Você está na página 1de 209

/

MINISTRIO DA SADE
III SEMINRIO INTERNACIONAL ATENO PRIMRIA SADE DA FAMLIA

Disque Sade 0800 61 1997

Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade www.saude.gov.br/bvs

III SEMINRIO INTERNACIONAL ATENO PRIMRIA SADE DA FAMLIA


Expanso com Qualidade & Valorizao de Resultados

RELATRIO DAS ATIVIDADES

Serie D. Reunies e Conferncias

2008 Ministrio da Sade Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br Serie D. Reunies e Conferncias Tiragem: 1 edio 2008 2.000 exemplares Elaborao, distribuio e Informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica Esplanada dos Ministrios, Bloco G, 6 andar, sala 655 CEP: 70058-900 - Braslia DF Fone: (61) 3315-2497 Home page: www.saude.gov.br/dab Superviso Geral: Luis Fernando Rolim Sampaio Coordenao Geral: Flavius Augusto Olivetti Albieri Elaborao do Relatrio: Equipe Tcnica Lucinia Moreli (coordenao) Claudia Filgueiras (relatora) Maria de Ftima Castilhos Schaeffer (relatora) Carla Morrone (relatora) Irisraquel Maria dos Anjos (reviso lingstica) Relatrio Descritivo: Flavio Goulart Ficha Catalogrfica _________________________________________________________________________________________ Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. III Seminrio Internacional Ateno Primria Sade da Famlia: expanso com qualidade & valorizao de resultados: relatrio das atividades: Recife-PE, 13 a 15 de dezembro 2007 / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Ministrio da Sade, 2008. 208 p. (Srie D. Reunies e Conferncias) ISBN 978-85-334-1495-2 1. Programa Sade da Famlia. 2. Ateno Sade. 3. Promoo da Sade. I. Ttulo. I. Srie. CDU 613.9-055(047) Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2008/0468 Ttulos para indexao: Em ingls: III Primary Health Care/Family Health International Seminary: Expansion with Quality and Valorization of Results: Activities Report: december 13th-15 th, 2007, Recife/PE/Brazil Em espanhol: III Seminrio Internacional de Atencin Primaria/Salud de la Familia: Expansin con Cualidad y Valoracin de Resultados: Informe de Actividades: 13-15 de diciembre de 2007, Recife/PE/Brasil

Apresentao

Sumrio

5
11 49
51 57 57 69 69 69 75 79 88 99 105 105 111 116 124 131 138 138 148 156 164 170 180 180 186 193 202

Primeira Parte Relatrio Analtico Segunda Parte Relatrio Descritivo


Programao do Evento Conferncia de Abertura Efetividade e Eqidade em Servios de Sade pela Ateno Primria em Sade Descrio das Palestras Mesa 1 - Sistemas Nacionais de Sade: Realidades Internacionais e Nacionais Brasil: Sistema Nacional de Sade Brasileiro e a Ateno Primria / Sade da Famlia Finlndia: Modelo finlands de Ateno Primria Sade frica do Sul: Sistema Nacional de Sade da frica do Sul e a integrao com APS e Sade da Famlia Portugal: Sistema Nacional de Sade de Portugal e a integrao com APS Pernambuco/ Brasil:Organizao do Sistema Estadual de Sade de Pernambuco Mesa 2 - Promoo e Vigilncia em Ateno Primria Sade Brasil: Integrao APS & Vigilncia Sade Canad/ Ontrio: Promoo Sade na Ateno Primria Austrlia: Ateno Primria em Sade Australiana : promoo e gesto da doena Rio Grande do Norte/Brasil: Integrao da Vigilncia em Sade e da Ateno Bsica / Sade da Famlia Recife/Brasil: Promoo e Vigilncia em Ateno Primria Sade da Famlia Mesa 3 - Sistemas e Mtodos de Qualidade na Gesto da Ateno Primria Espanha/Andalucia: A acreditao do Sistema de Servio de Ateno Primria de Sade do sistema sanitrio pblico de Andaluca Reino Unido: Monitoramento de Indicadores de Sade na APS Prticas Baseadas em Evidncias Venezuela: Experincia da Ateno Primria Sade na Venezuela Esprito Santo/Brasil: Experincia da implantao da AMQ Avaliao para Melhoria da Qualidade da Estratgia Sade da Famlia Janaba/Brasil: Remunerao vinculada ao resultado Mesa 4 - Gesto da Ateno Primria Sade Estados Unidos: Resultados de estudo por pagamento por desempenho em servios de sade pblicos Estados Unidos: Estudo da Lista de Internaes por condies sensveis Ateno Bsica Mato Grosso do Sul/Brasil: Plano Estadual de Monitoramento e Avaliao Metodologia & Resultados de Gesto por Resultados Esmeralda/Brasil: Processo de implantao do PROGRAB: resultados e desafios

Sistemas de Sade Orientados para a Ateno Primria: conquistas e desafios 13

Apresentao
O III Seminrio Internacional de Ateno Primria/Sade da Famlia Expanso com Qualidade & Valorizao dos Resultados foi realizado em Recife (Pernambuco), no perodo de13 a 15 de dezembro de 2007. O evento foi promovido pelo Departamento de Ateno Bsica (DAB/SAS/MS), com o apoio da Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS), da Secretaria de Estado da Sade de Pernambuco e da Secretaria Municipal de Sade de Recife. a terceira vez que o Brasil sedia esse importante evento. O primeiro, em 2005, foi realizado em Belo Horizonte (BH) e teve como foco a ateno em grandes centros urbanos. O segundo, em 2006, ocorreu em Fortaleza (CE) e focalizou o desenvolvimento da integralidade do cuidado. O III Seminrio Internacional de Ateno Primria/Sade da Famlia teve o objetivo de debater as experincias atualmente em curso neste campo, no Brasil e no mundo, destacando-se a discusso de experincias de qualificao dos processos de gesto e de trabalho assistencial, buscando valorizar os resultados, ou seja, reconhecer e destacar quem presta uma boa ateno bsica. Os participantes tiveram a oportunidade de conhecer os modelos que esto sendo desenvolvidos em vrios pases, alm de trocar experincias com gestores de vrios estados brasileiros e do Ministrio da Sade. O evento contou com a participao de pases como Canad, Austrlia, Reino Unido, Espanha, Portugal, Finlndia, frica do Sul e Estados Unidos, entre outros.

6
Durante esses dois dias, palestrantes de renome dividiram suas experincias e conhecimentos na busca de solues prticas para oferecimento de uma Ateno Primria em Sade (APS) com qualidade. Participaram do evento convidados internacionais, representantes do conjunto de gestores das trs esferas do governo, entidades representativas de gestores do SUS Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade (CONASS) e Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS) , docentes e pesquisadores de distintas organizaes acadmicas, profissionais de sade, analistas oriundos de instituies de ensino e de servios, etc. Estiveram presentes na Mesa de Abertura: representando o Ministro da Sade, Jos Gomes Temporo, o Secretrio de Ateno Sade Jos Carvalho de Noronha; representando o Governador do estado de Pernambuco, Eduardo Campos, o Secretrio de Estado de Sade Jorge Gomes; representando o Prefeito do municpio de Recife, Joo Paulo Lima e Silva, a Secretria Municipal de Sade Tereza Jesus Campos Neta; a representante da Organizao Pan-Americana da Sade no Brasil, Carmen Nebot; Lus Fernando Rolim Sampaio, Diretor do Departamento de Ateno Bsica (DAB); professora Brbara Starfield-Holtzman, do Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health (USA). No primeiro dia houve a conferncia magna da professora Brbara Starfield-Holtzman, pesquisadora de renome internacional e autora de diversos trabalhos cientficos e livros sobre Ateno Primria em Sade, cujo contedo serviu de base terica para a definio da Poltica Nacional de Ateno Primria (PNAB) e para a estruturao do processo de trabalho das Equipes de Sade da Famlia em todo o Brasil.

7
A conferncia proferida pela professora e pesquisadora Brbara Starfield teve como tema Efetividade e Eqidade em Servios de Sade atravs da Ateno Primria em Sade. Os estudos da pesquisadora apontam que os pases onde a Ateno Primria tem sido mais resolutiva so aqueles onde a sade tem um menor custo total. Para a pesquisadora, a diferena da Ateno Primria est, sobretudo, na qualidade dos servios prestados, no foco em cuidados contnuos, na manuteno da sade e na cooperao entre os diversos profissionais de sade. Houve quatro mesas redondas nos dois dias de durao do Seminrio. Aos palestrantes de cada mesa foi sugerido um tema, o que possibilitou a realizao de uma reflexo coletiva a partir de um conjunto de questes apresentadas pelos diferentes expositores. A primeira mesa, Sistemas Nacionais de Sade: Realidades Internacionais e Nacionais, contou com a participao do Secretrio de Ateno Sade, do Ministrio da Sade, Jos Carvalho de Noronha, que apresentou aos convidados o Sistema Nacional de Sade e Ateno Primria/Sade da Famlia, ressaltando os 20 anos de criao do SUS, que sero comemorados em 2008. Simo Kokko, gerente de desenvolvimento do Centro Nacional de Pesquisa e Desenvolvimento para o Bem-Estar e a Sade da Finlndia, trouxe o Modelo finlands de Ateno Primria Sade, demonstrando que, embora to diferente geograficamente, Brasil e Finlndia apresentam questionamentos parecidos e solues embasadas no atendimento humanizado e na resolutividade. Derek Hellenberg, da Diviso da Medicina da Famlia da Universidade da Cidade do Cabo, apresentou uma realidade singular, Sistema Nacional de Sade da frica do Sul

8
e a Integrao com APS e Sade da Famlia, na qual merece nfase o fato de ter a Ateno Primria a misso de atenuar uma srie de injustias sociais. Lus Pisco, da Misso para os Cuidados de Sade Primrios de Portugal, exps o Sistema Nacional de Sade de Portugal e a Integrao com APS e mostrou uma Ateno Primria que em muito lembra a estrutura brasileira, uma vez que em Portugal existem as Unidades de Sade Familiar. Por fim, Jorge Gomes, Secretrio de Estado da Sade de Pernambuco, apresentou a Organizao do Sistema Estadual de Sade de Pernambuco. No perodo da tarde aconteceu a segunda mesa: Promoo e Vigilncia em Ateno Primria Sade. O Secretrio de Vigilncia em Sade do Brasil, Gerson Penna, fez a defesa da Integrao APS & Vigilncia em Sade, ttulo de sua apresentao. Jack Lee, conselheiro snior das Equipes da Sade da Famlia da Provncia de Ontrio, do Ministrio da Sade do Canad, proferiu a palestra O Papel da Promoo da Sade em Cuidados Mdicos Preliminares em Ontrio. Lou Andreatta, Secretrio da Ateno Primria, do Departamento Australiano da Sade e do Envelhecimento, do Ministrio da Sade da Austrlia, deu continuidade s atividades com a exposio Focando a Preveno e Gerncia da Doena. Finalizando as atividades desse primeiro dia de evento, foram apresentadas duas experincias brasileiras: Lavnia Ucha Azevedo de Arajo, Coordenadora de Promoo Sade da Secretaria Estadual de Sade do Rio Grande do Norte, relatou a Integrao da Vigilncia em Sade e da Ateno Bsica/Sade da Famlia no Estado do Rio Grande do Norte: Experincia de Gesto no Perodo de 2005 a 2007 e Tereza de Jesus Campos Neta, Secretria Municipal de Recife, exps sobre a Promoo e Vigilncia em Ateno Primria Sade/ Sade da Famlia.

9
O segundo dia do evento comeou com a terceira mesa: Sistemas e Mtodos de Qualidade na Gesto da Ateno Primria. A experincia da Espanha, intitulada A Acreditao dos Servios de Ateno Primria de Sade no Sistema Sanitrio Pblico de Andaluca, foi apresentada por Rosa Caraban Moral. Em seguida, Jane Pettifer, Gerente do Centro de Ateno Primria Sade, apresentou a experincia do Reino Unido, Monitoramento dos Indicadores de Sade na APS Prticas baseadas em evidncia. Susana Guevara relatou a Experiencia de La APS em La Republica Bolivariana de Venezuela: Mision Barrio Adentro. Experincias concretas brasileiras tambm foram apresentadas. Wallace Cazelli, da Secretaria Estadual de Sade do Esprito Santo, exps a Experincia da implantao da AMQ Avaliao para Melhoria da Qualidade da Estratgia Sade da Famlia no estado e Helvcio Albuquerque, Secretrio Municipal de Sade de Janaba (MG), a Remunerao Vinculada ao Resultado. Por fim, encerrando o evento, foi realizada a quarta mesa, com o tema Gesto da Ateno Primria em Sade. James Macinko, da Universidade da Pensilvnia, apresentou o Estudo da Lista Brasileira de Internaes por Condies Sensveis Ateno Bsica. Em seguida, Rena Eichler, do Centro de Desenvolvimento Global dos Estados Unidos, exps os Resultados de Estudo de Pagamento por Desempenho em Servios de Sade Pblicos. Adriana Tobal, da Coordenao Estadual de Ateno Bsica do Mato Grosso do Sul, apresentou o Plano Estadual de Monitoramento e Avaliao Metodologia & Resultados de Gesto por Resultado e Cristiano Busato, dentista da Equipe de Sade Bucal da Estratgia Sade da Famlia da Secretaria Municipal de Sade de Esmeralda (RS), o Processo de Implantao do PROGRAB: Resultados e Desafios.

10
Aps a apresentao das mesas, foram realizados debates com grande participao da plenria. A mesa de encerramento contou com a participao de: Lus Fernando Rolim Sampaio, Diretor do Departamento de Ateno Bsica (DAB); Cludio Duarte, representando a Secretaria Estadual de Sade de Pernambuco, do representante da Secretaria Municipal de Sade de Recife e de Carmen Nebot, representante da Organizao Pan-Americana de Sade. Os participantes desta ltima mesa destacaram a importncia do evento, ressaltando as possibilidades de troca de experincias que ele proporcionou. Lus Fernando Rolim Sampaio convidou todos os presentes para participarem, em Braslia, no ms de agosto de 2008, da III Mostra Nacional de Produo em Sade da Famlia, do IV Seminrio Internacional de Ateno Primria/Sade da Famlia e tambm do III Concurso Nacional de Experincias em Sade da Famlia. Esses eventos tero como tema: 15 Anos da Sade da Famlia Mudando a Sade do Brasileiro.

Primeira Parte Relatrio Analtico

13 Sistemas de Sade Orientados Para a Ateno Primria: Conquistas e Desafios

III Seminrio Internacional de Ateno Primria/Sade da Famlia Expanso com Qualidade & Valorizao dos Resultados foi realizado em Recife (PE), entre os dias 13 e 15 de dezembro de 2007. O evento foi promovido pelo Departamento de Ateno Bsica (DAB) da Secretaria de Ateno Sade (SAS) do Ministrio da Sade (MS), com o apoio da Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) e parceria da Secretaria Estadual da Sade de Pernambuco e da Secretaria Municipal de Sade de Recife. Seu objetivo foi debater as experincias atualmente em curso nesse campo, no Brasil e no mundo, destacando-se a discusso de experincias de qualificao dos processos de gesto e de trabalho assistencial. Compareceram como convidados pases que tinham experincia acumulada em mudanas e reformas de seus sistemas de sade, orientadas para a Ateno Primria Sade (APS), a saber: Portugal, frica do Sul, Finlndia, Reino Unido, Austrlia, Canad (Provncia de Ontrio), Espanha (Andaluca) e (Venezuela), alm do prprio Brasil. Foram convidados gestores estaduais de sade (Pernambuco, Rio Grande do Norte, Esprito Santo e Mato Grosso do Sul), alm de municipais (Recife-PE, Esmeralda-RS e Janaba-MG),

14
tambm considerados portadores de experincias destacadas no campo da APS e correlatos. Houve apresentaes de autoridades do Ministrio da Sade do Brasil: Secretrio de Ateno Sade, Jos Carvalho de Noronha, e Secretrio de Vigilncia em Sade, Gerson Penna. Como convidados estrangeiros, em funo de seus estudos e de notrio saber no campo da APS, estiveram presentes no Seminrio e fizeram exposies Brbara Starfield, da Universidade Johns Hopkins (EUA), James Macinko, da Universidade de Nova Iorque (EUA), e Rena Eichler, da Broad Branch Associates (EUA). 1 Panorama da APS no mundo e no Brasil

A Ateno Primria Sade (APS) continua na ordem do dia nos sistemas de sade de todo o mundo. No faltam demonstraes de que a efetividade e a eqidade em servios de sade podem ser alcanadas atravs de tal estratgia. O nico meio justificvel para se medir a qualidade da ateno pelo seu impacto sobre a sade global e no sobre as doenas, o que um pressuposto fundamental da APS, que apresenta resultados ainda mais efetivos quando esto associadas a ela melhorias de condies sociais e ambientais. O fato que h uma enorme convergncia de evidncias e resultados que demonstram o quanto a APS importante nos sistemas mundiais de sade, proporcionando no s melhores resultados, como custos mais baixos ou em patamares gerenciveis, reduzindo, de fato, a iniqidade na sade. Demonstra-se, ainda, que a APS produz impacto bastante positivo nos pases em que adotada. Com efeito, estudos

15
realizados tanto em pases industrializados quanto em desenvolvimento tm demonstrado que territrios que dispem da APS apresentam melhores resultados em sade, como ocorre, por exemplo, com as taxas de mortalidade geral, mortalidade por doena cardaca e mortalidade infantil, combinadas com os melhores ndices de deteco precoce de cnceres diversos. Por outro lado, o oposto ocorre onde a oferta de especialistas maior, levando-se em considerao tambm o fato de que a suposta superioridade do cuidado oferecido por especialistas est vinculada a estudos mais frgeis ou com metodologia pouco adequada, estando ainda comprovado que os pases com ateno primria forte tm custos globais de sade menores e, geralmente, apresentam populaes mais saudveis. Alm disso, a maior disponibilidade de mdicos de APS contrabalana, pelo menos parcialmente, os efeitos adversos das desigualdades sociais. So mltiplos os estudos realizados em pases em desenvolvimento que demonstram benefcios obtidos com sistemas de sade orientados para a APS, como, por exemplo: na Bolvia, onde diminuram em cinco vezes as taxas de mortalidade em comparao a outras reas sem mudanas de modelo; na Costa Rica, onde as reformas dos anos 90, focadas na APS, reduziram a mortalidade infantil e aumentaram a expectativa de vida em nveis comparveis aos dos pases industrializados; no Mxico, onde progressos nas prticas de ateno primria reduziram significativamente a mortalidade infantil em reas de maior excluso social. A pesquisa em APS ainda constitui um territrio a ser mais bem explorado. Temas prioritrios de pesquisa tm sido apontados, entre eles: a busca de instrumentos de melhoria da APS e da prtica em ateno primria bem como de eqidade na sade e em servios de sade; o peso da morbidade (no apenas de

16
taxas de doenas) como medida das necessidades de sade; as dimenses e o papel da fora de trabalho em sade; a iatrogenia e a restrio ao abuso na utilizao de servios; a qualidade do cuidado. Indicadores voltados para a avaliao da APS em mbito populacional tm sido desenvolvidos, o que facilita o processo avaliativo e mesmo as comparaes entre diferentes sistemas e realidades. Entre eles, podem ser citados: os relacionados com a preveno em senso amplo, por exemplo, nos comportamentos pessoais (aleitamento materno, no fumar, evitar a obesidade, uso de cintos de segurana, uso de detectores de fumaa, atividade fsica, boa alimentao); reduo de incidncia relativa a condies que dependem de preveno (AVC, amputaes resultantes de complicaes da diabete, cirurgia para condies oculares prevenveis, incidncia de DST/AIDS); taxas de gestaes indesejadas; internaes por condies sensveis ateno primria. Alm destes, merece destaque a observao da reduo de incidncia de condies variadas, tais como: doenas imuno-prevenveis; tentativas de suicdio; abuso infantil; envenenamentos acidentais; efeitos colaterais de medicamentos e mortalidade infantil ps-neonatal, entre outros. Em suma, como afirma Barbara Starfield:
... mesmo considerando que fatores sociodemogrficos sem dvida influenciam a sade, sistemas de sade orientados para a ateno primria constituem-se em diretriz estratgica de alta relevncia, porque seus efeitos so claros e relativamente rpidos, particularmente no que diz respeito preveno da progresso de doenas e efeitos de leses, especialmente entre os mais jovens.

17
No Brasil, a Poltica Nacional de Ateno Bsica Sade (PNAB) vive hoje um momento especial, segundo o relato do Secretrio de Ateno Sade Jos Carvalho de Noronha. A grande marca das aes do Governo Federal, na atualidade, o Programa de Acelerao do Crescimento, se desdobra na sade mediante o chamado PAC-Sade, ao qual foi atribudo o lema: Mais Sade, Mais Vida. O PAC-Sade apresenta quatro eixos de atuao, com forte nfase na APS, a saber: promoo e ateno sade (com foco na famlia); ampliao do acesso com qualidade; gesto, trabalho e controle social; desenvolvimento e inovao em sade. Como desdobramento da PNAB est sendo proposta a criao dos chamados Territrios Integrados de Ateno Sade (TEIAS), estratgia que envolver transformaes qualitativas no sistema de sade atual, quais sejam: estabelecimento de equipes mnimas, com preciso de atribuies e integrao em rede; maior definio das responsabilidades de cada esfera governamental; mudanas no financiamento, com crescimento dos recursos para a rea; ampliao e qualificao do monitoramento e da avaliao das atividades. A PNAB j tem produzido resultados importantes traduzidos genericamente por: insero cada vez maior da APS na pauta poltica dos gestores pblicos; ampliao do acesso e da cobertura populacional; aumento da satisfao dos usurios; legitimao poltica da estratgia; mudana de prticas das equipes de sade, com integrao de diferentes saberes e metodologias; promoo da eqidade. O trabalho de Macinko, Guanais e Souza em 2006, citado na apresentao de B. Starfield no Seminrio, levanta dados entre 1990 e 2002 em 27 estados brasileiros, trazendo concluses importantes que apontam os acertos da atual poltica de ateno bsica no pas. Nele se verifica que a cada 10%

18
de crescimento da cobertura do PSF ocorreu nada menos do que uma reduo de 4,6% da mortalidade infantil, embora haja, sem dvida, outros fatores a considerar, como escolaridade materna, percentual da populao coberta, leitos hospitalares disponveis e acesso a gua potvel, entre outros. Entre suas outras concluses, podem ser citadas: a reduo de bitos de menores de um ano por causas mal definidas; o incremento da cobertura pr-natal; o aumento da cobertura vacinal tetravalente; a ampliao do atendimento domiciliar a idosos. H tambm desafios a enfrentar, particularmente se est em foco, como no caso brasileiro, a expectativa poltica em direo a uma APS renovada, nos termos colocados pela OPAS. Nesse sentido, esto previstos tambm incrementos quantitativos na infra-estrutura atual, com o acrscimo de dez mil mdulos de Sade da Famlia, para o que se esto garantindo mais recursos de custeio, alm de monitoramento e de gesto por resultados. 2 Ferramentas de Informao e Gesto na APS

Um dos aspectos mais marcantes do evento foi, sem dvida, a apresentao de sistemas de informao e gerenciais voltados para o monitoramento e a avaliao das aes de APS, dentro de uma gama varivel de temticas, por exemplo: avaliao de desempenho, contratualizaes, seguimento de metas e resultados, sistemas de informao, sistemas de programao, remunerao por desempenho, avaliao de resultados e impacto, entre outros. Uma sntese, por pas, estado ou municpio mostrada nas pginas seguintes.

19
Dois estudos acadmicos apresentados no Seminrio trazem contribuies destacadas: (a) Internaes Sensveis Ateno Bsica e (b) Pagamento por desempenho (Pay for Performance P4P). O primeiro desses estudos, relativo s chamadas Internaes Sensveis Ateno Bsica (ISAB), est sendo conduzido por James Macinko (Universidade de Nova Iorque) e pelos pesquisadores brasileiros Maria Ins Costa Dourado (Instituto de Sade Coletiva/Universidade Federal da Bahia) e Veneza Berenice Oliveira (Ncleo de Educao em Sade Coletiva/ Universidade Federal de Minas Gerais). As ISAB so aquelas condies que acarretam internaes hospitalares evitveis desde que os servios de ateno bsica sejam efetivos e acessveis. O conhecimento adequado sobre elas possibilita a identificao de problemas de acesso ateno bsica, como tambm o aprimoramento da qualidade dos servios, mediante focalizao em questes essenciais. Alm disso, servem como instrumento de avaliao de polticas e reformas, podendo ser usadas como indicador de monitoramento de desempenho (efetividade) da ateno bsica em dado contexto. Como se verifica amplamente, a APS costuma competir desfavoravelmente com a ateno especializada, pois esta ltima oferece maiores facilidades de acesso nos ambientes de pronto- atendimento. Alm disso, a APS pode se mostrar realmente incapaz de resolver problemas, por dficits diversos em termos de qualidade tcnica, efetividade, resolutividade, continuidade, vnculos, variaes de prticas entre mdicos ou unidades, descoordenao entre nveis ou outros servios ou mesmo por abandono de tratamento por parte dos usurios.

20
O conceito de ISAB est hoje bem definido, uma vez demonstradas: a relao causal entre a condio e a APS; a definio clara da condio, inclusive em termos de sua codificao no Cdigo Internacional de Doenas (CID); sua relevncia como problema de sade; a possibilidade de resoluo por via da APS; a indicao real da internao; a relativa imunidade a possveis influncias de eventuais incentivos financeiros. O acompanhamento das ISAB no panorama brasileiro dos ltimos anos tem mostrado indicadores favorveis, por exemplo, na tendncia sua reduo em diversas faixas etrias, com maior sucesso nas doenas prevenveis por imunizao e na asma. Da mesma forma, detecta-se reduo de custos dessas internaes. Uma lista brasileira de ISAB encontra-se hoje em via de construo, mediante mltiplas fontes de consulta e participao, devendo caminhar para a etapa de validao no curto prazo. Para tanto, algumas questes devem estar equacionadas ou mais bem conhecidas, como, por exemplo, a padronizao das taxas de mortalidade por idade e a influncia das mudanas na pirmide populacional, que podem impactar os dados estimados em termos de taxas brutas. Embora se observe no Brasil uma tendncia de queda em vrios grupos, no se sabe ao certo se as ISAB em sua totalidade demonstram o mesmo comportamento. Da mesma forma, preciso ter estudos mais aprofundados para se saber se as quedas se devem ao PSF ou refletem uma tendncia das internaes como um todo. Um guia metodolgico para construo, anlise e interpretao da lista ISAB altamente recomendvel no momento. Algumas limitaes ao uso desse tipo de indicador so apontadas, entre elas, o fato de que entre os determinantes das internaes esto tambm questes exgenas ateno

21
bsica, ao paciente e ao problema de sade que este apresenta. Alm disso, o acesso APS pode mudar a prevalncia de ISAB, mas a extenso da mudana depende do fato de que algumas condies so mais controlveis do que outras e tambm das informaes hospitalares disponveis. Em pequenos territrios, o uso dessa ferramenta menos seguro, tendo em vista que o lapso de tempo para a deteco de mudanas e o estabelecimento de tendncias pode ser grande. O outro estudo apresentado, Global Evidence on Pay for Performance P4P to attain Primary Health Care Goals, de autoria de Rena Eichler da Broad Branch Associates, tendo como colaboradora Ruth Levine, do Center for Global Development, diz respeito ao pagamento por desempenho na ateno bsica. O conceito de pagamento por desempenho (ou por resultados) utilizado o de transferncia de recursos financeiros ou bens materiais condicionada obteno de indicadores mensurveis em sade ou ao alcance de metas predeterminadas. Assim, a motivao financeira dos profissionais assumida como o verdadeiro vetor da mudana. O pay for performance (P4P) pode se enquadrar em duas categorias: de demanda e de oferta. No primeiro grupo, esto includos os pagamentos diretos aos profissionais, para recompens-los por resultados positivos em sua sade. No segundo, incluem-se os pagamentos, tambm ligados a resultados pr-definidos, feitos aos fornecedores de servios, sejam eles indivduos ou instituies. Esse tipo de remunerao considerado um fator positivo de mudana, em termos comparativos mundiais, um atalho para o alcance das metas de desenvolvimento do milnio, considerando que outras solues j experimentadas no obtiveram sucesso aprecivel. defendida tambm a idia de que o processo de

22
P4P deve ser, acima de tudo, aperfeioado e aprofundado, no vinculado apenas a transferncias financeiras, mas tambm a outras modalidades de incentivo. Aceita-se que a motivao pode ser despertada por diferentes fatores intrnsecos (orgulho profissional, altrusmo) ou extrnsecos (recompensas materiais e simblicas); nesta ltima categoria que o P4P se enquadra, embora isso possa tambm produzir efeitos sobre os fatores intrnsecos. Experincias bem-sucedidas de P4P tm sido relatadas em vrios pases, de diferentes localizaes e condies culturais e socioeconmicas, citando-se Argentina, Colmbia, Ruanda e Haiti. H lies a depreender das experincias de pagamento por desempenho, sendo lembradas: a necessidade de se manter separadas as funes de pagamento e de controle; a validao de informaes mediante processos combinados de auto-avaliao e auditoria externa, com penalidades para os infratores; o desenvolvimento permanente dos sistemas de informao, com incentivo para seu uso rotineiro nas organizaes de sade. Em suma, o P4P considerado como potencial indutor de mudanas organizacionais e gerenciais. Assim, o desenvolvimento de capacidades organizacionais para a mudana em direo ao foco no desempenho considerado um resultado, mais do que um pr-requisito de tal instrumento, alm de representar um estmulo ao planejamento de longo prazo e inovao nos sistemas de sade. Produzem-se, assim, impactos a curto e longo prazo nos servios de sade, com uma relao custo-benefcio muito adequada, tanto do lado da demanda (valorizao do capital humano, reduo da pobreza), quanto da oferta (fortalecimento dos sistemas de sade). Sobre as vantagens dos processos de remunerao por desempenho, todavia, h divergncias. Starfield, por exemplo,

23
denunciou a Remunerao por Desempenho (RD) como contrria ateno centrada no paciente, entre outros motivos, porque no possibilita o reconhecimento dos problemas dos pacientes, considerando que muitos dos critrios utilizados so de benefcio limitado e baixa magnitude de efeito. Alm disso, os processos de RD podem assumir o equvoco de dar prioridade similar a todas as aes de sade, indistintamente, e fazer com que atividades regulares acabem por atropelar atividades no programadas. A prpria apresentadora admitiu que existem problemas em tal procedimento, entre eles: a corroso dos fatores intrnsecos de motivao; o foco excessivo no alcance das metas em detrimento de outros tipos de desempenho mais difceis de mensurar; uma viso quantitativista, potencialmente negativa para a qualidade dos sistemas de informao das organizaes de sade. Na provncia canadense de Ontrio, as Equipes de Sade da Famlia (Family Health Teams FHT) esto passando por um processo intensivo de avaliao que engloba diversos itens, desde a implementao do programa at os impactos sobre o sistema e os resultados para os pacientes. H focos diversos em tal processo, como, por exemplo, nos tomadores de deciso e nos objetivos estabelecidos para o programa e seus impactos, com durao da avaliao at um perodo de cinco anos. Em Portugal, a remunerao dos mdicos passa por mudanas que tambm demandam instrumentos de acompanhamento integrando componentes de remunerao basal e estimada para certo nmero de usurios (cerca de 1.500), acrescida de suplementos associados, por exemplo, ao aumento da lista de usurios e domiclios, ao alargamento de horrio e s compensaes por desempenho, alm da realizao de atividades especficas e da chamada carteira adicional.

24
Foi desenvolvido tambm um quadro de competncias denominado de governao clnica, de forma a: organizar e controlar as atividades de formao contnua; garantir o cumprimento das normas tcnicas; buscar a efetividade de prticas clnicas, com a 9 adoo de protocolos e prticas baseadas em evidncias; homogeneizar as prticas utilizadas nas vrias unidades operativas. A meta tambm fixar procedimentos que garantam a melhoria contnua da qualidade dos cuidados de sade, mediante a realizao de auditorias clnicas e gesto do risco clnico e global. Alm disso, procura-se: promover a divulgao de medidas de desempenho, garantindo a transparncia; promover a investigao e a aprendizagem interna; estimar o grau de satisfao dos usurios e dos profissionais. Um programa de incentivos financeiros visando melhorar a qualidade do cuidado sade foi a experincia trazida pela Austrlia. Estipulam-se complementos e fatores de compensao relativos aos arranjos de pagamento por servio prestado (fee-for-service), mas as prticas correspondentes devem ser acreditadas, de acordo com procedimentos padronizados (Standards for general practices). Os pagamentos aos mdicos so feitos levando em considerao uma srie de fatores, entre eles, o uso adequado dos sistemas de informao, a acolhida a pacientes em horrios extraordinrios, o atendimento em zona rural e localidades remotas, a presena de enfermeiros nos procedimentos, a associao com o ensino mdico e outras atividades educacionais, o incentivo a medidas preventivas contra o cncer uterino e o uso adequado de projetos teraputicos para condies selecionadas (asma e diabetes). Como resultado de tais medidas de incentivo, observam-se impactos importantes sobre a sade da populao australiana,

25
como, por exemplo, maior longevidade, maiores ndices de sobrevivncia ao cncer, reduo da mortalidade por doenas cardiovasculares, reduo do tabagismo, melhores coberturas vacinais e reduo da crie dentria, entre outros aspectos. No Reino Unido, desenvolveram-se, entre 2002/2003, sob a gide de um novo contrato com os mdicos generalistas (general practioner Gps), e so porta de entrada obrigatria ao sistema, procedimentos de avaliao de qualidade e resultados (tracking targets), com os pagamentos realizados por desempenho, com adeso voluntria e incentivo utilizao de intervenes clnicas baseadas em evidncias. Um programa nacional intitulado Quality Management and Analysis System (QMAS) foi ento desenvolvido, abrangendo as prticas dos GP individualmente e nas clnicas coletivas de cuidados primrios (Primary Care Trusts), visando avaliar e produzir informaes, inclusive feedback aos participantes, relativas qualidade dos cuidados oferecidos aos pacientes. Outro processo ali desenvolvido foi o de auditoria clnica (Clinical Audit), como forma de melhorar a qualidade do cuidado aos pacientes e os resultados das intervenes mdicas, atravs de reviso sistemtica, mediante critrios explcitos, com decorrente implementao de mudanas, em movimentos contnuos voltados para a checagem permanente do apuro diagnstico. Da resulta o conceito de Clinical Governance, definido como conscincia organizacional e o verdadeiro corao pulsante do cuidado em sade. Ele engloba a responsabilidade formal da organizao pelo fornecimento de cuidado seguro e de alta qualidade aos pacientes, constituindo o veculo atravs do qual o desempenho alcanado tornado explcito e visvel, na expresso de um especialista no assunto (Prof. Aidan Halligan,

26
diretor da rea de Clinical Governance no sistema de sade britnico NHS). Assim, comisses de controle de qualidade tm sido implementadas no NHS ingls. Essas comisses tm vrios poderes, tais como: investigao, livre trnsito nos servios, liberdade de acesso a documentos e informaes clnicas, entrevistas com os mdicos, reexame dos pacientes e, inclusive, aplicao de punies aos faltosos, podendo chegar a cancelamentos de licenas, multas e at mesmo deteno. O Quality and Outcomes Framework (QOF) outro sistema de parmetros de qualidade voltado para resultados do sistema de sade adotado no Reino Unido. H dvidas, porm, se o bom desempenho, medido por altos scores, estaria realmente afinado, por exemplo, com taxas de internao baixas e queda na mortalidade por condies selecionadas. Alguns estudos recentes tm mostrado que infelizmente no assim, revelando resultados inconsistentes. Igualmente, existe relao dbil entre escores de QOF e internao em unidades de emergncia. Isso significa que o valor clnico real do QOF depende da seleo de indicadores e que os atuais so ainda insensveis, o que levanta a questo de captar melhor as condies socioeconmicas da clientela, problema ainda a ser resolvido no mbito do sistema de sade ingls (NHS). Na Regio Autnoma de Andaluca, Espanha, um II Plano de Qualidade do Sistema Sanitrio Pblico estabeleceu, preliminarmente, que a qualidade dos servios de sade deve estar centrada nos cidados, que os cuidados devem primar pela continuidade e que os profissionais devem estar qualificados. Cinco tpicos estratgicos so considerados no sistema andaluz: a aceitao das necessidades e expectativas dos cidados; a garantia da qualidade e poltica de sade

27
e dos servios oferecidos ao pblico; o gerenciamento do conhecimento; o incentivo inovao e modernizao do sistema. Um processo de acreditao foi estabelecido e por ele se responsabiliza uma agncia pblica especfica, no mbito da regio autnoma. O conceito assumido o de que a acreditao um processo mediante o qual reconhecido que o modo como se presta a assistncia em sade aos cidados est vinculado a um modelo de qualidade, no qual mandatria a promoo de melhorias contnuas, seja das instituies ou dos profissionais envolvidos. Seu foco atinge todos os membros das instituies e seu desenvolvimento se d atravs de um processo contnuo e autoconsciente. Trs nveis de acreditao so estabelecidos: avanado, timo e excelente. No campo brasileiro, algumas experincias relativas a instrumentos de gesto foram tambm apresentadas. De Janaba, pequeno municpio do norte de Minas Gerais, veio uma experincia da remunerao vinculada ao resultado na ateno primria, com foco na gesto por resultados, traduzida em nova forma de contrato do gestor municipal com as equipes de Sade da Famlia, tendo como princpio o reconhecimento do mrito. O processo procura contratualizar metas e premiar sua consecuo, para o que se faz necessrio detectar, entre as equipes, o que se denomina de momento de transformao, ou seja, quando as pessoas parecem capazes e dispostas a tomar as decises fundamentais para o xito do processo e adquirem condies de tom-las avaliando e sendo avaliadas quanto produtividade e qualidade de sua prestao de servios.

