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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE FEIRA DE SANTANA DEPARTAMENTO DE SADE PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM SADE COLETIVA MESTRADO ACADMICO
CONSTRUO DE SUJEITOS, SABERES E PRTICAS NA SADE BUCAL DE ALAGOINHAS - BAHIA: o trabalho cotidiano no Programa de Sade da Famlia como protagonista da mudana.
ANA UREA ALCIO DE OLIVEIRA RODRIGUES
FEIRA DE SANTANA 2005
CONSTRUO DE SUJEITOS, SABERES E PRTICAS NA SADE BUCAL DE ALAGOINHAS - BAHIA: o trabalho cotidiano no Programa de Sade da Famlia como protagonista da mudana.
Dissertao apresentada ao Programa de Psgraduao em Sade Coletiva do Departamento de Sade da Universidade Estadual de Feira de Santana, como parte dos requisitos para a obteno do ttulo de Mestre em Sade Coletiva.
Orientadora: Prof.a Dra. Marluce Maria Arajo Assis
Feira de Santana Bahia 2005
Ficha Catalogrfica
Rodrigues, Ana urea Alcio de Oliveira R611c Construo de sujeitos, saberes e prticas na sade bucal de Alagoinhas BA: o trabalho cotidiano no Programa de Sade da Famlia como protagonista da mudana. / Ana urea Alcio de Oliveira Rodrigues. Feira de Santana, BA, 2005. 234 f. : il. Orientadora: Marluce Maria Arajo Assis Dissertao (Mestrado em Sade Coletiva) Universidade Estadual de Feira de Santana, 2004. 1. Sade bucal Programa Sade da Famlia Alagoinhas, BA. 2. Sade pblica. I. Assis, Marluce Maria Arajo. II. Universidade Estadual de Feira de Santana. III. Ttulo. CDU: 616.314-084(814.2)
CONSTRUO DE SUJEITOS, SABERES E PRTICAS NA SADE BUCAL DE ALAGOINHAS - BAHIA: o trabalho cotidiano no Programa de Sade da Famlia como protagonista da mudana. Dissertao apresentada ao Programa de PsGraduao em Sade Coletiva do Departamento de Sade da Universidade Estadual de Feira de Santana, como parte dos requisitos para obteno do ttulo de Mestre em Sade Coletiva.
Feira de Santana, 23 de fevereiro de 2005.
BANCA EXAMINADORA _____________________________________________________________ Prof Dr Marluce Maria Arajo Assis Universidade Estadual de Feira de Santana ___________________________________________________________ Prof Dr. Marcos Azeredo Furquim Werneck. Universidade Federal de Minas Gerais
___________________________________________________________ Prof Dr Thereza Christina Bahia Coelho Silveira Universidade Estadual de Feira de Santana
Aos meus pais, Jos Miguel e Ana Rosa, pela formao sempre pautada na valorizao do conhecimento, na
honestidade e no respeito ao prximo.
Aos meus filhos e amigos Pedro Henrique e Fernanda Beatriz, pela compreenso e incentivo incondicionais e por possibilitarem o aprendizado da arte de educar.
Dedico este trabalho.
Agradecimento Especial
A Prof.a. Dra. Marluce Arajo Assis, pela competente orientao e pacincia nos momentos de dificuldade imprescindveis para a realizao desta pesquisa.
Agradecimentos
A trajetria de uma vida marcada por pessoas, sejam elas amigas ou no, que nas trocas cotidianas, nos conflitos e contradies, constroem o sujeito e seu produto. Nesse momento de conquista, gostaria de agradecer a todos que, conscientes ou no, contriburam para que esse sonho se concretizasse. Seria impossvel list-los. E, mesmo correndo o risco de deixar de citar o nome de algum, gostaria de destacar aqueles que estiveram mais perto no momento dessa investigao. Meu marido, Carlos Henrique, companheiro de caminhada, pelo apoio aos meus projetos nem sempre compreendidos. Meus irmos, Valria, Eduardo Jos e Karina, que, mesmo distncia, sempre me incentivam, demonstrando muito carinho e respeito. A professora Maria ngela Alves do Nascimento, pelas indicaes bibliogrficas e pelo carinho despretensioso. Os membros da Banca Examinadora, Prof Dr. Marcos Azeredo Furquim Werneck, Prof Dr Thereza Christina Bahia Coelho Silveira e Prof Dr Eliane Santos Souza, pela gentileza em aceitar o convite para participar da avaliao deste estudo. Meu amigo Adriano Maia Santos, com quem tive a sorte de compartilhar vrios momentos dessa investigao momentos de dvidas, questionamentos, alegrias, otimismo e de certeza de estarmos tentando contribuir para a construo de uma nova era na Sade Bucal Coletiva. O prefeito de Alagoinhas, Senhor Joseildo Ramos, pela iniciativa de organizar o Programa de Sade da Famlia - seu pioneirismo na rea de Sade possibilitou a realizao desta pesquisa.
O Secretrio de Sade de Alagoinhas, Dr. Washington Luiz Abreu de Jesus, pela liberdade irrestrita durante o processo de coleta de dados, disponibilizando todo o sistema de sade do municpio. Os representantes do Conselho Municipal de Sade de Alagoinhas, na pessoa da Sra. Maria de Ftima, pela gentileza e rapidez com que nos atendeu, prestando-nos informaes importantes para conduo deste trabalho. Os trabalhadores da equipe de sade de Alagoinhas, em especial, a Wilza, Paulina, Masa, Rogrio, e Lvia, que sempre estiveram disponveis para o fornecimento de informaes. Os trabalhadores das Equipes de Sade da Famlia e das Equipes de Sade Bucal que, nas dificuldades do cotidiano, constroem a sade de Alagoinhas; me acolheram e se colocaram disposio para as entrevistas e observaes, durante a fase de coleta dos dados empricos. Os usurios dos servios de sade de Alagoinhas, que no fizeram objees minha presena no consultrio odontolgico durante a realizao do atendimento. Todos os colegas da turma do mestrado, nossa pluralidade profissional e ideolgica contribuiu para o crescimento e amadurecimento nas relaes pessoais. Os colegas da disciplina de anlise de dados qualitativos, Andr, Tnia, Carmem, Ndia, Adriano, Maria Vilma, Sandra e Vanda, pela participao criteriosa e atenta no processo inicial de anlise dos dados deste estudo. As funcionrias do Colegiado do Programa de Ps-graduao em Sade Coletiva da Universidade Estadual de Feira de Santana, Goreti, Maristela, Licia e Tnia, por toda ateno dispensada durante o curso. Os professores da disciplina Sade e Comunidade, Renato e Ulisses, por disponibilizarem sua turma para a realizao do estgio docente.
Ao professor Jos Jernimo Morais, pela leitura atenta dessa dissertao e sugestes sempre pertinentes. A professora Graa Maria Dultra Simes, que, com gentileza e pacincia, fez a correo da estrutura e das referncias deste trabalho. O amigo e professor da Universidade de So Paulo, Matsuyoshi Mori, pelas oportunidades de convivncia e aprendizado. Sua competncia e dedicao ao ensino e pesquisa cientfica na Odontologia vm inspirando e servindo de exemplo. Os funcionrios da Biblioteca Julieta Carteado, pela presteza nos momentos de dificuldade com a consulta bibliogrfica. A amiga, cirurgi-dentista, Enaura Jandiroba Nascimento, pela companhia e cumplicidade na prtica e na pesquisa em Sade Bucal. Os colegas do 1 Curso de Especializao em Sade da Famlia da Universidade Estadual de Feira de Santana: Claudine, Antonio Carlos, Ana Oflia, Luciana, Denise e Fbio Maurcio, por confiarem em nosso potencial e sempre nos incentivar a assumir desafios. Os estagirios do Ncleo de Pesquisa Integrada em Sade Coletiva NUPISC, pela ajuda no processo de elaborao do projeto que gerou esta dissertao. minha secretria Eliene Farias Silva, que segurou todas as barras, me substituindo no cuidado com meus filhos em meus momentos de ausncia.
RESUMO
Este estudo sobre a micropoltica do trabalho da Equipe de Sade Bucal (ESB) no Programa de Sade da Famlia (PSF) de Alagoinhas-BA tem como objetivos: analisar a micropoltica do processo de trabalho desenvolvido pela ESB no PSF e suas articulaes com a dinmica organizacional da oferta x demanda dos servios de sade; compreender os saberes e prticas que orientam o trabalho dos diferentes sujeitos sociais da Equipe de Sade Bucal no PSF de Alagoinhas BA e discutir a concepo do trabalho para os sujeitos que atuam na ESF. Toma por pressuposto terico central as formas especficas e singulares no exerccio do trabalho cotidiano, utilizando-se das tecnologias (duras, leveduras e leves) para manter a ordem estabelecida ou para transformar e serem transformados no processo de construo coletiva. A trajetria metodolgica fundamentada na corrente histrico-social, luz de uma abordagem dialtica de natureza qualitativa. Utilizou-se como tcnicas de coleta de dados: entrevista semi-estruturada; observao do processo de trabalho e anlise documental. Constituram os sujeitos do estudo vinte e trs pessoas distribudas em trs grupos de representao: grupo I (Equipe de Sade Bucal 11); grupo II (Equipe do PSF 06); e grupo III (Informantes chaves 06). A anlise dos dados foi orientada pela hermenutica-dialtica, permitindo confrontar os diferentes nveis de anlise, articulando o terico com o emprico. Os resultados revelam que o processo de trabalho nas ESB conduzido pelo saber do cirurgio-dentista, cujas aes se caracterizam pelo pronto atendimento, baseadas na queixa-conduta, com baixa resolutividade e demanda reprimida. As Equipes de Sade da Famlia so multidisciplinares, mas ainda no desenvolvem um trabalho interdisciplinar, ocorrendo justaposio de saberes. Cada unidade planeja seu processo de trabalho de acordo com as singularidades dos sujeitos sociais, implementando caractersticas diferentes no acolher, informar, atender e encaminhar, com pouca participao da coordenao do programa no
acompanhamento das aes. Percebe-se um esforo em mudar o processo de trabalho, na perspectiva da clnica ampliada, com o Agente Comunitrio de Sade se destacando como sujeito social/coletivo. Enfim, as Equipes de Sade Bucal no PSF de Alagoinhas, apesar das dificuldades, tm contribudo para a edificao de um Sistema nico de Sade que busca, no cuidado, mudar a realidade de sade bucal.
Palavras-chave: Programa Sade da Famlia, Sade bucal, Trabalho em Sade, Saberes, Prticas.
ABSTRACT
This study on the work micropolitics of the Buccal Health Team (ESB) in the Alagoinhas - BA Family Health Program (PSF) has as goals : analyze the micropolitics of the work process developed by the ESB in the PSF and its articulations with the organizational dynamics of the supply and demand for health care services; understand the know how and practices that direct the work of the different social subjects of the Buccal Health Team of the Alagoinhas PSF and discuss the meaning of work for the people who act in the ESB. This study has as central theoretical purpose the specific and individual forms in the daily work exercise using technologies (hard, soft-hard, and soft) to maintain the established order or to transform and be transformed in the process of collective construction. The methodological trajectory is based on the social historical current in the view of dialectic approach of qualitative nature. The semi-structured interview, the observation of the work process and the documental analysis were used as data collection techniques. Twenty-three people, distributed in three groups of representation were used as study subjects: group I (Buccal Health Team 11) group II (Family Health Program Team 06) and group III (key informers 06). The data analysis was oriented through dialectic hermeneutics, allowing to confront the different levels of analysis, articulating the theoretical with the empirical. The results reveal that the work process in the Buccal Health Team is conducted by the knowledge of the surgeon-dentist, whose actions characterize themselves through ready attending based on the complaint conduct with low resoluteness and restrained demand. The Family Health Program Teams are multi-disciplinary but still dont develop inter-disciplinary work, causing the occurrence of knowledge juxtaposition. Each unit plans their work process according to the singularization of the social subjects implementing different characteristics while welcoming, informing,
attending and guiding with little participation of the program coordination during the followup of the actions. It is possible to perceive an effort to change the work process in the perspective of amplified clinic with the Community Health Agent standing out as the social/collective subject. At last, the Buccal Health Teams of the Alagoinhas-BA Family Health Program, despite the difficulties, have contributed to the building of a Unique Health System that seeks, through care, to change the reality of buccal health.
Key words: Family Health Program, buccal health, health care work, knowledge, practices
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ACD Auxiliar de Consultrio Dentrio ACS Agente Comunitrio de Sade AIDPI Ateno Integral a Doenas Prevalentes na Infncia AIDS Sndrome da Imunodeficincia Adquirida CAPS - Centro de Ateno Psicossocial CEP Comit de tica em Pesquisa CD Cirurgio-dentista CONASP Conselho Consultivo da Administrao de Sade Previdenciria CPOD Dentes perdidos cariados ou obturados CREOS Centros de Referncia de Especialidades Odontolgicas DATASUS Dados do Sistema de Informao da Sade DIRES - Diretoria Regional de Sade da Bahia DIVAS Diretoria de Vigilncia e Assistncia Sade ESB Equipe de Sade Bucal ESF Equipe de Sade da Famlia FSESP Fundao Servios Especiais de Sade Pblica HRDB Hospital Regional Dantas Bio IAP Instituto de Aposentadorias e Penses IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica INAMPS Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social INPS Instituto Nacional de Previdncia Social IST Infeces Sexualmente Transmissveis NOAS Norma Operacional de Assistncia Sade NOB Norma Operacional Bsica NUPISC Ncleo de pesquisa integrada em Sade Coletiva OMS Organizao Mundial de Sade OPAS - Organizao Panamericana de Sade PACS Programa de Agentes Comunitrios de Sade PDR Plano Diretor de Regionalizao PIASS Programa de Interiorizao de Aes de Sade e Saneamento PNACS Programa Nacional de Agentes Comunitrios de Sade
PREV-SADE - Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade PRONAN Programa Nacional de Alimentao e Nutrio PSF Programa de Sade da Famlia SAAE Servio Autnomo de gua e Esgoto SAMU Servio de Atendimento Mvel de Urgncias SB2000 Sade Bucal 2000 SIA Sistema de Informao Ambulatorial SIAB Sistema de Informao da Ateno Bsica SUDS Sistema Unificado Descentralizado de Sade SUS - Sistema nico de Sade. TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido THD Tcnico em Higiene Dental UEFS - Universidade Estadual de Feira de Santana USF Unidade de Sade da Famlia
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Fluxograma analisador do modelo de ateno de um servio de sade ........ 50 Figura 2 Rede de peties e compromissos do trabalho da Equipe de Sade Bucal no Programa de Sade da Famlia ........................................................................ 95 Figura 3 Fluxograma representando a recepo ao usurio, no primeiro contato com a unidade de sade .............................................................................................. 102 Figura 4 Fluxograma analisador da entrada a deciso de oferta de servios, sem exame prvio do usurio ............................................................................................. 107 Figura 5 Fluxograma analisador da entrada a deciso de oferta de servios, com exame prvio do usurio pelo CD e ACS ...................................................... 109 Figura 6 Fluxograma analisador do modelo de ateno de um servio de sade para anlise da oferta de aes ................................................................................ 113 Figura 7 Fluxograma do fluxo gerado depois da primeira consulta .......................... 116 Figura 8 Fluxograma aps a interveno da ESB ......................................................... 118 Figura 9 Fluxograma do fornecimento da medicao prescrita durante a consulta ............................................................................................................................. 121 Figura 10 Fluxograma do atendimento na referncia de endodontia ......................... 122 Figura 11 Procedimentos odontolgicos realizados pelas Equipes de Sade Bucal de Alagoinhas Perodo janeiro a junho 2000 a 2004. ................................. 139 Figura 12 Evoluo do PACS/PSF na Bahia Nmero de Agentes Comunitrios no Estado da Bahia no perodo de 1992 a 2004 .................................................. 185
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Grupos de representantes participantes do estudo ....................................... 68 Quadro 2 Trabalhadores de sade do grupo I ................................................................ 68 Quadro 3 Trabalhadores de sade do grupo II ............................................................... 69 Quadro 4 Perfil profissional da Equipe de Sade Bucal ............................................... 71 Quadro 5 Perfil profissional da Equipe de Sade da Famlia ....................................... 72 Quadro 6 Modelo do quadro construdo para anlise dos dados ................................. 77 Quadro 7 - Modelo do quadro construdo para anlise dos dados aps o refinamento classificatrio ......................................................................................................................... 78 Quadro 8 - Atribuies comuns aos profissionais de Sade Bucal ................................. 84 Quadro 9 - Atribuies especficas do ACD ...................................................................... 85 Quadro 10 - Atribuies especficas do Agente Comunitrio de Sade (ACS) .............. 85 Quadro 11 - Atribuies especficas do cirurgio-dentista (CD) ..................................... 86 Quadro 12 - Elenco de procedimentos de Sade Bucal na ateno bsica ofertados no municpio de Alagoinhas - Ba-junho 2004 .................................................... 87 Quadro 13 - Elenco de procedimentos de Sade Bucal na mdia complexidade ofertados no municpio de Alagoinhas ...................................................................... 141 Quadro 14 - Mdia de Atendimentos em Sade Bucal em Alagoinhas - Ano 2003 ..... 142
SUMRIO
CAPTULO I - CONSTRUO DO OBJETO DE ESTUDO.......................................... 19 1.1 Uma primeira aproximao ao tema............................................................................. 20 1.2 O objeto em estudo e os pressupostos tericos....................................................... 22
CAPTULO II - FUNDAMENTAO TERICA........................................................... 28 2.1 Programas e polticas de Sade Bucal no Brasil .......................................................... 29 2.2 Organizao tecnolgica do trabalho em sade: construo de sujeitos, saberes e prticas...................................................................................................................... 39 2.2.1 2.2.2 Construo terica do processo de trabalho em sade.......................................... 39 A micropoltica do trabalho em Sade Bucal e a construo do trabalhador coletivo......................................................................................................................... 42 CAPTULO III - A OPO METODOLGICA ............................................................ 53 3.1 Campo emprico do estudo Alagoinhas Bahia ....................................................... 55 3.2 Tcnicas de coleta de dados ........................................................................................... 62 3.3 Sujeitos do estudo ........................................................................................................... 67 3.4 Etapas metodolgicas ..................................................................................................... 72 3.4.1 Questes ticas ............................................................................................................. 72 3.4.2 Coleta de dados ............................................................................................................ 73 3.5 Anlise de dados ............................................................................................................. 75 3.5.1 Ordenao dos dados .................................................................................................. 75 3.5.2 Classificao dos dados ............................................................................................... 75 3.5.3 Anlise final dos dados ............................................................................................. 79
CAPTULO IV - CONSTRUO DE SUJEITOS, SABERES E PRTICAS NA SADE BUCAL DE ALAGOINHAS - BAHIA: o trabalho cotidiano no Programa de Sade da Famlia como protagonista da mudana ........................................................... 81 4.1 Oferta x demanda na ateno Sade Bucal: seletiva, excludente e com baixa resolutividade............................................................................................................ 82 4.2 O trabalho na Equipe de Sade Bucal no PSF: aberto a novas
possibilidades?......................................................................................................... 146 4.2.1 ACS como sujeito da prtica coletiva em Sade Bucal ......................................... 169 4.3 As concepes da Equipe de Sade Bucal sobre o PSF............................................. 186 CAPTULO V - CONSIDERAES FINAIS ................................................................ 199 REFERNCIAS ................................................................................................................. 207 APNDICES ANEXOS
Ana urea Alcio de Oliveira Rodrigues
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CAPTULO I CONSTRUO DO OBJETO DE ESTUDO
Apesar de algumas idias utpicas eventualmente realizadas, no da natureza da utopia ser realizada. Pelo contrrio, a utopia a metfora de uma carncia formulada ao nvel que no pode ser satisfeita. O que importante nela no o que diz sobre o futuro, mas a arqueologia virtual do presente que a torna possvel. Boaventura de Sousa Santos
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CONSTRUO DO OBJETO DE ESTUDO
1.1 Uma primeira aproximao ao tema
Durante nosso curso de graduao, embora o currculo do curso de Odontologia tivesse em sua grade cinco disciplinas voltadas para a preveno (Odontologia Preventiva e Social), a prtica de Sade Bucal preconizada era a individual, voltada para a cura, e visava formao do especialista para atuar em um mercado de trabalho privado. As aes coletivas eram restritas s atividades de preveno em escolas do ensino fundamental e mdio, e as clnicas das disciplinas de Odontologia Preventiva e Social reproduziam a mesma prtica das demais disciplinas, realidade vivida por outras Universidades, em momentos histricos diferentes, como a da Federal de Minas Gerais, conforme relato de Werneck (1994). Apenas no final do curso (2001), fizemos uma discusso sobre o Programa de Sade da Famlia (PSF), centrada na necessidade de aumentar a proporo de Equipe de Sade Bucal (ESB) em relao Equipe de Sade da Famlia (ESF); no entanto, naquele momento, no se discutiu o papel do Programa e dos profissionais de Sade Bucal no contexto de construo do Sistema nico de Sade (SUS). Em 2002, com a abertura da primeira turma para o curso de Especializao em Sade da Famlia, na Universidade Estadual de Feira de Santana (UEFS), tivemos a oportunidade,
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durante as atividades, de comear a descortinar um universo at ento desconhecido: o campo da Sade Coletiva. As disciplinas de Polticas de Sade e de Sade da Famlia, com seus temas instigantes contriburam decisivamente para aumentar o nosso interesse pelo momento atual da Sade no Brasil e para o reconhecimento da importncia do Programa de Sade da Famlia na transformao da realidade de sade do pas. O curso nos proporcionou contato com diversos profissionais de sade e de outras reas que atuavam no setor e fomos, aos poucos, conhecendo a realidade dos servios de algumas regies da Bahia; em especial, como estava acontecendo a prtica de Sade Bucal naquelas cidades. Na maioria dos relatos, as unidades de Sade da Famlia no contavam com Equipe de Sade Bucal e, naquelas onde o servio funcionava, se reproduzia a mesma prtica individual e curativista preconizada durante a graduao. Pereira, Pereira e Assis (2003), realizaram pesquisa em municpio do semi-rido baiano, onde o Programa de Sade da Famlia ainda no estava implantado, e tambm diagnosticaram essa realidade na prtica de Sade Bucal. Paralelamente s discusses, fomos aprofundando nosso conhecimento sobre a realidade de Sade Bucal em nosso pas, atravs dos levantamentos epidemiolgicos realizados a partir de 1986, e de artigos referentes ao tema em questo. Constatamos, como ser discutido neste trabalho, que a situao ainda preocupante e, que o trabalho da Equipe de Sade Bucal no PSF, para mudar essa condio, de suma importncia. Enfim, esse tema se tornou nosso objeto de estudo para realizao do artigo de concluso do curso de Especializao, intitulado: A organizao do trabalho da Odontologia: a construo de um saber cientfico e tecnolgico (RODRIGUES; ASSIS, 2003).
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Na construo do artigo supra referido tivemos contato com autores que tratam das prticas das equipes de sade e discutem o seu processo de organizao do trabalho. Interessamos-nos, ento, em compreender o processo de trabalho da Equipe de Sade Bucal no PSF, e qual a concepo desse trabalho para os membros das equipes. Consideramos que o avano tecnolgico ocorrido na rea de sade, bem como as propostas de novos modelos para a prtica da Sade Coletiva, pouco mudaram a atuao dos profissionais da Sade Bucal e, embora o PSF proponha uma srie de aes a serem desenvolvidas pelos trabalhadores que esto ligados Sade Bucal, questionamos como esta prtica se est dando e de que forma os profissionais desempenham suas aes no cotidiano da ateno bsica sade. Foi, ento, que, ao ingressarmos no Programa de Ps-graduao em Sade Coletiva da Universidade Estadual de Feira de Santana em 2003, o questionamento acima se transformou em um grande desafio, deslindado aos poucos, atravs desta dissertao de Mestrado em Sade Coletiva.
1.2 O objeto em estudo e os pressupostos tericos
Estudando a prtica das Equipes de Sade Bucal (ESB), nosso interesse se voltou para a realizao do trabalho, ou seja, para o processo em que se procura responder s necessidades dos possveis usurios das Unidades de Sade da Famlia. Ao fazermos levantamento da bibliografia j produzida sobre o processo de trabalho em Sade Bucal, encontramos poucas produes, que, ainda assim no tratavam especificamente do cotidiano nas Equipes de Sade Bucal no PSF. Buscamos, ento, referncias relacionadas com outras reas da sade (MENDES-GONALVES, 1992, 1994; SCHRAIBER, 1993;
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PIRES, 1998; PEDUZZI, 1998; MERHY, 1997; MERHY; FRANCO, 2003 a,b,c), que auxiliaram na construo desta pesquisa. Nos processos de trabalho esto envolvidos os meios de produo (objeto do trabalho e meios de trabalho instrumentos) e a capacidade operria de produo (a fora de trabalho), que representa as condies subjetivas de produo (MARX, 1994). De acordo com Pires (1998), o trabalho em sade tem como finalidade a ao teraputica de sade, sendo seu objeto o indivduo ou grupos enfermos, sadios ou expostos a risco, que necessitam de medidas curativas, ou de preservao da sade e preveno de doenas. O instrumental de trabalho, instrumentos e condutas, representam o nvel tcnico do conhecimento, ou seja, o saber no campo da sade e o seu produto final, a prpria prestao da assistncia de sade, que produzida no mesmo momento em que consumida. Merhy e Franco (2003a) no consideram a cura, a promoo ou a proteo da sade como o objeto da sade, mas sim a produo do cuidado, por meio do qual se poder atingir a cura e a sade, que so de fato os objetivos a que se quer chegar. Mendes-Gonalves (1994), ao discutir as relaes que ocorrem no processo de trabalho das equipes de sade, considera que a tecnologia um conjunto de saberes e instrumentos que expressa, nos processos de produo dos servios, a rede de relaes sociais em que seus agentes articulam sua prtica em uma totalidade social, ou seja, constituda no apenas pelo saber, mas tambm pelos seus desdobramentos materiais e no-materiais. Para o autor, tecnologia refere-se aos nexos tcnicos estabelecidos, no interior do processo de trabalho, entre a atividade operante e os objetos de trabalho, atravs daqueles instrumentos que ganham existncia, no trabalho, quando expressam relaes entre os homens e os objetos sobre os quais trabalham.
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Analisando as idias do autor acima citado, Merhy (2002) considera que o trabalho em sade no pode ser globalmente capturado pela lgica do trabalho morto 1 , expresso nos equipamentos e nos saberes tecnolgicos estruturados, pois o seu objeto no plenamente estruturado e suas tecnologias de ao mais estratgicas configuram-se em processos de interveno em ato, operando como tecnologias de relaes, de encontros de subjetividades. Nesse sentido, Merhy (2002) classifica as tecnologias envolvidas no trabalho em sade, em leve, tecnologia de relao do tipo produo de vnculo, acolhimento, gesto como uma forma de governar processos de trabalho; leve-dura, saberes bem estruturados que operam no processo de trabalho em sade, como a clnica mdica e a epidemiologia; e dura, equipamentos tecnolgicos do tipo mquina, normas, estruturas organizacionais, e outros. Na Sade Bucal, o aparato tecnolgico tem-se desenvolvido de forma uniforme no mundo globalizado, novidades como o laser, materiais restauradores de ltima gerao, entre outros, tm-se constitudo em instrumentos de trabalho largamente utilizados pelos profissionais da rea; no entanto, no se tm observado resultados positivos na qualidade de vida das pessoas, o que nos levou a questionar o processo de trabalho na Sade Bucal, seus agentes e os saberes que conduzem a prtica. Da, partindo do questionamento acima, o presente estudo tem como objeto de anlise o trabalho cotidiano da Equipe de Sade Bucal no Programa de Sade da Famlia em Alagoinhas - Bahia, considerando a construo de saberes e prticas 2 relacionadas ao campo da Sade Coletiva 3 . Nossa preocupao com o tema foi tomando corpo ao entrarmos em contato com a produo de Campos (1997), que considera as mudanas propostas pelo movimento da
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Trabalho morto instrumentos, que sobre os quais j se aplicou um trabalho pregresso para sua elaborao (MERHY; FRANCO, 2003c) 2 Saberes - conjunto de conhecimento que norteia a ao; prticas aes fundamentadas em teorias que se propem mudar uma realidade. 3 Sade Coletiva - campo cientfico, onde se produzem saberes e conhecimentos acerca do objeto `sade', e onde operam distintas disciplinas que o contemplam sob vrios ngulos; e mbito de prticas, onde se realizam aes em diferentes organizaes e instituies por diversos agentes (especializados ou no) dentro e fora do espao convencionalmente reconhecido como "setor sade" (PAIM; ALMEIDA FILHO, 1998).
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Reforma Sanitria - no aparato legal e na estrutura poltico-administrativa - no levarem em conta as pessoas concretas que operariam e usufruiriam dessa mquina, gerando um impasse com os trabalhadores de sade da rea pblica, que se encontram ento frustrados, descontentes, trabalhando pela sobrevivncia e para garantir um certo nvel de consumo. H uma marcada e especial alienao destes profissionais em relao ao seu objeto de trabalho, aos seus meios de trabalho e tambm em referncia equipe de sade; h trabalho em grupo, mas no h identidade do trabalhador coletivo. Partindo da compreenso de que, para a constituio do sujeito da mudana histrica, a prxis coletiva que assume, como dever, a superao das condies objetivas que bloqueiam a satisfao das necessidades individuais e coletivas, presume, como ressaltou Mendes-Gonalves (1992), a necessidade da prpria teoria. A falta de interesse de grande parte dos pesquisadores cientficos brasileiros, da rea odontolgica, no processo da Reforma Sanitria, revelada por Narvai e Almeida (1998), pode, por vezes, prejudicar a produo de conhecimentos no processo de construo do trabalho coletivo em Sade Bucal. No sentido de ajudar a superar essa limitao e, da, comearmos a entender esse processo, que, em nosso estudo, observando e ouvindo os sujeitos envolvidos na produo do trabalho, esperamos fornecer subsdios que possibilitem uma discusso sobre a prtica das Equipes de Sade Bucal (ESB) integradas na rede bsica de sade, contribuindo para a construo de um novo modelo de ateno que venha colaborar para mudana do atual quadro de sade bucal no Brasil. Com base nas consideraes acima, estabelecemos os seguintes objetivos do estudo: 1. Analisar a micropoltica do processo de trabalho desenvolvido pela Equipe de Sade Bucal no PSF e suas articulaes com a dinmica organizacional da oferta x demanda dos servios de sade.
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2. Compreender os saberes e prticas que orientam o trabalho dos diferentes sujeitos sociais da Equipe de Sade Bucal no PSF de Alagoinhas BA. 3. Discutir a concepo da ESB sobre o PSF.
Tomamos, ento, como eixo orientador, os seguintes questionamentos: 1. Como se organiza a micropoltica do trabalho de Sade Bucal no PSF e sua articulao com a oferta x demanda, saberes e prticas implementados pelos diferentes sujeitos no cotidiano dos servios de sade? 2. Qual a concepo da ESB sobre o PSF? Merhy (1995), ao refletir sobre o processo de trabalho na sade, j trazia as preocupaes levantadas por Campos (1997), ao considerar que os profissionais da sade, no seu processo de produo, transformam-se em objeto, vtimas do modelo liberal-privatista que coisifica a relao trabalhador-usurio, tornando-os meros portadores dos saberes que os comandam e agindo como simples cumpridores de rituais, sem a viso dos problemas e necessidades, o que gera insatisfao e busca de compensaes, como o consumismo e a utilizao de processos tecnolgicos. Frente s consideraes tericas realizadas, com o propsito de atingir os objetivos apresentados, construmos os pressupostos tericos que balizaram a investigao:
PRIMEIRO PRESSUPOSTO: o trabalho da Equipe de Sade Bucal tem razes histrico-sociais no saber mdico que hegemnico na produo da prtica em sade, sendo incorporado pelas demais profisses da sade, em especial a Odontologia, no
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exerccio do fazer cotidiano, fortalecendo o paradigma dominante individual, tecnicista e centrado na figura do mdico e/ou cirurgio-dentista.
SEGUNDO PRESSUPOSTO: os sujeitos sociais imprimem no cotidiano institucional formas especficas e singulares de atuao em seu campo de trabalho (em especial a Equipe de Sade Bucal no PSF), utilizando-se das tecnologias leve, leve-dura e dura, para manter a ordem estabelecida, ou para transformar e serem transformados, no processo de construo coletiva.
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CAPTULO 2 FUNDAMENTAO TERICA
GOTEJANDO De gota em gota nasce um rio, De palavra em palavra, o pensamento. Num belo e crescente manancial se forja o conhecimento inesgotvel. Navegamos nas suas vertentes, no seu vasto cabedal. Na amplitude das suas margens dinmicas, no dialtico embate das correntes, mergulhamos na sabedoria transformista do mundo. De palavra em palavra plasma-se a aventura humana. De gota em gota transborda-se o oceano. De palavra em palavra aprendemos nas lies refletidas no espelho e nos olhos de vrias civilizaes... So marcas imprescindveis no tempo, navegando no sempre novo rio de Herclito, Hegel, Marx... Antonio Carlos Luz Montes (Mdico do PSF de Nordestina Bahia)
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FUNDAMENTAO TERICA
2.1 Programas e polticas de Sade Bucal no Brasil
A situao de Sade Bucal existente no Brasil fruto de um processo histrico, onde as diversas propostas polticas de interveno na Sade Bucal contriburam para a construo. Precisamos entender esse processo para melhor proceder a discusso do processo de trabalho nas unidades de sade da famlia. Nesse sentido fazemos um breve relato histrico da Sade Bucal, do final do sculo XX aos dias atuais. Vejamos as desigualdades que configuram o quadro social brasileiro, reveladas atravs dos dados divulgados, em 2001, pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), mostrando que uma parcela significativa da populao no tem acesso aos direitos bsicos de cidadania 13,3% de indivduos analfabetos na faixa etria acima dos 15 anos; renda de 31,1% das famlias inferior a dois salrios mnimos e 23,8% no possuindo gua canalizada; o que configura um quadro de carncia social crnica (FIGUEIREDO; BRITO; BOTAZZO, 2003). Na Sade Bucal, apesar de alguns autores admitirem que as condies melhoraram nas ltimas dcadas (NARVAI; FRAZO; CASTELLANOS, 1999), a melhoria do nvel global dos indicadores foi acompanhada pela polarizao do agravo nos grupos de populao mais submetidos privao social, permanecendo a crie dentria como um grande problema de sade pblica.
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Assim, Baldani, Narvai e Antunes (2002) consideram que, ao se analisar os fatores scio-econmicos relacionados com a crie dentria, deve-se levar em conta a etiologia das desigualdades sociais, como a m distribuio da renda, a falta de participao na riqueza nacional, o desemprego, o atraso tecnolgico em alguns setores e os elevados ndices de analfabetismo. Ressaltando, que alm das dificuldades de acesso aos servios odontolgicos, pessoas com diferenas pronunciadas de renda tambm esto em desvantagem quanto ocorrncia de problemas de Sade Bucal, concordando com as abordagens realizadas por Pucca Jr. (2001). Os primeiros servios pblicos de atendimento odontolgico, direcionados para as camadas de baixa renda, surgiram em capitais das principais unidades federadas, por iniciativa dos governos estaduais; servios de livre demanda destinados a realizar extraes, atendimentos de urgncia e, s vezes, restauraes para uma clientela na qual predominavam adultos de baixa renda. Nos anos 50 comearam os servios de ateno a escolares de 1 grau em Secretarias de Educao e de Sade. Alguns estados criaram abrangentes servios de sade escolar, como So Paulo, Rio Grande do Sul, Rio de Janeiro, Minas Gerais, Par, Paraba, Alagoas e Cear (PINTO, 1993). No entanto, a Odontologia de mercado continua absolutamente majoritria (NARVAI; ALMEIDA, 1998), agravando as diferenas sociais e estimulando o crescimento do setor privado em detrimento do setor pblico de sade (FIGUEIREDO; BRITO; BOTAZZO, 2003). De acordo com Pinto (1993), o governo federal s passou a ter presena no campo da Sade Bucal no incio da dcada de 60, atravs da Fundao Servios Especiais de Sade Pblica (FSESP). At ento, apenas a Previdncia Social possua algumas unidades de atendimento, com odontlogos contratados pelos Institutos de Aposentadorias e Penses
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(IAPS): servios prestados de maneira assistemtica e pela modalidade direta 4 , sempre por livre demanda de pacientes, e que no podem ser caracterizados como servios de nvel central, embora pertencessem (os servios) a uma instituio - a Previdncia Social - de mbito federal. Sendo assim, evidencia-se que o Brasil no possui tradio de normatizao e coordenao no nvel central das atividades odontolgicas desenvolvidas no pas, o que leva o setor a estabelecer suas prprias regras, com o predomnio de aes curativas e de interesses individuais um no sistema que levou a generalizao de padres muito elevados de doenas bucais, onde, segundo Narvai (1994), a produo de servios era organizada segundo o receiturio liberal, considerada adequada e socialmente til. Essa situao muda com o SUS, atravs da construo de uma agenda de Sade Bucal para o pas. O sistema previdencirio mudou gradativamente. O que se observou foi um crescimento da modalidade indireta de prestao de servios, na qual os odontlogos so remunerados para tratar, em seus prprios consultrios e com equipamentos e insumos de sua propriedade, pacientes encaminhados pela instituio securitria, mediante uma tabela de preos previamente acordada. Mesmo sem se constituir em um tpico sistema central, a Previdncia Social acabou por construir, no pas, um modelo pblico de ateno odontolgica, em moldes similares ao da rea mdica. Esse modelo, ainda segundo Pinto (1993), contribuiu ativamente para o agravamento dos problemas setoriais, seja por sua reduzida eficcia, seja porque acostumou parcela significativa dos profissionais s suas distores (baixa remunerao, fraudes compensatrias, criando problemas ticos de difcil soluo). As aes odontolgicas ficaram, no nvel do Ministrio da Sade, a cargo de uma de suas unidades vinculadas, a Fundao Servios de Sade Pblica (FSESP) que, por sua vez,
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Profissionais assalariados que trabalhavam em espaos fsicos e em equipamentos pertencentes instituio empregadora.
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subsidiava as secretarias estaduais e as secretarias municipais, influenciando toda a Odontologia Sanitria praticada nos servios pblicos brasileiros e seu modelo. Como bem discutiram Zanetti e Lima (1996), tornando-se um paradigma hegemnico de programao pblica, denominado de Odontologia Cientfica Escolar Sespiana, ou resumidamente de Programao Sespiana. Assim, o paradigma da prtica dos primeiros CDs sanitaristas, reconhecido como Odontologia Sanitria, vai ser realizado programaticamente pela FSESP. Suas aes se notabilizaram pela implantao de trs medidas: fluoretao da gua de abastecimento pblico; sistema incremental de ateno a escolares; desenvolvimento de uma rede de servios nos estados, com pessoal prprio e em tempo integral. O sistema incremental foi o modelo adotado pelos estados e inclua trs programas um curativo, prevendo cobertura ascendente dos escolares por idade, em geral a partir dos 6 ou 7 anos e manuteno das crianas tratadas; um preventivo, que primeiro tentou aplicaes tpicas de fluoreto de sdio neutro a 2% e depois os bochechos semanais com fluoreto a 0,2%; e um educativo, com aulas eventuais sobre higiene bucal ou, em alguns casos, incluso de ensinamentos no currculo escolar (PINTO, 1993, ZANETTI; LIMA, 1996). Ainda hoje, os currculos das faculdades de Odontologia e as aes de Sade Bucal sofrem a influncia da proposta excludente do modelo SESPIANO, ocupando-se exclusivamente da populao-alvo e no do conjunto da populao exposta ao risco de adoecer. Para ampliao do acesso ao benefcio do flor na gua de abastecimento, com a aprovao do Programa Nacional de Alimentao e Nutrio (PRONAN) em 1975, foi includo, no captulo dedicado s intervenes nutricionais complementares, o combate crie dental, com recursos suficientes para implementar at 1980, a fluoretao da gua de consumo pblico nas localidades com mais de 50 mil habitantes, como nos mostra Pinto (1993). Os
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recursos seriam repassados pelo Instituto Nacional de Alimentao e Nutrio, ficando a FSESP responsvel pelo projeto. Em 1987 foi proposta a incluso de um projeto especfico de Odontologia, como parte do Programa Integrado de Aes de Sade e Saneamento (PIASS), que tinha como base a fluoretao da gua e aplicaes tpicas de flor (via bochechos); redirecionamento de recursos humanos e fsicos para dar nfase ao atendimento de escolares e a implementao de unidades elementares em localidades sem acesso Odontologia formal. Inclua, ainda, o estmulo ao aumento de produtividade, adoo de equipamentos simplificados e ao emprego de recursos humanos sem formao acadmica, com funes expandidas. De contedo inovador, apesar de aceito, no chegou a obter recursos para sua execuo, devido a maior prioridade para implantao de uma rede de centros e postos de sade na rea mdica (PINTO, 1993; NARVAI, 1994). Enfim, o que acabou se transformando em texto oficial da Secretaria Nacional de Programas Especiais de Sade foi um documento sobre a responsabilidade do Ministrio da Sade na preveno e tratamento das doenas bucais, de 1978, conquistando a aprovao pessoal do Ministrio da Sade da poca. Suas posies centrais podem ser resumidas em trs itens: generalizao de medidas preventivas; prioridade de atendimento faixa de 6 a 14 anos; e simplificao de recursos humanos, equipamentos e demais insumos necessrios ateno bsica (PINTO, 1993). As discusses setoriais concentraram-se volta do Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade - PREV/SADE -, que em 1980, num seguimento natural ao PIASS e numa antecipao ao sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS), tinha como um dos seus componentes importantes a rea da Sade Bucal, considerada como uma das cinco atividades bsicas que deveriam estar presentes em cada unidade de sade, ao lado da
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ginecologia/obstetrcia, clnica geral, cirurgia e pediatria, o que tambm observou Pinto (1993) em seu importante trabalho sobre a Odontologia no Brasil. O subprograma de Odontologia foi aprovado no mbito do programa global e definia trs grandes nveis de prestao de servios: o primrio, compreendendo a preveno macia e a prestao de cuidados elementares; o secundrio, com atividades de apoio ao primeiro nvel e atendimento a escolares de primeiro grau; e o tercirio, com a referncia para casos complexos e a oferta de prteses sob lucro zero. Propunha-se uma rede de complexidade crescente com nfase nas unidades de ateno elementar e no emprego de pessoal tcnico com funes expandidas, ou seja, Tcnicos em Higiene Dental (THDs), que tambm fariam restauraes dentrias em todas as suas etapas, incluindo o preparo cavitrio, e dariam atendimento emergencial simples sob superviso direta ou indireta, sendo empregados exclusivamente pelos servios pblicos. O PREV/SADE apesar de no ter sido um programa governamental, tornou-se um ponto de referncia para os progressos da em diante alcanados. Porm, no alcanou grandes resultados epidemiolgicos, se constituindo em mais uma ao fracassada (NARVAI, 1994). A partir de 1980 houve um fortalecimento da Previdncia Social. Perodo da Comisso Consultiva da Administrao de Sade Previdenciria (CONASP), que em 1983aprovou, entre outros, o Programa de Reorientao da Assistncia Odontolgica do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS), cuja maior importncia foi a oficializao das severas crticas ao regime indireto de prestao de servios com pagamento de profissionais por tarefa, propondo sua substituio por servios diretos. Narvai (1994), considera esse momento fruto de uma expanso da assistncia odontolgica no setor estatal, decorrente da fuso dos Institutos de Aposentadorias e Penses (IAPs), dando origem ao INPS em 1967. No entanto, essa expanso no deve ser entendida como sinnimo de melhores condies de Sade Bucal. Um Departamento com numerosa equipe e
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coordenadorias nos estados, notabilizou-se apenas pela tentativa de implantao de um amplo programa de aplicao de selantes oclusais, que no contou com a aceitao dos profissionais de sade pblica do pas e no foi implementado apesar da compra de insumos em grande quantidade. Foi o surgimento do Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FINSOCIAL), fonte de financiamento para toda a rea social do governo federal, que possibilitou a aprovao, tambm em 1983, de dois programas essenciais para a Odontologia: um de apoio fluoretao da gua e outro alocando recursos para aes de sade escolar (PINTO, 1993). Apesar da participao restrita de cirurgies-dentistas no processo da Reforma Sanitria, as Conferncias Nacionais de Sade (CNS) ocorridas nos anos 80, concederam espaos representativos Odontologia. Na VIII CNS, ocorrida em 1986, realizou-se a I Conferncia Nacional de Sade Bucal, cujas propostas seguem os princpios e diretrizes adotados na rea de sade em geral, sugerindo um programa de Sade Bucal universalizado, hierarquizado, regionalizado e descentralizado, tendo por base a municipalizao e a participao popular; aconselhando prioridades para faixa de 0 a 14 anos, gestantes e adultos. Os programas e as propostas da Sade Bucal at ento no corresponderam a avanos significativos do ponto de vista epidemiolgico, o que, para Narvai (1994), pode ser explicado pelo privilegiamento no enfoque curativo, abordagem que no capaz de resolver os problemas de Sade Bucal. Muitos programas e, sobretudo, os cirurgies-dentistas encarregados vm se limitando, muitas vezes, a reproduzir mecnica e acriticamente, nas atividades dirigidas a grupos populacionais, o modelo utilizado no setor privado para produzir servios destinados a consumidores individuais. Garrafa (1994), reforou a opinio acima, alertando para o fato do setor de "Sade Bucal" ter o privilgio de haver chegado ao final deste sculo dominando a intimidade das doenas mais freqentes da rea estomatolgica (especialmente a crie e a doena
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periodontal), bem como as medidas tcnicas coletivas adequadas para preveni-las e cur-las. No entanto, a Odontologia brasileira continuou percorrendo, de forma insistente, uma via individual e de mo nica, que tem beneficiado apenas as poucas pessoas que podem pagar por ela. Essa situao, aliada ao alto ndice epidemiolgico de doenas bucais constatado no pas, dificulta a busca de caminhos ticos para o balizamento de propostas sanitrias coletivas, na rea de Sade Bucal. Esse modelo hegemnico decorre de uma concepo de prtica centrada na assistncia odontolgica ao indivduo doente, realizada com exclusividade por um sujeito individual - o cirurgio-dentista - no restrito ambiente clnico-cirrgico. Em 1994, o Ministrio da Sade cria o PSF, na tentativa de consolidar a Reforma Sanitria e fortalecer o SUS. Naquele momento, suas equipes eram compostas de mdico e enfermeiro. Em 1997 foram incorporados o auxiliar de enfermagem e os agentes comunitrios de sade (BRASIL, 1997b). Nas aes de sade, a Sade Bucal deixada em segundo plano e seus profissionais no foram includos na equipe mnima. No entanto, desde 1995, j existia um movimento nacional em prol da incluso da equipe de Odontologia no PSF, iniciado no meio acadmico de Braslia e Curitiba, ocorrendo, aps o I Congresso Brasileiro de Sade Bucal, realizado em Curitiba, no ano de 1996, a adeso de governos estaduais proposta, destacando-se o do Distrito Federal e o de So Paulo, que se lanaram na tarefa de estimular a incorporao da ESB no PSF. Vrios municpios, como Vitria da Conquista, na Bahia, em 1998, Aracaju - SE, em 1999, Macei AL e Ribeiro Preto - SP em 2000, entre outros, foram pioneiros, e formaram as Equipes de Sade Bucal no PSF, antes do Ministrio da Sade e das entidades de classe da categoria aderirem ao movimento (ZANETTI, 2002). A publicao pelo Ministrio da Sade da Portaria n. 1.444 (BRASIL,2000), que estabeleceu incentivo financeiro para a reorganizao da ateno Sade Bucal prestada nos
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municpios por meio do PSF, s veio a ocorrer trs anos aps a criao das equipes de Sade da Famlia, em 28 de dezembro de 2000, sendo regulamentada pela Portaria n. 267, em 06 de maro de 2001. O documento considerava a necessidade de ampliao do acesso da populao brasileira s aes de promoo, preveno e recuperao da Sade Bucal; a necessidade de melhorar os ndices epidemiolgicos da Sade Bucal da populao e a necessidade de incentivar a reorganizao da Sade Bucal na ateno bsica, por meio da implantao de suas aes no Programa de Sade da Famlia (BRASIL, 2001a). Os atendentes de consultrio dentrio (ACD), atualmente denominados de auxiliares de consultrio dentrio, e os tcnicos em higiene dental (THD) foram incorporados nas aes de Sade Bucal no PSF para contribuir no atendimento das necessidades dos usurios, podendo a Equipe de Sade Bucal se estruturar atravs de duas modalidades: a modalidade I que compreende um cirurgio-dentista (CD) e um auxiliar de consultrio dentrio (ACD), e a modalidade II que compreende um CD, um ACD e um THD. Os integrantes da equipe, alm de suas atividades especficas, devem realizar conjuntamente atribuies de planejamento, acompanhamento e avaliao das aes desenvolvidas no territrio de abrangncia das unidades bsicas; identificar as necessidades e expectativas da populao em relao Sade Bucal; estimular e executar medidas de promoo da sade, atividades educativas e preventivas em Sade Bucal; executar aes bsicas de vigilncia epidemiolgica em sua rea de abrangncia, bem como organizar o processo de trabalho, de acordo com as diretrizes do PSF e do plano de sade municipal. Devem participar, tambm, do processo de educao da comunidade, sensibilizando as famlias para a importncia da Sade Bucal na manuteno da sade; programar e realizar visitas domiciliares, de acordo com as necessidades identificadas e desenvolver aes intersetoriais para a promoo da Sade Bucal (BRASIL, 2001a).
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A incluso das aes de Sade Bucal na estratgia de Sade da Famlia deveria expressar os princpios e diretrizes do SUS e apresentar as seguintes caractersticas operacionais: carter substitutivo das prticas tradicionais exercidas nas unidades bsicas de sade; adscrio da populao sob a responsabilidade da unidade bsica de sade; integralidade da assistncia prestada populao adscrita; articulao da referncia e contrareferncia aos servios de maior complexidade do Sistema de Sade; definio da famlia como ncleo central de abordagem; humanizao do atendimento; abordagem
multiprofissional; estmulo s aes de promoo da sade, articulao intersetorial, participao e ao controle social e educao permanente dos profissionais. Em 2003 com a posse do presidente da Repblica do Brasil para o perodo 2003 2007, pessoas com tradio de participao nos movimentos populares e que defendem a diminuio das desigualdades sociais assumiram cargos importantes no governo. E j em junho daquele ano, o Ministrio da Sade publicou portaria alterando a relao entre as ESB e a de Sade da Famlia, como tambm os critrios para implantao de novas equipes. Estabelecendo que, nos municpios brasileiros, podem ser implantadas quantas ESB forem necessrias, a critrio do gestor municipal, desde que no ultrapassem o nmero existente de ESF e considerem a lgica de organizao da ateno bsica. Aps esse breve relato sobre as polticas e os programas de sade implantados no Brasil, passaremos discusso do Processo de Trabalho em sade, e das tecnologias que instrumentalizam a ao no dia-a-dia dos servios nas unidades.
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2.2 Organizao tecnolgica do trabalho em sade: construo de sujeitos, saberes e prticas.
2.2.1
Construo terica do processo de trabalho em sade
O trabalho, na viso marxiana, se caracteriza por um processo de que participam o homem e a natureza, processo em que o ser humano, com sua prpria ao, impulsiona, regula e controla seu intercmbio material com a natureza. Marx (1994), reconheceu que o homem atuando sobre a natureza externa, modificando-a, ao mesmo tempo modifica sua prpria natureza, pressupondo o trabalho sob forma exclusivamente humana, no transforma apenas o material sobre o qual opera, imprime ao material o projeto que tinha conscientemente em mira, o qual constitui a lei determinante do seu modo de operar e ao qual tem de subordinar sua vontade. Interpretando as consideraes do autor supracitado, Mendes-Gonalves (1992) considerou que toda objetualidade da natureza decorre da presena de um sujeito, para o qual ela objeto, o que enlaa subjetividade e objetividade de modo inseparvel e se esse sujeito transformar a si prprio enquanto se reproduz s custas de sua metabolizao da natureza, ambos tornar-se-o histricos. Estando sua ao vinculada a uma finalidade sempre presente antes e durante o processo. Ao tratar do trabalho em sade, Peduzzi (1998) entende que, apesar de suas peculiaridades, um ato humano pelo qual os homens, em sociedade, produzem e reproduzem sua existncia, no somente no plano material, mas tambm da subjetividade,
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ambos condicionando-se mutuamente, sendo as necessidades sociais que movem o sujeito ao, tendo ele introjetado o que a finalidade do carter social do processo de trabalho. Sua especificidade reside, ainda conforme a autora, nas caractersticas nucleares de seus objetos e instrumentos, que garantiro s suas partes, mesmo como trabalho social, maior autonomia de seus agentes e reflexividade frente ao saber na ao. Considerando seus objetos e as necessidades a que satisfaro, humanamente naturais, social e historicamente determinados; sua prpria existncia como processos de trabalho individualizados, reiteradamente realizados por agentes sociais que ento se definiram como trabalhadores em sade, dentro de uma diviso social do trabalho, que no natural, mas histrica e socialmente determinada (MENDES-GONALVES, 1992). Inspiradas em Peduzzi (1998), podemos afirmar que, nessa rede, ocorre o encadeamento de distintos processos de trabalho que se diferenciam pela sua peculiar conexo dos elementos constituintes (objeto, instrumentos, atividades) e se integram por meio das relaes entre as necessidades que precisam internalizar para se realizar. Distintas reas profissionais, cada qual realizando um processo de trabalho prprio, encontram nas necessidades de sade seu ponto de confluncia. Necessidades essas que se manifestam e so apreendidas desde diferentes ngulos ou aspectos, porm sempre referidas ao mesmo mbito de carecimentos humanos, mesma esfera da vida humana, sade. A esta altura, para entender as idias de cooperao e diviso do trabalho, trazidas pelos autores acima, sentimos a necessidade de retomar Marx (1994), para quem o trabalho seria uma ao em que muitos trabalham juntos, de acordo com um plano, no mesmo processo de produo ou em processos de produo diferentes, mas conexos. O autor destacava que o efeito do trabalho combinado no poderia ser produzido pelo trabalho individual, e s o seria num espao de tempo muito mais longo ou numa escala muito reduzida. Considerava que a
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cooperao est fundada na diviso do trabalho, discutindo ento, a questo da diviso geral e da diviso manufatureira. A diviso geral, ou social, distingue os produtores nos diversos ramos de trabalho, e segundo Braverman (1977), essa forma de diviso caracterstica de todas as sociedades conhecidas, pois aparentemente inerente ao trabalho humano, to logo ele se converte em trabalho social. Isto , trabalho executado na sociedade e atravs dela. Por outro lado, a diviso manufatureira seria o mais antigo princpio inovador do modo capitalista de produo, que subdividiu sistematicamente o trabalho de cada especialidade produtiva em operaes limitadas; a diviso tcnica, que representa o parcelamento dos processos implicados na feitura do produto em numerosas operaes executadas por diferentes trabalhadores. Voltando ao universo da sade, a Sade Coletiva, conforme anlise de Almeida, Mishima e Peduzzi (1999), o processo sade-doena e cuidado tomado para alm da perspectiva biolgica e multicausal, compreendendo-o relacionado s determinaes sociais e pela ao dos distintos sujeitos em suas relaes entre si e na sociedade em que vivem, o que, de acordo com Silveira (2002) envolve processos de trabalho que culminaro em assistncia, cuidado e aes de sade, em espaos scio-poltico-econmico-culturais especficos, em tempos determinados e submetidos a condies de vida diferenciadas. Assim, o homem no existe, no trabalha, no se reproduz, seno organizado em grupos de homens: os carecimentos, que transformados em finalidades guiam todos os processos de trabalho, no os dele, trabalhador individual, que sente fome, frio ou tdio, mas sim os do grupo, do cl, da tribo, da comunidade, que inclui sempre homens e mulheres de diversas idades e que no exatamente escolhe existir, viver e reproduzir-se como grupo, mas naturalmente s pode existir, viver e reproduzir-se como grupo (MENDES-GONALVES, 1992).
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Mendes-Gonalves (1992), referindo-se aos conceitos de Marx (1994), em sua discusso sobre o processo de trabalho em sade, ressaltou que os sujeitos inserem entre si mesmos e o objeto de trabalho um complexo de coisas, os meios ou instrumentos de trabalho, que lhes servem para dirigir sua atividade sobre esse objeto. Utilizam-se das propriedades mecnicas, fsicas, qumicas das coisas, para faz-las atuarem como foras sobre outras coisas, de acordo com o fim que tm em mira. Nesse sentido, que os elementos constitutivos de um processo de trabalho se articulam atravs das relaes sociais e tcnicas, desenvolvidas atravs de prticas institucionais tecnologicamente distintas, constituindo-se em atividades de sade, lingisticamente mediadas, ou seja, de natureza tambm simblica, atada, portanto ao conjunto das prticas sociais (SILVEIRA, 2002), que iro determinar o modo como ser realizado o trabalho, ou seja, o seu modo de produo.
2.2.2 A micropoltica do trabalho em Sade Bucal e a construo do trabalhador coletivo
Merhy (1997a) considera que o desafio colocado para os sujeitos que atuam na de sade, est na busca de um outro modo de operar o trabalho de se construir a relao do trabalhador com os usurios do sistema de ateno sade, edificando uma relao mais solidria entre os trabalhadores e os usurios e os prprios trabalhadores, do ponto de vista do seu desempenho tcnico, e da construo de um trabalhador coletivo.
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As relaes, entre os sujeitos, podem ser, de um lado, sumrias e burocrticas, onde a assistncia se produz centrada no ato prescritivo, compondo um modelo que tem na sua natureza o saber mdico hegemnico, produtor de procedimentos; ou, por outro lado, podem se dar como relaes intercessoras, estabelecidas no trabalho em ato, realizado no cuidado sade (MERHY, 2002). Dentro da diviso do trabalho em sade, que se insere a discusso do trabalho na Sade Bucal. Novaes (1998) considerou que a viabilidade da Odontologia, no desenvolvimento de seus instrumentos, de suas tcnicas e da profissionalizao da atividade, se efetivou a partir da necessidade dos prprios homens de negarem uma realidade agressiva e adversa. A prtica odontolgica, como nas diversas atividades que envolvem a prestao de servios em geral, tem sofrido influncia do grande desenvolvimento tecnolgico ocorrido a partir da segunda metade do sculo XX. No entanto, para Figueiredo, Brito e Botazzo (2003), tal fator no vem auxiliando na soluo dos problemas de sade, ao contrrio, o modelo tem agravado as diferenas sociais e estimulado o crescimento do setor privado em detrimento do setor pblico, favorecendo a venda e o consumo de um bem que vem sendo considerado uma mercadoria: a sade. Na verdade, o ato odontolgico, em si, no se modificou, mas sim as maneiras ou formas de faz-lo, os conhecimentos e habilidades necessrios do profissional. Desenvolveram as foras produtivas do trabalhador, modificando as formas de trabalho artesanal para um trabalho mecanizado e transformando as relaes sociais de produo. Essas alteraes inserem, paulatinamente, as atividades odontolgicas no circuito da acumulao e valorizao do capital. Trazendo as consideraes de Peduzzi (1998) para a rea da Sade Bucal, consideramos que o servio odontolgico, como um servio de sade, tem as caractersticas
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de setor tercirio e as peculiaridades do seu objeto de trabalho, as necessidades de sade, sentidas e trazidas aos servios pelos sujeitos/usurios e apreendidas e interpretadas pelos sujeitos/agentes; configura-se como trabalho reflexivo, destinado preveno, manuteno ou restaurao de algo (a sade) que imprescindvel ao conjunto da sociedade. E concordamos com Iyda (1998), ao destacar que, como toda produo social, associa indissoluvelmente objeto, meios e atividade orientada (o prprio trabalho), trade esta no confundvel entre si porque porta, em sua particularidade, a universalidade da produo social, as relaes sociais de produo. Para ns, a compreenso do processo sade-doena tem orientado o tipo de interveno a ser adotado nas aes de Sade Bucal. Discutindo a idia acima, Iyda (1998) mostrou que, na prtica reiterativa e cotidiana, a extrao dentria e a substituio por meios artificiais dos mais diversos primeiras medidas de interveno representaram um avano tcnico num determinado momento e, inclusive, antecipando em muitos sculos a possibilidade de uma biotecnologia; no entanto, hoje representa o resqucio de uma concepo e de uma prtica de Sade Bucal atrasada. Eliminando um sintoma da doena, pela extrao, restaura a condio de normalidade (no sentir dor), mas instaura a anormalidade (no ter dentes), que pode ser reconduzida sua normalidade por meio de uma prtese dentria e, assim, o que anormal passa a ser aceito como normal, social e mesmo profissionalmente. Essa abordagem nos remete a Canguilhem (1995) ao discutir sobre a postura do homem frente a uma anormalidade, quando reporta-se a sua condio passada, voltar a ser normal, significa retornar uma atividade interrompida, ou pelo menos uma atividade considerada equivalente, segundo os gostos individuais e os valores sociais do meio. Para Iyda (1998), aqui reside o limite da Odontologia; desraizada da prxis coletiva, considera a prtese dentria, como soluo de um mal menor, negando a possibilidade de
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alterar e controlar este mal menor, exime-se do controle das doenas bucais ao responsabilizar os indivduos ou o social pelo aparecimento das doenas e pela no adoo de medidas preventivas. Articulado com as idias de Iyda (1998), Botazzo e Freitas (1998) destacaram que, no Brasil, a Odontologia tem seu mrito reconhecido apenas no desenvolvimento cientficotecnolgico. A passagem de um reduzido instrumental dos antigos cirurgies e barbeiros para a incorporao crescente de todo um arsenal cientfico-tecnolgico, apenas demonstram que os conhecimentos sociais gerais, a cincia e sua objetivao nos instrumentos se converteram, cada vez mais, em uma fora produtiva direta no processo de trabalho odontolgico, inserindo-o no sistema produtivo (movimento do capital, modo de organizao da produo e formas de diviso de trabalho). Estando seu desenvolvimento (teoria e prtica) e sua atuao submetidos s condies gerais da produo social, que dissolveram o processo de trabalho, baseado no ofcio, e provocaram o surgimento de novas formas de trabalho, seguindo a tendncia geral da produo e reproduo capitalista. Na organizao do trabalho da Sade Bucal, as atividades especficas dos vrios profissionais envolvidos traduzem separaes que permitem a distino entre diversos graus de complexidade dos trabalhos parciais ou especializados, os quais requerem, tambm, diferentes graus de formao do trabalhador. Temos, assim, que o processo de trabalho, tambm na Sade Bucal, somente pode ser apreendido enquanto tal, se considerados, simultnea e articuladamente, todos os seus componentes. E, ainda, que um dado processo de trabalho no ocorre isoladamente, mas sim numa rede de processos que se alimentam reciprocamente. Para Merhy e Franco (2003a) esse trabalho sempre relacional, dependendo do trabalho vivo em ato, isto , o trabalho no momento em que se est produzindo, ressaltando a importncia das tecnologias leves como fundamental para a produo do cuidado.
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Iyda (1998) acredita que o prprio objeto da Odontologia, designado comumente boca, e mais estritamente arcada dentria, resulta da prxis social. A boca ingestora de alimentos, emissora de sons, da transmisso verbal dos smbolos, guarda hoje os sculos dessa prxis social. Nesse sentido, as estruturas dentrias no so fenmenos naturais, mas resultam de um processo da produo e reproduo dos homens, de suas condies materiais e de sua insero nesta produo. So, portanto, socialmente investidos, apresentando-se diferentemente entre as classes e categoriais sociais. No se trata simplesmente de uma simples questo tcnica, mas econmica e poltica, produzindo, inclusive, formas ideolgicas que legitimam essas prticas. A forma de conhecimento decorrente desse modelo de cincia exclui da Odontologia o que h nela de essencial, sua humanidade (o trabalho e as relaes sociais) e sua historicidade. No a boca ou, mais estritamente, a arcada dentria que constitui o objeto da Odontologia, seno o homem, seu produto e produtor. Acreditamos, concordando com a autora supracitada, que, embora a produo Odontolgica assemelhe-se produo industrial, possui uma especificidade que a diferencia dos servios: a presena de uma clientela, que deve ser co-produtiva. O consumidor imprescindvel, sem o qual a produo no se efetiva. A manipulao do consumo se ajusta ideologia jurdico-poltica, uma vez que os indivduos a concebem e atuam como indivduos participantes, no de classes, mas de estratos hierarquizados gradualmente, segundo o montante de seus rendimentos. Discutindo a prtica da Sade Bucal, Figueiredo, Brito e Botazzo (2003) enfatizam que, se a diviso social do trabalho, de um lado, possibilitou Odontologia aspectos positivos, como o desenvolvimento das foras produtivas, a sua especializao acarretou tambm aspectos negativos, a alienao fundamentada na autonomizao e no fetichismo de sua
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prtica: a transformao do desejo humano em mercadoria, ou seja, a fantasia de que os desejos podem ser satisfeitos ao se comprar o produto sade. Entendemos que, quando a sade, enquanto mercadoria, condiciona seu acesso ao poder aquisitivo dos sujeitos, leva excluso de uma parcela da sociedade, e concordamos com Narvai (1994), quando enfatiza que tais desigualdades no so suficientes para gerar presses significativas sobre o poder pblico, sendo equacionada no mbito de mercado para quem pode arcar com seus custos e para aqueles que tais custos tornam proibitivo o acesso aos consultrios. Essa problemtica resta como questo secundria incapaz de, isoladamente, motivar a mobilizao de pessoas e se tornar objeto de reivindicao socialmente expressiva. O que pode mudar atravs da atuao dos Conselhos de Sade, locais e municipais. Em sentido contrrio realidade apresentada acima, no intuito de promover a incluso social, de acordo com Frazo (1998), vrios sistemas municipais de sade vm modificando o modelo de ateno Sade Bucal, para realizar aes coletivas capazes de reduzir as principais doenas da boca a nveis socialmente aceitveis, traduzindo na prtica, o movimento da Sade Bucal Coletiva, cuja proposta pode ser sintetizada na conquista da cidadania em todos os campos da vida social, na direo da democracia poltica, da justia social e do desenvolvimento econmico, para que, na sade, todos tenham acesso s aes e servios de sade, incluindo as aes de Sade Bucal. Ainda em sua avaliao da situao da Odontologia no Brasil, ao considerar a Sade Bucal Coletiva, Narvai (1994) argumenta que as proposies de prtica da Sade Bucal Coletiva opem-se frontalmente Odontologia de mercado. O que no significa oposio aos consultrios ou clnicas particulares, mas mercantilizao da sade e ao fato de que, em seu conjunto, predominem e imponham sua lgica na organizao da assistncia Odontolgica e do sistema de ateno Sade Bucal.
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Retomando a discusso da diviso tcnica do trabalho, concordamos que a mesma introduziu, por um lado, o fracionamento de um mesmo processo de trabalho originrio, do qual vrios outros trabalhos parcelares derivam e, por outro lado, os aspectos de complementaridade objetiva e de interdependncia entre os trabalhos especializados, atinentes a uma mesma rea de produo. Ressaltamos a importncia desses aspectos, quando considerados os objetivos traados na incorporao da Equipe de Sade Bucal Equipe de Sade da Famlia; sem perder de vista que a estratgia do PSF visa assegurar o acesso progressivo de todas as famlias, residentes nas reas cobertas pelas Equipes de Sade da Famlia, s aes de promoo e de preveno; bem como aquelas de carter curativo-restauradoras de Sade Bucal, alm de capacitar, formar e educar permanentemente os profissionais de Sade Bucal necessrios ao PSF, por intermdio da articulao entre as instituies de ensino superior e as de servio do SUS. Para Merhy e Franco (2003b) o PSF, em muitos casos, tem mudado a forma de produzir o trabalho, sem, no entanto, alterar o processo de trabalho centrado nas tecnologias duras. Apesar do trabalho em equipe e do incentivo vigilncia sade, o que d idia de mudana no modo de produzir sade, a micropoltica de organizao do trabalho revela, especialmente na atividade clnica, um ncleo do cuidado que continua operando um processo centrado na lgica instrumental de produo de sade. Ou seja, centrado no trabalho morto, pouco relacional, o que revela a captura do trabalho vivo pelo instrumental, a no valorao da tecnologia leve no processo produtivo. Nesse contexto, Mendes (1996) ressaltou que os processos de trabalho em sade devem ser organizados mediante operaes intersetoriais, articuladas por diferentes estratgias de interveno, resultante da combinao das aes de promoo da sade, a preveno das enfermidades e acidentes e a ateno curativa, e para sua operacionalizao ter
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como base os conceitos de territorializao, problema e intersetorialidade, tomando como referncia as informaes demogrficas, scio-econmicas, poltica, cultural, epidemiolgica e sanitria, que so estabelecidas atravs da identificao de grupos de riscos nas micro-reas da rea de abrangncia, espaos sociais em permanente construo. Campos (2000, 2003), considera que esse territrio extrapola a dimenso geogrfica, se constituindo em um espao de modos singulares de vida, com interesses e necessidades diversos, que geram conflitos, sendo necessria a negociao e formulao de contratos, por vezes tcitos, que influem no processo de trabalho, e que devem ser considerados para a gesto e planejamento das aes em sade. A geografia, as pessoas e a organizao social so modificadas pela ao concreta dos sujeitos, da natureza, do tempo e das instituies (CAMPOS, 2000. p. 59). Para Merhy (1997a) as discusses na rea de sade e os projetos de interveno dos vrios grupos sociais interessados no setor tm destacado a necessidade de mudanas do modo de trabalhar na rea, em todos os seus nveis de organizao, no se devendo deixar de avaliar a situao macropoltica e a sua influncia nos servios; mas, importante se dedicar anlise do espao onde se do as questes micropolticas dos processos de trabalho em sade, na tentativa de procurar novas pistas para tratar as intenes de transformao que permeiam o setor sade. Com essa finalidade, ento, o autor criou um instrumento de anlise: as ferramentas analisadoras (MERHY 1997a, 2002, MERHY; FRANCO 2003c), constitudo por um fluxograma descritor e por uma rede de petio e compromissos. O fluxograma descritor uma representao grfica do processo de trabalho, que deve ser elaborado de forma centrada no usurio, com riqueza de detalhes para perceber os aspectos da micropoltica da organizao do trabalho e da produo de servios. A rede de
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petio e compromissos uma descrio das relaes intra e interinstitucionais, onde so revelados os estranhamentos e conflitos entre os diversos atores, no cenrio. Segundo o autor, uma anlise mais detalhada das interfaces entre os sujeitos institudos, seus mtodos de ao e o modo como estes sujeitos se interseccionam, possibilitam uma nova compreenso sobre o tema da tecnologia em sade, ao se tomar como eixo norteador o trabalho vivo em ato, que essencialmente um tipo de fora que opera permanentemente em processo e em relaes. Nesse sentido, considera que qualquer servio assistencial de sade pode ser enquadrado na seqncia mostrada pelo diagrama resumo apresentado na figura 1.
entrada
recepo
deciso de ofertas cardpio sada
Figura 1 - Fluxograma analisador do modelo de ateno de um servio de sade
A entrada e a sada so representadas simbolicamente por uma elipse, a etapa da recepo por um retngulo, em seguida ocorre um momento de deciso, representado por um losango e que, de acordo, com a resposta positiva ou negativa, direcionar o tipo de interveno a ser realizado na prxima etapa; caso seja encaminhado para a interveno tecnolgica em sade propriamente dita, ter um verdadeiro cardpio de ofertas de aes a serem desempenhadas por diferentes profissionais e nos mais variados lugares.
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Nessa etapa, concretiza-se um trabalho que, toma centralmente um conjunto de sabedorias e de prticas com a finalidade de realizar uma interveno sobre um determinado problema de sade, conforme os critrios adotados pelo modelo de ateno do servio. O objeto de ao de sade pode se d em um processo individual ou coletivo, mas deve visar alterar a lgica do sofrimento, representada como problema de sade, pelo usurio, ou o seu percurso no indivduo ou no coletivo, ou mesmo alterar a sua produo no nvel do conjunto das relaes sociais. Embora o autor esteja discutindo as aes do atendimento mdico, tem a preocupao de mostrar que a mesma situao se repete, ao considerarmos qualquer trabalhador da rea de sade. Considerando que o processo de trabalho de Sade Bucal tambm est determinado pelas relaes que se do no cotidiano das Unidades de Sade da Famlia, procuramos, atravs das ferramentas analisadoras discutir os elementos desse processo. Embora, como visto acima, aquelas ferramentas tenham sido elaboradas para avaliaes de servios dentro da unidade com a participao dos seus trabalhadores, ousamos, e construmos nossos instrumentos a rede de peties e compromissos e os fluxogramas analisadores - a partir das entrevistas e das observaes realizadas. No podemos deixar de retomar aqui, as relaes que se estabelecem, nos vrios momentos do processo de trabalho, entre os trabalhadores e usurios e entre os prprios trabalhadores, criando-se um espao intercessor, onde h um encontro do agente produtor e suas ferramentas 5 com o agente consumidor, tornando-o, em parte, objeto de ao daquele produtor, mas sem que, com isso, deixe de ser tambm um agente, que, em ato, coloca seus conhecimentos e representaes, expressos como um modo de sentir e elaborar necessidades de sade (MERHY, 1997a).
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Ferramentas - conhecimentos, equipamentos, tecnologias de um modo geral (leve, leve-dura e dura)
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Nesse espao intercessor os sujeitos em ao, indivduos com singularidades e contextos diferentes, passam a atuar como sujeitos que se interrelacionam e se complementam para a produo do cuidado, agindo ento, como atores que se articulam com criatividade no sujeito coletivo.
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CAPTULO III A OPO METODOLGICA
Nas condies de pesquisa social [...] revela-se muitas vezes que o que poderia, em um primeiro momento, ser tomado por aspecto irrelevante, mostra-se intrinsecamente vital para a
compreenso e a explicao do objeto. O andamento da pesquisa, em todas as suas fases, capaz de impor correes e redefinies: ao contrrio de um procedimento protocolarmente delimitado de sada, no caso da investigao sobre os objetos sociais, a pesquisa se faz predominantemente no processo, na resoluo de tenses
permanentes entre os plos epistemolgico, terico, morfolgico e tcnico internos a ela, e tambm na interao com o espao mais amplo em que a investigao se orienta inclusive pelo significado vivo de seu objeto, o qual foge permanentemente dos pontos sucessivos em que foi por ltimo entrevisto e assume incessantemente novas determinaes. A pesquisa processual, porque processual a realidade a que ela se aplica. Ricardo Bruno Mendes Gonalves
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A OPO METODOLGICA
Neste estudo procuramos discutir o processo de trabalho das Equipes de Sade Bucal no Programa de Sade da Famlia, partindo da observao da prtica e da compreenso que os sujeitos portam de seu trabalho e dos vrios aspectos a ele relacionados. Optamos, de acordo com Mendes-Gonalves (1994) e Merhy (1997a), pelo contraste entre aspectos objetivos e subjetivos do processo de trabalho e as concepes desses agentes a respeito do mesmo e das diversas questes a ele conexas. Para nos aproximar do objeto de estudo, fizemos a opo por uma abordagem qualitativa, histrico social, que nos possibilita conhecer os processos histricos que configuram os distintos padres de relao entre Estado e sociedade, bem como as caractersticas dessa configurao no encaminhamento das propostas de mudana do setor sade (TEIXEIRA, 1995). Dentro de uma perspectiva crtico-analtica, o que permite de acordo com Minayo (1999, p.22), responder a questes muito particulares. Houve preocupao com uma realidade que no pode ser quantificada, entendendo-se os sujeitos do estudo como gente, em determinada condio social, pertencente a determinado grupo social ou classe, com suas crenas, valores e significados . A relao dos sujeitos envolvidos (trabalhadores e usurios 6 ) na produo do servio de sade foi analisada a partir da prtica da Equipe de Sade Bucal, inserida na Equipe de Sade da Famlia, articulada com os princpios tericos que norteiam as aes na rea de
Os usurios foram sujeitos da pesquisa no momento da observao da prtica.
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Sade Bucal, realizando confronto entre os dados empricos, obtidos atravs de entrevista, observao da prtica e a anlise de documentos.
3.1 Campo emprico do estudo Alagoinhas - BA
Optamos por realizar a investigao no Sistema de Sade de Alagoinhas porque, das cidades prximas Universidade Estadual de Feira de Santana, a implantao das Equipes de Sade Bucal no PSF ocorreu j em 2001, o que a diferencia das demais, pois j existe um servio relativamente estruturado, sendo possvel a anlise de seu processo de trabalho. A configurao do campo de estudo, apresentada abaixo, foi elaborada a partir de informaes constantes de documentos tcnicos (ALAGOINHAS, 2002ab), obtidos na construo do Projeto de Pesquisa. Em seguida, apresentamos o desenho da rede de unidades de sade da famlia, construda a partir de nossa insero no cenrio de estudo. Alagoinhas fica situada na Macrorregio Nordeste (BAHIA, 2003) e ocupa o 6 lugar na classificao do Estado em rea territorial, com extenso de 738,6 km2. Tem uma populao de 130.095, segundo o censo de 2000, e densidade demogrfica de 175,9 hab. /km2, com 86,43% residindo nas reas urbanas. Possui uma taxa de analfabetismo, na populao adulta, de 17,1% e uma renda per capta mdia de R$ 181,30, sendo que 43,8% da populao classificada como pobre.
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Encontra-se na microrregio de sade de Alagoinhas 7 , que tambm composta pelos municpios de Aramari, Ouriangas, Pedro, Acajutiba, Apor, Conde, Crisoplis, Esplanada, Inhambupe, Nova Soure, Olindina, Stiro Dias, Itapicuru, Jandara e Rio Real, funcionando como municpio-plo da regio. 8 O acesso a Salvador se d atravs das rodovias federais BR 101 e 116, numa distncia de 107 km. Limita-se com o municpio de Inhambupe ao norte, com os municpios de Catu e Aras ao sul, com o municpio de Teodoro Sampaio e Aramari, a oeste, e com o municpio de Entre Rios, a leste. A economia do municpio tem sua base no comrcio, alm de indstrias de pequeno porte, como saboarias, cermicas, artefatos de couro, mrmore, entre outras. Conta tambm com o Distrito Industrial de Saupe (DISAI), onde esto instaladas indstrias de grande e mdio porte. Os rgos pblicos tambm se constituem em um dos maiores empregadores. a segunda regio administrativa do Estado, sede de vrios rgos pblicos, dentre eles a 3 Diretoria Regional de Sade da Bahia (DIRES), Secretaria de Fazenda, Receita Federal, Correios, Ministrio Pblico e Ministrio do Trabalho. Constitudo pela sede, pelos distritos de Riacho da Guia e Boa Unio e pelos povoados de Estevo, Narandiba, Quizambu, Rio Branco, Macaquinho, Catuzinho, Catu, Lamaro, Papagaio, Buri, entre outros. No que se refere ao controle social, possui grande nmero de associaes e conselhos, a exemplo do Conselho Municipal de Sade, de Educao, de Assistncia Social, Sindicato dos Ferrovirios de Alagoinhas e Unio das Associaes de Moradores de Alagoinhas.
Microrregio de sade base territorial ou espao geogrfico que conta, alm da ateno bsica, com servios ambulatoriais e hospitalares de mdia complexidade, tendo uma aglutinao de uma populao de 250 mil habitantes (BAHIA, 2004). 8 Municpio-plo tem papel de referncia para outros municpios, em qualquer nvel de ateno. Deve contemplar um dos seguintes critrios: realizar internaes nas quatro especialidades bsicas, realizar parto Cesrio, ter populao igual ou superior a 35 mil habitantes, ser sede de Diretria Regional de Sade - DIRES (BAHIA, 2003)
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Sistema de Sade de Alagoinhas: O municpio se encontra na Gesto Plena do Sistema Municipal 9 , devendo responder pela ateno bsica e pelos servios de mdia e alta complexidade. Na ateno bsica funcionam duas estratgias de reorganizao O Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e o Programa de Sade da Famlia (PSF), existindo no municpio vinte e trs unidades de sade, distribudas entre as reas urbana e rural. O PSF foi implantado em 1998, e hoje tem vinte e uma Equipes de Sade da Famlia, que so responsveis, aproximadamente, por 52% de cobertura da populao. As Unidades de Sade da Famlia oferecem aes mdicas, de enfermagem e de sade bucal, com os seguintes programas e servios: planejamento familiar, pr-natal, imunizao, controle das Infeces Sexualmente Transmissveis (IST) e AIDS, acompanhamento de diabticos e hipertensos, preveno do cncer crvico-uterino, acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianas, teste do pezinho, bolsa famlia, Ateno Integral a Doenas Prevalentes na Infncia (AIDPI), visitas domiciliares, atividade em Sade Bucal e atividades educativas. Em Alagoinhas trabalham 185 Agentes Comunitrios de Sade, atuando no PSF e no PACS. O PACS, com uma cobertura de cerca de 60% da populao no coberta pelo Programa da Sade de Famlia, um programa coordenado por dois enfermeiros e conta com sessenta e seis ACS distribudos nos diversos bairros da zona rural e urbana. Os usurios desses bairros e daquelas reas no cobertas pelo PACS/PSF so referenciados para atendimento, no Centro de Sade Parque Floresta.
Gesto plena do sistema municipal gere todo o sistema municipal, incluindo a gesto sobre os prestadores de servios de sade vinculados ao SUS, independente da sua natureza jurdica ou nvel de complexidade, exercendo o comando nico (NOB-SUS 1996; NOAS-SUS 01/02)
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No Centro de Sade, acima referido, so oferecidos atendimentos e servios mdicos, de enfermagem, de sade bucal (populao coberta pelo PACS e para aquela sem cobertura do PACS/PSF), de pediatria, acompanhamento e tratamento de tuberculose e hansenase, servio de referncia para diabticos e hipertensos e imunizao para todo o municpio. Funciona, tambm, o Servio de Ateno Especializada (SAE), como referncia para os portadores de IST/AIDS, e ainda os servios de infectologia e pneumologia. A mdia complexidade ofertada em unidades ambulatoriais e hospitalares municipais, pblicas ou conveniadas com o SUS. Compreende aes bsicas de internamento nas especialidades de clnica mdica, pediatria, obstetrcia e cirurgia; urgncia, emergncia e atendimento em traumo-ortopedia. No Centro de Ateno Especializada (CAE) so referenciados os problemas de mdia complexidade, sendo prestados servios de dermatologia, cardiologia, mastologia, otorrinolaringologia, gastroenterologia, pneumologia, angiologia; alm de pequenas cirurgias, emisso de autorizao de internaes hospitalares e realizao de exames complementares. Foram estabelecidos convnios com entidades privadas, para as aes de mdia complexidade de que o sistema municipal no dispe. As emergncias e as cirurgias ortopdicas eletivas so realizadas pela rede privada contratada. As urgncias e emergncias clnicas, peditricas e cirrgicas so encaminhadas para o Hospital Regional Dantas Bio (HRDB), unidade sob a responsabilidade do Estado, e que se encontra em precrias condies de funcionamento, com suas instalaes fsicas e equipamentos necessitando de manuteno, e inexistncia de Unidade de Terapia Intensiva (UTI). O Servio de Atendimento Mvel de Urgncias (SAMU) foi implantado em Alagoinhas, em setembro de 2004. Em regime de planto, diariamente, presta assistncia pr-
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hospitalar e leva os usurios para hospital de suporte no prprio municpio e, se necessrio, para outra cidade. Das aes de alta complexidade apenas so disponveis as de terapia renal substitutiva, outras necessidades como UTI, oncologia, cirurgia e exames complementares de alta complexidade (tomografia, ressonncia, sintilografia) so referenciadas para Salvador. As aes de vigilncia sade so desenvolvidas pelas equipes tcnicas da Vigilncia Sanitria e da Vigilncia Epidemiolgica. Tambm atuam no municpio vigilantes locais de sade, que implementam aes de combate a dengue e outras endemias. Na Maternidade Municipal so realizados os atendimentos de: emergncia na obstetrcia, ambulatrio de pr-natal de alto risco, partos normais e cesarianos, laqueaduras, alm de exames complementares; os servios do Laboratrio de Exames Clnicos Municipal, que oferece a maior parte dos exames necessrios a um municpio em gesto plena, alm do Centro de Ateno Psicossocial (CAPS), que, com uma equipe multiprofissional, composta por psiquiatra, enfermeira, psiclogo, assistente social, terapeuta ocupacional e auxiliar de enfermagem, realiza o servio de cuidado ao portador de distrbio mental, atravs de atividades teraputicas, visando o bem-estar e a insero social destes usurios. Compem, tambm, o Sistema de Sade Municipal doze ESBs, que trabalham em conjunto com as equipes do PSF, compostas aquelas por um dentista e um auxiliar de consultrio dentrio (ACD). Sendo assim, o municpio est classificado na modalidade I. As ESBs esto distribudas com um dentista para cada duas Equipes de Sade da Famlia. Alm das ESB ligadas ao PSF, a populao conta ainda com servios odontolgicos nas unidades do Parque Floresta e na Santa Casa de Misericrdia nessa ltima encontra-se o servio de referncia de endodontia, com um dentista, para todo o municpio. Os casos de suspeita de leso cancerizvel ou de cncer de boca so referenciados
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para a clnica escola da UEFS, em Feira de Santana, ou para o Hospital Aristides Maltez em Salvador . Em Alagoinhas tambm est disponvel o servio de Unidade Mvel de Sade, que atende s populaes das zonas urbana e rural em localidades de difcil acesso, oferecendo os seguintes servios: atendimento mdico (consulta), atendimento em Sade Bucal, curativos e distribuio de medicamentos. A fluoretao da gua de abastecimento, sob responsabilidade do Servio Autnomo de gua e Esgoto de Alagoinhas (SAAE), est restrita a zona urbana; a vigilncia sanitria no tem realizado um servio adequado de controle dos teores de flor na gua, para comprovar as informaes fornecidas pela agncia prestadora do servio.
Estrutura das Unidades de Sade da Famlia
As entrevistas com os informantes chaves possibilitaram a elaborao do desenho da rede prestadora dos servios de Sade Bucal no municpio, descrita a seguir. O PSF em Alagoinhas est organizado em vinte e uma unidades de Sade da Famlia, com doze Equipes de Sade Bucal, que atendem as 21 unidades, pois como tambm j foi mencionada, a conformao das ESB se deu na proporo de uma ESB para duas de Sade da Famlia. Dessas, quinze esto instaladas na zona urbana (Santa Terezinha, So Jos Operrio, Renovao, Pr-sade, Lrio dos Vales, Flvio Cavalcante, Sagrada Famlia, 21 de Setembro,
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So Cristvo, Santo Antnio, Nova Braslia, URBIS III, Taiz, Pau Brasil e Nossa Senhora de Ftima), e seis na zona rural (Riacho da Guia, Boa Unio, Estevo, Miguel Velho, Narandiba e Saupe). Em duas unidades da zona rural a ESB atua somente nestas unidades, ou seja, na proporo de uma Equipe de Sade Bucal para uma Equipe de Sade da Famlia. A distncia de outras localidades no permite o deslocamento das ESB para atuar em duas unidades. Existem doze cirurgies-dentistas (CDs) no PSF, mas um deles trabalha no servio de referncia de Endodontia. Esses profissionais foram contratados atravs de Seleo Pblica, no tendo vnculo efetivo com a Prefeitura Municipal. Na rede de sade do municpio existem CDs efetivos do Estado e do Municpio que tambm prestam servio comunidade. Existem unidades onde o atendimento clnico realizado tanto pelo CD do PSF, quanto pelos efetivos. Essa diferena na relao contratual entre os trabalhadores gera problemas de ordem gerencial. Percebemos que a carga horria dos efetivos inferior quela que deveria ser trabalhada. E questionamos at onde o Coordenador de Sade Bucal tem poderes para intervir nessa questo, ressaltando a importncia de se discutir com os gestores as peculiaridades do setor, mostrando-lhes sua importncia. Em trs unidades da zona urbana, alm dos CD das ESB, trabalham cirurgiesdentistas efetivos, em regime de trinta horas semanais, mas que na realidade s atuam em dois turnos, substituindo o CD do PSF quando este sai para aes na comunidade. Existem duas unidades que funcionam em um mesmo prdio com uma ESB, sendo separados os atendimentos mdico e de enfermagem. Em outra unidade funciona o servio de cirurgia bucal, s sextas-feiras pela manh, pequenas cirurgias e, tarde, cirurgias mais complicadas que so realizadas pelo Coordenador de Sade Bucal.
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Nas unidades onde no funciona o PSF, o servio oferecido atravs de trs CDs efetivos da prefeitura e seis CDs efetivos do Estado prestando servio no municpio, trinta horas semanais cada, atendendo, em mdia doze pacientes por turno. Na unidade onde ocorre o atendimento da especialidade Endodontia trabalham um CD do PSF, um CD efetivo da prefeitura e um da Santa Casa de Misericrdia. Unidade mvel escala semanal com os CDs das equipes de Sade Bucal do PSF. Presta atendimento em algumas reas no cobertas pelo PSF.
3. 2 Tcnicas de coleta de dados
Na elaborao do Trabalho de Pesquisa, fizemos a escolha de alguns instrumentos que possibilitam uma melhor captao da realidade estudada:
1) Entrevista semi-estruturada - com roteiro orientador (Apndice A) para os Grupos I, II, III (Quadro 1), por se tratar de um instrumento privilegiado de coleta de informaes para as cincias sociais, oferecendo a possibilidade da fala ser reveladora de condies estruturais, de sistemas de valores, normas e smbolos e, ao mesmo tempo, ter a magia de transmitir, atravs de um porta-voz, as representaes de grupos determinados, em condies histricas, scioeconmicas e culturais especficas (MINAYO,1999). De acordo com Schraiber (1995, p.4), procuramos desenvolver uma abordagem que permitisse narrativas mais livres dos entrevistados, sem deixar de impor temticas, para que as questes estipuladas no roteiro fossem todas cobertas. Na perspectiva de se buscar, atravs do relato individual, a expresso do coletivo, como diz a autora acima: o coletivo explorado pela
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reconstruo pessoal. Trata-se da re-produo do fato social na experincia vivida e a reflexo que relata . Os informantes chaves foram ouvidos sem seguir o roteiro, dando uma maior
liberdade para o sujeito, com a pretenso de colher dados sobre a dinmica de funcionamento do servio, sua histria, estratgias e atores envolvidos. As questes orientadoras, utilizadas para conduo das entrevistas, foram elaboradas com base na Portaria do Ministrio da Sade no 267 que trata das atribuies da Equipe de Sade Bucal no Programa de Sade da Famlia, e tm relao com o Processo de trabalho da Equipe de Sade Bucal no PSF: as prticas individual e coletiva, a articulao com os membros da Equipe de Sade da Famlia e os instrumentos utilizados (BRASIL, 2001a). Questionou-se tambm, sobre o significado do trabalho para Equipe de Sade Bucal, com a finalidade de apreender a concepo do sujeito sobre o seu prprio trabalho. As entrevistas foram registradas atravs de gravaes, por ser esse mtodo, de acordo com Schraiber (1995), um instrumento de registro que permite captar e reter por maior tempo um conjunto amplo de elementos de comunicao de extrema importncia, podendo, obter nas falas, as pausas de reflexo e de dvida, ou a entonao da voz nas expresses de surpresa, entusiasmo, crtica, ceticismo ou erros, elementos que aprimoram a compreenso da prpria narrativa. Na transcrio das gravaes mantivemos a informao como foi dada, na forma usada pelo interlocutor, mesmo em desacordo com a norma (gramatical) oficial, vcios de linguagem e pausas. Utilizamos tambm, como instrumento de registro, um caderno de campo (SCHRAIBER, 1995) que serviu para anotar diversos tipos de dados, antes ou aps cada sesso. Observaes sobre a prpria experincia vivenciada na entrevista, sobre o entrevistado
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e sobre o local de trabalho. Os comentrios, realizados pelo entrevistado, fora da gravao, tambm eram anotados naquele caderno. O cronograma das entrevistas foi elaborado sem o conhecimento das Equipes de Sade Bucal. Chegvamos nas unidades, nos apresentvamos, explicvamos o objetivo do trabalho e procedamos a coleta. Agimos dessa forma para que no houvesse uma preparao prvia da Equipe que modificasse de forma significativa a realidade. Escolhemos, para realizar as entrevistas, quatro ESB trs unidades na zona urbana e uma na zona rural que receberam, aleatoriamente, um cdigo (letra do alfabeto) para evitar a identificao da unidade e de seus trabalhadores, conforme os princpios ticos de pesquisa em sade. Zona urbana Unidades A, B e C. Zona rural Unidade R. As entrevistas e observaes ocorreram entre os meses de maio e setembro de 2004, conforme descrio a seguir: Unidade A Foram entrevistados os membros da ESB (CD, Auxiliar de Cirurgio-dentista - ACD, Agente Comunitrio de Sade - ACS). A Equipe de Sade da Famlia no estava presente, participava de um curso na Secretaria de Sade. Unidade B Entrevistamos a ESB, a enfermeira e o agente administrativo. Na unidade no havia mdico atendendo regularmente pelo PSF. O mdico que prestava atendimento s uma vez por semana, era de outra unidade. Nesse dia no houve atendimento, pela ESB, em virtude da falta de material. Retornamos unidade, mas no encontramos o CD, e fomos informados de que no haveria atendimento, devido falta de luva e mscara.
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Unidade C Entrevistamos o CD, a ACD e o mdico da unidade. Em outra visita entrevistamos um ACS da unidade e o mdico que atuou na unidade at o ms de abril de 2004, e que hoje se encontra trabalhando na Auditoria de Sade da Prefeitura Municipal. Unidade R Entrevistamos a ESB, a enfermeira e a auxiliar de enfermagem. O mdico se encontrava em curso na Secretaria de Sade. Retornamos posteriormente unidade, mas no encontramos o mdico para entrevist-lo, pois se encontrava trabalhando na unidade mvel. A ESB no estava realizando atendimento clnico h duas semanas em virtude da lmpada do refletor se encontrar queimada.
2) Observao do processo de trabalho Essa uma estratgia essencial no trabalho de campo da pesquisa qualitativa, processo pelo qual se mantm a presena do observador numa situao social, com a finalidade de realizar uma investigao cientfica, sendo o observador parte do contexto sob observao, ao mesmo tempo modificando e sendo modificado por esse contexto (SCHWARTZ;SCHWARTZ apud MINAYO, 1999). Essa observao foi realizada a partir de algumas condies previamente estabelecidas, consideradas na elaborao de um roteiro orientador (Apndice B) para possibilitar a compreenso do processo de trabalho da Equipe de Sade Bucal e sua relao com os demais sujeitos da unidade de Sade da Famlia. O roteiro para observao tambm foi elaborado de acordo com a Portaria no 267 e com o referencial terico orientador do estudo, englobando a organizao do atendimento e o desenvolvimento do trabalho da Equipe de Sade Bucal. O registro das observaes foi lanado no caderno de campo, procurando-se torn-lo o mais completo e exato possvel, prximo ao modelo da gravao. Registramos o horrio de incio e fim de cada atendimento e todas as frases ditas pelos profissionais e pelos usurios,
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bem como todos os movimentos dos sujeitos, principalmente dos profissionais (anotaes, preenchimento de pronturios, ausncia do consultrio, entre outros). Anotamos tambm o modo como os membros da equipe se dirigiam um ao outro e aos usurios, e as caractersticas do local em que realizam as atividades. Observamos 10 quatro Unidades de Sade da Famlia, perfazendo um total de 20 horas de observao. As observaes foram desenvolvidas nas unidades da zona urbana A, C e D e na unidade R, da zona rural. Unidade A Realizamos a observao antes da entrevista, das 14:00 s 16:30. Unidade C Ficamos na unidade das 14:00 s 16:00, observando o trabalho da ESB durante o tempo de atendimento. Unidades D e R As observaes nessas unidades foram realizadas depois de iniciada a anlise dos dados, para obtermos mais informaes sobre o processo de trabalho e estabelecermos relaes com as unidades observadas anteriormente. A coleta dos dados, atravs de entrevista e observao, teve como premissa a autorizao, no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Apndice C), por todos os sujeitos participantes na pesquisa os entrevistados e os observados durante o atendimento das equipes, inclusive os usurios presentes no momento da observao.
3) Anlise documental De acordo com Pimentel (2001), dependendo do objetivo da pesquisa, a anlise documental pode se caracterizar como instrumento complementar, ou ser o
10
As observaes da prtica e as entrevistas foram todas realizadas por uma das pesquisadoras do estudo.
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principal meio de concretizao do estudo. Para nosso objeto, foi utilizada como tcnica de coleta complementar s duas citadas anteriormente (entrevista semi-estruturada e observao da prtica). Os documentos foram escolhidos intencionalmente, para possibilitar a compreenso de diversos aspectos relacionados com a prtica da Sade Bucal. Nesse sentido, utilizamos, na anlise, documentos oficiais, como Portarias Ministeriais; Dados do Sistema de Informao da Sade (DATASUS); dados tcnicos (Plano Municipal de Sade do Municpio de Alagoinhas 2002-2005); as atas do oramento participativo, relacionadas ao setor da sade; atas da reunio da coordenao de Sade Bucal e as atas de reunio da coordenao do PSF e outros documentos considerados de relevncia. No primeiro momento, nosso objetivo foi encontrar fontes e documentos necessrios para a pesquisa, sem preocupao com a anlise propriamente dita, o que seria realizada posteriormente (PIMENTEL, 2001). Isso possibilitou informaes prvias sobre o campo de pesquisa e orientao para a coleta dos dados empricos. Os documentos foram analisados segundo a cronologia de publicao e por nvel hierrquico, se federal, estadual ou municipal.
3. 3 Sujeitos do estudo:
Ao estudarmos o processo de trabalho da Sade Bucal, entendemos que seria importante entrevistar toda a Equipe que atua na Unidade de Sade da Famlia, e no apenas os membros da Equipe de Sade Bucal, pois todos dividem um espao coletivo na prestao da ateno, um interferindo, direta ou indiretamente, no trabalho dos demais.
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Aps a separao dos sujeitos da USF realizada inicialmente, procedemos a outra classificao, distribuindo-os em trs grupos (Quadro 1):
Quadro 1 - Grupos de representantes participantes do estudo 11 GRUPO I II III REPRESENTAO Equipe de Sade Bucal Equipe de Sade da Famlia Informantes chaves - Prefeito; Coordenadores e excoordenadores de Sade Bucal; Coordenadores da Diretoria de Assistncia e Vigilncia Sade No DE SUJEITOS 13 6 6
Quadro 2 - Trabalhadores de sade do grupo I

