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Centro de Rehabilitacin Oral Avanzada e Implantologa DIPLOMADO IMPLANTOLOGIA QUIRURGICA PROTESICA

CARACTERSTICAS DE UN SISTEMA DE IMPLANTES PARA LA REHABILITACIN DE SOBREDENTADURAS MANDIBULARES EN EL SERVICIO PUBLICO

ALUMNO

Ral Villegas Quintana

TUTOR GUA :

Dra. Jeannnette Fuentes Vasquez. Dr. Med. Dent. Jorge Jofr Araya

Concepcin, 2010

TEMARIO

Caractersticas de un sistema de implantes para la rehabilitacin de Sobredentaduras mandibulares en el servicio pblico

TEMARIO . 03

INTRODUCCIN . .04

DESARROLLO MARCO TEORICO .. .05 08

SOBREDENTADURAS .. 09 -- 15 SITUACIN ACTUAL 15 23

DISCUSIN 24 - 28

CONCLUSIONES . 29.

REFERENCIAS ..

30 - 33

INTRODUCCION

Nuestro pas ha experimentado un aumento de la esperanza de vida de la poblacin, lo que se manifiesta en el crecimiento sostenido del segmento adulto mayor. Esta situacin ha motivado diversas polticas tendientes a mejorar la calidad de vida de este grupo etario, tales como alimentacin suplementaria, programas especficos de salud, grupos de apoyo, entre otros.

En el rea odontolgica, el mayor problema de salud es la ausencia total de piezas dentarias, lo que ha motivado la implementacin de programas especiales de prtesis dentales convencionales dentro del sistema pblico. Este tipo de tratamiento presenta un relativo xito en el caso de la restitucin maxilar, sin embargo, no constituye una solucin confortable ni eficiente de restitucin mandibular de desdentados totales.

El propsito de este seminario es analizar algunas alternativas de tratamiento que actualmente se estn desarrollando en nuestro pas para la rehabilitacin de pacientes adultos mayores desdentados mandibulares y entregar una propuesta eficiente y aplicable en el sistema de salud pblica.

DESARROLLO
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MARCO TERICO ____________________________________________________________ Segn datos de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), la poblacin mundial envejece el 1,7% anualmente y se espera que para el ao 2025 existan aproximadamente 1.100.000.000 personas mayores de 60 aos en el mundo; de este total, segn el Centro Latinoamericano de demografa, 82.000.000 estarn en Amrica Latina.

Este fenmeno de envejecimiento poblacional es ms marcado en los pases desarrollados, pero en el tercer mundo el nmero de ancianos, as como su esperanza de vida est creciendo de forma significativa (Subir C. 1991).

En Chile la poblacin geritrica ha ido en aumento notoriamente en los ltimos aos. A finales de los aos setenta la poblacin sobre los 60 aos era de 670.000 habitantes, en los ochenta sta alcanz los 950.000 habitantes y en el censo del 2002 ascendi a ms de 1.400.000 habitantes (Departamento de salud pblica. Universidad de Chile 2003).

Al aumentar la proporcin de personas de tercera edad, se presentan retos de tipo econmico, social y asistencial que exigen a las autoridades competentes la generacin de polticas que permitan solucionar las necesidades de este grupo de poblacin (OPS, 1985).

Es necesario considerar ciertos problemas relacionados con la edad de los pacientes, como la presencia de enfermedades sistmicas crnicas, entre ellas la hipertensin arterial, los accidentes cerebro vasculares, las enfermedades cardacas, la diabetes mellitus y distintas enfermedades psiquitricas, adems del deterioro del sistema estomatogntico con el aumento de la prdida de

piezas dentarias. Clsicamente la prdida de dientes ha sido el estado oral ms prevalente entre los pacientes ancianos. Se ha aceptado, incluso, el edentulismo como un signo del envejecimiento humano por los profesionales de la medicina, la geriatra y la odontologa. (Berkey DB. 1998).

En los ltimos 100 aos el tratamiento dental del adulto mayor ha consistido, fundamentalmente, en la extraccin de los dientes naturales enfermos y su sustitucin por los dientes artificiales protsicos (Velasco E, Machuca G, Martnez-Sahuquillo 1995).

