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Ministrio da Sade Representao da OPAS/OMS no Brasil

AVALIAO DE IMPACTO NA SADE DAS AES DE SANEAMENTO:


marco conceitual e estratgia metodolgica

Ministrio da Sade Representao da OPAS/OMS no Brasil

Braslia, 2004

Copyright 2004 OPAS - Organizao Pan-Americana da Sade 1a edio - 2004 Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Ministrio da Sade Esplanada dos Ministrios, Bloco C 70.058-900 - Braslia - DF - Brasil www.saude.gov.br Representao da OPAS/OMS no Brasil Setor de Embaixadas Norte, Lote 19 70.800-400 - Braslia - DF - Brasil www.opas.org.br

Tiragem: 1.000 exemplares Impresso no Brasil/Printed in Brazil


Ficha catalogrfica elaborada pelo Centro de Documentao da Representao da Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade no Brasil

BRASIL. Ministrio da Sade. Organizao Pan-Americana da Sade. Avaliao de impacto na sade das aes de saneamento: marco conceitual e estratgia metodolgica. Organizao Pan-Americana da Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. 116 p.: il ISBN 85-87943-37-5 1. Saneamento - marco conceitual. 2. Saneamento - metodologias. 3. Saneamento - avaliao. I. Organizao Pan-Americana da Sade. II. Ttulo. NLM: WA 540

Ministrio da Sade
Ministro Humberto Costa

Secretaria de Vigilncia em Sade


Secretrio Jarbas Barbosa da Silva Jnior

Fundao Nacional de Sade


Presidente Valdi Camarcio Bezerra

Organizao Pan-Americana de Sade


Representante Antonio Horacio Toro Ocampo

Coordenao Geral
Jacobo Finkelman (Representante da OPAS/OMS no Brasil) Jarbas Barbosa da Silva Jnior (SVS/MS) Valdi Carmarcio (Funasa/MS)

Comisso Executiva
Eduardo Hage Carmo (SVS/MS) Jacira Cancio (Representao da OPAS/OMS no Brasil) Jos Antonio Escamilla (Representao da OPAS/OMS no Brasil) Miguel Crisstomo Brito Leite (FUNASA/MS)

Coordenao Cientfica
Carla Teixeira (UNB) Maria da Glria Teixeira (ISC/UFBA) Ricardo Silveira Bernardes (UNB) Sebastio Loureiro (ISC/UFBA)

Grupo Tarefa
Jacobo Finkelman (Representante da OPAS/OMS no Brasil) Eduardo Hage Carmo (SVS/MS) Carla Teixeira (UnB) Carlos Henrique de Melo (FUNASA/MS) Fernando Ferreira Carneiro (SVS/MS) Guilherme Franco Netto (SVS/MS) Jacira Cancio (Representao da OPAS/OMS no Brasil) Jos Antonio Escamilla (Representao da OPAS/OMS no Brasil) Manoel Maria Henrique Nava Jr. (FUNASA/MS) Maria da Glria Teixeira (ISC/UFBA) Miguel Crisstomo Brito Leite (FUNASA/MS) Ricardo Silveira Bernardes (UnB) Sebastio Loureiro (ISC/UFBA) Vilma Ramos Feitosa (FUNASA/MS)

Saneamento

Equipes Cientficas Epidemiologia


Maria da Glria Teixeira (ISC/UFBA) - Coordenadora Agostino Strina (ISC/UFBA) Craig Milroy (ISC/UFBA) Delsuc Evangelista (ISC/UFBA) Maria da Conceio Nascimento Costa (ISC/UFBA) Maurcio Barreto (ISC/UFBA)

Ricardo Silveira Bernardes (UnB) - Coordenador Andr Monteiro da Costa (CPAgM/FIOCRUZ) Carlos Antonio Alves Pontes (CPAgM/FIOCRUZ) Cristina Clia Silveira Brando (UnB) Eudemberg Pinheiro da Silva (UnB) Lo Heller (UFMG) Martin Alberto Ibez-Novion (UnB) in memorian Patrcia Campos Borja (UFBA) Srgio Rodrigues Ayrimoraes Soares (UnB) Silvano Silvrio da Costa (SAAE/Guarulhos-SP)

Antropologia
Carla Costa Teixeira (UnB) - Coordenadora Anna Davidson (UnB) Carla Coelho de Andrade (UnB) Jacques de Novion (UnB) Lus Cludio Moura (UnB) Martiniano Neto (UnB)

Economia da Sade
Sebastio Loureiro (ISC/UFBA) - Coordenador Alex Santos Fernandez (ISC/UFBA) Edson Correia (ISC/UFBA Flvio Fontanelli (ISC/UFBA Luciano Damasceno Santos (ISC/UFBA)

Colaboradores
Adriana Rodrigues Cabral (FUNASA/MS) Carmem Priscila Bocchi (SCTIE/MS) Dariush Akhavan (OPAS/OMS-Brasil) Elisabeth Duarte (SVS/MS) Ftima Marinho (SVS/MS) Isabella Samico (SVS/MS) Jose Boaventura Teixeira (FUNASA/MS) Katia Ern (FUNASA/MS) Luiz Roberto Santos Moraes (UFBA) Marta Helena Dantas (SVS/MS) Ricardo Vidal (SCTIE/MS)

Participao Especial (em Oficinas de Trabalho)


Alexander Messent Cairncross (London School of Hygiene & Tropical Medicine) Cristina Raposo (UNESCO) Edgar Ortegon Quiones (CEPAL) Eloisa Domingues (IBGE) Gerardo Galvis (Representao da OPAS/OMS no Brasil) Henrique Fernandes da Cmara Melo (CPAgM/FIOCRUZ) Ivn Estrib Fonseca (Representao da OPAS/OMS no Brasil) Joo Gutemberg Costa (London School of Hygiene and Tropical Medicine) Julio Jacobo Waiselfisz (UNESCO) Liz Maria de Almeida (UFRJ) Luiz Roberto Santos Moraes (UFBA) Mara Lcia C. Oliveira (FUNASA/MS) Maria das Graas Ra (UNESCO Brasil) Marlene Barros de Carvalho (UFBA) Martine Anne Irne Fabri Forget (AIM Consultores Internacionales en Ambiente y Desarrollo) Mnica Viegas (CEDEPLAR/UFMG) Nely Silveira da Costa (IBGE) Neuza Maria Simes (ABES) Patrcia Lustosa Brito (Consorcio Intermunicipal Vale do Jiquiria) Rejane Maria de Sousa Alves (SVS/MS) Ruy Pereira dos Santos (SES/PE) Steven Ault (Representao da OPAS/OMS no Brasil) Vera Lcia Gatts (SVS/MS) Vicente Monteiro da Silva (SES/PE) Diagramao Edite Damsio da Silva Maria Clia de Souza Capa Gyl Munhoz Reviso Redacional Alberico Buzn

APRESENTAO
Colaborar na diminuio dos riscos ambientais sade, constitui-se uma das misses fundamentais do Sistema nico de Sade do Brasil (SUS), coerente com o princpio constitucional de que todos os cidados tm direito a acesso igualitrio s aes que visem proteo sade. Os esforos do governo brasileiro, desde a criao do SUS, tm possibilitado importantes avanos nessa rea, por meio do apoio, tcnico e econmico, s aes de promoo da sade. A avaliao destes programas um instrumento fundamental no processo de formulao e aperfeioamento das intervenes no campo da sade coletiva, representando um desafio tanto para as instituies de pesquisa como para os responsveis pela formulao das polticas de sade. A avaliao envolve a anlise dos processos de formulao, desenvolvimento, aes implementadas, resultados e impactos obtidos, compreendendo ainda a anlise do contexto histrico e social em que estes programas so concebidos. A avaliao do impacto na sade das aes de saneamento tem como principal objetivo contribuir para o processo de tomada de decises relativo s polticas pblicas para esses setores. A proposta metodolgica de Avaliao do impacto na sade das aes de saneamento resultado de intenso trabalho de parceria entre instituies acadmicas do pas, o Ministrio de Sade e a Representao da Organizao Pan-Americana da Sade no Brasil/Organizao Mundial da Sade (OPAS/OMS). Foi gerada a partir de uma srie de oficinas de trabalho, nas quais participaram pesquisadores, gestores e consultores altamente qualificados. Esta uma iniciativa singular na medida em que desde o incio incluiu um componente de avaliao no escopo de uma ampla poltica pblica de saneamento, visando particularmente aferir a sua efetividade no que diz respeito a mudanas no estado de sade da populao. Para dar conta desta singularidade, fez-se necessrio a articulao de vrios campos do conhecimento, o que permitiu a produo de informaes e de uma proposta metodolgica, que subsidiaro a avaliao dos componentes epidemiolgico, econmico, sociocultural, tecnolgico e de gesto, das aes de saneamento. Para a Representao da OPAS/OMS no Brasil importante que o Ministrio da Sade desenvolva materiais que apoiem as avaliaes de campo, de modo que permita orientar o desenvolvimento de aes considerando as realidades. Este esforo de elaborao da metodologia se realizou durante a gesto do Dr. Jacobo Finkelman como Representante no Brasil desta Organizao. Ao divulgar esta proposta, o Ministrio da Sade e a OPAS procuram contribuir para estabelecer um dilogo produtivo com gestores, tcnicos e pesquisadores, na perspectiva de colher subsdios ao aperfeioamento do processo de execuo deste projeto. Jarbas Barbosa da Silva Jr Secretario de Vigilncia em Sade/MS Antonio Horacio Toro Ocampo Representante da OPAS/OMS no Brasil Valdi Camarcio Bezerra Presidente da FUNASA/MS

SUMRIO
CAPTULO 1
INTRODUO .............................................................................................................................. 9

CAPTULO 2
OBJETIVOS ................................................................................................................................. 11

CAPTULO 3
ANTECEDENTES ............................................................................................................................ 13

CAPTULO 4
O PROGRAMA DE SANEAMENTO ........................................................................................................ 15

CAPTULO 5
MARCO CONCEITUAL ..................................................................................................................... 17
INTRODUO ...................................................................................................................................... 17 AVALIAO DE POLTICAS PBLICAS .............................................................................................................. 18 COMPLEXIDADE DOS OBJETOS DESTE ESTUDO: SADE E SANEAMENTO ....................................................................... 19 AVALIAO EM SADE E SANEAMENTO ............................................................................................................ 21 EIXOS E DIMENSES DA AVALIAO .............................................................................................................. 22 MODELO EXPLICATIVO DE CAUSA E EFEITO ...................................................................................................... 24 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................................................................... 26

CAPTULO 6
ESTRATGIA DA AVALIAO .............................................................................................................. 29
CONCEPO DA METODOLOGIA DA AVALIAO .................................................................................................. 29 DESCRIO DO MODELO GERAL DE AVALIAO .................................................................................................. 30 TEMPORALIDADE .................................................................................................................................. 30 NVEIS DA AVALIAO .............................................................................................................................. 31 APLICAO DO MODELO FPEEEA ............................................................................................................ 33

CAPTULO 7
PROCEDIMENTOS PARA DEFINIO E SELEO DA POPULAO, AMOSTRA E CASOS PARA ESTUDO ......................... 37
TCNICAS PARA AGRUPAMENTO DOS MUNICPIOS DO ESTUDO ................................................................................. 40 DEFINIO DA AMOSTRA .......................................................................................................................... 42 SELEO DOS MUNICPIOS PARA ESTUDOS DE CASO ............................................................................................ 48 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................................................................... 48

CAPTULO 8
EIXO SANEAMENTO ....................................................................................................................... 49
OBJETIVOS ......................................................................................................................................... 49 PRINCPIOS DE UMA POLTICA PBLICA DE SANEAMENTO ...................................................................................... 50 EFETIVIDADE, EFICCIA E EFICINCIA DE AES DE SANEAMENTO .............................................................................. 51 DIMENSES DA AVALIAO DO EIXO SANEAMENTO ............................................................................................ 52 METODOLOGIA .................................................................................................................................... 55 ESTRATGIA DE TRABALHO DE CAMPO ........................................................................................................... 58 INDICADORES DE SANEAMENTO AMBIENTAL ..................................................................................................... 63 CONSIDERAES FINAIS .......................................................................................................................... 68 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................................................................... 68

CAPTULO 9
EIXO ANTROPOLGICO ................................................................................................................... 71
OBJETIVOS ......................................................................................................................................... 71 CONSIDERAES SOBRE A DIMENSO SOCIOCULTURAL ........................................................................................ 72 METODOLOGIA .................................................................................................................................... 74 CONSIDERAES FINAIS .......................................................................................................................... 78 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................................................................... 79

CAPTULO 10
EIXO EPIDEMIOLGICO ................................................................................................................... 83
OBJETIVOS ......................................................................................................................................... 83 AVALIAO DE IMPACTO EPIDEMIOLGICO: ASPECTOS METODOLGICOS ..................................................................... 84 METODOLOGIA .................................................................................................................................... 87 CONSIDERAES TICAS .......................................................................................................................... 94 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................................................................... 95

CAPTULO 11
EIXO ECONMICO ........................................................................................................................ 97
OBJETIVOS ......................................................................................................................................... 98 PRINCIPAIS CONCEITOS EM AVALIAO ECONMICA ............................................................................................. 98 METODOLOGIA .................................................................................................................................... 99 DEFINIO DOS BENEFCIOS E CUSTOS A SEREM INCLUDOS NA ANLISE ..................................................................... 100 METODOLOGIA PARA ESTIMAO DE CUSTOS ................................................................................................... 101 METODOLOGIA DE AVALIAO DOS BENEFCIOS ................................................................................................ 109 AVALIAO DE EQIDADE ......................................................................................................................... 112 CONSIDERAES FINAIS .......................................................................................................................... 112 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................................................................... 113

CAPTULO 12
CONCLUSES ............................................................................................................................... 115

CAPTULO 1
INTRODUO

A presente proposta metodolgica de avaliao situa-se, historicamente, em um contexto caracterizado por importantes particularidades, ditadas pela singularidade de um projeto com abrangncia e diversidade inditas nas mais recentes iniciativas do setor de saneamento no Brasil. Mais que o desenvolvimento de uma avaliao de programa de saneamento, este projeto pode ser visto, fundamentalmente, como uma dupla oportunidade. De um lado, a de avaliar um programa federal de saneamento que contempla variada gama de situaes proporcionadas pela magnitude das aes. De outro, a perspectiva de se inaugurar uma prtica sistemtica de avaliao de aes e programas de saneamento no pas, a partir da qual ser desenvolvida e validada uma metodologia que, embora envolvendo distintas reas do conhecimento tcnico cientfico, poder ser reproduzida no nvel local sem que haja prejuzo do seu rigor cientfico. Adicionalmente, um benefcio lateral que no deve ser negligenciado constitui a possibilidade de construo de um banco de dados sobre os sistemas objeto da avaliao, que pode subsidiar a construo de sistemas de informao em saneamento articulado com informaes epidemiolgicas e econmicas, teis para a formulao de polticas gerais para o setor. Considerando tambm que as intervenes em saneamento ambiental, financiadas pelo Ministrio da Sade/FUNASA, foram concebidas com o propsito de reduzir as desigualdades regionais e elevar a qualidade de vida das populaes beneficiadas, tendo como um de seus objetivos elevar o nvel de sade dessas populaes, entende-se ser imprescindvel a avaliao do impacto que a melhoria das condies do saneamento ambiental poder produzir na reduo da morbidade e mortalidade das populaes. Esse procedimento, no s poder vir a representar um marco na esfera governamental do pas, no que diz respeito prtica de avaliar a efetividade de suas polticas e aes, como tambm de criar oportunidades para a correo ou aprimoramento dessas aes e, principalmente, dar respostas com clareza e transparncia populao acerca da efetividade dessa poltica pblica. importante, ainda, sublinhar a magnitude e diversidade das aes de saneamento objeto desta avaliao que, a partir de 2001, reuniram, entre outras, as seguintes diversidades: Geogrfica benefcio estendido a 1.846 municpios distribudos por 21 estados de todas as regies do pas; Populacional variedade do porte populacional dos municpios beneficiados que vai desde 1.025 (Rio da Conceio, TO) at 723.142 habitantes (Macei, AL); Institucional - quatro tipos principais de gesto e combinaes que envolvem companhias estaduais de saneamento, os municpios, o Governo Federal e a iniciativa privada, alm de associaes de moradores;

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Aes - abastecimento de gua, esgotamento sanitrio e melhorias sanitrias domiciliares (MSD), com respectivas combinaes; Diferentes concepes tcnicas para cada ao. Reside precisamente em tal riqueza de situaes, a circunstncia favorvel de realizar avaliaes e de extrair informaes para a correo de rumos deste e de futuros programas de saneamento, bem como de acumular conhecimentos para a formulao de polticas setoriais mais amplas. Por outro lado, essa diversidade torna maior o desafio para a montagem de uma proposta metodolgica de avaliao que consiga contemplar os diversos aspectos de maneira integrada. Nesta perspectiva que foi desenvolvida a concepo metodolgica apresentada no presente documento, construda por uma equipe de trabalho multidisciplinar que envolveu tcnicos, dirigentes e assessores das instituies patrocinadoras e equipes cientficas da rea de saneamento, epidemiologia, antropologia e economia da sade. Considerando-se o carter indito da tarefa, procurou-se deixar claro tanto os fundamentos tericos para a construo da avaliao, como as estratgias metodolgicas a serem empregadas na sua execuo.

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CAPTULO 2
OBJETIVOS

O objetivo geral desta proposta metodolgica avaliar as aes de saneamento desenvolvidas pelo Ministrio da Sade/Fundao Nacional de Sade (MS/FUNASA) e seus impactos na sade das populaes dos municpios beneficiados. O objetivo geral se desdobra nos seguintes objetivos especficos: Avaliar a implementao das aes intersetoriais de saneamento com enfoque na gesto dos servios, nas condies sanitrias das localidades em que as aes sero implementadas e nos aspectos tecnolgicos dos sistemas de abastecimento de gua, das melhorias sanitrias domiciliares e dos sistemas de esgotamento sanitrio; Compreender as aes de saneamento ambiental em suas conexes e seus desdobramentos no modo de vida e nas condies de sade das populaes envolvidas; Avaliar o impacto produzido pelas intervenes de saneamento na morbidade e mortalidade por algumas doenas que tm sua ocorrncia relacionada com o saneamento; Avaliar o custo-benefcio e o custo-efetividade das aes de saneamento.

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CAPITULO 3
ANTECEDENTES

Em 2001, o governo brasileiro instituiu um extenso programa social denominado Projeto Alvorada, que previa investimentos em quinze diferentes campos de aes, dentre os quais destacava-se a ampliao da infra-estrutura de saneamento disponvel nos municpios que apresentavam ndice de Desenvolvimento Humano (IDH) igual ou menor que 0,500. As aes programticas incluam sistemas de abastecimento de gua, sistemas de esgotamento sanitrio e melhorias sanitrias domiciliares (MSD). Embora o fomento a essas aes seja feito baseado na estrutura legal que serviu de arcabouo para o Sistema nico de Sade (SUS) com nfase na Constituio Federal e na Lei no 8.080, as obras financiadas dentro desse projeto no esto sob a gesto deste sistema. Durante a execuo, o Ministrio da Sade, por intermdio da Fundao Nacional de Sade (MS-FUNASA), supervisionava a implantao dos sistemas de saneamento. Aps a entrega da obra, a gesto ficava a cargo do rgo responsvel pelo saneamento no municpio. Ademais, os financiamentos das atividades de operao e manuteno dessas aes no contam com fontes permanentes de recursos, ficando em sua maioria condicionados articulao institucional de servios estaduais e municipais de saneamento, alm da cobrana de tarifas. A complexidade desse cenrio de investimento, que envolve a questo intersetorial e de entrelaamento de polticas pblicas especficas, apontava para a necessidade de realizao de um estudo sistmico com base cientfica para a avaliao dessas aes de saneamento, razo pela qual o ento Centro Nacional de Epidemiologia (CENEPI), da FUNASA, solicitou Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) que coordenasse o desenvolvimento de um projeto de avaliao, tendo como principal objetivo avaliar as aes de saneamento e seus impactos na sade das populaes dos municpios beneficiados. Logo de incio, constatou-se que no existia na literatura cientfica avaliao de impacto epidemiolgico de aes de saneamento no cenrio apresentado diversidade geogrfica, populacional e cultural e que abrangia trs tipos de interveno e combinaes entre as mesmas. Esta constatao apontou para a necessidade de ampliao da discusso, com o propsito de reunir experincias e contedos de diferentes reas do conhecimento, com vistas elaborao de um projeto que atendesse solicitao do CENEPI-FUNASA. Assim, a OPAS organizou um Grupo Tarefa composto por seus consultores, tcnicos e dirigentes do Ministrio da Sade, alm de pesquisadores de vrias instituies de ensino e pesquisa do pas. Este grupo, entre maio de 2001 e agosto de 2002, promoveu vrios seminrios para a troca de experincia e discusso da concepo terica, metodolgica e estratgica desta avaliao, com a participao de consultores nacionais e internacionais. Como resultado desses eventos e das reunies e atividades do Grupo Tarefa, optou-se por uma avaliao que envolvesse quatro eixos, quais sejam: (a) Saneamento; (b) Epidemiologia; (c) Antropologia; e, (d) Economia da Sade.
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O processo de seleo das instituies para elaborao e execuo do projeto nos quatro eixos referidos foi feito por meio de Edital Pblico da OPAS. Foram selecionadas as propostas das seguintes instituies: (a) Departamento de Engenharia Civil e Ambiental da Universidade de Braslia, para o Eixo Saneamento; (b) Departamento de Antropologia da Universidade de Braslia, para o Eixo Antropologia; (c) Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia, para os Eixos Epidemiologia e Economia da Sade. O Projeto de Avaliao apresentado neste documento foi desenvolvido pelas equipes cientficas dessas duas instituies, juntamente com o referido Grupo Tarefa.

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CAPTULO 4
O PROGRAMA DE SANEAMENTO

Ao longo dos anos, a sade pblica e o saneamento sofreram influncias do desenvolvimento poltico e econmico da constituio do Estado Brasileiro. No perodo colonial, a maior parte das aes de saneamento era realizada em nvel individual, situao possvel pela ausncia de grandes aglomeraes humanas, abundncia de recursos hdricos, baixo potencial poluidor da produo de esgotos e boas condies de autodepurao dos cursos dgua (Rezende e Heller, 2002). As obras, entretanto, atendiam apenas a uma parte da populao, caracterizando um quadro precrio das condies sanitrias da poca e determinando vrias epidemias. A necessidade de melhorar as condies sanitrias levou o poder pblico a intervir no setor de saneamento. Assim, deu-se incio s grandes campanhas sanitrias de controle e erradicao de doenas infecciosas e parasitrias cujo ciclo epidemiolgico relacionado com o ambiente, a partir das quais os rgos responsveis pela Sade Pblica no Brasil desenvolveram aes de saneamento, em geral bastante especficas e pontuais. No incio da dcada de 1950, o Servio Especial de Sade Pblica SESP (transformado posteriormente em Fundao de Servios de Sade Pblica FSESP, vinculada ao Ministrio da Sade), comeou a assinar convnios com os municpios para financiamento, construo e operao de Sistemas de Abastecimento de gua (SAA) e Sistemas de Esgotamento Sanitrio (SES), em municpios e localidades urbanas e rurais. Em meados da dcada de 1960, uma nova engenharia institucional e financeira comeou a ser delineada para o setor de saneamento, a partir das aes do Departamento Nacional de Obras de Saneamento DNOS. Em 1968, foi criado o Sistema Financeiro de Saneamento - SFS, gerido pelo Banco Nacional de Habitao BNH e, em 1967, formulou-se o Plano Nacional de Saneamento - PLANASA, que at a dcada de 1980 se constituiu na poltica federal de saneamento do pas. O PLANASA privilegiou as aes de abastecimento de gua e esgotamento sanitrio, principalmente de reas urbanas, para fazer frente ampla industrializao do pas e a conseqente urbanizao, que se deu a partir da dcada de 1970. Por meio de concesses dos municpios, a execuo da poltica coube s recm-criadas Companhias Estaduais, que eram financiadas com recursos do BNH e de cada estado. Seguindo a lgica de auto-sustentao, o retorno do capital investido deveria vir por meio da cobrana de tarifas. Os municpios que no aderiram ao PLANASA foram excludos do acesso a recursos do SFS. Muitos desses municpios constituram Servios Autnomos de gua e Esgotos SAAE ou permaneceram sendo atendidos pela FSESP. A reforma administrativa do Ministrio da Sade, de 1990, contemplou a criao da Fundao Nacional de Sade FUNASA por meio da fuso de vrios rgos do Ministrio, inclusive a FSESP. Assim, essa nova Fundao passou a dispor de um Departamento Nacional de Saneamento (atual Departamento
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de Engenharia de Sade Pblica DENSP), que detm toda a experincia acumulada pelos profissionais oriundos da FSESP, com a responsabilidade de cumprir o disposto no inciso II do artigo 6, Captulo I da Lei Orgnica da Sade. Assim, as responsabilidades de formulao da poltica e gesto dos recursos para a rea de saneamento alocados no oramento do Ministrio da Sade, com vistas a atender aos princpios e diretrizes do SUS, so do DENSP-FUNASA. No mbito do Ministrio da Sade, a poltica de governo definida nos ltimos anos para a aplicao dos recursos destinados ao saneamento est voltada para a reduo de algumas doenas infecciosas e parasitrias, e compreende, dentre outras, as seguintes aes: Abastecimento de gua (AA) ao que compreende a implementao, ampliao e estruturao de sistemas pblicos de abastecimento de gua; Melhorias Sanitrias Domiciliares (MSD) ao que visa controlar doenas evitveis mediante medidas de saneamento nos domiclios, envolvendo a construo de banheiros, privadas, fossas spticas, vasos sanitrios, pias de cozinha, lavatrios, tanques, reservatrios de gua e filtros etc.; Esgotamento Sanitrio (ES) ao que procura contribuir para o controle de doenas parasitrias transmissveis pelos dejetos humanos e para a melhoria da qualidade de vida das populaes, mediante a construo, a ampliao e a estruturao de servios de coleta e tratamento de esgotos sanitrios. O universo dos municpios integrantes dessa proposta de avaliao foi determinado a partir do extinto Projeto Alvorada. Para efeito de seleo dos municpios a serem atendidos com os recursos disponveis, neste projeto, foi utilizado o ndice de Desenvolvimento Humano (IDH) inferior a 0,500. Para efeito de priorizao alguns critrios epidemiolgicos foram previamente definidos e estabelecidos na Portaria n 176, de 22/03/00 (mortalidade infantil maior que 40/1000 e ocorrncia de doenas especficas de interesse para a Sade Pblica, a exemplo da clera, tracoma, esquistossomose, dentre outras). Vale apontar que esses critrios foram posteriormente reformulados nas Portarias no 01 (02.01.02), n 225 (15.05.03) e n 106 (08.03.04), passando a ser vlidos para novos aportes de recursos. Simultaneamente execuo das aes de saneamento, cada municpio desenvolve o Programa de Educao em Sade e Mobilizao Social (PESMS). Este programa tem por finalidade fomentar a participao e a organizao comunitria, por intermdio de aes permanentes de Educao em Sade, quando da implantao das diversas aes de saneamento, proporcionando o acesso da populao a instalaes, habitaes e sistemas de saneamento ambiental saudveis, alm de contribuir para a sustentabilidade dessas aes. Esta atividade de educao em sade no mbito deste programa de saneamento tem previso de ser financiada com recursos da contrapartida de estados e municpios. Observou-se que ao se considerar, como proposto no referido Projeto Alvorada, IDH igual ou menor que 0,500, praticamente todos os municpios que atendiam aos critrios referidos nas citadas Portarias estariam contemplados. Assim, no perodo 2001/2002, o DENSP-FUNASA repassou parte dos seus recursos para os municpios que atenderam a esses critrios, por meio de convnios que previam o desenvolvimento dos trs tipos de aes referidas, tanto de forma isolada como combinadas. Para esses convnios foi destinado o valor global da ordem de R$ 1,3 bilho, que dever beneficiar 1,5 milho de famlias. At abril de 2004, foram repassados recursos da ordem de R$ 950 milhes. Os municpios que tiveram seus convnios firmados at julho de 2002, referentes ao desenvolvimento de aes de saneamento, foram includos nesta avaliao.
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CAPTULO 5
MARCO CONCEITUAL

INTRODUO
A avaliao institucional e de polticas pblicas tem se tornado um instrumento fundamental e imprescindvel no processo de formulao e aperfeioamento das aes do Estado no campo das polticas sociais. Apesar do consenso quanto necessidade de se promover tais avaliaes, o arcabouo conceitual e metodolgico que fundamenta essa atividade ainda muito incipiente (Belonni et al., 2000). Para Rico et al. (1998) a avaliao de polticas e programas sociais tornou-se um desafio tanto para os centros de pesquisa como para os governos, em face da necessidade de se inovar conceitos e metodologias avaliativas devido rejeio aos modelos tradicionais que no conseguem apreender, na sua totalidade, os fluxos e nexos entre a tomada de deciso, sua implementao, execuo, resultados e impactos produzidos. Em face da escassez de literatura terica e de experincias avaliativas, Belonni et al. (2000) recomendam uma criteriosa discusso conceitual e metodolgica quando da elaborao de instrumentos avaliativos. Por outro lado, a complexidade dos fenmenos polticos e sociais contemporneos tem exigido uma abordagem interdisciplinar no processo de avaliao de polticas pblicas. Essas avaliaes envolvem a anlise dos processos de formulao, do desenvolvimento, das aes implementadas ou dos fatos ocorridos, resultados e impactos obtidos e, ainda, a anlise do contexto histrico e social em que concebida. No se restringe, portanto, ao exame comparativo entre o proposto e o alcanado (Belonni et al., 2000). Um processo de avaliao envolve um julgamento, diz respeito atribuio de um valor a uma determinada poltica ou programa governamental (Contandriopoulos, 1994; Hartz, 1998). Para Arretche (1998), a avaliao uma medida de aprovao ou desaprovao de uma poltica ou programa pblico, segundo uma certa concepo de justia. Figueiredo & Figueiredo (1986) fazem uma distino entre avaliao poltica e avaliao de poltica. A primeira tem por objetivo analisar e elucidar os critrios que fundamentam uma poltica, as razes que a tornam prefervel em relao a outra, sendo que a mesma deve contribuir para o bem-estar da populao. Esse tipo de avaliao no entra no mrito da apropriao dos benefcios da poltica pela populao. Alm disso, a avaliao examina o carter poltico do processo decisrio que levou adoo de uma determinada poltica, como tambm os valores e critrios polticos que a orientam, independente da engenharia institucional e de seus resultados (Rico et al., 1998). Por outro lado, a avaliao de poltica busca examinar a engenharia institucional e os traos constitutivos dos programas (Rico et al., 1998). Esse tipo de avaliao busca elucidar se a poltica est condizente com princpios de justia poltica e social minimamente aceitos e sobre os quais existe um consenso mnimo e, ainda, se houve a efetiva apropriao dos benefcios (Figueiredo & Figueiredo, 1986).

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Assim, um modelo de avaliao deve sustentar-se em um paradigma de sociedade que esteja articulado com a dinmica de produo da realidade, indo alm da simples coleta de dados. Tal paradigma deve acompanhar as mudanas dos processos sociais e urbanos e as mudanas mais profundas de concepo da sociedade e do estilo de desenvolvimento (Borja, 1997). Ao referir-se construo de um modelo de sistema de indicadores para avaliao da realidade, Pfaff (1975) defende que o mesmo deve ser definido de forma mais ampla como um modelo de controle, com um conjunto de metas, opes, parmetros, variveis, entre outros.

