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UROFISIOTERAPIA

Aplicaes Clnicas das Tcnicas Fisioteraputicas nas Disfunes Miccionais e do Assoalho Plvico

Paulo Palma
Editor
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UROFISIOTERAPIA
Aplicaes Clnicas das Tcnicas Fisioteraputicas nas Disfunes Miccionais e do Assoalho Plvico
Paulo Csar Rodrigues Palma
Aderivaldo Cabral Dias Filho Adriane Bertotto Alexandre Fornari Aline Teixeira Alves Ana Katherine da Silveira Gonalves Aparecido Donizeti Agostinho Ariel Gustavo Scafuri Arlon Silveira Bary Berghmans Carlos Arturo Levi DAncona Carlos Teodsio da Ros Carmem Lucia Kretiska Carmita H. N. Abdo Cssio Riccetto Celina Fozzatti Charles Alberto Villacorta de Barros Cludio Luiz Martins Lima Claudio Teloken Cristine Homsi Jorge Ferreira Elaine Caldeira de Oliveira Guirro Elisa Barbosa Monteiro de Castro Elza Lcia Baracho Lotti de Souza Fabiana Cavalcante de Souza Fbio Lorenzentti Fabrcio Borges Carrerette Fernanda Dalphorno Gerson Pereira Lopes Gilberto L. Almeida Gustavo Franco Carvalhal Helio Srgio Pinto Portugal Homero Gustavo de Campos Guidi Humberto C. F. Morais Isabel Cristina Albuquerque Feitosa Jeov Nina Rocha Joo Afif-Abdo Jorge Noronha Jos Antnio Prezotti Jos Carlos de Almeida Jos Carlos Truzzi Jos do Carmo Gaspar Sartrio Jos Eleutrio Junior Jos Roberto Erbolato Gabiatti Jos Tadeu N Tamanini Joseane Marques da Silva Joyce Rubinstein Julio Resplande Kari B Larissa Carvalho Pereira Luis Carlos de Almeida Rocha Luiz Carlos Maciel Marcelo Thiel Marcelo Zerati Mrcia Salvador Go Marcio Josbete Prado Marcus Vincius Maia Rezende Maria da Graa Lopes Tarrag Mariana Tirolli Rett Marjo D. C. Perez Maura Regina Seleme Mauricio Rubinstein Miriam Dambros Neviton Castro Palmira Daniella Lbo Patrick Ely Teloken Paulo Cesar Giraldo Paulo Csar Rodrigues Palma Paulo Henrique Goulart Fernandes Dias Pedro Luiz Nunes Peter Petros Rachel Silviano Brando Corria Lima Renata M. Campos Ricardo Miyaoka Rodrigo Teixeira Siniscalchi Rogrio de Fraga Romualdo Silva Correa Ronaldo Damio Roni de Cavalho Rose Luce do Amaral Rubens Fraga Sebastio Westphal Sidney Glina Silvana Ucha Slvio Henrique Maia de Almeida Simone Botelho Pereira Solange Langer Manica Sophia Souto Thais Figueiredo Palma Tlio Meyer Graziotin Vitor Pagotto Viviane Herrmann Viviane Poubel Viviane Wallbach Ribeiro Waltamir Horn Hlse

1 Edio Campinas/SP PERSONAL LINK Comunicaes Ltda. 2009 3

Proibida a reproduo dos textos originais, mesmo parcial, por qualquer processo sem autorizao do Autor/Editor e dos Co-autores. FICHA CATALOGRFICA ELABORADA PELO Sistemas de Bibliotecas da UNICAMP / Diretoria de Tratamento da Informao Bibliotecrio: Helena Joana Flipsen CRB-8 / 5283 Ap37 Aplicaes clnicas das tcnicas fisioteraputicas nas disfunes miccionais e do assoalho plvico / organizador: Paulo Csar Rodrigues Palma. -- Campinas, SP : Personal Link Comunicaes, 2009. ISBN 978-85-62974-00-7 1. Assoalho plvico. 2. Fisioterapia. 3. Urina - Incontinncia. 4. Aparelho genital feminino - Doenas. I. Palma, Paulo Csar Rodrigues. II. Ttulo. CDD - 618.1 - 615.82 - 616.63 ndices para Catlogo Sistemtico: 1. Assoalho plvico 2. Fisioterapia 3. Urina - Incontinncia 4. Aparelho genital feminino - Doenas Editor/Autor: Co-autores: Tradutor: Coordenao: Capa: Editorao: Impresso: 618.1 615.82 616.63 618.1

Copyright 2009 - do Autor e Co-autores

Paulo Csar Rodrigues Palma Na pgina de rosto anverso desta pgina Thais Figueiredo Palma Sueli Chaves Ivan Souza Rangel Phelipe Souza Rangel Reproset Indstria Grfica Ltda.
Rua Jos Bajerski, 331-2 82220-320 - - Curitiba - PR Tel.: 41 3354-9729 - 41 8811-0327 E-mail: contato@personallink.com.br

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Cdigo APSEN:
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700592

AUTORES

Aderivaldo Cabral Dias Filho Urologista do Hospital de Base do Distrito Federal, Unidade de Urologia, Diviso de Urologia Reconstrutiva. Adriane Bertotto Fisioterapeuta responsvel tcnica da Fisioterapia Uroginecolgica da Clnica Reequilbrio e Hospital Me de Deus - POA RS Professora dos Cursos de Fisioterapia da Unilasalle - Canoas - RS e de Ps-graduao em Fisioterapia em Uroginecologia do CBES Mestre pela UCES - BA - Argentina. Alexandre Fornari Urologista, TiSBU, Mestre em Cincias Mdicas pela FFFCMPA Coordenador do Ambulatrio de Disfunes Miccionais da Santa Casa de Porto Alegre. Aline Teixeira Alves Mestre em Gerontologia (UCB), Especialista em Fisioterapia Aplicada Sade da Mulher (UGF), Docente do UniCEUB, Cetrex/Famatec. Ana Katherine da Silveira Gonalves Professora Doutora do Departamento de Tocoginecologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte UFRN. Aparecido Donizeti Agostinho Professor Doutor. Departamento de Urologia da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP. Ariel Gustavo Scafuri Departamento de Morfologia, UFC. Arlon Silveira Ps-Graduando em Urologia Feminina da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp. Bary Berghmans, PhD MSc RPT Clinical epidemiologist, health scientist, pelvic physiotherapist Pelvic care Center Maastricht Maastricht University Medical Center Maastricht, the Netherlands. Carlos Arturo Levi DAncona Professor Titular de Urologia, Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp. 5

Carlos Teodsio da Ros Professor Titular de Neurourologia da Disciplina de Urologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp. Carmem Lucia Kretiska Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Uroginecolgica e Coloproctologia CBES e Movimento Humano pela UFRGS. Fisioterapeuta do Ambulatrio de Disfunes Miccionais da Santa Casa de Porto Alegre. Carmita H. N. Abdo Psiquiatra, Livre-Docente e Professora Associada do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Fundadora e Coordenadora do Programa de Estudos em Sexualidade (ProSex) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da FMUSP. Cssio Riccetto Professor Livre-Docente - rea de Urologia Feminina Departamento de Cirurgia da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp. Celina Fozzatti Mestre pelo Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Unicamp. rea de Pesquisa Experimental. Charles Alberto Villacorta de Barros Graduao em Medicina pela Universidade do Estado do Par. Residncia Mdica pelo Hospital do Servidor Pblico Municipal e pelo Hospital Municipal Dr. Alipio Correa Netto. Cludio Luiz Martins Lima Chefe da Unidade de Urodinmica do Hospital de Clnicas de Porto Alegre - Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Claudio Teloken Professor Livre-Docente Associado de Urologia da Universidade Federal de Cincias Sade de Porto Alegre - UFCSPA Responsvel pelo Programa de Residncia Mdica em Urologia UFCSPA. Cristine Homsi Jorge Ferreira Fisioterapeuta Presidente da Associao Brasileira de Fisioterapia em Sade da Mulher (ABRAFISM) Profa. Dra. do Departamento de Biomecnica, Medicina e Reabilitao do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo. Elaine Caldeira de Oliveira Guirro Graduada em fisioterapia - Universidade Federal de So Carlos Mestre em bioengenharia - USP Doutora em cincias biolgicas - UNESP. Professora do curso de mestrado em fisioterapia da UNIMEP, recomendado pela CAPES, rea de concentrao Interveno fisioteraputica na Sade da Mulher. 6

Elisa Barbosa Monteiro de Castro Especialista em Fisioterapia em Obstetrcia e Uroginecologia - FCM/MG. Membro do Servio de Fisioterapia da UROMATER. Profa. de Ps-Graduao em Fisioterapia aplicada Obstetrcia e Uroginecologia da FCM/MG. Elza Lcia Baracho Lotti de Souza Mestre em Cincia da Reabilitao - UFMG. Coordenadora do Servio de Fisioterapia UROMATER. Professora do Curso de Fisioterapia da FCMMG-BH. Fabiana Cavalcante de Souza Fisioterapeuta. Ps-graduada em Fisiologia do Exerccio pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Fbio Lorenzentti Doutor em Urologia Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) Mdico Assistente do Grupo de Urologia Geritrica da UNIFESP (NUGEP). Fabrcio Borges Carrerette Professor Adjunto de Urologia da UERJ. Fernanda Dalphorno Mdica Ginecologista Ps-Graduanda em Urologia Feminina - Universidade Estadual de Campinas. Gerson Pereira Lopes Ginecologista e Sexlogo. Membro Titular da Academia Internacional de Sexologia (AISM). Membro do Comit Executivo da Sociedade Latino Americana de Medicina Sexual (SLAMS). Chefe do Setor de Medicina Sexual do Hospital Mater Dei, Belo Horizonte, MG. Gilberto L. Almeida Mdico Urologista, Instituto Catarinense de Urologia, Itaja/ Balnerio Cambori, SC, Brasil. Gustavo Franco Carvalhal Doutor em Medicina Universidade de So Paulo Professor Adjunto, Faculdade de Medicina da PUCRS Professor da Ps-Graduao em Medicina e Cincias da Sade, PUCRS. Helio Srgio Pinto Portugal Fisioterapeuta Especialista em Fisioterapia Ortopdica e Traumatolgica do Adulto Especialista em Fisioterapia Desportiva Mestrando em Cirurgia - Unicamp Fisioterapeuta do Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran. 7

Homero Gustavo de Campos Guidi Urologista Titular da Sociedade Brasileira de Urologia. Mestre em Cirurgia/Urologia pela Universidade Estadual de Campinas. Chefe do Setor de Urodinmica da Clnica Ginecolgica do Hospital das Clnicas da Universidade de So Paulo. Humberto C. F. Morais Professor da Disciplina de Urologia Faculdade de Medicina de Araguari Campus IX Universidade Presidente Antnio Carlos. Isabel Cristina Albuquerque Feitosa Ps-Graduanda da Universidade Estadual de Campinas - Unicamp Titular da Sociedade Brasileira de Urologia. Jeov Nina Rocha Diviso de Urologia do Departamento de Cirurgia e Anatomia do Hospital das Clinicas da FMRP-USP. Joo Afif-Abdo Urologista. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia. Mestre em Urologia pela Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de So Paulo (EPM/UNIFESP). Chefe do Servio de Urologia do Hospital Santa Cruz, So Paulo. Jorge Noronha Mdico Urologista, Professor da Faculdade de Medicina da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul Chefe do Servio de Urologia do Hospital So Lucas da PUCRS. Jos Antnio Prezotti Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia Esprito Santo Coordenador do Centro Capixaba de Urologia Mdico Urologista do Hospital Santa Rita de Cssia - Vitria ES. Jos Carlos de Almeida Doutor em Cincias Mdicas, Presidente da SBU/09 Wellington Alves Epaminondas - Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia - TiSBU. Jos Carlos Truzzi Mestre e Doutor em Urologia pela Universidade Federal de So Paulo Chefe do Setor de Urologia do Fleury Medicina e Sade Consultor para Urologia na Amrica Latina Diviso Teraputica BOTOX Allergan. Jos do Carmo Gaspar Sartrio Membro Titular da SBU Membro da Sociedade Paulista de Medicina. 8

Jos Eleutrio Junior Professor Adjunto Doutor -Servio de Patologia do Trato Genital Inferior Universidade Federal do Ceara -UFC. Jos Roberto Erbolato Gabiatti Professor Dr. do Departamento de Tocoginecologia/Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas. Diretor da Diviso de Ginecologia. Jos Tadeu Nunes Tamanini Mestre e Doutor em Cirurgia pela Universidade Estadual de Campinas Unicamp So Paulo Responsvel pelo Centro Estadual de Preveno e Tratamento de Disfunes do Assoalho Plvico NUG Ncleo de Uroginecologia de Ja So Paulo. Joseane Marques da Silva Fisioterapeuta graduada pela Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais PUC MINAS. Mestranda em Cirurgia (Departamento de Urologia Feminina) pela Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP. Joyce Rubinstein Mestrado em Cincia da Motricidade Humana Universidade Castelo Branco Fisioterapeuta Instituto Municipal de Medicina Fsica e Reabilitao Oscar Clark. Julio Resplande Membro Titular da SBU Mestre e Doutor em Urologia pela UNIFESP - SP Setor de Uroneurologia e Urologia Feminina do Hospital de Reabilitao CRER - Goinia. Kari B Fisioterapeuta, especialista em exerccios PT Escola Norueguesa de Cincia dos Esportes, Universidade Especializada. Departamento de Medicina dos Esportes. Larissa Carvalho Pereira Fisioterapeuta graduada pela Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais PUC Minas. Mestranda em Cirurgia (Departamento de Urologia Feminina) pela Universidade Estadual de Campinas - Unicamp. Luis Carlos de Almeida Rocha Professor Titular de Urologia da Universidade Federal do Paran Chefe do Servio de Urologia do Hospital de Clnicas da UFPR. Luiz Carlos Maciel Mestre em Cirurgia Urolgica pela Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas Professor Auxiliar de Ensino em Urologia do Departamento de Medicina da Universidade de Taubat. 9

Marcelo Thiel Doutor em Cirurgia pela Universidade Estadual de Campinas. Ps-Doutorado em Urologia pela Universidade Federal de So Paulo. Membro do Ncleo de Urogeriatria (NUGEP) da Universidade Federal de So Paulo. Marcelo Zerati Professor e Coordenador da Disciplina de Urologia Faculdade de Medicina de Araguari Campus IX Universidade Presidente Antnio Carlos Aluno de Ps-Graduao Doutorado - da Disciplina de Urologia na Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Mrcia Salvador Go Especialista em Ginecologia e Obstetrcia - FEBRASGO. Presidente da Comisso Especializada em Uroginecologia e Cirurgia Vaginal - Febrasgo. Coordenadora da Uromater. Diretora Operacional do Hospital Mater Dei. Especializao em Uroginecologia - St George Hospital - Londres - Prof Stuart Stanton. Marcio Josbete Prado Doutor em Urologia pela Universidade de So Paulo. Marcus Vincius Maia Rezende Mdico assistente da Clnica Urolgica do Hospital Ipiranga, SP. Responsvel pela Diviso de Ultrassonografia. Maria da Graa Lopes Tarrag Mdica Fisiatra e Acupunturista do Servio de Fisiatria e Reabilitao do Hospital de Clnicas de Porto Alegre. Mdica Fisiatra da Associao de Assistncia Criana Defeituosa do Rio Grande do Sul (AACD RS). Mariana Tirolli Rett Doutora em Cincias Biomdicas (Depto. de Tocoginecologia/UNICAMP), Especialista em Fisioterapia Aplicada Sade da Mulher (CAISM/UNICAMP) e Docente da PUC Minas, Faculdade Estcio de S e Faculdade Pitgoras. Coordenadora de Fisioterapia da Faculdade Pitgoras e da Ps-Graduao de Fisioterapia na Sade da Mulher. Marjo D. C. Perez Professor Adjunto da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo Chefe da Disciplina de Urologia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo - Titular da Sociedade Brasileira de Urologia. Maura Regina Seleme Fisioterapeuta e Doutora pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Mauricio Rubinstein Doutor em Medicina Universidade Estadual do Rio de Janeiro Staff do Servio de Urologia Universidade Federal do Estado do Rio de janeiro UNIRIO. 10

Miriam Dambros Coordenadora do Grupo de Urologia Geritrica da EPM/UNIFESP (NUGEP). Neviton Castro Doutor em Medicina e Sade UFBA. Palmira Daniella Lbo Fisioterapeuta pela FAPE Coordenadora do Servio de Assoalho Plvico da Clnica Fisiomax. Patrick Ely Teloken Mdico Graduado pela Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre - UFCSPA. Paulo Cesar Giraldo Professor Associado, Livre Docente do Departamento de Tocoginecologia/Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas. Chefe do Ambulatrio de Infeces Genitais Femininas do CAISM. Paulo Csar Rodrigues Palma Professor Titular e Chefe da Disciplina de Urologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp. Paulo Henrique Goulart Fernandes Dias Mdico Residente do Servio de Urologia do Hospital de Clnicas da UFPR. Pedro Luiz Nunes Urologista e Membro Titular da SBU. Belo Horizonte. Peter Petros Professor de Ginecologia. Universidade de Perths, Austrlia. Rachel Silviano Brando Corria Lima Especialista em Ginecologia e Obstetrcia - Febrasgo. Presidente da Comisso Especializada em Uroginecologia e Cirurgia Vaginal - Febrasgo. Coordenadora da UROMATER. Diretora Operacional do Hospital Mater Dei. Especializao em Uroginecologia - St George Hospital - Londres - Prof Stuart Stanton Uroginecologista da UROMATER. Renata M. Campos Fisioterapeuta Mestre em Urologia pela Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp Doutoranda do Curso de Ps-Graduao da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp. Ricardo Miyaoka Mdico Urologista, Assistente da Disciplina de Urologia da Universidade Estadual de Campinas, Brasil. Fellow pela Universidade de Minnesota, MN, USA. 11

Rodrigo Teixeira Siniscalchi Mestre em Urologia Universidade Estadual de Campinas Professor Adjunto de Urologia - Faculdade de Medicina de Itajub MG. Rogrio de Fraga Professor Adjunto do Departamento de Anatomia da Universidade Federal do Paran. Coordenador do Ambulatrio de Uroginecologia do Hospital de Clnicas UFPR. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia. Mestre e Doutor em Cirurgia pela Universidade Estadual de Campinas Unicamp. Romualdo Silva Correa Mdico Coloproctologista Doutor em Cincias da Sade - UNIFESP. Ronaldo Damio Professor Titular de Urologia da UERJ. Roni de Cavalho Professor Assistente da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo Primeiro Assistente da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo Titular da Sociedade Brasileira de Urologia. Rose Luce do Amaral Doutoranda do Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de Cincia Mdicas da Unicamp. Rubens Fraga Mdico Especialista em Geriatria e Gerontologia pela SBGG. Professor Titular da Disciplina de Gerontologia da Faculdade Evanglica do Paran. Sebastio Westphal Mdico Urologista, TiSBU, Instituto Catarinense de Urologia, Itaja/ Balnerio Cambori, Professor de Urologia da Universidade do Vale do Itaja (UNIVALI) Itaja, SC, Mestre em Clinica Cirrgica - Universidade Federal do Paran. Sidney Glina Doutor pelo Departamento de Clnica Cirrgica da Faculdade de Medicina da USP; Especializado em Urologia. Coordenador da Unidade de Reproduo Humana do Hospital Israelita Albert Einstein. Silvana Ucha Fisioterapeuta pela UFPE. Especialista em Biofeedback, Columbus Ohio Diretora tcnica da Clnica Fisiomax. 12

Slvio Henrique Maia de Almeida Professor Adjunto do Setor de Urologia, Departamento de Cirurgia Universidade Estadual de Londrina. Urologista responsvel pelo Servio de Urodinmica do Hospital do Rim de Londrina Hospital Universitrio do Norte do Paran Universidade Estadual de Londrina. Simone Botelho Pereira Fisioterapeuta, Professora Adjunto III da Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais PUC MINAS; Doutora em Cirurgia (Departamento de Urologia Feminina) pela Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP. Solange Langer Manica Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia aplicada Sade da Mulher pela UNICAMP Fisioterapeuta do Ambulatrio de Disfunes Miccionais da Santa Casa de Porto Alegre. Sophia Souto Fisioterapeuta Mestre em Urologia Feminina pela Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp. Thais Figueiredo Palma Farmacutica Coodernadora de estudos em Bexiga Hiperativa Ps-Graduanda em Urologia Feminina - Universidade Estadual de Campinas. Tlio Meyer Graziotin Mestre em Patologia pela Fundao Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre. Doutorado em Patologia pela Fundao Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre. Coordenador do Comit de tica do Hospital Me de Deus. Professor Adjunto de Urologia na Fundao Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre. Vitor Pagotto Mestre em Urologia Feminina pelo Departamento de Cirurgia da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp. Viviane Herrmann Professora Associada Livre-Docente de Urologia Feminina da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas. Viviane Poubel Fisioterapeuta Uroginecolgica. Urogin. Viviane Wallbach Ribeiro Fisioterapeuta e Especialista em Uroginecologia pelo CBES. Waltamir Horn Hlse Preceptor da Residncia Mdica em Urologia do Hospital Governador Celso Ramos, Florianpolis/SC. Urologista da Uromed Clnica do Aparelho Gnito-Urinrio, Florianpolis/SC e da Clinus Ultrassonografia e Urodinmica, Florianpolis/SC. 13

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PREFCIO

Com grande alegria recebo o convite para participar, com o prefcio, de mais uma obra do Professor Paulo Palma. Conheo o Professor Palma desde que era residente de cirurgia. J desde essa poca, apresentava a cada semana, um projeto ou plano de estudo, a ser realizado na rea clnica ou experimental, demonstrando assim seu grande interesse acadmico. Fui presidente da banca examinadora de suas teses de doutorado, livre docncia e professor adjunto, as quais ele defendeu com grande xito, culminado por seu concurso para professor titular de Urologia Feminina da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade de Campinas. O momento para publicao deste livro no poderia ser mais apropriado. A associao da fisioterapia urologia vem contribuindo grandemente nos resultados e na qualidade de vida do paciente. Portanto, o contedo desse livro, extremamente atual, j que a fisioterapia tem sido uma grande aliada urologia. A introduo de novas tcnicas cirrgicas, ainda sem acompanhamento suficiente para garantir resultados, foi cuidadosamente apresentada e comentada pelos especialistas. Todo o assunto do livro est muito bem distribudo nos seus 50 captulos, facilitando sua leitura. Paul Abrans, em 2001, j assinalava que cada dia aumenta o contingente de velhos, tanto homens como mulheres. A essa proliferao de idosos, ocorre tambm o aumento da incontinncia urinria, que hoje recebe a boa nova do auxlio da fisioterapia. Portanto, esse livro representa mais um passo no estudo do tratamento dessa entidade mdico-social. Foi para mim um privilgio escrever o prefcio de to importante obra. O convite do Professor Palma demonstra reconhecimento pelo meu trabalho como seu mestre nada mais gratificante do que vermos nosso trabalho reconhecido. Essa a obra que faltava nas bibliotecas e que agora o Professor Palma brilhantemente nos presenteia. Agradeo ao Professor Paulo Csar Palma e me congratulo com ele por mais esse xito.

Nelson Rodrigues Netto Junior

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AGRADECIMENTOS

Tudo tem o seu tempo determinado, e h tempo para todo propsito debaixo do cu. Eclesiastes 3:1 Ao conceber esta obra, logo ficou claro que no seria tarefa fcil e nem para poucos. Foram vrias semanas de trabalho apenas no ndice e depois juntamente com o Dr. Rogrio de Fraga, muitas noites buscando nomes que pudessem dar relevncia a um livro que fosse referncia em toda Amrica Latina. Assim, gostaria de agradecer sinceramente todos os colaboradores que trabalharam para que este projeto se concretizasse. Ao final de 18 meses de trabalho ininterrupto, chegaram nossas mos todos os captulos, cuidadosamente revisados pela Sra. Sueli Chaves, cuja dedicao e competncia merecem destaque nos nossos agradecimentos. Uma obra cientfica to abrangente implica num investimento considervel. Foi neste momento que a parceria da Urologia com a Apsen Farmacutica, assumiu um papel transcendente e transformador. Foi a Apsen Farmacutica, que patrocinou integralmente esta primeira edio, viabilizando a edio do livro. Nossos agradecimentos ao Sr. Renato Spalicci e Sra. Solange Nunes, aqui representando toda a empresa parceira da urologia no passado, presente e futuro. Ao Dr. Octavio Castillo, presidente da Confederao Americana de Urologia (CAU), pelo auspicio a esta obra e ao Dr. Hugo Dvila pela verso espanhola em fase final de preparao. Finalmente, porm no menos importante, agradeo o apoio da minha famlia, a Deborah, minha companheira de jornada, Thas minha filha que alm de colaboradora se dedicou a traduo de vrios captulos e aos filhos Paula e Ferno que suportaram meus perodos de ausncia que este trabalho nos imps. Agora tempo de colher e espero que o fruto do nosso trabalho possa ajudar a melhorar a qualidade de vida de muitos pacientes.

Prof. Paulo Palma 17

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SUMRIO
Autores Prefcio ......................................................................................................... ........................................................................................................ ........................................................................................... 5 15 17

Agradecimentos

MDULO I - CONCEITOS E DIAGNSTICOS I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII XIV Anatomia do Assoalho Plvico ..................................................................... ................................ 25 39 51 63 71 81 87 97 111 121 129 137 145 153

Aplicaes Clnicas da Teoria Integral da Continncia Estudo Urodinmico

..................................................................................... .......................................

Fisiopatologia da Incontinncia Urinria Feminina

Diagnstico Clnico e Fisioteraputico da Incontinncia Urinria Feminina ... Anlise Crtica dos Mtodos Diagnsticos na Incontinncia Urinria Feminina ....................................................................................................... Fisiopatologia da Incontinncia Urinria Masculina ....................................

Diagnstico Mdico e Fisioteraputico da Incontinncia Urinria Masculina ... Avaliao Fisioteraputica na Incontinncia Urinria Masculina Fisiopatologia da Incontinncia Fecal ..................

.......................................................... ........................................... ............................................. .................................

Diagnstico da Sndrome da Bexiga Hiperativa Eletromiografia Aplicada ao Assoalho Plvico

Fundamentos dos Estudos Baseados em Evidncias Questionrios: Por Qu Us-los ?

................................................................

MDULO II - SNDROME DA BEXIGA HIPERATIVA XV XVI Bexiga Hiperativa: Um Problema de Sade Pblica? Alteraes do Estilo de Vida: O Primeiro Passo? .................................. 163 175
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........................................

XVII XVIII XIX XX XXI XXII XXIII XXIV XXV

Opes Teraputicas na Bexiga Hiperativa

.................................................. ........................................

187 201 211 223 229 237 247 255 269

Interveno da Fisioterapia na Bexiga Hiperativa

Fundamentos da Eletroterapia Aplicados ao Trato Urinrio .............................. Estimulao do Nervo Tibial Posterior (Ptns) no Tratamento da Bexiga Hiperativa ..................................................................................................... Tratamento Farmacolgico da Bexiga Hiperativa Bexiga Hiperativa: Tratamento Multimodal ........................................

................................................... ..............

Eletroterapia no Tratamento da Incontinncia Urinria de Esforo

Biofeedback Aplicado ao Tratamento das Incontinncias Urinrias .................. Aplicaes da Toxina Botulnica nas Disfunes Miccionais ............................... MDULO III - INCONTINNCIA URINRIA

XXVI XXVII XXVIII XXIX XXX XXXI XXXII XXXIII XXXIV

Abordagem da Incontinncia Urinria de Esforo Feminina pela Reeducao Postural Global ........................................................................ Exerccios Hipopressivos .............................................................................

283 295 309 317 325 337 347 355 365

Reabilitao do Assoalho Plvico Conforme a Teoria Integral da Continncia ................................................................................................... Fisioterapia no Pr e Ps-Operatrio de Cirurgias Plvicas: Existem evidncias? ................................................................................................... Aspectos Urolgicos da Fisioterapia na Gestao .......................................

Efeitos a Longo Prazo de Treinamento dos Msculos do Assoalho Plvico .......................................................................................... Treinamento dos Msculos do Assoalho Plvico Dispositivos para Incontinncia ........................................

....................................................................

Repercusses da Eletroestimulao Intravaginal no Ecossistema Vaginal .... MDULO IV - PROLAPSOS

XXXV
20

Prolapsos Urogenitais: Revendo Conceitos

.................................................

375

XXXVI XXXVII

Fisiopatologia dos Prolapsos Urogenitais

.................................................... .......................

383 393 399

Fisioterapia para Prolapsos Genitais: Quais as Evidncias?

XXXVIII Pessrios: Qual Modelo para qual Paciente? MDULO V - LESADOS MEDULARES XXXIX XL Fisioterapia nas Leses Medulares

..............................................

.............................................................. ...................................................

407 417

Fisioterapia para Distrbios da Defecao

MDULO VI - OUTRAS REAS DE APLICAES CLNICAS XLI XLII XLIII XLIV XLV XLVI XLVII XLVIII XLIX L Sndrome da Bexiga Dolorosa/Cistite Intersticial ......................................... ................................. 429 441 449 459 467 473 483 499 513 521

Tratamento da Infeco do Trato Urinrio Recorrente Disfunes Miccionais na Infncia Noctria: Diagnstico e Tratamento

............................................................... ............................................................ ...........

Contribuies da Fisioterapia no Tratamento da Dor Plvica Crnica Disfuno Sexual Feminina

.......................................................................... .............................................................

Tratamento da Ejaculao Precoce

Novas Perspectivas de Fisioterapia do Assoalho Plvico ............................... Fisioterapia em Urogeriatria ......................................................................... ....................................................

O Desafio tico da Inovao Teraputica

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Anatomia do Assoalho Plvico

MDULO I

CONCEITOS E DIAGNSTICOS

UROFISIOTERAPIA
APLICAES CLNICAS DAS TCNICAS FISIOTERPICAS NAS DISFUNES MICCIONAIS E DO ASSOALHO PLVICO
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Paulo Cesar Rodrigues Palma / Helio Srgio Pinto Portugal

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Anatomia do Assoalho Plvico

Captulo I

Anatomia do Assoalho Plvico

Paulo Csar Rodrigues Palma


Professor Titular e Chefe da Disciplina de Urologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp.

Helio Srgio Pinto Portugal (PR)


Fisioterapeuta Especialista em Fisioterapia Ortopdica e Traumatolgica do Adulto Especialista em Fisioterapia Desportiva - Mestrando em Cirurgia - Unicamp Fisioterapeuta do Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran.

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Paulo Cesar Rodrigues Palma / Helio Srgio Pinto Portugal

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Anatomia do Assoalho Plvico

Introduo O conhecimento das estruturas anatmicas do assoalho plvico fundamental para o entendimento e compreenso satisfatrios em urologia e uroginecologia. imprescindvel que haja, alm do conhecimento da anatomia, uma percepo clara das funes de cada elemento anatmico, visto ser o assoalho plvico, sitio de intrincadas interaes entre suas inmeras estruturas. Uma vez compreendidas tais relaes, entre as partes do referido segmento, torna-se impossvel pensar em elementos estticos, independentes. O estudo da anatomia do assoalho plvico a partir de figuras bidimensionais no to satisfatrio, visto da inerente falta de expresso de profundidade. Partindo deste principio, dispomos algumas fotografias de um modelo anatmico do assoalho plvico feminino, de forma a proporcionar uma melhor percepo tridimensional dos elementos anatmicos. A Pelve ssea A manuteno da continncia e preveno do prolapso de rgos depende dos mecanismos de suporte do assoalho plvico. A pelve ssea consiste de dois grandes ossos, denominados ossos do quadril, que se fundem ao sacro, posteriormente e na linha mediana, anteriormente, ao nvel da snfise pbica. Cada grande osso composto de unidades sseas menores denominadas lio, squio e pbis (Fig. 1), que so conectados

por cartilagem no jovem, mas fundidos no adulto1. A pelve tem duas bases: a maior e a menor. As vsceras abdominais ocupam a pelve maior; a pelve menor a continuao mais estreita da pelve maior, inferiormente. A abertura plvica inferior fechada pelo assoalho plvico. A pelve feminina, em seu conjunto apresenta um arcabouo sseo mais afunilado em relao masculina e tem os forames obturatrios com uma forma mais triangular, sendo que na do sexo oposto estes so ovalados. O ngulo formado entre os arcos pbicos inferiores mais obtuso na pelve feminina (Fig. 2). Um dimetro maior e uma forma mais

Figura 2. Diferenciao entre as pelves ssea masculina e feminina: arcabouo mais afunilado e abertura superior maior na feminina. Forame obturado triangular na feminina e ovalado na masculina; ngulo infra-pbico mais obtuso na pelve feminina.

Figura 1. Pelve ssea feminina, um arcabouo formado pelos ossos lio (lio), squio (Is), Pbis (P), Sacro(S) e Cccix (C).

circular tambm so diferenciaes da pelve feminina. A abertura superior mais larga facilita o encaixe da cabea e o parto. A abertura inferior mais larga predispe o assoalho plvico a um enfraquecimento subsequente. Numerosas projees e contornos provm stios de inseres para ligamentos, msculos e camadas fasciais. O ligamento sacroespinhoso (Fig. 3) fino e tem o formato triangular, e estende-se da espinha isquitica s margens laterais do sacro e cccix e anteriormente ao ligamento sacrotuberoso. Sua superfcie anterior muscular e constitui o coccgeo (Fig. 3); o ligamento frequentemente considerado como a parte degenerada do msculo1. O forame isquitico maior e menor localizase, respectivamente, acima e abaixo do ligamento sacroespinhoso. 27

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Suporte Muscular do Assoalho Plvico Diafragma Plvico O assoalho plvico composto de camadas de msculo e fscia que agem juntos para prover suporte para as vsceras plvicas. Infelizmente o assoalho plvico na mulher adulta fraco por herana, principalmente por causa da sua postura ortosttica. Nos mamferos quadrpedes a snfise pbica largamente responsvel pela sustentao das vsceras plvicas, enquanto os msculos caudais, incidindo em ngulo reto em relao pelve ssea, no so sustentadores de peso3. No entanto, no ser humano as camadas fasciais do assoalho plvico so mais desenvolvidas para prover apoio aos contedos plvicos. Assim, na mulher adulta ao assoalho plvico contm uma proporo maior de fscia em relao a msculo e por isso, quando, rompida em decorrncia de parto, pode nunca mais ter a fora que requerida para manter os rgos genitais dentro da cavidade intra-abdominal. A celularidade reduzida e um aumento nas fibras de colgeno tm sido observados nos tecidos conectivos plvicos de 70% de mulheres com prolapso uterovaginal contrastando com 20% das mulheres normais4,5. Os msculos levantadores do nus, um direita e outro esquerda, (Fig. 5) separam a ca-

6 1 2 5 8 3 7 4

Figura 3. Pelve ssea seccionada sagitalmente, mostrando espinha isquitica (1), membrana e forame obturatrios (2), ligamento sacroespinhoso (3), ligamento sacrotuberoso (4), snfise pbica (5), forames isquiticos maior e menor (6 e 7), e tuberosidade isquitica (8). Modificado de Sobotta.

Caldwell e Moloy2 definem quatro tipos bsicos de pelve, baseados na forma da abertura cranial: ginecide, andride, antropide e platipelide (Fig. 4). Eles ilustram a veracidade da tipologia que apresentam, a partir de conhecimentos antropolgicos. Eles declaram que, embora todos os tipos de pelve possam ser encontrados nas mulheres, a do tipo ginecide que com sua abertura cranial larga e elptica que apropriada para o parto.

Figura 4. Os quatro tipos de plve: antropide, ginecide, andride e platipelide. Caldwell e Moloys2.

Figura 5. Vista superior de pelve cadavrica. Meato uretral interno (1), vagina (2) e reto (3). Arco tendneo e msculo levantador do nus (4) formado pelos feixes pubovaginal, puboretal, iliococcgeo e isquiococcigeo; snfise pbica (5) e canal obturatrio (6).

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vidade plvica das fossas squio-retais e formam a maior parte do Diafragma Plvico, acima do qual as vsceras plvicas se encontram suspensas. Cada msculo levantador do nus originase a partir do dorso do corpo do pbis, da fscia plvica que recobre o msculo obturador interno, e da espinha isquitica. A partir desta origem, extensos grupos de fibras dirigem-se para baixo e medialmente. As fibras anteriores circundam a vagina e inserem-se no centro tendneo do perneo. Esta a poro do msculo levantador do nus particularmente suscetvel a rotura durante o perodo expulsivo do parto. As fibras intermedirias constituem o feixe puboretal, que forma um lao ao redor da juno do reto e do canal anal, e o feixe pubococcgeo, que passa posteriormente para inserir-se em uma rafe mediana denominada de ligamento ano-coccgeo, localizado entre a extremidade do cccix e o canal anal. Algumas vezes, este msculo pode tambm prender-se diretamente ao cccix. As fibras posteriores compem o msculo lio-coccgeo, que se insere no ligamento ano-coccgeo e no cccix. Os msculos levantadores do nus, a partir dos dois lados, formam um eficiente anel muscular que sustenta e mantm as vsceras plvicas em posio normal. Oferecem resistncia ao aumento da presso intra-abdominal durante os esforos de tenso e expulso dos msculos abdominais. Possuem tambm uma ao esfincteriana importante sobre a juno ano-retal, sobre a uretra em condies de esforo (Fig. 6) e mantm o tnus vaginal.

O conjunto de feixes que formam o msculo elevador do nus pode no formar uma lmina contnua, com fendas mais ou menos amplas, que permitem a comunicao do tecido conjuntivo subperitoneal plvico com o da fossa squio-retal e o das regies gltea e obturatria. Um a cada lado, o msculo coccgeo um msculo pequeno que se origina da espinha isquitica e insere-se na extremidade inferior do sacro e na parte superior do cccix (posteriormente aos feixes posteriores de fibras do msculo elevador do nus). Sua inervao deriva do quarto nervo sacral (ramo perineal) e tm papel na sustentao das vsceras plvicas e na flexo do cccix. Perneo Anterior Feminino e Diafragma Urogenital O perneo anterior feminino (Figs. 7 e 8) (regio urogenital) constituda estratigraficamente da superfcie para a profundidade de: pele, tela subcutnea, espao perineal superficial e seu contedo, diafragma urogenital e espao profundo do perneo. No espao perineal superficial encontram-se, bilateralmente, o bulbo do vestbulo, o ramo do clitris, a glndula vestibular maior e os msculos bulbo-esponjoso, isquio-cavernoso e transverso superficial do perneo, alm de tecido conjuntivo frouxo com vasos e nervos. Em posio mais profunda, no espao entre os ramos inferiores do pbis e os ramos do squio, localizase o diafragma urogenital (Fig. 9) que formado pelos msculos transversos profundos do per-

Figura 6. Modelo esquemtico. Vista cranial do diafragma plvico composto pelos msculos levantador do nus (1) e coccgeo (2).

Figura 7. Perneo anterior feminino em pea cadavrica.

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O corpo perineal est envolvido na criao do ngulo vaginal e a chave estrutural que define a primeira parte da vagina7. O ngulo da vagina divide-a em duas partes e facilita o equilbrio perineal permitindo o movimento posterior das vsceras (bexiga, segunda parte da vagina e reto) e seus suportes no plat levantador. O corpo perineal um dos elementoschave do suporte vaginal e seu defeito (frequentemente ps-parto) so causadores da maior parte das disfunes perineais. Desta forma, a reconstituio anatmica do corpo perineal crucial em cirurgia perineal.
Figura 8. Modelo plvico esquemtico em vista caudal. Perneo anterior: msculos bulboesponjoso (1), transverso superficial do perneo (2), squiocavernoso (3) e transverso profundo do perneo (diafragma urogenital) (4).

Fascia Plvica e Tecido Conectivo Subperitoneal Plvico A fscia plvica (Fig. 10) pode ser dividida em dois folhetos. O folheto parietal parte de

Figura 9. Corte coronal de pelve feminina, mostrando o diafragma urogenital formado pelo m. transverso profundo do perneo (TPP) dando passagem para a uretra (Ur); msculo levantador do nus (LA) e trgono vesical (TV). Modificado de Netter.

neo, que so envoltos por uma camada superior e inferior de tecido fscial. O corpo perineal (Fig. 8) uma estrutura fibro-muscular medial composta pelo bulbocavernoso, transverso perineal e esfncter anal externo6,7. Exceto os msculos transversos, o corpo perineal a nica estrutura plvica superficial que no se posiciona num eixo sagital ou oblquo. O corpo perineal forma uma espcie de viga estrutural posicionada na parte medial do perneo e capaz de suportar sobre si estruturas posicionadas sagitalmente. Como resultado, este pode ser considerado como o centro de gravidade do perneo. 30

Figura 10. A fscia plvica pode ser dividida em dois folhetos: O folheto parietal parte de uma camada geral que reveste a face interna das paredes abdominais e plvicas. O folheto visceral localiza-se entre o peritnio e a fscia parietal e serve de envelope para os rgos plvicos e de bainha para os vasos.

uma camada geral que reveste a face interna das paredes abdominais e plvicas. Sua continuidade com a fscia transversal e fscia ilaca est frequentemente interrompida pela fuso destas com o peristeo que cobre as linhas terminais dos ossos da pelve e do dorso do corpo do pbis. A fscia parietal da pelve pode ser denominada de acordo com o msculo que recobre. Nas paredes laterais da pelve, esta lmina conjuntiva torna-se mais espessa para revestir a face interna

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dos msculos elevadores do nus e coccgeos, e constituir a fscia superior do diafragma plvico. O folheto visceral localiza-se entre o peritnio e a fscia parietal e serve de envelope para o tero, vagina, bexiga e o reto e de bainha para os vasos. A fscia plvica estende-se sob a parede vesical posterior at a crvix uterina, recebendo a denominao de fscia vesicoplvica (ou fscia pubocervical) (Fig. 11), responsvel pelo suporte destas estruturas bem como da parede vaginal anterior. A manuteno do eixo uretrovesical, determinada por esta fscia, fundamental para a mico normal. O estiramento das fibras da fscia vesicoplvica determina o surgimento da cistocele de distenso, caracterizada pela perda do pregueamento da parede vaginal anterior. A desinsero da fscia vsico-plvica do arco tendneo, chamada de defeito lateral, pode ocorrer uni ou bilateralmente e determina o surgimento da cistocele de trao, caracterizada pela manuteno das pregas da parede vaginal.
Nvel 1

Figura 11. Representao esquemtica das fscias anterior ou pubocervical (1) e posterior ou retovaginal (2) visualizada abaixo e posteriormente, fundindo-se ao nvel do colo uterino para formar o anel pericervical (3) e o arco tendneo da fascia plvica(4). Complexo ligamentar Cardinal/tero-sacral

Nvel 2

Para o arco tendneo da fascia plvica Para o arco tendneo retovaginal

Nvel 3

Forame obturatrio Membrana perineal Corpo perineal

Esfincter externo do nus Arco tendneo retovaginal Vagina Uretra Membrana perineal Arco tendneo do levantador do nus Arco tendneo da fascia plvica

Musculo transverso superficial do perineo Esfincter externo do nus

Figura 12. Trs Nveis integrados de suporte: ilustrao do eixo vaginal normal em posio ortosttica. No nvel I, a fascia endopelvica suspende o pice vaginal e a crvix uterina a partir das paredes plvicas laterais. Bilateralmente, fibras do nvel I se estendem verticalmente e posteriormente em direo ao sacro. No nivel II, a vagina e inserida no arco tendneo da fascia pelvica e fascia superior dos msculos levantadores do nus. No nvel III, a vagina distal sustentada pela membrana perineal e msculos. Forma H da vagina distal quando vista seccionada transversalmente e a configurao de tubo achatada vista no pice vaginal. De Lancey 11

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Figura 13. Ligamentos transversos cervicais (ligamentos cardinais ou de Mackenhodt, sacrocervicais (sacrouterinos)

gos plvicos. A lacerao desse complexo ligamentar resulta nos defeitos apicais do assoalho plvico, representados pelo prolapso uterino ou da cpula vaginal, caso ocorra aps histerectomia total. Posteriormente, o septo ou fscia retovaginal tambm chamada fscia posterior (Figs. 10 e 11) estende-se desde a cervix uterina at o centro tendneo do perneo. Esse espessamento fascial confere suporte parede vaginal posterior e responsvel pela conteno do reto. Sua lacerao resulta no surgimento das retoceles, que podero ser classificadas como proximais (caso localizadas no tero proximal da vagina, podendo associar-se eventualmente s enteroceles) ou distais (que podem encontrarse associadas rotura do centro tendneo do perneo). A Uretra Feminina A uretra feminina constituda de quatro camadas (Fig. 14). A camada mais interna cor-

O tecido conjuntivo subperitoneal plvico condensa-se em torno do conjunto visceral da pelve para constituir as bainhas do reto, da vagina e da bexiga e, em seus pontos de condensao, apresenta-se diferenciado em verdadeiros ligamentos (Figs. 12 e13), cujos principais so: a) Ligamentos transversos cervicais (ligamentos cardinais ou de Mackenhodt): que fixam a crvix uterina e extremidade superior da vagina nas paredes laterais da pelve. b) Ligamentos sacrocervicais (sacrouterinos): que fixam a crvix uterina e a extremidade superior da vagina, a na extremidade inferior do sacro. Forma duas cristas, uma de cada lado da escavao reto-uterina (fundo-de-saco de Douglas). c) Ligamentos pubocervicais: representados por duas faixas densas de tecido conjuntivo que se originam na superfcie posterior do pbis e dirigem-se at a crvix uterina bilateralmente, posicionando-se lateralmente ao colo vesical. Parte das suas fibras confere sustentao ao colo vesical (ligamentos pubovesicais). No conjunto, estes ligamentos formam uma figura radiada a partir da crvix uterina que, admite-se, tem a funo de manter as vsceras plvicas suspensas a certa distncia do Diafragma Plvico e so denominadas em conjunto de anel pericervical. A privao hormonal que acompanha a menopausa resulta em atrofia dos elementos conectivos e musculares destes ligamentos, que so crticos para o suporte dos r32

Figura 14. Corte longitudinal da uretra mostrando elementos musculares distintos relacionados com a funo de armazenamento e micco. Strohbehn e DeLancey26.

responde mucosa e submucosa, que mantm o lmen uretral ocludo devido s suas salincias e depresses, que constituem o esfncter mucoso. Foi demonstrada a importncia da presena dos estrgenos na manuteno da integridade do epitlio uretral, alm do aumento do nmero

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de vasos e da pulsao vascular submucosa. A camada intermediria formada pelo tecido esponjoso uretral, revestida externamente por tecido conjuntivo fibroelstico associado com tecido muscular liso (que predomina no tero proximal da uretra). O componente muscular estriado que reveste externamente a uretra corresponde quarta camada, denominada de rabdoesfincter, estendendo-se por 80% do comprimento uretral total, notadamente no tero uretral mdio. O rabdoesfincter constitudo de duas pores. A primeira, denominada de esfncter para-uretral, formada por fibras musculares de contrao lenta (ou do Tipo 1) densamente agrupadas e que se encontram em contato direto com uretra, sendo responsveis pela manuteno de um tnus basal. A poro mais externa, denominada de periuretral, formada por fibras do tipo-1 e do tipo-2. As fibras do tipo-2 derivam de feixes da musculatura elevadora do nus, e caracterizam-se por contrao rpida, com importncia na contrao reflexa que ocorre em resposta ao aumento da presso abdominal, como ocorre na tosse ou espirro. O esfncter estriado inervado por fibras somticas mielinizadas provenientes das razes S2 e S3, que integram o nervo pudendo interno. O Colo Vesical No passado, o colo vesical era considerado como determinante principal da continncia urinria na mulher, em detrimento da funo uretral intrnseca. Mais recentemente, verificouse que uma parcela considervel das mulheres continentes apresenta colo vesical aberto durante a manobra de Valsalva no exame video-urodinmico. Alm disso, entre as pacientes multparas continentes, 21% apresentam o colo vesical aberto em repouso ultra-sonografia. Estas evidncias levaram a se reconsiderar o papel do colo vesical no mecanismo de continncia. Entre o detrusor e a mucosa vesical h uma camada independente de msculo liso e elastina que se prolonga a partir do trgono, chamada de anel trigonal (Fig. 14), que considerado o principal determinante do fechamento do colo durante o enchimento vesical. De forma contrria, durante a mico, a contrao coordenada do anel trigonal determina o afunilamento do colo vesical, facilitando o esvaziamento. Este mecanismo

mediado basicamente por fibras alfa-adrenrgicas provenientes do nervo hipogstrico o centro medular responsvel pela inervao do colo vesical localiza-se na medula traco-lombar (T11 a L2). Suporte Anatmico da Uretra Feminina Como os demais elementos ligamentares de sustentao das vsceras plvicas femininas, os elementos de suporte anatmico da uretra, bem como do colo vesical e da parede posterior da bexiga derivam, primariamente, da fscia plvica e, inserem-se, bilateralmente, no arco tendneo, que corresponde a um espessamento da fscia plvica que cruza bilateralmente a parede lateral da pelve por sobre o msculo elevador do nus a cada lado, paralelamente ao ramo squiopbico. Ao nvel da uretra, condensaes desta fscia originam os ligamentos pubo-uretrais e os ligamentos uretroplvicos, ambos com a funo de prevenir a hipermobilidade uretral, alm de envolvidos com o mecanismo esfincteriano intrnseco (Fig. 13). Ligamentos Pubo-uretrais Sustentam a uretra contra o ramo inferior da snfise pbica. Apresentam um espessamento que divide a uretra em trs regies funcionalmente distintas. A regio proximal, tambm denominada de intra-abdominal, relaciona-se continncia passiva, secundria transmisso das variaes da presso abdominal, atuando conjuntamente com o colo vesical. A regio intermediria compreende o tero mdio da uretra, responsvel pelo mecanismo esfincteriano ativo. A regio distal ao ligamento pubo-uretral tem apenas funo sobre a conduo urinria, sem envolvimento com o mecanismo de continncia. Ligamentos Uretroplvicos Correspondem espessamentos da fscia do msculo elevador do nus que estendem-se paralelamente uretra deste o seu tero mdio at o colo vesical nas posies correspondentes s trs e nove horas, inserindo-se lateralmente no arco tendneo (Figs. 11 e 13). Alm de sustentar a uretra e o colo vesical, promovem o aumento da resistncia 33

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uretral, quando necessrio, atravs de sua contrao reflexa. Desta forma, durante um aumento da presso abdominal, como por exemplo, na tosse ou espirro, ocorre uma contrao reflexa do msculo elevador do nus, aumentando a tenso ao nvel dos ligamentos uretroplvicos, que promovem a suspenso e compresso da uretra. A Vagina A vagina um tubo oco, fibromuscular, distensvel, com dobras rugosas e se estende do vestbulo cervix uterina. Sua forma longitudinal e trapezide sendo que mais estreita ao nvel do intrito e cresce progressivamente mais larga medida que se aproxima do seu pice e crvix uterina. Na dimenso transversa, a vagina tem a forma de H distalmente e achatada proximalmente. No plano sagital, a vagina tem uma angulao distinta, tanto que seus dois teros proximais so direcionados a terceira e quarta vrtebras sacrais e quase horizontal na posio ortosttica. Em contraste, o tero distal aproximadamente vertical medida que passa atravs da membrana perineal ao vestbulo. O ngulo entre os eixos vaginais superior e inferior aproximadamente 1308. Trs Camadas de Parede Vaginal Histologicamente, a parede vaginal composta de trs camadas: mucosa, muscular e adventcia9,10. A mucosa vaginal a camada mais superficial e consiste de epitlio escamoso estratificado e lmina prpria. A tnica muscular vaginal uma camada fibromuscular bem desenvolvida consistindo primariamente de uma poro de msculo liso que se interdigital com menores quantidades de colgeno, elastina e tecido vascular9,10. A adventcia mais distante uma camada discreta, varivel de colgeno, elastina e tecido adiposo contendo vasos sanguneos, linfticos e nervos. A adventcia representa uma extenso da fscia endoplvica visceral que circunda a vagina e rgos plvicos adjacentes e permite as suas contraes e expanses, independentes. Trs Nveis Integrados de Suporte Vaginal DeLancey descreveu o tecido conectivo do suporte da vagina em trs nveis11 (Fig. 15). 34

O complexo ligamentar uterosacral/cardinal que compreendem o suporte de nvel I, uma estrutura tridimensional e intrincada de tecido conectivo que se origina ao nvel da crvix e parte superior da vagina e insere-se na parede lateral da pelve e sacro. Imagens de ressonncia magntica em mulheres saudveis revelam que o ligamento uterosacro insere-se na rea do coccgeo e do ligamento sacroespinhoso na maioria das mulheres, com somente 7% realmente inserindo-se no sacro12. O complexo ligamentar cardinal/uterosacro suspende o tero e o pice da vagina em sua orientao normal. Isto serve para manter o comprimento vaginal e preservar seu eixo aproximadamente na horizontal em ortostatismo de tal forma que esta pode ser apoiada pelo plat dos levantadores. A perda do suporte do nvel I contribui para o prolapso do tero e vaginal pice. Contguo ao complexo ligamentar cardinal/ uterosacral na regio da espinha isquitica est o suporte de nvel II, as inseres paravaginais. A vagina anterior suspensa lateralmente pelo arco tendneo da fscia plvica (ATFP), ou linha branca, que uma condensao e espessamento da fscia que cobre o iliococcgeo. O ATFP se origina na espinha isquitica e se insere na regio inferior da face interna da snfise pbica. O nvel II de suporte suspende a poro media da parede vaginal anterior, criando o sulco vaginal ntero-lateral. Desinsero desses suportes laterais podem levar aos defeitos paravaginais e prolapso da parede vaginal anterior. Em adio aos suportes paravaginais anteriores, tambm existem suportes outros pstero-laterais. A parede vaginal posterior inserida lateralmente parede plvica lateral

Figura 15. Os trs nveis de suporte vaginal de tecido conectivo, segundo Lancey.

Anatomia do Assoalho Plvico

num arranjo um pouco mais complexo do que a parede vaginal anterior. A metade distal da parede vaginal posterior se funde com a aponeurose do msculo levantador do nus a partir do corpo perineal pela linha reportada como arco tendneo retovaginal. Este converge com o ATFP aproximadamente ao ponto mdio entre a snfise pbica e a espinha isquitica13. Ao longo da metade proximal da vagina, as paredes vaginais anterior e posterior so suportadas lateralmente pelo ATFP. Assim, na vagina proximal, os suportes laterais para as paredes anterior e posterior so idnticas. Este arranjo configura a forma Hda vagina distal quando vista seccionada transversalmente e a configurao de tubo achatada vista no pice vaginal (Fig. 12). O suporte nvel III provido pela membrana perineal, msculos do espao perineal profundo e pelo corpo perineal. Estas estruturas suportam e mantm a posio anatmica normal da uretra e ao tero distal da vagina que perpendicular ao assoalho na mulher quando em posio ortosttica. No nvel III, a vagina se funde com a uretra anteriormente e com o corpo perineal, posteriormente. Ruptura do suporte nvel III, anteriormente, pode resultar em hipermobilidade uretral e incontinncia de esforo, e ruptura posterior pode resultar em retoceles distais e/ou descida perineal. Suprimento Nervoso para o Assoalho Plvico Inervao Simptica e Parassimptica O reto, nus e assoalho plvico so supridos por fibras simpticas, parassimpticas e somticas14. As fibras simpticas pr-ganglionares se originam do mais baixo gnglio torcico na cadeia paravertebral simptico e unem ramos do plexo artico para formar o plexo hipogstrico superior (Fig. 16). O termo alternativo para este plexo (nervo pr-sacral) ilusrio porque este frequentemente condensado, e no se assemelha com um simples nervo. O plexo hipogstrico superior prove ramos para os plexos uterino e ovariano (ou testicular), e divide-se em nervos hipogstricos direito e esquerdo. Os nervos hipogstricos unem-se com as fibras parassimpticas pr-ganglionrias originadas dos ramos do segundo, terceiro e frequentemente do quarto nervo sacra para formar o plexo hipogstrico inferior, localizado posteriormente bexiga. O plexo

T12 L1 L2 L3 L4 L5 Plexo artico Nervos esplnicos lombares Plexo hipogstrico superior Nervo hipogstrico esquerdo Nervo hipogstrico direito Plexo hipogstrico inferior Plexo uterovaginal Nervo para o levantador do nus Nervo pudendo Plexo retal mdio Nervo retal inferior Nervo perineal Ramos labiais do nervo perineal Plexo vesical Cadeia paravertebral simptica

Figura 16. Suprimento nervoso simptico, parassimptico e pudendo para a regio ano-retal. Dyck e Thomas25.

hipogstrico inferior forma os plexos retal mdio, vesical, prosttico e uterovaginal. O suprimento nervoso para o reto e canal anal derivado do plexo retal superior, mdio e inferior. Inervao Somtica O mapeamento com estimulao magntica transcranial sugere que as respostas retais e anais so representadas bilateralmente no crtex motor superior, ou seja, na rea 4 de Brodmann15. Existem diferenas sutis no grau de representao hemisfrica bilateral entre os sujeitos. Os neurnios motores no ncleo de Onuf, que localizado no cordo espinhal sacral, inervam os esfncteres anais externo e uretrais. Embora eles supram os msculos estriados sob controle voluntrio, esses neurnios motores so menores do que um neurnio -motor usual e se parecem com neurnios motores autonmicos16. Os ramos somticos originados do ncleo de Onuf trafegam no nervo pudendo, ramos musculares e no plexo coccgeo. Os ramos do nervo pudendo dirigem-se para os nervos retais, perineal e escrotal posterior. O nervo retal inferior con35

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duz fibras motoras para o esfncter anal externo e entrada sensorial de baixo canal anal assim como tambm da pele ao redor do nus. O nervo perineal divide-se nos ramos labial posterior e muscular. Os ramos escrotais posteriores inervam a pele, enquanto os ramos musculares inervam o transverso do perneo, bulboesponjoso, isquiocavernoso, esfncter uretral, parte anterior do esfncter anal externo e levantador do nus. As fibras motoras dos nervos pudendos direito e esquerdo tm distribuies que se sobrepem dentro do esfncter anal externo. O suprimento nervoso para o puboretal tem sido objeto de controvrsia. A literatura inicial, baseada nas dissecaes de diversos anatomistas, sugeriu que o puboretal era inervado a partir da parte inferior pelo nervo pudendo, ou conjuntamente, pelo nervo retal inferior e ramos perineais do pudendo. Por esse motivo o puboretal foi considerado como sendo derivado no do levantador do nus, mas do esfncter anal externo. Resumo O plat do msculo levantador do nus, a prancha na qual os rgos plvicos repousam, horizontal quando o corpo est em posio ortosttica e apia o reto e os dois teros superiores da vagina sobre si. A fraqueza do msculo levantador pode afrouxar a faixa atrs do nus e reto e causar a envergadura do plat levantador, Referncias Bibliogrficas

abrindo o hiato urogenital permitindo o prolapso de rgos plvicos. O diafragma urogenital fecha o hiato do msculo levantador do nus, apia e tem um efeito como esfncter ao nvel da vagina distal, prov suporte estrutural para a uretra distal e contribui para a continncia no qual este est conectado aos msculos estriados periuretrais. Existe uma controvrsia: se a parede vaginal anterior inclui uma camada fascial suburetral; de qualquer modo a parede vaginal anterior prov suporte para a uretra atravs de sua conexo com os levantadores e com a fascia endoplvica do arco tendneo da fascia plvica. Uma combinao de msculo liso e estriado, tecido conectivo, mucosa e submucosa necessria para um esfncter uretral funcional, que proporcione uma oposio prova de gua para o lmen uretral, compresso da parede ao redor do lmen e um meio de compensao para as mudanas na presso abdominal. As trs regies funcionais distintas da uretra: a regio proximal, relaciona-se continncia passiva, secundria transmisso das variaes da presso abdominal, atuando conjuntamente com o colo vesical. A regio intermediria compreende o tero mdio da uretra, responsvel pelo mecanismo esfincteriano ativo. A regio distal ao ligamento pubo-uretral tem apenas funo sobre a conduo urinria, sem envolvimento com o mecanismo de continncia.

1. Soames RW. Skeletal system. In: Williams PL, Bannister LH, Berry MM, et al.(eds.) Grays Anatomy. 38th ed. New York: Churchill Livingstone; 1995. p.425-736. 2.Caldwell W, Moloy H. Anatomical variations in the female pelvis and their effect in labor with a suggested classification. Am J Obstet Gynecol 1933; 26:479-505. 3.Smout CVF, Jacoby F. Gynecological and obstetrical anatomy and functional histology, 3rd edn. Baltimore: Williams & Willkins, 1953. p.76-7. 4. Mkinen J, Khri VM, Sderstrm KO, Vuorio E, Hirvonen T. Collagen synthesis in the vaginal connective tissue of patients with and without uterine prolapse. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1987; 24:319-25. 5. Mkinen J, Sderstrm KO, Kiilholma P, Hirvonen T. Histological changes in vaginal connective tissue of patients with and without uterine prolapse. Arch. Gynecol 1986; 239: 17-20. 6. Mouchel F. Connatre et comprendre la nouvelle anatomie fonctionnelle. In: La Prinologie, comprendre un quilibre et le prserver. Edited by Beco JMJ, Nlissen G. Verviers, Belgium: Odysse 1372; 1998. 7. Nichols DH, Randall CL. Vaginal surgery, 4a. ed. Baltimore: William and Wilkins; 1996. 8. Funt MI, Thompson JD, Birch H. Normal vaginal axis. South Med J 1978; 71:1534-5.

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Anatomia do Assoalho Plvico 9. Weber AM, Walters MD. Anterior vaginal prolapse: review of anatomy and techniques of surgical repair. Obstet Gynecol 1997; 89:331-8. 10. Boreham MK, Wai CY, Miller RT, Schaffer JI, Word RA. Morphometric analysis of smooth muscle in the anterior vaginal wall of women with pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:56-73. 11. DeLancey JOL. Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1992; 166:17-28. 12. Umek WH, Morgan DM, Ashton-Miller JA, DeLancey JOL. Quantitative analysis of uterosacral ligament origin and insertion points by magnetic resonance imaging. Obstet Gynecol 2004;103:447-51. 13. Leffler KS, Thompson JR, Cundiff GW, Buller JL, Burrows LJ, Schn Ybarra MA. Attachment of the rectovaginal septum to the pelvic sidewall. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:41-3. 14. Williams PL, Warwick R (eds). Neurology. In: Grays Anatomy, 36th edn. London: Churchill Livingstone, 1980. p.1122-36. 15.Turnbull GK, Hamdy S, Aziz Q, Singh KD, Thompson DG. The cortical topography of human anorectal musculature. Gastroenterology 1999; 117:32-9. 16.Holstege G, Tan J. Supraspinal control of motoneurons innervating the striated muscles of the pelvic floor including urethral and anal sphincters in the cat. Brain 1987; 110:1323-44.

Leitura Recomendada:
1. Caine M: Peripheral factors in urinary continence. J dUrol 1986; 92: 521-9. 2. Chapple CR, Helm CW, Blease S, Milroy EJG, Richards D, Osborne JL: Assptomatic bladder neck imcompetence in nuliparous female. Br J Urol 1989; 64:357-9. 3. De Lancey JO: Structural aspects of the extrinsic continence mechanism. Obst Gynecol 1988; 72: 296-301. 4. DeLancey JO: Anatomy and physiology of urinary continence. Clin Obst Gynec 1990; 33:298-302. 5. Ingelman-Sundberg A, Rosn J, Gustafsson SA, Carlstrom K. Cytosol estrogen receptors in the urogenital tissues in stress-incontinent women. Acta Obstet Gynecol Scand 1981; 60: 585-6. 6. Klutke CG. The anatomy of stress incontinence. American Urological Association Today, v. septemberoctober, 1989. p. 22. 7. Mostwin JL. Current concepts of female pelvic anatomy and physiology. Urol Clin North Am 1991; 18:175-83. 8. Netter FH: Normal Anatomy of the Female Genital Tract and its Functional Relationship. In: Oppenheimer E (ed.), Reproductive System. The Ciba Collection of Medical Illustrations. New York, Embassy Photo Engraving, Co., Inc., 1970. p. 89-123. 9. Oelrich TM. The striated urogenital sphincter muscle in the female. Anat Rec 1983; 205: 223-9. 10. Sampaio, FJB: Mechanisms of urinary continence in women. Urol Panam 1994; 6:56-9. 11. Smith P, Heimer G, Norgren A, Ulmsten U. Localization of steroid hormone receptors in the pelvic muscles. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993; 50: 83-5. 12. Staskin DR: Anatomy for vaginal surgery. Sem Urol 1986; 4:2.

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Paulo Cesar Rodrigues Palma / Helio Srgio Pinto Portugal

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Aplicaes Clnicas da Teoria Integral da Continncia

Captulo II

Aplicaes Clnicas da Teoria Integral da Continncia

Peter Petros
Professor de Ginecologia. Universidade de Perths, Austrlia.

Cssio Riccetto
Professor Livre-Docente - rea de Urologia Feminina Departamento de Cirurgia da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp.

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Peter Petros / Cssio Riccetto

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Aplicaes Clnicas da Teoria Integral da Continncia

Introduo A Teoria Integral da Continncia foi concebida por Peter Petros e Ulmsten1, com o objetivo de explicar de forma integrada os mecanismos fisiopatolgicos envolvidos no apenas na incontinncia urinria aos esforos, mas tambm sintomas habitualmente coexistentes, tais como urgncia, polaciria, noctria, alteraes do esvaziamento vesical e intestinal, alm da dor plvica crnica. Essa teoria considera que tais sintomas so interdependentes, centro de um processo fisiopatolgico comum. A Teoria Integral da Continncia considera basicamente que a incontinncia aos esforos, urgncia e alteraes do esvaziamento vesical decorrem das alteraes teciduais dos elementos de suporte suburetral, dos ligamentos e dos msculos do assoalho plvico. De acordo com essa teoria, as alteraes da tenso aplicada pelos msculos e ligamentos sobre as fscias justapostas parede vaginal determinam a abertura ou o fechamento do colo vesical e da uretra. Alteraes da tenso sobre a vagina determinariam, tambm, ativao prematura do reflexo miccional desencadeando contraes involuntrias do detrusor. Baseada na interpretao conjunta de conhecimentos anatmicos e funcionais obtidos por diversos autores ao longo do sculo passado, a Teoria Integral prope uma nova classificao para a incontinncia urinria da mulher, fundamentada em trs zonas de disfuno e seis defeitos principais, que devem ser sistematicamente explorados e corrigidos simultaneamente durante o tratamento cirrgico. Assim, as disfunes miccionais resultantes do tratamento cirrgico da incontinncia urinria resultariam da abordagem incompleta desses defeitos. Fundamentos Anatmicos Componentes Musculares e Fasciais Os elementos msculo-fasciais do perneo feminino atuam de forma conjunta. Entretanto, trs msculos e trs ligamentos servem de base para o funcionamento ideal dos mecanismos de mico, evacuao e de continncia. Classicamente, os msculos do assoalho plvico feminino so classificados anatomica-

mente em dois grupos: o diafragma urogenital, mais externo, tnue e restrito regio anterior do perneo, e o diafragma plvico, mais robusto e localizado mais internamente. Baseado em estudos funcionais a respeito da dinmica dos rgos plvicos, a musculatura do assoalho plvico pode, ainda, ser classificada em trs componentes bsicos (Fig. 1).

Camada superior: Contrao horizontal Continncia Camada inferior: Contrao horizontal Sustentao Camada intermediria: Contrao para baixo Angulao reto, vagina e corpo vesical

Figura 1. Classificao funcional das camadas musculares do assoalho plvico na mulher. PM: membrana perineal; PRA: plat retro-anal; L: msculo longitudinal do nus; EAE: esfncter estriado do nus; V: vagina; P: corpo perineal; R: reto; IS: squio; O: obturador.

a) Camada superior: com contrao em direo horizontal, com participao no mecanismo de continncia. representada fundamentalmente pelo msculo pubococcgio (contrao em direo anterior) e pelo plat do msculo elevador do nus (contrao em direo posterior) (Fig. 2). Camada intermediria; com contrao em sen-

Figura 2. Face superior do diafragma plvico. P: pbis, U: uretra; V: vagina; R: reto; PC: feixe pubococcgio do msculo elevador do nus; PE: plat do msculo elevador do nus; O: msculo obturatrio.

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Peter Petros / Cssio Riccetto

tido caudal (para baixo), responsvel pelas angulaes do reto, vagina e do corpo vesical. O principal componente dessa camada o msculo longitudinal externo do nus (Fig. 3).

Figura 4. Representao esquemtica dos principais ligamentos de sustentao da parede vaginal anterior. P: pbis; U: tero; V: vagina; S: sacro; AT arco tendneo; PU: ligamento pubouretral; UP: ligamento uretroplvico; US: ligamento uterosacro.

Figura 3. Camada muscular intermediria do assoalho plvico feminino. U: uretra; V: vagina; R: reto; PC: feixe pubococcgio do msculo elevador do nus; PE: plat do msculo elevador do nus; MLA: msculo longitudinal do nus; EAE: esfncter anal externo.

c) Camada inferior: com contrao horizontal, e funo apenas de sustentao dos componentes mais externos do aparelho genital feminino, representado pelo diafragma urogenital. Principais Ligamentos Os elementos de suporte ligamentar do assoalho plvico feminino interagem com os msculos, apresentando funo dinmica, conferida por sua elasticidade, nos mecanismos de mico, evacuao, bem como na continncia. Destacam-se trs ligamentos principais (Fig. 4): a) Ligamentos pubouretrais: tem sua origem na borda inferior do pbis, apresentando 42

poro pr-pbica e retropbica. Inserem-se bilateralmente no arco tendneo da fscia plvica, ao nvel do tero uretral mdio. b) Ligamentos uretroplvicos: de composio fibromuscular, suas extremidades originamse bilateralmente nos ligamentos pubouretrais, no seu ponto de insero na fscia pubocervical, e se fundem na regio central, constituindo o principal elemento de suporte suburetral. Atuam em conjunto com os ligamentos pubouretrais nos mecanismos de continncia e de mico. c) Ligamentos uterosacros: originam-se bilateralmente na face anterior do sacro e inserem-se na fscia pubocervical no pice vaginal, integrando o anel pericervical. A regio compreendida entre os ligamentos pubouretrais (tero uretral mdio) e o colo vesical denominada de zona de elasticidade crtica pois seu comportamento dinmico considerado fundamental no mecanismo de mico e na continncia urinria (Fig. 5). Papel da Tenso Vaginal na Mico e Continncia Durante o repouso na mulher normal, a parede vaginal anterior e a fscia pubocervical encontram-se suspensas anteriormente pelos ligamentos pubouretrais, lateralmente pelo arco tendneo da fscia plvica e posteriormente pelos ligamentos uterosacros. Nessa situao, a parede vaginal tensionada em trs direes:

Aplicaes Clnicas da Teoria Integral da Continncia

Figura 5. A zona de elasticidade crtica est compreendida entre o tero uretral mdio e o colo vesical. P: pbis; B: bexiga; UP: ligamento uretroplvico; PU: ligamento pubouretral; AT: arco tendneo da fscia plvica.

a) anteriormente, pela contrao do feixe pubococcgeo do elevador do nus; b) posteriormente pelo plat do elevador do nus (constitudo pela poro posterior do msculo pubococcgio e pelos msculos lio e squiococcgios); c) inferiormente, pelo msculo longitudinal do nus (que se estende da fscia do msculo elevador do nus at a pele da regio perianal, composto por fibras dos msculos pubococcgio, puboretal e liococcgio) (Fig. 6). A contrao do feixe pubococcgio contra a face posterior do pbis determina a trao superior e anterior dos ligamentos pubouretrais e uretroplvicos, resultando no fechamento e imobilizao do tero mdio da uretra. Simultaneamente, na situao de repouso, a bexiga tracio-

Figura 6. Mecanismo de abertura e fechamento da uretra e do colo vesical. U: mecanismo de fechamento uretral; CV: mecanismo de fechamento do colo vesical; ZEC: zona de elasticidade crtica; ZEC1: zona de elasticidade crtica durante a mico ou esforo abdominal; F1: fora aplicada em direo anterior; PC: msculo pubococcgio; F2: fora resultante aplicada em direo posterior e inferior; PE: plat elevador; MLA: msculo longitudinal do nus. O mecanismo de fechamento uretral (U) e do colo vesical (CV) so independentes e exigem elasticidade adequada dos tecidos locais para sua eficincia. Do ponto de vista funcional, tal elasticidade imprescindvel na zona de elasticidade crtica.H duas foras resultantes em direo oposta que agem sobre a vagina (F1 e F2). F1 resultante da contrao do feixe pubococcgio do elevador do nus e determina aumento da tenso sobre a uretra, determinando seu fechamento. F2 a resultante pstero-inferior, resultante da contrao do plat elevador e do msculo longitudinal do nus, e pode determinar o fechamento co colo vesical em repouso e sua abertura, quando a resultante F1 diminui, por relaxamento do msculo pubococcgio. A perda da elasticidade da ZEC, pode determinar abertura do colo vesical mesmo quando houver inteno de seu fechamento, pois F2 se tornar maior que F1.

nada posteriormente e para baixo pela contrao do plat elevador e pelo msculo longitudinal do nus, determinado o fechamento do colo vesical. A integridade dos ligamentos cardinais, uterosacros e do septo retovaginal so fundamentais 43

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para a transmisso da tenso gerada pelo msculo longitudinal do nus para a vagina e para a bexiga. Alm disso, o estiramento vaginal inibiria a ativao das terminaes nervosas locais, responsveis pelo reflexo miccional. Durante o repouso, a musculatura estriada periuretral, tambm denominada de rabdoesfincter, determina tenso adicional sobre a mucosa uretral, criando um efeito de selo mucoso que tanto mais eficiente quanto melhor o trofismo mucoso e mais desenvolvido for o plexo vascular submucoso. Estudos eletromiogrficos demonstraram que o rabdoesfincter apresenta dois tipos de fibras, sendo um grupo de contrao lenta e tnica e outro de fibras de contrao rpida, que so reflexamente ativadas quando ocorre aumento sbito da presso abdominal.

Durante a mico, de forma reversa, ocorre o relaxamento do feixe pubococcgio, causando diminuio da tenso aplicada pelos ligamentos pubouretral sobre a vagina e, consequentemente sobre a uretra. Isso permite com que a trao em direo posterior aplicada pelo plat elevador e pelo msculo longitudinal do nus sobre a fscia pubocervical determine a abertura e afunilamento do colo vesical (Figs. 7A e 7B). Simultaneamente, esse estiramento causaria a ativao das terminaes nervosas responsveis pelo desencadeamento do reflexo miccional. Esse seria estimulado, tambm, pelo contato da urina com a uretra proximal, embora seja descrita a presena do colo vesical aberto em repouso em mulheres continentes. Classificao dos Defeitos Dependendo do local da leso msculofscial ou ligamentar e da sensibilidade das terminaes nervosas locais, poder se desenvolver incontinncia aos esforos, urge-incontinncia, alteraes do esvaziamento vesical ou vrias combinaes dessas trs condies. De maneira geral, existem seis defeitos bsicos que devem ser investigados sistematicamente (Fig. 8):

Figura 7A. Em repouso, h um equilbrio entre a tenso aplicada em direo anterior e pelo feixe pubococcgeo do elevador do nus e pstero-inferior pelo plat do elevador do nus e pelo msculo longitudinal do nus.

Figura 7B: Durante a mico, h predomnio da tenso aplicada em direo posterior pelo plat do elevador do nus e pelo msculo longitudinal do nus em relao quela exercida pelo feixe pubococcgeo do elevador do nus. Isso determina abertura e afunilamento do colo vesical e diminuio da tenso dos ligamentos sobre o tero uretral mdio.

Figura 8. Localizao dos defeitos mais freqentemente encontrados no assoalho plvico feminino. (A) defeito do suporte suburetral (hammock); (B) retrao cicatricial da vagina (Tethered vagina syndrome); (C) distenso dos ligamentos pubouretrais; (D) distenso dos ligamentos uterosacros e do suporte do pice vaginal; (E) leses da insero vaginal dos msculos pubococcgios; (F) leses dos msculos estriados do assoalho plvico. USL: ligamento uterosacro; S: sacro; P: pbis.

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Aplicaes Clnicas da Teoria Integral da Continncia

1. Defeito do suporte suburetral (hammock) 2. Sndrome da vagina fixa (Tethered vagina syndrome) 3. Distenso dos ligamentos pubouretrais 4. Distenso dos ligamentos uterosacros e do suporte do pice vaginal 5. Leses da insero vaginal dos msculos pubococcgios 6. Leses dos msculos estriados do assoalho plvico a. traumatismo do esfncter externo do nus b. distenso, paralisia ou ruptura das inseres do plat elevador Outra forma de classificao anatmica, menos especfica, porm igualmente til, corresponde definio de trs zonas de disfuno (anterior, mdia e posterior), de acordo com a localizao predominante dos defeitos (Fig. 9).

De forma geral, as disfunes da zona anterior determinam incontinncia urinria de esforo, enquanto defeitos posteriores causam, mais frequentemente, alteraes do esvaziamento vesical. Sintomas como polaciria, urgncia e noctria podem ocorrer em ambas as situaes. A presena de um defeito pode no apresentar significado clnico, em decorrncia de mecanismos compensatrios especficos que podem estar presentes em uma determinada paciente. Defeito do Suporte Suburetral (hammock). Nesse defeito observa-se distenso da poro suburetral da parede vaginal. Pode ser investigado atravs do pinamento da parede vaginal, que resulta em diminuio ou desaparecimento da perda urinria durante solicitao de esforo abdominal (Fig. 10). Essa alterao

Figura 10. No defeito do suporte suburetral (hammock) observa-se diminuio ou desaparecimento da perda urinria com o pinamento da parede vaginal.

Figura 9: Origem dos sintomas mais frequentemente relacionados ao assoalho plvico feminino, de acordo com a Teoria Integral. Observe as trs zonas de disfuno: anterior, mdia e posterior.

associa-se, frequentemente distenso dos ligamentos pubouretrais ou mesmo avulso da sua insero vaginal, que determina desajuste do equilbrio entre a tenso aplicada anteriormente e posteriormente, com predominncia da tenso aplicada em direo posterior pelo plat elevador e pelo msculo longitudinal do nus em relao tenso anterior do msculo pubococcgio. Habitualmente, nessa situao, a perda urinria ocorre aos mnimos esforos e poder ser tanto maior quanto menor for o efeito de selo mucoso que depende diretamente das condies trficas vaginais. Frequentemente, verifica-se a piora da perda aps a insero de um espculo apoiado 45

Peter Petros / Cssio Riccetto

sobre a parede vaginal posterior com discreta trao em direo ao fornix posterior da vagina, pois o estiramento vaginal posterior determina a diminuio adicional do suporte suburetral nessa situao. Distenso dos Ligamentos Pubouretrais. Pode ser congnita, decorrer do envelhecimento (alteraes colgenas) ou secundria a leses ocorridas durante o parto vaginal. Habitualmente as pacientes apresentam incontinncia urinria associada constipao intestinal. Pode ser avaliada aplicando-se uma pina lateralmente uretra, ao nvel do seu tero mdio e solicitando que a paciente realize manobras de esforo abdominal (Figs. 11A e 11B). Esse teste, deriva-

do do clssico teste de Bonney, permite avaliar a insero vaginal dos ligamentos pubouretrais isoladamente. A diminuio da perda urinria aps a aplicao da pina ser tanto maior quanto mais importante for o defeito do respectivo ligamento. Em geral esse defeito ocorre de forma concomitante com a perda do suporte suburetral e sua correo realizada conjuntamente. Retrao Cicatricial da Vagina (Tethered vagina syndrome). Cirurgias prvias do tipo colporrafia anterior ou para elevao do colo vesical podem comprometer a elasticidade da parede vaginal anterior, fixando o msculo pubococcgio ao plat elevador. Nessa situao o equilbrio dinmico entre os vetores de tenso anteriores e posteriores comprometido e a incontinncia acentuada. Ao exame fsico, observa-se retrao cicatricial inelstica ao nvel do colo vesical, com diminuio do comprimento da parede vaginal anterior. Habitualmente, a paciente no consegue interromper a perda, que ocorre geralmente mesmo em repouso. O tratamento implica da restaurao da elasticidade da parede vaginal anterior, seja atravs de enxertos da parede vaginal posterior (caso excedente), cutneos ou retalhos na forma de zetaplastia (Fig. 12).

Figura 11 A: Demonstrao da distenso dos ligamentos pubouretrais. (A) A diminuio da perda urinria aps a aplicao da pina ser tanto maior quanto mais importante for o defeito do respectivo ligamento.

Figura 12. Correo cirrgica da retrao cicatricial da vagina (tethered vagina syndrome). (A) zetaplastia.

Figura 11 B: Demonstrao da distenso dos ligamentos pubouretrais. aps a diminuio da tenso local, a perda urinria deve voltar a ser observada.

Correo cirrgica da retrao cicatricial da vagina (tethered vagina syndrome). (B) enxerto de parede vaginal posterior ou de pele.

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Aplicaes Clnicas da Teoria Integral da Continncia

Distenso dos ligamentos uterosacros e do suporte do pice vaginal. Quando esse defeito est presente, a paciente poder se queixar de incontinncia urinria, dor plvica e, eventualmente, poder apresentar alteraes da fase miccional e resduo ps-miccional elevado. A distenso do fornix posterior durante o parto e a sutura da cpula vaginal durante a histerectomia sem ateno s suas inseres ligamentares so os dois fatores etiolgicos mais importantes, embora menos freqentemente, possa decorrer de malformaes congnitas que se tornam sintomticas aps o menacme. A resultante tenso inadequada da fscia pubocervical e da vagina pode determinar sintomas tais como freqncia, urgncia e noctria. Ao exame, observa-se diminuio do comprimento vaginal, com abaulamento da cpula geralmente devido enterocele ou retocele proximal associada. Com a paciente com a bexiga repleta, possvel testar o desaparecimento dos sintomas com o pinamento seguido de elevao do fornix posterior, solicitando-se que realize manobra de Valsalva conjuntamente (Fig. 13).

mecanismo de fechamento do colo vesical e a transmisso de presso exercida sobre os ligamentos pubouretrais comprometendo o fechamento uretral. Esse defeito pode corresponder leso descrita por Bailey como tipo 2B ou defeito do suporte inferior da vagina2 ou ao defeito paravaginal apresentado por Richardson3,4. Clinicamente a situao semelhante quela quando h distenso dos ligamentos pubouretrais e a diferenciao tem significado acadmico, pois ambos os defeitos so habitualmente corrigidos simultaneamente pela maioria das tcnicas de sling. Leses dos msculos estriados do assoalho plvico. Nem todas pacientes com paralisia dos msculos do assoalho plvico apresentam incontinncia urinria ou fecal e vice versa. A paralisia muscular pode ser explicada como decorrente da leso de terminaes motoras decorrentes de perodo expulsivo prolongado, o qual pode determinar, ainda, leses do tecido conjuntivo fascial da vagina4. A paralisia pode determinar alteraes da posio das vsceras plvicas em repouso e induzir a uma ineficincia mecnica devido alterao dos ngulos das foras aplicadas no ligamento pubouretral. A incontinncia urinria pode, ainda, derivar da leso direta ou avulso do msculo pubococcgio, que de causa obsttrica e muito rara atualmente. A Teoria Integral na Cirurgia Reconstrutiva Plvica Alteraes Teciduais e Insucesso Cirrgico A vagina e seus ligamentos de suporte apresentam trs funes bsicas na esttica dos rgos plvicos femininos: a. Arcabouo elstico para os mecanismos de fechamento da uretra e do colo vesical; b. rgo transmissor das foras geradas pela contrao dos msculos do assoalho plvico; c. Suporte das terminaes nervosas da base vesical, prevenindo sua ativao prematura. Como qualquer outro rgo, a vagina encontra-se sujeita s alteraes do envelhecimento, que determina perda de sua elasticidade e vitalidade. Pode, ainda, sofrer leses decorrentes do perodo expulsivo do parto, resultando em herniaes. Nesse contexto, as razes para o insucesso cirrgico do tratamento da incontinncia urinria e 47

Figura 13. Teste da distenso dos elementos de suporte do pice vaginal. Habitualmente essa manobra determina diminuio da perda urinria quando realizada conjuntamente com manobra de Valsalva. A paciente poder referir, ainda, diminuio do desejo miccional e da dor plvica, caso presente.

Leses da Insero Vaginal dos Msculos Pubococcgios. Resulta em sintomas semelhantes ao da distenso dos ligamentos pubouretrais. A vagina naturalmente aderida face inferior do msculo pubococcgio por tecido conjuntivo denso. A tenso exagerada nesse ponto pode alterar o

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dos prolapsos urogenitais podem decorrer de vrios fatores: (a) alteraes vaginais relacionadas hipoestrogenia; (b) distenso da poro suburetral e do fornix posterior; (c) alteraes fibrticas resultantes de procedimentos repetidos; (d) comprometimento da aderncia de natureza colgena entre a vagina e o msculo pubococcgio. A resistncia tecidual da vagina diminui naturalmente durante o envelhecimento e a exciso e estiramentos cirrgicos contribuem ainda mais para a sua deteriorao funcional. Assim, recomenda-se evitar qualquer exrese desnecessria de tecido vaginal. Retalhos vaginais desipitelizados (ou nos quais o epitlio foi eletrocauterizado) podem, ainda, ser teis no reforo fascial perineal, seja durante as colporrafias posteriores (Bridge Technique) ou no reparo da fscia pubocervical, denotando a importncia da preservao do tecido vaginal. A elasticidade vaginal acumula energia potencial resultante das tenses aplicadas sobre ela pelos ligamentos e msculos do assoalho plvico. Tal energia ter que ser redistribuda caso uma poro da vagina seja removida, aumentando o risco de deiscncias no perodo ps-operatrio imediato e de disfunes do assoalho plvico mais tardiamente, especialmente quando for submetida estresse pressrico, como na tosse ou durante o intercurso. Mesmo quando a tenso vaginal se mostrar adequada durante o procedimento cirrgico, poder haver deteriorao ps-operatria, resultante das alteraes viscoelsticas do tecido conjuntivo vaginal. O Papel do Cirurgio O diagnstico incorreto do defeito anatmico compromete o resultado cirrgico e pode determinar novas disfunes do assoalho plvico. comum o relato do desenvolvimento de enterocele aps cirurgias anti-incontinncia, em virtude do no diagnstico de defeito associado do fornix posterior. Sintomas como urgncia miccional e dor plvica podem ser primariamente determinados por defeitos do fornix posterior e podem ser investigados durante o exame fsico pr-operatrio, tracionando-se o fornix posterior com uma pina ou mesmo com a uma das abas do especulo vaginal, estando a paciente com a bexiga repleta. Nos ca48

sos onde houver defeito do suporte do fornix posterior, resultante da leso da insero vaginal dos ligamentos uterosacros, essa manobra resultar em desaparecimento da urgncia e diminuio da sensao de dor. As leses do fornix posterior decorrem, geralmente, da no incluso da extremidade do complexo cardinal-uterosacro durante a sutura da cpula vaginal nas histerectomias. Outro problema comum nas cirurgias anti-incontinncia relaciona-se retrao cicatricial vaginal (Tethered vagina syndrome). Tal alterao pode imobilizar a uretra, dificultando seu processo de fechamento por comprometer a zona de elasticidade crtica. O estiramento da vagina altera sua elasticidade e capacidade de acumular energia potencial. As cirurgias vaginais e anti-incontinncia devem sempre considerar os efeitos da cicatrizao e do processo de envelhecimento sobre os tecidos vaginais, que levam a um processo de estreitamento natural. A recidiva da tardia da incontinncia relaciona-se s alteraes teciduais da vagina, particularmente da sua matriz conjuntiva, bem como das fibras colgenas e elsticas. A disseco das aderncias entre a vagina e a uretra e a sutura vaginal por meio de tcnica de zetaplastia ou com enxertos pode isoladamente solucionar a incontinncia, caso o suporte uretral adequado conferido pelos ligamentos pubouretrais estiver preservado. O principal paradigma da correo do defeito do suporte suburetral (hammock) a manuteno do eixo vaginal, sem elevaes ou angulaes da uretra. Teoricamente, esse defeito poderia ser corrigido pela plicatura exclusiva do tecido suburetral. Entretanto, a plicatura exclusiva da fscia pubocervical, que a base da tcnica clssica de colporrafia anterior resulta em ndice de sucesso inferior a 50% em seguimento prolongado. Como o suporte suburetral depende da ao conjunta dos ligamentos pubouretrais e do tecido suburetrais, considera-se que a correo deve ser conjunta. A distenso dos ligamentos pubouretrais e leses da insero vaginal dos msculos pubococcgios so responsveis pelas alteraes mais significativas do mecanismo de fechamento uretral. Cirurgias que imobilizam o colo vesical, como as colpossuspenses retropbicas e os sling aplicados sobre o colo vesical, podem comprometer zona de elasticidade crtica e dificultar a trao cranial da uretra exercida pelos ligamentos

Aplicaes Clnicas da Teoria Integral da Continncia

pubouretrais. Tais tcnicas relacionam-se a risco potencialmente elevado de disfunes miccionais e obstruo infravesical ps-operatria. O processo de abertura uretral exige que o pice vaginal esteja adequadamente ancorado pelo complexo cardinal e uterosacros. A distenso dos ligamentos uterosacros e do suporte do pice vaginal manifesta-se clinicamente atravs do aparecimento de retoceles proximais e de enteroceles e devem ser corrigidos conjuntamente com os procedimentos anti-incontinncia, sob risco de reteno urinria ps-operatria. Nas histerectoReferncias Bibliogrficas

mias abdominais, a sutura transversal da cpula vaginal pode determinar esvaziamento vesical incompleto. A sutura longitudinal ou em bolsa da cpula vaginal promove melhor suporte prevenindo as disfunes, pois promovem a tenso central dos ligamentos uterosacros. Agradecimento Agradecemos ao Prof. Peter Petros pelos conceitos, treinamentos e parte do material didtico.

1. Petros PE , Ulmsten U. An integral theory of female urinary incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand 1990; 153(Suppl): 7-31. 2. Baden WF and Walker TA. Urinary stress incontinence: Evolution of paravaginal repair. The Female Patient. 1987, 89-105. 3. Bailey KV. Clinical investigation into uterine prolapse with stress incontinence: treatment by modified Manchester colporaphy. J Obstet Gynaecol Br Emp. Part II, 1956; 63:663-76. 4. Richardson AC, Edmonds PB and Williams NL. Treatment of stress incontinence due to a paravaginal fascial defect. Obst Gynecol 1980; 3:357-62.

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Estudo Urodinmico

Captulo III

Estudo Urodinmico

Homero Gustavo de Campos Guidi


Urologista Titular da Sociedade Brasileira de Urologia. Mestre em Cirurgia/Urologia pela Universidade Estadual de Campinas. Chefe do Setor de Urodinmica da Clnica Ginecolgica do Hospital das Clnicas da Universidade de So Paulo.

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Estudo Urodinmico

Definio O estudo urodinmico, tambm conhecido simplesmente como urodinmica, consiste em um dos mtodos diagnsticos mais utilizados para a avaliao funcional do trato urinrio mdio e inferior ou, com maior abrangncia e preciso, o conjunto antomofuncional compreendido pela bexiga, uretra e assoalho plvico. Abrange vrios exames ou testes para a avaliao das fases de enchimento e esvaziamento vesical e a ao das estruturas circunvizinhas, notadamente a musculatura plvica e ligamentos, uretra prosttica e vias neuronais perifricas. Os testes bsicos incluem a fluxometria livre, cistometria de enchimento e estudo miccional. Recursos adicionais como a eletroneuromiografia e imagem (vdeo-urodinmica) podem complementar os testes bsicos e tm indicaes mais restritas na prtica clnica. Equipamento Bsico Uma maneira fcil de entender o estudo urodinmico, que j foi considerado um quebracabeas na Urologia, conhecer a tecnologia simples que existe na sua execuo. Isso fica bastante fcil nos dias atuais de grande difuso e incluso no mundo tecnolgico. O equipamento bsico para a realizao do teste urodinmico habitual na prtica clnica envolve: Componentes principais: Transdutores de presso de coluna lquida Registrador digital computadorizado Clula de carga Cadeira especfica Infusor (balana invertida ou bomba de infuso). Acessrios: Eletrodos (superfcie ou de agulha) Amplificador de sinal para eletromiografia (EMG) Aparelho de udio para os sinais amplificados da EMG Mesa multiarticulada compatvel com intensificador de imagem Extrator de cateter com bomba de baixo volume acoplada

Intensificador de imagem (C arm e monitores digitais) Como Funciona o Conjunto A idia bsica da urodinmica a aplicao dos princpios de dinmica dos fludos adaptados aos rgos do trato urinrio. Dessa maneira interessa registrar o fluxo livre, etapa menos invasiva e inicial da avaliao urodinmica quando solicitamos que a paciente, com a bexiga previamente cheia, urine em ambiente confortvel e privativo na clula de carga. A clula de carga uma balana de preciso utilizada na coleta do lquido urinado (urina na fluxometria livre e solues vrias no estudo miccional, aps o enchimento vesical artificial e ativo). Existem outros modelos de fluxmetro que utilizam pequenos rotores de ps, semelhantes aos nossos hidrmetros domsticos. Ambos registram o fluxo urinrio na unidade de tempo gerando um grfico de morfologia normal muito bem conhecido e reconhecido, assim como padres anormais bastante constantes (Fig. 1). A

Figura 1. Transdutor de fluxo

seguir devemos analisar o enchimento e esvaziamento vesical com a utilizao de mtodos mais invasivos. Nessa etapa interessa-nos o registro da presso intravesical e da presso abdominal (exercida externamente bexiga, sobretudo na sua poro mvel, extra-trgono) e eventualmente a presso intraluminar da uretra (ou resistncia a baixo fluxo infundido regular e ativamente). Transdutores de presso so equipamentos eletrnicos que convertem a presso, geralmente sobre uma membrana em sinais eltricos digitais, em escala direta ou indireta, convertidos 53

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graficamente. Podem ser externos ou internos, montados sobre cateteres especializados e especficos. So peas sujeitas a calibrao e com variao relativa a sua posio (Fig. 2).

Figura 2. Transdutor de presso. A membrana que converte a presso da coluna lquida em sinal eltrico o pequeno retngulo preto dentro do conjunto plstico. Comparar com o tamanho do parafuso pequeno na base.

A presso pode ser aferida utilizando-se meio gasoso ou lquido. O meio gasoso, apesar de mais rpido, foi j h algum tempo abandonado em favor da maior similaridade fisiolgica do meio lquido com a urina. No meio lquido podemos aferir a presso por meio de coluna contnua, desde o interior da vscera at o transdutor externo de membrana, idntico ao utilizado na hemodinmica; ou podemos utilizar cateteres especiais com micro pontas (micro tip) com sensor digital diretamente inserido no local. A vantagem da coluna lquida de custo menor e melhor controle da antissepsia do exame. O conjunto do fluxmetro e transdutores de presso (pelo menos dois) garantem a aquisio dos dados bsicos do exame. O primeiro permite aferir em tempo real quaisquer volumes eliminados voluntaria ou involuntriamente durante o exame. J os dois transdutores de presso vo monitorar a presso intravesical e a presso retal que tomada como a presso intra-abdominal, evitando-se mtodos mais invasivos como uma puno intra-abdominal. A presso interna da bexiga que medimos dessa maneira, na realidade a somatria da presso do abdmen (peso das vsceras e varia54

es respiratrias) mais a presso determinada pela atividade do detrusor. Para obtermos a presso do detrusor isolada os equipamentos atuais subtraem da presso intravesical a presso abdominal. A importncia de termos essa presso do detrusor reside na necessidade de identificarmos quando ele apresenta atividade contrtil involuntria, fora do comportamento fisiolgico habitual. Na grande maioria dos pacientes essa correlao entre presso abdominal/retal e presso intravesical muito fidedigna, aferindo-se pela influncia de esforos simples, como a tosse, em ambos os canais. Alternativas presso retal, principalmente nos casos de amputao retal e colostomia definitiva so a prpria colostomia e a vagina (insero e fixao do cateter balo nessas cavidades). O detrusor um msculo liso de comportamento mpar pelo seu perfeito relaxamento, quase sem nenhum tnus no repouso, o que resulta de presses mnimas durante o seu enchimento com volumes crescentes de urina, da o conceito de complacncia. Parte-se de uma bexiga vazia com baixa presso, com acmulo crescente de volume urinrio com uma variao mnima de presso intravesical. Na prtica, em pessoas normais, temos muitas vezes um aumento de 4cmH2O ou 5cmH2O depois de enchermos essa bexiga com 400ml ou 600ml. Esse conceito, quando bem fixado, facilita muito a compreenso da frmula de complacncia, um dos dados mais importantes do estudo urodinmico, e que afere diretamente a elasticidade vesical. Patologicamente apresenta-se diminuda nos estados de substituio das fibras musculares por fibrose das mais variadas etiologias (cistite actnica, cistite tuberculosa, cistite intersticial bexiga contrada). Encontra-se aumentada fisiologicamente nas mulheres (notadamente grandes multparas) e patologicamente nas bexigas atnicas, com leso neurolgica, como no diabetes, neuropatias centrais e locais, obstruo crnica, etc. (perda de elasticidade, comprometimento do esvaziamento e alto resduo). Complacncia: Capacidade fisiolgica de armazenar volumes crescentes de urina com baixa variao da presso intraluminar. expressa em volume/ presso, habitualmente mL/cmH2O, pela frmula:

Estudo Urodinmico Volume vesical final Volume vesical inicial C = ----------------------------- -- ------------------------------Presso vesical final Presso vesical inical

Normalmente o limite inferior da normalidade de 20ml por cmH2O, com algumas variaes na literatura, mais liberais aceitando at 10ml por cmH2O. Um infusor, que controle em tempo real o volume que est sendo infundido, complementa os dados do exame. Isso permite que saibamos com grande preciso com que volume os vrios sintomas urinrios vo se apresentando (primeira sensao, vesical, desejo miccional normal, forte desejo miccional, urgncia, perda por urgncia, dor vesical, etc.). A infuso pode ser por gravidade, utilizando-se um sensor tipo balana invertida (o peso que diminui na bolsa registrado positivamente no grfico que mostra a infuso) para mostrar a quantidade exata em cada ponto do registro (Fig. 3). Na infuso por gravidade a velocidade com

infuso rpida e volumosa, pular, correr, infuso de frmacos, solutos, etc. Todos esses dados so reunidos numa placa especfica que digitaliza os dados e os apresenta em grficos na tela de qualquer tipo de computador. A cadeira especfica um assento sanitrio modificado com funil para adaptao clula de carga descrita. Ela permite o registro de perdas e o estudo miccional final. Apesar de cmoda, a posio sentada no a melhor para a avaliao da perda urinria aos esforos para a maioria dos urodinamicistas, que preferem a posio ortosttica. Na anamnese de grande parte das pacientes que referem esse sintoma ele bastante atenuado na posio sentada (Fig. 4).

Figura 4. Conjunto com a cadeira, fluxometro e transdutores.

Figura 3. Balana invertida. O peso que diminui na bolsa de soro registrado positivamente no grfico na unidade de tempo.

Para esse pormenor utiliza-se a visualizao direta da perda ou em centros mais sofisticados a vdeo-urodinmica. Alguns sensores eletrnicos colocados junto ao meato uretral constituem uma alternativa atraente, mas ainda no disseminada na prtica clnica. Achados do Exame Convencional Fluxometria Na fluxometria a primeira considerao que deve ser feita est relacionada sua validao. Volumes urinrios menores que 150ml e maiores que 600ml, via de regra invalidam o teste (Fig. 5). Os pequenos volumes podem no ser representativos para a anlise do pico de fluxo, mdio e forma da curva. Eles s so vlidos, e dessa for55

que o lquido infundido controlada com menor preciso. Quando juntamos uma bomba infusora temos o volume e tambm a velocidade sob controle. Podemos reduzir bastante a entrada (5mL/s) ou aumentar a velocidades consideradas de per si como provocativas (por exemplo: 100mL/s). Manobras provocativas todo procedimento que possa ser utilizado para testar o detrusor, tentando provocar alguma contrao involuntria. Incluem-se: tosse, espirro, gargalhada, mudana de posio, infuso de lquido gelado,

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Figura 5. Curva de uma fluxometria livre normal. Forma de sino. Volume urinado acima de 150 ml.

ma como constatao, se documentados em pessoas com histrico de alterao pronunciada no esvaziamento vesical, o que melhor avaliado por um dirio miccional. Na prtica so pacientes do sexo masculino, prostticos, que apresentam mices de pequeno volume e muito frequentes. O mesmo ocorre com pacientes do sexo feminino com bexiga hiperativa severa, com grande comprometimento da capacidade funcional e capacidade cistomtrica, com substrato apenas funcional e/ou anatmico. Capacidade funcional: volume mdio, habitual, suportado pelo paciente em condies normais cotidianas, aferido na mdia das mices. Geralmente representado no estudo urodinmico pelo volume em que se registra o desejo miccional normal. mais fidedigno quando avaliado no dirio miccional. Capacidade cistomtrica mxima: volume vesical mximo tolerado durante o teste urodinmico com o paciente acordado e no anestesiado ou sedado. Capacidade vesical mxima: volume vesical mximo aferido com o paciente anestesiado, atravs de infuso artificial, determinado geralmente pelo transbordamento uretral. Quando o volume da fluxometria livre considerado adequado, devemos analisar o pico de fluxo ou fluxo mximo que o volume mximo atingido, expresso em mL/s. Seu valor habitual acima de 15mL/s. Algumas referncias e autores atribuem mulher o valor de corte de 20mL/s para a normalidade. Valores anormais so considerados quando iguais ou 56

inferiores a 10mL/s ou, para a mulher 12mL/s. O baixo fluxo representa uma dificuldade de esvaziamento que pode ser de carter obstrutivo ou relacionado com deficincia contrtil do detrusor. A fluxometria nesse ltimo aspecto indicativa e no conclusiva. muito til, contudo, no acompanhamento de casos previamente bem estudados e submetidos a alguma teraputica, na aferio da eficcia dessa terapia. O fluxo mdio representa a continuidade do fluxo. Interrupes, fluxos muito prolongados vo interferir nesse parmetro que deve ser analisado junto com a morfologia da curva. A morfologia da curva miccional normal em forma de sino com leve pronunciamento da fase final. Curvas achatadas e prolongadas, com baixo fluxo so vistas nas obstrues, nas hipocontratilidades do detrusor e nas estenoses de uretra (geralmente uma linha achatada e montona, sem interrupes, linear). Curvas interrompidas so vistas em obstrues graves e tambm em processos dissinrgicos (afeces neurolgicas e mesmo falta de relaxamento perineal das mais variadas etiologias). As curvas intermitentes, com fluxo relativamente conservado, tambm so vistas em processos inflamatrios/infecciosos em que a dor (disria) e espasmo podem determinar esse padro fluxomtrico. A sequncia da fluxometria enseja a obteno de um dado extremamente importante no estudo urodinmico, qual seja a determinao do volume residual ps- miccional. Na sistematizao do exame ele obtido com o cateterismo vesical. O resduo expresso em unidade de volume e geralmente no deve ultrapassar 100ml a 150ml. H referncia ainda que esse mesmo parmetro no deva exceder o volume correspondente a 20% do volume vesical (volume da mico mais resduo). A avaliao do resduo envolve muito bom senso do examinador. Primeiro no se deve valorizar apenas uma medida. Em segundo lugar, deve-se prestar grande ateno influncias ambientais/ psicolgicas. Um resduo baixo conclusivo. Um resduo alto um convite a sua investigao. A informao clnica e o tino clnico so fundamentais. No deve ainda escapar ao examinador variveis que possam envolver outras avaliaes de resduo ps-miccional, principalmente aquelas realizadas por ultrassonografia.

Estudo Urodinmico

A ultrassonografia muito frequentemente apresenta resduos ps-miccionais no confiveis por dois grandes motivos: excesso de hidratao e consequente distenso vesical exagerada, o que resulta em residual alto e artificial (Lei de Starling) e, muitas vezes, residuais baixos falsos, pois que obtidos s custas de duas ou at trs mices, geralmente no informadas no laudo. O melhor resduo obtido aps uma mico livre sob condies as mais tranquilas possveis e assim confirmadas pelo paciente. Quando na fluxometria livre pode-se obter isso facilmente com o paciente adequadamente vestido, tranquilizado e ciente do procedimento, com volume vesical adequado (bexiga confortavelmente cheia) e com o registro realizado em ambiente privativo (paciente sozinho na sala, aparelho no automtico, mdico e auxiliar fora da sala, assegurada a no ocorrncia de abertura inadvertida da porta por terceiros e estranhos). Na dvida, aps o estudo miccional que tambm resulte inconclusivo, pode-se indicar uma ultrassonografia aps mico em banheiro comum. O estudo do dirio miccional tambm ajuda, pois resduos altos podem ser detectados em mices praticamente em dois tempos, com curto espao de tempo, entre uma e outra. Cistometria Tambm conhecida e descrita como cistometrograma, nessa fase documentamos o enchimento vesical. O comportamento esperado do detrusor j foi referido e, portanto, numa cistometria normal esperamos traados montonos e muito prximos da linha de base. Geralmente os canais registrados vo exibir: Canal de presso vesical: linha de base com uma discretssima asceno no final do enchimento, s modificado por defleces provocadas por tosse e manobras de Valsalva. Canal de presso retal: comportamento idntico presso vesical. Canal da presso do detrusor: linha zerada, com eventuais artefatos. Canal de infuso: volume que cresce de zero at o volume da capacidade cistomtrica mxima, com eventuais plats, nas interrupes.

Artefatos no traado: defleces falsas, geralmente determinadas pela inrcia diferente das duas colunas lquidas = presses vesical e retal + equipamento. Tambm podem ocorrer por esbarres e movimentao da paciente e tubos. A experincia do examinador e ateno durante o exame determina seu fcil reconhecimento. Os achados anormais principais que podem ser encontrados na cistometria referem-se principalmente a: Contraes involuntrias: indicam uma atividade anormal do detrusor, que apresenta contraes distintas, fora do controle involuntrio, podendo ou no ter traduo sintomtica (urgncia, perda por urgncia, dor e espasmo) (Fig. 6).

Figura 6. Registro de uma cistometria com contraes involuntrias do detrusor aps tosse e espontneas. De cima para baixo: PV presso vesical; PR- Presso Retal; PV-PR presso do detrusor; FLX monitor de fluxo; VOL - volume infundido. Note que a linha da presso retal s registra os picos de tosse enquanto que as contraes so vistas nas outras duas (azul e verde). A contrao involuntria aparece logo aps uma tosse , h uma volta a linha de base e depois outras duas contraes de grande amplitude seguidas (38 e 57 cmH2O). Novas tosses revelam outra contrao de 69 cmH2O. Hiperatividade do Detrusor.

A atividade involuntria pode ser apenas vista com manobras provocativas como tosse e esforo em geral, o que mostra a possibilidade de no distinguirmos o tipo da perda urinria apenas com a clnica, como efeito final de ambas as coisas (contrao involuntria e esforo) (Fig. 7). Com efeito as manobras provocativas exigem grande ateno do examinador e tambm um preparo aguado do equipamento (posicionamento de cateteres, balonete retal com volume adequado, sis57

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A hiperatividade do detrusor pode tambm ser espontnea e mais frequente, manifestandose tambm na ausncia de qualquer esforo e, nesses casos geralmente costuma ser mais sintomtica e intensa, muitas vezes refletindo negativamente na capacidade funcional da paciente que fica bastante diminuda. Sua apresentao as vezes muito precoce e pode exibir grandes perdas mesmo com volumes infundidos no muito grandes (Fig. 9) gerando mices incontrolveis.

Figura 7. Contraes involuntrias espontneas, sem nenhuma manobra provocativa antecedendo o seu aparecimento. Note o pequeno volume infundido 42 ml coincidente com o primeiro desejo (PD).

tema zerado com acuraria, etc.) pois esses fatores permitem a distino da atividade do detrusor. Na ausncia de contraes involuntrias, quando obtemos um esforo puro, as duas presses devem oscilar na mesma amplitude, resultando numa linha de presso do detrusor zerada e sem artefatos, permitindo a pesquisa da incontinncia aos esforos (Fig. 8).

Figura 9. Hiperatividade do detrusor Tosses seguidas de pequena amplitude desencadeiam contrao involuntria de amplitude moderada a leve, mas muito sintomtica e com desencadeamento de mico incontrolvel e de grande volume. Notar o pequeno volume infundido at ento (108 ml).

Figura 8. Cistometria com detrusor normoativo (estvel). Notam-se duas manobras de Valsalva para pesquisa de perda urinria ao esforo, objetiva. Note que, ao contrrio dos casos de hiperatividade nas figuras anteriores, aqui a presso vesical e retal so espelhos perfeitos e a resultante da sua subtrao zero - sem atividade prpria do detrusor. A marcao (por conveno) mostra a presso de perda abdominal no momento em que se v objetivamente a perda. (neste caso a mnima, aps vrias repeties, foi de 70 cmH2O).

