ANEXO J

MINISTRIO DA DEFESA EXRCITO BRASILEIRO COMANDO MILITAR DO LESTE COMANDO DA 4 REGIO MILITAR (4 Distrito Militar/1891) REGIO DAS MINAS DE OURO MODELO DE CARTA-PROPOSTA

Razo Social: Endereo: rea de Atuao: Representante Legal:

CNPJ: Telefone/fax: Especialidade: CPF:

O interessado acima identificado vem requerer Comisso Especial de Licitao do Comando da 4 Regio Militar a respectiva habilitao para contratao, declarando total concordncia com as condies estabelecidas no Edital de Convocao CEL 001/2010, e em seus anexos, inclusive com os valores e instrues constantes Lista Referencial de Procedimentos Mdico-hospitalares e Ambulatoriais do SAMMED/FuSEx da Guarnio de Belo Horizonte para credenciamentos. Para tanto, foram devidamente anexadas as documentaes exigidas, bem como passamos a prestar as informaes a seguir: 1) Relao do Corpo Clnico Nome Registro Conselho

2) Relao de Servios:

3) Relao de Equipamentos Tcnicos:

4) Dias e Horrios de Atendimento:

5) Dados Bancrios:

Banco:

Agncia:

Conta Corrente:

6) Endereo eletrnico para recebimento de informaes (E-mail):

As documentaes inerentes habilitao encontram-se anexadas rigorosamente na seguinte ordem: 1. HABILITAO JURDICA

2. REGULARIDADE FISCAL

3. DECLARAO

4. QUALIFICAO TCNICA

Em _________________, _____/______/______. (Local, data) ____________________________________________________ (Nome completo, identidade e assinatura do Representante Legal)