ANATOMIA RADIOLOGICA Sommario

1.Torace ................................................................................................................................................ 2 Radiogramma del torace normale .................................................................................................. 3 Radiogramma del torace: patologie................................................................................................. 7 TC torace........................................................................................................................................ 13 2.Encefalo........................................................................................................................................... 14 TC encefalo .................................................................................................................................... 14 RMN encefalo ................................................................................................................................ 15 3.Addome ........................................................................................................................................... 17
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Anatomia radiologica-Pippo Federico-A.A. 2011-2012

1.Torace

13.10.11

Riferimenti anatomici Il torace una struttura che si estende dal diaframma alal base del collo, contiene polmone, bronchi, organi mediastinici. Anatomia del polmone complessa, quello destro ne ha 3, quello di sinistra 2, superiore ed inferiore, perch la lingula un vestigio, cio il lobo medio rappresentato dalla lingula polmonare: la distribuzione complessa, diversa, in base al punto di vista: sul piano frontale il lobo superiore ha distribuzione diversa rispetto al profilo , idem per il lobo medio. A sinistra vale lo stesso discorso, piano longitudinale quadrangolare, frontale quasi ovale etc... Dal punto di vista dei segmenti bronchiali: 1.Bronco destro: maggiormente verticale rispetto a trachea, diviso in tre bronchi lobari: apicale, anteriore e posteriore. A loro volta sono divisi in: a.Lobare superiore: diviso in apicale, anteriore e posteriore; b.Lobare medio: laterale e mediale; c.Lobare inferiore: superiore e basali anteriori, posteriori, mediali e laterali.

Piano laterale: bronco segmentario del lobo inferiore: 5 a destra, : segmentario superiore del lobo inferiore, e poi 4 bronchi basali mediale, basale posteriore, laterale, anteriore. Sul piano laterale si dispongono diversamente, il basale posteriore si dispone differentemente agli altri; 2.Bronco sinistro: maggiormente inclinato rispetto alla trachea: diviso in 2 bronchi lobari: a.Lobare superiore: esistono due bronchi segmentari, c' fusione di due bronchi che formano apicale posteriore, poi c' quello anteriore. La lingula un bronco che origina dal bronco lobare superiore, a differenza di dx il bronco segmentario lingulare presenta un bronco segmentario superiore e uno inferiore; b.Lobare inferiore: divisio in superiore, basale e mediale anteriore, basale laterale e basale posteriore. Anche sul fegato ci sono queste suddivisioni, sono importanti da sapere perch sono i piani su cui opera il chirurgo. Da considerare presenza di arterie polmonari e vene, strutture linfonodali e gangliari che entrano nel

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polmone tramite l'ilo. Le pareti bronchiali sono vascolarizzate da arterie bronchiali, che sono rami di aorta.

Radiogramma del torace normale

Cambia se fatto in inspirio o espirio: paziente eretto: respiro profondo migliore, si dovrebbe fare in inspirio (immagine sinistra). In espirio, si fa con pneumotorace, perch il cavo aereo visto poco in inspirio. Si osserva immaginando che il paziente sia di fronte, ponendo la parte destra alla propria sinistra. Una struttura tridimensionale come il torace, posto su un unico piano, sar compresso, tutto su un medesimo piano: la difficolt interpretativa legata alla bidimensionalit quindi. La differenza tra riflesso del fascio tra una struttura e l'altra detta contrasto: per es polmone assorbe meno, e il raggio passa oltre, osso il contrario. L'occhio riesce a distinguere una trentina di tonalit di grigio. Il lobulo secondario l'entit radiologica minima, la struttura pi piccola che si pu vedere. Vari metodi per studiare il radiogramma: o iniziare al centro e poi in modo spirolidale verso la periferia, oppure, migliore: iniziare da periferia per andare verso il centro: si osserva in questo modo: 1.Omero; 2.Acromion; 3.Processo coracoideo, il corpo e l'ala della scapola:scapola si proietterebbe contro campo polmonare di destra: importante sapere questo perch, di norma, il radiogramma si ottiene con paziente in profondo espirio, che permette di portare la scapole dietro, per far si che escano dal campo polmonare, altrimenti si creerebbero dei problemi interpretativi. Se non possibile questo (terapia intensiva per es), o paziente seduto, il sistema di rilevazione

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posteriormente, quindi questo comporta il fatto che le scapole restino nel campo polmonare. Si preferisce quindi la posizione in piedi perch: a.Scapole fuori da campo; b.Maggior espansione toracica; c.Se il paziente seduto o il sistema di rilevazione posto dietro, quindi si ha un inevitabile fattore di ingrandimento, che interessa ombra cardiaca in particolare, quindi non si esprime un parere del tutto corretto; Immagine a destra: torace in espirio 4.Coste: DOMANDA ESAME: imparare a contare le coste. I singoli archi costali si sovrappongono posteriormente, peggio ancora in pazienti con cifosi. Le calcificazioni costo-condrali: importante elemento per stabilire il sesso, nelle donne centrale, nell'uomo periferica. Possono creare problemi interpretativi, cio possono simulare opacit. 5.Le strutture muscolari come il grande pettorale possono essere causa di opacit fisiologiche; 6.Pieghe cutanee: mammella e capezzolo: per escludere false opacit utile una proiezione in laterolaterale od obliqua: se non compare, si tratta del capezzolo; 7.Vasi polmonari: decorrono insieme alle coste: rami di arteria polmonare. I vasi si dispongono in un preciso ordine, detto disegno polmonare. Se cominciano a vedersi anche quelli nelle porzioni superiori le possibili cause sono embolia, BPCO, ipossia alveolare, per questione di aumentata pressione di perfusione polmonare. In alcuni casi possibile scambiare i vasi per opacit basali, questo perch dipende da una proiezione obliqua, che fa prendere d'infilata i vasi. Le zone in cui eventuali tumori non vengono ben rilevati sono quelle apicali dei polmoni e delle zone peri-ilri, a causa della sovrapposizione con mediastino, vasi... A causa della presenza di tali opacit fisiologiche, lo screening del tumore al polmone, che la prima causa di morte neoplastica per maschio e femmina, non effettuabile con RX, a causa dei numerosi falsi negativi nel contesto delle opacit fisiologiche. E' una tecnica di valutazione iniziale, da considerare insieme alla clinica. Tali opacit possono essere ridotte tramite altri sistemi, come la tomosintesi oppure con una tecnica definita dual energy, che sfrutta il particolare comportamento del calcio, che viene sottratto allimmagine. Lutilit di questa operazione quella di togliere un possibile ostacolo allindividuazione di masse per esempio che risiedono nellilo polmonare (zona in cui facile perdere di vista eventuali opacit patologiche).

