Dica Clnica

Aparelho de Protrao Mandibular: uma nova abordagem na confeco do aparelho

Luciano Alvim Costa*, Rosely Suguino**

Resumo A m ocluso de Classe II com retrognatismo mandibular tem sido largamente estudada na literatura ortodntica mundial, apresentando diversas opes teraputicas tanto com o emprego de aparelhos ortopdicos removveis quanto os fixos. Os aparelhos ortopdicos funcionais removveis, apesar da sua eficincia clnica, dependem alm de um padro de crescimento favorvel de um outro fator muito importante a colaborao do paciente. Dentre

as opes para o tratamento desta m ocluso destacamos o Aparelho de Protrao Mandibular (APM), que vem sofrendo pequenas modificaes com o intuito de cada vez mais aprimorar o seu design a fim de torn-lo resistente aos esforos a que submetido, reduzindo o ndice de quebras e propiciando conforto ao paciente. O objetivo deste trabalho mostrar no uma nova verso do APM, mas simplesmente apresentar uma nova forma de construo, emprego e instalao.

Palavras-chave: APM. Aparelho de Protrao Mandibular. M ocluso Classe II.

* Cirurgio Dentista pela Universidade de Marlia - UNIMAR. Especialista em Ortodontia pela Universidade Estadual de Maring- UEM. ** Mestre pela Faculdade Jlio de Mesquita Filho - UNESP - Araatuba. Professora de Ortodontia do curso de Odontologia do Centro Universitrio de Maring - Cesumar. Professora do Curso de Especializao AMO e UEM.

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IntRoduo Nas ltimas duas dcadas, o tratamento da m ocluso de Classe II com a utilizao de aparelhos ortopdicos fixos tem sido amplamente abordado na literatura ortodntica mundial7,10,12,13,15,16. Dentre os aparelhos ortopdicos fixos podemos destacar o aparelho de Herbst, que foi apresentado pela primeira vez em um Congresso em Berlim no ano de 1905 pelo Dr. Emil Herbst, sendo reintroduzido apenas na dcada de 70 com os estudos de Pancherz11,13,14 que avaliou o seu mecanismo de ao, a sua confeco e os efeitos decorrentes do seu uso. A partir dos estudos de Pancherz, Dr. Carlos Martins Coelho Filho, um ortodontista da cidade de So Lus do Maranho/MA, desenvolveu uma nova alternativa para o tratamento das ms ocluses de Classe II, denominada Aparelho de Protrao Mandibular ou simplesmente APM, cujas caractersticas eram a simplicidade de sua confeco, baixo custo e a no necessidade de laboratrios especializados para a sua construo, sendo possvel ser fabricado pelo prprio profissional4. Este aparelho foi desenvolvido com o intuito de gerar uma postura mesial temporria da mandbula durante o tratamento dos casos de m ocluso Classe II, bem como, em casos de Classe I com a presena de uma pequena sobressalincia, que permitisse sua ativao1. Recentemente, alguns autores5,8 tm sugerido modificaes na estrutura do APM, porm o seu mecanismo de ao permanece inalterado: a) postura mesial da mandbula a fim de compensar uma sobressalincia horizontal existente; b) distalizao da maxila em massa por meio de uma fora gerada pela ao da musculatura proveniente do retorno da mandbula posio original distal4. Pelo fato de se mostrar um excelente recurso no tratamento das

