Pneumonia Mikoplasma

A. PENDAHULUAN Mycoplasma pneumoniae merupakan salah satu penyebab infeksi saluran pernafasan akut (ISPA) yang sering terjadi pada anak-anak dan dewasa muda.1-4 Di negara berkembang termasuk Indonesia penyebab pneumonia yang paling sering ditemui yang disebabkan oleh bakteri, sedangkan di negara maju seringkali disebabkan oleh Mycoplasma pneumoniae. Sekitar 30% dan semua pneumonia pada penduduk secara: umum disebabkan oleh M. pneumoniae.5 Di negara kita laporan mengenai infeksi M.pneumonia sebagai salah satu penyebab infeksi saluran nafas akut masih sangat jarang. Ini mungkin karena kita masih terlalu disibukkan oleh tugas penanggulangan penyakit infeksi bakterial.6 Pada akhir tahun 1930 ditemui adanya grup pneumonia yang digambarkan tidak menyerapai bakteri tipikal dari pneumonia, karena penyebab dan pneumonia ini tidak diketahui. Gambaran radiologis paru yang tidak spesifik dan angka mortalitas yang rendah, membedakan kasus ini dari pneumonia bakterial sehingga disebut Pneumonia Atypical Primer (PAP.)7 Pada dekade lanjut setelah obat sulfa dan penisilin digunakan sebagai pengobatan. terhadap pneumonia bakterial, ternyata pneumonia atipikal ini kurang respon terhadap obat tersebut.7 Baru pada tahun 1940 terungkaplah penyebab dari pneumonia atipikal ini, setelah diisolasi oleh Eaton dkk, ditemukannya kesamaan dengan yang menyebabkan Pneuropneumonia pada ternak. Maka sejak saat itu disebut namanya Eaton Agent atau Pleuro Pneumonia Like Organisme. Chanock dkk tahun 1969 berhasil mengisolasi penyebab pneumonia ini yang menunjukkan bahwa mikro organisme ini termasuk famili Mycoplasmatacea dari Class Mollicutes5'8 dan sejak saat itu disebut Mycoplasma Pneumonia.7'9'10 Ada dua jenis Mycoplasma yang menyebabkan penyakit pada manusia yaitu Mycoplasma pneumonia yang menyebabkan penyakit pada saluran

nafas dan Mycoplasma urealyticum yang menyebabkan infeksi pada saluran genitalia.5 Mikro organisme ini mempunyai struktur yang sangat primitif, yang dapat berubah bentuk dari bulat yang berdiameter 125-150 nm sampai bentuk filamen kecil dengan panjang antara beberapa nm sampai 850 nm. Tidak mempunyai dinding sel dan merupakan organisme yang terkecil yang terkenal hidup di alam bebas.5'7"9 Mycoplasma ini mempunyai afinitas selektif untuk sel epitel saluran nafas misalnya bronkus, bronkiolus, alveoli yang akan menghasilkan hidrogen peroksida (H2O2). Akibat terbentuknya H2O2 pada metabolismenya, menyebabkan kerusakan pada lapisan mukosa saluran nafas, misalnya, terjadi deskuarnasi dan ulserasi lapisan mukosa, edema pada dinding bronkus dan timbulnya sekret yang memenuhi saluran nafas dan alveoli.4'7 Kerusakan ini timbul dalam waktu yang singkat, antara 24-48 jam dan dapat terjadi pada bagian paru yang luas.4H2O2 juga dapat menyebabkan kerusakan pada membran eritrosit, secara invitro kerusakan ini menyebabkan hemolisa yang dapat merubah antigen eritrosit sehingga menstimulasi Cold Aglutinin atau Aglutinin dingin. Insidensnya sering ditemui pada anak-anak dan dewasa muda. Puncak insiden menurut para ahli tidak banyak berbeda, ada yang mengatakan antara usia 5-20 tahun,7 usia 5-15 tahun 6,11 dan usia 10-15 tahun.9,11 Tulisan ini bertujuan untuk membicarakan Pneumonia mikoplasma mengenal epidemiologi, patologi, patogenese, manifestasi klinik, komplikasi, diagnosis, pengobatan dan prognosisnya.