Noutras situaes a hiperatividade apenas terminal, embora igualmente intensa e clinicamente isso pode ser descrito (perda por urgncia com a bexiga cheia). Contraes involuntrias: antigamente conhecidas como contraes noinibidas, so contraes prprias do detrusor, classicamente definidas com amplitude igual ou superior a 15cmH2O, podem ser fsicas ou sustenidas, sintomticas ou assintomticas. Nesse ltimo particular as revises de terminologia e conceitos tm apontado para a sua importncia mesmo nos casos de contraes de menor amplitude. Hiperatividade do Detrusor: um termo urodinmico que caracteriza o encontro de contraes involuntrias durante o enchimento, com todas as variaes e comportamentos j descritos. Pode ser a traduo da Bexiga Hiperativa do ponto de vista urodinmico. Anteriormente a sua presena caracterizava a urgncia motora, com

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Estudo Urodinmico

achados motores = contraes involuntrias, diferenciando dos quadros de urgncia/frequncia = bexiga hiperativa sensitiva, nos quais no se verificava, ou no se conseguia demonstrar, atividade contrtil no enchimento, durante os sintomas. Bexiga hiperativa: um diagnstico sindrmico clnico envolvendo urgncia miccional, frequncia urinria e perda por urgncia eventual. Baixa compliance: outro achado anormal que pode ser verificado na cistometria de enchimento a baixa complacncia, um indicativo claro de perda da elasticidade da bexiga. Geralmente junto a um volume vesical reduzido, abaixo do esperado, encontramos uma variao de presso bastante acentuada indicando o comprometimento da capacidade de enchimento/armazenamento da bexiga (Fig. 10). As causas e patologias en-

Figura 10. Hiperatividade do detrusor associada a baixa complacncia (bexiga tuberculosa). Verificar a rpida asceno da presso vesical e do detrusor com perdas incontrolveis e com pequenos volumes, incontrolveis.

volvidas com a baixa compliance so inmeras e costumam ser mais graves do que os distrbios puramente funcionais (cistite tuberculosa, actnica, intersticial em fase final, etc.). Alta compliance: o outro extremo no armazenamento tambm pode ser encontrado. So grandes bexigas que acomodam volumes enormes, sem grande variao na sua presso intraluminar e sem os sintomas normais de propriocepo vesical (primeiro desejo, desejo normal e forte desejo). Na mulher h que se ter um cuidado especial nessa avaliao, pois que existe muita variao para as bexigas de grande capacidade (repetindo-se aqui a utilidade de um dirio miccio-

nal e uma fluxometria livre, prvios cistometria). Estados patolgicos, contudo, costumam quase que invariavelmente apresentar uma sensibilidade alterada, quase ausente, diante de volumes exagerados. A patologia que mais frequentemente pode causar essa verdadeira denervao seletiva o Diabetes melitus. A correlao com o volume residual tambm til, embora nas fases iniciais das patologias que cursam com o que anteriormente se denominava arreflexia, no necessariamente apresentam problemas com o esvaziamento. Perda no esforo: outro achado que deve ser pesquisado durante o enchimento vesical, motivo de praticamente 80% das queixas uroginecolgicas a perda urinria de alguma maneira relacionada com o esforo. Sua demonstrao objetiva a pedra angular da urodinmica feminina quando presente como queixa clnica. Para isso o examinador deve utilizar toda a sua expertise e tato clnico. Uma boa pesquisa de perda urinria por esforo comea na entrevista inicial antes do exame, criando-se a empatia e segurana necessrias para que fatores psicolgicos e o desconforto do ambiente no artificializem de tal maneira o exame que essa demonstrao seja impossvel. A perda urinria manifesta deve ser ajustada ao que depreendemos da histria clnica: se ocorre com a bexiga cheia ou no, com qual tipo de esforo, em qual posio, concomitante a qual situao e com quais demais caractersticas. Uma vez obtida a sua demonstrao importante registrar o seu volume, a sua constncia e facilidade em obt-la no laboratrio, registrar diferentes tipos de perdas que possam coexistir com que volume vesical se verifica, em que estgio da sensibilidade e sintomas associados e at em que eventual presso abdominal ela pode acontecer (a chamada presso de perda abdominal - vide Box). A caracterizao da perda urinria descritiva e minuciosa. Se ela envolve, por exemplo, contraes involuntrias interessam todas as caractersticas dessas ltimas: volume a partir do qual se manifestam, provocadas ou espontneas, amplitude, capacidade da paciente em control-las quando solicitada, volume perdido, caracterstica da perda (se apenas algumas gotas ou uma verdadeira mico desencadeada e de caractersticas incoercveis, etc.). Presso de perda abdominal ou Valsalva leak point pressure (presso de perda por 59

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Valsalva) PPA / VLPP: Presso mnima gerada pelo esforo (geralmente a manobra de Valsalva, mas tambm manobras controladas de tosse) que desencadeiam perda urinria demonstrvel. Frisa-se o carter abdominal ou de Valsalva em oposio a presso de perda do detrusor, descrita pelo mesmo autor estudando pacientes com bexiga neurognica que encontrou correlao com o achado de 40cmH2O, na presso de perda do detrusor, como cut off, limite acima do qual existia risco de refluxo vesicuretral e risco para o trato urinrio superior em relao a nefropatia de refluxo e consequente deteriorao da funo renal nesses pacientes. A presso de perda do detrusor aferida no canal da presso do detrusor e a presso de perda abdominal nos canais de registro da presso vesical ou retal. Os estudos de presso de perda foram originalmente realizados com vdeo-urodinmica e j tiveram maior importncia em relao ao diagnstico da insuficincia esfincteriana, hipermobilidade do colo vesical e casos de incontinncia com presso intermediria. Apesar da perda representada pela ausncia da imagem (comportamento do colo vesical, seu afunilamento e a prpria mobilidade aferida in loco) a pesquisa da presso de perda sem esse recurso apresenta uma correlao aceitvel com os tipos de incontinncia classificados de 0 a III por Blaivas. Os tipos de incontinncia urinria de esforo (IUE) j tiveram uma maior importncia e impacto na prtica clnica quando as tcnicas de sling ainda estavam numa fase mais restrita e o tratamento da IUE por hipermobilidade do colo vesical, tpico das multparas com frouxido dos ligamentos de sustentao anatmica, tinha como padro ouro a cirurgia de Burch nos Estados Unidos. Nessa ocasio os reparos anteriores, envolvendo as tcnicas de Kelly Kenedy, tinham sido praticamente abandonados para o tratamento da IUE pelo seu alto ndice de recidivas e as recidivas das correes abdominais (Marshal Marchetti e Burch) tinham como indicao os slings, bem como os casos primrios com diagnstico de insuficincia esfincteriana intrnseca (presso de perda abdominal abaixo de 60cmH2O). Hoje os slings tm tomado dianteira e podem ser utilizados em qualquer tipo de incontinncia, relativizando esse achado urodinmico, pelo menos onde o fator econmico permite essa utilizao a larga mano desses dispositivos ou a expertise cirr60

gica para a realizao de slings autlogos, relevando-se o fator de procedimento mais invasivo. H, inclusive, na fronteira da pesquisa em incontinncia uma discusso da necessidade rotineira da urodinmica na IUE pura clinicamente e tambm na bexiga hiperativa como exame primrio. So assuntos ainda no definidos por completo. Valores da presso de perda abdominal (PPA / VLPP): Define-se como insuficincia esfincteriana uretral intrnseca as IUEs com PPA igual ou inferior a 60cmH2O. IUE com valor superior a 90cmH2O caracterizada como muito provvel hipermobilidade do colo vesical. Entre os dois valores est uma zona intermediria em que coexistem os dois fatores em propores dificilmente observveis no teste urodinmico, salvo casos especficos. O Estudo Miccional Atingida a capacidade mxima, referida com forte desejo miccional, urgncia incoercvel, mico iminente ou sensao desesperadora e incontrolvel de urinar o exame encontra a sua fase final - o estudo miccional. A paciente orientada a urinar livremente, como o faz no seu habitual. Nessa fase todo o equipamento de registro utilizado. Vamos registrar o fluxo e a presso (da o sinnimo estudo fluxo x presso). A infuso fechada e a mico obtida analisada. Normalmente obtem-se uma curva em sino, aparentemente menos pronunciada com uma variao mnima na presso de abertura (incio efetivo do fluxo) e na presso de mico e presso do detrusor no pico de fluxo (pdet no Qmax), sem esforo abdominal aprecivel, com fluxo contnuo sem interrupes (Fig. 11). Anormalmente o que se pode observar nessa etapa so duas situaes: diminuio da contratilidade do detrusor (hipocontratilidade) e obstruo (Figs. 13). Ambas podem coexistir ou se apresentar separadamente. Podem se manifestar por baixo fluxo (pico de fluxo inferior a 12ml por segundo) . Na situao de obstruo verificamos uma presso do detrusor alta, acima de 40cmH2O, que pode ou no ser acompanhada do uso da prensa abdominal (esforo). Na hipocontratilidade do detrusor a presso baixa.

Estudo Urodinmico

Figura 11. Estudo miccional normal. Notar as baixas presses e a curva de fluxo nica em sino, sem interrupes, com ausncia de atividade abdominal. No detalhe plotagem no Nomograma de Schafer (vide Figura 12).

Figura 13. Estudo miccional com hipocontratilidade do detrusor. Notar o fluxo baixo e irregular, cujo pico no passa de 10 ml/s aliado atividade abdominal e praticamente ausncia de atividade contrtil prpria do detrusor.

Figura 12. Nomograma de Schafer. Existem vrios nomogramas que auxiliam a distino entre obstruo e hipocontratilidade. Todos so modelos matemticos sujeitos a imperfeies e no substituem a avaliao clnica, mas apesar disso, so bastante teis. O de Schafer, atualmente utilizado para homens e mulheres, correlaciona o fluxo com a presso do detrusor no mximo fluxo. As linhas verticais delimitam diferentes graus de obstruo ao avanar para as presses maiores do detrusor enquanto as faixas diagonais (em cores) mostram a contratilidade do detrusor.. O exemplo exemplifica uma hipocontratilidade importante (fluxo mximo ao redor de 10 ml por segundo com presso do detrusor muito baixa.

Figura 14. Estudo miccional de padro obstrutivo com boa reserva contrtil do detrusor. No h atividade abdominal na fase inicial (apenas muito discreta na metade final) mas a presso do detrusor ultrapassa 40 cmH2O e a curva de fluxo achatada com pico ao redor de 14 ml/s. No detalhe o nomograma.

Geralmente na avaliao do estudo miccional o uso dos Nomogramas (Schafer, Groutz,

ICS, etc.) so muito teis para a classificao dos problemas de esvaziamento (Fig. 12). O resduo pode estar alterado em ambas as situaes, verificando-se, no entanto, um predomnio de achados anormais nos casos de obstruo, exceto nos casos iniciais em que a reserva contrtil do detrusor ainda no foi comprometida. Digna de nota uma sndrome, aparentemente paradoxal, muito observada em pacientes mais idosas em que se verifica uma hiperativida61

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de do detrusor no armazenamento e uma hipocontratilidade no esvaziamento (Sndrome DHIC - detrusor hiperactivity impaired contractility). Adendos Os recursos da eletroneuromiografia tm indicao relativa na uroginecologia. So mais utilizados nos quadros neurolgicos e apresentam uma interao muito grande com o neurofisiologista, que domina com maior preciso as tcnicas de potencial evocado, eletroneuromiografia e eletromiografia (diferenas finas na deteco mais acurada atividade neuromuscular e muscular mais grosseira). Dessa maneira fica fora de escopo a descrio dos diferentes tipos de eletrodos de agulha e equipamentos especficos nessa rea especfica. Bibliografia Recomendada

J o recurso da imagem tem acrescentado alguns dados importantes na investigao, mas o seu uso ainda esbarra no inconveniente da radiao recebida pela paciente durante o exame. Na prtica clnica isso no ganhou muita importncia. Ao contrrio a imagem tem sido aplicada mais na rea da ressonncia magntica para testar a integridade dos mltiplos ligamentos e msculos, esttica e dinmica, na avaliao dos defeitos perineais. Para uma maior referncia da normatizao da terminologia e conceitos urodinmicos consulte os sites da International Continence Society (ICS) que promove constantes revises nesse sentido, junto com a International Urogynecological Association (IUGA).

Bates CP, Whitside CG, Turner-Warwick R: Synchronous cine/pressure/flow/cystourethrography with special reference to stress and urge-incontinence. Br J Urol 1970; 42:714-8. Chapple CR, MacDiarmid SA. Urodynamics. Made Easy. WB Saunder Co., 2nd edition, London, 2000. McGuire EJ, Woodside JR, Borden TA, Weiss RM. Prognostic value of urodynamic testing in myelodysplastic patients. J Urol 1981; 167:1049-53. McGuire EJ, Fitzpatrick CC, Wan J, Bloom D,Sanvordenker J, Ritchey A, et al. Clinical assessment of urethral sphincter function. J Urol 1993; 150:1452-4. Nitti VW (ed). Practical Urodynamics. WB Saunders Co, Philadelphia, 1998. Yalcin I, Versi E, Benson JT, Schfer W, Bump RC. Validation of a clinical algorithm to diagnose stress urinary incontinence for large studies. J Urol 2004; 171:2351-5.

Sites Recomendados:
www.icsoffice.org www.iuga.org

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Fisiopatologia da Incontinncia Urinria Feminina

Captulo IV

Fisiopatologia da Incontinncia Urinria Feminina

Pedro Luiz Nunes


Urologista e Membro Titular da SBU. Belo Horizonte.

Julio Resplande
Membro Titular da SBU Mestre e Doutor em Urologia pela UNIFESP - SP Setor de Uroneurologia e Urologia Feminina do Hospital de Reabilitao CRER Goinia.

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Pedro Luiz Nunes / Julio Resplande

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Fisiopatologia da Incontinncia Urinria Feminina

Introduo Os fatores fisiolgicos envolvidos na continncia urinria envolvem tanto mecanismos de controle centrais quanto perifricos. Os mecanismos centrais incluem informaes processadas no crtex cerebral, tronco, ponte e segmentos torcicos e sacrais da medula espinhal e exercem suas aes atravs da inervao somtica e autonmica para o trato urinrio inferior. Os mecanismos perifricos que interferem e colaboram na continncia urinria so as estruturas que compem o trato urinrio inferior (bexiga e uretra), bem como a musculatura, fscias e ligamentos do assoalho plvico. A continncia urinria o resultado de uma complexa inter-relao entre estes dois mecanismos1. A parede vesical composta por camadas de musculatura lisa formando o msculo detrusor. A presena desta musculatura lisa no colo vesical e na uretra proximal forma o esfncter interno, o qual circundado por musculatura estriada chamada de rabdoesfncter. A musculatura estriada parauretral (msculos do assoalho plvico) e o rabdoesfncter constituem o esfncter uretral externo1. A uretra e a bexiga funcionam de forma recproca. Durante o enchimento vesical o msculo detrusor permanece inativo, com mnimas modificaes na presso intravesical, adaptando-se ao aumento progressivo de volume atravs do aumento do comprimento de suas fibras. Neste momento as vias neuronais que estimulam a mico permanecem quiescentes, estando s vias inibitrias ativas nesta fase. A uretra permanece fechada, com aumento progressivo do tnus da musculatura lisa e do esfncter estriado externo1. Ao atingir um volume crtico o esfncter externo se relaxa e o msculo detrusor inicia uma srie de contraes, o colo vesical se abre e a mico se processa de forma sincronizada. Este processo na primeira infncia ocorre de forma involuntria, mas a partir da aquisio da conscincia de enchimento vesical e da inibio voluntria da mico, esta contrao detrusora passa a ser adiada e controlada, e a continncia mantida. Desta forma o ciclo funcional do aparato vesicoesfincteriano uma combinao nica e uma interao extremamente coordenada entre funes voluntrias e autnomas.

O trato urinrio inferior inervado pelo sistema nervoso autnomo (parassimptico e simptico) e sistema nervoso somtico, um conjunto intricado de nervos aferentes e eferentes derivados do sistema nervoso central. Este complexo circuito neural atua por meio da integrao de reflexos que permitem atuao tanto para armazenar, garantido continncia, quanto para eliminar de forma a no permitir resduos1. Este sistema neuromuscular pode ser alterado por diferentes fatores, tanto a nvel central quanto perifrico. Desta forma, leses cerebrais ou medulares das mais diversas so responsveis por mudanas na fisiologia da unidade vesico-esfinteriana, originando disfunes miccionais neurognicas e miognicas que, em ltima anlise, tm o sintoma incontinncia urinria como uma de suas principais manifestaes. O quadro mais comum nesta situao a bexiga hiperativa, que se manifesta de forma geral por urge-incontinncia. Outros fatores tambm contribuem para modificaes na anatomia e fisiologia do trato geniturinrio feminino, como a gravidez, o parto vaginal, o hipoestrogenismo, a obstipao crnica, entre outros. Estes fatores esto relacionados ao surgimento de deficincias do aparato que proporciona sustentao das estruturas plvicas femininas e insuficincia esfincteriana, levando aos prolapsos plvicos e incontinncia urinria de esforo (IUE). Incontinncia Urinria de Esforo A evoluo do entendimento da fisiopatologia da IUE ao longo do tempo deveu-se muito ao surgimento de novas metodologias de investigao e diagnstico deste problema, as quais revelaram novas evidncias que modificaram teorias vigentes da etiologia da IUE. Em alguns casos estas novas informaes inclusive contradiziam conhecimentos prvios. Ao longo do ltimo sculo vrias teses surgiram na tentativa de explicar a incontinncia urinria de esforo feminina. Tais teorias se baseavam no entendimento dos mecanismos de continncia urinria em cada momento histrico, e apesar de diversas hipteses terem surgido a respeito da sua etiologia, duas principais dominaram a literatura mdica: uma relacionada a um suporte insuficiente ou patolgico da parede vaginal ante65

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rior e outra focada na presena de uma disfuno uretral intrnseca. Vrios mtodos de tratamentos e procedimentos cirrgicos foram propostos baseados em suas explicaes tericas2. Entretanto, apesar destas duas teorias principais terem sido exaustivamente estudadas ao longo do tempo e inclusive subdivididas para uma melhor compreenso, infelizmente ainda no dispomos de um completo conhecimento da anatomia da uretra e suas estruturas circunvizinhas, bem como um entendimento satisfatrio da fisiologia do intricado mecanismo esfincteriano pelo qual a continncia urinria mantida, podendo-se afirmar que a etiologia da IUE ainda indefinida e certamente multifatorial3. O complexo vesico-esfincteriano feminino, at pela sua prpria conformao anatmica, exposto a uma srie de fatores durante a vida que impe um maior risco de incontinncia urinria que o masculino. So relatados fatores que predispe (gentica, raa, colgeno), promovem (estilo de vida, nutrio, obesidade, tabagismo, menopausa, constipao e medicaes), descompensam (envelhecimento, imobilidade fsica, doenas degenerativas) e incitam (gravidez, parto vaginal, cirurgias vaginais, leso muscular e radiao). A interao destes fatores, em maior ou menor grau, lesa o mecanismo esfincteriano e est associado ao surgimento de IUE3. As principais teorias que tentam explicar a fisiopatologia da IUE so descritas a seguir: 1. Teoria das Alteraes do Eixo Uretrovesical e Posicionamento Uretral As teorias iniciais sobre a IUE refletiam o conhecimento do incio do sculo passado que era basicamente ancorado por estudos anatmicos e por observaes epidemiolgicas dos fatores de risco relacionados incontinncia urinria. Assim, os primeiros autores focaram sua ateno em alteraes do colo vesical, na falta de compresso anatmica uretral e em um mau posicionamento da uretra. Em 1913, Kelly atribui a IUE a um afunilamento do colo vesical, o qual ele hipotetizou ser causado por perda da elasticidade ou tnus normal do esfncter uretral e vesical, levando a um colo vesical aberto. Para corrigir este problema ele sugeria a sutura dos tecidos relaxados ao nvel do colo vesical, surgindo assim 66

uma tcnica cirrgica que perdura at os dias atuais4. Algum tempo depois, em 1923, Bonney descreveu suas observaes clnicas, enfatizando o achado da perda urinria estar associada a manobras de esforo e ser mais frequentemente observada em mulheres multparas. Em seus estudos baseados em anatomia cirrgica descreveu a IUE como associada a uma perda do suporte anatmico uretral, levando a um deslocamento da juno uretro-vesical inferiormente snfise pbica. Esta alterao do posicionamento seria fundamental para a instalao do quadro clnico.5 Bonney descreveu inclusive diferentes pontos de perda de suporte da parede anterior vaginal (superior, mdio e inferior), destacando que apenas deficincia da parte distal levava IUE.5 Suas descries detalhadas foram a base para as diversas teorias subseqentes sobre falha anatmica como fator associado IUE. Tais teorias foram questionadas por vrios autores ao longo dos anos. Em um estudo com 84 mulheres incontinentes, Fantl observou que o eixo uretral em repouso e durante o esforo no era diferente entre mulheres continentes e incontinentes e que vrias mulheres continentes apresentavam um deslocamento inferior da juno uretro-vesical.6 Outros questionaram a influncia do colo vesical aberto na gnese da IUE. Versi et al observaram que 51% das mulheres climatricas continentes apresentavam colo vesical aberto na vdeo-urodinmica.7 Achado ultrasonogrfico de colo vesical aberto em 21% de mulheres nulparas e continentes corroboraram esta observao.8 Estes estudos sugerem que o esfncter uretral distal mais importante do que o colo vesical ou o esfncter interno na manuteno da continncia feminina. 2. Teoria das Alteraes na Transmisso de Presses. O desenvolvimento da manometria acoplada cistografia convencional permitiu o estudo das presses vesicais e uretrais no momento do esforo. Utilizando esta ferramenta, Barnes teorizou que a IUE surgia ou por aumento das presses vesicais ou por diminuio do poder de resistncia e ao do esfncter, ou por uma associao de ambos mecanismos.9 Utilizando este preceito, no incio da dcada de 60, Enhorning

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desenvolveu um cateter uretral com possibilidade de registro simultneo de presses vesicais e uretrais. Com tal tecnologia, este autor demonstrou que em mulheres continentes a presso uretral excedia a presso vesical, tanto durante o repouso quanto em momentos de aumento de presso intra-abdominal. Ele hipotetizou que este aumento era por transmisso da presso intra-abdominal para a bexiga e parte da uretra proximal acima do assoalho plvico.10 Este autor concluiu dos seus estudos que para manter a continncia urinria a uretra deve estar localizada acima do assoalho plvico de tal forma que a presso transmitida para a bexiga seja igualmente transmitida para a uretra, causando um aumento compensatrio na presso de fechamento.10 Esta teoria da fisiopatologia da IUE prevaleceu at final dos anos 70. Com o uso cada vez mais comum da urodinmica, posteriormente alguns investigadores sugeriram que a fisiopatologia da IUE inclua alguns outros fatores urodinmicos que no somente uma m transmisso de presso para a uretra. Outros parmetros como a presso mxima de fechamento uretral e o comprimento uretral funcional tambm eram importantes.11 Alm do mais outros autores observaram que apesar de uma presso de transmisso menor que 90% apresentar elevados valores de sensibilidade e valor preditivo positivo para o diagnstico de incontinncia urinria, apresentava um especificidade de apenas 56%, refletindo o fato de que muitas mulheres continentes tm tambm diminuio de transmisso de presso.12 3. Teoria da Disfuno Esfincteriana Em 1976 um novo conceito a respeito da fisiopatologia da IUE foi introduzido por McGuire. Segundo este autor as alteraes em ngulos uretrais e posicionamento uretral no explicavam todos os casos de IUE, introduzindo o conceito de deficincia uretral intrnseca aps estudos do efeito da rizotomia sacral na funo vesical e uretral. Este autor observou que mesmo realizando rizotomia, o que levava denervao do esfncter uretral externo e da musculatura esqueltica para-uretral, no havia mudana na presso uretral de repouso ou na funo do msculo liso uretral e que as pacientes no desenvolveram IUE, confirmando a im-

portncia da musculatura lisa na manuteno da continncia urinria.13 Tal achado foi confirmado por estudos neurofisiolgicos do assoalho plvico em mulheres incontinentes que demonstraram sinais de denervao pudenda, o que sugeria uma etiologia neurognica da IUE e no somente um problema de transmisso inadequada de presses.14 Esta observao reforou a importncia da integridade estrutural da uretra na manuteno da continncia e explicava porque algumas mulheres submetidas s cirurgias retropbicas de reposicionamento uretral permaneciam com IUE. O surgimento desta nova teoria parecia ser incompatvel com as teorias vigentes at ento que enfatizavam uma deficincia na transmisso de presses como primordial para o surgimento da IUE. Para resolver este dilema os autores estabeleceram a deficincia esfincteriana intrnseca como um sub-tipo da IUE, onde o esfncter uretral era deficiente e incapaz de gerar resistncia suficiente para reter a urina durante momentos de esforo. Vrios fatores de risco para a deficincia esfincteriana intrnseca foram propostos e sua apresentao clnica evidenciada por diferentes meios. Assim uma baixa presso de fechamento uretral, uma baixa presso de perda sob esforo ou uma uretra fixa com colo no mvel e aberto fluoroscopia passaram a ser utilizados como parmetros clnicos de deficincia esfincteriana intrnseca. Levando em conta o parmetro de presso de perda sob esforo, McGuire props uma classificao que considerava valores abaixo de 60 cmH20 como consequncia de deficincia esfincteriana intrnseca. Pacientes com presso de perda acima de 90 cmH20 eram consideradas como portadoras de IUE secundria a causas anatmicas (hipermobilidade) e pacientes com valores intermedirios como uma combinao de defeitos anatmicos e deficincia intrnseca.15 Esta dicotomizao da etiologia da IUE entre falha do suporte anatmico e deficincia do esfncter uretral validou tanto as teorias anatmicas quanto funcionais, tornado-as mutuamente exclusivas e estimulou uma prtica clnica j vigente de se indicar as suspenses retropbicas para pacientes com falha do suporte uretral e as cirurgias de sling para pacientes com falncia es67

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fincteriana, algo que perdurou at bem recentemente.16 4. Teoria hammock Em 1994 Delancey introduziu uma nova teoria que tentava combinar perda do suporte uretral e disfuno esfincteriana. Baseado em estudos cadavricos, Delancey descreveu a uretra como repousando em uma camada de suporte da fscia endoplvica e da parede vaginal anterior. Esta camada estabilizada atravs de suas conexes com o arco tendneo e a musculatura do assoalho plvico. Este autor hipotetizou que a fscia pubo-cervical fornece um suporte do colo vesical maneira de uma rede (hammock) e assim cria um anteparo para a compresso da uretra proximal durante aumentos da presso intraabdominal. Neste momento, esta presso seria transmitida para o colo vesical e uretra proximal, resultando em fechamento uretral, pois a uretra seria comprimida contra um suporte rgido da fscia pubo-cervical e parede vaginal anterior. A perda deste suporte comprometeria uma transmisso igualitria das presses intra-abdominais.17 Esta parte da teoria combina as teorias de Bonney e Enhorning. Por outro lado, a disfuno neuromuscular tambm foi abordada em sua teoria. Segundo Delancey, existem conexes da fscia pubo-cervical com inseres da musculatura levantadora do nus ao nvel da snfise pbica. Ele hipotetizou que esta conexo com a musculatura do assoalho plvico permitiria elevao ativa do colo vesical durante sua contrao, ajudando no mecanismo de continncia. Uma deficincia muscular secundria a leso neuronal comprometeria este mecanismo auxiliar.17 5. Teoria Integral Em 1990 Petros e Ulmsten propuseram uma teoria que explicaria ao mesmo tempo tanto a IUE quanto a urge-incontinncia. Esta teoria leva em conta a inter-relao das estruturas envolvidas no mecanismo de continncia, bem como os efeitos da idade, hormnios e tecidos cicatriciais locais. Segundo estes autores, os sintomas de IUE e urge incontinncia derivam, por diferentes razes, de uma frouxido anatmica na parede vaginal anterior por defeitos da prpria 68

parede vaginal ou dos ligamentos, fscias e msculos que a sustentam.18 De acordo com esta teoria, esta frouxido da parede anterior da vagina ativaria receptores de distenso no colo vesical e uretra proximal, desencadeando um reflexo miccional inadequado, resultando em hiperatividade detrusora e urgncia miccional. Da mesma forma haveria surgimento de IUE por uma dissipao das presses de fechamento uretral, pois sob circunstncias normais o msculo pubococcgeo levanta a parede anterior da vagina, comprimindo a uretra e fechando o colo vesical, impedindo perdas. Frouxido do ligamento pubo-uretral e da parede vaginal anterior causariam hipermobilidade uretral e dissipao de presses, levando IUE.18 A introduo desta teoria levou a uma nova gerao de procedimentos anti-incontinncia, com o surgimento dos slings de tero mdio uretral sem tenso (TVT), que reforam o tero mdio da uretra substituindo o ligamento pubouretral deficiente, que pela facilidade tcnica associada a elevados ndices de sucesso, tornaramse o procedimento mais comumente utilizado nos dias atuais. Concluso Anos de estudos e pesquisas sobre a fisiopatologia da IUE demonstraram que, semelhante fisiologia do mecanismo de continncia urinria, trata-se de um assunto complexo e indefinido. A apresentao clnica e todo o contexto que envolve o seu surgimento no podem ser explicados por um nico fator ou teoria. A IUE deve ser vista como um problema resultante de uma associao de fatores que, atuando de forma conjunta, levam a este quadro clnico. No ltimo sculo muito se progrediu no conhecimento da fisiopatologia da IUE. Novas tecnologias permitiram um aprofundamento no entendimento do mecanismo de continncia urinria, fazendo surgir teorias que evoluram de um contexto meramente anatmico, para uma conjuno de fatores anatmicos e funcionais diversos. Assim, ao manifestar uma incontinncia urinria de esforo, mltiplos aspectos do mecanismo de continncia urinria podem estar alterados e a correo de apenas um fator poder ser insuficiente para curar a paciente.

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No presente momento, novos mtodos de investigao dos circuitos neurais envolvidos no controle urinrio tm sido estudados. Recentes pesquisas tm procurado estabelecer modelos experimentais de IUE e antigos parmetros uroReferncias Bibliogrficas

dinmicos tm sido questionados, existindo uma tendncia mundial de transformao do seu tratamento em procedimentos minimamente invasivos e rpidos.

1. Chancellor MB; Yoshimura N. Neurophysiology of stress urinary incontinence. Reviews in Urology 6(suppl.3):20-28, 2004. 2. Cundiff GW. The pathophysiology of stress urinary incontinence: a historical perspective. Reviews in Urology 6 (suppl.3)10-18, 2004. 3. Bump RC, Norton PA. Epidemiology and natural history of pelvic floor dysfunction. Obstet Gynecol Clin North Am 25:723 46, 1998. 4. Kelly HA. Incontinence of urine in women. Urol Cutan Rev 17:291-293, 1913. 5. Bonney V. On diurnal incontinence of urine in women. J Obstet Gynaecol Br Emp 30: 35865, 1923. 6. Fantl JA, Hurt WG, Bump RC, Dunn LJ,Choi SC. Urethral axis and sphincteric function. Am J Obstet Gynecol 155: 5548, 1986. 7. Versi E, Cardozo L, Studd J. Distal urethral compensatory mechanisms in women with an incompetent bladder neck who remain incontinent, and the effect of the menopause. Neurourol Urodyn 9: 57990, 1990. 8. Chapple CR, Helm CW, Blease S, Milroy EJ, Rickards D, Osborne JL. Asymptomatic bladder neck incompetence in nulliparous females. Br J Urol 64: 3579, 1989. 9. Barnes A. A method for evaluating the stress of urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol. 40:381-390, 1940. 10. Enhorning G. Simultaneous recording of intravesical and intra-urethral pressure. A study on urethral closure in normal and stress incontinent women. Acta Chir Scand Suppl 276 : 168, 1961. 11. brink A, Bunne G, Ingelman-Sundberg A. Pressure transmission to the pre-urethral space in stress incontinence. Urol Res.6:135-140, 1978. 12. Bump RC, Fantl JA, Hurt WG. Dynamic urethral pressure profilometry pressure transmission ratio determinations after continence surgery: understanding the mechanism of success, failure, and complications. Obstet Gynecol. 72:870-874, 1988. 13. McGuire EJ. The effects of sacral denervation on bladder and urethral function. Surg Gynecol Obstet 144 :3436, 1977. 14. Smith AR, Hosker GL, Warrell DW. The role of pudendal nerve damage in the etiology of genuine stress incontinence in women. Br J Obstet Gynaecol.. 96:29-32, 1989. 15. McGuire EJ, Fitzpatrick CC, Wan J et al. Clinical assessment of urethral sphincter function. J Urol 150 : 1452417, 1993. 16. Sand PK, Bowen LW, Panganiban R, Ostergard DR. The low pressure urethra as a factor in failed retropubic urethropexy. Obstet Gynecol. 69(3 pt 1):399-402, 1987. 17. DeLancey JO. Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence: the hammock hypothesis. Am J Obstet Gynecol 170 : 171323, 1994. 18. Petros PE, Ulmsten UI. An integral theory of female urinary incontinence: experimental and clinical considerations. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl. 153:7-31, 1990.

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Diagnstico Clnico e Fisioteraputico da Incontinncia Urinria Feminina

Captulo V

Diagnstico Clnico e Fisioteraputico da Incontinncia Urinria Feminina

Aline Teixeira Alves


Professora de Uroginecologia (Uniceub), Mestre em Gerontologia, especialista em Sade da Mulher

Jos Carlos de Almeida


Doutor em Cincias Mdicas, Presidente da SBU/09 Wellington Alves Epaminondas - Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia - TiSBU

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Introduo A incontinncia urinria (IU) uma afeco cada vez mais frequente no atendimento ambulatorial. Casusticas relatam prevalncias de 10% a 25% das mulheres de 15 a 64 anos1; outras chegam a dois teros da populao feminina2. Contudo, apenas 25% das acometidas procuram atendimento especializado2,3. Vrias modalidades podem ser empregadas para o correto diagnstico da IU, merecendo destaque a anamnese detalhada, o exame fsico, exames laboratoriais e exames especficos mais invasivos. Vale ressaltar que, na medicina e fisioterapia baseadas em evidncia, qualquer mtodo propedutico se justifica apenas quando este influencia o tratamento, promovendo melhores resultados teraputicos. Anamnese A histria e quadro clnico da IU so de extrema importncia para um correto diagnstico. Vrias informaes devem ser obtidas relativas a antecedentes pessoais, incio, durao e intensidade dos sintomas, uso de medicaes, doenas associadas, gravidade, frequncia, fatores desencadeantes, presena de sintomas de enchimento, hbito intestinal e impacto na qualidade de vida (QL). Aspectos relevantes como cirurgia plvica prvia, paridade, presena de doenas que possam afetar a funo sensorial/motora do trato urinrio inferior (diabetes, insuficincia cardaca pneumopatias, neuropatias, doenas neurolgicas e psiquitricas), alm de obesidade, infeco urinria (ITU) e estado hormonal devem ser investigados. Vrias medicaes tm sido associadas perda urinria, tais como anti-hipertensivos, antidepressivos, hipnticos, relaxantes musculares, anti-histamnicos, diurticos e cafena4,5. Em virtude dos diferentes tipos de IU incontinncia urinria de esforo (IUE), incontinncia urinria de urgncia (IUU) e incontinncia urinria mista (IUM) , sinais e sintomas sugestivos de cada quadro podem ser encontrados. A perda de urina durante atividades que causem elevao na presso abdominal, no associada urgncia miccional, sugere IUE e tem

sido associada positivamente aos achados urodinmicos em cerca de 80% dos casos1. A perda involuntria de urina acompanhada ou precedida por um desejo miccional intenso, sugere IUU. O achado urodinmico caracterstico a presena de contraes noinibidas simultneas perda. Contudo, tais contraes podem estar presentes em at cerca de 10% dos casos em que a queixa principal sugere apenas IUE1,2. A queixa de perdas aos esforos em pacientes com urge-incontinncia aventa a possibilidade de IUM. Exame Fsico Deve incluir: Exame ginecolgico: deve ser realizado com a paciente em posio de litotomia. A ectoscopia deve identificar sinais de hipoestrogenismo mucosa frivel, diminuio da rugosidade e da lubrificao da mucosa , dermatites, distopias genitais e perda no-uretral (sugestiva de fstulas urogenitais ou ectopia ureteral). A pesquisa de perda urinria deve proceder em ortostase e posio ginecolgica, com a bexiga cheia utilizando-se da manobra de esforo Valsalva. O prolapso de cpula ou cistocele de alto grau podem estar presentes ou se pronunciarem durante o esforo (Fig. 1). A manobra de Valsalva deve ser realizada tambm aps reduo do prolapso, pois o mesmo pode ocultar a perda urinria. Exame neurolgico: o estado mental, a marcha e o equilbrio devem ser notados; as anlises de fora muscular e dos reflexos dos membros inferiores e da sensibilidade perineal tambm so importantes. Trs testes simples avaliam o arcoreflexo sacral e demonstram a integridade do componente motor do nervo pudendo: reflexos bulbocavernoso, cutneo-anal e reflexo da tosse. O arco reflexo sacral pode estar ausente em at 20% das pacientes normais2,6. 1. Reflexo bulbocavernoso: contrao do msculo bulbocavernoso aps estimulao do clitris; 2. Reflexo cutneo-anal: contrao do esfncter anal aps estimulao da pele perianal; 3. Reflexo da tosse: contrao da musculatura do assoalho plvico durante a tosse. 73

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Avaliao Funcional do Assoalho Plvico A avaliao funcional do assoalho plvico proporciona a noo da capacidade de contrao da musculatura plvica e permite a adequao do planejamento teraputico de acordo com a funcionalidade de cada paciente, com maiores chances de sucesso teraputico. Porm, ainda hoje a avaliao funcional do assoalho plvico continua inadequada prtica clnica, pois no existem testes especficos que simulem verdadeiramente as condies dirias dessas contraes7. Durante a palpao inicial observam-se simetria, cicatrizes, laceraes, presena de dor e reas atrficas em todo o canal vaginal. A palpao um mtodo simples e de baixo custo; porm, ainda de natureza subjetiva e sem validao cientfica8. Em uma segunda etapa, solicita-se uma contrao muscular e avalia-se a fora e a funcionalidade dos msculos do AP. A contrao muscular depende da conscincia corporal da paciente e da experincia do terapeuta. Existem algumas escalas de avaliao digital que classificam o grau de fora muscular, tais como: Ortiz, Oxford e Brink. Escala de Ortiz9 Grau 0: Sem funo perineal Grau 1: Funo perineal objetiva ausente, reconhecida somente palpao

Figura 1. Prolapso evidenciado manobra de Valsalva

Escala Brink11

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Grau 2: Funo perineal objetiva dbil, reconhecida somente palpao Grau 3: Funo perineal objetiva e resistncia opositora, no mantida palpao Grau 4: Funo perineal objetiva e resistncia opositora mantida palpao por mais de 5 segundos. Escala de Oxford11 Grau 0: Ausncia de contrao dos msculos perineais. Grau 1: Esboo de contrao muscular no sustentada. Grau 2: Presena de contrao de pequena intensidade, mas que se sustenta. Grau 3: Contrao sentida com um aumento da presso intravaginal, que comprime os dedos do examinador, havendo pequena elevao da parede vaginal posterior. Grau 4: Contrao satisfatria, que aperta os dedos do examinador, com elevao da parede vaginal posterior em direo snfise pbica. Grau 5: Contrao forte, compresso firme dos dedos do examinador com movimento positivo em relao snfise pbica. Outro teste utilizado tanto para avaliao quanto para tratamento das disfunes do assoalho plvico (AP) o teste PERFECT11, que quantifica a intensidade, a durao e a sustentao da contrao. Sua reprodutibilidade e confiabilidade tm sido confirmadas por diversos autores. O esquema PERFECT para avaliao funcional do AP compreende os seguintes itens: P = power (fora muscular): avalia a presena e a intensidade da contrao voluntria do assoalho plvico, graduando-se de 0 a 5 de acordo com a escala Oxford. E = endurance (manuteno da contrao): uma funo do tempo (em segundos) em que a contrao voluntria mantida e sustentada (ideal mais de dez segundos), sendo o resultado da atividade de fibras musculares lentas. R = repetio das contraes mantidas: Nmero de contraes com durao satisfatria (cinco segundos) que a paciente consegue realizar aps um perodo de repouso de quatro segundos entre elas. O nmero conseguido sem comprometimento da intensidade anotado. F = fast (nmero de contraes rpidas): Medida da contratilidade das fibras musculares rpidas determinadas aps dois minutos de re-

pouso. Anota-se o nmero de contraes rpidas de um segundo (at dez vezes). E = every, C = contractions, T = timed: a medida do examinador para monitorizar o progresso da paciente por meio da cronometragem de todas as contraes. Coordenao: importante monitorizar a habilidade da paciente de relaxar de maneira rpida e completa. Um relaxamento parcial ou muito lento significa uma coordenao insatisfatria, enquanto um relaxamento total e rpido significa uma coordenao satisfatria. Stop Test O Stop test pode ser utilizado como outra tcnica para avaliar o AP, no devendo ser utilizado como programa de exerccios plvicos, restringindo-se apenas propedutica. O teste realizado durante a mico da paciente, que deve ser orientada a manter a musculatura abdominal relaxada e interromper o jato urinrio aps cinco segundos de seu incio, uma ou duas vezes. A classificao do stop test a seguinte: Grau 0: No consegue interromper o jato urinrio. Grau 1: Consegue interromper parcialmente o jato urinrio, mas no consegue manter a interrupo. Grau 2: Consegue interromper parcialmente o jato urinrio e mantm, por curto intervalo de tempo, a interrupo. Grau 3: Consegue interromper totalmente o jato urinrio, mantendo a interrupo, mas com tnus muscular fraco. Grau 4: Consegue interromper totalmente o jato urinrio, mantendo a interrupo com bom tnus muscular. Grau 5: Consegue interromper totalmente o jato urinrio, mantendo a interrupo com tnus muscular forte. Perinemetro Na dcada de 1940, Arnold Kegel avaliava a contrao da musculatura perineal com observao visual do registro da presso, utilizando um perinemetro que um dispositivo sensvel presso e prov valores numricos para a contrao muscular. 75

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A captao de presso no restrita musculatura do AP e esse fato deve ser considerado, uma vez que 37% das mulheres no tm conscincia corporal de sua musculatura plvica e no conseguem contrair seus msculos perineais quando isso lhes solicitado, executando a manobra de Valsalva em algumas situaes, tornando a aferio da presso imprecisa. Outra desvantagem da avaliao com o perinemetro a falta de aplicabilidade na posio ortosttica, em que a grande maioria das mulheres perde urina. Exames Complementares Dirio Miccional O dirio miccional um registro do comportamento miccional preenchido pela paciente. Ele est entre os melhores meios de obteno de dados objetivos sobre sintomas subjetivos12. opcional para a prtica clnica e recomendada para investigaes cientficas. So levadas em considerao: frequncia urinria diurna e noturna, intervalos entre mices, volume urinado (ml), ingesto lquida (ml), se houve perda e motivo da perda, urgncia miccional, urge-incontinncia, utilizao de absorventes e trocas dirias, mices noturnas, enurese e volume total de mices. O dirio miccional deve registrar todos os eventos miccionais durante um determinado perodo. Alguns dirios miccionais so mais simples e o paciente solicitado a anotar apenas as mices e os episdios de incontinncia. A quantidade de mices, o intervalo entre as mesmas, o volume e os episdios de perda so mais comple-

xos e, quando h queixa de urgncia miccional, importante que o paciente relate o grau de urgncia, utilizando uma escala de 0-10 ou avaliando em minutos quanto tempo ele poderia esperar antes da mico. Alguns autores demonstraram que um dirio miccional complexo e de longo prazo diminui a confiana nos resultados. Um dirio de trs dias longo o suficiente para ser confivel, e curto o suficiente para diminuir a sobrecarga do paciente e aumentar a sua confiana13. Nygaard e Holcomb (2000)14 relataram boa correlao de 0,887 entre os trs primeiros dias de um dirio de sete dias e os ltimos quatro dias. Eles sugerem que o dirio miccional de trs dias seja uma medida adequada para o desfecho clnico uma vez que ele avalia os sintomas antes e aps a conduta teraputica. O diagnstico feito pelo dirio miccional pode ser limitado; porm, trata-se de uma avaliao simples, de baixo custo e no invasiva, recomendvel para avaliar pacientes com incontinncia antes de outros testes mais invasivos, como a avaliao urodinmica. O dirio miccional tambm confivel e vlido na avaliao dos sintomas da bexiga hiperativa, incluindo episdios de urgncia, urge-incontinncia e noctria13. Os parmetros considerados normais para mulheres saudveis so: mdia de volume miccional de 230ml a 250ml, mdia de frequncia de 5,7 a 7,3 e volume total eliminado de 1.272ml a 1.350ml15. Fitzgerald et al. (2002)16 estudaram os hbitos miccionais utilizando o dirio miccional em mulheres assintomticas e relataram que as variveis do dirio so afetadas pela idade, raa, e ingesto de lquidos. Portanto devem-se obser-

Modelo de Dirio Miccional

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Diagnstico Clnico e Fisioteraputico da Incontinncia Urinria Feminina

var todas essas variveis antes de se aplicar esse instrumento. Pad Test (Teste do Absorvente) O Pad Test ou teste do absorvente um mtodo diagnstico usado para detectar e quantificar a perda urinria. Baseia-se no ganho de peso do absorvente durante o perodo do teste em condies padronizadas. Trata-se de uma avaliao objetiva e recomendado para os ensaios investigativos e opcionais na prtica clnica. A tcnica foi introduzida por Walsh e Mills13 (1981) e Sutherst et al. (1981)17 sem nenhuma

padronizao. Bates et al.15 (1983) descreveram um Pad Test estruturado de uma hora que foi aprovado pela ICS em 1983. Esse teste de curta durao, entretanto, mostrou baixa correlao em estudos multicntricos, alm de ser altamente dependente do volume vesical. Os testes de longa durao (24 e 48 horas) parecem ser mais confiveis e precisos; porm, a aderncia e a tolerncia das pacientes so melhores nos testes de curto prazo, que so obviamente mais baratos e mais fceis. A ICS recomenda uma padronizao do volume vesical nos testes de 20 minutos, uma hora e nos testes domiciliares de 24 horas (NE 3, GR C para ambos).

Protocolo para utilizao do Pad Test segundo alguns autores

O teste de longa durao feito predominantemente no domiclio da paciente que utiliza um protetor em suas atividades rotineiras. O peso do absorvente aferido antes e aps esse perodo previsto. A paciente orientada a anotar o volume de lquido ingerido e as mices, po-

dendo trocar os protetores assim que achar necessrio. No final do perodo, so guardados em saco de plstico e depois pesados. O aumento de peso entre 5,5gr a 8gr em 24 horas considerado normal e, acima disso, considerado incontinncia.

Anlise comparativa entre o Pad Test de 1 hora x 24 horas

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O teste do absorvente pode quantificar a perda de urina com certo grau de confiabilidade; porm, no fornece nenhuma informao sobre o mecanismo que levou perda urinria, no diagnosticando a causa da IU. Teste do Cotonete (Q tip test) Descrito em 1971 por Crystle et al.20 pode ser empregado para avaliar a presena de hipermobilidade uretral. Com a paciente em posio ginecolgica, um swab (cotonete) estril lubrificado com lidocana gel inserido na uretra at a bexiga e tracionado at que seja percebida uma resistncia, causada pelo colo vesical; a paciente , ento, orientada a realizar manobra de Valsalva e observa-se a variao no grau de angulao do cotonete. Se for superior a 30o, denota hipermobilidade uretral (Fig. 2).

Avaliao Urodinmica O estudo urodinmico tem como objetivo reproduzir os sintomas referentes perda urinria, determinando sua causa, avaliando a funo detrusora e esfincteriana. Estudos conduzidos demonstraram elevada concordncia entre os achados urodinmicos e os sintomas de IUE, quando estes so os nicos presentes, com ndices variando de 76% a 90%1,8. Por outro lado, quando outros sintomas esto presentes, como urgncia, esses valores diminuem. Contraes involuntrias podem estar presentes em cerca de 9% das mulheres com diagnstico de IUE. Sabe-se ainda que o estudo urodinmico pode no evidenciar tais contraes em at 50% das pacientes com bexiga hiperativa.9 Em pacientes com diagnstico clnico de IUE, o estudo urodinmico no obrigatrio (GR A). Em mulheres com sintomas atpicos ou sugestivos de HD a avaliao urodinmica recomendada previamente ao tratamento clnico ou cirrgico (GR D)8. Resumo A incontinncia urinria uma afeco com grande impacto na qualidade de vida da mulher e seu correto diagnstico fundamental para um tratamento adequado. Uma srie de informaes fundamentais ser obtida se observados e adequadamente realizados os seguintes pontos:

O teste, porm, tem baixas especificidade e sensibilidade para o diagnstico da IU. De fato, encontraram-se 86% de pacientes continentes com teste positivo. Montz e Stanton21 verificaram que 32% das pacientes com teste positivo tinham hiperatividade detrusora e 39% das com teste negativo, IUE.

- Anamnese detalhada; - Exame fsico ginecolgico e neurolgico; - Avaliao funcional do assoalho plvico; - Dirio miccional; - Teste do absorvente; - Teste do cotonete; - Estudo urodinmico.

Referncias Bibliogrficas
1- Pinto AC, Maca JR. Medical history value in femal urinary incontinence. Braz J Urol 2002; 28:259-64. 2- Smith PP, Mccrery RJ, Appel RA. Current trends in the evaluation and management of female urinary incontinence. CMAJ 2006; 175:1223-40. 3- Nygaard IE, Heit M. Stress urinary incontinence. Obstet Gynecol 2004; 104:607-20. 4- Petrou SP, Baracat F. Evaluation of urinary incontinence in women. Braz J Urol 2001; 27(2):165-70.

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Diagnstico Clnico e Fisioteraputico da Incontinncia Urinria Feminina


5- Steele AC, Kohli N, Mallipeddi P, Karram M. Pharmacologic causes of female incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1999; 10:106-10. 6- Kobata SA, Martins JA, Sartori MGF, Giro MJBC. Diagnstico clnico e subsidirio. In: Cirurgia vaginal e uroginecologia. 2a ed., So Paulo: Artes Mdicas, 2002. 7- Bo K, Finckenhagen HB. Vaginal palpation of pelvic floor muscle strenght: inter-test reproducibility and comparison between palpation and vaginal squeeze pressure. J Urol 2003; 169:2428-9. 8- Hahn I, Milson I, Ohlson BL, Ekelund P. Comparative assessement of pressure measurement. Gynecol Obstet Invest 1996; 41:269-74. 9- Ortiz O. Valoracion dinamic de La dinfuncion perineal de classificacion Boletim de La Sociedad Latino Americana de Uroginecologia y Cirurgia Vaginal 1994; 1:7-9. 10- FitzGerald MP, Burgio KL, Borello-France DF, Menefee SA, Schaffer J, Kraus S, Mallett VT, et al. Pelvic-floor strength in women with incontinence as assessed by the Brink Scale. Physical Therapy 2007, 87:1316-24. 11- Laycock J, Jerwood D. Pelvic floor muscle assessment. The PERFECT scheme. Physiotherapy 2001; 86:631-42. 12- Boedker A, Lendorf A, H-Nielsen A. Micturition pattern assessed by the frequency/volume chart in a healthy population of men and women. Neurourol Urodynam 1989; 8:421-2. 13- Walsh JB., Mills GL. Measurement of urinary loss in elderly incontinent patients. A simple and accurate method. Lancet 1981; 1:1130-1. 14- Nygaard I,Holcomb R. Reproducibility of the seven-day voiding diary in women with stress urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2000; 11:15-7. 15- Bates P. Fifth report on standartdisation of terminology of lower urinary tract function. Bristol International Society Committee on Standardisation of Terminology. 1983. 16- Fitzgerald MP,Stablein U,Brubaker L. Urinary habits among asymptomatic women. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:1384-8. 17- Sutherst J, Brown M, Shawer M. Assessing the severity of urinary incontinence in women by weighing perineal pads Lancet 1981; 1:1128-30. 18- Hahn I, Fall M. Objective quantification of stress urinary incontinence: a short, reproducible, provocative pad-test. Neurourol Urodyn 1991; 10:47581. 19- Jakobsen H. Vedel P, Andersen JT. Objective assessment of urinary incontinence: an evaluation of three different padweighing tests. Neurourol Urodyn 1987:6:325-330 20- Crystle CD, Cahrma LS, Copeland WE. Q- tip test in urinary stress incontinence. Obstet Gynecol 1971; 38:313-5. 21- Montz FJ, Stanton SL. Q-tip test in female urinary incontinence. Obstet Gynecol 1986; 67:25860.

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Anlise Crtica dos Mtodos Diagnsticos na Incontinncia Urinria Feminina

Captulo VI

Anlise Crtica dos Mtodos Diagnsticos na Incontinncia Urinria Feminina

Viviane Herrmann
Professora Associada Livre-Docente de Urologia Feminina da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas.

Renata M. Campos
Fisioterapeuta Mestre em Urologia pela Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp Doutoranda do Curso de Ps-Graduao da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp.

Fernanda Dalphorno (TEGO- SP)


Mdica Ginecologista Ps-Graduanda em Urologia Feminina - Universidade Estadual de Campinas.
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Anlise Crtica dos Mtodos Diagnsticos na Incontinncia Urinria Feminina

Introduo Na era da medicina baseada em evidncia, qualquer mtodo propedutico se justifica apenas quando influencia o tratamento, promovendo melhores resultados teraputicos. Nos Estados Unidos so gastos 32 bilhes de dlares anualmente com o tratamento de Incontinncia Urinria (IU) sendo que, aproximadamente 400 milhes, correspondem investigao diagnstica desta patologia1. Obviamente, fundamental que este investimento represente uma melhora significativa no alvio dos sintomas de IU, que acometem milhes de mulheres em todo o mundo, comprometendo acentuadamente sua qualidade de vida. A abordagem teraputica mnima inclui uma minuciosa anamnese, exame fsico e uroginecolgico completo. Na anamnese devemos investigar os sintomas urinrios de forma precisa. Para tanto solicitamos s pacientes informaes detalhadas sobre a frequncia, durao, fatores de melhora ou piora e impacto na qualidade de vida, dentre outros. Tambm importante relacionar os antecedentes pessoais e medicaes em uso. Doenas como diabetes, insuficincia cardaca e neuropatias, podem interferir nos sintomas referidos. No exame fsico, deve-se valorizar o trofismo genital, a presena de distopias, bem como a funcionalidade dos msculos do assoalho plvico. Avaliao Fisioterpica Essa avaliao permite conhecer o grau de contrao perineal, atravs do toque vaginal bidigital com a paciente em posio ginecolgica. Por meio do esquema PERFECT, proposto por Bo e Larsen (1990), a fora seria graduada de 0 a 5,ou seja, desde a ausncia da contrao perineal at uma contrao forte. Alm disso, esse esquema permite conhecer outros pontos importantes da atividade motora dos msculos do assoalho plvico como a endurance, o nmero de repeties das contraes mantidas e das contraes rpidas. Em 1996, Ortiz et al., simplificaram a avaliao funcional e passaram a considerar a fora como graduada apenas de 0 a 4. A tonicidade muscular tambm dever ser testada, uma vez que, o fato do assoalho plvico ser constitudo de fibras de contrao rpida e

lenta, sendo o segundo em maior nmero, torna-se essencial aplicao do teste do reflexo de estiramento mximo nos msculos perineais. Esse teste realizado da mesma forma com toque bidigital exercendo-se uma presso rpida para baixo e para fora, a fim de observarmos a atividade do msculo. Caso seja de forma lenta, classificamos como dficit de coordenao, ou diminuio do tnus de repouso. Se de forma rpida, o mesmo classificado como normal, ou seja, com um tnus de repouso satisfatrio, portanto com boa coordenao. Aps conhecermos a funcionalidade dos msculos perineais e testarmos esses reflexos, identificamos se a sensibilidade desses msculos est preservada ou no, ou seja, a propriocepo, que determinar o incio de um tratamento bem sucedido. Testes de urina I e urocultura so sempre recomendados, no apenas para excluir infeco do trato urinrio (ITU), mas tambm porque em muitos casos, haver indicao de procedimentos diagnsticos mais invasivos, como o estudo urodinmico, que devero encontrar o trato urinrio estril. Testes clnicos de baixo custo e no invasivos so tambm recomendados na propedutica mnima, incluindo: teste de esforo, teste do cotonete (Q-tip test) e o teste do absorvente (pad-test). Teste de esforo: o teste dever ser realizado com a bexiga confortavelmente cheia (300ml), solicitando-se paciente que realize manobra de Valsalva ou tosse. No se observando a perda na posio de litotomia, recomenda-se a repetio do teste com a paciente em posio ortosttica. Teste do cotonete (Q-tip test): com a paciente em posio de litotomia, introduz-se um cotonete embebido em anestsico local gel atravs do meato uretral externo at o nvel do colo vesical, solicitando-se paciente que realize a manobra de Valsalva. Deslocamentos maiores de 30 da haste do cotonete indicam uma hipermobilidade do colo vesical. Em relao avaliao ao ultrassom, o teste do cotonete apresenta baixa especificidade (38,5%), devendo ser analisado em conjunto com outros dados clnicos2. Teste do absorvente (Pad-test): permite quantificar a perda urinria, classificar a gravidade a 83

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avaliar o sucesso teraputico em mulheres com IU, de forma simples, no invasiva e eficaz, porm no representa um mtodo capaz de discriminar a etiologia da perda urinria. O teste do absorvente realizado em ambulatrio, aps ingesto de 500ml de lquido em 15 minutos A paciente ento orientada a colocar um absorvente previamente pesado e durante o perodo de uma hora, solicitado paciente que faa alguns movimentos como andar, correr, fazer manobras como tosse e espirro, alm de abaixar e levantar por algumas vezes. Aps este perodo a paciente retira o absorvente e este novamente pesado. Diferenas maiores que 1g entre o peso inicial e o final traduz uma perda urinria significativa. Pad test recomendado para pesquisa e opcional na prtica clnica, segundo o IUGA Research and Development Committee, 20083. Alm dos testes clnicos mencionados anteriormente, o Dirio Miccional (DM) tambm representa um importante aliado na avaliao de pacientes com IU, pois representa um monitoramento do comportamento miccional, considerado a melhor tcnica para obteno de informaes objetivas sobre sintomas subjetivos. Recomendase o DM de trs dias, devendo a paciente registrar, neste perodo, o volume urinado a cada mico, horrio de cada mico, nmero de absorventes trocados, volume de lquido ingerido e o registro do sintoma de urgncia miccional, assinalado segundo a intensidade, de zero a duas cruzes (0 - ++). recomendada a aplicao do DM antes de testes mais invasivos, como o estudo urodinmico, por ser simples no invasivo e de mnimo custo, bem como por colaborar na elucidao de quais testes subsequentes sero necessrios. Realizado fora de ambiente hospitalar e avaliando a paciente por maior perodo de tempo, o DM importante instrumento no diagnstico da Sndrome da Bexiga Hiperativa4. Em casos suspeitos de disfuno miccional, especialmente com sintomas sugestivos de obstruo infravesical, ou em mulheres com ITU de repetio, a avaliao do volume residual psmiccional (VR) pode representar importante instrumento propedutico. O VR pode ser avaliado atravs de cateterizao uretral ou ultrassom, havendo boa correlao entre ambos5. No h consenso com relao ao volume residual normal, porm na prtica clnica consideram-se aceitveis valores inferiores a 100ml. 84

Em algumas situaes, quando no possvel determinar a etiologia precisa da incontinncia urinria ou h falha na abordagem teraputica inicial, recomenda-se realizao do Estudo Urodinmico (EU). Por se tratar de mtodo invasivo, desconfortvel e custoso, tem sua indicao em situaes especiais como sintomas desencadeados no climatrio, aps falha cirrgica prvia ou em casos de prolapso genital acentuado. A Sndrome da Bexiga Hiperativa, com diagnstico baseado na sintomatologia clnica, no necessita do EU para o incio do tratamento, seja este medicamentoso ou fisioterpico. Ainda, na grande maioria dos casos, os sintomas urinrios irritativos em casos de IU Mista desaparecem aps a realizao de cirurgias anti-incontinncia, no se constituindo, portanto, indicao para realizao de EU pr-operatrio. Na era dos slings, questiona-se a influncia do EU na discriminao entre a IU decorrente da hipermobilidade do colo vesical e a deficincia esfincteriana intrnseca Enquanto alguns no encontram associao entre a Presso de Perda sob Esforo (PPE) a o resultado cirrgico6, outros consideram que casos mais severos e com PPE muito baixas no devam ser submetidas a sling pela via transobturatria, e sim pela via retropbica. Maior risco de disfuno miccional psoperatria encontrado em mulheres submetidas a EU pr-operatrio que apresentam Presso Detrusora urofluxometria inferior a 12cmH2O. O diagnstico da obstruo infravesical na mulher, particularmente aps cirurgia antiincontinncia, de grande relevncia, necessitando de EU. O nomograma de Blaivas7 segundo a literatura, hiperdiagnostica a obstruo infravesical, devendo ser considerado com cautela e correlacionados clnica e a outros parmetros da urofluxometria. Concluindo, no h at o momento evidncia de que o Estudo Urodinmico influencie o resultado teraputico em mulheres com incontinncia urinria, e a propedutica complementar no supera em grau significativo a eficcia da avaliao clnica, nem deve substitu-la. Devemos sempre ter em mente o bem estar da paciente e sua qualidade de vida, utilizando as vrias facetas dos mtodos diagnsticos em prol deste objetivo final.

Anlise Crtica dos Mtodos Diagnsticos na Incontinncia Urinria Feminina

Resumo Os mtodos disponveis para a avaliao e diagnstico etiolgico em mulheres com sintomas do trato urinrio inferior relevante, pois Referncias Bibliogrficas
1. Levy R, Muller N. Urinary incontinence: economic burden and new choises in pharmaceutical treatment. Adv Ther 2006; 23:556-73. 2. Herrmann V, Palma PCR, Riccetto CLZ, Dambros M. Correlao entre distopia genital e mobilidade do colo vesical avaliada atravs do ultra-som transperineal. Urodinmica Uroginecol 2002; 3:39-44. 3. Ghoniem G, Stanford E, Kenton K, Achtari C, Goldberg R, Mascarenhas T, et al. Evaluation and outcome measures in the treatment of female urinary stress incontinence: International Urogynecological Association (IUGA) guidelines for Research and clinical practice. Int Urogynecol J 2008; 19:5-33. 4. Brown JS, Mcnaughton KS, Wyman FJ, et al. Measurement characteristics of a voiding diary for use by men and women with overactive bladder. Urology 2003; 61:802-9. 5. Coombs GM, Millard RJ. The accuracy of portable ultrasound scanning in the measurement of residual urine volume. J Urol 1994; 152:2083-5. 6. Rodrguez LV, de Almeida F, Dorey F, Raz S.Does Valsalva leak point pressure predict outcome after the distal urethral polypropylene sling? Role of urodynamics in the sling era. J Urol. 2004; 172:210-4. 7. Blaivas JG, Groutz A.Bladder outlet obstruction nomogram for women with lower urinary tract symptomatology. Neurourol Urodyn 2000; 19:553-64.

permite a indicao de teraputica precisa e consequentemente com mais chances de sucesso.

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Fisiopatologia da Incontinncia Urinria Masculina

Capitulo VII

Fisiopatologia da Incontinncia Urinria Masculina

Waltamir Horn Hlse


Preceptor da Residncia Mdica em Urologia do Hospital Governador Celso Ramos, Florianpolis/SC. Urologista da Uromed Clnica do Aparelho Gnito-Urinrio, Florianpolis/SC e da Clinus Ultrassonografia e Urodinmica, Florianpolis/SC.

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Fisiopatologia da Incontinncia Urinria Masculina

Introduo O trato urinrio baixo tem duas funes: armazenamento e eliminao peridica da urina. A bexiga enche de urina proveniente dos rins e quando a vontade de urinar sentida, a mico pode ser postergada at o momento social adequado. Durante a mico o esfncter se relaxa e a bexiga se contrai e esvazia. Quando o trato urinrio baixo falha em sua funo de armazenamento ocorre a incontinncia urinria. Incontinncia Urinria (IU) definida pela International Continence Society (ICS) como a queixa de qualquer perda involuntria de urina, sendo assim um sintoma. Para estudos epidemiolgicos esta definio deve ser baseada em frequncia, assim IU definida como a perda involuntria de urina quando ocorrem dois ou mais episdios ao ms. A falncia absoluta ou relativa da bexiga na funo de encher e armazenar urina adequadamente pode ser consequente hiperatividade vesical (contrao involuntria ou complacncia diminuda), diminuio da resistncia de sada, sensibilidade aumentada ou alterada ou a combinao desses fatores. IU um sintoma muito comum que afeta a qualidade de vida de milhes de pessoas e a sua prevalncia varia de 4,5% 53% nas mulheres e 1,6% - 24% nos homens1. A IU pode ser classificada como uretral ou extra-uretral. A IU uretral causada por anormalidades vesicais ou anormalidades esfincterianas ou a combinao de ambos1. A IU extrauretral causada por fstulas urinrias ou ureter ectpico. As causas de disfuno esfincteriana so diferentes em homens e mulheres. Em homens anormalidades esfincterianas so mais comumente causadas por leses anatmicas aps cirurgias de prstata ou menos por traumas e doenas neurolgicas. O esfncter pode ser lesado por trauma direto, trauma aos nervos ou s estruturas de suporte, aps prostatectomia radical (PTR), ou menos frequentemente aps prostatectomia simples (trans-uretral ou aberta). Em alguns casos pode existir dano esfincteriano prvio que no diagnosticado previamente cirurgia. Irradiao e leses neurolgicas podem causar disfunes esfincterianas. Traumas plvicos, resultantes de fraturas com rompimento da uretra membranosa ou instrumentaes que resultem em trauma ao

esfncter estriado podem causar incontinncia, principalmente quando o esfncter proximal est ausente ou deficiente. Anatomia e Fisiologia da Continncia no Homem A continncia normal em homem requer um detrusor estvel e complacente e um esvaziamento vesical competente. Todas essas estruturas anatmicas inter-relacionadas requerem inervao normal, musculatura lisa e estriada normais e estruturas de suporte e componentes de tecidos lisos intactos. Normalmente a bexiga pode suportar volumes progressivos de urina sob baixa presso e sem sofrer contraes involuntrias. Um esfncter com funo normal deve ter capacidade de resistir a aumentos da presso abdominal e manter-se fechado e durante a mico relaxar para um esvaziamento vesical voluntrio. Para simplificar, o mecanismo esfincteriano normal no homem pode ser dividido em duas unidades funcionais separadas, o esfncter uretral proximal e o esfncter uretral distal. O esfncter proximal consiste do colo vesical, prstata e uretra prosttica at o nvel do verumontanum. Ele inervado por fibras autonmicas parassimpticas do nervo plvico. Esta poro do mecanismo da continncia removida durante a prostatectomia, deixando somente o esfncter distal para evitar a perda urinria. O esfncter uretral distal se estende do verumontanum at a uretra bulbar proximal e composto pela mucosa uretral que ajuda a criar um selo, o rabdoesfncter que consiste de musculatura estriada e lisa, a musculatura esqueltica para-uretral extrnseca (incluindo contribuies do complexo do elevador do nus) e suporte fascial de revestimento. O rabdoesfncter uma estrutura muscular concntrica constituda de msculo liso longitudinal e de fibras musculares esquelticas de contrao lenta (tipo I) que podem manter um tnus de repouso e de preservar a continncia. As fibras musculares esquelticas do rabdoesfncter tm interposio com as fibras musculares lisas da uretra proximal, sugerindo uma dinmica ou interao coordenada2. O rabdoesfncter est envolvido por uma malha fascial e tem como suporte inferior um plat msculo-fascial que se funde 89

Waltamir Horn Hlse

com a rafe mediana, a qual tambm um ponto de origem do msculo reto-uretral2. Superiormente as faixas envoltrias do rabdoesfncter se fundem com o ligamento pubo-prosttico. Este suporte dorsal e ventral provavelmente contribui para a competncia do esfncter uretral distal intrnseco. Ao contrrio as fibras estriadas do msculo parauretral intrnseco (complexo do elevador do nus) so da variedade de contrao rpida (tipo II). Durante aumentos sbitos da presso abdominal estas fibras podem se contrair rapidamente e providenciar a continncia. A inervao do esfncter uretral distal realizada pelo sistema nervoso somtico (nervo pudendo) e autonmico (nervo plvico). Fibras nervosas proximais so encontradas na posio dorso-lateral (entre cinco e sete horas), enquanto as distais esto localizadas principalmente na lateral da uretra em distncias variadas2. A musculatura lisa intrnseca da uretra proximal recebe inervao parassimptica dos ramos do nervo plvico do plexo hipogstrico inferior. O rabdoesfncter tambm pode ter inervao somtica. Hollabaugh e colaboradores (1998)3 descreveram que os nervos da continncia podem ser imputados como ramos do nervo plvico atravessando por baixo da fscia endoplvica e pegando ramos intraplvicos do nervo pudendo, e abandonandoos antes de entrar no canal pudendo. Essas fibras nervosas podem ser facilmente lesadas por cauterizao excessiva, pela sutura do complexo da veia dorsal e pela trao da uretra suprapbica no momento da disseco apical. Em resumo a funo do esfncter urinrio aps a prostatectomia radical dependente da integridade da unidade do esfncter distal, suas estruturas de suporte e sua inervao. Aps a remoo do esfncter uretral proximal durante a prostatectomia a resistncia infravesical mantida pelo mecanismo do esfncter uretral distal, que consiste de msculo estriado, msculo liso e de tecidos de suporte. O msculo liso e o msculo esqueltico de contrao lenta do rabdoesfncter so provavelmente os maiores responsveis pela continncia esfincteriana, embora as contraes da musculatura esqueltica da musculatura periuretral e para-uretral tambm tenham importncia. Danos inervao (parassimptica e somtica) da musculatura lisa e esqueltica podem indiretamente contribuir para a incontinncia ps-prostatectomia. 90

Patognese da Incontinncia Ps-prostatectomia Todas as formas de incontinncia urinria, incluindo ps-prostatectomia, so causadas por disfunes vesicais, disfunes esfincterianas ou a combinao de ambas. O trato urinrio inferior com funo normal permite o armazenamento de quantidades adequadas de urina sob presses baixas, com fechamento de sada (infravesical) que pode resistir a aumentos fisiolgicos da presso abdominal. Isso deve prover continncia e proteo ao trato urinrio alto. Quando h um distrbio da funo vesical, a bexiga poder no armazenar urina sob baixas presses ou poder contrair-se involuntariamente, resultando em incontinncia urinria. Quando existir disfuno do esfncter, o mecanismo esfincteriano no resistir a aumentos da presso abdominal e a incontinncia poder ocorrer. a. Disfuno Vesical De forma geral h duas formas de hiperatividade vesical que podem levar incontinncia: contraes involuntrias (idiopticas ou neuropticas) e complacncia alterada. Em ambos os casos h aumento da presso detrusora que suplanta a resistncia infravesical e o mecanismo esfincteriano, assim causando incontinncia. Disfunes vesicais aps prostatectomia poderiam estar presentes antes da cirurgia, causando obstrues pr-existentes, podem ser causadas pela prpria cirurgia ou podem ser causadas pelas alteraes de funo vesicais relacionadas com a idade. Muitos pacientes que se submetem cirurgia de prstata tm disfunes vesicais prexistentes, que podem ser sintomticas ou assintomticas. Presumidamente todos os pacientes que so submetidos RTU de prstata para tratamento de HPB tm obstruo infravesical (OIV), assim como alguns que so submetidos prostatectomia radical (PTR) tambm tm OIV. Urodinamicamente hiperatividade detrusora documentada ocorre em 53% - 80% dos homens com obstrues prostticas secundrias HPB. Estudos urodinmicos pr-operatrios em homens que se submeteriam a prostatectomia radical tm mostrado 17% a 32% de incidncia de hiperatividade detrusora.

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Independente de OIV a disfuno vesical pode ser um fenmeno relacionado com o avano da idade. A incidncia de hiperatividade detrusora tem sido demonstrada que aumenta com a idade, independente de obstrues. A cirurgia por si s pode ser causa de disfuno vesical. Embora seja bvio que a RTU de prstata bem realizada com resseco dentro do trgono pode causar hiperatividade detrusora, menos evidente como a prostatectomia radical afeta a funo do detrusor. Contudo diminuies de complacncia como resultado de cirurgia tm sido reportadas em dois estudos prospectivos. Heellstrom et al. (1989)4 notaram uma significativa diminuio da complacncia vesical de 37ml/ cmH2O no pr-operatrio para 23ml/cmH2O no ps-operatrio de prostatectomia radical em 19 pacientes. Do mesmo modo Foote et al. (1991)5 realizaram estudo urodinmico em 26 pacientes antes e aps PTR. Em trs meses de ps-operatrio 20 pacientes tiveram diminuio da complacncia de novo com ou sem hiperatividade detrusora (HD). Em ambas as sries estudos urodinmicos (EU) mostraram que o ndice de disfunes vesicais diminui com o tempo, normalizando em alguns pacientes. Diminuio de complacncia de novo pode ser causada pelo trauma da PTR e/ou OIV pr-existente. A abertura parcial da bexiga ou denervao causadas pela cirurgia podem ser responsveis pela complacncia diminuda. b. Disfuno Esfincteriana O mecanismo de esfncter uretral proximal removido com a RTU, prostatectomia aberta e PTR e assim a continncia depende da integridade do esfncter uretral distal. A disfuno do esfncter uretral distal pode ser resultado de trauma direto do esfncter e de suas estruturas de suporte, trauma a sua inervao ou injria pr-existente (irradiao ou traumatismos). A disfuno esfincteriana resulta na perda de capacidade do esfncter resistir a aumentos da presso abdominal e pode se manifestar como sintomas de incontinncia urinria de esforo ou em incontinncia total, dependendo do seu nvel de disfuno. Durante a RTU a resseco distal do verumontanum pode causar dano ao esfncter distal, tendo como resultado incontinncia. O dano tambm pode ocorrer diretamente ao rabdoesfncter

ou sua inervao. Ele classicamente ocorre durante a resseco anterior entre 11 e 2h devido ao limite do verumontanum no ser visvel. Durante a PTR a poro proximal do esfncter uretral distal, incluindo o verumontanum e o pice prosttico removido. Muitos estudos prospectivos tm sido realizados antes e aps a PTR para determinar os efeitos da cirurgia nos mecanismos da continncia urinria. As concluses sobre os efeitos da cirurgia nos parmetros urodinmicos e a continncia tem sido variadas. Rudy et al. (1984)6 observaram uma diminuio da uretra funcional, mas sem haver diferena de presso mxima de fechamento uretral. Foi concludo que a continncia aps PTR requer um comprimento de uretra funcional de no mnimo 2,8cm e um colo vesical fechado, mas no obstrutivo na uretrocistografia. Outros estudos tm mostrado resultados contrrios, concluindo que a presso mxima de fechamento uretral e no o comprimento uretral seria importante para a continncia. Kleinhans et al., (1999)7 concluram que tanto a presso mxima de fechamento uretral e o comprimento da uretra funcional estavam diminudos, no mnimo, at trs meses de ps-operatrio; mas somente a presso mxima de fechamento uretral estava diminuda nos pacientes incontinentes. Embora seja controverso na literatura qual parmetro tem maior importncia para manter a continncia, o comprimento uretral funcional ou a presso mxima de fechamento uretral, ou mesmo ambos, parecem ser afetados pela cirurgia. Essas alteraes podem voltar normalidade com o tempo, especialmente aps a restaurao da continncia. Nenhum dos estudos foi capaz de identificar no pr-operatrio, parmetros urodinmicos que pudessem predizer quais pacientes teriam maior risco de desenvolver incontinncia aps a cirurgia. c. Incontinncia de Transbordamento: Pacientes podem desenvolver incontinncia de transbordamento aps a prostatectomia. Em casos de RTU ou prostatectomia aberta isto pode ocorrer como resultado de obstruo por adenoma residual, contratura do colo vesical ou estenose uretral. Tambm pode ser causada por hipocontratilidade detrusora, mas a maioria dos casos pode ser identificada no pr-operatrio. A 91

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incontinncia por transbordamento aps PTR geralmente ocorre como resultado de estenose de anastomose. Tipicamente estes pacientes que desenvolvem reteno urinria significativa e incontinncia de transbordamento experimentam jato urinrio fraco inicialmente, seguida de reteno urinria, mas em alguns casos pode haver reteno urinria aguda no ps-operatrio precoce. d. Contribuio relativa da bexiga e da disfuno esfincteriana para a incontinncia psprostatectomia: Nas ltimas duas dcadas muitos pesquisadores tm realizado estudos urodinmicos sobre a incidncia relativa de disfuno esfincteriana e vesical em pacientes com incontinncia urinria aps PTR, e estudos mais recentes tem concludo que disfuno esfincteriana a maior causa de incontinncia aps PTR. Os ndices de disfuno esfincteriana variam entre 88% e 98,5%, com associao de disfuno vesical de 26% a 46%; do contrrio a disfuno vesical estava presente em 34% a 45% dos pacientes, mas como causa nica de incontinncia somente em 1,5% a 4%8. A disfuno vesical quando associada disfuno esfincteriana pode no ter sempre importncia clnica. Groutz et al., (2000)8 acharam 33% de incidncia de disfuno vesical, mas eles observaram somente em 7,25% como a maior causa de incontinncia. Embora aparentemente a disfuno esfincteriana seja a maior causa de incontinncia aps prostatectomia radical, a disfuno vesical pode estar presente em um nmero significativo de homens (embora raramente sozinha) e deve ser sempre valorizada quando se planeja o tratamento. Muitos estudos avaliando a incontinncia aps RTU de prstata e prostatectomia aberta tem achado incidncias significativas de disfunes esfincterianas e vesicais. A incidncia de disfuno esfincteriana varia entre 20% a 92% e a disfuno vesical entre 56% a 97%. A relativa alta incidncia de disfuno esfincteriana pode ser surpreendente porque a hiperatividade detrusora est presente em 53% a 80% dos pacientes com obstruo9 e persiste em 18% a 59% aps cirurgia9. Portanto h grande expectativa que um grande nmero de pacientes tenha hiperatividade detrusora e urge-incontinncia persistentes, embora na maioria dos estudos a disfuno es92

fincteriana aparea como a maior causa de incontinncia9. Fatores de Risco Os riscos reportados para incontinncia aps PTR incluem idade do paciente na cirurgia, estadiamento da doena, tcnica cirrgica, experincia do cirurgio, status de continncia no properatrio e RTU de prstata prvia. Estudos sobre os fatores de risco para incontinncia aps RTU de prstata no tem concluses definitivas, provavelmente devido a sua incidncia ser baixa, o que torna difcil realizar trabalhos prospectivos sobre este tipo de incontinncia10. O aumento do risco de incontinncia urinria aps PTR em homens idosos tem suporte terico em observaes anatmicas. Com o envelhecimento existem evidncias da atrofia do rabdoesfncter e degenerao neurolgica. Ocorrem tambm alteraes em neuro-transmissores e diminuio da complacncia da musculatura detrusora que contribuem negativamente para mudanas da funo vesical com a idade. Vrios estudos tm mostrado que o avano da idade um risco de desenvolver incontinncia no psoperatrio10. A maioria dos trabalhos no conclui haver relao entre o estadiamento da doena e os ndices de incontinncia. Embora em alguns casos o estadiamento da doena possa afetar a tcnica cirrgica (preservao de nervos) e os ndices possam ser mais altos, mas aparentemente isto devido tcnica cirrgica e no ao estgio da doena. Autores de muitos estudos tm arguido que a experincia do cirurgio e a tcnica cirrgica so fatores importantes nos ndices de incontinncia ps-operatria e muitos tm achado que mudanas na suas prprias tcnicas cirrgicas tm reduzido os ndices de incontinncia10. A incontinncia urinria pode estar presente antes da cirurgia e tem sido reportada em 0% a 21% dos pacientes10. Deve ser reconhecido que a disfuno vesical importante que cause incontinncia no pr-operatrio deve persistir aps a PTR. Embora isto deva ser verdade, alguns investigadores no tm achado relao entre incontinncia pr-operatria e ps-operatria; e outros tenham achado que, paradoxalmente, o ndice de

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incontinncia tenha melhorado em alguns pacientes com perdas no pr-operatrio10,11. Alguns trabalhos tm mostrado ndices maiores de incontinncia em pacientes com RTU de prstata previamente, mas grandes sries usando anlise multifatorial acharam o contrrio10,11. Pacientes que sofreram radioterapia prvia para cncer de prstata tem um risco maior de desenvolver incontinncia aps PTR. ndices significativos de incontinncia aps prostatectomia de salvamento variam entre 57% a 64%11. Isto serve de motivo de indicao por alguns ao realizar derivao no momento da PTR de salvamento. A irradiao tambm um fator de risco de incontinncia aps RTU de prstata. Green et al. (1990)12 reportaram 33% de incidncia de incontinncia aps RTU prstata em pacientes aps radioterapia para cncer de prstata. RTU ou prostatectomia aps braquiterapia da prstata associado com ndices de incontinncia de 70%. Patel et al.(1997)13 reportaram que realizando RTU limitada com mnima resseco apical poderia minimizar a incontinncia aps radioterapia. a. Influncia da Tcnica Cirrgica na Funo Esfincteriana A influncia da tcnica cirrgica na funo esfincteriana aps RTU de prstata bvia. Resseco agressiva ao nvel do pice prosttico e resseco alm do verumontanum esto associadas com aumento do risco de dano esfincteriano. Muitos estudos confirmam o impacto da tcnica cirrgica na continncia aps PTR. Especificamente estes estudos tm se fixado em preservao dos feixes neurovasculares, preservao e reconstruo do colo vesical, preservao dos ligamentos pubo-prostticos e meticulosa disseco cirrgica. ODonnell et al. (1989)14 compararam a incontinncia em pacientes que se submeteram a PTR com e sem preservao de nervos. Eles acharam um grande e estatisticamente significativo ndice de continncia funcional no grupo de preservao de nervos, 94% contra 70%. Alm do comprimento da uretra funcional e da presso mxima de fechamento uretral de repouso tambm estarem maiores no primeiro grupo. Steiner et al. (1991)15 tambm reportaram ndices maio-

res de continncia com a preservao de um ou ambos os feixes neurovasculares. No est claro se a preservao dos nervos autonmicos dos feixes neurovasculares contribui para a funo do esfncter uretral distal, ou se a disseco mais cuidadosa ao redor do esfncter requerida para a preservao da tcnica de preservao de nervos seja responsvel pela melhora da continncia. O fato que no existe diferena entre os ndices de continncia em homens com ou sem disfuno ertil submetidos cirurgia com preservao de nervos. Em 1998 Hollabaugh et al.3 descreveram a tcnica de prostatectomia radical com preservao dos nervos da continncia, na qual os ramos intraplvicos do nervo pudendo e do nervo plvico so preservados. Em disseces cadavricas os autores notaram que em muitas vezes estes nervos da continncia eram lesados durante a disseco cega dos tecidos periuretrais posteriores com clamp angulado, durante as colocaes das suturas de anastomose nas horas cinco e sete e na disseco das vesculas seminais. Eles demonstraram ndices de continncia de 98%, com uma diminuio dramtica de tempo para a continncia total, uma mediana de uma semana, comparada com 16 semanas com a prostatectomia anatmica standard de preservao de nervos. O rabdoesfncter est concentricamente arranjado ao redor da uretra, o que implica que para sua preservao seja requerida disseco cuidadosa tanto ventralmente quanto dorsalmente. Durante a ligao do complexo venoso dorsal, o esfncter poder ser lesado. Kaye et al. (1997)16 compararam pacientes que foram submetidos PTR standard, queles que tiveram um procedimento de reparao esfincteriana (as fibras seccionadas incorporadas a anastomose) e queles que tiveram procedimento de preservao esfincteriana. Os ndices de continncia nos grupos foram de 90%, 93% e 99%, respectivamente. Eastham et al. (1996)17 tambm reportaram melhora da continncia atravs da mnima manipulao da uretra e da preservao de todos os tecidos periuretrais distais ao pice. A preservao do ligamento pubo-prosttico defendida por Lowe (1997)18 mostrou um ndice de continncia de 100%, comparado a 84% a 89% com outras tcnicas. Tambm foi reportado um tempo menor para a continncia total, com uma mdia de 1,6 meses; concluindo que a pre93

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servao da fixao da uretra membranosa ao pbis posterior importante para a funo normal do esfncter. A funo da preservao do colo vesical e a tubularizao na manuteno da continncia tem sido controversa. Presti et al. (1990)19 acreditavam que a tubularizao da sada da bexiga acima da anastomose era importante para a continncia, e outros autores tm recomendado que a preservao do colo vesical seja um meio de maximizar a continncia e de minimizar estenose de uretra. Em estudo prospectivo, Lowe (1996)20 comparou pacientes que se submeteram resseco do colo vesical com pacientes que tiveram a sua preservao e no achou diferena nos ndices de continncia aps um ano; embora tenha havido um retorno mais rpido continncia com o grupo de preservao do colo vesical. Estudos mais recentes tm demonstrado que a tcnica de preservao do colo vesical tem resultado em ndices maiores de margens cirrgicas positivas, o que tem colocado em questo os riscos dessa tcnica, j que a longo prazo (um ano) no haveria diferena estatstica importante no controle da continncia. Nos ltimos anos a prostatectomia radical laparoscpica vem se tornando um procedimento minimamente invasivo cada vez mais utilizado e o uso de robs tem facilitado a cirurgia e diminudo as morbidades, abreviando o retorno dos pacientes normalidade. Embora o acesso a esses equipamentos seja limitado devido ao alto custo e a experincia ainda sejam pequenos para comparaes, bons resultados quanto a incidncia de incontinncia urinria e disfuno ertil tem sido reportados; o que deixa transparecer que no futuro essas tcnicas minimamente invasivas assumam um maior, talvez o maior, espao para tratamento do cncer de prstata localizado19. Referncias Bibliogrficas

Em resumo, aparentemente a continncia aps a PTR mantida pelo esfncter uretral distal. Tcnicas cirrgicas que causam menores leses ao rabdoesfncter, sua inervao e ao suporte fascial parecem ter melhores benefcios na preservao da continncia. A preservao ou a tubularizao do colo vesical parece ter menor importncia na restaurao final continncia, embora possa permitir a sua recuperao mais rpida tambm est relacionada a maiores ndices de margens positivas. Tcnicas mais novas, minimamente invasivas, embora promissoras, carecem de maiores avaliaes cientficas. Resumo: Assim como em mulheres, a incontinncia urinria (IU) masculina pode ser causada por anormalidades vesicais ou esfincterianas. As anormalidades vesicais que causam IU so a Hiperatividade Detrusora (HD) e a Baixa Complacncia Vesical. As anormalidades esfincterianas masculinas tm maior relevncia devido s particularidades que as diferem da mulher, podendo ser causadas por traumas ou doenas neurolgicas. O esfncter pode ser lesado por trauma direto, trauma aos nervos ou s estruturas de suporte, durante a Prostatectomia Radical ou a Prostatectomia Simples (transuretral ou aberta). Devido a sua maior incidncia e impacto na qualidade de vida a Prostatectomia Radical o maior alvo desse estudo, quanto anatomia esfincteriana, fisiologia da continncia e suas implicaes aps a cirurgia, associao de disfuno vesical e esfincteriana, fatores de risco e fundamentalmente da tcnica cirrgica e suas implicaes com a Incontinncia Urinria.

1. Hampel C, Wienhold D, Benken N, Eggersmann C, Throff JW. Definition of overactive bladder and epidemiology of urinary incontinence. Urology1997; 50(Suppl):4-14. 2. Burnett AL, Mostwin JL. In situ anatomical study of the male urethral sphincteric complex: Relevance to continence preservation following major pelvic surgery. J Urol 1998; 160:1301-6. 3. Hollabaugh RS, Dmochowski RR, Kneib TG, Steiner MS. Preservation of putative continence nerver during radical retropubic prostatectomy leads to more rapid return of urinary continence. Urology 1998; 51:960-7. 4. Hellstrom P, Lukkarinen O, Kontturi M: Urodynamics in radical retropubic prostatectomy. Scand J Urol Nephrol 1989; 23:21-4.

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5. Foote J, Yun SK, Leach GE: Postprostatectomy incontinence: Pathology, evaluation, and management. Urol Clin North Am 1991; 18:229-41. 6. Rudy DC, Woodside JR, Crawford ED: Urodinamic evaluation of incontinence in patients undergoing modified Campbell radical retropubic prostatectomy: A prospective study. J Urol 1984; 132:708-12. 7. Kleinhans B, Gerharz E, Melekos M, Weingrtner K, Klble T, Riedmiller H. Changes of urodynamic findings after radical retropubic prostatectomy. Eur Urol 1999; 35:217-22. 8. Groutz A, Blaivas JG, Chaikin D, Weiss JP, Verhaaren M. The pathophysiology of post-radical prostatectomy incontinence: A clinical and videourodynamic study. J Urol 2000;163:1767-70. 9. Abrams PH, Farrar DJ, Turner-Warwick RT. The results of prostatectomy: A symptomatic and urodynamic analysis of 152 patients. J Urol 1979; 121:640-2. 10. Hunskaar S, Burgio K, Diokno AC, et al. Epidemiology and natural history of urinary incontinence (UI). In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A, eds. Incontinence (2nd Edition) 2nd International Consultation on Incontinence, United Kingdom: Health Publications; 2002. p.165-201. 11. Steiner MS. Anatomic basis for the continence-preserving radical retropubic prostatectomy. Semin Urol Oncol 2000; 18:9-18. 12. Green N, Treible D, Wallack H. Prostate cncer: postirradiation incontinence. J Urol 1990; 144:307-9. 13. Patel H, Peddada AV, Zimmern PE, Hernandez R, Kagan R. Risk of incontinence with transurethral resection of the prostate after radiation therapy for prostate cancer. J Surg Oncol 1997; 64:127-9. 14. ODonnell PD, Finan BF. Continence following nerve-sparing radical prostatectomy. J Urol 1989:142:1227-9. 15. Steiner MS, Morton RA, Walsh PC: Impact of anatomical radical prostatectomy on urinary incontinence. J Urol 1991; 145:512-5. 16. Kaye KW, Creed KE, Wilson GJ, DAntuono M, Dawkins HJ. Urinary continence after radical retropubic prostatectomy: Analysis and synthesis of contributing factors: A unified concept. Br J Urol 1997; 80:444-51. 17. Eastham JA, Kattan MW, Rogers E, Goad JR, Ohori M, Boone TB, et al. Risk factors for urinary incontinence after radical prostatectomy. J Urol 1996; 156:1707-13. 18. Lowe BA: Preservation of the anterior urethral ligamentous attachments in the maintaining postprostatectomy urinary continence: A comparative study. J Urol 1997;158:2137-41. 19. Presti JC, Schmidt RA, Narayan PA, Carroll PR, Tanagho EA. Pathophysiology of urinary incontinence after radical prostatectomy. J Urol 1990; 143:975-8. 20. Lowe BA. Comparasion of bladder neck preservation to bladder neck resection in maintaining postprostatectomy continence. Urology 1996; 48:889-93.

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Captulo VIII

Diagnstico Mdico e Fisioteraputico da Incontinncia Urinria Masculina

Aderivaldo Cabral Dias Filho, TiSBU


Urologista do Hospital de Base do Distrito Federal, Unidade de Urologia, Diviso de Urologia Reconstrutiva.

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Avaliao Mdica na IUE masculina Introduo Desde o estabelecimento da prostatectomia radical retropbica como tratamento de eleio para o cncer localizado de prstata, entre as dcadas de 1980 e 1990, a incontinncia urinria masculina evoluiu, de uma complicao infrequente da resseco transuretral da prstata e outras terapias ablativas no radicais1,2, para uma complicao comum3. A experincia crescente faz com que a incidncia de incontinncia urinria aps prostatectomia por cirurgio seja menor, entretanto, em contrapartida, o aumento do nmero de procedimentos faz com que a incidncia da doena aumente4. Uma vez que o cncer de prstata uma doena de alta prevalncia em nosso meio5, pode-se afirmar, com alguma segurana, que no saber lidar, ao menos no aspecto propedutico, com a incontinncia urinria do homem, significa no saber conduzir parte significativa da prtica urolgica. Outro aspecto diz respeito capacidade que o mdico tem de lidar com suas complicaes. O urologista que alerta o paciente do risco de incontinncia em procedimentos prostticos, e capaz de, ao menos inicialmente, investigar, tratar e apoiar o paciente se houver a complicao, ao invs de encaminh-lo de pronto, ganha superior distino, respeito e confiana. Apesar da incontinncia ps-prostatectomia tenha inegvel impacto, a maioria dos casos de incontinncia urinria masculina associada urgncia, isto , hiperatividade detrusora. De 80% a 40% dos casos de IU masculina secundria a urgncia, de 10% a 30% so mistas e 10% ou menos IU aos esforos6, uma prevalncia que aumenta conforme a faixa etria examinada nvel de evidncia 37,8,9 - (Tabela 1). Este dado ressalta a necessidade de investigao em todo caso de incontinncia urinria, mesmo que o diagnstico parea fcil, isto , aps a prostatectomia.

Histria Clnica Em toda a medicina, a propedutica desarmada a essncia da conduta a ser adotada. muito fcil ficar perdido sem um conhecimento slido do paciente e de sua queixa. E a propedutica inicial, histria clnica detalhada, exame fsico e testes bsicos esto disponveis a todos. Ao conversar com o paciente que vem com a queixa de incontinncia urinria, algumas perguntas so fundamentais: Quando Comeou a Perda de Urina? O aspecto fundamental verificar a associao entre a incontinncia urinria e algum procedimento realizado nas proximidades ou diretamente sobre o colo vesical (mecanismo esfincteriano proximal) e/ou rabdoesfncter (mecanismo esfincteriano distal)10. A principal causa de incontinncia urinria aos esforos em homens a leso do mecanismo esfincteriano distal (o mecanismo esfincteriano proximal quase sempre destrudo) em prostatectomias nvel de evidncia 33. Entretanto, trauma plvico com fraturas de bacia (com ou sem leso uretral), procedimentos sobre a uretra (uretroplastias, uretrotomia interna ptica, dilataes e calibraes uretrais), cirurgias proctolgicas e radioterapia, podem estar associadas ao incio de perda urinria11. Estes procedimentos esto relacionados leso direta do aparelho de continncia e/ou de sua inervao. Perdas urinrias que no esto associadas a um evento como os descritos anteriormente apontam para incontinncia por transbordamento (vide infra) ou neuropatia primria. Qual a Intensidade da Perda, em Frequncia e Volume, e em Que Momentos Ocorrem Perda? Quando no existe alterao significativa da funo de reservatrio da bexiga, a intensi-

Tabela 1: Prevalncia de incontinncia urinria masculina por idade (modificado de Griffiths et al.6). Faixa etria Prevalncia (%) 40-50 1a4 51-60 2a5 61-70 3a9 71-80 8 a 15 >81 20 a 28 99

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dade da perda guarda correlao com o grau de leso esfincteriana. Especificamente, a presena de perdas aos esforos quase sempre significa leso esfincteriana nvel de evidncia 312,13. Perdas que s acontecem com grandes esforos (atividade fsica intensa especialmente utilizando a musculatura abdominal, espirros) geralmente significam leses esfincterianas menores, quando comparados a perdas que ocorrem com mnimos esforos (ficar em p, conversao) ou sem esforos (em decbito). Perdas associadas urgncia tem menor associao com falncia esfincteriana13. Existe associao com outros sintomas, especialmente urgncia, frequncia e noctria? Perdas associadas urgncia miccional (urge-incontinncia), a frequncia urinria e noctria tem no seu diagnstico diferencial perda paradoxal (por transbordamento) e hiperatividade detrusora. Em pacientes com dificuldade para

iniciar a mico, jato fino, gotejamento terminal, o mais provvel haver perdas associadas urgncia com o diferencial secundrio de obstruo infravesical, por aumento da prstata, estenoses de colo vesical (anatmicas, funcionais) ou de uretra. Pacientes que no apresentam sintomas de esvaziamento, como os descritos anteriormente, tm maior suspeita de hiperatividade detrusora, tambm abrindo outra chave de diagnsticos diferenciais: hiperatividade detrusora neurognica, no neurognica, hipocontratilidade detrusora com formao de alto residual ps-miccional. Nunca demais deixar de mencionar que pode haver combinaes destes diagnsticos: estenose de uretra com hiperatividade detrusora, aumento da prstata com hiperatividade detrusora. Apenas eventualmente h incontinncia por transbordamento3. Quais as Medicaes em Uso? O rol de drogas que afeta o trato urinrio grande14,15, e tende a aumentar (Tabela 2). As dro-

Tabela 2: Frmacos de uso comum que atuam nas funes neuromuscular da bexiga15. Classe Anticolinrgicos (antimuscarnicos) Relaxantes de musculatura lisa Antagonistas do clcio Antidepressivos tricclicos Antidepressivos inibidores de recaptao de serotonina e de noradrenalina (ao mista) Alfa-agonistas Opides Diurticos (tiazdicos, de ala) Exemplos Propantelina Oxibutina Tolterodina Flavoxato Nifedipina Verapamil Imipramina Amitriptilina Duloxetina Ao Antagonistas de receptores muscarnicos. Reduzem a presso detrusora no enchimento e eventualmente no esvaziamento. Reduzem presso detrusora no enchimento. Alguns agentes tm ao anticolinrgica. Reduzem contraes involuntrias ao limitar o aumento de Ca2+ intracelular. Tm ao anticolinrgica e alfa-agonista e podem facilitar reteno urinria. Aumentam o tnus esfincteriano. Podem estar associados a disfuno de esvaziamento. Aumentam o tnus esfincteriano e podem causar distrbios de esvaziamento. Reduzem a ativao do reflexo miccional (reduo da aferncia). Podem causar distrbios de esvaziamento. Aumentam o nmero de ciclos miccionais.

Efedrina Fenilpropanolamina Morfina Nalburfina Hidroclortiazida Clortalidona Furosemida Indapamida

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gas de maior interesse so as que atuam sobre o sistema nervoso autonmico e que interferem com a funo do colo vesical e uretra prosttica (alfa 1 agonistas e antagonistas) e sobre o prprio detrusor (muscarnicos e antimuscarnicos, betabloqueadores). O uso de diurticos extremamente comum, e tambm deve ser pesquisado. da experincia de todo urologista a instalao de sintomas de esvaziamento, com eventual reteno urinria e perda por transbordamento, pelo uso de descongestionante alfa 1 agonistas. Quais as Comorbidades? Pacientes relatando neuropatias: por exemplo, doena vascular cerebral ou medular, tumores cerebrais ou medulares, doenas neurodegenerativas (especialmente doena de Parkinson), doenas infecciosas do sistema nervoso (paraparesia espstica tropical, encefalites ou mieloencefalites pelo HIV), e claro que uma histria detalhada da instalao da perda urinria nesses contextos essencial16. Pacientes diabticos tm alteraes de funo vesical e esfincteriana - nvel de evidncia 317,18, e tambm exigem propedutica suplementar. Dificuldades de locomoo, destreza manual, nvel cognitivo e intelectual, idade, interferem tanto nas ocorrncias de perda quanto na percepo de perda, e tambm pode interferir em tratamentos eventualmente propostos, por exemplo, autocateterismo intermitente limpo. Listar todas as doenas que interferem na funo neuromuscular no o nosso objetivo e sim procurar ativamente este tipo de informao e manter a mente aberta e o raciocnio clnico atento na busca de associaes entre comorbidades, drogas e outras terapias utilizadas para seus respectivos tratamentos, e a queixa de perda urinria. Quais os Tratamentos j Realizados? Muitos urologistas j viram homens que de incio tinham incontinncia paradoxal e que evoluram aps alguma modalidade de tratamento ablativo para hiperplasia prosttica, com incontinncia aos esforos. Terapias mal sucedidas tambm podem apontar tanto para uma estimativa errnea do grau do defeito (esfincteriano, detrusor), ou para um primeiro diagnsti-

co equivocado. Na prtica clnica do autor ou de seus associados, encontramos pacientes tratados com antimuscarnicos cuja incontinncia predominantemente esfincteriana. E no foi um nico paciente que se apresentou com perda urinria aps a colocao de um esfncter artificial, cuja investigao mostrou ser perda por hiperatividade detrusora (Fig. 1).

Figura 1. Incontinncia urinria aps prostatectomia, por hiperatividade detrusora. As setas marcam os momentos de perda (arquivo do autor)

Em quanto qualidade de vida est sendo afetada pela perda urinria? Existem questionrios dirigidos avaliao do impacto da incontinncia urinria sobre a qualidade de vida19, e aplicao destes aumenta a quantidade de informao que temos sobre o paciente e o quanto sua vida est sendo afetada, alm de dar informaes passveis de comparao entre instituies e estudos, e com o prprio paciente, em diferentes momentos de sua evoluo. O ICIQ-SF foi recentemente validado para o idioma portugus, incluindo homens na populao, e um questionrio recomendado20. Dirios miccionais tanto permitem que o mdico quanto o paciente saibam com maior preciso a intensidade e o nmero de episdios de perda quanto parmetros urodinmicos, mais notadamente a capacidade vesical funcional, nmero de mices por perodo, nmero (e eventual severidade) de episdios de incontinncia21. No existe uma padronizao formal do dirio miccional, embora 101

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existam recomendaes da Sociedade Internacional de Continncia22. Os dirios servem tanto para a avaliao inicial quanto para o seguimento. Os dados do dirio podem ser coletados por perodos variveis, sempre se atentando ao fato que perodos mais longos reduzem a aderncia do paciente ao mtodo23. O modelo de dirio miccional utilizado em nosso servio pode ser observado na Fig. 2.

o diagnstico presumido, ao invs de desordenadamente eliminar diagnsticos que poderiam ter sido excludos de pronto, caso se comeasse com uma propedutica inicial adequada. Em homens com perdas associadas urgncia miccional existe uma alta prevalncia de obstruo infravesical associada ao aumento da prstata, e este diagnstico deve ser buscado ativamente.

Figura 2. Dirio miccional.

Exame Fsico O exame fsico a outra pedra angular da avaliao de qualquer paciente. Um urologista esperto, aps conhecer a histria clnica do paciente e examin-lo, habitualmente tem um diagnstico presuntivo da causa, ou causas, da perda urinria. Um fato frequentemente esquecido que a perda urinria tem que ser observada diretamente pelo mdico examinador. Assim, pode-se procurar ativamente, na propedutica complementar, 102

O exame fsico de um paciente com perda urinria no diferente do exame fsico do paciente urolgico em geral, com algumas ressalvas: deve-se avaliar a capacidade locomotora, fora e coordenao motora em detalhe, que, como mencionado anteriormente, tambm pode ter impacto sobre a modalidade de tratamento escolhida. Tanto o exame habitual do abdome (cicatrizes, visceromegalias) quanto inspeo, palpao e eventual percusso do hipogstrio podem revelar um globo vesical. O estado da pele genital aponta tan-

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to um processo intrnseco que pode levar a perda por transbordamento ou hiperatividade (lquen escleroso e atrfico, estenose de meato externo e de uretra), quanto intensidade da perda (dermatite amoniacal). O exame neurolgico dos segmentos sacrais, a incluindo a avaliao das sensibilidades fina e protoptica, tnus do esfncter anal, reflexos bulbocavernoso e cutneoanal, quando alterado aponta para um processo neuroptico primrio ou agravando a incontinncia. Cabe lembrar que o reflexo bulbocavernoso, que pode estar ausente em 30% das mulheres sem neuropatia, quase sempre significa doena neurolgica em homens nvel de evidncia 324,25. O exame digital retal nos informa sobre tamanho e consistncia prosttica. Nenhum exame to barato, e traz tanta informao quanto o exame fsico, e pela qualidade da propedutica que se percebe a eficcia do urologista. Testes com Absorventes Testes com absorventes servem como medidas de severidade da perda e como mtodo de avaliao de tratamento. Testes breves (at uma hora), com volume vesical pr-definido podem ser feitos em consultrio, definindo-se teste positivo como aumento de um grama do peso seco. Testes de 24 horas, feitos com atividades habituais, so positivos com aumentos de quatro gramas do peso inicial26. Nunca demais dizer que testes mais longos trocam a acurcia diagnstica pela aderncia do paciente. Exames Laboratoriais No contexto exclusivo da investigao de perda urinria no homem, a avaliao laboratorial sinttica. No se pode prosseguir em qualquer investigao sem uma anlise bioqumica e do sedimento urinrio, eventualmente seguida com culturas de urina e estudo de suscetibilidade microbiana. A anlise urinria (urina I, EAS) um teste de rastreamento cujo custo-benefcio favorvel27. Tambm necessria uma avaliao das escrias nitrogenadas. Outros estudos so solicitados conforme hipteses previamente formuladas (antgeno prosttico especfico, marcadores inflamatrios). Estudos de Imagem Na investigao da perda urinria por si s, nesta populao, apenas alguns exames se-

lecionados tem real relevncia: a uretrocistografia retrograda e miccional, a ultrassonografia e, em casos selecionados, a ressonncia nuclear magntica. Nunca demais repetir que esses exames no so feitos universalmente, mas para confirmar ou no uma hiptese diagnstica. Uretrocistografia Retrgrada e Miccional amplamente disponvel e de fcil execuo. Mostra a morfologia da uretra, do colo vesical e da bexiga tanto nas fases de enchimento quanto de esvaziamento. Pode ser o primeiro exame de imagem quando se suspeita de estenose de uretra ou de colo vesical (Fig. 3). Pode demonstrar a falncia do mecanismo esfincteriano proximal (Fig. 4) e se correlaciona com acha-

Figura 3. Incontinncia urinria aps prostatectomia, por transbordamento. Estenose de colo vesical (arquivo do autor).

Figura 4. Incontinncia urinria aps prostatectomia. Exame contrastado demonstrando colo vesical (mecanismo esfincteriano proximal) amplamente aberto (arquivo do autor).

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dos urodinmicos nvel de evidncia 428,29. um exame operador-dependente, e fornecer mais informaes conforme o empenho e qualidade do examinador. Raramente, se pode diagnosticar incontinncia extra-anatmica (Fig. 9).

aps uma mico em um ambiente no familiar, e existe variao considervel com medidas repetidas no mesmo paciente30,31,32. Em alguns casos, com a histria e exame clnico, o conhecimento do resduo pode ser o suficiente para iniciar conduta emprica.

Figura 9. Uma causa rara de incontinncia urinria masculina, extra-anatmica. Duplicao uretral, com a segunda uretra com origem pr-esfincteriana (arquivo do autor).

Ultrassonografia Solicitar simplesmente uma ultrassonografia do trato urinrio pode ajudar muito pouco na investigao. importante que se tenham informaes acerca do trato urinrio superior (clculos ureterais podem estar associados urgncia e frequncia urinria, hidronefrose pode significar falncia da funo de reservatrio da bexiga), da parede vesical e eventuais doenas intravesicais (clculo, tumores), da morfologia prosttica, e principalmente, do resduo ps-miccional. A avaliao do resduo especialmente importante em pacientes com distrbios de esvaziamento onde tratamentos que potencialmente diminuem a contratilidade detrusora esto em considerao. Cabe ressaltar que mais de uma medida de resduo pode ser necessria: a medida do resduo quase sempre efetuada 104

Figura 5. Incontinncia ps-prostatectomia, por transbordamento. Viso endoscpica de estenose da anastomose vesicouretral seguida por inciso endoscpica com faca de Sachse (arquivo do autor)

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Ressonncia Nuclear Magntica A ressonncia nuclear magntica ainda no tem um papel definido no diagnstico da incontinncia urinria no homem, exceto quando para a pesquisa de doenas primrias do neuroeixo 33. Endoscopia A uretrocistocopia especialmente dirigida para a avaliao da anatomia da uretra proximal e colo vesical, especialmente na suspeita de obstruo por aumento prosttico e em obstrues aps prostatectomia (Fig. 5)33. Avaliao Urodinmica Existe um erro conceitual em se entender o estudo urodinmico apenas como a cistometria seguida de estudo fluxo-presso. A avaliao urodinmica pode consistir apenas de uma fluxometria com medida de resduo ps-miccional, caminhando em complexidade at a videourodinmica de mltiplos canais com eletromiografia. O mais habitual o estudo urodinmico de mltiplos canais sem eletromiografia e sem fluoroscopia (Fig. 6). Quando em dvida sobre o mecanismo de incontinncia, o estudo urodinmico de mltiplos canais (mesmo sem fluoroscopia sincrnica, o estudo videourodinmico) o melhor teste nvel de evidncia 334,35,36. A grosso modo, o estudo urodinmico se faz necessrio quando se tem dvida sobre qual

Figura 6. Incontinncia urinria aps prostatectomia, associada aos esforos. As setas marcam os momentos de perda (arquivo do autor).

mesmo com uma excelente anamnese e exame fsico, ter um diagnstico acurado. Mesmo em pacientes com incontinncia no associada prostatectomia, e sem estenose de uretra ou colo vesical, o estudo fluxo-presso pode separar pacientes com distrbios de esvaziamento por hipocontratilidade detrusora dos genuinamente obstrudos34. A urge-incontinncia associada obstruo pode coexistir com pequeno resduo ps-miccional35. A Tabela 3 mostra a frequncia dos achados de in-

Tabela 3. Achados urodinmicos em pacientes com incontinncia urinria ps-prostatectomia (modificado de Thuroff et al., 200840)
Diagnstico urodinmico Nmero pacientes Frequncia Disfuno vesical 77 21,3% Falncia esfincteriana Incontinncia mista 147 40,6% 138 38,1% Total 362 100%

o componente principal na fisiopatologia da perda urinria do paciente,isto , hiperatividade detrusora ou falncia esfincteriana, e, se presentes os dois componentes, qual a possvel contribuio relativa de cada um. Pacientes com incontinncia aps prostatectomia podem estar perdendo urina por hiperatividade detrusora (Fig. 1). Pode ser difcil,

continncia aos esforos, por disfuno vesical e mista encontradas na literatura. O melhor estudo, se analisado com respeito ao poder diagnstico, a combinao de estudo urodinmico de mltiplos canais com fluoroscopia sincrnica, isto , estudo videourodinmico. A videourodinmica permite a avaliao funcional e 105

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Figura 7.Algoritmo de avaliao inicial do homem com incontinncia urinria (modificado de 39)

Figura 8. Algoritmo de avaliao secundria da incontinencia urinaria masculina (modificado de 39):

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morfolgica simultnea e a eventual localizao do defeito causando a perda urinria. o padro-ouro da investigao de incontinncia urinria no homem nvel de evidncia 336,37,38,40. No amplamente disponvel em nosso meio, mais por uma questo logstica que financeira, uma vez que tantos equipamentos de fluoroscopia e de urodinmica frequentemente se encontram nas mesmas instituies, separados para algumas dezenas de metros. Algoritmo de Investigao Toda a informao anterior j est presente no arcabouo mental dos urologistas em atividade. O interessante que, na imensa maioria dos casos, tanto a avaliao como o tratamento (ao menos inicial) da incontinncia urinria no homem, no requer nenhum recurso extraordinrio. As Figuras 7 e 8 representam algoritmos de avaliao que podem ser utilizados39.

Resumo A popularizao da prostatectomia radical levou a um incremento dos casos de incontinncia urinria masculina, mas a maioria dos casos de incontinncia urinria masculina associada urgncia. A propedutica inclui uma histria clnica detalhada: quando comeou a perda urinria; frequncia, situao, sintomas associados e volume da perda; comorbidades e medicaes em uso; tratamentos realizados; impacto sobre a qualidade de vida. O exame fsico deve ser completo, com especial ateno ao exame da genitlia e integridade neurolgica do segmento sacral-plvico. Testes com absorventes estimam a perda e estudos imagenolgicos podem elucidar o mecanismo da perda (perda paradoxal). O estudo urodinmico ou videourodinmico deve ser realizado visando uma hiptese diagnstica previamente formulada. O mdico assistente deve preferencialmente seguir um algoritmo de investigao, antecipando os passos e manobras eventualmente necessrias.

Quadro Sinptico A incontinncia urinria no homem no comum quanto em mulheres, mas mostra a mesma tendncia de aumento de prevalncia com o aumento da idade. A maioria dos casos de incontinncia urinria masculina ocorre por disfuno vesical. A maior parte, dos casos de incontinncia aps prostatectomia tem como mecanismo falncia esfincteriana, mas no todos. fundamental, no exame fsico, observar a perda de urina e avaliar e testar a integridade da inervao. Exames de imagem e endoscpicos so realizados conforme se apresenta o caso. A anlise urinria, ultrassonografia para medida do resduo e fluxometria devem ser obtidas em todos os pacientes. Um estudo urodinmico de mltiplos canais, e, se possvel, um estudo urodinmico, podem determinar o mecanismo da incontinncia e no devem ser preteridos.

Referncias Bibliogrficas
1. Mebust WK, Holtgrewe HL, Cockett AT, Peters PC. Transurethral prostatectomy: immediate and postoperative complications. a cooperative study of 13 participating institutions evaluating 3,885 patients. 1989. J Urol. 2002; 167(2 Pt 2):999-1003.

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2. van Melick HH, van Venrooij GE, Boon TA. Long-term follow-up after transurethral resection of the prostate, contact laser prostatectomy, and electrovaporization. Urology. 2003; 62:1029-34. 3. Haab F, Yamagichi R, Leach GE. Postprostatectomy incontinence. Urol Clin North Am 1996; 23:447-57. 4. Carlson KV, Nitti VW. Prevention and management of incontinence following radical prostatectomy. Urol Clin North Am 2001; 28:595-612. 5. www.inca.gov.br/estimativa/2008 6. Hunskaar S, Burgio K, Diokno AC: Epidemiology and natural history of urinary incontinence. In Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A: Incontinence (2a. Ed.) Second International Consultation on Incontinence. United Kingdon, Health Publications, 2002, p 167-201. 7. Diokno AC, Brock BM, Brown MB, Herzog AR Prevalence of urinary incontinence and other urological symptoms in the noninstitutionalized elderly. J Urol. 1986; 136:1022-5. 8. Fultz NH, Herzog AR Measuring urinary incontinence in surveys. Gerontologist. 1993; 33:708-13. 9. Schulman C, Claesm H, Matthijs J. Urinary incontinence in Belgium: A population-based epidemiological survey. Eur Urol 1997; 32:315-20. 10. Hadley HR, Zimmern PE, Raz S: The treatment of male urinary incontinence. n: Walsh PC, Gittes RF, Perlmutter AD, ed. Campbells Urology, 5th ed.. Philadelphia: Ed Saunders; 1986: 2658 p. 11. Nitti VW, Blaivas JG. Urinary incontinence: epidemiology, pathophysiology, evaluation and management overview. In: Wein (ed): Campbell-Walshs Urology 9th Ed. Saunders, 2059p. 12. Chao R, Mayo ME: Incontinence after radical prostatectomy: detrusor or sohicteric causes. J Urol 1995; 154:16-8. 13. Fizzacola M, Nitti VW: The etiology of post-radical prostatectomy incontinence and correlation of symptoms with urodynamic findings. J Urol 1998; 160:1317-20. 14. Andersson KE, Wein AJ: Pharmacology of the lower urinary tract: basis for current and future treatments of urinary incontinence. Pharmacol Rev 2004; 56:581-63. 15. Yoshimura N, Chancellor MB. Physiology and pharmacology of the bladder and urethra. In: Campbells Urology, Wein (ed): Campbell-Walshs Urology 9th. Ed. Saunders, 1950p. 16. Wein A: Lower urinary tract dysfunction in neurologic injury and disease. In Wein (ed): Campbell-Walshs Urology 9th. Ed. Saunders, p.2011-44. 17. Kaplan SA, Te AE, Blaivas JG: Urodynamic findings in patients with diabetic cystopathy. J Urol 1995 153:342-4. 18. Kepapci N, Yenilmez A, Efe B, Entok E, Demirustu C: Bladder dysfunction in type 2 diabetic patients. Neurourol Urodyn 2007; 26:814-9. 19. Donovan JL, Badia X, Corcos J, Gotoh M, Kelleher C, Naughton M, Shaw C, Lukacs. Symptom and quality of life assessment. In Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A: Incontinence (2a. Ed.) Second International Consultation on Incontinence. United Kingdon, Health Publications, 2002. p.267-316. 20. Responsiveness to the portuguese version of the International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form (ICIQ-SF) after stress urinary incontinence surgery.Tamanini JT, Dambros M, DAncona CA, Palma PC, Rodrigues-Netto N Jr. Int Braz J Urol. 2005; 31:482-9. 21. Blanker MH, Bohnen AM, Groeneveld FPMJ: Normal voiding patterns and determinants of increased diurnal and nocturnal voiding frequency in elderly men. J Urol 2000; 164:120-5. 22. Blaivas JG, Appell RA, Fantl JA, Leach G, McGuire EJ, Resnick NM, et al. Standards of efficacy for evaluation of treatment outcomes in urinary incontinence: Recommendations of the Urodynamics Society, micturition diary and pad tests. Neurourol Urodyn 1997; 16:145-7. 23. Groutz A, Blaivas JG, Chaikin DC, Resnick NM, Engleman K, Anzalone D, et al: Noninvasive outcome measures of urinary incontinence and lower urinary tract symptoms: A multicenter study J Urol 2000; 164:698-701. 24. Blaivas JG: The bulbocavernosus reflex in urology: A prospective study of 299 patients. J Urol 1981; 126:197-9. 25. Blaivas JG: The neurophysiology of micturition: A clinical study of 550 patients. J Urol 1982; 127:958-63. 26. Artibani W, Andersen JT, Gajevski JB, Ostergard DR, Raz S, Tubaro A, et al. Imaging and other investigations. In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A ed. Incontinence (2a. Ed.) Second International Consultation on Incontinence. United Kingdon, Health Publications, 2002, p 427-77.