ms ocluses de Classe II, o APM tem gerado interesse no estudo de sua efetividade clnica, inclusive sendo comparado a outros aparelhos largamente utilizado nestas ms ocluses19. Desde a sua primeira verso, o APM tem sofrido vrias modificaes pelo seu criador encontrando-se atualmente na verso 4, sempre com o objetivo de oferecer um aperfeioamento mecnico e melhor conforto ao paciente. Os dois primeiros modelos de APM (APM 1 e 2) apresentavam, como caracterstica comum, a confeco de alas com fio 0,09mm, as quais eram inseridas sobre os fios retangulares do arco superior e inferior, que posteriormente eram inseridos nos respectivos tubos molares4 (Fig. 1). Estes dois modelos necessitavam, para a sua instalao, a remoo dos braquetes dos pr-molares, j que o apoio sobre os fios de nivelamento poderia provocar interferncias, dificultando o seu uso. Uma outra desvantagem destas duas verses era a limitao na abertura da boca e conseqentemente um alto ndice de quebras, apesar dos excelentes resultados clnicos4. A partir disso, as verses seguintes (3 e 4)1,4 trouxeram modificaes expressivas na sua construo, fornecendo uma estrutura com maior resistncia e conforto no seu uso. A principal modificao na verso 3 foi a incluso de um tubo telescpico de 1mm de dimetro, soldado a um segmento de fio 0.09mm com uma ala em uma de suas extremidades (ala maxilar) e reforado com pedaos de fita para banda (0,004) formando o corpo principal do APM, o qual foi denominado de tubo maxilar (Fig. 2). A principal diferena incrementada ao aparelho foi a forma de adaptao e instalao. O apoio do componente maxilar do APM no mais seria realizado sobre os fios de nivelamento e sim, diretamente sobre os tubos molares, especificamente no tubo 0.45 do primeiro molar superior (Fig. 3). Da mesma forma, o componente

FIGURA 1 - A,b) O APM 1 foi o primeiro modelo de APM. A facilidade de construo, instalao e excelentes resultados clnicos no evitaram a sua substituio pelo APM 2, considerando que sua maior desvantagem era a limitao da abertura bucal1.

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FIGURA 1 - C, D) O APM 2 veio em seguida, com um desenho que permitia melhor abertura de boca, sendo por conseguinte mais confortvel para o paciente. Mesmo assim durante seu funcionamento s vezes interferia sobre a ocluso, o que o levou a ser substitudo pelo APM 31.

FIGURA 2 - A) Componentes do APM 3. b) Tubo telescpico de 1mm de dimetro e fio 0,09mm com ala em uma das extremidades, que aps a soldagem formam o componente maxilar do APM 3 (Tubo maxilar)1.

mandibular foi amplamente modificado, sendo includo a construo de uma haste mandibular confeccionada com um pedao de fio 0,09mm (Fig. 4), o qual deveria ser inserido em um arco retangular 0.19 x 0,25 com alas construdas distais aos caninos inferiores (Fig. 5). Outra importante alterao foi a necessidade da confeco de um acessrio que permitisse a fixao do aparelho, especificamente do componente maxilar. Este acessrio, denominado trava molar, de simples fabricao, requisitando apenas um pequeno segmento de fio 0,09mm com uma ala em uma de suas extremidades e destemperado na parte oposta (Fig. 2, 3). As alteraes impostas na ltima verso3 (APM 4) ocorreram

basicamente no componente maxilar, cuja estrutura representada apenas pelo tubo telescpico 0,09mm e na rea da trava molar. Para que o encaixe da trava molar fosse possvel, em uma das extremidades do tubo telescpico (componente maxilar), um pequeno pedao de tubo telescpico 1,0mm foi adaptado e soldado. J a trava molar passou a ser confeccionada com um segmento de fio de 1,0mm de espessura3 (Fig. 6). Podemos observar que todas as modificaes impostas ao APM foram com o intuito de realmente aperfeioar o seu mecanismo, melhorando o seu design e fornecendo ao paciente conforto para a sua utilizao, reduzindo significativamente o ndice de quebras e de rejeio ao uso do aparelho.

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FIGURA 3 - O tubo maxilar se adapta superiormente ao tubo 0,045 do molar superior por meio da trava molar, que constituda de um pedao de fio 0,09mm com uma ala em uma extremidade. A outra extremidade dobrada do lado oposto do tubo aps inserida por distal (ou mesial). A extremidade a dobrar deve ser destemperada1.

