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XXXI ENCONTRO NACIONAL DE ENGENHARIA DE PRODUCAO

Inovao Tecnolgica e Propriedade Intelectual: Desafios da Engenharia de Produo na Consolidao do Brasil no Cenrio Econmico Mundial
Belo Horizonte, MG, Brasil, 04 a 07 de outubro de 2011.

CONFIABILIDADE HUMANA: A IMPORTNCIA DA GESTO VISUAL NOS PROCEDIMENTOS DE MANUTENO


Celso Luiz Santiago Figueiroa Filho (Senai) celso@capacit.com.br MARINILDA LIMA SOUZA (Senai) aminan06@yahoo.com.br

A abordagem da falha humana como algo inerente nossa condio ganhou fora e o foco passou a ser o gerenciamento do erro e no mais a luta para evit-lo. A partir das pesquisas em falha humana em instituies como o Americam Petroleum Innstitute e a Federal Aviation Administration, constatou-se que mais eficaz descobrir e tentar evitar os fatores que levam ao erro do que combater a natureza humana falvel. Indo ao encontro de tais constataes, pesquisas sobre confiabilidade humana apontam para o fato de que um dos problemas que conduzem para falha humana na execuo de uma atividade de manuteno so os procedimentos e padres mal elaborados. Embora a utilizao de imagens seja recorrente no processo de elaborao de procedimentos, percebe-se, entretanto, que na rea de manuteno os manuais e/ou procedimentos ainda so elaborados em uma linguagem extremamente narrativa, pouco se utilizando a linguagem visual. A forte presena da imagem em nosso cotidiano consolida-a como um dos mais poderosos meios de comunicao. So vrios os usos da imagem e, cada vez mais, pesquisadores e cientistas utilizam-na , seja como fonte documental, objeto de pesquisa, ou ainda como ferramenta de aprendizagem. De certo desconhecida a importncia do uso da imagem nos procedimentos de manuteno, portanto o objetivo principal deste artigo potencializar a utilizao do uso das fontes visuais nos procedimentos de manuteno, com a finalidade de aumentar o desempenho humano nas tarefas de manuteno, e como efeito a Confiabilidade Humana de todo o processo. Ademais, o artigo mostra o estudo de caso em uma indstria de petrleo, com a elaborao de procedimentos de auxilio memria e auxilio deciso, especificamente de bombas BPO- Back Pull Out, com a utilizao dos meios imagticos. Implantando assim, uma nova metodologia de reparo. Palavras-chaves: Confiabilidade humana, Linguagem visual, procedimentos de manuteno, Bombas Centrfugas, desempenho humano.

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1. Introduo A proposta deste artigo fruto do projeto de pesquisa aplicada, para a elaborao de padres e procedimentos baseados em confiabilidade humana, em equipamentos dinmicos, especificamente bombas BPO- BACK PULL OUT, em uma indstria de refino de petrleo na Bahia. No final da dcada de 40, surgem os centros de pesquisa pioneiros nos estudos de fatores humanos, onde o estudo das Cincias Humanas (Human Engineering) e sua aplicabilidade a novas tecnologias (Human Factors Engineering) passaram a trabalhar em conjunto constantemente. A abordagem da falha humana como algo inerente nossa condio ganhou fora e o foco passou a ser o gerenciamento do erro e no mais a luta para tentar evit-lo. A partir das pesquisas em falha humana constatou-se que muito mais eficaz descobrir e tentar evitar os fatores que levam ao erro do que tentar combater a natureza humana falvel. H muito tempo a utilizao de procedimentos escritos como suporte para execuo das tarefas da manuteno realidade. As pesquisas sobre confiabilidade humana apontam que um dos fatores que incluem restries e podem conduzir para falha humana na execuo de uma atividade de manuteno so os procedimentos e padres mal elaborados. Ao estudar os procedimentos escritos para execuo de tarefas em sistemas complexos (alto risco), Embrey (2000) constatou que um dos aspectos mais relevantes para a no utilizao dos procedimentos escritos a dificuldade que os mtodos empregados na elaborao dos procedimentos tm de traduzir a realidade da tarefa. Na indstria de um modo geral, os procedimentos tcnicos ainda perpetuam uma dita integrao vertical (projeto x execuo). Os textos tcnicos tm uma linguagem precisa e concisa, e, freqentemente a preciso se mantm independente da conciso. Ou seja, os textos em determinados momentos deixam de ser claros para ser, especificamente, precisos e, este preciosismo tcnico promove uma relao de distanciamento entre executor e procedimento. Seguindo esta linha de raciocnio e tomando como referncia Read e Rascovsly (apud Nova,1998) que afirmam que: no homem, a imagem a principal (alm de ser a primeira) forma de ver e expressar o mundo.... J para Arlindo Machado (apud Nova,1998), existe, em algum lugar dentro de ns, uma instncia produtora de imagens, uma espcie de cinematgrafo interior de onde emergem imagens mentais que configuram, em boa medida, o nosso pensar, sentir e agir. A partir destas premissas, pode-se sistematizar a utilizao das imagens na elaborao dos procedimentos de manuteno com foco em confiabilidade humana. A forte presena da imagem em nosso cotidiano consolida-a como um dos mais poderosos meios de comunicao. So vrios os usos da imagem e, cada vez mais, pesquisadores e cientistas utilizam-na , seja como fonte documental, objeto de pesquisa, ou ainda como ferramenta de aprendizagem. De acordo com Andrade (2002), a histria do pensamento humano repleta de comparaes e reflexes entre os olhos e o esprito, os olhos e o saber, os olhos que detalham a realidade. Com os olhos somos capazes de diagnosticar, com olhos apreendemos e vemos longe. Neste aspecto, a riqueza expressiva e comunicativa da linguagem visual incontestvel. Enquanto

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meio de expresso e comunicao, a imagem, torna-se instrumento de interligao entre o ser humano e o seu prprio mundo. Assim, o artigo tem por objetivo principal compreender a importncia da linguagem visual na elaborao dos procedimentos e padres de manuteno baseados em confiabilidade humana. Como objetivos especficos tm-se: -Verificar, qual a contribuio da imagem no processo de construo ou instaurao de conhecimentos nos procedimentos de manuteno; -Verificar como utilizar os meios imagticos na produo e disseminao do conhecimento de forma compatvel com a realidade da tarefa executada. Como abordagem terico-metodolgica utilizar-se o conceito de confiabilidade humana (Maida apud Hollnagel); tpicos sobre a utilizao da imagem na produo do conhecimento (Levy; Joly; McCloud e Nova). Para fundamentar a discusso, vale trazer a elaborao do procedimento atravs do mtodo CARMAN (Consensus based Aproach to Risk Management) proposto por Embrey (2000) e algumas referncias da API 770. De certo desconhecida a importncia do uso da imagem nos procedimentos de manuteno baseados em confiabilidade humana. Portanto, a proposta do artigo potencializar a utilizao do uso das fontes visuais nos procedimentos, com a finalidade de aumentar o desempenho humano nas tarefas de manuteno. 2. Confiabilidade Humana e os Procedimentos de Manuteno Por definio compreende-se que a expresso Confiabilidade Humana a probabilidade de que um sistema que requer aes, tarefas ou trabalhos humanos seja completado com sucesso dentro de um perodo requerido, assim como a probabilidade que nenhuma ao humana estranha seja desempenhada em detrimento a confiabilidade e disponibilidade do sistema. (MAIDA APUD HOLLNAGEL ,1996). Vrias instituies buscaram direcionar as aes com foco em Confiabilidade Humana, dentre estes podemos citar: IEEE, American Petroleum Institute, Center of Chemical Preventive and Safety, Idaho Institute of Technology e a Federal Aviation Administration, cobrindo o segmento eltrico, petrleo e gs, qumica e petroqumica, gerao de energia nuclear e transporte areo. A partir das suas propostas fortaleceram a importncia dos estudos e pesquisa na rea dos fatores humanos nos processos industriais. Dentre as aes comuns a todas as instituies aparece a melhoria de procedimentos escritos. Esta linha de pesquisa gera o levantamento da situao quanto s facilidades e suporte a melhoria do desempenho humano, atravs de lista de situaes propensas a erro ou questionrios para avaliar a percepo do executante e a dos lderes quanto ao assunto. No que tange a elaborao dos procedimentos baseados em confiabilidade humana, a norma API 770(2001), estabelece como soluo para aumento do desempenho humano nas tarefas de manuteno o uso de check list e procedimentos bem desenhados em substituio aos tradicionais modelos narrativos. Ou seja, a melhoria dos procedimentos uma das principais aes para aumento da confiabilidade humana. Porm, aqui cabe a questo suscitada por um dos mais conceituados pesquisador sobre a elaborao de procedimentos baseados em confiabilidade humana, David Embrey (2000): Por

