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Pontos Fracos da Parede Abdominal

Embora no seu conjunto a parede abdominal seja uma estrutura sólida e resistente, esta apresenta zonas de menor resistência responsáveis pelo aparecimento de diferentes tipos de hérnias.

A Hérnia Abdominal corresponde a uma exteriorização espontânea, temporária ou permanente, de um órgão ou outra estrutura do abdómen, acompanhada dos elementos da parede abdominal que lhe estão à frente, através de um ponto fraco da mesma. A formação da hérnia abdominal depende de factores que diminuem a resistência da parede abdominal ou que aumentam a pressão intra-abdominal.

Os pontos fracos podem ser:

Zonas de sobreposição imperfeita dos diversos planos músculo-aponevróticos (região lombar);

Zonas de intersecção aponevrótica ou músculo aponevrótica (região peri-umbilical);

Zonas da parede abdominal atravessadas por elementos viscerais (região inguinal);

Zonas da parede abdominal atravessadas por elementos vásculo-nervosos (todas).

A parede abdominal apresenta 7 pontos fracos:

1. Região Lombar (póstero-lateral)

1. Triângulo de Jean Louis Petit;

2. Quadrilátero de Grynfeltt.

2. Região Peri-umbilical (ântero-superior):

1. Linha de Spiegel;

2. Linha Branca;

3. Região Umbilical.

3. Região Inguinal (ântero-inferior):

1. Anel crural;

2. Canal inguinal.

1. REGIÃO LOMBAR

1.1. Triângulo de Jean Louis Petit

O Triângulo de Jean Louis Petit é um ponto fraco da parede abdominal posterior,

constituindo uma falha ao nível do plano muscular superficial (M. Grande Oblíquo).

Tem como limites:

Posterior: bordo anterior do M. Grande Dorsal;

Anterior: bordo posterior do M. Grande Oblíquo;

Inferior: crista ilíaca.

M.

Transverso.

Por ele passam o ramo glúteo do nervo grande abdómino-genital e o ramo da 4ª artéria lombar.

É fechado

profundamente

pelo

M.

Pequeno Oblíquo

e

pela

aponevrose do

Apresenta como patologias associadas abcessos perinefrénicos e hérnias lombares.

1.2. Quadrilátero de Grynfeltt (triângulo lombo-costo-abdominal)

O Quadrilátero de Grynfeltt é um ponto fraco da parede abdominal posterior, constituindo uma falha ao nível do plano músculo-aponevrótico médio (M. Pequeno Oblíquo).

Tem como limites:

Interno: bordo externo da massa comum dos M. Espinhosos;

Anterior: bordo posterior do M. Pequeno oblíquo;

Ântero-superior: 12ª costela;

Póstero-superior: bordo ântero-inferior do M. Pequeno Dentado Posterior;

Inferior: crista ilíaca.

É fechado profundamente pela aponevrose posterior do M. Transverso e pela

aponevrose de inserção do M. Pequeno Oblíquo, assim como pelo M. Quadrado Lombar, a

um nível mais profundo.

Por ele passam elementos vásculo-nervosos provenientes dos espaços inter-costais.

Apresenta como patologias associadas hérnias lombares.

2. REGIÃO PERI-UMBILICAL

2.1. Linha de Spiegel

Os M. Grande Oblíquo, Pequeno Oblíquo e Transverso do Abdómen terminam a alguma distância do bordo externo do M. Grande Recto do Abdómen correspondente por uma grande aponevrose.

Spiegel descreveu a linha do mesmo nome como o local onde começariam simultaneamente as aponevroses dos três músculos. No entanto, a origem de cada uma delas dá-se a diferentes níveis:

a aponevrose do M. Grande Oblíquo é a mais externa e superficial, sendo quase rectilínea, e insere-se à frente da espinha ilíaca ântero-superior;

posteriormente, segue-se a aponevrose do M. Pequeno Oblíquo, ligeiramente convexa para dentro e descendo até ao púbis;

do M. Transverso é a mais interna e sinuosa, descrevendo uma

a aponevrose

curvatura de concavidade interna ao nível do umbigo.

Como se depreende, a designação linha de Spiegel é, portanto, incorrecta.

