Clasificacin de trasplantes A) Por la relacin gentica entre donante y receptor de un trasplante - Autoinjerto: Se trasplanta el tejido de una parte sana

del cuerpo a otra daada de la misma persona. El paciente actua como donante y receptor a la vez. Se denomina tambin trasplante autlogo. - Isoinjerto: El rgano es trasplantado entre individuos genticamente idnticos. El donante es genticamente idntico al receptor. - Aloinjerto: El rgano es trasplantado entre individuos que no son genticamente idnticos. Constituyen la mayora de los trasplantes. El injerto se puede obtener de una persona fallecida, un donante vivo con relacin de parentesco o de un donante vivo sin relacin de parentesco - Xenoinjerto: En este caso el rgano utilizado procede de un donante de otra especie diferente a la del receptor. B) Por la localizacin fsica del trasplante en el cuerpo - Trasplante ortotpico: En este caso el rgano trasplantado ocupa el mismo lugar que ocupaba el rgano daado. - Trasplante heterotpico: El rgano trasplantado ocupa un lugar distinto al que ocupaba el rgano daado en el cuerpo. Clasificacin de los donantes La bsqueda de donantes de rganos parte de la necesidad de rganos sanos para pacientes con rganos irreversiblemente daados. A) Donante vivo rganos y tejidos que pueden ser donados: rganos Rin Pulmn Tejidos Mdula sea Sangre del cordn umbilical Progenitores hematopoyticos

Segmentos hepticos Tejido seo B) Donante cadver Las principales causas de muerte de las personas cuyos rganos son donados por sus familiares son los accidentes de trfico debido a los traumatismos craneoenceflicos y los accidentes cerebrovasculares. rganos y tejidos que pueden ser donados: rganos Rion Higado Corazn Pulmn Pancreas Intestino Tejidos Crneas Huesos Segmentos osteotendinosos Vlvulas cardiacas Segmentos vasculares Piel

Organos y tejidos trasplantados Los pacientes en estadios terminales de funcin renal y endocrina pancretica tienen una alternativa teraputica al trasplante: la dilisis y la administracin exgena de insulina, respectivamente. Sin embargo, el trasplante es la nica opcin teraputica en los pacientes en estadios terminales de su funcin cardiaca, heptica y pulmonar. - Rion El trasplante de rin humano suele ser el tratamiento ms apropiado de la insuficiencia renal crnica avanzada. Dentro de las enfermedades que ms comnmente causan insuficiencia renal crnica podemos mencionar:

Enfermedades congnitas como rin poliqustico y enfermedad de Alport. Enfermedades del tejido conectivo: Lupus eritematoso sistmico

Hipertensin arterial Pielonefritis crnica y glomerulonefritis. Diabetes mellitus y enfermedad obstructiva por clculos renales

El trasplante renal mejora la calidad de vida en la mayora de los enfermos. Las fuentes de donacin pueden ser los cadveres o los donantes voluntarios vivos. Estos ltimos suelen ser miembros de la familia que tienen una compatibilidad, como mnimo parcial, con los antgenos HLA. - Hgado El trasplante heptico se ha convertido en el tratamiento de eleccin en pacientes seleccionados cuya hepatopatia, aguda o crnica, es progresiva, pone en peligro su vida y no responde al tratamiento mdico. Las enfermedades que con mas frecuencia conducen al trasplante heptico son:

Cirrosis hepticas de diversos orgenes (infecciones por los virus de la hepatitis B o C, alcohol, enfermedades autoinmunes, txicos, trastornos del metabolismo del hierro y del cobre, etc.) Enfermedades congnitas (atresia de vas biliares, enfermedades metablicas, etc.) Insuficiencia heptica aguda grave (Hepatitis fulminante o subfulminante) Tumores hepticos (en general sobre un hgado cirrtico)

