PERAWATAN PADA LUKA BAKAR

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Mata Kuliah Keperawatan Gawat Darurat

Disusun oleh : Kelompok IV Tingkat IIIB 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Febi Arisandi Iin Aryanti Indah Damayanti Ita Ikke Ratna Sari Jaka Permas Ali Bedri Maryam Susanti Riska Yurita Satria Purnama Putra Tri Wahyuningsih Yogi Edi Setiawan

DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLTEKKES DEPKES BANDUNG PERWAKILAN JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG APRIL 2009

KATA PENGANTAR Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, yang telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya serta nikmat yang tidak terhingga seperti nikmat iman dan islam serta nikmat sehat walafiat. Sehingga kami dapat menyelesaikan makalah tentang Luka Bakar yang diajukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Keperawatan Gawat Darurat.. Dalam kesempatan kali ini kami mengucapkan terima kasih yang sebesarbesarnya kepada semua pihak yang telah membantu dalam pembuatan makalah ini, diantaranya : 1. Ibu Een Sukaedah, SKM, M.Kes, selaku Ketua Jurusan Keperawatan Tangerang dan Dosen Pembimbing. 2. Bapak Toto Subiakto, S.Kp M.Kep, selaku Pembimbing mata kuliah keperawatan Gawat Darurat Dalam penulisan makalah ini kami sadar masih banyak kekurangan sehingga jauh dari sempurna. Oleh karena itu, kGawat Daami sangat mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun demi perbaikan dan kesempurnaan makalah ini. Akhir kata, semoga makalah ini dapat berguna bagi kita semua. Amin. Tangerang, Oktober 2009

Penulis

DAFTAR ISI KATA PENGANTAR DAFTAR ISI BAB I PENDAHULUAN A....................................................................................................Lata r Belakang ....................................................................................1 B....................................................................................................Tuju an Penulisan .................................................................................1 C....................................................................................................Met ode Penulisan ...............................................................................1 D....................................................................................................Sist ematika Penulisan ........................................................................2 BAB II TINJAUAN TEORITIS A. Pengertian ........................................................................3 B. Tujuan ..............................................................................3 C. Sasaran .............................................................................3 D. Syarat-syarat ....................................................................3 E. Jenis-jenis Kontrasepsi .....................................................4 BAB III PENUTUP A. Kesimpulan .........................................................................21 DAFTAR PUSTAKA

ii

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Sistem integumen merupakan sistem tubuh kita yang berfungsi sebagai pelindung, pengatur suhu tubuh, peraba dan alat absorbsi. Lapisan kulit terdiri dari epidermis, dermis dan subkutis. Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak seperti suhu tinggi yang disebabkan oleh air panas, listrik dan lain-lain. Oleh karena itu sebagai perawat hendaklah memberikan asuhan keperawatan kepada klien yang mengalami luka bakar agar dapat meminimalkan luka bakarnya. Asuhan keperawatan pada luka bakar ini pada hakekatnya adalah suatu ilmu atau metode untuk menentukan suatu diagnosa, merencanakan keperawatan, menginterpretasi respon manusia terhadap masalah kesehatan baik aktual maupun potensial untuk memenuhi kebutuhan dasar yang mencakup bio, psiko, sosial dan spiritual.
B. Maksud dan Tujuan Penulisan Adapun maksud dan tujuan dari penulisan makalah tentang Luka Bakar ini adalah : a. b. Memberikan gambaran kepada mahasiswa/I agar mengetahui Perawat diharapkan dapat memberikan Askep yang tepat pada tentang Luka Bakar. pasien yang mengalami Luka Bakar. C. Metode Penulisan Metode penulisan yang dipakai dalam penulisan makalah ini adalah Study Perpustakaan dan study kasus.

D. Sistematika Penulisan KATA PENGANTAR DAFTAR ISI BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang B. Maksud dan Tujuan Penulisan C. Metode Penulisan D Sistematika penulisan BAB II 1 TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Dasar Luka Bakar 1. Definisi 2. Etiologi 3. Klasifikasi luka bakar 4. Patofisiologi 5. Gambaran Klinis 6. Penatalaksanaan BAB III Kesimpulan DAFTAR PUSTAKA

BAB II TINJAUAN TEORITIS I. Konsep Dasar Luka Bakar A. Definisi Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak seperti suhu tinggi misalkan api, air panas, listrik, bahan kimia dan radiasi. (Kapita Selekta Kedokteran, 2000). Luka bakar disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber panas kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi elektromagnetik (Keperawatan Medikal Bedah dan Suddart, vol : 3, hal : 1912). Jadi dapat disimpulkan luka bakar adalah luka atau kelainan kulit yang disebabkan oleh adanya perpindahan energi dari sutu sumber panas pada tubuh. B. Anatomi Fisiologi a. Pengertian Kulit adalah lapisan jaringan yang terdapat pada bagian luar menutupi dan melindungi permukaan tubuh, berhubungan dengan selaput lender yang melapisi rongga rongga, lubang lubang masuk. Pada permukaan kulit bermuara kelenjar keringat dan kelenjar mukosa. b. Lapisan Kulit 1) Epidermis Terdiri dari beberapa lapisan sel : Stratum Korneum. Selnya sudah mati, tidak mempunyai inti sel, inti selnya sudah mati, dan mengandung zat keratin. Stratum lusidum. Selnya pipih, bedanya dengan stratum granulosum ialah sel-sel sudah banyak yang kehilangan inti dan butir-butir setelah menjadi jernih sekali dan tembus sinar. lapisan ini hanya terdapat pada telapak tangan dan telapak kaki. Dalam lapisan terlihat seperti suatu pita yang bening, batas-batas sel sudah tidak begitu terlihat disebut stratum lusidum. Stratum garnulosum. Stratum ini terdiri dari sel-sel pipih seperti kumparan, sel-sel tersebut terdapat hanya 2-3 lapis yang sejajar dengan permukaan kulit. Dalam sitoplasma terdapat butir-butir yang disebut keratohialin yang merupakan fase dalam pembentukan keratin oleh banyaknya butir-butir stratum granulosum. 3

Stratum spinosum / stratum akantosum. Lapisan ini merupakan lapisan yang paling tebal dan dapat mencapai 0,2 mm terdiri dari 5-8 lapisan. Sel-selnya disebut spinosum karena jika kita lihat dibawah mikroskop bahwa sel-selnya terdiri dari sel yang bentuknya polygonal / banyak sudut dan mempunyai tanduk (spina). Disebut akantosum sebab sel-selnya berduri. Ternyata spina atau tanduk tersebut ada hubungan antara sel yang lain yang disebut intercelulair bridges atau jembatan interselular. Stratum basal / germinativum. Disebut stratum basal karena selselnya terletak dibagian basal / basis, stratum germinativum menggantikan sel-sel yang diatasnya dan merupakan sel-sel induk. Bentuk silindris (tabung) dengan inti yang lonjong. Di dalamnya terdapat butir-butir yang halus disebut butir melanin warna. Sel tersebut disusun seperti pagar (palisade) dibagian bawah sel tersebut terdapat suatu membrane disebut membrane basalis, sel-sel basalis dengan membran basalis merupakan batas terbawah dari pada epidermisdengan dermis. Ternyata batas ini tidak datar tetapi bergelombang, pada waktu kerium menonjol pada epidermis tonjolan ini disebut papilla kori (papilla kulit). Dipihak lain epidermis menonjol ke arah korium, tonjolan ini disebut Rete Ridges atau rate peg = prosessus inter papilaris. 2) Dermis Dermis merupakan lapisan kedua dari kulit, batas dengan epidermis dilapisi oleh membran basalis dan di sebelah bawah berbatasan dengan subkutis tapi batas ini tidak jelas hanya kita ambil sebagai patokan ialah mulainya terdapat sel lemak. Dermis terdiri dari 2 lapisan : 1. 2. Bagian atas, pars papilaris (stratum papilar). Bagian bawah, retikularis (stratum retikularis).