O verdadeiro ponto fraco desta região será antes o Sulco Lateral do Ventre de Gerdy,

que corresponde a uma depressão vertical ao longo do bordo externo do M. Grande Recto, a partir da 10ª cartilagem costal. O interesse deste ponto tem a ver com o possível aparecimento de hérnias laterais, decerto através dos orifícios vásculo-nervosos: as hérnias

de Spiegel ou, mais correctamente, as hérnias ventrais laterais.

2.2. Linha Branca

A linha branca é região frágil da parede abdominal ântero-superior devido à ausência

de qualquer músculo. Trata-se de uma lâmina tendinosa mediana situada no espaço compreendido entre os 2 M. Grandes Rectos, resultante do entrecruzamento das fibras aponevróticas terminais dos M. Largos do Abdómen (Grande Oblíquo, Pequeno Oblíquo e

Transverso).

Estende-se verticalmente do apêndice xifoideu do esterno até ao bordo superior da sínfise púbica, passando pelo anel umbilical.

Esta fraqueza é conferida pela existência de diversos espaços entre as fibras aponevróticas, os orifícios vásculo-nervosos, que permitem a comunicação entre os tecidos superficiais (tecido celular subcutâneo) e os da cavidade abdominal (tecido adiposo subperitoneal).

Quando o cruzamento das fibras aponevróticas é incompleto, estes espaços originam as brechas aponevróticas, através das quais, em algumas ocasiões, podem penetrar porções do peritoneu, que podem constituir uma hérnia epigástrica.

2.3. Região Umbilical

O umbigo corresponde a um orifício cicatricial situado na porção média da face anterior do abdómen (zona peri-umbilical), sobre a linha branca, um pouco acima da arcada de Douglas (linha que une as duas espinhas ilíacas ântero-superiores), entre o promontório e a 4ª vértebra lombar, ao nível da ramificação da artéria aorta nas artérias ilíacas.

Esta cicatriz resulta da obliteração, após o nascimento, do orifício por onde passavam,

durante a vida fetal, os elementos do cordão umbilical.

i. Morfologia Externa

Constitui uma depressão cupuliforme elíptica, circunscrita pelo debrum periférico umbilical, o qual se continua exteriormente, sem demarcação, com os tegumentos vizinhos.

O debrum está separado, na parte de dentro, pelo sulco umbilical (que determina o anel umbilical) de um nódulo central fibroso, o tubérculo umbilical ou mamilo. O vértice deste tubérculo apresenta a cicatriz umbilical.

ii. Constituição anatómica

Do ponto de vista da sua estrutura anatómica, a região umbilical é constituída por diversos elementos:

Planos Superficiais compreendem:

o Pele móvel ao nível do debrum, é extremamente aderente ao contorno do orifício aponevrótico e ao tubérculo umbilical, onde adere directamente à linha branca, formando o fundo da cicatriz umbilical;

o Tecido Celular Sub-cutâneo apenas existe ao nível do debrum, onde apresenta um panículo adiposo, acompanhado por vasos e nervos superficiais.

Anel Umbilical representa a antiga comunicação do feto com os anexos,

encontrando-se escavado sobre os planos profundos aponevróticos da linha branca. É recoberto à frente pela pele, formando o tubérculo umbilical, e atrás

pela fascia umbilical e pelo peritoneu.

Inserções dos cordões fibrosos na face profunda do rebordo do anel

umbilical, fixam-se 4 cordões fibrosos:

o Cima: o ligamento redondo do fígado (reminiscência da veia

umbilical) dirige-se para trás, sobressaindo da cavidade peritoneal até

ao bordo anterior do fígado onde forma o ligamento falciforme;

o Baixo/linha média: o úraco, cordão fibroso que une o umbigo à

bexiga, provém da obliteração do canal alantóide;

o Baixo/lateralmente: os cordões fibrosos das artérias umbilicais

obliteradas divergem da região umbilical até às faces laterais da bexiga.

A ligação dos 4 cordões ao anel, provocando a sua retracção, faz-se

através de um ligamento comum que se insere no bordo inferior do

anel, o ligamento redondo. Este ligamento bifurca-se na porção

superior do anel, delimitando a fosse intervascular.

Planos profundos retro-aponevróticos são representados por:

o Fascia umbilical é um espessamento/reforço da fascia do M.