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27. Staskin D, Hilton P, Emmanuel A. Initial assessment of incontinence. In: Abrams P Cardozo L, Khoury S, Wein A, ed. Incontinence (Edition 2005) 3rd International Consultation on Incontinence, Health Publications; 2005; 485-517. 28. Presti JC, Schmidt RA, Narayan PA, Carroll PR, Tanagho E. Pathophysiology of urinary incontinence after radical prostatectomy. J Urol 1990; 143:975-8. 29. McCallum RW, Alexander MW, Rogers JM: Etiology and method of investigation of male urinary incontinence. J Can Assoc Radiol 1985; 36:4-11. 30. Griffiths DJ, Harrison G, Moore K, McCracken P. Variability of post void residual volume in the elderly. Urol Res 1996; 24:23-6. 31. Birch NC, Hurst G, Doyle PT: Serial residual volumes in men with prostatic hypertrophy. Br J Urol 1998; 62:571-5. 32. Stoller ML, Millard RJ. The accuracy of a catheterized residual volume. J Urol 1989; 141:15-6. 33. Tubaro A, Artibani A, Bartram C: Imaging and other investigations. In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A ed. Incontinence (Edition 2005) 3rd International Consultation on Incontinence, Health Publications; 2005; 707-97. 34. Nitti VW, Blaivas JG. Urinary incontinence: epidemiology, pathophysiology, evaluation and management overview. In: Wein(ed): Campbell-Walshs Urology. 9th. Ed. Saunders, p.2063-70. 35. Gormley EA, Griffiths DJ, McCraken PN: Effect of transuretral resection of the prostate on detrusor instability and urge incontinence in elderly males. Neurourol Urodyn 1993; 12:445-53. 36. Zimmern PE, Bernier PA. Postprostatectomy incontinence. In: Nitti VW (Ed) Practical Urodynamics. Ed. Saunders, 1998. p.172-83. 37. Blaivas JG, Olsson CA: Stress incontinence: Classification and surgical approach. J Urol 1988; 139:727-31. 38. Leach GE, Vip C, Donovan BJ: Post-prostatectomy incontinence: the influence of bladder dysfunction. J Urol 1987; 138: 574-8. 39. Foote J, Yun S, Leach GE: Postprostatectomy incontinence. Pathophysiology, evaluation, and management. Urol Clin North Am 1991; 18:229-41. 40. Thuroff J, Abrams P, Andersson KE, Artibani W, Chartier-Kastler E, Hampel C, van Kerrebroeck Ph. Guidelines on Urinary Incontinence. Eur Assoc Urology 2008; (update from 2005).

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Captulo IX

Avaliao Fisioteraputica na Incontinncia Urinria Masculina

Viviane Poubel
Fisioterapeuta Uroginecolgica. Uroginecologia. Brasilia, DF.

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Avaliao Fisioteraputica na IUE Masculina Introduo Com o avano em pesquisas e pelo constante desenvolvimento de novas reas da sade, cada dia mais mpar, pequenas reas, antigamente vistas como alternativas, vo ganhando espao e seriedade no meio cientfico. A funo da fisioterapia urolgica avaliar a condio muscular do assoalho plvico e elaborar um programa de reabilitao que normalize o tnus dessa musculatura1, promovendo um equilbrio pressrico plvico e minimizando algumas possveis sequelas ps-cirrgicas como, a incontinncia urinria por esforo. O encaminhamento do paciente previamente avaliado pelo urologista ao setor de reabilitao oferece ao fisioterapeuta o ganho de tempo em investir no exame fsico muscular2 e especfico do assoalho plvico masculino com maior profundidade. A avaliao muscular compreende o sistema de cadeias tensionais (sistema antigravitacional) e fasciais. E a avaliao especfica compreende a anlise de fora, tnus e movimento do assoalho plvico e todas as estruturas envolvidas. A crena de que o corpo atue de acordo com a busca do equilbrio, com o mnimo de gasto metablico possvel e promovendo um maior conforto de adaptao fisiolgica difere a viso aloptica clnica da globalstica reabilitadora2. Essa importncia sobre um sistema tnico fascial, quando a queixa especfica em mecanismo traumtico ps-cirrgico explicado, quando as estruturas primordiais desse sistema (fscias) so as responsveis por envolver e proteger os tecidos (msculos, nervos)2 e fornecer ao organismo a capacidade de adaptao fisiolgica de rgos e estruturas internas evitando leses e, quando rompidas pelas tcnicas cirrgicas, mesmo que em pequeno porte, desencadearo em efeito domin reaes a longa distncia devido a retraes tensionais3. Na prostatectomia radical leses diretas na regio perineal bem como, o ps-cirrgico podero provocar alteraes na cadeia pstero inferior fascial e, consequentemente, a readaptao global produzir efeitos colaterais e sintomas muitas vezes no aparentes ao local da queixa, por tal motivo, interessante avaliar estruturas de suporte postural.

A avaliao fisioteraputica segue baseada com esse conceito sem deixar de respeitar o protocolo de diagnstico3 com todos os passos para uma conduta clnica correta a ser tomada. Essa sequncia (anamnese, queixa principal, histricos, hbitos) muitas vezes pr-recebida do urologista importante de ser questionado devido cumplicidade das informaes, ou mesmo para que seja apenas confirmada, tornando ainda mais verdica a origem dos sintomas. Histria Clnica Da mesma forma que o urologista inicia sua avaliao, o fisioterapeuta necessita desse incio, no para saber o diagnstico, isso oferecido por quem o encaminhou, mas, para a criao de vnculo e da confiana entre o paciente e o reabilitador. O trabalho fisioteraputico a mdio e a longo prazo, protocolos recentes sugerem no mnimo dez sesses3,4,5,6 aps a avaliao, executadas normalmente duas vezes semanais, podendo ser necessrios de trs a quatro protocolos teraputicos, para uma melhora considervel. Alm disso, exige do profissional, o desenvolvimento de uma boa capacidade de comunicao interpessoal (saber ouvir o paciente, acompanhante e/ou famlia respeitando as particularidades culturais do emissor saber formular questes, intervir quando necessrio etc.) para que o tratamento se torne mais eficiente pela colaborao do paciente. Os itens compreendidos na anamnese se diferem apenas na ateno de alguns detalhes das respostas que podero interferir no protocolo a ser elaborado. A prtica de atividade fsica, por exemplo, saber a intensidade, o tipo e a frequncia da atividade realizada um dos detalhes que diferem na criao da teraputica escolhida. Isso porque a prevalncia de leses durante a atividade fsica inapropriada com sequela de incontinncia urinria em adultos jovens de at 80%7 sendo maior o percentual em esportes que envolvam atividades de alto impacto (salto, corrida e alguns tipos de caminhada). O perfil dos pacientes ps-prostatectomia radical, de certo, no sero atlticos, so pessoas que na sua grande maioria, realizava atividade fsica como conduta prpria48. O que importante desse fato que, a prtica dessas 113

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atividades fsicas, com sua pssima biomecnica adaptativa, quando mensuradas por meio do biofeedback pressrico revelaram uma presso intratorcica maior do que a mensurao realizada durante o trabalho fsico monitorado por profissionais capacitados durante a realizao da mesma atividade. A presso articular patelar era similar a presso sofrida em atletas de alto impacto8, na modalidade salto com varas. Como na prtica fisioteraputica utilizase presses intratorcicas em diversos nveis de atividade9, saber se o paciente apresenta pr-disponibilidade de leses por erros ou mesmo se atletas iro favorecer a realizao de uma teraputica mais segura legalmente por no promover compensaes previamente adquiridas. Questionamentos Importantes: Queixa Principal? Em reabilitao plvica, mesmo recebendo o diagnstico clnico informando a morbidade e a queixa relatada pelo encaminhamento urolgico de extrema importncia saber do paciente se, aquele sintoma o primeiro a querer ser reabilitado. Homens ps prostatectomizados, com sintomas de IUE no consideram esse, sendo o mais importante problema. Um estudo9 em sexologia em 2007 relatou que 67% dos entrevistados com queixa de incontinncia urinria, disfuno ertil, ejaculao precoce ou dor plvica crnica afirmavam que o sintoma pior na consequncia cirrgica realizada, quando presente, era a disfuno ertil. Saber qual a expectativa e o motivo real do paciente na fisioterapia importante para elaborao e previso do prognstico. Ou mesmo um reencaminhamento ao profissional de melhor valia. Quais as Medicaes em Uso? Como dito no texto anterior, o uso de drogas que poder afetar o trato urinrio grande10,11. Assim como poder afetar a tonicidade muscular promovendo, ainda mais, uma flacidez perineal e aumentando os sintomas de perda11. A fisioterapia no interfere na medicao e na conduta farmacolgica utilizada, mas, 114

o prvio conhecimento da droga e sua interferncia nas fibras musculares e nas articulaes ajudaro na conduta eletiva. Quais os Tratamentos j Realizados? A fisioterapia dispe de uma gama de intervenes e liberaes mio faciais que podem melhorar, bem como piorar o estado atual do paciente. Quando o paciente informa outras terapias utilizadas mesmo que no diretamente ao sintoma, mas, qualquer uma relacionada com o corpo tais como: RPG, Pilates, Osteopatia. importante avaliar por meio de imagens se tais intervenes podero agir indiretamente na queixa do paciente. A base desse pensamento o conceito MRP (Movimento Respiratrio Primrio)3, so movimentos involuntrios que difundem o lquido cefalorraquidiano pela movimentao diafragmtica durante a inspirao. Esses movimentos respiratrios afetam a mobilidade das membranas da dura-mter cranial e espinal associada mobilidade involuntria do sacro entre os ilacos e, como resposta indireta a tenso do diafragma nas vrtebras lombares, a movimentao desse lquido, fornecendo um circuito fechado e favorecendo a homeostase3. Dependendo da conduta ps-cirrgica do tempo de recuperao acamado, h alteraes respiratrias pela hipotonia do serrtil anterior que, por meio da inatividade torcica promove a alterao desse sistema. Almeira12 relata casos comuns de pacientes com sintoma de urgncia miccional e ardncia no canal uretral repercutindo para a base do pnis apresentando uma imagem radiogrfica (Fig. 1) de retificao cervical, aps longo prazo sob cuidados de unidade intensiva.

Figura 1. Retificao cervical. A seta mostra o espaamento entre as vrtebras e a linha verde demarca o ngulo anterior (arquivo do autor)

Avaliao Fisioteraputica na Incontinncia Urinria Masculina

Qual a Frequncia de Perda Urinria e Quais as Situaes Causais? Um questionamento como esse s vlido mediante a realizao do dirio miccional. Um recurso simples, onde o paciente preenche uma ficha com as aes miccionais ocorridas durante o dia. O dirio miccional, quando previamente solicitado pelo urologista s ir ser refeito aps a execuo do protocolo fisioteraputico, a fim de comparao. Quando no solicitado pelo urologista, a fisioterapia utiliza esse recurso (Fig.2) (com algumas modificaes, pelo fato de o quesito volume urinado no ser de extrema importncia para a reabilitao. Ento, retira-se essa ao e

solicita-se a marcao da dinmica urinria (frequncia, perdas e uso de protees). Na Fig. 2, observa-se o modelo utilizado na prtica reabilitativa da autora, que pode ser utilizado por pacientes com baixa instruo escolar, por no ser necessrio saber escrever, mas simplesmente realizar uma marcao objetiva da ao ocorrida durante o dia. Investigao dos Sistemas: A utilizao de recursos como a cinesioterapia em diferentes tipos de presses8,12,19 podendo ser executados em cadeia aberta, fechada, exerccios aerbicos (para simular a perda urin-

Legenda
8:00 - 9:00 9:00 - 10:00 10:00 - 11:00 11:00 - 11:00 12:00 - 13:00 13:00 - 14:00 14:00 - 15:00 15:00 - 16:00 16:00 - 17:00 17:00 - 18:00 18:00 - 19:00 19:00 - 20:00 20:00 - 21:00 21:00 - 22:00 22:00 - 23:00
Instrues: Ao lado de cada horrio marque com um X o que aconteceu. Se acontecer mais de uma vez a mesma ao, marque com um X ao lado do outro. Veja o modelo a seguir:

xixi normal preventivo perda de xixi gua proteo fralda/modess

8:00 - 9:00 9:00 - 10:00


Essa paciente fez xixi com vontade entre 8:00h e 9:00h, foi ao banheiro entre 8:00-9:00 as 9:00-10:00 ela teve uma perda urinria, bebeu gua e precisou trocar a proteo.

data __/__/20__

Figura 2. Dirio miccional objetivo: (arquivos da autora)

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Viviane Poubel

ria em dinmica) ou anaerbicos (simulando a perda urinria em valsalva), enfim, pela gama de possibilidades que possa ser aplicado ao paciente, alm da prpria eletroestimulao, utilizando como tratamento a conduo eltrica em vrias frequncias (podendo interferir diretamente em prteses metlicas e aparelhos intrnsecos) alterando direta ou indiretamente a funo desses rgos, e por isso, saber os sistemas que podero interferir ou sofrer estejam sos ou no caso dos que j estiverem alterados, tomar conscincia das morbidades, evitar por meio de novos esforos fsicos qualquer tipo de compensao que leve a possveis danos extras ao paciente. Exame Fsico Exame Observatrio: Inspeo global: o exame geral realizado na esttica em quatro posies, analisando todas as curvaturas de forma descendente. A inspeo deve ser realizada de acordo com a postura adquirida do paciente, sem correo e interveno pelo observador11. O paciente dever estar com o mnimo de vestimenta, preferencialmente desnudo para que possam ser analisadas todas as compensaes musculares, posturais e adaptaes fsicas (Fig. 3) que podero interferir na ao teraputica. Teste Dinmico: O exame dinmico iniciado pelo alinhamento da pelve. A pelve a estrutura chave para a reabilitao urolgica. Ela est envolvida tanto na deambulao quanto nas adaptaes ps-cirrgicas pela retrao muscular. Analisar a pelve implica em analisar a tenso muscular perineal. Pelo fato da pelve ser centralizada e ser o amortecedor de presses e foras externas, estar diretamente relacionada com a presso visceral, devido a alteraes do centro de gravidade e corprea durante as fases de mudana de decbito e aes dirias, podendo consequentemente gerar um possvel aumento da incontinncia urinria13. Para a verificao dessa estrutura iniciase pela palpao das cristas ilaca para a localizao das espinhas ntero superior (EIAS) e pstero inferior (EIPS) (Fig. 4). Os homens de 116

Figura 3. Insp eo fsica global (arquivos do autor). As setas demonstram alteraes nas curvaturas. A viso lateral demonstra a compensao em cadeias, impedindo o alongamento posterior. H um desalinhamento de quadril mostrando a compensao em presso para o lado E.

acordo com a biomecnica do quadril andride apresentam uma anatomia preferencialmente retrovertida. Essa mecnica propicia ao aumento da presso visceral por tornar o quadril uma estrutura fixa promovendo compreenso das estruturas musculares perineais, alm de favorecerem a hrnias de discos lombares. A mensurao realizada medindo a distncia entre essas estruturas. No caso da EIAS ser superior a EIPS acima de 2cm de diferena, sinal de retroverso plvica verdadeira, caso a EIPS se apresente superior a EIAS acima de 0,5cm sinal de anteroverso plvica 8,12. Motricidade Plvica O objetivo de avaliar essa dinmica (Fig.5) perceber bloqueios articulares e musculares que prejudiquem a ao da musculatura perineal em toda sua amplitude de movimento.

Avaliao Fisioteraputica na Incontinncia Urinria Masculina

sensibilidade do flanco e distenso vesical, a fim de investigar qualquer leso referente parede abdominal que possa interferir na presso perineal1,13,14. Em seguida, a regio inguinal inspecionada a procura de hrnias evidentes e algum tipo de tumefao ou eritema (Fig. 6).

Figura 6. Inspeo da regio genital (arquivos autor).

Figura 4. Avaliao dinmica da pelve. (arquivo da autora)

Exame Especfico Perineal A inspeo do assoalho plvico realizada com o paciente em decbito dorsal, membros inferiores flexionados e inicia-se realizando um exame abdominal geral, com especial ateno

O escroto examinado bilateralmente de modo a determinar se h discrepncias de tamanho, grau de tumefao, presena ou ausncia e localizao de eritema, engrossamento da pele e posio dos testculos. Por ltimo, mas to importante quanto, a inspeo do pnis. Observar se h alterao da pele quanto colorao, cicatriz, excesso de pele e varizes. Observar se h gotejamento em posio esttica, ortosttica e decbito, por meio de teste pressrico de tosse assistida e valsalva15.

Figura 5. Avaliao dinmica postural. As setas vermelhas indicam o movimento realizado: flexo e extenso dos joelhos. A seta amarela indica a compensao de cervical e a linha paralela vermelha indica o alinhamento das curvaturas. (arquivos da autora).

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Exame Neurolgico Avaliar a sensibilidade, por meio do teste dos dermtomos (Fig. 7), bem como a verificao de reflexos (Tabela 1) superficiais e profundos tendinosos tem como objetivo verificar a sensibilidade cutnea e neural para a possvel realizao de condutas como termoterapia, eletroterapia e crioterapia13.

(integrao L5, S1 e S2, nervo tibial); Reflexo bulbo esponjoso (integrao S3- S4); Reflexo cremastrico: (Integrao: L1 e L2 nervos ilioinguinal e ilio-hipogstrico) e Reflexo anal (integrao S5). Quando apresentar hipo reflexivos, o uso da eletroestimulao contraindicado. Ateno especial ao sinal de Tolosa: quando o reflexo cremastrico superficial conservado e o profundo abolido na presena de leses furunculares dorsais. Teste Muscular Quando o parmetro quantitativo, at o presente momento, no h estudos que padronizem o exame muscular global. No h referncias de valores e escalas que quantifiquem o valor de normalidade para uma fora considerada normal dentro de uma amplitude de movimento. O teste mais utilizado para a verificao de prova muscular a escala de Jo Laycock15 conhecida como teste do PERFECT15. Na Tabela 2 consegue-se ver as cinco fases do exame, bem como o significado de cada uma. As fases so dividas de forma a abordar toda a avaliao micro muscular tnica, fsica e dinmica do grupo avaliado. Essa prova muscular foi validada e reconhecido pela ICS (International Continence Society)16 desde 2002. O modo de teste a mesma insero realizada no toque digital prosttico (Fig. 8) e utilizando comandas de voz, solicitar a ao desejada (Tabela 2). Conforme o resultado da contratibilidade o fisioterapeuta gradua a musculatura de acordo com a sua interpretao, est uma das falhas do teste, a interpretao individual e subjetiva humana. Pad Test Teste do absorvente modificado Na prtica clnica, este teste executado em curto prazo (uma hora) com o volume vesical pr- definido utilizando como base do esforo fsico a forma de perda urinria. Dessa forma, o teste realizado sobre uma plataforma elstica ou com trotes de corrida, ou mesmo em mudana de decbito sobre a bola sua (Fig.9) enquanto monitora-se a perda urinria.

Figura 7. Localizao dos dermtomos13 Tabela 1: Graduao dos reflexos (modificado de Cipriano, 200513

Graus 0 1 2 3 4 5

Resultado Abolido Hiporeflexo Atividade baixa Normoreflexivo Vivo hiperreflexo

Para um quadro de IUE os principais reflexos a serem investigados so: Reflexo aquileu 118

Avaliao Fisioteraputica na Incontinncia Urinria Masculina Tabela 2: Achados da contrao muscular perineal (Modificado de Laycock Jerwood15). Sigla P E R Significado Fora Sustentao Repeties Medio Oxford Contrao local mxima, marcando tempo da fadiga Verificar o nmero Mximo de contraes em toda a ADM Verificar a recuperao muscular Verificar sinergia muscular Observaes Quantificar de 0 a 5 (sendo 0 sem movimento e 5 fora mxima) Tempo normal 10s O tempo intervalar entre uma e outra ser de 1 s

Velocidade

Tempo de intervalo entre uma e outra

ECT

Outras musculaturas

Ao realizar a contrao local, verificar quais msculos acessrios interagem

Figura 8. Exame Perineal masculino. As setas pretas indicam a musculatura a ser testada, a seta branca indica a distancia da prstata diferenciando o exame muscular do toque digital.

Figura 9. Teste do absorvente modificado. (arquivo do autor) Paciente executando o Pad Test, em movimento sobre a bola.

Esse teste servir no apenas de um exame que confirme a IUE, mas, como um parmetro de melhora. A fisioterapia uma atividade conservadora que prioriza o ganho muscular17 e o equilbrio pressrico por meio de exerccios, alinhamento vertebral, eletroterapia, trabalho postural e atividade hipopressora, Por depender da ao voluntria do paciente uma atividade que exige participao cognitiva e ativa do mesmo, sendo

exaustivo de realizar naqueles pacientes com baixa compreenso mental. Existem algumas situaes que impeam a realizao da fisioterapia: infeco urinria18 um exemplo e por isso, no deve ser realizada sem o apoio clnico do urologista.

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Viviane Poubel

Referncias Bibliogrficas
1. Hunskaar S, Burgio K, Diokno AC, Herzog AR, Hjalmas K, Lapitan MC. Epidemiology and natural history of urinary incontinence. In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A. Incontinence: 2nd International Consulation on Incontinence. Plymouth (UK): Health Publications; 2002; p.165-200. 2. Bienfat B. Bases elementares, tcnicas de terapia manual e osteopatia. So Paulo:Simmus; 1997.Leo E, Viana MB, Corra EJ, Mota JAC. Roteiro de anamnese e do exame fsico. In: Leo E, Viana MB, Corra EJ. Pediatria ambulatorial 4 ed. Belo Horizonte: Coopmed; 2005. p25-8. 3. Sapsford, R.R. The pelvic floor. Physioterapy, v.87, p.2620-628, 2001. 4. Dupont, M.C.; Albo,M.E;RAZ, S. Diagnosis of stress urinary incontinence. 5. Urol. Clin. North Am., v.23, n.3, p.407-415, 1996. 6. Griffiths D, Kondo A, Bauer S, Diamant N, Liau L, Lose G, et al. Dynamic testing. In: Abrams P, Cardozo L, Koury S, Wen A, editores. Incontinence Basic & Evaluation. International Continence Society; 2005. p. 585-674. 7. Berghmans LC, Hendriks HJ, De Bie RA, Van Waalwijk van Doorn ES, B K, van Kerrebroek PE. Conservative treatment of urge urinary incontinence in women: a systematic review of randomized clinical trials. BJU Int. 2002;85:254-63. 8. Bo K.Urinary incontinence, pelvic floor dysfunction, exercise and sport. Sports Med; 34(7):451-64, 2004. 9. http://www.schapiro.com.br/ 10. Poubel, Viviane .;O impacto da disfuno ertil na qualidade de vida, pos prostatectomia radical. . Fisioterapia Brasil (So Paulo), 2007. 11. http://www.medcenter.com/Medscape/content.aspx?LangType=1046&menu_id=49&id=15258 12. Souchar, P. E. Reeducao postural Global. Ed. cone. P. 30-75. 1986. 13. Almeida, Las. Reeducao Postural e Sensoperceptiva. Ed. Medbook. SP 2006. 14. Cipriano J. J. Manual Fotogrfico de Testes Ortopdicos e Neurolgicos. So Paulo: Manole, 2005. 497p. 15. Grosse, D.; Sengler, J. Reeducao Perineal. 1. ed. So Paulo, SP: Manole, 2002. 16. Laycock J e Jerwood D. 2001. Assoalho plvico avaliao: o P.E.R.F.E.C.T. regime. Physiotherapy.87: 12; 631-642. 17. www.icsoffice.org. 18. http://www.plugbr.net/wp-content/uploads/2007/07/cancer_prost.gif 19. Prentice, W. E. Modalidades Teraputicas para Fisioterapeutas. 2 ed. So Paulo. Artmed, 2004. 20. Prentice, W. E. Tcnicas de Reabilitao em Medicina Desportiva. 3 ed. So Paulo, Manole, 2002.

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Fisiopatologia da Incontinncia Fecal

Captulo X

Fisiopatologia da Incontinncia Fecal

Fbio Lorenzentti
Doutor em Urologia Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) Mdico Assistente do Grupo de Urologia Geritrica da UNIFESP (NUGEP).

Miriam Dambros
Coordenadora do Grupo de Urologia Geritrica da EPM/UNIFESP (NUGEP).

Romualdo Silva Correa


Mdico Coloproctologista Doutor em Cincias da Sade UNIFESP.

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Fbio Lorezentti / Miriam Dambros / Romualdo Silva Correa

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Fisiopatologia da Incontinncia Fecal

Consideraes Gerais Incontinncia fecal (IF) a perda involuntria de gazes, fezes lquidas ou slidas pelo reto, promovendo forte prejuzo pessoal e social para os portadores desse distrbio. Apesar do prejuzo sobre a qualidade de vida, apenas metade dos pacientes relata o problema aos seus mdicos voluntariamente. Embora afete ambos os sexos em todas as idades, a incontinncia fecal oito vezes mais comum em mulheres do que em homens na populao geral, sugerindo fatores obsttricos em sua etiologia. Esta relao diminui com o avanar da idade e a frequncia da IF aproxima-se entre homens e mulheres aos 70 anos1. uma doena de grande preocupao de sade pblica nas sociedades em envelhecimento, tendo como causas, mltiplas condies clnicas listadas a seguir2. Causas da Incontinncia Fecal Desordens colorretais causas - Flacidez esfincteriana devida a inmeras - Hemorridas de alto grau - Prolapso de reto - Tumores de reto ou canal anal

- cirrgico - trauma ao nascimento Alguns estudos epidemiolgicos demonstram que a prevalncia de IF ocorre entre 3%-21% nos indivduos com mais de 65 anos, podendo alcanar 50% nos pacientes institucionalizados3,4,5,6. Acrescenta-se tambm que entre 50%-70% dos pacientes que sofrem de incontinncia urinria (IU) apresentam associao com IF. Ao comparar-se a prevalncia de incontinncia urinria e fecal, observa-se que a associao de ambas 12 vezes mais frequente que a incontinncia fecal como sintoma nico7,8. Mecanismos da Continncia Fecal A continncia fecal normalmente mantida pelos seguintes mecanismos: 1. Esfncter sigmide-retal A passagem das fezes do sigmide para o reto promove a contrao retal e o relaxamento do esfncter anal interno o qual pode ser, voluntariamente, inibido atravs da contrao do esfncter anal externo. Investiga-se tambm a funo que o ngulo agudo da ala plvica do sigmide exerce sobre o mecanismo da continncia. 2. ngulo ano-retal (Flexura perineal) O ngulo entre o reto e o nus normalmente mantido agudo pela ala pubo-retal. O aumento deste ngulo auxilia a passagem das fezes dentro do canal anal. 3. Esfncter anal O esfncter anal formado por dois grupos musculares distintos: o esfncter externo, composto de musculatura estriada e voluntria, e o esfncter interno, formado por musculatura lisa, involuntria. Tem grande importncia na continncia o plexo vascular anal (plexo hemorroidrio interno), responsvel por at 15% da presso anal de repouso. 4. Sensao ano-retal A sensao no nus e no reto , usualmente, suficientemente acurada para distinguir gases de fezes, permitindo a passagem de flatos sem incontinncia. O reto, atravs de receptores de estiramento e o canal anal, atravs de mltiplas terminaes nervosas especializadas atuam em conjunto no complexo processo de percepo do enchimento retal, reflexo reto-anal e discriminao da consistncia e contedo fecal. 123

Desordens da mobilidade intestinal - Constipao - Diarria (doena inflamatria intestinal, drogas, etc.) - Imobilidade (acamados) Desordens neurognicas - neurnio motor inferior - leses medulares - cerebral - arco reflexo alterado Desordens congnitas Desordens traumticas - obsttrica - acidente

Fbio Lorezentti / Miriam Dambros / Romualdo Silva Correa

Fisiopatogenia da Incontinncia Fecal IF considerada idioptica em 80% dos casos, sendo mais frequente em mulheres. Estudos claramente demonstram que a IF idioptica caracterizada pela fraqueza do assoalho plvico e musculatura do canal anal9. A principal fisiopatogenia da IF pelo distrbio do complexo esfincteriano a completa ou parcial perda da zona de alta presso do canal anal, assim como o aumento do ngulo anorretal, que so considerados promotores importantes da continncia retal. A disfuno do esfncter interno (EI) pode ser resultado da piora funcional ou fsica e deve levar a incontinncia fecal. Isto sugere que o EI influencia de forma importante na preservao da continncia10. A denervao dos msculos do assoalho plvico associa-se a partos prolongados ou complicados. A constipao crnica, prolapso retal e envelhecimento promovem denervao gradual da musculatura11. Na mulher, esta situao atribuda pela trao do nervo pudendo ou pela compresso dos nervos sacrais pelo movimento descendente do assoalho plvico promovido pela cabea fetal12,13. A leso traumtica do complexo esfincteriano anal causa comum de IF e est intimamente relacionada cirurgia anorretal (fissura, fstula, abscesso, hemorroidectomia), manipulao obsttrica e fratura plvica. A leso do esfncter anal externo promove incontinncia leve em 34% dos pacientes e tende ser mais severa nos casos onde h comprometimento da inervao da musculatura plvica14. A neuropatia do nervo pudendo e a denervao da musculatura do assoalho plvico tm sido detectadas em 60% dos pacientes com incontinncia e trauma esfincteriano concomitante15. Esfincterotomia total ou parcial acompanhada de 8%-40% de risco ps-operatrio de IF16. Perda da funo do EI pode ser compensada pelas propriedades do esfncter anal externo (EE) e dos msculos puborretais. Portanto, quando ocorre o enfraquecimento dos msculos devido ao envelhecimento ou leso nervosa, a incontinncia deve manifestar-se17,18. Frequentes episdios de relaxamento do EI tm sido descritos em 25% dos pacientes com IF neurognica. Diabetes mellitus tambm so causas de IF em aproximadamente 20% de todos os pacien124

tes. Os pacientes apresentam piora do tnus EI e diminuio da presso do canal anal19. Outra causa importante de IF o prolapso retal, o qual est associado ao distrbio do EI em 40%-60% dos casos. Os trabalhos demonstram mudanas degenerativas do EI em pacientes com incontinncia, incluindo alterao da arquitetura, aumento de colgeno do tipo III, anormalidade de distenso tecidual, perda de clulas musculares, atrofia muscular e necrose20,21,22. Envelhecimento A musculatura esfincteriana est sujeita a interferncia de processos degenerativos da mesma forma que outros msculos. A fisiopatogenia da incontinncia frequentemente descrita atravs de danos ocorridos em nvel tissular ou celular. Contudo, pouco se sabe a respeito da base fisiopatolgica da disfuno esfincteriana a nvel molecular. A maioria das hipteses aponta para o envelhecimento e estresse mecnico, associando-se o hipoestrogenismo nas mulheres menopusicas e o hipoandrogenismo nos homens23. A IF frequentemente associada com a menopausa. Na mulher o elevador do nus apresenta incomum dismorfismo sexual em relao ao tamanho das fibras musculares24. Deste modo, o elevador do nus demonstra um fenmeno hormnio dependente e esta caracterstica deve ser importante para o entendimento da frequncia e da patognese das alteraes do assoalho plvico na mulher25. Acredita-se que o envelhecimento e o nmero elevado de partos vaginais esto entre as principais causas da deficincia esfincteriana. A presso de fechamento uretral, bem como o nmero de fibras musculares estriadas, diminui com o envelhecimento. Estudos de manometria computadorizada anorretal tm demonstrado menores presses anais de contrao em homens e mulheres idosas do que em controles mais jovens 26,27. A massa muscular estriada esqueltica diminui com a idade por meio da reduo no nmero de fibras musculares e atrofia das fibras remanescentes (sarcopenia), atravs de mecanismos ainda no completamente identificados28,29. Esta perda contribui para o prejuzo funcional e pior qualidade de vida nas populaes em envelhecimento.

Fisiopatologia da Incontinncia Fecal

Estudo desenvolvido no Centro de Pesquisa em Urologia da Disciplina de Urologia da Universidade Federal de So Paulo demonstrou que, com o processo de envelhecimento (induzido atravs da castrao cirrgica) houve aumento de apoptose celular da musculatura do esfncter anal, sugerindo envolvimento do hormnio sexual no dano esfincteriano23 (Figs. 1 e 2).

Figura 2

Figura 1

Entre os mecanismos responsveis pela atrofia esto as vias proteolticas30,31,32, alteraes neurolgicas (perda de motoneurnios) e mudanas hormonais naturais do envelhecimento, como a reduo nos nveis sricos de GH e testosterona. Resultados de um estudo com fragmentos humanos de tecido anorretal mostram a intensa expresso de receptores andrognicos e estrognicos nos tecidos do complexo esfincteriano anal, indicando ser este um rgo-alvo para hormnios esterides sexuais33. Estudos experimentais uti-

lizando msculo elevador de ratos mostram que a orquiectomia leva incapacidade das clulas satlites responderem mitoticamente, com consequente atrofia muscular34. Impactao fecal possivelmente a condio predisponente para IF mais comum, encontrada em 42% dos idosos admitidos nas unidades geritricas. Estes pacientes com frequncia apresentam constipao crnica resultando em perda fecal35. O distrbio est associado com a perda de sensao de estiramento da parede retal, que permite o acmulo de fezes no reto e perda involuntria de fezes. IF associa-se tambm com o uso indiscriminado de laxativos. Em pacientes diabticos a condio resulta de neuropatia autonmica e exacerbada na presena de diarria25. Alterao da cognio comumente associada com IF36. Mudanas ocorridas pelo envelhecimento como alteraes da musculatura perineal, cognio, medicao e capacidade funcional esto provavelmente relacionadas dupla incontinncia36. O envelhecimento leva a um maior risco de IF e deve diretamente afetar a funo esfincteriana ou agravar o estiramento do esfncter anal. Embora o exato mecanismo pelo qual o envelhecimento exerce influncia sobre a continncia fecal seja desconhecido, o seguimento de mulheres com leso do esfncter anal durante o parto sugere ser este um processo multifatorial36.

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Fbio Lorezentti / Miriam Dambros / Romualdo Silva Correa

Referncias Bibliogrficas
1. Roberts RO, Jacobsen SJ, Rhodes T, Reilly WT, Girman CJ, Talley NJ, et al. Urinary incontinence in a community-based cohort: prevalence and healthcare-seeking. J Am Geriatr Soc 1998; 46:467-72. 2. MacArthur C, Bick DE, Keighley MRB. Faecal incontinence after childbirth. Br J Obstet Gynaecol 997; 104:46-50. 3. Campbell AJ, Reinken J, McCosh L. Incontinence in the elderly: prevalence and prognosis. Age Ageing 1985;14:65-70. 4. Kok AL, Voorhorst FJ, Burger CW, van Houten P, Kenemans P, Janssens J. Urinary and faecal incontinence in community-residing elderly women. Age Ageing 1992; 21:211-5. 5. Talley NJ,OKeefe EA, Zinsmeister AR, Melton LJ III. Prevalence of gastrointestinal symptoms in the elderly: a population-based study. Gastroenterology 1992; 102:895-901. 6. Chassagne P, Landrin I, Neveu C, Czernichow P, Bouaniche M, Doucet J, et al. Fecal incontinence in the institutionalized elderly: incidence, risk factors, and prognosis. Am J Med 1999; 106:185-90. 7. Nelson R, Norton N, Cautley E, Furner S. Community-based prevalence of anal incontinence. JAMA 1995; 274:559-61. 8. Ouslander JG, Kane RL, Abrass IB. Urinary incontinence in elderly nursing home patients. JAMA 1982; 248:1194-8. 9. Read NW, Abouzekry L. Why do patients with faecal impaction have faecal incontinence? Gut 1986; 27:283-7. 10. Sangwan YP, Solla JA. Internal anal sphincter: advances and insights. Dis Colon Rectum 1998; 41:1297-311. 11. Bharucha AE. Fecal incontinence. Gastroenterology 2003; 124:1672-85. 12. Snooks SJ, Swash M, Henry MM, Setchell M. Risk factors in childbirth causing damage to the pelvic floor innervation. Int J Colorectal Dis 1986; 1:20-4. 13. Allen RE, Hosker GL, Smith AR, Warrell DW. Pelvic floor damage and childbirth: a neurophysiological study. Br J Obstet Gynaecol 1990; 97:770-9. 14.Osterberg A, Edebol Eeg-Olofsson K, Graf W. Results of surgical treatment for faecal incontinence. Br J Surg 2000; 87:1546- 52. 15. Snooks SJ, Swash M, Mathers SE, Henry MM. Effect of vaginal delivery on the pelvic floor: A 5-year follow-up. Br J Surg 1990; 77:1358-60. 16. Pernikoff BJ, Eisenstat TE, Rubin RJ,Oliver GC, Salvati EP. Reappraisal of partial lateral internal sphincterotomy. Dis Colon Rectum 1994; 37:1291-5. 17. Barrett JA, Brocklehurst JC, Kiff ES, Ferguson G, Faragher EB. Anal function in geriatric patients with faecal incontinence. Gut 1989; 30:1244-51. 18. Farouk R, Duthie GS, Pryde A, McGregor AB, Bartolo DC. Internal anal sphincter dysfunction in neurogenic faecal incontinence. Br J Surg 1993; 80:259-61. 19. Epanomeritakis E, Koutsoumbi P, Tsiaoussis I, Ganotakis E, Vlata M, Vassilakis JS, et al. Impairment of anorectal function in diabetes mellitus parallels duration of disease. Dis Colon Rectum 1999; 42:1394-400. 20. Lubowski DZ, Nicholls RJ, Burleigh DE, Swash M. Internal anal sphincter in neurogenic fecal incontinence. Gastroenterology 1988; 95:997-1002. 21. Vaizey CJ, Kamm MA, Bartram CI. Primary degeneration of the internal anal sphincter as a cause of passive faecal incontinence. Lancet 1997; 349:612-5. 22. Speakman CT, Hoyle CH, Kamm MA, Swash M, Henry MM, Nicholls RJ, et al. Abnormal internal anal sphincter fibrosis and elasticity in fecal incontinence. Dis Colon Rectum 1995; 38:407-10. 23. Corra RS. Influncia da orquiectomia bilateral nos nveis de estresse oxidativo, concentrao de fibras colgenas e musculares e presena de apoptose no complexo esfincteriano anal de ratos. So Paulo, 2007. [Tese Doutorado Universidade Federal de So Paulo]. 24. Read NW, Abouzekry L, Read MG, Howell P, Ottewell D, Donnelly TC. Anorectal function in elderly patients with fecal impaction. Gastroenterology 1985; 89:959-66. 25. Schiller LR, Santa Ana CA, Schmulen AC, Hendler RS, Harford WV, Fordtran JS. Pathogenesis of fecal incontinence in diabetes mellitus: evidence for internal-anal-sphincter dysfunction. N Engl J Med. 1982; 307:1666-71. 26. Enck P, Kuhlbusch R, Lubke H, Frieling T, Erckenbrecht JF. Age and sex and anorectal manometry in incontinence. Dis Colon Rectum 1989; 32:1026-30.

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Fisiopatologia da Incontinncia Fecal


27- Poos RJ, Frank J, Bittner R, Beger HG. Influence of age and sex on anal sphincters: manometric evaluation of anorectal continence. Eur Surg Res 1986; 18:343-8. 28. Holloszy JO, Chen M, Cartee GD, Young JC. Skeletal muscle atrophy in old rats: differential changes in the three fiber types. Mech Ageing Dev 1991; 60:199-213. 29. Lexell J. Human aging, muscle mass, and fiber type composition. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1995; 50:11-6. 30. Chevion M, Berenshtein E, Stadtman ER. Human studies related to protein oxidation: protein carbonyl content as a marker of damage. Free Radic Res 2000; 33(Suppl):S99-108. 31. Dean RT, Fu S, Stocker R, Davies MJ. Biochemistry and pathology of radical-mediated protein oxidation. Biochem J 1997; 324:1-18. 32. Grune T, Reinheckel T, Davies KJ. Degradation of oxidized proteins in mammalian cells. Faseb J 1997; 11:526-34. 33. Oettling G, Franz HB. Mapping of androgen, estrogen and progesterone receptors in the anal continence organ. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998; 77:211-6. 34. Nnodim JO. Testosterone mediates satellite cell activation in denervated rat levator ani muscle. Anat Rec 2001; 263:1924. 35. Tobin GW, Brocklehurst JC. Faecal incontinence in residential homes for the elderly: prevalence, aetiology and management. Age Ageing. 1986; 15:41-6. 36. Faltin DL, Otero M, Petignat P, Sangalli MR, Floris LA, Boulvain M, et al. Womens health 18 years after rupture of the anal sphincter during childbirth. I. Fecal incontinence. Am J Obstet Gynecol 2006; 194:1255-9.

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Fbio Lorezentti / Miriam Dambros / Romualdo Silva Correa

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Diagnstico da Sndrome da Bexiga Hiperativa

Captulo XI

Diagnstico da Sndrome da Bexiga Hiperativa

Slvio Henrique Maia de Almeida


Professor Adjunto do Setor de Urologia, Departamento de Cirurgia Universidade Estadual de Londrina. Urologista responsvel pelo Servio de Urodinmica do Hospital do Rim de Londrina Hospital Universitrio do Norte do Paran Universidade Estadual de Londrina.

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Slvio Henrique Maia de Almeida

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Diagnstico da Sndrome da Bexiga Hiperativa

Introduo A normatizao da International Continence Society (ICS) define Bexiga Hiperativa (BH) como uma sndrome consistindo de urgncia, com ou sem urge-incontinncia e frequentemente associada ao aumento da frequncia miccional e noctria; na ausncia de outra etiologia1. Essa definio diferencia BH de hiperatividade detrusora, que a presena de contraes involuntrias do detrusor, detectadas no estudo urodinmico. A urgncia o sintoma chave da sndrome, que tem como sinnimos: sndrome da urgncia ou sndrome da urge-frequncia2. Alguns autores sugeriram recentemente que o termo frequncia miccional pudesse ser substituido por aumento de frequncia diurna, para diferenciar de noctria3. Avaliao Diagnstica Inicial A avaliao diagnstica inicial pode ser realizada at mesmo por um clnico, funcionando como uma triagem de casos simples que podem receber tratamento emprico, daqueles que devem ser encaminhados a um especialista. Sendo a BH um conjunto de sintomas sem dados patognmonicos, o princpio primordial da avaliao diagnstica inicial excluir outros diagnsticos possveis e associados e coletar dados para a avaliao desse tratamento. a) Histria e Exame Fsico Existe a necessidade de se caracterizar adequadamente a urgncia patolgica, caracterizada como uma sensao vesical repentina e associada com um desejo imperioso de urinar. Essa sensao diferente da urgncia miccional normal que ocorre em todos os indivduos durante o contnuo enchimento vesical e que progressivamente se torna mais intensa4. Os pacientes frequentemente relatam frases do tipo: quando vem a vontade de urinar, tenho que ir imediatamente, tenho que correr, pois vou urinar na roupa; que caracterizam a presena de urgncia patolgica. A sensao de urgncia possui grande variabilidade individual e em diferentes circunstncias, diminuindo o tempo entre as mices, aumentando a frequncia urinria e diminuindo o volume urinrio. Qualquer aumento da frequncia miccional referido pelo paciente deve ser valori-

zado, sendo de oito mices em mdia o nmero normal em 24 horas, porm variaes no clima, ingesta hdrica e emoes podem provocar variaes. A histria deve detalhar a ocorrncia e a severidade dos sintomas, e a percepo da perda de qualidade de vida resultante da ocorrncia. Outras causas, principalmente reversveis, e fatores desencadeantes ou intensificadores dos sintomas devem ser tambm identificados. O detalhamento dos sintomas urinrios muito importante. O nmero de mices diurnas e noturnas, o conforto e as sensaes relacionadas com a mico e o tempo que se consegue adiar a mico devem ser questionados. Deve-se determinar ainda, se a paciente procura urinar preventivamente no sentido de evitar a incontinncia. Se a incontinncia urinria est presente, qual a sua frequncia e intensidade, bem como sua caracterstica (de esforo, mista ou por urgncia). Se absorventes so usados, quando so trocados e quo midos esto. Tambm, as caractersticas do jato urinrio: fora, interrupo, tempo e esforo, so importantes. O paciente deve ser especialmente questionado sobre sintomas neurolgicos: viso dupla, fraqueza muscular, tremores, alteraes de marcha, equilbrio, incoordenao e sintomas cognitivos como perda de memria. Sintomas agudos podem ser precipitados por cirurgias geniturinrias recentes, trauma, infeces (vesicais, uretrais e vulvovaginais), clculos vesicais, doenas uretrais (carncula, divertculos e tumores), medicaes ou mudanas no estilo de vida, como aumento da ingesta hdrica. A tabela 1 apresenta as classes de medicamentos que podem influir na mico e na continncia. Sintomas crnicos podem resultar de doenas neurolgicas, radioterapia ou cirurgias. Tambm a presena de doenas crnicas metablicas (insuficincia cardaca, diabetes e disfunes renais), informaes da vida sexual, o estado hormonal, os antecedentes obsttricos e o funcionamento intestinal devem ser questionados. Alm do aparelho geniturinrio, o exame neurolgico e o exame genital, sempre fazem parte do exame fsico com a inteno de excluir outras possveis etiologias com sintomas similares. A palpao abdominal pode revelar a presena de distenso vesical ou mesmo de fezes impactadas. 131

Slvio Henrique Maia de Almeida

Tabela 1- Medicamentos com que podem alterar a mico e a continncia com seus respectivos efeitos fisiolgicos. Medicao Sedativos e hipnticos lcool Anticolinrgicos Antidepressivos Antiparkinsonianos - adrenrgicos Bloqueadores dos canais de clcio - bloqueadores Diurticos Antipsicticos Durante o exame vaginal avalia-se prolapsos, atrofias genitais, cicatrizes e em havendo histria de incontinncia urinria procura-se visualizar perdas urinrias aos esforos. J em homens imperativo o exame retal prosttico (grau de evidncia D). A presena de bexiga palpvel ou de prolapsos indicao para encaminhamento a um especialista (grau de evidncia D)5. b) Exames Laboratoriais A urianlise um exame fundamental que deve ser realizado em todos pacientes. Ainda que no existam estudos controlados, pelo seu relativo baixo custo, consenso entre os especialistas sua indicao na avaliao inicial em pacientes com BH, para a pesquisa de hematria, leucocitria, glicosria, proteinria e bacteriria (grau de evidncia D). A indicao de urocultura e de citologia urinria permanece em debate, solicitandoas quando a urinlise est alterada ou na suspeita de carcinoma vesical in-situ respectivamente6. Em homens dosa-se tambm o PSA srico total. c) Dirio Miccional O dirio miccional deve conter informaes de no mnimo trs dias (grau de evidncia C). Existem dados na literatura demonstrando que essa durao fornece informaes de qualidade semelhante ao dirio de sete dias, com vantagem de maior adeso do paciente7,8. O tipo informaes que o dirio deve conter (intensidade de urgncia, frequncia miccional diurna e no132 Efeito sobre o trato urinrio ou sistema nervoso Sedao, delrio e imobilidade Poliuria, delrio e imobilidade Reteno, Transbordamento e imobilidade Efeitos anticolinrgicos Efeitos anticolinrgicos Reteno, impactao fecal Efeitos anticolinrgicos Relaxamento uretral Poliria, noctria Efeitos anticolnrgico, delrios e imobilidade turna, incontinncia, volume miccional, volume e tipo da ingesta hdrica) depende do sintoma mais preponderante e da presena de fatores predisponentes. Quanto maior a quantidade de informaes maior a dificuldade de preenchimento para o paciente, que deve variar os dias do dirio entre dias de trabalho e finais de semana. Deve-se ter a certeza do entendimento pelo paciente dos dados a serem informados e da importncia do exato preenchimento. O terceiro International Consultation on Continence descreve detalhadamente, como orientar o paciente no preenchimento correto do dirio9. O dirio miccional extremamente valioso para quantificar os episdios dirios de urgncia, e tambm na avaliao de reposta aos tratamentos. Tem como desvantagem a total dependncia das informaes prestadas pelo paciente, por outro lado, tambm permite o inicio da reeducao do paciente com a percepo de hbitos de vida, como a baixa ingesta hdrica. Ainda assim, no permite avaliar adequadamente a percepo da urgncia e a habilidade do paciente em adiar a ida ao banheiro, dessa forma vrias escalas de percepo da urgncia foram criadas e esto em estudo, para medir subjetivamente a intensidade da urgncia4. d) Avaliao de Resduo Miccional e Fluxo Urinrio Esses testes so usados para estudar o esvaziamento vesical. Eles podem sugerir obstruo uretral, particularmente em homens, ou

Diagnstico da Sndrome da Bexiga Hiperativa

diminuio da eficincia do esvaziamento vesical mais frequente em idosos ou neuropatas (grau de evidncia B). Apesar de 10%-19% das pacientes com BH apresentarem resduo maior que 100ml, a presena do mesmo fator de indicao ao urologista5. Deve ser realizado tambm em pacientes com sintomas de esvaziamento associados urgncia ou com infeco urinria de repetio, atravs de ultrassonografia ou cateterismo uretral10. e) Questionrios O uso de questionrios de qualidade de vida e de escalas de percepo de urgncia tem aumentado pelo entendimento de que o impacto dos sintomas varia individualmente e tem decisiva importncia na indicao dos tratamentos e avaliao de seus resultados. As escalas de urgncia focam o sintoma, procurando gradu-lo, porm tambm fornecem algumas informaes sobre a perda de qualidade de vida, j que esse sintoma o mais impactante deles. Esses instrumentos se baseiam na definio de urgncia da ICS e tem formatos variados. Contudo, alm da necessidade de mais estudos aplicando essas escalas nas diferentes situaes clnicas, deve-se salientar que a discusso pela definio adequada de urgncia patolgica persiste e con-

sequentemente o estudo da utilidade das escalas e da comparao entre elas fica prejudicado11. A tabela 2 apresenta exemplos de escalas de urgncia com seus respectivos graus de evidncia. Desde que a definio da BH se baseia mais na presena de sintomas do que em dados objetivos importante avaliar os resultados teraputicos pela perspectiva do pacientes. Assim, existe um esforo internacional para se construir instrumentos adequados de avaliao do impacto da BH na qualidade de vida. Esse esforo produziu uma srie de instrumentos para o uso clnico e em pesquisa, j validado (medem o que realmente tem inteno de medir), confivel (medem de modo consistente), sensveis a mudanas (capazes de detectar mudanas no estado de um indivduo) e traduzidos em vrias lnguas, inclusive o portugus15,16,17. O questionrio OAB-q composto de uma escala de sintomas de 8 itens e 26 itens de qualidade de vida. O mdulo de escala de sintomas, chamado OAB-V8, usado como um autoteste de diagnstico para o paciente. A resposta possvel para cada uma das oito questes segue a Escala de Likert de seis pontos, onde o incomodo causado pelos sintomas varia de nada a muitssimo e correspondem de 0 a 5. Em 40 pontos possveis considera-se grande a probabilidade de BH acima de oito pontos17. muito popular por ser de rpida aplicao e fcil entendimento pelo paciente e o clnico.

Tabela 2- Escalas de urgncia com suas caractersticas de avaliao e respectivos graus de evidncia. Questionrio Urgency perception scale UPS12 Indevus urgency severity scale IUSS13 Urge Impact Scale (URIS)14 Caractersticas Experincia do desejo miccional Nvel de urgncia de cada mico, anotado ao longo do dirio miccional Especfico para idosos, relacionada urge-incontinncia com percepo de controle miccional Frequncia de sintomas associados com BH e qualidade de vida Grau de Evidncia Evidncia de validade e confiabilidade (Grau B) Validao total (Grau A)

Evidncia de validade e confiabilidade (Grau B) Evidncia de confiabililidade (Grau C)

Urgency questionaire UQ15

Adaptado de: Symptom and patient reported outcomes (PRO) assessment Sub-committee Recommendations 4th International Consultation on Continence July 2008. www.urotoday.com/263/urotoday_announcements/.../4th_international_consultation_on_incontinence.htm. Acessado em 10/03/09.

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Slvio Henrique Maia de Almeida

Estudos semelhantes a esses so importantes para aumentar a utilidade clnica da urodinmica, estabelecer relevantes associaes entre os sintomas e mecanismos fisiopatolgicos e desenvolver slidas definies e nomenclaturas no futuro. A tabela 3 demonstra questionrios de uso sugerido pelo terceiro International Consultation on Incontinence, para uso em pacientes com diagnstico ou suspeita de BH, com grau de evidncia A.

Porm, outros autores pensam que embora 50% das mulheres com sintomas de BH no apresentem hiperatividade detrusora, ou seja, que o diagnstico sintomtico de BH no se correlacione com o diagnstico de HD, o exame urodinmico proporcionaria importantes informaes para o manejo da BH, selecionando pacientes de risco para falha de tratamento. Essa idia vem ganhando fora na medida em que surgiram novos

Tabela 3- Questionrios para uso em homens e mulheres com suspeita de BH, validados em portugus, com grau de evidncia A Questionrio ICIQ-Overactive Bladder (ICIQ-OAB)17 ICIQ- Overactive ladder symptoms quality of life15 ICIQ- Urinary Incontinence short form- ICIQ-UI-SF16 Caracterstica Clnico/pesquisa, breve, com 4 itens: freqncia, noctria, urgncia, urge-incontinncia Pesquisa, explora com detalhes a qualidade de vida em 26 itens Clnico/pesquisa. til na BH com incontinncia. Itens: freqncia de perdas, intensidade, impacto, autodiagnstico. Indicao Diagnstico, Avaliao de qualidade de vida Avaliao de tratamento Avaliao de qualidade de vida Avaliao de tratamentos Diagnstico, Avaliao de qualidade de vida Avaliao de tratamento

Adaptado de htpp://www.iciq-net. Acessado em 03/03/09

Avaliao Diagnstica Especializada Em situaes de falha do tratamento emprico ou na presena de urgncia associada com dor, hematria, infeces de repetio, radioterapia plvica, cirurgias prvias de incontinncia, cirurgias plvicas radicais, prolapsos e suspeita de alteraes no esvaziamento vesical; os pacientes devem ser encaminhados para a realizao de outros exames especializados. A cistoscopia pode ser realizada na presena de hematria, infeces urinrias de repetio e suspeita de neoplasia vesical (grau de evidncia C). Pela prpria definio de BH, que a estabelece como um conjunto de sintomas e no pela presena de hiperatividade detrusora (HD), a indicao de estudos urodinmicos para diagnstico inicial de BH controversa, com a maioria dos autores defendendo a sua realizao apenas aps a falha do tratamento inicial. A urodinmica poderia prover muitas informaes sobre a fisiopatologia vesical, mas para propsitos clnicos persistiria a dvida sobre seu o valor prognstico comparado a dirios miccionais ou questionrios. Assim, a urodinmica no considerada pr-requisito para a realizao de tratamentos conservadores18. 134

tratamentos cirrgicos para BH, como injees de toxina botulnica e neuromodulao19,20. Dentro dessa idia, desenvolveu-se uma classificao urodinmica para pacientes BH. Nessa classificao os pacientes podem ser divididos em grupos baseados pela presena ou ausncia de HD, habilidade de inibir as contraes e habilidade de contrair o esfncter em resposta contrao. Conforme os autores, em alguns pacientes, a HD comparvel a reflexos neurolgicos que ocorrem na ausncia de controle voluntrio. Em outros a urgncia no surge por HD, mas sim por uma variao de nveis intermedirios de controle e percepo do enchimento vesical19. Essas variaes implicariam no prognstico dos tratamentos, por exemplo, pacientes com presso detrusora mxima maior que 110cm de H2O seriam de risco para falha do tratamento com 200 UI de toxina botulnica20. Estudos semelhantes a esses so importantes para aumentar a utilidade clnica da urodinmica, estabelecer relevantes associaes entre os sintomas e mecanismos fisiopatolgicos e desenvolver slidas definies e nomenclaturas no futuro.

Diagnstico da Sndrome da Bexiga Hiperativa

Nomograma do Diagnstico da Sndrome da Bexiga Hiperativa

Urgncia Urge-incontinncia Frequncia Noctria

Histria Exame fsico (geniturinrio, neurolgico) Dirio miccional de trs dias OAB-V8 Urina I e PSA (homens) Fluxometria e medida de resduo miccional

Diagnstico de Bexiga Hiperativa Incio de tratamento conservador

Falha do tratamento conservador

Dor Hematria Infeco Massa plvica Radioterapia Cirurgia plvica Cirurgia prosttica Fluxo urinrio diminudo Resduo miccional

Avaliao especializada: Cistoscopia Estudo urodinmico

Referncias Bibliogrficas
1- Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosler P, Ulmstein U, et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from 3rd Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002; 21:167-78. 2- Chapple CR, Artibani W, Cardozo L, Castro-Diaz D, Craggs M, Haab F, et al. The role of urinary urgency and its measurement in the overactive bladder syndrome: current concepts and future prospects. BJU Int 2005; 95:335-40. 3- Abrams P, Artibani W, Cardozo L, Dmochowski R, van Kerrebroeck , Sand P, et al. Reviewing the ICS 2002 terminology report: The ongoing debate. Neurourol Urodyn 2006;225:93.

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Slvio Henrique Maia de Almeida


4- Starkman JS, Dmochoswski RR. Urgency assessment in the evaluation of overactive bladder. Neurourol Urodyn 2008; 27:13-21. 5- Milleman M, Langestroer P, Guralnick ML. Post-void residual urine volume in women with overactive bladder symptoms. J Urol 2004; 172:1911-4. 6- Yamaguchi O, Nishizawa O, Takeda M, Yokoyama O, Homma O, Kakizaki H, et al. Clinical Guidelines for overactive bladder. Int J Urol 2009; 16:126-42. 7- Hashim H, Abrams P. Overactive bladder: an update. Current Opinion in Urology 2007; 17:231-6. 8- Dmochowski RR, Sanders SW, Appell RA, Nitti VW, Davila GW et al. Bladder-health diaries: an assessment of 3-day vs 7-day entries. BJU Int 2005; 96:1049-54. 9- Donovan J, Bosch JLHR, Gotoh M, Jackson S, Naughton M, Radley S, et al. Symptom and quality of life assessment. In Cardozo L, Koury S, Wein A (Eds.). Incontinence: Proceedings of the third International Consultation on Incontinence, June 26-29, 2004. 3a ed. Health Publication Ltd. Plymouth 2005; 10:519-84. 10- Fitzgerald MP, Jaffar J, Brubaker L. Risk factors for an elevated post void residual urine volume in women with symptoms of urinary urgency, frequency and urge incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2001; 12:237-9. 11- Blaivas JG. Overactive bladder and the definition of urgency. Neurourol Urodyn 2007; 26:757-8. 12- Cardozo L, Coyne KS, Versi E. Validation of the urgency perception scale. BJU Int 2005; 95:591-6. 13- Nixon A, Colman S, Sabounjian L. A validated patient report measure of urgency severity in overactive bladder for use in clinical trials. J Urol 2005; 174:604-7. 14- DuBeau CE, Kiely DK, Resnick NM. Quality of life impact of urge incontinence in older persons: a new measure and conceptual structure. J Am Geriatr Soci 1999; 47:989-94. 15- Coyne KS, Matza LS, Versi E. Test-retest reliability of four questionnaires for patients with overactive bladder: The overactive bladder questionnaire (OAB-q), patient perception of bladder condition (PPBC), urgency questionnaire (UQ), and the primary OAB symptom questionnaire (POSQ). Neurourol Urodyn 2005; 24:215-25. 16- Tamanini JT, Dambros M, D`Ancona CAL, Palma PCR, Rodrigues Netto Jr N. Validao para o portugus do International Consultation on Incontinence Questionnaire - Short Form (ICIQ-SF). Rev Sade Pblica 2004; 38: 438-44. 17- Acquadro C, Kopp Z, Coyne KS, Corcos J, Tubaro A, Choo MS, et al. Translating overactive bladder questionnaires in 14 languages. Urology 2006; 67:536-40. 18- Cartwright R, Renganathan A, Cardozo L. Current management of overactive bladder. Curr Opin Obstet Gynecol 2008; 20: 489-95. 19- Flisser AJ, Walms K, Blaivas JG. Urodynamic classification of patients with symptoms of overactive bladder. J Urol 2003; 169:529-34. 20- Sahal A, Khan S, Le Gall S. Urodynamic Assessment of Poor Responders after Botulinum Toxin-A treatment for overactive bladder. Urology 2008; 71:455-9.

Endereos eletrnicos de interesse:


Urotoday; acesso em 28/03/09. Seo Overactive Bladder. Disponvel em http://www.urotoday.com/browse_categories/ overactive_bladder/. Endereo de cadastramento grtis, contendo vrias informaes sobre bexiga hiperativa. International Continence Society; acesso em 28/03/09. Disponvel em https://www.icsoffice.org/SiteLinks.aspxlinks. Disponvel mesmo a no scios, contm endereos de vrias organizaes voltadas para a questo da incontinncia urinria. Pfizer Indstria farmacutica; acesso em 28/03/09. Disponvel em http://www.bexigahiperativa.com.br/. Endereo do site criado pela indstria, contendo muitas informaes para o pblico mdico e leigo. Bristol Urological Institute; acesso em 28/03/09. Projeto: International Consultation on Incontinence (ICI) Modular Questionnarie. Disponvel em http://www.iciq.net/. Contm todos os questionrios indicados pelo ICI.

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Eletromiografia Aplicada ao Assoalho Plvico

Captulo XII

Eletromiografia Aplicada ao Assoalho Plvico

Jorge Noronha
Mdico Urologista, Professor da Faculdade de Medicina da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul Chefe do Servio de Urologia do Hospital So Lucas da PUCRS.

Simone Botelho Pereira


Fisioterapeuta, Professora Adjunto III da Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais PUC MINAS; Doutora em Cirurgia (Departamento de Urologia Feminina) pela Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP.

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Jorge Noronha / Simone Botelho Pereira

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Eletromiografia Aplicada ao Assoalho Plvico

Introduo Os estudos das disfunes do assoalho plvico, principalmente da incontinncia urinria e dos prolapsos genitais, resultaram em grandes avanos nas pesquisas em anatomia e neurofisiologia do trato urogenital. A concepo multiprofissional do assoalho plvico aliou a urologia ginecologia e proctologia, na tentativa de melhor compreender e tratar as disfunes uroginecolgicas e anoretais. A fisioterapia vem tendo seu papel cada vez mais definido na abordagem conservadora nestas reas. As disfunes do assoalho plvico podem comprometer seriamente a qualidade de vida e o bem estar das mulheres. A atuao do fisioterapeuta busca proporcionar uma avaliao qualitativa e quantitativa, bem como funcional do assoalho plvico e das disfunes urogineco proctolgicas. O tratamento conservador tem sido indicado como abordagem de primeira escolha, buscando diminuir a prtica invasiva e contribuir com a satisfao e melhora da paciente (A)1. Abordaremos aqui a utilizao da eletromiografia (EMG) como meio de avaliao do assoalho plvico. 1. Aplicaes Clnicas da Eletromiografia em Urologia: Desde a dcada de 1960, a EMG tem sido utilizada como meio de avaliao do controle neuromuscular de pacientes portadores de incontinncia urinria. Entretanto, por se tratar de um recurso pouco acessvel e que requer habilidade para sua compreenso, foi, at ento, pouco utilizada na prtica clnica. O desenvolvimento de novas tecnologias e o maior entendimento dos mecanismos que regulam as funes do trato urinrio inferior (TUI) tem estimulado o emprego de investigaes mais sofisticadas em pacientes portadores de disfunes miccionais. Usualmente, a urodinmica mtodo de escolha para avaliar distrbios do TUI. As disfunes do TUI derivam de distrbios uretrais, vesicais ou combinados, considerados pela International Continence Society (ICS)2. como anormalidades de armazenamento ou do esvaziamento vesical. A avaliao urodinmica permite anlise dos fenmenos fisiopatolgicos relacionados com os sintomas do TUI.

O emprego da EMG associada urodinmica tem por objetivo avaliar a integridade da inervao dos msculos do assoalho plvico. De modo silencioso, uma variedade de alteraes funcionais da musculatura do assoalho plvico acarreta prejuzo dinmica miccional. Desta maneira, a EMG da musculatura estriada esfincteriana deveria fazer parte da avaliao urodinmica de indivduos com sintomas vesicais. O esvaziamento voluntrio da bexiga um dos mais importantes e complexos fenmenos fisiolgico; a eletromiografia do esfncter uretral estriado (EUE) mede sua atividade no controle da continncia urinria. Curiosamente, silncio eletromiogrfico no momento da mico a medida fisiolgica de normalidade do TUI. Durante o armazenamento vesical o processo se inverte, a continncia urinria mantida graas atividade eltrica permanente do EUE. Em condies normais, a medida da frequncia e da amplitude da EMG do EUE oscila de mnima, quando o indivduo se encontra em repouso, at marcadas elevaes de atividade EMG do EUE proporcionais elevao da presso intraabdominal, como costuma ocorrer com a tosse. Adicionalmente, o enchimento vesical acompanhado de reforo na amplitude do EMG do EUE favorecendo a continncia urinria. O seu relaxamento precede a contrao do detrusor no incio da fase miccional, assumindo o seu tnus basal at o completo escoamento da urina. Estudos urodinmicos com registro eletromiogrficos da musculatura do assoalho plvico podem ser teis na determinao da funo vesical normal ou anormal. Da mesma maneira, um EMG normal pode excluir o diagnstico de dissinergia esfincteriana-vesical em pacientes com fluxo urinrio reduzido e elevadas presses miccionais. Em indivduos saudveis a resposta eletromiogrfica normal dos msculos do assoalho plvico confirma a integridade corticoespinhal, afastando a possibilidade de comprometimento neurolgico. Da mesma maneira, a EMG tambm utilizada na planificao de estratgias teraputicas como nos programas de reabilitao perineal, cinesioterapia e biofeedback. Embora a EMG perineal em conjunto com a urodinmica tenha custos e apresente dificuldades adicionais, exames realizados em pacientes saudveis, do ponto vista neurolgico, permitem 139

Jorge Noronha / Simone Botelho Pereira

o desenvolvimento e aquisio de experincia na confirmao de normalidade funcional no TUI. Finalmente, a constante correlao entre as informaes clnicas e as obtidas no exame fsico com os resultados EMG-urodinmica tem provado a acurcia deste mtodo, oferecendo segurana para tomada de deciso teraputica. A reduzida atividade bioeltrica obtida a partir do EUE representa grande obstculo no registro de seus potenciais eltricos que so provenientes do esfncter uretral externo, do esfncter anal externo e/ou de outros componentes da musculatura plvica. Assim, a origem do sinal pode representar um motivo pelo qual ocorrem erros na medida da atividade EMG, a tcnica e o tipo de eletrodo empregado no exame exercem marcada influncia nos resultados e na sua interpretao3. 2. Estudos Eletromiogrficos: A eletromiografia uma tcnica que permite o registro dos sinais eltricos gerados pela despolarizao das membranas das clulas musculares. Esta tcnica possibilita o registro da atividade muscular durante a contrao, no fornecendo informaes sobre o torque produzido pelos msculos analisados. Apesar de no existirem diferenas prticas, a EMG perineal utiliza duas tcnicas para medir a atividade bioeltrica muscular: 1. A cinesiolgica que mede os padres de atividade, revelando o comportamento de um determinado msculo; 2. A da unidade motora que pode ser utilizada para demonstrar se o msculo est normal, mioptico ou denervado/reinervado atravs da medida dos seus potenciais de ao gerados pela despolarizao de uma nica fibra muscular4. A escolha do mtodo baseia-se no tipo de avaliao desejada, bem como na facilidade e conforto de aplicao. Existem diversos modelos de eletrodos que podem ser divididos, de maneira geral, em dois tipos: eletrodos de superfcie e eletrodos intramusculares. Estes dois tipos de eletrodos so igualmente adequados para a coleta de sinais. O fator que determina a escolha de um ou outro eletrodo a profundidade do msculo a ser avaliado. 140

Nos casos dos msculos superficiais os eletrodos de superfcie podem ser utilizados, uma vez que no causam desconforto durante a coleta de dados. No entanto, para os msculos profundos, os eletrodos intramusculares devem ser utilizados, com o intuito de evitar interferncias (crosstalk) dos sinais dos msculos que se encontram mais superficialmente5. Embora os eletrodos tipo plug anal tenham sido utilizados em grande escala, a medida concntrica da atividade muscular esqueltica do esfncter anal menos acurada do que as obtidas com os eletrodos de superfcie ou de agulha. A anlise do comportamento de um determinado msculo, isoladamente, deve ter localizao seletiva, evitar a contaminao por msculos vizinhos e poder perceber qualquer tipo de atividade no interior do msculo em questo. Desta maneira, o registro seletivo de pequenos msculos s pode ser feito utilizando eletrodos de agulhas intramusculares e com pequena superfcie de deteco. Ao contrrio, a deteco de massa muscular mais volumosa s pode ser obtida empregando eletrodos no seletivos, o que aumenta o risco de contaminao. Os eletrodos seletivos podem falhar em detectar atividade em todas as partes da origem do msculo. Adequado registro da bioatividade de msculos profundos deve ser obtido empregando tcnicas invasivas. Considerando o que foi dito anteriormente, o verdadeiro registro dos potenciais eltricos dos msculos esfincterianos s possvel atravs de eletrodo de agulha concntrica. So eletrodos resistentes, que permitem ajuste da sua posio e costumam ser de fcil introduo. Apresentam como desvantagens a dor, o desconforto nos movimentos subsequentes e os eventuais deslocamentos da agulha. Adicionalmente, eletrodos de platina, de reduzido calibre, so introduzidos atravs de agulha hipodrmica reduzindo a dor e permitindo bom posicionamento6. A EMG de superfcie no apresenta a mesma confiabilidade quando comparada a EMG de agulha, devido preciso de localizao e reduo de interferncias7. Em contrapartida, a utilizao da EMG de superfcie tem como vantagens: no um mtodo invasivo, tornando-se seguro e de fcil manuseio. Isso implica em cuidados de aplicao, posicionamento e conhecimento da tcnica8.

Eletromiografia Aplicada ao Assoalho Plvico

2.1. Eletromiografia de Superfcie Probes Vaginais: A EMG de superfcie tem sido utilizada para investigar a contratilidade muscular do assoalho plvico atravs de probes intravaginais. Existem outros meios de avaliao funcional do assoalho plvico, dentre eles esto o exame de palpao digital vaginal e o perinemetro9. Segundo Coletti et al. (2005)10 a palpao digital vaginal um dos mtodos mais prticos, pela sua simplicidade. Entretanto, sua subjetividade no permite evidncias cientficas de bons nveis9,11. Muitos estudos utilizam-se de perinemetro, tcnica introduzida por Kegel, que permite avaliar a presso vaginal ou anal em cmH2O12. Porm, a tcnica pode sofrer interferncias das presses intra-abdominais, influenciando em seus resultados13. Bo e Sherburn (2005)9 indicam que a EMG pode ser utilizada para mensurar a atividade eltrica dos msculos esquelticos e das respostas motoras voluntrias s contraes reflexas dos msculos do assoalho plvico. Na prtica clnica, os eletrodos de superfcie ou probes vaginais so comumente utilizados com alta sensibilidade para a regio perineal. Heitner, in Bo e Sherburn (2005)9, conclue que a eletromiografia de superfcie mais eficaz para avaliar os msculos do assoalho plvico, quando comparado palpao digital. Entretanto, a interpretao dos sinais pode sofrer influncia de outros msculos se o eletrodo no for posicionado de forma padronizada9. 2.2 Avaliao dos Sinais Eletromiogrficos: Os sinais eletromiogrficos podem ser quantificados, ou seja, possvel obter informaes objetivas relacionadas amplitude desses sinais. A amplitude da atividade muscular representa a quantidade de energia gasta para a realizao de uma determinada contrao. A energia gerada no msculo, ou seja, a atividade eltrica muscular tem valores muito pequenos que so medidos em microvolts (v). Devido a isto, para serem registrados, os sinais eletromiogrficos, uma vez detectados pelos eletrodos, devem ser amplificados. Durante a amplificao, o tamanho do sinal biolgico

tornado maior, e esse processo denominado ganho. A comparao dos valores eletromiogrficos intra e interindivduos potencialmente problemtica. A EMG sofre influncia de diversos fatores que determinaro quantidade de energia que ser registrada pelos eletrodos do eletromigrafo. Alguns dos fatores que podem influenciar a deteco do sinal eletromiogrfico e, consequentemente, as suas comparaes, incluem: espessura do tecido adiposo subcutneo; velocidade de contrao; rea de seco transversa do msculo; idade; sexo; mudanas sbitas de postura; distncia entre os eletrodos; diferenas antropomtricas entre os locais de coleta; e impedncia da pele. Normalizao o nome do processo que foi desenvolvido para lidar com os fatores que interferem no sinal eletromiogrfico e que dificultam as comparaes intra e interindivduos. A normalizao um processo em que se referencia o dado eletromiogrfico a algum valor padro. Para normalizar dados eletromiogrficos, pode se dividir cada ponto da curva por um determinado valor de referncia ou, tambm, quantificar o sinal eletromiogrfico produzido por um determinado msculo e, posteriormente, dividir o nmero obtido pelo valor padro selecionado. Os mtodos de normalizao impossibilitam interferncia sobre a intensidade da contrao, pois retiram o efeito dos outros fatores que influenciam a captao do sinal. Dessa forma, somente aps o processo de normalizao, possvel se comparar msculos e indivduos diferentes quanto quantidade de energia produzida durante uma determinada contrao5. Assim, a resposta eletromiogrfica da contrao do assoalho plvico um mtodo alternativo de monitorizao do tnus de base ou repouso, fora, resistncia, com o objetivo de obter dados das funes fsicas normais e anormais do msculo do assoalho plvico14. 3. Avaliao do Assoalho Plvico EMG com Probe Endovaginal (Protocolo de Utilizao) Na prtica uroginecolgica a EMG tem sido indicada como meio de avaliao muscular fidedigno, objetivo, sem danos paciente, com baixo risco, desde que as sondas encontrem-se devidamente esterilizadas e o pesquisador tenha habilidade e conhecimento tcnico. 141

Jorge Noronha / Simone Botelho Pereira

Em nossa rotina fisioteraputica, utilizamos a EMG de superfcie para avaliar e conscientizar as pacientes de sua atividade muscular. Utilizamos a EMG durante a avaliao fisioteraputica de mulheres portadoras de disfunes do assoalho plvico, bem como durante a prtica de atendimento a gestantes e purperas. Para minimizar as limitaes da tcnica, os seguintes cuidados devem ser tomados: posio da paciente em decbito dorsal, membros inferiores fletidos, com apoio dos ps sobre a maca; posio do probe vaginal com a parte metlica em contato com as paredes laterais da vagina. Estudo piloto realizado em nosso servio de fisioterapia testou diferentes posies do probe vaginal e verificou que a posio relatada se mostrou mais eficaz na coleta dos sinais eletromiogrficos. Uma pesquisa realizada com 75 mulheres em fase gestacional e puerperal tardia demonstrou que a via de parto pode influenciar na contratilidade muscular do assoalho plvico, sendo mais evidente o comprometimento do assoalho plvico em mulheres submetidas ao parto vaginal, quando comparadas s submetidas cesariana eletiva e de urgncia15. A avaliao eletromiogrfica do assoalho plvico foi realizada atravs de probe endovaginal, introduzido manualmente com gel lubrificante antialrgico KY (Johnsons & Johnsons). Foram solicitadas trs contraes mximas, voluntrias e sucessivas do assoalho plvico, direcionadas atravs de comando verbal do pesquisador, separadas por um perodo de repouso com o dobro do tempo de sua contrao mxima. Cada contrao foi registrada por cinco segundos e medida em micro-volts (V), com posterior anlise do Rootmean-square (RMS). Utilizou-se como parmetro de avaliao, a mdia aritmtica do RMS das trs contraes. A mdia aritmtica encontrada entre 75 mulheres avaliadas com tais parmetros foi de 34,78V. Entretanto, acreditamos que o dado numrico encontrado ser fidedigno para avaliao e reavaliao de um mesmo individuo. No existem dados que demonstram, com evidncia, os parmetros de normalidade para comparao interindivduos. A avaliao muscular do assoalho plvico pode ser realizada em diferentes situaes, a saber: (a) segundo a posio do paciente posio ginecolgica, posio sentada ou ortos142

ttica, bem como simulando atividades de vida diria; (b) segundo a contrao muscular contrao lenta e sustentada; contrao rpida, mxima contrao ou avaliao do tnus de base (repouso); (c) associado contrao de outros grupos musculares ou atividades funcionais ou provocativas pode-se associar a contrao dos msculos abdominais, aos movimentos de atividades cotidianas, sejam elas de esforo ou no. A escolha da posio e sua padronizao durante uma pesquisa essencial para a possibilidade de comparao de dados, bem como a elaborao de um protocolo nico e a avaliao por um nico pesquisador. Durante a prtica clnica podem ser exploradas as diferentes atividades funcionais para que a paciente tenha a percepo da melhor utilizao e performance muscular. As manobras provocativas, por exemplo, a tosse pode ser utilizada para demonstrar se existe contrao reflexa da musculatura perineal durante as atividades de esforo abdominal. valido salientar que a EMG endovaginal apresenta limitaes inerentes tcnica de eletromiografia de superfcie, mas tem demonstrado ser eficaz, reprodutvel e mais objetiva que os demais meios de avaliao utilizados na prtica fisioteraputica9. Especificaes Tcnicas do Aparelho de Eletromiografia Utilizado em Nosso Servio: Eletromigrafo modelo EMG 400C fabricado pela EMG System do Brasil Ltda. composto por: - Eletrodo Ativo com pr-amplificao 20 vezes, - Amplificador com 5 faixas de ganho, filtro passa banda de 20Hz a 500 Hz; - Frequncia de amostragem total de 8000Hz, 2000Hz por canal, - Comunicao via porta USB, podendo ser utilizado com notebook ou desktop; - Software plataforma Windows XP/ 2000/98, aquisio dos 4 canais simultaneamente, ferramenta estatstica: mdia, desvio padro, Root-mean-square (RMS), integral do sinal, etc. - Impresso grfica dos sinais; Calculada pelo software do equipamento EMG System do Brasil.

Eletromiografia Aplicada ao Assoalho Plvico

Resumo Nas ltimas dcadas, a crescente necessidade de aprimorar o entendimento da fisiologia e das disfunes do trato urinrio inferior e o surgimento de novas tecnologias, tem ampliado o interesse pela urodinmica entre especialistas, envolvendo no apenas urologistas, mas tambm ginecologistas, proctologistas e os fisioterapeutas. Modernos equipamentos de urodinmica, multicanais, tm oferecido vantagens no reconhecimento de pacientes saudveis e na identificao da daqueles com alteraes funcionais no trato urinrio inferior. Adicionalmente, incluso da EMG tem permitido maior acurcia em casos complexos de pacientes portadores de doenas neurolgicas com riscos adicionais funo renal e em pacientes portadoras de alteraes nas estruturas msculo-ligamentares de sustentao das vsceras intraplvicas. Vrias tcnicas tm sido empregadas na medida dos potenciais eltricos gerados pela despolarizao da musculatura esqueltica. Registros menos invasivos, indolores e que permitem mobilizao do paciente so obtidos atravs Referncias Bibliogrficas

de eletrodos colocados na superfcie cutnea/ mucosa (probe vaginal, intrauretral ou adesivos cutneos). Esta modalidade mede a atividade eltrica da musculatura do assoalho plvico de maneira ampla. Por outro lado, as agulhas intramusculares, apesar da invasividade, permitem captar os sinais das unidades motoras de forma especfica. A adequada localizao dos eletrodos, artefatos gerados por interferncias e pelos princpios tcnicos, bem como a experincia do interpretador, representam ameaas adequada interpretao dos resultados e devem ser considerados durante a sua realizao. Finalmente, mesmo que as mudanas eletromiogrficas reflitam patologias na estrutura da unidade motora e indiquem a presena de anormalidades musculares, estas no devem ser consideradas isoladamente. Futuros estudos em indivduos saudveis e em doentes ainda so necessrios para que se possa ampliar a indicao diagnstica da EMG. Abreviaes: EMG: eletromiografia; TUI: trato urinrio inferior; ICS: International Continence Society; EUE: esfncter uretral estriado; cm H2O: centmetros de gua; V: microvolts; RMS: root-mean-square; Hz: hertz.

1. Wilson PD, Berghmans B, Hagen S, Hay-Smith J, Moore K, Nygaard I, et al. Adult Conservative Management. In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A (eds) Incontinence Basics & Evaluation. International* Continence Society and Socit Internationale dUrologie. 2005; 432-5. 2. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, et al. The standardization of terminology in low urinary tract function: report from the standardization sub-committee of the international continence society. Urology 2003; 61:37-49. 3. ODonnell PD. Eletromyography. In: Nitti VW. Practical urodynamics.1st Ed.Philadelphia.WB Saunders Company; 1998. 65-71. 4. Vodusek DB, Fowler CJ. Eletromyography. In: Cardoso L, Sataskin D. Textbook of female urology and urogynecology. 2nd Ed. UK. Informa Health; 2006; 277-87. 5. Ocarino JM, Silva PLP, Vaz DV, Aquino CF, Brcio RS, Fonseca ST. Eletromiografia: interpretao e aplicaes nas cincias da reabilitao. Fisioterapia Brasil 2005; 6:305-10. 6. Peterson AC, Webster GD. Urodynamic and videourodynamic evaluation of voiding dysfunction. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA. Campbell-Walsh urology. 9th.ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007. 1998-2010. 7. Mahajan ST, Fitzgerald MP, Kenton K, Shott S, Brubaker L. Concentric needle electrodes are superior to perineal surfacepatch electrodes for electromyographic documentation of urethral sphincter relaxation during voiding. B J U International 2006; 97:117-20. 8. Olsen AL, Benson JT, McClellan E. Urethral Sphincter Needle Electromyography in women: comparison of periurethral and transvaginal approaches. Neurourol Urodyn 1998; 17:531-5. 9. B K, Sherburn M. Evaluation of female pelvic-floor muscle function and strength. Physical Therapy 2005; 85:269-82. 10. Coletti SH, Haddad JM, Barros JPF. Avaliao funcional do assoalho plvico. In: Amaro JL, Haddad JM, Trindade JCS, Ribeiro RM. Reabilitao do assoalho plvico. So Paulo: Segmento Farma; 2005. 67-75.

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Jorge Noronha / Simone Botelho Pereira


11. Mattiasson A, Djurhuus JC, Fonda D, Lose G, Nordling J, Sthrer M. Standardization of outcome studies in patients with lower urinary tract dysfunction: A report on general principles from the standardisation Committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 1998; 17:249-53. 12. Thompson JA, OSullivan PB, Briffa NK, Neumann P. Altered muscle activation patterns in symptomatic women during pelvic floor muscle contraction and valsalva manouevre. Neurourol Urodyn 2006; 25:268-76. 13. Frawley HC, Galea MP, Phillips BA, Sherburn M, B K. Reliability of pelvic floor muscle strength assessment using different test positions and tools. Neurourol Urodyn 2006; 25:236-42. 14. Vodusek DB. Eletrodiagnosis in pelvic floor disorders. In: Appell, RA, Bourcier AP, La Torre F. Pelvic floor dysfunction investigations & conservative treatment. Rome, Italy: Casa Editrice Scientifica Internazionale 1999. 183-9. 15. Pereira, SB. Impacto do parto na atividade eletromiogrfica do assoalho plvico e nos sintomas do trato urinrio inferior: estudo prospectivo comparativo. Campinas, 2008. [Tese Doutorado - Faculdade de Cincias Mdicas Unicamp].

Sites Recomendados:
1. International Continence Society - the official site http://www.icsoffice.org/ASPNET_Membership/Membership/Publications/Publications.aspx 2. International Urogynecological Association - - the official site http://www.iuga.org/i4a/pages/index.cfm?pageid=1 3. Urotoday International Journal http://www.urotoday.com/3374/urotoday_international_journal/uij_home/2713/

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Fundamentos dos Estudos Baseados em Evidncias

Captulo XIII

Fundamentos dos Estudos Baseados em Evidncias

Mauricio Rubinstein
Doutor em Medicina Universidade Estadual do Rio de Janeiro Staff do Servio de Urologia Universidade Federal do Estado do Rio de janeiro UNIRIO.

Joyce Rubinstein
Mestrado em Cincia da Motricidade Humana Universidade Castelo Branco Fisioterapeuta Instituto Municipal de Medicina Fsica e Reabilitao Oscar Clark.

Gustavo Franco Carvalhal


Doutor em Medicina Universidade de So Paulo Professor Adjunto, Faculdade de Medicina da PUCRS Professor da Ps-Graduao em Medicina e Cincias da Sade, PUCRS.
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Mauricio Rubinstein / Joyce Rubinstein / Gustavo Franco Carvalhal

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Fundamentos dos Estudos Baseados em Evidncias

Introduo H poucos anos, a insero de um captulo sobre fundamentos de estudos baseados em evidncias em uma obra intitulada: Aplicaes clnicas das tcnicas fisioteraputicas nas disfunes miccionais e do assoalho plvico poderia causar estranheza. No entanto, ao inclurem este tema nossos editores ultrapassam as estruturas convencionais dos livros antigos, e abordam um dos maiores problemas vivenciados pelos profissionais da rea da sade: o que fazer para tomar as decises clnicas mais adequadas a nossos pacientes quando somos continuamente assoberbados por uma multiplicidade de publicaes sobre informaes clnicas e opes teraputicas distintas? Este captulo no responder integralmente esta questo, mesmo porque nenhum dos autores catedrtico em epidemiologia ou de metodologia do ensino; no entanto, utilizamos os recursos da medicina baseada em evidncias (MBE) cotidianamente, e de maneira crescente. Esperamos que, ao finalizarem o captulo, nossos leitores possam identificar os conceitos introdutrios da MBE, para que possam avanar no processo constante de aprendizado ao qual ela nos expe. O termo medicina baseada em evidncias (MBE) ou evidence-based medicine (EBM) surgiu inicialmente na literatura em 1991, em publicao do American College of Physicians1, mas sua popularizao se deve em grande parte ao trabalho entusistico de profissionais da McMaster University, no Canad, os quais formaram o primeiro grupo de trabalho em MBE, associando-se a colegas de instituies de ensino norteamericanas. (Evidence-Based Medicine Working Group, 1992)2. Este grupo de trabalho passou a

publicar uma srie de artigos que exemplificavam em abordagens prticas um novo rol de princpios sobre a utilizao apropriada da informao mdica, sempre com vistas resoluo de problemas clnicos reais. Os novos paradigmas propostos pela MBE valorizam mais a evidncia oriunda de pesquisas clnicas bem delineadas do que a experincia clnica coletada de forma no sistemtica ou o conhecimento puramente baseado na extrapolao terica de princpios fisiolgicos3. Isto no quer dizer que o profissional da rea de sade deva desprezar o conhecimento tradicional, mesmo porque para muitas das perguntas comuns na prtica cotidiana ainda no h evidncias clnicas adequadas que forneam respostas claras. Cabe aqui lembrar os dois princpios fundamentais da MBE quanto deciso clnica, sugeridos por Guyatt et al.3. A MBE valoriza informaes clinicas de forma hierarquizada para a tomada de decises; A evidncia clnica utilizada isoladamente nunca suficiente para a tomada de decises; o profissional da sade deve levar em conta no apenas riscos e benefcios, custos e disponibilidades, mas tambm as preferncias do paciente, de acordo com seus valores e preferncias. Uma das melhores definies sintticas sobre a funo da MBE na tomada de decises clnicas fornecida por Sackett e colaboradores4: integrao da experincia clnica individual melhor evidncia disponvel de conhecimento cientfico sistematizado4. A prtica da MBE sempre segue os mesmos passos no embasamento de decises clnicas: a definio do problema clnico em questo, a busca e a avaliao crtica das informaes disponveis sobre o mesmo, a implementao das evidncias na prtica e avaliao dos resultados obtidos (Quadro 1)5,6.

Quadro 1. Aplicao da MBE na tomada de decises clnicas. 1 2 3 4 5 Formulao da pergunta clnica de forma estruturada Busca das evidncias clnicas Avaliao critica das evidncias quanto a sua validade e relevncia ao caso Deciso, considerando experincia clnica, evidncias e preferncias do paciente Avaliao do resultado da deciso junto ao paciente 147

Mauricio Rubinstein / Joyce Rubinstein / Gustavo Franco Carvalhal

Perguntas Clnicas Estruturadas Para que possamos obter os melhores resultados na aplicao da MBE em nossa atividade clnica diria, talvez o passo mais fundamental seja a identificao e estruturao da pergunta clnica a ser abordada. Caso faamos isto de maneira adequada, podemos identificar quais os tipos de informaes que nos sero mais teis na busca de evidncias clnicas. Na lngua Inglesa, h uma frmula mnemnica que auxilia a estruturao da pergunta clnica atravs do acrstico PICO (P=Problem ou Patient; I=Intervention; C=Comparison; O=Outcomes)6. Por exemplo, digamos que voc deve decidir sobre qual o melhor tratamento cirrgico para sua paciente ps-menopusica com incontinncia urinria de esforo (IUE) genuna, que no obteve resultados satisfatrios com tratamentos clnicos e fisioterpicos. A pergunta estruturada ficaria assim (Quadro 2):

A resposta pergunta estruturada seria: teramos que buscar estudos em populaes de mulheres ps-menopusicas resistentes a tratamento clnico e fisioterpico, comparando diferentes tcnicas cirrgicas quanto eficcia e morbidade. claro que as especificaes da pergunta podem ser modificadas de forma a torn-la mais ou menos especfica, e isto frequentemente necessrio devido existncia ou no de estudos mais ou menos especficos na literatura. No caso, o tipo de estudo que forneceria as melhores informaes seria um ensaio clnico randomizado comparando diferentes tcnicas de tratamento cirrgico. O tipo de estudo a ser pesquisado inicialmente na literatura varia de acordo com a pergunta realizada. No Quadro 3, esto os tipos de estudo mais informativos de acordo com a pergunta clnica realizada6.

Quadro 2. Estruturao de um problema clnico comum em Uroginecologia Estruturao P (Problema/Paciente) Dicas Como eu descreveria um grupo de pacientes similar minha? Que tto. considero? Quais as alternativas? Qual o resultado esperado? Exemplo Mulheres ps-menopusicas c/IUE, resistentes a tratamento clnico e fisioterpico Cirurgias p/IUE Diferentes tcnicas cirrgicas > eficcia e < morbidade

I (Interveno) C (Comparao) O (Outcome/Resultado)

Quadro 3. Estudo clnico mais informativo conforme a pergunta clnica. Pergunta Clnica Etiologia Diagnstico Prognstico Teraputica Custo-eficcia Qualidade de vida 148 Tipo de Estudo Caso-controle ou Coorte Validao diagnstica Coorte Ensaio clnico randomizado Avaliao econmica Estudo qualitativo

Fundamentos dos Estudos Baseados em Evidncias

Hierarquizao da Informao e Nveis de Evidncia As evidncias descritas na literatura tm sido caracterizadas de forma hierrquica ou num contnuo, dependendo do tipo de desenho de pesquisa, ou seja, da abordagem metodolgica empregada no estudo7. Para a tomada de decises clnicas, a MBE costuma adotar uma hierarquizao dos nveis de evidncia dependendo do tipo de estudo publicado e da pergunta estruturada, valorizando de maneira diferenciada as referncias que apresentam um maior potencial em

trazer informaes teis na prtica. No entanto, cabe novamente lembrar que todo e qualquer tipo de estudo ou informao clnica pode fornecer subsdios teis para determinadas situaes com nossos pacientes, cabe ao clnico adequar as informaes ao caso. As preferncias dos pacientes em questo tambm tm que ser valorizadas, pois mesmo que no condigam com a melhor evidncia clnica disponvel, so muitas vezes as determinantes da satisfao com o tratamento escolhido8,9,10. A utilizao dos nveis de evidncia e os graus de recomendao obtidos a partir das mesmas esto descritos no Quadro 4. Cabe, lembrar,

Quadro 4. Nveis de evidncia e graus de recomendao de referncias consultadas.


Nvel de Terapia/Preveno, Evidncia Etiologia/Prejuzo Prognstico Diagnstico Diagnstico diferencial/ prevalncia de sintomas RS de coortes prospectivos Anlise Econmica

1a

Reviso sistemtica RS de estudos (RS) de Ensaios coorte; estudos clnicos randomizados de algoritmos de validados em vrias populaes Ensaio clnico randomizado (intervalo de confiana estreito) Estudos tudo-ounada RS de Coortes Estudo de coorte com > 80% de seguimento; algoritmos validados em populao isolada Srie de casos tudo-ou-nada RS de coortes retrospectivas ou de braos de notratamento de ensaios clnicos randomizados

RS de estudos diagnsticos nvel 1; estudos de algoritmos de diferentes centros Estudos de validao em coortes; ou algoritmos em centro isolado Estudos de SpPins e SnNouts

RS de estudos econmicos nvel 1

1b

Coorte prospectivo com bom seguimento

Anlises baseadas em custos; RS de evidncias

1c 2a

Srie de casos Anlises de melhor tudo-ou-nada ou pior valor absoluto

RS de estudos diRS de estudos RS de estudos ecoagnsticos nvel >2 2b ou melhores nmicos de nvel >2

2b

Estudo de Coorte

Coorte retrospectiva Coortes exploratrios; algoritmos validados

Coorte retrospectiva com seguimento pobre Estudos ecolgicos

Anlise de estudos de custos e alternativas; anlises multivariadas de estudos de sensibilidade Auditorias ou Outcomes research

2c 3a 3b

Outcomes research; Outcomes estudos ecolgicos research RS de estudos caso-controle Estudo caso-controle RS de estudos 3b ou melhores Estudos noconsecutivos

RS de estudos RS de estudos 3b ou 3b ou melhores melhores Estudos de coorte no consecutivas ou com poucos pacientes Anlises de alternativas limitadas ou estudos c/anlises de sensibilidade.

4 5

Srie de Casos Opinio de Especialistas

Srie de casos Opinio de Especialistas

Estudos de casocontrole Opinio de Especialistas

Srie de casos Anlises s/anlise de sensibilidade Opinio de Especialistas Opinio de Especialistas

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Mauricio Rubinstein / Joyce Rubinstein / Gustavo Franco Carvalhal

Graus de Recomendao A B C D Estudos consistentes de nvel 1 Estudos consistentes de nvel2 ou 3 ou extrapolaes de estudos nvel 1 Estudos de nvel 4 ou extrapolaes de estudos de nvel 2 ou 3 Estudos de nvel 5 ou quaisquer outros de interna (qualidade) da publicao (poder estatstico, nmero de pacientes necessrios, tabelas sobre possveis vises e detalhes metodolgicos, etc.)6,12. Ferramentas de Busca em MBE So muitas as ferramentas de busca de informaes disponveis para auxiliar a tomada das melhores decises clnicas. Os livros-texto seguem sendo importantes, uma vez que sumarizam informao consolidada e fornecem uma abordagem inicial do assunto de maneira didtica e estruturada. No entanto, a demora na obteno do material dos autores e o processo de edio e impresso fazem com que no momento em que editado o livro, possam existir novas informaes publicadas sobre o assunto que no foram contempladas pelos autores. Nos ltimos quinze anos, a busca de informaes ficou muito facilitada pela possibilidade de acesso universal e rpido a diversos bancos de dados especficos em sade a partir da internet. Mesmo assim, algumas dicas sobre a metodologia das buscas nos ajudam a obter as respostas que buscamos de maneira mais fcil e rpida6,12. De um modo geral, quando buscamos informaes sobre uma determinada pergunta clnica, devemos estrutur-la (veja a seo inicial deste captulo) e buscar o tipo de evidncia que mais provavelmente nos ser til, limitando o campo de busca a artigos compatveis com o que procuramos (por exemplo, ensaios clnicos randomizados e revises sistemticas, no caso de pesquisas sobre teraputica). As fontes de informao secundrias, como por exemplo, a Cochrane library so extremamente teis pois podem fornecer revises sistemticas da literatura realizadas por autores com amplo conhecimento de metodologia cientfica e epidemiologia clnica, e j nos fornecem uma informao filtrada e com nveis de evidncia,

no entanto, que as classificaes sobre os nveis de evidncia para diferentes estudos sofrem renovaes periodicamente, e os autores sugerem a consulta s verses mais atualizadas desses estudos, disponveis no site do CEBM (Oxford), (Center for Evidence-Based Medicine, 2009)11 de onde adaptamos a atualizao mais recente na data deste livro. Leitura Crtica de Publicaes Cientficas A quantidade de informao que chega ao profissional da rea de sade enorme, mas muito do que publicado apresenta problemas metodolgicos que inviabilizam a generalizao ou mesmo a aceitao dos resultados como vlidos. Neste sentido, se faz necessrio primeiramente avaliar a qualidade cientfica e o significado de um resultado antes de utilizar os achados de um trabalho cientfico6,12. Os pontos principais a serem observados na anlise de um artigo cientfico visando obter resposta para uma questo especfica so: Os objetivos do estudo A metodologia empregada Os resultados A aplicabilidade dos resultados na prtica. Os objetivos do estudo permitem concluir se o artigo tem relao com a questo clnica. A anlise metodolgica possibilita avaliar a credibilidade dos resultados encontrados, e no pode ser divorciada da pergunta clnica. O profissional da sade deve compreender a abordagem metodolgica na qual a pesquisa est inserida para avaliar a qualidade das evidncias. Considera-se fundamental para a prtica da EBM o aprendizado da epidemiologia clnica, considerando a importncia para a avaliao metodolgica de trabalhos clnicos bem como para o entendimento e aplicao dos resultados Vrios manuais sobre MBE atuais incluem ferramentas teis na avaliao da valida150

Fundamentos dos Estudos Baseados em Evidncias

muitas vezes economizando um tempo precioso do profissional a sade. As sociedades de especialidades frequentemente publicam Guidelines ou Consensos, que se baseados em nveis de evidncia e graus de recomendao podem facilitar nossa busca pela melhor informao13. Podemos ento passar consulta de bancos de dados primrios, limitando a pesquisa ao tipo de artigo que responde melhor pergunta clnica estruturada. O Medline e o Pubmed so fontes indexadoras das melhores referncias em Medicina e Sade, e fornecem a capacidade de limitar nossa busca de acordo com as caractersticas dos artigos que buscamos, da populao alvo, da data de publicao, lngua em que os artigos foram impressos, etc.14,15. A combinao das pesquisas especficas com o conhecimento prvio estabelecido, obtido em livros e textos especficos geralmente nos fornece as respostas sobre a existncia ou no de respostas que levem melhor prtica clnica no momento da pesquisa6,12. Educao Mdica Continuada O profissional da rea da sade no diferente daqueles de outras reas do conhecimento: h a necessidade de constante atualizao das prticas clnicas, caso queiramos oferecer a nossos pacientes o melhor tratamento e ateno. Desta forma, somos todos estudantes permanentes, e temos de estar preparados para mudanas rpidas nos paradoxos de diagnstico e tratamento vigentes. A MBE tem sido utilizada de forma crescente no processo de ensino-aprendizagem. O Aprendizado baseado na Resoluo de Pro-

blemas (Problem-based learning-PBL) hoje implementado no currculo da maioria das escolas de medicina, Enfermagem e Fisioterapia do Brasil, conforme orientao diretriz do Ministrio da Educao e Cultura (MEC)16,17,18. Neste formato didtico, os principais estmulos para a atualizao do conhecimentos so as dvidas que surgem durante a resoluo de problemas, e utiliza-se uma abordagem baseada em evidncias para estimular o aluno a aprender a pescar, ou seja, capacitando este aluno a tornar-se autnomo na busca de novos conhecimentos buscando as melhores informaes existentes16,17,18. Conforme sabemos, o conhecimento clnico mutvel de acordo com os avanos cientficos cada vez mais acelerados, especialmente nas reas de diagnstico e teraputica3. Concluses Para a adequada formao dos graduandos e para que os anos de prtica clnica de um profissional estabelecido se traduzam em constante aperfeioamento de fundamental importncia hoje que este aluno adquira conhecimentos de epidemiologia clnica, desenvolvimento de raciocnio cientfico, atitudes de auto-aprendizagem, esprito crtico e capacidade de integrar conhecimentos de diversas reas. A MBE um instrumento valioso para a obteno destas metas e esperamos que este texto introdutrio desperte no leitor a vontade de aprofundar-se nesta nova e fascinante forma de lidar com a informao clnica e com o processo de ateno aos pacientes.

Referncias Bibliograficas
1. Guyatt G. Evidence-based medicine. Ann Intern Med 1991; 114(suppl.2):A-16. 2. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine: a new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992; 268:2420-5. 3. Guyatt GB. Haynes H.The philosophy of evidence-based medicine. In: G. Guyatt, D. Rennie, et al (Ed.). Users guide to the medical literature: essentials of evidence-based clinical practice: McGraw-Hill, 2008. The philosophy of evidence-based medicine. p.5-15 4. Sackett DL, Strauss SE, et al. Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM. New York: Churchill Livingstone. 2000. 5. Galvo CM. A prtica baseada em evidncias: uma contribuio para a melhoria da assistncia de enfermagem perioperatria. Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto, 2002.

151

Mauricio Rubinstein / Joyce Rubinstein / Gustavo Franco Carvalhal 6. Heneghan C, Badenoch D. Evidence-based medicine toolkit. Oxford: Blackwell Publishing. 2006. 105 p. 7. Humpris D. Types of evidence. In: Hamer S, Ciollinson G. (Eds). Achieving evidence-based practice: a handbook for practitioners. London: Baillire Tindall, 1999. Types of evidence.p.14-40. 8. Sutherland HJ, Llewellyn-Thomas HA, Lockwood GA, Tritchler DL, Till JE. Cancer patients: their desire for information and participation in treatment decisions. J R Soc Med 1989; 82:260-3. 9. Carvalhal GF, Smith DS, Ramos C, Krygiel J, Mager DE, Yan Y, et al. Correlates of dissatisfaction with treatment in patients with prostate cancer diagnosed through screening. J Urol 1999; 162:113-8. 10. Smith DS, Carvalhal GF, Schneider K, Krygiel J, Yan Y, Catalona WJ. Quality-of-life outcomes for men with prostate carcinoma detected by screening. Cancer 2000; 88:1454-63. 11. Center for Evidence-Based Medicine. Oxford Center For Evidence-Based Medicine Levels of Evidence. Oxford: http://www.cebm.net. 2009. 12. Guyatt GD, Rennie, et al. Users guide to the medical literature: essentials of evidence-based clinical practice. McGraw-Hill. 2008. 359 p. 13. Wroclawski ER, Glina S, et al. Revendo conceitos de urologia baseada em evidncias empregando exemplos de uro-oncologia. So Paulo: Dendrix Edio e Design Ltda, v.1. 2007. 14. Hersh WR, Crabtree MK, Hickam DH, Sacherek L, Friedman CP, Tidmarsh P, et al. Factors associated with success in searching MEDLINE and applying evidence to answer clinical questions. J Am Med Inform Assoc 2002; 9:283-93. 15. Lindberg DA, Siegel ER, Rapp BA, Wallingford KT, Wilson SR. Use of MEDLINE by physicians for clinical problem solving. JAMA 1993; 269:3124-9. 16. Bligh J. Problem-based learning in medicine: an introduction. Postgrad Med J 1995; 7:323-6. 17. Epstein R, Humbert E. Defining and assessing professional competence. JAMA 2002; 287:226-35. 18. Moust J, Van Berkel H, et al. Signs of erosion: reflections on three decades of problem-based learning at Maastricht University Higher Education 2005; 50:665-83.

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Questionrios: Por Qu Us-los ?

Captulo XIV

Questionrios: Por Qu Us-los ?

Jos Tadeu Nunes Tamanini


Mestre e Doutor em Cirurgia pela Universidade Estadual de Campinas UNICAMP So Paulo Responsvel pelo Centro Estadual de Preveno e Tratamento de Disfunes do Assoalho Plvico NUG Ncleo de Uroginecologia de Ja So Paulo.

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Jos Tadeu Nunes Tamanini

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Questionrios: Por Qu Us-los ?

Entre os aspectos mais importantes desenvolvidos na rea mdica nas ltimas dcadas est a valorizao da opinio dos pacientes sobre seu estado de sade e os tratamentos a que podero, eventualmente, serem submetidos. Atualmente, o objetivo de qualquer tratamento mdico oferecer benefcios que vo alm da cura ou melhora da doena ou sintoma. O objetivo principal da medicina contempornea melhorar sua qualidade de vida (QV). Isto pode ser conseguido no somente curando a doena, mas alm: preservando suas funes e desenvolvendo o bem-estar fsico e mental1. O paciente considerado a melhor pessoa para julgar seu prprio estado de sade e para informar ao mdico se os objetivos dos tratamentos por ele aplicados foram alcanados. Entretanto, apesar da importncia de hoje se considerar a opinio do paciente sobre sua prpria condio, apenas h alguns anos esse tipo de avaliao tem se tornado presena constante e obrigatria em pesquisas clnicas. Uma das razes para que isso acontecesse foi mudana de paradigma ocasionado pela incluso de medidas subjetivas nas pesquisas clnicas. Isso resultou em um grande nmero de instrumentos de avaliao de sintomas e de QV disponveis classe cientfica, os quais foram desenvolvidos e publicados nos ltimos vinte anos. A idia de se padronizar perguntas, alternativas de respostas (e seus respectivos escores) e layout no recente. Karnofsky, em 1948, desenvolveu e publicou uma escala de avaliao clnica denominada performance status. Esta escala, considerada o marco inicial ao lanar uma nova dimenso em medidas de estado de sade (isto , a avaliao subjetiva do estado de sade), avaliou o prognstico de pacientes oncolgicos e aplicada at hoje em servios oncolgicos especializados2. A avaliao de qualquer modalidade de tratamento feita para demonstrar se o mesmo seguro e/ou eficaz. Na moderna prtica mdica os pacientes so frequentemente envolvidos nas decises teraputicas e a eles so oferecidos escolhas de tratamento sempre quando possvel. Para que essa conduta se torne vivel, isto , que pacientes ajudem seus mdicos a tomar tais decises, so necessrias informaes cada vez mais precisas sobre resultados de tratamentos que so relevantes. Por exemplo, novas intervenes cirrgicas para o tratamento da incontinncia uri-

nria de esforo (IUE) necessitam de medidas de avaliao confiveis para que os resultados dos procedimentos cirrgicos possam ser comparados. A avaliao da eficcia do tratamento e a anlise de seus efeitos sobre o paciente aliceravam-se, at a cerca de pouco mais de uma dcada, apenas na opinio dos profissionais de sade e em testes objetivos. Como exemplo podemos citar a incontinncia urinria (IU) que avaliada objetivamente por meio do teste do absorvente, teste de esforo e avaliao urodinmica (AU). Alm de invasivo e de alto custo, a AU no leva em conta a percepo do paciente sobre sua condio ou sintoma. Por outro lado, a anlise subjetiva dos sintomas e da QV por meio de questionrios validados e especficos passou a ser atrativo pelo fato de complementar medidas clnicas objetivas, focando a viso holstica do paciente. Alm disso, os questionrios tm baixo custo, no so invasivos e, por serem auto-administrados, representam a viso subjetiva do paciente sob sua condio3. Parmetros subjetivos como anlise e quantificao de sintomas ou avaliao da QV so obtidos por meio de questionrios estruturados que tambm podem ser denominados instrumentos. A classificao mais aceita atualmente desses instrumentos a proposta por Guyatt et al.4, que os dividem em dois grandes grupos: os questionrios genricos e os especficos. Os questionrios genricos tm a vantagem de permitir comparaes do impacto de diferentes doenas na QV de uma determinada populao. Ou, de outra forma, tambm podem refletir o impacto de uma doena especfica sobre a vida dos pacientes, em uma ampla variedade de populaes. Seu maior representante em pesquisas clnicas o The MOS 36-item Shor-Form Health Survey popularmente conhecido no Brasil como SF-365. Assim como os genricos, os questionrios especficos so de fcil acesso e abrangem um grande nmero de condies clnicas, sintomas e funes. Esses instrumentos so tambm destinados a detectar alteraes dos sintomas ou variaes da QV aps a aplicao de tratamento. Tradues e adaptaes transculturais de questionrios de sintomas e/ou QV no Brasil tem sido objeto de estudos de modo crescente na ltima dcada. Isto decorreu do grande nmero 155

Jos Tadeu Nunes Tamanini

de questionrios construdos por pesquisadores principalmente de pases de lngua inglesa. Para que sejam adequadamente utilizados em pases com lnguas e culturas diferentes da lngua original em que foi elaborado, processos de tradues, adaptaes transculuturais e validaes so necessrias. A padronizao desse processo foi proposta por Guillemim et al.6 e hoje um mtodo mundialmente aceito. Esse trabalho foi de extrema importncia para que os pesquisadores tenham disponveis regras que viabilizem questionrios traduzidos e vlidos para a lngua alvo, com suas propriedades psicomtricas avaliadas e testadas por completo. Deve ser feito dessa maneira para assegurar que tais resultados possam ser comparados em diferentes populaes, lnguas, costumes e culturas. No Brasil, o primeiro trabalho de validao foi feito por uma equipe de psiquiatras, mais precisamente sobre alcoolismo, publicado por Masur e Monteiro em 19837. Somente no incio da dcada de 90 que ocorreu um grande aumento de publicaes pelo crescente interesse de pesquisadores de todas as reas sobre o assunto. Na Urologia brasileira, um dos primeiros trabalhos a utilizar questionrio de QV foi publicado por DAncona e colaboradores em 19978. Inmeros instrumentos de aferio de QV em pacientes com sintomas do trato urinrio baixo esto atualmente disponveis para os pesquisadores. Abaixo so elencados alguns questionrios relacionados s reas de Uroginecologia, Uroneurologia, Urogeriatria e Disfuno Sexual (masculina e feminina) que esto validados para o Portugus do Brasil, entre muitos j publicados em vrias reas da sade: - KHQ Incontinncia urinria e QV9,10; - ICIQ-SF Impacto da Incontinncia urinria e QV11; - ICIQ-VS Prolapsos de rgos plvicos, sintomas vaginais, questes sexuais e QV12; - QUALIVEEN QV em pacientes neurognicos13; - P-QoL Prolapso de rgos genitais, sintomas vaginais, questes sexuais e QV14; - MSQ Funo sexual masculina15; - FSFI Funo sexual feminina16; - OAB / V8 Bexiga Hiperativa17; - WHOQOL OLD QV em pacientes geritricos18; - I-PSS19. 156

Ao escolher um instrumento ideal para sua pesquisa clnica o autor deve procurar questionrios que, alm da traduo para a lngua alvo, tenham suas propriedades psicomtricas como validade, confiabilidade e responsividade testadas. Somente aps considerarmos os objetivos e o mtodo do projeto que poderemos selecionar o questionrio que seria o mais indicado para a pesquisa em questo20. Dos questionrios mencionados, apenas o KHQ, ICIQ-SF e o ICIQ-VS tem todas as propriedades psicomtricas testadas, aprovadas e publicadas. Na rea de Urologia feminina, especificamente, a conduta teraputica em mulheres com prolapsos de rgos plvicos deveria basear-se na gravidade dos sintomas e seu impacto na QV do que simplesmente no grau do prolapso per se. Entretanto, a avaliao dos sintomas com perguntas diretas pelo mdico pode ser difcil ou inacurada devido ao constrangimento dessas mulheres durante a consulta. Os questionrios, por serem potencialmente autocompletados podem minimizar esse problema. Tem sido amplamente demonstrado que os questionrios de QV so teis na prtica clnica e na avaliao do seguimento aps qualquer tratamento para avaliar se o paciente precisa ser tratado ou no e se ele est curado ou no pelo tratamento9,10,11,12. fcil de compreendermos a necessidade de se utilizar questionrios de QV ou de sintomas validados em projetos de pesquisa, principalmente porque eles so essenciais na padronizao e comparao dos resultados. Mas fica a pergunta: como utilizar esses questionrios na prtica clnica, em nosso consultrio? Como incorpor-los no nosso dia-a-dia? Em um excelente trabalho de reviso sistemtica sobre os mtodos disponveis de avaliao de IU feminina, Martin e colaboradores (2006) concluram que a maioria das pacientes com IUE podem ser corretamente diagnosticadas em clnicas de atendimento primrio por meio da histria clnica, dirio miccional, teste de absorventes, teste de esforo e questionrios validados. Entretanto, de acordo com esses autores, a avaliao urodinmica continua a ser o padro-ouro no diagnstico da IUE, mas somente em clnicas de atendimento secundrio21.

