P. 1
TCE Estudo de Caso

TCE Estudo de Caso

|Views: 4.365|Likes:
Publicado porDiana Gadelha

More info:

Published by: Diana Gadelha on Dec 18, 2011
Direitos Autorais:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/17/2015

pdf

text

original

Instituto Superior de Teologia Aplicada-Inta Centro de Ciências da Saúde Curso: Graduação em Enfermagem

Carlos Henrique Batista Porto Diana Gadelha Gomes Edna Macêdo de Lima Fabricy Fernandes Mota Francisco Cleyton Alves Xerez Hobber Kildare Sousa

Estudo de Caso: Assistência de enfermagem ao paciente com Traumatismo crânio-encefálico grave.

Sobral 2011
1

Instituto Superior de Teologia Aplicada-Inta Centro de Ciências da Saúde Curso de Graduação em Enfermagem

Carlos Henrique Batista Porto Diana Gadelha Gomes Edna Macêdo de Lima Fabricy Fernandes Mota Francisco Cleyton Alves Xerez Hobber Kildare Sousa

Estudo de Caso: Assistência de enfermagem ao paciente com Traumatismo crânio-encefálico grave.

Estudo de caso apresentada à disciplina de enfermagem em urgência e emergência do 8º período do curso de enfermagem das faculdades INTA para avaliação parcial, Prof: Enf: Sandra Maria Melo Sous

Sobral 2011
2

.........10 5....19 ....................................................................05 2....... Diagnósticos........................................................................... ...............................................................................14 8................ ................................................. Revisão de Literatura........ Referências................................. Objetivo........................18 11...... Anexos.................................................. .17 10.........................15 9......09 4.................................... Introdução ..........................................Referencial Teórico... metas e objetivos e intervenções.................. Caso Clinico.. Resultados e Discussão..............13 7.........Metodologia....................... 3 ....................12 6 . Evoluções..Sumário 1.........................08 3.............

evitando maiores complicações que esses pacientes possam vir a adquirir. no cuidado a um paciente portador de Traumatismo Crânio Encefálico grave decorrente de um abalroamento moto x árvore. sistematização. segundo Sousa et.al. resultantes na maioria das vezes por acidente de trânsito ou quedas.Resumo O traumatismo crânio encefálico (TCE). alcançando o máximo da integridade possível do paciente frente ao prognóstico. na unidade de Terapia Intensiva do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Sobral. Os dados foram obtidos através de visitas diárias. que a sistematização. sendo no turno vespertino e análise de seu prontuário com autorização do médico e enfermeira de plantão na unidade. (1998). aumentando assim o tempo de sobrevida desse determinado paciente internado. 4 . é decorrente de um trauma no crânio e no encéfalo. Realizamos um estudo de caso clínico. Palavras.Chave: traumatismo crânio-encefálico. Conclui-se com esse estudo de caso. no período de 25 de Novembro a 29 de Novembro de 2011. implementação de cuidados e diagnósticos de enfermagem tem fundamental importância em pacientes hospitalizados principalmente quando esses estão acamados e dependentes. diagnóstico de enfermagem. Devido às várias complicações tanto decorrentes do trauma quanto trazidas pelo tempo de permanência hospitalar do paciente O estudo teve como objetivo implementar o processo de enfermagem.

