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Politica Nacional Renal

Politica Nacional Renal

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MINISTÉRIO DA SAÚDE SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE DEPARTAMENTO DE ATENÇÃO ESPECIALIZADA COORDENAÇÃO GERAL DE ALTA COMPLEXIDADE POLÍTICA NACIONAL DA ATENÇÃO

AO PORTADOR DE DOENÇA RENAL

Índice
POLÍTICA NACIONAL DA ATENÇÃO AO PORTADOR DE DOENÇA RENAL..........1 Índice..........................................................................................1 Introdução...................................................................................3 Modelo de atenção.......................................................................7 Introdução......................................................................................................................7 Diretrizes do modelo de atenção proposto.....................................................................9 Inversão do modelo............................................................................................9 Integralidade das ações......................................................................................9 Processo de trabalho.........................................................................................11 A Dimensão cuidadora da produção em saúde.....................................................12 Proposta de Modelo de Atenção Básica para a Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial.........................................................................................................................13 Diretrizes gerais:..............................................................................................13 Estruturação da rede:........................................................................................13 Atividades da Equipe de Referencia da Atenção Básica:................................13 Espaço físico:...................................................................................................15 Equipe:.............................................................................................................15 Fluxo:...............................................................................................................15 Protocolos clínicos:..........................................................................................16 Regulação do Trabalho dos profissionais da Equipe:......................................16 Modelo de Capacitação....................................................................................17 Monitoramento e Avaliação:............................................................................17 Proposta para incorporação de procedimentos: Hemoglobina glicosilada e microalbuminúria.............................................................................................18 Atenção à saúde das pessoas com diabetes mellitus e hipertensão arterial na média complexidade...............................................................................................................18 As práticas da média complexidade devem estar embasadas:.........................18 Organização da média complexidade nas áreas de diabete mellitus , hipertensão arterial e lesões em órgãos alvo....................................................19

Diabéticos e hipertensos que devem ser referenciados para a média complexidade...................................................................................................21 Ambulatórios especializados............................................................................21 Centro de diabetes mellitus e hipertensão arterial – CDH / níveis I, II e III (Ver Tabela I)...................................................................................................22 Assistência em regime de hospital - dia em diabete mellitus e hipertensão arterial..............................................................................................................22 Lesões em órgãos alvo por diabetes mellitus, hipertensão arterial e / ou dislipidemia......................................................................................................23 “Pé diabético”........................................................................................................23 Nefropatia diabética e hipertensiva / NDH ..........................................................24 Retinopatia diabética e hipertensiva – RDH.........................................................24 Doenças cardiovasculares e dislipidemias............................................................24 Saúde bucal para diabéticos e hipertensos na média complexidade.....................25 Indicadores da média complexidade para atenção à saúde das pessoas com diabete mellitus , hipertensão arterial e lesões de órgãos alvo.........................26 Atendimento à Saúde na Alta Complexidade..............................................................27 Os objetivos do atendimento na alta complexidade são os seguintes:.............27 Os pacientes serão atendidos nos Serviços de Diálise da seguinte forma:......28 Modelo de gestão.......................................................................31 Introdução....................................................................................................................31 Organização da rede de atendimento...........................................................................32 Componentes da rede de atendimento na alta complexidade......................................33 Serviços de diálise:.......................................................................................................33 Centros de Referencia em Nefrologia:.........................................................................33 Credenciamento, cadastramento e habilitação dos componentes da rede de atendimento da alta complexidade...............................................................................34 Humanização................................................................................................................36 Na atenção básica:............................................................................................36 Na Urgência e Emergência, nos PS, PAs, APHs e outros ..............................36 Na atenção especializada:................................................................................37 Na atenção hospitalar:......................................................................................37 Exigências para o Nível C:....................................................................................37 Exigências para o Nível B:....................................................................................38 Exigências para o Nível A ....................................................................................38 Capacitação de Recursos Humanos.............................................................................39 Cinco seriam as linhas de intervenção imediata: ............................................41 Controle, avaliação e regulação...................................................................................42 Objetivo............................................................................................................42 Responsabilidades dos níveis de governo........................................................42 Fluxo:...............................................................................................................43 Porta de entrada................................................................................................43 Critérios para recebimento das solicitações.....................................................44 Critérios de avaliação da solicitação médica...................................................44 Formação do médico regulador........................................................................44 Agenda dos prestadores de serviços.................................................................45 Controle............................................................................................................45
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Avaliação.........................................................................................................47 Fluxo da Autorização ambulatorial de alta complexidade...............................49 Estratégias de implantação de uma Central de Regulação...............................50 Definição da programação e da área e população de abrangência...................50 Definição dos Recursos Humanos...................................................................51 Protocolos.........................................................................................................51 Definição de recursos técnicos.........................................................................51 Informação em Saúde...................................................................................................51 Política de Informação.....................................................................................51 Informatização do controle..............................................................................52 Integração e disseminação de informações......................................................52 Disseminação da informação...........................................................................52 Informações atualmente disponíveis para análise da alta complexidade:.............52 Assistência farmacêutica..............................................................................................54 Adoção de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas...............................54 Desenvolvimento Cientifico e Tecnológico.....................................................55 Reorganização da Assistência Farmacêutica...................................................56 Desenvolvimento e capacitação de Recursos Humanos..................................56 Financiamento..................................................................................................56 Sistema de informação.....................................................................................56 Protocolo Clínico e Diretrizes terapêuticas......................................................57 Controle Social.............................................................................................................58 Modificações da portaria MS/GM 82 de 03/01/2000..................................................58 Incorporação tecnológica..........................................................59 Introdução....................................................................................................................59 O que? Quando? E como deve ser avaliado?...............................................................60 Abrangência (o que?):......................................................................................60 Ciclo de vida das tecnologias (quando?):........................................................60 Etapas e métodos de avaliação (como?)..........................................................62 Critérios gerais para priorizar avaliações (adaptado da OPS, 1998)............................62 Propósitos da ATS.......................................................................................................63 Conclusão.....................................................................................................................63 Financiamento da alta complexidade.........................................66 Custos da hemodiálise..................................................................................................66

Introdução
Em resposta às várias demandas junto ao Ministério da Saúde para a revisão do modelo de prestação de serviços de Terapia Renal Substitutiva (TRS) do Sistema Único de Saúde, instituiu-se um Grupo de Trabalho com o objetivo de realizar um diagnóstico sobre a situação da Doença Renal no país. Ampliando o escopo do problema, o Ministério da Saúde resolve elaborar a Política de Atenção aos Portadores de Doenças Renais.

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que estão sendo vítimas não só das doenças infecto-parasitárias. atendendo apenas a 3% dos usuários do sistema. com medidas de curto. como também.Tal decisão revela a disposição política do Ministério da Saúde de mudar o modelo existente que é baseado em procedimentos. caracterizado pela ausência de gestão pública e de estratégias de integração entre os diversos níveis de atenção. Por conseguinte. A discussão precisa ser ampliada. sem atenção ou prevenção às co-morbidades causadas pela hipertensão ou diabetes? 4 . de forma a mudar a história natural da evolução dessas patologias. ou os resultados da TRS. de 30 de outubro de 2002. não como exaustão às propostas de promoção e proteção à saúde. Isto impõe a criação de um modelo de atenção e gestão em que os pacientes sejam abordados de forma integral e integrada. cerca de 30% de todo o orçamento é gasto com procedimentos de alta complexidade. a respeito da saúde mundial. No entanto. a alta complexidade representa sua parte visível. como também de um número crescente de morbi-mortalidade por doenças crônicas não infecciosas. nos demais seguimentos envolvidos com procedimentos de alta complexidade. ao se verificar o perfil dos pacientes que demandam tais procedimentos. No Sistema Único de Saúde – SUS. a alta complexidade é freqüentemente responsabilizada pelos custos elevados despendidos em saúde. Qual é o impacto epidemiológico quando os procedimentos são realizados de forma isolada. Utilizando a metáfora do “Iceberg”. e pode ser entendido como um reflexo da situação da saúde pública no país. dá especial importância para as medidas preventivas de saúde nos países em desenvolvimento. E essa forma “perversa” de inversão de oferta de serviços em saúde deve ser vista como uma fonte geradora de procedimentos de alta complexidade. O diagnóstico que integra este documento exemplifica o que foi citado acima. buscando modificar de forma positiva o perfil epidemiológico da doença renal no Brasil. sem nenhuma integralidade de ações? Quais são os resultados de cirurgia de revascularização do miocárdio sem que haja devido acompanhamento clínico pós-operatório. não só na nefrologia. e o questionamento que se faz é se todo esse “investimento em saúde” realmente tem repercussão em termos de coletividade. com alto grau de distorção. O relatório da Organização Mundial de Saúde – OMS. médio e longo prazo. centrado no Alto Custo. nota-se que esses pacientes receberam pouca ou nenhuma atenção da rede básica ou da média complexidade do ponto de vista das doenças crônicas não infecciosas. enquanto a rede assistencial e as condições sócio-econômicas do país a parte submersa.

Coordenação-Geral de Atenção Especializada / DSRA / SAS / MS. . Múltiplos interesses econômicos.Departamento de Controle e Avaliação de Sistemas . dos fabricantes de equipamentos de máquinas e insumos.Departamento Nacional de Auditoria do SUS – DENASUS / MS.Coordenação-Geral de Sistemas de Alta Complexidade / DSRA / SAS / MS. . Escassez de estudos mais aprofundados sobre a situação epidemiológica da doença renal em nosso país.Departamento de Ações Programáticas Estratégicas –DAPES / SPS / MS. . pela Portaria MINISTÉRIO DA SAÚDE / SAS nº 82 de 17 / 04 / 2003. envolvidos na oferta dos serviços especializados ao atendimento das doenças renais. . E. administrativos e econômicos dos serviços que envolvem o tratamento das patologias. A evidência de tal complexidade conduziu o Ministério da Saúde a adotar a estratégia de criação de um Grupo de Trabalho representativo dos vários interesses envolvidos com essa questão. . 4.DEPARTAMENTO DE ATENÇÃO À SAÚDE / SPS / MS. a magnitude do problema pode ser evidenciada pelas seguintes condições: 1. a sua composição ficou definida. Possibilidade de intervenção na história natural da doença renal por meio da melhoria da atenção à saúde em todos os seus níveis. 5. 2. a partir das seguintes representações: . além de produzir um alto custo social. Gastos cada vez mais elevados com o tratamento das doenças renais. Prevalência elevada das patologias que levam à doença renal. .Coordenação-Geral de Atenção Hospitalar / DSRA / SAS / MS. .CONASS. Assim.ANVISA / MS.DECAS / SAS / MS. dos prestadores.01 (um) representante do Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde . 5 . bem como dos aspectos gerenciais.O delineamento desta política de intervenção deverá considerar que a doença renal se traduz numa condição clínica que acarreta um impacto epidemiológico negativo. . .Agência Nacional de Vigilância Sanitária . ainda. tendo como conseqüência baixa capacidade gestora.Coordenação-Geral do Sistema Nacional de Transplantes / DSRA / SAS / MS.Departamento de Atenção Básica . 3. dentre outros.

. vinculados a Hospitais Públicos Universitários. .Formação dos recursos humanos.Caracterização dos Serviços de Referência.CONASEMS.03 (três) representantes de Centros de Nefrologia de referência para o Ministério da Saúde. .Forma de financiamento. no corpo e anexos deste documento. .Controle social. A estratégia de desenvolvimento do trabalho foi definida durante a 1º reunião do Grupo de Trabalho. . o modelo de gestão.01 (um) representante da Sociedade Brasileira de Nefrologia. O grupo de trabalho optou por apresentar propostas enfocando o modelo de atenção. o detalhamento das propostas.Organização da rede de atenção. Financiamento e Incorporação Tecnológica . a incorporação tecnológica Modelo de Atenção .01 (um) representante de entidades prestadoras. . .Humanização da atenção. Gestão . . O diagnóstico. controle e avaliação.. . em 13 / 05 / 2003.Incorporação tecnológica. Segue. .Sistema de Informação.Definição de protocolos técnicos e clínicos.01 (um) representante do Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde . em que se optou pela criação de 5 subgrupos para a elaboração de um diagnóstico da situação e da Política Nacional ao Portador de Doença Renal.01 (um) representante dos portadores de patologias renais indicado pelo Conselho Nacional de Saúde – CNS / MS.Política de investimentos.Custos dos procedimentos. . 6 .Regulação. . produto do trabalho desse grupo será anexado ao documento final. .

com necessidade de terapia renal substitutiva. em média 47 anos. em um período de cinco anos. direta ou indiretamente contribuem para um grande número de outras co-morbidades. com Terapia renal substitutiva. as doenças crônicas diabetes e hipertensão respondem como as principais causas de doença renal crônica. atividade física regular. para indivíduos com vinte anos de idade ou mais. também. do diabetes mellitus.Modelo de atenção Introdução O relatório da Organização Mundial de Saúde – MS. Essa condição fica patente quando se observa que. pode-se afirmar também. econômico e financeiro elevado. a principal causa de internação clínica no país é insuficiência cardíaca. e rica em frutas frescas e legumes . das dislipidemias e as campanhas efetivas para aquisição de hábitos de vida saudáveis – cessação do tabagismo. diminuição do etilismo.000. dieta equilibrada. aparentemente simples. e mortalidade proporcional de 16% ao ano dos pacientes acompanhados em diálise.000. resultando num gasto aproximado de R$ 1.podem levar a uma redução de até 50% da mortalidade por doenças cardiovasculares. Paralelamente a isso a falha na detecção precoce e no acompanhamento de pacientes hipertensos e diabéticos leva ao desenvolvimento de insuficiência renal crônica.000. como o controle adequado da pressão arterial. e o maior custo médio dentre as internações clínicas mais prevalentes é de longe a síndrome coronariana aguda (infarto agudo do miocárdio). nos 7 . Conforme citado no referido diagnóstico. Em municípios selecionados o total dos atendimentos ambulatoriais feitos por médicos na rede básica. nas especialidades Clínica Médica e Generalistas. com baixo teor de sal e gorduras. com um custo social. de 30 de outubro de 2002 cita que medidas de prevenção. De acordo com a literatura. considerando a população com vinte anos ou mais de idade. entrada precoce dos pacientes em diálise. que essas mesmas patologias são importantes causas que. o diagnóstico firmado de insuficiência coronariana naquele momento.00 ao ano. Esse é só um dos muitos exemplos de medidas de impacto na saúde com grande abrangência populacional e custo relativamente baixo. E o lamentável dessas cifras é que a maioria dos indivíduos que tem infarto tem.

