COMISSO DE RISCOS HOSPITALARES

SUB- COMISSES TECNOVIGILNCIA HEMOVIGILNCIA FARMACOVIGILNCIA

TECNOVIGI

LN CIA

TECNOVIGILNCIA
Identificao, anlise e preveno de eventos adversos relacionados ao uso de equipamentos, artigos mdicos e kits laboratoriais durante a prtica clnica.

TECNOVIGILNCIA

PACIENTES

BUSCAM SERVIOS DE SADE PARA RESOLUO DE PROBLEMAS NO ESPERAM SOFRER AGRAVOS ADICIONAIS

Alguns exemplos

! na EUA 1983 = 1 milho de incidentes com prejuzo a i forma rea hospitalar = 200 mil envolveram alguma c n de negligncia. l equipamentos i EUA 1989 = uso intensivo dos ig mdicos ocasionou aproximadamente 10 mil v de mil mortes. acidentes, com saldo o n/ 85 = 306 equipamentos causaram Sucia c 1984 e acidentes fatais = 21% manuteno, 26% uso T e 46% problemas de desempenho. indevido

O mistrio do quarto 311 (fato verdico)

Durante alguns meses acreditou-se que o quarto 311, de um hospital municipal da frica do Sul, tinha uma maldio. Todas as sextas-feiras de manh, os enfermeiros descobriam Sul um paciente morto neste quarto da unidade de cuidados intensivos. Claro que os pacientes tinham sido alvo de tratamentos de risco mas, no entanto, j se no encontravam em perigo de morte. A equipe mdica, perplexa pensou que existisse alguma contaminao bacteriolgica no ar do quarto. Alertadas pelos familiares das vtimas, as autoridades conduziram um inqurito. Os pacientes do 311 continuaram, no entanto, a morrer a um ritmo semanal e sempre s sextas-feiras. Por fim, foi colocada uma cmera de vdeo no quarto. E o mistrio resolveu-se: todas as sextas-feiras de manh, pelas 6 horas, a funcionria da limpeza desligava o respirador artificial do doente para ligar o aspirador de p!!! Imaginem que neste quarto s existia uma tomada!!!

A que distncia se encontra a frica do Sul ?

TECNOVIGILNCIA
NOTIFICAES DE TECNOVIGILNCIA NO HUWC:

1995 A 2001- 61 2002 19 2003 15 2004 - 35 2005 (at agosto) 70

HEMOVIGILNCIA

O QUE HEMOVIGILNCIA? um sistema de avaliao e alerta, organizado com o objetivo de recolher e avaliar informaes sobre os efeitos indesejveis e/ou inesperados da utilizao de hemocomponentes a fim de prevenir o aparecimento ou recorrncia desses efeitos.

INCIDENTES TRASFUSIONAIS NOTIFICVEIS

Imediatos (at 24 horas) Reao febril hemoltica Reao febril no hemoltica Reao alrgica leve Reao alrgica moderada Reao alrgica grave Sobrecarga volmica Contaminao bacteriana Reao hipotensiva Hemlise no imune

INCIDENTES TRASFUSIONAIS NOTIFICVEIS

Tardios (aps 24 horas) Reao hemoltica tardia Hepatite C Hepatite B HIV/AIDS Doena de Chagas Sfilis Malria Outros

HEMOVIGILNCIA
Notificaes de Reaes a Hemocomponentes no HUWC:

2003 01!!! 2004 33 2005 (at setembro)- 43

Principal hemocomponente envolvido: - Concentrado de Hemcias Clnica Mdica I com maior nmero de incidentes transfusionais notificados.

FARMACOVIGILNCIA

FARMACOVIGILNCIA
o conjunto de atividades destinadas a identificar, quantificar e informar os efeitos indesejveis decorrentes do uso agudo e crnico dos medicamentos(OMS). Conjunto de atividades que tem por objetivo identificar reaes adversas previamente desconhecidas, identificar seus riscos, tomar medidas reguladoras a respeito e informar aos profissionais de sade e ao pblico sobre estas questes.

COMO DETECTAR REAO ADVERSA NO HOSPITAL

Notificao voluntria Busca Ativa de casos Monitorizao intensiva Estudos analticos

EDEMA FACIAL

FRMACOS ENVOLVIDOS: AMICACINA, AMOXICILINA, CAPTOPRIL, DICLOFENACO

RASH CUTNEO
FRMACOS ENVOLVIDOS: OXACILINA, VANCOMICINA, ALOPURINOL, PENICILINA, CARBAMAZEPINA, ETC

Steven-Jonhson por Fenobarbital

Dermatite esfoliativa por Diclofenaco

Nmero de suspeitas de RAM

1996 A 2001 257 2002 86 2003 29 2004 54 2005 35 (at setembro)

QUEIXAS TCNICAS A MEDICAMENTOS

Observaes importantes na investigao de queixas tcnicas

- Anotar lote e validade do produto; - Investigar em todos os setores do Servio de Farmcia e unidades do Hospital, a existncia do produto; - Observar as caractersticas de todo o estoque do produto com mesmo lote e validade; - Fazer registro fotogrfico.

MUDANA DE COLORAO

ONDE EST A AMPOLA DE NEOSTIGMINE?

APRESENTAO DE RACHADURAS E RESSECAMENTO

FORMAO DE CRISTAIS

 Primum non nocere

Hipcrates

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