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tutoria 3

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A evasão e a repetência escolares Segundo Patto (1990), durante a década de 1930, estatísticas já revelavam altos índices de evasão e de reprovação

escolares entre as classes populares. Tais índices se mantiveram por várias décadas, num estado de cronificação. Barreto (1984, citado por Patto, 1990) registra que, ao final da década de 1970, a taxa de escolarização da população de 7 a 14 anos foi de 67,4%, isto é, cerca de 7.100.000 crianças permaneceram excluídas da vida escolar nesse período, sendo que o aumento no número de vagas apenas acompanhou o crescimento vegetativo em algumas regiões. Embora, na década de 1980, tenha havido aumento do número de vagas nas escolas, garantindo acesso a grande parte da população, a qualidade do ensino oferecido não foi capaz de reverter o quadro de altas taxas de repetência e evasão. Em 1986, dados da Fundação SEADE (1989, citados por Souza, 1997) indicavam que a maioria dos casos de reprovação e evasão escolares era de alunos provenientes das escolas públicas estaduais e municipais. Os índices de reprovação na segunda série do ensino fundamental I eram de 30,45%, nas escolas públicas, contra 7,59% nas escolas particulares. Dados divulgados por Ribeiro (1992, citado porSouza, 1997) confirmam o estado de cronificação do problema, pois relatam que o aluno brasileiro permanecia, em média, oito anos e meio na escola, mas apenas 3% dos ingressantes concluíam o ensino fundamental sem repetência. Para Ferraro (2004), existem dois tipos de exclusão. A primeira, que o autor denomina exclusão da escola, envolve as questões da dificuldade no acesso à escola. Já a segunda forma, denominada exclusão na escola, relaciona-se aos dados de reprovação. Dados do IBGE (1996,citado por Ferraro, 2004) indicam que um total de 8,6 milhões de crianças e adolescentes com idade entre cinco e 17 anos não freqüentavam a escola à época da pesquisa. O número de crianças excluídas do sistema educacional diminuiu progressivamente dos sete anos, com 10,8%, até os 11 anos de idade, com 7,1% . A partir dos 12 anos, essa taxa de não-freqüência passa a aumentar, chegando a 42,8% de adolescentes com 17 anos excluídos da escola. Os números de exclusão na escola, que são os alunos reprovados mais de duas vezes, atingem seu ápice com a taxa de 45,9% de adolescentes aos 14 anos de idade com defasagem na relação idade-série. Dos alunos com 11 e 12 anos, respectivamente 36,9% e 40,5%, foram reprovados mais de duas vezes, o que demonstra que as taxas de exclusão na escola aumentam de acordo com a idade (IBGE, 1996, citado por Ferraro, 2004). Com o intuito de reverter esse quadro, sob a perspectiva de que a prática da reprovação é punitiva e seletiva, têm sido realizadas algumas tentativas de enfrentamento dos problemas da escolarização inadequada, com mudanças na política educacional que procuram superar o modelo tradicional de promoção de uma série para a seguinte. A proposta principal é a organização do ensino em ciclos, que traz consigo o princípio da progressão continuada. O ciclo não só se propõe reduzir os índices de reprovação, como também visa a uma organização curricular e didática que seja adequada aos estágios de desenvolvimento da criança e do adolescente, com intervalos elásticos em que se podem desenvolver métodos mais eficazes para apreensão de conteúdos educacionais, respeitando o desenvolvimento cognitivo, social e afetivo do aluno (Paro, 2001). Contudo, o que se observa na prática é que tais princípios não são aplicados, nem são dadas efetivamente opções diferentes aos alunos, o que redunda num grande número de repetências ao final do ciclo. Para Souza (1997), a repetência não tem o efeito desejado de possibilitar que a criança "refaça" o aprendizado, mas, ao contrário, cria espaço para a estigmatização, marcando o aluno como diferente ou deficiente em relação aos demais. A autora ainda alude ao fato de que, nos psicodiagnósticos realizados pelos psicólogos em crianças com inadaptações escolares, muitas vezes não há qualquer referência ao papel exercido pela escola ou a estratégias utilizadas pelo professor para reverter o quadro da dificuldade. Há casos em que o laudo psicológico é taxativo, colaborando em muito para o reforço de estigmatizações já sofridas pela criança repetente no ambiente escolar.

Queixa escolar: atuação do psicólogo e interfaces com a educação Tendo em vista tais considerações preliminares, propusemo-nos realizar, na tentativa de verificar o estado atual da demanda e do atendimento de crianças em Unidades Básicas de Saúde (UBSs), um levantamento dos atendimentos efetuados por psicólogos nas UBSs da zona norte da cidade de São Paulo, nos moldes do trabalho realizado em 1993 por Bueno et al. (2001) na zona sul do mesmo município. Pretendemos com esse trabalho averiguar se as recentes políticas educacionais e de saúde e se os estudos a respeito da demanda escolar em clínicas-escola e serviços públicos de saúde têm surtido efeito e provocado mudanças significativas na prática dos psicólogos das UBSs, e estimular a reflexão sobre um problema que envolve duas áreas importantes para o desenvolvimento social: educação e saúde. Consultando 104 prontuários de crianças de seis anos a 12 anos e 11 meses de idade que demandaram, no segundo trimestre do ano de 2005, a área de saúde mental de sete Unidades Básicas de Saúde da zona norte do município de São Paulo, fizemos constatações que relatamos resumidamente nos parágrafos a seguir. Com base em Bueno et al. (2001), as queixas apresentadas foram categorizadas como: dificuldade de aprendizagem, problemas de comportamento relacionado à escola e queixas não relacionadas à escola. As queixas classificadas como dificuldades de aprendizagem foram aquelas descritas nos prontuários como "dificuldade escolar, dificuldade de aprendizagem, déficit de aprendizagem, atraso escolar, baixo rendimento escolar, não sabe ler, não sabe escrever, não vai bem na escola, não reconhece as letras, dificuldade de atenção e concentração, agitação, inquietude e hiperatividade durante as aulas". Alguns dos problemas

de comportamento relacionados à escola foram registrados pelos psicólogos como "não obedece a ninguém, é agressivo na escola, chora quando chamado para atividades, apresenta distúrbio de comportamento na escola, desorganização e bagunça". Já as queixas não relacionadas à escola foram, por exemplo, "chora muito, sofre maus tratos, é depressiva, muito nervosa, insegura, revela problemas emocionais, apresenta mudanças de comportamento, enurese, baixo peso". Consideramos queixas escolares todas aquelas que incluíam questões relacionadas à escola, fossem elas de ordem pedagógica ou comportamental. O estudo revelou que a maioria das crianças atendidas no serviço de saúde mental das UBSs era do sexo masculino (70,2%), tinha entre oito e dez anos de idade (média de 9,2 anos) e apresentava queixas escolares (76,9%), tanto aquelas relacionadas a dificuldades de aprendizagem (53,8%), quanto as que diziam respeito a problemas de comportamento na escola. Esses dados são compatíveis com os encontrados em outras pesquisas. Silva (1994) verificou que 59% do total dos casos atendidos em serviços públicos de saúde mental no município de Ribeirão Preto eram de crianças na faixa etária de sete a 12 anos, sendo 43,5% do sexo masculino. Santos (1990), na caracterização da clientela de uma clínica psicológica da prefeitura de São Paulo, constatou que 67,7% das crianças atendidas eram do sexo masculino. Silvares (1989, citada por Souza, 1997) também verificou em análise de prontuários da clínica-escola do Instituto de Psicologia da USP que as queixas mais freqüentes eram por mau desempenho escolar, seguidas de comportamento agressivo; a maioria se referia a crianças do sexo masculino (71%) e que freqüentavam entre a 1ª e a 4ª séries do primeiro grau. A autora concluiu que os meninos foram encaminhados por motivos diferentes daqueles das meninas: enquanto as queixas relativas a meninas eram comportamentos não-explícitos, os meninos tinham como queixa predominante distúrbios do desenvolvimento e dificuldades escolares. Souza (2002) constatou que a média de idade dos encaminhados a uma clínica-escola da cidade de São Paulo era de 9,3 anos, que aproximadamente sete em cada dez crianças encaminhadas para a clínica eram meninos e que as meninas tinham, como motivo do encaminhamento, menos atitudes consideradas indesejáveis do que os meninos. O estudo indicou ainda que 66% das crianças estavam entre a 1a e a 3a séries, com 35% das crianças atendidas na 2ª série. Bueno et al. (2001), em pesquisa realizada em UBSs da região sul do município de São Paulo, verificaram que 65% dos casos de crianças atendidas na faixa etária entre sete e 12 anos tinham alguma queixa relacionada à escola. Destes, 27,9% dos clientes estavam com idade entre nove e dez anos, e a maioria cursava a 2ª série. Mais de 50% dos casos encaminhados nessa faixa etária eram de meninos (63%). Segundo Morais e Souza (2001), talvez os meninos sejam encaminhados mais freqüentemente em função de razões socioculturais. Por serem mais ativos, indisciplinados e agitados, sua conduta _ que contrasta com a conduta aparentemente mais disciplinada das meninas - seria menos aceita pelos professores. Lopes (1983, citado por Silva, 1994) sugere que, talvez, o fracasso escolar das crianças do sexo feminino seja assimilado como algo de menor importância em relação ao de crianças do sexo masculino. Santos (1990) levanta a hipótese de que existiria maior expectativa quanto à aquisição de habilidades sociais e cognitivas em relação aos meninos, enquanto os comportamentos que se esperam das meninas é que sejam mais caseiras, obedientes e estudiosas. De acordo com Souza (1997), as explicações para a tendência a ser maior o número de meninos encaminhados para atendimentos psicológicos vão desde a diferença de perfis comportamentais entre meninos e meninas até aquelas que enfatizam a somatória de fatores envolvendo as condições do ensino escolar e o tipo de comportamento exigido pela escola. Nota-se na escola o medo de que esse menino (aluno) venha a ser um futuro marginal, passando-se a exigir dele uma série de habilidades e comportamentos considerados garantia de submissão (pp. 26-27). As pesquisas anteriormente citadas apontam para o fato de que grande parte das crianças atendidas freqüentava a 2ª série. Os resultados de nosso estudo apresentam uma realidade algo diferente, pois a maior parte das queixas escolares foi de crianças que freqüentavam a 4ª série, muito embora as queixas escolares tenham preponderado sobre as demais nas crianças que freqüentavam de 1ª a 5ª séries. Morais e Souza (2001) concluíram em seu estudo que havia um número significativo de crianças da 2ª série encaminhadas para atendimento, pois essa série, à época da pesquisa, coincidia com o final do ciclo básico, que era de dois anos (1ª e 2ª séries). Atualmente, os ciclos das escolas fundamentais, tanto municipais quanto estaduais, são divididos em um inicial, da 1ª à 4ª série, e um segundo, da 5ª a 8ª série, sendo que, dentro do período dos ciclos, há o regime de progressão continuada. Talvez o regime de progressão continuada tenha possibilitado que a maior parte das crianças cujo protocolo foi investigado neste estudo estivesse na série esperada de acordo com a idade. No entanto, quando chegavam à 4ª série, já no início do ano (período em que foi realizada a pesquisa), grande parte das crianças era encaminhada para os serviços de saúde mental principalmente por queixas de dificuldade de aprendizagem associadas a problemas de comportamento na escola, no momento do ciclo em que a criança pode repetir o ano. É provável que os problemas de comportamento relacionados à escola apareçam associados a dificuldades de aprendizagem em decorrência de um sistema de ensino que não lida satisfatoriamente com a criança que não aprende, nem procura sanar suas dificuldades com atividades complementares e mais diversificadas, o que pode gerar no aluno sentimentos de inadequação e estigmatizar a "criança que não aprende", originando problemas adicionais de comportamento no ambiente escolar. Segundo Gomes (2004), a implantação do regime de progressão continuada exige a adesão dos professores e "uma formação continuada eficaz, junto à escola e não em programas de massa, além de jornada ampliada" (p. 40). O autor coloca ainda que o regime de progressão continuada é muitas vezes entendido pelos professores como uma aprovação automática, o que modifica o

sistema de controle de aprendizagem e de comportamento na sala de aula, antes baseado na sanção da reprovação. Dessa forma, os professores "conseguem não raro cumprir formalmente a legislação e as normas sem modificar a avaliação e suas representações, empurrando a reprovação para o fim do ciclo básico ou, ainda, abandonando o aluno com baixo aproveitamento e desresponsabilizando-se por ele" (p. 45). Santos (1990) constatou que na 1ª série ocorreu o maior número de queixas referentes a "distúrbios de aprendizagem" (28%), aparecendo ainda alta incidência de queixas de "nervosismo" (14%). É importante destacar que, no presente estudo, 43% de crianças com seis anos de idade freqüentavam a 1ª série. Muitas dessas crianças procuraram atendimento por problemas de comportamento relacionados à escola associados a queixas não relacionadas à escola. É surpreendente que os alunos tenham sido encaminhados para atendimento no início da escolarização, mesmo sendo esse período reconhecido como natural de adaptação. Segundo Souza (1997), "o encaminhamento de crianças que se encontram no início do processo de alfabetização pode caracterizar a existência de um conjunto de expectativas escolares em relação ao aluno ingressante. Assim, qualquer aluno que se desvie do padrão estabelecido pela escola passa a ser visto como um problema potencial" (p. 25). Em relação ao caráter da escola, em pesquisa realizada por Souza (2002) em clínica-escola do município de São Paulo, a grande maioria dos encaminhamentos era proveniente de escolas públicas, com uma parcela muito pequena de alunos de escolas privadas. Bueno et al. (2001) constataram que a maior parte dos usuários atendidos em UBSs da zona sul da cidade de São Paulo pertencia a escolas públicas (82%), havendo número equivalente de alunos atendidos provenientes de escolas municipais e estaduais. Nossos resultados sugerem que os encaminhamentos para atendimentos psicológicos nas UBSs continuam sendo predominantemente realizados pelas escolas públicas, não havendo diferença significativa entre as escolas estaduais e municipais. Tal resultado é esperado, tendo em vista que a maioria da população SUS dependente utiliza também o sistema público de educação. Quanto à origem dos encaminhamentos, Carvalho e Térzis (1989) constataram, em levantamento realizado numa clínica-escola, que mais da metade dos clientes foram encaminhados à clínica por instituições educacionais. Bueno et al. (2001) verificaram que a escola era a principal fonte de encaminhamentos às UBSs de crianças de até 12 anos de idade, excetuando-se a faixa dos sete e oito anos, em que era mais freqüente o encaminhamento por parte de outros profissionais. Pesquisa realizada por Silva (1994), no serviço público de saúde do município de Ribeirão Preto, revelou que, na faixa etária entre sete e 12 anos, as crianças eram encaminhadas ou de forma direta pela escola ou indireta por meio de outros profissionais. Em concordância com tais estudos, a maior parte dos encaminhamentos realizados às UBSs da zona norte do município de São Paulo foram de origem escolar, seguidos por encaminhamentos realizados pela família e pelo médico. Além disso, 51,9% das queixas escolares foram provenientes de encaminhamentos realizados pela escola. Como comentamos anteriormente, uma possível causa para o grande número de encaminhamentos realizados pelas escolas seria a expectativa dos professores de encontrarem apenas alunos ideais em sala de aula, sendo que qualquer desvio dessa concepção preestabelecida sobre o comportamento esperado é visto como motivo para atendimento psicológico (Souza, 2002). Segundo Silva (1994), a escola psicologizao fracasso escolar quando atribui aos desajustes escolares a classificação de problemas de aprendizagem, admitindo como causa dos problemas aspectos intrapsíquicos e/ou orgânicos da criança e, como resolução da não adaptação escolar, o encaminhamento aos psicólogos. A autora diz, ainda, que o erro ocorre quando se assumem os problemas escolares como distúrbios que jamais incidiriam na população na mesma freqüência em que as escolas os "diagnosticam". Boarini (1996) afirma que, "se confirmada a psicopatologia das crianças que são encaminhadas às UBSs, o problema deixa de ser específico da área da saúde para ser um problema federal ou de toda a população brasileira" (p. 121). Collares e Moysés (1997) fazem uma crítica à crença que alguns profissionais da educação têm em relação ao poder de resolução dos profissionais da saúde. Segundo as autoras, acredita-se nas escolas que as crianças não aprendem por serem portadoras de doenças orgânicas ou emocionais e que, por esse motivo, devem ser encaminhadas aos serviços de saúde. Dessa forma, atribuem-se a fenômenos sociais modelos biológicos, desconsiderando os fatores educacionais, culturais e econômicos envolvidos no processo de escolarização. As autoras afirmam ainda que: os profissionais da educação em geral acreditam em sua capacidade de identificar facilmente as crianças com possíveis problemas de saúde, crêem em seu próprio tirocínio diagnóstico... atribuem o não-aprender na escola a problemas de saúde, atribuem aos profissionais da saúde uma competência quase mágica, com possibilidades de atuação infinitas. (Collares & Moysés, 1997, pp. 142-143) Em relação às queixas, pesquisa realizada por Souza (2002) em clínicas-escolas de cursos de graduação em Psicologia demonstra que 26% dos encaminhamentos eram por problemas de aprendizagem atrelados a problemas de atitude em sala de aula, 24% por problemas de aprendizagem apenas e 19% por problemas de atitude na escola, somando 69% de crianças com problemas de aprendizagem ou com atitudes consideradas inadequadas na escola. Segundo Bueno et al. (2001), as queixas por problemas relacionados à escola em Unidades Básicas de Saúde totalizavam 64,8% dos casos. Santos (1990) teve como resultado em estudo em clínica psicológica de São Paulo que a maior parte das queixas apresentadas eram relacionadas a "distúrbios de aprendizagem" e, como segunda maior porcentagem, apareceram queixas relativas a "nervosismo". Silvares (1989, citada por Souza, 1997), analisando os prontuários de todos os atendimentos em uma clínicaescola, entre 1983 e 1989, obteve como queixa mais freqüente o mau desempenho escolar (41%) e, em seguida, comportamento agressivo ou de brigas (28%) e dificuldades de fala (25%). Silva (1994) observou nos serviços públicos de saúde em Ribeirão