La prdida de piezas dentarias produce alteraciones funcionales y estticas en el paciente, sobre todo si esta prdida dentaria es total. Estas se manifiestan en una disminucin en la capacidad de realizar tareas diarias, como masticar,

conversar, sonrer, lo que tiene gran significancia para el individuo en trminos sicolgicos y de calidad de vida (Blomber, S 1987, Roman, M.1997, Kent, G 1992). Los desdentados totales presentan dificultades para aceptar su apariencia, lo que produce problemas de inseguridad y genera respuestas emocionales tales como sentimientos de inferioridad y vergenza (Blomberg,1983).

Una solucin rehabilitadora para el desdentado total es la confeccin de prtesis removible, pero como cada paciente es un caso clnico individual muchas veces esta solucin no resuelve el problema y provoca mayores dificultades.

El tratamiento convencional del desdentado total mediante prtesis completas mucosoportadas es aceptable cuando existe suficiente reborde alveolar para soportar la dentadura; adems es un tratamiento relativamente sencillo y accesible a la gran mayora de la poblacin. (Kndell PA, Nordenram A, Landt H 1988).

El problema surge cuando el reborde alveolar est atrofiado y la retencin de las prtesis completas inferiores es mnima, o bien cuando existe intolerancia psicolgica a aparatos removibles, y los pacientes nunca logran acostumbrarse a la prtesis. (Zarb GA, Schmitt A 1994).

Desde el punto de vista fsico el primer problema que debe enfrentar el paciente portador de prtesis totales removibles, es la modificacin de sus patrones musculares para lograr manejar sus prtesis sobre todo la mandibular. A esto se agregan cambios anatmicos como la atrofia sea progresiva del reborde alveolar, todo lo cual provoca la prdida de retencin y estabilidad de las prtesis. (Merickse-Stern R, Geering 1997.). Es muy comn que los pacientes no utilicen las prtesis para comer y hablar, sino slo para salir de sus casas en ocasiones especiales.

La rehabilitacin oral de los maxilares edntulos

mediante prtesis sobre

implantes dentales ha demostrado un mayor xito a largo plazo (Adell R, Ericsson, B, Lekholm U,Branemark PI, 1990, Jemt 1989,1990) Existen variadas alternativas de tratamiento sobre implantes para desdentados totales, dentro de las cuales, el uso de implantes dentales convencionales, a pesar de sus grandes ventajas, presenta limitaciones relativas en su indicacin. La principal es la limitacin anatmica, en que la atrofia exagerada de los

rebordes residuales de las mandbulas edntulas, en adultos mayores complica el tratamiento con implantes convencionales ya que, si bien la edad avanzada no es una contraindicacin del tratamiento implantolgico, s es imprescindible la cantidad y la calidad de hueso disponible que proporcione el soporte adecuado para la insercin de los implantes en el maxilar edntulo.

Los procesos alveolares residuales pueden no tener la altura o anchura necesarias, o presentar estructuras anatmicas (ej. seno maxilar, nervio dentario inferior) que imposibiliten o dificulten insertar los implantes (Jaffin RA. 1991, Bulln P 1996).

A ello debe agregarse el elevado costo del tratamiento con implantes convencionales y la complejidad de la tcnica.

Frente a esta realidad el tratamiento con

sobredentaduras sobre implantes

oseointegrados ha pasado a ser una de las mejores alternativas en el caso de pacientes con marcada atrofia del reborde alveolar y con poco soporte facial (Lang NP, 1996.)., ya que disminuye los costos en el tratamiento al requerir un
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menor nmero de implantes que una prtesis fija, adems de otorgar una alta satisfaccin al paciente desde un punto de vista esttico y fontico (Kndell PA, Nordenram A, Landt H 1988. Zarb GA, Schmitt A 1994).

SOBREDENTADURAS ___________________________________________________________ Las sobredentaduras son prtesis removibles parciales o totales,

confeccionadas sobre races dentarias y/o implantes oseintegrados, los cuales van a servir de soporte y retencin. stas constituyen una indicacin rehabilitadora en desdentados totales donde la carencia de tejidos duros y blandos sea severa (Pedrola F.et al, 2008, Wismeijer D, Van Waas M 1997;

Sullivan DY 1989, Adell R, Lekholm U, Rockler B,Branemark 1981, MerickseStern R 1998).