GRUPO I Cirurgio- dentista ACD ACS TOTAL No DE ENTREVISTAS 4 4 3 11
11
Optamos por separar a Equipe de Sade da Famlia em dois grupos, em primeiro lugar porque na estrutura da Equipe do PSF a Equipe de Sade Bucal uma equipe a parte, e em segundo lugar devido a forma de participao dos membros da ESF no se d diretamente no processo de trabalho estudado.
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Grupo I (Quadro 2) Cirurgies-dentistas: profissionais com formao universitria, responsveis pelas atividades realizadas pela Equipe de Sade Bucal. A forma como o CD compreende o processo sade x doena e o trabalho a ser desenvolvido pela Equipe de Sade Bucal so determinantes para o modo de atuao da equipe. Auxiliares de Consultrio Dentrio: trabalhadores de nvel mdio, que, sob a superviso do cirurgio-dentista, desenvolvem aes relacionadas com a Sade Bucal e tm um importante papel nas aes coletivas. Agentes Comunitrios de Sade: trabalhadores (no obrigatoriamente com formao especfica) que tm um papel determinante nas aes coletivas, no mbito da Sade Bucal. Grupo II Equipe de Sade do PSF (Mdicos, Enfermeiros, Auxiliares de Enfermagem) este grupo foi escolhido tomando como eixo condutor os saberes e prticas interdisciplinares que possibilitam interfaces com o trabalho da Equipe de Sade Bucal (Quadro 3). Utilizamos como cdigo, nas entrevistas, numerao arbica de 1 a 11 para o grupo I, e de 1 a 6 no grupo II. Quadro 3 - Trabalhadores de sade do grupo II
GRUPO II Mdico Enfermeiro Aux. de Enfermagem Auxiliar Administrativo TOTAL No ENTREVISTAS 2 2 1 1 6
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Grupo III (informantes chaves) Foram coletadas informaes junto s pessoas que se relacionam ou se relacionaram direta ou indiretamente com os servios de Sade Bucal no municpio; trabalhadores que atuam no nvel de gesto, como o Prefeito, Secretrio de Sade 2001-2002; dois Coordenadores da Diretoria de Assistncia e Vigilncia Sade (DIVAS), a coordenadora do PSF e o Coordenador de Recursos Humanos; Coordenador de Sade Bucal (2001-2003) e o Coordenador de Sade Bucal (2003-2004). Esse grupo foi se construindo no decorrer da investigao, de acordo com as necessidades de informao que foram surgindo no estudo, o que, segundo Minayo (1999), particularmente importante para contemplar as vrias perspectivas, pontos de vista e de observao numa pesquisa que se proponha dialtica. Sendo necessrias, de acordo com Mendes-Gonalves (1994), em todas as fases do estudo correes e redefinies por se tratar de objetos sociais fazem-se predominantes no tipo de pesquisa proposta, para resoluo das permanentes tenses, entre os plos epistemolgico, terico, morfolgico e tcnico internos a ela.
Perfil profissional dos entrevistados
Para possibilitar ao leitor que venha a se interessar por esta investigao pesquisadores, trabalhadores ou usurios o melhor entendimento do objeto estudado, consideramos importante traar um perfil dos sujeitos que participaram da pesquisa, nas fases de entrevista e observao, o que apresentamos nos Quadros 4 e 5: Todas as ACDs e ACSs tm segundo grau completo. O CD da unidade B especialista em Sade Pblica. O da unidade D tem aperfeioamento em prtese fixa e endodontia.
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Quadro 4 - Perfil profissional da Equipe de Sade Bucal

UNIDADE SEXO IDADE TEMPO DE FORMAO TEMPO NA UNIDADE
Cirurgiodentista
A B C D R M F F M M 23 32 23 24 33 4 meses 8 anos 5 meses 10 meses 4 anos 4 meses 3 anos 4 meses 3 meses 3 anos
Auxiliar de Consultrio Dentrio

A B C D R F F F F F 37 45 41 31 24 Agente Comunitrio de Sade A C R F F F 55 42 40 13 anos 8 anos 13 anos 13 anos 4 anos 3 anos 14 anos 2 anos 2 anos 10 anos 4 anos 4 meses 5 meses 2 anos 3 anos 3a6m
O tempo de formao de 50% dos cirurgies-dentistas sujeitos da pesquisa inferior a um ano, e o de atuao nas unidades menor do que seis meses. Apesar das Equipes de Sade Bucal j existirem desde maro de 2001, percebe-se que poucos dentistas trabalham desde o inicio nas unidades. A falta de vnculo dos trabalhadores com a comunidade, a maioria no morador da cidade, alm da remunerao oferecida pelo municpio, de um mil e novecentos reais lquido 12 , podem ser considerados motivos para tal rotatividade. Salrios melhores, oferecidos por outras cidades tm atrado os trabalhadores que atuavam nas equipes em estudo.
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Informao obtida na Secretaria Municipal de Sade de Alagoinhas - Bahia, em setembro de 2004.
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Quadro 5 - Perfil profissional da Equipe de Sade da Famlia