AVALIAO DE POLTICAS PBLICAS


Embora seja uma atividade muito antiga, s recentemente a avaliao vem ganhando novos contornos, envolvendo mltiplas aplicaes, principalmente quando se refere avaliao de polticas pblicas, em decorrncia da exigncia das sociedades modernas para obter o mximo de eficincia e efetividade das aplicaes dos investimentos pblicos. A rea de Economia foi pioneira no desenvolvimento de mtodos para indicar as vantagens e custos dos programas pblicos. Entretanto, as abordagens empregadas neste campo de conhecimento tm se mostrado insuficientes para a avaliao de programas sociais, em especial os de sade, saneamento e educao. Essa constatao tem estimulado iniciativas voltadas para o desenvolvimento de novas metodologias em uma perspectiva interdisciplinar (Contandriopoulos et al., 2000). Nas sociedades modernas as intervenes pblicas fazem parte do cotidiano da vida dos indivduos, visto ser uma das funes do Estado formular e implementar polticas que elevem as condies de vida das populaes. Todavia, como nos pases em desenvolvimento, de modo geral, os recursos pblicos so bastante escassos em relao s necessidades, torna-se inevitvel que os governos tenham que fazer opes tanto acerca dos problemas prioritrios a serem contemplados, como das tecnologias que resultem em maior custo-benefcio (Contandriopoulos et al., 1994). Por outro lado, como muitas vezes os efeitos benficos esperados so de difcil percepo e aferio, principalmente quando esto envolvidos objetos to complexos como sade e saneamento, impe-se a realizao de avaliaes destas intervenes, com carter multidisciplinar, utilizando-se de metodologias quantitativas e qualitativas. Por diversas razes, seja de ordem poltica, tcnico-cientfica ou gerencial, avaliar intervenes sociais representa uma atividade relevante para o processo deciso-ao, por produzir informaes que subsidiam gestores e financiadores, para definio de prioridades, para apresentar sociedade resultados dos investimentos realizados e para apontar modificaes e adequaes necessrias s intervenes j implementadas. Em paralelo a essa perspectiva pragmtica que resulta da pesquisa avaliativa, existem outras grandes vantagens envolvidas na sua realizao. Em primeiro lugar, ao envolver os responsveis pela formulao e implementao de polticas e, mais a largo, a sociedade em geral, possibilita ampliar as interaes entre estes vrios atores e mediar estas interaes por informaes tcnico-cientficas qualificadas. Um outro aspecto no menos importante o de que a pesquisa avaliativa se constitui em uma importante fonte de conhecimento sobre elementos da dinmica desta prpria sociedade. Sabe-se que, muitas das polticas sociais, ao terem como propsito central implementar intervenes que tragam incrementos no estado de bem-estar de uma populao, esto em verdade modificando os determinantes que esto na base dos nveis iniciais de bem-estar ou de sade dessa populao. Ao produzir conhecimento de como a interveno modificou o estado anterior de bem-estar, a avaliao est tambm ajudando a entender como os determinantes atuam.
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Avaliao de impacto na sade das aes de saneamento: marco conceitual e estratgia metodolgica

No campo da sade, tem se tornado consenso o reconhecimento da necessidade de se avaliar a eficcia das tecnologias curativas ou preventivas antes da recomendao da sua adoo pelo sistema de sade. Nos dias atuais, no aceitvel que qualquer nova tecnologia de sade, como uma vacina ou um medicamento, seja introduzida para uso pela populao sem passar por sistemas formais de avaliao. As polticas e programas de sade pblica so intervenes complexas que operam mltiplas tecnologias, mas que no podem ser confundidas com meras somatrias destas e, portanto, devem ser objeto de avaliaes especficas. Um programa de imunizao, por exemplo, embora tenha por base uma ou mais vacinas (que, para serem adotadas, devem ter tido as suas eficcias comprovadas), no pode ser confundida com estas. Ao se proceder avaliao de um programa de imunizao sero geradas novas informaes, entre as quais se inclui o efeito destas tecnologias em condies reais de utilizao, ou seja, as suas efetividades. A efetividade, alm de ser dependente da eficcia da tecnologia, depende tambm de vrios elementos desta, como efeitos adversos, alm de outros ligados implementao do programa tais como custos e dificuldades operacionais, dentre outros. Grande parte das tecnologias restritas ao campo da sade direcionada para interferir no curso de doenas j instaladas, e um nmero menor para preveni-lo e assim reduzir a sua ocorrncia. Distintamente, uma srie de polticas pblicas sociais ou econmicas tem efeitos potenciais sobre a sade ao atuarem sobre os processos geradores de ocorrncia ou os determinantes das doenas ou outros eventos da sade, portanto, afetando diretamente a incidncia destes eventos. Dentre estas, cabe destacar as intervenes de saneamento ambiental que, ao propiciarem melhorias nos nveis de higiene dos indivduos e do seu contexto, reduzem o contato das populaes com grande variedade de vetores, reservatrios e veculos inanimados de agentes patognicos e, assim, diminuem as chances de adoecimento por diversas doenas. Ademais, essas intervenes, ao propiciarem gua facilmente acessvel, alm de meios mais adequados para coleta e disposio de esgotos sanitrios e resduos slidos, elevam a qualidade de vida e influenciam no modo de vida das populaes beneficiadas, o que, em ltima instncia, pode tambm ter efeitos positivos sobre o bem-estar e a sade e, indiretamente, na reduo de diversas enfermidades relacionadas ao desgaste fsico.

COMPLEXIDADE DOS OBJETOS DESTE ESTUDO: SADE E SANEAMENTO


Apesar do seu uso rotineiro e com diferentes sentidos, no existe um conceito unificado de sade, de modo que o seu uso sempre acompanhado de uma srie de imprecises que criam dificuldades de ordem conceitual, metodolgica ou operacional. As definies disponveis esto situadas em uma grande diversidade, e vo desde as mais abrangentes e operacionalmente intangveis (o estado de completo bem estar fsico, mental e social), at aquelas conceitualmente limitadas, enquanto operacionalmente teis (a ausncia de doenas). Outro aspecto a destacar o fato de que os nveis de sade de uma populao so determinados por mltiplos fatores, o que significa dizer que as condies de sade prevalentes em uma populao em um dado momento de tempo resultam de uma complexa interao de fatores de diversas categorias atuando sobre a populao. A avaliao, portanto, constitui-se em um esforo de separar os efeitos da interveno em foco, de uma srie outra de fatores e intervenes, que esto de maneira contnua atuando sobre as populaes. Essa separao , sem dvida, a principal dificuldade envolvida na avaliao dos programas sociais. O saneamento ambiental constitui-se de um conjunto de aes que visam proporcionar nveis crescentes de salubridade ambiental em determinado espao geogrfico, em beneficio da populao que

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habita este espao. Essas aes, se adequadamente implementadas, podem produzir uma srie de efeitos positivos sobre o bem-estar e a sade das populaes beneficiadas. Porm, mais do que isto e em conseqncia dos diferentes efeitos que proporciona, o saneamento ambiental adequado considerado parte constituinte do modo moderno de viver e um dos direitos fundamentais dos cidados das sociedades contemporneas. Nas sociedades hoje ditas desenvolvidas, as melhorias das condies ambientais em que viviam suas populaes evoluram em paralelo com o intenso desenvolvimento social e econmico observado a partir do final do sculo XIX, estando, portanto, intrnseca e inseparavelmente interligados a este processo intenso de transformaes ocorridas em tais sociedades desde aquele momento at os dias atuais. J as sociedades ditas em desenvolvimento tiveram seus processos de transformao bastante diferenciados daquelas anteriormente referidas, tendo-se gerado como conseqncia o que na atualidade se constitui em uma das suas principais caractersticas: a manuteno de parcelas significativas das suas populaes sem acesso a bens e servios que so considerados direitos fundamentais no modo moderno de viver. Alm de todos os efeitos negativos, o fato de parcelas da populao nesse grupo de sociedades terem paulatinamente obtido acesso a esses bens e servios, cria novas situaes, em que iniqidades que j existiam entre naes, passem a existir no interior de cada sociedade. Tornando, em conseqncia, cada vez menos tolervel o no acesso de amplas parcelas da populao a tais bens e servios. Como conseqncia, os governos desses pases so permanentemente pressionados a implementar polticas e aes especficas que propiciem ambientes adequadamente saneados a parcelas importantes das suas populaes e, desta forma, contribuam para reduzir as iniqidades existentes. O Brasil apresenta imensos dficits nessa rea, pois parcelas significativas da sua populao no tm acesso aos benefcios do saneamento ambiental. Essa situao visvel tanto quando se comparam as regies do pas ou quando se comparam reas da maioria das grandes cidades, e est na base dos grandes diferenciais inter e intra-regionais, intra-urbanos e urbano-rural observado nas condies de vida e de sade. No por acaso, polticas de saneamento vm sendo identificadas como prioridades que poderiam reduzir esses imensos diferenciais, constituindo-se em um importante fator de eqidade. A Figura 5.1 revela a acentuada diferena existente na difuso espacial das redes de saneamento no territrio brasileiro, com destaque para a presena de rede de abastecimento de gua e dos servios de coleta de lixo e limpeza urbana na maioria dos municpios brasileiros, em contraste com a concentrao espacial da rede de esgotos sanitrios, cuja presena continua restrita Regio Sudeste e s reas mais urbanizadas das demais regies do Pas. Este tema aprofunda a questo em torno da desigualdade espacial verificada na distribuio dos servios de saneamento, apontando na direo do acesso diferenciado s redes por parte da populao, uma vez que a existncia da rede nem sempre significa um amplo atendimento da populao, dada sua pequena extenso face ao nmero de domiclios atendidos. Nesse contexto, a universalizao dos servios de saneamento a grande meta a ser alcanada no Pas. O programa de saneamento, objeto desta proposta de avaliao, apesar de sua magnitude e diversidade, envolvendo municpios de todas as regies do pas, no preenche os enormes dficits acumulados do setor, principalmente no que se refere ao esgotamento sanitrio.

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Avaliao de impacto na sade das aes de saneamento: marco conceitual e estratgia metodolgica

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Norte

Nordeste

Sudeste

Sul
Drenagem urbana

Centro-Oeste

Rede geral de abastecimento de gua Limpeza urbana e coleta de lixo


Fonte: IBGE

Rede coletora de esgto

Figura 5.1. Proporo de municpios com servios de saneamento bsico, por tipo de servio, segundo as Grandes Regies, 2000

AVALIAO EM SADE E SANEAMENTO


O fato de ser possvel implementar extensos programas de saneamento em perodos de tempo relativamente curtos faz com que os seus efeitos se diferenciem com relao ao conjunto de mudanas que esto ocorrendo em uma dada sociedade, o que torna possvel que estas intervenes possam, de alguma forma, ter esses efeitos identificados e, eventualmente, mensurados. No presente caso, em que ser avaliado um programa de saneamento em curso em mais de 1.800 municpios de um pas de dimenses continentais, como o Brasil, ter-se- uma oportunidade nica para mensurar o impacto desta poltica sobre o bem-estar e a sade de populaes que apresentam condies de vida diferenciadas, do ponto de vista do ambiente fsico e, principalmente, do ponto de vista econmico, social e cultural. Nesse contexto, torna-se de fundamental importncia empreender um conjunto organizado de esforos que permita registrar eventuais efeitos dessas intervenes, no somente sobre o estado de sade e bem-estar, mas tambm sobre outros aspectos relevantes que resultem teis para o conhecimento da nossa realidade e que tragam benefcios em termos de aprimorar a continuidade da sua implementao no futuro. Contudo, avaliar a efetividade de aes sanitrias sobre a situao de sade das populaes beneficiadas sempre, por si s, uma complexa tarefa, em funo tanto de dificuldades conceituais como metodolgicas, resultantes das caractersticas dinmicas e multifatoriais dos determinantes das condies de sade das populaes e das suas intrincadas relaes com os aspectos econmicos, sociais e culturais de cada sociedade, em cada momento histrico (Vieira da Silva e Formigli, 1994; Santana et al., 1997).
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Uma pesquisa avaliativa deve ampliar a base de evidncias existentes sobre a questo e fornecer explicaes plausveis acerca dos resultados encontrados, examinando procedimentos de implementao e investigando fatores mediatos contextuais. Por no se conhecer precedente na literatura de avaliao de um programa de saneamento desta amplitude e implementado em um perodo de tempo relativamente curto, e que, alm disso, se prope abordar tantos aspectos, fica evidente que o esforo para superar as dificuldades de sua realizao ter que ser enfrentado pela incluso de diversos eixos que utilizaro diferentes recursos metodolgicos, mas que se espera que os resultados finais propiciem um conjunto integrado de conhecimentos teis. Desse modo, esta avaliao no deve ser considerada como um nico estudo, mas como um conjunto organizado de estudos, e a complexidade do seu objeto exige a anlise de diversos eixos e o envolvimento de diferentes disciplinas e estratgias, com vistas obteno de resultados consistentes e confiveis.

EIXOS E DIMENSES DA AVALIAO


A presente proposta de avaliao se respalda em eixos que utilizam recursos metodolgicos diferentes, de forma a contemplar as diversas interfaces da relao sade e saneamento. Em um processo de discusso conduzido pela OPAS e o Ministrio da Sade, os seguintes eixos foram definidos: Saneamento, Antropologia, Epidemiologia e Economia da Sade. Esse conjunto de eixos contempla algumas dimenses de anlise que objetivam avaliar aspectos particulares do impacto na sade das aes de saneamento, traduzidas em questes especficas de infra-estrutura, organizao, custos e benefcios das aes de saneamento; de percepo da populao envolvida; e do impacto epidemiolgico. De forma geral, essas dimenses retratam o cenrio em que as aes de saneamento sero implementadas, procurando captar e avaliar as diversas relaes entre o homem e o meio ambiente, conforme ilustrado na Figura 5.2. Na Figura 5.2 encontram-se representadas as dimenses de avaliao contempladas pelos diferentes eixos, a saber: gesto dos servios de saneamento, condies sanitrias e aspectos tecnolgicos (Eixo Saneamento); aspectos scio-culturais (Eixo Antropolgico); impactos epidemiolgicos (Eixo Epidemiolgico) e avaliao econmica (Eixo Econmico). Algumas dessas dimenses so descritas, de forma simplificada, a seguir.

DIMENSO DA GESTO DOS SERVIOS DE SANEAMENTO


Segundo Moraes (1997), o sistema de gerenciamento de servios pblicos de saneamento formado pelo conjunto de agentes institucionais, governamentais e entidades privadas, que tem o objetivo de executar a poltica de saneamento adotada, tendo como principal instrumento o plano de saneamento. Para o autor, a gesto dos servios de saneamento deve estar respaldada em uma poltica de saneamento, na qual estejam explicitadas a sua diretriz geral, o seu modelo de gerenciamento, a organizao legal e institucional e o sistema de gerenciamento que rena os instrumentos para o planejamento, a execuo, a operao e a avaliao das obras e servios de saneamento, segundo princpios de uma poltica pblica de saneamento. Moraes (1997) considera, ainda, que as aes governamentais esto refletidas em leis, decretos, normas e regulamentos vigentes.

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Avaliao de impacto na sade das aes de saneamento: marco conceitual e estratgia metodolgica

Condies sanitrias Aspectos tecnolgicos

Aspectos socioculturais

Gesto de servios de saneamento

Impacto epidemiolgico

Avaliao econmica

Figura 5.2. Desenho do cenrio de implementao das aes de saneamento

DIMENSO DAS CONDIES SANITRIAS


O termo condio sanitria expressa o nvel de salubridade ambiental, se relacionado existncia de condies higinicas das moradias e do espao pblico, envolvendo desde as instalaes hidrulicas sanitrias domiciliares aos sistemas pblicos de saneamento. Os sistemas de saneamento envolvem diversas solues individuais e coletivas para o abastecimento de gua, destino dos esgotos e dos resduos slidos e drenagem das guas pluviais. Esses sistemas devem ter qualidade e quantidade suficientes para a promoo da sade pblica e controle da poluio ambiental.
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DIMENSO DE ASPECTOS TECNOLGICOS


Essa dimenso de avaliao contempla os aspectos referentes s tecnologias utilizadas nos projetos de saneamento, assim como o processo de implementao das obras e servios e a posterior operao dos sistemas e instalaes executadas. Considera-se que as tecnologias devem ser apropriadas a cada realidade do ponto de vista sociocultural e ambiental, de forma a se obter eficcia na utilizao e operao das obras e servios implantados e eficincia no processo de implementao com relao aos custos e ao cronograma fsico e financeiro. Nesse aspecto, ter grande importncia o apoio metodolgico e o trabalho integrado com o Eixo Antropologia, responsvel pela dimenso sociocultural. Embora, nas ltimas dcadas, a comunidade tcnico-cientfica da engenharia sanitria tenha despertado o interesse e feito um esforo para a adoo de tecnologias mais apropriadas a cada realidade local, existe ainda um longo caminho para que, efetivamente, os projetos sejam concebidos e implantados atendendo a esse princpio.

DIMENSO ECONMICA
Esta dimenso busca avaliar a eficincia das intervenes em saneamento no que se refere ao alcance e aos resultados das aes implementadas, principalmente em termos de melhorias nos indicadores epidemiolgicos e sanitrios. Possibilita, tambm, verificar se os benefcios gerados pelas medidas implementadas se distribuem de forma eqitativa entre a populao. A realizao de avaliaes econmicas, por sua vez, exige a seleo de instrumentos objetivos que fundamentem e orientem decises de investimentos sociais. Nesse sentido, a escolha das tcnicas disponveis de avaliao econmica requer um conhecimento ntido do fenmeno em questo e o desenho metodolgico mais pertinente depender em grande parte do que a investigao deseja identificar.

MODELO EXPLICATIVO DE CAUSA E EFEITO


Como mostrado anteriormente, existe um alto grau de complexidade na relao sade e ambiente, que pode ser avaliada com foco em diferentes dimenses. Essa relao pode ser vista como uma relao de causa e efeito em que determinados condicionantes, associados falta de saneamento, acabam por gerar efeitos negativos na sade. Para explicar essa relao de causalidade, so utilizados, freqentemente, modelos que representam um esforo de aproximao da realidade. Para retratar a complexa relao entre sade e saneamento, optouse por se adotar o modelo explicativo proposto pela Organizao Mundial de Sade OMS (Corvalan et al., 1996), estruturado em uma cadeia de causa e efeito, conhecido pela sigla em ingls FPEEEA - Foras Motrizes, Presses, Estados, Exposies, Efeitos e Aes.

O MODELO FPEEEA
A Organizao Mundial da Sade (OMS), preocupada com os reflexos do comprometimento da salubridade ambiental na sade humana tem promovido estudos para o melhor entendimento da relao meio ambiente sade, de forma a subsidiar a definio de polticas e estratgias para esses setores. Dentro desse esforo, situa-se o projeto HEALDLAMP (Health and Environment Analysis for Decision-making Anlise da Sade e do Meio Ambiente para a Tomada de Deciso), que tem por objetivo a melhoria do apoio informao para as polticas de sade ambiental e a disponibilizao de informaes sobre os impactos da
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Avaliao de impacto na sade das aes de saneamento: marco conceitual e estratgia metodolgica

sade ambiental em vrios nveis aos responsveis pela deciso, profissionais de sade e ao pblico (Briggs et al, 1996). A partir da adaptao da estrutura Presso - Estado - Resposta, utilizada na construo de sistemas de indicadores da Organization for Economic Cooperation and Development - OECD (baseada em trabalho desenvolvido pelo governo do Canad), a OMS props a estrutura conceitual para indicadores de sade ambiental. O modelo FPEEEA (Foras Motrizes, Presses, Estados, Exposies, Efeitos e Aes) busca explicar a maneira como vrias foras motrizes geram presses que afetam o estado do meio ambiente que expe a populao a riscos e afetam a sade humana (OECD, 1993). A matriz de causa e efeito proposta pela OMS representada por uma cadeia intitulada Desenvolvimento - Meio Ambiente - Sade, que revela o entendimento de que a sade o resultado da interao entre desenvolvimento e meio ambiente. Assim, por exemplo, as foras motrizes do desenvolvimento, representado pela urbanizao e a industrializao, geram presses sobre o meio ambiente que deterioram o seu estado e expe a populao riscos, que podem gerar efeitos negativos para a sade humana. O Ministrio da Sade, responsvel pela implementao do Sistema nico de Sade (SUS), tem como uma das suas responsabilidades proteger a populao de danos sade. Nessa perspectiva, vem financiando aes de saneamento em larga escala com o propsito de reduzir riscos decorrentes da deteriorao do meio ambiente urbano. O modelo FPEEEA adequa-se ao objetivo principal deste projeto que o de mensurar os efeitos destas intervenes sobre a sade das populaes beneficiadas, razo pela qual foi adotado nesta avaliao. Os componentes previstos no modelo FPEEEA proposto pela OMS (Corvaln, 1996) so apresentados na Figura 5.3. Ressalta-se que essa metodologia prev a definio de indicadores nos vrios pontos da cadeia. Conforme j explicitado, existe um alto grau de complexidade na relao sade e ambiente. Alm disso, todo modelo traz em si limitaes, pois se constitui em uma tentativa de aproximao e explicao da realidade. Ou seja, qualquer que seja o modelo adotado no possvel apreender a realidade em sua totalidade, pois a mesma produto de um processo histrico, econmico e social complexo. A cadeia de causa e efeito adotada cumpre em parte este papel, pois tem se mostrado til na tentativa de explicar a relao sade e ambiente. Em face da complexidade dos fenmenos que envolvem esta avaliao e, ainda, considerando que nem todos os fenmenos podem ser mensurados atravs de indicadores, pretende-se privilegiar no seu modelo as aes de saneamento e alguns efeitos em detrimento de outros. Em princpio, devido ao objetivo principal desta avaliao, privilegiou-se o efeito na sade humana, embora considerando-se, tambm, os efeitos no meio ambiente, na excluso social e na cidadania. O desenvolvimento conceitual da cadeia de causa e efeito ser apresentado no Captulo 6.

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Foras motrizes

Crescimento da populao

Desenvolvimento econmico

Tecnologia

Presses

Produo

Consumo Disponibilidade de recursos

Disposio dos resduos

Estado

Riscos naturais

Nveis de poluio

Exposio

Exposio externa

Dose de absoro

Dose orgnica alvo

Efeito

Bem-estar

Morbidade

Mortalidade

Ao

Figura 5.3. Modelo FPEEEA: cadeia de Desenvolvimento - Meio Ambiente - Sade (Corvaln et al., 1996)

REFERNCIAS

BIBLIOGRFICAS

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Avaliao de impacto na sade das aes de saneamento: marco conceitual e estratgia metodolgica

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CAPTULO 6
ESTRATGIA DA AVALIAO

Nas ltimas dcadas, vrias aes e atividades vm sendo desenvolvidas no Brasil, em decorrncia da adoo de polticas pblicas direcionadas para a reduo das acentuadas desigualdades sociais e, principalmente, para compensar efeitos adversos decorrentes das vrias crises econmicas que o pas tem enfrentado. Todavia, a aferio do cumprimento dos objetivos propostos por essas polticas no tem se constitudo em uma prtica comum. No se tm dvidas quanto ao papel que desempenha um adequado sistema de saneamento para a melhoria da qualidade de vida das populaes, principalmente, pelo seu potencial em evitar a ocorrncia de doenas infecciosas e parasitrias e a convivncia com animais nocivos sade. Sabe-se que os benefcios dessas intervenes dependem, por um lado, da sua implantao e operao plena, no se restringindo disponibilizao de recursos financeiros pois esto na dependncia da capacidade de gesto do poder municipal e, por outro, do nvel educacional dos usurios, para que possam ser utilizados adequadamente. Ao propor esta avaliao, o Ministrio da Sade centrava-se em mensurar o impacto epidemiolgico sobre a sade das populaes beneficiadas pelas extensas aes de saneamento que estavam sendo implementadas. Entretanto, no decorrer dos vrios seminrios realizados para se definir a concepo e a metodologia da avaliao, entendeu-se que outras dimenses, alm da epidemiolgica, deveriam ser contempladas, com vistas a no somente obter uma maior compreenso das mudanas que estas intervenes produziriam sobre a sade, como tambm sobre as tecnologias envolvidas na implementao das aes, sobre a forma que a populao percebia esta interveno e seus benefcios, alm de mensurar o custo-benefcio e o custo-efetividade. Deste modo, esta proposta de avaliao foi ampliada no seu escopo, necessitando para sua concepo do esforo e articulao de equipes multidisciplinares, com o propsito comum de conceber projetos que atendessem aos objetivos especficos relacionados aos diferentes campos de conhecimento e, ao mesmo tempo, atendessem aos objetivos gerais e comuns da avaliao. Para facilitar o entendimento dos diversos eixos desta avaliao e suas intrincadas relaes, apresenta-se esquematicamente, na Figura 6.1 e nos demais tens deste captulo, a sntese da proposta com os seus diferentes nveis e momentos de coleta de dados, e, nos Captulos 8 a 11 encontram-se detalhadas as metodologias especficas de cada um deles.

CONCEPO DA METODOLOGIA DA AVALIAO


Uma freqente tentao em estudos desta natureza a de conceber a avaliao meramente como um conjunto de indicadores a serem levantados, orientando-a primordialmente pelas possibilidades de obteno de dados e no pelos fins a que tais indicadores prestar-se-iam, em suma, privilegiando os meios e no os fins. Este vis traria como conseqncia uma fragilidade conceitual, resultando em desarticulao
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Ministrio da Sade / Representao da OPAS/OMS no Brasil

entre as informaes a serem obtidas e as anlises e, sobretudo, em obscuridade na interpretao dessas informaes. Conseqentemente, ter-se-ia dificuldade em vislumbrar o sucesso ou o insucesso do programa e a contribuio mais ampla dele decorrente. De modo a escapar dessa lgica, optou-se pela construo cuidadosa do modelo de avaliao, segundo um processo gradual de definies de suas diretrizes metodolgicas, com respaldo em uma base conceitual coerente. Assim, preliminarmente concepo do modelo de avaliao, algumas questes prvias foram delineadas, de tal forma a orientar os passos a serem adotados nessa concepo: Questo 1 qual deve ser a funo da avaliao? Questo 2 como avaliar? Questo 3 quais aspectos devem ser avaliados? Questo 4 quais efeitos devem ser esperados das aes previstas no programa e como so os vnculos relacionais que resultam desses efeitos? Em um processo de discusso dialtico e por aproximaes sucessivas, as respostas s questes foram determinadas por meio dos seguintes procedimentos: Procedimento 1 estabelecimento dos objetivos da proposta metodolgica de avaliao, conforme j especificado no Captulo 2; Procedimento 2 construo do modelo metodolgico de avaliao; Procedimento 3 definio das dimenses de anlise a comporem a avaliao (descritas no Captulo 5), bem como, ao se especificar o modelo metodolgico, sua natureza, temporalidade e abrangncia; Procedimento 4 construo de modelo explicativo de causa e efeito modelo FPEEEA. O desenvolvimento das questes a serem investigadas na avaliao revelou-se essencial para assegurar um adequado substrato conceitual ao projeto de avaliao, na medida em que a sua ausncia poderia conduzir a uma avaliao irrefletida e com objetivos difusos, desarticulando a anlise posterior de seus resultados.

DESCRIO DO MODELO GERAL DE AVALIAO


Para efeito da avaliao objeto deste projeto, visualiza-se a relao entre as aes de saneamento e seus efeitos na comunidade, conforme modelo apresentado na Figura 6.1.

TEMPORALIDADE
De acordo com o desenho apresentado (Figura 6.1), para que a avaliao contemple a evoluo temporal da interveno o modelo estratgico adotado inclui trs estgios bem definidos em funo do cronograma de execuo das obras, a saber: (a) Estgio inicial; (b) Estgio intermedirio; e, (c) Estgio final. Estgio inicial - refere-se ao perodo em que as intervenes ainda no ocorreram; Estgio intermedirio - refere-se ao perodo em que as aes de saneamento esto sendo implantadas e as informaes devem ser levantadas, prioritariamente, por meio de dados primrios; Estgio final - refere-se ao perodo em que as obras de saneamento j esto finalizadas.

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Avaliao de impacto na sade das aes de saneamento: marco conceitual e estratgia metodolgica

COMUNIDADE Estgio inicial AO DE SANEAMENTO Estgio aps ao

Cenrio de atendimento antes das aes de saneamento (Figura 5.2)

Cenrio de atendimento modificado aps as aes de saneamento

Estgio durante a ao de saneamento

Efeitos sobre a sade e de natureza ambiental e sociopoltica

Efeitos sobre a sade e de natureza ambiental e sociopoltica (aps ao de saneamento)

Figura 6.1. Modelo simplificado das aes de saneamento em uma comunidade Os estgios descritos caracterizam a situao da ao de saneamento, tendo incio e fim bem definidos. Por outro lado, o incio e durao dos marcos temporais da avaliao (t0,t1 e t2), para os diferentes eixos, so variveis, em funo da estratgia metodolgica a ser adotada. Porm, ressalta-se que esses marcos temporais devem ser localizados dentro dos referidos estgios. A localizao dos marcos temporais da avaliao de cada eixo ser apresentada nos captulos especficos (Captulos 8 a 11).

NVEIS DA AVALIAO
Uma importante dificuldade em avaliaes dessa natureza reside na necessria conciliao entre abrangncia e profundidade das informaes geradas, de forma a garantir que a avaliao realizada refira-se efetivamente ao universo de aes avaliadas e que possa ser extrapolada a outras intervenes da mesma natureza. Por outro lado, a avaliao deve incluir indicadores que assegurem informaes precisas, consistentes e confiveis. Para contemplar os dois mbitos de necessidades, idealizou-se uma avaliao em trs nveis, nos quais abrangncia e profundidade se completam sucessivamente: Estudos no total dos 1.846 municpios que tiveram programas de saneamento contratados pelo DENSP/FUNASA, entre janeiro de 2001 e julho de 2002; Estudos em uma amostra, composta por cerca de 30 municpios selecionados segundo uma adequada representatividade do universo; e,

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Estudos de caso - escolhidos a partir da amostra de municpios que sofreram a interveno. Os trs nveis de avaliao articulam-se conforme a representao da Figura 6.2.

ABRANGNCIA

PROFUNDIDADE

Populao do estudo Amostra Estudo de caso

Figura 6.2. Articulao entre os trs nveis da avaliao Ressalte-se a importncia do aprofundamento progressivo, mesmo s custas de perda de abrangncia e representatividade. Ainda que o pas disponha de uma adequada base de informaes de sade e saneamento, crescentemente aperfeioada com os diagnsticos e censos realizados (Censo Demogrfico, Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios, PNSB, SNIS e outras bases), as fontes secundrias freqentemente limitam a anlise da informao, por ocultarem dimenses importantes da realidade. O levantamento de dados primrios, quantitativos e qualitativos, em uma amostra de municpios, propiciar uma maior aproximao com a realidade concreta das modificaes que porventura venham a acontecer, aps a implantao das obras de saneamento, s questes sanitrias, e permitir ainda fazer mensuraes de custo-benefcio e custo-efetividade. Em funo da metodologia de obteno de dados, e mesmo da diferena entre indicadores a serem construdos nos trs nveis da avaliao, estes fornecero distintas informaes, com algumas interfaces. Assim, ser indispensvel a anlise integrada dos trs nveis que recorrer tanto a mtodos quantitativos de agregao de informaes e indicadores, no qual a construo de ndices pode se mostrar uma possibilidade, quanto a mtodos qualitativos de anlise. Desse modo, todos os quatro eixos da avaliao prevem coleta de dados primrios e secundrios. Com os dados secundrios, ser avaliada a totalidade dos municpios. Em uma amostra destes municpios que sero conduzidas coletas de dados primrios, alm de estudos de casos que compem os projetos de antropologia e economia da sade. Com o propsito de realizar a avaliao integrada nos quatro eixos, as populaes estudadas sero as mesmas para todos eles. Assim, a metodologia do processo de seleo da amostra e estudos de caso foi definida de modo compartilhado com as quatro diferentes equipes e com os demais componentes do Grupo Tarefa. Esta metodologia encontra-se detalhada no Captulo 7 que antecede a apresentao dos projetos.
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Avaliao de impacto na sade das aes de saneamento: marco conceitual e estratgia metodolgica

Entende-se que, no obstante a grande complexidade inerente magnitude desta avaliao, esta estratgia metodolgica tornar possvel que os resultados gerados pelos seus diferentes eixos sejam analisados em conjunto, visando fornecer um quadro mais claro das intervenes e dos seus efeitos sobre as condies de vida, bem-estar e sade das populaes beneficiadas. Por outro lado, tambm possibilitar que, paralelamente, cada um dos eixos da avaliao realize os seus projetos e anlises de interesse especfico. A concepo e a elaborao deste modelo de avaliao demandou um perodo de tempo relativamente longo e um esforo tcnico-cientfico que mobilizou profissionais de distintas reas do conhecimento que atuam em servios e em instituies de ensino e pesquisa. Todavia, em paralelo, houve o esforo para que grande parte da estratgia metodolgica desenvolvida venha a ser facilmente reproduzida pelos servios de sade, sem prejuzo do seu rigor cientfico.