Batas antara pars papilaris dengan pars retikularis adalah bagian bawahnya sampai ke subkutis. 4

Baik pars papilaris maupun pars retikularis terdiri dari jaringan ikat longgar yang tersusun dari serabut-serabut ; serabut kolagen, serabut elastis, dan serabut retikulus. Serabut ini saling beranyaman dan masing-masing mempunyai tugas yang berbeda : Serabut kolagen, untuk memberikan kekuatan kepada kulit, serabut elastis, memberikan kelenturan pada kulit, dan retikulus, terdapat terutama disekitar kelenjar dan folikel rambut dan memberikan kekuatan pada alat tersebut. 3) Subkutis Subkutis terdiri dari kumpulan kumpulan sel sel lemak dan diantara gerombolan ini berjalan serabut serabut jaringan ikat dermis. Sel sel lemak ini bentuknya bulat dengan intinya terdesak ke pinggir, sehimgga membentuk seperti cincin. Lapisan lemak ini disebut penikulus adiposus, yang tebalnya tidak sama pada tiap-tiap tempat dan juga pembagian antara laki-laki dan perempuan tidak sama (berlainan). Guna penikulus adiposus adalah sebagai shok breker = pegas / bila tekanan trauma mekanis yang menimpa pada kulit, isolator panas atau untuk mempertahankan suhu, penimbunan kalori, dan tambahan untuk kecantikan tubuh. Dibawah subkutis terdapat selaput otot kemudian baru terdapat otot. 4) Pembuluh Darah Pembuluh darah kulit terdiri dari 2 anyaman pembuluh darah nadi : Anyaman pembuluh nadi kulit atas atau luar. Anyaman ini terdapat antara stratum papilaris dan stratum retikularis, dari anyaman ini berjalan arteriole pada tiap-tiap papilakori. Anyaman pembuluh darah nadi kulit bawah atau dalam. Anyaman ini terdapat antara korium dan subkutis, anyaman ini memberikan cabang-cabang pembuluh nadi ke alat-alat tambahan yang terdapat di korium. Dalam hal ini percabangan juga membentuk percabangan juga membentuk anyaman pembuluh nadi yang terdapat pada lapisan subkutis. Cabang-cabang ini akan kemudian menjadi pembuluh darah 5

balik / vena yang akan juga membentuk anyaman, yaitu anyaman pembuluh darah balik yang kedalam. Peredaran darah dalam kulit adalah penting sekali oleh karena diperkirakan 1/5 dari darah yang beredar melalui kulit. Disamping itu pembuluh darah pada kulit sangat cepat menyempit / melebar oleh pengaruh atau rangsangan panas, dingin, tekanan sakit, dan emosi, penyempitan dan pelebaran ini terjadi secara reflek. 5) Persyarafan Kulit juga seperti organ lain terdapat cabang cabang saraf spinal dan permukaan yang terdiri dari saraf-saraf motorik dan saraf sensorik. Ujung saraf motorik berguna untuk menggerakan sel-sel otot yang terdapat pada kulit, sedangkan saraf sensorik berguna untuk menerima rangsangan yang terdapat dari luar atau kulit. Pada kulit ujung-ujung saraf sensorik ini membentuk bermacam-macam kegiatan untuk menerima rangsangan. Ujung-ujung saraf yang bebas untuk menerima rangsangan sakit/nyeri banyak terdapat di epirdermis, disini ujung-ujung sarafnya mempunyai bentuk khas yang sudah merupakan suatu organ. C. Perlengkapan kulit 1) Rambut Sel epidermis yang berubah, rambut tumbuh dari folikel rambut dibatasi oleh epidermis sebelah atas dasarnya terdapat papil tempat rambut tumbuh, akar berada di dalam folikel pada ujung paling dalam dan bagian sebelah luar disebut batang rambut, pada folikel rambut terdapat otot polos kecil sebagai penegak rambut. Rambut terdiri dari : 1. Rambut panjang dikepala, pubis dan jenggot. 2. Rambut pendek dilubang hidung, telinga dan alis. 3. Rambut bulu lanugo diseluruh tubuh. 4. Rambut seksual di pubis, dan aksila. Warna kulit dipengaruhi oleh ; pembuluh darah pada kulit, banyak sedikitnya lemak, dan pigmen kulit yang disebut melanin dipengaruhi oleh : 1. Ras atau suku bangsa. 2. Hormone 6

3. Pengaruh sinar ultra violet dan infra merah. 2) Kuku Kuku adalah sel epidermis kulit-kulit yang telah berubah tertanam dalam palung kuku menurut garis lekukan pada kulit. Palung kuku mendapat persarafan dan pembuluh darah yang banyak. Bagian proksimal terletak dalam lipatan kulit merupakan awal dari kuku tumbuh, badan kuku, bagian yang tidak ditutupi kulit dengan kuat terikat dalam palung kulit dan bagian atas merupakan bagian yang bebas. 1. Bagian dari kuku : 2. Ujung kuku atas ujung batas. 3. Badan kuku yang merupakan bagian yang besar. 4. Akar kuku (radik) 3) Kelenjar kulit Kelenjar kulit mempunyai lobulus yang bergulung-gulung dengansaluran keluar lurus merupakan jalan untuk mengeluarkan berbagai zat dari badan (kelenjar keringat). Regenerasi kulit dan proses ketuaan. Kulit mempunyai daya regenerasi yang besar, setelah kulit terluka, sel-sel dalam dermis me;awan infeksi lokal kapiler dan jaringan ikat akan mengalami regenerasi epitel yang tumbuh dari tepi luka menutupi jaringan ikat yang bergenerasi sehingga terbentuk jaringan parut pada mulanya berwarna kemerahan karena meningkatnya jumlah kapiler akhirnya berubah menjadi serabut kolagen keputihan yang terlihat melalui epitel. Kelenjar sebasea, berasal dari rambut yang bermuara pada saluran folikel rambut untuk melumasi rambut dan kulit yang berdekatan. Kelenjar kantongnya pada kulit bentuknya seperti botol dan bermuara dalam folikel rambut, paling banyak terdapat pada kepala dan muka sekitar hidung, mulut dan telinga, tidak terdapat pada telapak kaki dan telapak tangan. Ada 2 kelenjar yang terdapat pada kulit : 1. Kelenjar keringat menghasilkan keringat sudorivera. 2. Kelenjar tulang menghasilkan kelenjar sebasea. Kelenjar terdiri dari : badan kelenjar, saluran kelenjar, dan muara kelenjar.

4) Fungsi kulit a. Proteksi - Menjaga bagian tubuh gangguan fisik / mekanis. - Menghalangi cedera pada struktur dibawahnya. - Mencegah bahaya dehidrasi yang lebih parah. b. Sensibilitas Fungsi reseptor nyeri suhu, dan tekanan berat. Karena kulit mengandung ujung-ujung saraf sensorik didermis dan disubkutis. c. Absorpsi kemampuan absorpsi kulit dipengaruhi tebal tipisnya kulit. Penyerapan cepat berlangsung melalui celah antar sel, menembus sel-sel epidermis atau melalui muara sel-sel kelenjar. d. Ekresi Kulit mengeluarkan zat-zat yang tidak berguna lagi dalam tubuh seperti urea, asam urat dan amoniak. Produk kelenjar keringat dikulit menyebabkan keasaman kulit, pH kulit, normal 5-6,5. e. Pengatur suhu tubuh Menghasilkan panas sebagai hasil metabolisme makan yang memproduksi energi. Panas akan hilang lewat : a. Pemindahan (radiasi ) ke molekul benda lain yang suhunya lebih rendah b. Konduksi pemindahan panas dari tubuh ke benda lain yang lebih dingin c. Konveksi, pergerakan molekul udara hangat meninggalkan tubuh. d. Evaporasi e. Pengeluaran keringat. f. Pembentukan vitamin Kulit yg terpajan sinar ultraviolet dapat merubah substansi yang diperlukan untuk mensintesis Vitamin D.(kalsiferol) Mencegah penyakit richetsia menyebabkan deformitas Tulang D. Etiologi Termal : Api, luka panas dan cairan panas 8

