Eu,_________________________ portador(a) da RG n. _____________
Brasileiro(a), _______________ (estado civil) e domiciliado(a) rua ________________________, n ____, bairro ____________ _______________, na cidade de _____________________ estado ____, nomeio e constituo o meu (minha) bastante procurador(a) _____________________________, portador(a) da RG n ____________, Brasileiro(a), _______________ (estado civil), residente e domiciliado rua ____________________________, bairro ____________________,n._____, na cidade de ______________________ estado ____, para______________ junto ao __________________. Podendo atuar em conjunto ou separadamente, responsabilizando-se por todos os atos necessrios e indispensveis ao fiel cumprimento deste instrumento, dando tudo por bom e valioso, cessando os efeitos deste a partir da(o) _______________________________________________ ________ (finalidade) ____/____/____. Cidade: _______________ Estado: ____ Data: ____/____/____.