Transverso do Abdómen, formando uma bainha quadrilátera sobre a

face posterior do umbigo que recobre, à frente, a extremidade inferior

do ligamento redondo, aderindo à face posterior da bainha dos

grandes rectos e ao anel umbilical; o seu bordo inferior poderá não

cobrir totalmente o anel umbilical, havendo uma pré-disposição para a

formação de hérnias umbilicais.

o Peritoneu parietal situado na face posterior de todos os

elementos anteriores, adere à face posterior do orifício umbilical,

recobrindo a fascia umbilical; posteriormente forma 3 pregas: uma

média, elevada pela úraco (prega umbilical média) e duas laterais,

constituídas pelas artérias umbilicais (pregas umbilicais mediais);

estas 3 pregas delimitam duas depressões peritoneais, as fossas

supravesicais.

Vasos e nervos profundos - O umbigo é um verdadeiro centro vascular

da Parede Abdominal Anterior, para onde convergem as artérias epigástricas

superiores (ramos abdominais das artérias mamárias internas), vindas de cima,

as artérias epigástricas inferiores, vindas de baixo, e alguns ramos das artérias

intercostais.

As veias formam uma rede pré-umbilical que se divide nas veias torácicas internas (mamárias internas), ramos das veias intercostais, e veias epigástricas, em direcção ao sistema porta por intermédio das veias para-umbilicais, efectuando uma das mais importantes anastomoses porto-cavas, a anastomose umbilical.

Os vasos linfáticos dirigem-se para os gânglios axilares e inguinais. Um deles flui para o ligamento redondo, motivo pelo qual alguns cancros digestivos se podem propagar para o umbigo.

Os elementos nervosos são constituídos por ramos de alguns nervos intercostais.

iii.Malformações Congénitas

A origem do umbigo explica um certo nº de malformações próprias da região umbilical: fístulas diverticulárias, fístulas alantoideias, quisto do úraco, exonfale ou hérnia umbilical do tipo fetal. Podem existir 3 tipos de falhas:

a persistência da abertura do orifício umbilical à nascença, o que leva à ocorrência de hérnias umbilicais;

a persistência da permeabilidade do úraco que conduz à possibilidade de fístulas urinárias à nascença;

as anomalias de regressão do canal vitelino são diversas: o divertículo de Meckel pode persistir e continuar unido à região umbilical, podendo surgir as fistulas intestinais; se o intestino se destaca da parede, a parte parietal do canal vitelino pode persistir, explicando a presença de quistos ou tumores umbilicais.

3. REGIÃO INGUINAL

A região inguinal constitui uma zona de transição entre o abdómen e o membro inferior, situada acima do ramo horizontal do púbis.

Constitui uma zona de fácil hernização inguinal, a qual se deve à existência do buraco músculo-pectíneo, resultante da não continuidade da inserção muscular no vértice horizontal do púbis. O buraco músculo-pectíneo é a verdadeira zona de fraqueza da região inguinal, estando ao nível do plano médio dos músculos largos da parede do abdómen.

O M. Grande Oblíquo insere-se na espinha ilíaca ântero-superior e no púbis, constituindo o seu bordo inferior a arcada femural. Também os bordos inferiores do M. Pequeno Oblíquo e M. Transverso, que só se inserem ao nível do púbis (crista ilíaca e arco femural do púbis), se encontram elevados, formando com o bordo anterior do ilíaco o buraco músculo-pectíneo.

Buraco Músculo-Pectíneo

O buraco músculo pectíneo é limitado por:

Fora: M. Psoas Ilíaco, revestido pela respectiva aponevrose, a fascia ilíaca;

Dentro: M. Grande Recto, contido numa bainha conjuntiva composta pelas aponevroses de terminação dos M. Largos do Abdómen;

Baixo: ramo horizontal do púbis (bordo superior/crista pectínea do púbis)

coberto pelo ligamento íleo-pectíneo de Cooper (verdadeiro limite da cavidade abdominal);

Cima: bordo inferior do M. Pequeno Oblíquo a este nível, este plano é o mais importante da parede ântero-lateral do abdómen, pois é o que oferece maior resistência.

Este orifício está fechado/protegido atrás (Defesas Posteriores) por um plano musculo-aponevrótico - o Plano Musculo-Fascial - e à frente (Defesas Anteriores) pelo Plano do Grande Oblíquo.

pelo

Ligamento Redondo.