Kimia : zat asam, pembersih logam Elektrik : listrik Radiasi E. Klasifikasi Berdasarkan derajat atau dalamnya luka bakar Derajat I (luka bakar superfisial) Kematian superfisial epidermis disertai dilatasi dan kematian pembululuh darah intra dermal, misalkan luka bakar oleh sinar matahari Derajat II Kerusakan pada dermis bagian atas terjadi necrosis, koagulasi, epidermis terpisah dari lapisan bawah terdapat erimatosus, pucat, nyeri, perabaan masih lembek dan basah (keluar cairan). Derajat III Meluas ke epidermis dan jaringan sub kutis tidak terlihat folikel rambut dan pada sebagian kasus terkena jaringan yang berada di bawahnya. Warna luka bakar bervariasi mulai dari warna putih hingga merah. Daerah yang terbakar tidak terasa nyeri luka bakar jenis ini mungkin memerlukan waktu berbulan-bulan untuk sembuh, luka bakar tersebut tampak seperti bahan kulit. 1. Luas Luka Bakar Perhitungan luka bakar antara lain berdasarkan rule of nine dari Wallace yaitu : a) Kepala dan leher 9 % b) Ekstermitas atas : 2 x 9% (kiri dan kanan) c) Paha dan betis kaki : 4 x 9% (kiri dan kanan) d) Dada, perut, punggung, bokong : 4 x 9% e) Perineum dan genetalia : 1% Rumus tersebut tidak digunakan pada anak dan bayi karena luas relative permukaan kepala anak jauh lebih besar dan luas relative permukaan kaki lebih kecil. Oleh karena itu digunakan rumus 10 untuk bayi dan dan rumus 10-15-20 dari Lund dan Browder untuk anak. Dasar persentasi digunakan dalam rumusrumus tersebut adalah luas telapak tangan dianggap 1%. 2. Lokasi luka bakar Luka bakar pada kepala, leher, dan dada seringkali mempunyai kaitan dengan komplikasi pulmonal. Luka bakar yang mengenai wajah sering menyebabkan abrasi kornea. Luka bakar pada telinga membuat mudah terserang kondritis auricular rentan terhadap infeksi serta kehilangan jaringan lebih lanjut. 9

Luka bakar pada tangan dan persendian sering membutuhkan terapi fisik dan okupasi yang lama. Luka bakar pada area perineal resiko untuk infeksi sangat tinggi hal ini diakibatkan karena autokontaminasi oleh urin dan feses. F. Patofisiologi (terlampir) G. Gambaran Klinis 1. Luka bakar derajat I ditandai oleh kemerahan dan nyeri dapat timbul lepuh setelah 24 jam, dan kemudian terkelupas. 2. Luka bakar derajat ke-2 ditandai oleh segera terjadinya lepuh dan nyeri hebat serta basah (keluar cairan). 3. Luka bakar derajat 3 tampak datar, tipis dan kering dapat ditemukan koagulasi pembuluh-pembuluh darah, kulit mungkin tampak putih hingga merah/hitam. H. Penatalaksanaan Pasien dengan luka bakar membutuhkan perhatian dan penanganan yang serius, cepat dan tepat sejak pertama ia masuk ke IGD sampai pasien berada diruang perawatan lanjutan. a. Penanganan awal ditempat kejadian 1) Jauhkan korban dari sumber panas, jika disebabkan oleh api, jangan biarkan korban berlari, anjurkan klien berguling ditanah atau bungkus korban dengan kain basah kemudian pindahkan korban ke ruang cukup ventilasi. 2) Buka pakaian korban dan perhiasan logamyang dikenakan korban. 3) Kaji jlan napas korban, berikan nafas bantuan atau oksigen jika diperlukan. 4) Berikan pendingin dengan merendam korban dalam air bersih bersuhu 20C selama 15-20 menit setelah kejadian. 5) Jika zat kimia penyebabnya, siram dengan air sebanyak-banyaknya. 6) Kaji kesadaran, keadaan umum, luas dan kedalaman luka. 7) Segera bawa ke RS terdekat. b. Penanganan pertama di IGD Tindakan yang harus dilakukan terhadap pasien pada 24 jam pertama yaitu : 10

1) Penilaian keadaan umum yang meliputi Airway, Breathing, dan circulation. 2) Penilaian luka yang meliputi luasdan kedalaman. 3) Kaji adanya kesulitan menelan atau bicara (trauma inhalasi). 4) Kaji adanya edema saluran pernapasan (perlu dilakukan intubasi atau trakheostomi). 5) Kaji faktor lain yang memperberat luka bakar seperti fraktur atau riwayat penyakit sebelumnya. 6) Pasang infus untuk terapi cairan (kolaborasi dengan dokter) a) Rumus consensus Larutan ringer laktat : 2-4 ml x kg BB x % luas luka bakar. Separuh diberikan dalam 8 jam pertama, diberikan dalam 16 jam berikutnya. b) Rumus Evans 1) Koloid : 1ml x kg BB x % luas luka bakar. 2) Elektrolit : 1 ml x kg BB x % luas luka bakar. 3) Glukosa (5 % dalam air) : 2000 ml untuk kehilangan insensible. Hari 1 : Separuh diberikan dalam 8 jam pertama sisanya dalam 16 jam berikutnya. Hari 2 : separu dari cairan elektrolit dan koloid yang diberikan pada hari sebelumnya, seluruh penggantian insensible. c) Rumus Baxter Larutan ringer laktat : 4 ml x kg BB x % luas luka bakar Hari 1 : Separuh diberikan 8 jam pertama, sisanya 16 jam berikutnya. Hari 2 : Bervariasi ditambah koloid. 7) Pasang kateter urin 8) Pasang NGT jika diperlukan 9) Beri terapi oksigen sesuai kebutuhan 10) Pemeriksaan laboratorium darah yang meliputi : a) Hb, Ht, trombosit b) Protein total (albumin dan globulin) c) Ureum dan kreatinin d) Elektrolit e) Gula darah f) Analisa gas darah 11

g) Karboksihaemogloblin h) Tes fungsi hati / LFT 11) Berikan suntikan ATS / toxoid 12) Perawatan luka a) Cuci luka dengan cairan savlon 1 % (savlon : NaCl = 1 : 100) b) Biarkan lepuh utuh kecuali terdapat pada daerah sendi yang dapat mengganggut gerak. c) Selimuti pasien dengan selimut steril 13) Pemberian obat-obatan (kolaborasi tim medis) a) Antasida H2 antagonis b) Roboranita (vitamin C dan A) c) Analgesic d) Antibiotik 14) Mobilisasi secara dini (ronge of motion) 15) Pengaturan posisi c. Penanganan pasien di unit perawatan intensif Masalah yang terjadi pada pasien dengan luka bakar adalah syok, henti jantung dan obstruksi jalan napas. Jika masalah itu tidak segera diatasi dengan cepat dan tepat dapat menyebabkan kematian. Adapun hal yang harus diperhatikan selama pasien dirawat dan unit ini meliputi : 1) Pantau keadaan pasien dan setting ventilator. 2) Observasi TTV setiap 4 jam. 3) Pantau nilai CVP. 4) Amamti neurologis pasien (GCS). 5) Pantau status hemodinamik. 6) Pantau haluaran urin (minimal 1 ml / kg BB / jam). 7) Auskultasi suara paru tiap pertukaran jaga. 8) Cek analisis gas darah. 9) Pantau situasi oksigen. 10) Saction setiap 2 jam dan jika perlu. 11) Perawatan mulut setiap 2 jam. 12) Perawatan mata dengan memberi salep / tetes mata setiap 2 jam. 13) Ubah posisi pasien setiap 3 jam (posisi yang benar). 14) Fisioterapi dada. 15) Perawatan daerah invasive seperti daerah pemasangan CVP, kateter tabe setiap hari. 12