La colocacin de implantes para sobredentaduras aumenta el soporte, retencin y estabilidad de la prtesis, lo que da como resultado una mayor aceptacin por parte de los pacientes. Su relativa simplicidad, mnima invasin, previsibilidad, eficacia y accesibilidad la convierten en una opcin de tratamiento atractiva (Burns D. et al, 2004; Mitsch C.et al, 2009)

En 1987 Van Steenberghe et al, propusieron la ubicacin de solo dos implantes en las mandbulas edntulas con un 98% de xito despus de 4 aos de observacin. (Batenburg, Meijer.1998, Burns DR 2000 ), lo que aument la aceptacin de las sobredentaduras implantoretenidas y mucosoportadas mandibulares.
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La funcin oral de los ancianos mejora notablemente con las prtesis dentales sobre implantes, ya que proporciona una retencin a largo plazo, con la estructura protsica estable que no se desplaza en la cavidad oral. La masticacin en los pacientes edntulos se beneficia de la utilizacin de las sobredentaduras implantorretenidas. (Smedberg JI, Lothigius E, 1993).

Entre los pacientes edntulos portadores de prtesis completa la fuerza masticatoria disminuye aproximadamente seis veces, comparados con los pacientes dentados; sin embargo, en los pacientes con prtesis

implantorretenidas la funcin masticatoria se incrementa. Las prtesis sobre implantes proporcionan un alto grado de satisfaccin entre los pacientes ancianos que han usado prtesis completa durante muchos aos, porque estabilizan las prtesis, logran una mejor y rpida funcin masticatoria, no limitan la ingesta de ciertos alimentos y no dificultan la expresin o el habla (MerickseStern R,Geering AH 1997 Wismeijer D, Van Waas 1997).

Sin embargo, existen consideraciones econmicas, funcionales, anatmicas o de cooperacin por el paciente que limitan su aplicacin clnica (Merickse-Stern R 1998).

La primera consideracin que debe establecer el profesional de la implantologa oral es la valoracin global del paciente anciano con posibilidad de ser tratado mediante implantes. La edad avanzada del paciente no contraindica la utilizacin de la implantologa oral. Se ha demostrado la eficacia de los implantes dentales en los estudios longitudinales confirmando los resultados beneficiosos de este
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mtodo en los pacientes mayores de 60 aos ( Kndell PA, Nordenram A, 1988) (Zarb GA, Schmitt A 1994)

El diagnstico oral del paciente anciano representa un aspecto esencial en la implantologa. Es necesario valorar los antecedentes odontolgicos del paciente con relacin a las enfermedades dentales padecidas por lo que perdi sus piezas dentarias (ej. caries, periodontitis), el estado protsico actual y el tratamiento odontolgico recibido por el paciente. Los cuadros dolorosos orofaciales ( ej. sndrome de ardor bucal), las afecciones estomatognticas (ej. patologa articular temporomandibular), las enfermedades de la mucosa oral (ej. liquen, leucoplasia) y glndulas salivales (ej.xerostoma), deben ser tratadas previamente al tratamiento implantolgico. Es decir, slo puede considerarse la posibilidad de insertar implantes dentales en un paciente anciano cuando goce de un estado de salud oral integral excelente. (Bulln P1996). El estado psicolgico del paciente anciano es esencial en la valoracin preoperatoria de la teraputica con implantes dentales. Las enfermedades mentales crnicas (ej. depresin,demencia) contraindican absolutamente el tratamiento. En este sentido, los adultos mayores muy nerviosos o ansiosos representan una contraindicacin temporal, que debe evaluarse peridicamente. El bienestar psicolgico del paciente influye en la motivacin hacia la salud oral, y constituye un requisito imprescindible para la instruccin y el aprendizaje de una higiene oral efectiva (Stultz ER Hall WB, Roberts WE, LaBarre EE,1995).

Existen dos tipos de

sobredentaduras sobre implantes: implanto retenidas-

mucosoportadas e implanto retenida y soportada. En la primera el soporte es


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entregado principalmente por la mucosa sin la participacin de los implantes, y en la segunda solo por los implantes. Los sistemas de retencin que se usan en las sobredentaduras sobre implantes son los sistemas de barra y clip, atache de bolita e imanes.