É atravessado

pelos

Vasos Ilio-Femurais e

pelo Cordão Espermático,

ou

(1) Defesas Posteriores

Posteriormente, o buraco músculo-pectíneo está encerrado por 4 planos:

(1.1) Plano músculo-fascial profundo (mais superficial)

É constituído por:

M. Transverso;

Aponevrose de inserção do M. Transverso;

Fascia transversalis (aponevrose de revestimento profundo do M. Transverso).

Apresenta alguns espessamentos:

Ligamento de Henlé é um espessamento da aponevrose terminal do M.

Transverso, estando colado à parte externa e inferior da bainha dos M. Grandes Rectos;

Fita ílio-púbica de Thompson reforça o bordo posterior da Arcada Crural; a

sua extremidade interna confunde-se com o ligamento de Henlé, enquanto que a

sua extremidade externa se liga à fascia ilíaca.

Existem 2 zonas de fraqueza acima e abaixo da fita ílio-púbica de Thompson:

Superiormente: orifício profundo do canal inguinal, sendo atravessado pelo cordão espermático;

Inferiormente: anel crural, o qual é atravessado pelos vasos ílio-femurais e pelo gânglio de Cloquet.

(1.2) Lâmina celulo-vascular profunda

É constituída pelo ligamento de Hesselbach, o qual inclui os vasos epigástricos

inferiores (artéria e veia do ilíaco externo), cruza os vasos ílio-femurais e prolonga-

se para fora ao longo dos vasos circunflexos profundos; recobre o plano músculo- fascial profundo, situando-se para dentro e por baixo do orifício inguinal profundo.

A sua protecção é eficaz contra a pressão abdominal.

(1.3) Aponevrose umbilico-prevesical

Desenvolve-se na face posterior da bainha dos Grandes Rectos, desenhando um triângulo de base inferior e vértice umbilical.

É reforçada por 3 cordões: o úraco (mediano) e os vestígios das artérias umbilicais (laterais).

Inferiormente é limitada pela bexiga.

(1.4) Peritoneu

O peritoneu é uma serosa que, revestindo posteriormente todo o abdómen, molda-se a todos os acidentes da parede, incluindo a região inguinal. No entanto, não oferece qualquer resistência ou protecção nas regiões de fraqueza.

A sua face posterior apresenta:

Fossa inguinal externa externamente à artéria epigástrica, corresponde ao orifício Inguinal Profundo, estando susceptível à formação de Hérnias Inguinais Oblíquas Externas;

Fossa inguinal média localiza-se entre a artéria epigástrica e o vestígio da

artéria umbilical, sendo unicamente protegida pela lâmina célulo-vascular; é limitada em baixo pela fita ílio-Púbica de Thompson; acima desta fita ocorrem as hérnias directas, enquanto abaixo da fita ocorrem as hérnias crurais.

Fossa inguinal interna/supravesical situada entre o vestígio das artérias

umbilicais e o úraco, corresponde à bainha dos grandes rectos, sendo sólida e

resistente à ocorrência de hérnias.

(2) Defesas Anteriores

Anteriormente, o buraco músculo-pectíneo é coberto pelo plano do M. Grande Oblíquo, o qual apresenta 2 feixes terminais:

Feixe interno insere-se sobre a espinha ilíaca ântero-superior;

Feixe externo (aponevrótico) divide-se em 3 pilares que delimitam o orifício superior do canal inguinal:

o

Pilar externo, inserido sobre a crista pectínea;

o

Pilar médio inserido sobre a espinha púbica do lado oposto;

o

Pilar interno inserido sobre a crista pectínea e espinha púbica do lado oposto.

São as fibras mais inferiores do pilar externo que, enroladas sobre si mesmas, vão constituir a arcada crural, correspondente ao bordo inferior do M. Grande Oblíquo.

As fibras mais inferiores do M. Grande Oblíquo, perto da inserção do pilar externo, vão constituir o Ligamento de Gimbernat, que se estende da extremidade interna da arcada crural ao ligamento de Cooper.

A arcada crural não é o limite inferior do abdómen, é sim o limite para a

distinção entre Hérnias Crurais (abaixo da arcada) e Hérnias Inguinais (acima da arcada). Ambas as Hérnias saem do abdómen por uma zona de fraqueza comum, o

Buraco Musculo-Pectíneo, à frente do qual está a Arcada Crural.