“investir em saúde” quase sempre é uma aplicação com lucro certo e alto . e as conseqüências dessa inadequação vão muito além dos doze bilhões anuais gastos pela alta complexidade (próximo a 30% de todo orçamento destinado à saúde).grupos de atendimento hipertensão e ou diabetes. na média complexidade e na alta complexidade. o controle da hipertensão arterial e do diabetes mellitus. pela fragmentação. é necessário propor uma ampla reestruturação do modelo de atenção. o grupo de trabalho considerou como de fundamental importância propor mudanças no modelo de atenção. quando se trata de doenças crônicas não infecciosas. A seguir. Por conseguinte. em grande medida. As condições para isso são extremamente favoráveis – omissão de ações públicas. E não uma demanda de mercado. não há uma atenção adequada. como já visto. para a atenção básica e também para a média complexidade. dentre elas. ultrapassa 50% do total. em meio à falta de atuação dos órgãos públicos. Assim. Tendo em vista o exposto e ainda que a NOAS / SUS 01-02 define como responsabilidade e ações estratégicas mínimas da condição de Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada sete áreas prioritárias. principalmente diabetes e hipertensão. opinião pública favorável e o grande poder da mídia em divulgar “soluções imediatistas”. hoje caracterizado. o PSF responde a contento às questões de prevenção de doenças infecciosas e muitos aspectos da saúde infantil e da mulher. daí para encontrar a clientela. uma clientela crescente. principalmente com procedimentos propedêuticos e terapêuticos para esse grupo de usuários. a aquisição de novas tecnologias deve responder a uma demanda de necessidade em saúde. nem sempre comprometido efetivamente com a cura e a promoção. Como já foi dito nos parágrafos anteriores. ou seja. bem como a forma que se dará na atenção básica. é só uma questão de tempo e poder de convencimento do “investidor”. procedimento-centrado. centradas na alta complexidade. para as ações de saúde.a rede privada adquire uma nova tecnologia. Do ponto de vista bioético. geralmente partindo da própria atenção básica. descreveremos as diretrizes do modelo de atenção proposto. 8 . os investimentos em saúde devem se nortear em favorecer o maior número possível de usuários. como se vê hoje. No modelo atual de atenção.

são estruturados. com característica sustentada de não apenas atender aos usuários em um sistema de consultas. uma enorme distorção na promoção e proteção à saúde. Assim. com financiamento bem definido. bem como às ações clínicas de tratamento e reabilitação dos problemas de saúde. Neste local se dará a responsabilização integral pelo usuário. mas. envolvendo os três níveis de atenção. o sentido de se discutir a prática centrada em procedimentos. como já dito. apenas a partir de um passado recente tem sido pensada. todos procedimentos / ações de saúde na alta complexidade / alto custo resultantes de agravos destas patologias. É fundamental que haja promoção. centrado no usuário. portanto. A partir dessa realidade.Diretrizes do modelo de atenção proposto Inversão do modelo A atenção aos pacientes com hipertensão arterial e diabetes mellitus. sejam eles a atenção básica. procedimentos de média e alta complexidade. hoje. Resultando dessa lógica. de construir uma outra dimensão para o serviço: a dimensão do cuidado. construído a partir da atenção básica. conduzindo a uma atenção fragmentada e não hierarquizada. assistência farmacêutica. e é onde será feito todo o planejamento das ações de saúde do paciente. na qual a alta complexidade figura como o foco das atenções e ações em saúde. voltado para a promoção da saúde e prevenção dos agravos. ficando a média e a alta complexidades com as ações suplementares ou complementares. Desaparece. com uma enorme pressão social e econômica. é necessária a construção de um modelo de atenção aos pacientes com hipertensão e diabetes. hierarquizado. serviços especializados e internação 9 . A atenção básica é entendida como um conjunto de ações de caráter individual ou coletivo. apoio diagnóstico. com o estabelecimento de canais efetivos de interlocução e vinculação entre o serviço e o usuário. integral e integrada. atenção à urgência e emergência. educação para a saúde e assistência. passando a ser uma das prioridades do Ministério da Saúde. muitas vezes sem atender a demanda do usuário. Por outro lado. há uma enorme demanda por realizações de procedimentos. Integralidade das ações Integralidade significa oferecer ao usuário atenção levando em conta todas as dimensões do processo saúde-doença e também significa oferecer todos os serviços indispensáveis ao atendimento de suas necessidades.

Atenção Básica Apoio Diagnóstico e Terapêutico Medicamentos Especialidades Hospital Dia Alta Complexidade Urgência e Emergência Usuário Linha de Produção de Cuidado Estruturado por Projetos Terapêuticos 10 . pois é nesse nível que deve ocorrer o acolhimento e a construção de vínculos com as equipes de saúde. Portanto. além de cuidadores primários. as equipes são permanentes gestores.Associa-se a estas ações as questões relacionadas às ações intersetoriais e que resultam em produção de saúde. reduzindo a necessidade de encaminhamentos e aumentando o grau de responsabilização das equipes de saúde em relação aos usuários e a confiança destes no cuidado que lhes é prestado neste nível de atenção. é indispensável aumentar a resolubilidade na rede básica. Para construir esse desenho de atenção integral e de qualidade. No entanto. Os encaminhamentos para especialistas devem ocorrer somente quando estritamente necessário. Na atenção básica este processo se dará a partir do vínculo e da identificação de necessidades. Neste aspecto a humanização do atendimento deverá estar presente em todas as instâncias de efetuação. com as equipes de saúde definindo projetos terapêuticos multi-profissionais. quando for o caso. é aí que o exercício da clínica e do cuidado se dá a partir da valorização de todas as dimensões humanas. que devem esgotar todos recursos deste nível de atenção. fazendo o acompanhamento da evolução dos casos e também seu atendimento em outros níveis. a atenção básica cumpre papel fundamental. responsáveis pelo acompanhamento do projeto terapêutico. Dessa maneira a equipe será capaz de se constituir como referência principal para o usuário. A integralidade deve começar a ser construída em qualquer ponto do sistema em que se inicie a atenção. Isto é. mesmo quando ocorrem nos outros níveis da atenção.hospitalar. as primeiras decisões estão na competência dos profissionais da atenção básica.

será. Garantia de contra-referência para o nível de atenção básica. Este tipo de organização do cuidado implica grande capacidade gestora. maior a 11 . outros). bem como a integração dos diversos níveis de atenção para garantia de: 1. o elemento estruturante da assistência é sua necessidade. que deve ser o da defesa radical da vida individual e coletiva. 5. Disponibilidade de recursos para alimentar todas as ações. Em serviços de saúde centrados no usuário. apoio matricial e outras ferramentas de articulação. é necessário formular um novo modo de agir em saúde. Processo de trabalho Partindo da constatação que os modelos atuais das práticas sanitárias perderam seu rumo maior. a fragmentação e o foco na realização de procedimentos. central de internação. é necessário lançar mão do conjunto de saberes de que se dispõe para a produção dos atos de saúde e utilizá-los para a conformação do cuidado por parte dos trabalhadores da saúde. Instrumentos que garantam referência segura aos diversos níveis de atenção (definição de fluxos regulados.Observa-se que. assim. em contraste ao descompromisso com o usuário. 4. Fluxos assistenciais centrados no usuário. onde se deve construir o vinculo e acompanhamento permanente do usuário sob cuidados das equipes da rede assistencial. uso de informática. Determinação de que a equipe da atenção básica é responsável pela gestão do projeto terapêutico que será executado na linha do cuidado integral. 3. de interlocução. 2. num projeto terapêutico de atenção integral. central de marcação de consultas. facilitando referências e contra-referências. individualmente ou em equipe. vários serviços alimentam a linha de produção do cuidado. identificada pela equipe e trabalhada mediante projetos terapêuticos integrados e integralizadores. Com qual processo de trabalho se chegará à promoção e proteção da saúde? Para atingir esta finalidade. de negociação. garantindo um acompanhamento seguro.

tendo seus núcleos específicos e profissionais submetidos à lógica médica. os serviços de saúde. mesmo com avanços tecnológicos. podemos também afirmar que neste modelo assistencial a ação dos outros profissionais de uma equipe de saúde é subjugada a esta lógica dominante. Além disso. com raras exceções. e que subordina a dimensão cuidadora a um papel irrelevante e complementar. Esse é o desafio. A Dimensão cuidadora da produção em saúde O conjunto dos trabalhadores de saúde apresenta potenciais de intervenções nos processos de produção de saúde. enfermeiro ou vigilante. Nos últimos séculos. As tensões decorrentes das diferenças de modelo originam-se da lógica da produção dos atos de saúde como procedimentos e não a da produção dos procedimentos como cuidado. dentro da ótica hegemônica do modelo médico. com seu núcleo cuidador empobrecido. Uma das implicações do atual modelo médico hegemônico é a diminuição da dimensão cuidadora do trabalho em saúde. Para superar as limitações atuais que essa orientação impõe. Em grande medida. já que qualquer profissional de saúde detém a dimensão do cuidado. 12 . os usuários se ressentem da falta de interesse e de responsabilização dos diferentes serviços em torno de si e do seu problema. avaliados a partir de resultados (cura. por ex. A produção de saúde se reduz à produção de um paciente ¨operado¨ ou ¨diagnosticado¨. tanto em conhecimento quanto em soluções. tanto no plano individual. as ações de saúde médico-centradas. Paradoxalmente. dentro do qual o modo médico de agir tornou-se hegemônico. o processo de trabalho deve ser reorganizado de modo a possibilitar a produção de atos cuidadores eficazes. promoção e proteção). Além da lógica da produção dos atos de saúde como resultado das ações de diferentes tipos de trabalhadores. Evidentemente esta percepção não passa pela falta de conhecimento tecnológico sobre os principais problemas de saúde. O modelo assistencial que opera hoje nos nossos serviços é centralmente organizado a partir dos problemas específicos.possibilidade de se compreender o problema da saúde e maior a capacidade de enfrentá-lo de modo adequado. não são adequados para resolver seus problemas de saúde. seja médico. o campo da saúde constituiu-se como um campo de construção de práticas cuidadoras. em particular do próprio médico. quanto coletivo. públicos ou privados. sem ação integralizada e unificada em torno do usuário.

de forma complementar às ações da equipe de saúde da família. alterando as missões do estabelecimento. superar esta conformação exige operar com alguns dispositivos que possibilitam redefinir os espaços de relações entre os vários atores envolvidos nestes processos. Inversão do modelo de atenção ao paciente portador de doença renal crônica da média e alta complexidade para a atenção básica como estruturante dessa atenção.Assim. Média e alta complexidade como complementar / suplementar. ampliando os modos de produzir os atos de saúde. Estruturação da rede: Criar a chamada Equipe de Referência da Atenção Básica para hipertensão arterial e diabetes mellitus. diante de uma missão já a priori distinta. sendo o paciente referenciado e contra-referenciado a partir da atenção básica. Proposta de Modelo de Atenção Básica para a Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial Diretrizes gerais: 1. 4. Vinculação do paciente à Unidade Básica de Saúde / Equipe de Saúde da Família. sem perder as eficácias de intervenção dos distintos núcleos de ação. 3. Essa equipe será de referência no nível de atenção da básica. Neste caso. Dessa maneira. (É necessário definir as missões nos vários níveis de atenção). o núcleo cuidador deverá se impor. Atendimento clínico e de enfermagem. Manter na estratégia da saúde da família a priorização a atenção da hipertensão arterial e diabetes mellitus e fatores de risco. de referencia para hipertensão arterial e diabetes mellitus do Tipo II e suas complicações mais 13 . este processo se impõe mais naturalmente. 2. o que favorecerá a diminuição das relações de dominação que se estabelecem entre os vários profissionais. Atividades da Equipe de Referencia da Atenção Básica: 1.

14. 4. Dispensação de medicamentos que compõem o protocolo do Ministério da Saúde. 13. 5. Articulação para garantir exames complementares e medicamentos padronizados e do elenco mínimo dos protocolos. consultoria às equipes a ela referenciadas. Atendimento de nutrição e dietética. Responsabilização pelo cuidado integral ao paciente através de mecanismos de permanente articulação com a unidade básica e os demais níveis de atenção 14 . de acordo com o protocolo definido pelo Ministério da Saúde. Solicitação e regulação dos exames subsidiários para rastreamento de nefropatia e controle de hipertensão arterial e diabetes mellitus (hemoglobina glicosilada. Tutoria da rede básica / Equipes da Saúde da Família a ela vinculada. Cuidados básicos para avaliação e prevenção do pé diabético 7. 6. Orientação para pacientes portadores de hipertensão e de diabetes mellitus com nefropatia instalada quanto ao encaminhamento e preparo para TRS. Suporte social e psicológico para pacientes e família. Atendimento de educação terapêutica e em saúde para pacientes e famílias. doença cardiovascular. Investigação e monitoramento de casos clínicos. perfil lipêmico. renal crônica. 8. 12. 10. microalbuminúria. Orientação para insulinização. Capacitação permanente em serviço. 11. Agendamento para avaliação oftalmológica. priorizando a insulina. etc.prevalentes como doença neuropatia e retinopatia. Ações de vigilância em saúde.). 16. 2. 9. 3. 15.

A Equipe de Referência da Atenção Básica para hipertensão arterial e diabetes mellitus é do nível básico. contanto que a equipe mantenha suas horas / dia. a equipe que vai trabalhar e a forma de inserção no sistema. fortalecendo o vínculo com a atenção básica e estimulando o papel deste nível de atenção como estruturante do modelo e responsável pelo cuidado integral aos cadastrados na sua área de abrangência. ou outro tipo de unidade dependendo da realidade local. OBS: A carga horária do profissional poderá variar de realidade local. territorialização. 3. atividade docente e / ou de tutoria. etc. 15 . 2. Fluxo: Deve haver no mínimo. 02 auxiliares de enfermagem. O paciente sempre ficará vinculado à unidade básica à equipe da sua área de referência. planejamento e trabalhos integrados). acordo com a ações por 08 carga horária. planejamento. O que importa são as ações que serão aí desenvolvidas. à equipe anterior. social e / ou psicólogo. 01 Equipe de Referência da Atenção Básica para hipertensão arterial e diabetes mellitus para cada microrregião do Estado de acordo com a NOAS.além das consultas propriamente ditas. Policlínica ou hospital de pequeno porte. Nível 03: acrescentar ass. só recebendo pacientes agendados e referenciados pelas equipes da atenção básica. Não é porta de entrada. na lógica da saúde da família (adstrição de clientela. devendo atuar entre a equipe de atenção básica e a média e alta complexidade. Nível 02: acrescentar 01 nutricionista à equipe anterior. Considerar na trabalho de grupo. São os seguintes os níveis para acreditação junto ao Ministério da Saúde: 1. de segunda a sexta-feira.Espaço físico: Os municípios poderão optar por uma Unidade Básica. Mínima ou nível 01: 01 médico e 01 enfermeira. Equipe: Multidisciplinar. acolhimento.