UNIDADE SEXO IDADE TEMPO DE TEMPO NA FORMAO UNIDADE
Mdico
C C M M 37 27 13 anos 3 meses 2 anos 1 semana
Agente administrativo
B B R R F F F F 38 3 anos 1ano 6 meses 3 anos 15 anos 3 anos 1 semana 2 anos 2 anos
Enfermeira
26 27 41
Auxiliar de enfermagem
O mdico formado h mais tempo tem residncia em Medicina Interna e Psgraduao em Sade da Famlia; a enfermeira da unidade B tem Especializao em Sade Pblica e a da Unidade R em Docncia de Ensino Superior.
3. 4 Etapas Metodolgicas
3.4.1 Questes ticas
De acordo com a Resoluo 196, de 10 de outubro de 1996, do Conselho Nacional de Sade (BRASIL,1998), que normatiza as pesquisas envolvendo seres humanos, o Projeto de Pesquisa foi submetido apreciao do Comit de tica em Pesquisa da Universidade Estadual de Feira de Santana, que tambm julgou a pertinncia do Projeto e dos Termos de Consentimento Livre e Esclarecido (Apndice C), construdos para cada tcnica de investigao (entrevista e/ou observao), e do objetivo da pesquisa e dos riscos a que esto vulnerveis os sujeitos da pesquisa, aprovando-o em reunio plenria, realizada em 16 de dezembro de 2003, conforme Ofcio CEP-UEFS no 0166/2033 (Anexo A)
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No dia 11 de fevereiro de 2004, com a Pesquisa j aprovada pelo Comit de tica, procuramos o Gestor de Sade do Municpio de Alagoinhas e fizemos uma breve explanao do objeto de estudo, entregando-lhe ofcio encaminhado pela coordenao do Ncleo de Pesquisa Integrada em Sade Coletiva (NUPISC) da Universidade Estadual de Feira de Santana, solicitando autorizao para desenvolver a pesquisa nas Unidades de Sade da Famlia. O Secretrio de Sade no fez nenhuma objeo ao trabalho, encaminhando-nos Diretoria de Assistncia e Vigilncia Sade (Anexo B).
3.4.2 Coleta de dados
Etapa Exploratria
Essa etapa, que para Mendes-Gonalves (1994, p.33) a fase em que o pesquisador aproxima-se quase sensualmente do objeto de estudo e, verifica pela primeira vez, os contornos aparentes de seus modos de existncia, fase em que procura informar-se a respeito dos caminhos similares percorridos por outros investigadores e dos obstculos por eles encontrados e contornados. E, ao cabo dessa primeira fase, j se faz necessrio proceder a certas modificaes de rota, permitiu-nos uma primeira aproximao aos materiais empricos, nos quais se configuraria a investigao, conforme os objetivos inicialmente delineados. Procuramos, no primeiro momento, entrar em contato com os informantes chaves, iniciar levantamento documental relacionado ao processo de construo do Programa de Sade da Famlia no municpio, como tambm da insero das Equipes de Sade Bucal no referido programa.
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As informaes adquiridas, atravs das entrevistas com os informantes chaves, possibilitaram o conhecimento da localizao e do funcionamento das Unidades de Sade da Famlia no municpio, ento escolhemos duas, uma da zona urbana e outra da zona rural, para darmos incio pesquisa. Realizamos as entrevistas com a Equipe de Sade Bucal e com a Equipe de Sade da Famlia, e obtivemos os primeiros dados empricos. O que nos possibilitou uma primeira interao entre pesquisador e os sujeitos pesquisados, atores, que segundo Minayo (1999), interferem dinamicamente na apreenso da realidade. Essa etapa foi importante para anlise da pertinncia dos instrumentos de investigao e para orientar a estratgia de conduo da pesquisa. Resolvemos, ento, continuar a investigao em mais quatro unidades, totalizando seis USF visitadas. Entrevistamos quatro e observamos quatro. Em duas unidades, realizamos entrevistas e tambm observamos a prtica. A identidade de condies de existncia tendia a reproduzir sistemas de disposies semelhantes, atravs de uma harmonizao objetiva de prticas, o que nos mostrou no haver mais necessidade de novas entrevistas ou observaes. Pois, segundo o critrio de exausto ou saturao, verificamos que o todo, nosso objeto de estudo, estava constitudo no conjunto do material emprico (SCHRAIBER, 1995). Mendes-Gonalves (1994) considera que, na pesquisa qualitativa, examina-se o objeto em uma de suas formas de realizao, e sob certo ngulo, sendo as prticas de sade concebidas em uma totalidade, e em cada lcus de sua realizao contendo necessariamente o conjunto das determinaes dessa estruturao, diversificado no concreto singular. Rigorosamente, segundo o autor, bastaria realizar a investigao em uma nica instituio, para obter as evidncias necessrias construo do objeto. Sua realizao em vrias instituies apenas funciona como mecanismo potencializador da razo, permitindo uma evidenciao do essencial mais fcil e segura.
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3.5 Anlise de dados
Na anlise do material emprico, para o melhor entendimento das questes deste estudo, utilizamos a proposta de anlise hermenutico-dialtica, baseada em Minayo (1999), onde o objeto de anlise a prxis social, e o sentido que se busca a afirmao tico-poltica do pensamento. A unio da hermenutica com a dialtica leva o intrprete a entender o texto, a fala, o depoimento, como resultado de um processo social e de conhecimento, ambos frutos de mltiplas determinaes, mas com significado especfico. Seguindo, pois, os passos sugeridos por Minayo e Deslandes (2002) e reinterpretados por Assis (2003).
3.5.1 Ordenao dos dados
No primeiro contato com os dados brutos, realizamos a transcrio fiel e a leitura geral do conjunto das entrevistas gravadas. Em seguida, procedemos organizao dos dados contemplados nas observaes e documentos, com o objetivo de estabelecer um mapeamento horizontal do material emprico coletado no campo de estudo, organizando-o em diferentes conjuntos. As entrevistas foram classificadas nos Grupos I, II e III e os documentos organizados por grupos: oficiais (Leis e Portarias) e tcnicos (Normas, Planos de Sade, Diretrizes).
3.5.2 Classificao dos dados
1 momento: no primeiro momento foi realizada a leitura exaustiva e flutuante dos textos contidos nas entrevistas, recortando e realizando uma sntese geral, tambm denominada de sntese vertical (Apndice D), de cada unidade de anlise, o que possibilitou a visualizao
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das idias centrais sobre o tema em foco, e a construo das categorias empricas, a partir de algumas convergncias encontradas, o que caracteriza o sentido das representaes das falas ou outras formas de expresso, relacionadas ao objeto de estudo com direcionamento para sistematizar a anlise (ASSIS, 2003). Como descrito acima, a identificao de vrios ncleos de sentido, nas entrevistas, contribuiu para a estruturao das categorias empricas. Aps a elaborao das categorias empricas, selecionamos, em cada entrevista, as falas que se identificavam com cada categoria, recortando-as e colando-as na categoria correspondente (Apndice E). Em seguida, fizemos a sntese de todos os trechos recortados, em cada categoria, e montamos um quadro de anlise para os Grupos I e II. A clula, com a sntese da categoria, denominada de gaveta de cada entrevistado, como pode ser visto no modelo apresentado para os Grupos I e II, no Quadro 6. No quadro citado acima, tambm visualizada a sntese vertical, para que se tenha uma idia global dos ncleos de cada entrevista, ou seja, o conjunto de idias de cada entrevistado sobre o objeto em estudo; a sntese horizontal permitiu uma leitura de cada ncleo ou categoria de todas as entrevistas. No confronto entre as idias dos vrios sujeitos foram identificados as convergncias, as divergncias, o diferente e o que complementar. Aps a montagem dos quadros de anlise para os dois grupos, iniciamos a segunda etapa, coletivamente, com os alunos e professores da Disciplina Anlise de Dados Qualitativos do Programa de Ps-graduao em Sade Coletiva, que se deu atravs da leitura transversal de cada corpo de comunicao, estruturado a partir das categorias empricas. Procuramos fazer um cruzamento das idias contidas nos diferentes grupos que
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Quadro 6 - Modelo do quadro construdo para anlise dos dados
Entrevistado Categorias empricas
SNTESE HORIZONTAL
1.O modelo de ateno Sade Bucal no PSF: seletivo, excludente e fragmentado?
G A V
Convergncias Divergncias Complementar Diferente
2.Autonomia
relativa
do
cirurgio dentista na rede de ateno a Sade Bucal
Convergncias Divergncias Complementar
Diferente
3. Educao em Sade Bucal: uma prtica mantenedora ou transformadora?
E T
Diferente
4. O ACS como um sujeito da prtica coletiva em Sade Bucal
A S
Diferente
5, O trabalho em equipe: aberto a novas
possibilidades?
Diferente Convergncias
Divergncias Complementar
6. Significado do trabalho para a Equipe de Sade Bucal no PSF: ao integral e comunitria.
Diferente
Convergncias
Divergncias Complementar
SNTESE
Diferente
VERTICAL
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compem a anlise, fazendo-se a filtragem dos temas mais relevantes relacionados ao objeto, s questes orientadoras e aos pressupostos tericos. Buscou-se o confronto de idias entre as diferentes representaes especficas e singulares, num processo de refinamento e aprofundamento classificatrio. Aps esse processo analtico optamos por agrupar as seis categorias empricas, previamente elaboradas, em trs, pois entendemos que englobam ncleos de sentido complementares que podem ser discutidos em um mesmo momento (Quadro 7).
Quadro 7 - Modelo do quadro construdo para anlise dos dados aps o refinamento classificatrio.
Entrevistado Categorias empricas SNTESE HORIZONTAL
G
1. Oferta x demanda na ateno Sade Bucal: seletiva, excludente e com baixa resolutividade;
A V E
Convergncias
Divergncias Complementar Diferente
2. O trabalho na equipe de Sade Bucal no PSF: aberto a novas possibilidades? - ACS como sujeito da prtica coletiva em Sade Bucal
T A S
Convergncias
Divergncias Complementar Diferente
3.Significado do trabalho da Equipe de Sade Bucal no PSF: ao educativa, integral e comunitria.
Convergncias
Divergncias Complementar Diferente IDEM
SNTESE VERTICAL
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2 Momento: nessa etapa, classificamos os documentos que tratavam de temas referentes s categorias empricas, e procedemos, de forma semelhante s entrevistas, com as observaes, sem, no entanto, elaborar quadros classificatrios.
3.5.3 Anlise final dos dados
Enfatiza, essa anlise, segundo Assis (2003), o encontro da especificidade do objeto, pela prova do vivido, com as relaes essenciais que so estabelecidas nas condies reais e na ao particular e social. A anlise de um contexto histrico-estrutural especfico exige um movimento contnuo entre os dados empricos e o referencial terico eleito pelo pesquisador. Aps a classificao das falas dos entrevistados, componentes das categorias empricas, foram realizadas as snteses horizontal e vertical, e procedemos, como j descrito, ao confronto entre os sujeitos, agrupando complementares e diferentes. Fizemos, ento, a anlise dos dados empricos, tendo como referncia as categorias empricas elaboradas. A partir do material construdo durante as entrevistas e das as idias convergentes, divergentes,
observaes realizadas, fizemos o cruzamento entre as diferentes informaes levantadas, articulando-as com os dados da anlise documental, atravs da tcnica de triangulao do material emprico, o que, referendado por Trivios (1992), possibilitou as vrias dimenses do processo investigativo confrontarem-se entre si. Para Minayo (1999), essa interseco de diferentes olhares possibilita a verificao e validao da pesquisa por meio do uso simultneo de diversas tcnicas de anlise, diferentes sujeitos e pontos de vistas distintos.
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Procuramos adentrar o universo do processo de trabalho das Equipes de Sade Bucal, compreender como os trabalhadores desenvolvem a sua prtica no cotidiano das Unidades de Sade da Famlia, que saberes orientam essa prtica e o que significa, para a Equipe, atuar na Sade Bucal Coletiva, construindo, enfim, os captulos de anlise e discusso dos resultados, e as consideraes finais do estudo. Parafraseando Mendes-Gonalves (1994), pretendemos caracterizar a lgica do trabalho, os materiais utilizados para se chegar ao produto, e qual a idia que o autor do projeto de trabalho tem a respeito das caractersticas do projeto, bem como, a correspondncia entre essas caractersticas e o projeto, em um processo dialtico de confronto das representaes sociais com a realidade que se apresenta.
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CAPTULO IV
CONSTRUO DE SUJEITOS, SABERES E PRTICAS NA SADE
BUCAL DE ALAGOINHAS BAHIA: o trabalho cotidiano no Programa de Sade da Famlia como protagonista da mudana.
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CONSTRUO DE SUJEITOS, SABERES E PRTICAS NA SADE
BUCAL DE ALAGOINHAS BAHIA: o trabalho cotidiano no Programa de Sade da Famlia como protagonista da mudana.
A triangulao de diferentes tcnicas de obteno dos dados empricos possibilitou o confronto das vrias dimenses do processo investigativo. De acordo com a proposio de Trivinos (1992), utilizamos os seguintes recursos na pesquisa de campo: entrevistas semiestruturadas, observaes realizadas durante o atendimento da Equipe de Sade Bucal e anlise documental. Estudamos o processo de trabalho das Equipes e a sua constituio, articulando as convergncias de contedos e idias dos diferentes sujeitos sociais das Unidades de Sade da Famlia visitadas durante a fase de coleta dos dados. A anlise do material adquirido propiciou a construo das categorias empricas e, a partir da fomos elaborando o captulo de anlise e discusso dos resultados, apresentado a seguir.
4.1 Oferta x demanda na ateno Sade Bucal: seletiva, excludente e com baixa resolutividade
Procuramos discutir a categoria oferta e demanda, no s como parte de uma relao restrita entre prestador e usurios, mas, de acordo com Pinheiro (2001), como aes que se do no dia-a-dia do cotidiano dos servios de sade, influenciadas por questes econmicas, polticas e culturais em que esto envolvidos os atores, extrapolando o trabalho nas unidades de sade, que se constituem em um marcador contnuo e permitem identificar os limites, as
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possibilidades e os desafios para se garantir a integralidade e a resolutividade nos servios de sade. Nesse momento, para subsidiar a discusso em andamento, trazemos algumas definies importantes em relao ao tema tratado aqui. Para Travassos et al. (1997), a oferta de servios de sade est relacionada disponibilidade, ao tipo e quantidade de servios e recursos destinados ateno sade; e demanda a atitude do indivduo de procurar servios de sade, obter acesso e se beneficiar com o atendimento recebido. Na dinmica de oferta e procura por servios, foi observado, por Merhy e Franco (2003a), que os sujeitos trabalhadores, individuais e coletivos, que atuam no espao da micropoltica, agem de forma interessada, de acordo com projetos prprios; assim, as unidades se constituem em um lugar de permanente tenso, havendo o encontro de diferentes vontades, como a dos prprios trabalhadores, a dos usurios, do governo institudo e dos mercados. Esse encontro se constitu em uma arena, onde se conformam os espaos relacionais, ou espaos denominados por Merhy (1997b) de intercessores, termo que foi inspirado nas idias dos autores da psicanlise, Deleuze e Guatarri, representando o resultado de um processo singular, constitudo pela reunio dos sujeitos, em um nico momento. Considerando a oferta de servios de Sade Bucal e a sua demanda, o Ministrio da Sade, quando da implantao do Programa de Sade da Famlia, estabeleceu duas modalidades de composio para as equipes de Sade Bucal nos municpios: Modalidade 1, composta por um cirurgio-dentista e um atendente de consultrio dentrio, e Modalidade 2, formada por um cirurgio-dentista, um tcnico de higiene dental e um atendente de
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consultrio dentrio (BRASIL, 2000) 13 . Ao implantar as Equipes de Sade Bucal no PSF, em 2001, o municpio de Alagoinhas resolveu adotar a Modalidade 1. Os procedimentos odontolgicos realizados pelas Equipes de Sade Bucal no municpio estudado, embora no incluam todo o elenco de procedimento da NOAS/SUS 01/2001, abrangem todos da ateno bsica, de forma padronizada, de acordo com as determinaes do Ministrio da Sade (BRASIL, 2001b). Destacamos, principalmente, o atendimento clnico, atravs de atribuies comuns a toda Equipe de Sade Bucal no PSF, e outras especficas de cada trabalhador (Quadros 8, 9, 10, 11), que foram sintetizadas nas Normas e Rotinas do Setor Odontolgico da Secretaria de Sade (ALAGOINHAS,2001), o que se tem constitudo em um avano nesses quatro anos de implantao das ESB no PSF.
Quadro 8 - Atribuies comuns aos profissionais 14 de Sade Bucal

I. Participar do processo de planejamento, acompanhamento e avaliao das aes desenvolvidas no territrio de abrangncia das unidades bsicas de sade da famlia. II. Identificar as necessidades e expectativas da populao em relao Sade Bucal. III. Estimular e executar medidas de promoo da sade, atividades educativas e preventivas em Sade Bucal. IV. Executar aes bsicas de vigilncia epidemiolgica em sua rea de abrangncia. V. Organizar o processo de trabalho de acordo com as diretrizes do PSF e do plano de sade municipal VI. Sensibilizar as famlias para a importncia da Sade Bucal na manuteno da sade VII. Programar e realizar visitas domiciliares de acordo com as necessidades identificadas. VIII. Desenvolver aes intersetoriais para a promoo da Sade Bucal.
Fonte: Portaria no 267, de 06 de maro de 2001.
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A Portaria no 673/GM de 3 de junho de 2003 cancelou a Portaria 1444 de 28 de dezembro de 2000, alterando o incentivo financeiro para as Aes de Sade Bucal, mas manteve as composies das equipes (BRASIL,2003). 14 Profissionais de sade apesar de nosso enfoque se voltar para os trabalhadores de sade, como agente do processo de trabalho (PEDUZZI; PALMA, 2000), nesse momento utilizamos a denominao profissionais de sade por ser a terminologia utilizada pelo Ministrio da Sade.
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Quadro 9 - Atribuies especficas do ACD

I. Proceder desinfeco e esterilizao de materiais e instrumentos utilizados. II. Realizar procedimentos educativos e preventivos nos usurios para o atendimento clnico, como evidenciao de placa bacteriana, orientaes escovao com o uso de fio dental sob acompanhamento do THD. III. Preparar o instrumental e materiais para uso (sugador , espelho, sonda e demais materiais necessrios para o trabalho). IV. Instrumentalizar o cirurgio-dentista ou THD durante a realizao de procedimentos clnicos. V. Cuidar da manuteno e conservao dos equipamentos odontolgicos. VI. Agendar e orientar o paciente quanto ao retorno para manuteno do tratamento VII. Acompanhar e apoiar o desenvolvimento dos trabalhos da ESF no tocante Sade Bucal VIII. Realizar procedimentos coletivos, como escovao supervisionada, evidenciao de placa bacteriana e bochechos fluorados, na Unidade Bsica de Sade da Famlia e espaos sociais identificados. IX. Registrar no SIAB os procedimentos de sua competncia realizados
Quadro 10 - Atribuies especficas do Agente Comunitrio de Sade (ACS)

I. Desenvolver aes de promoo de Sade Bucal e de preveno das doenas neste mbito mais prevalentes no seu territrio de atuao. II. Identificar espaos coletivos e grupos sociais para o desenvolvimento das aes educativas e preventivas em Sade Bucal. III. Registrar no SIAB os procedimentos de sua competncia realizados
Fonte: Portaria
no 267, de 06 de maro de 2001.
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Quadro 11 - Atribuies especficas do cirurgio-dentista (CD)

I. Realizar exame clnico com a finalidade de conhecer a realidade epidemiolgica de Sade Bucal da comunidade. II. Realizar os procedimentos clnicos definidos na Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade NOB/SUS 96 e na Norma Operacional da Assistncia sade (NOAS) III. Assegurar a integralidade do tratamento no mbito da ateno bsica para a populao adscrita. IV. Encaminhar e orientar os usurios, que apresentarem problemas mais complexos, a outros nveis de especializao, assegurando o seu retorno e acompanhamento, inclusive para fins de complementao do tratamento V. Realizar atendimentos de primeiros cuidados nas urgncias. VI. Realizar pequenas cirurgias ambulatoriais. VII. Prescrever medicamentos e outras orientaes na conformidade dos diagnsticos efetuados. VIII. Emitir laudos, pareceres e atestados sobre assuntos de sua competncia. IX. Executar as aes de assistncia integral, aliando a atuao clnica de Sade Coletiva, assistindo s famlias, indivduos ou grupos especficos, de acordo com plano de prioridades locais. X. Coordenar aes coletivas voltadas para a promoo e preveno em Sade Bucal. XI. Programar e supervisionar o fornecimento de insumos para as aes coletivas. XII. Supervisionar o trabalho desenvolvido pelo THD e o ACD. XIII. Capacitar as Equipes de Sade da Famlia no que se refere s aes educativas e preventivas em Sade Bucal. XIV. Registrar na ficha D- Sade Bucal, do Sistema de Informao da Ateno Bsica SIAB todos os procedimentos realizados.
A Portaria no 267 (BRASIL, 2001b) tambm relaciona os procedimentos de Sade Bucal na Ateno Bsica constantes da NOB-SUS 96 e da NOAS 02/01, a maioria deles realizada pelas Equipes de Sade Bucal do municpio em estudo, como est descrito no Quadro 12.
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Quadro 12. Elenco de procedimentos de Sade Bucal na ateno bsica ofertados no municpio de Alagoinhas - Ba junho 2004 Cdigo
0301101 0302101 0302201 0302202 0302203 0302204 0302205 0302206 0302207 0302208 0303101 0303102 0303104 0303105 0303106 0303107 0303110 0303111 0303112 0304101 0304102 0304103 0304105 0304106 0304107
Procedimento
Procedimentos coletivos Consulta odontolgica (1 consulta) 15 Aplicao teraputica intensiva com flor p/sesso 16 Aplicao de cariosttico por dente Aplicao de selante por dente Controle da placa bacteriana 17 Escariao por dente RAP Raspagem/alisamento/polimento. Por hemi-arcada Curetagem. Sub-gengival/ polimento dental. p/ hemi-arcada Selamento de cavidades com cimento provisrio p/dente Capeamento pulpar direto dente permanente Pulpotomia dente decduo/permanete. Selamento provisrio Restaurao com amlgama duas ou mais faces Restaurao com amlgama uma face Restaurao com compsito duas ou mais faces Restaurao com compsito uma face Restaurao com silicato uma face Restaurao fotopolimerizvel duas ou mais faces Restaurao fotopolimerizvel uma face Exodontia de dente decduo Exodontia de dente permanente Remoo de resto radicular Tratamento de alveolite Tratamento de hemorragia/ pequenos proced. de emergncia Ulotomia
Fonte: DATASUS Informaes de sadeProduo ambulatorial do SUS Bahia /acesso 14/10/04.
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Os procedimentos que devem ser realizados e enquadrados nestes cdigos esto discriminados no Sistema de Informao da Ateno Bsica, da seguinte forma: Consulta Odontolgica Exame do paciente com finalidade de diagnstico e/ou plano de tratamento, e condicionamento do paciente, uma consulta/ano por paciente. Entenda-se condicionamento como o preparo psicolgico do paciente para o tratamento. 16 Aplicao Teraputica Intensiva com flor (por sesso) As aplicaes de flor gel (fluoreto de sdio a 1,23%), para maior eficcia, devem ser desenvolvidas em duas etapas:inicial quinzenalmente, durante 06 sesses; manuteno: bimensalmente, deve-se priorizar as pessoas com maior risco de crie. 17 Controle de placa bacteriana atravs de orientao de autocuidado, evidenciao de placa e escovao supervisionada com fornecimento de uma escova e um tubo de creme dental com flor de 100 ou 90 g a cada seis meses.
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Faz-se importante explicar que as anotaes realizadas no campo procedimentos
coletivos correspondem ao conjunto de procedimentos de promoo e preveno em Sade Bucal, de baixa complexidade, dispensando equipamentos odontolgicos, desenvolvidos integralmente em grupos populacionais, previamente identificados (crianas de 0 a 6 anos, de 7 a 14 anos, adolescentes, gestantes, e adultos); exame epidemiolgico realizado no incio do programa e a cada dois anos, com o objetivo de avaliar o impacto das atividades desenvolvidas e orientar o planejamento das aes para o grupo atendido e outras demandas da comunidade; aes de educao em sade, atividades educativas realizadas no mnimo trimestralmente, enfatizando os cuidados com a Sade Bucal (controle da placa bacteriana, uso do flor, atravs da gua e de mtodos tpicos, dieta, desenvolvimento orofacial, aleitamento materno, risco social, entre outras); atividades com flor: bochechos fluorados realizados semanalmente, com soluo de fluoreto de sdio a 0,2%, ao longo do ano, mnimo de 25 aplicaes. Pode ser escolhido outro mtodo: flor gel na moldeira ou escova, pincelamento, entre outros, dependendo da faixa etria e situao epidemiolgica do grupo. Periodicidade do flor gel segundo risco de crie e higiene bucal supervisionada, evidenciao de placa e escovao supervisionada com pasta fluoretada, no mnimo a cada trs meses ao longo do ano, com entrega, a cada participante, de uma escova de dente e um tubo de pasta fluoretada de 100 ou 90 gramas, a cada trs meses. Os procedimentos abaixo, entre outros, foram excludos ou tiveram sua denominao alterada na Tabela do Sistema de Informao do SUS, atravs da Portaria no 566 de
06/10/2004 para aprimorar os mecanismos de controle do SIA/SUS, quanto aos registros referentes assistncia odontolgica prestada no mbito do SUS, mas ainda no foram ajustados na base de dados do municpio (BRASIL, 2004d). As alteraes foram realizadas considerando-se a importncia das informaes da ateno sade para o planejamento, que, segundo Merhy (1995), um instrumento e ao mesmo tempo uma atividade dos processos de
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gesto das organizaes, onde se d o processo de trabalho e que pode gerar novas relaes sociais, e o acompanhamento das aes em Sade Bucal. Excludos Cdigos 0303110 Descrio Restaurao com silicato de uma face
Alterados na forma das redaes Cdigos 03002206 Descrio Remoo de Indutos, Placas e Clculos Supragengivais por hemiarcarda 03002208 Insero e Condensao de Substncias Restauradoras por dente
Entre os que foram includos pela Portaria, ressaltamos a importncia do procedimento 0303113 Remoo de Crie e Preparo Cavitrio por dente, o que comentado mais adiante, quando discutiremos os dados que eram registrados no item Escariao por dente. As alteraes realizadas so importantes, pois existem procedimentos e materiais que esto ultrapassados, no sendo mais executados na prtica atual da Sade Bucal e ainda constavam da Tabela do Sistema de Informao do SUS, como por exemplo restauraes com silicato. Na opinio de vrios autores, quando analisam o processo de trabalho da Sade Bucal no Brasil no final do sculo XX, suas razes histricas, culturais e sociais so pautadas no modelo flexneriano ou Medicina Cientfica, constituindo-se em uma prtica individual, curativista, tecnicista, especializada e biologicista (PEREIRA; PEREIRA; ASSIS, 2003; FIGUEIREDO; BRITO; BOTAZZO, 2003, ZANNETI, 2002), cuja influncia dos fatores scio-econmicos no processo sade-doena no vem sendo levada em considerao, no
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servio privado e tambm no pblico, o que segundo Assis (1998) tambm ocorre nas outras prticas de sade. Voltando um pouco no tempo, podemos observar que o processo da reforma sanitria, que se iniciou na dcada de 70, abriu novos horizontes para a sade pblica no Brasil, culminando com a formulao do Sistema nico de Sade, aprovado pela Constituio de 1988, o que, segundo Mendes (1994) representou uma conquista da sociedade brasileira no processo de democratizao do pas e da ateno sade. No entanto, a participao da Odontologia no novo modelo de ateno no se deu no mesmo ritmo de outros ramos da sade, como a Medicina e a Enfermagem. A atuao no significativa dos profissionais de Sade Bucal no processo da reforma dificultou sua insero no sistema e, quando foi criado o Programa de Sade da Famlia, os profissionais de Sade Bucal no foram includos na equipe. O que s foi corrigido em dezembro de 2000, com a criao da Equipe de Sade Bucal no PSF, atravs da Portaria 1444 do Ministrio da Sade (BRASIL, 2000), trazendo novas perspectivas para a rea. A estratgia do Programa de Sade da Famlia utilizada para reorganizar a ateno bsica, dentro dos princpios do Sistema nico de Sade, ento institucionalizado, de universalidade do acesso, integralidade da ateno, equidade e controle social foi incorporada ao campo da Sade Bucal, frente necessidade de melhorar os ndices epidemiolgicos e ampliar o acesso da populao aos servios (BRASIL, 2001a). Para Campos (2003), alm dos princpios constitucionais, de universalidade, integralidade e equidade, o modelo proposto para o cuidado em Sade Bucal deve abranger os de Gesto Participativa, tica, Acesso, Acolhimento, Vnculo e Responsabilidade Profissional, concordando com a poltica de Sade Bucal definida democraticamente, assegurando a participao das representaes de usurios, trabalhadores e prestadores, em
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todas as esferas de governo; devendo suas aes obedecerem os princpios universais da tica em sade. Na tentativa de mudar as prticas tradicionais exercidas nas Unidades Bsicas de Sade e melhorar as condies de Sade Bucal da populao brasileira, entre outras iniciativas, as atribuies dos profissionais foram ampliadas, conforme os Quadros 8,9,10,e 11; devendo, ento, abranger aes de planejamento, levantamentos epidemiolgicos, alm dos procedimentos clnicos especficos de cada campo de conhecimento. A partir da implantao das Equipes de Sade Bucal no PSF, muitos estudos foram realizados, e tem sido um desafio a consolidao do servio, frente s muitas dificuldades encontradas (SILVEIRA FILHO, 2002). Nesse momento, no podemos esquecer o que j propunha Merhy em 1994, ao discutir a qualidade dos servios em sade. Para o autor, os usurios esperam na sua relao com os trabalhadores de sade, que brote um acolhimento capaz de responder, resolutivamente, aos seus problemas, e que as aes sejam capazes de melhorar a sua vida, possibilitando maior capacidade de enfrentar as dificuldades que tm no seu cotidiano, desejando autonomia no seu caminhar na vida (MERHY, 1997a). Contrariando essa expectativa, apesar dos avanos que ocorreram na organizao do sistema de sade brasileiro, desde o incio do movimento da reforma sanitria, a prtica dos profissionais ligados Sade Bucal no tem sido eficaz para uma transformao efetiva na postura dos cidados, em relao ao processo sade-doena e, muito menos, para uma mudana significativa no quadro epidemiolgico, o que j denunciava Pucca Jr. em 2001, ao apresentar os dados de um pas com mais de 150 milhes de habitantes e 120 mil cirurgiesdentistas, em que apenas 2,5 milhes tm acesso a cirurgies-dentistas em clnicas privadas, todo o ano e, entre aqueles que ganham acima de seis salrios mnimos mensais, 40% das pessoas chegam aos 60 anos completamente desdentados.
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Concordamos com a opinio de Pereira, Pereira e Assis (2003), de que vrios fatores interagem para a construo de um quadro to catico. Entre esses, destaca-se o fato de no ter o cirurgio-dentista se inserido no processo de municipalizao, e se encontrar ainda exercendo uma prtica pautada no modelo tradicional de ateno Sade Bucal, privilegiando aes individuais, autnomas, curativas e tecnicistas, associando o sucesso da municipalizao apenas ao suprimento de material. Os dados apresentados nos vrios levantamentos realizados no pas (RONCALLI 2002; BRASIL, 2004b), tm sido motivo de debates em vrias instncias municipais, estaduais e nacional. Reunies do Ministrio da Sade com coordenadores estaduais de Sade Bucal, encontros e congressos de Odontologia e Sade Coletiva, Conferncias Nacionais de Sade e Sade Bucal, tm gerado vrias propostas de polticas para o setor. Com base nessas idias, o Ministrio da Sade elaborou o documento: Diretrizes da Poltica Nacional de Sade Bucal, que traz novas propostas, apoiadas na produo do cuidado como eixo de reorientao do modelo de ateno em Sade Bucal, evoluindo de um modelo assistencial centrado na doena e baseado no atendimento a quem procura, para um outro, pautado na ateno integral sade, com a incorporao progressiva de aes de promoo e proteo, ao lado daquelas propriamente ditas de recuperao (BRASIL, 2004a). Para que essa poltica se efetive nos municpios, importante que a Equipe de Sade Bucal seja capaz de organizar um servio que atenda s necessidades da populao de sua rea de abrangncia 18 , conhecendo as micro-reas e realizando um mapeamento, com um mapa dinmico e legendado, tendo como base os dados demogrficos, scio-econmicos, culturais, do meio ambiente e morbi-mortalidade, coletados atravs do cadastramento das famlias e do exame epidemiolgico, que deveria ser realizado no incio do programa e a cada
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rea de abrangncia corresponde rea de responsabilidade de uma unidade de sade. Baseia-se em critrios de acessibilidade geogrfica e de fluxo da populao (MENDES, 1994).
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dois anos, com o objetivo de avaliar o impacto das atividades desenvolvidas e orientar o planejamento das aes para o grupo atendido e a comunidade. O exame epidemiolgico uma forma de identificar as condies de sade de uma comunidade, localizando as reas de maior risco, podendo ser realizado em Sade Bucal, atravs de vrios ndices especficos para anlise da prevalncia de crie, de doena periodontal e de outros agravos. Exemplo recente o levantamento de mbito nacional, Sade Bucal 2000, realizado em 250 municpios, cujos resultados esto sendo utilizados como um importante referencial para os programas relacionados Sade Bucal. Abordamos, neste estudo, a prtica 19 das Equipes de Sade Bucal, discutindo a configurao do Processo de Trabalho nas Unidades de Sade da Famlia, utilizando, como recurso auxiliar, as ferramentas analisadoras propostas por Merhy e Franco (2003a): O fluxograma descritor e a rede de petio e compromissos. E como documento complementar as Diretrizes da Poltica Nacional de Sade Bucal (BRASIL, 2004a), por se constiturem no atual eixo poltico bsico de proposio para reorientao das concepes e prticas no campo da Sade Bucal. O fluxograma descritor uma representao grfica do processo de trabalho, que deve ser elaborado de forma centrada no usurio, com riqueza de detalhes para perceber os aspectos da micropoltica da organizao do trabalho e da produo de servios. A rede de petio e compromissos uma descrio das relaes intra e interinstitucionais, em que so revelados os estranhamentos e conflitos entre os diversos atores no cenrio. As ferramentas analisadoras foram elaboradas por Merhy et al. (1997); Merhy e Franco (2003b) para avaliaes de servios dentro da unidade com a participao dos seus trabalhadores. Em nossa anlise, essas ferramentas foram construdas a partir dos documentos
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Prtica interveno humana no processo sade-doena (CAMPOS, 2003)
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consultados, das entrevistas e das observaes realizadas, com o objetivo de possibilitar uma melhor visualizao das informaes colhidas atravs da pesquisa emprica. Destacamos a importncia das relaes interpessoais no cotidiano das equipes que atuam nas unidades, produzindo o cuidado, visando melhoria da qualidade de vida dos usurios. Concordando com Merhy e Franco (2003a), ao discutir os conceitos de tecnologias materiais e no-materiais, trazidos por Mendes-Gonalves (1994), de que, para alm do campo dos instrumentos e do conhecimento tcnico, h o das relaes, fundamental para a produo do cuidado. Apresentaremos nossa rede de compromissos e peties na Figura 2 e, aos poucos, por etapas, o fluxograma analisador da Figura 1, discutindo os diversos momentos do processo de trabalho e as suas relaes. Esse complexo sistema, que se constitui em um campo da Sade Coletiva, abrange um conjunto articulado de prticas tcnicas, cientficas, culturais, ideolgicas, polticas e econmicas, desenvolvidas no mbito acadmico, nas instituies de sade e nas organizaes da sociedade civil, entre outras instituies (PAIM; ALMEIDA FILHO, 1998). Nesse sistema, acontece um jogo entre as foras institucionais, a realizar e cristalizar interesses de distintos tipos, e que se organizam como linhas de foras na disputa das vrias lgicas que a instituio est expressando. Existe nessas relaes uma expectativa de produo de servios, prpria de cada setor, inter-relacionado com as Equipes de Sade Bucal. Podemos argumentar, concordando com Paim e Almeida Filho (1998), que esse sistema se fundamenta em um mbito de prticas transdisciplinares, multiprofissionais, interinstitucionais e transetoriais, e toma como objeto as necessidades sociais de sade,
como instrumentos de trabalho de distintos saberes, disciplinas, tecnologias materiais e no materiais, e como atividades, intervenes centradas nos grupos sociais e no ambiente, inde-
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SERVIOS PRIVADOS CONVENIADOS
SECRETARIA DO MEIO AMBIENTE
SEC. EDUCAO
CMARA DE VEREADORES
SEC. ADMINISTRAO.
Secretaria de Sade
FINANCEIRO
Unidade de Sade da Famlia ESB CD ACD
OUTRAS UNIDADES CAPS MDIA COMPLEXIDADE SETOR DE INFORMAO ALMOXARIFADO DIVAS: coordenao
ESF
ACS MDICO ENFERMEIRO TEC. DE ENFERMAGEM
COMUNIDADE
USURIO
Agente administrativo Auxiliar de Servios Gerais Vigilante
CONSELHO MUNICIPAL DE SADE
3 DIRES
PLO DE EDUCAO PERMANENTE
SESAB
UNIVERSIDADES
Figura 2 - Rede de peties e compromissos do trabalho da Equipe de Sade Bucal no Programa de Sade da Famlia
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pendente do tipo de profissional e do modelo de institucionalizao. As aes de sade de alcance coletivo expressam uma tenso entre Estado e Sociedade, entre liberdades individuais e responsabilidades coletivas, entre interesses privados e pblicos, sua extenso e profundidade dependem da dinmica de cada sociedade, sobretudo das articulaes que estabelece com as instncias econmicas, polticas e ideolgicas.
Rede de compromissos e peties na ateno em Sade Bucal de Alagoinhas
Iniciamos a anlise da rede de peties, apresentada na figura 2, pgina 94, a partir do seu centro, o usurio, e percebemos uma complexa estrutura que se organiza para prestar o servio de ateno sade. Na Secretaria de Sade vrios setores se relacionam com as Unidades de Sade da Famlia e suas equipes, destacando-se a de Sade Bucal, objeto desse estudo, interagindo para o atendimento integral dos usurios, ou seja, para aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso, em todos os nveis de complexidade do sistema (BODSTEIN, 1993). Entre eles, destacamos o setor financeiro, o atendimento de mdia complexidade, o setor de informao, o almoxarifado e a Diviso de Assistncia Sade (DIVAS), alm das outras unidades bsicas de sade do municpio. Os recursos destinados sade so transferidos fundo a fundo (Governo FederalMunicipal), e seu controle fica sob a responsabilidade do setor financeiro da secretaria de sade.
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O servio de mdia complexidade j foi descrito no Captulo III, em que foi apresentada a opo metodolgica para a pesquisa e ser mais detalhado atravs da anlise da micropoltica. Em se tratando da Sade Bucal, como j colocado, o municpio dispe de referncia para aes de endodontia e cirurgia. A organizao do almoxarifado e a sua eficincia em suprir s unidades so fundamentais para o bom andamento do trabalho, como tambm a forma como as unidades solicitam seu material. Em Alagoinhas, a ESB faz a requisio mensal do material necessrio, e no h problema no suprimento que, em geral, quando disponvel no depsito, feito de forma rpida:
Porque a gente faz o pedido mensal, sempre no final do ms a gente faz o pedido, e depois daqueles quatro cinco dias o material enviado. Mas dois meses que no tinha flor. Nesses dois meses tive dificuldade, realmente, de trabalhar com a parte preventiva e educativa l na comunidade, mas geralmente tranqilo, fornecido o material (Ent. 9, grupo I).
A DIVAS responsvel pela Coordenao do PACS/PSF, da Sade Bucal e da mdia complexidade, estando sempre em contato com as unidades e seus trabalhadores, fazendo a interface entre a ateno bsica e a mdia complexidade e atuando, tambm, como elo com outros setores da secretaria de sade municipal. A maioria dos trabalhadores das Equipes de Sade Bucal considera a relao com a Secretaria Municipal de Sade boa, embora, s vezes, tenham problemas com relao ao suprimento de material e ao processo de planejamento, como explicitam os discursos convergentes abaixo:
Ento com que a relao. a melhor possvel, no vou dizer que ruim . A gente tenta levar alguns problemas daqui do posto, n. E tenta resolver l com a secretaria. s vezes concedido, outras vezes tem a dificuldade tambm. [...] pessoal da secretaria, no. s vezes eles planejam l e passam atravs de CI pra equipe. Vamos supor vai ter uma conferncia na biblioteca, sobre, qualquer assunto, vamos dizer Sade Bucal, ento h um planejamento l primeiro, depois passado pras equipes (Ent. 9, grupo I). Eu acho que a relao aqui ela bem estreita. Assim no caso, [...] que falta alguma coisa, a gente tem o contato direto com o nvel central, l com a secretaria. Na
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medida do possvel eles do suporte pra gente, certo. E eu acho que correspondido, o que a gente precisa tem em contato com eles, eles em contato com a gente, eu acho que existe um feedback positivo, na relao secretaria x unidade de sade (Ent. 5, grupo I). Eu me vejo como de grande acesso a coordenao de Sade Bucal e no sei, eu tive um nvel de afinidade com o pessoal da coordenao. Assim, quando eu cheguei fui bem recepcionado [...] Mas eu tenho acesso sim coordenao, sendo que, alguns problemas que a gente tem na unidade, at hoje no se conseguiu resolver, apesar da gente ta presente no momento de cobrana da coordenao com outros setores. Apesar do acesso, no digo que a coordenao tenha faltado interesse, mas acho que ainda tem uma dificuldade em se cumprir o que a gente ta necessitando n, mas a compete a outros fatores, falta de verbas e tudo mais (Ent. 11, grupo I).
Entretanto existem situaes em que a relao se d de forma conflituosa, como revelam os discursos abaixo:
E a gente no tem, assim, o apoio do nvel central. Depois, acabam sempre culpando a gente por tudo A eu pedi uma reunio com a equipe com o coordenador. S que no dia o coordenador no esteve presente. E eu no quero mais ter aquela situao chata de ter que impor minhas idias. Ou a secretaria diz que , quem vai fazer a marcao, ou quem no vai fazer (Ent. 3, grupo I).
No sistema de sade de Alagoinhas tambm funciona o Centro de Ateno Psicossocial (CAPS), com uma equipe multiprofissional, oferecendo o servio de cuidado ao portador de distrbio mental, atravs de atividades teraputicas, visando o bem-estar e a insero social dos usurios, sendo seus usurios atendidos, quanto s necessidade de Sade bucal, na Unidade de Sade destinada a reas no cobertas pelo PSF. O setor de informao de fundamental importncia, pois , a partir dos dados, coletados nas reas de abrangncia, que possvel a microlocalizao de problemas de sade, segundo Medina, Aquino e Carvalho (2000), permitindo a identificao de desigualdades nas condies de sade da populao, atravs da espacializao das necessidades e das respostas sociais. Entretanto, verificamos que, na prtica das Equipes de Sade Bucal, existe dificuldade em realizar levantamentos para reconhecer as necessidades da populao adscrita sua unidade de sade. Ocorre uma identificao da quantidade de pessoas que reside na rea, mas falta a informao de suas condies de sade. E os dados existentes, resultantes de
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levantamentos realizados a nvel nacional ou municipal, no so utilizados como referncia para se planejar as aes nas micro-reas, ou seja, no tm ajudado a conduzir as aes nas unidades de sade. Durante as vrias visitas realizadas ao municpio, no foi observada a participao sistemtica das equipes de Sade Bucal no processo de reconhecimento das necessidades da populao. Esse conhecimento tem sido construdo atravs do atendimento demanda espontnea no pronto atendimento, como foi revelado pelos entrevistados abaixo, que tm idias convergentes sobre a situao:
Eu tenho acesso quantidade, no sei de cor, mas tive acesso quantidade, o nmero de famlias. E tambm ao nmero de famlias que moram junto da rea mas no fazem parte do PSF, ou seja so reas descobertas, que algumas vezes a gente tambm participa de atividade nessas reas descobertas. [...] E realmente o que eu acabo pegando de dados de conversas com as agentes comunitrias de sade. Alguma coisa de dados especficos epidemiolgicos, de levantamentos anteriores, mas nmero, quantidade de gente que tem que ser atendida, assim (Ent. 11, grupo I). Na verdade eu acho que at o final do ano a gente vai ter uma viso bem, bem grande. Porque a gente atingiu j sessenta famlias, sessenta famlias de cada agente comunitrio, e cada agente comunitrio tem cento e cinqenta famlias. E como a gente faz o ndice, a gente avalia boca a boca, ento a gente acaba tendo uma viso da necessidade daquela populao (Ent. 5, grupo I).
Nas entrevistas e durante as observaes, reconhecemos que existe uma inteno de se fazer levantamentos que possibilitem uma ao mais resolutiva por parte das equipes; no entanto, o que se percebe que no ocorre um planejamento para que seja realizada uma identificao de forma sistematizada. A demanda se organiza, muitas vezes, no em funo das necessidades da comunidade, mas pelo tipo de servio prestado pelas unidades de sade, que tm suas atividades determinadas pelas diretrizes estabelecidas nas normas do Ministrio da Sade (BRASIL, 2001a).
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A relao das Equipes com as demais unidades bsicas do municpio, ocorre atravs dos eventos promovidos pela Secretaria de Sade, reunies ou cursos, onde os trabalhadores se encontram e discutem seus problemas. No disposto na Lei 8080/90, a sade tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentao, a moradia, o saneamento bsico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educao, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e servios essenciais; os nveis de sade da populao expressam a organizao social e econmica do Pas (BRASIL, 1990). Nesse sentido, funcionam, fora da Secretaria de Sade, vrias instituies que se relacionam com as Equipes de Sade da Famlia, direta, ou indiretamente, no sentido de garantir a sade da populao. Entre elas, destacamos a Secretaria de Educao, que tem desenvolvido um trabalho intersetorial, com a participao conjunta de atores das duas reas na promoo da sade. So realizadas atividades de Educao em Sade, nas escolas, pelos membros das ESF, e os professores tm ficado responsveis pelo acompanhamento das crianas, orientando sobre higiene oral e supervisionando a escovao, no cotidiano das escolas. Considerando a articulao com entidades de ensino superior, existe com a Universidade Federal da Bahia e outras faculdades de Medicina, Enfermagem e Odontologia, convnio com a Secretaria de Sade, para que seus alunos possam fazer estgios de graduao e ps-graduao na rede de Alagoinhas. Para a clnica-escola, do curso de Odontologia da Universidade Estadual de Feira de Santana, que disponibiliza um servio de alta complexidade, so referenciados os casos suspeitos de leses cancerizveis. Os servios privados, conveniados ou no, tambm constituem essa teia complexa e interferem no processo de trabalho das Equipes de Sade da Famlia. Na Sade Bucal, como vrios procedimentos de mdia complexidade no so oferecidos pela rede pblica, os
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usurios, com capacidade de pagamento, tm recorrido a esses servios e depois retornado para a unidade. Como registro disso vimos, atravs da observao realizada na unidade C, quando o CD mostrou ao pesquisador uma radiografia de um paciente com abscesso em dente decduo, dizendo que a me foi fazer tratamento particular e agora estava retornando para concluir o tratamento na USF. A articulao da comunidade com a USF se d de vrias formas, como usuria do servio, fazendo parte da populao adscrita ou no, ou atravs da participao nos Conselhos Municipais de Sade, exercendo o controle social sobre as aes e servios de sade. Nas entrevistas realizadas nas USF, apenas um trabalhador de sade, representante da categoria no Conselho Municipal de Sade, referiu-se ao limite das aes de controle das atividades de Sade Bucal:
Olha o conselho, vamos dizer assim, meio falho nesse ponto. Porque era pra est bem mais entrosado com o trabalho de Sade Bucal. Eu no sei se porque novo, seja novo o entrosamento da, equipe de Sade Bucal com a Equipe de Sade da Famlia, que ficou, um pouco a desejar. A experincia que o conselho teve, eu digo nica, no meu tempo de conselheira, foi essa conferencia de Sade Bucal que ns tivemos recentemente. Ento, incrvel, que a partir da que a gente veio detectar os problemas existentes com a Sade Bucal, em termos financeiros, em termos de apoio, porque a gente, a gente trabalha na unidade, mas a amplido voc no ta enxergando Ento, a partir, do momento que voc sai pra detectar os problemas existentes, as verbas que no so vindas diretamente para Odontologia, a carncia de outras unidades, em medicamentos, em instrumentais, s vezes quando quebra um instrumental demora muito tempo pra consertar, falta tcnico, licitao (Ent. 6, grupo II).
No embricamento dessa rede, participa ainda, a Secretaria de Sade do Estado da Bahia, coordenando vrias aes no mbito estadual e, atravs da terceira Diretoria Regional de Sade, se responsabiliza por unidades e servios que ainda no tiveram o controle repassado para o municpio, a exemplo do Hospital Geral pblico da cidade. O Legislativo tem um papel importante, juntamente com o Conselho Municipal de Sade, de acompanhar as aes no setor, propondo melhorias e fiscalizando a conduo do processo, para que os direitos dos cidados sejam garantidos de forma idnea.
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Considerando que a Educao Permanente em Sade realiza a agregao entre aprendizado, reflexo crtica sobre o trabalho e resolutividade da clnica e da promoo da Sade Coletiva (BRASIL, 2004d), os plos de educao permanente tm um papel de destaque na referida rede, com seu propsito de formar e possibilitar o desenvolvimento dos trabalhadores do e para o setor.
A articulao da oferta x demanda na micropoltica do processo de trabalho nas Equipes de Sade da Famlia
Na USF, temos as Equipes de Sade da Famlia e de Sade Bucal, o Agente Comunitrio de Sade, o Agente Administrativo, o Auxiliar de Servios Gerais e o Vigilante, que esto em contato direto com o usurio (Figura 3), responsveis pelo processo do cuidado na USF, que se caracteriza, de acordo com Costa e Maeda (2001), pela integrao das aes de promoo e preveno de Sade Coletiva, teraputicas e de reabilitao, constituindo-se, na entrada principal do sistema, ou seja, a porta de acesso aos nveis de maior complexidade.
Baixa oferta No ocorre o acolhimento usurio
ACS ACD
recepo
CD Aux. Adm. Vigilante
Figura 3 - Fluxograma representando a recepo ao usurio, no primeiro contato com a unidade de sade.
Observamos nas unidades que, na porta de entrada, a tecnologia leve, ou seja, de relao, secundarizada ao trabalho estruturado, predominando uma relao impessoal e
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autonomizada, por vezes, autoritria, condicionada por dificuldades, como a grande demanda e a pouca possibilidade de oferta. Existem vrias formas de organizar o acesso s aes nas Unidades de Sade da Famlia, e percebemos grande dificuldade na construo dessa etapa em todas aquelas visitadas, devido, principalmente, grande demanda, sempre relatada como um empecilho na organizao do atendimento. Nos depoimentos abaixo, os trabalhadores tm opinies convergentes sobre o problema:
A gente tentou vrias formas de marcao, n, porque o n (nfase) essa demanda reprimida, que a gente sabe que tem que dar ateno a todos. No pode se fixar s na criana. A gente tem que atender o adulto, tem que prestar ateno no idoso, na gestante [...] Mas como fazer isso? [...] Ento a gente depois mudou a marcao, sempre assim em discusso com a equipe [...] vamos tentar uma nova maneira. A depois teve a lista de espera, em que botava o nome na lista e a gente chamava conforme aquela lista. Sempre deixando o espao pros retornos. Tambm no deu certo, porque essa lista de espera, pra atender essa demanda, essa necessidade [...] (Ent. 3, grupo I). Como eu tava dizendo, , a quantidade de adscritos atendidos aqui muito grande. E ultrapassa a quantidade preconizada pelo ministrio da sade. Por exemplo em uma das comunidades a gente atende cerca de 4500 pessoas, e na outra cerca de 2500 pessoas, ou seja mais ou menos sete mil pessoas pra ser atendidas numa unidade de sade. Realmente muita gente. Se marcar complicado, atender demanda espontnea complicado, eu acho muito difcil se planejar com essa quantidade de pessoas pra serem atendidas (Ent. 11, grupo I). Porque l a gente teria o qu? Em torno de nove mil pessoas. Como a gente reselecionar? Ento a t indo s pela indicao do agente. No caso aqueles que esto mais necessitados vrgula, porque todos to necessitados (Ent. 5, grupo I).
Sendo, ento, em cada uma delas, os usurios recebidos de diferentes formas, com a recepo organizada a partir de opes do cirurgio-dentista, o que tem caracterizado processos de trabalho diferentes. Nas falas abaixo podemos identificar convergncias em relao a essa questo:
No, geralmente cada um faz o seu. Vamos supor, se eu vou marcar... no incio, melhor dizendo, era marcado em geral, mas como tava tendo muito tumulto, muita confuso, eu procurei separar a Odontologia um pouco da parte do mdico e do enfermeiro. Em Odontologia eu no marco todo mundo, a minha comunidade [...] toda. Porque tambm tumultua. Ento separo, dez dias, ou um dia para a metade das vagas, outro dia pra o restante. [...] isso feito por reunies, eu sempre fao, quando eu programo tudo, quando j ta tudo aqui,[...] hoje, amanh tem reunio, ento j fao tudo aqui certinho, planejo as vagas, as quantidades, os dias . A no outro dia que vou ter reunio com os ACS, j fao. Dia 25 bairro x, no outro dia y. Ento o
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pessoal j espera, j passa pra comunidade, o pessoal j vem no dia certo pra no ter confuso (Ent. 9, grupo I). Ento, , eu quis trabalhar da seguinte forma: fazer uma palestra, onde eu solicito dos agentes comunitrios que eles indiquem trinta pessoas da rea, de famlias diferentes. No caso, ele vai a trinta famlias e pede que indique uma pessoa da famlia pra vim pra o atendimento. Ento, essas pessoas so convidadas pra ir pra escola, [...] a gente faz uma palestra sobre tudo da Sade Bucal, [...] E, aps, a gente examina as pessoas atravs do ndice de necessidade de tratamento [...], ou a gente anota esse dado, e a partir da que a gente marca essas pessoas. Agora todas essas pessoas que so levadas pelo agente, so marcadas. Apenas a gente segue a seqncia de quem t com mais necessidade pra quem t com menos necessidade de tratamento (Ent. 5, grupo I).
importante considerar que existe uma parte da populao que no consegue chegar unidade por diversos motivos. Procuram, mas no conseguem entrar no servio, no se mobilizam para ir unidade, frente s dificuldades que, sabem vo encontrar, ou j
experenciaram, o que prejudica o conhecimento da demanda real. No entanto, no caso de Alagoinhas, as ESB tm o cadastro das famlias da micro-rea, o que possibilita o conhecimento de uma demanda ideal, mas no real, pois nem todos os membros das famlias obrigatoriamente apresentam necessidades de atendimento na unidade. Apesar do servio estar disponvel, este no acessvel a todos da populao adscrita, ou seja, a Sade Bucal no se concretiza efetivamente em um direito, sendo frgil o vinculo com a equipe, uma vez que no se relaciona com a prtica cotidiana. Dever (1992), considerou que um servio deve incluir, em seus fatores organizacionais determinantes da utilizao, alm da disponibilidade de recursos, a acessibilidade geogrfica, a acessibilidade social e as caractersticas da estrutura e processo de prestao do cuidado. Consideram-se acessibilidade geogrfica fatores como distncia, tempo e custo da viagem da residncia unidade de sade. Acessibilidade que, alm da disponibilidade de recursos de ateno sade em determinado local e tempo, compreende as caractersticas do recurso que facilitam ou dificultam o seu uso por parte dos usurios potenciais. O acesso est relacionado
capacidade de um grupo para buscar e obter ateno, devendo ser avaliada no a disponibilidade do recurso, mas a capacidade para produzir servios e as resistncias do
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servio, o conjunto de obstculos busca e obteno da ateno (GIOVANELLA; FLEURY, 1995). Embora o entrevistado 2 do grupo I entenda a realidade de forma diferente, como revelado em sua fala:
Olha, minha filha, no tem dificuldade nenhuma, porque eu acho que tornou-se, como o governo popular, o povo tambm tornou o posto de sade popular. Sempre que procura atendido, quando no tem atendimento nenhum sempre t a auxiliar, a ACD. Todo mundo aqui d um jeitinho pra encaminhar pro lugar correto. No deixa ningum faltando nada.
Nas aes da ESB podemos observar a diferena de condutas tomadas por diferentes trabalhadores, a partir da mesma normatizao e condies fsicas de trabalho. O uso das ferramentas de trabalho distinta, sendo processada pelo trabalhador, em seu autogoverno, resultando em diferentes produtos, ocorrendo uma interface com a ESF: Mdico, enfermeira e auxiliar de Enfermagem. A atitude do trabalhador tomando decises dirias que desenham um dado trajeto, que pode no ser necessariamente aquele estabelecido pelas normatizaes e regras do servio (MERHY,1997b). A construo da relao entre oferta e demanda de servios de sade no se coloca como uma tarefa trivial, mas resultante de embates, conflitos e contradies que permeiam o cotidiano de tcnicos, profissionais e usurios, no dia a dia das instituies, conforme analisa Pinheiro (2003). A disponibilidade fsica dos recursos, a utilizao real dos servios por quem os buscou, a motivao que pode ser o risco de adoecer, a percepo da doena e dos fatores determinantes, se chocam com os determinantes organizacionais: custo, acessibilidade e mode-obra (HORTALE; PEDROZA; ROSA, 2000). Nas Normas e Rotinas do setor odontolgico da Secretaria de Sade do municpio (ALAGOINHAS, 2001) e nas entrevistas, obtivemos a informao de que a ESB deve programar suas atividades com seis turnos de atendimento clnico 60% - e quatro para aes de educao em sade e/ou visita domiciliar; no turno de clnica devem ser atendidos 10
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pacientes, oito agendados e duas urgncias, como j explicado. Na prtica, observamos que o atendimento no ocorre de forma semelhante em todas as unidades, com equipes que no atendem no perodo da tarde, e outras que priorizam as atividades fora da unidade, visitas domiciliares e aes nas escolas. Cada equipe define como organizar as aes na ateno bsica: a forma de marcao das consultas, a seleo dos pacientes, o nvel de atuao dos Agentes Comunitrios de Sade, como tambm a periodicidade das atividades nas escolas. Dessa forma, a articulao entre a oferta de servios e a demanda no municpio conduzida pela ESB em cada USF; com nfase para a atuao do cirurgio-dentista na determinao das aes, refletindo o carter individual da profisso, que controla o seu processo de trabalho, sendo ao mesmo tempo planejador e executor de suas atividades, definindo todo tipo de cuidado que vai ser prestado ao usurio (PEREIRA; PEREIRA; ASSIS, 2003), como observamos na prtica das unidades visitadas. Durante a observao na unidade A, verificamos que at o encaminhamento para o servio de Estomatologia que funciona na Universidade Estadual de Feira de Santana (UEFS), e atende pacientes com leses bucais suspeitas de cncer, controlado pelo prprio CD, que foi at saber do motorista do carro da prefeitura se uma paciente que tinha encaminhado tinha ido, conforme orientao. O que revela, que, apesar da UEFS dispor desse servio de referncia em Cncer Bucal, o municpio no exerce um controle do fluxo de pacientes encaminhados. Agora, passaremos a analisar o fluxograma da Figura 4, discutindo o acesso aos servios na USF, na perspectiva de desvendar a caixa de ferramentas 20 , utilizada pelos atores sociais, no complexo sistema.
20
Caixa de ferramentas: conjunto de saberes de que se dispe para a ao de produo dos atos de sade (MERHY, 2002).
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DEMANDA Populao adscrita Organizada Espontnea Populao de outras reas Espontnea
Demanda espontnea Consulta para exame Urgncia
usurio
recepo
Deciso da oferta
Figura 4 Fluxograma analisador da entrada a deciso de oferta de servios, sem exame prvio do usurio Nos fluxogramas das figuras 4 e 5 esto caracterizados a porta de entrada da unidade de sade e os usurios que chegam procura de atendimento, interessando, nesse momento, quem so esses sujeitos, de onde eles vm e porque procuram o servio. Em cada unidade o CD determina como deve ser conduzida a marcao de consulta, se atravs de reunio, como no caso da unidade C, representada na figura 5, e relatada pelo entrevistado abaixo:
[...] a famlia escolhe o paciente, passa pra o Agente Comunitrio de Sade e todos os pacientes so realizados uma primeira consulta pra saber das necessidades desses pacientes. Alm disso ocorre o atendimento das crianas que so vistas nas escolas durante as atividades e tambm so atendidas como prioridade de tratamento (Ent. 11, grupo I).
Ou se por ordem de chegada (unidades A, D e R), conforme fluxograma da figura 4. O CD tambm altera a forma de marcao de consulta, por ele mesmo criada, de acordo com a possibilidade de atendimento: nas unidades D e R, os CDs determinavam os dias que alguns pacientes deviam voltar, mesmo se tratando de procedimentos simples a serem realizados, como restauraes em amlgama, o que contradiz com as entrevistas, quando informaram que s havia garantia de retorno para casos mais complicados que necessitassem de acompanhamento:
Depende do problema, mas geralmente ele vai ter que voltar no outro ms. No, o ideal a gente d continuidade. Mas como eu atendo 3800 pessoas ento fica difcil [...] a gente geralmente faz a marcao de 200 pessoas por ms. o mnimo. E a, j
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pensou a gente atender essas 200 no outro ms. E os 3600 vm quando? [...] ento aquele caso extremo que a gente necessita de um retorno [...] um abscesso, quando a gente medica, e quer ver o paciente. A tudo bem , nesses casos a gente marca o paciente para retornar (Ent. 9, grupo I).
Considerando o acesso s consultas de Sade Bucal, nas unidades observadas, a marcao se d pela demanda espontnea, atravs de fila e distribuio de ficha por ordem de chegada, sendo agendados pelo auxiliar administrativo cerca de 8 pacientes por turno, mais as urgncias, que so em mdia de duas a trs, diariamente (Figura 4). O que foi denunciado pelo entrevistado abaixo e, por ns observado, durante a pesquisa emprica:
A gente v que as pessoas ainda percorrem algumas inmeras filas para as extraes, aqueles procedimentos rsticos ainda que a gente tinha (Ent. 1, grupo II).
No caso de gestantes e escolares, a marcao realizada atravs das consultas de prnatal e das visitas nas escolas, ou seja, o acesso se d atravs de aes programadas para estes grupos. As pessoas chegam cedo, como revela a entrevistada 5 do Grupo II:
[...] o pessoal dorme a viu, chega duas da manh, trs. Agora a marcao feita oito horas, por ordem de chegada.
Como disse o CD, na observao da unidade D:

[...] que a grande demanda tem privilegiado as pessoas mais mobilizadas.
Cujo discurso converge com o do entrevistado 5 do grupo I ao argumentar que:

[...] tem aqueles que sempre to procurando o Agente Comunitrio, que precisam vim. Ento esses a, eu acho, que quem t chegando at a unidade, pra serem atendidos.
Em algumas unidades, a marcao se d atravs de reunies com as famlias selecionadas pelos Agentes Comunitrios que atuam nas micro-reas (Figura 5) e realizado um exame, estabelecendo-se a ordem de atendimento pelos que apresentam maiores
problemas de Sade Bucal, o que tem gerado injustias, pois termina por excluir uma parcela
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da populao da qual,
teoricamente, as necessidades so consideradas menores. Tal
situao explicitada na fala do entrevistado 6 do grupo I:
A ela faz uma palestra sobre higiene bucal, e depois ela faz uma triagem, ela olha a boca de todo mundo e vai anotando, que o cdigo que ela tem l, anota e ela manda a gente anotar o nome do paciente do lado numa folha, e a ela vai vendo as prioridades. A ela vai marcando logo, vai atendendo logo as prioridades. E depois as pessoas que, por exemplo fazer limpeza, obturao que ela v que no tanta necessidade logo, a ela deixa por ltimo.
Demanda organizada Urgncias no usurio Seleo dos usurios

Deciso. oferta
sim
Figura 5 Fluxograma analisador da entrada a deciso de oferta de servios, com exame prvio do usurio pelo CD e ACS
Consideramos, ento, que a realidade se apresenta sob uma dupla excluso: as reas, onde as unidades esto inseridas, so carentes e, ainda assim, dentro de sua populao, se realiza a ateno bsica por critrios de prioridades estranhas/alheias comunidade, que deseja ser atendida e tratada pela ESB. A oferta de servios se d atravs de aes dirigidas a problemas especficos, a determinados grupos e programas, o que compromete o princpio da universalidade do Sistema nico de Sade, conforme anlise de Assis, Vila e Nascimento (2003). Para Mendes (1994), Giovanella e Fleury (1995), essas aes caracterizam a universalizao excludente, ao restringir o acesso aos servios de sade a camadas populares, fazendo com que as camadas mdias da populao se auto-excluam do sistema de ateno pblico, o que tambm comprovado por Assis, Vila e Nascimento (2003) quando observaram servios de sade em municpio da regio agreste da Bahia.
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Dando continuidade a anlise sobre a micropoltica do processo de trabalho das Equipes de Sade Bucal no PSF, procuramos, nesse momento, discutir, atravs dos dados empricos, as aes, que caracterizam a interveno tecnolgica assistencial propriamente dita e como seus trabalhadores se organizam no cotidiano da prtica, utilizando ainda, como ferramenta auxiliar, os fluxogramas analisadores. Todos os fluxogramas utilizados nesta anlise foram elaborados a partir das vrias entrevistas e observaes realizadas durante a coleta dos dados empricos. Para Merhy et al. (1997), bastaria a observao de um dia para montar o fluxograma, pois, do ponto de vista de um modelo, um dia igual a outro. Na maioria das entrevistas e durante as observaes, ficou explcito que as aes so planejadas para os grupos, como crianas, idosos, gestantes e hipertensos, compatvel com os princpios que norteiam as Aes Programticas em Sade (NEMES, 2000). O que ocorre de forma mais evidente nas atividades que envolvem os membros da Equipe de Sade da Famlia: por exemplo, o mdico e a enfermeira, como foi demonstrado na convergncia das falas dos entrevistados, a seguir:
A gente j t planejando, como j fazia com o outro enfermeiro, de atender... fazia palestra em conjunto, de gestante. [...] ela tinha botado outro dia pra atender gestante. Como eu s posso quinta-feira tarde, a ela mudou a agenda dela [...] pra ser atendida pela enfermeira e depois ir pro consultrio, [...] no precisar a gestante vir vrias vezes aqui na unidade (Ent. 3, grupo I).
Orientao e preveno em sade , da mulher, da criana, do idoso. Orientando os hipertensos, diabtico, Sade Bucal, fazendo escovao com a orientao do dentista do PSF, que ele sempre acompanha a gente nas escovaes , orientao de caria, tudo sobre Sade Bucal. Gestantes, crianas (Ent. 8, grupo I).
Diante da questo, entendemos que a necessidade de se resolver problemas urgentes, em populaes de risco, levou o Ministrio da Sade a definir quando da implantao do Programa de Agente Comunitrio de Sade e, posteriormente, do PSF (BRASIL 1997b) reas geogrficas, onde as famlias estivessem mais expostas aos riscos de adoecer e morrer, ampliando o direito social sade a setores sociais de menor poder aquisitivo e, dirigindo as
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aes para os grupos mais vulnerveis, como as crianas, mulheres em idade frtil e os idosos, influenciando, at os dias atuais, o processo de trabalho nas Unidades de Sade da Famlia,. Na rea da Sade Bucal, as Diretrizes da Poltica Nacional de Sade Bucal (BRASIL, 2004a) apontam para a Ampliao e Qualificao da Ateno Bsica, possibilitando o acesso a todas as faixas etrias e a oferta de mais servios, assegurando atendimentos nos nveis de mdia e alta complexidade, de modo a buscar a integralidade da ateno. A unidade de sade no PSF se constitui na porta de entrada para os servios de sade do municpio, e suas equipes devem ser capazes de responder s necessidades de sua rea, oferecendo um atendimento resolutivo no mbito de sua competncia. Verificamos que ao longo dos anos, a populao brasileira foi submetida a uma excluso aos servios de Sade Bucal, como j discutido anteriormente, refletida nos dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios realizada em 1998, e, tambm, em pesquisas mais recentes como o Sade Bucal 2000. Esse ltimo levantamento mostrou que, apesar de alguma melhoria na populao de menores faixas etrias, as pessoas com idade acima de 29 anos tm problemas de Sade Bucal acumulados, como a grande perda dentria, sem a adequada reabilitao (BRASIL, 2004b), comprometendo a atuao dos profissionais, que se queixam da dificuldade em atender grande demanda reprimida, e da falta de recursos tecnolgicos para responder quelas demandas especficas. Discutindo, ainda, o sistema de marcao de consulta individual e por procedimentos, indagamos sobre a continuidade do atendimento aps a primeira consulta realizada; nenhuma das unidades visitadas garante o retorno programado pela ESB; todos os usurios devem voltar para uma nova marcao, seja atravs da fila, ou das reunies agendadas pelos Agentes Comunitrios de Sade. Somente em uma unidade se tem a garantia de uma segunda consulta; mas, no caso do tratamento no ser concludo, segue-se o sistema j citado. Caso o paciente no consiga remarcar, no se dar continuidade ao tratamento.
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Depois que o usurio vence a barreira da porta de entrada e consegue agendar uma consulta, dirige-se unidade no dia marcado, quando o atendimento realizado de diferentes formas: em algumas unidades o usurio atendido por ordem de chegada, como foi
observado nas visitas s unidades A,D e R, em outras, pelo nmero da ficha distribuda no dia da marcao, como revelou o entrevistado a seguir:
[...] e quando for na segunda-feira, os paciente j vem mesmo, j vem pra ser atendido de acordo com o nmero da ficha (Ent. 1, grupo I).
Na prtica das unidades de sade, o cirurgio-dentista nem sempre consegue atuar conforme as normas e diretrizes da Sade Bucal na estratgia do PSF. Independente de seu perfil, a ele atribuda a responsabilidade de assegurar a integralidade do tratamento, na ateno bsica, para a populao adscrita, sem considerar as condies que extrapolam o mbito da equipe, como, por exemplo, a grande demanda reprimida, o que no possibilita a concretizao dos objetivos do PSF, caracterizando um descompasso entre o legal e o real. Continuando a anlise do atendimento nas unidades, observamos, que, o usurio, depois de agendado, durante o tempo de espera, abordado pelo ACD, que procura saber o motivo que levou o usurio a procurar o servio, realizando uma pr-seleo e j informando, se ter atendimento naquela unidade ou no. A Figura 6 representa esse momento de deciso da oferta de servios.
Deciso. oferta
Oferta de aes: individuais e coletivas
sada
Figura 6 - Fluxograma analisador do modelo de ateno de um servio de sade para anlise da oferta de aes
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Os discursos convergentes, dos entrevistados abaixo, confirmam as observaes:

Quando chega, eu procuro qual o motivo que ele quer ir ao consultrio do dentista, dou a maior ateno (Ent.4, grupo I). Vai ser atendido, fica na sala de espera. [...] no caso a gente pergunta o que que est acontecendo, se vai tirar um raio-x, se o dente ta inchado, se para fazer uma restaurao, se pra fazer exodontia (Ent. 1, grupo I).
Fica evidente que: o usurio atendido de acordo com a sua queixa, atravs de aes que caracterizam o pronto atendimento. Aps a entrevista inicial com a ACD, realizado o preenchimento do pronturio e da anamnese 21 do paciente. Na maioria das unidades, esse procedimento realizado rapidamente pelo CD, fazendo algumas perguntas, sobre a ocorrncia de alergia a medicamento ou se j tomou anestesia antes. Na unidade B, diferente das demais, o ACD ou a Auxiliar de Enfermagem realiza a anamnese que, depois, conferida pelo CD. Esse, na entrevista, alegou no ter tempo para o procedimento:
O auxiliar de Enfermagem daqui sempre fez tambm. s vezes a ACD faz. Agora eu reforo [...] ento a gente grifa, por exemplo, se hipertenso, [...], pra quando eu pegar a ficha, visualizar que ele hipertenso. E a eu vejo os tpicos mais importantes e confirmo. Exemplo, se nunca tomou anestesia, voc tem alergia a algum medicamento? [...] Algumas perguntas eu repasso pra observar[...] Porque seno, se perde muito. Mas antes eu fazia todos, perguntava todos. E a eu ia[...] perdendo muito tempo por conta disso, a, elas fazem, eu vejo o mais importante e fao o restante, plano de tratamento e tudo (Ent. 3, grupo I).
O que confirmado, atravs da convergncia do discurso do prprio ACD:

Eu que fao as perguntas. Se o paciente tem problema de diabete, se o paciente tem alergia a algum medicamento, dado para a ACD fazer (Ent. 1, grupo I).
Souza (2002) considera que a anamnese se traduz em um processo de interpretao, por um poder autorizado cirurgio-dentista acerca do principio e evoluo de um
21
Anamnese: do grego anamnesis - reminiscncias, recordao - base da consulta odontolgica bem conduzida. Momento em que so obtidas as principais informaes que iro servir pra o estabelecimento do diagnstico, plano de tratamento e prognstico da doena, alm de possibilitar o inicio do processo de condicionamento psicolgico do paciente para o tratamento odontolgico subseqente (ANDRADE, E. D., 2000).
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processo mrbido, relatado de acordo com um formulrio padro, previamente elaborado. Restringindo a pessoa dimenso de paciente, que se refere a apenas um momento restrito do seu ciclo vital de adoecimento. Concordamos com a restrio a que submetido o usurio, no entanto, o fato do CD no realizar a anamnese do paciente, contribui para uma relao limitada entre o profissional e o usurio, onde a ao do agente se d no momento do procedimento. Nas observaes, ficou evidenciado o limite no dilogo entre a ESB e o usurio: na maioria dos atendimentos, no foi explicado ao usurio o que seria realizado, no se deu importncia s suas reaes. Como tambm observou Matumoto em 1998, percebemos que o trabalhador tem como foco de seu trabalho o ato padronizado. No o concebe como algo que precisa ser explicado, ensinado a algum que ir execut-lo, considerando suas circunstncias de vida. Durante observao na unidade R, o CD revelou que, fala, conversa, explica, orienta, mas no pode perder muito tempo, se no atrapalha o atendimento. Concordando com Matumoto (1998), consideramos tambm que esse olhar dificulta ao trabalhador ver o pronturio como algo alm do que ele representa fisicamente, um instrumento que agrega algumas informaes sobre uma pessoa, perceber que com a pessoa que dever estabelecer a relao de atendimento. No o pronturio que dir o que a pessoa sente, qual seu sofrimento, e sim ela mesma. O pronturio pode informar ao CD da unidade que o usurio hipertenso, mas s ele mesmo pode dizer como ser um hipertenso, como vive, quais as dificuldades que enfrenta, quais seus problemas, dores e sofrimentos. O pronturio tem o papel de facilitar o acolhimento, alm de permitir a documentao do atendimento, possibilitando dar continuidade ao tratamento. Isso favorece a aproximao do usurio de forma mais humanizada, o que pode melhorar a relao e levar a um olhar mais prximo da integralidade (MATUMOTO, 1998).
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Consideremos, agora, o momento em que o CD chega na unidade para iniciar o atendimento: os usurios so chamados pela ordem das fichas e, ento, com a realizao da primeira consulta, representada no retngulo da Figura 6, inicia-se o processo de oferta de aes, que se caracteriza, de acordo com Merhy (1997a), por um cardpio de intervenes a serem realizados pelos mais diferentes profissionais e nos mais variados lugares, atravs de um processo individual ou coletivo. Para tanto requer que sejam definidas as responsabilidades de cada membro da equipe pelas tarefas necessrias ao atendimento nas situaes de rotina ou imprevistas. Toda essa organizao pressupe que os trabalhadores estejam envolvidos, tornando-se co-responsveis, pelo enfrentamento dos fatores associados com o processo sade-doena, em cada territrio. Em Alagoinhas as aes desenvolvidas pelas Equipes de Sade Bucal, como j discutido anteriormente, esto de acordo com as determinaes da Portaria no 267 (BRASIL, 2001a) e parcialmente descritas no Plano Municipal de Sade (2002-2005) (ALAGOINHAS, 2002b), normas que determinam o processo de trabalho de cada profissional inserido nas Equipes de Sade da Famlia (MERHY; FRANCO, 2003b). Lacerda et al. (2004), ao discutir o papel do cirurgio-dentista no SUS, defende a prioridade absoluta aos casos de dor, infeco e sofrimento. Questo importante, pois a dor, de origem dental e outras que envolvem o sistema estomatogntico, tm se apresentado como o sintoma mais freqente, significativo orientador da procura aos servios de assistncia. Nas unidades de Alagoinhas, as urgncias tm prioridade no atendimento, sendo intercaladas entre um atendimento agendado e outro, como revelam os entrevistados a seguir:
Tem uma boa interao. Quando chega algum paciente: - tem urgncia, vai poder atender? Tem vrios pacientes na frente, mas como urgncia a gente tem que dar um jeitinho. E atende, ningum sai insatisfeito daqui (Ent. 4, grupo I). E quando tem assim alguma urgncia tambm no precisa nem marcar (Ent. 5, grupo II).
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Na consulta inicial o CD identifica, subsidiado no seu aporte cientfico, as necessidades do usurio. Nesse momento, reduzido condio de paciente, so definidos pelo cirurgiodentista, sem a interferncia de outro profissional, os procedimentos a serem realizados. A Figura 7 representa esse momento do processo de trabalho, que pode gerar necessidades, disponveis ou no, no cardpio de ofertas de procedimentos do Sistema de Sade de Alagoinhas. Semelhante s outras aes discutidas anteriormente, as de mbito individual, na clnica, tambm so conduzidas da forma que o CD achar mais adequada. O entrevistado 9 do grupo I, no momento da consulta inicial, em crianas, caso o paciente no tenha necessidade de procedimentos invasivos, como restauraes ou exodontias, realiza uma limpeza e a aplicao de flor, conforme representado na Figura 7.
Limpeza Flor tpico
no
Consulta odontol gica
Necessita interven o
sim
sim
Procedimento ainda na 1 consulta
Figura 7- Fluxograma do fluxo gerado aps a primeira consulta
O que por ele foi relatado:

Porque mesmo aqueles que no precisam, no tem aquela prioridade, mas sempre a gente faz uma profilaxia, aplicao de flor, sempre ta prevenindo e sempre ta orientando.
Se houver necessidade de interveno, realizada imediatamente no momento do atendimento.
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A CD, entrevistada 3, do grupo I, tem uma outra postura: segundo seu discurso, s realiza, em qualquer situao, restaurao de resina, aps proceder a adequao do meio raspagem, profilaxia e exodontias.
Mas eu fao outra coisa: fao a limpeza, fao outra restaurao. Ento, ele no faz resina. Eu, alis, eu, se pudesse, o paciente s fazia uma restaurao depois da adequao do meio. Total. De limpar todos os trtaros, de, pelo menos, remover cries, botar provisrio em todos. Remover os focos infecciosos pra comear a restaurao.
Apesar de estar correta em relao s orientaes terico-cientficas de Sade Bucal, o tratamento do usurio fica prejudicado, pois no tem a garantia do retorno para continuidade do tratamento. E, s vezes, um processo infeccioso que poderia ter sido interrompido no incio pode se complicar. O mesmo trabalhador se queixa dos limites de sua atuao devido falta de equipamento para raspagem, o que tornaria seu trabalho mais resolutivo:
Porque eu no sei se uma pessoa que consegue marcar depois de tanta dificuldade, voc conseguir raspar duas hemi-arcadas, como que aquele paciente vai sair motivado a escovar muito bem at, quem sabe, ele conseguir a outra consulta [...] eu sempre lutei, assim, a na secretaria pra ter ultra-som [...] mas eles sempre acham que um artigo de luxo. Eu no acho. Eu acho que, a gente tem que ser, quando o paciente senta na cadeira, o mais resolutivo possvel. Raspar o mximo possvel pra poder motivar, pra ele poder voltar e a gente ter uma condio legal. Voc faz a raspagem supra ainda tem sub e, e eu tento, assim... Meu n no incio era esse, porque quando o paciente sentava, eu tinha que raspar as quatro hemi-arcadas e isso demora, demanda tempo. E fica invivel, porque atropela o tempo demais. E a esse sonho. Eles acham que um sonho de consumo.
Em nossa observao na unidade C, presenciamos a mesma queixa por parte do CD, que se ressente da grande demanda reprimida dificultando o retorno agendado do usurio, o que, conseqentemente, compromete a realizao de um tratamento adequado. A Figura 8 representa o fluxo das aes aps a consulta inicial: realizado o procedimento disponvel, de acordo com as normas j citadas, avalia-se a necessidade de retorno ou de encaminhamento do paciente para algum tratamento em outro nvel de complexidade. Caso no tenha necessidade de novas intervenes, orienta-se o paciente, retornar com seis meses para uma nova avaliao.
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Agenda
Fila Encaminhar sim
no sim
Houve prescrio
no
Necessita de aes mdia complex.
sim
Endodonti Cirurgia oral menor
no Sai do sistema sim

Concluiu
no
Procedimento na 1 consulta
Oferta de aes Figura 7.
FILA- reviso com 6 meses
Figura 8. Fluxograma aps a interveno da ESB A as especialidades disponveis na mdia complexidade de Sade Bucal est restrita a endodontia e cirurgia oral menor, e no caso de leses bucais, so encaminhados para o servio da UEFS, como j discutido. Quando o usurio necessita de tratamento de outras
especialidades deve procurar o atendimento na rede privada, saindo temporariamente, ou no, do sistema pblico.
Outra dificuldade observada tambm e a falta de referencia para os problemas demandados da unidade de sade da famlia, no caso, no que se refere prtese, no que se refere ortodontia e outras, outras mais referencias que ns precisaramos no municpio e que ainda no temos (Ent. 3, grupo II).
Os trabalhadores mostraram insatisfao quanto a esse problema, pois limita a possibilidade de um atendimento resolutivo na perspectiva da integralidade:
Eu acho que deveria mudar, , melhorar algumas coisas. ter umas referncias n, na parte de...por exemplo o CD que o coordenador diz que futuramente tem a parte de pediatria, odontopediatria, a parte de cirurgia, algumas especialidades que eu acho que a vai dar mais, com que chama, o trabalho vai desenvolver mais, com, certa
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facilidade. Cirurgia, . No algumas eu fao aqui no consultrio, outras a gente agenda com o l na secretaria. (Ent. 9, grupo I). justamente, ns temos assim no caso de endodontia 02 vagas para cada PSF. 02 vagas mensais, Ento essas duas vagas eu tenho que selecionar, porque no todo mundo. Como zona rural o pessoal no tem, poder aquisitivo baixo. Ento geralmente um tratamento de endodontia vai, s vezes precisa de um bloco, de uma coroa entendeu, ento tem que fazer a triagem, selecionar os paciente, porque no todo mundo que vai poder fazer, ta entendendo? Ento aquelas duas vagas, eu realmente deixo pra quem precisa mesmo e tem condio de fazer. Primeiro no toda endo que vai precisar de uma coroa, mas tem que deixar bem claro pra o paciente ( Ent. 9, grupo I). Tenho o retorno. Primeiro a orientao aqui no posto: voc vai fazer um canal, fazer um tratamento de canal, depois quando terminar o tratamento de canal voc retorna aqui pra gente fazer a restaurao No, no, a radiografia no. No incio at que existia hoje em dia relaxou mais, no sei se...(se a contra-referencia se d por escrito) (Ent. 9, grupo I)
A demanda reprimida tem sido um grande entrave para o bom funcionamento da referncia na Sade Bucal, no s nas aes de endodontia, tambm na prtese e periodontia. Preocupado com essa situao, o Ministrio da Sade, em suas Diretrizes da Poltica
Nacional de Sade Bucal, aponta para a necessidade da organizao do processo de trabalho, para garantir procedimentos mais complexos e conclusivos, de forma a resolver a necessidade que motiva a procura da assistncia. O Ministrio da Sade sugere a maximizao da horaclnica do CD, com 75 a 85% devendo ser dedicada assistncia, e a incluso de procedimentos mais complexos na ateno bsica (BRASIL, 2004a). Nesse sentido, foi editada a Portaria no 74 de 20 de janeiro de 2004, que, alm de reajustar o valor do incentivo financeiro de custeio das aes de Sade Bucal no PSF, criou um estmulo para a adoo da Modalidade II nos municpios, oferecendo um equipo odontolgico completo para as equipes habilitadas e que se habilitarem, para ser utilizado pelo THD. Inclui na Tabela de Procedimentos do Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS, nas aes bsicas em Odontologia, no subgrupo reabilitao oral, a moldagem, a adaptao e o acompanhamento para prtese dentria total ou removvel (BRASIL, 2004c). Diante do grande nmero de pessoas desdentadas e necessitando de reabilitao, mostrado no levantamento epidemiolgico SB2000, o Ministrio da Sade rompe com a
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lgica da Sade Bucal na rea pblica restrita ateno bsica, e com o intuito de consolidar o princpio da integralidade da assistncia, cria os Centros de Especialidades Odontolgicas (CEO), um servio especializado com capacidade de realizar, no mnimo, as atividades de: diagnstico bucal, com deteco de cncer; periodontia especializada; cirurgia oral menor dos tecidos moles e duros, endodontia, e atendimento a portadores de necessidades especiais. Define tambm critrios para a implantao de Laboratrios Regionais de Prteses Dentrias, para dar suporte na confeco das prteses totais e removveis (BRASIL, 2004 e,f,g). O municpio de Alagoinhas j teve seu projeto para o Centro de Especialidades Odontolgicas aprovado pelo Ministrio da Sade, em maio de 2004, estando, conforme informao obtida na DIVAS, em processo de implantao. Durante nossa visita s unidades, podemos observar um outro problema: no existe na farmcia da unidade medicamento especfico para Sade Bucal, e o CD deve se adequar ao prescrever, ou solicitar ao paciente que adquira a medicao. Na observao da prtica desenvolvida na unidade D, presenciamos, aps uma consulta, o CD, da porta do consultrio, em voz alta, perguntar auxiliar de enfermagem qual o antiinflamatrio e o antibitico existentes no posto de sade, demonstrando desconhecimento da medicao disponvel. No fluxograma da Figura 9, descrevemos o fluxo no momento em que se d a recomendao para uso de algum medicamento. Outro problema com relao medicao usada nos procedimentos intrabucais, na clnica. Durante a coleta dos dados empricos, presenciamos a reclamao da CD responsvel pelo servio de endodontia, quanto falta de insumo imprescindvel para o tratamento. Mostrando ter adquirido a medicao, com seus recursos prprios, para continuar trabalhando, at que o municpio realizasse a compra. Essas situaes chamam a ateno para a
necessidade de se incluir na Farmcia Bsica, medicao usada pela rea de Sade Bucal.
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sim
Houve Prescrio
Farmcia
Tem medicao
sim despacha
?
no
Retorno com mesmo problema
no
Pode comprar
sim
resolve
Figura 9 Fluxograma do fornecimento da medicao prescrita durante a consulta
Como j exposto vrias vezes neste estudo, as aes especializadas, disponveis no municpio, se limitam a endodontia e cirurgia que funcionam de forma irregular; no conseguem atender demanda, e no existe um sistema de controle que garanta o retorno e a continuidade do tratamento na unidade de origem, o que tem levado a procedimentos mutiladores. A fala abaixo traduz a gravidade do problema:
Paciente que precisa da endo outro n que a gente tem, porque, ... Se for anterior, tudo bem. Se no tiver muita fratura, crie muito extensa, a gente encaminha tranqila [...] quando tem vaga [...] Mas quando molar, eu sempre...sou mais criteriosa. Eu sempre observo se ele no tem nenhuma perda de dente. Porque no adianta aquele paciente que j perdeu no sei quantos e voc querer motivar ele manter aquele dente ali. Primeiro porque ele vai sair com aquela guia [...] Como aconteceu comigo. O paciente, ele acabou, depois de feito o canal, extraindo. comigo mesmo. Porque o municpio ele d, ele oferece o tratamento endodntico, mas prottico no. Ento, ser que ele tem duzentos a trezentos reais pra colocar aquele bloco? s vezes a maioria desempregado ou ento, o salrio que ganha no comporta arcar com essas despesas. Porque no adianta: - Talvez precise colocar um bloco isso no existe! Dizer que provavelmente vai precisar. Ento, ele s vai pra endo de molar, se puder bancar. Porque no adianta, depois que fez o canal, que desgastou, que removeu toda crie, vir dizer que vai precisar do bloco e acabou de fazer canal, vai extrair o dente (Ent. 3, grupo I).
A conduta adotada pelos profissionais e usurios quando h necessidade de encaminhamento para tratamento endodntico est descria na Figura 10.
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entrada
Recepoagenda Tempo 1 CD
Aes de
ENDODO NTIA
conc luiu
sim
unidade
no Agenda retorno
Figura 10 Fluxograma do atendimento na referncia de endodontia

A referncia de endodontia funciona nas instalaes da Santa Casa de Misericrdia por uma concesso de sua administrao; na implantao do PSF, a entidade cedeu um consultrio que j funcionava no local para a Secretaria de Sade Municipal, em troca do direito de encaminhar pacientes da casa para o servio. Atualmente, trabalham um dentista do quadro de funcionrios da Santa Casa, um efetivo da prefeitura e uma CD contratada que realiza o atendimento de endodontia. Na entidade existem dois consultrios completos, o que possibilita o atendimento de duas equipes ao mesmo tempo. Esse arranjo possibilitou o funcionamento da referncia de endodontia, mas criou um vnculo com a instituio cedente difcil de ser administrado, ocorrendo uma sobreposio gerencial entre os Administradores da Santa Casa e a Coordenao de Sade Bucal da Secretaria de Sade. A resolutividade do servio pode ser questionada atravs da anlise dos dados disponveis no DATASUS, referente aos meses de janeiro a junho de 2004, onde s constam 62 unidades com tratamento endodntico realizados, considerando que todo atendimento registrado, independente de ter sido concludo ou no o tratamento. Ciente do problema, o responsvel pela Sade Bucal, na tentativa de melhorar o atendimento, tornando-o mais adequado realidade do municpio e mais resolutivo, props algumas mudanas nas aes, entre elas a prioridade para os pacientes com necessidade de
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tratamento endodntico em incisivos e pr-molares e a suspenso do encaminhamento daqueles com dentes molares, at que o setor consiga resolver a demanda reprimida (ALAGOINHAS, 2004). A realidade descrita revela que apenas um cirurgio-dentista responsvel pela referncia de endodontia, em um municpio com mais de 130.000 mil habitantes e com uma cobertura de PSF de cerca de 52%, insuficiente, pois, se considerarmos os dados revelados nacionalmente, o percentual de dentes cariados, perdidos ou obturados (CPO-D) nas faixas etrias acima de 12 anos, quando todos os dentes permanentes deveriam estar na cavidade bucal, chega a apresentar valores a partir de 68,92% aos 12 anos, crescente at 99,48% na faixa etria de 65-74 anos, com um alto ndice de dentes acometidos por crie nas faixas etrias menores, e de grande perda dentria nas maiores, principalmente nas regies nordeste e norte (BRASIL, 2004b), situao tambm revelada em levantamento realizado no prprio municpio que, embora com um CPO-D de 2,20 aos 12 anos, possui um percentual alto para o componente dente cariado de 59,05%, dentes que podem vir a necessitar de tratamento endodntico. Discutindo um pouco mais o problema da mdia complexidade, alm do limite no nmero de pessoas encaminhadas, existem problemas com relao referncia e contrareferncia, em que os CDs no mostram convergir:
, isso tambm um ponto que eu tenho questionado, porque, como eu to aqui h pouco tempo, eu no tive o retorno dos pacientes encaminhados pra canal. Pra cirurgia, a gente tem um retorno [...] Mas com relao a canal, eu no tive ainda nenhum retorno. [...] por exemplo, se um tratamento endodntico foi realizado, pra concluir o tratamento preciso que aquele paciente venha pra unidade com o raio-x e com um relatoriozinho de que ele concluiu o tratamento, n. no caso uma contrapartida. Com isso percebe-se que no t acontecendo no municpio. No caso o paciente volta e s diz, ah, eu terminei o canal e pra voc cuidar S que a a gente no sabe. A ou a gente vai ter que fazer uma outra radiografia pra ver se t realmente obturado, ou, eu j soube que j aconteceu casos de um paciente voltar, dizer que tinha concludo, quando abrir, tava com medicao ainda (Ent. 5, grupo I).
Em relao a mdia complexidade, [...] a gente tem o servio de endodontia e o servio de cirurgia. No servio de cirurgia a minha unidade uma das unidade que encaminha os pacientes para cirurgia, porque no so todas as unidades. No caso da
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minha to encaminhando por enquanto, temporrio, por conta da ausncia do compressor na unidade no posso realizar cirurgias complicadas. [...] Em relao a endodontia, em relao a cirurgia, continuando, eu s posso encaminhar dois pacientes por semana, nesse momento que eu estou sem compressor muito pouco paciente. Apesar da gente saber que um profissional trabalhando na referencia e que muito difcil fazer todas as cirurgias na demanda j que leva um tempo maior do que um atendimento clnico normal. Em relao a endodontia , foi nos solicitado [...] parar com os encaminhamentos, mas durante os meses de fevereiro e maro, estamos no ms de maio, fevereiro, maro e abril podia encaminhar dois pacientes por ms, sendo que alguns pacientes que eu encaminhei extra, foram atendidos e tiveram, j retornaram com a contra referencia, como caso concludo. E realmente de fato, tivemos algumas obturaes dos canais permanentes. Em relao a dente decduo, infelizmente a gente ainda no tem o tratamento endodntico (Ent. 11, grupo I).
Nas entrevistas tambm detectamos que existe at quem tenta extrapolar as aes definidas nas normas, como a entrevistada 3, do grupo I :
[...] eu fazia tambm pulpotomia, pulpectomia. Eu trouxe meu material que eu tinha do consultrio eu trouxe. Mas depois eu via que, s vezes, no estava muito vivel (Ent.3, grupo I).
Aes especializadas que no constam do elenco de procedimentos oferecidos no municpio, mas que j esto includas nas novas Diretrizes de Sade Bucal (BRASIL, 2004a) o que reflete a pertinncia da ao relatada no discurso da CD. Todos os depoimentos obtidos nas entrevistas com os cirurgies-dentistas e com os demais membros da ESB mostram que as atividades de promoo e proteo de sade so desenvolvidas articuladas com as de recuperao. Como pode ser observado na fala abaixo:
Bom, aqui na unidade, a gente desenvolve os procedimentos curativos, n, em termos de consultrio, que so extraes, restauraes, tartarectomia e algum outro procedimento que teja acessvel em termo de instrumental, certo? E atividades educativas com, com a comunidade, nas escolas, em alguns centros e tambm , visitas domiciliares (Ent. 5, grupo I).
No mbito individual, uma das aes inovadoras realizada pelo CD da ESB so as visitas domiciliares para realizar atividade da clnica:
A gente fez exames, eu fui com um auxiliar de Enfermagem, ele aferiu a presso, a presso estava muito alta no dia, a gente passou um antibitico pra diminuir o edema, tava um abscesso muito grande e a, cinco dias depois, a gente foi, fez extrao, fez a sutura na casa dele, porque ele acamado, ele fica sentadinho (Ent. 3, grupo I).
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A gente j fez at extraes em pessoas acamadas, no . No caso o dentista junto com a equipe (Ent. 4, grupo I). S no fica melhor por causa da falta do carro. Eu mesma fao consulta puerperal mais o CD. A gente nunca mais pode fazer isso. Ento agora os bebezinhos esto vindo pra gente. Mas tem uns que no voltam (Ent.2, grupo II).
O que tem ocorrido regularmente, embora o ltimo depoimento, pertencente a um trabalhador da zona rural, denuncie a falta de infra-estrutura para realizao das atividades. O carro para eles muito importante devido distncia das microreas at a unidade.
[...]eles esto cobrando muito agora visita. Ento a gente cobra da secretaria o carro pelo menos uma vez na semana... Tem paciente acamado no pode vir, ento a gente precisa ir l . Ento a gente fica pedindo isso e no tem o retorno que a gente precisa, quer dizer a gente no tem carro vai fazer um ano (ent. 2, grupo II)
Complementando seu discurso, o ator, mostra na fala acima, a dificuldade da Equipe em atender s demandas da populao. As visitas domiciliares tm ampliado as atividades da ESB, embora, ainda no esteja muito esclarecido para a populao e para o prprio profissional., qual o papel dessas aes nos domiclios. Como se, seu papel, fosse o de suprir a grave deficincia do sistema de sade: a pequena oferta frente a grande demanda.
E j recebi um ok da populao que eles gostam mesmo das visitas domiciliares do dentista. [...] Eles reclamam um pouco do acesso, por conta da demanda gigantesca pra duas unidades e um dentista s atendendo (Ent. 11, grupo I).
[...] momento, que as visitas antes eram s acamadas ou que tava com algum problema, algum deficiente. Ento, quando eu cheguei na unidade, eu chamei a ateno que a gente tem que estar visitando todo mundo, todas as casas so para serem visitadas (Ent. 5, grupo I).
[...] a relao com a comunidade boa e tambm o atendimento a mesma coisa. No tenho o que falar no, eles, ela atende aqui, faz as visita na casa, tambm, dos pacientes. Ta atendendo agora crianas. Ta fazendo visita junto com os agente comunitrio (Ent. 5, grupo II).
Nesse sistema atuam trabalhadores, que, para Ceccim (2004), devem estar aptos para o assistir individual, alm de qualificados para a compreenso ampliada da promoo da sade e para a prestao de prticas integradas de Sade Coletiva. A CD abaixo, tratando tambm
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das visitas domiciliares, mostra o outro lado da ao, valorizando mais o trabalho coletivo, em detrimento da clnica.
E assim , [...] eu questiono muito com relao ao mbito coletivo. Porque o pessoal quer ficar muito no consultrio e s atendendo e no quer prestar ateno no que est acontecendo a fora. Eu gosto mesmo de sair pra fazer as visitas, ta fazendo palestra no s com os grupos j determinados: diabticos, hipertensos, mas ta buscando mesmo, at de casa em casa, que eu acho que muito importante e aqui na comunidade mesmo a gente tem casas que moram trs quatro famlias. Ento voc atinge muito. (Ent. 5, grupo I).
As entrevistas tambm revelam falta de sintonia com as propostas ministeriais, entre a compreenso de quais aes devem ser priorizadas. Segundo as Diretrizes de Sade Bucal (BRASIL, 2004a), o CD deve maximizar a hora-clnica, no entanto todos os CDs enfatizam a necessidade de sua atuao nas aes de mbito coletivo, sem se referir ao papel da clnica:
Outro ponto tambm que eu questionei com relao a o que tava sendo feito at o momento, que as visitas antes eram s acamadas ou que tava com algum problema, algum deficiente. Ento, quando eu cheguei na unidade, eu chamei a ateno que a gente tem que estar visitando todo mundo, todas as casas so para serem visitadas... E assim , vejo mais, eu questiono muito com relao ao mbito coletivo. Porque o pessoal quer ficar muito no consultrio e s atendendo e no quer prestar ateno no que est acontecendo a fora e eu gosto mesmo de sair pra fazer as visitas, ta fazendo palestra no s com os grupos j determinados: diabticos, hipertensos, mas ta sendo buscando mesmo, at de casa em casa, que eu acho que muito importante e aqui na comunidade mesmo a gente tem casas que moram trs quatro famlias. Ento voc atinge muito (Ent. 5, grupo I).
Porque eu tenho quatro turnos de atividades coletivas. Que eu deixei como atividade coletiva. E as visitas domiciliares esto includas como essas atividades. Quando acontece normalmente, a gente faz dois dias, um com agente comunitria, com uma agente comunitria do bairro X, e o outro dia com agente comunitria do Y (Ent. 11, grupo I).
Consideramos importante a participao do CD nas aes coletivas, no entanto, recomenda-se cautela no deslocamento freqente deste profissional, afastando-o das aes de assistncia odontolgica. Estas aes devem ser preferencialmente realizadas pelo THD, onde houver e pelo ACD. de competncia do CD planej-las, organiz-las, supervision-las e avali-las, sendo o responsvel tcnico-cientfico por tais aes.
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Em relao s atividades coletivas realizadas no espao da unidade de sade, no processo de coleta dos dados empricos, durante as entrevistas, alguns trabalhadores relataram a realizao de sala de espera 22 para os usurios que esperavam atendimento:
[...]a gente faz uma palestra sobre todos, tudo da Sade Bucal, falando desde dentio, doena-crie, doena-periodontal, cuidados com higiene, cuidados com a prtese, cuidados ps exodontia e qualquer alguma dvida que surgir (Ent. 5, grupo I). Ns fazemos sala de espera todos os dias. A enfermeira divide a equipe. Um dia, dois dias dos Agentes Comunitrios de Sade, um dia da enfermeira, um dia da auxiliar de enfermagem, um dia do dentista e um dia do mdico. Agora, essa sala de espera, a gente no s fala sobre Sade Bucal no. A gente fala sobre tudo, todos os assuntos sobre doena [...] (Ent.6, grupo I).
Em outra unidade, apesar de j ter sido realizada esse tipo de ao, no momento no tem ocorrido, mas a CD sinaliza sobre a necessidade das palestras para o processo de educao em sade:
Uma coisa que eu sempre fiz que ta suspenso nesse perodo, mas que a gente vai voltar, antes da marcao fazer a palestra, pra estimular a comunidade a cuidar da sua prpria sade [...] (Ent. 3, grupo I).
Na unidade A, o CD declara realizar reunies com os usurios e orientao de escovao:

Dentro da unidade ainda aproveito [...] quando t com o tempinho mais folgado, a gente pega os pacientes pra conversar e fazer escovao supervisionada com as crianas que to aqui na unidade mesmo. Fora da unidade a gente faz as atividades tambm habituais do PSF (Ent. 11, grupo I).
No entanto, o que foi presenciado foi apenas uma palestra sobre Sade Bucal realizada pelo entrevistado 6 do grupo I, durante observao da unidade C. Peduzzi e Palma (2000), alertam para a importncia da ateno ao trabalho dirio da equipe, o que possibilita a reflexo a respeito do prprio processo de trabalho e das necessidades de sade. O objeto, os instrumentos, a finalidade e os agentes passam a ser questes de fundamental importncia a serem argidas e debatidas nos vrios espaos de discusso/participao.
22
Sala de espera palestra sobre assuntos relacionados a sade realizada na recepo, enquanto os usurios aguardam atendimento.
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A anlise das observaes e dos discursos realizada durante esta pesquisa mostra as grandes mudanas que tm ocorrido no fazer da ateno em sade, no entanto concordamos com Campos (2003) quando argumentou que, embora estejam ocorrendo importantes transformaes na organizao da rede de servios brasileira, ainda est longe de atingir uma racionalidade que assegure eficcia e eficincia ao sistema. O modelo brasileiro, inclusive o de Alagoinhas, hbrido combinando um formato tradicional com novos modos de ateno. Os discursos abaixo sintetizam essa situao:
Bom, aqui na unidade, a gente desenvolve os procedimentos curativos, em termos de consultrio, que so extraes, restauraes, tartarectomia e algum outro procedimento [...] acessvel em termo de instrumental [...] atividades educativas com a comunidade, nas escolas, em alguns centros e tambm, visitas domiciliares (Ent.5, grupo I). Atendimento clnico, palestras, capacitao dos ACS. No ltimo ano, de l pra c, quis me inovar pra ser vlido, tentando obter resultados mais efetivos (Ent.3, grupo I). , alm do trabalho clnico a nvel de consultrio, desenvolvido tambm um trabalho preventivo e educativo na comunidade. So feitos trabalhos nas escolas, como aplicao de flor, palestras, triagem, e tambm as palestras em relao aos pacientes adultos. J a nvel de consultrio tem o trabalho clnico, tem as especialidades que so desenvolvidas (Ent. 9, grupo I).
O cotidiano das ESB tm colocado, frente a frente, profissionais e usurios, possibilitando s equipes uma aproximao do fazer com a realidade de vida das pessoas. A Unidade de Sade se caracteriza por um espao privilegiado para o trabalho com os usurios, mas, tem-se constitudo em um grande desafio para os profissionais: uma nova forma de se produzir o cuidado em Sade Bucal, que implica na reorientao do processo de trabalho. A equipe controla os recursos cognitivos e do processo de trabalho, detm conhecimento tcnico e opera o trabalho conforme seu modo prprio, sua singularidade. Para Matumoto (1998), o trabalhador quem comanda a dinmica deste trabalho, medida em que toma decises partir de um cardpio de intervenes possveis elaborado por ele, na situao dada pelo espao intercessor de produo das aes de sade.
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Considerando o espao da micropoltica do processo de trabalho, lugar, por excelncia, de encontro entre os sujeitos trabalhadores e usurios, onde se d o agir no cotidiano do cuidado sade, fundamental para se conseguir operar satisfatoriamente a integralidade nos campos de necessidades ( MERHY; FRANCO, 2003c). Para tanto se faz necessrio o conhecimento adequado da realidade de sade de cada localidade, as condies de vida das pessoas, as representaes e as concepes que tm acerca de sua sade, seus hbitos e providncias que tomam para resolver seus problemas quando adoecem e o que fazem pra evitar enfermidades. Devendo-se trabalhar no sentido de construir uma conscincia sanitria, para o exerccio da cidadania que permita a usurios e profissionais o conhecimento dos aspectos que condicionam e determinam um dado estado de sade e dos recursos existentes para sua preveno, promoo e recuperao, onde a integralidade seja percebida como um direito a ser conquistado. O CDs da unidade A e C se mostraram preocupados com esse problema no momento em que eram entrevistados:
E a gente v da importncia do Controle Social nesses estudos nessas, leituras. E a gente comea a enxergar um pouquinho[...] melhor o que est acontecendo. Quando eu fiz a pr-conferncia eu vi da importncia da comunidade participar, e acabei chegando a concluso que eles tem conscincia da importncia, mas eles tambm no participam e sabem disso. [...] sabem que importante participar [...] Eu, j pensei assim rapidinho, como [...] a gente poderia incentivar a participao popular . E o que eu vejo que a gente tem que abraar mais essas pessoas que tem um poder de expresso maior na comunidade, que tem maior influncia sobre os seus vizinhos, seus amigos, da comunidade. A gente abraando essas pessoas a gente vai conseguir cativar um pouquinho (Ent. 11, grupo I). A equipe deve operar em um movimento de busca de alternativas, desde que interroguem que o sentido ltimo de qualquer servio de sade de se centrar no usurio e intervir a partir de seus problemas, procurando contribuir para um caminhar mais autnomo daquele, no seu modo de andar a vida (Ent. 5, grupo II).
Para Campos (2003) o trabalho das equipes e das organizaes deve apoiar os usurios para que ampliem sua capacidade de pensar-se em um contexto social e cultural, objetivando ampliar a autonomia e a capacidade de interveno das pessoas sobre suas prprias vidas.
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O Sistema de Sade Bucal deve possibilitar o acesso universal para a assistncia e dar ateno a toda demanda expressa ou reprimida, desenvolvendo aes coletivas 23 a partir de situaes individuais e, vice-versa e, assumindo a responsabilidade por todos os problemas de sade da populao de um determinado espao geogrfico. O desenvolvimento da pesquisa, atravs das observaes, revela uma outra realidade: apesar da nfase dada, nos discursos, s atividades coletivas; fizemos quatro observaes da prtica e em nenhuma das ocasies presenciamos as aes coletivas. Em trs unidades os Cirurgies-dentistas estavam trabalhando a menos de cinco meses, e percebemos que houve uma interrupo no processo da ateno em sade bucal, pois, no ocorre uma continuidade com o trabalho que era desenvolvido pelo CD que atuava anteriormente. O profissional que chega, planeja novamente todo atendimento, modificando formas de acolhimento e vnculo, de acordo com sua capacidade e criatividade:
No caso, eu planejo todas as aes do mbito de Sade Bucal. Tudo de Odontologia eu que planejo. Mesmo que os agentes executem ou a ACD, eu que planejo. Mas s no mbito de Odontologia. Da unidade, a gente ainda no planejou nada [...] Ento, , eu quis trabalhar da seguinte forma: fazer uma palestra, n, onde eu solicito dos agentes comunitrios que eles, , indiquem trinta pessoas da rea de famlias diferentes. No caso, ele vai a trinta famlias e pede que indique uma pessoa da famlia pra vim pra o atendimento, n? Ento, essas pessoas so convidadas pra ir pra escola, [...] (Ent. 5, Grupo I).
Essa situao denuncia a ausncia de uma Superviso
e como tambm mostrou
Pereira, Pereira e Assis (2003), em estudo realizado em outro municpio da Bahia, o individualismo profissional do CD, ele o planejador e executor de suas atividades. Seja nas aes de promoo, preveno ou recuperao da sade, ele quem determina o tipo de atuao e como devem ser realizados os procedimentos, sem a interferncia da Coordenao de Sade Bucal da DIVAS.
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[...] campo privilegiado onde certa cidadania encontra espao para ser exercida no desenvolvimento da relao entre trabalhadores da sade, tomados como produtores coletivos, e os cidados-usurios, na direo da participao popular e do controle social do SUS (BOTAZZO, 1998; 219)
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Tambm detectamos essa realidade em visita a unidade 3, logo aps a Conferncia Municipal de Sade Bucal. Independente de orientao, ou discusso com a Coordenao de Sade Bucal ou com as outras ESB, o CD j estava propondo a reorganizao dos grupos atendidos.
[...] Ento, a gente sempre deixou os turnos da criana reservados. Agora, eu fiz a reunio com eles agora e a gente vai fazer por faixa etria, como tem nessas diretrizes, n, de zero a cinco anos, de seis a doze, adulto, idoso e gestante. Ento, uma parte vai ser marcada, outra parte vai ser que a gente vai estar acompanhando as crianas nas visitas domiciliares, n? Ento, adulto vai ficar com as profissionais que no fazem parte do PSF [...] ela s faz extrao (Ent. 3; grupo I).
A DIVAS tem poder poltico de deciso e mando, que normatiza, regulamenta e controla os processos de produo da ESB, no entanto, os dados tendem a mostrar que esse papel de articulador das aes que so desenvolvidas nas Equipes de Sade da Famlia, no est sendo devidamente desempenhado. Nos relatos, os trabalhadores mostram existir uma imposio de algumas atividades, sem discutir coletivamente sua viabilidade e formas de execuo.
Sim, a gente tem reunies de equipe, que so discutidas justamente as aes que, s vezes, a secretaria manda pra ser feito [...] no posto. E a gente se rene com a equipe toda pra tentar desenvolver aquele trabalho (Ent. 2, grupo II). No. A gente nunca participou de discusso, mais de... voc tem que fazer isso... agora assim... tem muito mais que o papel do PSF, na verdade, mais executor. E nesses anos de PSF eu aprendi que bom se calar [...] Quanto mais voc se calar, mais bem visto voc [...] j sofri muitas decepes [...] Mesmo sendo assim, um governo democrtico, tal, mas s vezes democrtico no falar, no pensar, mas no agir no (Ent. 3, grupo I).
Em alguns casos, as aes no podem ser desenvolvidas por problemas de infraestrutura como o que acontece nas unidades 9 e 11:
[...] no incio eu fazia. Tenho que falar a verdade. No incio h um tempo atrs ns fazamos, justamente, eu acompanhava a enfermeira. A me, que teve, por exemplo teve o nenm a gente ia l orientar a escovao os cuidados. Isso j era um trabalho feito aqui no consultrio, mas a gente acabava indo tambm reforar. Hoje em dia no, com a dificuldade do carro, que a gente no t tendo mais disponibilidade e a gente deixou de fazer a visita domiciliar (Ent. 9, grupo I).
Bem, a gente, eu executo atividades dentro e fora da unidade. Dentro da unidade eu fao as atividades clnicas normais, os tratamentos odontolgicos do atendimento
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bsico, extraes. Extraes eu digo porque no momento no estou podendo fazer restaurao por conta da ausncia do compressor na unidade. N, ento a gente ta executando extraes simples, algumas raspagens. A maioria do atendimento consiste mesmo em controle de placa, junto com o paciente [...] escovao supervisionada com as crianas, aplicao tpica de flor. E esses atendimentos que a gente pode fazer sem o compressor. Dentro da unidade ainda eu aproveito para fazer as reunies com as agentes comunitrias de sade, que atuam nas duas unidades, j que eu trabalho pra duas unidades. E , algumas vezes a gente quando ta com o tempinho mais folgado, a gente pega os pacientes pra conversar, e fazer escovao supervisionada com as crianas que to aqui na unidade mesmo. Fora da unidade a gente faz as atividades tambm habituais do PSF (Ent. 11, grupo I).
E em algumas situaes tem ficado a cargo do ACS, conforme declarao do CD:

No incio h um tempo atrs ns fazamos, justamente, eu acompanhava a enfermeira, a me, que teve, por exemplo teve o nenm. A gente ia l orientar a escovao os cuidados. Isso j era um trabalho feito aqui no consultrio, mas a gente acabava indo tambm reforar. Hoje em dia no, com a dificuldade do carro, que a gente no t tendo mais disponibilidade [...] deixou de fazer a visita domiciliar. Quem faz ento o ACS. O agente comunitrio. E qualquer coisa que acontea na comunidade ele sempre vem aqui falar com a gente (Ent. 9, grupo I).
Tratando dessa questo de infra-estrutura e condies de trabalho, Werneck (1994), ao discutir a implantao de um novo modelo de Sade Bucal, em Belo Horizonte, destacou como pontos fundamentais para o seu funcionamento, que ele fosse informatizado, com fluxo eficiente de informaes; que possusse equipamentos de boa qualidade, que funcionassem bem e de maneira estvel e cuja manuteno tcnica fosse eficiente/eficaz; que o material de consumo fosse suficiente para suprir o necessrio, em relao ao que se pretende; que o apoio do Nvel Central seja incondicional, a fim de que os materiais de consumo, equipamentos e demais servios, sejam adequados s demandas. Complementares aos discursos supra citados, as condies descritas nas entrevistas a seguir mostram que esse um problema que precisa ser resolvido na rede de Alagoinhas, o servio, por vezes, interrompido ou realizado precariamente por falta de suprimento humano e/ou material.
Como que a gente faz visita sem ter um carro, zona rural no d pra ir andando. Ento eles precisam, melhor assim, unir, observar a ponta. Tirar mais esse negcio de horrio, cumprir programa, cumprir carga, tem que cumprir produtividade, a gente t aqui pra fazer isso, mas para fazer isso a gente tambm precisa ter uma cobertura e apoio disso t faltando (Ent. 2, grupo II ). A gente alm do compressor teve um outro probleminha porque, aconteceram at juntos esses dois problemas, por conta das quedas de luzes aqui na regio. A gente perdeu tambm a autoclave, a gente acabou t tendo que levar o material pra ser
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esterilizado em equipamento de outro posto, mas e isso, quem leva somos ns mesmos os funcionrios, eu a ACD, s vezes o vigilante que t por aqui e esse um outro problema que tem gerado um pouquinho de constrangimento porque , j se teve que adiar um atendimento porque no se havia material estril aqui, a gente tinha que esperar, esse foi um outro problema (Ent. 11, grupo I). No momento a gente t com dificuldade, porque a gente t sem o material pra preveno A gente t sem as escovas e como a gente faz, no caso, a pretenso que a gente faa isso duas vezes no ano, t certo. No primeiro semestre e no segundo semestre. A gente j t chegando ao meio do ano, vai ter as frias escolares e a gente no comeou as atividade...,em muitas escolas no comeou a atividade de escovao. Ento, quando a gente for atingir essas escolas, praticamente j vai t entrando em frias. Ento a gente s vai atingi-la uma vez no ano, talvez. Ento a gente t com essa dificuldade por conta de falta desse material (Ent. 5, grupo I). A nvel do consultrio clnico nunca me faltou nada no. Mas o preventivo, por sinal tem uns dois trs meses, que tava me faltando flor (Ent. 9, grupo I).
Estimulados pelo discurso do entrevistado 2, do grupo II, acima, trazemos as consideraes de Merhy (2002), sobre o compromisso e a responsabilidade pelas aes, que no podem se dar de forma rgida, atrelada somente s aes definidas pelo Ministrio da Sade. Para o autor, a noo de atos de sade, como atos comprometidos com as
necessidades do usurio, deve analisar experincias propositivas, destacando que se deve assumir e reconhecer que certas abordagens profissionais, em certas circunstncias so, de fato, mais eficazes que outras, sem no entanto fazer disso uma lgica de poder na qual uma profisso se imponha sobre as outras. Com relao ao compromisso e responsabilizao dos trabalhadores em relao Sade Bucal, os entrevistados convergem quanto a idia de que no deve ser somente da ESB, mas tambm dos membros de toda Equipe de Sade da Famlia:
[...]no, s o dentista em si n, mas todo, a enfermeira, o mdico, a auxiliar, todo mundo tem que ter um grau de responsabilidade na Sade Bucal (Ent. 4, grupo II). [...] Porque se ela faz a marcao (referindo-se a gente administrativa), se ela ta ali recebendo as pessoas, bom que ela entenda tambm de todo o processo e se envolva com a Sade Bucal por inteiro (Ent 3, grupo I).
A atuao do pessoal auxiliar, especificamente do ACD, abrange as aes determinadas na Portaria no 267, j citada, principalmente o auxlio direto ao CD nos
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procedimentos clnicos, se envolvendo tambm, na maioria da vezes, nas aes de mbito coletivo.
Desenvolvo a escovao, , (pausa), ajudo o CD, auxilio ele nos procedimentos, forneo material, fao massa pra provisrios, amlgama, resina, ajudo ele, auxilio ele (Ent. 7, grupo I). Bem, eu auxilio o CD em tudo, em cirurgia, exodontia. Cirurgia, na verdade exodontia... fazendo tambm treinamento de (pausa) restauraes de amlgama, de., como meu Deus.., esse treinamento aqui, porque no que vejo eu estou iniciando agora no PF n. Eu trabalhava particular, diferente, ento, pra mim aprender agora. Eu t engatinhando (Ent. 1, grupo I). Bom, a gente trabalha aqui, ao chegar de manh recebo os pacientes na recepo, fao a marcao, pego as ficha, j levo pro consultrio, j deixo tudo organizado l na sala, esperando o dentista chegar pra j comear o atendimento. E tem dias tambm que vai pras escolas fazer escovao, aplicao de flor. E as visitas, que, sempre quem vai mais o dentista. A ACD sempre num participa. Fica mais, sempre na unidade pra receber alguma emergncia, fazer alguma marcao. E como ACD e tambm recepcionista um pouco (Ent. 10, grupo I).
Eu desenvolvo... Voc fala no todo, n. Fazendo fichas. Atendimento com os pacientes, auxiliando nas cirurgias, a limpeza do material, na esterilizao. O que mais meu Deus?... Auxilio o CD diretamente (Ent. 4, grupo I).
Sendo responsveis tambm pelas aes de desinfeco e esterilizao de materiais e instrumental utilizados, bem como do consultrio odontolgico, cuidando da manuteno e conservao dos equipamentos:
Primeiro eu coloco no desinfetante, depois deixo demorar 30 minutos, a lavo, enxugo e fao os pacotes. Todo final do atendimento, no final do dia boto na estufa. (Ent. 7, grupo I). Aqui, a gente, o procedimento, n. Ele usa o material eu vou l boto na gua preparada com hipoclorito, deixo algumas horas l. Depois, termina o expediente, eu vou l, lavo, seco, empacoto pra autoclave (Ent.10, grupo I). Fao diariamente. O CD termina de atender o paciente, eu vou limpo a sala, passo sabo, lcool, o que tiver. Na hora, esteriliza a sala toda para entrar um prximo paciente. [...] Fao os pacotes e coloco na autoclave. (Ent. 4, grupo I).
Embora a Portaria supra citada, tambm defina como atribuio dos ACDs a anotao de suas atividades na ficha do Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB), percebemos um desconhecimento do referido documento. As ACDs anotam os procedimentos realizados pelos CDs no pronturio do paciente e em livro de registro da unidade, o que transcrito mensalmente, pelo CD para a ficha do Sistema de Informao.
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Quem faz a anotao sou eu mesmo, quando o dentista termina de atender eu pego as ficha e passo pro livro. Pra ficar uma ficha de freqncia arquivada. A qualquer momento pode chegar uma CI, pra saber se atendeu ou no, a gente t l marcada, data, a informao do paciente toda, data de nascimento, endereo, tudo (Ent.10, grupo I). Ficha D? Como assim? ...Eu, num, no. Geralmente quem faz isso a doutora, a dentista. A no ser se ela no estiver, e tiver autorizao eu posso fazer. Mas no momento quem faz ela (Ent. 4, grupo I).
Como j descrito no captulo anterior as ACDs tm realizado a distribuio de fichas para primeira consulta, o que se caracteriza em desvio de funo, pois s cabe a esses trabalhadores a marcao do retorno do paciente. Embora as falas queiram transmitir que o ACD atua como um auxiliar direto, instrumentalizando o CD, o que percebemos nas observaes da prtica, que o ACD se limita a fornecer o material necessrio para a realizao do procedimento, preparar a sala e recepcionar o paciente. No existe nas unidades citadas um trabalho a quatro mos, com a efetiva atuao do ACD, que favorea um processo de trabalho mais eficaz.
Fazendo fichas. Atendimento com os pacientes, auxiliando nas cirurgias, a limpeza do material, na esterilizao. Fao diariamente. O CD termina de atender o paciente, eu vou,limpo a sala, passo sabo,lcool, o que tiver n. Na hora, esteriliza a sala toda para entrar um prximo paciente Fao os pacotes e coloco na autoclave (Ent. 4, grupo I). Desenvolvo a escovao, , (pausa), ajudo o CD, auxilio ele nos procedimentos, forneo material, fao massa pra provisrios, amlgama, resina, ajudo ele, auxilio ele. primeiro eu coloco no desinfetante, depois deixo demorar 30 minutos, a lavo, enxugo e fao os pacotes. Todo final do atendimento, no final do dia boto na estufa (Ent. 7, grupo I) Bom, a gente trabalha aqui, ao chegar de manh recebo os pacientes na recepo, fao a marcao, pego as ficha, j levo pro consultrio, j deixo tudo organizado l na sala, esperando o dentista chegar pra j comear o atendimento. E tem dias tambm que vai pras escolas fazer escovao, aplicao de flor. E as visitas, que, sempre quem vai mais o dentista. A ACD sempre num participa. Fica mais, sempre na unidade pra receber alguma emergncia, fazer alguma marcao. E como ACD e tambm recepcionista um pouco (Ent. 10, grupo I). Aqui, a gente, o procedimento. Ele usa o material eu vou l boto na gua preparada com hipoclorito, deixo algumas horas l. Depois, termina o expediente, eu vou l, lavo, seco, empacoto pra ir pra autoclave. Ta sendo feito no outro PSF, t um transtorno pra gente. Porque a gente tem que preparar, empacotar, ou a gente leva, ou pede ao rapaz, o vigia aqui da unidade, ele leva. E de manh tem que ir l pegar. Quem faz a anotao sou eu mesmo, quando o dentista termina de atender eu pego a ficha e passo pro livro. Pra ficar uma ficha de freqncia arquivada. A qualquer momento pode chegar uma CI, pra saber se atendeu ou no, a gente t l marcada, data, a informao do paciente toda, data de nascimento, endereo, tudo (Ent. 10, grupo I).
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Em todas as observaes o ACD, se colocava, na maioria dos procedimentos, ao lado do CD, prximo do equipo e dos locais onde so colocados os instrumentais e os materiais e se ausentavam freqentemente do consultrio odontolgico. Segundo Campos (2003), atravs da gesto de processos de trabalho que se d de forma concreta o reordenamento dos modelos, devendo, ento, os gestores incorporar em seus conhecimentos e em sua prtica o tema do processo sade/doena/interveno, negociando com equipes e usurios modos alternativos para se lograr os objetivos. Em trabalho desenvolvido na Universidade Federal da Bahia, Souza (2002), desenvolveu uma experincia de superviso compartilhada, articulando equipes da Faculdade de Odontologia e do Distrito do Alto das Pombas, entre si, e com lideranas comunitrias, o que foi essencial para a continuidade do trabalho em um momento em que os sujeitos da Universidade tiveram que se afastar por causa da ocorrncia de uma greve, cabendo profissional que atuava no distrito e aos lderes comunitrios a garantia da continuidade dos trabalhos. Percebemos que existe por parte das Equipes de Sade Bucal muita vontade de fazer o servio funcionar de forma adequada e que muitas iniciativas se do nesse sentido, no entanto se faz necessrio que se efetive uma superviso, que possibilite a reflexo acerca da articulao terica e prtica do processo de trabalho e das vrias dimenses que o modelo tecnolgico integra (PEDUZZI; PALMA, 2000). No campo das aes que extrapolam o espao fsico das unidades, algumas exigem articulao com outros setores, fugindo da responsabilidade exclusiva das ESB, como o acesso ao flor, que garantido pelo municpio, atravs da distribuio de escovas e pasta fluoretada, nas escolas da rede pblica de ensino para as crianas da 1 a 4 sries, devendo ser realizadas escovao supervisionada e aplicao de flor a cada quatro meses. O que no
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entanto, tambm, no vem acontecendo de forma sistematizada, como revelam vrios entrevistados:
A gente j tem quantidade de crianas , as escolas, tudo um cadastro pessoal. E o planejamento acaba ocorrendo de maneira assim espontnea. Porque espontnea? Porque a gente v no papel a escola que a gente j fez, a escola que tem mais prioridade, discute com as agentes. Elas acabam escolhendo (Ent. 11, grupo I). Na realidade a gente tenta fazer um cronograma, ta entendendo, mensal, mas as vezes no cumprido, porque? Porque as vezes falta o flor, falta o creme dental. As escovas dos alunos, a gente tenta deixar nas escolas pra fazer o trabalho dirio. Mas, as vezes o cronograma que a gente faz no cumprido, justamente com a dificuldade de s vezes ter o material, Mas a gente tem que cumprir da melhor maneira possvel (Ent. 9, Grupo I). No momento a gente t com dificuldade, porque a gente t sem o material pra preveno, n? A gente t sem as escovas e como a gente faz, no caso, a pretenso que a gente faa isso duas vezes no ano [...] No primeiro semestre e no segundo semestre. A gente j t chegando ao meio do ano, vai ter as frias escolares e a gente no comeou as atividad...,em muitas escolas no comeou a atividade de escovao. Ento, quando a gente for atingir essas escolas, praticamente j vai t entrando em frias. Ento a gente s vai atingi-la uma vez no ano, talvez. Ento a gente t com essa dificuldade por conta de falta desse material (Ent. 5, grupo I).
A lei municipal, no 1.195/98 tornou obrigatria a escovao dental diria nas escolas municipais de Alagoinhas. Em contato com o coordenador de Sade Bucal, quando perguntei sobre a efetividade da medida, fomos informadas que, na realidade isso no vem acontecendo, embora os Agentes Comunitrios de Sade tenham recebido treinamento para realizao dessa atividade na sua rea de atuao. A fluoretao da gua de abastecimento tem tido importncia fundamental na reduo dos ndices de crie, o que tem sido comprovado atravs de diversos estudos, sendo tal medida de responsabilidade dos rgos de gesto do SUS. No municpio em estudo a gua de abastecimento j fluoretada a mais de vinte anos, no entanto carece de um sistema de controle dos teores de flor administrados. Ainda com relao a promoo de sade ressaltamos o papel das aes de educao em sade para o conhecimento do processo sadedoena pelo usurio, o que pode levar a uma mudana de hbito que aponte para uma melhoria na sua qualidade de vida.
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A anlise do processo de trabalho nas USF mostra toda a articulao poltica para o funcionamento de um Sistema de Sade eficiente, que se prope a ser resolutivo. Todos os problemas encontrados so resultantes da iniciativa em transformar as condies de vida da populao. Uma nova rede de ateno, que nos seus acertos e desacertos tem mudado as condies de sade da comunidade, pois, mesmo sem levantamentos epidemiolgicos do cenrio local que nos permitam fazer comparaes, tem-se registrado um aumento na oferta de servios ao longo dos quatro anos em que as Equipes de Sade Bucal tm prestado atendimento (Figura 11). Observamos, nas unidades visitadas, que as pessoas atendidas esto tendo seus tratamentos realizados, mesmo com as dificuldades apresentadas. Durante a observao da unidade D, o CD ressaltou que:
Apesar de s estar na unidade h trs meses, percebe que as crianas de sua rea tm um baixo ndice de crie, mas que a grande demanda tem privilegiado as pessoas mais mobilizadas.
Os procedimentos registrados no Sistema de Informao da Ateno Bsica, e apresentados no Quadro 14, representam a totalizao dos referentes Ateno Bsica (Quadro 12), somados com os procedimentos de mdia complexidade (Quadro 13), o que caracteriza o elenco de procedimentos que so ofertados pelo Sistema de Sade de Alagoinhas, no que se refere Sade Bucal.
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20000 15000 10000 5000 0

JANEIRO FEVEREIRO MARO ABRIL MAIO JUNHO
2000 2001 2002 2003 2004
Fonte: DATASUS (14/09/2004)
Figura 11 - Procedimentos odontolgicos realizados pelas Equipes de Sade Bucal de Alagoinhas Perodo janeiro a junho 2000 a 2004. Os dados apresentados acima possibilitam visualizar o crescimento significativo na oferta de servios de Sade Bucal pelo Sistema Municipal de Sade de Alagoinhas. Podemos constatar que, j em 2001, no primeiro ano da atual gesto municipal, houve um crescimento de mais de 100% na quantidade de servios oferecidos populao. O que coincide com a implantao de onze Equipes de Sade Bucal no PSF, em sua maioria na proporo de uma ESB para duas Unidades de Sade da Famlia, conforme recomendao da Portaria MS no 1444, de 28 de dezembro de 2000, o que possibilitou o atendimento por parte das equipes de Sade Bucal, de 19 Unidades de Sade da Famlia. 24 Nos anos subseqentes, com o aprimoramento do sistema, tambm se observa um incremento bastante significativo no nmero de procedimentos. O sistema de informao nos permite fazer avaliaes da produtividade das equipes e, para Merhy (1997), existem dados que so utilizados cotidianamente, servindo para a
construo de determinados tipos de servios e determinadas maneiras de gesto, prestando-se