Las fuentes de donacin pueden ser los cadveres o los donantes voluntarios vivos (segmentos hepticos). - Corazn Entre las cardiopatas que pueden llegar a precisar un trasplante por producir insuficiencia cardaca grave e irreversible se encuentran:

Cardiopata isqumica Miocardiopatas Cardiopata valvular Cardiopata congnita

Las fuentes de donacin son los cadveres. - Pulmn

El trasplante de pulmn constituye una alternativa teraputica en la enfermedad pulmonar terminal. Entre las indicaciones para el trasplante pulmonar se encuentran:

Patologa pulmonar obstructiva crnica (enfisema) Patologa restrictiva (fibrosis pulmonar idioptica o secundaria) Patologa sptica (bronquiectasias o fibrosis qustica) Patologa vascular (hipertensin pulmonar primaria o secundaria).

El trasplante puede ser unipulmonar, bipulmonar, lobular (de un donante vivo emparentado) o cardiopulmonar. La sustitucin de un solo pulmn puede, en bastantes casos, devolver al paciente una capacidad funcional respiratoria suficiente para desarrollar su vida normal. Sin embargo, el trasplante unipulmonar no siempre es posible, debiendo recurrir al bipulmonar, bien porque la indicacin sea patologa sptica, lo que producira la infeccin del pulmn trasplantado si dejamos el otro, o bien porque por las caractersticas de desarrollo potencial del paciente se considere ms adecuado el reemplazo de ambos pulmones para restituir al mximo la capacidad funcional pulmonar terica. El trasplante cardiopulmonar se reserva para los casos en los que coexiste una alteracin severa e irreversible de la funcin cardiaca. - Pancreas El trasplante de pncreas se recomienda en la enfermedad pancretica, especialmente en la diabetes mellitus insulinodependiente. Es el nico tratamiento que hasta la actualidad ha demostrado su efectividad en la obtencin de un control glucmico correcto, ya que un injerto pancretico funcionante produce insulina en funcin de las demandas metablicas individuales. Es una operacin que se puede realizar simultneamente al trasplante de rin en pacientes diabticos con enfermedad renal. Se estn realizando actualmente trasplantes de islotes pancreticos con buenos resultados. - Intestino Las indicaciones del trasplante intestinal se limitan a enfermos sometidos a rgimen de alimentacin parenteral domiciliaria en los que, por

diversas razones, fracasa esta teraputica. - Mdula sea El trasplante de mdula sea consiste en la infusin por va intravenosa de la mdula sea obtenida del donante, con el objetivo de sustituir a las clulas enfermas del paciente. Los trasplantes de mdula sea estn indicados en enfermos con:

Leucemia linfoblstica aguda Leucemia mieloide aguda Leucemia mieloide crnica Anemia aplsica Linfoma Hodgkin y no-Hodgkin Talasemia Enfermedad de clulas falciformes, etc.

Existen dos tipos de trasplante de mdula sea dependiendo del donante: - Autlogo: Utiliza las mismas clulas de la mdula sea del paciente, las cuales son recogidas por medio de biopsia de mdula sea o de la sangre circulante. Al ser las clulas del propio paciente, el HLA es idntico y no ocurrir rechazo despus del trasplante. - Alognico: Utiliza clulas de un donante con HLA igual o similar. - Sangre del cordn umbilical Hace unos aos, se descubri que la sangre del cordn umbilical contiene gran cantidad de clulas especializadas en la renovacin de las clulas sanguneas y que trasplantadas a pacientes cuya mdula sea est enferma, permite obtener xitos teraputicos prometedores. Las principales ventajas que ofrece la sangre de cordn umbilical, es que puede ser almacenada en un banco, evita la extraccin de mdula sea en el donante y puede ser empleada en el momento en que se necesite. Los trasplantes de sangre de cordn umbilical estn indicados en enfermos que padecen enfermedades congnitas o adquiridas de la mdula sea, tales como las leucemias agudas o crnicas, etc.