Elas decorrem de traumas com baixa energia cinética. Aproximadamente 60% dos pacientes que sobrevivem a traumas cranianos têm seqüelas significativas como déficit motor e cognitivo. As lesões focais são compostas por hematomas . geralmente. as fraturas cranianas podem ser lineares ou associadas a afundamento focal. al. 2006). exista o predomínio de um tipo. As lesões difusas são aquelas que acometem o cérebro como um todo e. que acarrete lesão anatômica ou comprometimento funcional do crânio. trazendo grande impacto socioeconômico e emocional aos pacientes e seus familiares (SOUZA. Esses dois mecanismos costumam estar associados em um mesmo paciente. Conforma Smith e Winkler (1994). embora. Os distúrbios causados pelo TCE podem ser permanentes ou temporários. É uma patologia não degenerativa e não congênita. 2007). com comprometimento funcional parcial ou total (OLIVEIRA et. usualmente. As fraturas lineares isoladas não causam danos cerebrais. decorrem de forças cinéticas que levam a rotação do encéfalo dentro da caixa craniana. onde existe o contato da cabeça contra estruturas rígidas externas As fraturas lineares costumam ser conseqüência de traumas que deformam a abóbada craniana enquanto os afundamentos refletem uma colisão mais pontual. elas podem estar associadas a 5 .intra ou extracerebrais . pode ser originada por uma força física externa. 2001 citado por MACEDO. Andrade ainda afirma que dentre as lesões focais.ou áreas isquêmicas delimitadas que acometem apenas uma região do cérebro. porém. meninges ou encéfalo. Pacientes com TCE leve respondem por 80 a 90% destes atendimentos e podem apresentar lesões ósseas ou encefálicas. 2006). embora em menor freqüência que nos casos classificados como moderados ou graves (MURGIO ET AL. resultando em um estado alterado de consciência e comprometimento das habilidades cognitivas e funcionamento físico. Andrade (2009) ressalta que as lesões encefálicas no TCE podem ser separadas em: difusas e focais. Introdução O TCE é qualquer agressão ao cérebro.1.

os enfermeiros que atuam na prática cotidiana hospitalar e até nas unidades de saúde têm encontrado dificuldades variadas em implementar o processo de enfermagem e identificação de diagnósticos com elaboração de um planejamento de ações. Considera-se que nas Unidades de Terapia Intensiva. muitas vezes. Uma vez que se torna necessário o uso instrumento que auxilie o enfermeiro em UTI a avaliar o paciente vítima de trauma. quedas. e o mesmo não consegue organizar espaço que o permita desenvolver estudos. sistematizadas em diagnósticos. implementadas e avaliadas. em proporção de 2:1. assaltos e agressões. registradas. Portanto. 2006). A coleta de dados é fundamentada nos conhecimentos de uma teoria de enfermagem o que o torna uma atividade de cunho científico para os enfermeiros. favorecendo o esclarecimento de dúvidas e obtenção de certeza que a sua utilização 6 . al. As principais causas de vítimas de TC incluem. como os hematomas extradurais. Incidência do TCE é maior para homens que para mulheres. acidentes automobilísticos. o enfermeiro ofereça assistência contínua a pacientes críticos. sendo a faixa etária mais comprometida estando entre 15 a 24 anos (OLIVEIRA et. Acreditamos que. Mas é necessário que todas essas informações sobre o estado do cliente sejam coletadas. talvez pela filosofia das próprias instituições que sobrecarrega o profissional com atividades burocráticas. e isso exige desse profissional uma melhor capacitação. em suas condições clínicas e iniciar intervenções de enfermagem de forma sistematizada. Sabe-se que. fica claro que é imprescindível a implementação do processo de enfermagem nesse contexto. esportes e recreações e. nessa ordem. 2007). projétil por arma de fogo (JONES. fundamentação teórica para aplicar o raciocínio clínico e diagnóstico.lesões de estruturas vasculares que causam complicações potencialmente fatais. Haja vista que o processo de Enfermagem é tido como uma atividade que norteia de forma lógica e coerente às ações de enfermagem.

constituem-se como objetivos: Identificar os diagnósticos de Enfermagem em um paciente vítima de traumatismo crânio-encefálico grave.no cuidado. Assim sendo. revelará a diferença na transparência e definição de suas ações na equipe multidisciplinar. internado na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Sobral. através da taxonomia North American Nursing Diagnosis Association (NANDA II. estabelecendo diagnósticos de Enfermagem dos pacientes vítimas de TCE e Elaborando um modelo de implantação de cuidados. do dia-a-dia. 7 . 2011).

