FUNDAO OSWALDO CRUZ ESCOLA NACIONAL DE SADE PBLICA MESTRADO EM SADE PBLICA

O DESAFIO DA PRODUO DE INDICADORES PARA AVALIAO DE SERVIOS EM SADE MENTAL: UM ESTUDO DE CASO DO CENTRO DE ATENO PSICOSSOCIAL RUBENS CORRA/RJ

Patty Fidelis de Almeida

Rio de Janeiro Maio/2002

FUNDAO OSWALDO CRUZ ESCOLA NACIONAL DE SADE PBLICA MESTRADO EM SADE PBLICA

O DESAFIO DA PRODUO DE INDICADORES PARA AVALIAO DE SERVIOS EM SADE MENTAL: UM ESTUDO DE CASO DO CENTRO DE ATENO PSICOSSOCIAL RUBENS CORRA/RJ

Dissertao apresentada para a obteno do ttulo de mestre em Cincias da Sade Pblica pela Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz ENSP/FIOCRUZ, da Sub-rea de Polticas Pblicas e Sade

Patty Fidelis de Almeida

Orientadora: Sarah Escorel

Rio de Janeiro Maio/2002

Aos usurios, tcnicos e familiares do CAPS Rubens Corra, pela coragem e importncia singular de cada um na conduo da Reforma Psiquitrica.

AGRADECIMENTOS

A Sarah Escorel pela interlocuo valiosa, por estimular minhas indagaes, por acompanhar e orientar este trabalho no qual me identifico. Aos professores do mestrado pela descoberta do mundo da Sade Pblica, especialmente Lgia Giovanella, Nilson do Rosrio Costa, Gilberto Hochman e Jos Mendes Ribeiro. Ao Paulo Amarante cuja paixo pela Reforma me contaminou ainda na graduao. Ana Teresa Venancio e Cludia Travassos pelas importantes contribuies e participao em minha banca de qualificao do projeto. Aos profissionais do CAPS Rubens Corra, em especial a Simone Delgado, pela acolhida e participao que viabilizaram a realizao deste trabalho. Aos queridos amigos do mestrado sem os quais esse processo e o Rio no teriam a mesma graa. galera do NUPES pelo apoio e amizade: Mnica Delgado, Marcello Coutinho, Valria Gomes, Cludio, Maria Emlia e Lincoln. Aos componentes da minha banca de defesa Ana Teresa Venancio, Zulmira Hartz, Paulo Amarante, Maria Helena Magalhes Mendona e Paula Cerqueira. Aos meus pais.

RESUMO A presente dissertao discute aspectos pertinentes ao campo da avaliao de polticas, programas e servios de sade, expe especificidades relativas ateno psicossocial e apresenta alguns indicadores para os servios substitutivos em Sade Mental produzidos a partir da utilizao de metodologias de avaliao participativas. Alm de contribuir para a discusso de critrios para a avaliao da assistncia em Sade Mental prestada por um Centro de Ateno Psicossocial (CAPS/Iraj), objetivou-se introduzir no servio a reflexo sobre a importncia de um processo contnuo de avaliao, com vistas a colaborar na criao de uma cultura avaliativa. Partindo das limitaes impostas por avaliaes ortodoxas, props-se estratgias para a construo coletiva e qualitativa de indicadores, forjados na interlocuo com a equipe tcnica do servio. Os critrios de avaliao que agregaram maior consenso entre os profissionais do CAPS/Iraj foram os relacionados satisfao de tcnicos, usurios e familiares com o servio, alm da (re) insero familiar. O critrio satisfao apontado como o mais importante indicador de qualidade deste tipo de servio. Parmetros relacionados ao bem-estar do usurio, referentes autonomia e reinsero social foram ratificados como importantes pela equipe. Os indicadores de (re) insero no mercado de trabalho e relativos assuntos financeiros, entre o conjunto dos critrios apresentados, foram considerados de menor importncia por sua determinao ultrapassar as possibilidades de interveno do servio de sade.

Palavras-Chaves: Avaliao de servios de sade; Reforma Psiquitrica; servios substitutivos em Sade Mental; produo de indicadores.

ABSTRACT The present paper discusses aspects associated to health policies, programs and services evaluation, brings to light specificities related to psychosocial care and presents a few indicators for substitutive services in Mental Health formulated through participative evaluation methods. As well as adding to the discussion of evaluation criteria for the assessment of Mental Health care offered by a Centro de Ateno Psicossocial (Psychosocial Care Center CAPS/Iraj), the paper aims to introduce in the service a reflection over the importance of a continuing evaluation process, focused on cooperating for the creation of an evaluative culture. Starting from limitations imposed by usual evaluations, strategies for collective and qualitative gathering of indicators were proposed, forged in the exchange with technical service teams. The evaluation criteria that showed higher consensus among CAPS/Iraj workers related to technical employee, user and parent satisfaction with the service, as well as (re)insertion in the families. The criteria "satisfaction" was considered the most important quality indicator of this kind of service. Parameters related to user well being, autonomy and social reinsertion were also considered important by the team. Indicators for work reinsertion, and those related to financial issues, were the ones, among all presented indicators, considered of less importance since they go beyond possible interventions of the health service.

Keywords: Health service evaluation; Psychiatric Reform; substitutive services in Mental Health; production of indicators.

SUMRIO APRESENTAO .............................................................................................................. 1 INTRODUO ................................................................................................................... 3 CAPTULO I ....................................................................................................................... 6 1.1 - DE PINEL S PSIQUIATRIAS REFORMADAS: NOVAS PERSPECTIVAS? ............................ 6 1.2 - SOBRE A REFORMA PSIQUITRICA NO BRASIL .......................................................... 12 1.3 - OS CENTROS DE ATENO PSICOSSOCIAL ................................................................ 19 1.4 - O RIO DE JANEIRO E A REFORMA PSIQUITRICA....................................................... 21 1.5 - O CAPS RUBENS CORRA ....................................................................................... 26 CAPTULO II ................................................................................................................... 30 2.1 DAS (IN) DEFINIES DE AVALIAO: PRIMEIRAS APROXIMAES .......................... 30 2.2 AVALIAO EM SADE: ALGUMAS EXPERINCIAS ................................................... 37 2.3 - AVALIAO NO CAMPO DA SADE MENTAL ............................................................. 41 2.4 A PRODUO DE INDICADORES COMO ETAPA DA AVALIAO .................................. 51 2.5 DILEMAS DA AVALIAO EM SADE: DOS IMPASSES S SOLUES POSSVEIS ......... 55 CAPTULO III .................................................................................................................. 60 3.1 ABORDAGEM METODOLGICA.................................................................................. 60 3.2 A EXPERINCIA DO CAMPO E SEUS INSTRUMENTOS .................................................. 62 3.2.1 A OBSERVAO PARTICIPANTE ............................................................................ 60 3.2.2 ELABORAO E APLICAO DO QUESTIONRIO .................................................... 65 3.2.3 APRESENTAO DOS RESULTADOS DO QUESTIONRIO .......................................... 66 3.2.4- O GRUPO FOCAL ..................................................................................................... 90 3.2.5- OS RESULTADOS DO GRUPO FOCAL ......................................................................... 93 CONSIDERAES FINAIS.......................................................................................... 104 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS .......................................................................... 111 ANEXOS

APRESENTAO O chamado campo da ateno psicossocial no Brasil vem, desde a dcada de 90, delineando-se como um espao cuja marca principal a diversidade de linhas tericas, propostas teraputicas e objetivos, tendo em vista a reforma da assistncia psiquitrica e a mudana do paradigma asilar/hospitalocntrico de tratamento. De acordo com definio de Venancio, Leal e Delgado (1997) ateno psicossocial pode ser compreendida a partir de duas noes. A noo de ateno busca dar outro sentido e uma nova dimenso a conceitos como clnica e cuidado. A remisso do sintoma psicopatolgico perde o papel de protagonista da assistncia e passa a fazer parte de um contexto em que o sujeito do cuidado o ator principal e o sintoma mais uma de suas partes. A ateno que se pretende produzida na interlocuo entre quem cuida e quem se beneficia do cuidado e no mais em pressupostos gerais e essencialistas sobre o que subjetividade. A noo de psicossocial pressupe que a ateno prestada deve romper a dicotomia entre as dimenses psquica e social de forma a possibilitar a constituio de um sujeito uno. A dimenso psquica compromete-se, de forma inequvoca, com as dimenses de subjetividade e criatividade (esttica, artstica). O novo significado que se pretende dar dimenso do social busca retir-lo da inespecificidade da identificao com a noo de sociedade e tambm possibilitar a construo de outras formas de entendimento e compreenso das definies de famlia ou trabalho, alm de incorporar dimenses importantes como o lazer. Este estudo resultado de indagaes surgidas durante a graduao em Psicologia pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF) e do estgio em um Centro de Ateno Psicossocial (CAPS), localizado no municpio de Juiz de Fora, estado de Minas Gerais, no ano de 1997, e que ganharam forma no Mestrado em Sade Pblica da Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz ENSP/Fiocruz. Ganhar forma aqui significa tornar-se um produto para alm da curiosidade e da especulao, sempre saudveis, constituindo-se em trabalho cientfico na interlocuo com outros autores e atores que escrevem e fazem parte da construo do Sistema nico de Sade (SUS) no pas. Compreender a especificidade do sofrimento psquico e de suas formas de cuidado no contexto mais amplo da luta por sade como direito de cidadania e de construo de uma rede

de ateno universal, integral e mais equnime, foi uma das muitas descobertas feitas por aqui... A insero pela primeira vez em um CAPS me causou a sensao de certa estranheza, j que desde os primeiros momentos no servio percebi tratar-se de um lugar diferenciado de cuidado ao louco. Experincias como esta, ainda que no hegemnicas no que se refere ao modelo de cuidado existente, permitem constatar que a ateno em Sade Mental vem sofrendo mudanas significativas no pas. Contudo, ainda so escassos os estudos que priorizam a avaliao dos servios substitutivos, principalmente em relao qualidade, como tambm, no que se refere ao acompanhamento dos resultados que orientem mudanas estratgicas. Depois de aproximadamente uma dcada de implantao dos CAPS e NAPS, o momento atual parece traduzir-se pela importncia de reflexes, com vistas a apontar quais transformaes podem ser assinaladas. Apontar os resultados da assistncia um problema ainda em discusso no campo da Sade Mental: quais instrumentos utilizar ou como desenvolver um processo de avaliao que englobe a singularidade da ateno loucura e que responda s exigncias de um servio pblico? Tais inquietaes foram o ponto de partida para o desenvolvimento desta dissertao. Embora a avaliao dos servios substitutivos seja de grande importncia, a construo de indicadores para este campo carece de estudos mais aprofundados, alm de constiturem ferramenta necessria a qualquer processo avaliativo. Buscando refletir mais acuradamente sobre as novas prticas1 em Sade Mental, este estudo props discutir a produo de indicadores para a avaliao de servios no campo da ateno psicossocial. vlido destacar que quando utilizo o termo avaliao estou referindo a um processo avaliativo que contrape-se a medidas isoladas e que implica na construo, no interior do servio, de uma cultura avaliativa em que esteja sempre presente a atividade de repensar as prprias prticas. com relao a esse tema a produo de indicadores para a avaliao de servios substitutivos em Sade Mental que o presente estudo pretende contribuir.
A expresso novas prticas, novos servios e servios substitutivos, entre outras utilizadas neste texto, referem-se s modalidades assistenciais em Sade Mental tais como: Centros de Ateno Psicossociais (CAPS), Ncleos de Ateno Psicossociais (NAPS), Hospitais-Dia, etc., implementadas a partir do desenvolvimento da Reforma Psiquitrica no Brasil. O objetivo, em linhas gerais, superar e substituir o modelo asilar de assistncia ao louco, interrelacionando vrios campos: terico-assistencial, tcnico-assistencial, jurdico-poltico e sciocultural (Amarante, 1995).
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INTRODUO
Ao final de nossas longas exploraes chegaremos finalmente ao lugar de onde partimos e o conheceremos ento pela primeira vez (T. S. Eliot)

Experincias emergentes, com todas as dificuldades e desafios que o novo traz, especificamente na rea com a qual estamos lidando, levam, muitas vezes, a um certo receio de expor-se a processos de avaliao. Para Pitta (1992), autora que ao longo dos anos 90 vem desenvolvendo trabalhos pioneiros na rea de avaliao em Sade Mental no Brasil, no caso dos servios substitutivos, essa dificuldade pode ser particularmente significativa quando os parmetros utilizados tm um carter mais universalizante ou pela prpria precariedade dos indicadores disponveis, centrados em modelos clssicos de assistncia psiquitrica, alm de receios institucionais ou dos tcnicos em expor prticas ainda em processo de consolidao e construo. Neste sentido, a palavra avaliao parece adquirir uma conotao negativa principalmente para a equipe tcnica, cujo objetivo seria enquadrar os usurios que se utilizam do tratamento, suas melhoras e a ateno oferecida, dentro de tabelas e dados estatsticos, elegendo padres para mensurar subjetividades. Definitivamente, no disso que se trata. Por um lado, essas experincias j so reconhecidamente inovadoras, por outro, a avaliao em Sade Mental tambm exige a construo de novos indicadores, uma vez que os parmetros tradicionalmente utilizados pela assistncia psiquitrica no refletem a realidade dessas prticas. O surgimento dos novos servios recolocou o debate sobre a necessidade de outros instrumentos de avaliao, visto que os indicadores clssicos tm-se mostrado insuficientes e inadequados. Nmero de altas, remisso de sintomas e diagnsticos no so capazes de traduzir uma realidade que, justamente, tenta superar tais indicadores como reflexo da qualidade da assistncia. O fato de lidar com uma prtica que vem sofrendo transformaes importantes, impenos o desafio de produzir indicadores aceitveis e passveis de aferio, por meio dos quais seja possvel traduzir concepes gerais em ferramentas de avaliao. Embora seja reconhecido que o trabalho desenvolvido na rea de Sade Mental torna mais complexos os

processos de avaliao, o momento atual parece ser crucial. Passada mais de uma dcada do incio da implementao das propostas de reformulao da assistncia, os novos servios nos apresentam o desafio de produzir indicadores pertinentes que possibilitem acompanhar os resultados, auxiliar possveis mudanas estratgicas e principalmente que sejam um instrumento til aos processos de gesto. Nesse sentido, a presente dissertao buscou aprofundar e desenvolver o tema da construo de indicadores para a avaliao da assistncia em Sade Mental prestada por um CAPS da cidade do Rio de Janeiro. A partir do conhecimento produzido pelos profissionais no campo da pesquisa, ainda que este conhecimento no estivesse sistematizado, pretendeu-se contribuir para a construo de indicadores para a avaliao de servios substitutivos. Importa ressaltar que o objetivo deste trabalho no foi isoladamente impor critrios avaliativos para esses servios, mas observar qual seria o lugar ocupado pela avaliao no discurso e prtica dos tcnicos, como tais profissionais a concebem e promovem no cuidado de seus usurios. O Captulo I apresenta um histrico sobre a constituio da psiquiatria e seus saberes, sendo o enfoque direcionado aos momentos das chamadas Reformas Psiquitricas. A partir de uma contextualizao das principais experincias internacionais, apresentado o caso brasileiro elegendo-se como pano de fundo a Reforma Sanitria e o contexto de redemocratizao do pas na dcada de 80. A implementao dos novos dispositivos de ateno em Sade Mental nos anos 90 enfocada a partir da realidade do municpio do Rio de Janeiro, mais precisamente do Centro de Ateno Psicossocial Rubens Corra, localizado no bairro de Iraj (CAPS/Iraj). O CAPS/Iraj serviu como campo para o estudo e tambm como arena privilegiada, visto que os resultados apresentados foram produzidos na interlocuo com seus tcnicos. Buscando fornecer elementos para o debate sobre os impasses e possibilidades que caracterizam o campo da avaliao de polticas, programas e servios de sade, o Captulo II apresenta reviso da literatura pertinente ao tema a partir da qual so tratadas questes relativas s definies de avaliao, traado um histrico do desenvolvimento de estudos e experincias em avaliao em outros pases e no Brasil, bem como suas formas de utilizao nos processos de gesto em sade, alm de expor particularidades relativas avaliao no campo da ateno psicossocial. So apresentados estudos realizados especificamente nessa rea, assim como consideraes pertinentes aos desafios a serem enfrentados por propostas de

avaliao de servios substitutivos em Sade Mental e de servios de sade de uma forma geral. No Captulo III apresentada a metodologia utilizada e os resultados obtidos neste estudo. A metodologia de avaliao proposta contou com as etapas de: pesquisa bibliogrfica; pesquisa documental (documentos da Gerncia se Sade Mental da Secretaria de Sade do municpio do Rio de Janeiro GSM/SMS/RJ) pertinentes implantao da rede de servios em Sade Mental no municpio; observao participante das reunies de superviso da equipe e outras atividades do servio; aplicao de questionrios e realizao de um grupo focal com os tcnicos do CAPS/Iraj para apreenso de crenas e opinies sobre processos de avaliao em sade e possveis indicadores para a avaliao da assistncia prestada em servios como um CAPS. Nas Consideraes Finais encontram-se os principais achados e contribuies ao tema da avaliao de servios substitutivos no campo da ateno psicossocial alcanados por este estudo. So tecidas consideraes sobre os desafios a serem enfrentados no setor sade em relao funo avaliao, bem como as possibilidades e limitaes da utilizao de metodologias de avaliao participativas.

CAPTULO I 1.1 - DE PINEL S PSIQUIATRIAS REFORMADAS: NOVAS PERSPECTIVAS? Para melhor situar o problema de pesquisa sero apresentadas algumas consideraes sobre a constituio do saber psiquitrico e a partir de que momento de sua trajetria foi possvel redimensionar o olhar dirigido loucura. No se pretende empreender uma anlise exaustiva de todos os momentos histricos, mesmo porque outros autores j o fizeram com maior propriedade (Amarante, 1995, 1996; Desviat, 1999; Serpa Jr., 1992). Etimologicamente a palavra hospital vem de hotel, hospedagem, hospedaria. Essa era exatamente a funo dos hospitais gerais e santas casas de misericrdia, criados a partir do perodo clssico em toda a Europa. Nessa poca, o mundo ocidental assistiu separao fundamental entre Razo e Desrazo. Assim, as espcies representantes do universo da desrazo deveriam ser excludas do convvio social. Com esse objetivo foram criadas as casas de internamento, um espao de recluso de toda ordem de desviantes: homossexuais, prostitutas, loucos, leprosos, ladres, hereges, enfim, todos aqueles que representavam ameaa de subverso ordem. Nesse primeiro momento, portanto, a loucura no se diferenciava dessas categorias e seu enclausuramento tinha carter poltico, social, religioso, econmico e moral. A medicalizao, a patologizao e a produo de conhecimento sobre a loucura faziam parte do discurso mdico da poca. (Foucault, 1978). A partir do sculo XVIII, a prtica do internamento comeou a sofrer modificaes. Os motivos foram desde a fantasia criada em torno desses locais como capazes de gerar epidemias que poderiam espalhar-se pelas cidades, at a percepo da ineficincia do internamento na resoluo de problemas como o desemprego e a misria. Concomitantemente, no interior do hospital geral, a loucura comeou a ser percebida como uma categoria distinta das demais doenas. Os asilos, a partir da introduo de prticas mdicas e farmacuticas, transformaramse gradativamente. Ao mesmo tempo, assistimos passagem da experincia trgica da loucura, em que, reconhecida enquanto diferena, inscrevia-se em um lugar social sendo seu discurso portador de uma verdade, para uma viso crtica que a encarcerou em um lugar de morte, excluso e falta de sentido (Foucault, 1978). Nesse contexto, em fins do sculo XVIII, surgiu a figura de Phillipe Pinel, apontada como o fundador da Psiquiatria. A medicina mental, inaugurada por Pinel, tinha um carter

meramente classificatrio, cujo objetivo era observar e agrupar os sintomas de acordo com suas manifestaes e seu curso natural. Desde ento, a loucura adquiriu o estatuto de doena mental. Uma doena no como as outras, visto que no era possvel localizar suas causas, pelo menos em sua grande maioria, no corpo. Enquanto o mundo assistia ao nascimento da anatomopatologia, Pinel reafirmava as causas morais da alienao mental, representada pelas paixes negativas (desgosto, dio, terror, cime, inveja, etc.) e pelas paixes positivas (alegria, amor, orgulho, etc.). Dessa forma, a primeira teraputica instituda foi o tratamento moral para reeducar a mente que tornou-se alienada em funo de um desequilbrio entre as paixes. O meio social, as influncias externas seriam as principais precipitadoras das desordens mentais, o que impunha a exigncia de isolar o enfermo do meio que lhe causava a doena. O asilo surgiu como lugar do tratamento moral e, ao mesmo tempo, como o prprio tratamento moral. Na verdade, ao libertar os loucos das correntes que os prendiam ao hospital geral, Pinel fundou uma cincia que os aprisionou como objetos de um saber/discurso/prtica (Castel, 1978). Segundo Amarante (1995: 27), ...a obra de Pinel (...) cujos pilares esto representados pela constituio da primeira nosografia, pela organizao do espao asilar e pela imposio de uma relao teraputica (o tratamento moral) - representa o primeiro e mais importante passo histrico para a medicalizao do hospital, transformando-o em instituio mdica (e no mais social e filantrpico), e para a apropriao da loucura pelo discurso e prtica mdicos). No perodo que vai do sculo XIX at final da 2 Guerra Mundial, observou-se um predomnio da psiquiatria de base organicista2, o que no significou que estivesse ausente a tenso entre o fsico e o moral, este ltimo gradativamente reconhecido como instncia psicolgica. A obra de Freud, no incio do sculo XX, representou uma contribuio diferenciada compreenso da doena mental. Ao dialetizar as relaes entre corpo e mente mediante as categorias de linguagem e pulso, foi a grande responsvel pelo restabelecimento de sentido loucura. O inconsciente configurou-se como objeto terico do campo
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Surgiu no final do sculo XIX a teoria da degenerescncia de Morel, que introduziu os conceitos de predisposio e endogeneidade, desenvolvidos posteriormente por Magnan. Grande destaque tambm foi dado a Kraepelin ao instituir uma nosologia sistemtica das doenas mentais, distinguir entre alienaes endgenas e exgenas, adotar um sistema de classificao que vai da sintomatologia ao curso da doena e abrir caminho aos estudos sobre hereditariedade. Sobre esse assunto ver Amarante, 1996 e Serpa Jr., 1992.

psicanaltico e a interpretao, reconhecida como deciframento, o instrumento por meio do qual se d o trabalho psicanaltico. Para Birman (1989) a partir de Freud, a loucura deslocouse do registro de erro da razo, que sustentava a racionalidade psiquitrica na melhor tradio de Descartes, para novamente inscrever-se em um universo de sentido. Enquanto as explicaes de ordem fisicalista privilegiavam a questo neurolgica e a fragmentao do indivduo, as vertentes de ordem psicolgica, representadas pela psicologia experimental e pela psicanlise, enfocavam uma interioridade individual no fsica, apreendida a partir da concepo de inconsciente. No entanto, no referente assistncia ao doente mental, assistimos consolidao do modelo asilar (Venancio, 1993). A partir do trmino da 2a Guerra Mundial percebeu-se uma preocupao em redimensionar as prticas de assistncia loucura, cujo objetivo era questionar o papel e a natureza tanto da instituio asilar como do saber psiquitrico. No perodo ps-45, marcado pela necessidade de reconstruo de pases europeus, pela ecloso de movimentos civis e maior tolerncia frente s minorias e diferenas, aliou-se a percepo da ineficincia do hospital psiquitrico. Para Desviat (1999:23): Junto com essa vontade coletiva de criar uma sociedade mais livre e igualitria, mais solidria, a descoberta dos medicamentos psicotrpicos e a adoo da psicanlise e sade pblica nas instituies da psiquiatria foram elementos propulsores dos diferentes movimentos de reforma psiquitrica (...). Dentre as experincias de reforma, Birman e Costa (1994) destacam dois momentos. A Comunidade Teraputica e a Psicoterapia Institucional, representaram a primeira tentativa de reforma do modelo hospitalocntrico. O termo Comunidade Teraputica foi consagrado por Maxwell Jones, em 1959, na Inglaterra, ao implementar um conjunto de experincias em um hospital psiquitrico e realizar uma srie de reformas institucionais, praticamente restritas ao interior do hospital e que visavam instaurar medidas administrativas mais democrticas, participativas e coletivas, assim como modificar a dinmica da instituio asilar. Para Jones (apud Amarante, 1995) o ideal da Comunidade Teraputica buscava estabelecer o tratamento a partir da idia de que os grupos de pacientes formariam um nico organismo psicolgico. E mais que isso, a partir da idia de comunidade, objetivava-se desarticular a estrutura segregadora e cronificadora do asilo, utilizando como uma de suas estratgias a diviso igualitria das tarefas necessrias ao funcionamento do hospital, entre

pacientes e funcionrios. Com o trabalho de Jones surgiu a possibilidade de tratar alguns doentes mentais fora do hospital psiquitrico, posio esta que criou precedente para ampliar a discusso sobre qual o tipo de relao se estabelece entre sociedade e loucura. De acordo com Desviat (1999) os princpios da Comunidade Teraputica podem ser resumidos pelos seguintes aspectos: liberdade de expresso; anlise de tudo o que acontece na instituio, seja por meio das reunies dirias entre pacientes ou por psicoterapias grupais; tentativa de desmontar relaes hierrquicas; atividades coletivas e participao de todos nas decises administrativas. As transformaes suscitadas por essa experincia, segundo Rotelli (1994) embora tenham institudo mudanas no interior do hospital, no conseguiram tocar no ponto central, ou seja, a excluso imposta pelo prprio hospital psiquitrico. A Psicoterapia Institucional, por sua vez, estruturou-se a partir do trabalho de Franois Tosquelles no Hospital Saint-Alban, na Frana, tambm a partir da 2a Guerra Mundial. Um de seus princpios bsicos foi o resgate do potencial teraputico do hospital, seguindo a tradio de Pinel e Esquirol. Para Tosquelles tal instituio, a partir de um processo de reforma, seria o local apropriado para a cura da doena mental, possibilitando a insero dos doentes mentais na sociedade. A novidade instaurada pela Psicoterapia Institucional estava no fato de considerar que as instituies possuem caractersticas doentias e por isso tambm deveriam ser tratadas. Corroborou essa perspectiva uma forte insero nos hospitais do movimento psicanaltico, principalmente de orientao lacaniana, com o objetivo no s de tratar o coletivo mas tambm a instituio doente. Novamente as crticas referentes Psicoterapia Institucional recaram sobre a excessiva nfase no espao do hospital, o que restringiu o movimento a uma reforma meramente asilar, que no colocou em xeque a funo social da psiquiatria, do asilo e dos tcnicos. Conforme periodizao citada, o segundo movimento reformador foi representado pela Psiquiatria de Setor e pela Psiquiatria Preventiva ou Comunitria. A Psiquiatria de Setor foi um movimento que antecedeu as experincias de Psicoterapia Institucional e reivindicava transformaes que ultrapassassem o interior do hospital. Parte da o ideal de ...levar a psiquiatria populao, evitando ao mximo a segregao e o isolamento do doente, sujeito de uma relao patolgica familiar, escolar, profissional, etc (Fleming apud Amarante, 1995: 36). O objetivo era tratar o paciente em seu meio social e juntamente com esse meio, o que faria do hospital um lugar de passagem, uma etapa transitria do tratamento. A poltica de

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setor francesa, que no se restringiu ao atendimento psiquitrico, foi uma tentativa de rompimento com a centralizao hospitalar, procurando alcanar uma assistncia descentralizada, garantida pela criao de servios comunitrios. Essas propostas sofreram crticas tanto por parte de grupos de intelectuais que denunciavam um aumento do campo de abrangncia do poder psiquitrico, como de setores conservadores que temiam a invaso das ruas pelos loucos. Segundo Rotelli (1994) a experincia francesa da Psiquiatria de Setor no viabilizou nenhum tipo de mudana cultural em relao a psiquiatria, como tambm no foi capaz de ir alm do hospital psiquitrico. A Psiquiatria Preventiva ou Comunitria, desenvolvida nos EUA, a partir de 1976, se props a ser a terceira revoluo psiquitrica, depois de Pinel e Freud. A novidade representada por esse modelo referiu-se a dois aspectos: o fato de pensar ser possvel a profilaxia das doenas mentais, propondo o tratamento antes de seu aparecimento e, fundamentalmente, a criao de um novo objeto para a psiquiatria, o ideal da Sade Mental. Grande nfase foi dada s aes primrias e secundrias em sade que deveriam anteceder o surgimento e o desenvolvimento das doenas, tornando o hospcio desnecessrio. O objetivo de preveno e promoo de Sade Mental tinha seu ponto de interveno sobre os momentos de crise, que diferem do quadro de surto psictico caracterizado por delrios e alucinaes. Por no ser possvel definir um agente patognico para a doena mental as aes em sade deveriam incidir em momentos potencialmente problemticos como a adolescncia, envelhecimento, perda de emprego, etc. Uma das conseqncias deste tipo de enfoque foi a dilatao do campo de interveno psiquitrica ao meio social, detectando-se possveis suspeitos e evitando a produo de condutas patolgicas. As principais crticas ao preventivismo incidiram sobre o objetivo de medicalizar a ordem social por meio da normatizao psiquitrica. Ficaria a cargo dos saberes psiquitricopsicolgicos a definio de um sujeito ideal, produzido a partir de mecanismos complexos capazes de controlar, marginalizar e normatizar segmentos sociais pelas mais variadas vias. Um terceiro momento das propostas de Reforma foi marcado pela Antipsiquiatria e a Desinstitucionalizao na tradio basagliana. A Antipsiquiatria surgiu ao final da dcada de 1960, na Inglaterra, junto a outros movimentos de contracultura e seus objetivos convergiram no propsito de apontar a inapropriao do saber e prticas psiquitricas no confronto com a loucura, mais

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especificamente em relao esquizofrenia. Os principais nomes da Antipsiquiatria foram Ronald Laing, David Cooper e Aaron Esterson, um grupo de psiquiatras com experincia clnica e psicanaltica. Alguns deles foram responsveis pelo desenvolvimento de experincias marginais em relao aos modelos assistenciais de sade em vigor na poca3. Assim, foi estruturada a primeira crtica de fato ao saber mdico-psiquitrico, (...) no sentido de desautoriz-lo a considerar a esquizofrenia uma doena, um objeto dentro dos parmetros cientficos (...) na medida em que no tratamento dessa patologia que o fracasso maior, da mesma forma que com a esquizofrenia que mais flagrante a funo tutelar da instituio psiquitrica (Amarante, 1995 : 45). Esse movimento passou a desnaturalizar conceitos que antes pareciam inquestionveis como o binmio loucura/doena mental. O que antes parecia bvio comeou a ser objeto de dvidas e reflexes, no s por parte da psiquiatria mas tambm pela incorporao de crticas provenientes das cincias humanas. No mesmo sentido, paralelamente, desenvolveram-se as experincias surgidas a partir de Franco Basaglia, que para alguns autores (Amarante, 1996; Barros, 1994; Rotelli, 1990), realmente colocaram em xeque os saberes mdico-psiquitricos, assim como suas instituies e dispositivos teraputicos. O trabalho iniciado por Basaglia em Gorizia, e desenvolvido em Trieste, ambas cidades italianas, durante as dcadas de 60 e 70, colocou em evidncia a impossibilidade, historicamente construda, das instituies psiquitricas lidarem com a diferena e os diferentes. A partir da, foram fundamentados os trs pilares da tradio basagliana de crtica: a interrelao entre psiquiatria e justia, a origem social da maioria das pessoas internadas e a no-neutralidade da cincia. Vrias direes deram o tom experincia italiana, que trouxe em seu cerne a necessidade de uma anlise histrica e crtica das relaes entre sociedade, sofrimento e diferena. Foi, sobretudo, um movimento poltico que colocou em um lugar privilegiado a polis, as relaes sociais e econmicas. Alm disso, reservou aos movimentos sociais um lugar central, onde os atores concretos, frente ao cenrio institucional, perpetuam/consomem ou questionam/reinventam (Amarante,1995). A proposta de desinstitucionalizao no se confunde com medidas de desospitalizao, uma vez que vai muito alm da mera extino do
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Sobre esse assunto ver Laing, 1982.

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aparato hospitalar/manicomial. Essa experincia entendia a instituio em sua dinmica e complexa estruturao, bem como as relaes que estabelece com os fenmenos sociais e histricos. Com Basaglia, iniciou-se uma trajetria absolutamente original na construo de propostas de desinstitucionalizao. Experincias originadas desse projeto passaram a incorporar contribuies de outras reas de saber. A ampliao da discusso para alm do campo psiquitrico tambm foi, sem dvida, outro grande passo dado por Basaglia em seu processo prtico-terico de desconstruo do hospital psiquitrico e de toda cultura manicomial. A experincia da psiquiatria democrtica italiana foi, nesse sentido, a que mais se aproximou de uma possibilidade de ruptura com o modelo mdico. Ao trazer tona a questo poltica, a experincia triestina enfrentou seus limites e contradies dentro de uma nova tica (Leal, 1994). 1.2 - SOBRE A REFORMA PSIQUITRICA NO BRASIL O tratamento asilar foi sendo modificado, questionado e at mesmo substitudo desde o ps-guerra em vrios pases. Apesar disso, no Brasil, observou-se uma grande expanso da rede de hospitais psiquitricos a partir da dcada de 60, considerada um importante ponto de inflexo na definio de uma agenda para a sade. O golpe de 64, com a instaurao do regime militar, representou um corte na poltica populista dos anos 30 com a incorporao gradual de novos segmentos sociais assistncia sade. At 1964, a assistncia mdica previdenciria era prestada predominantemente por servios prprios dos Institutos de Aposentadorias e Penses (IAPs). Em 1966, com a criao do Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS) os Institutos de Previdncia urbana foram unificados, em um processo de centralizao sob controle estatal que uniformizou benefcios e excluiu os trabalhadores da gesto. Novas diretrizes da poltica de assistncia mdica que objetivaram racionalizar e viabilizar a expanso do acesso deram prioridade compra de servios privados em detrimento da rede pblica (Oliveira & Teixeira, 1986). O posicionamento adotado pelo Estado frente ao mercado de produo e consumo dos servios de sade, buscou responder s presses dos consumidores, dos tcnicos e dos empresrios, favorecer a organizao de uma prtica mdica privada, orientada pela lucratividade e, ao mesmo tempo, amenizar a intensa

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crise social e poltica pela qual passava o pas nos anos 60. Observou-se grande expanso do nmero de hospitais psiquitricos privados financiados por recursos pblicos. Na dcada de 70, a cobertura previdenciria foi ampliada com a regulamentao do Fundo de Assistncia e Previdncia do Trabalhador Rural (FUNRURAL) e, posteriormente, mediante contribuio individual, os benefcios foram estendidos s empregadas domsticas e trabalhadores autnomos. Neste mesmo perodo, presenciamos no pas taxas anuais de crescimento econmico bastante acentuadas (cerca de 11%), incremento do processo de industrializao, bem como os maiores ndices de crescimento do emprego formal j verificados na histria do pas. Os anos 70 vm acompanhados por crises e o esgotamento do chamado milagre econmico, reforado por indicadores sociais extremamente perversos. Na mesma dcada, observamos o fortalecimento de um modelo de assistncia sade fundado em aes curativas mdico-hospitalares dirigidas aos indivduos, ao privilegiamento da contratao do setor privado pela Previdncia e ao descuramento das aes de sade pblica, consolidando um padro de interveno estatal de carter privatista e excludente. O processo de abertura do regime militar foi marcado pela emergncia de novos atores coletivos. As possibilidades de reverter as enormes desigualdades sociais deram o tom ao debate que perpassou a sociedade e traduziu-se pela apresentao de propostas de redefinio de polticas sociais que buscavam redistribuio de renda e universalizao de benefcios sociais. neste contexto que, em meados dos anos 70, inicia-se o processo de reformulao do setor sade representado pela Reforma Sanitria Brasileira4, liderado intelectual e politicamente pelo Movimento Sanitrio, constitudo por um grupo de intelectuais, mdicos e lideranas polticas do setor sade. As crticas recaram principalmente sobre o carter privatista da ateno sade, financiada pelo setor pblico (Escorel, 1999). Para Escorel (1999), o Movimento Sanitrio articulou-se a partir de um princpio bem delimitado: a transformao da poltica de sade mercantilizada sob o comando da Previdncia Social. Neste sentido, representou um movimento contra-hegemnico que (...) objetivava a transformao do sistema vigente, caracterizado pela dicotomia das aes estatais, pela predominncia da compra dos servios privados, pela modalidade hospitalar de atendimento e pela corrupo
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Sobre esse assunto ver Escorel, 1999; Malloy, 1986; Gerschman, 1995.