En Espaa existen varios bancos de sangre de cordn umbilical y REDMO (Registro de donantes de mdula sea) coordina las bsquedas tanto de donantes de mdula sea como de unidades de sangre de cordn. El trasplante de sangre de cordn umbilical consiste en la infusin por va intravenosa de la sangre de cordn umbilical con el objeto de sustituir a las clulas enfermas del paciente.

Inmunologa bsica de los trasplantes El correcto manejo de los inmunosupresores que hoy da se emplean en los trasplantes exige comprender los distintos mecanismos de accin de los mismos, para lo cual hay que conocer, la compleja organizacin y funcionamiento del sistema inmunolgico. El sistema inmunolgico tiene por finalidad fundamental proteger a nuestro organismo de toda sustancia extraa a l, para lo cual debe ser capaz de distinguir entre lo propio y no propio y de eliminar la sustancia considerada como extraa. Tras largos aos de investigacin hoy se sabe que todas la clulas nucleadas poseen unos marcadores de superficie que son reconocidos como extraos al inocularse o trasplantarse a otro sujeto. Estos

marcadores reciben el nombre de antgenos (Ag) de histocompatibilidad o antgenos de trasplante y proporcionan a los tejidos de cada individuo unas caractersticas nicas que lo diferencian de los dems. Tres grupos de antgenos expresados en las membranas celulares, estn implicados en los mecanismos inmunolgicos del rechazo: 1. Antgeno del Complejo Mayor de Histocompatibilidad (MHC) Son los ms poderosos en cuanto a la definicin de la histocompatibilidad y son expresados a partir de una regin del cromosoma 6 denominada complejo mayor de histocompatibilidad (MHC, del ingls major histocompatibility complex). En el hombre, los marcadores generados por la regin MHC se estudiaron en los leucocitos y por eso se denominan antgenos de leucocitos humanos (HLA, del ingls human leucocyte antigen). Los genes ubicados en la regin MHC se dividen en clases I, II y III. Las MCI se detectan en la superficie de casi todas las clulas nucleadas, en tanto que las MCII son encontradas solamente en las clulas propias del sistema inmunolgico (macrfagos, linfocitos B y T, clulas dendrticas). La funcin de las molculas generadas por el sistema HLA es presentar antgenos a los linfocitos T. Las MCI toman muestras de proteinas citoslicas endgenas producidas por la misma clula o por agentes que la han invadido (virus, bacterias intracelulares, etc.) y las presentan, junto a ellas, en la membrana, anclndose en la hendidura que antes referimos. Estos complejos MCI-pptido son continuamente inspeccionados por linfocitos T citotxicos CD8+, los cuales si no reconocen como propio al antgeno se activan y destruyen a la clula que est sintetizando antgenos extraos al organismo. 2. Antgenos de los Grupos Sanguneos Los antgenos de los grupos eritrocitarios ABO son tambin unos potentes Ag de trasplante. Su importancia estriba en su ubicacin en los endotelios vasculares de diversos rganos. Si se trasplanta un rgano a un individuo ABO incompatible, los Ac naturales (isoaglutininas Anti A y/o anti B) del receptor producen una lesin en el endotelio del rgano trasplantado, que conduce al rechazo. 3. Antgenos Menores de Histocompatibilidad Se trata de molculas allicas que establecen diferencias entre individuos con un MCH muy parecido. Se trata fundamentalmente de Ag expresados en los endotelios y monocitos del donante. La respuesta inmunitaria

