APLIKASI PROSES KEPERAWATAN PADA Tn.

R DI RUANG TERATAI MERAH BAWAH RSUD R SYAMSUDIN SH KOTA SUKABUMI

I. PENGKAJIAN A. Biodata Klien Nama Usia Jenis kelamin Pendidikan Pekerjaan Alamat Agama No. RM Dx Medis Tanggal Masuk Tanggal Pengkajian : Tn. R : 24 Tahun : Laki-laki : SLTA : Karyawan : Cipanengah Lembur situ : Islam : A061584 : CKS + Intoksikasi Alkohol : 13 November 2011 : 14 November 2011

B. Exception Summary data 1. Penampilan umum Klien terlihat terbaring lemas dengan posisi head up 30, terlihat kesakitan dengan sering memegang kepala, terlihat pucat, terpasang infus NaCl 20 Tpm, terpasang kateter, terdapat luka yang di tutupi di bagian frontal, telapak tangan kanan dan kaki sebelah kiri. 2. Pengkajian Fokus a. Anamnesa Keluarga klien mengatakan pada tanggal 13 november 2011, klien mengalami kecelakaan lalu lintas, antara motor yang di kendarai klien dengan sebuah truk, keluarga klien juga mengatakan datang ke rumah sakit di bawa oleh polisi polsek lembur situ dengan kondisi klien tidak sadarkan diri, karena pada saat kecelakaan kepala klien terbentur. Keluarga klien mengatakan pula bahwa klien baru pertama kali masuk rumah sakit, sebelumnya belum pernah masuk rumah sakit karena klien tidak mempunyai riwayat penyakit apapun, dan juga di keluarga tidak ada yang memiliki penyakit keturunan. Pada saat di kaji klien mengeluh pusing, lesu semua badan teraasa linu dan sakit, selain itu juga klien mengeluh nyeri pada luka jahitan, klien mengatakan pusing hampir

setiap jam dan itu sangat mengganggu klien untuk bisa tidur dan merasa terganggu karena pusing tersebut. Klien mengatakan pusing berkurang jika tidur dengan posisi kepala lebih tinggi dan setelah di beri obat, tetapi pusing meningkat jika duduk atau berdiri.

b. Pemeriksaan Fisik Hasil pemeriksaan fisik pada Tn. R pada tanggal 14 November 2011 yaitu ; Tekanan darah 110/60 mmHg, nadi 87 x/m, suhu 37 C, Respiratory Rate 24x/m, dengan kesadaran Composmentis dengan nilai GCS 15 ( E4 M6 V5 ), kelopak mata tidak cekung, sklera anikterik, mukosa mulut kering, terdapat luka dengan jahitan di bagian bibir, panjang luka 6 cm, terdapat 3 gigi yang patah, wajah terlihat pucat, terdapat luka lecet di bagian frontal dengan kondisi luka merah dan basah, pada area ekstremitas teraba hangat, tangan sebelah kiri terpasang infus, telapak tangan sebelah kanan terdapat luka jahitan dengan panjang luka 8 cm dengan kondisi luka masih basah, kekuatan otot 5/3, CRT < 3 detik, turgor kulit elastis, sedangkan ekstremitas bawah teraba dingin, lutut sebelah kiri terdapat luka jahitan dengan panjang luka 9 cm, kondisi luka masih basah, merah dengan luka yang tidak beraturan dan di kaki sebelah kanan terdapat luka lecet. Kekuatan otot 4/3, CRT < 3 detik, turgor kulit elastis, dan terpasang kateter ang di pasang pada tanggal 13 Nov 2011.

c. Pola Aktifitas Harian Nutrisi ( Makan dan Minum ) Klien Mengatkan saat di rawat di rumah sakit dengan sebelum di rawat tidak ada perbedaan karena nafsu makan klien masih tetap sama, makan 3x1/ hari, porsi selalu habis, klien juga mengatakan tidak ada pantrangan dan alergi, yang berubah hanya menu makannya, ketika dirumah nasi, sayur dan lauk pauk, sedangkan di rumah sakit klien diberikan diit nasi lunak, klien mengatakan jarang minum 4 gelas/hari, air putih 50 cc. Eliminasi Klien mengatakan tidak ada perubahan pada pola BAB, klien BAB 1x/hari dengan konsistensi lembek dan berwarna kuning, sedangkan untuk BAK di bantu dengan kateter urine. Pada saat pengkajian urine yang tertampung 400 cc, warna kuning pekat.

 Pola Istirahat dan Tidur Klien mengatakan istirahat dan tidur klien tergganggu karena adanya pusing, terkadang klien hanya tidur 2 jam di malam hari itupun sering terbangun. Sedangkan di siang hari terkadang klien tidur setelah di berikan obat 1 jam. Personal Hygiene Klien mengatakan selama di rumah sakit, ibunya selalu memandikannya, hanya saja tidak keramas dan belum berani menggosok gigi karena di takutkan mengenai luka jahitan di bibirnya, klien juga mengatakan belum gunting kuku karena memang belum panjang. d. Data Penunjang Laboratorium Tanggal Pemeriksaan 13 November 2011 Jenis Pemeriksaan Hb Leukosit Hematokrit Trombosit 13 gr/dl 18.800 /ul 38,1 % 299.000 Hasil Nilai Normal Interpretasi Hasil L = 14-18 gr/dl Kurang 4000-9000 /ul L = 40-50 % 150-000350.00 Prosedur Diagnostik EKG pada tangglal 13 November 2011 : Tidak terdapat kelainan CT-Scan pada tanggal 16 November 2011 : Terdapat pendarahan di ocipital Farmakoterapi 13-11-2011 Jam 21.00 Jam 21.00 dan 09.00 Jam 21.00 dan 09.00 Jam 21.00 Bidxon Ulseranin Torasic Tetagam 1x1 ampul 2x1 ampul 2x1 ampul IV IV IV IM Nama Obat Dosisi Cara Lebih Kurang Normal

14-11-2011 Jam 17.00 dan 05.00 Jam 17.00 dan 05.00 Ceftriaxon Ranitidin 2x1 ampul 2x1 ampul 3x1 ampul IV IV IV

Jam 09.00, 17.00 dan Ketorolax 01.00

Jam 17.00 dan 05.00

meelin

2x1 ampul

IV

Dx: gangguan istirahat tidur

II. ANALISA DATA

MIND MAPPING Pusing dan sakit kepala Tidur terganggu Klien terlihat berbaring lemas Dx;Gangguan perfusi jaringan cerebral - Akral din - Takipneu - Takikardi - Ht : 38,1% - Adanya luka jahitan - gin - Takipneu - Takikardi Luka di area bibir, - Ht : 38,1% tangan dan lutut - Adanya luka jahitan Mudahnya M.O masuk Port the entry M.O Benda asing masuk kedalam tubuh Respon Peradangan Dx: Resti Infeksi Nyeri dipersepsikan Dx : Gangguan rasa yaman nyeri DX : Resiko kekurangan volume cairan tubuh

Penurunan aliran darah ke otak

Peningkatan TIK

Adanya perdarahan

Trauma di Kepala

Terjadi kecelakaan Adanya Luka

Tn. R Terpasang Kateter

Hormon bradikinin, prostaglandin

Merangsang reseptor nyeri

- Tumor - Lubor - Dolor - Kalor - Leukosit : 18.000/ul

I. II. III. IV. V. VI.

Daftar Diagnosa Keperawatan Prioritas Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d interupsi aliran darah Resiko kekurangan volume cairan tubuh b.d adanya perdarahan, Gangguan rasa nyaman nyeri b.d adanya luka Resiko tinggi infeksi b.d adanya luka terbuka Gangguan mobilisasi b.d kondisi kesehatan yang melemah Resiko gangguan istirahat tidur b.d ketidakstabilan fungsi tubuh