REFERNCIAS TCNICAS PARA A PRTICA DO(A) PSICLOGO(A) NOS PROGRAMAS DE DST E AIDS

Braslia, dezembro de 2008

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Conselho Federal de Psicologia Fone: (61) 2109-0100 Fax: (61) 2109-0150 SRTVN 702 Ed. Braslia Rdio Center sala 4024-A CEP: 70.719-900 Braslia DF Home page: www.pol.org.br

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Conselho Federal de Psicologia XIV Plenrio

Diretoria do CFP Humberto Cota Verona Presidente Ana Maria Pereira Lopes Vice-Presidente Clara Goldman Ribemboim Secretria Andr Isnard Leonardi Tesoureiro Conselheiros efetivos Iolete Ribeiro da Silva Maria Christina Barbosa Veras Alexandra A. Anache Elisa Zaneratto Rosa Deise Maria do Nascimento Psiclogos convidados Aluzio Lopes de Brito Roseli Goffman Conselheiros suplentes Maria da Graa M. Gonalves Andra dos Santos Nascimento Aparecida Rosngela Silveira Henrique J. L. Ferreira Rodrigues Jureuda Duarte Guerra Anice Holanda Nunes Maia Cynthia R. Corra Arajo Ciarallo Accia Aparecida A. dos Santos Marcos Ratinecas Maria Luiza Moura Oliveira Coordenao Geral do CFP Yvone Magalhes Duarte Coordenao nacional do CREPOP/CFP Ana Maria Pereira Lopes e Maria da Graa M. Gonalves Conselheiras responsveis Cludio H. Pedrosa Coordenador tcnico CREPOP Mateus C. Castellucio Natasha R. R. Fonseca Assessoria de projetos Comisso de elaborao do documento Edna Peters Kahhale Mary Jane Paris. Spink Monalisa Barros Vanda L. V. do Nascimento

Arte da Capa: Adpeople

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Centro de Referncia Tcnica em Psicologia e Polticas Pblicas (CREPOP) Referncias tcnicas para a atuao do(a) psiclogo(a) nos Programas de DST e aids Conselho Federal de Psicologia (CFP). Braslia, CFP 2008. , 94p. ISBN: 978-85-89208-07-9 Documento disponvel em: http:// crepop.pol.org.br permitida a reproduo parcial ou total deste documento por todos os meios, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial

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SUMRIO
Apresentao ................................................................................................................ 09 Nota Introdutria......................................................................................................... 10 INTRODUO ............................................................................................................ 13 EIXO 1 - DIMENSO TICO-POLTICA DO ATENDIMENTO A PESSOAS COM DST, HIV E AIDS ............................................................................................... 15 1.1 Polticas pblicas no cenrio da aids ................................................................... 16 1.2. Psicologia e a epidemia da aids ...................................................................... 19 1.2.1. Saberes polissmicos .............................................................................. 20 1.2.2. Direitos humanos ................................................................................... 20 1.2.3. Discriminao social............................................................................... 22 1.2.4. tica e as prticas cotidianas................................................................. 24 EIXO 2 A PSICOLOGIA E O CAMPO DE DST/AIDS ......................................... 29 2.1. Consideraes sobre a subjetividade: implicaes para a prtica profissional no campo da sade ................................................................................................. 30 2.2. O desafio da formao para o trabalho com HIV e aids: o desenvolvimento de postura crtica .................................................................................................... 36 2.2.1. Capacitao terico-prtica .................................................................. 37 2.2.2. Acompanhamento programtico ......................................................... 39 2.2.3. Acompanhamento das duplas: autoconhecimento e suporte pessoal................................................................................................................ 40 EIXO 3 - ATUAO DO(A) PSICLOGO(A) EM PROGRAMAS DE DST/AIDS................................................................................................................ 41 3.1. Limites e alcance da prtica do(a) psiclogo(a) em Programas de DST e Aids ............................................................................................................................ 42 3.2 Nveis de assistncia ........................................................................................ 47 3.2.1 Ateno bsica ou primria .................................................................... 48

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3.2.2. Ateno secundria .....................................................................................51 3.2.3. Ateno terciria ..........................................................................................53 3.3 Vulnerabilidades .....................................................................................................54 3.3.1 Direitos sexuais e reprodutivos ..................................................................55 3.3.2. Violncia sexual e disfunes sexuais.......................................................56 3.3.3. Mulheres e aids ............................................................................................56 3.3.4. Direito gravidez ........................................................................................58 3.3.5. Adolescentes e aids .....................................................................................59 EIXO 4: GESTO DO TRABALHO NOS PROGRAMAS DE DST/AIDS ................63 4.1. Os princpios do SUS na perspectiva dos servios e aes voltados para as DST/aids .........................................................................................................................64 4.1.1. A descentralizao dos servios ................................................................64 4.1.2. O princpio da integralidade .....................................................................66 4.1.3. O controle social ..........................................................................................67 4.2 Sobre o desenvolvimento institucional e a gesto dos programas ................69 4.3 Lies aprendidas: a gesto do trabalho na perspectiva de psiclogos(as) que atuam em programas de DST e Aids ........................................................................70 4.3.1. Ampliao das aes ...................................................................................71 4.3.2. Gesto ............................................................................................................73 4.4. Sobre a incorporao dos princpios do SUS na prtica cotidiana: integralidade, trabalho em equipe e incentivo participao da comunidade ...............................75 4.4.1. Integralidade ................................................................................................75 4.4.2. O trabalho em equipe multiprofissional..................................................76 4.4.3 Controle social e participao.....................................................................77 4.5. Problemas e desafios .............................................................................................78 CONSIDERAES FINAIS ............................................................................................79 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS................................................................................81 PROCESSO DE CONSULTA PBLICA ........................................................................89

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APRESENTAO
O Conselho Federal de Psicologia tem a satisfao de apresentar categoria, e sociedade em geral, mais um documento de referncias tcnicas para atuao do psiclogo em polticas pblicas, produzido por meio do CREPOP o documento , Referncias para a atuao do(a) psiclogo(a) em servios de DST/AIDS. A publicao deste documento, que aborda um campo de problemtica importante para nossa sociedade, marca a contnua busca de consolidao com mais um passo para a recente aproximao da Psicologia com o campo das polticas pblicas, numa perspectiva de garantia dos direitos humanos e de fortalecimento da cidadania por meio do controle social e de um Estado responsvel, do qual participam os vrios segmentos da sociedade organizada, como os profissionais da Psicologia. Em conjunto com os dispositivos institucionais que os Conselhos de Psicologia vm desenvolvendo e aprimorando ao longo desses anos, este documento reflete o fortalecimento do dilogo que os Conselhos vm construindo com a categoria, no sentido de legitimar-se como instncia reguladora do exerccio profissional por meios cada vez mais democrticos, pautados por uma poltica de reconhecimento mtuo entre os profissionais e pela construo coletiva de uma plataforma profissional que seja tambm tica e poltica. Alm disso, esses documentos de referncia resultam em um recurso concreto para a negociao com o gestor pblico, no sentido de apresentar uma Psicologia que, por seu histrico de mobilizao social e por sua capacidade auto-organizativa, est qualificada para o exerccio de um cuidado com o mundo, no sentido poltico e relacional que Hannah Arendt deu a essa expresso. Redigido por competentes colaboradores, em dilogo com informaes fornecidas pela categoria em pesquisa recente e submetida avaliao dessa mesma categoria em processo de consulta pblica: eis, aqui o documento de referncias para atuao no campo das DST/AIDS. oferecido pelo Sistema Conselhos sociedade brasileira no para ser seguido como uma norma rgida, mas para ser tomado como uma referncia slida e cuidadosa a fim de fortalecer as discusses e as experincias prticas da Psicologia brasileira no mbito dessa temtica to cara e delicada. HUMBERTO COTA VERONA Presidente

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NOTA INTRODUTRIA DO CREPOP/CFP

O Centro de Referncia Tcnica em Psicologia e Polticas Pblicas o CREPOP torna-se cada vez mais conhecido como uma resposta sria e cuidadosa dos gestores do Sistema Conselhos de Psicologia aos anseios profissionais da categoria, anseios de reconhecimento pelo trabalho e de formulao de diretrizes comuns diante das inmeras possibilidades de contribuio prtica que a categoria vem oferecendo ao Estado e populao no campo das polticas pblicas. Esse anseio vem encontrando resposta nos resultados concretos que, paulatinamente, o CREPOP apresenta comunidade. Este, que o terceiro documento de referncia tcnica a ser publicado pelo CREPOP est voltado para a atuao em servios do Programa de DST/AIDS, , cujas aes tm incio na segunda metade da dcada de 1980. Articula-se aqui mais uma vez o produto de uma metodologia nova e complexa para referenciao tcnica com a experincia de contribuies da Psicologia ao campo da sade. Por um lado, mais uma vez, a produo de referncias se volta para o mbito das polticas pblicas de sade, a exemplo do documento de referncias para atuao na Sade do Trabalhador (CFP/2008); por outro lado, isso feito com uma variao metodolgica que, neste documento, inclui dados de uma pesquisa realizada com profissionais da rea. Tem-se aqui o primeiro de uma srie de documentos que esto sendo elaborados com essa metodologia, que tem incio com a formao de uma comisso de conceituados especialistas, reunidos a convite do CFP municiados com os , resultados de uma pesquisa realizada nacionalmente por meio de questionrio on line e reunies presenciais conduzidas por tcnicos do CREPOP nas unidades locais dos CRPs. Como os outros documentos lanados anteriormente, a verso preliminar foi disponibilizada para avaliao da categoria por meio de uma consulta pblica. As contribuies dessa consulta so apresentadas comisso, que pode incorpor-las ao texto. Assim, para elaborao deste documento, a comisso de especialistas convidados pde contar com subsdios oferecidos por psiclogos que trabalham h muito tempo com esse tema em vrios Municpios do Brasil. O resultado a produo

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de um documento de referncia respaldado, desde o incio, pela experincia de quem est na ponta do atendimento e em outras instncias do servio, o que aumenta a efetividade e a atualidade dos contedos apresentados. Nunca demais reafirmar que a finalidade do documento de referncia , principalmente, dar bases para a discusso da categoria, garantindo princpios ticos e polticos norteadores, sem estabelecer definies rgidas para o trabalho dos psiclogos nesse campo, mas possibilitando a elaborao de parmetros compartilhados e legitimados pela participao crtica e reflexiva. ANA MARIA PEREIRA LOPES & MARIA DA GRAA M. GONALVES Conselheiras responsveis pelo CREPOP

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INTRODUO
Este texto busca trazer subsdios para a prtica do profissional da Psicologia que atua em servios que atendem pessoas vivendo com HIV e aids (PVHA). O trabalho parte de uma proposta do CFP de trabalhar em consonncia com polticas pblicas e, em conseqncia, com os conceitos e princpios historicamente construdos a partir do dilogo entre a sociedade civil organizada e os gestores. Tem como conceitos centrais os princpios do Sistema nico de Sade (SUS) definidos na VIII Conferncia Nacional de Sade, incorporados na Constituio Federal de 1988 e na Lei Orgnica da Sade (Lei n 8080/90): universalidade, integralidade, eqidade, descentralizao e participao da comunidade na gesto do SUS. Possui como premissa o reconhecimento do protagonismo brasileiro, que inclui tanto o Programa Nacional de DST e Aids como os movimentos sociais, principalmente de pessoas vivendo com HIV e aids, na construo da resposta brasileira epidemia da aids. Nessa linha, compreendese as PVHA como sujeitos de direitos. Com o passar dos anos, outras noes foram acrescidas aos princpios bsicos do SUS. Uma delas concerne a ressignificao da relao entre profissionais e usurios dos servios, incorporada poltica de humanizao do SUS. A humanizao que, como poltica transversal, entendida como uma construo coletiva de trocas solidrias comprometidas com a produo da sade, deve aumentar o grau de co-responsabilidade dos diferentes atores, indicando uma mudana na cultura da ateno ao usurio e na gesto dos processos de trabalho. Nessa mesma direo, a noo de integralidade inicialmente proposta de modo a superar a ciso entre aes curativas e preventivas vem sendo paulatinamente ampliada, assumindo significados relacionados ao atendimento centrado na pessoa e em suas necessidades. Outra noo importante que embasa a discusso do trabalho do(a) psiclogo(a) nesse campo a de vulnerabilidade, que, atrelada aos direitos humanos, passou a ser importante na definio de aes no campo da aids. Essa noo foi introduzida no incio da dcada de 1990, a partir das reflexes de Jonathan Mann e colegas da Escola Pblica de Harvard, que a situa nos mbitos programtico, social e individual (AYRES, 1997; AYRES et al., 2003). Para a prtica do(a) psiclogo(a) no contexto do HIV e aids, as aes devem ser avaliadas levando em considerao as

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condies potenciais de vulnerabilizao existentes em determinados contextos e realidades sociais e individuais, de cada pessoa e dos grupos. Este texto conta ainda com os ecos da pesquisa CREPOP/CEAPG1, que buscou conhecer as prticas dos(as) psiclogos(as) no campo das DST/HIV/ aids, a qual norteia alguns pontos de discusso e da qual foram destacados exemplos apresentados ao longo dos quatro eixos que estruturam as discusses realizadas: dimenso tico-poltica do atendimento a pessoas com DST, HIV e aids, a Psicologia e o campo de DST/aids, atuao do(a) psiclogo(a) em DST/ aids e gesto do trabalho nos Programas de DST e Aids. As noes referidas acima sero retomadas nos quatro eixos organizadores do texto. Os princpios doutrinrios do SUS esto presentes em todos os eixos, mas esto particularmente presentes nas reflexes sobre capacitao (eixo 2) e gesto (eixo 4). A vulnerabilidade, os direitos humanos e a tica so focos principais das consideraes sobre a dimenso tico-poltica (eixo 1), a vulnerabilidade tambm central na discusso sobre a prtica do(a) psiclogo(a) no contexto do HIV e aids (eixo 3), aspecto esse que est atravessado, tambm, pelos desafios colocados pelas propostas de humanizao. Um alerta, as consideraes sobre a prtica de psiclogos(as) nesse contexto, derivadas da experincia de quem atua e pesquisa no campo das DST e aids, tm por pressuposto que este, assim como o campo da sade como um todo, est em contnuo movimento, respondendo processualidade das dimenses sociais e polticas das questes relacionadas com a sade. Para alm de diretrizes, trata-se, portanto, de um convite ao dilogo e reflexo sobre a prtica.

A pesquisa que subsidia este documento foi realizada pelo CREPOP/CFP em parceria com o CEAPG/FGV-SP , sendo que o primeiro ficou responsvel pela anlise dos dados quantitativos e o segundo, dos dados qualitativos do estudo.

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EIXO 1 DIMENSO TICO-POLTICA DO ATENDIMENTO A PESSOAS COM DST, HIV E AIDS

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EIXO 1 - DIMENSO TICO-POLTICA DO ATENDIMENTO A PESSOAS COM DST, HIV E AIDS

Explicitar a dimenso tico-poltica que orienta o trabalho do(a) psiclogo/a, no campo das polticas pblicas relativas s DST/aids implica refletir sobre o compromisso social subjacente s prticas profissionais e estabelecer parmetros que devem ser buscados nas aes desenvolvidas nesse campo. Desse modo, nesse eixo, destacamos alguns aspectos para nortear nossa discusso e reflexo, tais como polticas acerca da epidemia da aids no Brasil e no mundo, o trabalho do psiclogo na interface com as polticas pblicas, direitos humanos, tica e discriminao social.

