ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE TRAQUEOSTOMIZADO

Tutores: M Florentina lvarez lvarez. Daniel Henrquez Garca. ngel Luis Martn Adrin. (Enfermeros de la Unidad de Medicina Intensiva del Hospital Universitario de Canarias) Junio 2003

CONTENIDO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Definicin. Antecedentes histricos. Anatoma de la trquea. Tnica externa. Tnica Interna. Vasos y nervios. Fisiologa de la trquea. Indicaciones: 8.1 En urgencias. 8.2 En la ciruga electiva. 9. La liga y Sociedad de Trauma Americana (A.T.L.S.). 10. Tcnica operatoria. 11. Instrumental. 12. Posicin del Paciente. 13. Anestesia. 14. Incisin. 15. Sitios de Ostomas. 16. Traqueostoma percutnea con dilatadores. 17. Kit de dilatacin. 18. Tcnica de la traqueostoma con dilatadores. 19. Tcnica de la Ciaglia. 20. Cmo se cambia una cnula traqueal insertada de forma percutnea? 21. Tcnica Quirrgica cuando existe una estenosis traqueal. 21.1 Identificacin de la lesin. 21.2 Seccin de la trquea. 21.3 Los anillos estenosados. 21.4 Procedimiento reparador. 21.5 Sobre la estenosis traqueal. 21.6 Sobre la tcnica operatoria. 22. Complicaciones: 22.1 Intraoperatorias. 22.2 Postoperatorias. 23. Tipos de traqueostomos. 24. Cuidados postoperatorios. 25. Cuidados Kinsicos. 26. Cuidados de Enfermera al paciente traqueostomizado. Plan de cuidados. 27. Rehabilitacin de la voz en el paciente traqueostomizado. 28. Rehabilitacin del laringuectomizado e integracin social. 28.1 Rehabilitacin integral. 28.2 Recuperacin de la voz. 29. Evaluacin y tratamiento en el traqueostomizado. 30. Reanimacin cardiopulmonar del traqueostomizado. 31. Bibliografa.

TRAQUEOTOMA Y TRAQUEOSTOMA

DEFINICIN Es importante definir y conocer los trminos que a continuacin mencionaremos, como Traqueotoma, Cricotiroideostoma, Traqueostoma y Coniostoma. Trminos que en su tiempo generaron gran controversia a nivel Mundial por lo que fue necesario establecer sus diferencias. Coniotoma, Cricotiroidotoma o Traqueotoma es la simple apertura de la trquea y colocacin de una cnula de manera urgente, con el nico objetivo de mantener y liberar la va Area de forma temporal, para salvar una vida de una posible asfixia. Cricotiroideostoma, Coniostoma o ms bien conocida como Traqueostoma se considera que es toda tcnica quirrgica que comunica la trquea con el medio ambiente, a travs de un puente de piel o de trquea. Es una operacin electiva del mdico en donde se realiza un ostoma durante un tiempo parcial o definitivo segn sea su necesidad. El termino Cricotiroideostoma ms bien se refiere al sitio de realizar la traqueostoma, la mencionamos debido a que fue muy popular por personas no mdicas para ser realizada, ya que es muy fcil localizar la membrana cricotiroidea por debajo del cartlago tiroideo, ya que en esta zona solo se encuentra por encima de ella la piel, alternativa usada por los soldados en el frente de batalla como medida de salvataje o por mdicos que no contaban con lo necesario. Chevalier Jackson conden esta tcnica como una cualquier tcnica de puncin, por el riesgo de estenosis larngea que produce. Autores seguidores de Jackson manifiestan que es preferible transformar a la primera oportunidad a una de localizacin Infra o trans tiroidea. Weymuller y Cummings adems demostraron que la cricotiroideostoma aplicada a un paciente que ha sido sometido a una entubacin prolongada aumenta el numero de complicaciones en la laringe y en la trquea. Existen alternativas como tcnicas para asegurar la va respiratoria en un momento determinado como lo es la entubacin endotraqueal, que consiste en la colocacin de un tubo de plstico con un globo inflable que permite asegurarlo a la trquea, que se introduce por la boca o por la nariz, que podra evitar la operacin de urgencia. No sin olvidar que esta tcnica altera transitoriamente la fisiologa larngea y que su complicacin ms importante es la estenosis de la trquea, ocasionada por el baln inflable ubicado de 2 a 3 cm de su punta que compresiona la trquea. Muchos discuten el tiempo que este manguito inflable puede permanecer inflado, tanto as que se considera un trmino de 3 a 14 das. Entonces

sugirieron que para evitar estas complicaciones deben considerarse ciertos factores, como lo son: a) Maniobras de entubacin atraumticas, b) colocacin del tubo de un dimetro adecuado, c) utilizacin de tubos con mang uitos de baja presin, d) desinflar el baln cada 3 4 horas por el lapso mayor de tiempo que se pueda mantener.

ANTECEDENTES HISTRICOS Es una tcnica antiqusima, tanto as que se la menciona ya en algunos Papiros Egipcios que datan desde los 3.600 aos antes de Jesucristo. Cuentan las leyendas que Alejandro Magno realiz una traqueostoma con la punta de su espada durante una de sus batallas. El estudioso Demaldent menciona que algunos mdicos griegos de los siglos V a II antes de Jess, discutieron su tcnica. Despus Galeno informa sobre su realizacin en el siglo II antes de Cristo. En el siglo XIII, fue Fabricius quien difunde y populariza este mtodo, incluso fue denominado como la deshonra de la Ciruga provocando un gran escndalo en su poca. Puesto que fue considerado como una verdadera carnicera. La primera Traqueotoma realizada con xito a un paciente que padeca de absceso en la Trquea se le atribuye al mdico Italiano Antonio Musa Prasolava, en el siglo XV. Cuatro siglos ms tarde, es decir el siglo XIX, se la indic para desobstruir la va respiratoria. Bretonneau, en el ao de 1826 oper y salvo la vida de un nio de 5 aos con difteria. En 1833, Trousseau, presenta una casustica de 200 Traqueostomas, siendo el primero en indicarla para el cncer de Laringe en su publicacin. En 1850, Krishaber creo la cnula para realizar la traqueostoma que es como se conoce hasta su actualidad, lo nico que ha cambiado son los materiales con que se lo construye y adems se le ha adicionado un baln inflable para dar firmeza en la colocacin. A principio del siglo XX, la mortalidad postoperatoria tarda era muy alta, pero Jackson, en 1921, demostr que observando los cuidados de la cnula y un correcto manejo de asepsia y limpieza disminuyeron estos ndices de mortalidad a un nivel muy bajo.

Posteriormente, en 1943, Galloway la indica para el tratamiento de pacientes con poliomielitis que sufran de parlisis secundaria, por lo que se poda aspirar sus secreciones y asistir la ventilacin. En la actualidad se puede decir que es una tcnica segura, si es realizada por manos expertas y, por supuesto, se guardan las normas de asepsia, antisepsia y cuidados de enfermera adecuados, por lo que tiene indicaciones muy bien precisadas a continuacin.

ANATOMA DE LA TRQUEA La Trquea es un conducto que sigue a la laringe y termina en el trax dando dos ramas de bifurcacin, los bronquios. En el vivo, la trquea termina ms abajo que en el cadver, a nivel de la quinta vrtebra dorsal, empezando por arriba en el borde inferior de la sexta vrtebra cervical. Adems tiene la forma de un tubo cilndrico, aplanado hacia atrs. La superficie plana posterior ocupa una cuarta o quinta parte de su circunferencia. La curvatura del cilindro traqueal no es regular. La trquea se encuentra ligeramente aplanada y transversalmente hacia arriba. Adems presenta del lado izquierdo dos depresiones: una en el tercio superior del conducto conocida como impresin tiroidea y la otra por encima de su bifurcacin llamada impresin artica. La trquea desciende oblicuamente hacia abajo y atrs; as en su parte cervical se sita a 15 milmetros de los tegumentos en su extremidad superior y a 3 centmetros a nivel de la horquilla esternal.

La longitud total de la trquea en los adultos es de 12 centmetros en el hombre y de 11 centmetros en la mujer. El calibre en el adulto es de 12 milmetros de trmino medio, siendo en los cadveres un poco ms ancho. En el cuello, la trquea se relaciona: 1) Hacia adelante con el istmo del cuerpo tiroideo, que recubre los anillos segundo, tercero, cuarto y se adosa ligeramente a los ligamentos interanulares correspondientes; con la arteria tirodea de Neubauer, con las venas tirodeas inferiores, con el timo o su vestigio celuloadiposo; ms superficialmente con los msculos infrahioideos y con la aponeurosis superficialmente con los msculos infrahioideos y con la aponeurosis cervical media, con el espacio supraesternal, con la aponeurosis cervical superficial y con la piel. 2) Hacia atrs con el esfago, el cual se une a la trquea por un tejido celular bastante laxo hacia abajo, denso hacia arriba y por tractos musculoelsticos llamados por algunos autores msculos traqueoesofgicos. 3) Lateralmente, con los lbulos del cuerpo tiroides, a los cuales el primer anillo traqueal se adosa fuertemente, con el paquete vasculonervioso del cuello, con la arteria tifoidea inferior, con los nervios recurrentes y con los ganglios de la cadena recurrencial. A consecuencia de la desviacin del esfago hacia la izquierda y de la trquea hacia la derecha, el nervio recurrente izquierdo asciende aplicado a la estrecha parte de la cara anterior del esfago que sobrepasa la trquea; el nervio recurrente derecho est situado en el ngulo de enlace del borde derecho del esfago con el borde posterolateral derecho de la trquea. La trquea, el esfago, as como los nervios recurrentes, estn situados en la vaina visceral.

Constitucin de la Trquea: Se encuentra constituida por dos tnicas: a) Una externa que es fibromusculocartilaginosa y b) una tnica interna que es de mucosa.

TNICA EXTERNA Cartlagos: Son los anillos cartilaginosos, en numero de 16 a 20 situados unos por debajo de los otros. Estos anillos son incompletos; le s falta su cuarta o quinta parte posterior. Son aplanados desde el exterior hacia la luz del tubo. Sin embargo, su configuracin no es uniforme; su altura vara de 2 a 5 milmetros, variando su distancia entre cada uno de ellos sensiblemente.

Membrana fibroelstica: Esta membrana envuelve a los cartlagos y los une entre s. Los intervalos comprendidos entre los cartlagos estn tambin ocupados por lminas fibroelsticas, menos elevadas que los anillos cartilaginosos llamados ligamentos interanulares. Esta membrana envuelve a los cartlagos y los une entre s. Los intervalos comprendidos entre los cartlagos estn tambin ocupados por lminas fibroelsticas, menos elevadas que los anillos cartilaginosos llamados ligamentos interanulares. Fibras musculares: Conocido como el msculo traqueal, existen sobre la cara posterior aplanada de la trquea, por delante de la lmina transversa, formando una lmina continua de fibras musculares lisas de 1 a 2 milmetros de espesor que forma el msculo traqueal. Las fibras son transversales y se insertan en la cara interna de las extremidades de los anillos cartilaginosos y tambin en la membrana fibroelstica ocupando el espacio entre los cartlagos.

TNICA INTERNA La trquea se encuentra recubierta por una capa de mucosa, pero solamente en el intervalo de los anillos cartilaginosos, por una capa de tejido celulo-adiposo.

VASOS Y NERVIOS Las arterias proceden de las arterias tiroides, de las arterias mamarias internas, de las arterias bronquiales y de la arteria tiroidea inferior de Neubauer. Las venas drenan en las venas tiroides y esofgicas. Los vasos linfticos nacidos de las redes mucosas y submucosas, se vierten en los ganglios peritraqueobronquiales hacia abajo. Su inervacin viene de: 1) Neumogstrico, por medio de los recurrentes y de los plexos pulmonares; 2) De los ganglios cervicales y de los primeros ganglios torcicos del simptico.

FISIOLOGA DE LA TRQUEA La funcin bsica de la trquea es respiratoria, permitiendo el paso desde y hacia los pulmones. Se puede considerar a la trquea como una prolongacin de la laringe, por lo tanto interviene en la fonacin, respiracin, proteccin de las vas respiratorias bajas, en el condicionamiento del aire inspirado, complementndose el calentamiento, humidificacin y depuracin del mismo; adems de poseer la funcin mucociliar que trabaja en direccin a la laringe.

INDICACIONES En Urgencias Debe realizarse por obstruccin repentina de la va area superior, para conservar permeable la respiracin. Como ocurre en el Trauma Maxilofacial que pueda comprometer la vida del paciente o de un cuerpo extrao que se ha atascado en la laringe, por un tumor a nivel del cuerpo gltico, ante la imposibilidad de colocar un tubo endotraqueal o nasotraqueal para ventilar al enfermo. Es por eso que Roe menciona que la Traqueotoma es una tcnica quirrgica tan simple y urgente que se puede efectuar inclusive en la cama del paciente, axioma muy discutido, puesto que an en manos muy expertas y en un medio hospitalario presenta muchas dificultades, ms an en un paciente que se encuentra sediento de aire y con miedo, por lo tanto en continuo movimiento. Todos estos factores aumentan el riesgo de provocar hemorragias, lesiones de los nervios recurrentes, dao del cartlago y de infeccin severa. La prctica de maniobras de intubacin y los usos ms frecuentes del broncoscopio flexible ha permitido solucionar los casos de urgencias de manera inmediata, por lo que ha transformado esta tcnica prcticamente en una ciruga electiva. Pero siempre contar con ella en aquellos casos que no se pueda realizar intubacin naso u orotraqueal, o no se cuente con los medios tecnolgicos necesarios. En la Ciruga Electiva La Traqueostoma como ciruga electiva debe de realizarse antes de que un paciente la necesite de emergencia, siendo preferible efectuarla antes como programacin de una ciruga. Debiendo ser utilizada para: a) Para liberar la va respiratoria superior, que se encuentra obstruida posiblemente por: 1) Lesiones de: Trquea, Laringe, cuello, Maxilofacial y en el trax. 2) Obstruccin: En forma Extrnseca como lo son los tumores de Orofaringe, rinofaringe, esfago o de tiroides. En la forma Intrnseca como lo son los cuerpos Extraos atascados en la trquea, edema, tumores de laringe y de glotis. 3) Infecciosa: Abscesos Periamigdalinos muy avanzados, abscesos del piso de la boca que desplace estructuras. 4) Por alteraciones funcionales: Como lo son las que se presentan en aquellos pacientes que recibieron cirugas deformantes del tracto

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respiratorio superior o por patologas que provocaron alteraciones anatmicas, o simplemente presenta un cuello de difcil entubacin endotraqueal, que por seguridad hacia el paciente se program su traqueotoma para realizar su ciruga; tambin en el edema larngeo, estenosis laringotraqueal y parlisis de los recurrentes. b) Para el manejo de respiracin asistida prolongada, en ocasiones es conveniente primero valorar la verdadera utilidad de este mtodo, sobre todo para aquellos pacientes que necesitan que sea controlada la ventilacin con presin positiva y que se enc uentre con entubacin endotraqueal, en donde probablemente ser por un tiempo indeterminado, convirtindose en un verdadero dilema el manejo de las secreciones que se producen en estos enfermos. La insuficiencia respiratoria es muy importante el poder reducir el espacio muerto que deja el tubo endotraqueal y las aspiraciones de las secreciones que se acumulan en los bronquios y trquea se convierten en difciles de manejar, a pesar de los cuidados que se puedan dar al paciente, al usar la traqueostoma se reduce el espacio muerto de 150 cm3 a 50 cm3 y adems acta reduciendo la resistencia inspiratoria, disminuyendo las complicaciones de la ventilacin asistida, por eso es indicada en patologas de encamamiento prolongado como: 1) En lesiones neurolgicas del tipo benigna: Como ocurre en las infecciones y eventos cerebro vasculares, lesiones congnitas y malignas. 2) En el traumatismo extenso de otras reas como los del trax, abdomen y de la Medula espinal, asegurando la va area. 3) En pacientes con Quemaduras Graves o extensas, segn su necesidad.

La Liga y Sociedad de Trauma Americana (A.T.L.S.) Es un organismo de los Estados Unidos de Norteamrica que regula y dicta normas de manejo y procedimientos a efectuar sobre un paciente que ha recibido un trauma de cualquier naturaleza. Por lo tanto ha protocolizado el uso de la traqueostoma e intubacin traqueal. Como por ejemplo en aquel paciente que ha sufrido una lesin de la medula espinal sobre todo a nivel cervical confiriendo a este un potencial peligro de parlisis o distress respiratorio y advierte el peligro de realizarlo en pacientes menores de 13 aos de edad. Tambin en donde se presente potencialmente una obstruccin debida a sus lesiones directamente en su trquea o del tracto respiratorio superior en donde el sangrado o sus secreciones pueda ser probablemente aspirado y as agravar su estado.

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TCNICA OPERATORIA

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Es una tcnica que debe efectuarse con un instrumental adecuado y por ningn concepto debe ser relegada a un cirujano de menor experiencia puesto que en ocasiones resulta muy complicada la realizacin de esta operacin an en manos expertas. Debe considerarse que hay que realizarla en un quirfano de preferencia para as guardar las normas bsicas de asepsia, buen instrumental, buena luz, aspiracin y apoyo logstico de personal suficiente. INSTRUMENTAL En el caso que sea de urgencia ser necesario un elemento cortante, de preferencia una hoja de bistur o un trocar grueso que pueda perforar la piel y la membrana cricotiroidea o de la trquea. Cuando se trata de forma electiva debemos contar una hoja de bistur, dos separadores de Farabeauf, dos pinzas hemostticas pequeas, una tijera de Metzembaun y un portagujas, como instrumental muy bsico. POSICIN DEL PACIENTE Es muy fcil la colocacin del paciente si se encuentra con intubacin endotraqueal puesto que se encuentra asegurada la va respiratoria, se lo puede poner en decbito dorsal y tambin hiperextendiendo el cuello, inclusive se puede colocar un rodillo por debajo de los hombros permitiendo mejorar la exposicin de la trquea, provocando que ascienda y se superficialice.