Objetivos 2. proposto pela North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). 8 . (Paterson JE. 2. com vistas a contribuir para o aprimoramento da relação enfermeiro-cliente.Referencial Teórico Optamos pela da prática humanística de enfermagem de Paterson e Zderad. 3 . com vistas a contribuir para o aprimoramento da relação enfermeiro-cliente.2 Objetivos Específicos O objetivo deste estudo é discutir a possibilidade de os cuidados de enfermagem oferecidos aos clientes críticos serem sustentados no diálogo vivido. segundo a teoria da prática humanística de enfermagem de Paterson e Zderad. 1976. 1976. utilizando diagnósticos de enfermagem.1 Objetivo Geral Praticar a sistematização de enfermagem ao paciente com TCE.2 . Zderad LT) Associar a teoria de Paterson e Zderad. com a sistematização de enfermagem.

criando diagnósticos através de sua consulta de enfermagem ao paciente crítico associando a teoria humanística com a sistematização. sendo as lesões primárias. que ocorrem segundo alterações estruturais encefálicas decorrentes de alterações sistêmicas do traumatismo. de quem a adota. pois exige. 4 Revisão de Literatura A Fisiopatologia e Classificação o TCE. 9 . al (2007). Zderad LT) A Teoria Humanística de Paterson e Zderad é um desafio. buscando dignósticos. aceitar as expressões e sentimentos do cliente para.) Responder adequadamente a um chamado do cliente é identificar as suas necessidades emergentes. responder às suas necessidades compartilhando amor e confiança. Trentini M. Isso implica estar aberto ao todo da experiência. ( Paterson JE. despir-se de pré-julgamentos. a partir daí. podemos perder o momento do encontro. a fim de que ele possa vir a ser mais e melhor processo de tornar-se tudo o que é humanamente possível em sua situação particular. (Nascimento ERP. realizando suas intervenções para obter resultados positivos. a compreensão da experiência do cliente.Visto que o enfermeiro é um ser indispensável na vida daquele paciente crítico visto que a UTI é um setor fechado e que o enfermeiro tem um papel fundamental na relação com o paciente. da inter relação. lesões secundárias. que ocorrem devido à biomecânica que determina o trauma e. do significado. Se não lhe respondemos dessa forma. segundo Oliveira et. pode ser classificado em dois mecanismos de lesão em sua fisiopatologia.

As causas da lesão primária podem ser por fraturas. al. dado mais frequentemente em regiões temporais e frontais) e. As principais lesões secundárias são: a. Podem ocorrer dois fenômenos biomecânicos: a. ligada ao mecanismo do trauma. o TCE pode ser divido em três tipos: 1. Hipertensão intracraniana.at. aumento do volume e da pressão do líquido cefalorraquidiano (LCR). Tipos: Segundo Oliveira et. Lesão Secundária: são lesões causadas no momento do trauma ou após certo período de tempo. destruição do parênquima cerebral 10 . localizandose com maior freqüência na região temporal). devido à hiperemia ou congestão da microcirculação e. que se classificam como extradurais (concentração de sangue entre o crânio e a dura-máter por laceração de vaso sanguíneo. por lesão cerebral isquêmica (OLIVEIRA et. al. sua localização é dada principalmente no lobo temporal e frontal – JONES. 2007). causadas por aceleração ou desaceleração por absorver energia cinética. Traumatismos cranianos fechados – ocorre quando não há ferimentos no crânio ou existe apenas uma fratura linear. Essa pressão pode decorrer devido a um aumento da massa cerebral por edema cerebral ou exsudato inflamatório. (2007). segundo Jones (2006) uma das lesões mais graves). subdurais (concentração de sangue entre a dura máter e o cérebro. onde a pressão intracraniana eleva-se acima de 15mmHg. Lesão Primária: decorre de uma ação de forma agressora. 2006 e. Hematomas intracranianos. Inércia – mudanças abruptas de movimento. b. 2007). podendo estes ser como concussão ou. por um aumento do volume de sangue intracraniano. lesão axonal difusa (sendo esta última. b. intraparenquimatosos (concentração sanguínea alojada dentro do parênquima cerebral. Impacto – é uma quantidade de energia aplicada sobre uma determinada área. contusões e lacerações da substância cinzenta e. é uma das complicações mais freqüentes do TCE.1... OLIVEIRA et. associada a intensidade e do local do impacto.