APLICAO DO MODELO FPEEEA


Os quatro efeitos considerados no desenvolvimento do modelo FPEEEA so descritos a seguir: Efeito na sade est relacionado sade humana e representa o impacto das aes de saneamento na morbi-mortalidade devido inadequao ou ausncia de saneamento no meio; Efeito no meio ambiente refere-se ao impacto da ausncia das aes de saneamento nos ecossistemas, sendo incorporado em um esforo de superar a concepo antropocntrica geralmente presente nas polticas pblicas; Excluso social esse efeito trata da questo da mudana social referente ao saneamento, que uma poltica ou modelo de desenvolvimento pode promover; Efeito na cidadania considera os reflexos da promoo de aes de saneamento ou de sua ausncia nos nveis de cidadania. O modelo FPEEEA, apresentado nas Figuras 6.3 a 6.5, dedica-se a explicar os determinantes sobre os quatro efeitos citados. Assim, em funo da ausncia ou precariedade do saneamento, procurou-se vislumbrar, em seqncia, as exposies, os estados, as presses e as foras motrizes correspondentes, com seus respectivos fluxos relacionais. Cada clula da cadeia causal (Fora motriz, Presso, Estado, Exposio, Efeito e Ao) pode ser qualificada e quantificada com o uso de indicadores apropriados. A discusso sobre os indicadores para os diferentes Eixos da Avaliao ser apresentada nos respectivos captulos.

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Modelo de Ausncia ou desenvolvimento Modelo de inadequao de Indefinio marco Financiamento socialmente desenvolvimento ambientalmente exclud. e poltica e politicas pblicas legal para o setor pblico instvel e insuficiente de saneamento economicamente de saneamento insustentvel subordinado Processo acelerado de urbanizao Precariedade da democracia Desenvolvimento, Poltica de difuso e desenvolvimentode apropriao recursoshumanos tecnolgica inadequada insuficiente Transparncia insuficiente e corrupo Desperdcio de gua pelo consumidor Estrutura tarifria Baixo nvel de renda da populao excludente Inexistncia ou inadequao de sistemas de gua Inexistncia ou inadequao de servios de gua Inexistncia ou inadequao do VCQACH Inexistncia ou inadequao de sistemas ou solues individuais de esgotos Inexistncia ou Inexistncia ou Inexistncia ou Inexistncia ou inadequao de inadequao de inadequao de inadequao de sistemas ou soluo servios de destino individual do sistemas de servios de esgotos de lixo drenagem destino de lixo Dficit de gua (irregularidade ou gua de consumo ausncia no contaminada abastecimento) Esgoto e lixo no peridomiclio Esgoto e lixo nas colees hdricas Ambientes aquticos contaminados Esgoto e lixo no solo Moradas desprovidas de Higiene domiciliar instalaes hidroe pessoal sanitrias inadequada adequadas Inundaes e empoamentos provocados por drenagem inadequada Populao consumindo gua em quantidade insuficiente Populao consumindo gua em quantidade inadequada Populao consumindo alimento contaminado Populao exposta Populao exposta a Populao em ambiente aqutico contato com esgoto Populao exposta a inundaes e a vetores empoamento e resduos slidos contaminado Morbi-mortalidade ampliada devido inadequao de saneamento ambiental

Foras Motrizes

Presso

Baixo nvel de Inexistncia ou escolaridade e inadequao de ausncia programa de educao servios de sanitria/ drenagem ambiental

Estado

Exposio

Efeito

Figura 6.3. Modelo FPEEEA para as aes de saneamento considerando apenas o efeito sobre a sade

Foras Motrizes Precariedade da democracia

Mod. de desenvolv. Ausncia ou Modelo de Indefinio marco Financiamento socialmente inadequao de desenvolvimento legal para o setor pblico instvel e excludente e polit. ambientalmente e economicamente politicas pblicas de saneamento insuficiente insustentvel de saneamento subordinado Processo acelerado de urbanizao Transparncia insuficiente e corrupo

Desenvolvimento, Poltica de difuso e desenvolvimentode apropriao recursoshumanos tecnolgica inadequada insuficiente

Presso

Inexistncia ou inadequao de sistemas de gua Desperdcio de Inexistncia ou inadequao do Uso e ocupao do gua pelo consumidor controle ambiental solo inadequado

Inexistncia ou Inexistncia ou Inexistncia ou inad. de sistemas Inexistncia ou Inexistncia ou inadequao de inad. de sistemas inad. de servios de inadequao de ou soluo servios de destino individual do servios de gua ou solues ind. de esgotos esgotos de lixo destino de lixo Inexistncia ou inadequao de sistemas de drenagem

Demanda pelos bens da natureza principalmente pela gua

Inexistncia ou inadequao de servios de drenagem

Estado

Esgoto e lixo nas colees hdricas Esgoto e lixo no solo

Ambientes aquticos contaminados Comprometimento da disponibilidade dos recursos naturais

Degradao de ecossistemas

Exposio

Populao exposta a Populao em ambiente aqutico contato com esgoto e resduos slidos contaminado

Efeito

Ecossistemas comprometidos

Figura 6.4. Modelo FPEEEA para as aes de saneamento considerando apenas o efeito sobre o meio ambiente

Avaliao de impacto na sade das aes de saneamento: marco conceitual e estratgia metodolgica

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Foras Motrizes Precariedade da democracia Mod. de desenvolv. Ausncia ou Modelo de Indefinio marco Financiamento socialmente inadequao de desenvolvimento legal para o setor pblico instvel e ambientalmente excludente e polit. politicas pblicas e economicamente de saneamento insuficiente insustentvel de saneamento subordinado Processo acelerado de urbanizao Transparncia insuficiente e corrupo Desenvolvimento, Poltica de difuso e desenvolvimentode apropriao recursoshumanos tecnolgica inadequada insuficiente Presso Uso e ocupao do solo inadequado Inexistncia ou inadequao de sistemas de drenagem Inexistncia ou inadequao de servios de drenagem Alocao de recursos com critrios de priorizao inadequados Gesto de servios Inex. ou inadeq. Insuficincia dos Clientelismo Inexistncia ou ins. entre setores e de saneamento de sistemas de de participao e poltico e interesses internamente setor maneira econmicos informao controle social saneamento centralizada Estado Deslizamentos provocados por drenagem ou ocupao inadequada Iniqidade na distribuio de servios de gua, esgoto, lixo e drenagem Participao dos Mecanismos de munic. no exerc. do participao e poder concedente controle social c/as concessoes estaduais insuficientes insuficientes Exposio Populao Populao sem Populao Populao exposta desinformada sobre subtrada do direito acesso a mecan. de responsab. a deslizamento de particip. e controle aos servios de institucionais em social em terra saneamento saneamento saneamento Efeito Excluso social Reduo dos nveis de cidadania

Figura 6.5. Modelo FPEEEA para as aes de saneamento considerando apenas o efeito sobre a cidadania e excluso social

CAPTULO 7
PROCEDIMENTOS PARA DEFINIO E SELEO DA POPULAO, AMOSTRA E CASOS PARA ESTUDO

Em 2001, todos os 2.318 municpios que apresentavam ndice de Desenvolvimento Humano (IDH) menor ou igual a 0,500 foram considerados elegveis para receber financiamento do Ministrio da Sade/ FUNASA destinado a intervenes de saneamento, sendo que para serem atendidos, os governos municipais interessados deveriam apresentar suas propostas e projetos ao DENSP/FUNASA. Devido limitao de recursos, a FUNASA precisou priorizar o atendimento a esses municpios, usando para isso os critrios epidemiolgicos dispostos na Portaria n 176, de 22/03/00, razo pela qual nem todos os municpios que atendiam ao critrio relativo ao IDH foram contemplados. Deste modo, foram includos neste projeto de avaliao todos os 1846 municpios, que haviam firmado Convnio com a FUNASA entre janeiro de 2001 at julho de 2002, para programas de saneamento (abastecimento de gua, melhorias sanitrias domiciliares e esgotamento sanitrio). Esses municpios esto distribudos por 21 estados, situados em todas as regies do Brasil, porm com maior concentrao na Regio Nordeste (75,3%), seguida da Regio Norte (12,9%), como pode ser visto na Figura 7.1.Essa situao j era esperada, visto serem estas as regies mais pobres do pas e que, portanto, possuem maior nmero de municpios que apresentavam nvel de IDH menor ou igual a 0,500.

Centro-Oeste

Sudeste Sul

Regies Brasileiras
Nordeste (75,3%) Norte (12,9%)

Norte

Centro-Oeste (1,0%) Nordeste Sudeste (9,8%) Sul (1,0%)

Figura 7.1. Distribuio dos municpios do estudo por Regies do Brasil


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A distribuio do nmero de municpios contemplados, por estado, encontra-se representada na Figura 7.2. Observe-se que somente os estados do Amap, Mato Grosso do Sul, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul, Santa Catarina e o Distrito Federal no foram contemplados.

350 300

Nmero de Municpios

250 200 150 100 50 0

Amazonas

Roraima

Sergipe

R. Gde do Norte

Esprito Santo

Mato Grosso

Pernambuco

So Paulo

Paraba

Rondnia

Tocantins

Cear

Maranho

Paran

Unidades da Federao

F igura 7.2. Distribuio dos municpios contemplados por Unidade Federada Alm de ampla distribuio geogrfica, os municpios que vm sendo beneficiados pelas intervenes de saneamento apresentam grandes disparidades populacionais, abrangendo desde populaes na faixa de 1.000-2.000 habitantes (1,6% do total) at aqueles com mais de 150.000 habitantes (0,4% do total), como o caso de Jequi, Juazeiro, Itabuna e Vitria da Conquista na Bahia; Juazeiro do Norte no Cear; Caruaru em Pernambuco; e Arapiraca e Macei em Alagoas. Contudo, a faixa de 5.000 a 10.000 habitantes por municpio a mais abrangente, com cerca de 24,2% do total de municpios. A Figura 7.3 ilustra essa distribuio populacional, podendo se verificar que aproximadamente 88% dos municpios possuem menos de 30.000 habitantes. A maioria dos Termos de Convnios de financiamento foi firmada diretamente com os municpios (61,7%), enquanto 25,9% o fez por intermdio dos estados, e 12,4% por ambos os tipos. Embora fossem possveis quatro diferentes formas de gesto (municipal; estadual; particular e federal) e ainda combinaes destas formas, neste estudo predomina a administrao exclusivamente estadual ou municipal. O total de investimento previsto no programa de saneamento da FUNASA, nestes 1846 municpios, foi da ordem de R$ 1,3 bilho, havendo uma grande variao dos valores totais em cada municpio em funo dos diversos tipos de interveno. Na tentativa de permitir uma viso de conjunto dos valores conveniados, foi utilizado o conceito de investimento per capita. Para tanto, utilizou-se o valor previsto para as diversas aes de saneamento e dividiu-se pela populao total do municpio. Levando-se em conta que as aes de saneamento no atenderiam a toda a populao do municpio, o investimento per capita deve ser visto com algum cuidado. Entretanto, esse indicador permitiria ter alguma idia da abrangncia da ao no municpio.
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Minas Gerais

Alagoas

Bahia

Acre

Gois

Piau

Par

Avaliao de impacto na sade das aes de saneamento: marco conceitual e estratgia metodolgica

500 400

24,2% 18,7%

Nmero de Municpios

300 200

15,3%

14,6% 13,5%

7,1% 100 1,6% 0 At 2 2a5 5 a 10 10 a 15 15 a 20 20 a 30 30 a 50 50 a 100 100 a 150 Acima de 150 4,1% 0,6% 0,4%

Populao (hab. x 1.000)

Figura 7.3. Distribuio dos municpios segundo faixa populacional

A Tabela 7.1 apresenta os extremos do indicador investimento per capita para cada uma das combinaes das aes de saneamento apresentadas anteriormente. A combinao de gua + Esgoto + Melhorias Sanitrias Domiciliares apresentou a maior variao do investimento per capita (R$ 3,00 a R$ 954,00) e o mais elevado valor de mediana (R$ 155,50), enquanto a menor mediana era apresentada pelas Melhorias Sanitrias Domiciliares e a menor variao pela combinao gua + Esgoto.

Tabela 7.1. Nmero de municpios e valores per capita de investimento segundo tipo de interveno de saneamento
Tipo de interveno Nmero de municpios 205 18 808 104 40 85 586 Valor per capita (R$) Mximo 265,34 350,00 715,00 954,00 168,58 624,00 144,92 Mediana 22,14 36,00 38,00 155,50 20,85 31,00 12,09 Mnimo 0,83 4,00 3,00 3,00 2,44 6,00 0,57

Abastecimento de gua Abastecimento de gua + esgoto Abastecimento de gua + melhorias sanitrias domiciliares Abastecimeto de gua + esgoto + melhorias sanitrias Esgoto Esgoto + melhorias sanitrias domiciliares Melhorias sanitrias domiciliares

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TCNICAS PARA AGRUPAMENTO DOS MUNICPIOS DO ESTUDO


Visando melhor evidenciar o impacto epidemiolgico das aes de saneamento, fez-se necessrio agrupar os municpios segundo critrios de similaridade com vistas a comparaes entre os diferentes grupos, em lugar de comparaes individuais. O fato de todos os 1.846 municpios includos neste projeto de avaliao apresentarem ndice de Desenvolvimento Humano (IDH) igual ou inferior a 0,500 contribuiu para torn-los relativamente homogneos quanto s condies de vida da populao e, assim, j se poderia esperar que houvesse certa dificuldade para agreg-los em conjuntos diferenciados. Embora simples, o agrupamento a partir do critrio geogrfico poderia no se mostrar adequado, pois haveria a possibilidade de se encontrar mais semelhanas, quanto a caractersticas sociais e econmicas, entre municpios localizados em diferentes regies. Assim, optou-se pelo emprego de tcnicas estatsticas classificatrias multivariadas, que buscam maximizar as similaridades existentes com base em diversas variveis. Dentre as tcnicas disponveis, escolheram-se as anlises Fatorial e de Componentes Principais, que se constituem em tcnicas estatsticas multivariadas que produzem novas variveis sintticas ortogonais a partir de um conjunto de variveis originais. Esta anlise consiste em um processo de combinao linear entre variveis que permite reduzi-las a um pequeno nmero de componentes (Componentes Principais), representando de modo sumarizado as caractersticas de interesse com suas diferenas maximizadas, j que cada componente apresenta correlao mxima com as variveis originais e baixa ou nenhuma correlao com os demais componentes (Mainly, 1989). Desta forma, na medida em que os componentes principais representam uma sntese das informaes contidas em muitas variveis que partilham de caractersticas comuns, municpios que tenham o ndice sinttico produzido por esta tcnica com valores similares podem ser considerados estatisticamente similares e, assim, passaro a fazer parte de um mesmo grupo. Este modo de agrupamento apresenta as seguintes vantagens no contexto deste estudo: A avaliao das intervenes sanitrias poder ser realizada pela comparao entre municpios agregados segundo diferentes nveis de saneamento; A avaliao/comparao de distintos fatores de risco para nveis diferenciados das variveis de interesse (saneamento, escolaridade e renda) poder ser feita pela comparao de municpios dentro de um mesmo grupo, pois esta estratgia ajuda a lidar com os problemas decorrentes dos confundidores e modificadores de efeito; e Todas as comparaes epidemiolgicas podero ser feitas utilizando-se grupos que possuem um maior nmero de observaes do que seria possvel fazer em comparaes individuais de municpios, aumentando assim, o poder das anlises. Vrias simulaes foram feitas a partir de combinaes de uma srie de variveis e indicadores socioeconmicos e de saneamento dos municpios obtidas do Censo Demogrfico de 2000. Aqueles que se mostraram com maior poder discriminatrio foram: proporo de chefes de famlias analfabetos; proporo de chefes de famlia com menos de quatro anos de escolaridade; proporo de chefes de famlia com rendimento mdio mensal inferior a dois salrios mnimos;

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Avaliao de impacto na sade das aes de saneamento: marco conceitual e estratgia metodolgica

proporo de domiclios ligados rede geral de esgotamento sanitrio; proporo de domiclios que dispunham de gua dentro da residncia; proporo de domiclios com instalaes sanitrias dentro da residncia. Ao final das simulaes, quatro componentes mostraram-se mais evidentes, cada um deles com predomnio dos seguintes fatores: 1 - educao; 2 - esgotamento sanitrio; 3 - renda; 4 - gua canalizada e sanitrio no domiclio. Ao se tentar reunir os municpios em grupos caracterizados por similaridades intragrupo e diferenas entre eles, com o emprego de tcnicas de agregao mais comumente utilizadas como anlise de clusters e K-means, entre outras, verificou-se no ser possvel faz-lo, pois os escores relativos a cada varivel gerados pelas anlises fatoriais e de componentes principais para cada um dos municpios foram muito semelhantes. Possivelmente, este comportamento resultou do prprio critrio de seleo dos municpios a serem beneficiados pelas aes de saneamento IDH abaixo de 0,500. Como se tem conhecimento que esses escores tm mdia 0 (zero) e desvio padro/DP igual a 1 (um) decidiu-se ento, intuitivamente, alocar os municpios em trs grupos de acordo com a posio do valor do escore obtido para cada varivel em relao a essas medidas, adotando-se os seguintes pontos de corte: escores menores que -0,5 DP, entre -0,5 e + 0,5 DP e maiores que + 0,5 DP. Estas condies so apresentadas na Tabela 7.2, a seguir. Tabela 7.2. Fatores, representao, grupos e padro para a anlise empregada
Fator Representaao 1 Educao (Analfabetismo, escolaridade) Esgotamento sanitrio Grupo (faixa) 1 (< -0.5 dp) 2 3 (> -0.5 dp) 1 (< -0.5 dp) 2* 2 3 (> -0.5 dp) 1 (< -0.5 dp) 3 Renda 2 3 (> -0.5 dp) 4* gua canalizada e sanitrios no domiclio 1 (< -0.5 dp) 2 3 (> -0.5 dp) baixa cobertura de gua canalizada e sanitrios Padro alta escolaridade, baixo analfabetismo mdia escolaridade, mdio analfabetismo baixa escolaridade, alto analfabetismo alta porcentagem de cobertura de esgotamento sanitrio mdia porcentagem de cobertura de esgotamento sanitrio baixa porcentagem de cobertura de esgotamento sanitrio alta renda mdia renda baixa renda alta cobertura de gua canalizada e sanitrios

* % domicliosligados rede de esgotamento sanitrio (ES), cominstalaes sanitrias e gua canalizada dentro da residncia (gua e instalaes sanitrias)

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A representao grfica segundo este critrio indicou que os municpios eram bastante semelhantes no que dizia respeito aos escores relativos aos fatores de educao e renda, diferenciando-se apenas quanto aos de saneamento (esgotamento sanitrio e canalizao de gua e sanitrio no domiclio). Decidiu-se ento por realizar as anlises para avaliao das intervenes considerando os municpios distribudos nos trs grupos apresentados na Tabela 7.2 segundo os escores (ndices sintticos produzidos pela Anlise de Componentes principais) relativos situao de saneamento no ano 2000 (Figura 7.4).

Distribuio dos municpios a partir dos fatores selecionados*

2 1,5 1

Esgotamento sanitrio

0,5 0 -0,5 -1 -1,5 -2 -2,5 -3 -3,5 -4 -4 -3,5 -3 -2,5 -2 -1,5 -1 -0,5 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3

N=1.846

gua canalizada e sanitrios no domiclio * % domicliosligados rede de esgotamento sanitrio (ES), com instalaes sanitrias e gua canalizada dentro da residncia (gua e instalaes sanitrias)

Figura 7.4. Distribuio dos municpios includos no estudo segundo os escores produzidos pela anlise de componentes principais a partir de fatores selecionados* (Brasil, 2000)

DEFINIO DA AMOSTRA
Uma das estratgias do desenho metodolgico dos diferentes eixos desta avaliao envolve coleta de dados primrios em municpios selecionados dentre os 1.846 includos neste estudo. Esse levantamento de dados visa desenvolver anlise mais aprofundada dos efeitos sobre a sade e sobre o meio ambiente das intervenes implementadas, bem como para acompanhar e avaliar o processo de implantao das obras efetivamente realizadas. Ao se analisar o indicador de investimento per capita, verificou-se que a grande maioria dos municpios seria beneficiada com recursos de pequena monta, o que resultaria em intervenes pontuais dentro de cada cidade ou localidade. Esta constatao apontou para a inadequao de uma seleo por meio
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Avaliao de impacto na sade das aes de saneamento: marco conceitual e estratgia metodolgica

de sorteio aleatrio simples, por partilha proporcional ou mesmo de modo estratificado, por ser bem maior a probabilidade de serem includos estes pequenos projetos, o que tornaria mais difcil captar e mensurar os efeitos das intervenes ao nvel populacional. Deste modo, optou-se por definir critrios de excluso e seleo dos municpios para esta amostra. Partiu-se do princpio de que para atender ao principal objetivo do projeto, qual seja, avaliar o impacto das aes de saneamento na sade, seria necessrio maximizar os efeitos de interesse. Conseqentemente, para contemplar este pressuposto dever-se-ia considerar municpios que iriam sofrer intervenes de saneamento mais expressivas. Nesta lgica, dois critrios foram logo de incio observados: I) Tipo de interveno de saneamento que os municpios iriam desenvolver; e II) Estabelecimento de um valor mnimo do repasse de recursos que seria transferido da FUNASA para os municpios. Os trabalhos para determinao da amostra foram desenvolvidos em etapas, nomeadas de 1, 2, 3 e 4, cujos procedimentos encontram-se detalhados nos itens a seguir.

ETAPA 1 CLASSIFICAO DOS MUNICPIOS DA POPULAO DE ESTUDO


As intervenes de saneamento que foram conveniadas nos 1846 municpios pela FUNASA envolvem sete tipos de combinaes: Somente abastecimento de gua (AA); Somente melhorias sanitrias domiciliares (MSD); Somente esgotamento sanitrio (ES); Abastecimento de gua (AA) + melhorias sanitrias domiciliares (MSD); Abastecimento de gua (AA) + esgotamento sanitrio (ES); Melhorias sanitrias domiciliares (MSD) + esgotamento sanitrio (ES); e Abastecimento de gua (AA) + MSD+ esgotamento sanitrio (ES). A partir das informaes dos convnios foi construda a Tabela 7.3, que aponta o nmero e percentual de municpios em relao s diversas combinaes de aes de saneamento. Tabela 7.3. Nmero e percentual dos municpios por tipo de investimento
Tipo de interveno gua Esgoto MSD* gua + Esgoto gua + MSD Esgoto + MSD gua+Esgoto+MSD Total
* MSD - Melhorias Sanitrias Domiciliares.

% 11,1 2,2 31,8 1,0 43,7 4,6 5,6 100,0

Nmero 205 39 587 18 808 85 104 1.846

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As informaes registradas nos Termos de Convnios firmados entre os 1.846 municpios e a FUNASA, condensadas na Tabela 7.3, mostram que mais de 40% dos municpios iriam investir em sistemas de abastecimento de gua e melhorias sanitrias domiciliares, seguido daqueles com propostas de realizar unicamente melhorias sanitrias domiciliares (31,8% dos municpios). Em seguida, 11,1% dos municpios tinham previso de investimentos unicamente em sistemas de abastecimento de gua e 5,6% dos municpios previa investimentos em sistemas de abastecimento de gua e de esgotamento sanitrio e melhorias sanitrias domiciliares. Como era apenas um total de 142 os municpios com investimentos nas outras trs combinaes de interveno, representando, no total, apenas 7,8% da populao do estudo, optou-se por exclu-los, o que resultou em um n =1.704 municpios.

ETAPA 2 CLASSIFICAO A PARTIR DO PORTE DOS INVESTIMENTOS


Para atender ao pressuposto de mxima interveno decidiu-se por eleger o investimento per capita, definido anteriormente, como indicador. Nessa lgica, associou-se a abrangncia da interveno sendo representada pela previso de valores de investimento per capita, nas obras de saneamento, obtido pela diviso do valor total dos recursos do Termo de Convnio assinado com a FUNASA pela populao total do municpio. Dessa forma, municpios com maiores valores de investimento per capita foram considerados como sendo aqueles com intervenes mais abrangentes. Ao se ordenar os municpios, agrupados por tipo de interveno, em valores de investimento per capita decrescentes, verificou-se que esta distribuio delineava curvas que apresentavam formas semelhantes para os quatro diferentes tipos de interveno, como pode ser visualizado na Figura 7.5. Nesta distribuio dos valores de investimento per capita, estabeleceu-se pontos de corte que resultou na seleo de 314 municpios cujos valores mnimos de investimento per capita, por tipo de interveno, esto apresentados na Tabela 7.4.

ETAPA 3 CLASSIFICAO
POPULACIONAL

A PARTIR DAS AES DE SANEAMENTO, TIPO DE GESTO E PORTE

Aps as duas primeiras etapas, os 314 municpios foram classificados dentro dos seguintes critrios: a) Combinao dos seguintes tipos de componentes financiados: Abastecimento de gua (AA); Melhorias Sanitrias Domiciliares (MSD); Abastecimento de gua + melhorias sanitrias domiciliares (AA + MSD); Abastecimento de gua + esgotamento sanitrio + melhorias sanitrias domiciliares (AA + ES + MSD). b) Tipo de gesto dos servios de abastecimento de gua e esgotamento sanitrio: Categoria 1 - municpios que no tm nenhuma presena do nvel estadual na gesto dos servios de gua e/ou esgotos; e Categoria 2 - municpios que tm a participao do nvel estadual na gesto dos servios de gua e/ou esgotos.
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Avaliao de impacto na sade das aes de saneamento: marco conceitual e estratgia metodolgica

gua
R$/habitante
300 800 600 400 200 0 0 50 100 150 200 0

gua+MSD

R$/habitante

200 100 0 Nmero de municpios

200

400

600

800

Nmero de municpios

MSD
200 1200 1000 800 600 400 200 0 0

gua+Esgoto+MSD

R$/habitante

100 50 0 0 200 400 Nmero de municpios

R$/habitante

150

20 60 40 80 Nmero de municpios

100

Figura 7.5. Distribuio dos municpios segundo tipo de interveno e investimento per capita.

Tabela 7.4. Nmero de municpios selecionados de acordo com o menor valor per capita de investimento por tipo de interveno
Tipo de interveno gua Esgoto MSD gua + Esgoto gua + MSD Esgoto + MSD gua+Esgoto+MSD Total Nmero 36 6 97 8 129 15 23 314 Menor valor per capita R$ 54/hab. R$ 60/hab. R$ 35/hab. R$ 50/hab. R$ 89/hab. R$ 85/hab. R$ 300/hab. -

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c) Faixa populacional dos municpios, segundo Censo Demogrfico de 2000 (IBGE, 2002): Municpios com at 10 mil habitantes; Municpios com populao entre 10 e 20 mil habitantes; e Municpios com mais de 20 mil habitantes. A combinao dos trs critrios acima referidos resultou em um total de 24 grupos. Nesta etapa, para maior garantia de que os investimentos eram expressivos frente populao a ser beneficiada, tornou-se necessria a anlise mais detalhada dos planos de trabalho dos convnios. Visando otimizar a anlise desses planos de trabalho que ficam nas Coordenaes Regionais da FUNASA, optou-se por solicitar seis representantes para cada um dos 24 grupos. Dessa forma, dos municpios que compunham cada um destes grupos foram sorteados seis, excluindo-se os outros. Alguns dos 24 grupos no continham seis municpios, deste modo, ao invs de 144 foram selecionados 132 municpios. Ao se utilizar estes critrios, os municpios selecionados apresentaram distribuio muito semelhante aos 1.846 quando considerados os fatores 2 (% de domiclios ligados rede de esgotamento sanitrio) e 4 (% de domiclios com gua e instalaes sanitrias), que foram utilizados na anlise de componentes principais, como pode ser observado na Figura 7.6. Ademais, esto geograficamente distribudos em quatro das cinco regies brasileiras e a freqncia dos tipos de aes de saneamento a seguinte: a) abastecimento de gua, 77%; b) MSD, 77%; c) esgotamento sanitrio, 27%. Observe-se que o mesmo municpio pode ter sido contemplado com mais de uma ao, conforme as combinaes descritas anteriormente (somente AA, somente MSD, AA+MSD e AA+MSD+ES). Estes achados revelam que os 132 municpios, embora no tenham sido selecionados de forma aleatria, guardam caractersticas bastante semelhantes com a populao do estudo.

ETAPA 4 TRIAGEM A PARTIR DOS PLANOS DE TRABALHO


Aps a Etapa 3, solicitou-se FUNASA os Planos de Trabalho dos 132 municpios, visando proceder ao diagnstico das aes de saneamento previstas nos convnios. Os Planos de Trabalho ou Planos de Execuo so documentos integrantes dos Termos de Convnios, nos quais so detalhadas as etapas de execuo das obras previstas, especificando os principais itens quanto unidade, quantidade implementada e ao prazo de sua execuo. Cada Plano de Trabalho corresponde a apenas uma ao de saneamento. Assim, para um municpio contemplado com abastecimento de gua e MSD, por exemplo, existem dois planos. Estes Planos de Trabalho seguem um padro que contm a descrio do projeto, a entidade proponente, a unidade federativa, a praa de pagamento, o programa e seu rgo financiador, a ao a ser financiada, a descrio sinttica do objeto, a justificativa da proposio e a autenticao do documento. Alm disso, cada plano contm, em anexo, um cronograma de execuo e plano de aplicao, com os seguintes itens: especificao da ao, indicador fsico (unidade e quantidade), previso de execuo (incio e trmino) e planilha de custos.

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Avaliao de impacto na sade das aes de saneamento: marco conceitual e estratgia metodolgica

2 1,5 1

Distribuio dos municpios a partir dos fatores selecionados*

0,5

Esgotamento sanitrio

0 -0,5 -1 -1,5 -2 -2,5 -3 -3,5 -4 -4 -3,5 -3 -2,5 -2 -1,5 -1 -0,5 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3

N=1.846

gua canalizada e sanitrios no domiclio


2 1,5 1 0,5

Esgotamento sanitrio

0 -0,5 -1 -1,5 -2 -2,5 -3 -3,5 -4 -4 -3,5 -3 -2,5 -2 -1,5 -1 -0,5 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3

N=132

gua canalizada e sanitrios no domiclio * % domiclios ligados rede de esgotamento sanitrio (ES), com instalaes sanitrias e gua canalizada dentro da residncia (gua e instalaes sanitrias)

Figura 7.6. Distribuio dos municpios includos no estudo e dos municpios selecionados na Etapa 3 segundo os escores produzidos pela anlise de componentes principais a partir de fatores selecionados* (Brasil, 2000) A sistematizao dos Planos de Trabalho foi realizada considerando-se os principais itens que descrevem a obra, organizados em um cadastro com a identificao do municpio (nome, cdigo, populao e aes previstas) e do programa (ao a ser financiada, descrio sinttica do objeto e plano de aplicao, indicando as especificaes e custo das obras). Foi possvel ento identificar os municpios em que ocorreram as aes mais significativas em abastecimento de gua, MSD e esgotamento sanitrio.
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Avaliao de impacto na sade das aes de saneamento: marco conceitual e estratgia metodolgica

Merece destaque que a triagem considerou o critrio da temporalidade. Tendo em vista que a abordagem metodolgica prev levantamentos antes, durante e aps a ao de saneamento (Figura 6.1), priorizou-se para incluso nos grupos os municpios que ainda no haviam iniciado e/ou executado intervenes de saneamento. Fez-se o possvel para que os 24 grupos que compem a amostra estivessem representados por pelo menos um municpio na amostra reduzida. Todavia, um dos grupos, formado por um s municpio com nica interveno em Abastecimento de gua, gesto estadual e populao maior que 20 mil habitantes no foi julgado interessante por apresentar classificao A3 (somente tratamento) e pendncias na prestao de contas, que fizeram com que sua obra no tivesse sido iniciada at janeiro de 2004. Assim sendo, restaram 23 grupos representados na amostra por 33 municpios. Esses 33 municpios foram reavaliados de forma que somente um de cada grupo compusesse a amostra reduzida final. Essa discusso priorizou as aes em Abastecimento de gua mais favorveis ao estudo, a melhores situaes da obra e as localizaes geogrficas acessveis ao grupo de pesquisa do levantamento primrio. Este processo permitiu identificar 23 municpios com aes de saneamento mais significativas, representando 23 grupos dentre os 24 diferentes grupos definidos na Etapa 3.

