonales: la acromegalia afecta particularmente al cartlago. La somatotropina estimula los condrocitos con la consiguiente aceleracin e intensificacin de la actividad metablica. A medida que progresa la edad, llega a ser ms acentuada la deficiencia de somatotropina y se producen alteraciones regresivas del condrocito y reduccin de la actividad metablica.

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La diabetes: es causa de anormalidades progresivas de los condrocitos, siendo los diabticos particularmente susceptibles a la artrosis. Agentes qumicos: los agentes qumicos administrados por va general o local afectan a la viabilidad y a la actividad metablica de los condorcitos del cartlago articular (condromalacia focal o artrosis incipiente).

Hemorragia intrasinovial repetida: defectos de los factores de coagulacin pueden conducir a la lesin grave del cartlago articular, as como de las estructuras seas subcondrales.

Traumatismos: artrosis secundarias a traumatismos.

(2,5)
2.3 EPIDEMIOLOGA

La incidencia de la artrosis se sita en torno a 428 por cada 100.000 habitantes al ao. En cuanto a su prevalencia, el proceso parece empezar en la tercera dcada de la vida, pero las alteraciones degenerativas no se manifiestan hasta la edad mediana, alrededor de los 55 y 65 aos. El 70% de los mayores de 70 aos padecen la enfermedad, pero slo la mitad desarrollan sntomas. La artrosis afecta por igual a ambos sexos hasta los 50 aos aproximadamente, y a partir de esa edad la incidencia pasa a ser mayor en las mujeres. Adems, en las mujeres la enfermedad suele ser ms severa, con mayor tendencia a la afectacin de mltiples articulaciones. El clima, rea geogrfica y la raza no influyen aparentemente en la prevalencia de la enfermedad. (2)
2.4 FISIOPATOLOGA

La artrosis es la consecuencia de la prdida de la matriz cartilaginosa de su capacidad para soportar la carga mecnica que corresponde a cada articulacin en particular, siendo muchos los factores que pueden incidir en la prdida de esta matriz: sntesis escasa, matriz inadecuada, degradacin de proteoglicanos y colgeno, etc. Estas alteraciones de los caracteres fsico-qumicos del cartlago disminuyen su resistencia a las fuerzas compresivas y de tensin. La superficie cartilaginosa se
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vuelve ms blanda e irregular, desarrollndose fibrilaciones, hendiduras profundas, fragmentacin y, finalmente, erosin completa que pone al descubierto el hueso subcondral. Coincidiendo con la fase ms temprana de afectacin en la superficie del cartlago, el hueso subcondral se vuelve progresivamente ms vascular y los vasos sanguneos invaden la capa calcificada profunda del cartlago, de tal manera que a medida que se erosiona el subcondral y las trabculas adyacentes dando lugar a excrecencias seas marginales (osteofitos) y a quistes subcondrales que contienen lquido sinovial y detritos cartilaginosos exprimidos, todo ello a travs de las hendiduras profundas que se forman en el cartlago hasta llegar a constituir los quistes. (2, 4)
2.5 MANIFESTACIONES CLNICAS

A) SIGNOS Y SNTOMAS Msculo-esquelticos: Dolor profundo generalmente localizado en la articulacin o articulaciones afectadas. Limitacin de la movilidad articular. Deformidad articular: desviaciones seas importantes y presencia de ndulos. Deterioro de la marcha. Derrames articulares.

Tegumentarios: palidez o enrojecimiento en las articulaciones. B) PRUEBAS DIAGNSTICAS

Laboratorio
No hay pruebas diagnsticas de laboratorio especficas para la artrosis. Puede apreciarse elevaciones en las pruebas de actividad o reactantes de la fase aguda, esto es, la VSG y la protena C reactiva. El factor reumatoide (FR) y los anticuerpos antinucleares (ANA) son negativos. El lquido sinovial mostrar caractersticas no inflamatorias, es decir, de tipo mecnico: viscosidad elevada, color claro (amarillento), aspecto transparente y recuento celular bajo (>2000 leucocitos/mm3).