5 Metodologia Estudo descritivo. transtorno de linguagem. 2001). transtorno da função neuromuscular. Segundo LUDKE & ANDRE (1986). alterações da personalidade. um fragmento do osso fraturado causa a compressão ou lesão do cérebro. choque cirúrgico. Fratura exposta do crânio – indica laceração dos tecidos pericranianos e existência de comunicação direta entre o couro cabeludo e o parênquima cerebral. tipo estudo de caso. Fraturas com afundamento do crânio – ocorre integridade do pericrânio. alterações na função autonômica (tais como PA.exploratório. transtorno sensorial.2. porem. transtornos visuais. Realizado no período de 25 de novembro a 30 de novembro de 2011 no período vespertino. o paciente com TCE pode apresentar alterações da consciência. realizado na Santa Casa de Misericórdia de Sobra. No quadro clínico. Utilizou-se. 3. FR e temperatura) e. na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). epilepsia. posturas anormais (decorticação ou descerebração) (GOLDMAN e BENNETT. complicações por imobilização prolongada. paralisia de nervos cranianos. seu desenvolvimento compreende três fases: 11 . incontinência.

no período de 25/11/2011 a 29/11/2011. elaborar relatórios e gerar conclusões. 2º grau incompleto.M.A.C.S. 12 .). cada visita com duração de 30 minutos Paciente J. utilizando-se instrumentos estruturados. 20 anos. A análise do prontuário foi feita minuciosamente observando a atuação de enfermagem bem como todos os cuidados prestados ao paciente 6 Caso Clinico Informações gerais: O estudo foi realizado na Santa Casa de Misericórdia de Sobral (. procede-se a coleta dos dados.proveniente de Graça). Delimitação do Estudo: uma vez delimitado os pontos a serem estudados. Nossa fonte de coleta de dados foi o prontuário do cliente.estudante. consulta de enfermagem.S. sexo masculino. no período vespertino. católico.Fase exploratória: Visa selecionar e delimitar os pontos ou questões a serem estudadas do objeto de estudo e localizar as fontes de dados necessários a pesquisa. Análise e elaboração do relatório: visa analisar as informações.S. solteiro. Histórico da doença: Admitido na Unidade de Terapia Intensiva no dia 23/11/2011 às 22:15min com diagnóstico inicial de TCE com Escala de Coma de Glasgow: 03. Esta fase compreendeu sobre a escolha do paciente a ser estudado.

T: 36.2º C. mantida sedação e noradrenalina. vítima de colisão moto x árvore. 26/11: Quadro geral grave entubado com prótese ventilatória no modo vcv. Freqüência cardíaca: 110 bpm (cheio e regular). monitorado. Peso: 59 Kg. permanece em dieta enteral.4ºC (normotérmico). afebril. mudança de decúbito e higienização corporal e oral. Altura: 1. realizado cuidaos de enfermagem. O resultado do exame de TC revelou uma fratura no lobo frontal a direita e grave edema cerebral.61 m. não usava capacete no momento do acidente. afebril. Freqüência respiratória: 12 rpm). Antecedentes pessoais: Sem históricos Antecedentes familiares: sem histórico patológico. IMC (Kg/m2 ) = 23 (eutrófico). Sinais Vitais: PA: 110x70 mmHg. Sinais vitais: pressão arterial: 110 x 60 mm/Hg (normotenso). monitorado. R: 12 rpm. realizada aspiração oral . entubado sob prótese ventilatória no modo vcv. FiO2: 40%. 7. Temperatura axilar: 36. SpO2: 97% em modo de ventilação Realizou exames de RX e Tomografia Computadorizada (TC) de crânio. Hábitos de vida: etilista.paciente grave. hipocorado. hipocorado. realizada 13 . mantida sedação e noradrenalina.Evoluções de Enfermagem 25/11: Permanece internado .Em uso de tubo com Fr: 12 rpm.