SELEO DOS MUNICPIOS PARA ESTUDOS DE CASO


Para obter uma maior compreenso dos diversos fatores ligados causalidade das doenas relacionadas com saneamento, observar as mudanas na percepo, comportamento e prticas da populao com relao ao saneamento ambiental e para mensurar com maior fidedignidade o custo-benefcio e custoefetividade, foram escolhidos nove dentre os 23 municpios selecionados na Etapa 4. Os principais critrios para essa escolha foram: ter menos de 10.000 habitantes devido facilidade do desenvolvimento do estudo antropolgico em um curto perodo de tempo; apresentar um bom investimento em gua, com tratamento, reservao e distribuio; contemplar os dois diferentes tipos de gesto do sistema de saneamento implantado (municipal e estadual); e estarem situados nas duas regies (Nordeste e Norte) de maior abrangncia do programa de saneamento do MS/FUNASA.

REFERNCIAS

BIBLIOGRFICAS

IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. (2002). Censo Demogrfico - 2000. Rio de Janeiro, RJ. Mainly BFJ 1989. Component analysis. Chapter five, p.59-71. In: Multivariate statistical methods: a primer. London. New York. Chapman and Hill., 159p.

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CAPTULO 8
EIXO SANEAMENTO

A avaliao do Eixo Saneamento compreende trs dimenses de anlise, que abordam a gesto dos servios, as condies sanitrias e os aspectos tecnolgicos das aes implementadas. No mbito dessas dimenses, sero avaliados os seguintes componentes: abastecimento de gua (AA), esgotamento sanitrio (ES) e melhorias sanitrias domiciliares (MSD). Apesar de no contemplados no Programa de Saneamento, tambm sero avaliados, em menor grau de profundidade, os componentes: resduos slidos (RS) e drenagem pluvial (DP), por apresentarem estreita relao com as outras aes de saneamento. Para subsidiar a proposta metodolgica, foi necessrio definir um conjunto de princpios que deveriam nortear e conduzir o processo de avaliao. Desse modo, so apresentados os princpios de uma poltica pblica de saneamento, alm dos conceitos de efetividade, eficcia e eficincia das aes de saneamento, necessrios para a avaliao nas trs dimenses citadas. A caracterizao que subsidiar a pesquisa na populao de estudo e na amostra de municpios dever ser efetuada a partir de um conjunto de indicadores que possa traduzir a situao de tais aes de saneamento e dimenses de anlise. Os indicadores selecionados foram definidos a partir da adaptao do Modelo FPEEEA apresentado no Captulo 5. Para cada campo de anlise do referido modelo, buscar-se- descrever suas condies por meio dos indicadores mencionados. Nos municpios que constituem a populao do estudo, as variveis que comporo o banco de dados sero obtidas a partir de dados secundrios, enquanto que nos municpios da amostra sero utilizados dados primrios. importante frisar, ainda, que a avaliao ser baseada na comparao das condies tecnolgicas, sanitrias e de gesto dos servios de saneamento, antes e depois da implementao das intervenes nos municpios, comparando-as tambm a um padro considerado timo, para que as metas do Programa de Saneamento possam ser aferidas.

OBJETIVOS
O Eixo Saneamento tem como objetivo geral avaliar a implementao das aes intersetoriais de saneamento com enfoque na gesto dos servios, nas condies sanitrias da localidade em que as aes sero implementadas e nos aspectos tecnolgicos dos sistemas de abastecimento de gua, das melhorias sanitrias domiciliares e dos sistemas de esgotamento sanitrio. Para tanto, os seguintes objetivos especficos devero ser alcanados: Definio e seleo de indicadores especficos para cada dimenso de anlise: gesto dos servios, condies sanitrias e aspectos tecnolgicos; Elaborao de metodologia para avaliao integrada das aes de saneamento.

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PRINCPIOS DE UMA POLTICA PBLICA DE SANEAMENTO


A natureza da ao de saneamento a coloca como uma meta social e coletiva, principalmente em funo das repercusses coletivas de sua ausncia e por se constituir em um monoplio natural e essencial vida. Em sendo uma meta social, a mesma se situa no plano coletivo, onde os indivduos, a comunidade e o Estado tm papis a desempenhar. Dada a sua natureza, o esforo para a sua promoo deve se dar em vrios nveis envolvendo diversos atores. As aes de saneamento, alm de serem fundamentalmente uma ao de sade pblica e de proteo ambiental, so, tambm, um bem de consumo coletivo, um servio essencial, um direito do cidado e um dever do Estado. Desse modo, a promoo das aes de saneamento mais compatvel com as polticas pblicas e sociais, o que estabelece um princpio fundamental: A promoo das aes de saneamento deve ter uma abordagem pblica, o que resulta no fortalecimento do papel do Estado. Considerando os contedos que vm norteando a defesa de uma poltica pblica de saneamento para o Brasil, pontuam-se alguns princpios que vm sendo defendidos em vrios fruns (Brasil, 2000; Moraes e Oliveira, 2000; Moraes e Borja, 2001; Montenegro et al., 2001): Universalidade - atendimento universal da populao alvo das aes de saneamento; Eqidade - equivalncia na qualidade sanitria dos servios, independente das condies scioeconmicas do usurio e da realidade urbanstica de onde vive; Integralidade - atendimento pelos servios de saneamento com uma viso que entenda o saneamento como um conjunto de aes, envolvendo pelo menos o abastecimento de gua, o esgotamento sanitrio, a limpeza pblica, a drenagem pluvial e o controle de vetores; Titularidade municipal - reconhecimento e respeito autonomia municipal, em coerncia com o preceito constitucional; Participao e controle social - como requisito indispensvel para tornar visvel e legitimada a diversidade de interesses, bem como para a apropriao dos equipamentos de saneamento pela populao; Intersetorialidade - integrao com o desenvolvimento urbano, a sade pblica e com as reas ambiental e de recursos hdricos, entendida como indispensvel para se atingir o pleno xito das aes, por natureza, complexas; Qualidade dos servios - incluindo a regularidade, a continuidade, a eficincia, a segurana, a atualidade, a cortesia e a modicidade dos custos; Acesso - compatibilizao da poltica tarifria com o poder aquisitivo do usurio, mediante a prtica da modicidade dos preos. Dessas consideraes, entende-se que os servios de saneamento devem ter como meta atender a esses princpios fundamentais. Uma vez que esses princpios sejam atendidos, temos a situao onde o servio de saneamento atingiu o padro timo. Esse conceito de padro timo ser importante no processo de avaliao e seu emprego indica a necessidade de se estabelecer uma metodologia para a definio desse padro timo.
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Avaliao de impacto na sade das aes de saneamento: marco conceitual e estratgia metodolgica

EFETIVIDADE, EFICCIA E EFICINCIA DE AES DE SANEAMENTO


Antes de definir as aplicaes dos conceitos de efetividade, eficincia e eficcia, relacionados s aes de saneamento, fez-se um levantamento de definies desses conceitos em outros campos. Esse procedimento foi importante em funo dos diferentes significados que esses conceitos podem adquirir devido ao contexto e a rea do conhecimento em que so utilizados. Aps a anlise e considerando que o Programa de Saneamento est inserido no mbito de uma poltica pblica, optou-se por trabalhar com os conceitos deste campo disciplinar. No campo das polticas pblicas, a efetividade, eficcia e eficincia se constituem em critrios analticos bsicos para a avaliao de polticas (Belloni et al., 2000), conforme apresentado a seguir.

EFETIVIDADE
No campo das polticas pblicas, a avaliao de efetividade envolve o exame da relao entre a implementao de um determinado programa e seus impactos e resultados, isto , o sucesso ou o fracasso em termos de uma efetiva mudana nas condies sociais prvias da vida das populaes atingidas pelo programa sob avaliao (Figueiredo e Figueiredo, 1986). A efetividade de uma poltica pblica est fortemente relacionada a determinados ideais de igualdade e justia social. na avaliao da efetividade que se deve demonstrar que uma determinada realidade social tem uma relao de causalidade com uma poltica em particular. Nesse ponto, reside a maior dificuldade metodolgica da avaliao de efetividade, uma vez que se deve demonstrar que os resultados esto relacionados aos produtos oferecidos por uma dada poltica sob anlise. Assim, a efetividade ser avaliada a partir de trs questes bsicas: Em que medida ocorreu a efetiva mudana nas condies de saneamento das populaes beneficiadas pelo Programa de Saneamento? Em que medida essas mudanas tm relao com o Programa de Saneamento? Em que medida os resultados do Programa de Saneamento se afastaram ou se aproximaram dos princpios de uma poltica pblica de saneamento que promova a justia social e ambiental?

EFICCIA
No campo das polticas pblicas, a avaliao de eficcia usualmente mais aplicada por ser mais factvel e de menor custo. Essa avaliao refere-se ao estudo da verificao dos objetivos e instrumentos explcitos de um determinado programa e seus resultados efetivos (Figueiredo e Figueiredo, 1986). Nesse tipo de avaliao, podem ser verificados as metas ou instrumentos propostos e os efetivamente atingidos ou empregados. Segundo Rico et al. (1998), o avaliador compara, por exemplo, as metas propostas e as atingidas, com base nas informaes disponveis, e conclui pelo sucesso ou fracasso da poltica. A eficcia ser avaliada a partir da seguinte questo: Os objetivos e metas propostos pelo Programa de Saneamento foram atingidos?

EFICINCIA
No campo das polticas pblicas, a avaliao da eficincia envolve o estudo da relao entre o esforo empregado na implementao de uma dada poltica e os seus resultados alcanados (Figueiredo e
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Figueiredo, 1986). Para Rico et al. (1998), a avaliao de eficincia hoje a mais necessria e urgente em face da escassez de recursos pblicos que exige maior racionalizao de gastos. Alm disso, os autores acreditam que esses estudos so importantes porque paralelamente escassez de recursos existe uma ampliao das populaes que necessitam ser atingidas pelas polticas sociais. Finalmente, Rico et al. (1998) ressaltam que a avaliao de eficincia atende a princpios democrticos, pois a utilizao de recursos pblicos na implementao de polticas envolve a necessidade de se garantir a probidade, competncia e eficincia no uso dos mesmos, sendo uma condio para a confiana pblica no Estado e nas suas instituies. Os autores alertam para o fato de que necessrio fazer uma distino entre os conceitos de eficincia do setor pblico e do setor privado. Enquanto o setor privado busca custos mais reduzidos e os melhores resultados, o setor pblico no pode trabalhar apenas com essa lgica. Rico et al. (1998) citam, como exemplo: (...) dado o objetivo de reduo de desigualdades, justifica-se uma poltica de subsdios, o que no est de acordo com uma concepo de eficincia que busca apenas minimizar custos. No entanto, este instrumento no elimina a necessidade de aplicar uma poltica de subsdios com o maior grau de eficincia possvel, eliminando custos desnecessrios e no condizentes com o princpio da equidade. A eficincia ser avaliada considerando-se as seguintes questes: O Programa de Saneamento foi implementado segundo princpios de justia social, de moralidade e de probidade administrativa? Durante a execuo do Programa de Saneamento ocorreu uma aplicao criteriosa dos recursos financeiros e humanos? O processo de implementao do Programa de Saneamento atendeu a um cronograma fsico de execuo factvel?

DIMENSES DA AVALIAO DO EIXO SANEAMENTO


A avaliao do Eixo Saneamento compreende trs dimenses de anlise, abordando a gesto dos servios, as condies sanitrias e os aspectos tecnolgicos das aes implementadas. Os enfoques dados a cada dimenso so apresentados a seguir.

GESTO DOS SERVIOS DE SANEAMENTO


No mbito da proposta de avaliao, essa dimenso possui quatro enfoques: Tcnico-gerencial e operacional - entendido pelas aes que garantam a prestao de servios com qualidade e quantidade, com a adoo de tecnologias atuais e apropriadas realidade local. Relaciona-se aos princpios de regularidade, continuidade, qualidade, modicidade dos custos e de segurana. Refere-se disponibilidade de pessoal qualificado para a execuo dos servios e a existncia de programas de capacitao. Envolve a existncia de equipamentos para as aes de operao e manuteno e as atividades de controle da qualidade da gua distribuda populao. Social - entendido pelas aes que promovam a prestao dos servios de forma universal e igualitria para a populao, envolvendo os princpios da eqidade e modicidade das tarifas e
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Avaliao de impacto na sade das aes de saneamento: marco conceitual e estratgia metodolgica

taxas. Contempla as aes de educao sanitria e ambiental, de forma a disseminar comportamentos mais positivos quanto ao meio ambiente, e envolve a existncia de programas de comunicao social para atendimento ao cidado. Legal e institucional - envolve a disponibilidade de arcabouo jurdico-institucional que possa garantir a prestao dos servios de saneamento com quantidade e qualidade populao. Relacionase ao poder concedente, por parte do municpio, na prestao dos servios de saneamento, a existncia de rgo prestador dos servios, de leis, planos, programas, fruns e fundos. Refere-se existncia da participao e controle social. Financeiro - envolve os aspectos relativos ao financiamento dos servios de saneamento (gua, esgoto, lixo e drenagem). Inclui a existncia de plano de investimentos e dotao oramentria anual que contemple o setor saneamento, a capacidade de investimentos e estrutura tarifria e de taxas. Refere-se ainda a situao financeira dos prestadores dos servios. Com base nesses enfoques, essa dimenso representar a avaliao da forma como a gesto dos servios ser realizada e se a interveno proporcionada pelo Programa de Saneamento induziu alguma alterao no modelo de gesto. Essa dimenso da avaliao privilegiar o momento posterior s intervenes, porm no desprezando as informaes anteriores, que permitiro comparaes. Coletar medidas indiretas de eficcia, as quais devero ser analisadas luz do padro timo de gesto, considerado paradigma. Para exemplificar a abordagem, pode ser citada a varivel controle social, cuja presena de forma plena no processo de gesto ser considerada ideal e, sua ausncia, no ideal, podendo haver gradaes entre um controle social que atenda um padro ideal e a sua ausncia.

DIMENSO DAS CONDIES SANITRIAS


As condies sanitrias das aes de saneamento sero avaliadas segundo o acesso e qualidade dos servios implementados. A avaliao contemplar dois enfoques descritos a seguir: Salubridade ambiental - entendido como o estado de higidez em que vive a populao urbana e rural, tanto no que se refere sua capacidade de inibir, prevenir ou impedir a ocorrncia de endemias e epidemias veiculadas pelo meio ambiente, como no tocante ao seu potencial de promover o aperfeioamento de condies mesolgicas favorveis ao pleno gozo de sade e bem-estar. Envolve os princpios da integralidade das aes (gua, esgotos, resduos slidos, drenagem e controle de vetores) e da qualidade e quantidade dos servios prestados, compreendendo o ambiente domiciliar (moradia) e o ambiente pblico (via); Proteo e controle ambiental - entendido pelas aes relativas ao controle e proteo ambiental. Diz respeito capacidade dos recursos hdricos de atender demanda para o abastecimento de gua da populao, sem comprometer os diferentes usos e a manuteno dos ecossistemas locais. Refere-se, tambm, verificao da capacidade dos corpos receptores em absorver as cargas poluidoras dos efluentes dos sistemas de saneamento e proteo e controle dos mananciais, das reas de recarga de aqferos, reas de preservao permanente e ao controle dos processos de impermeabilizao do solo. Envolve as aes de controle e monitoramento da qualidade dos recursos hdricos e do solo e a realizao dos licenciamentos ambientais pertinentes e suas recomendaes.

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Com base nesses enfoques, essa dimenso consistir da avaliao dos indicadores que caracterizam a realidade sanitria da populao, buscando identificar o papel da interveno nessa evoluo. Comparar os indicadores com a condio sanitria ideal, conforme definido, embora tambm deva observar a evoluo dos indicadores antes e depois, dessa forma verificando o impacto (a efetividade) do Programa de Saneamento.

DIMENSO DOS ASPECTOS TECNOLGICOS


O exame da dimenso tecnolgica no processo de avaliao dar-se- segundo trs enfoques bsicos, apresentados a seguir: Projeto - refere-se ao processo de seleo, concepo e discusso das tecnologias a serem implantadas e a elaborao dos projetos de engenharia e adequao das tecnologias adotadas com relao aos seguintes aspectos: a) realidade sociocultural da populao; b) ambiente fsico e natural; c) constituio institucional do prestador de servios; d) atualizao tcnica e e) custos e condies de implantao, operao e manuteno. Envolve, junto populao alvo, a qualidade do projeto tcnico, a eficincia e eficcia na execuo das aes de seleo, concepo, discusso e elaborao dos projetos; Execuo das obras - envolve o processo de: a) discusses com a populao alvo; b) implantao das tecnologias de saneamento; c) eficcia e eficincia do planejamento e execuo das obras; d) qualidade das obras e e) satisfao da populao com a tecnologia implantada e com a qualidade da obra; Operao e manuteno dos sistemas - envolve os aspectos de operao e manuteno dos sistemas sob dois pontos de vista diferentes: a) do usurio, enfocando a apropriao da tecnologia, utilizao e manuteno adequada das instalaes sanitrias domiciliares disponibilizadas e b) do prestador de servios, responsvel por garantir a qualidade e o funcionamento adequado dos sistemas implementados. Com base nesses enfoques, essa dimenso consistir essencialmente da avaliao das solues de engenharia empregadas, envolvendo a qualidade dos projetos, o custo e prazo de execuo, a finalizao e entrega dos empreendimentos e o grau de apropriao das solues pela populao beneficiada. No se caracteriza uma comparao antes e depois, mas de dados e informaes que necessitaro ser identificados antes (anlise de projetos), durante (execuo) ou depois (custos, prazos, entrega, apropriao) da implantao dos sistemas.

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Avaliao de impacto na sade das aes de saneamento: marco conceitual e estratgia metodolgica

METODOLOGIA
O desenvolvimento, no Captulo 5, das questes a serem investigadas na avaliao conduziu formulao da seguinte questo geral em que se estrutura o projeto de avaliao:

Em que grau o Programa de Saneamento alcanou xito?


Para o equacionamento dessa questo, que procura explorar o conceito de xito e identificar o padro de xito a ser buscado e o paradigma da situao de saneamento adequado, deve-se levar em considerao os princpios enunciados de uma poltica pblica de saneamento: universalidade, eqidade, integralidade, titularidade municipal, gesto pblica, participao e controle social, intersetorialidade, qualidade dos servios e acesso. Nesse contexto, para cada dimenso de anlise proposta pelo Eixo Saneamento, a questo geral se desdobra da seguinte forma: Em que grau o modelo de gesto se aproxima do modelo de gesto dos servios de saneamento? Em que grau as condies sanitrias das populaes das localidades de interveno se aproximam das ideais? Em que grau a concepo e a prtica tecnolgicas se aproximam do ideal? Para se avaliar o grau de xito, apontam-se, basicamente, duas estratgias: (a) verificao das transformaes nos municpios em anlise, comparando as realidades antes e depois das intervenes previstas pelo Programa de Saneamento; e (b) comparao da realidade verificada aps a interveno de saneamento e um padro timo, a ser definido. Para a pesquisa na populao de estudo, entende-se ser mais apropriado estabelecer a avaliao para as duas alternativas, ao passo que na amostra imagina-se ser mais razovel a comparao da realidade aps a ao de saneamento com um padro timo. Tal deciso se ampara no fato de que, na populao de estudo, preponderantemente ser possvel obter as informaes antes e depois, ao passo que, na amostra, essa possibilidade talvez no seja vivel para a maioria das informaes. Ressalta-se, ainda, que a pesquisa na populao de estudo considerar o municpio como base espacial de avaliao, enquanto a pesquisa na amostra dever priorizar a localidade objeto das aes de saneamento. Esse desenho metodolgico encontra-se apresentado na Figura 8.1. A deciso de utilizar a comparao da realidade aps a ao de saneamento com um padro timo remete necessidade de se estabelecer uma metodologia para a definio desse padro timo. O padro timo pode ser definido para cada indicador por um processo de consulta amplo, envolvendo uma tcnica de consenso. Os quesitos apontados anteriormente que compem a presente avaliao (universalidade, eqidade, dentre outros) sero a base para essa definio. A base legal tambm fundamental, citando-se, como exemplo, as Normas Brasileiras sobre sistemas de saneamento, editadas pela ABNT, resolues do CONAMA Conselho Nacional de Meio Ambiente e Portarias do Ministrio da Sade.

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Dimenso da avaliao

to Estgio antes da interveno Populao do estudo Amostra

t1 Estgio durante a interveno Populao do estudo Amostra

t2 Estgio aps a interveno Populao do estudo Coleta de dados secundrios Coleta de dados secundrios Amostra Coleta de dados primrios Coleta de dados primrios Avaliao da O&M e apropriao pela populao

Mtodo de avaliao

Gesto dos servios Condies sanitrias

Coleta de dados secundrios Coleta de dados secundrios

Comparao com padro timo e antes/depois Comparao antes/ depois e com padro timo

Aspectos tecnolgicos

Anlise dos projetos

Avaliao da execuo das obras

Comparao com padro timo

Figura 8.1. Desenho metodolgico da avaliao do Eixo de Saneamento

Independente da estratgia de avaliao adotada, ressalta-se o papel fundamental da construo de um sistema de indicadores. No que se refere aos objetivos de um sistema de indicadores, Will e Briggs (1995) acreditam que seja um meio de prover as polticas com informaes, de demonstrar seu desempenho ao longo do tempo e de realizar previses, podendo ser utilizados para a promoo de polticas especficas e monitoramento de variaes espaciais e temporais das aes pblicas. Os indicadores permitem adquirir novos conhecimentos e transferir os conhecimentos existentes, no s aos investigadores, mas tambm aos responsveis pela tomada de deciso e ao pblico em geral (ONU, 1977). Alm disso, eles podem ser utilizados para descrever os provveis resultados das polticas em curso, ou da sua ausncia, ou ainda identificar a adaptao e definio de novas polticas. Assim, os objetivos de um sistema de indicadores devem no apenas contemplar os interesses do Poder Pblico em avaliar a efetividade, eficincia e eficcia das polticas adotadas, mas tambm ser um instrumento de cidadania, na medida em que informe aos cidados o estado do meio ambiente e da qualidade de vida (Borja e Moraes, 2003).

ESTRUTURAO DO SISTEMA DE INDICADORES


A definio do sistema de indicadores para avaliao das trs dimenses (gesto, sanitria e tecnolgica), nos trs componentes de saneamento (abastecimento de gua, esgotamento sanitrio e melhorias sanitrias domiciliares) foi realizada a partir do Modelo FPEEEA (Captulo 5 Figura 5.3). A partir da anlise e discusso desse modelo, fez-se um aprimoramento de cada campo de anlise (ver definio no Glossrio) de forma a melhor adequ-lo s questes relacionadas aos indicadores de saneamento, resultando na Figura 8.2.
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Foras Motrizes (FM)

Poltica de saneamento inxistente ou inadequada (FM1) Ausncia de programa de educao sanitria e ambiental (FM2) Poltica de incluso social inexistente ou inadequada (FM3)

Presso (P)

Inexistncia ou inadequao de sistemas de gua (P1)

Inexistncia ou Inexistncia ou Inexistncia ou inad. de sistemas inadequao de inadequao de ou solues ind. de servios de esgotos servios de gua esgotos (P2) (P4) (P3) Inexistncia ou inadequao de servios de drenagem (P9) Uso inadequado da gua pelo consumidor (P10)

Inexistncia ou Inexistncia ou Inexistncia ou inadequao de sistemas ou inadequao de inad. de servios para destino de lixo solues indiv. do VQACH destino do lixo (P5) (P6) (P7) Inexistncia ou inadequao de sistemas de drenagem (P8)

Dificuldade de acesso da populao ao saneamento (P11)

Ausncia de noes de higiene (P12)

Estado (Es)

Dficit de gua (irregularidade ou gua de consumo ausncia no contaminada abastecimento) (Es2) (Es1) Esgoto e lixo no peridomiclio (Es3) Meio ambiente insalubre (Es4)

Moradias desprovidas de instalaes hidrosanitrias adequadas (Es5)

Higiene domiciliar e pessoal inadequada (Es6)

Exposio (Ex)

Populao consumindo gua em quantidade insuficiente (Ex1)

Populao Populao exposta Populao residente Populao exposta consumindo gua a ambiente em domiclio a vetores de qualidade insalubre insalubre (Ex5) inadequada (Ex3) (Ex4) (Ex2)

Efeito (Ef)

Morbi-mortalidade ampliada devido inadequao de saneamento ambiental (Ef1)

Figura 8.2. Matriz saneamento-sade modificada

Avaliao de impacto na sade das aes de saneamento: marco conceitual e estratgia metodolgica

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A partir da Figura 8.2, foram definidos indicadores para representar os campos de anlise relativos Presso, Estado e Exposio. Cada campo de anlise recebeu um cdigo para ser correlacionado posteriormente aos respectivos indicadores. importante frisar que as alteraes foram realizadas de modo a garantir que a nova conformao do Modelo FPEEEA no comprometeria o desenvolvimento da cadeia de causa e efeito empregada na elaborao do modelo original.

ESTRUTURAO DO BANCO DE DADOS


A partir da definio do sistema de indicadores, foram identificadas suas respectivas variveis (quantitativas, qualitativas e categricas), segundo a dimenso de anlise, o componente analisado, sua unidade e a fonte de coleta de dados. Com a definio das variveis, possvel estruturar um banco de dados, adotando-se os seguintes passos: Adaptao dos campos de anlise do Modelo FPEEEA; Definio de indicadores de presso, estado e exposio, para cada campo de anlise; Identificao do tipo de indicador (quantitativo, qualitativo e categrico); Definio da dimenso e do componente do indicador; Identificao das variveis de cada indicador. Os dados a serem coletados podem ser primrios ou secundrios. Os dados primrios sero coletados durante as visitas de campo, conforme descrito no item a seguir Estratgia de trabalho de campo. Para a coleta de dados secundrios sero utilizadas as fontes de pesquisa constantes na Tabela 8.1.

ESTRATGIA DE TRABALHO DE CAMPO


A estratgia operacional para a realizao da pesquisa de campo pode ser dividida em duas etapas, sendo: (a) Etapa 1 Preparao das visitas aos municpios, em que se efetua uma pesquisa preliminar em fontes secundrias, um nivelamento conceitual e metodolgico e a instrumentao e planejamento do apoio logstico necessrios etapa seguinte; (b) Etapa 2 Trabalho de campo, que consiste, basicamente, na aplicao dos instrumentos de coleta de dados.

PESQUISA PRELIMINAR EM FONTES SECUNDRIAS


A pesquisa preliminar objetiva subsidiar os pesquisadores com informaes pertinentes sobre os municpios objeto de estudo. Essas informaes encontram-se disponveis nas chamadas fontes secundrias (Tabela 8.1), onde sero coletadas, dentre outras, as seguintes variveis: Populao total do municpio; Nmero total de domiclios permanentes; Renda mdia familiar; Populao com renda familiar mensal de at salrio mnimo.

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Tabela 8.1. Relao de fontes de dados secundrios

Fonte Tipo Pblica/Federal/BR Censo demogrfico, Pesquisa Nacional de Saneamento Bsico - PNSB Sistema Nacional de Informaes de Saneamento - SNIS (Programa de Modernizao do Setor de Saneamento PMSS) Sistema de Acompanhamento e Avaliao de Convnios SISCON e SIGESAN / Planos de Trabalho / Projetos de engenharia e descrio de cada projeto Sistema de Gerenciamento de Contrato da CEF - APF Pblica/Federal/BR

Informaes

Stio na Internet www.ibge.gov.br www.snis.gov.br

IBGE

Ministrio das Cidades

Fundao Nacional de Sade FUNASA Pblica/Federal/BR Pblica/Federal/BR Pblica/Federal/BR Pblico/Estadual/CE

Pblica/Federal/BR

www.funasa.gov.br

Caixa Econmica Federal

www.cef.gov.br www.ipea.gov.br www.bndes.gov.br www.iplance.ce.gov.br

Instituto de Pesquisas Econmicas Aplicadas - IPEA

BNDES

Instituto de Pesquisa e Estratgia Econmica do Cear - IPECE (IPLANCE)

Governos Estaduais

Instituies nacionais de ensino e pesquisa

Pblico/Estadual/AL Pblico/Estadual/BA Pblico/Estadual/PA Pblico/Estadual/TO Pblico/Estadual/RN Pblico/Estadual/PI Pblico/Estadual/PB Pblico/Estadual/MA Pblico/Estadual/AM Pblico/Estadual/MG Pblica/Privadas

Secretarias estaduais responsveis pela gerao de estudos, pesquisas e informaes socioeconmicas e geogrficas que viabilizam a avaliao e elaborao de estratgias e polticas pblicas para o desenvolvimento dos respectivos estados

Dados e informaes obtidos a partir de pesquisas realizadas em estudos de ps-graduao Dados e informaes a partir de projetos, convnios firmados entre essas instituies e os municpios de interesse

www.alagoas.al.gov.br www.ba.gov.br www.sepof.pa.gov.br www.to.gov.br www.searh.rn.gov.br www.pi.gov.br www.paraiba.pb.gov.br www.ma.gov.br/cidadao www.amazonas.am.gov.br www.mg.gov.br Vrios www.opas.org.br

Avaliao de impacto na sade das aes de saneamento: marco conceitual e estratgia metodolgica

PNUD, OPAS, OMS etc

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Organismos e instituies internacionais de interesse

Ministrio da Sade / Representao da OPAS/OMS no Brasil

NIVELAMENTO CONCEITUAL E METODOLGICO


Devido diversidade de informaes a serem levantadas, e de certo grau de complexidade que a avaliao deste projeto exige, necessrio que os pesquisadores tenham uma viso abrangente e uniforme de todas as dimenses do projeto. Portanto, faz-se necessrio um nivelamento conceitual e metodolgico por meio de treinamento que viabilize a: Organizao dos dados obtidos por meio do levantamento em fontes secundrias; Avaliao quanto ao grau de entendimento das questes da pesquisa e quanto ao manuseio dos formulrios e questionrios padres a serem aplicados; Integrao entre as equipes dos demais eixos de estudo.

APOIO LOGSTICO
Uma das tarefas de planejamento mais importante para a execuo do trabalho de campo aquela responsvel pelo apoio logstico. Nessa etapa, deve-se municiar o pesquisador com equipamentos e instrumentos de coleta de dados, alm da organizao quanto viagem, hospedagem, deslocamentos e contatos prvios com as Coordenaes Regionais da FUNASA.

INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS - MAPA DE VARIVEIS


Na pesquisa de campo sero utilizados mapas de variveis como instrumentos de coleta de dados, contendo informaes gerais do prestador dos servios de abastecimento de gua e esgotamento sanitrio (tais como: cadastro, cobertura de atuao, tarifas praticadas etc.) e questionrios de coleta de dados domiciliares (a definio dos domiclios ser feita em conjunto com o Eixo Epidemiologia), de qualidade da gua, financeiros e de pessoal, operacionais e relativos ao meio ambiente e aos servios de limpeza pblica e drenagem urbana. A Tabela 8.2 apresenta o Mapa de Variveis.

