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Dr. Humberto Torres H. Hospital Dr. Gustavo Fricke, Via del Mar Chile
2010+
Agents limiting 2000 Infarct size Aspiration devices Distal protection PCI New PCI Tools ReoPro LMWH Newer Lytics
1990
t-PA
1980
ASA Beta-Blockers
Cost
ASA+Heparin
1970
Mortality (%) 6
4 2 0
1980s
1990s
2000+
Reperfusion Therapy
Primary PCI
Fibrinolytic Therapy
Facilitated PCI
Salvage/Rescue PCI
Para obtener una reperfusin exitosa que se traduzca en beneficios de mortalidad y preservacin de la funcin ventricular el factor temporal es crucial Trombolisis Angioplasta Tiempo puerta-aguja<30min. Tiempo puerta-baln<90min.
Versus
TROMBOLISIS
Es la terapia ms utilizada Su mayor rendimiento es dentro de las 2 hrs. La utilizacin prehospitalaria reduce el tiempo de tratamiento en 1 hora y la mortalidad en 17% La Estreptoquinasa sigue siendo el tromboltico ms usado
(%)
8 4 0
p=ns
Lytic Placebo
SK
SK
TROMBOLISIS
Metaanlisis Fibrinolitic Therapy Trialists-1994 Reduccin de mortalidad absoluta: -<6hrs. 3% -7-12hrs. 2% ->12hrs. Beneficio no significativo Mortalidad del IM con lticos 7-10%, beneficio que se mantiene por al menos 10 aos.
TROMBOLISIS
Limitantes:
Flujo TIMI 3 se obtiene en un 40-50% Hay un 10-15% de reoclusin 5% de reinfarto 0,5-1% de HIC Algunos tienen capacidad antignica Mayor riesgo de rotura cardaca
TROMBOLISIS
Fibrinolitico ideal
Debe ser fibrinoespecfico Mayor afinidad por el trombo fresco Mnimo efecto ltico sistmico Vida media debe permitir administracin en bolo Inicio de accin precoz No antignico y de costo razonable
23
88
18
No
No
Yes
No
+ Yes
+ Yes
+++ No
++ No
Antigenic
2 boluses Single bolus Single bolus 30 min apart Bolus + 60Dosing min infusion Provides patientYes Yes ?? ?? specific weightbased dosing
+ ?? No Direct
+ ?? Yes Direct
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0
Mortality (%)
10
15
20
25
30
TROMBOLISIS
TROMBOLISIS
TROMBOLISIS
Contraindicaciones:
HIC previa TEC < 3 meses Tumor o malformacin vascular cerebral AVC isqumico < 3 meses Diseccin artica Ciruga y Trauma mayor < 4 semanas Hemorragia mayor < 4 semanas
ANGIOPLASTIA
Primaria, sin tromboltico previo Rescate, posterior a trombolisis fallida Inmediata o diferida 1-7 das post trombolisis exitosa Facilitada, posterior a dosis reducida de tromboltico y/o antiagregante plaquetario IV
ANGIOPLASTIA
VENTAJAS
70-90% arteria abierta < isquemia recurrente < sangramiento
DESVENTAJAS
Requiere infraestructura y operador dependiente Mayor demora que fibrinolticos
ANGIOPLASTIA
GRUPOS CON MAYORES VENTAJAS:
> 70 aos
Compromiso
(%)
60 40 20 0 90 min TIMI 3
Contraindicacin para trombolisis Menos de 3 hrs de evolucin PCI es igual a trombolisis pero con menos AVC Ms de 3 hrs mejor PCI
AIR PAMI, PRAGUE 1 Y 2, DANAMI 2
ANGIOPLASTIA FACILITADA
La PCI facilitada con trombolticos en dosis bajas ni con bloqueadores de los receptores IIbIIIa no han demostrado mayor utilidad clnica
ANGIOPLASTIA DE RESCATE
En la trombolisis fallida 60 a 90 min despus de iniciada la administracin, la ACTP de rescate es superior a la retrombolisis y al tratamiento conservador en cuanto a muerte cardaca, reinfarto y TVR
Estudio Cleveland Clinic, React
TERAPIA COADYUVANTE
Aspirina Clopidogrel Clarity y Commit Heparina no fraccionada y HBPM Extract TIMI25 Abciximab recomendacion IIa A Betabloqueadores Bloqueadores de la enzima de conversin Estatinas