Ductus Arterioso Persistente Noviembre 2011

UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO NEONATAL HOSPITAL MARIA INMACULADA GUIA DE MANEJO DE DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE
ACTUALIZADO: Dr. HAIDER HOMEZ R Pediatra TOMADO DE LA GUIA DE SIBEN 2008 Fecha: noviembre de 2011
SOCIEDAD IBEROAMERI ANA C
DE
NEONATOLOGA
Primer consenso clnico de SIBEN: enfoque diagnstico y teraputico del ductus arterioso permeable en recin nacidos pretrmino
INTRODUCCION
La enseanza , la formacin y los logros conseguido s en la neonatolog a en los pases de habla hispana y portu- guesa han sido muy dispares a lo largo de los ltimos 15 aos. En el ao 2004 se cre la Sociedad Iberoamericana de Neonatologa (SIBEN), con el objetivo principal de contribuir a mejorar la calida d de vida de los recin nacidos y de sus familias en la poblacin iberoamericana. SIBEN es una sociedad nueva, con miembros de 25 pases. La utilidad de una Sociedad basada en la neonatologa, segn se ha fundamentado en su visin y en su mi- sin, es facilitar la educacin , la comunicaci n y el avanc e de los profesionale s que contribuyen al bienestar del recin nacido y de su familia, para mejorar los resultados neonatale s en la regin 1. En los ltimos aos se ha observado que los procesos de consenso mdico pueden ser una va para aumenta r la colaboraci n profesional y tambin la
uniformida d en los cuidados recibidos por los pacientes. El ductus arterioso persistente (DAP) es un problema frecuente y complejo en los recin nacido s pretrmino. Es el ms comn de los defecto s cardaco s en neonatos y se produce en el 60 % de los nios con menos de 28 semanas de eda d gestacional 2-4 . El DAP est relacionado con la morbimortalida d de los recin nacidos prematuros y es improtante desde el punto de vista de la salud p- blica debido al desarrollo de unidade s de cuidado s intensivos neonatale s en Iberoamrica y a las controversias en el tratamiento mdico y quir rgico. Considerando estos tres puntos, se procedi a organizar el Primer Consenso Clnico SIBEN sobre DAP. El Grupo de Consenso, integrado por un grupo de neonatlogo s de diferentes pases de Iberoamric a (Consenso SIBEN), traba- j durante varios meses con una metodolog a intensa y colaboradora , y se reuni en Granada, Espaa, durante el XII Congres o Naciona l de Medicina Perinatal (SEN), IV Congreso Iberoamericano de Neonatologa (SIBEN) y II Congreso de la Sociedad Espaola de Medicina Perina- tal (SEMP), en octubre de 2007. El objetivo de este trabajo es presentar los resultados de este primer consenso
clnico neonatal de la regin iberoamericana con respecto a mltiple s aspectos del ductus arterioso, clnicos, diagnsticos y teraputicos. Se espera que la presentacin de datos y las recomendaciones del consenso SIBEN contribuyan a aunar criterios de los cuidados. La finalidad es disminuir la brecha entre el conocimient o y lo que recibe cada recin nacido en la regin, disminuyend o as la disparida d en los cuidado s recibidos y mejorando los resultados a largo plazo.
M
T O D O S
A partir de comienzos del ao 2007, el Dr. Augusto Sola inicia la idea de desarrollar Consensos Clnicos de SIBEN A partir de marzo . de 2007, los Dres. Sergio G. Golombek y Augusto Sola convocaron a los Dres. Ron
Golombek SG et al. Consenso Clnico sobre ductus arterioso permeable
Clyman (Universida d de California en San Francisco ) y Bart van Overmeire (de Amberes, Blgica) , expertos mundiale s en el tema, a ser lderes de opinin para el primer grupo de consenso clnic o de SIBEN. Tambin convocaron a 71 pediatra s neonatlogo s de 23 pases del rea iberoamericana . De los mdicos convocados, 27 aceptaron participar; stos, junto con los directore s e investigadore s principale s y los 2 expertos, suma n un total de 31 mdicos de 16 pases. La lista de integrantes del grupo de consenso, autores de est e trabajo, se encuentra al final del manuscrito, junto con los pases representados . Los mtodos del consenso fueron los si- guientes: 1. Elaborar consensuadament e una gua y recomendaciones sobre todos los temas de relevanci a clnica relacionados con el DAP en el recin nacido pret rmino. 2. Durante un perodo de 4 meses se realizaron los si- guientes pasos: a) Formacin de un grupo de neonatlogo s de diversos pases de la regin iberoamericana. b) Asignacin de subgrupos y trabajo de colaboracin de cada subgrupo. c) Conferencias por parte de los 2 expertos. d) Presentacin de las conclusione s del estudi o realizado por cada subgrupo. e) Discusin de los integrantes del grupo de consenso clnico de SIBEN. f) Planificacin de la amplia difusin del documento final del consenso alcanzado por un mtodo activo, de colaboraci n y de participacin. Todos los integrantes de este primer consens o clnico SIBEN firmaron, antes de participar, un acuerdo de confidencialidad , de derecho s intelectuales , de autora y de conflicto de intereses , el cual tambin se utilizar para los prximos grupos de consenso de SIBEN que se planean para el futuro.
10 subgrupos de 3-4 neonatlogos de diferentes pases. Cada subgrupo trabaj durant e 3 meses en las preguntas asignada s y no conocieron las cuestiones remitidas a los dem s subgrupos . Los integrantes de cada uno de ellos trabajaron en colaboracin en la bsqueda completa de la bibliografa correspondiente y en su anlisis extenso. La problemtica local o regional es- pecfica tambin fue investigad a por cad a subgrupo cuando se consider necesario. Las respuestas con la bibliografa fueron enviadas en septiembre de 2007, 1 mes antes de la reunin del consenso clnico de SIBEN en Granada.
Trabajo de subgrupos
Los directores del consenso elaboraron un listad o de numerosas preguntas de relevancia clnica y las dividie- ron entre
Reunin del grupo de consenso durante el Congreso de Granada, Espaa (5-10-2007)

Los Dres. Clyman y Van Overmeire dictaron tres conferencias y posterio rment e un representant e de cada subgrupo present sus respuesta s y recomendaciones , a las que siguieron perodos de discusin con preguntas, respuestas y dilogos entr e los participante s en bsqueda del consenso. Desde antes de realizar ste, estaba claro que iba a ser posible que en algunos temas el documento final pudiera contener conceptos como: imposi- ble recomendar a ciencia cierta, pero a la luz de los conocimiento s actuales la recomendaci n del grup o de consenso de SIBEN es..., o bien que para alguno s temas hubiera un consenso principal y una segund a alterna- tiva del consenso. Este manuscrito estuvo sujeto a cuatro revisione s rea- lizadas por todos los integrantes del consenso . En el texto se enuncian las preguntas y las respuesta s perti- nentes acordada s por el grupo de consenso. Para com- pletar el manuscrito se realiz a a modo de conclusin una lista abreviada de las recomendacione s consensuadas.
Definicin inicial
El tema fundamenta l de este grupo de consenso es el de la comunicaci n entre las arterias aorta y pulmonar con un cortocircuito de izquierda a derech a en recin nacidos pretrmino a travs del conducto arterial, si bien el shun t puede ser muy escas o o bidireccional . Este consenso no analiza el cortocircuito de derecha a izquierda a travs del ductus, ya que no es un DAP. Cuando el ductus se mantiene abierto y el cortocircuito es de derecha a izquierda (con hipoflujo pulmonar) , la fisiopatolog a y la clnica son completament e diferentes y el tratamient o clnico tambin lo es. En diferentes regiones de Iberoamrica se utiliz a una terminolog a variable en la que se incluye n expresiones como persistencia del conducto, d ctu s u arteriosus , conducto permeable , ductus (o ducto ) arterioso patente y ductus (o ducto) arterios o permeable. En este consenso, para unificar la terminologa, se usar la expresin DAP. No exist e consenso uniforme sobre el perodo exacto de exposicin al DAP para considerarlo como un DAP persistentemente prolongad o (DAPPP). Alguno s expertos consideran que DAPPP es el que se mantien e durante ms de 14 das y otros lo considera n cuando est presente durante ms de 21 das.
RESULTADOS
En este apartado se describen con detalle las preguntas formuladas y las respuesta s alcanzada s por consenso de todos los participante s segn la metodologa descrita, con el acuerdo de los 2 expertos y lderes de opinin.
Golombek SG et al. Consenso Clnico sobre ductu s arterioso permeable
1. Recin nacidos de alto riesgo para desarrollar un DAP y un DAP persistentemente prolongado (DAP-PP)
El DAP es una alteracin en la adaptaci n del recin nacido prematuro al medio extrauterino , el ms comn de los defectos cardiocirculatorio s en neonatos retrmino. El recin nacido pret rmino , con un peso inferior a 1.500 g, presenta una alta incidencia de DAP2,4-6. Los recin nacidos de ms alto riesgo de desarrollar un DAP son los recin nacidos pretrmino con sndrom e de dis- trs respiratorio (SDR)7. La incidenci a global en recin nacidos pret rmino es del 50-70 %8, y es ms frecuente cuanto menor es la edad gestacional . Se ha estimado que el DAP ocurre en el 53 % de los recin nacidos de menos de 34 semana s de gestacin, y en ms de 65 % de recin nacidos de menos de 26 semanas 9-11 . El DAP afecta a aproximadament e el 80 % de los recin nacidos pretrmino de extremado bajo peso (< 1.000 g), a alrededor del 45 % de los nios con un peso al nacer inferior a 1.750 g y slo a uno de cad a 5.000 recin nacidos a trmino 3,12 . Algunos factores afectan a la incidencia . Por ejemplo , el tratamiento prenatal con esteroides disminuy e la incidencia de DAP13. A la inversa, la exposici n prenatal a sulfato de magnesio se asocia con un alto riesgo de DAP en el recin nacido pret rmino 14 , as como tambin la 15 fototerapia , la diabetes materna, la hemorragia prepar- to y el embarazo mltiple 10. No cabe duda de que numerosos recin nacido s pretrmino tienen un DAP no significativo que se cierra de forma espontnea , sin consecuencias . En los recin nacidos pretrmino sanos, cuando el DAP se cierra espontneamente lo hace en un perodo de tiempo similar al de los recin nacidos a trmino 16,17 . En los dems recin nacidos pretrmino existe una amplia variabilida d de la frecuencia de cierr e espontne o y del momento en el que ste se produce , si es que se produce 18. Tambin hay muchos reci n nacidos pretrmino enfermos en quienes el DAP sintomtico no se cierra, ni siquiera con tratamiento mdico. En recin nacidos de menos de 26 semana s slo en el 36 % el
DAP se cerr espontneament e y esto ocu- rri en los ms maduros, con mayo r prevalenci a de administracin de corticoide s prenatales , retraso del crecimiento intrauterino e hipertensi n materna, y con menos SDR19. El dimetr o ductal precoz predice la persistencia del DAP y la falta de cierre espontneo 20,21 . Se ha predi- cho la constriccin ductal a las 5 h de vida, si el dimetro es inferior a 1,6 mm18. Los recin nacidos con riesgo de desarrollar un DAP-PP son todos aquellos que tienen los riesgos mencionados para DAP y adems presentan: a) DAP precoz, no tratado; b) DAP preco z tratado mdicamente pero sin respuesta y sin cirug a o con ciruga tarda, y c) DAP ms tardo, no tratad o o tratado mdicamente pero sin respuesta y sin ciruga o con ciruga tarda.
2. Diagnstico de ductus y de ductus hemodinmicamente significativo

El concepto de DAP hemodinmicamente significativo (HS) es algo amplio. Un DAP-HS es aquel que, en general, es sintomtico (tabla 1), per o puede no serlo, y en el que se demuestra en el ecocardiogram a Doppler que existe un cortocircuito de izquierda a derecha importante a travs del DAP22,23 . Los signos clnicos no son de gran valo r para diagnostica r un DAP en forma precoz24. La sensibilida d y la especificida d del soplo cardaco su- peran el 90 % slo despus de 6 das. Adems, la presin diferencial o de pulso no es diferent e estadsticamente en los recin nacidos con DAP-HS22,25. Estos datos demuestran que pued e llevarse a cabo el diagnstico de DAP dependiend o exclusivament e de los signos fsicos, pero el diagnstico ser tardo. Por supuesto, si todos los signo s clnicos que se resumen en tabla 1 est n presentes, el diagnstico clnico de DAP es sencillo . Sin embargo, cuando esto sucede, el DAP ya ha afectado ms o menos seriamente al recin nacido. De ah el valor de la ecocardiografa. Se ha estimad o que cuando el dimetro del DAP es superior a 1,5 mm, la relacin flujo pulmonar/flujo sistmico es superior a 1,5 y cuando el dimetro es superior a 2,0 mm, dicha relacin es superior a 2 a 1. En la tabla 2 se exponen los hallazgos ecocardiogrfico s de un DAP hemodinmicament e significativo, cuya gravedad puede ser clasificada por expertos 26 .
TABLA 1. Signos clnicos de DAP (la ausencia de muchos de ellos no lo descarta)

