D/D ____________________________________________________________________________________________,como

padre, madre, tutor legal de NOMBRE APELLIDOS, matriculado en el curso

________________________________________ AUTORIZO a mi hijo a que asista a la actividad
extraescolar consistente en ________________________________________________________________ que
se realizar el da ________________________________, con horario de salida prevista a las
____________
horas desde ________________________________ y
llegada estimada
________________________________ ,en la misma. Del mismo modo, me hago responsable de las
acciones que realice que no sean las indicadas.

En ________________________________, a _______________ Abril de 20___.

Fdo: ________________________________________________________________________