Mtodos e Tcnicas em Pneumologia I

Mtodos de Avaliao dos Msculos Respiratrios

Cardiopneumologia 2 Ano

Msculos Respiratrios

Executam a tarefa vital de assegurar a ventilao Semelhantes aos msculos esquelticos Principal funo: expanso da cavidade torcica (variao de presses) Desempenham tambm funes a nvel de esforos expulsivos( tosse, vmito e defecao)

Tipos de Fibras dos Msculos Esquelticos

A estrutura e fisiologia dos msculos respiratrios assemelha-se dos msculos esquelticos So constitudos por fibras do tipo I, IIa e IIb Cada unidade motora constituda por um nico tipo de fibras musculares sendo por isso o tipo de fibras dominantes responsveis pelas caractersticas contrcteis do msculo A proporo das fibras I e II nos msculos respiratrios sensivelmente a mesma executam contraces potentes e actividade sustida (resistente fadiga)

Msculos Respiratrios Inspiratrios

A inspirao deve-se maioritariamente contraco diafragmtica o nico msculo que assegura a ventilao 24 sobre 24 horas constituda por 2 pores:
  

Poro costal origem nas ltimas 6 costelas Poro crural origem nas 3 primeiras vrtebras lombares Insero comum num tendo central

O diafragma apoiado por outros msculos nestes movimentos respiratrios e a activao destes tem um efeito estabilizador da poro costal da caixa torcica

Msculos Respiratrios Inspiratrios

MTP I

Msculos Respiratrios Expiratrios

A expirao eminentemente passiva depende da fora de retraco elstica dos pulmes e caixa torcica Os msculos expiratrios major so os abdominais Estes apresentam-se electricamente em repouso numa respirao normal tornando-se detectvel quando a ventilao aumenta significativamente

Msculos Respiratrios Expiratrios

MTP I

Fora e Endurance

A Fora pode ser medida pela presso mxima respiratria exercida sobre uma via area ocluda A Endurance (resistncia) a capacidade intrnseca que o msculo possui para se manter contrado

MTP I

Fora

A fora muscular depende de:

     

Existncia de comando neurolgico adequado Enervao Transmisso neuromuscular Nmero e densidade dos filamentos de actomiosina Distribuio dos vrios tipos de fibras Relaes fora-tenso e fora-velocidade

Endurance

A endurance determinada por:

    

Tipo e distribuio das fibras musculares Densidade mitocondrial Contedo em mioglobina Entrega de oxignio e outros nutrientes Remoo de produtos de degradao do metabolismo energtico

A endurance a caracterstica mais importante dos msculos respiratrios a fim de resistir falncia respiratria

Fora e Endurance

O balano entre a capacidade dos msculos respiratrios e a carga a que esto sujeitos determinam a existncia ou no de uma ventilao eficaz Este pode estar significativamente alterado devido a:


Aumento da carga sobre o sistema ventilatrio em situaes de doena respiratria (Obstruo brnquica e fibrose pulmonar) A capacidade pode estar diminuda em situaes de fadiga ou hiperinsuflao

Mtodos Simples de avaliao dos msculos respiratrios

Mtodos Indirectos
 

Avaliao clnica Avaliao imagiolgica

Mtodos Directos - Estudo da funo ventilatria

 

Invasivos - Medio das presses transdiafragmticas No invasivos - Presses mximas respiratrias

Avaliao Clnica

Na avaliao clnica, o passo mais importante para o reconhecimento da fraqueza dos msculos colocar essa possibilidade. A anamnese e o exame objectivo so uma importante ferramenta para a deteco de possveis patologias O exame objectivo pode revelar atrofias musculares generalizadas

Avaliao Clnica

Os pacientes devem efectuar o exame desde que, durante essa avaliao, apresentem sintomas e/ou patologias tais como:  Dispneia sem patologia respiratria conhecida;  Dispneia de esforo;  Ortopneia;  Doena neuromuscular;  Hipoventilao nocturna diminuio da drive(cefaleias matinais, hiper sonolncia diurna e disfuno intelectual)

Fraqueza muscular situaes patolgicas

Musculares

(Atrofia muscular, Distrofia muscular, miopatia da tiride, etc.) Neurognicas  (Poliomyelitis, Polineuropatia, esclerose mltipla, etc.). Juno neuromuscular  (Myasthenia gravis, Sndrome de Eaton-Lambert).