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Esempi di elementi che coprono le opacit 1.Profilo della mammella / capezzolo sono una delle opacit che nascondono parte dei campi polmonari e quindi eventuali neoplasie. Per evitare si fa tomosintesi oppure radiogrammi mirati. Radiogramma laterale d un quantitativo di radiazioni 2-3 volte maggiore rispetto ad antero posteriore. Mettere il bario sul capezzolo inutile.

Sinistra: ipertrasparenza emitorace destro in paziente con mastectomia destra.

Sinistra: profilo della scapola. Destra: grande pettorale.

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Grasso epicardico a sinistra e a destra broncopatia, pneumopatia, aumentano la radiopacit dei vasi alle basi:

Mediastino
A livello del mediastino si osservano trachea, posteriormente i processi spinosi delle vertebre, la carena bronchiale, l'aorta che scavalca i bronchi a livello del distaccamento del bronco sinistro, che viene cos interrotto. Lungo l'asse tracheale: si vedono anche le vertebre dorsali; Il mediastino ha degli archi fisiologici ben delineati: anomalie degli stessi sono da ritenersi patologiche, a seconda dell'arco si pu gi ipotizzare una possibile causa. A destra si individua: vena cava superiore, inferiormente l'atrio destro. A sinistra: Arco aortico, ramo principale arterioso polmonare sinistro e inferiormente ventricolo sinistro. Accanto al profilo mediastinico si osservano delle linee distinte: linea paratracheale di dx e di sn, altre 2 linee per aorta, linee mediastiniche paraortiche e poi linea paravertebrale di dx e di sn. Esistono altre aree mediastiniche come le linee di giunzione anteriore posteriore e paratimiche, sempre nel contesto del mediastino. Ectasia di arco aortico pu causare sporgenza di vena cava superiore. Oppure un linfoma con i linfonodi che occupano il mediastino: diventa un limite al posto normale arco inf di dx. La superficie cardiaca nasconde il polmone che posto dietro al cuore. Si noti che il profilo di emidiaframma: destra pi abbassato di sinistra, per effetto a dx di fegato a sn di cuore. Fondamentale la proiezione laterolaterale: si vede un altro PuntoDiVista: come detto le braccia sono entrambe sopra la testa, non si pu fare un radiogramma in tale posizione a letto.

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In tal modo si osserva bene: a.Sterno: che frontalmente non si vede perch sovrapposto a vertebre e mediastino; b.Posteriormente si vede il cuore, dopo lo spazio chiaro retrosternale, che scompare con timoma, linfomi...; c.Arco aortico: scende a sinistra rispetto le vertebre; d.Asse tracheale e strutture bronchiali: zona di sinistra sembra pi piccola rispetto alla destra, perch quelle di dx sono pi lontane fattore di ingrandimento; e.Spazio retrocardiaco: vertebre, archi costali...; f.Si possono osservare un paio di strutture simili alla consistenza ossea, le scapole, viste di profilo sono sottili. In questo modo verr diviso in anteriore medio e posteriore: 1.Anteriore: compreso tra superficie posteriore di sterno e foglietto pericardico anteriore; comprende tessuto adiposo , residuo timico, nell'adulto,nel giovane timo; 2.Medio: compreso tra foglietto pericardico anteriore e asse tracheale, che rappresenta il limite tra mediastino medio e posteriore: comprende strutture come cuore, grandi vasi, polmone, vena cava superiore, aorta ascendente e parte di arco aortico, trachea, che funge da struttura di divisione: una eventuale massa qui localizzata potr essere una cisti pericardica, linfonodo; 3.Posteriore: compreso tra trachea e superficie anteriore delle vertebre: non comprende i muscoli paravertebrali, MOLTO IMPORTANTE. Contiene: esofago, arteria toracica ascendente, vene azygos ed emiazygos. , linfonodi e plesso simpatico. Una massa: sar per es linfoma. 17.11.11 23.11.11

Radiogramma del torace: patologie

Opacit radiologica: riduzione della trasparenza: ricalcano la divisione lobare dei polmoni. Le cause pi comuni di opacit lobari sono streptococco pneumoniae, mentre lo staffilococco causa opacit pi sparse. Torace viene studiato in modo primario con RX, mentre TC per il mediastino. DOMANDA ESAME: L'iter diagnostico di una opacit polmonare inizia sicuramente con una RX, ma per precisione una TC, per una polmonite invece pu essere sufficiente RX. La radiografia digitale permette di rilevare molti livelli di grigio differenti, pi dettagliata della convenzionale (concetto di latitudine, specialistico). Tecniche fondamentali: radioscopia e radiografia, diversi per detettore, la radioscopia usa lo schermo fluorescente, la radiografia usa sistema digitali; Si ricorda la differenza tra tecnica e metodica: a.Tecnica: aspetto tecnico dell'esecuzione di un esame; b.Metodica : si sposta l'attenzione al paziente, in cui si sfrutta il contrasto naturale o meno degli organi: radiogramma diretto oppure metodiche contrastografiche. Tecniche complementari: tomografia; seriografia, TC, RMN: 1.Seriografia: lenta: se le immagini sono distanziate da secondi, quella rapida per es di interesse angiologico, separati da secondi. E' una serie di radiografie focalizzate ad una regione anatomica in movimento; 2.Tomografia computerizzata, da non confondere con la tomografia; 3.RMN: ottimale per mediastino. Per polmone invece sovrastima; 4.Tomosintesi: tecnica digitale il cui funzionamento simile alla TC, la sua evoluzione, cio una serie di immagini tomografiche sul piano coronale, la differenza il sistema di rilevazione, che resta fermo: a bassa dose, ma 3 volte superiore a RX torace. Applicazione toracica e senologica. Sfrutta il movimento pendolare del tubo, le immagini sono ricostruite a posteriori. Impiegata in caso di opacit sospetta, soprattutto nellambito del campo delle varie opacit fisiologiche del polmone. Molto spesso la tomo sintesi viene utilizzata,dopo la proiezione in latero-laterale per valutare innanzitutto se la lesione sia presente e dove.