Figura 1 .Triangulo de seguridad. Base superior del cartlago cricoides. Vrtice Inferior frcula esternal. Lados bordes musculares del esternocleidomastoideo.

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Figura 2 . Plano muscular.

Figura 3 . Istmo tiroideo con exposicin de la fascia traqueal.

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Figura 4 . Abertura traqueal .

En el paciente que tenga una obstruccin del tracto respiratorio y sin posibilidades de intubacin, ya sea por nariz o boca, debe de colocrselo en posicin semisentado, por que le permite respirar mejor al paciente aunque no extienda el cuello y la operacin sea ms incmoda, inclusive cuando el paciente requiera una apertura urgente de la trquea, sin olvidarnos que es importante calmar la sed de aire del paciente. Los lmites del campo operatorio superior son desde el borde inferior del maxilar inferior; en el borde inferior hasta el 2do. espacio intercostal; y lateralmente hasta los hombros y bordes de los trapecios. Debemos considerar tambin que si la operacin es efectuada con anestesia local, no es conveniente tapar la cara del paciente con los campos de tela operatorios y recordar que se trata de un acto quirrgico debiendo usar ropa estril y en un quirfano.

ANESTESIA Cuando se trata de anestesia general es ms fcil realizar la operacin por cuanto no existe el riesgo de tener un enfermo intranquilo y desesperado por aire, porque se encuentra asegurada una va area permeable con una entubacin endotraqueal. En los casos de tratarse de una obstruccin severa y sin posibilidades de intubacin previa, debemos colocar al paciente en posicin semisentado, hasta descubrir la trquea y abrirla, para luego terminar el procedimiento en forma adecuada. La anestesia local es aplicada en forma romboidal y luego siguiendo la lnea

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de la incisin, con infiltracin de Lidocana al 2 % diluida de preferencia con solucin salina isotnica en partes iguales; al actuar sobre la trquea es importante el uso de Lidocana al 2 % sobre la mucosa traqueal para disminuir o eliminar el reflejo tusgeno. INCISIN La diresis o incisin se la puede realizar en forma transversal o vertical. Cuando la traqueotoma es la primera etapa de una intervencin mayor en el area de cabeza y cuello, es aconsejable planificar la incisin segn el abordaje cervical propuesto para dicha operacin. La incisin horizontal es la ms adecuada, el borde inferior del cartlago cricoides constituye el punto de reparo para marcarla, aproximadamente a un centmetro por debajo del mismo, extendindola hacia afuera hasta el borde anterior del esternocleidomastoideo. El abordaje vertical es ms sencillo, permite llegar a la trquea por espacios avasculares, pero no se puede combinar con otras cervicotomas.

En el caso de abordar a travs de una incisin horizontal exige el tallado de los colgajos de la piel superior e inferior, y en ocasiones la ligadura de las venas yugulares anteriores. Traccionando con los separadores de Farabeauf, en sentido cfalo -caudal se secciona por la

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lnea media de unin de los msculos prelarngeos, que es un espacio avascular. Una vez expuesta la glndula tiroidea es levantada por los Farabeauf a nivel del istmo o en el peor de los casos seccionarla cuando es de gran volumen, por supuesto debiendo suturar la glndula para evitar su hemorragia. Expuesta la trquea, debemos hacer un recuento de la Hemostasia para as asegurar el traqueostomo. SITIOS DE OSTOMAS Los innumerables autores y detractores, sugieren la colocacin del traquetomo a nivel del 2 y 3 anillos traqueales, exceptuando que exista alguna contraindicacin para ello, como lo es en las neoplasias larngeas con extensin subgltica, en las que el tratamiento quirrgico posterior implique la necesidad de resecar el traqueostomo e instalarlo ms abajo. La traqueotoma ms alta puede provocar edema de la regin subgltica y tambin condritis del cartlago cricoides, ocasionando estenosis larngea e imposibilidad de decanular al paciente. La apertura en el cuarto anillo puede ocasionar dificultad para colocar la cnula y poder contribuir con la aparicin de un neumotrax o peor an de un neumomediastino. La colocacin muy baja disminuye el espacio con el tronco arterial, aumentando el riesgo de hemorragia por compresin y consiguiente lesin de la pared arterial. La traqueostoma puede realizarse de diferentes diresis y abordajes como: 1) Incisin vertical: Es tradicional, se la deja a un lado en el adulto, pero aconsejable en el nio. 2) Incisin circular: Hewlett y Ranger resecan un segmento circular de cara anterior de trquea y piel, para luego suturarlas entre ellas, evitando la posible complicacin que en el recambio de la cnula se pueda introducir en el espacio pretraqueal. Montgomery comunico los beneficios de utilizar un fenestrador traqueal por lo que es menos traumtico, simple de usar y lograr un orificio perfectamente circular. 3) Horizontal: Se abre la trquea entre dos anillos, Conley menciona no tener estenosis despus de haber usado esta incisin por ms de treinta aos. 4) Con colgajo de trquea: De pedculo inferior, se basa en que la pared anterior de los anillos tercero y cuarto, sea suturado a la piel. Cuidando de no estrechar la base del colgajo, por que es causa de necrosis, aumentando la incidencia de estenosis tarda. Este puente de trquea facilita luego la recolocacin de la cnula al cambiarla, algunos autores manifestaron que existe una grave complicacin sobre esta tcnica que en el momento en que se suelte este puente de trquea esta queda como

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una lengeta que podra obstruir la luz traqueal y adems reportaron estenosis tarda. 5) Incisin en T: Fue descrita por Burke, el cual sutura los borde de la trquea a la piel, aparentemente no presenta mayores beneficios a la anterior. 6) En Cruz: Es la tcnica ms rpida de realizar, puesto que sus ngulos son suturado igualmente a la piel, prcticamente no presenta complicaciones inmediatas o tardas. Al colocar estos puntos tiene la finalidad de mantenerla abierta y facilita el recambio, se colocan puntos de material absorbible tardo o de material no absorbible segn sea el caso. Cuando se desea cerrar la traqueotoma, basta con extraer los puntos del material inabsorbible y retirar la cnula.

TRAQUEOSTOMA PERCUTNEA CON DILATADORES No hay un consenso universal con respecto de la duracin sin riesgo o segura de una intubacin endotraqueal, pero es conocido que hay un incremento de las complicaciones directamente relacionada a la prolongacin de la intubacin. En estas circunstancias es conveniente realizar una traqueostoma para facilitar la limpieza de la va area, la comunicacin y el confort del paciente. Clsicamente esta fstula traqueocutnea se realiza a cielo abierto. No obstante, desde el siglo XVII se han descrito tcnicas de traqueostoma con mnimo acceso cutneo o percutneas. Dichas tcnicas han sido perfeccionadas hasta convertirse en procedimientos seguros. As, autores como Van Heerbeek y Cobean, entre otros, publican el resultado de sus series con distintas tcnicas de traqueostoma percutnea. Una de ellas es la Dilatacin con Forceps del estoma traqueal sobre una gua metlica, que consiste en puncin percutnea de la trquea en el tercio inferior del cuello, colocacin de una gua metlica intratraqueal, dilatacin del trayecto traqueocutneo mediante un instrumento a manera de forceps, montado sobre la gua metlica, que separa tejidos. Por ltimo sobre la misma gua de coloca un tubo de traqueostoma. La otra tcnica, llamada traqueostoma percutnea con dilatadores que utiliza la conocida tcnica de Seldinger para conseguir un ostoma traqueocutneo. Esto es, se punza la trquea de la misma manera que en la tcnica anterior, se coloca una gua metlica sobre la cual se pasan dilatadores consecutivamente de dimetros progresivos y por ltimo se introduce la cnula de traqueostoma.

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Estos procedimientos pueden ser realizados en la cama del paciente en terapia intensiva, con un tiempo promedio de realizacin de 8 9 minutos. La obtencin del acceso traqueal es del 98% (49 de 50 pacientes) pasando a traqueostoma quirrgica standard en los casos en los que no se consigue el acceso por este mtodo. Las complicaciones son referidas en la mayor parte de la literatura como significativamente menores que la traqueostoma abierta. Stoeckli et al publican complicaciones del 6% en traqueostoma percutnea con dilatacin y 36.1% en traqueostoma abierta. Por esto concluyen que la traqueostoma percutnea es segura y eficiente y puede reemplazar a la traqueotoma abierta en la mayora de los casos.

La gama de ULTRAperc comprende sets de dilatador nico o mltiples, con o sin cnula.

Set ULTRAperc con dilatador nico con cnula de traqueostoma.

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Set ULTRAperc con dilatador nico e introductores blandos sin cnula de traqueostoma.

Set ULTRAperc con dilatadores mltiples con cnula de traqueostoma

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Set ULTRAperc con dilatadores mltiples e introductores sin cnula de traqueostoma.

TCNICA DE CIAGLIA La traqueostoma percutnea se realiza bajo anestesia general con relajacin del paciente. Es necesaria una adecuada hiperextensin de la cabeza del enfermo y es muy aconsejable aumentar la FiO2 al 100% para disponer de mayor margen de maniobra si aparecieran problemas. Debe resaltarse que de ninguna manera puede considerarse una tcnica a realizar en caso de emergencia. La puncin traqueal debe realizarse a nivel del segundo anillo traqueal despus de identificar con seguridad el hueso hiodes, la membrana intercricotiroidea y los anillos traqueales. Previamente debe retirarse el tubo traqueal, bajo control laringoscpico, hasta el espacio subgltico. Una vez puncionada la trquea debe comprobarse la salida de aire con cada insuflacin del respirador y debe asegurarse que la aguja no est atravesando el tubo traqueal. Es esencial el estar completamente seguro de la posicin intratraqueal de la aguja introductora y verificar el paso fcil de la gua metlica. En caso de duda es mejor repetir la puncin. En las unidades en que sea accesible un fibrobroncoscopio puede asegurarse la correcta posicin de la gua metlica mediante este instrumento.

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A continuacin se procede a las dilataciones sucesivas de la trquea mediante la insercin del catter y los dilatadores suministrados con el kit comercial. Es posible una hemorragia, que puede incluso ser significativa, a partir de la zona de dilatacin. Es importante no perder el control de la situacin que siempre se puede solventar insertando un dilatador de un calibre superior y finalmente una cnula del mayor nmero posible montada sobre un dilatador de calibre adecuado. El dimetro de los dilatadores hace generalmente posible el utilizar una cnula del nmero 8. La adherencia a las normas anteriores asegura la nula existencia de falsas vas. Sin embargo, el momento de la introduccin de la cnula es especialmente importante, ya que es cuando existe el riesgo de lesin de la pared posterior de la trquea. Es por esto que recomendamos entrarla siempre montada sobre un dilatador y no realizar nunca una insuflacin mecnica antes de haber aspirado la trquea obteniendo secreciones bronquiales para comprobar que estamos en su luz. A continuacin detallamos la forma correcta de realizar la tcnica:

Kit de traqueotoma

Paso 1

Paso 2

Paso 3

Paso 4

Paso 5

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Paso 6

Paso 7

Paso 8

Paso 9

Paso 10

CMO SE CAMBIA UNA CNULA TRAQUEAL INSERTADA PERCUTNEAMENTE? A pesar de que no consideramos necesario cambiar de manera rutinaria la cnula de traqueotoma a intervalos regulares, existen situaciones (rotura del neumotaponamiento, sangrado cutneo, fuga area) en que puede ser necesaria una sustitucin cuando la traqueostoma es an reciente (menos de 5-7 das). En estos casos recomendamos realizar el recambio usando el mismo procedimiento empleado al realizar la traqueotoma: fiador, catter gua y dilatadores de calibre adecuado, entrando la cnula montada sobre un dilatador del calibre apropiado. Si no se hace as existe un riesgo incrementado de inserciones paratraqueales. Considerando la experiencia referenciada en la literatura y nuestra casustica personal que supera en la actualidad las 125 traqueostomas en las que no hemos encontrado problemas significativos, creemos que la traqueostoma percutnea es un procedimiento simple, que puede realizarse en la cabecera del paciente en menos de 10 minutos y que comporta menos complicaciones que la traqueostoma quirrgica. La traqueostoma realizada de forma percutnea es la tcnica de eleccin en los pacientes crticos sometidos a ventilacin mecnica, reservando la opcin quirrgica a aquellos casos que por diferentes motivos (anatoma cervical, ciruga previa en el cuello, obesidad, coagulopata, tumores, etc) constituyen una contraindicacin absoluta o relativa para la realizacin de forma percutnea.

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TCNICA QUIRRGICA CUANDO EXISTE UNA ESTENOSIS TRAQUEAL Este caso ha sido provocado por la presin del neumotaponamiento en la zona supracarinal que ha producido una estenosis, que acaba en traqueostoma quirrgica. Se retira el traqueostomo cervical y se realiza intubacin orotraqueal para manejo y ventilacin anestsica, una cervicotoma transversa para liberar la traqueostoma de sus adherencias cervicales y mediastinales, se constata intensa fibrosis cervico mediastinal, la finalidad del procedimiento es obtener movilidad y elongacin traqueal para disminuir la tensin en la futura lnea de sutura posterior a la reseccin segmentaria de la trquea toracica. El abordaje quirrgico mediante toracotoma postero-lateral derecha en 4to. espacio intercostal, un moderado a severo fibrotorax que requiri de decorticacin pleural, para movilizacin de lbulos pulmonares y exposicin de campo quirrgico, la seccin del ligamento triangular y la diseccin perihilear pulmonar permite un mayor desplazamiento o ascenso carinal para disminuir la tensin en la futura sutura de la anastomosis terminoterminal traqueal. apertura de la pleura mediastnica postero-superior, ligadura y seccin de vena acigo y diseccin de la trquea torcica, la diseccin de la pared traqueal posterior no se realiza en este tiempo y se limitar a la porcin de trquea estenosada a resecar con el objetivo de mantener la mayor irrigacin posible de los cabos a anastomosar. La zona estentica traqueal se identifica por la disminucin del dimetro anteroposterior, la consistencia firme de la pared y la deformidad de los anillos traqueales a ese nivel, en este paciente se confirm la localizacin mediante broncoscopia y puncin traqueal con aguja fina (22) en los bordes estenticos distal y proximal. Posteriormente se procedi a colocar puntos de referencia laterotraqueales proximal y distal de la zona a resecar, aproximadamente unos 2,5 cm de trquea torcica.

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Identificacin de la lesin:

(a) - Nervio neumogstrico vago derecho. (aislado y a la izquierda de las referencias). (b) -Lesin estenosante de 2.5 cm en trquea torcica, Referencias traqueales superiores e inferiores. Seccin de la trquea:

(a)- Incisin transversa e n la trquea, distal a la estenosis y colocacin de tubo endotraqueal flexible, corrugado y balonado para ventilacin, se conecta al tubo de ventilacin de la maquina anestsica, se fija y se completa la seccin de la trquea. (b)- El nervio vago en referencia de ltex.

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Reseccin de la lesin:

Concluida la seccin de la trquea. El cabo distal intubado y aislado. Observe el estado de los anillos traqueales proximales, engrosados fibrticos y con obliteracin parcial del conducto traqueal. Se separa la pared mucosa traqueal del esfago en una longitud igual al segmento estenosado y se resecan 3 anillos.

Los anillos estenosados resecados:

La reseccin del segmento traqueal fue insuficiente, un anillo proximal adicional estaba comprometido en el proceso estenosante y tambin fue resecado.

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Procedimiento reparador: Una hilera de puntos simples, con material de lenta absorcin, calibre 4-0, equidistantes 1,5 mm, en la semicircunferencia posterior traqueal y en ambos cabos se van refiriendo y su posterior anudacin externa (nudo por fuera de la trquea) es realizada, este procedimiento aproxima el cabo distal intubado al cabo superior convirtindose en una maniobra de extrema delicadeza que obliga a retirar el tubo corrugado y avanzar el tubo orotraqueal en sentido distal y este es guiado por el cirujano dentro del cabo distal para evitar desgarros. El tubo de ventilacin de la maquina anestsica ahora es conectado al tubo orotraqueal.

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Una nueva hilera de puntos de iguales caractersticas es efectuada en la semicircunferencia anterior de los cabos traqueales, y como en la cara posterior, se van anudando uno a uno quedando el nudo del lado externo de la trquea. Terminado de anudar, la lnea de sutura fuerte y hermtica ascendi en el mediastino, El punto de referencia anterior de calibre 3-0, ms grueso y extramucoso fue anudado a manera de refuerzo de la anastomosis.

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Sobre la estenosis traqueal: Numerosas son las causas de lesiones traqueales. Las congnitas como la atresia, la agenesia y las estenosis congnitas, a veces acompaada de otras anomalas como en el anillo vascular. Neoplsicas primarias como el cncer epidermoide, cistoadenoide (cilindroma) son infrecuentes y tambin neoplasias infiltrantes de rganos vecinos como el cncer broncognico, del tiroides, y del esofgico. Otras como desgarros, perforaciones, desinsercin traqueal y estenosis tardas debido al trauma directo o indirecto. En los ultimas dcadas con el advenimiento de las terapias de respiracin artificiales todo tipo de lesiones yatrognicas se han visto y las estenosis pos intubacin traqueal vinieron a ser las mas frecuentes. Pudiendo ocurrir en cualquier parte del rgano, estn en relacin directa, mas con el manguito que con el tubo endotraqueal y con la estoma en las traqueotomas. Pudiendo ocurrir en la regin subgltica por angulacin del tubo endotraqueal, en la trquea cervical o en la trquea torcica en relacin directa al manguito obturador, la ingeniera mdica estudi bastante este problema y numerosos tipos de balones fueron creados: doble baln, de baja presin, de gran volumen, de intermitencia, el soporte del tubo endotraqueal etc. , pero lo que si es cierto, es que la presin ejercida sobre la mucosa creando necrosis y cicatrizacin excesiva obliterante, no solo es la causa de estas lesiones, ellas estn en relacin directa a hipotensin arterial, hipoperfusin, hipoxemia, infeccin, mediastinitis, sepsis, problemas comunes en estos pacientes.