ROTEIRO DE OBSERVAO DE CAMPO


A pesquisa de campo exigir do pesquisador uma ateno voltada a responder questes que, muitas vezes, carecem tanto de conhecimentos tcnicos especficos, como de um olhar clnico sobre a realidade que o cerca. Assim, a observao crtica do pesquisador ser de fundamental importncia no momento da coleta dos dados. Dessa forma, pertinente a utilizao de um roteiro que por um lado oriente e uniformize a observao em campo e, por outro, aponte eventuais deficincias quanto s variveis e indicadores no contemplados nos questionrios. Como exemplificao da aplicao desse roteiro, citam-se as observaes elencadas para o Campo de Anlise ES4 Meio ambiente insalubre (Figura 8.2): Observar a presena de lixo ou entulhos nas fontes de gua existentes prximas aos domiclios, e se ocorre lanamento de dejetos sem nenhum tipo de tratamento; questionar quais os principais usos dessas guas, bem como se ocorreram mudanas quanto a esses usos (pesca, lazer, consumo etc.); Observar a presena de lixo, entulho e esgoto nas ruas e valas existentes e a presena de terrenos baldios ou abandonados;

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Avaliao de impacto na sade das aes de saneamento: marco conceitual e estratgia metodolgica

Tabela 8.2. Mapa de variveis do Eixo Saneamento Dados domiciliares


Variveis Quantidade de domiclios ligados rede pblica que consomem regularmente gua mineral Quantidade de domiclios ligados rede pblica que desinfetam regularmente a gua Quantidade de domiclios s/ reservatrio interno Quantidade de domiclios s/ canalizao interna Quantidade de domiclios sem banheiro interno Quantidade de domiclios sem sanitrio interno Quantidade de domiclios com fossa rudimentar, cu aberto, canais e outros cursos de gua ou sem sanitrio Quantidade de dom. que despejam esgoto em coleo hdrica Quantidade de instalaes hidro-sanitrias com vazamento (por domiclio) Qualidade microbiolgica da gua no ponto de consumo intra-domiclio Qualidade fsico-qumica da gua no ponto de consumo intra-domiclio

Dados de gesto (recursos humanos e aspectos financeiros)


Variveis Quantidade total de empregados Quantidade de profissionais de nvel superior Quantidade de profissionais de nvel tcnico Quantidade de profissionais de nvel mdio Carga horria de treinamento de empregados Quantidade de empregados treinados Receita operacional direta de gua Receita operacional direta de esgoto Despesas totais com os servios de gua Despesas totais com os servios de esgotamento sanitrio Despesas de explorao dos servios de gua Despesas de explorao dos servios de esgotamento sanitrio

Dados de qualidade da gua


Variveis Quantidade de amostras coletadas na rede de distribuio para anlise de turbidez Quantidade de amostras coletadas na rede de distribuio para anlise de cloro residual Quantidade de amostras coletadas na rede de distribuio para anlise bacteriolgica Quantidade de amostras coletadas na sada da ETA para anlise de turbidez Quantidade de amostras coletadas na sada da ETA para anlise de cloro residual Quantidade de amostras coletadas na sada da ETA para anlise bacteriolgica Quantidade de amostras coletadas para verificao da qualidade da gua Quant. de amostras analisadas, na rede de distribuio, para aferio de turbidez com resultados fora do padro Quant. de amostras analisadas, na rede de distribuio, para aferio de coli. Fec. com resultados fora do padro Quant. de amostras analisadas, na rede de distribuio, para aferio de cloro residual. com resultados fora do padro Coliformes fecais DBO de origem de esgotos e lixo DBO do corpo receptor OD do corpo receptor

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Tabela 8.2. Mapa de variveis do Eixo Saneamento (continuao) Dados operacionais dos sistemas de abastecimentode gua e esgotamento sanitrio
Variveis Capacidade nominal da unidade de captao Quantidade de economias residenciais totais (reais) de gua Disponibilidade hdrica do manancial Quantidade de economias de gua residenciais reais micromedidas Volume de reservao Quantidade de economias residenciais com ligao de gua cortada Capacidade nominal da ETA Quantidade de economias residenciais com ligaes factveis. Volume total de gua tratada Quantidade de domiclios com ligao clandestina Volume de gua tratada apenas por simples desinfeco Quantidade de ligaes pesquisadas quanto clandestinidade Volume de gua bruta captada Total de ligaes clandestinas Volume de gua consumido Presso mdia na rede Volume de gua faturado Quantidade de economias ativas atingidas por paralisaes no abastecimento de gua Volume de gua de servio Durao das paralisaes Volume de gua produzido macromedido Quantidade de ligaes totais (reais) de esgoto Volume de gua produzido Quantidade de ligaes ativas de esgoto Volume de gua tratado importado Quantidade de economias ativas de esgoto Volume de gua bruta exportado Quantidade de economias residenciais ativas de esgoto Volume de gua tratado exportado Quantidade de economias residenciais totais (reais) de esgoto Quantidade de economias residenciais abastecidas por solues alternativas de abastecimento de gua Nmero de economias residenciais que possuem soluo individual de esgotamento sanitrio Quantidade de ligaes totais (reais) de gua Nmero de economias residenciais esgotadas cujo esgoto tratado em ETE Quantidade de ligaes ativas de gua Nmero de economias residenciais sem tratamento de esgoto Quantidade de ligaes ativas de gua micromedidas Volume de esgoto tratado Quantidade de ligaes (reais) de gua micromedidas Volume de esgoto coletado Quantidade de economias totais de gua Volume de esgoto faturado Quantidade de economias ativas de gua Quantidade de extravasamento de esgotos registrados Quantidade de economias residenciais ativas de gua Durao registrada dos extravasamentos de esgotos

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Avaliao de impacto na sade das aes de saneamento: marco conceitual e estratgia metodolgica

Tabela 8.2. Mapa de variveis do Eixo Saneamento (continuao) Dados sobre meio ambiente, drenagem urbana e servio de limpeza pblica
Lixo Quantidade de domiclios com coleta at 2 vezes por semana Quantidade de domiclios com coleta 3 vezes ou mais por semana Quantidade de domiclios com coleta direta Quantidade de domiclios com coleta indireta Quantidade de domiclios com coleta pblica de lixo Quantidade de domiclios com lixo jogado no solo ou em cursos de gua Quantidade de domiclios prximos a vala negra e lixo/terreno baldio/rea despejo (condies insalubres) Quantidade de domiclios que despejam lixo em coleo hdrica Populao (ou domiclios) que se utiliza de ambientes aquticos Quantidade de pessoas (ou domiclios) em contato com esgoto e lixo Quantidade de pessoas <5anos em contato com esgoto e lixo Variveis Drenagem % da rea (mancha) urbana atendida por MacroDrenagem Total de ruas Quantidade de ruas pavimentadas (asfalto/ paraleleppedo/ blocket) Quantidade de ruas com sarjeta/ guia Quantidade de ruas com galerias Quantidade de pessoas (ou domiclios) expostas a inundaes e empoamentos Quantidade de pessoas (ou domiclios) que ocupam reas abaixo da cota de inundamento Domiclios localizados em rua com microdrenagem Quantidade de ruas sujeitas a empoamentos Meio Ambiente Quantidade de domiclios situados em rea de preservao permanente APP (CONAMA 303) Quantidade de domiclios situados em rea de preservao permanente APP (encosta) acima de declividade limite Quantidade de domiclios situados em unidades de conservao Quantidade de domiclios situados em rea de proteo de manancial

Questionar se ocorrem inundaes e empoamentos provocados pela inadequao de servio de drenagem; Observar a localizao e identificar o tipo de indstrias ou quaisquer outras atividades econmicas que lancem seus resduos ou efluentes sem tratamento em corpo receptor hdrico ou diretamente sobre o solo; a existncia de maus odores ou emanaes gasosas, fuligem ou poeira; Observar a existncia de certos grupos de animais domsticos (sunos, caprinos, bovinos, galinceos, eqinos etc) circulando livremente em vias e logradouros pblicos; Observar atividades potencialmente degradantes, tais como: queimadas, minerao, indstria de cimento etc.

INDICADORES DE SANEAMENTO AMBIENTAL


A partir da coleta dos dados realizada por meio dos instrumentos de coleta descritos, sero construdos indicadores para os campos de anlise referentes presso, estado e exposio da Figura 8.2, conforme apresentado na Tabela 8.3.
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Ministrio da Sade / Representao da OPAS/OMS no Brasil

Tabela 8.3. Relao dos indicadores de saneamento ambiental


Campo de anlise Denominao
P1 - Inexistncia ou inadequao do sistema de gua

Indicadores Cd.
P1-1 P1-2 P1-3 P1-4 P1-5 P1-6 P1-7 P2-1 P2-2 P2-3 P2-4 P2-5 P2-6 P2-7 P2-8 P2-9 P2-10 P2-11 P2-12 P2-13 P2-14 P2-15 P2-16 P2-17 P2-18 P2-19 P2-20 P2-21 P3-1 P3-2 P3-3 P3-4 P3-5 P3-6 P3-7

Dimenso Denominao
Capacidade de produo de gua bruta ndice de atendimento de gua Reservao per capita Capacidade de tratamento de gua Percentual de gua consumida que tratada Disponibilidade de gua bruta para abastecimento pblico Percentual de gua tratada apenas por simples desinfeco Produtividade por mil ligaes Proporo de profissionais de nvel superior Proporo de profissionais de nvel tcnico Proporo de profissionais de nvel mdio Carga horria de capacitao de recursos humanos Perda de faturamento Indicador de desempenho financeiro Perda fsica (=perda real) Perdas totais na distribuio Eficincia de macromedio Margem de despesa de explorao Proporo de coletas para anlise bacteriolgica na rede de distribuio realizada pelo CQACH Proporo de coletas para anlise turbidez na rede de distribuio realizada pelo CQACH Proporo de coletas para anlise cloro residual na rede de distribuio realizada pelo CQACH Percepo do usurio com relao qualidade da gua Percepo do usurio com relao s respostas institucionais s suas reclamaes acerca de falhas no sistema de gua Responsvel pela prestao dos servios de abastecimento de gua Tipo da anlise da gua para cloro residual e bacteriolgico na rede de distribuio. Frequncia da anlise da gua para cloro residual e bacteriolgico na rede de distribuio. Produtividade Existncia de programa de CQACH na rede de distribuio Nvel de esgotamento sanitrio Proporo de economias com soluo individual de esgotamento sanitrio ndice de tratamento de esgotos em ETE ndice de coleta de esgotos Investimento per capita em esgotamento sanitrio feito pelo Alvorada Investimento per capita em esgotamento sanitrio feito por outros rgos a partir de 2000 Muturio responsvel pela aplicao dos recursos S S T S G G G G G G

Unidade de medida/ categoria


% % L/hab L/s/hab % L/s/hab % Empreg./mil ligaes % % % H/empregados % % % % % % % %

P2 - Inexistncia ou inadequao do servio de gua

G S

Econ./empregado % % % % R$/hab R$/hab

P3 - Inexistncia ou inadequao de sistemas ou solues individuais de esgoto

S S T

G continua

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Avaliao de impacto na sade das aes de saneamento: marco conceitual e estratgia metodolgica

Tabela 8.3. Relao dos indicadores de saneamento ambiental (continuao)


Campo de anlise Denominao
P3- Inexistncia ou inadequao de sistemas ou solues individuais de esgoto P4 - Inexistncia ou inadequao dos servios de esgoto

Indicadores Cd.
P3-8

Dimenso Denominao
Descrio das unidades do sistema de esgotamento sanitrio que compem o empreendimento(tipo de tratamento) T

Unidade de medida/ categoria

P4-1 P4-2 P4-3 P4-4 P4-5 P4-6 P2-7 P2-8 P2-9

P5 - Inexistncia ou inadequao de VQACH P6 - Inexistncia ou inadequao de servios de destino de lixo

P7 - Inexistncia ou inadequao de sistemas ou soluo individual do destino do lixo P8 - Inexistncia ou inadequao de sistemas de drenagem

P5-1 P5-2 P6-1 P6-2 P6-3 P6-4 P6-5 P7-1 P7-2 P8-1 P8-2 P8-3 P8-4 P8-5 P8-6 P8-7 P9-1 P9-2 P9-3 P9-4 P9-5

Produtividade por mil ligaes Proporo de profissionais de nvel superior Proporo de profissionais de nvel tcnico Proporo de profissionais de nvel mdio Carga horria de capacitao de recursos humanos Indicador de desempenho financeiro Percepo do usurio com relao ao servio de esgotos Percepo do usurio com relao s respostas institucionais s suas reclamaes acerca de falhas no sistema de esgotos Existncia de rgo responsvel pela prestao dos servios de esgotamento sanitrio (idem P2-13) Existe Programa de Vigilncia da Qualidade da gua Proporo de coleta de amostra para VQACH ou cumpre a Portaria 1469 Proporo de frequncia de coleta adequada de lixo Proporo de frequncia de coleta inadequada de lixo Proporo de coleta direta Proporo de coleta indireta Percepo do usurio sobre a qualidade do servio de lixo Cobertura de domiclios com coleta pblica de lixo Inadequao da disposio do lixo Cobertura domiciliar de microdrenagem Existncia de sistema de drenagem superficial Existncia de sistema de drenagem subterrneo Existncia de limpeza e desobstruo de dispositivos de captao de gua de chuva Existncia de limpeza e desobstruo de galerias Existncia de drenagem e limpeza de canais Existncia de varrio e limpeza de vias Percepo do usurio sobre a existncia e qualidade dos servios de drenagem rgo prestador do servio de drenagem pluvial Pessoal afeito ao planejamento, ao projeto, manuteno, operao e administrao de sistemas Despesa mdia anual dos servios de drenagem por empregado Incidncia das despesas de pessoal e servios de terceiros no total

G G G G G G G G

Empreg./mil ligaes % % % H/empregados %

% S S S S G S S S % % % % % % % S/N S/N S/N S/N S/N % G

P9 - Inexistncia ou inadequao do sistema de drenagem

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Tabela 8.3. Relao dos indicadores de saneamento ambiental (continuao)


Campo de anlise Denominao
P10- Uso inadequado de gua pelo consumidor

Indicadores Cd.
P10-1 P10-2 P10-3 P10-4 P10-5 P10-6 P11-1 P11-2 P11-3 P11-4 P11-5 P11-7 P11-8 P11-9 P11-10 P12-1 P12-2 P12-3 P12-4

Dimenso Denominao
Consumo per capita Indice de Hidrometao Presso mdia na rede Existncia regular de programas de uso adequado e de controle de desperdcio de gua Adequao de instalaes hidro-sanitrias Referncia do usurio ao desperdcio Despesa total com os servios por m3 faturado Tarifa mdia de gua Tarifa mdia de esgotos Tarifa mdia praticada Modicidade tarifria Renda mdia familiar Proporo de pobres IDHM - Renda Valor da conta mnima de gua Escolaridade Existncia de programa regular de educao sanitria ou ambiental IDHM-Educao Percepo do usurio sobre os programas de educao sanitria e ambiental Inadequao do armazenamento domiciliar de gua Economias atingidas por paralisaes Durao mdia das paralisaes Proporo de ligaes cortadas Proporo de domiclios no ligados rede pblica em ruas com rede de gua Proporo de clandestinidade no acesso gua Proporo de ligaes clandestinas pesquisadas Proporo de abastecimento inadequado de gua (abastecimento alternativo). Existncia de racionamento regular Proporo de cortes por incapacidade de pagamento do usurio Percepo do usurio sobre a quantidade de gua disponvel para seu consumo Incidncia da anlise de cloro residual fora padro na rede de distribuio Incidncia das anlises de turbidez fora padro na rede de distribuio Incidncia de anlises de coliformes fecais fora padro na rede de distribuio Desconfiana do usurio na qualidade da gua por consumo de gua mineral Desconfiana do usurio na qualidade da gua por desinfeco domiciliar Percepo do usurio sobre a qualidade da gua G T G T G G G G G G G G G G S-E G G

Unidade de medida/ categoria


m3/hab % mca S/N

P11 - Dificuldade de acesso da populao ao saneamento

R$/m3 R$/m3 R$/m3 R$/m3 % R$ % R$/10m3 % S/N

P12 - Ausncia de noes de higiene

Es1 - Dficit de gua irregularidade ou ausncia no abastecimento

Es1-1 Es1-2 Es1-3 Es1-4 Es1-5 Es1-6 Es1-7 Es1-8 Es1-9 Es1-10 Es1-11

S S S S S S S S S S S S S

% Econ./paralizaes Horas/paralizao % % % % %

Es2 - gua de consumo contaminada

Es2-1 Es2-2 Es2-3 Es2-4 Es2-5 Es2-6

% % % % %

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Tabela 8.3. Relao dos indicadores de saneamento ambiental (continuao)


Campo de anlise Denominao
Es3 - Esgoto e lixo no peridomiclio Es4-1 - Meio ambiente insalubre

Indicadores Cd.
Es3-1 Es4-1 Es4-2 Es4-3 Es4-4 Es4-5 Es4-6 Es4-7 Es4-8

Dimenso Denominao
Insalubridade do peridomiclio Proporo de dom, que despeja esgotos em coleo hdrica Proporo de dom, que despeja lixo em coleo hdrica Carga orgnica de origem slida ou lquida despejada em coleo hdrica Qualidade bacteriolgica da coleo hdrica Existncia de lixo Ocorrncia referida de domiclios em ruas que sofreram inundao ou empoamento Ocorrncia de domiclios que sofreram inundao Proporo de ruas sujeitas a empoamentos provocados por drenagem inadequada Quantidade de instalaes hidro-sanitrias com vazamento por domiclio Inadequao da disponibilidade intradomiciliar de gua Proporo de domiclios sem banheiro Proporo de domiclios sem sanitrio Inadequao do destino de dejetos Inadequao do acondicionamento domiciliar de lixo Descrio das unidades das melhorias sanitrias domiciliares que compem o empreendimento Investimento por domiclio em melhorias sanitrias domiciliares Muturio responsvel pela aplicao dos recursos Percepo do usurio sobre a adequao de suas instalaes hidrosanitrias Percepo da populao sobre hbitos de higiene e riscos para transmisso de doenas Uso de material domiciliar sanitrio Hbitos referidos de higiene na populao Insuficincia de consumo per capita de gua S S S S S S S S S S S S S S S T T T S S S S S

Unidade de medida/ categoria


% % % mg/l

S/N

Es5 - Moradias desprovidas de instalaes hidrosanitrias adequadas

Es5-1 Es5-2 Es5-3 Es5-4 Es5-5 Es5-6 Es5-7 Es5-8 Es5-9 Es5-10

% % % % %

R$/domiclio

Es6 - Higiene domiciliar e pessoal inadequado

Es6-1 Es6-2 Es6-3 Ex1-1

Ex1 - Populao consumindo gua em quantidade insuficiente Ex2 - Populao consumindo gua de qualidade inadequada Ex3 - Populao exposta a ambiente insalubre Ex4 - Populao residente em domiclio insalubre Ex5 - Populao exposta a vetores

Ex2-1 Ex2-2 Ex3-1 Ex4-1 Ex4-2 Ex5-1 Ex5-2

Qualidade microbiolgica da gua (Coli total, fecal e E. Coli;) no ponto de consumo intradomiclio; Qualidade fsico-qumica da gua (turbidez , cloro residual e flor) no ponto de consumo intra-domiclio Cobertura de populao exposta a ambientes aquticos contaminados Incidncia de pessoas em contato com esgoto e lixo Incidncia de crianas em contato com esgoto e lixo Incidncia referida de presena de Aedes aegypt Proporo de pessoas expostas a inundaes e empoamentos

S S S S S S S % % % %

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CONSIDERAES FINAIS
Uma ltima definio metodolgica importante diz respeito a como se dar a avaliao aps a conformao do banco de dados com os indicadores e variveis definidos a partir do Modelo FPEEEA. Algumas dvidas se colocam. Sero utilizados ndices compostos ou buscar-se- interpretar cada indicador isoladamente? A construo de ndices compostos contm algumas fragilidades. Um dado municpio ou localidade pode apresentar, por exemplo, um ndice de condies sanitrias extraordinrias, no entanto determinado indicador que compe tal ndice pode apresentar fragilidades graves. Os ndices so mais apropriados para avaliar melhor uns componentes e dimenses do que outros. Os ndices so mais apropriados para comparar municpios, o que no o caso dessa avaliao. Entretanto, mesmo considerando tais fragilidades, julga-se conveniente adotar ndices compostos de indicadores, com as seguintes observaes: Definir ndices por campo de anlise, por dimenso e por componente; Utilizar os ndices para subsidiar um julgamento mais amplo, pois somente o indicador isolado pode avaliar detalhadamente os pontos que merecem ser melhorados ou corrigidos; Adotar pesos por cada indicador para compor o ndice, considerando as condies em que as situaes extremas se reflitam no ndice. Para a anlise das dimenses sanitrias e de gesto, pode-se almejar a construo de um ndice de Desenvolvimento Sanitrio IDS composto para cada municpio, a partir de outros indicadores, tambm compostos, de abastecimento de gua, de esgotamento sanitrio e de instalaes sanitrias domiciliares, por exemplo, conforme procedimento proposto por Borja e Moraes (2000). Aps o clculo dos indicadores, os dados podem ser uniformizados pela mesma metodologia utilizada em outros estudos, como o desenvolvido pelo PNUD na construo do IDH.

REFERNCIAS

BIBLIOGRFICAS

Belloni, I., Magalhes, H., Sousa, L.C. Metodologia de Avaliao em Polticas Pblicas. Uma experincia em educao profissional. Cortez, So Paulo. Borja, P.C. e Moraes, L.R.S. (2000). Indicadores de Sade Ambiental - Saneamento em polticas Pblicas: Anlise Crtica e Proposta. In: XXVII Congreso Interamericano de Ingenieria Sanitaria y Ambiental, Porto Alegre. Brasil. (2002). Diagnstico dos servios de gua e esgotos - SNIS 2001. SEDU/PR - IPEA, Braslia, Brasil. Ferreira, A. (2000). Dicionrio da Lngua Portuguesa. Editora Nova Fronteira, Rio de Janeiro. Figueiredo, M. e Figueiredo, A. (1986). Avaliao poltica e avaliao de polticas: um quadro de referncia terica. Anlise e Conjuntura. Fundao Joo Pinheiro, Belo Horizonte. Hartz, Z.M.A. (1997). Avaliao em sade dos modelos conceituais prtica na anlise da implantao de programas. FIOCRUZ, Rio de Janeiro, RJ, 131p.

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Avaliao de impacto na sade das aes de saneamento: marco conceitual e estratgia metodolgica

IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. (2002). Censo Demogrfico - 2000. Rio de Janeiro, RJ. IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. (2002). Pesquisa Nacional de Saneamento Bsico - 2000. IBGE, Rio de Janeiro, RJ, 487p. Montenegro, M.H.F., Aguiar, A.M.S., Andrade, I., Souza, J.A. de, Henriques, M.M. (2001). Plano de gesto: A regulao do operador pblico dos servios de gua e esgotos. In: 21 Congresso Brasileiro de Engenharia Sanitaria e Ambiental, Joo Pessoa,17p. Moraes, L.R.S. e Borja, P.C. (2001). Poltica e Regulamentao do Saneamento na Bahia: situao atual e necessidade de arcabouo jurdico-institucional. In: 21 Congresso Brasileiro de Engenharia Sanitria e Ambiental, Joo Pessoa, 20p. Moraes, L.R.S. e Oliveira Filho, A. (2000). Poltica e Regulamentao do Saneamento no Brasil: Anlise Contempornea e Perspectivas. In: IX SIMPSIO LUSO BRASILEIRO DE ENGENHARIA SANITRIA E AMBIENTAL, Porto Seguro, 1848-1859. Rico, E.M., Saul, A.M., Fonseca, A.M.M., Fagnani, E., Perez, J.R.R., Melo, M.A., Carvalho, M.C.B., Pestana, M.I.G.S., Arretche, M.T., Faria, R.M. Rios, T., e Lobo, T. (1998). Avaliao de Polticas Sociais: Uma Questo em Debate. Cortez: Instituto de Estudos Especiais, So Paulo.

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CAPTULO 9
EIXO ANTROPOLGICO

Recortar o universo do saneamento sob o prisma mais especfico da antropologia, alm de um desafio, crucial quando se deseja proporcionar uma perspectiva mais abrangente dos fenmenos aos quais esse se vincula. A abordagem antropolgica privilegia as relaes cotidianas, o sentido, a significao, a dimenso valorativa dos fatos observados, tendo por referncia a lgica prpria cultura na qual as prticas humanas esto inseridas. Desse modo, em muito pode contribuir para alargar a compreenso das aes de saneamento, que vm sendo tratadas quase que exclusivamente nos limites dos conceitos tcnicos da engenharia e do saber mdico-cientfico. Em outras palavras, as prticas em saneamento e sade possuem caractersticas que s podem ser plenamente apreendidas mediante a elucidao das lgicas e dos padres socioculturais em que so atualizadas. As interpretaes e vivncias que os grupos sociais atribuem a essas experincias adquirem significados de acordo com contextos culturais e processos sociais especficos. O estudo antropolgico de populaes dos municpios conveniados s aes de saneamento do Programa visa, portanto, a favorecer conhecimentos e entendimentos sobre os usos, os valores e os sentidos que diferentes grupos imprimem ao saneamento, s noes de sade, doena, limpeza, sujeira etc. Trabalhar a dimenso sociocultural na avaliao proposta significa acordar importncia a aspectos que, ao serem negligenciados, limitam a compreenso das aes de saneamento, implicando perdas substantivas em eficcia e efetividade. A realidade possui inmeras facetas que escapam aos modelos estatsticos/matemticos de mensurao e s podem de fato ser apreendidas por meio da observao direta dos comportamentos e das vivncias e subjetividades partilhados no cotidiano. Trata-se de uma realidade invisvel (Borja e Moraes, 2003), pouco evidente, envolvendo crenas, valores, idias, sensaes, afetos, dificilmente quantificveis, mas fundamentais em qualquer tentativa de entendimento dos significados e das cadeias de causalidade nos quais se inserem as prticas e as experincias humanas.

OBJETIVOS
Este eixo tem como objetivo geral compreender as aes de saneamento ambiental em suas conexes e seus desdobramentos no modo de vida e nas condies de sade das populaes envolvidas. Visa, ainda, a contribuir para a crtica qualitativa dos indicadores quantitativos, usualmente presentes nas avaliaes das polticas de saneamento. Para tanto, buscar-se- investigar as seguintes dimenses especficas: 1. Representaes sobre doenas e prticas de cura, focalizando as doenas oriundas do ambiente contaminado; 2. Percepes e atitudes em relao gua e a seus usos;

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Sistemas de classificao e condutas relacionadas ao lixo; Tipos de convivncia com esgoto e suas destinaes; Padres de higiene e de alimentao; Tipos de relaes sociais propiciados pelas aes de saneamento (novas reas de lazer, mudana na convivncia familiar e comunitria etc.); 7. Percepes e usos dos equipamentos e tecnologias implantados; 8. Padres de organizao comunitria e formas de associativismo; e 9. Participao da populao na concepo, implementao e gesto de polticas pblicas, priorizando aquelas relativas ao saneamento. Em cada uma dessas dimenses, deve-se procurar identificar os princpios, idias e valores que as norteiam, considerando a diversidade de sujeitos (segundo gnero, idade, ocupao, trajetria etc.) e de instituies sociais (de sade, educacionais, religiosas, comunitrias etc.). Dar-se- especial ateno aos problemas e s melhorias identificados pelos moradores, lderes comunitrios, gestores e tcnicos aps a implementao dos sistemas. Trata-se, portanto, de apreender as representaes sobre o impacto das aes de saneamento desde a perspectiva dos diferentes sujeitos envolvidos, considerando que a forma como os indivduos concebem o mundo fundamental para o modo como nele atuam. O isolamento das conseqncias destas aes sobre a realidade, tomando como parmetro um ponto de vista exterior aos identificados no horizonte dos grupos investigados, no constitui o propsito das avaliaes socioculturais. Tal recorte adequa-se mais a pesquisas que visam, prioritariamente, a construir cenrios de realidades do tipo dever ser, em detrimento da compreenso de como a realidade . Por fim, a investigao contemplar as mltiplas mediaes polticas que envolvem a implantao das aes de saneamento, tais como: conflitos e negociaes entre poderes constitudos e emergentes, usurios e tcnicos, lderes e gestores, e moradores beneficiados e excludos. Trata-se de compreender de que forma o acesso aos servios pblicos bsicos, um direito assegurado pela Constituio, interpretado pela populao e em que medida traduz-se em sentimentos de incluso social e novos padres de cidadania.

3. 4. 5. 6.

CONSIDERAES SOBRE A DIMENSO SOCIOCULTURAL


Os debates recentes sobre o saneamento vm destacando sua complexidade e a necessidade de considerar as aes em saneamento no bojo do controle de todos os fatores do meio fsico do homem, que exercem ou podem exercer efeitos deletrios sobre seu bem-estar fsico, mental ou social (OMS, citado por Moraes 2003:1). Assim, as aes de saneamento passaram a abranger, por exemplo, preocupaes com a melhoria das condies habitacionais e a educao sanitria e ambiental, embora a compreenso, no Brasil, permanea nas aes de abastecimento de gua, de destinao de esgoto sanitrio e de resduos slidos, de drenagem de guas pluviais e de controle de vetores e de reservatrios de doenas transmissveis. Simultaneamente, verificou-se a redefinio do papel da populao alvo no bom desenvolvimento das aes de saneamento. A poltica de saneamento busca interferir na vida cotidiana das populaes atingidas melhorando sua qualidade de vida por meio do incremento das condies de habitabilidade, consideradas em sentido amplo. Freqentemente, no entanto, suas aes no logram atingir os resultados esperados. Embora tecnicamente
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corretas, as obras de esgotamento sanitrio e de abastecimento de gua, por exemplo, nem sempre so eficazes na diminuio da incidncia de doenas oriundas de um ambiente contaminado. Em recente estudo na localidade de So Sebastio (DF), Rissoli (2001) verificou que no houve a interrupo do ciclo de contaminao da populao no que se refere gua e ao esgoto, mesmo aps os investimentos pblicos em sistemas de abastecimento de gua e de esgotamento sanitrio. Uma parcela significativa da populao de So Sebastio continuava consumindo a gua dos poos, em detrimento da gua disponibilizada pela Companhia de Saneamento do DF (CAESB). As alegaes apresentadas para esta escolha foram, entre outras, a qualidade da gua da CAESB (tem gosto ruim, tem muito cloro, parece leite, salobra, quando cozinha a panela fica preta etc.) e o preo da gua. Diagnsticos deste tipo vieram a revelar a importncia da dimenso no tcnica no planejamento das aes em saneamento. Conhecer o modo de vida e os valores da populao a ser contemplada revelou-se to importante quanto a definio da obra de engenharia a ser realizada. Por tal mudana de concepo, a populao a ser beneficiada vem sendo reconsiderada em sua condio de sujeito ativo que deve interagir e se apropriar das diferentes aes de saneamento a partir de seu horizonte cultural, tanto nos momentos de concepo, planejamento, execuo e gesto das polticas pblicas, quanto no que concerne ao modo como as compreende e delas se utiliza na sua vida cotidiana. Sendo longa a tradio dos estudos antropolgicos na investigao da diversidade cultural e social dos grupos humanos, a antropologia dispe de um rico arsenal terico e metodolgico para a orientao de pesquisas no mbito das representaes e interaes sociais em suas mltiplas dimenses. No que se refere ao contedo especfico deste eixo sade e saneamento na vida cotidiana e da perspectiva da participao e controle social das polticas pblicas , destacam-se os trabalhos produzidos em: (1) antropologia da sade, (2) antropologia da poltica e (3) nos chamados estudos de comunidade. A preocupao com a temtica da sade, embora tenha ganhado impulso nos anos 1970, est presente desde os primeiros trabalhos antropolgicos. Os estudos de W.H.R. Rivers, datados da segunda dcada do sculo passado, representam iniciativa pioneira no campo da antropologia mdica. Rivers antroplogo, mdico e psiclogo constatou, a partir de seu contato com povos ento ditos primitivos, que as elaboraes culturais sobre a causao da doena seriam a principal chave para a compreenso das distintas noes de doena, diagnstico, prognstico e cura (Rivers, 1924). Tal diversidade de causas foi por ele classificada em trs categorias: 1) a da ao humana, traduzida na crena de que a doena ocorre devido ao levada a cabo por um ser humano (feitio, bruxaria e outras formas de magia); 2) a da ao espiritual ou sobrenatural, que atribui a causa da doena ao de algum agente no humano (espritos, divindades e outras formas de personificao do sobrenatural); 3) a das foras naturais, que engloba a crena nas causas naturais como fator provocador da doena (ao de organismos vivos, do fogo, do calor e do frio, entre outras). Assim, Rivers verificou que as explicaes sobre os fenmenos que levam perda das foras vitais e morte, embora no orientadas pela racionalidade do saber mdico, revelam-se sempre portadoras de um esquema lgico se consideradas no contexto social no qual se manifestam. Ainda hoje, o campo da reflexo sobre as interfaces entre a ordem biolgica e a ordem cultural mantm conexes de continuidade com as linhas estabelecidas por Rivers, enveredando por investigaes em torno de, por um lado, formas de
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racionalidade e de classificao simblica e, por outro, de representaes acerca da doena, da anatomia e das prticas de cura. O presente projeto coloca no apenas a possibilidade de avanar nesta temtica em contextos scioculturais ainda no explorados, bem como desafia a criar uma nova linha de reflexo que conecte, em torno dos problemas especficos postos pelas aes de saneamento, os conhecimentos alcanados nos trabalhos j consagrados. Estes versam principalmente sobre as relaes entre doena e malefcio (Evans-Pritchard 1937, Bastide 1971), doenas e processos de cura (Zimmerman 1980, Duarte 1986, Knauth 1991), relao mdico e paciente (Kleinman 1980, Young 1982, Loyola 1984), hbitos alimentares (Peirano 1975, Woortmann 1978), representaes sobre o corpo (Ibaez-Novin 1978, Boltanski 1979, Leal 1995) e classificaes de puro e impuro, limpo e sujo (Douglas 1976, Dumont 1966) em diferentes realidades culturais. Trata-se de explorar as interfaces entre essas dimenses, abordadas separadamente nos diferentes estudos, de modo a mapear realidades que s ganham visibilidade quando consideradas em conjunto. Entre os inmeros escritos sobre a temtica da poltica, aqueles que se apresentam com maior rentabilidade analtica para os interesses deste projeto so os que buscam compreender os significados da vida poltica sob o ponto de vista dos prprios sujeitos envolvidos (Palmeira e Heredia 1995, Bezerra 1995, Teixeira 1998). Tal abordagem tem permitido renovar os debates clssicos sobre clientelismo, redes de ajuda mtua, faces (Leal 1976, Schmidt et al. 1977), cidadania e concepes de participao, constituio de lideranas e mediadores (Durkheim 1983, Mauss 1953-54, Marshal 1967, Reis 1981), relao entre organismos governamentais e entidades no-governamentais (Landim 1993, Fernandes 1994). Os estudos de comunidade so fundamentais para apurar a observao no trabalho de campo no que se refere aos modos de vida, relaes cotidianas e seus significados em um espao de convivncia de base territorial (Harris 1953, Pierson 1966, Lewis 1963, Galvo 1955). Esta linha de investigao propicia um maior potencial para uma abordagem articulada dos diversos aspectos da realidade uma vez que se defina um recorte local municpio, bairro ou comunidade. Nesse sentido, em incio dos anos 1950, o estado da Bahia, representado pelo antroplogo Thales de Azevedo, em colaborao com o Departamento de Antropologia da Universidade de Columbia (NY), viabilizou a implementao de um projeto de pesquisa de natureza antropolgica com o objetivo de subsidiar o planejamento de programas nas reas de educao e sade pblica nas zonas rurais do estado. Foram realizados trs estudos de comunidade, com durao de dois anos, envolvendo equipes interdisciplinares. A experincia revelou-se de grande interesse e importncia na busca de alternativas s solues de problemas sociais. Ao propor o dilogo entre as diferentes linhas de pesquisa acima mencionadas, o projeto tem a ambio de contribuir para o aprimoramento dos instrumentos de planejamento e avaliao de polticas pblicas e, simultaneamente, incrementar e adensar o debate acadmico.