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que os procedimentos no so cumpridos? E, sobre este tpico que iremos discorrer a seguir. 2.1 Por que os procedimentos no so cumpridos? Ao realizar pesquisa, com foco em confiabilidade humana, especificamente sobre a produtividade na rea operacional da indstria, David Embrey (apud Figueiroa Filho, 2010) constatou que um dos principais fatores que afeta a produtividade a rejeio a utilizao dos procedimentos rotineiros. De acordo com o autor, existem quatro motivos fundamentais para a no aceitao destes procedimentos: a) as pessoas preferem se basear na sua prpria habilidade/ experincia no aceitando o que outros preparam atravs de procedimentos; b) outras pessoas assumem saber qual o procedimento, portanto, no precisam segui-lo risca; c) por outro lado, na enquete as pessoas afirmam que se o procedimento for seguido risca pode no ser feito no tempo; d) e, finalmente; as pessoas no so avisadas sobre a existncia destes novos procedimentos. Desta maneira os estudos sobre confiabilidade humana apontam para a melhoria da qualidade dos procedimentos para reduzir as falhas humanas nos seus processos. Ao analisar os textos tcnicos verifica-se ainda a permanncia de uma linguagem rebuscada que separa os que escrevem os manuais e elaboram os procedimentos e os que os utilizam na execuo dos servios de manuteno. Do ponto de vista da literatura tcnica pode-se constatar a diviso clara entre os que produzem os textos e os que os utilizam como suporte. Ou seja, existe o grupo dos projetistas/ fabricantes de mquinas e equipamentos atentos s especificaes tcnicas e ao melhor desempenho das mquinas, e outro grupo, ao qual pertencem os tcnicos e mecnicos de manuteno responsveis por manter ou reparar os equipamentos visando garantir melhor e maior disponibilidade possvel das mquinas. Esta relao entre quem fabrica e quem mantm tem como elo os procedimentos, que em determinados momentos por ser extremamente precisos e pouco auxilia o executante da tarefa de manuteno. Ao se analisar os procedimentos de manuteno, diversos fatores necessitam ser abordados e, dentre eles pode-se citar: quais os requisitos de conhecimento e habilidades presentes nos procedimentos so necessrios para que o executor possa realizar a tarefa?Quais as informaes que o executor necessita ao buscar a ajuda dos textos tcnicos? E como aperfeioar a partir da prescrio dos procedimentos, o desempenho na interao homem/ mquina/ sistema? Como argumenta Nova (1998), a imagem seria a fonte original (mas no nica) de todo o conhecimento, pois ela antecederia o pensar consciente. Para a autora, os objetos e as noes mais abstratas encontram-se direta ou associativamente ligadas a imagens na mente dos seres humanos. Essa anterioridade da imagem na constituio humana explicaria o fato da linguagem mmica anteceder as formas orais e escritas de comunicao, tanto na histria da humanidade, quanto na histria de vida de cada ser humano. 3. A Utilizao da Linguagem Visual nos Procedimentos H mais de quarenta mil anos, o homem comeou a realizar as primeiras formas escritas de comunicar: as pinturas rupestres. Da escrita pictogrfica (pintura cujo significado comunicava