1.1 Polticas pblicas no cenrio da aids

Polticas pblicas so aqui entendidas como aes do governo, definidas, de preferncia, com ampla participao, voltadas para atender as necessidades da populao (TEIXEIRA, 1997; SPINK, 2007). A sociedade civil tem papel fundamental no encaminhamento das demandas de resoluo dos problemas sociais e na influncia da criao de determinadas polticas. na articulao entre governo e sociedade civil que se d a criao de polticas pblicas, envolvendo, portanto, atores e etapas distintas: a) a quem ela se destina e deve beneficiar; b) quem elabora a poltica; c) o executor das diretrizes de determinadas polticas, que transforma a teoria em prtica. (CAPELLA, 2007). De tal modo, as questes e problemas que se tornam agenda dependem principalmente da poltica dos diferentes governos e de quem efetua a ao, seja o gestor ou o profissional que atende diretamente quem precisa da ao, e esses desempenham importante papel no cenrio das polticas pblicas sobre determinada problemtica. Dessa forma, este texto iniciar-se- pela contextualizao histrica da epidemia da aids e do sistema de sade brasileiro para em seguida pontuar os dilemas ticos que atravessam esse campo e as estratgias polticas que tm permitido uma ampliao das aes do(a) psiclogo(a) para uma transformao dos modos de lidar com a aids na sociedade contempornea. No Brasil, a epidemia da aids se insere no contexto histrico-social de uma pandemia que atinge milhes de pessoas no mundo. A ateno s populaes

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atingidas, considerada sob a perspectiva da Declarao dos Direitos Humanos (1948), obrigao dos governos e um direito de cada cidado. Assim, desde o incio, tm sido elaboradas polticas pblicas que definem princpios e orientam aes governamentais na tentativa de lidar com os diferentes aspectos da pandemia. A aids surgiu no incio da dcada de 1980, momento em que o Pas passava por diversas transformaes poltico-sociais que influenciaram as decises e os direcionamentos das aes polticas no campo da sade e, mais especificamente, da aids. Podem ser apontados como marcos histricos: a reforma sanitria, a Conferncia Nacional de Sade, a criao do SUS e todas as conquistas do movimento de sade na elaborao da Constituio Federal Brasileira de forma a garantir que o direito dos cidados brasileiros sade fosse assegurado, como citado no Art. 196: A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao. (BRASIL, 1988a). Na sua criao, em 19852, antes mesmo da promulgao da Constituio, o Programa Nacional de DST e Aids (PNDST/Aids) j demonstrava avanos no sentido de garantir os direitos dos cidados. A Poltica Nacional proposta fundamentou suas aes em algumas diretrizes e princpios bsicos relacionados aos direitos humanos (Declarao dos Direitos Humanos, 1948) que foram incorporados na Constituio Federal para a garantia da sade como um direito fundamental. Fica, assim, evidente a articulao das polticas especficas do campo da aids com as diretrizes das demais polticas de sade, ou seja, o governo assume a responsabilidade pela sade das populaes, sade entendida como direito de cidadania e de justia social. (VENTURA, 2005; COHN, 2006). Com a criao do Sistema nico de Sade (Lei Orgnica da Sade n 8.080/1990), firmado o compromisso de cumprir os objetivos de promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios com base nos princpios de universalidade, descentralizao, integralidade, eqidade e do
Segundo Teixeira, (1997, p. 55), o Ministrio da Sade, atravs da Portaria n 236 (2.5.85), cria o Programa Nacional de AIDS e estabelece as primeiras diretrizes e normas para o enfrentamento da epidemia no Pas.

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controle social com a participao da comunidade (Lei n 8.142/1990). Diante desse contexto, o PNDST/Aids tem como desafio a implementao dos princpios do SUS em todas as suas aes. Como assinalado por Bravo et al. (2006, p.9), Os princpios do SUS, de acesso gratuito e universal e da integralidade da ateno, so os esteios da poltica adotada para a AIDS. com essa concepo que as aes de combate AIDS foram estruturadas. A fim de construir respostas polticas epidemia do HIV/aids, a Poltica Nacional do programa brasileiro3 compreende trs eixos principais, e espera-se que funcionem de forma integrada e com base nos princpios do SUS. Todos os eixos explicitam um referencial terico e tico que dialoga com conceitos tais como: promoo sade e preveno, direitos humanos, controle social e vulnerabilidade. (BRASIL, 1999a): 1 - Promoo sade, proteo dos direitos fundamentais das pessoas vivendo com HIV e Aids e preveno da transmisso das DST, do HIV/Aids e do uso indevido de drogas. Esse componente articula suas diretrizes, estratgias e aes tendo em vista a reduo da incidncia da infeco pelo HIV/Aids e por outras DST. (BRASIL, 1999a, p.13). 2 - Diagnstico e assistncia. Visa a garantir o acesso a procedimentos de diagnstico e tratamento populao em geral e a pessoas vivendo com DST/ HIV/aids. Relativo a esse componente, cabe lembrar a Lei Federal n 9.313, de 13/11/1996, que dispe sobre a obrigatoriedade do acesso universal e gratuito aos medicamentos anti-retrovirais pelo sistema pblico de sade, que contribui significativamente para maior sobrevida e qualidade de vida das pessoas vivendo com HIV/aids (BRASIL, 1999a, p.46). 3 - Desenvolvimento institucional e gesto do programa. Esse terceiro componente tem relao, principalmente, com o princpio de descentralizao do SUS no que se refere aos vrios aspectos de gesto do programa nacional, da execuo de polticas e do seguimento de diretrizes pelos programas estaduais e municipais.

A Poltica Nacional de DST e Aids se encontra disponvel no site oficial do Programa Nacional, em documentos e publicaes: <http:www.aids.gov.br>.

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1.2. Psicologia e a epidemia da aids

Desde o incio, as polticas pblicas no campo da aids incluram a atuao de psiclogos(as) dentro das equipes multidisciplinares. No contexto de implementao do SUS, a insero do(a) psiclogo(a) para atuao na sade se deu pela via da integralidade, com o princpio da ateno integral sade (MAZZA; IPIRANGA, 2003; SPINK; MATTA, 2007). A insero desses profissionais no campo da aids tem ocorrido em trs dimenses diferentes: a atuao na formulao das polticas e programas, a execuo das aes programticas previstas e a avaliao e o acompanhamento das aes. As aes da Psicologia e dos(as) psiclogos(as) esto direcionadas s pessoas com necessidades psicossociais especficas que vivem em sociedades com polticas de governo diversas, de tal maneira que, para o melhor desenvolvimento do seu trabalho, o(a) psiclogo(a) precisa conhecer e construir referenciais ticopolticos que dem conta da complexidade do campo em que atua. Conforme salientam as autoras, A compreenso do espao poltico no qual a Psicologia est inserida, o SUS, envolve a prpria compreenso que o psiclogo tem sobre o sistema (o espao) e sua atuao na sade [...] necessitando que ele procure uma compreenso mais contextualizada com o campo no qual ele est inserido, acrescentando conhecimentos relativos ao espao no qual estabelece relaes, incluindo o poltico. (MAZZA; IPIRANGA, 2003, p. 106). A formulao das polticas e programas tem sido realizada a partir do dilogo entre tcnicos, setores da sociedade civil, gestores e o movimento social de sade do qual participaram, e ainda participam, muitos psiclogos/as. Nesse contexto, fica claro que os(as) psiclogos(as) tm um importante papel na elaborao, execuo e avaliao das aes oriundas das diretrizes dos programas dos governos federal, estadual e municipal voltadas para a sade das populaes. As aes desenvolvidas devem estar pautadas no somente nos aspectos tcnicos e cientficos da profisso mas tambm em princpios tico-polticos que visem a garantir a ateno sade de todos, principalmente em relao s populaes mais vulnerveis; o dilogo com outras disciplinas/saberes, a defesa

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dos direitos humanos, a luta contra todo e qualquer tipo de discriminao social e o respeito aos princpios ticos na relao profissional-usurio de sade so igualmente fundamentais. Apresenta-se, a seguir, uma breve discusso dessas noes.

1.2.1. Saberes polissmicos

Estabelecer interfaces da Psicologia com as polticas pblicas e com o campo da aids implica conhecer as polticas e buscar interlocutores dentro da equipe multidisciplinar para planejar e executar aes que visem ateno integral sade. Tal ao demanda uma busca de recursos para alm do campo especfico da Psicologia e uma articulao que envolva outros profissionais de sade que atuam no campo. Com esse propsito, imprescindvel o dilogo entre os diferentes saberes disciplinares e com as diretrizes das polticas pblicas. Como assinala Benevides (2005, p.23), no entre os saberes que a inveno acontece, no limite de seus poderes que os saberes tm o que contribuir para um outro mundo possvel, para uma outra sade possvel. O dilogo interdisciplinar possibilita obter informaes que sirvam de instrumentos no desenvolvimento do trabalho acerca das polticas de sade nos diferentes mbitos de governo, como estas esto inter-relacionadas, como contribuem e mesmo definem o planejamento de aes no cotidiano de trabalho. Essas informaes podem ser encontradas junto ao servio em que se trabalha, secretaria de sade local, a organizaes no-governamentais e/ ou aos Programas de DST e Aids (nacional, estadual e municipal), sejam essas em relao a polticas de preveno, de tratamento, de reduo de danos, de reproduo assistida, de direitos humanos, de assessorias jurdicas ou outras.

1.2.2. Direitos humanos

A Declarao Universal dos Direitos do Homem (1948) traz princpios que devem nortear o trabalho do(a) psiclogo/a, como se encontra citado no art. 1 do Cdigo de tica profissional: O psiclogo basear o seu trabalho no respeito e na promoo da liberdade, da dignidade, da igualdade e da integridade do ser humano, apoiado nos valores que embasam a Declarao Universal dos Direitos Humanos. (CONSELHO

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FEDERAL DE PSICOLOGIA, 2005, p.7). A Declarao Universal e outros vrios acordos internacionais convenes e pactos dos quais o Brasil signatrio so fundamentais para a definio de polticas pblicas voltadas para a promoo, garantia e defesa dos direitos humanos, dentre as quais se destacam: a Conveno sobre a Eliminao de todas as Formas de Discriminao Racial (1965), o Pacto Internacional de Direitos Econmicos, Sociais e Culturais (1966), o Pacto Internacional sobre Direitos Civis e Polticos (1966), a Conveno sobre a Eliminao de todas as Formas de Discriminao contra a Mulher (1979) e a Conveno sobre os Direitos das Crianas (1989). Outro marco importante na defesa dos direitos humanos no Brasil o Programa Nacional de Direitos Humanos do Governo Federal Ministrio da Justia PNDH, Decreto n 1.904, de 13 de maio de 1996. No caso da aids, alm dos acordos mencionados, a Declarao de Compromisso sobre o HIV/Aids, de 2001 (UNAIDS, 2001)4, referncia para as aes de polticas pblicas. A Declarao resultou da reunio de representantes de vrios pases em torno da discusso do problema da aids no mundo e da definio de objetivos e de diretrizes comuns para combat-la. Ela visa ao melhor gerenciamento das aes e recursos destinados ao seu controle e para o exerccio do controle social sobre as polticas pblicas de HIV/Aids. (GRANGEIRO et al., 2006, p. 5). Com a Declarao da UNGASS, foram estabelecidas metas acerca de temas principais, divididos em 11 captulos: 1) liderana; 2) preveno; 3) cuidados, apoio e tratamento; 4) o HIV/aids e os direitos humanos; 5) a reduo da vulnerabilidade; 6) as crianas rfs e as que ficam vulnerveis por causa do HIV/aids; 7) atenuao do impacto social e econmico; 8) investigao e desenvolvimento; 9) o HIV em regies afetadas por conflitos e catstrofes naturais, 10) recursos; 11) atividades em seguimento. Os temas contemplados nos captulos podem contribuir tambm para o planejamento de aes locais, considerando-se o contexto de cada regio, as populaes mais vulnerveis e os recursos existentes. Em vrios dos captulos da UNGASS, abordada a importncia de as pessoas terem acesso a cuidados psicossociais de qualidade sempre que necessitarem, sendo colocados como desafio e estratgia a ampliao desse tipo de ateno,
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Este documento pode ser acessado no site oficial do Programa Nacional de DST e Aids: <http://www.aids.gov. br >.

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como citado, por exemplo, no captulo 57, estabelecer estratgias nacionais visando a proporcionar assistncia psicossocial aos indivduos, s famlias e s comunidades afetadas pelo HIV/Aids. (UNAIDS, 2001). Dessa forma, os(as) psiclogos(as) que atuam junto a essa populao tm papel importante na identificao de vulnerabilidades, violao, defesa e promoo dos direitos humanos no cotidiano de seu trabalho com os indivduos, grupos e comunidades, ou seja, grupos ou indivduos fragilizados, jurdica ou politicamente, na promoo, proteo ou garantia de seus direitos de cidadania. (AYRES et al., 2003, p. 118). A esse respeito, o posicionamento crtico deve permear as prticas do(a) psiclogo(a) em todas as aes desenvolvidas. Aes informativas e reflexivas, dirigidas a pessoas vivendo com DST/HIV/aids, a seus familiares e parceiros/ as, bem como equipe multiprofissional e comunidade, podem ser realizadas tambm atravs de encaminhamento para outros profissionais da equipe e ainda para assessorias jurdicas e/ou comisses especficas que atuem na defesa dos direitos humanos. A violao dos direitos aumenta a vulnerabilidade e a dificuldade de acesso aos cuidados de preveno e de tratamento. Assim, so necessrias aes contnuas para a promoo e a garantia da aplicao dos direitos humanos.

1.2.3. Discriminao social

A epidemia da aids, desde o seu incio, colocou no cenrio pblico a discusso acerca da sexualidade e da vida privada das pessoas, e muitos estigmas e preconceitos foram criados e outros reforados. Atualmente, muitas pessoas ainda so discriminadas em funo do diagnstico de HIV/aids ou mesmo por suspeita de ter HIV positivo, conforme explicitado no seguinte exemplo: A minha sugesto que se aborde o paciente no corredor do ambulatrio, enquanto ele espera pelo atendimento mdico, isso faz com que ele se sinta acolhido e aceito, entretanto, preciso que se faa isso com muita discrio, pois o paciente de HIV tem uma grande resistncia e um medo enorme que se descubram que ele um portador do vrus, porque ainda hoje se encontra tanto preconceito, e este existe de verdade, e, de acordo com

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minha experincia ali, por quase 5 anos, pude testemunhar que esse medo no uma fantasia deles, mas uma dura realidade. Precisamos, a qualquer custo, preservar a identidade de todos os nossos pacientes, especialmente a dos portadores do vrus do HIV. (D21) 5. As discriminaes ocorrem nas interaes sociais e violam os direitos humanos das PVHA, muitas vezes com graves conseqncias para a vida amorosa, social, familiar, profissional e mesmo no cuidado prpria sade. O direito a no ser discriminado tem como base o princpio de igualdade, e quem discriminado pode recorrer a uma assessoria jurdica, gratuitamente, para orientao e encaminhamento judicial. (FAGUNDES JNIOR, 2002; NASCIMENTO, 2007). Assim, necessrio considerar que o trabalho de todos os profissionais de sade deve ser pautado pelos direitos humanos e pela busca da superao de toda e qualquer forma de discriminao, o que significa dizer que os(as) psiclogos(as) precisam incluir no seu dia a dia trabalhos que visem eliminao ou diminuio do estigma, preconceito e discriminao, como, por exemplo, a defesa do direito reproduo, igualdade de gnero e ao trabalho, assim como o direito de as pessoas serem tratadas de forma igualitria e de terem acesso a cuidados de preveno e a tratamento de sade. De certo modo, muitas dessas aes j esto presentes no cotidiano de trabalho de psiclogos(as) que atuam nesse campo, como indica a pesquisa CREPOP/ CEAPG. Os(as) participantes se referiram, por exemplo, realizao de grupo de mulheres com foco nos direitos humanos e reprodutivos, grupos de promoo de DH e aes relacionadas ao controle social. O trabalho em rede, buscando garantir o acesso a servios e os direitos tambm foi apontado, como indica o seguinte exemplo: Discuto as dificuldades com a equipe com a qual trabalho e fao os encaminhamentos/reunies com os setores com os quais a demanda me leva a trabalhar - Conselho Tutelar, Conselho Municipal de Sade, direitos humanos, etc. (B190). A pesquisa tambm indica, porm, que, no cotidiano do trabalho, h muitos desafios a serem enfrentados, e que preciso buscar mecanismos que possam auxiliar os profissionais desse campo a superarem essas dificuldades, como
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Na anlise dos dados qualitativos da pesquisa, realizada pelo CEAPG/FGV, foram destacadas respostas dos participantes, e estas se encontram identificadas por letra e nmero, conforme apresentado no Relatrio elaborado para subsidiar este texto.

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ressalta o seguinte exemplo: Acredito que se faz necessrio maior espao de produo, publicao e publicizao das prticas psi no campo das polticas pblicas aliadas ao campo dos direitos humanos. (D101).