16) Ganti kateter dab NGT setiap minggu. 17) Observasi letak ETT setiap shift. 18) Observasi terhadap aspirasi cairan lambung. 19) Periksa laboratorium darah. 20) Perawatan luka sesuai protocol rumah sakit. d. Penanganan psien luka bakar di unit perawatan luka bakar Pasien luka bakar memerlukan waktu perawatan yang lama karena proses penyembuhan luka yang lama terlebih pada pasien dengan luka bakar yang luas dan dalam. Adapun tindakan perawatan yang uama dalam merawat pasien dan unit luka bakar yaitu berupa : perawatan luka, pengaturan posisi, pemenuhan kebutuhan nutrisi yang adekuat, pencegahan komplikasi dan rehabilitasi. 1) Terdapat beberapa metode perawan luka dan bangsal, yaitu : a) Perawatan terbuka adalah luka yang telah diberi obat topical dibiarkan terbuka tanpa balutan dan diberi pelindung cradle bed dilakukan daerah yang sukar dibalut. b) Perawatan tertutup adalah menutup luka dengan balutan kassa steril setelah diberikan obat topical. c) Debridemen alami adalah peristiwa dimana jaringan mati akan memisahkan diri secara spontan dari jaringan viable yang ada dibawanya. d) Debridemen mekanis adalah penggunaan gunting bedah dan forcep untuk memisahkan dan mengangkat esker. Teknik ini dilakukan saat penggantian balutan. 2) Pengaturan posisi yang tepat untuk pasien dengan luka bakar. a) Posisi yang tepat untuk pasien luka bakar, jika lengan yang terkena yaitu pergelangan tangan ekstensi, sendi MCP fleksi, jari-jari tangan lurus, ibu jari terletak berlawanan terpisah dari sisi tangan. b) Posisi leher yang tepat untuk pasien luka bakar, jika luka bakar berada di leher yaitu gulung handuk dan letakkan dibawah bagian belakang leher, leher di posisikan sedikit ekstensi tanpa rotasi lateral. c) Bila lengan yang mengalami luka bakar, posisi siku yang tepat adalah dengan mendorong pasien agar meluruskan lengannya menjauhi batang tubuh dan bukan menyilang diatas dada.

13

d) Jika yang mengalami luka bakar daerah axila maka posisi bahu yang tepat adalah lengan di posisikan nmenjauhi batang tubuh misalnya lengan direntangkan. e) Posisi yang tepat untuk luka bakar yang terjadi pada abdomen dan tungkai atas yaitu pasien tegak lurus kaki sedikit direntangkan sejajar dengan bahu. f) Jika pergelangan kai terkena luka bakar maka posisi yang baik adalah pergelangan kaki disangga hingga 90 derajat dorsofleksi dengan footboard atau splint dengan tumit diangkat dari tempat tidur. g) Jika lutut yang terkena luka bakar maka posisi yang tepat adalah hindari meletakan bantal dibawah lutut, jika diperlukan meninggikan maka bantal harus diletakan memenjang dibawah tungkai dan tetap menjaga lutut agar lurus. 3) Jenis jenis tindakan pembedahan, yaitu : a) Debridemen bedah merupakan tindakan operasi dengan melibatkan eksisi primer seluruh tebal kulit sampai Fasia. b) Eskaratomi adalah insisi pada jaringan parut yang menebal sehingga memungkinkan jaringan adematosa yang hidup dibawanya dapat melebar. c) Auto graft merupakan pencangkokan kulit yang berasala dari kulit pasien itu sendiri. Bentuk pencakokan ini dapat berupa splitthickness, full thickness, pedicle flaps. 4) Pemenuhan kebutuhan nutrisi. Ketetapan kebutuhan energi yang diperlukan untuk mencapai berat badan dan keseimbangan nitrogen serta equilibrium energi tergantung pada beberapa variabel seperti ukuran luka bakar, usia pasien dan kondisi-kondisi medis yang ada bersamaan. Berikut ini rumus-rumus untuk menentukan kebutuhan energi, protein, serta lemak : a) Manurut Curreri (energi) (25 kkal x BB ideal) + (40 kkal x % total luas bakar) b) Menurut Davies dan Lilijedohl (protein) (1 gr x kg BB ideal) + (3gr x % total luas luka bakar) c) Menurut Googenought dan Wolfe (lemak) Sebesar 30% dari total energi Selain itu, dibutuhkan juga multivitamin dan peningkatan vitamin C. 14

5) Komplikasi akibat. Komplikasi yang sering dialami luka bakar yang luas antara lain : Curling ulcer, sepsis, pneumonia, gagal ginjal akut, deformitas, kontaktur, hipertopi jaringan parut dan dekubitus e. Dampak masalah terhadap sistem tubuh 1) Dampak terhadapa sistem cardiovaskuler Curah jantung akan menurun sebelum perubahan yang signifikan pada volume darah dapat terlihat dengan jelas. Karena berlanjutnya kehilangan cairan dan berikutnya volume vaskuler, maka curah jantung turun dan terjadi penurunan tekanan darah. Sebagai respon, sistem saraf simpatik akan melepaskan katekolamin yang meningkatkan vasokontriksi dan frekuensi denyut nadi. Umumnya jumlah kebocoran cairan yang tebesar terjadi dalan 24 hingga 36 jam pertama sesudah luka bakar dan mencapai puncaknya dalam tempo 6 hingga 8 jam. Pasien luka bakar yang lebih parah akan mengalami edema sistemik yang massif. Penatalaksanaan : Berikan resusitasi cairan yang adekuat, dapat menormalkan curah jantung dan pada bagian akhir dari periode 24 jam pertama setelah cedera luka bakar. Dengan pemulihan volume plasma selama periode 24 jan kedua curah jantung meningkat dan secara perlahan kembali ketingkat yang lebih normal dengan di tutupinya luka bakar. 2) Dampak terhadapa sistem pernapasan Pada luka bakar yang berat, konsumsi oksigen oleh jarinagan tubuh pasien akan meningkat 2 kali lipat sebagai akibat dari keadaan hiper metabolisme dan respon lokal. Cedera pulmonal diklasifikasikan menjadi beberapa kategori : a) Cedera saluran napas atas terjadi akibat panas langsung atau edema, keadaan ini bermanifestasi sebagai obstruksi mekanis saluran napas atas yang mencangkup faring dan laring. Penatalaksanaan : diatasi dengan intubasi nasotrakeal atau endotrakeal. b) Cedera inhalasi dibawah glottis terjadi akibat menghirup produk pembakaran yang tidak sempurna atau gas berbahaya, cedera ini menyebabkan hilangnya fungsi sillia, hipersekresi, edema mukosa yang berat dan kemungkinan pula bronkospasme. Surfaktan menurun sehingga timbul atelektaksis. Ekspektorasi partikel15

pertikel karbon dalam sputum merupakan tanda utama cedera inhalasi ini Penatalaksanaan : terapi biasanya terdiri atas intubasi dini dan ventilasi mekanis dengan oksigen 100%. Indikator terjadinya kerusakan paru mencakup hal-hal berikut ini : 1) Riwayat yang menunjukan bahwa luka bakar terjadi dalam suatu daerah yang tertutup. 2) Luka bakar pada wajah dan leher. 3) Rambut hidung yang gosong. 4) Suara yang menjadi parau, perubahan suara, batuk yang kering, stridor, sputum yang penuh jelaga. 5) Sputum yang berdarah. 6) Pernapasan yang berat atau takipnea dan tanda-tanda penurunan kadar oksigen. 7) Eritema dan pembentukan lepuh pada mukosa oral atau faring. 3) Sistem pekemihan Fumgsi renal dapat berubah sebagai akibat dari berkurangnya volume darah. Destruksi sel-sel darah merah pada lokasi cedera akan menghasilkan hemoglobin bebas dalan urin. Jika terjadi kerusakan otot, mioglobin akan dilepaskan dari sel-sel otot dan di eskresikan oleh ginjal. Bila aliran darah lewat tubulus renal tidak memadai, hemoglobin dan mioglobin menyumbat tubulus renal sehingga timbul komplikasi nekrotis akut tubuler dan gagal ginjal. Penatalaksaan : Pergantian cairan yang memadai akan memulihkan aliran darah renal, meningkatkan laju filtarsi glomelurus dan meningkatkan volume urin. Observasi pula intake dan out put klien. 4) Sistem integument Pertahanan imunologik tubuh sangat berubah akibat luka bakar, semua tingkat respon imun akan di pengaruhi secara mmerugikan. Kehilangan integritas kulit diperparah dengan pelepasan faktor-faktor inflamasi yang abnormal, perubahan kadar immunoglobulin serta komplemen serum, gangguan fungsi neutrofil, dan penurunan jumlah limfosit, imunosupresi membuat pasien luka bakar resti terhadap sepsis. Selain itu luka bakar dapat menyebabkan ketidakmampuan tubuh untuk mengatur suhu. 16