Epidemiologi Infeksi M.pneumonia dapat dijumpai di seluruh dunia dan bersifat endemik. Prevalensi kasus yang paling banyak dijumpai biasanya pada musim panas sampai ke awal musim gugur yang dapat berlangsung satu sampai dua tahun.4,7,9,1 Infeksi tersebar luas dan satu orang ke orang lain dengan percikan air liur (droplet) sewaktu batuk. 4'7 itulah sebabnya infeksi kelihatan menyebar lebih mudah antara populasi yang padat manusianya misalnya di sekolah, asrama, pemukiman yang padat dan kemp militer.

Laporan kasus Singer dkk menemukan dalam satu keluarga 3 anak berturut-turut masuk ke Rumah Sakit dengan keluhan gejala respiratorik yang mana sebelum masuk RS telah mendapat pengobatan Ampisilin tapi tidak menunjukkan adanya perbaikan. Setelah pemeriksaan serologik ditemui kenaikan 4 kali atau lebih titer antibodi fiksasi komplemen untuk Mycoplasma Pneumoniae pada ketiga anak tersebut.
13

Masa inkubasi penyakit ini relatif lama kira-kira 2-3 minggu.7'11'14 itulah

sebabnya biasanya dalam beberapa anggota keluarga tidak terjadi sakit dalam waktu yang bersamaan. Biasanya penyakit ini akan memakan waktu beberapa lama Untuk menyebar dalam rumah tangga tersebut.7 M.pneumonia yang sudah lama berada pada host yang telah terinfeksi ini mungkin merupakan suatu faktor penting juga dalam penyakit epidemik yang disebabkan oleh organisme ini.9

Patologi Baru sedikit informasi yang diperoleh mengenai gambaran

histopatologi infeksi M.pneumonia ini pada manusia, penyakit ini jarang menyebabkan kematian.9 Pada beberapa kematian yang telah pemah dilaporkan ditemui gambaran interstitial pneumonia dan bronkiolitis yaitu penebalan dinding bronkus karena edema, penyempitan pembuluh darah dan infiltrat dari sel mononuklear. 9, 15,16 Adanya hiperemis pada cabang trakeobronkial dan paru pada umumnya7 dan pada trakea terlihat penurunan yang jelas dari aksi cilia dan diikuti dengan hilangnya cilia dan kemudian terkelupasnya sel epitelnya.7

Patogenese Peranan imunitas (kekebalan) tubuh manusia pada patogenese Pneumonia mikoplasma masih banyak yang belum jelas.4 Beberapa penelitian telah mernperlihatkan bahwa anak yang kecil mungkin telah pernah terinfeksi M.pneumoniae, tapi menunjukkan gejala klinis.9 Ini oleh karena antigen antibodi yang menimbulkan infiltrat kurang intensitasnya, sehingga

kalau reaksi yang sangat lemah ini tidak menimbulkan gejala klinik.4 Tetapi apabila terjadi infeksi yang berulang akan menyebabkan akumulasi imunitas yang sehingga gejala klinis akan nampak jelas.4' Perawatan di Chapel Hill membuktikan bahwa Anak yang lebih kecil dari 5 tahun Apabila terinfeksi M.pneumoniae jarang menimbulkan gejala klinis walaupun mempunyai antibodi yang beredar, tapi limfosit yang beredar itu tidak dapat distimulir oleh antigen M.pneumoniae, sebaliknya anak umur 5 lebih selain mempunyai beredar, juga mempunyai limfosit yang respon terhadap antigen M.pneumoniae spesifik.9 Respon imun yang khas ditimbulkan yakni respon imun yang spesifik dan non spesifik. 4' Respon imun yang non spesifik yaitu Antibodi Aglutinin dingin, antibodi fiksasi komplemen, dan respon imun yang spesifik yaitu pembentukan respon imun humoral dan respon imun selular. Teknik diagnostik secara serologik pada umumnya terjadinya respon imun non spesifik.9