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Otras lesiones de tipo granulomatoso en las estomas y en los puntos de apoyo de los t bos endotraqueales son generalmente u resueltos por reseccin endoscpica, no as la traqueomalacia y las estenosis concntricas que requieren de solucin quirrgica y cuando estn ubicadas en la regin supracarinal, por caractersticas propias, la intervencin quirrgica es la nica va de solucionar el problema.

Sobre la tcnica operatoria: La reconstruccin traqueal es otra de tantas intervenciones complejas en que se requiere la coordinacin y la cooperacin intrnseca de mltiples especialidades, como nico medio para lograr el xito. El anestesilogo debe conocer a paso la tcnica a desarrollar por el cirujano y las alternativas para los problemas que se pueden presentar, en la medida de disponer con los recursos necesarios y luego el soporte teraputico intensivo pos operatorio para evitar las complicaciones que pueden ocurrir y conducir al fracaso no solo del procedimiento. El Cirujano debe conocer con certeza la localizacin de la lesin y sus caractersticas para plantear una tcnica reconstructi va y la va de abordaje, conocer los recursos quirrgicos y teraputicos para evitar las posteriores complicaciones que en escasas ocasiones otorgan una segunda oportunidad. El estudio tomogrfico del trax, en particular cortes sagitales es estupendamente demostrativo para la evaluacin del sitio, extensin y caractersticas de la estenosis, aunque fueron realizados lamentablemente no estuvieron disponibles para esta publicacin. El caso presentado es un ejemplo clsico de estenosis supracarinal relacionada con el manguito del tubo endotraqueal y acompaado de los procesos comunes de hipotensin, infeccin y sepsis. En particular el hecho de presentar una traqueotoma cervical y antecedentes de rafia traqueal y esofgica con interposicin de colgajo muscular pediculado son elementos que limitan el desplazamiento o elongacin traqueal y que minusvaloran la condicin traqueal, importante por supuesto liberar las adherencias traqueales al manubrio y al mediastino y eliminar la ostoma ahora innecesaria, no deben utilizarse aqu resecciones de anillos ni suturas que comprometan aun ms la calidad de la trquea.

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El hecho de una toracotoma previa por lesiones pulmonares de arma de fuego significa adherencias pleuropulmonares que implican decorticacin y movi lizacin de lbulos pulmonares con la consecuente despleurizacin y perdida de aire y dficit en la expansin pulmonar. La liberacin del hleo pulmonar y seccin del ligamento triangular pulmonar permiten un mayor ascenso carinal necesario para disminuir la tensin en la lnea de sutura anastomtica, no por el nmero de anillos resecados, sino por un mediastino fibrtico secuela del proceso inflamatorio de traqueostomias e infeccin respiratoria previas. La retirada precoz del tubo endotraqueal anestsico es fundamental para evitar yatrogenias por apalancamiento del tubo o del manguito sobre la lnea de sutura y de las sondas aspirativas. La fisioterapia respiratoria enrgica, analgesia potente, el uso de antibiticos pre y postoperatorio, esteroides y broncodilatadores y evitar las complicaciones del manejo de los drenajes torcicos es obligatorio para el xito de la reconstruccin traqueal.

COMPLICACIONES Muchas de las complicaciones han sido enumeradas durante el desarrollo de este captulo pero que aqu sern clasificadas y explicadas y mencionaremos las diferentes formas de evitarlas, debido que aumentan significativamente la mortalidad a nuestros enfermos. Ya que esta vara segn sea realizada en condiciones adecuada. Por ejemplo cuando es realizada en forma electiva las cifras globales oscilan entre el 0.3 y 3 %. En cambio en los pacientes de alto riesgo con problemas Neuroquirrgicos o Cardiovasculares, segn Conley vara entre el 20 y 40 %. A su vez kier y Romer, manifestaron que en sus estudios fue del 46 %. En 1975 Salmon, public una casustica de 2577 pacientes, con una mortalidad del 42 %, pero que al considerar exclusivamente la mortalidad de la tcnica de traqueotoma en una poblacin de 2818 pacientes, solamente obtuvo el 2.7 % de Mortalidad. Y en igual forma al estudiar la poblacin infantil fue ms alta. En donde emite un enunciado que consiste que para evitar tan alta Mortalidad debe ser realizada antes de llegar a situaciones extrema como lo es la asfixia. Por eso presentamos dos grandes grupos de complicaciones:

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1) Complicaciones Intraoperatorias: 1) Localizacin de la trquea: Se presenta esta dificultad sobre todo en los infantes, en donde sus estructuras son diminutas y muy delicadas. En aquellos pacientes que tienen el cuello corto y tienen dificultad para hiperextender el cuello. 2) Tambin se presentan problemas cuando la glndula tiroidea se encuentra hipertrofiada, o tenga un tumor que pueda desplazar la va area, tornndose muy dificultosa la operacin. 3) Por eso es aconsejable realizarla de preferencia con anestesia general y con intubacin endotraqueal de antemano. 4) Hemorragia: La razn ms frecuente de sangrado durante el acto operatorio fue la lesin inadvertida de una vaso comunicante anterior o de los vasos pretiroideos, inclusive de la vena yugular anterior. Por ejemplo Jarvis inform sobre dos casos en que la arteria cartida primitiva derecha cruzaba transversalmente la trquea, recomendando primero palpar en la lnea media buscando siempre latidos, antes de efectuar la incisin y sin olvidarnos de que el cayado artico puede alcanzar el manubrio esternal. 5) Neumotrax, Neumomediastino: Esta ltima es una complicacin observada por Champneys en 1884. La causa probable se debe a el aumento de la presin respiratoria a consecuencia de una obstruccin parcial del tracto respiratorio y su lnea de salida la encuentra a travs de la aponeurosis cervical profunda y origina un neumomediastino. 6) El Neumotrax se produce cuando se exagera la diseccin de la trquea, sobre todo en los nios que sus estructuras son diminutas y sus cpulas pleurales son ms alta que en el adulto y que a menudo se extienden hasta por encima de las clavculas, a pesar de ello es una complicacin rara en manos de un especialista en ciruga. 7) Paro Respiratorio y edema agudo pulmonar: Fue alertado por Greene en el ao de 1959, sobre la posibilidad del paro respiratorio en el postoperatorio de una traqueostoma. Debido a que se produce una brusca liberacin de la va respiratoria en aquellos pacientes de patologa crnica. Adems mencionaremos que la salida en gran cantidad del CO2 puede provocar graves arritmias cardacas, hipertensin arterial y paro respiratorio por el barrido del anhdrido carbnico, debiendo tener en cuenta en ellos, el probable uso de asistencia ventilatoria. 2) Complicaciones Postoperatorias: Una vez concluido el acto operatorio, el paciente pasa a su unidad de cuidados intensivos o a recuperacin, segn sea el caso, sin olvidarnos de que probablemente pueda existir una complicacin de

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importancia, debiendo ser revisado constantemente por el personal del rea. Sin embargo se presentan complicaciones como: 1) Enfisema subcutneo: Es espectacular por lo deformante sobre la anatoma del sujeto, siendo los familiares los primeros en reclamar y alarmarse. Complicacin que es rara, pero benigna si se puede llamar as, puesto que rara vez llega a ser mortal. Existen diversos factores a que se le atribuyen, como por ejemplo: Incisin muy larga de la trquea, cada del colgajo superior, cnula obstruida total o parcialmente, sutura de la herida muy ajustada alrededor de la cnula; accesos de tos o simplemente una colocacin de los apsitos muy compresiva que provoca un efecto valvular y difusin del aire espirado por el subcutneo. En la mayora de casos se soluciona revisando peridicamente el traqueostomo que se encuentra en buena funcin. 2) Hemorragia: Al igual que en el transoperatorio se produce por una lesin inadvertida por el cirujano de un vaso sanguneo o por el contacto de la cnula sobre ello, produciendo erosin del mismo. 3) El Neumotrax y el neumomediastino se produce por el uso y abuso de los respiradores mal calibrados o se encuentran muy elevado la presin positiva. 4) Infeccin: Se considera que es una complicacin grave y severa, a pesar de que las medidas de asepsia observadas al realizar la operacin, una traqueotoma esta contaminada a las pocas horas. Las manos del enfermo o del personal encargado de su cuidado, la saliva, las sondas de aspiracin, las condiciones generales del medio, los aparatos para ventilacin asistida, entre otras causas, contribuyen fcilmente a la contaminacin. 5) Cuando la herida se infecta, la misma acta como abierta, con drenaje adecuado. La contingencia grave es la infeccin traqueal, pulmonar o del mediastino, o un punto de partida del traqueostomo. Una lesin muy comn de ver, es originada en la condritis del anillo traqueal, que es la aparicin del granuloma. 6) Esfacelacin o Necrosis: Generalmente se produce por la colocacin inadecuada del calibre de la cnula o que posee una mala curvatura, la lesin que produce la punta del traqueotomo o a su vez el baln inflable a gran presin puede dar como resultado una lesin de la mucosa, llegando incluso a la necrosis de la pared de la trquea. 7) Si se dejan los puntos de sutura de la piel muy ajustados, pueden necrosar el borde traqueal, al igual que un pedculo muy angosto cuando en la traqueotoma se tallo un colgajo inferior. 8) Una de las complicaciones postoperatorias de ms difcil manejo la constituyen las secreciones bronquiales que llegan a ser espesas y costrosas. Causadas bsicamente por que al entrar aire sin humidificar, ni calentar y sin tener un filtro de impurezas, provocan un espesamiento de

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las secreciones, favoreciendo la constitucin de un tapn mucoso y si a eso se adiciona el cambio sufrido por los cilios bronquiales alterados, puede llegar a la consolidacin de este y producir una obstruccin de la luz de la cnula. 9) Lesin de las cuerdas vocales: Se debe a la que recibe el paciente en forma directa sobre ellas o aquellas indirectas como la lesin de los larngeos recurrente en forma inadvertidas, durante una ciruga de emergencia, pero probablemente la ms comn es por estenosis cicatrizal, requiriendo ciruga correctiva inmediata. 10) Afona: Esta es realmente una consecuencia del uso prolongado de la traqueotoma, se basa fundamentalmente por la imposibilidad de fonacin y unas cuerdas vocales perezosas, por falta de uso. Esto se soluciona utilizando traqueostomos especiales de doble luz, que permita el paso de aire a la parte superior y permita la fonacin controlada por el paciente, factor que debe ser muy tomado en cuenta si el paciente no puede comunicarse por escrito. 11) Estenosis: La causa fundamental la produce el uso inadecuado del manguito inflable del tubo o del traqueostomo. Pero tambin existen otros factores que inciden, como lo son: El tipo de incisin en la trquea, incisiones iterativas, reseccin de la trquea, trauma, infecciones, granulomas o procesos orgnicos que la comprimen externamente. 12) Fstulas Traqueoarteriales: Esta es una complicacin fatal, pero que felizmente segn Jarvis solo ocurre en el 0,4 % de las traqueotomas. Se origina por el contacto y erosin de un vaso arterial, causales muy definidas anteriormente. 13) Fstulas traqueoesofgicas: Su incidencia es muy baja, pero en la publicacin de Le Brigand y Roy, la encontraron en el 0,01 %. Pero otros autores manifiestan que dichas cifras deben de ser mayores, puesto que este tipo de lesin son muy difciles de diagnosticarlas. Podran originarse por la presin ejercida del baln inflado sobre una sonda nasogstrica gruesa o acodada en el esfago que pase inadvertida, el cual erosiona al esfago y trquea, provocando necrosis de ambas paredes y comunicarse, adems favorecida por la presin positiva de un respirador. Mulder demuestra que existe una relacin directa entre el tiempo que dura la incubacin, por ejemplo una incidencia del 18 % si se mantiene por siete das y luego aumenta al 65 % si permanece por treinta das o ms. Su resolucin es quirrgica, una vez identificada la lesin, que es de difcil diagnstico y localizacin. 14) Alteraciones Cosmticas: Por supuesto que las incisiones tienen mucho que ver con esto, por ejemplo las del tipo horizontal, producen mejor esttica que las verticales, pueden retraerse y deformar al cuello. Las cicatrices defectuosas estn relacionadas con el tiempo de incubacin y con las complicaciones que sufri la traqueotoma.

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15) El queloide, umbilicalizacin de la piel y su fijeza a la trquea, son alteraciones cosmticas sin mayores repercusiones funcionales, pudiendo solucionarse en forma sencilla, mediante una ciruga con anestesia local.

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TIPOS DE TRAQUEOSTOMOS

Cnula de traqueotoma de una luz

Cnula de traqueotoma de dos luces

Para colocar un traqueostomo a un paciente debe ser seleccionado en base a ciertos fundamentos como lo son: El dimetro, material de construccin, ngulo de quiebre, longitud, calidad del globo inflable, esterilidad y tersura de su superficie. Desde la clsica cnula de plata de Krishaber a las siliconadas actualmente, existen una gran variedad de diseo y calidades en el comercio. Originalmente se usaron las metlicas sin manguito, pero que en la actualidad, solo se indican cuando no se prevn trastornos en deglucin que impliquen la necesidad de aislar el rbol traqueobronquial de probables aspiraciones pulmonares. Las cnulas de material sinttico siliconadas pueden ser duras o blandas, construyndose las primeras con y sin manguito de baja presin. El baln de baja presin tiene adems mayor superficie de contacto con la trquea, disminuyendo significativamente el riesgo de necrosis de la mucosa, puesto que su presin es controlable a travs de un baln externo, misma que revela la presin ejercida por el baln interno. Deben ser utilizados cuando se trate de aislar completamente la va area o someter al enfermo a un respirador con presin positiva. Todas las cnulas poseen una gua o conocida como mandril, que sirve para que sea ms fcil la colocacin y la introduccin en la trquea, adems posee un dispositivo conocido como endocnula. Consistente en otro tubo interno de la cnula, que al acumularse secreciones costrosas

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puede ser retirado, lavado y esterilizado y vuelto a colocar facilitando su limpieza. Las otras cnulas necesitan ser vigilado por personal especializado, para que el menor signo de obstruccin sea cambiado de inmediato y as evitar complicaciones mayores. Tambin existen otras con fenestracin en el tubo, que se encuentra en su convexidad, permitiendo el paso de aire hacia la laringe y as el paciente pueda emitir fonacin, previamente obstruyendo el orificio de salida del traqueostomo. Durante la espiracin hacia la laringe se la utiliza en: La parlisis de los recurrentes bilaterales de causa traumtica o por ciruga de tiroides, antes de retirarlo para verificar que el enfermo respira bien y sin problemas, en aquellos pacientes crnicos con EPOC, que necesitaron su traqueotoma para aspiraciones de sus secreciones, en la insuficiencia respiratoria larngea intermitente como lo son los problemas neurolgicos, edemas larngeos, etctera. Quedando tambin como alternativamente los tubos en T de Montgomery.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS Los cuidados que deben recibir los pacientes son muy importantes para evitar las diversas tipos de complicaciones, que ya hemos mencionado. Debemos tener muy en cuenta el rol de enfermera, principalmente el de los residentes de ciruga y de terapia intensiva, puesto que estos ltimos son los primeros en tomar en cuenta las posibles complicaciones que puede sufrir un paciente que recibi esta ciruga y si est a su alcance el poder corregirlas. Pero tenemos que cuidar esencialmente: 1) La humidificacin: El aparato aerodigestivo superior tiene la funcin que en condiciones normales pueda filtrar, calentar y humidificar el aire. En el paciente traqueostomizado dichas funciones se encuentran abolidas y por lo tanto se tendrn que realizar artificialmente. Se la logra en forma directa con una adaptacin de mascarilla con oxigeno hmedo o en forma indirecta con vaporizadores y nebulizador de ambiente. 2) Higiene: Para mantener lo ms limpio el traqueostomo, por las impurezas del medio ambiente del que el paciente respira, se puede utilizar una gasa humedecida en la boca del ostoma. Debiendo tener en cuenta que esta ltima puede cambiar la temperatura del aire inspirado. Las secreciones bronquiales tienden a espesarse a causa de las partculas ambientales y de la irritacin directa de la trquea, e inclusive pueden formarse costras. Sin olvidarnos del famoso tapn mucoso, que se encuentra favorecida por el agregado de sangre.

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Si la humidificacin es adecuada esta mantendr tanto al tapn mucoso, como a las secreciones en forma fluida y podr ser eliminada mediante el reflejo tusgeno o por una simple aspiracin. Adems considerar otros factores, como lo son la aplicacin de oxgeno puro, ya que esta produce secamiento tanto de la mucosa como del tapn mucoso, acelerando la obstruccin. Tambin el uso de sondas de Nelaton para aspiracin deben tener punta roma, para as evitar la erosin de la mucosa, herida y no sangre. Una maniobra importante para realizar el aspirado de secreciones es el uso del Toilette (lavado), con 3 centmetros de solucin salina al 0.9 %, instilado por el ostoma, para que con el reflejo tusgeno se elimina cualquier material acumulado en el traqueostomo y adicionar el drenaje postural y de masoterapia o conocida como percusin del trax, todo esto hecho por personal especializado. 3) La prevencin de la infeccin severa ser siempre controlada con el uso corriente de antibiticos, a pesar de que podra presentarse o producir resistencia bacteriana y lo principal que esto no evitara la contaminacin del ostoma. El verdadero xito se encuentra en la tcnica operatoria en global, como por ejemplo la asepsia y antisepsia transquirrgica como la que se realiza en los cuidados postoperatorios, es decir, manejo de la herida, curacin y uso de materiales estriles aplicados sobre el paciente.

CUIDADOS KINSICOS El principal objetivo de este punto es el poder controlar y aliviar la obstruccin que frecuentemente presentare el enfermo en la traqueotoma, para disminuir as la resistencia del flujo de aire inspirado y as disminuir el trabajo de respiracin. Y se le debe ayudar a la movilidad y eliminacin de secreciones con maniobras, como la masoterapia de manera efectiva; drenaje postural y estimulacin de la tos. Con una buena limpieza y adecuada curacin tanto de la herida como del traqueostomo. Realizar un impresionante trabajo psicolgico sobre el paciente de como manejarse con un traqueostomo y eliminar el miedo a su uso, detallando cuales son los cuidados personales del enfermo, exp licndole los diversos mtodos de ayuda con que cuenta como lo son la humidificacin, kinesiterapia, aspiracin, oxigenoterapia hmeda y la limpieza de la cnula. Y que siempre contar con la ayuda profesional que el requiera.