1.2.4. tica e as prticas cotidianas

A atuao dos profissionais de Psicologia nesse campo tem sido, desde o incio, permeada por questes ticas suscitadas pela prtica junto populao atendida e aos profissionais com quem trabalham. De tal modo, as especificidades da populao atendida e dos diversos aspectos que envolvem a preveno e o tratamento de doenas sexualmente transmissveis e, mais especificamente, do HIV/aids, tm suscitado a construo de aes dos profissionais da sade e tambm da rea da educao, que muitas vezes extrapolam os subsdios tericos e tcnicos das formaes de graduao. Conforme apontaram os pesquisadores, No que se refere aos aspectos ticos na prtica profissional, mais relacionados a uma postura tica frente PVHA, aos usurios dos servios, equipe multiprofissional e, principalmente, quando suscitam a construo de uma tica pautada no dilogo com os atores envolvidos nas situaes especficas, a/o psicloga/o encontra mais um desafio, sendo provocado a (co)produzir respostas a partir das suas experincias. (SPINK et al., 2007, p. 81). A esse respeito, os relatrios das pesquisas (CFP/CREPOP 2007; SPINK, P et al., , . 2007) indicam que h muitas indagaes, conflitos e desafios vividos no cotidiano profissional dos(as) psiclogos/as. Dentre outros aspectos, estes se referem ao sigilo sobre a identidade da pessoa com HIV/aids, orientao sexual da pessoa atendida, forma de infeco, aos aspectos/informaes do acompanhamento psicolgico, ao trabalho em equipe multiprofissional e solicitao e entrega de resultados de exames. responsabilidade tica do(a) psiclogo(a) e dos demais profissionais de sade respeitar o direito da PVHA de ter acesso a informaes sobre sua sade, no que se refere, por exemplo, a opes de tratamento com os anti-retrovirais e demais medicaes, a sndrome metablica/sndrome lipodistrfica do HIV e a reproduo assistida. Dar acesso a informaes criar possibilidades para

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o exerccio de cidadania, e, dessa forma, considerar quem vive com HIV um sujeito de direitos e estimular a autonomia e a participao ativa no cuidado de si mesmo e, em conseqncia, nas decises a serem tomadas durante o seu acompanhamento. Isso inclui reduo de danos e aspectos relacionados preveno posithiva 6, como co-responsabilidade da PVHA, na sua prpria preveno e na de seu parceiro/a, de possveis infeces pelo HIV, hepatite e DST. A relao entre tica e direitos de cidadania na prtica cotidiana possibilita a criao de polticas de preveno e assistncia mais prximas realidade social e, assim, das necessidades de cuidado da populao. (VENTURA, 1999). Fundamentada nos direitos humanos, no direito privacidade, no Brasil e em vrios pases do mundo, existem legislaes sobre os aspectos tico-legais acerca das informaes a que uma pessoa tem direito sobre sua doena e tratamento. Muitas legislaes versam tambm a respeito da comunicao e do sigilo do diagnstico por profissionais, por pessoas da sociedade civil em geral e mesmo pelas pessoas do convvio familiar e social da pessoa vivendo com HIV/aids. O sigilo profissional tem como principal objetivo a proteo do usurio dos servios dos profissionais. Conforme o Cdigo de tica dos Psiclogos (art. 9), dever do psiclogo respeitar o sigilo profissional a fim de proteger, por meio da confidenciabilidade, a intimidade das pessoas, grupos ou organizaes a que tenha acesso no exerccio profissional. (CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA, 2005, p.120). No caso da pessoa com HIV, com suspeita de ter HIV, de familiares e de parceiros, o sigilo diz respeito a aspectos de sua intimidade que precisam ser preservados. (FAGUNDES JNIOR, 2002). Estes podem se dar, por exemplo, em torno da necessidade de manter em segredo que fez um exame anti-HIV, que tem HIV, que tem outra DST e/ou sobre a orientao sexual, da a importncia da concepo de uma tica dialgica que leve em conta os vrios aspectos e contextos das pessoas envolvidas tanto na assistncia e preveno como em pesquisa. (GUARESCHI, 2000; SPINK, 2000). Deve haver um exerccio tico que inclua a pessoa no processo de reflexo e deciso, pois quem vai de fato indicar qual ou quais informaes deseja manter em sigilo, ou tornar pblicas, se ter ou no filhos, para quem contar ou no que tem HIV/aids ou outro aspecto envolvido no cuidado da PVHA a pessoa atendida, e, portanto, ela deve ser
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A esse respeito, ver Preveno Posithiva, em <http://www.aids.gov.br/documentosepublicacoes>.

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consultada sobre isso. Obviamente, a qualidade do vnculo estabelecido entre a pessoa atendida e o profissional que a atende fundamental para o melhor encaminhamento possvel frente complexidade do campo especfico. As referncias ou referenciais ticos para a conduo do exerccio profissional so pautados nos Cdigos de tica de cada Conselho profissional, nas diretrizes especficas do campo de atuao bem como nas respostas construdas em contextos especficos pelos(as) psiclogos(as) e pela equipe interdisciplinar. Destaca-se, assim, que os princpios ticos devem ser norteadores para a construo de uma prtica tica contextualizada, pertinente s diversas realidades com que se depara no dia a dia. Portanto, no so frmulas aplicveis a todas as realidades indiscriminadamente. Como ressaltamos, um posicionamento tico responsvel marcado por reflexes crticas constantes acerca das possibilidades de interveno profissional. Na prtica cotidiana, o(a) psiclogo(a) pode, em determinado momento, perguntar-se se possui os recursos tericos e tcnicos para atender determinada demanda que lhe dirigida, se o encaminhamento cabe a outro profissional da rea ou da equipe multiprofissional qualificado terica e tecnicamente para o desenvolvimento de uma ao, ou ainda, se a interveno precisa ser conjunta. Como relataram os(as) psiclogos/as, no cotidiano do trabalho em equipe, so muitos os desafios enfrentados para que sejam construdas linguagem e postura tica compartilhada pelos diversos profissionais envolvidos no atendimento ao usurio dos servios. Portanto, sua construo parte do processo de discusso das situaes vividas no campo, que inclui dificuldades e desafios que podem estar relacionadas a diferentes fatores, dentre os quais os sentimentos presentes na prtica cotidiana e valores culturais e morais que precisam ser identificados para que o trabalho seja desenvolvido de forma a atender adequadamente s necessidades da populao assistida. Segundo a pesquisa realizada pelo CREPOP/CEAPG, o cotidiano dos(as) psiclogos(as) desse campo marcado pela atuao em equipes multiprofissionais, e existem aes interdisciplinares com contnuo dilogo com outros saberes, demandadas pela necessidade de dar conta da complexidade da epidemia da aids. A maioria dos participantes da pesquisa disse conhecer as polticas pblicas voltadas para tratamento, preveno, direitos humanos e pesquisa, ou seja,

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as diretrizes do PNDST/Aids direcionadas para essas reas. na execuo das polticas e das diretrizes que se concentra a maior parte dos(as) psiclogos(as) que trabalha nesse campo, com um nmero significativo de psiclogos(as) exercendo cargos de coordenao e de gesto, elaborando e implantando programas no campo da aids. Alm disso, a pesquisa indica que h psiclogos(as) envolvidos(as) tambm na avaliao dos programas e das polticas, j que muitos realizam o trabalho em organizaes da sociedade civil e esto ativamente envolvidos no controle social. Por fim, cabe ressaltar que a definio e a execuo das aes oriundas de determinadas polticas responsabilidade do governo e da sociedade civil. Como assinalado por Souza (2007, p.70), as polticas pblicas, depois de desenhadas e formuladas, se desdobram em planos, programas, projetos, bases de dados ou sistemas de informao e grupos de pesquisa. Quando postas em ao, ficam submetidas a sistemas de acompanhamento e avaliao. A epidemia da aids conta com a resposta social, com a participao poltica dos movimentos sociais, das organizaes no-governamentais (ONGs) que exercem o controle social e buscam garantir aes integradas entre governo e sociedade civil. Vale salientar, entretanto, que a execuo das polticas depende do compromisso tico-poltico com os grupos populacionais e com as unidades afetadas pela epidemia da aids.

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EIXO 2 A PSICOLOGIA E O CAMPO DE DST/AIDS

Para se analisar as relaes da Psicologia com o campo de DST/aids, necessrio ter como um dos parmetros o fato de que o Programa Nacional de DST e Aids se insere nos princpios do SUS de integralidade, igualdade, regionalizao e eqidade, como discutiremos neste eixo.

2.1. Consideraes sobre a subjetividade: implicaes para a prtica profissional no campo da sade
A perspectiva da integralidade da sade coloca, para a formao e a atuao prtica do(a)s profissionais, o desafio de no dicotomizar a ateno individual da coletiva, a qualidade de vida (biologia) com o andar da vida (produo subjetiva), a ateno sade igualitria e com a eqidade dos trabalhos educativos junto populao. Para isso, necessrio efetivar o trabalho em equipe multi e interdisciplinar desde o processo de formao profissional e estabelecer estratgias de aprendizagem que favoream o dilogo, a troca, a transdisciplinaridade entre os distintos saberes formais e no formais que contribuam para as aes de promoo da sade, tanto no mbito individual como no mbito coletivo. Por isso, a discusso da integralidade e dos demais princpios do SUS perpassa pela formao profissional e educao permanente das equipes de sade. (MACHADO et al., 2007). As prticas profissionais explicitam a(s) concepo(es) de sade assumida(s) pelos profissionais que compem as equipes. Uma possibilidade ter como pressuposto que a dialtica sade-doena integra as dimenses da biologia, da ecologia, da sociologia, da economia, da cultura, da subjetividade de cada ser humano e dos valores e significaes que so atribudos vida expressas na subjetividade social. Essa concepo permite romper uma viso ideolgica de sade e doena, onde elas aparecem como responsabilidade nica e exclusiva do indivduo (vale lembrar que a concepo que se sobressai no campo das DST/ aids a biomdica, segundo a pesquisa desenvolvida a respeito das prticas profissionais dos psiclogos em polticas pblicas pelo CFP (2007, p. 5), e as questes sociais, culturais e histricas ficam reduzidas s aes individuais, como pode ser observado no imaginrio popular onde grassam concepes de

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doena como culpa, castigo por aes ou omisses individuais prprias e/ou de parentes prximos). (BERLINGUER, 1988). Os limites sade podem ocorrer devido a mal-estar, insegurana social, estresse, tenses no ambiente social, dficits orgnicos, problemas ambientais e ecolgicos. Disso decorre que a sade demanda um projeto social com as dimenses econmica, poltica, social, mdica e psicolgica (SAN MARTIN, 1986; ILLICH, 1981; COHN et al., 1991). essa perspectiva integrativa e plural que permite falar da Psicologia na sade. A sade no dada, mas uma conquista de cada um/a, da comunidade e da sociedade em geral, e expressa a subjetividade individual e social de um determinado momento histrico. Cabe Psicologia importante papel como facilitadora do desenvolvimento desse projeto individual e coletivo que possibilite sade e qualidade de vida aos cidados. Promover sade e cidadania um processo que capacita a populao a ter controle e a desenvolver sua prpria qualidade de vida, portanto, est diretamente relacionada com a construo da subjetividade individual e social expressas no desenvolvimento da conscincia individual e do grupo. Nesse sentido, envolve o trabalho com toda a populao, e no s com a populao em situao de vulnerabilidade aumentada. (AYRES, 1997; BRASIL, 1999a, 2000a).7 A implementao de aes de promoo da sade demanda capacitar a populao a assumir controle e responsabilidade por meio de aes espontneas e planejadas, o que requer que a informao esteja disponvel a todos. A informao o primeiro passo para se assumir controle e responsabilidade sobre as aes de cidadania, que dever ser seguida de reflexo e da organizao individual e dos diferentes grupos que compem o territrio para as aes se efetivarem. a possibilidade de exercer controle social sobre as polticas pblicas e sociais, que dependem de vontade poltica, portanto, de participao pblica e concreta de todos os atores envolvidos. (FRANCO; MERTHY, 1999; IYDA, 1992; BERLINGUER, 1993). O trabalho do(a) profissional de Psicologia deve promover a capacidade de interveno transformadora pessoal e coletiva dos homens e das mulheres sobre o mundo cotidiano. Dever permitir, nas situaes em que ocorre
7

No entanto, quando se tem uma populao em situaes de excluso social, com a sua vulnerabilidade aumentada, as polticas pblicas devem priorizar o atendimento a essas populaes nesse processo de promoo de sade e de qualidade de vida.

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uma fragilizao da pessoa, o rompimento desse processo, a apropriao e a produo de novos sentidos pessoais e a sua insero num processo coletivo de engajamento na luta por melhores condies de vida e, em conseqncia, de sade. A interveno psicolgica no pode deixar de considerar a historicidade dos processos envolvidos, portanto, vincula o(a) homem/mulher sociedade e ao contexto sociohistrico em que est inserido/a, considera que tudo pode ser diferente e que o desenvolvimento humano um processo dialtico e histrico que se expressa no protagonismo de cada um(a). Quem promove sade? Em princpio, todas as pessoas, pois todas tm o direito inalienvel sade, no entanto, como foi apontado anteriormente, ele no dado, mas conquistado. Assim, a sade de cada pessoa e da comunidade um produto elaborado pela prpria pessoa e pela comunidade ou grupo, e expressa os diversos momentos que esto embutidos nesse processo de conquista individual e coletiva. (SAN MARTIN, 1986; BERLINGUER, 1988, 1996; NUNES, 1994; CAMPOS, 1996; BRAVO, 2002). Nesse contexto, o profissional de sade, especialmente o(a) psiclogo/a, pode contribuir com condies especficas no movimento de conquista de sade individual e grupal, comunitria, atravs da ao educativa, que envolve informao, troca, compreenso, reviso e proposta de soluo para os problemas vividos por elas (MOURA, 1989; CORREIA, 2000; TAKASHIMA, 2000), como, por exemplo, participar nos conselhos gestores (ou de controle social) da rea de DST/HIV/aids ou estimular o(a)s usurio(a)s a se organizar para participar, ou ainda, como destacado na pesquisa CREPOP/CEAPG (CFP 2007, p. 7), , no Rio de Janeiro, onde se destaca a possibilidade de atuao na assistncia pela via da adeso ao tratamento: () Nessa rea da assistncia, foi enfatizada a importncia do trabalho do psiclogo na promoo da chamada adeso ao tratamento, visto que esse profissional, em funo do seu olhar diferenciado, voltado para a subjetividade do portador de HIV, pode, atravs de uma melhor compreenso da vida desse sujeito, propor e construir estratgias de adeso ao tratamento(...) garantindo uma qualidade melhor e um tempo maior de vida. (Registro Grupo Focal/ RJ).

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Para tornar possvel a insero do profissional de sade, particularmente a do(a) psiclogo(a), no sistema de sade, necessrio que ele tenha como referncia o sistema de sade brasileiro, a epidemiologia e os programas de sade (federal, estaduais e municipais), pois essas informaes fornecero elementos para decidir quais sero as reas prioritrias e as demandas da populao. A epidemiologia fornece ao() psiclogo(a) e aos profissionais de sade em geral parmetros para a interpretao de dados e para a divulgao, promoo e preveno de sade. Ela dar parmetros para uma anlise de totalidade das propostas de atuao e de enfrentamento das prioridades em sade, ou seja, permite inserir a ao especfica bem como as prioridades no contexto geral da sociedade e do grupo nos quais esto inseridos. Nesse sentido, a formao para trabalhar na rea de HIV e aids deve contemplar uma anlise crtica do desenvolvimento da epidemia no Brasil e no mundo, e dos programas nacionais, estaduais e municipais de enfrentamento, de controle e de assistncia desenvolvidos ao longo dos ltimos 20 anos. Por exemplo, como destacado na pesquisa CREPOP/CEAPG (CFP 2007, p. 7- 8), , (...) O Grupo Focal no Rio de Janeiro traz uma reflexo (...), indicando como a Psicologia pode contribuir para a construo de uma poltica de ateno nesse campo [HIV/AIDS] pautada por uma cuidadosa problematizao: Segundo os participantes do grupo, a nfase dada ao aconselhamento nessa rea de atuao vincula-se a um desafio tico, tendo em vista a expanso de uma determinada poltica que prega a testagem em massa. Essa orientao requer uma reflexo crtica, pois tende para o moralismo, o controle e o higienismo, atravs de uma prtica assemelhada a uma polcia sanitria, sendo preciso a construo de uma outra forma de pensar a testagem, no isolada de um contexto, formando uma vertente que possa promover a conscientizao e a cultura do cuidado, atravs do acompanhamento. (Registro Grupo Focal/ RJ). O(a) psiclogo(a) no hospital levou criao da rea de Psicologia hospitalar (SOUZA, 1992), que envolve atuaes tanto em enfermarias como em ambulatrios. A funo do(a) psiclogo(a) nesses locais ser facilitador do

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protagonismo do(a) usurio(a) na manuteno e ou restabelecimento das suas condies de sade. O foco de sua ateno a cura e a reabilitao, mais do que a preveno e a promoo de sade. O trabalho nesses locais exige uma compreenso do modo de viver a sade e a doena que as limitaes e armadilhas institucionais nem sempre permitem apreender. Seu trabalho apresenta vrios contornos devido especificidade do atendimento prestado pela instituio na qual est inserido, que delimita o setting, a rotina e o tempo para a assistncia. O profissional depara-se com problemas e limites sade particulares do(a) usurio(a) que condicionam seu trabalho. Como apontado pela pesquisa CREPOP/CEAPG CFP 2007, p.12), para , as psiclogas que atuam em hospitais, o modelo continua sendo a clnica. E o trabalho clnico teraputico ainda aparece como a atividade principal: () como psicloga, uma vez por semana e s vezes, quando eu vou atender na UTI, eu atendo at duas vezes por semana o paciente, se ele est muito grave, e atendo tambm a famlia. (psicloga 2/SP). A prtica clnica associa-se a intervenes psicossociais e organizacionais que, dada a novidade da rea e o prprio processo de construo de uma prtica profissional, exigem uma atitude de pesquisador/a. Faz-se necessrio integrar assistncia e pesquisa na prtica profissional do psiclogo, principalmente na rea de HIV e aids, quando as dificuldades de adeso ao tratamento levam muito(a)s soropositivos a internaes hospitalares sistemticas. A ateno primria requer um engajamento diferente do(a) psiclogo(a), que formado para lidar com distrbios psicolgicos ou transtornos mentais com uma clientela diferente do(a)s usurio(a)s das unidades bsicas de sade e dos servios de atendimento especializado. A ateno primria que envolve a promoo e a preveno de sade exige a incorporao dos conceitos de protagonismo e direitos humanos. A prtica profissional do(a) psiclogo(a) deveria envolver um projeto de interveno, em que se explicitaria a intencionalidade e a transformao almejada. Seu trabalho envolve um processo de recriar sentidos e refazer projetos de vida, o que permitir a apropriao da subjetividade individual e social, possibilitando o controle social da sade e a participao ativa de cada pessoa no seu processo de sade e doena, constituindo-a como