Taquicardia Precordio hiperdinmico Empeoramiento del estad o respiratorio Taquipnea Episodios de apnea Cardiomegalia Cada o disminuci n de presin arterial media Soplo sistlico in cre c n o sed Pulsos pedios y/o palmare s saltones Imposibilida d de disminui r oxgeno Dependencia de CPAP o ventilacin Acidosi s metablica Hepatomegalia Hipotensin diastlica Aumento de la presin diferencia l (presi n del pulso) > 25-30 mmH
CPAP: presin positiva continua a las vas areas ; DAP: ductus arterioso persistente.
3. Efectos agudos y a largo plazo, y evolucin natural del DAP-HS

La falta de mejora respiratoria , sin ningn otro signo clnico, en un recin nacido pretrmino que recibe presin positiva continua a las vas areas (CPAP) o ventilacin mecnica intermitente puede deberse a un DAP-HS visible por 17,22-24 ecocardiografa (ECO) . El DAP de gran tamao y con flujo de izquierda a derecha elevado se
TABLA 2. Ecocardiografa en el DAP hemodinmicament e significativo

Cortocircuito de izquierd a a derech a por Doppler Gasto ventricula r derech o disminuid o en las primera s 24 h Bajo flujo en la vena cava superior Signos de magnitu d importante Flujo continuo a travs de DAP Flujo retrgrad o holosistlic o en la aort a descendente Distensin de la aurcul a izquierda Dimetro ductal superio r a 1,5-2,0 mm Superior a 1,5 mm: Qp/Qs superio r a 1,5 Superior a 2,0 mm: Qp/Qs superio r a 2 a 1 Relacin tamao del ducto/dimetr o de la aorta descendente superio r a 0,5
DAP: ducto arterioso persistente ; Qp/Qs: relaci n flujo pulmona r a flujo sistmico.
perfusin, que contribuye a la aparicin de algunas morbilidade s que se asocian con el DAP28-31 (tabla 3). No siempre es fcil precisar con exactitud si la morbilidad asociada con el DAP se debe al cortocircuito de izquierda a derecha, al tratamient o utilizado para cerrarlo, a la inmadurez propia del reci n nacido o a alguna combinacin de los anteriore s32. Sin embargo, la evoluci n na-
TABLA 3. Morbilidades asociadas con el cortocircuito de izquierda a derecha a travs del DAP
Impacto respiratori o Impact o hemodinmico
Sobrecarga vascula r de aorta pulmona r
Volumen sangune o a arteria pulmonar Disminuci n del flujo sanguneo sistmico
Insuficienci a respiratori a Edema pulmona r
Hipoperfusin e isquemia en rganos vitales Insuficienci a cardac a
Hemorragia pulmona r congestiva
Dependenci a de apoyo Oliguria , disminuci n del filtrado ventilatori o glomerular Imposibilida d de retirar Insuficienci a renal la CPAP Fracaso de las extubacione s Apnea DBP ROP ECN Hemorragi a intraventricular
CPAP: presin positiva continua a las vas areas ; DAP: ductus arterioso persistente ; DBP: displasi a broncopulmonar ; ECN: enterocoliti s necrosante; ROP: retinopat a de la prematuridad.
asocia con serias complicacione s (tabla 3) y, adems , incrementa el riesgo de presentaci n de proceso s infeccio- sos27. Las consecuencia s clnicas del DAP-HS se relacionan con el descenso del gasto cardac o secundario al cortocircuito de izquierda a derech a (tablas 2 y 3). La distribucin del flujo sistmico est alterada por la disminucin en la presin diastlica y la vasoconstricci n arteriolar reactiva por disminucin del gasto cardaco. Esto da como resultado una reduccin de la
tural de un DAP-HS sin tomar medidas para cerrarlo o si se demora su cierre es una mayor morbilidad y puede resultar perjudicial 33-37 .
4. Riesgos del DAP-PP. Asociacin de DAP-PP con morbilidades

Aun en casos en los que el DAP no result e hemodinmicamente significativo, su presencia conlleva un riesgo asociado de infecci n endovascula r y de tromboembo- lia38. Los nios prematuros en quienes el DAP se prolonga ms de 2 semanas ganan menos peso, tardan ms en alcanzar una nutricin enteral completa y requieren ms das de ventilacin mecnica 19. En un estudio de cohor- tes, los recin nacidos con DAP-PP estuvieron ms das recibiendo asistencia respiratoria mecnica y oxgeno , y presentaron una mayor incidenci a de displasia broncopulmonar (DBP) grave, retinopat a de la prematuridad (ROP), enterocolitis necrosant e (ECN), das de nutricin parenteral , colestasis , osteopeni a y desnutricin 19,34 . La estancia en el hospital tambin es ms prolongada y los paicentes requieren, con mayor frecuencia, oxigenoterapia en el momento del alta 7,34,38,39 .
y las alteracione s cardiovasculare s y del flujo sanguneo cerebral, mesentrico y renal tambin revierten tras su cierre 33,50 . Basndose en la bibliografa revisada, un DAP-HS siempre debe tratarse para evitar de esta forma la aparicin de complicacione s que no slo incrementa n la morbilidad, muchas vinculada s a alteracione s importantes del neurodesarrollo , sino que tambi n son potencialment e leta- les 32,51 . Los casos con repercusi n clnica tratados con inhibidores de la ciclooxigenas a (indometacin a e ibuprofeno) evoluciona n con menore s requerimiento s de oxgeno y ventilacin mecnica y, por tanto, con un menor riesgo de DBP e incluso con una menor incidenci a de ROP52. La presencia de un DAP podra no ocasiona r problemas en algunos prematuros , como ocurre en algunos recin nacidos a trmino que mantienen el DAP durante varios meses. Sin embargo, la repercusi n hemodinmica que el DAP tiene sobr e diferentes rganos, ms importante cuanto m s prematuro y ms enfermo est el recin nacido , obliga a plantear su cierre para evitar la mor- bilida d asociada . No es fcil definir qu es un recin nacid o pretrmino sano con DAP. Si un reci n nacido pretrmino est en tratamiento con CPAP, o sta no se le
5. Cundo tratar un DAP-HS. Evitar que se establezca un DAP-PP

La persistenci a del DAP se ha asociado con descom- pensaci n aguda y prolongaci n de la asistencia ventilatoria en mltiples referencia s publicada s desde 197240-45. Varios estudios tambin demuestran una mejora significativa de la funci n pulmonar y de parmetros ventilato- rios en reci n nacidos con SDR tras el cierre del DAP46-49,
puede retirar, o requiere restriccin hdrica o de nutrientes, o requiere oxigenoterapia adicional, no es un recin nacido sano. Si en stos o en otros recin nacidos pretrmino an ms enfermos el DAP no es tratado, existe el elevado riesgo de que el ductus no se cierre y de que se establezc a un DAP-PP. Por supuesto, si el recin nacido est conectado a un respirador y empeora o los parmetros no pueden ser disminuidos , la causa puede ser un DAP. Las evidencias de las que se dispone en la actualidad, si bien no son definitivas, indican que en estos recin nacidos con estas situacione s clnicas no debe dejar- se abierto el ductus, por el alto riesgo de DAP-PP y por sus potenciale s morbilidade s asociadas. En definitiva, un DAP de ms de 3 semana s aumenta los riesgos 5,12,27,34,36,5357 . Todos los integrantes de este consenso, excepto uno , recomienda n que debe intentar lograrse que un DAP-HS se cierre antes de las primeras 2 semanas de vida, para evitar el DAP-PP. Lo mismo se recomienda frente a un DAP en recin nacidos inmaduros enfermos.
pued e reabrirse o no responder al tratamiento con inhibidores de la ciclooxigenas a58 . Adems, en el recin nacido pretrmino con sepsis y DAP-HS existe una asociacin muy significativa con el desarrollo de DBP con odd s rati o (OR) o razn de mo- mios (RM) elevada, de 48,3 (intervalo de confianza [IC], de 6,3 a ms de 100) 59. Por otro lado, la presencia de baja s concentraciones de cortisol en la primera semana de vida se ha asociado con inflamacin pulmonar y DAP en recin nacidos de muy bajo peso al nacer60. Esto sugiere que la insuficiencia suprarrena l temprana contribuye a la asociaci n de
6. Debe ser dado de alta un recin nacido con DBP grave que requiere oxgeno si tiene un DAP-PP/DAP-HS? A quin? Por qu?
La persistenci a del DAP-PP puede asociarse con problemas serios, como ya se ha comentado . Si un recin nacido con DAP-PP y DBP requiere oxgeno no es posible saber qu parte de la gravedad clnica se debe a la con- tribucin del cortocircuito ductal. En esta circunstancia , la evaluaci n detallada con eco-Doppler es imprescindible. Si el DAP es de un tamao superior a 1,5 mm y/o existe indicacin de que se trata de un DAP-HS, el recin nacido no deb e ser dado de alta hasta resolver este problema (probablement e con necesida d de ciruga antes del alta, aunque se realice en otra institucin) . El grup o de consenso no recomiend a la prctica de dar el alta sin haber obtenido el cierre de un DAP-HS.
7. Infeccin, inflamacin y DAP

La persistenci a del DAP se ha relacionad o con infeccin e inflamacin . Esto es fcil de entender si se tiene en cuenta que las prostaglandinas circulantes se elevan significativament e durante la infeccin o la sepsis neonatal. Por esta razn, el ductus
DAP e inflamacin pulmonar con evoluci n respiratoria adversa. Sin embargo, la causalida d en est a asociacin no ha sido demostrada . Por otro lado, el uso de esteroides prenatale s y las bajas dosi s posnatale s afectan a la respuesta del DAP, con mayor eficacia del tratamiento farmacolgic o posnatal 60-62 . Todos estos datos demuestran que la modulacin de la respuesta inflamatoria podra tener un papel en el tratamiento del DAP. Sin embargo, en el moment o actual, debido a su riesgo, no puede recomendars e interferir en el equilibrio inflamatorioantiinflamatori o en el perodo neonatal.
8. Equilibrio hidroelectroltico, diurticos, nutricin y DAP