R: 12 rpm. realizado cuidados de enfermagem. R: 12 rpm. permanece em dieta enteral. PA: 120x 80 mmHg. R: 12 rpm.9º C. mudança de decúbito. T: 36. 27/11: Permanece entubado sob prótese ventilatória. Realizados cuidados de Enfermagem. R: 12 rpm. T: 36. PA: 110x80 mmHg. PA: 110x 80 mmHg. com SNG em aspiração. 29/11: Encontra-se em quadro geral estável. em coma induzido por fármacos na BI. 28/11: Permanece com seu quadro geral comprometido em desmame de sedação.9º C.2º C. Sinais Vitais: 120x90 mmHg. Realizada traqueostomia para desmame ventilatório. Realizado cuidados de enfermagem. entubado em ventilação mecânica.aspiração oral . Realizados cuidados de enfermagem. 8 . reagindo lentamente aos estímulos com drogas vasoativas sendo aspirado secreção.Diagnósticos e Intervenções Diagnósticos de Enfermagem Risco para infecção relacionados a procedimentos invasivos Ausência de infecção Evitar aparecimento de processos infecciosos Meta Objetivo Intervenções de Enfermagem Intervenções de Enfermagem: -Realizar procedimento obedecendo a técnicas assépticas – 14 . T: 36. mudança de decúbito e higienização corporal e oral. T: 37. reagindo lentamente.0º C.

M – T –N Risco para enfrentamento familiar ineficaz relacionado com ausência de responsividade do paciente.Controlar os níveis da PICquando instalado . Incentivar quando consciente a respiração espontânea Monitorizar padrões respiratórios a níveis normais.Manter ventilação controlada – Observar os alarmes .Avaliar a gasometriaquando saturação menos que 85% DE Perfusão do tecido cerebral alterada: menor que as necessidades corporais relacionada a inabilidade para ingerir e deglutir caracterizada pela presença de trauma Padrão respiratório ineficaz relacionado a lesão cerebral caracterizado por capacidade vital diminuída.Ausculta de sons respiratórios M T N .quando necessário -Lavagem das mãos . .Monitorizar respiração 15 . familiares desenvolvam mecanismos de enfrentamento adaptativos enfrentar a situação de ausência de ente querido Manter a família informada do estado do paciente – em todos os horários de visita Incentivar a espiritualidade solicitar a presença de líder religioso Elevar a cabeceira a 30 graus. Melhora da homeostasia neurológica.Observar sinais vitais. Aspiração cautelosa traquéia e faringe Sempre que necessário com luvas estéreis. Alcançar níveis respiratórios satisfatórios.Higiene geral.Contínua . .

Higienização e hidratação da pele 9 . relacionando a prática humanistica de enfermagem de Paterson e Zderad. a partir da taxonomia de NANDA.Resultados e Discussão Através da realização do estudo de caso. 16 . 1976. Esse processo de análise levou ao aprofundamento da assistência a pacientes vítimas de trauma. com vistas a contribuir para o aprimoramento da relação enfermeiro-cliente. buscamos identificar o tipo de trauma mais prevalente nas UTIs e a partir daí elaborar um modelo de implantação dos diagnósticos de enfermagem.mecânica Contínua Integridade da pele prejudicada Melhorar o rompimento da superfície da pele Evitar úlceras de pressão Mudança de decúbito. especialmente ao doente crítico vítima de TCE.

10. Med. otimizando tempo e garantindo uma assistência de qualidade. São Paulo. http://dx.doi. teve como fonte inspiradora a didática exposta em sala de aula pela enfermeira Sandra Maria Melo Sousa. Mecanismos de lesão cerebral no traumatismo cranioencefálico. 2009 . 55.php?script=sci_arttext&pid=S010442302009000100020&lng=pt&nrm=iso>. 2011. 1..scielo. Bras. Disponível em <http://www. Tivemos a oportunidade e o prazer de acompanhar este cliente e observamos sua satisfatória melhora. O estudo nos proporcionou explorar um mundo até pouco tempo desconhecido para nós. Referência Bibliográfica 1. 17 . as patologias graves o que nos incentivou a apreciar ainda mais o mundo dos pacientes neurológicos. acessos em 26 nov.Almir Ferreira de et al . v.1590/S0104-42302009000100020. .org/10. Rev. Assoc.Procurou-se estabelecer os principais diagnósticos de enfermagem. do processo de enfermagem a pacientes críticos possibilita um melhor direcionamento da assistência de enfermagem. n.br/scielo. que ajudariam os profissionais daquele setor a praticar a sistematização com mais freqüência Desse modo o planejamento das ações através do uso do raciocínio clínico.