Manifestasi Klinik Manifestasi klinis infeksi M.pneumonia sangat bervariasi dari yang ringan sampai berat bahkan ada yang dapat menimbulkan kematian 4'9'14 tapi hal ini sangat jarang terjadi. Infeksi M.pneumonia yang sangat ringan atau sub klinis biasannya manifestasi klinik apapun. Sedangkan infeksi yang berat dapat menimbulkan bermacam manifestasi atau komplikasi baik respiratorik maupun non respiratorik. Diantara yang terkena infeksi M. pneumonia hanya kira-kira 510% yang perlu rawat mondok.5 paru adalah merupakan tempat infeksi yang terutama.9 Penyakit ini termasuk Self limited, tapi pada keadaan tertentu atau adanya immunodefisiensi dapat mengalami komplikasi yang berat5'7'14 tanpa adanya pengobatan, ISPA berakhir (sembuh) 1-3 minggu dan Pneumonia dapat menetap sampai 4-6 minggu. Tapi dengan pengobatan yang cepat dan tepat dapat memperpendek manifestasi klinik, kira- kira setengah kali lebih cepat

7,12

gejala yang umum pada infeksi M. Pneumonia dan yang kepala, Demam merupakan manifestasi 100%. 4 Penderita mengalami

malaise.2'7'12'16 demam, tapi biasanya jarang lebih dari 39,5 2'7'16 batuk juga ditemu hampir 100% pada penderita M. pnemonia
4,5

yang bersifat paroxismal dan non

produktif dan biasanya menjadi prominen 2 atau 3 hari setelah demam. Keadaan ini sering memerlukan obat batuk untuk menekan batuknya. Batuk ini dapat mengeluarkan sputum yang encer berwarna putih, tapi jarang terjadi sputum yang purulent2,7,12,16 Malaise kira-kira 75% dari penderita dan sakit kepala sering terjadi mengawali dari gejala. Beberapa pasien juga ada yang mengeluh sakit dada, pilek, serak, gemetar.4'7 Infeksi saluran nafas atas juga dapat menyertai infeksi M.Pneumonia yaitu Faringitis hampir 50% dari penderita.4'5 infeksi telinga kira-kira 20% terdiri dari otitis media, otitis externa dan bullous myringitis, semua keadaan ini telah pernah dijumpai berhubungan dengan infeksi M.pneumonia.9'13'14 Atau kira-kira l/4 - 12 dari pasien yang menderita M.pneumonia akan selalu menderita demam ditambah infeksi saluran nafas atas disertai myringitis, faringitis, bronkitis atau kombinasi ketiganya.5'6 Pada pemeriksaan fisik (auskultasi) ditemui ronki basah hampir pada 75% dari kasus yang biasanya di sebelah bawah paru kanan.1213 Har dkk menemui ronki 66% dari kasus. 2 Laporan beberapa kasus dengan gejala yang tidak spesifik yang diduga mempunyai latar belakang infeksi M.pneutnonia yaitu penyakit paru destruktif yang kronik (COPD) dan bronkitis,4,5 dimana gambaran radiologik paru tidak sesuai dengan gambaran klinik yang ada, dan ditemuinya peninggian titer Antibodi terhadap M. pneumonia. Insidens asma yang meningkat pada infeksi M.pneumonia diduga bahwa M.pneumonia berpengaruh terhadap tonus bronkus yang menyebabkan bronkokonstriksi.4'5 jadi dengan seringnya infeksi yang berulang dari M.pneumonia ada kemungkinan bahwa organisme ini dapat berperan dalam menimbulkan problem bam yang kronis.9