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Tra i principali dubbi diagnostici nella RX del torace sono delle opacit: 1.Piccole inferiori all1cm(0,5-2cm); 2.Rotondeggiante; 3.Periferica; 4.Prive di calcificazione e non particolarmente opache(lelevata densit di una lesione fa propendere per la sua natura benigna) e vengono definite coin lesion; Gli adenocarcinomi possono presentarsi in questo modo e addirittura possono essere dei carcinomi indolenti con una crescita superiore anche ai 2 anni. Lapproccio a tali lesioni dipende dal tipo di paziente: 1.Strategia non invasiva se la massa inferiore ad 1cm, il soggetto non un fumatore,non ha altri fattori di rischio ed giovane, 35anni; in questo caso si fa una TC ogni 3-6mesi. La tomosintesi non un buon mezzo diagnostico per seguire in follow-up una massa per quanto riguarda la crescita volumetrica, in quanto tecnica bidimensionale: una errata valutazione di qualche mm, a causa della formula per il calcolo del volume della sfera, pu far perdere un notevole aumento del volume. Se in due anni non si ha crescita della lesione, si ritiene sia benigna; 2.Approccio chirurgico con una biopsia TC guidata, non sempre facile. In ogni caso in seguito a tomosintesi positiva si effettua TC per studiare altri eventuali noduli. E' frequente rilevare in anziani piccole opacit di elevata densit che possono anche calcificare: sono residui di processi tubercolari. La neoplasia che si manifesta tipicamente come un nodulo polmonare solitario l'adenocarcinoma, di solito periferico. Vantaggi: 1.Informazioni importanti per valutare la presenza o meno e la sede della lesione; 2.Dose di radiazioni: tripla rispetto RX, ma 10 volte minore di una TC; 3.Meno costosa di una TC; 4.Non si sovraccarica il lavoro nel reparto TC. Svantaggi: 1.Utile soprattutto per le lesioni periferiche; 2.Lacquisizione viene fatta con un soggetto in apnea per 15 secondi: il paziente deve essere collaborante; 3.Non si possono avere proiezioni LateroLaterali perch in questo modo si raggiungerebbero le dosi di radiazioni di una TC; 3.Lesioni sottopleuriche sono difficilmente distinguibili dal piano pleurico. La tomosintesi viene anche utilizzata per: 1.Fratture ossee sospette,per esempio a livello dello scafoide; 2.Mammografie: 30 chilovolt. La differenza tra mammografia e RX: tensione e fuoco sono diversi. Patologie

1.Broncopolmonite pleurici

versamenti

disomogenea, a margini sfumati, con bronchi che si iscrivono nel contesto, per contrasto tra tessuto polmonare infiammato e bronco pervio: il pus deve essere fisso, non andare nei bronchi: l'addensamento non si porta nelle strutture bronchiali che mantengono aria all'interno, l'attenuazione quindi diversa in base alla porzione.

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Se invece si ha una opacit omogenea con liquido anche nei bronchi si di fronte ad edema polmonare cardiogeno, anche i bronchi saranno ripieni di liquido. A destra: opacamento massivo polmone sn: opacit che pian piano sfuma, non si vede pi il profilo cardiaco, non c' pi contrasto tra polmone e cuore (segno della silhouette ) c' anche aumento del polmone destro rispetto al sinistro. Potrebbe essere anche atelettasia, che porta ad opacit omogenea.

A sinistra: altra opacit, a margini netti sul polmone sinistro. E' pleurica, perch omogenea: versamento massivo a destra, e opacit parti molli a sinistra.

A destra: radiogramma mirato che studia emitorace: a livello della tumefazione si rileva anche anomalia ostale, probabile lisi ossea da metastasi. Sotto: mediastino polmonare a destra: rottura diaframmatica con ernie intestinali nel contesto polmonare.

2.Atelectasia
la presenza di liquido in cavit pleurica omogenea a meno che non si formi idropneumotorace (con livello idro-aereo)o si organizzi in determinati modi con tralci fibrosi. Latelettasia il collasso del parenchima associato alla ostruzione di un bronco di vari origine; lo sviluppo di una atelettasia comunque comporta il versamento di liquido per la compressione dei vasi linfatici.

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Per distinguere una atelectasia massiva da un versamento pleurico massivo ci sono di versi punti: 1.Tende a retrarre il mediastino: si deve guardare andamento trachea e spostamento dellombra mediastinica; 2.Tende a retrarre lemitorace; 3.Tende ad espandere lemitorace contro laterale per iperinsufflazione del polmone. Invece, nel caso di atelettasie lobari bisogna vedere se lopacit segue o meno i confini del lobo, in quanto diviene pi opaco il settore per il collasso del parenchima. Il versamento pleurico invece segue la linea di EllisDamoiseau. A destra: atelectasia da CA bronchiale del bronco lobare sinistro.

A sinistra: atelettasia da CA bronchiale del bronco lobare sinistro.

3.Opacit polmonari
Possono essere differenziati in base alle caratteristiche: fondamentali saranno forma, grandezza, numero, sede (centrali o periferiche, apicali o basali) ma anche margini (netti, sfumati, regolari, irregolari), densit, distribuzione (unilaterali o bilaterali), aspetto (omogeneo e disomogeneo), oppure possono essere estese in superficie o totali, cio interessare tutto un campo polmonare. Altre forme: a.Lobari-zonali, estese rispettando i limiti di lobi, tipiche di pneumococco, ripercorrono l'anatomia del polmone: basta fare quella laterale e si capisce meglio l'estensione: a destra: polmonite lobare: polmonite franca da streptococco rispetta i limiti dei lobi, nel contesto dell' opacit si osservano i bronchi. Essenziale per capire che parenchimale; b.O meno (zonali); c.A squadra se interessano un segmento del lobo; d.A cuneo se subsegmentali; e.Rotondeggianti: neoplasia in maggioranza, oppure fistole aterovenose mutiple, infettive come in TBC, funghi o parassiti che possono per anche dare opacit simili a quelle batteriche, traumatiche. Possono essere anche praticamente non visibili;

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f.Nodulari: legate a focale trasparenza di origine neoplastica o meno, come pneumoconiosi (asbestosi, antracosi...che causano noduli polmonari: immagine sotto); g.Stria, travata, banda: o fibrosi o atelectasia o versamenti intrascissurali. Sono acarattere parenchimale, disomogenee, con bronchi..di difficile diagnosi; e.Polimorfe : per es placche pleuriche da asbesto. A sinistra: pneumoconiosi. A destra: TBC miliare