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CUIDADOS DE ENFERMERA AL PACIENTE TRAQUEOSTOMIZADO. PLAN DE CUIDADOS. Contemplando los cuidados de una forma integral se requerir un equipo de trabajo multidisciplinar para el desarrollo de los cuidados que requieren estos pacientes. Este equipo se compone de paciente, familia, mdico general, mdico especialista, radioterapeuta, onclogo, equipo de enfermera, logopeda, psiclogo, psiquiatra, especialista en nutricin y trabajador social. Es preciso que el equipo de enfermera cuente con una buena formacin terico prctica en cuanto a la fisiopatologa vas aerodigestivas superiores. De sta depender la calidad y cantidad de los cuidados, educacin e informacin que daremos al paciente y su familia. Centrndonos en el papel de la enfermera hay que sealar que abarca desde la recepcin del paciente hasta su alta definitiva, e incluso despus de la misma. A continuacin se exponen los distintos cuidados que requieren los pacientes traqueostomizados en relacin con los diagnsticos de enfermera que se pueden identificar en las distintas fases de su proceso de atencin.

1. FASE PREOPERATORIA. En la recepcin del paciente en la Unidad de Enfermera se debe valorar su estado psicolgico, fsico y los aspectos legales de la asistencia (consentimiento informado). La atencin al traqueostomizado comienza he hecho en esta fase, donde se valorar el diagnstico de enfermera propio de este momento: El Afrontamiento individual ineficaz en relacin con cambios en su imagen corporal y en su estilo de vida , manifestado por aislamiento social y stress. Nos encontraremos que uno de los mayores problemas de estos pacientes ser asumir los cambios en sus hbitos cotidianos as como afrontar las relaciones familiares, sociales y laborales tras la intervencin. Proporcionaremos apoyo emocional ya desde el momento de su ingreso

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permaneciendo con l el mximo tranquilamente y actuando sin prisa.

tiempo

posible,

hablndole

Observaremos su capacidad para comprender los procedimientos pre y postoperatorios, as como el fin de la traqueostoma y daremos informacin sobre ello. Es importante crear espacios para posibilitar al paciente y familia la comunicacin de miedos y ansiedades. Comprobaremos si el enfermo tiene experiencia con comportamientos de afrontamiento a anteriores procesos asistenciales hospitalarios y sus relaciones Previas con las medidas de alivio del dolor. Implicaremos a la familia en los cuidados y se le instruir mostrndole parte del material que se emplea en los mismos. A la hora de transmitir la informacin al paciente y familia, a la vez que damos apoyo emocional, debemos de: Conseguir un contexto correcto. Descubrir qu saben y qu quieren saber. Tener en cuenta el punto de vista del paciente y de la familia. Explicar paso a paso el tratamiento.

Hay que determinar si el paciente puede or, as como leer y escribir, explicaremos que durante el postoperatorio inmediato el paciente no podr hablar por lo cual estableceremos mtodos de comunicacin con lpiz, papel, pizarra mgica o tarjetas dibujadas junto a su cama. Explicaremos que puede pasar un tiempo en la unidad de reanimacin o cuidados intensivos tras la intervencin y si es posible se la ensearemos. Por ltimo, revisaremos la forma de contactar con la enfermera (luz, timbre de llamada). Es importante informar acerca de los cambios que notarn en el postoperatorio en cuanto a prdida del gusto y del olfato, en los laringuectomizados estos problemas sern permanentes. 2. POSTOPERATORIO INMEDIATO. En esta fase del proceso asistencial, los cuidados del paciente son los ms delicados y exigentes. Estos deben ir dirigidos a cubrir las necesidades que presenta el enfermo en este momento y que se pueden estudiar analizando los siguientes diagnsticos de enfermera: 1. Limpieza ineficaz de vas areas en relacin con tos y expectoracin dbil, manifestado por acmulo y/o aumento de secreciones.

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2. Alteracin en el intercambio de gases relacionado con patrones de respiracin ineficaz, manifestado por respiracin superficial, dolor en la zona quirrgica e hipoxia por obstruccin de la va area. 3. Alteracin de la pared traqueal en relacin con una inadecuada presin ejercida por el cuff de la cnula y la tcnica de insercin de la misma, manifestado por presencia de fstula traqueoesofgica, erosiones, ulceraciones y necrosis. 4. Alteracin de la comunicacin oral relacionado con la tcnica quirrgica y manifestado por prdida de fonacin. 5. Alteracin de la integridad de la piel en relacin con la intervencin quirrgica, manifestado por prdida de la fonacin. 6. Alteracin de la nutricin en relacin con la tcnica quirrgica empleada, manifestado por incapacidad para la deglucin y presencia de aspiracin.

7. Afrontamiento individual ineficaz en relacin con cambios en su imagen corporal y en su estilo de vida manifestado por aislamiento social y estrs.

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1. La Limpieza ineficaz de vas areas en relacin con tos y expectoracin dbil, manifestado por acmulo y/o aumento de secreciones.

Actividades: Retiraremos la cnula interna y la sumergiremos en un recipiente. Hiperoxigenamos los pulmones del paciente varios ciclos respiratorios profundos con el amb. Nos pondremos los guantes estriles y cogeremos el catter de aspiracin con la mano que permanecer estril (derecha) y con la otra conectaremos el aparato de aspiracin, si contamos con ayuda de otra persona, ser sta quien haga la conexin. Introducir el catter de succin por lo menos hasta el extremo inferior de la cnula sin aplicar aspiracin. Aplicaremos sta al mismo tiempo que se extrae lentamente el catter girndolo para retirar las secreciones pegadas a las paredes de la cnula (este paso no debe durar ms de 10 a 20 segundos para evitar hipoxia). Preoxigenacin de los pulmones del paciente. Repetir los pasos anteriores las veces requeridas. Aspiraremos boca y faringe tras completar la aspiracin traqueal con otra sonda estril y observaremos el aspecto de las secreciones. Colocar la cnula interna una vez limpia. Se tirar el material desechable y limpiaremos los recipientes utilizados.

Otro cuidado que debemos tener en cuenta en este punto es el relativo a la humidificacin de la traqueostoma y del aire inspirado por el paciente para evitar la desecacin de la trquea y la formacin de costras de secreciones, que se adhieren a las paredes de la misma y a la cnula, formando tapones de moco porque pueden obstruir la va area. De esta manera se compensa la funcin de acondicionamiento del aire por las fosas nasales que se pierde tras la traqueostoma. Mtodos: Humidificacin junto con la oxigenoterapia. Aparatos de aerosolterapia al ambiente o directamente a un aplicador que se coloca en la cnula.

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Tambin se puede instilar suero salino o N-acetil-cistena (Fluimucil) en ampolla hasta 5 ml dentro de la trquea para humidificar la mucosa, ablandar las secreciones y estimular la tos. Se puede colocar una compresa hmeda delante la cnula, evitando obstruir la va area.

Para evitar el acmulo y estimular el movimiento de las secreciones traqueobronquiales se pueden aplicar otros mtodos como es la Administracin de lquidos prescritos y la fisioterapia respiratoria que consiste en: Drenaje postural usaremos la gravedad y maniobras fsicas. Percusin (clapping). Vibracin. Ensearemos a realizar respiraciones profundas. Tos controlada Respiracin diafragmtica.

2. La Alteracin en el intercambio de gases relacionado con patrones de respiracin ineficaz, manifestado por respiracin superficial, dolor en la zona quirrgica e hipoxia por obstruccin de la va area. Vigilaremos: Frecuencia respiratoria. Taquipnea (ms de 20 respiraciones por minuto). Bradipnea (menos de 6 respiraciones por minuto). Frecuencia cardiaca. Tensin arterial. Saturacin de oxgeno. La valoraremos por medio de su monitorizacin con el pulsioxmetro. Nunca ser menor del 90%. Signos de hipoxia: inquietud, ansiedad, taquicardia, taquipnea, cianosis y diaforesis. Gasometra arterial por orden mdica (Ph: 7,35-7,45, PO2 > 80 mmHg, PCO2: 35-45 mmHg, Bicarbonato: 22-26 mEq/l, Exceso de base: -2+2).

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Valoraremos: La presencia de ruidos respiratorios anormales (adventicios): estertores, roncus y sibilancias. Movimientos respiratorios torcicos: asimtricos, aumentados o disminuidos. Coloracin de la piel en las zonas distales en bsqueda de cianosis. Color, cantidad y consistencia de las secreciones y la saliva. Nivel de conciencia, somnolencia y confusin. Presencia de dolor local.

Una vez establecida la presencia de una alteracin en el intercambio gaseoso se deben dirigir los cuidados hacia su solucin: Mantener la permeabilidad de la va area y de la cnula endotraqueal. Analgesia segn los protocolos establecidos en la unidad. Oxigenoterapia. Generalmente se precisa cuando la PO2 es menor de 55 mmHg p ante la presencia de una saturacin de hemoglobina menor del 90%. Sus condiciones ambientales sern: temperatura 18-21 y de humedad de 40-50%. Existen varios sistemas de oxigenoterapia: Sistemas de alto flujo: pacientes en estado crtico. Se utilizar el Ventimax o el tubo en T que se ajusta a la conexin que presenta en su extremo el tubo de la cnula. En presencia de una cnula de plata, que no lo suelen ser, se debe proceder a su cambio por una cnula de plstico que disponga de la correspondiente conexin. Sistemas de bajo flujo. En este caso no se pueden colocar unas gafas de oxgeno en la nariz del paciente. Se puede recurrir a colocar una sonda conectada por uno de sus extremos al aparato de oxigenoterapia y el otro extremo abocado al tubo de la cnula. Sistemas de tipo reservorio (Amb).

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Aplicaremos cambios posturales, elevaremos la cabecera de la cama segn la condicin del paciente lo permita. De esta forma se facilita el trabajo respiratorio. La flexin del cuello debe de ser evitada en todo momento puesto que puede obstruir la cnula. Ventilacin mecnica si se precisa.

3. La Alteracin de la pared traqueal en relacin con una inadecuada presin ejercida por el cuff de la cnula y la tcnica de insercin de la misma, manifestado por presencia de fstula traqueoesofgica, erosiones, ulceraciones y necrosis. El tipo de cnula que se coloca tras la intervencin es desechable con baln de neumotaponamiento (de aire o de esponja). La finalidad del cuff es minimizar las posibilidades de aspiracin de material hemtico hacia los bronquios, posibilitar la aplicacin de ventilacin asistida, servir de hemostasia de las paredes traqueales y prevenir aspiracin traqueal. Se debe prestar especial atencin al inflado del cuff y vigilar frecuentemente su presin de inflado. Esta nunca ser superior a la de los capilares sanguneos (20-30 mmHg) por lo que se debe comprobar la presin del baln como mnimo cada 8 horas (presin adecuada hasta 20 mmHg). Tcnica de inflado y medicin de presin del baln: Se recomienda usar la tcnica M.L.I. ( Minimal Leak Inflation) o de inflado con mnimo escape. Inflaremos el baln hasta que no se ogan prdidas de aire alrededor de la cnula o por la boca durante el ciclo respiratorio. Despus se va desinflando el cuff hasta oir un mnimo escape alrededor de la cnula durante la ventilacin mecnica o espontnea y se deja as. Sin embargo, a veces la situacin no permite ninguna prdida de aire, por lo que se recomienda buscar el inflado mnimo que haga desaparecer toda prdida, entonces usaremos un baln con una vlvula de control de presin de inflado que garantice no pasar de 20 mmHg. Usaremos un manmetro para vigilar regularmente la presin de llenado. Se debe vaciar al menos cada 8 horas el baln para facilitar la aspiracin de secreciones acumuladas por encima de l, procediendo segn la tcnica que se describe a continuacin: Se colocar el paciente en posicin semisantada, aspiraremos la cnula y la boca, se le pide que realice una inspiracin profunda, para en ese momento desinflar el cuff. Se anota la cantidad de aire extraido con la jeringa para usar la misma cantidad de aire al volver a inflarlo. Le pedimos que tosa con el cuff desinflado para permitir que las secreciones acumuladas por encima de ste sean

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expectoradas, si no pudiera cooperar en este punto se debe succionar alrededor de la cnula. Una vez aspiradas por completo las secreciones se le pide al paciente que inspire, para en ese momento reinflar el cuff. El baln puede estar desinflado durante los periodos que, sin comprometer la seguridad del paciente, no requiera las vas areas selladas. Cambio de cnula: Como ya se ha mencionado, el primer cambio de la cnula es responsabilidad del cirujano y los cambios sucesivos de la enfermera. Emplearemos el menor tiempo posible, minimizando as el riesgo de una situacin de urgencia respiratoria como puede ser la estenosis del estoma por dejarlo sin cnula un tiempo excesivo (ms frecuente en el paciente traqueostomizado). Equipo empleado: Equipo de aspiracin de secreciones. Material para curar el estoma. Luz. Campo estril. Guantes limpios-guantes estriles. Cnula de recambio del mismo calibre (tener a mano otra de calibre inferior) preparada con la cinta de retorta, los apsitos limpios y fiador en posicin . Cnula interna. Jeringa de cono Luer de la menos 5 ml. Lubricante hidrosoluble. Es recomendable disponer de equipo de reanimacin y separador de tres valvas por si se estenosa el estoma o hay una emergencia respiratoria. Tcnica: Utilizaremos tcnica estril en los primeros cambios de cnula, pudiendo utilizar tcnica asptica o limpia para los sucesivos. Si el paciente est consciente le explicaremos lo que se le va a hacer: Lavado de manos (antes y despus del procedimiento).

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Aspirar el traqueostoma, faringe y laringe. Cortaremos las cintas que fijan la cnula al cuello del paciente. Desinflar el cuff y extraer la cnula. Colocarse los guantes estriles. Cura del estoma. Una vez limpia y seca la zona tendremos lubricada la cnula y le pediremos al paciente, con ligera hiperextensin del cuello, que haga una inspiracin profunda e introduciremos la cnula con delicadeza usando el fiador como gua girndola para seguir la curvatura del tubo y la trayectoria hacia el interior de la trquea. El fiador se saca inmediatamente despus de colocar la cnula en el sitio correcto y despus se ata la cinta alrededor del cuello. Se procede al inflado del cuff mientras el paciente hace una inspiracin y se introduce la cnula interna. Desechar el material usado y preparar el siguiente cambio de cnula.

Prestaremos especial atencin durante la introduccin de la cnula para no erosionar el tejido de granulacin as como la mucosa traqueal y tejidos peritraqueostomales. Si al introducir la cnula encontramos resistencia se debe retirar ligeramente y volver a introducirla a ser posible controlando visualmente la entrada en la trquea, de no hacerse as se podra crear una falsa va o perforar la pared posterior de la trquea, sobre todo en los primeros cambios. Si durante el cambio de la cnula se cierra el estoma debemos insertar la cnula de igual o menor calibre en un catter de aspiracin y con el mismo buscar la trquea para despus recolocar la cnula deslizndola por el catter que sirve de gua hasta asegurarla correctamente. Adems de los cuidados del baln y los cambios de la cnula, es importante tener una serie de precauciones durante la ventilacin mecnica de los pacientes que la precisen:

Vigilar la aparicin de cualquier fuga de aire no prevista alrededor de la cnula, boca o nariz, al igual que posibles fugas entre el ventilador y el paciente. Detectar la presencia de exudados y humedad de origen desconocido en la zona periestomal que puede ser la manifestacin de la presencia de una fstula traqueoesofgica. Comprobar que las conexiones y tubuladuras no estn acodadas ni tirantes, pudiendo ejercer una excesiva traccin en la cnula

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haciendo que esta erosione la pared endotraqueal, estoma o zona periestomal. Vigilar la permeabilidad de la cnula.

4.

La Alteracin de la integridad de la piel en relacin con la intervencin quirrgica, manifestado por prdida de la fonacin.

Podemos considerar potencialmente infectada toda traqueostoma durante las primeras 24-48 horas. Se trata de un orificio artificial que suprime en parte los mecanismos de defensa del tracto respiratorio frente a la invasin de grmenes, si a esto sumamos la existencia de secreciones ya infectadas, llegamos a una situacin que se da con frecuencia: la infeccin de la herida del traqueostoma. El papel de enfermera tiene vital importancia a la hora de practicar aspiracin de secreciones y cuidado de la herida con mximas normas de asepsia. Vigilaremos : Cambio en el aspecto. Olor y color de las secreciones. Aparicin de signos de infeccin local, calor, dolor, fluctuacin, tumefaccin y rubor, sobre todo en zonas submandibular y huecos supraclaviculares. Aparicin de fiebre. Aparicin de exudado purulento en los apsitos. Drenajes: aspecto y cantidad de exudado as como el correcto emplazamiento de los mismos y su zona de anclaje.

Cambio de apsitos. La frecuencia variar en funcin de sus condiciones, se har ms frecuentemente si estn hmedos o sucios por las secreciones o exudados. Equipo empleado: Guantes limpios. Cinta retorta. Apsitos limpios Agua oxigenada diluida.

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Suero salino. Antisptico local (por ejemplo betadine). Gasas.

Tcnica: Tcnica limpia. Se explica el procedimiento al paciente. Nos ponemos los guantes. Se retiran las cintas que sujetan la cnula dejando sta en su sitio. Si estn sucias se sustituyen por otras limpias. Se quita el apsito sucio y se observa la presencia de exudados y sus caractersticas. Se limpia la zona de la traqueostoma con aplicadores estriles empapados en agua oxigenada diluida, aclarar con suero salino, secar y aplicar despus solucin antisptica. Al final debe quedar la zona perfectamente seca. Colocacin de los apsitos estriles. No se usarn apsitos que se deshilachen, evitando as el riesgo de que entren hilos en la herida, pudiendo producir a la larga obstruccin de la trquea o formacin de abscesos. No son convenientes los plsticos cobertores pues no permiten la ventilacin de la piel del estoma, favoreciendo as la humedad en la zona, y el riesgo de infeccin. Los ms adecuados sern apsitos recubiertos en su parte externa de material hidrfobo que permita su transpiracin. Si no disponemos de ellos, usaremos gasas. Colocar cintas limpias. Introducir un extremo de la cinta a travs del orificio lateral de la cnula, se rodea la parte posterior del cuello del paciente con el otro orificio y se anudan ambos extremos a un lado del cuello. Comprobar que las cintas no estn demasiado apretadas, se debe poder introducir un dedo entre la cinta y el cuello del paciente, pues puede provocar rozaduras y lceras por presin tanto en el cuello como en la zona periestomal.