Una sobredentadura est indicada cuando existe una relacinesqueltica desfavorable, es decir, una discrepancia intermaxilar mayor de 15 mm, una lnea de sonrisa alta, la imposibilidad de colocar una prtesis fija, una gran prdida de soporte vestibular, limitaciones econmicas del paciente, dificultad de higiene oral por parte del paciente y en pacientes portadores de prtesis completas que hayan perdido efectividad.

Existen

dos

tipos

de

sobredentaduras:

implantosoportada

la

implantoretenida. La mucoimplantosoportada permite cierto movimiento hacia los tejidos blandos. Se fabrica con un anclaje resilente y se realiza cuando existe un nmero limitado de implantes o se encuentran mal distribuidos. Estn indicadas en pacientes de edad avanzada cuya prtesis removible mucosoportada no es estable, con poca cantidad de hueso remanente y que no aceptan grandes cirugas y que demanden un tratamiento simple

Las principales ventajas de las sobredentaduras son: menor costo respecto a prtesis fijas e hbridas; permite carga inmediata; el uso de flancos,

especialmente en prtesis inferiores mejora el soporte y la estabilidad de la protesis; se logra una mayor eficacia masticatoria .

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En cuanto al aspecto nutricional

el uso de una sobredentadura permitir al

paciente mejorar sus hbitos y dieta alimenticia. Adems, disminuye el riesgo de prdida sea. (Johns R 1994.)

En las sobredentaduras implanto retenidas mucosoportadas

un factor muy

importante es la carga para la buena mantencin de los implantes, lo principal es que ellos no participen en el soporte y que ste lo d la mucosa. Por esta razn es fundamental tener prtesis removibles con un correcto ajuste al reborde residual, para obtener un adecuado soporte y estabilidad, evitando movimientos de bscula de la prtesis que generan fuerzas implantes. laterales nocivas sobre los

En el maxilar inferior se deben usar dos implantes como mnimo. Al utilizar el sistema de barra se debe analizar ubicacin vestbulo lingual de la barra y

espacio interoclusal con el objeto de evaluar la direccin de las fuerzas que recibir el implante, ubicacin de los dientes y espacio adecuado para la barra y los clips.

Los sistemas de retencin ms utilizados son las barras y los ataches de bola (Walton and Mac Entee 1997). La cofia metlica del sistema de bola- atache requiere de una goma que retenga el abutment a la dentadura. (Walton. JN; Huizinga S 2001;Naert I.De Clercq M.1988)

MINIIMPLANTES 13

__________________________________________________________________

La atrofia de los rebordes residuales de las mandbulas edntulas en adultos mayores hace complejo el tratamiento con implantes convencionales. En estos casos, es imprescindible la cantidad y la calidad de hueso disponible para el soporte adecuado de los implantes.(Jaffin RA. 1991; Bulln P 1996).

Los mini implantes poseen un dimetro reducido, que es de 1.8 milmetros. En su inicio fueron utilizados como implantes para rehabilitacin provisoria, durante el proceso de cicatrizacin de los implantes convencionales, entre las 2 fases quirrgicas.

Se usan en pacientes con rebordes pobres y estrechos para recibir un implante convencional; pueden recibir carga inmediata y estabilizan dentaduras artificiales. Estos sistemas son adems una alternativa de tratamiento de menor costo que los sistemas tradicionales, ya que requieren menos equipamiento, menor tiempo operatorio y menores costos de mantencin y laboratorio.

Por otro lado, es importante considerar que la tcnica de minimplantes es mnimamente invasiva, atraumtica, segura y genera menos complicaciones

postoperatorias, lo que la hace ms apropiada para pacientes que presentan compromiso sistmico, situacin muy comn en adultos mayores.

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Los implantes ferulizados tienen un mejor comportamiento ante la carga. El ferulizar permite una conexin rgida entre los implantes y parece ser un factor crucial para el xito. (Nkenke 2003).

En la literatura se describe un rango de xito de los minimplantes de un 83% a un 97% dependiendo de su ubicacin y de si es usado para rehabilitacin simple o mltiple,(Vigolo 2004;Griffittins,Collins 2005).