28
A gesto por resultados se instrumentaliza mediante um contrato construdo em torno de trs eixos: comunitrio, administrativo e assistencial. Como exemplos de indicadores constantes de tal contrato, tomando a APS como referncia, podem ser destacados: populao coberta; equipes com informao completa no perodo; crianas menores de um ano com esquema vacinal bsico em dia; crianas abaixo de quatro meses com aleitamento materno exclusivo; desnutrio em menores de dois anos de idade; cobertura pr-natal; hospitalizaes por pneumonia em menores de cinco anos; hospitalizaes por desidratao em menores de cinco anos; mortalidade infantil por diarria; visitao domiciliar de ACS. Esmeralda, pequeno municpio da regio nordeste do Rio Grande do Sul, demonstrou sua prtica com o PROGRAB, uma ferramenta de apoio para o planejamento e gesto no nvel local das equipes de ateno bsica e sade da famlia, desenvolvido pelo DAB/SAS/MS. Suas finalidades so: organizar o processo de trabalho das equipes; apoiar os gestores e as equipes de AB/ESF na programao de suas aes; reorganizar os sistemas de informaes; contribuir para a identificao dos principais problemas de sade e dos grupos de risco. Alm disso, o programa torna possvel o confronto entre as informaes reais e as desejveis, bem como entre a realidade local e os padres nacionais. Como vantagens do programa, devidamente registradas na experincia do municpio gacho, esto o comprometimento da equipe e dos gestores com os resultados e a introduo e manuteno de mecanismos de avaliao e planejamento permanentes. A Secretaria de Estado da Sade de Mato Grosso do Sul apresentou sua experincia de monitoramento e avaliao

29
das aes de sade no mbito do estado. Procurou-se, acima de tudo, identificar mtodos e abordagens que permitiram diagnosticar e adequar procedimentos adequados simultaneamente ao nvel estadual e s realidades municipais. Assim, se tornaria possvel indicar aes prioritrias e estratgicas para o monitoramento dos indicadores da ateno bsica, de modo a subsidiar gestores e tcnicos. A essncia do processo est no estabelecimento de responsabilizao compartilhada, de modo que as linhas norteadoras aconteam atravs da articulao entre as diversas reas da gesto e o processo avaliativo seja participativo, articulado e faa parte do conjunto de atividades normalmente desempenhadas pelos gestores, de forma institucionalizada. A Secretaria de Estado da Sade do Esprito Santo apresentou sua experincia de Avaliao para a Melhoria da Qualidade da Estratgia Sade da Famlia (AMQ), um projeto desenvolvido pelo DAB/SAS/MS e inserido no contexto da institucionalizao da avaliao na ateno bsica no pas. Ele est direcionando ao mbito municipal, oferecendo instrumentos para avaliao, planejamento e gesto da estratgia Sade da Famlia. Nos termos da AMQ, um padro de qualidade refere-se a um ajuste consensual, construdo a partir da observncia de parmetros tcnico-cientficos, em consonncia com as necessidades de sade da populao e os valores culturais. As adeses ao AMQ relacionam-se a determinados atrativos, que, no caso do estado do Esprito Santo, foram: a liberdade de conduo das intervenes de qualificao; a clareza dos princpios norteadores; a simplicidade operacional; a presena indutora da SES.

30
3 Processos de Mudana para A APS

A maioria dos pases presentes no evento ainda percorre o caminho das reformas em sade. bem verdade que alguns possuem mais de meio sculo de histria nesse campo, como o Reino Unido. Outros, como a Finlndia e o Canad, trs ou quatro dcadas, seguidos de perto por Brasil, Espanha e Portugal. Venezuela e frica do Sul tm histrias mais recentes. Todos, porm, ainda experimentam ajustes em seus sistemas de sade, tendo como denominador comum a orientao de suas aes para a APS, o que mostrado, em sntese, nas pginas seguintes. A frica do Sul vem passando por mudanas intensivas em seu sistema de sade, como parte da superao do Apartheid, regime no qual a fragmentao e a iniqidade das polticas era a regra. O grande desafio tem sido a construo de um sistema universal e abrangente, ao mesmo tempo capaz de superar as injustias histricas de natureza social e econmica. O objetivo principal colocar o foco na sade e no na doena, com prticas de sade integrais, trabalho em equipe, participao comunitria, respeito aos direitos humanos, accountability, reduo de riscos, promoo de prticas gerenciais e assistenciais eficientes e humanizadas. O sistema reformado busca oferecer pacotes de servios abrangentes, no nvel distrital, dentro dos quais se destacam a APS / medicina de famlia, com programas diferenciados em sade da mulher, sade mental, sade da criana, sade do idoso, sade do adulto em geral, sade bucal, reabilitao e cirurgia, alm de atendimento farmacutico. As prioridades da reforma se concentraram no desenvolvimento institucional dos servios, no incentivo aos trabalhadores

31
de sade, na melhoria da infra-estrutura e da qualidade do atendimento e na implantao de programas estratgicos de sade, com foco na distritalizao do atendimento no ambiente de centros de sade comunitrios (CHC). Em Portugal, um processo bem-sucedido de reforma sanitria levou o pas a superar em duas dcadas a antiga precariedade do setor e sua substituio pela modernidade em sade, em padres compatveis com os demais membros, mesmo os mais desenvolvidos, da Unio Europia. Buscou-se uma estratgia de reforma que permitiu obter: para os pacientes, melhores cuidados; para os profissionais, recompensas pelas boas prticas exercidas; para os financiadores, conteno de custos. Trs grandes prioridades foram estabelecidas e esto sendo cumpridas: reforma da ateno primria; criao de uma rede de cuidados continuados a idosos e outras pessoas em situao de dependncia; controle de despesas. Do ponto de vista operacional, esto sendo intensivamente executadas aes de governo voltadas para a reestruturao dos Centros de Sade, atravs da criao de Unidades de Sade Familiar, obedecendo a princpios definidos: pequenas equipes multiprofissionais auto-organizadas; autonomia organizativa funcional e tcnica; contratualizao de uma carteira bsica de servios; sistema de pagamentos voltado para incentivos de produtividade, acessibilidade e qualidade. O principal objetivo foi melhorar a acessibilidade, a satisfao de profissionais e usurios, a qualidade, continuidade e eficincia. Para tanto, buscou-se desencadear um processo de profunda reforma da ateno primria, tendo como caractersticas principais: a adeso voluntria de profissionais e usurios; a padronizao e utilizao compulsrias de sistemas de informao, de forma a subsidiar o regime remuneratrio

32
sensvel ao desempenho; os processos de contratualizao e avaliao. A base do sistema reformado a Unidade de Sade Familiar (USF), que tem por misso manter e melhorar o estado de sade das pessoas por ela abrangidas, atravs da prestao de cuidados de sade, de forma personalizada, com acessibilidade e continuidade, envolvendo tambm os contextos sociofamiliares dos usurios. Isso se aplica a um grupo de quatro a oito mil usurios, podendo tais limites ser ultrapassados em funo de circunstncias geodemogrficas ou de recursos disponveis. Alm disso, a instituio de uma USF um processo voluntrio, da base para o topo, no qual o envolvimento dos profissionais de sade fundamental, por exemplo, na escolha dos membros da equipe, no exerccio da autonomia organizacional, na definio do plano de ao e no gerenciamento por objetivos, mediante co-responsabilizao. Para tanto, so elaborados planos de ao das USF, nos quais esto definidos, alm de outros aspectos: a carteira de servios, nas suas variedades bsica e adicional; o compromisso assistencial; os horrios de funcionamento; o sistema de atendimento; a articulao com outras unidades. O sistema portugus possui a peculiaridade da manuteno da antiga estrutura de centros de sade, s que em bases renovadas. Considera-se que eles constituem um patrimnio institucional, tcnico e cultural que necessrio no s preservar como tambm modernizar e aperfeioar, pois continuam a ser o meio mais acessvel e efetivo de proteger e promover a sade da populao. Assim, uma proposta de Agrupamentos de Centros de Sade (ACES) vem sendo levada a cabo, com cobertura entre 50 e 200 mil pessoas, complementada por um conjunto de variveis, tais como: acessibilidade geogrfica; densidade populacional; ndice de concentrao urbana; ndice

33
de envelhecimento; acessibilidade das pessoas a cuidados hospitalares; diviso administrativa do territrio. A Austrlia tambm vem passando por reformas de seu sistema de sade, s que em fase avanada. O foco dessas reformas a APS, com prioridades definidas nacionalmente, centradas na preveno e manuteno da sade, abordagem de doenas crnicas, assistncia planejada e gerenciamento de casos. A definio de prioridades se d em termos nacionais, mas representa tambm um processo de articulao pactuada (para usar a linguagem brasileira) com as unidades (estados) do commonwealth australiano, que inclui programas variados de abrangncia nacional, como, por exemplo, nos sistemas de informao e na constituio de redes (Australian Better Health Initiative, National Call Centre Network, Health Workforce Reform Package), alm de programas especficos de sade mental, controle de diabetes, sade indgena e da populao rural, entre outros. Na Finlndia, as reformas da sade, iniciadas h mais de 30 anos, tambm tm como foco a APS, com a constituio de uma rede pblica de centros de sade, no mbito dos municpios, onde se localizam equipes de mdicos (GP) e enfermeiros. De forma complementar, existem tambm unidades privadas onde so prestados servios, inclusive de APS, baseados na padronizao oficial do sistema de sade finlands. Entre as prticas desenvolvidas em tal sistema, destacam-se a reabilitao, o cuidado domiciliar por enfermeiros, a promoo e preveno, a sade bucal e o cuidado hospitalar. Na Venezuela, no contexto poltico dos ltimos anos (bolivarianismo), surge um programa nacional de APS

34
denominado Missin Barrio Adentro, assumido como uma nova institucionalidade do sistema de sade do pas, tradicionalmente fragmentado e desigual. Suas caractersticas conceituais so: a sade como direito; a promoo da sade e da qualidade de vida; a preveno de doenas; a participao e controle social, atravs dos Comits de Sade; o desenvolvimento local associado; a cooperao internacional (com Cuba). Do ponto de vista operacional, destaca-se a assistncia sade integral, gratuita, oportuna, qualificada e com nveis adequados de custo-benefcio, alm da programao a partir das necessidades da populao e no da oferta de servios. So declaradas, como indicadores selecionados, mediante os quais se acompanha a funcionalidade do Barrio Adentro, variveis como cobertura, acessibilidade, produtividade e participao social. Elegeu-se, preliminarmente, como populao a ser beneficiada, estimada em 60% do total do pas, os setores populares urbanos (barrios) e tambm rurais, fronteirios e indgenas. O conjunto das atividades desenvolvidas em tal estratgia compreende: a ateno 24 horas; a valorizao das condies de sade-doena; as visitas domiciliares; a estimativa dos riscos incidentes sobre as famlias atendidas; as aes de promoo, preveno e educao; a investigao de determinantes de sade no plano coletivo; o seguimento de pessoas com doenas crnicas e em situao de incapacidade; a garantia de referncia e contra-referncia para os servios de maior complexidade. Barrio Adentro j apresenta alguns indicativos de sucesso, por abarcar fatores sociais e de desenvolvimento endgeno local, atuando alm da mera extenso de servios, intervindo na qualidade de vida e na ampliao da sade para um grande

35
nmero de pessoas. O programa portador, tambm, da marca essencial da poltica nacional atual na Venezuela, articulando e aproximando os indivduos e a comunidade do processo de democracia participativa e protagnica bolivariana. Defendese, ainda, sua harmonia com os demais setores sociais, dentro do escopo do desenvolvimento endgeno local, integrando as equipes de sade com a comunidade, j que seus membros vivem na localidade onde atuam. A Provncia de Ontrio, a mais populosa do Canad, apresentou sua experincia de constituio de equipes de sade da famlia (Family Health Teams FHT), em nmero de 150, de forma a abranger toda sua populao (2,75 milhes), em 112 comunidades, tendo como metas a melhoria da ateno e o incremento de APS para todos. As FHT foram localizadas em todo o territrio, tanto nas regies urbanas como rurais, com metade delas em comunidades consideradas portadoras de baixa assistncia. A equipe formada por mdicos em associao com outros profissionais, entre eles, enfermeiros, nutricionistas, tcnicos diversos, assistentes sociais, farmacuticos e educadores. Dependendo das necessidades locais, a equipe pode contar tambm com mdicos especialistas. Alguns princpios foram estabelecidos com relao ao processo de trabalho das FHT: flexibilidade, escolha livre, formao de parcerias, construo solidria de modelo de ateno, foco no trabalho de equipe (e no individual), integrao com a comunidade local, foco no paciente, prticas de sade baseadas em evidncias e transparncia, alm de uma poltica de incentivos ao trabalho criativo, integrador e movido por objetivos. Compete s FHT o exerccio de prticas de sade diversas, entre elas: as avaliaes, diagnstico e tratamento das

36
demandas gerais de sade; as aes voltadas para a sade reprodutiva, sade mental, cuidados paliativos; as facilidades relativas ao cuidado hospitalar, domiciliar e de longa durao; o atendimento 24 horas; a coordenao entre servios e agncias, para referncia e contra-referncia de pacientes; as aes educativas, preventivas e de promoo da sade, voltadas particularmente para os programas de doenas crnicas e degenerativas; a garantia de acesso pr, peri e ps-natal; a ateno neonatal intra-hospitalar. 4 A Aproximao entre APS, Promoo e Vigilncia em Sade

Grande nfase foi dada no Seminrio aproximao um verdadeiro e desejvel amlgama entre os conceitos e prticas de APS e aqueles ligados promoo da sade e vigilncia em sade. Vrios pases, incluindo o Brasil, e a cidade de Recife apresentaram experincias nesse sentido. A Provncia de Ontrio, Canad, apresentou sua experincia de aproximao entre a promoo da sade (Health Promotion HP) e a APS. Com efeito, desde o chamado Canada Health Act, de 1984, alguns princpios estratgicos tm sido adotados nos sistemas de sade existentes na federao canadense, tais como: administrao pblica, integralidade, universalidade, acessibilidade e portabilidade (os direitos dos cidados so reconhecidos nas diversas provncias). O sistema do Ontrio assumiu a definio de HP como um compromisso comum das pessoas, das comunidades e dos governos, visando conquistar, de forma permanente, a sade para todos. Alm disso, a HP vista como arte e cincia, capaz

37
de habilitar as pessoas a realizarem prticas voltadas para uma vida saudvel e ativa, envolvendo tambm os diversos ambientes onde transitam: residncias, escolas, locais de trabalho e comunidades. A importncia dada HP em Ontrio se traduz na criao de um ministrio especfico (Ministry of Health Promotion MHP), em 2005, com responsabilidades de aprimorar, coordenar e promover estratgias e iniciativas de incentivo s prticas saudveis, vida ativa e ao bem-estar. Seu foco de atuao a abordagem coletiva da sade, visando proteger e promover a sade de todos os cidados, mas particularmente daqueles vivendo em situao de risco. Assim, fazem parte do escopo de ao do MHP os diversos fatores individuais, sociais e econmicos que contribuem para a sade, alm da remoo das barreiras que impedem a sade dos cidados, em relao a sua vida, trabalho, aprendizado e lazer. Os fatores determinantes de sade que norteiam a ao da poltica de HP em Ontrio so: a renda e a posio social; a disponibilidade de redes sociais de apoio; a educao; o emprego e as condies de trabalho; o ambiente fsico e social; os fatores biolgicos e genticos; o gnero; as prticas saudveis individuais; o desenvolvimento saudvel na infncia; a oferta de servios de sade; os fatores culturais. O MHP atua mediante quatro grandes linhas de ao: controle do tabagismo (Smoke-free Ontario); promoo do bemestar atravs do esporte, atividade fsica e boa alimentao; preveno de doenas e agravos; programas de sade pblica em geral. A Austrlia apresentou um programa denominado Australian Better Health Initiative (ABHI), resultado de iniciativa conjunta, inclusive em termos de financiamento, entre governo central e governos regionais (Joint Commonwealth), tambm centrado

38
em preveno e promoo, com previso de quatro anos de vigncia. Seus objetivos declarados so promover a boa sade e reduzir a carga de doenas crnicas para todos os australianos. Esse programa faz parte do que se denomina Joint Commonwealth-State Reforms, aspecto j comentado na seo sobre reformas deste documento, no qual se incluem tambm iniciativas voltadas para o estabelecimento de redes em sade, mudanas nos sistemas de informao, polticas especficas para sade mental e controle da diabete, alm de um pacote de medidas especficas para a fora de trabalho empregada no setor (Health workforce reform package). A apresentao da Secretaria de Estado da Sade do estado brasileiro do Rio Grande do Norte tambm trouxe luz sua experincia na associao entre promoo da sade e APS, tendo como ponto de partida as duas polticas nacionais respectivas (PNPS e PNAB). O foco inicial foi a organizao do Comit de Promoo da Sade (CPS) estadual, com a constituio de um Colegiado Gestor, com compromissos de reunies semanais, realizao de planejamento integrado e ascendente e programao anual. Assumiu-se, assim, que a Ateno Bsica/APS ponto chave para atuao da vigilncia, prevendo-se tambm a reestruturao dos processos de trabalho na ateno bsica. A estratgia de Sade da Famlia, naturalmente, passou a ser considerada prioritria para a consolidao da poltica estadual de AB/APS. Na seqncia, buscou-se uma atuao articulada entre as vigilncias epidemiolgica, ambiental, sanitria e de sade do trabalhador, realizando-se, ao mesmo tempo, a articulao das diversas coordenadorias da SES, por via do Colegiado Gestor.

39
Os municpios foram integrados ao processo, tendo como diretriz e parmetro o contedo do Pacto pela Sade, nos campos da AB e VS, com institucionalizao do monitoramento e avaliao (M&A) e adoo da estratgia do apoio, combinando M&A e apoio gesto. Alguns resultados parciais so apresentados, destacando-se entre eles: maior visibilidade da Ateno Bsica/APS e da Vigilncia em Sade no mbito da gesto estadual; alteraes significativas e amplamente reconhecidas relativas nova dinmica de trabalho da CPS; integrao dos componentes de AB e vigilncia em sade do mbito estadual, tanto no nvel da SES e suas regionais, como dos municpios. Alm disso, parece ter ocorrido mais motivao para o trabalho por parte das equipes tcnicas e, sem dvida, maior qualificao dos processos de trabalho. Alguns desafios ainda so apontados, tais como: a superao das dificuldades de infra-estrutura; o aprimoramento e a ampliao das equipes tcnicas; a superao de resistncias corporativas localizadas. A cidade do Recife trouxe tambm sua contribuio ao campo de prticas da promoo de sade. O processo de trabalho ali desenvolvido tem como focos: o trabalho com mapas de risco; o reconhecimento e o esquadrinhamento do territrio local; a valorizao das informaes demogrficas, socioeconmicas, sobre servios de sade, equipamentos sociais, condies de vida e problemas de sade. Em Recife, a Sade da Famlia assumida como o eixo que estrutura o sistema municipal de sade. Com efeito, entre 2002 e 2007, essa estratgia apresentou um crescimento expressivo, passando de 16 para 110 equipes e de 27 para 224 unidades de atendimento em Sade da Famlia.

40
Um dos programas apresentados foi a Academia da Cidade, voltado para a promoo de prticas corporais e atividades fsicas, associadas melhoria dos espaos urbanos e promoo de mudanas de estilo de vida. Educao popular em sade foi outro aspecto enfatizado, com a formao de 1.200 adolescentes e 600 idosos educadores em sade, alm de uma centena de educadores em sade da mulher. No campo da investigao e ao quanto aos bitos infantis e maternos, vrias aes j foram tambm implantadas. O controle do tabagismo vem desenvolvendo aes especficas, com a implantao de 372 ambientes de trabalho livres do fumo em estabelecimentos pblicos e privados, acreditando-se que isso provocou reduo da prevalncia de fumantes, de 28% em 1989 para 18% em 2006. Aes concomitantes de gesto de pessoas sob o foco da promoo de sade tambm vm sendo realizadas em Recife, buscando a desprecarizao dos vnculos profissionais. No campo da participao e controle social, o municpio vem praticando o oramento participativo e realizando conferncias de sade em mbitos municipal, distrital e microrregional. Estima-se que j estejam ocorrendo impactos na sade da populao, como, por exemplo, reduo da mortalidade infantil e da morbimortalidade por condies sensveis ateno bsica, alm de decrscimo das taxas de abandono de tratamento em doenas crnicas. 5 APS: Lies e Desafios

Sem embargo de que a experincia brasileira em APS apresente avanos substanciais, mesmo se comparada de pases cujo percurso nessa rea mais extenso e duradouro, ainda assim alguns desafios se impem no cenrio, configurando lies

41
importantes, em relao s quais a experincia internacional, por um lado, consoante com a nacional, mas, por outro, traz aportes importantes ao direcionamento e estruturao das mudanas da sade no Brasil em direo ao foco na ateno bsica. Assim, a situao atual da poltica nacional de ateno bsica mostra aspectos importantes a serem considerados como desafios, para cuja superao pode se valer no s das experincias at agora desenvolvidas no Brasil, como daquelas vivenciadas pelos pases presentes no evento de Recife. Em linhas gerais, podem ser apontadas algumas das lies presentes relacionadas a desafios ainda por enfrentar: Mesmo com deciso poltica presente, traduzida na formulao recente das polticas nacionais de ateno bsica (PNAB) e promoo da sade (PNPS), ainda persiste no Brasil uma marcante separao entre, de um lado, os componentes individuais e curativos da sade e, de outro, os componentes coletivos, preventivos e promocionais, com maior valorizao e mesmo investimento nos primeiros, deixando as aes de APS s vezes pouco privilegiadas no sistema de sade. O resultado de tal fragmentao geralmente se traduz na baixa valorizao das aes de ateno bsica, promoo e preveno e controle de endemias, com financiamento insuficiente de tais componentes dentro da poltica de sade, embora deva se reconhecer esforos na superao de tais obstculos em anos mais recentes; nesse aspecto, o financiamento das aes de ateno bsica, promoo da sade e vigilncia ainda carece de mecanismos mais bem definidos e tambm de maior aporte financeiro.

42
Da mesma forma, as peculiaridades da federao brasileira, com marcante autonomia dos entes federativos, fazem com que muitas aes que dependeriam da sinergia das vontades das autoridades municipais, estaduais e federais no raramente esbarrem em escolhos derivados da competio e at mesmo de certo predatismo entre as esferas de governo; no obstante, tambm podem ser detectados avanos importantes no relacionamento federativo na sade, graas atual nfase poltica no estabelecimento de pactos, deixando para trs uma era de forte imposio normativa por parte do governo federal. Outro aspecto negativo a cultura, tanto dos profissionais de sade como da populao, que tendem a valorizar os componentes curativos, individuais e dependentes de tecnologia do processo de ateno sade. Da mesma forma, a responsabilizao por prticas inovadoras de sade, entre as quais se inclui a APS, deve ter como parceiros solidrios, alm dos profissionais, a populao e as trs esferas de governo, mas tambm os setores pblicos e privados, governamentais e no governamentais, configurando importante articulao de vontades e esforos, aspecto ainda no suficientemente experimentado no Brasil. Formao e educao permanente dos profissionais dos vrios nveis e profisses ainda um desafio presente no horizonte, exigindo abordagens integradas nos eixos da clnica, da vigilncia, da promoo e da gesto. Mudanas significativas do modelo assistencial, sem impedimento do que j se alcanou no pas, ainda devem ser implementadas, podendo-se citar: o fortalecimento

43
da porta de entrada e da chamada funo de filtro; a integrao intra e extra-setorial; a formao e o trabalho coordenado em redes de ateno, de que um bom exemplo a proposta do DAB/SAS/MS denominada TEIAS. Torna-se necessrio tambm difundir a noo e as prticas respectivas de que a complexidade mais alta de um sistema de sade reside justamente na construo de territrios dotados de integralidade e eqidade. Neste ltimo aspecto, a incorporao das ferramentas da epidemiologia na APS ainda precisa ser compreendida como parte do processo de reorientao do modelo de ateno, o que acarreta que o epidemiologista deveria fazer parte dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF). Do ponto de vista dos processos de trabalho, a abordagem da assistncia sade via conceito de linhas de cuidado, integrando a vigilncia, preveno, promoo e ateno sade, tambm um aspecto fundamental. Participao e controle social: nunca demais enfatizar esses aspectos, que ainda dependem de maior enraizamento e compreenso na realidade brasileira. Ferramentas de gesto inovadoras so cada vez mais necessrias para o campo da ateno primria, podendo-se citar, entre elas, no s aquelas derivadas da epidemiologia, como a definio das internaes sensveis APS, mas tambm outras voltadas para a qualidade, alcance de metas e novos modelos de remunerao. Outros desafios podem ser citados, como, por exemplo: a maior integrao intra-setorial e de coordenao

44
da rede, o que se pretende obter com a estratgia TEIAS; a expanso de cobertura nos chamados vazios assistenciais; a valorizao progressiva da rea de ateno bsica, com a realizao de atividades de qualificao das equipes e mais incentivos a publicaes, intercmbios, pesquisas, apoio tcnico, divulgao de boas experincias, maior integrao com a vigilncia sade e cooperao internacional. Essas questes refletem, sem dvida, o panorama brasileiro. Mas a observao atenta das experincias internacionais, mesmo de pases que tm tradio no campo da reforma sanitria orientada para a APS, como o Reino Unido, Espanha, Portugal e Finlndia, mostra que alguns dos desafios e obstculos presentes na realidade nacional tambm fazem parte dos cenrios encontrados nos referidos pases. Nas pginas seguintes, so feitos comentrios sobre o panorama de algumas das lies e tambm dos desafios e situaes pendentes nos pases que apresentaram suas experincias no Seminrio de Recife. O sistema de sade de Ontrio, no Canad, apesar das trs dcadas, ou mais, de processos de reforma, aponta alguns dos desafios presentes no campo especfico da ateno bsica em sua interao com a promoo da sade. Apontam-se, assim, alguns fatores essenciais, que merecem ateno, como: o foco populacional das aes de sade; a ateno que deve ser prestada nos variados determinantes da sade, muitos deles de origem extra-setorial; a vinculao com parceiros comunitrios; a importncia da noo de ateno longitudinal, no meramente episdica. Nesses aspectos, o Ministrio da Promoo da Sade busca promover liderana contnua em relao s instituies de sade pblicas e privadas provinciais, no sentido de desenvolver estratgias de apoio

45
s equipes de sade da famlia (FHT), de forma a construir e reforar seu profissionalismo, incentivar vnculos com as comunidades e faz-las desenvolver redes organizacionais, alm da capacidade de avaliar os programas e as atividades realizadas. Outro desafio ainda a ser equacionado refere-se ampliao das iniciativas de promoo da sade e de preveno de doenas com foco em resultados, na abordagem familiar e na integrao colaborativa, de forma a incluir grupos e situaes de vulnerabilidade presentes nas comunidades, tais como crianas e jovens em geral. Isso se aplica tambm sade reprodutiva, doenas crnicas e degenerativas e sade mental. Como estratgias associadas, citam-se o desenvolvimento das tecnologias de informao, inclusive capacidade de vigilncia e busca ativa de casos, e a gesto do conhecimento. No sistema de sade da Austrlia, existe hoje bastante clareza a respeito de determinados desafios de longo prazo, como o caso do envelhecimento da populao e do aumento da prevalncia das doenas crnicas. O sistema procura estar atento, tambm, aos custos trabalhistas crescentes, como tambm das novas tecnologias, fatores que podem ser agravados pela relativa no-diferenciao de responsabilidades entre os entes de governo, o que se procura corrigir no momento. H reconhecimento, tambm, de que o sistema de sade deve ser orientado pelas necessidades dos pacientes e no meramente pela oferta de servios ou daquilo que se imagina ser responsabilidade dos governos. Da mesma forma, preciso fazer andar juntas a necessria produtividade dos servios e a colaborao da fora de trabalho. Uma agenda governamental relativa APS est atualmente em curso na Austrlia, com a definio de uma estratgia nacional para esse campo, envolvendo tambm as atividades de

46
promoo da sade e de preveno da doena, gerenciamento das doenas crnicas e degenerativas, incentivo ao trabalho multidisciplinar em sade e atividades voltadas para a populao infantil e adolescente. A frica do Sul traz a marca de um processo de reforma de sade orientada para a APS no contexto de um pas marcado pelas desigualdades sociais e portador, alm do mais, da trgica herana do Apartheid. Apesar de tais dificuldades, existem marcos qualitativos relevantes no sistema reformado, merecendo ser citados: o sistema de base local-distrital; a cobertura das regies rurais e remotas; o desenvolvimento de processos extensivos de capacitao da fora de trabalho; a parceria com as universidades e com organismos comunitrios; as atividades comunitrias e domiciliares, para as quais se faz treinamento especfico das equipes; a presena de estudantes nos servios e sua interao com as equipes de sade; a ampliao dos servios ainda em curso; o desenvolvimento continuado do sistema de sade. Em relao ao futuro, esto sendo enfrentados desafios diversos: a ampliao do modelo para todo o pas e toda a populao; o intercmbio com a rea de cincias humanas e sociais, incluindo Antropologia e Direito; a abordagem ambiental, com a participao da rea de tecnologia; a promoo de emprego e renda; a ampliao e a busca de apoio de lideranas pr-sade, dentre outros. Portugal, que realizou reformas intensas na sade no decorrer das duas ou trs ltimas dcadas, superando um histrico atraso do setor, enfrenta agora desafios relacionados: deciso de programar o trabalho mediante resultados definidos; aos dilemas do trabalho em equipe; utilizao de listas de usurios; ampliao da acessibilidade; ao pagamento

47
diferenciado em funo de desempenho profissional; informatizao dos servios. Assume-se que cada vez mais a ateno primria deve ser a base do sistema de sade, mas, para isso, deve haver esforos na direo: da reduo de custos, mediante a racionalizao de recursos; da economia de escala atravs da agregao dos servios anteriormente dispersos; da melhoria da qualidade dos servios prestados, transmutando a tradicional lgica da tutela para a lgica de prestao de servios; da racionalizao dos fluxos de informao, levando em conta as necessidades dos gestores nos vrios nveis do sistema de sade. A Finlndia faz um balano dos 35 anos de reforma de seu sistema de sade, considerando que os primeiros 20 anos foram tempos de crescimento quantitativo de servios e construo de infra-estrutura. A prpria operao da APS com mdicos gerais (GP) no foi inicialmente considerada satisfatria, com marcante impessoalidade, descontinuidade, baixo nvel de satisfao dos usurios e pouca vinculao efetiva s comunidades atendidas. Isso fez com que na ainda dcada de 80 programas de treinamento especfico para mdicos GP fossem introduzidos, ao mesmo tempo em que se iniciou a implantao das listas de pacientes, o que gerou conflitos, depois superados, entre os mdicos treinados dentro da nova metodologia e os especialistas presentes nos servios de sade. Posteriormente, a partir do ano 2000, uma crise de oferta de mdicos e dentistas afetou particularmente o atendimento rural e das reas mais problemticas dos centros urbanos. A resposta finlandesa foi a ampliao das tarefas do pessoal de enfermagem, tanto na abordagem dos problemas agudos como das doenas crnicas. Atualmente, entretanto, a cena est em

48
mudana rpida, com o advento de novas tecnologias baseadas nos sistemas de comunicao e informao eletrnicos, o que no impede que o trabalho dos GP tenha ficado mais rduo, inclusive pela transferncia das tarefas mais simples aos outros membros da equipe de sade. Alm disso, as mudanas demogrficas, principalmente o rpido crescimento da populao idosa um fenmeno que acomete toda a Europa no sculo XXI , est mudando ou vai mudar substancialmente o padro dos problemas de sade, forando a expanso de uma medicina baseada em tecnologia refinada.

Segunda Parte Relatrio Descritivo

51 Programao do Evento

13 de dezembro de 2007, quinta-feira


Conferncia Magna 19h00 Inscrio 19h30 Abertura Oficial do III Seminrio Internacional Jos Carvalho de Noronha Secretrio de Ateno Sade/ Ministrio da Sade do Brasil representando o Ministro do Estado da Sade do Brasil, Jos Gomes Temporo Jorge Gomes Secretrio Estadual de Sade de Pernambuco representando o Governador do Estado de Pernambuco, Eduardo Henrique Accioly Campos Tereza de Jesus Campos Neta Secretria Municipal de Sade de Recife representando o Prefeito da cidade de Recife/PE, Joo Paulo Lima e Silva Carme Adell Nebot, Organizao Pan Americana de Sade/ Washington DC representando o representante da Organizao Pan Americana no Brasil, Diego Victoria Meji Luis Fernando Rolim Sampaio Diretor do Departamento de Ateno Bsica/Secretaria de Ateno Sade/Ministrio da Sade do Brasil 19h45min Conferncia de Abertura: Prof Barbara Starfield Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, USA 21h Coquetel de Recepo

52 14 de dezembro de 2007, sexta-feira Mesa 1: Sistemas Nacionais de Sade: Realidades Internacionais e Nacionais

53

Mesa 2: Promoo e Vigilncia em Ateno Primria Sade

54 15 de dezembro de 2007, sbado Mesa 3: Sistemas e Mtodos de Qualidade na Gesto da Ateno Primria

55

Mesa 4: Gesto da Ateno Primria Sade

Cerimnia de Encerramento Luis Fernando Rolim Sampaio Diretor do Departamento de Ateno Bsica/Secretaria de Ateno Sade/Ministrio da Sade do Brasil

56
Cludio Duarte Secretrio Executivo de Gesto e Vigilncia em Sade representando a Secretaria Estadual de Sade de Pernambuco Domincio Aurlio de S Diretor de Planejamento representando a Secretaria Municipal de Sade de Recife/Pernambuco Carme Adell Nebot, representando a Organizao Pan Americana de Sade no Brasil Agradecimentos Reconhecimentos Mensagem de encerramento

57 Conferncia de Abertura

Efetividade e Eqidade em Servios de Sade pela Ateno Primria em Sade


Barbara Starfield Holtzman1 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health EUA

nalisar a efetividade e eqidade dos servios de sade implica fundamentar o processo de avaliao no pressuposto de que esses servios voltamse essencialmente promoo da sade global de uma populao e no apenas ao controle ou reduo de doenas; de que qualquer processo de avaliao deve dimensionar que os servios de sade possuem efeito sobre a sade e a distribuio de sade das pessoas e de que a Ateno Primria Sade (APS) est associada maior efetividade, eqidade e eficincia dos servios de sade. Essa concepo justifica-se por ser a APS uma estratgia que aborda uma ampla variedade de aes no campo da sade de maneira compatvel s necessidades de uma populao, aes no exclusivamente orientadas para a doena. Alm disso, a APS uma estratgia focada no indivduo, nas necessidades
1

Natural de Brooklyn, New York, EUA. Mdica com formao em Pediatria, professora (Distinguinshed Service Professor), pesquisadora de renome internacional e autora de diversos trabalhos cientficos e livros-textos sobre Ateno Primria em Sade, cujo contedo serviu de base terica para a definio da Poltica Nacional de Ateno Primria (PNAP) e para a estruturao do processo de trabalho das equipes de Sade da Famlia em todo o Brasil. Sua obra e contribuio inestimvel para crescimento e fortalecimento da Ateno Primria em nosso pas.