Cura del estoma. Normalmente se necesita curar una vez al da, pero si se observan exudados anormales o signos de infeccin se har con ms frecuencia, aprovechando los cambios de los apsitos y de la cnula.

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Equipo empleado: El necesario para el cambio del apsito. Equipo de aspiracin de secreciones. Equipo para el cambio de la cnula. Guantes y campo estriles. Antibitico tpico si precisa. Hisopo y tubo estril para recogida de muestras para microbiologa. Tcnica: Se usar tcnica estril. Una vez retirada la cnula nos pondremos los guantes. Observar el estado de la herida quirrgica y apsitos, este es el momento en que se toman las muestras si se sospecha infeccin. Limpiar el estoma con aplicadores estriles empapados en agua oxigenada diluida, evitando que entre la solucin hacia el interior de la cnula. Aclarar con suero salino y secar. Aplicar solucin antisptica prescrita o antibitico tpico si precisa. Se coloca el apsito estril y se introduce la cnula limpia. Reflejar en la hoja de enfermera el estado de la herida, apsitos y la presencia o no de exudados.

Cura de drenajes: Habitualmente estn presentes cuando se ha realizado ciruga de cabeza y cuello. En cada cambio de turno debemos de asegurarnos de su correcto emplazamiento, fijacin y permeabilidad. Observaremos la cantidad y las caractersticas del lquido drenado, anotando estos datos en los registros de enfermera de la historia. Se cambiar el recipiente colector cada 24 horas si precisa. Se curar la zona de insercin en la piel como es habitual en cualquier catter, usaremos tcnica estril. Equipo empleado: Campo y guantes estriles.

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Gasas. Soluciones antispticas. Apsitos. Tcnica:

Retirar el apsito sucio y observar si estn presentes exudados. Poner guantes estriles. Limpieza de la zona para retirar restos de sangre, soluciones, etc. Secar y aplicar antispticos. Cubrir con el apsito estril, cerciorndonos de que quede el drenaje firmemente sujeto asegurando su lugar de emplazamiento y que no quede acodado. La Alteracin de la comunicacin oral relacionado con la tcnica quirrgica y manifestado por prdida de fonacin.

5.

La disminucin de la capacidad o la incapacidad para hablar en estos pacientes se tendr en cuenta ya en el preoperatorio, habiendo informado a la familia y al paciente de las opciones de comunicacin que existen en el postoperatorio, por ejemplo una pizarra mgica, papel y lpiz, letras del alfabeto, tarjetas con imgenes, gestos, seales con el timbre, etc. Se elegir cual de estos mtodos se usar en el postoperatorio, tendremos en cuenta el idioma, la capacidad para leer y escribir del paciente y anotaremos en el registro de enfermera el mtodo acordado. Hay que tener en cuenta, que aunque estos pacientes tengan problemas de comunicacin, si son capaces de or y entendernos por lo que debemos hablarles sin gritar y al nivel del adulto. Les hablaremos lenta y tranquilamente usando frases cortas y sencillas y le animaremos a que exprese sus necesidades, nos mantendremos atentos y sin prisas. Tendremos en cuenta qu mano utiliza el paciente para la escritura y as no usar dicho miembro para la administracin de soluciones endovenosas. Informaremos a la familia de la importancia de que el paciente pueda tomarse su tiempo en comunicarse, con el fin de que no acten

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con impaciencia ni se anticipen a sus expresiones. Usarn un tono de voz normal y hablarn de forma habitual. Se informar a los laringuectomizados de los programas y mtodos de rehabilitacin de la voz que esten disponibles en ese medio, como pueden ser la erigmofona, las electrolaringes y la puncin traqueoesofgica. Otros mtodos consisten en la colocacin de una cnula fenestrada para que, ocluyendo el orificio de la misma, pueda llegar el aire a las cuerdas y fonar, esto en las situaciones de la misma, pueda llegar el aire a las cuerdas y fonar, esto en las situaciones que se puede hacer, que es en los pacientes que conservan la laringe, o sea en las traqueotomas.

6.

La Alteracin de la nutricin en relacin con la tcnica quirrgica empleada, manifestado por incapacidad para la deglucin y presencia de aspiracin.

Tanto la dificultad para la deglucin como la presencia de aspiracin ir en funcin de cada paciente y de la causa que origin la traqueotoma. Antes de iniciar la alimentacin oral, se valora si el paciente aspira. Si esto ocurre, se inicia la alimentacin enteral con sanda nasogstrica el tiempo que sea necesario. Colocaremos al paciente en posicin de Fowler (30-45) durante la administracin de la dieta y una hora despus, explicaremos al paciente y su familia la importancia de mantener una postura adecuada. Ante la presencia de aspiracin no olvidaremos inflar el cuff antes de iniciar la alimentacin oral y mantenerlo hinchado una hora despus de la comida. Comprobaremos las posibles intolerancia y alergias alimentarias. Antes de iniciar la alimentacin se aspirarn las secreciones. Tcnica de alimentacin por sonda nasogstrica. Est presente en el postoperatorio de la ciruga de cabeza y cuello, en fases terminales de las neoplasias o por otras razones. Equipo necesario: Dieta prescrita por el servicio de diettica. Medicacin si hay. Bolsa o jeringa de alimentacin. Vaso con agua.

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Pinza de Kocher. Servilleta y guantes desechables.

Tcnica: Lavado de manos. Informaremos al paciente. Comprobaremos el perfecto emplazamiento, permeabilidad y fijacin de la sonda. Colocar al paciente en posicin de Fowler. Pinzaremos la sonda para retirar el tapn. Conectaremos la jeringa vaca a la sonda, despinzar y aspirar para comprobar que no hay retencin. Volver a pinzar la sonda y conectar la bolsa o jeringa sin mbolo con la dieta, despinzar y dejar que el alimento pase por gravedad o colocar el mbolo y ejercer una ligera presin. Administraremos la dieta lentamente para evitar intolerancias o diarreas, a temperatura ambiente y evitaremos la existencia de grumos y la introduccin de aire. Si durante la administracin hay nauseas y vmitos se suspender. Finalizaremos introduciendo 50 ml agua para mantener la permeabilidad de la sonda. Colocar el tapn de la sonda.

Alimentacin oral. La deglucin de estos enfermos puede estar alterada en mayor o menor medida por la fijacin de la laringe por la traqueotoma que impide su normal ascenso durante la fase farngea de la deglucin. Si el paciente es capaz de alimentarse normalmente por la boca se le recomendar hacerlo sentado y permanecer as una hora despus. En las primeras tomas se le ofrecern alimentos con consistencia de pur con el fin de que si son aspirados sean fcilmente aclarados por la tos. Esta consistencia se maneja con mayor facilidad que los lquidos pues estos son ms fcilmente aspirados. Ensearemos la pauta a seguir basndonos en los siguientes puntos: Introduccin de una pequea cantidad de alimento en la boca.

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Si son alimentos slidos, masticar brevemente hasta alcanzar un bolo bastante compacto. Inspiracin profunda antes de la deglucin. Inclinar la cabeza de forma que el mentn contacte con el esternn. Para que en la deglucin baje al mximo la base de la lengua y supla parcialmente la falta de esfnter vestbulo epigltico. Con la cabeza inclinada se harn varias degluciones seguidas hasta que el enfermo note que ha pasado la totalidad del alimento. Espiracin forzada que arrastre los pequeos restos de alimento que hayan pasado al rbol bronquial o estn pegados a las paredes de la cnula.

Deglucin de lquidos. Suele ser ms dificultosa que la de los slidos, pero generalmente suelen beneficiarse al principio de trucos como el beber directamente del chorro del grifo o beber con una paja, lo que les permite hacer la maniobra de la deglucin con la cabeza flexionada. Durante la reeducacin de la deglucin vigilaremos de cerca al paciente observando la aparicin de signos como tos, expulsin de alimentos por el estoma, disea o fiebre. Se tendr preparado un equipo de aspiracin por si fuese necesaria una actuacin de emergencia. Tras la ingesta se proceder a la higiene de la cavidad oral con enjuagues con un colutorio para evitar que se almacenen restos de alimentos en la boca y en fases posteriores el cepillado de la dentadura. Este cuidado se har cada 8 horas puesto que la boca es fuente primordial de contaminacin.

7. El Afrontamiento individual ineficaz en relacin con cambios en su imagen corporal y en su estilo de vida manifestado por aislamiento social y estrs. Buscaremos respuestas especficas del paciente con relacin al bienestar. Para ello debemos conseguir que el sujeto evale esta situacin como un reto y que tenga una visin positiva del pronstico. Es importante por nuestra parte la percepcin de intolerancia de la situacin con el fin de poner los medios para prevenir el desamparo y episodios depresivos.

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Debemos ayudarle a que tenga una visin real de la situacin dndole opciones de afrontamiento eficaces: autocuidado, tcnicas de higiene y limpieza de la cnula, comunicacin, contacto con otros laringuectomizados, etc. Prestaremos atencin a las posibles alteraciones en el sueo por temor a la asfixia y estancia en un medio extrao. Hay que prestar un especial apoyo durante la noche por parte del personal de enfermera puesto que es un perodo angustioso.

1. POSTOPERATORIO INTERMEDIO Una vez finalizado el postoperatorio inmediato (aproximadamente 24 horas, que es el tiempo durante el cual el enfermo permanece en Reanimacin Quirrgica), da comienzo la fase en la que se elabora el plan de cuidados intermedios. Desde el momento en que el enfermo va al quirfano, en la Unidad de Hospitalizacin comienzan los preparativos para su recepcin una vez intervenido. Se comprueba el tipo de intervencin previsto y dependiendo de ello se elige el tipo y numeracin de la cnula que va a precisar. En este momento, en nuestro medio se utilizan cnulas de plata, que carecen de baln de neumotaponamiento . se utilizarn las cnulas fenestradas para los enfermos traqueostomizados y las no fenestradas para los traqueostomizados (laringuectomia total). Adems, en la mesilla del enfermo se preparar: Sondas de aspiracin del nmero adecuado. Varias ampollas de un fluidificador de las secreciones. Suero fisiolgico para el lavado de las sondas y tubos de aspiracin. Gasas para la limpieza de las secreciones del paciente. Jeringuillas de 60 ml de cono urolgico para la alimentacin enteral. Se comprobar el correcto funcionamiento del equipo de aspiracin, as como que los tubos de aspiracin sean lo suficientemente largos y que estn bien montados.

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A su llegada a la Unidad de Hospitalizacin, el paciente es recibido por la enfermera que deber comprobar la correcta ventilacin a travs de la cnula con neumotaponamiento. A continuacin se elevar la cabecera de la cama entre 30-45. Se comprobar la correcta colocacin de la sonda nasogstrica de alimentacin (insuflando 20 ml de aire a su travs y auscultando el burbujeo debajo del apndice xifoides del esternn). Si no existe contraindicacin se iniciar la tolerancia con agua por la sonda. Se comprueban los tipos de vas intravenosas que lleva y los fluidos que se le estn pasando. Se vigila el nmero y la colocacin de los drenajes que porta, as como el aspecto del lquido que contienen. Anotaremos todo ello en los registros de enfermera. Acto seguido, la actitud de la enfermera debe ir encaminada hacia la prestacin de unos cuidados exhaustivos, los cuales deben ir dirigidos a cubrir las necesidades que el paciente presente en cada momento y que se pueden elaborar analizando los siguientes diagnsticos de enfermera: 1. Limpieza ineficaz de la va area relacionado con la traqueotoma. 2. Dolor relacionado con la ciruga. 3. Complicaciones: el edema relacionado con la ciruga. 4. Deterioro de la deglucin relacionado con alteracin de la integridad de la piel y mucosas. 5. Deterioro de la comunicacin laringuectoma o traqueotoma. verbal relacionado con la

6. Riesgo potencial de aspiracin relacionado con la disfuncin del mecanismo de la deglucin. 7. Trastorno de la imagen corporal. 8. Dficit de conocimientos relacionado con los cambios en el estilo de vida.

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1. Limpie za ineficaz de las vas areas relacionada con la traqueostoma El hecho de ser portador de una traqueostoma favorece el aumento de la cantidad de secreciones, bien porque la cnula acte como cuerpo extrao, o bien por la disminucin de la eficacia de la tos y la expectoracin. Esta situacin provoca la incapacidad del individuo para eliminar las secreciones o la obstruccin del tracto respiratorio. Los cuidados que este diagnstico nos exige tienden hacia el mantenimiento de la permeabilidad de las vas areas y son los siguientes: Evaluacin de la frecuencia y caractersticas respiratorias. Mantenimiento de la cabecera de la cama elevada. Forzar a toser y expectorar (posicin de Fowler). Fisioterapia respiratoria (respiracin diafragmtica, clapping, drenaje postural, estimular la respiracin profunda). Aspiracin de secreciones siempre que sea necesario. Humidificacin ambiental. Aplicacin de fluidificador de secreciones a travs del traqueostoma. Mantener la permeabilidad de la cnula en todo momento, cambindola siempre que sea necesario, o cambiando la cnula interna para su limpieza. Fomentar la ingesta hdrica abundante, siempre que no est contraindicada.

2. Dolor relacionado con la ciruga. Dolor, segn McCaffery y Beebe, es toda sensacin que un individuo dice que lo es y existe siempre que un individuo dice que existe. Esto implica, entre otras cosas, que la autoridad sobre la presencia y la intensidad del dolor se le reconoce al individuo que lo sufre y no al equipo sanitario. Siempre existe dolor tras cualquier intervencin quirrgica. Los cuidados de enfermera requeridos en este momento se encaminan hacia el alivio del mismo:

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Informaremos al enfermo de que existe analgesia pautada y le indicaremos que la solicite antes de que el dolor sea intenso, pues de ser as disminuira la eficacia de la misma. Se utilizarn medidas posturales que puedan coadyuvar al alivio del dolor (cabecera elevada, sujecin del cuello al realizar el movimiento de incorporacin). Evaluacin de la eficacia de los analgsicos.

3. Complicaciones: el edema relacionadas con la ciruga. Prcticamente la totalidad de enfermos a los que se les ha realizado una ciruga de cabeza y cuello, presentarn edema facial en el postoperatorio. Se realizarn los siguientes cuidados para prevenirlo o disminuirlo: Medidas posturales. Posicin erguida. Deambulacin precoz: siempre que la capacidad del paciente para moverse con independencia lo permita lo animaremos a mantenerse levantado y caminar tanto tiempo como tolere. Evitaremos en lo posible la colocacin de vendajes compresivos en el cuello.

2. Deterioro de la deglucin relacionado con alteracin de la integridad de la piel y mucosas. Se considera deterioro de la deglucin a la disminucin de la capacidad para llevar los lquidos y/o slidos de la boca al estmago. La planificacin de cuidados que requiere este diagnstico es la siguiente: Colocacin de una sonda nasogstrica para alimentacin y administracin de nutricin enteral a su travs hasta el momento en que puedan ser iniciadas las degluciones orales. Esto viene determinado por la cicatrizacin de las lesiones farngeas producidas durante la ciruga. Comprobacin de la correcta colocacin de la sonda antes de dar las tomas, que en nuestro medio consisten en la admi nistracin de 6 bolus de 300 ml cada tres horas, respetando el sueo. Estos bolus deben administrarse lentamente (en unos 20 minutos), para que el proceso sea lo ms fisiolgico posible.

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No administrar ninguna ingesta por va oral e informar al paciente de que no debe tomar nada por boca. Cambiar, siempre que precise, las tiras de sujecin de la sonda, teniendo en cuenta que sta no debe apoyarse sobre la aleta nasal, ya que en este caso pueden producirse lceras por decbito.

3. Riesgo de infeccin relacionado con una solucin de continuidad de la piel y mucosas. De todos es sabido que la piel es un mecanismo de defensa primario frente a la entrada de grmenes. Desde el momento en que existe una alteracin de la misma el individuo presenta un aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patgenos. Enfermera procurar mediante sus actuaciones que el enfermo no presente signos ni sntomas de infeccin. Por ello, se deben identificar los factores de riesgo que pueden provocar o contribuir a la infeccin y se adquirirn las habilidades requeridas para prevenir las infecciones. Medidas generales: Favorecer una alimentacin equilibrada, rica en protenas y vitaminas. Mantener una hidratacin correcta. Mantener una higiene corporal y ambiental estricta.

Medidas especficas: Curas cada 24 hora y siempre que precise, empleando una tcnica estril. Se debe mantener la lesin y los apsitos limpios y secos. Vigilancia de la aparicin de signos de signos de infeccin (calor, dolor, enrojecimiento, fluctuacin) sobre todo en la regin submandibular y en los huecos supraclaviculares. Evacuacin de colecciones lquidas si las hubiese mediante puncin-aspiracin.

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Control de los drenajes evaluando la cantidad y el aspecto de los lquidos drenados (sangre, serohemtico, seroso, linfa, pus). Especial atencin al aspecto y olor de las secreciones (blanquecinas, amarillentas, verdosas, marronceas, ftidas). Vigilancia del aspecto del estoma y de la piel periestomal, que debe estar limpia y seca. Los cuidados que requiere son sencillamente el lavado con agua y jabn. En ocasiones puede aparecer tejido de granulacin, que se eliminar fcilmente mediante cauterizacin qumica con nitrato de plata.