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protagonista na conquista ao direito sade e no exerccio da cidadania. Para mudar o foco de atuao, necessrio mudar o modelo de interveno do mtodo clnico clssico para prticas transformadoras, que trabalhem a contradio vivida pelo sujeito individual como nico, singular e, ao mesmo tempo, social e coletivo. Alm disso, torna-se necessrio trabalhar com o conceito de vulnerabilidade (AYRES, 1997), que aborda os estudos epidemiolgicos e as polticas de sade como produes sociohistricas, fornecendo parmetros para a assistncia. No se tem grupos de risco, mas comportamentos e situaes de risco e vulnerabilidade, que podem ser praticados por qualquer pessoa, e no s por alguns. So as condies concretas de existncia dos indivduos as condicionantes das situaes de vulnerabilidade ou de preservao e de melhoria da sade das pessoas. (RIPSA, 2002). Na tarefa de construir uma Psicologia alinhada sade coletiva, com a qual os(as) psiclogos(as) se defrontam, alguns desafios exigem a criao de novas prticas, que considerem: como a articulao entre corpo e subjetividade se expressa nas doenas; como o(a) usurio(a) do sistema de sade se constitui como sujeito histrico, apropriando-se das suas determinaes; como processos corporais so criados e significados pelo sujeito ao mesmo tempo em que expressam o processo coletivo, social e cultural; o(a)s usurio(a)s como parceiro(a)s em um processo de construo da realidade e das subjetividades; a instituio de sade como uma instituio social que responde a demandas e interesses de grupos da sociedade. (CORREIA, 2000; BRASIL, 2000b; BRAVO, 2002). Na interveno psicolgica, procuram-se construir tcnicas teraputicas e formas de trabalho que permitam ao sujeito: 1. refletir sobre o que se est trabalhando como foco da interveno (trabalho, sexualidade, relaes afetivas...), o que ele j construiu at esse momento da vida; 2. introduzir novas informaes que possam contribuir para reestruturar o que

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estava configurado, transformando o seu jeito de estar e intervir no mundo cotidiano e ampliando suas possibilidades de insero e protagonismo. 3. Aes no mundo e sentidos psicolgicos devem estar dialeticamente relacionadas para cada um de ns, gerando sentimentos de satisfao e movimentos pessoais. Por exemplo, Eu sou aconselhadora, orientadora em DST, os demais profissionais da equipe, tem enfermeiro que no atua como enfermeiro propriamente dito, ns temos fisioterapeutas, ns temos assistentes sociais, s que eles no desenvolvem o trabalho de sua prpria categoria. Ns todos somos aconselhadores, orientadores em DST/Aids. () Ns damos orientaes coletivas, orientaes individuais () tanto no prprio espao fsico no CTA como fora; ns fazemos CTAS itinerantes, vamos a locais os mais inspitos possveis. Vamos a locais onde tem uso e trfico de drogas, onde h comrcio sexual. Ento, bem amplo o nosso trabalho. (Psicloga 3/SP) (CFP 2007, p. 10). , O grande desafio do trabalho psicolgico junto s pessoas vivendo com HIV e aids desenvolver prticas que, ao mesmo tempo, possibilitem ao(as) usurio(as) receber feedback sobre o seu percurso institucional, de forma que se apropriem de seu processo e insiram o tratamento no seu cotidiano, promovendo mudanas de atitudes e comportamento nos trs nveis de scripts sexuais: cultural, interpessoal e intrapsquico. (PAIVA, 2000). No cenrio cultural, onde o sujeito desenvolve os papis sociais, no cenrio interpessoal, onde se estabelecem as relaes atravs de padres estruturados em interaes cotidianas, e no cenrio intrapsquico, atravs de reflexes pessoais que faro eco na psicodinmica do sujeito, promovendo transformaes.8

2.2. O desafio da formao para o trabalho com HIV e aids: o desenvolvimento de postura crtica
Procuramos, no desenvolver de nossa prtica, estar disposio de uma populao sem voz, e tambm de profissionais em formao (graduados
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Para outros exemplos de prticas, consultar Brasil (1999b).

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e graduandos), oportunizando a construo de um saber ainda em sistematizao, mas j vivido, que permita reconhecer um novo enfoque sem desprezar o rduo caminho j percorrido, da tradio inovao. Como profissionais sociais (da sade) reconhecemos e trabalhamos com as diferenas, ampliando o discurso-ao-reflexo e nos propondo a uma nova prtica. (CAVALCANTE; MORTARA, 2004, p. 96). A capacitao para o trabalho do(a) psiclogo(a), objetivando uma postura crtica, deve abarcar pelo menos trs focos: Capacitao terico-prtica (informaes - de sade geral e especficos da rea de DST/HIV/Aids e hepatites - e coordenao de grupo aberto); Acompanhamento programtico; Acompanhamento da(a)s profissionais na prtica cotidiana, que envolve suporte pessoal e auto conhecimento (cuidar do cuidador). Ao propor esses focos, objetiva-se a formao bsica e permanente das equipes de sade mental. Eles podem ser desenvolvidos por diferentes equipes e podem ser executados de acordo com a configurao do trabalho e do equipamento de sade. necessrio lembrar que toda capacitao exige algumas condies mnimas: trabalho em equipes na assistncia sade e espao para reflexo em grupo, em horrio diferente do trabalho de assistncia para possibilitar um distanciamento da(s) problemtica(s) vivida(s). Esse espao se constituir em supervises da prtica e do programa de assistncia, que pode ser semanal ou quinzenal conforme as demandas da equipe e as possibilidades institucionais.

2.2.1. Capacitao terico-prtica

Esse foco a base para formar e reciclar o(a)s profissionais e equipes de sade, e pode ser desenvolvido por gestores e implantadores dos programas estaduais e municipais de sade, muitas vezes em parceria com universidades e organizaes no governamentais. A primeira questo a ser definida refere-se a que informaes e habilidades precisam ser trabalhadas. Em relao s informaes, tem-se trabalhado:

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 informaes sobre sade em geral - Sistema nico de Sade, promoo, preveno e assistncia em sade pblica e coletiva, cuidados bsicos de sade; informaes especficas da rea de DST, HIV e aids - programas nacional, estadual e municipal da rea, formas de infeco e preveno de DST, infeco pelo HIV, ciclo de desenvolvimento das infeces (janela imunolgica e diferentes fases do adoecimento), protocolos de assistncia multiprofissional nos trs nveis (primria, secundria e terciria), autocuidado (sade em geral e especficos em relao ao HIV: alimentao, atividade fsica, lazer, sono...), adeso ao tratamento (medicao e seus efeitos colaterais, organizao diria para cuidar-se, relao mdico x usurio, direitos sociais da pessoa vivendo com HIV/aids); informaes especficas relacionando DST, HIV, aids e sade mental: relacionamentos afetivos e sociais (questes das relaes de gnero, construo de intimidade entre casais, orientao sexual, relaes familiares e preconceitos), aspectos neuropsiquitricos (fadiga crnica, ansiedade, depresso, baixa auto-estima, dificuldade de compreenso). Os infectados pelo vrus HIV apresentam alteraes psquicas que ocorrem com muito mais freqncia que na populao geral: mania 10 vezes mais freqente que na populao geral (8%); depresso grave 2,5 vezes mais freqente que na populao geral (40%). (STUMPF; ROCHA; CARNEIRO, 2006; NEVES; DICKENS; XAVIER, 2006; BRASIL; MEJIA-GUEVARA, 2003). importante que o(a) s profissionais sejam habilitado(a)s a fazer diagnsticos diferenciais entre dificuldades psquicas decorrentes e ou associadas infeco pelo HIV e as decorrentes do processo particular de estar no mundo da(s) pessoas vivendo com HIV e aids. Outro aspecto na formao e capacitao para o trabalho com HIV e aids envolve o domnio de habilidades tcnicas nas vrias modalidades ou possibilidades de assistncia psicolgica, como, por exemplo, acolhimento individual, familiar e grupal, psicoterapias individuais e grupais, oficinas teraputicas, grupos de sala de espera e de adeso, entre outras possibilidades. necessrio fornecer subsdios tericos para trabalhar com diferentes modalidades de prtica profissional em instituies de sade (vide eixo 3, adiante), alm de dar oportunidade para que o(as) profissionais faam experincias de atuao, com algumas sesses de observao do ritmo do equipamento de sade

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onde se atua(r) para se familiarizarem com a situao e, finalmente, iniciarem suas atividades de assistncia. Para o bom desenvolvimento das mesmas, necessrio que o(a) profissional seja um(a) facilitador(a) do processo de protagonismo das pessoas vivendo com HIV e aids. Isso exige uma atitude de compreenso e de acolhimento (suspenso de julgamentos de qualquer natureza a respeito do que trazido, principalmente valoraes de cunho moral), de disponibilidade e calor afetivo (sobretudo um convite parceria), de percepo de que h na relao do(a) profissional com o(a)s usurio(a)s uma diferena a ser considerada: a de que (ele(a)s no so iguais, seja pela sua formao, pela forma de insero no equipamento de sade, seja pela finalidade de sua presena). Ele(a) deve estabelecer uma relao dialgica, favorecendo a troca e a construo conjunta de protagonismo e cidadania e promovendo sade e qualidade de vida. Esse tipo de posicionamento particularmente importante na rea de HIV e aids, pois est se falando da sexualidade e da intimidade, que necessariamente remetem s normas, valores e prescries sociais. Essas atitudes tm permitido que o(as) usurio(as) possam sentir-se vontade para perceber que o setor de sade um lugar que est aberto a uma participao mais livre e que suas palavras so ouvidas, respeitadas e levadas em considerao pelos demais (usurio(a)s e profissionais de sade).

2.2.2. Acompanhamento programtico

O segundo foco na formao o acompanhamento programtico, que consiste na implementao e na avaliao/monitoramento das aes de assistncia em HIV e aids. H algumas particularidades, como, por exemplo, a infeco que leva o(a) usurio/aos equipamentos de sade ainda bastante estigmatizada, e essas particularidades se expressam pelo silncio do(as) usurio/as, pela dificuldade de se engajar numa conversa ou numa reflexo sobre todo o processo que envolve a adeso ao tratamento das pessoas vivendo com HIV e aids. Para facilitar a implementao de qualquer atividade assistencial ou de preveno de sade, precisa-se planej-la de forma a proporcionar um espao de troca, aprendizado e criao de possibilidades e alternativas de enfrentamento entre os prprios usurios e tambm com o(a)s profissionais de Psicologia; afinal, a troca de experincias passa a ser teraputica e educacional a partir do momento em que se pode falar sobre a infeco e seus adoecimentos e para alm dela, sobre a vida, seus projetos e sentidos.

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O(a) profissional precisa criar a partir do PNDST/Aids as adaptaes necessrias de acordo com as demandas do(as) usurio/as, suas facilidades e dificuldades de manejo das situaes e de acordo com os protocolos de assistncia da instituio. Outro aspecto imprescindvel o registro e avaliao sistemtica da(s) atividade(s) de forma a obter indicadores da adequao da(s) mesma(s) s demandas do(as) usurio(as) e das condies de adeso ao tratamento. importante lembrar que no basta a participao, no sentido de falar sobre a doena a fim de aliviar ansiedades e angstias, mas necessrio buscar indicadores de reflexo e de ressignificaes no processo desenvolvido junto ao/s usurio/as.

2.2.3. Acompanhamento das duplas: autoconhecimento e suporte pessoal

Na formao do(as) profissionais e na educao continuada, no se pode deixar de lado a dimenso pessoal de cada um/a, a sua subjetividade. Est sendo trabalhada a publicizao da intimidade e da sexualidade implcita na assistncia s pessoas vivendo com HIV/aids. O domnio das informaes especficas da rea e, principalmente, a compreenso dos comportamentos de risco e de proteo e das situaes de vulnerabilidade tm levado a um redimensionamento pessoal do(as) profissionais da rea. A escuta atenta e aberta das vivncias, sentimentos e sofrimentos psquicos das pessoas vivendo com HIV/aids leva ao questionamento das escolhas que so feitas na vida. Assim, o espao da superviso e do acompanhamento deve permitir um acolhimento para as angstias e os questionamentos vividos pelo(a)s profissionais no processo de assistncia pessoas vivendo com HIV e aids. Criar um espao de escuta, que possibilite a integrao e o processo de metamorfose ao grupo de profissionais sem ser uma terapia individual ou grupal, tem sido o desafio constante do(a) supervisor/a, que deve ser aberto(a) e estar atento(a) para o processo grupal e individual dos(as) seus supervisionando(a)s. O ideal que o(a) profissional que escuta e acompanha a equipe no faa parte direta da equipe de assistncia, mas detenha experincia acumulada na rea para apreender e partilhar os significados e sentidos das vivncias da equipe sob sua superviso.

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EIXO 3 - ATUAO DO(A) PSICLOGO(A) EM PROGRAMAS DE DST/AIDS

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EIXO 3 - ATUAO DO(A) PSICLOGO(A) EM PROGRAMAS DE DST/AIDS

O Programa Nacional de DST e Aids anterior ao Sistema nico de Sade, que de 1990. A execuo do PNDST/Aids foi vitoriosa em muitos aspectos, inclusive no de incluir a dimenso subjetiva entre as preocupaes no atendimento ao portador ou ao doente de aids. Muitos dos profissionais que hoje trabalham nos servios de DST/aids no Brasil no vinculam sua prtica aos princpios e diretrizes do SUS. Alguns depoimentos de colegas que participaram da pesquisa ilustram essa questo: Tive dificuldades de me sentir responsvel por alguns projetos, dado que em minha formao fui mais treinado a posturas clnicas do que posicionamentos polticos ou responsabilizao por projetos e grupos. (B160). Nessa rea, no h prtica, improvisamos de acordo com a situao. (C47). Esse eixo tem como objetivo apresentar uma tentativa de sistematizao da prtica do profissional de Psicologia no mbito das DST/aids, contextualizando-a nos princpios do SUS.

3.1. Limites e alcance da prtica do(a) psiclogo(a) em Programas de DST e Aids

Inicialmente, preciso contextualizar a prtica profissional do(a) psiclogo(a) que atua em DST/Aids quanto lgica do Sistema nico de Sade, concepo de sade, s noes de campo e ncleo de atuao e ao conceito de vulnerabilidade. Com a implantao do SUS, houve um redirecionamento no modelo de assistncia sade adotado no Brasil. O modelo privatista deu lugar a um modelo de vigilncia sade. Trata-se da proposta de construo da vigilncia da sade, entendida como uma estratgia de reorientao das respostas sociais aos problemas e necessidades da sade, definidos em funo das condies e do modo de vida dos distintos grupos sociais. (TEIXEIRA; PAIM; VILASBOAS, 1998). Esse novo modelo implica mudanas no s na oferta de servios e na sua organizao mas sobretudo no conceito de sade. A sade passa a ser entendida

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de forma mais ampliada, com o deslocamento da nfase da doena para o sujeito concreto sujeito portador de alguma enfermidade. (CAMPOS, 1997). Ora, se a nfase agora no sujeito, preciso incorporar a noo de produo social da doena, logo, inevitavelmente, incorporar tambm a dimenso subjetiva entre todas as outras dimenses fsicas, sociais e espirituais. A incorporao de todas as dimenses que afetam a sade precisa se dar em qualquer prtica possvel aos profissionais da sade. A sade um campo de prticas interdisciplinares e multiprofissionais, ou seja, h um ponto comum no trabalho de todo e qualquer profissional de sade. H uma srie de atividades, de responsabilidade de todos os profissionais de sade que, na maioria das vezes, no reconhecida como prpria de uma ou outra profisso. comum ver o(a) psiclogo(a) questionar a pertinncia de ele dirigir uma ao educativa, uma vez que no se formou para isso. As aes que so comuns equipe se inserem no paradigma da preveno e da promoo da sade, e estas constituem campo de atuao de todos os indivduos envolvidos com as questes da sade. O ncleo, entendido como os conhecimentos que demarcam a identidade de uma rea de saber e de uma prtica profissional (CAMPOS, 2000), muitas vezes confundido com a responsabilidade inerente profisso escolhida. Comumente, o(a) psiclogo(a) reconhece como seu ncleo de atuao a psicoterapia, a avaliao psicolgica e os grupos teraputicos. Muitas vezes, esse tipo de leitura do alcance de sua atuao o faz ter dificuldades em encontrar seu papel quando lhe requisitado planejar um treinamento ou dirigir uma ao extramuros, ou seja, sua atuao deve estar vinculada noo de clnica ampliada, na qual se pressupe um compromisso radical com o sujeito doente visto de modo singular, responsabilidade sobre os usurios dos servios de sade, busca de ajuda em outros setores, a que se d nome de intersetorialidade, ao reconhecimento dos limites dos conhecimentos dos profissionais de sade e das tecnologias por eles empregadas, busca por outros conhecimentos em diferentes setores e ao compromisso tico profundo. Outro conceito que deve nortear a ao do(a) psiclogo(a) o de vulnerabilidade ao vrus do HIV ou a qualquer DST, no s pela vulnerabilidade social que desfavorece em maior ou menor grau o indivduo em anlise mas tambm pela vulnerabilidade a transtornos emocionais ou desordens emocionais. A presena do HIV um preditor para essa vulnerabilidade. A forma como o sujeito reage