8A. Las infusiones de volumen y el volumen total en ml/kg/da , aumentan la prevalencia de DAP en el recin nacidos de muy bajo peso?
ne- cesariamente las prdida s insensibles . Por ello, se recomienda individualiza r el aporte hdrico intentando administrar cada da la cantidad fisiolgica requerid a para cada recin nacido . Algunos autores han recomendad o diferentes pauta s del aporte hidroelectroltic o en distintos estudios 66-68 como, por ejemplo, perder un 3-5 % de peso diario , hasta un 15 % del peso de nacimiento, comenzar con un aporte de 50 ml/kg/da el primer da y aumentar gradualment e segn el volumen urinario, el descens o de peso y el clculo de prdidas insensibles, o bien aportar de 60-80 ml/kg/da en los primeros 3 das de vida 66-68 . En un estudio realizado hace tres dcadas 69 , se encontr un asociacin entre la presencia de DAP y un mayor aporte diario de lquidos en recin nacidos de menos de 2.000 g en tratamiento con ventilacin mecnica a causa del SDR. Poco despus 70 , un estudi o retrospectivo hall una asociacin entre el exceso de lquidos y DAP, con
Los recin nacidos pretrmino necesitan del aport e hi- drocalrico parenteral y deben permanece r bajo un estricto control individua l de su equilibri o hidroelectroltico para que se produzca un equilibri o negativo de agua y peso en los primeros das de vida . Estos nios suelen tener un exceso de prdida s insensible s y un rin inmaduro para maneja r exceso s o dficit de lquidos 63,64 . Al nacer, el recin nacido se encuentra con un volumen de lquidos expandido en relacin con su requerimiento extrauterino y esto es mayor cuant o menor sea la edad gestacional 64. La disminucin del exceso de volumen per- mite una mejor funcin pulmonar, pero una prdida ex- cesiva de lquido s puede llevar a deshidratacin , fallo renal , hiperpotasemi a y muerte 65. En numerosos estudios se ha sugerido calcular el volumen de lquidos por kilo y por da de acuerdo con unas tablas dependiend o del peso, la eda d gestaciona l y el em- pleo de fototerapia. Esto result a inadecuad o en muchos recin nacidos y, adems, la fototerapia no aumenta
mayor riesgo de DBP. Un estudio aleatorizado realizado en 1980 en 170 recin nacidos con pesos al nacer comprendidos entre 501 y 2.000 g71 compara el aporte de l- quidos alto frente al bajo. El riesg o de DAP, de insuficiencia cardaca congestiva y de ECN fue mayor en el grupo de alto volumen. Los principale s resultados de un metaanlisi s de la colaboracin Cochrane 72,73 fueron que la estrategia de restringir el aporte hdrico en prematuro s disminuy e significativamente el peso con respecto al del nacimiento y con ello desciend e el riesgo de DAP, ECN y muerte. El menor riesgo relativo de presenta r un DAP fue de 0,40 (IC, 0,26-0-63). Adems, se encontr una tendencia haci a la disminucin de DBP. En resumen, la recomendaci n ms prudente en la actualida d es evitar infusiones en bolo de solucin fisiolgica , iniciar los lquidos de manteni- miento con un volumen de 60-80 ml/kg/da y realizar una evaluaci n individua l y frecuente del volumen urinario, del peso y del sodio plasmtico, as como una estimacin seg n clculos de las prdidas insensible s de agua cada 8, 12 y 24 h (segn el grado de inmadurez y la enfe rmedad) para individualizar el aporte. El objetivo es lograr un equilibrio hdrico negativo con un descenso del peso del 2-3 % por da (un 1215 % en los primeros 5-7 das), ajustando el aporte de lquidos segn la evidencia mdica y las necesidade s basale s individuales. Por todos los datos anteriores, el grupo de consens o recomienda la cuidados a restriccin hdrica en prematuros basndos e en un estricto balance hdric o (relacionando entradas y salidas de lquidos, la modificacin del peso y calculand o las prdida s insensible s en forma individual y frecuente), de tal modo que se administre la cantidad fisiolgic a requerid a y no ms. Esto implica que durante las primeras horas se puede comenzar con 60-75 ml/kg/da y que las infusiones de volumen (agu a y sal) deben ser usadas muy excepcionalmente , y slo cuando exista una clara evidenci a de hipovolemia , he- cho muy infrecuente en los primeros de das de vida en estos recin nacidos. El
aporte de lquidos necesario en cada nio debe ser individual , basndos e en clculos individuale s de prdidas insensible s y en la determinacin del sodi o srico. Con esta prctica se esperar a una reducci n en la mortalidad y en los casos de DAP, DBP, ECN y hemorragi a intraventricula r (HIV).
8B. Volumen de lquidos (ml/kg/da) cuando existe DAP en los primeros das o semanas de vida
No existen estudios que refieran el tratamient o hdrico en casos con DAPHS. Muy probablemente , el objetivo de balance hdrico negativo en estos recin nacidos es ms beneficioso que lo comunicado en los estudios generales referidos en el apartado 8A anterio r. Como hemos visto, el DAP puede ocasiona r oligoanuria ; la indometacina tambin pued e hacerlo . Desde hace ya muchos aos se recomiend a disminuir el volumen unos 20 ml/kg/da, no
slo por el propio DAP sino tambin cuando se est usando indometacin a16,71 . Por tanto, en el recin nacido con DAP confirmado debe mantenerse un equilibrio estricto (entre ganancia s y prdida s urinarias, y prdidas insensibles) , disminuyend o el aporte hdrico para evitar a toda costa el exces o hdrico y el aumento de peso. El exceso hdric o pued e ser ocasionad o con un volumen de 130 ml/kg/da, pero tambin con uno de 70 ml/kg/da si no existen prdidas insensible s y el volumen urinario es de 24 ml/kg/da (1 ml/kg/h), por ejemplo. Esto es de suma importancia para disminuir posible s complicaciones por edema y exceso de agua corporal.
8C. Uso de diurticos para tratar el DAP. La furosemida aumenta su prevalencia?
El uso de furosemida podra incrementar la prevalencia de DAP, debido a su accin inhibidora de las prostaglandinas 72-75 . Resulta importante sealar que los diurticos no for- man parte del tratamiento de DAP, aunqu e alguno s autores sugieren su administraci n si existe n datos radiolgicos de edema pulmonar. Otros autore s han recomendado el uso de furosemida posterior a cada dosis de indometacina, con la finalidad de evita r los efectos adversos de este frmaco sobre el rin72,73,75. Sin embargo, la furosemida incrementa la produccin de prostaglandinas en el rin y, por tanto, la respuesta del conducto al tratamient o farmacolgico para su cierre con inhibidores de la prostaglandina (indometacin a e ibuprofeno ) podr a
minimizarse segn los estudios aleatorizados. Adems, no se ha realizado ningn estudio que demuestre un beneficio importante ni beneficio alguno a largo plazo. En una revisin sistemtica se ha indicado que no existe suficiente evidencia que justifique el uso de furosemida en prematuros tratados con indometacina 75 . Adems de que la furosemida aumenta la prevalencia de la permeabilidad del conducto y pued e inhibir el efec- to de la indometacin a para cerrarlo, su utilizacin induce riesgos metablicos, hdricos, electrolticos, renales y de hipoacusia 76 . Por tanto, sobre la base de la bibliografa de la que se dispone y en la opinin de este consenso, no puede recomendarse usar diurticos, y menos furosemida, a esta edad gestaciona l y posnatal.
9. Nutricin por va enteral

Diferentes cuestiones se plantearon al aborda r este tema. Entre ellas, si debe alimentarse al neonato cuando hay DAP y DAP-HS, cul es el volumen ms adecuado , o si se le debe alimentar mientras se est tratando farmacolgicament e el cierre del DAP. El grupo SIBEN de consenso consider relevante s los siguiente s puntos: 1. Los estudios que evalan los efectos de la alimentacin en recin nacidos con ductus arterioso y/o con tra-
tamiento mdico para el DAP no comunica n suficientes evidencia s para obtener conclusione s adecuadas. 2. Ningn estudio aleatorio que ha investigad o el uso y las respuesta s a indometacin a o a ibuprofen o detall a un protocolo de alimentaci n o de no alimentaci n y, por tanto, no se puede saber si los recin nacidos incluidos en los estudios estaban siendo alimentados o no por va oral. 3. Aun cuando exista evidencia de que el ibuprofeno, a diferencia de la indometacina , no alterara el flujo vascular mesentrico , la comparaci n del tratamiento farmacolgico con indometacin a e ibuprofeno no demostr diferencia s en cuanto a la incidenci a de complicaciones gastrointestinales de dichos frmacos77-80. El tratamiento farmacolgico del DAP con indometacin a disminuy e el flujo mesentrico , por lo que representa un riesgo de complicacione s gastrointestinales . El ibuprofeno , sin embargo, no tiene estos efectos28. Si bien no se han demostrado diferencia s en las complicacione s gastrointestinales como la ECN7,78,81-85, son necesario s estudios que evalen ms adecuadament e estos efecto s y complicaciones , no slo la ECN. Con esta incertidumbre , y sin evidenci a slida en la bibliografa, el grupo de consenso considera qu e se podran realizar las siguiente s recomendacione s en la actualidad para el recin nacido de extrem o bajo peso, intentando realizar un enfoque de riesgo s y beneficios potenciales: 1. Estimulacin enteral trfica (con lech e materna). Existen evidencia s de cambios citolgico s en las clulas gastrointestinale s con apoptosis que llevaran a ECN en prematuros con DAP-HS, sobr e todo en presencia de sep- sis86-88. Sera entonces ms prudente no introducir nutrientes en el intestino. Por otro lado, se han descrito ventajas de inicia r precozment e la estimulaci n enteral trfica y no parec e convenient e mantener al recin nacido sin estimulacin trfica por mucho tiempo. Se recomienda comenzar con estimulaci n entera l trfica precozmente despus del nacimiento (antes de 24-48 h), administrando 10-15 ml/kg/da como mximo cada 4-6 h,
sin avanzar volmenes. Para decidir cmo continuar con el avance de la nutricin enteral, nuestra s recomendacione s se basar- an en el diagnstico precoz del DAP, de su tamao y de su repercusi n hemodinmica. 2. Si se diagnostica un DAP de tamao pequeo, que no presenta repercusin hemodinmica ni cortocircuitos significativos mediante eco-Dopple r, podra continuarse con estimulaci n enteral trfica o aumentar los volmenes con cautela (10-15 ml/kg/da), hasta que se resuelva el problema. 3. En los casos en los que existen dudas o cuand o definitivamente hay un DAP-HS la recomendaci n es no alimentar por va enteral durante 48-72 h hasta que se re-
suelva el problema. La duda persiste si es conveniente continuar o interrumpir la estimulaci n enteral trfica. Parece prudente interrumpirla si adems de DAP-HS hay sepsis y si existe un grad o importante de desnutricin intrauterina. 4. Debido a las alteracione s en el flujo mesentri- co77,79,80, si el nio es tratado con indometacin a intravenosa la recomendaci n es no alimentar por va enteral durante 48-72 h hasta que se resuelva el problema. Si el nio estaba siend o alimentad o previamente , es recomendable suspende r la alimentaci n al menos 4 h antes del inicio de la terapia (la duda contina sobre si es convenient e continuar o interrumpir la estimulaci n enteral trfica). 5. El ibuprofeno podra tener ventajas por su menor efecto negativo sobre el flujo mesentrico , per o an no existen evidencia s definitivas sobre las ventajas clnicas en el tracto gastrointestina l si se compara con el uso de 89-91 indometacina . Por est a razn, recomendaramo s no alimentar, ya que los riesgos parecen ser ms dependien- tes del DAP-HS. 6. Una vez que se ha estabilizad o y/o cerrado el DAP, podra realimentars e al nio con leche materna de preferencia, comenzand o a las 24-48 h de terminado el tratamiento y
vigilando de forma estricta la capacidad de tolerancia 92 . El aument o debe ser gradual y con cautela (< 20 ml/kg/da). 7. El volumen total a aportar ser el que requier a el nio para compensar sus prdidas segn estrict o balance hdrico.
10. Consumo de oxgeno y DAP-HS

El consumo de oxgeno es, en general , elevad o cuando existe DAP-HS. Esto se debe al empeoramient o de la funcin pulmonar por aumento de la permeabilidad pulmonar y al consiguient e edem a pulmonar y aumento de la presin hidrosttica, que da como resultado una disminucin de la distensibilida d pulmonar. Adems, hay que tener en cuenta la repercusi n por la insuficienci a cardaca congestiv a secundari a al cortocircuito izquierda a derecha. Esto resulta en un mayor consumo metablico y de oxgeno, y puede ocasionar acidosis metablica o mixta con la consiguient e lesin celular y tambi n reduccin de la produccin de surfactante44,93-97. Al esta r elevado el catabolismo y el consumo de oxgen o con DAPHS, se puede inferir que los requerimiento s calricos estaran eleva- dos y/o que reulta difci l satisfacer adecuadament e las necesidades nutricionales.
11. Crecimiento y permetro ceflico con exposicin prolongada al DAP-HS

No existe en la actualida d una respuesta definitiva . El tratamiento con cierre del DAPHS mejora la insuficiencia cardaca , el tiempo de ventilaci n mecnica , el consumo de oxgeno , la reduccin de la mortalidad, y mejora el
crecimiento y el neurodesarroll o del prematur o21,98-101 . En un estudio reciente realizado en dos centros de dos pases diferentes 34, los resultados demuestran que el DAP-HS de ms de 3 semanas de duracin se asocia , entre otras cosas, con alteracione s del crecimiento ponderal y del permetro ceflico, y con mal estado nutricional, lo que puede ocasiona r consecuencia s negativas a largo plazo.
14. Alteraciones metablicasnutricionales y exposicin prolongada al DAP-HS

Este tema no ha sido estudiado con detalle en ningn estudio aleatorizad o de los que se dispone pero , en los resultados mencionados 7,19,34,38,39 , se observ a una diferencia significativa en estas variables de importancia clnica. Adems de la mal nutricin y del inadecuad o crecimiento del permetro ceflico, la osteopeni a es ocho veces ms frecuente y la hiperbilirrubinemia directa 10 veces ms frecuente en los recin nacidos con DAP-PP.
12. El volumen de nutricin enteral de al menos 150 ml/kg/da es alcanzado ms tardamente en recin nacidos afectados con exposicin prolongada-persistente al DAP-HS
El DAP, especialment e cuando coexiste con sepsis , es un factor de riesgo para la intoleranci a alimentaria . En un estudio de recin nacidos de menos de 28 semanas de gestacin , el intervalo de tiempo entre el comienzo de la alimentacin y el establecimiento de alimentacin completa fue mayor en los reci n nacidos con sepsis y en los recin nacidos con DAP30. Con este ltimo, debido al riesgo aumentad o de insuficienci a cardaca , ECN y riesgo de muerte cuatr o veces mayor en prematuros con DAP-HS, en la prctic a clnica en general se restringen los volmenes alimentarios . Si esto se hace en forma prolongad a lleva a un insuficiente aporte calrico y a dfici t nutricional, que puede asociarse con efectos adverso s potenciale s a largo plazo, que an no han sido bien estudiados . El grupo de consenso de forma uniforme recomiend a que cuando existan limitaciones par a nutrir por la presencia de un DAP-HS persistente , que puede afectar el crecimiento del recin nacido, no deb e abusarse de los volmene s entera- les ni parenterale s y debe cerrarse el DAP para aportar una adecuad a nutricin enteral que no repercuta en el desarrollo del recin nacido lo antes posible.
13. Aportes intravenosos, alimentacin parenteral y DAP-HS

El DAP-HS se asocia con un aumento del consum o metablico y con el riesgo de ECN. La exposici n prologa- da lleva a los mdicos a no alimentar por va enteral o a aumentar muy lentamente los volmenes. El aporte pro- teico y calrico se realiza entonce s mediante nutricin parenteral. Como se ha mencionado 30,34 , hay ms das de infusin venosa y de nutricin parenteral cuanto ms perdura el DAP.
15. Tratamiento mdico-farmacolgic o del DAP