6. Deterioro de la comunicacin verbal relacionada con la laringuectoma o traqueostoma. Una persona traqueostomizada experimenta una disminucin o ausencia de la capacidad para usar el lenguaje en la interaccin humana. Procuraremos que la comunicacin con su entorno sea eficaz favoreciendo la expresin de sus necesidades o deseos: Se le tranquilizar explicndole que existen tcnicas para recuperar la fonacin (laringuectoma total) o bien que esta situacin es pasajera (cuando el enfermo conserva la glotis). Se le proporcionarn medios alternativos de comunicacin (papel, pizarra, lpiz). Se efectuarn las preguntas de manera que pueda responder con un si o un no. De esta forma se le evitar fatiga o frustracin. Se mantendr siempre un timbre al alcance de la mano, esto har que se sienta ms seguro. Se procurar que el miembro con el que ha de escribir est libre de tubos de acceso a vas venosas para facilitarle la labor.

7. Riesgo potencial de aspiracin relacionado con la disfuncin del mecanismo de la deglucin. Cuando se produce un deterioro de la deglucin a causa de la ciruga en el mbito oral o cervical se produce una situacin en la que una

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persona se halla en riesgo de que los alimentos pasen al rbol traqueobronquial. Se determinar el tipo de alimentos que generan problemas. Generalmente son los lquidos los que causan ms dificultades, siendo los alimentos con consistencia de pur o yogur los mejor deglutidos. Adems, en caso de producirse el paso de los mismos hacia la trquea, son ms fcilmente eliminados por la tos o con el aspirador de secreciones. Se acompaar al enfermo durante las degluciones para indicarle la posicin que debe adoptar y para explicarle qu debe hacer si aspira. Se le indicar que debe estar sentado, con el cuello flexionado de manera que el mentn contacte con el esternn y que antes de deglutir el bolo realice una inspiracin profunda, pasando seguidamente a efectuar el movimiento de deglucin sin extender la cabeza hasta notar que el alimento se degluti. Por ltimo realizar una espiracin forzada para favorecer la salida de restos alimenticios que hayan podido quedar en la cnula. Siempre se evitar cualquier postura que implique la hiperextensin del cuello puesto que favorece el paso de los alimentos al tracto respiratorio. Observaremos la cantidad de alimento que expulsa a travs de la cnula para evitar la desnutricin, suplementando las deglucioenes orales con nutricin enteral. En el caso de que las degluciones sean muy dificultosas puede resultar de gran ayuda la utilizacin de una cnula de neumotaponamiento durante las mismas, procediendo a su retirada una hora despus de la comida. En estos momentos tiene especial importancia la vigilancia de la elevacin de la temperatura o la aparicin de dolores torcicos, ya que esto indicara la posible aparicin de una neumona por broncoaspiracin. Indicar la gran importancia de la higiene oral tras las ingestas. Proporcionaremos un colutorio para enjuagues orales e instaremos al enfermo a la realizacin de los mismos, siendo nosotros quienes debemos realizar la higiene oral cuando el paciente no pueda hacerlo por s mismo.

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8.Trastorno de la imagen corporal. Es uno de los cuatro componentes de la percepcin de uno mismo, junto con el desempeo del rol, la identidad personal y la autoestima. El nfasis de la sociedad actual en el aspecto y la funcin corporales determina que la imagen corporal sea un aspecto muy importante de la autopercepcin. Los cuidados que proporcionamos tendern a favorecer la aceptacin por parte del paciente y la familia de este cambio y a determinar conjuntamente la manera de minimizarlo: Preparar a la persona para el cambio de imagen favoreciendo la expresin de sus sentimientos y pensamientos, hay que explicarle lo que puede esperar y las formas de paliar o suplir la prdida, disipando posibles dudas o conceptos errneos. Determinar conjuntamente la manera de disimular el cambio indicando la importancia del aspecto aseado, la utilizacin de ropa con cuello alto, pauelo en el cuello o bien camisa y corbata. Fomentar la participacin en a planificacin y desempeo de las l actividades cotidianas. Facilitar el contacto con personas o grupos que presenten el mismo problema (Asociacin de Laringuectomizados). Elogiar los logros obtenidos, pero evitar los comportamientos sobreprotectores o los elogios desmedidos.

9. Dficit de conocimientos relacionado con los cambios en el estilo de vida. Todo enfermo traqueostomizado presenta grandes limitaciones en sus conocimientos acerca del manejo de su nueva situacin. Es labor de enfermera educarle de forma que cuando el paciente regrese a su medio habitual posea las habilidades necesarias para afrontar sin complicaciones su nuevo estado. Se le ensear por dnde est ventilando (llevndole su mano hacia la cnula para que sienta la salida del aire). Se le ensear por dnde va a toser y expectorar y la manera ms eficaz de recoger y limpiar las secreciones (se le indica la utilidad del espejo de mano). Se le informar de la importancia de la tos y de la deambulacin para facilitar el manejo de las secreciones. Se le instruir en los cuidados del traqueostoma y se le ensear a cambiarse la cnula, tambin se le explica cmo se limpia y se

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monta la misma. Ser acompaado por la enfermera hasta la total independencia del enfermo para la realizacin de este cuidado.

4. CUIDADOS TARDOS. Una vez superada la fase del postoperatorio intermedio se entra en la fase de cuidados tardos del traqueostoma. En este momento se lleva a cabo la decanulacin de los pacientes que han superado el motivo por el que se les realiz la traqueotoma. a. Proceso de decanulacin. El hecho de que el paciente sea capaz de tolerar el tapn de la cnula durante las 24 horas del da, sin necesidad de retirarlo para respirar mejor o expectorar, hace que se pueda retirar la cnula de traqueotoma y cerrar la misma, siempre que se haya superado el motivo que la indic. Para ello se recomienda realizar una exploracin que asegure la permeabilidad de la va area superior. Una vez valorado el paciente, se le retira la cnula para colocar sobre el traqueostoma un apsito de gasas adherido firmemente a la piel de alrededor del estoma. Se le indica que el objetivo del mismo es que o salga aire ni secreciones por el traqueostoma, se le aconseja presionar con la mano el apsito durante la f nacin, la tos o la realizacin de la maniobra de Valsalva. o Dicho apsito se le cambia cada 12 24 horas para que permanezca seco y limpio. Tras un mes de la decanulacin el orificio estomal se va cerrando gradualmente hasta que desaparece, dejando una cicatriz. En ocasiones, sin embargo, persiste un tracto abierto denominado fstula traqueocutnea, que debe ser valorada por el cirujano para su cierre quirrgico. Toro mtodo de decanulacin consiste en ir reduciendo el dimetro de la cnula de forma progresiva para que el orificio estomal se estreche significativamente antes de retirar por completo las cnulas. La decanulacin de los nios es ms delicada. Se debe descartar la existencia de estenosis o tejido de granulacin en la va area. Una vez comprobada la permeabilidad de las vas areas se procede a la decanulacin, en los nios no es oportuno colocar cnulas progresivamente de menor tamao. Una vez decanulado, se debe vigilar estrechamente en el medio adecuado (UCI o reanimacin), por lo menos la primera noche, puesto que algunos nios que han estado asintomticos durante el da han experimentado signos de obstruccin area nocturnos como estridor o apnea.

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b. Cuidados de la cnula en el domicilio. Si el paciente porta una cnula de plstico se le debe ensear a cambiar y limpiar la cnula interna, es importante que la familia y el enfermo dispongan de una cnula de repuesto para la eventualidad de que sufra una decanulacin accidental o un deterioro de la cnula que porta. Se citar al paciente para realizarle el cambio de la cnula cada 6 u 8 semanas, en funcin de sus necesidades. Los pacientes que llevan una cnula de plata deben estar familiarizados con su cambio y limpieza al menos dos veces al da. Se recomienda que tengan dos cnulas, una la que lleva puesta y otra preparada para el prximo cambio. El paciente debe lavarse las manos antes de proceder al cambio de la cnula. Sentado frente a un espejo, y con una iluminacin adecuada, extrae la cnula que lleva puesta y limpia con gasas y agua oxigenada la piel de alrededor del estoma, se aclara con agua y se seca cuidadosamente. La cnula de repuesto debe estar preparada con el apsito de gasas y la cinta para colocarla en el traqueostoma inmediatamente despus de limpiarlo.

c. Recomendaciones para la vida diaria. Es importante disponer de un folleto escrito en trminos sencillos, con ilustraciones acerca de los cuidados del traqueostomizado, para drselo al paciente y su familia. En este pequeo manual se pueden recoger los procedimientos del cambio de la cnula y las precauciones a tener en la vida diaria. La recomendacin ms importante que debe tener en cuenta el paciente es que debe evitar a toda costa la entrada de agua en el traqueostoma. Durante el aseo diario debe baarse sentado o bien colocarse un protector de plstico sobre el traqueostoma para la ducha, haciendo que el chorro de agua caiga sobre la espalda. Este protector de plstico es un babero infantil con una superficie plstica que evita que el chorro de agua penetre en la va area. El ejercicio de deportes nuticos y la natacin deben de estar perfectamente asesorados. Tambin se pueden recomendar estrategias de disimulo del traqueostoma para que no se sientan cohibidos ante la mirada de los dems, pueden usar prendas de cue llo alto, pauelos o incluso, sencillamente, vestir camisa y corbata.

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Es conveniente que el paciente porte informacin acerca de su estado ante eventualidades de atencin mdica urgente en la calle, un breve informe en la cartera o un brazalete que contenga los datos esenciales. Se debe animar al paciente a practicar la actividad fsica que sea capaz de llevar a cabo, en especial reanudar sus aficiones o su profesin. La actividad sexual puede recuperarse en cuanto la pareja est preparada, no existe ninguna limitacin por el hecho de portar una traqueotoma.

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REHABILITACIN DE LA VOZ EN EL PACIENTE TRAQUEOSTOMIZADO.

En este apartado se analizan las opciones que tenemos para que el paciente traqueostomizado que conserva la laringe o parte de ella comience a comunicarse por medio de la voz lo antes posible. Se debe valorar la capacidad que tiene el paciente para emitir la voz con un detallado examen de la laringe y la valoracin del estado de la va area. Esta informacin ayudar para elegir la mejor opcin para comunicarse. Para obtener una informacin general de las capacidades fonatorias del paciente se le puede ocluir la cnula brevemente con el dedo tras vaciar el cuff, ordenndole emitir una vocal. La mayora de los traqueostomizados pueden tolerar el vaciado del baln, al menos, durante la evaluacin de la fonacin. El protocolo de vaciado del baln debe contemplar la posibilidad de que tenga secreciones retenidas arriba, por lo que si se vaca abruptamente, stas caern hacia los bronquios. As, es recomendable proceder al aspirado de las secreciones orales y estomales antes de vaciar el baln. Una vez vaciado el cuff, el aire espirado puede alcanzar las cuerdas vocales si ocluimos la cnula de traqueotoma. En el caso de no or ningn sonido, se debe evaluar el tamao del tubo de la cnula, que como se dijo, no debera ocupar de los 2/3 de la luz traqueal. Si ocupa una mayor rea es imposible que el aire pase hacia las cuerdas vocales para permitir la fonacin. Hasta ahora se trat de evaluar las posibilidades fonatarias del traqueostomizado que portaba una cnula no fenestrada con baln. Si el estado del paciente lo permite, lo mejor es pasar de este tipo de cnula a una fenestrada sin baln (de plstico o de metal) para conti nuar con la rehabilitacin de la voz. Las fenestras de la cnula pueden ser nicas o mltiples y su funcin es permitir que el flujo areo llegue a las cuerdas vocales para fonar. En ocasiones, la fenestra puede quedar mal situada y contactar con la pared posterior de la trquea, con lo que se ocluye y no cumple su funcin. Si se presenta esta situacin, adems de ser imposible la fonacin, existe el peligro de desarrollar tejido de granulacin a ese

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nivel, que eventualmente puede ocasionar obstruccin traqueal o introducirse a travs de la fenestra y plantear dificultades para sacar la cnula del estoma durante los cambios. Esto es especialmente frecuente con las cnulas de fenestra nica, por lo que se prefieren las cnulas con mltiples fenestras de pequeo calibre. Obviamente hay que asegurarse que las cnulas internas estn tambin fenestradas y que coinciden con las fenestras de la externa. En los pacientes a los que se les pudo fenestrar una cnula fenestrada sin baln se pueden dar dos situaciones: 1. Aquellos pacientes que por tener una va area comprometida por encima del nivel de la traqueostoma no van a poder inspirar de forma suficiente por la nariz y la boca, pero s van a poder fonar al ocluir la cnula durante la espiracin. Hasta la va area ms angosta permite que pase un mnimo de flujo de aire hacia las cuerdas vocales para permitir una fonacin audible. Se recomienda ensearles a tapar con el dedo el orificio de la cnula cuando quieran fonar, aprovechando el flujo de aire que en espiracin pueda alcanzar las cuerdas. Para espirar deben dejar la cnula permeable en todo momento, as como para inspirar durante la fonacin. No se debe colocar el tapn de la cnula permanentemente, puesto que les causara disnea. 2. Aquellos pacientes que por tener una va area normal pueden respirar de forma suficiente por nariz y boca, van a tolerar el tapn de la cnula permanentemente, fonando y respirando sin restricciones. Su situacin es la ideal para decanular, si el motivo que indic la traqueostoma se ha resuelto. En ambos grupos de pacientes se puede considerar la colocacin de una vlvula unidireccional en la cnula (fig.1a). Las vlvulas unidireccionales son dispositivos que se colocan en la conexin, de 15 mm. que tiene la cnula de plstico en su exterior, para eliminar la necesidad de ocluir con el dedo la cnula cada vez que quieran fonar. Estas vlvulas permiten inspirar al paciente a travs de la cnula, a la vez que dirigen el aire hacia las cuerdas a travs de las fenestras durante la espiracin. Existen vlvulas con diferentes grados de resistencia al paso de aire, por lo que se debe valorar la adecuada para cada paciente. El paciente debe ser capaz de espirar un flujo de aire suficiente, la misma cantidad que inspir, puesto que si la espiracin resulta insuficiente puede originarse una barotrauma y serias complicaciones pulmonares. En definitiva, una va area marginal, que no permita una espiracin casi normal, contraindica el uso de estas vlvulas. Los candidatos para la colocacin de una vlvula deben reunir los siguientes factores:

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1. Tolerar una cnula fenestrada sin baln. El paciente debe espirar adecuadamente por las vas areas superiores dado que la vlvula se lo va a impedir a travs de la cnula. Si no cumple este requisito las presiones de la va area aumentarn de forma abrupta, hasta impedir la inspiracin. Se producir un intercambio gaseoso deficiente y se establecer un barotrauma. 2. Capacidad de fonacin tras ocluir la cnula. Este factor se relaciona con la funcin del cuerdas vocales. Indica que le paciente es capaz de inmovilizar el aire a travs de la fenestra de la cnula y que la funcin vocal es adecuada. 3. Ser capaz de mantener una funcin respiratoria basal aceptable tras la colocacin de la vlvula. La vlvula crea una resistencia adicional a la inspiracin y puede aumentar el trabajo respiratorio del paciente. El paciente debe presentar un patrn respiratorio estable antes de la colocacin de la vlvula. Se recomienda contar con la posibilidad de monitorizar con un pulsioxmetro al paciente tras la colocacin de la vlvula. Hasta que no se observe una estabilidad de la funcin respiratoria no se puede abandonar la vlvula puesta, en ocasiones es preciso colocarla de forma gradual, aumentando el tiempo que la tienen puesta poco a poco. Las ventajas de la vlvula unidireccional son el permitir la fonacin sin tener que usar una mano permanentemente para ocluir la cnula, evitar las infecciones que se pueden ocasionar por tapar con el dedo la cnula y coordinar de forma ptima la inspiracin con el paso de aire a travs de la fenestra de la cnula y el cierre de las cuerdas vocales. Las contraindicaciones para la colocacin de la una vlvula unidireccional son: 1. Intolerancia al vaciado del cuff. 2. Obstruccin significativa de la va area por encima del traqueostoma. 3. Enfermedad pulmonar avanzada. 4. Inestabilidad hemodinmica. 5. Laringectoma total. 6. Afasia.

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En los pacientes que son capaces de respirar normalmente con la cnula ocluida durante las 24 horas y no se puedan decanular, porque interese mantener indefinidamente el traqueostoma, es interesante contemplar la posibilidad de colocarles un botn de traqueostoma. Es un dispositivo que se inserta en el orificio estomal para ocluirlo y permitir la fonacin y respiracin por la va respiratoria alta mientras que impide al traqueostoma cerrarse, situacin que ocurrira si se deja un traqueostoma sin cnula y sin botn. Consta de un bloque plstico macizo que se adapta al tamao del traqueostoma, ocupando el estoma sin penetrar significativamente en la luz traqueal (fig.1b). Se debe poder retirar fcilmente para aspirar secreciones endotraqueales o para colocar una cnula para dormir en los pacientes en los que se realiz la traqueostoma como tratamiento de una apnea del sueo.

Fig. 1. Representacin esquemtica del funcionamiento de una vlvula unidireccional para la fonacin con manos libres.

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Fig. 1b. Tapn de traqueostoma.