58
pessoais, desenvolvida ao longo do tempo, de maneira continuada, por uma prtica baseada no contato interpessoal e familiar que envolve diferentes nveis e tipos de servio. Resultados concretos, como, por exemplo, os relacionados mortalidade infantil, ao revelarem que quanto maior o nmero de profissionais de sade por habitante, menores os ndices de mortalidade infantil, validam a importncia da APS e lanam o desafio de construo de um arcabouo terico voltado para a Ateno Primria (AP), hoje parte integrante de programas governamentais de vrias partes do mundo. Quanto a relao entre mortalidade infantil at a idade de cinco anos por 1.000 nascimentos vivos e densidade de profissionais de sade, dados revelam que quanto maior o nmero de profissionais de sade existente, menor a mortalidade infantil. No entanto, uma vez que certo nmero total de profissionais seja alcanado, a relao entre o nmero de profissionais de sade e a sobrevida das crianas deixa de existir. Esse fato lana a suposio de que a questo no est relacionado ao nmero de profissionais existentes e sim ao que eles fazem. Paralelamente, vale salientar que a APS uma estratgia em mbito populacional que requer o compromisso de governos em abordar a ampla variedade de influncias sobre a sade e em ir de encontro s necessidades de sade da populao por servios de AP e pela sua relao com outros nveis e tipos de servio. importante evidenciar ainda, que cabe APS a proviso do primeiro contato, focado no indivduo que se estende ao longo do tempo e que corresponde s necessidades em sade das pessoas, assim como a responsabilidade de coordenao do cuidado daqueles que utilizam servios em outros nveis de ateno, sendo a referncia somente para aqueles casos excepcionalmente incomuns que extrapolarem a competncia da APS.

59
A importncia da APS extrapola s caractersticas descritas, ao se vislumbrar que, por ela, so obtidos melhores resultados em sade, a custos mais baixos e com maior eqidade. imprescindvel, portanto, analisar a eficcia e a efetividade de um sistema de sade, medindo-se os resultados alcanados pela APS com eficcia e efetividade. O nico meio justificvel para se medir a qualidade da ateno pelo seu impacto sobre a sade global e no sobre as doenas. Resultados podem ser medidos diretamente pelo impacto sobre a sade e distribuio de sade, ou indiretamente, baseado em comprovao slida de que uma forte APS est associada a maior efetividade, eqidade e eficincia de servios de sade. Uma evidncia clara para essa afirmao so os escores obtidos nas comparaes internacionais em AP que empregaram como critrios, para a anlise do sistema: distribuio eqitativa de recursos; controle governamental ou forte regulao do financiamento; co-pagamento incipiente ou ausente e para a anlise dos servios: primeiro contato, cuidado centralizado no indivduo, ao longo do tempo; abrangncia e tambm coordenao. Considerando a pontuao em AP, nas dcadas de 1980 e 1990, os pases podem ser agrupados segundo os escores alcanados: Blgica, Frana, Alemanha e Estados Unidos primeiro subgrupo, receberam baixos escores em APS nas duas dcadas; Austrlia, Canad, Japo e Sucia segundo subgrupo; scores mdios nas duas avaliaes e Dinamarca, Finlndia, pases baixos, Espanha e Reino Unido terceiro subgrupo escores elevados nas duas avaliaes. Dados estatsticos revelam que os pases orientados para a AP apresentam menor nmero de crianas com baixo peso ao nascer; menor ndice de mortalidade infantil, especialmente ps-neonatal; menor ndice de mortalidade precoce devido a

60
suicdio; menor ndice de mortalidade precoce relacionada a todas as causas exceto as externas e maior expectativa de vida em todas as faixas de idade, exceto aos 80 anos. Em relao APS e os custos dos servios de sade, dados mostram que quanto melhor o ranking dos indicadores de sade, menores so os custos totais relacionados sade e maiores as aes relacionadas APS. Muitos outros estudos realizados internamente nos pases, tanto industrializados quanto em desenvolvimento, mostram que reas com melhor AP tm melhores resultados em sade, incluindo as taxas de mortalidade geral, as de mortalidade por doena cardaca e mortalidade infantil, alm de melhor deteco precoce de cnceres tais como o clon-retal, mama, uterino/cervical e melanoma. Situao oposta observada onde h maior oferta de especialistas, associada a piores resultados. Isso posto, fica evidente que um sistema orientado para a APS importante tanto para a melhoria da sade (melhoria da efetividade) como para a manuteno dos custos num patamar gerencivel (melhoria da eficincia). No entanto, existe uma outra questo fundamental: a AP reduz a iniqidade em sade? Para responder a essa questo importante tornar claro que entendemos por eqidade na sade ausncia de diferenas sistemticas e potencialmente remediveis em um ou mais aspectos de sade, de forma transversal, em grupos populacionais definidos geograficamente, demograficamente, ou socialmente. Este tipo de definio possibilita a mensurao. Nos Estados Unidos, o acrscimo de 1 mdico da AP est associado a 1,44 menos mortes por 10.000 habitantes. A

61
associao da AP com reduo da mortalidade maior na populao afro-americana que na populao branca. Na Tailndia, especialmente nas vilas rurais, reas envolvidas na defesa de centros primrios de sade, aps implantao de esquema governamental de bem estar mdico, voltado para crianas abaixo de 12 anos, idosos e deficientes, a reduo da mortalidade infantil foi maior nos grupos mais pobres da populao. Nos 27 estados brasileiros, para cada 10% de acrscimo na cobertura por equipes de Sade da Famlia ocorreu uma reduo de 4.5% nos ndices de mortalidade infantil no perodo de 1990 a 2002. Os fatores mais significativos que contriburam para a reduo da mortalidade infantil foram, por ordem de magnitude, a escolaridade materna, o percentual da populao coberta pelo PSF, o nmero de leitos hospitalares por 1.000 habitantes e o percentual da populao com acesso adequado a gua potvel. Os fatores significativamente relacionados a uma maior mortalidade infantil foram renda mdia e nmero mdio de filhos por mulher (MACINKO et al., 2006). Em sete pases africanos o quintil superior da populao recebe bem mais do que o dobro dos benefcios financeiros do total de gastos em sade realizados pelo governo (30% para os mais ricos contra 12% para os mais pobres). Para a AP, a razo de benefcios pobres/ricos muito inferior (23% versus 15%). Na perspectiva da eqidade, o movimento em direo AP representa um passo claro na direo correta. (GWATKIN, 2001) Os estudos realizados em outros pases em desenvolvimento tambm mostram benefcios obtidos com a reforma da AP: Na Bolvia, a reforma em reas carentes diminuiu em cinco vezes as taxas de mortalidade em comparao a outras reas sem reforma. Na Costa Rica, as reformas da AP nos anos 90

62
diminuram a mortalidade infantil e aumentaram a expectativa de vida a nveis comparveis aos dos pases industrializados. No Mxico, progressos nas prticas de AP reduziram a mortalidade infantil em reas de maior excluso social. (PERRY et al., 1998; REYES et al., 1997; BIXBY, 2004a, 2004b). Dados sobre o Produto Interno Bruto (PIB) nacional per capita versus expectativa de vida revelam que no apenas a riqueza que esta contribuindo para a sade. Cuba tem a mesma sobrevida infantil do que os EUA, um pas pobre que tem uma sobrevivncia equivalente a dos pases ricos. O Brasil tem uma sobrevida infantil relativamente baixo para a riqueza do pas. Observa-se que os pases orientados para a AP tm alcanado resultados melhores em relao a expectativa de vida do que aqueles que contam com grande nmero de especialistas ou com riqueza tecnolgica. Na verdade no sabemos quase nada sobre os cuidados dos especialistas. Embora especialistas usualmente apresentem melhor adeso a protocolos voltados para ateno a doenas, os desfechos gerais da ateno especialmente, mas no exclusivamente desfechos relatados por pacientes - no so melhores, freqentemente so piores daqueles fornecidos por mdicos da AP. Estudos que comprovam a superioridade do cuidado oferecido por especialistas esto mais propensos a serem metodologicamente frgeis, particularmente em relao a falhas de ajuste para o mix de casos. (HARTZ; JAMES, 2006; CHIN et al., 2000; DONOHOE, 1998; BERTAKIS et al., 1998; SMETANA et al., 2007) Em alguns pases existe grande concentrao de especialistas, nos Estados Unidos, de 60 a 80% da populao atendida por um especialista. No Canad, esse percentual ca para 31% da populao, 68% na faixa acima de 65 anos, no Reino Unido para 15% da populao abaixo de 65 anos e na Espanha, para 30% da populao.

63
Na realidade, no h como afirmar qual o nmero correto de especialistas que um servio de sade deve dispor ou o que eles fazem ou em qu os mesmos realmente contribuem para a sade da populao. Estudos baseados em evidncia mostram que os pases com AP forte tm custos globais menores e geralmente populaes mais saudveis. Dentro dos pases estudados, as reas com maior disponibilidade de mdicos da AP, mas no de maior disponibilidade de especialistas, tm populaes mais saudveis. A maior disponibilidade de mdicos para a AP reduz os efeitos adversos das desigualdades sociais. Acrescenta-se a esses fatos que a medida de processos de cuidado individuais para doenas especficas no deve ser vista como medida suficiente para avaliar a qualidade da ateno. Mesmo se os processos forem baseados em evidncias, a evidncia sobre a qual se baseiam freqentemente imperfeita, como resultado de uma generalizao pobre dos resultados de ensaios clnicos e falta de aplicabilidade dos achados a pacientes com certas caractersticas scio-demogrficas ou clnicas (tais como co-morbidades), ou com interpretao errnea dos achados do estudo. Todas as medies de qualidade da ateno precisam ser acompanhadas por manobras para a melhoria da sade, e no das doenas, do paciente ou da populao. Muitas dessas manobras esto disponveis tanto a nvel individual quanto populacional. A remunerao por desempenho utilizando-se protocolos direcionados para doenas criar incentivos inadequados no cuidado de indivduos com condies mltiplas; incentivos baseados em evidncias frgeis (desfechos inadequados, populaes no representativas); incentivos perversos

64
baseados no em caractersticas importantes mas nas de mais fcil medio e tambm incentivos para excluir da ateno as populaes marginalizadas. (BOYD et al., 2005; GARBER, 2005; HEATH et al., 2007) Alm disto, a remunerao por desempenho contraditria ateno centrada no paciente porque: no orientada a reconhecer os problemas dos mesmos; muitos critrios tm benefcio clnico limitado e/ou pequena magnitude de efeito; a prioridade similar dada a todas as aes e as atividades regulares acabam por atropelar atividades no programadas. Em suma, os dados expostos evidenciam a necessidade de aprofundar estudos cientficos na rea. Estabelece-nos prioridades de pesquisas voltadas para temas como a melhoria da APS e da prtica em AP; a eqidade na sade e em servios de sade; a morbidade como medida das necessidades de sade do paciente/populao; a fora de trabalho em sade; a iatrogenia e restrio ao abuso ou a qualidade do cuidado. Alm disso, impe-nos a necessidade de avaliar os servios de sade por indicadores genricos que mensurem os desfechos de AP no mbito populacional, tais como: Conquistas em preveno no relacionadas a doenas especficas: estado de imunizao; comportamentos pessoais em sade (aleitamento materno, no fumar, evitar a obesidade, uso de cintos de segurana, uso de detectores de fumaa, atividade fsica, boa alimentao); Freqncia reduzida de condies relacionadas preveno: AVC, amputaes resultantes de complicaes dos diabetes, cirurgia para condies oculares prevenveis, incidncia de DST/AIDS; Baixa do nmero de gestaes indesejadas;

65
Internaes por condies sensveis AP; Baixa incidncia de doenas imuno-prevenveis.; Baixa incidncia de tentativa de suicdio; Baixa incidncia de abuso infantil; Baixa incidncia de envenenamentos acidentais; Baixa incidncia de efeitos colaterais de medicamentos; Baixa taxa de mortalidade infantil ps-neonatal.

Virchow disse que a medicina uma cincia social e que a poltica medicina aplicada em larga escala. A AP, associada a melhores condies sociais e ambientais resultantes de polticas sociais e de sade pblica, constitui-se como importante diretriz para se alcanar efetividade, eficcia e eqidade em servios de sade. Mesmo considerando que fatores scio-demogrficos sem dvida influenciam a sade, sistemas de sade orientados para a AP constituem-se em diretriz estratgica de alta relevncia, porque seus efeitos so claros e relativamente rpidos, particularmente no que diz respeito preveno da progresso de doenas e efeitos de leses, especialmente entre os mais jovens. Espero que tenham a oportunidade de difundir esta conquista para outras pessoas e pases do mundo.

Referncias BERTAKIS, K. D. et al. Physician practice styles and patient outcomes: differences between family practice and general internal medicine. Medical Care, [S.l.], v. 36, n. 6, p. 879-891, jun. 1998.

66
BIXBY, L. R. Evaluacin del impacto de la reforma del sector de la salud en Costa Rica mediante un estudio cuasi experimental. Rev. Panam. Salud Publica, [S.l.], v. 15, n. 2, p. 94-403, 2004a. ______. Spatial access to health care in Costa Rica and its equity: a GIS-based study. Soc. Sci. Med., [S.l.], v. 58, p. 1271-1284, 2004b. BOYD, C. M. et al. Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases: implications for pay for performance. J.A.M.A., [S.l.], v. 294, p. 716-24, 2005. CHIN, M. H. et al. Specialty differences in the care of older patients with diabetes. Medical Care, [S.l.], v. 38, n. 2, p.131-140, feb. 2000. DONOHOE, M. T. Comparing generalist and specialty care: discrepancies, deficiencies, and excesses. Arch. Intern. Med., [S.l.], v. 158, p.1596-1608, 1998. GARBER, A. M. Evidence-Based guidelines as a foundation for performance incentives. Health Affairs, [S.l.], v. 24, p. 174-9, 2005. GWATKIN, D. R. The need for equity-oriented health sector reforms. Int. J. Epidemiol. [S.l.], v. 30, p. 720-723, 2001. HARTZ, A.; JAMES, P. A. A systematic review of studies comparing myocardial infarction mortality for generalists and specialists: lessons for research and health policy. J. Am. Board Fam. Med., [S.l.], v. 19, p. 291-302, 2006. HEATH, I. et al. Measuring performance and missing the point? B.M.J., [S.l.], v. 335, p. 1075-76, 2007.

67
MACINKO, J. et al. Evaluation of the impact of the family health program on infant mortality in Brazil, 19902002. J. Epidemiol. Community Health, [S.l.], v. 60, p. 13-19, 2006. PERRY, H. et al. The census-based, impact-oriented approach: its effectiveness in promoting child health in Bolivia. Health Policy Plann, [S.l.], v. 13, p. 140-15, 1998. REYES, H. et al. Infant mortality due to acute respiratory infections: the influence of primary care processes. Health Policy Plann, [S.l.], v.12, p. 214-223, 1997. SMETANA, G. W. et al. A comparison of outcomes resulting from generalist vs specialist care for a single discrete medical condition: a systematic review and methodologic critique. Arch. Intern. Med., [S.l.], v. 167, p. 10-20, 2007.

69 Descrio das Palestras

Mesa 1 Sistemas Nacionais de Sade: Realidades Internacionais e Nacionais Moderador: Hannu Vuori Organizao Mundial da Sade (OMS)

Brasil: Sistema Nacional de Sade Brasileiro e a Ateno Primria/Sade da Famlia


Jos Carvalho de Noronha Secretrio de Ateno Sade (SAS) Ministrio da Sade Brasil

o contexto brasileiro de reviso das polticas e aes pblicas em prol da promoo do crescimento e desenvolvimento do pas, a Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB) passa por um processo de reorientao. O Programa de Acelerao do Crescimento (PAC) na rea de sade, que pressupe um processo moderno de organizao em rede, reas territoriais e seus agentes de sade trabalhando de forma articulada e integrada, formando os Territrios Integrados de Ateno Sade (TEIAS), tem seus pilares fundamentados em quatro eixos distintos de ao: (a) promoo e ateno sade; (b) ampliao do acesso com qualidade; (c) gesto, trabalho e controle social; (d) desenvolvimento e inovao em sade.

70
A promoo e ateno sade, eixo 1 do PAC Sade, considera a famlia como centro de qualquer processo de mudana. Nesse sentido, diferentes aes so projetadas para proporcionarem cuidados famlia brasileira: Ampliar o nmero de equipes Sade da Famlia de vinte e sete mil em 2007 para 40 mil em 2011, promovendo cobertura na rea de sade a um total de 320 milhes de pessoas; Ampliar o Programa Brasil Sorridente, de 16 mil equipes em 2007 para 24 mil equipes em 2011, quando atender 70% da populao brasileira; Nas escolas, realizar avaliao clnica, nutricional, psicossocial e de sade bucal em 26 milhes de alunos do Ensino Fundamental e Mdio; promover o Programa Olhar Brasil, realizando consultas oftalmolgicas em 56 milhes de alunos entre 7 e 14 anos e fornecendo 460 mil culos por ano; realizar 1,6 milhes de consultas com otorrinolaringologista e 1,6 milhes de avaliaes audiolgicas, com fornecimento de 180 mil prteses auditivas; Desenvolver aes de preveno e educao para sade sexual reprodutiva, gravidez na adolescncia e DST em 87 mil escolas em 3,5 municpios e de preveno do uso do tabaco, lcool e outras drogas; Aos hipertensos e diabticos, universalizar o atendimento aos pacientes insulino-dependentes na rede de servios do SUS, com tratamento e acompanhamento 600 mil pacientes; realizar 100 milhes de exames complementares de diabetes e hipertenso e executar 780 mil exames para prevenir casos de cegueira.

71
Por sua vez, para gesto, trabalho e controle social, eixo 3, tem-se como delineamento especfico: Integrar a estratgia da Sade da Famlia aos demais programas sociais do governo, como o Bolsa Famlia, o Programa Nacional de Segurana com Cidadania (PRONASCI), o Sade nas Escolas, Pontos de Cultura, Quilombolas, Territrios de Cidadania e Centro de Referncia de Assistncia Social (CRAS), em 2.700 municpios; Estabelecer parceria com o Ministrio da Defesa para suprir a deficincia de profissionais de sade em reas pouco desenvolvidas do pas, criando uma Fora Nacional de Emergncia em mil municpios, com 2 mil mdicos, mil enfermeiros e mil odontlogos; Especializar 52 mil (65%) profissionais de nvel superior das equipes de Sade da Famlia; Capacitar 260 mil tcnicos em diferentes reas de interesse do SUS; Qualificar 110 mil profissionais que exercem funo de gesto ou gerncia do SUS nas trs esferas do governo; Implantar a Escola de Governo em Sade da Fiocruz no Distrito Federal. Uma das aes prioritrias para o desenvolvimento do PAC na rea de sade, como j mencionado, a implantao dos Territrios Integrados de Gesto Sade (TEIAS). Especificamente, as TEIAS possuiro como objetivos: Criar 400 novos Centros de Especialidades Odontolgicas (CEOS), ao ano, a partir de 2008, passando de 550 para 950;

72
Criar 430 novos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) ao ano, a partir de 2008, passando de 1.411 para 1.841; Financiar 50% do custeio de 50 novas Unidades de Pronto-Atendimento e Apoio Diagnstico (UPAs), por ano, em cidades com mais de 200 mil habitantes e construir 200 UPAs; Criar 1.500 Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF); Prover acesso ao TeleSade a 80% das equipes de Sade da Famlia, totalizando 32 mil equipes at 2003.

So eixos essenciais da Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB): a definio de uma equipe mnima de atuao, com atribuies adequadamente delineadas e trabalho integrado em rede; a definio das responsabilidades de cada esfera governamental; as mudanas no financiamento e crescimento dos recursos para a Ateno Bsica; a criao do Sistema de Monitoramento e Avaliao. A Ateno Primria no Brasil, com as equipes da Estratgia Sade da Famlia, Sade Bucal e Agentes Comunitrios de Sade, cobre quase a totalidade do territrio nacional, com exceo dos estados do Maranho, Par e Amazonas, que contam com uma cobertura de 25 a 50%. Quanto situao de implantao de Equipes de Sade da Famlia (ESF), Equipes de Sade Bucal (ESB) e Agentes Comunitrios de Sade (ACS), so 26.934 ESF em 5.079 municpios, 209.853 ACS em 5.232 municpios e 15.346 ESB em 4.198 municpios. Como resultados concretos da Estratgia Sade da Famlia, cabe apontar: a incluso da APS na pauta poltica dos gestores

73
pblicos; a ampliao do acesso e cobertura do Programa; o aumento do nvel de satisfao do usurio; a legitimao poltica; a mudana da prtica das equipes de sade, com a integrao de diferentes matizes; a promoo da eqidade. Sobre a avaliao do Sade da Famlia, Macinko, J., Guanais, F. e Souza, M.F.M, no artigo Evaluation of the impact of the Family Health Program on infant mortlity in Brazil, relatam que houve um crescimento de 10% da cobertura do Programa no perodo de 1990 a 2002 e que a taxa de mortalidade infantil foi reduzida em 4,6%. Dados estatsticos mostram que, no perodo de 1998 a 2005, independente do ndice de Desenvolvimento Humano (IDH), houve um acrscimo nos ndices de cobertura do Programa ao longo do perodo e um declnio significativo no nmero de bitos em crianas menores de um ano por causas mal definidas e em crianas nascidas vivas de mes sem nenhuma cobertura pr-natal; houve, ainda, um aumento mdio da homogeneidade da cobertura vacinal por tetravalente em crianas com menos de um ano. Com relao aos idosos, segundo dados apontados no Estudo de Linha de Base do Projeto de Expanso e Consolidao do Sade da Famlia (PROESF) da Universidade Federal de Pelotas, realizado em 2004, durante trs meses, tanto na Regio Sul do pas estados de Santa Catarina e Rio Grande do Sul , como na Regio Nordeste estados de Alagoas, Pernambuco, Paraba e Rio Grande do Norte , a Estratgia Sade da Famlia proporcionou maior nmero de atendimentos queles que necessitavam de atendimento regular em casa ou que necessitavam de atendimento domiciliar do que o mtodo tradicional. A efetividade e eficcia das aes de Ateno Bsica sade so, portanto, estatisticamente comprovadas. No entanto,

74
dois grandes desafios se sobressaem. O primeiro o de fortalecer o papel da Ateno Bsica como porta de entrada e filtro dos servios de sade, o que deve ser feito: expandindo a cobertura de vazios assistenciais; qualificando as equipes de trabalho pela promoo de especializaes, residncias, cursos para ACS, PROSAUDE, TeleSaude, Programa de Educao Tutorial (PET Sade); promovendo a melhoria de infra-estrutura; valorizando a Ateno Bsica pelo estmulo publicao e realizao de seminrios e intercmbios, apoio tcnico e pesquisa e divulgao de experincias (o SUS que d certo); ampliando recursos de custeio e dos mecanismos de monitoramento e de gesto por resultados; facilitando a integrao com os programas de vigilncia sade; promovendo a cooperao internacional. O segundo integrar intrasetorialmente, promover a coordenao em rede, articular intersetorialmente as TEIAS.

75 Finlndia: Modelo Finlands de Ateno Primria Sade


Simo Kokko Gerente de Desenvolvimento do Centro Nacional de Pesquisa e Assistncia Social e Sade Ministrio do Bem Estar Social e Sade Finlndia

Finlndia, pas europeu localizado no norte da Europa entre a Rssia e a Sucia caracterizado pela disperso populacional, a mesma concentra-se no sul, nos grandes centros urbanos onde residem 5,3 milhes de habitantes. Existe uma forte crena firmada nos pases nrdicos do Estado de bem-estar social, com um forte setor pblico com responsabilidades amplas nos setores de sade, social e educao, o que significa taxas elevadas de impostos a serem pagos pelos cidados. Um sistema ancorado na democracia local com um elevado nmero de municpios (415). O desenvolvimento da Ateno Primria (AP) ocorreu por meio dos centros locais de sade. Os servios de sade esto dispostos como na maioria dos pases, em ateno primria, secundria e terciria, sendo financiados pelos municpios. Esse financiamento complexo, gera desacordos, visto que os municpios coletam os impostos locais e recebem subsdio estatal segundo uma frmula de clculo de distribuio, de acordo com as necessidades. As municipalidades mais abastadas recebem menos recursos que as carentes. A Finlndia investe poucos recursos em sade, em torno de 7% do PIB, contudo possui metas ambiciosas para implementar a modernizao da assistncia de sade no pas. Os servios de sade esto sendo revistos desde o incio da dcada de

76
1990, visando modernizar a ateno de sade, seguindo a linha internacional, americana e europia, mediante introduo de tecnologias de ponta. Em relao problemas de sade; como doenas contagiosas e transmissveis as mesmas esto sob controle. Quanto a doenas no transmissveis, em especial a cardiovascular, atualmente o pas est no topo da mdia europia, mas felizmente entre 1970 e 1990, houve uma significativa reduo de ocorrncias cardiovasculares, tendo em vista o trabalho desenvolvido pela AP. A Ateno Primria em Sade (APS) foi estabelecida para ser operada pelos centros de sade, nos idos dos anos 70, sendo desenhada por jovens mdicos que, do ponto de vista ideolgico eram radicais sociais e politicamente almejando mudanas na organizao do sistema de sade. Os centros de sade, com ampla gama de servios reunidos sob nica estrutura, tanto fsica, quanto de administrao, esto espalhados em localidades diferenciadas. A lei de 1972 estabelece que todas as cidades tenham os seus centos de sade. O trabalho de sade pblica, na Finlndia, por exemplo, combina as aes locais de sade pblica com medicina curativa bsica, a AP e assistncia de enfermagem. Do ponto de vista Finlands, esse um conceito que preciso manter, e ao mesmo tempo, avaliar essa combinao. Atualmente existem 245 centros de sade, mantidos e financiados pelas administraes municipais; dispostos em 415 municpios. Os prximos trs anos, esse nmero ser reduzido para 120 centros de sade. A expectativa com esta medida, reordenar as aes de sade, em especial o gerenciamento e a administrao. Alm dos centros de sade, existe o trabalho privado na ateno sade.

77
As atividades dos centros de sade esto focada nos servios de ateno clnica primria, efetuados por clnicos gerais, grupos de enfermagem, servios odontolgicos, servios de preveno de sade, enfermeiros que trabalham com as crianas em idade escolar, e adultos, a fim de melhorar os comportamentos de sade, voltados ao controle do tabagismo e outras doenas como o alcoolismo. Vale destacar que o envelhecimento geral da populao, com expectativa de vida maior, requer um trabalho amide dos enfermeiros junto aos idosos. A ateno hospitalar, nos grandes hospitais representa uma frmula de custo eficaz na oferta de servios. Defendemos a proteo de sade, bem como os servios ambulatoriais de forma integrada para atender a sade mental. Para tal, faz-se necessrio a existncia de uma equipe integrada, contudo existem problemas, no que tange o transporte. Quanto cobertura dos servios assistncias merece nfase o fato de em que uma populao concentrada como a da Finlndia no h problemas no atendimento, contudo, nas regies mais remotas, existem dificuldade, dado a necessidade de deslocamento. Para obter sucesso nessa jornada necessrio continuar promovendo as mudanas, pois as mesmas so necessrias no decorrer do percurso. Os anos 80 foram um tempo de crescimento, mediante a implantao da infra-estrutura, adicionando novos servios e contratao da fora de trabalho. Havia um consenso nacional, poca, voltado para os financiamentos de ateno em sade. Os servios clnicos primrios no eram satisfatrios, especialmente na rea urbana da Finlndia, tendo em vista a espera no agendamento de consultas, com tratamento excessivamente impessoal, pouco comprometido e sem continuidade.

78
Os Finlandeses adotaram posteriormente uma forma mais liberal nos uso dos servios, onde na maior parte, os servios primrios eram prestados pela iniciativa privada. Isso provocou problemas no atendimento, especialmente na agilidade do mesmo. Em 2000, ocorreu uma reduo inesperada na disponibilizao de mdicos e dentistas sem razo bvia, tanto na rea rural quanto em lugares problemticos dos centros urbanos de sade. Houve dificuldades com a questo do recrutamento, pois os profissionais experientes ocupam postos de trabalho nos grandes centros, abandonando a AP. Atualmente 75% da populao se concentra nas reas urbanas, e cada vez mais a populao rural migra para os grandes centros. Existem problemas com a gerao de jovens mdicos, haja vista a resistncia de instalar-se na rea rural. Os programas esto sendo repensados, de forma a redesenhar a ocupao dos centros urbanos, visando expandir as atribuies das enfermeiras clnicas, haja vista o papel que tem de ajudar a populao nos servios de sade, sejam problemas graves ou comuns, como resultados de exames, bem como no gerenciamento de doenas crnicas. O cenrio\ambiente da assistncia diria est mudando rapidamente; por meio da incorporao de tecnologia, uso de telefones e servios eletrnicos. Por outro lado, existem os desafios ocasionados pelas mudanas demogrficas tendo em vista o rpido crescimento da populao, em especial dos idosos, onerando os servios de AP. Dados apontam um acrscimo significativo dessa populao, na Europa, entre 2020 e 2025. Isso requer mudanas na AP com servios mdicos, odontolgicos e de enfermagem de alta tecnologia, voltados para a populao que est em processo de envelhecimento. Nesse contexto, possvel afirmar que a AP o calcanhar de Aquiles dos centros de sade.

79 frica do Sul: Sistema Nacional de Sade da frica do Sul e a Integrao com APS e Sade da Famlia
Derek Hellenberg Professor de Medicina da Famlia Universidade da Cidade do Cabo frica do Sul

um privilgio apresentar o sistema de sade bem como o papel da famlia nos programas de sade adotados na frica do Sul, pas localizado no Continente Africano, que se assemelha, economicamente e nas caractersticas climticas, ao Brasil. O sistema de sade tambm muito parecido com o modelo adotado aqui desde que se iniciou sua transformao em 1998. A frica do Sul composta por nove estados (provncias). Possui uma populao de 900 milhes de pessoas, dispersas entre os estados, sendo o mais populoso o de Kwazulu-Natal, tambm com a maior incidncia de AIDS no pas. O sistema de sade na frica do Sul sofreu evolues, baseando-se no sistema de casas. Essa abordagem familiar ocorre dentro de um sistema abrangente de seguridade social que inclui assistncia social e sistemas de segurana, entre outros. O sistema tambm abarca e apia as pessoas que esto fora do mercado de trabalho. No contexto histrico do pas, a poltica do Apartheid criou um sistema de sade fragmentado, provocando uma inadequabilidade e discrepncia quando comparado com o setor privado. Houve, portanto, o desafio de elaborar um programa abrangente que reintegrasse e corrigisse as injustias sociais e econmicas. Para atingir os objetivos propostos, houve transformao, em relao s instituies, no que tange a: (a) nfase na sade,

80
e no apenas no cuidado mdico; (b) abrangncia das prticas de assistncia sade, por meio das normas internacionais e padres; (c) fomento do trabalho em equipe, assegurando os mecanismos de participao comunitria; (d) envolvimento e controle da comunidade; (e) introduo de prticas de administrao eficientes; (e) respeito aos direitos humanos; (f) reduo dos riscos de doena. Essas questes esto relacionadas com a viso de um sistema acessvel, que busca a sensibilidade e o cuidado de um sistema de sade de alta qualidade, tendo como misso incrementar a sade, mediante a preveno das doenas, focando na qualidade de vida e na promoo da vida saudvel, e tambm aprimorar o sistema de oferta da assistncia sade, por meio da acessibilidade, igualdade, eficincia e sustentabilidade. A estrutura de sade na frica do Sul composta pelo Ministrio Nacional, que abarca nove Secretarias de Estado. Nas Secretarias existe uma pessoa responsvel pela sade. A sade provisional repassada para os distritos locais de forma igualitria. O Plano Nacional de Sade obrigatrio no sistema de sade, desde 2004, permitindo o gerenciamento das boas prticas e a obteno do progresso. A Autoridade Nacional de Sade responsvel por: (a) formulao de polticas; (b) planejamento estratgico; (c) coordenao nacional; (d) dotao oramentria; (e) normas e padres aplicados no sistema de sade; (e) programas integrados; (f) assistncia bsica de sade gratuita. No sistema de Ateno Primria de Sade (APS), crianas pequenas e mes grvidas recebem atendimento especializado. Esse processo teve incio com o Presidente Mandela e foi interrompido devido queda do Presidente.

81
Os programas de sade foram posteriormente estendidos a todos os sul-africanos que utilizam o servio de sade pblica e outros tipos de servios. A Autoridade Estadual de Sade responsvel pela coordenao dos servios de sade do distrito bem como das instalaes da ateno APS, como os hospitais secundrios, regionais, tercirios, distritais, centros comunitrios e clnicos, todos com uma gama de aes definidas. O sistema de sade abrange os servios na sade de reabilitao, curativa e preventiva assim como os servios alternativos de emergncias, com atendimento 24 horas por dia. A coordenao das aes da poltica de sade est sob a responsabilidade do Ministro Nacional de Sade, dos Departamentos Estaduais de Sade, autoridades distritais e gerentes de unidades. As organizaes das aes municipais de sade definem as funes, o diagnstico, o tratamento, o aconselhamento e os servios de habilitao, tanto para o nvel mdico quanto para as especialidades. A qualidade moderna de vida requer amplos programas de ateno sade, caracterizando os servios como: emergncia, trauma, doenas da infncia, dos lactentes, cirurgias, sade oral, bucal, servios clnicos adultos, sade mental e servios farmacuticos. O financiamento dos servios se d de forma obrigatria pelos departamentos do distrito, com envio de relatrio trimestral dos procedimentos autoridade executiva, para o monitoramento das aes. O sistema tem que emitir relatrios regulares. O percentual dos gastos do PIB, em sade, se equipara ao dos pases de renda mdia. O setor privado em sade cobre 15% da populao, porm o setor pblico abarca cerca de 80% dos servios, cobrindo 30% da populao. Em relao aos gastos, 5% provm do setor privado, e os demais, do setor pblico.