METODOLOGIA
O mtodo de pesquisa de campo intensiva, prprio da tradio antropolgica, o parmetro desta avaliao sociocultural. Inspira-se nos estudos de pequenas formaes sociais grafas que caracterizaram os primeiros trabalhos da disciplina. Nestes, o levantamento de informaes dava-se prioritariamente por meio do contato ntimo e prolongado com os grupos investigados, envolvendo o aprendizado dos cdigos e linguagem locais. O que inicialmente poderia parecer uma imposio do objeto em si, revelou-se uma concepo

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metodolgica eficaz para a compreenso de universos humanos de natureza bastante diversificada. Assim, o desenvolvimento de tcnicas especficas de coleta de dados deu-se no mbito da construo dessa abordagem que busca apreender o modo de vida dos grupos, englobando, a partir do olhar dos sujeitos, trs dimenses principais: relaes e prticas cotidianas, instituies sociais e vises de mundo. Na metfora utilizada pelo autor que considerado o paradigma da moderna pesquisa de campo, tais dimenses seriam a carne e o sangue, o esqueleto e o esprito da existncia social (Malinowski, 1922). Da perspectiva do marco conceitual especfico que orienta o projeto Avaliao de Impacto na Sade das Aes de Saneamento, a pesquisa de campo intensiva reafirma a considerao do universo investigado em sua totalidade para: 1. a observncia das mltiplas cadeias de causalidades envolvidas, direta ou indiretamente, nas aes de saneamento e seus impactos na sade; 2. a investigao das complexas redes de relaes locais e suas hierarquias (materiais e simblicas), no contexto das quais as aes de polticas pblicas so implementadas, de modo a refinar, tanto em dimenso micro quanto macro, a compreenso das possveis estratgias de atuao sobre a realidade; e 3. a apreenso de trs diferentes momentos de implementao das aes de saneamento, a saber: antes do incio da interveno (t0), durante a realizao da ao (t1) e aps a sua concluso (t2), de modo a compreender a dinmica e os processos de produo e transformao da realidade focalizada. Buscar-se-, com a investigao aprofundada em poucos municpios, contribuir para o aprimoramento dos indicadores de saneamento e sade inspirados no Modelo FPEEEA (Foras Motrizes, Presses, Estados, Exposies, Efeitos e Aes) proposto pela Organizao Mundial de Sade-OMS (Von Schirnding 1998; Corvalan, C.; Briggs, D.; Zielhus, G.). Tais indicadores podem estar articulados, por exemplo, em torno dos seguintes conjuntos de questes: 1. inexistncia ou inadequao de polticas pblicas (de saneamento; de sade; de meio ambiente; e de incluso social); 2. acessibilidade, inadequao ou inexistncia dos servios (de atendimento comunitrio de sade; de gua, de esgoto, de coleta e destino de lixo e de drenagem); 3. insalubridade do meio ambiente e higiene domiciliar e pessoal inadequadas; 4. exposio da populao a vetores e a condies ambientais e domiciliares inadequadas. A anlise qualitativa de indicadores exige dos pesquisadores das cincias humanas e, em particular, da antropologia, o desenvolvimento de estratgias metodolgicas que possibilitem apreender tanto as elaboraes conscientes desenvolvidas pelos diferentes sujeitos acerca das aes de saneamento, quanto as dimenses valorativas e vivenciadas no cotidiano, nem sempre conscientes. Se na abordagem qualitativa dificilmente o universo investigado pode ser reduzido a modelos estatsticos/matemticos, tampouco a considerao de um aspecto particular da realidade pode prescindir da percepo do conjunto de processos, dimenses e temporalidades envolventes. Dessa forma, para alcanar os objetivos propostos compreender as intervenes de saneamento e seus desdobramentos no modo de vida de grupos sociais; e contribuir para a crtica qualitativa dos indicadores de saneamento e sade o desenho da pesquisa de campo requer a incorpora75

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o de ancoragens metodolgicas complementares, envolvendo etapas, contedos e tcnicas de coleta de dados distintas. Cabe, porm, antes de detalhar as estratgias metodolgicas, explicitar a insero diferenciada da anlise dos aspectos socioculturais nos trs nveis de avaliao previstos: populao, amostra e estudo de caso. Para a populao, composta por 1.846 municpios, ser realizada a sistematizao de uma listagem dos aspectos socioculturais relevantes na composio da anlise final dos resultados e, ainda, um levantamento das fontes secundrias a serem consultadas. Para a amostra, composta por 23 municpios, alm da listagem dos aspectos socioculturais, as fontes secundrias levantadas sero trabalhadas a fim de fornecer as informaes que se fizerem necessrias ao dilogo com os demais projetos. No estudo de caso onde a avaliao sociocultural dar-se- de forma mais consistente, merecendo algumas consideraes parte. Nveis de insero da avaliao sociocultural: Populao - listagem de fontes secundrias; Amostra - levantamento de dados secundrios; e Estudos de caso - levantamento de dados secundrios e pesquisa de campo. Os estudos de caso visam a possibilitar o aprofundamento da investigao por meio da pesquisa intensiva em reas restritas. Nesse nvel, pode-se abordar questes que no so passveis de serem tratadas pelo uso de instrumentos de levantamento de dados de rpida aplicao, tais como pesquisas de opinio e questionrios sobre condies materiais de existncia, to necessrios s pesquisas por amostragem. Trata-se de, em especial, mapear as teias de significado nas quais os sujeitos vivem e as quais atualizam numa tenso permanente entre continuidade e mudana. Por sua natureza essencialmente compartilhada, os sistemas simblicos podem ser acessados tanto por observao direta quanto por interao verbal. Assim, valores e sentidos, emoes e sensaes so partilhados e negociados no dia a dia em suas diversas dimenses. A vida cotidiana revela-se como o espao e o tempo por excelncia das construes e reelaboraes, verbais e noverbais, dos significados que possibilitam e orientam as interaes entre os diferentes sujeitos. A pequena abrangncia dos estudos de caso requer procedimentos de escolha das reas a serem investigadas, distintos daqueles utilizados na seleo da amostra. No se trata de representar o universo em miniatura ou de transformar essas reas em laboratrio dos cientistas sociais. Os estudos de caso pretendem ser casos exemplares, no sentido de serem bons para pensar o problema em foco. Assim, sua escolha deve ser feita a partir da construo de tipos gerais, tendo como critrios os elementos que melhor permitam explorar analiticamente as diferentes dimenses que compem o projeto Avaliao de Impacto na Sade das Aes de Saneamento. A definio desses elementos vem sendo feita em consonncia com as demais equipes de pesquisa (Saneamento, Epidemiologia e Economia da Sade), sendo que at o momento j foram estabelecidos os seguintes critrios: 1) tipo de interveno de saneamento; 2) de gesto (municipal ou estadual); 3) insero regional; 4) proximidade de cursos de gua;

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5) presena de organizaes comunitrias; e 6) de polticas pblicas de incluso social. A seleo final dos municpios a serem submetidos pesquisa de campo pressupe trs momentos lgicos: a definio da amostra, a indicao dos potenciais casos exemplares (entre 6 e 10 municpios) e, por fim, uma visita de sondagem a esses municpios com o objetivo de selecionar os estudos de caso (entre 3 e 6 municpios).

ESTRATGIA DE COLETA DE DADOS


As estratgias a serem utilizadas nos diferentes nveis de avaliao do projeto so duas: pesquisa em fontes primrias e pesquisa em fontes secundrias. 1) Pesquisa em fontes primrias A pesquisa primria comporta a produo de novos dados, implicando na realizao de estudos de casos. O levantamento de informaes nesta etapa dever contemplar trs tcnicas de coleta de dados: Observao direta Trata-se do levantamento de informaes obtidas por meio de conversas informais individuais e/ou grupais. Supe tambm a observao minuciosa de eventos e de comportamentos no verbais relacionados ao objeto em estudo. Por tal procedimento, buscar-se- acessar dimenses de difcil mensurabilidade por serem rotineiras, naturalizadas pela populao e, freqentemente, imersas em sistemas culturais desconhecidos no planejamento das enquetes convencionais. Aqui assume destaque o prprio entendimento do que seja adequado ou inadequado em termos dos vrios aspectos presentes na avaliao dos servios de gua, esgoto, lixo e drenagem e, tambm, de padres de higiene. O desperdcio de gua, por exemplo, no pode ser avaliado estritamente por meio de medies hidromtricas, pois o maior ou menor consumo de gua depende fortemente da viso que os usurios do sistema tm sobre escassez, abundncia, ciclo de origem e destino das guas, alm do custo e da classificao que se faz dos tipos de gua (do poo, do rio, encanada, tratada etc.) e seus usos (boa para beber, para cozinhar, para banho, para lavagem de roupa etc.). O mesmo se aplica no que concerne s avaliaes da participao da populao no planejamento e gesto das aes de saneamento. Neste caso, necessrio mapear as diferentes concepes de cidadania e expectativas com relao atuao dos poderes pblicos e privados, de modo a ampliar o entendimento dos mecanismos de participao e controle social em polticas pblicas. A observao direta, portanto, visa a captar valores, atitudes, percepes, sentidos e experincias que fundamentam as vises de mundo e o dia a dia das populaes na sua relao com as aes de saneamento. Grupos de discusso Objetivam obter informaes por meio de entrevistas direcionadas a grupos selecionados a partir de determinadas caractersticas identitrias. Trata-se de uma conversa com finalidade, ou seja, possui um foco de interesse sobre o qual se desenrolar a conversa, tendo o apoio de um roteiro temtico estruturado. Esta tcnica explora as representaes conscientes permitindo ir alm das respostas estereotipadas, pois pressupe um envolvimento prolongado dos participantes na discusso estruturada, criando condies para

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uma reflexo coletiva que transcende a soma das opinies individuais. Ser potencialmente utilizada para investigao junto a moradores das reas objeto de intervenes, lideranas comunitrias, profissionais e tcnicos dos servios de saneamento, sade e educao. Procurar-se- abordar em especial as opinies sobre os servios em suas diferentes fases (planejamento, implementao, manuteno e atendimento ao usurio): grau de satisfao, respostas s expectativas, acesso s informaes, avaliao das tecnologias utilizadas, dos critrios de alocao de recursos e as mudanas ocorridas nas rotinas da vida local. Entrevistas Trata-se de levantar informaes por meio de entrevistas individuais, apoiadas por um roteiro temtico aberto. As entrevistas seguem um esquema geral, mas podem incorporar temas adicionais que paream pertinentes a cada um dos sujeitos em questo, prioritariamente, decisores e gestores em diferentes nveis: prefeitos e vereadores, gerentes de servios, secretrios estaduais e municipais. Por tal procedimento pretende-se levantar informaes concernentes existncia de participao e de controle social, de servios de atendimento aos usurios, a relao entre partidos polticos e administrao pblica, aos critrios de alocao dos recursos, s disponibilidade e acessibilidade das informaes, ao grau de desenvolvimento institucional (integrao de servios e das administraes estadual e municipal, programas intersetoriais, extenso das aes), s operacionalidade e manuteno dos servios. 2) Pesquisa em fontes secundrias A pesquisa secundria implica na reorganizao dos dados disponveis, configurando-se numa etapa importante da investigao. Sua contribuio se ordenar em complementaridade e em relao aos dados colhidos em campo por meio da observao direta, grupos de discusso e entrevistas. Esta etapa pressupe: levantamentos bibliogrficos e documentais (legislao, avaliaes e diagnsticos, peridicos); pesquisa em banco de dados e sites (IBGE, CNBB, partidos polticos, rgos pblicos etc.); levantamentos de dados obtidos junto aos rgos da administrao pblica estadual e municipal, tais como secretarias de sade, de educao, de obras e de meio ambiente, e empresas prestadoras de servios de saneamento; e pesquisa histrica (arquivos municipais e estaduais, acervos dos Ministrios e da Biblioteca Nacional). Para assegurar uma eficcia mxima pesquisa de fontes secundrias, oportuno que a mesma se d em absoluta complementaridade com as visitas a campo, que devem ser precedidas de uma minuciosa preparao bibliogrfica. O objetivo deste levantamento instrumentalizar os pesquisadores com as informaes j disponveis sobre os municpios, devendo ter continuidade durante a pesquisa de campo no que se refere a dados municipais em arquivos locais.

CONSIDERAES FINAIS
Uma ltima colocao terico-metodolgica deve ser feita com relao ao fato de que, embora os pesquisadores envolvidos na investigao especfica do eixo antropolgico tenham questes muito definidas, estas no devem configurar uma camisa de fora na realizao da pesquisa de campo. Os objetivos gerais e

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especficos mencionados anteriormente constituem um levantamento de problemas, indagaes e aspectos realizado com base em estudos j desenvolvidos por antroplogos no mbito das relaes entre sade, meio ambiente e modo de vida. Desta perspectiva, so oriundos de pesquisas etnogrficas e foram construdos no dilogo cuidadoso e atento entre teorias acadmicas e teorias e prticas populares investigadas. Tm, portanto, valor heurstico sem pretenses de se transformarem em leis do comportamento humano neste universo temtico. fundamental, portanto, que o pesquisador busque desde o incio no se restringir apenas s perguntas pr-definidas e mantenha-se atento a todos as dimenses da realidade investigada que apresentam no somente relevncia terica, mas, sobretudo, relevncia etnogrfica, ou seja, que sejam importantes do ponto de vista local. Afinal, o avano que o conhecimento antropolgico logrou atingir desde meados do sculo XIX deveu-se principalmente ao investimento metodolgico realizado com a finalidade de ressaltar, por um lado, que toda e qualquer pesquisa desta perspectiva consiste de esforos de compreenso dos mltiplos sentidos que a experincia humana possa conter; e, por outro, que o refinamento do debate terico advm do confronto com os fatos etnogrficos, por mais elegncia e fascnio que por ventura o debate terico per se venha a apresentar.

REFERNCIAS

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CAPTULO 10
EIXO EPIDEMIOLGICO

A avaliao de programas reconhecida como um procedimento imprescindvel no mbito das polticas pblicas, face necessidade de otimizar o uso dos recursos disponveis, fundamentar a tomada de deciso considerando os avanos cientficos e a diversidade tecnolgica do mercado, informar a populao sobre o impacto epidemiolgico produzido e realizar projees do alcance das metas estabelecidas. O conceito de impacto epidemiolgico freqentemente usado como sinnimo de efetividade, que diz respeito ao efeito de intervenes em conjunturas reais e no em situaes experimentais de pesquisa. A avaliao desses efeitos na sade refere-se sua mensurao em relao a grandes grupos populacionais ou em grandes intervalos de tempo (Vieira da Silva, 2003). Embora os resultados benficos das intervenes de saneamento sobre a sade j sejam conhecidos e consistentes em vrias realidades, sabe-se que estes efeitos podem ser modificados, ou no se tornarem claramente perceptveis em funo da influncia de uma conjuno de fatores, tais como o tipo de tecnologia empregada, a cobertura, organizao e eficincia das aes, a realidade sociocultural de cada local, entre outros. A complexidade desse processo impe o emprego de metodologia cientfica nas suas avaliaes, com vistas uma aferio mais acurada do impacto epidemiolgico produzido. A expectativa de que os produtos de uma avaliao desta natureza, alm de indicarem se os objetivos propostos pela interveno foram alcanados, possam subsidiar no redirecionamento de aes na perspectiva do seu aprimoramento e otimizao da aplicao de recursos pblicos.

OBJETIVOS
O Eixo Epidemiolgico tem como objetivo geral avaliar o impacto produzido pelas intervenes de saneamento na morbidade e mortalidade por algumas doenas que tm sua ocorrncia relacionada com o saneamento. O objetivo geral se desdobra nos seguintes objetivos especficos: Analisar a tendncia da incidncia de febre tifide, hepatites virais e leptospirose; Analisar a tendncia das taxas de internao por diarria em crianas menores de cinco anos; Analisar a tendncia da mortalidade por diarria em crianas menores de um ano e menores de cinco anos; Analisar a tendncia das taxas de mortalidade infantil e de menores de cinco anos;

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Estimar a reduo da prevalncia de enteroparasitoses selecionadas aps a interveno de saneamento; e Estimar a reduo da prevalncia de diarria infantil aguda em crianas pr-escolares, aps a interveno de saneamento.

AVALIAO DE IMPACTO EPIDEMIOLGICO: ASPECTOS METODOLGICOS


A avaliao do impacto ou efetividade de intervenes sanitrias sobre a situao de sade das populaes beneficiadas sempre uma tarefa complexa, em decorrncia tanto de aspectos conceituais como de problemas metodolgicos que envolvem o prprio processo de avaliao. Esta complexidade se amplia, especialmente, quando envolve a mensurao da efetividade de intervenes que interferem na sade humana, tendo em vista as caractersticas dinmicas e multifatoriais dos determinantes das condies de sade das populaes (Silva & Formigli, 1994; Santana et al., 1997). Como em toda investigao cientfica, tambm nas pesquisas avaliativas de impacto epidemiolgico fundamental ter clareza da teoria que dever orientar o estudo, visto que esta que apoia a escolha metodolgica e embasa a anlise do fenmeno, fornecendo subsdios para o entendimento dos resultados encontrados. Em se tratando de um estudo sobre os possveis efeitos de intervenes na sade de populaes humanas, a teoria subjacente sobre a determinao dos problemas de sade de interesse baseada nos conhecimentos biolgico, epidemiolgico e social. De modo geral, so empregadas nas pesquisas avaliativas no campo da avaliao de impacto epidemiolgico as mesmas estratgias de investigao j consagradas pela Epidemiologia, ou seja, os desenhos estruturados, tais como os experimentais, quase experimentais e os no experimentais ou observacionais. A escolha de um ou mais destes recursos metodolgicos depende da natureza do objeto da investigao e dos objetivos da avaliao, e, da sua maior ou menor vulnerabilidade a vises. A rigor, o desenho experimental, tambm denominado estudo de interveno, o que apresenta maior potencial para evitar tais vises. Contudo, em se tratando de estudo envolvendo seres humanos, enfrenta-se problemas ticos (Smith, 1980) que, praticamente, impedem a sua realizao. Desta forma, os desenhos observacionais so os mais utilizados em detrimento dos anteriores (Almeida-Filho & Rouquayrol, 1999). Metodologias freqentemente utilizadas na avaliao de impacto de intervenes na sade so: o monitoramento (retrospectivo e prospectivo) de doenas especficas, mediante anlise de sries temporais de indicadores de morbi-mortalidade, cortes transversais seriados, ou acompanhamento de coortes. Estes diferentes desenhos genericamente denominados de quase-experimentais so considerados apropriados para estas avaliaes (Rothman, 1986). Em avaliaes de impacto epidemiolgico, com freqncia, so empregadas mais de uma abordagem metodolgica visando amplificar as evidncias dos possveis efeitos da interveno (Chen, 1990). Alm disso, de acordo com Hartz (1998), os resultados obtidos com o emprego de vrios desenhos de estudo, se consistentes e compatveis com a realidade, possibilitam fazer uma inferncia causal mais slida do que com aqueles derivados de apenas um desenho. Considera-se ainda que quando o problema sob interveno se refere a uma doena de alta patogenicidade e o programa de interveno tem como propsito a reduo, controle, eliminao ou erradicao de casos clnicos isolados ou agrupados, a anlise de sries temporais e espaciais, em geral, mostra-se adequada e suficiente para a avaliao. No entanto, mensurar o impacto de aes sobre
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Avaliao de impacto na sade das aes de saneamento: marco conceitual e estratgia metodolgica

o meio ambiente na sade de populaes, como a proposta deste eixo do estudo, uma tarefa muito mais complexa, por se tratar de uma interveno que tem efeitos inespecficos que, inclusive, extrapolam o campo da sade, e confundem-se e interagem com uma srie de outros fatores e intervenes que influenciam, direta e indiretamente, a determinao do processo sade-doena. Qualquer que seja a estratgia de avaliao epidemiolgica adotada, no deve ser negligenciado, quer no desenho do estudo ou na anlise de seus resultados, o fato de que os efeitos esperados podem ser potencializados ou reduzidos em funo de outros programas sociais, padres de desenvolvimento social e econmico de cada local, e da durao de exposio interveno de interesse da avaliao. No que diz respeito a esta ltima, a sua cobertura, acesso e utilizao so elementos que tambm devem ser considerados, ao lado da adequao das aes ao conhecimento tcnico e cientfico vigente (anlise de implantao). As avaliaes de efetividade que ignoram estes e outros fatores apresentam resultados bastante diferenciados com problemas para sua generalizao (Denis & Champagne, 1997; House, 2001). Deve tambm ser observada a fragilidade dos sistemas de informaes disponveis, particularmente nas reas menos desenvolvidas, que afeta a disponibilidade, acesso, cobertura e qualidade da informao.

EFEITOS DO SANEAMENTO AMBIENTAL SOBRE A SADE


O conhecimento acerca da relao existente entre saneamento ambiental e o processo sade-doena j se encontra estabelecido h mais de um sculo (Rosen, 1994). Melhorias sanitrias introduzidas, entre 1860 e 1920, na Europa e na Amrica do Norte, ao lado da elevao do nvel de vida da populao, desempenharam papel fundamental na reduo das taxas das doenas diarricas e controle da ocorrncia de epidemias de tifo e clera (Esrey et al., 1985; Snow, 1987). De fato, o amplo acesso, nos pases desenvolvidos, aos dispositivos para eliminao das excretas e a disponibilidade de gua de boa qualidade e em quantidade suficiente determinaram uma drstica reduo da incidncia das doenas relacionadas a estes meios de transmisso. Certamente que estes avanos se deram tambm em decorrncia de um vasto conjunto de efeitos indiretos, de mais difcil aferio, que influenciaram a melhoria da sade mediante modificaes na esfera social, econmica e educacional com conseqente efeito no estilo de vida (Cvjetanovic, 1986), mas inegvel o papel dos efeitos diretos produzidos pelas referidas intervenes na ocorrncia daquelas doenas, por contriburem para elevar o nvel de higiene pessoal e comunitrio e o estado nutricional da populao. Entretanto, nos pases em desenvolvimento, as doenas relacionadas ao saneamento mantm-se como problemas relevantes de sade pblica, apresentando-se como importantes causas de morbidade e mortalidade, especialmente entre crianas, em razo de um determinante comum, a inexistncia ou precariedade do esgotamento sanitrio, e a no disponibilidade de gua em quantidade suficiente e qualidade adequada para o consumo humano (Huttly, 1990; Esrey & Habicht, 1986). Tudo isto, por sua vez, contribui para a deposio das excretas em locais inadequados, tais como nas mos, na gua, nos alimentos e nos equipamentos domsticos (Wolman, 1975). No Brasil, as campanhas sanitrias desenvolvidas no incio do sculo XX, que tinham em sua estrutura um forte componente de saneamento ambiental, tambm conseguiram reduzir significativamente e, at, erradicar algumas das doenas endmicas e epidmicas. Apesar do avano no conhecimento cientfico-tecnolgico na assistncia sade individual e coletiva, foi a relativa melhoria alcanada nas condies de vida das popula-

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es que permitiu que se obtivesse uma expressiva reduo na mortalidade pelas doenas redutveis por saneamento. Contudo, a extrema desigualdade social existente no pas, contribui para que permaneam ainda extensas reas de pobreza e com precria infra-estrutura de saneamento e de sade, que se potencializam e esto na base da persistncia, ndices relativamente elevados de mortalidade infantil e de morbidade e mortalidade por causas evitveis, a exemplo das doenas diarricas e das parasitoses intestinais.

SANEAMENTO AMBIENTAL, DIARRIA E PARASITOSES INTESTINAIS


Embora nem sempre seja de fcil mensurao o impacto positivo produzido pelo abastecimento de gua e o esgotamento sanitrio na ocorrncia das diarrias, estudos epidemiolgicos, com metodologias as mais diversas, realizados em diferentes contextos, tm apresentado resultados consistentes quanto existncia dessa relao (Bern et al., 1992; Victora et al., 1988; Wibowo & Tisdell, 1993; Gross et al., 1989). Da mesma forma, apesar dos diferentes mecanismos de transmisso dos distintos enteroparasitas, so indispensveis condies ambientais propcias para o desenvolvimento de seus estgios evolutivos, o que significa dizer que a ausncia ou insuficincia de condies mnimas de saneamento e de prticas adequadas de higiene favorecem a disperso destes agentes no meio-ambiente (WHO, 1991). No que se refere relao entre saneamento e mortalidade infantil, numerosas investigaes atribuem um papel de grande importncia ao saneamento em seus diversos componentes. Por exemplo, o tipo de abastecimento de gua foi o fator ambiental que se mostrou mais significativamente correlacionado s variaes das taxas de mortalidade infantil nas diversas regies do Sri Lanka (Patel, 1980). Outro fator tambm fortemente associado mortalidade infantil no mesmo pas era a falta de instalaes sanitrias no domiclio (Waxler et al., 1985). Estudo de interveno em uma rea urbana das Filipinas registrou que a incidncia da clera foi reduzida em 68% aps instalao de dispositivos de eliminao das excretas, em 73% com o abastecimento de gua, e em 76% com a adoo conjunta dessas duas medidas (Azurin & Alvero, 1974). Em rea urbana desse mesmo pas, um estudo caso-controle demonstrou que a incidncia da diarria diminuiu 20% entre crianas com menos de dois anos de idade, cujas famlias passaram a usufruir de um melhor nvel de saneamento, resultante tanto da qualidade da gua utilizada como do sistema de eliminao das excretas (Baltazar et al., 1988). Uma comparao entre mais de 40 pases, efetuada a partir de dados disponveis em fontes das Naes Unidas, indicou que, nos modelos analticos dotados de mais alta capacidade explicativa, a proporo de domiclios sem qualquer tipo de instalao sanitria era o fator que apresentava a associao mais forte com a mortalidade infantil (Hertz et al., 1994), enquanto um estudo mais recente efetuado com tcnicas de anlise de sobrevivncia revelou que as diferenas em nvel de comunidades quanto a abastecimento de gua, esgotamento sanitrio, limpeza pblica e cobertura de rede eltrica constituem-se nos fatores explicativos mais importantes dos diferenciais de mortalidade infantil, em ambientes urbano e rural, no Nordeste brasileiro (Sastry, 1997). A densidade das instalaes sanitrias da comunidade tambm pareceu ser mais importante que o acesso individual a esses dispositivos, tendo em vista que o risco de desnutrio aguda apresentado pelas crianas que residiam em um conglomerado com bom nvel de esgotamento sanitrio foi o mesmo, quer tivessem ou no tivessem acesso a um dispositivo individual prprio (Bateman & Smith, 1991). No Brasil, uma avaliao dos benefcios de aes de saneamento sobre a sade da populao de uma rea urbana, indicou que estas aes geraram um impacto positivo sobre a ocorrncia de doenas diarricas, estado nutricional e prevalncia de geohelmintoses entre crianas (Moraes, 1997)

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Avaliao de impacto na sade das aes de saneamento: marco conceitual e estratgia metodolgica

Estes conhecimentos resultam ser de grande relevncia no delineamento metodolgico, j que sugerem que em uma avaliao do impacto epidemiolgico de programas de saneamento, a unidade de estudo seja menos o indivduo e mais a comunidade. (Esrey & Habicht, 1986; Bateman & Smith, 1991). No se desconhece que atualmente, devido a outras intervenes, os indicadores de mortalidade relacionados com as doenas redutveis por saneamento j se encontram em nveis reduzidos se comparados com os valores que apresentavam na primeira metade do sculo passado. Entretanto, entende-se que o aporte de gua e o esgotamento sanitrio ainda desempenham papel fundamental na melhoria do estado de sade das populaes carentes, e que para mensur-los tem-se que se eleger alguns indicadores especficos de morbidade e mortalidade capazes de quantificar estas mudanas. Embora os efeitos resultantes desses benefcios no mais possam ser facilmente captados pelos indicadores clssicos de mortalidade rotineiramente utilizados, existe uma morbidade oculta que produz danos sade de indivduos e populaes e que tem sido negligenciada quando da escolha dos indicadores construdos a partir de dados tradicionalmente coletados de modo sistemtico pelos servios de sade. Para que a magnitude desta morbidade oculta possa ser estimada, faz-se necessrio buscar dados primrios ou mesmo dados j disponveis nos servios de sade e que no so sistematicamente analisados para ento se construir outros indicadores, que aliados aos tradicionais, possibilitem anlises mais completas e que melhor expressem o impacto de aes sanitrias sobre a sade das comunidades. A diarria infantil aguda um exemplo de morbidade que tem sua verdadeira magnitude oculta e sobre a qual o saneamento ambiental tem um expressivo efeito. Se por um lado a mortalidade por esta causa foi reduzida drasticamente com a implementao da terapia de reidratao oral (TRO), mesmo nas reas de populaes carentes de saneamento bsico, por outro existem evidncias de limitada reduo na sua incidncia. Episdios destas doenas quando freqentes, interferem no crescimento e desenvolvimento das crianas. A prevalncia de parasitoses intestinais, ainda muito freqente nas populaes sem acesso ao saneamento, pode revelar o grau de contaminao ambiental por agentes potencialmente patgenos para o ser humano (Carneiro et al., 2002), alm de existirem evidncias de que estas infeces influenciam no crescimento e desenvolvimento infantil (Kvalsvig, 1988; Kvalsvig et al., 1991). Alguns dos parasitas intestinais tm seu ciclo biolgico estreitamente relacionado com a oferta da gua em quantidade e qualidade adequadas, enquanto outros com o esgotamento sanitrio e a disposio de resduos slidos no meio ambiente. Neste sentido, seguindo o modelo explicativo de causalidade entre saneamento ambiental e morbi-mortalidade adotado, optou-se por se empregar na presente avaliao indicadores de doenas infecciosas e parasitrias que sejam sensveis e apresentem viabilidade tcnica e operacional para sua obteno, relativos diarria infantil aguda, parasitoses intestinais e algumas doenas especficas de veiculao hdrica (Figura 10.1).