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normatizada pela forma de pagamento conhecida como Unidade de Servio (US) (Escorel, 1999: 51). Os principais temas colocados na agenda pelo Movimento Sanitrio relacionaram-se a reivindicao por acesso universal assistncia em sade a despeito do vnculo empregatcio em uma perspectiva de sade como direito de cidadania, descentralizao polticoadministrativa, hierarquizao do sistema, induo a maior participao social e crtica medicina de base privatista e curativa instituda durante o regime. Nos mesmos anos 70, percebe-se no pas alguns movimentos de crtica ao modelo hospitalocntrico. A violncia nos manicmios e a excluso dos loucos j eram pauta de discusses que reivindicavam os direitos do doente mental. Os principais questionamentos tambm se relacionavam natureza do modelo privatista e a sua incapacidade de produzir um atendimento que contemplasse as necessidades de seus usurios. Entretanto, ainda no havia um modelo de cuidado muito claro e nem uma proposta estruturada de interveno clnica. Na dcada de 80, o contexto de grave crise econmica e o processo de democratizao do pas colocaram na agenda os impasses presentes no setor sade, sendo produzidas importantes modificaes neste cenrio. A desigualdade no acesso, a falta de hierarquizao da rede, o baixo impacto das aes em sade, as relaes de custo/efetividade desfavorveis, a falta de integralidade na ateno e a centralizao do processo decisrio foram alguns dos problemas enfrentados. Pde-se observar tambm que a conjuntura de crise econmica do perodo tornou as polticas governamentais mais suscetveis a medidas racionalizadoras, embora o processo de democratizao tenha possibilitado a entrada em cena de novos atores sociais que passaram a pressionar o Estado por polticas sociais mais eqitativas. Em termos histricos, foi s a partir da dcada de 80 que o movimento pela Reforma Psiquitrica no Brasil ganhou importncia, tanto poltica como social. Esse momento que abriu a possibilidade de mudanas efetivas no setor sade, permitiu a participao de outros atores, que no os mdicos, no processo de reformulao da assistncia em psiquiatria. Segundo Desviat (1999) experincias reformadoras tm lugar em contextos especficos de desenvolvimento. Para o autor, Em primeiro lugar, h um clima social que permite e, em alguns casos, exige a conscientizao e a denncia da situao manicomial, com a abertura de um processo de consenso tcnico, poltico e social que possibilita a elaborao de

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objetivos alternativos. Em segundo lugar, existe um momento de legitimao administrativa, um certo compromisso,(...), e um grupo de tcnicos qualificados e decididos a levar adiante o processo de reforma (...) (Desviat, 1999: 25). A construo de um novo espao social para a loucura exigia que a noo de cidadania e a base do saber psiquitrico fossem questionados. Era preciso inventar outros locais, instrumentos tcnicos e teraputicos, como tambm novos modos sociais de estabelecer relaes com esses sujeitos (Birman, 1992). Nesse sentido, a influncia da psiquiatria democrtica italiana, a partir de meados dos anos 80, ganhou fora no Brasil. A partir dessa dcada, novos protagonistas, como usurios e familiares, aumentaram o coro de reivindicaes por outras possibilidades de ateno, espaos e avanos tcnicos. Corroboraram esses movimentos, a implementao de experincias de Hospitais-Dia; a insero do movimento psicanaltico em vrios setores; a realizao da I Conferncia Nacional de Sade Mental, no Rio de Janeiro, no ano de 1987, considerada um marco histrico da psiquiatria brasileira; no mesmo ano ocorreu o II Congresso Nacional do Movimento dos Trabalhadores em Sade Mental (MTSM), que consolidou o lema Por uma sociedade sem manicmios; a criao do Centro de Ateno Psicossocial Professor Luiz Cerqueira, em So Paulo, no mesmo ano; a interveno, em 1989, na Casa de Sade Anchieta, em Santos; o Projeto de Lei do deputado federal Paulo Delgado, que previa a extino progressiva dos manicmios bem como sua substituio por outros dispositivos de tratamento5; e a Declarao de Caracas, documento produzido na Conferncia sobre a Reestruturao da Ateno Psiquitrica na Amrica Latina que convoca os pases a avaliarem criticamente o papel hegemnico e centralizador do hospital psiquitrico na prestao da assistncia. O processo de abertura poltica e a Constituio de 1988 consolidaram a sade como direito de todo cidado e dever do Estado. A criao do Sistema nico de Sade (SUS) representou a materializao das propostas da Reforma Sanitria rumo a um sistema universal com predomnio da assistncia prestada pelo setor pblico. Neste contexto, o processo de universalizao, iniciado ao final da dcada de 70 e consolidado na Constituio Cidad, foi se desenhando. A absoro de novos segmentos sociais ao sistema de sade representou maior acesso para clientelas antes excludas desse direito. A criao do SUS foi um marco em termos de ampliao de direitos sociais no pas que desenvolveu-se na contramo do caminho trilhado

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por outras reformas do sistema de sade na Amrica Latina no mesmo perodo. Segundo Lobato (2000) a magnitude da universalizao via SUS, em conjunto com a extenso dos benefcios sociais aos trabalhadores rurais, universalizao do ensino e implementao das polticas trabalhistas, representou uma das polticas mais amplas e redistributivas j efetivadas no pas. interessante observar que enquanto o movimento pela Reforma Sanitria propunha uma reformulao radical da assistncia, com a criao de um Sistema nico de Sade, descentralizado, hierarquizado e regionalizado, com a inovao fundamental que foi a garantia da sade como direito de cidadania e dever do Estado, poderamos dizer que a Reforma Psiquitrica avanou ainda mais. Tal afirmao sustenta-se no pressuposto de que ao questionar a prpria essncia do saber psiquitrico, como instrumento de dominao e normatizao do sofrimento individual e da vida social, a Reforma Psiquitrica ultrapassou o campo de reformulao da assistncia como um processo meramente tcnico e props uma mudana de paradigma. O que se pretende no s que a populao de uma determinada regio tenha acesso a servios de sade, mas que possa beneficiar-se de um novo modelo de assistncia. Desse modo, a Reforma Psiquitrica trouxe tona uma discusso muito mais ampla que diz respeito aos mecanismos socialmente produzidos, como a medicina, de controle da subjetividade, do adoecer e de outras experincias humanas, saberes, perpassados, grosso modo, por interesses poltico-econmicos. Nos anos 90, no contexto de inovaes preconizados pela Constituio de 88 para o setor sade, assistimos criao e consolidao de propostas de mbito nacional, sob os pressupostos da Reforma Psiquitrica, voltadas para a implantao de servios pblicos como CAPS, NAPS, Lares Abrigados, etc., embora desde a dcada de 80, algumas experincias j estivessem sendo desenvolvidas (Venancio, 1990). Segundo Gomes (1999) a implantao desses servios tendeu a (...) reverter uma lgica histrica de prestao de cuidados nesta rea, qual seja: o fortalecimento dos servios estatais em detrimento do setor privado (1999: 114). Com o fortalecimento dos servios de base territorial inicia-se um processo de substituio gradual do "leito" como nico recurso teraputico. A dcada de 90 parece ter ficado o papel de efetivamente implementar novos dispositivos, ainda que os hospitais tradicionais absorvam a maior parte das verbas destinadas
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O substitutivo ao projeto de lei original, a Lei 10.216, foi sancionada em 06 de abril de 2001, aps tramitar

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assistncia psiquitrica. Alves (2001) ressalta que no Brasil no se questionam mais os princpios e premissas que devem nortear a reformulao da ateno psiquitrica. Entretanto, uma vez que tenha sido estabelecido consenso em torno desse ponto, a questo que se coloca como viabilizar a Reforma. Para o autor (...) o financiamento de determinada poltica pblica , na verdade, a explicitao de sua fora ou fragilidade poltica (2001:26). Nesse sentido, a anlise de dados relativos ao quantitativo de AIHs pagas e gastos com internaes hospitalares no perodo de 1995 a 2000 informam algumas tendncias da implementao da Reforma e do financiamento da assistncia em psiquiatria. De forma geral, o total de Autorizaes de Internaes Hospitalares (AIHs) pagas entre 1995 e 2000 sofreu queda de aproximadamente 6,4% no pas, tendncia acompanhada pelas internaes realizadas em obstetrcia, clnica mdica, cuidados prolongados (crnicos), psiquiatria e reabilitao. O nmero de AIHs pagas em psiquiatria apresentou reduo de 12,8% no perodo, enquanto as AIHs em psiquiatria hospital-dia apresentaram um aumento de cerca de 200% entre 1995 e 2000. As AIHs pagas em clnica mdica e obstetrcia apresentaram taxas aproximadas de reduo 13,6% e 12,2% respectivamente. Ainda assim, das aproximadamente 12 milhes e 426 mil AIHs pagas em 2000, as AIHs psiquitricas representaram 6,6% e hospitais-dia apenas 0,16% do total (tabela 1). Tabela 1 AIHs pagas por especialidade Brasil 1995/2000
Especialidade Clnica mdica Obstetrcia Clnica cirrgica Pediatria Psiquiatria Cuidados prolongados (Crnicos) Tisiologia Psiquiatria - hospital dia Reabilitao Total Fonte: DATASUS/SIH-SUS 1995 4.736.535 3.271.479 2.485.977 1.630.866 939.656 189.262 10.157 6.575 4.557 13.275.064 1996 4.365.937 3.134.401 2.369.812 1.558.702 888.324 188.081 12.142 8.687 4.796 12.530.882 1997 4.283.358 3.077.800 2.324.095 1.587.344 864.241 185.911 12.562 10.268 5.885 12.351.464 1998 4.216.452 2.958.872 2.398.657 1.655.263 836.496 143.176 19.616 14.731 5.369 12.248.632 1999 4.175.624 2.998.767 2.596.390 1.716.296 827.064 81.241 20.818 17.273 4.903 12.438.376 2000 4.090.686 2.871.045 2.761.151 1.762.573 819.069 78.589 18.879 19.893 4.252 12.426.137

Quanto aos valores totais gastos com internaes hospitalares entre 1995 e 2000, observa-se um aumento de 53% dos gastos no perodo, embora o nmero de AIHs tenha diminudo (tabela 2). At 1997 os gastos com internaes psiquitricas estavam em quarto lugar neste item de despesas no pas, superando os valores dispendidos com especialidades
durante 12 anos.

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bsicas como pediatria. A partir de 1998, os gastos com internaes psiquitricas passaram a ocupar o quinto lugar entre as despesas com internaes. A despeito da diminuio de AIHs pagas, os gastos aumentaram cerca de 20,5% entre 1995 e 2000. Para o ano de 2000, os gastos em psiquiatria representaram 9,2% dos gastos totais com internaes (tabela 3), embora em termos do nmero de AIHs pagas o percentual seja menor (6,6%). Em 2000 os valores gastos com hospitais-dia representaram aproximadamente 0,2% dos gastos totais anuais com internaes. Os valores gastos em hospitais-dia aumentaram cerca de 248,5%, acompanhando a tendncia nacional de aumento do nmero de AIHs para esta modalidade. Foram gastos no ano de 2000 cerca de 460 milhes de reais entre internaes em hospitais psiquitricos e hospitais-dia. Os valores dispendidos em internaes psiquitricas tradicionais corresponderam a aproximadamente 97,6% do montante de recursos gastos, enquanto as internaes em hospitais-dia representaram apenas 2,4% deste total. Tabela 2 Valor total* gasto, em reais, com internaes hospitalares por especialidade Brasil 1995/2000
Especialidade Clnica cirrgica Clnica mdica Obstetrcia Psiquiatria Pediatria Cuidados prolongados (Crnicos) Tisiologia Psiquiatria - hospital dia Reabilitao Total Fonte: DATASUS/SIH-SUS * valores aprovados 1995 1.040.158.329,46 893.366.599,70 453.923.098,67 372.580.157,30 337.223.827,92 85.821.240,17 3.296.205,35 3.110.666,97 2.957.512,45 3.192.437.637,99 1996 1.075.274.051,85 857.591.713,51 449.033.939,23 371.695.080,46 330.389.694,20 86.239.107,41 4.183.587,82 4.326.022,12 3.533.127,44 3.182.266.324,04 1997 1.087.167.574,43 861.626.571,91 443.357.736,46 365.641.734,76 347.235.006,06 85.725.887,34 5.275.983,46 5.413.055,70 4.408.473,14 3.205.852.023,26

(continuao) Tabela 2 Valor total* gasto, em reais, com internaes hospitalares por especialidade Brasil 1995/2000
Especialidade Clnica cirrgica Clnica mdica Obstetrcia Pediatria Psiquiatria Cuidados prolongados (Crnicos) Tisiologia Psiquiatria hospital dia Reabilitao Total Fonte: DATASUS/SIH-SUS * valores aprovados 1998 1.301.339.493,94 991.648.714,28 581.842.851,67 423.070.723,46 407.182.058,65 80.537.868,06 10.196.259,18 8.791.255,76 4.664.431,28 3.809.273.656,28 1999 1.716.001.336,33 1.167.310.831,09 725.369.663,50 533.583.370,81 445.496.036,26 117.416.353,96 13.088.293,73 10.479.694,40 4.665.521,56 4.733.411.101,64 2000 1.789.830.178,27 1.231.089.046,22 687.780.874,14 579.993.798,87 449.083.452,53 119.633.365,45 14.616.003,87 10.839.945,97 3.981.570,76 4.886.848.236,08

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Tabela 3 Percentual de gastos, em reais, com internaes hospitalares por especialidade Brasil 1995/2000
Especialidade Clnica cirrgica Clnica mdica Obstetrcia Psiquiatria Pediatria Cuidados prolongados (Crnicos) Tisiologia Reabilitao Psiquiatria hospital dia Total Fonte: DATASUS/SIH-SUS 1995 32,6 27,9 14,2 11,7 10,6 2,7 0,1 0,1 0,1 100,0 1996 33,8 26,9 14,1 11,7 10,4 2,7 0,1 0,1 0,1 100,0 1997 33,9 26,9 13,8 11,4 10,8 2,7 0,2 0,1 0,2 100,0 1998 34,2 26,0 15,3 10,7 11,1 2,1 0,3 0,1 0,2 100,0 1999 36,2 24,7 15,3 9,4 11,3 2,5 0,3 0,1 0,2 100,0 2000 36,6 25,2 14,1 9,2 11,9 2,4 0,3 0,1 0,2 100,0

Esses dados informam que ainda so incipientes no pas os esforos para o redirecionamento da assistncia prestada em Sade Mental conforme os princpios da Reforma Psiquitrica. A construo de uma rede de ateno psicossocial de base territorial exige maior participao do nvel municipal de forma a responsabilizar-se pela conduo dessas aes, ao mesmo tempo, em que no nvel federal as polticas de Sade Mental devem ser fortalecidas. 1.3 - OS CENTROS DE ATENO PSICOSSOCIAL Surgidos ao final dos anos 80, os CAPS foram incorporados na poltica pblica de Sade Mental para o pas por meio das portarias 189/916 e 224/927 do Ministrio da Sade. Os CAPS/NAPS deveriam ampliar seu campo de ao aos mais diversos mbitos tcnico, social, poltico e terico partindo do princpio de que todos estes elementos estivessem (...) contemplados no exerccio assistencial, configurando uma nova tica das prticas sociais e institucionais para a loucura e a doena mental (Amarante & Carvalho, 1996). O objetivo foi que os modelos criados com a Reforma sejam substitutivos ao hospital psiquitrico e no complementares a este, embora a portaria 224/92 defina os NAPS/CAPS como unidades de sade locais e regionalizadas com populao adscrita, definida pelo nvel local, que devem oferecer cuidados intermedirios entre o regime ambulatorial e a internao hospitalar. Tal definio pressupe a coexistncia desses servios e de hospitais psiquitricos tradicionais.
Determinou a diversificao de procedimentos das Tabelas SIH/SUS e SIA/SUS e definiu o financiamento desses procedimentos (1991). 7 Estabeleceu padres mnimos para o funcionamento dos servios de Sade Mental no Brasil (1992).
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Tanto os CAPS quanto os NAPS so orientados a desenvolver tecnologias que respeitem o usurio em seus direitos de cidadania e que diferenciem-se do modelo manicomial excludente. A reestruturao da assistncia psiquitrica pblica, como j descrito anteriormente, tem nestes servios a possibilidade de ateno aos casos mais graves, quais sejam, psicticos e neurticos graves, clientela clssica dos hospitais psiquitricos. Os CAPS tm como um de seus pilares bsicos a responsabilizao pela clientela atendida de forma que possa ser culturalmente sensvel, ou seja, capaz de reestabelecer laos sociais enfraquecidos por longos anos de hospitalizao, ao mesmo tempo em que funciona como um lugar de referncia para seus usurios. Neste sentido, os servios substitutivos teriam uma dupla funo no que se refere constituio de redes sociais. Quando se pensa em um CAPS como um local de passagem, capaz de aumentar o poder contratual de seus usurios de forma que estes sejam capazes de gerar normas para suas vidas (Tykanori, 1996) e possam utilizar cada vez menos os servios, torna-se imprescindvel a construo de uma rede de vnculos composta por outras instncias da vida social. Ao mesmo tempo, por fazer parte de um sistema de sade, cujos pressupostos so integralidade, universalidade de acesso, entre outros, os CAPS tm como desafio articular-se a essa rede de cuidados a fim de garantir a referncia para aqueles usurios que no necessitam de ateno diria ou esto impossibilitados de obt-la pela insuficiente oferta de servios substitutivos. A construo de uma rede no interior do SUS e no exterior do manicmio um dos desafios que se apresenta aos novos dispositivos de ateno em Sade Mental cujas funes deveriam estar para alm da assistncia stricto sensu. Os princpios da Reforma Psiquitrica pressuporiam a criao de novas modalidades de ateno loucura como um dispositivo de transformao social, capaz de desconstruir um modus operandi culturalmente produzido de lidar com a diferena. Os CAPS/NAPS, considerados indistintamente pelo Ministrio da Sade, surgiram como modelos assistenciais que, pelo menos em tese, procurariam romper como o manicmio em seu significado mais amplo. O conhecimento prvio do funcionamento de um CAPS fez pensar que este seria o espao mais adequado ao desenvolvimento de uma pesquisa que pressupunha a participao dos tcnicos e um compromisso real de transformao da assistncia em Sade Mental. Partiu-se do princpio de que entre os atores do processo teraputico os tcnicos teriam maiores possibilidades de fornecer dados relevantes sobre a

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realidade a ser estudada e um maior conhecimento da teia de relaes imbricadas no cotidiano da ateno. Por estes motivos escolheu-se o Centro de Ateno Psicossocial Rubens Corra (CAPS/Iraj) para a realizao do estudo. Na concepo da Gerncia de Sade Mental, rgo da Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro responsvel pela implementao das diretrizes da Reforma Psiquitrica neste municpio, os CAPS deveriam oferecer estrutura fsica capaz de dar suporte s atividades cotidianas de seus usurios e funcionrios, em um espao de acolhimento. O atendimento dirio e integrado da equipe objetivaria fomentar a convivncia e incentivar o desenvolvimento de relaes interpessoais de forma que o lugar de tratamento fosse referncia para usurios e familiares nas mais diversas circunstncias (GSM/SMS/RJ, 1995). 1.4 - O RIO DE JANEIRO E A REFORMA PSIQUITRICA A cidade do Rio de Janeiro marcada por forte tradio hospitalocntrica. Localiza-se no municpio alguns dos principais centros de formao profissional na rea, o que, segundo Librio (1999), vem influenciando a evoluo da histria da assistncia e a formulao de polticas de Sade Mental. Tambm caracterstica da cidade a multiplicidade de instncias decisrias, o que gerou entraves ao movimento pela Reforma Psiquitrica. At 1993 os trs principais hospitais psiquitricos pblicos do Rio de Janeiro pertenciam ao Ministrio da Sade e os ambulatrios estavam sob gesto do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social INAMPS. Alm disso, havia cerca de 2 958 leitos privados contratados pelo SUS. Esses fatores dificultaram a implantao de medidas de racionalizao de recursos financeiros e investimentos em assistncia extra-hospitalar, seja na reestruturao da rede ambulatorial ou na construo de novos servios (Librio, 1999; Fagundes & Librio, 1997). Em 1989, foi implantada a Coordenao de Programas de Sade Mental, da Secretaria Municipal de Sade SMS, cuja funo inicial seria acompanhar as aes de superviso da rede hospitalar. A partir da reformulao da estrutura organizacional da SMS e partindo do pressuposto que as transformaes da assistncia prestada no campo da Sade Mental transcendem a necessidade de apenas fechar os manicmios, o que constituiria fenmeno de desospitalizao e no desistitucionalizao, em 1993, a Coordenao foi transformada na Gerncia de Programas de Sade Mental (GSM/SMS/RJ) que integra a Coordenao de

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Programas de Atendimento Especfico da Superintendncia de Sade Coletiva da Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro. Entretanto, apenas em 1995, quando o municpio assumiu a condio de Gesto Incipiente do Sistema nico de Sade8, o Programa intensificou suas atividades. Neste ano, foi constatado que os gastos com o aparato hospitalar em psiquiatria representavam o quarto maior item de despesas com internaes hospitalares no municpio, funcionando como um inibidor de possveis investimentos em assistncia extrahospitalar. No municpio do Rio de Janeiro o nmero total de AIHs pagas entre 1995 e 2000 apresentou queda de aproximadamente 1,25%, decrscimo menor que o verificado para o pas. As nicas especialidades que apresentaram diminuio de AIHs foram cuidados prolongados (crnicos) e reabilitao. Em psiquiatria, acompanhando a tendncia do municpio, o nmero de AIHs pagas aumentou cerca de 1,25%, enquanto as AIHs em psiquiatria hospital-dia apresentaram um aumento bastante significativo, principalmente de 1998 a 2000 quando cresceu cerca de 25,4%. Ainda assim, do total de AIHs pagas em 2000, 13,7% foram AIHs psiquitricas e apenas 0,5% de hospitais-dia (tabela 4). Tabela 4 AIH pagas por especialidade Rio de Janeiro 1995/2000
Especialidade Clnica cirrgica Obstetrcia Clnica mdica Cuidados prolongados (Crnicos) Psiquiatria Pediatria Tisiologia Reabilitao Psiquiatria hospital dia Total Fonte: DATASUS/SIH-SUS 1995 78.779 74.640 70.571 66.234 49.495 28.190 770 506 23 369.208 1996 87.712 81.622 72.985 57.785 47.910 33.181 1.948 544 407 384.094 1997 93.244 82.652 82.652 47.908 45.102 36.329 2.059 1.087 390 391.423 1998 93.838 65.979 83.451 27.934 39.669 33.324 2.878 697 1.405 349.175 1999 106.846 82.347 79.109 13.100 45.159 31.182 3.531 754 1.816 363.844 2000 109.463 81.289 76.351 14.039 50.118 28.890 2.359 330 1.762 364.601

Em relao aos valores totais gastos com internaes hospitalares entre 1995 e 2000, no municpio do Rio e Janeiro, observa-se um aumento de 53%, mesma taxa observada em mbito nacional, embora o nmero de AIHs tenha aumentado apenas cerca de 1,25%. At
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A Gesto Incipiente do Sistema de Sade foi uma condio de gesto instituda para os municpios e estados a partir da Norma Operacional Bsica de 1993 (NOB/93). Com o objetivo de dar continuidade ao processo de descentralizao do sistema de sade, a NOB/93 delegou aos municpios a possibilidade de autorizar, cadastrar e contratar prestadores no setor privado, programar e autorizar AIHs e procedimentos ambulatoriais, controlar e

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1997 os gastos com internaes psiquitricas representavam o quarto item de despesas com internaes no Rio de Janeiro, superando os valores dispendidos com especialidades como obstetrcia. Contrariando a tendncia nacional, a partir de 1998, os gastos com internaes psiquitricas passaram a ocupar o terceiro lugar entre as despesas com internaes no municpio. Embora as AIHs pagas em psiquiatria tenham aumentado cerca de 1,25% entre 1995 e 2000, no mesmo perodo, os gastos com internaes nesta especialidade cresceram aproximadamente 18% (tabela 5). Para o ano de 2000, os gastos com internaes psiquitricas representaram 11,5% dos gastos totais com internaes (tabela 6), embora em termos do nmero de AIHs pagas o percentual seja maior (13,7%), conforme j mencionado. Em 2000 os valores gastos com internao em hospitais-dia representaram 0,4% dos gastos com internaes no ano, percentual reduzido porm o dobro da mdia nacional. Os valores gastos em hospitais-dia tiveram um aumento bastante significativo a partir de 1996, sobretudo nos anos de 1998 e 1999, mas em 2000 apresentaram nova diminuio. Foram gastos no ano de 2000 cerca de 22 milhes e 900 mil reais entre internaes em hospitais psiquitricos e hospitais-dia. Os valores dispendidos em internaes psiquitricas tradicionais corresponderam a aproximadamente 97% do total de recursos gastos na especialidade, enquanto as internaes em hospitais-dia representaram apenas 3% deste total. Tabela 5 Valor total* gasto, em reais, com internaes hospitalares por especialidade Rio de Janeiro 1995/2000
Especialidade Clnica cirrgica Cuidados prolongados (Crnicos) Clnica mdica Psiquiatria Obstetrcia Pediatria Reabilitao Tisiologia Psiquiatria - hospital dia Total Fonte: DATASUS/SIH-SUS 1995 38.585.182,22 27.304.174,09 22.371.155,43 18.818.622,32 9.981.572,01 7.996.953,02 388.221,41 291.319,70 9.461,46 125.746.661,66 1996 47.829.013,04 23.806.713,34 23.997.065,76 18.667.359,19 11.445.293,49 9.483.501,42 401.505,03 632.764,23 288.856,30 136.552.071,80 1997 54.528.931,73 19.591.463,68 26.581.424,53 17.361.660,40 11.787.363,97 9.746.425,02 780.818,10 995.627,90 450.665,68 141.824.381,01

avaliar servios ambulatoriais e hospitalares, desenvolver aes de vigilncia e sade do trabalhador e gerenciar a rede ambulatorial pblica se demonstrado disposio (Andrade, 2001).

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(continuao) Tabela 5 Valor total* gasto, em reais, com internaes hospitalares por especialidade Rio de Janeiro 1995/2000
Especialidade Clnica cirrgica Clnica mdica Psiquiatria Obstetrcia Cuidados prolongados (Crnicos) Pediatria Tisiologia Psiquiatria - hospital dia Reabilitao Total Fonte: DATASUS/SIH-SUS * valores aprovados 1998 62.673.353,70 31.544.886,64 18.284.183,40 13.123.887,94 12.705.959,17 11.367.714,82 1.888.189,38 1.080.594,67 578.936,37 153.247.706,09 1999 76.460.017,74 35.852.679,38 21.560.270,89 20.055.605,21 16.637.753,45 13.513.992,93 2.483.934,88 1.123.711,39 710.291,79 188.398.257,66 2000 82.437.290,36 34.116.933,75 22.195.114,04 19.849.606,59 17.751.695,26 13.146.241,28 1.969.947,52 676.116,19 313.031,37 192.455.976,36

Tabela 6 Percentual de gastos, em reais, com internaes hospitalares por especialidade Rio de Janeiro 1995/2000
Especialidade 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Clnica cirrgica 30,7 35,0 38,5 40,9 40,6 42,8 Cuidados prolongados (Crnicos) 21,7 17,4 13,8 8,3 8,8 9,2 Clnica mdica 17,8 17,6 18,7 20,6 19,0 17,7 Psiquiatria 15,0 13,7 12,2 11,9 11,4 11,5 Obstetrcia 7,9 8,4 8,3 8,6 10,6 10,3 Pediatria 6,3 6,9 9,9 7,4 7,2 6,8 Reabilitao 0,3 0,3 0,6 0,4 0,4 0,2 Tisiologia 0,2 0,5 0,7 1,2 1,3 1,0 Psiquiatria hospital dia 0,0* 0,2 0,3 0,7 0,6 0,4 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Fonte: DATASUS/SIH-SUS *os valores aprovados para esta especialidade no ano de 1995 significaram um percentual de aproximadamente 0,007 do total de gastos com internaes no ano.

Em outubro de 1995, por intermdio da GSM/SMS/RJ foi realizado o I Censo de Internos dos Hospitais Psiquitricos da Cidade do Rio de Janeiro. Os principais objetivos foram desenhar um perfil clnico e scio-econmico da clientela usuria desses servios, alm de obter dados sobre as reas mais carentes da cidade no referente aos recursos de ateno em Sade Mental. Tais informaes foram importantes na determinao dos locais onde, posteriormente, foram instalados os CAPS. Como estratgia de construo de uma rede de ateno em Sade Mental, teve incio em 1996 a implantao dos CAPS9 no Rio de Janeiro. Segundo documento oficial da

Os CAPS at o final de 2001 no fazem parte do organograma da Secretaria Municipal de Sade, o que implica em uma subordinao aos Centros Municipais de Sade (CMS) ou Postos de Atendimento Mdico (PAM).

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GSM/SMS/RJ intitulado Projeto de Implantao de Centros de Ateno Psicossocial estes servios foram criados tendo como eixo os seguintes pressupostos: (...) restabelecer a relao do indivduo com o seu prprio corpo e com o campo social, reconstruir o direito do sujeito palavra, restituir seus direitos civis, produzir relaes, espaos e objetos de interlocuo, reativar as possibilidades do sujeito poder ter acesso aos intercmbios sociais (GSM/SMS/RJ, 1995a: 1). O documento previa ainda que a finalidade deste dispositivo seria: Assistir, em regime de Hospital-Dia, pessoas em sofrimento psquico grave, oferecendo-lhes um grau de autonomia que lhes permita deslocar-se do seu local de residncia para as unidades diariamente, visando a sua reabilitao, aqui vista como a possibilidade da produo de valor social reconhecido (GSM/SMS/RJ, 1995a: 2). Os documentos oficiais da GSM/SMS/RJ analisados preconizam que os CAPS seriam estruturas extra-hospitalares que teriam como objetivo substituir o modelo manicomial de cuidado, por meio da oferta de uma assistncia intensiva e diria. Seriam servios de base territorial, que funcionariam em espaos semelhantes a uma casa, de 8:00 s 17:00 horas, onde os usurios fariam trs refeies diariamente. Pretende-se que os projetos teraputicos sejam individualizados e incluam tambm assistncia familiar e estabelecimento de vnculos com a comunidade Para alcanar os objetivos propostos seria necessrio um outro modus operandi de funcionamento da rede de assistncia em Sade Mental, em que a tutela sairia de cena abrindo espao lgica do cuidado. Essa nova perspectiva implicaria na produo de espaos de acolhimento e ateno ao sofrimento psquico, nos quais fossem assumidas responsabilidades e compromissos em dar suporte queles que no se enquadram nos padres de normalidade. Na concepo da GSM/SMS/RJ, esse nova proposta de ateno materializar-se-ia nos CAPS, que deveriam ser implantados em toda a cidade do Rio de Janeiro atendendo aos princpios da regionalizao e conectando-se s demais instncias da vida social relacionadas ao lazer, cultura, trabalho, entre outras. Alm disso, comporia um dos princpio destes servios o pressuposto de repensar e construir prticas a partir da demanda de seus usurios.

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A estratgia de implantao dos CAPS no Rio de Janeiro representaria a etapa inicial de um Programa de Reabilitao Psicossocial, que previa tambm a oferta de alternativas de moradia, trabalho, lazer assistido, com a participao da comunidade e familiares. A clientela prioritria para o servio constituda por: psicticos com longo histrico de internaes, indivduos com outros tipos de sofrimento psquico que implicasse em abrandamento dos vnculos afetivos e sociais, indivduos em primeiro surto psiquitrico ou provenientes de instituies psiquitricas com vrios anos de internao e neurticos graves. A mdia de usurios prevista para atendimento em cada unidade seria de 15010, sendo desejvel e estimulada a participao de no-usurios na manuteno das oficinas e demais atividades do servio. Segundo Librio (1999) faz parte da estratgia da GSM/SMS/RJ, o desenvolvimento de mecanismos de monitoramento da qualidade da assistncia prestada pelos CAPS: o Programa de Acompanhamento da Qualidade dos Centro de Ateno Psicossocial, por meio de sistemas de informaes que captariam dados como: perfil da clientela atendida, ndices de internao, ndices de abandono do tratamento e de adeso da famlia ao tratamento, nmero de usurios dos servios que retornam escola, ao trabalho ou s atividades da vida comunitria. Segundo a autora, o desenvolvimento de mecanismos de acompanhamento da qualidade destes servios por meio de sistemas de monitoramento mensal ou avaliaes mais aprofundadas, faz parte do processo de transformao da assistncia em Sade Mental no municpio do Rio de Janeiro. 1.5 - O CAPS RUBENS CORRA O Centro de Ateno Psicossocial Rubens Corra CAPS Iraj (CAPS/Iraj) inaugurado em julho de 1996, foi o primeiro CAPS implantado no municpio do Rio de Janeiro, por meio de um convnio entre Secretaria Municipal de Sade e Secretaria Municipal de Desenvolvimento Social, por intermdio da Funlar. O CAPS ocupou o espao fsico da antiga Legio Brasileira de Assistncia (LBA) de Iraj. O local tem uma varanda com bancos e uma mesa de ping-pong; uma sala para os tcnicos e coordenao, uma sala na qual funciona um bazar para venda de roupas usuadas; um atelier de silk-screen; uma sala para dispensao
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Cabe ressaltar que o nmero de usurios previstos para atendimento nos CAPS variou nos documentos

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de medicamentos; uma sala para grupos e oficinas, um consultrio no qual tambm acontecem reunies de grupos, uma sala para reunies de equipe, grupos e oficinas; uma sala que funciona como almoxarifado e na qual acontecem reunies; uma cozinha, uma copa, dois banheiros para usurios e um banheiro para tcnicos O projeto inicial, elaborado por uma equipe multiprofissional, cinco meses antes da abertura do servio, previa funcionamento dirio e voltado assistncia de uma clientela em sofrimento psquico grave, como psicticos e neurticos graves11. O CAPS/Iraj o nico servio desta modalidade para a rea Programtica12 (AP) 3.3, que compreende a maior populao por AP do municpio13, cerca de 950.000 habitantes. Um diagnstico inicial da rea mostrou uma total carncia de servios e profissionais em Sade Mental, o que at hoje tem reflexos importantes na ausncia de conformao de uma rede. Na poca de implantao do servio, um mapeamento da regio apontou que apenas em dois dos principais ambulatrios da rea havia atendimento psiquitrico tradicional. Os psiclogos existentes direcionavam seu trabalho ao atendimento de crianas e neurticos, no prestava assistncia clientela psictica. O fato de ser o nico servio desse tipo em uma rea to abrangente resultou em um rpido esgotamento da capacidade de atendimento de novas clientelas. Em funo desse fato, mecanismos de triagem foram introduzidos. Em pouco tempo, tais mecanismos mostraram-se ineficazes. No incio de 1999, cogitou-se a possibilidade de fechar at mesmo a triagem. Nesse momento, surgiram as primeiras crticas estruturadas quanto aos objetivos e funes de um CAPS. As questes levantadas por alguns tcnicos demonstravam a preocupao quanto possibilidade que o servio reproduzisse a lgica cronificadora de outros modelos teraputicos. Neste mesmo ano, iniciaram-se as primeiras medidas de reestruturao do trabalho desenvolvido: reviso do contrato de todos os usurios no que se refere ao tempo de permanncia no servio e nmero
consultados. Em alguns menciona-se atendimento a 200 usurios. 11 Hoje o servio atende uma clientela bastante ampla, inclusive casos de deficincia mental, mas no atendem dependentes qumicos. 12 O municpio do Rio de Janeiro foi dividido, a partir de 1976, em funo do Plano Urbanstico Bsico, em cinco grandes reas de Programao (APs), que subdividem-se em dez reas, compostas pelos 153 bairros da cidade. Atualmente, cada rea tem uma sub-prefeitura, sendo que esta diviso territorial utilizada para as aes de outros setores da administrao municipal (Gomes, 1999). 13 A AP 3.3 engloba os seguintes bairros: Del Castilho, Iraj, Engenho da Rainha, Engenho de Dentro, Higienpolis, Inhama, Jacar, Maria da Graa, Toms Coelho, Abolio, gua Santa, Cachambi, Encantado, Engenho Novo, Lins de Vasconcelos, Mier, Piedade, Pilares, Riachuelo, Rocha, Sampaio, So Francisco Xavier, Terra Nova, Todos os Santos, Bento Ribeiro, Campinho, Cascadura, Cavalcante, Engenheiro Leal, Honrio Gurgel, Madureira, Marechal Hermes, Oswaldo Cruz, Quintino Bocaiva, Rocha Miranda, Turiau e Vaz Lobo.

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de atendimentos recebidos, incentivo participao em atividades sociais fora do CAPS possibilitando atender vrias pessoas que aguardavam na lista de espera, e estreitamento de vnculos com outros servios de Sade Mental da regio (Carvalho, 2000). Em pesquisa realizada por Librio (1999) constatou-se que a constituio de uma rede de suporte social e a articulao com os demais servios da rede de sade da regio j despontavam como principais preocupaes dos tcnicos do servio. Em outubro de 2001, a equipe tcnica do CAPS/Iraj era constituda por: 1 coordenadora, 3 psiclogas, 2 assistentes sociais, 4 psiquiatras, 1 clnico geral que atuava como psiquiatra, 2 pedagogas, 1 nutricionista, 1 musicoterapeuta, 1 lder comunitria e 2 auxiliares de enfermagem. O servio possuia tambm 2 estagirios de psicologia, dois estagirios de servio social e duas residentes de enfermagem. A equipe de apoio era composta por 2 cozinheiros, 4 copeiros, 3 faxineiras e 4 guardas. Em relao ao tipo de vnculo empregatcio, havia funcionrios que compunham o quadro permanente da SMS e outros contratados via convnio com uma ONG o Instituto Franco Basaglia. A equipe tcnica participa de uma superviso semanal coordenada por supervisora clnico-institucional para discusso de casos mais complexos, problemas cotidianos do servio como porta de entrada, estratgias para a integrao rede de servios da AP 3.3, redefinio de contratos teraputicos, papel das oficinas teraputicas, entre outros temas. O encontro semanal utilizado tambm para divulgar informes. O servio funciona 8 horas por dia, de segunda sexta-feira. Dados de janeiro de 2002 informam que estavam inscritos no servio de ateno intensiva 203 usurios e, no servio de ambulatrio, tambm prestado nas instalaes fsicas do CAPS, estavam inscritos 56 usurios. Cerca de 49% dos usurios do CAPS so do sexo masculino e 51% do sexo feminino. A freqncia ao servio varia em funo do contrato teraputico estabelecido com cada usurio. A partir de uma orientao (Grupo de Orientao para Tratamento) ou de atendimentos ambulatoriais realizados por tcnicos, a clientela que chega ao servio encaminhada para a ateno diria, que engloba as atividades do CAPS propriamente dito (oficinas, grupos teraputicos, grupos de medicao, atendimentos psiquitricos e psicolgicos, entre outros) ou para atendimento ambulatorial realizado por profissionais do prprio CAPS ou de outros servios da AP 3.3. As atividades do ambulatrio compreendem atendimento psiquitrico e, em alguns casos, de psicoterapia. Diariamente freqentam o CAPS cerca de 35 a 45 usurios.

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As oficinas e grupos teraputicos atualmente desenvolvidos incluem: oficina de vdeo, grupo Despertar (passeios em praas, jogos de futebol, discusses sobre as atividades dirias do servio), grupo de orientao sade, jardinagem, oficina de jornal, oficina de beleza, grupo de medicao, oficina de msica, oficina pedaggica, grupo de famlia, grupo teraputico, brech, oficina literria, oficina de sucata, silk screen, expresso corporal, grupo de sexualidade, oficina de culinria, musicoterapia, oficina de corte e costura. Algumas atividades esportivas tambm so realizadas como caminhadas e ping-pong. Uma vez por semana acontece uma assemblia reunindo tcnicos e usurios, eventualmente familiares. Em outubro de 2001 os tcnicos discutiam a pertinncia de manter a assemblia em funo da pequena participao e da falta de definio sobre as atribuies deste espao. As famlias so atendidas em um grupo coordenado por uma assistente social, que acontece uma vez por semana, ou ento em atendimentos nucleares quando necessrio. A Associao de Familiares, Usurios e Amigos do CAPS Rubens Corra tambm um espao de insero dos familiares no servio.

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CAPTULO II 2.1 DAS (IN) DEFINIES DE AVALIAO: PRIMEIRAS APROXIMAES

Em sua raiz latina, avaliar significar medir a partir da determinao de padres quantificveis. Em grego, seu radical axis incita aproximao noo de produo de juzos de valores, ligada a medidas qualitativas. A complementariedade que a etimologia da palavra permite, sugere a abertura deste campo de estudo contribuio de vrias cincias. Quando empreende-se a tarefa de tentar conceituar avaliao, percebe-se que as definies so numerosas e, de certa forma, construdas a partir do referencial do prprio avaliador. Sob o rtulo de avaliao concentram-se diversas prticas, cujo escopo abrange desde julgamentos mais subjetivos at mtodos e tcnicas de maior objetividade, alm de uma certa indefinio quanto ao papel do avaliador. Conforme destacam Silva e Formigli (1994) um dos maiores problemas para aqueles que procuram tratar este tema de forma sistemtica refere-se diversidade terminolgica das abordagens e dos atributos ou componentes. A partir da reviso da literatura, as autoras informam a freqente inexistncia de definio dos termos empregados e consideram que, no caso especfico da rea de sade, esse quadro decorre da complexidade do objeto avaliao em sade, que pode gerar tantas concepes quantas forem as compreenses e prticas envolvidas. Guba e Lincoln (1989) identificam quatro geraes na histria da avaliao. Cabe ressaltar que a passagem de uma a outra no representou o desaparecimento da etapa anterior, sendo a categorizao por geraes um recurso didtico. A primeira gerao caracterizou-se por tcnicas de medida como testes de inteligncia e avaliao de desempenho escolar. O avaliador era um tcnico que deveria saber construir e/ou utilizar instrumentos de medida como testes de inteligncia, resultados escolares e produtividade de trabalhadores. Entre os anos 20 e 30 desenvolveu-se a segunda gerao, marcada pela preocupao em identificar e descrever como os programas educacionais atingiam seus resultados e, para tanto, concentrada na anlise de currculo. Para a terceira gerao a avaliao permitiria no s descrever e mensurar, mas tambm julgar o mrito de uma interveno a partir de referenciais externos. Essas trs etapas, segundo os autores, foram marcadas por graves problemas e limitaes como a incapacidade de envolver os diversos atores, supremacia do paradigma positivista e

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nfase da lgica gerencial nos processos avaliativos. Atualmente, segundo Guba e Lincoln (1989) em funo das crticas apresentadas, estaramos vivendo a quarta gerao da avaliao, caracterizada por um processo de negociao entre avaliado e avaliador, com propostas de carter inclusivo e participativo. De acordo com Demo (1988) avaliar um processo intencional que faz parte da necessidade constante de reflexo sobre a atividade humana, pressupondo planejamento e estabelecimento de objetivos. A escolha de determinado desenho de avaliao deve estar sempre subordinado s finalidades e objetivos, previamente estabelecidos, para o alcance dos resultados pretendidos em qualquer prtica, seja ela educativa, social ou poltica. Nesse sentido, um processo avaliativo poder receber contribuies das vrias cincias sociais e se aplica s mais diversas intervenes. O autor enfatiza que avaliao no envolve somente tcnica, mas sobretudo uma questo poltica, visto que pode transformar-se em exerccio autoritrio do poder de julgar ou, ao contrrio, possibilitar mudanas qualitativas tanto no avaliador como no avaliando. A este processo denominou concepo dialtica da avaliao. Gadotti (1987) em prefcio ao livro de Demo (1998) aborda este aspecto: (...) mais do que pelo contedo, a avaliao deveria ser guiada pelas possibilidades que os membros envolvidos no objeto de avaliao tiveram de manifestar o seu ponto de vista, as possibilidades que eles tiveram para se formarem solidariamente e se organizarem (Gadotti, 1997: 11). Em A Dictionary of Epidemiology (2001) o termo evaluation definido como tentativa de determinar sistemtica e objetivamente, possvel relevncia, efetividade e impacto de atividades a luz de seus objetivos. Destaca que podem ser realizados vrios tipos de avaliao, entre eles, avaliao de estrutura, processo e resultados. Contandriopoulos et al. (1997) consideram que o processo de avaliao caracterizado por estabelecer um julgamento de valor sobre uma determinada interveno ou qualquer um de seus elementos, com o objetivo de auxiliar a tomada de decises. Esse processo poder ser empreendido por meio da aplicao de critrios e normas, o que caracterizaria uma avaliao normativa, ou ento construdo a partir de procedimentos cientficos, como na pesquisa avaliativa. Para a OMS, avaliao um instrumento importante para o planejamento estratgico: A avaliao requer a formulao de juzos baseados numa anlise cuidadosa e num estudo crtico de situaes especficas, com o fim de tirar concluses bem

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fundadas e de fazer propostas teis de ao futura. Este juzo no deve ser entendido no sentido jurdico de sentena final. Deve ser baseado em informao vlida, pertinente e sensvel que seja fcil de obter e que seja facilitada a todos os que possam precisar dela (OMS, apud Aguilar e AnderEgg, 1994:129). Dessa forma, a avaliao s se justifica quando permite uma retroalimentao dos processos em curso, a fim de corrigir, sanar ou evitar eventuais erros, estabelecendo estratgias para melhorar a qualidade da assistncia prestada. Para Figueiredo e Tanaka (1996) avaliao um processo dinmico, com um enfoque definido previamente, que permite medir e comparar fatos, situaes servios, etc., de forma a tornar possvel emisso de juzos de valor, capazes de subsidiar o processo decisrio. Em sade, a avaliao deve estar articulada gesto e necessidade de reordenao do modelo assistencial. Os objetivos e metodologias utilizadas em um processo de avaliao podero ser distintos em funo do que se pretende avaliar. Silva e Formigli (1994) destacam que na rea da sade, bem como em outros campos de interveno social, processos avaliativos podem apresentar como foco de anlise desde a dimenso do cuidado individual at polticas, sistemas, programas ou servios. A anlise de polticas, programas, servios ou projetos exige diferenciaes na escolha das variveis, dos atores e do locus sobre o qual incidir a avaliao. Apesar disso, ainda recente na literatura o esforo para destacar as especificidades da avaliao em cada uma dessas esferas, particularmente no campo da sade. Feitas tais consideraes, optou-se por discutir, em um nvel mais geral, a temtica da avaliao, sem esgotar as especificidades da avaliao de polticas, programas, servios ou projetos. Ainda que as questes levantadas no captulo sejam pertinentes ao debate sobre avaliao nestes diferentes nveis, cabe destacar algumas caractersticas que os distinguem. A avaliao de polticas pblicas pressupe (...) o exame da engenharia institucional e dos traos constitutivos dos programas (Arretche, 1999: 30) e podem ser formuladas e implementadas das mais diversas formas. A autora coloca que apenas a avaliao de programas de fato implementados podem dizer se existe uma relao causal entre uma modalidade especfica de poltica pblica e o alcance de seus objetivos. De acordo com Novaes (2000) programas, no sentido utilizado na literatura americana, so (...) processos complexos de organizao de prticas voltadas para objetivos

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especificados e que envolvem (...) propostas voltadas para a realizao de um macro objetivo como a implantao de formas de ateno para populaes especficas (Novaes, 2000: 552). O espao de concretizao dos programas so instituies, servios ou profissionais da rea em questo, sendo que seus objetivos materializam-se por meio de procedimentos concretos. A avaliao de programas caracteriza-se por seu carter aplicado. Os projetos so instrumentos de programao nos quais os objetivos seriam alcanar as metas de um programa por meio de uma srie de operaes limitadas no tempo, das quais o produto colabore com a expanso e o aperfeioamento da ao (Silva e Costa, 2000). Seriam unidades mnimas de destinao de recursos, que pretendem atuar sob uma parcela da realidade ou situao-problema (Cotta, 1998). Os servios representam o locus onde efetivamente se concretizam as aes propostas nos programas e projetos. o campo de prticas tcnicas, sociais e polticas, no qual se d o embate entre os diversos atores e grupos de presso. Mesmo sendo um campo eminentemente prtico, no se pode afirmar que a avaliao dos mesmos exclusivamente tcnica (Deslandes, 1997). Toda perspectiva de avaliao est comprometida com formas de conceber e interpretar a realidade. Tentativas de tornar crenas e valores do pesquisador menos tendenciosos passam pela compreenso de que o modelo adotado somente uma das possibilidades de interpretar a realidade, mas no a contempla em sua plenitude. O objetivo de um processo avaliativo (...) realimentar aes buscando aferir resultados e impactos na alterao da qualidade de vida da populao beneficiria, ou ainda, mais precisamente repensar as opes polticas e programticas (Carvalho, 1999: 88). A imparcialidade e independncia dos dados obtidos na avaliao ganham ainda mais destaque na avaliao interna, ou seja, quando se quer julgar uma realidade da qual o pesquisador faz parte. Em qualquer caso, alguns fatores poderiam garantir a qualidade e utilidade da avaliao como, por exemplo, uma boa qualificao dos profissionais envolvidos e as estratgias estabelecidas entre avaliador e contexto avaliado sobre a forma por meio da qual os resultados obtidos nesta interao poderiam ser utilizados. Na tentativa de minimizar esses efeitos, as associaes de avaliadores estabeleceram alguns padres de qualidade para o processo de avaliao. Nos EUA, por exemplo, foi aprovado pelo American National Standards Institute, no ano de 1994, os Padres de

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Avaliao de Programas. Em vrios casos ilustrativos apresentados, so identificados quatro atributos bsicos que poderiam maximizar a qualidade da avaliao: utilidade para os atores envolvidos; praticabilidade, quer dizer, que apresente uma relao de eficincia positiva, seja vivel, realista e respeite o meio onde est sendo desenvolvida; propriedade, ou seja, empreendida de forma legal e tica, tanto em relao aos que participam quanto aos que sero atingidos pela avaliao e preciso, em que os resultados sejam justificveis e acessveis ao crivo dos envolvidos (Hartz, 1999). Para Donabedian (1990), autor de reconhecido destaque na rea de avaliao da qualidade da assistncia mdica, seriam trs os enfoques possveis para um processo de avaliao. Na avaliao de estrutura analisam-se os recursos utilizados (fsicos, humanos, materiais, etc.) e organizacionais da ateno. Vuori (1991) considera que o pressuposto principal da abordagem estrutural a hiptese de que boas pr-condies, ou boa disponibilidade de recursos como fora de trabalho, instalaes, equipamentos, entre outros, tendem a gerar resultados mais favorveis. A avaliao de processo enfoca as atividades desenvolvidas pela equipe em benefcio do usurio em termos da utilizao de recursos, qualitativos e quantitativos. Inclui tambm o que os pacientes fazem por si prprios (Donabedian, 1990). De acordo com Vuori (1991: 22) (...) a abordagem de processo evoluiu cada vez mais no sentido de tornar-se um exerccio de resoluo de problemas cujo estgio mais crucial a identificao de problemas de qualidade. Os problemas podem ser identificados por meio dos mais variados mtodos e exigem o desenvolvimento de critrios e padres necessrios ao seu enfrentamento. A avaliao de resultados corresponderia anlise das conseqncias da ateno oferecida pelo servio ou por um profissional especfico na sade de indivduos e populaes. Segundo Novaes (2000) o principal foco de pesquisas de avaliao tem sido a identificao dos impactos de determinadas aes ou dos possveis nexos entre intervenes e mudanas observadas na realidade. Neste tipo de pesquisa, geralmente predomina o uso de metodologias quantitativas, embora nos ltimos anos tenham sido mensurados alguns tipos de impacto por meio de metodologias de avaliao qualitativas. Para Vuori (1991) se os objetivos da ateno em sade forem curar ou evitar a progresso de doenas, restaurar o estado de sade ou aliviar a dor e o sofrimento, pode-se considerar o xito da assistncia quando so alcanados esses resultados. O resultado supe

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uma mudana no estado de sade, para melhor ou pior, que possa ser atribuda ateno recebida. Pode incluir outros elementos como conhecimento sobre a enfermidade, mudanas de conduta que promovam sade, produo de indicadores do nvel de sade de determinada populao e satisfao do paciente. Alis, a satisfao de usurios tem sido objeto de boa parte das pesquisas de avaliao em sade e em Sade Mental (Donabedian, 1992; Pitta, 1996; Silva Filho, 1996). Conforme Hartz (1999: 342) a avaliao de resultados exige ainda: (...) construo de um modelo terico, explicitando como se espera que o programa exera sua influncia, uma pluralidade metodolgica, contemplando a contextualizao organizacional e a existncia de dispositivos institucionais que regulamentem o processo de avaliao, garantindo qualidade e utilidade do produto final. As crticas sobre a avaliao de resultados recaem sobre as dificuldades em atribuir determinada mudana no estado de sade da populao a uma interveno especfica, pois os resultados sofrem influncia de inmeras variveis. Para Vuori (1991) os impasses apresentam-se tambm na definio de padres ou de resultados esperados, por meio dos quais possam ser mensurados os resultados observados. Defensores desse enfoque argumentam que a melhoria nas condies de sade do paciente seria a prova final de que a ateno foi positiva (Donabedian, 1990). O prprio Donabedian (1992) ao conceber a trade estrutura-processo-resultado como uma das formas possveis de classificar as diversas abordagens para a avaliao em sade, reconhece que a melhor estratgia para tratar o tema envolveria a escolha de indicadores representativos das trs abordagens. Este referencial pressupe o ideal de uma relao funcional entre os elementos da trade, o que nem sempre possvel verificar na realidade concreta dos servios de sade em funo das dificuldades para o estabelecimento de relaes lineares de causa e efeito. Freeborn e Greenlick (1973 apud Silva e Formigli, 1994) apontam que processos avaliativos devem aferir no apenas efetividade tcnica e eficincia, mas tambm um componente denominado efetividade psicossocial, apreendida por meio da satisfao de usurios e tcnicos em relao acessibilidade, qualidade do cuidado, relao interpessoal e organizao do sistema.

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No existe qualquer tipo de avaliao que possa ser definida como instrumental, tcnica ou neutra vis--vis as opes valorativas de quem empreende esse processo. Entretanto, conforme ressalta Arretche (1999:30): (...) o uso adequado dos instrumentos de anlise e avaliao so fundamentais para que no se confundam opes pessoais com resultados de pesquisa. A incluso de grupos diretamente envolvidos na interveno ou seus beneficirios tambm uma estratgia para atenuar tais efeitos. Alm disso, apesar da superao do mito da neutralidade das cincias, um certo estranhamento diante do campo que se apresenta, parece ser fundamental, at mesmo para que o pesquisador possa surpreender-se diante da realidade. Novaes (2000) chama a ateno para o fato da gnese desse tipo de pesquisa ter se dado, na maioria das vezes, em outros pases e em contextos diversos, exigindo esforos de reinterpretao e resignificao, sem os quais as propostas adotadas pareceriam idias fora de lugar. Informa que a adoo de metodologias de avaliao em sade nos pases em desenvolvimento seguiram caminhos distintos. Enquanto nos pases centrais haveria maior intercmbio cientfico por meio de congressos ou literatura, nos pases com pouca densidade cientfica ganha nfase a influncia de organismos internacionais como OMS, OPS, UNICEF e Banco Mundial, que recomendam a utilizao de tecnologias de avaliao estruturadas em pacotes ou propostas fechadas quase sempre simplificadas. As justificativas utilizadas para seu uso seriam a capacidade desse tipo de metodologia para identificar prioridades em sade, fcil aprendizado e adaptao em realidades com recursos humanos menos qualificados e em menor quantidade, recursos financeiros escassos e poucas informaes disponveis. Um aspecto que deve ser considerado refere-se ao ambiente poltico ou ao lugar ocupado pelo programa ou servio em anlise dentro do campo das polticas pblicas em determinado contexto. Lobo (1999) destaca que as foras polticas que apoiam ou sabotam um determinado programa, a lgica econmico-financeira que norteia a alocao dos recursos pblicos, as crenas sobre a maior ou menor necessidade de democratizao do Estado, bem como as concepes de eficincia, efetividade e eficcia das aes governamentais na rea social, fazem parte da reflexo mais ampla que ajuda a definir de fato o que se est avaliando. Em sade, processos de avaliao relacionam-se implcita ou explicitamente a determinada poltica de sade e definio utilizada de planejamento. Segundo Figueiredo e Tanaka (1996) as potencialidades de uma avaliao limitam-se quando desconsiderada a

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determinao poltica que, na verdade, a precede. Para Hartz (1999) essencial considerar tambm as orientaes ideolgicas que atravessam os programas sob anlise, ressaltando o fato de que, mesmo para abordagens terico-metodolgicas da mesma natureza, os valores podem ser contrastantes. 2.2 AVALIAO EM SADE: ALGUMAS EXPERINCIAS

A avaliao de programas pblicos surgiu logo aps a Segunda Guerra Mundial, com o objetivo de tornar mais eficiente a distribuio de recursos pelo Estado. Segundo Contandriopoulos et al. (1997) as primeiras abordagens em um curto espao de tempo mostraram-se insuficientes quando aplicadas a programas sociais e educacionais. Nos EUA, desde os anos 50, desenvolveram-se pesquisas de avaliao que utilizavam inquritos e anlises estatsticas sob uma perspectiva pluridisciplinar, tendo como base conhecimentos das vrias cincias sociais. A implementao de polticas sociais governamentais de nvel federal nos perodos Kennedy e Johnson reforaram a importncia de pesquisas avaliativas (Perez, 1999). A avaliao de programas desenvolveu-se principalmente nos EUA, sobretudo a partir da dcada de 60, como exigncia e concomitante ao surgimento dos grandes programas de interveno social do perodo, buscando aferir a garantia de bem-estar social, eficincia e impacto das aes sobre os grupos vulnerveis. No mesmo pas, a hegemonia do seguro sade impulsionou o desenvolvimento de enfoques que priorizaram a avaliao de eficincia. A histria da avaliao de programas marcada pela tentativa de articular produo de conhecimento e sua utilizao. Na mesma dcada, tm incio os estudos de avaliao de servios de sade que acompanharam o crescimento e a consolidao destes como espao de assistncia pblica e objeto de pesquisa. Esse campo, de limites imprecisos, foi denominado nos EUA de investigao sobre ateno mdica. Segundo Schraiber e Nemes (1996) a emergncia dos servios de sade e das modalidades de avaliao foram impulsionadas pela expanso e publicizao do financiamento dos servios, seguidos pelo grande desenvolvimento tecnolgico da prtica mdica e pelo considervel crescimento dos custos das novas tcnicas.

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Todos esses fatores geraram a necessidade de informaes mais precisas sobre eficcia, eficincia e idoneidade das novas modalidades de ateno sade. J na dcada de 70, a necessidade de avaliar aes sanitrias se imps como um meio de controlar os custos do sistema de sade. Desde ento, em um nmero significativo de pases (EUA, Canad, Frana, etc.) a avaliao sanitria detm grande prestgio e investimentos. A partir de reviso da literatura especializada na rea, Silva e Formigli (1994) afirmam que a maior parte dos estudos disponveis priorizam a avaliao do cuidado individual, de servios ou programas em detrimento de pesquisas sobre sistemas e polticas. Na dcada de 90, a avaliao de programas, influenciada pelas mudanas ocorridas na atuao do poder pblico e nas teorias da ao social, buscaram informar a possibilidade de gerao de empoderamento para os diversos atores envolvidos no processo, sejam estes profissionais ou populao beneficiada. Em pases como a Frana, a avaliao de programas/polticas pblicas est institucionalizada, funcionando, ao mesmo tempo, como um dispositivo analtico e de gesto, moldado como uma poltica. O incio do processo de institucionalizao da avaliao no caso francs pode ser atribuda publicao do Rapport Deleau (1986), embora a fundao do Office Parlementaire dEvaluation des Choix Scientifiques et Technologiques (1983) merea igual ateno, tendo sido inspirado pelo Office of Technology Assessment, rgo ligado ao congresso norte-americano, tambm considerado um importante marco da institucionalizao da prtica da avaliao neste pas. O modelo francs caracterizado por sua abordagem setorial, que apresenta resultados promissores vis--vis modalidades mais tradicionais e centralizadas (Hartz, 1999a). Na Amrica Latina, observa-se a partir dos anos 60 o crescimento da importncia do planejamento, e da avaliao como uma de suas etapas, como instrumento dinamizador de mudanas, determinado por conjunturas polticas. Entretanto, no caso da sade a avaliao desenvolveu-se aparentemente de forma autnoma e isolada, com nfase na metodologia utilizada em detrimento de sua possvel utilidade nos processos de gesto e como componente do planejamento (Figueiredo e Tanaka, 1999). Em relao aos pases latino-americanos, na Argentina, em 1994 foi criado com financiamento do Banco Mundial, o Sistema de Informao, Avaliao e Monitoramento de Programas Sociais (SIEMPRO). Os objetivos do sistema so acompanhar gastos na rea social,

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produzir diagnsticos sobre a alocao de recursos pblicos, fornecer Secretaria de Desenvolvimento Social recursos e instrumentos necessrios operao de um sistema de informao social, monitoramento, avaliao e capacitao em gesto social. A meta que os sistemas de informao social estejam integrados aos processos de avaliao, democratizando as informaes geradas. Apesar de ter atingido um grau de institucionalidade no pas, a implementao da funo avaliao ainda est muito limitada aos programas focalizados dirigidos s populaes pobres e grupos vulnerveis (Silva e Costa, 2000). No Chile, a institucionalizao da funo avaliadora se deu com a criao do Comit Intersetorial de Modernizao da Gesto Pblica, institudo com o objetivo de fornecer subsdios modernizao das instituies pblicas no que se refere a: aumentar a eficcia dos servios pblicos, orientar o processo de gesto de acordo com o princpio da transparncia, dignificar e promover melhoras qualitativas dos recursos humanos do setor pblico, entre outros. Para alcanar estes objetivos, estratgias distintas so utilizadas na avaliao da gesto pblica: avaliao ex ante (de processo: monitoramento ou acompanhamento) e avaliao ex post (de resultados ou de impacto). Embora no caso chileno esteja explcita uma orientao normativa incorporao de instrumentos de responsabilizao e desempenho para a administrao pblica, os resultados da avaliao acabam por tornar-se difusos na medida em que no est claramente definida a instncia operacional da gesto pblica que ser alvo de avaliao (Silva e Costa, 2000). No cenrio internacional bastante considervel o volume de estudos que privilegiam a avaliao de servios e programas pblicos. Uma explorao inicial sobre o campo da avaliao no Brasil demonstra que grande parte das anlises existentes priorizam a racionalizao de gastos por meio de abordagens de custo-benefcio, esto intimamente relacionadas a enfoques pessoais de tcnicas ou programas, ou ainda voltadas a avaliao de aes programticas direcionadas para grupos especficos (Pitta, 1992; Figueiredo e Tanaka, 1996). Em relao aos estudos institucionais Figueiredo e Tanaka (1996) ressaltam que a maioria dos estudos no setor sade privilegiaram o controle da compra de servios conveniados e contratados pelo sistema previdencirio. Para estes autores, pesquisas na rea de avaliao tm sido desenvolvidas de forma desigual entre as diversas polticas pblicas. No pas a avaliao em sade uma necessidade que vem sendo desenvolvida principalmente nas

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ltimas duas dcadas, ora justificada pelo princpio da melhoria da qualidade dos servios, ora pela necessidade de controle financeiro e estatstico (Pitta, 1997). Segundo Furtado (2001) o desenvolvimento de processos avaliativos participativos so alternativas supremacia dos aspectos financeiros na avaliao. Segundo Silva e Costa (2000), o pas apresenta grande diversidade e amplitude no que se refere aos conceitos e abordagens no campo da avaliao, embora considerem as experincias desenvolvidas insuficientes e insatisfatrias, principalmente pela disperso, descontinuidade e falta de documentao e de sistematizao dos resultados obtidos. Duas caractersticas predominantes no planejamento governamental do Brasil seriam responsveis por esse quadro: a) a nfase ao processo de formulao de planos e elaborao de programas e projetos; b) alta negligncia das etapas de acompanhamento e avaliao dos processos, resultados e impactos (Silva e Costa, 2000: 7). Dessa forma, pode-se afirmar que os resultados de processos de avaliao so sub-utilizados na definio de macro-polticas para a rea da sade, ainda que seja possvel observar algum impacto em nveis mais especficos ou locais. Atualmente, organismos internacionais como o Banco Mundial, provedor de assistncia tcnica e financeira de reconhecida importncia nos pases em desenvolvimento, incorporaram a capacidade em avaliao como uma das prioridades para a gesto do setor pblico, com o objetivo de garantir a sustentabilidade dos programas (Piccioto, 1997 apud Hartz, 1999). Outra considerao importante relaciona-se necessidade correntemente apontada de uma pluralidade de abordagens metodolgicas, em que anlises qualitativas agregam tanto valor quanto pesquisas de cunho estatstico. O cenrio atual coloca em evidncia tambm o interesse social pelo processo de avaliao, em particular dos segmentos definidos como grupos de interesse de alguns programas governamentais. De acordo com Silva e Costa (2000: 9), uma das exigncias feitas aos programas sociais seria (...) a definio de mecanismos de acompanhamento e avaliao que facilitem a comunicao do governo com os beneficirios e atendam aos requisitos de responsabilizao perante a sociedade. No contexto atual do SUS, premente a incorporao da funo de avaliao como dispositivo de reordenao das polticas, dos programas e servios e sua incorporao como instrumental do processo de gesto.

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2.3 - AVALIAO NO CAMPO DA SADE MENTAL

A avaliao de servios em Sade Mental ainda um campo de estudos bastante recente no Brasil. Os estudos desenvolvidos (Pitta et al. 1995, 1997; Silva Filho et al., 1996, 1998; Bandeira et al. 1999, 2000; Librio, 1999) procuram criar novos instrumentos e indicadores de avaliao capazes de superar os tradicionalmente utilizados pela clnica psiquitrica como nmero de consultas, internaes ou procedimentos laboratoriais, remisso de sintomas, nmero de altas, diagnstico, entre outros, considerados insuficientes para avaliar os servios criados a partir do processo de Reforma Psiquitrica. Para Pitta et al. (1995) a avaliao no campo da ateno psicossocial introduz algumas especificidades ao campo da avaliao de servios de sade em geral na medida em que, indicadores tradicionais como extenso de cobertura, nmero de consultas ou procedimentos laboratoriais isoladamente no informam a boa ou m qualidade dos servios. Segundo a autora Todos os aspectos objetivos e materiais, mais que em outras reas, esto atravessados pela intersubjetividade das relaes entre usurios, trabalhadores e instituies de sade, aumentando as dificuldades j presumveis nos processos de avaliar qualidade em servios de sade (Pitta, 1995: 448). Apesar da histria tambm recente dos servios substitutivos no pas, a necessidade de desenvolver processos avaliativos tornou-se um imperativo tanto para a superao de modelos tradicionais, incapazes de estabelecer fluxos entre a implementao de determinadas polticas ou programas e seus resultados, quanto para o controle e participao da sociedade civil organizada. opinio consensual dos estudos realizados na rea que os parmetros avaliativos de que dispomos no campo da ateno psicossocial so insuficientes, principalmente em relao a indicadores produzidos no interior dos servios que reflitam o seu cotidiano. O tema da avaliao dos servios constitudos aps a Reforma Psiquitrica est presente no Relatrio Final da I Conferncia Nacional de Sade Mental (CNSM), ocorrida em

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1987, como um dos sub-temas no interior do Tema II: Reforma Sanitria e Reorganizao da Assistncia Sade Mental14. A avaliao um item do modelo gerencial: Garantia de transparncia da organizao, administrao e utilizao de recursos humanos, materiais e financeiros, assim como pesquisas e produo cientfica dos estabelecimentos pblicos de prestao de servios de sade, de forma a permitir a conseqente avaliao e fiscalizao por parte dos usurios (grifos nossos)(Brasil, 1998:20). Nesse momento inicial, em que a necessidade de reformulao do modelo assistencial era premente embora no estivesse claro quais deveriam ser os servios efetivamente implementados para a constituio de uma rede de cuidados em Sade Mental, a funo avaliao estava associada ao controle social. As referncias necessidade de avaliao aparecem com os itens relacionados a necessidade de formao de Conselhos de Sade em nveis locais e de comisses de usurios para acompanhamento e fiscalizao das atividades desenvolvidas pelos servios de sade em geral. Nesta primeira aproximao no est presente a utilizao da avaliao como integrante e instrumento do processo de planejamento e de apoio gesto. A II CNSM, ocorrida em 1992, teve como grandes temas: 1) Rede de ateno em sade mental; 2) Transformao e cumprimento de leis; e 3) Direito ateno e direito cidadania. O tema avaliao est presente na parte do Relatrio Final da Conferncia que contem as deliberaes sobre o modelo de ateno no captulo denominado: Vigilncia que prev (...) criao de mecanismos antimanicomiais de avaliao do servio, consideradas as realidades locais (Brasil, 1994: 34) construdos a partir da atuao das comisses locais de sade; e no captulo Dos trabalhadores de Sade, da Organizao do Trabalho e da Pesquisa. Neste, no sub-item Pesquisa junto com a necessidade apontada de promover estudos na rea de Sade Mental que priorizem aspectos epidemiolgicos e scio-antropolgicos da clientela atendida e da assistncia prestada, encontra-se a seguinte recomendao: Desenvolver pesquisas voltadas avaliao e divulgao dos resultados da rede de ateno em sade mental e dos

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A I CNSM foi estruturada a partir de mais trs temas principais alm do j citado: I- Economia, Sociedade e Estado: impactos sobre sade e doena mental e III- Cidadania e doena mental: direitos, deveres e legislao do doente mental.

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avanos tecnolgicos gerados (Brasil, 1994: 40). Em um dos textos de apoio da 2 CNSM14 entre os desafios gerenciais dos novos modelos est a elaborao de indicadores coerentes aplicveis avaliao do modelo proposto, apontado como desafio a ser equacionado pelo movimento da Reforma Psiquitrica. No Relatrio Final da II CNSM possvel observar a preocupao com a gerao de outras formas de avaliao dada as especificidades dos novos servios e a insuficincia dos parmetros tradicionais e a proposta de utilizar o dispositivo da avaliao como forma de dar visibilidade a essas prticas. Ainda assim, o relatrio no informa perspectivas de avaliao como elemento intrnseco gesto e auxiliar nos processos de tomada de deciso. Observa-se uma concepo dessa funo vinculada ao controle social e ao universo da pesquisa e menos relacionada sua institucionalidade como requisito fundamental da implantao das polticas de Sade Mental. Em 1996 aconteceu no Panam a 1 Reunio de Avaliao da Iniciativa para a Reestruturao da Ateno Psiquitrica, que contou com a participao de representantes de diversos pases da Amrica Latina. As propostas desse evento e as Recomendaes do 1 Grupo de Trabalho dos Diretores de Sade Mental dos Ministrios da Sade da Amrica Latina foram encaminhadas Organizao Panamericana de Sade (OPS). Entre elas constava a necessidade de definir instrumentos e indicadores capazes de avaliar o impacto do processo de reestruturao da assistncia, inclusive no que se refere participao de usurios, familiares e da comunidade em geral. Sugere-se que os resultados de avaliaes da gesto dos programas e servios devem ser geradores de participao popular e veiculos de cidadania. O Relatrio da OMS de 2001 foi dedicado discusso em Sade Mental (The Word Health Report 2001. Mental Health: New Understanding, New Hope). Neste ano, a sade mental foi o tema do Dia Mundial da Sade com o slogan Cuidar sim. Excluir, no. A publicao traa um panorama mundial dos nus - humanos, sociais e econmicos -atribudos aos transtornos mentais, das alternativas de preveno e das possibilidades e impasses do tratamento das doenas mentais. Aps anlise da proviso e planejamento dos servios destinados a esta clientela, sugere um conjunto mnimo de dez aes15 a serem desenvolvidas
ABRASCO. Oficina. Relatrio Final. Reforma Psiquitrica a questo das novas tecnologias de cuidado. (Brasil, Porto Alegre, maio de 1992). 15 As dez aes so: 1) proporcionar tratamento na ateno primria; 2) garantir acesso aos medicamentos psicotrpicos; 3) garantia de ateno na comunidade; 4) educao em sade mental para a populao; 5) envolvimento das comunidades, famlias e usurios; 6) estabelecimento de polticas, programas e legislao
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pelos pases em funo de suas demandas e recursos. Entre elas encontra-se a necessidade de monitoramento das aes de sade mental com a incluso do nmero de indivduos com transtornos psquicos, indicadores de qualidade da ateno e medidas mais gerais de sade mental nas populaes nos sistemas de informao e notificao de sade. O objetivo seria acompanhar as tendncias e mudanas nas condies de sade mental, considerando inclusive a influncia de eventos externos, e avaliar a efetividade dos programas de preveno e tratamento, fortalecendo os argumentos em prol de maiores investimentos nesta rea. O item termina apontando a necessidade de construir novos indicadores para a avaliao em Sade Mental nas comunidades. No texto possvel perceber forte nfase na criao de sistemas nacionais de informaes com dados epidemiolgicos clssicos, como categorias especficas de diagnstico por idade e sexo, admisses e readmisses hospitalares, durao das internaes, entre outras. Apesar da inegvel visibilidade que a meno do tema em uma publicao desta importncia poder acarretar, o relatrio no aborda metodologias de avaliao, estratgias para a incorporao dos resultados da avaliao gesto dos servios, apropriao dos resultados pelos beneficirios da ateno nem indicadores mais sensveis s realidades locais nas quais os servios substitutivos vm sendo implementados. Vasconcelos (1995) reconhece a necessidade premente de avaliao sistemtica dos modelos clnicos e institucionais dos projetos inovadores constitudos a partir da Reforma Psiquitrica, ressaltando a importncia de anlises que subsidiem a expanso do setor. Considera a falta de dados que sustentem a produo de parmetros institucionais, administrativos, epidemiolgicos e clnicos como um problema a ser enfrentado, embora destaque que, este tipo de questo reflexo de uma tendncia nacional de ausncia de tradio na rea de avaliao de polticas e programas. Para Amarante e Carvalho (1996) a construo de novos parmetros deveria ter como fonte o interior dos servios permitindo, dessa forma, a interao pesquisador-instituio na construo de (...) indicativos que possuam como fonte principal as relaes exercitadas na instituio, principalmente no que elas possam construir enquanto tica de incluso e produo de vida, tais como o conceito de autonomia (Amarante & Carvalho, 1996: 81). Esses

nacionais; 7) formao de recursos humanos; 8) criao de vnculos com outros setores; 9) monitoramento em sade mental; 10) maior apoio pesquisa (WHO, 2001).

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princpios implicam a superao da dicotomia quantitativo-qualitativo e elegem as relaes do cotidiano como algo a ser apreendido como processo em construo. Em trabalho realizado em servios substitutivos da cidade do Rio de Janeiro, Rietra (1999) destacou a ausncia de indicadores qualitativos e quantitativos que possibilitem mensurar o alcance das metas estipuladas pelos servios. Embora ressalte que o trabalho desenvolvido seja difcil de medir, reafirma a necessidade de elaborar indicadores especficos que possibilitem acompanhar os resultados, e que apontem possveis mudanas de estratgia para atingir as metas. A partir de reviso da literatura internacional, Vasconcelos (1995) observa que a avaliao de servios em Sade Mental pode ser desenhada em funo do objeto de estudo e estratgias de pesquisa: estudo da histria de servios psiquitricos com base em estudos histricos e nfase em dados qualitativos; estudos de polticas e programas de Sade Mental utilizando-se de abordagens tradicionalmente utilizadas na rea de sade em geral; estudos de adequao demanda/resposta que objetivam adaptar os servios s necessidades da clientela real ou virtual; estudos de avaliao custo-benefcio; e avaliao da qualidade dos servios. O autor conclui que a rea de avaliao em Sade Mental complexa e interdisciplinar, aberta a uma multiplicidade de estratgias de pesquisa. Na perspectiva de Saraceno et al. (1993) o advento da Reforma Psiquitrica possibilitou que os conceitos de avaliao e de qualidade fossem repensados em um contexto de valorizao e respeito cidadania do doente mental. Neste sentido, ganhou destaque o desenvolvimento de metodologias capazes de captar processos em curso e de estabelecer relaes entre aquilo que o servio oferece e o que est definido como esperado de determinada interveno, ou seja, os resultados que pretende-se alcanar. Para os autores, o campo da avaliao em Sade Mental detm especificidades que o distingue da sade em geral, e por isso, demanda a construo de metodologias condizentes ao processo de desistitucionalizao. Tendo como referencial a experincia da Instituio Negada15, o modelo a ser construdo para avaliao de servios de Sade Mental no deve considerar somente a supresso ou reduo dos sintomas. Deve-se analisar tambm a insero familiar, no trabalho e na vida cotidiana, captadas por meio do que os autores denominaram como
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Sobre este assunto ver Basaglia, 1981.

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variveis soft, em funo de sua difcil mensurabilidade por envolver motivao de tcnicos, expectativas, satisfao da equipe com o servio. Os autores apontam a necessidade de observar a ocorrncia de eventos sentinela, fatos considerados inadmissveis no cotidiano dos servios substitutivos de Sade Mental, como ausncia de projeto teraputico para o usurio. Ainda assim, Saraceno et al. no negam a importncia de variveis hard como nmero de tcnicos, nmero de salas, carga horria, entre outras. Sugerem como etapas fundamentais da avaliao a identificao de problemas, definio dos critrios e padres de qualidade, construo de indicadores a partir das informaes coletadas na realidade sob avaliao, confronto entre dados obtidos e critrios previamente definidos, bem como a discusso dos resultados (Saraceno et al., 1993). Com o objetivo de desenvolver instrumentos de avaliao, o Laboratrio de Investigao em Sade Mental do Departamento de Medicina Preventiva da USP16 realizou uma pesquisa que caracterizou a populao atendida em um ambulatrio de Sade Mental no municpio de So Paulo, dando nfase aos aspectos epidemiolgicos clssicos (idade, sexo, diagnstico, etc) e verificando a presena ou ausncia de autonomia dos usurios. Esta pesquisa parte de um estudo multicntrico de Avaliao de Qualidade de Programas e Servios de Sade Mental desenvolvido e estimulado em diversos pases17 pela OMS. Em So Paulo foi aplicado como instrumento de avaliao a Ficha de Caracterizao da Clientela (FCC) com o objetivo de testar este instrumento, verificando sua aplicabilidade, para estend-lo posteriormente avaliao de outros servios. O conceito de autonomia adotado considerou os critrios pragmticos de autonomia para higiene, alimentao, medicao, ir e vir, trabalho e relaes sociais (famlia, amigos, grupos sociais). O estudo multicntrico envolveu pesquisadores de outras instituies alm da USP18, e tambm testou as propriedades psicomtricas da verso brasileira das escalas de avaliao da satisfao de usurios, satisfao e sobrecarga das famlias e satisfao e sobrecarga da equipe de profissionais, conhecidas como SATIS-BR e IMPACTO-BR, elaboradas pela OMS19. Este rgo tem sido importante incentivador de pesquisas que avaliem a qualidade dos novos
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Sobre a pesquisa ver Pitta et al. 1997. No Brasil, esse estudo envolveu o municpio de Niteri no estado do Rio de Janeiro e os municpios de Santos, Campinas e So Paulo, em So Paulo. 18 Os estudos em Niteri foram conduzidos por pesquisadores de Instituto de Psiquiatria da UFRJ. Houve participao tambm de pesquisadores da OMS Montreal Collaborating Centre for Research and Training in Mental Health.

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servios de Sade Mental a partir da construo de instrumentos e indicadores que captem as perspectivas dos diversos atores envolvidos: usurios, tcnicos e familiares. Os instrumentos buscam, a partir dessa triangulao, obter dados referentes : satisfao com a assistncia recebida; qualidade de vida de todos os envolvidos na ateno; nveis de autonomia e insero social dos usurios; condies de trabalho e de vida dos profissionais. Estes estudos ressaltam a importncia de considerar a contribuio de grupos e organizaes locais, assim como a cultura dos diversos pases nos quais as pesquisas so realizadas. A produo de autonomia como uma das vias possveis para pensar a avaliao da assistncia prestada por servios em Sade Mental, foi tambm considerada em estudo realizado em um CAPS no estado de Minas Gerais, no qual pde-se perceber que os tcnicos definiam autonomia como a capacidade de estabelecer "laos sociais" no verificados antes do incio do tratamento. Para os profissionais do CAPS autonomia traduz-se pela idia de que o sujeito possa falar alguma coisa e ser entendido naquilo que est dizendo. Assim, quando o sujeito psictico expressa-se, ainda que nem tudo seja compreendido, algo da ordem de uma subjetividade se d. Ao mesmo tempo, o tratamento proporcionaria tambm a aquisio de habilidades pragmticas necessrias gesto do cotidiano, como capacidade de gerir dinheiro, ir e vir, cuidados com a higiene, aumentando com isso a "qualidade de vida" (Santos, Almeida, Venancio & Delgado, 2000). No campo da Sade Mental percebe-se que a concepo de autonomia vem distanciando-se da representao de um sujeito independente e reserva aos servios responsveis pela superao do paradigma asilar de tratamento, um lugar de passagem. O objetivo seria promover o aumento do poder contratual de seus usurios, de forma a que estes utilizassem cada vez menos os dispositivos assistenciais. Contudo, e uma avaliao mais cuidadosa da assistncia poderia evidenciar, no espao da polis, lugar por excelncia da reabilitao psicossocial, que as barreiras permanecem quase inalteradas. A construo de um "outro lugar social para a loucura" parece esbarrar na histrica impossibilidade da sociedade conviver com a diferena, o que exigiria dos servios substitutivos estratgias de trabalho cujo espao de atuao fosse os locais nos quais se desenvolvem as relaes sociais em seus mais diversos mbitos (famlia, trabalho, lazer, cultura, etc.). O desafio parece ser, mais do que criar uma nova concepo de "clnica", colocar a prpria "clnica em anlise" (Santos, Almeida,
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Para maiores detalhes sobre estes instrumentos ver: Bandeira et al., 1999 e 2000; Pitta et al., 1995.

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Venancio & Delgado, 2000). Dessa forma, a avaliao aparece como um instrumento potencializador de discusses e possveis redimensionamentos de prticas institudas. Silva Filho et al. (1998) em pesquisa que buscou avaliar a qualidade da porta de entrada do sistema de Sade Mental do municpio de Niteri, Rio de Janeiro, adotaram como hiptese a premissa de que um processo avaliativo s poderia ser desenvolvido tendo como ponto de partida a experincia clnica das equipes que constituem o servio. A escolha justificou-se pela crena de que a avaliao s seria vivel mediante o engajamento dos profissionais, motivado pela possibilidade de repensar e analisar o prprio trabalho. Assim como a qualidade da ateno faz referncia ao nvel de adeso da equipe ao trabalho, o interesse em participar de processos avaliativos tambm seria um excelente traador de qualidade. Para alcanar esses objetivos, o desenho metodolgico da pesquisa envolveu a caracterizao do servio, a definio dos temas a serem abordados na avaliao pela equipe clnica e a discusso e devoluo dos dados obtidos. Librio (1999), em estudo realizado em cinco CAPS do municpio do Rio de Janeiro sobre satisfao de tcnicos, usurios e familiares por meio da utilizao das Escalas de Avaliao de Satisfao com Servios de Sade Mental (SATIS-BR), apontou que a preocupao em repensar as prticas cotidianas um tema recorrente entre as equipes tcnicas desses servios. No caso especfico do CAPS Rubens Corra, foi enfatizada a conformao de uma rede de suporte social com a instalao de moradias e maior articulao com os recursos socioculturais da comunidade. A autora destaca que a tarefa de avaliar os servios substitutivos envolve mltiplos determinantes: Como avaliar servios, como os CAPS, que distinguem-se na forma, e tm em comum a busca incessante de escuta do sujeito que vai apontar a cada dia, o que o servio precisa para aumentar seu poder de contratualidade, resgatar seu direito de ser no mundo com respeito, dignidade e em pleno exerccio de sua cidadania? Como compar-los diante destas peculiaridades, inerentes ao modelo? (Librio, 1999: 169). Considerar essas questes significa escolher instrumentos sensveis a estes aspectos. Dessa forma, Librio (1999) sugere que a experincia dos atores que vivem o dia-a-dia do servio pode fornecer resultados com maior aproximao da realidade.

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A Gerncia de Programas de Sade Mental da Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro, com o objetivo de acompanhar a qualidade da assistncia prestada pelos CAPS, conforme j mencionado, vem desenvolvendo o Programa de Acompanhamento da Qualidade dos Centros de Ateno Psicossocial, que monitora os seguintes indicadores: perfil da clientela atendida, ndices de internao, abandono do tratamento, adeso de famlias ao tratamento, nmero de usurios do servio que retornam escola, ao trabalho ou s atividades da vida comunitria. Avaliaes peridicas da assistncia prestada so consideradas pela GSM/SMS/RJ como um dever tico dos gestores pblicos, mas, principalmente, como um instrumento de reflexo para os atores diretamente envolvidos na assistncia (Librio, 1999). Gomes (1999) em sua tese de doutoramento traou o perfil da populao atendida por um CAPS da cidade do Rio de Janeiro abrangendo aspectos de identificao (sexo, faixa etria, estado civil, procedncia), scio-econmicos (nvel de escolaridade, situao laborativa, condies de moradia) e clnicos (classificao diagnstica, nmero de internaes, projeto teraputico, tipo de medicamento utilizado, nmero de internaes aps o incio do tratamento, durao do tratamento no CAPS). Esta autora considera que ao propiciar maior circulao de informaes e idias entre a equipe, as avaliaes peridicas permitem ao servio repensar sua prtica cotidiana de forma que possa oferecer novas estratgias e aes mais condizentes s necessidades de seus usurios (Gomes, 1999). A necessidade de apontar os resultados da assistncia no campo da Sade Mental um tema controverso. Como desenvolver um processo de avaliao e quais instrumentos utilizar que considerem a singularidade da ateno prestada loucura e que respondam s exigncias de resolutividade de um servio pblico? A adoo apenas de critrios de ordem pragmtica no parece suficiente para abarcar a complexidade da experincia de uma clientela especfica como os portadores de sofrimento psquico. De acordo com Pitta (1997a) os impasses tornamse prementes nas reas em que julgamentos devem ser construdos singularmente, como no caso da loucura, e por tratar-se de uma atividade humana caracterizada por trocas intersubjetivas entre algum que precisa de ajuda e aquele que se coloca no lugar de promover essa ajuda. Para a autora, Ambos paciente e cuidador, com suas histrias e idiossincrasias, no se situam na sociedade como extraterrestres. Esto imersos no seu contexto pessoal,

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familiar, de trabalho; com culturas, valores e smbolos prprios que se determinam entre si (Pitta, 1997a:159). Alm disso, em um pas marcado por forte instabilidade poltica no que diz respeito ocupao de cargos pblicos ditos de confiana, e que muitas vezes, so cargos chaves na coordenao de programas e servios, a apresentao de resultados consolidados acerca das possveis mudanas na reformulao da assistncia em Sade Mental tornam-se bastante relevantes. Tal afirmao parte do pressuposto de que a falta de sistematizao dos resultados apresentados, permite que estas propostas estejam expostas constantemente s idias e vontades de alguns grupos ou sirva de moeda de troca a cada eleio, o que subordina a continuidade da Reforma a essas correlaes de fora. O tema da avaliao de servios em Sade Mental ganhou maior destaque no pas principalmente a partir de meados da dcada de 90, aps um momento inicial de implantao dos primeiros servios substitutivos. O ponto de partida que norteou esses estudos foi uma certa percepo quanto ineficincia dos indicadores tradicionais da assistncia psiquitrica hospitalocntrica para avaliar os novos servios. No Brasil, alguns dos estudos desenvolvidos e apresentados neste captulo, apoiados por organismos internacionais como a OMS, e a presena do tema nas Conferncias Nacionais de Sade Mental, motivaram a realizao de trabalhos que culminaram na validao de instrumentos de avaliao adaptados realidade brasileira. O interior dos servios apontado enquanto espao privilegiado para a produo de novas formas de avaliar e a incorporao de variveis como insero familiar, no trabalho, na vida cotidiana e a motivao de tcnicos buscam responder ao desafio de criar indicadores sensveis aos princpios da Reforma Psiquitrica e teis ao processo decisrio no locus onde ocorre a assistncia. Pode-se observar que no h consenso quanto melhor forma para avaliar os servios substitutivos nem quanto aos indicadores que devem ser utilizados. A tendncia nacional de falta de institucionalidade em relao a avaliao de polticas e programas reflete-se de forma acentuada na rea de Sade Mental em funo das dificuldades j apontadas. Ainda assim, este parece ser um campo aberto inovao no que se refere ao desenvolvimento de metodologias de avaliao que para alm de instrumentos meramente burocrticos, possam orientar a prtica diria. Neste sentido, o desenvolvimento de metodologias de avaliao mais participativas, que envolvam um conhecimento amplo das atividades que caracterizam o cotidiano dos

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servios substitutivos talvez seja uma estratgia para distinguir as novas modalidades teraputicas dos velhos dispositivos manicomiais, alm de constituir um instrumento analtico privilegiado, sem o qual corre-se o risco de reproduzir hegemonias e novos enclausuramentos. 2.4 A PRODUO DE INDICADORES COMO ETAPA DA AVALIAO

Donabedian (1990) ressalta que sem indicadores nenhum processo avaliativo seria possvel. No raro, maior nfase dada s possveis dificuldades em construir parmetros avaliativos, principalmente quando se quer dar prioridade qualidade da ateno, do que ao esforo real de elaborao dos mesmos. No presente estudo, o termo indicador foi utilizado, muitas vezes, indistintamente em relao a critrio, parmetro ou indicativo. Stenzel (1996: 170) aponta que critrio (...) utilizado ora como um conceito que est acima (ou antecede) o conceito de indicador, ora como uma opo alternativa ao uso deste termo, ora como um desdobramento do conceito de indicador em um nvel mais operacional. Parmetro pode ser entendido como um termo de comparao, por meio do qual possvel emitir um juzo de valor. Indicativo, no mesmo sentido, refere-se a algum indcio ou sinal que possibilita a compreenso de algo no apreensvel diretamente. O indicador pode ser definido como uma unidade de quantificao da realidade que viabilize o planejamento de aes de interferncia na mesma. Cohen e Franco (1994: 152) o descrevem como (...) a unidade que permite medir o alcance de um objetivo especfico. Importa ressaltar que, por mais numerosos que sejam os indicadores utilizados, estes no refletem totalmente as dimenses de um conceito. Os resultados da pesquisa apresentados no captulo III representam o esforo de indicar ou apontar critrios, indicadores ou parmetros qualitativos, de mbito mais geral, que permitam avaliar a assistncia prestada por um servio substitutivo em Sade Mental. O uso mais recorrente do termo indicador justificou-se por sua maior utilizao em estudos que tratam do tema avaliao. Os indicadores apresentados buscaram abarcar aes e objetivos considerados importantes ao desenvolvimento de prticas condizentes com o processo da Reforma Psiquitrica. Ainda assim, possvel reconhecer que os mesmos so gerais e ainda no validados, embora representem uma tentativa de aproximao construo de indicadores sensveis a uma prtica que se pretende diferenciada

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Avaliaes de determinados tipos de programas e servios envolvem geralmente situaes complexas que no podem ser apreendidas sem mediaes. Dessa forma, (...) o indicador , simplesmente, uma forma de nos aproximarmos do conhecimento de algo que no podemos captar diretamente ou ento pode-se compreend-lo como (...) medidas especficas (explcitas) e objetivamente verificveis das mudanas ou resultados de uma atividade (Aguilar & Ander-Egg, 1994: 123-124). Na esfera do social so necessrias medidas indiretas do fenmeno em funo da impossibilidade de observao direta dos mesmos. Como bem define Ferrari: Os indicadores designam ou selecionam certas propriedades caractersticas que tm a ver com o conceito ou com o objeto de estudo ou pesquisa, porque nenhuma cincia consegue lidar de um modo completo na sua total concretizao com seu objeto de estudo. Cada um dos conceitos amplos devem ser decifrados em termos de critrios e indicadores. Por isso, ao se estabelecer os indicadores, apenas se est considerando uma parte, ao mesmo tempo que se tenta esboar as relaes entre essas partes (Ferrari, apud Stenzel, 1996: 167). O que o autor quer destacar a relao de probabilidade que se estabelece entre conceito e indicador, de forma que este possa ajudar a medir mudanas difceis de captar de forma direta. Pode-se afirmar que para realizar qualquer tipo de avaliao preciso que estejam disponveis indicadores capazes de quantificar e/ou qualificar fatos, processos e situaes de forma o mais prxima possvel do real. Portanto, a construo ou seleo de critrios uma etapa que faz parte da estratgia de definio metodolgica de um processo de avaliao, assim como a escolha da amostragem, a coleta de dados, etc. Cotta (1998) destaca a importncia da definio de indicadores adequados, que devem (...) refletir os objetivos da interveno, ser mensurveis, e incorporar a viso dos atores sociais relevantes, principalmente os beneficirios do programa ou projeto (Cotta, 1998: 111). A autora informa que os mesmos devem ser sensveis e pertinentes s questes que a avaliao busca esclarecer, como por exemplo atendimento s necessidades de seus usurios ou beneficirios, correspondncia entre objetivos propostos e resultados alcanados, recursos alocados e benefcios, entre outras. Neste sentido, pode-se afirmar que para que uma avaliao acontea so necessrios indicadores capazes de operacionalizar fatos, processos, e situaes. Em funo dos objetivos

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do avaliador, do conceito e da forma por meio dos quais pretende-se produzi-los, sero construdos indicadores distintos. Outro ponto que tem importncia fundamental na escolha ou elaborao dos mesmos a quantidade e qualidade das informaes disponveis sobre o que se pretende avaliar. Um dos fatores que determina o grau de avaliabilidade ou a possibilidade de ser avaliado de determinado programa ou servio a facilidade em identificar seus objetivos, por meio dos quais pode-se produzir indicadores pertinentes no caso em que estes no so definidos a priori. De acordo com Galtung (apud Aguilar e Ander-Egg, 1994: 124), os indicadores selecionados para a avaliao devem satisfazer, minimamente, trs exigncias: permitir comparaes sincrnicas no espao; permitir comparaes diacrnicas, no tempo, e a elaborao de prognsticos; representar valores sobre os quais exista um grau de consenso (ou possibilidade de consegui-lo) entre as partes envolvidas ou interessadas na avaliao.

Aguilar e Ander-Egg (1994) apontam quatro requisitos que os indicadores devem abarcar para que possam avaliar o alcance das metas previstas: independncia, ou seja, utilizar cada indicador para uma meta especfica; verificabilidade, que envolve tanto a possibilidade de acompanhar as mudanas que ocorrem quanto a necessidade de estabelecer o mesmo significado para defensores e oponentes do projeto; validade, que possa medir todos e cada um dos efeitos do programa ou projeto; e acessibilidade, cuja obteno seja o mais simples possvel e menos custosa. Para os autores, o ideal seria produzir indicadores que utilizem os dados j existentes ou disponveis. Alm disso, para a avaliao de processos sociais que guardam em si maior complexidade pode-se optar pelo uso de indicadores consensuais, que parece ser o caso de algumas intervenes em Sade Mental. Stenzel (1996) a partir de reviso da literatura sobre avaliao no campo da sade coletiva, aponta que a caracterstica fundamental de um indicador a quantificao, partindo do pressuposto que indicar em nmeros permite reduzir a interferncia da subjetividade no julgamento. possvel observar uma predominncia na definio de indicador como uma mediao quantitativa que permite apreender um conceito geral no mensurvel diretamente.

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Nesse sentido, avaliar servios de Sade Mental imprime construo de indicadores algumas dificuldades adicionais. A prpria OMS e a OPS (1985) reconhecem que, embora preferencialmente os critrios para uma avaliao deveriam ser quantitativos, na prtica nem sempre possvel, visto que existem critrios sociais no permeveis quantificao, possibilitando ao avaliador a utilizao de determinaes qualitativas. Nestes casos, esto includos, segundo este organismos, alguns programas do setor sade. Weilenman (apud Stenzel, 1996) ao considerar intervenes que objetivam mudanas sociais tambm sugere que nem sempre possvel atender aos padres de significncia numrica, visto que os parmetros para avaliao so produzidos a partir da interao entre diferentes perspectivas e permeveis a mudanas ao longo do tempo. Minayo (1992) informa que quando so considerados nveis mais profundos das relaes sociais, nem todas as suas dimenses podem ser mensurveis por meio de nmeros e variveis. Dessa forma, o indicador pode ser compreendido como uma aproximao ou reflexo indireto do fenmeno, nem sempre passvel de quantificao. Pitta et al. (1995) destacam que a eleio de critrios e standards que referenciem a boa ou m qualidade da assistncia prestada no campo da Sade Mental tem sido geralmente definidos a partir de trs formas: por meio de estudos de eficcia (mais raros); a partir de critrios ticos (considerando-se direitos humanos, eqidade, dignidade, acessibilidade, etc.); e a partir de standards tcnicos consensuais. Segundo a autora, considerando-se que a definio de critrios deve fazer referncia trade estrutura-processo-resultados (Donabedian, 1992), de imediato percebe-se a rigidez dessa composio no enfrentamento das questes relativas ao sofrimento psquico. Uma boa infra-estrutura fsica aliada diversidade de procedimentos nem sempre garantem assistncia de qualidade, embora somados aos outros elementos possam constituir adequada fonte de dados para produo de novos indicadores. Quando o processo de construo de indicadores tem como foco uma prtica singular, generalizaes so sempre perigosas, embora, s vezes, necessrias. Segundo Silva Filho (1996: 394): (...) a avaliao de qualidade s faz sentido se levarmos em conta as particularidades da situao estudada e, de preferncia, ouvindo-se a equipe envolvida, a fim de que ela participe dos critrios e discuta a avaliao. Para Saraceno et al. (1993), os critrios para uma avaliao deveriam ser produzidos a partir de trs dimenses:

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1- Social: que incorpora medidas em relao acessibilidade ao servio do ponto de vista organizacional e do custo para o usurio, que poder ser de carter econmico, afetivo ou cultural. Dessa forma, uma das possibilidades de avaliao incorporaria o grau de satisfao com o servio e aceitabilidade do mesmo por parte dos usurios. 2- Econmica: que envolveria basicamente relaes de custo benefcio. 3- Tcnica: aplicao adequada do conhecimento e dos dispositivos que se apresentam. Os autores, conforme mencionado anteriormente, chamam a ateno para a importncia dos indicadores soft em Sade Mental que implicam a considerao de variveis como estilo de trabalho, nveis de motivao, expectativas da equipe, entre outras, que so elementos decisivos para a qualidade dos resultados da ateno no campo do cuidado psicossocial. 2.5 DILEMAS DA AVALIAO EM SADE: DOS IMPASSES S SOLUES POSSVEIS

Na tentativa de delimitar conceitualmente as diversas nuances que o pensar a avaliao impe, pode-se apontar tambm elementos que fazem parte de um contexto mais geral, e que podem funcionar ora como facilitadores ora como dificultadores no desenvolvimento de processos de avaliao. Uma dificuldade arrolada refere-se institucionalidade da funo avaliao. Ao contrrio de locais como a Frana, a avaliao de polticas e programas pblicos no Brasil e em outros pases da Amrica Latina, ainda no faz parte da administrao pblica, o que pressupe, segundo Hartz, (1999a: 229) (...) integr-la em um modelo orientado para ao, ligando atividades analticas s de gesto, constituindo assim uma formulao da poltica de avaliao para avaliao de polticas. Para Cotta (1998) tal dificuldade gerada em parte pela complexidade de algumas metodologias de avaliao e tambm por desinteresse dos policy makers e receio dos gestores dos programas pblicos. Dessa forma, deixa-se de utilizar um importante instrumento gerencial, capaz de fornecer elementos tanto para o processo decisrio como para as intervenes em realidades sociais. Alm disso, em ambientes democrticos, a

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demanda por transparncia na gesto de recursos pblicos um imperativo da sociedade civil organizada. Novaes (2000) destaca que no Brasil no esto presentes condies fundamentais para o estabelecimento da funo avaliao, tais como profissionais e prticas institucionais. Entretanto, a expanso da ateno e o desenvolvimento de tecnologias e novos modelos assistenciais em sade do visibilidade utilizao de instrumentos que favoream maior racionalizao das decises no setor. Ainda assim, segundo Novaes (2000: 557) (...) as condies econmicas e sociais, as prticas polticas, a organizao profissional, as culturas organizacionais so muito diferentes, o que levou a uma incorporao distinta dos diversos tipos de avaliao. Na perspectiva da autora, o momento atual caracteriza-se por um certo recuo na visibilidade da funo avaliao sem que a mesma no setor sade tenha alcanado uma efetiva institucionalizao. A ausncia de um modelo terico definido para os programas e servios pblicos de sade, e especialmente para os servios de Sade Mental, traz outras importantes dificuldades para o campo da avaliao. O modelo terico preconiza e define de que forma deveria funcionar um programa ou servio, de modo a explicitar o problema, a populao e o contexto alvos da interveno, os efeitos a curto, mdio e longo prazo que pretende-se atingir, bem como os recursos e atributos do programa necessrios ao alcance dos objetivos propostos. Neste caso o termo teoria no utilizado no sentido epistemolgico, mas como um conjunto de concepes que deram origem e delineiam as intervenes de um servio, embora sustentado por teorias em sentido mais amplo, como por exemplo os princpios da Reforma Psiquitrica. Sua importncia to significativa que para Hennessy (apud Hartz, 1999), somente as polticas e programas que tivessem um modelo terico bem definido, assim como as medidas e indicadores pertinentes, deveriam ser alvo de avaliaes. Segundo Vasconcelos (1995) assistimos na dcada de 90 a uma srie de inovaes e dificuldades em relao implementao de servios de Sade Mental. Entre as dificuldades, destaca a falta de modelos tericos pertinentes realidade brasileira. Nesta rea, para que um modelo terico possa ser produzido, algumas questes merecem reflexo: sob que aspectos deve-se intervir, ou melhor dito, sob que parmetros ticos pode-se construir um novo modelo de interveno mdico-social? Parece que os dispositivos de Sade Mental, que evoluem do interesse em contextualizar socialmente vidas humanas por trs das crises vislumbradas de

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forma reducionista pela psiquiatria, transformaram-se em um amlgama de disciplinas que unem-se por um discurso que, ora est ligado psicanlise, ora a um retorno prpria psiquiatria, mas que, de certo modo, ainda no conseguiram vislumbrar uma coerncia transdiciplinar unificadora. O objetivo no construir um pensamento nico dominante no campo, mas apontar a necessidade de uma certa coerncia terica entre os diversos saberes que o constituem, at para que seja possvel estabelecer prticas de interveno social e de cuidados que possam ser avaliadas de forma mais clara e sistemtica. O modelo terico pode ser construdo a partir de diversas fontes como: resultados de pesquisas prvias; experincias, idias e perspectivas de diversos grupos de interesse (avaliadores e gestores); e, por meio de conhecimento produzido pelas cincias sociais (Hartz, 1999; Chen, 1990 apud Furtado, 2001). Sugere-se que o modelo terico a ser construdo deva conter elementos das diversas fontes de gerao de dados e conhecimentos disponveis no momento de implementao de determinado programa ou servio, a fim de incorporar tanto a participao dos grupos de interesse quanto a possibilidade de releitura da realidade a partir de contribuies externas. Cabe destacar ainda algumas crticas aos processos tradicionais, mesmo porque o campo do sofrimento psquico e das suas formas de cuidado traz em si especificidades de ordem subjetiva e social que no devem ser ignoradas. Alguns dos questionamentos sobre as tradicionais formas de avaliar recaem sobre o carter externo desses processos, busca de objetividade como sinnimo de significncia quantitativa, preocupao exclusiva com a eficincia, incapacidade de incorporar dados contextuais e baixa relevncia dos resultados para os atores envolvidos na interveno. Em resumo, pode-se observar que na prtica as avaliaes empreendidas no subsidiam o processo decisrio. De acordo com Cotta essa situao decorrente do carter inconclusivo, inoportuno e irrelevante de seus resultados: "Inconclusivos em funo das prprias limitaes deste tipo de estudo, inoportunos devido morosidade de processo avaliativo e irrelevantes, porque no respondem s demandas informacionais de todos os agentes sociais afetos interveno (Cotta, 1998: 120-121). Talvez em funo de um ou mais dos fatores acima mencionados, a avaliao seja associada, em muitas ocasies, a auditorias ou controles externos com o objetivo de controle da produtividade. Entretanto a autora ressalta que os defensores de abordagens de avaliao baseadas em enfoques qualitativos fenomonolgicos,

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interacionistas, entre outros, tendem ao extremo oposto das abordagens tradicionais, priorizando a descrio e a valorizao da dimenso poltica em prejuzo do carter explicativo e do rigor metodolgico. Outra questo pertinente quando discute-se metodologias de avaliao qualitativas refere-se definio de qualidade. Demo destaca que sob a perspectiva do qualitativo (...) no vale o maior, mas o melhor; no o extenso, mas o intenso, no o violento, mas o envolvente; no a presso, mas a impregnao (1988: 24). Neste sentido, o autor radical na proposio de que para avaliar processos participativos, participar condio sine qua non. E participar no se resume observao participante, o que ainda postura de observador. Segundo Demo (1988: 30) A avaliao qualitativa de processos participativos coincide logicamente com a auto-avaliao, o que contraria a atitude de mero observador. As assertivas do autor informam a impossibilidade de propostas de avaliao qualitativas que sejam externas, vindas de fora para dentro. Isso no significa que processos avaliativos no possam ser realizados por pesquisadores externos ao grupo ou interveno sob anlise, mas que uma vez propostos, o avaliador deve impregnar-se pela realidade; mais que promover diagnsticos, dever possibilitar o autodiagnstico da comunidade. Demo (1988) ressalta que a qualidade no pode ser captada por meio da observao, mas pela vivncia e convivncia. Dessa forma, avaliao qualitativa no poder ser feita distncia, por meio de dados indiretos ou contatos espordicos. Metodologias de avaliao participativas, somadas pluralidade metodolgica, seriam possibilidades para superao desses impasses. Tais estratgias parecem ser bastante pertinentes aos servios substitutivos em Sade Mental que j incorporam em sua lgica de funcionamento o desenvolvimento de estratgias e espaos produzidos coletivamente. Embora seja possvel apreender o que avaliao por diversos ngulos e objetivos implcitos ou explcitos parecem ser traos comuns entre as vrias conceituaes o fato de que avaliar sempre emitir um juzo de valor e que seu papel fundamental ser instrumento de auxlio no processo decisrio. Por essa mesma razo, avaliar adquire sentido se e quando pactuado entre os atores envolvidos na ao sob julgamento. Um processo de avaliao perde sua razo quando no se presta ao objetivo de melhorar a qualidade do servio oferecido, aliado maior efetividade e eficincia possveis. Ainda assim, conforme destacam Silva e Formigli (1994) embora a avaliao seja componente indispensvel do planejamento, no

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Brasil, esta prtica muito lembrada, porm pouco praticada e dificilmente seus resultados revertem em subsdios ao processo de tomada de deciso. O que se pretendeu discutir no presente captulo que o campo da Sade Mental enfrenta os mesmos desafios da avaliao em sade de forma geral, e ainda outras especificidades que complexificam esses processos em contexto de desinstitucionalizao como: a impossibilidade de separar a interveno do meio, as dificuldades em se definir sade mental ou bem estar psquico, a incorporao de diferentes atores e setores e a falta de homogeneidade dos dados, uma vez que cada servio desenvolve estratgias nicas em funo dos problemas, contexto e recursos disponveis. Os servios substitutivos apresentam-se como uma realidade muito recente e no hegemnica em termos de destinao de recursos relativos assistncia psiquitrica no pas. A produo de indicadores adequados ainda bastante incipiente e a assistncia ao louco envolve determinantes sociais e individuais complexos. Apesar disso, o desenvolvimento, no pas, de polticas que pressupe participao popular, relacionadas por exemplo a grupos sociais vulnerveis, fez crescer a necessidade de avaliaes que possam dar visibilidade a prticas ainda pouco conhecidas vis--vis polticas mais tradicionais. As formas coletivas de organizao e gesto dos servios substitutivos tambm poderiam ser elementos facilitadores da implementao de processos avaliativos mais participativos em seu cotidiano que contribuam para a sustentabilidade e manuteno desses projetos.

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CAPTULO III
Andarilho, o caminho feito de seus passos, nada mais; Andarilho, no h um caminho, voc faz o caminho ao caminhar. Ao caminhar voc faz o caminho E ao olhar para trs, voc ver um caminho sem retorno. Andarilho, no h nenhum caminho, Apenas trilhas na onda do mar. Antnio Machado

3.1 ABORDAGEM METODOLGICA Conforme ressaltado anteriormente, adotou-se para os propsitos deste estudo a abordagem relacionada a metodologias de avaliao participativas. Tal modalidade de pesquisa surgiu no rastro da chamada pesquisa-ao e, por esse motivo, faz uso de princpios, procedimentos e estratgias correntemente utilizadas pela mesma. A escolha metodolgica justifica-se pelo objetivo de incorporar tcnicos, usurios, familiares ou gestores como atores das aes pblicas, de forma a auxiliar as tomadas de deciso. No se acredita pertinente desenvolver estratgias que visualizem exclusivamente um s desenho ou uma s tcnica de coleta de informaes. Inclui-se neste caso a necessidade de mesclar-se elementos de ordem qualitativa e de ordem quantitativa nas estratgias propostas (Lobo, 1999: 82). Dessa forma, privilegiou-se a utilizao de metodologias de avaliao participativas, que incorporasse tcnicas e instrumentos variados. Segundo Furtado esse tipo de abordagem apoia-se (...) no paradigma holstico, indutivo e construtivista, sacrificando objetividade e preciso em favor da utilidade social da pesquisa, sendo questes da avaliao originrias dos usurios da mesma e visam incremento das potencialidades e superao das limitaes do programa servio a partir de diferentes pontos de vista (2001: 31). a as ao ou

A participao dos implicados na assistncia seria um dos elementos capazes de retirar o avaliador da posio solitria de nico agente valorativo. Minayo (1992) corrobora a proposio de que a grande vantagem da utilizao de metodologias qualitativas para a

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avaliao a possibilidade de compreenso aprofundada do fenmeno, capaz de refleti-lo em suas mltiplas dimenses, em detrimento das generalizaes. Metodologias de avaliao participativas, somadas pluralidade metodolgica parecem ser bastante pertinentes aos servios substitutivos em Sade Mental que incorporam em sua lgica de funcionamento o desenvolvimento de estratgias e espaos produzidos na interlocuo entre os diversos atores. Analisando-se o contexto de um servio pblico, teoricamente, o conjunto dos cidados estaria potencialmente interessado em processos de avaliao. No entanto, considerando-se as limitaes impostas pelo escopo de abrangncia de uma dissertao de mestrado e a diversidade de vises de mundo, crenas e interesses que caracterizam os grupos mais diretamente afetados pelo servio, quais sejam, usurios, familiares e tcnicos, optou-se pelos ltimos como grupo de interesse diretamente envolvido na conduo do estudo. A opo pela abordagem da avaliao participativa teve como objetivo incorporar os tcnicos como um dos atores das aes pblicas de forma a auxiliar os processos decisrios no interior do servio de sade. A escolha foi justificada tambm pela crena de que em funo de sua posio privilegiada no servio, os tcnicos teriam maiores possibilidades de utilizar os resultados da pesquisa. Pretendeu-se, dessa forma, que o processo de produo de indicadores, objetivo norteador da presente dissertao, ganhasse em confiabilidade e legitimidade entre um dos atores sociais envolvidos. Nessa perspectiva, ganham destaque os estudos de caso que, de acordo com Hartz, so recomendados com nfase quando (...) o objeto de investigao de grande complexidade, a tal ponto que o fenmeno de interesse no se distingue facilmente das condies contextuais, necessitando informaes de ambos (Hartz, 1999: 344). So indicados tambm quando o alvo da avaliao uma interveno inovadora, sobre a qual ainda no se tenham muitas informaes. Os dados apresentados a seguir foram coletados a partir de trabalho de campo realizado no CAPS/Iraj, utilizando-se os seguintes instrumentos: observao participante, pesquisa documental e bibliogrfica, aplicao de questionrio e grupo focal.

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3.2 A EXPERINCIA DO CAMPO E SEUS INSTRUMENTOS A pesquisa de campo foi dividida em fases: 1) entrada no servio de sade e observao de atividades, sobretudo das reunies de superviso da equipe; 2) aplicao do questionrio e 3) realizao do grupo focal. O estudo de caso foi realizado no Centro de Ateno Psicossocial Rubens Corra (CAPS/Iraj), localizado no municpio do Rio de Janeiro. O trabalho de campo foi iniciado a partir de contato com a coordenadora do CAPS/Iraj em maro de 2001, quando foi sugerida a apresentao da proposta de trabalho para toda a equipe na reunio semanal de superviso que acontece s quartas-feiras. Nesse momento foi fornecida uma cpia do projeto para que todos pudessem ter acesso aos objetivos e pressupostos que conduziriam o estudo. A partir dos primeiros contatos com o espao da superviso de equipe, este foi definido como o locus privilegiado para a coleta de dados por meio da observao participante. Tal escolha justificou-se pelo fato de que ali se reuniam semanalmente todos os tcnicos do servio para discutir assuntos que suscitavam maior necessidade de debate e para buscar coletivamente solues. Inicialmente, foram observados a assemblia de tcnicos e usurios e o grupo de familiares. Um profissional da equipe sugeriu nossa participao na superviso dada aos estagirios e residentes. A insero nestes espaos buscava para alm da coleta de dados que auxiliariam a produo do estudo, uma maior incluso e o estabelecimento de vnculos entre pesquisador e o servio de sade que pudessem amenizar possvel interferncia causada pela presena de um observador externo. O CAPS um servio que recebe com muita freqncia a visita de profissionais e pesquisadores interessados em conhecer seu funcionamento, assim como desenvolver trabalhos cientficos. Portanto, seu cotidiano atravessado permanentemente por observadores externos o que minimiza os efeitos de interferncias destes na rotina do servio.

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3.2.1 A OBSERVAO PARTICIPANTE A observao da rotina do servio (reunies de equipe, assemblias, discusso de casos clnicos, entre outros) serviu para definir os espaos capazes de fornecer dados empricos sobre o tema investigado. A observao participante foi realizada no perodo compreendido entre abril e outubro de 2001. O quadro abaixo contm uma sntese dos principais assuntos discutidos durante as reunies de superviso de equipe. Os temas mais freqentes foram agrupados em categorias com o objetivo de possibilitar a anlise e permitir comparaes. A categorizao dos assuntos foi um recurso utilizado com o objetivo de observar quais eram os temas que apareciam com maior freqncia no espao da superviso embora muitos dos temas citados de forma isolada se entrelaassem no debate. Quadro 1 Principais assuntos e temas discutidos nas supervises de equipe do CAPS Rubens Corra perodo compreendido entre 04/04/01 e 03/10/01
TEMAS 04/4 Casos clnicos X Grupos/oficinas X Medicao X Alternativas extra-servio Informes X Projetos/contratos teraputicos Porta de entrada Questes X gerenciais Perfil da clientela 18/4 25/4 02/5 09/5 16/5 23/5 06/6 13/6 04/7 18/7 12/9 19/9 26/9 03/10 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

As discusses de casos clnicos foram realizadas em todas as reunies de equipe observadas. Os tcnicos expem os casos que demandam maior necessidade de discusso em funo de decises clnicas consideradas mais difceis como por exemplo, necessidade ou no de internao, aumento da dosagem de medicao, reduo ou aumento do tempo de permanncia no servio, relao entre usurio e familiar, etc. Debate-se tambm sobre a entrada de novos usurios no servio e casos que necessitam da interveno de outras instncias como justia, previdncia e conselho tutelar. Foi possvel observar que o dispositivo

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de discusso de casos clnicos aparece em todas as supervises, sendo um instrumento bastante importante para a avaliao do servio como ser discutido adiante. As discusses sobre grupos e oficinas envolve questionamentos e reorientaes dos dispositivos teraputicos utilizados no servio e que compem o modelo assistencial do CAPS. Freqentemente, questionam-se os objetivos que norteiam o funcionamento de determinados dispositivos podendo acarretar mudanas em seu modus operandis ou a sua desativao. O tema da medicao isoladamente foi pouco debatido mas esteve bastante presente nas discusses de casos clnicos. O item referido no quadro 1 diz respeito a discusses que privilegiaram o tema do grupo de medicao e o questionamento da medicao como primordial em alguns tratamentos. A categoria discusso sobre alternativas extra-servio refere-se a assuntos que envolvem a importncia, as dificuldades e a busca de solues que possibilitem aos usurios interagir com outros espaos da vida social e que respondam a necessidades como sobrevivncia material e garantia de direitos sociais. Os informes, presentes em todas as supervises observadas, incluiram informaes sobre: congressos, conferncias e encontros na rea de sade e de Sade Mental; resolues tomadas no nvel central; passeios e festas que ocorrem dentro e fora do servio; informaes burocrticas relativas rede de servios, vnculo trabalhista dos profissionais do CAPS/Iraj, entre outros que no necessitam de maiores discusses mas que devem ser do conhecimento de todos. A presena constante de informes demonstra a posio da equipe em compartilhar as informaes referentes ao cotidiano do servio e confirma o objetivo de produzir espaos de gesto colegiada. O tema dos projetos e contratos teraputicos aparece nas discusses de equipe como preocupao em definir qual o papel do dispositivo tcnico de referncia, ou seja, o profissional do servio que tem responsabilidade direta por determinados usurios cabendo-lhe a tarefa de estreitar os vnculos destes com o servio, bem como informar equipe o andamento do tratamento, fazer busca ativa quando o usurio deixa de vir ao servio, acompanhar possveis processos de internao psiquitrica, fazer contato com familiares, enfim as atribuies referentes ateno psicossocial. Apesar disso, toda a equipe deve ser responsvel por todos aqueles que se tratam no CAPS/Iraj. Esse item engloba tambm as

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discusses sobre a necessidade de diminuir ou aumentar o tempo de permanncia no servio e as atividades das quais os usurios devem participar. As discusses sobre porta de entrada incluem assuntos como a incapacidade do servio atender a toda demanda da AP 3.3 e a introduo de estratgias de triagem ou acolhimento. Incorpora tambm a discusso sobre mecanismos denominados pela equipe como porta de sada, denotando a preocupao com a cronicidade produzida nos novos servios e a busca de alternativas que efetivem os laos dos usurios com outras instncias da rede social. Questes gerenciais envolvem discusses relativas a problemas entre SMS/RJ e IFB20 que, no ano de 2001, acarretaram interrupo de pagamento dos tcnicos contratados via convnio; interrupo de repasse dos recursos financeiros e da alimentao fornecida ao servio para tcnicos e usurios. Este item incluiu tambm a discusso sobre a falta de autonomia gerencial dos CAPS. O item denominado perfil da clientela agrupa os debates que questionam, definem e traam o perfil da clientela considerada prioritria para servios de ateno diria como o CAPS, uma vez que no momento da pesquisa (2001) a demanda pelo servio era maior do que sua capacidade para respond-la. 3.2.2 ELABORAO E APLICAO DO QUESTIONRIO Com o objetivo de identificar concepes dos tcnicos do CAPS/Iraj sobre o processo de avaliao em Sade Mental foi elaborado um questionrio21 composto por 19 questes, em sua grande maioria fechadas, sendo que algumas permitiam respostas abertas. Os objetivos eram conhecer: qual deveria ser a utilizao dos resultados de uma avaliao de servios, instrumentos mais adequados para a avaliao de servios de Sade Mental, opinio sobre processos de avaliao j desenvolvidos e sobre determinados parmetros para a avaliao no campo da ateno psicossocial. O formato do questionrio foi definido no decorrer da pesquisa por meio de reunies de orientao, a partir de estudos realizados no campo da avaliao em Sade Mental, as primeiras observaes de campo e leitura de documentos da GSM/SMS/RJ nos quais foram identificados os principais objetivos e metas a serem alcanados com a implantao de uma
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ONG responsvel pela contratao de alguns profissionais.

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rede de CAPS no municpio. Conforme destaca Furtado O conjunto de princpios que norteia um programa dever tornar-se a referncia fundamental para as decises subseqentes da avaliao, configurando-se em importante fator para a definio dos caminhos a serem trilhados pela avaliao (2001: 130). possvel identificar nos documentos produzidos pela GSM/SMS/RJ objetivos e metas que deveriam ser alcanados pelos servios, embora no houvesse um modelo terico explicitado e documentado por meio do qual um plano de avaliao pudesse ser desenhado e definidos indicadores mais adequados. Como j discutido anteriormente, no Brasil, embora haja tradio de implantao de polticas e programas, h ainda baixa institucionalidade da avaliao. Foi realizado teste piloto do instrumento solicitando a dois tcnicos do servio e a um especialista da rea de avaliao de polticas e programas de sade que lessem e respondessem o questionrio buscando identificar possveis dificuldades de compreenso das perguntas, aps o que, o instrumento foi novamente reformulado. Foram distribudos 15 questionrios para todos os membros da equipe tcnica de nvel superior do CAPS Rubens Corra22. Deste total, 12 instrumentos foram devolvidos. Cabe ressaltar que a devoluo dos questionrios foi um processo bastante demorado e que exigiu da pesquisadora vrias solicitaes durante as reunies de equipe. 3.2.3 APRESENTAO DOS RESULTADOS DO QUESTIONRIO A primeira pergunta do questionrio indagava sobre qual era, na opinio do respondente, o principal uso dos resultados de uma avaliao de servios. Foi solicitado que apenas uma das alternativas fosse assinalada. A metade dos tcnicos do CAPS/Iraj respondeu que fornecer informaes necessrias ao processo de tomada de deciso pela equipe e pelo gestor do servio a principal utilidade dos resultados de uma avaliao. O controle do alcance de metas estabelecidas e a prestao de informaes ao nvel central para

Anexo 1. Em julho de 2001 foi contratado mais um psiclogo para a equipe. Contudo, este profissional no foi incorporado amostra selecionada para responder o questionrio porque algumas questes abordadas no instrumento referiam-se a dados e informaes discutidos pela equipe em momento anterior a sua entrada no servio.
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monitoramento dos resultados obtidos no foi assinalado por nenhum tcnico. A mensurao de eficincia foi mencionada por apenas um respondente. A maior parte da equipe parece valorizar processos de avaliao que introduzam informaes relevantes ao funcionamento interno do servio e que sejam realizados pela prpria equipe. As respostas assinalam perspectivas de avaliao cujo foco central recai sobre o objetivo de tornar seus resultados teis queles que esto envolvidos diretamente na prestao da assistncia e que dessa forma poderiam utiliz-los na melhoria da ateno prestada. Pode-se inferir tambm das respostas obtidas que conferida menor prioridade a questes consideradas como fora do escopo ou externas equipe como as relaes de custobenefcio ou mesmo o monitoramento dos resultados pelo nvel central, o que pode ser um indicativo de que a funo avaliao ainda no est incorporada gesto pblica como uma das etapas de implementao de programas ou servios de sade. Quadro 2 Principal uso dos resultados de uma avaliao de servios segundo equipe tcnica de nvel superior, CAPS Rubens Corra, Rio de Janeiro, 2001
ALTERNATIVAS Fornecer informaes necessrias ao processo de tomada de deciso pela equipe e pelo gestor do servio Medir a eficincia do servio, ou seja, quantos recursos so gastos em relao a quantas atividades so produzidas Controlar os resultados obtidos pelo servio, por meio do alcance de metas estabelecidas Fornecer informaes ao nvel central para monitoramento dos resultados do servio Prestar contas sociedade do que o servio est produzindo Outros: propiciar uma avaliao crtica do desempenho integral do servio (dimenses crtica, poltica e administrativa) com a finalidade de melhoria da qualidade da assistncia todas as alternativas TOTAL NMERO 6 1 2 3 % 50,0 8,3 16,7 25,0

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100

Na opinio da maioria dos tcnicos do CAPS/Iraj o instrumento mais adequado para avaliar os servios de Sade Mental seria a superviso e discusses em grupo com roteiro de avaliao qualitativa. Alguns instrumentos tradicionalmente utilizados no campo da ateno psicossocial como os questionrios de satisfao de usurios, tcnicos e familiares no foram mencionados por nenhum dos respondentes. Os ndices de avaliao da qualidade dos CAPS desenvolvidos pela GSM/SMS/RJ tambm no foram citados como os instrumento mais adequados de avaliao.

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Quadro 3 Instrumento mais adequado para a avaliao de servios de Sade Mental como um CAPS segundo equipe tcnica de nvel superior, CAPS Rubens Corra, Rio de Janeiro, 2001
ALTERNATIVAS Aplicao de questionrios sobre satisfao de usurios com o servio (SATIS-BR) Aplicao de questionrios sobre satisfao de familiares com o servio (SATIS-BR) Aplicao de questionrios sobre satisfao de tcnicos com o servio (SATIS-BR) Preenchimento de boletos com o nmero de procedimentos realizados por usurio/ms (SIGAB) Os ndices de avaliao de qualidade dos Centros de Ateno Psicossocial da GSM/RJ Superviso e discusses em grupo com roteiro de avaliao qualitativa Outros: no conhece o SATIS e nem os ndices da GSM; todos No respondeu TOTAL NMERO %

2 6 2 2 12

16,7 50,0 16,7 16,7 100

A grande maioria dos profissionais que respondeu ao questionrio (91,7%) no conhece outros instrumentos de avaliao, alm dos acima citados. Quadro 4 Conhecimento sobre outros estudos e instrumentos de avaliao utilizados no campo da Sade Mental segundo equipe tcnica de nvel superior, CAPS Rubens Corra, Rio de Janeiro, 2001
ALTERNATIVAS Sim No TOTAL NMERO 1 11 12 % 8,3 91,7 100,0

Segundo 83,3% dos tcnicos do CAPS h discusses de equipe sobre o tema da avaliao no servio. Conforme pde ser observado, embora no seja utilizado nenhum instrumento formal, as supervises semanais de equipe funcionam como um espao de reflexo sobre o cotidiano do servio, mesmo que no seja empregado o termo avaliao. Ainda que se reconhea esse espao como muito importante para a anlise permanente do servio, algumas questes parecem no contempladas. Uma delas refere-se ao fato das supervises serem um espao eminentemente dos tcnicos, o que exclui o ponto de vista dos usurios e familiares e sua avaliao da ateno prestada. Outro aspecto refere-se ausncia de produo de dados sistematizados e indicadores que possam ser registrados e utilizados na comparao com outros servios, seja pela gesto do prprio CAPS seja pelo nvel central da SMS. A falta destes dados impossibilita gerar subsdios que apoiem a expanso dos novos servios.

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Quadro 5 Existncia de discusses de equipe sobre o tema da avaliao no CAPS Rubens Corra segundo equipe tcnica de nvel superior, CAPS Rubens Corra, Rio de Janeiro, 2001
ALTERNATIVAS Sim No No respondeu TOTAL NMERO 10 1 1 12 % 83,3 8,3 8,3 100,0

No ms de maio de 2001 foi apresentado equipe pela supervisora institucional o Projeto de Trabalho: Misso 2001: a Odissia de um Servio Substitutivo. O projeto foi uma tentativa de delinear um planejamento, com estabelecimento de metas e estratgias para alcan-las, que pudessem nortear as aes e dispositivos utilizados na construo do modelo assistencial do CAPS/Iraj, como as oficinas e os projetos teraputicos. Com esta finalidade, foram listados tambm os usurios que fazem tratamento no servio de modo a verificar se todos tinham um tcnico de referncia. As atribuies de cada profissional foram assinaladas registrando as atividades pelas quais cada tcnico responsvel, quais dias da semana trabalha, a carga horria e os usurios referenciados para as oficinas e grupos coordenados por cada membro da equipe. A introduo deste mecanismo de planejamento teve como objetivo desenvolver no servio uma lgica de funcionamento que incorporasse a noo de responsabilizao por parte dos agentes do cuidado e a necessidade de processos de avaliao mais sistematizados. A perspectiva do desafio e da valorizao no s dos resultados obtidos, mas tambm dos processos, marcaram a construo do projeto. O Misso 2001 embora redigido e sistematizado pela supervisora institucional foi produto de uma jornada de discusses em equipe na tentativa de definir, para cada tcnico, qual era a principal misso do CAPS Rubens Corra para o ano de 2001. As respostas foram analisadas coletivamente para posteriormente definir quais interrelaes poderiam ser estabelecidas entre as respostas dadas, os objetivos da Reforma Psiquitrica e as possibilidades sociais e assistenciais da AP 3.3. As respostas foram novamente reformuladas at que se obtivesse consenso e maior clareza possveis sobre o projeto do CAPS/Iraj para 2001. Esse processo teve como um de seus produtos a definio de forma mais clara e sistematizada de qual era para os tcnicos o sentido das atividades desenvolvidas. Dessa forma, o objetivo prioritrio pactuado entre a equipe afirmava a posio do CAPS/Iraj como ... um servio pblico de referncia em sade mental para a AP 3.3, atravs da construo de

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uma prtica clnica em intercesso com as aes de sade e movimentos scio-polticos que investem na participao e automizao dos sujeitos (CAPS Rubens Corra (Iraj) Projeto de Trabalho, 2001: 3). O entendimento da loucura como possibilidade de subjetivao humana, e no como doena a ser reabilitada ou curada, seria o eixo norteador da misso e da assistncia produzida. A partir dessas definies foram estabelecidos objetivos prioritrios, anlise de viabilidade (disponibilidade de recursos fsicos, humanos e financeiros), aes e tcnicos responsveis pela execuo das mesmas e resultados a serem alcanados. Os objetivos traados pelo projeto Misso 2001 foram os seguintes: desenvolvimento de aes que permitissem autonomia/insero poltico-administrativa dos CAPS; estabelecimento de vnculos com instncias sociais, culturais, esportivas, de lazer e com organizaes de formao e trabalho; participao na construo de uma rede assistencial de sade para a rea; fortalecimento de vnculos com a comunidade; implementao de projetos de formao para estagirios e profissionais; incentivar entre os tcnicos a produo de conhecimento oral e escrito; construo de um banco de dados para subsidiar sistema de informao da rede de assistncia em sade; elaborao de estratgias de recepo, tratamento e encaminhamento da clientela atendida pelo CAPS; e, criao e desenvolvimento de processos de trabalho norteados pelo princpio da tomada de responsabilidade (CAPS Rubens Corra (Iraj) Projeto de Trabalho, 2001). Importa ressaltar, conforme pactuado pela equipe, que mais que objetivos, esses seriam os eixos dos trabalhos realizados no servio de sade. A anlise dos mesmos foi importante tambm para a construo do questionrio aplicado neste estudo. Para a grande maioria dos tcnicos (83,3%) as metas estipuladas pelo Projeto de Trabalho: Misso 2001: a Odissia de um Servio Substitutivo podero ser alcanadas. Esse tipo de resposta corrobora alguns estudos que demonstram que avaliaes realizadas por membros da equipe tendem a valorizar mais os resultados esperados do que aqueles efetivamente possveis na realidade. Embora todos os temas dos objetivos propostos tenham sido discutidos ao longo das supervises observadas, alguns como a formao de um banco de dados, implementao de projetos de formao, produo de conhecimento oral e escrito ainda no tinham se transformado em aes concretas. De qualquer modo, a definio formal de

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metas e dos responsveis por sua execuo so estratgias necessrias para o alcance de resultados definidos pela equipe. Quadro 6 Crena de que as metas estipuladas no Projeto de Trabalho: Misso 2001: a Odissia de um Servio Substitutivo podero ser alcanadas, segundo equipe tcnica de nvel superior, CAPS Rubens Corra, Rio de Janeiro, 2001
ALTERNATIVAS Sim No No sabe TOTAL NMERO 10 2 12 % 83,3 16,7 100,0

A observao das reunies de superviso permitiu verificar que algumas aes acordadas esto sendo desenvolvidas tais como: articulaes com instncias culturais da rea, busca de vagas para usurios em cursos profissionalizantes, realizao de reunies com profissionais de outros servios de sade da AP 3.3 para a discusso de estratgias que permitam o atendimento dos pacientes diante da grande demanda e da ausncia de servios e recursos humanos em Sade Mental da rea; contabilizao de todos os usurios atendidos em ateno diria (CAPS 1 e CAPS 2) e em ambulatrio, com seus respectivos tcnicos de referncia e psiquiatra responsvel pela medicao; e, discusso e implantao de um Grupo de Orientao ao Tratamento (GOT) com o objetivo de acolher, encaminhar ou oferecer tratamento demanda espontnea. Ao final da discusso do projeto foi estipulado um prazo de trs meses para a reavaliao dos objetivos com apresentao dos resultados. No perodo de realizao do trabalho de campo (maro a outubro de 2001) uma avaliao formal do Misso 2001 ainda no havia acontecido, embora os temas sempre estivessem presentes nas discusses de superviso. A GSM/SMS/RJ promove anualmente uma reunio com todos os profissionais dos CAPS do municpio para avaliar e discutir a assistncia prestada. Segundo relatos obtidos nas supervises de equipe, a metodologia utilizada nas ltimas reunies foi a apresentao de dois casos clnicos por cada servio: um exitoso e o outro de manejo clnico considerado bastante difcil pela equipe. Para a maior parte dos tcnicos do CAPS Rubens Corra as reunies anuais da GSM/SMS/RJ so satisfatrias (41,7%) ou pouco satisfatrias (33,3%). Portanto no h um consenso por parte da equipe quanto eficcia deste tipo de avaliao coletiva.

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Quadro 7 Grau de satisfao com as reunies anuais da GSM/SMS/RJ para a avaliao dos CAPS segundo equipe tcnica de nvel superior, CAPS Rubens Corra, Rio de Janeiro, 2001
ALTERNATIVAS Altamente satisfatrias Satisfatrias Pouco satisfatrias Insatisfatrias No sabe TOTAL NMERO 1 5 4 2 12 % 8,3 41,7 33,3 16,7 100,0

Do total de 12 respondentes, 9 consideram que as discusses promovidas nessas reunies contribuem de alguma forma para melhorar a assistncia prestada pelo servio, ainda que parte dos membros da equipe considere-as pouco satisfatrias. Quadro 8 Grau de contribuio das reunies promovidas pela GSM/SMS/RJ para melhoria da assistncia prestada pelo servio segundo equipe tcnica de nvel superior, CAPS Rubens Corra, Rio de Janeiro, 2001
ALTERNATIVAS Contribuem muito Contribuem Contribuem pouco No contribuem No sabe TOTAL NMERO 3 6 2 1 12 % 25,0 50,0 16,7 8,3 100,0

Diariamente so preenchidos no servio formulrios que alimentam o SIGAB (Sistema de Informao de Gerenciamento da Ateno Bsica). O CAPS Rubens Corra informa ao Centro de Sade Clementino Fraga, localizado na AP 3.3, o nmero de usurios que freqentam o servio todos os dias segundo duas modalidades: CAPS 1 e CAPS 2. A modalidade CAPS 1 corresponde permanncia do usurio no servio durante metade do dia ou queles que recebem ateno ambulatorial, seja consulta psiquitrica, seja participao em alguma oficina especfica, seja atendimento psicolgico. A modalidade CAPS 2 aplica-se aos usurios que freqentam o servio durante todo o dia. De acordo com a produtividade apresentada, ou seja, nmero de atendimentos em CAPS 1 e 2 realizados mensalmente, os tcnicos podem receber acrscimos salariais. Os formulrios preenchidos diariamente com o nmero de procedimentos realizados no CAPS que alimentam o SIGAB no servem para avaliar a assistncia prestada na opinio de

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58,3% dos tcnicos. As respostas so condizentes com os demais posicionamentos da equipe que prefere metodologias de avaliao qualitativas e opinam que o trabalho desenvolvido em servios substitutivos no pode ser analisado apenas por avaliaes predominantemente quantitativas e nem traduzido por parmetros clssicos como nmero de procedimentos, consultas, etc. Quadro 9 Percepo da utilidade dos formulrios preenchidos para o SIGAB para avaliar a assistncia prestada pelo CAPS segundo equipe tcnica de nvel superior, CAPS Rubens Corra, Rio de Janeiro, 2001
ALTERNATIVAS Sim No No sabe TOTAL NMERO 3 7 2 12 % 25,0 58,3 16,7 100,0

A GSM/SMS/RJ vem buscando monitorar alguns indicadores relativos qualidade dos CAPS por meio dos: ndices de Avaliao de Qualidade dos Centros de Ateno Psicossocial. Embora esse instrumento de avaliao dependa dos dados repassados GSM/SMS/RJ pelos CAPS que compem a rede, a maior parte dos tcnicos do CAPS Rubens Corra responderam no conhecer os ndices utilizados pela GSM/SMS/RJ. Durante o trabalho de campo tampouco foi observado algum tipo de organizao para repassar Gerncia esses dados nem a discusso dos mesmos. Embora a utilizao de mecanismos mais formais de avaliao dos servios substitutivos indique uma preocupao do nvel central com o tema, estes ainda no foram introduzidos de forma sistemtica no cotidiano dos servios. Quadro 10 Nmero de tcnicos que conhecem os ndices de Avaliao de Qualidade dos Centros de Ateno Psicossocial utilizados pela GSM/SMS/RJ segundo equipe tcnica de nvel superior, CAPS Rubens Corra, Rio de Janeiro, 2001
ALTERNATIVAS Sim No No sabe TOTAL NMERO 5 7 12 % 41,7 58,3 100,0

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Entre os tcnicos que mencionaram conhecer os ndices de Avaliao de Qualidade dos Centros de Ateno Psicossocial, a maior parte, 4 em um total de 5 respondentes, consideram-nos adequados porm insuficientes. Quadro 11 Opinio sobre os ndices utilizados pela GSM/SMS/RJ segundo equipe tcnica de nvel superior, CAPS Rubens Corra, Rio de Janeiro, 2001
ALTERNATIVAS Adequados e suficientes Adequados porm insuficientes Inadequados e insuficientes No sabe TOTAL NMERO 1 4 5 % 20 80 100,0

Do total de 12 respondentes, 10 afirmaram j ter sido realizada algum tipo de avaliao interna do CAPS, desenvolvida pelos prprios tcnicos. Nesse sentido, as reunies semanais de superviso constituem um instrumento importante de anlise da assistncia prestada e de construo de solues coletivas, embora nenhum instrumento formal de avaliao seja utilizado, com exceo do projeto de trabalho Misso 2001. Quadro 12 Realizao de algum tipo de avaliao interna do CAPS desenvolvida pelos prprios tcnicos segundo equipe de nvel superior, CAPS Rubens Corra, Rio de Janeiro, 2001
ALTERNATIVAS Sim No No sabe TOTAL NMERO 10 2 12 % 83,3 16,7 100,0

Na opinio dos tcnicos, em um total de 20 opes assinaladas, o CAPS/Iraj poderia ser avaliado por meio de comparao entre as metas estabelecidas e as realizadas pelo servio (35%) e por meio de discusses em equipe sobre as atividades desenvolvidas (30%). Quanto aos instrumentos mais adequados observa-se, especificamente nestas respostas, tendncia valorizao de mecanismos mais sistematizados de avaliao, como o estabelecimento de metas a serem cumpridas. Talvez esse resultado seja reflexo do projeto Misso 2001 que incorporou essa forma de trabalho, embora no tenha havido uma avaliao mais formal sobre

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o alcance dos resultados esperados. As discusses em equipe permanecem com alto ndice de aceitao, condizente com as demais respostas (Quadro 3). Quadro 13 Opinio dos tcnicos sobre os instrumentos que poderiam ser utilizados para a avaliao do CAPS segundo equipe tcnica de nvel superior, CAPS Rubens Corra, Rio de Janeiro, 2001
ALTERNATIVAS Discusso clnica de casos Consolidao do nmero de procedimentos realizados pelo servio Discusses em equipe sobre as atividades do servio Comparao entre as metas estabelecidas e o que foi realizado pelo servio Outras: discusses em equipe sobre o fundamento crtico, tico, poltico da estrutura do servio (atividades, posicionamentos tcnicos e administrativos); todos TOTAL NMERO 3 2 6 7 2 20 % 15,0 10,0 30,0 35,0 10,0 100,0

O questionrio utilizado apresentava uma srie de parmetros ou critrios, agrupados em cinco dimenses, sugeridos para avaliar a assistncia prestada pelo CAPS/Iraj na seguinte ordem: Dimenso 1: no internao ou reduo do nmero de internaes Dimenso 2: (re) estabelecimento de laos sociais Dimenso 3: adeso ao tratamento Dimenso 4: autonomia Dimenso 5: satisfao com o servio Foi solicitado aos tcnicos que assinalassem, em uma escala de 1 a 10, a importncia atribuda a cada um dos itens relacionados. Os parmetros apresentados foram definidos a partir da anlise de documentos oficiais, textos produzidos pela coordenao da GSM/SMS/RJ e do projeto Misso 2001, da observao das reunies de superviso e de referncias bibliogrficas, que permitiram identificar os eixos que deveriam organizar e conduzir a ao dos servios substitutivos em Sade Mental, bem como os resultados a serem alcanados. A categorizao em dimenses foi um recurso utilizado para ordenar os diversos parmetros em funo de princpios comuns. A primeira dimenso est constituda por apenas um critrio: no internao ou reduo do nmero de internaes em hospitais psiquitricos aps incio do tratamento no CAPS. Esse parmetro est presente em todos os documentos da GSM/SMS/RJ analisados e faz parte dos ndices de Avaliao de Qualidade dos Centros de Ateno Psicossocial. A

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GSM/SMS/RJ considera como padro aceitvel um percentual de at 5% de re-internaes e de 0% como padro ideal em relao clientela atendida pelos CAPS. A importncia dada a este critrio aponta para um reconhecimento consensual do manicmio como um espao que impossibilita qualquer trabalho cujo objetivo seja restabelecer as relaes do indivduo com seu prprio corpo e com o social, restituir direitos de cidadania e aumentar o poder contratual de sujeitos marcados pelo estigma da loucura. Em trabalho realizado em um CAPS do municpio do Rio de Janeiro, Gomes (1999) tambm aponta que o nmero de internaes aps a entrada no servio um parmetro correntemente monitorado em avaliaes de servios substitutivos. Para Lancman (1997) a mudana de enfoque do tratamento em psiquiatria a partir da Reforma, tornou a incidncia de internaes um critrio importante, principalmente no que se refere avaliao de qualidade. Embora as duas autoras citadas reconheam a importncia desse indicador, ambas destacam que se analisado de forma isolada no um bom traador da qualidade do servio. Gomes (1999) ressalta que h casos que em determinado momento exigem uma maior necessidade de conteno e, no municpio do Rio de Janeiro, por exemplo, ainda no existem estratgias alternativas internao tradicional para essas situaes como CAPS funcionando 24 horas e finais de semana. Entretanto, ressalta que as internaes de usurios que fazem tratamento em servios substitutivos no significam necessariamente nem o fracasso e nem a interrupo do tratamento. Dessa forma, o nmero de internaes exige anlises mais profundas que a mera quantificao. A autora aponta que no so os nmeros absolutos que importam nesse tipo de trabalho, embora tenham o papel de dar visibilidade ao servio, mas o cuidado intensivo e reflexivo que deve ser oferecido a toda clientela. Para os tcnicos do CAPS Rubens Corra este critrio obteve mdia de 8,6 segundo o grau de importncia atribudo. Quadro 14 No internao ou reduo do nmero de internaes
CRITRIO A- no internao ou reduo do nmero de internaes em hospitais psiquitricos aps incio do tratamento no CAPS MDIA 8,6

A segunda dimenso refere-se ao (re) estabelecimento de laos sociais e foi composta por dez critrios. Para Saraceno (1996) reabilitar (...) um processo de reconstruo, um

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exerccio pleno de cidadania, e tambm de uma plena contratualidade nos trs grandes cenrios: habitar, rede social e trabalho com valor (1996: 16). A Portaria 224 de 1992 j apontava como uma das funes dos NAPS/CAPS o desenvolvimento de atividades comunitrias que possibilitassem a integrao na comunidade e insero social de seus usurios. A permanncia no interior do manicmio seria a anttese de uma ateno que pretende superar a correlao instituda entre assistncia ao louco e excluso social. Os servios de base territorial trariam como proposta justamente a construo de um outro modelo de cuidado em que a dimenso de pertencimento ordem social ou a instituio de um outro modus operandi pelo menos no que diz respeito ao entendimento da loucura, possam ser produzidos. Segundo documento da GSM/SMS/RJ a reabilitao psicossocial exige o desenvolvimento de aes articuladas com efeitos concretos na vida cotidiana da clientela assistida pelos novos dispositivos de ateno em Sade Mental que, para alm da assistncia sade, pudesse viabilizar seu (re) ingresso no mundo do trabalho, da escola, do lazer e da vida comunitria. Esse objetivo envolve o estabelecimento de articulaes do servio junto comunidade visando reverter o estigma da excluso construdo em torno da doena mental, de modo que os CAPS possam integrar-se no cotidiano do territrio e tornarem-se produtores de uma nova cultura de convivncia e solidariedade com a diferena. Segundo a GSM/SMS/RJ, alm de evitar as internaes hospitalares e sua reincidncia, os servios substitutivos deveriam, sobretudo, possibilitar o estabelecimento de laos sociais e interpessoais (Fagundes e Librio, 1997). Em documentos da GSM/SMS/RJ sobre os CAPS, a oferta de cuidado personalizado e intensivo deve ser considerado como um esforo de produo de espaos que sejam acolhedores ao sofrimento psquico grave, sendo identificado pelo paciente e por sua famlia como um local de referncia para a assistncia em qualquer circunstncia. Alm de reconhecer que o ncleo familiar tambm precisa de apoio por parte do servio, ressalta o papel fundamental da famlia para o bom desenvolvimento dos projetos teraputicos traados para cada usurio. com a famlia que essas pessoas contam nos momentos em que no esto no CAPS; alm disso, parece existir uma correlao positiva entre a obteno de melhores resultados durante o tratamento e apoio familiar.

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A importncia da relao usurio-famlia de tal ordem nos novos modelos de ateno constitudos a partir da Reforma Psiquitrica, que a insero do familiar no interior dos servios, de forma mais ou menos atuante, faz parte da rotina teraputica dos mesmos. No CAPS/Iraj h grupos de familiares, nos quais estes relatam e trocam experincias sobre as melhoras e dificuldades no trato com seus parentes ou amigos que utilizam o servio de sade. Em alguns casos, so propostos atendimentos individuais a um ou ao conjunto dos membros de uma mesma famlia. Alm da participao em espaos teraputicos stricto sensu, no CAPS/Iraj foi constituda uma Associao de Usurios, Familiares e Amigos do CAPS Rubens Corra com os objetivos de: atuar mais efetivamente na esfera poltica, viabilizando aes como representao nos Conselhos Distrital e Municipal de Sade, Conferncias de Sade e de Sade Mental, captao de recursos para atividades do CAPS ou para suprir necessidades particulares de algum usurio como por exemplo, gastos com advogado para a requisio de aposentadoria, entre outras. A (re) insero do usurio ao meio familiar, entendido como a convivncia com o grupo formado por pessoas que habitam um mesmo local ou com os familiares mais prximos e o (re) estabelecimento de contato verbal e/ou afetivo com os familiares, receberam, respectivamente, em mdia 9,2 e 8,9 na avaliao do grau de importncia atribudo pelos tcnicos do CAPS como parmetros para a avaliao da assistncia prestada. Na dimenso (re) estabelecimento de laos sociais foi tambm apresentado o critrio (re) estabelecimento de contato verbal ou de outra ordem com os tcnicos do servio que recebeu mdia 8,7 quanto ao grau de importncia como parmetro para avaliar a ateno oferecida pelo CAPS. Esse critrio foi considerado oportuno na medida em que muitas pessoas chegam ao servio de sade, principalmente entre aquelas com histrico de vrios anos de recluso asilar, sem apresentar nenhum tipo de manifestao que demonstre o estabelecimento de vnculos de qualquer ordem com os tcnicos ou com os outros usurios que coabitam o espao. Nesse sentido, possvel observar tambm a gradual e muitas vezes lenta reverso desses quadros vis--vis a oferta de um outro tipo de cuidado. A convivncia com vizinhos, comunidade e demais parentes recebeu mdia de 8,3 na atribuio do grau de importncia. Na pesquisa realizada por Pitta et al. (1997) como parte do estudo multicntrico desenvolvido pela OMS no Brasil, a insero em grupos sociais foi

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considerada como a rea mais prejudicada no item relativo insero na rede social, que envolvia tambm a insero em grupos de amigos e familiares. A convivncia com os demais membros da rede social tambm foi considerada como um importante traador para demonstrar o papel do CAPS como estimulador da construo de novas redes de sociabilidade. Para a GSM/SMS/RJ a principal conquista que poderia ser alcanada pela implantao do Programa de Sade Mental no municpio seria uma significativa mudana cultural sobre o fenmeno da loucura. Dessa forma, tanto a melhoria do quadro clnico do usurio que se beneficia do tratamento quanto a interveno efetiva do CAPS na realidade social, como dispositivo de transformao e produo de novos entendimentos sobre o sofrimento psquico, seriam formas de propiciar o (re) estabelecimento de laos para alm dos espaos familiar e do servio. Os critrios participao no mercado formal de trabalho: retorno ou entrada no mercado formal/informal de trabalho e participao em oficinas geradoras de renda dentro do CAPS obtiveram mdias 7,6 e 7,5 respectivamente, na avaliao dos tcnicos do CAPS. Importa ressaltar que essas pontuaes, juntamente com as recebidas pelo critrio relacionado administrao da vida financeira, foram as menores notas atribudas entre o conjunto apresentado de vinte e cinco critrios. Esses dados parecem demonstrar um certo consenso entre a equipe sobre a ineficincia destes parmetros na avaliao da qualidade da assistncia prestada por servios como CAPS. A importncia dada insero dos usurios no mercado de trabalho pode ser analisada a partir de dois pontos de vista: um que afirma a categoria trabalho como um indicador fundamental de sociabilidade e portanto um dos pontos-chave a ser trabalhado no interior dos novos dispositivos teraputicos; e outro que problematiza o carter normatizador desta categoria no campo da Sade Mental. A introduo do trabalho como elemento teraputico na assistncia em psiquiatria no recente. Desde as experincias das colnias agrcolas no incio do sculo XX, o desenvolvimento de atividades laborativas como recurso teraputico vem sendo utilizado e a insero no mundo do trabalho considerado um indicativo de sade mental. Os dilemas colocados pelas transformaes no mercado de trabalho na fase atual do capitalismo parecem exigir novas reflexes sobre as possibilidades e necessidades de insero do louco no mundo do trabalho.

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Os avanos tecnolgicos, a automao, o desenvolvimento da micro-eletrnica, entre outros fatores, sobretudo a partir da dcada de 80, trouxeram conseqncias para os pases de economia central, como desemprego e extino de algumas profisses. Nas economias perifricas, a informalidade, nas ltimas dcadas, tem atingido um nmero cada vez mais significativo de trabalhadores. Nesse contexto, produziu-se tambm um outro entendimento do que seria a insero no mundo do trabalho para portadores de sofrimento psquico. A categoria trabalho passou a ser problematizada e entendida no apenas como uma condio necessria de sobrevivncia material e insero social, mas tambm como geradora de sofrimento. Desde o final da dcada de 70, com o movimento pela Reforma Psiquitrica, foram alvo de crticas as experincias que incorporaram a insero no mundo do trabalho sob uma perspectiva pedaggica, cujo objetivo era transformar pacientes psiquiatrizados e alienados em sujeitos aptos a participar da vida social. Segundo Venancio, Leal e Delgado essa perspectiva revelava uma viso ingnua, uma vez que se o mundo do trabalho (...) um espao capaz de forjar identidades, igualmente capaz de produzir sofrimento e mesmo desagregao (1997: 207). Estes autores destacam que essa primeira iluso parece ter sido perdida e que solues mais criativas esto sendo produzidas. Sob essa perspectiva, a insero no mercado formal de trabalho, dificuldade que ultrapassou o gueto dos desabilitados, parece perder centralidade em relao a processos produtivos que valorizem a participao do usurio em todas as etapas da produo e que possam gerar novas identidades a partir de experincias associadas ao prazer e conquista de sade mental. O critrio participao em atividades relacionadas educao (retorno ou ingresso na escola, participao em oficinas de alfabetizao, realizao de cursos profissionalizantes) apresentou mdia de 8,2 na avaliao dos tcnicos do CAPS Rubens Corra. Um dos indicadores de avaliao da qualidade dos CAPS preconizados pela GSM/SMS/RJ o nmero de pessoas que retornaram escola, trabalho e/ou atividade comunitria. Pde ser observado no CAPS/Iraj uma preocupao em relao obteno de vagas em cursos profissionalizantes fora do servio, ainda que esta estratgia beneficie um pequeno nmero de usurios. H oficinas de alfabetizao ministradas por uma pedagoga. No foi observado nenhum tipo de trabalho com as escolas da rede regular de ensino para a incluso de usurios do CAPS.

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Para a equipe os parmetros participao em eventos coletivos dentro do CAPS: assemblias, grupos, festas, associaes de usurios e familiares, participao em eventos coletivos fora do servio: associaes (igreja, associao de moradores, etc.), festas, etc. e assumir e cumprir compromissos fora do servio (cumprir acordos estabelecidos com os familiares, no trabalho, na escola ou na comunidade receberam respectivamente mdias 8,5, 8,6 e 8,5. No houve diferenciao nas notas atribudas embora os parmetros relacionassem atividades dentro e fora do servio. O objetivo de apresentar critrios que distinguissem as dimenses do dentro e do fora partiu do pressuposto de que os novos dispositivos de Sade Mental funcionariam como um espao intermedirio, um local de passagem, na medida em que possibilitariam aos seus usurios aumento de poder contratual, emprestando-lhe, segundo Tykanori (1996), sua prpria contratualidade. Essa viso consonante com a proposta de implantao da rede de servios substitutivos no municpio, que de acordo com documentos da GSM/SMS/RJ, preconiza o oferecimento de uma ateno integral promotora de incluso social, de forma que a clientela dos CAPS necessite utilizar cada vez menos os dispositivos assistenciais, ressaltando-se o respeito singularidade e temporalidade individuais. Embora a participao em eventos coletivos no interior do servio de sade possa ser um bom indicativo de melhora do quadro clnico e de (re) estabelecimento de laos sociais, possibilitando novas formas de incluso, esta seria uma etapa para o objetivo maior de restituir a esses sujeitos um lugar na esfera do social, ao mesmo tempo em que se produz no exterior dos servios uma nova compreenso para a diferena.

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Quadro 15 (Re) Estabelecimentos de laos sociais

CRITRIOS (re) insero familiar do usurio (convivncia com as pessoas que habitam o mesmo local de moradia ou com familiares mais prximos) (re) estabelecimento de contato verbal e/ou afetivo com os familiares (re) estabelecimento de contato verbal ou de outra ordem com os tcnicos do servio convivncia com vizinhos, comunidade e demais parentes participao no mercado de trabalho: retorno ou entrada ao mercado formal/informal de trabalho participao em oficinas geradoras de renda dentro do CAPS participao em atividades relacionadas educao (retorno ou ingresso na escola, participao em oficinas de alfabetizao, realizao de cursos profissionalizantes) participao em eventos coletivos dentro do CAPS: assemblias, grupos, festas, associaes de usurios e familiares participao em eventos coletivos fora do servio: associaes (igreja, associao de moradores, etc.), festas, etc. assumir e cumprir compromissos fora do servio (cumprir acordos estabelecidos com os familiares, no trabalho, na escola ou na comunidade MDIA 9,2 8,9 8,7 8,3 7,6 7,5 8,2 8,5 8,6 8,5

A terceira dimenso arrolada refere-se ao tema adeso ao tratamento e foi composta por trs critrios. Para os tcnicos do CAPS a adeso do usurio ao tratamento (participao dos usurios nas atividades propostas pelos tcnicos) recebeu nota mdia de 8,6 no grau de importncia do indicador na avaliao da assistncia oferecida pelo servio. De acordo com a GSM/SMS/RJ o ndice de abandono do tratamento um dos critrios a serem monitorados, sendo 5% o padro ideal e 10% o padro aceitvel. Este critrio torna-se importante na medida em que parte considervel da clientela dos CAPS constituda por pessoas com histrico de vrias internaes e que tm o modelo manicomial como nico parmetro de (des) assistncia. possvel observar tambm que os usurios que tm apoio familiar apresentam maiores chances de aderir ao tratamento em servios substitutivos, o que torna a participao do familiar um elemento de extrema importncia. O item adeso da famlia ao tratamento (participao em grupos de familiares, atendimento s solicitaes de comparecimento ao servio feitas pelos tcnicos, busca de informaes sobre o tratamento de seu familiar, participao na associao de usurios e familiares) recebeu nota mdia de 8,7. A GSM/SMS/RJ considera 70% o padro ideal e 50% o padro aceitvel de adeso da famlia ao tratamento. Estudos demonstram que o envolvimento da famlia tem papel fundamental para o sucesso do tratamento de pessoas com transtorno psquico. Por essa mesma razo o papel da

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famlia uma pgina importante na histria do movimento de transformao da ateno psicossocial, conferindo-lhe maior dinamismo. Inmeras so as associaes de familiares e usurios que se organizaram e se engajaram na luta por direitos assistncia digna, integrao social e ao resgate de direitos de cidadania para paciente psiquitricos. Contudo, esse envolvimento recente j que h pouco mais de uma dcada o nico modelo de assistncia era o manicmio. A participao da famlia no CAPS/Iraj representada principalmente pela presena nas reunies de familiares e por atendimentos pontuais. A Associao de Usurios, Familiares e Amigos do CAPS Rubens Corra no vem conseguindo maior envolvimento por parte das famlias nem conseguiu realizar aes efetivas para ampliar o espao de atuao das mesmas nas discusses referentes assistncia prestada pelo CAPS. A reduo da freqncia de comparecimento ou reduo do contrato estabelecido no prprio servio teve como nota mdia 8,2 segundo avaliao dos tcnicos como parmetro para avaliar a ateno prestada. A reduo da permanncia dos usurios no servio poderia ser um indicativo de que essas pessoas estariam estabelecendo vnculos com outros espaos, de forma a prescindir ou utilizar cada vez menos os dispositivos assistnciais do CAPS. Ainda assim, importa ressaltar que possveis redues do tempo de permanncia neste tipo de servio no devem ser confundidas com desassistncia, uma vez que a responsabilizao pela clientela atendida deve ser um princpio norteador do novo modelo de ateno que se pretende construir. Quadro 16 Adeso ao tratamento
CRITRIOS adeso do usurio ao tratamento (participao dos usurios nas atividades propostas pelos tcnicos) adeso da famlia ao tratamento (participao em grupos de familiares, atendimento s solicitaes de comparecimento ao servio feitas pelos tcnicos, busca de informaes sobre o tratamento de seu familiar, participao na associao de usurios e familiares) reduo da freqncia de comparecimento ou reduo do contrato estabelecido no prprio servio MDIA 8,6 8,7 8,2

A quarta dimenso foi composta por oito parmetros referentes autonomia para exercer tarefas do cotidiano. A discusso sobre autonomia no campo da ateno psicossocial um tema controverso e vem sendo alvo de debates. A palavra autonomia origina-se do grego e designa a capacidade de um indivduo de autodeterminar-se, de se auto-realizar, de autos (si

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mesmo) e nomos (lei). No dicionrio encontramos: autonomia. sf 1. qualidade ou estado de autnomo, independente, livre. Autonomia. 1. faculdade de se governar por si mesmo. Autonomia significa auto-construo, autogoverno. A discusso travada em torno deste conceito recente e pode ser observada tambm em outras instncias da sociedade como autonomia na escola, autonomia operria, autonomia institucional. Contudo, no campo da Sade Mental o conceito parece recobrir-se de sentidos imprecisos. Como lidar com questes como ir e vir, reivindicao de direitos, quando se trata de sujeitos destitudos de todo e qualquer valor ao receber o rtulo de doente mental? Pode-se perguntar ainda qual o papel e o limite dos servios substitutivos na produo de autonomia para os sujeitos que se beneficiam do tratamento? (Santos e Almeida, 1999). A proposta que a Reforma Psiquitrica trouxe ao deslocar o olhar sobre a doena mental para a promoo de sade, para o sujeito que sofre, forjou mudanas nos objetivos a serem alcanados pelos modelos de ateno constitudos sob essa perspectiva. Segundo Cabral et al. o projeto teraputico (...) compromete-se em construir diversas estratgias possibilitadoras de autonomia das pessoas, mediante uma combinao de tcnicas de apoio individual com outras mais scio-culturais (2000: 139). Para Tykanori (...) reabilitar pode ser ento entendido como um processo de restituio do poder contratual do usurio, com vistas a ampliar a sua autonomia (1996: 56). Autonomia compreendida, nesta perspctiva, como a possibilidade de gerar normas para o cotidiano e no se confunde com a noo de um sujeito independente. Ao contrrio, maior autonomia tem aqueles que so dependentes ou mantm-se vinculados a um maior nmero de instituies e, por essa mesma razo, podem trocar ou transitar por essas vrias esferas. Segundo Tykanori (1996) o manicmio produz desvalores, pois um espao no qual as possibilidades de troca atingem grau zero. De acordo com Leal (1994) a produo de autonomia em uma nova perspectiva requer o abandono da expectativa gerada a partir da comparao com o nosso desempenho. No se trata de transformar o sujeito psictico em auto-suficiente, o que implicaria incorrer no equvoco de pensar que existe apenas um padro de subjetividade, desconsiderando todas as peculiaridades impostas pelo sofrimento psquico. Entretanto, um servio da natureza de um CAPS chamado a responder demandas que recolocam a necessidade da aquisio de habilidades para a gesto do cotidiano como cuidados pessoais, com o local de moradia, ir e

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vir, entre outros, que de fato, aumentam as possibilidades de insero social de seus usurios. Neste sentido, a GSM/SMS/RJ coloca a perspectiva de ampliao de autonomia dos usurios como um dos objetivos do acompanhamento intensivo que deve caracterizar os CAPS (Fagundes e Librio, 1997). Segundo avaliao dos tcnicos os critrios alimentar-se (preparar seu prprio alimento ou solicit-lo quando estiver com fome) e tomar medicamentos sozinho e com regularidade receberam nota mdia de 8,2. Ir e vir foi o critrio que recebeu a segunda maior nota mdia entre os parmetros da dimenso da autonomia 8,6, o que poderia ser atribudo importncia dessa habilidade at mesmo para que o usurio possa deslocar-se at o servio, uma vez que no se dispe de transporte que busque essas pessoas em seu local de residncia. Os itens referentes aos cuidados pessoais (banho, cuidado com roupas e pertences pessoais, higiene bucal) e cuidados com o local de moradia (arrumao e limpeza da casa ou do quarto) receberam mdias de 8,3 e 8,1 respectivamente. Lidar com dinheiro (noes sobre valor, poder de compra do dinheiro) e administrao da vida financeira (pagar contas, administrar a penso ou salrio, gerir conta bancria) apresentaram as menores mdias entre os critrios relativos autonomia 7,8 e 7,5. Importa ressaltar que no conjunto de todos os critrios apresentados, aqueles referentes de alguma forma ao trato com dinheiro como realizao de atividades remuneradas, seja no interior do servio ou no mercado formal/informal de trabalho e autonomia para lidar com dinheiro ou administrar a vida financeira, receberam as menores notas dos tcnicos na seleo de critrios ou parmetros capazes de avaliar a assistncia prestada pelo CAPS. Esse dado pode ser analisado como o reconhecimento de que essas habilidades impe maiores dificuldades para serem alcanadas, afirmao que valida para qualquer indivduo, ou, e por esse mesmo motivo, teriam pouca importncia como parmetros de avaliao do servio. Na avaliao dos tcnicos o critrio referente a reivindicar direitos (de aposentadoria ou penses, de utilizar o transporte pblico gratuitamente, de participar de Conselhos e Conferncias de Sade, etc.) recebeu nota mdia de 8,9, a maior entre todos os critrios de autonomia. A pontuao condizente com funes assumidas pelos novos servios de resgatar direitos de cidadania do doente mental.

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Quadro 17 Autonomia
CRITRIOS alimentar-se (preparar seu prprio alimento ou solicit-lo quando estiver com fome) ir e vir tomar medicamentos sozinho e com regularidade cuidados pessoais (banho, cuidado com roupas e pertences pessoais, higiene bucal) cuidados com o local de moradia (arrumao e limpeza da casa ou do quarto) lidar com dinheiro (noes sobre valor, poder de compra do dinheiro) administrao da vida financeira (pagar contas, administrar a penso ou salrio, gerir conta bancria) reivindicar direitos (reivindicar direitos de aposentadoria ou penses, de utilizar o transporte pblico gratuitamente, de participar de Conselhos e Conferncias de Sade, etc.) MDIA 8,2 8,6 8,2 8,3 8,1 7,8 7,5 8,9

A quinta dimenso apresentada refere-se satisfao de usurios, familiares e tcnicos com o servio de sade. Estes foram os critrios que obtiveram as maiores notas segundo o grau de importncia como parmetros para avaliar a ateno oferecida pelo CAPS 9,0, 9,1 e 9,3 respectivamente. Importa destacar ainda que o item satisfao do tcnico com o servio obteve a maior nota no conjunto dos vinte e cinco critrios apresentados. A incluso dos diversos segmentos envolvidos na assistncia em processos avaliativos vem ganhando importncia, seja como condutores desse processo seja como estratgia para incorporar diferentes interesses ou seja para aumentar a chance de utilizao dos resultados. Segundo Rossi et al. (1999) esse aspecto vem sendo valorizado de tal forma que a avaliao pode ser classificada tambm em funo do grau de insero dos diversos atores. A avaliao independente planejada e conduzida por um especialista. A participativa incluiria um ou mais grupos de interesse em todas as etapas da avaliao juntamente com o avaliador. E a avaliao voltada para a capacitao e desenvolvimento dos envolvidos significaria alm da participao, a elaborao de estratgias para que todos pudessem realizar suas prprias avaliaes e exercer maior controle na conduo dos programas ou servios (Rossi et al., 1999). Importa ressaltar que, a avaliao de satisfao, seja de tcnicos, usurios ou familiares, por si, no caracteriza maior ou menor grau de incluso dos diversos atores, visto que a avaliao pode ter ocorrido sem nenhum grau de participao desses atores na conduo do processo e na utilizao de seus resultados. A despeito do consenso sobre a importncia e complexidade da incorporao dos diversos atores em processos avaliativos, na prtica, a maioria das avaliaes desenvolvidas

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so direcionadas para os gestores e financiadores dos projetos em detrimento da populao beneficiria ou dos profissionais envolvidos. De acordo com Silva e Formigli (1994) a satisfao do usurio e, consequentemente, o grau de adeso ao tratamento, fazem referncia a percepo subjetiva do indivduo sobre o cuidado que recebe, que pode variar em funo das relaes estabelecidas entre profissional e usurio, componentes da infra-estrutura fsica e material (existncia de medicamentos, conforto, etc.) e tambm das representaes estabelecidas pelos usurios sobre o processo sade-doena. As autoras informam que no caso das doenas mentais e de alguns quadros clnicos, as relaes interpessoais exercem papel de destaque no tratamento. Em decorrncia disto, a satisfao do usurio seria um elemento central da qualidade da assistncia prestada. Em alguns pases, os movimentos de usurios tiveram forte influncia na determinao de polticas de Sade Mental (WHO, 2001). Em pases como EUA e Inglaterra a perspectiva de avaliar os servios sob o prisma de seus usurios vem ganhando nfase nas ltimas duas dcadas (Anderson apud Pitta et al., 1995). A satisfao dos usurios com a assistncia recebida tambm apontada como importante indicador da qualidade dos servios de sade em geral e de Sade Mental em particular, uma vez que, at bem pouco tempo, o paciente psiquitrico era considerado completamente incapaz de avaliar qualquer tipo de interveno. O indicador de satisfao dos usurios constitui uma das mais recentes contribuies dos estudos de avaliao dos efeitos da ateno em sade e, de acordo com Pitta (1996), vm agudizando a crise do sujeito/objeto da epidemiologia clssica. As metodologias de avaliao utilizadas buscam captar as opinies dos beneficirios da assistncia como potencial contribuio para a melhoria dos servios e no mais distinguir indivduos doentes e sos. Segundo a autora, Trata-se de instrumentalizar populaes para exerccios de cidadania ativa, controlando socialmente sistemas e organizaes com ajuda de instrumentos especialmente construdos com a finalidade de produzir avaliadores do que vale e no vale a pena nos cuidados existentes (...) (Pitta, 1996: 314). A percepo dos beneficirios sobre a ateno recebida pode ser um elemento importante para a melhoria e aperfeioamento de programas e servios. Alm disso, a lgica de funcionamento dos CAPS pressupem que o usurio o elemento central de sua aes o que significaria, em tese, colocar em primeiro plano suas opinies e sugestes para a melhoria da assistncia.

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relativamente recente o reconhecimento da importncia dos familiares no tratamento em Sade Mental, visto que at pouco tempo a famlia era considerada como um dos fatores causais do adoecimento psquico de acordo com algumas leituras psicolgico-psiquitricas. Atualmente, o papel desse grupo vai alm da participao no tratamento para chegar at aes organizadas de defesa dos direitos de portadores de sofrimento psquico, com atuao importante na luta por mudanas na legislao, pela criao de novos servios e melhoria da ateno prestada (WHO, 2001). A incluso do critrio satisfao do familiar com o servio justifica-se na medida em que, como o Relatrio 2001 da OMS destaca, embora ainda no haja evidncias cientficas obtidas por meio de experincias controladas, h considerveis indcios de que a participao familiar traz grandes benefcios no tratamento de algumas doenas mentais. Segundo Bandeira et al. (1999) esta dimenso vem sendo cada vez mais valorizada na mesma proporo em que aumentou o nmero de servios de base territorial sob a perspectiva da reabilitao psicossocial. Alm disso, tornar o familiar parte do processo de avaliao de uma determinada interveno pode ser uma estratgia de incentivo a sua participao e responsabilizao pela assistncia oferecida. A participao dos tcnicos no processo avaliativo, no s como profissionais cujo desempenho deva ser avaliado, mas como protagonista dessas aes apresenta bastante relevncia no campo da reabilitao psicossocial. Segundo Bandeira et al. (2000) a satisfao e sobrecarga sentidas pelos profissionais da equipe, embora menos estudadas, exercem grande influncia na qualidade da ateno prestada. As autoras apontam que os novos servios estabelecem demandas mais complexas e exigem maior envolvimento dos tcnicos com o atendimento a uma gama diversificada de necessidade dos usurios que geralmente apresentam problemas complexos e graves, alm de marcada dependncia em relao ao profissional de Sade Mental. A sobrecarga em relao ao trabalho agravada em funo da escassez de recursos, baixa quantidade de profissionais por usurio e pelo excesso de trabalho e responsabilidades. Como bem ressaltam Bandeira et al. (1999) na rea de Sade Mental de base territorial, ao contrrio de outros campos como a medicina em que o aparato tecnolgico muitas vezes o principal instrumento do cuidado, os tcnicos podem ser considerados como recursos de ltima gerao, o que exige um engajamento tico capaz de enfrentar as limitaes afins ao

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trabalho. Para Pitta (1996) a satisfao/motivao dos tcnicos, no que se refere ao capital humano envolvido na assistncia, a varivel com maior potencial de influncia nos resultados da ateno. Dessa forma, a satisfao dos mesmos com o servio seria um elemento bastante relevante a ser considerado quando objetiva-se avaliar a qualidade da ateno oferecida. Quadro 18 Satisfao com o servio
CRITRIOS satisfao do usurio com o servio satisfao do familiar com o servio satisfao do tcnico com o servio MDIA 9,0 9,1 9,3

Alm das dimenses e critrios arrolados, havia no questionrio uma pergunta aberta que permitia a incluso de outros parmetros que na opinio dos tcnicos poderiam ser utilizados para avaliar a assistncia. Foram mencionados trs itens: existncia de programas de estgio e residncia no CAPS, produo cientfica dos tcnicos e integrao com a rede cultural e de servios do territrio. Quadro 19 Outros critrios de avaliao da assistncia prestada apontados pela equipe tcnica de nvel superior, CAPS Rubens Corra, Rio de Janeiro, 2001
CRITRIOS Programas de estgio e residncia em servio por obrigar a equipe a estar em eterna formao Produo cientfica (artigos publicados, apresentao de trabalhos em congresso) Efetiva integrao com a rede de sade e cultural do territrio onde o servio se insere

Todos os 12 tcnicos que responderam os questionrios afirmaram que as atividades desenvolvidas no servio vm contribuindo para que os usurios que l se tratam possam alcanar as habilidades relacionadas dimenso de autonomia acima mencionadas. Quadro 20 Contribuio das atividades desenvolvidas no servio para a aquisio das habilidades relacionadas ao item autonomia segundo equipe tcnica de nvel superior, CAPS Rubens Corra, Rio de Janeiro, 2001
ALTERNATIVAS Sim No No sabe TOTAL NMERO 12 12 % 100,0 100,0

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Para 50% dos tcnicos os vinte e cinco critrios apresentados no eram suficientes para avaliar a ateno oferecida. Ainda assim, no espao que lhes possibilitava citar outros critrios, apenas dois, do total de doze questionrios respondidos, continham outras sugestes. Quadro 21 Suficincia dos critrios arrolados para a avaliao da assistncia prestada pelo CAPS segundo equipe tcnica de nvel superior, CAPS Rubens Corra, Rio de Janeiro, 2001
ALTERNATIVAS Sim No No sabe TOTAL NMERO 5 6 1 12 % 41,7 50,0 8,3 100,0

De acordo com a avaliao da maioria dos tcnicos (66,7%), embora os critrios no tenham sido considerados suficientes, caso fossem aplicados seriam indicativos de que o CAPS estaria atingindo seus objetivos, o que poderia demonstrar a compatibilidade dos critrios apresentados para avaliar a assistncia prestada pelo servio e o que os tcnicos consideram como os resultados que devem ser alcanados. Quadro 22 Capacidade dos critrios arrolados de indicar o alcance dos objetivos propostos pelo CAPS segundo equipe tcnica de nvel superior, CAPS Rubens Corra, Rio de Janeiro, 2001
ALTERNATIVAS Sim No No sabe TOTAL NMERO 8 2 2 12 % 66,7 16,7 16,7 100,0

3.2.4- O GRUPO FOCAL luz dos dados coletados nas etapas anteriores por meio dos questionrios, observaes, referncias documentais e bibliogrficas foi realizado um grupo focal com a equipe tcnica do CAPS para captar suas crenas, valores e representaes sobre os resultados encontrados na pesquisa, principalmente aqueles relacionados aos indicadores de avaliao em Sade Mental. Aps tabulao e anlise dos dados obtidos com a aplicao dos questionrios,

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os resultados foram apresentados ao grupo para a discusso. Pretendeu-se empreender um debate sobre as concepes de avaliao captadas individualmente dos tcnicos e sistematizadas pela pesquisadora. O objetivo foi apresentar as diversas formas de pensar o tema da avaliao em Sade Mental, visto que os tcnicos so provenientes de diferentes especialidades profissionais, e tendo como propsito estabelecer parmetros para avaliar a assistncia prestada pela equipe como um todo. A meta foi que os indicadores apresentados na pesquisa pudessem gozar de consenso e legitimidade entre os atores envolvidos. Desde a dcada de 80 a tcnica de grupos focais vem ganhando prestgio e sendo utilizada de forma cada vez mais ampla em diversas reas de conhecimento, impulsionada pelas pesquisas de mercado (business, marketing e mdia). Neste contexto, os objetivos principais so apreender anseios e crenas dos consumidores para definir padres a serem seguidos pelas empresas (Neto et al., 2001). Embora a utilizao de grupos focais tenha se intensificado a partir dos anos 80, a tcnica j bastante antiga. Proposto pelo cientista social Robert Merton na dcada de 50, durante anos o grupo focal no foi utilizado em pesquisas universitrias, embora desde o incio gozasse de grande prestgio entre as pesquisas da rea de marketing (Carlini-Cotrim, 1996). Segundo Neto et al. o grupo focal pode ser definido como uma tcnica de Pesquisa na qual o Pesquisador rene, num mesmo local e durante um certo perodo, uma determinada quantidade de pessoas que fazem parte do pblico-alvo de suas investigaes, tendo como objetivo coletar, a partir do dilogo e do debate com e entre eles, informaes acerca de um tema especfico (2001: 9). Carlini-Cotrim (1996) define o grupo focal como uma forma de entrevista de grupo, embora ressalte que a tcnica se apia na interao entre os participantes a partir das questes propostas pelo pesquisador ou moderador do grupo. Os dados, essencialmente qualitativos, so construdos no debate, ou seja, produzem-se na interao entre os indivduos, sendo esta caracterstica apontada como uma de suas grandes vantagens. Segundo Neto et al. (2001) as diversas percepes, crenas e atitudes sobre aes, produtos ou servios trabalhados no grupo focal so expressas por meio da fala em debate, que no meramente expositiva ou descritiva, mas reflete as concepes produzidas pela interao do grupo.

