Reforma Sanitária Brasileira e SUS: uma análise crítica

Internato em Saúde Coletiva Professor: Rogério Miranda Gomes

Reforma Sanitária Brasileira (RSB): conceito
• RSB não é sinônimo de SUS!

• A RSB envolvia a concepção de mudanças sociais de várias ordens que impactassem as condições de vida e saúde

• A constituição de um Sistema de Saúde (SUS) seria apenas um elemento desse processo

Reforma Sanitária Brasileira: contexto e determinações
• Rejeição popular à ditadura militar (fim anos 70) Ausência de democracia Esgotamento do “milagre econômico” Arrochos salariais e desigualdade econômica Assistência à saúde (INAMPS): ineficiente; precária; corrupta; restrita Indicadores de Saúde piorando

• • •

Reforma Sanitária Brasileira: atores

Movimento da Reforma Sanitária (tripé):

• Movimento Popular de Saúde • Professores/pesquisadores da Saúde Pública e trabalhadores da saúde • Movimento Estudantil

Reforma Sanitária Brasileira: estratégias
• Produção acadêmica: revista Saúde em Debate (CEBES); ABRASCO

• Mobilização Popular: 8ª Conferência Nacional de Saúde

• Atuação Institucional-Parlamentar: Congresso Nacional; Assembléia Constituinte (1987-1988); Lei Orgânica da Saúde (1990)

Esse Movimento da RSB “deságua” no SUS (Política de Estado)
• Constituição de 1988: “Saúde como direito de todos e dever do Estado” • Lei Orgânica da Saúde (1990): Lei 8.080/90 e Lei 8.142/90 • Ou seja: o SUS não é “obra” de um governo, ou de um partido... mas resultado de um intenso movimento de setores da sociedade • Esse Movimento, na forma de Política Pública, chega ao Estado (Legislativo, executivo e judiciário)

Reforma Sanitária X SUS
Programa da RSB para construção da Saúde: • SUS

• Políticas econômicas

• Políticas sociais

• Políticas ambientais etc.

Mas, com o passar do tempo...

A Reforma Sanitária passa a se restringir à construção/defesa do SUS

SUS: princípios e diretrizes
• • • Universalidade Igualdade (“equidade”) Integralidade: promoção, prevenção e tratamento Participação comunitária Descentralização Hierarquização/regionalização

• • •

* Complementaridade do setor privado

O projeto do SUS é inspirado nos Sistemas Nacionais de Saúde
• Saúde como direito humano inalienável

Universalidade de acesso

Modelo Assistencial de caráter Dawsoniano (integralidade, hierarquização; regionalização; centralidade da Atenção Básica;

E acrescenta (inova) com a Participação Comunitária (herança da Medicina Comunitária e Alma Ata)

Avaliação do SUS: componentes
• Financiamento

• Gestão

• Infra-estrutura

• Organização

• Modelo Assistencial

Avaliação do SUS: financiamento
• Bases do Financiamento do SUS: • Originalmente deveriam ser 30% do orçamento da Seguridade Social- SS (constituição de 1988) • EC 29 - deveria ser: (mínimo de) 10% Federal (20% da SS); 12% estadual e 15% municipal

Avaliação do SUS: financiamento
Entraves ao financiamento público:
• • • • 1993: desconsideração de 30% do orçamento da Seguridade Social p Saúde (em 2011 seriam R$150 bi e não R$60 bi) 1996: CPMF (mais da metade desviada) 2000: Lei de Responsabilidade Fiscal: estabelece como teto para gasto do orçamento com pessoal (40%, 49%, 54%). 2000: EC 29 – não se fixou o novo percentual de participação da união no financiamento do SUS; governo federal desvinculou a correção de sua participação da variação populacional e inflacionária (ficou com a variação do PIB) 2003: pressão sobre o congresso nacional para não regulamentação da EC 29

Avaliação do SUS: financiamento
Resultados dos entraves:
• De 1995-2004: queda do investimento federal (de U$85,71 hab/ano para U$62,39 hab/ano)