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Radiologa
Constituye el mtodo diagnstico fundamental. En las fases iniciales de la artrosis la radiografa es normal o parca en signos artrsicos, pero no determina el diagnstico de artrosis, ya que existe una artrosis exclusivamente histolgica que a partir de los 50 aos es prcticamente constante en algunas articulaciones: es lo que se denomina artrosis anatmica. Segn avanza el proceso, la artrosis anatmica se detecta radiolgicamente, apareciendo los siguientes signos radiolgicos: Esclerosis o eburnacin o condensacin del hueso subcondral, que corresponde con el hueso neoformado. Presencia de osteofitos marginales que se pueden desprender para dar lugar a cuerpos libres o formar puentes como la columna vertebral. Deformidad articular acompaada, muchas veces, de subluxacin. Cabe resaltar que ms del 40% de los signos radiolgicos de artrosis, en particular los osteoftos, son asintomticos. (2)

2.6 TRATAMIENTO

En el tratamiento de la artrosis se deben citar cules son los problemas del paciente a resolver. Debe ser un tratamiento personalizado. Los objetivos del tratamiento son: 1. Corregir factores asociados 2. Disminuir el dolor 3. Preservar y recuperar la capacidad funcional 4. Evitar la progresin de la enfermedad. 2.6.1 TRATAMIENTO FARMACOLGICO Las terapias farmacolgicas para la artrosis las podemos clasificar en: d) Analgsicos y antiinflamatorios Acetaminofeno. AINEs. Analgsicos opioides.

e) Corticoides intraarticulares
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f) Viscosuplementacin 2.6.2 TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO Educacin del paciente Se deber hacer partcipe al paciente de las decisiones teraputicas a largo plazo y ensearle tcnicas de proteccin articular. En el caso de los ancianos, se debe involucrar en los cuidados a toda la familia. Correccin del peso La bajada de peso en pacientes obesos mejora la funcionalidad y reduce el dolor en las articulaciones de carga. Fisioterapia Existen estudios controlados de aplicacin de fro o calor sobre la articulacin comprometida. La aplicacin de fro sobre la articulacin inflamada permite cierta mejora en el rango de movimiento, pero no tiene efecto sobre el dolor. La aplicacin de calor superficial no ha mostrado beneficios. El calor profundo (ultratermia o ultrasonido) reduce significativamente el dolor articular. No agrega beneficio el usar un gel con AINE comparado al gel normal en la terapia con ultrasonido. Ejercicios

El ejercicio fsico ayuda en numerosos aspectos de la vida de los ancianos. La realizacin de ejercicios en el anciano va dirigida, entre otras cosas, a mejorar la funcionalidad de la marcha y rango articular, a facilitar las actividades de la vida diaria, disminuir el dolor, mejorar la biomecnica articular y proteger la articulacin y en definitiva, a mejorar el estado de salud del paciente. A la hora de hacer ejercicio deben tomarse las siguientes precauciones: - No debe ejercitarse una articulacin inflamada. - Considerar siempre la posibilidad que exista patologa cardiovascular clnica o subclnica en un anciano.

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2.6.3 TRATAMIENTO QUIRRGICO Osteotomas. Desbridamientos. Artroplastia. Artrodesis. (5)

B) ENFERMEDADES SEAS
1. OSTEOPOROSIS
La osteoporosis es una enfermedad sistmica del esqueleto caracterizada por la disminucin de la masa sea y alteracin de la microarquitectura del hueso que ocasiona una mayor fragilidad y por tanto, mayor vulnerabilidad ante fracturas. Es la principal causa de fracturas seas en mujeres despus de la menopausia y en ancianos en general. Esto trastorno esqueltico no tiene un comienzo bien definido, de tal forma que hasta hace poco el primer signo visible de la enfermedad acostumbraba a ser una fractura de cadera, mueca, o de los cuerpos vertebrales que originaban dolor o deformidad. Distinguimos dos tipos de osteoporosis, la osteoporosis posmenopusica y la osteoporosis relacionada con la ancianidad, en la cual nos centraremos.