Imagiologia

A avaliao imagiolgica pode tambm ser utilizada de modo a facilitar a excluso de certas patologias.

So vrias as tcnicas utilizadas: Radiografia convencional TAC Ultrassonografia Fluoroscopia Ecografia

Estudo da Funo Ventilatria

Uma CV dentro dos limites da normalidade permite excluir a existncia de fraqueza muscular Alguns traos caractersticos que evidenciam a existncia de fraqueza muscular  Reduo da CV e da CPT, para o mesmo VR;  Hipercapnia;  Hipoventilao nocturna.

Capacidade Vital

um exame simples e prtico para a avaliao da funo dos msculos respiratrios; O acompanhamento em srie da CV permite a monitorizao das doenas neuromusculares progressivas tambm um exame no especfico e no diagnstico para avaliar a fora desses mesmos msculos; Est limitado pelo esforo e grau de cooperao do utente.

Presses Mximas Respiratrias (PMR)

Efectua-se ao nvel da boca (esttico) Exame no invasivo de avaliao da fora global dos msculos respiratrios Doente efectua um esforo mximo contra uma via area ocluda; A sua determinao feita com recurso a manmetros ou transdutores de presso Os valores das variam de acordo com o sexo e idade

Presses Mximas Respiratrias a Nvel da Boca

A PImx medida aps uma expirao mxima at atingir VR.  Desvantagem:

a fora de expanso elstica da parede torcica contribuiu para o valor obtido.

Os doentes preferem medir as PImx a partir do VR do que a partir da CRF.

Presses Mximas Respiratrias a Nvel da Boca

PEmx mede-se aps uma inspirao mxima at atingir CPT.  Desvantagem:

a retraco elstica do pulmo e parede torcica contribuem para o resultado final;

Os doentes preferem medir as PEmx a partir da CPT do que a partir da CRF.

Presses Mximas Respiratrias a Nvel da Boca

PImx > 80 cm H2O PEmx > 80 cm H2O

Exclui-se a fraqueza muscular clinicamente importante

PImx < 80 cm H2O PEmx < 80 cm H2O

No implica necessariamente fraqueza muscular; pode simplesmente traduzir um baixo nvel de colaborao por parte do doente

Se houver 3 valores idnticos com variao < 5% Esforo mx = Contraco mx

Presses Nasais (Sniff)

Este exame consiste:

Num esforo inspiratrio rpido, vigoroso e curto Efectua-se pelo nariz, at ao nvel da CRF

Sniff
Prefervel em relao a exames estticos Grande facilidade de utilizao Exame mais uniformizado Para valores > 60 70 cm H2O exclui-se a fraqueza muscular

Sniff

Manmetro Sonda

Sniff

Vantagens:
A SNIP (Presso Mxima Inspiratria de Sniff) um bom indicador da fora dos msculos respiratrios.  um exame mais uniformizado no sendo necessrio tanta dependncia da tcnica e da cooperao do paciente.  SNIP til para o estudo da fraqueza dos m. inspiratrios, sem necessitar de equipamento sofisticado.


Sniff

Desvantagens:
Depende do grau de colaborao do paciente;  Incapaz de assegurar uma drive neurolgica constante, no mesmo indivduo e inter-sujeitos;  Em doentes com DPOC, o SNIP, subestima a fora dos msculos inspiratrios.


Presses Invasivas de Sniff

Mede-se atravs de um cateter pelo nariz e faringe em indivduos anestesiados localmente Para avaliao de presso esofgica; A presso mxima esofgica Reflecte a presso pleural mxima; Quase todos os doentes so capazes de realizar um sniff mximo;

Presses Invasivas de Sniff

A medio da presso transdiafragmtica (Pdi) quantifica a fraqueza diafragmtica; Sniff esofgico e transdiafragmtica So mtodos dependentes da vontade mais fiveis e reprodutveis que traduzem a avaliao da fora; Sniff Pdi entre 70 a 100 cm H2O excluem-se fraqueza muscular.