METODOLOGIA
Como j acentuado no Captulo 5, o processo de avaliao e mensurao dos efeitos de aes de saneamento na sade de uma populao defronta-se com dificuldades de ordem metodolgica, alm de problemas conceituais. Os mtodos epidemiolgicos tm limitaes no que diz respeito a permitir ao investigador atribuir, com certeza, s intervenes de saneamento, os possveis desfechos observados, pois uma srie de outros fatores e intervenes atuando em paralelo tem efeitos sobre tais desfechos. Por sua vez, razes de ordem operacional e tica descartam o emprego de desenho de estudo randomizado (Almeida Filho, 1999) que, teoricamente, daria mais certeza quanto inferncia de seus resultados.

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Modelo de Ausncia ou desenvolvimento Modelo de inadequao de Indefinio marco Financiamento socialmente desenvolvimento ambientalmente exclud. e poltica e politicas pblicas legal para o setor pblico instvel e insuficiente de saneamento economicamente de saneamento insustentvel subordinado Processo acelerado de urbanizao Precariedade da democracia Desenvolvimento, Poltica de difuso e desenvolvimentode apropriao recursoshumanos tecnolgica inadequada insuficiente Transparncia insuficiente e corrupo Desperdcio de gua pelo consumidor Estrutura tarifria Baixo nvel de renda da populao excludente Inexistncia ou inadequao de sistemas de gua Inexistncia ou inadequao de servios de gua Inexistncia ou inadequao do VCQACH Inexistncia ou inadequao de sistemas ou solues individuais de esgotos Inexistncia ou Inexistncia ou Inexistncia ou Inexistncia ou inadequao de inadequao de inadequao de inadequao de sistemas ou soluo sistemas de servios de esgotos servios de destino individual do de lixo drenagem destino de lixo Dficit de gua (irregularidade ou gua de consumo ausncia no contaminada abastecimento) Esgoto e lixo no peridomiclio Esgoto e lixo nas colees hdricas Ambientes aquticos contaminados Esgoto e lixo no solo Moradas desprovidas de Higiene domiciliar instalaes hidroe pessoal sanitrias inadequada adequadas Inundaes e empoamentos provocados por drenagem inadequada Populao consumindo gua em quantidade insuficiente Populao consumindo gua em quantidade inadequada Populao consumindo alimento contaminado Populao exposta Populao exposta a Populao em ambiente aqutico contato com esgoto Populao exposta a inundaes e a vetores empoamento e resduos slidos contaminado Morbi-mortalidade ampliada devido inadequao de saneamento ambiental Mortalidade infantil por diarria Incidncia de febre tifide, hepatite e leptospirose Internao por diarria Incidncia de episdios de diarria Prevalncia de infeco por S. mansoni e geo-helmintos intestinais

Foras Motrizes

Presso

Baixo nvel de Inexistncia ou escolaridade e inadequao de ausncia programa de educao servios de sanitria/ drenagem ambiental

Estado

Exposio

Efeito

Figura10.1. Modelo FPEEEA para as aes de saneamento considerando apenas o efeito sobre a sade

Avaliao de impacto na sade das aes de saneamento: marco conceitual e estratgia metodolgica

A escolha de indicadores capazes de mensurar adequada e corretamente a situao de sade da populao beneficiada e que apresentem sensibilidade suficiente para captar as alteraes porventura produzidas pelas intervenes, tambm se constitui em outra dificuldade enfrentada nestas avaliaes, j que nem sempre os dados necessrios para a sua construo esto disponveis. Na tentativa de superar, pelo menos em parte, esses obstculos optou-se por empregar duas diferentes estratgias de investigao e, embora a escolha dos indicadores de sade tenha sido limitada pela disponibilidade e qualidade dos dados, buscou-se identificar, dentre os disponveis, aqueles referentes a causas de morbidade e mortalidade e faixas etrias, que sabidamente so mais sensveis s intervenes ambientais sanitrias. Da mesma forma, diferentes tcnicas de anlise quantitativa sero utilizadas visando conferir maior preciso ao processo de mensurao e interpretao dos resultados encontrados. As tcnicas empregadas na anlise devero ajudar a isolar os efeitos que possam ser atribudos interveno, diferenciando de outros fatores e intervenes que interfiram nos desfechos investigados. Assim, para atender os objetivos propostos na presente investigao sero empregadas duas estratgias que se encontram representadas esquematicamente pelas Figuras 10.2 e 10.3. A primeira estratgia constitui-se no acompanhamento da evoluo de indicadores de sade construdos com dados secundrios no universo dos municpios que vem sofrendo a interveno, visando identificar possveis alteraes ocorridas na evoluo temporal dos indicadores de sade da populao aps a adoo da interveno. Com a segunda estratgia, utilizando-se dados primrios e secundrios, procurar-se- maximizar a possibilidade de registrar e mensurar o efeito das intervenes a partir da coleta e anlise de dados em uma amostra de municpios selecionados, conforme descrito no Captulo 7.
To 1a Etapa (antes) Levantamento de indicadores de sade/ saneamento/ socioeconmicos Classificao e agregao dos municpios por situao de saneamento Levantamento de dados do SIM, SINAN e SIH 1991 - 2003 T2 2a Etapa (depois)

I N T E R V E N O
Construo de indicadores

Levantamento de dados do SIM, SINAN e SIH 2004 - 2006 ...

Construo de indicadores

To T1 Anlise de srie temporal (Evoluo e comparao antes/depois)

T2

Figura 10.2. Estratgia I

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To 1a Etapa (antes) Classificao e seleo dos municpios segundo tipologia

Delimitao da populao beneficiada Determinao do tamanho das amostras Inquritos coprolgicos Levantamento dos indicadores do SIAB

I N T E R V E N O
Anlise dos dados
(cortes transversais)

T2 2 Etapa (depois)
a

Inquritos coprolgicos Levantamento dos indicadores do SIAB

Anlise dos dados


(cortes transversais)

To

T1

T2

Figura 10.3. Estratgia II

De fato, quando na dinmica dos efeitos estudados possvel (como no caso das doenas transmissveis, tais como diarria e enteroparasitoses) se identificar uma relao bidirecional entre prevalncia ou incidncia, medidas no nvel coletivo e ocorrncia da doena no indivduo, o estudo ecolgico, acoplado captao primria de dados individuais, permite detectar efeitos que possivelmente passariam despercebidos em qualquer uma das duas abordagens separadas (Susser, M. 1994a e 1994b).

ESTRATGIA I DESENHO DO ESTUDO


Ser realizado um estudo do tipo ecolgico misto (espao-temporal), em que o agregado espacial (municpio ou agregado de municpios) em um ano calendrio ser a unidade de anlise.

REA E POPULAO
Sero includos na presente investigao os municpios brasileiros que, em 1991, apresentavam ndice de Desenvolvimento Humano/IDH inferior a 0,500 e que forem beneficiados pelas aes de saneamento previstas pelo Projeto do MS/FUNASA. Sero considerados os 1.846 municpios, que em julho de 2002, j haviam apresentado FUNASA os respectivos Projetos e celebrado Convnio, especificando o tipo de interveno de saneamento que dever ser executado.

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Avaliao de impacto na sade das aes de saneamento: marco conceitual e estratgia metodolgica

FONTES DE DADOS/INDICADORES
Sistema de Informaes de Mortalidade (SIM) - Taxa de mortalidade infantil - Mortalidade infantil proporcional - Mortalidade infantil proporcional por diarria - Mortalidade infantil proporcional por causas mal definidas - Taxa de mortalidade de menores de cinco anos - Taxa de mortalidade de menores de cinco anos por diarria - Mortalidade proporcional de menores de cinco anos por diarria - Mortalidade proporcional de menores de cinco anos por causas mal definidas. Sistema de Informaes de Agravos de Notificao (SINAN) - Taxa de incidncia de febre tifide - Taxa de incidncia de hepatites virais - Taxa de incidncia de leptospirose Sistema de Informaes Hospitalares (SIH) - Taxa de internao por diarria em menores de cinco anos

PLANO DE ANLISE
Os 1.846 municpios includos no estudo foram classificados e reunidos em seis grupos diferenciados segundo situao anterior de saneamento, a partir do emprego de tcnica estatstica classificatria denominada Anlise de Componentes Principais conforme descrito no Captulo 7. Chama-se a ateno para o fato de que esta tcnica classificatria indicou que todos os municpios eram semelhantes quanto s caractersticas socioeconmicas (renda e educao), diferindo apenas quanto situao de saneamento. A seguir, devero ser adotados os seguintes procedimentos: a) Anlise da tendncia temporal de sries histricas de indicadores de sade dos grupos de municpios por tipo de interveno de saneamento; e b) Identificao e anlise das mudanas nos padres das sries histricas dos indicadores de sade dos municpios, aps os diferentes tipos de interveno de saneamento, considerando os grupos de municpios pr-estabelecidos no baseline (caractersticas socioeconmicas e de saneamento). A anlise das sries histricas incluir a anlise da tendncia, feita mediante descrio da evoluo temporal dos indicadores de morbimortalidade selecionados, a partir da comparao da variao de sua magnitude no perodo de estudo, bem como a inspeo visual das respectivas curvas de tendncia desde um perodo anterior at alguns anos aps a interveno. Este procedimento aliado comparao, ano a ano, da variao (em percentual) de cada indicador possibilitar a identificao de possveis mudanas na tendncia desta curva no perodo posterior interveno. Caso seja observada irregularidade expressiva na evoluo dos indicadores de sade que dificulte a identificao da tendncia, proceder-se- suavizao destas curvas,

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mediante tcnica das mdias mveis com nmero de termos correspondente ao perodo identificado de flutuao de srie ou, pelo menos, de ordem trs. A modelagem das sries temporais, que podem ser descritas como sendo a soma dos componentes de tendncia, sazonalidade, ciclicidade e termo aleatrio, levar em conta a violao da independncia dos eventos que, nas anlises menos sofisticadas, representa um pressuposto bsico (o fato de, por exemplo, um caso de doena ocorrer, em uma dada pessoa, independentemente da ocorrncia em outra). Na anlise de indicadores ecolgicos ao longo do tempo, isso no verdade: a incidncia de uma doena em um determinado dia, ms ou ano correlacionada com a ocorrncia no dia, ms ou ano anterior. Esta correlao, expressa em uma funo denominada funo de autocorrelao, ser tratada com um modelo de mdia mvel autoregressiva integrada (ARIMA). Quanto anlise estatstica da tendncia, a mesma ser realizada mediante ajuste, com regresso de Poisson (modelagem do erro adequada para eventos raros), dos indicadores correspondentes s sries temporais relativas aos municpios dos respectivos grupos e tambm considerando todos os municpios, adotando-se o nvel de significncia de 0,05. Sero coletadas informaes acerca da existncia e ano de implantao de programas sociais e de sade como o Programa de Agentes Comunitrios de Sade/Programa de Sade da Famlia, Fome Zero, alm da cobertura de leitos hospitalares, mdico e de unidades de ateno sade (antes e aps a interveno), entre outros, de modo a serem consideradas quando da interpretao dos resultados. Ser tambm realizada a anlise geoestatstica dos eventos e a modelagem espacial propriamente dita, utilizando um modelo de regresso (tal como SAR simultaneous autoregressive model, CAR conditional autoregressive model ou MA moving average model) que inclua a dependncia espacial atravs da especificao do vetor de erros U, com mdia zero, E(U)=0 e matriz de varincia-covarincia E(UUT)=C, refletindo a dependncia entre as reas. O processamento e a anlise dos dados sero efetuados com o uso dos pacotes estatsticos SPSS. 10 e STATA 7.0 e, para ajustar os modelos de autocorrelao espacial, do mdulo espacial do pacote estatstico SPLUS.

ESTRATGIA II DESENHO DO ESTUDO


Trata-se de uma pesquisa avaliativa do tipo quase-experimental utilizando dados secundrios e primrios, para analisar em maior profundidade os efeitos das intervenes de saneamento sobre a sade da populao de uma amostra de municpios beneficiados pelas aes de saneamento.

REAS DE ESTUDO
Sero 23 municpios selecionados conforme descrito no Captulo 7.

FONTES DE DADOS SECUNDRIOS / INDICADORES


Sistema de Informaes da Ateno Bsica (SIAB) - Incidncia de episdios de diarria em crianas de 0 (zero) a 2 (dois) anos

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Avaliao de impacto na sade das aes de saneamento: marco conceitual e estratgia metodolgica

- Taxa de mortalidade infantil - Taxa de mortalidade de menores de cinco anos - Taxa de mortalidade por diarria em menores de um ano e menores de cinco anos. Capacidade instalada de servios e programas de sade: - Nmero de unidades de sade discriminado por tipo de atendimento, porte e nvel de ateno (postos, centros, hospitais). - Cobertura de programas de sade tais como terapia de reidratao oral/TRO, Programa de Agentes Comunitrios de Sade/PACS, Programa de Sade da Famlia/PSF, Monitoramento das doenas diarricas agudas/MDDA, Programa de Reduo da Mortalidade Infantil/PRMI, Controle de Infeces Respiratrias Agudas/IRA, Programa Nacional de Imunizaes/ PNI, entre outros.

INQURITO DE DIARRIA
Definio de caso: diarria nos ltimos quinze dias referida pela me ou cuidador. Populao/rea: crianas menores de 5 anos residentes nas reas beneficiadas pelas aes de saneamento nos 23 municpios selecionados. Procedimentos de Amostragem: - Parmetros prevalncia semanal de diarria de 5,8% - valor encontrado em inquritos anteriores (ISC/UFBA, 2003) - Erro () amostral mximo igual a 30%. - Significncia () de 5%. Seleo das crianas: sorteio de rua e domiclio da rea beneficiada pelas aes de saneamento, a partir do qual sero visitadas todas as casas at completar o tamanho da amostra.

INQURITO COPROSCPICO
Populao/rea: crianas de 5 a 9 anos residentes nas reas beneficiadas pelas aes de saneamento nos 23 municpios selecionados. Procedimentos de Amostragem: - Parmetros prevalncia de parasitoses intestinais entre 20 a 30% (ISC/UFBA, 2003) - Erro () amostral mximo igual a 30%. - Significncia () de 5%. Seleo das crianas: sorteio de rua e domiclio da rea beneficiada pelas aes de saneamento, a partir do qual sero visitadas todas as casas at completar o tamanho da amostra. A determinao do tamanho da amostra ser efetuada empregando o software Epi Info 6

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INSTRUMENTOS E ESTRATGIA PARA COLETA DE DADOS PRIMRIOS


A coleta de dados primrios nos municpios selecionados ser feita mediante aplicao de um questionrio pr-codificado contemplando variveis socioeconmicas e ambientais (peridomiciliares e domiciliares), e amostras de material fecal para realizao de exame coproscpio.

INDICADORES A PARTIR DE DADOS PRIMRIOS


Prevalncia de infeco por A.lumbricoides Prevalncia de infeco por T. trichiurus Prevalncia de infeco por ancilostomdeos Prevalncia de episdios de diarria em menores de cinco anos (nos ltimos 15 dias).

PLANO DE ANLISE
a) Anlise da variao da tendncia temporal das variveis/indicadores de resultado, considerando o tipo e combinaes de intervenes, conforme descrito na estratgia I. b) Clculo das medidas de efeito (Razes de Riscos) e de impacto (Risco Atribuvel/RA%) referentes incidncia de episdios de diarria e prevalncia de parasitoses intestinais para grupos de municpios, segundo tipo de interveno recebida. A Razo de Risco da diarria ser estimada diretamente, como Razo de Incidncia, mediante regresso de Poisson que, no caso de evento raro (no excedente a uma freqncia de 10%), constitui uma aproximao adequada da distribuio binomial (que a prevalncia, em si, apresenta). Ser tambm aplicada a modelagem linear multinvel, com 2 nveis, que envolve dados com estrutura hierrquica, representados, neste caso, pelas informaes individuais (nvel micro) aninhadas dentro de um nvel superior (nvel macro), que so as unidades municipais. c) Anlise de Regresso Linear Mltipla para a quantificao da contribuio de cada tipo de interveno de saneamento em grupos de municpios com caractersticas sociais e econmicas similares. Para esta anlise, os indicadores de sade acima referidos sero considerados como varivel dependente (efeito). Cada tipo de interveno bem como outros possveis fatores confundidores ou modificadores de efeito sero as covariveis de interesse. No tocante aos resultados dos inquritos parasitolgicos e da investigao sobre ocorrncia de diarria, as anlises sero realizadas tanto em nvel ecolgico (municpios e agregados de municpios) quanto em nvel individual, comparando-se grupos de indivduos cujos domiclios foram beneficiados em relao queles no beneficiados. O processamento e a anlise dos dados sero efetuados com o uso dos pacotes estatsticos SPSS. 10 e STATA 7.0.

CONSIDERAES TICAS
Por se tratar de pesquisa que utilizar material biolgico de seres humanos, o presente protocolo foi submetido para avaliao do Comit de tica em Pesquisas (CEP) do ISC/UFBA.

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Avaliao de impacto na sade das aes de saneamento: marco conceitual e estratgia metodolgica

REFERNCIAS

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CAPTULO 11
EIXO ECONMICO

As avaliaes econmicas buscam, de forma geral, medir a eficincia das intervenes, com vistas a melhorar as chances de que as decises e as opes adotadas alcancem os resultados mais eficientes. Possibilitam tambm verificar se os benefcios gerados pelas medidas implementadas se distribuem de forma equitativa entre a populao. Dito de outra forma, as avaliaes econmicas medem se os recursos sociais esto sendo bem aplicados, seja no sentido de que a sociedade recebe em benefcios mais do que os recursos que sacrifica no empreendimento, seja no sentido de que a opo adotada a mais efetiva dentre as disponveis. A realizao de avaliaes econmicas consome recursos quase sempre escassos e para justificlas, portanto, necessrio que os resultados obtidos tornem-se instrumentais no sentido de orientar decises e corrigir os rumos dos investimentos sociais. Para a seleo das tcnicas disponveis de avaliao econmica, torna-se necessrio um conhecimento prvio do fenmeno em questo, pois o desenho metodolgico mais pertinente depender em grande parte do que o investigador deseja identificar. Se o objetivo da avaliao , por exemplo, a escolha da mais eficiente dentre duas ou mais solues de saneamento mutuamente excludentes, o estudo de custo-efetividade dar a resposta adequada. Se, no entanto, o propsito o de verificar se um projeto se justifica por si mesmo, uma avaliao de custo-benefcio e de sustentabilidade do projeto ser mais apropriada. Outro critrio norteador do tipo de anlise a ser utilizada a presena de diferentes tipos de benefcios no diretamente relacionados s condies de morbimortalidade da populao afetada (Dye, C. et al., 1993). Uma das maiores dificuldades na implementao de programas de avaliao econmica na rea da sade, por sua vez, a valorao dos benefcios alcanados. Nesse sentido, a fim de reduzir o grau de arbitrariedade da anlise implementada, muitas vezes opta-se pela anlise custo-efetividade. No caso de existirem muito benefcios no relacionados sade passveis de valorao, a anlise custo-benefcio priorizada (Garber et al., 1996). As avaliaes econmicas propostas no mbito do presente projeto, por sua vez, se enquadram nas anlises de custo-benefcio, custo-efetividade e eqidade. O objetivo do estudo de custo-efetividade justamente a determinao dos impactos das aes em saneamento na sade das populaes. Os indicadores de resultado neste caso seriam as variveis epidemiolgicas de morbidade e mortalidade. Destaca-se que os benefcios das intervenes de saneamento tm diversos impactos no diretamente relacionados sade, principalmente no tocante qualidade de vida e bem-estar dos indivduos, no se tratando, portanto, de uma interveno que tem como objetivo nico a reduo da incidncia de diarrias e da mortalidade infantil. Assim, a inteno de avaliar as intervenes de saneamento tem tambm como foco verificar a correspondncia entre os recursos dispendidos e a melhoria na qualidade de vida
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dos indivduos beneficiados. Neste sentido, opta-se, tambm, por uma avaliao de custo-benefcio das aes em saneamento representado pelos anos de vida ganhos, valorizao dos imveis, reduo dos gastos pblicos e privados com tratamento de doenas causadas pela falta de saneamento, dentre outros. Embora seja trabalhosa a estimao de todos os benefcios gerados, esta anlise auxiliar o desenvolvimento de metodologias de avaliao de polticas de intervenes em saneamento, uma vez que ainda so poucos os trabalhos existentes no pas. Tendo o programa de saneamento bsico o objetivo de promover melhorias nas condies de vida dos estados e municpios com precrio ndice de Desenvolvimento Humano-IDH, faz-se necessrio qualificar os benefcios obtidos e a eqidade na sua distribuio. Os indicadores aqui propostos sero agrupados em quatro grandes categorias articuladas entre si, quais sejam: benefcios, efetividade, custos e eqidade.

OBJETIVOS
O Eixo Econmico tem como objetivo geral avaliar o custo-benefcio e o custo-efetividade das aes de saneamento. O objetivo geral se desdobra nos seguintes objetivos especficos: Definio e mensurao dos benefcios e custos diretos e indiretos das intervenes em saneamento; Avaliao econmica do custo-benefcio das intervenes; Avaliao econmica do custo-efetividade das intervenes; e Avaliao da eqidade na distribuio dos benefcios nos municpios selecionados.

PRINCIPAIS CONCEITOS EM AVALIAO ECONMICA


A avaliao econmica de grande importncia na tomada de deciso e, atravs de tcnicas especficas, visa a construo de indicadores que orientem as decises e permitam a adoo das opes mais eficientes. Nesse sentido, envolve a mensurao dos insumos utilizados (custos) e dos resultados obtidos (efeitos). Asssim, o propsito o de otimizao, seja atravs da minimizao dos custos para a obteno dos mesmos resultados ou a maximizao dos resultados ao menor custo. Essencialmente, portanto, as avaliaes econmicas so procedimentos tcnicos de apoio s decises estratgicas e gerenciais. A avaliao econmica tambm envolve a comparao entre duas ou mais intervenes ou aes. Para a compreenso desses conceitos torna-se necessrio o entendimento de definies utilizadas em servios de sade, tais como eficcia, efetividade e eficincia. Eficcia a probabilidade de que um indivduo, em uma populao definida, se beneficie da aplicao de uma tecnologia sanitria na resoluo de um problema determinado, em condies ideais de interveno, sendo que normalmente se estabelecer de forma experimental e ter validez universal. A efetividade tem o mesmo conceito de eficcia, todavia aplicada para uma realidade concreta e para o contexto populacional. Finalmente, a eficincia associa os resultados aos recursos consumidos. um conceito relativo; um projeto no mais eficiente por si mesmo, mas sim em comparao com outro, utilizando-se como instrumento de medio a efetividade dos projetos comparados, quando seja conhecida, ou a eficcia quando se desconhece a efetividade. Estudos de avaliao econmica tm sido realizados para a estimativa do custo-benefcio e do custoefetividade. Esses mtodos de avaliao, entretanto, so muitas vezes trabalhados em conjunto para melhor visualizao dos resultados. Apesar dos limites decorrentes das dificuldades de se estimar monetariamente
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Avaliao de impacto na sade das aes de saneamento: marco conceitual e estratgia metodolgica

situaes intangveis, a exemplo de uma sensao de alvio aps a cura, esses trabalhos tm sido teis para orientar o planejamento e a adoo de aes em sade. Assim, enquanto os estudos de custo-benefcio referem-se avaliao econmica de programas, servios ou ensaios clnicos em que os custos e os benefcios so representados em termos monetrios, a avaliao de custo-efetividade, por sua vez, no exige a traduo dos indicadores de benefcios em termos monetrios, adequando-se, portanto, a uma srie de estudos, principalmente os relacionados rea de sade.

METODOLOGIA
CONSIDERAES PRELIMINARES
As intervenes ambientais, nas quais se inserem as de saneamento, diferem da maior parte daquelas relativas sade em diversos aspectos, devendo-se destacar, portanto, aqueles mais estritamente relacionados ao saneamento. Em primeiro lugar, as intervenes ambientais so fundamentalmente preventivas, o que faz com que grande parte dos benefcios alcanados s seja percebida no longo prazo. A natureza preventiva das intervenes de saneamento coloca uma questo importante na execuo da avaliao econmica, no que diz respeito ao horizonte temporal em que esses benefcios (custos evitados) sero computados, assim como com relao taxa de desconto intertemporal utilizada. Um segundo aspecto a elevada presena de benefcios no-sade que representam uma dimenso importante dos resultados obtidos. Neste caso, tem-se, por exemplo, a reduo do tempo utilizado na busca de gua potvel (aumento do tempo disponvel para as demais atividades), alteraes na produtividade do trabalho e do rendimento escolar, os ganhos de bem-estar promovidos pelas aes em saneamento, benefcios comerciais, dentre outros. A escolha do conjunto de benefcios sade e no-sade envolvidos na anlise, ser fundamentada pelo modelo FPEEEA (Foras Motrizes, Presses, Estados, Exposies, Efeitos e Aes) proposto pela Organizao Mundial de Sade-OMS. Esse modelo, portanto, apoiar a seleo dos indicadores que sero utilizados, abrangendo por exemplo as seguintes questes: 1. Acessibilidade, inadequao ou inexistncia de servios de saneamento; 2. Iniqidade na distribuio de servios de gua, esgoto e lixo; 3. Exposio da populao a vetores e a condies ambientais domiciliares inadequadas; e 4. Alocao de recursos com critrios de priorizao inadequados. Estas questes sero abordadas na coleta dos dados primrios nos municpios do estudo de caso, que sero obtidos por entrevistas domiciliares e outros instrumentos de pesquisa, e na coleta dos dados secundrios disponveis. A perspectiva inerente concepo do programa, por sua vez, inclui todos os resultados alcanados para o conjunto da populao do municpio assistido e no apenas a populao qual foram providos servios de saneamento diretamente, no caso desses servios serem implementados de forma desigual nos municpios. Nesse sentido, importante que se tenha indicadores mdios do municpio que reflitam toda a populao (perspectiva societria) e indicadores representativos dos domiclios que sofreram as intervenes.
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Um terceiro aspecto tambm relevante diz respeito s responsabilidades do financiamento, implementao e manuteno das intervenes ambientais que, em geral, so de responsabilidade de diversos rgos. No caso especfico deste programa, esta dificuldade no se coloca por se ter optado por um instrumental de anlise custo-benefcio e custo-efetividade, onde a incluso de todos os custos do programa fundamental. Estas dificuldades ou peculiaridades das intervenes de saneamento, talvez justifiquem em parte a menor participao de estudos custo-efetividade e/ou custo-benefcio na literatura internacional. No Brasil, a despeito da sua realidade tornar este tipo de interveno bastante importante, no existem trabalhos que contemplem especificamente uma avaliao econmica. A maior parte dos estudos se concentra nos impactos epidemiolgicos das intervenes. A prxima seo apresenta a proposta do conjunto de indicadores de benefcios e efetividade a ser utilizado, alm dos custos includos na anlise e seus indicadores de mensurao.

FOCO DO ESTUDO
Este projeto incluir trs municpios do estudo de caso nos quais sero coletados os dados primrios referentes aos custos (diretos e indiretos) e aos benefcios (sade e no-sade). Para os municpios da amostra reduzida sero realizadas estimativas, tanto para os custos quanto para os benefcios, atravs das informaes obtidas nos trs municpios escolhidos e dos dados secundrios disponveis.

DEFINIO DOS BENEFCIOS E CUSTOS A SEREM INCLUDOS NA ANLISE


PERSPECTIVA DA INTERVENO
Um primeiro e importante aspecto, quando da implementao de qualquer avaliao econmica, a definio da perspectiva da interveno. Por perspectiva, entende-se a extenso em que os benefcios e custos sero avaliados. No caso das aes deste programa, por consistir de uma interveno que visa reduzir as disparidades sociais regionais e melhorar a qualidade de vida das populaes que vivem em municpios com IDH-M igual ou menor a 0,500, entende-se ser adequado considerar a populao total de cada municpio. Essa escolha implica, portanto, na anlise dos custos e benefcios, considerando os resultados mdios alcanados com o programa, alm dos efeitos especficos dos domiclios diretamente beneficiados.

MTODOS DE ANLISE DE CUSTOS


A cada dia percebe-se a grande importncia para a gesto sanitria de uma anlise mais apurada sobre custos, e como minimiz-los sem, contudo, perder a qualidade na assistncia. Por este motivo, torna-se necessria a utilizao de um instrumental gerencial e analtico de estimao e controle de custos, como meio de orientar os gestores em sade na adoo de medidas eficazes para a conteno e reduo dos mesmos. Entretanto, percebe-se que hoje um dos problemas enfrentados pelos gestores de sade, tanto no mbito interno dos hospitais, como no mbito da administrao pblica em sua totalidade, representada pelas Secretarias de Sade, justamente a falta de um instrumento de anlise de custos que seja homogneo e aplicvel em todas as unidades de sade, capaz de estimar os custos dos principais itens da produo hospitalar e ambulatorial que geram mais despesas para a administrao (Martins, D., 2000).
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Avaliao de impacto na sade das aes de saneamento: marco conceitual e estratgia metodolgica

Este trabalho, por sua vez, pressupe o detalhamento dos custos das doenas em saneamento e do tratamento das doenas relacionadas falta de condies adequadas de saneamento nos municpios. Para tanto, torna-se necessrio o levantamento dos custos institucionais, representados pelo tratamento ambulatorial e internaes hospitalares, dos custos pessoais e familiares, alm dos custos de implementao das aes, que sero obtidos atravs das informaes fornecidas pela FUNASA e pelas Prefeituras Municipais. A seguir, descrever-se- o mtodo de custeio utilizado durante as ltimas dcadas nas principais unidades de sade e emergncia do pas, que o mtodo de custeio por absoro.

MTODO DE CUSTEIO POR ABSORO


Estudos gerenciais sobre a gesto da assistncia sade apontam que o principal sistema de custos utilizado em hospitais o mtodo de custeio por absoro. Este sistema supe que os volumes de procedimentos mdicos geram custos, logo, quando realizados individualmente, so indicados como geradores de custos diretos e indiretos, representados pelas informaes do pronturio mdico e pelo rateio de atividades correlacionadas, respectivamente. O custeio por absoro tem, portanto, como premissa bsica que todos os custos de produo, independentemente de serem fixos ou variveis, so alocados aos produtos ou servios (Martins, Eliseu, 1998). Com relao ao custo do tratamento das doenas com causas associadas ao saneamento, que foram definidas no mbito do estudo epidemiolgico, este estudo utilizar uma metodologia de estimao de custo que envolver procedimentos mistos de custeio por absoro e avaliao direta dos custos. No caso da internao hospitalar, por exemplo, para cada doena sero estimados os custos de um tratamento padro, considerando o custo mdio dirio de um paciente em unidade de sade da rede pblica e o tempo de permanncia mdio dos pacientes nos hospitais. Para melhor compreenso dos componentes dos custos, ser detalhada em seguida a forma pelas quais estes sero estimados.