1.1 ETIOLOGA

Durante toda la vida los huesos se remodelan de forma continua mediante procesos de formacin y resorcin sea. Durante las etapas de crecimiento predomina la actividad osteoblstica y a partir de los 35 aos es la actividad osteoclstica la que prevalece y ocasiona la prdida de pequeas cantidades de hueso. Con la llegada de la tercera edad, el deterioro fisiolgico en el hueso, caracterizado por la acusada disminucin de la capacidad osteoblstica supone una importante debilidad sea y con ello una extrema fragilidad ante cualquier traumatismo mecnico. Entre los factores de riesgo predisponentes a la osteoporosis encontramos:

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Edad avanzada. Menopausia precoz, natural o quirrgica. Inmovilidad. La actividad fsica diaria ayuda a mantiene el esqueleto en buen estado. Raza. La raza blanca cuenta con menos masa sea y por tanto ms riesgo de padecer osteoporosis. Calcio insuficiente, ya sea por dficit en la dieta o por problemas hormonales. Deficiencia de vitamina D. Consumo excesivo de alcohol. Enfermedades concomitantes: sndrome de Cushing, diabetes, cncer, hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, etc. Frmacos como la heparina o corticoesteroides. (11)

1.2 EPIDEMIOLOGA

La incidencia de osteoporosis es muy elevada, se trata de una enfermedad que afecta a ms de 200 millones de personas en todo el mundo. Aumenta con la edad y es superior a las mujeres en una relacin 1:6, aunque esta relacin disminuye a 1:2 a partir de los setenta aos. Afecta a un 20% de las mujeres de ms de cuarenta y cinco aos y a un 40% de las mayores de setenta y cinco. Esto se debe principalmente a dos factores: la menopausia, donde la disminucin de los niveles de estrgenos acelera la resorcin sea, sumada a la mayor esperanza de vida en las mujeres. (7, 9)

1.3 FISIOPATOLOGA

La osteoporosis se debe a la disminucin de masa sea como consecuencia del incremento de la resorcin osteoclstica, el paso de calcio de hueso a la sangre. El hueso pierde sustancia mineral y sustancia orgnica de manera uniforme, de forma que la calidad del hueso se mantiene, no as su densidad. El tejido seo se vuelve poroso, aumentando el nmero y la amplitud de las cavidades o celdillas de su interior. En la osteoporosis relacionada con la edad, que se inicia en torno a los 70 aos estara relacionada con la disminucin de la capacidad para la absorcin del calcio debido a la alteracin fisiolgica de las microvellosidades intestinales; a una disminucin de factores de crecimiento y a la alteracin del eje vitamina D-paratohormona (PTH) que
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se caracteriza por el dficit de vitamina D (encargada de hacer llegar el calcio al hueso) y exceso de paratohormona (que favorece el paso de calcio del hueso a la sangre). Como resultado de estas alteraciones y en relacin a los ancianos, aparecen fracturas principalmente en las vertebras y la cadera. (8, 9)
1.4 MANIFESTACIONES CLNICAS

A) SIGNOS Y SNTOMAS Este aspecto de la osteoporosis es quizs el ms peculiar, ya que en la mayora de los casos no aparecen sntomas y el diagnstico de la enfermedad se realiza por casualidad o por la aparicin de fracturas. Aun as podemos destacar sntomas como: Dolor punzante y brusco a la altura de las ltimas vertebras dorsales o las primeras lumbares durante la actividad o el reposo. Hundimiento y degeneracin de las vertebras, lo que aumenta el riesgo de fractura de las mismas fractura (incluso por acciones como toser o estornudar) y que adems conduce progresivo hacia de un la encorvamiento

columna (aumenta la cifosis dorsal) que acaba por deformar la espalda y reducir la talla de quien padece esta enfermedad. Fracturas, siendo las ms comunes la de muecas, cadera y vertebras. En algunos casos la fractura no se produce como consecuencia de una cada sino que se produce por tensin, precipitando el desequilibrio que producir la cada.