Regulação do Trabalho dos profissionais da Equipe: A Equipe de Referência da Atenção Básica para Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus não pertence à equipe da saúde da família. mediante regras preestabelecidas e acordadas. Conselho federal de Medicina e Sociedades científicas das especialidades. segundo a NOAS. Os profissionais devem estar vinculados à prefeitura de acordo com o estabelecido na habilitação do Estado e do município que for a sede da equipe. garantindo as referências e contra-referência. remanejados e que optem por esse tipo de trabalho ou contratado pela prefeitura. considerando sempre que a equipe deve ter suas atividades asseguradas no período de 8 horas por dia. de segunda a sexta. Devem ter a garantia de continuidade no serviço uma vez que será profissional capacitado para esse tipo de atividade. Devem ter carga horária estipulada pelo gestor municipal. e repassar recursos via Piso de Atenção Básica para custeio dos serviços / equipes. deve receber um adicional de incentivo para profissionais da atenção básica. 16 . Os protocolos devem fazer parte das capacitações estabelecidas para a Equipe e para os profissionais de saúde. por exercer atividades específicas e por trabalho de docência (educação permanente em serviço). evitando remanejamentos para outro local na rede e substituição por pessoal não treinado. baseados nas diretrizes estabelecidas pela Associação Médica Brasileira. O Ministério da Saúde deverá efetuar processo de “qualificação” ou de “adesão” com os gestores para essa modalidade. Os profissionais podem ser da própria rede.Protocolos clínicos: A Equipe de Referência da Atenção Básica para hipertensão arterial e diabetes mellitus deverá trabalhar com protocolos clínicos a serem definidos pelo Departamento de Atenção Básica juntamente com especialistas da área. mas trabalha em consonância com ela.

Ao Departamento de Gestão e da Educação em Saúde compete a articulação com os pólos de educação permanente dos estados e / ou instituições formadoras para efetuar o processo de capacitação nos municípios. em articulação com as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde e outras áreas do Ministério da Saúde (média e alta complexidade. tem duas demandas: capacitar a equipe de atenção básica da unidade (saúde da família ou não) e capacitar a Equipe de Referência da Atenção Básica para Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus. Ao Departamento de Atenção Básica / Coordenação de Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus caberá a definição dos protocolos clínicos. etc. Para isso deve-se articular o Departamento de Atenção Básica / Coordenação de hipertensão arterial e diabetes mellitus e a Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde/Departamento de Gestão e da Educação em Saúde.). Esse modelo deve ser organizado de modo a atender as necessidades iniciais de estruturação e implantação e para dar conta de educação permanente em serviço e ainda atender demandas pontuais e específicas que surjam com o monitoramento e avaliação do serviço. Vigilância à Saúde.Modelo de Capacitação O modelo de capacitação desses profissionais para trabalharem nesse novo desenho de rede para hipertensão arterial e diabetes mellitus (ou outras doenças crônicas não transmissíveis). monitoramento e levantamento de necessidades de capacitação. aderência ao tratamento (acompanhamento). Devem estar contemplados indicadores de prevalência (diagnóstico). assim como o impacto dessa estratégia na alta complexidade devido a complicações. Para este fim poderão ser acionados os Centros de Referencia em Nefrologia articulados com a política de educação continuada do Ministério da Saúde. impacto (complicações). Monitoramento e Avaliação: O monitoramento e avaliação do trabalho da equipe deverão ter caráter contínuo e permanente. 17 . a partir de indicadores que ficarem definidos no sistema de informação da atenção básica a ser criado para a área de hipertensão arterial e diabetes mellitus e de outros que se fizerem necessários para avaliação qualitativa do serviço e da atenção prestada aos portadores.

no que se refere às Diretrizes Operacionais para a Média Complexidade. Características dos CDH. educação terapêutica. 3.fatores de risco primários (adoecimento) e secundários (complicações) e de esquemas terapêuticos. etc. Atenção à saúde das pessoas com diabetes mellitus e hipertensão arterial na média complexidade Os serviços especializados nos Centros de Diabetes e Hipertensão / CDH e hospitais onde serão desenvolvidas as ações de prevenção. profissionais de saúde. execução e avaliação das ações. No planejamento das ações em bases epidemiológicas. ressaltando o caráter complementar e / ou suplementar à Atenção Básica e também. regionalização. assim como da definição no PDR. As práticas da média complexidade devem estar embasadas: 1. Em ambos os casos é necessário que haja um processo de regulação e de capacitação dos profissionais envolvidos para utilização correta e racional do exame. em especial. hierarquização e integralidade da atenção à saúde. A oferta deve ser ampliada. usuários. Proposta para incorporação de procedimentos: Hemoglobina glicosilada e microalbuminúria A Hemoglobina Glicosilada já existe no SIA-SUS. disponibilidade tecnológica e de recursos humanos de cada estado. instituições de ensino. respaldando a redução da demanda para a Alta Complexidade. Ver Tabela I Estes serviços devem ser estruturados de acordo com as características. Na adoção dos princípios da Política Nacional de Qualificação e Humanização da Atenção e da Gestão no SUS. controle e reabilitação em diabete mellitus . mas os dados do sistema mostram que o realizado é cerca de somente ¼ da necessidade. 2. 18 . Na interdisciplinaridade para o planejamento. dentro dos protocolos estabelecidos. conselhos de controle social. Esses indicadores devem ser disponibilizados para todos os interessados: sociedades científicas. equidade. hipertensão arterial devem ser organizados segundo: o Plano Diretor de Regionalização / PDR de cada Estado e os princípios e diretrizes de universalidade. Deverão garantir o acesso e fomentar a qualidade da atenção na Média Complexidade.

b) visitas mensais ou bimensais as UBS para discussão de casos clínicos. visando a capacitação e atualização da equipe. d) integração dos clínicos da atenção básica nas visitas aos serviços especializados (enfermaria e / ou reuniões de ambulatório). no SUS. entre os profissionais do serviço especializado e os da AB.crianças. tais como: a) orientação diagnóstica e terapêutica (tira dúvidas) via telefone e / ou e-mail. 6. 19 . acompanhamento e avaliação das ações educativas e de controle do diabete mellitus e hipertensão arterial. Na diversidade de métodos diagnósticos e técnicas terapêuticas atualizadas.Promoção de cursos. na Média Complexidade. Educação Terapêutica em diabete mellitus e hipertensão arterial nas consultas individuais e nos grupos específicos . Recomenda-se que a organização da média complexidade no SUS para diabete mellitus . e)incentivo para realização e publicação de trabalhos científicos. idosos e gestantes. jornadas. hipertensão arterial e lesões em órgãos-alvo contemple as seguintes atividades: 1. seminários e encontros locais ou regionais. c) reuniões mensais com as equipes para leitura de trabalhos científicos de atualização. 2. oficinas. adolescentes. hipertensão arterial e lesões em órgãos alvo Os critérios de atendimento da demanda e o fluxo – referência e contra referência – da assistência às pessoas com diabete mellitus e hipertensão arterial. considerando a grande importância da educação terapêutica na prevenção secundária. Na participação social e da comunidade e no estabelecimento de parcerias para o planejamento. Na definição do financiamento da Média Complexidade Organização da média complexidade nas áreas de diabete mellitus . adultos. considerando as especificidades locais e tendo como base as diretrizes da NOAS. Deverá integrar o módulo de capacitação destinado aos profissionais da atenção básica / equipes de saúde da família e das Equipes de Referência da Atenção Básica para Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus.Avaliação e elaboração de pareceres / relatórios solicitados de diabéticos e hipertensos referenciados. 5. .4. devem ser estabelecidos pelos gestores estaduais e municipais em comum acordo. .Educação Permanente em Serviço – Para esta atividade deverá existir a possibilidade de oferecer um sistema efetivo de comunicação. Educação e Atualização para profissionais da Atenção Básica .

. neuropatia / lesões de Membros Inferiores / MMII.Detecção precoce.Garantia de atenção odontológica (preventiva e curativa) em unidade própria ou serviço de odontologia de referência. neuropatia autonômica. e outras intercorrências que necessitem de parecer / intervenção da equipe especializada. 20 . retinopatia.Atendimento de diabéticos e hipertensos delineados no item 3 e também dislipidêmicos (portadores ou não de diabete mellitus e hipertensão arterial).Atendimento em regime de hospital-dia para diabéticos e hipertensos em situações especificas. diagnóstico e tratamento das complicações crônicas do diabete mellitus e hipertensão arterial e acompanhamento prioritário na média complexidade para pacientes que apresentem maior risco na evolução da nefropatia. doenças cárdio e cérebro-vasculares. .. .

hipertensão arterial secundária.Sem outros fatores de risco Risco Baixo Risco Médio Risco Alto II .3 ou mais fatores de risco ou lesões nos Risco Alto Risco Alto Risco Muito Alto órgãos-alvo.Hipertensão Arterial segundo o “Risco Estratificado e Quantificação de Prognóstico” que são os hipertensos dos grupos de risco alto e muito alto. Diabetes secundário. Grau 1 Ambulatórios especializados Os ambulatórios especializados já existentes de diabete mellitus e hipertensão arterial poderão se constituir como CDH. hospitais públicos e universitários públicos e filantrópicos. incluindo doença cardiovascular ou renal Percentual de hipertensos estimados para este nível – 10% a 15% – Considerar como de fundamental importância a contra-referência para a atenção básica / equipes de saúde da família dos diabéticos e hipertensos já avaliados na MÉDIA COMPLEXIDADE. Diabetes na gravidez e diabete mellitus gestacional e todos aqueles referenciados para avaliação e / ou tratamento de complicações Percentual de diabéticos estimados para este nível – 20% a 30% . ou diabetes IV . cabendo ao gestor estabelecer condições para tal. 21 .CCA * Risco Muito Alto Risco Muito Alto Risco Muito Alto *CCA = Condições clínicas associadas.Diabéticos e hipertensos que devem ser referenciados para a média complexidade . Diabetes Tipo 2 portadores de complicações crônicas severas.1-2 fatores de risco Risco Médio Risco Médio Risco Muito Alto III . Estes ambulatórios podem se localizar em centros de especialidades. Grau 2 Grau 3 Hipertensão Hipertensão Outros fatores de risco Hipertensão Leve Moderada Grave ou doenças associadas PAS 140-159 ou PAS 160-179 ou PAS ≥ 180 ou PAD 90-99 PAD 100-109 PAD ≥ 110 I .Diabetes mellitus Diabetes Tipo 1. gestantes hipertensas.

gestantes diabéticas e diabetes gestacional: para observação ou realização de perfil glicêmico e ajuste terapêutico.CDH.Dia diabete mellitus / hipertensão arterial . O hospital .crises hipertensivas. sem sinais de infecção ou outra complicação que requeira hospitalização ou atendimento de emergência. Além das ações de saúde já existentes para a média complexidade. II e III (Ver Tabela I) O Centro de Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial caracteriza-se como um serviço de maior complexidade da rede do SUS. . Assistência em regime de hospital .dia diabete mellitus / hipertensão arterial será destinado ao atendimento de: . Condições e requisitos específicos para realização de atendimento em regime de Hospital .diabéticos descompensados por hiper ou hipoglicemia. .dia.dia em diabete mellitus e hipertensão arterial Assistência em regime de hospital – dia diabete mellitus / hipertensão arterial deverá situar-se em área física específica dos Centros de Diabetes e Hipertensão . para tratamento destas patologias e de suas complicações. estes centros devem: a) implantar atendimento em regime de hospital . desde que tenham equipe treinada e capacitada para este tipo de atendimento e considerando as condições e critérios estabelecidos na Portaria GM de 10 de Janeiro de 2001. c) participar e / ou realizar estudos clínicos / epidemiológicos em diabete mellitus / hipertensão arterial. visando o contínuo aprimoramento do serviço e tendo em vista subsidiar o gestor local para o planejamento e tomada se decisões. ou de hospitais. 2. 1.Desenvolver programas de atenção de cuidados especializados por equipe multiprofissional em até 5 (cinco) dias semanais (2ª a 6ª feira) com carga horária máxima de 12 horas diárias 22 .Centro de diabetes mellitus e hipertensão arterial – CDH / níveis I. b) b)promover atividades de atualização e educação permanente em diabete mellitus / hipertensão arterial para profissionais da atenção básica / equipes de saúde da família.

alimentação adequada sob orientação de nutricionista.avaliação e orientação nutricional. Lesões em órgãos alvo por diabetes mellitus. hipertensão arterial e / ou dislipidemia “Pé diabético” Objetivos: .ações educativas específicas.acompanhamento médico especializado.A assistência em hospital – dia para diabéticos e hipertensos deverá proporcionar: . . .reduzir o número de amputações de membros inferiores por Diabetes Mellitus e Insuficiência Vascular Periférica. anestésicos. . 4.reduzir o número e o tempo de permanência das internações por lesões de membros inferiores em diabéticos e hipertensos.proporcionar estágio para treinamento de equipes de saúde da atenção básica / equipes de saúde da família.cuidados de enfermagem. 3. .material para monitorização glicêmica (glicosímetros. 23 . . . material e treinamento de profissionais para ressuscitação cardiopulmonar.Carrinho de urgência. analgésicos e material específico para curativos.suporte laboratorial.Dia deverá ser composta por profissionais das áreas de: endocrinologia / diabetes. glicosúria e cetonúria).medicamentos necessários ao controle do diabetes e hipertensão e suas intercorrências e também: soluções parenterais.dia: . enfermagem. Deverão ser assegurados aos diabéticos e aos hipertensos durante a permanência no hospital .orientação familiar e para acompanhantes. . serviço social e psicologia. .apoio psicoterápico e social. lancetas e tiras reagentes para glicemia. Recursos Humanos . ..A equipe para atendimento especializado em Hospital . . nutrição. . cardiologia e / ou clínica médica / pediatria com experiência no tratamento de diabete mellitus e de hipertensão arterial.