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algo de natureza simples) e, posteriormente, surge o tipo de comunicao mais complexa e sofisticada, atravs do uso da escrita ideogrfica (representativa simblica). Neste sentido, a histria da humanidade mesclar-se-ia com a histria da imagem. Vale ressaltar que, a forma escrita um conjunto de ideogramas padronizados, porm, o caminho para representar o que se pretende na forma escrita passa por muitas etapas mentais e estes caminhos nem sempre so padronizados entre emissor e o receptor. As palavras isoladamente representam signos diferentes para pessoas diferentes e quando agrupadas podem produzir vrias imagens diferentes. Acrescente-se a esta situao as caractersticas da lngua portuguesa, com acentuaes, concordncias em nmero, gnero e grau, preposies e conjunes, pontuao e tempos verbais complexos. Em alguns segmentos a lngua inglesa foi adotada como padro para a escrita de procedimentos e todas as palavras usadas possuem apenas um significado, facilitando a compreenso. Porm mesmo nestes casos as figuras e grficos so usados, pois a mensagem da imagem consegue ser imediata por ser concisa. Para Herbert Read (1976) a imagem a fonte de todo o conhecimento, pois ela antecede o logos e fornece matria para a formulao do conhecimento humano que vai se desenvolver como filosofia, como cincia e como saber. Segundo Joly (2007), as imagens e o seu potencial desenvolvem-se em todos os domnios cientficos: da astronomia medicina, das matemticas meteorologia, da geodinmica fsica e astrofsica, da informtica biologia, da mecnica ao nuclear. De acordo com a autora, entre vrias funes, a anlise da imagem pode preencher funes diferentes e to variadas como proporcionar prazer ao analista, aumentar os seus conhecimentos, instruir, permitir a leitura ou conceber mais eficazmente mensagens visuais. Freqentemente, as imagens servem de suporte aprendizagem. Tomando como referncia estas afirmaes, a utilizao das imagens nos procedimentos de manuteno se consolida como ferramenta de aprendizagem capaz de no somente traduzir a realidade da tarefa, mas, sobretudo, aumentar o desempenho humano na execuo das tarefas de manuteno. De acordo com Pinto (2003): A documentao visual desempenha um papel importante dentro de um programa de gesto visual, que o de transformar o local de trabalho em um campo de conhecimento, tornando pblico o conhecimento. (PINTO, 2003) Para Jacques Aumont (1993), o espectador jamais tem com as imagens que olha uma relao abstrata, pura, separada de toda realidade concreta. Ao contrrio, a viso efetiva das imagens realiza-se em um contexto multiplamente determinado: contexto social, contexto institucional, contexto tcnico, contexto ideolgico e, o conjunto desses fatores situacionais regula a relao do espectador com a imagem. 4. A Linguagem Visual na Elaborao dos Procedimentos Estudo de Caso: Indstria de Refino de Petrleo Ao avaliar o processo de reparo de bombas centrifugas a luz da confiabilidade humana, Pimentel & Figueira (2009) demonstraram que a adoo desta nova filosofia de reparo