FIGURA 4 - A haste mandibular confeccionada com um pedao de fio 0,09 com uma dobra de 90 em uma de suas extremidades. Na seqncia inserido um pequeno pedao de fio telescpico no segmento mais curto, comprimido e soldado, fazendo com que o mesmo seja fixado. Uma outra opo seria a confeco de uma pequena esfera com solda prata1.

FIGURA 5 - As duas alas em O no arco inferior devem ser confeccionadas com o alicate Tweed Loop posicionadas distalmente aos caninos e voltadas para o lado oclusal1.

Entretanto, este excelente aparelho cuja eficcia j foi comprovada por meio dos inmeros relatos de casos clnicos e acompanhamento a longo prazo pelo seu criador, tem sofrido constantemente pequenas modificaes com relao sua construo sem, contudo, perder a sua essncia. Com este objetivo, nos propomos a apresentar no uma nova verso do APM, mas uma nova abordagem na sua confeco, instalao e a possibilidade de utiliz-la tanto na dentadura permanente (como preconizado pelo seu autor) como na mista (Fig. 6 A-D). Esta nova abordagem permite a utilizao do APM antes

da instalao do aparelho fixo (braquetes) sendo necessrio apenas o uso de ancoragens no arco superior e inferior, representadas pela barra palatina e pelo arco lingual de Nance modificado, respectivamente (Fig. 7A, B). Este sistema de ancoragem para o arco inferior foi proposto por PANCHERZ14 e posteriormente por WIESLANDER20,21 e outros autores (GOODMAN e MCKENNA6, SILVA FILHO et al.18, SILVA FILHO17) quando do uso do aparelho Herbst. Outra importante modificao ocorreu na regio da trava molar, cuja construo ser descrita detalhadamente a seguir.

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D FIGURA 6 - O APM pode ser utilizado tanto na dentadura permanente como na mista, considerando que no exige a instalao prvia do aparelho ortodntico fixo (braquetes).

A FIGURA 7 - A) Arco lingual de Lance modificado, b) Barra palatina.

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mateRIaIs utIlIzados Tubo telescpico 1mm, Porca Inox de 2mm, Solda prata, Maarico, Mquina de solda a ponto, Fio de ao de 0,9 mm ou 1mm, Disco de Carborundum, Mandril, Pea de mo reta, Fio 1,2mm, Fio 1,5mm. Estes materiais sero empregados para a construo dos dis-

positivos superiores (tubo maxilar) e inferiores (haste mandibular) (Fig. 8), alm das ancoragens superiores e inferiores, representadas pela barra palatina e o arco lingual de Nance modificado, respectivamente. dIsposItIvos supeRIoRes tubo maxilar e trava molar Os dispositivos superiores so representados pelo tubo maxilar e pela trava molar. Para a construo do tubo maxilar utiliza-se um tubo telescpico de 1mm de dimetro com aproximadamente 4cm de comprimento e uma porca inox de 2mm, que sero unidos inicialmente por meio de uma solda a ponto tomando-se o cuidado para que o calor no destempere os acessrios (Fig. 9)

a b c

c b a

FIGURA 8 - Componentes do modelo do APM sugerido neste trabalho: a) trava molar; b) tubo maxilar; c) haste mandibular.

FIGURA 9 - Na mquina de solda a ponto, realiza-se uma pequena solda unindo o tubo telescpico e a porca inox de 2mm.

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e posteriormente com a solda prata (Fig. 10). Aps o procedimento da solda realiza-se o acabamento, polimento e remoo total das partes sextavadas da porca de inox com um disco de carburum para que fiquem totalmente arredondadas, proporcionando assim maior conforto ao paciente. A utilizao desse acessrio na confeco do tubo maxilar justifica-se pela sua grande resistncia, facilidade para a confeco do aparelho em laboratrio, padronizao e o baixo custo. A porca de inox representar a rea de encaixe da trava molar, que substitui o uso dos tubos telescpicos utilizados nas verses 3 e 4 do APM. A trava molar, da mesma maneira que no APM 4, confeccionada com um segmento de fio 1,0mm e, em uma de suas extremidades, realiza-se uma pequena esfera com solda prata,