detecção precoce e tratamento da RDH.controle rigoroso da hipertensão arterial. aqueles pacientes diabéticos e / ou hipertensos portadores de complicações que forem referendados para a média complexidade deverão ter. . retinografia fluorescente. sua avaliação de risco cardiovascular efetuada (de acordo com as Diretrizes para Aterosclerose – Sociedade Brasileira de Cardiologia) e tratados de acordo. através de cuidados quiropódicos.detecção precoce de proteinúria (microalbuminúria) . fabricação de palmilhas e sapatos individualizados. um acidente vascular cerebral. vinculados aos Centros de Diabetes e Hipertensão e Serviços de Diabetes de Hospitais Gerais. A prioridade em se buscar a prevenção de um primeiro episódio coronariano. Doenças cardiovasculares e dislipidemias Como já listados anteriormente. tratamento de úlceras neuropáticas e na reabilitação. Os APDs são serviços ambulatoriais especializados. fotocoagulação.Enfermeira (o) com treinamento específico em “pé diabético”. Nefropatia diabética e hipertensiva / NDH Objetivos Reduzir e / ou retardar o número de pacientes em diálise e conseqüentemente alcançar expressiva diminuição dos custos diretos e indiretos relacionados a abordagem terapêutica da NDH.Técnicos para gesso. Retinopatia diabética e hipertensiva – RDH Objetivos . através do rastreamento.Implementar os procedimentos de diagnose / tratamento em oftalmologia na Média Complexidade: fundoscopia.Na Média Complexidade. Fisioterapia. também. Cirurgia Vascular e se possível: Ortopedia e Dermatologia. . Têm como finalidade identificar. Equipe do APD deverá ser composta por profissionais das seguintes áreas e especialidades: . pé isquêmico e pé neuroisquêmico).Reduzir o número de cegueira definitiva causada pela RDH. da glicemia e da dislipidemia.Áreas médicas: Diabetes / Endocrinologia. . acompanhar e tratar o “pé diabético” (pé neuropático. check up de glaucoma. desenvolvimento de um aneurisma aórtico ou doença arterial periférica permanece como um 24 . através de: . a assistência ao paciente com “pé diabético” deverá ser prestada pelos Ambulatórios de “Pé Diabético” / APD.

execução e avaliação dos serviços odontológicos da instituição.diagnosticar e avaliar o perfil de risco cardiovascular.objetivo essencial para a redução da morbimortalidade desse grupo de pacientes. Educação Permanente em Serviço sobre os riscos inerentes ao tratamento odontológico clínico de diabéticos e hipertensos. recomendada pela Organização Mundial de Saúde.realizar exames complementares adicionais para a detecção precoce das patologias relacionadas acima.S. O CDH deverá ser capaz de: . . tendo como causa o abscesso dentário ou doença periodontal.estas alterações são mais severas nos diabéticos e progridem mais rapidamente quando comparadas com não diabéticos. No acompanhamento odontológico nos CDH deverá ser incluído o P.diabéticos são particularmente susceptíveis ao desenvolvimento de doenças periodontais (gengivites e periodontites).S. . visa promover o diagnóstico precoce das periodontites. Importância do Odontólogo na equipe do CDH – níveis I. bem como da presença de dislipidemias nesses pacientes e de acordo com os protocolos clínicos estabelecidos Saúde bucal para diabéticos e hipertensos na média complexidade Todos os procedimentos já existentes no grupo de atendimento odontológico. . melhorando muito a motivação para a promoção da saúde periodontal. Periodontal Screening Recording (Índice de Rastreamento Periodontal). Deve ser realizado pela equipe odontológica.S. A utilização do P. É amplamente aceito em função de tornar o exame periodontal mais rápido e prático.S. O P. proporciona também informações valiosas para o planejamento.R.R. frente a necessidade de cuidados especiais destes pacientes.R.implementar ações preventivas e de controle das DCV . e a visualização numérica (gravidade da doença periodontal) facilitam a conscientização dos diabéticos sobre a necessidade de tratamento. II e III. O uso do P.R. 25 . considerando que: .é freqüente a hospitalização de diabéticos descompensados. com experiência prévia na utilização destes índices e com o auxílio da Sonda Periodontal.

em comum acordo com a Coord. hipertensão arterial e dislipidemia e também de combate ao + + + + + + + + + + + + + + + + + + +/+/+/+ + + + + + + + + + + + + + + + + TABELA I /////- + + +/+/+/+ + + + + + + 26 . hipertensão arterial e lesões de órgãos alvo Considerar o documento com os indicadores da Atenção Básica. Julgamos que este caminho poderá também ser considerado pela média complexidade e pela Alta Complexidade. de Ciência e Tecnologia da Secretaria de Ciência.Indicadores da média complexidade para atenção à saúde das pessoas com diabete mellitus . Tecnologia e Insumos Estratégicos do MS. em nosso país. tendo em vista que uma das propostas da comissão foi o de indicar pesquisas avaliativas para a questão da freqüência das complicações crônicas do diabete mellitus e da hipertensão arterial. de Agravos e DCNT da SVS e também do Depto. Características dos Centros de Diabetes e Hipertensão Média Complexidade Equipe multi-profissional para consultas Nível I Nível II Nível especializadas em: III Cardiologia Endocrinologia / Diabetes Nefrologia Cirurgia Vascular Gineco / Obstetrícia Oftalmologia Nutrição Psicologia Clínica Médica / Diabetes mellitus e Hipertensão Arterial Odontologia Assistência Social Farmácia Fisioterapia Educação Física Enfermagem geral e p / o Ambulatório Pé Diabético Atividades Prioritárias Leito dia Educação Terapêutica / Grupos para diabete mellitus .

Educação Permanente em serviço para atenção básica / equipes de saúde da família Pesquisas clínicas / epidemiológicas Pré – natal de alto risco (gestantes diabéticas / hipertensas) Pé Diabético Oficinas para palmilhas-Orientação sobre calçados Monofilamentos Diapasão 128 Hz / Martelo Neurológico Doppler Manual Biotensiômetro Material para cuidados quiropódicos Doenças cardiovasculares ECG MAPA * ECO* Doppler vascular* Equipamentos e capacitação p / ressuscitação cardio-respiratória Teste ergométrico / esteira* Retinopatia diabética / hipertensiva* Retinografia Laser para retinopatia Nefropatia diabética hipertensiva Microalbuminúria *devem ser realizados no CDH ou ter o unidade + + + + +/+/- + +/+/- + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +/+ + + + + + +/+ + +/+ + + + + + + + acesso garantido em outra Atendimento à Saúde na Alta Complexidade Os objetivos do atendimento na alta complexidade são os seguintes: 1. Aumentar a sobrevida do paciente. Reduzir a morbidade. 2. 27 .tabagismo e alcoolismo.

Este termo deve fazer parte do documento de credenciamento do Serviço de Diálise. Melhorar a qualidade de vida. a todos os pacientes em condições clínicas e que desejam submeter-se a esta modalidade terapêutica. 4. Os pacientes serão referenciados pela atenção básica ou pela média complexidade (Unidades Básicas de Saúde. Equipes da Saúde da Família. Capacitação e certificação de laboratórios públicos para controle da qualidade da água utilizada em hemodiálise. e de acordo com o definido no tópico de modelo de gestão. e será autorizado o procedimento de acordo com o exposto neste documento (no tópico Modelo de Gestão). o nefrologista deve discutir com o paciente sobre a sua opção terapêutica. 7. A indicação da terapia adequada será uma decisão do nefrologista. no item protocolo. mediante Termo de Compromisso assinado entre o hospital. serviços de media complexidade e unidades de urgência / emergência). a diálise peritonial ambulatorial continua (CAPD) e a diálise peritonial automática (DPA). 28 .3. Os serviços que prestarão a assistência ao SUS na alta complexidade são os Serviços de Diálise e os Centros de Referencia em Nefrologia. 5. de acordo com as diretrizes definidas para o modelo de atenção. o gestor deverá providenciar junto aos prestadores a confecção da fístula arterio-venosa para o acesso ao tratamento. Os Serviços de Diálise já credenciados terão um prazo a ser determinado para a celebração deste Termo de Compromisso com o gestor local e o prestador que realizará o procedimento. Garantir equidade de entrada em lista de espera para transplante renal. Nos casos de indicação de hemodiálise. baseada nas indicações constantes neste documento. Este procedimento deverá ser garantido ao paciente através de serviço hospitalar contratado / conveniado como o SUS. Os pacientes serão atendidos nos Serviços de Diálise da seguinte forma: Os procedimentos indicados para a terapia renal substitutiva na modalidade de diálise são: a hemodiálise. Equipe de Referência da Atenção Básica. 6. Quando não houver contra-indicação para nenhum dos dois métodos. o Serviço de Diálise e o gestor local.

Este termo deve fazer parte do documento de credenciamento do Serviço de Diálise. Os serviços já credenciados terão prazo a ser estipulado pelo Ministério da Saúde para se adequarem à nova forma de prestação de serviços em terapia renal substitutiva. o Serviço de Diálise e o gestor local. sendo obrigatória a presença do mesmo durante todo o turno. 29 . Este procedimento deverá garantido ao paciente através de serviço hospitalar contratado / conveniado como o SUS. Acompanhamento pelo nutricionista. Os serviços Diálise e os Centros de Referencia em Nefrologia deverão oferecer atendimento ambulatorial na especialidade de nefrologia a pacientes encaminhados pela atenção básica. Os Serviços de Diálise já credenciados terão um prazo a ser determinado para a celebração deste Termo de Compromisso com o gestor local e o prestador que realizará o procedimento. em conseqüência de intercorrências durante o período da diálise e em conseqüência daquelas que possam ocorrer quando o paciente estiver fora do serviço. de acordo com a necessidade da população definida pelo gestor estadual ou municipal. sendo marcado o retorno ao atendimento quando necessário. por parte do serviço candidato. a luz dos parâmetros da Portaria Ministerial 1. A normatização quanto ao acesso ao transplante renal será dada pela Coordenadoria-Geral de Transplantes do DAE / SAS / MS. de quantas consultas em nefrologia serão disponibilizadas para pacientes externos. Acompanhamento. O paciente que não necessitar de tratamento dialítico ou de atendimento especializado. mediante Termo de Compromisso assinado entre o hospital. no serviço. Garantia de internação nos casos de intercorrências clínicas ou cirúrgicas que venham a acontecer durante o tratamento ou durante atendimento de uma intercorrência. Para o credenciamento será necessária a declaração. Terão direito à alimentação balanceada definida pelo profissional nutricionista contratado pelo Serviço de Diálise.Acompanhamento pelo médico nefrologista durante todo o período da diálise. assistente social e psicólogo durante o período que estiver vinculado ao serviço de diálise. que necessitem atendimento de média complexidade. deverá ser contra-referenciado para a atenção básica com a orientação clara que deverá ser seguida por aquele nível de atenção.101 de 12 de junho de 2002. alem do atendimento aos pacientes que se encontram em terapia renal substitutiva.

30 .

2. e integrada ao modelo de atenção e não parte integrante de ações fragmentadas (quantidade e produção de serviços). reorganizando a assistência. dentro dos parâmetros estabelecidos pelas diretrizes do SUS e dos ditames da ética em saúde. Pelo volume de recursos financeiros alocados atraindo interesses de mercado. independente do nível de atenção. otimizando os recursos disponíveis.Modelo de gestão Introdução A gestão na alta complexidade e no processo de atenção ao portador de doença renal em particular se coloca como um instrumento fundamental. Estimular mecanismos de acolhimento ao paciente. tais como os usuários. considerando que. e prestadores de serviços. diabetes mellitus e as complicações renais e cardiovasculares. tendo como prioridade o primeiro nível de atenção com ênfase no cuidado aos pacientes portadores de hipertensão arterial. a constatação da realização de investimentos financeiros elevados nem sempre garante o retorno. As bases do modelo de gestão proposto para a atenção ao paciente portador de doença renal: 1. O que devem buscar os responsáveis pela gestão dos serviços de saúde. justifica-se a organização de ações de planejamento que vão definir fluxos e procedimentos dos serviços na lógica do interesse público garantindo o acesso dos cidadãos às ações e aos serviços necessários. e apontando para um novo modelo de gestão. Promover equidade do acesso aos serviços principalmente nas regiões do país com baixa concentração de estrutura. com regras claras e universais possibilitando maior equidade. 31 . O modelo de gestão a ser implantado tem como premissa o interesse público através da concertação entre os demais atores sociais. deve ser a resposta eqüitativa às necessidades sociais em saúde. em termos da prestação de serviços com qualidade e efetividade para a população. de forma a atender efetivamente sua necessidade. Para tanto o aprimoramento do atendimento deverá acontecer nos três níveis de atenção.

assistência farmacêutica. 4. Neste tópico serão desenvolvidas propostas para os seguintes temas: organização da rede de atendimento. Centros de Referencia em Nefrologia. Organização da rede de atendimento A rede de atendimento vinculadas ao SUS: será composta das seguintes unidades 1. Equipes da Saúde da Família e Equipe de Referência da Atenção Básica. nos estados e municípios. 6. sistema de informação e as modificações da portaria MS/GM 82 de 03/01/2000. 5. Unidades Básicas de Saúde. 2. Aqui trataremos da disposição da rede de atendimento referente a alta complexidade. Promover a participação da comunidade. humanização. hospitais e Serviços de Diálise. Promover a capacitação dos recursos humanos envolvidos com a gerencia do controle e avaliação e execução dos serviços. 32 . Aprimorar o controle e avaliação como processo de gestão de garantia da equidade ao atendimento. O objetivo a ser alcançado com o desenvolvimento deste modelo de gestão é torná-lo uma estratégia de conversão do modelo assistencial hoje existente. Unidades de urgência / emergência. 5. A conformidade da rede de atenção básica e da média complexidade. Centros de Diabetes Mellitus e de Hipertensão Arterial. sendo tratadas quando for descrito o modelo de atenção.3. Intensa busca na interlocução com os gestores estaduais e municipais. capacitação de recursos humanos. protocolos. controle e avaliação. 4. 3. Serviços de diálise. calcado no procedimento conforme já relatado. para um modelo de atenção integrado. não são objeto deste tópico do documento.

terão ainda as seguintes características: 1. Levando em consideração estes parâmetros. de caráter técnico. Para que possam ser viáveis economicamente. vinculados ao SUS que deverão oferecer todos os tipos de procedimentos dialíticos. Estes serviços deverão preferencialmente estar situados em dimensão geográfica correspondente à sede de região. Ser indicado pelo gestor como Centro de Referencia. e serem distribuídos de acordo com a necessidade da população seguindo os parâmetros existentes na Portaria MS / GM 1. a saber: diálise peritonial ambulatorial continua. em sua área de abrangência. diálise peritonial automática. filantrópica ou lucrativa. que além de desenvolverem os procedimentos de diálise descritos para os Serviços de Diálise.Componentes da rede de atendimento na alta complexidade Na alta complexidade. a rede de atendimento ao paciente portador de doença renal terá os seguintes componentes: Serviços de diálise: São serviços de natureza publica ou privada. tais serviços devem ter noventa pacientes no mínimo. diálise peritonial intermitente e hemodiálise. Exercer o papel auxiliar.101 de 12 de junho de 2002. tais serviços não poderão ultrapassar a quantidade de duzentos pacientes. aos gestores nas políticas de atenção ao paciente portador de doença renal. habilitados de acordo com a legislação em vigor.000 habitantes. Para a segurança dos pacientes em diálise. Centros de Referencia em Nefrologia: São Serviços de Diálise localizados em unidades hospitalares públicas ou universitárias públicas. o número de habitantes mínimo para uma área de abrangência será de 225. ou de microrregião. 33 . e considerando parâmetro de incidência atual do Ministério da Saúde. 2.