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contribuiu, significativamente, no somente para a reduo da indisponibilidade das bombas como tambm, para diminuio das perdas de processamento. Dentre o desenvolvimento desta nova metodologia de reparo em bombas centrfugas, os procedimentos capazes de traduzir a realidade da tarefa, foram um dos mtodos utilizados com a finalidade de melhorar o desempenho humano. interessante observar no estudo de Pimentel & Figueira (2009) que ao desenvolver o modelo de anlise de confiabilidade em bombas centrfugas, os procedimentos e padres aparecem como fatores que comprometem a interao homem-mquina na operao, na manuteno e na lubrificao, ou seja, em todas as linhas de ao abordadas. Ao analisar os procedimentos de execuo, Pimentel & Figueira (2009) observou que os antigos padres de estilos narrativos e excessivamente descritivos alm de no destacar os itens crticos de sucesso, no contribuam para auxiliar os executantes no desenvolvimento das tarefas de manuteno. Neste sentido, ao desenvolver uma nova filosofia de reparo, atravs da elaborao de um novo formato de procedimento, as cadernetas, foram de fundamental importncia no somente por colocar no centro o executante da tarefa, mas, sobretudo, por traduzir a realidade da tarefa considerando o humano. O resultado rendeu ao estudo o 2 lugar da premiao interna da empresa pelas melhores prticas, na categoria rentabilidade e resultados 2008/2009. 4.1 As Cadernetas - A Implantao de Novos Formatos de Procedimentos Ao utilizar o mtodo proposto por Embrey (2000) CARMAN (Consensus based Approach to Risk Management), a proposta foi desenvolver um procedimento capaz de detalhar passo a passo as prticas de trabalho dos executantes de manuteno. Portanto, os novos procedimentos tiveram como base: considerar o humano como centro para onde a informao deve ir (no as estruturas organizacionais); criar formas para tornar visvel qualquer falha do processo; simplificar a tarefa e, sobretudo, utilizar a linguagem pictorial no lugar dos tradicionais estilos narrativo e descritivos. A metodologia de elaborao das cadernetas priorizou como referncia a API 770(2001), especificamente, o tpico que elucida a utilizao dos meios imagticos na elaborao dos procedimentos. Ou seja, ao elaborar o procedimento cujo objetivo era realizar reparos conforme os escopos de servios definidos com a aplicao das melhores prticas de interveno, a linha mestra foi a utilizao da linguagem pictorial: Mais vale uma IMAGEM do que 1000 palavras. A linguagem desenvolvida foi diagramtica, eliminando os textos que descrevem as tarefas e aes destas, usando espaos para registros, acompanhamento em itens e para anotaes gerais do executante. Os cones e imagens serviram como suporte para informaes e para simplificar a informao complexa em um nico signo. Vale ressaltar que, quanto classificao do tipo de suporte para auxilio a execuo, a caderneta, um tipo de suporte de auxilio a memria. Segundo Hollnagel apud Figueiroa(2010), o suporte de auxilio a memria aumenta a memria prospectiva prover uma lista amigvel interativa para capacitar as aes apropriadas fazendo com sejam cumpridas em seqncia e, o tipo de suporte que encoraja a verificao do cumprimento das aes necessrias antes de seguir para a uma prxima etapa. Outro aspecto importante a ser ressaltado na elaborao da caderneta o formato tipo "pocket", formato reduzido. Por ser

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facilmente transportado, este formato viabiliza o acesso a informao de maneira mais precisa e gil, j que o executante estar com o procedimento em mos. 4.2. Os cones Segundo McCloud (2005), os cones uma imagem que representa um local, coisa ou idia. Para o autor, as palavras so cones totalmente abstratos, ou seja, no tem semelhana alguma com o verdadeiro. Neste sentido, as imagens so cones que mais se aproxima de seus equivalentes reais. Quando utilizamos uma imagem no estamos somente eliminando detalhes (abstrao da palavra), mas, sobretudo nos concentrando em detalhes especficos. Como descreve Joly (2007) , a imagem enquanto signo exprime idias e suscita no esprito daquele ou daqueles que o recebem uma atitude interpretativa. Enquanto smbolos ela serve para os homens comunicarem entre si. Os cones aqui representados so imagens que fazem parte do contexto do executante das tarefas de manuteno. Eles reconstroem significados em torno do j visto e do supostamente sabido, j que fazem parte da expertise dos executantes das atividades de manuteno. Essas imagens so na verdade modelos mentais representados grfica ou iconicamente. No entanto, como ressalta Lvy (1998), a imagem mental evocada no curso de uma atividade cognitiva no necessariamente realista pode contentar-se apenas em atualizar os traos figurativos ou a propriedade fsica necessrias execuo da tarefa qual o sujeito se encontra submetida. Na elaborao da caderneta, os cones foram utilizados como guia para a execuo das aes. Ela est dividida nas seguintes etapas: planejamento tcnico, remoo, desmontagem, inspeo (medio e reparos), montagem, instalao e teste. Nas figuras mostradas abaixo (Figura 1, 2,3, 4, 5,6 e 7), os cones representam a seqncia lgica da atividade de interveno mecnica em uma bomba modelo BPO e, tem por finalidade apresentar a seqncia de execuo da tarefa do mecnico de manuteno.