B) PRUEBAS DIAGNSTICAS En la exploracin fsica al paciente con osteoporosis se debe valora la funcionalidad del aparato locomotor, anlisis de la marcha, estado de los reflejos, deformaciones o cambios en las articulaciones. Los diferentes mtodos osteoporosis son: Radiografa. Permite diagnosticar las fracturas osteoporticas, no as la osteoporosis en s, ya que la prdida de densidad sea slo es evidenciable mediante radiografas cuando se ha perdido el 20 o el 30 % de la misma. de muestreo para detectar

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Densiometra. La densiometra sea es un mtodo de cuantificacin de la mineralizacin sea basado en la medida de la atenuacin que la radiacin sufre al atravesar la estructura sea a estudiar. Se utiliza principalmente para valorar los cuerpos vertebrales, el radio y el cuello del fmur. Es considerado el mtodo ms adecuado para medir la masa sea, por su bajo coste y radiacin y su alta eficacia.

Tomografa axial computerizada (TAC). Se utiliza para observar el contenido mineral de las vertebras. Histomorfometra sea. Se trata de una tcnica diagnstica de medicin de la microestructura sea. (8, 9)

1.5 TRATAMIENTO

El tratamiento se basa en la prevencin y en alcanzar unl pico de masa sea adecuado. 1.5.1 TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO Asegurar una adecuada ingesta de calcio, que entre los ancianos se encuentra entre los 1200 y 1600 mg/da. Por ello, se recomiendan alimentos ricos en calcio como la leche, el queso, el yogur, las avellanas o las cerezas. Para que el calcio se absorba, debemos sintetizar vitamina D, siendo suficiente una exposicin al sol 30 minutos al da, pero frecuentemente encontramos ancianos inmovilizados que no pueden tomar un mnimo aceptable de luz solar. En dichas situaciones, se debe aumentar la ingesta de alimentos ricos en vitamina D como el aceite de hgado de pescado o recurrir a suplementos.

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El ejercicio fsico es otro de los pilares en que se sustenta la prevencin de la osteoporosis, ya que detiene la reduccin de masa sea, fortalece los msculos de apoyo, previene deformaciones, mejora la agilidad y alivia el dolor. a Entre los ejercicios mayores recomendados o subir escaleras. Adems, se debe actuar sobre factores de riesgo tales como el tabaquismo, alcoholismo, malnutricin, vida sedentaria, dietas hipoproteicas, frmacos como los corticoides o algunos diurticos, enfermedades como malabsorcin, diabetes, artritis reumatoide 1.5.2 TRATAMIENTO FARMACOLGICO El tratamiento farmacolgico complementa las medidas anteriores y se dirige a preservar la masa sea, fortaleciendo el esqueleto. Entre los frmacos ms utilizados encontramos la calcitonina, los bifosfonatos, y los estrgenos en el caso de las mujeres. (9) personas

encontramos ejercicios como bailar, caminar

2. OSTEOMIELITIS
La osteomielitis es un proceso infeccioso agudo o crnico que afecta al hueso o mdula sea, normalmente causado por bacterias. Los factores de riesgo en el desarrollo de esta enfermedad incluyen algunos asociados en cierta medida a la edad, como: Traumatismos (en ancianos existe un mayor riesgo de cadas) Diabetes. Hemodilisis. Infecciones de la raz de una pieza dental. Debilidad en general por el uso de medicamentos inmunosupresores. Tambin la drogadiccin intravenosa est asociada a la osteomielitis, por lo que no podemos descartarla desde un principio. (1, 10)