La decisin clnica de tratar el DAP debe ser individua- lizada, segn la edad gestacional , la condicin respiratoria y el tamao del reci n nacido 102 . Es decir, debemos saber quin es el reci n nacido, cul es la significacin hemodinmic a y sus consecuencia s potenciales , y los riesgos de desarrollar un DAP-PP.
15A. Qu frmaco debe usarse? Es preferible la indometacin a o el ibuprofeno?
La preferencia debera establecers e tras evalua r todos los aspectos estudiados en el consenso , incluyendo costes y disponibilidad local o regional. Algunos grupos estn evaluand o los efectos sobre la hemodinmic a cerebral y planeand o estudios clnico s para evaluar las ventajas gastrointestinale s y/o renales . En este apartado vamos a analizar la efectividad de ambos frmacos para lograr el cierre del DAP y algunas de sus repercusiones basn- dono s en bibliografa publicad a hasta el momento (tabla 4). Como base de referencia para esta comparaci n utiliza- mos dos metaanlisis. Uno incluy nueve estudios clnicos aleatorizado s con un total de 566 pacientes 37 y otro incluy 11 estudios clnicos aleatorizados (los nueve anteriores ms dos trabajo s ms), con un total de 648 pa- cientes78. Los 11 ensayo s realizado s entre 1995 y 2005 y utilizados en los metaanlisis se exponen en las citas bi- bliogrficas 7,28,81,82,84,85,99-101,103,104 . En todos los casos, el diagnstico de DAP se realiz mediante ecocardiografa . El objetivo principal de la mayora de los estudios fue evaluar la tasa de cierr e ductal tras el tratamiento farmacolgico
recibido con indometacina frente a ibuprofeno , excepto en 4 estudios 28,99-101 que valoraron principalment e los efectos hemodinmi- cos de las dos intervencione s y secundariament e infor- maron sobre el cierre del DAP. Otros efectos valorados de forma secundari a fueron la mortalidad, la necesida d de ligadura quir rgica , la tasa de reapertura tras el tratamien- to farmacolgico , las complicacione s y la evolucin clnica. Las tasas de cierre del DAP se comunicaron despus de una o tres dosis de ibuprofeno o indometacin a y los principale s resultados se exponen a continuacin 78.
Fracaso del cierre del DAP despus de administ rar ibuprofeno o indometacina . El fracaso del cierr e
depend e de varios factores, entre ellos la eda d posnatal del inicio del tratamiento mdico. En trminos generales , con tratamiento precoz se puede lograr el cierre del DAP a los 9 das de vida hasta en un 90 % de los casos, mientra s que con tratamiento tardo el xito se encuentr a comprendido entre un 50 y un 66 %. Segn la enfermedad subyacent e y la edad gestacional , el fracaso puede ser de alrededor del 30 % con una eda d gestaciona l inferior a las 28 semanas y del 10 % con 29 semanas o ms. Cuando se inicia el tratamiento a los 3,1 0,5 das el xito es much o mayor
TABLA 4. Comparacin entre ibuprofeno e indometacina*

Resultado Nmero Porcentaj e de Dife rencias indometacin ibup rofen a o Porcentaj e de (IC 95 %) RR de ibup rofen o
Mortalidad en el hospital Mortalidad neonatal Reapertura del DAP Necesidad de cierre quir rgico HIV todas y grados III-IV Leucomalaci a periventricular Enterocolitis necrosante Das para alimentaci n completa Oliguria Retinopata de la prematuridad DBP (28 das y 36 semanas) Duracin de la asistenci a ventilatoria Das con oxgen o suplementario hospitalizacin Duracin de la Fracaso del cierre con 3 dosis
325 148 84
2-7 1-2 211 1-7 6 1-2 21 13 1422 2331 73
211
0,86 (0,441,69) 1,17 (0,41-3,31) 1,17 (0,51-2,70) 1,06 (0,67-1,68) 1,10 (0,53-2,57) 1,15 (0,53-2,47) 0,60 (0,27-1,31) 1,14 (1,50 a 3,77) 0,23 (0,10-0,51) 0,72 (0,39-1,32) 1,28 (0,77-2,10) DMP 1,30 das (4,31 a 1,72) DMP 3,14 das (5,14 a 11,43) DM 3,52 das (9,87 a 2,83) 0,90 (0,67-1,22)
No No No No No No No No S (NNT: 8) No No No No No No
1-2 412 2-
563 285 386 473 386 334 103 238 325 238 238 492
10 11 0-2 22 23 1217 1735 65
*Para las fuentes de datos, vase el texto. DAP: ductus arterioso persistente ; DBP: displasi a broncopulmonar ; DMP: ??; HIV: hemorragi a intraventricular ; IC: intervalo de confianza ; NNT: nmero necesari o de paciente s a tratar; RR: riesgo relativo. Basado en cuatro metanalisi s (referencia s bibliogrfica s 37, 78, 91, 138), y en 12 ensayo s clnicos (referencia s bibliogrfica s 7, 31, 81, 82, 84, 99, 100, 102-104, 287).
que cuando se comienza entre 7 y 14 das o ms tarde, cuando el fracaso puede ser de hasta el 66 %7,19 . Todos los estudios metaanlisis 7,28,81,82,84,85,99-101,103,104 comunicaro n este resultado. Ningn estudio individua l encontr diferencia s estadsticament e significa- tivas en el fracaso del cierre del DAP si se usan indometacina o ibuprofeno ; tampoco hubo diferencia s en el metaanlisi s (RR tpico 0,96; IC 95 %, 0,74-1,26). Los resultados secundarios comparando indometacina frente a ibuprofeno se resumen en la tabla 4. Esta tabla se basa en un artculo reciente78 y en la extensa bibliografa 7,28,81,82,84,85,99-101,103,104 . En resumen, la nica diferencia encontrada es que el ibuprofeno produce oliguria mucho meno s frecuentement e que la indometacina . En relacin con el uso profilctico, la indometacin a disminuy e la HIV, lo que se expondr posterio rmente . Este hallazgo no se ha documentad o con el ibuprofeno. La tasa de fracaso y/o de reapertura oscil a alrededor del 25-30 % y es mayor con una eda d gestaciona l inferior a 28 semanas y con un peso al nacer inferior a los 1.000 g. Por otro lado, el xito de una segunda serie o ciclo es de slo el 30-40 %. del (n = 648)
La tasa de ciruga vari entre el 2 y el 12 % en este metaanlisis.

15B. Eficacia de ibuprofeno/indometacin a de acuerdo con la edad gestacional, el peso al nacer y la edad posnatal
Como se ha descrito anterio rmente , cuant o menores son el peso al nacer y la edad gestaciona l ms elevada es la incidenci a de DAP105-108. As, la mayora de los estudios aleatorizados prospectivos sobre los inhibidores de
la ciclooxigenasa para el tratamiento de DAP incluyen a recin nacidos de menos de 33 semanas de gestacin. En general , cuanto ms inmaduro es el recin nacido ms difcil es lograr el cierre ductal con tratamiento farmaco- lgico7. Se ha comunicado hast a un 80 % de efectividad entre 27 y 29 semanas, con una mayor incidenci a de fracaso a menor eda d gestacional 109 . A la vez, cuando la eda d posconcepcional/gestaciona l es de ms de 33-34 semanas, la efectividad de los inhibidores de la ciclooxigenasa disminuy e de forma importante, ya que la capacidad del ductus arterioso de responder a la prostaglandina E2 (PGE2) disminuy e a medida que aumentan la edad gestacional y la edad posnatal. Los datos demuestran que si el tratamiento se inici a precozment e en la vida
posnatal (das 2 y 4 de vida) , es mayor la efectividad para lograr el cierr e ductal y para prevenir la insuficienci a cardaca y el deterioro clnico110. La variabilidad en la farmacocin- tica y en las concentracione s sricas mximas del ibuprofeno apoyan que es ms beneficioso iniciar el tratamiento entre los 2 y los 5 das de vida111. Se ha realizado un estudio112 con el objetivo de establece r la eficacia de la indometacina en cursos cortos o prolongados en las distintas edades gestacionales . El estudio no es concluyente y no podemos hace r recomendacione s al respecto, ya que no se dispon e de la mayora de los datos requeri- dos. La recomendaci n de este grupo de consenso de forma uniforme es usar uno de los dos frmaco s estudiados y aprobados y no demorar el inicio del tratamiento de un DAP-HS. Si est presente se recomiend a tratarlo entre los 2 y los 5 das de vida, ya que esto aumenta las posibili-
dades de xito y disminuy e la posibilida d de requeri r ciruga. En relacin con recin nacidos de mayor eda d gestacional (> 3233 semanas ) o posnatal (> 14-21 das) el grupo considera que, si bien la posibilidad de respuesta es muy baja, cada centro deb e individualiza r en esos casos segn el cuadro clnico y las posibilidade s quir rgicas locales.
16. Preparados de indometacina e ibuprofeno y otros inhibidores de la ciclo oxigenasa

En Iberoamrica es fundamenta l conocer el coste y la disponibilida d de la indometacin a y del ibuprofeno , los problemas potenciale s de la va oral y los riesgos de usar preparados similares o no aprobados o no estudiados.
Indometacina Dosis y velocidad de infusin
na114-122 y es incompatibl e con aminocidos , gluconato clcico, dobutamina , dopamina y gentamicina . Es compa- tible con furosemida , insulina , cloruro potsico y bicar- bonato de sodio 123 . En Argentina, un estudio124 refiri que la concentracin de iondometacin a alcanzad a tras dos dilucione s estndar del producto argentino no se correlacionab a con la dosis real indicada . Esto demostr los riesgos de adaptar formas farmacutica s de adultos para el uso neonatal. En Brasil se importa Indocid de EE.UU. y Blgica. En El Salvador se dispone slo de cpsula s Indocid de Merck de 50 mg.
por va oral. Los estudios publicado s de efectividad y farmacocintic a de INDO oral estn realiza- dos en pases donde la disponibilida d de la forma EV no existe o es inconstante 125-129 . Indometacin a Ibuprofeno
de indometacina. Las dosis del frmaco se exponen en la tabla 5. Si bien el laborato- rio recomiend a su administraci n en 30 min113, esta infusin y el bolo producen disminuci n del flujo sanguneo cerebral (FSC), durante por lo menos 90 min. Existe acuerdo del consenso en que no debe infundirse indometacina en bolo. La mayor a de expertos est de acuerdo en recomendar un tiempo de administracin mnimo de 30 min y hasta de 1 h. Dos miembros discrepan; uno sostiene que 30 min es un tiempo suficiente y otro que la indometacin a debe ser administrad a en 1 h. Preparacin de la indometacina . Si se utiliza 1 ml
de di- luyente (solucin estril de cloruro sdico al 0,9 % o agua destilada) , la concentraci n es de 1 mg/ml (0, 1 mg en 0,1 ml). Si se utilizan 2 ml para diluir, la concentraci n final es de 1 mg/2 ml (0,05 mg en 0,1 ml). La preparacin diluida debe ser administrad a inmediatament e y el rema- nente debe ser descartado . La indometacin a puede pro- longar la vida media de digoxina , amikacin a y gentamici-
pret rmino a
TABLA 5. Dosis de indometacina intravenosa*
Dosis Menos de de Ms de Ms
El ibuprofeno administrado por va intravenos a (no oral) tiene una efectividad igual en el cierre del DAP (tabla 4). La dosis se expone en la tabla 6. El ibuprofeno desplaza la unin de la bilirrubina con la albmina. Con trometanol se han descrito alguno s casos de hipertensin pulmonar asociad a130 . La forma L-lisina puede pro- longar la vida media de la amikacina. En EE.UU. la marca comercializad a es Neoprofe n (concentraci n de 10 mg/ml y se presenta en frasco ampolla de 2 ml). En Europa es Pedea (concentracin de 5 mg/ml en frasco ampolla de 2 ml). En Canad no est disponible . En Argentina, el frmaco se comer- cializa como Supragesic (Laboratorios Beta) intravenoso, asociado a dextropropoxifeno . Requiere dilucione s en soluci n fisiolgica para alcanzar concentracione s de 10 mg/ml. Se han comunicado tres casos de hipertensin pulmonar grave tras la administraci n profilctica de ibuprofeno (en las primeras 6 h de vida) con la frmul a preparada con trometanol 130 , y en un recin nacido
(mg/kg) de vida 48 h de vida 7 das de vida 48 h
Primera dosis
0,2
0,2
0,20 Segunda dosis Tercera dosis 0,1 0,1 0,2 0,2 0,25 0,25
quien se le administr la frmula con Llisina131 . Podra parecer que la forma con lisina sera ms segura.
Ibuprofeno oral. En Brasil no se comercializ a el
*Tres dosis en total, cada 12 h, constituye n un curs o complet o de indometacina (referencia s en el texto).
TABLA 6. Dosis de ibuprofeno intravenoso*