1995-2004: queda do percentual de gastos federais em saúde (de 5,2% para 3,5% do orçamento federal)

1995-2004: aumento da arrecadação federal (de 19,7% para 26,7% do PIB)

1980-2004: divisão do orçamento do SUS: federal diminui de 75% para 49,6%; soma estadual/municipal aumenta de 25% p 50,4%

Avaliação do SUS: financiamento

O Privado dentro do SUS:

Apesar do aumento dos recursos gastos pelo SUS com prestadores públicos, eles continuam sendo minoria:

25% (1981) – 39% (1987) – 37% (1997) – 47% (2007)

Avaliação do SUS: financiamento
Incentivo à saúde suplementar:

Incentivo aos Seguros e Planos Privados: dedução de IR Co-financiamento de planos privados de servidores públicos Não ressarcimento do atendimento de clientes de planos pelo SUS Isenções tributárias: 20% do lucro de planos/empresas

Gasto Nacional em Saúde: percentual do PIB, per capita e participação do público e privado:estimativas para 2001
País % PIB Per capita Índice % público em saúde Brasil:100 2820 573 1607 4887 1989 492 100 280 853 347 74,9 41,6 71,4 44,4 82,2 % privado 25,1 58,4 28,6 55,6 17,8

Alemanha 10,8 Brasil Espanha EUA Reino Unido 7,6 7,5 13,9 7,6

Fonte: OMS (2004)

Estimativa do gasto público total em saúde (União, estados e municípios) em relação ao PIB
Gasto público com saúde: % PIB
França EUA Cuba Inglaterra Espanha Argentina Brasil 0
3,45% 6,2% 6,2% 6,2% 5,4% 5,1% 7,2%

2

4

6

8

Fontes: SIOPS, 2005; OMS, 2004, p 136-43)

Avaliação do SUS: financiamento
• Gasto Federal em Saúde: R$ 34.474 bi (2005); R$48,5 bi (2008); R$60 bi (2011)

• R$198,03 per capita

• União + Estados + municípios = R$1 pessoa/dia

• Metade da Argentina/Uruguai e 10% da Europa/Japão/Canadá

Orçamento Geral da União - 2006
Judiciária 1,81% Essencial à Justiça 0,39% Administração 1,31% Defesa Nacional 2,09% Segurança Pública 0,44% Relações Exteriores 0,18% Assistência Social 2,70% Juros e Amortizações da Dívida 36,70%

Legislativa 0,59%

Desporto e Lazer 0,04% Transporte 0,47% Energia 0,05% Comunicações 0,06% Indústria 0,27% Comércio e Serviços 0,25% Agricultura 1,12%

Previdência Social 25,73% Saúde 4,82% Trabalho 2,17%

Outros Encargos Especiais 15,38%

Educação 2,27%

Gestão Ambiental 0,16% Habitação 0,01% Urbanismo 0,08%

Cultura 0,05% Direitos da Cidadania 0,10%

Organização Ciência e Saneamento Agrária Tecnologia 0,00% 0,39% 0,38%

Orçamento Federal (2010) – R$1.414 trilhão

Avaliação do SUS: Gestão
Principais diretrizes de Gestão do SUS:

Diretrizes nacionais

Descentralização administrativa (e gestão)

Controle Social

Prestadores privados em caráter complementar sob regulação e controle públicos

Avaliação do SUS: Gestão
• • Descentralização tem sido usada para “liberar” gestores descomprometidos em consolidar o SUS Ineficiência do controle social: caráter legitimador; pouco fiscalizador, e nada elaborador; os mecanismo reais de gestão passam pelos fóruns inter-gestores (bipartites; tripartites) Precária regulação dos prestadores privados: média e alta complexidade Formas privatizantes de gestão: fundações; OSCIPS; OSs Formas burocráticas de transferências de recursos Cultura do Patrimonialismo e corrupção na política brasileira

• • • •

Avaliação do SUS: estrutura ambulatorial

Em 2002: 71% dos estabelecimentos de saúde eram ambulatórios, dos quais 76% (35.086) eram públicos

Unidades de Saúde: 42.216 (2009)

SADT: 95% dos estabelecimentos de apoio diagnóstico e tratamento são privados (apenas 35% prestam serviços ao SUS)

Avaliação do SUS: estrutura hospitalar

2005: dos 7.155 hospitais, 4.809 são privados.