24
A Portaria no 1444, de 28 de dezembro de 2000 foi alterada pela de no 673/GM de 3 de junho de 2003, no que diz respeito proporo de equipes de Sade Bucal em relao s de Sade da Famlia: no seu art 1 ... podero ser implantadas, nos Municpios, quantas equipes de Sade Bucal forem necessrias, a critrio do gestor municipal, desde que no ultrapassem o nmero existente de Equipes de Sade da Famlia, e considerem a lgica de organizao da ateno bsica.
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de modos distintos para intenes distintas e conflituosamente operantes no dia a dia, o que deve ser percebido pelos gestores dos estabelecimentos de sade. Ao confrontarmos os dados obtidos no Sistema SUS com as observaes realizadas durante o atendimento, algumas inconsistncias foram reveladas: na ateno bsica, o campo destinado anotao da primeira consulta tem sido preenchido pelos cirurgies-dentistas no primeiro atendimento e tambm nos atendimentos subseqentes, quando tambm se anota, em outro cdigo, o procedimento realizado, o que, no nosso entendimento, leva a uma duplicidade de informao. O mesmo ocorrendo com o campo escariao por dente, quando se vai realizar uma restaurao, e se anota a abertura da cavidade nesse campo e o tipo de restaurao realizada como outro procedimento. Na mdia complexidade, alguns procedimentos que no so realizados nas unidades constam das informaes consolidadas no DATASUS, como por exemplo: Endodontia em dentes decduos e retratamento de canal. No refletindo fidedignamente a realidade do servio prestado. No processo de registro das informaes tm ocorrido falhas, que sugerem erro nas anotaes dos CDs e/ou no momento da transferncia dos dados para o Sistema de Informao da Ateno Bsica, o que necessita de um melhor acompanhamento e controle, para que os dados possam refletir melhor a realidade. Como j discutido acima, os dados no revelam fielmente a realidade do atendimento de Sade Bucal, pois so realizadas anotaes em duplicidade para procedimentos individuais. Contudo, a Portaria no 1101 do Ministrio da Sade, publicada em 12 de junho de 2002 (BRASIL, 2002), permite alguns comentrios sobre a produtividade no ano de 2003 no municpio.
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Quadro 13 - Elenco de procedimentos de Sade Bucal na mdia complexidade ofertados no municpio de Alagoinhas
Cdigo 1001101 1001102 1002103 1002105 1002106 1002107 1002108 1004101 1004103 1004104 1004105 1004201 1004303 1004401 1000101 1010102 Procedimento Restaurao com ionmero de vidro duas/mais faces Restaurao com ionmero de vidro uma face Gengivectomia Gengivoplastia por hemi-arcada Raspagem corono-radicular por hemi-arcada Tratamento periodontal em situao de emergncia Curetagem subgengival por indivduo Necropulpectomia dente decduo/permanente Tratamento endodntico dente decduo uni-radicular Retratamento endodntico dente decduo uni-radicular Tratamento endodntico dente permanente uni-radicular Retratamento endodntico dente permanente bi-radicular Tratamento endodntico dente permanente tri-radicular Tratamento endodntico dente decduo multi-radicular Radiografia oclusal Radiografia peri-apical/interpr (bite-wing)
Fonte: DATASUS - Informaes de sade Produo ambulatorial do SUS Bahia /acesso 14/10/04
O documento supra-referido estabelece os parmetros de cobertura assistencial no mbito do SUS, parmetros que representam recomendaes tcnicas ideais para orientar os gestores do sistema no planejamento, programao e priorizao das aes de sade a serem desenvolvidas, podendo sofrer adequaes regionais e/ou locais, de acordo com realidades epidemiolgicas e financeiras. Para elaborao desses parmetros foram considerados, entre outros: indicadores assistenciais internacionalmente reconhecidos, inclusive os baseados em dados da OMS e da Organizao Panamericana de Sade (OPAS), para cobertura e produtividade assistencial nos pases em desenvolvimento; as estatsticas de atendimento prestado aos usurios do SUS, e as incidncias nacionais, por especialidade, nos anos de 1999 a 2001; o nmero de internaes hospitalares, de consultas mdicas, odontolgicas, de enfermagem e outras, de servios
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complementares, inclusive de diagnose e terapia, com base em estudos e pareceres de especialistas, parmetros assistenciais desenvolvidos e praticados em vrios estados da Federao, e estudos do Ministrio da Sade realizados com a participao de tcnicos dos demais nveis de gesto do SUS e de vrias instituies de sade do pas. Chegou-se aos seguintes ndices: Parmetros para o clculo das consultas mdicas e atendimentos odontolgicos sobre a populao: Atendimentos Odontolgicos - 0,5 a 2 por hab./ano FRMULA PARA O CLCULO: T. A . = Populao x Parmetro de Atendimento Grupo 03 - 0,4 a 1,6 proced/hab/ano De acordo com Pacto da Ateno Bsica Grupo 10 - 0,01 a 0,04 ; 0,04 a 0,06 proced./hab/ano Alagoinhas tem uma populao de cerca de 130.000 habitantes, e um total de 187.910 atendimentos, 181.729 da ateno bsica, 6.181 da ateno especializada (DATASUS, 2/11/2004), com uma mdia de atendimento por hab./ano de 1,38, o que se encontra dentro dos parmetros estabelecidos pela referida Portaria. O que tambm ocorre, quando contabilizamos as aes bsicas e especializadas separadamente, com 1,33 e 0,05 procedimento por habitante/ano, respectivamente, de acordo com o Quadro 14. Quadro 14 - Mdia de Atendimentos em Sade Bucal em Alagoinhas - Ano 2003
Populao assistida Atendimentos realizados Procedimentos na A. Bsica Procedimentos na A. Especial. Proporo atend./habitante Proporo proced. AB/hab. Proporo proced. AE/hab
Fonte: DATASUS, 2/11/2004
25
Grupos 3 e 10 25
136.000 187.910 181.729 6.181 1,38 1,33 0,05
Grupo 03 - Aes Bsicas em Odontologia Grupo 10 - Aes Especializadas em Odontologia
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Para compreender um pouco mais a realidade da regio estudada, foram comparados os resultados do Levantamento Epidemiolgico realizado em Alagoinhas nos meses de novembro e dezembro de 2003 com as metas da Organizao Mundial da Sade (OMS) para pases desenvolvidos, que seria de no mximo 3 dentes cariados, perdidos ou obturados, por criana de at 12 anos de idade, no ano 2000. Os resultados mostraram um ndice de dentes cariados, extrados ou obturados (ceo-d dentio decdua) de 3,90 para crianas de 5 anos, e um de dentes cariados perdidos ou obturados (CPO-D - dentio permanente) de 2,20 aos 12 anos; o que supera a meta para as crianas de 12 anos e fica bem prximo do esperado nas de 5 anos. No entanto, estudando os componentes dos indicadores individualmente, os dados revelam que ainda grande o nmero de dentes acometidos por crie, com o componente cariado de 59,05% aos 12 anos e 92,28% aos 5 anos, em comparao com os outros componentes (ALAGOINHAS, 2003). O que revela que as crianas de 5 anos tm uma demanda acumulada de crie dentria bem maior que as crianas de 12 anos. Tal situao pode significar que as crianas de 5 anos tm um acesso menor ao servio de Sade Bucal, podendo ser justificada pela priorizao das aes para a faixa etria de 7 a 14 anos.
Conforme descrito na opo metodolgica, no municpio estudado a maioria das equipes de Sade Bucal atende duas Unidades de Sade da Famlia, exceto em duas unidades localizadas na zona rural. Essa forma de atuao da ESB, segundo depoimento de vrios entrevistados, e aqui mostrado no discurso do entrevistado 11 do grupo I, dificulta bastante o trabalho, provocando at conflito entre a ESB e a comunidade, pois a populao que reside mais distante da USF se sente discriminada no acesso ao servio.
Eu acho complicado um cirurgio pra duas equipes, principalmente nessa situao que a demanda, a quantidade de adscritos de uma das comunidades j suficiente, e j corresponde quantidade que o PSF preconiza pra o atendimento do cirurgio. Como eu tava dizendo, , a quantidade de adscritos atendidos aqui muito grande. E
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ultrapassa a quantidade preconizada pelo Ministrio da Sade. Por exemplo, em uma das comunidades a gente atende cerca de 4500 pessoas, e na outra cerca de 2500 pessoas, ou seja, mais ou menos sete mil pessoas pra serem atendidas numa unidade de sade. Realmente muita gente. Se marcar complicado, atender demanda espontnea complicado, eu acho muito difcil se planejar com essa quantidade de pessoas pra serem atendidas (Ent.11, grupo I).
A demanda reprimida um problema identificado pela maioria dos entrevistados, inclusive do grupo dos profissionais da Equipe de Sade da Famlia, como o entrevistado 3 do grupo II que traz uma observao que refora a realidade descrita:
E o problema tambm da demanda reprimida, problema que encontrado em todos os municpios, principalmente da regio nordeste e norte e tambm a questo de que ns j encontramos pessoas com as doenas instaladas. Ento a questo da preveno, propriamente dita e da promoo da Sade Bucal uma coisa que no vai ser alcanada em curto prazo, ser coisa de mdio e longo prazo, principalmente pra geraes futuras.
De acordo com o Ministrio da Sade, cada ESB deve atender em mdia 6900 habitantes, estando vinculada a uma ou a duas Equipes de Sade da Famlia, que so estruturadas na proporo de uma equipe para 1000 famlias, aproximadamente 4500 pessoas (BRASIL,1997c). Quando a ESB atende duas Equipes de Sade da Famlia, geralmente uma das unidades no tem consultrio odontolgico e, no caso estudado, essa situao tem gerado problemas at na marcao, com a Auxiliar de Consultrio Dentrio tendo que assumir essa tarefa, que no faz parte de suas atribuies (Quadro 9). A populao da micro-rea onde no tem o consultrio prejudicada, pois tem que se deslocar de sua rea para uma regio que, no municpio, fica distante. Muitas vezes as pessoas se deslocam a p, percorrendo quilmetros e terminam tendo dificuldade na relao com a equipe, como mostra o entrevistado 5 do Grupo I:
No, a outra unidade uma unidade maior. L eu trabalho com 12 agentes comunitrios, sendo 7 do PSF e cinco do PACS. E a comunidade muito carente, muito carente mesmo, (...) ento como ela praticamente comeou a ser assistida agora nesse momento. E a distncia tambm muito grande; a gente t do outro lado da cidade em relao. Muitos deles vm andando pra c, pra ser atendidos.
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Outro n crtico encontrado foi com relao referncia e contra-referncia. No existe uma central de regulao que controle esse fluxo, cabendo tambm ao cirurgiodentista, encaminhar a outros nveis de especializao e orientar os usurios que apresentarem problemas mais complexos, assegurando o seu retorno e acompanhamento, inclusive para fins de complementao do tratamento, devendo as aes especializadas de Sade Bucal serem referenciadas no prprio municpio, ou para outro municpio onde tenha a disponibilidade do servio (municpio sede de mdulos assistenciais), conforme o Plano Diretor de Regionalizao PDR do SUS (BAHIA, 2003). Em relao prestao de servios de mdia e alta complexidade no estado da Bahia, foi negociado, em reunio da Comisso Intergestores Bipartite, atravs da Programao Pactuada Integrada para 2003, uma relao de referenciada para 20 municpios a terem sua populao
atendimento em Alagoinhas, dentre esses, 13 pactuaram aes
especializadas em Odontologia. Analisando os documentos e observando as unidades, constatamos que os servios pactuados, constantes dos documentos, incluem procedimentos que no so ofertados na rede do municpio sede, e questionamos essa situao a um trabalhador da Secretaria de Sade, que nos respondeu com a seguinte explicao:
[...] para nossa sorte os municpios no sabem como funciona a pactuao...muitas vezes os gestores guardam os documentos na gaveta.
A forma como os servios so pactuados, no mbito da Sade Bucal, denota uma improvisao nas relaes entre os municpios, uma vez que so realizados acordos e disponibilizados servios sem a sua efetiva realizao, como a pactuao para prestao de servios de Prteses e Radiologia, que foi realizada entre Alagoinhas e alguns municpios de sua micro-regio (BAHIA, 2003).
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O municpio ainda no consegue resolver os problemas relativos a sua demanda interna; a disponibilidade de aes de mdia complexidade na Sade Bucal restrita e carece de superviso e controle; no entanto, oferece servios a outras cidades, que tambm no sabem de que forma o atendimento realizado. Achamos necessrio que esse problema seja discutido em reunio entre os gestores dos diversos municpios envolvidos para que se envidem esforos na melhoria das aes de mdia e alta complexidade.
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4.2 O trabalho em equipe: aberto a novas possibilidades?
As equipes que desempenham as atividades nas Unidades de Sade da Famlia so constitudas por profissionais de diferentes especialidades e representam diferentes saberes. Isso f ruto da institucionalizao do conhecimento que, a partir do incio do sculo XX, foi tomada como orientadora da formao profissional e trouxe as marcas da fragmentao (NUNES, 2002). A padronizao do processo de trabalho levou alienao do trabalhador no que diz respeito a esse processo, quer na sua diviso em operaes parcelares, erigidas em novos trabalhos e atribudas a outros tantos trabalhadores diretos, quer na desapropriao do conhecimento particular e prprio em que se fundava a ao desse trabalhador direto (SCHRAIBER,1993). O movimento de institucionalizao do trabalho, peculiar aos servios de sade, cria uma srie de constrangimentos ao livre exerccio do trabalho. Os profissionais precisam cumprir regras institucionais referentes aos fluxos de usurios, atividades, informao, comunicao e hierarquia estabelecida, e respeitar e adaptar-se cultura institucional, aos valores e tradies da instituio (PEDUZZI, 1998), como deixam transparecer nas suas falas os trabalhadores abaixo, ao reclamar dos problemas provocados por normas determinadas centralmente, a nvel municipal e federal:
[...] a quantidade de adscritos atendidos aqui muito grande. E ultrapassa a quantidade preconizada pelo Ministrio da Sade.[...] uma das comunidades a gente atende cerca de 4500 pessoas, e na outra cerca de 2500 pessoas, ou seja mais ou menos sete mil pessoas pra unidade de sade. Realmente muita gente. Se marcar complicado, atender demanda espontnea complicado, eu acho muito difcil se planejar com essa quantidade de pessoas pra serem atendidas.(Ent. 11, grupo I). E mesmo eu tenho questionado. Porque, como que a gente realiza uma exodontia, o paciente sai daqui umas 10:30 da manh e vai tomar o sol quente. Andar uma hora e meia no sol quente, num . Ser que a gente no vai acabar tendo alguma
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hemorragia. Ou alguma outra intercorrncia, ou alguma complicao maior (Ent.5, grupo I).
Existe, no contedo dos depoimentos, uma denncia com relao subordinao, onde os sujeitos tm que se submeter s condies pr-estabelecidas, o que compromete a construo da autonomia dos sujeitos nas organizaes e, de acordo com S (2001), se destaca como uma das condies fundamentais, tanto para a ampliao da governabilidade dessas organizaes, quanto para a construo de projetos coletivos e solidrios em seu interior. Fazendo o confronto entre os diversos dados empricos, o fato das atividades das ESB dependerem das decises polticas, tomadas fora das unidades, foi explicitado em vrios discursos:
Eu acho que ou o dentista faz parte da equipe ou ele no faz, n. Tem at casos que eu briguei l na secretaria, mas eu tambm acho que eu no soube abordar direito. Eu disse: - Poxa, se a enfermeira tem... (porque na poca tinha duas auxiliares de enfermagem e o agente administrativo pegava a ficha e fazia a marcao em conjunto). Porque a dentista s tem um auxiliar e ainda tem que trabalhar com duas equipes, no pode pegar? Ento, aqui eu consegui esse avano, mas no de l no. O agente administrativo se recusa a marcar com o dentista. Ele diz que ou o dentista vai l marcar, ou ento a ACD, entendeu? J na outra equipe, eu no consigo me relacionar bem. No sei se pela distncia, entendeu? L a gente tem um problema na marcao, porque teve uma reunio numa certa poca na secretaria, que falou que o agente administrativo no era obrigao pegar fichas nem marcar pro dentista (Ent.3, grupo I). Em relao endodontia, em relao cirurgia, continuando, eu s posso encaminhar dois pacientes por semana, nesse momento que eu estou sem compressor muito pouco paciente. Apesar da gente saber que um profissional trabalhando na referncia e que muito difcil fazer todas as cirurgias na demanda, j que leva um tempo maior do que um atendimento clnico normal. Em relao endodontia , foi-nos solicitado agora h pouco parar com os encaminhamentos, mas durante os meses de fevereiro e maro, estamos no ms de maio, fevereiro, maro e abril podia encaminhar dois pacientes por ms, sendo que alguns pacientes que eu encaminhei extra, foram atendidos e tiveram, j retornaram com a contra referncia, como caso concludo. E realmente de fato, tivemos algumas obturaes dos canais permanentes. Em relao a dente decduo, infelizmente a gente ainda no tem o tratamento endodntico (Ent. 11, grupo I).
Schraiber (1993), em seu estudo sobre o trabalho mdico, discutiu a autonomia profissional, mostrando ter dupla conotao quando a interveno se vale da normatividade biolgica dos fenmenos vitais, transparecendo uma independncia em relao normatividade social que faz destacar uma essncia tcnica e neutra do ato profissional relativamente ao ato social; - e quando transparece uma independncia inversa em relao ao
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tcnico-cientfico, no momento da realizao dessa essncia tcnica, em que o ato profissional dirige-se e incide sobre um indivduo singular (o usurio). Estando a autonomia tcnica relacionada complexidade do trabalho e a algum grau de incerteza, sendo realizada por intermdio da qualificao intelectual dos agentes no espao decisrio implcito s aes de sade. O trabalho das Equipes de Sade Bucal no Programa de Sade da Famlia busca romper a diviso especializada do trabalho, e est voltado para a reorganizao do modelo de ateno e para a ampliao do acesso s aes, com a proposta de garantir a ateno integral aos indivduos e s famlias, mediante o estabelecimento de vnculo territorial (BRASIL, 2000). Na discusso sobre o trabalho desenvolvido coletivamente, importante observar qual o modelo que tem conduzido as prticas dos trabalhadores de Sade Bucal no Brasil, principalmente, aps a dcada de 80. Garrafa, em 1994, chamou a ateno para a alta capacidade tcnica e cientfica do setor, porm alertando que, apesar de deter conhecimento para o domnio das doenas mais freqentes, como a crie e a doena periodontal, e de medidas de carter coletivo para preveni-las e cur-las, a Odontologia brasileira estava voltada para as poucas pessoas que tinham capacidade de pagar por ela. Acontecendo, no servio pblico, a reproduo acrtica do modelo utilizado no setor privado, com o privilegiamento de aes curativas, voltadas para consumidores individuais, modelo incapaz de resolver os problemas de Sade Bucal. Esse modelo hegemnico centrado na assistncia ao indivduo doente, realizada com exclusividade por um sujeito individual, o cirurgio-dentista, no restrito ambiente clnico-cirrgico, era o que orientava a ateno Sade Bucal na clnica privada e nas unidades de sade pblicas.
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Para Werneck (1994), a Odontologia se manteve, na maior parte do sculo XX, como um sub-setor no setor sade, o que levou s dificuldades de se constituir e de se trabalhar enquanto Equipe. A insero das aes de Sade Bucal no Programa de Sade da Famlia, em 2001, teve, seguindo os princpios do SUS, a inteno de substituir as prticas tradicionais exercidas nas unidades de sade. Desde ento muitas mudanas vm ocorrendo no mbito da Sade Bucal Coletiva; no entanto, ainda so evidentes os muitos problemas que precisam ser solucionados para vencer a iniqidade do acesso ao setor, j discutida anteriormente. Merhy (2003b) argumenta que a institucionalizao do SUS abriu um ciclo de permanente construo do setor sade, e, para tanto, necessrio um esforo cotidiano dos atores implicados com o trabalho em sade, como tambm dos usurios que demandam o servio de forma individual e coletiva. Com o processo de mudana, da incorporao da ESB, no PSF, aos dias atuais, muito conhecimento e novas formas de gesto esto sendo discutidos em congressos, conferncias e no prprio espao de trabalho. Como j abordado anteriormente, as aes programticas do a tnica do trabalho nas Unidades de Sade da Famlia o que foi observado durante a coleta dos dados empricos. Os trabalhadores, ao descreverem suas atividades na Unidade da Famlia, foram de opinio convergente que o servio est voltado para o atendimento de grupos de risco.
A gente sabe [...] , que a gente tem um campo amplo de trabalho, com crianas, com gestantes, com idosos (Ent. 11, grupo I). [...] o nosso trabalho preveno. Orientao e preveno em sade , da mulher, da criana, do idoso. Orientando os hipertensos, diabtico,Sade Bucal, fazendo escovao com a orientao do dentista, [...] do PSF, que ele sempre acompanha a gente nas escovaes , orientao de caria, tudo sobre Sade Bucal. Gestantes, crianas. Diarrias, preveno da dengue, tudo (Ent. 8, grupo I). ns sempre tivemos um bom relacionamento, principalmente no que se refere ao atendimento s gestantes, aos hipertensos e aos diabticos. Porque ns, , fez-se um fluxo dentro da unidade que quando [...] esses pacientes tinham consultas agendadas com o mdico ou com a enfermeira eles, conseqentemente, passariam tambm por uma consulta odontolgica (Ent. 3, grupo II).
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A prioridade aqui s diabtico e hipertenso, e idoso, que quem marca o agente comunitrio. [...] A gestante, ela passa pela consulta com a enfermeira e a a enfermeira marca o dia. Combina com a dentista e marca o dia do atendimento. A gestante no fica na fila, nem pra consulta com o mdico (Ent. 5, grupo II). Tanto quando a gente ta [...] trabalhando com a criana, trabalhando com a gestante, que ele j atende diretamente, ela j sai do pr-natal e vem direto pra o gabinete dele (Ent. 6, grupo II).
Nesses discursos tambm est contida a idia da justaposio dos saberes no processo do cuidar, com os vrios trabalhadores atuando, cada um na sua rea, para o atendimento dos grupos. Ressalta-se a importncia da comunicao nesse processo, para organizar o fluxo dos usurios. Peduzzi e Palma (2000) consideram que na equipe multiprofissional ocorre uma interseco de variados objetos e instrumentos dispostos lado a lado, de modo fragmentrio; deixando transparecer o rol de atividades de cada agente, bem como o conjunto de procedimentos dos mltiplos agentes. Verifica-se uma mera justaposio de trabalhos: cada parcela se apresenta como exerccio autnomo e independente. Para Ceccim (2004), esses atores que integram as equipes de sade, e a quem o autor se refere como profissionais de sade aqueles que, por fora de formao e habilitao profissional devem estar aptos para o assistir individual, alm de qualificado para a compreenso ampliada da promoo de sade e para a prestao de prticas integradas de sade coletiva. Cada carreira, com sua lei de exerccio profissional, seu currculo de habilitao tcnica e sua participao no mercado das ocupaes em sade, segue o corte disciplinar que estrutura projetos de formao e de trabalho de maneira compartimentada e parcialista; o que peculiar dos currculos de formao e que pode levar a algumas dificuldades no momento da prtica profissional coletiva, como colocou o mdico, abaixo:
As dificuldades que eu vejo, no meu olhar, so principalmente de ordem de formao desse profissional e tambm dos seus auxiliares, no caso a ACD e o Agente Comunitrio de Sade em relao Sade Bucal, principalmente voltada para a Sade Bucal, e a gente tem que priorizar a preveno e a promoo de sade. E o problema tambm da demanda reprimida, problema que encontrado em todos os municpios principalmente da regio nordeste e norte e tambm a questo de que ns j encontramos pessoas com as doenas instaladas (Ent.3, grupo II).
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Consideramos, ento, que nas equipes de sade os profissionais atuam como trabalhadores, em diferentes processos, com objetos prprios, saberes e instrumentos que conformam as especificidades. Campos (1994) enfatizou a necessidade de anlise e interveno sobre o mundo da cotidianidade dos servios de sade, onde sujeitos concretos podem encontrar as possibilidades de construo de sua autonomia, a partir da experimentao de novas relaes de trabalho e sociais. Em Alagoinhas, o campo das prticas de sade tem sido um excelente espao para formao daqueles trabalhadores que tm inovado na forma de produzir o cuidado, como deixam transparecer os atores abaixo:
A minha experincia foi realmente excelente, eu fui sorteado pra ficar nessa unidade e at fiquei at um pouco receoso de como seria essa minha relao com o mdico, apesar de ter realizado estgios anteriores com mdicos, com enfermeiros, em hospitais, em centros, nunca tinha tido uma experincia to ntima, junto ao mdico, de poder solicitar imediatamente do mdico o parecer de um paciente, ou discutir imediatamente com a enfermeira o caso de uma paciente que ela ta acompanhando. E eu posso lhe dizer que me sinto realizado nesse sentido, de ter total acesso aos mdicos das duas unidades, as enfermeiras das duas unidades. ns planejamos tudo junto. tudo muito bem comunicado e aqui dentro das duas unidades, isso muito bem aplicado, de verdade. E com os agentes administrativos, as agentes de limpeza, ns nos damos muito bem, de verdade (Ent.11,grupo I). Eu acho que existe uma grande interao. Tanto com relao ao atendimento, especfico do paciente, quanto , nas aes com um todo. Porque, assim, s vezes a enfermeira pega o paciente e acha que deve estar passando pelo dentista e a gente troca a idia do caso, e a gente atende aquele paciente. No caso, gestantes. Todos ns prestamos atendimento a ela no mesmo dia. Auxiliar de limpeza est sempre em contato com a gente. A auxiliar de enfermagem quem despacha nossa medicao. Ento a gente tem que [...] sempre em interao com ela [...], com agente administrativo, porque os pacientes que passam na unidade tm que ser registrados. Ento, isso o agente que vai fazer essa documentao. Ento a gente acaba interagindo com toda a equipe (Ent. 5, grupo II) . Olhe, essa relao muito boa. Eu at costumo dizer que a gente tem uma equipe que nem toda clnica particular tem. [...] Por exemplo aqui quando vem algum paciente pro dentista, que hipertenso ou diabtico [...] Porque primeiro, antes de ir pro dentista tem que verificar a presso. A se o dentista v que o paciente est com a presso alta, o que que ele faz? Ele [...] encaminha pro mdico, pra primeiro tratar aquele paciente, controlar a presso pra depois voltar pro dentista. uma relao muito boa, a gente trabalha em equipe, inclusive eu costumo dizer que a ACD daqui ela realmente nasceu pra trabalhar com o PSF, uma menina excelente, no volta ningum, que ela no consegue dar um jeito pra o dentista atender, que a dentista tambm muito boa (Ent. 6, grupo I).
Os discursos acima ressaltam a importncia dada pelos CDs ao trabalho realizado com outros profissionais da rea de sade. importante registrar que os dois profissionais eram
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recm-formados, o que refora a opinio de Zanetti (2004) que, ao discutir a evoluo da Sade Bucal, apresenta como um dos desafios para o CD, a complexidade do servio pblico, onde outras habilidades so requeridas para o exerccio profissional qualificado. Para o autor no s uma relao direta (um-para-um) praticada na clnica dos servios pblicos, mas tambm vrias aes extraclnicas que, somadas s primeiras, exigem do profissional habilidades para lidar com os desafios das escolhas e aes coletivas. No discurso abaixo, a ACD aborda a dificuldade que sentiu na relao com os usurios, na singularidade de seu trabalho e a importncia na interao sujeito-agente/sujeitousurio.
Ah no, eu senti dificuldade um pouco. Porque ali particular, voc t no consultrio diferente, pessoas de nvel diferente, aqui so pessoas mais carente. s vezes voc v que no sabe nem falar nada. Chega na recepo, voc tem que chegar at ele e perguntar o que ; e l no, so pessoas, no menosprezando as pessoas carentes e sim comentando sobre a igualdade de um pra outro. Eu como trabalhei em lugar diferente, ento pra mim foi difcil, porque o linguajar tem que ser diferente. Voc no vai dizer. A maioria aqui, eu falo restaurao, as pessoas fala - no obturao. Ento a gente tem que ir no linguajar do setor que voc t trabalhando. Voc no vai dizer um, como eu trabalhava antes, obturao classe num sei o qu, voc tem que dizer restaurao, obturao, no restaurao. Ento voc tem que ir pelo linguajar das pessoas que voc t trabalhando (Ent. 10, grupo I).
S (2001) considerou que a produo de autonomia e criatividade dos sujeitos no algo passvel de normatizao ou programao, nem pode ser alcanada meramente atravs de seminrios de sensibilizao. A produo de autonomia dos sujeitos nas organizaes de sade se colocar sempre como uma possibilidade em aberto nunca como uma certeza um processo que pode vir a ser favorecido em funo de algumas condies, entre as quais a natureza mesma do objeto de trabalho em sade, e as caractersticas que podem assumir os processo de planejamento e a gesto nessas organizaes. Partindo da viso do trabalho coletivo nas equipes e comungando mais uma vez com Ceccim (2004), somos de opinio que o processo educacional deveria ser capaz de desenvolver as condies para o trabalho em conjunto, dos profissionais de sade, valorizando a necessria multiprofissionalidade para a composio de uma ateno que se
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desloque do eixo recortado e reduzido corporativo-centrado, para o eixo plural e complexo usurio-centrado, pois a formao profissional de sade resulta de um processo que envolve polticas de ensino, as polticas do exerccio profissional e as do trabalho em sade. A falta de um programa de educao, voltado para o preparo dos trabalhadores das Equipes de Sade Bucal, fica clara no discurso do CD abaixo, ao discutir a capacitao do ACD:
E a ACD eu no sei se teve alguma capacitao em termos de PSF no municpio pra esses cuidados. Mais, como j funo da ACD fazer essa parte educativa da odontologia, eu acredito que ela j... isso t incluso. Eu no acredito que tenha tido nenhuma capacitao. A capacitao que houve pras ACDs do municpio foi com relao a biossegurana (Ent 5, grupo I).
Embora no discordemos da opinio de Ceccim (2004), de que uma clnica orientada pela integralidade recairia utpica, idealizada e abstrata, se em cada ato profissional vissemos supor a capacidade de corresponder a todos os aspectos que envolvem a experincia concreta de adoecimentos, sofrimentos, padecimentos, aflio ou o sentimento de vida contrariada, acreditamos que necessrio uma maior integrao entre os currculos; que se respeitem as atribuies de cada profissional, mas que se permita o conhecimento integral, no s das doenas, como tambm do homem e de seu ambiente, o que facilitaria no apenas a atuao clnica, mas ainda o reconhecimento das necessidades e o planejamento das aes. Ao se discutir a competncia dos trabalhadores nas equipes de sade, alguns conceitos so importantes destacar: para Peduzzi e Palma (2000) o termo multi traduz a justaposio de trabalhos, ao passo que o prefixo inter diz respeito a uma conexo e integrao que considera cada um dos trabalhos com seus respectivos aportes prticos e tericos. Rocha e Almeida (2000) tambm consideram a multidisciplinaridade como o conjunto de disciplinas que simultaneamente tratam de uma dada questo, sem que os profissionais implicados estabeleam entre si efetivas relaes no campo tcnico ou cientifico.
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O discurso abaixo revela essa condio. No processo de trabalho desenvolvido nas equipes, a interseco das competncias e a interao dos sujeitos se encontram em processo de construo; no podemos deixar de considerar que existe um esforo de sntese entre os diversos campos disciplinares, no sentido da construo da interdisciplinaridade.
E o trabalho multiprofissional sim, de suma importncia. Porque o PSF no trabalha s enfermeira, s mdico, s odontlogo, ento a gente precisa da unio dos trs. Aqui a gente trabalha muita parceria no pr-natal. Acompanhamento mdico, enfermeira e odontlogo. Ns trabalhamos sempre juntos na parte de, mais de palestras, nas micro-reas. O dentista rene, elabora, qual vai ser a palestra do dia. Todos vo, cada um trabalhando um pedacinho do que mais compete a sua rea. Mas sempre a equipe toda junta, Sade Bucal, enfermeiro, mdico, auxiliar, ento vai todo mundo (Ent. 2, grupo II).
Essas relaes, tambm nas Equipes de Sade Bucal, no devem se limitar exclusivamente ao campo biolgico ou ao trabalho tcnico, devendo interagir com os outros profissionais, de forma a ampliar o seu conhecimento, permitindo a abordagem do indivduo como um todo. Devendo a troca de saberes e o respeito mtuo s diferentes percepes acontecer permanentemente entre todos os profissionais de sade, para possibilitar que aspectos da Sade Bucal tambm sejam devidamente apropriados e se tornem objetos das suas prticas. A ESB deve ser - e se sentir parte da equipe multiprofissional em unidades de sade de qualquer nvel de ateno (BRASIL, 2004a). Em Alagoinhas, observamos que as idias dos atores sociais esto em sintonia com a proposta acima, com todos os entrevistados colocando a importncia do trabalho interdisciplinar, que pode almejar o atendimento integral do usurio.
E o trabalho multiprofissional [...] de suma importncia. O PSF no trabalha s enfermeira, s mdico, s odontlogo, ento a gente precisa da unio dos trs. Aqui a gente trabalha muita parceria no pr-natal. Acompanhamento mdico, enfermeira e odontlogo (Ent. 2, grupo II). Claro que sim, no s o dentista em si [...] a enfermeira, o mdico, a auxiliar, todo mundo [...] tem que ter um grau de responsabilidade na Sade Bucal (Ent.4, grupo II). Olhe essa relao muito boa. Eu at costumo dizer que a gente tem uma equipe que nem toda clnica particular tem, quando tem. [...] aqui quando vem algum paciente pro dentista que hipertenso ou diabtico [...] antes de ir pro dentista tem que verificar a presso. A se o dentista v que o paciente est com a presso alta [...] Ele [...] encaminha pro mdico [...] primeiro tratar aquele paciente, controlar a presso
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pra depois voltar pro dentista. uma relao muito boa, a gente trabalha em equipe (Ent.6, grupo I).
No entanto, durante as observaes, e at mesmo nas falas, percebemos que, nas equipes multidisciplinares, a interdisciplinaridade no se efetiva no dia-a-dia da clnica, e sim em alguns momentos e para determinados grupos.
O paciente foi do mdico da unidade [...] e passado pra mim, pra o CD fazer uma consulta com ele. [...] eu levei ao dentista, ele j examinou e j t fazendo tratamento. Isso muito importante porque, no caso de idoso, gestante, criana, o paciente vem ao mdico, se queixa que t doente e com a conversa ele vai e solta que t com dor de dente, ento j tem o mdico na unidade, aquele mdico j leva imediatamente. Se tiver horrio j marca, se tiver horrio logo a gente j atende (Ent.10, grupo I). ns sempre tivemos um bom relacionamento, principalmente no que se refere ao atendimento s gestantes, aos hipertensos e aos diabticos. Porque ns , fez-se um fluxo dentro da unidade que quando [...] esses pacientes tinham consultas agendadas com o mdico ou com a enfermeira, eles consequentemente passariam tambm por uma consulta odontolgica. E tambm em relao aos pacientes de visita domiciliar agendados para o mdico, sempre que diagnosticvamos algum problema de ordem dentria ns encaminhvamos ao odontlogo e com certeza essa demanda era atendida por ele (Ent.3, grupo II). Por exemplo, no caso da gestante mesmo. feito o pr-natal, h um trabalho com enfermeiro, com o mdico. Depois que elas so avaliadas elas vem no mesmo dia pro consultrio odontolgico [...] quer dizer, sempre um interagindo com o outro. Fora os trabalhos da semana da mulher. O dentista tambm participou, apesar que no da rea especfica, mas participou (Ent. 9, grupo I).
No estudo, a dificuldade na coordenao das unidades - o planejamento e o controle das aes - ficou denotada na conduo individual de vrias atividades; no existe um projeto coletivo para as Equipes de Sade Bucal e, as falas abaixo, e outras trazidas nesta pesquisa, retratam essa realidade em suas vrias nuances - da estrutura do pronturio utilizado na anamnese, prpria relao das unidades com o nvel central:
Quando teve, quando comeou o PSF, me arranjaram uma ficha clnica que era do tamanho desse bloco de receiturio (meia folha de ofcio). Eu disse: - No acredito que eu vou fazer uma anamnese com isso aqui. Ento, essa ficha clnica que tem, que a gente usa no municpio, fui eu que sentei com [...] que entende. Peguei um monte de ficha clnica de outros consultrios, cortei, colei, botei. Quero mais ou menos assim, no perfeito, mas eu quero assim. Tem espao pra gente escrever. Pra gente dizer a sintomatologia, entendeu? (Ent.3, grupo I). Oi, no incio eu fazia. Tenho que falar a verdade. No incio, h um tempo atrs, ns fazamos, justamente, eu acompanhava a enfermeira, a me, que teve, por exemplo teve o nenm, a gente ia, ia l orientar a escovao os cuidados. Isso j era um trabalho feito aqui no consultrio, mas a gente acabava indo tambm reforar. Hoje
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em dia no, com a dificuldade do carro, que a gente no t tendo mais disponibilidade e a gente deixou de fazer a visita domiciliar (Ent. 9, grupo I). Mas eu tenho acesso sim coordenao, sendo que alguns problemas que a gente tem na unidade, at hoje no se conseguiu resolver, apesar da gente t presente no momento de cobrana da coordenao com outros setores, n. Apesar do acesso, no digo que a coordenao tenha faltado interesse, mas acho que ainda tem uma dificuldade em se cumprir o que a gente ta necessitando n, mas a compete a outros fatores, falta de verbas e tudo mais (Rnt. 11, grupo I).
Notamos que existe um esforo em se realizar as aes de mbito coletivo, com a participao de toda equipe do PSF, mas, ainda assim, as dificuldades so muitas, como transparece no discurso abaixo:
[...] a relao dentista com as demais equipes, eu acho que aqui sempre foi [...] diferente. Porque ou tem enfermeiro ou tem [...] eu acho que eu sou a nica profissional de nvel superior que est desde o incio, que no sa daqui. Porque o mdico sempre fica e sai. E a gente vai perdendo esse negcio de ficar planejando com outro profissional, porque vai perdendo [...] Teve assim muita dificuldade de relacionamento. Muita.. Demais, demais, demais mesmo! A depois, a partir do ano passado, melhorou, melhorou bastante. E agora ela chegou. T um dilogo muito bom. A gente j t planejando, como j fazia com o outro enfermeiro, de atender [...] fazia palestra em conjunto, de gestante. [...] Como eu s posso quinta-feira tarde, a ela mudou a agenda dela pra gente ficar, pra ser atendida pela enfermeira e depois ir pro consultrio, pra no precisar a gestante vir vrias vezes aqui na unidade. Ento, eu acho que uma conquista (Ent.3, grupo I).
As declaraes, a seguir, levaram-nos a concluir que os profissionais da ESF tm participado das aes mais gerais, em conjunto com as ESB, mas, quando se trata de questes mais especficas, no existe, realmente, um trabalho interdisciplinar, o que no contribui para a apropriao da Sade Bucal, por parte dos mdicos, enfermeiros e demais trabalhadores, de forma que venha a se tornar objeto de suas prticas.
[...]a gente faz, ajuda ele fazer a aplicao de flor, a escovao, ento a gente acaba at interferindo no trabalho dele porque trabalha todo mundo em grupo (Ent. 6, grupo II). Aqui? No, cada um distribui suas atividades. A no ser nesse caso a que houve a Conferncia. A, todo mundo trabalha em grupo.[...] todo mundo tem que se mexer para poder, ... no caso botar o trabalho em dia. Num tem assim. No caso da escovao mesmo. Os agentes, eles vo. Porque a gente no d conta de tanta criana. Ento a equipe, os agentes vai com a gente (Ent 1, grupo I). Eles participam de aes conjuntas [..] no caso, quando a gente desenvolve feiras de sade, ou algum trabalho que os agentes comunitrios desenvolvem maior. Geralmente essa parte que... As aes coletivas no municpio a maioria so escovao, aplicao de flor, palestra... de Odontologia. Em maior nmero isso. Ento, geralmente eles no participam. Mas no caso quando se monta feiras de sade, ou quando tem a caravana dos agentes, rene a equipe toda. todos os profissionais atuam (Ent.5, grupo I).
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Sendo que os outros profissionais, o mdico, [...] nenhum faz palestra. Nenhum faz palestra! At hoje nenhum faz palestra! De ir na comunidade, de ir nas escolas, nenhum. S uma que ficou quatro meses, que ela foi, ela chegou a ir na escola com a gente pra fazer palestra, mas fora isso no fez (Ent. 3, grupo I).
Os atores transmitem em suas falas a crena de que suas aes so realizadas atravs da integrao dos vrios profissionais, mas, nas suas avaliaes, revela-se uma forma fragmentada de ateno aos usurios. Vejamos na convergncia dos discursos abaixo:
Agora teve o dia da mulher, que a gente fez a palestra, toda a equipe, sade bucal, mdico, enfermeiro, todo mundo o ACS. Foi geral, a festa geral. Como a gente no t podendo ir, a gente t tentando trazer a comunidade, ento isso bom, porque a gente tem uma interao boa do paciente com a equipe. Ainda mais por ser zona rural, j difcil, a higiene no boa, condio no boa, saneamento no bom, ento [...] o que pode a equipe de sade fazer, faz no todo, no coletivo (Ent 2, grupo II). Na unidade toda sexta-feira tem reunio de equipe, tarde. A gente no marca paciente. Se chegar algum, a gente atende sem marcar [...] A tem reunio de equipe, [...] v as dificuldades da semana. [...] a equipe: mdico, dentista, enfermeira, auxiliar de enfermagem, [...] relatam sobre as dificuldades que eles tiveram durante a semana e como a gente fazer pra melhorar isso. [...] sempre toda sexta tem reunio. A a gente cada um d uma sugesto. A participa todo mundo, vigilante, servente, todo mundo participa, todo mundo da equipe. E a nessas reunies a gente bola alguma estratgia pra ver se melhora o atendimento (Ent. 6, grupo I). Eu acho que existe uma grande interao. Tanto com relao ao atendimento, especfico do paciente, quanto , nas aes como um todo. [...] s vezes a enfermeira pega o paciente e acha que deve estar passando pelo dentista e a gente troca a idia do caso, e atende aquele paciente. Auxiliar de limpeza est sempre em contato com a gente. A auxiliar de enfermagem quem despacha nossa medicao. Ento a gente tem que ta sempre em interao com ela pra saber a medicao que tem na unidade,[...] Ento a gente tem que estar prescrevendo tambm aquilo que a gente tem. Com agente administrativo, porque os pacientes que passam na unidade tm que ser registrados. Ento, o agente que vai fazer essa documentao. Ento a gente acaba interagindo com toda a equipe. Eles (a ESF) participam de aes conjuntas. Mas no caso, quando a gente desenvolve feiras de sade, ou algum trabalho que os agentes comunitrios desenvolvem maior [...] As aes coletivas no municpio a maioria so escovao, aplicao de flor, palestra... de Odontologia. Em maior nmero isso. Ento, geralmente eles no participam. Mas no caso, quando se monta feiras de sade, ou quando tem a caravana dos agentes, rene a equipe toda. , todos os profissionais atuam (Ent. 5, grupo I).
Mesmo correndo o risco de sermos redundantes, mais uma vez, ressaltamos, neste estudo, que as equipes se esforam para realizar um trabalho interdisciplinar; mas, o que observamos foi, de fato, a ao individual de cada trabalhador. Em todas as unidades visitadas presenciamos o trabalho de cada profissional em seu lugar, ou seja, separadamente, no consultrio odontolgico, na sala de consulta do mdico ou da enfermeira.
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Na construo de um trabalho interdisciplinar necessria uma proposio comum a um grupo de disciplinas conexas, cujas relaes sejam definidas a partir de um nvel hierrquico superior, ocupado por uma delas. Exige identificao de um problema comum, levantamento de uma teoria e/ou poltica bsica, e uma plataforma de trabalho conjunto. Avanando na construo do trabalho em equipe, Rocha e Almeida (2000) consideram que a radicalizao de interdisciplinaridade, com a criao de um campo terico ou disciplinar de tipo novo e mais amplo, se caracterizaria na transdisciplinaridade. O que, segundo, Almeida Filho (1997), baseia-se na possibilidade de comunicao entre agentes em cada campo, atravs da circulao, no dos discursos, mas dos sujeitos dos discursos. Na anlise do trabalho da Equipe de Sade Bucal e da atuao dos sujeitos agentes, o modo como as aes so planejadas e executadas tornou-se um ponto importante. Como se d a ao da ESB, especialmente do cirurgio-dentista, e sua conduta com relao s regras de autonomia e controle. Embora, o estudo de Schraiber (1993) e de outros clssicos sobre a autonomia em sade, se refira aos mdicos, nas demais reas profissionais de sade, a autonomia tambm est presente com diferentes abrangncias. As variadas autonomias diro respeito maior ou menor autoridade tcnica, socialmente legitimada e no apenas tecnicamente estabelecida, das distintas reas profissionais e da correlata amplitude da dimenso intelectual do trabalho, que tem no saber sua fundamentao, visto que consiste no julgamento ou na avaliao da situao apresentada pelo usurio e na tomada de deciso quanto s condutas pertinentes. Na ESB, a oferta de aes o momento da interveno tecnolgica e assistencial propriamente dita, definida no consultrio a partir da consulta odontolgica, comandada e estruturada pelo saber do cirurgio-dentista que, na definio dos procedimentos a serem realizados, age como sujeito, executando escolhas e realizando vontades que no so
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exclusivamente tcnicas, mas expresso de valores ticos e projetos ou interesses polticos, atravs da tcnica (SCHRAIBER, 1996). Na interdisciplinaridade, embora exista um saber que conduz o processo de trabalho, o princpio da hierarquia ente as cincias substitudo pelo princpio da cooperao, possibilitando a transitividade interna na discusso dos conceitos e linguagens. Coloca os sujeitos em interao com outros sujeitos , preocupados com o que pode significar conhecer objetos, pessoas e coisas. Percebemos que existe uma boa relao pessoal entre os atores, na micropoltica das unidades de Sade da Famlia de Alagoinhas, que procuram se ajudar nos momentos de dificuldade. Entretanto, no existe um projeto para a ao coletiva dos sujeitos, idia que corroborada atravs das entrevistas abaixo:
Eu tive oportunidade, algumas vezes, de ter paciente de risco por ser hipertenso ou de pacientes com cncer de boca, que vieram encaminhados pelo mdico. O mdico me encaminhou solicitao do radioterapeuta para realizao de exodontias. E esse vnculo, esse vnculo realmente sempre aconteceu, paciente na minha cadeira, com hipertenso, do mdico sair da sala dele, vir at a minha sala examinar o paciente, imediatamente. E imediatamente me dar um parecer que eu podia realizar, ou que no fosse ideal que fosse realizado naquele momento. Isso sim, nunca tivemos problema. Inclusive pacientes que passam pelas enfermeiras, gestantes que necessitam de um atendimento odontolgico ou de urgncia ou de emergncia, que pode ser adiado, a gente procura fazer o mais rpido possvel e, se no momento puder, a gente j faz. Mas o intercambio existe (Ent.11, grupo I). Por exemplo, no caso da gestante mesmo. feito o pr-natal, h um trabalho com enfermeiro, com o mdico. Depois que eles so avaliados, eles vm, no mesmo dia pro consultrio odontolgico, tambm pra ser avaliados, quer dizer, sempre um interagindo com o outro. Fora os trabalhos, como ns fizemos agora, o trabalho, semana da mulher. O dentista tambm participou, apesar de no ser da rea especfica, mas participou (Ent. 9 grupo I). Ns temos a reunio de equipe dia de sexta-feira de quinze em quinze. unida, a equipe unida (Ent. 5, grupo II).
Ceccim (2004) discute a multidisciplinaridade e a interdisciplinaridade, argumentando que ocorre uma manuteno das fronteiras disciplinares, dos objetos e, especialmente, dos sujeitos desses saberes. E prope uma multiprofissionalidade, que transportaria a noo de sujeito individual para a noo de equipe sem saberes e prticas disciplinares individuais. Substituindo a tica multiprofissional do trabalho e educao da equipe de sade, pela tica
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entre-disciplinar: no lugar interdisciplinar podem ser encontrados no o cruzamento ou interseo entre os perfis profissionais, mas a produo de cenrios de trabalho e sade, onde cada fronteira pode percutir na outra como intercesso por sua mudana, resultando em alteridade e aprendizagem. A entre-disciplinaridade estaria compreendida sempre que afirmamos o trabalho multiprofissional de maneira interdisciplinar, um lugar de sensibilidade e equilbrio, em que a prtica teraputica emergiria em clnica mestia ou clnica nmade, em que todos os potenciais seguiriam se atualizando e o equilbrio no seria outro, que no a transformao permanente. transparente, entre os trabalhadores, o esforo para compor um processo de trabalho pautado pela ao coletiva dos sujeitos sociais que estruturam as equipes em Alagoinhas, atravs de algumas aes que so desenvolvidas como as transcritas abaixo. E consideramos ser possvel a produo do cuidado, como resultado da construo de um projeto integrado entre as vrias reas da sade.
A gente v a criana como um todo e ela j aproveita esse momento pra ser encaminhada ao prprio consultrio[...] Assim mesmo a gente vai tentar estar fazendo com idoso, hipertenso, diabtico e tambm gestantes que o que eu j tava programando ali com a CD (Ent. 1, grupo II). Ento, trabalhando a gente consegue manter a gestante numa sade total, principalmente que as doenas periodontais agravam muito a presso, diabetes e pode levar a uma alterao [...] e gerar uma gravidez de risco [...] o idoso tambm precisa da ateno. Os diabticos e hipertensos precisam da ateno. Ento, tem que ter acompanhamento da equipe em geral, do todo, trabalhando na viso holstica geral, pra que a gente mantenha a qualidade de vida, j que principalmente a gente trabalha com a preveno pra no chegar a situao de curativo e hospitalizao comum (Ent. 2, grupo II).
Em um movimento entre-disciplinar, a equipe multiprofissional de sade teria, nos recursos e instrumentos teraputicos de cada corpo de conhecimentos e atos de uma profisso, a oportunidade de compor e inventar a interveno coletiva, constituindo-se cada desempenho ampliado ou modificado em um desempenho protegido pela condio da equipe. A equipe comporia, o tempo todo, um sistema de prticas em aberto, relacionado mais a cada situao
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concreta e relativa a cada equipe ou local selecionado, que a um sistema burocrtico de diviso tcnica do trabalho, em situao abstrata de competncias e habilidades por ttulo profissional. Se o exerccio da profisso de sade requer habilitao tcnica para a clnica e para a operao de recursos e instrumentos teraputicos, ento o profissional deve ser responsabilizado por assistir em conjunto com sua equipe de organizao da ateno sade. Reconhecer, validar e legitimar o assistir em conjunto, desloca, definitivamente, o eixo corporativo-centrado das prticas profissionais de sade, para o eixo usurio-centrado. Nesse a responsabilizao gerada para com o projeto teraputico, tomando cada ato mais implicado com o direito sade de cada usurio, segundo a jurisprudncia usurio-centrada. Silveira (2002), discutindo o processo de trabalho em sade e se referindo prtica mdica, argumentou que a prtica representada como interveno dependente da competncia pessoal do agente que dever, por sua vez, desenvolver critrios e mecanismos de auto-regulao possibilitados pela ampla autonomia conquistada pela profisso. As vrias estratgias para manuteno da autonomia ganham, portanto complexidade, e geram contradies sentidas, s vezes no sistema, quando se constituem como capacidade de autoregulao, enquanto profisso em confronto com o Estado, com as organizaes profissionais e de classe . E tambm considera que as novas formas de insero do mdico e da clientela dentro do mercado de servios de sade, vistas anteriormente como reflexo das polticas governamentais de sade, trouxeram mudanas na autonomia. De forma que, com a intermediao entre mdico e clientela, seja pelo Estado, seja pelas empresas mdicas ou de seguro-sade, isso resultar no s em perda do controle sobre a clientela, como em subordinao s condies de remunerao e operacionalizao do ato mdico. Isso implica, tambm, perda total ou parcial da posse dos instrumentos, para a instituio que organiza a produo do seu trabalho. Para tanto, requer que sejam definidas as responsabilidades de cada
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membro da equipe pelas tarefas necessrias ao atendimento nas situaes de rotina ou imprevistas. Toda essa organizao pressupe que os trabalhadores estejam envolvidos, tornando-se co-responsveis, pelo enfrentamento dos fatores associados com o processo sade-doena, em cada territrio. E, de acordo com Nunes (2002), o projeto intertransdisciplinar, que atravessa indistintamente todas as reas do conhecimento, aplica-se rea da sade e, cada vez, colocase como um desafio prtico. Encaminhar-se a sade coletiva e pblica como uma proposta centrada na vida dos homens, poder encontrar, nas prticas inerdisciplinares, um espao privilegiado para repensar teorias, inovar as formas de pensar a sade, a doena e a prestao de servios, e se concretizar num movimento que aglutine o saber e os sujeitos desse saber. Para Campos (2000), a construo de espaos coletivos e a co-gesto se fazem pela relao entre os contrapoderes e o poder em construo dentro de cada coletivo, sendo esta o substrato para a formao de compromisso e o estabelecimento de contratos entre a autonomia (predomnio de elementos internos) e o controle (predomnio de foras externas ao coletivo).
A experincia que o conselho teve, eu digo nica, no meu tempo de conselheira, foi essa conferencia de sade bucal que ns tivemos recentemente. Ento, incrvel que a partir da que a gente veio detectar os problemas existentes com a sade bucal, em termos financeiros, em termos de apoio, porque a gente, a gente trabalha na unidade, mas a amplido voc no t enxergando, n? Ento, a partir do momento que voc sai pra detectar os problemas existentes, as verbas que no so vindas diretamente para odontologia, a carncia de outras unidades, em medicamentos, em instrumentais, s vezes quando quebra um instrumental e demora muito tempo pra consertar, a falta de tcnico, a licitao (Ent. 6, Grupo II)...
Destaca-se, assim, que a autonomia tcnica encontra expresso na possibilidade de tomada de deciso, e no na implementao da deciso. A maior ou menor independncia na tomada de deciso e, portanto, a maior ou menor espera de autonomia tcnica dos agentes, no exclui a complementaridade e a interdependncia dos trabalhos especializados, referidas anteriormente, e as possibilidades de recomposio e compartilhamento de trabalhos por meio da interao dos agentes.
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A enfermeira, em sua fala, mostra a dificuldade de entendimento dos profissionais de sade em relao ao trabalho em equipe, considerando como uma interveno na ESB as aes realizadas conjuntamente com a ESF.
Ajuda ele fazer a aplicao de flor, a escovao, ento a gente acaba at interferindo no trabalho dele, porque trabalha todo mundo em grupo (Ent. 6, grupo II).
A nenhum profissional de sade, em particular, cabe a possibilidade de projeo e execuo da totalidade de aes demandadas, embora permanea mantida a centralidade do modelo mdico de assistncia, visto que ao profissional mdico/cirurgio-dentista cabe a ao nuclear da definio diagnstica e teraputica, representando este, portanto, o principal mediador entre as necessidades dos usurios e a oferta de servios.
No caso, eu planejo todas as aes do mbito de sade bucal. Tudo de odontologia eu que planejo. Mesmo que os agentes executem ou a ACD, eu que planejo. Mas s no mbito de odontologia. Da unidade, a gente ainda no planejou nada (Ent.5, grupo I).
Pode ocorrer que os agentes passem a ser objetos da ao instrumental, perdendo a perspectiva de sujeito, para serem concebidos e tratados como um recurso do trabalho alheio.
Vai ser atendido, fica na sala de espera, vai ser atendido. A, ns, ... no caso a gente pergunta o que que est acontecendo, se vai tirar um raio x, se o dente ta inchado, se para fazer uma restaurao, se pa fazer exodontia (Ent 1, grupo I). A gente faz sozinha, porque a gente j orientada pela dentista. E agora quando escovao a gente sempre vem com a ACD e a dentista (Ent 2, grupo I). . Sempre foi eu. Esses dois meses, que eu tava mais pra l do que pra c, por causa da minha gravidez, que foi a menina que fez. Mas eu prefiro fazer, porque s vezes no sabe. Perde muito, porque no sabe anotar direito. Ento eu anoto ali em cima. Ela tava botando o total, e o registro que eu boto do SIAB, colo na parede, e assim que eu acabo j fao aquele tracinho, n? E no final do ms eu conto e boto o total. Como o que a gente tem, que a gente cola na parede diferente do que vem da secretaria, eu gosto de eu mesmo fazer. S esses meses anteriores que ela tava somando o total e colocando (Ent.3, grupo I). Ento, , eu quis trabalhar da seguinte forma: fazer uma palestra, n, onde eu solicito dos agentes comunitrios que eles, , indiquem trinta pessoas da rea de famlias diferentes. No caso, ele vai a trinta famlias e pede que indique uma pessoa da famlia pra vir pra o atendimento, ne? Ento, essas pessoas so convidadas pra ir pra escola [...] (Ent.5, grupo I).
Para Peduzzi (1998), os profissionais esto colocados em situaes de trabalho, onde, por meio da interao com o(s) usurio(s), procedem a uma avaliao e/ou interpretao da
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demanda e, com base nessa apreciao e nos conhecimentos de cunho tcnico-cientficos, tomaro a deciso acerca da interveno procedente. Chamando a ateno para a autonomia tcnica como um atributo do trabalho em sade, a qual se apresenta de modo variado, a depender da categoria profissional. Nos discursos seguintes, os distintos sujeitos abordam o problema do ponto de vista de trabalhadores que tm diferentes atribuies:
E, assim, achei pouco resolutivo. Porque eu no sei se uma pessoa que consegue marcar depois de tanta dificuldade, voc conseguir raspar duas hemi-arcadas, como que aquele paciente vai sair motivado a escovar muito bem at, quem sabe, ele conseguir a outra consulta, n? A eu sempre lutei, assim, a na secretaria pra ter ultra-som com a gente no consultrio, mas eles sempre acham que um artigo de luxo. Eu no acho. Eu acho que, a gente tem que ser, quando o paciente senta na cadeira, a gente tem que ser o mais resolutivo possvel. Raspar o mximo possvel pra poder motivar, pra ele poder n, ele poder voltar e a gente ter uma condio legal. [...] Meu n no incio era esse, porque quando o paciente sentava, eu tinha que raspar as quatro hemi-arcadas e isso demora, demanda tempo, n? E fica invivel, porque atropela o tempo demais. E a esse sonho. Eles acham que um sonho de consumo. O que eu mais fico assim, o que me deixa mais frustrada que muita tarterectomia. No s realidade [...], realidade geral. s vezes eu acho, assim, pouco resolutivo, porque s vezes as curetas esto praticamente cegas [...] Escovao e flor gel, que bota na escova, entendeu? Ainda mais que aqui em Alagoinhas a gua fluoretada. Ento a gente tem que... como eu digo, no sei se estou certa ou errada mas eu tenho essa cautela, ne, porque... at eu me sentir segura pra... a gente j fez... no incio eu me sentia muito insegura, mas depois, conversando com os profissionais a eu vou... no fazia procedimento em visita domiciliar, mas j fiz uma vez e pretendo ampliar esse procedimento em visita domiciliar. Foi at de um senhor que ele agora ta com 100 anos. Tava com um abscesso imenso. Ele hipertenso, diabtico (Ent.3, grupo I). A sade bucal a gente trabalha assim, fazendo palestras nas escolas, a gente faz acompanhamento com as crianas nas escolas, , faz escovao, a gente tambm olha , olha a boca das crianas pra ver, primeiro molar, segundo molar, pra ver se j ta cariado ou no. Quando ta cariado a gente encaminha pro dentista, e a ele faz o tratamento devido n, da criana. E a gente fica acompanhando essas crianas pra ver se a me ta fazendo escovao direito. Porque a gente tambm orienta a me pra que ela possa fazer a escovao da criana, porque a criana nessa idade no tem ainda a coordenao motora adequada, a gente orienta pra que a me tambm possa ajudar nessa escovao da criana, e tambm ajuda, e ensina a me porque s vezes tambm me no tem orientao sobre a sade bucal. A gente orienta a criana mas se a gente tambm no orienta a me, no vai ter muito xito Mas o que a gente v na verdade que mais fcil a gente orientar a criana, que ela tem um poder de aprendizagem bem maior e a gente consegue assim que o trabalho tenha um maior resultado de que a gente educar a prpria me (Ent. 6, grupo I).
O trabalho assistencial em sade sempre requer alguma forma de autonomia dos agentes. Requer a traduo de normas gerais a casos particulares que devem ser considerados, o mais prximo possvel dessa singularidade. Na sua dimenso operante, trata-se de
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interveno tcnica permeada por relaes interpessoais, o que lhe atribui algum grau de incerteza intrnseca.
mensal, mensal. Voc pode at notar diferentes postos, com marcao diferente. A gente j teve at reunio falando sobre isso. Porque cada posto tem a sua realidade. Como eu trabalho numa zona rural, ento h uma dificuldade de transporte dos pacientes para virem aqui no posto todos os dias. Ento o que que eu fao, fao um dia da marcao, marco o ms todo. claro que a urgncia e a emergncia no precisa marcar, o paciente vem, que ningum vai ficar esperando numa dor, conseguir uma vaga pra vir. O paciente vem no dia que quiser e atendido tambm (Ent. 9, grupo I) Ela manda a gente pegar as famlias com necessidades maiores, que tem mais crie, que tem mais problema bucal (Ent.6, grupo I). Hoje, vai ter a reunio de sexta-feira, os ACS vm aqui pro posto e a eu j determino, oi fulano , no bairro x, eu quero que voc faa hoje a aplicao de flor, a escovao e a voc j marque os pacientes, j faz a lista e trs para mim [...] No, geralmente cada um faz o seu.(planejamento das aes da unidade) (Ent. 9, grupo I). Mas como tava tendo muito tumulto,muita confuso, eu procurei separar a odontologia um pouco da parte do mdico e do enfermeiro, ta entendendo (Ent. 9, grupo I).
O modelo assistencial hegemnico nas prticas de sade o modelo clnico da assistncia mdica individual. Este est centrado no saber biomdico e nas aes de diagnstico e tratamento das patologias e dos sintomas orgnicos, portanto, atribui ao profissional mdico o trabalho nuclear e aos demais profissionais, no-mdicos, trabalhos perifricos.
, eu acho que eu fui a nica dentista do PSF que trocou mais de ACD. Porque quando comeou o PSF, quem trabalhou com a gente foi um agente, uma auxiliar de enfermagem. Ento, porque antes do PSF, aqui no tinha ACD, eram os auxiliares de enfermagem que auxiliavam o dentista. A quando teve o PSF, um auxiliar de enfermagem passou e as outras duas no. Ento, uma foi pra unidade sem PSF e a outra ficou como ACD aqui me auxiliando. E foi muito complicado pra ela, porque a enfermeira que tinha no aceitava ela. No queria nem que ela participasse da reunio de equipe, porque ela no fazia parte do PSF (Ent.3, grupo I).
Ou seja, so mediadas por processos coletivos (governamentais) de tomada de deciso (escolha) e de realizao (ao). Para Zanetti (2004), os CDs tm demonstrado uma enorme incapacidade histrica de ultrapassar o limite da ao individual (privada), para alcanar a ao coletiva. Seja porque no conhecem ou no dominam os termos das regras que definem a ao coletiva ao longo das conjunturas histricas, porque no suportam os custos das aes; porque no alcanam um bom desempenho poltico na construo dos consensos, seja
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ainda porque so extremamente inbeis nos processos constituintes das regras da ao coletiva.
Bem, eu acho assim, que eu consegui passar um pouquinho dessa viso que eu tenho aqui. Cheguei na equipe h pouco tempo, tambm a equipe acabou de ser desmanchada. Trocou de dentista de janeiro pra fevereiro, trocou de mdico. O mdico saiu maro abril. Chegou um novo mdico agora em maio. E a enfermeira vai, que tava aqui na unidade, ela ta de frias, mas ela tambm vai sair. Vai chegar uma outra enfermeira. Essa enfermeira eu j tenho um contato porque a enfermeira atual de l da outra unidade que t vindo pra c. Ento no ms de junho, a gente vai estar com uma equipe nova aqui. Todos trs novos na unidade, sendo... s a enfermeira j trabalhava antes no PSF , no caso eu e o mdico somos recmformados (Ent. 5, grupo I).
A autonomia tcnica tem como paradigma o trabalho do mdico, mas tambm est presente no trabalho dos demais profissionais de sade. Pois, por tratar-se de um trabalho reflexivo, todo profissional de sade realiza um trabalho dotado de incertezas e descontinuidades, e efetua a traduo de um saber tcnico especfico para a situao em particular que se apresenta na ateno ao usurio. De modo que nada totalmente definitivo antes da interveno, no sendo possvel desenhar um plano assistencial que j seja completo e nico, antes de sua implementao, ficando, assim, preservado, para cada agente, um espao de julgamento e deciso no exerccio cotidiano do trabalho.
E a gente vai tentando um jeitinho, vai encaixando no outro dia. A chega um ponto que chega aquele com urgncia e vai fazer o que? Tem como mandar com limpeza? Agora, no mando com resto radicular ainda pra tirar. Primeiro tem que remover os focos infecciosos, remover resto radicular, tudo, pra depois encaminhar pra Endo. Eu converso muito...Tem quem chega querendo fazer resina... O paciente fica chateado comigo, mas enquanto no controlar a escovao, a higiene, o fio dental, eu no fao a resina. Eles ficam chateados comigo. Mas eu fao outra coisa: fao a limpeza, fao outra restaurao. Ento, ele no faz resina. Eu, alis, eu, se pudesse, o paciente s fazia uma restaurao depois da adequao do meio. Total. De limpar todos os trtaros, de, pelo menos, remover cries, botar provisrio em todos, entendeu? Remover os focos infecciosos pra comear a restaurao. E resina, principalmente. Eu no fao resina com gengiva sangrando e se o paciente no controlar a escovao e o uso do fio dental. Que eu explico pra ele, porque no adianta fazer a resina. Eles ficam muito chateados, mas depois, no incio, a gente, um trabalho rduo, mas que tem saldo positivo (Ent.3, grupo I). Na realidade, a cobrana, acho que nem s aqui nesse posto, mas em geral n. A questo da demanda. Eles acham que so muita, muitos paciente pra um profissional s, como eu lhe falei logo no incio, so 3850 pessoas pra eu da conta. Queira ou no queira a demanda fica carregada, puxada , mas a gente ta tentando levar o melhor possvel (Ent. 9, grupo I).
Pereira, Pereira e Assis (2003) ressaltam que o individualismo, uma das caractersticas do CD, surge principalmente por ser este o planejador e executor de suas atividades. Ao
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iniciar um procedimento ele que define todo o tipo de cuidado que vai ser prestado ao usurio e, ao mesmo tempo, no precisa passar por avaliaes, ou at mesmo por interferncias de outros profissionais da sade, para que seu trabalho seja efetuado. Autonomia, como tratou Botazzo e Freitas (1998), algo visto como poder prprio, portando obscurecido e fetichizado. O CD desenvolve suas atividades de forma, autnoma, independente e individualizada, quando demonstra no sofrer interferncias externas da organizao em que est inserido, ou seja, ele quem decide como ser seu trabalho, usando da sua liberdade e sendo o dono do seu saber tcnico.
E hoje o que eu tenho, pra mim, pelo o que eu tinha, um grande avano. Ou porque a quantidade de material... eu sempre luto pelas coisas que eu quero aqui que ta pouco, bandeja ta pouco. Ah, porque eu peo. Pedindo, a coisa vem porque tem l. Ento, l no ta pedindo, entendeu? No sei se por isso. Eu brigo muito pelas coisas que eu quero (Ent.3, grupo I).
Cuidar da sade de algum mais que construir um objeto e intervir sobre ele. Para cuidar h que se sustentar, ao logo do tempo, uma certa relao entre diversos atores e diferentes dimenses tcnicas e polticas, relao que envolve posturas singulares no lidar com as tecnologias inerentes aos processos de trabalho.. Ayres (2001) enfatiza, por isso, a necessidade de saber qual o projeto de felicidade que est ali, em questo, no ato assistencial mediato ou imediato. A atitude de cuidar no pode ser apenas uma pequena e subordinada tarefa das prticas de sade. A atitude cuidadora precisa se expandir mesmo para a totalidade das reflexes e intervenes no campo da sade.
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4.2.1 ACS como sujeito da prtica coletiva em Sade Bucal
Na anlise do processo de trabalho das Equipes de Sade Bucal, realizada ao longo deste estudo, um ator se destacou: o Agente Comunitrio de Sade - com seu jeito singular de agir, integrando comunidade/servios de sade e produzindo um territrio comum. Atuando como um sujeito que possibilita a comunicao entre os usurios e os trabalhadores de sade, articulando escuta e fala, sendo um facilitador na criao do vnculo interpessoal (SILVA et al., 2004). Observou-se que o trabalho dos Agentes Comunitrios de Sade, inseridos nas Equipes de Sade da Famlia, se diferencia da prtica dos outros componentes das Equipes, na relao que estabelece com a comunidade. Nas entrevistas e nas observaes da prtica, os Agentes surpreendem com o nvel de conhecimento em relao s necessidades da populao, inclusive no campo da Sade Bucal. No cotidiano de sua prtica, assumem atividades que extrapolam as aes
determinadas nas normas do Ministrio da Sade. Evidenciando uma flexibilizao das tarefas, na tentativa de dar respostas positivas s demandas da populao. Dessa forma, acabam rompendo o enrijecimento da organizao do trabalho, que se d quando a diviso de tarefas bem definida, ficando cada trabalhador responsvel pelo seu campo exclusivo de atuao. Para facilitar a compreenso da conformao histrica desse sujeito, fizemos um retrospecto a partir da dcada de 40 (sculo XX), momento em que se inicia a gestao do Programa de Agentes Comunitrios de Sade. Naquela poca o professor Frederico Simes Barbosa atuava no controle da esquistossomose em comunidades de Pernambuco, atravs do trabalho educativo. Foi ento
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convidado pela Organizao Mundial de Sade para participar de atividades em outras regies, o que possibilitou a ampliao de seus conhecimentos sobre as endemias que assolavam a regio nordeste. No perodo de 1974 a 1978, coordenou uma experincia com auxiliares de sade, juntamente com a Universidade de Braslia, o governo do distrito Federal Fundao Hospitalar e Fundao de Servio Social - , a Fundao Kellog e a Fundao Interamericana, na cidade satlite de Sobradinho, no Distrito Federal. Os envolvidos no estudo perceberam que a soluo de muitos problemas de sade no estava no hospital, mas no ambiente familiar e comunitrio. Essa experincia serviu de modelo para o Programa de Agentes Comunitrios de Sade do Cear (LAVOR; LAVOR; LAVOR, 2004), iniciado na cidade de Jucs e posteriormente, em 1987, difundido para vrios municpios cearenses (SILVA, 1997). Outras experincias vinham acontecendo no Brasil, como a do Vale do Ribeira em So Paulo, Casa Amarela em Recife e Rondonpolis no Mato Grosso, quando, em 1991, foi lanado nacionalmente o Programa Nacional de Agentes Comunitrios de Sade (PNACS), com a proposta de formar, atravs da Fundao Nacional de Sade, 40 mil agentes de sade para a regio Nordeste. Em uma segunda fase, o Programa foi implantado na regio Norte, em virtude da epidemia de clera (SILVA; DALMASO, 2002). O impacto das experincias no Norte e Nordeste justificou a implantao do Programa a nvel nacional, visando tambm contribuir com o processo de construo do Sistema de Sade brasileiro, estendendo a cobertura dos sistemas pblicos s populaes rurais e das periferias urbanas, priorizando a populao materno-infantil. Segundo Silva e Dalmaso (2002), o PNACS foi uma tentativa de reorganizao da assistncia sade com base nos pressupostos tericos da Ateno Primria de Sade, preconizada pela OMS na dcada de 60, e institucionalizada em 1978, por ocasio da conferncia de Alma Ata, na Repblica do Casaquisto (integrada ex Unio das Repblicas
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Socialistas Soviticas). Seu relatrio final recomendava a implantao de programas de Ateno Primria 26 para populaes especficas, onde os cuidados primrios de sade seriam os meios para que todas as populaes do mundo pudessem alcanar um padro aceitvel de sade, em um futuro prximo. A implantao dos programas de Agentes de Sade no se deu de forma consensual, pois as atribuies dos agentes se encontram no limite entre a enfermagem e o servio social, transcendendo o setor sade, o que provocava discordncia entre os profissionais dessa rea, quanto ao papel daqueles nas unidades de sade (SILVA, 1997). O objetivo geral do Programa Nacional de Agentes Comunitrios de Sade (PNACS) era a melhoria, atravs dos ACS, da capacidade da populao de cuidar de sua sade, transmitindo-lhe informaes e conhecimentos, alm de proporcionar a ligao entre a comunidade e os servios de sade locais. Os objetivos especficos incluam: capacitar os agentes para executar trabalhos de primeiro nvel de ateno sade, garantindo cuidados populao com um grau de resolutividade compatvel com sua funo, e contribuindo para a extenso da ateno sade; garantir o trabalho integrado com a equipe da unidade de sade a que estivesse vinculado; fortalecer a ligao entre servios de sade e comunidade; ampliar o acesso informao sobre sade na comunidade e cooperar com a organizao comunitria no trato com os problemas de sade - aes que esto em sintonia com o modelo de Vigilncia Sade (TEIXEIRA, 2002). Em 1992, o PNACS perdeu o termo Nacional, passando a chamar-se PACS, e em 1993 j abrangia 13 estados das regies Norte e Nordeste, com 29 mil ACS, atuando em 761 municpios (LAVOR; LAVOR; LAVOR, 2004).
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A ateno primria: primeiro atendimento de sade dirigido populao; funciona como porta de entrada para o sistema de assistncia, ao passo que deve ir resolvendo uma gama de necessidades que perpassam a interveno curativa individual, chamadas necessidades bsicas de sade. Incluindo as demandas, principalmente sanitrias (saneamento, desenvolvimento nutricional, vacinao, informao em sade), mas tambm aes clnicas (preveno, profilaxia e o tratamento de doenas) (SCHRAIBER; MENDESGONALVES, 2000).
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No entanto, como coloca Souza (2000), o programa, mesmo com toda a potencialidade, percorria um caminho marginal no prprio espao institucional. No nvel de execuo municipal, havia um limitante importante para a continuidade e o impacto das suas aes: as Unidades Bsicas de Sade continuavam atuando no sistema tradicional, sem vnculo com a populao, com baixa resolutividade e com um enfoque predominantemente curativo, atuando em direo oposta ao que se preconizava com o trabalho dos agentes comunitrios. Em 1994, o programa j se encontrava implantado em 987 municpios do pas, de 17 estados das regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste, e inclua um total de 33.488 agentes. Apesar das dificuldades encontradas para a mudana do modelo de ateno, j era sensvel o impacto nos indicadores de sade, a contribuio para a interiorizao de profissionais enfermeiros e para a criao dos conselhos municipais de sade, sendo seu trabalho reconhecido pela populao. Cresce ento, a discusso sobre a necessidade do Ministrio da Sade ampliar os investimentos, no sentido de dar retaguarda a esse trabalho; a idia dos ACS atuarem como elo de ligao entre o servio e os usurios no era to resolutiva, uma vez que as unidades bsicas continuavam desestruturadas, sucateadas e sem vnculo com a populao (SILVA; DALMASO, 2002). Em 1994, diante das dificuldades e da crise estabelecida no PACS, o Ministrio da Sade lana o Programa de Sade da Famlia, como um recurso estratgico para superar o modelo assistencial. Visava ampliar o acesso aos servios de sade e possibilitar o exerccio da universalidade, acessibilidade, eqidade e integralidade no SUS (SILVA et al., 2004), valorizando os princpios de territorializao, de vinculao com a populao, de trabalho em equipe com enfoque multidisciplinar, dando nfase promoo da sade com fortalecimento das aes intersetoriais e de estmulo participao da comunidade (SOUZA, 2000; SILVA; DALMASO, 2002).
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A implantao das Equipes de Sade da Famlia, a principio composta por mdico, enfermeira e tcnico em enfermagem, e que depois, em 2000, passou a incorporar trabalhadores de Sade Bucal, amplia o processo de trabalho do ACS, pois esse deixa de atuar sozinho, passando a incorporar uma equipe multiprofissional (BRASIL 2001a, COELHO; ANDRADE, 2004). O PSF tambm possibilitou avanos na ateno sade, identificados durante a pesquisa emprica e trazidos nos depoimentos convergentes dos trabalhadores, transcritos a seguir, ao tratar das mudanas que ocorreram no municpio de Alagoinhas aps o Programa:
Olhe [...] [...] foi uma coisa boa, o PSF. Quando a gente trabalhava com o PACS, a gente s fazia mesmo a parte de palestra, de educao, porque no tinha pra onde mandar esses pacientes. [...], pra comunidade foi maravilhoso e pra gente tambm. Porque no adianta a pessoa fazer a parte preventiva. Tem que fazer tambm a curativa. Porque aqui na comunidade as pessoas j tinham os problemas dentrios, ento a gente s dizer a ele que escove, que tem que escovar o dente, que tem que fazer isso aquilo, no ia adiantar nada. Tambm tinha que dar o tratamento. Nesse ponto foi muito bom pra comunidade e tambm pra gente. Porque a gente cansava de chegar nos domiclios e via gente com dente infeccionado, com dor de dente e no tinha pra onde encaminhar. Isso era um constrangimento pra gente e tambm pro paciente (Ent. 6, grupo I). Melhorou bastante, depois do PSF, do Programa de Sade da Famlia, porque a comunidade se integrou mais. A comunidade se integrou mais. O tratamento mudou com o trabalho da dentista, completamente. O povo se sente renovado (Ent. 2, grupo I). E eu trabalhava aqui ...... como efetiva na mesma perspectiva dos outros profissionais. Chegava, atendia os dez e ia embora. Quando surgiu, assim, comecei a entender o PSF, o programa, e entender a perspectiva de levar a Sade Bucal pra comunidade. Ento veio casar com tudo que eu imaginava, que a gente poderia fazer um bom trabalho, um tratamento completo, um tratamento, uma reabilitao [...] (Ent. 3, grupo I).
A entrevistada 6, do grupo I, trata dos limites das aes de educao em sade, ressaltando a importncia da clnica para dar resposta s necessidades da populao e como, durante sua atuao no PACS ficava frustrada, j que no conseguia resoluo para o sofrimento que encontrava em suas visitas domiciliares.
Ento, com o PSF isso melhorou muito. Melhorou muito mesmo. Porque agora a gente tem pra onde encaminhar, tem como melhorar a vida deles tambm, e tanto a gente orienta na casa como tambm o dentista orienta aqui. E, s vezes, at quando vejo uma pessoa, uma famlia, com uma crie j maior, o dentista manda chamar a
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famlia toda, e a traz a famlia toda pra c, ensina como escovar os dentes, e faz aquela visita. Vai na casa n, fazer a visita, olhar as escovas de todo mundo, ver como que ta a higiene e tudo. Ento foi um avano muito grande na parte de Sade Bucal (Ent.6, grupo I).
Com o que concorda o seguinte entrevistado, destacando a importncia da ao do CD para mudana da condio de sade da populao:
Considera que o trabalho de Sade Bucal teve uma grande mudana, pois antigamente via o problema, mas no sabia nem identificar. E quando identificava no tinha para onde mandar. Existia uma demanda que se aventurava a uma vaga com o dentista (Ent. 8, grupo I).