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REHABILITACIN DEL LARIGECTOMIZADO E INTEGRACIN SOCIAL.

a) Rehabilitacin integral. Entendemos por integracin social, la posibilidad por parte de la persona laringuectomizada de continuar con su forma de vida habitual despus de la operacin, manteniendo una participacin activa en su ambiente familiar, social y laboral. Para que el laringuectomizado pueda integrarse plenamente en la sociedad es imprescindible que pueda comunicarse con las personas que le rodean; por ello, el primer objetivo que se plantea despus de la operacin es conseguir la recuperacin de la voz. Para que la rehabilitacin se lleve e cabo de forma eficaz es determinante el nivel de estudios del laringuectomizado. En efecto, se comprob que los que tienen estudios medios y superiores tiene ms inters en las clases, asisten puntualmente y estn ms motivados. Aunque la mayora de los operados tienen gran inters por asistir a las clases de rehabilitacin, hay un gran porcentaje que no puede hacerlo por la ausencia de Centros de Rehabilitacin en su entorno, falta de medios econmicos, dificultad con el transporte, complejos, timidez o por considerarse incapaces de aprender. Por ello, un gran nmero de laringuectomizados queda sin rehabilitar por causas que se pueden corregir con mecanismos educativos y recursos sociales. La falta de centros de rehabilitacin y de profesores especializados es un problema que requiere soluciones al nivel de las distintas Administraciones, Instituciones y Asociaciones de Laringuectomizados. La rehabilitacin del laringuectomizdo no consiste slo en la enseanza de una nueva voz. En el proceso de su rehabilitacin deberan intervenir acciones preventivas, mdicas, psicolgicas, educativas y sociales que tienen que realizar conjuntamente los equipos de rehabilitacin formados por otorrinolaringlogos, enfermeras, logopedas, trabajadores sociales, psiclogos, monitores, familiares y amigos ms cercanos a la persona laringuectomizada. Las necesidades psicosociales del individuo se insertan dentro de una visin integran inseparable del grupo, de la comunidad y de las relaciones humanas de todo tipo (familiares, laborales, culturales y sociales). Por ello, el papel de la familia, junto con la comunidad y el entorno social, son fundamentales en el proceso de rehabilitacin del laringuectomizado. A veces, la persona laringuectomizada ha de luchar no slo en contra de s misma para vencer las dificultades de comunicacin oral, sino tambin en contra de una sociedad que no lo

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admite como persona normal y lo ignora, o lo condena a medidas proteccionistas. El objetivo de la rehabilitacin familiar y social de la persona laringuectomizada es conseguir la normalizacin de su vida, tratando de impedir que se desvincule del grupo de pertenencia y del contacto con su entorno social. Este proceso incide especialmente en 3 campos: 1. Individual. Cada persona tiene una forma individual de relacionarse con los otros, consigo mismo, con sus conflictos o con su discapacidad. La vivencia emocional de las repercusiones de su limitacin puede variar considerablemente segn sea su personalidad, su potencia intelectual, su situacin familiar, social, econmica y laboral. La aceptacin de s mismo supone para la persona laringuectomizada el aceptar su limitacin oral y hacer frente a los problemas del lenguaje que constituyen un obstculo directo para la integracin social. 2. Familiar. Para cualquier persona que pasa por momentos difciles unas relaciones afectivas estables pueden dar seguridad, motivaciones y sentido a una lucha por superar las dificultades. La familia es el medio ms cercano a la persona laringuectomizada y por tanto, su intervencin es la que ms puede influir en su estabilidad afectiva y emocional. Cuando la vida familiar experimenta de forma directa una alteracin generada por la discapacidad, se pone a prueba constantemente su equilibrio. Para conseguir actitudes constructivas, las familias deben poseer la mxima informacin sobre el trastorno, con datos claros y precisos de la nueva situacin y la forma de adaptarse a ella. En el proceso de asumir las particularidades y las secuelas de la laringectoma es muy significativa la relacin y cooperacin entre el equipo rehabilitador, la laringuectomizado y la familia as como la necesidad de ofrecer al sistema afectivo familiar apoyo y orientacin. El conseguir que una familia con problemas de discapacidad se sienta apoyada y capacitada es el gran paso para que ese ncleo familiar no se sienta ahogado y para que tienda a segregarse y segregar al discapacitado de la convivencia y costumbres de sus semejantes. 3. Social. Todos estamos condicionados en gran medida por la visin que tiene de nosotros los que nos rodean, por su actitud ante determinadas situaciones y por las circunstancias del entorno social en el que nos movemos. la auto evaluacin de la persona laringuectomizada depende tambin en gran parte de cmo percibe en los dems la situacin de limitacin. Las actitudes de rechazo, prevencin, pena, angustia, incomodidad, etc., son condicionamientos que limitan las relaciones personales con el entorno social. Es necesario que el laringuectomizado utilice su nueva voz aunque al principio sea

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ininteligible, y mantenga las relaciones con los grupos y personas de la red extra-familiar para evitar el aislamiento y mantener la identidad social. Otro de los factores sociales que interviene en la rehabilitacin de forma determinante es la situacin laboral. Es muy importante que el laringuectomizado se mantenga activo laboralmente despus de la reeducacin del lenguaje, siempre que el trabajo anterior la intervencin de la voz como elemento central. Los trabajadores sociales pueden ayudar a descargar al paciente de una de las principales causas de angustia, que son los posibles problemas econmicos en relacin con cambios en su situacin laboral. Perodo de la rehabilitacin. Perodo primero. Conocimiento del diagnstico. Aceptacin de la intervencin. Perodo segundo. Operacin. Tratamientos complementarios. Postoperatorio inmediato.

Perodo tercero. Adaptacin familiar. Rehabilitacin fonitrica. Reincorporacin Social. Reincorporacin laboral. Asociacin de laringuectomizados. Perodo cuarto. (Ocupacional). Incorporacin a las tareas de rehabiliatacin de otros laringuectomizados. Incorporacin a las tareas de organizacin y direccin de la asociacin de laringuectomizado.

b) Recuperacin de la voz . El objetivo de la rehabilitacin vocal del laringuectomizado es encontrar una fuente apropiada para producir un sonido que pueda ser articulado para comunicarse. La fuente sonora ms eficaz y efectiva vara segn cada individuo. A menudo, la seleccin de la fuente sonora depende de: 1. La extensin de la prdida tisular, el grado de espasmo faringoesofgico, el nivel de audicin y otras limitaciones del paciente.

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2. El nivel de ruido ambiente en el cual el paciente debe comunicarse. 3. El nivel de motivacin del paciente. 4. Las preferencias personales. La fuente sonora que puede utilizarse para la produccin de la voz debe generarse en una estructura giratoria. Dicha estructura se puede adquirir de diversas formas que se clasifican en 3 grupos:

1.

Prtesis mecnica o electromecnica externa (laringe artificial o electrolarynx).

La primera laringe artificial la dise Czermak en 1859. Hasta hace poco tiempo la laringe artificial fue considerada una alternativa slo para los pacientes que no podan aprender la erigmofona. Se pensaba que su uso hara que el paciente no se se esforzara en el aprendizaje de la misma. Sin embargo, se ha demostrado que esto no sucede, y de hecho, su empleo puede ayudar a conseguir el habla erigmofnica. Las laringes artificiales se pueden clasificar de acuerdo a la manera con que la fuente vibratoria es activada (neumtica o electrnica) y el lugar donde se coloca a fin de conducir el sonido hacia la cavidad oral para la produccin del sonido (tubo en boca, tipo dentadura, tipo cervical). La prtesis fonadora por energa neumtica utiliza el aire de los pulmones que entra en la prtesis a travs de un cono que se aplica sobre el estoma. Para hablar, se coloca el extremo del tubo bucal dentro de la boca y se articula. Se ha demostrado que los pacientes que usan estos aparatos en condiciones ptimas pueden alcanzar el 95 % de inteligibilidad. La prtesis fonadora con energa electrnica provista de una batera es la ms ampliamente usada, se coloca firmemente contra el cuello para que las vibraciones del diafragma del aparato se transmitan a travs de la piel hacia el interior de la hipofaringe. Antes de introducir al paciente en el uso de cualquiera de las laringes artificiales es mejor explicarles que el aparato es slo uno de los mtodos para comunicarse y que le permitir un modo adecuado de comunicacin hasta que aprenda la erigmofona. El paciente debe comprender que ambos mtodos son complementarios y que cada uno puede ser til en circunstancias diferentes.

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Entre las ventajas de la laringe artificial hay que mencionar: 1. Que permite una comunicacin oral inmediata y relativamente inteligible mientras que el paciente est todava hospitalizado. Esta capacidad de comunicarse ayuda con frecuencia a reducir la frustracin postquirrgica que se encuentra comnmente en los pacientes que deben comunicarse con mensajes escritos. 2. Como a veces la rehabilitacin bocal se retrasa en ocasiones varios meses, la laringe artificial facilita un mtodo de comunicacin eficaz y alternativo hasta que adquiere la erigmofona. 3. La laringe artificial es un mtodo de comunicacin para aproximadamente el 35% de los pacientes que no aprendern la erigmofona. 4. El aprendizaje para usar la laringe artificial exige menos tiempo y costo que la erigmofona. 5. La laringe artificial no debe usarse "en lugar de ", sino que debe usarse como un anexo al programa de aprendizaje de la erigmofona. Es especialmente til para aprender habilidades articulatorias. 6. Una laringe artificial puede emplearse temporalmente en los pacientes con perodos de fatiga al final del da, infecciones en las vas respiratorias, para hablar por telfono o cuando hay trastornos emocionales. Sus desventajas son que precisa del uso constante de una mano, se depende de una batera que se descarga con el uso prolongado, la voz es incapaz de lograr una prosodia vocal natural (lnea meldica), dando sensacin de una voz plana y mecnica y es poco eficaz en entornos ruidosos. Las laringes artificiales ms usadas son las de tipo cervical, que no son ms que un vibrador que produce un sonido que se propaga por los tejidos blandos cervicales hasta llegar a la faringe, donde se articula para producir el habla. Su funcionamiento es sencillo, pero el paciente debe tomarse su tiempo en localizar el punto de su cuello donde el aparato produce el mejor sonido. Ese punto vara de persona a persona, pero se sita por lo general 2-5 cm por debajo de la lnea mandibular, laterocervical o en la lnea media del cuello. Una vez descubierto el punto ptimo de aplicacin del aparato, se le pide al paciente que produzca algunas palabras monosilbicas sin utilizar la laringe artificial. Tiene que darse cuenta que

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la produccin de consonantes se consigue con el aire almacenado en la boca. Ejercitar palabras monosilbicas que empiecen y terminen con consonantes bilabiales. Cuando tenga prctica en la produccin de las consonantes se realizan los mismos ejercicios con la laringe artificial, para despus producir frases cortas y finalmente conversar con el aparato. En este momento ya no debe comunicarse por medio de la escritura. 2. Entrenamiento vocal usando erigmofona. Descrita en 1881 por Laynx, es un mtodo de rehabilitacin que no precisa de ciruga, bateras o aparatos y permite tener ambas manos libres. Esta modalidad se produce insuflando aire al esfago y luego permitiendo que este aire sea soltado, lo que hace que el segmento faringoesofgico vibre y as produzca un tono que puede ser usado como fuente sonora. Como regla general, el aire entra en el esfago slo cuando hay suficiente presin area intraoral para vencer la constriccin esfinteriana del segmento faringoesofgico. Como consecuencia, la erigmofona est destinada a vencer el cierre faringoesofgico para permitir que una corriente de aire suficiente se introduzca en el esfago (pseudopulmn) y una vez almacenado, hacerlo escapar bajo el control del paciente y producir la vibracin del segmento faringoesofgico. La pseudovoz que se produce tiene una frecuencia fundamental de 60 a 65 Hz, una octava por debajo de la voz normal masculina y dos octavas por debajo de la voz normal femenina. Los pacientes mejor rehabilitados suelen producir una medida de 85 a 129 palabras por minuto, con cinco slabas por cada descarga de aire. La habilidad para tomar y expeler rpidamente el aire desde el esfago es el fundamento de una erigmofona fluida. Hay cuatro mtodos para la produccin erigmofnica: 1. Mtodo de inyeccin consonntica. Utiliza la presin de aire intraoral que normalmente se emplea para la articulacin de consonantes de alta presin, como las oclusivas y las fricativas, para insuflar aire al esfago; de esta manera el mtodo permite que la erigmofona se produzca simultneamente con la articulacin de ciertos sonidos. Es el mtodo ms eficaz, todos los dems mtodos pueden dirigir el aire al esfago solo durante los intervalos entre las frases. Este mtodo inyecta aire hacia el esfago mientras el paciente est hablando. Cuando se articula una consonante, especialmente cuando es una consonante bilabial, oclusiva alveoloapical o fricativa, la lengua inyecta el aire hacia el esfago. Palabras como pap, pato, pipa, etc. Son idneas para insuflar el esfago. 2. Mtodo de presin glosopalatina. Usa la lengua para formar un fuerte contacto con el reborde alveolar y entonces el resto de la lengua

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presiona hacia arriba y atrs contra el paladar, de manera que el aire es atrapado dentro de la boca. Cuando la presin de ste es suficientemente elevada, puede vencer la resistencia del esfnter faringoesofgico, lo que permite que el aire de la boca entre en el esfago. Con ste mtodo, la lengua acta como un pistn bombeando aire al esfago cuando lo aprieta contra el paladar duro o contra la pared farngea posterior durante el proceso de inyeccin. Este mtodo se usa cuando no se puede aplicar el primero por la pobreza de consonantes plosivas de las frases, solo se puede usar durante el reposo o los intervalos intrerfrases. 3. El mtodo de inhalacin trabaja de forma diferente. Cuando el aire es inhalado dentro de los pulmones, hay un descenso de la presin de aire dentro del esfago. Este descenso sbito de la presin area intraesofgica es a menudo suficiente para permitir a la presin atmosfrica sobrepasar al esfnter e insuflar al esfago. Estos mtodos de voz esofgica pueden usarse aislados o en combinacin en las personas hbiles. 4. Mtodo deglutorio. Es un mtodo lento que a menudo presenta aspectos no agradables y debe ser reservado como mtodo de ltima instancia. Cuando el paciente est aprendiendo erigmofona, puede adquirir costumbres que pueden impedir el uso eficaz de la misma. Deben eliminarse antes de que se hagan habituales: 1. Muecas y excesiva tensin corporal. Se deben evitar los movimientos exagerados tanto de la cara como del tronco durante la inyeccin del aire en el esfago. Los gestos de esfuerzo faciales se corrigen practicando delante de un espejo. 2. Excesivo ruido del estoma. El ruido que se produce en el estoma durante la espiracin, que es cuando se tiende a fonar, puede competir con la produccin de palabras en intensidad, reduciendo la inteligibilidad. Es til que el paciente se d cuenta de este problema e intente evitarlo. 3. Ruidos extraos. Si utiliza el mtodo deglutorio se oye un ruido al insuflar el esfago. Es til grabar al paciente para que se escuche y evite estos sonidos.

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4. Deglucin de aire. Parte del aire que se inyect en el esfago termina en el estmago. El paciente tiene sensacin de plenitud abdominal y eructa incontrolablemente. Es especialmente frecuente con el mtodo deglutorio, por lo que debera cambiar el mtodo de inyeccin. Para evitarlo, es importante producir la fonacin nada ms que se ha insuflado el esfago.

3. Rehabilitacin quirrgica de la fonacin. Lo nico que se necesita para lograr la fonacin tras una laringuectoma es reconectar la va area a la faringe mediante una comunicacin denominada shunt o fstula traqueo-esofgica. Esta premisa est presente en todos los mtodos quirrgicos diseados desde el intento de Gussenbauer de lograrlo mediante una prtesis en el primer laringuectomizado de la historia (Billroth, 1873). En 1927 Guttman demostr un caso raro de pseudovoz en un laringuectomizado. Un paciente con gran disgusto por el funcionamiento de la laringe artificial tom un pica-hielo (punzn) calentado hasta el rojo y se practic l mismo un orificio dentro de su estoma hasta la hipofaringe. Repiti su heroico procedimiento dos veces ms y estableci de esta forma una fstula traqueo-esofgica permanente, con lo que obturando su estoma con un dedo durante la espiracin poda inyectar aire a su faringe y producir una pseudovoz que despus articulaba en palabras. Guttman lo reprodujo en tres pacientes que no podan hablar por los mtodos existentes y consiguieron una voz inteligible. Las dificultades encontradas fueron que la fstula no se poda controlar, o era muy grande con lo que pasaba la saliva y alimentos hacia la trquea, o era muy pequea con lo que no pasaba aire hacia la faringe y no permita la fonacin. En la actualidad se encuentran en la literatura sobre 25 mtodos diferentes para conectar los dos tractos. La funcin ms crucial de la laringe es prevenir la aspiracin de comida y saliva al rbol traqueobronquial, esta importante funcin protectora fue la ms difcil de restaurar y mantener en las tcnicas reconstructivas hasta la introduccin de la prtesis de Bloom y Singer. Todas las tcnicas anteriores que creaban una fstula traqueo-esofgica se complicaban por el hecho de que en demasiado casos eran tan grandes, que aunque permitan una fonacin adecuada, facilitaban la aspiracin que en ocasiones amenazaba la supervivencia del paciente.

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Aquellas fstulas que no tenan el problema de aspiracin, eran demasiado estenticas como para permitir el habla. La contribucin ms significativa de Bloom y Singer fue el desarrollo de una prtesis de plstico, que colocada en el interior de la fstula, mantiene permeable el shunt traqueoesofgico (fig.2a). A la vez que elimina la aspiracin al impedir el paso de lquido hacia la trquea, permite el paso de aire desde la misma hacia la faringe. La tcnica actual consiste en la puncin traqueo-esofgica bajo control endoscpico (fig.2b), colocacin de un catter durante 48 horas y la insercin de la prtesis en la fstula donde se mantiene de forma permanente o se extrae y se reinserta por el paciente para su mantenimiento de forma diaria. Puede ser realizado de forma primaria (durante la laringuectoma total) o bien de forma secundaria (meses o aos despus de la laringuectoma), cada autor tiene sus preferencias y casi todos los modelos de prtesis permiten ambas tcnicas. La seleccin cuidadosa de los candidatos es esencial, en el Hospital Johns Hopkins se enva al paciente a aprender erigmofona durante cuatro semanas a modo de seleccin. Aquellos que no consiguen aprenderla, se evalan para la puncin. Se tiene en cuenta su destreza, el estado del estoma, la higiene traqueal, la sensibilidad para la tos, el faringoespasmo (realizando el test de insuflacin), el reflujo gastroesofgico, el estado general y la motivacin. En los pacientes con artritis, mala visin, temblor, paresia, estenosis estomal, estenosis esofgica, traquetis, excesiva mucosidad traqueal, hipersensibilidad traqueal, faringoespasmo, hernia de hiato, mal estado general, alcoholismo o depresin se recomienda no intentar la puncin. Es importante considerar el espasmo faringoesofgico que impedir la fonacin tras la puncin traqueoesofgica e incluso el habla erigmofnica. Se recomienda la realizacin de una miotoma cricofarngea bilateral. En cuanto a los resultados, se habla de un 90% de xito cuando slo se tiene en cuenta que el paciente consiga emitir la voz, pero si se consideran otros criterios como la voluntad y la destreza para mantener la prtesis y demostrar un uso continuado como mtodo principal de comunicacin durante al menos 6 meses seguidos, las tasas de xito caen sustancialmente hasta el 36%.

