Sistema

Único de
Assistência
Social

SUAS

CENTRO DE REFERÊNCIA ESPECIALIZADO DE ASSISTÊNCIA SOCIAL
PREFEITURA MUNICIPAL DE PONTO DOS VOLANTES
SECRETARIA MUNICIPAL DE AÇÃO SOCIAL

ANAMNESE PSICOLOGICA

1-IDENTIFICAÇAO DA CRIANÇA
Nome:__________________________________________________________________________
Endereço:______________________________________________Telefone:__________________
Informante:______________________________________________________________________
Data de Nascimento :______/______/______ Escolaridade:________________________________
Escola que freqüenta:________________________________________________ Sexo:( )F( )M
2-COMPOSIÇÃO FAMILIAR

Nome

Parentesco

Idade

Escolaridade

Profissão

Motivo da consulta: _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
3-QUEIXA
________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________
Rua Vila Nova, 104 B – Centro – CEP 39615-000 – Ponto dos Volantes/MG
Fone: (33) 3733-8000 – Ramal 220 – Site: www.pontodosvolantes.mg.gov.br

br . natural ou fórceps?_______________________________ Como a criança estava ao nascer?_____________________________________________________ Ocorreu cianose.gov.Sistema Único de Assistência Social SUAS CENTRO DE REFERÊNCIA ESPECIALIZADO DE ASSISTÊNCIA SOCIAL PREFEITURA MUNICIPAL DE PONTO DOS VOLANTES SECRETARIA MUNICIPAL DE AÇÃO SOCIAL 4-DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA /ADOLESCENTE A .Gravidez Foi uma gravidez normal?__________________________________________________________ Contou com assistência pré-natal?____________________________________________________ Ocorreram alguns incidentes durante a gravidez?_________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Houve alguma doença materna durante a gravidez?_______________________________________ Houve alguma hemorragia durante a gravidez?__________________________________________ Quando a criança mexeu pela primeira vez?_____________________________________________ Ocorreu algum risco de aborto? ______________________________________________________ Quais medicamentos tomados pela mãe durante a gravidez: ________________________________ C .Composição: A concepção da criança foi planejada?_________________________________________________ A concepção da criança foi desejada?__________________________________________________ Qual era a idade da mãe ao conceber ?_________________________________________________ Qual idade do pai?_________________________________________________________________ Como era o relacionamento dos pais na época da concepção? ______________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ B .mg. 104 B – Centro – CEP 39615-000 – Ponto dos Volantes/MG Fone: (33) 3733-8000 – Ramal 220 – Site: www. icterícia?__________________________________________________________ Chorou logo?_____________________________________________________________________ Foi para a estufa?__________________________________________________________________ Ocorreu algum problema: ___________________________________________________________ Qual era o peso e a medida ao nascer?_________________________________________________ Rua Vila Nova.Parto O parto foi hospitalar ou caseiro?:_____________________________________________________ Houve alguma assistência à mãe e ao bebê durante o parto? _______________________________ A criança nasceu prematura?_________________________________________________________ Que tipo de parto teve: cesariana. normal.pontodosvolantes.

Pós natal Houve icterícia fisiológica após quanto tempo?__________________________________________ Houve episódio de convulsão?_______________________________________________________ Realizou o teste do pezinho?_________________________________________________________ Ocorreram febres após o nascimento do bebê?___________________________________________ Houve algum problema respiratório?__________________________________________________ E . 104 B – Centro – CEP 39615-000 – Ponto dos Volantes/MG Fone: (33) 3733-8000 – Ramal 220 – Site: www.mg.pontodosvolantes.Moléstias Doenças comuns na infância?________________________________________________________ Quais?__________________________________________________________________________ Realizou alguma operação?__________________________________________________________ Realizou algum exame?_____________________________________________________________ Dores de cabeça?__________________________________________________________________ Tonteiras?_______________________________________________________________________ Convulções?_____________________________________________________________________ Desmaios?_______________________________________________________________________ Medicamentos utilizados?___________________________________________________________ Tombos.Sistema Único de Assistência Social SUAS CENTRO DE REFERÊNCIA ESPECIALIZADO DE ASSISTÊNCIA SOCIAL PREFEITURA MUNICIPAL DE PONTO DOS VOLANTES SECRETARIA MUNICIPAL DE AÇÃO SOCIAL D . quedas?__________________________________________________________________ Quantas às vacinas?________________________________________________________________ É alérgico a alguma substância?______________________________________________________ Sofre de asma ou bronquite?_________________________________________________________ G .Alimentação Até quanto tempo que a criança foi amamentada com leite materno ?_________________________ Qual foi a reação da criança ao desmame?______________________________________________ Utilizou a mamadeira?_____________Durante quanto tempo?______________________________ Qual foi a reação da criança ao tirar a mamadeira?________________________________________ Teve alguma dificuldade para engolir o alimento?________________________________________ Houve alguma dificuldade em aceitar determinado tipo de alimentos?________________________ F .gov.Hábitos Apresenta algum tipo de tique nervoso?________________________________________________ Usou a chupeta?___________________________________________________________________ Chupou o dedo?___________________________________________________________________ Chora muito?_____________________________________________________________________ Qual o horário de alimentação da criança?______________________________________________ Rua Vila Nova.br .