Ibup rofeno
Primera dosis (mg/kg) Segunda dosis (mg/kg) Tercera dosis (mg/kg)
10 5 5
*Tres dosis en total, cada 24 h, constituye n un curs o complet o de ibuprofeno (referencia s en el texto).
ibuprofeno parenteral, pero existen ms de 20 presentaciones de ibuprofeno oral, con concentracione s que varan entre 20 y 200 mg/ml. No se usa en este pas el ibuprofeno oral para el tratamiento del DAP. En El Salvador, slo exist e la presentacin oral de este frmaco. Estudios de peque o tamao han sugerido que el ibuprofeno oral tiene una eficacia similar a la de la indometacina 33,124,130-134 . Sin embargo, los estudio s carecen de rigor, debido al escaso nmero de paciente s estudiados . Ocho estudios (cinco no aleatorizados) 126128,134,135 coinciden en la efectividad similar del ibuprofeno oral y el intravenoso . Un informe 136 comunica la perforacin intestinal en dos recin nacido s pretrmino de menos de 30 semanas y 1.250 g con ibuprofen o oral.
Contraindicacione s para el uso de indometacina o ibuprofeno
La presencia de insuficienci a renal, oligoanuri a grav e y creatinina superior a 2,5 mg/dl son contraindicaciones. Quiz, si la repercusi n renal del DAP ha sido significativa el ibuprofeno puede ser una eleccin de menor riesgo. La plaquetopeni a inferior a 25.000 es otra contraindicacin, ya que esto s frmacos inhiben la funcin pla- quetaria . Segn la situacin clnica, puede optarse por transfundi r plaqueta s al administrar el tratamiento. La evidenci a de hemorragi a activa es tambin una contraindicacin para la administraci n de estos frmacos. Sin embargo, no se ha demostrado empeore n la gravedad de una HIV preexistente . En casos de ECN, la mayora de los m- dicos no utiliza estos medicamentos 88,89,91,137,138 .
Otros frmacos similares
excipiente s agregado s a frmaco s estudiados pueden ocasionar ms efectos adversos qu e beneficios . Finalmente, en uniformidad, este consenso no puede recomendar el uso de sulindaco ni de naproxeno.
17. Tratamiento: edad de inicio y repeticin de ciclos teraputicos

Las dosis e intervalos ms referidos para la indometacina se exponen en la tabla 5, aunqu e existe n estudios con intervalos cada 24 h28,99. Un solo estudio con una dosis de 0,1 mg/kg100 y un estudio con dosis de 0,20,25mg/kg 101 .
El sulindaco oral139 parece ser eficaz en el cierr e del DAP con menos efectos renales (nmero de pacientes 16, todos con peso > 1.750 g). Requiere ser metabolizad o en el hgado, donde es transformado en el metabolito sulfito activo. Otro antiinflamatorio no esteroideo es el naproxeno. Se han comunicado tres casos sobre el uso prenatal de naproxeno 140-14 2 y cierr e del ductus precoz con hipertensin pulmonar grav e en los recin nacidos tratados. No se conoce su utilidad en recin nacidos.
Recomendacione s del consenso
La recomendaci n es que en cada regin de cad a pas los mdicos conozcan con detalle el frmac o que debe utilizarse por va intravenosa , y usen el ms efectivo, mejor preparad o y con menor posibilida d de error en su preparacin, es decir, debe n administrars e los frmacos y preparado s por la va intravenosa que hayan sido bien estudiados y aprobados especficament e para el tratamiento del DAP en recin nacidos pretrmino. Con el desacuerdo de slo uno de los miembros del consenso, no se recomienda el uso de indometacin a por va oral, ya que la evidenci a es escasa o nula. El uso oral de ibuprofeno no puede ser recomendad o en est e momento por este grupo de consenso SIBEN (salv o con una abstencin) . Este consenso tampoco pued e recomendar frmacos conocidos, pero con sales y excipiente s no estudiados . Los frmacos no estudiado s o las sales y
Cada dosis debe administrars e en infusin lenta . Supe- rar los 30-60 min parece limitar algunos de los efectos negativos en el flujo orgnico sanguneo 143,144 . El inmediato efecto constrictor de la indometacin a es variable, pero puede medirse durante 2 h despu s de la primera do- sis145. El ductus est a menudo cerrado cuando se administra la segunda dosis145. Se ha usado vigilancia ecocar- diogrfica para limitar la duracin del tratamiento con indometacin a sin efectos adversos en las tasas de cierre146,147. Si se dispone de una amplia vigilancia ecocar- diogrfica , puede ser posible administrar tratamientos m s cortos o de menos dosis, dependiend o de la respuesta individua l evidenciad a por ecocardiograma 148 . Sin embargo, esto requiere de nuevas tecnologa s y disponibilidad de expertos, lo que no es fcil de lograr. Por tan- to, este grupo de consenso no puede recomendar la administracin de menos dosis de indometacin a que las mencionada s en la tabla 5. Las dosis del ibuprofeno se exponen la tabla 6100,104 .
Cun do tratar?
teraputic o completo:
profilctica. La administraci n profilctica de indometacin a (< 6-24 h de vida) es til para disminuir la HIV149-152 y reduce la incidenci a de DAP, pero no DBP. Una revisin de la colaboraci n Cochrane138 sobre 19 estudios con 2.872 reci n nacidos tratados con indometacina durante menos de 24 h demuestra que la incidenci a de DAP se reduc e muy significativamente , al igual que la necesidad de su tratamiento quir rgico, adems de reducir en un 35 % la presencia de hemorragi a pulmonar grave. Pese a que el DAP se encuentra implicado en la pato- geni a y se asocia con DBP, aparentement e la indometacina profilctica podra incrementar en 1,5 veces (IC, 1,052,15) el riesgo de desarrollar DBP 153,154 . Adems , el anlisis de los autores de estos trabajos revel que la indometacin a profilctica incrementa la necesida d de administrar oxgeno adicional a partir del tercer da hasta, por lo menos, el sptimo da de edad posnatal, y disminuye los volmene s urinarios en los primeros 4 das de vida, lo que dificulta la prdida de pes o esperad a al finalizar la primera semana de vida 153,154 . Indometacin a
Se trata de un tema sin resolver y faltan datos que de forma clara nos conduzcan a emitir una recomendacin universal . En general hay cuatr o aproximaciones , siempre usando las tres dosis de un curso
Este punto se refiere al tratamiento iniciado cuando el DAP comienza a ser sintomtico o es an clnicament e asintomtico , dirigido al tratamiento presintomtico . Evans sugier e realizar un ecocardiograma (ECO) en las primeras 6 h de vida a todo recin nacido de menos de 28 semanas y de 28-30 semanas con factores de riesg o (como ausencia de corticoides prenatales, SDR y asfixia perinatal) e iniciar tratamiento si el dimetro
Tratamiento precoz.
del DAP es mayor de 2,0 mm. Como se menciona en este artculo, los resultados de ms de 7 ensayos clnicos demuestran que buscar el DAP por ECO a menos de 3 das de vida o iniciar tratamient o inmediatament e a los primeros signos, sin espera r una sintomatolog a florida, da como resultad o meno s DAP, menos ciruga, menos DAP-PP y la inexistenci a de diferencia s en DBP y ECN102.
Enfoque teraputico con signos clnicos claros presentes. Si se inicia entre los das 2 y 5 hay ms
con alteraciones hemo- dinmicas , se deber recurrir a la ciruga. Un tercer ciclo de tratamiento no parece adecuad o por la baja probabili- dad de xito, pero es utilizado como un ltimo recurso antes de la ciruga en algunos pocos caso s en algunos centros en nios sin contraindicaciones.
En quin puede recomendars e o utilizarse un curso prolongado? Cules son las dosis para el denominado curso prolongado? Cules son sus ventajas y desventajas?
xito teraputico, y se previenen la insuficiencia cardaca y el deterioro clnico 110 .
Tratamiento tardo. Varios estudios155 demuestran
que hay ms persistenci a del DAP (56-60 %) cuanto ms tardo es el inicio del tratamiento mdico. Este grupo de consenso se inclina por el tratamient o precoz del DAP y no puede recomendar el uso profilctico uniforme de inhibidores de la ciclooxigenas a para disminuir el DAP, ya que esto podra exponer a muchos recin nacidos a frmacos no necesarios . Quizs en unidade s que no tengan acceso a la ciruga y que no puedan trasladar a los nios que la requieran , podra ser convenient e consi- derar el uso profilctico en un grupo limitado de pacientes con alta incidenci a de DAP y DAPPP (no se trata aqu sobre las potenciale s ventajas de la indometacin a profilctica para tratar la HIV, lo que se expondr posterio rmente).
Cundo administrar otros ciclos si el prime ro fracasa? Cundo administrar la primera dosis del segund o curso? Se usa o no un tercer curso?
En relacin con la indometacina, no se han detectado diferencias entre los cursos cortos habituale s y los prolongados, en relacin con la eficacia (cierre del ductus,
Lamentablement e no existe informacin basada en la evidencia para responder a estas preguntas. Una aproximacin adecuad a podra ser repetir un segund o ciclo de tres dosis de indometacin a o ibuprofeno en el caso de fracaso de un primer cicl o (no se produce el cierre del DAP) o en el de reapertura del ductus unos das despus de habers e documentad o su cierre. Slo debe administrarse un segundo ciclo teraputico si el ductus sigue abierto, es sintomtico y no existe n contraindicaciones . Si hay contraindicacione s clnica s para un segundo ciclo y el DAP sigue abierto y sintomtico
reapertura o necesida d de nuevo tratamiento o ciruga)154. Por otro lado, hace ya algunos aos se comunic que administrar dosis algo ms bajas qu e las habituales utilizadas durante ms tiempo (0,1 mg/kg cada 24 h durante 5-7 das) podra ser efectivo en recin nacidos que no hubiese n respondid o a un ciclo habitual de indometacina 107,108,156 . Sin embargo, pude parecer que el curso prolongad o se asocia con una mayor incidenci a de enterocolitis y de alteraciones en la funcin renal (oliguria e incremento de creatinina) 156 . No existe n datos definitivos en la bibliografa para recomenda r una pauta o un esquema teraputic o para el uso de indometacin a en forma prolongada 102,156 . En el caso del ibuprofeno, no existe ningn dato relacionado con el tratamiento ms prolongado . Una preo- cupacin en nios y en recin nacidos es su va metablica y su potencial para causar lesiones hepticas graves con concentracione s plasmtica s elevadas . Por tanto, este frmaco no debe usarse de una forma diferente a la mencionada anterio rmente.
bajas (10-13 %), en muy poco s trabajos, y tasas de fracaso ms frecuentement e comunciadas , entre el 21 y el 34 %. Las tasas altas son del 43-45 % y hasta del 50 % en recin nacidos remitido s para su tratamiento 12,20,35,59,88,90,102,112,138,157,160174 . Citamos tres estudios de inters: un estudio con una tasa de fracaso de slo un 1,5 % con dosis alta de indometacina 164 , un estudio en el que el 56 % de los recin nacidos de menos de 28 semanas de eda d gestaciona l no tuvieron respuesta a un segundo ciclo teraputic o con indometacin a y requi- rieron ligadur a quir rgica 19 , y otro estudio en el que la tasa de no respuesta al primer ciclo de indometacin a en reci n nacidos de menos de 1.000 g fue del 30 %, y administrando dos series de indometacina , del 21 %175.
19. Ciruga del DAP-HS

Cundo hay que intervenir quirrgicamente?
18. Tasa de no respuesta al tratamiento mdico

