ARTROPLASTIA DEL HOMBRO: FISIOTERAPIA POSTOPERATORIA Resumen ponencia realizada en las I Jornades Catalanes de Fisioterpia Postquirrgica en Traumatologia i Ortopdia.

Tema: lartroplstia i losteosntesi. 21 y 22 enero 2000. Santa Coloma Gramenet. Barcelona Ponente: Sr. Jos Ramrez Moreno Fisioterapeuta del Hospital de lEsperit Sant Fisioterapeuta Centre de Fisioterpia KineMez. Professor associat de la Universitat Internacional de Catalunya

INTRODUCCIN La artroplastia de hombro ha sido descrita por diversos autores, pero fue quizs Neer en 1951 quien propuso un modelo de prtesis para la resolucin de diversas patologas complejas del hombro.

Las indicaciones principales son: 1. 2. 3. 4. Omartrosis y necrosis de la cabeza humeral Fracturas complejas Artritis inflamatorias Procesos tumorales

La fisioterapia de la prtesis de hombro, sea total o parcial ir en funcin de: - La etiopatogenia - La conservacin o no del manguito de los rotadores - La colaboracin del paciente - Del programa de reeducacin establecido.

Colocar una prtesis en un paciente no colaborador o donde no exista un programa de fisioterapia lleva al fracaso absoluto.

especfico

La reeducacin de la prtesis de hombro pasa necesariamente por conocer con exactitud la tcnica quirrgica empleada por el cirujano. Este aspecto ha sido expuesto ampliamente por la ponencia del Dr. Victor Leal, no obstante debemos retener los siguientes aspectos: Va de abordaje deltopectoral protegiendo en todo momento al msculo deltoides. Se identifica el tendn del pectoral mayor y se desprende, habitualmente, la mitad superior para ayudar a aumentar la rotacin externa y exponer mejor la parte antero-inferior de la cpsula articular. Se practica una tenotoma del msculo subescapular en su insercin humeral y se procede a la luxacin de la cabeza humeral, colocacin de la prtesis y cierre por planos.

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES No dolor Sesiones cortas: 10- 15 repeticiones por ejercicio Sesiones pluricotidianas: 3 veces por da, 7 das a la semana. simplicidad: los ejercicios deben ser fciles de realizar Calidad en los ejercicios: bsqueda de los patrones de movilidad funcional, PASIVO antes que ACTIVO, responsabilidad de la correcta ejecucin de los ejercicios por parte del paciente.

FASES DEL TRATAMIENTO El protocolo de reeducacin que nosotros proponemos se compone de 4 fases: - INMOVILIZACIN ESTRICTA; - GANANCIA DE LAS AMPLITUDES ARTICULARE PASIVAS; - RECUPERACIN DE LA MOVILIDAD ACTIVA; - REFORZAMIENTO MUSCULAR Y PROPIOCEPCIN.

FASES I: INMOVILIZACIN ESTRICTA

El paciente sale de quirfano con inmovilizacin de la articulacin gleno-humeral, por medio de un Gill-Crist o un cojn anterior de abduccin del tipo Dujarier. En los casos de ruptura del manguito con mal pronstico funcional despus de reparados, ya sea por retraccin o por parlisis, se coloca una frula de flexo-abduccin a 80 grados con ligera rotacin externa la cual deber llevar aproximadamente un mes, para pasar despus a unos 45 grados de flexo-abduccin durante una semana y finalmente otra semana con el brazo en cabestrillo.

Durante este corto periodo realizamos: - Masoterapia descontracturante musculatura cintura escapulo-torcica y raquis cervical. - Cinesiterapia articulaciones libres activa: codo, mueca y dedos. - Activos de cintura escpulo-torcica bilateral delante de espejo y movimientos cervicales. FASE II: GANANCIA DE LAS AMPLITUDES ARTICULARES PASIVAS La movilizacin precoz de la articulacin gleno-humeral es fundamental si queremos conseguir un hombro funcional. El objetivo en esta fase ser la recuperacin de la elevacin en el plano de la escpula, la rotacin externa en RE2-RE3 y la rotacin interna mano a la espalda. Hacia el 4 5 da se inician las movilizaciones efectuadas por el fisioterapeuta y se le ensea al paciente unos ejercicios de automovilizacin que deber realizar 3 veces al da con 10 repeticiones por ejercicio. Segn vaya remitiendo el dolor podr realizar gestos sencillos de la vida diaria tales como comer, escribir, etc. con el codo pegado al cuerpo. Cualquier movimiento que implique separar el codo del cuerpo como peinarse, higiene personal etc. quedan prohibidos hasta que no se inicie la 3 fase. En el caso de inmovilizacin a 80 grados de flexo-abduccin la reeducacin se inicia con movilizaciones pasivas por encima de los grados marcados por la ortesis.