Traumatismo Cranioencefálico: Uma revisão bibliográfica. United States of America:Wiley Biomedical Publication. 2006.br.2. Belo Horizonte. Rev Latino-am Enferm. Humanistic Nursing. 3. Kênia de Castro. Zderad LT. Universidade Federal de Minas Gerais.fisioweb. Comparacao entre instrumentos mensuracao das consequencias do trauma cranio-encefalico. SOUZA RMC. 5. 6.40(2):203-13. 2004. Trentini M. Disponível no site: www. Características clínicas e epidemiológicas de crianças e adolescentes com traumatismo cranioencefálico. MACEDO. O cuidado de enfermagem na UTI: teoria Humanística de Paterson e Zderad. Rev Esc Enferm USP 2006. Sheila Gemelli de. 1976. Leve e análise de fatores associados à fratura de crânio e lesão intracraniana. publicado em 27/09/2005 4. 12 (2): 25057. Paterson JE. Nascimento ERP. 18 .com. OLIVEIRA.

Anexo Prescrição Farmacológica Medicações Ação 19 .11.

Também exerce efeito ansiolítico. caracterizado por rápido início e curta duração de ação.Furosemida A ação diurética resulta da inibição da reabsorção de cloreto de sódio neste segmento da alça de Henle. septicemia. Dormonid é um indutor de sono. infecções da pele e dos tecidos moles. pneumonite anaeróbica e abscessos pulmonares. inibindo a propagação da atividade epilética Ranitidina Inibe a secreção basal e estimulada de ácido. Como resultado. anticonvulsivante e relaxante muscular. Fenitoína Age no córtex motor cerebral. Noradrenalina aumento do influxo celular de cálcio e a manter a pressão sangüínea em níveis normaisv Clindamicina indicado para o tratamento de infecções causadas por variedades susceptíveis microrganismos clindamicina: estafilococos: dos seguintes à e sensíveis estreptococos do infecções trato respiratório superior. infecções intra-abdominais. tais como 20 . tais como empiema. infecções da pele e dos tecidos moles. a excreção fracionada de sódio pode alcançar 35 da filtração glomerular de sódio. reduzindo tanto o volume quanto o conteúdo de ácido e pepsina da secreção. bactérias anaeróbicas: infecções do trato respiratório inferior. pneumococos: infecções do trato - respiratório superior e inferior. septicemia.

e umidificar membranas e mucosas. Nacl 20% Reposição de eletrólitos Kcl 19.1% Reposição intracelular de potássio 21 .peritonite e abscesso intra-abdominal (tipicamente resultantes de microrganismos anaeróbicos residentes no trato gastrintestinal normal).9% Fornecer eletrólito para a manutenção da tonicidade do plasma. SG 5% Repositor líquidos de e grandes agentes calóricos. SF0.

22 .

9O7. 7.././4   2.. ":. 80/.3. 34 24/4 ./703.0 039:-..  243947.42 57O9080 ./74 07./4  70.   .  .039.4 0 347..10-7  54./4 .47.39/.

02  2:/. 03907./0/0.8'9.  $3.0 02 /09.047.4.8  22 %  #752   ./4 ./48 /0 031072.:/.-94003.857.3. .30.  5072.4 47..  70.47547.

42 $ 02 .857..9O7.02  2:/.4  #0.3. 3/:/4 547 1E72./48 /0 031072.-94  !  22 %   #752   .0 039:-.42. !072./4 84- 57O9080 .:/.48 3.039./4 ./0/0..  02 .30.   .

!072.20/080/../480.8 .42 /74.4  039:-...9./4 02 .:/.0 ..02  !  22 %   #752   ./48.704 #0.4 20.42574209/402/082.48 089J2:48 .  70.84.3/4 039.857./7407./48/031072.30.20390 .8803/4.3..42 80:6:.039.