82
Em relao a outros pases, a frica do Sul est entre os trs pases mais caros do mundo na categoria investimentos em sade. O oramento prev um alocamento incondicional de 80% dos recursos para os estados. Por outro lado, 20% dos recursos so condicionados a problemas provenientes da concentrao de servios secundrios e tercirios de outros estados. O oramento nacional de sade foi de 7 milhes de dlares em 2006/2007. O gasto per capita em sade foi de 190 dlares (gasto PHC foi de 35 dlares). Em 2006, o Conselho Nacional identificou cinco prioridades no sistema de sade para os prximos quatro anos. Primeiro, o desenvolvimento de planos e a transformao dos servios nos estados, definindo formas apropriadas dos servios e alocao do oramento, em nvel central. Segundo, o fortalecimento da capacidade dos hospitais quanto estrutura fsica, ateno bsica e programas estratgicos de sade. Para tal, faz-se necessrio estabelecer compromissos entre as prioridades e o engajamento local, de forma compartilhada, promovendo interao entre o nvel central e o local. A introduo, desde 1997, do sistema de desenvolvimento de pacotes de servios ocorre nesse nvel. Essa estratgia de suma importncia para melhorar o acesso e a qualidade da ateno da sade junto populao da frica do Sul. O mdico de famlia multifacetado, sendo essencial na porta de entrada dos servios de sade bem como na administrao de qualidade, desenvolvimento contnuo dos profissionais, aplicao de diretrizes, tratamento e protocolo das condies de sade, alm de atuar como consultor das reas internas e de enfermagem. O treinamento adequado essencial para a qualidade do acesso dos servios. Para esse fim, o governo estabeleceu

83
parcerias estratgicas com a academia, por meio das universidades do pas, com o intuito de propiciar treinamento aos mdicos de famlia, visando no s ao desenvolvimento das habilidades para o trabalho, mas tambm ao fortalecimento da rede nacional de medicina familiar. Em 2007, aps vrios anos de luta, a medicina familiar foi declarada especialidade, e os primeiros treinandos ingressaro no sistema em 2008. O treinamento em tempo integral ter uma durao mdia de 04 anos. Os profissionais recebero a mesma formao que as demais especialidades mdicas, como: cirurgia, ginecologia, obstetrcia, pediatria, sade psiquitrica, atendimento de emergncia e traumas. Isso permite que o mdico seja abrangente nos atendimentos. A medicina de famlia, como disciplina, uma plataforma importante na execuo do servio, tornando-se um suporte no mtodo de educao. Na Cidade do Cabo, o Projeto de Competncias, voltado para o servio e ensino, foi institudo pelo governo para avaliar a defasagem mdica, no mbito do conhecimento do sistema, a fim de capacitar a atuao nos hospitais distritais. Dessa forma, participaram de treinamento os administradores que esto frente dos centros de atendimento 24 horas e das clnicas-dia. Houve a criao de postos de mdicos de famlia, em nvel comunitrio, bem como a indicao de mdicos clnicos gerais e enfermeiros. Existe um projeto piloto na cidade do Cabo visando promoo da educao, tomando por base os estudantes universitrios e a insero na comunidade. Para tal, faz-se necessria a adequao das instalaes, como das salas de consultorias para atender o projeto. Foram envolvidos na ao universitrios de arquitetura e outras disciplinas, visando ao desenvolvimento de projetos comunitrios, voltados para

84
a adequao das estruturas e remodelamento dos centros comunitrios. O custo baixo, tendo em vista a utilizao dos recursos universitrios. Esses recursos foram reservados para a construo do Centro de Ensino Multidisciplinar, a fim de atender s comunidades de baixa renda, com taxas de desemprego em torno de 45%. Os ambulatrios esto sendo construdos com salas de consulta, tratamento para fisioterapia, cabine de audiometria e outros centros de reabilitao. Na incurso dos estudantes na comunidade, a operacionalizao dos servios se d por via dos centros comunitrios de sade, possibilitando melhores condies de atendimento aos pacientes. Os pacientes so ouvidos a respeito da objeo de terem consultas com os mdicos residentes. Nunca houve recusa e isso representa oportunidade de aprendizagem para os estudantes que, mediante superviso, acessam as instalaes, como: biblioteca da faculdade de medicina, salas de consultas, exames, laboratrios, raios X, etc. Existe o engajamento dos estudantes do quarto ano de cursos diferenciados, como: fisioterapia, nutrio, fonoaudiologia, etc. oferecido o aconselhamento nos centros de atendimento 24 horas. Quando esses locais foram abertos para os estudantes, as instalaes foram disponibilizadas nos hospitais secundrios e tercirios. Atualmente, existem servios de reabilitao, fonoaudiologia, nutrio e triagem dos recm-nascidos com problemas de audio. Os testes de audio tambm so realizados nas crianas em idade escolar e nos idosos. O custo total por paciente gira em torno de 70 dlares.

85
No primeiro ano de operao, foram mais de 1.600 pacientes atendidos por ms nas consultas. Do contrrio, teriam que buscar atendimento nos hospitais secundrios e tercirios, exigindo o deslocamento por grandes distncias. A comunidade, sendo de baixa renda, tem dificuldade de locomoo. Ento, foi conveniente o atendimento local dos servios pelo meio acadmico. Os consultores trabalham em parceria com os estudantes no atendimento dos pacientes no Departamento de Medicina da Famlia. O grupo de terapeutas ocupacionais e os estudantes tambm possuem ao integrada. Os testes de triagem auditivos e os exames so efetuados no momento das consultas. Os servios adicionais so propiciados pelos hospitais tercirios e centros de aprendizagem para estudantes. As unidades obsttricas foram referncia recorrente para os hospitais tercirios, mas, hoje, essa aprendizagem se d in loco. O mdico da famlia atua na comunidade promovendo treinamento em reumatologia e em outras reas, como consulta aos pacientes. O professor de reumatologia, por exemplo, atua em conjunto com as equipes e, uma vez por ano, acompanha os casos mais graves, aprimorando, assim, os conhecimentos. H tambm servios de oftalmologia, voltados para o atendimento de retina, em especial a retinopatia diabtica. Outras cirurgias de menor porte so realizadas nesses centros. Recentemente, houve a doao de equipamentos de ultra-sonografia para realizao de exames de obstetrcia. Anteriormente, os pacientes tinham que viajar longas distncias para serem atendidos nos hospitais secundrios ou tercirios. Os equipamentos descartveis so pagos pelo estado, e a Universidade se responsabiliza pelo seguro e manuteno do equipamento. O estado tem dificuldade de disponibilizar o servio a todos os locais, em razo dos altos custos. A

86
doao da universidade tem amenizado o problema do custo dos equipamentos, que so utilizados na clnica e no centro de aprendizagem. No que tange operacionalizao dos equipamentos, oferecido treinamento na ultra-sonografia obsttrica, voltado para os radiologistas e outros especialistas que atuam na rea. Isso tambm importante para os estudantes, visto que aprimora a capacidade profissional. O Departamento de Radiologia na Universidade de Cap Town oferta esse programa, mediante o financiamento da iniciativa privada. As microcirurgias so realizadas com anestesia local, nos centros regionais, equipados com sala de cirurgia, estendendo o atendimento para os distritos. Os mdicos supervisionam os estudantes que prestam os servios. No primeiro ano da operao, 1.980 pacientes foram atendidos nesses centros. No passado recente, esses pacientes teriam sido encaminhados para os hospitais secundrios e tercirios. Um aumento na demanda est sendo percebido. Entre os aspectos positivos, destacam-se: (a) parceria firmada com a comunidade e utilizao da estrutura local; (b) treinamento, visto que propicia a qualificao profissional; (c) participao dos estudantes, promovendo uma renovao nos espaos; (d) oferta de servios qualificados, em parceria com a comunidade. Aps a concluso da primeira etapa, possvel construir uma plataforma mais slida, dando continuidade aos projetos. Isso ser possvel, dada a integrao dos estudantes nos servios de sade e no funcionamento do modelo. A proposta ampliar os servios nos prximos anos, inserindo os estudantes de nvel secundrio, com o intuito de aprimorar a capacidade profissional, em cursos profissionalizantes. Do contrrio, as comunidades de baixa renda no teriam oportunidades.

87
Para que a proposta seja sustentvel, necessrio agregar departamentos e alunos de outras reas, como: arquitetura, cincias sociais, pedagogia, antropologia, direito, engenharia e meio ambiente. Os problemas das comunidades de baixa renda se concentram na infra-estrutura, violncia domstica e baixa escolaridade, entre outros. Essas comunidades tambm so desprovidas de equipamentos coletivos, por isso preciso haver o compromisso tanto do governo quanto do meio acadmico para consolidar a oferta dos servios de APS na frica do Sul.

88 Portugal: Sistema Nacional de Sade de Portugal e a Integrao com a APS


Luis Pisco Presidente da Unidade de Misso para os Cuidados de Sade Primrios Ministrio da Sade Portugal

rs pontos sero abordados nesta apresentao. O primeiro a reforma da Ateno Primria em Sade (APS) que est sendo desenvolvida em Portugal; o segundo, as Unidades de Sade Familiar (USF) e, o terceiro, os Agrupamentos de Centros de Sade (ACS). Um breve histrico de Portugal revela que o pas, em 1143, se tornou uma nao independente; em 1910 houve a implantao da repblica; em 1971 foram implementados os centros de sade comunitrios; em 1974 terminou uma longa ditadura, sendo implementado um sistema de sade que buscou inspirao no sistema ingls; em 1979 foi criado o Servio Nacional de Sade (SNS); em 1986 Portugal tornou-se membro da Unio Europia e em 2005 iniciou uma profunda reforma da Ateno Primria. No incio dos anos 70, Portugal adotou uma estratgia integrada de Ateno Primria (AP) atravs de uma rede pblica de Centros de Sade (CS) com Mdicos de Famlia (MF) e mdicos de sade pblica. Houve um significativo avano no estado de sade: nos anos 60 a mortalidade infantil era de 60 por 1.000; trinta anos mais tarde era de 5.0, entre as melhores na Unio Europia; em 2006 foi de 3.3, o que pode ser considerado um indicador muito bom. (Hit summary: Portugal, 2004, European Observatory of Health Systems and Policies).

89
Portugal possui 9,8 milhes de residentes e 351 Centros de Sade (com 1.823 extenses); 33,5 milhes de consultas foram realizadas em 2006; existem 7.034 MF e um pouco mais de enfermeiros nos CSP (7.368); o percentual de usurios inscritos, mas sem MF atribudo, 11,2%; existe boa cobertura, porm ela desigual no territrio; a acessibilidade de fato pouco facilitada; existe liberdade de escolha, pelo cidado, do seu MF, e de mudana de MF reduzida; os mdicos e enfermeiros de famlia so funcionrios pblicos do SNS (remunerao independente do desempenho), com baixo nvel de satisfao profissional e, infelizmente, esto desmotivados. Historicamente, por uma questo cultural, as pessoas com doenas agudas procuram os servios de atendimento permanente, o que faz com que os centros de sade fiquem caracterizados como o lugar para onde as pessoas vo quando no esto doentes. Os dados de base (produo e custos) revelam que um CS tem em mdia 30.834 usurios, 10,8%; sem MF, 19.792 utilizam o servio, sendo realizadas em mdia 97.315 consultas. Os custos totais de um CS mdio so de 6.674.690. O custo por usurio de 216,5 e compreende: vencimentos dos mdicos, 34,8; vencimentos de enfermeiros, 14,0; custos administrativos e de direo, 18,6; custos com MCDT, 40,9; custos com medicamentos, 84,3; outros custos, 24,0. (Anlise dos Custos dos Centros de Sade e do Regime Remuneratrio Experimental, prof. Miguel Gouveia, Grupo de Trabalho da APES). Existe uma ineficincia muito grande e esse um grave problema que preciso resolver. Em 2005 comeou uma profunda reforma na Ateno Primria.

90
A estratgia de reforma buscada a que permita aos doentes obter os melhores cuidados de sade, aos profissionais a recompensa pelas boas prticas e aos financiadores a conteno de custos. How physicians can change the future of health care (STARFIELD, 1998; PORTER; TEISBERG, 2007). So trs as prioridades do atual governo que foram claramente expressas pelo Ministro da Sade: a reforma da ateno primria; a criao da Rede de Cuidados Continuados a Idosos e Pessoas em Situao de Dependncia; o controle das despesas. O Programa do XVII Governo Constitucional para a AP preconiza a reestruturao dos Centros de Sade atravs da criao de Unidades de Sade Familiar (USF), obedecendo aos princpios seguintes: pequenas equipes multiprofissionais e auto-organizadas; autonomia organizativa funcional e tcnica; contratualizao de uma carteira bsica de servios; sistema retributivo que premie a produtividade, acessibilidade e qualidade. Um Centro de Sade , e se no deveria ser, um servio de proximidade, pequeno na dimenso, leve na estrutura, simples na organizao, afvel na relao que estabelece com os utilizadores, fcil no contacto. H uma questo que necessita ser resolvida. Por um lado, existe a necessidade de um sistema simples e, por outro, s possvel alcanar custos adequados considerando a economia de escala e, em termos de servios de sade, preciso ter acima de 50 mil pessoas. Ento preciso reorganizar os sistemas de sade. preciso considerar a economia de escala e o aumento do volume de atividade dos centros de sade provoca uma diminuio dos seus custos mdios e muitos centros so demasiadamente pequenos.

91
A reconfigurao dos centros de sade obedece a um duplo movimento: a constituio de pequenas unidades funcionais autnomas (USF), prestadoras de cuidados de sade populao, que proporcionaro maior proximidade ao cidado e maior qualidade de servio, e tambm a agregao de recursos e estruturas de gesto, eliminando concorrncias estruturais, obtendo economias de escala e viabilizando estratgias regionais. A Misso para os Cuidados de Sade Primrios (MCSP) uma estrutura de misso na dependncia direta do Ministro da Sade, criada pela Resoluo do Conselho de Ministros n 157/2005, de 12 de outubro, para conduzir o projeto global de lanamento, coordenao e acompanhamento da estratgia de reconfigurao dos centros de sade e implementao das unidades de sade familiar. Pela Resoluo do Conselho de Ministros n 60/2007, de 24 de abril, o mandato da MCSP foi prorrogado por dois anos. O objetivo transformar idias e projetos em USF sustentveis. Existe uma equipe regional de apoio (era norte) e a pequena extenso do pas facilita a realizao de reunies. J foram realizadas 79, algumas com a participao do prprio Ministro da Sade. Um Futuro para a Medicina em Portugal foi um documento escrito em 1990, em que j estavam registradas todas as medidas necessrias para a reforma da AP. Todos os cidados, independentemente das suas condies ou caractersticas, devem ter acesso a cuidados de sade de que necessitem, respeitando padres de qualidade. Trs investigadores do Observatrio Europeu dos Sistemas e Polticas de Sade editaram um livro que faz o ponto da

92
situao em matria de cuidados primrios e enuncia algumas recomendaes quanto ao futuro. Para que os resultados sejam os esperados, h que apostar no trabalho em equipe, em listas de usurios, maior acessibilidade, num pagamento diferenciado e na informatizao dos servios. Cada vez mais a AP entendida como a base dos sistemas de sade. (Primary Care in the Drivers Seat? Organizacional reform in European Primary Care). Quanto reforma na AP, a evidncia cientfica em nvel internacional indica que os sistemas de sade baseados em cuidados primrios efetivos, com profissionais altamente treinados e exercendo na comunidade prestam cuidados com maior efetividade, tanto em termos de custos como em termos clnicos, em comparao com os sistemas com uma fraca orientao para os cuidados primrios (STARFIELD, 1998; PORTER; TEISBERG, 2007). A prpria Organizao Mundial de Sade (OMS) reconhece que so necessrias novas formas de prestao de cuidados de AP. Na Europa, necessrio um maior investimento na AP para permitir que os sistemas de sade cumpram o seu potencial em benefcio dos doentes. Esse investimento tem a ver no s com recursos humanos e infra-estruturas, mas tambm com educao, formao, pesquisa e melhoria contnua da qualidade. (What are the advantages and disadvantages of restructuring a health care system to be more focused on primary care services? Who Regional Office for Europes Health Evidence Network (HEN) January 2004). A reestruturao da Administrao/PRACE est vinculada a uma nova macroestrutura do Ministrio da Sade, sendo realizada a reorganizao dos 360 CS e a extino das 18 Sub-regies. Tambm foram criados novos CS (criao de

93
pequenas equipes autnomas de prestao de cuidados de sade) e Agrupamentos de Centros de Sade (ACS). O processo de candidatura sujeito a avaliao tcnica, tendo ocorrido total envolvimento dos profissionais de sade e ajustamento contnuo do modelo organizacional. A reforma da AP foi um processo de baixo para cima, no qual houve um envolvimento voluntrio dos profissionais. muito difcil aprovar qualquer legislao em Portugal, pois os profissionais de sade so funcionrios pblicos e qualquer benefcio a eles concedido deve ser estendido a todas as outras categorias profissionais. Os principais objetivos da reforma so: ampliar a acessibilidade; aumentar a satisfao de profissionais e usurios; melhorar a qualidade, a continuidade de cuidados e a eficincia. As principais caractersticas da reforma so: a adeso voluntria de profissionais e usurios que podem ou no se inscrever nestas unidades; o trabalho em equipe multiprofissional; a obrigatoriedade de sistema de informao; o regime remuneratrio sensvel ao desempenho; o regime de incentivos; a contratualizao; a avaliao. Basicamente, a proposta atuar com uma nova filosofia de trabalho, pois no apenas o dinheiro que move o profissional de sade e a satisfao profissional muito importante. Foram realizados protocolos com instituies parceiras universitrias, como: (I) Associao Portuguesa de Economia da Sade, para a avaliao do impacto oramental do lanamento e implementao das USF; (II) Escola Nacional de Sade Pblica, visando ao desenvolvimento de projetos de pesquisa e formao tcnica avanada, incluindo Inovao em Polticas de Sade/Desenvolvimento organizacional dos Cuidados de

94
Sade Primrios; (III) Universidade Nova de Lisboa/Faculdade de Economia/Gabinete de Anlise Econmica, para elaborao de proposta de modelo de reconfigurao dos centros de sade, designadamente linhas de orientao gerais para a organizao dos novos CS e dos servios prestados; (IV) Instituto de Higiene e Medicina Tropical, visando estudar as determinantes da satisfao com o atual funcionamento dos CS, conhecer a percepo que os usurios e os profissionais revelam sobre o seu atual funcionamento, conhecer que vetores de mudana so entendidos como prioritrios e determinantes para a reforma dos cuidados de sade primrios; (V) Universidade do Porto/Faculdade de Medicina, para realizao de estudo voltado para o estabelecimento de coeficientes e determinao de indicadores; (VI) Faculdade de Direito/Instituto de Direito das Empresas e do Trabalho, para realizao do anteprojeto de diploma que disciplinar a reconfigurao organizativa dos CS. A avaliao dessas parcerias muito positiva, pois muito temos que aprender uns com os outros. A USF tem por misso e responsabilidade manter e melhorar o estado de sade das pessoas por ela abrangidas, atravs da prestao de cuidados de sade gerais, de forma personalizada, com boa acessibilidade e continuidade, considerando os contextos sociofamiliares dos usurios. Essa responsabilidade focaliza-se de modo especial num grupo de cidados que, em geral, varia entre 4.000 e 18.000 usurios. Esses limites so indicativos, podendo ser ultrapassados em funo de circunstncias geodemogrficas ou dos recursos disponveis. Quanto ao modelo organizacional, a criao das USF um processo voluntrio da base para o topo, com amplo

95
envolvimento dos profissionais de sade em todo o processo: escolha da equipe; autonomia organizacional; definio do Plano de Ao; gesto em funo de objetivos; coresponsabilizao. O Plano de Ao o instrumento fundamental da USF que estabelece: a Carteira de Servios (bsica e adicional); o compromisso assistencial; os horrios de funcionamento; o sistema de atendimento dos usurios; as regras da intersubstituio; a articulao com outras unidades funcionais. A remunerao ligada ao desempenho possui trs componentes: o primeiro, a remunerao base vencimento 35 horas com dedicao exclusiva, corresponde a 1.550 usurios; o segundo so os suplementos associados ao aumento da lista, aos domiclios e ao alargamento de horrio e, o terceiro, as compensaes pelo desempenho da realizao de atividades especficas e carteira adicional. O sistema de informao gerenciado pelo Instituto de Gesto Informtica e Financeira da Sade (IGIF) facilmente acessado por todas as equipes dos centros de sade, e isso muito importante. A metodologia de implementao das USF possui trs fases. A primeira a candidatura, quando so apresentados os documentos (regulamento interno, Plano de Ao, manual de articulao e carta da qualidade). A segunda, a implementao, ocorre durante o primeiro ano, quando realizada a autoavaliao e elaborado o relatrio. A terceira, a acreditao, ocorre entre o segundo e o terceiro ano, quando realizada a avaliao cruzada e ocorre a acreditao externa, que o objetivo final do processo.

96
Foram solicitadas 214 candidaturas, sendo j aceitas 159. As equipes possuem em mdia 18 pessoas e esto atuando nas equipes j creditadas 1.117 mdicos, 1.152 enfermeiros e 901 servidores administrativos. Os dados relativos s 159 equipes j creditadas revelam que anteriormente elas tinham 1.723.102 usurios, tendo havido um incremento de 12,44% (217.763 usurios). Os CS so a base institucional da AP e pilar central de todo o sistema de sade. Eles constituem um patrimnio institucional, tcnico e cultural que necessrio preservar, modernizar e desenvolver porque continuam a ser o meio mais acessvel e efetivo de proteger e promover a sade da populao. Os CS promovem a sade pblica, oferecem cuidados personalizados de sade, realizam servios de suporte e intervenes comunitrias. O Agrupamento de Centros de Sade (ACS) dever ser o resultado do agrupamento das estruturas e servios de apoio dos atuais CS. Esse agrupamento deve obedecer, em regra, a um critrio populacional que corresponda a um nmero de pessoas residentes entre 50 a 200 mil e complementado por um conjunto de variveis: acessibilidade geogrfica; densidade populacional; ndice de concentrao urbana; ndice de envelhecimento; acessibilidade das pessoas a cuidados hospitalares; diviso administrativa do territrio e NUT III. O processo de mudana abrange: a constituio de USFs; os Agrupamentos de Centros de Sade; a introduo de novo modelo de gesto; a instituio de governao clnica; a reorganizao dos servios de suporte. Esse processo deve ser visto como uma oportunidade de: reduzir custos por via da racionalizao de recursos; obter

97
economias de escala atravs da agregao dos servios dispersos pelas SRS; melhorar a qualidade dos servios prestados atravs da passagem de uma lgica de tutela para uma lgica de prestao de servios; otimizar os fluxos de informao, considerando tambm as necessidades das equipes de gesto dos ACS; integrar as diversas aplicaes informticas de suporte prestao de servios de apoio tcnico. O endereo da pgina da Internet da Misso para os Cuidados Primrios de Sade : <http://www.mcsp.min-saude.pt> O Plano Estratgico para 2007/2009 est disponvel na internet e possui trs eixos. O eixo I qualidade e mudana organizacional abrange a liderana e autonomia de gesto, a melhoria da acessibilidade, a avaliao e monitorizao e a gesto das TIC. O eixo II governao clnica e gesto do conhecimento abrange a governao clnica, a gesto do conhecimento e qualificao dos profissionais, a inovao e simplificao na prestao dos cuidados. O eixo III sustentabilidade e desenvolvimento abarca a acreditao de servios, a viabilidade financeira da AP e a comunicao com cidados e profissionais. Tendo como objetivo o desenvolvimento de competncias dos profissionais de sade da AP, foi implementado um modelo de formao em cascata, composto por quatro cursos: preparao de animadores e facilitadores, competncias de comunicao e relao, competncias de liderana e coordenao e competncias para o trabalho em equipe. Finalizando, dois convites. O primeiro para o III Congresso Luso-Brasileiro de Medicina de Famlia e Comunidade, que ser realizado no perodo de 27 a 30 de setembro de 2008, no Centro de Congressos do Estoril, em Lisboa.

98
O segundo para o 1 Virtual Congress of General Practice and Family Medicine, cujas inscries esto abertas e ocorrer em abril, maio e junho de 2008. Maiores informaes podem ser obtidas no endereo congresso@mgfvirtual.com.

Referncias STARFIELD, B. Primary care: balancing health needs, services and technology. New Yorik: Oxford University Press, 1998. PORTER; M. E.; TEISBERG, E. How physicians can change the future of health care. J.A.M.A., [S.l.],v. 297, n. 10, mar. 14, 2007.

99 Pernambuco/Brasil: Organizao do Sistema Estadual de Sade de Pernambuco


Jorge Gomes Secretrio Estadual de Sade de Pernambuco Brasil

estado de Pernambuco composto por 184 municpios, e o territrio de Fernando de Noronha. A populao atual de 8.590.845 habitantes, segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), 2007. A organizao poltica est disposta em 12 regies de desenvolvimento e 11 regionais de sade. Quanto a distribuio da populao o maior grupo so os adultos jovens, na faixa dos 20 aos 59 anos, o que corresponde a 49%. Algumas questes chamam ateno, como as doenas sexualmente transmissveis de notificao compulsria, com 27.523, novos casos. Os procedimentos ambulatoriais na rede SUS do Estado, correspondem a 94.755.501. O nmero de internaes de 507.125, para os residentes no Estado. Em relao aos indicadores de natalidade, preocupante o nmero de mes adolescentes, bem como o baixo peso dos bebs ao nascer. O percentual de parto cesreo de 38,9%, sendo que 12% das mes tiveram at trs consultas de prnatal, nmero considerado muito baixo no acompanhamento de parturientes (2006). Alguns indicadores de Morbidade em 2006 revelam que as doenas transmissveis de notificao compulsria, como: dengue, esquistossomose, tuberculose, hansenase, DST/ AIDS, entre outras, so preocupantes e motivo de indignao. O Hospital da Restaurao, considerado a maior emergncia do estado, bem como do Nordeste atendeu em setembro de 2006,

100
2.272 casos de acidentes e violncias. Quanto aos indicadores de ateno sade (2006) dos 94.755.501 procedimentos ambulatoriais na rede do SUS em residentes no estado foram realizados os seguintes atendimentos: (a) ateno bsica, com 57,1%; (b) procedimentos especializados, com 34,7%; (c) alta complexidade, com 8,2%. Na proporo por populao, destaca-se a gravidez parto e pueprio, com 26,2%. Em relao a proporo de mortalidade, estas seguem os ndices nacionais, na faixa acima dos 60 anos, como: (a) doenas do aparelho circulatrio, 30,9%; (b) causas externas, 14,8%; (c) neoplasias, 12,8%; (d) doenas do aparelho respiratrio, 8,5%; e) doenas endcrinas, nutricionais e metablicas, 7,8%. O atual governo, tendo em vista os dados econmicos, sociais e sanitrios, traou os eixos para a ao, voltados para; (a) democratizao do estado; (b) desenvolvimento econmico para todos; (c) infra-estrutura para o desenvolvimento e autosustentabilidade hdrica; (d) transposio do conhecimento. Esses pontos tm como premissa a integrao para o desenvolvimento. No eixo democratizao do estado (estado-cidado), vislumbrase a Sade para Todos articulada com outras polticas, como: (a) educao para a cidadania, (b) segurana pblica e combate a violncia; (c) direito a moradia e saneamento; (d) cultura e diversidade; (e) cidadania e direitos sociais; e) gesto democrtica; (f) poltica de esportes e vida saudvel. O Estado visa garantir a sade para a populao, por meio de polticas de abrangncia: a) extrasetorial: polticas econmicas e sociais para diminuio do risco de doenas e agravos e contribuio para a melhoria da qualidade de vida da populao;

101
b) c) intersetorial: articulao entre os diversos setores sociais para enfrentamento de problemas; setorial: garantia de aes e servios de sade para a promoo, proteo e recuperao da sade, dentro dos princpios do SUS.

Como exemplo de intersteorialidade podem ser destacadas as aes integradas na rea social, mediante o desenvolvimento de programas, como, Me Coruja visando o combate da mortalidade materno infantil. O programa garante o atendimento s mes, desde a concepo, e o filho, at cinco anos. O outro programa o Pacto pela Vida, conduzido pelo governador do estado, voltado ao combate ao crime e a valorizao da vida. O Chapu de Palha visa melhorar a qualidade de vida da populao localizada na zona da mata, abordando sade, nutrio, educao, habitao, entre outras. A organizao do sistema Estadual de Sade tem como princpios norteadores: a) democratizao e participao social (conferncias, Conselho Estadual de Sade (CES), Conselho Municipal de Sade (CMS), Conselhos Gestores e Ouvidoria); fortalecimento da Ateno Primria (AP) e Programa Sade da Famlia (PSF); fortalecimento dos servios de urgncia e emergncia; implementao dos servios assistenciais de mdia e alta complexidade; fortalecimento das aes de vigilncia a sade; regionalizao e regulao das redes assistenciais;

b) c) d) e) f)

102
g) h) i) aprimoramento da gesto de pessoas; desenvolvimento cientfico e tecnolgico (Escola Sade Pblica); aprimoramento da gesto da SES e do SUS.

As estratgias para de organizao do sistema tem como foco: (a) a cooperao tcnica; (b) o estabelecimento e consolidao de Parcerias; (c) as atuaes intersetoriais e (d) o programa de incentivo financeiro. Quanto organizao o Estado composto por 184 municpios e o territrio de Fernando de Noronha, divididos em trs macroregionais de sade, Recife, Caruaru e Petrolina. Estudos tcnicos j definiram outras duas regionais de sade, em fase de implantao, no serto, em Arcoverde e Serra Talhada. As micro-regionais integram as regionais de sade, designadas de GERIS. A rede de servios composta por 283 unidades hospitalares, sendo 174 pblicos, 28 so administrados pelo estado; 04 universitrios e 105 privados e 2.989 unidades ambulatoriais. Dados da distribuio espacial da cobertura da estratgia Sade da Famlia, no estado de Pernambuco, em 2007, indicam a existncia de reas com menos de 70% de cobertura; mais de 70 e menos de 100% e tambm com 100% de cobertura. As reas que possuem 100% de cobertura esto concentradas no litoral. Considerando os dados, o Governo Estadual, por meio das diretrizes da rea de sade e do desenvolvimento, centra esforos, no sentido de desconcentrar a rea metropolitana de Recife e dos municpios limtrofes, voltando-se para desenvolvimento do interior do estado.

103
Em relao s equipes do PSF, houve um salto qualitativo, visto que em 1998, existiam 240 equipes no Estado, passando para 1.671, em 2007, com cobertura de 67,38%. O maior desafio do estado sair do sistema de organizao hierrquico piramidal fragmentado, dividido em alta e mdia complexidade e ateno bsica, para a organizao polirquica, em rede, focado na Ateno Primria (AP). Nesse contexto, a AP tem como desafios a mudana do modelo assistencial, constituindo-se em porta de entrada preferencial e base para reorganizao do sistema de ateno e investimento nos demais nveis de complexidade. Outros desafios so a : integrao aos demais nveis de complexidade, viso a existncia de problemas de acesso e insuficiente oferta de ateno especializada e de adequados mecanismos de referncia; a articulao e cooperao intermunicipal para garantia da integralidade da ateno e tambm a necessidade de reduzir desigualdades no acesso e utilizao dos servios.

A estrutura operacional das redes de ateno sade, se d, a partir da AP, voltada para a organizao de fluxos e linhas de assistncia. Para tal, faz-se necessrio a introduo de logsticas, no que tange: sistema de informao em sade, sistema de assistncia farmacutica, sistema de apoio e diagnstico; carto do SUS; pronturio nico, Central de Regulao etc. Est sendo realizado um trabalho com a participao da equipe tcnica e de consultores, visando implementar, brevemente, essas aes. Esse propsito e determinao do trabalho ocorreram por meio da formao da equipe tcnica, seguindo as diretrizes do governo estadual, voltada para a formao das parcerias nos

104
municpios, para discutir a AP, tendo como foco a reorganizao da rede. Do ponto de vista da captao de recursos, na linha de projetos com os municpios, em 2006, Pernambuco teve quatro projetos aprovados no Ministrio da Sade, na ordem de cinco milhes de reais. Em 2007 foram apresentados 129 projetos, seguindo a linha de organizao de redes e com isso sero captados, em torno de cinqenta e nove milhes de reais. Para finalizar a msica de Lenine: Sou Macambira de Joaquim Cardoso Banda de Pifo no meio do Canavial Na noite dos tambores silenciosos Sou a calunga revelando o Carnaval Sou a folia que desce l de Olinda O homem da meia-noite puxando esse cordo Sou jangadeiro na festa de Jaboato Eu sou mameluco... Sou de Pernambuco, sou o Leo do Norte

105
Mesa 2 Promoo e Vigilncia em Ateno Primria Sade Moderadora: Maria Helena Brando

Brasil: Integrao APS & Vigilncia Sade


Gerson Penna Secretrio de Vigilncia em Sade Ministrio da Sade - Brasil

histria da sade no Brasil definida por uma trajetria de grandes conquistas que permitiram avanos significativos nas polticas de sade, tanto naquelas voltadas promoo da Ateno Bsica (AB) como nas direcionadas vigilncia sade. So conquistas marcadas por relevncia especial por realizarem-se em um pas de dimenses continentais, com cento e oitenta milhes de habitantes concentrados em regies metropolitanas que impuseram, a cada dia, novos desafios rea da sade pblica. No panorama histrico, alguns marcos devem ser salientados. A dcada de setenta pode ser distinguida como o perodo no qual aconteceu uma fase de importante transio epidemiolgica. Nesse perodo, o nmero de mortes ocasionadas por doenas infecto-contagiosas decaiu significativamente e o nmero de mortes ocasionadas por doenas prprias das naes em desenvolvimento ou pelo envelhecimento da populao (causas externas, neoplasias, etc.) aumentou, situao que reverteu o quadro de causas de mortalidade da populao brasileira.

106
Nas dcadas de oitenta e noventa, uma outra fase fez emergir um novo contexto para a sade pblica brasileira. O Brasil passou por um momento de transio geogrfica caracterizada, por exemplo, pela queda do ndice de fecundidade de 4,4 filhos por mulher em idade frtil para 2,3 filhos e pelo crescimento da populao de idosos mais de 100% em detrimento do crescimento da populao de menores de quatorze anos 14%. Resultados concretos so observados, como a queda da taxa de mortalidade infantil um aumento de 10% na rea de cobertura da Estratgia Sade da Famlia reduziu em 4,6% a taxa de mortalidade infantil. O incremento na escolaridade de mes continua sendo fator determinante na reduo da mortalidade infantil. (MACINCKO, et al., 2006). Tambm merecem nfase: a queda do nmero de pacientes acometidos por doenas infecciosas, algumas delas erradicadas; a cobertura nacional de imunizaes; a sustentabilidade do Programa AIDS. Tais resultados demonstram que o Brasil caminha, acentuadamente, em direo promoo da sade. Nesse novo contexto, novas aes impuseram ao sistema de sade brasileiro a busca da construo de capacidade para atingir mais sade, fazendo surgir, em 2003, a Secretaria de Vigilncia em Sade e, em 2006, a Poltica Nacional de Promoo da Sade (PNPS) e a Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB). Dentre os resultados, vale destacar a insero da vigilncia em sade no Sistema nico de Sade (SUS), o que tornou possvel difundir informaes epidemiolgicas antes disposio, exclusivamente, da comunidade cientfica para os diferentes profissionais envolvidos com os servios de sade, e a influncia dos departamentos de sade coletiva

107
das instituies acadmicas na estruturao da Estratgia Sade da Famlia, viabilizando, assim, a construo de uma estratgia de atendimento populao fundamentada no pilar da integralidade. Atualmente, o sistema de sade brasileiro depara-se com um novo desafio, condio obrigatria para construo da integralidade e para o alcance de resultados propostos nos servios de sade: a integrao entre as aes da Estratgia Sade da Famlia e a Vigilncia em Sade. Entendemos por aes relacionadas vigilncia o conjunto articulado de aes destinadas a controlar determinantes, riscos e danos sade de populaes que vivem em determinados territrios, sob a tica da integralidade do cuidado abordagem individual e coletiva dos problemas de sade, agregando as dimenses da vigilncia epidemiolgica, ambiental e sanitria. Por aes de ateno e promoo sade entendemos o conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que abrangem a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade. Essa integrao deve fundamentar-se na concepo primordial de que impossvel realizar qualquer ao de promoo sade sem que se estabelea vnculo com a comunidade a ser atendida. Alm disso, essa integrao deve ser traada sob os seguintes pressupostos: a) b) Foco nas pessoas e no territrio (no nas doenas); Concepo de territrio como algo extremamente complexo, que extrapola os limites geogrficos ou polticos, onde esto presentes crenas, relaes de poder, saberes comunitrios, etc. que devem ser considerados durante qualquer atuao;

108
c) d) e) f) Identificao de problemas e anlise de risco; Planejamento para enfrentar os problemas identificados; Promoo da sade como ao transversal; Envolvimento da populao na identificao de problemas e solues e no planejamento das aes, dando comunidade real poder de deciso pela valorizao e aproveitamento do saber popular; Valorizao do trabalho multiprofissional das equipes envolvidas, sem dar nfase ao papel do mdico.

g)

No entanto, cabe ressaltar que tal integrao deve enfrentar algumas condies ainda adversas: disparidade da cobertura vacinal existente no territrio brasileiro; elevado nmero de gravidez indesejada; elevado ndice de violncia urbana; dengue, etc. So condies que no devem ser focalizadas ou enfrentadas diretamente/isoladamente pelo setor de sade, mas se constituem em demandas que compete a ele analisar e encaminhar aos setores correlatos, fazendo surgir uma rede intersetorial de promoo sade. A integrao entre as trs grandes redes de atuao voltadas promoo da sade Ateno em Sade, Vigilncia em Sade e Promoo da Sade deve estabelecer-se pela criao de vasos comunicantes entre elas e de estratgias facilitadoras da articulao. A Carta de Otawa, em 1986, instituiu princpios e estratgias fundamentais para a promoo da sade: criao de ambientes saudveis; organizao e participao comunitria; desenvolvimento de habilidades pessoais para estilos de vida saudveis; reorientao dos servios de sade.