La tasa de ausencia de respuesta al tratamient o mdico es muy variable en la bibliografa , cercana al 30 %. Los datos publicado s varan entre un 10 y un 56 %157,158, de- pendiendo del frmaco utilizado, de la edad posnatal al iniciar el tratamiento, de la dosi s usada , del intervalo y del nmero de series o ciclo s (uno o dos o ms series) 102,112,159,160 . Los datos individuale s de cada trabajo refieren tasas de fracas o en el cierre del DAP con tratamien- to mdico que varan entre tasas
Un porcentaje variable de recin nacidos no responde y se les realiza una intervenci n quir rgica para cerrar el DAP. La necesidad de la ciruga es variable, segn todos los datos comentado s anterio rment e (8-14 %). Se debe indicar ciruga tras el fallo o la falta de respuesta del DAP-HS al tratamiento mdico. Tambin se realizar cirug a cuando existan contraindicacione s para el trata-
miento mdico del DAP-HS. Sin embargo, algunos autores han considerad o la realizaci n de cirug a en recin nacidos de muy bajo peso al nacer qu e presentan un DAP de gran tamao, con cortocircuit o de izquierda a derecha muy significativ o y grave alteracin hemodinmica y respiratoria por evaluaci n clnica y de la ecocardiografa 12,20,35,59,90,102,112,157,159161,163,164,169,171,176
asistencia respiratoria mecnic a (ARM)/CPAP/oxgeno
. En un estudio retrospectivo de 931 recin nacido s de menos de 1.500 g, 156 fueron tratados con indometacina o con ligadura quirrgica primaria165, y la mortalidad fue 13 % en el grupo tratado con indometacin a y del 24 % en el quirrgico. La bibliografa demuestra que el grup o tratado con ligadura quirrgica despus del tratamiento m- dico, en comparaci n con el grupo de tratamiento mdico que no requiere ciruga, present a una mayor necesida d de ventilacin prolongada , mayores concentracione s de oxgeno y una mayor incidencia de DBP32,51,177. Adems, se ve incrementad o el riesgo para de presentaci n de la ROP grave y de problemas neurosensoriale s en recin nacidos de muy bajo peso51. No es fcil diferenciar si esto sucede a causa de la ciruga o por el tiempo de exposicin al DAP-HS o a un DAPPP. Asimismo, no se sabe qu les hubiese pasado a esos recin nacidos si no se hubies e cerrado el DAP de forma quir rgica . En mandrile s prematuros la ciruga del DAP produce efectos perjudiciales sobre la funcin pulmonar y el crecimient o pulmonar 54. Obviamente, lo mejor es no realizar ningun a operacin en el recin nacido y no se encuentra n ventajas en proceder a la ligadura quirrgica sin habe r intentado antes el tratamiento mdico, salvo en casos de ECN o de contraindicacione s absolutas 12. La recomendaci n de este consenso, con dos integrante s en desacuerdo , es proceder a la ciruga sin mayore s demoras en casos de contraindicaciones para el tratamiento mdico y cuando han fracasado dos (o hast a tres) series teraputica s (cursos o ciclos) y el DAP sigue siendo HS, para evitar as un DAP-PP.
Riesgos de esperar ms de 3 semanas con un DAP abierto e intervenir quirrgicamente despus de 3 semanas si el recin nacido recibe
No se han realizado estudios controlados al respect o y no se sabe si alguna vez los habr. Alguna s publicaciones refieren que despus de 3 semanas de exposicin a un DAP pueden producirse insuficienci a cardaca congestiva, hipertensi n pulmonar, deterior o de la funcin pulmonar y disminucin del crecimiento alveolar, con mayor riesgo de DBP y mayor 35,110,119,155,169,170,176 mortalidad . Cuando hay DAPHS, realizand o la ciruga antes de la tercer a semana de vida se consigue someter al paciente a menos das de apoyo ventilatorio, a menos das para alcanzar la alimentaci n oral total, y se logra un mayor peso a las 36 semanas de gestacin 35 . Los datos sugieren que un DAP-PP presenta riesgos importante s en diversos aspectos para el reci n nacido.
Dnde y cmo realizar la tcnic a quirrgica? En la unidad o en el quirfano? Utilizar clip o ligadura? Toracoscopia o toracotoma?
puede ser una buena tcnica de uso universal en el futuro 174,191-19 5 con un menor coste 196,197 .
Incidencia de las complicacione s de la ciruga
La unidad de cuidados intensivos neonatale s (UCIN) es un buen escenario para realizar la ciruga del DAP en recin nacidos inestable s y de muy bajo peso al nacer, sin aumentar los riesgos de infeccin o de otras complicaciones. Se obtienen mejores resultados con la ciruga en la UCIN. La principa l desventaja de la sala de operaciones es el traslad o neonatal, como as tambin un mayor riesgo de hipotermia, problemas con las vas centrales o los tubos de drenaje pleural, y la dislocaci n de los tubos endotraqueales . Otra ventaja potencial de la cirug a en la UCIN es la continuidad del cuidado neonatal por el equi- po que intervien junto con el anestesista , el control de la oxigenoterapi a y la posibilida d de utilizar tcnicas no convencionale s de asistenci a respiratoria mecnica (ARM) (p. ej., alta frecuencia) 35,178184 . Algunos estudios demuestran que la toracoscop a videoasistida (Video-assisted th ra o cic su rg ry e ) cerrando el DAP con clips o con clamps es tan eficaz y ms segura que la toracotoma convencional. Esta tcnica puede ser usada en ductus de tamao menor a 9 mm, pero la ex- perienci a en recin nacidos de muy bajo peso es limitada. Sea por toracoscopi a o por toracotoma, la aplicaci n de clips es utilizada con xito desde hace varios aos. Esta tcnica produc e menor tiempo operatorio y menos morbilidad, si se compara con la ligadura clsica 185-190 . La incidenci a de hemorragia s intraoperatoria s es inferior frente a la ligadura clsica 187 . La incidenci a de ductus residual con la aplicaci n de clips es del 0 %187 frente a la ligadura clsica, en la que es del 3 al 5 %182 . Por esta razn, este grupo de consenso, salvo dos integrantes , recomienda que los cirujanos sean expertos en el uso del clip y lo utilicen para cerrar el DAP quir rgicamente . La toracoscopia
Existe un amplio rango de complicacione s causadas por la ciruga del DAP descritas en la bibliografa (tabla 7). Citando algunos ejemplos, se han referido un 26 % de complicacione s intraoperatoria s y un 57 % de complicaciones postoperatorias 198 , lo que contrasta con un 5 % de complicacione s intraoperatoria s y un 6 % de complicaciones postoperatorias 199 . Para la mayora de los autores, las complicacione s son raras y la mortalida d operatoria se asocia generalment e con otras complicacione s de la pre- maturidad39,200,201.
Morbilidad asociada con la ciruga del DAP
Tanto la morbilidad como las complicacione s asociadas con la ciruga del DAP se describe n en la tabla 7, tras realizar una extensa revisin de la bibliografa 12,36,39,157,159,165,180,182,186,187,194, 198,199,202-207 .
TABLA 7. Complicaciones de la ciruga del DAP

Complicaci n Porcentaje
Sangrados o hemorragia s 10 intraoperatorios Fugas de aire Neumotorx (4-6) Quilotra x Atelectasia Infeccin Infeccin de la herida Desgarro ductal Mortalidad Hipertensi n Lesin nervios a con parlisi s (3-5) de cuerda s vocales
1,4<5 y 6 1 y hasta 13 1,4-3 1 7,8 1-1,7 2-2,5 0-10 2 0,8 y hasta 8,8
Hipotensin transitoria por inducci n Frecuente anestsic a hipoxia pasajer a y o atelectasi a del pulmn izquierdo Requerimient o de vasopresore s 32 por hipotensin Ligadura de arteria pulmona r izquierd a Informes de casos Recanalizaci n del ductus o fracaso Informes de casos de la ligadur a convencional
Basado en las referencia s citadas en el texto: 12, 12, 202-207, 288, 289.
Alrededor de 70 % de los prematuro s de 28 semanas de edad gestacional o menos necesitan de tratamiento del DAP (clnico o quir rgico) . Si el DAP no es tratado se aumenta el riesgo de ECN210. Asimismo, hay polmica sobre si la ECN se relaciona con la administraci n de inhibidores de la ciclooxigenasa, que disminuyen el flujo sanguneo mesentrico 55,211 . Sin embargo, si se analiza adecuadamente la bibliografa actual, no se demuestr a que la indometacin a utilizada como se recomiend a aumente el riesgo de ECN. Los estudios
Por tanto, por unanimidad , este consenso llega a la conclusin de que lo mejor, obviamente , es no tene r que recurrir a la ciruga del DAP. Para ello, hasta que exista un frmaco que posea un 100 % de efectivida d y un riesgo mnimo o nulo, deben maximizars e las prcticas que disminuyen la incidenci a de DAP y las que aumentan las probabilidade s de respuesta al tratamiento mdico. A la vez, hasta que exista el frmaco ideal, parece ms perjudicial o de riesg o que la ciruga no realizarla y permitir que exista un DAP hemodinmic a y clnicament e significativo de forma persistente y prolongada.
20. ECN y perforaciones intestinales con DAP y con tratamiento

Es objeto de debate si existe una asociacin del DAP con ECN, o si el DAP tiende a aumentar el riesg o de ECN. Los estudios epidemiolgico s sugieren que s la hay208,209. Esto se debera a la baja distribucin del flujo sanguneo por baja presin diastlica y vasoconstriccin .
epidemiolgico s realizado s en miles de reci n nacidos prematuros no han encontrado esta 208,209 asociacin , pero s la asociacin de ECN con DAP y no con la administracin de indometacina . Ms importante an, el estudio prospectivo aleatorizad o controlado con placebo Trial of Indomethacin Prophylaxis in Preterms (TIPP) demuestra que la incidenci a de ECN no es mayor en el grupo tratado 96,153 . Por otro lado, el tratamiento prolongad o con la indometacin a aumenta el riesgo de ECN 112 y el uso de indometacin a asociado con hidrocortison a tambin incrementa el riesgo de ECN103. Como se ha mencionado anterio rmente , no existen evidencia s para que se use la furosemida conjuntament e con la indometacina 210 , y esta prctica produce mayore s riesgos (v. anterio rmente). En relacin con las perforaciones intestinale s aisla- das (sin ECN), se estima que no se produce un aumento significativo de su incidenci a en 88 relacin con el DAP . Se han descritos casos de perforacin aislada durante el uso de indometacina , pero no se observ un aumento de la frecuencia en ningun o de los estudios con tratamiento controlado con placebo . Muchos investigado- res creen que se necesita n ms estudios controlados con placebo y aleatorizado s para que se confirme la asociacin entre perforacin aislada e indometacin a210,21 2 (los esteroides s podran estar asociados con perforaci n aislada). El ibuprofeno , por otro lado, al no ser un inhibido r se- lectivo de la ciclooxigenasa , lleva a un meno r
compro- miso vascular y no reduce el flujo mesentrico. Adems, el ibuprofeno puede tener un efecto citoprotector en el tracto intestina l210 . Sin embargo, como se ha mencionado, no existen evidencias de que sea diferente a la indometacin a en cuanto a la ECN (v. tabla 4). Se cree que podra ser mejor, pero esto an no ha sido demostrado de forma clara213 . Lo que s se ha demostrado es que el ibuprofeno no aumenta la ECN ni la perforaci n aislada33,89,91. En algunos estudios , incluso en la base de datos Cochrane, tampoco se detect un aumento de la incidencia de perforaci n aislada con el uso de 160 ibuprofeno profilctico . Finalmente, no existen descripcione s de una mayor incidenci a de ECN o de perforaci n aislada cuando se usan otros frmacos asociados con el ibuprofeno, a diferencia de lo que sucede con la indometacina.
21. DAP, tratamiento mdico y sistema nervioso central