Estimulao Elctrica do Frnico

Exame que minimiza as desvantagens do sniff normal; Atravs de estimulao elctrica do nervo frnico e a posterior medio Pdi eliminam-se as variaes do grau de cooperao do doente; Permite ainda a medio do sinal electromagntico, assim como o tempo de conduo nervosa;

Estimulao Elctrica do Frnico

Nem sempre produz resultados satisfatrios em indivduos doentes, porque a estimulao supramxima dolorosa e pouco reprodutvel, na inexperincia do operador; Pode existir dificuldade em relaxar a quando a estimulao elctrica do frnico fenmeno de potenciao elctrica.

Estimulao Magntica do Frnico

O seu uso retirou grande parte dos problemas tcnicos relacionados com a estimulao elctrica do frnico descarga de uma placa magntica produo de uma corrente elctrica atravs do tecido nervoso; A placa magntica colocado a nvel da apfise espinhosa C6C7 estimulo magntico fornecido a nvel da CRF;

Estimulao Magntica do Frnico

A estimulao magntica no dolorosa; No ocorre o fenmeno de potenciao; Em doentes DPOC o equilbrio da presso esofgica com a presso bocal lento e assim a tcnica perde alguma da sua fiabilidade.

Estimulao Magntica do Frnico

Mtodos de Avaliao da Endurance dos Msculos Respiratrios

Endurance: capacidade intrnseca que o msculo tem para se contrair Ventilao Mxima Sustida medida da endurance dos msculos respiratrios nvel mximo de ventilao que pode ser sustido durante 15minutos forma indirecta de deteco da fadiga dos msculos respiratrios influenciado pela entrega do paciente

Mtodos de Avaliao da Endurance dos Msculos Respiratrios

Presso mxima sustida presso mxima que um individuo pode suster por 10 minutos avaliada atravs de um dispositivo que oferece uma carga de resistncia que diminuda gradualmente indivduos normais sustm 68% da PImx permite determinar o tempo de endurance ou um seu equivalente

Mtodos de Deteco de Fadiga dos Msculos Respiratrios

Taxa mxima de relaxamento calcula-se como a tangente no ponto mais inclinado da curva de decrscimo da presso calcula-se atravs dos traados de presso durante um sniff voluntrio ou durante a estimulao do nervo frnico perda de tenso numa curva de presso transdiafragmtica ou esofgica um indicador de fadiga

Mtodos de Deteco de Fadiga dos Msculos Respiratrios

Estimulao do nervo frnico Fadiga de alta frequncia -diminuio da resposta contrctil muscular a estmulos de alta frequncia(50 a 100 Hz) Fadiga de baixa frequncia -acontece em frequncias de disparo nervoso necessrias para as normais actividades

Mtodos de Deteco de Fadiga dos Msculos Respiratrios

Reduo da MRR (maximal relaxation rate) provocada pela fadiga.

Mtodos de Deteco de Fadiga dos Msculos Respiratrios

Electromiografia monitoriza a actividade elctrica do msculo detecta alteraes na presena de fadiga na presena de uma carga que o msculo no tolera indefinidamente h um desvio direito do sinal electromiogrfico, aumento das baixas frequncias e diminuio das altas frequncias

Mtodos Simples de Avaliao dos Msculos Respiratrios

Bibliografia

Couto, Antnio; J.M Reis Ferreira, Estudo Funcional Respiratrio, Edies Lidel, Junho 2004 Polkley, ML., Green, M., Moxham, J., Measurement of Respiratory Muscle Strenght, Thorax , 1995 American Thoracic Society, European Respiratory Society, 2002, ATS/ERS statement on respiratory muscle testing, Am. J. Resp. Crit. Care Med.,166:518-624 http://www.jaeger-toennies.com/ http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0 104-11692003000200003 http://www.micromedical.co.uk/

MTP I