AKPER PPNI SOLO, 8.15.

2009 Askep ARDS atau Acute Respiratory Distress Syndrome, Sering merupakan kelanjutan dari shock paru-paru, kongesti atelektasis, post traumatic paru-paru, post infusion paru, dan ventilasi paru. Kondisi akut paru-paru yang mengakibatkan macam-macam perubahan patofisiologi dalam paru. Menyerupai perubahan pada IRDS, perbedaannya terletak pada penurunan surfaktan akibat dari kerusakan paru.

Kliennya umumnya masih muda yang sebelumnya dia sehat. Jenis ketidakstabilan akut, baik langsung atau tidak langsung berperan dalam menimbulkan syndrom. Keadaan yang langsung : Menghirup racun iritan Infeksi diffusi alveolar Darah yang beracun. Aspirasi virus pneumonia. Hampir tenggelam dan trauma dada. Keadaan yang tidak langsung : Trauma dan shock karena pembedahan Sepsis dengan pelepasan endotoksin Pembekuan darah intravaskuler Transfusi darah massive Reaksi transudasi Penyakit Yang Dapat Menyebabkan ARDS : Pulmonary : Virus pneumonia Fungi pneumonia Pneumocystis carinii Military tuberculosis Legionaires pneumonia Radiation pneumonitis Contusio paru Cairan aspirasi (gastric, tenggelam, hydrocarbon, ethylene glycol) Inhalasi racun (rokok, kimia corrosive, O2 konsentrasi meningkat, amniotic fluid embolic. Non pulmonary : Shock (traumatic, hemorrhagic, bacterial, pneumonia septic) Emboli lemak Trauma kepala Trauma non thoraks Pancreatitis Uremia Drug overdose (heroin, methadone barbiturat). Massive blood transfusion Reaksi transfusi Pembekuan darah intravaskuler By pass cardiopulmonary

Penambahan tekanan intrakranial Cairan overload Eclampsia Gejala defisiensi autoimmune Patofisiologi. Banyak teori yang menerangkan patogenesis dari syndrom yang berhubungan dengan kerusakan awal paru-paru yang terjadi dimembran kapiler alveolar. Adanya peningkatan permeabilitas kapiler dan akibat masuknya cairan ke dalam ruang interstitial, seolah-olah dipengaruhi oleh aktifitas surfaktan. Akibatnya terjadi tanda-tanda atelektasis. Cairan juga masuk dalam alveoli dan mengakibatkan oedema paru. Plasma dan sel darah merah keluar dari kapiler-kapiler yang rusak, oleh karena itu mungkin perdarahan merupakan manifestasi patologi yang umum. Kriteria untuk diagnosa ARDS : Klinik Keadaan katastropik : paru atau bukan paru Eksklusi : Penyakit paru kronis, keadaan abnormal ventrikel kiri. Distress pernafasan : Tachypnea > 20 x/menit, susah bernafas. Radiografi Difusi pulmonal menyebar Infiltrasi interstitial (awal) Infiltrasi alveoli (lanjut/akhir) Fisiologi Hipoksemia refractory. Pa O2 60 % Kompliance paru rendah 1000 gr) Congestive atelektasis Membran hyaline Fibrosis PENGKAJIAN Gejala terjadi tiba-tiba dalam 2 3 hari sesudah trauma atau kesakitan, pada orang muda yang biasa mempunyai riwayat sakit paru-paru. Tanda-tanda utama manifestasi klinik: Dyspnea Tachicardia Cyanosis dengan atau tanpa retraksi intercostals Hypoksimia. O2 C refractory hypoxemia. Hypotensia/bradicardia atau hipertension/tachicardia. Dysritmia Tanda-tanda adanya asidosis metabolic dan respiratorik menegakkan diagnosis: Status klinik klien adanya kesulitan memperoleh pemenuhan ventilasi yang adekuat (sehingga penurunan pemenuhan ventilasi yang meningkatkan kekakuan paru-paru) menurunkan kapasitas vital paru-paru infiltrasi alveolar. Diagnosa Keperawatan 1.Tidak efektifnya pola napas berhubungan dengan kurangnya complain paru dan kecemasan. 2.Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan penambahan shunt dan ventilasi perfusi