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Figura 2 - Planejamento Tcnico Figura 1 - Folha de Rosto

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Figura 3 - Remoo da Bomba

Figura 4 - Desmontagem da Bomba

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Figura 5 - Montagem

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Figura 6 - Instalao

Figura 7 - Teste

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Outro aspecto que merece ser destacado no procedimento elaborado, que o campo de registro de assinatura (mecnico ou tcnico) na caderneta tem dupla funo j que, uma restrio para evitar que a etapa da tarefa deixe de ser executada. Alm de funcionar como registro de passagem de servio, pois como cada pgina/etapa do servio possui assinatura e data de execuo, pode-se identificar em qual etapa ou passo da tarefa se encontra a interveno no equipamento. Ou seja, a formatao da caderneta foi concebida para evitar que se passe para uma prxima etapa da tarefa violando ou negligenciando a etapa anterior. 5. Consideraes Finais incontestvel que uma das grandes caractersticas da cultura humana ser orientada pelo smbolo. O estudo demonstrou que a utilizao da imagem, enquanto smbolo- representando conceitos e idias, na elaborao dos procedimentos de manuteno, contribui sobremaneira no processo de promoo e disseminao de conhecimento e no aumento da confiabilidade humana no processo. notrio que a linguagem visual uma forma de comunicao universal e uma ferramenta eficaz de comunicao. Enquanto a palavra escrita se apresenta mais especializada, abstrata e elaborada, as figuras so mais representacionais e especficas. Enquanto repertrios visuais, as imagens exercem o poder de concentrar a ateno, tem o papel de instaurar conhecimentos sobre o contexto e, modulam o modo de saber, de pensar e de fazer. Mas, do que um guia prtico, a caderneta, tornou-se uma metodologia mais precisa e segura no processo de interveno das bombas BPO- Back Pull Out. Neste sentido, a elaborao das cadernetas atende a necessidade de reduzir as falhas na interveno das bombas atravs da melhora do desempenho humano j que o tipo de procedimento que se adqua ao contexto e as necessidades concretas do usurio e, a utilizao das imagens como suporte fundamental, pois, atribui um carter dinmico de informaes e so capazes de organizar a compreenso, a interpretao e a ao do executante. O estudo verificou que a utilizao das imagens no procedimento conecta diversos domnios (teoria, prtica, expertise- conhecimento tcito) com a finalidade de conferir coerncia na execuo da tarefa, demonstrando o que deve ser planejado, observado, inspecionado, reparado, testado enfim, o passo a passo das tarefas de manuteno. Por fim, sabendo que a viso nosso principal meio de coleta de informao do mundo fundamental no somente compreender a importncia da gesto visual na elaborao dos procedimentos de manuteno baseados em confiabilidade humana, mas efetivamente, tornar seu uso uma realidade. De certo que ainda so escassos os estudos a respeito da utilizao da linguagem visual como suporte para a elaborao dos procedimentos tcnicos, pois a utilizao da linguagem visual ainda no esta sistematizada na elaborao dos proceddimentos e padres de manuteno. Portanto, a expectativa que este artigo possa fomentar o debate, e, sobretudo potencializar a utilizao do uso das fontes visuais nos procedimentos, com a finalidade de aumentar o desempenho humano nas tarefas de manuteno. 6. Referencias
ANDRADE, Rosane de. Fotografia e Antropologia: olhares fora dentro. So Paulo, Educ, 2002. API 770 A Management Guide to Reduce Human Errors Improving Human

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