4.Radiotrasparenze
Anche radiotrasparenza nasce da contrasto: dovute o a.Ad aumento del contenuto gassoso del polmone, come nell'enfisema in cui si ha contrasto negativo, l'attenuazione minore rispetto al tessuto adiacenti, oppure le bronchiectasie; b.Presenza di aria nella cavit pleurica. Vi rientrano sia quelle polmonari che pleuriche. Possono essere: a.Rotondeggianti; b.A binario, a stria ed alveolari: le trasparenze ra banda o travata, con una particolare struttura a binario sono dovute a bronchiectasie, cio aumento del calibro dei lumi bronchiali pere patologia deostruente della parete bronchiale: legata a flogosi cronica, si ha appunto degenerazione del tessuto bronchiale. Aspetto ipertrasparente, on aumento della densit delle pareti, sono dilatazioni dette a conchiglia. In TC sono molto pi evidenti. c.Estese in superficie. Le rotondeggianti possono essere per esempio cisti o bolle enfisematose con un quadro non tanto di enfisema centro lobulare, tipico dellapice, ma para-settale, dove il parenchima diviene pi fragile e tende a rompersi. E' di interesse chirurgico perch in caso di rottura pu originare uno pneumotorace iperteso. L air trapping quel processo patologico tipico della BPCO, che pu portare allo sviluppo di un enfisema; lostruzione invece di un grosso vaso o causa chiusura e quindi atelectasia o stasi di muco. Altri casi diversi dalle radiotrasparenze sono i cavi cio residui di interventi di lobectomia dove ancora non si organizzato materiale connettivale che vada a chiudere il vuoto lasciato dal lobo asportato. In seguito a lobectomia si verifica anche iperespansione del polmone restante. Quando si ha tessuto in organizzazione, si ha spostamento del mediastino verso il cavo.

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In altri casi invece la pleura ad avere una maggior quota daria come nel caso dello pneumotorace, che soprattutto nel caso in cui sia iperteso (classicamente da ferita penetrante, o da traumi), pu essere osservato in posizione ortostatica come una lesione che si sviluppa dallapice alla base, andando ad interessare dallesterno tutto lambito polmonare per il progressivo collasso del polmone. Lemitorace tende ad essere di maggiori dimensioni rispetto a quello sano e il mediastino tende ad essere spinto verso lemitorace controlaterale. Scompare anche la trama normale. Se lRX viene fatta in decubito invece laria tende a portarsi nelle porzioni anteriori del torace e alla base, quindi pi difficili da individuare. A sinistra: caverna da TBC in tomografia. A destra: bronchiectasie. (alla TC: aspetto a cavaturacciolo o conchiglia).

A sinistra: pneumotorace. A destra: enfisema.

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TC torace
Si valuta come se il paziente avesse i piedi verso di noi: come prima la dx invertita rispetto alla nostra e si trova sulla nostra sinistra. La TC si legge dall'alto verso il basso. Con MdC iodato si opacizza i vasi: nel mediastino si fa sempre con MdC, non necessariamente per i polmoni. Per le interstiziopatie serve la HRCT, TC ad alta risoluzione. I immagine: Il limite dx massimo del mediastino rappresentato dalla VC superiore, la confluenza tra 2 tronchi venosi anonimi destro e sinistro da cui origina vena cava superiore. Pi a destra si trova il tronco anonimo arterioso, da cui si originano succlavia destra e carotide comune destra. Dietro al tronco anonimo a sn si trova la carotide, e poi la succlavia. Si vede anche il tessuto adiposo anteriormente ai vasi, prima dello sterno, si trova anche nel mediastino medio. La struttura nera, ripiena di aria, la trachea, dietro alla quale si trova l'esofago. Posteriormente il mediastino diventa molto sottile a livello del mediastino posteriore, tanto che i 2 campi polmonari entrano in contatto: recesso azygos-esofageo; II immagine: Si progredisce quindi e s trova VC inferiore, e poi arco aortico che va da dx a sinistra, trachea, esofago, vertebre, vene azygos ed emiazygos; III immagine: In un piano inferiore si trovano anche altre strutture vascolari: si vedono artefatti da indurimento, che caratterizzano strutture vascolari venose a causa della miscelazione del contrasto. Aorta ascendente che pi mediale rispetto a VC superiore. Solo quanto allungato, ectasico, l'arco aortico diventa l'arco di destra. I 2 tronchi delle arterie polmonari, e la carena bronchiale, insieme ai bronchi principali. Posteriormente: esofago, aorta toracica, e vena azygos, che sfocia nella vena cava superiore , scavalcando il bronco principale di dx. IV immagine: Ilo polmonare: struttura che sul radiogramma del torace composto essenzialmente da i vasi arteriosi + intersezione con vasi venosi. V immagine: Arco inferiore di dx, determinato da cavit che l'atrio dx, la struttura pi laterale a destra. Poi altre 2 cavit: ventricolo di dx e sn, che meno denso del dx. Le pareti di sn sono pi spesse di quelle dx. A sinistra l'arco mediastinico interseca l'aorta toracica discendente: costituisce l'arco perch pi laterale dell'aorta discendente. L'atrio destro delimita a destra l'arco mediastinico inferiore di destra. La struttura che nasce al centro del cuore la valvola aortica. Rapporto anatomico stretto tra esofago e cuore: cardiomegalia sn causa impronta su esofago. Se ipertrofia ventricolare dx: cuore si sposta posteriormente, dando il cuore a scarpa: tetralogia di Fallot per es, il profilo dx pu sovrastare quello di sn. Se ipertrofia sn: punta del cuore va verso il basso e c' prominenza dell'arco mediastinico. DOMANDE ESAME: mediastino anteriore maggiore del medio? No, perch c' il cuore. Grasso mediastinico nei vari distretti in comunicazione ? Si certo! Strutture linfonodali del mediastino: ilri, carenali, retrocavali o linfonodi della loggia di Barety, quelli della finestra aortopolmonare, spazio compreso tra arco aortico e tronco polmonare principale di sn, scavalcato dall'arco aortico. Dato che ci sono importanti stazioni polmonari, quando c' neoplasia polmonare si vede un altro arco mediastinico, determinato da linfondenopatia che occupa tale finestra. Nel bambino non c' grasso mediastinico, nell'adulto si. Idem per il retroperitoneo.

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2.Encefalo
TC encefalo

20.10.11

Encefalo diviso in lobi che hanno diversa estensione: a.Lobo frontale e lobo parietale: sono separati da scissura di Rolando o scissura centrale. L'osso parietale si dirige anche posteriormente, la sua estensione maggopre rispetto al lobo corrispettivo;; b.Lobo occipitale ha una distinzione meno netta: diviso dal lobo parietale dal solco transoccipitale e scissura parieto-occipitale; c.Lobo temporale: diviso dal frontale e parietale da scissura di Silvio. Ci sono dei solchi che dividono i vari giri, i quali sono associati a precise aree funzionali: per es area parietale dedicata alla sensibilit. La TC si differenzia dalla RMN perch: 1.Aspetto delle strutture ossee: in TC sono iperdense, in RMN non si vedono, perch i protoni di idrogeno sono vincolati nell'osso e non si muovono; 2.Globi oculari, che in TC sono ipodensi, eccezione per il cristallino.

