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Gustav Klimt, rvore da Vida

Processo de Luto
o inevitvel percurso face a inevitabilidade da morte
Rita Melo (2004)

O Processo de Luto

- Esta noite... V l se percebes... No venhas comigo. - Vou! Vou! No te quero abandonar! - Mas h-de parecer que me di muito... H-de parecer que eu estou a morrer. Tem de ser assim. No venhas ver uma coisa dessas que no vale a pena. - Vou! Vou! No te quero abandonar! (...) - Fizeste mal. Vais ter pena. Vai parecer que eu estou morto e no verdade... Eu continuava calado. - Percebes?... que muito longe e eu no posso levar este corpo... pesado de mais...
O Principezinho, Saint-Exupry

A vida e a morte andam, quer queiramos quer no, de mos dadas e marcam ambas presena no nosso quotidiano, em que a perenidade da vida recorda-nos a inevitabilidade da morte. Vicent (1991; pg. 343) explcita bem este facto quando diz que "por toda a parte a morte agarra o que est vivo". medida que caminhamos pelas vrias etapas do ciclo de vida, aproximamo-nos do nosso incontornvel destino que a morte, ficando esta ltima cada vez mais presente e ocupando um maior espao no nosso pensamento. Porm, vrios acontecimentos podem antecipar o nosso confronto com a morte, sendo dos mais penosos, sem dvida, a perda de algum que nos importante. indescritvel o tremendo sofrimento que advm da perda de algum que nos querido, pois jamais alguma palavra conseguiria abarcar uma dor que aparenta ser incomensurvel. Sanders (1999; pg. 3) relata-a da seguinte forma: "A dor de uma perda to impossivelmente dolorosa, to semelhante ao pnico, que tm que ser inventadas maneiras para se defender contra a investida emocional do sofrimento. Existe um medo de que se uma pessoa alguma vez se entregar totalmente dor, ela ser devastada - como que por um maremoto enorme - para nunca mais emergir para estados emocionais comuns outra vez". O tempo acaba por ser o maior aliado para ultrapassar a inolvidvel perda, permitindo uma recuperao lenta e gradual. Porm, o sobrevivente tem tambm um papel activo no processo de luto, tendo que efectuar determinadas tarefas de forma a "deixar ir" o ente perdido e seguir em frente com a sua vida. Quando estas tarefas no so realizadas, acaba-se por passar a tnue e imprecisa linha que separa o luto normal do luto patolgico. Neste ltimo, verifica-se que a severidade dos sintomas do luto, caractersticas de uma fase inicial que se segue perda, acaba por se prolongar por um perodo de tempo superior ao habitual. Para alm de ser um processo inevitvel, pois todas as pessoas tm que o realizar a fim de se adaptarem perda, o luto acaba por se repercutir nos vrios indivduos que rodeiam

o sobrevivente, mesmo aqueles que no conheciam a pessoa falecida e principalmente os membros familiares que passam por um mesmo processo, mas nunca de uma forma igual. Dos vrios tabus que marcam a histria da nossa sociedade, a sexualidade e a morte parecem ter sempre ocupado os primeiros lugares. Este ltimo, ao contrrio da sexualidade, continua a ser um tema muitas vezes non grato, pois falar da morte recorda-nos a efemeridade da nossa prpria vida e todos os esforos so feitos no sentido de tentar contrariar o incontornvel facto da mortalidade. A prpria estrutura que a sociedade ocidental adoptou vem facilitar este afastamento directo da morte, dificultando, no entanto, a adaptao necessria perda, para prosseguir com a vida. O facto das pessoas morrerem cada vez mais frequentemente nos hospitais, por vezes longe da presena familiar no momento da perda, acaba por afastar a confrontao directa com a morte, como acontecia antigamente, em que as pessoas na maior parte das vezes morriam em casa. Este afastamento do momento da morte, juntamente com o menor apoio da comunidade numa sociedade cada vez mais individualista, so factores sociais que dificultam enormemente o processo de luto. Relativamente s relaes familiares, o que se verifica que cada membro, perante a perda, reage de uma maneira prpria e em tempos diferentes, podendo gerar vrios conflitos, afastamentos ou at mesmo rupturas no seio familiar. De acordo com Brown (1989), no s o impacto da morte normalmente intenso e prolongado, mas tambm os seus resultados no so habitualmente reconhecidos pela famlia como estando relacionados com a perda. A morte ou doena grave de qualquer familiar leva, assim, a uma ruptura no equilbrio familiar. O grau de ruptura para o sistema familiar afectado por um nmero de factores, sendo os mais significantes: 1) o contexto social e tnico da morte; 2) o historial de mortes anteriores; 3) a altura da morte no ciclo de vida; 4) a natureza da morte ou da doena grave; 5) a posio e funo da pessoa no sistema familiar; e 6) a abertura do sistema familiar. Deste modo, torna-se essencial perceber o impacto que uma perda significativa tem no s no indivduo, como tambm no sistema familiar e nas suas interaces. Uma maior conscincia e compreenso dos possveis caminhos que cada um pode percorrer para recuperar de uma perda, permite uma maior aceitao das inmeras diferenas que o processo de luto tem de pessoa para pessoa.