Preto que, na faixa etária na qual se concentrou o maior número de solicitações de atendimento (7-12 anos), existiam 71,4 % de queixas de aprendizagem, todas ligadas ao problema de desajuste escolar. Em nosso estudo, verificamos que 24% das queixas apresentadas não eram relacionadas à escola, enquanto 20,2% eram por dificuldade de aprendizagem/atraso escolar e 16,3% por problemas de comportamento relacionados à escola. O total de queixas por dificuldade de aprendizagem foi, então, de 53,8%, somando-as quando aparecem associadas a queixas de outra ordem. Já o total de queixas escolares alcançou 76,9%. Esse quadro mostra que, apesar dos esforços de alguns psicólogos e estudiosos da psicologia escolar, as escolas continuam tendendo a psicologizar ou a biologizar as queixas escolares, em vez de reformular suas práticas e rever as questões da instituição educacional. Encontramos que as queixas associadas a dificuldades de aprendizagem/atraso escolar foram dificuldades de concentração/atenção (18,7%), agitação e inquietude (9,3%) e hiperatividade (8%). Tais queixas estão relacionadas a comportamentos da criança que fogem ao que teoricamente se espera de um "bom aluno". Muito embora se saiba que as dificuldades de concentração (que podem estar relacionadas com a agitação ou a hiperatividade) efetivamente prejudicam o desempenho escolar, as causas desse fenômeno podem ser tanto problemas emocionais (que "desviam" a atenção da criança) quanto questões culturais, tendo em vista que as crianças das camadas mais pobres da população são educadas de forma a ter respostas rápidas e práticas a problemas do cotidiano. O fato é que os professores não estão preparados para lidar com o aluno inquieto/agitado/hiperativo, uma vez que consideram esse comportamento perturbador dos processos tradicionais de sala de aula. A esse respeito, é interessante observar a solução encontrada pela professora Leila Soueid, em relato de experiência em que criou alternativas ao modelo "quadro-negro, caderno, livro", montando diversas atividades de participação grupal dos alunos, valorizando os aspectos positivos de alunos com "problemas de comportamento" (Soueid, Minto, & Morais, 2001). A maior parte das queixas por problemas de comportamento relacionados à escola foi por agressividade/nervosismo (35,5%) e dificuldade de socialização (17,8%). Segundo análise de Souza (2002) a respeito das queixas não relacionadas a problemas de aprendizagem, é provável que exista um conjunto de regras e atitudes esperadas, que seriam as únicas consideradas adequadas dentro da escola. A respeito das queixas por problemas de agressividade/nervosismo ou por dificuldade de socialização, a autora afirma que, no encaminhamento, muitas vezes não é considerado o contexto em que ocorre nem a dinâmica das relações responsáveis pelo desencadear do comportamento dito inadequado. Dessa forma, a criança e sua estrutura de personalidade são consideradas responsáveis pelo desajuste, pelo comportamento tímido ou agressivo em demasia, merecendo tratamento para que retorne ao eixo de normalidade. Com respeito à conduta adotada pelos psicólogos, no trabalho de Bueno et al. (2001), os resultados apontaram que, dentre as condutas adotadas pelos profissionais de saúde, predominaram a orientação familiar (23,2%), o psicodiagnóstico (18,4%) e as terapias individual e em grupo (ambas com 13,5%). As autoras constataram que a conduta adotada pelos profissionais de saúde mental era a mesma, independentemente de a queixa ser ou não ligada à escola. Em nosso trabalho, constatou-se que a conduta mais freqüentemente adotada pelos profissionais de psicologia participantes da pesquisa foi a orientação familiar. Percebe-se que, independentemente do teor da queixa, os procedimentos mais utilizados pelos psicólogos são os tradicionais: orientação familiar (24,7%), terapia individual (15,3%) e grupal (20,5%), sendo que, em casos de queixa não escolar, a conduta adotada com maior freqüência foi a terapia individual. Em apenas 1% dos casos que procuraram a UBS com queixa escolar foi realizada entrevista com professor. Tais resultados indicam que, em grande parte dos casos, os profissionais encaram as queixas escolares como passíveis de tratamento clínico, o que implica a utilização de uma concepção médica, biologizante, de causa e efeito entre problemas emocionais e dificuldades de aprendizagem. Segundo Collares e Moysés (1997), "a demanda por serviços, mesmo quando aparenta ser espontânea, é conformada pelo próprio serviço, que define, a priori, seus critérios de inclusão/exclusão, isto é, suas prioridades" (p. 151). O psicólogo, muitas vezes, desconhece a complexa rede de relações imbricadas na manifestação da queixa escolar, deixando à margem determinações sociais e institucionais que influenciam na produção das dificuldades escolares. "O fracasso escolar constitui problema institucional, político e pedagógico, que só pode ser efetivamente enfrentado, superado, por mudanças institucionais nos campos político e pedagógico. Medidas individuais, centradas na criança, são incapazes de atingir os objetivos a que se propõem" (Collares & Moysés, 1997, p. 155). Souza (2004) questiona a possibilidade de as crianças integrarem ou instrumentalizarem os aspectos vivenciados em terapia se convivem por 30 horas semanais com situações ameaçadoras, freqüentemente presentes na realidade escolar. Os psicólogos muitas vezes não têm a formação adequada para buscar outras formas de atendimento à queixa escolar além do atendimento individual das crianças e de sua família, excluindo, dessa forma, o papel da instituição escolar na produção e solução das dificuldades. Para Dimenstein (2000), os currículos de psicologia reproduzem o modelo clínico liberal privatista, modelo da psicoterapia individual com embasamento psicanalítico, valorizado em demasia, o que se constitui num entrave para o exercício profissional em novas áreas, que exigem uma atuação diferenciada do que foi vivenciado na formação, como no atendimento à queixa escolar em serviços de assistência pública à saúde. Segundo Collares e Moysés (1997), os profissionais da saúde e educação têm uma formação profissional acrítica, a-histórica, que encara os problemas de saúde como barreira para aprendizagem, desconsiderando determinantes sociais das dificuldades escolares tais como condições de vida, inserção familiar nos estratos sociais, nos meios de produção. "Tudo é reduzido ao plano da natureza, das ciências naturais, tudo é passível das mesmas formas de análise, de entendimento" (p. 149).

Freller et al. (2001) propõem uma nova forma de atendimento à queixa escolar que _ diferentemente do atendimento clínico tradicional muitas vezes demorado e que foca prioritariamente os mecanismos intrapsíquicos e as relações familiares _ inclui os processos e práticas escolares na solução das dificuldades. Dessa forma, são levadas em conta as relações no interior da escola, com intervenções tais como: mudar de classe, mudar de lugar na sala de aula, assumir novos papéis na relação com os colegas e professores, passar a fazer atividades extra-escolares físicas ou expressivas etc. Assim, emergem novos espaços de movimentação para a criança, que também podem funcionar como desencadeadores de uma mudança interna. Outra constatação de nosso estudo é a falta de iniciativa dos psicólogos em trabalhar intersetorialmente, pois se verificou que os poucos encaminhamentos feitos foram a psiquiatras e fonoaudiólogos. Grande parte da solução dos problemas que se enfrentam nos serviços públicos de saúde não pode ser resolvida isoladamente. A atuação interdisciplinar e intersetorial precisa ser incorporada com urgência nos serviços públicos para a resolutividade dos problemas educacionais e de saúde, que aparecem sempre interligados com questões institucionais, socioculturais e econômicas (Dimenstein, 1998; Morais, 2004; Morais & Souza, 2001). A principal conclusão a que se chega, ao final deste trabalho, é que, com pequenas exceções, poucas mudanças têm havido na forma de atender aos casos de queixa escolar. A formação do psicólogo, como bem descreve Dimenstein (1998), até hoje praticamente voltada para a clínica dentro de um modelo medicocêntrico, nada fará para mudar essa realidade. Sabe-se que a representação social do psicólogo de consultório é muito mais positiva do que a daquele que atua nos serviços públicos _ que parece absorver a "pobreza" dos usuários _, mas a realidade tem mostrado que um contingente cada vez maior desses profissionais atua na área de saúde pública. Portanto, é preciso mudar o modelo clínico hegemônico para dar conta da realidade da clientela atendida pelos sistemas públicos de saúde e de educação. Para isso, é imperiosa a revisão do currículo de formação em psicologia e, por parte dos psicólogos que já estão atuando na rede pública, é imprescindível repensar as formas de trabalho e de enfrentar os problemas em grande parte determinados pela realidade social do país. http://pepsic.bvspsi.org.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1678-51772007000400003&lng=pt&nrm=is

Os

Serviços

de

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Escolar: Cintra

Práticas

e

Concepções da

dos

Psicólogos Marçal Silva Uberlândia)

Viviane Silvia (Universidade vivimarcal@terra.com.br silvia@ufu.br

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Federal

Diversos estudos revelam que 50 a 70% das crianças e adolescentes encaminhados aos serviços públicos de saúde têm como queixa dificuldades de aprendizagem ou problemas de comportamento na sala de aula ou fora dela. (Patto, 1990; Souza, 1996; Machado & Souza, 1996; Silva, 2002). O que se tem percebido é que os profissionais que atuam nos serviços públicos de Saúde Mental, ao receberem estes encaminhamentos, ou os engavetam, considerando-se incapazes para atender esta demanda, ou usam procedimentos diagnósticos semelhantes ou idênticos para todas as crianças que procuram o setor atendimento psicológico, independentemente da especificidade da queixa (Freller, 1999).

Neste sentido, é preciso repensar a forma de avaliação das crianças com queixas escolares, inserindo a escola no processo, pois, conforme ressalta Souza (1996; 1997), várias pesquisas constataram a presença maciça de queixa escolar nos atendimentos psicológicos. A escola, as relações institucionais onde são produzidas as chamadas “dificuldades de aprendizagem” muitas vezes não são abordadas e de acordo com Souza (1996, p. 220), essa é uma das mais sérias lacunas na formação do psicólogo atualmente. As questões escolares são apresentadas, quando muito, nas disciplinas de Psicologia Escolar, o que demonstra falta de consenso e interligação na formação profissional entre as áreas que compõem os currículos de psicologia. Em contramão percebemos que essa biologização da sociedade e isenção de responsabilidades trazem como conseqüências o sofrimento para a criança, o rótulo, a estigmatização, a introjeção da doença, entre outras.

Considerando esses aspectos levantados por diversos autores sobre a queixa escolar, questionamos como de fato esta demanda estaria sendo atendida pelos psicólogos nos ambulatórios. Nesta perspectiva, a pesquisa realizada por nós, teve por objetivo primordial investigar e compreender como os psicólogos que atuam em ambulatórios da rede pública de Saúde de uma cidade mineira de médio porte lidam com a demanda de crianças com queixas escolares que procuram o setor de psicologia. E mais, quais as suas concepções, ações, o que sabem, sentem, pensam e dizem sobre esta clientela.

O foco da nossa pesquisa são os psicólogos que se encontram nos ambulatórios, assim a investigação ateve-se a estes profissionais. Com dezesseis participantes, o estudo foi desenvolvido durante os anos de 2003 e 2004. A análise qualitativa dos dados implicou o trabalho minucioso com todo o material obtido durante a pesquisa. Para obtenção dos dados foi realizada uma entrevista individual semi-dirigida, gravada em áudio, com todos os psicólogos, orientada por um roteiro com questões abertas. A partir da transcrição das entrevistas na íntegra, procedemos a uma leitura analítica de cada texto, e então selecionamos trechos que entendíamos sintetizar as falas apreendidas. Neste sentido, efetuamos recortes em todo o material obtido, extraindo o máximo de informações que pudessem dialogar com os nossos questionamentos propostos na pesquisa, além de outras perguntas que foram suscitadas no processo de análise, quando buscamos a interlocução entre os dados e a literatura. Também

foi realizado um levantamento dos prontuários de crianças encaminhadas ao setor de psicologia com queixas escolares, para a verificação dos procedimentos efetuados pelos profissionais e para dar mais consistência à análise.

Percebemos na análise das entrevistas que as falas se repetem, parecendo compor um discurso único, em catorze respostas, no item referente ao psicodiagnóstico; há uma tentativa de verificar o que existe "por de trás" da queixa, e detectar se é um problema de ordem emocional ou se é uma questão escolar. Essa cisão, problema emocional x problema escolar, é muito forte, e o ambulatório faz essa diferenciação por entender que o setor de saúde mental deve responsabilizar-se pelo atendimento clínico, que é oferecido à clientela com distúrbios de ordem emocional caracterizados como casos graves, ou seja, aqueles pacientes diagnosticados como neuróticos graves ou psicóticos.

Quatro das entrevistadas disseram que não sabem o que fazer com essa demanda que envolve problemas de aprendizagem, pois faltam materiais para realizar uma avaliação nesse sentido. Esses materiais incluem brinquedos, testes, materiais pedagógicos e jogos. Contudo, no geral, observa-se uma preocupação das psicólogas com relação ao atendimento das crianças com queixas escolares e suas famílias. Em todas as respostas, as profissionais queixam-se de que não há na rede municipal um local para onde encaminhar essas crianças para serem avaliadas por especialistas, já que elas não se sentem instrumentalizadas para fazê-lo.

Na avaliação da criança, a análise das entrevistas mostra alguns instrumentos utilizados pelas profissionais: hora lúdica, desenho, testes, observação da criança, observação da relação da criança com a família no atendimento conjunto, solicitação de que a criança leia e escreva, observação do caderno da criança.

Como se vê, as relações da criança com os processos de escolarização, as relações institucionais, a vivência escolar, histórica e pedagógica ficam de fora, não aparecem na avaliação realizada pelas profissionais nos ambulatórios. O diagnóstico se centra no aluno e na sua família, como apontam as discussões empreendidas por vários autores e sobre as quais refletimos neste trabalho (Moysés e Collares, 1992, 2000; Patto, 1990, 1992, 1997; Freller, 1997; Souza, 1996).

De acordo com o discurso das participantes da nossa pesquisa, parece que ao longo do curso de graduação são pouco abordados/estudados o papel do psicólogo dentro das instituições públicas, o trabalho com a comunidade, técnicas utilizadas com grupos etc. As mudanças são emergentes, haja vista que este profissional tem sido amplamente procurado por diversas instâncias para, por exemplo, compor equipes multidisciplinares para o trabalho com a comunidade, no caso do programa de saúde da família.

As entrevistadas desta pesquisa, de forma geral, enfatizam sua incapacidade para o atendimento de crianças com queixas escolares. As entrevistadas foram unânimes em afirmar a existência de uma demanda de crianças com queixas escolares nos ambulatórios de psicologia e que esta clientela é realmente grande. Quanto à procedência desta demanda, a grande maioria das psicólogas afirmou que as crianças são encaminhadas pelas escolas, e por meio de relatórios que indicam a necessidade de atendimento psicológico. Pode-se com isso, pressupor que os atendimentos oferecidos, nesses casos, não estão sendo resolutos, uma vez que é inviável atender, da forma como estão sendo realizados, a toda a demanda da escola. Então, acreditamos que é preciso buscar outras alternativas, em reflexões junto à escola, para que a criança, a escola e a família sejam atingidos, pois a queixa envolve todos estes segmentos.

