Miniimplantes : Controle de insero e acompanhamento

Nome do Paciente: ____________________________________________ N _______ Idade:____a____m

Tel. contato do paciente: _______________________ Nome do Dentista: _________________________________

Ancoragem Distalizao Mesializao Intruso Outro: _____________

Gnero: M F Consentimento ps-esclarecido: Sim No Autorizada publicao: Sim No
Fumante: Sim No
Paciente colaborador Sim No
Data da Operao: _____/_____/_____
Objetivo do implante no tratamento:

Nome do Cirurgio: ________________________________________

Estabelecimento que a cirurgia de implante foi feita: _______________________________________

Neodent Globtek Dentos Sin Serson Conexo Outro ____________

Dimetro da broca utilizada: ________mm Perfurao: Somente cortical Comprimento total ___________
Sistema:

Cdigo do parafuso: ______________ Dimetro: __________ Comprimento: ____________

Espessura da mucosa: _________ Densidade ssea (D1 a D4) : _________
Inciso cirrgica: Sim
Perfurao:

Manual

No

rea de Insero:

Gengiva Inserida Mucosa Alveolar

Motor utilizado: Micro motor eltrico - rotao _____

Contra ngulo com reduo ____ Contra ngulo manual

Torque obtido: ____________ Newtons.
Sentido de Insero do implante: Diagonal _______ graus

Perpendicular

Local da Cirurgia (Marcar na figura ao lado): _______________ ngulo FMA: __________

Medicao Ps: Analgsico Clorexidine soluo Outro _____________
Nvel de dor durante a instalao 0 a 10: _______
Nvel de dor quando em ativao do aparelho ortodntico 0 a 10: ______
Dor ps operatria ( ) No ( ) Sim: _____ (Nota de 0 a 10)
Aplicao inicial de fora (data/magnitude): ______/____/____ - _______gm

Controle
Aplicao da fora
1 ms
3 meses
6 meses
Trmino do uso ______ m

Mobilidade (1a 3)

Inflamao (1 a 3)

Sensibilidade (0 a 10)

Observao

Em caso de Falha [data rea e possvel razo]:

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Observaes:
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C Marassi Junho 2008