Dos 443.210 leitos hospitalares, 294.214 (66%) são privados e 148.996 (34%) públicos

83% dos leitos privados são contratados pelo SUS

88% de todos os leitos do país são utilizados pelo SUS

Avaliação do SUS: modelo assistencial
Programa de Saúde da Família
• PSF: 27.324 equipes, em 5.125 municípios; Cobertura de 46,6% da população (87,7 milhões de pessoas) - 2007

Saúde Bucal: 15,7 mil equipes em 4,3 mil municípios; cobertura de 40,9% da população (77 milhões pessoas)

Agentes Comunitários de Saúde (PACS): 211 mil agentes em 5,3 mil municípios; cobertura de 56,8% da população (107 milhões de pessoas)

Avaliação do SUS: modelo assistencial
Programa de Saúde da Família
• • • • Funcionando mais como uma estratégia de expansão de cobertura simplificada Atenção Primária seletiva: baixo custo e para pobres baixa resolutividade e sem condições de efetivar ações estruturantes no sistema Baixa capacidade de porta de entrada no sistema; pouca interação e suporte de outros níveis do sistema; “laboratório” de propostas alternativas

Avaliação do SUS: modelo assistencial
Atenção Básica

• • •

A atenção à demanda é predominante e ocupa grande parte da agenda dos profissionais Ações Programáticas: implantação precária, burocrática e ineficiente Os mecanismos financeiros de “indução” burocratizam e impossibilitam adaptação às realidades locais A formação dos profissionais, particularmente dos médicos, ainda não os capacita para a complexidade dos problemas de saúde mais freqüentes

Avaliação do SUS: modelo assistencial
Atenção Básica

Inexistência de Planejamento Local com base epidemiológica: metas pactuadas nacionalmente sem participação efetiva das equipes

Apesar de coletarem dados e alimentarem os sistemas de informação, as equipes não dispõem da informação processada para ser utilizada nas US

Centralização dos processos políticos e a fragmentação do trabalho levam os profissionais ao desinteresse e à desresponsabilização

Avaliação do SUS:Média Complexidade
• Ponto de estrangulamento do Sistema de Saúde Baixa capacidade de regulação sobre a oferta Dificuldade de aquisição de serviços (baixa remuneração) Dificuldade de acesso, baixa resolubilidade, superposição da oferta ambulatorial-hospitalar, concentração nos grandes centros, pouca integração com demais níveis

Avaliação do SUS: Alta Complexidade

Concentração de recursos na atenção terciária (alta complexidade)

Em 2004, Alta Complexidade concentrou 73% dos gastos em saúde, embora tenha sido responsável por um terço dos atendimentos

Alta Complexidade é remunerada a preços de mercado, ao contrário de tudo mais no sistema

Atenção Ambulatorial Especializada de ALTA COMPLEXIDADE (terciária)

Predomínio do setor privado contratado e dos hospitais universitários

Concentração relativa nas grandes cidades

• • Lógica da oferta e não na necessidade epidemiológica

Oferta desvinculada do cuidado continuado, sem responsabilização pelos pacientes

Credenciamento de serviços pelo SUS sem parâmetros de base populacional

Seleção de clientela e procedimentos mais rentáveis

Distribuição proporcional por procedimento ambulatorial especializado de alta complexidade realizado pelo SUS, de acordo com o tipo de prestador, no ano de 2005

Ampliação da oferta da atenção especializada pelo SUS

Prevalência de interesses econômicos na produção desnecessária de procedimentos e a ineficiente regulação do acesso e do cuidado