terganggu. 3.Tidak efektifnya jalan napas berhubungan dengan immobilisasi dan jalan napas buatan. 4.Kurangnya cardiac output berhubungan dengan tingginya PEEP (Positive End Expiratory Pressure) mengetahui atau berguna untuk memenuhi kebutuhan ventilasi paru. 5.Potensial injury berhubungan dengan barotrauma atau tidak aktifnya aliran ventilator. 6.Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penambahan (peningkatan) permiabilitas membran pulmonal dan kelebihan sekresi ADH. 7.Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan jalan napas buatan dan kelumpuhan. 8.Perubahan nutrisi; lebih dari pada intake berhubungan dengan perubahan metabolisme dan ketidakmampuan intake makanan melalui oral. 9.Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelumpuhan dan bedrest. 10.Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perfusi dan immobilisasi. 11.Perubahan membran mukosa mulut berhubungan dengan jalan napas buatan. 12.Gangguan pola tidur berhubungan dengan lingkungan yang kritis dan kebutuhan akan bantuan perawat. 13.Kelemahan berhubungan dengan ketergantungan dalam pemakaian alat. 14.Tidak efektifnya koping keluarga berhubungan dengan mengatasi stress dan kecemasan dalam kondisi kritis. Perencanaan Dan Pelaksanaan Perawatan klien dengan ARDS perencanaannya yaitu perbaikan pola napas dan kestabilan hemodinamic. Pencegahan dengan meminimalkan komplikasi dan stressor untuk klien dan keluarganya merupakan hal yang penting. Kriteria tujuan untuk klien: Stabil dan sinkronnya antara pernapasan dengan ventilator dengan slow rate yang cukup dalam level yang normal ventilasi Pa CO2 35 45 mmHg. PaO2 lebih dari atau sama dengan 60 mmHg, kurang dari atau sama dengan 40 % Fi O2, shunt friction kurang atau sama dengan 20 % Jalan napas tetap. Hemodinamic parameter (CO, BP, HR) stabil. Tekanan maximum jalan napas 50 70 mmHg. Tekanan kapiler paru normal. Keseimbangan intake dan output. Berat badan stabil. Komunikasi nonverbal dapat diartikan. Integritas kulit baik. Membran mukosa mulut baik, utuh. Pelaksanaan 1.Mempertahankan oksigenasi secara adekuat. Oksigenasi jaringan secara adekuat dilakukan dengan pemberian O2 konsentrasi tinggi, untuk mempertahankan tekanan O2 arteri sekitar 20 mmHg (William, 1982) Kegagalan mempertahankan O2 tingkat rasa nyaman. Meningkatkan keperluan O2 dengan mempertahankan suhu klien pada tingkat normal, mengurangi rasa nyeri dan menjaga ketenangan klien. Kelemahan dan penyakit respirasi merupakan indikasi untuk menggunakan ventilasi mekanic. PEEP (Positive End Expiratory Pressure) Digunakan untuk memberi tekanan inflasi yang tinggi. Berguna untuk memenuhi kebutuhan ventilasi paru terpenuhinya kebutuhan ventilasi paru

ditandai dengan adanya elastisitas paru dan dada. Mempertahankan tekanan jalan napas di atas tekanan atmosfer melalui siklus respirasi. Mempertinggi distribusi O2 ke seluruh paru-paru dengan mempertahankan expansi alveoli. Jika keadaan ini tidak terpenuhi paru-paru akan kolaps. Vena bercampur (mengalir dari kiri ke kanan) dan hypoxemia dikurangi. Keefektifan dari PEEP dimonitor dengan seringnya analisa gas darah. Ketepatan pemeriksaan gas darah, cardiac output alat monitor khusus (CVP, atau swanGanz cateter). PEEP kemungkinan besar menurunkan cardiac output karena lemahnya aliran darah vena yang kembali ke jantung denyut nadi dan tekanan darah harus sering dimonitor. Kemungkinan kecenderungan terjadi retensi cairan dan edema paru selama ventilasi (intake dan output). Perawat harus memonitor perfusi pada organ vital : CNS : Tingkat kesadaran Pergerakan Sensasi Ginjal : Urine output Blood urine nitrogen (BUN) Serum kreatinin Myocardium : Heart rate Rhytm 2.Nutrisi: Klien dengan ARDS resiko terjadi malnutrisi. Karena peningkatan metabolisme dan gangguan oral intake. TKTP diberikan. 3.Individu dan family coping. 4.Pencegahan cedera paru berlanjut. Pemberian O2, kortikosteroid. Untuk mengurangi peradangan dari membran alveoli menurun-kan permeabilitas kapiler paru-paru. Kortikosteroid Mungkin juga meningkatkan kontraktilitas jantung dan perfusi sirkulasi periferal serta organorgan vital. Pemberian albumin dan dextran dengan molekul tinggi Mungkin juga mengurangi permeabilitas kapiler Untuk menjaga paru tetap kering Antibiotik Mencegah infeksi bakteri. Sekresi sebaiknya dihisap dengan suction sesuai kebutuhan Posisi pasien sering diubah-ubah dan pentingnya dilakukan gerakan/latihan pasif. Lingkungan sekitar klien harus tenang dan rileks.

AKPER PPNI SOLO, 8.13.2009 Asuhan Keperawatan(askep)klien dengan bronchopneumonia adalah salah satu jenis pneumonia yang mempunyai pola penyebaran berbercak, teratur dalam satu atau lebih area terlokalisasi di dalam bronchi dan meluas ke parenkim paru yang berdekatan di sekitarnya. (Smeltzer & Suzanne C, 2002 : 572) Bronchopneomonia adalah penyebaran daerah infeksi yang berbercak dengan diameter sekitar 3 sampai 4 cm mengelilingi dan juga melibatkan bronchi. (Sylvia A. Price & Lorraine M.W, 1995 : 710) Menurut Whaley & Wong, Bronchopneumonia adalah bronkiolus terminal yang tersumbat oleh eksudat, kemudian menjadi bagian yang terkonsolidasi atau membentuk gabungan di dekat lobulus, disebut juga pneumonia lobaris. Bronchopneumonia adalah suatu peradangan paru yang biasanya menyerang di bronkeoli terminal. Bronkeoli terminal tersumbat oleh eksudat mokopurulen yang membentuk bercakbarcak konsolidasi di lobuli yang berdekatan. Penyakit ini sering bersifat sekunder, menyertai infeksi saluran pernafasan atas, demam infeksi yang spesifik dan penyakit yang melemahkan daya tahan tubuh.(Sudigdiodi dan Imam Supardi, 1998) Kesimpulannya bronchopneumonia adalah jenis infeksi paru yang disebabkan oleh agen infeksius dan terdapat di daerah bronkus dan sekitar alveoli. ETIOLOGI Secara umun individu yang terserang bronchopneumonia diakibatkan oleh adanya penurunan mekanisme pertahanan tubuh terhadap virulensi organisme patogen. Orang yang normal dan sehat mempunyai mekanisme pertahanan tubuh terhadap organ pernafasan yang terdiri atas : reflek glotis dan batuk, adanya lapisan mukus, gerakan silia yang menggerakkan kuman keluar dari organ, dan sekresi humoral setempat. Timbulnya bronchopneumonia disebabkan oleh virus, bakteri, jamur, protozoa, mikobakteri, mikoplasma, dan riketsia. (Sandra M. Nettiria, 2001 : 682) antara lain: 1. Bakteri : Streptococcus, Staphylococcus, H. Influenzae, Klebsiella. 2. Virus : Legionella pneumoniae 3. Jamur : Aspergillus spesies, Candida albicans 4. Aspirasi makanan, sekresi orofaringeal atau isi lambung ke dalam paru-paru 5. Terjadi karena kongesti paru yang lama. Sebab lain dari pneumonia adalah akibat flora normal yang terjadi pada pasien yang daya tahannya terganggu, atau terjadi aspirasi flora normal yang terdapat dalam mulut dan karena adanya pneumocystis cranii, Mycoplasma. (Smeltzer & Suzanne C, 2002 : 572 dan Sandra M. Nettina, 2001 : 682)