O que a vinculao?
A teoria da vinculao de John Bowlby essencialmente uma teoria da origem e natureza do amor (Chisholm, 1996). Para se compreender a origem da dor e sofrimento advindos da perda de algum, importante entender porque que se estabelecem fortes laos entre as pessoas em primeiro lugar. Ora, a teoria da vinculao de Bowlby (1980 cit. por Sanders, 1999) diz respeito aos laos afectivos que so criados pela familiaridade e proximidade com as figuras parentais no incio da vida. Eles surgem da necessidade que se tem de se sentir seguro e protegido. Acaba por ser um movimento inato que permite manter os progenitores e descendentes unidos, numa relao inicialmente unidireccional, ou seja, o

prestador de cuidados encarrega-se da sobrevivncia do beb, que de outra forma no conseguiria viver. Este sistema de vinculao mantm-se ao longo da vida, contribuindo para a formao de atitudes do sujeito nas relaes amorosas. Para alm disso, verificou-se que a vinculao um processo, uma interaco dinmica e no um lao esttico (Chisholm, 1996). Em adultos, no entanto, uma relao saudvel e satisfatria j no unidireccional, mas pelo contrrio assenta na reciprocidade. De uma forma simplista, pode-se considerar que quanto mais forte for o lao estabelecido entre duas pessoas, maior ser o impacto e sofrimento advindos da ameaa ou ruptura real desse lao. Por outro lado, tal como nenhuma relao entre dois seres complexos pode ser simples, tambm uma perda real ou percepcionada nunca tem um resultado linear e totalmente previsvel.

O que o Processo de Luto?


Face a qualquer perda significativa, de uma pessoa ou at de um objecto estimado, desenrola-se um processo necessrio e fundamental para que o vazio deixado, com o tempo, possa voltar a ser preenchido. Esse processo denominado de luto e consiste numa adaptao perda, envolvendo uma srie de tarefas ou fases para que tal acontea. De acordo com Sullivan (1956 cit. por Sanders, 1999), o processo de luto oferece ao sobrevivente a oportunidade de se deslindar dos laos da vinculao. Em condies normais, o processo de luto elimina estas vinculaes que ameaam manter as iluses de amor eterno. O autor v, portanto, o processo de luto como um mecanismo extremamente valioso e protector, sem no entanto negligenciar a dor e o aspecto desagradvel que o caracterizam. Um importante contributo para o estudo do processo do luto foi proporcionado por Bowlby (1980 cit. por Sanders, 1999) atravs da sua teoria da vinculao. O autor considera o processo de luto adaptativo tanto nos animais, como nos humanos, sendo por isso universal. Baseando-se nas descries de Darwin e de Lorenz acerca da aflio presente nos animais, Bowlby conclui que a procura e o choro so mecanismos adaptativos, desenvolvidos para recuperar a figura de vinculao perdida. Como estes comportamentos foram normalmente bem sucedidos no reencontro com a figuras prximas, eles continuaram como uma resposta automtica e intrnseca perda. Desta forma, o autor atribui uma base biolgica resposta da dor advinda da perda, resposta essa que se encontra presente em vrias culturas e espcies. Sanders (1999) considera que o luto representa o estado experiencial que a pessoa sofre aps tomar conscincia da perda, sendo um termo global para descrever o vasto leque de emoes, experincias, mudanas e condies que ocorrem como resultado da perda. Independentemente das diferentes definies atribudas pelos diversos autores, parece haver um consenso quanto inevitabilidade deste processo, bem como quanto ao seu elevado valor adaptativo quando decorre de uma forma natural e em condies normais. Apesar do processo de luto ser aparentemente um mecanismo universal e que se d em vrias espcies, cada indivduo tem uma forma idiossincrtica de o realizar e o processo varia no s de pessoa para pessoa, como tambm existem diferenas consoante a faixa

etria em que o indivduo se encontra. Desta forma, as crianas e os adolescentes tm caractersticas prprias na forma de sentir a perda e de viverem o luto, sendo necessrios determinados cuidados especficos (Mallon, 2001; Marcelli, 2002). A reaco das crianas morte depende do estdio desenvolvimentista cognitivo em que se encontram, da maneira como os adultos lidam com elas acerca da morte e do grau de cuidados que elas tenham perdido (Walsh & McGoldrick, 1998). Relativamente aos adolescentes, especificamente no caso do falecimento de uma figura parental, Gray (1978 cit. por Marcelli, 2002) considera que a perda de uma figura parental conduz sempre a um estado depressivo importante, mesmo que o falecimento tenha sido h vrios anos e nesta faixa etria o processo de elaborao da perda de uma figura parental faz-se num maior espao de tempo que no adulto. Numa investigao de Fahs e Marcelli (1994 cit. por Marcelli, 2002), constatou-se que o falecimento de um dos pais aumenta o risco de depresso major na adolescncia, tanto nas raparigas, como nos rapazes. O presente trabalho centra-se exclusivamente no processo de luto em adultos, saindo do mbito do mesmo o luto noutras faixas etrias especficas, como o caso do luto nas crianas, nos adolescentes e nos idosos.

O que que normalmente se sente, pensa e faz perante a perda de um ente querido (adaptado de Worden, 1991)?
Sentimentos comuns no processo de luto
Tristeza Raiva
O sentimento mais comummente encontrado no enlutado, muitas vezes manifestandose atravs do choro; Um dos sentimentos mais confusos para o sobrevivente, estando na raiz de muitos problemas no processo de sofrimento aps a perda; a raiva advm de duas fontes: da sensao de frustrao por no haver nada que se pudesse fazer para prevenir a morte e de um tipo de experincia regressiva que ocorre aps a perda de algum prximo (semelhante ao que acontece quando uma criana se perde da me e no reencontro pontapeia-a e mostra-se zangada em vez de se mostrar feliz e ter uma reaco de amor por a ver, devido ansiedade e pnico sentidos pela criana antes da me a encontrar) em que a pessoa se sente indefesa, incapaz de existir sem o outro e experimenta a raiva que acompanha estes sentimentos de ansiedade; formas ineficazes de lidar com a raiva so desloc-la ou direccion-la erradamente para outras pessoas, culpabilizando-as pela morte do ente querido ou vir-la contra o prprio, podendo, no extremo, desenvolver comportamentos suicidas;

Culpa censura

auto-

Normalmente, e principalmente no incio do processo de luto, h um sentimento de culpa por no se ter sido suficientemente bondoso, por no ter levado a pessoa mais cedo para o hospital, etc.; na maior parte das vezes, a culpa irracional e ir desaparecer atravs do teste com a realidade;

Ansiedade

Pode variar de uma ligeira sensao de insegurana at um forte ataque de pnico e quanto mais intensa e persistente for a ansiedade, mais sugere uma reaco de

sofrimento patolgica; surge de duas fontes: do sobrevivente temer ser incapaz de tomar conta dele prprio sozinho e de uma sensao aumentada da conscincia da mortalidade do prprio;

Solido

Sentimento frequentemente expressado pelos sobreviventes, particularmente aqueles que perderam os seus cnjuges e que estavam habituados a uma relao prxima no dia a dia;

Fadiga

Pode, por vezes, ser experimentado como apatia ou indiferena; um elevado nvel de fadiga pode ser surpreendente e angustiante para uma pessoa que normalmente muito activa;

Desamparo Choque Anseio Emancipao Alvio

Est frequentemente presente na fase inicial da perda; Ocorre mais frequentemente no caso de morte inesperada, mas tambm pode existir em casos cuja morte era previsvel; Ansiar pela pessoa perdida, desej-la fortemente de volta uma resposta normal perda; quando diminui, pode ser um sinal de que o sofrimento est a chegar ao fim; A libertao pode ser um sentimento positivo aps a perda; por exemplo, no caso de uma jovem que perde o seu pai que era um verdadeiro tirano e a oprimia por completo; comum principalmente se a pessoa querida sofria de doena prolongada ou dolorosa; contudo, um sentimento de culpa acompanha normalmente esta sensao de alvio;

Torpor

Algumas pessoas relatam uma ausncia de sentimentos; aps a perda, sentem-se entorpecidas; habitual que ocorra no incio do processo de sofrimento, logo aps tomar conhecimento da morte; pode ser uma reaco saudvel bloquear inicialmente as sensaes como uma espcie de defesa contra o que de outra forma seria uma dor esmagadora e insuportvel.

Sensaes fsicas normalmente sentidas aps a perda:


vazio no estmago aperto no peito n na garganta hipersensibilidade ao barulho sensao de despersonalizao (nada parecer real, incluindo o prprio) falta de flego, sensao de falta de ar fraqueza muscular falta de energia boca seca

Cognies ou pensamentos habituais aps a perda:


descrena (no acreditar na morte assim que se ouve a notcia) confuso (pensamento confuso, no conseguindo ordenar os pensamentos; dificuldade de concentrao ou esquecimento de coisas) preocupao (obsesso com pensamentos acerca do falecido) sensao de presena (contraparte cognitiva do sentimento de anseio)

alucinaes (visuais e auditivas; so uma experincia frequente nos enlutados; so normalmente experincias ilusrias passageiras, que ocorrem habitualmente aps poucas semanas da perda e normalmente no provocam uma experincia de sofrimento mais complicada ou difcil)

Comportamentos usualmente manifestados aps a perda:


distrbios do sono (insnias) distrbios do apetite (normalmente h uma reduo, mas tambm pode haver um aumento do apetite) comportamentos de distraco ("andar areo") isolamento social sonhos com a pessoa falecida evitar lembranas da pessoa falecida procurar e chamar pelo ente perdido suspirar hiperactividade, agitao chorar visitar stios ou transportar consigo objectos que lembrem a pessoa perdida guardar objectos que pertenciam pessoa falecida

Quais as 4 tarefas essenciais do processo de luto (adaptado de Worden, 1991)?


Aps a perda de algum que nos querido, existe uma srie de tarefas de luto que tm de ser concretizadas para que se restabelea o equilbrio e para o processo de luto ficar completo. Desta forma, a adaptao perda, de acordo com Worden (1991), envolve 4 tarefas bsicas: 1. aceitar a realidade da perda 2. trabalhar a dor advinda da perda 3. ajustar a um ambiente em que o falecido est ausente 4. transferir emocionalmente o falecido e prosseguir com a vida essencial que o enlutado efectue estas tarefas antes do processo de luto poder ser completado. Uma vez que o luto um processo e no um estado, estas tarefas requerem esforo e tal como uma doena pode no ficar totalmente curada, tambm o luto pode ficar incompleto em algumas pessoas.

1. Aceitar a realidade da perda


Quando algum morre, mesmo sendo uma morte previsvel, h sempre um sentimento de que tal no aconteceu. Desta forma, a primeira tarefa do sofrimento apercebermo-nos da realidade de que a pessoa morreu e que no ir voltar. O comportamento de busca relacionase directamente com a realizao desta tarefa, consistindo, por exemplo, em chamar pela 7

