REPBLICA FEDERATIVA DO BRASIL

CONSULADO-GERAL DO BRASIL NO PORTO

TERMO DE RESPONSABILIDADE E MANUTENO

__________________________________________________________________ , ____________________ ,
nome

nacionalidade

_____________________, _____________________________, nascid___ a ______ / ______ / ________ em

estado civil

profisso

dia

ms

ano

______________________________________________________, _________________________,residente e
cidade, estado

pas

domiciliad_ em ___________________________________________________________________________ ,
rua, cidade, estado, pas

filh__ de ________________________________________________________________________________
nome do pai

e de ____________________________________________________________________________________ ,
nome da me

portador__ do passaporte n _____________________________ expedido em _______ / ______ / ______

pelo
dia

ms

ano

_____________________________________________________________________, solicito visto permanente

autoridade expedidora

para o cnjuge ____________________________________________________________________________ ,

nome

____________________________ , ______________________________ , nascid__ em _____ /_____ /_____

nacionalidade

profisso

dia

ms

ano

em _____________________________________________________________________________________ ,
cidade, estado, pas

filh__ de ________________________________________________________________________________ e
nome do pai

de ______________________________________________________________________________________ ,
nome da me

portador___ do passaporte n ______________________________ expedido em ______ / ______ /

_________
dia

ms

ano

pelo ____________________________________________________________________________________ .
autoridade expedidora

Declaro, outrossim, que me comprometo, no somente a assumir todas as

responsabilidades de natureza financeira, como tambm pela obteno da documentao
necessria sua permanncia no Brasil, ou por seu retorno ao pas de origem.
____________________ , _____ de ___________________ de _______
local

dia

ms

ano

______________________________________________________________
assinatura

A assinatura do declarante dever ser reconhecida pela Autoridade consular, cobrando-se os emolumentos previstos
da Tabela de Emolumentos Consulares.

TOMO II Captulo 11

Modelo NSCJ 11.5.01A

Verso 1.00 (02/06/2000)