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2.1 CLASIFICACIN

A nivel clnico, podemos clasificar la osteomielitis en dos grupos segn su forma de presentacin: AGUDA: La va de infeccin es a menudo Hematgena. El inicio de la enfermedad es repentino, y puede desencadenar un shock sptico. CRNICA: Generalmente como consecuencia de una lesin antigua que ocasiona el inicio de la infeccin que evoluciona durante meses o aos, pudiendo permanecer inactiva o latente hasta presentar manifestaciones clnicas. En ese momento aparece una osteomielitis que existe ya de tiempo sin que haya sido posible su diagnstico por falta de sintomatologa. (13)

2.2 ETIOLOGA

El organismo ms comn causante de la osteomielitis es el Estafilococo aureus, responsable en un 60-80% de los casos. Dependiendo de cul sea la va de acceso de los microorganismos al hueso, podemos clasificar la osteomielitis como: PRIMARIA. Mecanismo directo de entrada, originada por: Infeccin en zonas contiguas al hueso. Fractura abierta. Causa yatrgena (intervencin quirrgica).

SECUNDARIA. Hematgena (diseminacin del germen desde un proceso infeccioso distante que alcanza el hueso a travs del torrente circulatorio): Infeccin procedente de partes blandas contiguas, sobre todo lceras isqumicas, diabticas o neutrotrficas. Drogadiccin intravenosa. Articulaciones con artritis sptica. (10, 13)

2.3 EPIDEMIOLOGA

La incidencia de la osteomielitis presenta dos picos: en la niez y en la ancianidad. En el caso de las personas mayores de 50 aos, afecta sobre todo a la columna vertebral. En cuanto a la prevalencia de la enfermedad, cabe decir que se trata ms bien de una enfermedad aguda, puesto que menos del 10% de los casos se cronifican. Entre los pacientes con riesgo se incluyen: pacientes malnutridos, ancianos, diabetes mellitus, EPOC.
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(10)

2.4 FISIOPATOLOGA

La reaccin inicial del hueso a la infeccin es la inflamacin, con la consiguiente presin local en la cavidad sea. Ese aumento de presin dificulta la irrigacin y nutricin del hueso, debido a la compresin que ejerce sobre los pequeos vasos, que se ocluyen. La isquemia que se produce puede dar lugar a una necrosis sea por la falta de vascularizacin. El fragmento seo necrosado se separa del resto del hueso, formando lo que se denomina secuestro seo. La zona del hueso ms susceptible a la osteomielitis es la metfisis, debido al elevado metabolismo del hueso en dicha zona y por el enlentecimiento circulatorio que existe a ese nivel. (10)
2.5 MANIFESTACIONES CLNICAS A) SIGNOS Y SNTOMAS

Osteomielitis aguda: Dolor pulstil. Tumefaccin. Aumento de sensibilidad en la zona afectada. Sntomas tpicos de un proceso infeccioso agudo: fiebre, vmitos, diarreas, etc. Osteomielitis crnica: Brotes inflamatorios o dolor ocasionados por el absceso intraseo, debido a la reaccin de cuerpo extrao que desarrolla el organismo frente al tejido necrosado. Signos trficos de la piel como consecuencia de las continuas refistulizaciones. Alteraciones del estado general con anorexia y prdida de peso.

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B) PRUEBAS DIAGNSTICAS

Laboratorio
Ante una sospecha de osteomielitis, para confirmar el diagnstico pueden realizarse varias pruebas: Analtica sangunea. Los anlisis de sangre son inespecficos, per oen la osteomielitis crnica se siguen dos parmetros: la protena C reactiva (PCR) y la velocidad de sedimentacin globular. Si estn elevados, son indicadores de infeccin activa. Cultivos de sangre, de la supuracin, o del secuestro seo (en caso de que haya). Se realizan punciones del hueso o articulacin afectada (mediante aspiracin con aguja fina), y se cultiva el pus si este sale al exterior por supuracin de las heridas quirrgicas. En los casos agudos, siempre hay que cultivar la sangre. A veces hay que llegar a realizar una biopsia del hueso o de la porcin secuestrada. Una vez se realiza el cultivo, es posible determinar el microorganismo que causa la infeccin y ajustar el tratamiento antibitico. La presencia de secuestros seos, as como la reactivacin de un foco infeccioso antiguo supuestamente remitido, son pruebas que confirman el diagnstico de osteomielitis crnica.