109
A Estratgia Sade da Famlia um espao privilegiado no qual se realizam esses princpios e estratgias, onde se concretizam aes de reduo da vulnerabilidade e dos riscos sade relativos aos seus determinantes e condicionantes, um espao frtil, portanto, para que acontea esse processo de integrao. importante salientar que, ao longo da histria do sistema de sade brasileiro, vrias iniciativas bem-sucedidas foram tomadas em direo a essa integrao, como por exemplo as aes voltadas para o tratamento ou preveno de patologias como tuberculose, clera, hansenase, malria, AIDS e DST. O acmulo permite formular diretrizes para fortalecer a articulao (SVS & DAB, CONASS, CONASEMS e Academia). Algumas diretrizes foram traadas para que o processo de integrao se efetue com xito: 1. 2. 3. Compatibilizao dos territrios de atuao das equipes AB/VS; Planejamento e programao integrados de aes; Reestruturao dos processos de trabalho com a construo das linhas de cuidado integrando a vigilncia, preveno, promoo e ateno sade; Educao permanente dos profissionais dos vrios nveis abordagem integrada nos eixos da clnica, vigilncia, promoo e gesto; Participao e controle social; Utilizao do financiamento das aes da AB e VS como indutor do processo de integrao;

4.

5. 6.

110
7. Insero, nas equipes de trabalho, de Epidemiologistas, promovendo anlise constante dos dados relacionados atuao de cada equipe de trabalho, e compreenso de que a incorporao das ferramentas da epidemiologia deve ser parte do processo de reorientao do modelo de ateno; Monitoramento e avaliao das aes (padronizao, relacionamento entre bases de dados dos Sistemas de Informao; estudos, pesquisas e avaliaes conjuntas; integrao dos processos de capacitao; Aes da VS e da promoo no PROGRAB; apropriao pela VS da Avaliao para Melhoria da Qualidade AMQ). O processo de integrao s se tornar real a partir da compreenso de que a mais alta complexidade do sistema de sade est em construir territrios com integralidade e eqidade e de que ser nos territrios de atuao dos agentes de sade que a integrao ser realizada. Um novo desafio se impe histria da sade no Brasil.

8.

8.

i.

Por fim, no s no h qualquer meta fixa de perfeita sade para se alcanar, mas tambm no h uma nica direo para se avanar Referncias MACINKO, J. et al. Evaluation of the impact of the family health program on infant mortality in Brazil, 19902002. J. Epidemiol. Community Health, [S.l.], v. 60, p. 13-19, 2006.

111 Canad/Ontrio: Promoo Sade na Ateno Primria


Jack Lee Conselheiro Snior de Estratgias em Sade Ministrio de Promoo de Sade da Provncia de Ontrio Canad

Canad tem 33 milhes de pessoas, sendo 13 milhes pertencentes Provncia de Ontrio. A rea territorial muito extensa, mas a maioria da populao est concentrada no sul do pas. Quanto sade em Ontrio, inicialmente importante esclarecer que o Ministrio de Promoo da Sade separado do Ministrio da Sade. Vale ressaltar que algumas mudanas significativas tm ocorrido no sistema de sade desta provncia bem como enfatizar os vnculos importantes que so considerados o trip de tal sistema: a promoo da sade, a sade pblica e a preveno. A Lei de Sade do Canad, reafirmada por voto unnime no ano de 2003, foi fundamental para a criao do sistema. Trata-se de um servio financiado por meio de imposto, o que caracteriza o sistema como universal e nico, tal qual uma religio que no admite paralelamente uma outra alternativa. Portanto, no Canad no existe a possibilidade de pessoas que tm dinheiro fazer opo por um sistema privado. Existe exclusivamente um sistema, independente de quem a pessoa , que lngua fala ou quanto dinheiro tem. Assim, os princpios incluem a administrao pblica, o que significa essencialmente que cada provncia ou territrio administra o seu programa. Na questo da abrangncia, a cobertura envolve toda a gama de servios clnicos, hospitalares e odontolgicos.

112
Por ser um sistema universal, todo cidado tem direito a ele; sem custo e totalmente acessvel; um sistema porttil, que garante a assistncia em qualquer lugar do pas, sem barreiras geogrficas ou financeiras. Na ltima dcada, o sistema de sade foi regionalizado em todo o Canad. Ontrio foi a ltima provncia a faz-lo, o que certamente resultou em significativas diferenas entre esta provncia e as outras. As autoridades de sade de Ontrio no incluem a penso de sade privada na sade pblica. Por serem regionalizados, os sistemas de governo possuem uma junta e os hospitais tm o seu prprio corpo de governana, j que a sade pblica no est integrada ao sistema. No que diz respeito ao oramento, a provncia responsvel por 75% dos custos, ficando 25% por conta do governo municipal. Assim sendo, os programas de sade pblica financiados parcialmente pelas regies e pelos municpios so obrigatrios em relao s atividades que todas as unidades de sade tm que praticar. importante ressaltar a criao do Ministrio de Promoo da Sade pelo governo de Ontrio, j que o oramento de ateno sade consumia 75% dos recursos do governo provincial. Para tanto, fatores em crescimento, como tabagismo, obesidade e sade mental, alm de outros, como problemas cardacos, passaram a contar com um Ministrio, que assumiu de fato as questes mais complexas. Em Toronto, por exemplo, foi feito um estudo mostrando que a populao das reas suburbanas tm um estado de sade melhor do que a das reas urbanas. Os habitantes do subrbio no dirigem horas por dia, costumam caminhar at a mercearia, ou seja, praticam atividades que resultam em um estado de sade melhor.

113
O que se pretende em Ontrio resgatar a qualidade de vida do incio do sculo XX. Pode-se dizer que a maioria das realizaes da rea de sade de Ontrio foram concebidas atravs da criao de tratamentos ambulatoriais eficientes. Foi de extrema importncia em Ontrio definir a promoo de sade como uma atividade que envolve governo e comunidades, com o intuito de construir um estado de sade favorvel, para que todos os indivduos tenham oportunidades de desenvolver hbitos saudveis de vida. Segundo a Lei de 1986 e 2005, com a reafirmao da Carta Legal, est implcita nas declaraes a importncia da criao do Ministrio de Promoo da Sade. Alm de assumir a carga das doenas sociais, ele responsvel pela promoo, desde a coordenao at as questes administrativas, que do suporte e apoio ao bem-estar, reduzindo as barreiras e produzindo melhores condies de sade nas comunidades. fundamental trabalhar de forma abrangente com fatores econmicos e sociais, dentro do contexto em que as pessoas se encontram. Tambm, segundo essa abordagem, preciso considerar os fatores-chave para a sade e a porcentagem dos determinantes de sade dentro desses fatores. Da a constatao de que necessrio ir alm do impacto que se pretendia causar; preciso exceder as metas propostas. No que diz respeito s prioridades e estratgias do Ministrio nos dois primeiros anos, seguramente o foco a preveno da doena, livrando do tabagismo, melhorando a nutrio, dando suporte sade pblica atravs de estratgias transversais e parcerias, enfim investindo nas iniciativas definidas pelas prioridades.

114
Em relao ao tabagismo, h que se reconhecer a necessidade de se implantarem programas nas escolas, com a meta de criar hbitos mais saudveis e combater o tabagismo, alm de incentivar a atividade fsica, melhorar a qualidade da nutrio e prevenir leses e doenas. Portanto, tanto o Ministrio da Sade quanto o Ministrio da Promoo da Sade so responsveis pelo suporte sade pblica, dando apoio a esses programas obrigatrios. Atividades como nutrio em cadeia alimentar, programas sanitrios bsicos, imunizao, preveno, tratamento e distribuio de remdios essenciais so aes desenvolvidas nessa abordagem de sade pblica. Tudo isso tem gerado controvrsias e confuses entre atividades educacionais na comunidade e a sade pblica propriamente dita. Diante disso, essencial que haja uma integrao entre a rea educacional e todas as questes da ateno primria. No Canad existem aes especiais em avaliao, vigilncia e promoo de sade, no entanto, quando se disse anteriormente que o sistema de sade universal, h que se lembrar que a ateno de sade pblica no se envolve no tratamento. A ateno primria inclui a ateno episdica e aguda. H um consenso entre os Ministrios da Sade de todas as provncias e do governo federal quanto necessidade de ressaltar a promoo da sade, a preveno de leses e o tratamento de doenas graves. Essas funes so vistas como parte da promoo da sade do Ministrio como um todo. Assim sendo, para haver uma melhor integrao entre promoo de sade, sade pblica e ateno primria, reconhece-se a necessidade de uma abordagem funcional. Quanto s equipes de sade da famlia, 150 foram criadas em Ontrio nos dois ltimos anos e aproximadamente 50 sero

115
criadas nos prximos dois anos, para 2,75 milhes de cidados, em 112 comunidades. As equipes definem o foco de sade da populao, renem-se com os parceiros comunitrios e depois definem as estratgias de ateno sade. Vale enfatizar a importncia dessa parceria com a comunidade, apoiada em modelos exitosos, ampliados, de duas dcadas passadas. A equipe de sade da famlia multidisciplinar, contando com enfermeiras, clnicos gerais, assistentes sociais e outros, e segue os princpios da Sade da Famlia. O tipo de assistncia prestada nico para diferentes perfis populacionais, viabilizando assim um atendimento efetivo, j que as provncias so extensas e apresentam grande diversidade cultural, falando, inclusive, vrias lnguas.

116 Austrlia: Ateno Primria em Sade Australiana: Promoo e Gesto da Doena


Lou Andreatta Secretrio Adjunto da Ateno Primria Departamento de Sade do Ministrio da Sade - Austrlia

Austrlia um pas bonito, prspero, com renda per capita elevada. Possui cerca de 7 milhes de metros quadrados, sendo o sexto pas em rea do mundo, depois da Rssia, Canad, China, EUA e Brasil. O pas possui em torno de 20 milhes de habitantes (1/10 da populao brasileira) e apresenta diversidade populacional, tendo a migrao como fator-chave de seu crescimento demogrfico (40% nasceram fora do pas ou tiveram os pais nesta condio). Existem trs nveis de governo no pas: o federal, o estadual e o territorial. O governo do Commonwealth o responsvel pelos recursos aplicados no programa de benefcios individuais. Parte dos estados e territrios so responsveis pelo aprovisionamento e administrao dos servios de sade. Por outro lado, o setor privado tambm co-responsvel por tais servios. O pas possui um sistema de sade diferente, focado na preveno e tratamento de doenas crnicas. No que se refere aos gastos de sade, 2/3 do total investido provm do governo. Na escala nacional, 37 milhes de dlares foram gastos em 2005 e 2006, tendo como principais componentes os servios mdicos, os hospitais pblicos e os farmacuticos. Isso representa cerca de 75% do total de despesas em sade. A Austrlia est comprometida com a questo do financiamento e do envolvimento pblico em sade. oferecido o acesso

117
universal sade, mediante o sistema de seguro de sade do governo, chamado de Medicare, que obtm recursos do sistema tributrio do pas e busca proporcionar sade populao por meio de aes diversificadas, como: clnicos gerais, com uma agenda de cerca de cinco mil servios; medicamentos subsidiados; acesso gratuito aos hospitais pblicos. A reforma do setor de sade ocorreu no final dos anos 80, envolvendo reformas macroeconmicas, como parte de uma reforma do servio pblico, visando conteno de custos e mudana do saldo da balana. Pode-se observar, como resultados das reformas, uma abordagem coordenada e integrada, com consultas mais longas, bem como a preveno e o tratamento de diversas doenas. A sade pblica recebe cerca de 2% do oramento global da sade, o que representa altos investimentos na rea. Os pases do Commonwealth cooperaram em diversas iniciativas de sade bem-sucedidas, que levaram reduo: (a) de doenas coronarianas; (b) da incidncia de HIV/AIDS na populao de risco; (c) do tabagismo; (d) da mortalidade causada por acidentes automobilsticos. Quanto definio do cuidado de sade primrio na Austrlia, adotada pelo corpo mdico a declarao da Organizao Mundial de Sade (OMS), que define a AP como responsvel por proporcionar um cuidado de primeiro nvel por uma fora tarefa treinada. Isso se d juntamente com a promoo, a preveno e a assistncia reabilitativa, por uma equipe multidisciplinar, considerando o acesso universal, baseado na assistncia cientificamente comprovada. O pas adotou essas linhas de forma apropriada, realizando os ajustes necessrios a sua realidade. Na verdade, existe um amplo suporte do governo australiano para a AP.

118
Na Austrlia, a assistncia primria inclui muitos provedores de sade, de fontes diversificadas de recursos. A assistncia primria o acesso assistncia mdica, em vrios nveis, e possui o equilbrio entre os servios oferecidos de reabilitao, promoo e preveno. O sistema oferece liberdade ao indivduo para escolher o clnico geral, podendo consultar vrios profissionais, j que no h uma obrigao de se registrar com um dos mdicos. Assim se d o primeiro contato com o sistema de sade, porta de entrada e de referncia para o acesso. Entre os profissionais, os enfermeiros tambm prestam assistncia na Ateno Primria (AP), bem como os fisioterapeutas e as nutricionistas. Na assistncia primria, o clnico geral tem fontes diferenciadas de proventos, sendo os principais os servios mdicos e os benefcios, pagos pelo governo central. Existem cerca de 20 mil clnicos gerais, dos quais 74% encontram-se nas reas urbanas e 26% nas reas remotas e rurais. Cerca de 30% desses mdicos operam diretamente com a assistncia primria. Parte do pagamento efetuada com recursos de um programa de incentivos que o governo introduziu h alguns anos, com o objetivo de encorajar os mdicos a incrementar a qualidade do servio prestado aos pacientes. Alguns desses incentivos possibilitam o aprimoramento das condies da informao, propiciando um suporte para as prticas rurais, alm do encorajamento dos alunos de medicina, a realizao da triagem mdica e o tratamento de pacientes com diabetes. H na Austrlia um percentual significativo da populao que est envelhecendo, com idade acima de 65 anos, o que requer treinamento para o cuidado. De um modo geral, a populao

119
goza de boa sade, beneficiando-se de uma das mais altas taxas de expectativa de vida. As pessoas esto sobrevivendo s doenas crnicas e tambm ao cncer, aumentando, assim, a expectativa regular de vida. O tabagismo foi bastante reduzido, dada a aplicao das estratgias de sade. Entretanto, o tabaco continua sendo uma das drogas mais utilizadas no pas. Altos nveis de imunizao foram atingidos, por meio da vacinao para a maior parte das doenas passveis de preveno. possvel ter uma viso geral, por grupos de incapacidade, nas faixas etrias da populao australiana. Nos anos 90 a 93, projetando at 2023, possvel prever o que vai acontecer com a populao, em determinado tempo, com relao, por exemplo, aos distrbios mentais, que apresentam uma expectativa de reduo. Outras doenas neurolgicas, como a demncia e a doena de Parkinson, devem aumentar, devido ao envelhecimento da populao. A prevalncia de diabetes tambm dever aumentar, de maneira dramtica, em cerca de 50%, no ano 2023, como resultado da obesidade que est ocorrendo no contexto australiano. O pas um dos mais urbanizados, com 70% da populao vivendo em 10 cidades. Algumas iniciativas foram realizadas para amenizar o problema da dificuldade do acesso rural, como servios mdicos areos, que proporcionam treinamento para enfermeiros, clnicos gerais e auxiliares. O nmero de clnicos gerais para a populao na Austrlia de 1.4, ndice acima da mdia da OCDE. Em alguns casos, a fora de trabalho de sade da Austrlia est relacionada com os problemas de distribuio, e no com o nmero de clnicos

120
gerais. A insero dos profissionais na prtica, em torno de 80%, se d nos grandes centros, tendo em vista a concentrao da populao nos espaos urbanizados. A escassez da mode-obra ocorre em reas remotas. Nos anos recentes, o governo proporcionou alguns incentivos para aumentar a capacitao da fora de trabalho bem como melhorar a sua distribuio. Por outro lado, a reforma promovida na assistncia primria obteve melhoras significativas, mas tambm foram cumulativas as mudanas radicais ocorridas, tendo em vista o sistema federativo do pas. No final dos anos 90, o Commonwealth promoveu algumas mudanas essenciais no sistema de APS. medida que as oportunidades surgiam, novos sistemas de Medicare foram introduzidos, com foco na preveno, mediante a adoo da avaliao anual. Inicialmente, essa avaliao visava atender ao grupo populacional urbano, incluindo outras populaes, como indgenas e refugiados. O tratamento, por meio do planejamento para a assistncia primria, requer o envolvimento dos clnicos, farmacuticos e servios de enfermagem. O conjunto dessas iniciativas representa o estgio inicial de mudana, do tratamento anteriormente reativo para o aumento do foco na preveno. Essas reformas do Medicare foram complementadas mediante o estabelecimento das reas prioritrias de sade, considerando alguns elementos, como, por exemplo, as causas significativas de morte prematura. Atualmente, o governo est implementando algumas aes para responder ao aumento da prevalncia de diabetes na Austrlia. Dentre elas, encontram-se os servios de clnica geral, complementados com alguns pagamentos para subsidiar esse ciclo de assistncia aos pacientes diagnosticados com tal doena, e o atendimento dos clnicos gerais para a reviso dos

121
pacientes com risco de vir a apresent-la, visando ao ajuste dos programas. Em relao imunizao, era necessrio aprimorar o acesso da populao australiana, e esta foi uma grande realizao do governo, que, em 1996, gastou cerca de 30 milhes de dlares em vacinas. Em 2006 e 2007, foram investidos no programa de imunizao cerca de 273 milhes de dlares. Houve, portanto, um aumento significativo nos investimentos. Quanto sade da populao indgena, houve melhora nos ltimos anos, porm h muito para ser feito. Esto sendo implementadas algumas estratgias voltadas para o acesso sade da populao indgena, com o intuito de reduzir o abuso de substncias. O governo encontra algumas dificuldades para introduzir as reformas nacionais no sistema de sade australiano. Contudo, nos ltimos anos, foram introduzidas algumas reformas significativas pelo Commonwealth e tambm pelos governos estaduais, entre elas, um pacote concebido para promover o autotratamento das doenas. Para tal, foi criada uma rede nacional de call center e adotadas outras estratgias de reforma, como um suporte de 270 milhes de dlares para o atendimento de algumas prioridades, como o controle do cncer e da diabetes, as imunizaes, etc. Os relatrios da assistncia primria da Austrlia, numa iniciativa conjunta entre o Commonwealth e o governo estadual, indicam algumas situaes em que houve retorno positivo dos recursos aplicados, focados na preveno e na promoo da sade, como o aumento do acesso primrio e coordenao. A Austrlia tem obtido excelentes resultados em vrias categorias da AP, destacando-se o plano para reduzir a carga das doenas crnicas, considerado bem-sucedido, dada a introduo do planejamento do cuidado da sade.

122
A administrao tem condies de oferecer s pessoas com risco de doenas crnicas planos de tratamento para serem seguidos mediante acompanhamento. Na Austrlia, isso ainda operacionalizado de forma reativa. Algumas mudanas em relao aos servios e prtica vo ajudar a reformular esse sistema, permitindo a oferta de uma assistncia primria de qualidade. O segundo estudo da OCDE, 2007, nas questes de sade, aponta que a taxa de tabagismo da Austrlia a quinta mais baixa em fumantes dirios. No entanto, o pas tem a quinta mais elevada taxa de obesidade. Os gastos de sade em relao ao PIB mais elevado que a mdia da OCDE, de 9,5%, com uma mdia de USD 3.128 por pessoa, ndice tambm considerado mais elevado que a mdia da OCDE. Houve uma mudana de governo no pas e algumas reas so consideradas como desafios para o sistema de sade. Existem algumas tendncias, a longo prazo, como o envelhecimento, as doenas crnicas, os altos custos, a escassez da mo-deobra, os custos das novas tecnologias, etc., que precisam ser trabalhadas nos prximos cinco a dez anos. As ineficincias existentes no atual sistema de sade praticado na Austrlia so geradas pelas diferentes responsabilidades existentes quanto sua organizao no governo (Commonwealth e estados). Existem servios baseados na responsabilidade governamental que deveriam voltar-se para as necessidades dos pacientes. Tambm existem falhas na interveno precoce, de forma plena, sendo necessrio maximizar a produtividade e a participao da fora de trabalho. A agenda governamental muito clara no que diz respeito ao desenvolvimento de estratgias especficas para a AP, como o acesso, a coordenao do cuidado, etc. O sistema atual est com 30 anos de idade e baseia-se no atendimento clnico, por meio de consultas com durao mdia

123
de 10 minutos. O governo quer concentrar as suas aes na sade preventiva e no tratamento de doenas crnicas e encorajar as equipes multidisciplinares para o tratamento primrio, alm de reduzir a burocracia. O objetivo reduzir algumas verificaes preventivas para os problemas dentrios, bem como na sade das crianas. Nos prximos 3 a 5 anos, a Austrlia desenvolver uma nova estratgia de AP, focada na preveno e no tratamento das doenas crnicas. Esses so considerados os desafios para o futuro. muito importante, para ns, conhecer como os outros pases enfrentam a questo, ou o problema, das doenas crnicas nos anos vindouros.

124 Rio Grande do Norte/Brasil: Integrao da Vigilncia em Sade e da Ateno Bsica/Sade da Famlia
Lavnia Ucha Azevedo de Arajo Coordenadora Estadual de Promoo de Sade Secretaria Estadual de Sade do Rio Grande do Norte Brasil

experincia de gesto, ora apresentada, est sendo vivenciada no estado do Rio Grande do Norte (RN), em recorte de tempo, no perodo de 2005 a 2007.

O estado do Rio Grande do Norte est localizado na Regio Nordeste do Brasil e possui uma populao estimada de cerca de trs milhes de habitantes. A estratgia do Programa Sade da Famlia (PSF) atinge 100% dos 167 municpios do estado e a cobertura da populao com equipes de Sade da Famlia (SF) chega a 84%. No entanto, preciso ressaltar que 47% das equipes esto atuando na capital. O estado dispe de 835 equipes da estratgia Sade da Famlia, 758 equipes de sade bucal e 5.571 Agentes Comunitrios de Sade (ACS). No que tange certificao em Vigilncia de Sade, atingimos 100% dos municpios, por meio da descentralizao das aes de vigilncia de sade. No entanto, essa certificao municipal ainda no est a contento, pois, entre outros fatores, a equipe reduzida e h insuficincia de recursos. Diante do novo desenho da regionalizao do estado, dentro do Pacto pela Sade, trabalhado em 2007, existem, no Rio Grande do Norte, 08 regies de sade e 06 Unidades Regionais de Sade Pblica (URSAP). A Secretaria Estadual de Sade (SES) composta por: Assessoria de Comunicao, Assessoria jurdica, Chefia de Gabinete e Conselho Estadual de Sade, alm das

125
coordenadorias de vrias reas. A Coordenadoria de Promoo da Sade (CPS) envolve as reas de vigilncia: epidemiolgica, sanitria e ambiental. As aes de sade centram-se na ateno bsica, SF, educao em sade e reas estratgicas, como a sade do trabalhador, o laboratrio central e o servio de verificao de bitos. Essa Coordenadoria presta assessoria e acompanhamento a 100% dos municpios, sendo elemento facilitador no processo de integrao. Assumimos a gesto da SES, em 2005, e nos deparamos com processos de trabalho fragmentados, em especial, da promoo da sade. As oordenadorias no dispunham de um espao de referncia, tampouco havia a interdisciplinaridade, sendo o trabalho executado de forma individualizada. Esse modelo fragmentado refletia-se nas aes das subcoordenadorias. As regionais de sade estavam desarticuladas do nvel central e, em especial, na relao com os municpios. Os tcnicos eram demandados pelos municpios, nas diversas aes de sade, e no o contrrio. Nesse contexto, fez-se necessrio resgatar o papel do estado na construo do SUS, somando esforos na perspectiva de repensar a CPS e o seu papel no apoio aos municpios. A palavra de ordem desse processo chama-se integrao. No decorrer da atual gesto, em 2005, encontrava-se em construo o plano de ao do Projeto de Expanso e Qualificao da Estratgia Sade da Famlia (PROESF), do RN, tendo sido aprovado na tripartite. poca, tinha sido realizada uma oficina, sendo partcipe na construo do plano a subcoodenadoria de aes de sade. Decidiu-se por ampliar esse processo de capacitao e monitoramento, envolvendo outras reas, alm da Coordenao da Ateno Bsica, com vistas institucionalizao.

126
Nesse sentido, o PROESF funcionou como catalisador das aes, tanto no apoio tcnico quanto no aporte financeiro de expanso e qualificao das estratgias do PSF. Alm disso, logramos parceria com o Ncleo de Sade Coletiva da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (NESC/UFRN), Centro Colaborador para monitoramento e avaliao, visto que uma das condies do PROESF era o firmamento de parcerias para o monitoramento e avaliao. O PROESF fortaleceu a parceria institucional, alm de promover a qualificao das equipes. O curso de monitoramento e avaliao foi ampliado, envolvendo a vigilncia e as regionais de sade. Esse foi o comeo do processo de integrao. Ainda em 2005, iniciou-se um processo de reorganizao da dinmica de trabalho da coordenao, mediante a palavra de ordem integrao. Nesse processo de reorganizao do trabalho da CPS, foi constitudo o Colegiado Gestor, mediante realizao de reunies sistemticas com os subcoordenadores e profissionais responsveis pela promoo. O planejamento se deu, de forma integrada, entre as coordenaes e as subcoordenadorias, sendo definidas linhas prioritrias de ao, nos nveis central e regional. As prioridades eram traadas considerando o perfil epidemiolgico e as condies de sade da populao. Posteriormente, houve a construo de uma agenda integrada de modo que a programao dos setores, destinada capacitao, fosse unificada. Esse processo foi difcil, devido ao desencontro e desarticulao das aes programadas no mbito da SES bem como nas coordenadorias, o que exigiu um esforo intersetorial para reoordenar, articuladamente, a programao das agendas.

127
A ateno primria, deve ser focada como rea central para a interveno da vigilncia e das reas estratgicas. As reas estratgicas eram caracterizadas, em 2005, pelo funcionamento burocrtico e cartorial da estratgia Sade da Famlia, voltada para o acompanhamento de processos, qualificao e implantao das equipes, dando pouca assessoria tcnica aos municpios. As demais reas estratgicas, como sade da mulher, criana e adolescente, tinham as aes desarticuladas. A estratgia Sade da Famlia prioritria para a consolidao da ateno bsica e no possvel trabalhar as demais reas sem considerar este eixo estruturante da organizao do sistema. Nesse processo de construo do trabalho, visamos articulao das aes das trs vigilncias: ambiental, epidemiolgica e sanitria, somada sade do trabalhador, voltadas ateno bsica. Houve dificuldades na parceria com a vigilncia sanitria, dado o entendimento dos processos de trabalho no que tange descentralizao bsica das aes da prpria vigilncia sanitria. Isso ocorreu porque no havia tcnicos para discutir esse tipo de ao, visto que se detinham no cumprimento das metas de alta e mdia complexidade, em detrimento das aes da ateno bsica de sade. Ressalto que caminhamos a passos lentos nessa parceria, porm j obtivemos resultados concretos em algumas aes. Logramos uma articulao entre as coordenadorias, haja vista as mudanas ocorridas no grupo de gestores entre a primeira e a segunda gesto do governo estadual e as reunies sistemticas do colegiado da secretaria, ocorridas em 2007, devido implementao das aes do Pacto.

128
Outro ponto em questo o processo de mudana ocorrido na relao com os municpios, tendo a SES assumido um papel pr-ativo, visitando-os e ouvindo os questionamentos, com o intuito de acompanh-los e monitor-los, dando suporte gesto. Para tal, fez-se necessrio: (a) integrao dos processos de pactuao: Pacto AB e PPI-VS; (b) institucionalizao do Monitoramento e Avaliao (M&A); (c) adoo da estratgia do apoio integrado como instrumento que combina M&A e apoio gesto. Consideramos essa questo a principal estratgia adotada no mbito da Secretaria para apoiar os municpios. No que tange ao apoio integrado, tomamos como referncia os cadernos do Departamento de Apoio Descentralizao, na Secretaria Executiva do Ministrio da Sade. Para concretizar a proposta, foi fundamental o apoio do Ncleo de Sade Coletiva (NESP-RN), mediante a consultoria de tcnicos especializados. Alm disso, foi realizada uma srie de oficinas, visando adoo das estratgias do apoio integrado para acompanhamento e monitoramento dos municpios. A proposta do apoio integrado foi abarcada a partir de 2006, j que, em 2005, trabalhvamos a idia da integrao, repassando-a posteriormente aos municpios. A proposta se configurou em bases matriciais, em seis regionais de sade, por meio das subcoordenadorias, sendo responsvel por uma regional de sade. O subcoordenador tambm chamado de articulador. As equipes integradas do nvel central apiam as regionais de sade e as equipes regionais apiam os municpios (responsabilizao). Nesse contexto, as equipes tm que conhecer o municpio, de modo que as demandas locais sejam atendidas. As equipes so compostas por profissionais de vrias reas.

129
No decorrer do processo, percebeu-se a necessidade de integrar os sistemas de informao, investindo num portal para integrao das informaes, visando apoiar a gesto, nas esferas estadual e municipal. Para a idia ser posta em prtica, foi necessrio utilizar uma linguagem afim entre as reas, permitindo o acesso ao banco de dados. A concretizao do projeto se deu mediante o suporte tcnico e financeiro do Ministrio da Sade. Hoje o portal reconhecido na SES como um instrumento de gesto. A implementao do apoio integrado se d mediante: (a) estudo da situao de sade dos municpios, utilizando os dados socioeconmicos, cadernos de sade atualizados e avaliao dos pactos; (b) primeira visita, que se constitui num momento de escuta, envolvendo gestores, equipe tcnica e equipes das unidades; (c) pactuao de agenda por meio do levantamento dos problemas prioritrios na ateno bsica e vigilncia em sade; (d) retorno ao municpio para acompanhamento e avaliao. O Pacto pela Sade e a integrao da ateno bsica/vigilncia em sade so uma realidade, considerando a realizao de: (a) 08 oficinas regionais para a discusso do Pacto (2006), focadas na regionalizao, com base em estudos com a NESC/UFRN; 03 oficinas estaduais para a discusso do Pacto (julho/2006), que tiveram como foco o Termo de Compromisso de Gesto Municipal. Tambm foram realizadas 08 oficinas regionais para discusso do Pacto (novembro/2007), visando constituio dos Colegiados de Gesto Regional, construo das redes de ateno sade e discusso da poltica de educao permanente. Entre os resultados obtidos com o trabalho desenvolvido, destacam-se: (a) visibilidade da ateno bsica/APS e da vigilncia em sade no mbito da gesto estadual; (b)

130
alteraes significativas, reconhecidas, da dinmica de trabalho da Coordenadoria de Promoo da Sade; (c) integrao entre a ateno bsica/APS e a vigilncia em sade, no mbito estadual, entre as subcoordenadorias (nvel central), regionais de sade e municpios com outras coordenadorias; (d) reconhecimento dos municpios; (e) motivao dos tcnicos para o trabalho, o que pode ser caracterizado por novas mentalidades e atitudes; (f) qualificao dos processos de trabalho. No entanto, ainda existem vrios desafios: (a) superar as dificuldades com infra-estrutura: veculos, dirias, processos para a realizao de eventos; (b) melhorar quantitativa e qualitativamente as equipes tcnicas; (c) superar a resistncia de alguns tcnicos que preferem uma atuao individualizada e fragmentada; (d) incluir tcnicos das outras coordenadorias nas equipes matriciais de apoio s regionais e aos municpios. Como prximos passos, espera-se, em 2007, por meio da Avaliao Integrada (AI): aprofundamento dos processos de qualificao para apoio gesto; monitoramento e avaliao da AB/VS; capacitaes em M&A e gesto; estmulo adoo da AMQ por parte dos municpios; maior institucionalizao do Apoio Integrado, por meio da constituio de um Ncleo Coordenador do AI; pactuao na Comisso Intergestores Bipartite (CIB); publicao de Portaria do AI.

131 Recife/Brasil: Promoo e Vigilncia em Ateno Primria Sade da Famlia /Sade da Famlia
Tereza de Jesus Campos Neta Secretria Municipal de Sade de Recife Pernambuco - Brasil

tema que ser abordado, Promoo e Vigilncia em Ateno Primria Sade/Sade da Famlia, de suma importncia, no s em Recife, mas tambm nos demais estados brasileiros, e no mundo. Recife tem, hoje, uma populao em torno de um milho e quinhentos mil habitantes. A cidade composta por noventa e quatro bairros (94) e seis (6) distritos sanitrios, alguns de dimenso considervel. A cidade est disposta em dezoito (18) microrregionais, numa rea de 218km, apresentando baixas condies de vida. O municpio possui 70% da populao vivendo abaixo da linha da pobreza, ou na linha da pobreza. perceptvel a desigualdade social existente nos prprios distritos sanitrios e entre os bairros. Em 2001, quando assumimos o governo, priorizamos o mapeamento da cidade e a identificao das reas pobres. O mapeamento confirmou a extrema concentrao de pobreza na cidade do Recife e, para minimizar essas desigualdades, foi desenhado um modelo para o enfrentamento dos problemas existentes. A rede de Ateno Primria, ou Ateno Bsica, realiza o primeiro atendimento, sendo o Programa de Sade da Famlia (PSF) trabalhado como estratgia prioritria da gesto. O Programa de Agentes Comunitrios da Sade (PACS) existe em algumas reas. O Programa Academia da Cidade est

132
inserido na Ateno Primria e foi implantado em 2002, sendo considerado uma poltica inovadora de gesto. Outra proposta a Reduo de Danos (RD), uma poltica de autocontrole, de apoio e acompanhamento ao usurio de lcool e outras drogas. Tambm tido como inovador, o Programa de Sade Ambiental rendeu-nos vrios prmios. Existem dezessete centros para atender poltica de combate ao lcool e drogas, destacando-se a Casa do Caminho, e seis Centros de Atendimento Psicossocial (CAPs). A cidade de Recife tambm dispe de policlnicas que atuam com dois modelos: com o pronto-atendimento e sem o prontoatendimento. Em trs distritos sanitrios, existem policlnicas sem pronto-atendimento. No pronto-atendimento, existem as urgncias peditrica, clnica e traumato-ortopdica. No terceiro nvel, os servios esto sob a gide do estado, tendo em vista o duplo comando existente em Recife (hospitais especializados). A rede municipal responsvel pela gesto e pelo gerenciamento. Na rede estadual, o comando da Secretaria Estadual de Sade (SES). Recife possui seis (6) hospitais psiquitricos. Integram, ainda, essa rede: os hospitais peditricos (3); as maternidades prprias (2); as maternidades estaduais de referncia; os hospitais gerais (Hospital da Restaurao; hospital e clnica, como Baro do Rio Sena; Hospital Agamenon Magalhes-HAM, etc.). O modelo de sade existente mantm uma transversalidade e dialoga com o Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (Samu). A Assistncia farmacutica foi implantada em Recife e as Farmcias da Famlia encontram-se em fase de implantao, totalizando sete unidades. Considerando o contexto, o nmero insuficiente para atender rede de servios de apoio e diagnstico.

133
Promoo da Sade uma estratgia de articulao transversal na qual se confere visibilidade aos fatores que colocam a sade da populao em risco e s diferenas entre necessidades, territrios e culturas presentes, visando criao de mecanismos que reduzam as situaes de vulnerabilidade, defendam radicalmente a eqidade e incorporem a participao e o controle sociais na gesto das polticas. E, a partir dessa concepo da Poltica Nacional de Promoo da Sade, Recife a tem trabalhado, prioritariamente, em quatro eixos: (a) vigilncia em sade orientando as aes nos municpios; (b) ampliao e qualificao do acesso, voltado expanso, com qualidade, e valorizao de resultados; (c) poltica de gesto de pessoas; (d) participao popular e controle social. Em relao ao eixo 1, no mapa da cidade, possvel observar a desigualdade dessas reas, dispostas nos morros, nas praias ou nas palafitas. Recife se equipara a outras cidades, com reas ricas e pobres, inclusive com altos investimentos e prdios elevados. De acordo com o mapeamento, a vigilncia em sade orienta suas aes tendo como referncia: (a) mapas de risco; (b) vigilncia de agravos relacionados com a gua; (c) programa de Controle da Filariose e outras endemias; (d) vigilncia de grupos populacionais. O mapa de risco permite no s o reconhecimento e o esquadrinhamento do territrio, mas tambm a definio das prioridades. Isso importante porque o mapa aponta as questes demogrficas, socioeconmicas, os servios de sade, as tecnologias e os equipamentos sociais disponveis, alm de indicar as condies de vida e os principais problemas de sade presentes na comunidade. As informaes so instrumentos para promover a integralidade, a intersetorialidade, a eqidade e a efetividade.