SITUACIN ACTUAL SISTEMA PBLICO ____________________________________________________________

La Rehabilitacin Oral del paciente desdentado maxilar y mandibular en el sistema pblico de salud presenta problemas de resolucin, tanto en el acceso como en la calidad del tratamiento. Esta rea, en la gran mayora de los servicios pblicos, no ha evolucionado a la par de la contempornea, ya sea odontologa

por carencias tecnolgicas o por falencias en la

preparacin profesional de los Odontlogos en sistemas de implantes.

Adems, se argumenta que esta tecnologa queda fuera de nuestros servicios pblicos por su alto costo, el que, sin embargo, el estado igualmente asume, ya que se realizan tratamientos convencionales en casos en los que stos estn contraindicados, ocupndose para ello insumos, horas de profesional

odontlogo, laboratorio dental, personal de apoyo, entre otros. El resultado ser

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un tratamiento ineficiente que muchas veces debe repetirse, generando nuevamente un costo.

Por otro lado, es importante considerar que el paciente, quien acude a los servicios en busca de una solucin para su discapacidad, se crea grandes expectativas acerca del tratamiento y, generalmente, la realizacin de prtesis completas convencionales en un paciente de edad avanzada y con atrofia del reborde alveolar, especialmente en la arcada inferior, no es capaz de brindar una solucin real, agravando el problema del paciente, generndole molestias y una gran desilusin y desconfianza hacia el tratamiento y el sistema.

En los ltimos aos se ha tratado de cerrar ciertas brechas de insatisfaccin usuaria, sobre todo en la especialidad de Rehabilitacin Protsica, debido al alto nmero de pacientes en lista de espera. Para esto se han implementado programas licitados hacia profesionales externos, con la fiscalizacin de

profesionales del sistema. Si bien estos programas han logrado aumentar la cobertura de atencin, proporcionan solo tratamientos convencionales y, en ocasiones, de menor calidad que la necesaria para el usuario o, definitivamente, contraindicados.

Los dispositivos protsicos acrlicos para pacientes desdentados, en los casos maxilares han funcionado dentro de parmetros ptimos esperables, pero en los casos de Prtesis Totales Acrlicas inferiores la situacin no es favorable, ya que, por lo general, no constituyen un buen tratamiento, debido a su falta de retencin , lo que no las hace funcionales. Este tipo de prtesis, en su mayora,
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se rehace cada cierto tiempo, en el intento de lograr un mejor resultado, sin embargo as no sucede, crendose una sensacin fuerte de insatisfaccin en los pacientes y en los odontlogos tratantes.

En este marco, un establecimiento representativo es el Hospital de San Carlos, ubicado en la comuna del mismo nombre. Este establecimiento forma parte de la red asistencial del Servicio de Salud uble. Es un centro de especialidades de mediana complejidad y de referencia para las comunas del sector norte de la provincia que comprenden su rea de influencia.

En el rea odontolgica cuenta con las especialidades de Rehabilitacin Oral, Periodoncia, Odontopediatra, Endodoncia, Radiologa Bucomaxilofacial,

Trastornos Temporomandibulares y Ciruga Bucomaxilofacial, destinadas a satisfacer las necesidades de una poblacin asignada de 75000 habitantes.

Todas las comunas

cuentan con centros de atencin primaria, que derivan

mediante interconsulta sus pacientes a tratamientos de especialidades. De esta manera se genera una lista de espera para cada una de las especialidades. En el caso de prtesis removible, sta alcanza prtesis

aproximadamente 1580 pacientes, de los cuales un 40 % requiere

totales. Anualmente se resuelve con prtesis convencionales de acrlico, aproximadamente un 20% de la lista de espera, lo que se traduce en una insatisfaccin usuaria permanente.

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El

enfrentamiento

diario

con

la

realidad

planteada,

las

herramientas

proporcionadas por la capacitacin y una fuerte motivacin, han permitido el nacimiento y desarrollo de iniciativas locales en algunos establecimientos del sistema pblico de salud, consistentes en proyectos de rehabilitacin sobre implantes, especialmente destinados a adultos mayores desdentados. Estos proyectos han logrado validarse y afianzarse en el tiempo principalmente gracias al esfuerzo y perseverancia de sus gestores, quienes han demostrado localmente que debe existir una estrecha relacin entre la disminucin de brechas de atencin y la eficiencia de la solucin. Todos ellos se desarrollan en forma aislada y con caractersticas propias, ya que esta prestacin no existe como tal dentro del sistema de salud, es decir no hay una normativa ministerial creada para respaldar el tratamiento con implantes oseointegrados.

Actualmente la forma que han encontrado estos establecimientos de homologar estos tratamientos con prestaciones codificadas por Fonasa es la utilizacin de un cdigo existente referido a implante endodntico subperiostico, lo que

permite que dichas actividades se respalden administrativamente y se logre recuperar algn recurso econmico.

Debido a que estos proyectos son iniciativas locales, cada uno de los servicios prioriza los beneficiarios de acuerdo a sus propias realidades y objetivos, los cuales pueden ser de ndole social, econmico o docente.

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1. HOSPITAL SAN JOS (Area Norte Santiago ) ____________________________________________________________

Este proyecto se inici el ao 1999 y ha logrado permanecer en el tiempo y consolidarse. El nmero de pacientes en tratamiento ha ido en aumento, se ha logrado obtener financiamiento a travs de programas destinados al tratamiento de adultos mayores y, adems, autofinanciamiento mediante la atencin de pacientes particulares (Isapres), quienes pagan a un menor costo estos tratamientos de alta complejidad.

Este proceso a travs de los aos ha transformado el proyecto inicial en la actual Unidad de Implantologa del Complejo Hospitalario Norte, donde incluso se

realiza capacitacin de profesionales interesados en el tema.

CARACTERISTICAS DEL PROGRAMA

Tipo de Tratamiento Beneficiarios

: :

Sobredentaduras con implantes de bola e implantes individuales. Pacientes FONASA, adultos mayores de 65 aos desdentados totales inferiores y jvenes de 18 a 24 aos.

Exmenes Preoperatorios

Radiografia Panormica Exmenes de Laboratorio, Glicemia, Hemograma, ECG, Tpo protrombina, TTPK

Recursos Materiales y Fsicos

: Motores quirrgicos ( * ) Cajas quirrgicas y protsicas ( * ) Implantes convencionales ( ** )


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Pabellones Quirrgicos
(* ) Aportados por empresa proveedora de implantes compra gubernamental, a precios preferenciales ( ** ) Adquiridos mediante licitacin a travs de sistema de

Recursos Financieros

: Programa Atencin Integral Adulto Mayor Atencin Integral GES 60 aos Atencin pacientes particulares Recuperacin de ingresos por homologacin de cdigo Fonasa (implante endodntico)

Observaciones : *.No se reportan casos de pacientes con insuficiente cantidad de hueso que contraindique el tratamiento. *.No se reporta necesidad de realizar rebasados posteriores *.Slo se utilizan implantes convencionales *No existe registro sobre casos de recambio de attaches, se realizan de acuerdo a demanda espontnea (*)Comunicacin personal

2. HOSPITAL DE CORONEL ( VIII Regin ) ___________________________________________________________

Este proyecto se inici

el ao 2007

y ha aumentado paulatinamente su

cobertura llegando actualmente a 10 pacientes desdentados inferiores adultos mayores mensuales aproximadamente. Se obtiene financiamiento a travs de
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programas destinados al tratamiento integral de estos pacientes y individual de algunos usuarios.

aporte

Se han logrado nuevos recursos a travs de proyectos destinados al control y mantencin (rebasado) de sobredentaduras.

CARACTERISTICAS DEL PROGRAMA Tipo de Tratamiento Beneficiarios : : Sobredentaduras con implantes de bola Pacientes FONASA adultos mayores desdentados inferiores

Exmenes Preoperatorios : Radiografia Panormica Exmenes de Laboratorio, Glicemia, Hemograma, Tpo protrombina,TTPK .

Recursos Materiales:

Motores quirrgicos ( * ) Cajas quirrgicas y protsicas ( * ) Implantes convencionales ( ** )


(* ) aportados por la empresa ( ** ) a precios especiales para instituciones

Recursos Financieros :

Programa Atencin Integral Adulto Mayor Atencin Integral GES 60 aos Recuperacin de ingresos por homologacin de cdigo Fonasa (implante endodntico) Ingreso propios por pago directo

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Observaciones * No se reportan casos de pacientes con insuficiente cantidad de contraindique el tratamiento. * Slo se utilizan implantes convencionales *. Las mantenciones de las sobredentaduras se iniciarn el ao prximo. (*)Comunicacin personal hueso que

3. HOSPITAL HIGUERAS (TALCAHUANO - VIII Regin ) ___________________________________________________________

Los beneficiarios de este programa de rehabilitacin con implantes son slo funcionarios de esta institucin, con financiamiento institucional para el gasto de pabelln y el implante. La rehabilitacin posterior se realiza en un centro odontolgico privado, cuyo costo asume el funcionario. (*)Comunicacin personal

4. MUNICIPALIDAD CONCEPCION (Atencin primaria) _________________________________________________________ En este caso el tratamiento de sobredentaduras con implantes convencionales, en desdentados mandibulares, se realiza en una institucin privada en convenio con la Municipalidad de Concepcin, que financia esta prestacin a travs de fondos de programas ministeriales como el de Resolucin de Especialidades en adulto mayor. El programa se ha realizado por 5 aos, se han colocado como 1000 implantes, del tipo convencional, los pacientes no pagan nada, todo lo cubre el programa .
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(*)Comunicacin personal, jefe administracin salud municipal .

5 . HOSPITAL BASE CONCEPCIN ( VIII Regin ) ___________________________________________________________

En el Hospital base existe un proyecto en trmite de tratamiento con sobredentaduras en desdentados mandibulares sobre implantes

convencionales, los que seran financiados por la misma institucin. No existe claridad respecto al copago por parte de los pacientes. (*)Comunicacin personal

DISCUSION
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_______________________________________________________________

El estado debe facilitar las oportunidades de accesibilidad y mejorar la calidad de atencin de salud para todos los individuos, incorporando paulatinamente nuevos tratamientos y tecnologa eficiente en la resolucin de los problemas. Adems, el estado, en sus polticas de salud, debe considerar la influencia de factores demogrficos, epidemiolgicos y sociolgicos tales como el aumento de la esperanza de vida de la poblacin chilena y la incorporacin de personas de la tercera edad en actividades sociales y laborales.

Dentro de las diferentes opciones

de rehabilitacin con implantes, la

sobredentadura, constituye una alternativa posible en el rea pblica, ya que se enmarca dentro de parmetros costo-beneficio convenientes para la

rehabilitacin de pacientes desdentados mandibulares.

El sistema pblico de salud en general presenta caractersticas que se deben considerar para evaluar la posibilidad de asumir los tratamientos odontolgicos con implantes en pacientes desdentados mandibulares.

INFRAESTRUCTURA

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El tratamiento rehabilitador actual

es con sobredentaduras sobre implantes proceso

convencionales en desdentados mandibulares , lo que requiere un

quirrgico, por lo que necesita un pabelln de ciruga menor, situacin que se observa en instituciones hospitalarias tipo I y II, es decir, que desarrollan actividades de especialidades odontolgicas. La situacin actual de supervisin de las actividades de salud por la autoridad sanitaria, restringe las actividades de ciruga odontolgicas a pabellones de ciruga menor o pabellones convencionales , lo cual deja la posibilidad del tratamiento solo a Hospitales. Los minimplantes se pueden realizar en una

consulta por ser minimamente invasivos, pero es una situacin que se debe evaluar por la autoridad sanitaria. RECURSO HUMANO El sistema pblico cuenta con profesionales capacitados en implantologa y

rehabilitacin en algunos de sus establecimientos de mayor complejidad. En cuanto al personal tcnico paramdico, ste est preparado en procedimientos quirrgicos y manejo del material estril , pero no especficamente en el manejo del instrumental y procedimientos de implantologa, por lo que se hace

necesario capacitarlo.