La gravedad de complicacione s como HIV e hipoxia cerebral tiene una correlacin positiva con el retraso mental214. La circulacin cerebral en el reci n nacido pretrmino es un sistema de baj a resistencia , en el cual el flujo sangune o diastlico es un component e importante. Esto, conjuntament e con la deficiente autorregulacin cerebral propia del nio pretrmino, explicara la elevada incidenci a de HIV (57,5 %) en recin nacido s con
DAP-HS215-217. Entre otros problemas descritos con presencia de DAP con repercusin hemodinmica se incluyen el desarrollo de hemorragi a cerebela r, con ms riesgo de retraso mental: 6,95 (IC, 2,3420,64) 218 y cuatro veces ms riesgo de muerte (IC, 1,12-14,51 )168 . Se analizan a continuaci n stos y otros aspectos.
Efectos del DAP-HS y/o del DAPPP sobre el cerebro
Efecto del cortocircuito de izquierda a derecha en la circulacin cerebral por medio de ecografa Doppler
Diferentes estudios han evaluado la repercusi n del DAP-HS clnicament e silencioso en el desarroll o o ex- tensin de HIV o leucomalaci a periventricula r (LPV) en el cerebro del nio prematur o138,160,216,217,219-222 . El DAP se asoci estadsticamente con la presencia o con la exten- sin de la HIV en algunos estudios 216,221 , pero no en otros 217,219,222 . En un estudio 221 , la normalizacin del flujo a la vena cava superior (VCS) como indicado r indirec- to del flujo sangune o cerebral (FSC), coincidi con la aparicin de HIV tarda, lo que apoyar a la teora de la isquemia-repe rfusi n en la etiopatogeni a de la HIV. Estu- dios observacionale s tambin apoyan la asociacin entre DAP y lesi n isqumica 217,219,222 , con una relacin significativa entr e bajo flujo y resultados adversos como muerte, HIV, ECN y alteracione s del neurodesarroll o a los 3 aos de vida 32,216,217,222 . El bajo flujo de la VCS en las primeras 24 h de vida se asoci con discapacidad, y por cada incremento del flujo de 10 ml/kg/min, la probabili- dad de muerte o discapacida d se reduce n en un 28 %223. En ensayos clnicos aleatorizado s sobr e el uso profilctico de indometacin a se describe una disminucin de la incidenci a de DAP (sintomtico o asintomtico ) y de HIV138,160,220. Estos efecto s beneficioso s con el uso profilctico de indometacin a se abordan con detalle ms ade- lante141, lo que no se ha encontrado en los metaanlisis que evalan el uso precoz (presintomtico ) de indometacina220 o el uso profilctico de ibuprofeno 160 . Esto muy posiblemente obedezca a un efecto de la indometacina sobre la perfusin cerebral, independient e de su efecto sobre el DAP.
estudios de peque o tamao y la valoracin de la perfusin cerebral es semicuantitativa , los hallazgo s son con- cordantes en todos los estudios. A pesar de la disminucin de la velocidad de FSC debida al DAP, no se observ disminucin alguna de la activida d elctrica cortical 228 .
Efectos diferentes de indometacin a e ibuprofeno en el cerebro? Prevencin de HIC? Efectos de la hemodinmic a indometacin a cerebral. sobre la
La administraci n de indometacin a produce cambios sustanciales en la hemodinmica cerebral de forma inmediata a aqulla . Esto ha sido evaluado en estudios clnicos realizado s en nio s prematuros por eco-Dop- pler 107,113,229-236 , por NIRS (por sus siglas en ingls: Near Infr a Re d Spect roscopy )144,237-23 9 o por ambos mtodos238, y tambin en animales neonatales 240,241 . Esencialmente , la administraci n de indometacin a produce cambio s en la hemodinmic a y oxigenaci n cerebral que concuerdan con la disminucin de la perfusin En general , la presencia de un cortocircuit o izquierda derecha ductal se asocia con modificacione s en la velocidad del FSC, principalment e durante la distole 214,221,224-22 7 y con un aumento del ndic e de pulsatili- dad214,224,226 o de resistencia 225 . Estos hallazgos se correlacionan , adems, con los cambio s del flujo en la aorta descendente (flujo retrgrado) 214 , con los cambios en el component e diastlico de la presin arterial sistmica (relaci n directa)226 y con el tamao del DAP214. Un estudio ha puesto de manifiesto una relacin inversa entre flujo de la VCS y el dimetro del DAP221. Todo esto sera consecuenci a del secuestro sangune o de la circulacin sistmica hacia la circulacin pulmonar. Aunqu e son
cerebra l113,144,229-239 que persiste en el 234 tiempo . Los hallazgos son controvertidos, sin embargo, no lo son en cuanto al efecto diferencial de la administraci n en bolo frente a la infusin lenta 107,113,144,230 . Parec e que el efecto de la indometacina sobre la reducci n de la perfusin cerebral podra ser ms precoz en el bolo que en la infusin lenta114, si bien no existe n diferencia s en el efecto global o en la duracin de st e si el perodo de 114,147 observacin es ms prolongado , pero el perodo de observacin fue corto en dos estudios (30 y 60 min)108,224. Administrand o cada dosis durante ms de 30-60 min parece n limitarse algunos de los efectos negativos sobre el flujo sanguneo . No ha- bra diferencia s significativa s entre una infusin de 30 o de 60 min 242 . El efecto de la indometacin a en los vasos cerebrale s parece ser directo 145 e independient e de potenciale s cambios en el metabolismo de los prostanoides 235 . La administracin precoz (< 12 h) de indometacin a para el tratamiento del DAP de gran tamao (> 1,6 mm) no produce a la hora de la administraci n cambios en el dimetro ductal ni en el flujo a la VCS. Adems, la administracin de indometacin a atena la respuesta vascular fisiolgica al 144,233 la disminucin del FSC se acomy CO2 paa de un incremento de la extraccin fraccionad a de oxgeno , mantenindos e intacta la tasa metablic a cerebral de oxgeno 240 . La administraci n de indometacina como tocoltico no parece tener efectos sobre la circulacin cerebral del feto243,244. En otros grupos de edad y en animales de experimentacin , este frmaco controla la presin intracranea l en el traumatismo craneoencef- lico245,246 y el edem a cerebral de la encefalopat a hep- tica 247,248 .
Efectos del ibuprofeno sobre la hemodinmic a cerebral. En modelos experimentale s neonatale s
el ibuprofe-
no aumenta la capacida d de autorregula r el FSC249, prote- ge la funcin neuronal en el estrs oxidativo250 y no afecta a la vasorreactivida d de la circulaci n cerebral al CO2251. En un estudio clnico aleatorizado y ciego sobre la profilaxis del DAP en prematuros , el ibuprofeno no tuvo efectos sobre la perfusin y la oxigenaci n cere- brales 252 . La administracin de ibuprofeno para el cierre del DAP tampoco ha demostrado tener efectos sobre la circulacin cerebral en estudios experimentales 253 o clnicos 99,101 .
Administracin profilctica de ibuprofeno y HIV. En un
metaanlisis sobre el tratamiento profilctico del DAP con ibuprofeno160, se incluyero n cuatr o ensayos 90,164,169,176 . Slo uno de ellos tiene como variable principal de evaluacin la HIV grave176. Se incluyen 672 nios prematuros y no se observa n efecto s positivos del tratamiento pre- ventivo del DAP con ibuprofeno sobre la mortalidad precoz, en la HIV grave ni en LPV. No existen datos sobre el neurodesarrollo . En un estudio posterio r, multicntrico, para la prevenci n de la HIV 254, el uso profilctico de ibuprofeno tampoco fue positivo.
Administ racin profilctica y precoz de indometacina.
reci n nacidos de sexo mas- culino y la informacin reciente a ms largo plazo sugiere efectos beneficioso s en ambo s sexos 266-269 . Los hallazgos pueden dar lugar a interpretacione s diferentes. Una podra ser que la HIV grave no es un buen marcador o estimador del neurodesarroll o ulterior. Otra podra apuntar hacia un posible efecto lesivo directo de la indometacina , ya que disminuy e la HIV pero no mejora los resultados. Por otro lado, algunos autores pueden sostener que la indometacin a profilctica es segura, al ha- berse encontrado que no aumenta la incidenci a de alteraciones del neurodesarrollo a largo plazo. Adems, como se ha mencionad o anterio rmente , existe una diferencia en la respuesta segn el sexo y parece haber mejora en el
Se abordan en este apartado alguno s aspectos especficos relacionados con el cerebro. En un modelo experimental neonatal de hipotensi n hemorrgica , la profilaxis con indometacin a disminuy el FSC basal y evit el aumento del FSC tras la reposicin volmica, observndos e una reduccin significativa de la HIV255. El metaanlisi s sobre los estudios publicado s acerc a del uso profilctico de indometacin a para reducir la morbimortalidad asociada con el DAP y la HIV en nios pre- maturos138 incluye 16 ensayos publicado s en revistas con revisin por pares 96,149-152,175,256-265 , con un total de 2.872 recin nacidos. La indometacin a profilctic a reduce significativamente la presencia de HIV grave (grados 3 y 4), RR acumulad o = 0,66 (0,53-0,82). No existe n evidencias de diferencia s en cuanto a mortalidad o en el riesgo de alteracin en el neurodesarroll o a los 18 meses de edad. Los anlisis secundario s parece n sugerir que s se mejoran los resultados en los
seguimient o y la evaluaci n en la edad escolar o adolescente 266-268 . El tema no est definitivamente resuelto y la cuestin es si con una mejor seleccin de la poblacin a tratar se disminuira el nmero de pacientes expuesto s de forma innecesari a a los potenciale s efectos colaterale s de la indometacina , limitando el uso a aquellos casos que potencialment e pudieran beneficiarse. El metaanlisi s sobre los ensayos clnicos acerca del tratamiento precoz (presintomtico ) del DAP con indome- tacina220 incluye tres estudios 270-27 2 con un total de 97 pacientes incluidos. No evidenci efect o alguno sobre la mortalidad o HIV. El neurodesarroll o a largo plazo no ha sido comunicado.
Otros aspectos sobre los efectos de indometacinaibuprofeno (en modelo s experimentale s animales)
22A. Cundo hacer la primera ECO? A quin?
Son muchos los estudios realizado s en animales 273-279 , pero su anlisis escapa al objetivo de este artculo. En resumen, el ibuprofeno reduce el tamao del infarto de forma comparabl e a como lo hara la hipote rmia , el efecto de la indometacin a sobre la hemodinmic a no estara relacionado con el sistema de los prostanoides , es indepen- diente del sistem a parasimptic o y parece mediado por la vasopresin a y los opiodes. La indometacina , adems, pro- tege a las neuronas atenuand o el estrs oxidativo y la lesin por repe rfusin.
Algunos aspectos de este tema se han mencionad o con anterioridad. Basndose en la evidencia actual, este grupo de consenso recomiend a (con alguna s dudas y pre- caucione s de tres miembros) realiza r una ECO precoz (entre las 24 y las 72 h de vida) en recin nacidos de 1.500 g o menos sintomticos, en recin nacidos de menos de 28 semanas y en recin nacidos de 28-30 semanas con alto riesgo, para evaluar el tamao y el grado de cortocircuito. Es recomendabl e realizar ECO siempre antes del tratamiento mdico. La gran mayora de los estudios han demostrad o que el DAP que se cierra espontneamente lo hace en forma relativament e precoz e incluso en las primera s 48-72 h de vida. En un 30-40 % o ms de los recin nacidos de menos de 1.500 g, el DAP permanece abierto y ocasiona sntoma s clnicos 20,23,24,280 .
22B. Cundo debe repetirse la ECO?
22. Aspectos de la ecocardiografa en el DAP
El enfoque es variable. En los recin nacidos que han sido tratados mdicament e la recomendaci n ser a docu- mentar el cierre del DAP o el fracaso del tratamiento por medio de ecocardiograf a detallada , sobre todo en los recin nacidos ms pequeo s y en los que presentan sntomas, aunque no sea n definitivament e claros pero s atri- buibles al DAP como, por ejemplo, necesida d de CPAP,
oxgeno, respirador, o la imposibilidad de retirarlos. Por supuesto, la ECO debe hacerse en todo los caso s con persistencia de sntomas clnicos claros y/o sospecha radiolgica despus de tratamient o farmacolgico. El enfoque es algo emprico, de sentido clnico , apoya- do en forma indirecta en los trabajos publicados que refieren la incidenci a de fallo o fracaso del tratamiento farmacolgico.
22C. Tratamiento mdico sin ECO? En qu casos?
consenso, salvo por dos abs- tenciones, se cree que puede ser de importancia iniciar tratamiento cuando existe n algunos signos, lo antes posible sin esperar que exista n signos clnicos floridos.
22D. ECO: por parte de neonatologa o de cardiologa peditrica?
En ningn caso, excepto en presencia de sntoma s clnicos y radiolgicos, y cuando no se dispone de ecocardiograma ni de cardilogo pediatra. La sensibilida d de los sntomas clnicos es apenas de un 30 a un 50 % en los primeros 5 das de vida 3-5,1 7. Adems, si bien es extremadament e infrecuente , existe el riesgo de cerrar farmacolgicament e el duct o arterioso en presencia de una cardiopata congnita dependiente del ducto no detectada clnicamente . Por otro lado, de existir este raro problema en un reci n nacido de 500-800 g o incluso de 1.000 g, es muy poco probable que en la actualidad se pueda ofrecer una solucin por medio de ciruga cardaca en la inmensa mayora de las unidades neonatales. El trabajo reciente de Vanhaesebrouc k ha comunicado muy buenos resultados con tratamient o conservador; aunque la muestra es reducida para poder hacer recomendacione s definitivas, aumenta la duda sobre tratamient o sin confi rmacin 280 . El grupo de consenso reconoc e que en la realidad latinoamerican a muchas unidade s neonatale s tienen dificultades para acceder a la confirmacin diagnstic a con ecografa en alguna s horas del da o, lamentablemente , tienen much a dificultad en realizar una ECO adecuada . En estos casos y cuando es clara la clnica de un DAP-HS, hay acuerdo consensuado en que se debe intentar cerrar el DAP. En situacione s como sta, sin embargo, el problem a es que el recin nacido puede estar ya muy afectad o y/o la respuesta a los inhibidores de prostaglandina s ser menos efectiva. El debate, entonces, es qu hace r si no se dispone de ECO. El grupo de
La tendencia hacia el entrenamiento de los neonatlogos en ECO est tomando fuerz a281-284 . Hay varios argu- mentos a favor de que la realicen los neonatlogos bien entrenados : el acceso inmediato a la evaluaci n hemodinmica, la valoracin de la transicin circulatoria en nios enfermos, y la evaluaci n de disfuncin miocrdica , DAP, hipertensi n pulmonar y deteccin de taponamient o cardaco de forma inmediata y frecuente. Adems, evit a de-
moras innecesarias para la evaluacin cardaca y tendra una mejor relacin coste/beneficio . Las razone s en contra son: interpretaci n errnea, por omisin o por equivocacin, las implicaciones legales de los errores y el potencial abuso de su utilizacin.
23. Coste-efectividad tratamiento
del
Estimacin del coste de no tratar el DAP hemodinmicament e significativo
No existe ningn estudio farmacoeconmic o sobr e este tema que pueda ofrecer una respuesta precisa al respecto del coste de no tratar el DAP-HS en relaci n con los das de administraci n de oxigeno , ARM, lquidos parenterales, hospitalizacin , si se compar a con el DAP tratado u operado. Los siguiente punto s de este proceso de consenso se basan en la bibliografa citada y en especial en algunos artculo s de los que se puede llegar a inferir algn dato al respecto 36,162,170,174,280,285,286 . Segn lo analizado por este grupo de consenso SIBEN, la rapidez del tratamiento del DAPHS (cuando los primeros signos clnicos aparecen o cuando se documenta mediante ECO) con medidas generale s e inhibidores de la ciclooxigenasa o con ligadura quir rgica (cuando hay fallo teraputico) , disminuy e la frecuencia de enfe rmedad pulmonar crnica y de ECN, la duracin de la ventilacin mecnica y tal vez los das de administraci n de oxgeno y de estanci a hospitalaria . Asimismo, parece que al preveni r la existencia de un DAP-PP durante m s de 2-3 semanas, las diferencias son an mayores. Si esto es realmente as, el beneficio econmico sera muy significativo. Sin embargo, el grupo desea sealar que existe un estudio retrospectivo 168 que incluy slo a 65 reci n nacidos con DAP significativo que se cerr con tratamiento mdico y 33 recin nacidos en quiene s permaneci abier- to debido a imposibilida d de
realiza r la ciruga por ubi- cacin geogrfica . En est e grupo la mortalidad fue mayor, pero la morbilidad no fue peor. Tras ajustar los grupos por eda d gestaciona l y puntuaci n de riesgo clnico, no hubo diferencia s significativa s en la duracin de la ventilacin, das de estancia hospitalari a e incidenci a de NEC y de HIC grave en los recin nacidos que no eran operados por no disponer de este recurso. Este tema an debe ser cuidadosament e estudiado. Debe saberse que si bien no se produjo un aumento de morbilidad, la mortalidad fue mayo r. Sera de inters realizar un estudi o controlado aleatorizad o de muy cuidadoso diseo y de tamao muestral adecuad o en regiones medianas y pequeas con UCIN que tienen escasa o nul a disponibilida d de cierre quirrgico, compa- rand o la mortalidad y morbilidad con o sin ligadura quirrgica en pacientes en quienes se intent sin xito el cierre farmacolgico , ya sea de forma profilctica o teraputi ca.
CONCLUSIONES
Este primer consenso SIBEN, integrado por un grupo de neonatlogo s de 16 pases iberoamericano s condujo a una participaci n activa y colaboradora , y mejor la educacin de todos los miembros participantes. La tarea finaliza con esta recomendaci n de consenso sobre todos los aspectos clnicos relacionados con el DAP. Los participante s considera n que este proceso servir de base para consensos futuros de SIBEN y que puede ser de utilidad como un modelo para disminuir la disparida d de los cuidados y la brecha entre los conocimiento s y el cuidado clnico. De esta manera podrn mejorarse los resultados en sta y en otras reas del mundo. Basndonos en la revisin de la bibliografa y en la presentacin y discusin de los integrantes del grupo de consenso SIBEN, se resumen a continuaci n las recomendacione s por consenso de los aspectos clnicos.
(espe- cialmente sodio). 6. El recin nacido pretrmino debe perder al menos un 10-12 % del peso de nacimiento durant e los 5-7 primeros das de vida, pero no mucho ms de un 15 %. 7. Un volumen aconsejabl e para iniciar en el primer da es de 60 a 80 ml/kg/da y modifica r siempre de acuerdo con el equilibrio hdrico y las necesidade s individuales. 8. En la actualidad , la bibliografa demuestra que no es necesario ni recomendabl e aumentar 10-20 ml/kg/da sis- temticament e porque se indiqu e fototerapia. 9. Se debe intentar no exceder los 140-150 ml/kg/da durante los primeros 5-7 das de vida en los recin naci-
A. Aporte hdrico y administracin de furosemida en relacin con el DAP en recin nacidos prematuros
1. Es necesari a una estrategia de restriccin hdric a en el prematuro extremo, induciend o un equilibri o hdrico negativo y prdida de peso en los primero s 5-7 das de edad posnatal. No hacerlo aumenta la aparicin de morbilidad importante. 2. Las infusiones de volumen (soluciones cristaloides) pueden dar lugar a exceso hdrico y sdico, conducir a equilibrio positivo de lquidos y empeorar los resultados importantes y la morbimortalidad . Por ello no deben usarse sin indicacin precisa, y muy infrecuentement e se justific a su uso. 3. El equilibrio positivo de lquidos y el volume n total (ml/kg/da) excesivo aumentan la prevalenci a de DAP en el recin nacido pret rmino. 4. Restringir el aporte de agua en nio s prematuros disminuy e significativament e el riesg o de DAP, ECN y muerte. Esta restriccin debe ser cuidadosa , evitando la deshidratacin. 5. Debe monitorizarse estrictamente el balanc e hdrico, incluyend o ganancias , diuresis, clculo de prdidas insensibles , peso corporal y electrolito s plasmticos
dos con un mayor riesgo de presentar DAP. En algunos casos pudiera ser definitivamente necesario; slo debe hacerse si se mantiene un equilibrio hdrico negativo (prdida s insensible s exageradas , diuresis elevada , importante descens o de peso). 10. Cuando se ha diagnosticad o DAP: no administrar un volumen excesivo (intentar, segn el equilibrio , mantener por debajo de 110-120 ml/kg/da). Al administrar indometacin a pued e producirse oliguria. Segn el equilibrio hdrico, se debe estar atento a reducir las ganancias en todo caso que sea necesario. 11. No debe administrars e furosemida en los primeros 7-10 das de vida en recin nacidos prematuros . No es necesario administrar furosemida cuando se administra indometacina . Esta prctica no conllev a beneficios y con- duce a alteracione s metablicas , hidroelectroltica s y mayor riesgo de DAP.
secundari a al DAP-HS y durante el tratamiento mdico. 3. Apoyar con nutricin parenteral , para evitar el catabolismo. 4. Una vez que se ha estabilizado y/o cerrado el DAP podra realimentars e a las 2448 h de terminada la terapia, utilizando leche materna de preferencia , vigilando la buena tolerancia.
D. Tratamiento
1. Indometacina o ibuprofeno intravenosos , tres dosi s a las dosis e intervalos mencionado s en las tablas. La infusin no debe ser en bolo, y se recomiend a entre 30 y 60 min. 2. El ibuprofeno es tan efectivo como la indometacina. Un estudio aleatorizad o publicad o despus del consenso confirma este punto 290 . 3. Inicio precoz del tratamiento, una vez realizad o el diagnstico (1-4 das). 4. No puede recomendars e el uso sistemtico de indometacina-ibuprofen o profilcticos para DAP (salvo casos excepcionales , como se contempla en el texto). 5. Evitar la presencia de un DAP-HS-PP. Todos los integrantes de este consenso menos uno recomienda n que se debe intentar lograr que un DAP-HS se cierre antes de las primeras 2 semanas de vida (o como mximo antes de 3 semanas) , para evitar el DAP-PP.
B. Diagnstico
1. Vanse las tablas 1 y 2. 2. Los signos clnicos no son de gran valor. 3. ECO precoz.
C. Alimentacin enteral en presencia de DAP-HS y/o con tratamiento