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a essa condio de portador determina maior ou menor vulnerabilidade a instabilidades emocionais, e a forma de reao no apenas individual, tambm coletiva tanto social, como institucional. Um servio que no oferece suporte emocional aos portadores de HIV pode estar corroborando para o aumento da vulnerabilidade emocional dos/das usurios(as) ali cadastrados. De acordo com a lgica de ateno proposta pelo SUS, alm de desenvolver as noes de campo, ncleo e vulnerabilidade, as aes devero estar organizadas em atividades de preveno, promoo e assistncia. A preveno, longe de apenas preconizar uma mudana de comportamento legitimado como correto uso de camisinha em toda e qualquer relao sexual, por exemplo , deve constituir um processo de emancipao psicossexual. (PAIVA, 2002). Muitas vezes, o foco do atendimento tem sido falar da necessidade de usar o preservativo, demonstrar o uso, antes mesmo de questionar sobre suas intenes reprodutivas, por exemplo. A preveno pode ser entendida apenas como preveno da doena ou, para alm dela, como uma promoo da sade. (TEIXEIRA, 2001). Aps considerar os diversos fatores, deve favorecer a possibilidade de o indivduo fazer escolhas. A promoo de sade vai possibilitar a atuao do indivduo ou grupo no sentido da melhoria de sua qualidade de vida, minimizando os fatores de risco e potencializando os fatores de proteo. At bem pouco tempo, no se falava de preveno como ao de um(a) psiclogo/a. Quando se fala de preveno nos servios de DST/aids, ela vinculada sempre aos cuidados para evitar a infeco por HIV ou das DSTs. A preveno s DST/aids tornou-se uma orientao to presente nos discursos, textos e congressos da rea que pouco se discute acerca do papel dos(das) psiclogos(as) na preveno de sade emocional ou mental. Uma interveno junto a um grupo de cuidadores (pessoa da famlia ou crculo social do usurio que assume mais intensamente o cuidado) do usurio em fase terminal pode ser uma ao de preveno em sade mental para o grupo em questo. No que as aes para evitar a infeco de um determinado grupo sejam menos importantes, mas essas representam apenas parte das aes preventivas. A preveno pode ser dividida em trs nveis de interveno: primria, secundria e terciria. A preveno primria tem por objetivo a promoo da sade em geral, e a proteo especfica, contra determinados agentes patgenos. Nas aes em DST/aids, as intervenes que podem ser entendidas como preveno

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primria e que devem ser desenvolvidas tambm pelos(pelas) psiclogos(as) so: Aes na comunidade palestras, oficinas, treinamentos; Aconselhamento pr e ps-teste; Aconselhamento coletivo. A resposta de um participante da pesquisa demonstra a incorporao dessas aes no trabalho do psiclogo: Formamos um grupo de agentes comunitrios de sade multiplicadores em DST/aids atravs do teatro. Estamos realizando coletas de sangue em ncleos habitacionais, com aconselhamento pr e ps teste. (C110). A preveno secundria9 tem por objetivo impedir o avano de uma doena instalada, evitar a morte do indivduo ou impedir que a doena se torne crnica. Com a aids, pelo fato de ela ter sido fatal por muito tempo, trabalhou-se justamente para transform-la em crnica. Na prxis do(da) psiclogo(a) que atua em DST/ aids, j so comuns os(as) pessoas que, mesmo portando HIV ou vivendo com aids, recuperam ou no perdem a capacidade de interagir, produzir, amar, ter prazer, ser feliz. Novos infectados tm podido conviver com sua condio de soropositividade sem que isso interfira nos seus projetos e estilos de vida: mulheres tm feito planos reprodutivos, crianas tm-se tornado adolescentes, e adolescentes tm iniciado sua vida sexual. Entretanto, muitos deles sentiram a necessidade, em algum momento, de serem ouvidos por um profissional que os ajudasse a alcanar o objetivo desejado. Essas so algumas das intervenes que podem ser consideradas do nvel da preveno secundria e que devem ser desenvolvidas pelo(a) psiclogo(a): Escuta psicolgica; Aconselhamento individual e monitoramento da condio subjetiva. Na pesquisa realizada pelo CREPOP/CEAPG, os(as) psiclogos(as) afirmaram realizar essas aes: Recebo pacientes portadores de HIV para uma escuta dos problemas que ele vem vivenciando pelo fato de ser soropositivo. Dou todo o suporte emocional necessrio para elaborar esse resultado/ aceitar o diagnstico/ o tratamento/ adeso. (A83).
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Est em debate a alterao da nomeao preveno secundria para preveno positiva.

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A preveno terciria busca, com recursos da reabilitao, evitar ou reduzir a invalidez total, ou parcial, aps a doena ter sido curada com seqelas ou ter sido cronificada caso da aids. Intervenes tpicas da preveno terciria poderiam ser: Intervenes na comunidade para enfrentamento do preconceito e discriminao; Reabilitao psicossocial com reinsero no mercado ou na comunidade; Atendimento a famlia e comunicantes; Construo de rede de apoio social. Outras aes podem se encaixar nesse nvel de preveno, ou seja, todas as que visam a evitar a fragilizao emocional do sujeito no seu mundo de relaes e fora dele. A promoo da sade se d por meio de aes no especficas, dirigidas a coletividades e grupos sociais em funo das mudanas no perfil das necessidades e dos problemas de sade da sociedade. As aes de promoo so voltadas para a integralidade da sade, o empoderamento da comunidade mediante sua participao na gesto e a nfase na mudana de comportamento. (TEIXEIRA, 2001). A promoo busca, permanentemente, possibilidades para que o usurio ganhe autonomia e co-responsabilidade com o seu cuidado, reconhea e valorize o saber adquirido em experincias pessoais e de vida e se esclarea sobre o processo de sua sade e doena e as opes que se lhe apresentam para que possa participar da conduo do tratamento. No trabalho de um Centro de Referncia em DST/Aids, ao serem focados, por exemplo, o aumento da escolaridade das profissionais do sexo, a sua organizao em associaes, em projetos de preveno, nos quais as prprias profissionais so protagonistas da ao, ou mesmo em encontros para conhecimento da rede de proteo social existente na cidade, est a promovida a sade dessa coletividade. Est sendo promovida tambm a sade quando se monta uma capacitao para professores da rede pblica ou quando se promovem cursos de atualizao para profissionais de sade na abordagem ao portador de HIV ou aids. Todas essas aes de promoo de sade esto vinculadas preveno, modificando-se a nfase: da doena para a pessoa.

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Na outra ponta, completando o trip com a preveno e a promoo, tem-se a assistncia. A assistncia inclui o acompanhamento teraputico e a reabilitao. No acompanhamento teraputico, o(a) psiclogo(a) teria a seu dispor todo o arsenal tcnico e terico tpico da interveno clnica, desde que ele esteja comprometido com as singularidades, complexidades e necessidades de sade da pessoa, e no somente com a enfermidade (aids, por exemplo) ou evento (transmisso). A assistncia psicolgica ncleo do/da psiclogo/a. A reabilitao se define como o processo de desenvolvimento de capacidades, habilidades, recursos pessoais e comunitrios que facilitam a independncia e a participao social das pessoas em situao de vulnerabilidade, frente diversidade de condies e s necessidades presentes no cotidiano. (TURCI, 2008). Significa a incorporao, por todos os profissionais envolvidos na assistncia, do compromisso de inserir socialmente o usurio do servio de DST/Aids. Todos devem ter como meta reinserir o usurio na rede social e/ou no mercado de trabalho. Por fim, o servio de sade deve ser compreendido como local de aprendizagem contnua, participativa e potencialmente transformadora dos processos de trabalho, podendo operar em direo ao fortalecimento dos princpios de humanizao e de gesto participativa. Nessa concepo, o papel do trabalhador ganha dimenso nova, a de educador.

3.2 Nveis de assistncia

O SUS oferece diretrizes, princpios doutrinrios e princpios organizativos que devem ser conhecidos pelo profissional de Psicologia. Entre os princpios organizativos, h a regionalizao e a hierarquizao dos servios. A hierarquizao significa que a assistncia ser organizada em nveis crescentes de complexidade que vo da ateno bsica at a alta complexidade. A ateno bsica a porta de entrada no SUS, a principal provedora dos cuidados da ateno aos cidados adscritos a cada equipe, e mantm as caractersticas de sua organizao alta cobertura, profissionais generalistas, presena de agentes comunitrios de sade (ACS) e responsvel pela resoluo de 80% dos problemas de sade da comunidade.

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As necessidades de sade que no podem ser resolvidas no nvel da ateno bsica so encaminhadas ateno especializada, no nvel de mdia complexidade. Os servios de alta complexidade esto no mais alto nvel de recursos tecnolgicos para o atendimento necessidade de sade do usurio, como, por exemplo, no servio de transplante de rgos ou nas unidades de tratamentos intensivos. Os centros de referncia em DST/Aids so classificados como ateno especializada de mdia complexidade, mas envolvem atividades de ateno bsica, tanto na educao para a sade como nas intervenes de alta complexidade e no acompanhamento de usurios(as) internados em unidades de terapia intensiva. Para melhor explicitar o que representam esses nveis de complexidade no trabalho do profissional de Psicologia, apresentada, a seguir, uma proposta de sistematizao das atividades desenvolvidas pelo(a) psiclogo(a) num Centro de Referncia em DST/Aids.

3.2.1 Ateno bsica ou primria

A ateno bsica definida pelo Ministrio da Sade por meio da Portaria n 648/ GM, de 28/03/2006, como um conjunto de aes de sade no mbito individual e coletivo, que abrangem a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade. (Brasil, 2006). Na ateno bsica, a preveno recebe uma ateno especial. Alm das Unidades de Sade da Famlia, h os Centros de Testagem e Aconselhamento em DST/Aids (CTA), que so Unidades da Rede Bsica do SUS que dispem de testagem e de orientaes aos indivduos sobre DST, HIV e aids. Essas unidades visam aos seguintes objetivos: i) estimular a adoo de prticas sexuais seguras para evitar as infeces; ii) incentivar as pessoas infectadas pelo HIV a procurar os servios de assistncia especializada (SAE) com o devido acompanhamento. As linhas estratgicas para as aes de preveno s DST/aids na ateno bsica so: 1. Promoo de adoo de prticas mais seguras, por meio do acesso informao e dos insumos de preveno;

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2. Estabelecimento de modelos de interveno, considerando aspectos culturais, sociais e valores relacionados aos segmentos populacionais envolvidos; 3. Priorizao de intervenes realizadas por pares, que promovam mudanas de prticas, atitudes, valores e crenas em relao s DST/ aids; 4. Fortalecimento das redes sociais/populares, com a implementao de alternativas para o enfrentamento do problema. Ao serem traduzidas essas linhas estratgicas em aes na comunidade (BRASIL, 2005b), percebe-se que os profissionais de sade, inclusive os de Psicologia, devem estar aptos a colaborar para Mapeamento de grupos mais vulnerveis; Disponibilizao de informaes qualificadas em DST/HIV/aids; Insero da estratgia de reduo de danos; Estabelecimento de critrios de referncia e contra-ferncia aos atendimentos psicolgicos. Na ateno bsica, v-se a necessidade de o profissional de Psicologia contribuir para a capacitao e o treinamento das equipes bsicas de sade, inclusive dos agentes comunitrios de sade, garantindo populao a qualidade das seguintes aes: Acolhimento; Aes de educao em sade para as DST/aids em sala de espera; Aconselhamento; Comunicao dos parceiros sexuais; Formas de utilizao dos insumos de preveno. As aes descritas no so privativas de qualquer profissional; elas so entendidas como campo de ao interdisciplinar e multidisciplinar, e so, portanto, responsabilidade de todos os profissionais de sade envolvidos no servio. Entretanto, muitas dessas aes dependem do respeito e da valorizao

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da dimenso subjetiva, que, ainda que no sejam exclusivas dos(as) psiclogos(as), so melhor treinados para olh-la com mais propriedade. O aconselhamento, por exemplo, uma tcnica de abordagem centrada na pessoa, que surgiu na Psicologia, mas que foi incorporada por outros profissionais de sade. uma abordagem baseada na escuta ativa, na troca, e que visa, dentro do contexto do servio de DST/Aids, a orientar os indivduos sobre DST, HIV e aids em relao aos seguintes aspectos: i) avaliao de seus prprios riscos; ii) dificuldades enfrentadas; iii) adoo de medidas preventivas. Difere, portanto, do processo psicoterpico em profundidade e objetivos. Os(as) psiclogos(as) que compem o Servio de Referncia em DST/ Aids devem, ainda, estar atentos para a construo da rede de acolhimento e acompanhamento dentro do SUS, e devem propor intervenes que venham a contribuir para as aes na ateno bsica. Essas aes podem compreender desde capacitaes at atuaes mais diretas com a comunidade de uma determinada abrangncia que necessite de interveno. Por exemplo: uma criana foi recusada em uma escola pelo fato de a me ser portadora do HIV. A unidade de sade, em parceria com o Centro de Referncia, pode propor um seminrio voltado para todas as escolas e creches de sua rea de abrangncia, em que a questo dos direitos do portador e os cuidados relativos a ele estejam includos na programao. Essa seria uma atividade de promoo de sade. Recentemente, o Ministrio da Sade publicou a Portaria n 154, de 24 de janeiro de 2008, que cria os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF). Esses ncleos objetivam ampliar a abrangncia e o escopo das aes da ateno bsica, bem como sua resolubilidade, apoiando a insero da estratgia de sade da famlia na rede de servios e o processo de territorializao e regionalizao a partir da ateno bsica. (BRASIL, 2008). A Portaria n 154 recomenda que pelo menos um dos componentes do NASF seja profissional de sade mental. Esse profissional, que, na maioria dos NASFs, ser um(a) psiclogo/a, deve ser um interlocutor importante para que os(as) psiclogos(as) que estejam nos servios de DST/Aids possam expandir a qualidade e o acesso de ateno e preveno, reduzir a discriminao e o preconceito, fortalecer os direitos humanos relacionados epidemia de HIV/aids e outras DST e aumentar a efetividade das aes por meio do desenvolvimento e da incorporao de tecnologias sociais estratgicas.

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3.2.2. Ateno secundria

A ateno secundria compreende um conjunto de aes e servios ambulatoriais e hospitalares que visam a atender os principais problemas de sade da populao, cuja prtica clnica demanda a disponibilidade de profissionais especializados e a utilizao de recursos tecnolgicos de apoio diagnstico e teraputico, que no justifique sua oferta em todos os Municpios do Pas. (PORTARIA n 95/GM, de 26/01/01). Em funo da hierarquizao dos servios preconizada pelo SUS, os atendimentos especializados em DST/aids esto presentes apenas em Municpios maiores, e disso decorre que os seus usurios so provenientes no s da cidade onde est localizado o servio mas tambm de outras cidades. Esse dado deve ser levado em conta durante a confeco do Plano Teraputico Individual, em que at o intervalo dos atendimentos deve ser uniformizado com outros profissionais para evitar idas e vindas desnecessrias ao servio. Nesse nvel de ateno, as aes, em sua maioria, so especficas da rea, ou seja, so do ncleo de ao de uma determinada profisso. Se a preveno tem um lugar de destaque na ateno bsica, aqui, na ateno especializada, o foco o diagnstico, a assistncia, o acompanhamento e a reabilitao. No contexto do servio de DST/Aids, uma ateno maior ser destinada adeso ao tratamento. A adeso extremamente complexa no campo do HIV/aids pelo fato de ser necessrio o uso de preservativo em todas as relaes sexuais, o vnculo com o srvio ser contnuo e por toda a vida e pelo fato de essa terapia medicamentosa ser sempre combinada, provocar efeitos colaterais importantes com certa freqncia, alm de provocar questes ligadas a estigma e preconceito. A introduo dos antiretrovirais marca, em muitos casos, a instalao da doena, ou seja, a mudana da condio de portador do HIV para doente de aids. Alm disso, tendo em vista a eficcia da terapia e a natureza crnica da infeco pelo HIV/aids, qualquer interrupo do tratamento pode ter conseqncias adversas, como a emergncia de cepas resistentes ao HIV, que leva a falhas no tratamento. No caso do(a) psiclogo/a, as principais intervenes na ateno secundria so:

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 Grupos operativos; Escuta psicolgica; Aconselhamento e monitoramento da condio emocional; Acompanhamento teraputico; Acompanhamento psicoterpico individual ou grupal; Reabilitao psicossocial com insero no mercado; Atendimento a famlias e comunicantes; Avaliao psicodiagnstica; Assistncia e acompanhamento psicolgico a familiares; Assistncia domiciliar teraputica; Resgate teraputico; Participao nas discusses da equipe multiprofissional apresentando a dimenso subjetiva do(a) usurio/a; Trabalho de interconsulta; Grupos de adeso ao tratamento; Participao na elaborao do Plano Teraputico Individual (PTI); Assistncia em cuidados paliativos. As quatro ltimas aes citadas acima so interdisciplinares e multiprofissionais por sua prpria natureza. O resgate teraputico, outra ao na ateno de alta complexidade, tem-se tornado muito freqente nos servios de DST/Aids. Trata-se de uma manobra clnica utilizada em pessoas vivendo com HIV/aids com mltiplas falhas teraputicas e/ou evidncias de resistncia a mltiplas drogas. utilizado para prevenir ou minimizar a progresso da doena e seu agravamento at que novos medicamentos estejam disponveis. Nesse caso, o infectologista pode solicitar um exame de genotipagem para verificar os remdios a que a pessoa resistente, modificar o esquema de tratamento ou optar por suspender, por determinado tempo, toda medicao e monitorar os efeitos que ocorrero no corpo at o limite do possvel, para, s ento, retornar, com carga total, aos anti-retrovirais. Na ateno secundria, espera-se que haja integrao com outras reas da sade, destacando-se os Programas de Ateno Bsica, Sade da Mulher, Sade Mental, Sade da Famlia, Hepatites e Controle de Tuberculoses, o que propicia a viso multissetorial, sinrgica e de unicidade um conjunto de vrias

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instituies, dos trs nveis de governo e do setor privado, que interagem para um fim comum. (BRASIL, 2007).