134
Nas reas de risco, realizado um trabalho especfico de controle, por meio dos ACS, das equipes de Sade da Famlia, com aplicao de medicao em domiclio, acompanhamento e oferecimento de outros servios de sade. Com isso, resultados significativos foram alcanados, mudando o quadro, em especial, de agravos relacionados com a gua. A atuao dos profissionais, entre eles o agente de sade ambiental e o ACS, que visitam as residncias, visando localizar o mosquito, muito importante. Nessa parceria foram implantadas armadilhas para a captura do mosquito, chamadas Ouvitrampas, que so instrumentos de tecnologia simples, dispersas na cidade. Atualmente, existem 850 armadilhas instaladas e a proposta de implantar mais 350, totalizando 1.200. Porm, preciso que a tecnologia esteja atrelada estrutura e aos profissionais. Os pontos apresentados tm relao com o primeiro eixo, no qual a vigilncia o elemento norteador das aes. Na ampliao e qualificao do acesso, o PSF desponta como eixo estruturador do Sistema Municipal de Sade. Em 2000, na cidade do Recife, tnhamos vinte e sete Unidades de Sade da Famlia (USF), crescendo, em 2007, para 224. A cidade, poca, no dispunha de equipes de sade bucal e atualmente, contabiliza 108 equipes. Em relao estratgia Sade da Famlia, existiam, em 2000, 16 equipes, nmero que cresceu para 110, em 2007. Considerando o mapeamento do municpio bem como o dilogo estabelecido com a Vigilncia de Ateno, possvel afirmar que as aes implementadas so norteadas pela existncia do mapa de risco, denotando que a Vigilncia norteia a Ateno Bsica, com vistas ampliao e qualificao do acesso. Ainda visando ampliao e qualificao do acesso, foi implantado em Recife, em 2002, o Programa Academia da

135
Cidade, voltado para: (a) promoo de prticas corporais e de atividades fsicas; (b) requalificao dos espaos urbanos; (c) mudana de estilo de vida. O Programa constri-se a partir dos seguintes princpios e diretrizes: concepo do indivduo como sujeito da ao; protagonismo social; intersetorialidade, intergeracionalidade; interdisciplinariedade; transversalidade; crena de que sade e lazer so direitos do cidado. Atualmente, existem 17 academias distribudas nos municpios de Recife. Por essa iniciativa, o municpio ganhou o primeiro lugar no II Concurso Cidades Ativas, Cidades Saudveis, promovido pela OPAS, CDC e a Fundacin Ciudad Humana de Bogot, Colmbia. O Centro de Controle e Preveno de Doenas (CDC) reconheceu o Programa Academia da Cidade como o melhor programa de promoo em atividades fsicas. importante lembrar que o idealizador do Programa no municpio foi o Secretrio das Cidades, Sr. Humberto Costa. No momento, o governo estadual estuda a implantao do Programa no estado de Pernambuco. Ainda quanto ampliao e qualificao do acesso no que tange educao popular em sade, existem trs reas de atuao que visam ampliar o acesso informao: (a) formao de adolescente educador em sade; (b) idoso educador de sade; (c) educador em sade da mulher. Por meio das aes foram capacitadas 1.900 pessoas, que passaram a atuar em aes de preveno e promoo na cidade. A investigao do bito infantil materno foi implantada nos seis (6) distritos sanitrios, de forma a ampliar e qualificar o acesso. A captao do bito infantil se d por meio do Sistema

136
de Informaes sobre Mortalidade (SIM). A investigao realizada pela equipe da Vigilncia e da Assistncia e a prtica assistencial rediscutida. O controle do tabagismo no Recife foi trabalhado no mbito da poltica, logrando implementar 372 ambientes de trabalho livre do fumo. O municpio de Recife reduziu em torno de 50% a prevalncia de fumantes na cidade (de 28% em 1989 para 18% em 2006). Essa tambm uma ao importante na rea de promoo e na poltica de gesto de pessoas. Na poltica de gesto de pessoas, as aes centram-se em: (a) desprecarizao dos vnculos profissionais; (b) realizao de concurso pblico para a Sade da Famlia; (c) efetivao de ACS e Agentes de Sade Ambiental (ASA); (d) ampliao de cargos; (e) articulao com as universidades; (f) formao do grupo de trabalho e integrao ensino-pesquisa. Recentemente, o municpio de Recife efetivou, por via de concurso, 2.400 ACS e ASA, tendo sido a primeira capital brasileira a faz-lo, por meio do regime estatutrio. Por outro lado, o fomento do ensino-pesquisa, no mbito universitrio, se deu com a Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) e com a UMIB, sendo todas as experincias exitosas. A participao popular e o controle social se do em vrias instncias: Conferncias Municipais e Distritais, Conselho Municipal de Sade, Conselho Gestor das Unidades e Conselho Distrital. Destaca-se o Oramento Participativo, que define as prioridades de investimentos no municpio. Entre elas, a Academia da Cidade obteve o segundo lugar. Quanto aos impactos na sade da populao, as aes da SMS apresentam resultados importantes, como a reduo: (a) na mortalidade infantil, em 29%; (b) na mortalidade infantil

137
por broncopneumonia e diarria, em 44%; (c) na mortalidade infantil por doena infecciosa e parasitria, em 48%; (d) no nmero de bitos por doena infectoparasitria, em 16%; (e) no abandono do tratamento da hansenase e da tuberculose; (f) na internao psiquitrica. Recife implantou 16 CAPS, apesar da existncia de 06 hospitais de referncia para atendimento psiquitrico. Nesse sentido, o objetivo mudar a poltica e trabalhar a questo da (des)hospitalizao e da rede substitutiva. Para concretizar as aes de promoo da sade, a vigilncia e a ateno bsica no podem ser dissociadas. Essa aproximao propiciar um salto qualitativo nas aes de sade no municpio de Recife.

138
Mesa 3 Sistemas e Mtodos de Qualidade na Gesto da Ateno Primria Moderadora: Clia Maria Almeida - Escola Nacional de Sade Pblica/Fiocruz

Espanha/Andalucia: A Acreditao do Sistema de Servio de Ateno Primria de Sade do Sistema Sanitrio Pblico de Andaluca
Rosa Carabao Moral Diretora de Centros de Acreditao da Agncia de Qualidade Sanitria de Andaluca Governo Regional Andaluca do Ministrio da Sade Espanha

esta apresentao, ser abordado o sistema pblico de sade e a experincia realizada na Andaluca, mediante a certificao de servios sanitrios, como tambm alguns indicadores de sade, o modelo de certificao e a sua aplicabilidade na Ateno Primria (AP). Em 2005, a Espanha investiu cerca de 8% do Produto Interno Bruto (PIB) em sade e os pases da OECD uma mdia de 9%. Quando nos detemos nos gastos per capita, segundo a capacidade de despesa, a mdia de gastos por habitante na Espanha de USD 2.255, enquanto nos pases da OECD de 2.700 dlares americanos. Na Espanha, existe uma mdia de 3,8 mdicos por cada mil habitantes e a mdia da OCDE de 3 mdicos por mil habitantes. Na enfermagem qualificada, so 7,4 profissionais por mil habitantes, enquanto na OCDE o patamar de 8,6

139
por mil habitantes. Em relao aos leitos, existem 2,6 por mil habitantes na Espanha e 3,9 leitos na OCDE. A expectativa de vida na Espanha, de 80 anos, quando comparada da OCDE, de 78 anos, considerada alta. Os indicadores de mortalidade infantil na Espanha so de 4,1 por 1.000 nascidos vivos e, na OCDE, de 5,4. A Andaluca uma rea extensa, que se localiza no sul da Espanha, na Pennsula Ibrica, tendo limite territorial com Portugal. O pas composto por 17 regies, com atividades autnomas, com destaque para a descentralizao do sistema sanitrio. O processo de descentralizao teve incio em 1982, na Catalua, e, posteriormente, na Andaluca. Em 2005 todas as regies estavam descentralizadas. As comunidades mais antigas, como a Andaluca, h 25 anos se permitiram algumas experincias, como a Agncia de Qualidade Sanitria. A extenso territorial de 87.000km, com cerca de 8 milhes de habitantes. Para atender populao, existem 1.481 centros de atendimento de AP, entre eles, os centros de sade, localizados nas reas urbanas, e os consultrios locais e rurais, com atendimento auxiliar. A comunidade recebe atendimento de Ateno Primria Sade (APS). A APS na Andaluca se divide em distritos, com trinta e trs unidades de sade. As unidades familiares costumam estar associadas aos centros de sade e outros consultrios. Dispomos de 34 hospitais pblicos e de 82.000 mdicos e enfermeiros trabalhando no sistema pblico. A sade est digitalizada, havendo utilizao do carto eletrnico e da prescrio eletrnica. So realizadas na AP cerca de 54 milhes de consultas e de 3 milhes de visitas da enfermagem em domiclio. Nos hospitais, os atendimentos totalizaram cerca de 11 milhes. O tempo de

140
espera na emergncia dos hospitais de 10 minutos. Outra estratgia valiosa na Andaluca a prescrio de princpios ativos que, atualmente, oscila em 74%, contribuindo para o trabalho de qualidade. Isso tem relao com o Curso Nacional de Atendimento na AP. O sistema sanitrio pblico da Andaluca composto por um Ministrio Regional, departamentos, agncia sanitria, prestadores de servios, etc. O Ministrio Regional, tambm chamado de Conselho de Sade, dita as polticas. Os prestadores da ateno sanitria e da AP esto atrelados a esse Ministrio, porm so interligados a um nico prestador pblico. Para a AP, h uma srie de departamentos, associados Agncia de Qualidade Sanitria de Andaluca, denominada de Secretaria Geral. A Agncia de Qualidade uma fundao pblica, com a misso de certificar os servios sanitrios e credenci-los na Andaluca. Quanto ao trabalho realizado pela Agncia de Qualidade Sanitria, de conhecimento de todos que esse procedimento requer um tempo, uma trajetria. Existem muitas estratgias nos diversos pases do mundo, nas quais nos espelhamos, e aprofundamos no estudo antes de decidir sobre qual modelo de certificao e de habilitao seria implementado na Andaluca. O Ministrio Regional de Andaluca optou por tomar todos os elementos dos diferentes modelos de acreditao e de certificao positivos, tendo o cuidado de criar um modelo prprio de qualidade de acreditao, levando em considerao todos os elementos singulares da questo sanitria na Andaluca. O modelo de certificao tem elementos comuns a outros modelos de certificao estudados. Primeiramente, foi

141
elaborado o cenrio poltico estratgico, com o intuito de concretizar os programas de qualidade e acreditao. Porm, em 2000, o Ministrio Regional traou um plano de qualidade, visando implantao dos programas de acreditao, de certificao e de avaliao da qualidade. No mesmo ano, o plano de qualidade se destacou pelas linhas estratgicas, centradas no cidado, como prioridade do sistema. Por meio desta linha, logramos a implementao de projetos, em que a organizao sanitria se volta ao paciente, para observ-lo e ouvi-lo. Outro ponto fundamental foi a variabilidade da prtica clnica, mediante trabalho continuado sobre os processos assistenciais, com a definio de cerca de 50 processos. Tivemos que nos deter na doena e acompanhar, por exemplo, um infarto ou hipertenso, identificando as suas causas. Isso se aplica em qualquer patologia, mas tambm no processo de suportes e laboratrios, como as tcnicas de imagem, acompanhadas e avaliadas pelos profissionais no circuito de ateno ao paciente. J que a AP a porta de entrada, o mdico de famlia precisa acompanhar o paciente at que haja o processo de hospitalizao. Tambm so realizados atendimentos no domiclio, alm dos atendimentos na AP. Esses processos assistenciais esto disponveis na pgina Web. Uma das linhas estratgicas tem relao com as polticas de recursos humanos, o que implica decises polticas, entre elas, a de selecionar os profissionais e capacit-los, optando pelo trabalho de gesto com competncia. Entre as aes, destacase a gesto clnica na Andaluca, em especial, as unidades familiares, onde, por meio de acordo, os profissionais indicam as atividades que desejam realizar.

142
Os profissionais assumem o compromisso de trabalhar, no cotidiano, com os elementos organizativos. Isso facilita no s a qualidade da atividade, mas tambm propicia a avaliao dos servios. Dessa maneira, o acordo da unidade de gesto clnica prev recursos e investimentos na rea, tornando a estratgia interessante. Este ano foi promulgado um decreto, na Andaluca, para que todas as unidades familiares se transformassem em unidades de gesto clnica, num curto espao de tempo, em mdia, trs anos. Esse Plano de Qualidade surgiu a partir da criao da Agncia de Qualidade Sanitria Andaluz. Dando seqncia ao marco estratgico, foi estabelecido um segundo Plano de Qualidade visando ao aprofundamento e ao avano da poltica anterior. Isso denota que h objetivos na organizao sanitria na Andaluca, alm do aprimoramento contnuo do sistema sanitrio e da AP. O plano visa melhoria da acreditao e da certificao dos servios. A acreditao o processo mediante o qual se observa e reconhece em que medida a ateno material, prestada na sade, responde ao conceito dos especialistas sobre a qualidade na AP. Nesse sentido, procurou-se estabelecer nas unidades familiares da AP uma cultura contnua, no intuito de identificar e incorporar elementos que aprimorem a acreditao. Existe esta dupla vertente na acreditao: a qualidade do Centro de Unidade Familiar e o aprimoramento. Portanto, o modelo de Acreditao, de Certificao, da Andaluca um modelo prprio, singular, com uma srie de caractersticas, dado o conjunto de programas voltados para a ao. Uma das caractersticas a coerncia com os sistemas

143
sanitrios e os padres profissionais, com capacidade de reconhecer as estratgias que esto dispostas nas atividades dirias, relacionando-as com os processos assistenciais. Esse processo est intrinsecamente ligado ao Plano de Sade da Andaluca, portanto, com priorizao da sade e seus elementos. Por outro lado, o modelo Andaluz de acreditao tambm integral. O trabalho efetuado nos hospitais se deu no sentido de ampliar as aes, e de no se ater apenas na AP, j que a acreditao uma ferramenta contnua de reconhecimento dos diferentes atores que prestam servios na sade. No momento, a Agncia de Qualidade Sanitria dispe de programas de acreditao para os centros, mas abranger, posteriormente, as unidades de gesto clnica, mediante o processo de formao continuada. A proposta a definio de um programa integral de formao continuada das unidades. Na pgina WEB, esto listados 61 mapas de competncia profissional apresentados nas sociedades cientficas, seja na medicina da famlia ou na enfermagem, na AP. O Programa de Acreditao tambm tem a caracterstica de ser progressivo, ou seja, h trs nveis de reconhecimento, bem como de aprimoramento, para que a unidade de AP atinja o nvel de excelncia. Os programas de Acreditao, de Certificao, permitem no apenas a avaliao, mas tambm o aprimoramento compartilhado e a aproximao dos Centros de AP, com o intuito de identificar as boas prticas e difundi-las. Dois programas de Acreditao se aplicam na AP. O primeiro o Programa de Acreditao das Unidades de Gesto Clnica. No programa da utilizao dos centros, existem 280 padres, entre eles, 112 de gesto clnica. Os padres so comuns entre os Programas de Acreditao, sobretudo no elemento diferencial.

144
O Programa de Gesto tem muitos padres que se aprofundam sobre os elementos estruturais, no entanto ambos se aplicam no Programa Acreditao de Gesto Clnica e na AP, porque focalizam o elemento organizativo das equipes da AP dos profissionais. Essa uma forma de obter os resultados com qualidade. Os padres dividem-se em: (a) grupo I: os padres tm relao com os elementos de satisfao dos usurios, de segurana do paciente, e parte deles so obrigatrios, ou seja, devem ser cumpridos para se obter a Acreditao, a Certificao; (b) grupo II, uma porcentagem dos padres cumprida quando as estratgias esto fortalecidas nas unidades de gesto clnica; (c) grupo III, parte dos padres tem a misso de colocar em prtica, sobretudo, a organizao de AP. Um desafio para o futuro termos uma viso a longo prazo. Isso faz com que as unidades de AP se transformem em referncias para os padres do grupo III. Nos resultados da Certificao, sobretudo em Andaluca, no queramos lanar uma nota negativa, visto que o processo de aprimoramento contnuo, significando avanos. Entre os requisitos, pode haver pendncias no cumprimento do padro obrigatrio. Ento, as unidades so convocadas para trabalhar os padres obrigatrios pendentes, e so estabelecidos prazos para o cumprimento da tarefa. preciso cumprir: (a) 70% de todos os padres obrigatrios do grupo I para atingir Acreditao avanada; (b) 100% do grupo I e 40% do grupo II para atingir Acreditao tima; (c) 100% dos grupos I e II e 40% do grupo III para atingir Acreditao excelente. Existem alguns blocos de critrios para a Acreditao da APS. Cada bloco tem em comum cinco reas de trabalho que interagem entre si. O cidado, que o centro do sistema,

145
mediante trs critrios, tem essa bolsa de padres de qualidade. O primeiro versa sobre a satisfao dos usurios, a participao e o aprofundamento. O mdico escuta o paciente visando introduo de melhorias nas unidades primrias. O aprimoramento das ferramentas permite que os pacientes participem da tomada de decises do seu processo de sade, entre outros temas. A acessibilidade e tambm a qualidade na assistncia objetivam o atendimento do paciente em menos de 24 horas, alm de garantir a continuidade do processo. A AP uma rede de recursos, em que os pacientes se tratam nos consultrios, dando continuidade ao processo no centro de sade, a fim de que no haja descontinuidade entre o atendimento dos profissionais. Promove-se a continuidade da ateno especializada, alm de incentivar os profissionais que atuam na AP. Nos padres de qualidade, so aprofundados o uso da documentao clnica, o histrico da sade e a sua integrabilidade, visando obteno de todas as informaes possveis, permitindo a tomada de deciso no que tange ao acompanhamento do paciente, voltado para os padres de qualidade. A segunda rea temtica provavelmente a mais especial: a organizao de atividades especializadas aos pacientes. A primeira delas se refere ao processo de ateno assistencial, mediante levantamento dos avanos, implantao e incorporao no trabalho cotidiano. Inclusive, esto sendo trabalhados indicadores de qualidade dos processos de ateno. Os elementos de promoo da sade e da AP so explorados, com vistas orientao dos pacientes sobre o tipo de atendimento prestado populao, entre eles, os grupos de risco. Essas atividades, bem como a sua continuidade, precisam estar listadas nos centros. O planejamento

146
estratgico necessrio tanto para a direo quanto para os profissionais, em especial, no histrico dos pacientes. Os elementos estruturais so amplos no programa de leitos, destacando-se os elementos fornecedores e a manuteno preventiva para que os professores saibam como utilizar a sala de emergncia, as aes dos consultrios, os sistemas de informao, o sistema de qualidade e o sistema de notificao, entre outros. A aplicao do conceito de acreditao bem como dos Programas de Acreditao e de AP esto orientados para os resultados. Os indicadores de satisfao do paciente e de atividades esto relacionados com o Programa e apontam tanto os dados quantitativos quanto os qualitativos, cumprindo com as normas de qualidade dos processos assistenciais, alm de se constiturem em indicadores de eficincia e de gesto econmica. A Acreditao possui algumas fases. A primeira tem relao com a AP e a explanao do processo de Certificao nos centros de sade. Caso haja um interlocutor, a fase mais significativa denomina-se auto-avaliao, ou seja, a etapa na qual o profissional aprofunda e evidencia as aes da Unidade de Ateno Primria, visando ao cumprimento dos padres de qualidade. Posteriormente, mediante avaliao externa, a Agncia se transfere, permitindo assim a avaliao dos Centros de Ateno Primria. Isso possibilita o envio de relatrios sobre a situao dos Centros, a fim de aferir o cumprimento dos objetivos para receber ou no a Certificao. Esse processo envolve no s os avaliadores internos da Agncia, mas tambm os profissionais que trabalham diariamente nos Postos de Ateno Primria. A Certificao leva, em mdia, cinco anos para ser realizada, sendo totalizados 253 projetos. Destes, 87 na AP e 15 na

147
Unidade de Gesto Clnica, voltados AP no Programa de Centros. Dispomos de 2.000 auto-avaliadores, profissionais que esto imbudos dessas evidncias positivas, e de 1.500 responsveis pela rea de aprimoramento. Existem 38.000 evidncias positivas, com destaque para o elemento aprimoramento, que tem sido apontado pelos profissionais qualificados. Essas questes esto relacionadas com os elementos organizativos, de avaliao do trabalho do profissional, alm de atualizao dos guias e protocolos de procedimentos, contudo h pouca inferncia na incorporao dos servios e compra dos equipamentos. Os projetos de AP que lograram a Certificao tm pontos positivos. Isso tem a ver com os usurios, a satisfao, a documentao, as atividades de promoo e os processos assistenciais. Temos uma pgina informatizada para desenvolver os programas de Acreditao, de Certificao. A informatizao efetuada pela Agncia, visando ao desenvolvimento, e permite a comunicao com outros profissionais, em especial, com os que se encontram em locais distantes. A ficha de auto-avaliao, por exemplo, abarca as informaes padro, levantando elementos que indiquem boas prticas. O profissional discorre sobre as evidncias positivas e o aprimoramento nas reas. Para outros esclarecimentos, convido todos para visitar a nossa pgina na WEB.

148 Reino Unido: Monitoramento de Indicadores de Sade na APS Prticas baseadas em evidncia
Jane Pettifer Gerente de Centro de Ateno Primria Sade Primary Care Trust de Kensington e Chelsea Londres Sistema Nacional de Sade/NHS Reino Unido

Sistema Nacional de Sade SNS - do Reino Unido foi implantado em 1948 com o objetivo de proporcionar a todos os cidados do reino, independente de sexo, idade, ocupao, servios de sade gratuitos e de qualidade, no apenas voltados ao tratamento de doenas como tambm promoo da sade, sistema que garante, atualmente, populao do Reino Unido, atendimento personalizado, acesso permanente a equipe de especialistas em diferentes reas, servios assistenciais efetivos voltados a todos os tipos de patologias, programas de adeso primria sade e atendimento, coordenado por clnicos gerais, de qualquer intercorrncia mdica. No incio deste sculo, novas diretrizes para o SNS foram estabelecidas em consonncia ao contexto mundial e proposta de tornar os servios de sade cada vez mais centrados ao atendimento do paciente. Essas diretrizes delimitaram prioritariamente o aperfeioamento dos programas de Ateno Primria (AP) estabelecendo desde normas bsicas de funcionamento como por exemplo, que os pacientes teriam direito ao acesso a um profissional de AP em at vinte e quatro horas e a um clnico geral, em at quarenta e oito horas, at polticas mais amplas. As polticas estabelecidas para o SNS impuseram aos servios de sade, dentre outros aspectos, padres clnicos nacionais, a serem atingidos ao longo do tempo, tanto voltados aos

149
programas de ateno primria, como tambm secundria e terciria. Por exemplo, rea de doenas coronrias foi determinado que se fizesse o levantamento de todos os fatores de risco de doenas cardiovasculares em todos os pacientes inscritos e, para aqueles assintomticos, que fossem realizadas aes de orientao para reduo dos fatores de risco detectados. Alm disso, as novas polticas incutiram, a partir de 2001, a todos os clnicos gerais participao no sistema de governabilidade clnica e no programa anual de avaliao de desempenho da prtica mdica, programas que envolvem um processo de reflexo e reviso, com o grupo de profissionais envolvidos mdicos e paramdicos -, do desempenho realizado, das necessidades de aprendizagem e de reviso de metas. As novas diretrizes determinaram ainda, a informatizao dos servios de sade, que resultou na criao do - Quality Management and Analysis System QMAS um sistema de tecnologia de informao que oferece equipe de prestadores de servios de sade metas objetivas e retroalimentao constante sobre a qualidade dos servios prestados, assim como dados estatsticos gerais relacionados aos servios de sade prestados populao britnica. Desde 2002, todos os profissionais de sade passaram a ter acesso rede informatizada do SNS e, desde 2004, ao pronturio eletrnico composto por registros, dentre outros, das condutas mdicas e prescries medicamentosas. Desde 2005, todo o sistema de marcao de consultas eletivas ou de admisso passou a ser informatizado o que possibilitou aos pacientes agendarem suas consultas no horrio e local de melhor convenincia A partir de 2008, todos os pronturios eletrnicos estaro disponibilizados na rede de computadores o que possibilitar o acesso a informaes em qualquer lugar do Reino Unido.

150
Em decorrncia da tecnologia da informao, o SNS do Reino Unido, pde estabelecer ainda, outras diretrizes de conduta aos servios de sade, como a padronizao das prescries medicamentosas. Normas foram institudas com o objetivo de padronizar tanto as condutas teraputicas como os tipos de tratamentos, como por exemplo: As prescries medicamentosas passaram a ser realizadas pelo preenchimento de um formulrio padro, Formulrio Britnico Nacional (BNF); Os atendimentos passaram a seguir um roteiro de procedimentos estabelecidos pelo Instituto Nacional de Sade Clnica e de Excelncia NICE; As prescries medicamentosas passaram a contemplar preferencialmente medicamentos genricos, a no ser que no BNF estejam contemplados outras alternativas; A durao do tratamento ou a dosagem dos medicamentos passaram a seguir a prazos padres, devendo ser adequadamente justificada qualquer alterao.

Paralelamente, desde 2002, um novo tipo de contrato de trabalho foi estabelecido com os profissionais de sade, atrelando a remunerao dos profissionais quantidade e qualidade dos servios prestados, medida por indicadores de avaliao estabelecidos a partir dos resultados e evidncias epidemiolgicas. Resultados e evidncias que no contemplaram apenas os dados quantitativos relacionados s demandas clnicas e intervenes realizadas, mas tambm outros aspectos como resultados obtidos em clnicas mdicas especficas dermatolgicas, msculo-esquelticas, sade infantil, contracepo, servios de maternidade dados relativos a atividades de gesto ndices de educao e

151
treinamento; orientao a pacientes; registro de pronturios; e ao paciente histrico longitudinal do acompanhamento mdico, durao das consultas nunca inferior a dez minutos - pesquisa de opinio. Os indicadores de avaliao foram agrupados em quatro categorias relacionado a aspectos clnico; a aspectos organizacionais; a avaliao dos pacientes sobre o atendimento e aos servios adicionais. Para cada uma delas, foi estabelecido um nmero mnimo de indicadores a serem utilizados do total de indicadores disponveis bem como o teto de remunerao a ser recebido quando do alcance do conjunto de indicadores de cada categoria. O sistema de avaliao do alcance de indicadores realiza-se pela anlise dos dados quantitativos disponibilizados pelo sistema de informao e pelo preenchimento de formulrios padro desenvolvidos para cada prtica mdica. Para que o processo de acompanhamento das atividades atingisse aos seus propsitos, foi institudo um sistema de codificao - Cdigo de Leitura Mdica - pelo qual todos os procedimentos dos servios de sade, diagnsticos, exames, investigaes, condutas, dentre outros, foram catalogados em um dicionrio de termos clnicos e codificados. O registro de qualquer ao dos profissionais da rea de sade, desde a criao desse cdigo, passou a ser realizado eletronicamente de acordo com a codificao estabelecida. Esse sistema de codificao permitiu no apenas o acompanhamento dos servios prestados, como tambm a realizao de processos decisrios fundamentados em anlises concretas, aes de auditoria, de pesquisa. Com o emprego do sistema de codificao do informatizado e do sistema de acompanhamento, o Governo Britnico passou

152
a coletar, sem que ocorresse nenhuma forma de manipulao de dados, sistematicamente, informaes sobre os servios de sade realizados, retroalimentando os profissionais envolvidos com informaes precisas e sistematizadas, redimensionando metas e objetivos a serem alcanados e alterando parmetros que no estejam de acordo com a realidade. Anualmente, os dados coletados por cada servio so submetidos a um processo de validao. Uma equipe composta por um membro da comunidade local, um clnico geral no pertencente ao servio e/ou um membro da equipe mdica do servio analisam e avaliam os dados coletados, comparandoos s informaes disponveis nos pronturios, realizando entrevistas com os pacientes e com os profissionais da equipe. Realizada a validao, uma bonificao anual de pagamento aos servios prestados automaticamente creditada na conta corrente dos profissionais envolvidos. A implantao da sistemtica de acompanhamento e anlise de dados permitiu ao governo ingls realizar uma srie de observaes pertinentes. Por exemplo, um dos estudos realizados procurou verificar se existia relao entre taxa de internao hospitalar e ndice de mortalidade. Os dados coletados revelaram que existe uma relao pequena e inconsistente e que h relao entre poder socioeconmico e condio de sade. Os resultados obtidos nos diferentes estudos apontaram a necessidade de definir indicadores cada vez mais sensveis anlise da prtica mdica e dos servios de sade. A Universidade de York pesquisou o comportamento dos mdicos em decorrncia da implantao da sistemtica de remunerao atrelada ao desempenho. Concluiu que 90,8% dos mdicos registravam performance inferior realmente

153
realizada, o que ocasionou uma reduo de 12,4% no nmero de pacientes verdadeiramente atendidos. Quanto aos indicadores de qualidade, observou que esses apresentavam menores ndices em servios de sade que atendiam minorias tnicas ou populao com poder socioeconmico menor. Os resultados revelaram ainda que os profissionais de sade adotam um comportamento altrusta, que a maioria apresenta uma performance acima do esperado para maximizar as recompensas financeiras. O SNS conta ainda com uma sistemtica de auditoria clnica que enfoca permanentemente as melhorias qualitativas a serem implementadas nos servios de sade britnico. A partir da anlise sistemtica dos dados de atendimento e dos indicadores estabelecidos, prope mudanas de procedimentos. A sistemtica de auditoria clnica conduzida por um grupo de profissionais, membros da Comisso de Controle de Qualidade (CQC), que tm como atribuies: investigar as aes realizadas, proceder reviso de pronturios; solicitar que um determinado paciente seja reavaliado, requerer justificativas para condutas mdicas e quando necessrio, reviso das condutas mdicas; estabelecer medidas punitivas tais como cancelamento do registro profissional, processo judicial, estabelecimento de penalidades financeiras, dentre outras e, ainda, estabelecer novos princpios e instrumentos de trabalho. Por fim, importante relatar que quase a totalidade do Sistema Nacional de Sade Britnico tem suas aes fundamentadas no princpio da governabilidade clnica, princpio, hoje em dia, profundamente imbutido em vrios servios e que pode ser traduzido como um sistema de gerenciamento de desempenho, uma conscincia organizacional que associa cumprimento de

154
objetivos e metas a qualidade e segurana de servios de sade. A governabilidade clnica deve ser vista como uma conscincia organizacional e idealmente como o corao do cuidado mdico. Ela envolve a responsabilidade organizacional em prestar um servio de cuidado ao paciente com o grau mais elevado de segurana e qualidade. um veculo pelo qual a performance quantitativa torna-se explcita e visvel. (Prof Aidan Halligan Director of Clinical Governance for the NHS). Impregnados por esse princpio, os servios de sade locais tm autonomia para desenvolverem mecanismos voltados ao alcance de objetivos especficos. Por exemplo, quando um hospital observa que as doenas crnicas obstrutivas pulmonares COPD - so a maior causa das admisses hospitalares, um esquema especial de atendimento s COPD desenvolvido, contemplando aes como a troca de experincias com outros servios de sade ou aprofundamento de informaes no QMAS. O servio de sade, por exemplo, pode, localmente, desenvolver aes voltadas a minimizar o tabagismo, forte fator de risco das doenas da obstruo crnica do pulmo (Chronic Obstructive Pulmonary Disease COPD). Dados so levantados nmero de fumantes, nmero de pacientes classificados com fator de risco leve, moderado e severo e nmero de pacientes com COPD aes so estruturadas, executadas e auditadas e toda reduo de custo gerada devolvida ao servio de sade que reaplica o recurso oramentrio de acordo com sua convenincia compra de equipamentos, dentre outros. A governabilidade clnica imps ao Sistema Nacional de Sade britnico, portanto, uma nova filosofia de gerenciamento de seu desempenho. Hoje em dia, metas e objetivos de ao

155
so definidos a partir de evidncias e so quantitativamente e qualitativamente mensurados, avaliados e redimensionados. A governabilidade clnica imps uma evoluo a caminho da revoluo tornando fato que o aperfeioamento dos resultados nos servios de sade pressupe uma acurada poltica de gerenciamento administrativo.

156 Venezuela: Experincia da Ateno Primria Sade na Venezuela


Suzana Guevara Diretora Nacional do Primeiro Nvel de Ateno Sade Ministrio da Sade Venezuela

nicialmente, importante destacar os antecedentes histricos na rea de sade, na Venezuela, antes de 1999. Na poca, o processo de sade no pas, dadas as privatizaes, desmantelou, por anos, tanto a rede de Ateno Primria (AP) quanto a hospitalar. Outro fator preponderante, a infra-estrutura, encontrava-se deteriorada, tendo em vista os escassos investimentos do setor pblico. No contexto, a concepo de sade do pas estava relacionada cura, e a formao dos profissionais da rea, nas universidades, em especial os mdicos, seguia diretrizes voltadas para as aes curativas. Esse quadro toma novos rumos, a partir de 1999, ano em que o Comandante Chavez assume a Presidncia da Repblica. Inicia-se o processo de construo da Constituio da Repblica Bolivariana da Venezuela. Essa Constituio, no artigo 83, preconiza que a sade considerada um direito social fundamental. O artigo 84 estabelece o Sistema Pblico de Sade, tendo como princpios a solidariedade, a eqidade e a integridade. O artigo 85 pe em vigor a responsabilidade do Estado Venezuelano pelo financiamento do Sistema Sanitrio e o artigo 86 preconiza o Sistema de Bem-Estar Social. Entre as mudanas, houve a implantao da Misso Bairro a Dentro, que possui aspectos importantes, constituindo-se em momento histrico. Em 2001, a Venezuela sofreu uma greve

157
nacional dos mdicos. Em 2002, houve um golpe de Estado e, no decorrer do processo, a protagonizao ativa da Federao mdica do pas, aliada greve nacional petroleira. A situao se agravou, haja vista o abandono da rede assistencial em nvel nacional. O Prefeito da cidade convocava os mdicos para retornarem ao trabalho nos bairros de Caracas, que so as favelas da Venezuela. Naquele momento, o Prefeito da capital solicitou apoio embaixada cubana. No incio de 2003, comearam a chegar os primeiros mdicos da Repblica de Cuba. O impacto foi grande na classe mdica, bem como no interior das favelas. O Presidente da Repblica, em dezembro de 2003, lanou o Plano que, originalmente, foi chamado de Bairro Adentro e constituiu-se em misso social por decreto presidencial. Esse foi o incio das misses. A estrutura organizacional do Estado Venezuelano arcaica. Os ministrios no respondiam adequadamente s necessidades da populao. Ao criar as misses, o governo as transformou em estruturas supraministeriais, com capacidade de resoluo, porm com ao limitada, dada a estrutura vigente. A misso se constitui em elo fundamental das polticas sociais do governo venezuelano, sendo a Bairro Adentro considerada me de todas as outras. A Misso Robson foi uma iniciativa voltada para a alfabetizao e a erradicao do analfabetismo na Venezuela. Quando comeou a Misso Robson, foi detectado um problema, atrelado, em especial, 3 idade: a acuidade visual. Fez-se, ento, necessrio disponibilizar servios pticos, visando ao acesso das pessoas com dificuldade visual aos culos e lentes. Tambm foram identificadas pessoas com catarata, nascendo,

158
assim, a Misso Milagre. Existem, portanto, vrias misses, voltadas para aes diferenciadas. A Constituio estabelece a sade como um direito nacional fundamental e a Misso Bairro Adentro est relacionada Ateno Primria em Sade (APS). Foi ela que desencadeou a ao governamental na assistncia sade da populao. O Programa se chama Bairro Adentro porque teve incio nas favelas de Caracas e tambm porque h uma selva numa regio bem prxima. A denominao da Misso se d de acordo com a localidade, caracterizando-se como um processo dinmico. Quando comearam as Misses, houve dificuldade com os recursos humanos necessrios para a implementao do Programa. Atualmente, temos cerca de 14.000 mdicos venezuelanos e cubanos trabalhando na AP, no Bairro Adentro I e II, ou seja, no interior das favelas. Outro fator preponderante no processo venezuelano se refere aos recursos provenientes das universidades estaduais. Quando procuramos mobiliz-los para a proposta, no obtivemos resposta, tendo em vista o conceito tradicional da formao, em medicina, e do exerccio mdico. Ento, foi criada a Universidade Bolivariana para atender demanda da proposta. Com isso, foram graduados 1.300 mdicos generalistas, equivalentes aos mdicos de famlia, na Venezuela, alm de dispormos de especialistas trabalhando na AP. Hoje, esto em processo de formao em torno de 17.000 mdicos gerais comunitrios e 1.000 mdicos de famlia. A universidade no gradua apenas os mdicos, mas tambm outros profissionais, como mdicos gerais ou de famlia, dada a expanso dos servios assistenciais para outros estados da Venezuela

159
e a municipalizao. Isso permite que os futuros mdicos comunitrios ou integrais prestem atendimento populao, a partir do primeiro ano, nos consultrios populares do pas. Entre os recursos humanos, destacamos os odontlogos, como uma das primeiras categorias a se engajar no processo das misses. Temos, ainda, os defensores e defensoras de sade, moradores da comunidade que se incorporaram num trabalho voluntrio, por exemplo, o assistente social. Outros eram enfermeiros, auxiliares de enfermagem ou simplesmente moradores da comunidade voltados para o processo de produo e de crescimento. Um dos requisitos do Programa era saber ler e escrever. Assim, as pessoas que no detinham esses conhecimentos eram encaminhadas Misso Robson. Dentro desse processo de integrao, de incluso e de interculturalidade, a populao indgena foi contemplada. A Venezuela tem uma populao em torno de 26.000.000 de habitantes, dos quais 534.000 so indgenas, representando 2,14% da populao, distribuda em oito estados. No momento, temos os primeiros 100 paramdicos interculturais formados, originrios desses estados, de acordo com as especificidades regionais. Esto em processo de formao, nos trs estados indgenas no sul da Venezuela, 140 auxiliares de medicina simplificada. A formao permite o atendimento de parturientes em zonas de difcil acesso, com baixa densidade populacional. Nessas regies, a populao oscila de 200 a 400 habitantes, o que limita o atendimento permanente dos mdicos, porm eles no podem ser excludos do sistema. Contamos, ainda, com 450 defensores indgenas, em nvel nacional.

