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ANEXO XV INSTRUO NORMATIVA N 45 INSS/PRES, DE 6 DE AGOSTO DE 2010

PERFIL PROFISSIOGRFICO PREVIDENCIRIO PPP DADOS ADMINISTRATIVOS 1-CNPJ do Domiclio 2-Nome Empresarial: Tributrio/CEI: 4-Nome do Trabalhador 5-BR/PDH

3- CNAE:

7-Data Nascimento

do

8-Sexo (F/M) 9-CTPS e UF) 10-Data

12-CAT REGISTRADA: 12.1-Data do Registro 12.2-Nmero da CAT 12.1-Data do Registro 12.2-Nmero da CAT 13-LOTAO E ATRIBUIO: 13.1-Perodo 13.2-

13.3-

13.4-

1 C

__/__/__ a

CNPJ/CEI

Setor

Cargo

__/__/__ __/__/__ a __/__/__ __/__/__ a __/__/__ __/__/__ a __/__/__ 14-PROFISSIOGRAFIA: 14.1-Perodo __/__/__ a __/__/__

__/__/__ a __/__/__ __/__/__ a __/__/__ __/__/__ a __/__/__ __/__/__ a __/__/__ __/__/__ a __/__/__ REGISTROS AMBIENTAIS 15-EXPOSIO A FATORES DE RISCOS: 15.215.1-Perodo Tipo __/__/__ a

15.3Fator de Risco

15.4Itens/Con c

__/__/__

__/__/__ a __/__/__ __/__/__ a __/__/__ __/__/__ a __/__/__ __/__/__ a __/__/__ __/__/__ a __/__/__ 15.9-ATENDIMENTO AOS REQUISITOS DAS NR-06 E NR-09 DO MTE PELOS EPI INFORMADOS: Foi tentada a implementao de medidas de proteo coletiva, de carter administrativo ou de organizao do trabalho, optando-se pelo EPI por inviabilidade tcnica, insuficincia ou interinidade, ou ainda em carter complementar ou emergencial. Foram observadas as condies de funcionamento e do uso ininterrupto do EPI ao longo do tempo, conforme especificao tcnica do fabricante, ajustada s condies de campo. Foi observado o prazo de validade, conforme Certificado de Aprovao - CA do MTE. Foi observada a periodicidade de troca definida pelos programas ambientais, comprovada mediante recibo assinado pelo usurio em poca prpria. Foi observada a higienizao. 16-RESPONSVEL PELOS REGISTROS AMBIENTAIS: 16.1-Perodo __/__/__ a __/__/__ 16.2-IT

__/__/__ a __/__/__ __/__/__ a __/__/__ __/__/__ a __/__/__ __/__/__ a __/__/__ RESULTADOS DE MONITORAO BIOLGICA de ( ) Normal __/__/___

( ) No Ocupacional ( ) Normal __/__/___

( ) No Ocupacional ( ) Normal __/__/___

( ) No Ocupacional

( ) Normal __/__/___

18-RESPONSVEL PELA MONITORAO BIOLGICA: 18.1-Perodo __/__/___

__/__/___ __/__/___ __/__/___ __/__/___ RESPONSVEIS PELAS INFORMAES Declaramos, para todos os fins de direito, que as informaes prestadas neste documento so verdicas e foram transcritas fielmente dos registros administrativos, das demonstraes ambientais e dos programas mdicos de responsabilidade da empresa. de nosso conhecimento que a prestao de informaes falsas neste documento constitui crime de falsificao de documento pblico, nos termos do art. 297 do Cdigo Penal e, tambm, que tais informaes so de carter privativo do trabalhador, constituindo crime, nos termos da Lei n 9.029, de 13 de abril de 1995, prticas discriminatrias decorrentes de sua exigibilidade por outrem, bem como de sua divulgao para terceiros, ressalvado quando exigida pelos rgos pblicos competentes. 19-Data Emisso PPP 20-REPRESENTANTE LEGAL DA EMPRESA: 20.1-NIT

____/___/___ (Carimbo)

OBSERVAES: