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TERMO DE AUTORIZAO PARA USO DO NOME E IMAGEM Eu,____________________________________________________________, portador(a) da Cdula de Identidade _________________________, inscrito(a) no CPF sob nmero

_________________________, na residente Cidade bairro de __________________________________________, ________________________________________, n__________,

________________________________________, Estado de ____________________, responsvel legal pelo(a) aluno(a) ________________________________________ ____________________ do(a) _____ ano do Ensino _______________ e portador(a) da Cdula de Identidade _________________________, autorizo o uso de sua imagem, voz e depoimento escrito, em todo e qualquer material, entre fotos, documentos e outros meios de comunicao, para ser utilizada em campanhas promocionais e institucionais do MMI Educao Ltda. , com sede Rua Irm Maria Demtria Kfuri, n 700, bairro Jd. Esplanada, na cidade de So Jos dos Campos, Estado de So Paulo, inscrito no CNPJ sob o N. 08.354.040 / 0001-43, conforme clusula direcionada a este assunto no Contrato de Prestao de Servios ou conforme as clusulas equivalentes no Termo Aditivo ao Contrato de Prestao de Servios. A presente autorizao concedida a ttulo gratuito, por tempo indeterminado, abrangendo o uso da imagem, abrangendo o uso da imagem, voz e depoimento mencionados em todo territrio nacional e internacional, em todas as modalidades e, em destaque, das seguintes formas: (I) outdoor; (II) busdoor; folhetos em geral (encartes, mala direta, catlogo, etc.); (III) folder de apresentao; (IV) anncios em revistas e jornais em geral; (V) home page; (VI) cartazes; (VII) backlight; (VIII) mdia eletrnica (painis, vdeo-tapes, televiso, cinema, programa para rdio, entre outros). Por essa ser a expresso da minha vontade, assino a presente autorizao em duas vias, de igual teor e forma, declarando que a partir desta data o uso acima descrito est autorizado sem que haja a possibilidade de reclamao sobre o ttulo de direitos conexos ao nome, imagem e escrita do(a) aluno(a) ao() qual sou responsvel legal.

_________________________, _____ de _______________ de 20 _____.

Assinatura do responsvel

Uso Interno Grupo Poliedro