pessoa perdida ou enganar-se na identificao de pessoas, confundindo-as com a pessoa falecida. O permanecer nesta tarefa pode dever-se a no acreditar na perda atravs de um determinado tipo de negao (Dorpat, 1973 cit. por Worden, 1991): - factos da perda; - significado da perda; - irreversibilidade da perda. Negar os factos da perda pode variar em grau desde uma ligeira distoro at um delrio em larga escala. Um exemplo bizarro de negao atravs de delrio os casos raros em que o enlutado mantm o corpo do falecido em casa durante um nmero de dias, antes de notificar algum acerca da morte. Estas pessoas sofrem, na grande maioria, de psicoticismo, excentricidade ou isolamento (Gardiner & Pritchard cit. por Wolden, 1991). O que acontece mais frequentemente a pessoa passar por uma "mumificao" (Gorer cit. por Wolden, 19991), isto , reter os bens materiais do falecido e mant-los tal como estavam para quando o falecido "regressar". Outra forma das pessoas se protegerem da realidade negarem o significado da perda, permitindo que a perda aparente ser menos significativa do que na realidade foi. Exemplos comuns so afirmaes como "ele no era um bom pai" ou "no ramos assim to chegados" e deitar os pertences que lembram o falecido fora, actuando de forma oposta mumificao, sendo a inteno minimizar a perda. O esquecimento selectivo outra forma de negar a realidade da perda, sendo o esquecimento de bons momentos ou da cara do falecido alguns exemplos. Algumas pessoas impedem a finalizao desta tarefa negando que a morte irreversvel. Uma estratgia utilizada para negar a finalidade da morte o espiritualismo. A esperana de reunio com a pessoa morta o sentimento normal, principalmente nos primeiros dias e semanas aps a perda. Contudo, a esperana crnica por tal reunio ultrapassa os parmetros da normalidade. Chegar a uma aceitao da perda leva tempo, pois envolve no s uma aceitao intelectual, mas tambm emocional, esta ltima sendo mais morosa. A crena e descrena alternam enquanto se permanece nesta tarefa. Apesar de levar inevitavelmente tempo, os rituais tradicionais, como o funeral, ajudam muitos enlutados a avanarem na aceitao da perda.

2. Trabalhar a dor da perda


Muitas pessoas experimentam dor fsica, bem como dor emocional e comportamental associadas perda. Uma vez que a pessoa em luto tem que passar pela dor causada pela perda, de modo a fazer o trabalho do sofrimento, ento tudo o que permitir ao enlutado evitar ou suprimir essa dor ir muito provavelmente prolongar o processo de luto (Parkes cit. por Worden, 1991). A negao desta segunda tarefa, a de trabalhar atravs da dor, a de no

sentir. As pessoas podem boicotar esta tarefa da vrias maneiras, sendo a mais comum cortar com os sentimentos e negar a dor que est presente. Outras formas possveis so procedimentos para parar o pensamento, idealizar o falecido, evitar coisas que lembrem o falecido e utilizar lcool ou estupefacientes. Certas pessoas no compreendem a necessidade de experimentarem a dor do sofrimento e tentam a cura geogrfica, ou seja, viajam de stio para stio, tentando encontrar algum alvio das suas emoes, em vez de se permitirem satisfazer a dor, senti-la e saberem que um dia ela passar. De acordo com Bowlby (cit. por Worden, 1991), mais cedo ou mais tarde, a maioria dos indivduos que evita o sofrimento consciente, acabam por colapsar normalmente nalguma forma de depresso.

3. Ajustar a um ambiente em que o falecido est ausente


Ajustar-se a um novo ambiente tem diferentes significados para diferentes pessoas, dependendo da relao que se tinha com a pessoa falecida e os vrios papis que ela desempenhava. Por exemplo, para muitas vivas, o tempo que leva para se aperceberem como viver sem os seus cnjuges cerca de 3 meses aps a perda. Para alm disso, em qualquer processo de luto muito raro saber-se exactamente o que que se perdeu. No caso de uma viva, a perda de um marido pode significar a perdas de um parceiro sexual, um companheiro, um contabilista, um jardineiro, etc., dependendo dos papis que eram normalmente desempenhados pelo seu marido (Parkes cit. por Worden, 1991). A estratgia de coping de redefinir a perda de tal forma que pode recair para o benefcio do sobrevivente normalmente parte do completamento bem sucedido desta tarefa. Por exemplo, um homem que perde a sua mulher, que tinha como um dos vrios papis cuidar dos filhos, passa a resolver as questes relacionadas com os seus filhos, o que lhe d um enorme prazer e percebe que isso no teria acontecido se a sua mulher no tivesse falecido. Para as pessoas que definem a sua identidade atravs das relaes e ateno que tem pelos outros, o processo de luto significa no s a perda de um ente querido, mas tambm um sentimento de perda do self (Zaiger cit. por Worden, 1991).Outra rea de ajustamento diz respeito ao sentido que a pessoa tem do mundo, pois a perda pode pr em causa vrias crenas e desafiar valores fundamentais. Verifica-se, assim, a existncia de 3 reas de ajustamento que se tem que fazer depois de perder algum que nos prximo: ajustamentos externos (funcionamento dirio no mundo), ajustamentos internos (sentido do self) e ajustamento de crenas (valores, crenas, consideraes sobre o mundo). Ficar preso nesta tarefa significa que no h uma adaptao perda. As pessoas trabalham contra elas mesmas atravs da promoo do seu prprio desamparo. Para alm disso, no desenvolvem as competncias que precisam para lidar com a perda ou isolam-se do mundo e no enfrentam as exigncias que lhes rodeiam.

4. Transferir emocionalmente o falecido e prosseguir com a vida


Uma pessoa nunca perde as memrias de uma relao significativa. De acordo com Volkan (cit. por Worden, 1991), o processo de luto termina quando o enlutado deixar de ter uma necessidade de reactivar a representao do falecido com uma intensidade exagerada no quotidiano. No caso da morte de um parceiro, a disposio para entrar em novas relaes est directamente dependente de encontrar o espao adequado para o cnjuge na vida psicolgica do enlutado, um espao que seja importante, mas que deixe espao para outros (Schuchler e Zisook cit. por Worden, 1991). Uma maneira de no completar esta tarefa no amar. A pessoa agarra-se ao vnculo que tem com o passado, em vez de seguir em frente e formar novas vinculaes. Algumas pessoas sentem a perda de uma forma to dolorosa que fazem um pacto com elas mesmas de nunca mais amarem. Para muitas pessoas, esta a tarefa mais difcil de alcanar, ficando-se por vezes preso nela e s tomando conscincia disso muito tempo depois, verificando que as suas vidas estagnaram aps a perda. De acordo com Walsh e McGoldrick (1998), a sobre-idealizao da pessoa falecida, um sentimento de deslealdade ou o medo catastrfico de uma nova perda podem bloquear a formao de novas vinculaes e compromissos. No obstante, esta tarefa pode ser alcanada e a pessoa percebe que pode voltar a amar sem deixar de amar a pessoa que perdeu.