Razão de procedimentos EUA/CANADÁ

Ressonância magnética Radioterapia Cirurgia cardíaca

8/1 7,4/1 2,7/1

Avaliação do SUS: Modelo Assistencial
• Persistência dos modelos assistenciais hegemônicos - modelo médico-assistencial privatista e o sanitarista Novos modelos tecnológicos de intervenção: Vigilância à Saúde; Ações Programáticas; Acolhimento Atenção Básica expande-se às maiorias pobres da população, mas com baixa qualidade e resolutividade Assistência hospitalar permanece liberalflexineriana

Avaliação do SUS: organização

Pouco investimento e baixa efetividade da atenção básica leva à sobrecarga das demais instâncias Atenção Básica e Média/alta complexidade: operados e financiados com lógicas distintas (per capita x procedimentos) Congestionamento da Média/alta complexidade: gerando mecanismos de seletividade e desigualdades no acesso Quase inexistência de redes regionalizadas e hierarquizadas de serviços de saúde; poucos mecanismos efetivos de regulação e de referência e contra-referência

Avaliação do SUS: organização
• Extensa precarização das relações de trabalho; terceirizações (influência da Lei de Responsabilidade Fiscal)

Desregulamentação (pelo Estado) da produção de bens de saúde (medicamentos, equipamentos, imunobiológicos e outros)

Crítica à burocratização e ineficácia da gestão estatal gerando a delegação da gestão a entes privados (fundações, OS, OSCIPs etc.)

Ausência de políticas intersetoriais

Avaliação do SUS: em síntese
• As diretrizes da integralidade e igualdade pouco avançaram

O modo de produzir serviços e práticas de saúde permanece centrado nos procedimentos médicos de diagnose e terapia, e grande parte dos avanços citados constituem elevações de cobertura possíveis já no período “pré-SUS” nos anos oitenta

Pobre e focalizado aos 80% pobres da população, e em complementar e menos pobre aos 20% compradores de planos privados

A judicialização do acesso a procedimentos assistenciais de médio e alto custo aos extratos de maiores rendas aprofundam a desigualdade e a fragmentação do sistema

Avaliação do SUS: em síntese
• Ausência de políticas ou iniciativas significativas para reconfigurar as práticas de saúde na atenção especializada e nos hospitais Ações intersetoriais – tanto no controle de recursos como no estabelecimento de prioridades de ação – escapa da governabilidade das equipes de saúde e está ausente da agenda dos gestores A reprodução e protagonismo do complexo médico-industrial

Reforma Sanitária “paralisada”
• Enfraquecimento da força de pressão social por um Sistema de Saúde Universal e de Qualidade

Movimento sanitário: À medida que os movimentos sociais recuavam, os gestores alcançavam um protagonismo maior no processo político da saúde

Assim, ocorre a ênfase na dimensão institucional da RSB, ou seja, a implantação do SUS, secundarizando outros componentes do ‘projeto’

Possíveis “saídas” para a Reforma Sanitária Brasileira

Pautar a Saúde como parte de um movimento mais amplo em defesa de uma sociedade justa e saudável: distribuição de renda, educação, moradia, etc.

Ampliação do financiamento público para políticas sociais

Desprivatização: “Estatização” e aumento da regulação pública da Média e Alta Complexidade

Possíveis “saídas” para a Reforma Sanitária Brasileira

Mudar formas de gestão e transferência de recursos: combinar critérios populacionais com contratos de gestão

Transformação da AB em espaço resolutivo, com estrutura e financiamento adequados

Investimento Estatal na produção de ciência-tecnologia e de fármacos e equipamentos

Algumas Referências bibliográficas
• Paim, JS. Reforma sanitária brasileira: contribuição para a compreensão e crítica. Salvador-Rio de Janeiro: EDUFBA-FIOCRUZ, 2008.

• Santos, NR. Política pública de saúde no Brasil:encruzilhada, buscas e escolhas de rumos. Ciência e Saúde Coletiva 13 (sup 2), 2008.

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