PATHOFISIOLOGI Bronchopneumonia selalu didahului oleh infeksi saluran nafas bagian atas yang disebabkan oleh bakteri staphylococcus, Haemophillus influenzae atau karena aspirasi makanan dan minuman. Dari saluran pernafasan kemudian sebagian kuman tersebut masukl ke saluran pernafasan bagian bawah dan menyebabkan terjadinya infeksi kuman di tempat tersebut, sebagian lagi masuk ke pembuluh darah dan menginfeksi saluran pernafasan dengan ganbaran sebagai berikut:

6. Infeksi saluran nafas bagian bawah menyebabkan tiga hal, yaitu dilatasi pembuluh darah alveoli, peningkatan suhu, dan edema antara kapiler dan alveoli. 7. Ekspansi kuman melalui pembuluh darah kemudian masuk ke dalam saluran pencernaan dan menginfeksinya mengakibatkan terjadinya peningkatan flora normal dalam usus, peristaltik meningkat akibat usus mengalami malabsorbsi dan kemudian terjadilah diare yang beresiko terhadap gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. (Soeparman, 1991)

MANIFESTASI KLINIS Bronchopneumonia biasanya didahului oleh suatu infeksi di saluran pernafasan bagian atas selama beberapa hari. Pada tahap awal, penderita bronchopneumonia mengalami tanda dan gejala yang khas seperti menggigil, demam, nyeri dada pleuritis, batuk produktif, hidung kemerahan, saat bernafas menggunakan otot aksesorius dan bisa timbul sianosis. (Barbara C. long, 1996 :435) Terdengar adanya krekels di atas paru yang sakit dan terdengar ketika terjadi konsolidasi (pengisian rongga udara oleh eksudat). (Sandra M. Nettina, 2001 : 683) PEMERIKSAAN PENUNJANG Untuk dapat menegakkan diagnosa keperawatan dapat digunakan cara: 8. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan darah Pada kasus bronchopneumonia oleh bakteri akan terjadi leukositosis (meningkatnya jumlah neutrofil). (Sandra M. Nettina, 2001 : 684) Pemeriksaan sputum Bahan pemeriksaan yang terbaik diperoleh dari batuk yang spontan dan dalam. Digunakan untuk pemeriksaan mikroskopis dan untuk kultur serta tes sensitifitas untuk mendeteksi agen infeksius. (Barbara C, Long, 1996 : 435) Analisa gas darah untuk mengevaluasi status oksigenasi dan status asam basa. (Sandra M. Nettina, 2001 : 684) Kultur darah untuk mendeteksi bakteremia Sampel darah, sputum, dan urin untuk tes imunologi untuk mendeteksi antigen mikroba. (Sandra M. Nettina, 2001 : 684) 9. Pemeriksaan Radiologi Rontgenogram Thoraks Menunjukkan konsolidasi lobar yang seringkali dijumpai pada infeksi pneumokokal atau klebsiella. Infiltrat multiple seringkali dijumpai pada infeksi stafilokokus dan haemofilus. (Barbara C, Long, 1996 : 435) Laringoskopi/ bronkoskopi untuk menentukan apakah jalan nafas tersumbat oleh benda padat. (Sandra M, Nettina, 2001) DIAGNOSA KEPERAWATAN 10. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan inflamasi trakeobronkial, pembentukan edema, peningkatan produksi sputum. (Doenges, 1999 : 166) 11. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolus kapiler, gangguan kapasitas pembawa aksigen darah, ganggguan pengiriman oksigen. (Doenges, 1999 : 166)

12. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan proses inflamasi dalam alveoli. (Doenges, 1999 :177) 13. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan berlebih, penurunan masukan oral. (Doenges, 1999 : 172) 14. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kebutuhan metabolik sekunder terhadap demam dan proses infeksi, anoreksia yang berhubungan dengan toksin bakteri bau dan rasa sputum, distensi abdomen atau gas.( Doenges, 1999 : 171) 15. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan insufisiensi oksigen untuk aktifitas sehari-hari. (Doenges, 1999 : 170) FOKUS INTERVENSI 16. DP : Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan inflamasi trakeobronkial, pembentukan edema, peningkatan produksi sputum Tujuan : - Jalan nafas efektif dengan bunyi nafas bersih dan jelas - Pasien dapat melakukan batuk efektif untuk mengeluarkan sekret Hasil yang diharapkan : - Mempertahankan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih/ jelas - Menunjukkan perilaku untuk memperbaiki bersihan jalan nafas Misalnya: batuk efektif dan mengeluarkan sekret. Intervensi : Auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi nafas. Misalnya: mengi, krekels dan ronki. Rasional: Bersihan jalan nafas yang tidak efektif dapat dimanifestasikan dengan adanya bunyi nafas adventisius Kaji/ pantau frekuensi pernafasan, catat rasio inspirasi/ ekspirasi Rasional: Takipnea biasanya ada pada beberapa derajat dan dapat ditemukan pada penerimaan atau selama stres/ adanya proses infeksi akut. Pernafasan dapat melambat dan frekuensi ekspirasi memanjang dibanding inspirasi. Berikan posisi yang nyaman buat pasien, misalnya posisi semi fowler Rasional: Posisi semi fowler akan mempermudah pasien untuk bernafas Dorong/ bantu latihan nafas abdomen atau bibir Rasional: Memberikan pasien beberapa cara untuk mengatasi dan mengontrol dipsnea dan menurunkan jebakan udara Observasi karakteristik batik, bantu tindakan untuk memoerbaiki keefektifan upaya batuk. Rasional: Batuk dapat menetap, tetapi tidak efektif. Batuk paling efektif pada posisi duduk tinggi atau kepala di bawah setelah perkusi dada. Berikan air hangat sesuai toleransi jantung. Rasional: Hidrasi menurunkan kekentalan sekret dan mempermudah pengeluaran. 2. DP : Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolus kapiler, gangguan kapasitas pembawa oksigen darah, gangguan pengiriman oksigen. Tujuan : - Perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan dengan GDA dalam rentang normal dan tidak ada distres pernafasan. Hasil yang diharapkan : - Menunjukkan adanya perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan - Berpartisispasi pada tindakan untuk memaksimalkan oksigenasi Intervensi : a. kaji frekuensi, kedalaman, dan kemudahan pernafasan Rasional :Manifestasi distres pernafasan tergantung pada derajat keterlibatan paru dan status kesehatan umum

