LAPORAN KASUS BEDAH THORAX

LAKI-LAKI 43 TAHUN DENGAN HEMOPNEUMOTHORAX DEXTRA

POST WSD DEXTRA DAN MULTIPEL FRAKTUR COSTAE 3-8
LATERAL DEXTRA




Oleh:
Khusnul Dwi Tyasari G0006106
Diah Ayu Saputri G0007056
Rizka Dewi Paramitha G0007144
Meinar Rachma G0007104


Pembimbing:
dr.Darmawan I, Sp.B, Sp.BTKV

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2011
HALAMAN PENGESAHAN

Laporan kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan kepaniteraan klinik Ilmu
Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas RSUD Dr.Moewardi Surakarta.
Presentasi dengan judul : Laki-Laki 43 Tahun dengan Hemopneumothorax
Dextra Post Wsd Dextra dan Multipel Fraktur Costae 3-8 Lateral Dextra

Hari, tanggal : 10 Desember 2011



Oleh :
Khusnul Dwi Tyasari G0006106
Diah Ayu Saputri G0007056
Rizka Dewi Paramitha G0007144
Meinar Rahma G0007104






Mengetahui dan menyetujui,
Pembimbing Laporan Kasus


dr. Darmawan I., Sp.B, Sp.BTKV




LAPORAN KASUS

A. ANAMNESIS
1. Identitas Penderita
Nama : Tn. Y
Umur : 43 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pekerjaan : Penambang batu
Alamat : Salamtari 10/07 Mranggen, Srumbung, Magelang
Tanggal masuk : 03 Desember 2011
Tanggal pemeriksaan : 09 Desember 2011
2. Keluhan Utama
Luka terbuka pada kepala depan

3. Riwayat Penyakit Sekarang
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis kepada istri pasien :
Pasien datang ke rumah sakit dengan luka terbuka di kepala bagian
depan. Kurang lebih 8 jam sebelum masuk RS. Dr. Moewardi, pasien
terkena longsoran ketika bekerja menambang batu di bawah tebing
setinggi 9 meter. Kepala dan dada pasien tertimpa longsoran batu. Akan
tetapi, pasien terdorong hingga ke kolong bawah truk sehingga tubuh
pasien tidak tertimbun longsoran seluruhnya dan masih bisa bernaIas.
Pasien tidak pingsan maupun kejang, tetapi pasien muntah. Muntah
menyembur sebanyak 1 gelas belimbing isi makanan. Setelah
ditemukan, pasien langsung dibawa ke RSUD Muntilan, Magelang untuk
mendapatkan perawatan, namun karena keterbatasan sarana, tiga jam
kemudian, pasien dirujuk ke RS Dr. Moewardi. Selain luka terbuka di
kepala juga terdapat luka jahitan di tungkai atas kanan dan kiri.

4. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat alergi obat : (-)
- Riwayat hipertensi : (-)
- Riwayat diabetes mellitus : (-)

5. Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan
- Riwayat alergi obat : (-)
- Riwayat hipertensi : (-)
- Riwayat diabetes mellitus : (-)

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Primary Survey
GCS : E4V5M6
a. Airway :
Look : terlihat pengembangan dada kanan kiri
Listen : terdengar suara naIas, tidak terdengar suara naIas
tambahan
Feel : terasa adanya hembusan naIas
Diagnosis : airway clear
b. Breathing
Look : tanda-tanda sesak :
Frekuensi naIas 20 x/menit, takipneu (-), naIas cuping
hidung hidung (-), naIas paradoksal (), ketertinggalan
gerak () dextra
Listen : suara dasar vesikuler ( /), suara tambahan (-/-)
Feel : Perkusi (sonor /sonor)
Diagnosis : breathing tidak adekuat



c. Circulation :
Berat badan : 60 kg
Look : sianosis (-), jugular venous distended (-), konjuntiva
pucat (-)
Listen : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
Feel : perabaan akral hangat, nadi 60 x/ menit, tekanan darah
110/70
Diagnosis : circulation secure

2.Secondary Survey
a. Kepala : Bentuk mesoseIal, jejas () di regio Irontal dextra
b. Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil anisokor
(5 mm/3mm), reIlek cahaya (-/), visus (0/ ~3/6), gerakan
bola mata (-/normal)
c. Telinga : sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri
tragus (-/-), jejas (-/-)
d. Hidung : bentuk simetris, napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-),
darah (-/-)
e. Mulut : gusi berdarah (-), lidah kotor (-), jejas (-), maloklusi (-),
gigi tanggal (-)
I. Leher : pembesaran tiroid(-), pembesaran limIonodi (-), nyeri
tekan (-), fugular venous pressure tidak meningkat
g. Thorax : bentuk normochest, ketertinggalan gerak (), retraksi(-),
nyeri tekan () pada hemithorax kanan, pernapasan
paradoksal ()
h. Jantung :
inspeksi : ictus cordis tidak nampak
palpasi : ictus cordis tidak teraba
perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
auskultasi : bunyi Jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)

i. Pulmo :
Inspeksi : pengembangan dada kanankiri, pernapasan paradoksal
()
Palpasi : Iremitus raba kanankiri
Perkusi : (sonor /sonor)
Auskultasi : suara dasar vesikuler ( /), suara tambahan (-/-)
j. Abdomen
Inspeksi : distended (-), jejas ()
Auskultasi : bising usus () normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan () seluruh lapang perut
k. Ekstremitas
Akral dingin Edema


3. Status Lokalis
Regio Frontal Dextra
Inspeksi : edema (), vulnus apertum () berbentuk Ilap ukuran
12x3x2 cm dasar tulang dan otot, kontaminan () pasir,
pendataran malar iminence (-)
Palpasi : nyeri tekan sekitar luka (), diskontinuitas di regio Irontal
Regio Cruris Deksta
Look : vulnus terhecting siede 2 simpul, oedem (-), deIormitas (-)
Feel : NVD (-)
Movement : ROM Iull






Regio Cruris Sinistra
Look : vulnus terhecting siede 3 simpul
Feel : NVD (-)
Movement : ROM Iull
Regio Thoraks Anterior Dextra
Look : jejas ()
Feel : nyeri tekan () di hemithoraks anterior dextra,
diskontinuitas di costae III-VIII lateral dektra, krepitasi ()
di hemithoraks dextra bagian atas.
Movement : maneuver inspirasi dalam dan batuk terasa nyeri ()
Regio Thoraks Posterior Sinistra
Look : jejas ()
Feel : nyeri tekan () di hemithoraks anterior dextra,
diskontinuitas di margo superior scapula sinistra.
Movement : maneuver inspirasi dalam dan batuk terasa nyeri ()

C. PEMERIKSAAN PENUN1ANG
Laboratorium darah
3/12/11

8/12/11

Satuan Rujukan
Hb 8,8 g/dl 13.5-18.0
Hct 27 40-54
AE 2,93 10
6
/l 4.6-6.2
AL 5,4 10
3
/l 4.5-11.0
AT 290 10
3
/l 150-440
Gol Darah B
GDS 194 mg/dl 80-140
Ureum 62 mg/dl 10-50
Kreatinin 0,6 mg/dl 0.7-1.3
SGOT 468 U/L 0-35
SGPT 278 U/L 0-45
Albumin 2,9 g/dl 3.2-4.6
Natrium 148 mmol/L 136-145
Kalium 4,1 mmol/L 3.7-5.4
Klorida 116 mmol/L 98-106
PT 16,1 detik 10.0 - 15.0
APTT 28,2 detik 20.0- 40.0
HbsAg Non reaktiI

Analisis Gas Darah 7 Desember 2011
pH : 7,456
BE : 1,2 mmol/L
PCO2 : 36,3 mmHg
PO2 : 90,7 mmHg
HCO3 : 25,3 mmol/L

Foto Thorak PA


















Kesan:
- Iraktur costae dextra IIIVIII
- Fraktur segmental costae dextra
III-VIII
- Pneumothorak dekstra
- Fraktur scapulae superior
sinistra
C. ASSESSMENT I
Hemopneumothorax dextra
Multiple Iracture costae 3-8 lateral dextra
Closed Iracture impresi os Irontal
Vulnus apertum os Irontale

D. PLAN I
BTKV
- Cito WSD
- Cek AGD pre dan post operasi
- Awasi keadaan umum dan vital sign
Bedah Plastik
- Repair vulnus
- ORIF elektiI
Bedah saraI
- Debridement

F. ASSESSMENT II
Contusio cerebri GCS E3V4M5
Closed Iracture costae sinistra IV IX sinistra

G. PLANNING II
BTKV
- KonservatiI
- Awasi -reathing
- Rontgen thorax kontrol 24 jam

Bedah saraI
- KonservatiI
- Awasi KU/VS/GCS/Lateralisasi

H. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad malam
Ad sanam : dubia ad malam
Ad Iungsionam : dubia ad malam