O entrevistado acima faz, ainda, duas consideraes de relevncia: a primeira traz a necessidade do conhecimento para identificar os problemas de Sade Bucal; a segunda, a importncia da ESB para promover o atendimento demanda. Alm da mudana trazida com o PSF em relao possibilidade da integralidade, percebida nos depoimentos citados, encontramos tambm, no discurso de um cirurgiodentista, destaque para a importncia da experincia desses agentes comunitrios, que j atuavam no PACS, para a implantao do PSF.
Quando a gente chegou aqui com o PSF j existiam os agentes comunitrios que eram do PACS. A, ento, ficou mais fcil. O pessoal j tinha noo, justamente, do trabalho preventivo e educativo na comunidade (Ent. 9, grupo I).
O PSF, apesar de ter surgido inicialmente numa condio desfavorvel, foi crescendo e ocupando espao na organizao da Ateno Bsica, sendo hoje seu eixo estruturante. Em 1997, o Ministrio da Sade, atravs da Portaria no 1886/GM, reconhece no Programa de Agentes Comunitrios de Sade e no PSF importantes estratgias para contribuir no aprimoramento e na consolidao do Sistema nico de Sade, aprovando as Normas e
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Diretrizes para os dois programas citados, estabelecendo tambm, nesse documento, os critrios para seleo do ACS, que so: ter no mnimo 18 anos de idade, morar h mais de dois anos na comunidade, saber ler e escrever, ter disponibilidade de tempo integral para exercer suas atividades. A exigncia pelo Ministrio da Sade de residir o ACS na comunidade onde ir trabalhar, tem a inteno de que ele desenvolva uma integrao entre a equipe de sade e a comunidade. Para Pinheiro et al. (2004), como o ACS pertence a esses dois territrios, pode atuar como um facilitador para a criao de vnculos. O Ministrio da Sade estabeleceu, em 2000, que cada Equipe de Sade da Famlia deve assistir de 600 a 1000 famlias, de 2.400 a 4.500 habitantes, no mximo, e que cada agente comunitrio acompanhe, aproximadamente, de 200 a 250 famlias, responsabilizandose por uma microrea em que residam de 440 a 750 pessoas (BRASIL, 2000). Na perspectiva da produo do trabalho baseada no modelo da sade coletiva, o Ministrio da Sade estabelece atravs da Portaria no 1886 suas atribuies bsicas (BRASIL, 1997c), que envolvem desde a realizao do cadastramento das famlias, at a estimulao da participao comunitria para aes que visem melhoria da qualidade de vida da comunidade. Os ACS devem desenvolver atividades de preveno das doenas e promoo da sade, atravs de visitas domiciliares e de aes educativas individuais e coletivas nos domiclios e na comunidade, sob superviso e acompanhamento do enfermeiro InstrutorSupervisor lotado na unidade bsica de sade de sua referncia. Para Mishima e Campos (2003) importante ressaltar que, mesmo sendo de responsabilidade de toda a equipe a articulao com indivduos, famlia e comunidade, cabe aos profissionais ligados enfermagem e, mais especificamente aos agentes comunitrios de
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sade, o esforo inicial de articulao e integrao e, ainda, o estabelecimento de vnculos com a comunidade. Assumem, assim, um papel relevante no desencadeamento de aes que se caracterizam por uma perspectiva de atendimento integral, incorporando a preocupao em aumentar a capacidade de autonomia da comunidade e das famlias atendidas. No que diz respeito Sade Bucal, a referida Portaria s descreve, como atribuio dos ACSs, a realizao de atividades de educao na famlia, com nfase no grupo infantil, o que foi ampliado em 2001, atravs da Portaria no 267, quando aprovou as normas e diretrizes de incluso da Sade Bucal na Estratgia de Sade da Famlia, com as seguintes atribuies especficas do ACS: - desenvolver aes de promoo de Sade Bucal e de preveno das doenas nesse mbito, mais prevalentes no seu territrio de atuao; - identificar espaos coletivos e grupos sociais para o desenvolvimento das aes educativas e preventivas em Sade Bucal; e registrar no SIAB os procedimentos de sua competncia realizados. Em setembro de 2004, existiam no Brasil 5.211 municpios onde o PACS funcionava, com 195.491 ACS responsveis por uma cobertura populacional de 56,1%. Na Bahia, o estado com o maior nmero de agentes do pas 27 , o PACS est implantado em 100% dos municpios: 417 cidades, com 78,4 % de cobertura populacional, e 20.958 ACS, A figura 12 , pgina 185, permite visualizar o crescimento acelerado no nmero de ACS na Bahia, a partir de 1995, ano em que so institucionalizados mecanismos e patamares de financiamento e, ento, muitos municpios passaram a se interessar pelo Programa. Em Alagoinhas, como j citado na metodologia, atuam hoje 185 ACS, no PSF e no PACS, com 66 deles assumindo a responsabilidade por 60% de cobertura populacional das reas no cobertas pelo PSF.
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Dados obtidos atravs de consulta on-line ao Departamento de Ateno Bsica/SAS do Ministrio da Sade, em novembro de 2004.
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Em vrios municpios da Bahia, as aes de Sade Bucal desenvolvidas pelos ACS envolvem palestras educativas sobre higiene bucal em domiclios e escolas, realizao de bochechos fluoretados e, em algumas localidades, a aplicao tpica de flor em escolares (ARAJO, 2001). No municpio em estudo, percebe-se que as atividades relacionadas pelos Agentes esto de acordo com o preconizado pelo Ministrio da Sade, como exposto na convergncia dos discursos abaixo:
Como Agente Comunitrio de Sade sade da criana ... ...como ...visita domiciliar todos os dia, voc sabe que diariamente. Acompanhamento s gestantes, desenvolvimento da criana, peso, , doena, infeco, diarria, sade..., escovao. A gente faz com a dentista. Acompanhamento do idoso, hipertenso e diabetes. Acompanhamento da gestante at os nove meses da gestao. E o trabalho da dengue, que a gente sempre faz tambm. A orientao na limpeza dos quintais, do povo, porque o povo sempre deixa essa parte com a gente tambm. isso (Ent 2, grupo I). , eu acompanho crianas de 0 a 5 anos, acompanho tambm gestantes, orientando sobre amamentao, sobre alimentao, os exerccios, as vacinas. A criana tambm a gente acompanha sobre a alimentao, as vacinas.A a gente tambm acompanha as doenas, .., como IRA, diarria, , como o nome? Desnutrio. Encaminhamos essas crianas pro posto quando pra ser atendida no posto. E quando no , a gente orienta pra que a me leve at o hospital. A gente tambm acompanha hipertenso, diabtico [...] orientando sobre alimentao, exerccios, a medicao, a importncia de tomar a medicao certinha, nos horrios certos.[...] A gente acompanha, na verdade a populao em geral. Porque tambm tem as outras pessoas, mulheres pra fazer preventivo (Ent.6, grupo I).
As aes abrangem diversos nveis de complexidade, envolvendo tambm a vigilncia sanitria e epidemiolgica. No entanto, h uma forte predominncia de aes organizadas para grupos, como crianas, hipertensos, diabticos, gestantes e idosos, semelhante proposta das aes programticas. Embora o entrevistado 6 do grupo I revele uma concepo
diferente em seu discurso: a preocupao em dizer que suas aes so dirigidas a toda populao. Com relao realizao de atividades coletivas em Sade Bucal, existe uma divergncia entre os trabalhadores: alguns relatam que a escovao realizada pelos ACS com o acompanhamento do CD, outros dizem que o ACS atua sozinho. Como veremos nos depoimentos a seguir:
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No caso da escovao mesmo. Os agentes, eles vo. Porque a gente no d conta de tanta criana. Ento a equipe, os agentes vai com a gente (Ent.1, grupo I). Orientando os hipertensos, diabtico, Sade Bucal, fazendo escovao com a orientao do dentista, da (pausa) da, do PSF, que ele sempre acompanha a gente nas escovaes , orientao de caria, tudo sobre Sade Bucal (Ent. 8, grupo I). No incio do PSF, eu ia pra todas as escovaes, fazia palestras... A gente sempre vinha acompanhando. A, quando foi ano passado, a gente fez uma capacitao dos agentes comunitrios. Inclusive, a gente deu certificados pra eles. Foi um dia todo discutindo Sade Bucal, fazendo exerccio. Eles receberam certificados, e hoje eles vo fazer sem a minha presena (Ent. 3, grupo I).
O que tambm ocorre com as aes de aplicao tpica de flor nas escolas: alguns trabalhadores acham que o ACS est apto a faz-lo e outros, no entanto, no concordam:
A gente j fez algumas visitas e levou flor, mas eu prefiro ir com os agentes, porque s vezes a gente observa algumas fluoroses. Quando eu vou na escovao com eles, eu observo se tiver essa mancha branca. Pelo sim e pelo no, no faa aplicao de flor, entendeu? (Ent. 3, grupo I). Com relao aos agentes comunitrios, eles foram capacitados. Todos so capacitados, principalmente no mbito da Odontologia, tanto para dar palestras como pra fazer a escovao, aplicao de flor e j tem essa capacitao e, por sinal, tm trabalhado super bem (Ent. 5, grupo I).
Observamos que o ACS se constitui em um membro da Equipe de Sade Bucal que se destaca em seu processo de trabalho, atuando como sujeito, influenciando as aes internas e externas da Unidade de Sade da Famlia, tornando-se determinante para a articulao das equipes com a comunidade e sendo, ao mesmo tempo, um agente institucional e comunitrio. Segundo Silva e Dalmaso (2002) essas categorias aparecem ao mesmo tempo, como duas expresses indissociveis da prtica, de dimenses de transformao social, de compromisso de tica e de solidariedade, no sendo excludentes ou antagnicas, mas sim indissociveis e complementares. Na rede de relaes estabelecida no processo de trabalho nas Equipes de Sade da Famlia, o ACS tem clareza de sua importncia como sujeito coletivo e do seu valor junto ao servio, como observamos na fala de uma agente sobre sua participao nas reunies da ESF: Claro, sempre estou presente. Sem a gente trazer o que a populao quer no tem o trabalho correto (Ent 2, grupo I).
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Observamos, durante a coleta dos dados empricos, que os agentes participam do diagnstico de grupos de risco, orientando as aes das Equipes no processo de planejamento das aes da Unidade de Sade da Famlia, o que tambm est explcito na convergncia dos discursos abaixo, que destacam a importncia da identificao das carncias para se planejar as aes junto a ESB.
A gente olha a necessidade das crianas. Se a gente v que tem um grande nmero de crie, a a gente conversa com a dentista. A ela faz uma orientao.s vezes a gente vai mensalmente, s vezes a gente vai bimestral, e s vezes, dependendo da necessidade das crianas, a a gente faz um trabalho de acordo com a necessidade das crianas, n, do estado que eles esto, que os dentes deles esto (Ent.6, grupo I). Temos uma igrejinha [...] e temos um centro no ... para realizar as reunies com os agentes comunitrios, pra fazer os planejamentos (Ent. 11, grupo I). E tudo isso tambm foi discutido, junto com as agentes comunitrias. As prioridades, foram, foi feita uma lista de prioridade. Tanto que elas colocaram como prioridade as atividades nas escolas. Que j tinham trs meses que no tinha sido feitas essas atividades (Ent. 11, grupo I).
No processo de observao da prtica, surpreende a capacidade dos Agentes Comunitrios de Sade de conduzir as aes, a clareza de seu objeto de trabalho, principalmente no que est relacionado com as atividades de educao em sade. A pesquisadora presenciou uma atividade de Sala de Espera desenvolvida pelo entrevistado 6, do grupo I, que abordou temas de Sade Bucal, desde orientao de higiene oral at
identificao de leses cancerizveis, o que validou sua entrevista, a respeito de suas atribuies:
[...] A Sade Bucal a gente trabalha assim, fazendo palestras nas escolas, a gente faz acompanhamento com as crianas nas escolas. E eu esqueci de falar tambm, que a gente trabalha, alm de a gente trabalhar com criana, a gente trabalha tambm com adultos, n. Na parte de quem usa prtese, a gente faz um exame, e se eles fazem o exame, o auto-exame em casa, e orienta tambm, se aparecer alguma leso a gente fala quais so as leses que deve prestar ateno. E a a gente orienta pra vim pro posto pra poder ser encaminhado pra Feira de Santana. E trabalha tambm em geral (Ent.6, grupo I).
Essa facilidade em abordar os temas de Sade Bucal tem sido possvel em virtude do processo de educao contnua, que se tem dado atravs de atividades realizadas pela
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Coordenao de Sade Bucal e pelos cirurgies-dentistas das USF, durante o processo de trabalho nas prprias unidades de sade, orientando os agentes e os demais membros da ESF sobre diversos temas relacionados com a sade. Considera-se, frente aos dados empricos coletados, que esse processo de educao permanente em sade tem possibilitado a agregao entre aprendizado, reflexo crtica sobre o trabalho, resolutividade da clnica e da promoo da sade coletiva, como pode ser visto nas convergncias entre os atores abaixo:
[...] quando a gente vai pra escola fazer a palestra, a o dentista vai com a gente. A ela manda que a gente mesmo faa avaliao da criana. A a gente abre a boca da criana v como que ta, se uma coisa que j ta no dia-a-dia da rotina a gente s faz anotar, se no a gente chama.: Oi Dra, isso aqui eu no to entendendo o que . A ela explica a gente direitinho: Isso aqui assim, assim, na prxima vez que voc pegar com isso, voc j sabe [...] (Ent.6, grupo I). Com relao aos agentes comunitrios, eles foram capacitados, todos so capacitados, principalmente no mbito da Odontologia, tanto para dar palestras como pra fazer a escovao, aplicao de flor e j tem essa capacitao e, por sinal, tm trabalhado super bem. Eles sabem realmente passar pras crianas e pras pessoas as informaes. Eles tambm so capacitados pra deteco de cncer bucal (Ent.5, Grupo I). [...] a gente teve treinamento, a gente teve a capacitao. Primeiro com Dra ..., antes, depois a gente teve com Dr ... J tivemos tambm com Dra. ..., . E a gente ta sempre tendo capacitao, com Dra. ..., sempre ta tendo, direto tendo capacitao pra isso (Ent. 6, grupo I).
Com relao capacitao dos Agentes Comunitrios em Alagoinhas, destaca-se o trabalho de educao na rea de cncer bucal. De acordo com Arajo (2001), em 1998 foi iniciado o processo de educao sobre preveno do cncer bucal atravs da capacitao de noventa e nove ACS, o que tem permitido a difuso de atividades preventivas, de orientao sobre o auto-exame para identificar leses, como tambm o rastreamento de leses cancerizveis pelos prprios agentes. A proposta, ento, era que as capacitaes deveriam ocorrer com periodicidade de seis meses, devendo tambm abordar temas pertinentes preveno de crie e doena periodontal (ALAGOINHAS, 2001).
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Os casos identificados devem ser encaminhados s Unidades de Sade da Famlia, que, aps avaliao do cirurgio-dentista, se necessrio, deve providenciar o encaminhamento para o servio da Universidade Estadual de Feira de Santana, ou do Hospital Aristides Maltez, em Salvador. Acredita-se que, dessa forma, o municpio se encontra em sintonia com as Diretrizes de Sade Bucal (2004), que enfatiza a necessidade e as aes de Promoo em sade serem desenvolvidas, prioritariamente, pelos ACS, ACD e THD, cabendo ao CD planej-las, organiz-las, supervision-las e avali-las. Os relatos abaixo tratam dessa questo:
No incio do PSF, eu ia pra todas as escovaes, fazia palestras... A gente sempre vinha acompanhando. Ai quando foi ano passado, a gente fez uma capacitao dos agentes comunitrios, inclusive a gente deu certificados pra eles. Foi um dia todo discutindo Sade Bucal, fazendo exerccio. Eles receberam certificados, e hoje eles vo fazer sem a minha presena. Eu vou quando estou disponvel. Por exemplo, se de manh eu estou no consultrio e tem escovao, eles vo, fazem a palestra muito bem. Eu j os acompanhei fazendo palestra. tarde, se eu no estiver no consultrio, eu vou fazer a escovao com eles. Mas eles j sabem fazer o trabalho, assim, super bem. Eles j levam a planilha que o professor preenche (Ent.3, grupo I).
O agente comunitrio marca com eles l no Bairro, d o dia direitinho e eles vm pra c. quando a gente vai s escolas , que os agentes eles sempre tm..., quando fazem a palestrinha, eles falam da escovao, e a eles vem falando que deve escovar at dez vezes cada dente ou grupo de dentes. E a quando eles comeam a contar as crianas j sabem. E a elas ficam um, dois, at dez. E elas s vezes sabem muitas coisas que vo falar (Ent.5, Grupo I).
Ainda analisando as atividades desenvolvidas pela ESB, identificamos forte influncia dos Agentes na marcao de consulta, como est explicito nas falas abaixo. Existem unidades onde eles se responsabilizam pela seleo dos usurios que necessitam de tratamento, no identificando rea de risco, mas sim indivduos que so encaminhados para atendimento:
E ento como a gente tem procedido? A gente tem dado um turno para cada agente comunitrio. Sendo que cada agente ta tendo em torno de oito vagas, n. E a eles, e eles mesmos esto marcando. Porque l a gente teria o qu? Em torno de nove mil pessoas. Como a gente re-selecionar? Ento a ta indo s pela indicao do agente. No caso aqueles que esto mais necessitados vrgula, porque todos to necessitados. Mas tem aqueles que sempre to procurando o agente comunitrio; que precisam vir. Ento esses a, eu acho, que quem ta chegando at a unidade, ta pra ser atendidos (Ent.5, grupo I).
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[...] as agente comunitria traz pra gente os paciente e marca as reunies pra gente fazer as marcaes pro dentista (Ent.10, grupo I).
Embora as atividades internas da Unidade de Sade da Famlia no sejam atribuio do ACS, existem situaes em que o agente tem desempenhado funo que no lhe cabe realizar, como o agendamento das consultas, s vezes provocando at confuso, segundo o relato do CD abaixo:
Tanto que teve um problema agora na marcao, porque o ACS ficou nessa responsabilidade, que no funo dele fazer a marcao. E a teve uma confuso l na comunidade, porque ela distribuiu as fichas seis horas da manh (Ent.3; grupo I).
O vnculo do ACS com a comunidade tem levado, em algumas situaes, a tentativa de determinar quem deve ou no ser atendido pela ESB. Na fala de um CD que estava h apenas 5 meses na unidade, conseguimos sentir tal situao:
Alm disso h ... ... cobrana por parte das agentes comunitrias , de que, deve se atender ou no deve se atender. Claro que uma das unidades tem uma quantidade bem maior. Essa cobrana nunca foi me levada de forma direta, mas a gente entende entre linhas (Ent. 11, grupo I).
A participao comunitria compreendida como principal catalisador das aes comuns, constituindo a possibilidade do sujeito-usurio influenciar o planejamento e a
dinmica de funcionamento do servio de sade junto a gestores e equipe de sade, atravs de rgos especficos como o Conselho de Sade, ou simplesmente participando de reunies no prprio posto, para definir seu funcionamento (SILVA et al. 2004). Na questo de incentivo ao Controle Social por parte dos usurios, embora as falas no explicitem claramente a questo, podemos perceber essa contribuio quando relatadas as reunies realizadas para discutir problemas da unidade, como por exemplo a marcao de consulta. A prpria atuao no dia-a-dia da comunidade contribui para aumentar a
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sensibilidade da populao sobre o processo sade-doena, seus determinantes e a importncia da participao da comunidade para melhoria da situao.
Eu fazia mais o trabalho preventivo, engraado que o pessoal da comunidade no conhecia o trabalho do PSF, ningum sabia falar, s vezes via na televiso. Ah, aquele programa de sade da federal, nem sei o que, tal. Ento a gente fazia reunio , as vezes fazia reunio, na prpria casa do paciente mesmo, explicava como era o trabalho que ia ser desenvolvido, o que era que o mdico ia fazer, o que era que o enfermeiro, que que o dentista ia fazer. Apresentar a proposta do PSF, ento era todo esse trabalho desenvolvido (Ent.9, grupo I). Cada ms feito essa , essa reunio. Entendeu? Agora, mesmo assim, mesmo assim. Ai assim, esse ms a gente leva 30 famlias, no outro ms ela pede que a gente leve mais 30 famlias diferentes, pra que todo mundo possa ter acesso ao servio e que a gente possa identificar na verdade como que ta a rea da gente em sade bucal (Ent. 6, grupo I). Olhe, eu vejo assim, porque antes a comunidade s queria a perca do dente. E hoje com o trabalho desenvolvido pelo PSF, como implantou agora a odontologia eles ta conseguindo v esse trabalho como no a perca do dente. . Eu to achando que o meu trabalho uma grande vantagem nisso. Porque to conseguindo levar s pessoa a importncia dos dente (Ent.7, grupo I).
A organizao dos ACS como categoria se encontra muito adiantada, com uma Associao constituda e participando dos fruns de sade municipais como observado na 1 Conferncia Municipal de Sade Bucal ocorrida nos dias 7 e 8 de maio de 2004, que contou com a participao dos ACS nos grupos de discusso e na plenria final, defendendo suas propostas coletivamente. No mbito nacional, aps vrios anos de discusso sobre suas atribuies e caractersticas profissionais, foi criada a profisso dos Agentes Comunitrios de Sade, atravs da Lei no 10.507, de 10 de julho de 2002. As situaes relatadas acima demonstram que o Agente Comunitrio de Sade, em Alagoinhas, tem sido um ator fundamental para a mudana do modelo de ateno. Apesar de, no seu processo de trabalho, assumir algumas atribuies que no so de sua responsabilidade, sua ao comunitria, de mbito coletivo, integrando a promoo da sade com a clnica, contribui para quebra do modelo hegemnico, que tem no centro o profissional
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mdico e/ou o cirurgio-dentista. O ACS, junto ESB, tem contribudo para uma nova forma de se produzir cuidado em Sade Bucal.
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FIGURA 12 - Evoluo do PACS/PSF na Bahia - Nmero de Agentes Comunitrios no Estado da Bahia no perodo de 1992 a 2004
* Outubro/2004 - Fonte: SIAB
1992 N ACS 3.283
1993 2.722
1994 2.460
1995 1.850
1996 5.448
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004*
5.595 14.914 13.753 16.551 17.511 19.285 19.354 20.959
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4.3 As concepes da Equipe de Sade Bucal sobre o PSF
Os objetivos do processo de trabalho e das aes de servios como um todo, a compreenso sobre o papel e as responsabilidades de profissionais da sade e cidados podem no estar claros para os profissionais de Sade Bucal, de acordo com Werneck (1994), o que pode confundir ou impedir o entendimento do processo de trabalho, levando a uma participao passiva, muitas vezes alienada e a um comportamento de carter nitidamente corporativista. Entender quais as concepes do processo de trabalho para a Equipe de Sade Bucal, que faz parte do Programa de Sade da Famlia, foi uma das inquietaes que motivaram este estudo. Procuramos, ento, atravs da coleta dos dados empricos, entender quais os significados que os mesmos portam sobre a sua prtica, no momento histrico por eles vivido e quais so suas possibilidades e limites. Ao longo da histria, vrios modelos de servios de sade foram propostos e, embora muitas vezes o argumento ligado s questes financeiras e tcnicas tenha servido aos governos como justificativa para implantar determinado tipo de assistncia sade, a questo do poder poltico tem sido determinante na viabilizao dos projetos assistenciais (MERHY; FRANCO, 2003b). A idia de uma poltica voltada para a assistncia sade surge no sculo XVII, com a Lei dos Pobres editada pelo governo da Inglaterra, que introduziu um princpio de interveno mdica que corresponde tanto a uma forma de permitir que a pobreza tenha acesso, em algum grau, ao cuidado mdico, quanto a uma modalidade de defesa econmica e poltica da sociedade. Soma-se a isso, com a revoluo industrial, a necessidade de urbanizao das
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cidades, com uma mudana significativa no perfil sanitrio da Europa nos sculos XVIII e XIX. A necessidade de preservar a sade dos trabalhadores, diante das condies de trabalho, faz surgir vria iniciativas, transformando a razo econmica em instrumento da poltica (ROSEN, 1994). De acordo com Merhy e Franco (2003b), a racionalidade do capitalismo guia as atitudes governamentais, no estando presente, na essncia das polticas de proteo sade, o sentido humanitrio do direito assistncia. As iniciativas da poca se dividiam entre as de cunho higienista, bastando higienizar os lugares para evitar a ocorrncia de agravos sade, a exemplo das aes de limpeza dos mananciais nas cidades de Manchester e York na Inglaterra em 1765, e as sanitaristas, assumindo o Estado a responsabilidade de fundar e controlar equipamentos de sade permanentes, especialmente hospitalares, como se verificou na Frana e Alemanha no final do sculo XVIII. Hospitais passaram ao controle do governo nacional ou municipal, mesmo com a grande presena do setor privado. Na Inglaterra, em 1802, foi aprovado o Ato da Sade e da Moral dos Aprendizes, que proibia o trabalho noturno para os aprendizes pobres nas fbricas de algodo (ROSEN, 1994). Esses fatos, de acordo com Merhy e Franco (2003b), nos permitem observar que a presena do Estado na organizao de servios de sade antiga e parece inexorvel; a busca pela preservao da vida e da boa sade vem desde os primrdios da humanidade, embora o Estado represente interesses de uma parte da populao; os grupos hegemnicos, aos quais o Estado serve, mudam com o correr dos anos, a partir de variaes nas conjunturas polticas, alternando assim os interesses em jogo, na cena decisria do governo; a presena dos grupos anti-hegemnicos, que pressionam o Estado para que adotem determinada poltica de sade, de acordo com seus interesses, completam o jogo de foras que faz com que as polticas de sade favoream ou no determinados agrupamentos e interesses e, enfim desse jogo de
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presso e disputas, cria-se uma dada correlao de foras que define a poltica de sade, muitas vezes combinando interesses diversificados. Para se estudar a Sade Pblica importante desvendar a natureza do conjunto das relaes sociais do perodo em estudo, quanto ao modo prprio como se constituem as foras sociais no campo das aes de sade coletiva, pois o perfil dos modelos de assistncia ser definido por quem detiver o poder para controlar o processo. Se, por um lado, os modelos de assistncia so definidos por presso de grupos polticos, por outro, so formatados tambm com recursos prprios inscritos no universo tecnolgico operado pelos trabalhadores na produo de servios, visto que esses tm uma grande autonomia no modo de trabalhar a assistncia e, por si, definem em grande medida o seu perfil. Dando um salto na histria, passando pelo crescimento econmico vivido no psguerra, na dcada de 40 do sculo XX, constatamos que tomava corpo, na Europa a idia do Estado de Bem Estar Social, em contrapartida ao Estado Neoliberal, impulsionada pela existncia de movimentos sociais que reivindicavam polticas pblicas, voltadas para a garantia de direitos mnimos, essenciais populao, entre os quais a sade. Foram criados, ento, na rea de Sade sistemas estatais, universalizantes, sob o conceito de que sade um direito social inalienvel ao ser humano e que deve ser garantido pelo Estado. Os governos assumiram a responsabilidade em relao ao financiamento dos servios de sade, fossem eles preventivos ou curativos, dando-lhes carter pblico. Apesar da disponibilizao de recursos para os servios de sade, o modelo tecnoassitencial hegemnico era de caractersticas medicocntrica e hospitalocntrica, com altos custos de assistncia sade. Modelo chamado Mdico Hegemnico, criado atravs do relatrio Flexner, de 1910, que, atravs de suas recomendaes, marcou o incio da Medicina Cientfica.
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Pautado no conjunto de elementos estruturais que passam a redirecionar a prtica mdica (SILVA, Jr., 1997): MECANICISMO - o corpo humano visto como uma mquina; BIOLOGISMO - reconhecimento da natureza biolgica das doenas, suas causas e conseqncias, excluindo os determinantes econmicos e sociais da causao;
INDIVIDUALISMO; ESPECIALIZAO - o aprofundamento do conhecimento cientfico na direo de partes especficas, como uma exigncia das necessidades de acumulao do capital, que determinou a fragmentao do processo de reproduo e do produtor pela diviso do trabalho, incrementando-se o processo de especializao; EXCLUSO DE PRTICAS ALTERNATIVAS, impondo-se a Medicina Cientfica sobre as outras prticas mdicas, acadmicas e populares, constituindo-se o mito da eficcia de suas prticas, anulando-se ou se restringindo as outras alternativas, tidas como ineficazes; TECNIFICAO DO ATO MDICO, a necessidade de tcnicas e equipamentos para a investigao diagnstica e para a teraputica desenvolveu a Engenharia Biomdica e gerou expectativas da populao quanto possibilidade de a Medicina produzir melhorias na qualidade de vida; NFASE NA MEDICINA CURATIVA, prestigiando o processo fisiopatolgico como base do conhecimento para o diagnstico e a teraputica, objetivaram-se as doenas em leses e o critrio de cura na remisso das leses, dando prtica mdica um carter eminentemente curativo, abordagem mais suscetvel incorporao de tecnologias (duras grifo da autora); concentrao de recursos, a necessidade de um aparato tecnolgico e do suporte de especialistas passou a concentrar a Medicina Cientfica em determinados espaos fsicos, como os hospitais, que funcionaram como centros de diagnstico e tratamento. Segundo Silva Jr. (1997), essa medicina se incorporou ao desenvolvimento do sistema capitalista monopolista, exercendo um papel importante na reproduo de fora de trabalho, no aumento da produtividade e na reproduo da ideologia capitalista, legitimando-a.
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Incrementou seu papel normatizador da sociedade, medicalizando seus problemas sociais e polticos, abrindo um novo mercado, o de consumo de prticas mdicas e de sade. Paralelamente ao modelo hegemnico, outras idias sobre as organizaes dos servios de sade estavam se desenvolvendo, quando, em 1940, a proposta do ingls Bertrand Dawson - que em 1920 se colocou contrrio ao modelo flexneriano, defendendo que os servios de sade fossem responsveis pelas aes preventivas e teraputicas, em regies especficas - criticava a separao entre medicina preventiva e a curativa, propondo uma atuao coordenada por meio de mdicos generalistas, capazes de atuar sobre os indivduos e as comunidades, proposta que toma corpo e comea a ser adotada em diversos pases. Nos Estados Unidos, uma outra proposta originada, na Universidade Johns Hopkins, e tendo como base os avanos cientficos da higiene e da Medicina Cientfica, foi desenvolvida em vrios estados americanos e posteriormente exportada, por intermdio da Fundao Rockefeller, para frica, sia e Amrica Latina. Nessa concepo os centros de sade tinham um papel de prestar servios permanentes de sade pblica em regies delimitadas geograficamente. E os servios prestados eram os exames preventivos de sade, a puericultura, as imunizaes, o pr-natal, a assistncia mdica tuberculose, lepra, doenas mentais e doenas venreas, ficando a assistncia mdica, em geral, a cargo dos mdicos privados e dos hospitais da proposta flexneriana. Os centros de sade funcionavam no modelo de sade pblica que se ocupava da higiene das cidades e do controle das epidemias por meio de obras de saneamento, reformas urbanas, campanhas de combate a vetores e imunizaes (SILVA Jr., 1997). Na Inglaterra sua implantao se deu com o plano Beveridge, que tambm foi adotado pelos pases africanos e asiticos de influncia inglesa. Nos pases socialistas, propostas semelhantes, com lgica diferente, viabilizaram a estratgia de levar assistncia mdica a toda populao como atribuio do Estado.
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Surgiram nos Estados Unidos os programas de Medicina comunitria, e foram implantados a partir da dcada de 60, como parte da chamada guerra pobreza, por agncias governamentais e universidades. A prtica da Medicina comunitria, nos pases capitalistas, complementar medicina flexneriana, oferecida aos contingentes excludos do acesso medicina dominante, proposta de mais uma opo de acumulao de capitais, oriundos do Estado pela indstria da sade. Na Amrica Latina e outros pases da frica e sia, a medicina comunitria difundida mediante programas financiados por fundaes filantrpicas americanas e desenvolvidos por universidade como projetos-piloto. Em 1970, nos EUA, o relatrio Carnegie declarou a crise da medicina flexneriana e props mudanas no ensino de Medicina: integrao docente-assistencial, expanso e aceleramento da formao de pessoal auxiliar e tcnico, integrao de matrias bsicas e profissionalizantes, aumento de matrculas com prioridade para estudantes oriundos de famlias de baixa renda e estruturao de planos nacionais de sade. A OMS passa a ser a maior difusora da filosofia de Ateno Primria Sade e o Banco Mundial o principal financiador dessas polticas de sade. A Medicina Comunitria surge a partir dos campos de conhecimentos da epidemiologia e vigilncia sade, valorizando portanto as aes coletivas de promoo e proteo sade, com referncia a um determinado territrio. Quanto estrutura, organiza o fluxo da ateno sade de forma hierarquizada, compreendendo o nvel primrio as aes de menor complexidade a serem realizadas nos locais mais prximos da comunidade. Prope uma reviso da tecnologia utilizada na assistncia sade, a incluso de prticas alternativas, acadmicas e populares de medicina e reestrutura o trabalho, inserindo outros profissionais no mdicos, na funo assistencial.
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Percebemos ainda, no momento atual, sua influncia na prtica das Equipes de Sade, quando, em vrios discursos, revela-se a reduo das aes das Equipes a atividades de promoo da sade:
Olha com eu to aqui h pouco tempo. Eu j vi muita coisa. Eu no esperava que fosse to importante o que ta sendo pra mim, com aspecto diferente, que antes eu trabalhava privado. No tinha tanto isso. E aqui no, a gente trabalha encima da preveno, que particular s chegar l faz um trabalho. O profissional no tem, capacidade sim, mas ele ta ali s pra ver o que o paciente quer, fazer e pronto. Orienta sim, escovao, mas pra gente aqui que trabalha no PSF, muito mais elevado, muito mais puxado pra esse lado da preveno mesmo (Ent. 10, grupo I).
A equipe de sade bucal, com certeza, prestar um grande servio comunidade junto Equipe de Sade da Famlia, porque com suas aes de preveno, principalmente de promoo e preveno da sade bucal ns reduziremos , com certeza, o nmero de patologias provenientes dessa rea. E que com certeza essa equipe vai proporcionar eu diria, um bom estado de sade bucal para essa clientela, e conseqentemente um bom estado de sade a nvel geral, para toda. A nvel individual e coletivo (Ent. 3, grupo II).
No PSF a gente trata e educa a populao para prevenir. O PSF basicamente a preveno de doenas. E visa justamente isso, mudar a mentalidade da populao que voc est cobrindo. Mudar, educar a populao, tudo isso (Ent 4, grupo II).
Merhy e Franco (2003b), analisando Donnangelo (1976), considera que o principal problema verificado na Medicina Comunitria o fato de que, mesmo incorporando novas prticas preventivas assistncia sade, mesmo voltada para a comunidade e propondo o trabalho em equipes multiprofissionais, o processo de trabalho continua centrado no mdico e nas suas tecnologias prprias. Isto significa que a assistncia continua se utilizando dos recursos inscritos na maquinaria e medicamentos, nas tecnologias duras. Os altos custos referentes ateno mdica no so resolvidos pela Medicina Comunitria, pois esta no consegue se opor aos ncleos filosfico e operacional do Modelo Mdico Hegemnico, que o processo de trabalho do mdico fundado na ideologia flexneriana. Sua incapacidade em alterar os atos do cotidiano, os quais determina em grande medida o modo de se produzir sade, coloca em questo a proposta da Medicina Comunitria e sua potncia para alterar a lgica procedimento-mdicocentrada, do modelo assistencial.
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Chegamos dcada de 70 com uma grande crise estrutural do capitalismo, uma recesso generalizada, que golpeia todos os grandes pases desenvolvidos, caracterizando uma nova etapa na economia mundial, com uma ruptura do ciclo desenvolvimentista conhecido no perodo ps-guerra, impulsionado pelo momento ascendente do desenvolvimento capitalista a partir de novas bases tecnolgicas que possibilitaram ganhos de produtividade, uma maior taxa de acumulao do capital. Esta crise resultou na reduo da arrecadao fiscal dos estados, e a prevalecente dificuldade dos pases em financiarem o seu desenvolvimento, passando os gastos com as polticas sociais, a ser foco da ateno dos governos. No campo da sade, foi identificado que os custos mdicos haviam subido com muito mais rapidez que em qualquer dcada. A parte governamental nesse custo havia aumentado substantivamente, nos pases com sistemas majoritariamente pblicos, ou nos que privilegiavam o setor privado. Na dcada de 70, o fato de que a assistncia sade parte integrante dos programas sociais oferecidos populao pelo Estado de Bem Estar Social, e que conta principalmente com financiamentos pblicos para sua manuteno, criou, na esfera estatal, uma arena de disputas dos recursos do estado, configurando cenrios de intensos conflitos de interesses (MERHY; FRANCO, 2003b). E, por outro lado, o ascendente movimento social, principalmente nos pases em desenvolvimento, cria uma contradio: o crescente dficit pblico, com reflexos na capacidade do Estado em manter as polticas sociais, e a necessidade de se dar resposta ao crescente aumento da pobreza, com o aumento da demanda para os servios de sade pblica. A medicina comunitria estava em um estgio de estagnao, e j dava provas de no ser o modelo mais adequado para dar resposta s necessidades emergentes (MENDES, 1996). Diante desse quadro de adversidade, a OMS rene em 1978, representaes de 144 pases na cidade de Alma Ata, na antiga Unio Sovitica, na Conferncia Internacional sobre
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os Cuidados Primrios em Sade. Seus membros reconhecem a enorme desigualdade social existente entre os pases desenvolvidos e os em desenvolvimento, propondo os cuidados primrios de sade como a grande sada para os problemas do setor, definindo-os como: Cuidados primrios de sade so cuidados essenciais de sade baseados em mtodos e tecnologias prticas, cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitveis, colocadas ao alcance universal de indivduos e famlias da comunidade, mediante sua plena participao e a um custo que a comunidade e o pas pode manter em cada fase de seu desenvolvimento... fazem parte integrante tanto do sistema de sade...do qual constituem a funo central e o foco principal... representam o primeiro nvel de contato dos indivduos, da famlia e da comunidade com o sistema nacional de sade... Esse sistema segue um modelo ideal de organizao, no qual esto localizadas as aes de promoo, proteo e recuperao da sade, a partir de alguns princpios bsicos de ordenao. Subdividindo-o em diversos nveis, o primeiro dos quais o ponto de contato entre o indivduo e os servios, o ponto em que so dispensados os cuidados primrios de sade. A prestao de servios incluir, pelo menos, promoo da nutrio apropriada e proviso adequada de gua de boa qualidade, saneamento bsico, ateno materno-infantil, inclusive planejamento familiar; imunizao contra as principais doenas infecciosas; preveno e controle de doenas localmente endmicas; educao, no tocante a problemas prevalentes de sade, aos mtodos para sua preveno e controle; e tratamento apropriado de doenas e leses comuns. Os demais nveis do sistema de sade prestam servios mais especializados, cuja complexidade aumenta na razo direta de sua maior centralizao A partir desses parmetros, segundo Merhy e Franco (2003b), se organiza um modelo de servios de sade baseado numa idia de correspondncia linear e seqencial entre as aes de sade e a Histria Natural das doenas; supondo-se que as aes podem ir do
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momento inicial do processo histrico natural at o final, seguindo uma estruturao da ao mais simples mais complexa. A isso estariam ligadas, seqencialmente a promoo, proteo e recuperao da sade. No entanto, as propostas acima no conseguiram alterar o quadro na prestao de servios, naquilo que considerado fundamental por Merhy e Franco (2003b), a ruptura com o processo de trabalho centrado no mdico e na produo de procedimentos, operando a partir de diretrizes centradas na vigilncia sade, e no deram real importncia ao exerccio da clnica como campo de conhecimento e prticas que tm no conjunto de tecnologias usadas na produo de sade, importante lugar. A proposta de Alma Ata fica presa ao ncleo epistemolgico epidemiologia/vigilncia sade e articula proposta assistencial a partir dessa matriz, investe muita energia na promoo e preveno sade, sem alterar o perfil medicocentrado e procedimento centrado do modelo assistencial. Novamente, saltando a histria... No Brasil, como j visto em captulo anterior, a formulao do SUS, e sua legalizao em 1988, pela Constituio Federal, sinaliza uma mudana na estrutura e a necessidade de um novo paradigma para ateno sade (SILVA; JORGE, 2002). Como uma proposta estratgica para viabilizao do SUS e reorientao do modelo de assistncia populao brasileira, tendo como compromisso o atendimento universal, integral, equnime e contnuo, visando ser resolutiva para a populao na Unidade de Sade, e no prprio domicilio, atuando de forma coerente com as especificidades de cada local em que existe uma equipe instalada, foi criado o Programa de Sade da Famlia em 1994. (BRASIL, 1997b). A compreenso que os trabalhadores das Equipes de Sade da Famlia e das Equipes de Sade Bucal tm sobre o seu campo de atuao e sobre o seu papel, importante para a
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conduo das polticas de sade, traduzidas, no seu microespao, atravs do trabalho vivo em ato. Nas respostas das questes levadas aos trabalhadores, revelou-se a compreenso de que, apesar do trabalho das ESB no PSF estar voltado para as aes programticas, deve ser ampliado de forma a atender a toda a comunidade, independente de grupos populacionais.
, eu acompanho crianas de 0 a 5 anos, acompanho tambm gestantes, orientando sobre amamentao, sobre alimentao, os exerccios, as vacinas. A criana tambm a gente acompanha sobre a alimentao, as vacinas, a gente tambm acompanha as doena, [...], como IRA, diarria, , como o nome? Desnutrio. Encaminhamos essas crianas pro posto, quando pra ser atendida no posto e quando no , a gente orienta pra que a me leve at o hospital . a gente tambm acompanha hipertenso, diabtico.[...] acompanha orientando sobre alimentao, exerccios, a medicao, a importncia de tomar a medicao certinha, nos horrios certos. A gente acompanha, na verdade a populao em geral. Porque tambm tem as outras pessoas, mulheres pra fazer preventivo... (Ent. 6, grupo I).
Os trabalhadores revelam, nos seus discursos, a compreenso da importncia das aes de Educao em Sade, como fator decisivo para mudana no comportamento da comunidade com relao sade bucal:
Eu acho que muito importante. Prevenir a crie, cncer de boca. Ento essa orientao a gente t dando diretamente pro paciente. E, eu acho que o povo agora t se conscientizando mais que importante. Logo quando eu cheguei pra qui existia muito assim, o pessoal era mais exodontia do que restaurao. Ento hoje o nmero de exodontia caiu muito. Eles que j sabe agora restaurar, como que a restaurao do dente, que importante obturar um dente, no arrancar um dente. Que tem gente, tem paciente aqui que quer arrancar o dente so. [...] esto se conscientizando que, na verdade no tirando os dente que voc vai agilizar a boca, n? Seus dentes. Ento ele j tem mais, t mais consciente que, tem que ter a restaurao, o canal, e pro, a ltima questo se no der certo, a vai pra exodontia (Ent. 1, grupo I). Eu acho que tem melhorado muito, sabe? Eu acho que a comunidade, devagarzinho, t aprendendo a se educar, tambm, a aceitar e a deixar incorporar a equipe de sade da famlia. No t 100% ainda. Tem muitas conquistas ainda pra realizar. Mas, por exemplo, no incio, era uma coisa por extrao que eu nunca vi. Se eu sentasse e tivesse deixado o barco andar, eu tava no consultrio at hoje s fazendo extrao. E hoje no. Hoje, depois que a gente distribuiu ficha, 50%, uma parte ficha outra parte no, a gente observa que tem diminudo. O pessoal tem me procurado mais por tratamento. Ento eu acho que t o trabalho da gente, de certa forma, as palestras que eu tenho realizado tm surtido efeito (Ent. 3, grupo I).
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Entendemos que essa compreenso importante, pois traz em sua abordagem, a valorizao da construo da conscincia sanitria, ponto de partida para o exerccio da cidadania. No entanto, se ficasse apenas no nvel da promoo e da proteo, sem as aes de recuperao, de acordo com Merhy e Franco (2003b), o PSF estaria desarticulado de sua potncia transformadora, aprisionando em normas e regulamentos definidos conforme o ideal da vigilncia sade o trabalho vivo em ato em sade, transformando suas prticas em trabalho morto, dependentes. Assim como a Medicina Comunitria e os Cuidados Primrios em Sade, ao no se dispor a atuar tambm na direo da clnica, dando-lhe real valor com propostas ousadas, como a da clnica ampliada, estariam agindo como linha auxiliar do Modelo Mdico Hegemnico. Embora nos discursos no seja dito claramente, na prtica a clnica tambm reconhecida como importante espao para melhoria da situao da comunidade. O discurso abaixo revela a descoberta dessa possibilidade pelo entrevistado 3 do grupo I:
Quando surgiu assim, comecei a entender o PSF, o programa e entender a perspectiva de levar a sade bucal pra comunidade, ento veio casar com tudo que eu imaginava, que a gente poderia fazer um bom trabalho, um tratamento completo, um tratamento, n, uma reabilitao assim... como que se diz... Uma adequao do meio.
E reconhecemos convergncias na fala a seguir, ao destacar a importncia da possibilidade do acesso clnica com a implantao do PSF:
Ento com a implantao do PSF, pra comunidade foi maravilhoso e pra gente tambm, porque no adianta a pessoa fazer a parte preventiva, tem que fazer tambm a curativa. Porque, quando a gente comeou a atuar aqui na comunidade , as pessoas j tinham os problemas dentrios, ento s a gente dizer a ele que escove, [...], no ia adiantar nada. Tambm tinha que dar o tratamento. Nesse ponto foi muito bom pra comunidade e muito bom tambm pra gente. Porque a gente cansava de chegar nos domiclios e via gente com dente infeccionado, com dor de dente e a gente no tinha pra onde encaminhar. Isso era um constrangimento pra gente e tambm pro paciente (Ent. 6, grupo I).
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E agora no, eles sabem que nem sempre, no h necessidade da medicao. Que se eles passarem da preveno dos cuidados domiciliares que a gente consegue uma boa melhoria da condio de vida deles de sade. Porque antes, por exemplo, o nvel de crie deles era altssimo, toda vez que a gente ia fazer vacina, as crianas, as boca era assim terrvel, halitose, dente cariado, j s raiz. Hoje em dia a gente no v isso no. Eles tm distribuio de escova, aplicao de flor. Hoje em dia a gente v que o nvel, o ndice de crie caiu bastante, e que a procura na unidade mesmo, j pra restaurao ou at para a extrao de um caso que no tem mais jeito mesmo (Ent. 3, grupo II).
Enfim, a concepo que predomina a do papel do Programa de Sade da Famlia como um instrumento de Educao Popular, sendo necessria a realizao de aes coletivas que possibilitem o estudo e aprofundamento sobre o papel que designado para as Equipes de Sade Famlia.
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CAPTULO V
CONSIDERAES FINAIS
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CONSIDERAES FINAIS
Durante a elaborao deste estudo, no momento da construo dos objetivos, dos pressupostos e da escolha do mtodo de anlise, muitos foram os questionamentos e as dvidas. Estvamos entrando em uma discusso que j vem se dando desde a dcada de 70 do sculo XX - a Sade Bucal Coletiva -, mas, que, para o cirurgio-dentista, ainda se constitui em uma rea a ser desvelada. As incertezas quanto capacidade de trilhar esse caminho desconhecido iam e vinham, mas eram vencidas, no processo de busca atravs da articulao do terico com o emprico. Os contatos com as Equipes, as entrevistas e a observao do processo de trabalho foram permitindo descortinar esse universo complexo, repleto de relaes subjetivas; tais como: a micropoltica do trabalho de Sade Bucal no PSF e sua articulao com a oferta x demanda, os saberes e prticas implementadas pelos diferentes sujeitos no cotidiano dos servios de sade, e o significado do trabalho da ESB para os sujeitos que atuam na Unidade de Sade da Famlia. Nesse momento, em que somos impelidos a concluir temporariamente a pesquisa e apresentar sua sntese, considerando que todo conhecimento provisrio e o processo do trabalho continua sendo construdo e modificado no caminhar dos sujeitos sociais, os diversos dados coletados esto colocados disposio, para que se realizem novas anlises, desde que sejam obedecidos os princpios da tica na pesquisa com seres humanos, ou para que sejam utilizados nos processos de construo/discusso das Equipes de Sade Bucal no PSF. MENDES-GONALVES (1994 p. 49), a quem a histria deve o legado do pioneirismo na discusso do processo de trabalho em sade, enfatizou a importncia das hipteses (pressupostos) como o passo verdadeiramente criativo na investigao, argumentando que o que se segue menos uma descoberta, do que a confirmao (detalhada,
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corrigida, refinada) ou a sua infirmao. No se chega a resultados que j no tivessem sido parcialmente previstos, desde o incio. A vivncia como profissional de sade e tambm como usuria de servios de sade, aliada aos conhecimentos cientficos acumulados em nossa trajetria de vida, possibilita a construo de uma concepo acerca da ateno prestada nos Servios de Sade, o que contribuiu na elaborao dos pressupostos tericos deste estudo. Desde o princpio da pesquisa, admitia-se que o trabalho da Equipe de Sade Bucal tem razes histrico-sociais no saber mdico, que hegemnico na produo da prtica em sade, sendo incorporado pelas demais profisses da sade, em especial a Odontologia, no exerccio do fazer cotidiano, fortalecendo o paradigma dominante - individual, tecnicista e centrado na figura do mdico e/ou cirurgio-dentista; e que os sujeitos sociais imprimem, no cotidiano institucional, formas especficas e singulares de atuao em seu campo de trabalho (em especial a Equipe de Sade Bucal no PSF), utilizando-se das tecnologias leve, leve-dura e dura, para manter a ordem estabelecida, ou para transformar e serem transformados, no processo de construo coletiva. A ESB no PSF de Alagoinhas tem efetuado esforos para desenvolver as aes individuais e coletivas segundo as diretrizes nacionais de Sade Bucal, cumprindo as determinaes e atribuies de cada trabalhador. O modelo ainda centrado no saber do cirurgio-dentista, com as aes priorizando grupos, atravs do pronto atendimento. A demanda reprimida e a falta de conhecimento das necessidades locais tm dificultado o processo de trabalho, pois no possvel construir projetos de interveno com o conhecimento fragmentado da realidade. A relao de uma Equipe de Sade Bucal para duas de Sade da Famlia, forma ainda vigente na maioria das unidades do municpio, no tem suprido as necessidades acumuladas da demanda reprimida historicamente.
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Percebem-se, nas unidades, grandes diferenas com relao micropoltica do processo de trabalho. As equipes, apesar de terem seus procedimentos clnicos bem definidos pelas diretrizes municipais para Sade Bucal, sofrem, na organizao da demanda, na forma de acolhimento e encaminhamento dos usurios, a influncia dos sujeitos que a constituem, com diferentes formas de interveno na realidade. As aes coletivas intra e extra muros envolvem todos os membros da ESB, que, s vezes, contam com participao da ESF. Vrios entrevistados no percebem, conforme seus depoimentos, a clnica como um lugar privilegiado de transformao, que, alm dos procedimentos clnicos, deve contribuir para o aumento da capacidade de autocuidado e da autonomia dos usurios, incorporando ao cotidiano aes de educao e de promoo em sade, com clara atribuio de responsabilidade pelo processo de sade e doena do sujeito/cidado. As aes coletivas englobam palestras e a realizao de escovao supervisionada nas escolas, domiclios e nas salas de espera das unidades. Destacando-se, nesse processo, o Agente Comunitrio de Sade, sujeito social historicamente construdo, com suas experincias no Programa de Agente Comunitrio de Sade, favorecendo o vnculo com a populao da rea adscrita e possibilitando o processo de educao em sade; um elo entre esses dois plos, que contribui para formao do espao intercessor
usurios/trabalhadores/gestores. As equipes so constitudas de vrios trabalhadores que se articulam para realizar a ateno em sade. No entanto, ainda no ocorre um processo de interao entre os sujeitos, com troca de saberes no momento de atendimento do usurio. Observa-se a justaposio de vrios saberes. O usurio passa na sala de enfermagem, do mdico, do CD, tendo seu corpo individual e coletivo fragmentado nas diferentes especialidades. A integralidade se perde no labirinto das Unidades Bsicas de Sade.
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O ACD conduz seu processo de trabalho baseado nos conhecimentos adquiridos atravs da prtica nas equipes, tendo como referncia as orientaes do CD. No existe um trabalho articulado. O que se d, a complementaridade das aes, onde o auxiliar se torna um instrumento do profissional que determina o procedimento. No entanto, cumprem um papel importante no controle das infeces, sendo responsveis pelo processo de biossegurana no consultrio odontolgico. O trabalho da ESB no PSF expressa uma forte caracterstica de educao em sade, sendo reconhecido como de muita importncia para a comunidade. Os trabalhadores ressaltaram a mudana no comportamento dos usurios com relao sade bucal, o que se reflete nas condies de sade, principalmente, de crianas e adolescentes. O processo de capacitao que acontece no dia-a-dia junto comunidade, onde ocorrem trocas entre os sujeitos agentes e os sujeitos usurios, tem levado constituio de um sujeito coletivo, preocupado com os problemas sociais. O momento que hoje vivemos, na sade brasileira, singular e muito importante, especialmente no setor de sade bucal. O governo que tomou posse em 2003, dando continuidade ao programa iniciado em 2001, incrementou os recursos para a Sade Bucal, reformulou a relao entre as Equipes de Sade Bucal e Sade da Famlia, incentivando os municpios a formarem suas equipes na relao de um para um. Na mdia complexidade, tem revolucionado a prtica nos servios, com a proposta de implantao dos Centros de Referncia de Especialidades Odontolgicas (CREOS). A debilidade histrica do Ministrio da Sade em relao sade bucal deve ser ressaltada, pois contribuiu para a manuteno de um quadro catico desvelado atravs do ltimo levantamento epidemiolgico nacional o Sade Bucal - 2000 que mostrou, apesar de uma diminuio positiva no ndice CPO-D aos 12 anos, as disparidades sociais de acesso sade bucal, que espantosa: so 8 milhes de
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pessoas sem nenhum dente na boca, outros 30 milhes que nunca foram ao dentista, e cerca de 40% da populao no tendo acesso regular a escova e creme dental. A proposta de ampliao da ateno em Sade Bucal, consolidada nas Diretrizes da Poltica Nacional de Sade Bucal, aponta na perspectiva da universalizao da assistncia. Na Bahia tnhamos, em setembro de 2004, 654 equipes de Sade Bucal, distribudas em 179 municpios. Alagoinhas foi pioneira na implantao das ESB e se tem destacado pelo carter democrtico da sua gesto, com pouca ingerncia da Coordenao no planejamento e na conduo (superviso) das aes. Os dados apresentados no estudo, adquiridos atravs do SIAB, apesar de algumas inconsistncias, mostram o grande crescimento no nmero de procedimentos em Sade Bucal ocorrido entre 2001 e 2004, como visto nessa investigao. Consideramos que o SUS, ao longo de seus 18 anos, tem sido palco de muita discusso e de propostas que possibilitam a sua efetivao, estando em um processo de permanente amadurecimento. As conferncias municipais, estaduais e nacional de Sade Bucal ocorridas neste ano de 2004, possibilitaram uma rica discusso nos municpios, que contou com a participao organizada dos usurios. Estamos vivendo um momento mpar na histria deste pas, que no pode ser desperdiado. Os trabalhadores de sade precisam se engajar nesse processo e, como sujeitos coletivos, ajudar a erguer uma pirmide social mais justa, com menos desigualdades. Contribuir para a formao da conscincia sanitria, incentivando a formao e a participao da populao nos Conselhos Locais de Sade. Para tanto, necessrio que estejamos preparados. Com a atual poltica desenvolvida nas Universidades, onde no ocorre a preparao do trabalhador para atuar na sade coletiva, destacamos a importncia dos Plos de Educao Permanente, proposta inovadora, que, em sintonia com outras medidas, se conforma na argamassa que une os sujeitos trabalhadores, usurios e as instituies.
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No era proposta inicial dessa investigao elaborar uma proposta de interveno no campo de estudo. No entanto, nesse momento, gostaramos de propor, sob julgamento dos atores envolvidos, algumas medidas que podero contribuir para a continuidade e fortalecimento do processo de construo do sistema de sade no municpio de Alagoinhas. Para criar um projeto teraputico coletivo nas USF, sugerimos a realizao de oficinas com as equipes, onde seria discutido o atual contexto do sujeito na sade bucal, inserindo a estratgia do PSF, respeitadas suas singularidades no uso dos recursos pedaggicos. Percebese pouco conhecimento da proposta, haja vista o pouco tempo de formao de muitos CDs que atuam nas Equipes e a ausncia de capacitao para os auxiliares, exceo feita aos Agentes Comunitrios de Sade, e a realizao de oficinas coletivas das ESF com os usurios para discusso das condies e necessidades de sade, interagindo com as demandas internas e externas, na consecuo de um planejamento coletivo. A interrupo dos atendimentos por problemas nos equipamentos foi observada com relativa freqncia. Para que um servio seja eficiente e eficaz, visando o aumento da cobertura e o atendimento demanda, necessrio que se tenha uma Central de Manuteno de Equipamentos com insumos para reposio imediata e providncia rpida dos reparos necessrios, garantindo a continuidade da assistncia, principalmente em uma rea em que os equipamentos so instrumentos imprescindveis ao processo de trabalho. A organizao de uma equipe de suporte para prestar assessoria s unidades poderia ser efetivada atravs da instrumentalizao pessoal e material da coordenao de Sade Bucal, da DIVAS, para que funcione como um Centro de Referncia para as unidades, realizando atividades de superviso no cotidiano das Equipes. A insero na Central de Regulao do municpio de um setor que coordenasse o fluxo da referncia e contra-referncia em Sade Bucal., tambm poderia contribuir para uma maior resolutividade do setor.
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Acreditando na possibilidade de superao das dificuldades relatadas, haja vista as conquistas realizadas nesses ltimos anos no municpio, e na grande preocupao com o cuidado da populao, demonstrada nos discursos e no cotidiano observado, enfatizamos a necessidade de um Sistema de Informao que possibilite o acompanhamento sistemtico dos avanos e dos problemas no Sistema em construo, onde as inconsistncias detectadas na investigao no passem de um registro em passado recente.
207
REFERNCIAS
208
REFERNCIAS
ALAGOINHAS. Secretaria Municipal de Sade. Coordenao de sade bucal. Normas e rotinas do setor odontolgico. Alagoinhas: SESAU, 2001.
ALAGOINHAS. Secretaria Municipal de Sade. Relatrio de Gesto 2002. Alagoinhas: SESAU, 2002a. ALAGOINHAS. Secretaria Municipal de Sade. Plano Municipal de Sade: gesto 2002 2005. Alagoinhas: SESAU, 2002b. ALAGOINHAS, Secretaria Municipal de Sade. Levantamento epidemiolgico em crianas de 5 e 12 anos. Alagoinhas, 2003. ALAGOINHAS. Secretaria Municipal de Sade. Coordenao de sade bucal. Protocolo de atendimento para tratamento endodntico. Alagoinhas: SESAU, 2004. ALMEIDA, Maria Ceclia P.; MISHIMA, Silvana M.; PEDUZZI, Marina. A pesquisa em enfermagem fundamentada no processo de trabalho: em busca da compreenso e qualificao da prtica de enfermagem. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE ENFERMAGEM, 51., 1999, Florianpolis, Santa Catarina. Anais... Florianpolis, 1999. p. 258-273. ALMEIDA FILHO, N. Transdisciplinaridade e Sade Coletiva. Cincias & Sade Coletiva. Rio de Janeiro, v. 2, n. , p. 5-23, 1997. ANDRADE, Eduardo D. Teraputica medicamentosa em Odontologia. So Paulo: Artes Mdicas, 2000. p. 1-4. ARAJO, Claudine T. Confiabilidade do exame bucal realizado por agentes comunitrios de sade no rastreamento de condies , leses cancerizveis e cncer bucal no municpio de Alagoinhas. 2001, 54f. Trabalho de concluso de curso (Especializao em Sade Pblica), Departamento de Sade da Universidade Estadual de Feira de Santana, Feira de Santana, Bahia.
ASSIS, Marluce Maria Arajo. As formas de produo dos servios de sade: o pblico e privado. 1998. 313 f. Tese (Doutorado em Enfermagem)- Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto, 1998.
209
ASSIS, Marluce Maria Arajo. Mtodo de anlise em pesquisa qualitativa em sade. Feira de Santana: UEFS, 2003. ASSIS, Marluce Maria A.; VILLA, Tereza Cristina S.; NASCIMENTO, Maria ngela A. Acesso aos servios de sade: uma possibilidade a ser construda na prtica. Cincia & Sade Coletiva. 8 (3): 815-823, 2003. ASSOCIAO BRASILEIRA DE NORMAS TCNICAS. NBR 14724: informao e documentao: trabalhos acadmicos: apresentao. Rio de Janeiro, 2002.
ASSOCIAO BRASILEIRA DE NORMAS TCNICAS. NBR 6023: informao e documentao: referncias: elaborao. Rio de Janeiro, 2002.
ASSOCIAO BRASILEIRA DE NORMAS TCNICAS. NBR 10520: informao e documentao: citaes em documentos: apresentao. Rio de Janeiro, 2002.
AYRES, Ricardo de C. Mesquita. Sujeito, intersubjetividade e prticas de sade. Cincia e Sade Coletiva, v.6, n.1, p. 63-72, 2001. BAHIA, Secretaria de Sade. Programao Pactuada Integrada. Salvador, 2003.
BALDANI, Mrcia Helena; NARVAI, Paulo Capel; ANTUNES, Jos Leopoldo Ferreira. Crie dentria e condies scio-econmicas no Estado do Paran, Brasil, 19 Cad. Sade Pblica 96. v.18, n.3, Rio de Janeiro. maio/jun. 2002.\
BODSTEIN, R. C. A. (org). Servios de Sade: construo de atores e polticas. Rio de Janeiro: Relume-Dumar, 1993.
BOTAZZO, Carlos; FREITAS, Srgio Fernando T. (Org.). Cincias sociais e sSade bucal: questes e perspectivas. So Paulo: UNESP, 1998. 230p. BRASIL. Constituio, 1988. Constituio da Repblica Federativa do Brasil. 1988. So Paulo, Ed. Revista dos Tribunais, 1989.
BRASIL. Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies para a promoo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias. Braslia, DF, 1990a.
210
BRASIL. Norma Operacional Bsica do SUS 01/96. Gesto plena com responsabilidade pela sade do cidado. Dirio Oficial da Unio. n 170, 02 de setembro de 1996, seo 1, p. 17.064-17.073. BRASIL, Ministrio da Sade. Sade da Famlia: Uma estratgia para reorientao do modelo assistencial. Braslia, 1997a. BRASIL, Ministrio da Sade. Sade da Famlia: Aes e metas prioritrias. Braslia, 1997b. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 1886/GM. Normas e Diretrizes do Programa de ACS e do PSF. Aprova as normas e diretrizes do Programa de Agentes Comunitrios e do Programa de Sade da Famlia. Braslia, DF, 1997c. BRASIL, Diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanosResoluo 196/96 do conselho Nacional de Sade: fundao Oswaldo Cruz, 1998. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria 1.444, de 28 de dezembro de 2000. Estabelece incentivo financeiro para a reorganizao da ateno prestada nos municpios por meio do programa de sade da famlia. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Braslia, DF, 29 dez. 2000. Seo 1. p. 85. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 267/GM, de 6 de maro de 2001. Reorganizao das aes de sade bucal na ateno bsica. Portaria de Normas e diretrizes da sade bucal. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Braslia, DF, 7 mar. 2001a. Seo 1. p. 67. BRASIL, Ministrio da Sade. Sistema nico de Sade. Reorientando o modelo assistencial. Braslia, 2001b. BRASIL, Ministrio da Sade. Portaria no 1101/GM. Braslia, 2002. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 373/GM, 27 de fevereiro de 2002. Aprovar a Norma Operacional da Assistncia Sade NOAS-SUS 01/2002. Braslia, DF, 2002. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 673/GM, de 3 de junho de 2003. Atualiza e rev o incentivo financeiro s aes de sade bucal, no mbito do programa de sade da famlia, parte integrante do Piso de Ateno Bsica PAB. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Braslia, DF, 4 jun. 2003. Seo 1. p. 44.
211
BRASIL, Ministrio da Sade. Diretrizes da poltica nacional de sade bucal. Braslia. 2004a. BRASIL, Ministrio da Sade. Coordenao de Sade Bucal. Projeto SB Brasil 2003: condies de sade bucal da populao brasileira 2002-2003. Resultados principais. Braslia, 2004b. BRASIL, Ministrio da Sade. Portaria no 74/GM. Braslia, 2004c. BRASIL, Ministrio da Sade. Portaria no 198/GM. Braslia, 2004d. BRASIL, Ministrio da Sade. Portaria no 566. Braslia, 2004e. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 1570/GM, de 29 de julho de 2004. Estabelece o financiamento dos Centros de Especialidades Odontolgicas CEO. Braslia, DF, 2004f.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 1571/GM, de 29 de julho de 2004. Estabelece critrios, normas e requisitos para a implantao e habilitao de Centros de Especialidades Odontolgicas e Laboratrios Regionais de Prteses Dentrias. Braslia, DF, 2004g.
BRASIL, Ministrio da Sade. Portaria no 1572/GM. Braslia 2004h. BRAVERMAN, Harry. Trabalho e capital monopolista: a degradao do trabalho no sculo XX. Rio de janeiro. Rio de janeiro: Zahar editores, 1977. 379 p. CANGUILHEM, Georges. O normal e o patolgico. 4. ed. Rio de Janeiro Forense Universitria, 1995. CAMPOS, Gasto Wagner de Souza. Reforma da reforma repensando a sade. So Paulo: HUCITEC, 1992.
CAMPOS, Gasto Wagner de Souza. Consideraes sobre a arte e a cincia da mudana: revoluo das coisas e reformas das pessoas. O caso da sade. In: CECLIO, Lus Carlos de Oliveira. (org.) Inventando a mudana na sade. So Paulo: HUCITEC, 1997. p. 29-88. CAMPOS, Gasto Wagner de Souza. Um mtodo para anlise e co-gesto de coletivos. So Paulo: HUCITEC, 2000.
212
CAMPOS, Gasto Wagner de Souza. Paidia e modelo de ateno: um ensaio sobre a reformulao do modo de produzir sade. Olho Mgico. Londrina, v. 10, n. 2, p. 7-74, abr/jun.2003. CARVALHO, G. I.; SANTOS, L. Sistema nico de Sade. Comentrios Lei Orgnica da Sade (Lei 8080/90 e Lei 8142/90), 2. ed. So Paulo: HUCITEC, 1995. CECCIM, Ricardo Burg. Equipe de sade: perspectivas Entre- Disciplinar na produo dos atos teraputicos. In: PINHEIRO, Roseni: MATTOS, Rubem Arajo (Org). Cuidado as fronteiras da integralidade. Rio de Janeiro: IMS, UERJ, ABRASCO; So Paulo: HUCITEC: 2004. p. 259-279.
COELHO, C. M. A; ANDRADE, L. O. M. Impacto provocado pela implantao do Programa Sade da Famlia sobre as aes dos agentes comunitrios de sade o caso de Sobral/Ce. SANARE, ano 5, n. 1, p. 159-167, jan. /fev. /mar. 2004.
COSTA, Wildce G. A.; MAEDA, Sayuri T. Repensando a rede bsica de sade e o Distrito Sanitrio. Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 25, n. 57, p. 15-29, jan./abr. 2001.
DEVER, G. E. A., 1988. Sistema nico de Sade, Rio de Janeiro. Ayuri , 1992. FIGUEIREDO, G. O.; BRITO, D. T. S; BOTAZZO, C. Ideologia, fetiche e utopia na sade: uma anlise a partir da sade bucal. Cincia & Sade Coletiva, v. 8, n. 3, So Paulo, 2003. FRAZO, Paulo. A participao do pessoal auxiliar odontolgico na promoo da sade bucal. Rev odontol Univ So Paulo, v. 12, n.4, p. 329-336, out./dez. 1998. GARRAFA, V. Sade Bucal e Cidadania. Rev. Sade em Debate, n. 41, p.50-57, dez. 1994.
GIOVANELLA, Lgia; FLEURY, Snia. Universalidade da ateno sade: acesso como categoria de anlise. In. EIBENSCHUTZ, Catalina (org.). Poltica de Sade: o pblico e o privado. Rio de Janeiro: FICRUZ, 1995. p. 177-198.
HORTALE, Vrginia A.; PEDROZA, Manoela; ROSA, Maria Luiza G. O acesso e a descentralizao na anlise de sistemas de sade. Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 24, n. 56, p. 57-66, set/dez. 2000.
213
[IBGE] Fundao IBGE. Pesquisa nacional por amostra de domiclios (PNAD). Rio de Janeiro; 1998.
IBGE (Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica), 2001. Sistema IBGE de Recuperao Automtica - SIDRA, 26 maro 2001 <http://www.sidra.ibge.gov.br/>.
IYDA, Massako. Sade Bucal: uma prtica social. Tecnologias e sade: a construo social da prtica odontolgica. In: BOTAZZO, Carlos; FREITAS, S. F. Torres. Cincias sociais e sade bucal: questes e perspectivas. So Paulo: UNESP, 1998. p. 127-139.
LACERDA, Josimari Telino et. al. Dor de origem dental como motivo de consulta odontolgica em uma populao adulta. Revista de Sade Pblica, So Paulo, v. 38, n. 3, jun. 2004.
LAVOR, A. C. H., LAVOR, M. C; LAVOR , I. C. Agente Comunitrio de Sade: um novo profissional para novas necessidades da sade. SANARE, ano 5, n. 1, p. 121-128, jan. /fev. /mar. 2004.
MARX, K. O Capital. 14.ed. So Paulo, Difel, 1994. v.1.
MATUMOTO, Silvia. O acolhimento: um estudo sobre seus componentes e sua produo em uma unidade da rede bsica de servios de sade. 1998. Dissertao (Mestrado em Enfermagem)- Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto, 1998.
MENDES, Eugnio Vilaa. (Org.) Distrito sanitrio. O processo social de mudanas das prticas sanitrias do Sistema nico de Sade. 2 ed. So Paulo: HUCITEC, Rio de Janeiro: ABRASCO, 1994. MENDES, Eugnio Vilaa. Uma agenda para a sade. So Paulo: HUCITEC, 1996. MENDES-GONALVES, R. B. Prticas de sade: processos de trabalho e necessidades. So Paulo, Centro de Formao dos Trabalhadores em Sade da Secretaria Municipal de Sade, So Paulo, 1992. 53 f. (Cadernos CEFOR, 1 Srie textos).
MENDES-GONALVES, R. B. Tecnologia e organizao social das prticas de sade. So Paulo, Hucitec, 1994.
214
MEDINA, M. G.; AQUINO, G.; CARVALHO, A. L. B. Avaliao da ateno bsica: construindo novas ferramentas para o SUS. Divulgao em sade para debate, Rio de Janeiro, n. 21, p. 15-28, dez. 2000. MERHY, E. E. Em busca da qualidade dos servios de sade: os servios de porta aberta para a sade e o modelo tecno assistencial em defesa da vida. In CECLIO, Luiz Carlos (Org.). Inventando a mudana na sade. So Paulo: HUCITEC , 1994. p. 117-158. MERHY, Emerson Elias. Planejamento como tecnologia de gesto: tendncias e debates do planejamento em sade no Brasil. In GALLO, E. (Org.). Razo e planejamento: Reflexes sobre poltica, estratgia e liberdade. So Paulo: HUCITEC, 1995. p. 117-154. MERHY, Emerson Elias. O SUS e um dos seus dilemas: mudar a gesto e a lgica do processo de trabalho em sade ( um ensaio sobre a micropoltica do trabalho vivo). In: FLEURY, S. (Org.), Sade e democracia: a luta do CEBES. So Paulo: Lemos, 1997. p.125141. MERHY, E. E. Sade: a cartografia do trabalho vivo. So Paulo: HUCITEC, 2002. 189 p. MERHY, Emerson Elias et al. Em busca de ferramentas analisadoras das tecnologias em sade: a informao e o dia a dia de um servio, interrogando e gerindo trabalho em sade. In: MERHY, E.E.; ONOCKO, R. (org). Agir em sade: um desafio para o pblico. So Paulo, Hucitec, 1997. p.113-150. MERHY, Emerson Elias; FRANCO, Tlio B. Por uma composio tcnica do trabalho em sade centrada no campo relacional e nas tecnologias leves. Apontando mudanas para os modelos tecno-assistenciais. Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 316-323, set/dez. 2003a. MERHY, Emerson Elias; FRANCO, Tulio B. Programa de Sade da Famlia (PSF): contradies de um programa destinado mudana do modelo tecnoassistencial. In: MERHY, E. E. et al. O trabalho em sade: olhando e experenciando o SUS no cotidiano. So Paulo: HUCITEC, 2003b, p. 55 -124. MERHY, E. E.; FRANCO, T. B. O uso de ferramentas analisadoras para apoio ao planejamento dos servios de sade: o caso do Servio Social do Hospital das Clnicas da Unicamp. In: MERHY, E. E. et al. O trabalho em sade: olhando e experenciando o SUS no cotidiano. So Paulo: HUCITEC, 2003c, p. 135-160. MINAYO, Maria Ceclia de Souza. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em sade. 6. ed. So Paulo: HUCITEC; Rio de Janeiro: ABRASCO, 1999.
215
MINAYO, Maria Ceclia; DESLANDES, Suely F. Hermenutica-Dialtica como caminho do pensamento social. In: MINAYO, Maria Ceclia (Org.). Caminhos do pensamento: epistemologia e mtodo. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2002. p. 83-107
MISHIMA, Silvana M.; CAMPOS, Ana Cludia. O trabalho no Programa de Sade da Famlia perfil das equipes. Rev. Min. Enf., v 7, n. 2, p. 124-133, jul./dez. 2003.
NARVAI, Paulo Capel. Odontologia e sade bucal coletiva. So Paulo: HUCITEC, 1994. NARVAI, Paulo Capel; ALMEIDA, Eurivaldo Sampaio. O sistema de sade e as polticas de sade na produo cientfica odontolgica brasileira no perodo 1986-1993. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 14, n. 3, jul./set. 1998. NARVAI, P. C., FRAZO, P. ; CASTELLANOS, R. A. Declnio na experincia de crie em dentes permanentes de escolares brasileiros no final do sculo XX. Odontologia e Sociedade, 1:25-29, 1999.
NEMES. Maria Ins B. Prtica programtica em sade. In SCHRAIBER, Lilia b.; NEMES. Maria Ins B.; MENDES-GONALVES,Ricardo Bruno (Orgs.). Sade do Adulto: Programas e aes na unidade bsica. 2. ed., So Paulo: HUCITEC, 2000. p. 48-65. NOVAES, H. M. D. Tecnologias e sade: a construo social da prtica odontolgica. In: BOTAZZO, Carlos; FREITAS, S. F. Torres. Cincias Sociais e Sade Bucal: questes e perspectivas. So Paulo: UNESP, 1998. p. 141-158. NUNES, Everardo Duarte. Interdisciplinaridade: conjugar saberes. Sade em debate. Rio de Janeiro, v.26, n.62, set.dez. 2002.
PAIM, J., ALMEIDA FILHO, N. Sade coletiva: uma "nova sade pblica" ou campo aberto a novos paradigmas? Rev. Sade Pblica, So Paulo, v. 32, n. 4, ago. 1998. PEDUZZI, Marina. Equipe multiprofissional de sade: a interface entre trabalho e interao. 1998. 254 f. Tese (Doutorado em sade coletiva) Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade de Campinas. Campinas, 1998. PEDUZZI, Marina; PALMA, Jos Joo L. A equipe de Sade. In SCHRAIBER, Lilia B.; NEMES, Maria Ins B.; MENDES-GONALVES, Ricardo Bruno (Org.). Sade do adulto: programas e aes na unidade bsica. 2 ed., So Paulo: Hucitec, 2000. p. 234-250.
216
PEREIRA, Dayliz Quinto; PEREIRA, Jlio Csar Motta; ASSIS, Marluce Maria Arajo. A prtica odontolgica em Unidades Bsicas de Sade em Feira de Santana (BA) no processo de municipalizao da sade: individual, curativa, autnoma e tecnicista. Cinc. sade coletiva, 2003, v. 8, n. 2, p.599-609. PIMENTEL, Alessandra. O mtodo da anlise documental: seu uso numa pesquisa historiogrfica. Cadernos de pesquisa, no 114, So Paulo, nov. 2001. PINHEIRO, Roseni. As prticas do cotidiano na relao oferta e demanda dos servios de sade: um campo de estudo e construo da integralidade. In PINHEIRO, Roseni; MATTOS, Ruben Arajo de. (Orgs.). Os sentidos da integralidade na ateno e no cuidado sade. Rio de Janeiro: IMS- UERJ, 2001. p. 65-112.
PINHEIRO, Roseni et al. Do elo ao lao: o agente comunitrio na construo da integralidade em sade. In: PINHEIRO, Roseni: MATTOS, Rubem Arajo (Org). Cuidado as fronteiras da integralidade. Rio de Janeiro: IMS, UERJ, ABRASCO; So Paulo: HUCITEC: 2004. p. 75-90. PINTO, V. G. A Odontologia brasileira s vsperas do ano 2000: diagnstico e caminhos a seguir. So Paulo: Santos, 192 p.,1993. PIRES, Denise. Reestruturao produtiva e trabalho em sade no Brasil. So Paulo Confederao nacional dos trabalhadores em seguridade social CUT , Annablume, 1998. 254 p.
PUCCA Jr., Gilberto. A tragdia da Sade Bucal no Brasil. Sade e Sociedade, ano I, n. 1, jun. 2001. ROCHA, Melani M. R.; ALMEIDA, Maria Ceclia P. O processo de trabalho da enfermagem em sade coletiva e a interdisciplinaridade. Rev. Latino-am. Enfermagem, v. 8, n.6, dez. 2000, p. 96-101. RODRIGUES, Ana urea A. O.;ASSIS, Marluce M. Arajo. A organizao do trabalho da Odontologia: a construo de um saber cientfico e tecnolgico. Feira de Santana; Universidade Estadual de Feira de Santana, 2003.
RONCALLI, ngelo G. Perfil Epidemiolgico de Sade Bucal no Brasil, 1986-1996. Disponvel em: < http://planeta.terra.com.br/saude/angelonline/art >. Acesso em: 12 set. 2002.
ROSEN, G. Da polcia mdica medicina social . Rio de Janeiro: Graal, 1994.
217
S, Marilene de Castilho. Subjetividade e projetos coletivos? mal-estar e governabilidade nas organizaes de sade. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 6, n. 1, p. 151-164, 2001.
SCHRAIBER, Lilia Blima. O mdico e seu trabalho. Limites da liberdade. So Paulo: Hucitec, 1993. SCHRAIBER, Lilia Blima. Pesquisa qualitativa em sade: reflexes metodolgicas do relato oral e produo de narrativas um estudo sobre a profisso mdica. Revista de Sade Pblica, So Paulo, v. 29, n. 1, fev. 1995. SCHRAIBER, Lilia Blima. tica e subjetividade no trabalho em sade. Divulgao, n. 12, jul. 1996. p. 45-50. SILVA, J. A.; DALMASO, A. S. W. Agente Comunitrio de Sade: o ser, o saber, o fazer. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2002. 240 p.
SILVA, Maria Rocineide F.; JORGE, Maria Salete B. Prtica dos profissionais no programa de sade da famlia: representaes e subjetividades. Rev. Bras. Enferm., v. 55, n.5, set./out. 2002. p. 549-555.
SILVA Jr., A. G., Modelos tecnoassistenciais em sade: o debate no campo da Sade Coletiva. So Paulo: Hucitec, 1998. p.41-70.
SILVA, Maria Josefina. Agente de Sade:agente de mudana? A experincia do Cear. Fortaleza: Fundao Cearense de Pesquisa e Cultura, 1997. 120 p.
SILVA, R. V. B. et al. Do elo ao lao: Agente Comunitrio na construo da integralidade em Sade. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (Orgs.). Cuidado: as fronteiras da integralidade. So Paulo: HUCITEC, 2004. p. 75-90.
SILVEIRA, Thereza Christina C. Processo de trabalho em sade. Revista de Sade Coletiva da UEFS, v. 1, n.1, jun./jul. 2002. p. 121-127. SILVEIRA Filho, Antonio D. A sade bucal no PSF: o desafio de mudar a prtica. Sade Bucal no Programa de Sade da Famlia. Programa de Sade da Famlia. Ministrio da Sade. Dez. 2002. SOUZA, Eliane Santos. Quando o ensino acadmico se converte no espao do
218
conhecimento interessado: o trabalho educativo em sade bucal coletiva. 2002. 146f. Tese (Doutorado em Educao)- Departamento de Educao da Universidade Estadual de Campinas, Campinas, 2002.
SOUZA, Helosa M. Programa Sade da Famlia: entrevista com a diretora do Departamento de Ateno Bsica SPS/MS. Rev. Bras. Enferm., Braslia, v. 53, n. especial, p. 7-16, dez 2000. especial.
TEIXEIRA, S. F. Reflexes tericas sobre democracia e reforma sanitria. In: - (Org) Reforma Sanitria: em busca de uma teoria. 2. ed. So Paulo: Cortez; Rio de Janeiro: ABRASCO, 1995. p. 17-46. TEIXEIRA, Carmem (Org.). Promoo e vigilncia da sade. Salvador: COOPTEC-ISC, 2002.
TRAVASSOS, C. A equidade e o Sistema nico de Sade. Contribuies para o debate. Cadernos de Sade Pblica. V. 13, n.2, p. 325-330, abril-jun. 1997.
TRIVIOS, A. N. S. Introduo pesquisa social em cincias sociais: A pesquisa qualitativa em educao. So Paulo: Atlas, 1992.
WERNECK, Marcos Azeredo F. A sade bucal no SUS: uma perspectiva de mudana. Tese (Doutorado em Odontologia Social) 84 f. Curso de Ps-Graduao em Odontologia Social da Universidade Federal Fluminense. Niteri, 1994.
ZANETTI, Carlo Henrique G; LIMA, Mariana A. Umbelina de. Em busca de um paradigma de programao local em Sade Bucal mais resolutivo no SUS. Sade para Debate, CEBES, Londrina, jul. 1996, n.13, p. 18-35.
ZANETTI, Carlo Henrique G. OPINIO : a incluso da Sade Bucal nos PACS/PSF e as novas possibilidades de avanos no SUS. Disponvel em: <http://www.saudebucalcoletiva.unb.br > Acesso em: 09 de 12 de 2002.
ZANETTI, Carlo Henrique G. Odontologia: habilidades e escolhas. Disponvel em: <http://saudebucalcoletiva.unb.br >. Acesso em: 15 mar. 2004.
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ANEXOS
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ANEXO A Documento do Comit de tica em Pesquisa CEP UEFS, que aprova a pesquisa.
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ANEXO B Oficio encaminhado Secretaria de Sade de Alagoinhas, solicitando autorizao para a coleta dos dados
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APNDICES
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APNDICE A Roteiro da entrevista