METODOLOGIA PARA A ESTIMAO DOS CUSTOS


ESTIMATIVA DOS CUSTOS DIRETOS PARA O TRATAMENTO DE DOENAS RELACIONADAS FALTA DE SANEAMENTO
Esta metodologia pressupe a construo de uma estrutura de custos para as doenas diretamente relacionadas falta de saneamento. Para tanto, deve-se ter acesso lista de pacientes que deram entrada em postos de sade e/ou em hospitais de emergncia com suspeitas dessas doenas. Posteriormente, solicitar-se acesso aos dados sobre o endereo residencial de alguns casos para a realizao de entrevistas domiciliares. Estas sero realizadas visando a estimao dos custos para a famlia e pacientes, alm do levantamento do perfil socioeconmico dos mesmos. Ser realizada a estimao dos custos atravs da coleta de informaes via pronturio mdico. Baseado na suspeita diagnstica, ser elaborada a planilha de custos, visto que o repasse do Ministrio da Sade realizado tendo como base as tabelas de preos do SIA/SUS e do SIH/SUS que classificam suas informaes de acordo com a suspeita diagnstica.

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Ministrio da Sade / Representao da OPAS/OMS no Brasil

Todavia, existe um dficit muito grande entre o que pago pelo Ministrio da Sade e o que realmente gasto pelo hospital, o que tornaria o presente trabalho bastante impreciso se fosse baseado apenas nas informaes contidas na suspeita diagnstica. Ento, a estrutura de custos final ser construda a partir dos custos da assistncia aos pacientes que deram entrada devido a doenas relacionadas ausncia ou deficincia de saneamento, onde sero incorporadas outras informaes sobre exames e medicamentos que no constam nas referidas fontes de informao. Dessa forma ser possvel uma melhor visualizao dos gastos com cada paciente. Este componente dos custos ser incorporado ao longo do processo, quando forem realizadas as entrevistas domiciliares. A Figura 11.1, abaixo, indica os componentes dos custos que sero utilizados neste trabalho.

Institucionais Custos diretos monetrios com tratamento Total dos custos considerados Custos monetrios indiretos Famlia

Famlia

Institucionais

Figura 11.1. Custos considerados no estudo

CUSTOS DIRETOS MONETRIOS INSTITUCIONAIS


Os custos diretos monetrios institucionais considerados sero divididos em duas categorias: custos ambulatoriais e custos de internao. Uma parcela dos custos ambulatoriais ser estimada a partir da lista de procedimentos mdicos da Associao Mdica Brasileira-AMB, de 1999. Uma outra frao, sobretudo aquela referente a medicamentos, ser calculada com base em preos mdios de mercado (genricos, quando estes existirem), ou fornecidas pelas prprias Secretarias de Sade. Os dados referentes aos custos de internao sero coletados a partir dos valores pagos pelo SUS nos atendimentos dos pacientes (AIHs), compreendendo: honorrios mdicos e servios profissionais, procedimentos, hotelaria e medicamentos, exames, servios auxiliares de diagnose e terapia, anestesia, entre outros. Com isso ser calculado o custo mdio por paciente, sendo o mesmo replicado para os casos de perdas de fichas de pronturios mdicos ou ausncia de informaes especficas.
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Avaliao de impacto na sade das aes de saneamento: marco conceitual e estratgia metodolgica

CUSTOS INDIRETOS MONETRIOS INSTITUCIONAIS


Esses custos sero levantados junto aos rgos responsveis pelo Sistema de Sade (Secretarias da Sade) e compreendem vrios elementos de custos indiretos e despesas gerais das unidades de sade investigadas: (a) folha de pessoal; (b) gastos com luz, telefone e gua; (c) alimentao; (d) limpeza e higienizao; e (e) vigilncia. (Ver Figura 11.2)
Medicamentos Ambulatorial Consulta Custos diretos Honorrios mdicos Medicamentos Internao Custos institucionais Folha de pessoal Gastos luz, telefone e gua Manuteno da rede Vigilncia/ Alimentao Exames Hotelaria

Custos indiretos

Figura 11.2. Custos institucionais diretos e indiretos

DETERMINAO DOS CUSTOS AMBULATORIAL E HOSPITALAR CUSTO AMBULATORIAL


O custo ambulatorial por paciente para cada doena ser estimado levando-se em conta as despesas relacionadas com o tratamento ambulatorial nas unidades de sade. Sero contabilizadas as despesas com pessoal (mdico e no mdico), despesas correntes, com medicamentos, exames, material de consumo e despesas com depreciao. O custo ambulatorial por paciente ser assim definido:

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Ministrio da Sade / Representao da OPAS/OMS no Brasil

custo com pessoal mdico e no mdico, definido como a soma de todos os salrios pagos ao pessoal mdico e no mdico de cada unidade de sade, incluindo produtividade, frias, dcimo terceiro e encargos trabalhistas pagos. Cdespesas correntes =custo com as despesas correntes da unidade. Refere-se soma das despesas das unidades de sade com gua, luz, telefone, gases, segurana e demais contratos terceirizados. Cmedicamentos = custo com medicamentos. Sero computados todos os gastos com medicamentos para as doenas. Cmaterial consumo = custo com material de consumo. Refere-se soma de todas as despesas que cada unidade teve com material de consumo (papel, material para exames, seringas, agulha, algodo etc.). C depreciao = custo com a depreciao dos bens mveis e imveis. Este valor ser calculado considerando o valor registrado no sistema de patrimnio das Secretarias Municipais de Sade, levando-se em considerao a depreciao padro dos valores mveis (20% ao ano) e dos valores imveis (5% ao ano) no ano, para cada unidade. N = nmero de pacientes total em todas as unidades de sade por doena. j = unidade de sade 1 a n.

Onde: C pessoal =

CUSTO COM INTERNAMENTO HOSPITALAR


O custo do internamento foi classificado em dois grandes blocos para sua estimativa, assim definidos: 1) custo mdio com hotelaria, por dia, levando-se em conta os custos relacionados aos gastos com profissionais mdicos e no mdicos, gastos com despesas correntes, depreciao dos bens mveis e imveis e materiais; 2) somado ao gasto mdio com medicamentos utilizados para tratamento das doenas; As aproximaes aqui adotadas esto de acordo com a literatura internacional sobre alocao de gastos para composio de custos, especialmente custos hospitalares, conforme apontado por Drummond et al (1997). O custo mdio do internamento foi definido como:

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Avaliao de impacto na sade das aes de saneamento: marco conceitual e estratgia metodolgica

custo com pessoal mdico e no mdico; custo com despesas correntes; custo com a depreciao dos bens mveis e imveis; custo com material de consumo; custo com medicamentos. Refere-se ao custo com medicamentos por doena tratada no referido hospital; N total pacientes ano = nmero total de pacientes internados nos hospitais Npacientes por doena ano = nmero de pacientes internados, por doena, no hospital; j = doena 1 a doena n; TMP = tempo mdio de permanncia (internamento), por doena, no hospital.

Onde: C pessoal = C d.correntes = C depreciao = C material consumo = C medicamentos =

SISTEMAS DE INFORMAO SOBRE CUSTOS INSTITUCIONAIS


Parte do financiamento das despesas proveniente do Ministrio da Sade (MS), contudo, este repasse no feito de forma arbitrria, e sim, atravs de regras definidas de antemo pelos gestores federais. Sero estas regras que definiro em grande medida o detalhamento dos custos. Com relao s internaes hospitalares, existem informaes relativas a cada internao realizada atravs do SUS, sendo possvel obter para cada nvel geogrfico no apenas o volume de internaes demandadas pela populao residente (mesmo que o atendimento tenha ocorrido em outro municpio), como tambm o valor pago por cada internao, que funo dos dias de permanncia e procedimentos realizados. O Sistema de Informaes sobre Internaes Hospitalares-SIH utilizado para o registro de dados das internaes hospitalares, como tipo de doena ou agravo, tempo de internao, idade e sexo do paciente, dentre outras, e as informaes deste sistema possibilitam ao MS realizar o pagamento das internaes aos prestadores de servios. Cabe destacar novamente que o valor pago por cada internao pode no refletir os efetivos custos hospitalares, porm representa o custo de cada internao para o Ministrio da Sade, ou seja, os valores pagos pelas internaes, que incorporam o volume e a complexidade das internaes. A tabela SIH/SUS, por sua vez, tem como referncia a suspeita diagnstica. Entretanto, quando um paciente apresentar mais de uma suspeita diagnstica, sempre ser considerada a de maior valor. Deve-se, ainda, ter certa ateno para a tabela SIH/SUS, pois ela possui uma particularidade bastante importante para a composio dos preos ao longo do tempo, decorrente de sua caracterstica decrescente. O valor descrito na tabela para cada suspeita diagnstica s possui validade at o dcimo terceiro dia, aps o qual os preos aplicados so reduzidos paulatinamente at um valor mnimo determinado pelo MS. Esta questo de grande importncia para a composio dos custos hospitalares, pois indica que quanto maior o tempo de internao, mais gastos o hospital ter, uma vez que ele quem arcar com estas despesas. Para o atendimento ambulatorial usar-se- o SIAB e o SIA/SUS. O Sistema de Informaes Ambulatoriais da Ateno Bsica-SIA utilizado para o registro dos procedimentos ambulatoriais realizados no municpio, tais como consultas, vacinao, exames, procedimentos ambulatoriais, visitas domiciliares, entre outros. As informaes existentes no SIA/SUS, entretanto, no permitem identificar o perfil por idade e sexo dos atendimentos e, alm disso, no existe uma unidade nica para expressar os episdios ambulatoriais

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como no caso das internaes hospitalares. Na tabela SIA/SUS esto contidas listas de diagnsticos suspeitos que, por sua vez, serviro como base para o pagamento do MS unidade de sade. O SIA/SUS gera o Boletim de Produtividade Ambulatorial-BPA que dispe da consolidao dos preos e contm todos os valores incorporados no servio de atendimento prestado. Por sua vez, o Sistema de informao sobre Ateno Bsica-SIAB utilizado para o registro de informaes sobre as famlias cadastradas no Programa de Agente Comunitrio de Sade-PACS e Programa de Sade da Famlia-PSF. Os dados coletados regularmente sobre as famlias alimentam esse sistema e permitem acompanhar os casos de doenas, a vacinao, a gestao, o crescimento e desenvolvimento das crianas e os bitos. As informaes fornecidas por esse sistema sero bastante teis na anlise dos principais indicadores de sade utilizados, servindo, tambm, de base para a estimativa de custos do tratamento das doenas.

CUSTOS DIRETOS DA FAMLIA


Esta categoria de custos, estimados a partir de entrevistas, composta por gastos particulares com medicamentos, consultas em clnicas privadas, exames, dietas especiais, contratao de servios e outros gastos cobertos pela famlia do doente.

CUSTOS INDIRETOS DA FAMLIA


Trata-se, neste caso, dos custos de oportunidades decorrentes da enfermidade que atingem o paciente e seus eventuais acompanhantes no momento do atendimento e de outras idas aos servios mdicos. Em outros termos, trata-se, por exemplo, do prejuzo em dias de trabalho e/ou estudo perdidos para os pacientes e acompanhantes.

DETERMINAO DOS CUSTOS DAS FAMLIAS E CUSTOS SOCIAIS


Os dados sero coletados por pesquisadores treinados, utilizando questionrios padronizados junto aos pacientes (e seus familiares) nos municpios selecionados nos estudos de caso; estes dados sero combinados para possibilitar a estimao de: - Custo das famlias: sero agregados os custos monetrios unitrios com transporte, alimentao, exames, medicamentos extras, tempo de espera nos servios e remuneraes perdidas para o paciente (temporariamente ou permanentemente) e para o acompanhante - nas duas modalidades de tratamento. - Custos sociais: custo monetrio total do pagamento de benefcios aos casos temporariamente ou permanentemente impedidos de trabalhar; e custo monetrio unitrio da baixa produtividade dos casos, definido como os dias de trabalho perdidos vezes a proporo de pacientes que perderam o emprego vezes as mdias das remuneraes dirias. Os custos relativos s famlias so apresentados na Figura 11.3 a seguir.

CUSTOS DE IMPLANTAO E MANUTENO


Ser considerado custo todo recurso utilizado nas obras que esto sendo avaliadas, independente do rgo ou instituio que faa a despesa. Devero ser ento computados os custos para a FUNASA, bem como as contrapartidas municipais e estaduais. Nas intervenes onde a populao participa com trabalho ou arca

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Avaliao de impacto na sade das aes de saneamento: marco conceitual e estratgia metodolgica

Consulta/Privada

Medicamentos Diretos Plano de Sade Custos das famlias

Institucionais

Custos de oportunidade Indiretos Gastos com alimentao

Figura 11.3. Custos familiares diretos e indiretos com parte das despesas para a instalao da melhoria, essa contribuio deve ser devidamente quantificada e adicionada aos custos mencionados. Os custos de manuteno que no constarem em registros contbeis dos agentes envolvidos, por sua vez, sero estimados a partir de parmetros a serem definidos durante o processo de avaliao.

METODOLOGIA PARA CLCULO DOS CUSTOS DE IMPLANTAO


A metodologia para clculo dos custos de implantao simples e baseada nos registros contbeis dos contratos das obras ou no preo de aquisio dos servios e materiais. Eventualmente, parcelas dos custos administrativos das instituies envolvidas podem ser adicionadas. Para tanto, a metodologia de rateio de custos por apropriao pode ser empregada. Os custos eventualmente incorridos pelas famlias (seja atravs de trabalho no remunerado prestado durante a construo da melhoria, seja em pagamentos em espcie ou dinheiro) devero ser coletados com os instrumentos apropriados a cada situao. O custo total de implantao ser, portanto, igual ao somatrio do gasto federal, estadual, municipal, familiar e social.

BENEFCIOS
No caso da interveno de saneamento, existem benefcios em sade e benefcios no relacionados diretamente sade. Os principais impactos em sade de aes de saneamento referem-se incidncia e mortes por diarria e outras doenas infecciosas e parasitrias.
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Nesse sentido, um conjunto de indicadores poder ser monitorado, como: Incidncia de casos notificados de doenas infecciosas e parasitrias relacionadas com o saneamento; Taxas de hospitalizao por doenas infecciosas e parasitrias relacionadas com o saneamento; Taxa de mortalidade infantil e de menores de 5 anos; Incidncia de episdios de diarria infecciosa aguda; Prevalncia de enteroparasitoses. A fim de avaliar os impactos epidemiolgicos obtidos com as intervenes de saneamento, os indicadores acima citados sero comparados com indicadores obtidos antes da interveno da ao em saneamento, contrudos a partir de dados secundrios disponveis. A traduo monetria dos benefcios de sade pode ser feita, por exemplo, atravs da multiplicao do nmero de casos evitados de uma determinada doena, pelo custo de seu tratamento. Esse clculo oferece uma medida do benefcio alcanado. O benefcio assim calculado expressa os gastos pblicos que foram evitados, gastos que a sociedade como um todo deixou de incorrer. Essa valorao ser discutida a seguir na seo de metodologia de avaliao dos benefcios. Adicionalmente, outras consequncias das aes de saneamento no se expressam em indicadores de sade, mas efetivamente constituem benefcos, como a reduo do mau cheiro decorrente de melhorias no esgotamento sanitrio. Por ltimo, existem ainda aspectos privados dos benefcios de sade, que so associados, por exemplo, despesa que a famlia deixa de ter porque os seus membros no adoeceram (medicamentos que deixaram de ser comprados etc.), ou as remuneraes que a famlia ganha, porque os seus membros no adoeceram e puderam continuar a trabalhar. Uma avaliao completa dos benefcios deve tambm incorporar esses elementos. Apresenta-se a seguir alguns exemplos de benefcios no-sade a serem incorporados na avaliao: Ganho de bem-estar provocado pela existncia de condies de saneamento adequadas; Elevao do rendimento escolar; Benefcios comerciais. Um ltimo aspecto conceitual relativo aos benefcios que precisa ser considerado a ocorrncia de externalidades positivas ou negativas. Todos os impactos ambientais associados interveno de saneamento devem ser analisados. A avaliao de custo-benefcio deve, portanto, observar todos os possveis efeitos das intervenes realizadas (Piola, S.F. et al., 1998). A traduo monetria desses tipos de benefcios pode ser feita atravs de referncias aos preos de mercado (por exemplo, a valorizao do preo de mercado do imvel aps a instalao da melhoria) ou feita atravs do uso de instrumental especfico. Na literatura econmica encontram-se muitos relatos de pesquisas feitas utilizando metodologias em que o beneficirio responde um questionrio onde expressa a medida monetria do benefco recebido. Tais metodologias so brevemente apresentadas na seo seguinte.

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METODOLOGIA DE AVALIAO DOS BENEFCIOS


AVALIAO DE CUSTO-BENEFCIO
Na avaliao de custo-beneficio um projeto se justifica na medida em que os benefcios gerados pelo projeto sejam superiores aos custos da sua realizao; nesses termos, a sociedade ganha mais do que despende. Os benefcios, portanto, tm que ser expressos em unidades monetrias. A razo de custo-benefcio deve ser menor ou igual unidade, o que significa que o somatrio dos custos colocados no numerador deve ser igual ou inferior ao somatrio dos benefcios no denominador:

A dificuldade tcnica na realizao de avaliaes de custo-benefco reside justamente na traduo de todos os benefcios em unidades monetrias. As aes de saneamento geram benefcios de diversas ordens, mas a maioria no tem uma expresso monetria direta, requerendo alguma aproximao ou procedimento tcnico que faa tal traduo. Esse clculo requer o conhecimento do custo incorrido pelo sistema pblico no tratamento das doenas evitveis pelo saneamento, do custo incorrido diretamente pelas famlias no tratamento do seu membro doente, do valor mdio dos rendimentos obtidos pelos indivduos condicionados a alguns atributos e de uma tbua de vida. Os anos de vida reprodutiva ganhos podero ser obtidos atravs do clculo de uma tbua de vida construda a partir da nova taxa de mortalidade observada aps a interveno. O valor da renda a ser imputado pode ser calculado utilizando a renda mdia do municpio, por exemplo. Diante dessas informaes possvel calcular os gastos que seriam necessrios para tratar as doenas evitveis pelo saneamento e os benefcios produtivos que podem ser auferidos com as mortes evitadas. A Figura 11.4 apresenta alguns exemplos de benefcios diretamente relacionados sade.
Sistema Pblico de Sade (Institucional) Custos diretos monetrios

Custos do tratamento das doenas evitadas

Famlias Benefcios Sade Anos de vida produtivos ganhos

Custos indiretos monetrios

Reduo da mortalidade

Figura 11.4. Apurao dos benefcios em sade gerados

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Uma possvel construo desses indicadores pode ser realizada utilizando a metodologia a seguir. 1) Benefcio de sade = Doenas evitadas X respectivo custo de tratamento. 2) Benefcio de sade = Doenas evitadas X respectivo custo para as famlias. 3) Benefcio de sade = Mortes evitadas X anos de vida produtiva ganhos X valor do trabalho. Os custos familiares sero levantados em uma amostra de familias, que tenha, pelo menos, um membro com a doena investigada, atravs de questionrio especfico. Para o levantamento dos demais benefcios no associados diretamente sade, necessria uma explorao inicial atravs de grupos de discusso e/ou entrevistas abertas. Essa tcnica de grupos e entrevistas permite detectar benefcios ou prejuizos que ocorrem na tica da populao, mas no so percebidos pelo investigador. A partir da identificao do que a populao percebe como benefcio, sero elaborados questionrios especficos a serem aplicados em um nmero ampliado dos beneficirios (essa amostra ser a mesma utilizada pelo grupo de antropologia). Os questionrios nesse tipo de estudo so geralmente desenhados de forma a colocar o respondente em uma situao de escolha entre alternativas com diferentes pesos ou valores. Ao fazer sua escolha, o respondente revela indiretamente o valor monetrio do benefcio recebido. Um possvel mtodo busca criar um mercado hipottico fazendo com que os usurios revelem suas preferncias, isto , tenta-se extrair dos usurios o valor que estes estariam dispostos a pagar pela utilizao da gua ou servio. A pergunta sobre a disponibilidade a pagar aberta ao entrevistado, que pode atribuir qualquer valor monetrio. A disponibilidade a pagar ser, portanto, uma varivel contnua que poder assumir qualquer valor no negativo, podendo, por isso, ser economicamente modelada. (Carreira-Fernandez; Garrido, 2003). As questes podem, portanto, ser formuladas da seguinte forma: Quanto voc estaria disposto a pagar para obter uma melhoria X? Quanto voc gostaria de receber como compensao se essa melhoria fosse retirada? Em quanto voc acha que sua moradia ficou valorizada devido melhoria (por quanto voc venderia a casa antes e depois da melhoria)? Um outro mtodo, normalmente utilizado, fundamenta-se no custo de oportunidade ou preo de reserva do servio e operacionalizado atravs de uma simulao hipottica da interrupo do seu fornecimento. Nessa simulao, obtm-se o valor mximo que os usurios estariam dispostos a pagar pelo servio e permanecerem indiferentes entre o uso desse servio ou a busca por uma soluo alternativa que produza o mesmo efeito. Uma vantagem deste mtodo que o preo de reserva, o custo da alternativa menos cara, quando estimada, representa uma alternativa legtima do valor do servio. (Carrera-Fernandez; Garrido, 2003). Estes mtodos permitem uma aproximao do valor do benefcio obtido. O instrumento a ser utilizado ter que ser testado e devidamente validado antes de ser aplicado. Benefcio no-sade = Valorizao do imvel (preo de mercado). Benefcio no-sade = Tempo ganho com a melhoria x renda mdia por tempo. Benefcio no-sade = ganho de bem-estar obtido com a interveno. Para os benefcios no-sade (ver Figura 11.5), a escolha dos indicadores determinar o instrumento a ser utilizado.

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Valorizao imobiliria

Benefcios

Tempo ganho

Questionrio/ Entrevistas

Ganhos de bem -estar

Figura 11.5. Benefcios no sade gerados

AVALIAO DE CUSTO-EFETIVIDADE
Com relao aos benefcios em sade proporcionados pelas intervenes em saneamento bsico, a anlise de custo-efetividade apresenta-se como um importante e poderoso instrumento de avaliao econmica. A anlise de custo-efetividade se emprega na comparao de tecnologias sanitrias alternativas, ou seja, tecnologias substitutivas e/ou complementares. Os resultados sobre a sade podem, portanto, ser medidos numa mesma unidade clnica: anos de vida ganhos, dias de sofrimento evitados, adeso ao tratamento etc. Existindo, por exemplo, duas intervenes (A) e (B), com custos C(a) e C(b), e uma efetividade E(a) e E(b), e uma das intervenes apresentar custos sempre inferiores e a efetividade sempre superior, a deciso sobre a interveno a ser escolhida torna-se simples e clara, ou seja, se C(a) > C(b) e E(a) < E(b), a interveno B prefervel; por sua vez, se C(a) < C(b) e E(a) > E(b), a interveno A prefervel. Se o custo de cada uma das intervenes for idntico (C(a) = C(b)) ou se a efetividade de cada uma das intervenes for idntica (E(a) = E(b)), pode-se calcular e comparar as relaes custo-efetividade, ou seja C(a)/E(a) e C(b)/ E(b). Nessas circunstncias, se C(a)/E(a) < C(b)/E(b), a interveno A prefervel a B (Dye, C. et al., 1993). Entretanto, se uma interveno mostra-se mais custosa e mais eficaz, no ser possvel chegar de imediato a uma concluso. Este o caso das intervenes de saneamento e a frmula geral para determinao do custo-efetividade incremental, que determinar e possibilitar a anlise, determinada por:

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No caso especfico deste estudo, a Efetividade dos servios ser determinada de acordo com a seguinte formulao matemtica: Efetividade = pDoena antes.A.S. - pDoenaA.S pDoena antes.A.S

pDoena antes.A.S.: Probabilidade de ser infectado antes da ao de saneamento. pDoena.A.S.: Probabilidade de ser infectado aps a ao de saneamento. A efetividade do Programa alcana seu valor mximo (100%) quando a probabilidade de ser infectado aps a ao de saneamento for nula. O indicador de resultado ser representado pela reduo na morbidade e mortalidade de doenas relacionadas ao saneamento bsico, ou seja, quanto menor as entradas hospitalares, sejam elas ambulatoriais ou de internao, mais custo-efetivo o programa.

AVALIAO DE EQIDADE
As aes em Saneamento Bsico privilegiam o municpio como unidade a receber os investimentos propostos que, no entanto, no um todo homogneo. Os municpios podem ser normalmente representados como um mosaico de localidades, com variadas caractersticas, e com padro de necessidade e de qualidade de vida distintamente distribudos. A distribuio dos benefcios propostos dificilmente se dar de maneira uniforme para todos os residentes. Certamente alguns sero beneficiados, enquanto outros no. Se a avaliao das aes do projeto no se detiver e analisar essas diferenas, poder chegar a falsas concluses quanto ao real impacto do projeto. O erro poder ser tanto de super-estimao como de sub-estimao dos resultados. Importa portanto avaliar em quais linhas a desigualdade na distribuio do benefcio vai se dar em cada contexto especfico.

METODOLOGIA
As medidas de equidade requerem, de um lado, o uso de indicadores de riqueza ou renda das famlias e, de outro lado, os indicadores que expressem a intensidade com que o benefcio recebido pelas respectivas famlias. A avaliao da equidade vai requerer portanto informao conjugada de renda/riqueza e benefcio para cada famlia na amostra. A amostra deve ser selecionada de tal forma que d conta da diversidade na distribuio dos benefcios. Populaes contempladas por estes devem ter igual chance de compor a amostra que as populaes no beneficiadas. Indicador: % de benefcio recebido pelos 20% mais pobres do municpio em comparao com % do benefcio recebido pelos 20% mais ricos do municpio. Os percentuais podem ser ajustados a cada contexto. De acordo com a diversidade encontrada, os ndices de benefcios podero ser mapeados e superpostos ao mapeamento da distribuio da renda/riqueza no municpio.

CONSIDERAES FINAIS
A proposta de avaliao econmica apresentada no restringe os custos incorridos e benefcios obtidos a uma anlise de curto prazo. No caso dos benefcios, por exemplo, as doenas evitadas podem ser

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percebidas no apenas no curto prazo, mas nos anos subseqentes. Alm disso, como este projeto est inserido em outro mais amplo, importante que a metodologia proposta acompanhe a estrutura de investigao emprica dos demais grupos. No caso dos custos, segundo a mesma lgica, optou-se por no s considerar os custos de curto prazo, que se constituem fundamentalmente dos custos de construo e operacionalizao das obras de saneamento, como tambm os custos futuros. Como a anlise proposta no se restringe aos impactos de curto prazo, ser necessria a utilizao de taxas de desconto intertemporal para os custos e benefcios.

REFERNCIAS

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CAPTULO 12
CONCLUSES

A presente publicao o resultado da etapa de concepo do modelo de avaliao do impacto na sade das aes de saneamento. Essa proposta o fruto do processo de construo da avaliao em tela, na qual a insero dos diferentes eixos, Saneamento, Antropolgico, Epidemiolgico e Econmico, deu-se gradativamente, como resultado de um rico e profcuo ambiente de discusso. O texto tambm contou com a incorporao das concluses de diversas reunies do Grupo Tarefa e de Oficinas de Trabalho realizadas ao longo de 2002 a 2004, que resultaram no enriquecimento do seu contedo. Vale realar, nesse processo, o papel das instituies envolvidas, que pelo seu histrico de trabalhos na relao sade-saneamento, criaram ambiente propcio ao desenvolvimento dos trabalhos. Essas instituies, notadamente OPAS, FUNASA e SVS, tiveram clareza e competncia para conduzir o processo de desenvolvimento metodolgico no perodo de transio entre duas administraes federais, fazendoo de maneira transparente e fundamentada, resultando em uma proposta com credibilidade na esfera da administrao pblica. Outro aspecto importante foi o processo de seleo das instituies de pesquisa responsveis pelo desenvolvimento dos trabalhos. Uma licitao pblica resultou na escolha de instituies universitrias com experincia na rea, o que tem sido de grande importncia para a credibilidade cientfica da proposta. Vale ressaltar que, de maneira geral, os diversos fruns onde foi feita a discusso dessa proposta, como por exemplo o Congresso da ABRASCO, indicaram que o modelo concebido para a avaliao adequado, com destaque para a idia de utilizar-se o modelo FPEEEA como fio condutor entre as causas e os efeitos devido inadequao de saneamento ambiental sobre a sade (morbi-mortalidade ampliada). Embora no seja o foco principal dessa proposta, ficou evidenciada a possibilidade de ampliar o estudo para dois outros efeitos sugeridos, quais sejam: (a) efeitos de natureza ambiental (ecossistemas comprometidos) e (b) efeitos de natureza sciopoltica (excluso social e reduo dos nveis de cidadania). Embora a concepo metodolgica para a avaliao tenha sido considerada adequada, com a utilizao de indicadores como elementos de avaliao, deve-se ressaltar que ficou evidenciado a importncia de uma constante retroalimentao no projeto de avaliao. Esse ajuste dever ser feito ao longo do desenvolvimento dos trabalhos, tendo como base fundamental os estudos de caso. Alm disso, importante ressaltar que os indicadores, de forma geral, merecero uma anlise de sensibilidade. De acordo com a estratgia dialtica adotada no desenvolvimento do projeto de avaliao, os primeiros resultados da pesquisa devero estabelecer diretrizes para o confronto entre o presente modelo de avaliao com a realidade, permitindo corrigir aspectos importantes para a continuidade da execuo da pesquisa e da anlise e interpretao dos resultados.

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A avaliao integrada um aspecto crucial a ser considerado. Embora a proposta de avaliao, por questes metodolgicas, tenha sido concebida em diferentes eixos, a sua avaliao integrada dever abranger todas as dimenses envolvidas. As dimenses de avaliao contempladas no presente trabalho so: gesto, sanitria e tecnolgica, sociocultural, epidemiolgica e econmica. Diante disso, fundamental que a avaliao global consiga integrar essas avaliaes parciais, procurando abordar a dimenso poltico-institucional. Como exemplo, a medida de efetividade das aes de saneamento pode ser resultado do impacto na sade, que verificado por mtodos epidemiolgicos. Do mesmo modo, a eficincia dessas aes poder ser avaliada pela dimenso econmica. A avaliao integrada, ao incluir todas as dimenses, permitir indicar a sustentabilidade das aes de saneamento implementadas por programas governamentais. Embora essa proposta metodolgica tenha sido desenvolvida a partir de um cenrio de aes de saneamento gerado por um programa de governo especfico, a meta dos trabalhos apresentar uma metodologia de avaliao que possa ser incorporada pelos agentes pblicos para acompanhamento de aes de saneamento em geral. Para tanto, fundamental identificar com clareza indicadores a serem incorporados nos levantamentos regulares de informao, como a PNSB produzida pelo IBGE, o que garantir acompanhamento contnuo da realidade do saneamento por meio de dados secundrios. Esta publicao significa, de certa forma, uma marco importante na etapa de elaborao da metodologia. A idia de que agora h condies para que a avaliao possa ser levada a cabo e seus resultados analisados. Entretanto, a produo de resultados e sua anlise no devem ser vistos como atividades limitadas unicamente pelo apontado nessa proposta metodolgica. Isso porque, por mais elaborado que tenha sido o processo de desenvolvimento metodolgico, sempre se teve claro que haveria necessidade de correo de rumos. Como possvel prever, as avaliaes parciais sero desenvolvidas durante um perodo relativamente longo, o que indica a possibilidade de evoluo da compreenso e prtica de processo de avaliao complexo como o apresentado na presente proposta. Resta dizer algo sobre a etapa de validao dessa proposta metodolgica. Os pesquisadores envolvidos at agora tm claro que o mesmo cuidado tomado na apresentao da proposta metodolgica deva ser tomado na etapa de validao. Isso significa aproveitar diferentes formas para discutir os resultados encontrados, tais como eventos cientficos e encontros de pesquisadores. Tambm deve-se ter como meta a publicao dos resultados de maneira integrada, permitindo a crtica abrangente a todo o processo de avaliao.

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