Radiologa
En las radiografas aparecen cambios que sugieren infeccin en la estructura sea; con el tiempo y si la infeccin no se controla, aparecen signos de destruccin del hueso. Las alteraciones radiolgicas no aparecen hasta pasados un mnimo de 10 das y varan segn el tiempo de evolucin de la infeccin, pasando de lesiones casi imperceptibles hasta la total destruccin del hueso. La gammagrafa sea con tecnecio es otra opcin puesto que es muy sensible a la hora de diagnosticar la osteomielitis en sus fases tempranas, aunque es menos especfica, sobre todo en los casos crnicos con destruccin de hueso. En estos casos puede ser til la gammagrafa con leucocitos marcados. La resonancia magntica o la tomografa computarizada tambin ayudan a determinar el grado de afectacin del hueso. (10, 13)

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2.6 TRATAMIENTO

Osteomielitis aguda: Orientado a controlar y detener el avance del proceso infeccioso. a) Antibiticoterapia masiva, inicialmente de amplio espectro y especfica una vez se identifica el germen causante. b) Inmovilizacin, con reposo absoluto de la zona afectada. c) Desbridamiento quirrgico. Instauracin de un sistema de irrigacin y aspiracin continua del foco infeccioso.

Osteomielitis crnica: a) Secuestrectoma para extirpar los fragmentos de hueso necrosados. Despus, instauracin de un sistema de irrigacin y aspiracin continua para la limpieza de la herida con solucin hipertnica o tratamiento antibitico. b) Inmovilizacin de la zona con un vendaje de yeso o frula para proporcionar soporte al hueso debilitado. (13)

VALORES NORMALES PARA EL DIAGNSTICO OSTEOARTICULAR

Calcio: 9-11 mg/dl. Fsforo: 2.8-4.5 mg/dl. Composicin sea: Orgnica 35% y Mineral 65%. Fosfatasa alcalina: 44-147 UI/L. Factor reumatoide: No presente.

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CASO CLNICO
Leonarda Teresa es una mujer de 72 aos de edad que ingresa de urgencia en el Hospital General de Albacete como consecuencia de una cada sufrida en la noche del pasado sbado. Al salir de misa, una moto pas a su lado y el copiloto le propici un estirn del bolso, arrebatndoselo y provocando que cayese violentamente al suelo. Llega a planta transportada en una ambulancia, con heridas en el lado izquierdo de la cara, dolor en el hombro, y marcha alterada, acompaada por una de las feligresas que la encontr tirada en el suelo. La paciente vive sola desde que su marido falleci hace 3 aos. Desde entonces sus hijos refieren una importante prdida del nimo y un dficit del autocuidado, por lo que la familia la visita regularmente. Ha perdido peso en estos aos, y cuando le preguntamos al respecto refiere que le da ms pereza cocinar para ella sola. Tambin ha descuidado su forma de vestir, aunque su higiene sigue siendo adecuada. Cuando le hablamos del accidente, piensa que es un castigo divino, que Dios la castig por no haberle dado dinero a ninguno de los pobres que pedan esa noche en la iglesia. La radiografa revela que el dolor seo se debe a una fractura de cadera a consecuencia del golpe. Al da siguiente es intervenida en quirfano para colocarle una prtesis de titanio. Una semana despus la paciente vuelve a su casa, con la recomendacin por parte del mdico de reposo parcial y la utilizacin de un bastn como apoyo. A partir de ese momento debe afrontar algunas complicaciones en el desarrollo de sus actividades tanto bsicas como instrumentales de la vida diaria, debido a su prdida de movilidad y al dolor que padece. El tratamiento farmacolgico prescrito incluye relajantes musculares, que le ayudan a conciliar el sueo, y antiinflamatorios para el dolor. Tambin recibe la recomendacin de ejercitar las articulaciones no afectadas, para evitar un sedentarismo completo y la rigidez articular.