que producen es muy similar a la surgida frente a Ag extraos. El papel de estos antgenos es variable segn el rgano trasplantado. Cuando se efecta un trasplante se estn introduciendo en el receptor clulas de donante con Ag de histocompatibilidad distintos a los del receptor. Las clulas presentadoras de antgenos (CPA) del rgano donado, muy probablemente clulas dendrticas, presentan sus MCII junto con los pptidos antignicos correspondientes y ello es reconocido como extrao por los linfocitos T CD4+ del receptor que continuamente estn circulando por el organismo. Hay tambin evidencia de que las propias CPA del husped pueden procesar Ag del donante y presentarlo con sus propias MCII e incluso de que las clulas T pueden reconocer directamente las MCI y MCII extraas. Rechazo de rgano Un rgano trasplantado es considerado por el organismo humano como extrao. De este modo, el organismo produce una intensa respuesta inmunitaria contra el nuevo rgano intentando rechazarlo. Pero el desarrollo de inmunosupresores -frmacos diseados para inhibir la respuesta inmunitaria natural del organismo y evitar el rechazo del nuevo rgano- y el continuo avance en este tipo de frmacos ha logrado que el trasplante se convirtiera en la terapia rutinaria y altamente eficaz que es hoy en da. Despus de un trasplante de rgano, se pueden producir tres formas de rechazo. La incidencia de rechazo vara, segn el rgano, entre el 30 y el 60% pero los episodios de rechazo no significan necesariamente la prdida del rgano. Ms del 90% de los rechazos agudos pueden tratarse con xito con las modernas pautas de inmunosupresin. Cuando iniciamos la inmunosupresin en un paciente trasplantado los objetivos seran: 1. prevenir el rechazo agudo precoz 2. prevenir su aparicin durante un largo periodo de tiempo 3. tratar el rechazo agudo y crnico Adems se debe vigilar la toxicidad de los frmacos inmunosupresores y sus efectos secundarios como la infeccin y neoplasias. - Rechazo Hiperagudo

Se produce en el plazo de minutos a horas despus del restablecimiento de la circulacin sangunea en el injerto y est causado por anticuerpos preexistentes. Actualmente es raro, debido a la seleccin de tejidos y a las pruebas sanguneas cruzadas que se realizan para valorar la compatibilidad de un rgano. - Rechazo Agudo Se produce habitualmente durante los primeros meses despus del trasplante y es bastante habitual. Despus de un ao del trasplante, el rechazo agudo es menos frecuente. Se puede sospechar este tipo de rechazo cuando existe un deterioro agudo de la funcin del rgano trasplantado. La confirmacin del diagnstico de rechazo agudo se realiza mediante biopsia del rgano afectado. Puede estar asociado con una inmunosupresin muy baja o con enfermedades que provocan inflamacin del rgano. El rechazo agudo es uno de los factores primarios de riesgo de rechazo crnico, pero frecuentemente se puede tratar con las modernas pautas de inmunosupresin. - Rechazo Crnico Es la fase en que la funcin de un rgano trasplantado est crnicamente deteriorada y finalmente puede producirse la prdida del injerto. Evoluciona gradualmente durante meses o aos. Entre las muchas causas posibles, est la lesin producida durante episodios previos "reversibles" de rechazo agudo. Se caracteriza por una remodelacin de los tejidos (cicatriz del rgano y prdida de su funcin). Los anticuerpos y los linfocitos T probablemente tienen un papel importante en el desarrollo de rechazo crnico. Si bien no existen actualmente opciones inmunosupresoras para 'tratar' el rechazo crnico, las modernas estrategias de optimizacin del uso de los inmunosupresores y las combinaciones entre ellos estn encaminadas a disminuir la tasa de rechazo crnico entre la poblacin trasplantada. No obstante, otra opcin teraputica utilizada actualmente es la de considerar la posibilidad de un nuevo trasplante, comenzando de nuevo todo el proceso.

