REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL

CONSULADO-GERAL DO BRASIL NO PORTO

TERMO DE RESPONSABILIDADE E MANUTENÇÃO
__________________________________________________________________ , ____________________ ,
nome

nacionalidade

_____________________, _____________________________, nascid___ a ______ / ______ / ________ em
estado civil

profissão

dia

mês

ano

______________________________________________________, _________________________,residente e
cidade, estado

país

domiciliad_ em ___________________________________________________________________________ ,
rua, cidade, estado, país

filh__ de ________________________________________________________________________________
nome do pai

e de ____________________________________________________________________________________ ,
nome da mãe

portador__ do passaporte nº _____________________________ expedido em _______ / ______ / ______
pelo
dia

mês

ano

_____________________________________________________________________, solicito visto permanente
autoridade expedidora

para o cônjuge ____________________________________________________________________________ ,
nome

____________________________ , ______________________________ , nascid__ em _____ /_____ /_____
nacionalidade

profissão

dia

mês

ano

em _____________________________________________________________________________________ ,
cidade, estado, país

filh__ de ________________________________________________________________________________ e
nome do pai

de ______________________________________________________________________________________ ,
nome da mãe

portador___ do passaporte nº ______________________________ expedido em ______ / ______ /
_________
dia

mês

ano

pelo ____________________________________________________________________________________ .
autoridade expedidora

Declaro, outrossim, que me comprometo, não somente a assumir todas as
responsabilidades de natureza financeira, como também pela obtenção da documentação
necessária à sua permanência no Brasil, ou por seu retorno ao país de origem.
____________________ , _____ de ___________________ de _______
local

dia

mês

ano

______________________________________________________________
assinatura

A assinatura do declarante deverá ser reconhecida pela Autoridade consular, cobrando-se os emolumentos previstos
da Tabela de Emolumentos Consulares.

TOMO II – Capítulo 11

Modelo NSCJ 11.5.01A

Versão 1.00 (02/06/2000)

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