Komplikasi Penyebaran dari infeksi di dalam paru-paru adalah Pleural effusi ringan merupakan komplikasi pulmonal yang paling sering. Komplikasi yang berat dapat terjadi pada keadaan tertentu tapi jarang, misalnya SwyerJames Syndrom atau Me Leod Syndrom,4,5 massive pleural effusi, Pulmonari fibrosis, Bronkiolitis obliterans dan Respiratori distress syndrom pada dewasa5 yang dapat menyebabkan kematian. Komplikasi extra pulmonal biasanya terjadi sebagai komplikasi dan penyakit pulmonal, tapi pada beberapa kasus tidak ditemui gejala pneumonia. Di Sini diagnosa ditegakkan hanya dengan pemeriksaan kultur yang positif dari M.pneumonia7 atau adanya kenaikan empat kali atau lebih dari titer antibodi komplemen fiksasi terhadap M.pneumonia.1,7,17

Gastrointestinal Komplikasi gastrointestinal jarang, gejala yang ringan dapat berupa diare, mual, muntah dan anoreksia.4'7 Mansel dkk pernah menemui kasus dengan hepatomegali dan hepatosplenomegali pada penelitiannya.5

Kulit Komplikasi pada kulit jarang,10 dan biasanya bersifat sementara,5 terlihat rash yang bervariasi dari makular, vesikular sampai eritema multiforme mayor (Stevens Johnson Syndrom). Beberapa pasien dengan M.pneumonia mendapat lesi yang melepuh pada mulut, mata, kulit,7 laporan kasus adanya dijumpai lest bullous pada seluruh muka, telapak tangan dan kaki, bibir yang edema dan pecah-pecah yang berdiameter antara 3 mm.-4 cm. 'n Umumnya, lesi ini akan sembuh sempurna tanpa meninggalkan cacat apabila diobati dengan baik,
1,7

tapi

apabila lesi sudah mengenai cornea dapat menyebabkan kebutaan.7 StevensJohnson Syndrom sering disebabkan oleh reaksi allergi obat, akan tetapi apabila hal ini terjadi pada anak-anak dan dewasa muda yang manifestasi

kliniknya

menunjukkan

pneumonia,

maka

hal

ini

dapat

menolong

mengkonfirmasi diagnosa klinis M.pneumonia. Raynold phenomenon dapat terjadi pada penderita M.pneumonia. hipotesa yang mengatakan bahwa titer, yang tinggi dari Aglutinin dingin dapat menyebabkan trombus pada mikro sirkulasi dari ujung jari ketika terkena dengan udara dingin, sehingga menimbulkan warna pucat dan terasa sakit pada ujung jari tersebut7

Darah Hemolitik anemi dapat terjadi pada pasien yang mempunyai titer Aglutinin dingin yang sangat tinggi, yang menyebabkan hemolisa yang cepat dan berat,2'7'16 Penurunan angka hematokrit sampai 50%, keadaan ini dapat terjadi pada minggu ke 2-3 dari perjalanan penyakitnya.7 Chusid dkk menemui S.C.Haemoglobinopathy pada pasien M. pneumonia yang berat bersamaan dengan erupsi vesicula.1

Neurologi Aseptik meningitis, meningoencephalitis, Guillen Barre Syndrom

79

' tapi komplikasi ini jarang ditemui. Warren melaporkan kasus Poliomyelitis

dengan adanya peninggian titer Aglutinin dingin dan Antibodi komplemen fiksasi terhadap M.pneumonia.14 Ataksia cerebellar yang berat pernah dijumpai pada M.pneumonia.5'12

Kardiovaskular Komplikasi kardiovaskular jarang dijumpai, tapi perikarditis, miokarditis, rheumatic fever-like syndrom pernah dijumpai9'11' 6 tapi biasanya dapat sembuh tanpa menimbulkan sequele.