Estes Centros de Referencia em Nefrologia poderão ser entidades privadas filantrópicas nos casos em que não haja unidades públicas. 6.3. Subsidiar os gestores em suas ações de capacitação e treinamento na área específica de acordo com a política de Educação Continuada em Pólos de Capacitação do Ministério da Saúde. Ter base territorial de atuação definida. e o planejamento das ações de prevenção às doenças renais. o estado em tais condições poderá ter como referencia auxiliar para o controle. regulação e avaliação. que será definido pela Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde. cadastramento e habilitação dos componentes da rede de atendimento da alta complexidade O credenciamento dos Serviços de Diálise será realizado pelo gestor estadual ou municipal. Subsidiar as ações dos gestores no controle. com programas e protocolos estabelecidos. que poderão ser as áreas geográficas pactuadas no Plano Diretor Regional como pólos regionais. recorrer ao Centro de Referencia em Nefrologia de sua área ou à Sociedade Brasileira de Nefrologia na 34 . Credenciamento. na região definida pelo PDR. Para o credenciamento poderá o gestor. 5. Ter forte integração como o sistema local e regional. ou universitárias públicas. 7. Ter estrutura de pesquisa e ensino organizada. avaliação e regulação um Centro de Referencia em outro estado. 4. de acordo com a sua forma de habilitação. incluindo estudos de qualidade e estudos de custo efetividade tecnológica. Ter adequada estrutura gerencial capaz de zelar pela eficiência. Nos estados em que não houver Serviços de Diálise que preencha os requisitos para Centro de Referencia em Nefrologia. Tais entidades devem ter as características acima citadas para os Centros de Referência em Nefrologia. que não contar com as condições técnicas necessárias. eficácia e efetividade das ações prestadas. e atenção ao portador de doenças renais. obedecidas as normas existentes para o credenciamento destes serviços de diálise. 8.

A habilitação dos Centros de Referencia em Nefrologia é de responsabilidade do gestor local e o processo de habilitação será encaminhado para a Coordenação-Geral da Alta Complexidade / DAE / SAS / MS para a publicação. o Gestor Local e o hospital de retaguarda para a referência aos casos que necessitem de internação por intercorrências acontecidas durante o procedimento de hemodiálise. para proceder a vistoria dos serviços candidatos ao credenciamento. 6. já a partir da indicação da hemodiálise. 3. Caberá a Coordenação-Geral da Alta Complexidade a definição dos Centros de Referencia em Nefrologia para os estados onde não exista Serviços de Diálise que preencham as exigências definidas para tais centros. o Gestor Local e o serviço indicado. 9. 8.ausência do referido Centro. Termo de Compromisso celebrado entre o Serviço de Diálise. Nestes processos deverão constar: 1. 35 . Termo de Compromisso celebrado entre o Serviço de Diálise. para que seja garantida a confecção da fístula. O relatório de vistoria realizado pela Vigilância Sanitária: 4. O plano de prevenção às doenças renais e de atenção ao portador das doenças renais. A deliberação da Comissão Intergestores Bipartite favorável ao credenciamento do serviço. Declaração do Serviço de Diálise onde conste a quantidade de consultas em nefrologia que o serviço realizará para pacientes externos referenciados. O relatório de vistoria realizado pela equipe técnica. demonstrando a necessidade do serviço os parâmetros técnicos populacionais vigentes. 5. 7. Os processos de credenciamento deverão ser encaminhados a Coordenadoria-Geral da Alta Complexidade do Departamento de Atenção à Saúde da SAS / MS para analise e publicação. A documentação de habilitação dos profissionais segundo a norma vigente. 2. O encaminhamento pelo Secretário de Estado da Saúde à Coordenadoria Geral da Alta Complexidade / DAE / SAS / MS.

Os serviços devem garantir resolução da urgência e emergência. Os serviços devem ser confortáveis. quando solicitado. deverão conter: 1. PAs. 5. 36 . 3. 2. 2. acolher e incluir toda a demanda. Os serviços devem ter formas de acolhimento e inclusão da clientela que promovam o final das filas. 4. A anuência do Serviço de Diálise. APHs e outros 1. diminuição de consumo de medicamentos e fortalecer as relações entre equipe e usuários. 2. nos PS. respeitar a privacidade e promover a ambiência acolhedora. A declaração do candidato em atuar. a hierarquização de riscos e o acesso aos demais níveis do sistema. Humanização Parâmetros para acompanhamento da atenção humanizada em todos os níveis de atenção: Na atenção básica: 1. promovendo gestão participativa. 3. provendo o acesso à estrutura hospitalar e a transferência segura conforme a necessidade dos usuários. As práticas terapêuticas devem promover resolução. Os serviços devem ter critérios de avaliação de risco. Na Urgência e Emergência.Os processos de habilitação para Centros de Referência em Nefrologia. As equipes devem elaborar projetos terapêuticos individuais e coletivos para usuários e sua rede social considerando as políticas intersetoriais. Os serviços devem ampliar a escuta entre equipe e a população. como pólo assessor aos gestores nas atribuições definidas para centro de referência. A indicação do Gestor Local.

Os serviços devem ampliar a escuta entre equipe e a população. Os serviços devem estar incluídos na rede assistencial identificando de forma pública os critérios de acesso e efetivar os protocolos de referência e contra referência.Comitê Local de Humanização 37 . 2. acolher a rede social dos usuários e garantir toda informação necessária. Os serviços devem otimizar o atendimento ao usuário. Os serviços devem promover a identificação da equipe. Os serviços devem permitir agenda extraordinária em função de risco e critérios sociais. 4. Na atenção especializada: 1. B e A). 4. Os serviços devem ser confortáveis. Os serviços devem ser confortáveis. como padrões para adesão à PNH: Exigências para o Nível C: Mecanismos básicos de escuta e participação dos usuários e funcionários Visita Aberta e Familiar participante . articulando a agenda multi-profissional em ações diagnósticas e terapêuticas. respeitar a privacidade e promover a ambiência acolhedora. Na atenção hospitalar: Neste âmbito propomos três níveis de referência (C. 5. respeitar a privacidade e promover a ambiência acolhedora. promovendo gestão participativa. Os serviços devem ampliar a escuta entre equipe e a população. 5. promovendo gestão participativa. 3.3.

Comitê Local de Humanização .Conselho Gestor ..Acolhimento com avaliação de risco nas áreas de acesso Amb.Equipe de Referência (responsáveis pelo acompanhamento . ..Conselho Gestor 38 . com agenda para atendimento da família (com horário definido) .Visita aberta e familiar participante .Agenda da equipe de referência com horário definido para atendimento da família .Plano de educação permanente com temas de humanização Exigências para o Nível A Ouvidoria .Garantia de Continuidade de Assistência com programa de referência e contra-referência Exigências para o Nível B: Ouvidoria .com Médico e Enfermeiro).Garantia de Continuidade de Assistência com programa de referência e contra-referência .Equipe de Referência (responsáveis pelo acompanhamento) com médico e enfermeiro . SADT) (PA / PS.

.Equipe de Referência (responsáveis pelo acompanhamento) com Médico e Enfermeiro .Acolhimento com avaliação de risco nas áreas de acesso (PA / PS. de compreender e acolher necessidades de saúde profundamente influenciadas pela subjetividade e pelo entorno social.Visita Aberta e Familiar participante . nos aspectos biológicos e nas intervenções que não dependem expressivamente da mediação subjetiva: assim é que a resolubilidade das ações de saúde têm sido maior no caso das doenças infectocontagiosas. Amb.Garantia de Continuidade de Assistência com programa de referência e contra-referência . Existem sérias limitações no processo de formação dos profissionais de saúde que interferem diretamente em sua capacidade de trabalhar em equipe.Núcleo de Educação Permanente articulado ao Pólo de educação permanente de sua região. respeitando a autonomia e os modos de viver a vida dos usuários e de suas famílias. estabelecer projetos terapêuticos integrais. A formação dos profissionais de saúde tem estado centrada.Comitê Local de Humanização com Plano Diretor de Humanização . das doenças previníveis por vacina e também nas situações de internação hospitalar (quando a governabilidade dos profissionais sobre “o caso” é maior – há controle sobre a situação e domínio sobre as tecnologias de intervenção)..Agenda da equipe de referência com horário definido para atendimento da família .Equipe Multi-profissional de Assistência . sobretudo. SADTS) . Capacitação de Recursos Humanos São múltiplos os obstáculos à efetivação da atenção integral e de qualidade no contexto atual. 39 .Inserção nos programas especiais do Ministério (quando couber) .

pelo fato de ações de capacitação estarem sempre dirigidas aos profissionais da atenção e não levarem a conta à necessidade de mobilizar os gestores da atenção para re-adequação de fluxos. Para tanto é necessária capacidade de escuta e de diálogo. limitação de acesso dos profissionais da atenção básica aos recursos diagnósticos necessários ao acompanhamento dos usuários. 40 . inexistência de mecanismos de diálogo e intercâmbio entre os diferentes serviços etc. Existem limitações dessa natureza nos outros níveis de organização da atenção à saúde.A complexidade do trabalho na atenção básica reside exatamente no fato de as equipes de saúde estarem desafiadas a identificar necessidades e a construir projetos terapêuticos que levem em conta e respeitem a autonomia dos usuários. dialoguem com seus valores e as soluções encontradas para organizar seus modos de viver a vida. pelo fato de as ações de capacitação estarem dirigidas aos profissionais individualmente e nunca abordarem as equipes de saúde e sua dinâmica de trabalho. portanto. As iniciativas tradicionais de capacitação que vem sendo realizadas não têm contribuído para a superação dessas limitações por várias razões: por estarem centradas fundamentalmente na atualização dos profissionais e não levarem em conta os demais aspectos que incidem na inoperância da clínica tradicional no manejo das doenças crônicas não infecciosas. Ou seja. ampliando a capacidade de escuta e de intervenção dos profissionais de saúde na dimensão subjetiva – afetiva . lógicas de circulação e recursos disponíveis. investir na produção de novas tecnologias de cuidado para esse tipo de agravo. capacidade de lidar com a dimensão subjetiva dos usuários. articulando epidemiologia e clínica. pelo fato de as ações de capacitação serem padronizadas nacionalmente e não levarem em conta as especificidades das realidades locais. tais como clientela cativa e longas filas de espera nos ambulatórios de especialidades. o instrumental biológico não possibilita aos profissionais de saúde competência para esse tipo de prática e sua formação tampouco facilita sua articulação em equipe – o que aumentaria a potencialidade das ações de saúde. além dos conhecimentos técnicos – clínicos e epidemiológicos – relacionados aos eventos patológicos em si. Dificuldades semelhantes são encontradas também nos serviços privados de acompanhamento de doenças crônicas não infecciosas.cultural – de acordo com as distintas realidades sócio-econômico-culturais de nosso país. É necessário. além de problemas graves de fluxo e organização dos serviços. conhecimento da realidade e da cultura locais.

). São medidas que articulam mudanças organizacionais com processos de educação permanente. Os modos de organizar a vida das populações da zona rural. além de padronização de condutas de acordo com protocolos e atualização técnica dos profissionais. em outros casos esses recursos existem proximamente (organizados em ambulatórios de especialidades. Também estão envolvidas iniciativas no sentido de oferecer aos profissionais maior capacidade de intervenção clínica ampliada (clínica enriquecida com recursos da saúde mental e da saúde coletiva). avançar na construção de cenários mais favoráveis à integralidade da atenção. Cinco seriam as linhas de intervenção imediata: 1. a construção de propostas de redesenho organizacional de fluxos. entretanto. 41 . saúde mental. por exemplo). do trabalho das equipes e entre os níveis de atenção. São medidas que envolvem a reorganização do trabalho das equipes de saúde na atenção básica e também das equipes de especialistas que devem funcionar como apoio e retaguarda. medicamentosas etc. mas é necessário particularizar esse desenho de acordo com as realidades locais. A qualificação de profissionais para o acompanhamento do trabalho das equipes da atenção básica e identificação dos principais “gargalos” para o acompanhamento integral. Os Centros de Referência em Nefrologia serão parte integrante deste processo de educação continuada. médias e grandes – certamente se diferenciam e produzem cenários que exigem abordagens distintas do ponto de vista das alternativas terapêuticas – grupais.É possível. da floresta e das cidades – pequenas. Também é heterogênea a disponibilidade de profissionais e equipes para apoio matricial especializado (envolvendo clínica. As medidas necessárias para melhorar a qualidade da assistência a portadores de diabetes mellitus e de hipertensão arterial na atenção básica são as mesmas necessárias para humanizar e qualificar o cuidado em geral prestado nesse tipo de serviços. serviço social etc. em hospitais de ensino etc. efetivo e de qualidade aos usuários portadores de doenças crônicas não infecciosas.) – em alguns casos essas equipes são de acesso quase impossível para usuários e profissionais da atenção básica (populações ribeirinhas da Amazônia Legal. a partir desse processo de identificação de problemas. Essas são linhas gerais para uma intervenção qualificadora. 2. bem como de atividades para o desenvolvimento dos profissionais para o exercício da clínica ampliada. maiores oportunidades para subjetivação de abordagens e procedimentos.

dentre outras. programação no âmbito regional / estadual da assistência de alta complexidade. A Política Nacional de Humanização componha o conteúdo profissionalizante na graduação. além dos critérios de encaminhamentos e acessos. a economia de escala. 5. Responsabilidades dos níveis de governo Na definição da política de alta complexidade / custo a responsabilidade do Ministério da Saúde se traduz nas atribuições. visando o ordenamento desses serviços. definir elenco de procedimentos de alta complexidade. incorporar os procedimentos a serem ofertados à população pelo SUS. a escassez 42 . de definir as normas nacionais. considerando a alta densidade tecnológica e o alto custo. estabelecer estratégias que possibilitem o acesso equânime diminuindo as diferenças regionais na alocação dos serviços. configuração de novas equipes multi-profissionais de apoio ou reconfiguração das equipes existentes em ambulatórios de especialidades ou hospitais de ensino para apoio ao trabalho das equipes da atenção básica. através da Central Nacional de Regulação para procedimentos da alta complexidade. 4. de acordo com as possibilidades de cada situação. o que pode requerer desconcentração ou concentração para otimização da oferta de serviços. desenvolvimento de atividades de acompanhamento e suporte para o trabalho das equipes de saúde mediante a utilização de recursos de comunicação à distância. avaliação e regulação Objetivo Sistematizar os conceitos de Controle Avaliação e Regulação. Controle. incluindo: macro-alocação de recursos orçamentários para cada área de alta complexidade. na especialização e nos demais cursos vinculando-a aos Pólos de Educação Permanente e às instituições formadoras. bem como os fluxos necessários aos procedimentos considerados de alta complexidade ambulatorial. definição de prioridades de investimentos para garantir o acesso da população. O gestor estadual é responsável pela formulação da política de alta complexidade / custo no âmbito do estado.3. formular mecanismos voltados à melhoria da qualidade dos serviços prestados e garantir o acesso para as referencias interestaduais.