Quando termina o processo de luto?


Segundo Worden (1991), o processo de luto termina quando as tarefas descritas supra so completadas. Quanto durao do processo, no existe uma resposta conclusiva, sendo impossvel definir uma data precisa. No entanto, quando se perde uma relao prxima muito improvvel levar menos de um ano e para muitos casos dois anos ou at mais no muito tempo. O processo de sofrimento muito varivel, levando normalmente muito mais tempo que aquele que as prprias pessoas esperam. Para alm disso, cada nova estao, feriado ou frias e aniversrio so provveis de reevocar a perda (Walsh e McGoldrick, 1998). Assim, verifica-se que o luto no um processo que progride de forma linear, podendo reaparecer para ser novamente trabalhado. Sanders (1999) vai mais longe e defende que as regresses so inevitveis num processo de luto. At mesmo quando o enlutado j passou claramente para uma fase seguinte, a pessoa pode regressar a padres anteriores durante alturas stressantes ou de extrema fadiga. De acordo com a autora, esta experincia normalmente assustadora, pois a pessoa pode temer uma regresso permanente. Pelo contrrio, a regresso passa habitualmente assim que a situao stressante termina ou quando a pessoa tiver descansado o suficiente. Um sinal de uma reaco de sofrimento finalizada quando a pessoa consegue pensar no falecido sem dor e quando consegue reinvestir as suas emoes na vida e nos vivos.

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Teoria Integrativa do Processo de Luto de Sanders (adaptado de Sanders, 1999)


Sanders (1999) baseou-se em teorias diversas, nomeadamente na teoria de Cannon (1929 cit. por Sanders, 1999), e socorreu-se da investigao emprica para construir um modelo integrativo que pretende explicar a necessidade e o desenrolar do processo de luto. De acordo com a autora, o processo de luto tem 5 fases: 1) choque; 2) conscincia da perda; 3) conservao-retirada; 4) cura; 5) renovao. Cada uma das foras psicolgicas que operam durante o processo de luto tm um correspondente biolgico que determina o bem-estar fsico do indivduo. Desta forma, na primeira fase, em que ocorre o choque, o enlutado movimenta-se num estado confuso de descrena e est num intenso estado de alarme. As emanaes de adrenalina proporcionam a resistncia fsica necessria para levar a cabo os requerimentos ritualizados que se seguem perda. Para alm disso, esta fase tambm proporciona um torpor, ou seja, uma espcie de anestesia dos sentimentos, que protege o enlutado de experimentar a dor intensa que se vai seguir. Na fase seguinte, h conscincia da perda, ou seja, medida que o torpor comea a desaparecer, o enlutado confronta-se com a perda que ocorreu. A novocana (substncia produzida pelo corpo) abateu e com ela o amortecimento temporrio desvanece. medida que este estado "dormente" face perda desaparece, o enlutado tem que enfrentar a agonia fsica e mental sem o apoio adicional de um agente biolgico de entorpecimento. A ansiedade de separao torna-se predominante enquanto o enlutado prepara-se para o que sente como um esgotamento nervoso. Os sentimentos de perigo predominam e parece no haver um lugar seguro. Na fase da conservao-retirada, a pessoa acaba por ter que se retirar para salvar a pouca energia que lhe resta aps as tremendas emanaes da fase anterior. Esta fase parecese muito com a depresso, podendo por isso assustar o enlutado. Uma grande fadiga oprime o enlutado e ele sente dificuldade em executar at a mais simples das tarefas. Apesar deste perodo aparentar ser debilitante, ele tambm tem um valor libertador. Neste perodo de nojo, longe dos outros, o sobrevivente tem a oportunidade para fazer o trabalho de luto necessrio, ou seja, a ruminao e preocupao com o falecido. O enlutado percebe que no h quantidade suficiente de anseio ou concentrao que possam trazer de volta a pessoa perdida. Desta forma, ele comea a perceber que so necessrias novas abordagens, novas relaes estabelecidas e uma nova vida construda. Numa anlise final, o trabalho do luto depende da aceitao da perda e das consequentes mudanas na vida do enlutado. A fora comea a regressar, alcanando-se um ponto de viragem. Este ponto de viragem marcado pela deciso de seguir em frente e deixar ir o passado ou de permanecer no estado actual das coisas,

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comportando-se como se o falecido estivesse apenas temporariamente fora, podendo regressar um dia. H uma terceira escolha que raramente discutida como alternativa que a deciso, normalmente inconsciente, de desistir, de morrer. A quarta fase, a cura, representa esse ponto de viragem. O sobrevivente junta foras que lhe do o mpeto para seguir em frente com uma nova vida. H uma mudana gradual de atitude e o ganho de controlo vem aos poucos e poucos. Do mesmo modo, o regresso da confiana vem vagarosamente e de uma forma irregular. Esta fase tambm um perodo de perdoar e esquecer. Perdoar-se a si mesmo pode ser uma tarefa difcil, ao mesmo tempo que a pessoa tenta lidar com a auto-eliminao da culpa, vergonha e raiva por ter sido deixada sozinha. Por outro lado, esquecer implica "deixar ir", no sugerindo que as memrias sero apagadas, mas sim que os pensamentos e sentimentos sero guardados apropriadamente no "corao" da pessoa. A motivao para seguir em frente, apesar de possveis desiluses e vrios incios e paragens desencorajantes, faz a diferena. Na ltima fase, a renovao, a dor diminui em grande parte. Obviamente, os aniversrios e outras datas especiais iro continuar a ser difceis, porm o enlutado no a mesma pessoa que a anterior perda. Um sentimento de competncia, derivado da aceitao de responsabilidade para o prprio, d a fora necessria para tentar novas coisas, encontrar novos amigos e comear a criar um estilo de vida em que as necessidades pessoais so satisfeitas. Esta fase to longa e rdua como as anteriores, talvez ainda mais morosa e normalmente mais difcil. Na figura que se segue (figura 1), est representado um esquema da teoria Integrativa de Sanders (1999), onde as fases do processo de luto so influenciadas, inicialmente, por mediadores externos e internos, podendo o processo ter diferentes resultados.

Incio

Processo

Resultado

Mediadores externos Suporte social morte sbita vs morte por doena crnica cnjuge, filho, pai ou amigo Estatuto socioeconmico Religiosidade Morte estigmatizada Crises co-ocorrentes

Crescimento Pessoal

Impacto (morte)

Fases do Luto

Nenhuma mudana substancial

Mediadores internos Idade Gnero Personalidade Sade Ambivalncia face ao falecido Comportamento dependente

Mudana adversa na sade ou funcionamento

Figura 1. Teoria Integrativa do Processo de Luto (adaptado de Sanders, 1999).

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A teoria Integrativa considera tanto variveis moderadoras internas, como externas. Os moderadores externos incluem factores como os sistemas de suporte social, a forma como o falecido morreu, quem faleceu, o estatuto socio-econmico, entre outros. Os moderadores internos descrevem elementos que so caracterizadores do estado pessoal interno, tais como a idade, o gnero, a fora do ego e personalidade, a vinculao ao falecido, o funcionamento fsico corrente, etc.. Assim, a experincia da morte afectada por inmeras variveis moderadoras, tanto situacionais, como pessoais e a forma como estas variveis interagem durante o processo de luto vai, por sua vez, ter um efeito significativo no resultado, havendo trs possibilidades gerais. O enlutado pode: 1) escolher seguir em frente com a vida de uma nova maneira; 2) decidir no fazer mudanas e viver como se o enlutado no estivesse presente apenas temporariamente ou 3) submeter-se s complicaes que surgem e ficar doente ou morrer, sendo que este ltimo resultado, como foi mencionado supra, deriva normalmente de uma deciso inconsciente. Esta teoria pode ser dividida no apenas em 5 fases do processo de luto, mas tambm em 3 nveis representados pelas componentes emocional, biolgica e social de funcionamento (tabela 1).
Tabela 1. Nveis tripartidos no Processo de Luto (adaptado de Sanders, 1999)

Nveis Fases 1. Choque 2. Conscincia da perda 3. Conservao-retirada 4. Cura 5. Renovao Emocional Impacto Ansiedade Desespero Ganhar controlo Novo nvel de funcionamento Biolgico Trauma Stress agudo Stress crnico Cura Recuperao Social Egocentrismo Regresso Isolamento Re-estruturao da identidade Renovao

Variantes de Luto Complicado (adaptado de Sanders, 1999)


O termo de luto complicado usado quando determinados factores perturbam o processo de luto normal, factores esses que resultam de uma variedade de circunstncias, desde problemas de personalidade pr-morbidos at stresses situacionais. Estas variveis fazem com que o luto seja mais severo e duradouro do que seria de esperar ou, pelo contrrio, fazem com que o enlutado evite ou nem sequer reconhea a sua dor, o que impede que ela se possa resolver. Rando (cit. por Sanders, 1999) identificou 7 variaes ou sndromes de luto complicado: 1) luto ausente; 2) luto atrasado (o enlutado no demonstra reaces de luto durante semanas ou mais tempo, podendo transportar consigo uma dor no resolvida que pode emergir mais tarde como

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"reaces distorcidas" - e.g. hiperactividade sem um sentimento de perda, adquirir sintomas que pertenciam ltima doena do falecido); 3) luto inibido; 4) luto distorcido; 5) luto conflituoso (aparece aps a perda de uma relao altamente perturbada e ambivalente; normalmente, surge uma complexidade de emoes aps a morte, incluindo alvio, mas seguido de culpa e remorsos por saber que a relao nunca foi boa e no h oportunidade para a mudar); 6) luto inesperado; 7) luto crnico (a resposta de luto inicial apropriada, mas a intensidade das reaces continuam sem diminuir; como resultado, a pessoa mantm-se num profundo e doloroso luto como forma de vida). Apesar de existirem diversas variaes de luto, os lutos atrasado, distorcido e crnico aparentam ser, de acordo com a autora, os principais a separar o luto complicado de um luto normal. A questo do resultado de um processo de luto constituir um bom ou mau resultado no consensual. Uma vez que os padres de reaces normais de luto no so ainda claramente compreendidos, continua a ser difcil determinar critrios de reaces anormais. Apesar disso, existem trs principais possibilidades de resultados de um processo de luto, tal como mencionado anteriormente (vide figura 1). Boelen, Bout e Hout (2003) realizaram um estudo acerca da relao entre cognies negativas e os problemas emocionais aps o luto, com o intuito de adquirirem um maior conhecimento acerca dos mecanismos psicolgicos subjacentes que esto envolvidos no desenvolvimento e persistncia dos problemas emocionais. De acordo com Boelen et al. (2003), apesar da perda de uma pessoa amada ser geralmente considerada como um dos acontecimentos de vida mais stressantes que a pessoa pode experimentar, a maioria dos indivduos recuperam da perda sem ajuda profissional. Porm, algumas pessoas no recuperam e experimentam alteraes constantes na sade mental. Os problemas comummente observados incluem depresso, sintomas da perturbao de ps-stress traumtico e outras perturbaes ansiosas, raiva e sentimentos de culpa (Bonanno e Kaltman cit. por Boelen, Bout e Hout, 2003). Uma minoria significante de pessoas em luto desenvolve a perturbao de luto traumtico. Existe uma srie de variveis cognitivas que est significativamente relacionada com a severidade dos sintomas de luto traumtico, caracterizado por sintomas de ansiedade de separao (saudade, procura, preocupao com o falecido ao ponto de incapacidade funcional) e angstia traumtica (entorpecimento, amargura, falta de confiana nos outros, desprendimento emocional, etc.), de depresso e de ansiedade. Essas variveis so: 1) crenas globais negativas (acerca de si mesmo, do mundo, da vida e do futuro); 2) cognies acerca de auto-culpabilizaes; 3) cognies negativas acerca das respostas de outras pessoas aps a perda;