Questionrios: Por Qu Us-los ?

Todos os profissionais de sade que trabalham na rea de disfuno do assoalho plvico no Brasil sabem que muito difcil se obter um adequado preenchimento de dirio miccional com a maioria das pacientes. Isso acontece devido, principalmente, ao seu baixo ndice de escolaridade e pela inacurcia que o mesmo pode apresentar (incorreta, imprecisa e, por vezes ilegvel na apresentao das anotaes). Outra dificuldade tcnica que encontramos com relao ao teste de absorvente, que tambm no utilizado na prtica diria devido a sua complexa execuo e falta de balanas de preciso em consultrios mdicos e pessoal treinado para a coleta. Por outro lado, vrios autores j demonstraram que existe correlao fortemente positiva entre o resultado do ICIQ-SF e o teste de absorvente de uma hora22 e de 24 horas23. Em trabalho recm-publicado, Seckiner et al., (2007)24 demonstraram que o ICIQ-SF foi um mtodo confivel e prtico de avaliao de pacientes com urge-incontinncia tanto no pr quanto no ps-operatrio. Encontraram significante correlao entre o escore final do ICIQ-SF e os parmetros urodinmicos. A concluso desses recentes trabalhos que o ICIQ-SF deve ser utilizado largamente na prtica clnica e no somente em protocolos de pesquisa j que considerado um instrumento robusto no diagnstico da IU e seu impacto na QV. Mas algumas precaues devem ser tomadas quando do uso de questionrios. Fitzgerald e Brubaker (2002)25 publicaram um trabalho cujo objetivo principal foi determinar se os escores de dois questionrios validados para avaliao de sintomas de IU e de prolapsos de rgos plvicos poderiam predizer eventual resultado de estudo urodinmico. Os autores concluram que os escores das escalas de sintomas foram fatores preditivos inadequados do diagnstico urodinmi-

co, especialmente entre mulheres com POP em estdio avanado. Assim, a avaliao urodinmica ainda continua a ser o padro-ouro no diagnstico de IU e da funo vesical25. Os questionrios breves (como o MSQ, OAB-V8, I-PSS e o ICIQ-SF) so de fcil compreenso e preenchimento, mesmo que essa tarefa seja feita na sala de espera, enquanto o paciente aguarda a consulta. Alternativamente, esses questionrios podem ser entregues aos pacientes ao final da consulta, solicitando que retornem com os mesmos respondidos no prximo retorno. Por esses motivos e pela informao acurada que podem oferecer em casos especficos, a utilizao de instrumentos breves justificada na prtica diria, principalmente nos casos em que seja imperioso optar ou no por algum tipo de tratamento. Resumo A incontinncia urinria (IU) provoca impacto negativo na qualidade de vida relacionada sade de seus portadores. O propsito deste captulo identificar e descrever alguns instrumentos de medida condio-especfica validados entre pacientes com IU, prolapsos de rgos plvicos (POP) e sintomas sexuais. Realizada reviso de literatura onde foram identificados artigos publicados que focavam na validao psicomtrica de instrumentos relevantes. Questionrios sobre IU, POP e sintomas sexuais foi o foco da pesquisa. Alguns questionrios genricos tambm so citados. Foi dada nfase nos questionrios com validao para o Portugus, principalmente naqueles com estudo completo de suas propriedades psicomtricas para o Portugus. Recomendaes so fornecidas para a escolha e uso correto dos instrumentos.

Referncias Bibliogrficas
1. Ware, JE Jr. The MOS 36-item Short-Form Health Survey (SF-36). Med Care 1992; 39:473-81. 2. Spitzer, WO. State of the Science 1986: quality of life and functional status as target variables for research. J Chron Dis 1987; 40:464-71. 3. Jackson S, Dovovan J, Brookes S, Eckford S, Swithinbank L, Abrams P. The bristol female lower urinary tract symptoms questionnaire: development and psychometric testing. Br J Urol 1996; 77:805-12.

157

Jos Tadeu Nunes Tamanini 4. Guyatt GH, Jaesche R, Feeny DH, Patrick DL. Measurements in Clinical trials: choosing the right approach. In: SPILKER B. - Quality of life and pharmacoeconomics in clinical trials. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996. p.41-8. 5. Ciconelli RM, Ferraz MB, Santos W, Meino R, Quaresma MR. Traduo para a Lngua Portuguesa e validao do questionrio genrico de avaliao de qualidade de vida SF-36 (Brasil SF-36). Rev Bras Reumatol 1999; 38:143-50. 6. Guillemin F, Bombardier C, Beaton, D. Cross-cultural adaptation of health-related Quality of Life measures: literature review and proposed guidelines. J Clin Epidemiol 1993; 46:1417-32. 7. Masur J, Monteiro MG Validation of the CAGE alcoholism screening test in a Brazilian psychiatric inpatient hospital setting. Braz J Med Biol Res 1983; 16:215-8. 8. DAncona CAL, Botega NJ, Moraes C, Lavoura NS, Santos JK, Rodrigues Netto Jr N. Quality of life after partial penectomy for penile carcinoma. Urology 1997; 50; 593-6. 9. Tamanini JTN, DAncona CAL, Botega NJ, Netto NRJr. Validao do Kings Health Questionnaire para o Portugus em mulheres com incontinncia urinria. Rev Sade Publica. 2003; 37:203-11. 10. Tamanini JTN, Dambros M, DAncona CAL, Palma PCR, Botega NJ, Rios LAS et al. Concurrent validity, internal consistency and responsiveness of the portuguese version of the Kings Health Questionnaire (KHQ) in women after stress urinary incontinence surgery. Int Braz J Urol 2004; 30:479-86. 11. Tamanini JTN, Dambros M, DAncona CA, Palma PC, Rodrigues Netto N Jr. Validation of the International Consultation on Incontinence Questionnaire -Short Form (ICIQ-SF) for Portuguese] Rev Saude Publica 2004; 38:438-44. 12. Tamanini JTN, Almeida FG, Girotti ME, Riccetto CL, Palma PC, Rios LA The Portuguese validation of the International Consultation on Incontinence Questionnaire-Vaginal Symptoms (ICIQ-VS) for Brazilian women with pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008; 19:1385-91. 13. DAncona CA, Tamanini JTN, Botega N, Lavoura N, Ferreira R, Leito V, Lopes MH. Quality of life of neurogenic patients: translation and validation of the Portuguese version of Qualiveen. Int Urol Nephrol 2008; Jun 5 (ahead of print) 14. Oliveira MS, Tamanini JTN, Cavalcanti GA Validation of the Prolapse Quality of Life Questionnaire (P-QoL) to Portuguese for Brazilian Women. (no prelo) 15. Abdo CH. The male sexual quotient: a brief, self-administered questionnaire to assess male sexual satisfaction. J Sex Med 2007; 4:382-9. 16. Thiel Rdo R, Dambros M, Palma PC, Thiel M, Riccetto CL, Ramos Mde F. Translation into Portuguese, cross-national adaptation and validation of the Female Sexual Function ndex Rev Bras Ginecol Obstet 2008; 30:504-10. 17. Acquadro C, Kopp Z, Coyne KS, Corcos J, Tubaro A, Choo MS, Oh SJ. Translating overactive bladder questionnaires in 14 languages. Urology 2006; 67:536-40. 18. Fleck MP, Chachamovich E, Trentini C. Development and validation of the Portuguese version of the WHOQOL-OLD module. Rev Saude Publica 2006; 40:785-91. 19. Barry MJ, Fowler FJ, Oleary MP, Bruskewitz RC, Holtgrewe HL, Mebust WK, et al. The American Urological Association symptom ndex for benign prostatic hyperplasia. The Measurement Committe of the American Urological Association. J Urol 1992; 148:1549-57. 20. Matza LS, Zyczynski TM, Bavendam T. A Review of Quality-of-life Questionnaires for Urinary Incontinence and Overactive Bladder: Which Ones to Use and WJhy? Current Urology Reports 2004; 5:336-4. 21. Martin JL, Williams KS, Abrams KR, Turner DA, Sutton AJ, Chapple C, Assassa RP,Shaw C, Cheater F.Health Technol Assess. Systematic review and evaluation of methods of assessing urinary incontinence. Health Technol Assess. 2006; 10:1-132. 22. Franco AV, Lee F, Fynes MM. Is there an alternative to pad tests? Correlation of subjective variables of severity of urinary loss to the 1-h pad test in women with stress urinary incontinence. BJU Int 2008; 102:586-90.

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Questionrios: Por Qu Us-los ? 23. Twiss OC, Fischer, Nitti VW Comparison between reduction in 24-hour pad weight, International Consultation on Incontinence Sort Form (ICIQ-SF) Score, International Prostate Symptom Score (IPSS) and Post-Operative Patient Global Impressiono f Improvement (PGI-I) Score in patient evaluation after male perineal sling. Neurourol Urodyn 2007; 26:8-13. 24. Seckiner I, Yesilli C, Mungan NA, Aykanat A, Akduman B. Correlations between the ICIQ-SF score and urodynamic findings. Neurourol Urodyn 2007; 26:492-4. 25. Fitzgerald MP, Brubaker L. Urinary incontinence symptom score and urodynamic diagnoses. Neurourol Urodyn 2002; 21:30-5.

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Jos Tadeu Nunes Tamanini

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Bexiga Hiperativa: Um Problema de Sade Pblica?

MDULO II

SNDROME DA BEXIGA HIPERATIVA

UROFISIOTERAPIA
APLICAES CLNICAS DAS TCNICAS FISIOTERPICAS NAS DISFUNES MICCIONAIS E DO ASSOALHO PLVICO
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Patrick Ely Teloken / Claudio Teloken

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Bexiga Hiperativa: Um Problema de Sade Pblica?

Captulo XV

Bexiga Hiperativa: Um Problema de Sade Pblica?

Patrick Ely Teloken


Mdico Graduado pela Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre UFCSPA.

Claudio Teloken
Professor Livre-Docente Associado de Urologia da Universidade Federal de Cincias Sade de Porto Alegre - UFCSPA Responsvel pelo Programa de Residncia Mdica em Urologia UFCSPA.

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Patrick Ely Teloken / Claudio Teloken

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Bexiga Hiperativa: Um Problema de Sade Pblica?

Introduo Bexiga hiperativa (BH) definida pela International Continence Society (ICS) como: urgncia com ou sem incontinncia de urgncia geralmente acompanhada por frequncia e noctria1. Essa combinao de sintomas sugestiva de hiperatividade detrusora demonstrvel ao exame urodinmico, mas pode resultar de outras formas de disfuno uretrovesicais. O termo BH pode ser utilizado quando afastada a infeco urinria ou outra causa evidente. Essa definio da ICS e especificamente a classificao da BH como sndrome tem sido questionada, medida que os sintomas de frequncia, urgncia e incontinncia de urgncia no indicam uma nica molstia2. Visto que urgncia o sintoma central, que estabelece o diagnstico de BH, desde que excludas outras causas, cabem aqui algumas consideraes para uma correta avaliao dos estudos epidemiolgicos. A urgncia, um sintoma de armazenamento do trato urinrio baixo, definida pela ICS como um desejo irresistvel sbito de urinar, difcil de postergar. A diferenciao entre urgncia e sensao da necessidade de urinar, que uma sensao fisiolgica normal, de suma importncia, sendo debatido se a urgncia poderia ser considerada uma mera e exagerada necessidade no desejo de urinar. Se essas duas situaes so vistas como fazendo parte de um espectro contnuo, pessoais normais podem sim ter urgncia e nesse mbito foram desenvolvidos sistema de graduao do desejo miccional, como a Escala de percepo de desejo (Urge Perception Scale; UPS)3 e o Escore de Severidade de Urgncia (Urgency Severity Score; USS)4, ambos validados. Ainda que a prpria ICS descreva que o grau de urgncia pode ser anotado em dirios miccionais, alguns autores defendem que podem existir graus de desejo irresistvel sbito de urinar, e que portanto a urgncia seria sempre anormal. Fazendo ou no a urgncia e o desejo de urinar parte de um espectro contnuo, o uso de escalas de graduao pode ser mais til do ponto de vista clnico do que a definio dicotmica da ICS. Se um indivduo sente, por exemplo, um desejo intenso de incio gradual que evoluiu no perodo de uma hora aps a ltima mico e o volume de urina na bexiga de 60ml, razovel considerar essa sensao como patolgica, apesar de

no estar includa na definio atual de urgncia e de no haver outra palavra para defini-la. Outra questo significativa se devemos considerar a presena ocasional (menos de uma vez por semana, por exemplo) de urgncia como patolgica, ou se um ponto de corte deve ser estabelecido. Tambm importante enfatizar que diversas condies clnicas podem causar sintomas compatveis com BH. Ainda que a na prtica clnica uma anamnese e exame fsicos adequados associados a um exame de urina possam afastlas, nos estudos clnicos, feitos em sua maioria pela simples aplicao de questionrios, pode ocorrer uma superestimao da prevalncia de BH, medida que a excluso de possveis causas dos sintomas se d pelo auto-relato, sem avaliao mdica completa dos sujeitos. Epidemiologia Em estudo conduzido em seis pases europeus, ao qual se refere neste captulo como estudo Europeu, 16.776 adultos com mais de 40 anos foram submetidos a entrevista telefnica. Definindo BH como frequncia (mais de oito mices por dia), urgncia ou incontinncia, encontrou-se uma prevalncia geral de 16,6% desta condio, sem diferena significativa entre homens e mulheres5. Aproximadamente 80% desses referiam sintomas h mais de um ano, enquanto 50% os referiam h mais de trs anos. necessrio destacar que esse estudo foi realizado antes da ltima da definio da ICS sobre BH, e que o sintoma mais prevalente foi frequncia, aparecendo isoladamente, e portanto, no preenchendo o critrio atual para diagnstico de BH, em pouco mais de 4% dos pacientes. Identificou-se uma associao positiva entre a prevalncia de BH e idade, chegando a 31,3% e 41,9% das mulheres e homens com mais de 75 anos, respectivamente. Incontinncia de urgncia foi relatada por mais de um tero dos pacientes. O uso passado de estratgias de enfrentamento como reduo de ingesto lquida e sempre localizar banheiros em novos ambientes foi referido por 62% enquanto o uso atual por 47% daqueles com BH. Quando questionados sobre a procura por ajuda mdica, apenas 60% dos sujeitos com BH haviam discutido os sintomas com um mdico e, destes, 27% estavam utilizando medicao para 165

Patrick Ely Teloken / Claudio Teloken

o tratamento. Dos 73% de indivduos que no estavam usando medicao no momento, 73% nunca haviam utilizado medicao e 27% tentaram, mas no obtiveram resposta. O estudo National Overactive Bladder Evaluation (NOBLE) estimou no s a prevalncia BH, mas a carga individual da doena e as diferenas entre paciente com e sem incontinncia de urgncia6. Esse estudo consistiu de entrevista telefnica de uma amostra de 5.204 adultos norte-americanos que era representativa da populao dos Estados Unidos da Amrica quanto a gnero, idade e regio geogrfica. Essa entrevista demonstrou 61% de sensibilidade e 91% de especificidade para o diagnstico de BH quando comparada a avaliao mdica. A definio de BH utilizada foi: quatro ou mais episdios de urgncia nas ltimas quatro semanas, com mais de oito mices dirias ou o uso de estratgia de enfrentamento para controlar a funo miccional. Foram considerados incontinentes os sujeitos que referiram trs ou mais episdios de perda urinria nas ltimas quatro semanas que claramente no estavam relacionados incontinncia de esforo. A prevalncia geral de BH e BH com incontinncia foi 16,9% e 9,3% em mulheres e 16,2% e 2,6% em homens, aumentando com a idade. Digno de nota, apenas 25% desses havia consultado um mdico por causas urinrias no ano anterior. No houve diferena entre os sexos quanto taxa de aumento na prevalncia com o aumento da idade, sendo que a prevalncia de BH sem incontinncia estabilizou-se na sexta dcada de vida na mulher e na stima em homens. Por outra lado, BH com incontinncia estava presente em 12% das mulheres e 3% dos homens com 60 anos e esse nmero aumentou significativamente para 20% e 8% das mulheres e homens, respectivamente, com mais de 65 anos. A prevalncia de BH foi estudada na cidade de Viena, onde um total 2.418 pessoas entre 20 e 91 anos de idade que estavam participando de exames voluntrios de sade foram submetidos tambm aplicao do questionrio Bristol de sintomas do trato urinrio baixo7. Definindo BH como a presena de urgncia com pelo menos um sintoma, que poderia ser frequncia ou noctria, na ausncia de doena evidente, a prevalncia encontrada foi 13,7% em mulheres e 7,8% em homens. Incontinncia de urgncia, por sua vez, foi identificada em 5,2% e 1,1% das mulheres e 166

homens, respectivamente. Conforme estudos anteriores, a prevalncia de BH mostrou associao positiva com a idade. Foi realizado na cidade de Porto Alegre um estudo epidemiolgico transversal utilizando os critrios atuais da ICS para diagnstico de BH. No total 848 indivduos entre 15 e 55 anos responderam a um questionrio auto-aplicvel8. Aps a excluso de condies com potencial para causar sintomas urinrios, a prevalncia geral de BH foi 18,9%, 14% em homens, e 23,2% em mulheres. Estes sintomas estavam presentes h mais de trs anos em 57,3%. Urgncia isolada foi relatada por 19,2%, enquanto 44,4%, 27,8% e 8,6% apresentaram urgncia mais um, dois e trs sintomas urinrios, respectivamente. Episdios de incontinncia de urgncia foram relatados por 28,7% daqueles com BH. Apenas 27,5% dos sujeitos com BH haviam consultado um mdico devido aos sintomas. digno de nota um estudo finlands que abrangeu 3.727 sujeitos entre 18 e 79 anos, compondo amostra representativa da distribuio etria daquele pas9. Classificando como portadores de BH os pacientes que relataram urgncia frequentemente ou sempre nas ltimas duas semanas, na ausncia de causa aparente para urgncia, entre as quais incluiu-se pacientes com diagnstico de hiperplasia prosttica benigna. Valendo-se de entrevista telefnica o estudo populacional EPIC, o maior estudo epidemiolgico j realizado sobre BH, compreendeu 19.165 sujeitos maiores de 18 anos de cinco pases: Canad, Alemanha, Itlia, Sucia e Reino Unido10. A prevalncia geral de urgncia foi 12,8% e 10,8% em mulheres e homens, respectivamente, novamente esteve positivamente associada com a idade (Fig. 1). Incontinncia de urgncia ou incontinncia mista foi identificada em 3,9% e 1,8% das mulheres e homens, respectivamente (Figs. 2 e 3). Dentre as limitaes deste estudo, as duas mais significativas so: no relatar se foi realizada investigao e excluso, pacientes com causas identificveis para os sintomas e a baixa taxa de participao (33%). Existem apenas dois grandes estudos epidemiolgicos publicados sobre BH em crianas. No Japo, foi aplicado um questionrio sobre sintomas urinrios em 5.285 crianas do ensino fundamental. Definindo BH como aumento da frequncia urinria durante o dia e/ou incontinncia

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Figura 1. Prevalncia de urgncia estratificada por idade segundo estudo EPIC

Figura 2. Distribuio dos sintomas urinrios em mulheres no estudo EPIC. BH = bexiga hiperativa; IUU = incontinncia urinria de urgncia; IU = incontinncia urinria; IUE = incontinncia urinria de esforo; IUM = incontinncia urinria mista.

urinria de urgncia, a prevalncia de BH encontrada foi 17,8%, sendo mais frequente nas crianas com histria de cistite e/ou com enurese noturna11. Outro estudo epidemiolgico, realizado na Coria, incluiu 16.516 crianas entre cinco e 14 anos12. Neste foram os pais quem responderam o questionrio sobre sintomas urinrios e BH foi definida como a presena de urgncia. A prevalncia de BH encontrada foi 16,6%, tendo associao negativa com a idade. Enurese noturna, constipao, incontinncia fecal, infeco urinria e atraso no controle miccional foram encontrados com maior frequncia nas crianas com BH. Esses estudos na faixa etria peditrica devem ser analisados com cautela, visto que ainda no existe uma definio consensual dos critrios diagnsticos de BH em crianas. A adequada caracterizao de urgncia difcil nesses pacientes, que podem ter dificuldade em diferenciar urgncia de um forte desejo miccional que, pela distrao com outras atividades, s percebido por ocasio da distenso quase completa da bexiga. Vrios aspectos podem explicar as diferenas encontradas entre estudos epidemiolgicos. Diferentes definies de BH, caracterizao de urgncia, distribuio etria e de gnero da amostra, questes culturais, excluso de pacientes com possveis causas para os sintomas, ndice de participao e modo de coleta de dados (entrevista presencial ou telefnica, questionrio enviado por correio, questionrio eletrnico, etc.) so os principais fatores a serem considerados. Em suma, sendo conservadores podemos dizer sintomas de BH afetam aproximadamente 10% da populao adulta em geral, sendo que a prevalncia de sintomas claramente aumenta com a idade. Ainda que as diferenas sejam pequenas, o percentual de mulheres afetadas maior at aproximadamente o incio da stima dcada de vida, quando os homens passam a ser mais afetados. Episdios de incontinncia de urgncia so mais frequentes em mulheres em todas as faixas etrias e tambm aumentam progressivamente com a idade. Morbidade e Impacto na qualidade de vida Uma das grandes preocupaes que o controle inadequado da funo miccional pode causar, por exemplo, quedas e fraturas. Em um 167

Figura 3. Distribuio dos sintomas urinrios em homens no estudo EPIC. Legenda: BH = bexiga hiperativa; IUU = incontinncia urinria de urgncia; IU = incontinncia urinria; IUE = incontinncia urinria de esforo; IUM = incontinncia urinria mista

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lidade de vida SF-36, a escala de rastreamento de depresso (Center for Epidemiological Studies Depression; CES-D) e a Escala de Sono do Medical Outcomes Study (MOS Sleep Scale). As mulheres com BH, com ou sem incontinncia de urgncia, apresentaram escores significativamente piores no CES-D, escala de sono e nos domnios fsico e mental do SF-36, mesmo aps ajuste para outras doenas. A exceo do domnio fsico do SF-36, no houve diferena entre os escores das mulheres com BH com e sem incontinncia de urgncia. De forma semelhante, homens com BH, com ou sem incontinncia de urgncia tiveram escores significativamente piores do que aqueles sem BH nos trs instrumentos utilizados. Contudo, hoInfeces de Pele / mens com BH e inconVulvovaginite tinncia de urgncia Infeces do Trato Internao em tiveram escores piores Urinrio Instituio Asilar no CES-D e na escala de sono MOS do que homens com BH, mas Condies Associadas a sem incontinncia de Bexiga Hiperativa urgncia. Quando comparados aos controles Quedas / Fraturas Disturbio do Sono sem BH o escore do Depresso SF-36 foi menor para os pacientes com BH e incontinncia de urFigura 4. Principais Condies Associadas a Bexiga Hiperativa gncia sendo que essa A noctria, sintoma frequente nos pacien- diferena foi clinicamente significante (maior que tes com BH, geralmente causa distrbio do sono, cinco pontos) em todos os oito domnios. Enquansendo a causa mais frequente em idosos15. Por- to isso, nos pacientes com BH sem incontinncia tanto, se associa com falta de energia/vitalidade, de urgncia no houve somente no domnio de sonolncia durante o dia, diminuio da produtivi- sade mental essa diferena no atingiu signifidade, pior estado geral de sade e diminuio da cncia clnica. Houve diferena maior do que dez qualidade de vida16. pontos nos domnios de capacidade funcional e Apesar de no ter pormenorizado tal ava- aspectos emocionais entre sujeitos com BH sem liao, o estudo europeu demonstrou que apro- incontinncia de urgncia e controles. Ao compaximadamente dois teros dos indivduos com BH rarem-se indivduos com BH e incontinncia de referem que a mesma causa significou impacto urgncia queles com BH sem incontinncia de negativo na sua qualidade de vida10. urgncia observou-se diferena clinicamente sigVisando avaliar o impacto causado pela nificativa em todos os domnios, excetuando-se BH, foi realizado estudo caso-controle aninhado sade mental. com participantes do estudo NOBLE, compreNo estudo de Viena houve auto-relato de endendo 169 pacientes com BH e incontinncia incmodo pelos sintomas de BH em 50% dos sude urgncia, 228 com BH sem incontinncia de jeitos, sendo que esse era classificado como mourgncia e 522 controles pareados por sexo e derado ou severo por 15%7. Logicamente esses idade6. Submeteram-se ao questionrio de qua- nmeros so ainda maiores se avaliados apenas coorte de 6.049 mulheres com idade mdia de 78 anos, acompanhadas por trs anos, observou-se que apresentar um ou mais episdios de incontinncia de urgncia por semana fator de risco independente para quedas e fraturas13. Alm disso, a ocorrncia de quedas e fratura mostrou associao positiva com a frequncia de episdios de incontinncia de urgncia. Ainda que um nexo causal no tenha sido definitivamente estabelecido para todas, estudos mostram que pacientes com sintomas de BH tm tambm mais chance de desenvolver infeces do trato urinrio, vulvovaginite e infeces de pele (Fig. 4), e que o tratamento dos sintomas da BH reduz a ocorrncia dessas14. 168

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os pacientes com episdios de incontinncia de um mesmo nmero de controles foram submeurgncia. Mesmo que tenha utilizado apenas uma tidos a uma avaliao mais minuciosa do impergunta global para avaliar tal parmetro, apro- pacto dos sintomas18. Dos pacientes com BH, ximadamente 25% dos pacientes referiram que incmodo pelos sintomas urinrios foi referido os sintomas de BH causavam prejuzo funo por aproximadamente 70% e 39% dos pacientes com e sem incontinncia, respectivamente. Sursexual. No estudo de Porto Alegre 35,4% dos preendentemente, apenas 52% desses indivdupacientes com BH relataram que os sintomas in- os que referiam incmodo haviam conversado terferiam com as atividades cotidianas8. Quando sobre seus sintomas com um mdico. Mulheres comparados com indivduos sem sintomas, foi ob- e homens com BH demonstraram pior qualidade servado que a BH resultava em prejuzo ao sono, de vida relacionada sade, menor satisfao lides domsticas, trabalho, atividade fsica, vida com a vida sexual e menor produtividade labosocial e atividade sexual. Sujeitos com sintomas ral. Quando comparados aos controles um maior de BH tambm relataram com mais frequncia percentual de pacientes com BH tinham escores sintomas depressivos, ansiedade, vergonha e >21 no CES-D, o que indicava sintomas deprescansao. Quando comparados indivduos com sivos maiores e relato de diagnstico prvio de BH continente e incontinente observou-se que os depresso por um mdico (Fig. 5), sendo essas ltimos apresentavam maior comprometimento diferenas estatisticamente significativas mesna realizao de atividades fsicas e relatavam mais frequentemente ansiedade e vergonha. Com dados proveControle nientes de um estudo transversal de 11.521 indivduos, BH com idade entre 40 e 64 anos, provenientes de seis BH continente pases da Europa, foram feitas anlises dos efeitos BH incontinente causados por sintomas de BH no bem-estar emocional, interaes sociais e ocupao17. Os sintomas de BH Escore CES-D > 21 Depresso Clnica faziam 32% dos indivduos sentirem-se deprimidos e Figura 5. Distribuio de Escore CES-D >21 e diagnstico Clnico de de28% sentirem-se muito espresso Adaptado de19 BH = bexiga hiperativa tressados. Ao separar os pacientes com BH com e sem incontinncia cons- mo nos pacientes com BH e sem incontinncia tatou-se estresse emocional em 36,4% e 19,6% e de urgncia19. Ao avaliar especificamente a funo sedepresso em 39,8% e 23,3%, respectivamente. Em ambos os sexos, paciente com BH e incon- xual masculina nos pacientes do estudo EPIC, tinncia demonstraram maior preocupao em identificou-se que mais pacientes com sintomas participar de atividade fora do domiclio, sendo de BH apresentavam diminuio da frequncia e os sintomas urinrios motivo de desconforto em do prazer sexual devido a sintomas urinrios, dissituaes sociais. Principalmente nos homens a funo ertil e uma menor satisfao com a vida ocorrncia de BH com incontinncia associou-se sexual20. O estudo EpiLUTS foi realizado atravs as preocupaes relacionadas ao trabalho, necessidade de interrupo de reunies e aposen- de questionrio eletrnico e incluiu 2.876 sujeitos entre 40 e 65 anos correntemente empregados e tadoria precoce. Todos os pacientes identificados pelo es- avaliou detalhadamente o impacto da BH na protudo EPIC como portadores de BH (n=1434) e dutividade laboral21. Tanto homens quanto mulhe169

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trbios do sono e depresso (Fig. 4), mas tambm causam um impacto negativo significativo em Mental diversos domnios Fsico - Diminuio da performance - Limitao ou cessao da qualidade de vida cognitiva pelo disturbio do sono Impacto da de atividades fsicas (Fig. 6), colocando Bexiga Hiperativa os indivduos acomena Qualidade de tidos sob maior risco Vida Psicolgico Social de comprometimen- Culpa/depresso/ansiedade - Reduo do interesse em - Diminuio da auto-estima interaes sociais to fsico, psicolgico, - Medo de: - Limitaes pela necessidade emocional, ocupacioser um incmodo de acesso rpido ao banheiro Domstico perda urinia nal e social. Para que - Necessidade de absorvente/ fralda, capas para colcho se tenha uma melhor - Precaues com roupas perspectiva sobre a real magnitude desse Figura 6. Impacto da bexiga hiperativa na qualidade de vida prejuzo, cabe citar que em comparao res com BH relataram com mais frequncia que direta pacientes com BH apresentaram menor estavam sempre preocupados com as interrup- qualidade de vida nos domnios social e funcioes de reunies por idas ao banheiro e que os nal do que pacientes com diabetes mellitus22. sintomas urinrios influenciavam nas decises Ainda que os pacientes incontinentes sejam sobre local de trabalho e carga horria. Frequn- claramente mais afetados, muito importante cia, noctria, urgncia, urgncia com medo de ressaltar que mesmo em pacientes continentes perda urinria e incontinncia urinria de urgn- os sintomas so bastante deletrios, estando cia se associariam com desfechos de comprome- relacionados inclusive com a ocorrncia de sintimento da produtividade, sendo a frequncia e tomas depressivos, e merecem, portanto, atenurgncia com medo de perda urinria os fatores o. No obstante essa situao, grande parte dos pacientes ainda no recebe o auxlio mcom associao mais intensa. Os sintomas de BH no s esto asso- dico cabvel. A Tabela 1 contm citaes seleciados a quedas e fraturas, infeces do trato cionadas de pacientes relacionadas ao prejuzo urinrio, infeces de pele, vulvovaginite, dis- acarretado pela BH.
Ocupacional - Absteno do trabalho - Diminuio da produtividade Sexual - Evitao de contato sexual e ntimo

Tabela 1. Citaes selecionadas de pacientes Sentimentos


Perdi o controle sobre minhas funes corporais e me ressinto disso Eu estou molhado, me sinto como uma criana Voc fica com medo de ficar perto das pessoas e que elas sintam cheiro de urina As vezes sento e choro porque me sinto muito frustrado com isso

Atividades
No planejo mais atividades a no ser que saiba que terei acesso a um banheiro Envio meus curriculos, mas temo estragar a entrevista por ter que ir ao banheiro Meu chefe perguntou aos colegas se eu estava usando drogas no banheiro Eu corria e jogava tnis. Agora difcil fazer essas coisas

Relacionamentos
Esse problema estragou minha vida sexual Eu no quero sair de casa. Meu filho diz que estou muito solitrio

Adaptado de Abrams et al., 200022

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Impacto econmico O impacto econmico de uma doena corresponde ao valor total perdido pela sociedade em consequncia dela, e pode ser dividido em trs tipos: custos diretos, indiretos e intangveis. Os custos diretos incluem os gastos com cuida-

dos de rotina, avaliao diagnstica, tratamento e consequncias. A perda de salrios e produtividade pelo paciente e seus familiares/cuidadores compe os custos indiretos. J os custos intangveis tentam captar o custo social e psquico da dor, sofrimento e diminuio da qualidade de vida. A Tabela 2 resume os custos diretos da BH.

Tabela 2. Principais custos diretos da BH Cuidados de rotina


Lavanderia, roupas, protetores de colcho Frakdas e absorventes Cuidados de enfermagem

Diagnstico
Consulta mdica Exames laboratoriais Cistoscopia Avaliao Urodinmica

Tratamento
Tratamento conservador Medicamentos Injeo de toxina butolinica Neuroestimulao Cirurgia

Consequncias (Condies associadas)


Infeco do trato urinrio Queda/Fratura Infeces de pela, vulvovaginites Internaes em instituies asilares

Adaptado de Hu e Wagner23

Nos Estados Unidos da Amrica, o impacto econmico da BH, considerando-se custos diretos, valor de produtividade perdida e custos com consequncias associadas a BH, foi estimado utilizando os dados do estudo NOBLE24. Apenas sujeitos no-institucionalizados, o custo mdio anual de cada indivduo com BH foi estimado em 267 dlares, totalizando um custo total anual de $9,2 bilhes de dlares. Enquanto isso, o custo anual de cada um dos pacientes institucionalizados seria de $5.635 dlares, totalizando $2,85 bilhes por ano. Somando todos os indivduos o gasto anual com BH seria da aproximadamente $12 bilhes, muito das montas investidas em osteoporose ($13,8 bilhes) e cnceres ginecolgicos e de mama ($11,1 bilhes) naquele pas. Visando avaliar o impacto econmico e clnico da BH um estudo comparou as reivindicaes a um sistema de sade nos Estados Unidos de 11.556 pacientes com BH a 11.556 controles, pareados por idade e diagnstico de condies mdicas significativas em perodo de seis meses antes do incio do estudo, durante um ano25. Todas comorbidades avaliadas bem como os custos associados foram maiores em pacientes com BH

(Tabela 3), demonstrando que as implicaes da BH se estendem alm da prpria condio. Em anlise econmica que utilizou dados da poro caso-controle aninhada do estudo EPIC para calcular os custos anuais diretos decorrentes da maior utilizao de recursos de sade pelos pacientes com BH do que os controles naqueles seis pases estimou-se os mesmos em 3,85 bilhes, isso sem contabilizar 4,67 bilhes gastos em instituies asilares26. A Tabela 4 discrimina o custo mdio anual por paciente com BH. Apesar de incluir apenas o dficit referente ao absentesmo estimou-se em 1,1 bilho a perda relacionada a diminuio da produtividade laboral. De ponto de vista puramente econmico, j foi demonstrado que o tratamento da BH, por reduzir a freqncia de comorbidade associada, reduz o custo mdico total dos pacientes14. Apesar de no ter sido quantificado, razovel especular que haja tambm um ganho econmico indireto, resultante da melhora da produtividade, com o controle dos sintomas. Ainda que no tenhamos dados brasileiros, podemos extrapolar os dados de estudos internacionais e inferir que o impacto econmico da BH tambm significativo em nosso pas. 171

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Tabela 3. Comparao de Comorbidades e Custos Associados em Pacientes com e sem BH em um perodo de um ano Com BH Pacientes (%)
Quedas e fraturas Infeco de Pele Infeco de Pele Vulvivaginite Depresso Qualquer comorbidade 25,3 28% 3,9 4,7 10,5 52,1

Sem BH Pacientes (%)


16,1 8,4 2,3 1,8 4,9 27,9

Custo($)*
934 603 67 11 93 1689

Custo ($)*
598 176 10 3 23 829

* Em dlares americanos - BH = bexiga hiperativa Adaptado de Darkow et al.25

Tabela 4. Custo mdio estimado anual por paciente com BH no estudo EPIC Custos Diretos*
Medicaes para sintomas urinrios Use de absorventes/fraldas Exames diagnsticos Depresso clnica Consultas mdicas Total

Valores em euros ()
65 76 8 156 108 409

Custos das sequelas


Infeces do trato urinrio Infeces de pele Fraturas Total 9 4 5 17

Outros Custos
Internaes em instituies asilares (> 60 anos) 663

* Excesso de custo de pacientes com bexiga hiperativa em relao aos controles Custos para bexiga hiperativa com incontinncia de urgncia. Adaptado de Irwin et al.26

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Resumo Sintomas BH so prevalentes, afetando pouco mais de 10% da populao adulta em geral, no sendo um problema restrito ao sexo feminino ou aos idosos. Ainda que no passado tenha-se dado nfase apenas a incontinncia, fica claro que mesmo nos pacientes continentes esses sintomas pioram de forma significativa a maior parte dos domnios da qualidade de vida, diminuem a produtividade no trabalho e tem o potencial de causar transtornos emocionais. Por sua vez, a BH associada incontinncia alm de ocasionar os distrbios citados tambm se associa as outras morbidades como infeces do trato urinrio, infeces de pele, internaes em instituies asilares, quedas e fraturas. Apesar disso, muitos indivduos ainda no recebem os cuidados merecidos para o alvio sintomtico. O portador de BH definitivamente tem sua autoestima alterada, candidato depresso, Referncias Bibliogrficas

ansiedade, diminuio de libido, alterao na funo sexual isolando-se socialmente. O aumento da expectativa de vida traz consigo no s um aumento da prevalncia dos sintomas de BH, mas tambm um aumento na complexidade e responsabilidade teraputicas, visto que indivduos idosos so mais predispostos a sintomas mais proeminentes, efeitos adversos de medicamentos e morbimortalidade relacionada BH. No obstante ser esse processo custoso e complexo, a adequada identificao, esclarecimento diagnstico e tratamento dos sintomas do trato urinrio baixo faz-se se necessrios, merecendo maior ateno e empenho do que os recebidos at o momento. Nesse mbito, cabe tambm a atuao dos profissionais da rea da sade na educao da populao e das autoridades competentes para que maiores esforos e recursos sejam destinados s disfunes miccionais.

1. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002; 21:167-78. 2. Madersbacher H. Overactive bladder: a clinical entity or a marketing hype? Eur Urol 2005; 47:273-6. 3. Blaivas JG, Panagopoulos G, Weiss JP, Somaroo C, Chaikin DC. The urgency perception score: validation and testretest. J Urol 2007; 177:199-202. 4. Nixon A, Colman S, Sabounjian L, Sandage B, Schwiderski UE, Staskin DR, et al. A validated patient reported measure of urinary urgency severity in overactive bladder for use in clinical trials. J Urol 2005;174:604-7. 5. Milsom I, Abrams P, Cardozo L, Roberts RG, Throff J, Wein AJ. How widespread are the symptoms of an overactive bladder and how are they managed? A population-based prevalence study. BJU Int 2001;87:760-76. 6. Stewart WF, Van Rooyen JB, Cundiff GW, Abrams P, Herzog AR, Corey R, et al. Prevalence and burden of overactive bladder in the United States. World J Urol. 2003; 20:327-36. 7. Temml C, Heidler S, Ponholzer A, Madersbacher S. Prevalence of the overactive bladder syndrome by applying the International Continence Society definition. Eur Urol 2005; 48:622-7. 8. Teloken C, Caraver F, Weber FA, Teloken PE, Moraes JF, Sogari PR, et al. Overactive bladder: prevalence and implications in Brazil. Eur Urol 2006; 49:1087-92. 9. Tikkinen KAO, Tammela TLJ, Rissanen AM, Valpas A, Huhtala H, Auvinen A. Is the prevalence of overactive bladder overestimated? A population-based study in Finland. PLoS ONE 2007; 2:195-7. 10. Irwin DE, Milsom I, Hunskaar S, Reilly K, Kopp Z, Herschorn S, et al. Population-based survey of urinary incontinence, overactive bladder, and other lower urinary tract symptoms in five countries: results of the EPIC study. Eur Urol 2006; 50:1306-15. 11. Kajiwara M, Inoue K, Kato M, Usui A, Kurihara M, Usui T. Nocturnal enuresis and overactive bladder in children: an epidemiological study. Int J Urol 2006;13:36-41. 12. Chung JM, Lee SD, Kang DI, Kwon DD, Kim KS, Kim SY, et al. Prevalence and associated factors of overactive bladder in Korean children 5-13 years old: a nationwide multicenter study. Urology 2009; 73:63-69.

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Patrick Ely Teloken / Claudio Teloken


13. Brown JS, Vittinghoff E, Wyman JF, Stone KL, Nevitt MC, Ensrud KE, et al. Urinary incontinence: does it increase risk for falls and fractures? Study of Osteoporotic Fractures Research Group. J Am Geriatr Soc 2000; 48:721-5. 14. Brown JS, McGhan WF, Chokroverty S. Comorbidities associated with overactive bladder. Am J Manag Care 2000; 6(Suppl.11):S574-9. 15. Bliwise DL, Foley DJ, Vitiello MV, Ansari FP, Ancoli-Israel S, Walsh JK. Nocturia and disturbed sleep in the elderly. Sleep Med 2009; 10:540-8. 16. Samuelsson E, Victor A, Tibblin G. A population study of urinary incontinence and nocturia among women aged 20-59 years. Prevalence, well-being and wish for treatment. Acta Obstet Gynecol Scand 1997; 76:74-80. 17. Irwin DE, Milsom I, Kopp Z, Abrams P, Cardozo L. Impact of overactive bladder symptoms on employment, social interactions and emotional well-being in six European countries. BJU Int 2006; 97:96-100. 18. Irwin DE, Milsom I, Kopp Z, Abrams P. Symptom bother and health care-seeking behavior among individuals with overactive bladder. Eur Urol 2008; 53:1029-37. 19. Milsom I, Irwin DE. A Cross-Sectional, Population-Based, Multinational Study of the Prevalence of Overactive Bladder and Lower Urinary Tract Symptoms: Results from the EPIC Study. Eur Urol 2007; 6(1):4-9. 20. Coyne KS, Sexton CC, Irwin DE, Kopp ZS, Kelleher CJ, Milsom I. The impact of overactive bladder, incontinence and other lower urinary tract symptoms on quality of life, work productivity, sexuality and emotional well-being in men and women: results from the EPIC study. BJU Int 2008; 101:1388-95. 21. Sexton CC, Coyne KS, Vats V, Kopp ZS, Irwin DE, Wagner TH. Impact of overactive bladder on work productivity in the United States: results from EpiLUTS. Am J Manag Care 2009; 15(Suppl.4):S98-S107. 22. Abrams P, Kelleher CJ, Kerr LA, Rogers RG. Overactive bladder significantly affects quality of life. Am J Manag Care 2000; 6(Suppl.11):S580-90. 23. Hu TW, Wagner TH. Economic considerations in overactive bladder. Am J Manag Care 2000; 6(Suppl.11):S591-8. 24. Hu T, Wagner TH, Bentkover JD, LeBlanc K, Piancentini A, Stewart WF, et al. Estimated economic costs of overactive bladder in the United States. Urology 2003; 61:1123-8. 25. Darkow T, Fontes CL, Williamson TE. Costs associated with the management of overactive bladder and related comorbidities. Pharmacotherapy 2005; 25:511-9. 26. Irwin DE, Mungapen L, Milsom I, Kopp Z, Reeves P, Kelleher C. The economic impact of overactive bladder syndrome in six Western countries. BJU Int 2009; 103:202-9.

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Alteraes do Estilo de Vida: O Primeiro Passo?

Captulo XVI

Alteraes do Estilo de Vida: O Primeiro Passo?

Marcelo Zerati (TiSBU)


Professor e Coordenador da Disciplina de Urologia Faculdade de Medicina de Araguari Campus IX Universidade Presidente Antnio Carlos Aluno de Ps-Graduao Doutorado - da Disciplina de Urologia na Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

Humberto C. F. Morais (TiSBU)


Professor da Disciplina de Urologia Faculdade de Medicina de Araguari Campus IX Universidade Presidente Antnio Carlos.

Cristine Homsi Jorge Ferreira


Fisioterapeuta Presidente da Associao Brasileira de Fisioterapia em Sade da Mulher (ABRAFISM) Profa. Dra. do Departamento de Biomecnica, Medicina e Reabilitao do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo.
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Alteraes do Estilo de Vida: O Primeiro Passo?

Introduo As tcnicas no invasivas encontram sua principal utilidade no manejo dos sintomas urinrios no nvel do cuidado primrio, geralmente indicados para pacientes com sintomas leves a moderados; que desejem evitar ou apresentem contraindicaes a tratamentos mais invasivos. Os principais atrativos so que despertam a noo de serem mais simples que as outras formas de tratamento, bem como possivelmente so mais acessveis financeiramente. Outras razes para seu uso incluem o baixo risco de efeitos adversos, no trazem prejuzo a eventuais tratamentos subsequentes, e so uma alternativa vivel no caso de contraindicaes especficas para outras formas de tratamento. Incontinncia urinria uma condio bastante prevalente em mulheres de todas as faixas etrias, e h uma associao entre incontinncia e idade, e tambm com tempo de menopausa. Rekers et al.1 avaliaram 1299 mulheres entre 35 e 79 anos de idade e encontraram incontinncia urinria em 344 (26,5%). Curiosamente a prevalncia era maior nas faixas etrias menores, e menores na faixa de idade entre 65 e 69 anos, voltando a aumentar a partir desta idade. Cerca de 13% das pacientes se considerava afetada pelos sintomas, e quase 29% delas ainda no havia buscado cuidados mdicos, geralmente por julgar que o problema no fosse srio1. Recentemente o estudo EPIC trouxe mais informaes sobre a epidemiologia dos sintomas urinrios. Trata-se do maior estudo populacional at o momento, com mais de 19.000 mulheres em cinco pases, e demonstrou uma prevalncia de bexiga hiperativa de 11,8% da populao, e taxas crescentes com a idade2. Os sintomas urinrios constituem uma condio debilitante, seja na esfera fsica ou psicolgica, e cerca de metade das mulheres relata alguma limitao de estilo de vida, tais como evitar transporte pblico, evitar sair de casa, ou evitar intercurso sexual por receio de apresentar perdas urinrias3. Ainda neste estudo, Norton et al. avaliaram as causas para o atraso das pacientes em buscar orientao mdica, e encontrou que em um tero das mulheres demoraram entre um e cinco anos para procurar ajuda, e em um quarto delas a demora foi superior a cinco anos. Dentre os motivos que justificaram a demora, 11% ima-

ginaram que os sintomas fossem normais, 18% receavam precisar de alguma cirurgia, 47% se julgavam intimidadas em abordar o assunto com o profissional de sade, e 66% esperavam que os sintomas melhorassem com o passar do tempo3. Definio Para fins deste captulo, definiremos, por excluso, que o tratamento conservador consiste em qualquer forma de tratamento que no envolva uso de medicaes nem intervenes cirrgicas. Os tpicos abordados esto listados a seguir: Terapias Fsicas Treinamento dos Msculos do Assoalho Plvico Cones Vaginais Eletroterapia Treinamento Vesical Alteraes de Estilo de Vida Ingesta Lquida Controle de Peso Controle Alimentar - Cafena - lcool - Outros Elementos Dietticos Tabaco Hbito Intestinal Exerccios Fsicos Terapias Complementares Acupuntura Terapias Fsicas Grande parte das terapias fsicas indicadas no tratamento da IUE, bexiga hiperativa e IU mista apresentam nvel um de evidncia cientfica e grau A de recomendao, respaldando sua utilizao como terapias de primeira linha. Entretanto, o sucesso dessas teraputicas depende de alteraes do estilo de vida dos pacientes, sendo essencial sua adeso s condutas propostas. Ser abordado sinteticamente o treinamento dos msculos do assoalho plvico (TMAP), os cones vaginais, eletroterapia e treinamento vesical. Foge ao objetivo deste captulo discutir a aplicao desses recursos, que devem ser eleitos mediante a avaliao minuciosa conforme abordado em outros captulos deste livro. 177

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Treinamento dos Msculos do Assoalho Plvico O treinamento dos msculos do assoalho plvico (TMAP) definido segundo o ICS como contraes voluntrias seletivas e repetitivas desses msculos seguido por seu relaxamento4. Segundo reviso sistemtica de literatura do Cochrane Library o treinamento dos MAP efetivo na melhora dos trs principais tipos de incontinncia urinria feminina, mas especialmente na incontinncia urinria genuna5. Apesar de o TMAP ser fcil de realizar em casa, no requerer equipamentos especiais e de no apresentar efeitos adversos significativos, necessita ser realizado seguindo-se princpios da fisiologia do exerccio relacionados sua frequncia, intensidade e durao, de modo a proporcionar sua efetividade. Uma vez que a resposta muscular esperada demora pelo menos trs meses para se efetivar, os programas so recomendados por um perodo varivel de trs a seis meses, havendo a necessidade de incorporao de sua prtica na rotina de vida diria das pacientes para manuteno dos resultados6. Portanto, a motivao das pacientes para realizar o TMAP um aspecto essencial para o sucesso desta teraputica, considerada de primeira linha no tratamento da IU. Alguns estudos demonstraram que a adeso ao TMAP prediz o seu sucesso teraputico a curto e a longo prazo7. Ainda, segundo Bo et al.,6 os melhores resultados foram obtidos e a maior adeso foi encontrada entre mulheres que receberam treinamento intensivo conduzido por fisioterapeuta, quando comparado a mulheres que receberam orientao profissional por um curto perodo e continuaram o treinamento sozinhas. A promoo da adeso considerada parte integral da abordagem educativa do paciente no TMAP. Segundo o modelo terico conhecido como Atitude Social influencia a auto-eficcia8, para motivar a adeso ao TMAP essencial conhecer quais os determinantes relacionados inteno do paciente em aderir ao tratamento6. Alguns autores6,9 descreveram a influncia dos seguintes determinantes da adeso dos pacientes as sesses de fisioterapia: Barreiras para realizao do treinamento tais como esquecimento, dificuldade de incorpo178

rar os exerccios na rotina diria, falta de tempo e de motivao. Sentimento de competncia e auto-cuidado ao realizar o treinamento Atitude direcionada a um comportamento de adeso Resposta do prprio corpo em relao ao tratamento e do fisioterapeuta por meio do seu incentivo e orientaes Percepo dos sintomas Alm disso, foi identificada como fator determinante de um comportamento de adeso por parte dos pacientes, a realizao de educao em sade voltada as expectativas, percepes e crenas da populao enfocada6. Parece que os fatores que mais se relacionam ao sucesso do TMAP so a superviso e orientaes oferecidas pelo fisioterapeuta, entretanto ainda recomenda-se utilizar estratgias que possam auxiliar os pacientes a no se esquecer de realizar o exerccio como telefonemas e um acompanhamento com algumas sesses supervisionadas aps o treinamento intensivo e folhetos educativos que incluam orientaes para realizao do treinamento6. Cones Vaginais O pioneiro na utilizao de cones vaginais como forma de tratamento da IUE feminina foi Plevnik em 198510. Os cones so dispositivos compostos de cido inoxidvel, revestidos de plstico com um fio de nylon em sua extremidade para facilitar sua remoo. So utilizados jogos de cinco a nove cones, cada um com peso que varia de 20g a 100g. Sua utilizao objetiva proporcionar um treinamento funcional dos MAP durante a realizao de atividades de vida diria. As pacientes so orientadas a inserir o cone na vagina durante 15 a 20 minutos duas vezes ao dia e a deambular6. A sensao de perda do dispositivo proporciona a contrao dos MAP11. As pacientes iniciam o treinamento com o cone que consigam manter dentro da vagina por um minuto em postura ortosttica. Quando conseguem deambular com um cone de determinado peso dentro da vagina por um perodo de vinte minutos, so orientadas a continuar o treinamento com um cone mais pesado6. Em uma reviso sistemtica de literatura conduzida por Herbison et al.,11 os re-

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sultados indicam os cones vaginais so melhores que nenhum tratamento em mulheres com IUE e podem ter a mesma efetividade que o TMAP e a eletroestimulao11. Entretanto, alguns ensaios relataram altas taxas de abandono aos tratamentos propostos. Segundo Bo et al.7 apesar da teoria que respalda a utilizao dos cones do ponto de vista das cincias do exerccio ser correta, do ponto de vista prtico pode ser questionada, uma vez que muitas mulheres relatam ser incapazes de inserir e manter os cones no lugar, o que poderia levar a uma baixa adeso6. Alm disso, as mulheres podem apresentar dor devido diminuio do suprimento sanguneo para os MAP e reduo do consumo de oxignio devido manuteno da contrao muscular por um longo perodo7. Apesar disso, os cones representam mais uma opo teraputica que pode ser eficaz desde que haja uma boa aceitao pela paciente. Eletroterapia A eletroterapia o tratamento por meio do uso de corrente eltrica. Os efeitos da estimulao eltrica sobre a musculatura do assoalho plvico foram descritos em 1952 por Bors12 A estimulao eltrica pode melhorar a funo urinria melhorando a fora e a coordenao dos MAP e inibindo as contraes da musculatura detrusora13. Nas disfunes do trato urinrio inferior a estimulao eltrica, vem sendo aplicada, com maior frequncia nos MAP, na bexiga e nas razes nervosas sacrais. Quando aplicada no cirurgicamente, a eletroterapia feita por meio de eletrodos de superfcie intracavitrios ou no, de modo crnico ou com estmulo de alta intensidade. A estimulao eltrica crnica aplicada abaixo do limiar sensorial, de seis a 12 horas por dia durante vrios meses. O uso de estmulo de alta intensidade consiste na aplicao do maior estmulo tolerado pelo paciente, antes que o mesmo refira dor, por um perodo que varia de 15 a 30 minutos, uma a duas vezes por dia por mais de um dia na semana14. J foram relatados efeitos adversos da estimulao eltrica com uso de eletrodo intravaginal, tais como irritao e infeco vaginal, dor, sangramento vaginal, e infeco do trato urinrio16.

Os parmetros de estimulao (tipo de corrente, frequncia do estmulo, intensidade, frequncia e durao), variam consideravelmente nos diversos estudos, acarretando heterogeneidade nos resultados. Em relao IUE no existe evidncia cientfica suficiente que demonstre sua eficcia, entretanto na bexiga hiperativa, existem evidncias que respaldam a estimulao eltrica como primeira opo teraputica14. Os protocolos de tratamento que mostraram maior efetividade foram os mais intensivos (parmetros de estimulao, nmero de sesses e durao da terapia), combinando sesses supervisionadas em clnicas com uso de estimulao eltrica com equipamentos de uso domiciliar autoaplicveis. Treinamento Vesical O treinamento vesical (TV) consiste em um processo educativo onde os pacientes so treinados a aumentar gradualmente o intervalo entre o desejo miccional e o esvaziamento vesical16. Tradicionalmente tem sido defendido como uma modalidade teraputica no tratamento dos sintomas da bexiga hiperativa e mais recentemente recomendada no tratamento da IU mista e IUE17. Segundo alguns autores o treinamento vesical proporciona aumento da inibio cortical sobre as contraes detrusoras involuntrias, melhora da facilitao cortical no fechamento uretral durante a fase de enchimento vesical, e melhora da modulao central dos impulsos aferentes sensoriais18. Ainda descrito que o TV proporciona maior conscincia nos pacientes das situaes que desencadeiam a perda urinria, levando a uma mudana de comportamento diante da ocorrncia dessas situaes com consequente aumento da capacidade de reserva do trato urinrio inferior19. Existe evidncia cientfica suficiente na literatura que demonstra a efetividade do TV no aumento dos intervalos entre as mices, diminuio dos episdios de perda urinria e quantidade de urina perdida, alm de melhora da qualidade de vida16. Apesar de no existirem descritos efeitos adversos do TV e do mesmo ser considerado um tratamento de primeira linha na bexiga hiperativa, indicado apenas para pacientes adultos que estejam fisicamente bem, com capacidade cognitiva preservada e altamente motivados20. 179

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Alteraes de Estilo de Vida Ingesta Lquida Na anamnese das pacientes com incontinncia urinria est indicado obter uma boa histria acerca dos hbitos de ingesta lquida, geralmente com o uso de um dirio miccional constando o volume e horrio da ingesto lquida e das mices. A literatura apresenta conflitos quanto s modificaes da ingesta lquida no manejo da incontinncia urinria. Os trabalhos geralmente so de casusticas pequenas, e encontram problemas com adeso das pacientes ao protocolo. Em um estudo observacional prospectivo e randomizado, Swithinbank et al.,21 avaliaram 39 pacientes com incontinncia de esforo urodinmica e 30 portadoras de hiperatividade detrusora idioptica, e concluram que a reduo da ingesta liquida proporciona melhora dos sintomas de freqncia, urgncia e episdios de perdas nas portadoras de hiperatividade detrusora; e do nmero de perdas nas portadoras de incontinncia genuna21. Dowd et al.22 no observaram efeito da restrio hdrica em 32 pacientes seguidas por cinco semanas, porm a aderncia ao protocolo foi bastante baixa, produzindo resultados questionveis. Kinkade et al.23 avaliaram 224 pacientes que foram randomizadas para receber orientao de auto-monitorizao por trs semanas, ou lista de espera por trs semanas seguida de automonitorizao, que consistia em orientao sobre ingesta lquida e de cafena, freqncia urinria, manejo de constipao e exerccios rpidos de contrao da musculatura plvica. Os resultados demonstraram melhora significativa na quantidade de perda urinria e melhora dos ndices de qualidade de vida quando comparados ao grupo em lista de espera. As pacientes mais beneficiadas foram as com nove ou mais episdios de perda, as com idade acima de 65 anos, ou que eram pr-menopausadas e em uso de reposio hormonal23. Controle de Peso A associao entre incontinncia urinria e obesidade est bem estabelecida. Em alguns 180

estudos, a incontinncia urinria mais prevalente em mulheres com ndice de Massa Corprea (IMC) maior que 25Kg/m24. O estudo noruegus EPINCONT avaliou mais de 27.000 mulheres com idade acima de 20 anos de idade atravs de questionrios. O risco relativo para incontinncia foi maior para todos os subgrupos de IMC e todos os tipos de incontinncia, e evidenciou claro efeito de dose-efeito25. Dallosso et al.26 acompanharam prospectivamente mulheres com IMC acima de 30 kg/m2, e constataram maior probabilidade de desenvolver incontinncia urinria ou sintomas de bexiga hiperativa. Num estudo derivado do Nurses Health Study II, envolvendo mais de 83.000 participantes, Danforth et al.27 avaliaram os fatores de risco para incontinncia e encontraram correlao positiva entre o IMC a intensidade das perdas. Mulheres com IMC abaixo de 22kg/m2 tinham risco significativamente menor de incontinncia quando comparadas com aquelas com IMC entre 22kg/ m2 e 24kg/m2. Comparando as pacientes obesas (IMC acima de 30kg/m2) com aquelas com IMC entre 22kg/m2 e 24kg/m2, o risco para incontinncia ocasional era de quase duas vezes mais, e triplicava nos casos de incontinncia severa27. H alguma limitao nas informaes sobre o impacto da perda de peso sobre a intensidade dos sintomas vesicais. Subak et al. avaliaram o efeito da perda de peso e seu impacto nos sintomas de incontinncia urinria em pacientes de um programa de perda de peso, e constataram que mulheres que conseguiram perder 5% a 10% do peso total, apresentavam reduo de at 54% dos episdios de incontinncia urinria, e este benefcio manteve-se por at seis meses de seguimento28. Em pacientes com obesidade mrbida e submetidos a cirurgias baritricas, como by-pass ou banda gstrica, e que apresentem perda de peso significativa, da ordem de cerca de 50% do excesso de peso, existe melhora dos sintomas urinrios, particularmente da incontinncia de esforo29. A interpretao destes dados requer cautela, uma vez que se aplicam apenas a casos de obesidade mrbida e com perdas de peso geralmente no atingveis apenas com dieta. Igualmente, incontinncia urinria isolada no deve ser considerada como indicao para cirurgias baritricas.

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Controle Alimentar Cafena A relao entre consumo de cafena e sintomas urinrios est demonstrada em vrios estudos. Tomlinson et al.30 avaliaram pacientes em um programa de modificao comportamental, e constataram que a reduo do consumo de cafena resultou na reduo dos episdios dirios de perda involuntria de urina30. Em uma srie prospectiva com 95 pacientes, Bryant et al.31 constataram que a reduo do consumo de cafena resultou em melhora significativa dos sintomas de urgncia e frequncia urinrias. Em pacientes submetidas a estudo urodinmico, Arya et al.32 compararam as pacientes que no apresentavam com aquelas que apresentavam contraes involuntrias, e constatou diferena significativa no consumo dirio de cafena entre os dois grupos. Dentre as pacientes com contraes involuntrias o consumo dirio mdio de cafena foi de 484mg/dia, enquanto que nas pacientes sem contraes involuntrias o consumo mdio foi de 194mg/dia. Na anlise univariada, os fatores de risco identificados foram idade e consumo de tabaco e cafena, e na anlise multivariada, o consumo de cafena permaneceu estatisticamente significativo mesmo depois de controladas as outras variveis32. No estudo EPINCONT foi observado que a ingesta de ch estava relacionada com discreto aumento do risco para todos os tipos de incontinncia. Entretanto, o mesmo estudo no evidenciou relao quanto ingesta de caf25. No estudo de Kinkade, observaram que as pacientes no grupo de auto-monitoramento reduziram significativamente o consumo de cafena, entretanto os dados obtidos no permitiram traar recomendaes consistentes23. Alguns estudos, entretanto, falharam em demonstrar qualquer relao entre o consumo de cafena e intensidade ou melhora dos sintomas urinrios21,33. lcool Considera-se que o lcool desempenhe um fator relevante na gnese dos sintomas urin-

rios, tanto por seu efeito diurtico, quanto por uma possvel irritao direta da mucosa vesical, especialmente importante nos casos de hiperatividade detrusora. A literatura, entretanto, escassa em trabalhos sobre o tema, e os que esto disponveis mostram resultados conflitantes. Song et al.34 avaliaram mais de 4500 pacientes chinesas atravs de questionrios, e encontraram que o consumo de lcool era fator de risco para incontinncia urinria de esforo, porm houve correlao com incontinncia por hiperatividade. Nuotio et al.33 investigaram mais de 1000 pacientes com idade entre 60 e 89 anos, e no encontraram correlao entre uso de lcool e urgncia urinria. No estudo EPINCONT no foi evidenciada relao entre ingesta de lcool e incontinncia25. Outros Elementos Dietticos Existe alguma evidncia que certos alimentos possam estar relacionados a aumento ou diminuio do risco de desenvolver sintomas urinrios. Um estudo avaliou mulheres durante um ano, e sugere que o consumo de frango e vegetais reduziria o surgimento de novos casos de bexiga hiperativa, e po reduziria o surgimento tanto de bexiga hiperativa quanto de incontinncia de esforo. As bebidas carbonatadas aumentariam o risco para bexiga hiperativa, e uma dieta rica em gordura e colesterol aumentam o risco para incontinncia de esforo26. Outro estudo sugere que dietas ricas em vitamina D, protenas e potssio estariam relacionadas reduo do risco de bexiga hiperativa35. Tabaco A associao entre o uso de tabaco em incontinncia urinria conhecida. Os mecanismos envolvidos seriam a aes da nicotina nas vias colinrgicas do detrusor, no caso da urgncia por hiperatividade detrusora; e o aumento da presso intra-abdominal acarretada pela tosse e sintomas brnquicos, no caso da incontinncia urinria de esforo. Nuotio et al.33 realizaram um estudo populacional transversal com 1059 pacientes com 181

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idade entre 60 e 89 anos e constataram correlao entre urgncia urinria e uso de tabaco, especialmente em pacientes de maior idade. As limitaes do estudo transversal impedem que seja confirmada uma relao causal entre ambos. No estudo de Danforth27, derivado do Nurses Health Study II, os autores encontraram correlao positiva entre o uso de tabaco e casos de incontinncia frequente e severa, tanto em pacientes com historia prvia de tabaco quanto nas fumantes no momento do estudo, sendo que nestas ltimas a correlao foi mais significativa. A literatura carece de estudos prospectivos sobre o impacto da interrupo do uso de tabaco e seu efeito na incontinncia de esforo e por hiperatividade detrusora. sempre aconselhvel orientar as pacientes a abandonar o tabaco baseado nos riscos bem documentados de aumento de risco para doenas cardiovasculares e neoplasias. Hbito Intestinal Alteraes do ritmo intestinal tm sido relacionadas a aumento dos sintomas urinrios e a quadros de incontinncia. Spence-Jones et al.36 compararam trs grupos de pacientes: portadoras de prolapso tero-vaginal, portadoras de incontinncia urinria e grupo controle de mulheres assintomticas. Os grupos eram similares quanto idade, paridade, peso dos bebs ao nascer. Entretanto, 95% das mulheres com prolapso eram constipadas, contra 11% dos controles. Frequncia evacuatria inferior a duas vezes por semana tambm era mais comum no grupo de prolapso do que nos controles; e a presena de esforo abdominal evacuao na idade adulta e previamente ao surgimento dos sintomas ginecolgicos era significativamente maior nas portadoras de prolapso (61%) e nas com incontinncia (30%) do que no grupo controle (4%, p<0,05), sugerindo que a constipao pode estar envolvida na patognese dos prolapsos genitais36. McGrother et al.37 avaliaram por questionrios a prevalncia de sintomas intestinais e sua relao com a continncia urinria. Na anlise multivariada, apenas a urgncia fecal mostrou correlao consistente com quadro de bexiga hiperativa. Nas pacientes com incontinncia de esforo no foi demonstrada nenhuma correlao quanto aos distrbios intestinais avaliados. 182

Em trabalho similar, Song et al.34 encontraram correlao de obstipao tanto com incontinncia de esforo quanto por urgncia. Exerccios Fsicos bem conhecido que pacientes com incontinncia urinria, especialmente incontinncia de esforo, evita atividade fsica por receio de perdas urinrias. Os mecanismos envolvidos apontam para o aumento da presso intra-abdominal durante o exerccio, que supera a presso de ocluso uretral, ocasionando as perdas. Nygaard et al.38 avaliaram especificamente se a incontinncia urinria constituiria um fator limitante para a prtica de exerccios fsicos em mulheres. Avaliando mais de 3300 questionrios, e controlando para diversas variveis, encontrou que mulheres com incontinncia severa eram 2,6 vezes mais propensas ao sedentarismo do que as mulheres continentes. Dentre as mulheres incontinentes, a proporo das que relatavam o problema como uma barreira substancial para a realizao de atividade fsica foi diretamente proporcional severidade da incontinncia: leve: 9,2%; moderada: 37,8%; severa: 64,6% e muito severa: 85,3%. Achados similares so observados em um estudo australiano com mais de 41.000 mulheres, indicando que as mais afetadas so as pacientes de meia idade38. Um estudo com mulheres nulparas e jovens submetidas a exerccios acentuados mostrou reduo da capacidade de contrao da musculatura perineal, quando comparadas a controles em repouso, sugerindo que o exerccio acentuado pode levar a fadiga da musculatura perineal e consequentemente facilitar a ocorrncia de perdas urinrias39. A atividade fsica moderada foi avaliada em mulheres de meia idade, em um estudo derivado do Nurses Health Study II, onde pacientes entre 37 e 54 anos forneciam questionrios sobre sua atividade fsica e nvel de continncia. O risco de perda mensal ocasional apresentou reduo conforme o aumento da atividade fsica moderada. Tanto para incontinncia de esforo quanto para urge-incontinncia as mulheres com maior atividade fsica demonstraram menores taxas de incontinncia do que as com menor nvel de atividade. O autor especula se esta relao inversa-

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mente proporcional poderia estar relacionada ao uso do exerccio fsico como forma de controle de peso de longo prazo40. O mesmo grupo tambm avaliou mulheres de idade avanada, entre 54 e 79 anos de idade e encontrou resultados similares 41. O nvel de atividade fsica e sua relao com incontinncia no estudo EPINCONT mostrou resultados variveis. Altos nveis de atividade de atividade fsica de baixa intensidade reduziram discretamente o risco relativo para todos os tipos de incontinncia, exceto para urge-incontinncia. Atividade fsica de alta intensidade demonstrou associao fraca e no significativa com os diversos tipos de incontinncia25. Avaliando pacientes acima de 70 anos de idade, Kikuchi et al.42 encontraram que ndices maiores de atividade fsica estavam relacionados a uma menor prevalncia de incontinncia urinria, sugerindo que atividade fsica nesta populao possa ser um fator benfico na preveno da incontinncia. Entretanto, avaliar a relao de causa/efeito no possvel, por se tratar de estudo transversal42. Alguns estudos que avaliaram a prevalncia de incontinncia urinria entre mulheres que faziam exerccios e outras que no faziam no conseguiram demonstrar diferenas entre os grupos43. Um estudo no encontrou diferena na prevalncia de incontinncia de esforo nem tampouco de urge-incontinncia em mulheres atletas que faziam exerccios de alto impacto (ginstica) comparadas a outras que faziam exerccios de baixo impacto (natao)44. No estudo transversal de Song et al. as pacientes que se exercitavam pelo menos uma vez por semana eram menos propensas a apresentar incontinncia urinria por urgncia34. Terapias Complementares Acupuntura Existem poucas evidncias que suportem o uso da acupuntura como forma de tratamento para incontinncia urinria ou bexiga hiperativa. Geralmente so estudos com casusticas pequenas, no controladas ou com problemas de metodologia. Tais estudos referem que a acupuntura pode reduzir os sintomas de noctria e tambm

de incontinncia de esforo e por urgncia, com seguimento de curto prazo45. Emmons et al.,46 reportam um estudo prospectivo e randomizado com 74 pacientes divididas em dois grupos: um recebendo acupuntura com fins teraputicos para sintomas vesicais e ou outro recebendo acupuntura apenas para relaxamento, considerada placebo. O protocolo incluiu estudo cistomtrico, dirio miccional por trs dias, questionrios de impacto da continncia em atividades dirias e qualidade de vida, obtidos no incio e ao final de quatro semanas do estudo. Os resultados indicaram que o grupo tratado apresentou melhora significativa do nmero de episdios de perdas, reduo de 14% na freqncia urinria, 30% menos mices associadas a urgncia, aumento de 13% no volume urinado, e melhora em todos ao aspectos dos questionrios relacionados a qualidade de vida e impacto da continncia nas atividades dirias46. At a presente data, o instituto britnico National Institute for Health and Clinical Excellence no recomenda o uso de terapias complementares, incluindo a acupuntura no manejo dos distrbios da mico47. Resumo Quando analisados em conjunto, terapias fsicas acrescidas de alteraes de estilo de vida oferecem grande atrativo como primeira linha de conduta no manejo de pacientes com distrbios da continncia urinria. Sua efetividade est comprovada em boa parte da literatura, os riscos de seu emprego so geralmente pequenos, e a percepo das pacientes quanto ao seu uso bastante favorvel. Ainda mais, so economicamente atraentes, e no conflitam com o eventual uso futuro de terapias mais invasivas. O treinamento dos msculos do assoalho plvico efetivo principalmente na incontinncia urinria de esforo genuna, entretanto, seu emprego correto requer orientao profissional, e sua eficcia depende de aderncia a longo prazo aos exerccios. O mesmo se aplica aos cones vaginais. A eletroterapia e o treinamento vesical esto mais bem indicados no manejo de portadoras de hiperatividade detrusora, sendo considerados por alguns como as primeiras opes teraputi183

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cas. Seu uso em portadoras de incontinncia de esforo carece de suporte na literatura. A reduo da ingesta lquida encontra resultados pobres na literatura, e seu uso por perodo prolongado mostrou baixa aderncia por parte das pacientes. A relao entre reduo e controle de peso e a intensidade da incontinncia urinria est bem estabelecida, e demonstra resultados favorveis. Em pacientes submetidas a cirurgias baritricas, a melhora da continncia deve ser considerada um ganho secundrio. O consumo de cafena est bastante relacionado intensidade dos sintomas urinrios, e a literatura demonstra resultados positivos da reduo de seu consumo no manejo da incontinncia urinria. A restrio no consumo de lcool pode proporcionar alguma melhora da continncia em pacientes com hiperatividade detrusora, porm melhora similar em portadoras de incontinncia de esforo no foi observada. H relatos espordicos sobre a ao de alguns alimentos, tais como carne de frango, ve-

getais, po, gordura, colesterol, vitamina D sobre os sintomas urinrios. Em geral, so sries isoladas, que carecem de melhor comprovao. O uso de tabaco est relacionado a aumento da incontinncia, seja por hiperatividade detrusora causada pela ao colinrgica da nicotina, seja por incontinncia de esforo decorrente do aumento e intensidade dos episdios de tosse e sintomas brnquicos. Obstipao intestinal est relacionada com sintomas miccionais, principalmente em portadoras de prolapso genital. Pacientes incontinentes tendem a ser mais sedentrias e a evitar mais a realizao de exerccios fsicos quando comparadas a mulheres normais; entretanto, a realizao de exerccios fsicos regulares contribui para melhora na incontinncia urinria, desde que sejam evitados exerccios extenuantes e exerccios de alto impacto no perodo pr-gestacional. A acupuntura no encontra suporte na literatura como forma de tratamento eficaz em mulheres incontinentes, seja por hiperatividade detrusora ou incontinncia aos esforos.

Referncias Bibliogrficas
1.Rekers H, Drogendijk AC, Valkenburg H, Riphagen F. Urinary incontinence in women from 35 to 79 years of age: prevalence and consequences. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1992; 43:229-34. 2. Irwin DE, Milsom I, Hunskaar S, Reilly K, Kopp Z, Herschorn S, et al. Population-based survey of urinary incontinence, overactive bladder, and other lower urinary tract symptoms in five countries: results of the EPIC study. Eur Urol 2006; 50:306-14. 3. Norton PA, MacDonald LD, Sedgwick PM, Stanton SL. Distress and delay associated with urinary incontinence, frequency, and urgency in women. BMJ 1988; 297:1187-9. 4. Andersen JT, Blaivas JG, Cardozo L, Thuroff J. Lower urinary tract rehabilitation techniques: seventh report on the standardisation of terminology of lower urinary tract function. Neurourol Urodyn 1992; 11:593-603. 5. Hay-Smith EJ, Dumoulin C. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev 2006; (1):CD005654. 6. Bo K, Berghmans B, Mokeved S. Evidence based physical therapy for the pelvic floor. Philadelphia: Butterworth Heinemann, Elesevier; 2007. 7. Bo K, Talseth T. Long-term effect of pelvic floor muscle exercise 5 years after cessation of organized training. Obstet Gynecol 1996;87:261-5. 8. De Vries H., Dijkstra M., Kuhlman P. Self efficacy: Predicting stage transitions for smoking cessation applying the attitude-social influence-efficacy model. Psychol Health 1988; 13:369-85. 9. Johnson TM, Kincade JE, Bernard SL, Busby-Whitehead J, DeFriese GH. Self-care practices used by older men and women to manage urinary incontinence: results from the national follow-up survey on self-care and aging. J Am Geriatr Soc; 48:894-902. 10. Plevnik S. New method for testing and strengthening of pelvic floor muscle. Procedings of fifteenth annual meeting of the International Continence Society.London: 1985. p.267-8.

184

Alteraes do Estilo de Vida: O Primeiro Passo?


11. Herbison P, Plevnik S, Mantle J. Weighted vaginal cones for urinary incontinence. Cochrane Database Syst Rev 2002; (1):CD002114. 12. Bors E. Effect of electric stimulation of the pudendal nerves on the vesical neck; its significance for the function of cord bladders: a preliminary report. J Urol 1952; 67:925-35. 13. Yamanishi T, Yasuda K. Electrical stimulation for stress incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1998; 9:28190. 14. Berghmans B. Electrical Stimulatin for Overactive Bladder. In: Bo K., Berghmans B., Mokeved S., editors. Evidence Based Physical Therapy for the Pelvic Floor.Philadelphia: Butterworth Heinemann, Elesevier; 2007. 15. Hahn HN, Sommar S, Fall M. A comparative study of pelvic floor training and electrical stimulation for the treatment of genuine female urinary incontinence. Neurourol.Urodyn 1991; 10:545-54. 16. Christofi N, Hextall A. An evidence-based approach to lifestyle interventions in urogynaecology. Menopause Int 2007; 13:154-8. 17. Wilson PD, Hay-Smith EJ, Nygaard I. Adult conservative management. In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, editors. Incontinence.Plymouth: 2005. p.855-964. 18. Fantl JA, Hurt WG, Dunn LJ. Detrusor instability syndrome: the use of bladder retraining drills with and without anticholinergics. Am J Obstet Gynecol 1981; 140:885-90. 19. Wyman JF, Fantl JA, McClish DK, Bump RC. Comparative efficacy of behavioral interventions in the management of female urinary incontinence. Continence Program for Women Research Group. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:999-1007. 20. Wallace SA, Roe B, Williams K, Palmer M. Bladder training for urinary incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev 2004; (1):CD001308. 21. Swithinbank L, Hashim H, Abrams P. The effect of fluid intake on urinary symptoms in women. J Urol 2005;174:187-9. 22. Dowd TT, Campbell JM, Jones JA. Fluid intake and urinary incontinence in older community-dwelling women. J Community Health Nurs 1996; 13:179-86. 23. Kincade JE, Dougherty MC, Carlson JR, Hunter GS, Busby-Whitehead J. Randomized clinical trial of efficacy of self-monitoring techniques to treat urinary incontinence in women. Neurourol Urodyn 2007; 26:507-11. 24. Asplund R, Aberg HE. Nocturia in relation to body mass index, smoking and some other life-style factors in women. Climacteric 2004; 7:267-73. 25. Hannestad YS, Rortveit G, Daltveit AK, Hunskaar S. Are smoking and other lifestyle factors associated with female urinary incontinence? The Norwegian EPINCONT Study. BJOG 2003; 110:247-54. 26. Dallosso HM, McGrother CW, Matthews RJ, Donaldson MM. The association of diet and other lifestyle factors with overactive bladder and stress incontinence: a longitudinal study in women. BJU Int 2003; 92:69-77. 27. Danforth KN, Townsend MK, Lifford K, Curhan GC, Resnick NM, Grodstein F. Risk factors for urinary incontinence among middle-aged women. Am J Obstet Gynecol 2006; 194:339-45. 28. Subak LL, Whitcomb E, Shen H, Saxton J, Vittinghoff E, Brown JS. Weight loss: a novel and effective treatment for urinary incontinence. J Urol 2005; 174:190-5. 29. Kuruba R, Almahmeed T, Martinez F, Torrella TA, Haines K, Nelson LG, et al. Bariatric surgery improves urinary incontinence in morbidly obese individuals. Surg Obesity Related Dis 2007; 3:586-90. 30. Tomlinson BU, Dougherty MC, Pendergast JF, Boyington AR, Coffman MA, Pickens SM. Dietary caffeine, fluid intake and urinary incontinence in older rural women. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1999; 10:22-8. 31. Bryant CM, Dowell CJ, Fairbrother G. Caffeine reduction education to improve urinary symptoms. Br J Nurs 2002; 25;11:560-5. 32. Arya LA, Myers DL, Jackson ND. Dietary caffeine intake and the risk for detrusor instability: a case-control study. Obstet Gynecol 2000; 96:85-9. 33. Nuotio M, Jylha M, Koivisto AM, Tammela TL. Association of smoking with urgency in older people. Eur Urol 2001; 40:206-12. 34. Song YF, Zhang WJ, Song J, Xu B. Prevalence and risk factors of urinary incontinence in Fuzhou Chinese women. Chinese Med J 2005; 118:887-92. 35. Dallosso H, McGrother C, Matthews R, Donaldson M. Nutrient composition of the diet and the development of overactive bladder: A longitudinal study in women. Neurourol Urodyn 2004; 23:204-10.

185

Marcelo Zerati / Humberto C. F Morais / Cristine Homsi Jorge Ferreira .


36. Spence-Jones C, Kamm MA, Henry MM, Hudson CN. Bowel dysfunction: a pathogenic factor in uterovaginal prolapse and urinary stress incontinence. Br J Obstet Gynaecol 1994;101:147-52. 37. McGrother CW, Donaldson MM, Hayward T, Matthews R, Dallosso HM, Hyde C. Urinary storage symptoms and comorbidities: a prospective population cohort study in middle-aged and older women. Age Ageing 2006; 35:16-24. 38. Nygaard I, Girts T, Fultz NH, Kinchen K, Pohl G, Sternfeld B. Is urinary incontinence a barrier to exercise in women? Obstet Gynecol 2005; 106:307-14. 39. Ree ML, Nygaard I, B++ K. Muscular fatigue in the pelvic floor muscles after strenuous physical activity. Acta Obstet Gynecol Scand 2007; 86:870-6. 40. Townsend MK, Danforth KN, Rosner B, Curhan GC, Resnick NM, Grodstein F. Physical Activity and Incident Urinary Incontinence in Middle-Aged Women. J Urology 2008; 179:1012-7. 41. Danforth KN, Shah AD, Townsend MK, Lifford K, Curhan GC, Resnick NM, et al. Physical activity and urinary incontinence among healthy, older women. Obstet Gynecol 2007; 109:721-7. 42. Kikuchi A, Niu K, Ikeda Y, Hozawa A, Nakagawa H, Guo H, et al. Association between Physical Activity and Urinary Incontinence in a Community-Based Elderly Population Aged 70 Years and Over. Eur Urology 2007; 52:868-75. 43. B K, Maehlum S, Oseid S. Prevalence of stress urinary incontinence among physically active and sedentary female students. Scand J Sports Sci 1998; 11:113-6. 44. Nygaard IE. Does prolonged high-impact activity contribute to later urinary incontinence? A retrospective cohort study of female Olympians. Obstet Gynecol 1997; 90:718-22. 45. Bergstrom K, Carlsson CPO, Lindholm C, Widengren R. Improvement of urge- and mixed-type incontinence after acupuncture treatment among elderly women -- a pilot study. J Auton Nervous Syst 2000; 79:173-80. 46. Emmons SL, Otto L. Acupuncture for overactive bladder: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2005;106:138-43. 47. National Institute for Health and Clinical Excellence. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG40fullguideline.pdf Acessado 20/03/2009. 2009.

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Opes Teraputicas na Bexiga Hiperativa

Captulo XVII

Opes Teraputicas na Bexiga Hiperativa

Paulo Csar Rodrigues Palma


Professor Titular e Chefe da Disciplina de Urologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp.

Marcelo Thiel
Doutor em Cirurgia pela Universidade Estadual de Campinas. Ps-Doutorado em Urologia pela Universidade Federal de So Paulo. Membro do Ncleo de Urogeriatria (NUGEP) da Universidade Federal de So Paulo.

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Tratamento conservador Tratamento Comportamental e Reabilitao do Assoalho Plvico Tratamentos conservadores constituem a primeira linha de opes entre os quais esto includas a reabilitao do assoalho plvico e a terapia comportamental. A combinao de drogas e terapia comportamental em mulheres produz melhores resultados quando comparados individualmente1 (B). Terapia Comportamental e Reeducao Diettica. As mudanas nos hbitos dietticos e nas atividades fsicas so indicadas. Consumo de vegetais, po e carne de frango pode diminuir os sintomas de bexiga hiperativa. Bebidas gaseificadas, obesidade, tabagismo e sedentarismo so fatores de risco e devem ser modificados2(B). No h associao entre a maior ingesto de lquidos e a ocorrncia de bexiga hiperativa2(B). A ingesto de cafena maior entre mulheres com bexiga hiperativa do que o controle em estudo coorte3, porm no houve essa associao em outros estudos2(B). No foi estabelecida correlao entre ingesto de lcool e a maior incidncia de urgncia ou perdas urinrias4(B). Treinamento Vesical Dentre as medidas para o treinamento vesical esto includas tcnicas de mico programada e mico imediata (prompt voiding recomendado para pacientes com dficit cognitivo e dependente de cuidadores que os encaminham no momento que h manifestao de desejo miccional) e a base para esse treinamento a utilizao do dirio miccional. O treinamento vesical foi efetivo na melhora dos sintomas em at 50% dos casos e em at 15% dos casos de incontinncia urinria5(B). Os conceitos bsicos so: 1. Dirio Miccional: ingesto lquida, volume urinado e perdas, anotadas durante trs dias.

2. Mico em horrios: urinar a cada trs horas para que no atinja o volume que provoca a contrao involuntria. 3. Tentativa de controle sobre a urgncia: no correr ao banheiro durante a urgncia. Deve primeiro sentar-se e ir caminhando. 4. Programao da ingesto de lquidos: diminuir antes de dormir. De preferncia, no ingerir nada trs horas antes de deitar. O treinamento promove efeitos semelhantes ao uso de anticolinrgicos e em alguns estudos so melhores e mais prolongados do que drogas como a oxibutinina6 (A)7(B). E comparvel em termos de eficcia com os exerccios da musculatura do assoalho plvico8(A). H controvrsia quanto associao de treinamento vesical e exerccios plvicos8,9(A) e quanto associao de treinamento vesical e medicamentos. Em pacientes do sexo masculino no h dados que confirmem estes resultados. Exerccios Plvicos e Eletroestimulao Plvica A estimulao da musculatura plvica inibe de modo reflexo a contrao detrusora. Muito embora no haja consenso sobre o tipo ou sequncia dos exerccios da musculatura, recomenda-se que devam ser executados em trs sries, com oito a 12 contraes mximas de baixa velocidade, sustentadas por seis a oito segundos cada, trs a quatro vezes por semana, por um perodo de 15 a 20 semanas. O treinamento deve ser orientado por um profissional com conhecimento especfico na rea. Quando comparados oxibutinina, os exerccios plvicos apresentam uma tendncia favorvel, embora seja conflitante 10,11(A). Os exer-ccios devem ser oferecidos para as mulheres com BH em conjunto com as medidas higinico-dietticas e treinamento vesical. Em mulheres com bexiga hiperativa, os exerccios para assoalho plvico devem ser oferecidos em conjunto com outras modalidades como a terapia comportamental e orientaes dietticas. 189

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Biofeedback O biofeedback tambm um procedimento usado por fisioterapeutas em que se reforam a propriocepo e a conscincia do prprio indivduo, por meio de tcnicas que utilizam sons e luzes de diferentes intensidades. Acredita-se que conscientizando-se do assoalho plvico possvel o relaxamento vesical por via reflexa. Geralmente aplicado em conjunto com exerccios da musculatura do assoalho plvico e treinamento vesical. No entanto, estudos comparativos no demonstraram haver uma melhora efetiva no desempenho dos exerccios da musculatura do assoalho plvico aps a associao do biofeedback12,13(A). H recomendao para exerccios do assoalho plvico no tratamento da bexiga hiperativa em mulheres e idosos e para pacientes do sexo masculino. Eletroestimulao A eletroestimulao um procedimento fisioterpico que consiste na aplicao de corrente eltrica para alcanar a inibio da atividade detrusora sem provocar dor. Tem como objetivo reduzir a contratilidade detrusora por meio de estmulos eltricos aplicados via vaginal, anal ou perineal. Os estmulos variam de uma nica sesso as vrias por dia (mdia de duas), por at quatro meses. Utiliza-se de correntes de 5/10Hz em pulsos de 0,1 a 300 microsegundos durante 15/20 minutos. No existe padronizao e evidncias que determinada conduta seja a ideal14(A)15(D). Em pacientes do sexo feminino, a eletroestimulao no evidenciou melhora significativa quando comparada ausncia de tratamento (B), ao placebo (B) e ao uso de anticolinrgicos (A). Em termos de continncia urinria, a eletroestimulao parece ser efetiva em idosos. A associao de eletroestimulao e exerccios plvicos no trouxeram benefcio complementar sobre a realizao apenas de exerccios, quando estas modalidades foram comparadas de modo individual e agrupadas16(A)15(D). H recomendao para exerccios do assoalho plvico no tratamento da bexiga hiperativa em mulheres e idosos e para pacientes do sexo masculino. 190

Cones Vaginais O uso de cones vaginais tem por objetivo fortalecer e melhorar o desempenho de exerccios plvicos. A eficcia do uso de cones vaginais associada a exerccios plvicos na obteno de melhora da bexiga hiperativa no pode ser demonstrada17(A). Tratamento Farmacolgico A Bexiga possui quatro tipos de receptores: ,, M2 e M3. Existem cinco tipos de receptores muscarnicos; M1 a M5. Os receptores M2 e M3, conhecidos como receptores muscarnicos, quando estimulados promovem a contrao da musculatura (o M3 o principal). A inibio destes receptores relaxa a bexiga, diminuindo a amplitude das contraes, aumentando o volume da primeira contrao e a capacidade funcional da bexiga (C). Nota-se a presena dos receptores muscarnicos em outros tecidos, tais como glndulas salivares, lacrimais, sudorparas, sistema nervoso central e digestivo e cardaco. Dessa forma podemos observar efeitos indesejveis com inibidores de receptores muscarnicos, tais como boca e aumento do volume residual18(A)19(D). Os novos agentes apresentam maior seletividade bexiga e menor aos outros tecidos, o que possibilita maior aderncia e tolerabilidade. Classes de Drogas: 1. Os agentes antimuscarnicos so o principal tipo de tratamento para a bexiga hiperativa: Oxibutinina Tolterodina Cloreto de Trspio Darifenacina Solifelacina Fesoterodina Oxibutinina: Medicamento anticolinrgico utilizado como referncia para comparao com novas drogas. Inibem receptores muscarnicos, indiscriminadamente, sobretudo os do tipo M1, M3 e M4 e tem menor ao sobre os M2. Tambm apresenta ao anestsica local e espamoltica. Juntamente com a tolterodina considerada uma

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droga de primeira escolha no tratamento da bexiga hiperativa18(A)20(D). A oxibutinina absorvida pelo intestino e transforma-se no metablito n-dietil-oxibutinina que responsvel pelos efeitos colaterais. Seu principal efeito colateral a xerostomia, (pode ocorrer em 80% das vezes). Como atravessa a barreira hematoenceflica pode provocar alteraes cognitivas. A administrao retal e transdrmica diminuem esses efeitos. A apresentao feita em comprimidos de 5mg para administrao via oral, de trs a quatro vezes ao dia21(B), ou intravesical aps ser triturado. Pode-se iniciar com doses de 2,5mg, divididas em duas tomadas. Na forma de soluo e cpsulas de liberao prolongada os efeitos colaterais so menores22(A). Os efeitos colaterais so responsveis por 60% de abandono de tratamento nos primeiros seis meses de uso da droga (D). A dose recomendada em crianas de 5mg ao dia e pode chegar at 10mg. Em pacientes em regime de cateterismo intermitente, a administrao intravesical de oxibutinina da dose de 0,2mg/Kg permite a obteno de nveis sricos mais elevados com melhor torabilidade porque no h produo do metablito causador dos efeitos colaterais. A mais nova apresentao de oxibutinina na forma de gel, aplicado uma vez ao dia nas coxas, abdmen e nos ombros. Alguns estudos mostraram que estas vias de administrao podem ser empregadas com benefcios, em casos selecionados23,24(C). Tolterodina: um potente anticolinrgico que apresenta alta afenidade na ausncia de seletividade parar qualquer subtipo de receptor muscarnico e, consequentemente, com menor efeito na glndula salivar, tornando-se mais tolervel. Sua afinidade cerca de oito vezes menor

aos receptores salivares. O principal metablito da tolterodina, o 5-hidroximetil, exibe um perfil farmacolgico similar e de maior ao no detrusor do que nas glndulas salivares. Apresenta-se em comprimidos de 2mg, administrado duas vezes ao dia ou cpsulas de liberao lenta de 4mg, administrado uma vez ao dia. As contraindicaes atuais ao uso dos medicamentos anticolinrgicos so: estenose ou atonia intestinal, glaucoma de ngulo fechado, bronquite crnica, miastenia gravis e dificuldades de esvaziamento vesical. Os pacientes no devem ingerir anticidos durante algumas horas aps a tomada de tolterodina. A xerostomia ocorre em at 20% dos pacientes na dose de 2mg. considerada uma droga de primeira escolha no tratamento da bexiga hiperativa. Cloreto de Trspio: efeito anticolinrgico, antiespasmdico e analgsico. uma amina quaternria que no atravessa a barreira hematoenceflica e seu efeito pode demorar alguns dias para ser percebido. Tem interao medicamentosa com antidepressivos tricclicos, anti-histamnicos e amantadina. Apresentao em drgeas de 20mg e deve ser usado uma a duas unidades por dia e em jejum. Estudos randomizados e placebos controlados, comparando trospium com oxibutinina e tolterodina, mostraram semelhante eficcia e efeitos colaterais25(A). Darifenacina: um anticolinrgico recentemente lanado no Brasil e que tem uma grande afinidade pelos receptores M3, a maior dentro desta classe de drogas. Isto possibilita maior efeito teraputico vesical, com diminuio da freqncia das contraes do detrusor e aumento da capacidade vesical (Tabela 1). A menor lipofilidade e a maior afinidade por receptores muscarnicos

Tabela 1: Seletividade dos antimuscarnicos aos receptores M3 em relao aos demais Razo de afinidade Darifenacina Oxibutinina Tolterodina Trspio1 Propiverina Solifenacina M3 x M1 9,3 1,5 0,6 1,5 0,6 2,5 M3 x M2 59,2 12,3 3,6 1,3 9,6 12,6 M3 x M4 59,2 6,9 7,3 2,0 2,8 M3 x M5 12,2 27,0 6,3 4,6 0,8

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M3 sinalizam com a possibilidade de reduo dos efeitos colaterais. A tomada diria nica (7,5mg/ dia ou 15mg/dia), poderia ajudar a solucionar uma das grandes limitaes do uso dos anticolinrgicos que o abandono do tratamento pela intolerncia aos efeitos colaterais, notadamente entre idosos. As restries do uso dessa nova substncia ficam por conta do seu custo e das dvidas sobre a sua eficcia da dose de 7,5mg. A dose de 7,5mg 12/12 horas parece ser mais eficaz que 15mg, uma vez ao dia, sobretudo em idosos. O efeito colateral mais comum a boca seca (19% com 7,5mg e 31% com 15mg) (Tabela 2).

provados em estudos clnicos controlados com placebo, multicntricos, de fase III, com meia-vida de 50 horas. O grande valor desta nova droga a evidncia de que ela atuaria sobre todos os sintomas da BH (urgncia, noctria, frequncia e incontinncia), diferentemente dos demais antimuscarnicos que atuam apenas em alguns sintomas26(B). No entanto este medicamento ainda no se encontra disponvel no Brasil. Existe na concentrao de 5mg e 10mg e xerostomia pode ocorrer de 14% a 21% das vezes. Fesoterodina: Age no relaxamento da musculatura lisa da bexiga. administrada uma

Tabela 2: Incidncia de efeitos colaterais dos antimuscarncos Efeito Adverso Darifenacina % Boca seca Constipao Dor abdominal Dispepsia Nusea Diarria Reteno urinria Infeco do trato urinrio Tontura Viso turva Dor de cabea Olho seco * Incidncia no definida 4,5-4,7 1,3-2,1 >1 no 1,5-2,1 5 4-6 1-8 6-10 3-6 2,8-4,8 1,9 3,8-48 no 0,3-1,6 1 2 1 6 3 1,2 no >0,5 4,2 no no <5 1,4 no 1,2 20,2-35,3 14,8-21,3 2,4-3,9 2,7-8,4 1,5-2,7 0,9-2,1 Oxibutinina % 29-61 7-13 <5 5-7 2,9 7-9 Solifenacina % 10,9-27,6 5,4-13,4 1,2-1,9 14-3,9 1,7-3,3 no Tolterodina % 23 6 4 3 Trospium % 20,1 9,6 1,5 1,2 >0,5 no

* *

A substncia P-glycoprotein est envolvida diretamente no transporte ativo de molculas para fora do crebro. A darifenacina um substrato para a P-glycoproteina, consequentemente as concentraes do medicamento no sistema nervoso central devem ser muito baixas. Solifenacina: uma droga antimuscarnica seletiva da bexiga, com eficcia e segurana com192

vez ao dia na forma de liberao lenta. A dose usual de 4mg que pode aumentar para 8mg. Doses maiores que 4mg no so recomendadas em pacientes com insuficincia renal e no pode ser administrada junto com cetoconazal. Ainda no disponvel no Brasil. A oxibutinina transdrmica inclui os seguintes efeitos colaterais locais: prurido, eritema, rash, vesculas ou mculas.

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Escolha do Antimuscarnico Uma reviso sistemtica realizada em 2007 mostrou que a tolterodina de ao prolongada apresenta menores efeitos colaterais do que a oxibutinina de ao lenta. No entanto, a eficcia e segurana so as mesmas. A solifenacina tem perfil semelhante tolterodina, com exceo do efeito colateral de constipao que mais comum com a solifenacina. Existe um nico trabalho que mostra a superioridade

da fesoterodina sobre a tolterodina. Em relao via de administrao da oxibutinina, a transdrmica parece no ter vantagem sobre a oral, a no ser quando diminui a possibilidade de xerostomia. Menor taxa de constipao observada com o emprego de solifenacina e tolterdina de liberao prolongada. Quando os anticolinrgicos no funcionam, a opo o uso de solifenacina de 10mg e feso-terodina de 8mg, porm com aumento dos efeitos colaterias (Tabela 3).

Tabela 3: Dosagem e administrao dos agentes antimuscarnicos Nome Dose inicial diria Darifenacina Oxibutinina Liberao imediata Oxibutinina Liberao lenta Oxibutinina transdermica Solifenacina Tolterodine Liberao imediata 1 patch (36mg) 2 vezes na semana 5mg 1mg 10mg 2mg 2 vezes 5mg Mximo: 1mg 2 vezes, em insuficincia renal severa e evitar o uso em insuficincia heptica Tolterodine Liberao lenta) 2mg 4mg Mximo: 2mg, em insuficincia renal severa e evitar o uso em insuficincia heptica Trospium 20mg 20mg 2 vezes Mximo 20mg, em insuficincia renal severa e evitar o uso em insuficincia heptica 20mg N/A N/A N/A No N/A 5-10mg 30mg No 7,5mg 5mg 2-3 vezes Dose mxima diria 15mg 5mg 4 vezes Ajuste para disfuno heptica ou renal 7,5mg No Dosagem geritrica 7,5mg 12/12h Dose inicial: 25mg 2-3 vezes N/A

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Contraindicaes dos Anticolinrgicos27(B): Reteno urinria Reteno gstrica Ileo paraltico Atonia intestinal dos idosos ou em pacientes debilitados, Glaucoma no-controlado de ngulo estreito Miastenia grave Colite ulcerativa grave Megaclon txico Estado cardiovascular instvel Terapia Loco-Regional Neuromodulao Nas ltimas duas dcadas houve grandes avanos conceituais sobre a dinmica da musculatura plvica e perineal e o estudo da correlao entre distrbios vesicais e de evacuao, trouxe como resultado uma melhor compreenso do funcionamento integrado (neuromuscular) do assoalho perineal. A alta frequncia de efeitos colaterais com drogas anticolinrgicas e a relativa ineficcia da modulao farmacolgica da atividade vsicoesfincteriana (com anticolinrgicos e alfa-bloqueadores), as tcnicas funcionais de esvaziamento vesical programado (cateterismo intermitente limpo, mico programada e tcnicas de treinamento urolgico - biofeedback), determinaram a busca de novas modalidades de tratamento. Exemplo deste mecanismo a interao entre inputs

aferentes pelo nervo pudendo e nervos autonmicos no plexo hipogstrico, que possivelmente so responsveis pelos efeitos teraputicos dos eletro-estimuladores protticos do nervo pudendo no tratamento da bexiga hiperativa28. O reconhecimento do urotlio como um sinccio funcional sinalizador neural local sugere a existncia de um sistema proprioceptivo coordenador nos dois aparelhos. As propostas de estimulao neural para modular a atividade do trato urinrio inferior so recentes, a forma mais conhecida a eletroestimulao direta da terceira raiz sacra atravs da insero percutnea de um eletrodo atravs de aparelho inserido no subcutneo (Fig. 1): os resultados relatados so satisfatrios, porm trata-se de procedimento invasivo, caro e de difcil acesso. A neuromodulao exerce um efeito de recondicionamento fisiolgico, possibilitando a remodelao de sinapses atravs dos mecanismos de neuroplasticidade e permitindo, teoricamente, o recondicionamento neural definitivo28. Existem vrias metodologias de eletroestimulao perifrica (peritibial, suprapbica, perisacral, perineal e outras), com melhora ou cura em vrias coortes de adultos com disfuno miccional (perodo mdio de tratamento de 12 semanas, uma vez/semana). Todos os autores sugerem que a melhora se deve modulao neural e aperfeioamento dos mecanismos integrativos, agindo principalmente sobre descargas aferentes. Na prtica realizada por meio de um dispositivo, cuja implantao feita em dois estgios. O primeiro consiste no implante de um eletrodo no forame S3, ligado a um estimulador externo, com objetivo de avaliar

Figura 1. Implantao percutnea de eletrodos pelo formen sacral (S3).

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a integridade dos nervos perifricos, a viabilidade da estimulao e identificar o local ideal para posicionamento do eletrodo definitivo, permitindo um teste teraputico antes da implantao definitiva O dispositivo de teste (estimulador externo) permanece por trs a sete dias. Nessa ocasio, o paciente reavaliado; havendo uma melhora maior ou igual a 50% nos sintomas, procede-se o implante do estimulador definitivo no subcutneo. O principal estudo que levou disseminao do uso desse dispositivo foi multicntrico, prospectivo e randomizado, incluindo 16 centros na Amrica do Norte e Europa. Nesse estudo, foram avaliados 155 pacientes (125 mulheres e 30 homens) refratrios ao tratamento farmacolgico. Sessenta e trs por cento dos pacientes foram candidatos a implante definitivo do neuroestimulador. Esses pacientes foram randomizados para receber, ou no, estimulador definitivo. Com seguimento de seis meses, foi observada uma melhora significativa nos episdios de incontinncia, nmero de absorventes e gravidade das perdas. Com seguimento de 18 meses, observou-se que a eficcia da estimulao foi mantida e no houve melhora no grupo controle 29(A). Outros estudos mostraram resultados semelhantes30(A)31,32(C). H evidncias para o uso da neuromodulao sacral no tratamento da bexiga hiperativa refratria ao tratamento farmacolgico, muito embora seu mecanismo de ao no seja a luz dos conhecimentos atuais totalmente esclarecidos. Toxina Botulnica Tipo A (TBA) A histria da toxina botulnica comea em 1817 com o mdico e poeta alemo Justinus Kerner que descreveu a primeira vez o quadro de botulismo33. A doena foi denominada dessa forma porque estava associada ingesto da salsicha (do latim, botulus=salsicha). O agente etiolgico s foi descrito em 1895 aps um surto na cidade de Ellenselles na Blgica. Emile Pierre Van Ermengem isolou do intestino de uma das vtimas do botulismo, um bacilo anerbio grampositivo chamado de Bacillus botulinus. Em 1922 a denominao foi trocada para Clostridium botulinum, pois bacillus se refere a organismos aerbios e Clostridum a anaerbios de morfologia semelhante a um fio torcido. Na dcada de 20 isolada a toxina do tipo A, em sua forma bruta no purificada (Universidade da Califrnia). A toxina

existe na forma A a G e as formas A,B,E e F podem levar a doena. Na segunda guerra mundial havia suspeitas de pases do eixo queriam usar como arma qumica a toxina botulnica e nessa poca que se isola a toxina botulnica do tipo A (BTX-A) na sua forma pura e cristalina, o que permitiu o estudo mais detalhado da molcula (Edward Schantz, 1944). Nessa poca, Dr Vernoon Brooks descobriu que pequenas quantidades de toxina botulnica podem relaxar os msculos temporariamente. Em 1949 foi comprovado o mecanismo de ao da toxina com o bloqueio da liberao de acetilcolina na juno neuromuscular (Verno Brooks et al.)34. Em 1960 a toxina foi testada nos msculos extra-oculares de macacos para tratamento de estrabismo (Dr. Scott). Em 1982 a oftalmologista canadense Jean Carruthers e seu marido, o dermatologista Alastairs Carruthers, observaram a diminuio de rugas na glabela de pacientes tratados com a toxina para o blefaroespasmo. A partir de ento, inicia-se o tratamento das rugas faciais com a toxina. Os primeiros trabalhos comeam em 1988 e os primeiros resultados so publicados em 1992. Em 1989 o FDA aprova o seu uso para tratamento de estrabismo e befaroespasmo associado com distonia, incluindo o befaroespasmo benigno essencial ou disordens do VII par craniano em pacinetes acima de 12 anos. O primeiro trabalho tratava somente rugas glabelares e em 1994 os trabalhos abrangiam a regio periocular, mento, sulco nasogeniano e asa do nariz. Desde a apresentao desses artigos, inmeros outros com a BTX-A foram publicados e consagraram o tratamento cosmtico com essa substncia. Em 1989 a empresa Allergan adquiriu os direitos sobre a toxina. Durante esse tempo a BTX-A foi refinada para diminuir seu potencial antigncio, com a diminuio na quantidade de protenas. Outro trabalho importante foi de Garcia e Fulton em 1996 que provaram que a BTX-A eficaz at 30 dias da sua reconstituio, o que gerou diminuio nos custos em funo da possibilidade de aproveitamento da toxina diluda quando preservada em refrigerador (a formulao melhor preservada entre 2C e 8C). Em 1996 a BTX-A foi utilizada na hiperidrose axilar e tambm foi aplicada na hiperidrose palmar e plantar. Em 2000 houve aprovao da toxina B para tratamento da distonia cervical (recebe o nome de Miobloc nos Eua e Neurobloc na Europa). Em 2002 a BTX-A foi aprovada oficialmente para 195

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tratamento de linhas de expresso moderadas a severas na glabela (entre as sobrancelhas) em adultos entre 18 a 65 anos (recebe ento o nome comercial de Botox) e em 2004, recebe aprovao para hiperidrose. Em 2008 o FDA publicou os efeitos adversos relacionados a toxina botulnica A e B entre elas, insuficincia respiratria e morte devido sua propriedade de se expraiar por reas distantes do local de aplicao. Em setembro de 2005 o FDA publicou 28 mortes entre 1989 e 2003, embora nenhuma relacionada com o uso cosmtico. Em janeiro de 2009 o governo do Canad alertou a possibilidade dos efeitos colaterais causarem fraqueza, pneumonia, desordens respiratrias e desordens na fala33. Nos ltimos 18 anos a neurotoxina foi aprovada em mais de 75 pases e em 20 diferentes indicaes. Outras indicaes como migrnia, neuropatias dolorosas e acalasia foram aprovadas pelo FDA35. Espasmos musculares provocados por doenas neurolgicas como esclerose mltipla, Parkinson e trauma raquimedular, espasmos musculares decorrentes de esforos repetidos e dores no cotovelo como ocorre em jogadores de tnis, doenas prostticas, asma, fissura anal, distonias que afetam os lbios e cordas vocais, neuropatia diabtica, salivao excessiva, reduo do masseter para prognatismo e principalmente para bexiga hiperativa, ainda esto sob pesquisa e no receberam aprovao do FDA. Nos Estados Unidos a BTX-A, desde 1998 usada na forma off-label para hiperatividade do detrusor. Em 2009 a BTX-A foi aprovada no Brasil para tratamento da bexiga hiperativa. O funcionamento dessa neurotoxina ela leva a uma inibio neuronal pr-sinptica da secreo de acetilcolina, que resulta numa quimiodenervao temporria e a consequente perda ou diminuio da atividade neuronal do rgo alvo. Essa quimiodenervao reversvel, pois o processo fisiolgico da regenerao neuronal reconstitui a capacidade funcional da terminao nervosa pr-sinptica de se reconectar com o rgo alvo (msculo ou glndula). O uso da TBA na musculatura detrusora para o tratamento da bexiga hiperativa, em geral, realizado pela aplicao de 100-300 unidades da toxina, diludas em 30ml de soluo salina, injetadas em 30 pontos diferentes no interior do detrusor sob viso endoscpica, onde se consegue um bloqueio neuromuscular por at 36 meses36 (A)37,38(B) (Fig. 2). A avali196

ao urolgica prvia injeo de TBA inclui o exame fsico completo, a anlise da urina e um estudo urodinmico completo, conforme as recomendaes da ICS. O nmero de mices, de absorventes, o uso de uropen (condom urinrio) e os episdios de incontinncia por dia merecem estar registrados. As doses e as vias de administrao (oral, aplicaes transdrmicas ou instilaes) dos anticolinrgicos antes e depois da aplicao da TBA tambm podem ajudar na avaliao dos pacientes.Alguns autores no recomendam a injeo no trgono vesical nas proximidade dos stios ureterais, porque poderia levar ocorrncia de refluxo vsico-ureteral. Outras consideraes sobre a regio trigonal tambm so relevantes: o plexo sensitivo submucoso especialmente proeminente nessa rea e a aplicao da TBA teria o risco de induzir um bloqueio da inervao sensitiva local. Alm disso, a inervao do trgono muito mais complexa que o restante na bexiga, possuindo inervao adrenrgica, colinrgica e vias exitatrias no-adrenrgica

Figura 2. Esquema ilustrando controle endoscpico da toxina botulnica em 20 a 30 pontos da bexiga.

Opes Teraputicas na Bexiga Hiperativa

no-colinrgicas o que poderia dificultar a ao Uma ltima observao, tendo em vista da TBA que bloqueadora seletiva da liberao essas informaes, a de que a associao de da acetilcolina.Aps os resultados obtidos com injees intravesicais da TBA com o cateterismo a aplicao da TBA, em pacientes com hiper- intermitente limpo oferece uma opo teraputica atividade detrusora neurognica, o uso dessa adequada para os casos de incontinncia devido toxina foi expandido para pacientes com bexiga hiperatividade detrusora neurognica. hiperativa idioptica e promissora principalmente no tocante a satisfao do paciente39 (C). Os aspectos mais objetivos dos resultados podem ser aferidos em avaliaes urodinmicos, aps em mdia 12 semanas da aplicao da TBA, quando pode ser percebido o aumento da capacidade cistomtrica mxima, a diminuio da presso no fluxo mximo, entre 12 e 36 semanas (o mais importante devido proteo do trato urinrio superior) e o aumento da complacncia vesical. Uma considervel reduo das doses ou mesmo a descontinuao do uso dos anticolinrgicos podem ser obtidos nesse mesmo perodo. Um dado de interesse que o aumento da capacidade vesical, obtido pelo relaxamento da musculatura detrusora, induzido pela TBA, possibilita reduo do nmero de cateterizaes em 24h o que implementa uma importante melhoria da qualidade de vida. Recomenda-se que as doses dos anticolinrgicos comecem a ser reduzidas aps a primeira semana da aplicao, os efeitos colaterais da TBA so raros38(B). Antes da aplicao da TBA, todos os pacientes devem ser alertados da possibilidade de hipocontratilidade do detrusor (risco Figura 3. Anastomose do segmento intestinal com a de reteno urinria), com subsequente necesbexiga (gentilmente cedido por Sholomo Raz) sidade de autocateterismo, at que os efeitos da toxina regridam. TBA deve ser evitada em pacientes com doenas neuromusculares, como miastenia gravis e em uso de aminoglicosdeos, que podem potencializar a fraqueza neuromuscular. Mesmo com todos esses elementos, nos casos em que exista uma severa reduo da complacncia vesical por mudanas orgnicas no detrusor ou por fibrose e que no respondam as medidas conservadoras, merecem ser tratados com intervenes cirrgicas como ampliao vesical, enterocistoplastia ou Figura 4. Autocistoplastia evidenciando a mucosa vesical ntegra condutos ileais. 197

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Tratamento Cirrgico Considerada a ltima alternativa de tratamento da bexiga hiperativa, quando houve fa-lha dos tratamentos anteriores. A tcnica mais utilizada a enterocistoplastia, com chances de sucesso em torno de 90% (Fig. 3). Ou-tra opo a rizotomia sacral, com chance de sucesso de aproximadamente 60%. A amReferncias Bibliogrficas

pliao vesical e o conduto ileal tambm so alternativas vlidas. A autocistoplastia consiste na exposio extraperitoneal da bexiga e remoo de parte do msculo detrusor, criando-se grande divertculo. A auto-ampliao no melhora a capacidade vesical, mas efetiva em tratar a hidronefrose, melhorando tambm a continncia e diminuindo os sintomas de bexiga hiperativa refratria (Fig. 4).