1.Piano assiale
Come al solito il paziente viene visto dal basso: IMG.0-7: Si vedono i lobi del cervelletto. Attenzione: presente artefatto da indurimento del fascio, dovuta alla marcata iperdensit, causata dal torcolare di Erofilo, cio la confluenza dei seni a livello della protuberanza occipitale esterna. Anche le rocche petrose, molto dense, sono causa di tali artefatti, evitabili non passando tramite le rocche. . Tramite i 2 forami di Magendie e Lutska c' collegamento tra 3 e 4 ventricolo, visibile al centro del cervelletto. Poi compaiono 2 strutture della fossa cranica media, i lobi temporali di destra e di sinistra, Pi in alto visibile anche il verme, tipica sede di medulloblastoma in paziente pediatrico. In prossimit de ponte si vede l'arteria basilare. IMG.8: si vedono i seni cavernosi; IMG.10: Pi in alto si pu vedere il mesencefalo, con i peduncoli quadrigemini e il tegmen. A livello della scissura di Silvio si vede l'arteria cerebrale media, che origina dal sifone carotideo. Anteriormente al mesencefalo: sella turcica; IMG12: corni occipitali dei ventricoli: i due spot calcificati; IMG.13: Calcificazioni attorno alla ghiandola pineale in adulto, normale. Visibili le due scissure di Silvio, si noti come la sostanza grigia sia pi tendente al bianco della bianca, questo perch quest'ultima abbondantemente lipidica; IMG.14: Capsula esterna: tipica sede di emorragie. Tra braccio anteriore e posteriore delle due capsule si trovano i nuclei della base, in particolare striato, fatto da putamen e pallido, che verso la capsula interna, si vedono e distinguono meglio tramite RMN. Talamo posteriormente rispetto al braccio posteriore della capsula interna. Si vedono anche i fornici, ma una finezza. Anteriormente i ventricoli laterali e i corni. La densit dei ventricoli laterali molto simile al liquor, prodotto dai plessi corioidei e riassorbito dalle granulazioni di Pacchioni esuberanti, da distinguere con neoplasie. Anteriormente: seni frontali.

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IMG.16: Setto pellucido, superiormente alla capsula interna corona radiata. Parte del caudato a lato dei ventricoli. Centri semiovali: sopra i ventricoli laterali. Anteriormente ai ventricoli e dietro si nota il corpo calloso, con il rostro e lo splenio (pu mancare congenitamente). Si vede poi la falce cerebrale.

2.TC con MdC

Non sempre si fa: traumi si fanno senza, in un ictus non si fa di solito, mentre utile per studiare patologia dei vasi come trombosi del seno trasverso, aneurisma cerebrale, o neoplastica, come i gliomi. Permette di vedere bene le arterie vertebrali, la carotide, i seni di destra e sinistra e la loro confluenza, l'arteria basilare che poggia sul ponte. Il tentorio, prima poco evidente perch scarsamente vascolarizzato, con MdC diventa evidente. Si osservano meglio le arterie cerebrali, (la media entra nella scissura di Silvio, mentre l'anteriore scorre nell'interemisferica dell'encefalo) i vasi che circondano il mesencefalo... La sostanza grigia diviene pi chiara. --Se si cambia finestra di visualizzazione si pu distinguere meglio diploe da tavolato interno ed esterno: si studiano cosi meglio le strutture ossee. In base a quello che si vuole studiare si usa una finestra differente. Post processing: valutazione su schermo delle immagini con diversa finestra, ricostruzione 3D, modificazione del contrasto... L'osso va rappresentato in realt con una finestra ancora pi dettagliata, filtrando opportunamente, si deve rendere l'immagine pi ruvida.

RMN encefalo
Tecnica pi raffinata per il SNC, per studiare malattie demielinizzanti, patologie malformative... Hala maggior risoluzione di contrasto. Permette di esaltare l'H legato all'acqua o ai grassi o alle proteine. Si sfruttano le onde radio che passano attraverso il corpo, i dati vengono poi amplificati ed elaborati.

1.Piano assiale
IMG1: Si riconosce che una RMN perch non si vede l'osso, si vede un'area nera, l'osso, e perch i globi oculari sono molto bianchi. I ventricoli saranno iperintensi, se viene esaltato l'idrogeno dell'acqua. Si vedono bene anche i muscoli, il grasso sottocutaneo. Anche la mucosa nasale molto brillante, perch molto vascolarizzata. L'idrogeno dell'aria non d segnale. IMG2: Arterie vertebrali, i 2 piccoli vasi a livello cerebellare: la differenza tra sangue e liquor che il primo ben pi veloce del secondo: non si ha pesatura del sangue/elementi cellulati: non rappresentato. L'angioRMN permette di rappresentare selettivamente i vasi senza MdC. Procedendo verso l'alto si nota che la sostanza bianca del cervelletto meno intensa di quella grigia. Il liquor pi intenso della sostanza grigia che pi intensa (attenzione al termine) della sostanza bianca, questo perch la prima ha pi acqua della seconda.

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IMG5: Angolo ponto cerebellare, viene studiato in caso di vertigine perch pu essere sede di neurinoma dell'acustico. Tra i peduncoli cerebellari medi o brachia pontis, nasce l'VIII paio di nervi cranici, a livello del vestibolo cocleare: il nervo entra nel condotto uditivo, se si molto abili si vedono i condotti endolinfatici. Si ricorda sia che i peduncoli sono 3, superiore, medio ed inferiore, quelli medi sono gli unici che si vedono in risonanza; sia che l'VIII paio di n.c. decorre vicino al facciale. Si pu vedere anche il trigemino che decorre lungo il confine del cervelletto: per i nervi cranici si usano delle fette di 3 millimetri. Al di sotto le immagini hanno troppo rumore ed difficile differenziarle. IMG9: si vede bene una struttura che in inglese viene detta Mickey Mouse, perch sembra proprio Topolino :) Le sue orecchie sono la sostanza nigra: il nucleo rosso sono gli occhi, la bocca l'acquedotto di Silvio. IMG11: si vedono meglio le capsule interna ed esterna, il talamo... IMG12: in zona occipitale si vede la regione ottica. Corpo calloso con rostro e splenio, e superiormente la corona radiata e il centro semiovale, sede di lesione nella sclerosi multipla, che in T2 saranno iperintense, allungate, a goccia... IMG13: setto pellucido che divide i 2 ventricoli. --RMN pesata in T1: Esaltato l'idrogeno legato al grasso sottocutaneo e retrorbitario, che diventa molto pi intenso, per contrasto il nervo ottico, mentre il liquor scuro. Si vede addirittura il midollo giallo, che grasso. Si nota la differenza tra sostanza bianca, pi intensa della grigia, perch ricca di mielina. Accanto ai corni frontali od occipitali si notano i forami di Monroe, che connettono i ventricoli laterali con il III. IMG8: si vede bene a livello del Mickey Mouse l'acquedotto di Silvio. Si vedono male i gangli della base, perch la risoluzione di contrasto bassa. Si vede bene la regione dell'uncus: in caso di sua erniazione esso tende a impegnarsi nel tentorio e comprimere i centri respiratori.