4848 09.43..4 .7.45.02 #8../48. 089E.7./.7 ..48 :8H3.0  70.88F59.8.0/20394 4-0/0.4803907.02 3907./48/0031072. 97.4397.9.0308/0 31072. -09.0/203948 3.3/4 039.02  !  22 %   #752         .20390  #0.039.5..574. 9F...3. 3..8 .5.:/..02 #0.20394/0 574./48 .4 70./74 07.3O89.03/4.0308/0 31072.08848 310./0 310./082.20. 310.3O89.6:048942. 80 02 6:.48/0 31072.70.4 3907.9O74 #0..8    .7 574.0308  .

7 70857.7 301./05..42 .20394 1./0J/07 70484 0../.8 03007.907./4./0.083472../4547 . 0317039..7./.89.73J. ../4.59.0390 02 94/484847E748 /0.07..9.8 30. 3.48 0317039.8 248  -807.8 . 70. . 084.42 :.730$02570 6:0 30..:9.. ./4. !6:.748 .420348 6:0 !071:84/4 90.4 .7.9.3/4 389. 3.4   .9O74 301..43974./4 089. 89:.708 /0803. 08579:.9O748 857.088E74 .3/4 8./0 84.039./0 97.2J.-/. 31472.039.08 70857. 047./4 .7.8./00390 6:07/4 .0390. 01.:8 439J3:. 3.8089F708  .070-7.088/...4/0 ./.08/./0 7085438.1../.2..783./4/4 5. 30770/0:97 .20394 . 70./.3907..:9048.7.2 20. 570803.../74 70857...9O748 8.43.9:7.45.3/4 ...907.842097.. 6:..7. 43947. 50.0390  1...6:F.9.47547.7208 :8..76:. 570803.8 70.43./../.4 ./././08438 70857.:8H3.7.070-7.7. 420489..907..438.088E74./08 .3.7.3907 .3/4 30.3J.:8H3.7.5.748 3J.  %  #8. 70857.  -807./.. 30:74O./0 /45.-0.20347 6:0.:2.9O748%  43947.2.. .8 .4 08543930. 43974.9..02/.6:./708 70857. !.7 5....4.  7.981.9O748 ..97. /23:J/.38248/0 0317039.039.43.

20390 ./0/.:2.3.70.:884  97.8 . 8:5071J. .. 2.J92.907843 0 /07.39. 3907/...02 .  439J3:. 70.-47. /0 031072.89.20394 /./0 /0. 57E9.7:2 24/04/025. :2.7 4 954 /0 97../    ..8570.797/..4/.389.0/.3O89.48/0031072. 742520394/./.5741:3/..J0.J92.5.8 /0 97..  0850.4: .0884 /0 .4031072074 .3.07.0390   880 574.03903.4342...4 .3/4.797/.74 .8&%80.4397-:75..43.. /0 %    .4 .248 /0391.7.57247.9..4 /4 089:/4 /0 .9.7J9. ./0 70.-94  03.40 /7.3E80 0. 500 500570:/. 047./4808.4.:2.4 /48/.500                #08:9. 5.4 /40390 .9.8/0 570884 :/.F8 /. .84  -:8.42 .5.20394/. 20.8889H3.7.02 /0 !..03908 .

81706QH3.04$4:8.-00.3/7.0248 ...:4 .434: 0547.570.03107207.03908 30:74O../.4:.8 /.6:0080947..8889H3.-47E1.3/4 902540 . !74..0846:03483.48 5488-9.$.8889H3.9. 34 97.. //E9.7.393/4 :2./47.4 #0.:..8/.:2.7.87.3O8 .028.F8/4:84/47.0 .9.4.8.:74: 80 089. .0390 0 4-807.7..7.3403.48 /0 031072.2047.422.20394 /.7J9..9O7.:/.20394/.944..                #0107H3../0.424 14390 3857..0 02 995.981.57.7 0890 .97.7.070-7.30. 2./0 0 4 57.85.  3     8543J.3O89.7.3/. .8 $4!.8 4 2:3/4 /48 5.2 4857418843.02  6:0 .08. 884.02 ..4 90254 /08. 45479:3/. 0/ 7.. 05489.   27 07707. /0 09 .5.J3.J34..7.039.7 :2 2:3/4 .01E. /0 6:.9F 54:.4...  0.8.07 /0 .  088024/445.2488:...430.43. :2 2047 /70./45.88902.3..50. 5./0  %. /0 031072.0884 /0 031072.425.07 48 573.03908 .02  492.4 /4 574.   089:/4 348 574547.9824 .38248 /0 084 .48  90.

