Acampamento de Frias IBMA Teen

13-15 de Janeirocusto: 150 reais

Ficha de Inscrio e Mdica
DADOS PESSOAIS Nome: _________________________________________ Data de Nascimento: ______ / ______ /______ Endereo: _______________________________________________________________________________ Cidade:____________________ Estado: _____ Fone: ( ) ____ - ________ Cel: ( ) ______ - __________ Pai: __________________________________________ Me: _____________________________________ E-mail: __________________________________________________________________________________ DADOS SOBRE SADE alrgico a picadas de inseto? _____________________________________________________________ Possui plano de sade? _______ Qual? ______________________________________________________ Remdios que levar ao acampamento (oriente quanto ao horrio e dosagem): ________________________________________________________________________________________ Algum tipo de medo? ____________________________________________________________________ TEMPORADA Desejo participar do acampamento de frias IBMA 2012. ( ) 13-15 de Janeiro Custo: 150 reais Pagamento - O pagamento poder ser feito no cheque ou a dinheiro at o primeiro dia de acampamento, ou poder ser entregue na Igreja IBMA para a Nelise ou liderana dos adolescentes. Para maiores informaes escreva para Pr. Marquinhos e Monica (kinhos9@hotmail.com). ( ) Cheque ( ) Dinheiro ( ) Depsito

AUTORIZAO Participao no Evento: Autorizo meu filho(a) ________________________________________ a participar do Acampamento North Valley, nos dias __________ / __________ a __________ / __________ de 2012
Socorro Mdico: Autorizo a diretoria do mesmo a socorr-lo(a) em casos de emergncia, sendo que todas as despesas correro sob minha responsebilidade. Comunicamos que em caso de emergncia nos dirigimos, a princpio, ao Hospital de Nazar Paulista/SP que atende tanto pelo SUS como por convnios particulares.

__________________________________________ Assinatura do Pai ou responsvel direto

Escanei e envie essa ficha preenchida para o email: kinhos9@hotmail.com Pastor Marquinhos - 4269-0592 ou 8695-5961 ou 8668-5980 Ministrio de Adolescentes da Igreja Batista Memorial de Alphaville