Muskuloskeletal Artralgia merupakan komplikasi yang sering pada Muskulosketal,

sedangkan artritis adalah komplikasi yang paling jarang terjadi. Apabila keadaan ini terjadi maka artritis. akan berlanjut lebih lama, sedangkan manifestasi klinik yang lain sudah menghilang.7

Diagnosa Secara umum kita akan curiga adanya infeksi M.pneumonia apabila ditemui : Pneumonia pada anak usia sekolah dan dewasa muda terutama dengan batuk paroximal sebagai gejala awal.7'9'11

Penderita dengan gejala klinik sesuai dengan Pneumonia tapi tidak memberi respon terhadap pemberian Antibiotika golongan Penicillin.4,12 Pneumonia interstisial yang terjadi pada dewasa muda.4 Gejala klinis sesuai dengan gejala Pneumonia, tapi pemeriksaan darah hitung leukosit normal12

Gambaran radiologik paru tidak dapat dibuat sebagai patokan diagnosa, oleh karena tidak adanya kelainan yang patognomonik tapi apabila dijumpai infiltrat pada lobus bawah paru kita dapat curiga suatu infeksi M.Pneumonia. Mansel dkk menjumpai adanya infiltrat pada lobus bawah paru sekitar 66%,5 Bertentangan dengan gejala klinik yang tidak begitu menonjol dibandingkan dengan gambaran radiologisnya, tapi gambaran radiologis ini akan cepat membaik dalam waktu yang relatif singkat kurang dari seminggu.4 Pemeriksaan laboratorium, hitung leukosit biasanya dalam batas normal atau sedikit meninggi.9'12 Kultur dari sputum atau hapusan tenggorokan, dengan menemukan M.pneumonia adalah merupakan diagnosa pasti, tapi hal ini tidak dapat dilakukan secara rutin oleh karena memakan waktu yang lama, 2-3 minggu baru ada pertumbuhan kuman, sehingga tidak dapat dipakai sebagai diagnosa untuk membenkan terapi inisial.7'9 Beberapa peneliti mengatakan bahwa pemeriksaan serologik lebih unggul dibandingkan dengan pemeriksaan

isolasi atau kultur. Jadi, untuk menegakkan diagnosa M, pneumonia dibuat berdasarkan kombinasi gejala Minis dikonfirmasi radiologi ditambah dengan pemeriksaan serologik. 4 Pemeriksaan serologik dengan cara mengukur titer antibodi spesifik terhadap M.pneumonia dalam serum penderita merupakan diagnostik yang cukup sensitif dan spesifik. 7,5,18 Pemeriksaan serologik yang umum dipakai saat ini adalah pemeriksaan terhadap antibodi IgM spesifik. Antibodi Ig G spesifik, Antibodi fluoresense, Inhibisi pertumbuhan, fiksasi komplemen dan Aglutinin dingin,7'9'18 Metode yang dipakai untuk pemeriksaan serologik ialah Efisa (Enzym linked immunosorbent assay) atau EIA (Enzym immuno assay).4'18

Kriteria diagnosa serologik adalah : 1. Peningkatan empat kali lipat atau lebih dari titer antibodi fikasasi komplemen terhadap M.pneumnioa.5'12'1 2. 3. Titer tunggal sama atau lebih besar dari 1: 160.12 Pemeriksaan titer serum biasa digunakan sepasang serum, dimana serum pertama diambil pada fase akut dan serum kedua pada fase konvalesent. 2 '4 diagnosa ditegakkan jika titer serum kedua sedikitnya naik dua kali lipat titer serum pertama. Beberapa peneliti mendapatkan kenaikan titer serum kedua 4 kali lipat dan titer serum pertama.1,5 Mansel dkk menjumpai Antibodi IgM spesifik terhadap M.Pneumonia positif pada 93% infeksi yang aktif.5