Percebemos nas entrevistas que uma visão que tenta considerar os determinantes sócio-históricos da queixa escolar, as relações entre os aspectos da intra e intersubjetividade, porém observa-se uma certa dificuldade em amarrar estes conceitos com a prática. Foram analisados os prontuários referentes ao período de 2000 a 2004, totalizando 235 fichas correspondentes ao número de crianças com queixas escolares atendidas pelo setor nesse período. Observou-se que a grande maioria dos encaminhamentos é feita pelas escolas; em segundo lugar, por pediatras; alguns por neurologistas e outros médicos; em menor número por escolas de ensino especial e outros especialistas como fonoaudiólogos, assistentes sociais, e também pelo Conselho Tutelar. Na descrição das queixas, a expressão "criança com dificuldade de aprendizagem" é a mais usada no diagnóstico dos problemas relacionados à escolarização; aparecem também como dificuldades na leitura e escrita, problemas com a matemática, dificuldades de atenção, concentração, repetência.

Dessa forma, os resultados desta pesquisa e de outras aqui citadas, a nosso ver, indicam a urgência da revisão curricular dos cursos de formação de psicólogos, no sentido de melhor instrumentalizar os profissionais egressos. Acreditamos que mesmo que houvesse disponibilidade física e humana nos ambulatórios para atender às solicitações da escola, de atendimentos individualizados, isso não seria a solução para essa questão. Faz-se necessário mudar o enfoque na compreensão da queixa escolar que tem sido direcionada às crianças e suas famílias e buscar discutir e refletir acerca do modo como estas queixas são geradas na instituição educacional e de que não é o atendimento que irá resolvê-las, sendo fundamental construir efetivamente uma parceria entre a saúde mental e a educação. http://www.abrapee.psc.br/artigo29.htm

F81 Transtornos específicos do desenvolvimento das habilidades escolares Transtornos nos quais as modalidades habituais de aprendizado estão alteradas desde as primeiras etapas do desenvolvimento. O comprometimento não é somente a conseqüência da falta de oportunidade de aprendizagem ou de um retardo mental, e ele não é devido a um traumatismo ou doença cerebrais. F81.0 Transtorno específico de leitura A característica essencial é um comprometimento específico e significativo do desenvolvimento das habilidades da leitura, não atribuível exclusivamente à idade mental, a transtornos de acuidade visual ou escolarização inadequada. A capacidade de compreensão da leitura, o reconhecimento das palavras, a leitura oral, e o desempenho de tarefas que necessitam da leitura podem estar todas comprometidas. O transtorno específico da leitura se acompanha freqüentemente de dificuldades de soletração, persistindo comumente na adolescência, mesmo quando a criança haja feito alguns progressos na leitura. As crianças que apresentam um transtorno específico da leitura tem freqüentemente antecedentes de transtornos da fala ou de linguagem. O transtorno se acompanha comumente de transtorno emocional e de transtorno do comportamento durante a escolarização. Dislexia de desenvolvimento Leitura especular Retardo específico da leitura Exclui: alexia SOE (R48.0) dificuldades de leitura secundárias a transtornos emocionais (F93.-) dislexia SOE (R48.0) F81.1 Transtorno específico da soletração A característica essencial é uma alteração específica e significativa do desenvolvimento da habilidade para soletrar, na ausência de antecedentes de um transtorno específico de leitura, e não atribuível à baixa idade mental, transtornos de acuidade visual ou escolarização inadequada. A capacidade de soletrar oralmente e a capacidade de escrever corretamente as palavras estão ambas afetadas. Retardo específico da soletração (sem transtorno da leitura) Exclui: agrafia SOE (R48.8) dificuldades de soletração: associadas a transtorno da leitura (F81.0) devidas a ensino inadequado (Z55.8) F81.2 Transtorno específico da habilidade em aritmética Transtorno que implica uma alteração específica da habilidade em aritmética, não atribuível exclusivamente a um retardo mental global ou à escolarização inadequada. O déficit concerne ao domínio de habilidades computacionais básicas de adição, subtração, multiplicação e divisão mais do que as habilidades matemáticas abstratas envolvidas na álgebra, trigonometria, geometria ou cálculo. Acalculia de desenvolvimento Discalculia Síndrome de Gerstmann de desenvolvimento Transtorno de desenvolvimento do tipo acalculia Exclui: acalculia SOE (R48.8) dificuldades aritméticas: associadas a um transtorno da leitura ou da soletração (F81.3) devidas a ensino inadequado (Z55.8) F81.3 Transtorno misto de habilidades escolares Categoria residual mal definida de transtornos nos quais existe tanto uma alteração significativa do cálculo quanto da leitura ou da ortografia, não atribuíveis exclusivamente a retardo mental global ou à escolarização inadequada. Deve ser utilizada para transtornos que satisfazem aos critérios tanto de F81.2 quanto aos de F81.0 ou F81.1. Exclui: transtorno específico (de) (das): leitura (F81.0) habilidades aritméticas (F81.2) soletração (F81.1) F81.8 Outros transtornos do desenvolvimento das habilidades escolares Transtorno de desenvolvimento da expressão escrita F81.9 Transtorno não especificado do desenvolvimento das habilidades escolares Incapacidade (de): aprendizagem SOE aquisição de conhecimentos SOE Transtorno de aprendizagem SOEhttp://www.fau.com.br/cid/webhelp/f81.htm

Introdução A literatura a respeito do diagnóstico e tratamento de distúrbios, transtornos, dificuldades ou problemas de aprendizagem é vasta e fundamentada em concepções, muitas vezes, divergentes entre si. Devido o grande número de obras relacionadas ao assunto, torna-se inviável contemplar todas as possíveis definições e abordagens sobre esses conceitos. Portanto, nesse texto pretendemos analisar os conceitos mais comumente utilizados na literatura especializada e algumas das muitas perspectivas de análise sobre as dificuldades de aprendizagem, procurando traçar um panorama (ainda que provisório) sobre essa temática. Segundo Moojen (1999), os termos distúrbios, transtornos, dificuldades e problemas de aprendizagem tem sido utilizados de forma aleatória, tanto na literatura especializada como na prática clínica e escolar, para designar quadros diagnósticos diferentes. Na mesma perspectiva, França (1996) coloca que a utilização dos termos distúrbios, problemas e dificuldades de aprendizagem é um dos aspectos menos conclusivos para aqueles que iniciam a formação em Psicopedagogia. Para o autor, aparentemente os defensores da abordagem comportamental preferem a utilização do termo distúrbio, enquanto os construtivistas parecem ser adeptos do termo dificuldade. Ainda de acordo com o autor, aparentemente a distinção feita entre os termos dificuldades e distúrbios de aprendizagem esteja baseada na concepção de que o termo “dificuldade” está mais relacionado à problemas de ordem psicopedagógica e/ou sócio - culturais, ou seja, o problema não está centrado apenas no aluno, sendo que essa visão é mais freqüentemente utilizado em uma perspectiva preventiva; por outro lado, o termo “distúrbio” está mais vinculado ao aluno, na medida em que sugere a existência de comprometimento neurológicos em funções corticais específicas, sendo mais utilizado pela perspectiva clínica ou remediativa.

Distúrbios de aprendizagem Collares e Moysés (1992) analisaram o conceito de distúrbios de aprendizagem do ponto de vista etimológico e a partir do conceito proposto pelo National Joint Comittee for Learning Disabilities (Comitê Nacional de Dificuldades de Aprendizagem), Estados Unidos da América. Etimologicamente, a palavra distúrbio compõem-se do radical turbare e do prefixo dis. O radical turbare significa “alteração violenta na ordem natural” e pode ser identificado também nas palavras turvo, turbilhão, perturbar e conturbar. O prefixo dis tem como significado “alteração com sentido anormal, patológico” e possui valor negativo. O prefixo dis é muito utilizado na terminologia médica (por exemplo: distensão, distrofia). Em síntese, do ponto do vista etimológico, a palavra distúrbio pode ser traduzida como “anormalidade patológica por alteração violenta na ordem natural” Segundo as autoras, seguindo a mesma perspectiva etimológica, a expressão distúrbios de aprendizagem teria o significado de “anormalidade patológica por alteração violenta na ordem natural da aprendizagem”, obviamente localizada em quem aprende. Portanto, um distúrbio de aprendizagem obrigatoriamente remete a um problema ou a uma doença que acomete o aluno em nível individual e orgânico. De acordo com Collares e Moysés (1992), o uso da expressão distúrbio de aprendizagem tem se expandido de maneira assustadora entre os professores, apesar da maioria desses profissionais nem sempre conseguir explicar claramente o significado dessa expressão ou os critérios em que se baseiam para utilizá-la no contexto escolar. Na opinião das autoras, a utilização desmedida da expressão distúrbio de aprendizagem no cotidiano escolar seria mais um reflexo do processo de patologização da aprendizagem ou da biologização das questões sociais. De acordo com a definição estabelecida em 1981 pelo National Joint Comittee for Learning Disabilities (Comitê Nacional de Dificuldades de Aprendizagem), nos Estados Unidos da América, Distúrbios de aprendizagem é um termo genérico que se refere a um grupo heterogêneo de alterações manifestas por dificuldades significativas na aquisição e uso da audição, fala, leitura, escrita, raciocínio ou habilidades matemáticas. Estas alterações são intrínsecas ao indivíduo e presumivelmente devidas à disfunção do sistema nervoso central. Apesar de um distúrbio de aprendizagem poder ocorrer concomitantemente com outras condições desfavoráveis (por exemplo, alteração sensorial, retardo mental, distúrbio social ou emocional) ou influências ambientais (por exemplo, diferenças culturais, instrução insuficiente/inadequada, fatores psicogênicos), não é resultado direto dessas condições ou influências. (Collares e Moysés, 1992: 32)

O National Joint Comittee for Learning Disabilities é considerado, nos Estados Unidos da América, como o órgão competente para normatizar os assuntos referentes aos distúrbios de aprendizagem. A fim de prevenir a ocorrência de erros de interpretação o Comitê publicou a definição acima apresentada com explicações específicas ao longo de cada frase. A frase “estas alterações são intrínsecas ao indivíduo e presumivelmente devidas à disfunção do sistema nervoso central”, por exemplo, vem acompanhada da explicação de que a fonte do distúrbio deve ser encontrada internamente à pessoa que é afetada

e que a causa do distúrbio de aprendizagem é uma disfunção conhecida ou presumida no sistema nervoso central. Acerca da evidência concreta de organicidade relacionada ao distúrbio de aprendizagem, o Comitê afirma que, apesar de não ser necessário que tal evidência esteja presente, é necessário que, pelo menos, uma disfunção do sistema nervoso central seja a causa suspeita para que o distúrbio possa ser diagnosticado. No entanto, segundo Ross (1979, citado por Miranda, 2000), a utilização do termo “distúrbio de aprendizagem”, chama a atenção para a existência de crianças que freqüentam escolas e apresentam dificuldades de aprendizagem, embora aparentemente não possuam defeitos físicos, sensoriais, intelectuais ou emocionais. Esse rótulo, segundo o autor, ocasionou durante anos que tais crianças fossem ignoradas, mal diagnosticadas ou maltratadas e as dificuldades que demonstravam serem designadas de várias maneira como “hiperatividade”, “síndrome hipercinética”, “síndrome da criança hiperativa”, “lesão cerebral mínima”, disfunção cerebral mínima”, “dificuldade de aprendizagem” ou “disfunção na aprendizagem.” Para Collares e Moysés (1992), os distúrbios de aprendizagem seriam frutos do pensamento médico, surgindo como entidades nosológicas e com o caráter de doenças neurológicas.

Transtornos de aprendizagem Outra terminologia recorrente na literatura especializada é a palavra “transtorno”. Segundo a Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da Classificação Internacional de Doenças - 10, elaborado pela Organização Mundial de Saúde: O termo “transtorno” é usado por toda a classificação, de forma a evitar problemas ainda maiores inerentes ao uso de termos tais como “doença” ou “enfermidade”. “Transtorno” não é um termo exato, porém é usado para indicar a existência de um conjunto de sintomas ou comportamentos clinicamente reconhecível associado, na maioria dos casos, a sofrimento e interferência com funções pessoais (CID - 10, 1992: 5).

A Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da Classificação Internacional de Doenças - 10 (ou, simplesmente CID - 10) situa os problemas referentes à aprendizagem na classificação Transtornos específicos do desenvolvimento das habilidades escolares (F81), que, por sua vez, está inserida na categoria mais ampla de Transtornos do desenvolvimento psicológico (F80 - 89). Segundo o CID - 10, todos os transtornos incluídos na categoria Transtornos do desenvolvimento psicológico (F80 - 89), inclusive os Transtornos específicos do desenvolvimento das habilidades escolares (F81), possuem os seguintes aspectos em comum: - um início que ocorre invariavelmente no decorrer da infância; - um comprometimento ou atraso no desenvolvimento de funções que são fortemente relacionadas à maturação biológica do sistema nervoso central; - um curso estável que não envolve remissões (desaparecimentos) e recaídas que tendem a ser características de muitos transtornos mentais. Segundo o CID - 10: Na maioria dos casos, as funções afetadas incluem linguagem, habilidades visuoespaciais e/ou coordenação motora. É característico que os comprometimentos diminuam progressivamente à medida que a criança cresce (embora déficits mais leves freqüentemente perdurem na vida adulta). Em geral, a história é de um atraso ou comprometimento que está presente desde tão cedo quando possa ser confiavelmente detectado, sem nenhum período anterior de desenvolvimento normal. A maioria dessas condições é mais comum em meninos que em meninas. (Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da Classificação Internacional de Doenças - 10, 1992: 228).

Em relação aos Transtornos do desenvolvimento psicológico (F80 - 89), o documento coloca que é característicos a esses tipos de transtornos que uma história familiar de transtornos similares ou relacionados esteja presente e que fatores genéticos tenham um papel importante na etiologia (conjunto de possíveis causas) de muitos (mas não de todos) os casos. Os fatores ambientais freqüentemente podem influenciar as funções de desenvolvimento afetadas, porém, na maioria dos casos, esses fatores não possuem uma influência predominante. E adverte que, embora exista uma concordância na conceituação global dos transtornos do desenvolvimento psicológico, a etiologia na maioria dos casos é desconhecida e há incerteza contínua com respeito a ambos (CID - 10, 1992: 228). Acerca dos Transtornos específicos do desenvolvimento das habilidades escolares (F81), o documento coloca que

(...) são transtornos nos quais os padrões normais de aquisição de habilidades são perturbados desde os estágios iniciais do desenvolvimento. Eles não são simplesmente uma conseqüência de uma falta de oportunidade de aprender nem são decorrentes de qualquer forma de traumatismo ou de doença cerebral adquirida. Ao contrário, pensa-se que os transtornos originam-se de anormalidades no processo cognitivo, que derivam em grande parte de algum tipo de disfunção biológica (CID - 10, 1992: 236).