Penatalaksanaa : lakukan pembersihan luka sesuai prosedur dengan memperhatikan teknik dan antiseptik serta steril dan on steril dalam perawatan luka, selain itu pemberian nutrisi yang adekuat dapat mempecepat proses penyembuhan. 5) Sistem Gastrointestinal Ada dua komplikasi gastrointestinal yang potensial yaitu : a) Ileus paralitik yaitu berkurangnya peristaltik dan bising usus merupakan manifestasi ileus paralitik yang terjadi akibat luka bakar. b) Ulkus curling yaitu erosi yang lambung serta duodenum akibat stress fisiologik yang massif. Penatalaksanaan : pemasangan NGT untuk mencegah terjadinya distensi abdomen, mempuasakan klien selama 24-28 jam setelah luka bakar sampai aktivitas gastrointestinal kembali normal dengan resusitasi cairan yang adekuat selain itu pemberian profilatik antacid dan antagonis reseptor histamine (seperti simetidin) untuk mengatasi dan mentitrasi pH lambung di atas 5. 6) Sistem neurosensori Adapun gangguan sistem neurosensori yang terjadi akibat luka bakar dapat berupa nyeri : Cedera luka bakar adalah salah satu bentuk trauma yang paling dirasakan sakit yang dialami oleh seorang, dan penatalaksanaan nyeri merupakan tantangan trauma bagi perawat dan unit perawatan kritis. Tingkat nyri yang dialami pasien baik pada fase perawatan resusiatif dan akut dipengaruhi oleh kedalaman cedera, timgkat ansietas pasien, dan jumlah pemantauan invasif. a) Nyeri adalah persepsi sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan. Macam-macam nyeri : 1) Nyeri akut adalah nyeri dengan kurun waktu singkat. 2) Nyeri kronis adalah nyeri dengan waktu relative lama. b) Pengukuran / skala nyeri Nyri dapat diukur kualitas dan intensitasnya menggunakan numeric ratting scale-visual analog, ratting scale antara 1-10, atau skala deskriptif. c) Faktor faktor yang mempengaruhi nyeri 3) lingkungan 17

4) umur 5) kelelahan 6) riwat sebelumnya 7) emosi 8) dukungan keluarga d) Pentalaksanaan nyeri 1) Tanpa obat a) Teknik relaksasi / merilekskan otot-otot b) Teknik distraksi / pengalihan rasa nyeri kepada hal-hal yang disenangi klien. c) Stimulus analgetik sesuai instruksi dokter. 2) Dengan obat Pemberian analgetik sesuai intrusi dokter. 7) Sistem muskuloskeletal Kontarktur adalah masalah lain yang dikhawatirkan terjadi ketika luka bakarnya sembuh. Jaringan tubuh yang terbakar akan memendek karena gaya yang ditimbulkan oleh sel-sel fibroblast dan fleksi otot dalam proses pemyembuhan luka. Hal ini akan menimbulkan gangguan fungsi pergerakan. Penatalaksanaan : pemberian posisi yang baik dan benar sejak dini, mengkaji rentang gerak ekstermitas terutama sendi yang mengalami cidera luka bakar, berikan latihan rentang gerak aktif dan pasif. 8) Dampak terhadap psikologi Luka bakar yang luas selain menimbulkan cidera fisik yang berat juga mempengaruhi psikologi pasien. Kondisi yang dialami pasien dapat menyebabkan kemarahan, sensitive, tidak kooperatif, merasa bersalah, benci, dedam, penyesalan dan lain-lain. Hal yang harus dilakukan perawat yaitu : a) Menerima dan memahanmi tingkah laku pasien dan tidak menghakimi. b) Komunikasi dengan baik dan sabar serta memperlihatkan sikap empati. c) Memberikan kesempatan pada pasien untuk mengekspresikan perasaanya. Tahap-tahap kegawatan yang dapat dialami pasien yaitu : 18

a) Tahap kegawatan fisik : terjadi pada 2-4 minggu setelah terjadi luka bakar. Pasien mengalami delirium, halusinasi, delusi, apatis, agitasi dan menarik diri. Tindakan yang harus dilakukan : 1) Identifikasi penyebab. 2) Beri support dan tidak menghakimi. 3) Informasikan pada keluarga apa yang dialami pasien. 4) Libatkan kelurga / orang terdekat dalam perawata diri klien. b) Tahap kegawatan psikologis : terjadi 2-8 minggu setelah kejadian luka bakar. Pada pasien yang mengalami kesulitan dalam menerima perubahan pada dirinya, dapat memperlihatka tingkah laku seperti tidak kooperatif, sangat peka, sering memberontak serta emosi yang labil. Biasanya dapat muncul pula gejala seperti anoreksia, hipersensitivitas, insomnia, dan sering mengalami mimpi buruk. Tindakan yang harus dilakukan : 1) Mengurangi nyeri 2) Psikoterapi untuk mengatasi krisis orientasi 3) Memberikan suppot terus menerus selama perawatan. c) Tahap kegawatan social. Terjadi setelah pasien terbebas dari perawatan sampai 1 tahun setelah terkena luka bakar. Selam masa ini pasien sering merasa takut akan keterbatasan fisik dan ketidakmampuannya, reaksi orang lain terhadap perubahan tubuh atau kecacatan. Hal yang dilakukan perawat dalam membantu pasien dan keluarga antara lain : 1) Identifikasi koping yang bisa digunakan oleh pasien dan keluarganya dalam menghadapi masalah. 2) Tersediannya sistem pendukung di keluarganya dan masyarakat. INTERVENSI RASIONALISASI 1. Lepaskan semua perhiasan 1. Meningkatkan dan pakaian pasien yang ketat. 2. Kaji kedalaman luka bakar dan adanya luka bakar sirkumperensial serta lokasi luka bakar. 19 sistemik dan

sirkulasi dapat edema cepat serta pembuluh

menurunkan edema. 2. pembentukan dapat menekan darah, secara

mempengaruhi sirkulasi dan meningkatkan statis vena. 3. Kaji pengisian kapiler dari kulit yang tidak mengalami luka bakar. 4. Kaji tingakat nyeri saat melakukan ROM aktif. 3. Dapat sirkulasi sistemik. 4. ROM meningkatkan dengan kontriksi parut. 5. Tinggikan lengan yang 5. Meningkatkan sistemik dan sirkulasi dapat terkena diatas posisi jantung. 6. Antisipasi dan siapkan klien untuk eskaratomi dapat sirkulasi yang menghilangkan meningkatkan lokal dan

disebabkan oleh jaringan

menurunkan edema. 6. Meningakatkan sirkulasi dengan kontriksi kaku. menghilangkan yang

disebabkan oleh jaringan

20

d. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d peningakatan metabolik untuk penyembuhan luka. Tujuan : Masukan nutrisi klien adekuat dengan mempertahankan 85-90% berat badan sebelum mengalami luka bakar. Kriterian Hasil : - kebutuhan kalori dan protein terpenuhi. INTERVENSI 1. Dapatkan sebelum bakar. 2. Auskultasi ada bunyi. 3. Berikan 4. Dorong memandang pengobatan minuman protein. 5. Berikan suplemen bergizi seperti vitamin C. makanan pasien diet dan sedikit untuk sebagai untuk tapi sering. bising usus, perhatikan hipoaktif / tak Pasien akan mengalami keseimbangan nitrogen. Pasien akan menghabiskan makanan yang diberikan sesuai program. berat mengalami RASIONALISASI badan 1. Mempermudah luka dalam

penentuan intervensi. 2. ileus sering berhubungan dengan perioded pasca luka bakar. 3. Membantu distensi gaster. 4. Kalori dan protein untuk berat kebutuhan metabolic, meningkatkan diperlukan mempertahankan badan, memenuhi dan penyembuhan. 5. Suplemen ini memenuhi kebutuhan vitamin nutrisi dan : mineral mencegah

membuat pilihan makanan / tinggi kalori /

yang adekuat perlu untuk penyembuhan luka dan fungsi selular. e. Gangguan rasa nyaman : nyeri b/d cedera luka bakar. Tujuan : pasien akan lebih nyaman dengan mengungkapan nyeri atau rasa tak nyamannya reda atau terkontrol. Kriteria Hasil : - Pasien dapat mengontrol nyeri yang dialami. Ekspresi wajah dan posisi tubuh tampak rileks. Frekuensi nadi dan pernapasan dalam batas normal. hasil