Jika dijumpai peningkatan titer Aglutinin dingin sama atau lebih besar dari 1 : 64 dapat menyokong diagnosa, lebih kurang 50% dari pasien M.Pneumonia akan mengalami kenaikan titer Aglutinin dingin.3'6'15 Har dkk menjumpai kenaikan titer Aglutinin sampai 78%.12 Tapi Aglutinin dingin ini tidak spesifik untuk M.Pneumonia karena

dapat positif juga. pada penyakit lain, misalnya pada penyakit hemolitik anemi, penyakit liver dan virus lainnya.3'
4

Diagnosa cepat untuk

M.Pneumonia saat sekarang ini yaitu dengan DNA probe test Hata dkk menemui nilai khusus untuk mendeteki infeksi M.Pneumonia. DNA probe test mempunyai sensitivitas 76% dan sensitivitas 91,7% dibandingkan dengan kultur.10

Pengobatan 1. Antibiotika Ampisilin tidak sensitif terhadap infeksi M.Pneumonia ini, karena mikroorganisme ini tidak mempunyai dinding Sel.9'11'8 M.Pneumoni secara invitro memperlihatkan sensitivitas terhadap Eritromisin dan Tetrasiklin,7 obat ini merupakan drug of choice untuk M.Pneumonia. 16 Pada anak yang lebih kecil dari 10 tahun obat pilihan adalah eritromisin, sedangkan Tetrasiklin dianjurkan oleh karena adanya efek samping terhadap anak. 7'9 obat ini diberi dengan dosis penuh yaitu 250-500 mg 4 kali sehari selama 7-10 hari.7"2 Knight memperinci dosis:

Dewasa dengan BB > 26 kg

: Tetrasiklin 1000 mg/hari dibagi 4 dosis Eritromisin 1500 mg/hari dibagi 4 dosis

Anak-anak BB < 25 kg dosis

: Tetrasiklin 25 mg/kg BB/hari dalam 4

Eritromisin 30-50 mg/kg BB/hari Diberi selama 2 - 3 minggu.15 Dengan pemberian obat ini dalam jangka waktu pendek menunjukkan hasil yang baik dengan menghilangnya manifestasi klinik secara cepat, tapi mikrorganisme ini bisa tidak segera hilang dari sputum atau hapusan tenggorokan, 9 sehingga dapat mempengaruhi fungsi paru dikemudian hari .6,9 Obat baru saat sekarang ini yang banyak dipakai adalah Roxytromycin yaitu Antibiotik dari golongan Makrolide ternyata cukup

efektif terhadap M.pneumonia dengan efek samping yang sedikit dengan pemberian yang sederhana dengan dosis 5-10 mg/kg BB/hari dibagi dalam 2 dosis diberi per oral, diberikan selama 7-14 hari.6 Steroid dapat diberi bila ditemui komplikasi Stevens-Johnson Syndrom.17 2. Simptomatik, yaitu: istirahatPrognosa Infeksi M.pneumonia pada umunya baik. Tetapi beberapa laporan kasus ada yang fatal dengan adanya immunodefisiensi. analgetik/antipiretik Antitussive Asupan cairan

Kesimpulan : 1. Telah dibicarakan mengenai infeksi M.pneumonia meliputi

Epidemiologi, patologi, patogenese, manifestasi klinik, diagnosa, pengobatan serta prognosa. 2. M.pneumonia merupakan salah satu penyebab infeksi saluran nafas akut dan penyebab pneumoni yang paling sering dijumpai pada usia sekolah dan dewasa muda. 3. Diagnosa ditegakkan dengan kombinasi manifestasi klinik, radiologic dan pemeriksaan serologik. 4. Pengobatan memberi hasil yang cukup baik dengan Eritromisin, Tetrasiklin dan Roxitromycin. 5. Merupakan penyakit yang Self limited, tetapi pada keadaan tertentu dapat menyebabkan komplikasi yang berat. 6. Prognosa pada umumnya baik.