3.2.3. Ateno terciria

Define-se a ateno terciria como um conjunto de servios que exige ambiente de internao com tecnologia avanada e pessoal especializado. A assistncia psicolgica envolve o acompanhamento em unidades de terapia intensiva e pronto atendimento. Esses servios caracterizam-se como ambientes de decises difceis, em que esto implicadas pessoas com risco de vida. Observa-se, no entanto, que nveis de tenso controlados de alguma forma so necessrios manuteno do equilbrio e do funcionamento psquico. No atendimento a pessoas vivendo com aids, a atuao do(a) psiclogo(a) no difere da assistncia oferecida aos demias internados na unidade de cuidados intensivos ou pronto atendimento. Entretanto, quando o(a) psiclogo(a) do servio ao qual o(a) usurio(a) est sendo acompanhado se dispe a assisti-lo na UTI, com certeza a natureza do vnculo pr-existente determina maior qualidade da relao. As principais atribuies do/da psiclogo(a) intensivista so: Atuar junto equipe interdisciplinar, acompanhando processos de acolhimento e reflexo sobre a tarefa assistencial dentro do projeto e especificidade de atuao; Realizar observao, avaliao e acompanhamento dos(as) usurios(as) e familiares dentro de uma rotina de atendimento; Registrar o histrico, a evoluo e as intervenes em pronturio nico; Acolher, preparar e acompanhar os familiares para que participem do processo de cuidados junto equipe; Coordenar grupos com os familiares; Acompanhar as informaes mdicas/equipes, buscando facilitar o processo de comunicao/compreenso desde a rotina de admisso at o encaminhamento para atendimento em enfermaria ou domiciliar, ps-UTI ou OS;

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 Atuar junto equipe no sentido de promover discusses, reflexes e aes sobre o cuidado/humanizao; Aplicar questionrios peridicos visando a avaliar os cuidados/humanizao da assistncia; Viabilizar campo para estgio, contribuindo com a formao de novos profissionais; Desenvolver estudos e pesquisas partindo da avaliao de protocolos assistenciais. O acompanhamento psicolgico se faz altamente necessrio nesse momento em que o limite entre a vida e a morte se torna muito presente, e, por isso, pode constituir-se em um tempo muito frtil de reflexo e produo subjetiva. Alm disso, boa parte das falhas no tratamento se deve no-adeso adequada ao tratamento, conseqncia da dificuldade em seguir o esquema teraputico e o uso de preservativo, o que, por sua vez, pode evidenciar uma falha na equipe por dificuldade de construir o protagonismo; pode tambm estar associada a ideaes suicidas, quadros de depresso, ao do vrus ou efeitos colaterais dos anti-retrovirais. Independentemente de qual tenha sido o fator desencadeante da falha teraputica, a pessoa encontra-se num momento de grande vulnerabilidade fsica e emocional e demanda uma assistncia mais intensa por parte de toda a equipe, inclusive do(a) psiclogo/a. Esse profissional deve estar bem informado de todo o processo, assim como das decises teraputicas a serem tomadas frente ao caso. Deve-se, necessariamente, considerar a rotina diria, hbitos de vida, perfil biopsicossocial, fornecer orientaes especficas, identificar os limites individuais, os enfrentamentos sociais, as barreiras para adeso e os vnculos estabelecidos.

3.3 Vulnerabilidades
Discutiremos, a seguir, algumas das arenas de vulnerabilidade que se fazem presentes no contexto dos atendimentos s pessoas vivendo com HIV e aids, assim como as especificidades da aids no caso de mulheres e adolescentes.

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3.3.1 Direitos sexuais e reprodutivos

Os direitos reprodutivos so constitudos por certos direitos humanos fundamentais, reconhecidos nas leis nacionais e internacionais. A compreenso dos direitos reprodutivos no se limita simples proteo da reproduo. Ela vai alm, defendendo um conjunto de direitos individuais e sociais que devem interagir em busca do pleno exerccio da sexualidade e reproduo humana. (...) Tem como ponto de partida uma perspectiva de igualdade e eqidade nas relaes pessoais e sociais e uma ampliao das obrigaes do Estado na promoo, efetivao e implementao desses direitos. (VENTURA, 2004 p. 19). O Plano de Ao da Conferncia Mundial de Populao e Desenvolvimento, realizada no Cairo, em 1994, e a Plataforma de Ao da IV Conferncia Mundial da Mulher, realizada em Pequim, em 1995, estabelecem o significado de Assistncia Sade Reprodutiva: Os direitos humanos das mulheres incluem seu direito a ter controle sobre as questes relativas sexualidade, includa sua sade sexual e reprodutiva, e decidir livremente a respeito dessas questes, sem se verem sujeitas coero, discriminao ou violncia. Alguns elementos essenciais do modelo de interveno, proposto com base nos documentos resultantes das Conferncias do Cairo e de Pequim, incluem informao e educao, servios sociais, jurdicos e de sade acessveis e aceitveis, ambiente social adequado e respeito s especificidades e ao comunitria participativa e interativa com a ao governamental. No sistema de sade brasileiro, no h uma rea ou programa especfico para abordar as questes de sade reprodutiva e de sade sexual. O que existe uma concentrao de aes de sade sexual e reprodutiva na rea de sade da mulher, no Programa de Sade da Famlia, na sade do adolescente e no Programa de DST e Aids. Como a transmisso mais comum do HIV por via sexual, a incorporao dessa temtica nos servios obrigatria, e, com ela, a possibilidade de deteco de disfunes sexuais por parte dos usurios e, em conseqncia, o aumento da demanda por atendimento esperado. As queixas podem ser espontneas

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ou encaminhadas por outros profissionais da equipe. O profissional de Psicologia deve estar preparado para responder demanda de atendimento s queixas de disfunes sexuais, esclarecimentos relativos educao sexual e esclarecimentos de direitos sexuais e reprodutivos, o que muitas vezes chega a ser parte significativa no total de suas aes.

3.3.2. Violncia sexual e disfunes sexuais

Como, na maioria das cidades brasileiras, principalmente as de mdio porte, o Centro de Referncia em DST/Aids o local a que se faz referncia para a abordagem sindrmica das DST e a dispensao de anticoncepcional de emergncia, comum serem os(as) psiclogos(as) que atuam nesses centros aqueles que, mais freqentemente, recebem os casos de vtimas de violncia sexual para acompanhamento psicolgico. Muitas vezes, esse tambm o profissional que acompanha o processo de deciso pelo aborto e que presta acompanhamento ps-aborto. No atendimento violncia sexual, h uma norma tcnica do Ministrio da Sade, de 1998, que trata da preveno e tratamento dos agravos resultantes da violncia sexual contra mulheres e adolescentes e d nfase ao acompanhamento psicolgico e social da vtima atendida. Um dos itens da norma preconiza a garantia de atendimento psicolgico durante e aps a interrupo da gravidez ou, se for o caso, durante o pr-natal. Se o servio de Psicologia for o nico e no houver servio especfico para esse tipo de caso na cidade, dever do profissional de Psicologia receber o usurio em tal situao para o acompanhamento necessrio.

3.3.3. Mulheres e aids

Grande parte das mulheres atingidas pela aids est em idade reprodutiva; em funo disso, o Programa Nacional de Aids desenvolveu estratgias, nos ltimos anos, que enfatizam aes, como aconselhamento (individual e coletivo), nos servios de sade que prestam atendimento mulher, notadamente os servios de planejamento familiar, pr-natal e atendimento ginecolgico, centros de testagem anti-HIV e aconselhamento em maternidades.

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Novos estudos tm sugerido que, mesmo com uma carga viral menor do que a dos homens, as mulheres apresentam maior risco de progresso sintomtica da doena. Embora fatores epidemiolgicos e socioculturais possam explicar a maior mortalidade das mulheres em relao aos homens, fatores de natureza hormonal e diferenas na dinmica biolgica do HIV nas mulheres tm sido questionados. Isso leva a crer que as especificidades biolgicas das mulheres vm sendo desconsideradas pelos pesquisadores do vrus, registrando-se pouqussimos estudos sobre o efeito dos medicamentos no corpo feminino. A epidemia de HIV/aids associou-se grave situao das mulheres em relao s doenas sexualmente transmissveis (DST). As DST so um co-fator importante na transmisso e no controle da infeco pelo HIV, alm de poder levar infertilidade, s doenas neonatais e infantis, ao cncer e outras. De modo geral, tambm nesses casos prevalecem os esteretipos de gnero na prtica dos profissionais de sade, que, em geral, prescrevem algum tipo de medicao para o problema e recomendam abstinncia sexual por um perodo, sem maiores esclarecimentos ou orientao quanto preveno. Medicalizar significa transformar aspectos da vida cotidiana em objeto da Medicina, de forma a assegurar conformidade s normas sociais. No processo de medicalizao, sexualidade e reproduo so confundidas e reduzidas a questes tcnicas veiculadas por um modelo mdico. A vinculao entre sexualidade feminina e risco est incorporada ao universo da mulher: risco de estupro, parto, violncia sexual, gravidez, aborto. Risco de DST mais um. Ao no tratar a mulher devidamente, a prtica mantm a cadeia de transmisso, violando o direito dessa mulher informao sobre as formas de evitar novas infeces e necessidade de estabelecer com seu parceiro uma prtica sexual segura. Essas questes nos fazem pensar que as prticas de sade, sobretudo aquelas de carter preventivo, s so de fato eficazes quando fazem sentido para as pessoas implicadas, e, para isso, devem articular os diferentes nveis ou esferas da vida social. A literatura sobre a preveno indica que a informao completa, o debate de valores e o apoio para que cada um decida como encaminhar a vida nunca aumentam comportamentos pouco saudveis, ao contrrio, estimulam decises e atos bem pensados e bem informados, estimulam o sexo protegido. (UNAIDS, 1997).

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3.3.4. Direito gravidez

A gravidez de mulheres soropositivas reveste-se de dupla criminalizao legal e social. Em geral, a mulher infectada no pode optar pela interrupo da gravidez, uma vez que a legislao no permite, e ela considerada irresponsvel pela sociedade por gerar um beb que poder nascer infectado ou ficar na orfandade. A questo merece um cuidado especial. Cerca de 86% das mulheres brasileiras com aids esto em idade reprodutiva. Parte da populao feminina tem diagnstico do HIV durante o pr-natal ou quando descobre que seus filhos esto doentes. Por vezes, a testagem ocorre sem o prvio aconselhamento e consentimento esclarecido, justificado pela equipe de sade como medida preventiva para o beb. Desconsidera-se que a me tambm merece orientao e cuidado adequados no s mdicos, mas psicolgicos, sociais e legais, j que um dos problemas mais visveis tem sido a orfandade decorrente da morte da me. Outro fator importante o valor social da maternidade, que, na cultura, uma determinante da identidade social. Muitas mulheres com HIV positivo podem ter a capacidade de resgatar sua identidade social, posta em questo pela infeco com o vrus. Alguns pesquisadores relacionam o desejo da mulher de ter filhos sua realizao como mulher, somada angstia de que o filho seja HIV positivo. (BARBOSA, 2003). De acordo com Ventura (2004), uma interveno adequada deve oferecer aconselhamento para as mulheres HIV positivas ou negativas sobre as alternativas mais seguras de engravidar, de levar a gravidez adiante, de proteger o feto ou, se for de sua escolha, de interromp-la. De acordo com a autora, as mulheres com HIV positivo devem ser orientadas sobre as possibilidades de realizar inseminao artificial como opo segura de engravidar sem riscos para os parceiros soronegativos ou, ainda, como e quando engravidar, mesmo por meio de relaes sexuais, com menos riscos para o parceiro e o beb. No caso de a mulher ser soronegativa e o parceiro, soropositivo, o casal deve ser orientado sobre a possibilidade de inseminao artificial pelo processo de purificao do smen, que evita a transmisso do vrus para a mulher e para o beb. (FANDES, 2002). Ainda no h uma poltica social que ampare as mulheres e seus filhos para

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que possam exercer seus direitos reprodutivos sem barreiras. O estigma social das pessoas vivendo com HIV/aids, somado ao baixo poder de deciso da mulher junto aos servios de sade e carncia de servios de qualidade, torna difcil a deciso de ter ou no filhos. Os(as) psiclogos(as) presentes nos servios de HIV/Aids devem dispor dos instrumentos de educao popular para promoo de sade a fim de construir uma ateno sade integral em que pessoas e grupos sociais assumam maior controle sobre sua sade e suas vidas e em que a racionalidade do modelo biomdico dominante seja transformada no cotidiano de suas prticas.

3.3.5. Adolescentes e aids

Muitas crianas que nasceram infectadas pelo HIV no final de 80 e em 1990 chegaram adolescncia graas ao avano na assistncia e nas respostas aos antiretrovirais, indcio da cronicidade da doena. Nos ltimos tempos, o Programa Nacional de DST e Aids tem se preocupado em aperfeioar o atendimento a adolescentes vivendo com HIV/aids e em promover a integrao social desse grupo. No ano 2003, o PNDST/Aids tomou a iniciativa de ouvir os adolescentes sobre o atendimento nos servios de sade e na rede de apoio social para orientar a formulao de diretrizes do Ministrio da Sade, considerando as demandas dos adolescentes. A revista Saber Viver, Edio Especial para Profissionais de Sade, traz um artigo de Lopes, Eliana e Andrade (2004) em que elas elencam as principais respostas dos adolescentes presentes ao Frum Nacional: Os adolescentes com vida sexual ativa tm tido acesso ao preservativo nos servios de sade; Os adolescentes no tm espaos coletivos de interlocuo para tratar de temtica, como sexualidade, sade reprodutiva, acesso e permanncia na escola, troca de vivncias e suas percepes sobre as instituies de apoio social; Os cuidadores/familiares desses adolescentes tm pouca ou nenhuma oportunidade de discutir, em espaos coletivos, suas dvidas e alternativas para apoiarem adequadamente os adolescentes;

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 A maioria dos adolescentes que vivem em instituies de apoio, embora reconheam e mantenham vnculos afetivos com os cuidadores, tm expectativa de viver com maior autonomia para tomada de decises e em ambiente familiar com madrinha, padrinho, tios, avs etc; A revelao do diagnstico uma grande dificuldade para profissionais de sade e familiares, sendo que muitos adolescentes, embora desconfiem que so portadores do HIV, no tiveram ainda seu diagnstico explicitado. A maioria dessas situaes foi constatada entre os adolescentes da categoria de transmisso vertical; Muitos adolescentes tm tomado conhecimento do diagnstico durante a internao; A estrutura dos servios inadequada os espaos so pouco humanizados e pouco voltados para os adolescentes ou so de pediatria ou de adultos; Falta de articulao dos servios especializados de aids e servios de sade do adolescente; Reconhecem nos profissionais de sade um bom acolhimento individual e apontam a necessidade de serem atendidos por diferentes profissionais, como psiclogos e assistentes sociais; Discriminao receio de revelar seu estado sorolgico a amigos, receio do isolamento, referncia a situaes de discriminao e preconceito na escola. Entende-se que uma abordagem do(a) psiclogo(a) ao adolescente soropositivo deve seguir as seguintes estratgias: bom suporte psicolgico revelao diagnstica, envolvimento e compromisso do adolescente na construo de seu plano de tratamento, promoo de criao de grupos de adolescentes atendidos no servio, esclarecimento sobre a possibilidade de efeitos colaterais e conduta frente a eles, participao e apoio famlia, espao para educao sexual e construo de um projeto de vida com incluso social, educacional e de mercado de trabalho, garantindo-lhe integralidade na assistncia. E, principalmente, postura profissional sem esteretipos e preconceitos sobre a adolescncia, que resgate a viso de que a adolescncia pode ser um perodo de grandes oportunidades.