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE FEIRA DE SANTANA DEPARTAMENTO DE SADE PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM SADE COLETIVA NCLEO DE PESQUISA INTEGRADA EM SADE COLETIVA - NUPISC Pesquisadora: Ana urea Alcio de Oliveira Rodrigues Orientadora: Marluce Maria Arajo Assis PESQUISA: A organizao do trabalho da Equipe de Sade Bucal no
Programa de Sade da Famlia.

Esta pesquisa, para qual voc est sendo convidado a participar, est sedo realizada pelo Ncleo de Pesquisa Integrada em Sade Coletiva NUPISC do Departamento de Sade da UEFS. A sua participao de grande relevncia e fundamental para a realizao deste trabalho. Para garantir a qualidade da pesquisa, solicitamos sua colaborao e especial ateno ao responder aos quesitos desta entrevista.
1.Identificao UNIDADE DE SADE DA FAMLIA ________________________________ ENTREVISTA NO _______________ CDIGO DO ENTREVISTADO: _____________ Sexo: 1. ( ) Feminino 2. ( ) Masculino Idade _____ Residncia ________________________ Formao profissional: ( ) Cirurgio-dentista ( ) Tcnico em Higiene Dental ( ) Auxiliar de Cirurgio-dentista ( ) Outros: ________________ Tempo de formao: ________________________ Qualificao: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Tempo de trabalho na Unidade de Sade da Famlia : _____________ Experincia profissional anterior: _________________________________________
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2. Questes orientadoras 2.2 Processo de trabalho da Equipe de Sade Bucal no PSF
Prticas desenvolvidas individual (consulta, procedimentos educativos, procedimentos curativos, ...) coletiva (procedimentos educativos, visitas, aplicao de flor, ....) articulao com a equipe de sade da famlia instrumentos do trabalho
2.2 Significado do trabalho na Equipe de Sade Bucal
Outros comentrios
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APNDICE B - Roteiro da observao
1. Organizao do atendimento: - SISTEMA DE MARCAO DE CONSULTAS - RECEPO AO CLIENTE - TEMPO DE ESPERA E CONDIES DA ESPERA - RELAO DO CIRURGIO-DENTISTA COM O AUXILIAR DE CIRURGIO-DENTISTA - RELAO DO CIRURGIO-DENTISTA COM O PACIENTE - RELAO DO ACD COM O PACIENTE - PROCEDIMENTOS REALIZADOS PELA EQUIPE DE SADE BUCAL 2. O desenvolvimento do trabalho da Equipe de Sade Bucal - ATIVIDADES DESENVOLVIDAS ( individuais e coletivas) - INSTRUMENTO DE TRABALHO - BIO-SEGURANA - ARTICULAO DO CIRURGIO-DENTISTA COM O ACD E O THD E DESTES COM O USURIO - ARTICULAO DA EQUIPE DE SADE BUCAL COM OS DEMAIS MEMBROS DA EQUIPE DE SADE DA FAMLIA - ORIENTAES AOS USURIOS
Outras observaes
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APNDICE C Termo de consentimento livre e esclarecido

Termo de consentimento livre e esclarecido (entrevista e observao) Este trabalho chamado A organizao do trabalho da equipe de sade bucal no Programa de Sade da Famlia parte de um trabalho maior que tem o nome de A organizao dos servios de sade gesto e financiamento, modelos de ateno sade e recursos humanos que faz parte do projeto integrado de pesquisa denominado As prticas de enfermagem na organizao do Sistema Local de Sade realizados na Universidade Estadual de Feira de Santana. Tem como pesquisadora responsvel a Prof.a Dra. Marluce Maria Arajo Assis e como pesquisadora colaboradora a aluna de mestrado em Sade Coletiva Ana urea A. de Oliveira Rodrigues. Com esse trabalho os pesquisadores podero entender qual o conhecimento e a prtica que orientam o trabalho da equipe de Sade Bucal no Programa de Sade da Famlia; estudar as aes realizadas pela equipe de Sade Bucal e suas relaes com o campo da Sade Coletiva e saber o que representa o trabalho para as pessoas que atuam na Equipe de Sade Bucal. Ele est sendo realizado porque ainda no foi feito antes e por ser de grande importncia para a sade das pessoas, especialmente para a sade bucal. Depois de terminado o estudo, podero ser conhecidas as atividades desenvolvidas pelas equipes de sade bucal e o que os trabalhadores da equipe entendem sobre elas e tambm a relao do trabalho da sade bucal com a sade coletiva. Isto pode ajudar os governantes a definir planos e programas de sade; preparar encontros e cursos para as pessoas que trabalham nas equipes, melhorar o trabalho nas equipes e assim tambm a sade das pessoas. O nome e outras informaes de quem participar dessa pesquisa no sero passados para outras pessoas. Os participantes da pesquisa tero respeitadas a sua integridade fsica, psquica, moral, intelectual, social, cultural ou espiritual, sendo reparado em qualquer prejuzo provocado pela pesquisa, na hora ou depois da entrevista/observao. A entrevista ser realizada pela pesquisadora colaboradora; que, caso o entrevistado concorde, utilizar um gravador para registro das respostas. A observao da prtica tambm ser realizada pela pesquisadora colaboradora. Aps transcrio e digitao dos dados contidos nas fitas, estas sero destrudas. As informaes conseguidas na pesquisa sero tratadas de forma confidencial e s sero utilizadas para escrever o trabalho que dar o ttulo de mestre em Sade Coletiva e para matrias em revistas ou em reunies (palestras, cursos, congressos) que falam de sade. A qualquer momento o entrevistado/observado poder desistir de participar da pesquisa, com a retirada das suas informaes do estudo; ou se negar a responder a todas as perguntas ou parte delas ou, ainda, no permitir que se use o gravador, sem que tenha nenhum problema. No momento em que houver necessidade de entender melhor essa pesquisa ou quando quiser desistir de participar da mesma, isso poder ser feito entrando em contato com as pesquisadoras responsveis no Ncleo de Pesquisa Integrada em Sade Coletiva (NUPISC), localizado no VI mdulo da Universidade Estadual de Feira de Santana (UEFS), Tel: (75) 224-8116. Agora que voc j tomou conhecimento da forma que ser realizada a pesquisa A organizao do trabalho da equipe de sade bucal no Programa de Sade da Famlia, o direito que voc tem de no participar e at de desistir em qualquer momento sem nenhum problema; que suas informaes sero preservadas e a forma que sero utilizados os resultados; caso concorde em participar, respondendo a uma entrevista e permitindo ser
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observado durante sua atuao na Unidade de Sade da Famlia assine este documento, que tambm ser assinado por mim, ficando com uma cpia do mesmo.
___________________________ Entrevistado
_________________________ Ana urea A. O. Rodrigues Pesquisadora-colaboradora
_____________________________________ Prof.a Dra. Marluce Maria Arajo Assis Pesquisador Responsvel
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Termo de consentimento livre e esclarecido (observao)
Este trabalho chamado A organizao do trabalho da equipe de sade bucal no Programa de Sade da Famlia parte de um trabalho maior que tem o nome de A organizao dos servios de sade gesto e financiamento, modelos de ateno sade e recursos humanos que faz parte do projeto integrado de pesquisa denominado As prticas de enfermagem na organizao do Sistema Local de Sade realizados na Universidade Estadual de Feira de Santana. Tem como pesquisadora responsvel a Prof.a Dra. Marluce Maria Arajo Assis e como pesquisadora colaboradora a aluna de mestrado em Sade Coletiva Ana urea A. de Oliveira Rodrigues. Com esse trabalho os pesquisadores podero entender qual o conhecimento e a prtica que orientam o trabalho da equipe de Sade Bucal no Programa de Sade da Famlia; estudar as aes realizadas pela equipe de Sade Bucal e suas relaes com o campo da Sade Coletiva e saber o que representa o trabalho para as pessoas que atuam na Equipe de Sade Bucal. Ele est sendo realizado porque ainda no foi feito antes e por ser de grande importncia para a sade das pessoas, especialmente para a sade bucal. Depois de terminado o estudo podero ser conhecidas as atividades desenvolvidas pelas equipes de sade bucal e o que os trabalhadores da equipe entendem sobre elas e tambm a relao do trabalho da sade bucal com a sade coletiva, isto pode ajudar a preparar cursos para as pessoas que trabalham nas equipes, melhorar o trabalho nas equipes e assim tambm a sade das pessoas. O nome e outras informaes de quem participar dessa pesquisa no sero passados para outras pessoas. Os participantes da pesquisa tero respeitadas a sua integridade fsica, psquica, moral, intelectual, social, cultural ou espiritual, sendo reparado em qualquer prejuzo provocado pela pesquisa, na hora da observao ou depois. A observao da prtica ser realizada pela pesquisadora colaboradora. As informaes conseguidas na pesquisa sero tratadas de forma confidencial e s utilizadas para escrever o trabalho para conseguir o ttulo de mestre em Sade Coletiva e para matrias em revistas ou em reunies (palestras, cursos, congressos) que falam de sade. A qualquer momento o observado poder desistir de participar da pesquisa, com a retirada das suas informaes do estudo sem que tenha nenhum problema. No momento em que houver necessidade de entender melhor essa pesquisa ou quando quiser desistir de participar da mesma, isso poder ser feito entrando em contato com as pesquisadoras responsveis no Ncleo de Pesquisa Integrada em Sade Coletiva (NUPISC), localizado no VI mdulo da Universidade Estadual de Feira de Santana (UEFS), Tel: (75) 224-8116. Agora que voc j tomou conhecimento da forma que ser realizada a pesquisa A organizao do trabalho da equipe de sade bucal no Programa de Sade da Famlia, o direito que voc tem de no participar e at de desistir em qualquer momento sem nenhum problema; que suas informaes sero preservadas e a forma que sero utilizados os resultados; caso concorde em participar, permitindo ser observado durante sua atuao na Unidade de Sade da Famlia assine este documento, que tambm ser assinado por mim, ficando com uma cpia do mesmo. ___________________________ _________________________ Entrevistado Ana urea A. O. Rodrigues Pesquisadora-colaboradora _____________________________________ Prof.a Dra. Marluce Maria Arajo Assis Pesquisador Responsvel
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Termo de consentimento livre e esclarecido (usurio) Este trabalho chamado A organizao do trabalho da equipe de sade bucal no Programa de Sade da Famlia parte de um trabalho maior que tem o nome de A organizao dos servios de sade gesto e financiamento, modelos de ateno sade e recursos humanos que faz parte do projeto integrado de pesquisa denominado As prticas de enfermagem na organizao do Sistema Local de Sade realizados na Universidade Estadual de Feira de Santana. Tem como pesquisadora responsvel a Prof.a Dra. Marluce Maria Arajo Assis e como pesquisadora colaboradora a aluna de mestrado em Sade Coletiva Ana urea A. de Oliveira Rodrigues. Com este estudo as pesquisadoras esperam entender o trabalho dos dentistas e das pessoas que o ajudam. O que eles sabem e como fazem suas tarefas na equipe de Sade Bucal no Programa de Sade da Famlia. Este estudo importante para a Sade das pessoas e ainda no foi feito por ningum. Com os resultados encontrados poderemos conhecer as atividades que so realizadas pelas equipes de sade bucal, o que elas pensam do seu trabalho e como entendem o que provoca o resultado do trabalho na sade das pessoas. Isto pode ajudar os governantes a definir planos e programas de sade; preparar encontros e cursos para as pessoas que trabalham nas equipes, melhorar o trabalho nas equipes e assim tambm a sade das pessoas. O nome dos pacientes que participarem da pesquisa no sero divulgados, devendo ser respeitadas suas condies fsicas, psquicas, morais, intelectuais, sociais, culturais e/ou espirituais. O observado ser indenizado ou reparado em qualquer prejuzo que ocorra no momento da pesquisa ou depois, por causa da pesquisa. O nome das pessoas observadas no ser informado para outras pessoas. A observao da prtica ser realizada pela pesquisadora colaboradora. As informaes conseguidas na pesquisa sero tratadas de forma confidencial e s utilizadas para escrever o trabalho que dar o ttulo de mestre em Sade Coletiva e para matrias em revistas ou em reunies (palestras, cursos, congressos) que falam de sade. A qualquer momento a pessoa observada poder desistir de participar da pesquisa, com a retirada das suas informaes do estudo sem que tenha nenhum problema. No momento em que houver necessidade de tirar alguma dvida ou desistir da pesquisa, as pesquisadoras responsveis podem ser encontradas no Ncleo de Pesquisa Integrada em Sade Coletiva (NUPISC), localizado no VI mdulo da Universidade Estadual de Feira de Santana (UEFS), Tel: (75) 224-8116. Agora que voc j tomou conhecimento da forma que ser realizada a pesquisa A organizao do trabalho da equipe de sade bucal no Programa de Sade da Famlia, o direito que voc tem de no participar e at de desistir em qualquer momento sem nenhum problema; que suas informaes sero preservadas e a forma que sero utilizados os resultados; caso concorde em participar, permitindo ser observado durante seu atendimento na Unidade de Sade da Famlia assine este documento, que tambm ser assinado por mim, ficando com uma cpia do mesmo. ___________________________ Entrevistado _________________________ Ana urea A. O. Rodrigues Pesquisadora-colaboradora _____________________________________ Prof.a Dra. Marluce Maria Arajo Assis Pesquisador Responsvel
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APNDICE D - Sntese Vertical - Entrevistado 10 do Grupo I

O entrevistado recebe os pacientes, faz a marcao, pega as fichas e leva para o consultrio. Deix tudo organizado para quando o dentista chegar comear o atendimento. s vezes, vai para as escolas fazer escovao e aplicao de flor. No participa das visitas domiciliares, fica na unidade para receber emergncia e fazer marcao. Considera-se um pouco recepcionista. Participa das atividades nas escolas e das reunies de planejamento, que no tem ocorrido por conta da falta do compressor. Quem traz o paciente para a unidade o ACS. Realiza todo o procedimento de desinfeco e esterilizao do instrumental. E se queixa que a autoclave est quebrada, tendo que levar o material para ser esterilizado em outra unidade. Faz tambm a limpeza das canetas, do mocho e cuspideira. Atualmente as canetas no tm sido usadas. Sempre usa mais de uma luva por paciente, pois quando tem que pegar alguma coisa que o CD pede, tem que tirar a que estava usando para auxili-lo. Anota os procedimentos realizados pela ESB, para que tudo que foi feito fique registrado e, no caso de fiscalizao est tudo l marcado. No esperava que o trabalho da ESB fosse to importante, pois, antes, no servio privado, no tinha o trabalho preventivo to puxado como no PSF. Dse bem com toda a equipe, que unida. Considera que existe uma integrao no trabalho dos profissionais, sempre o mdico e o dentista trocando referncias. Mora perto da unidade e conhece muita gente, se sente um pouco cobrada e s vezes no esta preparada para isso, mas mesmo assim acha agradvel. No sente dificuldade no trabalho, apenas no comeo, pela falta de experincia. Acha importante a participao da comunidade. Entende que a comunidade carente e que precisa de auxilio. E que isso tem ajudado a prevenir a perda de dente. Acredita que o PSF a participao da equipe com o paciente, numa famlia. Destaca a importncia em aprimorar os conhecimentos para acompanhar as mudanas no programa, como por exemplo o servio de prtese a ser implantado. Para a entrevistada o trabalho no servio pblico bem diferente do particular, as pessoas so diferentes, usam um linguajar diferente, so mais carentes, sendo no comeo muito difcil.
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APNDICE E Classificao das falas do Entrevistado 10 do Grupo nas categorias empricas
1.O modelo de ateno sade bucal no PSF seletivo, excludente e fragmentado

Isso muito importante porque, no caso de idoso, gestante, criana, o paciente vem ao mdico se queixa que t doente. Apesar de que aqui na comunidade tem muita gente que a gente v que so carente mesmo, precisa mesmo de um, um auxilio assim, v se consegue realizar alguma coisa, porque a gente v muitos paciente com perda de dente. Porque ali particular, voc t no consultrio diferente, pessoas de nvel diferente, aqui so pessoas mais carente. s vezes voc v que no sabe nem falar nada. Chega na recepo, voc tem que chegar at ele e perguntar o que ; e l no, so pessoas, no menosprezando as pessoa carente e sim comentando sobre a igualdade de um pra outro. Eu como trabalhei em lugar diferente, ento pra mim foi difcil, porque o linguajar tem que ser diferente. Voc no vai dizer. A maioria aqui, eu falo restaurao, as pessoas fala no obturao. Ento a gente tem que ir no linguajar do setor que voc t trabalhando. Voc no vai dizer um, como eu trabalhava antes, obturao classe num sei o que, voc tem que dizer restaurao, obturao, no restaurao. Ento voc tem que ir pelo linguajar das pessoas que voc t trabalhando. Bom, a gente trabalha aqui, ao chegar de manh recebo os pacientes na recepo, fao a marcao, pego as ficha, j levo pro consultrio, j deixo tudo organizado l na sala, esperando o dentista chegar pra j comear o atendimento. E tem dias tambm que vai pras escolas fazer escovao, aplicao de flor. E as visitas, que, sempre quem vai mais o dentista. A ACD sempre num participa. Fica mais, sempre na unidade pra receber alguma emergncia, fazer alguma marcao. E como ACD e tambm recepcionista um pouco. Participo, a gente participa, no fiz planejamento ainda porque a gente t com problema de compressor, n? A gente t sem poder ir fazer os planejamento, mas aqui a gente trabalha o planejamento de marcao, Aqui, a gente, o procedimento, n. Ele usa o material eu vou l boto na gua preparada com hipoclorito, deixo algumas horas l. Depois, termina o expediente, eu vou l, lavo, seco, empacoto pra ir pra autoclave. T sendo feito no outro PSF, t um transtorno pra gente. Porque a gente tem que preparar, empacotar, ou a gente leva, ou pede ao rapaz, o vigia aqui da unidade, ele leva. E de manh tem que ir l pegar. Quem faz a anotao sou eu mesmo, quando o dentista termina de atender eu pego as ficha e passo pro livro. Pra ficar uma ficha de freqncia arquivada. A qualquer momento pode chegar uma CI, pra saber se atendeu ou no, a gente ta l marcada, data, a informao do paciente toda, data de nascimento, endereo, tudo.
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No no tenho dificuldade. A dificuldade foi no comeo porque no tinha experincia, no s eu como o profissional. Mas dando pra levar, a gente ta chegando l.
3. O trabalho em equipe: aberto a novas possibilidades?

Aqui eu me dou muito bem, apesar de que j conheo a maioria, uma equipe muito unida. Um ajuda o outro. Tem dia mesmo que eu preciso, tem reunio na secretaria. As auxiliares, deixe o material que eu lavo e empacoto. Ento somos muito unidas sobre isso, a gente no tem o que falar. O paciente foi do mdico, do, da unidade de ..., e foi passado pra mim, pra o CD fazer uma consulta com ele. E realmente foi tudo baseada. O Dr. passou pra mim, eu levei ao dentista, ele j examinou e j t fazendo tratamento. Isso muito importante porque, no caso de idoso, gestante, criana, o paciente vem ao mdico se queixa que t doente e com a conversa ele vai e solta que t com dor de dente, ento j tem o mdico na unidade, aquele mdico j leva imediatamente se tiver horrio j marca, se tiver horrio logo a gente j atende. Olhe aqui, onde eu t no PSF, no pela experincia que eu tenho, porque cada trabalho um trabalho. Mas eu acho que eu t me saindo super bem, entendeu? Eu t aprendendo muita coisa , no s com os paciente, com a unidade e com o profissional que eu trabalho.A gente trabalha em equipe. Ah no, com certeza cada dia que passa a gente tem que ter mais, procurar mais, porque sempre muda. Hoje a gente trabalha dessa forma , no caso, daqui a dois trs anos, quem sabe, a gente j t com aparelhos mais modernos j, , levando outras coisas. Como o estudo mesmo do PSF aqui, se o futuro pra mexer com prtese, ento a gente trabalha com a parte de preveno, quem sabe j faz endodontista tambm pro PSF, e futuramente to planejando colocar prtese, n? Ento j uma experincia, cada dia que passa, j vai sendo elevada.
2. O ACS como um sujeito da prtica coletiva em sade bucal

as agente comunitria traz pra gente os paciente e marca as reunies pra gente fazer as marcaes pro dentista. O agente comunitrio traz o paciente pra gente, participa ali, orienta, ai s alegria
4. Significado do trabalho para a Equipe de Sade Bucal no PSF: ao educativa, integral e comunitria.
Olha, como eu t aqui h pouco tempo. Eu j vi muita coisa. Eu no esperava que fosse to importante o que ta sendo pra mim, com aspecto diferente, que antes eu trabalhava privado, n. No tinha tanto isso. E aqui no, a gente trabalha na preveno,
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que particular s chegar l faz um trabalho. O profissional no tem, capacidade sim, mas ele t ali s pra ver o que o paciente quer, fazer e pronto. Orienta sim , escovao, mas pra gente aqui que trabalha no PSF, muito mais elevado, muito mais puxado pra esse lado da preveno mesmo. Ah, boa, porque como eu moro perto do posto j conheo muita gente n. bom prum lado e ruim pro outro. Que a vem aquela cobrana, as vezes voc encontra algum na rua: ah, e a t pronto l, eu vou l t marcada tal dia. Isso a bom e ruim, porque s vezes voc t, no t nem preparada praquilo, n, o paciente chega. Mas super agradvel. Ah no, as pessoas se comunicam muito, eles freqentam muito, o pessoal aqui, como PSF as pessoas carente, n no caso, os paciente, eles vem muito a gente. Eles procuram, no so pessoas que, melhorou bastante, porque antes no tinha isso. Ento isso ajudou muito a prevenir tudo isso. E a participao dos paciente com a gente que, uma famlia n.

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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE FEIRA DE SANTANA DEPARTAMENTO DE SADE PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM SADE COLETIVA MESTRADO ACADMICO

ANA UREA ALCIO DE OLIVEIRA RODRIGUES

FEIRA DE SANTANA 2005

ANA UREA ALCIO DE OLIVEIRA RODRIGUES

Orientadora: Prof.a Dra. Marluce Maria Arajo Assis

Feira de Santana Bahia 2005

ANA UREA ALCIO DE OLIVEIRA RODRIGUES

Feira de Santana, 23 de fevereiro de 2005.

honestidade e no respeito ao prximo.

Dedico este trabalho.

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

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CAPTULO I CONSTRUO DO OBJETO DE ESTUDO

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CONSTRUO DO OBJETO DE ESTUDO

1.1 Uma primeira aproximao ao tema

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1.2 O objeto em estudo e os pressupostos tericos

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CAPTULO 2 FUNDAMENTAO TERICA

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2.1 Programas e polticas de Sade Bucal no Brasil

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2.2 Organizao tecnolgica do trabalho em sade: construo de sujeitos, saberes e prticas.

Construo terica do processo de trabalho em sade

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2.2.2 A micropoltica do trabalho em Sade Bucal e a construo do trabalhador coletivo

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deciso de ofertas cardpio sada

Figura 1 - Fluxograma analisador do modelo de ateno de um servio de sade

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Ferramentas - conhecimentos, equipamentos, tecnologias de um modo geral (leve, leve-dura e dura)

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CAPTULO III A OPO METODOLGICA

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Os usurios foram sujeitos da pesquisa no momento da observao da prtica.

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3.1 Campo emprico do estudo Alagoinhas - BA