Fluxo: Porta de entrada Definidas as responsabilidades de cada nível de governo. Portanto. programar metas físicas e financeiras dos prestadores de serviços. nas demais situações. coordenação do processo de garantia de acesso para a população de referencia intermunicipal. definir fluxos e rotinas intra-municipais compatíveis com as estaduais. o controle e avaliação do sistema. programação da referência de pacientes para outros estados. garantir a possibilidade de acesso para sua população e para a população referenciada conforme acordado na PPI e no Termo de Garantia de Acesso. definição de limites financeiros municipais. com explicitação da parcela correspondente ao atendimento da população do município onde está localizado o serviço e da parcela correspondente às referências de outros municípios. Os municípios em Gestão Plena do Sistema deverão desempenhar as funções referentes à organização. definida a porta de entrada do paciente para a alta complexidade. e de responsabilidade do gestor estadual. aos procedimentos da alta complexidade. A regulação dos serviços de alta complexidade é de responsabilidade do gestor municipal. ocorre procura direta via urgência / emergência. realizar e prestar contas dos procedimentos de controle. coordenação da implementação de mecanismos de regulação da assistência em alta complexidade (centrais de regulação. essa deve estar necessariamente regulada e equânime. a alta complexidade está inserida no sistema e sua lógica deve se dar visando sua integração ao conjunto das ações assistenciais. autorizar a realização dos procedimentos.). estabelecendo o fluxo.de profissionais especializados e a concentração de oferta em poucos municípios.como já discutido. Por deficiência das ações assistenciais. etc. Os procedimentos de alta complexidade devem ser pactuados entre os níveis de gestão e regulamentados em portaria. 43 . Assim. o acesso dos usuários na alta complexidade deverá ser estabelecido pela lógica da política de saúde do sistema único. assim sendo a entrada do paciente no sistema se dará pela atenção básica. quando o município encontrar-se na condição de gestão plena do sistema municipal. urgência / emergência e internação. avaliação e auditoria de serviços. quanto a sua resolubilidade e acessibilidade. visando assegurar o comando único sobre os prestadores. pelas unidades da média complexidade.

3. de forma que forneçam informações suficientes para a emissão da APAC.as portas de entrada. Estando em concordância com os critérios estabelecidos pelo gestor. considerando principalmente. a agenda dos prestadores de serviço. dentre outros. definida através de portaria. Se a solicitação não estiver em acordo com as determinações. A proposta da regulamentação deve ser de conhecimento público. 4. os recursos humanos. a consistência da solicitação onde deverá ser ponderado: 1. Formação do médico regulador Para cumprir a função de médico regulador não é necessário ser especialista. Critérios de avaliação da solicitação médica A avaliação técnica do laudo será realizada pelos médicos reguladores do controle e avaliação do gestor ou. Objetivo. Descrição da justificativa clínica. Adequação do procedimento. mas precisa ter um acúmulo de conhecimento e experiência 44 . A solicitação deverá ser analisada pelo médico regulador. A solicitação deve estar de acordo com os protocolos e portaria que serão definidos. pelo médico do Centro de Referencia de Nefrologia. o setor de regulação deverá encaminhar o paciente para o serviço de diálise com o agendamento e fluxos pré-estabelecidos. 2. Protocolos das diversas áreas baseados na literatura. o paciente deverá ser retornado para o serviço de origem com o objetivo de ter o acompanhamento clínico continuado. Critérios para recebimento das solicitações O laudo de emissão da Autorização de Procedimentos Alto Custo – APAC é um importante instrumento de regulação e detém um conjunto mínimo de campos que devem ser preenchidos corretamente. 5. a critério deste. A porta de entrada deve ser prioritariamente pública. Exames anexados..

A APAC é um documento padronizado com numeração pré-estabelecida pelo MS / DATASUS. apresentar o programa de agendamento e determinar o cumprimento do acordado. Os Centros de Referencia habilitados pelo gestor local conforme descrito no tópico: “organização da rede de atendimento”. etc. auxiliarão o gestor na função de regulação. O gestor deve conhecer o fluxo dos pacientes. A formação pode se dar através da literatura médica (livros e revistas). quando solicitados. pois é sua responsabilidade garantir o acesso e eqüidade às vagas oferecidas para o SUS. assim como ter a agenda das vagas dos prestadores. O gestor deve fazer o acompanhamento da agenda. com numeração seqüencial lógica. utilização de protocolos reconhecidos como referência na literatura médica. 45 . A autoridade é construída a partir da capacidade do médico de argumentar com sustentação técnica e conhecimento frente aos solicitantes e prestadores.Para viabilizar esse agendamento é necessário conhecer os critérios e fluxos de realização de procedimentos de cada prestador. monitorando o fluxo e o prazo da prestação do serviço. de congressos.(formação clínica) que possibilite. ter o domínio de uma determinada área para avaliar a pertinência dos procedimentos solicitados. apresentado em formulário contínuo. Como não existe a possibilidade de ter protocolos médicos para todas as situações e as inovações tecnológicas são constantes é importante que a instituição e o próprio médico tenham acesso a uma formação continuada e em serviço. capacitação realizada pelos Centros de Referencia. Controle O instrumento que o Ministério da Saúde fornece é a autorização de procedimentos ambulatoriais de alta complexidade – APAC. bibliotecas médica virtual (Bireme. negociar o teto físico e orçamentário. a disponibilidade da agenda. Medline.). para estar sempre se atualizando. Agenda dos prestadores de serviços A autorização da vaga para diálise deve ser de responsabilidade de gestor público. e com um digito verificador. após um processo de capacitação.

Vantagens para o preenchimento informatizado: Maior rapidez no preenchimento. no procedimento não autorizado. controle e avaliação que possibilita trabalhar com segurança a partir dos números seqüenciais fornecido pelo DATASUS. Alguns exemplos de falhas: Solicitar um procedimento e cobrar outro. mesmo sem a realização do serviço. O primeiro registro é o cadastro do paciente. A APAC é considerada importante. não há impressão de APAC. pois é um sistema de informação. Entretanto.O preenchimento da APAC deve ser realizado através de um software de impressão. pelo estabelecimento de unidade e estabilidade nas informações. Evita erros de preenchimento em todos os campos (no campo CPF utiliza-se o programa da Receita Federal). emissão de APAC apenas para paciente previamente cadastrado. pois há várias possibilidades de erros e fraudes. desde que o prestador seja cadastrado para aquele procedimento. pode fornecer histórico de procedimentos realizados anteriormente. como por exemplo. torna-se necessário desenvolver programas complementares que possibilitem uma inter-relação com o mesmo. Acesso ao número seqüencial da APAC permite a cobrança. as críticas propostas pelo sistema são restritas e limitadas. conectado com um sistema de controle. Evita liberação acidental do mesmo procedimento para o mesmo período. Fornece críticas. Garante segurança e confiabilidade no momento de assinar e autorizar a APAC. 46 . Assim. por exigir o CPF para inclusão dos dados. insuficientes para garantir um controle e avaliação efetiva. com a criação de prontuário que registre longitudinalmente os procedimentos realizados e avaliados. Realizar uma sessão de hemodiálise e cobrar um número maior de sessões.

encaminha para a área de controle e avaliação onde há a consolidação dos dados fornecidos pelo prestador no SIA . Número de sessões de hemodiálise cobradas maior que o número de sessões realizadas. Erro de preenchimento do documento identificador do paciente. No mês subseqüente é debitado no pagamento do prestador. o prestador faz a cobrança. assim como uma melhor regulação. Para executá-la é necessário um programa que possibilite a importação dos dados consolidados no SIA para fazer cruzamento com os procedimentos autorizados e registrados no prontuário e com as comprovações dos serviços realizados. Primeiramente. O prestador.BDP com as inconsistências (glosas) devidas. O Ministério da Saúde criará a ferramenta necessária para atingir o objetivo descrito. Avaliação A avaliação assume uma importância fundamental. encaminha os comprovantes da realização dos procedimentos autorizados. Procedimento cobrado não compatível com procedimento autorizado. 5. temos a revisão técnica. via o preenchimento da APAC2 magnética. realizados e cobrados para a revisão técnica. concomitantemente. de posse da numeração da APAC1. 4. Data da realização do procedimento anterior a data autorizada. quanto ao controle. Como componente importante do controle. Esse cruzamento gera um relatório que possibilita a emissão do Boletim de Diferença de Pagamento . 2.Sistema de Informação Ambulatorial. Exemplos de inconsistências que podem resultar em glosa: 1. Após a realização do procedimento. organização do sistema e modelo de gestão. verificando e assegurando a qualidade dos serviços prestados e a propriedade dos procedimentos realizados com benefícios diretos para os usuários (resultados e impacto sobre a saúde da população) e a sua satisfação. 3. qualificando-a e reforçando sua autoridade. 47 . Posteriormente. Não apresentar as comprovações dos procedimentos realizados. quando se busca qualificar a gestão.A emissão do formulário da APAC1 ocorre com o procedimento autorizado. É um poderoso instrumento de ajuda da gestão. antes da realização do procedimento. A busca da qualidade traz subsídios e possibilita um controle mais efetivo.

O acompanhamento da mortalidade deve ser realizado mês a mês através da analise dos relatórios realizada pelo setor de controle e avaliação. a construção do SUS implica em mudanças estruturais e de postura gerencial. Avaliação de qualidade e satisfação dos usuários: deve-se buscar a implementação de indicadores objetivos. MS. que possibilitarão ao gestor responsável um aprofundamento da questão. 2002). que devem continuar a ser utilizados. As ações atribuídas à avaliação compreendem.“A descentralização das funções de execução. baseado em pesquisa.(Doc. soro-conversão para hepatites. com elaboração e desenvolvimento de novos métodos e instrumentos”. No caso da mortalidade o sinal de alerta deve ser dado quando o indicador ultrapassar a média de mortalidade dos serviços no Brasil que é de 16% ou percentual definido. dentre outras: 1. temos: morte de paciente sem acesso ao tratamento dialítico. Como exemplo. sob sua ótica. com base na Portaria do MS nº 2096 / 96. A importância de pensar e criar processos de avaliação envolvendo os componentes de qualidade. resolubilidade e qualidade dos serviços. desenvolvimento tecnológico em curso. pelo próprio gestor local. avaliações da vigilância sanitária que sejam compatíveis com a realidade regional deve ser a busca incessante de cada gestor. são realizadas reuniões periódicas com os pacientes de um determinado serviço para discutir os direitos no processo de tratamento do usuário e deveres do prestador. Como exemplo de eventos sentinela no processo de atendimento ao paciente portador de doença renal. portanto. Também o usuário tem a palavra para avaliar. Os Centros de referencia em Nefrologia podem ser utilizados pelo gestor nesta analise e na apuração dos eventos sentinela. É importante. podem ser utilizados inquéritos estruturados ou semi-estruturados aos usuários. o tratamento recebido apontando 48 . baseados em critérios técnicos. super valorizados em detrimento do enfoque da avaliação dos resultados e da satisfação dos usuários”. indicadores epidemiológicos esperados. mas incluir a avaliação dos usuários quanto à acessibilidade. Para este fim. “Sem subestimar a importância desses instrumentos. estabelecer mecanismos de avaliação (tipo eventos sentinelas). custo/benefício. para aqueles procedimentos de maior incidência e custo. regulação e avaliação impõe aos gestores a superação de métodos que se referenciam principalmente ao controle de faturas (revisão) e instrumentos de avaliação com enfoque estrutural (vistorias) e do processo (procedimentos médicos). o que geralmente envolverá em primeira instância as áreas de Vigilância Sanitária e Epidemiológica. de controle. aumento da taxa de mortalidade do serviço e outros.

se houve proposta de mudança de modelo. como é acompanhado o tratamento da insuficiência renal crônica e não somente a diálise. isto é. dificuldade de internação quando necessário. KTV e outros. Esta avaliação se dará através do uso de indicadores. principalmente: relação médico / paciente. uso excessivo de material. como exemplo a repetição de confecções de fístulas em um mesmo paciente. como o paciente está sendo manejado nos demais níveis de atenção (atenção básica e média complexidade) propondo ações de educação continuada ou discussão sobre prioridades do sistema de saúde. nutricionista e assistente social. percentual de pacientes indicados para transplantes e número de internações. fósforo sérico. Essa avaliação é retornada ao prestador. e outros. tais como: mortalidade do serviço de diálise. Avaliação da qualificação da demanda. a partir da observação de como os pacientes chegam para iniciar a terapia renal substitutiva. discutido os pontos a serem melhorados e corrigidos no atendimento. etc. o hematócrito. indicadores e metas apontados no plano de saúde. Avaliação de resultados do funcionamento da própria central de regulação: deve verificar se houve mudança qualitativa na demanda ou na oferta de serviços.2. Avaliação de resultados e impacto das ações e serviços no perfil epidemiológico da população: deve envolver o acompanhamento dos resultados alcançados em função dos objetivos. 3. sendo acordado um termo de ajuste. percentual de soro-conversão. 4. complicações do processo dialítico tais como peritonite. Avaliação da qualidade dos resultados dos procedimentos realizados. O uso dos resultados de exames laboratoriais para avaliação. 6. septicemias. Fluxo da Autorização ambulatorial de alta complexidade Vide Anexo 1 49 . dificuldade de acesso aos profissionais médico. psicólogo. enfermagem. como exemplo: resultado da albumina sérica. 5. denunciando a má qualidade do procedimento realizado.

Essa ação possibilita não só organizar o acesso dos usuários aos serviços em tempo oportuno. identificando a pactuação realizada e a demanda efetiva dos usuários. Conhecimento da capacidade instalada pública e privada – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) 2. realimentar e monitorar os pactos previstos na PPI e assim garantir o acesso da população aos serviços não disponíveis em seu município de residência. 4. 3. da demanda esperada. Contratação de serviços Definição da programação abrangência e da área e população de Instrumentos disponíveis: dados do Ministério da Saúde. dos procedimentos demandados e cruzar essas informações com dados cadastrais. as ações se cruzam e no processo elas acontecem de forma integrada e conjunta: 1.Estratégias de implantação de uma Central de Regulação As estratégias têm correlação entre elas. de acordo com a portaria técnica em vigor (vigilância sanitária e instrumentos próprios). Para viabilizar esta estratégia é preciso o conhecimento do fluxo populacional. como também acompanhar os fluxos de referência intermunicipal para identificar desajustes. da Programação Pactuada e Integrada e do Plano de Desenvolvimento Regional. 50 . Classificação e definição assistencial dos serviços (serviços que prestarão a assistência dialítica e os Centros de Referencia em Nefrologia). Verificação das condições de instalação dos prestadores.

principalmente o Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS. individualmente. para que possa ser satisfeita a demanda da população da área de abrangência. No anexo 5 proposta de protocolo para Diálise Peritonial Definição de recursos técnicos Neste tópico o mais importante é o sistema de informação. A incorporação de novos clientes da informação. Perfil dos médicos reguladores 3. os prestadores. 51 . Capacitação Protocolos Os protocolos relativos à alta complexidade necessitam de discussão mais ampliada. a saber: o gestor local e sua instância de controle e avaliação. vem se juntar ao cliente tradicional: o controlador central. Estes passos são importantes para a definição do teto físico-orçamentário. SIASUS. através dos conselhos de saúde e associações de portadores de nefropatias crônicas. colocam em nova ótica a questão da informação. Quantidade e definição das atribuições 2. os profissionais de saúde. O elenco de informações necessárias para atender esse conjunto ampliado de atores sociais é mais complexo que o inicialmente existente nos sistemas de informação de base nacional. conforme abaixo. os usuários. Informação em Saúde Política de Informação A descentralização e o controle social. Definição dos Recursos Humanos 1. enquanto princípios do SUS.Definição da oferta de serviços do setor público e da necessidade de complementação de serviços pelo setor privado.