1. Burgio KL, Locher JL, Goode PS. Combined behavioral and drug therapy for urge incontinence in older women. J Am Geriatr Soc 2000; 48:370-4. 2. Dallosso HM, McGrother CW, Matthews RJ, Donaldson MM. The association of diet and other lifestyle factors with overactive bladder and stress incontinence: a longitudinal study in women. BJU Int 2003; 92:69-77. 3. Arya LA, Myers DL, Jackson ND. Dietary caffeine intake and the risk for detrusor instability: a case-control study. Obstet Gynecol 2000; 96:85-9. 4. Roe B, Doll H. Lifestyle factors and continence status: comparison of selfreported data from a survey in England. J Wound Ostomy Continence Nurs 1999; 26:312-9. 5. Fantl JA. Behavioral intervention for community-dwelling individuals with urinary incontinence. Urology 1998; 51(2A Suppl):30-4. 6. Columbo M, Zanetta G, Scalambrino SEA. Oxybutynin and bladder training in the management of female urinary urge incontinence: a randomized study. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1995; 6:63-7. 7. Jarvis GJ. A controlled trial of bladder drill and drug therapy in the management of detrusor instability. Br J Urol 1981; 53:565-6. 8. Wyman JF, Fantl JA, McClish DK, Bump RC. Comparative efficacy of behavioral interventions in the management of female urinary incontinence. Continence Program for Women Research Group. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:999-1007. 9. Elser DM, Wyman JF, McClish DK, Robinson D, Fantl JA, Bump RC. The effect of bladder training, pelvic floor muscle training, or combination training on urodynamic parameters in women with urinary incontinence. Continence Program for Women Research Group. Neurourol Urodyn 1999; 18:427-36. 10. Burgio KL, Locher JL, Goode PS, Hardin JM, McDowell BJ, Dombrowski M, et al. Behavioral vs drug treatment for urge urinary incontinence in older women: a randomized controlled trial. JAMA 1998; 280:1995-2000. 11. Hay-Smith EJ, Bo Berghmans LC, Hendriks HJ, de Bie RA, van Waalwijk van Doorn ES. Pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev 2001(1):CD001407. 13. Burgio KL, Goode PS, Locher JL, Umlauf MG, Roth DL, Richter HE, et al. Behavioral training with and without biofeedback in the treatment of urge incontinence in older women: a randomized controlled trial. JAMA 2002; 288:2293-9. 14. Smith JJ 3rd. Intravaginal stimulation randomized trial. J Urol 1996; 155:127-30. 15. Lukban JC, Whitmore KE. Pelvic floor muscle re-education treatment of the overactive bladder and painful bladder syndrome. Clin Obstet Gynecol 2002; 45:273-85. 16. Goode PS, Burgio KL, Locher JL, Roth DL, Umlauf MG, Richter HE, et al. Effect of behavioral training with or without pelvic floor electrical stimulation on stress incontinence in women: a randomized controlled trial. JAMA 2003; 290:345-52. 17. Holroyd-Leduc JM, Straus SE. Management of urinary incontinence in women: scientific review. JAMA 2004; 291:98695. 18. Herbison P, Hay-Smith J, Ellis G, Moore K. Effectiveness of anticholinergic drugs compared with placebo in the treatment of overactive bladder: systematic review. BMJ 2003; 326:841-4. 19. Wein AJ. Pharmacological agents for the treatment of urinary incontinence due to overactive bladder. Expert Opin Investig Drugs 2001; 10:65-83.

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Opes Teraputicas na Bexiga Hiperativa


20. Andersson KE, Appell R, Cardozo LD, Chapple C, Drutz HP, Finkbeiner AE, et al. The pharmacological treatment of urinary incontinence. BJU Int 1999; 84:923-47. 21. Amarenco G, Marquis P, McCarthy C, Richard F. Quality of life of women with stress urinary incontinence with or without pollakiuria. Presse Med 1998; 27:5-10. 22. Versi E, Appell R, Mobley D, Patton W, Saltzstein D. Dry mouth with conventional and controlled-release oxybutynin in urinary incontinence. The Ditropan XL Study Group. Obstet Gynecol 2000;95:718-21. 23. 27th Annual Meeting of the International Continence Society; 1997; Yokohama, Japan. Abstracts. Neurourol Urodyn 1997; 16:343-518. 24. Brendler CB, Radebaugh LC, Mohler JL. Topical oxybutynin chloride for relaxation of dysfunctional bladders. J Urol 1989; 141:1350-2. 25. 30th Annual Meeting of the International Continence Society; 2000; Tampere, Finland. Abstracts. Neurourol Urodyn 2000; 19:379-547. 26. Abrams P, Swift S. Solifenacin is effective for the treatment of OAB dry patients: a pooled analysis. Eur Urol 2005; 48:483-7. 27. Kato K, Yoshida K, Suzuki K, Murase T, Gotoh M. Managing patients with an overactive bladder and glaucoma: a questionnaire survey of Japanese urologists on the use of anticholinergics. BJU Int 2005; 95:98-101. 28. Fendel T, Tanagho EA. Neuromodulation in Voiding Disfunction: A Historical Overview of Neurostimulation and its Application. Urol Clin N Am 32 (2005) 1-10. 29. Schmidt RA, Jonas U, Oleson KA, Janknegt RA, Hassouna MM, Siegel SW, et al. Sacral nerve stimulation for treatment of refractory urinary urge incontinence. Sacral Nerve Stimulation Study Group. J Urol 1999; 162:352-7. 30. Hassouna MM, Siegel SW, Nyeholt AA, Elhilali MM, van Kerrebroeck PE, Das AK, et al. Sacral neuromodulation in the treatment of urgency-frequency symptoms: a multicenter study on efficacy and safety. J Urol 2000; 163:1849-54. 31. Aboseif S, Tamaddon K, Chalfin S, Freedman S, Kaptein J. Sacral neuromodulation as an effective treatment for refractory pelvic floor dysfunction. Urology 2002; 60:52-6. 32. Siegel SW, Catanzaro F, Dijkema HE, Elhilali MM, Fowler CJ, Gajewski JB, et al. Long-term results of a multicenter stud y on sacral nerve stimulation for treatment of urinary urge incontinence, urgencyfrequency, and retention. Urology 2000; 56:87-91. 33. Schnatz EJ, Johnson EA. Botulinun toxin: the story of its development for the treatment of human disease. Perspect Biol Med 1997; 40:317-27. 34. Brooks Vb,Ransmeier Re,Gerard RW. Action of anticholinesterases, drugs and intermediates of respiration and electrical activity of the isolated frog brain. Am J Physiol 1949; 157:299-316. 35. Charles PD. Botulinum neurotoxin serotype A: a clinical update on non-cosmetic uses. American journal of health-system pharmacy. AJHP 2004; 61 (22 Suppl 6): S1123. 36. Giannantoni A, Di Stasi SM, Stephen RL, Bini V, Costantini E, Porena M. Intravesical resiniferatoxin versus botulinum-A toxin injections for neurogenic detrusor overactivity: a prospective randomized study. J Urol 2004; 172:240-3. 37. Grosse J, Kramer G, Stohrer M. Success of repeat detrusor injections of botulinum a toxin in patients with severe neurogenic detrusor overactivity and incontinence. Eur Urol 2005; 47:653-9. 38. Reitz A, Stohrer M, Kramer G, Del Popolo G, Chartier-Kastler E, Pannek J, et al. European experience of 200 cases treated with botulinum-A toxin injections into the detrusor muscle for urinary incontinence due to neurogenic detrusor overactivity. Eur Urol 2004; 45:510-5. 39. Abstracts of the International Continence Society 31st annual meeting. Seoul, Korea, 18-21 September 2001. Neurourol Urodyn 2001; 20:371-576.

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Captulo XVIII

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Elza Lcia Baracho Lotti de Souza

Mestre em Cincia da Reabilitao - UFMG. Coordenadora do Servio de Fisioterapia UROMATER.Professora do Curso de Fisioterapia da FCMMG-BH. Especialista em Fisioterapia em Obstetrcia e Uroginecologia - FCM/MG. Membro do Servio de Fisioterapia da UROMATER. Profa. de Ps-Graduao em Fisioterapia aplicada Obstetrcia e Uroginecologia da FCM/MG. Especialista em Ginecologia e Obstetrcia - FEBRASGO. Presidente da Comisso Especializada em Uroginecologia e Cirurgia Vaginal - Febrasgo. Coordenadora da Uromater. Diretora Operacional do Hospital Mater Dei. Especializao em Uroginecologia - St George Hospital - Londres - Prof Stuart Stanton.

Elisa Barbosa Monteiro de Castro

Mrcia Salvador Go

Especialista em Ginecologia e Obstetrcia - Febrasgo. Presidente da Comisso Especializada em Uroginecologia e Cirurgia Vaginal - Febrasgo. Coordenadora da UROMATER. Diretora Operacional do Hospital Mater Dei. Especializao em Uroginecologia - St George Hospital - Londres - Prof Stuart Stanton Uroginecologista da UROMATER.
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Rachel Silviano Brando Corria Lima

Elza L. B. L. Souza / Elisa B. M. Castro / Mrcia S. Go / Rachel S. B. C. Lima

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1. Introduo A Sociedade Internacional de Continncia (ICS) define bexiga hiperativa como sndrome clnica constituda de urgncia, com ou sem urge-incontinncia, e usualmente acompanhada de aumento da frequncia miccional e noctria, tendo sido excludo quadro de infeco urinria ou outras doenas que causem esses sintomas1. Hiperatividade detrusora, por sua vez, uma observao urodinmica caracterizada por contraes involuntrias do detrusor, espontneas ou provocadas, podendo ser de causa neurognica ou idioptica. Quando ocorre perda urinria simultnea s contraes involuntrias, denomina-se incontinncia por hiperatividade detrusora1,2. A prevalncia da bexiga hiperativa aumenta com a idade, mas difere entre os sexos, sendo mais prevalente nas mulheres e nos idosos1,3. A incontinncia urinria (IU) e a bexiga hiperativa relacionam-se a comprometimentos fsicos e psicossociais, frequentemente comprometendo a qualidade de vida. H evidncias de que os incontinentes experimentam sentimentos de solido, tristeza e depresso de forma mais expressiva do que os continentes, bem como se acredita que a influncia da incontinncia urinria no relato de qualidade de vida varia de acordo com o tipo de incontinncia e com a percepo individual do problema. Mulheres com IU por hiperatividade do detrusor apresentam mais impacto em sua qualidade de vida, quando comparadas quelas cujo diagnstico por esforo3. Clinicamente, os indivduos com quadro de hiperatividade detrusora geralmente apresentam frequncia urinria diurna aumentada, noctria, urgncia miccional e urge-incontinncia, alm de ser usual incontinncia urinria de esforo associada. Percebe-se, tambm, ocasionalmente, secundria ao aumento da frequncia urinria diurna, diminuio do volume por mico, gerando diminuio do jato urinrio, disria e hesitao pr-miccional4. Os sintomas decorrentes da hiperatividade detrusora devem ser bem caracterizados pelo mdico-assistente e equipe multidisciplinar, que devem tambm avaliar intensidade, frequncia e impacto dos sintomas na qualidade de vida dos pacientes para adequada propedutica e teraputica. As opes mais comuns de tratamento para bexiga hiperativa so o tratamento medica-

mentoso e/ou conservador, sendo o ltimo definido como qualquer tratamento que no envolva frmacos ou interveno cirrgica4,5,6. Embora a literatura frequentemente recomende como melhor opo a farmacolgica, a fisioterapia para o treino da bexiga e mudanas no estilo de vida e hbitos comportamentais tm se mostrado de grande valia, no apenas pelos resultados apresentados, mas tambm por ter baixo custo, no apresentar efeitos colaterais significativos e no interferir em outros tratamentos e que porventura a paciente possa se submeter posteriormente.6,7 2. Intervenes no Estilo de Vida O estilo de vida inapropriado pode desempenhar papel significativo na patognese da incontinncia urinria e, por esta razo, pode ser um importante aliado no controle dos sintomas e da doena5,6. Apesar de poucas publicaes acerca do assunto, modificaes no estilo de vida tm sido recomendadas pela maioria dos mdicos e por outros profissionais da sade. As principais recomendaes so:6,7,8 Perda de peso: a obesidade considerada fator de risco independente para incontinncia urinria, sendo aceitvel que a perda de peso seja opo de tratamento para mulheres com obesidade moderada ou mrbida (nvel A de recomendao)6,8 Cessao do tabagismo: estudos sugerem que o tabagismo pode aumentar a gravidade da IU. Embora esse mecanismo no seja claro, a cessao do tabagismo tem sido recomendada (nvel B/C)8. Modificaes na ingesto lquida: alguns autores preconizam que a ingesto de cafena, de bebidas gaseificadas e alcolicas aumente a incidncia de IU (Nvel B de recomendao)6,8 Constipao intestinal: a constipao intestinal crnica considerada fator de risco para o desenvolvimento de prolapsos e IU, sendo recomendvel o tratamento dessa condio (nvel B/C)6,8 3. Calendrio Miccional O calendrio miccional, tambm chamado de dirio miccional, um mtodo simples e noinvasivo para investigao de sintomas do trato urinrio baixo e tratamento de hbitos comporta203

Elza L. B. L. Souza / Elisa B. M. Castro / Mrcia S. Go / Rachel S. B. C. Lima

mentais. Permite ao paciente tornar-se elemento ativo no seu processo de cura, pois permite a autoavaliao do seu hbito miccional. usado principalmente naqueles com hiperatividade detrusora e incontinncia urinria mista, sendo considerado opcional na prtica clnica para pacientes com incontinncia urinria de esforo8,9. representado pela automonitorao dos hbitos miccionais dirios, principalmente pela frequncia urinria, volume urinado e volume de urina perdida. Sugere-se que o dirio seja realizado por trs ou quatro dias, mas na prtica clnica percebe-se dificuldade na adeso do paciente quando este feito por mais de um dia. Por esta razo, embora seja consensual que haja mais confiabilidade no dirio de trs dias, principalmente para os desfechos de pesquisa, opta-se, na prtica, pelo dirio de 24 horas, o que vem aumentando a adeso e a motivao do paciente6,8,9. O dirio miccional utilizado no s como recurso para tratamento, mas tambm como medida de avaliao da efetividade da interveno, seja ela fisioterpica, farmacolgia ou cirrgica. Sendo assim, o paciente orientado a preenchlo antes e aps interveno. Existem vrios modelos de dirio miccional. O Quadro 1 mostra o usado pela equipe mdica da Unidade de Uroginecologia do Hospital Mater Dei de Belo Horizonte (Uromater). O paciente o preenche e ento referenciado para o Servio de Fisioterapia, que utiliza tambm outro modelo de dirio (Quadro 2). Neste modelo o pa-

ciente deve registrar a hora em que teve o primeiro desejo miccional, a hora exata em que urinou e a quantidade de lquido ingerido. O registro da hora do desejo miccional e do momento da mico permite avaliar a dimenso da real mudana comportamental. Dessa forma, pontua-se para o paciente o intervalo de tempo em que ele pde adiar a mico. Alm disso, quando se analisa o tipo de lquido ingerido, pode-se tambm mudar hbitos dietticos, como ingesto excessiva de produtos que contm cafena, lcool e outros excitantes. Sabe-se que a conscientizao da modificao dos hbitos comportamentais sem dvida influencia nas respostas miccionais, levando o paciente a um melhor autocontrole e autoconfiana, o que se reflete em melhor funcionalidade. 4. Fisioterapia para o Treino dos Msculos do Assoalho Plvico O treinamento dos msculos do assoalho plvico utilizado para restaurar sua funo. Juntamente com o tratamento farmacolgico tem sido considerado primeira linha de tratamento para incontinncia urinria de esforo, urge incontinncia e incontinncia urinria mista6. Sem efeito colateral, o treino da musculatura previne e trata as disfunes do trato urinrio baixo, mais especificamente a incontinncia urinria e fecal. O principal objetivo do treinamento de fora dos msculos do assoalho plvico (MAP) melhorar os mecanismos de fechamento uretral e vesical

Quadro 1 - Dirio urinrio equipe mdica Uromater Hora Volume Urinado Perda (x) Motivo / Sintoma

Quadro 2 - Dirio urinrio: fisioterapia Uromater


Hora da vontade de urinar Hora da mico Volume urinado Hora da ingesto (mL) Tipo e quantidade de lquido ingerido (mL) Sintoma de urgncia Perda urinria

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a partir de alteraes neuromusculares e ligamentares4,6,10. Os msculos, quando treinados previamente aps uma leso, retornam a padres normais mais facilmente, uma vez que anteriormente leso foi ensinado um padro motor adequado, facilitando seu retorno a condies fisiolgicas5,6. Alm disso, sabe-se que o treinamento de fora dos MAPs pode melhorar o suporte estrutural da pelve a partir de elevao do plat do elevador do nus, por meio do aumento de tnus e de mudanas nas propriedades viscoelsticas dos msculos envolvidos. Isso pode proporcionar fora e contrao mais efetiva dos MAPs, prevenindo seu descenso durante aumento da presso abdominal10,11. Os protocolos de treinamento mais usados so para a preveno e tratamento da incontinncia urinria de esforo, mas sabe-se que a contrao do detrusor pode ser reflexamente ou voluntariamente inibida pela contrao dos msculos do assoalho plvico. Por isso, uma nica contrao ou contraes repetidas podem ser usadas para controlar e prevenir a urge-incontinncia. Esse o mecanismo denominado reflexo perneo-detrusor ou reflexo de inbio recproca, que acontece a partir do recrutamento de neurnios motores inibindo o sistema parassimptico, excitatrio6,9,11. Poucos so os ensaios clnicos de boa qualidade metodolgica que demonstram a real efetividade do treinamento dos msculos do assoalho plvico (TMAP) em pacientes que apresentam apenas hiperatividade detrusora. Bo et al. (2007)10, no demonstraram efeito significativo entre pacientes que realizaram TMAP e naqueles que no se trataram, sugerindo que estudos mais bem delineados deveriam ser desenvolvidos. Parece ento que o treinamento dos MAPs para a bexiga hiperativa ainda permanece questionvel. Entretanto, estudos em reas bsicas e experincia clnica sugerem que possvel inibir contraes detrusoras a partir de contraes voluntrias nos msculos do assoalho plvico, causando alvio dos sintomas de urgncia e urgeincontinncia6,12. Em geral, o treinamento dos msculos do assoalho plvico no usado de forma isolada, sendo associado eletroestimulao e biofeedback10,12. Os mecanismos de ao da eletroestimulao dependem da rea a ser estimulada e das

causas da bexiga hiperativa. A eletroestimulao dos msculos do assoalho plvico induz a reflexo de inbio do msculo detrusor12,13. Para obter-se esse efeito, necessrio que haja integridade da inervao perifrica dos MAPs10,11,13. O eletrodo tem sido colocado preferencialmente em espaos intracavitrios e a eletroestimulao atingindo o ponto motor estimula a ao do nervo pudendo. Mesmo com efeitos positivos sobre os sintomas, questionam-se sobre os efeitos colaterais como dor, desconforto, irritao da mucosa vaginal e infeces. O alto custo dos eletrodos, que devem ser individuais, e tambm a impossibilidade do uso em crianas e mulheres que nunca tiveram relao sexual tm sido relatados como dificultadores do uso da tcnica. Devido a esses efeitos, alguns pesquisadores passaram a investigar outras possibilidades na colocao de eletrodos, no-intracavitrios13,14,15. A utilizao da eletroestimulao baixa frequncia pela colocao de eletrodos na regio do nervo Tibial Posterior para inibio da hiperatividade do detrusor tem sido mencionada como alternativa eletroestimulao intracavitria via nervo pudendo. Marques 200814, em estudo realizado com o objetivo de avaliar o efeito da eletroestimulao no nervo tibial posterior em pacientes com sintomatologia de bexiga hiperativa, mostrou que essa pode ser uma boa alternativa para o tratamento da bexiga hiperativa, uma vez que houve melhora nos sintomas avaliados. Reviso da literatura sobre diagnstico, avaliao e recursos fisioteraputicos disponveis no tratamento da bexiga hiperativa realizada pela mesma autora destaca o tratamento conservador e, em especial, a eletroestimulao como recurso simples, noinvasivo e comprovadamente eficaz no alvio da sintomatologia da bexiga hiperativa, devendo ser utilizado como primeira abordagem teraputica14,. Palma e colaboradores 200915, avaliaram a segurana e eficcia da aplicao da eletroestimulao do nervo Tibial Posterior em mulheres com bexiga hiperativa, alm do efeito do tratamento sobre a qualidade de vida destas mulheres. O grupo que recebeu interveno apresentou melhora significativa dos sintomas relacionados bexiga hiperativa alm de terem tido melhora do relato de qualidade de vida. Desta forma os autores concluem que a eletroestimulao do nervo Tibial posterior uma alternativa segura e eficaz para abordagem da bexiga hiperativa idioptica15. 205

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Biofeedback qualquer forma de reeducao vesical, a partir da qual se cria uma ala fechada de feedback, de forma que processos fisiolgicos inconscientes tornam-se conscientes por meio de estmulos tteis, visuais ou auditivos5. usado sempre em associao com a cinesioterapia e feito com equipamento especfico. Esse mtodo tem se mostrado muito importante na motivao e adeso do paciente ao tratamento5,10,16. 5. Fisioterapia e Drogas Tratamento farmacolgico com base no uso de antagonistas dos receptores muscarnicos e tratamento comportamental, que permite ao paciente adquirir novos hbitos de vida, so, ambos, usados para tratamento da urge-incontinncia17. Entretanto, a maioria dos pacientes no apresenta total melhora com somente uma das terapias, sendo a associao delas a melhor forma de conduzir o tratamento e uma estratgia usada para aumentar as chances de melhora do paciente. Estudo recente demonstrou que a associao de terapias (tolderodina + fisioterapia) melhora a satisfao do paciente, sua percepo de melhora e reduo de sintomas vesicais, todos necessrios para melhorar sua funcionalidade e independncia17. Em geral, a fisioterapia, que inclui cinesioterapia especfica, biofeedback, treinamento vesical e eletroterapia, realizada juntamente com o esquema de drogas. Em nosso servio, aps 12 sesses de tratamento, a medicao retirada e a fisioterapia se estende at que se completem 24 sesses. Baracho 200416, realizou estudo-piloto para dissertao de mestrado, comprovando que a efetividade da fisioterapia se d prximo da PAD

lhora ou at decrscimo nos ganhos adquiridos. Alm disso, o paciente pode se sentir desestimulado com o processo teraputico16. A associao de terapias em nosso servio vem apresentando resultados positivos tanto na satisfao do paciente quanto no controle dos sintomas operacionalizado pelo pad test e dirio miccional de 24 horas. 6. Incontinncia Urinria Masculina A incontinncia urinria masculina est geralmente associada s cirurgias de retirada da prstata (resseco transuretral e prostatectomia radical). Sendo assim, denomina-se incontinncia urinria ps-prostatectomia. uma das complicaes mais temidas pelos homens, causando medo e constrangimento, alm de dificil aceitao. Sua fisiopatologia est fortemente relacionada disfuno esfincteriana (leso de esfncter), causando perda urinria aos esforos e, em menor proporo, relaciona-se disfuno vesical (hiperatividade detrusora ou baixa complacncia vesical), originando sintomas de urgncia e urgeincontinncia18. A prevalncia de incontinncia urinria masculina significativamente menor que em mulheres, sendo que a ocorrncia de IU ps-prostatectomia varia entre os estudos. Acredita-se que seja baixa, havendo, na maioria dos homens, regresso dos sintomas aps um ano18,19. O tratamento fisioterpico realizado de acordo com os sintomas e a fisiopatologia da IU e atua no manejo funcional dos msculos do assoalho plvico, proporcionando o retorno do paciente s condies normais. Treino dos msculos do assoalho plvico, biofeedback e eletroestimulaDirio micional

Figura 1. Efetividade da fisioterapia em funo do tempo

12 sesso (Fig. 1). A melhora dos sintomas ainda registrada at que se completem 24 sesses. Aps esse corte, parece haver ausncia de me206

o tm sido indicados como recursos teraputicos para abordagem a esses pacientes.

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7. Protocolo do Servio de Fisioterapia Uromater 7.1 Parmetros Gerais Tempo de tratamento e frequncia semanal: baseados no estudo-piloto de Baracho 200416, citado anteriomente, o tempo de tratamento para hiperatividade detrusora de 24 sesses, com frequncia semanal, em nvel ambulatorial, de duas vezes, o que corresponde a aproximadamente dez semanas de tratamento. Medicao: aps 12 sesses de fisioterapia, o esquema de drogas interrompido para que no haja mascaramento da melhora aps a interveno fisioterpica. Alta: aps 24 sesses, o paciente receber alta ambulatorial, sendo orientado a dar continuidade aos exerccios em casa, associado manuteno das mudanas de comportamentos aprendida ao longo do tratamento. As medidas de desfechos feitas no incio do tratamento devem ser repetidas aps a interveno, obedecendo os mesmos critrios. Retorno ao servio: aps trs meses, seis meses e anualmente, para certificar-se da melhora dos sintomas. 7.2. Instrumentos de medidas de interveno Pad test: 24 horas. Questionrio de Qualidade de vida: ICIQ SF. Dirio miccional: geralmente, o paciente, ao ser encaminhado pela equipe mdica aos servio de fisioterapia, j apresenta, alm do encaminhamento mdico, um primeiro dirio miccional preenchido, pad test, questionrio de qualidade de vida e estudo urodinmico. Na metade do tratamento proposto (12 sesses), -lhe pedido para preencher outro dirio miccional modificado (Quadro 2) e, aps o trmino das sesses (24 sesses), para realizar novamente o dirio miccional modificado, associado ao outro dirio pedido inicialmente pelo mdico. 7.3 Interveno Intervenes no estilo de vida: a partir da anlise do dirio miccional e da avaliao dos h-

bitos de vida do paciente, ele orientado quanto a: ingesto hdrica, diminuindo ou aumentando, se necessrio, o volume ingerido; diminuio da ingesto de produtos que contm cafena, lcool ou outros excitantes; controle do peso corporal; tipo de atividade fsica praticada, evitando aquelas de alto impacto; cessao ou diminuio do tabagismo; hbitos intestinais. Sabe-se que a constipao intestinal piora o quadro de incontinncia urinria, portanto, modificaes dos hbitos dietticos, prtica de atividade fsica, massagens abdominais e ingesto hdrica devem ser recomendados. Cinesioterapia: treino dos msculos do assoalho plvico e treino do reflexo perneo-detrusor. Ensina-se ao paciente realizar aproximadamente dez a 20 contraes no-sustentadas dos msculos do assoalho plvico quando tiver a sensao de urgncia urinria. Essa atividade permite que ele postergue a vontade de urinar, diminuindo a frequncia miccional. Tem-se observado que esse protocolo melhora significativamente as queixas de urgncia. Utilizamos o biofeedback como recurso adicional, aumentando a percepo das contraes e a motivao do paciente. Eletroestimulao: nosso protocolo baseia-se nos achados de Bo et al.10 e consiste em frequncia de 4Hz a 10Hz; intensidade mxima tolerada pelo paciente; durao de pulso de 200s a 500s; corrente bifsica; duas vezes por semana; durao de 20 minutos e 24 sesses. Programa de exerccios domiciliares acompanhado, quando nescessrio, da prtica do reflexo perneo-detrusor quando este tiver a sensao de urgncia miccional, como j explicado anteriormente. 8. Consideraes Finais Bexiga hiperativa tem etiologia multifatorial e grande variedade de sintomas e tratamentos. influenciada por aspectos emocionais e comportamentais, alm de afetar negativamente a qualidade de vida das pessoas portadoras da sndrome. Apresenta carter crnico e por isso a equipe multidisciplinar deve estabelecer estrat207

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gias para a motivao e adeso do paciente que, por sua vez, deve ter participao ativa no processo de cura, devendo ser em grande parte responsabilizado por sua adeso ao tratamento. A fisioterapia, por meio de recursos conservadores, tem se mostrado eficiente na melhora dos sintomas e, consequentemente, na qualidade de vida dos pacientes, sendo indicada, juntamente com recursos farmacolgicos, como primeira linha no tratamento da bexiga hiperativa. Resumo A bexiga hiperativa apresenta carter crnico, etiologia multifatorial e tem grande variedade de sintomas e tratamentos, sendo influenciada por aspectos emocionais e comportamentais. E a hiperatividade detrusora caracterizada por contraes involuntrias do detrusor, espontneas ou provocadas, podendo ser de causa neurognica ou idioptica. As opes mais comuns de tratamento para bexiga hiperativa so o tratamento medicamentoso e/ou conservador - como fisioterapia - intervenes no estilo de vida e mices programadas (com base no calendrio miccional, ou dirio miccional, que um recurso utilizado no s para tratamento da incontinncia urinria, mas tambm como medida de avaliao da efetividade da interveno, seja ela fisioterpica, far-

macolgia ou cirrgica). A incontinncia urinria pode ser desencadeada por estilo de vida inapropriado. Recomendam-se: perda de peso, cessao de tabagismo, cuidados na ingesto lquida, controle da constipao intestinal. A cinesioterapia dos msculos do assoalho plvico utilizada para restaurar sua funo. Tambm uma nica contrao ou contraes repetidas do msculo detrusor podem ser usadas para controlar e prevenir a urge-incontinncia. A fisioterapia, que inclui cinesioterapia especfica, biofeedback, treinamento vesical e eletroterapia, realizada no tratamento da bexiga hiperativa, juntamente com o esquema de drogas. O tempo de tratamento da incontinncia urinria e sua frequncia so de aproximadamente 10 semanas. A medicao interrompida aps 12 sesses de fisioterapia. A alta dada aps 24 sesses, continuando os exerccios em casa. O paciente deve retornar aps trs, seis meses e um ano. Os instrumentos de medida para esta condio so: pad test, ICIQ-SF, dirio miccional. As intervenes visando ao tratamento so: no estilo de vida, controle da constipao intestinal, cinesioterapia, eletroestimulao e exerccios domiciliares. Concluindo, a fisioterapia tem sido indicada, juntamente com recursos farmacolgicos, como primeira linha no tratamento dessa sndrome.

Referncias Bibliogrficas
1. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U. et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the standartisation sub-committee of the International Continence Society. Neurol Urodyn 2002; 21:167-78. 2. Abrams P, Andersson KE, Brubaker L. et al. Recommendations of the International Scientific Committee: evaluation and treatment of urinary incontinence, pelvic organ prolapse and faecal incontinence. In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S. et al. editors. Incontinence. 3rd International Consultation on Incontinence. Paris: Health Publication Ltd; 2005. 3. Abreu NS, Baracho ES, Trado MGA, Dias RC. Qualidade de vida na perspectiva de idosas com incontinncia urinria. Rev Brasileira de Fisiot, 2007; 11:429-36. 4. Arruda RM, Castro RA, Sousa GC, Sartori MGF, Baracat EC, Giro MJBC. Prospective randomized comparison of oxybutynin, functional electrostimulation, and pelvic floor training for treatment of detrusor overactivity in women. Int Urogynecol J 2008;19:1055-61. 5. Baracho E. Fisioterapia aplicada obstetrcia, uroginecologia e aspectos de mastologia 4 edio, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. 6. Smith JH, Nygaard I, Berghamans B, et al Conservative Management of urinary incontinence(men and women) and pelvic organ prolapse 4 ICI Report from committee 12 Adult Conservative management,paris,2008. 7. Cartwright R, Renganathan A, Cardozo L; Current management of overactive bladder. Curr Opin Obstet Gynecol 2008; 20:489-95.

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8. Smith JH; Nygaard I, Wynan J. et al. Adult conservative management. In: Abrans P, Cardoso L, Wein A. Incontinence. International Continence Socit Internationale d`urologie, 2005, p.857-963. 9. Srikrishna S, Robinson D, Cardozo L, Vella M. Management of overactive bladder syndrome. Postgrad Med J 2007; 83:481-6. 10. Bo K, Berghmans B, Morkved S, Kampen MV. Evidence - based physical therapy for the pelvic floor: bridging science and clinical practice. 2007, Elsevier Ltd. 11. De Groat WC, Fraser MO, Yoshiyama M, Smerin S, Tai C, et al. Neural control of the urethra. Scand J Urol Nephrol 2001; 207(Suppl):207:35. 12. Berghmans B, van Waalwijk, van Doorn E, Nieman F. de Bie R, van den Brandt P, et al. Efficacy of extramural physiotherapy modalities in women with proven bladder overactivity: a randomized clinical trial. Neuroul Urodyn 2002; 19:496-7. 13. Weil EHJ. Clinical and experimental aspects of sacral nerve neuromodulation in lower urinary tract dysfunction. University of Maastricht, The Netherlands, 2000. 14. Marques AA. A estimulao do nervo tibial posterior no tratamento da bexiga hiperativa. Campinas, SP, 2008. [Tese-Doutorado - Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas]. 15- Palma P, Bellette P, Hermann V, Riccetto C. A randomized controlled study of posterior tibial nerve stimulation for overactive bladder. Uro Today Int J 2009. 16- Souza ELBL. O impacto de uma interveno fisioteraputica sobre a qualidade de vida em mulheres idosas com incontinncia urinria. Belo Horizonte, 2004. [Dissertao Mestrado - Programa de Ps-graduao em Cincia da Reabilitao da UFMG]. 17-Burgio KL, Kraus SR, Menefee S, Borello-France D, Corton M, Johnson HW et al. Behavioral therapy to enable women with urge incontinence to discontinue drug treatment. Ann Int Med 2008; 149:161-9. 18. Stanford JL, Feng Z, Hamilton AS, Gilliland FD, Stephenson RA, Elley JW. et al. Urinary and sexual function after radical prostatectomy for clinically localized prostate cancer. JAMA 2000; 283:355-60. 19. Peyromaure M, Ravery V, Boccon-Gibod L. The management of stress urinary incontinence after radical prostatectomy. BJU Int 2002; 90:155-61.

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Fundamentos da Eletroterapia Aplicados ao Trato Urinrio

Captulo XIX

Fundamentos da Eletroterapia Aplicados ao Trato Urinrio

Jeov Nina Rocha


Diviso de Urologia do Departamento de Cirurgia e Anatomia do Hospital das Clinicas da FMRP-USP.

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Fundamentos da Eletroterapia Aplicados ao Trato Urinrio

Introduo

A energia tem sido usada como um importante instrumento clnico em doenas desmielinizante, leses neuronais intracerebrais, gerando pulsos que excitam ou inibem o tecido nervoso. So bem conhecidos os benefcios teraputicos de uma estimulao eltrica tais como o marcapasso para doenas cardiovasculares, neuromodulao cerebral para a supresso de tremores da doena de Parkinson, tratamento de cefalias, dores crnicas inespecficas, espasticidade muscular. Galvani (1791) tinha verificado que a corrente eltrica pode gerar um potencial de ao e provocar contraes musculares. Por causa dessa observao, Duchene de Boulogne utili- Neurofisiologia do Trato Urinrio Inferior zou o mtodo para tratar indivduos portadores de paralisia muscular. A partir dessa verificao, As principais funes da bexiga so de notou-se que determinados msculos submeti- armazenamento (enchimento) em tempo prolondos estimulao poderiam sofrer contraes gado e de eliminao (esvaziamento) de urina em ou relaxamento, isto , que a ativao de alguns um curto perodo de tempo. Durante a fase de msculos dependeria da excitao ou inibio de armazenamento, a bexiga permanece em estado determinado tipo de motoneurnios. A iniciativa quiescente, praticamente sem alteraes na presde Saxtorph1 foi pioneira, colocando um eletro- so, enquanto que o esfncter uretral permanece do intravesical por via uretral para tratar a bexiga fechado, com tnus de alta presso. Durante a no-contrtil e reteno urinria devido a leses mico ocorre uma inverso dessas funes, isto medulares. Com o desenvolvimento tecnolgi- , aumento da presso intravesical e rebaixamenco, vrias tentativas tm sido realizadas, mas to da presso intrauretral (uma relao recproca), os resultados so limitados para indivduos por- indicando que existe uma verdadeira interao do tadores desse tipo de disfuno e outras afins, sistema nervoso autnomo e somtico, com repodendo levar as vrias complicaes tais como flexos facilitatrios e inibitrios (Fig.1), ocorrendo infeco urinria, pielone30 frite, hidronefrose, insuficincia renal, incontinncia urinria, hiper-reflexia ou hiperatividade vesical, etc. Esse fato tem estimu0 lado atrativas alternativas 30 para estratgias de tratamento da disfuno do trato urinrio inferior, isto , tm sido desenvolvidas condies de tratamento favorveis para uma be0 xiga de boa capacidade, Figura 1. Traados representativos de registros simultneos da presso evitar incontinncia urinvesical em condies isovolumricas e da presso do esfncter uretral externo ria, provocar reflexos de de uma rata, 170g, anestesiada com uretana (1,2g/kg, s.c.). Fluxo de perfuso mico baixa presso, da uretra: 0,075ml/min (salina 37 C). Observa-se que a presso mxima da associada a um bom fluxo bexiga coincide com a presso nadir do esfncter externo da uretra. Presena de oscilaes de alta frequncia durante a presso nadir da uretra. urinrio.
Presso Vesical cmH2O Presso Uretral cmH2O

A experincia com microeletrodos tem sido proposta utilizando-se da tcnica de neuroestimulao/neuromodulao para tratamento de urge incontinncia, polaciria e reteno urinria no-obstrutiva. Em outras situaes, essa tcnica tambm tem sido utilizada para tratamento de portadores de bexiga neurognica com esclerose mltipla, cistite intersticial, sndrome de Fowler, dor plvica crnica e instabilidade uretral. A neuromodulao tem sido reconhecida como uma estratgia efetiva para restabelecer a funo vesicuretral. As principais contraindicaes para se realizar a eletroestimulao so o uso de marcapasso, gestao, obstruo uretral, hemorragia, infeco urinria ou vaginal e tumor plvico.

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uma funo de despolarizao e hiper-polarizao, respectivamente. Para expelir urina, o detrusor se contrai e, simultaneamente, o esfncter uretral se abre, tornando-se complacente para facilitar o fluxo urinrio. Essa funo atribuda a trs diferentes grupos de inervao: 1 sistema nervoso simptico (nervo hipogstrico e cadeia simptica), 2 sistema nervoso parassimptico (nervo plvico) e 3 sistema nervoso somtico (nervo pudendo)2. As fibras simpticas emergem do segmento medular T10-L2 (em ratos emergem em T9-T10*), e inervam o corpo da bexiga (receptores 3), trgono, colo vesical e a musculatura do esfncter uretral externo (receptores 1). Essa inervao ativa durante a fase de quiescncia do detrusor, mantendo uma baixa presso (<5cmH20), com concomitante contrao do trgono, colo e uretra. Interneurnios intersegmentares que fazem sinapses com as fibras simpticas projetam-se para os ncleos pr e ps-ganglionares parassimpticos3,4, modulando atividades colinrgicas e no-adrenrgicas no-colinrgicas (NANC) do sistema nervoso parassimptico. Esse mecanismo pode ser obtido reflexamente pela estimulao do nervo pudendo para evocar um relaxamento prolongado do detrusor5. O reflexo da mico iniciado com a ativao das fibras aferentes devido ao estiramento das fibras musculares do detrusor. Essas fibras tm projeo no trato de Lissauer, nas camadas superficiais (lminas I-II) e nas camadas mais profundas (lminas V-VII, X) da medula espinhal (centro espinhal da mico)6 onde fazem sinapses com neurnios de segunda ordem que se projetam na regio periaqueductal (substncia cinzenta), ativando os ncleos do centro pontino da mico (PMC). Neurnios do PMC projetamse diretamente nos ncleos pr-ganglionares parassimpticos e nos interneurnios da comissura dorsal da medula espinhal que esto integrados aos ncleos de Onuf, na base dos cornos ventrais da medula espinhal (em humanos esses ncleos esto localizados em S2-S4, e ratos em L6-S1*) que contm neurnios, projetando-se na musculatura estriada do esfncter uretral externo. Dessa forma, quando tambm acontece a ativao dos ncleos pr-ganglionares parassimpticos, ocorre concomitantemente estimulao dos ncleos de Onuf, mediado por interneurnios, havendo a liberao de neurotransmissores GABArgicos 214

(GABA), glicinrgicos (glicina) e encefalinrgicos (encefalina) que inibem a ao dos motoneurnios, facilitando o relaxamento do esfncter uretral. Alm desses neurotransmissores que participam da funo vesicuretral, tambm tem sido relatado o envolvimento do glutamato como um importante neurotransmissor do sistema nervoso central e essencial na ativao da bexiga e do esfncter uretral7. Os neurnios pr-ganglionares parassimpticos que esto localizados nos segmentos S2S4 fazem sinapses nos gnglios plvicos. Vrias dessas fibras ps-ganglionares se projetam no detrusor e no esfncter uretral externo. A sua ativao evoca contraes e relaxamento, respectivamente, durante a mico. Os motoneurnios somticos que inervam a musculatura estriada do esfncter uretral externo liberam acetilcolina (ACh) nos seus terminais. A ACh que age nos receptores nicotnicos induz a contrao da musculatura estriada, mantendo o fechamento do esfncter durante o armazenamento de urina8. As fibras dos motoneurnios somticos que emergem dos ncleos de Onuf so encontradas no mesmo segmento medular dos ncleos pr-ganglionares parassimpticos. Esses ncleos esto integrados entre si pelos interneurnios pr-motores sacrais. Dessa forma, a contrao da bexiga implica o relaxamento do esfncter, e a interrupo da mico eleva o seu tnus e a sua resistncia. Mtodos eletrofisiolgicos aplicados no PMC evocam uma queda na presso intrauretral, relaxamento do assoalho plvico e, simultaneamente, aumento da presso intravesical9,10, reflexo similar ao da mico normal. O PMC (regio medial) tambm tem neurnios que se projetam na comissura dorsal ou coluna de clulas intermediolaterais do segmento espinhal da mico11. Os interneurnios desse segmento, quando ativados, inibem os motoneurnios dos ncleos de Onuf durante a mico, e consequente relaxamento do esfncter uretral9. Concomitantemente, os ncleos pr-ganglionares parassimpticos so ativados, evocando a contrao do detrusor. Tem sido relatado tambm que ncleos na regio ventral do PMC tm projeo direta sobre os ncleos da comissura dorsal, e que a sua ativao evoca o relaxamento do esfncter uretral e contraes reflexas do detrusor simultaneamente9,10, sugerindo fortemente a participao de regies supraespinhais no reflexo da mico.

Fundamentos da Eletroterapia Aplicados ao Trato Urinrio

A utilizao de rastreadores (tracers) transinpticos pseudorabiae vrus (PRV), injetados na musculatura da bexiga ou da uretra tm sido particularmente teis para identificar as reas envolvidas no processo da mico. Por exemplo, com injeo de PRV no corpo da bexiga ou no esfncter externo da uretra, vrus replicados foram encontrados em regies correspondentes s reas do sistema nervoso simptico e parassimptico da medula espinhal, interneurnios, na comissura dorsal e lminas superficiais da medula espinhal, nos neurnios de segunda e terceira ordem12,13, indicativo da integrao do sistema nervoso perifrico com o sistema nervoso central no complexo funcionamento da continncia vesical e da mico. Neuroestimulao/Neuromodulao A eletroestimulao tem sido usada para o tratamento da disfuno do trato urinrio inferior. Alguns modelos tcnicos tm sido aplicados como opo teraputica para facilitar ou inibir o reflexo da mico. Pouco se sabe com clareza qual o mecanismo neurofisiolgico da eletroestimulao. Por causa disso, as mltiplas estratgias tcnicas tm sido utilizadas de forma emprica, sem muita homogeneidade nos seus parmetros, em alteraes funcionais do trato urinrio. A eletroestimulao foi reconhecida pela Food and Drugs Administration (FDA) para ser aplicada em pacientes portadores de urgncia, polaciria e incontinncia urinria. Posteriormente, ela passou a ser empregada em portadores de bexigas com hiporreflexia ou arreflexia e reteno urinria crnica no-neurognica. Tem sido usada na prtica clnica como alternativa quando o tratamento com reabilitao fisioterpica ou farmacolgica no do resultados efetivos, ou os seus efeitos colaterais so adversos14. Em condies normais, a eletroestimulao para ativao do detrusor ocorre com o envolvimento da neuromodulao de ncleos supraespinhal sobre ncleos pr-ganglionares parassimpticos que, por sua vez, vo excitar os gnglios plvicos. Com isso haver contraes do detrusor e, em consequncia, o ato da mico. Da ser razovel especular que a implantao seletiva de microeletrodos sobre esses ncleos parassimpticos, ou outros ncleos que participam da funo vesicouretral, uma vez ativados,

evocam resultados similares quando aplicados em indivduos portadores de bexigas hipotnicas ou arreflexas. Donde ser razovel entender que a funo da neuroestimulao/neuromodulao reorganizar a ao ou expresso dos neurotransmissores ou receptores para reverter ou recuperar a funo do rgo. Para efeito didtico, alguns modelos para tratamento de disfuno vesicuretral com tcnicas de eletroestimulao sero descritos e exemplificados com grficos a partir de observaes experimentais. 1. Neuroestimulao Transcutnea Tem sido utilizada habitualmente em portadores de dor plvica crnica, especialmente em portadores de cistite intersticial, podendo se estender a indivduos portadores de determinados tipos de disfuno vesical, uma vez que essa modalidade pode influenciar o sistema nervoso autnomo. um procedimento interessante e acessvel porque se trata de uma opo no-invasiva e normalmente sem efeitos adversos. O seu efeito neuromodulador, e tem como caracterstica provocar alteraes sinpticas. 2. Neuroestimulao Vaginal/Retal Embora seja uma tcnica de fcil aplicao, inclusive, realizada a domiclio, os resultados no tm sido muito convincentes. Para que os resultados sejam efetivos necessrio que a estimulao aplicada tenha alta intensidade, o que muitas vezes pouco confortvel. Ademais, o mtodo pouco tolerado, e o seu uso um tanto constrangedor devido aos seus efeitos adversos. O desconforto fsico e psicolgico com a aplicao dessa modalidade tem levado os indivduos a abandonarem o tratamento. E o seu valor prtico questionvel. 3. Neuroestimulao Seletiva do Nervo Tibial O eletrodo implantado no nervo tibial posterior, e tem como funo inibir a hiperatividade da bexiga. Os resultados so considerados heterogneos. A tcnica consiste em implantar uma agulha a aproximadamente 5cm do malolo, posteriormente tbia. uma modalidade que necessita de mais informaes sobre o seu mecanismo neurofisiolgico. 215

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4. Neuroestimulao Magntica O princpio dessa modalidade criar um campo magntico para estimular as razes e/ou os nervos pudendos de forma no-invasiva tendo como caracterstica a aplicao de estmulos com alta intensidade durante o procedimento, em contraste da estimulao eltrica. um procedimento tcnico em que a conduo no afetada pela impedncia tissular. Tem sido indicado para portadores de hiperatividade vesical ou incontinncia urinria. No obstante a sua vantagem no est livre de causar efeitos colaterais adversos tais como desconforto e dor, ou evacuao intestinal no-controlada. 5. Neuromodulao do Nervo Pudendo Como o nervo pudendo constitudo de maior nmero de fibras aferentes do que de fibras eferentes, a resposta efetiva de uma estimulao nesse nervo superior quela efetuada nas fibras do formen S3. A ativao do nervo pudendo com baixa frequncia, associado a pulsos de baixa amplitude inibe a contrao do detrusor, preservando o tonus do esfncter15 e, em consequncia, um aumento da capacidade da bexiga16,17,18. Contudo, o estmulo com frequncia elevada e baixo pulso de amplitude evoca contraes do detrusor, mas bloqueia a propagao do potencial de ao em fibras somticas17. Tem sido verificado ainda que se o pulso aplicado com maior durao, simultaneamente a uma elevada frequncia, as contraes do detrusor so mais intensas como resposta17. Alternativa interessante a ser investigada a utilizao de parmetros bem definidos da eletroestimulao para melhorar a eficincia do procedimento (musculatura lisa) e concomitantemente criar um estado de fadiga na musculatura do esfncter uretral externo (musculatura estriada)19,20, isto , o relaxamento do esfncter antecederia contrao do detrusor, e a sua repolarizao seria retardada, facilitando dessa forma a evacuao de urina. Opo tambm vivel seria a utilizao do bloqueador anodal seletivo. A tcnica consiste na implantao de dois anodos intermediados pelo catodo. A funo de um dos anodos seria a de neutralizar o potencial de ao dos motoneurnios somticos dirigidos ao esfncter uretral20. Desse modo, a estimulao eltrica das contraes reflexas do detrusor durante a mico, 216

no ativaria contraes do esfncter uretral, facilitando o fluxo urinrio. 6. Neuroestimulao/Neuromodulao Sacral A tcnica consiste, em uma primeira fase, como teste, na implantao de uma agulha no formen S3. A segunda fase s seria realizada se os testes na primeira fase indicassem bons resultados (>50% de respostas efetivas), quando seria feita a implantao definitiva dos eletrodos. importante considerar que o implante do microeletrodo reversvel, e que o gerador de pulso pode ser removido a qualquer momento. Tem sido relatado que os resultados efetivos em indivduos portadores de reteno urinria no-obstrutiva, urgncia miccional ou urge incontinncia so superiores s demais modalidades de eletroestimulao, com melhora dos sintomas, e que os indivduos tm sido capazes de esvaziar a bexiga normalmente. Por exemplo, em um estudo de pacientes portadores de disfuno vesical e que foram tratados com essa tcnica, verificou-se que o volume mdio da mico elevou-se de 48ml para 198ml, e que o volume residual ps-miccional diminuiu de 315ml para 60ml, com grande melhora da qualidade de vida21. 7. Neuroestimulao Intramedular A proposta a implantao de um microeletrodo ultrafino na rea pr-ganglionar para avaliar a possibilidade de induzir contraes reflexas do detrusor sem ativar as fibras musculares do esfncter. Tem sido relatado que a estimulao de um microeletrodo implantado na regio intermediolateral e no corno ventrolateral da medula espinhal, segmento de S2, evoca a presso intravesical de boa magnitude, sem que ocorra uma ativao do msculo do esfncter uretral externo22. Resultado similar foi observado quando foi feita a implantao do microeletrodo na regio pericanicular da medula espinhal (lmina X)10. A importncia desses dados que o procedimento seletivo eliminaria a prtica sistemtica da realizao da rizotomia posterior e, consequentemente, evitando-se uma possvel dissinergia vesicouretral funcional, alm de outros efeitos adversos tais como a disfuno sexual, insuficincia do esfncter anal e perda da sensibilidade perineal23. um proce-

Fundamentos da Eletroterapia Aplicados ao Trato Urinrio

dimento ainda pouco utilizado porque invasivo. Mas, ele requer melhor investigao (vide observaes experimentais no texto) Observaes Experimentais

O objetivo desses modelos experimentais identificar algumas regies mais apropriadas para tratar disfunes vesicuretrais mediante a tcnica da neuroestimulao/neuromodulao, de curta durao, com parmetros pr-fixados. Ratas, Wistar, 250g-290g, anestesiadas com uretana (1,2g/kg, s.c.), foram operadas para a implantao de um microeletrodo ultrafino (100 de dimetro), em diferentes reas presumivelmente envolvidas com a funo do trato urinrio inferior. 1. Eletroestimulao Intratecal do Segmento Durante o procedimento experimental foram ob- Medular L6-S1 servados os princpios ticos para experimentaO microeletrodo foi passado pelo espao, e todos os esforos foram envidados para evitar sofrimento dos animais. Cada experimento o intervertebral L 5-L 6, e posicionado no segfoi feito utilizando-se de um microeletrodo (cto- mento medular L 6-S1, adjacente aos ncleos do) com nodo colocado na musculatura do rec- pr-ganglionares parassimpticos. Durante o tus abdominalis. Os parmetros foram padroniza- estmulo de 10s, foram registradas contraes dos para a aplicao dos estmulos eltricos: F reflexognicas do detrusor de alta frequncia = 10Hz; P = 6V; D = 4,5ms, durante 10s (em um e amplitude, contnuas, e essas contraes se caso, a frequncia foi de 20Hz). Um cateter (PE- mantiveram ativas aps a suspenso do est50; id = 0,58mm; od = 0,96mm) foi implantado no mulo (fenmeno wind up), sugerindo liberao pice da bexiga para perfuso contnua de 0,1ml/ persistente de neurotransmissores excitatmin de salina (37 C), e medida da presso iso- rios. Em seguida sequncia de contraes, tnica, no caso da avaliao da presso vesical, o detrusor apresentou quiescncia (Fig. 2). exclusivamente. Para os experimentos em que A repetio do estmulo reproduzia traados foram medidas as presses da bexiga e da uretra semelhantes. simultaneamente (cistou80 retromanometria), fez-se a ligadura dos ureteres na sua poro mais distal. Um cateter (PE-10; id = 0,58mm; od = 0,96mm) foi 40 colocado em cada um dos cotos ureterais proximais para drenagem da urina fora da cavidade abdominal. Colocou-se um cate0 ter coaxial (duplo lmen) na uretra dos animais em Figura 2. Traado representativo de um registro de eletroestimulao com microeletroque foi medida a presso do ultrafino (100 de dimetro) implantado no segmento adjacente a L6-S1 da medula espinhal de rato (F = 10Hz; D = 4ms; P = 8V, durante 10s) para avaliar respostas uretral e vesical, simultaevocadas pela ativao seletiva de ncleos pr-ganglionares parassimpticos. neamente. Uma via servia A aplicao do estmulo induziu um efeito com um aumento da presso intravesical, para a perfuso da uretra representando uma excitao transitria da bexiga (fenmeno wind up), seguida de (0,075ml/min), enquanto presso zero, correspondendo a uma completa inibio desse rgo. Barra indica a durao da eletroestimulao. Registro em alta sensibilidade (1000 X). que a outra via servia para
Presso Intravesical cmH2O

registrar a presso do esfncter uretral externo. Outro cateter (PE-50) foi implantado na face anterior da bexiga que servia para medir a presso isovolumtrica. A soluo de salina (37 C) foi infundida a uma taxa de 0,04 ml/min at o detrusor apresentar contraes reflexognicas com presso intravesical acima de 15cmH20. Em seguida, o volume foi reduzido a 80%-90% de sua capacidade mxima, suficiente para provocar contraes rtmicas. Os dados foram coletados e armazenados em um computador com um programa da DATAQ (DATAQ Instruments Inc., Akron, OH, USA). No final de cada procedimento os animais foram sacrificados por ex-sanguinao.

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2. Eletroestimulao Intratecal do Segmento Medular T9-T10 O microeletrodo, semelhana do procedimento anterior, foi passado pelo espao intervertebral L5-L6, e foi colocado adjacente ao segmento
Presso Vesical Presso Uretral cmH2O cmH2O 30

Observou-se um efeito oposto ao que foi registrado aps a eletroestimulao do segmento medular L6-S1, evocando uma inibio transitria das contraes do detrusor e inibio do relaxamento do esfncter uretral externo (Fig. 3). 3. Eletroestimulao Seletiva do Nervo Pudendo O microeletrodo foi implantado no nervo pudendo, depois do seu isolamento, prximo ao plexo sacral. Aps um estmulo de 10s, verificou-se que esse procedimento causou inibio transitria das contraes do detrusor e do relaxamento do esfncter uretral externo, sem alteraes significantes do tnus do esfncter. Aps um curto perodo de tempo, houve restaurao das contraes reflexas do detrusor, com simultneo relaxamento do esfncter uretral (Fig. 4), apresentando traados similares aos da fase pr-estimulao. 4. Eletroestimulao dos Cornos Anteriores e Posteriores da Medula Espinhal, Segmento L6-S1

0 30

Figura 3. Traados representativos de registros simultneos da presso intravesical, em condies isovolumtricas, e da presso do esfncter uretral externo de uma rata, 170g, anestesiada com uretana (1,2g/kg, s.c.). Fluxo de perfuso da uretra: 0,075ml/min (salina 37C). Eletroestimulao com um microeletrodo implantado adjacente ao segmento T9 T10 da medula espinhal normal. Parmetros da eletroestimulao: F = 10Hz; D = 4ms; P = 8V, durante 10s. Volume vesical ajustado a aproximadamente 90% da capacidade mxima. Ganho = 100 X.
Presso Vesical Presso Uretral cmH2O cmH2O 30

0 30

Figura 4. Traados representativos de registros simultneos da presso vesical em condies isovolumtricas e da presso do esfncter uretral externo de uma rata, 260g, em condies normais, anestesiada com uretana (1,2g/kg, s.c.). Fluxo de perfuso da uretra: 0.075 ml/min (salina 37 C). Eletroestimulao (F = 10Hz; D = 4ms; P = 8V, durante 10s - ganho = 100X) com um microeletrodo fixado no nervo pudendo, prximo ao plexo sacral. Volume vesical ajustado a aproximadamente 80-90% da capacidade mxima. Nota-se que, imediatamente aps a estimulao eltrica do nervo, houve inibio transitria das contraes reflexas do detrusor e do relaxamento do esfncter, seguida de uma completa restaurao da funo.

medular T9-T10 onde se encontram localizados os ncleos pr-ganglionares simpticos (nervo esplncnico). Os registros da presso isovolumtrica da bexiga e da presso isotnica do esfncter uretral externo foram realizados simultaneamente. 218

O microeletrodo foi implantado na medula espinhal atravs da lmina laterovertebral L1. Fez-se um orifcio de 300 na lmina dessa vrtebra com uma broca especial para permitir a passagem do microeletrodo a ser implantado nas lminas superficiais da medula (lminas I-II), no sentido transverso, envolvendo os dois cornos posteriores. Verificou-se que esse tipo de estmulo evocou uma desmodulao neuronal, causando

Fundamentos da Eletroterapia Aplicados ao Trato Urinrio

houve contraes concomitantes do esfncter uretral externo e do detrusor (dissinergia detrusor-esfincteriana). Em seguida, o procedi50 mento de perfuso foi suspenso, e o animal foi mantido em repouso, temperatura corporal de 37C, por um perodo de 90min. O experimento 0 50 foi retomado nas mesmas condies iniciais e verificou-se que as contraes dissinrgicas foram convertidas em contraes rtmicas si0 nrgicas (Fig. 5B). O fato de se restabelecer a funFigura 5A. Registros representativos simultneos da presso intravesical o vesicouretral com as (presso isovolumtrica) e do esfncter uretral externo em uma rata, 280 g, anestesiada com uretana (1,2g/kg, s.c.). Fluxo de perfuso da uretra: 0,075 ml/ mesmas caractersticas min (salina 37C). Microeletrodo implantado em L6-S1, nos dois cornos s da fase pr-estimulaposteriores da medula espinhal. Eletroestimulao: F = 20Hz; D = 4ms; o indicativo de que P = 8V, durante 10s. Ganho = 100X. Observa-se que a estimulao causou os parmetros utilizados uma depresso transitria das contraes do detrusor e elevao da presso durante a eletroestimulabasal do esfncter uretral. Logo aps, ocorreram co-contraes dos msculos vesico-uretrais (dissinergia). o no causaram dano biolgico aos nervos que participam do reflexo da 30 mico. Um outro experimento foi realizado com tcnica similar ao anterior, mas com o microeletrodo implantado nos 0 cornos ventrais. Aps a 50 estimulao desses cornos, de imediato, no houve aparentemente alteraes nos traados do registro da funo vesicouretral (Fig. 6). No 0 entanto, aps 20min, foi repetido o experimento Figura 5B. Registros representativos simultneos da presso intravesical (presso isovolumtrica) e do esfncter uretral externo em uma rata, 280 g, nas mesmas condies anestesiada com uretana (1,2g/kg, s.c.) aps 90 min da aplicao da estimuiniciais, e verificou-se, lao com microeletrodo implantado nos dois cornos dorsais (lminas I-II) da aps a estimulao, uma medula espinhal (L6-S1). Fluxo de perfuso da uretra: 0,075 ml/min depresso transitria das (salina 37 C). contraes do detrusor e interessante notar que em um primei- inibio do relaxamento do esfncter. Em seguida, ro momento, aps a estimulao, ocorreu uma houve completa restaurao da funo vesicoureinibio transitria das contraes do detrusor tral, com traados semelhantes queles do peroe inibio do relaxamento do esfncter. Aps, do pr-estimulao (Fig. 7). um aumento transitrio da presso intrauretral e completa inibio do detrusor (Fig. 5A).
Presso Vesical cmH2O Presso Uretral cmH2O Presso Vesical cmH2O Presso Uretral cmH2O

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um aumento transitrio da presso intrauretral e completa inibio do detrusor (Fig. 5A).


Presso Uretral cmH2O Presso Vesical cmH2O

aumento da frequncia miccional, com discreto aumento na amplitude das contraes. interessante notar que a estimulao, durante um curto perodo 50 de tempo, foi suficiente para causar alteraes na amplitude do detrusor numa seqncia de contra0 es reflexas, e alteraes 80 na frequncia. Como o procedimento experimental foi realizado com perfuso continua da bexiga e com a uretra aberta, a capaci0 dade vesical diminuiu proFigura 6. Registros representativos simultneos da presso intravesical gressivamente, indicando (presso isovolumtrica) e do esfncter uretral externo em uma rata, 200g, uma resposta persistente anestesiada com uretana (1,2g/kg, s.c.). Microeletrodo implantado em L6-S1, ao estmulo. Nota-se que nos dois cornos ventrais da medula espinhal. Eletroestimulao: F = 10Hz; as contraes reflexas do D = 4ms; P = 8V, durante 10s. Fluxo de perfuso da uretra: 0,075 ml/min (salina 37 C). Observa-se que a estimulao no causou alteraes na detrusor foram precedidas, amplitude das contraes do detrusor e do relaxamento do esfncter, mas com regularidade, dos pehouve pequena reduo na frequncia das contraes do detrusor aps a rodos de inibio ou quiesestimulao. Ganho = 100 X. cncia (Fig. 8).
50

Os dados obtidos nos modelos experimentais sugerem que a neu0 romodulao poder ser 80 indicada como opo teraputica para pacientes refratrios a tratamentos convencionais para disfuno vesicouretral. 0 Na avaliao geral dos mtodos aplicados para a estimulao Figura 7. Registros representativos simultneos da presso intravesical (presso isovolumtrica) e do esfncter uretral externo em uma rata (200 g), eltrica, nota-se que no anestesiada com uretana (1,2g/kg, s.c.). Fluxo de perfuso da uretra: 0,075ml/ existe homogeneidade na min (salina 37C). Aps 20 min de uma eletroestimulao, o procedimento foi aplicao dos parmetros repetido nas mesmas condies anteriores com um microeletrodo implantado frequncia, intensidade em L6-S1, nos dois cornos ventrais da medula espinhal. Eletroestimulao: e durao dos estmulos. F = 10Hz; D = 4ms; P = 8V, durante 10s. Observa-se que a estimulao causou depresso transitria das contraes do detrusor e do relaxamento do esfncter Essa diversidade que uretral. Aps um perodo de tempo, houve restaurao da funo vesico- tem causado resultados uretral, sem alteraes na amplitude do msculo detrusor. Ganho = 100 X. discrepantes. Esse fato compreensvel porque no 5. Eletroestimulao Intravesical se conhece com clareza o mecanismo de ao da eletroestimulao sobre as clulas nervosas, no Comparando as contraes reflexas do se sabe se a aplicao pode causar alguma leso detrusor, antes e aps o estmulo, verifica-se um no tecido, resultando numa sequela irreversvel 220
Presso Vesical cmH2O

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Concluses

Fundamentos da Eletroterapia Aplicados ao Trato Urinrio

uma vez que essas clulas 80 so extremamente sensveis a traumas. Uma conduta a ser avaliada se os melhores resultados efetivos seriam a aplicao de 40 eletroestimulao de curta durao (conforme os procedimentos experimentais realizados pelo autor), intercalada com repouso, 0 durante a mesma sesso, ou se a utilizao de proceFigura 8. Registro representativo de eletroestimulao intravesical de rata dimentos com estimulao com microeletrodo implantado na bexiga por via uretral, e cateter implantado na cpula vesical. Fluxo contnuo de perfuso da bexiga (0,1 ml/min; salina prolongada, conforme tem 37 C). Rata anestesiada com uretana (1,2g/kg, s.c.). Avaliao de respostas sido o convencional. evocadas pela ativao seletiva de fibras aferentes (F = 5Hz; P = 2V; As nossas obserD = 4,5ms, durante 10s). A aplicao do estmulo induziu um efeito com vaes experimentais com aumento progressivo da frequncia miccional, e discreta alterao da ratas sugerem que a estiamplitude da presso intravesical, indicando uma excitao do detrusor. Barra indica a durao da eletroestimulao. Registro em alta mulao eltrica de curta sensibilidade (1000 X). durao suficiente para ativar a modulao das fibras aferentes, aplicando parmetros com valo- Resumo res reduzidos. O fato de se verificar nas observaes experimentais que a aplicao de estmulos A estimulao eltrica considerada de curta durao, de baixa frequncia e de baixa um procedimento alternativo para pacientes intensidade apresenta um efeito transitrio com refratrios tratados com drogas usuais ou restaurao posterior, indica que o procedimento cirurgias. Existem procedimentos invasivos, no compromete a funo das clulas nervosas no-invasivos ou minimamente invasivos que e que elas esto livres de leses. Um dado im- podem ser realizados com tcnica da neuroportante que, pelas nossas observaes experi- estimulao/neuromodulao aplicada a inmentais, o estmulo eltrico de curta durao no divduos portadores de disfuno vesicoureaumenta ou atenua a amplitude da presso intra- tral, seja para aqueles com incontinncia e/ou vesical, e que o efeito do estmulo no segmento reteno urinria no-neurognica. Pode ser onde se encontram os ncleos simpticos se- empregada em portadores de incontinncia melhante ao efeito do estmulo provocado direta- urinria por urgncia ou frequncia miccional, mente nas fibras do nervo pudendo. O fato de ha- e expandido queles com cistite intersticial, ver restaurao das funes vesicouretrais, aps dor plvica crnica e disfuno vesical por esa eletroestimulao nos experimentos realizados, clerose mltipla. Os resultados no tm sido indica que no ocorreram leses nervosas. uniformes devido falta de parmetros padronizados. Como as possibilidades so promissoras, os parmetros da eletroestimulao devem ser otimizados para que sejam obtidos melhores resultados. Referncias Bibliogrficas
1. Saxtorph MH, apud Oerlemans DJAS, Van Kerrebroeck PEV. Sacral nerve stimulation for neuromodulation of the lower urinary tract. Neurourol Urodyn 2008; 27:28-33. 2. Groat WC, Yoshimura N. Mechanisms underlying the recovery of lower urinary tract function following spinal cord injury. Prog Brain Res 2006; 152:59-84. Presso Intravesical cmH2O

221

Jeov Nina Rocha


3. Groat WC, Saum W. Sympathetic inhibition of the urinary bladder and of pelvic ganglionic transmission in the cat. J Physiol 1972; 214:297-314. 4. Vera PL, Nadelhaft I. Anatomical evidence for two spinal afferent-interneuron-efferent reflex pathways involved in micturition in the rat: a pelvic nerve reflex pathway and a sacrolumbar intersegmental reflex pathway. Brain Res 2000; volume107-18. 5. Lindstrom S, Fall M, Carlsson CA, Erlandson BE. The neurophysiological basis of bladder inhibition in response intravaginal electrical stimulation. J Urol 1983; 129:405-10. 6. Steers WD, Ciambiotti J, Etzel B, Erdman S, de Groat WC. Alterations in afferent pathways from the urinary bladder of the rat in response to partial urethral obstruction. J Comp Neurol 1991; 310:401-10. 7. Yoshiyama M, Roppolo JR, Thor KB, de Groat WC. Effect of LY274614, LY 233536, and LY 235723 competitive NMDA receptor antagonists on the micturition reflex in urethane-anesthetized rat. Br J Pharmacol 1993; 110:77-86. 8. Yoshimura N, Chancellor MB. Physiology and pharmacology of the bladder and urethra. In: Wein A, Editor CampbellWalsh Urology. Saunders, Philadelphia, 2007. p.1922-72. 9. Holstege G, Griffiths D, De Wall H, Dalm E. Anatomical and physiological observations on supraspinal control bladder and urethral sphincter muscles in the cat. J Comp Neurol 1986; 250:449-61. 10. Blok BFM, Van Maarseveen JT, Holstege G. Electrical stimulation of the sacral dorsal gray commisure evokes relaxation of the external urethral sphincter in the cat. Neurosci Lett 1998; 249:68-70. 11. Loewy AD Saper CB, Baker RP. Descending projections from the pontine micturition center. Brain Res 1979; 172:533-9. 12. Vizzard MA, Erickson VL, Card JP, Roppolo JR, de Groat WC. Transneuronal labeling of neurons in the adult rat brainstem and spinal cord after injection of pseudorabies virus into the urethra. J Comp Neurol 1995; 355:629-40. 13. Nadelhalft I, Vera PL. Neurons in the rat brain and spinal cord labeled after pseudorabies injected in the external urethral sphincter. J Com Neurol 1996; 375:502-17. 14. Tanagho EA, Schmidt RA, Orvis BR. Neural stimulation for control of voiding dysfunction: a preliminary report in 22 patients with serious neuropathic voiding disorders. J Urol 1989; 142:340-5. 15. Tanagho EA, Schmidt RA. Electrical stimulation in the clinical management of the neurogenic bladder. J Urol 1988; 140:1331-9. 16. Boggs JW, Wenzel BJ, Gustafson KJ, Grill WM. Bladder emptying by intermittent electrical stimulation of the pudendal nerve. J Neurol Eng 2006; 3:43-51. 17. Boggs JW, Wenzel BJ, Gustafson KJ, Grill WM.: Frequency-dependent section of reflexes by pudendal afferents in the cat. J Physiol 2006; 577:115-26. 18. Tai C, Wang X, de Groat WC, Roppolo JR. Bladder inhibition or voiding induced by pudendal nerve stimulation in chronic spinal cord injury cats. Neurourol Urodyn 2007; 26:570-7. 19. Li JS, Hassouna M, Sawan M, Duval F, Elhilali MM. Electrical stimulation induced fatigue during voiding J Urol 1992; 148:949-52. 20. Rijhoff NSM, Wijksha H, van Kerrebroeck PEV, Debruyne FMJ. Urinary bladder control by electrical stimulation: review of electrical stimulation techniques in spinal cord injury. Neurourol Urodyn 1997; 16:39-53. 21. Aboseif S, Tammadon K, Cholfin S, Fredman S, Moured MS, Chang JH, et al. Sacral neuromodulation in functional urinary retention: an effective way to restore voiding. BJU International 2002; 90:662-5. 22. Grill NM, Bhadra N, Wang B. Bladder and urethra pressures evoked by microstimulation of the sacral spinal cord in cats. Brain Res 1999; 836:19-30. 23. Gaunt RA, Prochazka A. Control of urinary bladder function with devices: success and failures. Prog Brain Res 2006; 152:163-94. Este trabalho foi desenvolvido no Laboratrio de Neurourologia da Diviso de Urologia do Dept de Cirurgia e Anatomia do HCFMRP-USP Campus Ribeiro Preto SP Reconhecimento: O autor agradece ao Prof. Antnio CP. Martins pela leitura prvia do texto.

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Estimulao do Nervo Tibial Posterior (Ptns) no Tratamento da Bexiga Hiperativa

Captulo XX

Estimulao do Nervo Tibial Posterior (Ptns) no Tratamento da Bexiga Hiperativa

Luiz Carlos Maciel


Mestre em Cirurgia Urolgica pela Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas Professor Auxiliar de Ensino em Urologia do Departamento de Medicina da Universidade de Taubat.

Sophia Souto
Fisioterapeuta Mestre em Urologia Feminina pela Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp.

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Luiz Carlos Maciel / Sophia Souto

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Estimulao do Nervo Tibial Posterior (Ptns) no Tratamento da Bexiga Hiperativa

Introduo Fall et al. em 19801 foram os primeiros a publicarem a utilizao da estimulao eltrica nervosa transcutnea em regio supra pbica para tratamento de sintomas irritativos da bexiga. Em 1983 McGuire et al.2 publicaram a utilizao de eletrodos adesivos para eletroestimulao transcutnea do nervo tibial. Cooperberg e Stoller em 19873 ajustaram a tcnica para utilizao de eletrodos percutneos3. Desde ento houve diversas publicaes com resultados promissores para o tratamento dos sintomas de urgncia, frequncia, urge incontinncia4,5. O nervo tibial posterior representa o maior ramo terminal do nervo isquitico. Origina-se das divises anteriores de L4, L5, S1, S2 e S3. Desce quase verticalmente pela fossa popltea, lateralmente artria popltea. Posteriormente ao joelho emerge superficialmente artria popltea, mas logo abaixo passa para o seu lado medial. Aps inervar o msculo poplteo, cruza para o lado lateral dos vasos tibiais posteriores e progride inferiormente ao longo do msculo tibial posterior, inervando-o, assim como os msculos solear, flexor comum dos dedos e flexor longo do hlux6,7 (Fig. 1). A bexiga apresenta inervao preferencialmente parassimptica por meio do nervo plvico (S2, S3, S4), estando a inervao simptica ao nvel do trgono vesical e colo vesical porm, esta por meio do nervo hipogstrico (T11, T12, L1, L2). Os impulsos nervosos trafegam na medula pelos tratos corticoregulador Figura 1. Trajeto do nervo tibial posterior. e sensitivo chegando

ao tronco enceflico onde se localiza o centro da mico. A partir deste centro conexes para o cerebelo e principalmente para o crtex cerebral torna a mico um ato consciente6,7. Em acupuntura os chineses utilizam o ponto conhecido por eles como sanyinjiao ou spleen-6 (SP-6) para o tratamento de problemas urinrios8 (Fig. 2). Tendo como base estas informaes da medicina chinesa iniciou-se a utilizao da estimulao do nervo tibial posterior para o tratamento dos sintomas de bexiga hiperativa.

Figura 2. Localizao do ponto de acupuntura sanyinjiao ou spleen-6 (SP-6)

A correta colocao dos eletrodos sob o nervo tibial posterior ir causar um estmulo motor e sensorial, que ser projetado para medula espinhal, na mesma rea onde as projees da bexiga so encontradas. De tal maneira que, a estimulao desta regio desencadear estmulos sobre a bexiga produzindo o efeito deste tratamento9. Acredita-se que estimulando o nervo tibial posterior ir ocorrer uma inibio das contraes involuntrias da bexiga. Mtodo A estimulao eltrica do nervo tibial posterior realizada por meio da utilizao de aparelho especfico conhecido pela sigla TENS (Estimulao Neurolgica Eltrica Transcutnea), com a qual se utilizam eletrodos de superfcie (Fig. 3). Os eletrodos so posicionados lateral e posteriomente ao malolo medial e na face medial da perna, cerca de 10cm acima do malolo ipsilateral. A conexo dos cabos entre o aparelho a 225

Luiz Carlos Maciel / Sophia Souto

A regulagem estabelecida na frequncia 10hertz, largura de pulso de 200 a 250 milissegundos. A intensidade regulada ao nvel mais alto possvel, porm nunca capaz de gerar dor ao paciente. O tratamento com a estimulao eltrica transcutnea do nervo tibial posterior dura 12 semanas e realizado duas a trs vezes por semana, tendo cada sesso a durao de 20 a 30 minutos. Contraindicao
Figura 3. Aparelho para estimulao eltrica transcutnea TENS.

os eletrodos feita de tal maneira que, o plo negativo no eletrodo prximo ao malolo e o positivo no eletrodo acima. O correto posicionamento dos eletrodos confirmado por meio da observao de contraes rtmicas de flexo do hlux (Fig. 4).

Este um mtodo minimamente invasivo, porm, est contraindicado em pacientes que apresentem perda da sensibilidade perifrica, leses cutneas nas regies onde o eletrodo ser posicionado ou prximo a ele, pacientes que tenham histrico de irritao cutnea ou dermatites de contato de fundo alrgico e portadores de marcapassos antigos. Consideraes A estimulao eltrica transvaginal para tratamento de desordens urinrias foi utilizada por muitos anos, porm no um mtodo de fcil aceitao pelas pacientes, podendo causar enfermidades vaginais devido m higienizao do sistema, e custo superior ao PTNS. A PTNS um mtodo de fcil acesso, baixo custo e com bons resultados sendo, portanto uma excelente opo para o tratamento da sndrome da bexiga hiperativa idioptica.

Figura 4. Posicionamento dos eletrodos.

Referencias Bibliogrficas
1. Fall M, Carlsson CA, Erlandson BJ. Eletrical stimulation in interstitial cystitis. J Urol 1980; 123:92. 2. McGuire EJ, Zhang SC, Horwinski ER, et al. Treatment of motor and sensory detrusor instability by electrical stimulation. J Urol 1983; 129:78-80. 3. Cooperberg MR, Stoller ML. Percutaneous neuromodulation. Urol Clin N Am 2005; 32:71-8. 4. Klinger HC, Pycha A, Schibauer J, et al. Use of peripheral neuromodulation of the S3 region for treatment of detrusor overactivity: A urodynamic based study. Urology 2000; 56:766-71. 5. Van Balken M, Vandoninck V, Messelink B, et al. Percutaneous tibial nerve stimulation as neuromodulative treatment of chronic pelvic pain. Eur Urol 2003; 43:158-63.

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Estimulao do Nervo Tibial Posterior (Ptns) no Tratamento da Bexiga Hiperativa


6. Testut L, Jacob O. Tratado de anatomia topogrfica con aplicaiones mdico quirrgicas. 8 Ed. Barcelona: Salvat editors SA; 1952. 7. Latarjet M, Ruiz Liard A. Anatomia humana. 2 Ed. Traduzido por Prates JC. So Paulo: Panamericana: 1993. 8. Chang PL. Urodynamic studies in acupuncture for women with frequency, urgency and dysuria. J Urol 1988; 140:563. 9. Vandoninck V, Van Balken M, Agro FA, et al. Posterior tibial nerve stimulation in the treatment of urge incontinence. Neurourol Urodyn 2003; 22:17-23.

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Luiz Carlos Maciel / Sophia Souto

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Tratamento Farmacolgico da Bexiga Hiperativa

Captulo XXI

Tratamento Farmacolgico da Bexiga Hiperativa

Rodrigo Teixeira Siniscalchi (TiSBU-MG)


Mestre em Urologia Universidade Estadual de Campinas Professor Adjunto de Urologia - Faculdade de Medicina de Itajub MG.

Thais Figueiredo Palma


Farmacutica Coodernadora de estudos em Bexiga Hiperativa Ps-Graduanda em Urologia Feminina - Universidade Estadual de Campinas.

Fernanda Dalphorno (TEGO- SP)


Mdica Ginecologista Ps-Graduanda em Urologia Feminina - Universidade Estadual de Campinas.

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Rodrigo Teixeira Siniscalchi / Thais Figueiredo Palma / Fernanda Dalphorno

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Tratamento Farmacolgico da Bexiga Hiperativa

Introduo Antes de discutirmos as modalidades de tratamento farmacolgico da bexiga hiperativa faz-se necessrio conhecer o sistema de graduao para recomendaes: A. As recomendaes foram baseadas em um ou mais estudos de nvel 1. B. O melhor nvel disponvel de evidncias foi de nvel 2. C. O melhor nvel disponvel de evidncias foi de nvel 3. D. O melhor nvel disponvel de evidncias foi inferior ao nvel 3 e incluiu opinio de um expert. Sendo os nveis de evidncias para estudos de tratamento: Nvel 1. Estudo randomizado controlado (RCT) que demonstrou diferena estatisticamente significativa em pelo menos um desfecho importante. Nvel 2. Um RCT que no preenche os critrios de nvel 1. Nvel 3 Um estudo no-randomizado com controles contemporneos selecionados por um mtodo sistemtico. Anlise de subgrupo de um estudo randomizado. Nvel 4. Um estudo antes-depois ou srie de casos (de pelo menos dez pacientes) com controles histricos ou controles retirados de outros estudos. Nvel 5. Srie de casos (de pelo menos dez pacientes) sem controles. Nvel 6. Relatos de casos (menos do que dez pacientes). Para entendermos a ao dos frmacos na bexiga e no msculo detrusor preciso relembrar a disposio dos receptores na parede vesical e uretra. A parede vesical possui receptores muscarnicos M1, M2 e M3, sendo que os receptores M3 esto em maior concentrao e so especficos deste tecido. Estes receptores, quando estimulados pela acetilcolina, provocam a contrao do msculo detrusor e o esvaziamento vesical. J no colo vesical e uretra encontramse receptores alfa adrenrgicos. Estes receptores provocam contrao da musculatura do colo vesical, produzindo seu fechamento e consequente-

mente a continncia1(C). O princpio do tratamento da bexiga hiperativa consiste em bloquear os receptores muscarnicos (colinrgicos) e/ou estimular os alfa adrenrgicos. Com isso, teramos a continncia urinria. Baseando-se neste princpio, diferentes classes de frmacos foram estudadas ou propostas para o tratamento dos sintomas de BH. Muitos deles tm seu uso clnico baseado em resultados de estudos abertos preliminares, ao invs de estudos clnicos randomizados. Essas drogas podem ser eficazes em alguns pacientes, mas no em todos. Alm disso, elas possuem efeitos colaterais que muitas vezes so a razo da interrupo do tratamento. Os principais efeitos destas drogas esto relacionados com sua falta de especificidade pelos receptores da bexiga, como xerostomia e constipao intestinal. Porm h diversos outros frmacos que tiveram sua eficcia comprovada em estudos clnicos e so recomendados no tratamento da BH, seja como primeira escolha ou como alternativa para insucessos em tratamentos anteriores2(D). Anticolinrgicos Medicamentos anticolinrgicos foram utilizados para relaxar a bexiga em pacientes com urge-incontinencia, porm causando efeitos sistmicos indesejados, o que leva a necessidade de uma droga mais especfica para a bexiga. O receptor muscarnico M3 um alvo no desenvolvimento de drogas, por ser considerado o subtipo responsvel pela contrao da bexiga. Os anticolinrgicos bloqueiam, mais ou menos seletivamente, os receptores muscarnicos. Normalmente se imagina que os antimuscarnicos bloqueiam os receptores do detrusor, que so estimulados pela acetilcolina, diminuindo a habilidade de contrao. No entanto, os antimuscarnicos agem principalmente na fase de enchimento da bexiga, diminuindo a urgncia e aumentando a capacidade da bexiga, e durante essa fase normalmente no h impulsos parassimpticos no trato urinrio. Alm disso, os antimuscarnicos so antagonistas competitivos, e quando h uma grande descarga de acetilcolina, como na mico, os efeitos das drogas diminuem, evitando a reteno urinria. Em altas doses os antimuscarnicos podem levar reteno urinria, 231

Rodrigo Teixeira Siniscalchi / Thais Figueiredo Palma / Fernanda Dalphorno

Darifenacina A Darifenacina uma droga anticolinrgica com uma afinidade pelo M3 maior do que os outros de sua classe, como mostra a Figura 1. Sua ao diminui a frequncia de contraes do detrusor e aumenta a capacidade da bexiga. uma amina terciria com lipofilia moderada, bem absorvida pelo trato gastrintestinal e metabolizada no citoFigura 1. Seletividade dos anticolinrgicos cromo P450. Desenvolvida em formulamas no nas doses estabelecidas para bexiga o de liberao prolongada, permite dose nica hiperativa 3(A). diria de 7,5mg e 15mg5(B). Os antimuscarnicos podem ser dividiEm comparao com placebo, pacientes dos em aminas tercirias ou quaternrias, com que ingerem darifenacina apresentam mais evendiferenas em lipofilicidade, carga molecular e tos adversos como xerostomia e constipao, que tamanho. Atropina, tolterodina, oxibutinina, pro- aumentam de acordo com a dose. Outros evenpiverina, darifencina e solifenacina so aminas tos encontrados so: viso alterada, dispepsia e tercirias, bem absorvidas no trato gastrintes- dor abdominal. Deve ser utilizada com cuidado tinal, e teoricamente deveriam passar para o em pacientes com risco de reteno urinria. A sistema nervoso central (SNC). Com uma alta darifenacina foi estudada em pacientes com BH lipofilicidade, e molculas pequenas, aminas que apresentam urgncia urinria, mas nem toquaternrias como trospio e propantelina no dos apresentam incontinncia. Os benefcios da so bem absorvidos, passam para o sistema darifenacina so menos confiveis nestes paciennervoso numa quantidade limitada e tm baixa tes. Apesar de ter atingido vantagens estatsticas incidncia de efeitos colaterais no SNC. Entre os em relao ao placebo, as mudanas absolutas anticolinrgicos, oxibutinina, propiverina, toltero- so pequenas, em torno de uma mico por dia dina e trspio tm altos nveis de eficcia e reco- a menos do que a diferena atingida pelo placemendao clnica e so muito utilizados hoje em bo. A ao seletiva da darifenacina no apresenta dia, fazendo parte do nvel 1 de evidncia e grau grandes vantagens clnicas6(A). dede recomendao4(A). Os antimuscarnicos so os agentes mais Solifenacina utilizados atualmente no tratamento de BH, porm h uma falta de seletividade para a bexiga, O succinato de solifenacina um antimuse seus efeitos em outros sistemas podem causar carnico seletivo da bexiga, de dose nica diria, eventos adversos que limitam sua utilidade. Teo- disponvel em 5mg e 10mg. Se a dose de 5mg ricamente, podem ser obtidas drogas com seleti- bem tolerada, aumenta-se para 10mg. uma amividade, se os subtipos mediando a bexiga forem na terciria bem absorvida pelo trato gastrintestidiferentes, o que parece difcil. A instilao intra- nal, de meia-vida de aproximadamente 50 horas. vesical seria outra soluo, porm uma prtica A eficcia e a segurana foram reportadas limitada e desconfortvel. em quatro estudos clnicos controlados por place232

Tratamento Farmacolgico da Bexiga Hiperativa

A tolterodina uma amina terciria rapidamente absorvida e extensamente metabolizada pelo citocromo P450. Seu metablito ativo tem um perfil similar ao seu, o que contribui para seu efeito teraputico. Tanto a tolterodina quanto seu metablito possui meia-vida de duas a trs horas, mas seus efeitos na bexiga so mais duradouros do que o esperado. Sua baixa lipofilia diminui a entrada no SNC, explicando a baixa incidncia de efeitos adversos cognitivos. Apesar de no apresentar seletividade por subtipos de receptores, tem maior seletividade pela bexiga do que pelas glndulas salivares, sendo, portanto seus efeitos adversos menos importantes do que sua eficcia Figura 2. Incidncia e severidade de boca seca. teraputica10(A). Apresentada em doses de liberao imeurgncia, incontinncia e noctria. Outras publicaes anteriores de outros agentes antimuscar- diata e liberao prolongada, esta ltima apresenta nicos relataram melhoras em alguns, mas no em maiores vantagens em relao eficcia e tolerabilidade, alm de maior adeso ao tratamento devido todos estes sintomas7(B). posologia de uma dose diria. Ambas as formas apresentam efeitos sobre a BH e se encontram, junTrspio to com a oxibutinina, entre os medicamentos de priAgente antimuscarnico derivado da atro- meira escolha no tratamento da BH10,11(A). pina, foi aprovado recentemente na Europa. uma amina quaternria com biodisponibilidade Brometo de Propantelina menor que 10%. A expectativa de atravessar a uma amnia quaternria utilizada na barreira hemato-enceflica numa quantidade limitada e aparenta no causar efeitos cognitivos. dosagem de 7,5mg a 60mg, quatro vezes ao dia. A meia-vida de aproximadamente 20 horas e a Seus efeitos anticolinrgicos so semelhantes maior parte eliminada intacta pela urina (60%). aos da atropina. Entretanto, tem uma biodisNo metabolizada no citocromo P450. No ponibilidade ruim quando utilizado por via oral. apresenta seletividade por nenhum subtipo de re- Para aumentar a absoro deve ser tomado antes das refeies. Os efeitos colaterais so obceptor muscarnico8(A). Em estudos clnicos o trspio mostrou-se servados, em graus variveis, em at 50% das to eficaz quanto oxibutinina, porm com me- pacientes12(A). 233

bo e multinacionais, de fase III, com a participao de 2800 pacientes. Os estudos mostram que a dose diria de solifenacina significativamente mais eficaz do que o placebo na reduo de urgncia, incontinncia, frequncia e noctria, e tambm aumenta o volume por mico. Foram relatados eventos adversos de leves a moderados, e os resultados encontrados indicam o uso de solifenacina para BH. Esta a primeira droga antimuscarnica que tem artigos publicados relatando melhoras em todos os sintomas principais de BH: frequncia,

nor nmero de interrupes no tratamento devido a eventos adversos. Causou diminuio da fre quncia e urge-incontinncia9(A). Tolterodina

Rodrigo Teixeira Siniscalchi / Thais Figueiredo Palma / Fernanda Dalphorno

Oxibutinina Oxibutinina uma amina terciria bem absorvida no trato gastrointestinal, que sofre efeito de primeira passagem gerando diferentes metablitos. Seu metablito principal, N-desetiloxibutinina (N-DEO) apresenta propriedades farmacolgicas similares ao do composto, porm em maiores concentraes aps administrao oral, uma grande causa de eventos adversos como xerostomia. Isso explica a diferena entre a meia vida de duas horas da oxibutinina e a durao mais longa de seus efeitos. Age inibindo os receptores M1 e M 3. Apresenta uma eficcia comprovada e juntamente com a tolterodina, considerada uma droga de primeira escolha no tratamento da bexiga hiperativa 3(A). A dose diria recomendada varia de 5mg a 15mg ao dia 13(B). Atualmente a formulao de liberao lenta tem mostrado diminuio da intensidade dos efeitos colaterais 14(A). Oxibutinina Transdrmica A oxibutinina pode ser aplicada em formulao transdrmica, mantendo a eficcia da formulao oral e reduzindo os eventos adversos, como mostra a Figura 2. Evitando o metabolismo heptico e gastrintestinal, seu metablito NDEO (N-desetiloxibutinina) produzido em menor quantidade evitando tais eventos. A nova formulao de oxibutinina transdrmica uma opo bem tolerada para tratar os sintomas de pacientes com BH15(B). Agonistas 3 Os receptores 2 so mediadores de relaxamento da musculatura lisa, mas por estar em abundncia por todo o corpo, no possvel obter seletividade. Os receptores 3 so tambm mediadores de relaxamento muscular, porm se encontram mais concentrados na bexiga o que pode permitir o desenvolvimento de um tratamento mais seletivo para a bexiga hiperativa. Essa afinidade pelo receptor deve gerar menos eventos adversos e maior adeso ao tratamento devido a tolerabilidade. Estudos atuais com o solabegron encontra-se em fase II. 234

Outras Drogas Hidroclorato de Diciclomina uma droga com ao antimuscarnica e relaxante muscular. geralmente utilizada em pacientes que no toleram os efeitos colaterais da oxibutinina. Apesar de apresentarem menos efeitos colaterais, so tambm menos eficazes. A dose utilizada de 20mg, trs a quatro vezes por dia. Na ausncia de resposta clnica e efeitos colaterais, a dose pode ser aumentada at 160mg/dia. No existe, no momento, informao cientfica que sustente sua utilizao clnica. Propiverina uma droga com ao anticolinrgica e antagonista do clcio. Trabalhos clnicos randomizados e controlados mostraram sua eficcia como anticolinrgico para o tratamento da bexiga hiperativa3(A). Utilizada na Europa na dosagem de 15mg duas a trs vezes ao dia como segunda droga de escolha aps a oxibutinina. Apresenta menores taxas de efeitos colaterais. Hidroclorato de Flavoxato Parece ter efeito como inibidor dos canais de clcio e tambm apresenta propriedade anestsica local e inibidora da fosfodiesterase. Tem uma forte ao antiespasmdica e fraca ao anticolinrgica. mais utilizado no tratamento dos espasmos vesicais no perodo ps-operatrio imediato. A dose recomendada de 100mg a 200mg, trs vezes ao dia. No existe, no momento, informao cientfica que sustente sua utilizao clnica. Imipramina Droga antidepressiva triciclica que tm demonstrado efeito clnico no tratamento da bexiga hiperativa. Na dose de 25mg a 75mg, uma vez ao dia, tem como mecanismo de ao o efeito antimuscarnico e o bloqueio da recaptao de serotonina e noradrenalina, que suportam sua utilizao para o tratamento da bexiga hiperativa. Embora estudos tenham demonstrado o efeito benfico desta droga16(A)17(B), eventos adversos, principalmente cardiovasculares (hipotenso

Tratamento Farmacolgico da Bexiga Hiperativa

postural em idosos e distrbios de conduo em crianas), tm limitado seu uso18(D). Gabapentina A gabapentina uma droga utilizada como anticonvulsivante, mas apresenta propriedades de controle de dor. estruturalmente relacionada com o GABA (cido gama-aminobutrico), mas no interage com seus receptores. No metabolizada em GABA nem em agonistas de GABA e no inibe sua degradao. Seu mecanismo de ao na dor neuroptica no bem esclarecido, mas devido a demonstraes de segurana e eficcia, considerada como opo no tratamento de sintomas do trato urinrio. J foi utilizada em pacientes com cistite e agora usada em casos de urge-incontinncia e bexiga hiperativa. uma droga de escolha no caso de BH reincidente. Num estudo clnico (Kim et al., 2004)19, 31 pacientes ingeriram gabapentina antes de dormir, em doses de 100mg, aumentadas para 3000 mg ao longo do tratamento. A frequncia de mices foi medida at 12 semanas, e houve um acompanhamento de um ano para os pacientes. A gabapentina foi bem tolerada, e apesar de apenas 14 pacientes terem melhorado com gabapentina via oral, pode ser considerada para alguns pacientes quando os outros tratamentos no foram eficazes19(A). Aspectos Prticos importante lembrar certos aspectos durante a prescrio do medicamento ao paciente. Todos os pacientes devem ser advertidos sobre a possibilidade de ocorrncia de efeitos adversos e deve-se explicar que apesar disso a eficcia do tratamento atingida e deve-se evitar que seu uso seja interrompido. Titulao da Dose Para o controle dos efeitos adversos, necessrio o ajuste individual da dosagem para cada paciente comeando-se com a menor

dosagem possvel, a caso e eficcia no seja atingida, a sim utilizando uma dose maior, podendo assim controlar a intensidade dos efeitos adversos. Tomada Noturna A possibilidade da tomada noturna tambm deve ser explorada, pois assim o pico de concentrao plasmtica (e tambm de efeitos adversos) se d durante o sono evitando a noctria e a percepo dos efeitos adversos como a xerostomia, e consequentemente aumentando a aderncia ao tratamento. Resumo A bexiga hiperativa uma condio de alta prevalncia, que afeta milhes de pessoas em todo o mundo, gerando desconforto, aumentando os gastos com o tratamento e diminuindo a qualidade de vida dos pacientes. Por ter uma causa desconhecida, os tratamentos disponveis visam o alvio dos sintomas e no a cura. As propriedades procuradas nos tratamentos farmacolgicos at ento incluem a habilidade de suprimir a atividade espontnea do msculo detrusor, sem inibir as contraes necessrias para o esvaziamento voluntrio da bexiga. Os tratamentos farmacolgicos disponveis atualmente, alm de visarem o tratamento dos sintomas, tm o desafio da reduo dos efeitos adversos, uma grande causa da interrupo do tratamento. Enquanto este desafio no vencido muito importante que seja feito um esclarecimento com todos os pacientes a respeito dos efeitos adversos para que eles estejam cientes e no interrompam o tratamento. A prioridade no momento o desenvolvimento de novos frmacos com menos efeitos adversos e maior tolerabilidade. Em paralelo necessrio que as causas dessa condio sejam encontradas, para ento substituir a cura sintomtica pela cura da doena em si. At ento se deve escolher entre as opes disponveis a que melhor atende as necessidades de cada paciente.

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Rodrigo Teixeira Siniscalchi / Thais Figueiredo Palma / Fernanda Dalphorno

Referncias Bibliogrficas
1. Jensen D Jr. Pharmacological studies of the uninhibited neurogenic bladder. II. The influence of cholinergic excitatory and inhibitory drugs on the cystometrogram of neurological patients with normal and uninhibited neurogenic bladder. Acta Neurol Scand 1981; 64:175-95. 2. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, et al. The standardisation of terminology in lower urinary tract function: report from the standardisation sub-committee of the International Continence Society. Urology 2003; 61:3749. 3. Herbison P, Hay-Smith J, Ellis G, Moore K. Effectiveness of anticholinergic drugs compared with placebo in the treatment of overactive bladder: systematic review. BMJ 2003; 326:841-4. 4. Abrams P, Freeman R, Anderstrom C, Mattiasson A.Tolterodine, a New Antimuscarinic Agent: as effective but better tolerated than oxybutinin in patientswith na overactive bladder. BrJ Urol, 1998, 81:801-10. 5. Chapple CR, Abrams P. Comparison of darifenacin and oxybutynin in patients with overactive bladder: assessment of ambulatory urodynamics and impact on salivary flow. Eur Urol 2005; 48:102-9. 6. Haab F, Stewart L, Dwyer P. Darifenacin, an M3 selective receptor antagonist, is an effective and well-tolerated once-daily treatment for overactive bladder. Eur Urol 2004; 45:420-9. 7. Abrams P, Swift S. Solifenacin is effective for the treatment of OAB dry patients: a pooled analysis. Eur Urol 2005; 48:4837. 8. Stohrer M, Bauer P, Giannetti BM, Richter R, Burgdorfer H, Murtz G. Effect of trospium chloride on urodynamic parameters in patients with detrusor hyperreflexia due to spinal cord injuries. A multicentre placebo-controlled double-blind trial. Urol Int 1991; 47:138-43. 9. 30th Annual Meeting of the International Continence Society; 2000; Tampere, Finland. Abstracts. Neurourol Urodyn 2000; 19:379-547. 10. Chancellor M, Freedman S, Mitcheson HD, Antoci J, Primus G, Wein A. Tolterodine, an effective and well tolerated treatment for urge incontinence and other overactive bladder symptoms. Clin Drug Investig 2000; 19:83-91. 11. Van Kerrebroeck P, Kreder K, Jonas U, Zinner N, Wein A. Tolterodine once-daily: superior efficacy and tolerability in the treatment of the overactive bladder. Urology 2001; 57:414-21. 12. Thuroff JW, Bunke B, Ebner A, Faber P, de Geeter P, Hannappel J, et al. Randomized, double-blind, multicenter trial on treatment of frequency, urgency and incontinence related to detrusor hyperactivity: oxybutynin versus propantheline versus placebo. J Urol 1991; 145:813-7. 13. Brendler CB, Radebaugh LC, Mohler JL. Topical oxybutynin chloride for relaxation of dysfunctional bladders. J Urol 1989; 141:1350-2. 14. Versi E, Appell R, Mobley D, Patton W, Saltzstein D. Dry mouth with conventional and controlled-release oxybutynin in urinary incontinence. The Ditropan XL Study Group. Obstet Gynecol 2000; 95:718-21. 15. Dmochowski R, Starkman J, Davilla G. Transdermal drug delivery treatment for overactive bladder. Int Braz J Urol 2006; 32:513-20. 16. Martin MR, Schiff AA. Fluphenazine/nortriptyline in the irritable bladder syndrome. A double-blind placebo controlled study. Br J Urol 1984; 56:178-9. 17. Lose G, Jorgensen L, Thunedborg P. Doxepin in the treatment of female detrusor overactivity: a randomized double-blind crossover study. J Urol 1989; 142:1024-6. 18. Baldessarini KJ. Drugs in the treatment of psychiatric disorders. In: Gilman AG, Goodman LS, Rall TW, Murad F, eds. The pharmacological basis of therapeutics. 7th ed. London:McMillan Publishing; 1985. p.387-445. 19. Kim YT, Kwon DD, Kim J, Kim DK, Lee JY, Chancellor MB. Gabapentin for overactive bladder and noctria after anticholinergic failure. Int Braz J Urol 2004; 30:275-8.

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Bexiga Hiperativa: Tratamento Multimodal

Captulo XXII

Bexiga Hiperativa: Tratamento Multimodal

Gilberto L. Almeida
Mdico Urologista, Instituto Catarinense de Urologia, Itaja/ Balnerio Cambori, SC, Brasil.

Sebastio Westphal
Mdico Urologista, TiSBU, Instituto Catarinense de Urologia, Itaja/ Balnerio Cambori, Professor de Urologia da Universidade do Vale do Itaja (UNIVALI) Itaja, SC, Mestre em Clinica Cirrgica - Universidade Federal do Paran.

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Gilberto L. Almeida / Sebastio Westphal

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Bexiga Hiperativa: Tratamento Multimodal

Introduo A Organizao Mundial da Sade (OMS) define sade como sendo o estado de completo bem-estar fsico, mental e social, e no somente a ausncia de enfermidade ou invalidez. A definio consta na Constituio da Assemblia Mundial da Sade, adotada pela Conferncia Sanitria Internacional realizada em Nova York (19 a 22 de junho de 1946). A Bexiga hiperativa (BH) uma importante sndrome do trato urinrio inferior, definida pela Sociedade Internacional de Continncia (International Continence Society ICS) como urgncia miccional associada ou no incontinncia, e podem estar presentes noctria e polacria1. A BH determina significativo impacto negativo na qualidade de vida de milhes de pessoas ao redor do mundo, podendo ocasionar recluso e fuga do contato social. Ambos os sexos e todas as faixas etrias podem ser acometidos por esta enfermidade2. Pacientes portadores dos sintomas de BH tendem recluso social, isolamento pessoal e muitas vezes podendo apresentar depresso. Noctria est associada perda da qualidade do sono e insnia, o que afeta substancialmente a qualidade de vida do indivduo2. Mulheres no perodo ps-menopausa esto expostas a maior risco de fraturas sseas por quedas em virtude da urgncia miccional e noctria3. Os custos gerados pela BH so provavelmente altos, porm no tem sido estudado sistematicamente o impacto financeiro desta enfermidade. Nos Estados Unidos da Amrica, no ano de 1995, 26 bilhes de dlares americanos foram gastos com incontinncia urinria, sendo a urge-incontinncia responsvel por importante proporo deste montante2. Diferentes reas da sade esto envolvidas em seu tratamento, dentre elas destacam-se urologia, ginecologia, geriatria, neurologia, pediatria e fisioterapia1. O tratamento multimodal, envolvendo diferentes profissionais e muitas vezes equipes multidisciplinares, tem sido proposto com bons resultados principalmente em casos refratrios teraputica nica ou quando incontinncia associada. Uma adequada compreenso da doena e das opes teraputicas disponveis de extrema importncia para um resultado satisfatrio do tratamento. O paciente e seus convivas devem estar familiarizados com os sintomas e prin-

cipalmente com os objetivos a serem alcanados atravs da terapia. Estes objetivos devem ser discutidos previamente ao incio do tratamento com o paciente, visto que se trata de uma doena baseada em sintomas e a definio de melhora ou cura dependente da impresso subjetiva do paciente. Deve ser enfatizado que uma explicao pormenorizada da doena, dos meios e objetivos do tratamento contribui significativamente para o controle dos sintomas. Uma interao profissional-paciente fundamental para o sucesso teraputico, especialmente o reforo positivo e a motivao, que devem ser abordados em cada consulta4. Ateno adequada a estes aspectos fundamental para educar o paciente quanto complexa natureza da BH e prepar-lo para compreender o tratamento e seus resultados. Mltiplas intervenes tm comprovada eficcia no tratamento dos sintomas da BH5. Uma vez estabelecido o diagnstico, as terapias conservadoras constituem a primeira linha de opes entre as quais esto includas a reabilitao do assoalho plvico e a terapia comportamental. Em virtude da gnese dos sintomas da BH ser comumente multifatorial, a terapia multimodal pode ser necessria2. O tratamento multimodal, associando drogas terapia comportamental, em mulheres produz melhores resultados que o alcanado por ambas individualmente, principalmente se incontinncia urinria associada5,6. O tratamento multimodal pode incluir a combinao de quaisquer das opes teraputicas a seguir: Terapia Comportamental - Re-educao higinico-diettica - Treinamento vesical Fisioterapia do assoalho plvico - Exerccios da musculatura do assoalho plvico - Biofeedback - Eletroestimulao plvica Tratamento farmacolgico Tratamento loco-regional - Neuromodulao sacral - Terapia intravesical Tratamento cirrgico A resposta a determinado tratamento, a necessidade de substituio ou a associao de outra teraputica ir depender da resposta inicial, 239

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devendo ser individualizada e respeitando as particularidades de cada paciente. O tratamento conservador representa a primeira linha de opes para o manejo da bexiga hiperativa, tendo como base a terapia comportamental e a reabilitao do assoalho plvico6. Terapia Comportamental A terapia comportamental de extrema importncia para o tratamento da BH, visto que fatores responsveis pela manuteno dos sintomas podem ser eliminados atravs deste conjunto de aes. Alm disso, a terapia comportamental pode atuar sinergicamente com outras formas de tratamento, melhorando os resultados. Sabe-se que a terapia comportamental associada medicao, em mulheres, produz melhores resultados que o alcanado por ambas individualmente6,7. Inmeros fatores relacionados ao estilo de vida dos indivduos desenvolvem papel positivo ou negativo nas disfunes miccionais. Embora no haja estudos capazes de estabelecer o verdadeiro impacto desses fatores da bexiga hiperativa, algumas evidncias sugerem benefcios relacionados a intervenes no estilo de vida6,8. Recomendaes sobre mudanas nos hbitos higinico-dietticos e nas atividades fsicas tm sido preconizadas h muito tempo por profissionais da rea da sade para portadores de disfunes miccionais6. O consumo de vegetais, po e carne de frango diminui o risco de sintomas relacionados com bexiga hiperativa. Bebidas gaseificadas, obesidade, tabagismo e diminuio da atividade fsica so fatores de risco e devem ser evitados. A correlao entre ingesto de lcool e a maior incidncia de urgncia ou perdas urinrias no est estabelecida, ainda, a maior ingesto de lquidos no demonstra estar relacionada com a ocorrncia de bexiga hiperativa6. O treinamento vesical (TV) inclui tcnicas de mico programada e mico imediata, sendo seu objetivo a aquisio do controle da bexiga pela supresso das contraes detrusoras involuntrias9. O uso da mico imediata tem aplicao predominante em portadores de dficit cognitivo e nos casos onde h assistncia de cuidadores que dem suporte sempre que manifestado o desejo miccional pelo paciente. A base para o treinamento vesical a utilizao do dirio miccional. O TV 240

pode obter melhora da incontinncia urinria em at 15% dos casos e 50% dos sintomas relacionados bexiga hiperativa6. Essa tcnica geralmente suplementada pelos exerccios da musculatura do assoalho plvico, nos quais os pacientes aprendem a contrair esta musculatura quando na presena de contrao involuntria ou alterao de posio (deitado-sentado ou sentado-ereto) que resulte em urgncia ou urge-incontinncia1. Dentre as tcnicas de controle da urgncia, destacam-se o uso do dirio miccional, a contrao da musculatura do assoalho plvico e as tcnicas de relaxamento e distrao. H recomendao para treinamento vesical no tratamento da BH em mulheres e idosos e para pacientes do sexo masculino6. Fisioterapia do Assoalho Plvico A partir da constatao de que a estimulao da musculatura plvica inibe a contrao detrusora de modo reflexo, que se props o emprego dessa tcnica como modalidade teraputica para a BH. No h uma definio sobre o tipo e a sequncia dos exerccios a serem aplicados. Sugere-se que devam ser executados em trs seqncias de exerccios, com oito a 12 contraes mximas de baixa velocidade, sustentadas por seis a oito segundos cada, trs a quatro vezes por semana, por um perodo de 15 a 20 semanas. Esse treinamento deve ser assistido por um profissional com conhecimento especfico na rea5,6. O tratamento multimodal, com exerccios para assoalho plvico em conjunto com outras modalidades de terapia comportamental, como o treinamento vesical e orientaes higinico-dietticas, deve ser oferecido a mulheres com sintomas de BH6. O Biofeedback pode ser utilizado como recurso isolado, porm , habitualmente, aplicado em conjunto com exerccios da musculatura do assoalho plvico e treinamento vesical. O aspecto mais importante na seleo do paciente a motivao. O paciente deve ser capaz de compreender o objetivo da teraputica e estar ciente de que os resultados esto diretamente relacionados ao tempo de tratamento5. A eletroestimulao tem como objetivo reduzir a contratilidade detrusora por meio de estmulos eltricos aplicados via vaginal, anal ou perineal. Os estmulos variam de uma nica apli-

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cao a sesses dirias, em mdia, duas vezes ao dia, por at quatro meses6. Pode ser til para ensinar aos pacientes o uso adequado da musculatura plvica (similar ao biofeedback) e estmulos de baixa frequncia podem inibir contraes detrusoras. No existe uma padronizao, nem tampouco evidncias de que uma determinada conduta seja ideal para todos os casos10,11. Recomenda-se a eletroestimulao no tratamento da BH em mulheres, pacientes do sexo masculino e idosos6. Tratamento Farmacolgico Muitas drogas tm sido propostas para o tratamento da BH, porm frequentemente fracassam devido baixa eficcia e/ ou efeitos adversos significativos12. Algumas medicaes tm efeito prximo ao placebo, enquanto outras se tornam proibitivas ao uso continuado em razo de seus efeitos colaterais. Outra questo importante o elevado ndice de abandono de tratamento quando da necessidade de uso prolongado, seja por intolerncia medicao ou pelo custo elevado13. O 4o International Consultation on Incontinence (ICI), 2008 Paris, estabeleceu recomendaes clnicas para as drogas disponveis para o tratamento da BH12, tambm dispostas nos guidelines da Associao Europia de Urologia (EAU)14 (Tabela 1).

Tabela 1. Medicaes utilizadas no tratamento da bexiga hiperativa/ hiperatividade do detrusor


Drogas Nvel de Evidncia 1 1 1 1 2 3 2 2 1 1 3 2 3 2 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 3 2 2 3 2 1 Grau de Recomendao A A A A B C D D A A C D C C C C C C C C C B C C A B C C C C A

Antimuscarnicos Tolterodina Trospium Solifenacim Darifenacim Propantelina Atropina Drogas com Ao nos Canais da Membrana Celular Bloqueadores dos canais de Clcio Drogas que abrem os canais de Potssio Drogas com Ao Mista Oxibutinina Diciclomina Propiverina Flavoxato Antidepressivos Imipramina Duloxetina Bloqueadores Alfa-Adrenrgicos Alfuzosina Doxazosina Prazosina Terazosina Tansulosina Antagonistas Beta-Adrenrgicos Terbutalina Salbutamol Inibidores Da PDE-5a sildenafila, tadalafila, vardenafila Inibidores Da Cox Indometacina Flurbiprofeno Toxinas Toxina botulnica (neurognica)d Toxina botulnica (idioptica)d Capsaicina (neurognica)c Resiniferatoxina (neurognica)c Outras Drogas Baclofenb Hormnios Estrognio Desmopressinae

COX, ciclooxigenase; PDE, fosfodiesterase; LUTS, sintomas do trato urinrio baixo; BH, bexiga hiperativa a (LUTS/BH masculina). b Intratecal. c Intravesical. d parede vesical. e Noctria, risco de hiponatremia, especialmente em idosos. Andersson et al., 200912

Enquanto as drogas antimuscarnicas mantm-se como a principal opo teraputica, outras linhas de tratamento esto sendo desen241

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volvidas12. A oxibutinina e a tolterodina so as drogas mais conhecidas e estudadas atualmente, ambas com comprovada eficcia nas formas de curta e longa durao. A formulao de liberao prolongada e o adesivo cutneo de oxibutinina so bem tolerados, mas todas as drogas antimuscarnicas podem apresentar efeitos adversos em virtude do seu efeito anticolinrgico15. O efeito dessas drogas na funo cognitiva deve ser levado em considerao em pacientes idosos, muitas vezes restringindo seu uso. Homens com sintomas de BH associados hiperplasia benigna da prstata podem se beneficiar do tratamento com alfa-bloqueadores12. Nenhuma das drogas antimuscarnicas comumente utilizadas (Darifenacim, fesoteradina, oxibutinina, propiverina, solifenacim, tolterodina e trospium) ideal como droga de primeira linha para o tratamento de todos os pacientes portadores de BH e hiperatividade vesical. O tratamento ideal deve ser individualizado, considerando comorbidades, interaes medicamentosas e perfil farmacolgico das diferentes drogas14. Futuras e promissoras linhas de pesquisa em relao ao tratamento medicamentoso esto sendo desenvolvidas, principalmente em relao a agentes antimuscarnicos mais seletivos, novas vias de administrao e medicaes que atuem especificamente na inervao sensorial do trato urinrio inferior2. Tratamento Toco-regional A neuromodulao tem por objetivo modular o arco reflexo sacral, o qual o responsvel pelo controle da mico, pela via aferente. O objetivo aumentar a capacidade vesical e diminuir a urgncia, urge-incontincia e a frequncia urinria. Vrias tcnicas foram descritas, porm a estimulao nervosa sacral representa o a modalidade de primeira linha em termos de neuromodulao at o momento5. realizado atualmente por meio de um dispositivo, cuja implantao feita geralmente em dois estgios. O primeiro consiste no implante de um eletrodo no forame S3, ligado a um estimulador externo, com objetivo de avaliar a integridade dos nervos perifricos, a viabilidade da estimulao e identificar o local ideal para posicionamento do eletrodo definitivo, permitindo um teste teraputico antes da implantao definitiva. O dispositivo de teste (estimulador externo) 242

permanece por trs a sete dias. Nessa ocasio, o paciente reavaliado; havendo uma melhora maior ou igual a 50% nos sintomas, procede-se ao implante do estimulador definitivo no subcutneo. Estudos com seguimento igual e superior a dez anos tm demonstrado benefcios clnicos da neuromodulao sacral para pacientes portadores de urge-incontinncia, urgncia miccional e reteno urinria no-obstrutiva16. H evidncias para a recomendao do uso dessa tcnica no tratamento da bexiga hiperativa refratria ao tratamento conservador16,17. A utilizao de terapia com drogas intravesicais no tratamento da BH baseia-se na suposio de que pequenas fibras aferentes nomielinizadas (fibrasC) seriam responsveis por um aumento da excitabilidade do detrusor. Em bexigas normais, o estmulo aferente do reflexo da mico conduzido principalmente por fibras mielinizadas tipo A-Delta, enquanto as fibras C esto inativas. Em situaes como infeco urinria e leso medular, as fibrasC tornam-se ativas e h aumento do seu nmero17. Essa modalidade teraputica apresenta potenciais vantagens, sendo uma maneira fcil de atingir altas concentraes da droga no detrusor sem apresentar elevada concentrao srica, e tambm propiciando que drogas que so efetivas na bexiga, mas so inapropriadas para o uso sistmico, possam ser usadas com segurana. Embora seja uma atrativa opo teraputica, ainda deve ser considerada como segunda linha de tratamento. Principalmente para pacientes refratrios ao tratamento oral convencional ou para aqueles que apresentam intolerncia aos efeitos adversos sistmicos12. Tratamento Cirrgico O tratamento cirrgico para BH refratria pressupe a falha de outras opes teraputicas isoladas ou em associao. O paradigma da interveno cirrgica tem sido alterado pelo crescente uso e pelos resultados promissores obtidos com a neuromodulao, tornando-se uma alternativa para os pacientes que no respondem s tcnicas menos invasivas ou quando estas no esto disponveis5. Os objetivos do tratamento cirrgico so a preveno de infeces do trato urinrio, preservao do trato urinrio alto e a melhora dos sintomas e se possvel continncia urinria.