Estos ejercicios autopasivos debern ser progresivos y siempre supervisados por el fisioterapeuta.

Recuperacin de la elevacin Pendular modificado Elevacin anterior pasiva Deslizamiento en mesa y despus pared Recuperacin de la rotacin externa RE1 RE2-RE3 Recuperacin de la rotacin interna-retropulsin Mano a la espalda

Si disponemos de una piscina climatizada, podemos iniciar los ejercicios autopasivos al 5 da, tapando previamente la cicatriz con un apsito impermeable.

Durante esta fase hemos de tener precaucin con el movimiento de rotacin externa pasiva si la va de abordaje es anterior (ms frecuente) ya que se ha desinsertado al msculo subescapular y parcialmente el msculo pectoral mayor. La recuperacin de este movimiento ser muy progresiva y controlada, aumentando la amplitud bajo la condicin de no dolor".

No debemos confundir recuperacin de las amplitudes pasivas con la recuperacin total del balance articular del hombro. Habitualmente nos encontramos en presencia de hombros degenerados, con unas limitaciones ms o menos importantes del arco articular como consecuencia de la evolucin de la lesin y por tanto con prdida de la funcin. En consecuencia no debemos intentar buscar el mximo de recorrido articular sino ms bien nuestro objetivo se debe centrar en obtencin de un arco articular funcional. Como referencia podemos considerar como balance articular bueno; una elevacin anterior de 130-140 grados, una rotacin externa en RE1 de 40-50 grados y una rotacin interna a L1-D12. Por lo general el paciente es dado de alta en el transcurso de la 2 fase, debiendo continuar la pauta de ejercicios en su domicilio para lo cual se le facilita un catlogo de ejercicios personalizado en funcin de la edad, la patologa y la colaboracin. El paciente contina la rehabilitacin de forma ambulatoria unas 2 3 veces por semana asistida por el fisioterapeuta, y controlado peridicamente por el cirujano.

FASE III: RECUPERACIN DE LA MOVILIDAD ACTIVA

Una vez hemos obtenido un balance articular pasivo funcional, iniciamos la reactivacin muscular. Generalmente esta fase suele coincidir con la retirada de la inmovilizacin pudindose introducir una mayor cantidad de actividades de la vida diaria quedando a criterio del fisioterapeuta aquellos gestos que pudieran ser perniciosos para la correcta cicatrizacin de los tejidos suturados.

Esta reactivacin muscular deber realizarse mediante un trabajo activo dirigido hacia:

 La elevacin anterior activa por medio del trabajo excntrico del supraespinoso primero en decbito supino y progresivamente se aumenta la dificultad pasando a la bipedestacin; La rotacin externa en RE2-RE3 para trabajo analtico del infraespinoso; El trabajo de los fijadores escapulares por medio del ejercicio de la siesta en bipedestacin; El trabajo de los estabilizadores extrnsecos como recentradores dinmicos de la cabeza humeral sobre la glena por medio del pectoral mayor y el dorsal ancho; La reeducacin en piscina con ejercicios especficos con la ayuda de flotadores, bastones etc. FASE IV: REFORZAMIENTO MUSCULAR Y PROPIOCEPCIN Cuando la recuperacin de la movilidad activa funcional es completa e indolora, iniciamos el reforzamiento muscular, para permitir al paciente realizar gestos funcionales sin dolor ni fatiga. En general, esta fase suele iniciarse a partir de los 45 das, respetando hasta los 3 meses el trabajo resistido de los msculos suturados sobre todo el supraespinoso e infraespinoso.

En esta fase se recomienda al paciente que utilice su brazo para cualquier actividad diaria y de este modo permitir una mayor tonificacin muscular y mejorar el balance articular.