.

 8.04 -7.

7598.8.04 558.79909 5/$        359 37284  .08848 02  34.     995..*.

.

/ /4 47.

  .

$           .

 8543J.0 0 .7.4&2.7./408./4 02 ../03. /0 .98247...:2..70.01E./0.3403..3403.42 -7  5:-..94708 .01E.8/0 ..J3.8005/024O./00/07.8974  .8 04474390      '# $0.884.3.3E80 /0 1.42 97.0 34 890  1840- ./48  17.9824 .7.734 0 084 397.7.907J89.84 --47E1.3.8.    H3..4  0.  &3.3.078/.8 0 .9:7.020/0 %7.03908 .807.:2.

.

.231072                           .8 /4 97.7../0!.90841207.8 ..    $ & #  425.20394#! %70393  ./% :2.7./ #0./4/0031072.4  #0.. :2.:/.!:-. 8.01..0 420/.4 03970 3897:203948 2038:7..43806:03..9078430/07.389. 31072 &$!          !..&%9047.3J89.907843 /07.:783 &390/$9..943    .4 /.34 03.934 .023. .8...:2.

72..     304    !708.08    4 ..74.  0/..4O.

8.-8474 /0 .2. 3-3/4.4390/4 /0 E./.. 80.  034./4 0 50583./4 70/:3/4 9.47094 /0 8O/4 30890 8020394 /.. 3-0.704  47243/  x ¯ °   ¾°  nffn f  ½ h½  °n  nf fsj  fsj @f¯ x¯  n  € f°¾n  f°n°¾f°   ff° ¯¾nf  47. /0 030  424 708:9.4 4207:.. :74802/.704 -.  #.39/3..80.00892:.43..3944.4 /:7F9. /./005F9. .   . 197..3. 70./. 3-4 /.394 4 .0..  3/.070-7.  f¯ ° °€n f nhn f ¯f°  f ½ ¾¾j ¾f°–° f ¯ ° ¾ °¯f¾ ° nf  ½ff  ff¯ °  °€ nsµ ¾ nf¾f f¾ ½ f f ¾ ¾¾n ½ ¾ ¯n–f°¾¯¾ n° f¯n°f  ¾f€nn¾   ¾ ¾ –° ¾ g  ¾ °¾ ¾ ¾ ½nn¾  °€ nsµ ¾ f  ¾½f¾½  °€ nsµ ¾ f½    ¾  n ¾ ¯ ¾  ¾ ½n ¯f   ½° ¯nn¾  °€ nsµ ¾  f  ¾½f ¾½   °€    fnxf¾ f°f  nf¾  °€ nsµ ¾  f  ¾½f °€   f¾ n¯ ¯½ ¯f  ½° ¯°  f°f  nf  f ¾n ¾¾¾ ½¯°f ¾  °€ nsµ ¾ f ½    ¾  n ¾ ¯ ¾  ¾ ½n ¯f  °€ nsµ ¾ °f f ¯°f¾  f¾ n¯   ./0 E.7 /08O/4  0394J3. 708:9.3.4:206:./4 . /.3..4/./703./.7  /.70417.O79024947. 5745./08O/4 54/0 .9.

48   /0 0 7.            #05484/00097O948 #05484 397./0/4 5.7.3:9034/.   ..48.0:..07 0097O945..3. 2.03908 .7 /0 549E884   . 0 :2/1. 943.3/08 .8   $  #0548947 J6:/48 .80 2:. ½ °   f ¾n ¾¾ °f f ¯°f %½nf¯ °   ¾f° ¾  ¯n–f°¾¯¾f°f  n¾ ¾ ° ¾ °f–f¾° ¾°f°¯f%  $   4730.O7.7 202-7.82.../.

      .

You're Reading a Free Preview

Descarregar
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->