ESTADO

DO

RIO DE JANEIRO

PREFEITURA MUNICIPAL DE QUEIMADOS

Secretaria de Urbanismo e Meio Ambiente
REQUERIMENTO SEMURMA

Reservado ao Protocolo

1 SICLAM LICENA AMBIENTAL

Tipo: [ ] Inicial
[ ] Renovao
[ ] Prvia - LP
[ ] Instalao e Operao - LIO
[ ] Instalao LI
[ ] Operao e Recuperao - LOR
[ ] Operao LO
[ ] Recuperao - LAR
[ ] Prvia e Instalao LPI [ ] Simplificada - LAS
Licena Anterior n__________ Processo: ___________________

2.1 DEPTO DE URBANISMO

[ ] Aprovao de Projeto
[ ] Licena para Construo
[ ] Legalizao de Construo [ ] Desmembramento
[ ] Remembramento
[ ] Certido de ______________
[ ] Autenticao de Plantas
[ ] Outros __________________
[ ] Cadastro Profissional
__________________________

2.2 DPTO DE POSTURAS

[ ] Alvar Definitivo
[ ] Alvar Provisrio
[ ] Licena para Comrcio Eventual
[ ] Outros ____________________
____________________________

3 DADOS DO REQUERENTE
Nome (Empresa ou Pessoa Fsica) _______________________________________________________
Nome Fantasia _______________________________________________________________________
CNPJ/CPF/MF __________________________________ I.E. __________________________________
Endereo____________________________________________________________________________
Bairro _____________________ Municpio ____________________ UF _________ CEP ________.____
Telefone ______________ Fax _____________ Celular _____________ e-mail____________________

4 ENDEREO DO EMPREENDIMENTO / ATIVIDADE

Logradouro __________________________________________________________________________
Bairro _____________________________
Municpio de Queimados / RJ.
CEP ________.____

5 ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA

Logradouro ________________________________________________________________________
Bairro _____________________ Municpio ____________________ UF _______ CEP ________.____
Telefone _________ Fax ___________ Celular ___________ e-mail______________________________

6 REPRESENTANTES LEGAIS
Nome __________________________________________________ CPF/RG _____________________
Telefone _____________ Fax ____________ Celular _____________ e-mail ______________________
Nome _________________________________________________ CPF/RG _____________________
Telefone ______________ Fax ___________ Celular _____________ e-mail ______________________

Av. Plnio Giosa, 300, Vila Camarim, Queimados-RJ

Tel./Fax: (21) 2665-7794

ESTADO

DO

RIO DE JANEIRO

PREFEITURA MUNICIPAL DE QUEIMADOS

Secretaria de Urbanismo e Meio Ambiente
7 CONTATO
Nome __________________________________________________ CPF/RG _____________________
Telefone _____________ Fax ____________ Celular _____________ e-mail ______________________
Exemplar da Assinatura
____________________________________________________________________________________

8 NMERO DE DOCUMENTOS ANEXOS

Nmero de folhas anexas ________________________________________________________________

9- DESCRIO DA(S) ATIVIDADE(S)

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

10 RESPONSVEL TCNICO (Preencher somente para os campos 1 e 2.1)

Nome ___________________________________________________ CPF/RG ____________________
Formao Profissional___________________________ Conselho/Registro n _____________________
Telefone _____________ Fax ____________ Celular _____________ e-mail ______________________

11 Declaro para os devidos fins que o desenvolvimento das atividades relacionadas neste requerimento
realizar-se- de acordo com os dados transcritos e anexos indicados no item 8.
Queimados, _______ de _____________________ de _________.

________________________________________
Assinatura do Representante Legal

________________________________________
Nome por extenso
Imprimir frente e verso
Av. Plnio Giosa, 300, Vila Camarim, Queimados-RJ

Tel./Fax: (21) 2665-7794