2.Piano coronale
Pesata in T2: si vedono bene le cavit orbitarie, il nervo ottico, i muscoli... Se si usa il gadolinio, applicato alle sequenze in T1, si ottiene un imaging simile a quello con contrasto iodato. IMG0-4: ventricoli laterali, corpo calloso; IMG5: si vede bene l'ipofisi vicino alle carotidi. La testa del caudato si vede sul piano frontale, poi striato, putamen e capsula interna; IMG6: si vedono i corni frontali dei ventricoli laterali a livello centrale, il sifone carotideo, che forma una curva posteriormente per poi salire, fa si che si ottenga una morfologia peculiare; IMG9: arteria basilare e pontine; Si vede anche la parotide, condotti uditivi, processi articolari extracranici; IMG12: si vede bene il limbico e corno d'Ammone o Giro. Importante sede di epilessia (sclerosi mesiale dell'ippocampo).

3.Piano sagittale
Si vedono bene: 1.Chiasma ottico; 2.Corpo calloso; 3.Mesencefalo; 4.Midollo allungato; 5.Cervelletto; 6.Clivus di Plummenbach, osso, intenso in T1 perch ricco di midollo. Si vede anche il dente dell'epistrofeo.

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3.Addome
Retroperitoneo

24.10.11

Il retroperitoneo uno spazio anatomico che conna anteriormente con la cavit addominale, che virtuale, da cui separato dal peritoneo parietale posteriore e posteriormente dalla parete addominale posteriore e dal rachide vertebrale. Nello spazio retroperitoneale sono presenti molti organi, linfonodi e tessuto adiposo retroperitoneale che poco abbondante nel bambino. E' diviso in 3 spazi: 1.Pararentale anteriore: delimitato anteriormente da peritoneo parietale posteriore, mentre posteriormente dalla fascia di Gerota o fascia renale anteriore, e lateralmente dalla fascia lateroconale. Si trova pancreas, colon ascendente, colon discendente e parte del duodeno, nonch tessuto adioposo. E' l'unica zona di comunicazione tra le 2 porzioni; 2.Spazio perirenale: delimitato anteriormente da fascia di Gerota e posteriormente da quella di Zuckerlandl o fascia renale posteriore: si trovano reni, aorta e vena cava inferiore (elittica), i vasi renali come arteria e vena renale: di solito vena renale sinistra decorre dietro l'aorta, ma possibile anche che passi davanti o formi un anello vascolare. Lo spazio perirenale destro separato da quello sinistro dai grossi vasi e dai linfonodi associati, che sono da conoscere; 3.Spazio pararenale posteriore: limite anteriore/medio-laterale: fascia renale posteriore di Zukerlandl e da fascia lateroconale, che si origina dalla fusione della fascia renale anteriore con quella posteriore, a lato del rene, e posteriormente/medio-lateralmente da fascia muscolare del rachide, nonch da fascia trasversale. Tale spazio contiene tessuto adiposo e linfonodi. Le fasce renali si fondono superiormente e lateralmente, mentre inferiormente collabiscono, dando una comunicazione diretta di spazio perirenale con scavo pelvico: in condizione di pancreatite la raccolta pu scendere a livello pelvico per risalire in loggia renale senza ledere la fascia renale anteriore. In questo modo lo spazio pararenale anteriore a contatto tramite le fascie renali (o lateroconali) con spazio pararenale posteriore. Per capire se una struttura toracica o addominale: se gli organi sono dentro il profilo dell' emidiaframma: addome; resto: torace. Cuore: contenuto nel mediastino medio. Dietro ad esso: esofago. Il fegato si vede ben prima della milza; il mediastino medio vede posteriormente il profilo del fegato. Si vede il seno costo frenico, lo spazio areato tra coste e organi come fegato e polo superiore della milza. Si vedono aorta, azygos. Successivamente: stomaco con antro gastrico e prima porzione duodenale, retrocavit degli epiploon tra stomaco e pancreas, forame di Winslow. Pilastri del diaframma, poi il pancreas, la testa e parte del corpo, in pi istmo, che tra corpo e testa pancreatica. Neoplasie del processo uncinato sono difficili da vedere, e tardive nella diagnosi causa della scarsa sintomatologia.