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4) cognies negativas acerca das reaces de luto do prprio (crenas negativas relativamente adequao dos sentimentos do prprio, cognies acerca da tendncia para estimar a dor emocional como forma de manter o lao com a pessoa falecido e interpretaes das reaces de luto como sendo uma "ameaa para a sanidade mental" do prprio). Os autores do estudo verificaram que estas variveis cognitivas so responsveis, numa parte significante, pela severidade dos sintomas, sendo que essa parte superior quela explicada pelas variveis demogrficas (idade, gnero, etc.) e pelas situaes antecedentes (grau de parentesco com o falecido, tipo de morte, etc.). hipotetizado que estas ltimas variveis, tais como o tipo de morte e grau de parentesco com o falecido afectam as consequncias mais "benignas" do luto, enquanto outros factores, tais como as respostas cognitivas do indivduo perda, esto envolvidos no desenvolvimento e persistncia de respostas mais debilitantes.

O processo de luto dentro do sistema familiar


"A perda um poderoso evento nodal que abana a fundao da vida da famlia e deixa todos os membros afectados (...) [ela] modifica a estrutura familiar, requerendo normalmente uma grande reorganizao do sistema familiar. O significado de uma determinada perda e respostas a ela so moldados essencialmente pelo sistema de crenas da famlia, o qual, por sua vez, modificado por todas as experincias de perda" (Walsh e McGoldrick, 1998; pg.5). Em todas as culturas, as crenas acerca do luto, as prticas e os rituais facilitam a integrao da morte e a transformao dos sobreviventes. Quando o sofrimento perante a perda de um pai, cnjuge, filho, irmo ou outro familiar importante no reconhecido e cuidado, ele pode precipitar reaces fortes e nocivas noutras relaes, desde um distanciamento marital e dissoluo at uma substituio precipitada, relaes extra-conjugais e at incesto (Paul cit. por Walsh e McGoldrick, 1998). Tal como foi mencionado anteriormente, o que se tem vindo a verificar na sociedade ocidental precisamente um distanciamento do confronto directo com a morte e uma desintegrao do apoio comunitrio que progressivamente menor num mundo cada vez mais individualista. Desta forma, as pessoas morrem cada vez mais no hospital ou num lar, muitas vezes sozinhas, sem a presena dos familiares. O Padre Jos Nuno Ferreira da Silva, Capelo do Hospital de So Joo h 6 anos e autor da tese de mestrado intitulada "Face a transparncia do morrer para o hospital, ousar fazer-se prximo", ilustra bem este facto quando diz: " preciso muita coragem e ousadia para permanecer cabeceira de quem est a morrer (...) [Antigamente] Havia uma ritualizao das questes que integravam a morte e o sofrimento na vida e tornava a sua vivncia mais humana. Por outro lado era mais natural sofrer e morrer. Hoje isso est

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desvirtuado. (...) Criou-se uma distncia e um processo em curso aceleradssimo. (...) Entre 1970 e o ano 2000, ou seja em trs dcadas apenas, verificou-se uma transferncia acentuado do morrer para o hospital. Ou seja, em 1970 apenas cerca de 19% das mortes aconteceram no hospital. No ano 2000 mais de 60% das pessoas passaram a morrer no hospital ou em instituies como lares da terceira idade.(...) [Porm] o acompanhamento que se d a quem morre que faz a diferena, no o lugar. (...) Muitas vezes [os familiares] no sabem exactamente em que circunstncias, em que lugar e a que hora ocorreu a morte. No sabem como foi nem sabem se a pessoa morreu s ou acompanhada. Neste sentido, a morte das pessoas queridas um buraco escuro porque morrem longe e muitos ficam afectados com esta morte, com esta perda, porque no sabem como que foi." (in Revista Xis do Jornal Pblico n5334 de 30 de Outubro de 2004). Verifica-se, ento, um acentuado distanciamento do momento crucial em que a pessoa querida morre, havendo um progressivo evitamento do confronto directo com essa realidade. Desta forma, a integrao da morte na vida torna-se mais complicada e difcil. Aris (cit. por Vicent, 1991; pg. 340) refora esta ideia quando coloca a seguinte pergunta: "[ser que] uma grande parte da patologia social de hoje no tem a sua fonte na evacuao da morte da vida quotidiana e na interdio do luto e do direito de chorar os seus mortos"? O prprio afastamento das crianas do momento da morte e dos rituais que lhe seguem trs, ao contrrio do que intuitivamente se pensa, mais problemas para a criana se adaptar perda, sendo aconselhvel que todos os familiares sem excepo participem neste processo, fomentando a partilha e coeso como forma de apoio, mas respeitando o espao individual de cada um. Do ponto de vista sistmico, a morte na famlia envolve mltiplas perdas: a perda da pessoa; a perda de papeis e de relaes; a perda da unidade familiar intacta e a perda de esperanas e sonhos por tudo o que poderia ter sido (Walsh e McGoldrick, 1998).