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H um campo importante: as escolas. A interveno mais comum a da ao educativa coletiva. As famosas palestras so muito bem recebidas pelos professores e pela direo, que, no entanto, mobilizam um nmero excessivo de pessoas para caberem nos espaos a eles destinados e no viabilizam uma escuta acurada e uma participao qualificada. A escola, como uma agncia social, um campo importante para as aces de preveno e de promoo de sade. Entretanto, as aes devem ser bem construdas e planejadas para alcanarem seu objetivo. O planejamento deve constar de tcnicas que possam servir de integrao, apresentao da temtica e momento de partilha de contedos, partindo sempre dos conhecimentos prvios da comunidade acrescidos de informaes pertinentes ao tema escolhido. O nmero de participantes ideal gira em torno de 20 a 30 pessoas. Grandes palestras tm, em geral, a funo de transformar um horrio de aula num horrio vago ou de facilitar encontros que nada tm a ver com o tema discutido. As aes de promoo de sade podem ser conduzidas com professores, coordenadores, com turmas de alunos, comunidade escolar e/ou com pais. Entretanto, as iniciativas com mais resultados positivos so as que utilizam o protagonismo juvenil como ferramenta contnua de conexo entre a unidade de sade e a escola. Grupos de jovens pares, capacitados e supervisionados pelo psiclogo(a) e algum professor-elo da escola trabalhada, responsabilizam-se por desenvolver as aes educativas nas salas de aula e na comunidade. Esses grupos conseguem uma linguagem direta com vocabulrio facilmente compreendido pelos outros jovens, facilitam a identificao com os problemas e priorizam as informaes mais adequadamente para o grupo-alvo. Com o tempo, os jovens se tornam referncias no ambiente escolar para tirar dvidas, esclarecer pontos e viabilizar o acesso unidade de sade com mais facilidade. Para isso, fazse necessrio manter um programa de formao continuada para os jovens protagonistas dentro da unidade ou na escola, dentro das atividades previstas na disposio semanal de trabalho do profissional e no como algo ocasional. A promoo de sade se concretiza atravs do acesso ao conhecimento que leve o indivduo a compreender sua insero na sociedade e as multideterminaes da constituio de sua existncia, possibilitando uma atuao que aponte uma compreenso/conhecimento do mundo.(CONTINI, 2001, p.91).

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EIXO 4: GESTO DO TRABALHO NOS PROGRAMAS DE DST/AIDS

consenso que os Programas de DST e Aids no podem ser dissociados de outras aes do setor pblico, incluindo a (sobretudo) as do prprio setor sade. As aes relacionadas com a gesto do trabalho devem, portanto, ser pautadas pelos princpios do SUS: a integralidade e a interdisciplinaridade das aes, a universalidade da ateno, a descentralizao das aes, a participao e o controle social. O desafio, no que concerne gesto do trabalho, de desenvolver aes que tenham como pr-condies a articulao intersetorial, a pactuao entre gestores das trs esferas de governo e o permanente dilogo com a sociedade civil. A articulao intersetorial com as diferentes reas do Ministrio da Sade (como sade da mulher, do adolescente, da criana, sade mental, vigilncia sanitria, sade da famlia e de agentes comunitrios de sade) fundamental para que se possa avanar na adoo de medidas preventivas e de assistncia em DST/aids. (BRASIL, 1999a, 1999b).

4.1. Os princpios do SUS na perspectiva dos servios e aes voltados para as DST/aids
Do ponto de vista do trabalho de psiclogos em gesto na rea de DST/Aids, h que se considerar trs princpios como fundamentais: a descentralizao, a integralidade e a participao da comunidade, que se constituem no trip de sustentao do SUS. (BRASIL, 1998).

4.1.1. A descentralizao dos servios

A Lei n 8.080/1990 dispe sobre a descentralizao poltico-administrativa nas trs instncias de governo e enfatiza a municipalizao dos servios e aes de sade, com a conseqente redistribuio de poder, competncias e recursos em direo aos Municpios. Sua implementao decorre, sobretudo, da NOB n 96, que resulta, por sua vez, da experincia ditada pela prtica dos instrumentos operacionais anteriores em especial da NOB n 93, Portaria Ministerial n 545 (BRASIL,1993a), que est contida no documento Descentralizao das Aes e

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Servios de Sade - a Ousadia de Cumprir e Fazer Cumprir a Lei. Como instrumento de regulao do SUS, a NOB n 96, alm de incluir as orientaes operacionais propriamente ditas, explicita os princpios e as diretrizes do sistema, consubstanciados na Constituio Federal e nas Leis n 8.080/1990 e n 8.142/1990. Dessa maneira, todas as aes de diagnstico e assistncia das DST e HIV/aids devem ser feitas de forma a seguir os princpios bsicos do SUS, com nfase na regionalizao (descentralizao), integralizao e sustentabilidade das mesmas. Devem, portanto, promover a integrao, a ampliao e a descentralizao dos servios da rede pblica de sade no intuito de consolidar essa rede. Para isso, fundamental o estabelecimento de um processo de parceria com as instituies governamentais e no-governamentais envolvidas na ateno aos portadores de HIV e outras DST, particularmente com as coordenaes estaduais e municipais de DST e aids, para a viabilizao efetiva das diretrizes, estratgias e linhas de aes estabelecidas no nvel central. A poltica de descentralizao se aplica igualmente s esferas nas quais os(as) psiclogos(as) freqentemente atuam, como, por exemplo, na rea de treinamento em DST/aids e na promoo da participao para efetivo controle social das aes voltadas para a promoo e a assistncia nesse campo. Quanto ao treinamento, segundo consta no texto que expe a Poltica Nacional de DST e Aids, entre o final de 1995 e meados de 1996, foram financiados projetos que tinham como eixo de capacitao as universidades, caracterizandose o incio de uma poltica de descentralizao dos treinamentos em DST/aids. O objetivo era a descentralizao dos treinamentos para Estados e Municpios at o final do ano 2001, sendo os Estados inicialmente responsveis pela consolidao da cooperao tcnica estabelecida com instituies de ensino e servios e o respectivo gerenciamento de recursos. Mais recentemente, em 2007 (Brasil, 2007b), o Ministrio da Sade lanou o Programa Nacional de Reorientao da Formao Profissional em Sade, PrSade. Essa iniciativa visa aproximao entre a Academia e os servios, criando oportunidades para que a formao de graduao esteja em maior sintonia com as necessidades da ateno bsica sade. Busca-se, por meio desse Programa, a formao de profissionais que estejam capacitados para desenvolver uma assistncia humanizada e de alta qualidade e resolutividade.

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Quanto ao controle social, busca-se o fortalecimento das ONGs nas aes de preveno s DST/aids, por meio da promoo de articulao poltica, tcnica e financeira, com a preservao das caractersticas de colaboradores crticos da poltica pblica de sade.

4.1.2. O princpio da integralidade

A integralidade, como um princpio do SUS, tem como objetivo principal dar organicidade ao sistema, articulando aes de preveno e aes curativas, antes separadas, poltica e administrativamente, nos Ministrio da Sade e da Previdncia. Em outras palavras, as polticas e servios do SUS devem se organizar a partir da integralidade das aes de sade, compreendendo articuladamente aes de preveno, tratamento e reabilitao. Como aponta Mattos (2001), alguns sentidos de integralidade foram se construindo para alm de seu sentido constitucional, focalizando a ateno na pessoa como um todo, e no somente na sua descrio biolgica, compreendendo o processo sadedoena como constitudo a partir dos registros social, econmico, poltico e tambm psicolgico; ressignifica, portanto, o paciente como um sujeito de direitos, que deve ser atendido a partir de suas necessidades, dando origem a discursos e prticas como a Medicina integral, a Psicologia mdica e a biotica. Nessa acepo, a integralidade torna-se tambm uma tica, um valor que pretende construir as polticas, os processos de trabalho e as aes propriamente ditas a partir da centralidade do usurio e dos sujeitos envolvidos na ao. Dessa compreenso, decorre uma das polticas que tem sido a bandeira de luta de muitos(as) psiclogos(as) da sade: a Poltica Nacional de Humanizao, que prope que toda poltica e ao de sade devam ter como eixo a humanizao (BRASIL, 2004). Apesar da polmica em torno do nome humanizao, essa nfase explicita a crtica e a superao da concepo de doente identificada com o modelo antomo-fisiolgico da Medicina moderna e eleva-o condio de sujeito, apresentando necessidades que vo alm dos cuidados com a doena e com o corpo. Humanizar, no sentido proposto pelo Ministrio da Sade, mais que reorganizar os espaos sanitrios, reorganizar os processos de trabalho, formar e qualificar trabalhadores, garantir os direitos e a cidadania dos usurios por meio do controle e da participao popular, instituir prticas fundadas na integralidade.

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Dentre as reorganizaes necessrias para implementar os princpios de integralidade e humanizao, tem destaque a noo de trabalho em equipe. Existe uma clara tendncia poltica de incentivar a formao e a organizao de equipes de sade para ampliao do acesso e para a reorientao do modelo assistencial a partir da ateno bsica. Assim, pretende-se substituir o enfoque centrado no indivduo e no modelo mdico-curativo para redescrever suas teorias e prticas numa perspectiva coletiva e voltada para a integralidade. Para alm das equipes que atuam diretamente nos servios, h que se considerar ainda as equipes matriciais, grupos de profissionais especializados, que visam a fornecer suporte s equipes de ateno bsica, entre eles profissionais de sade mental, na conduo de demandas especficas.

4.1.3. O controle social

A participao social tem em vista garantir os direitos de cidadania das pessoas que vivem direta ou indiretamente com aids, fortalecer as instncias democrticas em relao ao controle social dos recursos da sade e promover a participao dos cidados no sentido de fortalecer as aes comunitrias. A Lei n 8.142/1990 dispe sobre a criao dos Conselhos de Sade, das Conferncias de Sade e da participao da comunidade na gesto do SUS. Essa lei estabelece as normas gerais que orientam a participao da comunidade na gesto do SUS, por meio de participao paritria em Conferncias e Conselhos de Sade. As Conferncias de Sade tm carter consultivo, avaliam a situao de sade e propem as diretrizes da poltica de sade em cada instncia de governo. A importncia da participao social para a sustentabilidade do SUS j era reconhecida pelos delegados participantes da IX Conferncia Nacional de Sade. Conforme o documento final, publicado em 1993, A participao da comunidade uma forma de controle social que possibilita populao, atravs de seus representantes, definir, acompanhar a execuo e fiscalizar as polticas de sade. A participao, na perspectiva do controle social, possibilita populao interferir na gesto da sade, colocando as aes do Estado na direo dos interesses da coletividade. O que pblico deve estar sob o controle dos usurios: o controle social no

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deve ser traduzido apenas em mecanismos formais e, sim, refletir-se no real poder da populao em modificar planos, polticas, no s no campo da sade. (BRASIL, 1993b). Com a participao da comunidade na gesto do SUS, estabelece-se uma nova relao entre o Estado e a sociedade, de forma que as decises sobre o que fazer na sociedade tero que ser negociadas com seus representantes, uma vez que so eles os que melhor conhecem a realidade de sade das comunidades. Por isso, o controle social entendido como uma das formas mais avanadas de democracia. Porm, embora esteja prevista na lei, a participao social um processo, e, por isso, se acha em permanente construo, comportando avanos e recuos; por esse motivo, depende, muitas vezes, de ampla mobilizao da comunidade na defesa de seus direitos. Os psiclogos que trabalham em servios de DST e Aids, alm de poderem participar como conselheiros nos Conselhos locais, municipais, estaduais e nacional como trabalhadores da sade, tm o papel de estimular a participao dos usurios na educao em sade. A educao em sade um campo de prticas e de conhecimento do setor sade que tem se ocupado mais diretamente com a criao de vnculos entre a ao assistencial e o pensar e fazer cotidiano da populao. (VASCONCELOS, 2007, p.18). Aos profissionais de sade, cabe enfrentar o desafio de incorporar a educao popular em sua prtica, adaptando-a ao novo contexto de complexidade institucional e da vida social. A educao popular busca fomentar formas coletivas e dialgicas de aprendizado e investigao, de modo a promover o crescimento da capacidade de anlise crtica sobre a realidade e o aperfeioamento das estratgias de luta e enfrentamento. uma estratgia de construo da participao popular no redirecionamento da vida social. (VASCONCELOS, 2007, p.18). A incorporao dessa forma dialgica e processual de agir prtica cotidiana de psiclogos(as) que atuam em servios de DST e Aids possibilita fortalecer o comprometimento social na formulao, avaliao e execuo de polticas pblicas assim como no exerccio profissional da Psicologia, ou seja, o SUS foi resultado de uma ampla discusso democrtica, mas a participao da sociedade no se esgotou na sua formulao.

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4.2 Sobre o desenvolvimento institucional e a gesto dos programas

O desenvolvimento institucional fundamental para o fortalecimento das instituies pblicas e privadas responsveis pela preveno e controle das DST e aids. O componente gesto da Poltica Nacional de DST e Aids possui uma funo estratgica, subsidiando o processo de tomada de decises dos gestores de instituies governamentais e no-governamentais na formulao, execuo e aprimoramento das polticas de preveno e de controle das DST e Aids. de sua alada: 1) viabilizar a produo e a disponibilidade de informaes sobre as tendncias e o comportamento da epidemia na populao, 2) desenvolver estratgias para o fortalecimento do processo de gesto de programas e projetos, incluindo o aprimoramento das etapas de planejamento, programao, acompanhamento e avaliao das aes implementadas, 3) possibilitar a capacitao de recursos humanos, proporcionando melhor prtica profissional no mbito das instituies que atuam na rea, 4) disciplinar os processos administrativos e financeiros e 5) promover a cooperao tcnica horizontal com os pases da Amrica Latina, do Caribe e da frica de lngua portuguesa e com organismos internacionais. O componente de desenvolvimento institucional e gesto implementa suas aes tendo como referncia maior as diretrizes do Sistema nico de Sade, promovendo o desenvolvimento de estratgias e aes que garantam as condies objetivas para a descentralizao do programa em mbito estadual e municipal, a efetiva participao comunitria e privada e o exerccio do controle social da sociedade civil, o acesso universal aos servios e insumos para a preveno das DST e Aids e a ateno sade, particularmente junto s populaes mais vulnerveis infeco pelo HIV e outras DST, tendo como pano de fundo os princpios de eqidade e integralidade das aes. Mais ainda: as diretrizes e estratgias desse componente fundamentam-se na estreita interface e sinergia com aquelas desenvolvidas nos dois primeiros componentes referentes promoo/ proteo/preveno e ao diagnstico/assistncia. (BRASIL, 1999a, p.51).

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A participao dos psiclogos pode se dar em qualquer um dos aspectos relativos gesto, com destaque para dois: 1. Formao de recursos humanos, buscando-se a capacitao de profissionais dos setores pblico e privado e da sociedade civil, que atuam na preveno, controle e gesto de programas e projetos de DST/Aids no Brasil (subcomponente de treinamento). 2. Aprimoramento do processo de gesto, por meio de metodologias integradas e participativas de planejamento, programao, monitoramento e avaliao, aumentando-se a autonomia gerencial e tornando-se esse o processo decisrio mais eficaz, flexvel e participativo, com vistas sustentabilidade das aes (subcomponente de gesto). O monitoramento de prticas sociais abre um rico filo de pesquisa sobre as prticas de preveno e comportamentos de risco para as doenas sexualmente transmissveis e a aids e uso indevido de drogas em uma populao e/ou grupos especficos, com vistas a subsidiar o planejamento das aes de promoo e preveno. Incluem-se a estudos que visam a: (a) observar as tendncias de comportamento na populao ao longo do tempo; (b) realizar estudos comportamentais e de soro-prevalncia na populao de jovens; (c) realizar comparaes das prticas de comportamento entre pases; (d) realizar estudos de comportamento em grupos especficos da populao, especialmente segmentos que tm maior vulnerabilidade infeco pelo HIV; (e) realizar estudos qualitativos sobre comportamento; (f) elaborar um sistema de monitoramento rpido de questes sobre o comportamento por meio de estudos de base populacional ou em grupos especficos; (g) realizar pesquisas de opinio pblica ou institucional sobre assuntos relacionados ao controle do HIV/aids e (h) subsidiar a coleta de informaes para a avaliao das aes de controle de DST/aids.

4.3 Lies aprendidas: a gesto do trabalho na perspectiva de psiclogos(as) que atuam em programas de DST e Aids
Em todos os instrumentos utilizados na pesquisa realizada para subsidiar a elaborao de documento de referncias para a atuao de psiclogos(as) em

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programas de DST e Aids, a grande maioria dos(as) psiclogos(as) informou conhecer e seguir as diretrizes dos Programas Nacional, Estadual e Municipal de DST e Aids que orientam as prticas dos profissionais atuantes no campo. A normatizao de prticas profissionais uma caracterstica desse campo, que sempre esteve em consonncia com as diretrizes mundiais do Programa Mundial das Naes Unidas para a AIDS (UNAIDS), da Organizao Mundial de Sade (OMS) e do Banco Mundial. E, certamente, a partir da publicao dos princpios e diretrizes do Programa Nacional de DST e Aids, em 1999, passou a estar em consonncia tambm com os princpios do SUS. No entrecruzamento das polticas setoriais e das experincias de psiclogas(as) atuantes na rea das DST/Aids que participaram da pesquisa, trs aspectos merecem destaque para a elaborao de referncias para a atuao: (1) a ampliao das aes de psiclogos e psiclogas desde as primeiras inseres profissionais na rea; (2) a incorporao efetiva dos princpios do SUS e (3) os desafios que ainda se fazem presentes.