BENEFICIARIOS

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Actualmente, las escasas

experiencias

de rehabilitacin sobre implantes,

benefician a grupos etarios de adultos mayores y GES de 60 aos, quienes son parte de programas de resolucin de especialidades y de mejoramiento de

acceso a la salud pblica, debido a que estos programas cuentan con financiamiento propio. Si bien esto programas no contemplan la colocacin de implantes, stos se han utilizado solo en aquellos casos en que los tratamientos convencionales no han podido ser una solucin. Los pacientes que ingresan a tratamiento con sobredentaduras mandibulares, son aquellos desdentados totales, con prdida de reborde y a quienes se les ha realizado anteriormente prtesis convencionales que han fracasado. considera el estado general de salud Se

y una evaluacin de disponibilidad

sea ,se les solicita exmenes prequirrgicos y radiografa panormica.

TRATAMIENTO El tratamiento se realiza utilizando implantes convencionales, de diferentes

marcas, en general el dispositivo de conexin a la prtesis es el atache de bola, con oring. En todas las experiencias comentadas se realiza una prtesis total mandibular convencional nueva que se conecta al implante y al atache de bola en un solo acto clnico. SEGUIMIENTO

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En general se observa que el seguimiento no est sistematizado, slo se responde a las necesidades de las complicaciones por las que consulta el paciente, ya que el costo de reposicin de aditamentos no est considerado al financiar estos programas. Esto puede generar un problema ya que, en el caso de uso de abutment de bola bajo prtesis totales la tcnica requiere rebasados y un cambio peridico del oring.

FINANCIAMIENTO Los recursos se obtienen mediante la presentacin a la Direccin de Servicio de Salud, de proyectos de rehabilitacin con implantes en desdentados mayores, utilizando recursos asignados a programas de resolucin de especialidades para estos grupos etarios. La adquisicin de insumos se realiza a travs de licitaciones en el sistema de compra gubernamental y el recinto hospitalario homologa la accin con un

cdigo Fonasa antiguo (implante subperiostico) que permite la transferencia y recuperacin de dineros, que en parte cubren el tratamiento total. Existe la forma de co-financiamiento, en que el paciente paga parte del costo del tratamiento completo, adems se realizan tratamientos a particulares. Ambos constituyen ingresos directos. En estos tratamientos se debera considerar el financiamiento necesario para el control y mantencin de las sobredentaduras., lo que determinar el xito a largo plazo. De esta manera se podra contar con estudios de perdida sea que

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permitiran respaldar la implementacin de futuros proyectos y la consolidacin de los ya existentes.

CONCLUSIONES
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____________________________________________________________

1. El sistema de sobredentaduras con implantes es el

tratamiento ms

adecuado para pacientes desdentados totales mandibulares, ya que ofrece una solucin real, eficiente, duradera y predecible en el mejor relacin costo-eficiencia. En el sistema pblico, dadas las condiciones actuales, este procedimiento es posible de realizar en los Hospitales de atencin secundaria y terciaria, tiempo, con la

que cuenten con personal capacitado en Implantologa y Rehabilitacin. En la actualidad, los hospitales estn accediendo a la representa una autogestin, lo que

gran oportunidad de implementacin ms expedita de

programas innovadores capaces de encantar a las autoridades locales.

2. En el sistema pblico el tratamiento de eleccin debera ser sobredentadura sobre minimplantes, ya que ellos presentan importantes ventajas frente a los implantes convencionales en estos casos. Generan un menor costo, factor considerable dada la alta demanda en el servicio pblico. Son altamente indicados en casos de pacientes desdentados con reborde seo disminuido. Por ltimo, las condiciones de salud general del adulto mayor hacen necesario que el procedimiento sea mnimamente invasivo, atraumtico y de menor tiempo operatorio.

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. REFERENCIAS

1.- Adell R, Eriksson B, Lekholm U, Branemark PI, Jemt T A long-term follow-up study of osseointegrated implants in the treatment of totally edentulous jaws. Int J Oral MaxilloFac Implants 1990;5:347-59.

2.- Adell R, Lekholm U, Rockler B, Branemark PI A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surgery 1981;10:387-416

3. Barrientos M. Implantes y prtesis removible en la tercera edad. Revista de Tecnologa Dental. 71-79. 2002.

4.- Batenburg, Meijer. Treatment conceptfor mandibular overdenturessupported by endosseous implants. Int J Oral Maxillofacial Implants 1998; 13:539-545.

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