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1. VALORACIN - Mujer, 72 aos. - PA: 130/85; T: 36.8C. - Vive sola, viuda desde hace 3 aos. - Comunicacin y relacin adecuada con sus hijos. Tras la muerte de su marido parece desanimada y desganada. - Prdida de peso, ya que argumenta que le da pereza cocinar para ella sola. - Independiente. - Cada en la calle que le provoca una fractura de cadera, acompaada de dolor y prdidas de autonoma en relacin a las actividades de la vida diaria (bsicas e instrumentales). - Recibe recomendaciones acerca de su movilidad y la utilizacin de elementos de soporte como el bastn. - Recibe tratamiento farmacolgico a base de relajantes musculares y antiinflamatorios.

2. DIAGNSTICO 00085 Deterioro de la movilidad fsica, r/c dolor, malestar, y prescripcin de restriccin en los movimientos NOC (RESULTADOS): Indicadores. 0208 Nivel de movilidad 020804 Movimiento articular 020806 Ambulacin

00015 Riesgo de estreimiento, r/c inmovilidad y actividad fsica insuficiente NOC (RESULTADOS): Indicadores. 0501 Eliminacin intestinal 050112 Facilidad de eliminacin de las heces comprometida

00146 Ansiedad r/c cambio en el estado de salud NOC (RESULTADOS): Indicadores.

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1402 Control de la ansiedad 050112 050128

00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutnea, r/c inmovilidad fsica y factores mecnicos NOC (RESULTADOS): Indicadores. 1902 Control del riesgo 050112 050128

1101 Integridad tisular: piel 050112 050128

00155 Riesgo de cadas, r/c dificultad en la marcha, edad > 65, y prtesis en la cadera NOC (RESULTADOS): Indicadores. 1909 Conducta de seguridad: prevencin de cadas 050112 050128

1912 Estado de seguridad: cadas 050112 050128

3. INTERVENCIONES (NIC) Y PLANIFICACIN DE LAS ACTIVIDADES 1400 Manejo del dolor 5612 Enseanza actividad/ejercicio prescrito 1803 Ayuda con los autocuidados: alimentacin 1804 Ayuda con los autocuidados: aseo (eliminacin)
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0940 Cuidados de traccin / movilizacin 1802 Ayuda con los autocuidados: vestir / arreglo personal 0226 Terapia de ejercicios: control muscular 1801 Ayuda con los autocuidados: bao/ higiene 0221 Terapia de ejercicios: deambulacin 7310 Cuidados de enfermera al ingreso 5820 Disminucin de la ansiedad 1850 Fomentar el sueo 5610 Enseanza: prequirrgica

5. EVALUACIN Tras ser dada de alta, Leonarda es citada para volver a consulta en 15 das para ver su evolucin. Cuando acude a su revisin, lo hace acompaada por su hija. Encontramos su aspecto adecuado, bien vestida y arreglada. Hablando con ella, nos encontramos con que tiene un nivel anmico alegre y optimista. Nos cuenta que est viviendo con su hija y que sus dos hijos se han volcado mucho con ella, todos los das van a visitarla y si no pueden llaman para ver cmo est. Uno de sus hijos se han encargado de instalar en su casa elementos de ayuda para sus actividades de la vida diaria, como una barra de apoyo en la baera, una silla de ducha, y suelo antideslizante. Presenta una marcha alterada, pero sin dolor, apoyndose en el bastn y agarrada a su hija cuando van por la calle. Sus heridas en la cara y el hombro debidas a la cada han sanado correctamente. A pesar de referir optimismo y de tener un buen estado de salud fsica, su hija nos comenta que tiene miedo de salir sola a la calle, y que su hijo la recoge en coche al salir de misa.

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BIBLIOGRAFA
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12 http://www.todoenfermeria.es/inicio/planes_cuidados/fractura_cadera.pdf 13 http://www.tuotromedico.com/temas/osteomielitis.htm

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