160
Considerando a diversidade intercultural e social, foi criado um espao, designado de casas interculturais, voltado para o atendimento dos indgenas, logo que recebem alta dos hospitais. Isso lhes garante hospedagem e atendimento diferenciado, alm de respeito s diferenas culturais. Tambm so promovidas as oficinas interculturais, visando comunicao, mediante a interlocuo de um facilitador com domnio de lnguas e dialetos diferenciados que os assiste no decorrer do processo de hospitalizao. Quando comeou a Misso Bairro Adentro I, com mdicos de famlia, no existia infra-estrutura adequada no pas. Foram, ento, criados cerca de 6.000 consultrios, considerando que cada consultrio atenderia em torno de 6.000 pacientes. At o momento, foram concludas 3.150 obras, mas isso no significa que as reas esto desassistidas, ao contrrio, algumas residncias das famlias foram transformadas em pontos de consulta na comunidade, onde atendem mdicos e defensores, entre outros, propiciando a assistncia mdica e a AP. Outro desafio foi a nossa capacidade de resoluo quanto realizao de exames de laboratrio, raios X e eletrocardiograma, entre outros. Os hospitais no tinham capacidade operacional, devido ao aumento do nmero de atendimentos. A acessibilidade da populao fez com que fossem criados os Centros de Diagnstico Integrado e as salas de reabilitao. A princpio, foram criados 600 Centros de Ateno Integrada, levando em considerao, a densidade populacional, que oscila entre 50.000 a 70.000 habitantes. Essas reas formam um circuito integrado com as zonas de baixa densidade populacional. Foram adotados alguns critrios de atendimento. Os centros de alta tecnologia incluem tomografia, mamografia, densitometria, exames laboratoriais, raios X, endoscopia e oftalmologia.

161
A Misso Bairro Adentro III est relacionada com o processo de estruturar, com equipamentos, os 220 hospitais que esto sob a responsabilidade do Ministrio da Sade. No momento esto sendo estruturados 63 hospitais. Essa misso dispe, em sua infra-estrutura, de ticas e rede de ambulatrios convencional. A Misso Bairro Adentro IV no conta com hospitais especializados nas cidades de pequeno porte. A populao necessita se deslocar para outras cidades. Ento, foi determinado que teramos, em nvel nacional, hospitais de referncia, como o Latino-americano, em Caracas, que, at o momento, operou, em mdia, 1.000 crianas com problemas cardiovasculares e de m formao congnita, entre outros. Anteriormente, as crianas faleciam porque no tinham atendimento adequado. Os demais hospitais prestam atendimento em traumatologia, queimaduras, cncer, problemas gastrointestinais, etc. Quanto aos recursos financeiros, antes de o Presidente Chavez assumir o poder, na Venezuela, os investimentos em sade oscilavam em torno de 0.7% do Produto Interno Bruto (PIB). O oramento atual considerado extraordinrio, tendo em vista o salto qualitativo, estando os investimentos atuais em sade na casa de 10% do PIB. Em uma primeira etapa, que compreende principalmente os setores populares urbanos, rurais, os povos fronteirios e os indgenas, cerca de 60% dos habitantes do pas foram beneficiados com a Misso Bairro Adentro I. Isso indica acessibilidade da populao, sem barreiras ou fronteira, ao sistema de sade. Destaca-se, ainda, a qualidade da consulta. A participao social considerada elemento fundamental dentro dos comits da sade. Cada consultrio popular possui

162
um grupo de pessoas, que se conformam em comits de sade, sendo defensores da ao, bem como controladores, visando ao bom funcionamento. Desde 2006, so realizados trabalhos com os conselhos de bairros ou da comunidade. Esses conselhos fazem uma interlocuo com o governo. Eles apresentam projetos e o governo federal repassa os recursos para pequenas aes, como, por exemplo, conserto dos consultrios populares. Outro ponto abarcado pelo governo da Venezuela a Certificao, estabelecendo Acreditaes referentes infraestrutura. Foram definidas caractersticas especficas de como deve ser um consultrio popular com relao infraestrutura, aos equipamentos, ao atendimento de sade. Existe uma lista essencial de medicamentos que so distribudos para os pacientes. Foram criados protocolos de tratamento das doenas, apontadas no primeiro nvel, e, a partir da, foi publicado um livro. Caracas um municpio com populao em torno de 2 milhes de habitantes, dos quais 80% vivem nas favelas. No bairro mais elevado de Caracas, temos trs hospitais e seis ambulatrios. Isso garante assistncia mdica populao. Tambm deve ser ressaltada a implantao de 40 consultrios populares, bem como de clnicas populares, chamadas de segundo nvel, e de salas de reabilitao. O sucesso fundamental da Misso Bairro Adentro vai alm da prestao dos servios de sade. Implica abarcar os fatores sociais de desenvolvimento, visando melhorar a qualidade de vida da populao venezuelana, alm de co-responsabilizar e fomentar a participao do indivduo e das comunidades. Isso denominado democracia participativa.

163
Por outro lado, tambm deve ser enfatizada a integrao das equipes na comunidade, tendo em vista a instalao das residncias, concomitante aos consultrios populares. Isso ocorre porque a residncia , ao mesmo tempo, ponto de consulta na parte inferior e moradia na superior. Contribumos, ainda, para internacionalizar, em parte, a Misso Bairro Adentro, por via da Misso Milagro, expandindo-a para outros pases da Amrica Latina e Caribe. Isso denota um processo de integrao e solidariedade, caracterstico da proposta venezuelana.

164 Esprito Santo/Brasil: Experincia da Implantao da AMQ Avaliao para Melhoria da Qualidade da Estratgia Sade da Famlia
Wallace Cazelli Referncia Estadual em AMQ Secretaria Estadual de Sade do Esprito Santo Brasil

estado do Esprito Santo, composto por setenta e oito municpios, corresponde a 0,54% da rea do territrio nacional e possui 3.472.080 habitantes. constitudo por uma populao descendente de imigrantes provenientes da Europa, sia e frica. Em 1988, com o objetivo de aperfeioar os servios de sade prestados a sua populao, o Esprito Santo implantou o Programa Sade da Famlia (PSF), inicialmente com 28 equipes de trabalho, distribudas em alguns de seus municpios. Desde essa poca, o PSF vem alcanando ndices que demonstram, longitudinalmente, um crescimento significativo e contnuo do nmero de equipes de trabalho e de famlias atendidas. Nesses anos, por exemplo, o Programa apresentou uma ampliao equivalente a 1.800% no nmero de equipes de trabalho. Atualmente, ele composto por 490 equipes distribudas em setenta e trs municpios do estado. A partir de 2001 foi implementado o Programa de Sade Bucal, que tem apresentado, tambm, ndices de contnuo crescimento. O Programa, que se iniciou com 38 equipes de trabalho, conta atualmente com 290, ndice que revela um crescimento de 76%. Diante desse contexto e da busca por aperfeioar continuamente, quantitativa e qualitativamente, os servios prestados pelos Programas, surgiu a necessidade de desenvolver aes

165
capazes de promover uma avaliao da Estratgia Sade da Famlia em toda a sua magnitude. Com o objetivo primordial de provocar uma melhoria da qualidade dos servios prestados, foi implantada em julho de 2006 a Avaliao para Melhoria da Qualidade (AMQ). Trata-se de uma metodologia, inserida no contexto da institucionalizao da avaliao na Ateno Bsica, dirigida ao mbito municipal, que oferece instrumentos para avaliar, qualitativamente, desde o planejamento at os processos de gesto, desenvolvida especificamente para a Estratgia Sade da Famlia (ESF). A AMQ caracteriza-se pela livre adeso dos gestores municipais atualmente, 90% dos municpios capixabas participam da estratgia , pela garantia da privacidade das informaes coletadas e pela ausncia de premiaes ou punies oriundas da participao no processo. Composta por diferentes etapas, abaixo delineadas, essa estratgia, que objetiva essencialmente fornecer subsdios para avaliar as aes desenvolvidas pela Estratgia Sade da Famlia, possibilitando o aperfeioamento dessas aes e o planejamento de outras novas, permite aos profissionais envolvidos analisar continuamente o desempenho alcanado, a partir de parmetros tecnicamente definidos, por um processo de auto-avaliao, bem como promover as mudanas necessrias no cotidiano da prtica profissional. Ao trmino do processo, so certificadas as diferentes equipes de trabalho a partir de uma anlise qualitativa do desempenho alcanado. Na primeira etapa Avaliao so aplicados instrumentos de medidas especialmente desenvolvidos para o alcance dos objetivos propostos. Esses instrumentos apresentam padres de qualidade, construdos consensualmente, que abrangem desde parmetros tcnico-

166
cientficos at critrios diretamente relacionados s necessidades de sade da populao e aos seus valores culturais. So instrumentos de auto-avaliao, preenchidos pelos diferentes componentes das equipes de trabalho, ancorados por escala de cinco pontos que mensura a percepo do respondente sobre a qualidade do servio prestado: primeiro e segundo pontos, respectivamente, qualidade elementar e qualidade em desenvolvimento nvel incremental; terceiro ponto, qualidade consolidada; quarto ponto, qualidade boa; quinto e ltimo ponto, qualidade avanada. Os eixos centrais da proposta so o estabelecimento dos parmetros de qualidade para a estratgia, a avaliao como instrumento de gesto e tomada de deciso e o compromisso com a qualidade na ateno sade. Nesse sentido, foram elaborados cinco instrumentos de auto-avaliao, baseados em padres de qualidade e dirigidos a atores especficos. O primeiro caderno voltado para os gestores; o segundo, para os coordenadores; o terceiro, para todos os profissionais das equipes de trabalho; o quarto, tambm voltado para todos os profissionais das equipes de trabalho, deve ser respondido conjuntamente pela equipe; o quinto caderno apresenta questes que possibilitam uma viso geral do processo. Os dados coletados na etapa de avaliao permitem que as equipes participantes conduzam as etapas seguintes at, novamente, o reincio do ciclo, por um processo contnuo de discusso grupal no qual se otimizam a anlise e o planejamento de aes a partir de dados concretos. Para validar os resultados alcanados pela estratgia AMQ no estado do Esprito Santo, foi realizada coleta de dados quantitativos e qualitativos com as equipes participantes.

167
As equipes apontaram como principais atrativos para implantar a AMQ no estado: o fato de ser um processo autoavaliativo, a clareza dos princpios norteadores da estratgia, a simplicidade de operacionalizao da coleta e tratamento dos dados levantados, a liberdade para conduzir as intervenes delineadas e a participao da Secretaria de Estado da Sade no processo como um todo. Alm disso, preciso lembrar que a avaliao e a gesto da qualidade so campos estreitamente relacionados. Para conhecer a qualidade ou melhor-la necessrio avaliar e planejar. Alguns aspectos foram observados no diagnstico situacional proporcionado pelo processo de certificao, entre eles: gestores municipais em sua maioria impondo um processo de trabalho incoerente com a proposta do Sade da Famlia (SF); desconhecimento das diretrizes da Estratgia Sade da Famlia por ampla maioria dos Secretrios de Sade e Coordenadores Sade da Famlia e Sade Bucal; Coordenadores Sade da Famlia sem condies tcnicas e operacionais para a funo; infra-estrutura das USF, em sua maior parte, inadequada ao trabalho das equipes; equipes desmotivadas e com processos de trabalho inadequados. Dados quantitativos revelaram os fatores considerados dificultadores do processo AMQ: 22% dos respondentes consideraram o excesso de atividades conflitantes da coordenao como um fator dificultador da realizao da AMQ; 22%, a rotatividade de profissionais das equipes; 17%, o excesso de atividades para as equipes de trabalho; 15%, a troca do Gestor ou do Coordenador Municipal de Sade. Dados quantitativos revelaram, ainda, que, quanto estratgia em si, 94% da equipe tcnica, 100% dos Coordenadores Municipais, 85% dos Secretrios de Sade e 48% dos Conselhos Municipais de Sade consideram-na muito boa ou boa.

168
Alm disso, informaes fornecidas pelas Coordenaes Municipais do SF no perodo de 20 de novembro a 5 de dezembro de 2007 apontam que, quanto s aes concretas proporcionadas pela implantao da estratgia, para 85% dos Coordenadores Municipais a AMQ promoveu organizao dos processos de trabalho das equipes participantes; para 15% as aes concretas esto em fase de planejamento; 48% consideraram que houve melhoria das condies de infraestrutura e 42% que aes concretas visando a essa melhoria esto em fase de planejamento. Para 64% dos Coordenadores Municipais, a AMQ fortaleceu os processos de gesto de sade e 33% apontaram que aes concretas esto em fase de planejamento. Quanto s aes concretas de parceria entre as Equipes de Sade da Famlia e os Tcnicos de Vigilncia em Sade, 55% afirmaram que ela existe e 39% apontaram que aes concretas esto em fase de planejamento. Dados qualitativos, por sua vez, revelaram que a AMQ proporcionou vrias contribuies, tais como: mobilizou as equipes participantes, dando-lhes, principalmente, sensao de pertencer a uma equipe maior, municipal; promoveu a continuidade dos processos de trabalho mesmo diante da rotatividade de profissionais, da troca de gestores ou da mudana de lotao dos profissionais envolvidos; levou ao aperfeioamento dos processos de trabalho gesto e execuo; provocou a valorizao profissional dos Agentes Comunitrios de Sade (ACS);

169
proporcionou o conhecimento do SF por todos os envolvidos na organizao poltico-administrativa do municpio, relacionados diretamente AMQ; forneceu fonte de dados para o planejamento tcnico tanto de gesto municipal quanto de organizao do processo de trabalho das equipes de participantes; fomentou a integrao da Estratgia Sade da Famlia com a Vigilncia em Sade, possibilitando maior alcance dos objetivos de ao; estimulou a criao de parcerias entre as gestes municipais para o enfrentamento de situaes comuns; unificou a base tcnica da Estratgia Sade da Famlia para todos os participantes; estimulou o aumento do tempo de permanncia dos profissionais nas equipes; resgatou a parceria Estado e Municpio na discusso da Estratgia Sade da Famlia; induziu reflexes entre as coordenaes tcnicas da Secretaria de Estado da Sade no tema Estratgia Sade da Famlia.

De agosto a dezembro de 2006 foram certificadas 470 Equipes de Sade da Famlia e 230 de Sade Bucal em 72 municpios, com o envolvimento de 68 tcnicos. Os dados obtidos revelam os benefcios trazidos pela estratgia Avaliao para Melhoria da Qualidade AMQ, demonstrando concretamente a importncia do desenvolvimento de uma ao como essa para o aperfeioamento dos processos de gesto e execuo da Estratgia Sade da Famlia.

170 Janaba/Brasil: Remunerao Vinculada ao Resultado


Helvcio Albuquerque Secretrio Municipal de Sade Janaba Minas Gerais/Brasil

municpio de Janaba est localizado no extremo norte de Minas Gerais e sede da microrregio de Janaba/ Monte Azul. Com cerca de 300.000 habitantes, dista de sua sede macrorregional, Montes Claros, 132km e de Belo Horizonte 560Km. O municpio Pleno de Ateno Bsica, possuindo 11 Unidades da Sade da Famlia (USF), sendo 08 urbanas e 03 rurais, e 20 equipes de Sade da Famlia, o que resulta em 100% de cobertura para seus 70.000 habitantes. xito, nos servios de sade, baseia-se em trs pilares: estrutura adequada, processo consistente e resultados monitorados permanentemente. Considerando esses pilares, possvel avaliar se o processo de trabalho est sendo adequado. Em 1999, ano de instalao do Programa Sade da Famlia (PSF) em Janaba, as aes eram realizadas nos postos de sade, em estruturas precrias, com processos de trabalho desarticulados. Os resultados das aes de sade centravamse no modelo hospitalocntrico, que ineficiente, ineficaz e inquo, gerando alta insatisfao da populao com o sistema de sade. Existiam quatro hospitais no municpio. Tambm foram identificadas altas taxas de internaes sensveis Ateno Primria de Sade (45%) e altas taxas de mortalidade infantil (35/1.000), porm no norte de Minas era de 50/1.000. Considerando os pilares mencionados anteriormente e o contexto exposto acima, quais seriam os enfrentamentos? Em primeiro lugar, necessrio considerar a questo da

171
estrutura, no que tange mudana de ambincia no setor de trabalho. Tambm necessrio garantir tecnologias prprias da Ateno Primria Sade (APS) e assistncia farmacutica no apenas dispensao de medicamentos , envolvendo a questo da adeso e conciliao, referncia e contra-referncia eficientes, alm de assegurar transporte sanitrio para as equipes da Sade da Famlia e servio de apoio diagnstico gil e eficiente. Em relao ambincia no setor de trabalho, as antigas instalaes foram reformadas, sendo estruturadas as salas dos mdicos, enfermeiros, odontlogos, etc., com climatizadores, a fim de garantir um bom atendimento. preciso considerar as condies climticas do pas a que so submetidos os profissionais e os usurios nas unidades de sade. Outro ponto se refere implantao do pronturio eletrnico, dadas as limitaes do formulrio em papel, a fim de facilitar o trabalho das equipes. Esse tipo de formulrio permite uma reflexo permanente da ao. A sade bucal foi equipada e instrumentalizada. Quanto garantia da assistncia farmacutica, Janaba vivencia a primeira experincia de ter farmacuticos no Sade da Famlia, pagos com recursos do tesouro municipal. O profissional tem mudado o histrico do Programa no que tange ao acompanhamento dos pacientes quanto ao uso do medicamento, dietas, etc. Dados apontam que, na Amrica do Norte, 50% das pessoas morrem porque no aderem ao tratamento ou no realizam a conciliao medicamentosa correta. Os profissionais da Ateno Primria (AP) no estavam aptos para enfrentar a questo. Essa questo foi ponto de discusso no mbito da Secretaria, bem como da FUMED, que tem nos municiado de informaes para construo de um processo de trabalho para os

172
farmacuticos. Nesse sentido, foi garantida tanto a dispensao quanto o uso correto dos medicamentos. O profissional de farmcia imprescindvel no processo de trabalho. Para assegurar agilidade nas aes da Sade da Famlia, fez-se necessrio o fornecimento de transporte s equipes e contratao de motorista, alm de garantir um servio de apoio e diagnstico gil e eficiente, por meio da unidade hospitalar. No incio do processo, havia quatro unidades hospitalares, sendo duas privadas. Atualmente, existem apenas duas unidades hospitalares, que, mediante acordo, fundiram as aes, transformando-se em entidade filantrpica. A unidade hospitalar, aps estruturao, d o suporte necessrio para as questes de sade do municpio. A garantia da referncia e contra-referncia fundamental. preciso racionalizar a assistncia, trabalhando com a estratificao de risco (gesto da clnica). H um grupo de trabalho interdisciplinar, composto por pediatras, endocrinologistas, cardiologistas, ginecologistas, obstetras, etc., visando garantia da ateno secundria. O pronturio unificado entre as reas. O especialista repassa, em tempo real, as informaes e os cuidados prescritos para as equipes do Sade da Famlia. As unidades foram estruturadas, obedecendo a um projeto arquitetnico, e equipadas com tecnologia de ponta, a fim de que os profissionais da mdia complexidade assegurem assistncia adequada populao. A segunda questo que sofreu interferncia foram os processos de trabalho, visto que essa construo se d mediante a formao tcnica dos profissionais. Para que os profissionais conheam o territrio adstrito, que o lugar da vida, precisam dominar o territrio. Para tal, faz-se necessrio entender os

173
problemas centrais, alm de desenvolver um trabalho com solues intersetoriais, voltadas para a racionalizao da assistncia. Os profissionais devem estar preparados para trabalhar com a estratificao de risco na gesto da clnica, patologia, etc. No processo de formao tcnica, em 2001, foi realizada uma parceria com a Unimontes, Universidade Estadual Regional, para implantao de cursos de especializao, voltados para a capacitao na rea da Sade da Famlia. Foi implementado o Ncleo de Formao continuada para Agentes Comunitrios de Sade (ACS). O Plano Diretor da Ateno Primria de Sade, desenvolvido pela Secretaria de Estado de Sade/MG, um Plano de Organizao da assistncia na APS, com nfase na Gesto da Clnica. A educao permanente em sade, baseada em evidncias e em uma prtica reflexiva, um dos instrumentos desse processo. H uma mudana na prtica desses profissionais, por meio do Plano Diretor Local (PDL), no sentido de se inserirem numa educao intensa, trabalhando com linhas guias e protocolos. Eles so tutorados por professores da Unimontes, numa parceria trplice entre a Universidade, o Governo do estado e o municipal, buscando a formao tcnica desse profissional como agente transformador. Esse instrumento de prtica reflexiva foi introduzido no Brasil pela Universidade Federal do Cear (UFCE), sendo importado da Holanda, mas com ressalvas, dada a necessidade de adaptao realidade do pas. O Ncleo de Educao Permanente foi estruturado com biblioteca virtual e diversas salas (de conferncias, reunies, estudo, etc.), com o intuito de aprimorar a performance tcnica dos profissionais. A gesto por resultados uma nova forma de contratualizao com as

174
equipes de Sade da Famlia, baseada no reconhecimento do mrito, sendo a remunerao vinculada aos resultados. Os conhecimentos de Kenneth Blanchard subsidiaram o Projeto. A produtividade dos recursos humanos vista de acordo com a maturidade no trabalho. Na sade, imprescindvel que o conhecimento esteja atrelado produtividade, pois, do contrrio, as aes tornam-se improdutivas. Na viso do autor, a maturidade est relacionada com o saber e o fazer. Quanto ao processo de formao tcnica, o profissional recebeu formao ou especializao nas reas da AP, alm de ter sido garantida a educao permanente. Essas ferramentas permitem que o profissional sinta-se capaz, tanto na tomada de decises quanto na conduo do processo. No entanto, deve-se considerar a questo da insegurana no que tange aos resultados. De acordo com Blanchard, preciso informar os profissionais sobre os indicadores que medem os processos de trabalho. Esses indicadores, quando executados de forma eficiente, permitem a obteno de resultados significativos e, inclusive, a premiao pelo mrito. No contexto, sabido que a remunerao dos profissionais de sade est aqum da execuo do trabalho. Nesse sentido, possvel pactuar com os profissionais uma reviso e aumento da remunerao, desde que haja o cumprimento dos indicadores, j que o gestor assume a pactuao com o estado e a Unio. O momento da transformao requer indivduos capazes e dispostos, que se tornem multiplicadores do processo. Janaba, em 1999, contava com profissionais de sade pouco capacitados, inseguros, mal remunerados, desmotivados, com precrias condies de trabalho. Num segundo momento, os profissionais passaram por um processo de capacitao,

175
mediante realizao de ps-graduao no Sade da Famlia, e houve estruturao das unidades bsicas, dando-lhes melhores condies de trabalho. No momento atual, destacam-se: (a) melhoria da performance tcnica, mediante o Programa de Educao Permanente (PEP); (b) reestruturao das UBS para que seja efetuada a ambincia bem como o acolhimento do setor; (c) monitoramento com Indicadores (avaliao de impactos de resultados); (d) instrumentalizao da AP (Implantao do Plano Diretor da Ateno Primria). Espera-se alcanar alguns resultados, como a aplicao do Plano da Ateno Primria e a diminuio da mortalidade materno-infantil e das internaes sensveis APS. A reorganizao do sistema de sade, com o fortalecimento da APS como centro gravitacional do sistema, tarefa primordial. O contrato de gesto foi idealizado no direito francs, em 1990, para controle administrativo ou tutela das empresas estatais. Recentemente, os contratos de gesto passaram a ser celebrados com a administrao direta, portanto, com entes sem personalidade jurdica prpria. O fato de ser celebrado com um rgo sem personalidade jurdica demonstra que o vocbulo contrato de gesto s subsiste porque no logramos outro substituto. At ento, para a realizao de contrato, ambas as partes deveriam ter personalidade jurdica prpria. Entendemos por contrato de gesto: (a) fixar compromissos bilaterais de gesto com os profissionais do processo; (b) cumprir determinados objetivos fixados em planos nacionais ou em programas pr-definidos; (c) flexibilizar os meios de controle sobre a entidade; (d) conferir maior grau de autonomia na gesto. No direito brasileiro, o contrato de gesto celebrado

176
com empresas estatais, com o mesmo objetivo disposto no direito francs. Contrato de gesto um acordo voluntrio realizado entre duas ou mais entidades no qual elas se comprometem a assumir ou renunciar, ou a fazer ou no fazer determinadas coisas. So vantagens desse tipo de contrato: para o estado, submeter as empresas ao cumprimento dos programas ou objetivos governamentais; para as empresas, ganhar maior autonomia de gesto, sujeitando-se a um controle de resultados, em vez do controle puramente formal a que se sujeitam normalmente. O controle de resultados essencial nesse tipo de contrato, porque a nica maneira de verificar a consecuo dos objetivos governamentais. Os propsitos gerais dos contratos de gesto so: (a) coordenar as atividades; (b) assegurar a cooperao; (c) distribuir os frutos da cooperao; (d) assegurar que os compromissos sejam cumpridos. A Gesto por Resultados foi construda de forma participativa. A discusso tem que ser ampliada no sentido da parceria, promovendo condies de trabalho, com vistas execuo. Nessa parceria quem ganha a vida. A Gesto por Resultados focada em trs eixos foi construda de forma participativa com os profissionais da sade (mdicos, enfermeiros, odontlogos, ACS, comunidade, etc.). Cada categoria foi classificada com 10 indicadores da AP, nos eixos administrativo, comunitrio e assistencial. No indicador da categoria mdica, por exemplo, foram indicados 95% de cobertura do elenco obrigatrio vacinal. Outras reas propuseram: (a) cadastramento de 85% das gestantes no primeiro trimestre da gestao; (b) realizao dos procedimentos do SISPRENATAL at a consulta puerperal em 90% das gestantes do territrio; (c) participao de, no mnimo,

177
04 grupos operativos; (d) notificao e investigao de 100% dos bitos em crianas menores de 1 ano e mulheres em idade frtil; (e) participao em 100% das atividades mensais do PEP. Quanto aos indicadores, merece nfase o fato de que os mdicos foram proponentes de 90% deles. O nico indicador introduzido posteriormente foi a educao permanente, dada a crena de que a base da transformao. Todos aderiram proposta, que compatvel com o horrio de trabalho. Isso permite, mediante o uso dos instrumentos, a discusso entre os pares bem como a melhoria da performance do trabalho. Alm dos pontos citados, temos: (a) realizao do preenchimento completo e correto de 100% dos Sistemas Oficiais de Informao; (b) solicitao de exames dentro do parmetro individual de cada equipe, extrapolando em, no mximo, 10% o nmero de solicitaes; (c) cumprimento do horrio contratado para trabalhar no PSF de 8h/dia; (d) realizao de reunio mensal de avaliao dos Sistemas Oficiais de Informao junto com, no mnimo, cinco lderes comunitrios. Do formulrio a ser analisado pelo Conselho Gestor da Ateno Primria deve constar assinatura do profissional, do gestor ou gerente local e da comunidade, ou seja, do Conselho Local de Sade que acompanha as aes. No contexto, quem sofre a ao tem condies de avaliar os resultados. Assim, o papel analisado integralmente pelo Conselho Gestor da Ateno Primria, composto por cinco coordenaes. Existem ainda os indicadores de dentistas, enfermeiros, etc. A distribuio da parte varivel de impacto de resultado se d da seguinte forma: se for descoberto que 8 a 10 dos indicadores agregam 100% da parte varivel, o salrio-base pode aumentar at 30% do salrio. Porm, est sendo realizada a discusso

178
de que o salrio-base seja posto em 50%, aumentando, assim, 50% da parte varivel. Hoje, na rea mdica, a parte varivel de 30% corresponde a dois mil e seiscentos reais. (R$2.600,00) de incrementos. O salrio do enfermeiro menor, mas o salrio dos mdicos pode atingir um montante de oito mil reais (R$8.000,00). Caso o indicador seja sete, e no tenham realizado nada, a parte varivel zero. Se a faixa de cumprimento dos indicadores for seis, abatem-se 40% do valor varivel descontado no salriobase. Isso se aplica na faixa cinco, abatendo 50% do valor varivel descontado no salrio-base. Quando os indicadores estiverem abaixo de cinco, ou abaixo da crtica, teremos resciso contratual. No primeiro ano de implementao do Programa, em 2005, o contrato de seis profissionais da rea mdica foi rescindido. Quanto ao monitoramento, os indicadores da AP disponveis na SMS apontam, por exemplo, no indicador n 4, o percentual de crianas menores de 4 meses com aleitamento materno exclusivo. Em 2000, esse percentual foi cerca de 40%, dobrando em 2006 (83,36%). Esse indicador possui uma vinculao importante com os ndices de mortalidade infantil. Tnhamos um percentual de cobertura razovel no pr-natal, em 2000, na casa dos 92%, mas a qualidade era pssima. Atualmente, a cobertura atinge 98%, tendo excelncia em qualidade. A taxa de hospitalizao por pneumonia, em menores de cinco anos, caiu para 5,84%. As taxas de mortalidade infantil por diarria zeraram por dois anos consecutivos, o que extremamente positivo para os resultados. Outro ponto em destaque a reduo da mortalidade, que estava caindo sistematicamente, ano a ano. Aps a implantao do Plano Diretor, houve uma luta para baixar um dgito nesse

179
indicador, tendo sido adotadas alternativas, como o Projeto Sentinela, visando reduo da mortalidade infantil. Em relao s internaes sensveis ateno primria de sade, a luta para baixar de 35% para 25%, chegando, em 2013, a 17%. Esses nmeros esto sendo alcanados, desde 2005. Isso revela a fora da AP eficiente. Por fim, almeja-se, para 2008, a concretizao dos espaos da AP, colocando-a no centro gravitacional do sistema, trabalhando em redes, alm de coordenar o fluxo do usurio dentro do sistema. Todas as aes so exeqveis, desde que haja vontade poltica.

180
Mesa 4 Gesto da Ateno Primria Sade Moderadora - Eleonor Conil Universidade Federal de Santa Catarina

Estados Unidos: Resultado de Estudo por Pagamento por Desempenho em Servios de Sade Pblicos
Rena Eichler Broad Branch Associates Estados Unidos da Amrica

sistema atual de sade requer novas estratgias de gesto capazes de proporcionar maior efetividade e eficcia de resultados. Aes de gerncia que associam incentivos financeiros performance e ao alcance de metas mensuravelmente definidas vm apresentando efeitos positivos em diferentes pases do mundo, fato que indica um novo caminho para gesto dos servios de sade, principalmente aqueles voltados sade primria. A prtica contempornea dos servios de sade revela um sistema no qual o desempenho ou o alcance de resultados no so associados a qualquer poltica de incentivo ou recompensa. Ao desempenho satisfatrio no so atribudas medidas adequadas de reconhecimento e de diferenciao do desempenho mediano ou insatisfatrio. Estudo realizado pelo Instituto de Medicina dos Estados Unidos sobre a existncia de incentivos atrelados performance revelaram que, atualmente, o sistema americano de gesto no apresenta estratgias suficientes de reconhecimento ao

181
desempenho satisfatrio dos prestadores de servios de sade assim como no fornece nenhum tipo de incentivo capaz de provocar a busca permanente do desempenho eficaz. Por outro lado, experincias isoladas de sistemas de gesto fundamentados na associao de poltica de incentivo e performance, como um implementado no Haiti em 2006, mostraram que o trabalho das equipes de sade pode ser eficazmente direcionado ao alcance dos objetivos prioritrios do sistema de sade, tais como imunizaes ou servios de Ateno Primria (AP), desde que contemplem um sistema eficaz de comunicao, de definio de metas e de incentivos performance ideal. Compreendemos por sistema de gesto no qual incentivos so atrelados a resultados Pay-for-Performance (P4P) aqueles pelos quais uma quantia de dinheiro ou bens materiais so transferidos a um profissional, equipe ou servio de sade pela realizao eficaz de uma meta predeterminada. A implantao desse tipo de sistema requer uma mudana cultural, comportamental, sugerindo uma nova concepo do profissional de sade e de seu desempenho profissional. Outras experincias bem-sucedidas sobre a implantao do P4P, voltado aos demandadores de servios ou aos servidores de sade, foram realizadas em diferentes partes do mundo. Programas como aqueles nos quais os pacientes recebem incentivos dinheiro ou comida se mantiverem os tratamentos de sade prescritos ou, como o realizado na ndia, no qual o governo fornece estmulos financeiros para que as mulheres busquem o parto assistido, ou o realizado em Mau, onde a populao recebe recompensas financeiras quando busca resultados dos exames de HIV, ou o que ocorre nos Estados Unidos, onde ex-drogados recebem dinheiro ao realizarem

182
periodicamente exames de sangue revelando no consumo de drogas, so exemplos de P4P voltados aos demandadores de servios de sade. A seguir, so detalhadas algumas dessas experincias e os resultados alcanados. A Argentina implantou um programa pelo qual suas provncias recebem recursos financeiros conforme o nmero de mulheres pobres e de crianas inscritas nos programas de seguro social e a performance alcanada pelos servios de sade. Indicadores empregados: (a) relacionados sade materna: atendimento pr-natal, imunizao antitetnica, consultas de aconselhamento reprodutivo; (b) relacionados sade infantil: imunizao contra sarampo e DPT3, consultas de acompanhamento do desenvolvimento infantil; (c) relacionados sade do recm-nascido: proporo de recm-nascidos pesando acima de 2 quilos e meio. Como resultados, mais de meio milho de mulheres e crianas pobres se inscreveram nos programas de seguro social, havendo queda no ndice de mortalidade infantil e aumento da utilizao dos servios de rastreamento. O Afeganisto desenvolveu programa bem-sucedido de contratao de ONG para o repasse de verbas s provncias. Ruanda implantou programa de incentivos financeiros federais aos servidores de sade mediante desempenho prestado. O Haiti, aps implantao do P4P, aumentou suas taxas de imunizao em 13 a 24% mais de 15.000 crianas imunizadas e de mulheres que realizaram parto seguro em 19 a 27%. (Fonte: Rena Eichler, Paul Auxila, Uder Antoine and Bernateau Desmangle, September 2006. Center for Global Development Working Group on Performance Based Incentives).