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Inmeras tcnicas tm sido descritas, incluindo enterocistoplastia, ablao neural, reservatrios urinrios entre outros, porm o seguimento a longo prazo de muitas tcnicas ainda precisa ser avaliado. Na atualidade, as indicaes cirrgicas para tratamento da BH consistem de sintomas severos refratrios a terapias conservadoras ou menos invasivas, ou quando estas se encontram indisponveis ou no so toleradas2,5. Tratamento Multimodal O impacto de cada terapia e a associao entre elas tm sido avaliado em diversos estudos. Em estudo realizado para avaliao do efeito da combinao de terapia comportamental, fisioterapia do assoalho plvico e biofeedback, demonstrou-se significativa diminuio nos episdios de incontinncia, melhora na qualidade de vida e maior satisfao com o tratamento naquelas pacientes que receberam terapia multimodal em relao quelas com teraputica nica. Esta diferena foi mantida durante trs meses de seguimento18. Em outra anlise, a associao de terapia comportamental e biofeedback proporcionaram significativa reduo dos episdios de urge-incontinncia em pacientes com e sem instabilidade detrusora ao estudo urodinmico19. Evidncias cumulativas sugerem vantagem na fisioterapia intensiva, associando tcnica de biofeedback, em relao a exerccios da musculatura do assoalho plvico somente, especialmente nas pacientes com graus de incontinncia mais significativos5. Ainda no so definitivas as evidncias do sinergismo da associao do TV com a terapia medicamentosa, necessitando ensaios clnicos randomizados para sua plena recomendao20. Entretanto, em estudo realizado avaliando-se terapia comportamental, oxibutinina e a associao entre eles, houve maior reduo nos episdios de urge-incontinncia com terapia multimodal comparado a terapia medicamentosa isolada7. Ainda controverso o efeito sinrgico da associao do treinamento vesical com exerccios da musculatura do assoalho plvico20,21. Quando comparado terapia comportamental a biofeedback, aplicados isoladamente, demonstrou-se que ambos apresentam essencialmente a mesma magnitude sobre a reduo dos episdios de incontinncia22.

Evidncias suportam a indicao de terapia multimodal utilizando fisioterapia do assoalho plvico. Quando estratgias comportamentais, como exerccios do assoalho plvico, mico programada, biofeedback e reeducao higinicodiettica, so utilizadas em conjunto obtm-se significativa reduo nos episdios de incontinncia verificados no dirio miccional23. Alguns estudos randomizados e controlados, envolvendo mulheres de meia-idade e abaixo de 75 anos portadoras de urge-incontinncia e incontinncia urinria mista, sugerem resposta positiva ao treinamento vesical e exerccios do assoalho plvico. Aproximadamente 70% das pacientes apresentaram reduo nos episdios de incontinncia em dois a trs meses, porm a eficcia por tempo mais prolongado requer maior anlise24,25,26. Em contrapartida, a associao de eletroestimulao e exerccios plvicos no parece mostrarem benefcio complementar sobre a realizao apenas de exerccios, quando estas modalidades foram comparadas de modo individual e agrupadas em alguns estudos11,27. Terapia comportamental, como exerccios do assoalho plvico e treinamento vesical, so eficazes e podem aumentar os benefcios obtidos com a terapia medicamentosa2. A terapia comportamental, portanto, aplicada a pacientes portadores de BH possui um papel importante, capaz de controlar os sintomas com medidas simples, baratas e efetivas, em uma proporo significativa desta populao. Alm disso, seu efeito sinrgico com outras formas de tratamento nos leva a orientar as medidas comportamentais como forma inicial, no necessariamente nica, de tratamento a todos os pacientes com bexiga hiperativa. Burgio et al., em estudo randomizado, demonstraram que terapia comportamental isolada obteve 57,7% de reduo nos episdios de incontinncia, enquanto que no grupo com terapia comportamental associada oxibutinina at 88,5% de reduo nos episdios de urge-incontinncia foi observado. Ainda, no grupo com oxibutinina isolada houve 72,7% de reduo da urge-incontinncia, atingindo-se at 84,3% quando se associou fisioterapia do assoalho plvico7. Vrios estudos tm tentado estabelecer benefcios na associao de drogas para o tratamento da BH. Atualmente, o dogma de que os antimuscarnicos so contraindicados na hiperplasia 243

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benigna da prstata pelo risco de reteno urinria, vm sendo quebrado. Inmeros estudos tm mostrados resultados satisfatrios com a associao de anti-muscarnicos a alfa-bloqueadores12. Alm disso, neste subgrupo de pacientes parece haver benefcio dessa associao medicamentosa terapia comportamental2. As evidncias atuais suportam a combinao de modalidades teraputicas para bexiga hiperativa, incluindo-se terapia comportamental, fisioterapia do assoalho plvico e tratamento medicamentoso como o tratamento com os melhores resultados para pacientes de qualquer idade com disfuno vesical manifestada por urgncia, frequncia miccional elevada e urge-incontinncia. Esta generalizao, obviamente, leva em considerao pacientes normais cognitivamente e motivados para o tratamento5. Resumo A Bexiga Hiperativa uma enfermidade complexa, com significativo impacto na qualidade de vida e de, muitas vezes, difcil tratamen-

to. Pacientes portadores dos sintomas de BH tendem recluso social, isolamento pessoal e muitas vezes depresso. A compreenso da doena e das opes teraputicas disponveis fundamental para educar o paciente quanto complexa natureza da BH e prepar-lo para compreender o tratamento e seus resultados. A resposta a determinado tratamento, a necessidade de substituio ou a associao de outra teraputica ir depender da resposta inicial, devendo ser individualizada e particularizada a cada paciente. Mltiplas intervenes tm comprovada eficcia no tratamento dos sintomas da BH. As terapias conservadoras constituem a primeira linha de tratamento entre as quais esto includas a reabilitao do assoalho plvico e a terapia comportamental. Em virtude da gnese dos sintomas da BH ser comumente multifatorial, a terapia multimodal pode ser necessria. O tratamento multimodal, associando drogas terapia comportamental, muitas vezes produz melhores resultados que o alcanado por ambas individualmente, principalmente se incontinncia urinria associada.

Referncia Bibliogrfica
1. Hashim H, Abrams P. Overactive bladder: an update. Curr Opin Urol 2007;17:231-6. 2. Ouslander JG. Management of Overactive Bladder. N Engl J Med 2004; 350:786-99. 3. Brown JS, Vittinghoff E, Wyman JF, Stone KL, Nevitt MC, Ensrud KE, et al. Urinary incontinence: does it increase risk for falls and fractures? Study of Osteoporotic Fractures Research Group. J Am Geriatr Soc 2000; 48:721-5. 4. Saunders M. The Impact of Conservative Management. Eur Urol 2006; 59(Supp):860-86. 5. Dmochowski R. Interventions for Detrusor Overactivity: The Case for Multimodal Therapy. Rev Urol 2002; 4(suppl 4): S19S27. 6. Damio R, Carrerette FB, Truzzi JCCI, Almeida FG. Bexiga Hiperativa: Terapia Comportamental e Reabilitao do Assoalho Plvico. Projeto Diretrizes Sociedade Brasileira de Urologia e Conselho Federal de Medicina, 2006. www.projetodiretrizes.org.br. 7. Burgio KL, Locher JL, Goode PS. Combined behavioral and drug therapy for urge incontinence in older women. J Am Geriatr Soc 2000; 48:370-4. 8. Chartier-Kastler E. SUI: current management and unmet needs. Eur Urol 2005; 4(Supp):11-7. 9. Burgio KL. Current perspectives on management of urgency using bladder and behavioral training. J Am Acad Nurse Pract 2004; 16 (Suppl10):4-7. 10. Smith JJ 3rd. Intravaginal stimulation randomized trial. J Urol 1996;155:127-30. 11. Lukban JC, Whitmore KE. Pelvic floor muscle re-education treatment of the overactive bladder and painful bladder syndrome. Clin Obstet Gynecol 2002; 45:273-85.

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Bexiga Hiperativa: Tratamento Multimodal 12. Andersson KE, Chapple CR, Cardozo L, Cruz F, Hashim H, Michel MC, Tannenbaum C, Wein AJ. Pharmacological treatment of overactive bladder: report from the International Consultation on Incontinence. Curr Opin Urol 2009; 19:380-94. 13. Damio R, Carrerette FB, Truzzi JCCI, Almeida FG. Bexiga Hiperativa: Tratamento farmacolgico. Projeto Diretrizes Sociedade Brasileira de Urologia e Conselho Federal de Medicina, 2006. www.projetodiretrizes.org.br 14. Schrder A, Abrams P, Andersson K-E, Artibani W, Chapple CR, Drake MJ, Hampel C, Neisius A, Tubaro A, Throff JW. Guidelines on Urinary Incontinence. European Association of Urology, Update march 2009. www. uroweb.org 15. Kumar V, Templeman L, Chapple CR, Chess-Williams R. Recent developments in the management of detrusor overactivity. Curr Opin Urol 2003; 13:285-91. 16. Bolton JF, Harrison SCW. Neuromodulation 10 years on: how widely should we use thistechnique in bladder dysfunction? Curr Opin Urol 2009; 19:375-9. 17. Damio R, Carrerette FB, Truzzi JCCI, Almeida FG. Bexiga Hiperativa: Tratamento loco-regional. Projeto Diretrizes Sociedade Brasileira de Urologia e Conselho Federal de Medicina, 2006. www.projetodiretrizes.org.br 18. Wyman JF, Fantl JA, McClish DK, et al. Comparative efficacy of behavioral interventions in the management of female urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 1998;179:999-1007. 19. Burgio K, Whitehead WE, Engel BE. Urinary incontinence in the elderly: bladder sphincter biofeedback and toileting skills training. Ann Intern Med 1985;104:507-15. 20. Wilson PD et al. In: Abrans P et al. Incontinence. 3rd International Consultation on Incontinence: Monaco. June 26-29, 2005. 21. Wyman JF, Fantl JA, McClish DK, Bump RC. Comparative efficacy of behavioral interventions in the management of female urinary incontinence. Continence Program for Women Research Group. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:999-1007. 22. Burton JR, Pearce L, Burgio K, Engel BT, Whitehead WE. Behavioral training for urinary incontinence in elderly ambulatory patients. J Am Geriatr Soc.1988; 36:693-8. 23. McDowell BJ, Burgio K, Dombrowski M, Locher JL, Rodriguez E. An interdisciplinary approach to the assessment and behavioral treatment of urinary incontinence in geriatric outpatients. J Am Geriatr Soc1992, 40:370-4. 24. Fantl JA, Wyman JF, McClish DK, Harkins SW, Elswick RK, Taylor JR, et al. Efficacy of bladder training in older women with urinary incontinence. JAMA 1991; 265:609-13. 25. Burgio KL, Goode PS, Locher JL, Umlauf MG, Roth DL, Richter HE, et al. Behavioral training with and without biofeedback in the treatment of urge incontinence in older women: a randomized controlled trial. JAMA 2002; 288:2293-9. 26. Burgio KL, Locher JL, Goode PS, Hardin JM, McDowell BJ, Dombrowski M, et al. Behavioral vs drug treatment for urge urinary incontinence in older women: a randomized controlled trial. JAMA 1998; 280:19952000. 27. Goode PS, Burgio KL, Locher JL, Roth DL, Umlauf MG, Richter HE, et al. Effect of behavioral training with or without pelvic floor electrical stimulation on stress incontinence in women: a randomized controlled trial. JAMA 2003; 290:345-52.

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Eletroterapia no Tratamento da Incontinncia Urinria de Esforo

Captulo XXIII

Eletroterapia no Tratamento da Incontinncia Urinria de Esforo

Elaine Caldeira de Oliveira Guirro


Graduada em fisioterapia - Universidade Federal de So Carlos Mestre em bioengenharia - USP Doutora em cincias biolgicas - UNESP. Professora do curso de mestrado em fisioterapia da UNIMEP, recomendado pela CAPES, rea de concentrao Interveno fisioteraputica na Sade da Mulher.

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Eletroterapia no Tratamento da Incontinncia Urinria de Esforo

Introduo Incontinncia urinria de esforo (IUE) o tipo mais comum de incontinncia urinria (IU) que acomete cerca de 50% das mulheres com IU. definida como a queixa de perda involuntria de urina que ocorre quando a presso intra-abdominal e, consequentemente, a presso intravesical excede a presso de fechamento uretral mxima. Neste tipo de incontinncia a perda de urina ocorre durante esforos, como no exerccio, tosse, espirro, risada, saltar, caminhar, correr, pular e levantamento de peso. A etiologia da IUE caracteriza-se por ser multifatorial, sendo a causa mais comum disfuno dos msculos do assoalho plvico (MAP). A funo normal dos MAP essencial na manuteno apropriada da funo das vsceras plvicas e na contrao perineal reflexa para a manuteno da continncia urinria, por meio de adequado suporte bexiga e uretra, durante situaes que aumentam a presso intra-abdominal. Nos ltimos anos, as intervenes nocirrgicas da IUE vm ganhando maior destaque, apresentando bons resultados com baixo ndice de efeitos colaterais, alm de custo reduzido. Os recursos mais utilizados no tratamento da IUE so exerccios do assoalho plvico, biofeedback, cones vaginais, estimulao magntica e a estimulao eltrica neuromuscular (EENM). Trata-se um recurso teraputico conservador que visa o fortalecimento da musculatura do assoalho plvico na tentativa de recuperar os mecanismos de continncia urinria por meio de contraes musculares eletricamente eliciadas. A eletricidade gerada dentro do corpo serve para controlar e operar nervos, msculos e rgos. Essencialmente todas as funes e atividades do corpo envolvem de alguma forma eletricidade, sendo que do ponto de vista da eletroterapia o organismo humano pode ser entendido como formado por numerosos sistemas eletrolticos, separados por membranas semipermeveis; cada clula forma um condutor eletroltico1. Os fenmenos fsicos envolvendo eletricidade vm sendo observados desde os tempos antigos. Entretanto somente nos ltimos sculos que os pesquisadores passaram a entend-los. Antes de discutirmos a eletroterapia, suas indicaes, bem como seus efeitos aplicados na incontinncia urinria de esforo, necessrio refletir

sobre os parmetros fsicos inerentes aos equipamentos, bem como os mecanismos de interao destes com o organismo, para que o profissional domine todos os aspectos que envolvem o tratamento com estes recursos e desta forma possa estipular tratamentos efetivos e seguros. Os parmetros da estimulao eltrica podem influenciar nos limiares sensitivos e motor dos pacientes, podendo afetar diretamente o efeito teraputico. Neste contexto importante o domnio total das variveis fsicas que envolvem a eletroterapia, destacando-se: Amplitude do pulso ou intensidade Largura do Pulso Formas de Pulso Resistncia Eltrica Frequncia da Corrente Modulaes A Amplitude do Pulso A velocidade de fornecimento dos eltrons, denominada fluxo de corrente, nos dada pela amplitude do pulso, ou intensidade de corrente aplicada. A unidade de corrente no sistema SI o ampr (A), que corresponde ao fluxo de um Coulomb (C) de carga que passa por um ponto durante um segundo, sendo utilizada na fisioterapia seus submltiplos: miliampre (mA), e A. 1mA = 10-3A 1A = 10-6A Como a corrente especifica a velocidade com que a carga transferida, o produto da corrente pelo tempo d a quantidade total de cargas transferidas. No tratamento da IUE com estimulao eltrica a relao dose/dependente do estmulo tambm deve ser levada em considerao, ou seja, a amplitude ou intensidade deve ser regulada no limite mximo de tolerncia, com aumentos desta intra e inter-sesses. A Largura do Pulso A estimulao percutnea ativa os receptores sensitivos na pele, sendo que o desconforto e a dor resultantes podem frequentemente restringir a eficcia da estimulao aplicada. Outros parmetros, alm da intensidade, desempenham um importante papel para o conforto do estmulo. 249

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A oposio ao movimento de eltrons atravs de um condutor denominada resistncia do condutor (R) e medida em Ohm (). O primeiro ponto de resistncia para as terapias com corrente eltrica o eletrodo ou a interface eletrodo-tecido. No caso dos eletrodos cutneos e tambm os intracavitrios, a resistncia pode ocorrer pela m qualidade ou pelo uso inadequado. Quanto aos eletrodos cutneos de silicone-carbono seu uso constante, bem como mtodos de esterilizao pode causar alteraes nos ons carbono, os quais comprometero a eficincia do mesmo. Neste sentido h necessidade de substituio peridica dos mesmos pelo menos uma 100 90 vez ao ano. Alm da resis80 tncia do prprio eletrodo, 70 a quantidade de gel entre 60 o eletrodo e a pele alm do 50 acoplamento, tambm poL. Doloroso 40 dem ser elementos de res30 L. Motor trio passagem da cor20 L. Sensitivo rente eltrica. 10 Apesar de existir 0 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 certo preconceito quanto Largura da Fase do Pulso (s) estimulao eltrica intraFigura 1. Relao entre os limiares nervosos, relacionando a largura da fase cavitria para o tratamendo pulso (s) com a sua amplitude (mA). to da IUE, poucos estudos relataram efeitos adversos A amplitude dos pulsos necessria para como dor, desconforto, irritao vaginal e infeciniciar um potencial de ao maior quando os es. A EENM no tratamento da IUE relatada pulsos so de pequena durao. O uso de um pulso de longa durao pode minimizar a amplitu- como mais efetiva quando aplicada com eletrode necessria e a transferncia total de cargas o dos intracavitrios, sendo que geralmente bem tolerada, e para tanto existe uma explicao fque diminui o risco de leso tecidual. A largura do pulso de aproximadamente sica, j que os indivduos que se submetem ao 200 microsegundos (ms) com 50 hertz(Hz) ine- tratamento no apresentam a sensao de forficaz para estimulao motora3, j uma largura de migamento inerente s terapias com corrente pulso de 300s mais confortvel que uma de eltrica, apenas a sensao da contrao mus1000s4. cular. 250
Amplitude do Pulso (mA)

Os nveis de dor e sensaes desagradveis so minimizados pelo uso de pulsos estreitos com frequncias elevadas. Considera-se que pulsos inferiores a 50 microsegundos (s) so ineficazes para a ativao do nervo. Por outro lado, pulsos de durao superior a 500s so menos confortveis para o paciente2. A largura da fase do pulso graduada em microssegundos (s) ou milissegundos (ms), e nos indica o tempo de durao do pulso. O produto da amplitude pela largura da fase do pulso nos d a quantidade de energia transportada. A relao destas duas grandezas, no que tange aos limiares nervosos, pode ser observada na Figura 1. Esta mostra que as diferentes fibras nervosas respondem seletivamente aos estmulos das correntes eltricas, uma vez que as fibras de grande dimetro, responsveis pela inervao de certas estruturas sensoriais aferentes e fibras musculares, se despolarizam com intensidades de corrente inferiores s fibras de pequeno dimetro, tais como fibras aferentes para a dor e nervos autnomos.

Estudo realizado5 apontou que a largura do pulso de 300s foi a mais aceita pelos indivduos avaliados, independente da forma de pulso utilizada, quando comparada com 50s, para gerao do mesmo torque. A anlise dos parmetros de difcil interpretao devido natureza subjetiva das respostas sensitivas dos indivduos. A Resistncia Eltrica

Eletroterapia no Tratamento da Incontinncia Urinria de Esforo

Entre os fatores determinantes da resistncia eltrica do corpo humano tem-se a idade, o sexo, as taxas de lcool no sangue, o estado da superfcie de contato (umidade), o contato etc. Tecidos com resistncia eltrica menor como no caso de mucosas (100 /cm2 que baixa se comparada com a pele seca que de cerca de 4000/cm2) conduzem melhor a corrente, e consequentemente resistncia passagem da mesma, e portanto a sensao menor. As Formas de Pulso As correntes utilizadas na prtica clnica podem apresentar vrias formas de pulso dos quais so decorrentes as suas denominaes. As formas de pulso mais comuns so: triangular, quadrtica, senoidal e contnua (galvnica). A Frequncia da Corrente A frequncia definida como o nmero de ciclos emitidos por segundo. A sua unidade o Hertz (Hz). A EENM de baixa frequncia utilizada em estudos no ser humano, no so superiores a 1000 Hz, situando-se abaixo da faixa de 100 Hz6. Os termos alta frequncia e mdia frequncia so definidos e utilizados similarmente na literatura, quando aplicados as correntes eltricas7. As correntes alternadas de mdia frequncia, as quais variam de 1000Hz a 4000Hz, podem promover a contrao muscular, quando moduladas em baixa frequncia. A frequncia mxima de despolarizao depende do perodo refratrio absoluto, sendo que a sua durao depende da velocidade de conduo da fibra nervosa. A frequncia tambm interfere no limiar sensitivo, sendo que as maiores desencadeiam percepes menores, uma vez que altas frequncias apresentam resistncias menores passagem da corrente eltrica. Eletrodos A estimulao eltrica por meio de eletrodos cutneos um procedimento teraputico no invasivo, mesmo para os eletrodos tipo sonda que so considerados intracavitrios. Os eletrodos tm como funo bsica transmitir a corrente, que est sendo gerada no

equipamento, ao paciente. Variando-se o tamanho e forma dos eletrodos, existe a possibilidade de aplicao de altas intensidades de corrente ao paciente, fato que deve ser cuidadosamente controlado para que no ocorra desconforto. Na estimulao eltrica para o tratamento da incontinncia urinria de esforo os eletrodos tipo sonda so mais adequados por diversos fatores: a estimulao mais eficiente e confortvel, melhor acoplamento, no h necessidade de depilao eficiente, bem como encontrar elementos fixadores eficientes, como no caso de eletrodos cutneos. Estimulao Eltrica Neuromuscular no Tratamento da Incontinncia Urinria Feminina A estimulao eltrica tem sido sugerida como modalidade teraputica para incontinncia urinria por ser uma terapia efetiva e barata, sendo considerada um recurso valioso no tratamento da IUE8,9. A importncia desta modalidade teraputica ser a terapia primria de escolha foi apontada em estudo10, que relata a reduo da necessidade de interveno cirrgica em 56% dos casos. Foi descrita pela primeira vez por Caldwell em 1963, que utilizou um eletrodo implantado no tratamento da IUE. Essa forma de terapia apresenta taxas de sucesso com melhora dos sintomas de IU, variando de 6% a 90% e com ndices de cura variando de 30% a 50%11. A EENM promove contrao dos MAP, contribuindo para uma forma de treino de fora e resistncia muscular, aumentando o nmero de unidades motoras ativadas, a frequncia de excitao (adaptao neural) e hipertrofia muscular. Esses benefcios alcanados promovem contrao forte e rpida desses msculos que iro comprimir a uretra, aumentando a presso uretral e prevenindo a perda de urina durante aumento abrupto na presso intra-abdominal. A musculatura do assoalho plvico forte e com bom funcionamento constitui um suporte estrutural para a bexiga e a uretra9,12,13. Duas formas de terapia com estimulao eltrica dos MAP so descritas: crnica ou aguda. A estimulao crnica liberada abaixo do limiar sensorial, durante longos perodos como algumas horas por dia, por vrios meses. Na estimulao aguda, os estmulos so de intensidade submxi251

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ma, de forma intermitentemente, por curtos perodos de tempo (15 a 30 minutos), durante quatro a seis semanas, podendo se estender de trs a cinco meses, na qual a frequncia semanal de tratamento varia de duas a trs vezes. Os parmetros fsicos so modificados e variam de acordo com diagnstico clnico14,15. O efeito seletivo da EENM para o tratamento da IU alcanado com parmetros especficos, sendo que esses variam dependendo do tipo de IU16. Tendo em vista o principal fator etiopatognico da IUE, desejvel que a estimulao eltrica promova uma contrao muscular tetnica com frequncias em torno de 50Hz17. Frequncias entre 50Hz e 100Hz, bem como a alta amplitude ou intensidade (acima de 25mA) so requisitos importantes para se obter sucesso de pelo menos 50% dos casos de IUE18. Na IUE as correntes mais utilizadas so as alternadas e bipolares que reduzem ou eliminam o risco de dano tecidual, os pulsos quadrados ativam otimamente fibras nervosas e as correntes interferenciais evitam problemas de resistncia da pele e os pulsos intermitentes reduzem a fadiga muscular14. A corrente de estimulao deve ser liberada em trens de pulso, conhecidos como taxa de ciclo, em que o perodo off deve ser igual ou maior do que o perodo on, para prevenir fadiga das fibras musculares. Taxas de ciclo de 1:2, 1:3 e 2:5 tm sido usadas. Estudos encontraram aumento significativo da presso perineal nas mulheres que utilizaram estimulao eltrica com corrente de MF (durante trs semanas) e BF (durante 12 semanas), respectivamente, quando comparada a EENM com corrente placebo18,19. A EENM de baixa frequncia definida entre 10Hz e 1000Hz. Porm, na prtica clnica, as frequncias teraputicas so mais restritas, permanecendo na faixa de 10Hz a 100Hz. As larguras de pulso ideais variam de 300s a 500s, tornando-se assim mais agradveis e efetivas para ativao motora, necessitando de energia de ativao moderada. A EENM de mdia frequncia encontra-se entre 1000Hz e 4000Hz e quando modulada em baixa frequncia (50Hz) produz contraes similares contrao voluntria por recrutarem as fibras do tipo I e tipo II, uma vez 252

que o nmero de unidades motoras recrutadas proporcional ao incremento da amplitude da corrente. Alm disso, tem menor resistncia e so consideradas mais confortveis. Atualmente os parmetros da EENM na teraputica da IUE ainda no esto completamente padronizados, embora existam muitos estudos clnicos prospectivos, cegos ou duplos cegos e aleatrios, principalmente em virtude da diversidade dos protocolos de interveno e critrios de avaliao. Precaues e Orientaes Gerais Evitar o uso da EENM: na presena de: Processo infeccioso ou soluo de continuidade; Gravidez (embora no fundamentado, deve ser considerado); Neoplasias na regio ou prximo a regio envolvida no tratamento; Durante a menstruao (higiene); Constrangimento ou desconforto excessivo; Prolapso genital; Dispositivos intrauterinos com componentes metlicos (possibilidade de irritao). No existe fundamentao para a no utilizao em portadores de marca-passos atuais, pois alm de fisicamente ser improvvel que a corrente aplicada em uma regio to distante possa chegar at o equipamento (resistncia eltrica), estes dispositivos so blindados. Da mesma forma, no se justifica contraindicar o uso da EENM (cutnea ou intracavitria) em indivduos portadores de osteossnteses metlicas no quadril e membros inferiores. Orientaes A aplicao da EENM deve ser efetuada em posio ginecolgica ou litotomia; A manipulao dos eletrodos deve ser feita com luvas cirrgicas; Utilizar gel estril e em pequena quantidade visando facilitar a introduo do eletrodo intracavitrio; Utilizar sempre eletrodos devidamente esterilizados.

Eletroterapia no Tratamento da Incontinncia Urinria de Esforo

A amplitude da corrente deve ser suficiente para uma contrao efetiva, ou seja no limiar mximo de tolerncia. Razo temporal Ton/Toff mnima de 1:2 inicial. Uso de sondas intracavitrias so mais efetivas, em sesses de 20 a 30 minutos, de duas a trs vezes por semana. Frequncias de 50Hz a 100Hz so sugeridas para a IUE. Resumo A estimulao eltrica neuromuscular no tratamento da incontinncia urinria de esforo um recurso conservador que visa o fortalecimento da musculatura do assoalho plvico, na tentativa de recuperar os mecanismos de continncia

urinria por meio de contraes musculares eletricamente eliciadas. Os parmetros da estimulao eltrica podem influenciar diretamente o efeito teraputico. Neste contexto importante o domnio total dos variveis fsicas que envolvem a eletroterapia. Embora os parmetros teraputicos no estejam padronizados, muitos estudos provenientes de revistas indexadas que abordam sobre o assunto so bem planejados, aleatrios e controlados, fundamentando a eficcia desta forma de interveno teraputica, que, portanto est baseada em abordagem lgica sustentada por evidncias vlidas. Quanto aos parmetros, as correntes de mdia frequncia so mais agradveis, e quando modulada em baixa frequncia (50Hz) produzem contraes similares contrao voluntria.

Referncias Bibliogrficas
1. Charman RA. Bioelectricity and eletrotherapy towards a new paradigm? Introduction. Physiotherapy 1990; 76:502-3. 2. Eriksson E, Hggmark T, Kiessling H, Karlsson J. Effect of electrical stimulation on human skeletal muscle. J Sport Med 1981; 2:18-22. 3. Milner, M, Quanbury, AO, Basmajian, JV. Surface electrical stimulation of the lower limb. Arch Phys Med Rehabil 1970; 51:540-8. 4. Gracanin F, Trnkcozy, A. Optimal stimulus parameters for minimum pain in the chronic stimulation of innervated muscle. Arch Phys Med Rehabil 1975; 56:243-9. 5. Bowman BR, Backer LL. Effects of waveform parameters on confort during transcutaneous neuromuscular electrical stimulation. Ann Biom Engin 1985; 1:59-74. 6. Han TR, Kim DY, Lim SJ, Lee KJ. The control of parameters within therapeutic range in neuromuscular electrical stimulation. Int J Neurosci 2007; 117:107-19. 7. Selkowitz DM. High frequency electrical stimulation in muscle strengthening. Am J Sports Med 1989; 7:103-11. 8. Sand PK, Richardson DA, Staskin DR, Swift SE, Appell RA, Whitmore KE, et al. Pelvic floor electrical stimulation in the treatment of genuine stress incontinence: a multicenter, placebo-controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:72-9. 9. Wyman JF. Treatment of urinary incontinence in men e older women: the evidence shows the efficacy of techniques. Am J Nurs 2003; Suppl:26-35. 10. Eriksen BC, Eik-Nes SH. Long-term electrostimulation of the pelvic floor: primary therapy in female stress incontinence? Urol Int 1989; 44:90-5. 11. Caldwell KPS. The electrical control of the sphincter incompetence. Lancet 1963; 2:174. 12. Bo K. Effect of electrical stimulation on stress and urge urinary incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand 1998; 168:3-11. 13. Amaro JL, Gameiro MOO, Padovani CR. Treatment of urinary stress incontinence by intravaginal electrical stimulation and pelvic floor physiotherapy. Int Urogynecol J 2003; 14:204-8. 14. Appell RA. Electrical stimulation for the treatment of urinary incontinence. Urology 1998; 51:24-6. 15. Perrigot M, Pichon B, Peskine A, Vassilev K. Perineal electrical stimulation and rehabilitation in urinary incontinence and other symptoms of no-neurologic origin. Ann Radap Md Phys 2008; 51:479-90. 16. Yamanishi T, Yasuda K, Sakakibara R, Hattori T, Ito H, Murakami S. Pelvic floor electrical stimulation in the treatment of stress incontinence: an investigational study and a placebo controlled double-blind trial. Urology 1997; 156:2127-31. 17. Laycock J, Green RJ. Interferential therapy in the treatment of incontinence. Physiotherapy 1988; 74:161-8. 18. Sand PK, Richardson DA, Staskin DR, Swift SE, Appell RA, Whitmore KE, et al. Pelvic floor electrical stimulation in the treatment of genuine stress incontinence: a multicenter, placebo-controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:72-9.

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19. Laycock J, Jerwood D. Does pre-modulated interferential therapy cure genuine stress incontinence? Physiotherapy 1993; 9:553-60. 20.Cavalcanti, GA, Manzano, GM, Bruschini, H et al. Reflexo pudendo anal em mulheres normais. Arq Neuropsiquiatr 2004; 62:839-43.

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Biofeedback Aplicado ao Tratamento das Incontinncias Urinrias

Capitulo XXIV

Biofeedback Aplicado ao Tratamento das Incontinncias Urinrias

Aparecido Donizeti Agostinho


Professor Doutor. Departamento de Urologia da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP.

Adriane Bertotto
Fisioterapeuta responsvel tcnica da Fisioterapia Uroginecolgica da Clnica Reequilbrio e Hospital Me de Deus - POA RS Professora dos Cursos de Fisioterapia da Unilasalle - Canoas - RS e de Ps-graduao em Fisioterapia em Uroginecologia do CBES Mestre pela UCES - BA - Argentina.

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Aparecido Donizeti Agostinho / Adriane Bertotto

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Biofeedback Aplicado ao Tratamento das Incontinncias Urinrias

Introduo Os resultados obtidos e a virtual inexistncia de efeitos colaterais significativos tornaram o tratamento conservador opo inicial para parcela pondervel dos portadores de perdas urinrias. O biofeedback (BF) faz parte do arsenal do tratamento conservador em programas de reabilitao do assoalho plvico (PRAP) podendo ser empregado no tratamento da incontinncia urinria de esforo (IUE), incontinncia urinria mista (IUM) e na hiperatividade vesical. Os objetivos com a utilizao do BF so captar a atividade dos esfncteres, assoalho plvico e/ ou da bexiga e torn-la perceptvel ao paciente. Aps obter conscincia da disfuno seu portador dever encontrar a resposta adequada ao problema e repetir os ensaios corretos at tornar automtica a resposta desejada. Princpios e Racional para o Uso do Biofeedback no Tratamento da IU Biofeedback ser definido como um grupo de procedimentos teraputicos que utilize instrumentos para medir e retroalimentar o paciente com informaes sobre atividades autonmicas e/ou neuromusculares na forma de sinais de retroalimentao auditivos ou visuais. No sero discutidos os cones vaginais e o BF simples representado pelo reforo positivo prestado pelo terapeuta quando o paciente executa o exerccio adequadamente. Neste caso, embora eficiente para a maioria dos pacientes, o resultado e a avaliao da contrao so subjetivas e pouco reprodutveis. Quando se utilizam tcnicas de BF, processos fisiolgicos normalmente inconscientes so apresentados ao paciente e ao terapeuta. O sinal obtido a partir do parmetro fisiolgico que se deseja observar, registrado de forma quantitativa e utilizado para ensinar e obter o resultado teraputico especfico. Especificamente para o tratamento dos distrbios neuromusculares do assoalho plvico, o BF uma prtica em que se utiliza reforo positivo ou negativo para permitir que haja maximizao da contrao do assoalho plvico e sua ativao voluntria e eficiente durante condies de aumento sbito da presso abdominal ou urgncia miccional. O BF deve ser considerado mtodo auxiliar na reabilitao das funes da musculatu-

ra do assoalho plvico (MAP), em especial, dos msculos elevadores do nus. As estruturas sseas da pelve, interligadas por fibras musculares lisas, pelos ligamentos e pelas condensaes das fscias, juntamente com a musculatura estriada do assoalho plvico sustentam a bexiga e a uretra, fechando a pelve e apoiando as vsceras em posio vertical. O suporte anatmico da juno uretrovesical responsvel pela manuteno da posio intra-abdominal do colo vesical e parte importante nos mecanismos responsveis pela continncia urinria1,2. Em condies normais a MAP auxilia no fechamento da uretra para impedir a perda urinria. Quando contrada, inibe o detrusor por meio de reflexos espinais e supraespinhais e relaxa ao sinal de contrao vesical quando a mico desejada3. O influxo somtico e autonmico mantm a funo do trato urinrio inferior e permite o uso do BF para melhorar a funo alterada. Os msculos pubococcgeos fazem parte dos elevadores do nus e podem ser palpados a cerca de 3cm de profundidade a partir do intrito vaginal. Este grupamento muscular recebe inervao motora de S2 a partir do nervo pudendo que tambm inerva, mais superficialmente, os esfncteres anal e uretral externos e so utilizados no tratamento com auxlio do BF. O fortalecimento da MAP e sua contrao forte, rpida e coordenada em resposta ao aumento da presso abdominal determinam o fechamento uretral e a manuteno da continncia pelo aumento da presso intrauretral; pela compresso da uretra contra a snfise pbica e, finalmente, pelo impedimento da descida da uretra e colo vesical durante o esforo e exerccios4. Adicionalmente, a contrao vigorosa da MAP permite, voluntariamente, ativar ou inibir o desencadeamento reflexo da mico. O uso do BF pode ser justificvel com base em vrios argumentos. Um nmero expressivo de mulheres no sabe contrair voluntariamente a MAP aps instruo verbal e, portanto, para confirmar a contrao adequada desta musculatura necessrio o exame digital pela palpao da vagina5. Para parcela pondervel das pacientes, que tem conscincia deste grupamento muscular e sabe executar eficientemente sua contrao, esta pode ser a forma utilizada para o incio do tratamento conservador do assoalho plvico. Porm, para pacientes com fraqueza muscular acentuada ou ausncia de propriocepo fundamental o fe257

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edback apropriado. Aspecto no menos importante a tendncia observada em muitas mulheres de tentar compensar a fraqueza da MAP com a utilizao de musculatura acessria, abdominal ou gltea, que no acrescentam eficcia ou pioram a incontinncia. O ensino verbal dos exerccios de Kegel pode levar a manobras que promovem incontinncia em at 49% das pacientes5. Nos casos de incontinncia urinria de urgncia (IUU), as contraes dos msculos abdominais, glteos e adutores para tentar impedir a perda urinria aumentam a presso intra-abdominal, pioram os sintomas e, por mecanismo de condicionamento, aumentam a sensao da urgncia, contribuindo para a perda urinria e potencializando a fisiopatologia da IUU6. Adicionalmente, com o aprendizado errneo no h melhora do controle vesical e a paciente perde o estmulo para realizar um tratamento potencialmente til no futuro6. Para este subgrupo de pacientes o uso de mtodos de BF pode melhorar os resultados por meio de processo de aprendizagem cognitiva, com seleo dos msculos plvicos a serem fortalecidos. Por meio de registros obtidos a partir de eletrodos vaginais ou retais, o paciente observa em um monitor as reaes musculares e sua intensidade e estimulado a executar os exerccios corretamente. Seleo dos Pacientes para Realizao de Biofeedback Os portadores de perdas urinrias devem ser avaliados clinicamente e investigados para a determinao da causa da incontinncia que pode advir de inmeras condies mdicas, psiquitricas e cirrgicas. Uma vez indicado o tratamento conservador, a obteno do dirio miccional e o exame fsico direcionado capacidade proprioceptiva e fora da MAP, por meio do toque bidigital ou perinemetro, fundamental. Certas caractersticas podem ser teis durante o processo de escolha dos pacientes para a terapia com BF. A motivao, o status mental e a determinao das expectativas so fundamentais para o sucesso da terapia. O tratamento pode ser utilizado para todas as pacientes com indicao de tratamento conservador, porm sua maior indicao est para o subgrupo de pacientes com IU e dficit da conscincia da MAP, incapacidade de contrair ou relaxar voluntariamente este grupamento muscu258

lar ou apresentar intensidade de contrao muito baixa. Estas pacientes podem se beneficiar do BF utilizado com o intuito de resgatar a conscincia corporal e/ou acelerar a obteno de resposta ao tratamento7. Em relao s expectativas, pacientes com IU grave e expectativa de cura podem ser frustradas com a terapia. Por outro lado, em geral, pacientes com IU leve a moderada ficaro satisfeitas com o tratamento. Utilizao do Biofeedback na Reabilitao Uroginecolgica Em sua aplicao clnica o BF permite demonstrar ao paciente seu controle motor da MAP, iniciando assim a reeducao por meio da retroalimentao visual ou auditiva gerada pela electromiografia (EMG), ou pela posio ou fora que se est gerando em tempo real (por exemplo, medida por um dinammetro acoplado ao BF)8. A EMG uma forma de avaliao reprodutvel e que pode predizer de maneira consistentes determinadas variveis clnicas relacionadas ao funcionamento da MAP, sendo o mtodo preciso para mensurar a integridade neuromuscular9. O BF e a EMG so ferramentas que propiciam a medio, avaliao e tratamento de disfunes neuromusculares, sendo obtida a captao da ativao mioeltrica da musculatura que traduzida como o tempo de disparo da fibra muscular e no especificamente como fora muscular. As informaes captadas na tela de BF podem ser identificadas pelo terapeuta e o paciente e representam fenmenos fisiolgicos ou fisiopatolgicos relacionados s disfunes musculares que devem ser tratadas. Quando ocorre uma contrao muscular normal, as fibras musculares das unidades motoras despolarizam-se e logo repolarizam-se, produzindo um distrbio eltrico local no msculo. Neste evento ocorre entrada de ons sdio para dentro da clula e a sada de potssio. So essas correntes, denominadas de potencial de ao, que sero propagadas pelas membranas nervosas e musculares, modificando a concentrao inica e produzindo a diferena de potencial eltrico. Este potencial eltrico transmitido atravs da fibra nervosa denominado de impulso nervoso e ser captado por meio de eletrodos colocados sobre a pele, intracavitrios ou por meio de agulhas inseridas no msculo. O distrbio eltrico registrado , ento, a soma de

Biofeedback Aplicado ao Tratamento das Incontinncias Urinrias

todos os potenciais de ao produzidos pelas fibras musculares ativadas. Com isso, a amplitude do BF EMGs est relacionada ao nmero de unidades motoras recrutadas e distncia das fibras musculares ativadas10. A unidade que ser obtida no BF por EMGs o microvolt (v). Para entendermos a base da reabilitao da MAP, conveniente revisar os tipos e a funo das fibras musculares que estaro envolvidas no potencial de ao descrito acima: Tipo I. Fibras de cor vermelha que apresentam grande resistncia fadiga e alta concentrao de mitocndrias. Seu metabolismo aerbico e dispem de excelente suprimento sanguneo para realizar a contrao e manter a sustentao muscular. Tipo IIa. Fibras pardas, intermedirias com parte do metabolismo aerbico e apresentando boa concentrao de mitocndrias sendo adaptadas para realizar a contrao fsica sustentada. Tipo IIb. Fibras de cor branca, adaptadas para a contrao rpida, com baixa concentrao de mitocndrias e metabolismo por meio da gliclise anaerbica. A vascularizao pobre, com baixa resistncia e desenvolvimento de fadiga rapidamente. Sua contrao fsica e curta. Quando se produz a contrao muscular a primeira fibra a ser recrutada a do tipo I, sendo especfica para o treino de resistncia, logo aps, as fibras tipo IIa, sendo que estas fibras so altamente treinveis para contrao fsica ou sustentada. Por ltimo, a fibra IIb apresenta especificidade para contrao fsica ou rpida. Em contraponto ao BF com EMG, o biofeedback pressrico no identifica o sinal mioeltrico do potencial de ao, porm, capta a ativao pressrica da MAP em milmetros de mercrio e permite o recrutamento dos tipos de fibras musculares que se deseja fortalecer e capacitar durante a terapia. Relacionado fisiologia da fibra muscular, o tratamento por meio do BF centrado no treinamento da MAP, buscando o reconhecimento, a ativao, o fortalecimento e coordenao dos movimentos, sendo fundamentais o estudo anatmico, biomecnico e a avaliao funcional do assoalho plvico, permitindo a deteco dos parmetros e alteraes existentes. Inicialmente, torna-se importante traar os objetivos, que em linhas gerais so: 1. Capacitar o paciente a identificar os

msculos periuretrais e perianais e desenvolver o controle voluntrio desta musculatura estriada esqueltica. 2. Avaliar e normalizar o tnus de repouso, proporcionando treinamento correto da MAP, com o intuito de aumentar a eficincia da contrao e resistncia deste grupamento muscular. 3. Aumentar a percepo sensorial, buscando a especificidade das fibras musculares. 4. Reconhecer e evitar a contrao dos msculos acessrios (reto-abdominais e glteos). 5. Dar ao fisioterapeuta a retroalimentao exata da condio de treinamento proposto ao paciente. Acessrios e Configuraes dos Equipamentos Para utilizar o BF como terapia indispensvel obter informaes acerca do modo de funcionamento dos equipamentos e a funo dos seus acessrios. Todos os equipamentos apresentam a mquina (hardware), acessrios como sensores ativos ou passivos, eletrodos, fio terra e o programa (software) inserido no computador. Na escolha e utilizao das rotinas de tratamento deve-se programar o equipamento e verificar as estruturas descritas a seguir: 1. Configurar o tempo de trabalho e repouso de acordo com o objetivo do tratamento e baseado na fisiologia e especificidade da fibra muscular. 2. Configurar o limite superior, que est relacionado ao ganho ou sensibilidade (deve-se sempre avaliar o nvel mximo de contrao para configurar esse parmetro). Na EMG o limite inferior sempre zero. No pressrico, o zero ser vinculado ao valor que foi calibrado ou a sonda de presso. 3. Delimitar a linha de limiar de trabalho (threshold) que geralmente ser 50% do limite superior configurado, porm na dependncia do tipo de treinamento que se quer realizar, feedback positivo, a meta deve ficar acima da linha de threshold e feedback negativo, a meta de treinamento ou relaxamento se encontra abaixo da threshold. 4. Posicionamento dos eletrodos corretamente. O fio terra deve ser posicionado preferencialmente sobreposto as estruturas sseas. No pressrico, se for somente utilizada sonda de presso, sem eletrodos abdominais, no h necessidade de fio terra. 259

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5. Posicionamento e acoplamento dos eletrodos de superfcie e intracavitrios. Os eletrodos mais utilizados no BF por EMG so os superficiais e os intracavitrios. Geralmente, os eletrodos superficiais so mais aceitos pelos pacientes e produzem menos interferncia e artefatos. Porm, como a MAP so profundos, os eletrodos intracavitrios apresentam maior eficcia na captao do potencial de ao. Alguns cuidados devem ser tomados quando se trabalha com eletrodos de superfcie tais como a tricotomia do local em que o eletrodo ser acoplado, a limpeza da pele com lcool e a utilizao de eletrodos novos, evitando-se a produo de artefatos e rudos durante o trabalho com o equipamento. Os eletrodos intracavitrios vaginais e anais devem ser preferencialmente, de uso personalizado e sempre bem lavados, desinfectados ou esterilizados por estarem em contato direto com secrees vaginais e anais, devendo ser utilizados com uma quantidade pequena de gel neutro. A captao do potencial eltrico gerado pelas fibras musculares realizada por meio de anis metlicos que devem ser posicionados adequadamente sobre a musculatura a ser trabalhada para permitir a identificao do sinal na tela. Adicionalmente, o contato com as mucosas, que so cavidades midas, permite facilmente o deslizamento dos eltrons pelos canais e a perda do sinal registrado na tela. Observam-se nas Figuras 1a e 1b, os eletrodos utilizados na reabilitao do assoalho plvico e musculatura acessria abdominal e o fio terra em estrutura ssea.

Modos de Treinamento com o Biofeedback8 Atividade progressiva do msculo fraco (uptraining) feedback positivo Diminuio da atividade de um msculo muito tenso (dowtraining) feedback negativo. Reeducao neuromuscular facilitao dos msculos desejados e impedir a utilizao de msculos antagonistas. Relaxamento. Os equipamentos de BF, em sua maioria, trazem protocolos de avaliao e tratamento prdefinidos, facilitando a prtica clnica e permitindo a sua utilizao de maneira similar por vrios servios, gerando parmetros semelhantes e que podem ser usados em pesquisas multicntricas ou criados de acordo com a necessidade do atendimento, vinculadas ao diagnstico mdico, diagnstico cintico-funcional e aos objetivos determinados para os pacientes frente fisiologia miccional e muscular. Mtodos de Avaliao e Tratamento Geralmente so utilizados protocolos de tnus de base ou de repouso, de contrao voluntria mxima, de contraes fsicas, contraes fsicas sustentadas e de resistncia. Alguns equipamentos mais modernos apresentam tambm a avaliao da curva de fadiga em tempo real no prprio BF, sem haver a necessidade de recorrer EMG de superfcie.

. . . .

Figura 1a. Sondas intracavitrias anais e vaginais (Axtim Frana).

Figura1b. Eletrodos de superfcie abdominais em oblquo externo , Direito e fio terra sobre estrutura ssea (crista ilaca anterior) Sensor de superfcie e fio terra Miotool 400 MIOTEC.

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Biofeedback Aplicado ao Tratamento das Incontinncias Urinrias

Tnus de Base ou Repouso O Tnus de repouso (Fig. 2) pode ser avaliado e utilizado para tratamento em vrias posturas, com o paciente deitado, sentado ou em p, na dependncia da postura que deve ser trabalhada e levando em considerao as posturas antigravitacionais, em que h tendncia do tnus aumentar.

se mantm muito baixo pode relacionar-se incontinncia urinria e prolapsos e, quando elevado, dificuldade de esvaziamento vesical, de evacuao e dispareunia. Protocolo de Contrao Voluntria Mxima (Fig.3)

Figura 2. Avaliao do tnus de repouso durante 60 segundos. A linha de baixo representa o sinal eletromiogrfico e a linha acima o threshold em 50% do limite superior.

Figura 3. Canal 1 demonstra a contrao voluntria mxima da MAP em protocolo de 5 seg. de contrao e 3 seg. de relaxamento (protocolo de fadiga) e o canal 2, a contrao dos retos abdominais associada (Tela Biotrainer Miotec).

As escalas de avaliao podem variar de acordo com o equipamento utilizado, porm o tnus considerado normal geralmente est em torno de 2v11. Infelizmente, ainda no possvel afirmar com base cientfica que nveis prximos a zero estejam relacionados hipotonia e, acima de 2v, hipertonia. Porm, na prtica clnica as alteraes observadas podem ser correlacionadas s avaliaes funcionais do assoalho plvico que foram realizadas previamente por meio do teste bidigital e palpao. O tnus de repouso pode ser trabalhado em posturas de relaxamento buscando desenvolver o feedback negativo ou downtraining8. Neste caso a linha de meta (threshold) estabelecida um pouco acima do tnus de repouso do paciente (que foi avaliado previamente) e objetiva-se, por meio da tcnica de relaxamento das fibras musculares do assoalho plvico (alongamento) associada respirao diafragmtica, que ela se mantenha abaixo da linha de meta (threshold). O tnus de repouso alterado pode determinar a sintomatologia do paciente. Quando este

Neste protocolo, o pico mximo de contrao do paciente avaliado (valor em torno de 25v de acordo com Glazer11. A seguir, o threshold configurado em 80% do pico mximo identificado. Esta configurao permite o trabalho com as fibras IIa e IIb que tm por caractersticas apresentar fadiga rpida, com frequncia mais alta e menor magnitude de contrao. Nesse protocolo importante a deteco da curva de fadiga do paciente, que til na avaliao da eficcia do treinamento da MAP e deve cair em torno de 25% ao final, em relao s trs primeiras contraes. Neste protocolo pode-se tambm, avaliar o tempo de subida e tempo de descida da contrao e a coordenao do movimento. Protocolo de Fibras Fsicas: Este protocolo baseia-se na avaliao e no trabalho das contraes rpidas ou rpidas sustentadas da MAP. Em funo da alta fatigabilidade das fibras fsicas, o tempo de repouso deve ser configurado para ser o dobro ou o tri261

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plo do tempo de contrao. Pode-se avaliar em tela de 15 seg., o pico mximo da contrao em microvolts ou milmetros de mercrio, o nmero de contraes realizadas nessa tela e o tempo de subida e descida e a coordenao do movimento (Figura 4a e 4b). Pode-se observar tambm, se h aumento do tnus de repouso durante o relaxamento muscular entre as contraes, sugerindo a existncia de incoordenao do movimento, difi-

culdade de relaxamento ou fatigabilidade muscular. Estes protocolos so bastante importantes na IUU, realizando o movimento muscular rpido ou sustentado, buscando o relaxamento reflexo do detrusor. Protocolo de Fibras de resistncia (endurance) (Fig. 5)

Figura 4a. Canal 1. Avaliao em tela de 15 seg. Fibras fsicas no tempo e coordenao de subida e descida; pico mximo de contrao. Observa-se o tnus de relaxamento ao final ou recuperao (Canal 1). No canal 2, musculatura acessria (abdominais).

Figura 5. Canal 1. protocolo de resistncia com 10 seg. de contrao e 10 seg. de relaxamento da MAP. Observa-se que a linha de threshold delimita o limite que a paciente deve atingir e manter a contrao. Observa-se a presena de picos e vales no pico de contrao. No canal 2, observa-se a entrada da musculatura acessria durante as contraes (Tela Biotrainer Uro Miotec).

Figura 4b. Protocolo de fibras fsicas em contraes sustentadas de 3 seg. (Tela Biotrainer-Miotec).

Objetiva o recrutamento das fibras do tipo I, ou de sustentao e resistncia. Essas fibras possuem a propriedade de ter freqncia de contrao mais baixa e grande magnitude, por isso, utiliza-se um percentual do pico mximo das fibras fsicas. Pode-se iniciar com 25% do pico mximo e aumentar a intensidade progressivamente com a ressalva de que o tempo de repouso deve ser o mesmo do tempo de contrao. Utiliza-se para a avaliao do paciente, o Kegel test, ou teste da tela de 10 seg. para obteno do parmetro de tempo de sustentao de contrao da MAP, podendo-se chegar at 30 seg. de contrao sustentada. Observar a presena de picos e vales que podem representar o potencial de ao das fibras musculares em tempos diferenciados ou o cross-talking, que ser a captao do registro da ao de musculaturas parasitas ou acessrias na contrao da MAP. Por exemplo, manter a sustentao utilizando em determinado momento, os

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Biofeedback Aplicado ao Tratamento das Incontinncias Urinrias

glteos. Este protocolo tem grande importncia no tratamento da IUE, tanto feminina (sem leso esfincteriana intrnseca) quanto no prostatectomizado, determinando a melhora no suporte das vsceras plvicas com a elevao da resistncia da MAP e, adicionalmente, no auxlio do fechamento uretral durante os esforos. Para o sucesso da terapia, particularmente nas portadoras de IUE importante que os protocolos apresentados sejam utilizados em todas as posturas, inclusive as anti-gravitacionais e que simulem situaes de vida diria. Os testes de esforo e de relaxamento devem ser realizados nas diversas posturas durante a utilizao do BF, dando ao paciente, a noo exata do seu controle muscular e esfincteriano. Resultados com a utilizao de biofeedback A anlise dos resultados com base em evidncias cientficas e a determinao por nvel de evidencia extremamente difcil. Os protocolos de tratamento (tempo de durao, nmero de exerccios por dia, superviso do terapeuta e o tempo de seguimento) so muito variveis impedindo a comparao adequada dos trabalhos publicados. Geralmente, o recomendado de duas a trs vezes por semana, num total de 30 minutos. Porm, tudo depende da condio muscular, propriocepo

e fadiga do assoalho plvico que se est tratando, bem como a patologia e a idade do paciente. Adicionalmente, o tratamento conservador frequentemente multimodal, com a associao de exerccios da MAP, medicamentos e/ou eletroestimulao. O leitor deve ficar atento a estas limitaes. Incontinncia Urinria de Esforo e Mista Quando so avaliados programas de reabilitao do assoalho plvico possvel afirmar que estes so eficazes no tratamento da IUE e superiores ao no tratamento ou placebo12. Porm, no geral, a despeito(ao contrrio?) das vantagens tericas da utilizao do BF como adjuvante no tratamento da IUE por meio de PRAPs vrios autores obtiveram resultados similares com e sem o uso do BF13. Em reviso de literatura publicada recentemente foram identificados 13 trabalhos prospectivos, com randomizao, em que os autores compararam um PRAP com ou sem a adio de BF para o tratamento de IUE ou IUM11. Dos 13 trabalhos, sete demonstraram superioridade estatstica significante dos programas que utilizaram BF e seis no identificaram melhora adicional. conveniente ressaltar, porm, que em nenhum trabalho o programa com exerccios isoladamente foi superior ao tratamento com BF.

Tabela 1. Estudos randomizados recentes para tratamento da IUE (PRAP sem BF e com biofeedback)11
Autor/ano Aukee et al., 2004 Aksac et al., 2003 No 35 50 Protocolo 16 home BF 19 PRAP 20 PRAF (palpao digital) 20 BF 10 controle sem PRAF Por 6 meses (10 contraes/3xx/dia) 20 PRAF e 20 BF Por 4 semanas (mais 2 meses exerc. domiciliares) Seguimento 1 ano %curadas/ melhoradas PRAF Com BF 53 69 Favorvel Observaes Ns

8 semanas

BF

> fora muscular com BF

Morkved et al., 2002 94

At 1 ano

50

69 Ns

Pages et al., 2001

40

12 semanas

96

100

BF

> fora muscular com BF

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Na tabela 1 so apresentados resultados obtidos com o uso do BF auxiliando o PRAP. Dumoulin et al.,12 em reviso sistemtica da literatura avaliaram os resultados de seis ensaios com delineamento adequado e que procuraram esclarecer a eficcia dos programas de reabilitao muscular no tratamento da IU. Nestes trabalhos ficou evidente a grande heterogeneidade da amostra no que se refere ao tipo de IU, ao protocolo de tratamento e forma de avaliar e interpretar o resultado da terapia. Nos casos de IUE, existe chance 17 vezes maior de cura ou melhora aps fortalecimento da MAP do que os controles. Por outro lado, nas mulheres com hiperatividade do detrusor com ou sem IUE confirmada urodinamicamente, a chance de cura ou melhora com MAP de 2 a 2,5 vezes. A probabilidade de pacientes com IUE exclusiva desejarem tratamento subseqente ao PRAP foram 12 vezes menos provvel do que as controles enquanto que em mulheres com hiperatividade do detrusor (com ou sem IUE associada) as chances eram cerca de 3 a 3,5 vezes maiores de procurar tratamento adicional. Na maioria dos casos de cura os ensaios recrutaram mulheres mais jovens. Adicionalmente, os dois ensaios com maiores efeitos tiveram durao mais longa (trs e seis meses contra 8 semanas)12. Como referido anteriormente os resultados so melhores em portadoras de IUE em relao s de IUU ou Mista, contudo pode haver vis porque mulheres mais idosas tm proporo maior de IUU ou IU mista14. Bexiga hiperativa Em relao ao tratamento da bexiga hiperativa existem controvrsias acerca do benefcio da adio de BF aos PRAP e no evidncias fortes para seu uso rotineiro. Wang et al. Observaram melhora significante com a adio de BF quando as pacientes foram avaliadas por meio do Kings Health Questionnaire em relao s tratadas apenas com exerccios (p=0,03). Subjetivamente as taxas de cura/melhora da bexiga hiperativa foram de 50% com o BF e 38% sem a adio de BF (P=0,56)15. Por outro lado, Burgio et al.16 no obtiveram resultados superiores com a adio de BF ao PRAP (com orientao digital) na reduo dos episdios de IU. Neste trabalho portadoras de IUU ou IUM (com principal componente de urgn264

cia) foram divididas em trs grupos: BF, PRAP e folheto de orientao com auto-ajuda. Os resultados na queda dos episdios de IU foram similares nos trs grupos, porm as pacientes nos grupos BF e PRAP ficaram mais satisfeitas com a evoluo do tratamento. Ao trmino do trabalho cinco pacientes do grupo auto-ajuda optaram pelo tratamento com BF e passaram de 54,2% de reduo nos episdios de IU para 73,4% aps o BF16. Os achados tm importncia clnica e atestam a variabilidade individual dos pacientes em relao ao processo de aprendizagem nos programas de reabilitao do assoalho plvico. Parcela pondervel das pacientes pode se beneficiar de processo mais simples de ensino, parcela ter melhores resultados ou exclusivamente se houver grande interao com o terapeuta ou por meio da utilizao de aparato tecnolgico (BF). Incontinncia Urinria na Mulher Os exerccios com o intuito de fortalecer a MAP so mais eficazes que o no tratamento, placebos ou controle inativo na terapia de mulheres portadoras de IU (Esforo, urgncia ou mista). A anlise dos dados, em conjunto, sugere (dados no confirmados em ensaios especficos) que o tratamento pode ter resultados mais favorveis (melhora e cura) em pacientes mais jovens (at 60 anos) e com programa supervisionado por pelo menos 12 semanas12. O BF permite a obteno de alguns requisitos fundamentais para a eficincia do programa que incluem a aprendizagem e contrao correta dos grupamentos musculares e a inexistncia de contrao de msculos acessrios. O suporte e a motivao fornecidos pelo terapeuta melhoram os ndices de aderncia e, por conseguinte, o sucesso do tratamento. Apenas com a aprendizagem correta, que permite a melhora da sintomatologia, e o reconhecimento do progresso na terapia podem elevar as chances de sucesso. O BF til para a obteno dos requisitos bsicos, aumentando os ndices de sucesso dos PRAPs e encontrando sua principal aplicao para o subgrupo de pacientes com dficit na capacidade de reconhecer a MAP e exercit-la adequadamente17. Incontinncia Urinria no Homem De acordo com as diretrizes publicadas pela Associao Europia de Urologia e Socieda-

Biofeedback Aplicado ao Tratamento das Incontinncias Urinrias

de Internacional da Continncia o tratamento conservador a primeira opo para homens portadores de IU, aps avaliao apropriada. Faz parte da terapia conservadora, alm do PRAP, o uso de medidas comportamentais como reeducao vesical, mico pelo relgio, reduo da ingesto de fludos e de irritantes vesicais (caf, por exemplo). Porm, no h evidncias baseadas em dados para estas recomendaes ou padronizao destas tcnicas comportamentais. Incontinncia Ps-prostatectomia Com o advento do PSA e o aumento do nmero de casos de cncer da prstata diagnosticados em estdio precoce houve aumento expressivo da indicao de prostatectomias radicais e, por conseguinte, de sua complicao mais temida, a IU. Homens que desenvolvem IU no ps-operatrio da prostatectomia so tratados, habitualmente, por meio de mtodos conservadores no primeiro ano. A observao de que ocorre melhora espontnea ou com o auxlio de mtodos conservadores da maioria dos portadores de IU restringe a indicao cirrgica para casos de perdas urinrias excepcionalmente graves nos primeiros 12 meses de ps-operatrio. Para IU precoce, ps-prostatectomia, terapias no invasivas como o PRAP e o BF so recomendados, embora no haja dados inequvocos para dar suporte a estas recomendaes. Contudo, a IU traz problemas significativos para a qualidade de vida e as incertezas relacionadas persistncia das perdas aps um ou dois meses da retirada do cateter so significativas e determinam sofrimento no negligencivel. A oferta de tratamento ativo importante para a maioria dos pacientes que vislumbram a possibilidade de interferir na evoluo do distrbio. Resultados PRAP com biofeedback Existem problemas relevantes com os trabalhos publicados at o momento em relao eficincia dos PRAP com ou sem BF da IU. Na maioria dos estudos no h grupo controle, aleatorizao da amostra, padronizao da terapia e a prpria definio de continncia e incontinncia varivel ou obscura18. Quando no se utiliza o BF no h certeza de que os msculos recrutados para a atividade so os requeridos ou se o treinamento eficaz.

O PRAP com BF pode ser iniciado antes da cirurgia para melhorar as taxas de continncia, porm aps um ano no houve diferena significativa nas taxas de incontinncia entre os grupos que utilizaram ou no o PRAP19. Portanto, no h dados conclusivos acerca do momento ideal para iniciar o tratamento, especificamente, para o incio pr ou ps-operatrio da terapia. A despeito dos benefcios tericos, em duas revises Cochrane que focaram terapias com PRAP (BF assistida) no foram identificadas evidncias significativas de melhora dos resultados com o uso do BF. Na metanlise de Hunter et al20, no foram encontradas evidncias significativas de que a estimulao eltrica funcionasse mas este estudo mostrou algum benefcio em pacientes tratados com programa de exerccios e BF20. A combinao de fisioterapia e duloxetine determinou resultados melhores no curto prazo comparados com uma das duas terapias utilizadas isoladamente (Nvel de evidncia 1 Grau de recomendao A). MacDonald et al19 revisaram onze trabalhos prospectivos com um total de 1028 homens que realizaram programa de exerccios para o tratamento a IU ps-prostatectomia19. Todos os trabalhos contaram com grupo controle. Os resultados demonstraram que o uso de programa de exerccios sem BF eram melhores do que no fazer PRAP em acelerar o retorno continncia. Homens tratados com BF e PRAP tambm obtiveram continncia mais precocemente, em um a dois meses aps a PR, do que homens sem PRAP. Dentro de trs a quatro meses no houve diferena significante nas taxas de continncia entre os dois grupos. BF associada ao PRAP no foi mais efetivo que instrues orais ou escritas. Concluses Os resultados obtidos em revises sistemticas devem ser interpretados com cautela pela limitao da qualidade dos estudos avaliados. PRAP, com ou sem BF parece apressar o retorno continncia mais rapidamente do que no usar programa de exerccios. A eficcia global difcil de avaliar, dada a variabilidade entre os regimes de tratamento e as limitaes metodolgicas da maioria dos ensaios. Desafios futuros incluem avaliar o protocolo ideal de exerccios (nmero de repeties, tempo de durao, intervalo de realizao) e o momento ideal de incio, antes ou aps 265

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a PR. Com base na evidncia obtida para todos os pacientes precocemente aps remoo do cateter, exerccios (Nvel de evidncia 2 Grau de recomendao B) supervisionados com BF po-

dem ser recomendados18. Tratamento adicional com duloxetine pode ser til para ajudar o sucesso precoce (Nvel de evidncia 1 Grau de recomendao A)18.

Biofeedback aplicado ao tratamento das Incontinncias Urinrias Incontinncia Urinria Avaliao Clnica Indicao de tratamento conservador Avaliao bidigital / digital / perinemetro Dficit de propriocepo, incapacidade de contrair, relaxar ou intensidade de contrao baixa da MAP

Biofeedback EMG ou pressrico (com protocolos de acordo com o tipo de incontinncia urinria)

Referncias Bibliogrficas
1. Matheus LM, Mazzari CF, Mesquita RA, Oliveira J. Influncia dos exerccios perineais e dos cones vaginais, associados correo postural, no tratamento da incontinncia urinria feminina. Rev Bras Fisioter 2006;10:387-92. 2. Neumann PB, Grimmer KA, Deenadayalan Y. Pelvic floor muscle training and adjunctive therapies for the treatment of stress urinary incontinence in women: a systematic review. BMC Womens Health 2006; 6:11. 3. Bhatia NN. Neurophysiology of micturition. In: Ostergard DR & Bent AE (Ed), Urogynecology and urodynamics: Theory and practice. 3a ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1991. 4. Peschers UM, Vodusek DB, Fanger G, Schaer GN, DeLancey JO, Schuessler B. Pelvic muscle activity in nulliparous volunteers. Neurourol Urodyn 2001; 20:269-75. 5. Bump RC, Hurt G, Fantl A, Wyman JF. Assessment of Kegel pelvic muscle exercise performance after brief verbal instruction. Am J Obstet Gynecol 1991; 165:322-7. 6. Tries J, Brubaker L. Application of biofeedback in the treatment of urinary incontinence. Prof Psychol Res Pr 1996; 27:554-60. 7. Bo K. Pelvic floor muscle exercise for the treatment of stress urinary incontinence: an exercise physiology perspective. Int Urogynecol J 1995; 6:282-91. 8. Huang H, Wolf L S, Jiping H. Recent developments in biofeedback for neuromotor rehabilitation. J Neuroengineering Rehabil 2006; 3:11. 9. Nagib ABL, Guirro ECO, Palauro VA, Guirro RRJ. Avaliao da sinergia da musculatura abdomino-plvica em nulparas com eletromiografia e biofeedback perineal. Rev Bras Ginecol Obstet. 2005; 27:210-5. 10. Torriani C, Cyrillo FN. Biofeedback: conceitos bsicos e aplicabilidade clnica. R Fisioter Cent Univ UniFMU 2003; 1:11-8.

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Biofeedback Aplicado ao Tratamento das Incontinncias Urinrias


11. Glazer HI, Laine CD. Pelvic floor muscle biofeedback in the treatment of urinary incontinence: a literature review. Appl Psychophysiol Biofeedback 2006; 31:187-201. 12. Dumoulin C, Hay-Smith J. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev. 2006 25;(1):CD005654. 13. Berghmans LC, Frederiks CM, de Bie RA, Weil EH, Smeets LW, van Waalwijk van Doorn ES, et al. Efficacy of biofeedback, when included with pelvic floor muscle exercise treatment, for genuine stress incontinence. Neurourol Urodyn 1996; 15:37-52. 14. Hannestad YS, Rortveit G, Sandvik H, Hunaskaar S. A community based epidemiological survey of female urinary incontinence: The Norwegian EPICONT study. J Clin Epidemiol. 2000; 53:11507. 15. Wang AC, Wang YY, Chen MC. Single-blind, randomized trial of pelvic floor muscle training, biofeedback-assisted pelvic floor muscle training, and electrical stimulation in the management of overactive bladder. Urology. 2004; 63:61-6. 16. Burgio KL, Goode PS, Locher JL, Umlauf MG, Roth DL, Richter HE, et al. Behavioral training with and without biofeedback in the treatment of urge incontinence in older women: a randomized controlled trial. JAMA. 2002; 288:2293-9. 17. Pages IH, Jarh S, Schaufele MK, Conradi E. Comparative analysis of biofeedback and physical therapy for the treatment of urinary stress incontinence in women. Am J Phys Med Rehabil. 2001; 80:494-502. 18. Bauer RM, Bastian PJ, Gozzi C, Stief CG. Postprostatectomy incontinence: all about diagnosis and management. Eur Urol 2009; 55:322-33. 19. MacDonald R, Fink HA, Huckabay C, Monga M, Wilt TJ. Pelvic floor muscle training to improve urinary incontinence after radical prostatectomy: a systematic review of effectiveness. BJU Int 2007; 100:76-81. 20. Hunter KF, Moore KN, Cody DJ, Glazener CM. Conservative management for post-prostatectomy urinary incontinence. Cochrane Database Syst Rev 2007, issue 2:CD001843.

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Aplicaes da Toxina Botulnica nas Disfunes Miccionais

Captulo XXV

Aplicaes da Toxina Botulnica nas Disfunes Miccionais

Jos Carlos Truzzi


Mestre e Doutor em Urologia pela Universidade Federal de So Paulo Chefe do Setor de Urologia do Fleury Medicina e Sade Consultor para Urologia na Amrica Latina Diviso Teraputica BOTOX Allergan.

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Jos Carlos Truzzi

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Aplicaes da Toxina Botulnica nas Disfunes Miccionais

Introduo Produzida pelo Clostridium botulinum, uma bactria anaerbia identificada pela primeira vez h mais de duzentos anos, a neurotoxina botulnica considerada a mais potente toxina biolgica existente. A estrutura de cadeia dupla unida por pontes dissulfeto tem peso molecular 150kDa e recebeu a agregao de macromolculas de protenas que conferiram-lhe o peso molecular total de 900kDa na formulao da toxina botulnica (TB) BOTOX, a primeira a ser comercializada. A TB BOTOX obteve sua aprovao pela agncia regulatria americana FDA (Food and Drug Administration) em 1989 para uso em oftalmologia. Foi ainda na dcada de 80 que a TB passou a compor o grupo de opes teraputicas em Urologia. Permaneceu de modo quiescente por aproximadamente 15 anos, sendo que a partir de 2000 com sua indicao de aplicao direta no detrusor para tratamento da bexiga hiperativa ocupou de modo progressivo um espao importante no cenrio cientfico e clnico urolgico1. Entre 2000 e 2008, mais de trezentos artigos cientficos foram indexados na literatura internacional sobre uso da TB em urologia. A grande fora motriz nesse mbito foi o crescente interesse pela Sndrome da Bexiga Hiperativa. A existncia de um grande hiato entre o tratamento primrio clssico da sndrome com anticolinrgicos orais, associados ou no a terapia comportamental e o tratamento cirrgico para os casos refratrios, a cistoplastia de aumento (geralmente a enterocistoplastia), gerou um campo propcio para o emergente uso da TB. A introduo da TB no armamentrio teraputico da bexiga hiperativa foi o evento de maior impacto neste segmento da Urologia, podendo ser considerado como divisor de uma era. Em um curto espao de tempo o elevado interesse cientfico despertado pelos resultados favorveis dessa modalidade teraputica conduziu a pesquisas bsicas que promoveram um melhor conhecimento do mecanismo de ao da TB e da fisiopatologia da doena2. Os trabalhos clnicos tiveram impacto direto na prtica clnica. Neste captulo sero enfocados os principais aspectos do uso clnico da TB em bexiga hiperativa. Ao final, algumas indicaes mais recentes do uso da TB em urologia, como a Cistite Intersticial e Hiperplasia da Prstata sero abordados

de modo sucinto, uma vez que tambm so parte no contexto das disfunes miccionais. Apresentaes da Toxina Botulnica Ao contrrio de medicamentos qumicos, produtos biolgicos no so equivalentes. Mudanas na sua sntese podem no ser detectveis pela tecnologia analtica atual, mas detectadas pelo sistema imunolgico individual e esta imunogenicidade aos biofrmacos pode acarretar srias consequncias clnicas. Os produtos biolgicos apresentam diferentes ndices de ao teraputica, o que reflete em diferentes perfis de segurana e eficcia. A toxina botulnica tem ao local, sendo que a sua difuso, potncia do efeito e tempo de durao est diretamente relacionada formulao especfica de cada toxina. Existem sete tipos distintos da neurotoxina botulnica, designados com letras de A a G. Somente as toxinas A e B so disponveis para uso clnico3. Na maioria das publicaes tem sido utilizado BOTOX, de tal modo que as doses e efeitos esto baseados nesta toxina especfica. A toxina BOTOX tem peso molecular 900kDa e apresentada na forma de p liofilizado a vcuo depositado no fundo do frasco. Cada frasco contm 100 unidades/5ng de TB e deve ser conservado em freezer com temperatura inferior a seis graus negativos, ou em refrigerador de 2C a 8C. Sua restituio deve ser feita com soluo salina 0,9% e aps a mistura, pode ser mantida por at 24 horas em refrigerador de 2C a 8oC. Outras toxinas botulnicas do tipo A encontram-se disponvel no mercado. Dysport uma TB tipo A, de origem inglesa, com peso molecular 700kDa a 900kDa apresentada em frascos com 500U. At o momento no foi estabelecida uma dose de equivalncia nica entre Dysport e BOTOX nos estudos clnicos com bexiga hiperativa e mesmo frente a outras doenas nas quais estes medicamentos foram utilizados. A toxina chinesa (Prosigne) apresentada em frascos com 100U composto com gelatina, dextrane e sacarose, o que potencialmente aumenta sua antigenicidade. A toxina botulnica alem (Xeomin) possui 100U por frasco e tem um peso molecular 150kDa. A coreana (Neurotox) com peso molecular 900kDa e apresenta271

Jos Carlos Truzzi

es em frascos de 100U, tem como chamariz a no necessidade de refrigerao para ser conservada. Os estudos clnicos em bexiga hiperativa com estas ltimas trs toxinas (Xeomin, Prosigne e Neurotox) so exguo o que no nos permite uma avaliao crtica sobre seu uso. O nico representante da toxina do tipo B o Miobloc. Seu uso em urologia ficou restrito a estudos de casos resistentes s toxinas do tipo A. Apresenta um efeito transitrio de eficcia restrita, o que limita sua aplicao cotidiana4. Aplicaes Clnicas da Toxina Botulnca Dissinergia Detrusor Esfincteriana Pacientes com dissinergia detrusor esfincteriana cursam de modo frequente com graves elevaes da presso intravesical, o que os predispe a refluxo vesicoureteral, formao de divertculos vesicais, dificuldade da drenagem ureteral e em casos mais graves, hidronefrose e insuficincia renal. Embora a realizao de procedimentos cirrgicos para ampliao da capacidade vesical seja alternativa usualmente mais aceita, um grupo de pacientes, no est apto realizao do cateterismo vesical intermitente. Nestes casos a esfincterotomia uretral passa a ser uma alternativa interessante para promover a proteo do trato urinrio superior. Diferentes formas de abordagem foram desenvolvidas para promover a reduo da resistncia uretral, entre elas: a esfincterotomia cirrgica aberta ou a endoscpica, a resseco radical da prstata, a rizotomia dorsal, o implante de stent uretral. Uma grande maioria dos procedimentos descritos tem carter definitivo e acarretam um ndice considervel de complicaes, como hemorragia, fstulas, estenose uretral, migrao, ou calcificao do stent1. A aplicao esfincteriana da toxina botulnica representa uma alternativa temporria esfincterotomia, com rpida realizao, facilidade tcnica e baixo ndice de complicaes. A ao da toxina botulnica no msculo estriado esfincteriano uretral no difere daquela descrita para outros grupos musculares esquelticos. A injeo da TB no esfncter pode ser executada tanto por via perineal guiada por eletromiografia, como por via transuretral, com auxlio de cistoscpio. A dose atualmente preconizada 272

de 100 unidades de BOTOX, distribudos em quatro pontos (nas posies 12, 3, 6 e 9 horas) ao redor da uretra masculina e em dois pontos laterais na uretra feminina. O relato inicial de uso de toxina botulnica no esfncter uretral de autoria de Dykstra et al., em 19885. Os autores realizaram a injeo de 80 a 240 unidades de BOTOX distribudos ao redor da uretra de 11 pacientes portadores de leso raquimedular e dissinergia detrusor-esfincteriana. A aplicao foi feita por via perineal, ou transuretral de acordo com o grupo de estudo. Obtiveram como resultado uma reduo de 146ml no volume residual, decrscimo de 27cmH2O na presso uretral e cinco de sete pacientes obtiveram melhora da disreflexia autonmica. Outros estudos com portadores de dissinergia detrusor esfincteriana demonstraram a eficcia do mtodo na reduo da presso uretral mxima e do volume residual. A diminuio da presso detrusora pode ocorrer tempos aps a obteno de uma reduo importante da presso uretral. Deve ser considerado, no entanto, que a hiperpresso vesical fruto no apenas do fator obstrutivo promovido pelo esfncter uretral, mas tambm da prpria hiperatividade detrusora. A aplicao esfincteriana da toxina botulnica tambm foi reportada em casos de hipocontratilidade detrusora, na qual os pacientes podem obter um melhor esvaziamento vesical por meio de manobra de Valsalva. o caso de portadores de leso raquimedular infra-sacral, esclerose mltipla acontrtil, ou outras disfunes neurognicas que acarretam um mau esvaziamento vesical por ausncia, ou dficit de contrao detrusora1. Bexiga Hieperativa e Hiperatividade Detrusora Neurognica Em 2000, foram publicados os resultados iniciais obtidos com a aplicao de 200-300 unidades de BOTOX na bexiga de lesados medulares por um grupo da Sua6. A melhora nos parmetros urodinmicos capacidade vesical, presso detrusora mxima e volume de desencadeamento das contraes vesicais involuntrias foi muito expressiva. A partir de ento, uma srie de outros estudos foram realizados com a administrao de toxina botulnica na bexiga com o objetivo de reduzir a hiperatividade detru-

Aplicaes da Toxina Botulnica nas Disfunes Miccionais

sora e seus efeitos adversos sobre o trato urinrio inferior e superior, alm de promover a continncia urinria e melhora da qualidade de vida. Em 2004, um estudo multicntrico europeu com relato dos primeiros 200 casos de uso de BOTOX em pacientes portadores de hiperatividade detrusora neurognica obteve a marca de 73% de continncia urinria, sendo que 28% haviam descontinuado o uso de anticolinrgicos em avaliao 12 semanas aps a aplicao da toxina. Do ponto de vista urodinmico, a capacidade vesical havia apresentado um ganho de 54%, a presso detrusora mxima havia cado pela metade e o volume em que iniciavam as contraes vesicais involuntrias aumentado de 236ml para 387ml. Com 36 semanas de evoluo, houve reduo no ganho dos parmetros urodinmicos, mas ainda mantinham valores melhores que os apresentados previamente ao uso da toxina7. O primeiro estudo controlado do uso de toxina botulnica em bexiga foi realizado por Giannantoni et al., em 20048. Os autores compararam de modo randomizado os efeitos de BOTOX (300u) com os da Resineferatoxina (0,6uMol/L) em 25 pacientes portadores de disfuno vsico-esfincteriana neurognica. Na comparao direta entre as duas toxinas, os que receberam a toxina botulnica evoluram com valores superiores na aquisio de continncia, ganho da capacidade vesical e reduo da presso detrusora mxima. Alm disso, enquanto foram necessrias 8,6 aplicaes de RTX em mdia, no mesmo perodo de seguimento de 18 meses, os pacientes que receberam BOTOX necessitaram apenas de 2,1 aplicaes. A aplicao da toxina botulnica na bexiga pode ser feita sob anestesia local, loco-regional, sedao, ou geral. A indicao do tipo de anestesia deve respeitar as condies clnicas do paciente, o diagnstico, experincia e preferncia do urologista. Embora no produza efeitos lgicos, a aplicao com anestesia local mais bem aceita em adultos do sexo feminino, ou do masculino quando utilizado cistoscpio flexvel. Em portadores de leso raquimedular, especialmente em nvel torcico alto, a melhor opo pelo uso de anestesia geral para que seja evitada a ocorrncia de disreflexia autonmica. O citoscpio rgido est disponvel na grande maioria dos servios urolgicos no nosso meio. Sua utilizao permite uma maior fa-

cilidade no direcionamento e sequenciamento das punes vesicais. Em contrapartida apresenta uma limitao administrao na parede anterior prxima base da bexiga. Atualmente a maioria dos servios utiliza o volume total de 30ml sendo que em cada ponto aplicado 1ml (30 pontos) (Fig. 1). A aplicao trigonal acarreta

Figura 1. Ilustrao esquemtica da tcnica de aplicao de toxina botulnica intravesical.

um suposto risco de desenvolvimento de refluxo vesicureteral por bloqueio da musculatura dessa regio. No entanto, estudos recentes demonstraram que ao ser aplicada a toxina botulnica no trgono no promove refluxo. Por ser uma rea intensamente inervada, a potencial maior eficcia da toxina se injetada na regio do trgono tambm foi alvo de estudos. Mas os resultados com aplicao trigonal no diferiram daqueles em que o trgono foi poupado9. Outra regio evitada no incio das publicaes era a cpula vesical, neste caso devido ao receio de injeo intraperitoneal, ou leso inadvertida de ala intestinal. A realizao do procedimento por urologista experimentado praticamente impossibilita tais acidentes. Em relao passagem da toxina para o peritoneu e sua subsequente absoro, no temerosa, uma vez que a dose utilizada muito inferior quela com potencial letal. No seu estudo inicial Schurch et al., 6 (2000) no descreveram qual o critrio para uso da dose de 200 ou de 300 unidades de BOTOX.6 Apesar do pequeno volume, o detrusor um msculo liso e diferenas arquiteturais e 273

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do seu metabolismo podem interferir na necessidade de doses mais altas. Em uma fase ainda precoce do uso da toxina botulnica na bexiga no incio dos anos 2000, realizamos um estudo randomizado comparativo das doses de 100 e 300 unidades de BOTOX na bexiga de portadores de bexiga neurognica10. Os resultados obtidos com 300 unidades foram notoriamente superiores aos de 100 unidades. A capacidade vesical apresentou ganho de 203 para 421ml e a presso detrusora sofreu queda de 76cmH2O para

39cmH2O no grupo tratado com 300 unidades. (Fig. 2) Estes resultados ressaltaram a necessidade de doses mais altas ao se tratar portadores de hiperatividade neurognica do detrusor. Um estudo de grande impacto foi realizado por Schurch et al., em 200511. Foi comparada a dose de 200, 300 unidades de BOTOX e placebo em portadores de bexiga neurognica secundria a trauma raquimedular e esclerose mltipla. Os resultados obtidos com ambas as doses da toxina botulnica foram superiores ao do placebo. Dos 59 pacientes estudados, metade obteve continncia total, a capacidade vesical aumentou de 293ml para 398ml e a presso detrusora mxima caiu de 93cmH2O para 55cmH2O cmH2O. O dado mais relevante, no entanto, foi constatao de que a eficcia com 200 unidades foi similar dose de 300 unidades. A administrao submucosa na bexiga foi preconizada Figura 2. A- Estudo Urodinmico de paciente portador de hiperatividade detrusora com base nas novas secundria a trauma raquimedular nvel T9. teorias que envolvem o urotlio como participante do processo de hiperatividade vesical. Os resultados obtidos foram similares queles com administrao clssica no detrusor, com certa vantagem para a aplicao detrusora. Em suma, a aplicao da toxina botulnica na bexiga deve ser realizada via cistoscpica em trinta pontos com volume de 1ml em cada ponto, Figura 2. B- Estudo Urodinmico do mesmo paciente aps aplicao de Botox no interior do detru300 u intra-detrusor. Houve aumento da capacidade cistomtrica. Apesar da masor. A administrao nobra de esforo abdominal no promoveu esvaziamento vesical completo, com na regio do trgono necessidade de cateterismo intermitente. 274

Aplicaes da Toxina Botulnica nas Disfunes Miccionais

aparentemente no aumenta o risco de refluxo vesicureteral. Para a toxina botulnica BOTOX a dose recomendada de 200 a 300 unidades. E m b o r a a maioria dos estudos sobre aplicao de toxina botulnica em bexiga tenha utilizado a toxina botulnica americana BOTOX, em algumas publicaes foi utilizado Dysport. Resultados clnicos e urodinmicos favorveis foram relatados com aplicaes repetitivas de Dysport 750U ou 1000U em pacientes com seqela de trauma raquimedular. Em um seguimento de trs meses a capacidade vesical mxima dobrou de volume, a presso detrusora mxima caiu metade, a continncia foi obtida por grande parte dos pacientes e cerca de 75% no mais apresentaram hiperatividade detrusora, com efeitos favorveis aps 12 meses do tratamento. Uma preocupao presente desde os estudos iniciais foi o efeito de repetidas aplicaes da toxina botulnica na bexiga. Recentemente Reitz et al., (2007)12 observaram que os resultados de aplicaes repetidas da toxina botulnica no detrusor so semelhantes ao longo do tempo. Num grupo de 20 pacientes neurognicos com no mnimo cinco aplicaes de toxina botulnica, a continncia melhorou significativamente, a capacidade vesical passou de 200ml na mdia basal para valores de 440ml a 500ml no seguimento e a reduo da hiperatividade manteve-se na faixa de 60% a 75% nas sucessivas avaliaes. No houve evidncia de reduo da complacncia, o que denota que no h desenvolvimento de fibrose significativa nas aplicaes repetidas da toxina. Bexiga Hiperativa Idioptica No tardou muito para que a indicao de aplicao da toxina botulnica intravesical fosse expandida para casos de bexiga hiperativa idioptica. Os primeiros estudos foram publicados a partir de 2005. A administrao de BOTOX na bexiga de pacientes com hiperatividade detrusora e incontinncia de urgncia levou a ndices de continncia de 80%, alm do desaparecimento das contraes vesicais involuntrias em dois teros dos casos e baixssimo ndice de reteno urinria com necessidade de cateterismo vesical intermitente. Estes resultados foram replicados em vrios outros estudos com portadores

de bexiga hiperativas idiopticas resistentes teraputica anticolinrgica oral, sendo os efeitos mantidos por aproximadamente seis meses. O primeiro estudo controlado com placebo avaliou o resultados da aplicao de 200U de BOTOX intravesical em 34 portadores de bexiga hiperativa idoptica13. Os que receberam a toxina cursaram com aumento da capacidade vesical, reduo da presso detrusora mxima, reduo a frequncia, urgncia e incontinncia urinria. Reteno urinria transitria foi observada em 15% dos casos, provavelmente associada maior dose de toxina administrada. A utilizao de 200U de BOTOX intravesical promove um aumento no tempo de durao da eficcia, que pode ultrapassar um ano, em contrapartida, doses mais altas, por sua vez, elevam a chance de resduo ps-miccional e necessidade de cateterismo vesical intermitente. Diversos parmetros urodinmicos foram testados como potenciais determinantes de sucesso, ou insucesso do uso da toxina botulnica intravesical em bexiga hiperativa idoptica. O nico parmetro com valor prognstico, at ento demonstrado, a presso detrusora mxima atingida durante a fase de enchimento vesical. Aqueles pacientes cuja presso detrusora mxima ultrapassa 110cmH2O aparentemente so maus candidatos ao tratamento da hiperatividade idioptica com a toxina botulnica. Uso da Toxina Botulnica em Crianas A administrao de toxina botulnica em crianas com hiperatividade detrusora foi alvo de poucas publicaes at o momento. O procedimento deve ser executado sob anestesia geral, seguindo os mesmos conceitos preconizados para o uso em adultos. A dose utilizada para aplicao no detrusor variou de cinco a 12 unidades/kg de peso para a toxina BOTOX e 20 unidades/kg de Dysport. O nmero de pontos de injeo deve ser ajustado de acordo com o peso da criana e consequentemente com a dose empregada, at um mximo de 50 pontos. Usualmente a diluio feita de tal modo a obter 10UI/ml (no caso de BOTOX), sendo injetado 1ml por ponto. Uma recente reviso sistemtica da literatura sobre a administrao intravesical de TB em crianas reuniu a totalidade de estudos publicados at o momento14. Em um grupo 275

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de 20 crianas com bexiga neurognica, a maioria com mielomeningocele, nas quais foi utilizada uma dose de 12 unidades intra-detrusor em 30 a 50 pontos houve melhora importante no padro urodinmico at o seguimento de trs meses com perda da eficcia nos resultados aps seis meses. Metade destas crianas recebeu reaplicaes da toxina de trs a cinco vezes, com um intervalo mdio de 7,8 meses. No houve relato de eventos adversos, ou de resistncia droga. Outros estudos apresentaram resultados que corroboraram a eficcia da reaplicao da TB em crianas com melhora sustentada nos parmetros urodinmicos. A capacidade cistomtrica e a complacncia atingiram ganhos superiores a 90%, acompanhadas por queda expressiva da presso detrusora mxima. O uso de TB intravesical para casos de disfuno miccional idioptica em crianas somente foi abordado por Hoebek et al., (2006)15. Vinte e uma crianas (11 meninos e dez meninas) com idade de oito a 14 anos receberam 100 unidade de BOTOX15. Nos mesmos moldes do observado em casos de disfuno neurognica, o resultados foram muito favorveis. A continncia urinria foi obtida por 43% dos pacientes, com ganho na capacidade vesical de 62%. Oito crianas mantiveram a ao da TB aps um ano da administrao. Apenas uma criana evoluiu com reteno urinria por dez dias. Outros efeitos adversos registrados foram refluxo vesicureteral transitrio (1) e infeco urinria (2). A aplicao de TB no esfncter de crianas tambm foi alvo de publicaes nas quais a dose variou de 50 a 100 UI de BOTOX. Crianas portadoras da Sndrome de Hinman obtiveram uma reduo de 90% do resduo ps-miccional e reduo significante da presso de perda. Outros estudos envolvendo crianas com disfuno miccional submetidas a injeo esfincteriana de TB revelaram melhora e cura na maioria, com ganho notrio do volume miccional e diminuio do volume residual. Aplicao em Hiperplasia da Prstata A constatao de que a ao da toxina botulnica vai alm do bloqueio neuro-muscular serviu de estmulo para a sua aplicao em outros rgos. A prstata encontra-se sob efeito de acetil colina, noradrenalina e testosterona. A in276

jeo de TB na poro proximal esfincteriana de ratos levou a inibio da liberao de noradrenalina. Ainda no mbito experimental, a aplicao de toxina botulnica na prstata canina levou a atrofia glandular, formao de vacolos nas clulas musculares lisas da camada estromal, reduo do peso e volume prosttico e uma difusa apoptose16. At o momento, consta na literatura a administrao prosttica de TB em aproximadamente 300 pacientes com hiperplasia prosttica. A dose de BOTOX administrada variou de 100U a 300U e que correspondeu a uma concentrao de 10U/ml a 50U/ml de soluo injetada.Tanto portadores de prstatas com volume inferior a 30cc como volumosas e peso superior a 80cc foram includos nos estudos. A via de administrao ainda no se encontra padronizada. Nestes estudos a TB foi injetada pelas vias transretal, transperineal e transuretral. O IPSS apresentou queda de 47% a 73%, o fluxo urinrio mximo por sua vez teve um ganho de at 72% com variao de 7,5 para 13ml/s. Tambm foi observada uma diminuio do volume prosttico mdio de 24%, chegando a alguns estudos a 69%. Outros resultados importantes observados foram reduo do volume residual e melhora da qualidade de vida. O tempo de seguimento variou de um a seis meses17. O uso da TB na hiperplasia da prstata ainda no se encontra aprovada pelos rgos regulatrios internacionais e nacionais, portanto sua indicao deve ser realizada com cautela e pautada em ampla participao do paciente na deciso de sua aplicao. O efeito observado de no mnimo seis meses faz da TB uma opo promissora ao tratamento da hiperplasia da prstata, principalmente em casos de resposta insatisfatria aos medicamentos alfa-bloqueadores isolados ou associados a anticolinrgicos. Aplicao em Cistite Intersticial e Algia Plvica Crnica A dor plvica crnica uma situao que acarreta significativa morbidade, comum entre as mulheres, embora tambm diagnosticada em homens. Sua etiologia no clara e de um modo geral resulta de uma complexa interao dos sistemas neurolgico, msculo esqueltico e endcrino, influenciado por fatores psicolgicos e comportamentais. Apesar de boa parte dos

Aplicaes da Toxina Botulnica nas Disfunes Miccionais

casos terem os sintomas sob controle, um grupo de pacientes permanece sem resposta efetiva a tratamentos medicamentosos, terapias de reabilitao e at mesmo a intervenes cirrgicas. O uso da toxina botulnica no tratamento da dor tem duas vertentes de atuao: o controle da hiperatividade muscular (espasticidade muscular, distonia, dor miofacial, dor plvica crnica) e a ao neuro-vascular (nos mesmos moldes da sua ao na cefalia). O mecanismo de ao antinociceptivo da toxina botulnica ainda no est plenamente estabelecido. Foi proposto que a toxina botulnica interfira na ativao induzida pela capsaicina de receptores purinrgicos (TRPV1) ou com os eventos neurofisiolgicos que se sucedem a esta ativao. Substncias classicamente ligadas manifestao dolorosa na bexiga como a capsaicina tm como alvo os receptores TRPV1. A partir da ativao destes receptores ocorre a liberao de neuropetptdeos, substncias vasoativas e h a sensao de queimao. Estudos recentes sugerem que a toxina botulnica inibe a liberao de neuropeptdeos envolvidos na transmisso de impulsos nervosos aferentes, tais como a substncia P, peptdieo ao gen da calcitonina, alm de reduzir os nveis de fator de crescimento neural, tambm com papel na atividade inflamatria vesical. A injeo intravesical de toxina botulnica mostrou-se eficaz, mas por curto perodo de tempo quando realizada em um grupo de 12 mulheres e trs homens com sndrome da bexiga dolorosa refratria ao tratamento convencional. A dose de 200 unidades administrada na camada submucosa da bexiga promoveu uma melhora na escala de dor, aumento da capacidade cistomtrica, reduo do nmero de mices no perodo diurno e noturno em 86% dos pacientes. Esta eficcia reduziu para 27% aps cinco meses do tratamento, sendo que aos 12 meses todos apresentaram recorrncia da dor16. Outros estudos com menor casustica e menor tempo de seguimento apresentaram resultados favorveis na reduo do nmero de mico, ganho da capacidade vesical superiores a 100% e melhora dos sintomas de 70% a 86%18. Efeitos Adversos do Uso da Toxina Botulnica Apesar do uso relativamente recente da toxina botulnica em Urologia, quer por injeo

esfincteriana uretral, quer por aplicao direta no detrusor, ou prosttica, o volume de publicaes ultrapassa 300 em revistas indexadas. Os efeitos adversos relatados at o momento foram infrequentes e de pequena repercusso clnica. Efeitos adversos locais como infeco e hematria so inerentes ao procedimento e no relacionados toxina por si. O evento colateral especfico mais frequente a incapacidade de promover o esvaziamento vesical aps o uso da toxina no detrusor. Esta situao no promove impacto significativo no grupo de pacientes com disfuno neurognica, principalmente vtimas de leso raquimedular, uma vez que tais indivduos realizam com frequncia cateterismo vesical intermitente. A reteno urinria, ou manuteno de um elevado volume residual passa a assumir um papel de maior importncia nos pacientes neurognicos com mico espontnea e no neurognicos submetidos a doses mais elevadas de toxina botulnica. A injeo esfincteriana uretral da toxina botulnica pode facilitar o esvaziamento vesical quando administrada de modo sincrnico aplicao detrusora. O evento adverso potencial nestes casos uma maior incidncia de incontinncia urinria de esforo. Efeitos sistmicos do uso da toxina esto associados a migrao distncia da toxina. Foi relatada a ocorrncia de fraqueza generalizada por dois meses com melhora espontnea em 6% dos pacientes dos pacientes que receberam 750 a 1000 de Dysport19,20 No caso da toxina Dysport, estes efeitos possivelmente foram descritos com maior freqncia devido ao seu menor peso e maior potencial de difuso distncia. No h registro de casos de bito aps tratamento com toxina botulnica intravesical. A dose letal de toxina botulnica varia para cada tipo de toxina. No caso do BOTOX, a dose letal obtida em macacos, teria correspondncia cerca de 3.000 unidades administrada intravascular. Esta uma dose muito acima da usualmente preconizada para o tratamento de disfunes miccionais como a bexiga neurognica. As contraindicaes so raras, sendo a alergia toxina botulnica uma situao de impossibilidade de uso da droga. Outras situaes que merecem considerao especial e ponderao quanto indicao do uso da toxina so as disfunes neuromusculares perifricas como a Esclerose lateral amiotrfica, Miastenia Gravis, 277

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uso concomitante de aminoglicosdeos, ou outras substncias que possam potencializar os efeitos da toxina, gestao e presena de infeco urinria ativa. Resumo Por muitos anos buscou-se um tratamento que pudesse ocupar o espao vazio existente entre as medidas conservadoras, como a terapia comportamental/anticolinrgicos orais e os procedimentos invasivos, como a esfincterotomia endoscpica / ampliao vesical, no tratamento da bexiga hiperativa. A toxina botulnica surgiu Referncias Bibliograficas

como uma perspectiva eficaz para estes casos refratrios ao tratamento convencional e que no encontravam suporte para as opes mais invasivas. Os excelentes resultados obtidos com pacientes portadores de disfuno neurognica, logo propiciaram a sua expanso aos casos com afeco idoptica. O crescente interesse proporcionado pelos resultados favorveis induziu seu uso em outras disfunes miccionais, como a cistite intersticial e hiperplasia da prstata, ainda em fase inicial de investigao. Em menos de uma dcada a toxina botulnica posicionou-se como um grande divisor de guas no tratamento das disfunes miccionais.

1. Smith CP, Chancellor MB. Emerging role of botulinum toxin in the management of voiding dysfunction. J Urol. 2004; 17:2128-37. 2. Apostolidis A, Haferkamp A, Aoki KR. Understanding the Role of Botulinum Toxin A in the Treatment of the Overactive BladderMore than just muscle relaxation. Eur Urol 2006; 5(Suppl):670-8. 3. Aoki RK. Botulinum neurotoxin serotypes A and B preparations have different safety margins in preclinical models of muscle weakening efficacy and systemic safety. Toxicon 2002; 40:923-8. 4. Patel AK, Patterson JM, Chapple CR. Botulinum Toxin Injections for Neurogenic and Idiopathic Detrusor Overactivity: A Critical Analysis of Results. Eur Urol 2006; 50:684-709. 5. Dykstra DD, Sidi AA, Scott AB, Pagel JM, Goldish GD. Effects of botulinum A toxin on detrusor-sphincter dyssynergia in spinal cord injury patients. J Urol 1988; 139:919-22. 6. Schurch B, Sthrer M, Kramer G, Schmid DM, Gaul G, Hauri D. Botulinum-A toxin for treating detrusor hyperreflexia in spinal cord injured patients: a new alternative to anticholinergic drugs? Preliminary results. J Urol 2000;164:692-7. 7. Reitz A, Sthrer M, Kramer G, Del Popolo G, Chartier-Kastler E, Pannek J et al. European experience of 200 cases treated with botulinum-A toxin injections into the detrusor muscle for urinary incontinence due to neurogenic detrusor overactivity. Eur Urol 2004; 45:510-5. 8. Giannantoni A, Di Stasi SM, Stephen RL, Bini V, Costantini E, Porena M. Intravesical resiniferatoxin versus botulinum-A toxin injections for neurogenic detrusor overactivity: a prospective randomized study. J Urol 2004; 172:240-3. 9. Lucioni A, Rapp DE, Gong EM, Fedunok P, Bales GT. Intravesical botulinum type A toxin injection in patients with overactive bladder: Trigone versus trigone-sparing injection. Can J Urol 2006;13:3291-5. 10. Truzzi JC, Bruschini H, Simonetti R, Miguel S. What is the best dose for intravesical botulinum-A toxin injection in overactive bladder treatment? A prospective randomized preliminary study. Joint Meeting of the International Continence Society (ICS) and the International Uro-Gynaecological Association (IUGA), Paris, France, Aug. 25-27, 2004. 11. Schurch B, de Sze M, Denys P, Chartier-Kastler E, Haab F, Everaert K et al. Botulinum toxin type A is a safe and effective treatment for neurogenic urinary incontinence: results of a single treatment, randomized, placebo controlled 6-month study. J Urol 2005;174:196-200. 12. Reitz A, Denys P, Fermanian C, Schurch B, Comperat E, Chartier-Kastler E. Do Repeat Intradetrusor Botulinum Toxin Type A Injections Yield Valuable Results? Clinical and Urodynamic Results after Five Injections in Patients with Neurogenic Detrusor Overactivity Eur Urol 2007;52:1729-35

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Aplicaes da Toxina Botulnica nas Disfunes Miccionais 13. Sahai A, Khan MS, Dasgupta P. Efficacy of botulinum toxin-A for treating idiopathic detrusor overactivity: results from a single center, randomized, double-blind, placebo controlled trial. J Urol. 2007: 177:2231-6. 14. DasGupta R, Feilim , Murphy L. Botulinum toxin in paediatric urology: a systematic literature review. Pediatr Surg Int 2009; 25:19-23. 15. Hoebeke P, De Caestecker K, Vande Walle J, Dehoorne J, Raes A, Verleyen P et al. The effect of botulinum-A toxin in incontinent children with therapy resistant overactive detrusor. J Urol 2006; 176:328-31. 16. Doggweiler R, Zermann DH, Ishigooka M, Schmidt RA. Botox induced prostatic involution. Prostate 1998; 37:44-50. 17. Ilie CP, Chancellor MB. Perspective of Botox for treatment of male lower urinary tract symptoms. Curr Opin Urol 2009; 19:20-5. 18. Giannantoni A, Porena M, Costantini E, Zucchi A, Mearini L, Mearini E. Botulinum A toxin intravesical injection in patients with painful bladder syndrome: 1-year followup. J Urol 2008 ;179:1031-4. 19. Wyndaele JJ, Van Dromme SA. Muscular weakness as side effect of botulinum toxin injection for neurogenic detrusor overactivity. Spinal Cord 2002; 40:599-600. 20. Grosse J, Kramer G, Stohrer M. Success of repeat detrusor injections of botulinum A toxin in patients with severe neurogenic detrusor overactivity and incontinence. Eur Urol 2005; 47:653-9.

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Jos Carlos Truzzi

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Abordagem da Incontinncia Urinria de Esforo Feminina pela Reeducao Postural Global

MDULO III

INCONTINNCIA URINRIA

UROFISIOTERAPIA
APLICAES CLNICAS DAS TCNICAS FISIOTERPICAS NAS DISFUNES MICCIONAIS E DO ASSOALHO PLVICO
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Celina Fozzatti / Viviane Herrmann

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Abordagem da Incontinncia Urinria de Esforo Feminina pela Reeducao Postural Global

Captulo XXVI

Abordagem da Incontinncia Urinria de Esforo Feminina pela Reeducao Postural Global

Celina Fozzatti
Mestre pelo Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Unicamp. rea de Pesquisa Experimental.

Viviane Herrmann
Professora Associada Livre-Docente de Urologia Feminina da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas.

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Celina Fozzatti / Viviane Herrmann

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Abordagem da Incontinncia Urinria de Esforo Feminina pela Reeducao Postural Global

Introduo Os distrbios miccionais na mulher, inclusive a incontinncia urinria (IU), esto relacionados com alteraes funcionais da bexiga e/ou uretra, podendo levar a um quadro de incontinncia urinria, que um sinal e um sintoma, no caracterizando uma doena. A IU decorre de mltiplos fatores, como disfuno dos msculos do assoalho plvico, distrbios na inervao, anormalidades nas estruturas conectivas que sustentam e estabilizam as vsceras dentro da cavidade abdominal e alteraes posturais1 que afetam o equilbrio da bacia, prejudicando o processo de continncia. Como fatores predisponentes incontinncia urinria, podemos citar a paridade, a via de parto, a idade, o peso do recm-nascido, a menopausa e a obesidade2,3. Atividades fsicas de alto impacto tambm podem estar relacionadas perda involuntria de urina, segundo a literatura4,5. A IU desencadeada durante manobras de esforo condio denominada Incontinncia Urinria de Esforo (IUE) e representa a queixa mais comum. A IUE pode decorrer da hipermobilidade da uretra, determinado por comprometimento dos elementos de sustentao plvica, comprometendo o mecanismo de transmisso pressrica. Neste caso possvel a associao com os desequilbrios posturais da bacia plvica6. A IU severa, na qual ocorre perda urinria com discreta elevao da presso intra-abdominal ( 60mmH2), denominada deficincia esfincteriana intrnseca da uretra. Petros7 (1990) props a teoria integral, cujas bases anatmicas mostram trs ligamentos importantes na sustentao, manuteno e estabilidade das vsceras na cavidade abdominal: os ligamentos pubouretral, uretroplvico e sacro uterino; trs grupos musculares, o diafragma urogenital, diafragma plvico e centro tendneo do perneo e trs zonas de disfuno, anteriores, mdias e posteriores. Na teoria integral, as linhas de fora estabelecidas pela posio e direo das fibras musculares e ligamentares possibilitam o equilbrio e estabilidade das vsceras na cavidade abdominal e o processo de continncia. Leses que alteram o equilbrio dos vetores de fora acarretam em distopias e IU. Portanto, o mecanismo da continncia depende do equilbrio mecnico das estruturas que

compem a bacia plvica. A fisiologia da esttica plvica e a fisiopatologia da IU dependem da interao, integridade e equilbrio dos rgos, msculos, fascias, ligamentos, vasos e nervos que compem a regio. Desde que o homem assumiu a posio ereta, conquistou mais liberdade, porm, est sujeito permanentemente ao da gravidade que desafia o equilbrio e exige adaptao dos msculos do tronco, que passaram a ter ao antigravitacional. Podemos identificar como fatores que levam ao desequilbrio postural, a ao da gravidade, gravidez, parto, atividades profissionais, hbitos de vida diria, atividades esportivas, obesidade, dentre outros. As alteraes posturais levam a novos equilbrios, que permitem o desempenho das atividades, porm, podem levar s leses. A no adaptao do corpo nova situao, leva ao distrbio funcional; a adaptao inadequada, leva ao distrbio estrutural. As fascias e ligamentos sustentam e estabilizam os rgos, permitindo-lhes um limite de mobilidade, o que lhes confere sade. Leses nessas estruturas podem levar a duas situaes: perda da mobilidade fisiolgica, causada pela aderncia ou hipermobilidade. Para o processo de continncia, fundamental que tanto no repouso, quanto nos aumentos da presso intra-abdominal, a presso uretral exceda a presso intravesical. Para que isso acontea, fundamental que o colo vesical e a uretra proximal se encontrem na zona de transmisso pressrica, o que depende da integridade das estruturas de sustentao e da atividade dos msculos do assoalho plvico. Portanto, no processo de continncia, esto envolvidos: Transmisso adequada da presso abdominal para a uretra Integridade anatmica e funcional da uretra Integridade das estruturas de sustentao do colo vesical e do assoalho plvico A Bacia Plvica A bacia plvica formada por trs ossos, lio, squio e Pbis, que se fundem na adolescncia, dentro da cavidade glenidea e em nmero de dois formam a cintura plvica. Esto unidas poste285

Celina Fozzatti / Viviane Herrmann

riormente pelo osso sacro, nas articulaes sacroilacas e anteriormente pela snfise pbica (Fig. 1)

riaes da presso intra-abdominal, promovendo a continncia. A camada mais superficial composta pelos msculos esfncter anal externo e bulboesponjoso. A camada intermediria composta pelos msculos transversos superficial e transversos profundo do perneo, importantes para conteno dos rgos dentro da cavidade abdominal. Mais internamente encontram-se os msculos responsveis pelo processo de continncia, denominados diafragma plvico, que compreende o msculo levantador do nus. As figuras 2 e 3 ilustram as camadas mus-

Figura 1. Bacia plvica - ilaco, sacro e vrtebras lombares L4 e L5 ngela Santos13

As articulaes sacroilacas so articulaes ditas de suspenso, planas, em que a estabilidade do sacro depende do forte sistema ligamentar da regio. A tendncia do sacro, pela sua situao entre os ilacos e a ao da gravidade, seria escorregar para baixo, no fosse a ao potente desses ligamentos. Portanto as articulaes sacroilacas tm como caractersticas: Articulaes de suspenso ligamentar Ausncia de um msculo motor diretamente responsvel pela mobilidade Articulaes de micromovimentos graas elasticidade dos ligamentos A snfise pbica formada por articulao fibrocartilaginosa e ligamentos, sendo mais importante o suprapbico superiormente e o arqueado, inferiormente. A ocluso da bacia plvica, inferiormente, realizada pelos msculos do assoalho plvico, com trs camadas de msculos com fibras dispostas em diferentes direes, que conferem resistncia regio e atividade diferenciada na sustentao dos rgos dentro da cavidade abdominal e resposta de contrao reflexa nas va286

Figura 2. Msculos do assoalho plvico - Angela Santos13

Figura 3. Disposio em camadas dos msculos do assoalho plvico

Abordagem da Incontinncia Urinria de Esforo Feminina pela Reeducao Postural Global

culares e a disposio dos msculos do assoalho plvico. Destacam as seguintes funes do Diafragma Plvico: Sustentar e manter a posio das vsceras plvicas na cavidade abdominal Promover a resistncia ao aumento de presso intra-abdominal Realizar ao esfincteriana ano-retal e uretral Manter o tnus da vagina Completam o fechamento da cintura plvica:

lombar, o que a colocam em constante desafio. Portanto, a modificao na rotao da cabea femoral influencia a esttica da bacia plvica. A rotao interna da cabea femoral predispe a regio seguinte situao: - distenso da cpsula articular - limitao do movimento articular - apoio posterior da cabea do fmur na cavidade glenidea - bscula anterior da bacia - horizontalizao do sacro A modificao na estrutura da bacia plvica influencia a atividade do assoalho plvico e a atividade dos msculos do tronco. O movimento da asa ilaca orienta a insero dos msculos espinhais para o plano frontal e desta forma, a atividade dos msculos do assoalho plvico e dos msculos espinhais esto prejudicados (Fig. 4).

Msculo Piriforme: nico msculo com insero no sacro, na sua face anterior, ajudando na estabilizao deste em posio mais verticalizada. Tem como funo a abduo e rotao externa da coxofemoral. Msculo Obturador Interno: com funo tambm de abdutor e rotador externo da coxofemoral, envolvido por fscia que se condensa formando o arco tendneo do levantador do nus. Msculo Quadrado Femoral: tamFigura 4. Alargamento dos espinhais durante o trabalho do perneo Piret e bm rotador externo Bziers12 da coxofemoral, tem insero nos squios e, portanto, est na linha de Godelieve Denys-Struyf8 nos prope anafora dos msculos do assoalho plvico que se lisar dois tipos possveis de bacia feminina e as inserem a, agindo como equilibrador da tenso implicaes nas tenses dos msculos da regio consequentes a cada estrutura. Bacia corao desses msculos. A plvis ssea tem como funes proteger para cima, em que os msculos do assoalho ple suportar os rgos plvicos. Est, no entanto, vico tendem retrao por excesso de tenso e, envolvida na estrutura postural do corpo, no equi- portanto, podem estar fracos de to forte. Os slbrio e estabilidade e desempenho das funes quios aproximam-se, os ilacos giram em torno de estticas e dinmicas. Biomecnica da regio sa- seu prprio eixo, desabando sobre o sacro, que croilaca a relao entre a coluna vertebral, que parte para a horizontalizao, h um embrica mvel e a estabilidade da plvis. A bacia plvica mento das vrtebras lombares e tenso dos msapresenta macro movimentos de ante e retrover- culos espinhais (Fig.5). Na bacia corao para baixo, a ao so em torno da cabea femoral. Apresenta tambm micro movimentos nas articulaes sacroila- predominante dos msculos pelvitrocanterianos cas e esto rodeadas de articulaes de grandes resulta no estiramento dos msculos do assoamovimentos, como as coxofemorais e a sacro- lho plvico, que se tornam fracos por flacidez. 287

Celina Fozzatti / Viviane Herrmann

A resistncia da base da pelve d suporte massa viscero-abdominal e mantm sua tenso. A relao entre ilaco e sacro d estabilidade pelve. Na posio em p, o eixo isquiopubiano praticamente horizontal, o eixo que o pbis faz com a crista ilaca anterossuperior vertical e o ngulo que o sacro forma com a linha horizontal de aproximadamente 30o, medida a partir do plat sacral. Godelieve8 prope que a medida do ngulo sacral, tomada a partir de linha que une a primeira e a segunda vrtebras sacrais com o eixo vertical de aproximadamente 51o (Fig. 7)9.