Informatização do controle A necessidade de desenvolvimento de sistema informatizado de controle da emissão de APAC. nefropatias. às APAC mensais e aos procedimentos. potencializando o papel dos auditores e permitindo intervenções na melhora da qualidade da assistência. Integração e disseminação de informações Há um conjunto de sistemas de informação relacionados à questão dos portadores de nefropatias crônicas / hipertensos e diabéticos. diabetes. O Ministério da Saúde desenvolverá essa aplicação informatizada para uso dos gestores municipais e estaduais. pela Internet. limitando o acesso às informações disponíveis. e APAC são de difícil manipulação pela maioria dos gestores. com informações sobre internações relacionadas às mesmas causas. inclusive da alta complexidade. conforme descrito no item “Controle”. Esses sistemas não estão integrados e os produtos de disseminação de informações do DATASUS como os arquivos PA. Disseminação da informação Informações atualmente disponíveis para análise da alta complexidade: As consultas aos Bancos de dados da produção ambulatorial do SUS. através do Tabnet são importante recurso para análise. Sistema de informações de mortalidade. com módulos para importação da APAC magnética e para digitação de ficha de acompanhamento de pacientes em TRS. com informações de óbitos por causas relacionadas à hipertensão. Esse desenvolvimento partirá de experiências bem sucedidas de controle apoiado em ferramentas informatizadas desenvolvidas por gestores municipais e estaduais. Recursos adicionais. como o Informe / SAS de Terapia Renal Substitutiva apresentam relatórios atualizados mensalmente com a produção da TRS ou Hemodiálise por Região ou UF e sua evolução mensal ou anual. permitirá agilização do processo de avaliação e controle dos pacientes e prestadores de serviços de diálise. SISHiperdia. com grande variedade de informações epidemiológicas sobre esses pacientes. TA. garantindo-se a modernização tecnológica desses softwares. 52 . SIA com atendimentos de hipertensos e diabéticos. com cadastro de hipertensos e diabéticos. Sistema de Informações de Internações hospitalares do SUS. APAC contém informações relacionadas aos indivíduos em tratamento.

Hematócrito. 16. 6. Albumina. UF. os exames de laboratório. A facilidade de acesso a informações sobre TRS pode potencializar o papel desses atores. 11. Uréia pré e pós diálise Mortalidade Transplante Sessões excepcionais Cateter duplo-lúmen Novos admitidos Produção física Produção financeira 53 . incluindo a data de sua inscrição. 15. 14. que constituem critério de avaliação de qualidade do tratamento. atualmente não disponibilizados e permitindo a análise dos seguintes indicadores: Informações do prestador (Nome. Destacam-se informações como as do histórico de cada paciente. Nesse sentido. de internações.1. se realizados ou não. os arquivos da APAC magnética. O conjunto de arquivos lá existente é de difícil manipulação para a grande maioria dos gestores. englobando além dos sistemas de informações de mortalidade. O Ministério da Saúde desenvolverá solução para disseminação de informações que contemplem essas necessidades. Município) Informações do paciente Tempo de diálise Sexo Idade Residência CID Exames: HIV. seus resultados. as modalidades terapêuticas utilizadas em cada momento do tratamento. a disponibilização de informações através de recursos tecnológicos que facilitam a obtenção e interpretação das informações por públicos muitas vezes não capacitados é vital. de informações ambulatoriais dos hipertensos e diabéticos. 9. conhecimentos e linguagem de comunicação: seu acompanhamento e avaliação da TRS contribuirá para avanços na qualidade. 5. a partir de tecnologias de “datawarehouse” / “datamining” como TABNET e Cadernos de Informações de Saúde. As soluções existentes no entanto não contemplam integralmente as necessidades dos gestores e controle social Há necessidade de avaliação mais integrada das informações da alta complexidade existentes na APAC magnética. 4. 2. código. 13. Hepatite B. Os atores sociais interessados nas informações formam um conjunto heterogêneo quanto aos interesses. 10. 8. 7. equidade e oferta dessas ações no âmbito do SUS. Hepatite C Exames: Fósforo. 3. 12.

17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.

Tipo de diálise: Hemodiálise, CAPD, DPA, DPI Tempo de permanência dos pacientes em tratamento, no momento do atendimento Distribuição dos pacientes acompanhados num dado momento, em relação à situação transplante Distribuição dos pacientes acompanhados num dado momento, em relação à causa básica Evolução dos indicadores por paciente e por prestador Tempo de permanência em diálise Mortalidade no primeiro ano de diálise

Assistência farmacêutica
A Assistência Farmacêutica na Atenção de Alta Complexidade deve observar e fortalecer os princípios éticos / doutrinários do Sistema Único de Saúde dos quais destacam a Universalidade, a Equidade e a Integralidade. Também, devem ser contemplados os princípios operacionais / operativos, como a Descentralização, a Regionalização e Hierarquização, e a Participação dos Cidadãos que se traduz na democratização do conhecimento do processo saúde / doença, estimulando a organização da comunidade para o efetivo exercício do controle social na gestão do Sistema. E por fim, promover o uso racional, garantir a eficácia e qualidade dos medicamentos e a sustentabilidade do financiamento. Em 2002 o Programa de Medicamentos de Dispensação em Caráter Excepcional foi incrementado, alcançando 92 medicamentos em 208 apresentações. O total de investimento foi na ordem de R$ 483 milhões, tendo alcançado cerca de 129 mil pacientes. Para o ano de 2003 estimase o atendimento em cerca de 206 mil pacientes. Para garantir o acesso da população usuária do SUS a medicamentos seguros, eficazes e de qualidade para o tratamento de doenças cujos procedimentos de diagnostico e / ou acompanhamento terapêutico são considerados de alta complexidade, ao menor custo possível, os gestores deverão concentrar esforços nas seguintes diretrizes:

Adoção de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
Os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas basear-se-ão em evidências clínicas internacionalmente aceitas e estabelecerão

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claramente os critérios de diagnostico de cada doença, o tratamento preconizado com os medicamentos disponíveis nas respectivas doses corretas, os mecanismos de controle, o acompanhamento e a verificação de resultados, e a racionalização da prescrição e do fornecimento dos medicamentos. Os medicamentos solicitados somente terão autorização para dispensação quando as prescrições estiverem contempladas nos critérios e parâmetros estabelecidos nos protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas, e forem oriundas do SUS. O Ministério da Saúde promoverá a continua revisão dos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas já publicados, bem como a avaliação de propostas de inclusão / exclusão de novos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas. Para tanto, serão utilizados comissões técnicas e grupos assessores com a finalidade de respaldar e subsidiar as decisões que envolvam questões de natureza científica e técnica. Os novos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas serão submetidos à avaliação da comunidade técnicocientífica, gestores do SUS, usuários, indústria e comunidade em geral, através de consulta pública como forma de aprimorar seu conteúdo.

Desenvolvimento Cientifico e Tecnológico
Serão estimuladas medidas de apoio ao desenvolvimento de tecnologia de produção de fármacos, em especial aos constantes dos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas, e de estímulo a sua produção nacional, de forma a assegurar o fornecimento regular ao mercado interno e a consolidação e expansão do parque produtivo instalado no país. Para tanto é fundamental fomentar a articulação entre governo, instituições de pesquisa e indústrias, garantindo adequado aporte de recursos financeiros e capacitação de recursos humanos. A capacidade instalada dos laboratórios oficiais – que configuram um verdadeiro patrimônio nacional – deverá ser utilizada, também, para atender as necessidades de medicamentos da atenção de alta complexidade, especialmente os que forem considerados estratégicos para a manutenção desta política. Nesse sentido, deverão ser identificados e implementados mecanismos que possibilitem a organização de um verdadeiro sistema produtor oficial, de maneira a viabilizar o funcionamento coordenado dos diversos laboratórios, com investimentos voltados à ampliação e plena utilização

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da capacidade técnica e operacional e, também, voltados à agilização da gestão de insumos e recursos humanos.

Reorganização da Assistência Farmacêutica
As ações incluídas no ciclo da Assistência Farmacêutica (seleção, programação, aquisição, armazenamento, distribuição, prescrição, dispensação, atenção farmacêutica e farmacovigilância) terão por objetivo implementar, no âmbito das três esferas do SUS, todas as atividades relacionadas à promoção do acesso racional da população aos medicamentos utilizados. A operacionalização se dará através de uma rede regionalizada e hierarquizada de serviços. O Ministério da Saúde adotará a lógica da descentralização da aquisição e distribuição dos medicamentos.

Desenvolvimento e capacitação de Recursos Humanos
Para atendimento das necessidades e demandas relativas aos recursos humanos, decorrentes da operacionalização desta Política, o Ministério da Saúde, em parceria com os Estados, através de ações sistemáticas, visando o desenvolvimento e capacitação dos profissionais envolvidos, viabilizará: cursos, oficinas, seminários, entre outros, sobretudo no tocante à qualificação dos profissionais para implantação e utilização dos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas e desenvolvimento de todo o ciclo da Assistência Farmacêutica.

Financiamento
O financiamento se dará através de cooperação técnica e financeira intergestores, envolvendo recursos para aquisição de medicamentos, bem como para contratação e capacitação de recursos humanos, reforma e manutenção de estruturas físicas e aquisição de materiais e equipamentos, visando assegurar o abastecimento de forma oportuna, suficiente e regular a preços compatíveis com os interesses nacionais. Os recursos financeiros destinados à aquisição dos medicamentos serão disponibilizados pelos gestores federal e estaduais em regime de cofinanciamento.

Sistema de informação
O sistema de informação a ser disponibilizado pelo Ministério da Saúde permitirá, além da prestação de contas, a obtenção de relatórios
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Protocolo Clínico e Diretrizes terapêuticas Anexo 2 Anemia em Pacientes portadores de Insuficiência Renal Crônica Eritropoetina humana recombinante Sacarato de Hidróxido de Ferro III Hiperfosfatemia na Insuficiência Renal Crônica CARBONATO DE DE CÁLCIO. de maneira a viabilizar o efetivo controle e avaliação das ações realizadas. ACETATO DE CÁLCIO. CLORIDRATO SEVELAMER 57 .gerenciais e acompanhamento por meio de indicadores. HIDRÓXIDO DE ALUMÍNIO.

Infra-estrutura física 58 . apresentada neste documento. A normatização das questões técnicas abordará o processo de diálise. Portanto. A norma que irá tratar das questões da gestão abordará toda a linha de cuidado para a atenção ao portador de doença renal.Controle Social No anexo 4 encontra-se minuta de Resolução que constitui e estrutura os Conselhos gestores das Unidades de Tratamento da Insuficiência renal Modificações da portaria MS/GM 82 de 03/01/2000 A proposta é que haja uma normatização técnica e uma normatização que tratará da gestão. A base para este fim será a própria portaria GM/MS 82. Aperfeiçoamento da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar. que estarão detalhadas em minuta preliminar anexa a este documento: Definições de água potável e reprocessamento: Recursos Humanos Alimentação Monitoramento da evolução das condições clínicas do paciente: Aspectos relacionados a hepatite: Realização periódica de exames: Avaliação clinica e cardiológica dos pacientes: Parâmetros operacionais para os serviços de diálise: Termo de compromisso entre o serviço de diálise. que foi discutida pelo grupo de gestão que propôs as seguintes alterações. a portaria GM/MS 82 de 03/01/2000 será desmembrada para atender a esta proposta. Nova forma de inscrição dos pacientes na lista de transplantes: Qualidade da água: incorporação da verificação de componentes da água tratada. o hospital de retaguarda e o gestor do SUS.

benéficas à saúde. também é necessário avaliar se o beneficio vale o gasto (Banta & Luce. sua incorporação acelerada. ou não devem ser usadas. E as tecnologias devem se apropriadamente utilizadas para resultar em saúde (Banta & Luce. Isso suscita debates éticos e políticos sobre quais seriam as escolhas mais razoáveis. não é suficiente saber que o uso de uma tecnologia traga beneficio. O objetivo da atenção à saúde é contribuir para uma população mais saudável. moralmente legitimas e politicamente aceitáveis (Schramn & Escosteguy. 59 . pressionados pelas demandas crescentes de seus usuários e profissionais. em outras áreas de atividades. A vigência simultânea do paradigma biotecnocientífico (que incentiva a incorporação tecnológica relacionado-a com a melhoria da assistência) e da cultura dos limites (que seleciona as tecnologias) constitui um grande desafio para os sistemas de saúde. difusão e uso de tecnologias em saúde (ATES. 2000). nem sempre eficaz. as implicações clinicas. a segurança. Portanto.Avaliação e Controle Incorporação tecnológica Introdução As tecnologias desempenham um papel cada vez mais importante na atenção à saúde dos pacientes e da população. A avaliação de tecnologias em saúde (ATS) também se volta para esse objetivo geral. do desenvolvimento. e o uso apropriado não são as únicas preocupações da ATS. O rápido processo de incorporação tecnológica. éticas e econômicas. o propósito principal da ATS na atenção à saúde é ajudar a garantir que as tecnologias seguras e eficazes sejam usadas apropriadamente. As tecnologias devem ser as mais seguras possíveis para evitar prejuízo à saúde dos pacientes. 1995 E INAHTA. sociais. aumento dos custos e pela racionalização dos recursos impostas aos seus gestores. isto é. 1993). 2003). As tecnologias devem ser eficazes. com precisão. A atenção à saúde tem custos. 1993). e o aumento crescente dos gastos da saúde com tecnologias têm enfatizado a necessidade de técnicas de avaliação que analisem. Alem disso. talvez com maior beneficio. a eficácia. Os recursos utilizados poderiam também ser aplicados. Assim.