Adaptao da famlia perda (adaptado de Walsh e McGoldrick, 1998; Walsh, 1998)


A morte coloca desafios adaptativos partilhados e mudanas nas definies que a famlia tem da sua identidade e objectivos. A capacidade de aceitar a perda est no cerne de todas as competncias nos sistemas familiares saudveis. Pelo contrrio, as famlias muito disfuncionais demonstram os padres menos adaptativos relativamente ao lidar com as inevitveis perdas, agarrando-se juntos na fantasia e negao para ofuscar a realidade e para insistir na intemporalidade e perpetuao dos laos nunca desfeitos. As perdas significativas ou traumticas podem nunca ser totalmente resolvidas. Para alm disso, a adaptao no equivalente a uma resoluo no sentido de ultrapassar completamente e de uma vez por todas a perda. Como foi mencionado anteriormente, o luto e a adaptao no tm um tempo fixo ou uma sequncia linear.

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H, no entanto, desafios adaptativos cruciais na famlia que, se no forem ultrapassados, deixam os familiares vulnerveis disfuno e aumentam o risco da dissoluo da famlia. Existem, assim, duas tarefas principais que tendem a promover a adaptao imediata e a longo prazo dos familiares e a fortalecer a famlia como uma unidade funcional, que so: 1) a aceitao partilhada da realidade da morte e experincia partilhada da morte; e 2) a reorganizao do sistema familiar e reinvestimento noutras relaes e no seguimento da vida.

1. Aceitao partilhada da realidade da morte e experincia partilhada da perda


Todos os membros familiares, cada um sua maneira, tm que confrontar-se com a realidade de uma morte na famlia. De acordo com Bowen (cit. por Walsh e McGoldrick, 1998) importante haver um contacto directo com a realidade da morte, particularmente a incluso de membros familiares vulnerveis. Por exemplo, no caso de um familiar que est a morrer, devem ser-lhe feitas visitas sempre que possvel e arranjar formas de incluir as crianas. As tentativas bem intencionadas de proteger as crianas ou os familiares mais vulnerveis do potencial transtorno da exposio morte isolam-nos da experincia partilhada e arriscam-se a impedir o seu processo de sofrimento pela perda. Verificou-se que os rituais funerrios e as visitas campa servem uma funo vital em providenciar um confronto directo com a realidade da morte e a oportunidade para prestar as ltimas consideraes, para partilhar o sofrimento e para receber apoio na rede de suporte da comunidade dos sobreviventes. Partilhar a experincia da perda, de qualquer maneira que seja possvel famlia, crucial para a adaptao bem sucedida. A comunicao familiar vital durante o percurso de adaptao perda. Para alm disso, um ambiente de confiana, respostas empticas e tolerncia a diversas reaces essencial. A tolerncia , assim, necessria no s para diferentes respostas dentro da mesma famlia, como tambm para a probabilidade dos familiares terem diferentes estilos de coping (estratgias de confronto), estarem em diferentes fases uns dos outros e poderem ter experincias nicas no significado da relao perdida. Os sentimentos intolerveis ou inaceitveis podem ser delegados e expressos de uma forma fragmentada pelos vrios familiares. Como exemplificao, um pode transportar toda a zanga pela famlia, enquanto outro familiar est em contacto apenas com a tristeza, um demonstra alvio e outro est entorpecido. Nestes casos, torna-se necessrio construir resilincia na famlia atravs da reparao da fragmentao e da promoo de uma rede mais coesa para o apoio e cura mtuos.

2. Reorganizao do sistema familiar e reinvestimento noutras relaes e no seguimento da vida


A morte de um familiar pode despedaar o equilbrio familiar e os padres de interaco estabelecidos. O processo de recuperao envolve um realinhamento das relaes

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e uma redistribuio dos papeis necessrios para compensar pela perda, amortecer os stresses transaccionais e seguir com a vida familiar para a frente. Como foi mencionado supra, as crianas podem ser mais prejudicadas pela incapacidade da famlia em proporcionar estrutura, estabilidade e cuidados de proteco do que pela perda em si. Desta forma, promover a coeso e uma reorganizao flexvel no sistema familiar essencial para a re-estabilidade e resilincia. Para tal, necessrio tomar em conta uma srie de variveis que influenciam a adaptao da famlia perda, entre as quais se sobressaem: - a situao da perda (morte repentina ou morte por doena prolongada, perda ambgua, morte violenta, suicdio); - rede familiar e social (coeso familiar e diferenciao dos familiares, flexibilidade do sistema familiar, comunicao aberta vs secretismo, disponibilidade de recursos da famlia alargada, sociais e econmicos, papel e funcionamentos anteriores no sistema familiar, relaes conflituosas ou afastamentos na altura da morte); - contexto sociocultural da morte (crenas tnicas, religiosas e filosficas); - contexto sociopoltico e histrico da perda; - a altura da perda no ciclo de vida da famlia (extemporaneidade da perda, co-ocorrncia de outras perdas, stresses ou mudanas do ciclo de vida, histria de perdas traumticas e luto no resolvido).

Referncias Bibliogrficas
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