Quanto ao diagnóstico desses tipos de transtornos, o CID - 10 alerta que existem cinco tipos de dificuldades para que esse seja estabelecido, dos quais destacam-se: - a necessidade de diferenciar os transtornos de variações normais nas realizações escolares; - a necessidade de levar em consideração o curso do desenvolvimento, pois, em primeiro lugar, o significado de um atraso de um ano em leitura, na idade de 7 anos é diferente do atraso de um anos aos 14 anos de idade. Em segundo lugar, é comum que um atraso de linguagem nos anos pré - escolares desapareça no que diz respeito à linguagem falada, mas seja seguido por um atraso específico na leitura, o qual, por sua vez, pode diminuir na adolescência, ou seja, a condição é a mesma ao longo do tempo, mas o padrão se altera com o aumento da idade; - a dificuldade de que as habilidades escolares têm que ser ensinadas e aprendidas: essas habilidades não são apenas resultados da maturação biológica e, dessa maneira, o nível de habilidades de uma criança dependerá das circunstâncias familiares e da escolaridade, além de suas próprias características individuais. Fazem parte da categoria Transtornos específicos do desenvolvimento das habilidades escolares (F81), as seguintes subcategorias: F81.0 - Transtorno específico da leitura F81.1 - Transtorno específico do soletrar F81.2. - Transtorno específico de habilidades aritméticas F81.3 - Transtorno misto das habilidades escolares F81.8 - Outros transtornos do desenvolvimento das habilidades escolares F81.9 - Transtornos do desenvolvimento das habilidades escolares, não especificado

De acordo com o CID - 10, os Transtornos específicos do desenvolvimento das habilidades escolares são compostos por grupos de transtornos manifestados por comprometimentos específicos e significativos no aprendizado de habilidades escolares, comprometimentos esses que não são resultado direto de outros transtornos, como o retardo mental, os déficits neurológicos grosseiros, os problemas visuais ou auditivos não corrigidos ou as perturbações emocionais, embora eles possam ocorrer simultaneamente com essas condições. Os transtornos específicos do desenvolvimento das habilidades escolares geralmente ocorrem junto com outras síndromes clínicas, como por exemplo, o transtorno de déficit de atenção ou o transtorno de conduta, ou outros transtornos do desenvolvimento, tais como o transtorno específico do desenvolvimento da função motora ou os transtornos específicos do desenvolvimento da fala e linguagem. As possíveis causas dos Transtornos específicos do desenvolvimento das habilidades escolares não são conhecidas, mas supõese que exista a predominância de fatores biológicos, os quais interagem com fatores não biológicos, como oportunidade para aprender e qualidade do ensino. É um fator diagnóstico importante que os transtornos se manifestem durante os primeiros anos de escolaridade. Portanto, segundo o CID - 10, o atraso do desempenho escolar de crianças em um estágio posterior de suas vidas escolares, devido à falta de interesse, a um ensino deficiente, a perturbações emocionais ou ao aumento ou mudança no padrão de exigência das tarefas, não podem ser considerados Transtornos específicos do desenvolvimento das habilidades escolares. Ao lado da definição proposta pelo CID - 10, apresentados a análise realizada por Moojen (1999) sobre o conceito de Transtornos de Aprendizagem, a partir do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM - IV). Segundo essa análise, o termo Transtorno de Aprendizagem situa-se na categoria dos Transtornos geralmente diagnosticados pela primeira vez na infância ou adolescência, sendo classificado em Transtorno de Leitura, Transtorno de Matemática e Transtorno da Expressão Escrita. Os Transtornos de Aprendizagem são diagnosticados quando o desempenho de indivíduos submetidos a testes padronizados de leitura, matemática ou expressão escrita está significativamente abaixo do esperado para a idade, escolarização e nível de inteligência. O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM - IV) estima que a prevalência dos Transtornos de Aprendizagem seja na faixa de 2 a 10% da população, dependendo da natureza da averiguação e das definições explicadas.

Dificuldades ou problemas de aprendizagem Moojen (1999) afirma que, ao lado do pequeno grupo de crianças que apresenta Transtornos de Aprendizagem decorrente de imaturidade do desenvolvimento e/ou disfunção psiconeurológica, existe um grupo muito maior de crianças que apresenta baixo rendimento escolar em decorrência de fatores isolados ou em interação. As alterações apresentadas por esse contingente maior de alunos poderiam ser designado como “dificuldades de aprendizagem”. Participariam dessa conceituação os atrasos no desempenho escolar por falta de interesse, perturbação emocional, inadequação metodológica ou mudança no padrão de exigência da escola, ou seja, alterações evolutivas normais que foram consideradas no passado como alterações patológicas. Pain (1981, citado por Rubinstein, 1996) considera a dificuldade para aprender como um sintoma, que cumpre uma função positiva tão integrativa como o aprender, e que pode ser determinado por: 1. Fatores orgânicos: relacionados com aspectos do funcionamento anatômico, como o funcionamento dos órgãos dos sentidos e do sistema nervoso central; 2. Fatores específicos: relacionados à dificuldades específicas do indivíduo, os quais não são passíveis de constatação orgânica, mas que se manifestam na área da linguagem ou na organização espacial e temporal, dentre outros; 3. Fatores psicógenos: é necessário que se faça a distinção entre dificuldades de aprendizagem decorrentes de um sintoma ou de uma inibição. Quando relacionado ao um sintoma, o não aprender possui um significado inconsciente; quando relacionado a uma inibição, trata-se de uma retração intelectual do ego, ocorrendo uma diminuição das funções cognitivas que acaba por acarretar os problemas para aprender; 4. Fatores ambientais: relacionados às condições objetivas ambientais que podem favorecer ou não a aprendizagem do indivíduo.

Fernández (1991) também considera as dificuldades de aprendizagem como sintomas ou “fraturas” no processo de aprendizagem, onde necessariamente estão em jogo quatro níveis: o organismo, o corpo, a inteligência e o desejo. A dificuldade para aprender, segundo a autora, seria o resultado da anulação das capacidades e do bloqueamento das possibilidades de aprendizagem de um indivíduo e, a fim de ilustrar essa condição, utiliza o termo inteligência aprisionada (atrapada, no idioma original). Para a autora, a origem das dificuldades ou problemas de aprendizagem não se relaciona apenas à estrutura individual da criança, mas também à estrutura familiar a que a criança está vinculada. As dificuldades de aprendizagem estariam relacionadas às seguintes causas: 1. Causas externas à estrutura familiar e individual: originariam o problema de aprendizagem reativo, o qual afeta o aprender mas não aprisiona a inteligência e, geralmente, surge do confronto entre o aluno e a instituição; 2. Causas internas à estrutura familiar e individual: originariam o problema considerado como sintoma e inibição, afetando a dinâmica de articulações necessárias entre organismo, corpo, inteligência e desejo, causando o desejo inconsciente de não conhecer e, portanto, de não aprender; 3. Modalidades de pensamento derivadas de uma estrutura psicótica, as quais ocorrem em menor número de casos; 4. Fatores de deficiência orgânica: em casos mais raros. A aprendizagem e seus desvios, para Fernández, compreendem não somente a elaboração objetivante, como também a elaboração subjetivante, as quais estão relacionadas às experiências pessoais, aos intercâmbios afetivos e emocionais, recordações e fantasias (Miranda, 2000).

Em busca de uma síntese (ainda que provisória) Em uma tentativa de síntese, apresentaremos a proposta de análise de Romero (1995), o qual afirma que, apesar da proliferação de teorias e modelos explicativos com a pretensão, nem sempre bem - sucedida, de esclarecer as dificuldades aprendizagem, em geral essas costumam ser atribuídas a: 1. Variáveis pessoais, como a heterogeneidade ou a lesões cerebrais; 2. Variáveis ambientais, como ambientes familiares e educacionais inadequados; 3. Combinação interativa de ambos os tipos.

Segundo o autor, é possível situar as diferentes teorias ou modelos de concepção das dificuldades de aprendizagem em um contínuo pessoa - ambiente, dependendo da ênfase na responsabilidade da pessoa ou do ambiente na causa da dificuldade. Em um extremo estariam todas as explicações que se centram no aluno e que compartilham a concepção da pessoa como um ser ativo, considerando o organismo como a fonte de todos os atos. No outro extremo, estariam situadas as correntes de cunho ambiental, que estão ligadas, em maior ou menor grau, a uma concepção mecanicista do desenvolvimento, considerando que a pessoa é controlada pelos estímulos do ambiente externo. http://www.psicopedagogia.com.br/artigos/artigo.asp?entrID=339

Dislexia do desenvolvimento: definição, intervenção e prevenção Alessandra Gotuzo Seabra Capovilla Os distúrbios de leitura e escrita atingem de forma severa cerca de 10% das crianças em idade escolar. Se forem considerados também os distúrbios leves, este percentual chega a 25% (CAPOVILLA, 2002; PIÉRART, 1997). Logo, é essencial a condução de pesquisas sobre avaliação e intervenção em tais distúrbios de leitura. Conforme colocado por Grégoire (1997), o distúrbio específico de leitura é geralmente chamado de dislexia nos países de língua francesa e de distúrbio de leitura (reading disability) nos países de língua inglesa. Apesar das divergências quanto ao nome da síndrome, há uma razoável concordância sobre sua definição. Segundo a World Federation of Neurologists (1968), dislexia do desenvolvimento é o distúrbio em que a criança, apesar de ter acesso à escolarização regular, falha em adquirir as habilidades de leitura, escrita e soletração que seriam esperadas de acordo com seu desempenho intelectual. Segundo a definição do National Institute of Health americano, a dislexia é “um dos vários tipos de distúrbios de aprendizagem. É um distúrbio específico de linguagem de origem constitucional e caracterizado por dificuldades em decodificar palavras isoladas, geralmente refletindo habilidades de processamento fonológico deficientes. Essas dificuldades em decodificar palavras isoladas são freqüentemente inesperadas em relação à idade e outras habilidades cognitivas e acadêmicas, elas não são resultantes de um distúrbio geral do desenvolvimento ou de problemas sensoriais.” (ORTON DYSLEXIA SOCIETY, 1995, p. 2). Para diagnosticar a dislexia, deve ser excluída a presença de alguns outros distúrbios. Segundo Tallal et al. (1997), a dislexia caracteriza-se por um distúrbio na linguagem expressiva e/ou receptiva que não pode ser atribuído a atraso geral do desenvolvimento, distúrbios auditivos, lesões neurológicas importantes (como paralisia cerebral e epilepsia) ou distúrbios emocionais. Atualmente, com os avanços da neurociência cognitiva, é possível compreender os aspectos neurológicos e cognitivos que subjazem aos padrões comportamentais encontrados na dislexia, permitindo não somente uma compreensão teórica mais abrangente da dislexia, mas também uma atuação prática mais eficaz. Segundo Frith (1997), a dislexia pode ser compreendida como sendo resultante de uma interação entre aspectos biológicos, cognitivos e ambientais que não podem ser separados uns dos outros. Conforme a explanação de Frith, num primeiro momento condições biológicas (como os aspectos genéticos), em interação com condições ambientais (como a exposição a toxinas ou a baixa qualidade da nutrição da mãe durante a gestação), podem ter efeitos adversos sobre o desenvolvimento cerebral, predispondo o indivíduo a distúrbios do desenvolvimento. Num segundo momento, este desenvolvimento neurológico não-usual pode levar a sutis alterações no funcionamento cognitivo. Num terceiro momento, esta alteração cognitiva poderá levar a padrões específicos de desempenho comportamental. Tais padrões poderão ou não consistir em problemas de leitura e escrita, dependendo de fatores ambientais como o tipo de ortografia e o tipo de instrução ao qual a criança está exposta. A adaptação da criança diante desses problemas de leitura e escrita também dependerá de outros fatores, como motivação, relações afetivas, habilidades intelectuais gerais, idade e condições sociais (CAPOVILLA, 2002). Torna-se claro, portanto, que todos os fatores envolvidos na dislexia interagem entre si. Nenhum deles consiste em um fator causal direto da dislexia, ou seja, nenhum deles isoladamente é a causa única da dislexia. Somente com uma junção de diversos fatores é que o quadro disléxico torna-se evidente. Por exemplo, certas alterações neurológicas podem afetar o desenvolvimento cerebral (fator neurológico) e, conseqüentemente, prejudicar o processamento fonológico (fator cognitivo). Mas tais alterações somente levarão ao quadro disléxico se o indivíduo estiver exposto a uma ortografia alfabética, isto é, a uma ortografia que mapeie a fala no nível fonêmico (fator ambiental), pois, neste caso, o processamento fonológico é essencial à aquisição da leitura e da escrita. Se este indivíduo, com as mesmas alterações neurológicas e cognitivas, estiver exposto a uma ortografia ideo-morfêmica (como o chinês, por exemplo), provavelmente ele não apresentará maiores dificuldades na aquisição de leitura e escrita, visto que em tais ortografias o processamento fonológico é menos importante e a maior demanda está sobre o processamento visual. Um outro fator ambiental que influencia a dislexia é o tipo de instruções para a alfabetização que a criança recebe. Dois métodos de alfabetização são especialmente indicados para os indivíduos disléxicos: o método multissensorial e o método fônico. Enquanto o método multissensorial é mais indicado para crianças mais velhas, que já possuem histórico de fracasso escolar, o método fônico é indicado para crianças mais jovens e deve ser introduzido logo no início da alfabetização. O método multissensorial busca combinar diferentes modalidades sensoriais no ensino da linguagem escrita às crianças. Ao unir as modalidades auditiva, visual, cinestésica e tátil, este método facilita a leitura e a escrita ao estabelecer a conexão entre aspectos visuais (a forma ortográfica da palavra), auditivos (a forma fonológica) e cinestésicos (os movimentos necessários para escrever aquela palavra). Maria Montessori foi uma das precursoras do método multissensorial. Ela defendia a participação ativa da criança durante a aprendizagem e o movimento era visto como um dos aspectos mais importantes da alfabetização. A criança devia, por exemplo, traçar a letra enquanto o professor dizia o som correspondente (MONTESSORI, 1948). Fernald e Keller (1921), outros proponentes do método multissensorial, também incentivavam as crianças a pronunciar em voz alta os nomes das letras enquanto as escrevessem. Orton deu continuidade ao desenvolvimento de técnicas do método multissensorial, mantendo a associação tríplice visual, auditiva e cinestésica. Orton e Gillingham (in ORTON, 1925) propuseram uma variação do método multissensorial, em que