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Os grupos focais so instrumentos de pesquisa que permitem ao investigador captar aspectos normativos e valorativos presentes em um determinado grupo. Na rea das cincias sociais, tal metodologia tem sido utilizada como uma das formas para apreender atitudes, opinies, motivaes e preocupaes dos indivduos. De acordo com Silva e Costa (2000), no campo das polticas pblicas, os grupos focais so utilizados principalmente em quatro situaes: identificao de problemas, planejamento, implementao e avaliao. Especificamente na fase de avaliao, o objetivo seria entender o que aconteceu com o projeto e possveis contribuies para aes futuras. Em Sade Pblica, esta tcnica tem sido utilizada internacionalmente para vrios fins: criar hipteses sobre determinado tema partindo da perspectiva dos informantes; avaliao de servios ou intervenes; fornecer subsdios para o estudo de temas pouco explorados; obter interpretaes sobre dados quantitativos ou contribuir para a construo e testagem de instrumentos de pesquisa quantitativos (Carlini-Cotrim, 1996). Para a autora, a crescente importncia que o grupo focal vem ganhando nesta rea aponta a benfica tendncia das pesquisas em associarem mtodos e perspectivas de diversas disciplinas na compreenso de fenmenos complexos. Segundo Minayo (1992) sua importncia na rea da sade est relacionada possibilidade de enfocar questes sob o ngulo do social, visto que os dados podem ser gerados a partir das representaes e interaes entre profissionais de diversas reas e tambm pela populao beneficiria. A literatura apresenta divergncias quanto ao nmero ideal de componentes de uma sesso de grupo focal, variando de um mnimo de 4 a um mximo de 12 participantes (Krueger, 1996; Carlini-Cotrim, 1996; Soares et al., 2000). O tempo de durao apontado varia entre 1 e 2 horas, segundo as mesmas referncias bibliogrficas. Neto et al. (2001) ressaltam que quanto maior o nmero de temas a discutir, menor dever ser o nmero de participantes, de forma que haja tempo disponvel para que todos opinem. As discusses do grupo devem ser guiadas por um roteiro de debate relacionado s questes de investigao e objetivos especficos que o estudo visa responder. O manejo do grupo realizado por um moderador, cuja funo proporcionar um ambiente capaz de incentivar a participao de modo que todos sintam-se vontade para expressar suas opinies e percepes sobre o tema abordado. Portanto, no h perguntas e

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respostas certas ou erradas, uma vez que o objetivo principal perceber normas e valores que governam aquele grupo. Uma das vantagens dessa metodologia, a facilidade em combin-la a outros instrumentos de pesquisa como questionrios, entrevistas, observao participante ou surveys. Apesar disso, o grupo focal pode ser a nica metodologia de uma pesquisa, visto que seus resultados apresentam sustentao prpria. A anlise dos resultados pode ser realizada por meio de sumrios etnogrficos em que as falas geralmente so transcritas na ntegra, pela narrativa das falas dos participantes, que prescinde da transcrio literal do que foi dito ou via anlise de contedo. 3.2.5- OS RESULTADOS DO GRUPO FOCAL O grupo focal foi realizado no espao da superviso de equipe e contou com a presena dos 15 tcnicos que constituram o grupo de interesse envolvido na pesquisa. Foi distribudo para os participantes um roteiro contendo os temas a serem discutidos (anexo 2). A sesso teve durao de 1 hora e 20 minutos. Foi solicitada permisso para registrar as discusses em gravador. O primeiro tema tratado relacionou-se aos critrios para avaliao da assistncia prestada pelo CAPS. Foi apresentado equipe as notas mdias dadas para cada parmetro no questionrio. Definiu-se uma escala que (re) classificou os critrios em: muito importante (109); importante (8,9 8,0); e pouco importante (7,9 0). Esse recurso foi utilizado para dar visibilidade a alguns indicadores, visto que, de forma geral, as mdias obtidas foram muita altas. O primeiro quadro apresentou, em ordem decrescente, os parmetros reclassificados como muito importantes. Quadro 23 Critrios muito importantes
CRITRIOS MUITO IMPORTANTES 1- satisfao do tcnico com o servio 2- (re) insero familiar do usurio (convivncia com as pessoas que habitam o mesmo local de moradia ou com familiares mais prximos) 3- satisfao do familiar com o servio 4- satisfao do usurio com o servio Mdia 9,3 9,2 9,1 9,0

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Indagou-se sobre quais os motivos que levaram a equipe a considerar estes indicadores como os mais importantes para avaliar a ateno prestada pelo CAPS, destacando-se que o critrio mais importante foi a satisfao dos tcnicos com o servio. Uma das explicaes obtidas chamou a ateno para o fato de que este foi o nico entre o conjunto dos critrios arrolados referente aos profissionais. Todos os demais estavam relacionados aos usurios, o que poderia representar um desequilbrio capaz de chamar a ateno ou supervalorizar as notas dadas a este parmetro. Observou-se que dois dos trs critrios acrescentados pela equipe tambm referiam-se aos tcnicos, a sua formao, e poderiam ser utilizados para especificar melhor o critrio. A necessidade de formao contnua, de superviso uma preocupao que foi destacada no questionrio, observada ao longo do trabalho de campo e ressaltada como um definidor da satisfao do tcnico com o servio. Foi ressaltado que em pesquisa realizada no ano de 1999 em todos os CAPS do municpio do Rio de Janeiro, com a aplicao do SATIS-BR, o CAPS/Iraj foi o servio que obteve o menor ndice de satisfao dos tcnicos entre todos aqueles pesquisados (Librio, 1999). Destacou-se, ento, que esta uma questo importante e que exerce efeitos diretos sobre a assistncia prestada. Um tcnico observou que embora a satisfao dos profissionais com o servio aparea em primeiro lugar, o que importa a leitura qualitativa que se possa fazer deste achado. Neste sentido, a despeito das mdias obtidas, foi consenso que a satisfao com o servio, de todos os segmentos envolvidos na assistncia, foram aqueles considerados os mais importantes: a satisfao o grande indicador de qualidade (tcnico 2). A (re) insero familiar do usurio que tambm apareceu no grupo de critrios mais importantes foi apontado como um dos grandes objetivos dos servios substitutivos em sade mental. Assim, a despeito das pequenas diferenas numricas, as altas mdias em geral, apontam para a importncia dos indicadores de satisfao. A generalidade do critrio foi mencionada como uma das explicaes para as altas mdias obtidas. Os outros critrios, como aqueles classificados como importantes, eram mais especficos, mais definidos e operacionalizveis, informando avaliaes mais ponderadas por parte da equipe. Os indicadores mais genricos davam margem a vrias interpretaes

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segundo a equipe. Uma melhor especificao do que satisfao talvez gerasse outros resultados. Pode-se concluir que a falta de definio do que satisfao, abriu precedente para que cada tcnico fizesse a avaliao do critrio em funo do seu ideal de satisfao, o que poderia ser considerada uma das explicaes para as altas mdias obtidas. No caso dos parmetros mais objetivos, ainda que a proposio geral pudesse ser considerada muito importante (ex. adeso do usurio ao tratamento), a operacionalizao dada poderia no corresponder quilo que a equipe considera como definidor do critrio (ex. participao dos usurios nas atividades propostas pelos tcnicos), podendo ter reflexos na avaliao do indicador como um todo. Ratificando essas proposies, foi destacado por um tcnico a dubiedade do termo satisfao, que pode ser definido de vrias formas. Afirmou que certamente se o profissional estiver satisfeito poder prestar uma melhor assistncia. Contudo, exemplificou que para determinado profissional, a satisfao pode ser decorrncia da possibilidade de no realizar as atividades que deveria ou sair quando quiser do servio, o que no resultaria na melhoria da assistncia prestada A preocupao e o debate que a discusso sobre satisfao suscitou pode ser reflexo do contexto vivido pelo servio. A falta de constituio de uma rede de Sade Mental na AP 3.3, gera sobrecarga de demanda para o CAPS/Iraj, obrigando a equipe a dar uma srie de respostas do ponto de vista assistencial, muitas vezes no condizentes com o que os tcnicos consideram como objetivos de um servio de ateno diria. Neste sentido, conforme j relatado, foi institudo um mecanismo de acolhimento e triagem (GOT), que embora atenda ao propsito de acolher e orientar todos aqueles que chegam at o servio, esbarra na limitao de no contar com outros equipamentos da rede de sade para onde os mesmos possam ser referenciados. No momento (fevereiro/2002), o fornecimento de alimentao para usurios e tcnicos novamente havia sido interrompido, sendo mais um fator gerador de transtornos no interior do servio, com reflexos na assistncia. Dessa forma, para alguns tcnicos, satisfao com o servio no momento da pesquisa, seria a possibilidade de trabalhar sem ter que lidar com tantas variveis intervenientes; trabalhar de acordo com o entendimento do que um servio de ateno diria. A insatisfao aconteceria quando o trabalho atropelado por questes polticas, de infra-estrutura da rede, etc.. A impossibilidade de exercer a assistncia

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considerada adequada pelos tcnicos, que sofreu mudanas ao longo do tempo no que tange concepo clnica e seus conceitos norteadores, foi considerado um fator gerador de insatisfao. Quanto s formas de mensurar a satisfao com o servio, foi destacado que podem ser utilizados tanto instrumentos como os SATIS-BR, que permitem quantificar os graus de satisfao, quanto outras metodologias como a discusso entre os atores envolvidos para a definio do significado de satisfao para eles em um determinado contexto. O tpico seguinte da discusso referiu-se aos critrios considerados importantes, segundo reclassificao da pesquisadora. Quadro 24 Critrios importantes
CRITRIOS IMPORTANTES MDIA 1- autonomia de reivindicar direitos (reivindicar direitos de aposentadoria ou penses, de 8,9 utilizar o transporte pblico gratuitamente, de participar de Conselhos e Conferncias de Sade, etc.) 2- (re) estabelecimento de contato verbal e/ou afetivo com os familiares 8,9 3- adeso da famlia ao tratamento (participao em grupos de familiares, atendimento s 8,7 solicitaes de comparecimento ao servio feitas pelos tcnicos, busca de informaes sobre o tratamento de seu familiar, participao na associao de usurios e familiares) 4- (re) estabelecimento de contato verbal ou de outra ordem com os tcnicos do servio 8,7 5- autonomia de ir e vir 8,6 6- participao em eventos coletivos fora do servio: associaes (igreja, associao de 8,6 moradores, etc.), festas, etc. 7- no internao ou reduo do nmero de internaes em hospitais psiquitricos aps incio do 8,6 tratamento no CAPS 8- adeso do usurio ao tratamento (participao dos usurios nas atividades propostas pelos 8,6 tcnicos) 9- participao em eventos coletivos dentro do CAPS: assemblias, grupos, festas, associaes 8,5 de usurios e familiares 10- assumir e cumprir compromissos fora do servio (cumprir acordos estabelecidos com os 8,5 familiares, no trabalho, na escola ou na comunidade 11- autonomia de cuidados pessoais (banho, cuidado com roupas e pertences pessoais, higiene 8,3 bucal) 12- convivncia com vizinhos, comunidade e demais parentes 8,3 13- autonomia de tomar medicamentos sozinho e com regularidade 8,2 14- participao em atividades relacionadas educao (retorno ou ingresso na escola, 8,2 participao em oficinas de alfabetizao, realizao de cursos profissionalizantes) 15- autonomia de alimentar-se (preparar seu prprio alimento ou solicit-lo quando estiver com 8,2 fome) 16- reduo da freqncia de comparecimento ou reduo do contrato estabelecido no prprio 8,2 servio 17- autonomia para cuidados com o local de moradia (arrumao e limpeza da casa ou do 8,1 quarto)

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Foi perguntado se a pontuao dada corresponderia importncia dos critrios para avaliar a assistncia, uma vez que vrios obtiveram a mesma mdia. Foi colocado se a possibilidade de mensur-los ou torn-los operacionalizveis poderia definir uma nova classificao dos parmetros. Embora o tema da possibilidade de operacionalizar critrios tenha sido debatido inicialmente, neste momento do grupo foram mais discutidas as questes que colocaram em pauta a tenso entre abordagens qualitativas e quantitativas no campo da ateno psicossocial e que sero discutidas adiante. Os critrios, em sua grande maioria, foram discutidos de forma geral, sem nenhuma proposta de reordenamento dos mesmos. Mais uma vez foi destacado que o importante seria fazer uma anlise qualitativa do conjunto dos parmetros e que as prioridades a serem definidas entres eles variariam em funo das especificidade do caso clnico para o qual o indicador ser utilizado. Destacou-se que os critrios mais importantes so aqueles mais objetivos e fceis de serem mensurados, relacionam-se a habilidades mais cognitivas, ligados aos componentes de autonomia. Foi observado em relao ao conjunto de critrios do item autonomia que em sua totalidade dizem respeito ao paciente, o que pode ser apontado como um indicador de coerncia entre os documentos oficiais utilizados como referncia para a construo dos parmetros, os princpios da Reforma Psiquitrica e aquilo que os tcnicos consideram importante como resultados a serem alcanados pelo servio. Desse modo, foi apontado que um sub-produto desta pesquisa seria a ratificao por parte dos tcnicos das caractersticas do prprio servio por meio da avaliao positiva dos critrios apresentados. A presena de indicadores ligados ao bem estar dos usurios s viriam a confirmar os propsitos da Reforma, coerentes com os objetivos dos rgos responsveis pela implementao dos servios e da equipe de profissionais: h uma ratificao entre princpios, preceitos, definies documentais e normativas e a concepo que o tcnico tem do prprio servio (tcnico 1). Algumas observaes foram feitas no sentido de indicar a conquista de direitos sociais, como o passe livre para os usurios que fazem tratamento em psiquiatria, confirmando a importncia do critrio relativo a reivindicar direitos. Foi apontado que membros da equipe

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participam dos fruns de discusso deste tipo de assunto, exercendo papel ativo na luta pela conquista de direitos sociais para esta parcela da populao (tcnico 4). Foi destacado que h critrios de autonomia muito difceis de serem mensurados. Em alguns casos ir e vir pode ser mais importante que tomar medicamentos sozinho, em outros casos pode se dar o contrrio. Os parmetros apresentados s tm sentido a partir de uma leitura qualitativa, mesmo porque, no possuem significncia quantitativa. Um trabalho caracterizado pela escuta e trato com a singularidade imprime grandes dificuldades a mensuraes quantitativas e que possam ser generalizveis (tcnico 3). Por exemplo a participao em eventos coletivos dentro do CAPS para alguns pacientes poderia ser um bom indicativo de que o servio vem atingindo seus objetivos, enquanto para outros, poderia significar at um indicador de cronificao. Por isso, a quantificao empobrece a leitura destes dados, e em contrapartida, a anlise mais qualitativa vai permitir uma riqueza maior (tcnico 2). Sobre o critrio de no internao ou reduo do nmero de internaes em hospitais psiquitricos foi ressaltada a importncia de estabelecer perodos de tempo, de forma a que esse critrio no fosse analisado somente como um nmero absoluto. No caso particular deste indicador, foi levantado um importante ponto de reflexo a considerar quando est sendo traado o desenho de avaliao e os critrios que sero utilizados. Os nmeros de internaes podem variar tanto em funo da clientela atendida em cada servio, como tambm da disponibilidade desse recurso na rede de sade. Foi mencionado que na AP 3.3 h uma certa facilidade em conseguir internaes em funo da disponibilidade de um hospital psiquitrico na rea. Em outros locais, mesmo que a internao seja definida pela equipe como a melhor estratgia em determinado momento, poder no ocorrer em funo da indisponibilidade desse recurso. Neste sentido, um tcnico questionou: ser que isso critrio de qualidade? O paciente no ser internado porque voc no conseguiu? (tcnico 3). Este tcnico chamou a ateno para o fato de que o critrio sofre influncia do contexto e que a internao em si, no depe contra a qualidade de servios como um CAPS. Assim, sugeriu a existncia de um critrio como: internao realizada com indicao (tcnico 3). Foi observado que todos os critrios considerados importantes referem-se ao louco na rua (tcnico 2), ou seja, dizem respeito a sua insero na sociedade. Se o paradigma ainda

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fosse manicomial, o louco na rua seria indicativo de desassistncia. Destacou-se que a mudana da ideologia, muda os critrios (tcnico 2). A terceira questo posta referiu-se aos critrios classificados pela pesquisadora como pouco importante em funo da mdia de notas obtidas. Quadro 25 Critrios pouco importantes
CRITRIOS POUCO IMPORTANTES MDIA 1- autonomia de lidar com dinheiro (noes sobre valor, poder de compra do dinheiro) 7,8 2- participao no mercado de trabalho: retorno ou entrada ao mercado formal/informal de 7,6 trabalho 3- participao em oficinas geradoras de renda dentro do CAPS 7,5 4- autonomia para administrao da vida financeira (pagar contas, administrar a penso ou 7,5 salrio, gerir conta bancria)

Foi perguntado porque os critrios relacionados ao mercado de trabalho e assuntos financeiros receberam as menores notas na avaliao dos tcnicos. Todas as observaes foram no sentido de apontar a inadequao desses critrios para avaliar a qualidade dos servios visto que, so determinados, sobretudo por uma conjuntura que foge ao escopo de atuao e influncia da equipe ou do servio. Apesar disso, h no CAPS a preocupao com estas questes, exemplificada pelo desenvolvimento de oficinas com gerao de renda. Foi destacado se a participao no mercado formal de trabalho fosse indicativo de qualidade da assistncia prestada pelo servio, de antemo j se saberia que no poderia ser alcanado (tcnico 3). Ao final do questionrio respondido pelos tcnicos, havia a possibilidade de acrescentar critrios caso os apresentados fossem considerados insuficientes (quadro 19). Para a equipe, dois dos trs critrios sugeridos foram considerados importantes porque so elementos definidores de satisfao do tcnico com o servio, conforme j mencionado. O critrio relativo integrao do CAPS/Iraj com a rede de sade e cultural do territrio onde est inserido foi uma preocupao constante em grande parte das discusses em equipe e que envolveu esforos no sentido de alcan-lo. Foi destacado que para a maioria dos tcnicos do CAPS/Iraj os vinte e cinco critrios arrolados no eram suficientes para avaliar a ateno oferecida. Um tcnico mencionou que no constavam na lista indicadores relacionados assistncia ambulatorial que tambm prestada no espao do servio (tcnico 2), mas tampouco foram acrescentados pela equipe.

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Apesar dos critrios no terem sido considerados suficientes para avaliar a assistncia prestada pelo CAPS, ningum apresentou outras sugestes durante a realizao do grupo. Para a maioria dos membros da equipe o instrumento mais adequado para a avaliao de servios de Sade Mental como um CAPS so supervises e discusses em grupo com roteiro de avaliao qualitativa. Foram ento debatidos dois aspectos. O primeiro foi se a abordagem qualitativa seria a mais adequada para a formulao de instrumentos em funo das especificidades do campo da ateno em Sade Mental. Para a maioria da equipe, o tipo de metodologia mais adequada no utiliza indicadores. Ento o segundo aspecto era relativo a como poderiam ser criados parmetros que permitissem avaliar o servio ao longo do tempo, e ao mesmo tempo, que possibilitem tambm a avaliao da rede de servios como um todo. Foi mencionado que os critrios at podem ser operacionalizveis, o que significa dar algum tipo de definio, embora toda definio restrinja, para que possam ser criados cdigos que possibilitem a comunicao (tcnico 1). Foi citado o exemplo de que, para selecionar critrios de satisfao, preciso que haja algum consenso sobre o que est sendo chamado de satisfao para que a partir da possam ser traados indicadores ou alguma operacionalizao desses conceitos. Outro ponto levantado pelo grupo, refere-se diferena entre tornar um conceito operacionalizvel versus mensur-lo quantitativamente. Como medir o grau de satisfao? Neste caso, novamente foi ressaltado que existem escalas de avaliao com esse objetivo, para novamente questionar se este tipo de medida seria possvel em servios com o tipo de dinmica de um CAPS, voltados para a singularidade de cada caso. Outro exemplo foi dado em relao ao critrio de internao ou reinternao psiquitrica. Foi destacado que, em um primeiro momento, este seria um indicador relativamente fcil de ser mensurado e que todos concordariam que representa um indicador de qualidade do servio, ou seja, que o servio est conseguindo trabalhar com outras formas menos invasivas, agressivas e excludentes. Porm, no cotidiano da assistncia, em vrias ocasies a equipe depara-se com situaes em que a alternativa considerada mais adequada no momento seria a internao, at mesmo para que o tratamento oferecido pelo CAPS possa ter prosseguimento. Os exemplos foram dados com o objetivo de enfatizar que mesmo em relao a um critrio em que todos estariam de acordo em um primeiro momento, ainda assim, em certos casos, no seria um bom traador da qualidade da ateno prestada pelo servio.

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Um tcnico atentou para o fato de que embora todas as observaes feitas chamassem a ateno para a singularidade e a subjetividade deste tipo de trabalho, deve haver um posicionamento da equipe no sentido de pensar estratgias que permitam apresentar os resultados alcanados pela assistncia prestada de forma que sejam mais claros para as pessoas (tcnico 5). Ressaltou que a definio de critrios claros e definidos deve ser uma preocupao do trabalhador em Sade Mental: se isso for possvel dentro da abordagem qualitativa, timo. Caso contrrio, fica tudo muito etreo (tcnico 5). Embora a maioria da equipe considerasse que a melhor forma de avaliar a assistncia prestada pelo servio seja por meio da abordagem qualitativa, h o reconhecimento de que a abordagem quantitativa tem o seu lugar no processo avaliativo. A proposio : como criar parmetros de avaliao, considerando-se a escuta da singularidade e a complexidade desse trabalho, por meio de indicadores quantitativos ou qualitativos? Foi lembrado que a elaborao do projeto Misso 2001 foi uma tentativa de estabelecer mecanismos de avaliao a partir do estabelecimento de metas e estratgias para alcan-las. Na avaliao do projeto a equipe considerou que entre os objetivos definidos, coerentes com os princpios da Reforma Psiquitrica e do sistema de sade, alguns foram satisfatoriamente atingidos, outros parcialmente atingidos e outros precariamente atingidos. Dessa forma, a prpria capacidade dos tcnicos em definir metas e a capacidade da equipe em alcan-las, poderia ser em si um critrio de avaliao. Foi destacada a importncia da avaliao como um mecanismo que deve fazer parte da gesto dos servios: pensar a avaliao do servio no pode estar descolada de uma concepo de modelo de gesto, de planejamento de servio e de escolha clnica de CAPS em relao ao atendimento (tcnico 1). A avaliao deve, necessariamente incorporar as dimenses do planejamento, da gesto e do modelos assistencial. Tambm enfatizou-se a necessidade de pensar para que serve e qual o objetivo da avaliao, que ir influenciar diretamente na definio e produo de indicadores. opinio consensual entre os tcnicos que a superviso semanal de equipe um espao de avaliao do servio. Entretanto pode-se identificar uma tenso entre esta abordagem e a necessidade de avaliar a rede de servios ou o prprio servio ao longo do tempo de forma mais sistematizada. A equipe considerou que talvez no existam formas de sair dessa tenso. Todas essas dimenses esto relacionadas poltica de sade em vigor, capacidade dos servios se autodeterminarem. Embora qualquer servio de sade tenha o

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compromisso tico de tornar pblico seus resultados, h uma tenso constante em relao melhor forma de alcanar esse objetivo. Se bem trabalhada e se mantiver como tenso, pode funcionar como um mecanismo engendrador de mudanas no servio e naquilo que os tcnicos denominaram campo das polticas institudas. Ressaltou-se que muitas das polticas que se tem hoje principalmente no campo da Sade Mental so resultados de uma srie de outras lutas e tenses. Reconheceu-se a necessidade de que um rgo como o Ministrio da Sade, para definir programas e estabelecer estratgias de financiamento, possa trabalhar com alguns indicadores, que minimamente permitam alguma forma de monitoramento. Ainda assim, a equipe considerou que critrios relativos a nmeros de procedimentos executados, gastos com assistncia extra-hospitalar, entre outros, so pouco expressivos do cotidiano dos servios. Dessa forma, tanto esse tipo de critrio importante pela possibilidade de regular e monitorar, quanto importante tambm a capacidade que os servios tm de criar novos indicadores e de pressionarem, dessa forma, os parmetros institudos. neste sentido que a tenso mencionada considerada saudvel, embora tenha que ser trabalhada, analisada e potencializada como um mecanismo instituinte de novos critrios. Esse movimento entre institudo e instituinte s no seria possvel no caso de polticas completamente verticais e autoritrias, que definem critrios que apenas devem ser acatados pelos servios. Neste sentido, trabalhos sobre avaliao so rduos pois geralmente tende-se a tentar resolver essa tenso: ou parte-se dos critrios que so definidos s pelo servio ou adotamos os critrios que so definidos s pelo Ministrio (tcnico 1). Para a equipe, no podemos nos posicionar nesse lugar dicotomizado, de achar que as respostas esto em uma ou em outra posio, uma vez que s encontramos a resposta nessa luta, nesse entre (tcnico 1). A opo apontada foi a de ocupar esse lugar de tenso. Foi ressaltado que trabalhos como a presente dissertao, ao discutir critrios com a equipe, serve ao propsito de fazer com que os profissionais analisem o por qu de suas escolhas, o que permitiria repensar a maneira como o servio se avalia alm de fornecer subsdios para redirecionar aes. Destacou-se tambm que justamente isso que falta s polticas de avaliao, que ao se descolarem dos servios, estabelecendo regras prprias, perderiam justamente sua capacidade de apoiar os processos em curso no interior dos servios.

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A maior parte dos tcnicos respondeu no conhecer os ndices de avaliao utilizados pela GSM/SMS/RJ, o que foi ratificado pelo grupo. O desconhecimento do instrumento utilizado no nvel central da SMS se deve ao fato dos critrios nunca terem sido apresentados e nem comunicados. Outra razo que se os mesmos esto sendo monitorados pela GSM/SMS/RJ o CAPS Rubens Corra nunca recebeu o retorno dos resultados. Nesse sentido, esse seria um caso tpico em que os resultados de uma avaliao perdem seu propsito, qual seja, retornar ao servio para que este possa ser melhorado.

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CONSIDERAES FINAIS As motivaes deste estudo guiaram-se pelos propsitos de aumentar a compreenso sobre os parmetros capazes de refletir a ateno prestada pelos servios substitutivos em Sade Mental, tornar o processo de pesquisa um dispositivo de participao para um dos atores envolvidos na assistncia, alm de contribuir para a discusso de novas perspectivas de avaliao a partir da Reforma Psiquitrica. Os indicadores discutidos buscaram abarcar aes e objetivos considerados importantes ao desenvolvimento de prticas condizentes ao processo de Reforma, embora mais uma vez destaque-se que os critrios so gerais e ainda no validados, representando uma tentativa de aproximao da construo de indicadores sensveis a uma prtica que se pretende diferenciada no campo da ateno psicossocial. Os indicadores apresentados foram forjados a partir de duas etapas que constituram o desenho metodolgico da pesquisa: a primeira, de construo do questionrio por meio de dados contidos em documentos da GSM/SMS/RJ referentes implantao da rede de servios substitutivos no municpio do Rio de Janeiro e no projeto Misso 2001, da observao participante e outros estudos na rea da avaliao de servios em Sade Mental; e a segunda, de carter participativo, por meio de grupo focal realizado com os tcnicos, na qual procurouse validar e incluir a equipe na conduo do estudo. Este tipo de estratgia buscou no apenas seguir a orientao metodolgica proposta, que previa participao da equipe, mas tambm ser um estmulo apropriao dos resultados produzidos, de forma que o processo pudesse tornarse um produto to importante quanto os resultados em si. Neste sentido, alguns achados merecem ser retomados. inegvel que o servio estudado incorpora a reflexo constante sobre seu cotidiano. A superviso semanal faz parte da rotina do servio e se mostra uma estratgia importante e legitimada de avaliao e crtica do mesmo. A discusso de casos clnicos aparece como um tema constante e condiz com os resultados da pesquisa que sugerem preferncia por mecanismos qualitativos de avaliao do servio. Os dados apontam tambm para o fato de que a principal utilidade dos resultados de um processo avaliativo deve ser retro-alimentar as prticas em curso, ou seja, mais do que medir produtividade e eficincia, devem subsidiar o processo decisrio interno. No h maior conhecimento por parte da equipe de instrumentos mais formais de avaliao como, por exemplo, o SATIS-BR. Apesar disso, no ano de realizao do trabalho de

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campo (2001) foi introduzida uma estratgia mais objetiva para o alcance de metas previamente determinadas, com definio de responsabilidades e prazos. Essa experincia informa uma preocupao da equipe em sistematizar o planejamento e a avaliao do servio, ressaltando-se que a escolha dos objetivos e a metodologia utilizada foram definidas pelo coletivo, no interior da superviso semanal. Pode-se observar um distanciamento entre o CAPS/Iraj e a GSM/SMS/RJ no que se refere avaliao da rede. Embora documentos do rgo central faam referncia ao monitoramento de alguns indicadores, a maior parte dos tcnicos do servio desconhece os critrios avaliados. possvel afirmar que ao processo de implementao dos CAPS no municpio no foram incorporadas estratgias e nem definidos indicadores para um efetivo monitoramento. Ainda assim, as reunies anuais promovidas pela Gerncia para a avaliao dos servios por meio de discusso de casos clnicos, na opinio da maior parte da equipe, contribui para a melhoria da ateno prestada. Constatou-se a inexistncia de um modelo terico para o conjunto dos CAPS. Apesar da inegvel importncia deste tipo de definio como etapa prvia da implementao de programas e servios pblicos, iniciativas de avaliao no podem estar condicionadas a sua existncia, mesmo porque a tradio brasileira no incorpora esta fase como parte da implementao de projetos. Nesse sentido, um processo de avaliao pode incluir tambm a construo de um modelo terico da realidade a ser estudada, a partir dos objetivos implcitos e explcitos existentes, de modo que, o produto final seja discutido e legitimado pelos atores sociais envolvidos. Ainda que no houvesse um modelo terico por meio do qual indicadores pudessem ser definidos, tentou-se apresentar equipe alguns critrios produzidos a partir dos objetivos mais gerais que guiaram a implementao e o fazer cotidiano do CAPS/Iraj. Pode-se afirmar que todos os critrios apresentados neste estudo foram produzidos, referendados pela equipe tcnica e se alcanados, indicariam que o servio est atingindo os resultados esperados de acordo com o que foi preconizado nos documentos oficiais e discusses entre a equipe sobre os objetivos de um servio substitutivo em Sade Mental. As notas dadas individualmente foram ratificadas pelo grupo, que elegeu satisfao com o servio o grande parmetro de qualidade da ateno. Foi interessante observar que, embora a leitura feita dos dados tabulados do questionrio tenha sido qualitativa, o critrio satisfao do tcnico com o servio alcanou a

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maior nota do conjunto dos vinte e cinco critrios arrolados. A posio do grupo ratificou as notas individuais obtidas no questionrio e confirmou outros estudos que apontam o trabalho do profissional de sade como o principal instrumento do cuidado em reas que no utilizam recursos tecnolgicos avanados. inegvel que propostas que objetivam criar um outro modelo de assistncia, outro paradigma de cuidado, como no caso dos servios constitudos a partir da Reforma Psiquitrica, tomam os tcnicos como recursos de ltima gerao. Franco e Merhy (1999) ao analisarem o Programa de Sade da Famlia (PSF) apontam o processo de trabalho como um ponto nodal do programa. A via de mudana de um modelo medicocentrado, que produz procedimentos e no cuidado e cura, s seria possvel a partir de mudanas nos sujeitos responsveis pelo novo modelo de assistncia. Para os autores necessrio (...) associar tanto novos conhecimentos tcnicos, novas configuraes tecnolgicas do trabalho em sade, bem como outra micropoltica para este trabalho, inclusive no terreno de uma nova tica que o conduza (Franco & Merhy, 1999: 30). As mesmas consideraes podem ser tecidas em relao aos profissionais em Sade Mental, corroborando a importncia de incorporar variveis como a motivao e satisfao dos tcnicos com o servio como elementos da avaliao. Sem dvida, a satisfao dos tcnicos tm reflexos importantes na assistncia. Por outro lado, conforme o prprio grupo ressaltou satisfao um conceito bastante amplo e nem sempre um tcnico satisfeito produz melhor assistncia do ponto de vista do usurio. Conforme apontado pela equipe, o critrio satisfao com o servio na perspectiva de tcnicos, usurios e familiares deveria ser melhor especificado, envolvendo discusses sobre o que satisfao para cada um desses atores e operacionalizao dos conceitos em indicativos passveis de acompanhamento. A maior parte dos critrios foram reclassificados a partir das notas individuais como importantes. O conjunto destes indicadores refere-se basicamente a resultados pretendidos no mbito da reabilitao psicossocial e relacionados a reivindicao por direitos de cidadania, insero familiar, social e autonomia. Todos esses critrios considerados importantes para a construo de um outro espao para a loucura, segundo a equipe, devem ser relativizados em funo da singularidade de cada caso.

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Os critrios agrupados como pouco importantes, referentes ao mercado de trabalho e ao trato com o dinheiro, foram ratificados pelo grupo como os mais difceis de serem alcanados em funo de fatores que extrapolam o campo de atuao do servio. Ficou marcada clara preferncia do grupo por abordagens qualitativas na definio de parmetros. Embora afirme-se as virtudes das mesmas para a avaliao em sade, especialmente no caso dos servios substitutivos criados a partir da Reforma Psiquitrica, algumas dificuldades e limitaes podem ser apontadas. Ao se propor uma metodologia qualitativa para a produo de indicadores tambm qualitativos no se pretendeu estabelecer uma relao de contradio vis--vis abordagens quantitativas. Quantidade e qualidade conformam relaes de complementariedade e equivalncia de valor, embora reconhecer uma interrelao possvel no denote negar densidade prpria de cada uma das esferas. O trabalho a ser empreendido em uma avaliao que envolve participao exigiria do avaliador muito mais que disposio em conhecer a realidade, em partilhar com a equipe algumas etapas deste processo, mas um impregnar-se, um envolver-se, que vai alm da observao participante. Este pode ser apontado como um dos problemas a ser enfrentado por avaliadores que no fazem parte do servio. Nesse sentido, at mesmo a proposta de avaliar quando no vem do interior do grupo corre o risco de no fazer parte das prioridades da equipe, de no impregn-la e ser apenas um trabalho acadmico sem importncia para os atores envolvidos. Em funo dessas consideraes, autores como Demo (1988) consideram que seria mais fcil produzir dissertaes de mestrado utilizando metodologias quantitativas. O timing deste tipo de produo acadmica seria mais condizente a cuidados qualitativos, quando o pesquisador trata a comunidade com respeito, devolve-lhe os dados obtidos e principalmente facilita-lhe o processo de formao poltica. A relao estabelecida seria de reciprocidade, visto que os resultados alcanados poderiam reverter-se em iniciativas prticas. A opo de dar fala, aes e representaes dos tcnicos um papel privilegiado, no invalidou a contribuio das demais pesquisas realizadas na rea. Abordagens de microprocessos contextualizados correm o risco de encerrar-se em si mesmas caso sejam dissociadas dos macroprocessos ou limitadas a uma abordagem particularista. Ciente das possveis armadilhas, e considerando que a excessiva presso por generalizar achados de

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avaliaes ou imprimir aos dados representatividade numrica, afirmou-se mais uma vez a crena na importncia de estudos mais localizados e, conseqentemente mais profundos. Apesar disso reconhecida a importncia do desenvolvimento de metodologias e instrumentos de avaliao que permitam comparaes e monitoramento de indicadores ao longo do tempo, que possam subsidiar polticas de carter nacional e principalmente dar visibilidade poltica e social Reforma. Estudos mais aprofundados e localizados podem representar uma primeira aproximao ao reconhecimento de realidades ainda pouco exploradas. A srie de parmetros produzidos ao longo deste estudo na interlocuo com a equipe tcnica do CAPS/Iraj representou uma tentativa de sistematizar indicadores que pudessem ser utilizados para avaliar a assistncia prestada pelo servio, alm de promover no interior do mesmo o desenvolvimento de uma cultura avaliativa. Buscando alcanar esses objetivos, algumas reflexes mostraram-se necessrias. Em relao metodologia utilizada, um dos problemas observados referiu-se participao da equipe no processo de produo dos indicadores, exemplificado pela dificuldade e demora na devoluo dos questionrios e a participao de poucos membros da equipe nas discusses do grupo focal. Embora os profissionais do CAPS/Iraj tenham espaos de reflexo coletiva sobre a ateno prestada, a avaliao sistematizada das aes parece no estar efetivamente incorporada por vrias razes. A formao do profissional de sade no abrange a dimenso do como avaliar suas prticas e de como participar de forma ativa da avaliao. A tradio brasileira que vai do ensino fundamental aos cursos de graduao marcada por processos avaliativos verticalizados e com um fim em si mesmos, ou seja, geralmente no se prestam a reorientar as prticas de ensino/aprendizagem. O mesmo padro se reproduz em avaliaes de polticas, programas e servios que no se revertem em subsdios capazes de reorientar modelos e prticas assistenciais. Soma-se a esses fatores, a falta de incorporao da funo avaliao como etapa da implementao de polticas e programas. No campo da sade em geral e da Sade Mental especificamente, as dificuldades tericas em definir o que bem estar, os limites entre a normalidade e a patologia e as formas de insero social da diferena geram dissensos que se refletem na escolha de metodologias e nos indicadores pertinentes para a avaliao.