INTERVENSI RASIONALISASI 1. Kaji respon pasien terhadap 1. Data-data 21

nyeri saat perawatan luka, tetapi fisik dan saat istirahat, gunakan skala nyeri untuk mengkaji pasien. 2. Jelaskan semua prosedur saat prosedur untuk tingkat nyeri

pengkajian nyeri akan memberikan dasar respon intervensi. 2. Pengetahuan terhadap hal-hal akan yang untuk informasi mengkaji terhadap

pada pasien, ajak pasien berkomunikasi dan melakukan klien memberikan perawatan luka tertentu. 3. Anjurka dan distraksi. 4. Kaji terhadap kebutuhan

mengurangi rasa takut tidak diketahui.

3. Dapat

mengurangi

melakukan tekhnik relaksasi

sensasi nyeri pada klien. 4. Respon membantu memastikan pengendalian nyeri yang terbaik untuk klien. kita pasien untuk

akan obat pereda nyeri.

5. Catat respon pasien untuk mendapatkan terapi obat dan pengobatan farmakologi. non

5. Untuk intervensi bagi klien.

menentukan yang tepat

f. Resiko terhadap infeksi b/d kerusakan barrie kulit, kerusakan respon imun. Tujuan : Luka pasien tidak terinfeksi oleh mikroba, suhu tubuh 36-37 C, tidak ada bengkak. Kriteria Hasil : - infeksi dapat terkontrol. 22 jumlah SDP dalam batas normal 500-10.000

INTERVENSI

suhu tubuh normal 36-37 C. RASIONALISASI 1. Tanda-tanda tersebut memerlukan yang tepat

1. Kaji terhadap tanda-tanda klinis bau, infeksi penyembuhan seperti lama, perubahan warna pada luka, perubahan TTV. 2. Terapkan tekhnik septik dan antiseptik. 3. Bersihkan luka dan oleskan krim topikal. 4. Pertahankan hygien pasien. 5. Kolaborasi antibiotik. pemberian lingkungan

menunjukan infeksi lokal dan intervensi 2. Akan terjadinya nosokomial. 3. dapat meminimalkan pertumbuhan mikroorganisme. 4. Meminimalkan masuknya mikroorganisme luka. 5. Antibiotik jaringan. dapat mencegah pertumbuhan pada

untuk mengatasinya. meminimalkan infeksi

yang bersih dan personal

23

PATOFISIOLOGI LUKA BAKAR BERAT (>30%)

Lisis sel

Peningkatan permeabilitas kapiler

Kemungkinan cedera inhalasi

Kehilangan barrier kulit Respon inflamasi

Hemolisis

Hiperkalemia Perpindahan N+, H2O dan protein dari intra vaskuler ke ruang intertisial Hemoglobin /

Gangguan termolegulasi

mioglobin dalam urin Hipoksemia Penurunan volume darah bersikulasi (50%) Peningkatan konsentrasi sel Hiponatremia darah merah Peningkatan viskositas darah Peningkatan factor depresan miokardial Syok luka bakar

Kerusakan respon imun

Respon stress massif, Penurunan tekanan darah aktivitas system saraf simpati Hormone kortikoid adrenal dan pelepasan katekolamin

Vasokontriksi takikardi perifer Peningkatan afterload Curah jantung

Hiperglikemia Peningkatan Resiko ulkus Peningkatan ketabolisme curling metabolisme

Penurunan perfusi jaringan Merangsang kemoreseptor Penurunan darah ginjal Resiko gagal ginjal akut Penurunan Metabolisme anaerobic darah G1 Kerusakan jaringan Disfungsi seluler hiperventilasi Respirasi Resiko ileus asidosismetabNekrosis jaringan Pembengkakan olik potensial sel Dispne Inefektif pola nafas

(Smeltzer,Suzannes, 2001 : 1994) 24

BAB III TINJAUAN KASUS Pengkajian Identitas Klien Nama : Umur : Agama Alamat Suku : Pekerjaan Status : Tn. M 30 tahun Laki-laki Islam Kp. Jati RT. 01/03 Jati Uwung Tangerang Karyawan swasta 04064205 : : 09-01-2004 14-02-2004 : : Sunda : Menikah

Jenis kelamin :

No. Registrasi : Tanggal masuk Tanggal pengkajian

Identitas Penanggung Jawab Nama : Umur : Pekerjaan Alamat Ny. R 38 tahun : : Karyawan swasta Kp. Jati RT. 01/03 Jati Uwung Tangerang : Kakak klien

Hubungan dengan klien Riwayat kesehatan klien Kesehatan masa lalu

Klien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat dan belum pernah mengalami luka bakar. Kesehatan sekarang Keluhan utama Sakit pada luka bakarnya

25

Keluhan waktu didata Klien mengatakan sakit pada daerah luka bakarnya dan terasa panas dan nyeri pada daerah muka dan dada yang terkena luka bakar. Sakit dirasakan pada waktu dibersihkan lukanya dan setelah atau sesudah dibersihkan lukanya sakitnya mulai berkurang. Riwayat kesehatan keluarga Dalam keluarga klien tidak ada yang menderita sakit seperti klien serta riwayat keturunan seperti DM, asma dan hypertensi disangkal. Struktur keluarga

Keterangan : = Laki-laki = Perempuan + = Meninggal = Tinggal serumah = Klien Klien adalah anak kelima dari lima bersaudara dan satu saudaranya meninggal. Klien sudah mempunyai rumah tinggal sendiri dan tinggal dengan istri dan kedua anaknya.

26

Data Biologis Data Biologis Di Rumah Di RS Pola makan dan -Klien makan di rumah -Klien minum 3x/hari dengan menu nasi makannya klien habis. -Klien minum 5-8 gelas -Klien sehari (1200 cc/hari) Pola eliminasi -Klien dengan BAB minum sehari sebanyak 3000 cc. makan 1 tidak nafsu

dikarenakan

lauk pauk dan sayur, susah menelan dan klien porsi diet dengan TKTP.

2x/hari -Klien BAB tidak pernah.

konsistensi

lembek dan tidak ada sakit waktu BAB. -Klien BAK 5-7x/hari -Klien BAK 10-15x/hari warna urin kuning jernih warna urin kuning jernih aliran lancar dan pada aliran lancar dan pada waktu BAK tidak ada waktu BAK tidak sakit. sakit. Pola dan tidur istirahat Klien tidur hanya 1x/hari Klien tidak bisa tidur karena harus kerja, tidur karena udaranya terasa dari jam 23.00 dan panas dan tidur sewaktuwaktu. 2x/hari Klien selama rawat di RS bangun jam 05.00 Pola kebersihan Klien dengan mandi

menggunakan tidak pernah mandi serta

sabun mandi, gogok gigi menggosok gigi belum 2x/hari pagi dan malam pernah. serta mencuci rambut 2x dalam seminggu Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Klien dirawat di RS pada tanggal 9 Januari 2004. Klien tampak sakit sedang dan TD : 110/80 mmHg, N : 82x/menit, S : 380C, dan R : 20x/menit. Kesadaran compos mentis, kesadaran kuantitatif nilai GCS 15. Kepala. leher dan axilla 27