183
Colmbia, Nicargua e Mxico reduziram a taxa de crianas com atraso no crescimento: em 6.9%, Colmbia; em 5.5%, Nicargua; em 29% meninas e 11% meninos, Mxico. (Fonte: Amanda Glassman, Jessica Todd and Marie Gaarder, Conditional Cash Transfer Programs in Latin America and the Caribbean, April 2007, Center for Global Development Working Group on Performance Based Incentives). Ao longo dos anos, pode-se observar que um grande volume de recursos foi investido em diferentes aes de sade, principalmente nas voltadas para a erradicao das doenas transmissveis, como tuberculose, malria, HIV, tendo sido negligenciados alguns aspectos, como os servios de ateno primria e a sade materno-infantil. Um novo direcionamento aos recursos da sade deve ser realizado, para que resultados globais sejam alcanados. Por sistemas de gesto nos quais incentivos so atrelados performance, possvel estabelecerem-se metas de acordo com as demandas prioritrias de um pas. O P4P atua, essencialmente, com os processos motivacionais, tanto de pacientes como de profissionais. Abarca tanto fatores extrnsecos como intrnsecos. Na maioria dos servios de sade, a remunerao dos profissionais que apresentam desempenho excelente similar dos demais profissionais. No P4P, metas so estabelecidas, como, por exemplo, a imunizao de 95% das crianas de uma comunidade. O alcance dessa meta resulta em um incentivo financeiro direcionado aos profissionais ou aos servios de sade. Isso leva a equipe de profissionais a buscar o cumprimento da meta para obteno do incentivo.

184
Os trabalhadores possuem motivaes intrnsecas desejo de curar algum, mas tambm apresentam uma srie de motivaes extrnsecas, como dinheiro, reconhecimento, promoo. Ambos os tipos de motivao resultam em melhoria de desempenho. O P4P trabalha com esses dois aspectos. Os incentivos so prmios externos que reforam as aes profissionais cuja essncia funciona como incentivo intrnseco. Algumas preocupaes se impem ao P4P. Corre-se o risco de que alguns trabalhadores passem a conceber o trabalho como coadjuvante ao recebimento de benefcios. Uma conseqncia grave, por exemplo, ocorre quando, em vez de os profissionais de sade voltarem sua prtica s necessidades da populao atendida, passam a atuar, exclusivamente, para o cumprimento das metas estabelecidas, aquelas que lhes proporcionaro benefcios. Uma outra conseqncia da busca cega pelo cumprimento das metas acontece quando os profissionais falsificam estatsticas. Medidas de preveno a esse tipo de problema e a outros delimitadores do sucesso do sistema P4P podem ser adotadas, tais como: (a) definio de poucas metas em mdia dez; (b) estabelecimento de objetivos claros e mensurveis, adequados capacidade de produo do profissional ou equipe; (c) aes de reforo imediatamente ministradas aps alcance das metas; (d) medidas de estmulo cooperao e ao esforo coletivo; (e) programas de controle qualitativo e quantitativo do cumprimento das metas; (f) aplicao de penalidades ao desempenho discrepante. Alguns aspectos relevantes devem ser especialmente enfocados na implementao de um sistema de gesto baseado em incentivos. Deve-se buscar o gerenciamento do

185
processo como um todo, e no apenas a introduo de polticas motivacionais, e banir a crena de que equipes ou servios de sade no esto preparados para serem geridos por sistemas de incentivos. Alm disso, imprescindvel: o acompanhamento constante das aes, com redirecionamentos sempre que necessrio; a validao dos resultados alcanados, com a implementao do sistema; a melhoria constante dos servios prestados pelo estabelecimento de metas alcanveis, mas, sobretudo, desafiantes.

186 Estados Unidos: Estudo da Lista de Internaes por Condies Sensveis Ateno Bsica
James Macinko1 RWJ Health & Society Scholars Program Universidade da Pensilvnia Estados Unidos da Amrica

nternaes Sensveis Ateno Bsica (ISABs), terminologia desenvolvida na Universidade de New York, por John Billings, em 1990, relaciona-se a toda e qualquer condio pela qual a internao hospitalar poderia ter sido evitada caso os servios de Ateno Bsica (AB) fossem acessveis populao ou apresentassem resultados efetivos. O estudo detalhado das ISABs de extrema importncia, pois, por ele, possvel: (a) identificar problemas de acesso aos servios de ateno bsica, decorrentes de barreiras geogrficas, organizacionais, financeiras ou culturais; (b) levantar falhas relacionadas qualidade dos servios prestados, por exemplo, controle inadequado de doenas crnicas; (c) desenvolver e priorizar programas especiais para determinadas reas ou setores dos servios de sade; (d) avaliar polticas e reformas especficas dos sistemas de sade, por exemplo, expanso do Programa Sade da Famlia (PSF), ou monitorar a efetividade e o desempenho do sistema de ateno bsica. O ideal que os casos de internaes hospitalares sejam decorrentes de trauma severo, agravos ou outras necessidades urgentes e/ou da necessidade de cirurgia, diagnsticos complexos ou outros servios especializados que precisam de hospitalizao.
1

Trabalho elaborado por James Macinko New York University, Maria Ins Dourado Instituto de Sade Coletiva (ISC/UFBA) e Veneza Berenice Oliveira Ncleo de Sade Coletiva (NESCON/UFMG).

187
No entanto, o que se observa nos dias de hoje um elevado nmero de internaes ocasionadas por complicaes no controladas de uma doena crnica ou por falta de acesso aos servios preventivos e de rotinas. Conceitualmente, espera-se que um paciente com problemas de sade acesse os servios de sade pelos programas de AB e, s em caso de esses programas mostrarem-se incapazes de resolver a demanda do paciente, sejam acionadas as consultas especializadas. Uma vez resolvida a demanda, informaes sobre o paciente, em uma dinmica de contrareferncia, devem ser encaminhadas aos programas de AB, para retroalimentarem o sistema. No entanto, esse fluxo de atendimento no prtica na maioria dos servios nacionais. Caractersticas do paciente (demogrficas, opinio sobre o servio de sade e AB ou preferncias pessoais), dos programas de AB (barreiras geogrficas de acesso, elevado tempo de espera, horrio de funcionamento) e dos atendimentos especializados (fcil acesso ateno especializada, pronto-socorro, sala de emergncias para condies que devem ser tratadas pelos programas de AB) fazem emergir um outro contexto. Pacientes acessam os servios de sade pelas consultas especializadas ou pelos prontos-socorros como casos de emergncia. Tal situao um forte indicador da falta de acesso e do uso inapropriado dos programas de AB e demonstra que a AB incapaz de resolver os problemas de sade da populao, seja pela baixa qualidade tcnica, pela baixa efetividade e resolutividade, pelo no-estabelecimento de continuidade do atendimento, do vnculo teraputico, pela grande variedade das prticas mdicas entre os diferentes servios ou pela baixa integrao entre os servios. Os pacientes dificilmente completam o tratamento nos programas de AB.

188
Imersos nesse contexto, desde 2005, o Instituto de Sade Coletiva (ISC/UFBA) e o Ncleo de Estudos de Sade Coletiva (NESCON/UFMG), em parceria com a Universidade de New York, implantaram um projeto para construo da lista de Internaes Sensveis Ateno Bsica - ISABs, desenvolvido, cronologicamente, pelas seguintes etapas: Desenvolvimento do marco conceitual; Reviso bibliogrfica; Anlise das outras listas ISABs (nacionais e internacionais); Reunies de experts (2005, 2006); Consultas com SBMF (2007); Consultas pblicas pelo MS (2007); Reviso final da lista; Anlise dos resultados e validao emprica da lista (2007-2008).

Para identificao das ISABs, foram empregados os critrios relacionados a seguir: Existncia de pesquisas prvias mostrando a relao entre as condies sensveis Ateno Primria (AP) e os programas de AB; Definio clara da condio e do grau de dificuldade de realizao do diagnstico; Estabelecimento de codificao clara e concisa da condio, de acordo com o CID9/10; Classificao da condio como um problema de sade importante e no um evento raro;

189
Capacidade da AB em resolver o problema e/ou prevenir complicaes que possam causar necessidade de internao; Delimitao de internao se necessria; Utilizao de cdigos diagnsticos no excessivamente sensveis/influenciados pelos incentivos financeiros/de reembolso, etc. (Fonte: Caminal e Casanova).

Na lista brasileira de ISABs, esto, entre outras: as doenas prevenveis por imunizao e condies evitveis; gastroenterites infecciosas e complicaes; anemias; deficincias nutricionais; infeces de nariz, ouvido e garganta; pneumonias bacterianas; asma; hipertenso; diabetes melitus; epilepsias; doenas relacionadas ao parto e ao pr-natal. A porcentagem de consistncia entre a lista nacional e as internacionais de 77,1 e 61,2, respectivamente. Pesquisa desenvolvida em parceria com vrias instituies nacionais para levantar o quadro brasileiro de internaes hospitalares, no perodo de 1999 a 2006, demonstrou que, ao longo dos anos, as taxas de Internaes por Condies Sensveis Ateno Bsica (ICSABs), partos e outros diagnsticos manteve uma proporcionalidade similar, apesar de um leve decrscimo nos ndices de internaes por um desses motivos em 1999, de mil pacientes internados, 15,1% foram por partos, 42,1% por outros diagnsticos e 18,7% por Condies Sensveis Ateno Bsica (CSABs); em 2006, de mil pacientes internados, 9,9% foram por partos, 37,6% por outros diagnsticos e 15% por CSABs. Resultados similares foram obtidos em relao ao total de internaes hospitalares ocasionadas por uma das CSABs e

190
a totalidade de internaes realizadas no pas. Em 1999, do total de internaes hospitalares, 30,7% foram em decorrncia de CSABs; em 2006, esse ndice decaiu para 28,5%. Comparaes por faixa etria mostram que, tanto na populao na faixa etria de 20 a 59 anos como na acima de 60 anos, as ICSABs apresentaram uma leve queda no perodo contemplado pela pesquisa. Em 1999, do total de internaes hospitalares, excluindo-se as internaes por parto, na faixa etria de 20 a 59 anos, 22,8% foram em decorrncia de CSABs e, na faixa etria acima de 60 anos, 48,4%. Em 2006, esse ndice decaiu para 19% com relao s internaes na faixa etria de 20 a 59 anos e para 42,3% quanto s internaes na faixa etria de 60 anos. Resultados similares foram obtidos quando levantadas as ICSABs em relao ao sexo. Tanto na populao feminina como na masculina, h um maior nmero de internaes medida que a faixa etria aumenta e h um leve decrscimo nos ndices de internao ao longo do perodo da pesquisa. Em 1999, o nmero de ICSABs era maior do que em 2006 decrscimo observado em todos os anos. Dados coletados sobre as internaes motivadas por doenas prevenveis por procedimentos de AB, por exemplo, imunizaes, mostram que, por faixa etria, ao longo dos anos, houve um movimento de queda, mas no linear, oscilando, acentuadamente, principalmente entre as crianas menores de um ano. Nos casos de asma entre jovens com 15 a 19 anos, o movimento de queda mostrou-se linear. A pesquisa revelou, ainda, que as ICSABs apresentaram resultados semelhantes contextualizando-se os custos oramentrios dos servios de sade. Em 1999, do total de

191
recursos gastos, 19,6% foram relacionados a ICSABs. Em 2006, esse ndice caiu para 18,7%. Alguns fatores limitadores podem ser deduzidos a partir dos resultados obtidos pela pesquisa: As caractersticas exgenas AB (e.g. do paciente, do problema de sade) esto entre os determinantes mais importantes de internao; O acesso AB pode mudar a prevalncia de ISABs, mas o tamanho da mudana depende da distribuio das ISABs (algumas so mais controlveis do que outras); As ISABs dependem das informaes hospitalares. Mortes ou outras complicaes que no acontecem nos hospitais no so refletidas nas estatsticas; Pode-se levar anos para detectar problemas em reas pequenas, detectar pequenas mudanas e estabelecer tendncias.

Com relao validao da lista de ISABs brasileira, alguns limites ainda prevalecem: as taxas ainda no esto padronizadas por idade; h a necessidade de se observar as mudanas na pirmide populacional que possam influenciar a direo da tendncia estimada pelas taxas brutas; apesar da tendncia de queda em vrios grupos de ISABs, ainda no foi pesquisado o impacto total e ainda no foram levantadas informaes suficientes para determinar se a tendncia de queda das ISABs devida ao PSF ou se reflexo de uma tendncia de queda das internaes como um todo; ainda no foi estudado o comportamento da lista, a sensibilidade e a sua especificidade.

192
Diante da possibilidade de diferentes interpretaes ao analisar as tendncias das ISABs, faz-se muito importante, inicialmente, desenvolver um guia metodolgico para construo, anlise e interpretao dos dados relacionados lista de ISABs .

193 Mato Grosso do Sul/Brasil: Plano Estadual de Monitoramento e Avaliao Metodologia & Resultados de Gesto por Resultados
Adriana Tobal Coordenao Estadual de Ateno Bsica Mato Grosso do Sul - Brasil

ato Grosso do Sul localiza-se na Regio Centro-oeste do pas, sendo limtrofe de cinco estados: Paran, So Paulo, Minas Gerais, Gois e Mato Grosso. Na fronteira internacional, faz divisa com dois pases: Paraguai e Bolvia. A economia do estado centra-se na agropecuria. Mato Grosso do Sul conta com 2.351.068 mil habitantes, distribudos em 78 municpios, concentrando-se 41% dessa populao em dois municpios de grande porte, com populao acima de 100 mil habitantes. A capital, Campo Grande, tem hoje 33% da populao, o que corresponde a 775.852 habitantes. O municpio de Dourados, com 188.085 habitantes, detm 8% da populao estadual. O Programa de Agentes Comunitrios de Sade teve incio no estado em 1996. Hoje, 3.687 agentes cobrem 91% da populao. O Programa Sade da Famlia (PSF) foi implantado em 1998 e dados de novembro de 2007 apontam a existncia de 378 equipes, o que significa 55% de cobertura. Em 2004, foi concebido o Plano Estadual de Monitoramento e Avaliao, voltado para o fortalecimento dessas aes no estado. O Plano continha trs momentos: o momento inicial, o momento do movimento e o momento finalstico. O Componente trs do Proesf visa reforar os sistemas de informao para

194
avaliao e monitoramento das aes na Ateno Bsica e prev a contratao de um Centro Colaborador. Em 2005, houve essa contratao. Na Universidade Federal do Mato Grosso do Sul, havia um grupo de pesquisas administrativas e econmicas na rea da sade e foi possvel contrat-lo como consultor, o que se constituiu num privilgio. O professor Edson Mamoru Tamaki o coordenador da equipe, composta por Snia Maria Oliveira de Andrade, Ana Rita Barbieri, Luza Helena Oliveira Cazola e Arminda Rezende de Pdua. O consultor externo Oswaldo Yoshimi Tanaka. A estratgia utilizada foi o envolvimento das reas tcnicas da Secretaria Estadual de Sade, como: Vigilncia Sanitria; Vigilncia Epidemiolgica; Sade da Famlia; Sade Bucal; Sade Mental; Apoio aos Municpios e Sociedade Civil; Tcnica e Financeira; Tcnica de Planejamento; Informtica; Sade da Mulher; Auditoria; Imunizao; Hipertenso e Diabetes; Contratos e Convnios; Escola de Sade Pblica; Ncleos Regionais de Sade. So 16 reas que logramos envolver nesse processo. Houve a formalizao do convite s coordenadorias para liberao dos tcnicos e criao do grupo. Os requisitos utilizados poca foram: tcnico de nvel superior efetivo da Secretaria. Esse quesito, profissional efetivo, gerou alguns problemas com os consultores, j que a Secretaria era composta por cargos mistos, de profissionais efetivos e comissionados, sendo os ltimos maioria no quadro. Ento, aps a opo, 90% do quadro era composto por tcnicos efetivos da Secretaria (27) e havia quatro cargos comissionados cedidos. Atualmente, os cargos comissionados no compem a equipe. O objetivo geral desse plano era documentar o desenho

195
estratgico e metodolgico da Secretaria de Estado de Sade para o fortalecimento das aes de Monitoramento e Avaliao da Ateno Bsica. Os especficos foram: identificar mtodos e abordagens que possibilitassem diagnosticar e adequar esses Sistemas de Monitoramento e Avaliao para os nveis estadual e municipal; indicar aes prioritrias e estratgicas para a implantao do Monitoramento de Indicadores de Ateno Bsica e sua avaliao, de modo a subsidiar gestores e tcnicos para a mudana da realidade; especificar as atividades, estratgias e recursos a serem utilizados em municpios para a implantao do Monitoramento e Avaliao (M&A) da Ateno Bsica.

Existiam sete produtos e atividades voltadas para o cumprimento da proposta metodolgica: 1) capacitao do grupo coordenador da SES, do monitoramento dos programas e servios de sade; 2) elaborao de uma proposta metodolgica preliminar de M&A da Ateno Bsica (AB); 3) capacitao do grupo coordenador da SES e tcnicas de organizao e racionalizao administrativa; 4) diagnstico detalhado da situao e da Avaliao da Ateno Bsica na SES/MS; 5) elaborao da proposta metodolgica de M&A da AB; 6) diagnstico na elaborao da proposta de implantao de Sistemas de M&A da AB nos municpios de Mato Grosso do Sul; 7) implantao das propostas do Sistema de M&A da AB nos municpios. A construo da proposta metodolgica se deu por meio da realizao de dois cursos. O primeiro, Capacitao em Monitoramento e Avaliao da Ateno Bsica, foi dividido

196
em dois mdulos. No primeiro, foi elaborado um diagnstico da Ateno Bsica, voltado para o M&A e identificao de problemas. O segundo consistia no levantamento dos sistemas de informao e anlise dos indicadores da AB e da Programao Pactuada Integrada (PPI). O curso dois, Tcnicas de Organizao e Racionalizao Administrativa, foi realizado num nico mdulo, abordando: (a) racionalizao de estruturas organizacionais; (b) tcnicas de levantamento de dados; (c) racionalizao e simplificao de rotinas administrativas; (d) elaborao de projetos de implantao de sistemas administrativos; (e) manuais de organizao. O Curso 1, Capacitao em Monitoramento e Avaliao da Ateno Bsica, propiciou o diagnstico da situao da AB em Mato Grosso do Sul, desde a discusso dos conceitos at a identificao de problemas. No decorrer do trabalho, foram priorizados dezoito conceitos, entre eles, o de problema. Quanto abordagem do problema, foram trabalhados: o grau de importncia; o valor; a governabilidade; a viabilidade; o interesse; o mbito de resoluo. O mbito de resoluo deu clareza aos limites da atuao. No conceito M&A, foram abordados: a finalidade, o tipo, o propsito e a caracterstica, ou seja, o que era almejado com a avaliao. Para tal, foi efetuado um levantamento dos sistemas de informao em sade da SES. Foram identificados vinte e quatro sistemas (24), com oito abrangncias (8). Entre os sistemas de informao, quatro apresentaram boa qualidade, trs regular e um insuficiente. Foram utilizados os indicadores essenciais para o M&A da Ateno Bsica e da PPI. Na seleo, foram consideradas a fonte de dados e as informaes; no valor de referncia, o

197
padro e o parmetro de cada indicador bem como os tipos de avaliao, seja da estrutura do processo ou de resultado. Dos 36 indicadores constantes no Pacto da AB e PPI, o grupo elegeu 14 para trabalhar, j que a inteno no era abarcar todos, e sim institucionaliz-los no servio. O Curso 2, Capacitao e Tcnicas de Administrao e Racionalizao Administrativa, tinha como primeiro componente a Racionalizao de Estruturas Organizacionais, abarcando a estrutura organizacional, a representao grfica, os princpios e as tcnicas. O curso foi de fundamental importncia, dada a participao dos componentes da SES. O segundo componente, Tcnicas de Levantamento de Dados, abrangeu a pesquisa institucional por meio da observao direta, da realizao de questionrio e entrevista e da anlise e interpretao dos dados. Noutro componente, trabalharam-se a racionalizao e a simplificao de rotinas administrativas, os princpios e as tcnicas. O Manual de Organizao envolveu as normas e procedimentos. A elaborao de projetos de implantao de sistema administrativo abarcou o projeto de implantao e os instrumentos de acompanhamento, visando ao controle do Projeto. A ttulo de exemplo, somente a licitao para realizao de um processo de compra no mbito da SES demorava, em mdia, de 30 a 60 dias. Em parceria com a rea tcnica financeira, foram elencadas as reas envolvidas no processo, construindo, assim, um fluxograma da rotina de compras, que possua 37 passos. Num desses passos, a ao demorou 14 meses para fluir. Para alcanar os objetivos propostos, no basta construirmos uma proposta metodolgica, visto que preciso trabalhar todos os componentes da SES. O grupo da SES e o Centro colaborador, num primeiro momento,

198
selecionaram os sistemas de informao e os indicadores. Foram utilizados os indicadores existentes, como: Sade da Criana, Sade da Mulher, Controle da Hipertenso, Controle da Tuberculose, Eliminao da Hansenase e Sade Bucal. O segundo momento foi focado na operacionalizao do M&A por meio de indicadores voltados para o acompanhamento sistemtico dos resultados nos municpios. Existia a proposta no apenas de pactuar os indicadores, mas tambm de institucionaliz-los. Ento, a partir da escolha de indicadores, como a Taxa de Mortalidade Neonatal e Aes Prioritrias e Estratgicas, foram construdas e desencadeadas estratgias no nvel estadual, para que a institucionalizao se tornasse realidade na SES, mediante o estabelecimento de fluxos e rotinas. No terceiro momento, deu-se o estabelecimento da responsabilizao compartilhada, em que as linhas norteadoras dos planos estaduais se concretizam mediante a articulao entre as reas da Secretaria, de tal forma que o processo avaliativo seja participativo, articulado, integrando o conjunto de atividades desempenhadas pelos gestores, ou seja, institucionalizado. Foi escolhido como indicador a Taxa de Mortalidade Neonatal e a ao trabalhada como estratgia para a operacionalizao foi a criao do Comit de Mortalidade Materno- Infantil, no prazo de trs meses, com o envolvimento da Coordenao de Sade da Famlia e a Coordenao de Divulgao e Informao em Sade. O setor responsvel pela estratgia era a rea Tcnica de Sade da Criana e Aleitamento Materno. O quarto momento foi a escolha dos municpios, considerando alguns critrios, como viabilidade poltica, factibilidade das aes e porte dos municpios. O grupo decidiu trabalhar com os dois municpios de grande porte, acima de 100 mil habitantes

199
(PROESF 1), Dourados e Campo Grande. Foram tambm escolhidos municpios de mdio e pequeno porte, como Trs Lagoas, com 90 mil habitantes, e gua Clara, com 12 mil habitantes, que foram divididos em quatro grupos. O grupo escolhido para capacitao foi dividido em quatro subgrupos, com composio mista, sendo requisito a participao de pelo menos um tcnico da gerncia do Sade da Famlia e de um tcnico da Regional de Sade. Posteriormente, ingressaram outros tcnicos, da Vigilncia Epidemiolgica, Vigilncia Sanitria e Planejamento. O sexto momento foi a definio das aes de atividades e estratgias, mediante: (a) contato inicial com o municpio, para a obteno da adeso da equipe tcnica municipal; (b) elaborao de um diagnstico do municpio, considerando o monitoramento da Ateno Bsica; (c) construo coletiva do Plano de Monitoramento e Avaliao da AB; (d) acompanhamento da implementao do plano. Nesse processo, foram realizadas 220 horas de capacitao e a metodologia do Centro Colaborador aplicada na SES foi reproduzida nos municpios, que vivenciaram, dessa maneira, a construo coletiva do Plano de M&A e o seu acompanhamento e implementao. O stimo momento foi a definio mnima das pessoas e dos responsveis envolvidos. Foram capacitados, nos municpios, os gestores municipais, os tcnicos da AB/SF, os tcnicos responsveis pelo sistema de informao, planejamento e outras reas tcnicas. O oitavo momento foi a aprovao pelo Conselho Estadual de Sade e a pactuao na Comisso Intergestores Bipartite (CIB).

200
Na proposta inicial de capacitao, havia a previso da incluso de quatro municpios e logramos estender essa capacitao para onze, dentre os quais, Corumb, na fronteira, e Parnaba, na divisa com Minas Gerais. O estado contabiliza 78 municpios, 77 com o Programa Sade da Famlia. Entre os desdobramentos da proposta, foi detectado o aprimoramento do sistema de informao. Com o Projeto de Implantao do TABNET/ESES, todas as bases de dados que exportam para o TABNET juntaram-se num nico servidor, que disponibiliza acesso para toda a SES e Regionais de Sade. No TABNET do Mato Grosso do Sul, esto inseridos os sistemas de informao, com a finalidade de agilizar a disponibilidade das informaes. Hoje, no Sistema de Mortalidade, utilizando o SIM, do DATASUS, esto disponveis os dados de 2005. No TABNET, a SES j tem em mos os dados tabulados do primeiro semestre de 2007. A integrao com outros sistemas de informao est sendo finalizada tendo em vista obter informaes diferenciadas. Entre os pontos positivos/avanos na proposta, destacamse: (a) integrao entre as reas tcnicas; (b) mudana no comportamento dos tcnicos; (c) criao dos grupos Municipais e Regionais de M&A; (d) criao da Coordenadoria Estadual de Ateno Bsica; (e) criao da gerncia dos indicadores de Ateno Bsica e de M&A e avaliao; (f) comprometimento do gestor estadual com a AB. Como desafios, esto: a continuidade do processo; a necessidade de ampliar a cobertura (disseminar a proposta); o fortalecimento dos grupos estadual, regional e municipal; a implantao da Avaliao da Melhoria da Qualidade(AMQ) da Ateno Bsica.

201
preciso destacar a importncia do PROESF na construo da proposta de fortalecimento da AB, no mbito da SES. Hoje, temos conscincia de fazer jus aos recursos destinados para o estado do Mato Grosso do Sul. Segundo o professor Tanaka, apesar de todos os avanos alcanados, h a necessidade de que as futuras estratgias a serem implementadas incorporem o monitoramento e a avaliao na rotina.

202 Esmeralda/Brasil: Processo de Implantao do PROGRAB: resultados e desafios


Cristiano Busato Dentista da Equipe de Sade Bucal da Estratgia Sade da Famlia Secretaria Municipal de Sade de Esmeralda Rio Grande do Sul/Brasil

municpio de Esmeralda est localizado ao norte do Rio Grande do Sul, distante 302km da capital, Porto Alegre. O ndice de Desenvolvimento Humano (IDH) de 0,779%. Dos 3.234 habitantes que compem sua populao, 64,8% concentram-se na rea urbana e 35,2% na rural. A principal atividade econmica a agropecuria. Dada a concentrao da populao na rea rural, faz-se necessria a aproximao da assistncia de sade. O municpio dispe de 1 unidade bsica de sade e 1 unidade mvel para atender a rea rural, pois no h unidade hospitalar, sendo a referncia mais prxima distante 68km do municpio. A implantao da Estratgia Sade da Famlia ocorreu em 2004. Em 2008, completar 4 anos de existncia, abarcando 100% da rea territorial. A equipe conta com a sade bucal, atendendo, em mdia, 1.060 famlias. Um dos diferenciais do trabalho, na equipe de apoio, a presena do fisioterapeuta e do psiclogo. O ginecologista e o pediatra residem em outra cidade, por isso prestam atendimento uma vez por semana. A meta do gestor, em 2008, a contratao de um nutricionista, tendo como preocupao as contrataes, dada a rotatividade. Por isso, est sendo priorizada a realizao do concurso pblico. Contudo, difcil a permanncia dos profissionais nos municpios de pequeno porte, em especial, os mdicos.

203
Um dos resultados obtidos com o Programa de Gesto por Resultados da Ateno Bsica (PROGRAB) foi o planejamento das aes, num processo permanente de organizao, envolvendo todos os atores no processo de anlise e diagnstico. Nessas discusses percebeu-se que as aes envolvem todos os membros no planejamento. Isso permitiu a consolidao das atividades. O planejamento no prioriza apenas as aes que sero executadas, mas tambm prev os recursos para a execuo, j que esto interligados. Um grande desafio reside na tomada de decises e na concentrao de esforos voltados para o atendimento da populao, pois, via de regra, a tomada de decises meramente poltica, em vez de se embasar em dados e estudos. Por isso existe a preocupao no sentido de que o planejamento tenha o suporte de dados. A principal mudana ocorrida, a partir do planejamento, se deu em relao lgica anterior de programao, baseada na produo, para a lgica das necessidades. O PROGRAB nesse processo acaba sendo uma ferramenta de apoio para o planejamento e gesto em nvel local. O PROGRAB um software para programao das aes das equipes de Ateno Bsica (AB) e Sade da Famlia (SF). O objetivo do PROGRAB organizar o processo de trabalho das equipes, apoiando os gestores e as equipes de Ateno Bsica da Sade da Famlia na programao das atividades, alm de integrar as aes da Secretaria Municipal de Sade, traando metas e objetivos comuns. A dinmica da programao confronta os dados consolidados, mediante a capacidade instalada. Isso permite avaliar o rendimento bem como concretizar os objetivos propostos. Essa capacidade instalada permite, ainda, identificar os possveis

204
dficits na cobertura existente, seja nos equipamentos, na estrutura fsica ou no rendimento profissional. Assim, possvel implementar e adequar essas modificaes traadas pelo Programa, no que tange s metas dos gestores locais, s necessidades dos usurios e tambm ao potencial de produo. Para implantar o PROGRAB, foi necessrio percorrer algumas etapas, como: (a) mobilizao da equipe para conhecer a ferramenta; (b) levantamento populacional por faixa etria e gnero; (c) estudos dos sistemas de informao (Sistema de Informao da Ateno Bsica SIAB, Sistema de Informaes Ambulatoriais SIA, Sistema de Informao sobre o Programa de Humanizao no Pr-Natal SISPrenatal, hiperdia, pronturios); (d) levantamento e tabulao dos dados. Isso permitiu a criao de uma pirmide etria no municpio, por microrea, com planejamento especfico, voltado para a faixa populacional prevalente. Nesse processo de implantao e planejamento, foi necessrio avaliar as aes de sade, o que possibilitou perceber que estvamos trabalhando sem clareza de objetivos, com metas preestabelecidas e informaes pouco confiveis e desencontradas. Tampouco havia um monitoramento das atividades em execuo. Para atingir os objetivos propostos, fez-se necessrio: (a) a reorganizao dos sistemas de informao; (b) a identificao dos principais problemas de sade e dos grupos de risco; (c) o confronto das informaes reais versus as desejveis da realidade local com os padres nacionais; (d) a integrao de todas as informaes, inclusive o SI; (e) a consolidao da programao, alm do comprometimento da equipe e dos gestores com os resultados; (f) a manuteno dos mecanismos

205
de avaliao e planejamento permanentes. Para exemplificar as questes prticas do PROGRAB, foram identificadas reas programticas, como a sade do adulto e a subrea diabetes mdico, a fim de ilustrar como a ferramenta deu suporte ao trabalho realizado pela equipe, tendo como parmetro o sexo feminino e o masculino acima de 30 anos. Nesse grupo, foram identificados em Esmeralda 1.765 habitantes, sendo parmetro para definio do percentual de atendimentos, como: consultas mdicas e de enfermagem, atividades educativas na unidade e glicemia capilar. Posteriormente, foi necessrio reavaliar os parmetros e adequ-los realidade. A primeira constatao obtida com o PROGRAB em relao diabetes indica que 7.6% da populao acima de 30 anos so pblico-alvo da doena e que 50% destes pacientes so atendidos na unidade bsica, com casos diagnosticados. Por isso est sendo usado o ndice de 3.82% no que tange s atividades propostas para a populao. No entanto, observou-se que isso no se aplica em Esmeralda, dada a confrontao dos dados do Hiper-dia e do SIAB, que apontavam 82 usurios diagnosticados e acompanhados com diabetes. Caso fosse utilizado o ndice de 3.82% indicado pelo Programa, apenas 67 usurios seriam atendidos. Nesse caso, era necessrio alterar esse parmetro para 4.6% da populaoalvo, adequando-o realidade local. A segunda constatao se deu no mbito da cobertura, visto que o Programa indicava cobertura de 65% dos usurios diagnosticados. Considerando que Esmeralda um municpio de pequeno porte, com profissionais indicados para o tratamento da doena, era possvel abarcar 100% desses diabticos. O quantitativo de que dispnhamos, 82 usurios, no era muito

206
significativo. Isso indicava a necessidade de efetuar alteraes desse parmetro no Programa. E, ao alter-lo, o quantitativo das atividades desenvolvidas aumentaria. Por outro lado, foi mantida a concentrao das atividades padronizadas pelo Programa, obtendo aumento significativo no nmero de consultas mdicas e de enfermagem, nas atividades educativas e na glicemia capilar. A alterao desses dois parmetros aumentou, aproximadamente, 87%. Isso denota que o uso de informaes padronizadas diminui as aes voltadas para o grupo de diabticos. Os dados do Programa foram confrontados com o trabalho realizado no perodo do pr-PROGRAB, ou seja, 1 ano antes, visto que havia uma preocupao quanto ao nmero de consultas mdicas e de enfermagem ofertado para a populao diabtica bem como quanto ao nmero de reunies educativas realizadas na unidade e na comunidade. O PROGRAB indicava a realizao dos programas educativos com pequenos grupos, visando aumentar o quantitativo das atividades. Essas questes suscitaram discusses na equipe, mas tambm otimizaram as aes do Programa, de modo a alcanar resultados. Nesse contexto, foi realizada uma anlise consolidada do PROGRAB, mediante o somatrio das consultas mdicas a serem ofertadas nas reas programticas, ou seja, um quantitativo geral do Programa, totalizando: (a) 4.933 consultas mdicas, (b) 3.190 consultas de enfermagem, (c) 253 reunies com a comunidade. Antes da implantao do Programa, os mdicos tinham um acmulo de 2.29% de consultas por habitante/ano, nmero acima do indicado no PROGRAB. Os dados apontaram que foram realizadas 7.289 consultas contra 4.933 previstas pelo Programa. Isso denota um acmulo de trabalho dos

207
profissionais da rea mdica, enquanto na enfermagem o quantitativo de consultas era pouco significativo, em torno de 0,23%, o que corresponde a 720 consultas. Quanto s reunies educativas, foram realizadas 86, sendo preconizadas 253. Esse dado indica que preciso promover um aumento do quantitativo com reunies de qualidade. Nos atendimentos odontolgicos, o atendimento individualizado estava prximo ao preconizado pelo Programa, totalizando 4.152 consultas contra 3.192. A glicemia capilar tambm se aproximou do previsto. Alguns pontos motivaram preocupao, como consultas mdicas e de enfermagem e realizao de reunies educativas. Percebeu-se que, se fosse equacionada a diferena dos dados entre as aes propostas e as realizadas, nos aproximaramos do PROGRAB. Diante dos dados, foi constatado que: (a) a equipe estava trabalhando na lgica da produo, e no da necessidade; (b) preciso explorar a interdisciplinaridade nas aes de sade; (c) h a necessidade de centrar esforos em metas preestabelecidas. Esses foram os principais desafios encontrados na implementao do Programa, alm de: (a) tornar as aes, servios e sistemas de sade mais eficientes, eficazes e objetivos; (b) manter a qualidade dos servios; (c) consolidar o PROGRAB como uma poltica permanente, em nvel local. Para vencer os desafios necessrio focar o trabalho nas metas e, ao mesmo tempo, apoiar essa ferramenta como estratgia de gesto.

Você também pode gostar