Prevencion del rechazo del injerto En trasplantes, tericamente, se podra obtener la tolerancia del injerto por muchos mtodos que incluiran: 1. Destruccin pretrasplante de las clulas con capacidad inmunolgica 2. Impedir que los Ag sean identificados por las clonas de linfocitos T 3. Interferir con el procesamiento del Ag por parte de las clulas del receptor 4. Inhibir la transformacin y proliferacin de linfocitos 5. Limitar la diferenciacin de linfocitos a clulas NK o sintetizadoras de anticuerpos 6. Activar un nmero suficiente de linfocitos supresores 7. Inhibir la destruccin de las clulas del injerto por los linfocitos citotxicos o las clulas NK 8. Interferir con la combinacin de inmunoglobulinas con las clulas diana de ellas 9. Evitar el dao tisular 10. Inducir tolerancia inmunolgica En la prctica, los abordajes a la inmunosupresin se dirigen a modificar la inmunogenicidad del injerto o de las clulas del receptor implicadas en el rechazo. Clnicamente se emplean agentes, qumicos o biolgicos, dirigidos a bloquear la respuesta de los linfocitos T. Inmunosupresin Los avances en el campo de la inmunosupresin han contribuido en gran medida al desarrollo y consolidacin de muchos programas de trasplante. El objetivo de la inmunosupresin es inhibir la respuesta del sistema inmunulgico ante la presencia de un elemento extrao. En el caso de los trasplantes, el rgano trasplantado es el elemento extrao, y la respuesta inmune debe modularse con una doble finalidad: por una parte, limitar el fenmeno de rechazo; por otra, garantizar el nivel de defensas naturales suficientes para hacer frente a infecciones. Es por esta razn que a lo largo de la historia las diferentes pautas inmunosupresoras han debido buscar el equilibrio adecuado entre respuesta inmune y profilaxis del rechazo, al tiempo que se investigaba en como limitar los inevitables efectos txicos de todo medicamento potente y, a menudo, poco selectivo. Mantener inmunosupresiones muy elevadas de forma crnica implica, a la larga, la aparicin de infecciones oportunistas, trastornos linfoproliferativos o incluso diversas formas de cncer.

La modulacin de la respuesta inmune es el objetivo fundamental del tratamiento inmunosupresor. Este se basa en dos conceptos: 1. suprimir la respuesta del sistema inmunolgico contra rganos extraos sin alterar la respuesta contra microorganismos y tumores 2. revertir la respuesta inmunolgica contra un rgano trasplantado (rechazo) una vez iniciada. Sin embargo esta inmunosupresin ideal no se ha alcanzado an. De ah que las pautas de inmunosupresin utilizadas varen entre los diferentes hospitales trasplantadores, especialmente en cuanto al tiempo de administracin, dosis de corticoides y frmacos inmunosupresores utilizadosA fin de minimizar el efecto de rechazo, en los trasplantes se tiene en cuenta la compatibilidad entre donante y receptor, teniendo en cuenta grupo sanguneo y el complejo mayor de histocompatibilidad, tambin denominado sistema HLA. De todas formas, posteriormente al trasplante la persona receptora debe recibir frmacos inmunosupresores,[1] para evitar que el rgano sea reconocido como extrao y se produzca un rechazo, salvo en el caso de los isotrasplantes. El efecto de rechazo se produce por un hecho muy simple: todo organismo vivo defiende su integridad fsica y bioqumica destruyendo cualquier agente vivo extrao que haya sido introducido en l. As mismo el cuerpo posee unas protenas caractersticas de su cdigo gentico, que son especficas para cada ser humano (Excepto para los gemelos, que poseen cdigos genticos iguales). Por tanto, el organismo, al verse invadido por antgenos (sustancias proteicas), reacciona con un movimiento natural de defensa, rechazando el trasplante.Para evitar dicho rechazo, es necesario aplicar al paciente frmacos y tratamientos, con la desventaja de que el paciente pierde toda su inmunidad. En agosto del 2008 se realiza con xito el trasplante cruzado de rin entre pacientes de diferente raza, para evitar la incompatibilidades se hace uso de la plasmafresis, mtodo por el que se elimina de la sangre los anticuerpos que pueden provocar el rechazo del rgano implantado.