que refletem mais a produção e as estratégias de mercado dos fornecedores de tecnologias e a mobilização dos grupos organizados da sociedade do que as necessidades de saúde da população (Banta & Luce. Procedimentos diagnósticos e terapêuticos. Sistemas de organização e gestão. tendo em vista sempre a possibilidade. em geral. 4. Nesses países. para que se evitem padrões equivocados ou gastos desnecessários. O que deve ser evitado é a incorporação incondicional de tecnologias testadas em paises desenvolvidos. em substituição a outra. Nessa fase são realizados os estudos de segurança e eficácia nas condições 60 . 2. Sistemas de suporte / apoio. Estas devem ser continuamente testadas e adaptadas às populações dos países em desenvolvimento. Embora as atividades de ATS hoje se concentrem nos países desenvolvidos. Equipamentos e dispositivos. 5. Medicamentos. a equidade e a oportunidade de se incorporar uma tecnologia. Fase de inovação: inicia-se com o desenvolvimento do novo produto ou processo e é completada com a primeira utilização prática. alem do potencial de equidade de questões éticas e culturais. 3. O que? Quando? E como deve ser avaliado? Abrangência (o que?): 1. a ATS objetiva a organização dos conhecimentos sobre determinada tecnologia.Em síntese. impactos econômicos e sociais. verificam-se sérias distorções na alocação dos recursos para as tecnologias. segurança. 1993 e Panerai & Mor. para aferição da eficácia. 1989). efetividade. Uma política de prioridades também deve estar presente durante a incorporação de uma tecnologia. É imprescindível conhecer a efetividade da tecnologia em nosso meio. Ciclo de vida das tecnologias (quando?): 1. elas provavelmente serão mais úteis aos países em desenvolvimento que lidam com problemas sanitários graves associados à escassez mais acentuada de recursos para atenção à saúde.

essa fase trem sido insuficientemente acompanhada pelos pesquisadores. Claramente os fatores econômicos explicam porque os problemas de saúde dos países mais pobres não têm atraído a atenção dos inovadores e a falta de tecnologias mais apropriadas para esses países (Panerai & Mohr. Infelizmente. Fase de incorporação: ocorre quando a tecnologia emergente começa ser aceita como tecnologia efetiva ou a melhor alternativa e está geralmente associada às decisões do governo ou dos seguros de saúde de disponibilizar a tecnologia para os pacientes. considerando as dificuldades para reverter o processo de incorporação nas fases mais avançadas. e não substitutivas. a resistência para a não utilização de tecnologias provadas como ineficazes devido às praticas profissionais arraigadas e às estratégias de mercado das indústrias para a chamada “obsolescência artificial” (Panerai & Mophr.ideais de laboratório. a experiência indica que a avaliação deve ser realizada o mais próximo possível da fase inicial da difusão. 61 . Nessa fase e nas posteriores. 2. As tecnologias podem ser avaliadas em qualquer uma das fases de seu ciclo de vida. resultando na escassez de informações sobre os reais benefícios para os pacientes. Fase inicial de difusão: compreende o uso inicial da tecnologia baseado nas informações dos estudos de segurança e eficácia da fase de desenvolvimento. com o objetivo de aumentar os preços e as vendas. 4. Fase do abandono: na área da saúde as novas tecnologias tendem a ser agregativas. o uso da tecnologia de saúde é também influenciado por outros fatores como pressão social. 1989). preferências dos usuários e interesses comerciais. Entretanto. Atualmente as inovações estão concentradas nas doenças crônicas mais prevalentes nos países ricos. Sobre o abandono de tecnologia em saúde. ainda é importante ressaltar. Fase de utilização: quando a efetividade da tecnologia em saúde é majoritariamente aceita. 5. em países em desenvolvimento. 3. uso adequado e riscos associados com o uso generalizado. sobretudo. resultando no aumento da quantidade de tecnologias usadas no sistema de saúde. 1989) que envolve inovações incrementais com poucos benefícios adicionais aos pacientes.

morbidade ou impedimento funcional. Custos do problema ou da tecnologia. 5. Disseminação dos resultados da avaliação. 3. Identificação dos tópicos e prioridades de avaliação. avaliações econômicas. Interpretação e síntese das evidencias. Prevalência do problema a que se destina a tecnologia de saúde. Especificação do problema para ATS. 6.Etapas e métodos de avaliação (como?) Embora não exista um procedimento aplicável a todos os casos. Formulações das recomendações. 8. Revisão da literatura. Produção de informações / evidencias se necessário. embora as experiências acumuladas de ATS nos países desenvolvidos sejam relevantes exemplos de metodologia (Panerai & Mohr. econômicas. as avaliações devem incluir as seguintes etapas: 1. as ATS nos países em desenvolvimento necessitarão de adaptações metodológicas. Carga associada ao problema em termos de mortalidade. 1989). 3. Os métodos de avaliação compreendem. É importante ressaltar que. principalmente: analise e síntese das informações cientificas disponíveis. e as diferenças de prioridades e limitação dos recursos financeiros e de infra-estrutura dos países menos desenvolvidos. 2. 7. individualmente ou pela freqüência. opinião de especialistas e construção de modelos e realização de simulações matemáticas. 4. Avaliação do impacto. considerando-se que a maior parte das tecnologias foi desenvolvida de acordo com as circunstâncias organizativas. Critérios gerais para priorizar avaliações (adaptado da OPS. 2. 62 . sociais e culturais dos países inovadores. políticas. em geral. 1998) 1.

4. Razoável duvida na sub ou superutilização da tecnologia. 4. Ampliação do acesso às tecnologias de melhor relação custoefetividade. Potencialidade de que as recomendações da ATS podem melhorar os resultados derivados do manejo do problema. as ATS podem orientar a tomada de decisões sobre três questões principais: 1. 7. além do processo de ATS. Retirada da tecnologia do mercado ou supressão de uma de suas indicações. 8. 3. as decisões sobre: as ATSD podem orientar. 1. Riscos derivados da própria tecnologia de saúde. 5. Variabilidade no manejo do problema (diferenças significativas nas taxas de utilização de procedimentos). Estrutura disponível para utilização da tecnologia de saúde. Aprovação para o acesso ao mercado. Regulamentação para a sua incorporação no sistema de saúde. Conclusão Diante do exposto. 2. Propósitos da ATS Em relação às novas tecnologias. 63 . Promoção do uso adequado no sistema de saúde. Suspensão da utilização de tecnologias ineficientes. 6. 3. principalmente. Racionalização do uso das tecnologias. o grupo de discussão vê a necessidade de incentivarmos a indústria nacional para que se alcance melhor eficiência quanto à aquisição de equipamentos. 9. Possibilidades dos efeitos das recomendações serem avaliados. Quanto às tecnologias existentes. 2.

Análise de custo-efetividade dos imunossupressores usados no transplante renal.O grupo priorizou alguns temas relacionados à avaliação de tecnologias em saúde. hemodiálise e diálise peritonial (DPAC E DPA): a efetividade pode estar sendo medida em aumento da sobrevida podendo ou não estar associada a indicadores de qualidade de vida. Avaliação nacional da qualidade dos serviços de diálise: definir os indicadores de qualidade para os serviços de hemodiálise. neste tipo de instalação. É aceito que estas máquinas asseguram um melhor controle da qualidade do reprocessamento e das condições mínimas dos dialisadores como estanqueidade e permeabilidade. Avaliação da eficácia / efetividade econômica do sevelamer (renagel). 2. 5. que deverão se concretizar em médio e longo prazos. dispõe sobre os requisitos de segurança que as máquinas de hemodiálise devem possuir. de 3 de janeiro de 2000. medicamentos 8. Abaixo os mesmos são colocados em ordem de prioridade: 1. com o objetivo de orientar ações para melhoria da qualidade da assistência dos pacientes. Avaliação da eficácia das máquinas de osmose reversa: existe uma demanda para a regulamentação de hemodiálise de emergência em locais distintos dos centros de hemodiálise. Avaliação da segurança da máquina do tipo batelada. A portaria GM / MS nº 82. Existem demandas de fabricantes nacionais para registrar este tipo de equipamento. de 3 de janeiro de 2000 permite um número maior de reutilização de hemodialisadores no caso de utilização de máquinas de reprocessamento automático. de pacientes em tratamento continuado. 6. 3. usando tanque para hemodiálise. de acordo com esses indicadores definir categoria de qualidade dos serviços. 4. A portaria GM / MINISTÉRIO DA SAÚDE nº 82. Estudo no SUS sobre a relação das opções transplante. Análise da relação custo-efetividade das opções: tratamento conservador / transplante vs hemodiálise / transplante. 7. Avaliação da eficácia da máquina para reprocessamento automático de hemodialisadores. Neste caso é estudada a proibição no regulamento do atendimento. 64 . que eram consideradas incompatíveis com um bom atendimento dos pacientes. Estes requisitos não estavam incorporados nas máquinas de batelada tipo tanque.

com transporte da equipe e de equipamentos até a casa dos mesmos. Foi ressaltada a necessidade desta proposta ser posteriormente avaliada de acordo com as diretrizes que serão propostas pela política de incorporação de tecnologias em fase de elaboração no Ministério da Saúde. diferentes opções de Para concluir. permitindo a individualização do tratamento. foi consenso a necessidade de criação de um grupo de Avaliação e Incorporação de Tecnologias em Saúde na área da TRS. A central de diluição é dita flexível. recentemente. Além disto. A vantagem apontada para este tipo de equipamento é o seu custo mais baixo. Avaliação da viabilidade do atendimento domiciliar para hemodiálise no país: existem propostas para a organização dos serviços com oferta de tratamento de paciente renais.9. 11. que utiliza central de diluição: existe máquina deste tipo registrada. Nesta modalidade as máquinas estariam ligadas a rede elétrica doméstica e utilizariam sem parte dos controles previstos pela portaria GM / MS nº 82. não existe a garantia de disponibilidade de recursos para o tratamento das intercorrências. 65 . Análise de custo-efetividade das duração e periodicidade da hemodiálise. pela empresa Fresenius. 10. denominada Genius. de 3 de janeiro de 2000. Avaliação de custo-efetividade da máquina do tipo batelada com recipiente fechado.

os auxiliares de enfermagem e o profissional de limpeza devem estar presente as 15 horas. uma planilha de custos para o procedimento de hemodiálise.Financiamento da alta complexidade Além dos estudos de custos do procedimento de hemodiálise. há mais duas questões quanto ao financiamento que devem ser abordadas: 1) Reajustar em 100% o valor da confecção da fistula para acesso a hemodiálise. foi discutida e tornada consenso entre os representantes das entidades Sociedade Brasileira de Nefrologia. O enfermeiro. 82 de 2000 e que. Das 15 horas de funcionamento. 2) Incentivo de 5% ao faturamento dos Serviços de Diálise dos Centros de Referencia em Nefrologia para que os mesmos possam se integrar no processo de assessorar o gestor local na implementação da política ao portador da doença renal. perfazendo um total de 26 dias por mês. Federação das Associações de Renais e Transplantados do Brasil. além disso a planilha reflita o consenso do subgrupo de custos quanto aos recursos mínimos e respectivas quantidades necessárias à realização de uma sessão de hemodiálise. 6 dias da semana e 4. o nefrologista só precisa estar presente em 12 horas. considerou-se que: O serviço de diálise funcione por um total de 15 horas diárias. Associação Brasileira de Clínicas de diálise e Transplante. Para o desenvolvimento dos trabalhos. referentes aos 3 turnos propriamente ditos de hemodiálise. 66 . Custos da hemodiálise Como resultado das discussões nos grupos de trabalho. que é o número de horas em que serão dedicadas ao procedimento de hemodiálise. Tenha 3 turnos de 4 horas para a sessão de hemodiálise e 3 horas de limpeza e preparação de ambientes e materiais.32 semanas do mês.Hospitais Universitários e Ministério da Saúde. A hipótese básica para a montagem da planilha é que o serviço de diálise atenda ao regulamento técnico para funcionamento definido pela Portaria MS / GM no.

maca e cadeira de rodas. ou até 20 vezes quando utilizando máquina automática de reprocessamento que realize teste de integridade das fibras”. Os equipamentos. quando utilizando reprocessadores que medem apenas o volume interno do capilar. cada paciente fazendo três sessões semanais de hemodiálise. sendo esta a média nacional de pacientes por serviço. aparelhos e instrumentos e respectivas quantidades 67 .248 sessões no mês. um psicólogo e um assistente social para todos os pacientes da clínica. As edificações e instalações foram aquelas recomendadas pela Portaria MS / GM 82 de 2000. o que resulta em 1. A Portaria 82 não discrimina a quantidade de material de consumo a ser utilizada em cada sessão de HD por paciente. “para o mesmo paciente até 12 vezes. Adicionalmente o serviço deve dispor de gerador de energia. O grupo definiu a quantidade de 16 pacientes por turno. Assim. e materiais e equipamentos para atendimento de emergência médica. De acordo com a Portaria 82 deve ser respeitada a proporção de um nefrologista e um enfermeiro para 35 pacientes em cada turno de hemodiálise. acordadas no sub-grupo. a definição dos insumos e respectivas quantidades foi feita por meio de consenso no sub-grupo chegando-se ao exposto na planilha apresentada neste documento. O nutricionista 4 horas diárias. fazendo apenas a recomendação de reutilização dos dialisadores e linhas arteriais e venosas.Os técnicos responsáveis para operar o reuso dos dialisadores. No caso do aparelho de pressão deve ser mantida a relação de 1 aparelho para cada 4 pacientes. além das necessárias para as sessões de seus pacientes. O psicólogo e o assistente social necessitam estar presente 8 horas diárias. sistema próprio de tratamento de água para diálise. Os serviços de diálise devem manter uma máquina de hemodiálise de reserva sempre disponível para uso. Definiu-se o número de 96 pacientes a serem atendidos pelo serviço. terão carga horária de 12 horas. um auxiliar de enfermagem para cada 4 pacientes. sendo as constantes na planilha de custos. um profissional de limpeza exclusivamente para a sala de diálise e outro para o re-uso e um nutricionista. dentre outros necessários à realização dos seus serviços.

uma secretária. Além disso. Em termos administrativos são necessários para o funcionamento do serviço de diálise uma recepcionista.necessárias para a realização das sessões de hemodiálises estão discriminados na planilha de custos do procedimento de hemodiálise. equipamentos. foram utilizadas informações da ABCDT para os salários dos profissionais de saúde e pessoal administrativo. um administrador e serviço de contabilidade. 68 . existem os gastos com serviços de utilidade pública e impostos. A planilha de custos do procedimento de hemodiálise está no anexo 3. No que diz respeito ao custo financeiro dos recursos. aparelhos e instrumentos e os preços de compra de material de consumo do Hospital Nossa Senhora da Penha e de um serviço de diálise de Belo Horizonte. infra-estrutura física.

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