O verdadeiro limite inferior do abdómen é o Ligamento Pectíneo de Cooper.

Entre a arcada crural e o ligamento de Cooper existe o anel crural.

Deste modo, existem na região inguinal, ao nível do buraco músculo-pectíneo, 2 pontos fracos de grande importância clínica: o anel crural e o canal inguinal.

3.1. Anel crural

O anel crural faz a comunicação entre a cavidade abdominal e a raiz da coxa, isto é, a

região do triângulo de Scarpa.

Situa-se imediatamente abaixo do canal inguinal, entre a arcada crural (em cima e à frente) e o bordo anterior do ilíaco (em baixo e atrás).

Apresenta 4 paredes:

ântero-superior constituída pela arcada crural, reforçada atrás pelo ligamento ílio- púbico;

póstero-inferior constituída pela crista pectínea e fibras do ligamento pectíneo de Cooper, que continua externamente o ligamento de Gimbernat;

externa formada pelo ligamento ílio-pectíneo, um espessamento da fascia ílio-

aponevrótica do M. Psoas-ilíaco que se estende da arcada crural ao ligamento de Cooper;

interna formada pelo ligamento de Gimbernat (reflexão das fibras do M. Grande Oblíquo sobre a crista pectínea).

O seu conteúdo, visto num corte sagital da arcada crural, é essencialmente vásculo-

nervoso:

artéria ilíaca externa, que passa a femural (mais externa);

veia femural que passa a veia ilíaca externa;

elementos nervosos, como o nervo de Schwalbe e o nervo crural do nervo génito- crural;

gânglio linfático de Cloquet, mais interno, separado dos restantes elementos pelo septum crural.

O anel crural é obliterado por fora pelos vasos ílio-femurais; é por dentro do septum

crural e por fora do ligamento de Gimbernat que se encontra o ponto fraco propriamente dito, susceptível à formação de hérnias crurais.

3.2. Canal inguinal

O canal inguinal constitui um trajecto através de uma série de interstícios musculares que se situam ao nível das intersecções inferiores dos músculos largos do abdómen.

Na transição entre a cavidade abdominal e o membro inferior, a região inguinal dá passagem, no homem, ao cordão espermático (no seu trajecto da cavidade abdómino- pélvica para o escroto) e, na mulher, ao ligamento redondo (que vai da cavidade abdominal para o grande lábio).

Inicia-se profundamente, na porção externa da região inguinal, pelo orifício profundo do canal inguinal, indo-se abrir, ao nível dos planos superficiais da face anterior do púbis, na extremidade interna da região inguinal, pelo orifício superficial do canal inguinal.

Apresenta 4 paredes:

Parede Inferior

É constituída essencialmente pela arcada crural, que se estende da espinha ilíaca ântero-superior até à espinha do púbis, sendo reforçada profundamente pelo ligamento ílio-púbico de Thompson.

À frente da arcada, a parede é reforçada e constituída por:

M. Transverso e M. Pequeno Oblíquo (na porção mais externa), cujas

fibras, juntamente com as do M. Grande Oblíquo, se fixam à parte externa da arcada;

Aponevrose do M. Grande Oblíquo (na porção mediana);

Ligamento de Gimbernat (na porção mais interna), o qual, para dentro dos

vasos femurais, é constituído pela reflexão de fibras do M. Grande Oblíquo, que se unem à crista pectínea.

Parede Superior

A parede superior do canal inguinal é constituída essencialmente pelo bordo inferior

do tendão conjunto que se une às fibras inferiores do M. Grande Oblíquo.

Parede Anterior

É formada principalmente pela aponevrose terminal do M. Grande Oblíquo, a qual apresenta 2 segmentos:

Segmento externo mais resistente, é formado pela sobreposição de fibras

dos músculos largos do abdómen, todas fixas à porção externa da arcada crural;

Segmento interno constituído unicamente pela aponevrose terminal do

M. Grande Oblíquo, as suas fibras separam-se para delimitar o orifício superficial

do canal inguinal.