inicialmente devem ser ensinadas as correspondências entre as letras e seus sons, aumentando as unidades progressivamente para palavras e, somente depois, para frases. Neste procedimento, cada letra deve ser apresentada separadamente e são ensinados, desde o início, seu nome e seu som. Após a apresentação de cada letra a criança deve traçá-la enquanto diz seu nome, inicialmente com o modelo visual e, depois, sem ele. Após a introdução das letras isoladas são apresentadas as sílabas simples com sons regulares. Depois, tais sílabas são combinadas de modo a formar palavras. Finalmente, são introduzidas palavras com correspondências irregulares e, em seguida, tais palavras são combinadas em frases. A principal técnica do método multissensorial é o soletrar oral simultâneo, em que a criança inicialmente vê a palavra escrita, repete a pronúncia da palavra fornecida pelo adulto, e escreve a palavra dizendo o nome de cada letra. Ao final, a criança lê novamente a palavra que escreveu. A vantagem desta técnica é fortalecer a conexão entre a leitura e a escrita. Algumas variantes do método multissensorial trabalham apenas com os sons das letras, e não com seus nomes. A maioria delas parte das unidades mínimas (no nível da letra) para unidades mais complexas (nível da palavra e, depois, da frase). Apesar de requerer muito tempo de intervenção, o método multissensorial é um dos procedimentos mais eficazes para crianças mais velhas, que apresentam problemas de leitura e escrita há vários anos e que possuem histórico de fracasso escolar. O método fônico tem dois objetivos principais: desenvolver as habilidades metafonológicas e ensinar as correspondências grafofonêmicas. Este método baseia-se na constatação experimental de que as crianças disléxicas têm dificuldade em discriminar, segmentar e manipular, de forma consciente, os sons da fala. Esta dificuldade, porém, pode ser diminuída significativamente com a introdução de atividades explícitas e sistemáticas de consciência fonológica, durante ou mesmo antes da alfabetização. Quando associadas ao ensino das correspondências entre letras e sons, as instruções de consciência fonológica têm efeito ainda maior sobre a aquisição de leitura e escrita. Além de ser um procedimento bastante eficaz para a alfabetização de crianças disléxicas, o método fônico também tem se mostrado o mais adequado ao ensino regular de crianças sem distúrbios de leitura e escrita. Nas diretrizes da British Dyslexia Association para o ensino de crianças disléxicas, é recomendada a inclusão de atividades do método fônico. Os professores são incentivados a desenvolver habilidades de rima, segmentação fonêmica e discriminação de sons, e a ensinar as relações entre as letras e os sons. É interessante observar que tais diretrizes são recomendadas em países de língua inglesa, cuja ortografia tem relações grafofonêmicas bastante irregulares, com correspondências imprevisíveis entre letras e sons. Logo, se o método fônico é recomendado para o inglês (que é extremamente irregular), certamente ele é ainda muito mais eficaz no português, cujas relações entre letras e sons são bem mais regulares e que, portanto, propicia maior sucesso na aplicação de regras de conversão grafofonêmica. Intervenções com atividades fônicas e metafonológicas (i.e., ensino das correspondências grafo-fonêmicas e desenvolvimento da consciência fonológica) têm sido conduzidas em diversos países, como Alemanha, Austrália, Canadá, Dinamarca, Estados Unidos, Inglaterra, Noruega e Suécia (para revisão, ver CAPOVILLA & CAPOVILLA, 2004). Todas essas pesquisas são consistentes em mostrar que a introdução de instruções de consciência fonológica e de correspondências grafofonêmicas facilitam a alfabetização, diminuindo a incidência de dificuldades de leitura e escrita. Diante de tais evidências, o método fônico tem sido recomendado não somente para o ensino de disléxicos, mas também para todas as crianças. A Grã-Bretanha, os Estados Unidos e a França, por exemplo, já adotaram as atividades metafonológicas e o ensino das correspondências grafo-fonêmicas como parte do currículo educacional oficial. Além da intervenção que pode ser feita quando o problema de leitura já se manifestou, estudos têm mostrado que é possível intervir de forma preventiva em crianças de risco para a dislexia, de forma a diminuir a severidade de problemas futuros na alfabetização (BALL & BLACHMAN, 1991; CUNNINGHAM, 1990). Estudos mostram ainda que, quanto maior a idade da criança e, portanto, quanto mais tempo se passa com a dificuldade de leitura e escrita, tanto menores são os efeitos da intervenção (OLSON et al., no prelo). Portanto, é essencial intervir o mais precocemente possível, de preferência antes da introdução formal de leitura, prevenindo ulteriores problemas na aquisição de leitura e escrita. Borstrom e Elbro (1997) conduziram um estudo com crianças pré-escolares, cujos pais eram disléxicos. Tais crianças, portanto, eram consideradas de risco para desenvolver dislexia. A pesquisa buscou responder a duas questões principais: a) é possível desenvolver a consciência fonêmica em crianças pré-escolares de risco cujos pais são disléxicos? e b) o procedimento de consciência fonêmica pode reduzir a incidência de dislexia nessas crianças de risco? Para responder às questões, os pesquisadores selecionaram 136 crianças dinamarquesas, alunas da pré-escola. Nenhuma dela havia tido qualquer instrução prévia sobre leitura e escrita. Tais crianças foram divididas em três grupos: a) grupo experimental com pais disléxicos (GED): 36 crianças, filhas de pais disléxicos, que participaram do procedimento de intervenção; b) grupo controle com pais disléxicos (GCD): 52 crianças, filhas de pais disléxicos, que continuaram participando apenas das atividades escolares regulares; e c) grupo controle com pais não-disléxicos (GCND): 48 crianças, filhas de pais não-disléxicos, que também participaram apenas das atividades escolares regulares. As crianças do GED participaram de um programa de intervenção, com atividades de consciência fonêmica, que era ministrado pelas próprias professoras na pré-escola. Neste programa, todas as letras do alfabeto eram introduzidas segundo uma ordem pré-determinada. As vogais eram introduzidas nas duas primeiras semanas do procedimento e depois eram introduzidas duas consoantes por semana. As consoantes facilmente pronunciáveis eram ensinadas primeiro. O som de cada letra era relacionado a uma expressão ou objeto (ex.: o som /m/ era relacionado ao “gosto bom”), e era ensinada a forma de articulação de cada som (ex.: para pronunciar o som /m/, os lábios devem estar fechados, o som sai pelo nariz, a língua fica relaxada e não se movimenta). Para cada consoante eram sempre apresentados o nome da letra e o seu som. Alternadamente ao ensino das letras, eram realizadas atividades de rima e consciência fonêmica, como identificação do fonema inicial (ex.: dentre várias figuras, selecionar aquelas cujos nomes começavam com determinado som) e adição fonêmica (ex.: a professora desenhava uma asa e depois escrevia a letra c na frente do desenho, e as crianças deviam dizer a palavra resultante, casa). Todos os sons já aprendidos eram periodicamente revisados. O procedimento durava 30 minutos por dia escolar, ao longo de 17 semanas. As crianças dos três grupos foram avaliadas em três diferentes momentos: no início da pré-escola, no início da 1a Série e da 2a Série. Os resultados mostraram que as crianças que participaram do procedimento (GED) tiveram ganhos superiores aos das crianças dos demais grupos, entre a pré-escola e a 1a Série, nas tarefas de consciência fonêmica, nomeação de letras e leitura de palavras. Entre a pré-escola e a 2a Série, tais ganhos foram superiores nas tarefas de leitura de palavras e de pseudopalavras. Os resultados mais interessantes foram sobre a incidência de uma possível dislexia nas crianças da 2a Série (i.e., crianças que apresentavam características que provavelmente levariam a uma dislexia nos anos posteriores). Entre as crianças do GED (experimental, com pais disléxicos), havia 17% de possíveis disléxicos; no GCD (controle, com pais disléxicos), havia 40% de possíveis disléxicos; no GCND (controle, com pais não-disléxicos), havia 8% de possíveis disléxicos. Ou seja, dentre as crianças

de risco que não participaram da intervenção, 40% provavelmente se tornariam disléxicas. Este número foi reduzido para 17% com a exposição das crianças às atividades de consciência fonêmica e ensino das correspondências entre letras e sons. Os resultados deste estudo mostram, portanto, que a intervenção na pré-escola diminuiu em mais de 50% a incidência de dislexia na 2a. Série, sugerindo que é possível desenvolver a consciência fonológica no contexto de sala de aula, mesmo com crianças de risco, que são as que menos respondem ao procedimento. Conforme Borstrom e Elbro (1997), as crianças tendem a aprender aquilo que lhes é ensinado. O currículo escolar regular na Dinamarca (e, certamente, também no Brasil) não é vantajoso para as crianças de risco, pois faz uso de práticas globais de alfabetização, dando pouca ênfase ao ensino fônico. As práticas globais tendem a aumentar a discrepância entre as crianças de risco e as crianças com boas habilidades lingüísticas. Porém, quando tais práticas são alteradas, passando a enfatizar instruções fônicas explícitas e sistemáticas, essas crianças de risco podem atingir um nível adequado de leitura, superando suas dificuldade na aquisição da linguagem escrita. Torna-se urgente, portanto, que tais atividades fônicas e metafonológicas sejam incorporadas, tanto pelos professores na própria sala de aula, quanto pelos profissionais da área psicoeducacional em suas atuações clínicas e orientações escolares. Estas atividades, já disponíveis no Brasil (e.g., CAPOVILLA & CAPOVILLA, 2004; CAPOVILLA et al., 2005; JARDINI, 2003, OLIVEIRA, 2003), podem ajudar a prevenir e a intervir em dificuldades de aquisição da linguagem escrita. http://www.abpp.com.br/artigos/59.htm

• F81.0-315.00 - Transtorno de Leitura: A característica essencial consiste em um rendimento da leitura (correção, velocidade ou compreensão da leitura, medidas por testes padronizados administrados individualmente) substancialmente inferior ao esperado para a idade cronológica, a inteligência medida e a escolaridade do indivíduo (Critério A). A perturbação da leitura interfere significativamente no rendimento escolar ou em atividades da vida cotidiana que exigem habilidades de leitura (Critério B). Na presença de um déficit sensorial, as dificuldades de leitura excedem aquelas habitualmente a este associadas (Critério C). Caso estejam presentes uma condição neurológica, outra condição médica geral ou outro déficit sensorial, estes devem ser codificados. Em indivíduos com Transtorno da Leitura (também chamado "dislexia"), a leitura oral caracteriza-se por distorções, substituições ou omissões; tanto a leitura em voz alta quanto a silenciosa caracterizam-se por lentidão e erros na compreensão. • F81.2 - 315.1 Transtorno da Matemática: A característica essencial consiste em uma capacidade para a realização de operações aritméticas (medida por testes padronizados, individualmente administrados, de cálculo e raciocínio matemático) acentuadamente abaixo da esperada para a idade cronológica, a inteligência medida e a escolaridade do indivíduo (Critério A). A perturbação na matemática interfere significativamente no rendimento escolar ou em atividades da vida diária que exigem habilidades matemáticas (Critério B). Em presença de um déficit sensorial, as dificuldades na capacidade matemática excedem aquelas geralmente a este associadas (Critério C). Caso esteja presente uma condição neurológica, outra condição médica geral ou déficit sensorial, isto deve ser codificado. Diferentes habilidades podem estar prejudicadas no Transtorno da Matemática, incluindo habilidades "lingüísticas" (por ex., compreender ou nomear termos, operações ou conceitos matemáticos e transpor problemas escritos em símbolos matemáticos), habilidades "perceptuais" (por ex,. reconhecer ou ler símbolos numéricos ou aritméticos e agrupar objetos em conjuntos), habilidades de "atenção" (por ex., copiar corretamente números ou cifras, lembrar de somar os números "levados" e observar sinais de operações) e habilidades "matemáticas" (por ex., seguir seqüências de etapas matemáticas, contar objetos e aprender tabuadas de multiplicação). • F81.8 - 315.2 - Transtorno da Expressão Escrita: A característica diagnóstica essencial consiste de habilidades de escrita (medidas por um teste padronizado individualmente administrado ou avaliação funcional das habilidades de escrita) acentuadamente abaixo do nível esperado, considerando a idade cronológica, a inteligência medida e a escolaridade apropriada à idade do indivíduo (Critério A). A perturbação na expressão escrita interfere significativamente no rendimento escolar ou nas atividades da vida diária que exigem habilidades de escrita (Critério B). Em presença de um déficit sensorial, as dificuldades nas habilidades de escrita excedem aquelas geralmente a este associadas (Critério C). Caso esteja presente uma condição neurológica, outra condição médica geral ou déficit sensorial, isto deve ser codificado. Geralmente existe uma combinação de dificuldades na capacidade do indivíduo de compor textos escritos, evidenciada por erros de gramática e pontuação dentro das frases, má organização dos parágrafos, múltiplos erros ortográficos e caligrafia excessivamente ruim. Este diagnóstico em geral não é dado quando existem apenas erros ortográficos ou fraca caligrafia, na ausência de outros prejuízos na expressão escrita. Em comparação com outros Transtornos da Aprendizagem, sabe-se relativamente menos acerca dos Transtornos da Expressão Escrita e sobre seu tratamento, particularmente quando ocorrem na ausência de Transtorno da Leitura. À exceção da ortografia, os testes padronizados nesta área são menos acuradamente desenvolvidos do que os testes de leitura ou capacidade matemática, podendo a avaliação do prejuízo nas habilidades escritas exigir uma comparação entre amostras amplas do trabalho escolar escrito do indivíduo e o desempenho esperado para sua idade e QI. Este é especialmente o caso de crianças pequenas, das séries escolares iniciais. Tarefas nas quais a criança é solicitada a copiar, escrever um ditado e escrever espontaneamente podem ser necessárias para o estabelecimento da presença e extensão deste transtorno. • F81.9 - 315.9 - Transtorno da Aprendizagem Sem Outra Especificação: Esta categoria envolve os transtornos da aprendizagem que não satisfazem os critérios para qualquer Transtorno da Aprendizagem específico, podendo incluir problemas em todas as três áreas (leitura, matemática, expressão escrita) que, juntos, interferem significativamente no rendimento escolar, embora o desempenho nos testes que medem cada habilidade isoladamente não esteja acentuadamente abaixo do nível esperado, considerando a idade cronológica, a inteligência medida e a escolaridade apropriada à idade do indivíduo. Os Fatores Etiológicos Biológicos dos Problemas de Aprendizagem Consciente da interação mútua entre a etiologia hereditária, neurobiológica e a sócio-cultural do déficit de aprendizagem, não perdendo de vista a sua unidade recíproca e a indução cruzada e integrada entre as mesmas, torna-se necessário levar em conta, sempre, a interação entre os fatores biológicos e os fatores psicossociais. Mas, neste artigo trataremos mais profundamente dos fatores biológicos, mas não sem apresentarmos os fatores etiológicos psicossociais. Dentre os fatores etiológico-sociais, os mais citadas são: fatores sócio-econômicos e de privação cultural, e os fatores escolares ou de ensinagem. Fonseca (1995) traz uma listagem dos principais fatores etiológicos-sociais:

• Carências afetivas; • Deficientes condições habitacionais, sanitárias, de higiene e de nutrição; • Pobreza da estimulação precoce; • Fraca interação sócio-lingüística; • Privações lúdicas, psicomotoras, simbólicas e cultural; • Ambientes repressivos; • Nível elevado de ansiedade; • Relações interfamiliares; • Hospitalismo; • Métodos de ensino impróprios e inadequados. Inúmeras pesquisas apontam que o maior índice de fracasso escolar ocorre com crianças pobres. Em tais pesquisas, as explicações apontadas para o problema do fracasso escolar dizem respeito à condição econômica da família. "É sobretudo à família, às suas características culturais ou situação econômica, que predominantemente se atribui, em última instância, a responsabilidade pela presença ou ausência das pré-condições de aprendizagem na criança." (Mello, 1982, p. 90). Ainda pode-se evidenciar entre alguns professores a associação da imagem do mau aluno na criança carente (Barreto, 1981). Não é lícito estabelecer uma regra geral e inflexível atribuindo a todos os casos de problemas de aprendizagem um mesmo diagnóstico ou um enfoque generalizador. Nem sempre existem provas clínicas de que as causas para problemas de aprendizagem possam ser identificadas objetivamente. Muitas vezes as tentativas de se estabelecer diagnósticos para avaliar esses problemas servem para encobrir incompetências pedagógicas. Muitas vezes o diagnóstico pouco criterioso de "hiperatividade", "fobia escolar", etc, serve como atenuante para alguma comodidade ou incapacidade da escola para lidar com processos e métodos de aprendizagem. Não é segredo que muitas escolas estão longe de cumprir sua tarefa de educar, envolvidas que estão por ditames políticos demagógicos, ou técnicos utilitaristas. Percebe-se, com certa facilidade, que algo está muito errado e que, nem sempre, o erro é exatamente das crianças. Por isso, cada caso deve ser avaliado particularmente, incluindo na avaliação o entorno familiar e escolar. Se os problemas de aprendizagem estão presentes no ambiente escolar e ausentes nos outros lugares, o problema deve estar no ambiente de aprendizado e não em algum "distúrbio neurológico" misterioso e não-detectável. Às vezes, a própria escola, com todas as suas fontes de tensão e ansiedade, pode estar agravando ou causando as dificuldades na aprendizagem. Muitas vezes os problemas de aprendizagem são reações compreensíveis de crianças neurologicamente normais, porém, obrigadas a adequar-se às condições adversas da sala de aula. Podemos ver na clínica diária, muitas crianças sensíveis e emocionalmente retraídas quem passam a apresentar problemas de aprendizagem depois de submetidas à alguma situação constrangedora não percebida pelos demais. Trata-se de uma situação corriqueira agindo sobre uma criança afetivamente diferenciada, que nem sempre a escola, incluindo a professora, orientadora, coordenadora e demais colegas de classe, percebem. Normalmente as crianças que apresentam dificuldades específicas no início da escolarização, embora não tenham nenhum problema neuropsiquiátrico, provavelmente são aquelas que precisarão de maior atenção. São crianças que terão de desenvolver suas habilidades de apreensão daquilo que é ensinado. Portanto, cada uma delas precisa ser investigada e compreendida particularmente em suas dificuldades. Dentre os fatores bioetiológicos, os mais citados são: fatores genéticos, fatores pré, peri e pós-natais e fatores neurológicos e neuropsicológicos. Fonseca (1995) traz uma listagem dos principais fatores bioetiológicos: • Envolvimentos intra-uterinos desfavoráveis (embriopatias, fetopatias, etc); • Variações genéticas; • Anoxia (hipoxia); • Desvios orgânicos; • Malformações congênitas; • Irregularidades bioquímicas; • Incompatibilidade Rh; • Lesões cerebrais (mínimas ou severas); • Doenças infecciosas; • Disfunção cerebral (motora, sensorial, mental); • Desordens do desenvolvimento; • Desordens no processo de informação (visual, auditivo e tatilcinestésico); • Anemias e Malnutrição; • Desordens da psicomotricidade; • Desordens da linguagem; • Desordens perceptivas. Fatores genéticos O meio social muito pode atuar como facilitador do desenvolvimento, porém, a aprendizagem também é parcialmente herdada geneticamente. Para a reeducação das dificuldades de aprendizagem a contribuição genética para análise é indispensável. Assim, estes são fatores ligados direta ou indiretamente aos efeitos dos genes, tendo em visto que o potencial de aprendizagem

também é parcialmente herdado (verificação de todo e qualquer aspecto congênito que pode estar interferindo na dificuldade de aprendizagem). Estudos comprovam um alto grau de agregação familiar e reforçam a influência genética das dificuldades de aprendizagem em vários casos, não deixando dúvidas de que a transmissão biológica dessa condição pode acontecer. Fatores pré, peri e pós-natais Segundo análises feitas, os resultados apontam que crianças cujas mães tiveram complicações na gravidez, no parto ou nasceram prematuras, aumentam a possibilidade de desenvolvimento de algum tipo de dificuldades de aprendizagem. Entre estes fatores podemos citar: anoxia, prematuridade, condições maternas adversas, tais como diabetes, anemia, parto prolongado, eclampsia (manifestação da Toxemia, uma hipertensão induzida pela gravidez. A toxemia é uma doença grave e se manifesta em geral na última metade da gravidez. Se caracteriza por hipertensão, edema e proteinúria. Essa manifestação é seqüencial: préeclâmpsia leve, pré-eclâmpsia grave e a eclâmpsia., hemorragia vaginal), cotações de risco no Índice de Apgar. O Índice de Apgar é ponto muito importante. Este índice apresenta, de maneira fácil e eficaz, uma forma de avaliar o recémnascido, apontando cinco pontos-chave para esta avaliação da vitalidade. Quando o bebê nasce, inicia-se a contagem do tempo e se avalia o índice de Apgar no primeiro e no quinto minutos de vida da criança. Pontos Frequência cardíaca Respiração Tônus Muscular Cor Irritabilidade Reflexa 0 Ausente Ausente Flácido Cianótico / Pálido Ausente 1 <100/minuto Fraca, irregular Flexão de pernas e braços Cianose de extremidades Algum movimento 2 >100/minuto Forte /Choro Movimento ativo/ Boa Flexão Rosado Espirros / Choro