Kepustakaan : 1. Chusid, MJ, Lachman BS, LazersonJ : Severe mycoplasma pneumonia and vesicular eruption, in SC hemoglobinopathy. J. Pediatrics 93 : pp 449-451, 1973 2. Murray JF.: Atypical pneumonia syndrome, in Murray J.F, Madel J.A. Text Book of Respiratory medicine. WB.Saunders Company, Philadelphia pp :837-839, 1988 3. Witjodiarjo, M.;Ghazali M.V., Said M, ; Boediman, I, ; Rahajoe, N.N.: Pengalaman tentang pemakaian Roxitromycin untuk ISNA bagian bawah pada anak. Simposium Infeksi Saluran nafas Akut, Beberapa segi klinis praktis penanggulangannya, Jakarta 18 February 1989. Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 4. Wirjodiarjo M.; Sigarlaki JM., Boediman L, Rahajoe,N.N.; Mycoplasma sebagai penyebab infeksi saluran nafas akut (ISNA) pada anak . MKI 38, hal 518-522, 1988 5. Mansel JK., Rosenow E.G., Smith F.T. and Martin, J.W. : Mycoplasma pneumoniac, Chest 95 :pp 639-646,1989 6. Williams, H.E. : Mycoplasma pneumoniae pneumonia, in Phelan, P.D.Court D, Respiratory illness in children. Blackwell scientific Publications Oxford, pp 53-54,1982 7. Baum,S.G.: Mycoplasmal infections in, Wyngarden JB.Smith L.H. Cecil Text Book of Medicine 17th Ed. WB. Saunders Company, Philadelphia, pp: 15051509, 1985 8. Kenny ,G.B. : Mycoplasma in Sonnenwirth a.c, Jarret L, Gradwohl's clinical laboratory methods and diagnosis, 8th Ed. The CV. Mosby Company, pp: 1870-1877,1980 9. Denny,F.W. : Infections of the respiratory tract due to mycoplasma pnemnonia, in Kendig JR EL, Chernick V, Disorder of respository tract in children 4th Ed.WB.Saunders Company, Philadelphia pp.338-345, 1984 10. Hata D, Kuze.F. , Mochizuki Y., Mikawa It : Evaluation of DNA probe test for

rapid diagnosis of mycoplasma pneumoniae infection. J.Pediatrics 116, pp :273-276, 1990. 11. Denny,F.W.: Mycoplasmal infection in Behrman RE, Vaughan,V.C., Neison,W.E.: Nelson Text Book of Pediatrics, 13rd Ed. W.B.Saunders Company, Philadelphia, pp : 654-655, 1987. 12. Har,M.Y.,Ma,C.H., Har M.H, Fan S.Y.: Mycoplasma pneumonia. Jhe Hongkong IPediatrics 2, pp 8-13,1985. 13. Singer,J.L, DeVoe W.M.: Severe mycoplasma pneumoniae infection in otherwise healthy siblings. J.Pediatrics 95, pp 999-1001, 1987 14. Warren P., Fischbein C., Mascoli,N., Rudolph J, Hodder ,D.H.: Poliomyelitis..likem syndrome caused by mycoplasma pneumoniae. J.Pediatrics 93, pp 451-452,1978. 15. Knight V.: Mycoplasma pneumoniae infection, in Fishman AP.: Pulmonary diseases and disorders. Me Graw-Hill Book Company, New York, pp 11181120,1980. 16. Netter, F.H.: Mycoplasmal pneumonia, in Divertie M.B., Brass A. The Ciba collection of medical illustration, Respiratory system, 7 pp 186-187,1979. 17. Stutman,AR.: Stevens-Johnson Syndrome and Mycoplasma Pneumonine. Evidence for cutaneous infection. J.Pediatrics III, pp 845-847, 1987. 18. Kenny G.E.: Serologic test for diagnosi of mycoplasmic infections, in Sonnenwirth A.C., Jarett L, Gradwohl's clinical laboratory methods; and diagnosis. 8th Ed. The C.V.Mosby Company, pp 2327-2331,1980.