Esta tonificacin muscular estar basada en: Ejercicios isomtricos analticos codo al cuerpo de los msculos: extensores, rotadores, flexores y adductores; Ejercicios isotnicos concntricos por medio de resistencias progresivas con tiras de goma elstica (Theraband). Trabajo en cadenas funcionales globales por tcnicas de facilitacin neuromuscular propioceptiva; Trabajo propioceptivo en cadena abierta controlado por el fisioterapeuta y en cadena cerrada por medio de diferentes planos e inestabilidades, sin pretender grandes exigencias; Ejercicios de conservacin articular, destinados a mantener las amplitudes pasivas conseguidas en la segunda fase. Estos estiramientos irn dirigidos fundamentalmente a los movimientos de elevacin, rotacin interma y rotacin externa. Reeducacin postural por medio de tcnicas globales como el Mtodo Mzires, con el objetivo de integrar la cintura escpulo-torcica al resto del cuerpo. Un trabajo de estiramientos de las cadenas miofasciales de forma global, bien conducido y adaptado permite al paciente sentir su hombro y su postura mucho mejor.

RESULTADOS ESTADSTICOS Este tipo de ciruga sigue siendo minoritaria si la comparamos con la rodilla o la cadera. En Espaa no son muchos los cirujanos ortopdicos que aplican estas tcnicas, y en aquellos hospitales que se realizan, como es nuestro caso, el nmero de implantes es insuficiente como para poder representativos. Por tanto, a modo orientativo, les presento la siguiente casustica: 14 pacientes fueron operados entre los aos 1990 y 1999 la edad media fue de 63 aos con un rango, 10 mujeres y 4 hombres. presentar una unos resultados

La etiologa fue de omartrosis en 9 casos y fracturas tetrafragmentarias en 5 casos Se colocaron 13 hemiartroplastias y una total. El 50% correspondi al hombro derecho. Los resultados han sido valorados mediante el Test de Constant en el que da una valoracin de 100 puntos como mejor resultado, dividiendo la puntuacin segn: dolor (15 ptos.) Actividades cotidianas (20 ptos) Movilidad activa (40 ptos.) Fuerza (25 ptos)

En nuestros resultados no hemos tenido en cuenta el parmetro de la fuerza tal y como refleja el test, no obstante el peso que podan soportar en la posicin de Jobe oscilaba entre 1 y 4 kilos a excepcin de un caso que el resultado fue 0 (lesin del circunflejo asociada)

Los resultados obtenidos fueron respecto al dolor de 11,1 ptos, las AVD de 14,2 ptos y a la movilidad activa de 14,2 ptos.

Hemos valorado tambin las amplitudes pasivas dando los siguientes resultados: Elevacin anterior pasiva de 130, rotacin externa 1 de 45 y en la rotacin interna casi el 70% pasaban de L3.

Los resultados subjetivos a la pregunta de si estaban o no satisfechos con el resultado de su operacin la respuesta fue: Muy satisfactorio 7 casos Satisfactorio 6 casos Poco satisfactorio 1 caso

El parmetro mejor valorado por los pacientes fue el referente al dolor y el peor valorado fue la fuerza

CONCLUSIONES La reconstruccin protsica del hombro es una intervencin quirrgica difcil pero imprescindible en ciertas patologas que cursan con dolores y destruccin de las superficies articulares. Hemos de respetar los principios fundamentales sobre la indolencia del hombro, la brevedad de los ejercicios, etc porque esto es clave en la buena evolucin postquirrgica. Los movimientos pasivos deben preceder a los activos. El objetivo de estos hombros no es la obtencin de una movilidad anatmica sino una movilidad funcional e indolora. La casustica aportada por autores tales como Neer, Walch, Rockwood, Boileau y otros, nos muestran que la protesis ya sea total o parcial de hombro, permiten obtener un hombro no doloroso en un 80%-95% de los casos con una funcionalidad y cinemtica satisfactoria, siendo los mejores resultados cuando nos encontramos delante de hombros con el manguito indemne.

La realizacin de un programa personal de automovilizacin pluricotidiano bien conducido por parte del equipo cirujano-fisioterapeuta, durante un periodo mnimo de 6 meses, ms an si los elementos periarticulares han necesitado una reconstruccin quirrgica, es una condicin indispensable para la consecucin de un resultado final satisfactorio.

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