O índice de Apgar consta da avaliação de cinco sinais objetivos do RN: cor de pele, freqüência cardíaca, esforço respiratório, tônus muscular e irritabilidade reflexa. É realizado no primeiro e quinto e, se necessário no 10° minuto após o nascimento, sendo que, para cada um, é atribuída uma nota de zero a dois. A soma destes itens resultará no “Índice de Apgar”, cuja nota máxima é 10. O boletim de Apgar de primeiro minuto é considerado como um diagnóstico da situação presente. Já o Apgar de quinto minuto é considerado como fator de prognóstico da saúde neurológica do RN. Ou seja, uma nota mais baixa no primeiro minuto não é tão importante, desde que o bebê seja prontamente atendido e a nota do quinto minuto seja maior que sete. Apgar diminuído é um sinal de pouca vitalidade, que pode ser determinado pela falta de oxigênio no cérebro, denominado de anoxia. Em muitos casos a anoxia pode ocorrer ainda dentro do útero, antes do nascimento, e nesta situação o neonatologista pouco pode fazer. Porém uma das causas mais freqüentes ocorre por ocasião do parto (cesariana, parto prolongado etc). A asfixia entre 30 a 60 segundos pode lesar irreversivelmente o cérebro de um RN. Causando sérios problemas neuropsicomotor como: déficit de sucção/respiração/deglutição, paralisia cerebral, autismo, dislexia e outros problemas de aprendizagem, que poderão comprometer toda a vida escolar da criança. Fatores Neurobiológicos e Neurofisiológicos Considerando que a aprendizagem é dependente da organização neurológica do cérebro e sabendo-se que tal função depende dos fatores genéticos é compreensível que alguns fatores bioetiológicos sejam de natureza neurobiológica e neurofisiológica. Muitas crianças com dificuldades de aprendizagem não apresentam lesões no cérebro porém, a maioria as evidenciam. Até os três anos, o cérebro aprende as aquisições mais cruciais que perduraram por toda a vida. A deficiência protéica pode nessa fase deixar rastros de perturbação tônica, falta de atenção, problemas de motricidade, hiperirritabilidade, instabilidade emocional e outros. Com base nos estudos desses fatores pode-se dizer que fracasso escolar é "distúrbio que costuma ser encontrado nos primários anos escolares e depois a partir de 9 a 10 anos, até a idade adulta. Nas séries iniciais o fracasso escolar diz respeito à leitura, escrita e cálculo." (Drouet, 2000, p. 168). Os problemas de maturação neurológica infantil são os mais freqüentes quando o assunto é etiologia biológica dos problemas de aprendizagem. A maturação consiste nas trocas qualitativas, através do aparecimento de novas estruturas e funções. Existe diferença entre o crescimento e a maturação do sistema nervoso, mas os processos interdependem-se e possuem inúmeras relações, não sendo possível considerar apenas um deles (Schlack, 2000). Das estruturas que compõem o sistema nervoso, o mesencéfalo e a medula já estão quase desenvolvidas por completo no nascimento, sendo responsáveis pelas tarefas que os recém-nascidos executam (atenção, habituação, sono, vigília, eliminação e movimento da cabeça e pescoço). Já o córtex, responsável pela percepção, movimento corporal, pensamento e linguagem complexos, é a parte menos desenvolvida nos neonatos. Além disso, quase todos os neurônios e células gliais – tipos celulares básicos – também já estão presentes nos recém-nascidos. O desenvolvimento pós-natal proporciona-lhes, fundamentalmente, a criação de sinapses e por conseqüência o crescimento dos dendritos e dos axônios a nível do córtex. Tal processo acontece, principalmente, até os dois anos de idade, fazendo com que o peso global do cérebro seja triplicado. Esse desenvolvimento porém, não é contínuo, havendo "uma explosão inicial de formação de sinapses, seguida por uma 'poda' de sinapses por volta dos 2 anos de idade, em que as sinapses redundantes são eliminadas" (Greenough apud Bee, 1996, p. 115).

Há, portanto, uma reorganização neurológica em vários momentos do desenvolvimento, sendo resultado de experiências específicas (aquisição de novas habilidades) durante toda a vida. Os processos motores básicos, porém, iniciam-se a partir de padrões inatos, com a poda fundamentada nas experiências pessoais. As sinapses são processos fundamentais à aprendizagem humana, já que constitui-se na conexão nervosa via impulso ou estímulo nervoso. O impulso pode ser transmitido de uma fibra nervosa a outra fibra nervosa ou de uma fibra nervosa a uma fibra muscular. Dessa forma, uma fibra eferente ou motora conduzirá o estímulo a um músculo esquelético ou estriado, afastando o impulso de um lugar específico; enquanto que a fibra aferente ou sensitiva conduzirá o estímulo ao sistema nervoso central, em uma única direção. É então através das sinapses que o sistema nervoso envia informações a respeito dos músculos, tendões, sensações corporais das mais variadas. A esse tipo de informação chama-se de cinestesia, aspecto fundamental ao conhecimento corporal e a movimentação (Mathews & Fox, 1979). A maturação do sistema nervoso constitui-se em processo fundamental para o desenvolvimento dos seres humanos principalmente graças ao aumento que promove na bainha de mielina, membrana que reveste o axônio dos neurônios, aumentando a velocidade com que o estímulo nervoso é conduzido de um neurônio a outro. Esse processo é chamado de mielinização. À medida que a mielinização vai acontecendo – seguindo as leis céfalo-caudal e próximo-distal – a criança vai controlando cada vez mais seu próprio corpo e movimentos, completando-se na adolescência. O processo de mielinização foi estudado por autores como Fonseca & Mendes (1987), que afirmam que ‘a criança nasce ao mundo com a sua mielinização por fazer’ e concluem que “torna-se evidente como esta maior velocidade de comunicação entre os centros de decisão e os centros de execução é de importância decisiva para a coordenação e respectivo controle muscular” (p. 118). Dois tipos distintos de neurônios precisam ser mielinizados: os sensoriais e os motores. Os sensoriais levam os impulsos nervosos ao sistema nervoso e os motores encaminham a resposta do sistema nervoso até o efetor correspondente. Temos então nervos sensitivos, que recebem estímulos da pele, ouvidos, língua, olhos e nariz, responsáveis pela excitabilidade. E também nervos motores, que levam do sistema nervoso as informações aos músculos que executam as ações ou às glândulas e órgãos (Machado, 1998). Como pode-se perceber, graças à maturação do sistema nervoso podemos obter informações precisas acerca do mundo externo e interno, fato essencial à sobrevivência e aprendizagem humanas. De todos os elementos que compõem o sistema nervoso, o córtex cerebral é um dos mais importantes, tornando a sua maturação em processo indispensável ao homem. De acordo com Machado (1998), o córtex pode ser conceituado como: A fina camada de substância cinzenta que reveste o centro branco medular do cérebro. Trata-se de uma das partes mais importantes do sistema nervoso. No córtex cerebral chegam impulsos provenientes de todas as vias da sensibilidade que aí se tornam conscientes e interpretadas. Do córtex saem os impulsos nervosos que iniciam e comandam os movimentos voluntários e com ele estão relacionados os fenômenos psíquicos (p. 257). Do ponto de vista funcional, existe correspondência entre determinadas áreas corticais e certas partes do corpo. Machado (1998) coloca que muitos pesquisadores já se ocuparam em mapear a área do córtex, estabelecendo o que se chama de somatotipia das áreas corticais. As localizações funcionais no córtex, porém, devem ser encaradas como especializações funcionais de determinadas áreas e não como compartimentos isolados e estanques. Atualmente, aceita-se que o córtex possui duas áreas: as de projeção (recebem ou dão origem a fibras relacionadas diretamente com a sensibilidade e com a motricidade) e as de associação (relacionadas às funções psíquicas superiores). O neuropsicólogo Lúria (1977) propõe uma divisão funcional do córtex fundamentada em seu grau de relação com a motricidade, com a cognição e com a sensibilidade. As áreas diretamente ligadas à sensibilidade e à motricidade (áreas de projeção) são chamadas de áreas primárias. As áreas de associação são divididas em secundárias e terciárias. As áreas secundárias ou unimodais são as que se relacionam indiretamente com uma determinada modalidade sensorial ou motora. As áreas terciárias ou supramodais são as que se relacionam com as atividades psíquicas superiores. A imaturidade inicial do sistema nervoso se manifesta na impossibilidade da criança pequena de organizar suas respostas de modo intencional. “As vias aferentes estão mielinizadas e recebem a informação perceptual mas as vias eferentes não, devido a isto a criança não está em condições de organizar sua resposta” (Levin, 1997, p. 45). O córtex cerebral, substância onde localizam-se as funções superiores, encontra-se bastante rudimentar na criança pequena. A este respeito, Bee (1996) coloca que durante os primeiros meses e anos de vida, algumas células corticais novas são acrescentadas, as células ficam maiores e as já existentes estabelecem mais conexões entre si, deixando o cérebro mais pesado. Seguindo esse mesmo raciocínio, Wallon (1975) coloca a importância da maturação nervosa para a conquista da maturidade motora, o que acontece graças ao processo de corticalização. Também Gesell (1996) apresenta a maturação do sistema nervoso como aspecto de fundamental importância ao desenvolvimento e aprendizagem do ser humano, afirmando que é a medida que o sistema nervoso se modifica, sob a ação do crescimento, que o comportamento se diferencia e muda. No tempo adequado, determinados impulsos irão passar através das fibras nervosas até às fibras musculares, para darem origem a movimentos. Mesmo esses primeiros movimentos terão já um certo grau de esquematização. A mente em desenvolvimento é constituída por inúmeros esquemas de comportamento tornados possíveis mediante a organização progressiva do sistema nervoso (Gesell, 1996, p. 6). A aprendizagem de uma forma geral acha-se profundamente ligada à maturação do sistema nervoso, a qual inicia-se ainda durante a vida fetal. “Cinco meses antes de o bebê nascer, já se encontram formadas todas as células nervosas que ele irá possuir em toda a sua existência, e muitas delas estão já prontas a funcionar” (Gesell, 1996, p. 7). Assim, é importante que a

criança que apresenta problema de aprendizagem, que este seja detectado logo nas séries iniciais e encaminhada para especialistas que possam trabalhar com suas dificuldades evitando assim o fracasso escolar e as frustrações. Implicações das Etiologias Biológicas no Diagnóstico Psicopedagógico As implicações etiológicas biológicas no diagnóstico psicopedagógico são muito sérias, visto que o risco está justamente na não identificação da criança com problemas de aprendizagem no momento ótimo para a intervenção psicopedagógica, deixando os períodos de maturação mais plásticos passarem. Por isso, é fundamental o reconhecimento das características presentes em crianças portadoras de transtornos de aprendizagem. Para a identificação destas crianças é preciso eliminar os fatores exógenos, já que nesses casos a natureza do problema é outra, na medida em que o déficit de aprendizagem seria uma conseqüência e não a causa. “Trata-se de uma dificuldade manifestada na aprendizagem simbólica, independente de uma adequada inteligência, de um adequado desenvolvimento e de um adequado método de ensino” (Fonseca, 1995, p. 96). Assim, primeiramente devemos questionar se, de fato, a criança apresenta um transtorno de aprendizagem ou se seu problema é um problema de ensinagem (da escola). Um desenvolvimento incomum nem sempre denuncia alguma patologia, podendo refletir dificuldades pessoais eminentemente circunstanciais. Para tanto, uma avaliação séria e realizada de forma multiprofissional fazse necessário. Atualmente, a melhor maneira para verificar uma etiologia neuropsicológica dos problemas de aprendizagem reside na aplicação do Exame do Desenvolvimento Neurológico Infantil, contendo os testes para maturação neurológica, proposto por Coelho (1999) e fundamentado em Lefévre. Esse protocolo, que deve ser aplicado em ambiente tranqüilo e individualmente, contém ‘exercícios’ que visam a investigação da maturação neurológica para os setores de equilíbrio estático, equilíbrio dinâmico, coordenação apendicular, coordenação tronco-membros, persistência motora e sensibilidade e por faixa etária, indicando se a criança foi bem sucedida ou não nas provas. Durante o exame é importante registrar alguns sintomas, como apatia, movimentação intensa e constante, crise de apnéia, choro, irritabilidade. O exame neurológico consta de 24 provas para crianças com 4 anos; 21 provas para crianças com 5 anos; 09 provas para crianças com 6 anos; 12 provas para crianças com 7 anos. Cada setor possui as provas que melhor suprem-no em uma dada faixa etária. Através desta ligeira explanação acerca das etiologias biológicas, principalmente das neuropsicológicas, pode-se compreender, pelo menos em parte, quais são os mecanismos neurológicos que agem diretamente na vida mental humana e, por conseqüência, nos processos de aprendizagem. Daí a importância de se avaliar de forma competente estes processos na clínica psicopedagógica. Antunha (2001), diz que: Fenômenos de ordem bioquímica, biofísica, bioelétrica, biomecânica, combinam-se para o que poderíamos chamar de transdução dos dados da realidade externa em vida mental, em atividade neuronal, isto é, conversão de modalidades ou campos energéticos do mundo externo em energia mental ou representação mental: tudo isso se resume na atividade codificadora do cérebro, através da qual os humanos constroem a linguagem, a cultura, o símbolo (p. 119). Considerações Finais Do ponto de vista biológico, muitas são as questões a considerar diante da aprendizagem e de seus problemas. É óbvio que os fatores ambientais são extremamente importantes e que uma consideração interacionista dos problemas de aprendizagem se faz necessária. Mas, não podemos cair no erro de menosprezarmos as etiologias biológicas, pois estas encontram-se em uma incidência maior do que imaginamos. Sobre esta questão Antunha (2001), coloca-nos que: Conhecer como o cérebro funciona, suas leis, sua organização, sua conectividade, suas estruturas practo-gnósicas, bem como as áreas da linguagem, pode ajudar muito na detecção e no despistamento de dificuldades de aprendizagem. Assim muitos problemas de aprendizagem poderão ser compreendidos de forma mais consciente pelo professor e conseqüentemente as estratégias adotadas para superá-las serão mais diretas e eficientes (p. 123). http://www.profala.com/arteducesp82.htm

A matemática para algumas crianças ainda é um bicho de sete cabeças. Muitos não compreendem os problemas que a professora passa no quadro e ficam muito tempo tentando entender se é para somar, diminuir ou multiplicar; não sabem nem o que o problema está pedindo. Alguns, em particular, não entendem os sinais, muito menos as expressões. Contas? Só nos dedos e olhe lá. Em muitos casos o problema não está na criança, mas no professor que elabora problemas com enunciados inadequados para a idade cognitiva da criança. Carraher afirma que: “Vários estudos sobre o desenvolvimento da criança mostram que termos quantitativos como “mais”, “menos”, maior”, “menor” etc. são adquiridos gradativamente e, de início, são utilizados apenas no sentido absoluto de “o que tem mais”, “o que é maior” e não no sentido relativo de “ ter mais que” ou “ser maior que”. A compreensão dessas expressões como indicando

uma relação ou uma comparação entre duas coisas parece depender da aquisição da capacidade de usar da lógica que é adquirida no estágio das operações concretas”...”O problema passa então a ser algo sem sentido e a solução, ao invés de ser procurada através do uso da lógica, torna-se uma questão de adivinhação” (2002, p. 72).