que posteriormente ser desgastada com um disco, a fim de deixla menor e confortvel, evitando possveis irritaes bucais. Estas travas sero inseridas atravs da porca de inox soldada ao tubo telescpico e uma dobra em L dever ser confeccionada para a sua posterior adaptao. Alm disso, as suas extremidades devero ser destemperadas com o maarico, a fim de facilitar o seu travamento final (Fig. 11). dIsposItIvos InfeRIoRes arco lingual de nance modificado O aparelho de protrao mandibular (APM) original foi inicialmente desenvolvido para que fosse utilizado na dentadura permanente associado a aparelhos ortodnticos fixos, aps a fase final do

FIGURA 10 - Em seguida, realiza-se a solda prata, para reforar a unio dos acessrios. Trava molar

Trava molar

FIGURA 11 - A) Trava molar confeccionada com fio 1,0mm; b) Extremidade da trava molar sendo destemperada com o maarico.

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nivelamento, com fios retangulares 0,19 x 0,25. Porm, a necessidade de se iniciar o tratamento ainda na dentadura mista fez com que modificaes fossem realizadas para que este aparelho pudesse ser utilizado em ambas as dentaduras (mista e permanente). A ancoragem inferior preconizada neste sistema se baseou na utilizada por Pancherz quando do emprego do aparelho Herbst14. Inicialmente, realiza-se a adaptao de bandas nos primeiros molares inferiores do paciente, moldagem do arco inferior e a transferncia das bandas na moldagem. Aps a obteno do modelo de trabalho, com um fio 1,2mm, um arco lingual de Nan-

ce convencional confeccionado e soldado (Fig. 12). Em seguida constri-se um brao com um fio 1,5mm, em cuja extremidade ser soldada uma porca de inox de 2mm (Fig. 13), lembrando que a mesma tambm dever sofrer desgastes nas suas faces sextavadas. A sua finalidade comparada verso 3 e 4 do APM substituir as alas (alas mandibulares) construdas no fio retangular 0,19 x 0,25 localizadas distalmente aos caninos inferiores. Estes braos sero soldados com solda prata na face vestibular dos molares inferiores, se estendendo at a distal dos caninos inferiores (Fig. 14). Para se obter um maior reforo e estabilidade do aparelho, um pequeno segmento de fio de 1,0mm soldado unindo-se o arco

FIGURA 12 - Confeco do arco lingual de Nance convencional com fio 1,2mm.

FIGURA 13 - A) Segmentos de fio 1,5mm e porcas inox de 2mm para confeco do brao vestibular do arco lingual de Nance modificado; b) aps a soldagem.

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lingual ao brao vestibular na regio entre primeiros e segundos molares decduos ou primeiros e segundos pr-molares (Fig. 14). Em seguida realiza-se o acabamento e polimento dos componentes submetidos ao procedimento de solda e o aparelho estar apto a ser instalado. Haste mandibular A haste mandibular representa o componente mandibular do APM e confeccionada com fio 0,9mm ou 1,0mm. A sua construo simples e necessita de um segmento de fio com aproximadamente 26mm a 30mm de comprimento e em uma de suas extremidades ser confeccionada uma dobra em U (Fig. 15).

Instalao do apm arco superior e inferior Previamente instalao do APM no arco superior e inferior, uma ancoragem rgida dever ser adaptada para que a mesma sirva como suporte para o componente maxilar e mandibular do APM. 1) Nas ms ocluses Classe II em que a maxila necessite de uma expanso prvia ao avano mandbular e o expansor Haas ou Hyrax sejam utilizados para a correo dessa atresia, posteriormente podero atuar como elementos de ancoragem. Nesta situao deve ser realizada previamente confeco do expansor a colocao de tubos nas faces vestibulares das bandas dos molares de ancoragem. Caso a expanso no seja requisitada, a confeco de

FIGURA 14 - Vista lateral direita, oclusal e lateral esquerda do arco lingual de Nance modificado aps soldagem dos braos vestibulares.

fio 1,0mm haste mandibular

FIGURA 15 - Colocao de um segmento de fio 1,0mm entre os primeiros e segundos pr-molares inferiores com o reforo, unindo o arco lingual ao brao vestibular.