1. Se podra o no mantener la estimulaci n entera l trfica mnima. 2. A la espera de estudios ms concluyentes, lo mejor sera no alimentar por va enteral mientras se mantenga la inestabilida d hemodinmic a
6. Tandas de tratamiento mdico si no se ha producido el cierre con la primera serie: 2-3, seg n cuadro clnico y posibilidade s quir rgicas. 7. Indicacione s de ciruga (el clip es preferible) : con- traindicaci n de tratamiento mdico y fracas o teraputico, evitando el DAP-PP hemodinmicament e significativo durante ms de 3 semanas. 8. El grupo de consenso no recomiend a la prctic a de dar el alta sin haber obtenido el cierre de un DAP-HS. Este documento de Consenso Clnico fue elaborad o en un extenso proceso en el que participaron ms de 30 neonatlogos de 16 pases de Iberoamrica , siguiendo pau- tas cientficas claras. Es obvio que algunos de los aspectos clnicos sobre el DAP no estn an claramente definidos. Podrn queda r resueltos en el futuro, y para ello debemos estar muy atentos. Si bien en algunos temas no pudimos llegar a saber cul es la prctica perfecta, el documento ser de utilidad para que algunas prcticas errneas o perjudiciales se eliminen a lo largo y a lo an- cho de la regin. El objetivo final de SIBEN es la difusin masiva de este documento de consenso, par a colaborar as a disminuir la brecha existente entre el conocimiento y las acciones de los mdicos en su prctica neonatal, lo que disminuira la diversida d innecesari a en el cuidado neonatal y aumentara la posibilidad de mayor uniformidad en los cuidados . Esto tendr muy importantes posibi- lidades de redundar en beneficio de muchos recin nacidos del rea.
c ne s o s no (en orden alfabtico por pas). Arg n a : e tin Gustavo Goldsmit, Diego Natta, Guille rmo Zambosco; Brasil : Ernani Miura, Jos Maria Prez , Clovis Weissheimer; C olom bia: Hernando Baquero, Jorge Garca Harker; Cost a Rica : Ada Nydia Ovied o Barrantes ; Chile: Mnica Morgues, Jos Luis Tapia ; Cuba : Fernando Domn- guez; El Salvador : Migue l Majano; Espaa : Fernando Cabaas, Adelina Pellicer; EE.UU.: Hernn Cruz (Texas), Carlos Fajardo (Arizona) , Marta Rogido (New Jersey) ; Mxico: Lourdes Lemus, Arturo Vargas Origel; P ra u y : Jos Mara Lacarruba ; Per : Mario Lee, a g a Julio Tresierra ; Portu gal : Herc- lia Guimares ; Uruguay : Ral Bustos , Daniel Borbonet; Ven zu la : Jos Lugo Perales. e e
Agradecimientos
La empresa Ovation Pha rmaceuticals don fondos para educacin a SIBEN para apoyar este grupo de consenso. La Socieda d Espaola de Neonatolog a facilit un aula durante 5 h durante el Congreso en Granada. Ninguno de los participante s tien e conflictos de interese s con los fabri- cantes de los frmacos mencionados. Agradecemos profundamente la tarea y la colaboracin del Dr. Ron Clyman en este grupo de consenso.
Integrantes del primer consenso clnico SIBEN 2007

Di recto res e in e v stig d a o res p rincip s ale : Dres. Sergio G. Golombek y Augusto Sola. Lde res de opinin/experto s in v d s : Dres. Ronald Clyman y Bart van - ita o Ove rmeire . Miem- bro s dl g p e ru o d e
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Ductus Arterioso Persistente Noviembre 2011

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UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO NEONATAL HOSPITAL MARIA INMACULADA GUIA DE MANEJO DE DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE

SOCIEDAD IBEROAMERI ANA C

Golombek SG et al. Consenso Clnico sobre ductus arterioso permeable

Reunin del grupo de consenso durante el Congreso de Granada, Espaa (5-10-2007)

Golombek SG et al. Consenso Clnico sobre ductu s arterioso permeable

2. Diagnstico de ductus y de ductus hemodinmicamente significativo

TABLA 1. Signos clnicos de DAP (la ausencia de muchos de ellos no lo descarta)

3. Efectos agudos y a largo plazo, y evolucin natural del DAP-HS

Golombek SG et al. Consenso Clnico sobre ductus arterioso permeable

TABLA 2. Ecocardiografa en el DAP hemodinmicament e significativo

Sobrecarga vascula r de aorta pulmona r

Volumen sangune o a arteria pulmonar Disminuci n del flujo sanguneo sistmico

Insuficienci a respiratori a Edema pulmona r

Hipoperfusin e isquemia en rganos vitales Insuficienci a cardac a

Hemorragia pulmona r congestiva

4. Riesgos del DAP-PP. Asociacin de DAP-PP con morbilidades

5. Cundo tratar un DAP-HS. Evitar que se establezca un DAP-PP

Golombek SG et al. Consenso Clnico sobre ductu s arterioso permeable

7. Infeccin, inflamacin y DAP

8. Equilibrio hidroelectroltico, diurticos, nutricin y DAP

Golombek SG et al. Consenso Clnico sobre ductus arterioso permeable

9. Nutricin por va enteral

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10. Consumo de oxgeno y DAP-HS

11. Crecimiento y permetro ceflico con exposicin prolongada al DAP-HS

Golombek SG et al. Consenso Clnico sobre ductus arterioso permeable

14. Alteraciones metablicasnutricionales y exposicin prolongada al DAP-HS

13. Aportes intravenosos, alimentacin parenteral y DAP-HS

15. Tratamiento mdico-farmacolgic o del DAP

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TABLA 4. Comparacin entre ibuprofeno e indometacina*

2-7 1-2 211 1-7 6 1-2 21 13 1422 2331 73

10 11 0-2 22 23 1217 1735 65

La tasa de ciruga vari entre el 2 y el 12 % en este metaanlisis.

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16. Preparados de indometacina e ibuprofeno y otros inhibidores de la ciclo oxigenasa

TABLA 6. Dosis de ibuprofeno intravenoso*

Primera dosis (mg/kg) Segunda dosis (mg/kg) Tercera dosis (mg/kg)

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Contraindicacione s para el uso de indometacina o ibuprofeno

17. Tratamiento: edad de inicio y repeticin de ciclos teraputicos

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19. Ciruga del DAP-HS

18. Tasa de no respuesta al tratamiento mdico

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asistencia respiratoria mecnic a (ARM)/CPAP/oxgeno

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TABLA 7. Complicaciones de la ciruga del DAP

20. ECN y perforaciones intestinales con DAP y con tratamiento

21. DAP, tratamiento mdico y sistema nervioso central

Golombek SG et al. Consenso Clnico sobre ductu s arterioso permeable

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22A. Cundo hacer la primera ECO? A quin?

22. Aspectos de la ecocardiografa en el DAP

Golombek SG et al. Consenso Clnico sobre ductu s arterioso permeable

23. Coste-efectividad tratamiento

Estimacin del coste de no tratar el DAP hemodinmicament e significativo

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C. Alimentacin enteral en presencia de DAP-HS y/o con tratamiento

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Integrantes del primer consenso clnico SIBEN 2007

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