No preencher - Espao Reservado

Aprovado(a) em:______/______/201__ Por: N____________

Ex.m Senhor Presidente da Confraria da Rainha Santa Isabel Nome: Morada: Localidade: Codigo Postal: _______-______ Estado: ________________________ Natural de: Telef/Telem: ________________________

desejando ser admitido(a) como irm(o) da Confraria da Rainha Santa Isabel Pede a V.Ex a sua admisso Coimbra, _______de______________________________de 201__

Assinatura:

* Autorizo:

Informao do Proco:

Assinatura do Proco

_________________________________________ * Referente a filhos menores de 16 anos, assinatura do Encarregado de Educao Agradecemos o preenchimento com dados exactos
Mais declaramos que esta informao no ser utilizada para outros fins, a no ser para o provvel contacto da Mesa da Confraria da Rainha Santa Isabel

JUNTAR FOTO - Sem Fotografia, no ser possvel a entrega do carto de irm(o)