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Da considerare che il pancreas divisum rilevabile nel 20% nella popolazione (i dotti restano separati e non confluiscono in uno unico). Processo uncinato si porta molto in basso, per vedere corpo e coda si deve tornare verso l'alto perch il pancreas obliquo sul piano frontale. Si vedono bene i due reni, parte del pancreas e duodeno, la sua porzione seconda, perch in rapporto con testa pancreas. Si possono osservare insieme al processo uncinato del pancreas, la vena mesenterica superiore e arteria superiore mesenterica: la vena pi larga dell'arteria. Si nota anche un vaso che confluisce in vena cava: vena renale sinistra, la cui variante anatomica pi frequente la renale retroaortica, ma pi frequente ancora avere un anello vascolare, cio vena renale sinistra retroaortica accompagnata da una vena renale anteriore, quindi un doppio vaso che circonda aorta come un anello. Infiltrazione vena splenica di neoplasia del pancreas pu non essere segno di necessit di intervenire: sono aspetti specialistici: se c' infiltrazione di vena splenica, il paziente ancora chirurgico, se invece arteria, il paziente non pi operabile, questo perch essa accompagnata da strutture come i gangli del simpatico, che avvolgono anche le strutture del tronco celiaco: se un adenoCA del pancreas arriva fino a questo livello, il tumore si diffonde notevolmente. TC diventa cosi essenziale per la stadiazione delle neoplasie. Vena splenica: punto di confluenza tra vena mesenterica inferiore e vena gastroepiploica sinistra: la mesenterica inferiore confluisce a 90 in vena splenica, vicino a ilo splenico, la gastrica sinistra o stomacica va direttamente nella porta. Una piccola linea detta a punta di lapis la fascia renale posteriore, che la prosecuzione della fascia renale anteriore, per ragioni di contrasto non si vedono sempre. La fascia lateroconale costituita dal margine laterale della fascia renale e si porta anteriormente, per fondersi con la fascia che riveste il muscolo trasverso dell'addome. Divide tra loro gli spazi pararenali anteriore e posteriore, e raggiunge la massima sottigliezza nella porzione inferiorere del retroperitoneo. Ancora pi in basso si vede il punto in cui la seconda porzione del duodeno diventa terza , va verso la 4 porzione che sfuma in ansa di Treitz; retroperitoneale, il grasso mesenterico circonda le anse digiuno ileale e comprende i vasi mesenterici. Si notano i muscoli come retto anteriore destro e sinistro, spesso asimmetrici come dimensioni. Si vede anche la linea alba centrale. Psoas, nei soggetti giovani molto trofico. Le strutture adipose che si vedono qui non si notano nel bambino. Vicino alle vertebre si vede il profilo del pilastro del diaframma; Il rene destro ovviamente pi in basso del sinistro. Non facile riconoscere il surrene: per identificare bene quello di destra si deve cercare vena cava inferiore, vicino al lobo caudato del fegato. Per il surrene di sinistra si deve cercare il polo superiore del rene. Il surrene ha una forma ad Y alla TC. Incidentaloma: un adenoma surrenalico che viene rilevato per caso. Si vede il corpo-coda del pancreas.

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--TC addome viene solitamente fatta con MdC, tranne che per ricerca dei calcoli. La scansione diretta fondamentale quando viene fatta anche con contrasto: per il fegato per es , prima senza MdC poi con. Vantaggio di TC che permette di misurare facilmente la densit di qualsiasi reperto: come per es una cisti renale: si fa un tondino attorno a struttura e poi in base alla densit dell'acqua viene calcolata la densit della massa stessa. 27.10.11

Il retroperitoneo lo spazio delimitato posteriormente dalla fascia trasversale, anteriormente dal peritoneo posteriore. Gli organi che lo occupano sono: surreni, reni, ureteri, 2,3,4 porzione duodenale, pancreas, grossi vasi, colon ascendente e discendente. In condizioni normali la cavit addominale uno spazio virtuale: contiene 50-60 cc di liquido, non identificabile con imaging, ha funzione di lubrificante. Si distinguono diversi spazi: 1.Subfrenici di dx e sn; 2.Cavo di Morrison; 3.Retrocavit degli epiploon; 4.Doccia paracolica dx e sn; 5.Spazio intracolico; 6.Spazio retouterino o cavo di Douglas nella (donna ovviamente) nell'uomo si parla solo di cavit pelvica;

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Mesocolon trasverso un limite tra gli spazi anteriori e posteriori e le docce destre e sinistre sono la via di comunicazione tra spazi sopramesocolici e inframesocolici: senza di esse non comunicherebbero. Lo spazio sottomesocolico comprende: 1.Nello spazio sottomesocolico si trova mesentere, dove entrano i vasi che vascolarizzano le anse; 2.Mesosigma; 3.Cavo di Douglas o spazio pelvico. Si parla mesocolon e mesosigma, ma non di altri mesi, il colon ascendente e discendente sono contenuti nello spazio pararenale anteriore, in cui si trova anche pancreas e c duodenale: non hanno un meso ma portano a formazione di due docce, paracolica destra e sinistra. Spazio subfrenico di destra: Compreso tra diaframma superiormente, e medialmente limitato dal legamento falciforme, che non l'elemento divisorio tra fegato destro e sinistro, ma tra gli spazi subfrenici, sono due spazi non in comunicazione quindi. Il legamento falciforme contiene anche legamento rotondo, residuo di vena ombelicale, che torna ad essere pervia in caso di ipertensione portale. Posteriormente lo spazio limitato dal fegato, mentre a livello della superficie anterosuperiore c' riflessione peritoneale tra peritoneo viscerale e diaframma, con formazione di area nuda del fegato, superficie senza peritoneo: si delimitano i 2 legamenti coronali, e 2 triangolari, di destra e sinistra. I 2 legamenti convergono a formare il legamento triangolare. Il peritoneo delimita i due spazi subfrenici: Il legamento coronario di sinistra il limite posteriore dello spazio subfrenico di sn, perch il legamento coronale e triangolare di sn si trovano lateralmente al legamento falciforme. Spazio subfrenico di destra: limitato posteriormente dal legamento coronale e triangolare. Paziente con ascite: si nota densit del liquido in prossimit del fegato, pi grigia, a livello di spazio subfrenico di destra . Spazio subfrenico di sinistra delimitato da legamento falciforme, posteriormente da parte del fegato di sinistra, in particolare parte del secondo e terzo segmento. Tale spazio delimitato superiormente dal diaframma, mentre inferiormente esiste un elemento aggiuntivo, riflessione di peritoneo tra parete toracica e flessura splenica, Il legamento frenocolico. Esso non un meso, cio non limita uno spazio, una rilevatezza della superficie, non trattiene una raccolta, che, se si verifica a tale livello, si avr superamento del legamento e andr in doccia paracolica di sn. Anche la milza rappresenta un limite dello spazio subfrenico di sn. Lo spazio sottoepatico o tasca di Morison si trova tra la superficie inferiore del fegato e la superficie anteriore della cavit addominale, una riflessione del peritoneo, che inferiormente si riflette e delimita appunto tale spazio. Raccolta liquida in tasca di Morison dovr andare in doccia di dx, sono a pieno canale. Area nuda del fegato molto limitata. Quello che si deve notare che area nuda sia in comunicazione con retroperitoneo. Altro spazio: retrocavit degli epiploon, sovramesocolica, in cui il mesocolon funge da pavimento. Superiormente c' la riflessione del peritoneo, a livello del fegato il legamento coronarico. Posteriormente peritoneo parietale che riveste il pancreas. Se si vuole raggiungere il pancreas si deve sezionare piccolo omento e alzare fegato dove evidente regione pancreatica. Posteriormente si nota un rilievo dato dall'arteria gastrica sinistra, ramo del tronco celiaco. Legamento epatoduodenale: un legamento peritoneale teso dal margine superiore della prima porzione del duodeno (l'unica porzione duodenale a non essere retroperitoneale) all'ilo del fegato, posto sulla faccia viscerale del fegato stesso. Il legamento epatoduodenale si continua superomedialmente con