gov.mg.pontodosvolantes.Sono Dormiu no quarto dos pais até quando?________________________________________________ Ocorreu algum problema para ter que sair do quarto dos pais?______________________________ Apresenta sonambulismo.br .COMPORTAMENTO ESCOLAR Com que idade entrou na escola?_____________________________________________________ Rua Vila Nova.Motricidade? Mão dominante:___________________________________________________________________ Foi forçado a usar uma das mãos?_____________________________________________________ É lento ou rápido para executar movimentos? ___________________________________________ E para falar?______________________________________________________________________ Escrever?________________________________________________________________________ Jogar?___________________________________________________________________________ Lateralidade se definiu quando?______________________________________________________ 05. bruxismos ou pesadelos?_______________________________________ ________________________________________________________________________________ Fala enquanto dorme?______________________________________________________________ Apresenta enurese noturna?__________________________________________________________ Movimenta-se muito durante o sono?__________________________________________________ Vai para a cama dos pais durante a noite?_______________________________________________ Dorme com quem atualmente?_______________________________________________________ Como os pais reagem frente aos problemas do filho?______________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ I .Sistema Único de Assistência Social SUAS CENTRO DE REFERÊNCIA ESPECIALIZADO DE ASSISTÊNCIA SOCIAL PREFEITURA MUNICIPAL DE PONTO DOS VOLANTES SECRETARIA MUNICIPAL DE AÇÃO SOCIAL H . 104 B – Centro – CEP 39615-000 – Ponto dos Volantes/MG Fone: (33) 3733-8000 – Ramal 220 – Site: www.Desenvolvimento Firmou o pescoço com quantos meses?_________________________________________________ Sentou-se com quanto tempo?________________________________________________________ Engatinhou com que idade?__________________________________________________________ Falou as primeiras palavras quando?__________________________________________________ Possui problemas de pronúncia?______________________________________________________ Convive com alguém que tenha ?_____________________________________________________ Com que idade nasceram os primeiros dentes ?__________________________________________ J .

gov. dores de cabeça. mal estar.mg.br . 104 B – Centro – CEP 39615-000 – Ponto dos Volantes/MG Fone: (33) 3733-8000 – Ramal 220 – Site: www. pessoas desconhecidas?____________________ ________________________________________________________________________________ A . vômitos) ou reagiu bem?_____________________________________________________ É habilidoso ou desastrado?_________________________________________________________ Consegue fazer as atividades rotineiras sozinho?_________________________________________ Já repetiu alguma série escolar?______________________________________________________ Qual foi a atitude/reação dos pais?____________________________________________________ Apresentada dificuldade em alguma matéria?____________________________________________ Qual é aquela que tem mais dificuldade e a que tem mais facilidade?_________________________ ________________________________________________________________________________ Alguém ajuda nos deveres de casa?___________________________________________________ Tem lugar próprio para estudar?______________________________________________________ A .Sistema Único de Assistência Social SUAS CENTRO DE REFERÊNCIA ESPECIALIZADO DE ASSISTÊNCIA SOCIAL PREFEITURA MUNICIPAL DE PONTO DOS VOLANTES SECRETARIA MUNICIPAL DE AÇÃO SOCIAL Quais foram as reações da criança ao entrar na escola pela primeira vez (choro. novas ou mais velhas que ela ?_______________________________ Do mesmo sexo ou não?____________________________________________________________ Faz amizades facilmente?___________________________________________________________ Tem facilidade de adaptar-se a um ambiente novo.Relacionamento familiar Como é o relacionamento entre marido e esposa?________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ E entre os filhos?__________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Trata-se de uma família grande ou nuclear?_____________________________________________ Qual o valor ao contato familiar?_____________________________________________________ Rua Vila Nova.Leitura e escrita Apresenta ou apresentou alguma dificuldade?___________________________________________ Quais as medidas tomadas?__________________________________________________________ Manifesta desejo de aprender a ler ou escrever?__________________________________________ Sofre por causa de alguma dificuldade?________________________________________________ 06 .pontodosvolantes.COMPORTAMENTO SOCIAL Tem habito de brincar sozinho ou com alguém?__________________________________________ Prefere crianças de sua idade.

gov. tarde e noite? _______________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Autoconceito de mãe e de pai________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Parecer Psicológico ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Ponto dos Volantes/MG.Sistema Único de Assistência Social SUAS CENTRO DE REFERÊNCIA ESPECIALIZADO DE ASSISTÊNCIA SOCIAL PREFEITURA MUNICIPAL DE PONTO DOS VOLANTES SECRETARIA MUNICIPAL DE AÇÃO SOCIAL Quando os pais permanecem juntos ou realizam alguma atividades com a criança?______________ ________________________________________________________________________________ Escolha do nome: quem escolheu e por quê?____________________________________________ ________________________________________________________________________________ B . ____de ____________de ______. _________________________________________ Assinatura/Carimbo do Técnico Rua Vila Nova.pontodosvolantes.br . 104 B – Centro – CEP 39615-000 – Ponto dos Volantes/MG Fone: (33) 3733-8000 – Ramal 220 – Site: www.mg.Rotina da criança Quais são as atividades pela manhã.

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