FIGURA 16 - Haste mandibular confeccionada com fio 1,0mm.

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uma barra palatina com fio 1,2mm soldada s bandas dos primeiros molares superiores, associados tambm colocao de tubos duplos ou triplos nas faces vestibulares dessas bandas, poder ser realizada (Fig. 17). 2) Aps a cimentao da ancoragem superior procede-se a instalao do arco lingual de Nance modificado que representar a ancoragem do arco inferior (Fig. 18) e, na seqncia, o dispositivo superior (trava molar) poder ser adaptado no tubo 0,45 da banda,

por distal ou mesial. 3) Solicita-se ao paciente que avance a sua mandbula at a posio desejada e demarca-se o tubo, determinando dessa maneira o comprimento do tubo maxilar a ser utilizado. Com um disco de carborundum procede-se o corte dos tubos telescpicos (Fig. 19). 4 ) Aps a definio da quantidade de avano a ser realizado e com o tubo maxilar com o seu tamanho adequado em mos, determina-se o comprimento da haste mandibular (confeccionada com

FIGURA 17 - Barra palatina confeccionada com fio 1,2mm soldada s bandas do primeiros molares superiores.

FIGURA 18 - Arco lingual de Nance modificado instalado.

FIGURA 19 - Aps o avano da mandbula, adapta-se a trava molar no tubo 0.45 e demarca-se o tubo maxilar no centro da ala mandibular, determinando seu comprimento.

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fio 1,0mm ou 0,9mm) que dever ser do mesmo comprimento ou levemente maior, para que na abertura total da boca no ocorra o desprendimento entre a parte superior e a inferior. 5) A haste mandibular inserida na abertura da ala mandibular (porca de inox) de vestibular para lingual (Fig. 20) e em seguida adaptada no interior do tubo maxilar (Fig 21). A trava ser inserida no tubo 0,45 dos primeiros molares superiores de mesial ou por distal e travada aps destemperar a regio

que sofrer a dobra (Fig. 22). Este sistema tem sido utilizado tanto na dentadura mista como na permanente e os resultados observados at o momento tem se mostrado satisfatrios sendo que uma das grandes vantagens tem sido o baixo ndice de quebras do aparelho. Alm disso, o aparelho permite um amplo movimento de lateralidade, tornando-se extremamente confortvel para o paciente (Fig. 23).

FIGURA 20 - A) Adaptao da haste mandibular de vestibular para lingual. b) Posio ideal da haste.

FIGURA 21 - Adaptao da haste mandibular no interior do tubo maxilar.

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FIGURA 22 - A, b, C) Adaptao de trava molar por distal, D, E, F) adaptao da trava molar por mesial.

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FIGURA 23 - O sistema permite conforto e amplo movimento de lateralidade ao paciente.

Mandibular protraction appliance: a new approach in the making of an appliance

Abstract
A Class II malocclusion with mandibular retrognathism has been widely studied in the orthodontics literature presenting several therapeutics options in the use of removable and fixed orthopedic devices. The removable functional orthopedic devices in spite of their clinical efficiency, depend on a pattern of favorable growth and another very important factor - the patients compliance. Among the options for the treatment of this type of
KeY WOrDs: MPA. Mandibular Protraction Appliance. Class II malocclusion.

malocclusion we highlight the Mandibular Protraction Appliance (MPA), which has undergone minor changes with the purpose of improving its design in order to make it resistant to the efforts it is submitted, reducing the number of breakage and propitiating comfort to the patient. The objective of this work is not to show a new version of the MPA, but simply present a new approach of construction, use and installation of it.

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