b. Observasi warna kulit, membran mukosa dan kuku. Catat adanya sianosis Rasional :Sianosis menunjukkan vasokontriksi atau respon tubuh terhadap demam/ menggigil dan terjadi hipoksemia. c. Kaji status mental Rasional :Gelisah, mudah terangsang, bingung dapat menunjukkan hipoksemia. d. Awsi frekuensi jantung/ irama Rasional :Takikardi biasanya ada karena akibat adanya demam/ dehidrasi. e. Awasi suhu tubuh. Bantu tindakan kenyamanan untuk mengurangi demam dan menggigil Rasional :Demam tinggi sangat meningkatkan kebutuhan metabolik dan kebutuhan oksigen dan mengganggu oksigenasi seluler. f. Tinggikan kepala dan dorong sering mengubah posisi, nafas dalam, dan batuk efektif Rasional :Tindakan ini meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan pengeluaran sekret untuk memperbaiaki ventilasi. g. Kolaborasi pemberian oksigen dengan benar sesuai dengan indikasi Rasional :Mempertahankan PaO2 di atas 60 mmHg. DP: Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan proses inflamasi dalam alveoli Tujuan: - Pola nafas efektif dengan frekuensi dan kedalaman dalam rentang normal dan paru jelas/ bersih Intervensi : a. Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan dan ekspansi dada. Rasional :Kecepatan biasanya meningkat, dispnea, dan terjadi peningkatan kerja nafas, kedalaman bervariasi, ekspansi dada terbatas. b. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas adventisius. Rasional :Bunyi nafas menurun/ tidak ada bila jalan nafas terdapat obstruksi kecil. c. Tinggikan kepala dan bentu mengubah posisi. Rasional :Duduk tinggi memungkinkan ekspansi paru dan memudahkan pernafasan. d. Observasi pola batuk dan karakter sekret. Rasional :Batuk biasanya mengeluarkan sputum dan mengindikasikan adanya kelainan. e. Bantu pasien untuk nafas dalam dan latihan batuk efektif. Rasional :Dapat meningkatkan pengeluaran sputum. f. Kolaborasi pemberian oksigen tambahan. Rasional :Memaksimalkan bernafas dan menurunkan kerja nafas. g. Berikan humidifikasi tambahan Rasional :Memberikan kelembaban pada membran mukosa dan membantu pengenceran sekret untuk memudahkan pembersihan. h. Bantu fisioterapi dada, postural drainage Rasional :Memudahkan upaya pernafasan dan meningkatkan drainage sekret dari segmen paru ke dalam bronkus. Dp : Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilngan cairan berlebih, penurunan masukan oral. Tujuan : Menunjukkan keseimbangan cairan dan elektrolit Intervensi : Kaji perubahan tanda vital, contoh :peningkatan suhu, takikardi,, hipotensi. Rasional :Untuk menunjukkan adnya kekurangan cairan sisitemik Kaji turgor kulit, kelembaban membran mukosa (bibir, lidah). Rasional :Indikator langsung keadekuatan masukan cairan Catat lapporan mual/ muntah. Rasional :Adanya gejala ini menurunkan masukan oral Pantau masukan dan haluaran urine.

Rasional :Memberikan informasi tentang keadekuatan volume cairan dan kebutuhan penggantian Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi. Rasional :Memperbaiki ststus kesehatan DP : Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolik sekunder terhadap demam dan proses infeksi, anoreksia, distensi abdomen. Tujuan : - Menunjukkan peningkatan nafsu makan - Mempertahankan/ meningkatkan berat badan Intervensi : a. Identifikasi faktor yang menimbulkan mual/ muntah. Rasional :Pilihan intervensi tergantung pada penyebab masalah b. Berikan wadah tertutup untuk sputum dan buang sesering mungkin, bantu kebersihan mulut. Rasional :Menghilangkan bahaya, rasa, bau,dari lingkungan pasien dan dapat menurunkan mual c. Jadwalkan pengobatan pernafasan sedikitnya 1 jam sebelum makan. Rasional :Menurunkan efek mual yang berhubungan dengan pengobatan ini d. Auskultasi bunyi usus, observasi/ palpasi distensi abdomen. Rasional :Bunyi usus mungkin menurun bila proses infeksi berat, distensi abdomen terjadi sebagai akibat menelan udara dan menunjukkan pengaruh toksin bakteri pada saluran gastro intestinal e. Berikan makan porsi kecil dan sering termasuk makanan kering atau makanan yang menarik untuk pasien. Rasional :Tindakan ini dapat meningkatkan masukan meskipun nafsu makan mungkin lambat untuk kembali f. Evaluasi status nutrisi umum, ukur berat badan dasar. Rasional :Adanya kondisi kronis dapat menimbulkan malnutrisi, rendahnya tahanan terhadap infeksi, atau lambatnya responterhadap terapi DP : Intoleransi aktifitas berhubungan dengan insufisiensi oksigen untuk aktifitas hidup sehari-hari. Tujuan : Peningkatan toleransi terhadap aktifitas. Intervensi : Evakuasi respon pasien terhadap aktivitas. Rasional :Menetapkan kemampuan/ kebutuhan pasien dan memudahkan pilihan intervensi Berikan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung selama fase akut. Rasional :Menurunkan stres dan rangsangan berlebihan, meningkatkan istirahat Jelaskan pentingnya istitahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbamgan aktivitas dan istirahat. Rasional :Tirah baring dipertahankan untuk menurunkan kebutuhan metabolik Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan. Rasional :Meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen