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TERMO DE RESPONSABILIDADE E MANUTENÇÃO

TERMO DE RESPONSABILIDADE E MANUTENÇÃO

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REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL

CONSULADO-GERAL DO BRASIL NO PORTO
TERMO DE RESPONSABILIDADE E MANUTENÇÃO
__________________________________________________________________ , ____________________ ,

nome nacionalidade
_____________________, _____________________________, nascid___ a ______ / ______ / ________ em
estado civil profissão dia mês ano
______________________________________________________, _________________________,residente e

cidade, estado país
dmici!iad_ em ___________________________________________________________________________ ,
rua, cidade, estado, país
"i!#__ de ________________________________________________________________________________
nome do pai
e de ____________________________________________________________________________________ ,
nome da mãe
$rtadr__ d $assa$rte n% _____________________________ e&$edid em _______ / ______ / ______
$e!
dia mês ano
_____________________________________________________________________, s!icit 'ist $ermanente
autoridade expedidora
$ara c(n)*+e ____________________________________________________________________________ ,
nome
____________________________ , ______________________________ , nascid__ em _____ /_____ /_____
nacionalidade profissão dia mês ano
em _____________________________________________________________________________________ ,
cidade, estado, país
"i!#__ de ________________________________________________________________________________ e
nome do pai
de ______________________________________________________________________________________ ,
nome da mãe
$rtadr___ d $assa$rte n% ______________________________ e&$edid em ______ / ______ /
_________
dia mês ano
$e! ____________________________________________________________________________________ .
autoridade expedidora
Dec!ar, *trssim, -*e me cm$rmet, n. smente a ass*mir tdas as
res$nsa/i!idades de nat*re0a "inanceira, cm tam/1m $e!a /ten2. da dc*menta2.
necess3ria 4 s*a $erman5ncia n Brasi!, * $r se* retrn a $a6s de ri+em7
____________________ , _____ de ___________________ de _______
local dia mês ano
______________________________________________________________
assinatura
A assinatura do declarante deverá ser reconhecida pela Autoridade consular, cobrando-se os emolumentos previstos
da Tabela de Emolumentos Consulares.
TOMO II – Capítulo 11 Modelo NSC 11!"!#1$ %ersão 1!## &#'(#)('###*

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