Kulit kepala tidak ada lesi, rambut berwarna hitam dan tidak rontok. Pada leher tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan pada axilla tidak ada benjolan. Mata Kelopak mata terdapat lesi, pada palpebra tidak ada oedem, konjungtiva tidak anemis dan sklera tidak ikterik serta pupil mengecil. Telinga Pada telinga terdapat lesi, daun telinga simetris tidak ada kelainan bentuk. Hidung Pada hidung terdapat lesi, rongga hidung kotor dan septum nasal lurus pada penciuman baik bisa membedakan bau serta tidak ada sumbatan pada daerah saluran pernafasan. Mulut dan pharinx Bibir terdapat mukosa dan lesi, pada gigi tidak terdapat caries gigi masih utuh serta lidah kotor, pada pharinx tidak ada lesi. Dada Dada tampak simetris terdapat lesi, suara napas vesikuler terdengar di seluruh lapang paru, vocal resonan simetris kanan dan kiri tidak terdapat suara nafas tambahan seperti ronchi, rales dan wheezing, jenis pernafasan dada dan RR 20x/menit. Abdomen Abdomen berbentuk datar dan bising usus 15x/menit

28

Genetalia dan rectum Pada genetalia tidak terdapat lesi dam BAK lancar warna kuning jernih dan pada waktu BAK tidak ada rasa sakit. Dan pada rectum tidak ada lesi, BAB lancar tidak pernah sakit pada waktu BAB, tidak mempunyai hemoroid. Ekstremitas (atas dan bawah) Pergerakan baik, pada tungkai tidak ada oedema dan lesi serta pada tangan dan kaki tidak ada fraktur warna kulit sawo matang. Data sosial Pendidikan dan pekerjaan Klien hanya lulus di bangku SMU saja dan tidak melanjutkan pendidikan sebagai karyawan swasta di salah satu pabrik yang ada di Tangerang. Hubungan sosial Hubungan klien dan keluarga baik, terbukti dengan klien selalu ditunggui oleh istri dan saudaranya klien sering dijenguk oleh tetangga dan teman kerjanya. Gaya hidup Klien hidup sederhana dan tidak boros, klien setiap gajian selalu sebagian uangnya ditabung. Data Spiritual Klien adalah seorang yang beragama Islam dan tidak pernah meninggalkan sholat lima waktunya, akan tetapi selama di rumah sakit klien tidak dapat menjalankan sholat lima waktunya.

29

Data Penunjang Tg;. 09-01-2004 Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit Na+ K+ Cl Therapi Oral : Cipofloxasin 2x500 (Pkl. 08.15) Zegase 1x1 (Pkl. 07.30)
+

Hasil 14,8 gram % 11.800 l 45 % 191.000 145 mmol/L 3,8 mmol/L 110 mmol/L

Normal 14-16 gram % 5.000-10.000 l 40-48% 150.000-300.000 136-145 mmol/L 3,5-5,1 mmol/L 97-111 mmol/L

30

Analisa Data Tgl Jam 14-01-04 Data Senjang DS : Klien sering merasa haus terasa panas DO : Suhu : 38 C TD : 110/80 mmHg
0

Penyebab Luka bakar

Masalah Resti kekurangan volume cairan kulit

mengatakan Kerusakan sebagai barier Na+ keluar dari ke intravaskuler

Klien mengeluh badan integritas

Balance cairan selama ekstravaskular 24 jam * Intake : Minum = 3200 cc * Output : Urine : 3000 cc IWL : 700 cc Jumlah : 3700 cc Balance cairan : -500 cc 14-01-04 DS : Klien Klien DO : Suhu : 38 C TD : 110/80 mmHg Leukosit : 11.800/mm
3 0

Cairan Resti

berpindah

dari intra ke ekstra kekurangan

volume cairan

Luka bakar mengatakan Invasi bakteri Respon inflamasi Menghasilkan pirogenik Merangsang hipotalamus Pusat termo regulasi meningkat zat mengatakan

Peningkatan suhu tubuh

badan terasa panas selalu keluar keringat

31

Suhu meningkat 14-01- DS : 04 Klien nyeri Nyeri timbul Luka bakar mengatakan

tubuh

Nyeri

setelah Manipulasi jaringan saat dan lukanya saat nyeri dibersihkan

dibersihkan lukanya bertambah dibersihkan

lukanya Merangsang dan mereda beberapa reseptor saat setelah dibersihkan (nochiseptor) lukanya. DO : Tampak luka Rangsang

nyeri

bakar dibawa melalui seluas 16% pada spinal cord dan daerah muka 9% dan tractus dada 7% spinathalamus Luka berwarna putih menuju thalamus pada daerah tengah dengan berwarna terdapat lukanya. Skala nyeri 3 (0-5) pinggiran Cortex cerebri merah pus pada Nyeri dipersepsikan

14-01-04

DS : Klien belum Klien

Luka bakar mengatakan pernah Perubahan struktur tubuh menanyakan

Cemas

mengalami luka bakar

apakah luka bakarnya Stressor bagi klien dapat disembuhkan. DO : Koping inefektif Klien tampak murung 32

dan gelisah Luka bakar 16% pada daerah muka dan dada.

Cemas

Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas masalah Resti kekurangan volume cairan b/d menurunnya cairan Peningkatan suhu tubuh b/d respon terhadap inflamasi Nyeri b/d manipulasi jaringan cedera pada saat dibersihkan lukanya. Cemas b/d perubahan struktur tubuh.

33

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama Klien NO 1 : Tn. M No. Register : 04064205 Ruangan : Dahlia INTERVENSI 1. Observasi tanda-tanda vital klien volume RASIONAL Memberikan pedoman untuk pemberian cairan dan mengkaji respon cardiovaskuler 2. Observasi balance cairan intake Sebagai dasar untuk mengetahui adanya penyimpangan diharapkan. membantu keseimbangan cairan tubuh. dari hasil yang

TGL/JAM 14-01-04 08.30

DIAGNOSA

TUJUAN KEPERAWATAN Resti kekurangan Tupan : volume cairan b/d Kekurangan menurunnya vaskular bilitas kapiler. akibat Tupen : elektrolit klien terpenuhi setelah cairan cairan tidak terjadi

peningkatan permea- Kebutuhan cairan dan dan output.

dilakukan 3. Anjurkan klien untuk banyak Asupan cairan yang adekuat dapat

intervensi selama 3 kali minum. dengan kriteria : -Intake seimbang -Turgor kulit baik 2 09.15 Peningkatan tubuh b/d suhu Tupan : respon Suhu Tupen : 34 tubuh klien kembali normal. Setelah 3 kali intervensi minum 1. Observasi suhu tubuh klien

Peningkatan suhu tubuh yang terus menerus infeksi. mengindikasikan terjadinya

terhadap inflamasi.

2. Anjurkan klien untuk banyak Berfungsi untuk mengatur panas tubuh. Asupan cairan yang cukup akan

diharapkan : 370C) -Klien tidak menggigil -Leukosit turun dalam batas 10.000) normal. (5000dan aseptik. 3 08.45 Nyeri b/d manipulasi Tupan : jaringan cedera pada Masalah nyeri teratasi. saat lukanya. dibersihkan Tupen : diharapkan : - Nyeri berkurang - Skala nyeri 1-2 - Klien tidak gelisah cara napas dalam mengajak ngobrol klien. 4. Pantau tanda-tanda vital

menurunkan panas tubuh. klien di daerah axilla dan kepala terjadinya (dahi). kehilangan panas secara

-Suhu tubuh normal (36- 3. Berikan kompres dingin kepada Kompres dingin akan memungkinkan konduksi dari permukaan kulit kepada alat kompres. Teknik 4. Rawat luka dengan teknik septik mencegah septik dan aseptik kuman dapat dan pertumbuhan

kontaminasi infeksi nosokomial. mengenai skala nyeri dapat

1. Kaji tingkat rasa nyeri klien Data (klien pada skala 3 (0-5)).

memberikan gambaran perkembangan nyeri klien. sehingga nyeri berkurang. fokus perhatian klien terhadap nyeri. Nyeri yang hebat dapat meningkatkan TTV

Setelah 3 kali intervensi 2. Ajarkan teknik relaksasi dengan Relaksasi menurunkan ketegangan otot 3. Ajarkan teknik distraksi seperti Mengalihkan

5. Kolaborasi : pemberian obat Obat analgetik dapat menurunkan rasa analgetik. 4 35 10.30 Cemas b/d Tupan : 1. Kaji tingkat rasa cemas nyeri. Merupakan dasar untuk menentukan

perubahan tubuh

struktur Cemas teratasi. Tupen : Setelah 3 kali intervensi diharapkan : Klien mengungkapkan perasaan terhadap cemas - Ekspresi wajah tenang perubahan tubuh. 3. Dorong klien - Klien dapat menerima mengemukakan struktur tentang kecemasan. dapat dengan klien dan keluarga.

tingkat kecemasan dan dapat dijadikan pedoman dalam memberikan bantuan. Dengan hubungan saling percaya klien 2. Bina hubungan saling percaya dan keluarga akan terbuka perasaan dalam dan mengungkapkan kecemasannya. Pada awal pasien dapat menggunakan untuk penyangkalan yang dan refresi untuk perasaannya menurunkan dan menyaring informasi merupakan mekanisme perlindungan.

36

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI No. Dp Tgl/Jam Implementasi I 14-01-04 08.30 09.00 09.30 09.30 Mengkaji tanda-tanda vital klien cairan intake dan output. Menganjurkan minum + 2 liter. Memberikan air minum kepada klien klien untuk Evaluasi Tgl. 14-01-04, Pkl.10.00 S: berkurang banyak O : TTV : TD = 110/80 mmHg Suhu = 37,50C N = 84x/menit R = 22x/menit Balance cairan * Intake : Minum = 3600 cc Jumlah = 3600 cc * Output : Urine = 3200 cc IWL = 700 cc Jumlah = 3900 cc * Balance cairan : -300 Kesadaran mentis. A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi : compos Ttd

Mencatat dan mengobservasi balance Klien mengatakan panas

37

14-01-04 09.15 09.30 10.00 Mengobservasi suhu tubuh klien Menganjurkan minum klien untuk

Tgl. 14-01-04, Pkl.11.00 S: banyak Klien mengatakan panas sudah turun.

Memberikan kompres dingin kepada O : klien pada daerah axilla dan kepala Suhu tubuh 37,50C (dahi). Klien tidak menggigil dalam luka teknik melaksanakan Luka tampak putih dan klien dengan merah pada bagian tepi. dan A : P : Lanjutkan intervensi septik

08.45

Membantu membersihkan memperhatikan

aseptik dengan menggunakan larutan Masalah teratasi sebagian. NaCl dan betadyne.

14-01-04 09.00 09.25 09.25 10.30 Mengkaji tingkat rasa nyeri klien cara napas dalam Melakukan teknik distraksi mengajak ngobrol klien. Memantau tanda-tanda vital

Tgl. 14-01-04, Pkl. 11.30 S: sudah berkurang. seperti Klien mengatakan skala nyeri 2. O: TTV = TTV : TD = 120/80 mmHg Suhu = 37,50C N = 84x/menit R = 22x/menit A: Masalah teratasi sebagian. Mengajarkan teknik relaksasi dengan Klien mengatakan nyeri

38

P: Lanjutkan keperawatan timbul intervensi jika nyeri saat kembali

dibersihkan lukanya. 4 14-01-04 10.30 10.45 sedang) Tgl. 14-01-04, Pkl. 12.30 Mengkaji rasa cemas klien (klien cemas S : Klien bertanya tentang luka Membina hubungan saling percaya penyembuhan dengan klien dan keluarganya dengan bakarnya. cara memperkenalkan diri menjelaskan O : maksud dan tujuan. 11.00 Memberikan support mental pada klien. Klien tampak murung dan gelisah. A: Masalah belum teratasi. P: Lanjutkan intervensi

39

CATATAN PERKEMBANGAN No. Dp Tgl/Jam I 14-01-04 08.30 Data Perkembangan Klien S: -Klien mengeluh haus -Klien mengatakan badan terasa panas setelah dibersihkan lukanya dengan NaCl + Betadine O: Kesadaran compos mentis TTV : TD = 120/80 mmHg Suhu = 380C N = 84x/menit R = 22x/menit Balance cairan * Intake : Minum = 3600 cc * Output : Urine = 3000 cc IWL = 450 cc * Balance cairan : -450 cc A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi I : -Mengobervasi TTV -Mengobservasi turgor kulit -Menganjurkan klien untuk banyak minum -Mengobservasi balance cairan E: - Kesadaran compos mentis - Tidak tampak adanya oedema TTV : 40 Ttd

TD = 120/80 mmHg Suhu = 380C N = 84x/menit R = 22x/menit Balance cairan * Intake : Minum = 3100 cc Jumlah = 3100 cc * Output : Urine = 2550 cc IWL = 450 cc Jumlah = 3200 cc * Balance cairan : 3100-3250 = -150 Masalah intervensi. 2 15-01-04 09.30 S: Klien mengatakan suhu badannya naik turun. O: Suhu tubuh 380C Klien banyak keluar keringat. Luka tampak putih di bagian tengah dan kemerahan di bagian tepinya. A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi I : -Mengobservasi suhu tubuh klien -Memberikan kompres dingin kepada klien di daerah axilla dan kepala (dahi) -Merawat luka dengan teknik septik dan aseptik -Melakukan cuci tangan sebelum dan belum teratasi dan lanjutkan

41

sesudah melakukan tindakan. E : -Klien mengatakan panasnya/suhunya sudah menurun (S : 37,50) -Masalah teratasi sebagian dan lanjutkan intervensi. 3 15-01-04 09.00 S: Klien mengatakan masih terasa nyeri setelah dibersihkan dengan NaCl dan Betadine. O: TTV : TD = 120/70 mmHg Suhu = 370C N = 80x/menit R = 20x/menit A : Masalah teratasi sebagian. P : Lanjutkan intervensi I : -Mengkaji tingkat nyeri -Mengobservasi TTV -Menganjurkan untuk melakukan teknik relaksasi dengan cara nafas dalam. -Mengajak ngobrol klien ketika dibersihkan lukanya. E : -Klien mengatakan nyeri berkurang dengan skala 1 (0-5) -Masalah teratasi sebagian dan lanjutkan intervensi. No. Dp Tgl/Jam 4 15-01-04 11.00 Data Perkembangan Klien S: Klien mengatakan kapan luka sembuh. O: 42 Ttd

Klien tampak murung dan gelisah. A : Masalah belum teratasi. P : Lanjutkan intervensi I : - Mengkaji tingkat cemas klien - Membina penjelasan tentang tindakan yang dilakukan. - Memberikan support mental pada klien. E : Klien mengatakan sudah tidak cemas lagi tentang keadaannya. R:-

43

BAB IV KESIMPULAN

Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak seperti suhu tinggi misalkan api, air panas, listrik, bahan kimia dan radiasi. 1. a. Berdasarkan derajat atau dalamnya luka bakar Derajat I (luka bakar superfisial) Kematian superfisial epidermis disertai dilatasi dan kematian pembululuh darah intra dermal, misalkan luka bakar oleh sinar matahari b. Derajat II Kerusakan pada dermis bagian atas terjadi necrosis, koagulasi, epidermis terpisah dari lapisan bawah terdapat erimatosus, pucat, nyeri, perabaan masih lembek dan basah (keluar cairan). c. Derajat III Meluas ke epidermis dan jaringan sub kutis tidak terlihat folikel rambut dan pada sebagian kasus terkena jaringan yang berada di bawahnya. Gambaran Klinis 1. 2. 3. Luka bakar derajat I ditandai oleh kemerahan dan Luka bakar derajat ke-2 ditandai oleh segera Luka bakar derajat 3 tampak datar, tipis dan kering nyeri dapat timbul lepuh setelah 24 jam, dan kemudian terkelupas. terjadinya lepuh dan nyeri hebat serta basah (keluar cairan). dapat ditemukan koagulasi pembuluh-pembuluh darah, kulit mungkin tampak putih hingga merah/hitam.

44

DAFTAR PUSTAKA Christantie Effendi, S.Kp, Perawatan Luka Bakar, EGC, Jakarta, 1999. Doengoes E Marylin, Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, Jakarta, 2000. Elizabeth J. Corwin, Buku Saku Patofisiologi, EGC, Jakarta, 2001. Engram Barbara, Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, Volume 3, EGC, Jakarta, 1999. FKUI, Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3, Jilid 2, Jakarta, 2001.

45