No entanto, em outros casos a dificuldade pode ser realmente da criança e trata-se de um distúrbio e não de preguiça como pensam muitos pais e professores desinformados. Em geral, a dificuldade em aprender matemática pode ter várias causas. De acordo com Johnson e Myklebust, terapeutas de crianças com desordens e fracassos em aritmética, existem alguns distúrbios que poderiam interferir nesta aprendizagem:

• Distúrbios de memória auditiva: - A criança não consegue ouvir os enunciados que lhes são passados oralmente, sendo assim, não conseguem guardar os fatos, isto lhe incapacitaria para resolver os problemas matemáticos. - Problemas de reorganização auditiva: a criança reconhece o número quando ouve, mas tem dificuldade de lembrar do número com rapidez. • Distúrbios de leitura: - Os dislexos e outras crianças com distúrbios de leitura apresentam dificuldade em ler o enunciado do problema, mas podem fazer cálculos quando o problema é lido em voz alta. É bom lembrar que os dislexos podem ser excelentes matemáticos, tendo habilidade de visualização em três dimensões, que as ajudam a assimilar conceitos, podendo resolver cálculos mentalmente mesmo sem decompor o cálculo. Podem apresentar dificuldade na leitura do problema, mas não na interpretação. - Distúrbios de percepção visual: a criança pode trocar 6 por 9, ou 3 por 8 ou 2 por 5 por exemplo. Por não conseguirem se lembrar da aparência elas têm dificuldade em realizar cálculos. • Distúrbios de escrita: - Crianças com disgrafia têm dificuldade de escrever letras e números.
Estes problemas dificultam a aprendizagem da matemática, mas a discalculia impede a criança de compreender os processos matemáticos. A discalculia é um dos transtornos de aprendizagem que causa a dificuldade na matemática. Este transtorno não é causado por deficiência mental, nem por déficits visuais ou auditivos, nem por má escolarização, por isso é importante não confundir a discalculia com os fatores citados acima. O portador de discalculia comete erros diversos na solução de problemas verbais, nas habilidades de contagem, nas habilidades computacionais, na compreensão dos números. Kocs (apud García, 1998) classificou a discalculia em seis subtipos, podendo ocorrer em combinações diferentes e com outros transtornos: 1. Discalculia Verbal - dificuldade para nomear as quantidades matemáticas, os números, os termos, os símbolos e as relações. 2. Discalculia Practognóstica - dificuldade para enumerar, comparar e manipular objetos reais ou em imagens matematicamente. 3. Discalculia Léxica - Dificuldades na leitura de símbolos matemáticos.

4. 5. 6.

Discalculia Gráfica - Dificuldades na escrita de símbolos matemáticos. Discalculia Ideognóstica – Dificuldades em fazer operações mentais e na compreensão de conceitos matemáticos. Discalculia Operacional - Dificuldades na execução de operações e cálculos numéricos.

Na área da neuropsicologia as áreas afetadas são:

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Áreas terciárias do hemisfério esquerdo que dificulta a leitura e compreensão dos problemas verbais, compreensão de conceitos matemáticos; Lobos frontais dificultando a realização de cálculos mentais rápidos, habilidade de solução de problemas e conceitualização abstrata. Áreas secundárias occípito-parietais esquerdos dificultando a discriminação visual de símbolos matemáticos escritos. Lobo temporal esquerdo dificultando memória de séries, realizações matemáticas básicas.

De acordo com Johnson e Myklebust a criança com discalculia é incapaz de:

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Visualizar conjuntos de objetos dentro de um conjunto maior; Conservar a quantidade: não compreendem que 1 quilo é igual a quatro pacotes de 250 gramas. Seqüenciar números: o que vem antes do 11 e depois do 15 – antecessor e sucessor. Classificar números. Compreender os sinais +, - , ÷, ×. Montar operações.

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Entender os princípios de medida. Lembrar as seqüências dos passos para realizar as operações matemáticas. Estabelecer correspondência um a um: não relaciona o número de alunos de uma sala à quantidade de carteiras. Contar através dos cardinais e ordinais.

Os processos cognitivos envolvidos na discalculia são: 1. Dificuldade na memória de trabalho; 2. Dificuldade de memória em tarefas não-verbais; 3. Dificuldade na soletração de não-palavras (tarefas de escrita); 4. Não há problemas fonológicos; 5. Dificuldade na memória de trabalho que implica contagem; 6. Dificuldade nas habilidades visuo-espaciais; 7. Dificuldade nas habilidades psicomotoras e perceptivo-táteis. De acordo com o DSM-IV, o Transtorno da Matemática caracteriza-se da seguinte forma: • A capacidade matemática para a realização de operações aritméticas, cálculo e raciocínio matemático, encontrase substancialmente inferior à média esperada para a idade cronológica, capacidade intelectual e nível de escolaridade do indivíduo. • As dificuldades da capacidade matemática apresentadas pelo indivíduo trazem prejuízos significativos em tarefas da vida diária que exigem tal habilidade. • Em caso de presença de algum déficit sensorial, as dificuldades matemáticas excedem aquelas geralmente a este associadas. • Diversas habilidades podem estar prejudicadas nesse Transtorno, como as habilidades lingüisticas (compreensão e nomeação de termos, operações ou conceitos matemáticos, e transposição de problemas escritos em símbolos matemáticos), perceptuais (reconhecimento de símbolos numéricos ou aritméticos, ou agrupamento de objetos em conjuntos), de atenção (copiar números ou cifras, observar sinais de operação), e matemáticas (dar seqüência a etapas matemáticas, contar objetos e aprender tabuadas de multiplicação). Quais os comprometimentos?

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Organização espacial; Auto-estima; Orientação temporal; Memória; Habilidades sociais; Habilidades grafomotoras; Linguagem/leitura; Impulsividade; Inconsistência (memorização).

Ajuda do professor: O aluno deve ter um atendimento individualizado por parte do professor que deve evitar:

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Ressaltar as dificuldades do aluno, diferenciando-o dos demais; Mostrar impaciência com a dificuldade expressada pela criança ou interrompê-la várias vezes ou mesmo tentar adivinhar o que ela quer dizer completando sua fala; Corrigir o aluno freqüentemente diante da turma, para não o expor; Ignorar a criança em sua dificuldade.

Dicas para o professor: Não force o aluno a fazer as lições quando estiver nervoso por não ter conseguido; Explique a ele suas dificuldades e diga que está ali para ajudá-lo sempre que precisar; Proponha jogos na sala; Não corrija as lições com canetas vermelhas ou lápis; Procure usar situações concretas, nos problemas. Ajuda do profissional: Um psicopedagogo pode ajudar a elevar sua auto-estima valorizando suas atividades, descobrindo qual o seu processo de aprendizagem através de instrumentos que ajudarão em seu entendimento. Os jogos irão ajudar na seriação, classificação, habilidades psicomotoras, habilidades espaciais, contagem. Recomenda-se pelo menos três sessões semanais. O uso do computador é bastante útil, por se tratar de um objeto de interesse da criança.

O neurologista irá confirmar, através de exames apropriados, a dificuldade específica e encaminhar para tratamento. Um neuropsicologista também é importante para detectar as áreas do cérebro afetadas. O psicopedagogo, se procurado antes, pode solicitar os exames e avaliação neurológica ou neuropsicológica. O que ocorre com crianças que não são tratadas precocemente?

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Comprometimento do desenvolvimento escolar de forma global O aluno fica inseguro e com medo de novas situações Baixa auto-estima devido a críticas e punições de pais e colegas Ao crescer o adolescente / adulto com discalculia apresenta dificuldade em utilizar a matemática no seu cotidiano.

Qual a diferença? Acalculia e Discalculia. A discalculia já foi relatada acima. A acalculia ocorre quando o indivíduo, após sofrer lesão cerebral, como um acidente vascular cerebral ou um traumatismo crânio-encefálico, perde as habilidades matemáticas já adquiridas. A perda ocorre em níveis variados para realização de cálculos matemáticos. Cuidado! As crianças, devido a uma série de fatores, tendem a não gostar da matemática, achar chata, difícil. Verifique se não é uma inadaptação ao ensino da escola, ou ao professor que pode estar causando este mal estar. Se sua criança é saudável e está se desenvolvendo normalmente em outras disciplinas não se desespere, mas é importante procurar um psicopedagogo para uma avaliação. Muitas confundem inclusive maior-menor, mais-menos, igual-diferente, acarretando erros que poderão ser melhorados com a ajuda de um professor mais atento. http://www.psicopedagogiabrasil.com.br/disturbios.htm

TRANSTORNOS DE APRENDIZAGEM INTRODUÇÃO A aprendizagem vem sendo estudada cientificamente desde o século passado, embora tenha tomado maior espaço e relevância no meio acadêmico entre as décadas de 1950 e 1970. Junto com os avanços obtidos com as pesquisas, diversos conceitos foram apresentados como uma tentativa de melhor explicar a aprendizagem e como se dá o seu processo. Apesar de existir diferentes conceitos, todos eles concordam que a aprendizagem implica numa relação bilateral, tanto da pessoa que ensina como da que aprende. Dessa forma, a aprendizagem é melhor definida como um processo evolutivo e constante, que envolve um conjunto de modificações no comportamento do indivíduo, tanto a nível físico como biológico, e do ambiente no qual está inserido, onde todo esse processo emergirá sob a forma de novos comportamentos. 1 Sendo a aprendizagem um processo constituído por diversos fatores, é importante ressaltar que além do aspecto fisiológico referente ao aprender, como os processos neurais ocorridos no sistema nervoso, as funções psicodinâmicas do indivíduo necessitam apresentar um certo equilíbrio, sob a forma de controle e integridade emocional para que ocorra a aprendizagem. Entretanto, "o desenvolvimento harmonioso da aprendizagem representa um ideal, uma norma utópica, mais do que uma realidade. Dessa forma, o normal e o patológico na aprendizagem escolar, assim como no equilíbrio psicoafetivo, não podem ser considerados como dois estados distintos um do outro, separados com rigor por uma fronteira ou um grande fosso"(Ajuriaguerra e Marcelli in Möojen, 2001). 2 Apesar disso, é importante estabelecer uma diferenciação entre o que é uma dificuldade de aprendizagem e o que é um quadro de Transtorno de Aprendizagem. Muitas crianças em fase escolar apresentam certas dificuldades em realizar uma tarefa, que podem surgir por diversos motivos, como problemas na proposta pedagógica, capacitação do professor, problemas familiares ou déficits cognitivos, entre outros. A presença de uma dificuldade de aprendizagem não implica necessariamente em um transtorno, que se traduz por um conjunto de sinais sintomatológicos que provocam uma série de perturbações no aprender da criança, interferindo no processo de aquisição e manutenção de informações de uma forma acentuada. 1 O QUE SÃO OS TRANSTORNOS DE APRENDIZAGEM? Os Transtornos de Aprendizagem compreendem uma inabilidade específica, como leitura, escrita ou matemática, em indivíduos que apresentam resultados significativamente abaixo do esperado para o seu nível de desenvolvimento, escolaridade e capacidade intelectual.3,4,5 Em 1988, o National Joint Comittee on Learning Disabilities apresentou uma conceituação muito bem aceita e aplicada sobre os problemas de aprendizagem 6 : "Dificuldade de aprendizagem é um termo geral que se refere a um grupo heterogêneo de transtornos manifestados por dificuldades significativas na aquisição e uso da escuta, fala, leitura, escrita, raciocínio ou habilidades matemáticas. Estes transtornos são intrínsecos ao indivíduo, supondo-se que são devido à disfunção do sistema nervoso central, e podem ocorrer ao longo do ciclo vital. Podem existir junto com as dificuldades de aprendizagem, problemas nas condutas de auto-regulação, percepção social e interação social, mas não constituem por si próprias, uma dificuldade de aprendizado. Ainda que as dificuldades de aprendizado possam ocorrer concomitantemente com outras condições incapacitantes como, por exemplo, transtornos emocionais graves ou com influências extrínsecas (tais como as diferenças culturais, instrução inapropriada ou insuficiente), não são o resultado dessas condições ou influências". Atualmente, a descrição dos Transtornos de Aprendizagem é encontrada em manuais internacionais de diagnóstico, tanto no CID10, elaborado pela Organização Mundial de Saúde (1992), como no DSM-IV, organizado pela Associação Psiquiátrica Americana (1995). Ambos os manuais reconhecem a falta de exatidão do termo "transtorno", justificando seu emprego para evitar problemas ainda maiores, inerentes ao uso das expressões "doença" ou "enfermidade"2. QUAIS SÃO AS CAUSAS? A real etiologia dos Transtornos de Aprendizagem ainda não foi esclarecida pelos cientistas, embora existam algumas hipóteses sobre suas causas. Sabe-se que sua etiologia é multifatorial, 6 porém ainda são necessárias pesquisas para melhor identificar e elucidar essa questão. 4 O CID-10 esclarece que a etiologia dos Transtornos de Aprendizagem não é conhecida, mas que há "uma suposição de primazia de fatores biológicos, os quais interagem com fatores não-biológicos". Ambos os manuais informam que os transtornos não podem ser conseqüência de: *falta de oportunidade *descontinuidades educacionais resultantes *traumatismos ou doença *comprometimento na *comprometimentos visuais ou auditivos não corrigidos; de mudanças cerebral inteligência aprender; escola; adquirida; global;

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Atualmente, acredita-se na origem dos Transtornos de Aprendizagem a partir de distúrbios na interligação de informações em várias regiões do cérebro, os quais podem ter surgido durante o período de gestação. 4 O desenvolvimento cerebral do feto é um fator importante que contribui para o processo de aquisição, conexão e atribuição de

http://www.plenamente.com.br/diagnosticos7.htm A seção sobre Transtornos da Aprendizagem inclui: 1 - Transtorno da Leitura, 2 - Transtorno da Matemática, 3 - Transtorno da Expressão Escrita e 4 - Transtorno da Aprendizagem Sem Outra Especificação. Características Diagnósticas Os transtornos da aprendizagem são diagnosticados quando os resultados do indivíduo em testes padronizados e individualmente administrados de leitura, matemática ou expressão escrita estão substancialmente abaixo do esperado para sua idade, escolarização e nível de inteligência. Os problemas de aprendizagem interferem significativamente no rendimento escolar ou nas atividades da vida diária que exigem habilidades de leitura, matemática ou escrita. Variados enfoques estatísticos podem ser usados para estabelecer que uma discrepância é significativa. Substancialmente abaixo da média em geral define uma discrepância de mais de 2 desvios-padrão entre rendimento e QI. Uma discrepância menor entre rendimento e QI (isto é, entre 1 e 2 desvios-padrão) ocasionalmente é usada, especialmente em casos onde o desempenho de um indivíduo em um teste de QI foi comprometido por um transtorno associado no processamento cognitivo, por um transtorno mental comórbido ou condição médica geral, ou pela bagagem étnica ou cultural do indivíduo. Em presença de um déficit sensorial, as dificuldades de aprendizagem podem exceder aquelas habitualmente associadas com o déficit. Os Transtornos da Aprendizagem podem persistir até a idade adulta. Características e Transtornos Associados Desmoralização, baixa auto-estima e déficits nas habilidades sociais podem estar associados com os transtornos da aprendizagem. A taxa de evasão escolar para crianças ou adolescentes com Transtornos da Aprendizagem é de aproximadamente 40% (cerca de 1,5 vezes a média). Os adultos com Transtornos da Aprendizagem podem ter dificuldades significativas no emprego ou no ajustamento social. Muitos indivíduos (10-25%) com Transtorno da Conduta, Transtorno Desafiador Opositivo, Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade, Transtorno Depressivo Maior ou Transtorno Distímico também têm Transtornos da Aprendizagem. Existem evidências de que atrasos no desenvolvimento da linguagem podem ocorrer em associação com os Transtornos da Aprendizagem (particularmente Transtorno da Leitura), embora esses atrasos possam não ser suficientemente severos para indicarem o diagnóstico adicional de Transtorno da Comunicação. Os Transtornos da Aprendizagem também podem estar associados com uma taxa superior de Transtorno do Desenvolvimento da Coordenação. Anormalidades subjacentes do processamento cognitivo (por ex., déficits na percepção visual, processos lingüísticos, atenção, memória ou uma combinação destes) freqüentemente precedem ou estão associadas com os Transtornos da Aprendizagem. Os testes estandardizados para a medição desses processos em geral são menos confiáveis e válidos do que outros testes psicopedagógicos. Embora predisposição genética, danos perinatais e várias condições neurológicas ou outras condições médicas gerais possam estar associados com o desenvolvimento dos Transtornos da Aprendizagem, a presença dessas condições não o prediz, invariavelmente, e existem muitos indivíduos com Transtornos da Aprendizagem sem essa história. Esses transtornos, entretanto, freqüentemente são encontrados em associação com uma variedade de condições médicas gerais (por ex., envenenamento por chumbo, síndrome alcoólica fetal ou síndrome do X frágil). Características Específicas à Cultura O profissional deve assegurar-se de que os procedimentos de testagem da inteligência refletem uma atenção adequada à bagagem étnica ou cultural do indivíduo. Isto geralmente pode ser conseguido com o uso de testes nos quais as características relevantes do indivíduo são representadas na amostra de estandardização do teste ou pelo emprego de um examinador familiarizado com aspectos da bagagem étnica ou cultural do indivíduo. A testagem individualizada sempre é necessária, para fazer o diagnóstico de Transtorno da Aprendizagem. Prevalência Estimativas da prevalência dos Transtornos da Aprendizagem variam de 2 a 10%, dependendo da natureza da averiguação e das definições aplicadas. Um Transtorno da Aprendizagem é identificado em aproximadamente 5% dos estudantes de escolas públicas americanas. Diagnóstico Diferencial Os Transtornos da Aprendizagem devem ser diferenciados das variações normais na realização acadêmica e das dificuldades escolares devido à falta de oportunidades, ensino fraco ou fatores culturais. A escolarização inadequada pode resultar em fraco desempenho em testes estandardizados de rendimento escolar. Crianças de bagagens étnicas ou culturais diferentes daquelas dominantes na cultura da escola ou cuja língua materna não é a língua do país, bem como crianças que freqüentaram escolas com ensino inadequado, podem ter fraca pontuação nesses testes. As crianças com essas mesmas bagagens também podem estar em maior risco para faltas injustificadas à escola, em virtude de doenças mais freqüentes ou ambientes domésticos empobrecidos ou caóticos. Um prejuízo visual ou auditivo pode afetar a capacidade de aprendizagem e deve ser investigado, por meio de testes de triagem audiométrica ou visual. Um Transtorno da Aprendizagem pode ser diagnosticado na presença desses déficits sensoriais apenas quando as dificuldades de aprendizagem excedem aquelas habitualmente associadas aos mesmos. As condições médicas gerais ou neurológicas concomitantes devem ser codificadas no Eixo III. No Retardo Mental, as dificuldades de aprendizagem são proporcionais ao prejuízo geral no funcionamento intelectual. Entretanto, em alguns casos de Retardo Mental Leve, o nível de realização na leitura, matemática ou expressão escrita está significativamente abaixo dos níveis esperados, dadas a escolarização e a gravidade do Retardo Mental do indivíduo. Nesses casos, aplica-se o diagnóstico adicional de Transtorno da Aprendizagem. Um diagnóstico adicional de Transtorno da Aprendizagem deve ser feito no contexto de um Transtorno Invasivo do Desenvolvimento apenas quando o prejuízo escolar estiver significativamente abaixo dos níveis