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Los principales problemas de este mtodo son: La dilatacin de las fstulas(el mas frecuente, 10%) por la radioterapia, la colocacin de una prtesis demasiado voluminosa, el alcoholismo y los cambios frecuentes de prtesis. La colocacin de una prtesis demasiado larga que contacta con la pared posterior de la faringe. Una prtesis demasiado corta que permitir que se cierre la fstula en 1 o 2 horas. Una puncin angulada u oblicua con lo que ser ms larga de lo deseado saliendo por encima del esfnter. La necesidad de crear grandes presiones para abrir la vlvula de la prtesis dando a veces mareos o fatiga, lo que se soluciona con la colocacin de otra prtesis de baja presin.

Por ltimo, se debe mencionar que la necesidad de empleo de una mano constantemente para hablar se puede obviar con la colocacin de una vlvula de respiracin alrededor del estoma, que permite una respiracin normal, se cierra con el aumento de presin que crea el paciente para fonar y permite toser si esta presin excede la necesaria para fonar. La colocacin de este complemento, que permitir tener las manos libres durante la fonacin, precisa de un estoma proporcionado y libre de problemas. La adquisicin de una buena habla erigmofnica es el sustituto ideal de la fonacin, el problema es que sus tasas de xito va n del 33 al 80% y no se puede predecir si se adquirir una voz de calidad. Para los que fracasen en la adquisicin de la erigmofona, la puncin traqueoesofgica es el mtodo de eleccin, ya que les permitir prolongar las frases y dar matices emocionales al habla. El inconveniente de la realizacin de una puncin primaria es que los pacientes no aprendern la erigmofona. La laringuectoma subtotal ofrece en la actualidad una alternativa razonable en ciertos pacientes cuidadosamente seleccionados, ya que no necesitan de artefactos para mantener permeable la fstula, siempre que se eviten las aspiraciones y no se comprometan los mrgenes quirrgicos.

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Fig. 2. Prtesis fonatoria

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Fig. 2b. Puncin traqueoesofgica controlada por endoscopia.

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EVALUACIN Y TRATAMIENTO DE LA DISFAGIA EN EL TRAQUEOSTOMIZADO.

Los problemas relacionados con la deglucin son relativamente frecuentes en el paciente traqueostomizado, las alteraciones de esta funcin no solo comprometen a la nutricin sino que adems pueden ser el origen de complicaciones respiratorias importantes que ponen en peligro la vida. La funcin deglutoria se altera en mayor o menor grado por la presencia de la traqueotoma. El hecho de que la trquea est fijada a la piel impide el normal movimiento de ascenso de la laringe durante la fase farngea de la deglucin, lo que altera la relajacin del esfnter cricofarngeo. Adems, existen alteraciones musculares en forma de atrofia, debilidad y falta de coordinacin. Las funciones respiratorias y deglutoria del tracto aerodigestivo superior son acciones que estn perfectamente coordinadas, la presencia de la traqueotoma altera la cronologa del ciclo respiratorio, reduce la presin subgltica y anula la sensacin del flujo areo atravesando las vas superiores. El cierre gltico puede tambin estar a afectado por factores relacionados con la ciruga o bien por crearse interferencias con su mecanismo neural. El mayor peligro de las alteraciones de la deglucin en el traqueostomizado es la presencia de aspiracin de alimentos o secreciones hacia la va area, que originan infecciones respiratorias serias. En cuanto se detecta este problema, el paciente debe ser protegido cuanto antes con dos medidas elementales mientras se procede a su evaluacin. La primera de ellas es sellar la va area colocndole una cnula con baln de neumotaponamiento siguiendo los cuidados ya explicados. La segunda es suspender la toma de alimentos por va oral, por lo que es preciso colocarle una sonda nasogstrica de alimentacin. Una vez que el paciente est protegido de la aspiracin se comienza a evaluar la misma. Para ello se vaca el baln de neumotaponamiento tras aspirar al paciente por la boca y por la traqueotoma para asegurar que no aspirar las secreciones retenidas por encima del cuff. Una vez aspirado, se ocluye la cnula de la traqueotoma para establecer una presin traqueal prxima a la normal y se le pide que degluta saliva o mnimas cantidades de lquido. Con esta deglucin se observa el ascenso de la laringe. Se observa si se produjo un acceso de tos o si al fonar suena una voz parecida al gargarismo, cualquiera de estos signos significa que la aspiracin puede darse por probada.

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Sin embargo, muchos pacientes presentan aspiraciones silentes, en las que no existen signos que nos orientan de su presencia. En estos casos se puede demostrar la aspiracin con el test de colorante azul (Blue dye test). Se colocan unas pocas gotas de colorante en la boca del paciente y a continuacin se observan las secreciones en el traqueostoma, si salen teidas de azul significa que presenta aspiracin. Este test es sencillo y fcil de realizar, pero no nos informa de forma definitiva de las caractersticas y causas de la aspiracin. El diagnstico y valoracin del alcance de la aspiracin se obtiene mediante la evaluacin endoscopia por fibroscopio de la deglucin y mediante la valoracin videofluoroscpica de la deglucin o deglucin de bario modificada. 1. La evaluacin endoscpica de la deglucin se realiza mediante un nasofibroscopio. Se prescinde de la anestesia tpica para que el paciente conserve intacta la sensacin en la faringe y laringe. El fibroscopio se introduce por una fosa nasal y se coloca encima de la epiglotis, donde se obtenga una imagen panormica de la epiglotis, base de la lengua y valculas, endolarnge y senos piriformes. Una vez colocado el fibroscopio, se le pide al paciente que degluta saliva para observar los movimientos de la epiglotis y cierre de la laringe. Con la punta del fibroscopio se pueden tocar las paredes farngeas y en el interior de la laringe para evaluar la sensibilidad de estos rganos. Tras ello, se le da una pequea cantidad de yogurt y se observa si existen retrasos en la fase oral, elevacin larngea, residuos en las valculas o en los senos piriformes y presencia inapropiada de material en el vestbulo larngeo antes de iniciarse la deglucin. Sin embargo, en el momento que se produce la deglucin se pierde la visin por el fibroscopio debido la contraccin de la faringe, no obstante, la informacin que se obtiene mediante este estudio es muy valiosa. Una vez que se comprueba la aspiracin se ensayan otras degluciones haciendo variar la consistencia de los alimentos (lquido, pur y slido) para valorar cual es la que menos problemas ocasiona y se pide al paciente que adopte posturas especiales con el fin de buscar la que minimice la aspiracin. 2. La valoracin videofluoroscpica de la deglucin o la deglucin de bario modificada es una prueba descrita por Logemann para el diagnstico preciso de las alteraciones de la deglucin en cualquier fase de la misma y sin comprometer la seguridad de un paciente que aspira. Esto se consigue por la administracin de mnimas cantidades de bario (2-5 ml) que precisa el estudio. El paciente debe deglutir dichas pequeas cantidades de bario en tres consistencias mientras se graba en vdeo la fluoroscopia que se realiza tanto en proyeccin lateral como anteroposterior. Se puede determinar la cantidad y el momento de la aspiracin

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y se pueden realizar maniobras para minimizarla, bien posturales o bien tapar la cnula para aumentar la presin subgltica. Es por ello por lo que esta prueba se considera que es diagnstica y teraputica, ya que se puede seleccionar la consistencia de los alimentos que causa la menor aspiracin y se pueden identificar las maniobras o posturas que favorecen la deglucin segura. Con esta informacin se comienza la rehabilitacin propiamente dicha. La rehabilitacin de la deglucin del traqueostomizado involucra tanto al personal sanitario como al logopeda, ya que muchas tcnicas rehabilitadoras incluyen el favorecer un cierre gltico eficaz. El objetivo final de la rehabilitacin es el conseguir la alimentacin oral del paciente sin aspiracin, manteniendo la adecuada nutricin. Los pasos a seguir incluyen la toma de decisiones acerca de los mtodos de alimentacin del paciente y la tcnica a usar en la rehabilitacin. 1. La primera decisin que se debe tomar tras el proceso diagnstico es seleccionar el mtodo de alimentacin del paciente mientras dura la rehabilitacin. Si el paciente emplea ms de 10 segundos en completar una deglucin, o si aspira ms del 10% del material deglutido son factores que indican que no debe alimentarse por va oral. Se coloca una sonda nasogstrica si se prevee que la situacin se va a resolver antes de 3 meses, en caso contrario se considera la realizacin de una gastrostoma de alimentacin. 2. La segunda decisin que se debe tomar es la tcnica de rehabilitacin a emplear. Existen dos tipos de tcnicas segn se trabaje con o sin alimentos. Las tcnicas de terapia directas son las que emplean alimentos colocados en la boca del paciente para intentar reforzar los comportamientos apropiados durante la deglucin de los mismos. Por el contrario, las tcnicas de terapia indirectas emplean ejercicios para mejorar los controles motores que se precisan en una deglucin normal sin colocar alimentos en la boca del paciente. En general, si el paciente aspira ms del 10% de la cantidad de bario deglutida se considera que se deben emplear las tcnicas de terapia indirecta. El estudio radiogrfico de la deglucin es el nico mtodo que permite la toma de decisiones adecuadas, ya que es el mtodo que cuantifica la cantidad de material aspirado.

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a. Tcnicas de terapia indirecta. Ejercicios de control motor oral. Para los pacientes que tengan problemas de movilidad lingual, incluyen ejercicios que favorecen la lateralizacin de la lengua, la elevacin contra el paladar, la formacin de un bolo cohesivo y los movimientos de propulsin lingual. Estimulacin del reflejo deglutorio. Mediante estmulos mecnicos en la base de los pilares anteriores de la orofaringe se desencadena el reflejo deglutorio. Es especialmente til en pacientes con dficit neurolgico. Se utiliza un espejillo larngeo de un centmetro de dimetro previamente enfriado en agua con hielo y se aplica brevemente y con cierta firmeza de forma repetida contra la base de los pilares anteriores. Ejercicios para aumentar la adduccin de la laringe. Consiste en ejercitar el cierre larngeo para los casos en los que es defectuoso. Se rehabilita a la vez la voz y la deglucin. Consiste en la emisin de tos o ataques glticos duros. b. Tcnicas de terapia directa. Colocar los alimentos en la zona posterior de la cavidad oral para los casos de defectos en la movilidad lingual. Inclinar la cabeza hacia delante para aumentar el espacio de las valculas, con el fin de almacenar mayor cantidad de bolo, lo que estimula de manera ms eficaz el reflejo deglutorio y evita la cada prematura de material hacia la laringe que an no se ha cerrado. Alternar consistencias semislidas y lquidas en caso de parlisis farngea bilateral para que no quede material adherido a sus paredes. Girar la cabeza hacia el lado afecto en una parlisis unilateral de la faringe, con el fin de cerrar el seno piriforme y dirigir el material hacia el lado sano. Deglucin supragltica. Tras colocar los alimentos en la boca y masticarlos, consiste en realizar una inspiracin forzada antes de la deglucin, sostener la respiracin, deglutir y despus realizar una espiracin forzada, con el fin de expulsar con la corriente area el material que haya penetrado en la va area. Es una tcnica til en los pacientes que fueron operados de una laringuectoma parcial supragltica o en aquellos que presenten un inadecuado cierre de la laringe.

El fracaso de las tcnicas de rehabilitacin puede hacer necesario la rehabilitacin quirrgica de la deglucin, que en su caso extremo puede

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indicarse una laringuectoma total, la tcnica ms efectiva para evitar la aspiracin, pero solo reservada para casos intratables por otras tcnicas en enfermos que por su situacin neurolgica no puedan comunicarse oralmente.

REANIMACIN CARDIOPULMONAR DEL TRAQUEOSTOMIZADO. La presencia de una traqueostoma puede desorientar al personal que procede a la reanimacin de un paciente en parada cardiorrespiratoria. Un principio bsico de estas maniobras es garantizar la adecuada ventilacin del paciente mediante la respiracin boca a boca o Ambboca. En el traqueostomizado es preciso aplicar la respiracin asistida en el estoma traqueal, por lo que hay que conocer las tcnicas bsicas que lo garantizan. En primer lugar, se debe aflojar toda la ropa que cubre el cuello y el pecho. Se debe de retirar todo cuanto tape el estoma traqueal, como pauelos, medallas o collares. La cnula no se debe quitar en caso de que la lleve, si est obstruida se debe tratar de limpiar o bien se puede sacar la cnula interna. Una v que se tiene permeable la cnula, se inicia la ventilacin ez del paciente. En caso de encontrarnos en la calle, sin ningn medio a nuestro alcance, es preciso realizar la respiracin boca a cuello, colocando los labios firmemente sobre el orificio estomal o alrededor del tubo de la cnula. En caso de disponer de ello, puede hacerse esta respiracin boca a cuello a travs de un tubo de goma o plstico que se adapte al estoma o cnula, lo ideal es un tubo de intubacin orotraqueal. Tambin se puede adaptar la mascarilla del amb apretndola firmemente contra el cuello. En caso de que el paciente sea un laringuectomizado, no hay problema de que escape el aire hacia arriba y se pierda por la boca, pero en el caso de que sea un traqueostomizado, que conserva la laringe, hay que ocluir la nariz y la boca mientras se ventila, ya que el aire que insuflemos por el estoma ascender y se perder por la boca y nariz. El tiempo, forma y ritmo de suministro de aire se har siguiendo la tcnica habitual de reanimacin cardiopulmonar bsica, as como el masaje cardaco, tcnica que no se modifica en estos pacientes.

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CUESTIONARIO DEL CURSO ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE TRAQUEOSTOMIZADO NOMBRE Y APELLIDOS:

DNI:

FECHA:

FIRMA:

V 1. La traqueostoma es la tcnica quirrgica que comunica la trquea con el medio ambiental. 2. Traqueostoma es la simple abertura de la trquea para la colocacin de una cnula de manera urgente. 3. La primera traqueostoma realizada con xito a un paciente que padeca de un absceso en trquea fue en el siglo XV por el Dr. Antonio Musa Prasolova. 4. La funcin bsica de la trquea es fonadora. 5. En la traqueostoma percutnea por la tcnica de la Ciaglia, la complicacin inmediata ms importante es la lesin de la pared posterior de la trquea a la hora de introducir la cnula. 6. La traqueostoma realizada de forma percutnea es la tcnica de eleccin en los pacientes crticos sometidos a ventilacin mecnica. 7. La estenosis de trquea se identifica por la disminucin del dimetro posterior. 8. Entre las complicaciones ms graves en el postoperatorio inmediato se encuentran: enfisema subcutneo, hemorragia, neumotrax, infeccin, necrosis y/o esfacelacin. 9. La fstula traqueoesofgica puede originarse por la presin ejercida del baln inflado sobre la SNG gruesa o acodada en el esfago, el cual erosiona la trquea y el esfago. 10. En cuanto a la humidificacin de los pacientes traqueostomizados debemos decir que no tiene importancia. 11. La humidificacin permite que las secreciones bronquiales, que tienden a espesarse y a formar tapn mucoso, se fluidifiquen y puedan ser eliminadas con el reflejo tusgeno. 12. El principal objetivo de los cuidados kinsicos es poder controlar y aliviar la obstruccin que frecuentemente presenta el enfermo en la traqueostoma para disminuir la resistencia al flujo de aire inspirado y el trabajo respiratorio. 13. En la recepcin del paciente en la Unidad de Enfermera debemos valorar su estado fsico, el peso, la talla (hablamos de la fase preoperatoria). 14. El afrontamiento individual ineficaz relacionado con los cambios en su imagen corporal y su estilo de vida, manifestado por aislamiento social y estrs, es el principal diagnstico de Enfermera en la fase preoperatoria. 15. Cuando detectamos una alteracin en el intercambio gaseoso del traqueostomizado vamos a dirigir nuestros cuidados hacia: el mantenimiento de la permeabilidad de la va area y de la cnula endotraqueal. Mantener analgesia y oxigenoterapia. 16. Cuando hablamos de sistemas tipo reservorio nos referimos al Ventimax. 17. Si hablamos de sistemas de alto flujo nos estamos refiriendo al Amb. 18. La finalidad del cuff que lleva la cnula de traqueostoma es aumentar las posibilidades de aspiracin de material hemtico e impedir la ventilacin mecnica. 19. Se debe vaciar al menos cada ocho horas el baln de neumotaponamiento para facilitar la aspiracin de secreciones acumuladas por encima de l. 20. El primer cambio de cnula despus de la traqueostoma corresponde al Auxiliar de Enfermera. 21. Utilizaremos tcnica no estril para los cambios de la cnula de traqueostoma. 22. El traqueostoma es un orificio artificial que suprime en parte los mecanismos de defensa del tracto respiratorio frente a la invasin de grmenes. Por esto debemos considerar potencialmente infectadas todas las traqueostomas durante las primeras 24-48 horas. 23. La deglucin de los enfermos traqueostomizados puede estar alterada en mayor o menor medida por la fijacin de la laringe por la traqueostoma, que impide su normal ascenso durante la fase farngea de la deglucin.

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24. En las primeras tomas vamos a ofrecer al enfermo alimentos lquidos que si son aspirados son fcilmente aclarados por la tos. 25. El hecho de ser portador de una traqueostoma favorece el aumento de la cantidad de secreciones, bien porque la cnula acta como cuerpo extrao o bien por la disminucin de la eficacia de la tos y la expectoracin. 26. La persona traqueostomizada habla perfectamente. 27. La fenestra de la cnula de traqueostoma puede ser nica o mltiple y su funcin es permitir que el flujo areo llegue a las cuerdas vocales para fonar. 28. Las ventajas de la vlvula unidireccional son el permitir la fonacin sin tener que usar una mano permanentemente para ocluir la cnula. 29. La laringe artificial debe usarse en lugar de la erigmofona. 30. Los problemas relacionados con la deglucin son muy raros en el paciente traqueostomizado.

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