4.3.1. Ampliao das aes

Historicamente, a insero de psiclogos(as) no campo das DST/aids se deu via uma atividade que prpria de sua formao: a psicoterapia. Tratava-se de dar suporte psicolgico para pessoas diante do impacto do diagnstico de uma doena considerada ento fatal e para a equipe de sade diante das dificuldades em lidar com a nova realidade. Entretanto, desde o incio da epidemia, houve o reconhecimento da complexidade das aes nesse campo e da necessidade do trabalho conjunto de profissionais de diferentes reas, da a presena marcante das equipes multiprofissionais, compostas principalmente por psiclogas/os, mdicos(as) infectologistas, enfermeiros/as, mdicos(as) clnicos e assistentes sociais. medida que as aes dirigidas para a superao da epidemia se ampliaram e o foco se deslocou do indivduo doente para o portador do HIV e para a populao em geral, as aes das(as) psiclogas(as) tambm se transformaram, e a atuao passou a ser tambm na promoo da sade e na preveno da infeco pelo HIV. Essas aes implicaram nova ampliao da esfera de atuao na medida em que passaram a exigir aes extramuros, ou seja, a necessidade

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de promover sade para alm das fronteiras das Unidades Bsicas de Sade e ambulatrios, o que muitas vezes inclua outras instituies, como as escolas, as empresas e as organizaes comunitrias. Criaram-se, assim, possibilidades de parcerias com outras instituies como escola, empresa, ONGs e mesmo com outros programas no campo da sade, como o Programa de Sade da Famlia. Por exemplo: Penso que a maneira como trabalhamos no Programa Municipal de DST/AIDS de Belo Horizonte muito interessante e inovadora, no a ideal, mas funciona na maioria das vezes, e h um dilogo com as ONGs do setor e outras instituies, o que s vem contribuir. (C190)10. Essas aes, que extrapolam os papis tradicionalmente prescritos para as(as) psiclogas/os, demandaram a criao de novos modos de atuao e de novos saberes. O trabalho focalizado na preveno com grupos de adolescentes e jovens, por exemplo, gerou a necessidade de criao de novas estratgias tcnicas que fez com que as(as) profissionais se mobilizassem em busca de novas referncias com abertura para o dilogo com outros campos de saber, como o teatro, a cultura popular e a sade coletiva, entre outros. No campo das psicoterapias, tambm parece haver inflexes em relao aos modelos tradicionais e utilizao de estratgias tcnicas advindas de diferentes teorias psicolgicas que buscavam atender a complexidade dos casos atendidos. Vale ressaltar que, muitas vezes, as aes em psicoterapia incluem no s o(a) usurio(a) mas tambm as famlias e as(as) parceiras/os. Vrias respostas obtidas por meio dos questionrios e grupos focais demonstraram que, no dia a dia, os(as) profissionais da Psicologia tm buscado inspirao em novas teorias que lhes possibilitem criar prticas e estratgias que buscam ampliar as aes e atender as demandas da populao atendida. Por exemplo: Psicologia de base feminista; a prtica da psicoterapia de grupo aliada com a perspectiva de grupos de promoo de DH. (C101). Na ADT, estamos trabalhando com os conceitos de clnica ampliada e equipe de referncia. E, para dar conta da demanda dos pacientes, incorporamos os cuidados paliativos. (C93). Nas respostas, tambm foram ressaltados os esforos existentes para manter um dilogo aberto com a comunidade e criar estratgias de empoderamento da populao atendida, por meio, por exemplo, de aes de co-responsabilizao:
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Vide nota 4, no incio do texto.

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(...) novas talvez no, mas sempre apresentam bons resultados as aes que se originam da demanda da comunidade e a envolve como co-responsvel na execuo e na publicao ou divulgao dos resultados e das aes desenvolvidas. (C64). A ampliao da atuao profissional se deu tambm pela insero no campo da gesto, com atividades diretamente voltadas para a coordenao e a gesto propriamente ditas, assim como aos demais componentes propostos pelo Programa Nacional de DST e Aids, como o treinamento e a pesquisa.

4.3.2. Gesto
A insero de psiclogos(as) em atividades de desenvolvimento institucional e gesto inclui no apenas a arena da administrao como tambm as atividades de treinamento/capacitao e as de pesquisa, sobretudo as que visam ao monitoramento das prticas de promoo e preveno das DST/aids. H certamente campos de atuao na gesto que esto abertos a psiclogos/as: Como sou especialista em gesto, minhas tarefas giram em torno de assistncia (implantao e operacionalizao de servios), preveno (capacitao de profissionais nas vrias reas que compreendem o programa), vigilncia (acompanhamento do SINAN - Sistema Nacional de Agravos, que faz a anlise e a interpretao dos dados, inclusive monitoramento, limpeza e organizao do banco de dados). (A179). Trabalho na coordenao do programa municipal de DST/Aids de meu Municpio, realizando atividades dentro da rea de vigilncia epidemiolgica, coordenao da poltica de assistncia, preveno e direitos humanos, alm de realizar atividades de suporte s unidades de sade, assistncia social e de educao em torno da temtica de DST/Aids e de outros aspectos burocrticos, tais como acompanhamentos de processos, gerenciamento de sistemas e controle oramentrio. (A16).

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Tambm h amplo espao de atuao em atividades de formao: A educao continuada fundamental para a conscientizao e a mudana de comportamento com relao s atitudes e formas de lidar com essa questo que tange sexualidade, algo muito difcil para as pessoas lidarem, falarem e expressarem. Utilizamos peas teatrais produzidas no prprio grupo com a atuao de empregados da empresa. As peas buscam, de formas ldicas, passar aos empregados as formas de preveno e as dificuldades de as pessoas estarem se protegendo. (C62). Capacitao de equipes de PSF, em que, atravs da proximidade com a populao, conseguem diagnosticar a populao vulnervel daquele territrio, ento elaborar um projeto que d conta da especificidade daquele bairro. (C206). O mesmo se d em relao pesquisa. Dentre os 196 profissionais que responderam se realizaram pesquisas a partir dos conhecimentos e experincias adquiridas no campo de DST/Aids, 63 (32,1%) responderam afirmativamente, tendo a maior parte delas sido realizada com a equipe multidisciplinar ou com profissionais de outros servios de sade/instituies (pesquisas multicntricas). Cerca de um tero (32%) resultaram de demandas do prprio pesquisador, 15% foram realizadas por demanda governamental, e 13%, pela instituio gestora. 28 pesquisas envolveram a equipe multidisciplinar da instituio e nmero igual foi feito individualmente, para fins de titulao do(a) psiclogo(a). Em suma, os(as) psiclogos(as) esto ocupando espaos tambm no que concerne realizao de pesquisas como estratgia de desenvolvimento institucional e gesto de programas.

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4.4. Sobre a incorporao dos princpios do SUS na prtica cotidiana: integralidade, trabalho em equipe e incentivo participao da comunidade 4.4.1. Integralidade
Ficam evidentes os esforos dos profissionais para ampliar a noo de sade e promover a articulao entre a sade e os outros campos de saber, como a educao; so projetos que buscam envolver escolas, presdios, comunidade, entre outros, orientados pelo pressuposto de que a promoo da sade responsabilidade de todos. Esse trabalho, porm, nem sempre fcil, j que h muitas resistncias por parte dos outros profissionais envolvidos. Como exemplificam as respostas: Os desafios so sensibilizar outros profissionais de diferentes reas para os temas das sexualidades e adolescncias Firmar parceria com outros Municpios e oferecer formao para adolescentes. (B43). A dificuldade por parte dos agentes em entender a necessidade de cuidar do interno soropositivo e principalmente da necessidade de ministrar palestras de preveno. Normalmente, acabo fazendo um resumo dos procedimentos e fazendo ver ao agente que aquele interno precisa aprender a se prevenir para no ser um transmissor de doenas que podem atingir qualquer membro da comunidade em geral. (B162). Outras pessoas esto desenvolvendo estratgias que buscam ampliar as noes de tratamento para alm do uso dos medicamentos, que entendem que o tratamento deve focalizar no s o biolgico mas o indivduo como um todo, como no caso dos grupos de adeso: O que vejo de inovador so as estratgias para adeso de pacientes ao tratamento para alm dos medicamentos com utilizao de tcnicas de grupo e valorizao do paciente como sujeito de direito, o que pressupe a construo cotidiana de projetos de emancipao. (C146).

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Fica evidente, nessas repostas, que os (as) profissionais do campo da Psicologia acreditam que esta pode contribuir para o tratamento da aids atravs da compreenso das subjetividades e dos fatores que propiciam, ou no, a continuao do tratamento medicamentoso pelos portadores.

4.4.2. O trabalho em equipe multiprofissional

A importncia do trabalho em equipe apareceu tanto nas aes de preveno como de tratamento, e h o reconhecimento de que a integrao da equipe necessria, bem como a leitura de que a existncia de uma rede de apoio para encaminhamento fundamental para que o trabalho possa atender as demandas da populao atendida. O mais importante trabalhar com uma equipe multidisciplinar, da forma mais integrada possvel, ou seja, tentando discutir as situaes em conjunto, encaminhando para colegas, tentando ter uma rede de apoio para encaminhamento de situaes especificas (pacientes psiquitricos, usurios de drogas, etc.). (C57). O trabalho em equipe inclui dimenses variadas: reunies de equipe (tcnica/administrativa; com psiclogos(as) e clnicas/discusso de caso), visitas domiciliares e reunies para elaborao de plano de trabalho. So exemplos de atividades realizadas em equipe: (...)verificar o boletim de notificao de DST/AIDS registrada pelo mdico durante a semana, reunio com mdico e enfermeira para elaborao das atividades, deixar na farmcia preservativos para entrega aos usurios, reunio com os grupos, visitas domiciliares aos que no vm s reunies e orientaes com a famlia. (A13). O investimento no trabalho em equipe implica buscar aprimorar as relaes dentro da equipe bem como criar espao de dilogo e de trabalho conjunto, como indicado na seguinte resposta: Duas prticas novas surgiram a partir das dificuldades acima relatadas. Uma delas a discusso com os mdicos e assistentes sociais sobre uma

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leitura psicolgica, psicodinmica, psicanaltica e arqueolgica (no sentido de Foucault) do HIV em cada paciente. (C136).

4.4.3 Controle social e participao

H poucas respostas na pesquisa do CREPOP/FGVSP (CFP 2007; SPINK et , al., 2007) que evidenciam a incluso de atividades voltadas diretamente para o princpio de controle social das aes de sade, seja pela participao em instncias voltadas para o controle (as Conferncias de Sade e os Conselhos), seja pelo empoderamento da populao para essa participao. De maneira geral, a participao da populao considerada em termos de estratgias de incluso em atividades de promoo de sade, mas h horizontes de ao que podem ser incentivados. Por exemplo: A prtica cotidiana que nos d um resultado surpreendente, apesar de no ser uma inovao e que est presente em um bom trabalho, o respeito a quem nos procura, compreender e entender cada um na sua individualidade, mas principalmente conscientiz-lo do seu papel como cidado. (C56). Fao parte como voluntria da campanha de preveno DST/AIDS atravs de um grupo formado dentro do quadro de funcionrios municipais que envolve as secretarias de educao e sade para planejar e capacitar os professores das escolas da cidade. Entrei nesse grupo atravs de uma associao (ACIGUA) que me indicou como conselheira dos direitos da criana e adolescente (COMDICA). Normalmente, minha semana envolve muitas reunies com os conselhos municipais de que participo, com a associao e com meu consultrio. (A167). Trata-se de desafio diretamente relacionado formao tradicional em Psicologia que exclui ou minimiza as questes polticas e sociais: (...) outra questo sobre a sustentabilidade das ONGs e do controle social; tive dificuldades de me sentir responsvel por alguns projetos, dado que, em minha formao, fui mais treinado para posturas clnicas do que para posicionamentos polticos ou para a responsabilizao por projetos e grupos. (B160).

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4.5. Problemas e desafios

Diante desse panorama, extrado das experincias de prtica profissional psi, as referncias tcnicas para atuao em programas de DST e Aids devem, necessariamente, englobar diretrizes relacionadas formao e capacitao, ou seja, devem contemplar os antecedentes dessa insero profissional e as possveis estratgias para superar algumas lacunas. O desafio mais premente concerne a superao das limitaes na formao em Psicologia que no habilita os profissionais a lidarem com as demandas encontradas no dia a dia do trabalho: Enfatizam que a formao do psiclogo no contempla uma viso ampla dos lugares que ele poderia ocupar no mercado na rea das polticas pblicas. A formao fornece muito pouco perante a demanda real, formando psiclogos clnicos, psicoterapeutas. Na faculdade, eu no ouvi falar em vigilncia epidemiolgica, gesto, recursos federais, sade coletiva. Destacam que possuem uma formao fragmentada, positivista, que no d conta da realidade global e que devem buscar ferramentas para uma qualificao mais ampla com o intuito de contribuir para a conquista de espao nessa rea. Enfatizam a importncia da prtica, de estgios na rea, aliados formao terica. (CRP-16) Mas tambm requer incluso de discusses sobre questes polticas e sociais: So muitos; em primeiro lugar, o que nos tem chamado a ateno a dificuldade de alguns usurios aderirem ao tratamento, ou melhor, aderirem lgica de segmento em sade que ns utilizamos. Outra questo sobre a sustentabilidade das ongs e do controle social; tive dificuldades de me sentir responsvel por alguns projetos, dado que, em minha formao, fui mais treinado para posturas clnicas do que para posicionamentos polticos ou para a responsabilizao por projetos e grupos. (B160). E, considerando a processualidade da ateno sade, com a introduo de novos conhecimentos sobre agravos sade e o desenvolvimento de novas tecnologias, as referncias tcnicas devem tambm enderear a questo da formao continuada no campo das DST e aids que poderia ser oferecida pelos servios e contemplada dentro das diretrizes das polticas pblicas.

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CONSIDERAES FINAIS

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CONSIDERAES FINAIS
Este texto procurou levar em conta a prtica de psiclogos(as) que atuam na rea de DST e Aids luz das informaes colhidas junto aos profissionais por meio da pesquisa realizada pelo CREPOP/CEAPG, das experincias adquiridas na rea pela comisso de elaborao e, sobretudo, das diretrizes e princpios do SUS e do Programa Nacional de DST e Aids. Foram muitas as consideraes feitas nos quatro eixos organizadores: dimenso tico-poltica, Psicologia e o campo de DST e Aids, atuao do psiclogo(a) nessa rea e gesto do trabalho nos Programas de DST e Aids. Considerando a processualidade do campo, com mudanas no perfil epidemiolgico, na organizao dos servios, na legislao e formulao de diretrizes, assim como nos movimentos sociais, deve-se alertar que, para alm das contribuies possveis dessas referncias tcnicas, preciso que os profissionais se mantenham continuamente atualizados nesses vrios aspectos que informam e subsidiam a prtica psi. Como o SUS est em processo de consolidao, cabe aos psiclogos refletirem sobre a prtica e criar novas possibilidades de intervenes tcnicas, assumindo seus lugares de protagonistas na histria da sade em nosso pas.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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PROCESSO DE CONSULTA PBLICA

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PROCESSO DE CONSULTA PBLICA

A verso preliminar do documento esteve disponvel para download no site do CREPOP durante o perodo de 09/09/2008 a 21/07/2008. O sistema de registro coletava dados de cadastro, permitindo saber onde trabalha e qual o CRP da pessoa cadastrada; dados de download, permitindo saber quando era baixado o texto preliminar e/ou o formulrio de avaliao/contribuies; e dados de upload, permitindo saber quais das pessoas cadastradas haviam enviado o formulrio com suas contribuies. Ao todo, 306 psiclogos(as) se cadastraram para a Consulta Pblica. Desses, 259 visualizaram o documento de diretrizes, sendo que 14 enviaram formulrio com avaliaes e sugestes ao documento. Psiclogos de todos os Conselhos Regionais participaram da etapa de cadastramento da Consulta Pblica.
CRPs em ordem numrica CRPs de acordo com a participao

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A maioria dos psiclogos(as) cadastrados(as) declarou trabalhar em organizaes pblicas (64,4%). Os que disseram atuar em organizaes privadas somam 18% e apenas 4,2, aproximadamente, disseram atuar em outros tipos de organizaes.

Sobre a natureza da organizao, mais da metade (65,7%) trabalha no atendimento psicolgico, 23,5% na assessoria tcnica e 10,8% com ensino e pesquisa.

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Dos 306 psiclogos, 5% (14 cadastrados) enviaram contribuies para o documento de diretrizes. Nesta etapa do processo, nem todos os regionais foram representados. A maior participao foi, respectivamente, dos CRP06, CRP03 e CRP02. Devido a fatores diversos, no houve participao de psiclogos registrados nos CRP01, CRP07, CRP08, CRP13, CRP14 e CRP15.

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A maior parte dos psiclogos que enviaram contribuies para o documento declarou que trabalha em organizaes pblicas (64,3%). Desses, 3 (trs) psiclogos atuam em organizaes privadas e 1 (um) em outra organizao.

Quanto natureza da organizao, a maioria dos profissionais era ligada ao atendimento psicolgico, havendo uma distribuio uniforme entre o ensino e pesquisa, atendimento psicolgico e assessoria tcnica.

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