esperados, levando em conta o funcionamento intelectual e a escolarização do indivíduo. Em indivíduos com Transtornos da Comunicação, o funcionamento intelectual pode precisar ser avaliado por medições estandardizadas da capacidade intelectual não-verbal. Em casos nos quais o rendimento escolar estiver significativamente abaixo desta medida de capacidade, aplica-se diagnóstico de Transtorno da Aprendizagem. O Transtorno da Matemática e o Transtorno da Expressão Escrita ocorrem, com maior freqüência, em combinação com o Transtorno da Leitura. Quando são satisfeitos os critérios para mais de um Transtorno da Aprendizagem, todos devem ser diagnosticados. F81.0 - 315.00 Transtorno da Leitura DSM.IV Características Diagnósticas A característica essencial do Transtorno da Leitura consiste em um rendimento da leitura (isto é, correção, velocidade ou compreensão da leitura, medidas por testes padronizados administrados individualmente) substancialmente inferior ao esperado para a idade cronológica, a inteligência medida e a escolaridade do indivíduo (Critério A). A perturbação da leitura interfere significativamente no rendimento escolar ou em atividades da vida cotidiana que exigem habilidades de leitura (Critério B). Na presença de um déficit sensorial, as dificuldades de leitura excedem aquelas habitualmente a este associadas (Critério C). Caso estejam presentes uma condição neurológica, outra condição médica geral ou outro déficit sensorial, estes devem ser codificados no Eixo III. Em indivíduos com Transtorno da Leitura (também chamado "dislexia"), a leitura oral caracteriza-se por distorções, substituições ou omissões; tanto a leitura em voz alta quanto a silenciosa caracterizam-se por lentidão e erros na compreensão. Características e Transtornos Associados Consultar a seção "Características e Transtornos Associados" referente aos Transtornos da Aprendizagem (pp. 46-47). O Transtorno da Matemática e o Transtorno da Expressão Escrita em geral estão associados ao Transtorno da Leitura, sendo relativamente rara a apresentação de qualquer destes transtornos na ausência do Transtorno da Leitura. Características Específicas ao Gênero Dos indivíduos diagnosticados com Transtorno da Leitura, 60 a 80% são do sexo masculino. Os procedimentos de encaminhamento podem com freqüência apresentar a tendência à identificação de indivíduos do sexo masculino, uma vez que estes exibem, com maior freqüência, os comportamentos diruptivos associados aos Transtornos da Aprendizagem. O transtorno ocorre em proporções mais equilibradas entre ambos os sexos quando se empregam cuidadosa determinação diagnóstica e critérios rígidos, ao invés dos procedimentos tradicionais de encaminhamento realizados por escolas. Prevalência A prevalência do Transtorno da Leitura é difícil de estabelecer, pois muitos estudos se concentram na prevalência dos Transtornos da Aprendizagem, sem uma cuidadosa separação em transtornos específicos da Leitura, Matemática ou Expressão Escrita. O Transtorno da Leitura, sozinho ou em combinação com o Transtorno da Matemática ou Transtorno da Expressão Escrita, responde por aproximadamente quatro em cada cinco casos de Transtorno da Aprendizagem. A prevalência do Transtorno da Leitura nos Estados Unidos encontra-se em torno de 4% entre as crianças em idade escolar, conforme estimativas. Estatísticas inferiores da incidência e prevalência do Transtorno da Leitura podem ser encontradas em outros países nos quais são usados critérios mais rígidos. Curso Embora os sintomas de dificuldade de leitura (por ex., incapacidade de distinguir entre letras comuns ou de associar fonemas comuns com as letras) possam ocorrer já na pré-escola, o Transtorno da Leitura raramente é diagnosticado antes do final desta ou no início da primeira série, já que a instrução formal da leitura geralmente não se inicia até este ponto na maioria dos contextos escolares. Particularmente quando o Transtorno da Leitura está associado com alto QI, a criança pode funcionar adequadamente ou quase tão bem quanto seus colegas durante os primeiros anos escolares, podendo o Transtorno da Leitura não se manifestar totalmente até a quarta série ou depois dela. Com a identificação e intervenção precoces, o prognóstico é bom em uma percentagem significativa dos casos. O Transtorno da Leitura pode persistir até a idade adulta. Padrão Familial O Transtorno da Leitura apresenta agregação familial, tendo maior prevalência entre parentes biológicos em primeiro grau de indivíduos com Transtornos da Aprendizagem. Diagnóstico Consulte a seção "Diagnóstico Diferencial" relativa aos Transtornos da Aprendizagem. Critérios Diagnósticos para F81.0 - 315.00 Transtorno da Leitura A. O rendimento da leitura, medido por testes padronizados, administrados individualmente, de correção ou compreensão da leitura, está acentuadamente abaixo do nível esperado, considerando a idade cronológica, a inteligência medida e a escolaridade apropriada à idade do indivíduo. B. A perturbação no Critério A interfere significativamente no rendimento escolar ou atividades da vida diária que exigem habilidades de leitura. C. Em presença de um déficit sensorial, as dificuldades de leitura excedem aquelas geralmente a este associadas. Nota para a codificação: Se uma condição médica geral (por ex., neurológica) estiver presente, codificá-la no Eixo III. Diferencial

F81.2 - 315.1 Transtorno da Matemática DSM.IV Características Diagnósticas A característica essencial do Transtorno da Matemática consiste em uma capacidade para a realização de operações aritméticas (medida por testes padronizados, individualmente administrados, de cálculo e raciocínio matemático) acentuadamente abaixo da esperada para a idade cronológica, a inteligência medida e a escolaridade do indivíduo (Critério A). A perturbação na matemática interfere significativamente no rendimento escolar ou em atividades da vida diária que exigem habilidades matemáticas (Critério B). Em presença de um déficit sensorial, as dificuldades na capacidade matemática excedem aquelas geralmente a este associadas (Critério C). Caso esteja presente uma condição neurológica, outra condição médica geral ou déficit sensorial, isto deve ser codificado no Eixo III. Diferentes habilidades podem estar prejudicadas no Transtorno da Matemática, incluindo habilidades "lingüísticas" (por ex., compreender ou nomear termos, operações ou conceitos matemáticos e transpor problemas escritos em símbolos matemáticos), habilidades "perceptuais" (por ex,. reconhecer ou ler símbolos numéricos ou aritméticos e agrupar objetos em conjuntos), habilidades de "atenção" (por ex., copiar corretamente números ou cifras, lembrar de somar os números "levados" e observar sinais de operações) e habilidades "matemáticas" (por ex., seguir seqüências de etapas matemáticas, contar objetos e aprender tabuadas de multiplicação). Características e Transtornos Associados Consultar a seção "Características e Transtornos Associados" referente aos Transtornos da Aprendizagem. O Transtorno da Matemática em geral é encontrado em combinação com o Transtorno da Leitura ou o Transtorno da Expressão Escrita. Prevalência A prevalência do Transtorno da Matemática é difícil de estabelecer, uma vez que muitos estudos se concentram na prevalência dos Transtornos da Aprendizagem, sem o cuidado de separar transtornos específicos da Leitura, Matemática ou Expressão Escrita. A prevalência do Transtorno da Matemática isoladamente (isto é, quando não encontrado em associação com outros Transtornos da Aprendizagem) é estimada como sendo de aproximadamente um em cada cinco casos de Transtorno da Aprendizagem. Estima-se que 1% das crianças em idade escolar têm Transtorno da Matemática. Curso Embora os sintomas de dificuldade na matemática (por ex., confusão para conceitos numéricos ou incapacidade de contar corretamente) possam aparecer já na pré-escola ou primeira série, o Transtorno da Matemática raramente é diagnosticado antes do final da primeira série, uma vez que ainda não ocorreu suficiente instrução formal em matemática até este ponto na maioria dos contextos escolares. O transtorno em geral torna-se visível durante a segunda ou terceira série. Particularmente quando o Transtorno da Matemática está associado com alto QI, a criança pode ser capaz de funcionar no mesmo nível ou quase no mesmo nível que seus colegas da mesma série, podendo o Transtorno da Matemática não ser percebido até a quinta série ou depois desta. Diagnóstico Consultar a seção "Diagnóstico Diferencial" relativa aos Transtornos da Aprendizagem. Critérios Diagnósticos para F81.2 - 315.1 Transtorno da Matemática A. A capacidade matemática, medida por testes padronizados, individualmente administrados, está acentuadamente abaixo do nível esperado, considerando a idade cronológica, a inteligência medida e a escolaridade apropriada à idade do indivíduo. B. A perturbação no Critério A interfere significativamente no rendimento escolar ou atividades da vida diária que exigem habilidades em matemática. C. Em presença de um déficit sensorial, as dificuldades na capacidade matemática excedem aquelas geralmente a este associadas. Nota para a codificação: Caso esteja presente uma condição médica geral (por ex., neurológica) ou déficit sensorial, codificar no Eixo III. Diferencial

F81.8 - 315.2 Transtorno da Expressão Escrita DSM.IV Características Diagnósticas A característica diagnóstica essencial do Transtorno da Expressão Escrita consiste de habilidades de escrita (medidas por um teste padronizado individualmente administrado ou avaliação funcional das habilidades de escrita) acentuadamente abaixo do nível esperado, considerando a idade cronológica, a inteligência medida e a escolaridade apropriada à idade do indivíduo (Critério A). A perturbação na expressão escrita interfere significativamente no rendimento escolar ou nas atividades da vida diária que exigem habilidades de escrita (Critério B). Em presençde um déficit sensorial, as dificuldades nas habilidades de escrita excedem aquelas geralmente a este associadas (Critério C). Caso esteja presente uma condição neurológica, outra condição médica geral ou déficit sensorial, isto deve ser codificado no Eixo III. Geralmente existe uma combinação de dificuldades na capacidade do indivíduo de compor textos escritos, evidenciada por erros de gramática e pontuação dentro das frases, má organização dos parágrafos, múltiplos erros ortográficos e caligrafia excessivamente ruim. Este diagnóstico em geral não é dado quando existem apenas erros ortográficos ou fraca caligrafia, na ausência de outros prejuízos na expressão escrita. Em comparação com outros Transtornos da Aprendizagem, sabe-se relativamente menos acerca dos Transtornos da Expressão Escrita e sobre seu

tratamento, particularmente quando ocorrem na ausência de Transtorno da Leitura. À exceção da ortografia, os testes padronizados nesta área são menos acuradamente desenvolvidos do que os testes de leitura ou capacidade matemática, podendo a avaliação do prejuízo nas habilidades escritas exigir uma comparação entre amostras amplas do trabalho escolar escrito do indivíduo e o desempenho esperado para sua idade e QI. Este é especialmente o caso de crianças pequenas, das séries escolares iniciais. Tarefas nas quais a criança é solicitada a copiar, escrever um ditado e escrever espontaneamente podem ser necessárias para o estabelecimento da presença e extensão deste transtorno. Características e Transtornos Associados Consultar a seção "Características e Transtornos Associados" relativa aos Transtornos da Aprendizagem (pp. 46-47). O Transtorno da Expressão Escrita em geral é encontrado em combinação com Transtorno da Leitura ou Transtorno da Matemática. Existem algumas evidências de que déficits de linguagem e percepto-motores podem acompanhar este transtorno. Prevalência A prevalência do Transtorno da Expressão Escrita é difícil de estabelecer, uma vez que muitos estudos se concentram na prevalência dos Transtornos da Aprendizagem em geral, sem ter o cuidado de separar transtornos específicos da leitura, matemática ou expressão escrita. O Transtorno da Expressão Escrita é raro, quando não associado a outros Transtornos da Aprendizagem. Curso Embora as dificuldades na escrita (por ex., caligrafia ou capacidade de copiar particulamente fracas ou incapacidade de recordar seqüências de letras em palavras comuns) possam aparecer já na primeira série escolar, o Transtorno da Expressão Escrita raramente é diagnosticado antes do final da mesma, uma vez que a instrução formal da escrita habitualmente ainda não ocorreu até este ponto na maioria dos contextos escolares. O transtorno em geral é visível na segunda série. O Transtorno da Expressão Escrita ocasionalmente pode ser visto em crianças mais velhas ou em adultos, e pouco se sabe sobre seu prognóstico a longo prazo. Diagnóstico Diferencial Consultar a seção "Diagnóstico Diferencial" relativa aos Transtornos da Aprendizagem (pp. 47-48). Um transtorno apenas de ortografia ou caligrafia, na ausência de outras dificuldades da expressão escrita, em geral não se presta a um diagnóstico de Transtorno da Expressão Escrita. Quando a má caligrafia se deve a um prejuízo na coordenação motora, cabe considerar um diagnóstico de Transtorno do Desenvolvimento da Coordenação. Critérios Diagnósticos para F81.8 - 315.2 Transtorno da Expressão Escritao A. As habilidades de escrita, medidas por testes padronizados, individualmente administrados (ou avaliações funcionais das habilidades de escrita), estão acentuadamente abaixo do nível esperado, considerando a idade cronológica, a inteligência medida e a escolaridade apropriada à idade do indivíduo. B. A perturbação no Critério A interfere significativamente no rendimento escolar ou atividades da vida diária que exigem a composição de textos escritos (por ex., escrever frases gramaticalmente corretas e parágrafos organizados). C. Em presença de Retardo Mental, o comportamento estereotipado ou autodestrutivo apresenta suficiente gravidade para tornar-se um foco de tratamento. D. Em presença de um déficit sensorial, as dificuldades nas habilidades de escrita excedem aquelas habitualmente a este associadas. Nota para a codificação: Se uma condição médica geral (por ex., neurológica) ou déficit sensorial estiverem presentes, codificar no Eixo III.

F81.9 - 315.9 Transtorno da Aprendizagem Sem Outra Especificação DSM.IV Esta categoria envolve os transtornos da aprendizagem que não satisfazem os critérios para qualquer Transtorno da Aprendizagem específico, podendo incluir problemas em todas as três áreas (leitura, matemática, expressão escrita) que, juntos, interferem significativamente no rendimento escolar, embora o desempenho nos testes que medem cada habilidade isoladamente não esteja acentuadamente abaixo do nível esperado, considerando a idade cronológica, a inteligência medida e a escolaridade apropriada à idade do indivíduo. http://www.psiquiatriageral.com.br/dsm4/aprendiz.htm

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