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il legamento gastroepatico costituendo cos il piccolo omento, al di dietro del quale accolta la borsa omentale. Il legamento epatoduodenale anche chiamato "pars tensa" del piccolo omento poich nel suo spessore contiene la triade portale, rappresentata da: vena porta, arteria epatica e coledoco (nonch tronchi linfatici e nervo si che vanno e provengono dal fegato). A destra, con il suo margine libero ispessito, costituisce il limite anteriore del forame epiploico di Winslow: punto di comunicazione tra borsa omentale e grande cavit peritoneale. (da Wikipedia). Docce paracoliche : comunicazione tra spazio sovra e sottomesocolici: la paracolica di dx comunica con cavit pelvico, spazio di Morison, subfrenico destro, quella di sinistra con cavit pelvica in basso, e non comunica con spazio subfrenico sn perch di mezzo c' legamento freno colico. Gli spazi dx e sn non comunica no tra loro, ma, attraverso le docce parietocolica. Il grasso mesenterico comincia direttamente con il retroperitoneo, che avvolge anteriormente il colon ascendente, discendente, rene e vasi come aorta. Segmentazione epatica secondo Bismut Si distinguono 8 segmenti epatici: I: lobo caudato, a se; Sinistr:a: II: sinistra, rispettivamente laterale, diviso dal IV da vena sovraepatica di sinistra; III.Segmento laterale; IV.Segmento di sinistra pi mediale; Destra: V: segmento di destra pi mediale insieme all'VIII; VI: segmento laterale diviso dal segmento mediale dal piano di vena sovraepatica dx; VII: segmento laterale superiore; VIII: segmento pi mediale insieme al V. Le due parti sono divise da vena sovraepatica media, che corrisponde poi alla retta che si pu tracciare inferiormente tra colecisti e vena cava inferiore. I segmenti superiori sono divisi dagli inferiori tramite piano portale, superiore VII-VIII e inferiore VI tramite ramo di destra mentre II e IVa divisi da IVb e III da piano di ramo portale sinistro. Si ottiene cosi una scacchiera, in cui le vene sovraepatiche e rami portali sono le divisioni. Per memorizzare la disposizione dei segmenti epatici si ricorda la regola dell'orologio. 2 3 4b 5 6 7 8 4a. Valido per disposizione frontale. Priam si capisce se si sopra o sotto la porta, poi si deve cercare la sovraepatica e ricavare il settore.

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Immagini IMG08: vena sovraepatica intermedia: in scompenso cardiaco c' aumento del calibro di vene sovraepatiche e fegato; si vede il segmento settimo sopra il piano della vena porta; IMG10: si vede vena sovraepatica intermedia, ci sono varianti anatomiche, possono esserci quelle accesorie, che in alcuni casi possono confluire tra loro, si vede la divisione tra laterali e mediali. Anche la porta ha molte varianti anatomiche , come il piano di divisione. si vede parte dei pilastri del diaframma, parte di esofago, aorta, che passano tramite i loro iati. IMG12: si vedono le sovraepatiche. IMG18: si vede uno spazio nero intorno alla porta, la biforcazione portale: edema periportale, che pu esserci per diverse cause, come cirrosi o colangite sclerosante. In caso di cirrosi virale si verifica aumento del volume sinistro, e una riduzione di quello destro, quindi ci sar spostamento del piano della colecisti. Il segmento IV, VII ed VIII si spostano posteriormente a discapito degli altri 2. Il virus pi frequente nelle nostre zone l'HCV, pi oncogeno ma il tumore meno aggressivo. Di norma fegato e milza hanno stessa densit. Inferiormente non ci sono pi i limiti anatomici delle sovraepatiche: si deve riconoscere il piano della colecisti e della cava inferiore, se una lesione vicino al rene si sar nel segmento VI, se davanti e vicino alla colecisti nel V. Retrocavit degli epiploon: fondo gastrico, pancreas vena e arteria splenica: strutture che si devono riconoscere. IMG37: fascia lateroconale. Il colon ascendente si trova a livello dello spazio pararenale anteriore, sta davanti a spaizo lateroconale. Grasso dietro la fascia detto properitoneale. IMG38: stomaco in orizzontale, poi si vede antro gastrico e porzione duodenale. Visibili testa e corpo del pancreas e oliva portale, stretto rapporto tra antro gastrico e pancreas. La 2 porzione duodenale in stretta relazione con testa del pancreas che retroperitoneale, essa prosegue in processo uncinato, avvolgimento di arteria e vena mesenterica (con arteria pi sottile della vena). L'aorta addominale e arteria mesenterica superiore (o compasso aortomesenterico) comprendono tra loro la vena renale di sinistra. Quando si vede il colon traverso si a livello del mesocolon. Nello spazio inframesocolico si a livello del mesentere: si vede il grasso mesentriale che avvolge i vasi che vanno verso i viscere. Si pi confondere con il grasso omentale, in quanto non facilmente distinguibile il grande omento dal mesentere. IMG 054: psoas sono esterni ad addome, cosi come le vertebre. Inizia zona iliaca, si in cavit pelvica: si vede sigma, sacro, ossa iliache, vasi iliaci, vene sono sovrastate dalle arterie (contrario di prima). IMG.82: sottoperitoenali, vescica, retto, muscoli retti, si vedono le vescichette seminali e il sacro, i glutei; IMG.86: prostata vicino al retto. Si vede otturatore interno. IMG.87: fossa ischio rettale che comunica con grasso cutaneo. DOMANDA ESAME: differenziare cavit sopra e meso coliche : cercare mesocolon trasverso. DOMANDA ESAME: delimitare idealmente spazio subfrenico.

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In tali appunti sono contenuti SOLO gli argomenti trattati a lezione, e non tutti quelli elencati nel programma del corso. Non ho fatto integrazioni con libri o altro. Nota: possono esserci degli errori di battitura oppure di ortografia, chiedo scusa. Oltretutto potrebbero essercene di "contenuto", di concetto, quindi bene non fidarsi solo di questi appunti. :) Un grande grazie, al solito, a: Bellaminutti Serena Ghirardo Sergio Nappi Federico Perin Giordano che mi hanno prestato-donato parte del loro lavoro per controllare, correggere ed integrare i miei appunti. Buono studio,

Federico Pippo

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