Figura 5. Bacia corao para cima segundo Godelieve Denis - Stuyf8

H o movimento de rotao dos ilacos sobre o sacro, no sentido contrrio ao da bacia corao para cima, porm levando a horizontalizao do sacro e anteverso da bacia (Fig. 6)

Figura 6. Baica corao para baixo segundo Godelieve Denis-Struyf8

Figura 7. Linha vertical unindo pubis e crista ilaca ntero-superior e ngulo do sacro em relao ao ilaco segundo Godelieve Denis-Struyf8

Para a bacia plvica convergem todas as foras do corpo: descendentes, resultante da ao da gravidade, que puxa para o cho e ascendente, reao do solo contra o peso do corpo. Esta regio est sobre constante desafio de reequilbrio e distribuio das foras, tornando-a vulnervel desestruturao. Essa desestruturao acarreta em desequilbrios, modificando, muitas vezes negativamente a atividade dos msculos e sua funo. 288

A musculatura do assoalho plvico participa da estabilidade da bacia plvica e dos movimentos de flexo e extenso do tronco (Fig. 8). Na execuo desses movimentos, a passagem de tenso pelos msculos da cadeia envolvida nesta funo passa pelo assoalho plvico, o que possibilita atividade permanente e sade, desde que adequadamente posicionado entre os eixos sseos, para que atividade resulte em funo. Nesta relao de estrutura e funo, esto envolvidos os msculos da parede abdominal, em particular

Abordagem da Incontinncia Urinria de Esforo Feminina pela Reeducao Postural Global

Figura 8. Desenho de Pirret e Bzirs12 mostrando as cadeias anterior e posterior do tronco e as linhas de fora nos movimentos de flexo e extenso.

a participao do msculo transverso do abdome. Ruth Sapsford10,11, em diversos estudos, mostra a ao sinrgica deste msculo com os msculos do assoalho plvico. O msculo reto abdominal, alguns centmetros abaixo da cicatriz umbilical, perfura a aponeurose do msculo transverso do abdome e se torna profundo, se inserindo na face nterosuperior do pbis, prximo insero do msculo levantador do nus13. O msculo reto abdominal tem funo de flexo anterior do tronco. Portanto, na execuo desse movimento, o ponto fixo e ajuste de tenso tem seu ponto inicial no levantador do nus (Fig. 9).

do perneo12. O msculo transverso do abdmen e o transverso do perneo tm funo esttica, de conteno das vsceras dentro da cavidade abdominal e tm a mesma linha de fora dentro da cadeia muscular. A fisiologia muscular deve ser concebida na funo. Um msculo somente tem valor dentro da cadeia muscular a qual pertence14. Portanto, o reequilbrio da estrutura postural tem como objetivo: Normalizar a tenso e a mobilidade do diafragma torcico Recolocar a linha da gravidade no centro da bacia Normalizar as tenses musculares: retraes e flacidez Normalizar os eixos sseos Restabelecer os arcos plantares (apoio dos ps no cho) Aumentar a atividade do msculo transverso do abdmen pela co-atividade com os msculos do assoalho plvico Deste modo, tornam-se as cadeias musculares funcionais, resultando em modificao do Esquema Corporal, melhor relao atividade-funo dos msculos do assoalho plvico e melhor capacidade da funo esfincteriana. Reeducao Postural Global (RPG) A reeducao postural global uma das possibilidades de tratamento para as disfunes miccionais como a IUE decorrente da hipermobilidade do colo vesical. A tcnica da RPG trabalha com cadeias musculares, especificamente com os msculos da esttica, que so os msculos antigravitacionais, responsveis pela estrutura postural, e com os msculos adutores, abdutores e os msculos rotadores internos e externos que colocam o esqueleto no eixo correto, numa viso global do corpo. Tem como objetivo abolir todas as retraes musculares decorrentes da adaptao do corpo frente a uma agresso, seja de que origem for, remontando do efeito para a causa, cujos princpios so a individualidade, causalidade e globalidade. A Figura 10 mostra a cadeia mestre posterior, que tem funo esttica de ereo e descreve os msculos antigravitacionais: trceps sural, reto femoral, isquiotibiais, pelvitrocanterianos e espinhais. 289

Figura 9. Esquema mostrando a insero prxima dos msculos transverso do abdome e transverso do perneo e msculos reto do abdome e levantador do nus. - Angela Santos13

O msculo transverso do abdmen, por sua vez, torna-se superficial nesta regio, tendo suas fibras prolongadas pelo msculo transverso

Celina Fozzatti / Viviane Herrmann

Figura 10. Grande cadeia mestre posterior segundo Souchard15 - Funo esttica de ereo

Figura 11. Grande cadeia mestre anterior segundo Souchard16 Funo esttica de suspenso

Na Figura 11 est esquematizada a grande cadeia mestra anterior e os msculos de suspenso da cintura escapular e trax: escalenos, trapzio superior, intercostais, sistema msculofibroso e mediastnico. Os msculos responsveis pela manuteno dos segmentos do corpo no eixo so compostos pelos msculos rotadores internos e externos, os msculos adutores e abdutores. O perodo em tenso tem caractersticas distintas dos msculos da dinmica, devendo ser trabalhados diferentemente. Desta forma, os msculos da dinmica devem ser trabalhados em contraes concntricas en290

quanto os msculos da esttica devem ser exercitados sempre em alongamento. Esta forma de trabalho da dinmica fortalece esses msculos, uma vez que elimina o excesso de tenso ou retraes j instaladas, restabelecendo a elasticidade das fibras musculares, o que possibilita o desempenho de sua funo na cadeia muscular a qual pertence, com tnus normal solicitao deste seguimento para manuteno da postura. O msculo deve ter a capacidade de ajuste do tnus, conforme a modificao da postura, ocasionada, por exemplo, na execuo de um movimento do corpo 15,16,17,18,19.

Abordagem da Incontinncia Urinria de Esforo Feminina pela Reeducao Postural Global

est mais localizada na regio superior do ombro, nos msculos trapzio. No alongamento da grande cadeia mestre A RPG utiliza posturas de alongamento, posterior (Fig.13) so colocados em alongamento conforme a cadeia que deseja normalizar. Segun- os msculos espinhais, msculos da regio lomdo as cadeias descritas anteriormente, so pro- bar, conhecidos como Massa Comum, Glteos, postas famlias de postura que visam colocar toda Isquiotibiais, msculos da regio da panturrilha e cadeia em alongamento, numa abordagem global fascia plantar. Neste trabalho o Diafragma tordo corpo. cico tambm est colocado em tenso, pela sua A postura utilizada para alongar a cadeia grande rea de insero na regio dorso-lombar, mestre anterior (Fig.12), onde so colocados em o que possibilita ao fisioterapeuta trabalhar na normalizao do tnus pela elevao do trax que se apresenta anteriormente. Esta postura importante para restabelecer as curvas fisiolgicas da coluna Figura 12. Postura utilizada para trabalhar a cadeia anterior vertebral. Famlias de Posturas da Reeducao Postural Global alongamento os msculos tibial anterior, adutores da coxa, rotadores internos do quadril, iliopsoas e cadeia de suspenso da cintura escapular. Este trabalho possibilita reestruturar a bacia plvica e normalizar Figura 13. Postura utilizada para trabalhar a cadeia posterior o tnus do diafragma Da mesma forma que na postura anterior, torcico, msculo de fundamental responsabilidade nas modificaes da presso intra-abdominal. pode-se trabalhar em abertura ou fechamento Alm disso, solicitado o trabalho isomtrico dos dos membros superiores, dependendo da avaliamsculos transversos do abdome e do assoalho o da paciente. Na postura sentada (Fig. 14), a paciente plvico. Atravs da avaliao da paciente, pode-se tem a cadeia posterior em alongamento, com o optar em trabalhar em abertura dos membros su- diferencial de que nesta posio a participao periores, se a paciente apresenta predomnio de da paciente nas correes solicitadas pelas mos retrao nos msculos adutores do brao ou em do fisioterapeuta manuteno da postura. Tamfechamento dos membros superiores, se a tenso bm importante trabalho isomtrico dos msculos do assoalho plvico, uma vez que solicitada a sentar-se sobre as tuberosidades isquiticas, tem a participao efetiva desses msculos na manuteno da postura. A postura em p Figura 14. Cadeia utilizada para trabalhar a cadeia posterior contra a parede (Fig. 15), 291

Celina Fozzatti / Viviane Herrmann

A postura flexionando anteriormente o tronco (Fig. 16), especialmente importante para trabalhar as curvas da coluna, pelo trabalho de alongamento da cadeia posterior do tronco. Esta tem a participao da paciente para manuteno das correes durante a evoluo da Figura 15. Postura utilizada para trabalhar a cadeia anterior postura e auxilio nos treinos das atividades dirias com a participao dos msculos do assoalho plvico. A postura em p no centro (Fig. 17) deve sempre finalizar uma sesso de RPG, pois possibilita o trabalho do esquema corporal, recolocao do centro de graviFigura 16. Postura utilizada para trabalhar a cadeia posterior dade, percepo das correes e aceitao das novas possibilidades. Neste momento podem-se iniciar os treinos de atividade dirios, inclusive o treino da contrao reflexa dos msculos do assoalho plvico nas variaes da presso intra-abdominal, para readquirir o reflexo de contrao desses msculos. Figura 17. Postura utilizada para trabalhar a cadeia anterior A escolha das posturas feita atratrabalha a cadeia anterior do tronco, com a par- vs do Exame da Paciente: ticipao mais intensa da paciente na manuteno da postura. Esta postura importante para 1. Avaliao Geral da Esttica desenvolver a percepo dos msculos do assoa2. Anamnese lho plvico, uma vez que na evoluo da postura, 3. Exame das regies de dor e/ou deforestendendo os membros inferiores, h a partici- madas pao dos msculos transverso do abdmen e 4.Manobras de correo das deformidamsculos do assoalho plvico. des ou leses, observando o comportamento. 292

Abordagem da Incontinncia Urinria de Esforo Feminina pela Reeducao Postural Global

A tcnica da RPG consta de tratamento individual de aproximadamente 60min, frequncia semanal e devendo obedecer aos seguintes critrios: Posturas de longa durao Alongamento progressivo Correo simultnea das estruturas, principalmente as que apresentam deformidades. Evitar as compensaes que surgirem pelas retraes, impondo assim a correo. Resumo Os distrbios miccionais na mulher, inclusive a incontinncia urinria (IU), esto relacionados com alteraes funcionais da bexiga e/ou uretra, podendo levar a um quadro de incontinncia urinria. A IU desencadeada durante manobras de esforo condio denominada Incontinncia Urinria de Esforo (IUE) e representa a queixa mais comum. A IUE pode decorrer da hipermobilidade da uretra, determinado por comprometimento dos elementos de sustentao plvica, Referncias Bibliogrficas

comprometendo o mecanismo de transmisso pressrica. Neste caso possvel a associao com os desequilbrios posturais da bacia plvica. O mecanismo da continncia depende do equilbrio mecnico das estruturas que compem a bacia plvica. A fisiologia da esttica plvica e a fisiopatologia da IU dependem da interao, integridade e equilbrio dos rgos, msculos, fscias, ligamentos, vasos e nervos que compem a regio. A reeducao postural global (RPG) uma das possibilidades de tratamento para as disfunes miccionais como a IUE decorrente da hipermobilidade do colo vesical. A tcnica da RPG trabalha com cadeias musculares e tem como objetivo abolir todas as retraes musculares, remontando do efeito para a causa, cujos princpios so a individualidade, causalidade e globalidade. A RPG utiliza posturas de alongamento, conforme a cadeia que deseja normalizar. Atravs da avaliao da paciente, podem-se determinar quais posturas sero utilizadas para alcanar os objetivos desejados no tratamento.

1. DAncona CAL, Netto Jr NR. Aplicaes Clnicas da Urodinmica So Paulo Ed. Atheneu 3Ed. 2001. 2. Fozzatti MCM; Palma P; Herrmann V; Dambros M. Impacto da reeducao postural global no tratamento da incontinncia urinria de esforo feminina. Rev Assoc Md Bras 2008; 54:17-34. 3. Scarpa KP, Herrmann V, Palma PC, Riccetto CLZ, Moraes S. Prevalncia de sintomas urinrios no terceiro trimestre da gestao. Rev Assoc Med Bras 2006; 52:153-6. 4. Guarisi T, Pinto Neto AM, Osis MJ, Pedro AO, Paiva LH, Faundes A. Urinary incontinence among climateric brazilian women: household survey. Rev Sade Pblica 2001; 35:428-35. 5. Bo K, Borgen JS. Prevalence of stress urinary incontinence in elite athlete and controls. Med Sci Sports Exerc 2001; 33:1797-802. 6. Bo K. Urinary incontinence, pelvic floor dysfunction, exercise and sport. Sport Med 2004; 34:451-64. 7. Petros PE, Ulmstein U. An integral theory of female urinary incontinence. Acta Scand O & G 1990; 153(Supll):1-79. 8. Struyf GD. Cadeias Musculares e Articulares O Mtodo GDS So Paulo: Summus Editorial 1995; 133p 9. Campignion PH. Aspectos Biomecnicos - cadeias musculares e articulares. So Paulo: Summus Editorial. 2003; 142p. 10. Sapsford R, Hodges PW, Richardson CA, Cooper DH, Markell SJ, Jull GA Co-ativation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary exercises. Arch Phys Med Rehabil 2001; 82:1081-8. 11. Sapsford R. Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk stabilization. Manual Therapy 2004; 9:3-12. 12. Piret S, Bziers. A coordenao motora- aspecto mecnico da organizao psicomotora do homem So Paulo, Summus Editorial, 2. Ed., 2002. 13. Santos A. A biomecnica da coordenao motora. So Paulo, Summus Editorial, 2. Ed., 2002; 186p. 14. Bienfait M. Fisiologia da Terapia Manual: So Paulo: Summus Editorial. 1989; p.382.

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Celina Fozzatti / Viviane Herrmann


15. Souchard PE. Reeducao Postural Global O Mtodo do campo fechado. So Paulo: cone Ed. 1986. 104p. 16. Souchard PE. O diafragma 2a ed. So Paulo: Summus Editorial 1989, 87p. 17. Souchard PE. Esculpindo seu corpo autoposturas de endireitamento. So Paulo: Ed. Manole; 1992. 73p. 18. Souchard PE. Reeducao postural global e leses articulares, Editions Le Pousoe Impresso no Brasil Ag./1998, p.21 19. Souchard PE, OLIER MARC As escolioses Seu tratamento fisioterpico e ortopdico. Realizaes 2001, cap IX. 239p.

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Exerccios Hipopressivos

Captulo XXVII

Exerccios Hipopressivos

Maura Regina Seleme


Fisioterapeuta e Doutora pela Universidade Federal do Rio de Janeiro.

Adriane Bertotto
Fisioterapeuta responsvel tcnica da Fisioterapia Uroginecolgica da Clnica Reequilbrio e Hospital Me de Deus - POA RS Professora dos Cursos de Fisioterapia da Unilasalle - Canoas - RS e de Ps-graduao em Fisioterapia em Uroginecologia do CBES Mestre pela UCES - BA - Argentina.

Viviane Wallbach Ribeiro


Fisioterapeuta e Especialista em Uroginecologia pelo CBES.
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Maura Regina Seleme / Adriane Bertotto / Viviane Wallbach Ribeiro

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Exerccios Hipopressivos

Introduo A ginstica hipopressiva uma tcnica que atravs do estmulo da musculatura acessria respiratria relaxa o diafragma, diminui a presso abdominal e reflexamente tonifica a musculatura abdominal e a musculatura do assoalho plvico. Nesta tcnica so executadas determinadas posturas estticas em um ritmo muito lento, estas devem ser mantidas de dez a 30 segundos e devido a grande concentrao na realizao dos exerccios, uma parte deste tempo realizada em apnia. Um dos objetivos da tcnica a preveno no ps-parto, onde os exerccios visam uma tonificao abdominal e perineal evitando prolapsos e incontinncias urinrias1. Vrios estudos demonstram que uma hipotonia abdominal responsvel pela alterao dos vetores de presso no assoalho plvico, fazendo com que haja uma maior presso anterior, favorecendo a abertura vaginal; descida dos rgos e incontinncia urinria. Numa musculatura fortalecida os vetores se dirigem para traz cau-

pressivas acarreta uma atividade reflexa de tipo I, no nvel dos msculos da cinta abdominal e do perneo, com uma latncia de alguns segundos. Em longo prazo pela aplicao repetitiva e frequente das tcnicas hipopressivas, os ndices de tonicidade do assoalho plvico aumentam de forma significativa, havendo tambm uma melhora da qualidade tnica da cinta abdominal (diminuio da distase funcional, diminuio do permetro abdominal). As tcnicas hipopressivas esto divididas em trs grupos: tcnicas de aspirao diafragmtica, tcnicas de neurofacilitao reflexa e exerccios de ginstica hipopressiva. Todas essas tcnicas iro gerar uma presso negativa (em relao ao zero convencional), ativando um reflexo de contrao (involuntria) da musculatura perineal e parietal abdominal, cuja intensidade depende da durao da fase hipopressiva e de sua repetio ao longo do tempo1. Para melhor demonstrao desta contrao involuntria do assoalho plvico podemos ver na Fig. 1 uma aspirao diafragmtica com ati-

Figura 1. Atravs de uma sonda colocada via vaginal e eletrodos de superfcie no abdome, ocorre uma contrao constante e importante da musculatura perineal e abdominal durante toda a fase de aspirao diafragmtica.

sando um mecanismo de fechamento da fenda vaginal e de proteo dos rgos plvicos2. Os exerccios, as posturas e as manobras com enfoque hipopressivo tm os seguintes objetivos: a tonificao do assoalho plvico, tonificao da cinta abdominal e a normalizao das tenses das estruturas msculo-aponeurticas antagonistas. A queda de presso obtida no recinto manomtrico abdominal pelas tcnicas hipo-

vao mioeltrica tanto na regio perineal como na regio abdominal (foi pedida a uma voluntria para que no fizesse contrao ativa do perneo). Esta imagem foi realizada na Escola Superior de Tecnologia da Sade de Lisboa no laboratrio de fisioterapia, por Seleme et al.3 A imagem de uma mulher nulpara sem perdas urinrias e com um assoalho plvico tnico com contrao 5 na Escala de Ortiz e 24uv de contrao no biofeedback por EMG. Foi colocada uma sonda via vaginal, e, 297

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eletrodos de superfcie no abdome que mostram que h uma contrao constante e importante da musculatura perineal e abdominal durante toda a fase de aspirao diafragmtica. A foto no prova que esta tcnica ideal nem melhor que as contraes voluntrias, simplesmente, tentam objetivar que existe uma contrao reflexa atravs da contrao diafragmtica e que esta pode ser observada atravs do biofedback por EMG. Segundo Caufriez4, quando fazemos uma aspirao diafragmtica, ocorre uma diminuio de presso no recinto manomtrico abdominal de 20cm a 30cm de H2O e esta manobra tem por efeito aspirar as vsceras para cima e provocar uma contrao reflexa dos msculos do assoalho plvico, devido provavelmente ao efeito da aspirao e tambm a trao da aponeurose umblico pr-vesical sobre a fscia plvica parietal4.

A contrao dos msculos perineais atravs de uma manobra de aspirao diafragmtica pode tambm ser observada atravs de um educador. A Fig. 2 mostra o educador e o movimento de inclinao de sua haste para baixo, o que demonstra uma contrao da musculatura3. Com o mesmo objetivo de demonstrar realmente se h ou no aspirao dos rgos para cima durante os exerccios hipopressivos e se h ou no contrao da musculatura perineal foi feito um estudo por imagens para anlise e futuras realizaes de estudos baseados em maiores evidncias. O estudo ecogrfico foi realizado por Goedert, no Instituto de Diagnsticos Especiais IDEPI atravs do aparelho Logic 5-GE, por via abdominal com uma sonda convexa de 4mHz e endovaginal

Figura 2. Inclinao da haste do educador para baixo durante a aspirao diagragmtica. O educador foi colocado via vaginal sobre os msculos do assoalho plvico sem contrao perineal voluntria. A imagem de uma mulher de 30 anos, nulpara, com conhecimento de como contrair voluntariamente os msculos do assoalho plvico e de como fazer a aspirao diafragmtica.

Figura 3. O ngulo entre a uretra e a parede vesical de 65 graus ao repouso, observado por via endovaginal com a bexiga em enchimento mnimo.

Figura 4. O ngulo entre a uretra e a parede vesical teve um aumento de 12 graus na manobra de aspirao diafragmtica, passando de 65 graus para 77 graus, observada por via endovaginal com a bexiga em enchimento mnimo.

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Exerccios Hipopressivos

com uma sonda de 8mHz. A imagem foi captada em repouso e em aspirao diafragmtica numa postura de ginstica hipopressiva em posio deitada. Nestas imagens observamos: Elevao do colo vesical na manobra de aspirao diafragmtica de 1,4cm observado pela via abdominal com a bexiga cheia. O ngulo entre a uretra e a parede vesical teve um aumento de 12 graus na manobra de aspirao diafragmtica, observada por via abdominal, passando de 65 graus em repouso a 77 graus na manobra de aspirao diafragmtica, observada por via endovaginal com a bexiga em repleo mnima (Figs. 3, 4 e 5). Anlise do Relatrio da Ressonncia Magntica da Pelve A ressonncia magntica da plvis foi realizada em cortes sagitais e coronais na sequncia single shot fast spin echo (SSFSE) ponderada en T2. O estudo foi realizado por Goedert, no CETAC- Diagnstico por Imagem.
Figura 5. Visualizao da elevao do colo vesical na manobra de aspirao difragmtica de 1,4 cm observado por via abdominal com a bexiga cheia.

Nas imagens em aspirao diafragmtica observou-se contrao da musculatura da parede abdominal, elevao das alas intestinais, de tero e da bexiga urinria, contrao e elevao do msculo elevador do

Figuras 6. Elevao do msculo levantador do nus em relao ao sacro, que variou de 83,8 mm em repouso para 76,8 mm em aspirao diafragmtica (Fig. 7).

Figuras 7. Elevao do msculo levantador do nus em relao ao sacro, que variou de 83,8mm em repouso (Fig. 6) para 76,8mm em aspirao diafragmtica.

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nus, quando comparado s imagens obtidas em repouso. O ngulo do tero variou de 35 graus em repouso para 45 graus em aspirao diafragmtica. O ngulo da bexiga variou de 62 graus em repouso para 58 graus em aspirao diafragmtica. A distncia do fundo uterino com o promontrio variou de 15,0mm em repouso para 5,3mm em aspirao diafragmtica. A elevao do msculo levantador do nus em relao ao sacro, variou de 83,8mm em repouso para 76,8mm em aspirao diafragmtica (Figs. 6, 7, 8 e 9).

no futuro, com mais estudos, utilizarem a tcnica de aspirao diafragmtica associada a posturas hipopressivas para melhorar a disria de pacientes que tem uma descida do tero (histeroptose). As imagens nos mostram a elevao do tero e como consequncia pode-se esperar uma liberao da uretra, portanto uma maior facilidade para urinar. Um fato j mostrado clinicamente por vrios fisioterapeutas que fazem uso destes exerccios. Na figura a seguir podemos ver um exerccio de aspirao diafragmtica indicado para prolapsos uterinos e vesicais (Figs. 10 e 11).

Figura 10. Demonstrao de um exerccio de ponte associado a aspirao diafragmtica, indicado para pacientes que tem dificuldade para urinar devido a um prolapso uterino ou vesical.

Figuras 8 e 9. Visualizao da contrao abdominal e tambm da variao do ngulo do tero que de 35 graus em repouso para 45 graus em aspirao diafragmtica.

Em relao elevao uterina, os autores do captulo comentam: A elevao uterina que podemos observar nas imagens 8 e 9, pode ser significativa para 300

Figura 11. Descrio da tcnica hipopressiva 1.Inspirao diafragmtica lenta 2. Expirao total 3. Aspirao Diafragmtica (progressiva contrao do msculo transverso do abdome e dos msculos intercostais com asceno das cpulas diafragmticas 4. Manuteno em apnia entre 10 a 20 segundos (ou mais).

Descrio da tcnica de aspirao diafragmtica

Exerccios Hipopressivos

1.Inspirao diafragmtica lenta 2. Expirao total 3 Aspirao Diafragmtica (progressiva contrao do msculo transverso do abdome e dos msculos intercostais com asceno das cpulas diafragmticas). 4. Manuteno em apnia entre 10 a 20 segundos (ou mais). As tcnicas hipopressivas consistem em diferentes posies estticas em aspirao diafragmtica. Segundo Caufriez (1997)1 esta tcnica deve ser feita duas a trs vezes por dia durante dez minutos, no mnimo durante trs meses para se obter um bom resultado. Nas figuras abaixo podemos ver algumas posturas utilizadas. As posturas so variaes da ginstica hipopressiva, levando em considerao o princpio da aspirao diafragmtica. Exemplos de posturas nas Figs. 12,13,14 e 15.

Figura 14. Exemplo de postura diafragmtica.

Figura 15. Exemplo de postura diafragmtica.

Figura 12. Exemplo de postura diafragmtica.

Figura 13. Exemplo de postura diafragmtica.

Foi realizada uma busca no medline sobre artigos cientficos que demonstrem a eficcia da tcnica hipopressiva nas incontinncias urinrias e no foi encontrado nenhum artigo. Os trabalhos mais significativos encontrados foram de anais de congressos de reconhecimento internacional. No Congresso da Sociedade Brasileira de Urologia em 2007, Bertotto e Costa5 apresentaram um trabalho que teve como objetivo avaliar a ativao mioeltrica da contrao perineal pura comparando-a com a tcnica abdominal hipopressiva. Foi realizada uma comparao dos resultados, atravs da obteno da mdia simples da contrao voluntria mxima (CVM) e do tempo de sustentao dos grupos de treinamento do assoalho plvico puro e do grupo da tcnica abdominal hipopressiva. Observou-se uma ativao maior do perneo na contrao voluntria mxima (CVM) no grupo de treinamento do as301

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soalho plvico puro, onde a mdia encontrada na contrao voluntria mxima (CVM) do grupo da hipopressiva foi de 12,53uv e na contrao pura perineal (treinamento do assoalho plvico) foi de 16,54uv, mas obteve-se uma maior ativao mioeltrica das fibras tipo I, de sustentao no grupo da hipopressiva em torno de 20 segundos e 30 segundos nas 12 pacientes e no treinamento do assoalho plvico puro foi de 8 segundos. Este trabalho mostra os resultados que Caufriez (1997)1 descreve no seu livro. O segundo estudo realizado por Bertotto e Rodriguez (2008)6, foi apresentado por Seleme em setembro de 2008 no Congresso Internacional de Ginecologia e Obstetrcia (IUGA-2008). O estudo foi um ensaio clnico no controlado com oito mulheres voluntrias, hgidas, sem queixas de perda urinria. O objetivo do estudo foi comparar os efeitos do treinamento dos msculos do assoalho plvico (MAPs) e da ginstica hipopressiva atravs do biofeedback eletromiogrfico e, assim, verificar possveis melhoras das funes e da fora muscular do assoalho plvico com o uso destas tcnicas. Foram realizadas avaliaes fisioteraputicas padronizadas com dados clnicos e exame fsico. O protocolo de tratamento constou de dez sesses fisioteraputicas com durao de 30 minutos, realizadas duas vezes por semana, com as voluntrias divididas aleatoriamente em dois grupos. O Grupo 1: n = 4, realizaram exerccios supervisionados de contraes voluntrias dos msculos do assoalho plvico (Bo et al, 1999)7 e Grupo 2: n = 4, utilizaram a ginstica hipopressiva1, observando-se o recrutamento dessa mesma musculatura. Foram coletados dados antes e aps a interveno do grau de contrao muscular do assoalho plvico, por meio da avaliao funcional do assoalho plvico (AFA) segundo Ortiz et al. (2004)8 e da ativao eletromiogrfica do assoalho plvico, atravs do biofeedback eletromiogrfico10. A avaliao com biofeedback eletromiogrfico foi realizada com o equipamento Miotool com o programa Biotrainer Uro 2008 da Miotec conectado ao sensor intravaginal marca Axtim ou Chatanooga, sendo utilizada a mesma marca na avaliao e na reavaliao. A avaliao consistiu em: avaliao inicial do tnus de repouso, nmero de contraes voluntrias mxima, recrutando fibras fsicas em tela branca 302

de 15 segundos e uma contrao tnica de dez segundos. Os resultados desse trabalho tambm no so conclusivos, porm, observaram-se alguns resultados significativos, por exemplo, na avaliao funcional do assoalho plvico, ambos os grupos tiveram resultados significativos (com p 0,005) na avaliao inicial comparada a avaliao final, tendo um percentual de melhora de 13% no grupo dos exerccios do assoalho plvico e 15,4% na ginstica hipopressiva. Observou-se tambm, um resultado significativo na mdia de sustentao em dez segundos, apenas no grupo dos exerccios do assoalho plvico em relao ao grupo da ginstica hipopressiva. Porm, observa-se a seguir, nas telas de biofeedback, alguns resultados interessantes no que diz respeito a avaliao das pacientes. Na tela 1, observa-se a contrao susten-

Tela 1 Paciente A EMAPs Tela de kegel test de 10 segundos - Biotrainer Uro Miotec

tada de uma paciente do grupo dos exerccios do assoalho plvico (EMAP) durante uma tela de dez segundos na avaliao final e a tela 2, diz respei-

Tela 2 Paciente A GH Tela Kegel test de 10 segundos Biotrainer Uro Miotec.

to a mesma contrao, s que realizada pela paciente do grupo da Ginstica Hipopressiva (GH) ao final da interveno. Observa-se que na tela 1, a paciente teve inicialmente um pico de contrao, uma queda logo em seguida (aps trs segundos) uma nova recuperao da contrao

Exerccios Hipopressivos

e a manuteno com a presena de picos e vales, no possuindo uma contrao uniforme. J na tela 2, observa-se que a paciente da ginstica hipopressiva no apresentou pico elevado no incio da sua contrao, mantendo os dez segundos de sustentao de forma uniforme. Um ltimo estudo realizado no ano de 2008, Bertotto e Costa5, foi um ensaio clnico randomizado com 22 mulheres voluntrias, adultas com queixas de perda urinria encaminhadas pelo mdico. Foram excludas do estudo mulheres com doenas neurolgicas, cardiovasculares, reumatolgicas, diabetes mellitus, doena pulmonar crnica, glaucoma, gestantes, ps-parto at trs meses, doenas sexualmente transmissveis e com cirurgias prvias do assoalho plvico. O objetivo deste trabalho foi avaliar o efeito da ginstica hipopressiva em mulheres com perda urinria, atravs da ativao eletromiogrfica (EMG) dos msculos do assoalho plvico (MAPs) pelo biofeedback por EMG e da Qualidade de Vida (QV) pelo Kings Health Questionnaire (KHQ). As 22 voluntrias foram divididas aleatoriamente em dois grupos de 11 formando o grupo controle (grupo 1) e o grupo interveno (grupo 2). O Grupo 1 (n = 11) realizou somente avaliao e reavaliao com intervalo de cinco semanas, no mesmo perodo da coleta de dados do grupo 2. O Grupo 2 (n = 11) foi submetido a dez sesses de ginstica hipopressiva (Fig. 1) para fortalecimento dos MAPs. Foram realizadas avaliaes fisioteraputicas padronizadas com

dados clnicos e exame fsico. O protocolo de tratamento consistiu em dez sesses fisioteraputicas com durao mdia de 30 minutos, realizadas duas vezes por semana, utilizando 11 posturas da ginstica hipopressiva 1. Foram coletados dados, antes e aps a interveno, da ativao eletromiogrfica (EMG) do assoalho plvico, atravs do biofeedback EMG seguindo a mesma metodologia aplicada no trabalho de Bertotto e Rodriguez (2008)6, j descrito anteriormente, e a aplicao do questionrio de qualidade de vida Kings Health Questionnaire (KHQ), que composto por trinta perguntas organizadas em nove domnios (percepo da sade em geral, impacto da IU, limitao das atividades de vida diria (AVDs), limitao fsica e social, relacionamento pessoal, emoes, sono/energia, medidas de gravidade e percepo dos sintomas) com escore dos domnios de 0 a 100, sendo que quanto maior a pontuao maior a gravidade da qualidade de vida11. Como resultado deste trabalho, observouse, atravs do biofeedback EMG, alguns resultados significativos, conforme tabela 1 descrita abaixo, tendo o aumento no tnus de base em 24,4% no grupo GH em relao ao grupo controle. Na Contrao Voluntria Mxima (CVM) mxima, houve um aumento de 9,8% no grupo GH em relao ao grupo controle. A mdia de sustentao dos MAPs aumentou no grupo GH de 5,5% em relao ao grupo controle. O tempo de susten-

Tabela 1 Comparao da ativao EMG em V, com Biofeedback EMG, antes e aps o tratamento no grupo interveno e controle Biofeedback Tnus de Base em V CVM Mx. em V Tempo de Sustentao em V W dos M.M. Abdominais em V N de CVM Tempo de Sustentao Antes Depois Antes Depois Antes Depois Antes Depois Antes Depois Antes Depois N Inter Mdia DP 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 3,70 1,7 4,9 3,26 18,6 6,84 19,43 9,62 11,54 4,52 14,23 6,21 7,20 4,4 7,1 3,22 4,11 1,05 4,33 0,50 2,78 0,66 4,11 1,54 p* 0,317 0,708 0,182 0,932 0,558 0,028 N Cont 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 Mdia DP 4,06 1,41 3,7 1,56 19,04 10,76 17,51 8,37 13,55 8,86 12,51 6,12 6,14 4,45 7,76 6,81 4,13 0,35 4,25 0,46 3,25 1,03 3,88 0,99 p* 0,346 0,383 0,457 0,342 0,35 0,049 p < ** 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001

* teste T Student para amostras pareadas p 0,05

303

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tao aumentou significativamente em ambos os grupos. No presente estudo observou-se o aumento do tnus de base, da mdia de sustentao em V e tempo de sustentao dos MAPs no grupo interveno, reforando os estudos realizados por Caufriez em relao ao recrutamento das fibras tnicas durante a aplicao da ginstica hipopressiva12. Estudos realizados por DeLancey et al.13 referem que os MAPs so predominantemente compostos por fibras estriadas do tipo I, mantendo um tnus constante realizando o suporte das estruturas abdomino-plvicas13. Da mesma forma, observou-se no grupo interveno, um aumento da mdia de sustentao em V, da contrao de dez segundos, em relao ao grupo controle, estando de acordo com os estudos de Caufriez, onde a ginstica hipopressiva aumenta o tempo e a mdia de sustentao da contrao1. No KHQ, segundo a tabela 2, obtiveram apenas resultado significativo no domnio de percepo dos sintomas urinrios no grupo interveno. No entanto, no se obtiveram resultados significativos nos escores dos domnios relacionados percepo da sade, impacto da incontinncia, relaes pessoais, emoes, limitaes fsicas/ sociais, sono/energia e medidas de gravidade. Estes itens provavelmente no tiveram altera-

es por que muitas mulheres, no vem a perda urinria como uma disfuno que compromete a qualidade de vida, ou seja, elas no tm a concepo de que a perda urinria um problema de sade. Segundo Klber et al14, as mulheres com IU sentem-se constrangidas ou acreditam que tal disfuno seja decorrncia normal do processo de envelhecimento, muitas vezes no relatam a perda de urina levando, infelizmente, a se adaptarem a incontinncia, alterando seu estilo de vida (Figs. 16, 17 e 18). Atualmente a ginstica hipopressiva reconhecida internacionalmente como uma tcnica para a tonificao do assoalho plvico, mas no existem ainda evidncias de que esta seja um benefcio para a incontinncia urinria de esforo, mas reeducar as presses abdominais, tratar os problemas da esfera genital de forma global levando em considerao o complexo lombo-plvico-perineal se impem progressivamente como uma necessidade e um captulo fundamental da uroginecologia. Vrios estudos atuais corroboram com esta teoria, permitindo uma melhor compreenso do funcionamento do recinto manomtrico abdominal e evidenciam a globalidade da esttica e dinmica do sistema lombo-plvico15. As alteraes posturais podem desestruturar a regio plvica da mulher ao longo da sua

Tabela 2 Comparao dos escores de qualidade de vida, conforme os domnios do Kings Health Questionnaire (KHQ), antes e aps o tratamento no grupo interveno e controle
Interveno Domnios do KHQ Antes Aps *p Antes Mdia DP Percepo da Sade Impacto da IU Limitao das AVDs Limitaes Fsicas / Sociais Relaes Pessoais Percepo dos Sintomas Urinrios Emoes Sono / Energia Medidas de Gravidade 47,77 7,99 35,8 38,39 25,92 18,39 22,22 35,13 0,004 0,065 0,397 0,057 35,41 17,81 23,60 15,07 24,31 29,83 40,62 31,94 44,16 16,88 0,138 0,001 41,66 30,14 0,068 0,05 16,67 19,92 0,416 0,001 56,25 22,13 0,059 0,001 44,44 24,29 27,77 23,19 58,33 33,33 40,74 32,39 53,70 32,03 31,48 34,80 37,03 23,23 26,85 35,78 16,04 20,11 11,11 22,22 0,241 0,205 0,057 0,154 0,497 Controle Aps Mdia DP 21,87 24,78 40,62 30,03 24,99 28,17 27,08 32,04 8,33 23,57 18,75 11,57 0,684 0,001 28,12 27,79 0,079 0,01 10,41 15,27 0,041 0,001 28,1227,43 18,0525,15 0,85 0,001 *p ** p <

0,247 0,001

20,37 23,24 14,81 15,46 57,40 20,17 37,96 33,10

* teste T Student para amostras pareadas p 0,05

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Exerccios Hipopressivos

Figuras 16

Figuras 17

Figuras 16,17 e 18 Fotos da Ginstica Hipopressiva

vida que podem ser provocadas pela gravidez, parto, obesidade, alteraes nas curvas fisiolgicas da coluna vertebral, prtica de atividade fsica, atividade profissional, ao da gravidade entre outros fatores16. Este desequilbrio ir por ao muscular, modificar o vetor de presso na regio abdominal e poder agravar uma fragilidade j existente dos msculos do assoalho plvico.

Em um estudo realizado por Sapsford et al., (2008)15 avaliou-se as diferentes posturas sentadas e a influncia da curvatura da regio lombar mostrando que as diferentes posturas adotadas modificam o posicionamento da pelve. Neste estudo observou-se que as mulheres com IUE apresentavam retificao da curvatura lombar. Chia-Hsin Chen et al. (2005)17 demonstraram a importncia do posicionamento da pelve e do tornozelo na realizao dos exerccios sendo a posio em dorsiflexo um faciltador da anteverso plvica para o recrutamento dos MAP. Nas posturas de ginstica hipopressiva tambm se leva em conta este raciocnio de Sapsford et al., (2008)15 e Chia-Hsin Chen et al., (2005)17 pois de acordo com estes autores cada postura favorece a lordose fisiolgica necessria ao bom equilbrio muscular. Fozzatti et al., (2008)16 utilizando o mtodo RPG, que tambm um mtodo postural, ao aplicar a tcnica em 26 mulheres com queixa de incontinncia urinria de esforo obtiveram aps seis meses, 24% de cura, 64% de melhora e 12% de falha. Ao avaliar a qualidade de vida atravs de KHQ destas pacientes observaram uma melhora significativa (p<0,05) em todos os domnios. Os resultados mostraram que a RPG pode ser uma alternativa para o tratamento da IUE. Segundo Valancogne et al., (2001)18 num programa adequado de exerccios do assoalho plvico, para se conseguir um equilbrio lomboplvico, alm de posturas deve-se priorizar o trabalho respiratrio, uma vez que o msculo diafragma um msculo que aumenta a presso intra-abdominal. Vrios autores tm encontrado resultados positivos ou raciocnios que levam a crer que a postura influencia na musculatura perineal. Evidncias na literatura de que os exerccios que priorizam o trabalho muscular da regio lombo-plvica juntamente com a regio perineal, ou seja, exerccios que focam a globalidade so cada vez mais aceitos e discutidos, mas somente estudos futuros com um nmero maior de pacientes podero esclarecer o verdadeiro efeito desta globalidade. Vale a pena ressaltar que Bo et al.19 que so autores que tem como base os exerccios de treinamento dos msculos do assoalho plvico (PMFT) j com mais de 50 estudos randomizados com nvel de evidncia 1 tambm trabalham a 305

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postura e a respirao associados aos exerccios perineais. Concluso A ginstica hipopressiva uma tcnica postural que utiliza o complexo lombo-plvico, a respirao, a musculatura abdominal como coadjuvantes no tratamento das incontinncias urinrias. uma tcnica adicional, e no um tratamento especfico. Tem como principal indicao a incontinncia urinria de esforo e as alteraes lomboplvica-perineais que ocorrem no ps-parto. Pode ser tambm um benefcio para as pacientes que no tem conscincia ou dificuldade em realizar a contrao perineal. Referncias Bibliogrficas

Mesmo que atualmente no se tenha evidncias da ginstica hipopressiva, os vrios estudos e raciocnios citados acima, nos fazem compreender que a regio perineal est inserida num contexto de interao com o complexo lombo-plvico, nos mostrando a importncia de buscarmos atravs de estudos cientficos a compreenso e a comprovao de que est ginstica possa num futuro prximo ser inserida no contexto de uma tcnica adjunta ao tratamento fisioteraputico das incontinncias urinrias de esforo e outras alteraes perineais. A ginstica hipopressiva uma tcnica adicional, e no um tratamento. Os exerccios hipopressivos no substituem os exerccios do treino dos msculos do assoalho plvico (PMFT), mas os complementam num contexto de globalidade.

1. Caufriez M. Gymnastique abdominale hypopressive. Marcel.Caufriez. Ed. Bruxelles, 1997; 8-10. 2. Bourcier A. Le plancher Pelvien: explorations foncionnelles et radaptations: Ed. Vigot, Paris, 1989. 3. Seleme M, Dabbadie L, Ramos L. Filme de demonstrao da contrao involuntria perineal atravs do biofeedback por eletromiografia e atravs do educador. Laboratrio da Escola Superior de Tecnologia da Sade de Lisboa, 2008. 4. Caufriez M. Thrapies manuelles et instrumentales em uroginecologie. v2. Mat Editions. Bruxelles, 1989. 5. Bertotto, A. Costa, T. Avaliao do Assoalho Plvico em Mulheres Adultas Submetidas Tcnica Abdominal Hipopressiva. Trabalho de Concluso do Curso de Fisioterapia da Unilasalle. Disponvel na Biblioteca da Universiadade Unilasalle. Canoas, 2008. 6. Bertotto A, Rodriguez B. Treinamento dos msculos perineais versus tcnica abdominal hipopressiva: tratamento preventivo e conservador das disfunes do assoalho plvico avaliados atravs do biofeedback eletromiogrfico. Trabalho de Concluso do Curso de Fisioterapia da Unilasalle. Disponvel na Biblioteca da Universidade Unilasalle. Canoas, 2008. 7. Bo K, Talseth T, Holme I. Single blind, randomized controlled trial of pelvic floot exercises, electrical stimulation, vaginal cones, and no treatment in management of genuine stress incontinence in women. BMJ. 1999; 318:487-93. 8. Ortiz OC, Nuez FC, Ibaez G. [Evaluacin funcional del piso pelviano femenino (classificacin funcional)]. Bol Soc Latinoam Uroginecol Cir Vaginal 2004; 1:5-9. 9. Moreno AL. Fisioterapia em uroginecologia. So Paulo: Manole, 2004.total de pginas. 10. Nagib ABL, Guirro ECO, Palauro VA, Guirro RRJ. Avaliao da sinergia da musculatura abdomino-plvica em nulparas com eletromiografia e biofeedback perineal. Rev Bras Ginecol Obstet 2005; 27:210-5. 11. Tamanini JTN. et al. Validao do King`s Health Questionnaire para o portugus em mulheres com incontinncia urinria. Rev. Sade Pblica. vol. 37, n. 2, p. 203-211, 2003. 12. Neumann P, Gill V. Pelvic floor and abdominal muscle interaction: EMG activity and intra-abdominal pressure. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2002; 13:125-32. 13. DeLancey JOL, Ashton-Miller JA, Howard D. The Functional Anatomy of the Pelvic Floor and Stress Continence Control System. J Urol Nephrol 2001; 207:1-125. 14. Klber L, Moriguchi EH, Cruz IBM. A influncia da fisioterapia na qualidade de vida de mulheres com incontinncia urinria: reviso. Rev Md PUCRS 2002; 12:243-9. 15. Sapsford R R, Dip Phty, Carolyn A. Richardson, PhD, Christopher F. Maher, Franzcog, Paul W.Hodges,PhD . Pelvic Floor Muscle Activity in Different Sitting Postures in Continent and Incontinent Women. Arch Phys Med Rehabil 2008; 89.

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Exerccios Hipopressivos
16. Fozzatti MCM, Palma P, Hermann V, Dambros M. Impacto da reeducao postural global no tratamento da incontinncia urinria de esforo feminina. Rev. Assoc. Md Brs vol.54 no.1 So Paulo Jan Feb.2008. 17. Chia-hsin Chen, Mao-Hsiung Huang, Tien-Wen Chen, Ming-Cheng Weng, Chia-Ling Lee, Gwo-Jaw Wang. relationship between ankle positionand pelvic floor muscle activity in female stress urinary incontinence. Urology 2005; 66:287-91. 18. Valancogne G. et al. Rducation perineologique et pressions dans lenceinte manometrique abdominale. J. Pluridisciplinaire de Pelvi-Prinologie. 25-35, 2001, Lyon. 19. Bo K, Berghmans B, Morkved S, Van Kampen M. Evidence Based Physial Therapy for the Pelvic-Floor. Elsevier, 2007; p.116-83.

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Maura Regina Seleme / Adriane Bertotto / Viviane Wallbach Ribeiro

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Reabilitao do Assoalho Plvico conforme a Teoria Integral da Continncia

Captulo XXVIII

Reabilitao do Assoalho Plvico Conforme a Teoria Integral da Continncia

Peter Petros
Professor de Ginecologia. Universidade de Perths, Austrlia.

Ricardo Miyaoka
Mdico Urologista, Assistente da Disciplina de Urologia da Universidade Estadual de Campinas, Brasil. Fellow pela Universidade de Minnesota, MN, USA.

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Peter Petros / Ricardo Miyaoka

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Reabilitao do Assoalho Plvico conforme a Teoria Integral da Continncia

Introduo O foco dos mtodos tradicionais de reabilitao do assoalho plvico (RAP) principalmente confinado aos exerccios de Kegel1, para a melhora da incontinncia de esforo, e o treinamento vesical, a fim de aguar a ligao entre os circuitos neuronais do crtex aos demais centros inibitrios, otimizando sua eficcia. A Teoria Integral da Continncia na RAP difere dos mtodos tradicionais em quatro aspectos principais: 1. Enfoca, alm da incontinncia urinria de esforo (IUE), os sintomas de urgncia, noctria, frequncia, esvaziamento incompleto e dor plvica. 2. Introduz tcnicas especiais de fortalecimento das trs foras musculares direcionais e suas inseres ligamentares. 3. Combina eletroterapia, hormnios e exerccios de contrao rpida e lenta. 4. Objetiva adequar-se naturalmente rotina diria da paciente. A Anatomia dos Tradicionais Exerccios de Kegel Apertar, puxando para cima o diafrgma plvico, conforme descrito por Kegel1 o elemento central dos mtodos tradicionais de RAP. Requer um estiramento treinado e voluntrio para cima dos rgos plvicos (Figs. 1 e 2). Todos os rgos e inclusive o plat elevador (PE) so ati-

Figura 2. Aperto (Kegel, 1948). Radiografia lateral em p. A situao de aperto (linhas pontilhadas) est sobreposta ao filme da situao de repouso (linha contnua). Clips vasculares foram posicionados na parede vaginal anterior: 1 para a uretra mdia; 2 para o colo vesical; 3 para o assoalho vesical. Vagina, assoalho vesical (B) e reto (R), e plat elevador (LP) so tracionados superiormente e para frente.

vamente puxados para cima e adiante por este aperto. Somente a contrao voluntria do msculo puborretal pode explicar este movimento. Este movimento no traciona diretamente contra quaisquer dos ligamentos plvicos, apesar de ser plausvel que haja uma contrao reflexa do msculo pubococcgeo para puxar o Hammock contra o ligamento pubouretral (PUL). Apesar dos sintomas de urgncia no serem enfocados nos exerccios convencionais do assoalho plvico, os relatos de pacientes capazes de controlar os sintomas de urgncia cruzando e comprimindo suas pernas so consistentes com o papel da musculatura plvica no controle dos sintomas de urgncia. Isto pode ser explicado pelo estiramento da membrana vaginal pelos msculos do assoalho plvico para cima a fim de apoiar os receptores de estiramento (de acordo com a teoria do trampolim). As bases anatmicas para a Teoria Integral da Continncia aplicada Reabilitao do Assoalho Plvico (RAP)

Figura 1. Exerccios de Kegel contrao voluntria do assoalho plvico pelo msculo puborretal (seta). O plat elevador (PE), vagina, reto e bexiga so tracionados para cima e para frente erguendo e fechando a uretra por trs

A ocluso uretral promovida pelas contraes musculares decorrentes dos exerccios de Kegel (Fig. 2) diferem radicalmente da ocluso uretral natural mostrada nas Figs. 3 e 4. 311

Peter Petros / Ricardo Miyaoka

Figura 3. Ocluso uretral durante esforo (tosse ou Valsalva), mesma paciente da fig 1. A fora muscular adiante (seta) estira a vagina distal (V) para frente contra o ligamento pubouretral (PUL) fechando a uretra distal, mecanismo de fechamento uretral; as foras que agem para trs e para baixo (setas), estiram e angulam a vagina superior e uretra ao redor do PUL para dobrar a uretra proximal, mecanismo de fechamento do colo vesical.

ulos observados durante os exerccios de Kegel eram radicalmente diferentes daqueles observados naturalmente durante manobras de tosse ou esforo abdominal e que diversos msculos e ligamentos estavam envolvidos. Era evidente que os ligamentos pubouretral (PUL) e uterossacro (USL) eram inseres fundamentais nas foras musculares direcionais do tipo 3. J era sabido que o reforo cirrgico simultneo do PUL por meio de um sling de uretra mdia e dos USL por um sling posterior3 promoviam taxas mais altas de cura dos sintomas de IUE, urgncia, frequncia, esvaziamento incompleto e dor plvica. Acreditava-se que exerccios como o agachamento leva-ria ao fortalecimento dos msculos naturalmente associados ao fechamento uretral e de suas inseres ligamentares, PUL e USL. Tambm foi postulado que sendo a Teoria valida, no apenas a IUE, mas uma gama muito mais ampla de sintomas como urgncia, frequncia, esvaziamento incompleto e dor plvica poderiam ser curados simplesmente atravs da incluso de exerccios tipo agachamento o que, de fato, foi objetivamente provado. Os mtodos e resultados do uso da Teoria Integral aplicada a RAP4,5 esto detalhados nas tabelas 1 e 2. Tabela 1. Reduo dos Sintomas (n=60)
Condio Esforo (n=42) Urgncia (=39) Frequncia (n=53) Noctria(n=24) Dor Plvica(n=20) Perdas(n=50) Constipao(n=28) >50% de melhora % 78 61 62 75 65 68 78

Figura 4. Posio em Valsalva (linha pontilhada) sobreposta a um filme em repouso (linha contnua). Mesma paciente retratada na Figura 2. Movimentos musculares reflexos estiram a uretra proximal 1 para frente e para baixo, e o colo vesical 2 e assoalho vesical 3, para trs e para baixo. Destaque para a angulao do plat elevador (PE), e trs diferentes movimentos direcionais (setas). Diferena notvel em relao a Fig. 2.

Tabela 2. Reduo dos Sintomas (n=78)


Condio Incontinncia de Esforo (n=69) Incontinncia de urgncia Urgncia (n=44) Frequncia (n=12) Noctria(n=32) Dor Plvica(n=17) >50% de melhora 57 (82%) 33 (68%) 10 (83%) 29 (90%) 13 (76%)

Por que o Sistema de Reabilitao Plvica para a Teoria Integral foi Criado? Tornou-se bvio a partir de estudos radiolgicos2 que os movimentos de rgos e msc312

Reabilitao do Assoalho Plvico conforme a Teoria Integral da Continncia

Em Busca de um Mtodo mais Eficiente para a Reabilitao do Assoalho Plvico Uso de uma Fitball A despeito da aplicao consciente e seguimento ambulatorial constante, a taxa de desistncia em relao aos mtodos de RAP para o 1 e 2 estudos4,5 foi de 50%. Aparentemente, a principal causa pela quais muitas pacientes desistiam do acompanhamento fisioterpico era a falta de tempo. A fim de contornar este obstculo, as pacientes passaram a ser orientadas para que se sentassem em uma bola de borracha tipo fitball (Fig. 5), com o intuito de reforar os mesmos ms-

inicial em um estudo piloto realizado em 12 mu lheres que trabalhavam fora de casa, mas que tambm cuidavam da famlia, foi animador. Todas concordaram em usar a fitball de borracha no trabalho. A taxa de desistncia em seis semanas foi nula, e as taxas de melhora clnica equivalentes as tcnicas de tratamento mais aprofundadas utilizadas nos estudos 1 e 24,5. Alm disso, ficou demonstrada a possibilidade de incorporao dos exerccios dentro de uma rotina atribulada. Metodologia para o 1 e 2 Estudos, Tabelas 1 e 2. A maior inovao foi introduo de exerccios tipo agachamento. Foi provado que uma melhora significativa pode ser alcanada em relao urgncia, noctria, esvaziamento vesical, dor plvica e incontinncia de esforo. O 1o estudo4 testou diretamente a Teoria Integral. Sabe-se que o fortalecimento muscular tambm promove o fortalecimento de suas inseres tendineas. Assumindo-se que os ligamentos pubouretral e uterossacro so inseres fundamentais para as trs foras musculares direcionais (Fig. 3), exerccios como o agachamento e o esforo abdominal com contrao plvica promoveriam o seu fortalecimento. Se esta hiptese, e a propria teoria so vlidas, uma significativa melhora clnica seria esperada tanto para a incontinncia de esforo (como nos exerccios de Kegel), quanto para os sintomas supostamente derivados da lacidez do ligamento uterossacro: urgncia, nocturia, frequncia, dor plvica e esvaziamento anormal. O 2o estudo (Tabela 2), conduzido com mais rigor, corroborou os resultados encontrados no 1o estudo. Resultados do Primeiro Estudo4 (Petros e Skilling, 2001). Sessenta pacientes concluram o estudo. A melhora dos sintomas foi definida como tal quando acima de 50% (Tabela 1). Resultados do Segundo Estudo5 (Skilling e Petros, 2004). Dos 147 pacientes (idade media 52,5 anos), 53% completaram o programa. A melhora 313

Figura5. A paciente senta-se em uma bola de borracha fitball ao invs de uma cadeira. O ato de balanar, estimula a propriocepo, postura correta e os msculos de contrao lenta abdominais, plvicos e da coxa.

culos e ligamentos de ao lenta acionados na execuo de exerccios de agachamento. Subs tituram o uso da cadeira por uma fitball, tanto no local de trabalho como em casa, e foram orientadas para criar o hbito de agachar-se, ao invs de curvar-se. Tambm foi teorizado que os exerccios de Kegel poderiam ser dispensados, uma vez que no se relacionavam diretamente aos msculos naturais de fechamento (Figs. 3 e 4). O resultado

Peter Petros / Ricardo Miyaoka

mdia na qualidade de vida foi de 66%, a perda mdia de urina no teste de esforo (tosse) reduziu de 2,2g (0-20,3g) para 0,2g (0-1,4g, p<0,005) e o peso mdio do pad test de 3,7g (0-21,8g) para 0,76g (0-9,3g, p<0,005). Frequncia e noctria melhoraram significativamente (p<0,005). O resduo urinrio mdio foi reduzido de 202ml para 71ml (p<0,005) (A Tabela 2 mostra a melhora em sintomas individuais). Indicaes No h critrios de excluso para as descries a seguir. Todas as pacientes, independentemente da gravidade de sua incontinncia e sintomas, foram aceitas para RAP. Pacientes que perdiam menos do que 2g de urina com o teste de esforo (tosse), ou menos do que 10g em 24 horas, foram especialmente encorajadas a realizar a RAP. Desenho O programa consiste de quatro visitas em trs meses. O algoritmo diagnstico2 orienta o diagnstico dos defeitos anatmicos distribudos nas zonas anterior, mdia e posterior da vagina. Terapia de reposio hormonal (TRH) e dada a fim de espessar o epitlio e prevenir a perda de colgeno. Eletroterapia administrada por 20 minutos por dia nas primeiras quatro semanas a fim de melhorar a transmisso neuromuscular. Os pacientes praticam exerccios de contrao muscular lenta (agachamento ou sentar-se sobre uma bola de borracha fitball) por um total de 20 minutos por dia. Primeira Visita A paciente e instruda a respeito da rotina de exerccios de Kegel, a ser feita em duas sesses de 12 exercicios, trs vezes ao dia. Os exerccios so realizados na cama, em posio supina e decbito ventral, de manh e a noite com as pernas afastadas, conforme descrito por Bo et al.6. Os restantes 24 exerccios de aperto so realizados na hora do almoo ou durante idas ao toalete. importante que a paciente seja encorajada a visualizar o aperto como se estivesse espremendo um limo com a parte interior das pernas ou como se estivesse se esforando para interromper o jato urinrio. 314

Eletroestimulao endocavitria por 20 minutos por dia e prescrita por quatro semanas. Em qualquer defeito da zona anterior, o eletrodo colocado pouco alm do intrito vaginal em dias alternados e no fornix posterior, tambm em dias alternados. O objetivo fortalecer tanto o msculo pubococcgeo quanto o PE. Com defeitos exclusivamente da zona posterior, o eletrodo colocado somente no fornix posterior. Agachar-se ou sentar-se na fitball por um total de 20 minutos por dia, sempre que possvel, deve ser uma recomendao universal, como meio de realizar exerccios de contrao lenta. O objetivo integrar esta atividade a rotina diria da paciente. Na impossibilidade de usar uma fitball ela pode sentar-se na beira da cadeira com as pernas afastadas. Aderncia ao tratamento e significativamente melhorada quando uma explicao sobre os princpios envolvidos em cada exerccio dada e as pacientes so estimuladas a programar e registrar sua rotina diria de exerccios. Segunda Visita Em pacientes sem cistocele, uma manobra reversa direcionada para baixo ensinada na segunda visita. A paciente pressiona para cima com um eletrodo ou um dedo posicionado aproximadamente 2cm adentro do intrito vaginal e fora o assoalho contrariamente para baixo. Este exerccio alternado com os exerccios de Kegel, cada um trs vezes ao dia. O exerccio reverso tem por objetivo fortalecer as fibras de contrao rpida das trs foras direcionais de contrao muscular. Terceira Visita O examinador checa a aderncia da paciente (dirio de exerccios), discute como ela incorporou o programa de exerccios a sua rotina e reitera os objetivos e princpios do programa. No retorno de trs meses (quarta visita), em conjunto com a paciente, uma deciso tomada no sentido de optar por tratamento cirrgico ou manuteno do tratamento com RAP. RAP de Manuteno Ao fim dos trs meses, assume-se que as pacientes incorporaram os exerccios a sua rotina

Reabilitao do Assoalho Plvico conforme a Teoria Integral da Continncia

normal. As compresses so alternadas com as manobras reversas num total de seis sesses de 12 exerccios por dia. A esta altura, o agachamento j um hbito adquirido. Eletroterapia realizada cinco dias por ms. A paciente orientada a continuar com esta rotina permanentemente. Comentrios As pacientes que melhoraram os sintomas de sua incontinncia de esforo, reportaram que no apresentaram perdas mesmo em situaes de esforo repentino, ao contrrio da melhora associada somente aos exerccios de Kegel, que apresentam perdas frequentes em situaes semelhantes. Quase 70% das pacientes que completaram o tratamento demonstraram-se desconfortveis em continuar com os exerccios de manobra reversa. Por outro lado, os exerccios de Kegel, agachamento e eletroterapia tiveram boa aceitao. A Eletroterapia mostrou-se muito til5 visto que uma melhora notvel foi alcanada dentro de duas semanas do incio, um fator positivo para estimular a permanncia das pacientes no programa. Concluses A Teoria Integral da Continncia Aplicada a Reabilitao do Assoalho Plvico simula fielmente os movimentos de contrao muscular e Referencias Bibliogrficas

promove melhora em uma gama muito mais ampla de sintomas do que o tradicional sistema de exerccios de Kegel. Uma desvantagem que os exerccios de agachamento podem piorar a incontinncia de esforo em um pequeno grupo de pacientes. Este um mtodo muito simples e extremamente eficiente. Apesar dos resultados iniciais serem promissores, nosso sistema requer mais evidncia cientfica, preferencialmente com um estudo randomizado controlado com e sem eletroterapia, antes que sua indicao seja includa como rotina na prtica clnica.
Nota: Esta rotina a praticada pela Ft. Patricia M. Skilling, Kvinno Centre, Perth, Australia.

Resumo O estudo radiolgico da contrao do assoalho plvico demonstra a incongruncia entre a musculatura ativada pelos exerccios de Kegel e a naturalmente acionada durante manobras de esforo A RAP para a Teoria Integral visa resoluo no somente da IUE, mas tambm dos sintomas irritativos. A RAP prope a incorporao de exerccios simples rotina da paciente, associando uso de uma fitball, exerccios de Kegel e eletroterapia. Estudo piloto demonstrou a eficcia da RAP aps trs meses de tratamento com reduo significativa no pad test, frequncia, noctria e resduo urinrio.

1. Kegel AH. Progressive resistance exercise in the functional restoration of the perineal muscles. Am J Obstet Gynecol 1948; 56:238-48. 2. Petros PE, Ulmsten, UI. An integral and its method for the diagnosis and management of female urinary incontinence. Scand J Urol Nephrol Suppl. 1993; 153:1-93. 3. Petros PE. New ambulatory surgical methods using an anatomical classification of urinary dysfunction improve stress urge and abnormal emptying. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1997; 8:270-7. 4. Petros PP, Skilling PM. Pelvic floor rehabilitation in the female according to the integral theory of female urinary incontinence. First report. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 94:264-9. 5. Skilling PM, Petros P. Synergistic non-surgical management of pelvic floor dysfunction: second report. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2004; 15:106-10. 6. Bo K, Talseth T. Change in urethral pressure during voluntary pelvic muscle floor contraction and vaginal electrical stimulation. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1997; 8:3-6.

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Peter Petros / Ricardo Miyaoka

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Fisioterapia no Pr e Ps-Operatrio de Cirurgias Plvicas: Existem evidncias?

Captulo XXIX

Fisioterapia no Pr e Ps-Operatrio de Cirurgias Plvicas: Existem evidncias?


Marjo D. C. Perez
Professor Adjunto da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo Chefe da Disciplina de Urologia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo - Titular da Sociedade Brasileira de Urologia.

Isabel Cristina Albuquerque Feitosa


Ps-Graduanda da Universidade Estadual de Campinas - Unicamp Titular da Sociedade Brasileira de Urologia.

Roni de Cavalho
Professor Assistente da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo Primeiro Assistente da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo Titular da Sociedade Brasileira de Urologia.

Fabiana Cavalcante de Souza


Fisioterapeuta. Ps-graduada em Fisiologia do Exerccio pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
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Marjo D. C. Perez / Isabel C. A. Feitosa / Roni de Cavalho / Fabiana C.Souza

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Fisioterapia no Pr e Ps-Operatrio de Cirurgias Plvicas: Existem evidncias?

Introduo A incontinncia urinria uma doena cuja incidncia aumenta a cada ano. Em pases como os Estados Unidos, cerca de 10 milhes de pessoas so afetadas por este problema. Uma em cada quatro mulheres e em cada dez homens sofre com sintomas de perda de urina grave1. Devido a este fato, surgem novos conceitos para o tratamento pr e ps-cirrgico da incontinncia urinria e das alteraes correlacionadas. Nestes casos a fisioterapia tem tido um papel importante. Nos casos em que a cirurgia se faz necessria, a fisioterapia pode atuar no treinamento comportamental, atravs de exerccios para ganho de fora e resistncia do assoalho plvico e em orientaes que permitem um melhor resultado cirrgico1. O mtodo fisioteraputico muito utilizado o biofeedback, que se baseia na transmisso de conhecimento para o paciente, objetivando um controle voluntrio sobre o processo de contrao e relaxamento muscular, garantindo um adequado funcionamento do assoalho plvico, tanto para o controle da mico, como da defecao2. Outra estratgia de tratamento fisioterpico a utilizao de cones vaginais, que foram conceituados por Plevenick, em 1985. Estes materiais so pequenas cpsulas com formato anatmico, de pesos diferentes, cujo objetivo fornecer feedback sensorial paciente e resistncia nos msculos do assoalho plvico medida que se contraem2. O recrutamento da musculatura do assoalho plvico ocorre atravs da estimulao eltrica, com o uso de dispositivos cutneos, transvaginais e endoanais2. Acredita-se que a eletroestimulao uma terapia neuromoduladora que afeta os nervos responsveis pelas continncias urinrias e fecal3. A fisioterapia est sendo cada vez mais utilizada como tratamento coadjuvante graas aos resultados positivos apresentados na literatura nos ltimos anos. Porm estes resultados dependem de uma adequada avaliao do paciente e da escolha da tcnica a ser utilizada para cada tipo de alterao. Condies Cirrgicas em que a Fisioterapia est Indicada Existem algumas condies clnicas que desencadeiam alteraes do trato geniturinrio

feminino que esto relacionadas incontinncia urinria e prolapso dos rgos plvicos onde necessrio o tratamento cirrgico. Em algumas dessas condies o tratamento fisioteraputico pode trazer contribuies tanto no pr quanto no ps-operatrio. a) Parto No momento do parto, para que a cabea do feto alcance superfcie plvica, a musculatura plvica, a vagina, a bexiga e a uretra sofrem estiramento, alongamento, compresses e dilataes, formando ento o canal de parto. Estas alteraes podem danificar a inervao e a musculatura do assoalho plvico4. Durante a gestao a produo de urina maior, como resultado do aumento em 25% da perfuso renal, da filtrao glomerular e da diminuio na produo de hormnio antidiurtico2. Durante a gravidez a bexiga deslocada e torna-se comprimida pelo crescimento uterino, alterando o ngulo uretrovesical. Ocorre aumento da presso intra-abdominal e diminuio da capacidade vesical progressiva e continuamente. A progesterona atua na uretra e a relaxina, nos msculos do assoalho plvico diminuindo assim a presso mxima de fechamento uretral e favorecendo a perda urinria 2. O aumento ponderal materno e o peso do tero gravdico aumentam a presso sobre a musculatura do assoalho plvico na gestao. No terceiro trimestre comum a presena de noctria, polaciria e em alguns casos de incontinncia urinria. b) Cirurgias Prostticas A prostatectomia radical o mtodo cirrgico mais eficaz para o tratamento do cncer da prstata. No entanto, este tratamento pode causar incontinncia urinria grave em alguns pacientes, mesmo nas mos dos cirurgies mais experientes, sendo inerente ao tratamento. Nestes casos a causa da incontinncia urinria normalmente por leso esfincteriana5. Em alguns casos menos frequentes pode estar relacionada hiperatividade da musculatura detrusora, provocada por manipulao cirrgica da bexiga. 319

Marjo D. C. Perez / Isabel C. A. Feitosa / Roni de Cavalho / Fabiana C.Souza

c) Prolapsos Genitais Esta condio resultado de uma leso do complexo cardinal-tero-sacro, que mantm o tero e a poro superior da vagina sobre o diafragma plvico. Esta alterao causa perda do tnus muscular, com alargamento do hiato urogenital e diminuio da estabilidade proporcionada pelos msculos elevadores do nus6. Alguns fatores predispem a formao de prolapsos genitais, tais como: deficincia de estrgenos, envelhecimento por atrofia genital ps-menopausa, aumento crnico da presso intra-abdominal - como na obesidade - e doenas respiratrias associadas tosse e atividades de impacto, que causam elevaes sbitas da presso abdominal. O trabalho de parto e os partos vaginais tm sido considerados como fatores precipitantes no desenvolvimento de prolapsos genitais, principalmente devido ao dano direto e indireto ao sistema de suporte do assoalho plvico (fscias, msculos e nervos). Existe na literatura uma correlao entre a gravidade do prolapso e os sintomas de incontinncia urinria e fecal, alm de distrbios sexuais2. d) Incontinncia Urinria de Esforo e Hiperatividade Detrusora A teoria Integral da Continncia foi estabelecida por Peter Petros e Ulmsten, que demonstraram de forma integrada, os mecanismos fisiopatolgicos envolvidos na IUE e nos sintomas associados como urgncia, polaciria, noctria e alteraes do esvaziamento vesical e intestinal. Esta teoria considera que os sintomas so decorrentes de modificaes teciduais dos elementos de suporte suburetral, dos ligamentos e dos msculos do assoalho plvico. Quando a tenso aplicada sobre estas estruturas danificadas, ocorre abertura do colo vesical e uretra, favorecendo a incontinncia urinria. Estas alteraes de tenso sobre a vagina tambm ativariam, de forma prematura, o reflexo miccional, desencadeando contraes involuntrias do msculo detrusor, assim causando a urgncia e a urge-incontinncia urinria. Assim, a incontinncia urinria mista consequncia destas duas alteraes descritas, a IUE e a IU de urgncia6. 320

Tratamento Fisioteraputico Pr-Cirrgico Por muito tempo a incontinncia urinria esteve diretamente relacionada com o nmero de partos, principalmente vaginais. Mas hoje sabemos que a gestao em si um importante fator etiolgico desse sintoma2. Dentre os mtodos conservadores para o tratamento da incontinncia urinria de esforo, o mais indicado durante a gravidez a cinesioterapia perineal, tendo como nica ressalva o posicionamento da gestante para realizao dos exerccios. importante considerar a ocorrncia de frouxido ligamentar e evitar o posicionamento das articulaes em amplitude de movimento mxima (ADM), e principalmente o decbito dorsal por tempo prolongado, devido ao risco de hipotenso postural causado pela compresso da veia cava inferior2. Devido s alteraes hormonais, a mucosa da grvida torna-se mais delgada e suscetvel a leses. Alm disso, a vagina apresenta tumefao e alisamento de suas pregas. Neste caso o tratamento regular com cones vaginais pode causar micro leses na regio genital, sem oferecer os benefcios obtidos fora do perodo gestacional2. A cinesioterapia um tratamento realizado por meio de movimentos voluntrios repetitivos, favorecendo o aumento da fora muscular, a resistncia fadiga, melhorando a mobilidade, a flexibilidade e a coordenao muscular. Com isso, ocorre uma reeducao abdominal e um rearranjo esttico lombo-plvico. Dentro da cinesioterapia podemos utilizar o Pilates, que uma tcnica de exerccios que aumenta e mantm o tnus muscular de todo o corpo inclusive da musculatura que envolve a coluna vertebral tornando-a um suporte resistente e flexvel para o corpo. A manuteno de boa tonicidade e coordenao do centro de fora promove estabilizao do tronco e alinhamento plvico, favorecendo a regulao da presso intra-abdominal que contribui na defecao, mico e parto. No Pilates usa-se a respirao no somente para oxigenar melhor o sangue, mas tambm para criar um fortalecimento abdominal e plvico. Neste tipo de terapia a expirao controlada atravs de lbios franzidos facilita a contrao profunda do msculo transverso do abdomen, e dos msculos esfincterianos do assoalho plvico7.

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importante que seja realizado o fortalecimento dos msculos abdominais concomitantemente aos exerccios perineais, associados exerccios respiratrios8. Nos casos de pacientes com prolapsos, os pessrios constituem a forma mais antiga de tratamento. Nestes casos as pacientes necessitam de treinamento sobre como e com que frequncia (uma a duas vezes por semana) inseri-los e remov-los. O risco do uso de pessrios inclui infeces, sada do material pela vagina, ulceraes/ eroses e fstulas vaginais8. No acompanhamento pr-operatrio, esses treinamentos visam a melhora na coordenao muscular e na flexibilidade, o que garantir menor risco de leso. Esses ganhos de fora ocorrem devido ao desenvolvimento de tenso por parte dos msculos, levando a um recrutamento de unidades motoras. J o biofeedback uma abordagem que o fisioterapeuta utiliza para conscientizar um paciente de seu corpo e suas funes, sejam: estmulos tteis, visuais, auditivos ou eltricos, toque digital ou cones vaginais. Trata-se de um aparelho que mede, avalia e auxilia no tratamento das disfunes neuromusculares, sendo eficiente no manuseio dos msculos do assoalho plvico. Este aparelho monitora o tnus em repouso, a fora, a sustentao e outros padres de atividade, mostrando-se efetivo na orientao da paciente para a melhora das contraes voluntrias dessa musculatura, favorecendo tambm o treinamento do relaxamento2. O tratamento comportamental em pacientes no pr-operatrio conscientiza sobre o funcionamento normal da bexiga, de baixo custo, no possui efeitos colaterais e apresenta poucas contraindicaes. Entre as principais tcnicas utilizadas temos o treinamento vesical, a orientao nutricional, reeducao do trato urinrio inferior e a conscientizao de que um tratamento bem conduzido pode melhorar o resultado da cirurgia proposta. Tratamento Ps-Cirrgico No trabalho de parto e no parto vaginal ocorrem mudanas na posio anatmica e na estrutura muscular da pelve, nas vsceras e no perneo. A sobrecarga perineal causa neuropatia do nervo pudendo. Como os msculos do assoalho

plvico precisam suportar o peso do tero, pode ocorrer a descida do assoalho em at 2,5cm. O assoalho plvico pode ser distendido ou lacerado durante o processo de passagem pelo canal de parto. O msculo elevador do nus pode ser lesado por dois mecanismos: direto, por leso mecnica ou distenso do prprio msculo, e indireto, causado pela leso do nervo que o supre. Quando o msculo estirado em mais da metade de seu comprimento total, pode sofrer leso grave. Durante o parto as fibras do msculo elevador do nus podem se alongar em cerca da metade do seu comprimento para circundar a cabea fetal9. A fisioterapia no perodo ps-parto deve ser indicada, uma vez que a mulher se sinta capaz de realiz-la. Alguns exerccios devem ser iniciados o mais cedo possvel, em especial aqueles para fortalecimento do assoalho plvico aps o parto vaginal, com a finalidade de aumentar a circulao e auxiliar a cicatrizao. Depois de aproximadamente um ms do parto, conforme a velocidade de cicatrizao so utilizadas tcnicas invasivas como biofeedback e eletroestimulao nos pacientes que tm dificuldade para realizar o recrutamento muscular especfico. Um cuidado especial deve ser tomado com a finalidade de acelerar a cicatrizao e prevenir possveis aderncias, utilizando para isso exerccios e massagens2. A reabilitao da paciente submetida cesariana essencialmente a mesma para o parto vaginal. No entanto, nestes casos existe uma inciso cirrgica abdominal, com todos os riscos e complicaes inerentes a este tipo de abordagem. Mesmo assim, esta paciente necessitar de reabilitao ps-cirrgica geral. A Sociedade Internacional de Continncia (ICS) define incontinncia urinria como queixa de qualquer perda involuntria de urina10. No homem frequente a incontinncia urinria aps a prostatectomia radical, tcnica utilizada no tratamento do cncer de prstata. A incontinncia urinria aps a prostatectomia radical geralmente secundria a leso esfincteriana, o que torna a juno uretrovesical menos favorvel para manter a continncia urinria, gerando maior exigncia do esfncter uretral externo11. Este esfncter responsvel pela continncia urinria durante o aumento sbito da 321

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presso intra-abdominal12. Nesta cirurgia, a uretra prosttica removida, e a estrutura que resta para manter a continncia o esfincter uretral externo13. Em muitos pacientes, a incontinncia melhora em alguns dias, semanas ou meses mesmo sem interveno. Em uma pequena proporo, 6% dos casos, a incontinncia persiste14. O tratamento da incontinncia aps a cirurgia depende do seu mecanismo patolgico, da sua importncia e do tempo ps-operatrio. Os homens com incontinncia pela hiperatividade detrusora so bons candidatos para a fisioterapia, e normalmente adquirem a continncia normal em at um ano. Todavia, pacientes que possuem IUE persistente so de tratamento mais difcil do ponto de vista fisioterpico, pois a causa da incontinncia por leso esfincteriana, ficando difcil revert-la com tratamento conservador15. As modalidades de abordagem e tratamento sero diferentes para pacientes com IUE, hiperatividade detrusora, incontinncia mista e disfunes sexuais, sendo todas as intervenes de baixo risco envolvendo a educao do paciente e fornecendo estmulo positivo para o progresso do tratamento16. O programa de treinamento vesical pode proporcionar a normalizao da capacidade vesical. A eficcia do treinamento vesical, em mulheres com hiperatividade detrusora varia de 12% a 90%. Assim como para as pacientes com IUE, o biofeedback pode ser utilizado como auxiliar para ensinar o paciente a controlar as funes musculares nos portadores de hiperatividade detrusora com assoalho plvico incompetente17. A associao do biofeedback com exerccios especficos para esta musculatura promove a melhora do mecanismo de fechamento uretral primrio. Em pacientes ps-cirrgicos que ficam com hiperatividade detrusora, a estimulao eltrica tem por objetivo agir sobre as fibras nervosas aferentes e eferentes do assoalho plvico, resultando em contraes da musculatura periuretral, diretamente ou atravs de reflexos medulares, para inibir as contraes involuntrias do detrusor17. Outra forma de tratamento da musculatura pode ser conseguida atravs da estimulao eltrica com o uso de dispositivos cutneos, transvaginais e endoanais. A eletroestimulao favorece o recrutamento muscular local para aumentar a resistncia esfincteriana e inibe a hiperatividade detrusora atravs da estimulao dos nervos plvicos. 322

Para Kakihara et al.18 a fisioterapia utilizada nos pacientes submetidos a prostatectomia radical contribui para a reduo da incontinncia urinria, independentemente da tcnica utilizada, seja treinamento funcional isolado ou com eletroestimulao18. Galeri e Sottini19 compararam pacientes submetidos a treinamento funcional dos msculos do assoalho plvico e eletroestimulao com pacientes que realizaram somente treinamento funcional do assoalho plvico e observaram melhora progressiva nos primeiros trs meses de reabilitao em todos os pacientes. Os autores concluram que independentemente do tipo de tratamento, ocorre rpida recuperao inicial da IU e aps 12 meses, apenas 15% a 20% dos pacientes apresentam incontinncia urinria19. No caso de pacientes prostatectomizados, segundo Zermam et al.20, a fisioterapia deve ser iniciada um dia aps a retirada da sonda vesical para a obteno da continncia o mais rpido possvel. Concluso A fisioterapia do assoalho plvico muito importante no tratamento de pacientes submetidos a cirurgias do trato geniturinrio, tanto na preparao para a cirurgia como no perodo ps-operatrio. Desempenha papel fundamental na reeducao e fortalecimento dos msculos que participam da mico e da continncia urinria. Apresentando bons resultados com poucos efeitos colaterais, configura-se como um eficiente mtodo teraputico no tratamento e preveno da incontinncia urinria e de prolapsos de rgos plvicos. Resumo A incontinncia urinria uma doena de elevada incidncia. Devido a este fato, novos conceitos para o tratamento da incontinncia urinria tm surgido e a fisioterapia tem demonstrado papel importante, mesmo nos casos onde h indicao cirrgica. Existem vrias situaes no pr e psoperatrio onde a fisioterapia tem um papel complementar no tratamento da incontinncia urinria, tais como: parto, cirurgias prostticas, prolapsos genitais, incontinncia urinria de esforo e hiperatividade detrusora.

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Entre os mtodos fisioterpicos mais utilizados, a cinesioterapia fundamental para reabilitao do assoalho plvico. Trata-se de um tratamento realizado por meio de movimentos voluntrios repetitivos, favorecendo o aumento da fora muscular e a resistncia fadiga, melhorando a mobilidade, a flexibilidade e a coordenao muscular. Outra modalidade fisioterpica de tratamento o biofeedback, que atravs de estimulao ttil, visual ou eltrica permite que o paciente se conscientize de seu corpo e de suas funes. Referncias Bibliogrficas

O tratamento comportamental tambm de grande importncia, auxiliando na conscientizao sobre o funcionamento normal da bexiga. Ajustes nutricionais e de hbitos dirios (como evitar o tabagismo) podem melhorar o desempenho vesical. A fisioterapia desempenha papel importante na preparao e ps-operatrio das cirurgias geniturinrias, com bons resultados e poucos efeitos colaterais.

1. Carrire B. Bola Sua. Teoria, exerccios bsicos e aplicao clnica. So Paulo. Manole; 1999. p.325-55. 2. Moreno AL. Fisioterapia em uroginecologia. So Paulo: Manole, 2004. 3. Wille S, Sobottka A, Heidenreich A, Hofmann R. Pelvic floor exercises, electrical stimulation and biofeedback after radical prostatectomy: results of prospective randomized trial. J Urol 2003; 170:490-3. 4. Baracho, E. Fisioterapia aplicada obstetrcia - aspectos da ginecologia e neonatologia. 3 edio. Editora Medsi, 2002. 5. Kabagawa LM, Pellegrini JRF, Lima UP, Moreno AL. A eficcia do tratamento fisioterapeutico da incontinncia urinria masculina aps prostatectomia. Rev Bras Cancerol 2006; 52:179-83. 6. Gill EJ, Hurt WG. Pathophysiology of pelvie organ prolapsed. Obstet Gynecol 1993; 36:897-909. 7. Craig C. Treinamento de fora com bola: uma abordagem do Pilates para otimizar fora e equilbrio. So Paulo: Phorte, 2007. 8. Amaro JL, Hadad JM, Trindad JCS, Ribeiro RM. Reabilitao do assoalho plvico nas funes urinrias e anorretais. So Paulo: Segmento Farma, 2005. 9. Henry MM, Parks AG, Swash M. The pelvic floor musculature in the descending perineum syndrome. Br J Surg 1982; 69:470-2. 10. Oliveira RP, Pires CR, Rodrigues PRT. Padronizao da terminologia em disfunes do trato urinrio inferior e em procedimentos urodinmicos. In: Bruschini H, Dancona CAL, Lima CLM. Reunio do consenso de disfunes urinrias. Rio de Janeiro: Exprees & Artes Grficas; 2005. P. 173 -85 11. Hunskaar S, Burgio K, Diokno AC, Herzog AR, Hjalmas K. Epidemiology and natural history of urinary incontinence. In: Abrans, P, Cardozo L, Khoury S, Wein A. Incontinence: 2nd International Consulation on Incontinence. Ply mouth (UK): Health Publication; 2002; p.165-200. 12. Rudy DC, Woodside JR, Croreford ED. Urodynamic evaluation of incontinence in patients undergoing modified Campbell radical retropubic prostatectomy: a prospective study. J Urol 1984; 132:708-12. 13. Palma PCR. Incontinncia urinria ps-prostatectomia. In: DAncona, CAL, Netto Jr.NR. Aplicaes clnicas da urodinmica. Campinas: Cartgraf; 1995. p.273-80. 14. Vankamper M, De Weerdtw Van Poppel H, Baert L. Urinary incontinence following transurethral, transvesical and radical prostatectomy: retrospective study of 489 patients. Acta Urol Belg 1997; 65:1-7. 15. Bales GT, Gerber GS, Minor TX, Mhoon DA, Mcfarland JM, Kim HL, et al. Effect of preoperative biofeedback/ pelvic floor training on continence in men undergoing radical prostatectomy. Urology 2000; 56:627-30. 16. Tantl JA, Newman DK, Colling J, et al. Urinary incontinence in adults: Acute and chronic managent. Rockville Md: US Dep of Health and Human Services, Public HealthService, Agency for HealthCare Policy and Research: March 1996. AHCPR publication 96-0682 Clinical Practice Guideline no. 2, 1996 Update.

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Marjo D. C. Perez / Isabel C. A. Feitosa / Roni de Cavalho / Fabiana C.Souza 17. Berghrnans LCM, Frederiks CMA, DeBie RA, et al. Efficacy of biofeedback, when included with pelvic floor muscle exercise treatment, for genuine trees incontinence. Neurol Urodyn 1996; 15:37-52. 18. Kakihara CT, Sens YAS, Ferreira U. Efeito do treinamento functional do assoalho pelvic associado ou no eletroestimulao na incontinncia urinria aps prostatectomia radical. Rev Bras Fisio 2007; 11:481-6. 19. Galeri S, Sottini C. Fisioterapia Del piano perineale per incontineuza. Arch Ttal Urol Androl 2001; 73:143-6. 20. Zermann DH, Wunderlich H, Reichelit O, Schubert JRE. Early post-prostatectomy pelvic floor biofeedback [letter]. J Urol 2000; 164:783-4.

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Captulo XXX

Aspectos Urolgicos da Fisioterapia na Gestao


Simone Botelho Pereira
Fisioterapeuta, Professora Adjunto III da Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais PUC MINAS; Doutora em Cirurgia (Departamento de Urologia Feminina) pela Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP.

Cssio Riccetto
Professor Livre-Docente - rea de Urologia Feminina Departamento de Cirurgia da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp.

Joseane Marques da Silva


Fisioterapeuta graduada pela Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais PUC MINAS. Mestranda em Cirurgia (Departamento de Urologia Feminina) pela Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP.

Larissa Carvalho Pereira


Fisioterapeuta graduada pela Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais PUC Minas. Mestranda em Cirurgia (Departamento de Urologia Feminina) pela Universidade Estadual de Campinas - Unicamp.
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Introduo A gestao desencadeia, em todo o trato urinrio, intensas modificaes fisiolgicas e anatmicas. Os sintomas do trato urinrio inferior so to comuns na gestao, que chegam, para muitos, a ser considerados normais. Entretanto, apesar da frequncia com que so citados, os efeitos de uma gestao normal sobre a fisiologia do trato urinrio permanecem ainda no completamente esclarecidos. Indiscutivelmente, a gestao causa alteraes que predispem vrios sintomas miccionais, dentre eles a polaciria, noctria, urgncia e muitas vezes a incontinncia urinria de esforo ou acompanhada de urgncia miccional. Segundo Morkved e Bo (1999)1 a prevalncia da incontinncia urinria varia entre 23% a 67% na gestao e 6% a 29% no ps-parto. Pouco se sabe sobre os efeitos da via de parto e da paridade sobre o assoalho plvico, entretanto, o que se pode afirmar que o trauma do parto vaginal tem efeito maior no desenvolvimento das disfunes dos rgos plvicos, mesmo que sua verdadeira etiologia permanea desconhecida. medida que muitos pesquisadores se dedicam aos estudos sobre as disfunes uroginecolgicas, revelamse dados importantes para a melhor compreenso dos efeitos da gestao, parto e tipo de parto. O fisioterapeuta tem papel fundamental na abordagem preventiva do pr-natal, enfatizando a importncia da preparao da mulher para receber os efeitos da gestao e do parto sobre a musculatura do assoalho plvico. Neste captulo sero abordados os efeitos da gestao, parto e puerprio sobre o assoalho plvico e suas implicaes na sintomatologia do trato urinrio inferior, bem como a atuao fisioteraputica durante avaliao e tratamento da mulher no perodo que se estende da gestao ao puerprio. 1. Adaptaes Maternas da Gestao Efeitos Biomecnicos e Bioqumicos Dois fatores so fundamentais para a evoluo da gestao: o crescimento uterino e as alteraes hormonais. Ambos provocam as adaptaes fsicas e bioqumicas prprias da gestao, e, provavelmente, so os grandes responsveis pelas modificaes funcionais uroginecolgicas.

A postura da gestante se altera a partir do crescimento uterino e fetal, desencadeando uma anteriorizao do centro de gravidade, com consequente deslocamento do corpo para trs. Como meio de compensao, amplia-se o polgono de sustentao e acentuam-se as adaptaes posturais. O crescimento das mamas, a sobrecarga ponderal e os vcios posturais podem agravar as modificaes mediadas pela gestao e desencadear processos lgicos e patolgicos tanto na esttica quanto na dinmica postural. O hormnio relaxina, em conjunto com o estrgeno, exerce um papel no metabolismo do tecido conjuntivo no decorrer da gestao. Sabese que eles induzem o remodelamento do colgeno que ir contribuir para o aumento da distensibilidade dos tecidos do canal do parto. Em consequncia, haver maior flexibilidade de todas as articulaes. Desta forma, as regies sacrilacas e a snfise pbica podem permanecer com os efeitos gerados pela gestao e parto por at seis meses de puerprio. stgaard et al. (1993)2 relatam que as gestantes que apresentam maior grau de frouxido articular desenvolvem maior dimetro abdominal, provavelmente pelo aumento da elasticidade da parede abdominal, resultante do efeito da relaxina sobre o tecido colgeno. Para Sapsford e Hodges (2001)3 quando a parede abdominal encontra-se relaxada, h uma diminuio na atividade eletromiogrfica da musculatura do assoalho plvico, com consequente diminuio da funo de sustentao do assoalho plvico e comprometimento do mecanismo de continncia urinria. 1.1 Efeitos da Gestao na Funo do Assoalho Plvico O aumento da produo de hormnios esterides tais como estrgeno e progesterona contribuem para as alteraes do trato geniturinrio. O estrgeno conhecido como potente alfa-adrenrgico, com efeito favorvel continncia urinria. Em contrapartida, a progesterona potencializa os receptores beta-adrenrgicos, antagonizando o efeito do estrgeno. Altos nveis de progesterona levam hipotonicidade das estruturas do assoalho plvico, o que pode propiciar sintomas urinrios no incio da gestao. 327

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A grande absoro hdrica e diurese elevada, comuns no segundo trimestre, podem explicar o aumento das mices noturnas. Os rins aumentam cerca de 1,5cm devido maior vascularizao e aumento do espao intersticial. A produo de urina maior, como resultado do aumento em 25% da perfuso renal, da filtrao glomerular e da diminuio na produo de hormnio antidiurtico. A atuao da progesterona na uretra, e da relaxina nos msculos do assoalho plvico, diminuem a presso mxima de fechamento uretral, o que pode favorecer a perda de urina4. O terceiro trimestre gestacional desencadeia aumento progressivo dos sintomas de frequncia e urgncia miccional. A bexiga desloca-se e torna-se comprimida pelo tero gravdico, o que altera o ngulo uretrovesical e aumenta a presso intra-abdominal, levando a diminuio progressiva e contnua da capacidade vesical. Prximo ao termo, o tecido conjuntivo da crvix sofre intenso remodelamento, visando facilitar a dilatao. Essas mudanas tambm so induzidas hormonalmente. Adicionalmente, como resultado da tenso crnica, a fscia endoplvica gradualmente alongada e enfraquecida poder desencadear disfunes miccionais5. A partir do terceiro trimestre, a cabea fetal se posiciona baixa, principalmente se a mulher se coloca na posio ortosttica. Porm, a dilatao completa e, provavelmente, a expulso fetal que podero intervir nas eventuais leses definitivas do assoalho plvico. Os msculos plvicos podem sofrer extensa sobrecarga, gerada pela progresso da cabea fetal no assoalho plvico6. Acredita-se que a despolimerizao das fibras colgenas possa ser responsvel pelo relaxamento vaginal. Entretanto, h um limite at o qual o tecido conjuntivo remodelado poder alongar-se no parto. Se ocorrer o alongamento excessivo, fibras colgenas hormonalmente despolimerizadas podero permanecer alongadas no perodo ps-natal. O resultado uma rede vaginal mais relaxada, que pode causar sintomas de incontinncia de esforo e urgncia5. A etiopatogenia da incontinncia urinria na mulher permanece controversa. H tendncia em se considerar os fatores obsttricos como os mais importantes, principalmente, pelo risco potencial de denervao ou leso muscular direta da uretra e do colo vesical. Devido a essas leses, ocorre uma deficincia intrnseca do esfnc328

ter, com diminuio da capacidade de resistir ao aumento da presso intra-abdominal, seja pela incompetncia das fibras musculares estriadas, quanto pela diminuio do tnus, secundria a denervao. Adicionalmente, a hipermobilidade uretral, secundria ao suporte inadequado do assoalho plvico, tambm poder determinar perda de urina7. 1.2 Disfunes Miccionais na Gestao e Puerprio De acordo com a International Continence Society - ICS (2002), sintomas so indicaes subjetivas de doenas ou alteraes de uma condio fisiolgica percebida pelo paciente, enquanto que, os sinais sugestivos de disfunes do trato urinrio inferior so observaes clnicas ou testes simples que verificam e quantificam os sintomas8. Os sintomas do trato urinrio inferior so divididos, segundo o Sub-committee of the International Continence Society em trs grupos: (a) sintomas de armazenamento; (b) sintomas de esvaziamento e (c) sintomas ps-miccionais. Os sintomas de armazenamento incluem o aumento da frequncia diurna, noctria, urgncia, e incontinncia urinria, sendo esses os mais frequentes durante o perodo gestacional8. Sintomas Irritativos Urgncia, Frequncia e Urge-incontinncia Segundo Scarpa et al. (2006)9 os sintomas irritativos so comuns e podem estar relacionados presso exercida pela cabea fetal sobre a bexiga, com consequente reduo da capacidade vesical. Em seus estudos sobre prevalncia destes sintomas no terceiro trimestre gestacional, foram encontrados noctria e polaciria em 80,6% e 70,3% dos casos, respectivamente e, 44,4% de urgncia miccional. Van Brummen et al. (2007)10 compararam os sintomas do trato urinrio inferior trs meses e um ano aps parto vaginal e cesariana. Seus resultados demonstram menor prevalncia dos sintomas irritativos no grupo submetido ao parto cesariano, porm sem diferena significante aps um ano de seguimento. Pereira (2008)11 com a aplicao do questionrio International Consultation on Incontinen-

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ce Questionnaire Overactive Bladder (ICIQ-OAB) na verso traduzida para o portugus, revela a presena de sintomas irritativos no terceiro trimestre gestacional, com diminuio significativa dos sintomas no puerprio tardio, tanto em parto vaginal, cesrea eletiva e de urgncia. Incontinncia Urinria de Esforo (IUE) Alguns fatores so importantes para aumentar o risco da IUE no perodo puerperal, como: idade materna, perodo expulsivo prolongado, presena da incontinncia urinria antes e durante a primeira gestao e multiparidade. A presena da IUE na gestao com persistncia no puerprio um fator preditivo para manuteno dos sintomas tardiamente. Os estudos convergem para maior prevalncia de IUE aps o parto vaginal. Viktrup et al. (1992)12, estudando o impacto da primeira gestao e do parto sobre a IUE, observaram que 19% das gestantes que se mantiveram continentes durante a gestao apresentaram IUE cinco anos aps o parto. Esta cifra elevou-se para 92% quando a IUE ocorreu durante a gestao e puerprio. 2. Efeitos da Via de Parto e Paridade Sobre o Assoalho Plvico Durante o processo gestacional, diversas adaptaes fisiolgicas transformam e afetam os sistemas anatmicos. A pelve e o trato urinrio inferior diferenciam-se e, raramente, retornam s condies pr-gravdicas, desencadeando mudanas que afetam seu estado de nuliparidade, normalmente resultantes de efeitos hormonais e mecnicos prprios da gestao, em associao com as condies ambientais do parto. 2.1. Parto Vaginal Durante o parto vaginal, as foras expulsivas (puxos) alongam e distendem o assoalho plvico, resultando em alteraes anatmicas e funcionais nos msculos, nervos e tecido conectivo. A fscia endoplvica , provavelmente, alongada e, muitas vezes, rompida durante o parto que tenha evoludo com dificuldades. O prprio assoalho plvico pode sofrer lacerao durante o parto ou hiatrogenicamente, pela episiotomia.

As laceraes e incises do perneo durante o parto e os danos inervao do elevador do nus e dos msculos esfincterianos, tm sido associadas diminuio da fora muscular do assoalho plvico no ps-parto. Em particular, o nervo pudendo torna-se vulnervel leso por estiramento ou compresso. Evidncias de neuropatia do pudendo tm sido identificadas atravs da mensurao da sua conduo nervosa aps o parto, o que pode resultar em incontinncia urinria e fecal e prolapsos dos rgos plvicos. Estudo de Marshall et al. (2002)13 avaliando o efeito do primeiro parto vaginal na integridade muscular do assoalho plvico, indicou perda da funo muscular, avaliada atravs da palpao digital, perinemetro e eletromiografia (EMG), quando comparada a mulheres nulparas. A Organizao Mundial de Sade (OMS) indica que os sinais de sofrimento fetal, progresso insuficiente do parto e ameaa de lacerao de terceiro grau podem ser bons motivos para a indicao de episiotomia14. Uma reviso sistemtica da Biblioteca Cochrane sobre a prtica e os efeitos da episiotomia, ao comparar seu uso rotineiro com o restrito, apontou que a episiotomia foi aplicada de rotina em 72,7% dos casos, e quando de uso restrito, somente em 27,6% das mulheres avaliadas. A episiotomia de uso restrito associou-se a menor risco de trauma de perneo posterior, de necessidade de sutura e de complicaes na cicatrizao, porm com maior risco de trauma perineal anterior. No foram verificadas diferenas significativas para os riscos de traumas vaginais ou perineais de grave intensidade e na presena de dispareunia14. Entretanto, a episiotomia tem sido associada ao declnio substancial na fora do assoalho plvico. A utilizao do frceps aumenta consideravelmente o risco de laceraes perineais, assim como neuropatias plvicas. Esse fato no surpreende, visto que o frceps exerce uma fora agonista ao redor do tecido plvico. O uso do frceps acarreta prejuzo ao esfncter anal, e, tambm confere um elevado risco para a incontinncia urinria. A prevalncia de incontinncia urinria de esforo sete anos depois do parto pode ser de dez vezes maiores entre as mulheres que foram submetidas ao parto com uso de frceps15. 329

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2.2 Parto Cesariano O Ministrio da Sade considera ideal a taxa de 15% a 20% de cesariana, enfatizando suas indicaes precisas. Considera-se que, as altas taxas de parto cesariana no Brasil se relacionem com a banalizao do procedimento14,16. Entretanto, quando bem indicado e realizado, o parto cesariano pode ser considerado humanizado, minimizando riscos para a me e para o feto14. Existem indcios de que a cesariana seria menos agressiva para o assoalho plvico, quando comparada ao parto vaginal, alm de reduzir, mas, no prevenir a incontinncia urinria. Pereira (2008)11, em seus estudos comparando via de parto vaginal, cesrea eletiva e de urgncia, encontrou durante avaliao funcional do assoalho plvico AFA (escala de Ortiz), um aumento significativo na contratilidade muscular do grupo submetido cesariana eletiva. A avaliao eletromiogrfica com probe endovaginal demonstrou perda significativa de contratilidade muscular no grupo submetido ao parto vaginal. Desta forma, observou-se maior impacto para o assoalho plvico no grupo submetido ao parto vaginal. No correto afirmar que a cesariana eletiva deva substituir o parto vaginal como mtodo preventivo da IUE, mas inegvel que o parto vaginal mal conduzido est entre os principais fatores de risco para o seu desencadeamento. Desta forma, as disfunes do assoalho plvico podem ser minimizadas na prtica obsttrica, reduzindose a utilizao de frceps e episiotomias, evitando sobrecargas no segundo perodo do trabalho de parto e indicando, seletivamente, a cesariana. 2.3 Paridade Estudos epidemiolgicos j demonstraram a responsabilidade da gestao e do parto no desencadeamento dos sintomas miccionais. Os sintomas irritativos so mais transitrios durante a gestao, mas existem evidncias de que a multiparidade seja um fator determinante para a sua manuteno. Estudos de Scarpa et al. (2006)9 demonstraram que multparas apresentam risco 1,29 e 1,41 maiores de desencadear noctria e polaciria, respectivamente, e 5,2 vezes mais chances de desencadear enurese noturna, quando comparadas s nulparas. 330

Dellu et al. (2008)17 afirmam que mulheres que engravidaram pelo menos uma vez tem 1,75 vezes mais chance de desenvolver os sintomas miccionais quando comparadas as nulparas. Dois partos ou mais aumentaram o risco em 1,57 vezes, independente da via. Alguns autores questionam os demais fatores predisponentes para o surgimento ou agravamento dos sintomas urinrios na gestao e no ps-parto. Predisposies relacionadas histria de vida, atividades de vida diria, peso do recmnascido e aumento de peso na gestao tem sido relatado por diversos pesquisadores como fatores preditivos ao investigar a histria natural dos sintomas do trato urinrio11. Ainda assim, os resultados convergem para o fator idade e paridade como os maiores responsveis pelo desencadeamento dos sintomas, bem como pela sua progresso. 3. Abordagem Fisioteraputica na Gestao, Parto e Puerprio 3.1. Avaliao dos Sintomas Miccionais Durante avaliao clnica deve ser investigada toda a histria da paciente, incluindo antecedentes obsttricos, cirrgicos e patologias associadas. As situaes que desencadeiam aumento da presso intra-abdominal devem ser consideradas, dentre elas: (a) doenas pulmonares que levam a tosse crnica; (b) constipao intestinal; (c) atividades profissionais, esportivas ou de vida diria. A obesidade, a associao de algumas doenas, bem como a utilizao de medicamentos que interferem com a funo vesical e a diurese devem ser analisadas. A anamnese deve incluir hbitos de vida, condies ginecolgicas, atividade sexual e qualidade de vida. Por se tratar de avaliao em fase gestacional e puerperal torna-se importante investigar os dados pessoais, gestacionais e puerperais a seguir: idade materna, ndice de massa corprea (IMC), hbito intestinal, aumento de peso na gestao, peso do recm nascido e tempo de trabalho de parto. A utilizao de questionrios autoaplicveis tem sido amplamente utilizada a fim de investigar a presena dos sintomas de forma mais objetiva, visando reprodutibilidade e universalidade dos dados.

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Vrios so os questionrios j validados que servem como ferramenta til para pesquisadores e clnicos. A ICS apresenta em seu consenso critrios para recomendao e utilizao dos questionrios j validados na rea18. No servio de Urologia Feminina da Universidade Estadual de Campinas utilizamos os questionrios do International Consultation on Incontinence Modular Questionnaire ICIQ. 3.2 Avaliao do Assoalho Plvico Por ocasio do exame perineal, a musculatura do assoalho plvico pode ser classificada em diferentes graus funcionais. Esta avaliao pode ser realizada por mtodos como: palpao digital vaginal, cones vaginais, perineometria, eletromiografia (EMG) e ultrassonografia. A palpao digital vaginal um dos mtodos mais prticos, pela sua simplicidade. Existem diferentes escalas para avaliao funcional do assoalho plvico (AFA), que graduam a contratilidade do assoalho plvico segundo a percepo da contrao durante a palpao digital. Entretanto, sua subjetividade no permite evidncias cientficas de bons nveis19. Muitos estudos utilizam-se de perinemetro, tcnica introduzida por Kegel, que permite avaliar a presso vaginal ou anal em cmH2O. Porm, a tcnica pode sofrer interferncias das presses intra-abdominais, influenciando em seus resultados20. Os cones vaginais podem ser utilizados para avaliao funcional da musculatura do assoalho plvico, entretanto, diferenas entre o dimetro vaginal e o tamanho do cone podem gerar um resultado falso quanto a real funcionalidade da musculatura do assoalho plvico. A eletromiografia uma tcnica que permite o registro dos sinais eltricos gerados pela despolarizao das membranas das clulas musculares. Esta tcnica possibilita o registro da atividade muscular durante a contrao, no fornecendo informaes sobre o torque produzido pelos msculos analisados21. Pereira (2008)11 utilizou a AFA (escala de Ortiz) e a EMG com probe endovaginal para avaliao da musculatura do assoalho plvico de mulheres em fase gestacional e puerperal, a fim de melhor compreender e orientar as mulheres quanto a necessidade de prevenir e/ou

tratar disfunes dos msculos do assoalho plvico. A avaliao deve ser realizada por fisioterapeuta especializado e treinado, em mulheres com acompanhamento pr-natal, e que no apresentam riscos de aborto ou parto prematuro; seguindo protocolo de avaliao a seguir: a) informao e consentimento por parte da paciente; b) anamnese com investigao dos dados sobre o pr-natal e condies atuais da gestao e/ou puerprio; c) inspeo e avaliao funcional dos msculos do assoalho plvico, utilizando luvas com gel lubrificante; d) avaliao eletromiogrfica com probe endovaginal11. O exame de EMG com probe endovaginal considerado de superfcie, apresentando todas as limitaes da tcnica como: maior subjetividade quando comparada a eletromiografia de agulha, dificuldades em manter o posicionamento do probe, interferncias mediadas pelo grau de lubrificao local e impedncia da pele. Para minimizar as limitaes da tcnica, os seguintes cuidados devem ser protocolados: posio da paciente em decbito dorsal, membros inferiores fletidos, com apoio dos ps sobre a maca; posio do probe vaginal com a parte metlica em contato com as paredes laterais da vagina; aplicao de pequena quantidade de gel lubrificante antialrgico11. Aspectos Urolgicos da Fisioterapia na Gestao Protocolo de avaliao fisioteraputica Avaliao Dados Relevantes Dados Pessoais Idade ndice de massa corprea (IMC) Anamnese Queixa clnica Doenas associadas Antecedentes cirrgicos Historia obsttrica: paridade, via de parto, peso do recm-nascido, aumento de peso nas gestaes e retorno ao peso anterior. Hbitos de vida 331

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Funcionamento intestinal Atividade sexual Avaliao dos Sintomas Miccionais presena de sintomas irritativos (frequncia, urgncia e urge-incontinncia) e/ou presena de incontinncia urinria de esforo. Podem ser utilizados os questionrios validados. Avaliao dos sinais sugestivos de disfunes do trato urinrio inferior avaliao da frequncia, severidade e impacto na qualidade de vida utilizao de dirio miccional, pad test, teste de esforo. Avaliao dos Dados Urodinmicos Exame fsico Avaliao globalizada esttica e dinmica postural, biomecnica abdomino-plvica, musculatura respiratria. Avaliao neurolgica Avaliao da regio perineal colorao, distncia ano-vulvar, presena de cicatriz e/ou fibrose, presena de prolapsos, contrao voluntria, contrao reflexa, uso de musculatura acessria. Avaliao funcional do assoalho plvico tonicidade, contratilidade. Avaliao eletromiogrfica do assoalho plvico atravs de probe endovaginal. 3.3. Fisioterapia na Gestao, Parto e Puerprio Aps avaliao minuciosa um programa de cinesioterapia pode ser aplicado, seja na fase gestacional, trabalho de parto ou puerprio. A abordagem fisioteraputica deve ser globalizada, atendendo as necessidades de cada fase do ciclo gravdico puerperal. A cinesioterapia uma tcnica de movimentos que se baseia em conhecimentos anatmicos, fisiolgicos e biomecnicos, a fim de proporcionar ao paciente um trabalho eficaz de preveno e/ou reabilitao. A cinesioterapia aplicada a uroginecologia tem como objetivo a reeducao do complexo abdomino-lomboplvico, oferecendo melhores condies para a continncia urinria e fecal, bem como para a funo sexual. Fozzatti et al. (2008)22 comprovam que a fisioterapia, atravs da reeducao postural global (RPG), promove melhora da funo neuromuscular do assoalho plvico e do equilbrio corporal, o que previne aumentos desnecessrios da presso intra-abdominal e, consequentemente, a 332

O treinamento do assoalho plvico durante a gestao prtica rotineira nos consultrios de fisioterapia. Seus benefcios incluem a conscientizao corporal, o equilbrio postural, respiratrio e do complexo abdominoplvico. O controle dos sintomas, com preveno das disfunes miccionais, bem como a proteo ao assoalho plvico so objetivos principais da interveno fisioteraputica. Dentre os recursos utilizados na fase gestacional e puerperal destacam-se os programas de fortalecimento da musculatura do assoalho plvico, incluindo o treinamento de fibras do tipo I e II. Mulheres primparas continentes se beneficiam de programas de treinamento do assoalho plvico com 18 semanas de gestao. O treinamento tambm efetivo para o tratamento da IUE persistente trs meses aps parto23 (A). Morkved et al. (2003)24 revelaram que exerccios da musculatura do assoalho plvico em gestantes nulparas previnem o desencadeamento de sintomas urinrios na gestao e aps o parto. Oliveira et al. (2007)25 corroboram, afirmando que a prtica de exerccios de cinesioterapia para o assoalho plvico na gestao promove aumento significativo na presso e fora muscular destes msculos. A interveno fisioteraputica na assistncia ao parto valoriza a responsabilidade da parturiente, por meio de sua participao ativa no processo. Inclui-se nesta fase a mobilidade plvica, o posicionamento verticalizado, os exerccios respiratrios e o relaxamento do assoalho plvico. Bio (2007)26 pesquisando a interveno fisioteraputica no trabalho de parto demonstrou que a atuao na estrutura osteomuscular facilita a progresso do trabalho de parto; a mobilidade plvica promove a evoluo da dilatao e o uso consciente do corpo favorece o parto vaginal26(C). Estudo randomizado e controlado com 301 mulheres, sendo 148 submetidas ao treinamento do assoalho plvico durante a gestao e 153 participantes do grupo controle, demonstrou reduo no significativa do segundo perodo de trabalho de parto27 (B). Segundo uma reviso da biblioteca Cochrane (2007)28 a realizao de exerccios de fortalecimento do assoalho plvico para incontinncia urinria de esforo, de urgncia ou mista apresentam resultados positivos e so indicados

IUE.

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como tratamento de primeira escolha23(A). O puerprio caracteriza-se por uma fase frgil do ciclo gravdico puerperal em que ocorrem fenmenos involutivos da gestao e que exige cuidados especiais. A atuao do fisioterapeuta no puerprio imediato pode incluir orientaes mulher para utilizar-se do treinamento do assoalho plvico, com contraes suaves. Em mulheres submetidas episiotomia, as contraes promovem aumento do fluxo sanguneo local, aceleram o processo de cicatrizao, alm de amenizar a dor e o edema (D). No puerprio tardio, a fisioterapia proporciona a reeducao perineal e abdominal, conjuntamente com um rearranjo da esttica lomboplvica. O enfraquecimento dos msculos do assoalho plvico e o prolapso genital podem ser secundrios ao desequilbrio da dinmica postural. Nesta fase, a mulher pode usufruir de alguns recursos no recomendados para a fase gestacional como a eletroestimulao (EE) e os cones vaginais. A eletroestimulao, vaginal ou retal, pode ser utilizada como tratamento complementar cinesioterapia, tendo indicao quando verificada uma contrao ausente ou dbil do assoalho plvico, o que promove a conscientizao e o recrutamento de fibras musculares. Para o tratamento de incontinncia urinria de esforo, recomendada EE diria com 50 Hz por seis meses23(B). Os cones vaginais fornecem resistncia e feedback sensorial nos msculos do assoalho plvico. Sua utilizao efetiva no tratamento da incontinncia urinria de esforo23, proporcionando a contrao do assoalho plvico de forma reflexa e coordenada e aumentando o recrutamento de atividades motoras na tentativa de reter o cone (A). Adicionalmente, o treinamento vesical e as tcnicas de biofeedback podem ser utilizados para conscientizar a mulher do seu prprio corpo e suas funes. O treinamento vesical til na abordagem dos sintomas miccionais durante a gestao. So recursos de primeira escolha (A) e teis para o tratamento da incontinncia urinria de esforo e mista, quando associadas ao treinamento de assoalho plvico23(B). O biofeedback serve-se de estmulos tteis, visuais, auditivos ou eltricos, sendo um mtodo utilizado na orientao de contraes eficazes, o que favorece a conscientizao perineal. Para tratamento da incontinncia urinria

em mulheres ps-parto, so recomendados exerccios visando o fortalecimento do assoalho plvico. O programa de treinamento pode ser isolado ou associado s tcnicas de treinamento vesical, biofeedback, eletroestimulao ou cones vaginais. Meyer et al. (2001)29 analisaram a eficcia dos exerccios de assoalho plvico, em mulheres primparas aps o parto vaginal. Os autores obtiveram como resultado 19% de melhora da IUE no grupo tratado contra apenas 2% no grupo controle. Entretanto, a fora de contrao dos msculos do assoalho plvico foi semelhante em ambos os grupos, dez meses aps o parto. Zanetti et al. (2007)30, atravs de um estudo randomizado para tratamento da IUE, obtiveram resultados significativos tanto em avaliaes objetivas quanto subjetivas ao comparar um grupo que realizou os exerccios do assoalho plvico de forma supervisionada com o grupo no supervisionado (A). Dumolin (2006)31, em uma reviso de trabalhos randomizados sobre exerccios do assoalho plvico ps-parto, concluiu que o treinamento dos msculos do assoalho plvico uma prtica eficaz, que deve ser supervisionada e iniciada imediatamente aps o parto. Hay-Smith et al. (2008)23 complementam que mulheres submetidas ao parto com frceps e com recm nascido acima de quatro quilos recebem benefcios adicionais (A). Aspectos Urolgicos da Fisioterapia na gestao Protocolo de Tratamento Fisioteraputico A abordagem fisioteraputica baseia-se em tcnicas manuais e cinesioterapia. So utilizados exerccios de alongamento, fortalecimento, mobilizao passiva e ativa, bem como outros recursos especficos de promoo de sade e bem estar. Dentre os objetivos estabelecidos destacam-se: (a) manter o equilbrio postural e respiratrio; (b) manter o equilbrio do recinto abdominal e plvico; (c) promover maior conscientizao do assoalho plvico e prepar-lo para as diversas fases do ciclo gravdico puerperal. Cada perodo requer ateno especializada, como segue: Na gestao destaca-se a preparao 333

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da carcaa corporal para receber e participar do crescimento uterino e fetal. O recinto abdominolombo-plvico merece maior ateno. Devem ser realizados exerccios para reequilbrio da musculatura diafragmtica, abdominal, assoalho plvico, lombo-plvica e pelve-trocanteriana. No Trabalho de Parto na maternidade o fisioterapeuta exerce funo importante no preparo da parturiente para o perodo expulsivo. So utilizadas tcnicas de relaxamento, alvio da dor do parto, respirao, posturas e deambulao. As posturas verticalizadas que favorecem a descida, o encaixe e a expulso devem ser incentivadas. Os exerccios de mobilizao plvica com utilizao da bola sua bem como a postura de ccoras so benficos para o relaxamento do assoalho plvico. Pode, ainda, ser utilizado a massagem perineal. No Puerprio Imediato aps seis a oito horas de ps-parto as purperas devem receber orientaes preventivas de exerccios que auxiliam em sua recuperao ps-natal. So realizadas orientaes de exerccios de contrao leve do assoalho plvico, contrao isomtrica dos msculos abdominais, exerccios respiratrios diafragmticos, alm de incentivo para o peristaltismo intestinal e sistema circulatrio. No Puerprio Tardio aps 45 dias de ps-parto, uma nova reavaliao deve ser prescrita para investigar sinais e sintomas de alteraes decorrentes da gestao e/ou do parto. Aps avaliao torna-se necessrio prescrever exerccios que promovam a recuperao s condies prgravdicas. A partir desta fase podem ser utilizados outros recursos para o tratamento de possveis disfunes do assoalho plvico como cones vaginais e eletroestimulao. Resumo Os sintomas do trato urinrio inferior so comuns na gestao. As adaptaes maternas da gestao so responsveis pelas modificaes funcionais e uroginecolgicas. O terceiro trimestre gestacional desencadeia aumento progressivo dos sintomas de frequncia e urgncia miccional. a dilatao completa e, provavelmente, a expulso fetal que podero intervir nas eventuais leses definitivas do assoalho plvico. Os 334

msculos plvicos podem sofrer extensa sobrecarga, gerada pela progresso da cabea fetal no assoalho plvico. Aps o parto h menor prevalncia dos sintomas irritativos em mulheres submetidas ao parto cesariano. Os estudos convergem para maior prevalncia de IUE aps o parto vaginal. A presena da IUE na gestao com persistncia no puerprio um fator preditivo para manuteno dos sintomas tardiamente. A utilizao da episiotomia de rotina no benfica para a proteo do assoalho plvico. A utilizao do frceps aumenta consideravelmente o risco de laceraes perineais, assim como neuropatias plvicas. O parto cesariano menos agressivo para o assoalho plvico, quando comparado ao parto vaginal, alm de reduzir, mas, no prevenir a incontinncia urinria. A multiparidade aumenta o risco de desenvolvimento dos sintomas miccionais e das disfunes do assoalho plvico. So fatores que predispe IUE no perodo puerperal: idade materna, perodo expulsivo prolongado, presena da incontinncia urinria antes e durante a primeira gestao e multiparidade. O fisioterapeuta pode atuar de forma preventiva e/ou teraputica na gestao, parto e puerprio, preparando a mulher para receber as adaptaes fsicas e bioqumicas da gestao e do parto sobre a musculatura do assoalho plvico. A avaliao fisioteraputica deve incluir anamnese detalhada, utilizao de questionrios validados e avaliao funcional do assoalho plvico, podendo ser realizada por palpao digital vaginal, cones vaginais, perineometria e eletromiografia (EMG). A cinesioterapia pode ser aplicada, em fase gestacional, trabalho de parto ou puerprio. A abordagem fisioteraputica deve ser globalizada, atender as necessidades de cada fase do ciclo gravdico-puerperal e proporcionar a preveno e/ou reabilitao do complexo abdomino-lombopelvico oferecendo melhores condies para a continncia urinaria e fecal, bem como para a funo sexual. So benefcios da fisioterapia durante a gestao: a conscientizao corporal, o aumento da contratilidade do assoalho plvico, o equilbrio

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postural, respiratrio e do complexo abdominoplvico, o controle dos sintomas, com preveno das disfunes miccionais, bem como a proteo ao assoalho plvico. Mulheres submetidas ao parto com frceps e com recm nascido acima de quatro quilos recebem benefcios adicionais. No trabalho de parto, a fisioterapia valoriza a responsabilidade da parturiente, por meio de sua participao ativa no processo, facilitando a progresso do trabalho de parto o favorecendo o parto vaginal. O treinamento do assoalho plvico uma prtica eficaz, que deve ser supervisionada e iniciada, imediatamente aps o parto. O programa

de treinamento pode ser isolado ou associado s tcnicas de treinamento vesical, biofeedback, eletroestimulao ou cones vaginais. Abreviaes: ICS: International Continence Society; ICIQ-OAB: International Consultation on Incontinence Questionnaire Overactive Bladder; IUE: incontinncia urinria de esforo; EMG: eletromiografia; OMS: Organizao Mundial de Sade; AFA: avaliao funcional do assoalho plvico; IMC: ndice de massa corprea; ICIQ: International Consultation on Incontinence Modular Questionnaire; cmH2O: centmetros de gua; RPG: reeducao postural global; EE: eletroestimulao.

Referncias Bibliogrficas
1. Morkved SE, Bo K. Prevalence of urinary incontinence during pregnancy and postpartum. Int Urogynecol J 1999; 10:394-8. 2. stgaard HC, Andersson GBJ, Schultz AB, Miller JAA. Influence of some biomechanical factors on low-back pain in pregnancy. Spine 1993; 18:61-5. 3. Sapsford RR, Hodges PW. Contraction of the pelvic floor muscles during abdominal maneuvers. Arch Phys Med Rehabil 2001; 82:1081-8. 4. Toozs-Hobson P, Boos K, Cardozo L. Pregnancy, childbirth and pelvic floor damage. In: Appell, RA, Bourcier AP, La Torre F. Pelvic Floor Dysfunction - Investigations & Conservative Treatment. Rome, Italy: Casa Editrice Scientifica Internazionale. 1999; 97-106. 5. Papa Petros PE e Ulmsten UI. An integral theory of female urinary incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand 1990; 69:7-31. 6. Lien KC, Mooney B, DeLancey JOL, Ashton-Miller JA. Levator Ani Muscle Stretch Induced by Simulated Vaginal Birth. Obstet Gynecol 2004; 103:31-40. 7. Toozs-Hobson P, Balmforth J, Cardozo L, Khullar V, Athanasiou S. The effect of mode of delivery on pelvic floor functional anatomy. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008; 19:407-16. 8. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U. The standardisation of Terminology of Lower Urinary Tract Function: Report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002; 21:167-78. 9. Scarpa KP, Herrmann V, Palma PCR, Riccetto CLZ, Morais S. Prevalncias de sintomas do trato urinrio inferior no terceiro trimestre da gestao. Rev Assoc Med Bras 2006; 52:153-6. 10. Van Brummen HJ, Bruinse HW, van de Pol G, Heintz APM, van der Vaart CH. The effect of vaginal and cesarean delivery on lower urinary tract symptoms: what makes the difference? Int Urogynecol J 2007; 18:133-9. 11. Pereira SB. Impacto do parto na atividade eletromiogrfica do assoalho plvico e nos sintomas do trato urinrio inferior: estudo prospectivo comparativo. Campinas, 2008. [Tese-Doutorado-Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp]. 12. Viktrup L, Lose G, Rolff M, Barfoed K. The symptom of stress incontinence caused by pregnancy or delivery in primparas. Obstet Gynecol 1992; 79:945-9. 13. Marshall K, Walsh DM, Baxter GD. The effect of a first vaginal delivery on the integrity of the pelvic floor musculature. Clin Rehabil 2002; 16:795-9.

335

Simone B. Pereira / Cassio Riccetto / Joseane M. da Silva / Larissa C. Pereira 14. Brasil. Ministrio da Sade Secretaria de Polticas de Sade. rea Tcnica de Sade da Mulher. Parto Aborto e Puerprio: Assistncia Humanizada a Mulher. Ministrio da sade. Braslia (DF); 2001. p.199. 15. Combs CA, Robertson PA, Laros RK Jr. Risk factors for third-degree and fourth-degree perineal lacerations in forceps and vacuum deliveries. Am J Obstet Gynecol 1990; 163:100-4. 16. Menta S, Schirmer J. Relao entre a presso muscular perineal no puerprio e o tipo de parto. Rev Bras Ginecol Obstet 2006; 28:523-9. 17. Dellu MC, Zacaro PMD, Schmitt ACB. Prevalncia de sintomas urinrios e fatores obsttricos associados em mulheres adultas. Rev Bras de Fisioterapia 2008 12:482-7. 18. Donovan J, Bosch R, Gotoh M, Jackson S, Naughton M, Radley s, et al. Symptom and Quality of Life Assessment. (eds) Incontinence Basics & Evaluation. International Continence Society and Socit Internationale dUrologie. 2005; 521-84. 19. Messelink M, Benson T, Berghmans B, Bo K, Corcos J, Fowler, et al. Standardization of Terminology of Pelvic Floor Muscle Function and Dysfunction: Report From the Pelvic Floor Clinical Assessment Group of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2005; 24:374-80. 20. Frawley HC, Galea MP, Phillips BA, Sherburn M, B K. Reliability of Pelvic Floor Muscle Strength Assessment Using Different Test Positions and Tools. Neurourol Urodyn 2006; 25:236-42. 21. Ocarino JM, Silva PLP, Vaz DV, Aquino CF, Brcio RS, Fonseca ST. eletromiografia: interpretao e aplicaes nas cincias da reabilitao. Fisioterapia Brasil 2005; 6:305-10. 22. Fozzatti MCM, Palma P, Herrmann V, Dambros M. Impacto de reeducao postural global no tratamento da incontinncia urinria de esforo feminina. Rev Assoc Med Bras 2008; 54:17-22. 23. Hay Smith J, Nygaard Y, Berghmans B, Burgio K, Dumoulin C, Hagen S, Moore K. Conservative management of urinary incontinence (men and Women), and pelvic organ prolapse. Proceedings of the 4th ICI: Report from Committee 12 Adult Conservative Management, Paris, 2008. 24. Morkved S, Bo K, Schei B, Salvesen KA. Pelvic floor muscle training during pregnancy to prevent urinary incontinence: a single-blind randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2003; 101:313-9. 25. Oliveira C, Lopes MAB, Longo e Pereira LC, Zugaib M. Effects of pelvic floor muscle training during pregnancy. Clinics 2007; 62:439-46. 26. Bio ER. Interveno fisioteraputica na assistncia ao trabalho de parto. So Paulo, 2007. [DissertaoMestrado-Faculdade de Medicina-USP]. 27. Salvensen KA, Morkved S. Randomised controlled trial of pelvic floor muscle training during pregnancy. BMJ 2004; 329; 378-80. 28. Dumoulin C e Hay-Smith J. Pelvic floor muscle training versus no treatment for urinary incontinence in women. Eur Medicophys 2007; 43:1-17. 29. Meyer S, Hohlfeld P, Achtari, De Grande. Pelvic floor education after vaginal delivery.Obstet Gynecol Scan 2001; 997:673-7. 30. Zanetti MRD, Castro AR, Rotta Al, Santos PD, Sartori, Giro MJBC. Impacto of supervised physiotherapeutic pelvic floor exercises for treating female stress urinary incontinence. So Paulo Med J 2007; 125:265-9. 31. Dumolin C. Postnatal pelvic floor muscle training for preventing and treating urinary incontinence: where do we stand? Curr Opin Obstet Gynecol 2006; 18:538-43. Sites Recomendados 1. International Consultation on Incontinence Modular Questionnaire ICIQ http://www.iciq.net/ 2. International Continence Society-the official site http://www.icsoffice.org/ASPNET_Membership/Membership/ Publications/Publications.aspx 3. International Urogynecological Association - - the official site http://www.iuga.org/i4a/pages/index. cfm?pageid=1 4. Urotoday International Journal http://www.urotoday.com/3374/urotoday_international_journal/uij_home/2713/

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Efeitos a Longo Prazo de Treinamento dos Msculos do Assoalho Plvico

Captulo XXXI

Efeitos a Longo Prazo de Treinamento dos Msculos do Assoalho Plvico

Kari B
Fisioterapeuta, especialista em exerccios PT Escola Norueguesa de Cincia dos Esportes, Universidade Especializada. Departamento de Medicina dos Esportes.

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Introduo Em 1948 Kegel1 fez o primeiro relato de treinamento dos msculos do assoalho plvico (TMAP) como tratamento eficaz para incontinncia urinria (IU) feminina. Apesar de ndices de cura de mais de 84% em seus pacientes, a cirurgia logo se tornou o tratamento de primeira escolha e s depois de 1980 o interesse pelo tratamento conservador foi renovado. Hoje h mais de 50 estudos controlados randomizados reportando efeitos estatisticamente e clinicamente significativos do tratamento de TMAP, e vrios consensos baseados em revises sistemticas recomendam TMAP como tratamento de primeira linha2,3,4,5. Os ndices de cura subjetiva, melhoram em mulheres que passaram por TMAP em estudos incluindo grupos com IU de esforo e mista 56%-70%2,3. A curto prazo, foram encontrados ndices de cura de 44%-80%, definidos por 2 gramas de perda em pad tests diferentes6,7,8,9,10. Os maiores ndices de cura foram encontrados em estudos clnicos randomizados simplescegos de alta qualidade metodolgica. Os participantes obtiveram instrues integrais e individualizadas por um fisioterapeuta treinado. Combinadas a treinamento com biofeedback ou eletroestimulao, e um follow-up detalhado a cada duas semanas. A adeso ao estudo foi alta, com uma desistncia baixa8,9,10. Como o biofeedback e a eletroestimulao no apresentaram efeitos adicionais ao TMAP, nos estudos clnicos e revises sistemticas2,3, pode-se propor a hiptese de que os fatores-chave para o sucesso so provavelmente o follow-up detalhado, alta adeso e treinamento mais intensivo (Figs. 1 e 2).

Apesar de haver nvel 1 de recomendao para os efeitos em curto prazo do TMAP, ainda h dvidas quando aos efeitos em longo prazo. Numa reviso da Cochrane avaliando TMAP versos nenhum tratamento, ou tratamento inativo no grupo controle para IU em mulheres, concluiu-se que poucos dados esto disponveis sobre followup em longo prazo aps o final do treinamento supervisionado5. A reviso da Cochrane se restringiu a estudos com apenas controles no-tratados ou e apenas estudos randomizados, ou quase-randomizados. O objetivo deste estudo apresentar os resultados em longo-prazo de TMAP com ou sem biofeedback em IU de esforo, incluindo estudos clnicos e avaliaes pr-ps. Os desenhos das avaliaes pr e ps foram includos, pois assim que a maioria dos dados de longo prazo apresentado aps intervenes cirrgicas. Mtodo Resultados de estudos coorte com desenho pr e ps, no randomizados com grupo controle usando TMAP com ou sem biofeedback para tratamento de IU de esforo so reportados. Estudos, dados e concluses do Clinical Practice Guideline (AHCPR, USA) (2), 2nd and 3rd International Consultation on Incontinence (ICI)2,3, e da Cochrane biblioteca de revises sistemticas4,5,11 foram utilizados como base. Longo prazo definido como qualquer tempo de follow-up aps o trmino de treinamento organizado, e se houve mais de um follow-up citado na mesma publicao, os dados do maior perodo foram utilizados. Os resultados de estudos no perodo que antecede o parto e logo depois do parto no foram citados aqui, pois foram estudados numa reviso sistemtica recente 12. Tambm foram 339

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excludos estudos usando cones vaginais e eletroestimulao. Resultados Estudos sobre efeitos em longo prazo de TMAP na populao feminina esto localizados na Tabela 1. Estudos baseados em pr-ps (no controlados)13,14,15,16,17 e outros estudos randomizados ou com grupo controle foram encontrados18,19,20,21,22,23 (no randomizados)21,22,23,24. Num estudo de B e Talseth18 dados de longo prazo foram fornecidos somente pelo grupo original de TMAP intensivo. A maioria dos estudos utilizou questionrios para avaliao. Alguns estudos15,16,17,18,23,24 entrevistaram pacientes e/ou fizeram pad tests diferentes de funo de MAP ou avaliaes urodinmicas. Estudos citaram cirurgias ocorridas no perodo de follow-up13,14,18,20,22. O perodo de follow-up variou entre dois meses e 15 anos e a maioria dos estudos (exceto quatro) teve um perodo de follow-up maior do que um ano. Com exceo dos estudos de Borello-France et al.23 e Kiss et al.15, nenhum dos estudos citou interveno ou tcnicas para incentivar o PFMT no perodo de seguimento e pressupe-se que a maioria das mulheres continuou o treinamento sozinha. Kiss et al.15 afirmaram que as pacientes foram instrudas a continuar o treinamento, enquanto Borello-France et al.23 randomizaram as mulheres em dois protocolos de treinamento diferentes no perodo de follow-up. Na maioria dos estudos o ndice de desistncia no perodo de follow-up foi citado e variou entre 013,18 e 39%15. Nem todos os grupos de estudo citaram adeso ao TMAP no follow-up15,17,19,24. A adeso considerada como nmero de mulheres fazendo TMAP variou entre 10%, 25% e 70%18. Os resultados em longo prazo so mostrados na Tabela 1. Devido grande heterogeneidade nos mtodos de reportar os resultados, fica difcil resumi-los. Os ndices de cirurgia no follow-up variam entre 5,8% aps dez anos14 e 81% aps 4-8 anos26, com mdia de 29,8%. No maior followup, de 15 anos22, 50% dos participantes de ambos os grupos passaram por cirurgia. Um estudo comparou TMAP com cirurgia26. Aps a interveno inicial, onde a cirurgia foi superior ao TMAP, foi oferecida outra interveno para estas mulheres. No follow-up a satisfao inicial e ndices de cura 340

foram mantidos no TMAP e nos grupos de cirurgia. B et al.22 afirmam que mais mulheres operadas reportaram incontinncia severa (p=.03) e perdas que interferiram com sua vida (p= .04) do que as mulheres no operadas. Estudos afirmam que o ndice de sucesso inicial foi mantido durante o follow-up16,20,21,23. Todos os estudos relataram que o efeito foi melhor mantido em responsivos ao programa original do que em no-responsivos, e Kondo et al.17 afirmaram que o aumento da fora muscular durante o programa original foi o nico parmetro predizendo um efeito positivo a longo prazo. Nenhum efeito colateral em TMAP foi reportado. Discusso Esta reviso sistemtica encontrou vrios estudos em longo prazo de TMAP em mulheres com IU mista com sintomas de esforo predominantes. Entretanto, difcil estabelecer comparaes efetivas entre os estudos para estabelecer ndices exatos de cura, j que os estudos de curto prazo so heterogneos quanto aos critrios de incluso, uso de diferentes medidas de resultados, uso de regime de exerccios, com grande variedade de treinamentos, uso de adjuntos como biofeedback ou eletroestimulao e diferentes ndices de sucesso. Alm disso, a durao dos perodos de follow-up varia entre estudos e as medidas de resultados diferem. No geral, podese dizer que apesar de apenas um estudo ter oferecido instrues para continuar o TMAP23, muitos estudos mostraram surpreendentemente bons resultados em longo prazo. Borello-France e colaboradores23 randomizaram as mulheres em dois grupos com intensidades diferentes de treinamento aps o primeiro perodo de treinamento e follow-up por seis meses. Entretanto, no houve superviso extra durante o perodo de follow-up. Infelizmente, a adeso em ambos os protocolos foi muito baixa e o efeito real do treinamento no pode ser elucidado. Foi surpreendente a descoberta de que estudos15,16,17,18,23,24,26, haviam entrevistado as pacientes e/ou conduzido testes clnicos diferentes como o teste de funo do assoalho plvico, pat test ou avaliaes urodinmicas. Quanto cirurgia27 e estudos farmacolgicos28, uma combinao de cura e melhora geralmente relatada como ndice de cura. At agora no existe consenso em

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quanto e qual seria a medida para avaliar os resultados como padro ouro para cura (achados urodinmicos de IUE, nmero de perdas, 2 gramas de lquido em pad test, testes com volume padro, uma hora, 24 horas e 48 horas), relatos das mulheres, etc)29. O TMAP para IUE considerado como um mtodo para evitar a cirurgia, portanto o ndice de cirurgia no perodo de follow up pode ser considerado como medida de fracasso. A incidncia de cirurgias varia de 5,8% aps dez anos14 at 81% aps quatro a oito anos26. Somente um estudo clnico na literatura comparou o efeito da cirurgia com TMAP, e os efeitos em curto prazo estavam claramente a favor da cirurgia26. Mesmo assim, o efeito a curto prazo foi mantido aps quatro a oito anos para ambos os grupos. No estudo de maior follow-up22, 50% em ambos os grupos randomizados tiveram interveno cirrgica. Em 15 anos de follow-up os efeitos significativos em curto prazo de um protocolo intensivo de treinamento j no se encontravam presentes. Entretanto, mais mulheres em grupo de treinamento de menor intensidade passaram por cirurgia nos primeiros cinco anos aps o trmino do programa de treinamento. No houve diferenas na frequncia e quantidade de perdas entre mulheres no-operadas e operadas, mas as mulheres operadas relataram perdas mais srias e se sentiram mais incomodadas pela incontinncia durante as atividades dirias do que as mulheres no operadas. Houve uma tendncia na seleo para a cirurgia e na poltica de quando oferec-la as mulheres, que varia muito entre hospitais e entre pases. Alm disso, muitas mulheres optaram por no fazer a cirurgia, mesmo sendo incontinentes. Logo, difcil analisar e comparar os estudos. Estudos afirmaram que o ndice de sucesso inicial foi mantido aps TMAP16,20,21,23,26. Obviamente os efeitos em longo prazo dependem do sucesso inicial do estudo. No se espera que as mulheres insatisfeitas com o tratamento original obtenham um efeito a longo prazo. Assim sendo, as pacientes que respondem ao tratamento so aquelas que devem ser observadas nos estudos de longo prazo. Esta reviso encontrou apenas cinco estudos relatando sucesso a longo prazo baseado em efeitos a curto prazo14,17,22,30,31. Todos estes estudos relatam que os efeitos conseguiram ser mantido de melhor maneira pelas pacientes que responderam ao protocolo original.

Os prximos estudos devem levar isto em considerao ao reportar resultados de longo prazo. Nem os nmeros de cirurgias e nem afirmar que os efeitos de curtos prazos so mantidos podem ser considerados satisfatrios de ponto de vista cientfico. Estudos de longo-prazo devem envolver tanto avaliao da perda (pad tests e dirio miccional de trs dias) quanto a avaliao de qualidade de vida. Um problema com follow-up aps estudos clnicos randomizados com TMAP que normalmente as mulheres do grupo sem tratamento ou com interveno menos eficaz recebem outras intervenes aps o trmino do perodo do estudo. Se os resultados em longo prazo so relatados conforme a randomizao original e os tratamentos posteriores no so considerados, muitas mulheres no grupo controle podem ter treinado os MAP e a comparao deixa de ser entre treinadas e no-treinadas. Isso torna a idia de estudos randomizados de follow-up em longo prazo questionvel. Alguns pesquisadores relataram resultados de somente parte do estudo e misturando pacientes de grupos diferentes no follow-up32,33. Isto impossibilita a anlise dos resultados33. A questo principal : Os efeitos a longoprazo podem ser esperados aps o trmino do perodo de treinamento ativo? O efeito de qualquer programa de treinamento diminuir com o tempo se interrompido? No geral, o ganho de fora diminui de modo mais lento do que o aumento de fora durante o treinamento? Infelizmente, h poucos estudos na rea que investigam o nvel mnimo de exerccios necessrio para manter o efeito de treinamento. Uma perda de 5%-10% de fora muscular por semana foi observada aps a interrupo do treino34. Perdas maiores foram registradas em idosos (65-75 anos) em comparao com mais jovens (20-30 anos), e para ambos os grupos a maior parte da perda de fora foi observada nas semanas 12-31 aps a interrupo do treinamento. O ndice de perda de fora depende do tempo de durao do treinamento prvio e da suspenso do mesmo, tipo de teste de fora usado e os grupos especficos de msculos examinados. Fleck e Kraemer34 concluram que ainda no se sabe a resistncia, volume e frequncia ou fora de treinamentos exatos ou o tipo de programa necessrio para manuteno dos ganhos obtidos com o treinamento. Entretanto, estudos indicam que para manter os ganhos ou diminuir 341

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suas perdas, a intensidade deve ser mantida e o volume e a frequncia de treinamento podem ser reduzidos. De uma a duas vezes por semana aparentam uma frequncia eficaz de manuteno para aqueles j engajados em um programa de treinamento35. At o momento, nenhum estudo avaliou quantas contraes as pacientes devem fazer para manter a fora do assoalho plvico aps a interrupo do treinamento supervisionado. Lagro-Janssen e van Weel20 avaliaram 88 de 110 mulheres com IUE, IU de urgncia e mista cinco anos aps o trmino do programa de treinamento e relataram que 67% continuavam satisfeitas com sua condio. Ainda, a satisfao foi diretamente relacionada com o tipo de incontinncia e adeso ao treinamento. Mulheres com incontinncia mista estavam mais propicias a perda dos efeitos e as mulheres com IUE obtiveram os melhores resultados em longo prazo, mas apenas 39% ainda se exercitavam diariamente ou quando necessrio. Em um follow-up de cinco anos, B e Talseth18 examinaram somente o grupo de exerccio intensivo e observaram que a perda urinria aumentou significativamente aps a interrupo do treinamento, medida pelo pad test de volume padronizado. Entretanto, 56% das mulheres tiveram presso de fechamento positivo durante a tosse e 70% no apresentaram perda visvel durante a tosse no follow-up de um ano. Setenta por cento das pacientes ainda estavam satisfeitas com os resultados e no desejavam outras opes de tratamento. A fora muscular foi mantida aps cinco anos do trmino do treinamento com 70% exercitando mais de uma vez por semana. Mesmo assim o nmero e a intensidade dos exerccios variaram consideravelmente entre as mulheres que obtiveram sucesso36. Aps cinco anos, trs de 23 mulheres foram tratadas cirurgicamente. Duas delas no haviam sido curadas aps o treinamento e ficaram satisfeitas com o resultado e no apresentaram perdas no pad test A terceira mulher havia sido curada aps o treinamento mas, aps um ano ela parou devido a problemas pessoais e a incontinncia reapareceu. Ela operou dois anos antes do follow-up Na visita de follow-up ela no estava satisfeita com o resultado da cirurgia e apresentava perda visvel durante a tosse de 17 gramas no pad-test. Cammu et al.14 usaram um questionrio postal e arquivos mdicos para avaliar os efeitos 342

a longo prazo em 52 mulheres que haviam participado de um curso individual de TMAP para achados urodinmicos de IUE. Oitenta e sete porcento foram aceitas para anlise. Trinta e trs por cento haviam sido operadas aps dez anos. Apenas 8% foram operadas do grupo originalmente satisfeito com o treinamento, enquanto 62% foram operadas do grupo insatisfeito. Resultados satisfatrios foram mantidos aps dez anos em 2/3 das pacientes inicialmente satisfeitas. Os efeitos em longo prazo de TMAP aparentemente so atribudos a pr-contrao antes de repentinos aumentos da presso intra-abdominal, e no tanto ao treinamento regular. A fora muscular no foi medida no estudo. Apesar de no instrudas para tanto, muitas mulheres no programa de B et al.22 tambm realizaram pr-contraes dos MAP antes e durante aumento da presso intra-abdominal durante o perodo de follow-up. Muitos pesquisadores observaram fatores que interferem nos resultados de TMAP para tratamento de incontinncia urinria2,3. Nenhum fator foi relacionado com a previso de resultados, e concluiu-se que muitos fatores tradicionalmente considerados como interferentes tais como idade e severidade do caso podem ser menos importantes do que se imaginava. Fatores que aparentam ser associados a resultados positivos so: correto ensinamento das contraes, motivao, adeso e intensidade do programa. Pouco se sabe sobre a motivao em longo prazo para TMAP. Algumas mulheres consideram difcil manter a frequncia regular dos exerccios37. Alewijnse37 relatou que a maioria das mulheres seguiu o treinamento quatro a seis vezes por semana aps o trmino do programa. Pacientes com diferentes doenas normalmente tem menor adeso ao tratamento por diferentes razes, como tratamento de longa durao, necessidade de mudana no estilo de vida, crenas, inconvenincia, falta de tempo e/ou motivao, por exemplo38. Num estudo de curto prazo Sugaya et al.39 utilizaram um aparelho computadorizado porttil que emite um som trs vezes ao dia para lembrar a paciente de realizar o TMAP. Para parar o som, um boto deve ser pressionado, e ao pression-lo durante cada contrao adeso era registrada. Quarenta e seis mulheres foram randomizadas para este estudo e os resultados mostraram melhora significativa no grupo utilizando o aparelho. Quarenta e oito por cento ficaram satisfeitas no

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grupo com aparelho, em comparao com 15% no grupo controle. As mulheres que carregavam o aparelho sentiam-se obrigadas a realizar os exerccios, o que leva a afirmao de que este tipo de aparelho pode ser utilizado para lembrar as pacientes de continuar o exerccio regular. H ainda a necessidade de estudos clnicos randomizados e controlados de maior qualidade para avaliar o efeito de diferentes incentivos em longo prazo para continuar o TMAP aps intervenes com sucesso. Pode-se tambm discutir se a adeso a programas de exerccio aps o perodo de tratamento responsabilidade do sistema de sade ou se de responsabilidade individual. Uma possibilidade de manuteno da fora aps o perodo de tratamento sua incluso em aulas de ginstica feminina (Fig.3). Porm esta medida s atinge aquelas que participam dessas aulas, o que no de interesse geral. Concluso Vrios estudos avaliaram os efeitos em longo prazo de TMAP. Entretanto, devido a diferentes maneiras de mensurar os resultados, impossvel compar-los. Est claro, que os efeitos a longo prazo no devem ser esperados de pacientes que interrompem os exerccios. Estudos mostraram que o efeito a longo-prazo possvel de ser obtido. At o momento no se sabe sobre a quantidade de tratamento necessria para a manuteno do resultado obtido em curto prazo. Mais estudos controlados so necess-

rios para avaliar se certos incentivos melhoram os efeitos em longo prazo, em comparao com grupos sem incentivos. essencial que todo follow-up em longo prazo inclua avaliao clnica da perda, avaliao da funcionalidade e fora dos MAP, da adeso ao treinamento e da qualidade de vida.

Referncias Bibliogrficas
1. Kegel AH. Progressive resistance exercise in the functional restoration of the perineal muscles. Am J Obstet Gynecol 1948; 56:238-49. 2. Wilson PD, B KH-SJ, Nygaard I, Staskin D, Wyman J, Bourchier A. Conservative treatment in women. In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A, editors. Incontinence. Plymouth: Plymbridge Ltd, Health Publication Ltd,: 2002; 571-624. 3. Wilson D, Hay-Smith J, Berghmans B. Adult conservative management. In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A: Incontinence, vol 1:255-312. 3rd International Consultation on Incontinence. Health Publications Ltd 2005. p.855-964. 4. Welsh A. Urinary incontinence the management of urinary incontinence in women. National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health. The National Institute for Health and Clinical Excellence. RCOG Press. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, London 2006. 5. Hay-Smith EJC, Dumoulin C: Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. The Cochrane Collaboration. The Cochrane Library 2006, Issue 1. 6. Wong K, Fung B, Fung, LCW, Ma S. Pelvic floor exercises in the treatment of stress urinary incontinence in Hong Kong chinese women. Papers to be read by title, ICS 27th annual Meeting, Yokohama, Japan, 1997; p.62-3.

343

Kari B
7. B K, Talseth T, Holme I.Single blind, randomised controlled trial of pelvic floor exercises, electrical stimulation, vaginal cones, and no treatment in management of genuine stress incontinence in women. Br Med J 1999; 318:487-93. 8. Mrkved S, B K, Fjrtoft T. Is there any additional effect off adding biofeedback to pelvic floor muscle training? A single-blind randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2002;100:730-9. 9. Aksac B, Semih A, Karan A, Yalcin O, Isikoglu M. Biofeedback and pelvic floor exercises for the rehabilitation of urinary stress incontinence. Gynecol Obstet Invest 2003 56:23-27. 10. Dumoulin C, Lemieux MC, Bourbonnais D, Gravel D, Bravo G, Morin M. Physiotherapy for persistent postnatal stress urinary incontinence: A randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2004;104:504-10. 11. Herbison P, Mantle J, Dean N. Weighted vaginal cones for urinary incontinence. The Cochrane Library. 2007. 12. Mrkved S, B K. Is there evidence to advice pelvic floor muscle training to prevent and treat urinary incontinence during pregnancy and after childbirth? Eur Urol 2009; Review 13. Cammu H, van Nylen M, Derde MP, DeBruyne R. Pelvic physiotherapy in genuine stress incontinence. Urology 1991; 4:332-7. 14. Cammu H, Van Nylen M, Amy J. A ten-year follow-up after Kegel pelvic floor muscle exercises for genuine stress incontinence. Br J Urol Int 2000 85:655-8. 15. Kiss G, Rehder P, Pilloni S, Heifer R, Madersbacher H. 6-year long term results of pelvic floor reeducation training in women with urinary stress incontinence. Neurourol Urodyn 2002; 4:319-20. 16. Parkkinen A, Karjalainen E, Vartainen M, Penttinen J. Physiotherapy for female stress urinary incontinence: individuak therapy at the outpatient clinic versus home-based pelvic floor training: a 5 year follow-up study. Neurourol Urodyn 2004; 23:643-8. 17. Kondo A, Emoto A, Katoh K, Ozawa H, Kamihira O. Long-term results of the pelvic floor muscle training for female urinary incontinence: an 8 year transition tree and predictive parameters. Neurourol Urody 2007; 26:495-501. 18. B K, Talseth T. Long term effect of pelvic floor muscle exercise five years after cessation of organized training. Obstet Gynecol 1996; 87:261-5. 19. Nygaard IE, Kreder KJ, Lepic MM, Fountain KA, Rhomberg AT. Efficacy of pelvic floor muscle exercises in women with stress, urge, and mixed urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 1996 174:120-5. 20. Lagro-Janssen T, van Weel C. Long-term effect of treatment of female incontinence in general practice. Br J General Practice 1998; 48:1735-8. 21. Alewijnse D, Metsemakers FM, Mesters IEPE, van den Borne B. Effectiveness of pelvic floor muscle exercise therapy supplemented with a health education program to promote long-term adherence among women with urinary incontinence. Neuourol Urodyn 2003; 22:284-95. 22. B K, Kvarstein B, Nygaard I. Lower urinary tract symptoms and pelvic floor muscle exercise adherence after 15 years. Obstet Gynecol 2005; 105:999-1005. 23. Borello-France DF, Downew PA, Zyczynski HM, Rause CR. Continence and quality-of- life outcomes 6 months following an intensive pelvic floor muscle exercise program for female stress urinary incontinence: a randomized trial comparing lowand high frequency maintenance exercise. Phys Therapy 2008; 12:1545-53. 24. Pages I, Schaufele M, Conradi E. Comparative analysis of biofeedback and physical therapy for treatment of urinary stress incontinence in women. Am J Phys Med Rehabilit 80:494-502. 25. Holley RL, Varner RE, Kerns DJ, Mestecky PJ. Long-term failure of pelvic floor musculature exercises in treatment of genuine stress incontinence. Southern Med J 1995; 5:547-9. 26. Klarskov P, Nielsen KK, Kromann-Andersen B, Maegaard E. Long-term results of pelvic floor training for female genuine stress incontinence. Int Urogynecol J 1991; 2:132-5. 27. Smith T, Daneshgari F, Dmochowski R, Ghoniem G, Jarvis G, Nitti V et al. Surgical treatment of incontinence in women. In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A, editors. Incontinence. Plymouth, UK: Plymbridge Distributors Ltd: 2002. 823-63. 28. Andersson K, Appell R, Awad S, Chapple C, Druitz H, Finkbeiner A et al. Pharmacological treatment of urinary incontinence. In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A, editors. Incontinence. Plymouth: Plymbridge Distributors Ltd: 2002; 479-511. 29. Blaivas JG, Appell RA, Fantl JA, Leach G, McGuire EJ, Resnick NM et al. Standards of efficacy for evaluation of treatment outcomes in urinary incontinence: recommendations of the urodynamic society. Neurourol Urodyn 1997;16:147. 30. Mouritsen L, Frimodt-Mller C, Mller M. Long-term effect of pelvic floor exercises on female urinary incontinence. BJU 1991; 68:32-7.

344

Efeitos a Longo Prazo de Treinamento dos Msculos do Assoalho Plvico


31. Glavind K, Nhr S, Walter S. Biofeedback and physiotherapy versus physiotherapy alone in the treatment of genuine stress urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysf 1996; 7:339-43. 32. Schitz HA, Karlsen JH, Tanbo TG. Ten-year follow-up after conservative treatment of stress urinary incontinence. Int Urogynecol J 2008; 19:911-5 33. B K, Talseth T, Holme I. Comment on Schitz et al: Ten-year follow-up after conservative treatment of stress urinary incontinence. Int Urogynecol J 2009; 20:265-7. 34. Fleck SJ, Kraemer WJ. Designing resistance training programs. 3rd Edition. Human Kinetics Publishers, Champaign IL, 2004. 35. Kraemer WJ, Ratamess NA. Fundamentals of resistance training: progression and exercise prescription. Med Sci Sports Exercise 2004; 36:674-88. 36. B K. Adherence to pelvic floor muscle exercise and long term effect on stress urinary incontinence. A five year follow up. Scand J Med Sci Sports 1995; 5:36-9. 37. Alewijnse D. Urinary incontinence in women. Long term outcome of pelvic floor muscle exercise therapy. Doctoral Thesis. Maastricht Health Research Institute for Prevention and Care/ Department of Health Education and Health Promotion. 2002. 38. Paddison K. Complying with pelvic floor exercises: a literature review. Nurs Standard 2002; 6:33-8. 39. Sugaya K, Owan T, Hatano T, Nishijima S, Miyazato M, Mukouyama H et al Device to promote pelvic floor muscle training for stress incontinence. Int J Urology 2003; 10:416-422.

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Treinamento dos Msculos do Assoalho Plvico

Captulo XXXII

Treinamento dos Msculos do Assoalho Plvico

Simone Botelho Pereira


Fisioterapeuta, Professora Adjunto III da Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais PUC MINAS; Doutora em Cirurgia (Departamento de Urologia Feminina) pela Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP.

Joseane Marques da Silva


Fisioterapeuta Graduada pela Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais PUC MINAS. Mestranda em Cirurgia (Departamento de Urologia Feminina) pela Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP.

Larissa Carvalho Pereira


Fisioterapeuta Graduada pela Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais PUC Minas. Mestranda em Cirurgia (Departamento de Urologia Feminina) pela Universidade Estadual de Campinas - Unicamp.
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Simone Botelho Pereira / Joseane Marques da Silva / Larissa Carvalho Pereira

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Treinamento dos Msculos do Assoalho Plvico

Introduo Este captulo abordar o treinamento dos msculos do assoalho plvico (TMAP) na preveno e/ou tratamento de suas disfunes, enfatizando a importncia da abordagem fisioteraputica na rearmonizao postural para correo da esttica plvica e fortalecimento dos componentes esfincterianos, bem como da normalizao das tenses msculo-aponeurticas do assoalho plvico. vlido ressaltar que no existem receitas cujos resultados sejam favorveis a todo e qualquer paciente, em funo dos aspectos individuais de postura, histria de vida, fatores genticos e ambientais. Em contrapartida, para que se possam desenvolver pesquisas baseadas em evidncias cientficas, faz-se necessrio a utilizao de protocolos especficos aplicados em grupos homogneos. Objetiva-se, ento, discutir princpios e metas para o treinamento do assoalho plvico e apresentar protocolos de cinesioterapia, com bons nveis de evidncia cientfica, no tratamento das disfunes secundrias ao comprometimento do assoalho plvico feminino, sejam elas miccionais, proctolgicas, sexuais. Consideraes Anatomofuncionais O assoalho plvico responsvel pela sustentao dos rgos abdominoplvicos e pelos mecanismos de continncia urinria e fecal. As disfunes do assoalho plvico afetam milhares de mulheres, seja na forma de incontinncia urinria associada ou no aos prolapsos genitais, alteraes evacuatrias, disfunes sexuais e/ou relacionadas dor plvica. Tais queixas so frequentes na prtica diria de urologistas, ginecologistas, proctologistas, fisioterapeutas. Os msculos do assoalho plvico so classificados, histologicamente, como msculos estriados; possuem diferentes tipos de fibras musculares, sendo o elevador do nus e os msculos periuretrais formados por 70% de fibras do tipo I (fibras lentas) e 30% de fibras do tipo II (fibras rpidas). As fibras do tipo I so responsveis pela ao antigravitacional dos msculos do assoalho plvico, por manter o tnus constante e a continncia urinria de repouso. J as fibras do tipo II so recrutadas durante o aumento sbito da

presso intra-abdominal, contribuindo assim para o aumento da presso de fechamento uretral1. Como qualquer outro msculo esqueltico, os msculos do assoalho plvico podem ser treinados a desenvolver aumento de fora muscular e hipertrofia, o que acarreta em melhora da funo e diminuio dos sintomas. O treinamento muscular adquirido atravs da prtica de exerccios especficos para o assoalho plvico, baseados no preceito de que os movimentos voluntrios repetidos proporcionam aumento da fora muscular. Seus efeitos benficos incluem desenvolvimento, melhora, restaurao ou manuteno no s da fora muscular, como tambm da resistncia, mobilidade, flexibilidade, relaxamento, coordenao e habilidade, atravs dos movimentos. A atuao do fisioterapeuta na reeducao do assoalho plvico tem como finalidade melhorar a performance muscular e promover a reeducao do recinto abdomino lombo plvico. A interveno fisioteraputica deve ser realizada de forma preventiva ou teraputica. Princpios para o Treinamento do Assoalho Plvico Arnold Kegel, mdico ginecologista, em 1948, foi o primeiro a introduzir o treinamento da musculatura do assoalho plvico feminino para tratar a incontinncia urinria. Em seus estudos obteve 84% de cura, com protocolo que inclua palpao vaginal, observao clnica da contrao voluntria da musculatura do assoalho plvico e o uso do perinemetro para mensurar a presso vaginal durante os exerccios2. Embora Kegel tenha recomendado a realizao de at trezentas contraes dirias para promover o fortalecimento dos msculos do assoalho plvico, estudos recentes indicam que menor nmero de repeties podem ser igualmente ou at mesmo, mais eficazes2,3,4,5. Outra inovao corresponde ao princpio de reestruturao da bacia plvica em conjunto com a reeducao das presses intra-abdominais. O tratamento da incontinncia urinria de esforo pela reeducao postural global tem como objetivo realinhar os eixos sseos, normalizar o tnus, reorganizar as cadeias musculares e reposicionar o centro de gravidade no centro da bacia. Como resultados, espera-se desenvolver maior consci349

Simone Botelho Pereira / Joseane Marques da Silva / Larissa Carvalho Pereira

ncia e atividade dos msculos do assoalho plvico o que aumentar o controle ativo das funes esfincterianas6. Embora muitos sejam os protocolos de exerccios para o TMAP, acreditamos que o tratamento fisioteraputico deva se basear em princpios fundamentais para o sucesso da teraputica:
Ter incio somente aps uma avaliao detalhada; Realizar exerccios que promovam o treinamento de ambos os tipos de fibra muscular fibras lentas e rpidas; Normalizar as tenses msculo-aponeurticas, previamente ao treinamento muscular; Promover o rearranjo do equilbrio entre o recinto abdominal e plvico, bem como da dinmica respiratria durante a realizao das posturas e dos exerccios.

controversa a realizao de exerccios de fortalecimento do assoalho plvico associado a contrao de seus msculos acessrios, principalmente com relao aos adutores e glteos4. Isso implica em reforo da percepo de contrao dos msculos acessrios e inabilidade para recrutar os msculos do assoalho plvico de forma devida. Durante o exame de palpao vaginal, observamos que, quanto menor a contratilidade do assoalho plvico, maior a utilizao dos msculos acessrios. Mulheres que apresentam baixo grau de contratilidade tendem, inclusive, a associar a apnia inspiratria ou at mesmo a manobra de Valsalva. Kegel observou que cerca de 40% das suas pacientes eram incapazes de realizar os exerccios apropriadamente aps instrues verbais simples2. O fato da mulher no conseguir perceber sua contrao de forma satisfatria pode ser um motivo para desmotivao. Nestes casos, pode ser til a associao de outras tcnicas proprioceptivas, que favoream o feedback necessrio para que essa mulher tenha conscincia da funo a palpao digital, o biofeedback pressrico ou eletromiogrfico e/ou a associao com a eletroestimulao. controverso tambm se a contrao concomitante dos msculos abdominais favorvel ou desfavorvel durante o TMAP. Estudos de Sapsford et al. (2001)7, demonstram que a contrao dos msculos transversos do abdome 350

pode coativar os msculos do assoalho plvico e vice-versa7. Dentre seus benefcios encontramse a manuteno, coordenao, suporte, endurance e fora dos msculos do assoalho plvico, o que poderia favorecer a reabilitao. Em nosso servio, estamos investigando a correlao entre os msculos transversos do abdome e assoalho plvico, atravs de eletromiografia de superfcie, em diferentes fases da vida da mulher. importante ressaltar que um programa de treinamento do assoalho plvico deve ter incio com a normalizao do tnus muscular prvio ao treinamento de fora, coordenao e habilidade. Isso porque, se durante avaliao fisioteraputica, for encontrado um aumento da tonicidade muscular de qualquer das paredes vaginais, torna-se eminente a utilizao de tcnicas de normalizao das tenses exerccios de relaxamento, flexibilidade e conscientizao. Neste caso, a associao das tcnicas manuais e do biofeedback negativo podem ser teis. Outro aspecto relevante, especialmente na prtica clnica incentivar o paciente a realizar o TMAP durante as atividades de vida diria, o que pode ser realizado atravs dos exerccios funcionais contrao e relaxamento do assoalho plvico durante uma determinada atividade cotidiana, como, por exemplo, subindo e descendo escadas, durante atividades de esforo e at mesmo durante a relao sexual. O recrutamento das fibras do tipo II de forma reflexa s atividades de esforo previne a perda urinria, fecal ou de flatus, durante atividades de aumento de presso intra-abdominal. Mulheres com disfunes miccionais ou proctolgicas, normalmente, apresentam ausncia de contrao reflexa e necessitam de reabilitao. O TMAP pode ser realizado em diferentes posies, tendo em vista que estudos de eletromiografia do assoalho plvico demonstram maior atividade na postura de decbito dorsal, com diminuio progressiva para a posio sentada e ortosttica8. Isso implica em necessidade de evoluo da terapia nas diferentes posturas, respeitando os limites impostos pela gravidade. No se deve esquecer que o TMAP, assim como qualquer outro tipo de treinamento muscular, tem que ser realizado em harmonia respiratria, ou seja, as contraes devem ser realizadas durante os perodos de expirao e a respirao diafragmtica deve ser incentivada. No que diz

Treinamento dos Msculos do Assoalho Plvico

respeito especialmente em reequilbrio abdomino-plvico, refora-se a importncia de se reequilibrar todo o recinto abdominal, e, os msculos respiratrios so fundamentais para esta reeducao. O treinamento do assoalho plvico feminino deve ser utilizado como prtica preventiva ou teraputica, tendo forte indicao durante algumas fases da vida das mulheres. Entretanto, o acompanhamento fisioteraputico promove mais aderncia quando comparado ao treinamento domiciliar (B)9. Na gestao, perodo de transformaes hormonais e fsicas, em que ocorrem grandes repercusses biomecnicas sobre o recinto abdomino-plvico, faz-se necessrio incentivar a realizao do TMAP (A)9, reforando-os para que exeram a funo de sustentao plvica com grande potencialidade. Os exerccios de conscientizao e relaxamento so tambm benficos durante o ltimo trimestre gestacional, a fim de favorecer a passagem do concepto, sem danos ao complexo msculo-aponeurtico. A prtica de cinesioterapia plvica tambm deve ser realizada no perodo ps-parto (A)9, especialmente aps o parto via vaginal com frceps ou com recm-nascido de peso igual ou superior a quatro quilos. Uma reviso sistemtica de 15 estudos confiveis foi realizada por Hay-Smith e colaboradoras. Nesta anlise, foram investigadas a efetividade do TMAP durante a gestao e suas repercusses ps-parto. Participaram da anlise um total de 6.181 mulheres, divididas entre dois grupos: 3.040 mulheres realizaram TMAP durante a gestao com superviso de fisioterapeuta e 3.141 mulheres receberam as orientaes prnatais de rotina. O estudo conclui que o TMAP supervisionado por fisioterapeuta impediu efetivamente a ocorrncia da incontinncia urinria no final da gestao em 56%, no ps-parto tardio em 50% e at seis meses aps o parto em 30%. Mulheres que realizaram o TMAP aps o parto tiveram menor risco de desenvolvimento de incontinncia urinria e fecal aps 12 meses10. O avanar da idade tende a desencadear mudanas estruturais em todo o complexo geniturinrio, secundrio ao processo gradativo de degenerao, o que compromete especialmente os msculos compostos por fibras do tipo II de contrao rpida.

Os programas de TMAP so, normalmente, utilizados para o tratamento das disfunes miccionais, defecatrias ou sexuais. Sua utilizao na preveno ou tratamento dos prolapsos ainda apresenta baixos nveis de evidncia. O TMAP pode favorecer o sucesso das correes cirrgicas quando indicado como terapia prvia. Desta forma, para que os resultados sejam satisfatrios, h a necessidade de avaliao detalhada do quadro clnico, abordagem multiprofissional e rastreamento de antecedentes que possam interferir no prognstico, bem como associao de mtodos e tcnicas que possam ser associados ao TMAP. Bons nveis de evidncia demonstram a eficcia do TMAP associados ao treinamento vesical. Hay-Smith et al (2008)9 reafirmaram a indicao como tratamento de primeira escolha para mulheres gestantes (A) e quelas portadoras de incontinncia urinria de esforo ou mista (B), durante o Fourth International Consultation on Incontinence, em 20089. Exerccios plvicos produzem benefcios sexualidade feminina devido ao aumento de vascularizao local; da fora e tonicidade muscular, da estimulao clitoriana indireta durante o coito; da excitao sexual; da conscientizao das sensaes clitoriano-vaginais, que conduzem descarga orgsmica, alm de proporcionar aumento da autoestima e da busca ao prprio prazer11. Revises sistemticas da literatura publicadas pela Biblioteca Cochrane identificaram diversos estudos que avaliam os efeitos do TMAP a longo prazo entretanto, foram encontradas diversidades metodolgicas intensas que dificultam a comparao dos achados12. As falhas metodolgicas incluem desde a falta de padronizao da terminologia da funo e disfuno do assoalho plvico; subjetividade dos meios de avaliao de sinais, sintomas e condies funcionais; diferenciao nos protocolos de tratamento. A Sociedade Internacional de Continncia ICS desenvolveu, recentemente, a padronizao da terminologia especfica para o assoalho plvico, com o intuto de estimular a comparao dos resultados e facilitar a comunicao entre os pesquisadores. So sugeridas pesquisas que possam demonstrar13: 351

Simone Botelho Pereira / Joseane Marques da Silva / Larissa Carvalho Pereira A confiabilidade e variabilidade de dados inter e intra-observadores nos ensaios de avaliao do assoalho plvico; Validao de questionrios que avaliam especificamente as disfunes do assoalho plvico; Correlao entre as disfunes do assoalho plvico e os sintomas apresentados pelo paciente; Quantificao de dados funcionais relativos musculatura do assoalho plvico, como tonicidade, fora, resistncia, volume e achados eletromiogrficos. Tipo de contrao: contraes voluntrias mximas. Nmero de sries: variao de 4 a 15. Tempo de contrao/relaxamento: variao de 3/10; 5/10; 6/6; 10/20 (segundos de contrao/ repouso). Nmero de contraes por dia: variao de 30 a 200. Tempo de treinamento: variao de oito semanas a seis meses.

Protocolos de Treinamento do Assoalho Plvico Algumas revises sistemticas de literatura disponveis nos informam sobre os protocolos utilizados e seus resultados. Foram considerados estudos randomizados e controlados. Uma reviso sistemtica realizada pelo The Joanna Briggs Institute (2005) objetivando demonstrar a eficcia do TMAP sobre a incontinncia urinria aps o parto ressalta que so necessrias ao menos duas sesses individuais de instrues sobre o treinamento para que se obtenham efeitos significativos. Segundo os autores, as mulheres devem ser motivadas a realizar o TMAP no perodo pr e ps-natal, com ateno especial quelas portadoras de incontinncia urinria pr-existente. Os programas devem incluir sesses de instruo, feedback e materiais educativos que reforcem a importncia da realizao do treinamento3. Dumoulin e Hay-Smith (2007)4 apresentam em uma reviso da Biblioteca Cochrane que o TMAP melhor que o no tratamento, que a utilizao de medicamento placebo ou tratamento controle para mulheres com incontinncia urinria de esforo, de urgncia ou mista. Mulheres tratadas com TMAP reportaram cura ou melhora dos sintomas e menor nmero de perda urinria por dia, quando comparado ao grupo controle. Os estudos sugerem que o TMAP mais eficaz na incontinncia urinria de esforo em mulheres mais jovens e que participam de programas supervisionados, por, ao menos, trs meses. Com relao aos protocolos de TMAP, foram encontradas as seguintes variveis4: 352

Em resumo, os protocolos de TMAP considerados nas revises sistemticas apresentam grande heterogeneidade. Destacam-se grande variao no tempo de durao e relaxamento das contraes, tipo de contrao muscular, nmero de repeties e de sesses, tempo total de tratamento, associao com outras tcnicas como cones, eletroestimulao, biofeedback, e, principalmente o tipo de orientao que fornecida s pacientes. Torna-se eminente a padronizao de condutas que possam produzir maiores evidncias cientficas e proporcionar melhores orientaes para a prtica clnica. Um protocolo de treinamento deve conter dados que estabeleam os seguintes critrios:
Homogeneidade da populao estudada; Metodologia de avaliao e reavaliao objetiva e validada. Descrio completa de dados subjetivos, como por exemplo: posio do paciente, instrues verbais recebidas, instrumentos utilizados; Programa de tratamento proposto contendo tipo de contrao, nmero de sries, tempo de contrao/relaxamento, nmero de contraes dirias, tempo total de treinamento, posio do paciente, tipo de instruo, entre outras; Acompanhamento aps a alta (follow-up).

O sucesso do TMPA ainda dependente da superviso de um profissional fisioterapeuta habilitado que proporcione um tratamento com empenho e criatividade que possa motivar o paciente, uma vez que a aderncia um dos fatores essenciais para a otimizao dos resultados.

Treinamento dos Msculos do Assoalho Plvico

Resumo No existem receitas de TMAP devido aos aspectos individuais. Os msculos do assoalho plvico podem ser treinados a desenvolver aumento de fora muscular e hipertrofia o que acarreta em melhora da suas funes. Benefcios do treinamento: desenvolver, melhorar, restaurar ou manter a fora, resistncia, mobilidade, flexibilidade, relaxamento, coordenao e habilidade muscular. O TMAP utilizado para o tratamento das disfunes miccionais, defecatrias, sexuais e na preveno ou tratamento dos prolapsos, assim como favorecer o sucesso das correes cirrgicas quando indicado como terapia prvia. Fases da vida das mulheres como gestao, puerprio, climatrio. O TMAP deve ser associado reestruturao da bacia plvica em conjunto com a reeducao das presses intra-abdominais. controversa a realizao TMAP associado contrao de seus msculos acessrios como adutores, glteos e abdominais. O TMAP deve ter incio com a normalizao do tnus muscular prvio ao treinamento de fora, coordenao e habilidade. TMAP deve ser associado atividade de vida diria e movimentos funcionais, bem como com a respirao adequada. Contrao ineficaz = desmotivao da paciente. Faz-se til a associao de tcnicas proprioceptivas.

O sucesso do TMPA dependente da superviso de um profissional fisioterapeuta habilitado e da motivao do paciente. Quais as evidncias cientficas: O acompanhamento supervisionado por fisioterapeuta promove maior aderncia quando comparado ao treinamento domiciliar no supervisionado (B). Primparas continentes com 18 semanas de gestao se beneficiam do treinamento intensivo do assoalho plvico (A). O TMAP efetivo no tratamento dos sintomas de incontinncia urinria, trs meses aps o parto (A). O TMAP para incontinncia urinria de esforo, de urgncia ou mista apresentam resultados positivos e so indicados como tratamento de primeira escolha (A). A utilizao de cones vaginais para tratamento da incontinncia urinria de esforo efetiva e pode ser utilizada como tratamento de primeira escolha (A). O treinamento vesical associado ao TMAP deve ser utilizado como recurso de primeira escolha para a abordagem dos sintomas miccionais, tanto na gestao (A), quanto na incontinncia urinria de esforo e mista (B). A falta de padronizao dos protocolos no permite maiores evidncias cientficas. Faz-se necessrio a padronizao de condutas que possam produzir maiores evidncias cientficas e proporcionar melhores orientaes para a prtica clnica.

Referncias Bibliogrficas
1.Bourcier AP, Bonde B, Haab F. Functional assessment of pelvic floor muscles. In: Appell, RA, Bourcier AP, La Torre F. Pelvic Floor Dysfunction - Investigations & Conservative Treatment. Rome, Italy: Casa Editrice Scientifica Internazionale 1999. p.97-106. 2. Kegel AH. Progressive resistence exercise in the functional restoration of the perineal muscles. AM J Obstet Gynecol 1948; 56:238-48. 3.The Joanna Briggs Intitute. JBI Best Practice Technical Reports 2005 1:1-20. 4. Dumoulin C, Hay-Smith J. Pelvic floor muscle training versus no treatment for urinary incontinence in women. A Cochrane systematic review. Eura Medicophys 2007; 43:1-17. 5. Lemos A, Souza AI, Ferreira ALCG, Figueira JN, Cabral JEF. Do perineal exercises during pregnancy the development of urinary incontinence? A systematic rewiew. Int J Urol 2008;15:875-80.

353

Simone Botelho Pereira / Joseane Marques da Silva / Larissa Carvalho Pereira 6. Fozzatti MCM, Palma P, Herrmann V, Dambros M. Impacto de reeducacao postural global no tratamento da incontinencia urinaria de esforco feminina. Rev Assoc Med Bras 2008; 54:17-22. 7. Sapsford RR, Hodges PW. Contraction of the pelvic floor muscles during abdominal maneuvers. Arch Phys Med Rehabil 2001; 82:1081-8. 8. Rett MT, Simes JA, Herrmann, Marques AA & Morais SS. Existe diferena na contratilidade da musculatura do assoalho plvico feminino em diversas posies? Rev Bras Ginecol Obstet 2005; 27:82-7. 9. Hay Smith J, Nygaard Y, Berghmans B, Burgio K, Dumoulin C, Hagen S, et al. Conservative management of urinary incontinence (men and Women), and pelvic organ prolapse. Proceedings of the 4th ICI: Report from Committee 12 Adult Conservative Management, Paris, 2008. 10. Hay Smith J, Morkved S, Fairbrother KA, Herbison GP. Pelvic Floor Muscle training for prevention and treatment of urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women. Cochrane Reviews. 2008. 11. Kegel AH. Sexual functions of the pubococcygeus muscle. Western J Surg Obstet Gynaecol 1952; 60:521-4. 12. Hay Smith EJ, Bo K, Berghmans LCM, Hendriks HJM, de Bie RA, Waalwijk van Doorn ESC. Pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev. 2001. 13. Messelink M, Benson T, Berghmans B, Bo K, Corcos J, Fowler, et al. Standardization of Terminology of Pelvic Floor Muscle Function and Dysfunction: Report From the Pelvic Floor Clinical Assessment Group of the International Continence Society. Neurourol Urodynamics 2005; 24:374-80.

Sites Recomendados
1. International Continence Society - the official site http://www.icsoffice.org/ASPNET_Membership/Membership/Publications/Publications.aspx 2. International Urogynecological Association - - the official site http://www.iuga.org/i4a/pages/index. cfm?pageid=1 3. Urotoday International Journal http://www.urotoday.com/3374/urotoday_international_journal/uij_home/2713/ 4.The Cochrane Collaboration http://www.cochrane.org/reviews/

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Dispositivos para Incontinncia

Captulo XXXIII

Dispositivos para Incontinncia

Alexandre Fornari
Urologista, TiSBU, Mestre em Cincias Mdicas pela FFFCMPA Coordenador do Ambulatrio de Disfunes Miccionais da Santa Casa de Porto Alegre.

Carmem Lucia Kretiska


Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Uroginecolgica e Coloproctologia CBES e Movimento Humano pela UFRGS. Fisioterapeuta do Ambulatrio de Disfunes Miccionais da Santa Casa de Porto Alegre.

Solange Langer Manica


Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia aplicada Sade da Mulher pela UNICAMP Fisioterapeuta do Ambulatrio de Disfunes Miccionais da Santa Casa de Porto Alegre.
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Alexandre Fornari / Carmem Lucia Kretiska / Solange Langer Manica

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Dispositivos para Incontinncia

Introduo A incontinncia urinria e/ou fecal pode apresentar-se em inmeras situaes, a imensa maioria tratvel ou curvel. Entretanto, algumas condies so irreversveis, seja por aspectos relacionados patologia em si, ou pelas condies da paciente. Aqui so includos pacientes que no podem ou no querem se submeter tratamentos mais agressivos, ou naqueles em que os tratamentos convencionais no se mostraram eficazes. Neste contexto, se faz necessrio criar condies para que o convvio da paciente com a incontinncia seja o menos traumtico possvel. Com este objetivo, o uso de dispositivos especialmente designados para melhorar o convvio com a incontinncia tem um papel fundamental. Estes dispositivos podem contornar o problema de tal forma que pacientes antes restritos ao seu domiclio, possam reintegrar-se ao convvio social e desfrutar de um significativo incremento em sua qualidade de vida. Existem inmeros tipos de dispositivos, sendo que aqui sero discutidos brevemente os principais. Incontinncia Urinria Os principais tipos de dispositivos utilizados para o tratamento da incontinncia urinria (IU) so: 1. Coletores Manuais de Urina Popularmente conhecidos como pinico, comadre ou papagaio. So dispositivos portteis que possibilitam ao paciente o esvaziamento da bexiga sem a necessidade de ir ao toalete. Especialmente teis em pacientes idosos com boa capacidade cognitiva, sensibilidade preservada e dificuldade de mobilizao. A urgncia miccional e/ou aumento da frequncia urinria em pacientes com dificuldade de deslocamento tambm representam situaes nas quais estes dispositivos podem ser de grande auxlio1. Existem vrios modelos e tamanhos. Alguns so feitos para uso em posies particulares como em p, sentado ou deitado, ou especfico para homens ou mulheres. Em um estudo multicntrico2, foram avaliados 13 tipos de produtos. Nenhum foi considerado excelente, porm todos agradaram aos participantes da pesquisa. Embo-

ra se perceba um descontentamento dos usurios com este tipo de dispositivo, ele ainda um dos mais utilizados em nosso meio, pela facilidade, baixo custo e amplo acesso e tambm por representar uma alternativa vivel ao uso das fraldas em um grande nmero de pacientes. Concluiu-se que a chave para o sucesso do produto reside na capacidade do usurio de posicionar facilmente o aparelho, bem como se sentir confiante e motivado para o uso do dispositivo (Nvel de evidncia 2, Grau de recomendao B)3. 2. Cadeira Higinica As cadeiras higinicas so aparelhos que compreendem uma estrutura que suporta um assento sanitrio com um dispositivo abaixo que armazena a urina. So normalmente usados por pessoas com reduo importante de mobilidade, com urgncia miccional, e que apresentam dificuldade em ir ao toalete convencional1. Os usurios relatam pouco conforto, em virtude de a cadeira higinica ser desconfortvel para permanncia por longos perodos de tempo sentado e, muitas vezes, a necessidade de trocar de uma cadeira para outra demanda um perodo de tempo que os portadores de urgncia miccional no dispem. Outros fatores so esttica pobre, dificuldade de limpeza, dificuldades com o manuseio das vestimentas e instabilidade. Os coletores (pinicos) so recipientes instalados na parte inferior da cadeira, abaixo do assento, e podem servir para conter tanto urina quanto as fezes. Em geral estes dispositivos no so bem aceitos pelos pacientes, embora bastante utilizados e disponveis em nosso meio. (Nvel de evidncia 2, Grau de recomendao C)3. 3. Absorventes Podem ser didaticamente divididos em absorventes adequados para IU leve e absorvente adequados para IU moderada ou severa. So usados tambm para Incontinncia fecal, embora no existam estudos publicados a respeito. Os absorventes podem ser descartveis (uso nico) ou reutilizveis e lavveis. Os absorventes ntimos utilizados para conter a menstruao so amplamente utilizados para os casos de incontinncia urinria leve, sendo que muitas vezes nesta fase as pacientes 357

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se adaptam de forma satisfatria ao uso rotineiro deste dispositivo e no procuram tratamento para a incontinncia. Em casos mais avanados, com incontinncia urinria mais severa, o uso de dispositivos mais eficazes na conteno das eliminaes se faz necessrio, sendo as fraldas a primeira opo (Recomendao B)1,3. As fraldas, por criarem um meio fechado no oferecem uma barreira eficaz entre a urina ou as fezes e a pele, propiciando o crescimento de bactrias, principalmente se a pele apresenta-se danificada. Os modelos com maior absoro apresentam um menor ndice de complicaes cutneas, embora a umidade, o contato com a urina e especialmente o contato com as fezes aumente a populao bacteriana da pele perineal favorecendo infeces. Em geral custam caro e pressupe, muitas vezes, a presena de um acompanhante ou enfermeiro treinado para auxiliar na limpeza e troca das fraldas. Apesar destas desvantagens, ainda esto entre os dispositivos mais utilizados em pacientes com incontinncia, seja urinria, fecal ou especialmente quando ambas coexistem. As fraldas descartveis so as mais utilizadas hoje em dia, e so mais recomendadas, em virtude da sua melhor capacidade e absoro (Recomendao B)3. Entretanto as fraldas reutilizveis e lavveis podem ser uma alternativa quando o custo um fator significativo. Quando possvel os usurios devem ser orientados a tentar vrios produtos at que encontrem o mais apropriado. A habilidade do usurio em trocar seu absorvente deve ser considerada (Fig.1). 4. Cateter Externo Refere-se a um dispositivo semelhante a um preservativo masculino, o qual tem a funo de direcionar a urina para uma bolsa onde ela ser armazenada. Geralmente, so de silicone, ltex ou polmeros sintticos. Podem ser de uma pea quando o adesivo j est integrado ao cateter ou de duas peas quando existe uma tira para fixao do mesmo. Os cateteres so de diferentes tamanhos assegurando assim um tamanho adequado para cada usurio. Em homens com IU, especialmente aquela de graus mais severos, o coletor externo pode ser uma boa alternativa ao absorvente. No entanto, aumenta o risco de complicaes como esca358

Figura 1. 1, 4 e 6 Absorventes. 2- Cateter hidroflico para cateterismo intermitente. Observe que o mesmo vem embebido em soro fisiolgico em embalagem estril. 3 Cateter externo de urina com adesivo. 5 Bolsa coletora de urina, presa perna. Imagens gentilmente cedidas pela Coloplast. www.coloplast.com.br

rificao da pele, bacteriria e infeco, principalmente no homem idoso e fragilizado4. H tambm o risco de reteno urinria caso o preservativo venha a se torcer ou caso a tira externa para fixao seja colocada muito justa ou apertada, principais motivos de pouca drenagem para a bolsa de urina (Evidncia 3)3,5. Os cateteres de uma pea so mais populares entre os seus usurios e mais fceis de aplicar do que aqueles de duas peas. A segurana e a facilidade com que cada cateter pode ser colocado representam os melhores indicadores da sua eficincia. Sendo assim, um cateter externo efetivo aquele que fica seguro no lugar por um considervel perodo de tempo, livre de vazamento, confortvel, fcil de colocar e retirar evitando assim danos pele e levando a urina efetivamente at a bolsa onde ela ser armazenada (Recomendao C)1. 5. Bolsas de Urina Com o objetivo de coletar e armazenar a urina, as bolsas podem ser conectadas ao cateter externo ou ao cateter vesical de demora. As bolsas podem apresentar caractersticas diversas, como tamanho, modo de fixao, extenso do cano de conduo, formato, etc. A capacidade da bolsa varia de 350ml a 750ml, sendo que as bolsas de cama geralmente apresentam uma maior capacidade do que as de perna. Seu material

Dispositivos para Incontinncia

pode ser de PVC (cloreto de polivinila), polietileno, borracha, ltex, e PVDF (fluoreto de polivinilideno), sendo que este ltimo evita rudos da urina em contato com a bolsa. Estudos concordam que os principais fatores para a preferncia pela bolsa de perna em indivduos com capacidade de deambulao so a facilidade para manusear, discrio ao seu usurio e conforto na sua fixao, evitando assim o vazamento de urina. Estes critrios supracitados so os mais importantes na escolha do tipo de bolsa a ser indicado para cada caso (Recomendao C)1,3,6. 6. Dispositivos Oclusivos Dispositivos oclusivos femininos dividemse em trs categorias. Aqueles que ocluem o meato externo da uretra, aqueles que ocluem a uretra (dispositivo intrauretral) e os dispositivos intravaginais. Dispositivo que Oclui o Meato Externo Estes dispositivos utilizam um adesivo ou suave suco para impedir a perda de urina. Acredita-se que o simples efeito de obstculo por compresso das paredes da uretra distal contribui para a continncia7. Diferentes estudos mostram resultados significativos em relao perda urinria para pacientes com IU de esforo, aps o uso deste tipo de dispositivo, assim como boa tolerncia ao uso longo prazo (Evidncia 3)1. Sua indicao baseada em motivao, anatomia apropriada e habilidade manual. Dispositivo Intrauretral Consiste em um cilindro de silicone que tanto colocado como removido pelo prprio paciente com objetivo de ocluir a uretra1,8. Deve ser indicado para mulheres com IU de esforo, visto que os resultados em incontinncia de urgncia so pobres. Apropriado para uso intermitente e ocasional, especialmente quando for realizar atividade fsica vigorosa (Recomendao C)3. O dispositivo intrauretral tem demonstrado eficcia, especialmente com incontinncia leve e moderada, porm tem sido associado com infeco do trato urinrio, hematria e desconforto9,10.

Em longo prazo os resultados so limitados. Os pacientes precisam de uma boa destreza manual para usar o dispositivo e grande motivao para se adaptarem a este dispositivo. Alm disso, a disponibilidade e o custo so fatores que dificultam seu uso rotineiro (Evidncia 3)3. Dispositivo Intravaginal Desenvolvidos com o objetivo de fazer um suporte do colo vesical, atravs de pessrios, tampes, diafragmas ou outros dispositivos intravaginais. Resultam na melhora da continncia, especialmente em pacientes com perda mnima a moderada, e no h evidncias de que eles causem obstruo significativa no trato urinrio inferior ou morbidade (Nvel de evidncia 3, recomendao C)1. Algumas pacientes podem ter problema com o tamanho dos dispositivos, principalmente aquelas com cirurgia vaginal prvia ou atrofia11. Os dispositivos intravaginais podem ser includos como opo de tratamento de mulheres com IUE e prolapso plvicos significativos associados. Uma boa destreza manual, ou o auxlio de um cuidador ou enfermeira so indispensveis (Recomendao C)1. Dispositivos Oclusivos para Homens / Clamp peniano So utilizados com o objetivo de prevenir a perda de urina atravs da compresso da uretra peniana. H uma grande variedade de modelos disponveis e a ocluso obtida pelo grampo ou com uma fita que envolve todo o pnis aumentando desta forma a resistncia uretral para obter a continncia1. Sua efetividade limitada e grande parte dos homens no se adapta a este dispositivo, o que faz com que seja pouco utilizado. Tambm deve ter sua recomendao restrita no caso de homens com incontinncia de urgncia ou com anatomia peniana desfavorvel colocao deste dispositivo. Deve-se ter cuidado para evitar a compresso da artria cavernosa quando da colocao do clamp, o que poderia levar a uma diminuio da vascularizao do pnis (Evidncia 2)3,12. No entanto, deve-se considerar a sua indicao para homens com IU de esforo que apresentam boa cognio, conscincia das 359

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sensaes da bexiga, sensao genital normal, pele do pnis intacta e destreza manual para abrir e fechar o dispositivo (Recomendao C) 1. 7. Cateteres Os cateteres urinrios so pequenos tubos que podem ser inseridos atravs da uretra ou da regio suprapbica e esto indicados para pacientes que apresentam reteno urinria, obstruo infravesical com resduo elevado ou qualquer outra condio que dificulte o esvaziamento vesical1. Cateter Vesical de Demora So considerados um meio efetivo de drenar a bexiga, porm as possveis complicaes com seu uso em longo prazo devem ser consideradas. O uso do cateter vesical de demora est associado com a infeco do trato urinrio, uretrite, epididimite, prostatite e pielonefrite, entretanto no se recomenda a irrigao da bexiga e profilaxia com antibitico como medida de rotina para o controle de infeco, assim como para bacteriria assintomtica (Recomendao B)3. Outras complicaes como danos aos tecidos (incluindo eroso do meato, estenose de uretra), frequentes espasmos na bexiga e clculo vesical podem acontecer. Pode tambm ocorrer a formao de incrustaes e biofilme, responsveis por bloqueio do cateter e/ou infeces urinrias persistentes, caso o cateter permanea por longo perodo de tempo sem ser trocado1. Como tentativa de reduzir o risco de infeco associado ao uso do cateter foi incorporado neste dispositivo um revestimento de prata, visto que os ons de prata so bactericidas e no txicos ao seres humanos. O uso deste cateter est associado a uma reduo estatisticamente significativa na incidncia de bacteriria assintomtica em curto prazo de cateterizao, em adultos. Os cateteres podem ser de vrios materiais, PVC ou plstico (cloreto de polivinila), ltex com ou sem revestimento, silicone, teflon ou metal. Para uso em longo prazo preferem-se os cateteres de silicone ou cateteres com revestimento de hidrogel (Recomendao B)3. 360

Cateterizao Suprapbica (SPC) Para alguns pacientes a insero do cateter de demora suprapbico para drenagem da bexiga atravs de uma inciso na parede abdominal, uma alternativa considervel quando as outras opes no podem ser empregadas (Recomendao B)1,3. Este procedimento prefervel em relao sonda uretral de demora, quando existe a previso de necessidade de drenagem vesical por perodo prolongado. Mitsui et al. 2000 13, em seu estudo comparando a SPC e Cateterismo intermitente por longo prazo em pacientes com leso medular, no encontraram diferena significativa entre os grupos em relao Infeco do trato urinrio (UTI), clculo renal e satisfao quanto ao uso de um ou de outro. Entretanto houve um aumento significativo da incidncia de clculo na bexiga no grupo SPC. Dados a respeito de conforto, qualidade de vida e satisfao com SPC revelaram ndices satisfatrios, especialmente se comparados com o cateter uretral de demora (Evidncia 1 e Recomendao C) 3. Cateterismo Intermitente Limpo O cateterismo intermitente (CIC) pode proporcionar maior independncia para pacientes e minimizar ou evitar muitos dos problemas associados com o cateter vesical de demora1. Indicado para pacientes que apresentam urina residual ou reteno urinria seja por desordem neurolgica, aps procedimento cirrgico ou problemas urolgicos, mas que tenham capacidade e complacncia vesical adequadas (Recomendao A)3. Este tipo de cateterismo pode ser muito eficiente reduzindo a incontinncia por transbordamento e tambm promovendo o esvaziamento vesical em pacientes com reteno urinria. A tcnica de autocateterizao intermitente limpa pode ser ensinada para pessoas de todas as idades (Recomendao C)3, desde que tenham boa destreza manual, motivao para manejar o esvaziamento da sua prpria bexiga e adequada cognio1. Os cateteres intermitentes podem ser descartveis, ou reutilizados, desde que as condies de assepsia sejam adequadas. Os des-

Dispositivos para Incontinncia

cartveis mais modernos apresentam uma cobertura hidroflica ou de gel diminuindo assim o desconforto da frico ao passar pelo canal uretral e a chance de leso uretral e falso trajeto. J os reutilizveis geralmente so sondas de silicone, mas podem ser de ltex, plstico (PVC), metal, ao inoxidvel ou vidro e aps sua utilizao devem ser lavados, secos e cuidadosamente armazenados para serem ento utilizados novamente3. A maioria dos homens requer alguma forma de lubrificao para realizar a cateterizao que pode ser na superfcie do cateter ou instilado dentro da uretra. Para aqueles com a sensao uretral preservada, o anestsico local em gel pode ser necessrio. Muitas pacientes mulheres no usam nenhum tipo de lubrificao, mas algumas preferem utilizar o gel anestsico. Porm, a lubrificao externa do cateter amplamente recomendada para minimizar o risco de trauma uretral (Recomendao B)3. A frequncia das cateterizaes precisa ser baseada na necessidade individual de cada paciente, para prevenir superdistenso da bexiga ou incontinncia por transbordamento nos intervalos entre os cateterismos (Recomendao C)3. Cateter com Vlvulas As vlvulas consistem em um pequeno dispositivo que conectado ao cateter ao invs da bolsa de urina. Sendo assim a urina fica armazenada na prpria bexiga permitindo que ela mantenha sua capacidade e tnus. um sistema bem aceito para esvaziamento da bexiga, sendo adequado para pacientes que tem a capacidade de manipular o mecanismo de vlvula e esvaziar a bexiga regularmente evitando um super enchimento vesical (Evidncia 2)3. A combinao de vlvula durante o dia e livre drenagem durante a noite atravs de uma vlvula aberta para a bolsa coletora de urina pode ser uma adequada estratgia (Recomendao D)3. Entretanto, a presena de um cateter permanentemente na bexiga, seja por via uretral ou suprapbica, no desprovida de para efeitos, como leso tecidual, infeco, dentre outros. Outro fato a ser considerado a disponibilidade deste dispositivo, custo e necessidade de troca frequente1,3.

8. Dispositivos Implantveis Slings So prteses, geralmente telas de polipropileno, que so implantadas cirurgicamente em situao suburetral, com o objetivo de tratar a incontinncia urinria. A presena de um suporte suburetral firme, sob o qual a uretra possa ser comprimida durante as manobras de esforo representa o principal mecanismo de ao dos slings. Baseado neste princpio existem dezenas de modelos, que podem ser utilizados em homens ou mulheres em diversas situaes. Podem ser implantados por via retropbica transuretral, sendo os mais modernos (mini-sling) totalmente por via vaginal. Os slings representam hoje o procedimento mais realizado no tratamento cirrgico da incontinncia urinria de esforo em mulheres (Recomendao A)3,14. Esfncter Urinrio Artificial um dispositivo implantado cirurgicamente, na regio periuretral, com um cuff, que comprime a uretra quando acionado. Possui um reservatrio de onde bombeado o soro fisiolgico para o cuff, fazendo a compresso da uretra. No momento em que o paciente deseja urinar, aciona uma vlvula que implantada em situao subcutnea, o cuff se esvazia e o paciente consegue urinar normalmente. Aps a mico, o paciente infla o cuff novamente. Para que este dispositivo funcione adequadamente, necessrio que o comportamento da bexiga seja adequado, e isso pode ser comprovado atravs de um estudo urodinmico que demonstre capacidade e complacncia vesical normais. O alto custo, a necessidade de procedimento cirrgico e o elevado ndice de reintervenes cirrgicas representam os maiores entraves a uma utilizao mais ampla deste dispositivo. Entretanto, este o procedimento cirrgico de maior efetividade em homens com incontinncia urinria por deficincia esfincteriana. Tambm pode ser utilizado em pacientes com bexiga neurognica, desde que com condies vesicais adequadas. O significativo comprometimento da qualidade de vida proporcionado pela incontinncia urinria justifica os ndices de satisfao em torno de 90% dos pacientes submetidos ao implante do esfncter artificial, mesmo com ndices de 361

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Figura 2. Plug anal. (Imagens gentilmente cedidas pela coloplast www.coloplast.com.br)

reviso cirrgica em torno de 20% e de continncia em torno de 75% (Recomendao A)15. Incontinncia Fecal Os produtos para prevenir ou conter a perda de fezes podem ser divididos em trs grupos (Fig.2): Plugs anais; Aparelhos que conduzem as fezes do reto para bolsa de armazenamento; Absorventes para conter a perda de fezes (fraldas). O plug anal feito de uma espuma suave e confortvel que permite a passagem de ar, apresentando-se comprimido por uma pelcula hidrossolvel que se dissolve quando exposta ao calor e umidade natural do reto, expandindo-se completamente, promovendo dessa forma uma barreira efetiva para as fezes. A espuma mantm sua maciez quando em uso e possui uma corda em tecido de algodo para sua remoo16,17. O plug anal pode ser usado por aqueles que apresentam perda de muco, fezes lquidas, semilquidas, pastosas ou mesmo flatulncia e indicado para pessoas com sequelas de diabetes e de leses neurolgicas diversas, como mielomeningocele, leso medular, AVC e outras16. Dos trs estudos realizados sobre o uso do plug anal na preveno da incontinncia fecal em adultos, encontrou-se respectivamente 83%, 50% e 64% de continncia (evidncia 3)3,17. Os aparelhos que conduzem as fezes para bolsa de armazenamento so utilizados por pessoas em estado mais grave18. Estes aparelhos no previnem a incontinncia fecal, mas so usados primeiramente para prevenir ou tratar os pro362

blemas na pele associados incontinncia. Estes incluem: tubos retais, cateteres, trompetes e bolsas. Os tubos e cateteres so inseridos no reto e drenam as fezes atravs de aberturas para dentro da bolsa. So contraindicados em pacientes que apresentam doena na mucosa intestinal, imunossupresso, sangramento gastrointestinal ou tendncia a sangramentos19. O cateter balo retal o mtodo mais invasivo para conter a incontinncia fecal. As fezes precisam ter consistncia lquida para drenagem via cateter, caso contrrio podem ocorrer complicaes como reteno fecal. contraindicado em pacientes com imunossupresso. Os riscos de barotrauma do balo incluem necrose retal, perfurao retal e danos ao esfncter anal. A segurana do uso prolongado desde tipo de cateter requer mais estudos (Recomendao C). O trompete retal um dispositivo com formato de uma trombeta, da seu nome, que inserido dentro do reto e conectado a uma bolsa coletora. A vantagem do mesmo sobre o tubo retal que por ser menor, ele tem menos contato com a mucosa retal limitando a rea de possveis danos20. Existem evidncias que o trompete pode recuperar a pele perianal danificada, mas h altos nveis de desconforto com o uso do mesmo (Nvel de evidncia 3)3. Tanto o cateter balo retal quanto o trompete so utilizados apenas em casos selecionados, e sua disponibilidade em nosso meio bastante restrita. As bolsas retais consistem de uma parte flexvel, com uma abertura no centro, de um adesivo que ser colado junto pele e de uma bolsa coletora. Esta parte flexvel fica aderida pele perianal pelo adesivo. A bolsa tem uma abertura distal, atravs da qual as fezes podem ser retiradas quando necessrio1. As fraldas representam uma alternativa para incontinncia fecal, largamente utilizada em casos moderados a severos. O comprometimento da integridade cutnea do perneo, propiciando infeces representa sua maior limitao, juntamente com a necessidade de trocas frequentes e dificuldade de mobilizao para realizar as trocas21. Apesar destas desvantagens, ainda esto entre os dispositivos mais utilizados em pacientes com incontinncia, seja urinria, fecal ou especialmente quando ambas coexistem (Recomendao B)3.

Dispositivos para Incontinncia

Resumo A incontinncia urinria e fecal ainda representam patologias de difcil tratamento, e embora possam ser curadas na maioria das vezes, existem casos em que precisamos nos adaptar a elas, e neste contexto os dispositivos devem ser empregados. Podem didaticamente ser divididos em dispositivos para o tratamento da reteno urinria, da incontinncia urinria e da incontinncia fecal. Para reteno urinria o principal dispositivo so as sondas com as quais realizaremos o cateterismo intermitente, com destaque para as hidroflicas, que apresentam vantagens bvias para que as utilizem.

Em relao incontinncia fecal, os dispositivos disponveis so os plugs, os tubos retais e trompetes, estes dois ltimos com bolsa coletora. Os plugs so os mais utilizados e os tubos retais e trompetes, so mais difceis de encontrar e seu uso excepcional. Para o tratamento da incontinncia urinria existem disponveis vrios mecanismos, que podem ser implantveis cirurgicamente ou de uso externo devendo a escolha ser baseada no perfil do paciente, co-morbidades, destreza manual e particularidades dos prprios dispositivos. Entretanto, por questes de disponibilidade ou desconhecimento os absorventes ainda so os dispositivos externos mais utilizados, embora outros dispositivos descritos neste texto possam substitu-los com vantagens em muitas situaes.

Diagrama Sinptico dos Principais Dispositivos Anti-Incontinncia

Referncias Bibliogrficas

CIL : Cateterismo intermitente limpo CVD : Cateter vesical de demora

1. Cottenden A, Bliss D, Fader M, Getliffe K, Herrera H, Paterson J, et al. Management with continence products. 4RD International Consutation on Incontinence. Paris, 2008. (In Press) 2. Fader M, Pettersson L, Dean G, Brooks R, Cottenden A. The selection of female urinals: results of a multicentre evaluation. Br J Nursing, 1999; 8:918-5. 3. Abrams P, Cardoso L, Khoury S, Wein A. 3 RD International Consutation on Incontinence. Monte Carlo, Monaco. 2005. 4. Pemberton P, Brooks A, Eriksen CM, Frost S, Graham S, Greenman L, Hannigan H, Looms D, Moran S, Neilsen PN,

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Ollerhead D, Shaw J, Williams D. A comparative study of two types of urinary sheath. Nurs Times 2006; 102:36-41. 5. Ouslander JG, Greengold B, Chen S. External catether use and urinary tract infections among incontinent male nursing home patients. J Am Geriatric Soc 1997; 35:1063-70. 6. Doherty W. Urinary sheaths and drainage bags available from Manfred Sauer. Br J Nurs 2000; 9:514-7. 7. Bachmann G, Wiita B. External Occlusive Devices for Management of Female Urinary Incontinence. J Womens Health, 2002; 11:793-800. 8. Balmforth J, Cardozo, LD. Trends toward less invasive treament of female stress urinary incontinence.Urology, 2003; 62:52-60. 9. Staskin D, Bavendam T, Miller J, Davila GW, Diokono A, Knapp P, et al. Efectiveness of a urinary control insert in the manegement of stress urinary incontinence: early results of multicenter study. Urology, 1996; 47:629-36. 10. Miller JL, Bavendam T. Treatment with the Reliance Urinary control insert : one year experience. J Endourol, 1996; 10:287-292. 11. Moore kH, Foote A, Burton G, King J.An open study of the bladder neck support prosthesis in genuine stress incontinence. Br J Obstet Gynaecol, 1999; 106:42-9. 12. Moore KN , Schieman S , Ackerman T , Dzus HY, Metcalfe JB, Voaklander DC. Assessing confort, safety and patient satisfaction with three commonly used compression devices. Urology, 2004; 63:150-4. 13. Mitsui T, Minami K, Furuno T, Morita H, Koyanagi T. Is suprapubic cystostomy na optional urinary management in high quadriplecgics? A comparitive study of suprapubic cystostomy and clean intermittent catheterization. Eur Urology 2000; 38:434-8. 14.D`vila H, Palma P. Uroginecologa. Caracas: Ediplus; 2005. 15.Appel R. Voiding dysfunction diagnosis and treatment. Totowa, New Jersey: Humana Press; 2000. 16.Azevedo GR, Honji VY. Guia de vida independente para pessoas com leso medular. Mimeo Coloplast do Brasil Ltda, 2005. 17. Mortensen N, Humphreys MS. The anal continence plug: a disposable device for patients with anorectal incontinence. Lancet 1991; 338:295-7. 18. Hanlon M, Cofone E. Patient with frequent liquid stools resulting in a chemical dermatitis and a perianal ulcer. J Wound Ostomy Continence Nursing 1996; 23:174-7. 19. Beitz JM. Ask the experts- caring for the fecally incontinent. Crit Care Nurse 1997; 17:86-9. 20. Grogan TA, Kramer DJ. The rectal trumpet: use of a nasopharyngeal airway to contain fecal incontinence in critically ill patients. J Wound Ostomy Continence Nursing, 2002; 29:193-201. 21 Faria DT, Shwayder T, Krull EA. Perineal skin injury: extrinsic environmental risk factors. Ostomy Wound Manage 1996; 42:28-37.

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Repercusses da Eletroestimulao Intravaginal no Ecossistema Vaginal

Captulo XXXIV

Repercusses da Eletroestimulao Intravaginal no Ecossistema Vaginal


Professor Associado, Livre Docente do Departamento de Tocoginecologia/ Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas. Chefe do Ambulatrio de Infeces Genitais Femininas do CAISM. Doutora em Cincias Biomdicas (Depto. de Tocoginecologia/UNICAMP), Especialista em Fisioterapia Aplicada Sade da Mulher (CAISM/UNICAMP) e Docente da PUC Minas, Faculdade Estcio de S e Faculdade Pitgoras. Mdico assistente da Clnica Urolgica do Hospital Ipiranga, SP. Responsvel pela Diviso de Ultrassonografia. de Fisioterapia da Faculdade Pitgoras e da Ps-Graduao de Fisioterapia na Sade da Mulher. Professor Dr. do Departamento de Tocoginecologia/Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas. Diretor da Diviso de Ginecologia. Professor Adjunto Doutor -Servio de Patologia do Trato Genital Inferior Universidade Federal do Ceara UFC. Professora Doutora do Departamento de Tocoginecologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte UFRN. Doutoranda do Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de Cincia Mdicas da Unicamp. 365

Paulo Cesar Giraldo

Mariana Tirolli Rett

Jos Roberto Erbolato Gabiatti Jos Eleutrio Junior

Ana Katherine da Silveira Gonalves Rose Luce do Amaral

P .C.Giraldo / M.T.Rett / J.R.E.Gabiatti / J.Eleutrio Jr / A.K.S.Gonalves / R.L.Amaral

366

Repercusses da Eletroestimulao Intravaginal no Ecossistema Vaginal

Introduo A incontinncia urinria (IU) uma condio bastante comum entre as mulheres e seu tratamento pode ser cirrgico ou conservador. Atualmente existe um crescente interesse para as abordagens no operatrias em decorrncia dos bons resultados encontrados, das baixas taxas de morbidade e do baixo custo. Em alguns casos, o tratamento fisioterpico tem sido recomendado como o tratamento de primeira escolha, podendo ser empregados os exerccios do assoalho plvico, associados ou no ao biofeedback, os cones vaginais, as orientaes de hbitos comportamentais e a eletroestimulao intravaginal (EEIV). A EEIV tem o objetivo de fortalecer os msculos do assoalho plvico, melhorar a propriocepo desta musculatura e tambm promover estmulos inibitrios para o detrusor. Seu mecanismo de ao se d atravs da emisso de estmulos eltricos s terminaes nervosas locais, que caminham atravs do nervo pudendo. Ao ser aplicado um estmulo nervoso perifrico, as fibras motoras e sensitivas podem ser excitadas e ocorre uma pequena descarga eltrica que leva reduo do potencial de membrana. Isso gera um potencial de ao, o qual transmite a informao do sistema nervoso para os msculos1,2,3. Em relao ao tipo de corrente eltrica, preconiza-se uma corrente bifsica assimtrica (despolarizada) para evitar reaes qumicas locais, como por exemplo, na mucosa vaginal. Apesar de a EEIV ser amplamente utilizada, tem sido objeto de pesquisas e aprimoramentos, especialmente por no se conhecerem seus potenciais efeitos e por ser uma tcnica que estimula os msculos do assoalho plvico diretamente em contato com a mucosa vaginal. Alguns efeitos adversos aps o uso da EEIV j foram descritos, como dor perineal, dor suprapbica, clica uterina, irritao vaginal e infeco do trato urinrio,

incluindo mulheres que participam do grupo de estudo e tambm do grupo-controle1,2,3,4, em contraposio a outros estudos que no observaram qualquer efeito colateral5,6. A EEIV promove um estmulo eltrico direto na mucosa vaginal, podendo teoricamente interferir na resposta celular do epitlio plano estratificado. Estas modificaes poderiam influenciar no s na permeabilidade de membranas celulares, mas tambm na quimiotaxia celular e na densidade capilar7 da submucosa, determinando um maior afluxo de clulas de defesa para a regio. Todas estas possveis alteraes da tnica vaginal sugerem que possa haver alguma influncia no equilbrio da microflora bacteriana com consequente interferncia no ecossistema vaginal. Muitos profissionais utilizam ou indicam a EEIV de maneira indiscriminada, sem ao menos conhecer se esta tcnica pode ou no causar algum efeito adverso no ecossistema vaginal, que de suma importncia que esteja em equilbrio para proteo da sade vaginal. O ecossistema vaginal um sistema complexo e dinmico que se mantm em equilbrio pela interao entre a flora vaginal dita normal, os produtos do metabolismo microbiano, o estado hormonal e a resposta imune do hospedeiro. formado pelo epitlio vaginal e pela flora endgena (microbiota) da vagina, que contm numerosas bactrias de espcies diferentes que vivem em harmonia, mas que em situaes especiais podem tornar-se patognicas. Didaticamente a sade do meio vaginal pode ser estudada quanto composio da flora vaginal, o pH e o processo inflamatrio local. Flora Vaginal (microbiota) A flora vaginal pode ser quantificada quanto aos elementos que a compem, e para estabelecer um padro de normalidade pode ser classificada em flora tipos I, II e III (Tabela 1)8. Esta

Tabela 1. Classificao da flora vaginal. Tipo I Tipo II Tipo III presena de 80% ou mais de lactobacilos 50% de lactobacilos e 50% de outras bactrias reduo dos lactobacilos (< 25%) e predomnio de outras bactria (Gardnerella vaginalis, anaerbios, flora Gram negativa, cocos Gram positivos) 367

P .C.Giraldo / M.T.Rett / J.R.E.Gabiatti / J.Eleutrio Jr / A.K.S.Gonalves / R.L.Amaral

classificao baseada na quantidade de lactobacilos em esfregao do material colhido da cavidade vaginal, realizado a fresco ou corado pelo Gram, com leitura em microscpio ptico. A flora vaginal bacilar, dita normal, habitada basicamente por espcies de lactobacilos (Lactobacillus sp so predominantes), que tm uma importante ao protetora contra a invaso de patgenos exgenos, assim como contra o crescimento de organismos potencialmente patognicos da flora endgena da vagina. Alm disso, competem com microrganismos exgenos e endgenos por stios de ligao celular e por nutrientes, inibindo o crescimento de bactrias potencialmente nocivas, especialmente as anaerbias9,10. Vale ressaltar que a flora tipo III ou cocide/ cocobacilar

na basal, podem ser encontrados macrfagos, linfcitos, plasmcitos, clulas de Langerhans, eosinfilos e mastcitos, mesmo na ausncia de processo inflamatrio12. O processo inflamatrio pode ser determinado pela mdia de clulas de defesa (polimorfonucleares neutrfilos e linfcitos) por campo, encontradas em dez campos de grande aumento (400 X) do esfregao do contedo vaginal. Para anlise, escolhem-se os campos com maior concentrao de clulas de defesa e com melhor visualizao. Os valores de referncia podem ser observados na Tabela 2. Contudo, os critrios de Nugent tm sido considerados o padro ouro para a anlise bacterioscpica do esfregao vaginal corado pelo m-

Tabela 2. Contagem vlida para: Lactobacillus sp, Gardnerella sp e Mobilluncus sp. 0 (Zero) 1+ 2+ 3+ 4+ Nenhum microrganismo visto 1 microrganismo por campo de imerso. 1 a 5 microrganismos por campo de imerso 6 a 30 microrganismos por campo de imerso mais que 30 microrganismos por campo de imerso todo de Gram11. A contagem de clulas devero ser quantificadas em 0 a 4 cruzes e o ndice de Nugent11 dever ser aplicado, conforme a somatria dos valores das Tabelas 3,4 e 5. Na figuras de 1 a 4 podem ser visualizadas imagens de esfregao vaginal corado pelo mtodo Gram. pH Vaginal Os lactobacilos metabolizam o glicognio presente no epitlio vaginal produzindo bacteriocinas, cidos orgnicos e o perxido de hidrognio (H2O2), determinando um pH vaginal cido, que se apresenta desfavorvel ao crescimento de patgenos exgenos e microoorganismos endgenos potencialmente nocivos mulher13,14,15. O fato da acidificao vaginal ser dependente do status hormonal (estrognio) e da presena de lactobacilos, mulheres no menacme e na ausncia de infeco vaginal apresentam um pH cido, variando de 3,8 a 4,5, sendo que valores mais baixos so encontrados prximos da ovulao e do perodo pr-menstrual. J naquelas na ps-menopausa e que no fazem terapia de reposio hormonal, encontra-se um pH vaginal elevado, acima de 5,0

caracteriza-se pela ausncia total ou intensa dos lactobacilos e esto quase sempre associados a situaes desfavorveis do ecossistema vaginal, como as vaginoses bacterianas, trichomonase vaginal, doena inflamatria plvica, entre outras. A flora II ou intermediria mostra uma acentuada diminuio na proporo dos lactobacilos (50%), podendo representar um equilbrio instvel do ecossistema que poder evoluir tanto para a normalidade (flora I) como para o padro desfavorvel, representado pela flora tipo III ou de vaginose bacteriana. Processo Inflamatrio Alm da presena de lactobacilos na flora vaginal e do pH cido local, a resposta imune do hospedeiro desempenha papel fundamental para o equilbrio do ecossistema vaginal. A mucosa vaginal ntegra a primeira barreira fsica e anatmica, de suma importncia, na proteo e defesa da mulher contra algum microorganismo invasor, pois composta por tecidos imunologicamente reativos, capazes de produzir respostas locais contra antgenos. Mais especificamente na lmi368

Repercusses da Eletroestimulao Intravaginal no Ecossistema Vaginal

Tabela 3. Pontuao para os critrios de Nugent. Lactobacillus sp 4+ 3+ 2+ 1+ 0 Nota 0 1 2 3 4 Gardnerella sp 4+ 3+ 2+ 1+ 0 Nota 4 3 2 1 0 Mobilluncus sp 4+ 3+ 2+ 1+ 0 Nota 2 2 1 1 0

Tabela 4. Classificao da bacterioscopia segundo os critrios de Nugent. Normal Intermediria Vaginose bacteriana 0 - 3 pontos 4 - 6 pontos 7 - 10 pontos

Tabela 5. Processo inflamatrio da mucosa vaginal. ausente leve/moderado intenso 0 a 1 leuccito por campo 2 a 3 leuccitos por campo 4 leuccitos por campo

Figura 1. Clula epitelial vaginal e lactobacilos

Figura 2. Vaginase Bactriana e clue cell.

(mesmo na ausncia de vulvovaginites). Todavia, nas mulheres que fazem terapia de reposio hormonal, h um aumento na concentrao de lactobacilos, contribuindo novamente para a acidificao do pH13,14,15. A avaliao do pH vaginal um teste simples, de fcil manejo e utilizado no rastreamento de infeces vaginais, porm, no suficiente para realizar o diagnstico definitivo da vaginite.

A medida isolada do pH apresenta sensibilidade de 48,7% a 97% para rastrear a vaginose bacteriana15, porm baixa especificidade -27%13 . Comportamento do Ecossistema Frente a Fatores Exgenos e Endgenos Naturalmente, o meio vaginal hostil ao crescimento dos microorganismos patognicos, 369

P .C.Giraldo / M.T.Rett / J.R.E.Gabiatti / J.Eleutrio Jr / A.K.S.Gonalves / R.L.Amaral

Figura 3. Flora vaginal cocide

Figura 4. Presena de hifas

porm quando ocorre desequilbrio entre os mecanismos naturais de defesa do hospedeiro e h potencial de agresso desses microorganismos, podem ocorrer reaes inflamatrias e/ou infecciosas As infeces vaginais mais frequentes so a vaginose bacteriana (VB) e a candidase vaginal (CV)16. Sabe-se que alguns fatores exgenos e endgenos podem provocar flutuaes na colonizao vaginal pelos lactobacilos e outros microorganismos e, assim, modificar o ecossistema vaginal. Os fatores exgenos/extrnsicos que podem interferir so a atividade sexual (frequncia e

de higiene (ducha vaginal) e vesturio (uso de calas sintticas e justas). Fatores endgenos/intrnsecos da mulher relacionados idade, ao estado hormonal (gravidez, fase do ciclo menstrual, ps-menopausa), ao estado emocional e sangramentos (menstruao, sangramento uterino irregular e lquios), tambm podem interferir. Visto que o ecossistema vaginal pode variar frente s alteraes endgenas e exgenas, a literatura escassa sobre informaes se a EEIV pode ser considerada como um estmulo externo s modificaes locais. Nesse sentido, foi

Tabela 6. Comparao da microbiota e processo inflamatrio vaginal antes e aps a EEIV em 67 mulheres com UI
Antes n (%)
1

Aps IC 95%3 n (%) IC 95%3 p value

Microbiota Normal Intermediria VB

43 (64,2) 24 (35,8) 0 (0,0) 60 (89,6) 4 (6,0) 3 (4,5)


1

52,7 75,7 24,3 47,3 0.0 - 0.0 82,2 96,9 0,3 11,6 0 9,4

43 (64,2) 20 (29,9) 4 (6,0) 58 (86,6) 6 (9,0) 3 (4,5)

52,7 75,7 18,9 40,8 0,3 11,6 78,4 94,7 2,1 15,8 0 9,4

ns4 ns p<0,05 ns ns ns

Processo inflamatrio Ausente Leve/Moderada Intensa

Bacterioscopia segundo critrios de Nugent; 2Quantidade de leuccitos/campo; 3 Comparao por intervalo de confiana; 4no significativo

nmeros de parceiros); corpos estranhos (suturas de cerclagem, dispositivo intrauterino, diafragmas e tampes), uso de medicamentos (antibiticos, espermicidas, contraceptivos hormonais), hbitos 370

conduzida uma investigao do ecossistema vaginal envolvendo a avaliao da bacterioscopia, do processo inflamatrio e do pH vaginal com mulheres com incontinncia urinria17.

Repercusses da Eletroestimulao Intravaginal no Ecossistema Vaginal

Entre 67 mulheres submetidas a oito sesses de EEIV, das 43 mulheres que apresentaram microbiota normal, 36 permaneceram na mesma categoria, cinco apresentaram microbiota intermediria e duas foram identificadas como VB. Das 24 identificadas com microbiota intermediria, 15 permaneceram na mesma categoria, sete foram identificadas com microbiota normal e duas com VB (Tabelas 6 e 7). Aps o tratamento, 51 (76,1%, IC 95% 65,9-86,3) mulheres permaneceram com a microbiota vaginal inalterada, nove (13,4%, IC 95% 5,3-21,6) apresentaram alterao da microbiota vaginal normal para intermediria ou VB e sete (10,4%, IC 95% 3,1-17,8) alteraram de flora intermediria para normal, no apresentando diferenas significativas. Foram identificados quatro casos de VB (p<0,05) e nenhum caso de CV. Embora neste estudo, tenha sido observada diferena estatisticamente significativa nos casos de VB, sabe-se que esta variao algo possvel de acontecer na populao geral. Schwebke et al.18, demonstraram que 22% das mulheres avaliadas mantiveram o mesmo padro de normalidade, 49% demonstraram flutuaes entre flora normal e intermediria e 25% oscilaram entre normal e VB ao longo de seis semanas, mesmo sem qualquer interveno. J Petricevic et al.19 considerando 37 mulheres na ps-menopausa e com flora vaginal intermediria, observaram aps 14 dias de seguimento que seis mulheres alteraram para flora normal e quatro para VB. Estes estudos sugerem que existe uma variao do ecossistema vaginal com distribuio aleatria. Alm disso, a prevalncia de VB pode variar de 5,8% a 30%, na populao geral20. A anlise do processo inflamatrio mostrou que aps o tratamento, 58 mulheres no apresentavam inflamao, seis apresentaram inflamao leve/moderada e trs apresentaram inflamao intensa (Tabelas 6 e 7). O processo inflamatrio manteve-se inalterado em 58 (86,6%, IC 95% 78,4-94,7) mulheres, cinco (7,5%, IC 95% 1,2-13,8) alteraram para inflamao leve/moderada ou intensa e outras quatro (6,0%, IC 95% 0,3-11,6) a mudana foi de leve/moderada ou intensa para ausente, no apresentando altera-

es significativas. Os estmulos eltricos podem determinar vasodilatao capilar7 na mucosa vaginal com afluxo maior de sangue e oxignio. O aumento da irrigao tecidual e da temperatura poderia influenciar tambm na migrao de clulas de defesa (macrfagos, eosinfilos linfcitos), simulando um processo reacional inflamatrio local. Neste estudo o nmero de leuccitos distribudos por campos de maior aumento do esfregao do contedo vaginal manteve-se baixo e praticamente constante aps a EEIV. Saliente-se que, quatro mulheres que tinham inflamao moderada ou intensa no incio do estudo passaram a ter ausncia de inflamao ao final do tratamento. Alm disso, no foram observadas diferenas significativas nos valores do pH antes e aps cada sesso de EEIV. As medianas iniciais e finais do pH de cada sesso foram muito prximas (variando de 5,0 a 5,5), sendo os valores mnimos e mximos de 4,0 a 7,0 em todos os momentos. Contudo, os autores comentam sobre as limitaes do instrumento utilizado. Nos resultados comentados, a maioria das mulheres submetidas a oito sesses de EEIV no apresentou alterao da microbiota vaginal, do processo inflamatrio local e do pH vaginal. Embora tenha sido observada diferena estatstica no aparecimento de VB, flutuaes na microbiota vaginal so esperadas. Diante do exposto, a EEIV pode ser considerada uma tcnica segura e que no provoca efeitos adversos no ecossistema vaginal. Resumo Visto que muitas mulheres podem se beneficiar da EEIV no tratamento da IU, importante conhecer sua repercusso na mucosa vaginal. Flutuaes do ecossistema vaginal podem ser observadas na populao geral e, como os resultados apresentados at o momento so nicos na literatura, a EEIV foi considerada segura para as mulheres investigadas e no foi observado qualquer efeito adverso no ecossistema vaginal. Contudo, deve ser utilizada com correta indicao e bom senso pelos profissionais.

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P .C.Giraldo / M.T.Rett / J.R.E.Gabiatti / J.Eleutrio Jr / A.K.S.Gonalves / R.L.Amaral

Referncias bibliogrficas
1. Sand PK, Richardson DA, Swift SE, Appell RA, Whitmore KE, Ostergard DR. Pelvic floor electrical stimulation in the treatment of genuine stress incontinence: a multicenter, placebo-controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:72-9. 2. B K, Talseth T, Holme I. Single blind, randomised controlled trial of pelvic floor exercises, electrical stimulation, vaginal cones, and no treatment in management of genuine stress incontinence in women. Br Med J 1999; 318:487-93. 3. Goode PS, Burgio KL, Locher JL, Roth DL, Umlauf MG, Richter HE, et al. Effect of behavioral training with or without pelvic floor electrical stimulation on stress incontinence in women. A randomized controlled trial. JAMA 2003; 290:345-52. 4. Herrmann V, Potrik BA, Palma PCR, Zanettini CL, Marques A, Netto Jnior NR. Eletroestimulao transvaginal do assoalho plvico no tratamento da incontinncia urinria de esforo: avaliaes clnica e ultra-sonogrfica. Rev Assoc Med Bras 2003; 49:401-5. 5. Castro RA, Arruda RM, Zanetti MRD, Santos PD, Sartori MGF, Giro MJBC. Single-blind, randomized, controlled trial of pelvic floor muscle training, electrical stimulation, vaginal cones, and no active treatment in the management of stress urinary incontinence. Clinics 2008; 64:465-72. 6. Amaro JL, Gameiro MO, Kawano PR, Padovani CR. Intravaginal electrical stimulation: a randomized, double-blind study on the treatment of mixed urinary incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand 2006; 85:619-22. 7. Cai RS, Alexander MS, Marson L. Activation of somatosensory afferents elicit change in vaginal blood flow and urethrogenital reflex via automonomic efferents. J Urol 2008; 180:1167-72. 8. Spiegel CA, Amsel R, Holmes KK. Diagnosis of bacterial vaginosis by direct Gram staim of vaginal fluid. J Clin Microbiol 1983; 18:170-7. 9. Aroutcheva A, Gariti D, Simon M, Shott S, Faro J, Simes JA, Gurguis A. Defense factors of vaginal lactobacilli. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:375-9. 10. Zhou X, Bent SJ, Schneider MG, Davis CC, Islam MR, Forney LJ. Characterization of vaginal microbial communities in adult healthy women using cultivation-independent methods. Microbiology 2004; 150:2565-73. 11. Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL. Reliability of Diagnosing Bacterial Vaginosis is Improved by a Standardized Method of Gram Stain Interpretation. J Clin Microbiol 1991; 29:297-301. 12. Witkin SS, Linhares IM, Giraldo P. Bacterial flora of the female genital tract: function and immune regulation. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2007; 21:347-54. 13. Simes JA, Discacciati MG, Brolazo EM, Portugal PM, Dini DV, Dantas MC . Clinical diagnosis of bacterial vaginosis. Int J Gynaecol Obstet 2006; 94:28-32. 14. Ronnqvist PD, Forsgren-Brusk UB, Grahn-Hakansson EE. Lactobacilli in the female genital tract in relation to other genital microbes and vaginal pH. Acta Obstet Gynecol Scand 2006; 85:726-35. 15. Thinkhamrop J, Lumbiganon P, Thongkrajai P, Chongsomchai C, Pakarasang M. Vaginal fluid pH as a screening test for vaginitis. Int J Gynaecol Obstet 1999; 66:143-8. 16. Nyirjesy P. Vulvovaginal candidiasis and bacterial vaginosis. Infect Dis Clin N Am 2008; 22:637-52. 17. Rett MT. Influncia da eletroestimulao intravaginal no ecossistema vaginal e na qualidade de vida de mulheres com incontinncia urinria. Campinas, 2009. [Tese-Doutorado-Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp]. 18. Schwebke JR, Richey CM, Weiss HL. Correlation of Behaviors with Microbiological Changes in Vaginal Flora. J Infect Dis 1999; 180:1632-6. 19. Petricevic L, Unger FM, Viernstein H, Kiss H. Randomized, double-blind, placebo-controlled study of oral lactobacilli to improve the vaginal flora of postmenopausal women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008; 141:54-7. 20. Koumans EH, Sternberg M, Bruce C, McQuillan G, Kendrick J, Sutton M, et al. The prevalence of bacterial vaginosis in the United States, 2001-2004: associations with symptoms, sexual behaviors, and reproductive health. Sex Transm Dis 2007; 34:864-9.

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Prolapsos Urogenitais: Revendo Conceitos

MDULO IV

PROLAPSOS

UROFISIOTERAPIA
APLICAES CLNICAS DAS TCNICAS FISIOTERPICAS NAS DISFUNES MICCIONAIS E DO ASSOALHO PLVICO
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Cassio Riccetto / Paulo Csar Rodrigues Palma

374

Pro