Parede Posterior

É formada principalmente pela fascia transversal e reforçada em certos pontos por

elementos musculo-ligamentais

Apresenta 2 segmentos distintos:

Segmento externo formado pela fascia transversalis e reforçado

externamente pelo ligamento de Hasselbach (espessamento da fascia que vai

desde a arcada de Douglas até à arcada crural), delimita inferiormente o orifício

profundo do canal inguinal;

Segmento interno formado por 4 planos sobrepostos que são, de trás para a frente:

o

Fascia transversal;

o

Ligamento de Henlé extensão fibrosa da porção anterior da

bainha dos grandes rectos que se estende do bordo externo dos M.

Grandes Rectos até à crista pectínea;

o Tendão conjuntivo formado por fibras do M. Pequeno oblíquo e

do M. Transversal, insere-se na crista pectínea e no púbis;

o Pilar

fibras

aponevróticas do M. Grande Oblíquo que cruzam a linha mediana,

fixando-se na crista pectínea e na espinha púbica do lado aponevrótico.

de

Colles

(pilar

interno

do

M.

Grande Oblíquo)

Entre o segmento interno, muito resistente, e o ligamento de Hasselbach existe uma zona mais fraca unicamente formada pela fascia transversal, sendo um ponto de passagem das hérnias directas.

Relativamente aos orifícios, o canal inguinal apresenta dois:

Orifício profundo é uma fenda na fascia transversa, reforçada na sua porção ínfero-

interna pelo ligamento de Hasselbach; a este nível, a fascia transversa invagina-se para o

interior do canal inguinal de modo a envolver o cordão espermático ou o ligamento

redondo.

Orifício superficial (anel inguinal externo) está situado acima do bordo superior do

púbis, sendo limitado:

o em baixo: bordo superior do púbis e pilar interno;

o

por cima e por dentro: pilar ;médio;

o

em baixo e por fora: pilar externo;

o em cima: fibras arciformes que se reúnem no ângulo de união dos pilares externo e médio.

Conteúdo do Canal Inguinal

No Homem, o canal inguinal é atravessado pelo cordão espermático, estando os elementos constitutivos do cordão agrupados em 2 feixes:

Feixe anterior é constituído por:

o

Plexo venoso anterior;

o

Artéria espermática (ramo da aorta), artéria testicular;

o

Elementos linfáticos;

o

Plexo simpático;

o

Ligamento de Cloquet.

Feixe posterior é constituído por:

o

Artéria diferencial (ramo da artéria hipogástrica);

o

Artéria funicular (ramo da artéria epigástrica);

o

Plexo venoso posterior;

o

Elementos linfáticos e nervosos;

o

Canal deferente.

Todos estes elementos são envolvidos pela fibrosa comum, a qual é acompanhada pelo ramo genital do nervo génito-crural e pelos ramos genitais dos pequenos e grandes nervos abdómino-genitais.

Fibras originárias do bordo inferior do M. Pequeno Oblíquo e do M. Transverso acompanham o cordão até ao escroto, formando o cremáster.

Na Mulher, o canal inguinal é atravessado pelo ligamento redondo, o qual se estende desde o ângulo súpero-externo do útero até à espinha do púbis e aos grandes lábios.

É acompanhado pela artéria do ligamento redondo (ramo da artéria epigástrica) e pelo ramo do nervo génito-crural e dos nervos abdómino-genitais.

Relações do Canal Inguinal com as regiões vizinhas

Relações posteriores

São relações peritoneais e infra-peritoneais representadas por:

o Espaço de Brogos tecido celular infra-peritoneal localizada entre a fascia ilíaca e a fascia transversal;

o

Artéria epigástrica ladeia o orifício profundo do anel crural;

o

Artéria umbilical obliterada no adulto;

o

Peritoneu determina 3 fossetas já descritas anteriormente.

Relações superiores

Corresponde à parede abdominal e aos interstícios inter-musculares dos M. Largos do Abdómen.

Relações inferiores

Corresponde ao anel crural e seu conteúdo:

o

Artéria femural (fora);

o

Veia femural (dentro);

o

Gânglio de Cloquet (mais dentro);

o Anastomose epigástrico-obturadora (ainda mais dentro), ao longo do Ligamento de Gimbernat.

Relações anteriores

Correspondem aos planos superficiais que é necessário atravessar para abordar o canal: tecido celular sub-cutâneo e pele.