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A ausncia de constituio de uma rede de ateno psicossocial capaz de atender demanda, no caso especfico deste estudo, da AP 3.3, gera uma sobrecarga de trabalho para a equipe tcnica que diminui a disponibilidade da equipe para dedicar-se a atividades mais reflexivas como a avaliao, que acaba sendo relegada a um plano secundrio na escala de prioridades do servio. Por fim, pertinente ressaltar que no Brasil de forma geral, e nos servios de sade em particular, no h tradio de participao. Esse fato, impe ao avaliador a tarefa de promover e fomentar junto ao grupo o interesse em participar da avaliao, valorizando a importncia e legitimidade de suas questes para o servio ou programa. Todos estes elementos refletiram-se no estudo, principalmente no objetivo de fomentar o desenvolvimento de uma cultura avaliativa no interior do servio, embora tenha sido ressaltado pela equipe que trabalhos como este servem ao propsito de fazer com que os profissionais analisem suas prticas. O fato de considerar apenas a equipe tcnica na produo dos indicadores, alm das razes que justificaram a escolha deste grupo de interesse para o desenvolvimento da presente dissertao, apresentou a bvia desvantagem de no considerar o ponto de vista de usurios e familiares. Ainda que os indicadores apresentados buscassem refletir os resultados da ateno prestada, cujo maior beneficirio devem ser os usurios, o critrio satisfao do tcnico com o servio apareceu como o parmetro que obteve a maior nota mdia entre o conjunto dos critrios apresentados. Esse fato aponta para a necessidade de incorporar os vrios grupos de interesse em processos de avaliao, de forma que os indicadores a serem utilizados sejam produto de uma consertao. Como desdobramentos da pesquisa, podem ser apontados tambm alguns caminhos capazes de contribuir para a incorporao do processo de avaliao como parte do planejamento e gesto dos servios substitutivos em Sade Mental. Um dos pontos seria a responsabilizao por parte do nvel central da gerncia dos CAPS pela discusso e implementao de estratgias de avaliao e monitoramento da ateno oferecida. Os indicadores selecionados poderiam ser discutidos e pactuados pelo conjunto de representantes de tcnicos, usurios e familiares e os resultados obtidos incorporados como elementos norteadores da gesto da rede e de reorientao das atividades no interior dos servios. Ressalta-se tambm a importncia de valorizar espaos de reflexo sobre o cotidiano

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constitudos singularmente pelos servios, apoiando o mecanismo de superviso institucional, como ocorre no municpio do Rio de Janeiro, e permitindo que no cronograma de trabalho haja espao para esta atividade. Outro elemento refere-se formao dos profissionais que atuam no campo da ateno psicossocial. Em estratgias como o PSF os treinamentos continuados objetivam capacitar os profissionais para trabalharem na perspectiva de um outro paradigma de cuidado. Em Sade Mental este tipo de mecanismo tambm faz-se necessrio uma vez que a formao universitria insuficiente para abarcar as novas dimenses no trato com a diferena trazidas pelo movimento da Reforma Psiquitrica. Observa-se que a formao e capacitao dos profissionais para o trabalho em ateno psicossocial no uma diretriz institucionalizada na poltica de Sade Mental, ficando a cargo de iniciativas pessoais. Neste sentido, um programa de capacitao poderia incluir discusses sobre avaliao e formas de incorpor-la ao planejamento e gesto dos servios de sade como um compromisso tico e de responsabilizao perante a sociedade. A guisa de concluses, o locus dos servios substitutivos parece ser um terreno frtil e aberto avaliao. O fato de tornar parte da rotina, de fazer das discusses em equipe um hbito, um espao institudo para uma prtica instituinte, no pouco. A luta pelo direito sade, pela construo do SUS embora tenha avanado ao longo dos anos 90, pelo menos no que refere-se ao acesso, no permitiu a produo de mudanas significativas no paradigma mdico de assistncia. Ainda no se dispe de uma ateno territorializada, individualizada, no sentido do singular, e, ao mesmo tempo, coletivizada, que possa promover sade. Ainda assim, os CAPS, NAPS e demais servios constitudos a partir da Reforma Psiquitrica vm construindo uma outra forma de enfrentamento da doena em busca da sade. Em um contexto de prtica mdica tradicional, os servios substitutivos em Sade Mental representam uma inovao. A estrutura organizacional que conforma estes servios possibilita a participao dos diversos atores, sejam das diferentes categorias de tcnicos e, ainda em menor escala, usurios e familiares, na gesto dos mesmos, o que permite a superao de modelos inspirados em interrelaes burocrticas e protocolares, sendo esta uma das principais vantagens para a incorporao de metodologias de avaliao participativas.

111

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS AGUILAR, M.J. & ANDER-EGG, E., 1994. Avaliao de Servios e Programas Sociais. Petrpolis: Vozes. ALVES, D. S., 2001. Financiamento na Sade Mental. Revista da Sade, ano II, n 2: 26-27. AMARANTE, P. (coord.), 1995. Loucos pela vida. A trajetria da reforma psiquitrica no Brasil. Rio de Janeiro: Panorama/Fiocruz. ______, 1996. O Homem e a Serpente: outras histrias para a loucura e a psiquiatria. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz. AMARANTE, P. & CARVALHO, A. L., 1996. Avaliao de qualidade dos novos servios de Sade Mental: em busca de novos parmetros. Sade em Debate, 52: 74-82. ANDRADE, L. O. M., 2001. SUS Passo a Passo: Normas, gesto e Financiamento. So Paulo: Editora Hucitec/Edies UVA. ARRETCHE, M. T., 1999. Tendncias no estudo sobre avaliao. In: Avaliao de Polticas Sociais: uma questo em debate (E.M. Rico, org.), pp. 29-39, So Paulo: Cortez Editora/NEEP. BANDEIRA, M. et al., 1999. Escalas da OMS de avaliao da satisfao e da sobrecarga em servios de sade mental: qualidades psicomtricas da verso brasileira. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, 48 (6): 233-244. _________, 2000. Escalas brasileiras de avaliao da satisfao (SATIS-BR) e da sobrecarga (IMPACTO-BR) da equipe tcnica em servios de sade mental. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, 49 (4): 105-115. BARROS, D. D., 1994. Jardins de Abel: a desconstruo do manicmio de Trieste. So Paulo: EDUSP/Lemos. BASAGLIA, F., 1981. A instituio negada. Rio de Janeiro: Ed. Graal. BIRMAN, J., 1992. A cidadania tresloucada. In: Psiquiatria sem hospcio: contribuies ao estudo da reforma psiquitrica (B. Bezerra & P. Amarante, orgs.), pp. 71-90, Rio de Janeiro: Relume-Dumar.

112

______, 1989. Freud e a crtica da razo delirante. In: Freud 50 anos depois (J. Birman, org.), pp. 133-148, Rio de Janeiro: Relume-Dumar. BIRMAN, J. & COSTA, J. F., 1994. Organizao de instituies para uma psiquiatria comunitria. In: Psiquiatria social e reforma psiquitrica (P. Amarante, org.), pp. 41-72, Rio de Janeiro: Editora Fiocruz. BRASIL - MINISTRIO DA SADE, 1992. 2 Conferncia Nacional de Sade Mental. A reestruturao da ateno em sade mental no Brasil. Braslia: Ministrio da sade/Secretaria de Assistncia Sade/Departamento de Assistncia e Promoo Sade/Coordenao de Sade Mental. BRASIL - MINISTRIO DA SADE, 1994. Relatrio final da 2 Conferncia Nacional de Sade Mental. Braslia: Ministrio da sade/Secretaria de Assistncia Sade/Departamento de Assistncia e Promoo Sade/Coordenao de Sade Mental. CABRAL, B. et al., 2000. Estao Comunidade. In: SADELOUCURA 7 Sade Mental e Sade da Famlia (Antnio Lancetti, org.), pp. 137-153, So Paulo: Editora Hucitec. CAPS RUBENS CORRA (IRAJ), 2001. Projeto de Trabalho para 2001. Rio de Janeiro: CAPS, (mimeo). CARLINI-COTRIM, B., 1996. Potencialidades da tcnica qualitativa grupo focal em investigaes sobre abuso de substncias. Revista de Sade Pblica, 30 (3): 285-293. CARVALHO, J. L. C., 2000. Triagem Iraj: descrio de um trajeto. Cadernos IPUB, n 17. CARVALHO, M.C., 1999. Avaliao participativa uma escolha metodolgica. In: Avaliao de Polticas Sociais: uma questo em debate (E.M. Rico, org.), pp. 87-94, So Paulo: Cortez/Instituto de Estudos Especiais. CASTEL, R., 1978. A ordem psiquitrica: a idade de ouro do alienismo. Rio de Janeiro: Graal. COHEN, E. & FRANCO, R., 1994. Avaliao de projetos sociais. Petrpolis: Vozes. CONTANDRIOPOULOS, A. P. et al., 1997. Avaliao na rea da sade: conceitos e mtodos. In: Avaliao em Sade: dos Modelos Conceituais Prtica na Anlise da Implantao de Programas (Z. M. Hartz, org.), pp. 29-47, Rio de Janeiro: Editora Fiocruz.

113

COTTA, T. C., 1998. Metodologias de avaliao de programas e projetos sociais: anlise de resultado e de impacto. Revista do Servio Pblico, 49 (2): 105-126. DESLANDES, S. F., 1997. Concepes em pesquisa social: articulaes com o campo da avaliao em servios de sade. Cadernos de Sade Pblica, 13 (1): 103-107. DEMO, P., 1988. Avaliao Qualitativa. So Paulo: Cortez Editora. DESVIAT, M., 1999. A Reforma Psiquitrica. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz. DONABEDIAN, A., 1990. Garantia y monitoria de la calidad de la atencion medica. Mxico: Instituto Nacional de Salud Pblica. ______, 1992. The role of outcomes in quality assessment and assurance. Quality Review Bulletin, 18: 356-360. ESCOREL, S., 1999. Reviravolta na sade: origem e articulao do Movimento Sanitrio. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz. FAGUNDES, H. & LIBRIO, M., 1997. A reestruturao da assistncia na cidade do Rio de Janeiro: estratgias de construo e desconstruo. Sade em Foco, ano VI, n 16: 30-35. FIGUEIREDO, A. M. & TANAKA, O., 1996. A avaliao no SUS como estratgia de reordenao da sade. Cadernos Fundap, 19: 98-105. FIGUEIREDO, M.F. & FIGUEIREDO, A. M., 1986. Avaliao poltica e avaliao de polticas: um quadro de referncia terica. Anlise e Conjuntura, 1(3): 107-127. FOUCAULT, M., 1978. Histria da Loucura na Idade Clssica. So Paulo: Perspectiva. FRANCO, T. B. & MERHY, E. E., 1999. PSF: contradies de um programa destinado mudana do modelo tecnoassistencial. (mimeo). FURTADO, J. P., 2001. A avaliao como dispositivo. Tese de Doutorado, Campinas: Departamento de Medicina Preventiva e Social, UNICAMP. GERSCHMAN, S., 1995. A Democracia Inconclusa. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz. GOMES, M. P. C., 1999. A Poltica de Sade Mental na cidade do Rio de Janeiro. Tese de Doutorado, Rio de Janeiro: Instituto de Psiquiatria, UFRJ.

114

GUBA, E.G. & LINCOLN, Y.S., 1989. Fourth Generation Evaluation. Newbury Park: Sage Publications. KRUEGER, R. A., 1996. Focus Groups: A Pratical Guide for Applied Research. London: Sage Publications. LAING, R., 1982. Sobre loucos e sos. So Paulo: Brasiliense. LANCMAN, S., 1997. Instituies psiquitricas e comunidades: um estudo de demanda em sade mental no Estado de So Paulo, Brasil. Cadernos de Sade Pblica, 13 (1): 93102. LAST, J. M. (ed.), 2001. A Dictionary of Epidemiology. London: Oxford University Press. LEAL, E. M., 1994. A noo de cidadania como eixo da prtica clnica: uma anlise do programa de sade mental de Santos. Dissertao de Mestrado, Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro. LIBRIO, M., 1999. Estudo de Satisfao com os CAPS da Cidade do Rio de Janeiro: ouvindo seus atores principais. Dissertao de Mestrado, Rio de Janeiro: Instituto de Psiquiatria, UFRJ. LOBATO, L. (2000). Reforma Sanitria e Reorganizao do Sistema de Servios de Sade: efeitos sobre a cobertura e a utilizao de servios. Tese de Doutorado, Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz. LOBO, T., 1999. Avaliao de processos e impactos em programas sociais: algumas questes para reflexo. In: Avaliao de Polticas Sociais: uma questo em debate (E.M. Rico, org.), pp. 75-84, So Paulo: Cortez Editora/NEEP. HARTZ, Z., 1999. Avaliao dos programas de sade: perspectivas terico metodolgicas e polticas institucionais. Cincia & Sade Coletiva, 4 (2): 341-353. _______, 1999a. Institutionalizing the evaluation of health programa and policies in France: cuisine internationale over fast food and sur mesure over ready-made. Cadernos de Sade Pblica, 15 (2): 229-259. MALLOY, J., 1986. Poltica de Previdncia Social no Brasil. Rio de Janeiro: Editora Graal. MINAYO, C., 1992. O Desafio do Conhecimento. Pesquisa Qualitativa em Sade. Rio de Janeiro/So Paulo: Hucitec.

115

NETO, O. C. et al., 2001. Grupo Focais e Pesquisa Social: O Debate Orientado como Tcnica de Investigao. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz. NOVAES, H., 2000. Avaliao de programas, servios e tecnologias em sade. Revista de Sade Pblica, 34 (5): 547-559. OLIVEIRA, J. & TEIXEIRA, S. F., 1986. (Im) Previdncia Social Brasileira. Rio de Janeiro: ABRASCO/Vozes. OPS/OMS, 1985. Evaluacin de los Programas de Salud Programas de Formacin de Personal y Programas de Prestacin de Servios. Mdulo auto-didctico. Srie Desarollo de Recursos Humanos, n 59. Washington: OPS/OMS. PANAM, 1996. Recomendaes do 1 Grupo de Trabalho dos Diretores de Sade Mental dos Ministrios da Sade da Amrica Latina e da Reunio de Avaliao da Iniciativa para a Reestruturao da Ateno Psiquitrica na Amrica Latina. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, 46 (2): 57-58. PEREZ, J.R., 1999. Avaliao do processo de implementao: algumas questes metodolgicas. In: Avaliao de Polticas Sociais: uma questo em debate (E.M. Rico, org.), pp. 65-73, So Paulo: Cortez Editora/NEEP. PITTA, A., 1992. Avaliao para qualidade dos servios nos sistemas locais de sade. In: Sade Mental e Cidadania no contexto dos sistemas locais de sade (M.E.X. Kalil, org.), pp.157-172, So Paulo/Salvador: Editora Hucitec/Cooperao Italiana em Sade. ______, 1996. Qualidade de servios de sade mental: desafios para a epidemiologia. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, 45 (6): 313-321. ______, 1997. Caracterizao da populao atendida em um ambulatrio de sade mental no municpio de So Paulo durante uma semana tpica. In: O campo da Ateno Psicossocial ( A.T. Venancio; E.M. Leal & P.G. Delgado, orgs.), pp. 375-403, Rio de Janeiro: Te Cor Editora/Instituto Franco Basaglia. ______, 1997a. Cuidados com o cuidar em Sade Mental: estratgias de avaliao. Cadernos IPUB, 3. PITTA, A. et al., 1995. Determinantes da qualidade de servios de sade mental em municpios brasileiros Estudo da satisfao com os resultados das atividades desenvolvidas por pacientes, familiares e trabalhadores dos servios. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, 44 (9): 441-452.

116

RIETRA, R. C., 1999. Inovaes na gesto em Sade Mental: um estudo de caso sobre o CAPS na cidade do Rio de Janeiro. Dissertao de Mestrado, Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz. ROSSI, P. H. et al, 1999. Evaluation: a systematic approach. Thousand Oaks: Sage Publications. ROTELLI, F., 1994. Superando o manicmio o Circuito Psiquitrico de Trieste. In: Psiquiatria Social e Reforma Psiquitrica (P. Amarante, org.), pp. 149-169, Rio de Janeiro: Editora Fiocruz. ______, 1990. A Instituio Inventada. In: Desinstitucionalizao (F. Niccio, org.), pp. 8999, So Paulo: Editora Hucitec. SANTOS, N. S. & ALMEIDA, P. F., 1999. Verso e Reverso: a questo da autonomia do sujeito psictico no CAPS/JF. Monografia de Concluso de Curso, Departamento de Psicologia/UFJF. SANTOS, N. S.; ALMEIDA, P. F.; VENANCIO, A. & DELGADO, P., 2000. A autonomia do sujeito psictico no contexto da Reforma Psiquitrica brasileira. Psicologia Cincia e Profisso, 20 (4): 46-53. SARACENO, B., 1996. Reabilitao Psicossocial: uma estratgia para a passagem do milnio. In: Reabilitao Psicossocial no Brasil (A. Pitta, org.). So Paulo: Editora Hucitec, 1996. SARACENO, B. et al., 1993. Evaluation of Psychiatric Services: Hard and Soft Indicators in Innovative Approaches in Service Evaluations: Consumer Contribution to Qualitative Evaluation Soft Indicators. Geneva: WHO/MND/93.19. SCHRAIBER, L. & NEMES, M. I., 1996. Processo de trabalho e avaliao de servios em sade. Cadernos Fundap, 19: 106-121. SECRETARIA NACIONAL DE ASSISTNCIA SADE/MINISTRIO DA SADE, 1991. Portaria n 189, de 19 de novembro de 1991. SECRETARIA NACIONAL DE ASSISTNCIA SADE/MINISTRIO DA SADE, 1992. Portaria n 224, de 29 de janeiro de 1992.

117

SERPA JNIOR, O. D., 1992. A constituio de um olhar. A experincia clnica na medicina e na psiquiatria. Dissertao de Mestrado, Instituto de Psiquiatria, Universidade Federal do Rio de Janeiro. SILVA FILHO, J. F. et al., 1996. Avaliao de qualidade de servios de sade mental no Municpio de Niteri RJ A satisfao dos usurios como critrio avaliador. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, 45 (7): 393-402. __________, 1998. Avaliao de qualidade da porta de entrada do sistema assistencial em Sade Mental de Niteri RJ. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, 47 (2): 73-80. SILVA, L. & FORMIGLI, V., 1994. Avaliao em Sade: Limites e Perspectivas. Cadernos de Sade Pblica, 10 (1): 80-91. SILVA, P. L. B. & COSTA, N. R., 2000. A Avaliao de Programas Pblicos: a experincia brasileira. Projeto BRA/97/039 Avaliao de Polticas Pblicas na Amrica do Sul. Relatrio Final. FECAMP/UNICAMP/NEPP. GSM/SMS/RJ, 1995. Diretrizes do Programa de Sade Mental. Rio de Janeiro: Documento Interno/SMS. _______, 1995a. Projeto de Implantao de Centros de Ateno Psicossocial. Rio de Janeiro: Documento Interno/SMS. SOARES, C. B. et al., 2000. Uso de grupo focal como instrumento de avaliao de Programa Educacional em Sade. Revista da Escola de Enfermagem da USP, 34: 317-322. STENZEL, A. C. B., 1996. A temtica da avaliao no campo da Sade Coletiva: uma bibliografia comentada. Dissertao de Mestrado, Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Cincias Mdicas/UNICAMP. TYKANORI, R., 1996. Contratualidade e reabilitao psicossocial. In: Reabilitao Psicossocial no Brasil (A. Pitta org.), pp. 55-59, So Paulo: Editora Hucitec. VASCONCELOS, E., 1995. Avaliao de servios no contexto da desinstitucionalizao psiquitrica: reviso de metodologias e estratgias de pesquisa. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, 44 (4): 189-197. VENANCIO, A. T., 1993. A construo social da pessoa e a psiquiatria: do alienismo nova psiquiatria. PHYSIS - Revista de Sade Coletiva, 3 (2): 117-135.

118

______, 1990. Sobre a nova psiquiatria no Brasil: um estudo de caso do Hospital-dia do Instituto de Psiquiatria. Dissertao de Mestrado, PPGAS/Museu Nacional/UFRJ. VENANCIO, A. T.; LEAL, E. M. & DELGADO, P. G.. O Campo da Ateno Psicossocial. Rio de Janeiro: Instituto Franco Basaglia/Te Cor Editora. VUORI, H., 1991. A qualidade da sade. Divulgao Sade para Debate, 3: 17-25. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO), 2001. The World Health Report 2001. Mental Health: New Understanding, New Hope. Geneva: WHO.

ANEXOS

Fundao Oswaldo Cruz Escola Nacional de Sade Pblica Subrea: Polticas Pblicas e Sade QUESTIONRIO

(Anexo 1)

Obrigada por responder este questionrio que tem como objetivo compreender as concepes dos tcnicos do Centro de Ateno Psicossocial Rubens Corra sobre o tema da avaliao de servios de Sade Mental. No h respostas certas ou erradas. Ser mantido total anonimato de nomes e outros dados que possam identificar o informante. Todos os comentrios e observaes sero de grande utilidade para a discusso coletiva e construo conjunta de indicadores para a avaliao da ateno psicossocial.

IDENTIFICAO
NOME (opcional):____________________________________________________________ CARGO/FUNO:___________________________________________________________ ATIVIDADES DESENVOLVIDAS NO SERVIO: ______________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ FORMAO:_______________________________________________________________ DATA:___________________________________ 1- Para voc qual o principal uso dos resultados de uma avaliao de servios? (assinale apenas uma alternativa) ( ) Fornecer informaes necessrias ao processo de tomada de deciso pela equipe e pelo gestor do servio. ( ) Medir a eficincia do servio, ou seja, quantos recursos so gastos em relao a quantas atividades so produzidas. ( ) Controlar os resultados obtidos pelo servio, por meio do alcance de metas estabelecidas. ( ) Fornecer informaes ao nvel central para monitoramento dos resultados do servio. ( ) Prestar contas sociedade do que o servio est produzindo. ( ) Outros __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

2- Em sua opinio, qual seria o instrumento mais adequado de avaliao de servios de sade mental como um CAPS. (assinale apenas uma alternativa) ( ) Aplicao de questionrios sobre satisfao de usurios com o servio (SATIS-BR). ( ) Aplicao de questionrios sobre satisfao de familiares com o servio (SATIS-BR). ( ) Aplicao de questionrios sobre satisfao de tcnicos com o servio (SATIS-BR). ( ) Preenchimento de boletos com o nmero de procedimentos realizados por usurio/ms (SIGAB). ( ) Os ndices de avaliao de qualidade dos Centros de Ateno Psicossocial da GSM/RJ. ( ) Superviso e discusses em grupo com roteiro de avaliao qualitativa. ( ) Outros __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 3- Voc conhece outros estudos e instrumentos de avaliao, alm dos citados no item 2, realizados no campo da Sade mental? (caso a resposta seja negativa, passe para o item 6) ( ) sim no ( ) 4- Quais desses estudos voc considera adequados para avaliar o servio? A-_________________________________________________________________________ B- _________________________________________________________________________ C-_________________________________________________________________________ 5- Destaque os pontos positivos e negativos do estudo que voc considera o mais adequado para avaliar o servio? Pontos + __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ ( ) sim no ( ) ( ) no sabe Pontos ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________

6- H discusses de equipe sobre o tema da avaliao no CAPS? 7- Voc considera que as metas estipuladas no Projeto de Trabalho: Misso 2001: a Odissia de um Servio Substitutivo podero ser alcanadas? ( ) sim no ( ) ( ) no sabe

8- Na sua opinio as reunies anuais da GSM/SMS para avaliao dos CAPS so: ( ) Altamente satisfatrias ( ) Satisfatrias ( ) Pouco satisfatrias ( ) Insatisfatrias ( ) No sabe 9- As discusses promovidas nessas reunies contribuem de alguma forma para melhorar a assistncia prestada pelo servio? ( ) Contribuem muito ( ) Contribuem ( ) Contribuem pouco ( ) No contribuem ( ) No sabe 10- Os boletos preenchidos diariamente com o nmero de procedimentos realizados por usurio no CAPS para alimentar o SIGAB servem para avaliar a assistncia prestada? ( ) sim no ( ) ( ) no sabe 11- Voc conhece os ndices de Avaliao de Qualidade dos Centros de Ateno Psicossocial utilizados pela GSM/SMS? ( ) sim no ( ) ( ) no sabe 12- Em caso afirmativo, qual sua opinio sobre eles: ( ) Adequados e suficientes ( ) Adequados porm insuficientes ( ) Inadequados e insuficientes ( ) No sabe 13- Foi realizada algum tipo de avaliao interna do CAPS, desenvolvida pelos prprios tcnicos? ( ) sim no ( ) ( ) no sabe 14- Em sua opinio, como este servio poderia ser avaliado? ( ) Discusso clnica de casos ( ) Consolidao do nmero de procedimentos realizados pelo servio ( ) Discusses em equipe sobre as atividades do servio ( ) Comparao entre as metas estabelecidas e o que foi realizado pelo servio ( ) Outras __________________________________________________________________

15- Assinale, na escala de 1 a 10, a importncia que voc atribui aos itens abaixo relacionados como critrios ou parmetros para avaliar a assistncia prestada pelo CAPS. A- no internao ou reduo do nmero de internaes em hospitais psiquitricos aps incio do tratamento no CAPS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

B- (re) estabelecimentos de laos sociais: (re) insero familiar do usurio (convivncia com as pessoas que habitam o mesmo local de moradia ou com familiares mais prximos) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

(re) estabelecimento de contato verbal e/ou afetivo com os familiares 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

(re) estabelecimento de contato verbal ou de outra ordem com os tcnicos do servio 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

convivncia com vizinhos, comunidade e demais parentes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

participao no mercado de trabalho: retorno ou entrada ao mercado formal/informal de trabalho 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

participao em oficinas geradoras de renda dentro do CAPS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

participao em atividades relacionadas educao (retorno ou ingresso na escola, participao em oficinas de alfabetizao, realizao de cursos profissionalizantes) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ASSINALE,

NA ESCALA DE 1 A 10, A IMPORTNCIA QUE VOC ATRIBUI AOS ITENS ABAIXO RELACIONADOS COMO CRITRIOS OU PARMETROS PARA AVALIAR A ASSISTNCIA PRESTADA PELO CAPS.

participao em eventos coletivos dentro do CAPS: assemblias, grupos, festas, associaes de usurios e familiares 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

participao em eventos coletivos fora do servio: associaes (igreja, associao de moradores, etc.), festas, etc. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

assumir e cumprir compromissos fora do servio (cumprir acordos estabelecidos com os familiares, no trabalho, na escola ou na comunidade) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

C- adeso ao tratamento: adeso do usurio ao tratamento (participao dos usurios nas atividades propostas pelos tcnicos) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

adeso da famlia ao tratamento (participao em grupos de familiares, atendimento s solicitaes de comparecimento ao servio feitas pelos tcnicos, busca de informaes sobre o tratamento de seu familiar, participao na associao de usurios e familiares) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

reduo da freqncia de comparecimento ou reduo do contrato estabelecido no prprio servio 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

D- autonomia para: alimentar-se (preparar seu prprio alimento ou solicit-lo quando estiver com fome) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ASSINALE,

NA ESCALA DE 1 A 10, A IMPORTNCIA QUE VOC ATRIBUI AOS ITENS ABAIXO RELACIONADOS COMO CRITRIOS OU PARMETROS PARA AVALIAR A ASSISTNCIA PRESTADA PELO CAPS.

Autonomia para: ir e vir 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

tomar medicamentos sozinho e com regularidade 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

cuidados pessoais (banho, cuidado com roupas e pertences pessoais, higiene bucal) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

cuidados com o local de moradia (arrumao e limpeza da casa ou do quarto) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

lidar com dinheiro (noes sobre valor, poder de compra do dinheiro) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

administrao da vida financeira (pagar contas, administrar a penso ou salrio, gerir conta bancria) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

reivindicar direitos (reivindicar direitos de aposentadoria ou penses, de utilizar o transporte pblico gratuitamente, de participar de Conselhos e Conferncias de Sade, etc.) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

E- satisfao do usurio com o servio 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

F- satisfao do familiar com o servio 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

G- satisfao do tcnico com o servio 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Outros______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 17-Em sua opinio, as atividades desenvolvidas no servio vm contribuindo para que os usurios que aqui se tratam possam alcanar as habilidades relacionadas ao item autonomia, acima mencionados? ( ) sim ( ) sim ( ) sim no ( ) no ( ) no ( ) ( ) no sabe ( ) no sabe ( ) no sabe 18- Os critrios arrolados no item 15 so suficientes? 19- Se aplicados seriam indicativos de que o CAPS est atingindo seus objetivos?

Agradeo o preenchimento deste questionrio que ser de grande utilidade no desenvolvimento de minha dissertao de mestrado e reforo a inteno de apresentar proximamente os resultados consolidados nas reunies de equipe.

Fundao Oswaldo Cruz Escola Nacional de Sade Pblica Subrea: Polticas Pblicas e Sade ROTEIRO GRUPO FOCAL Objetivos: -

(Anexo 2)

Proporcionar uma discusso/reflexo sobre a construo de indicadores para avaliao de servios substitutivos em Sade Mental; Envolver a equipe tcnica na construo de indicadores capazes de avaliar os resultados alcanados pela assistncia prestada;

Roteiro de debate: Critrios ou parmetros para avaliao da assistncia prestada pelo CAPS segundo grau de importncia (escala de 1 a 10) de acordo com avaliao dos tcnicos do CAPS: * pouco importante : 0 a 7,9 * importante: 8 a 8,9 * muito importante: 9 a 10 Todos os critrios esto apresentados em ordem decrescente segundo pontuao obtida nos questionrios. CRITRIOS MUITO IMPORTANTES 1- satisfao do tcnico com o servio 2- (re) insero familiar do usurio (convivncia com as pessoas que habitam o mesmo local de moradia ou com familiares mais prximos) 3- satisfao do familiar com o servio 4- satisfao do usurio com o servio MDIA 9,3 9,2 9,1 9,0

1- Por que esses critrios foram considerados os mais importantes para avaliar a ateno prestada pelo CAPS? Por que o parmetro mais importante foi a satisfao dos tcnicos com o servio?

CRITRIOS IMPORTANTES MDIA 8,9 1- reivindicar direitos (reivindicar direitos de aposentadoria ou penses, de utilizar o transporte pblico gratuitamente, de participar de Conselhos e Conferncias de Sade, etc.) 2- (re) estabelecimento de contato verbal e/ou afetivo com os familiares 8,9 8,7 3- adeso da famlia ao tratamento (participao em grupos de familiares, atendimento s solicitaes de comparecimento ao servio feitas pelos tcnicos, busca de informaes sobre o tratamento de seu familiar, participao na associao de usurios e familiares) 4- (re) estabelecimento de contato verbal ou de outra ordem com os tcnicos do 8,7 servio 5- ir e vir 8,6 6- participao em eventos coletivos fora do servio: associaes (igreja, 8,6 associao de moradores, etc.), festas, etc. 7- no internao ou reduo do nmero de internaes em hospitais 8,6 psiquitricos aps incio do tratamento no CAPS 8- adeso do usurio ao tratamento (participao dos usurios nas atividades 8,6 propostas pelos tcnicos) 9- participao em eventos coletivos dentro do CAPS: assemblias, grupos, 8,5 festas, associaes de usurios e familiares 10- assumir e cumprir compromissos fora do servio (cumprir acordos 8,5 estabelecidos com os familiares, no trabalho, na escola ou na comunidade 11- cuidados pessoais (banho, cuidado com roupas e pertences pessoais, higiene 8,3 bucal) 12- convivncia com vizinhos, comunidade e demais parentes 8,3 13- tomar medicamentos sozinho e com regularidade 8,2 8,2 14- participao em atividades relacionadas educao (retorno ou ingresso na escola, participao em oficinas de alfabetizao, realizao de cursos profissionalizantes) 15- alimentar-se (preparar seu prprio alimento ou solicit-lo quando estiver 8,2 com fome) 16- reduo da freqncia de comparecimento ou reduo do contrato 8,2 estabelecido no prprio servio 17- cuidados com o local de moradia (arrumao e limpeza da casa ou do 8,1 quarto) 2- A pontuao dada corresponde importncia dos critrios para avaliar o servio? Caso contrrio, poderiam ser reagrupados em funo da facilidade em mensur-los ou torn-los operacionalizveis? CRITRIOS POUCO IMPORTANTES MDIA 1- lidar com dinheiro (noes sobre valor, poder de compra do dinheiro) 7,8 2- participao no mercado de trabalho: retorno ou entrada ao mercado 7,6 formal/informal de trabalho 3- participao em oficinas geradoras de renda dentro do CAPS 7,5 4- administrao da vida financeira (pagar contas, administrar a penso ou 7,5

salrio, gerir conta bancria) 3- Por que esses critrios relacionados ao mercado de trabalho e assuntos financeiros so considerados pouco importantes?

OUTROS programas de estgio e residncia em servio por obrigar a equipe estar em eterna formao produo cientfica (artigos publicados, apresentao de trabalhos em congresso) efetiva integrao com a rede de sade, cultural do territrio onde o servio se insere 4- Por que esses critrios so importantes para a avaliao da assistncia prestada pelo CAPS? Para 54,5% dos tcnicos os vinte e cinco critrios arrolados no so suficientes para avaliar a ateno oferecida. 5- Com o acrscimo dos 3 novos critrios sugeridos, a lista de critrios apresentada torna-se suficiente ou continua sendo insuficiente? 6- Por que ainda no suficiente? Quais critrios poderiam ser acrescentados? Na opinio da maioria (54,5%) dos tcnicos do CAPS o instrumento mais adequado para a avaliao de servios de Sade Mental como um CAPS seria superviso e discusses em grupo com roteiro de avaliao qualitativa. 7- A abordagem qualitativa mais adequada em funo das especificidades do campo da ateno em Sade Mental? 8- Na opinio da maioria dos tcnicos o tipo de metodologia de avaliao mais adequada no utiliza indicadores. Como criar parmetros que permitam avaliar o servio ao longo do tempo? Como criar parmetros que permitiam avaliaes da rede de servios como um todo?

A maior parte dos tcnicos do CAPS Rubens Corra respondeu no conhecer os ndices utilizados pela GSM/RJ.

9- Por que os tcnicos do CAPS Rubens Corra no conhecem os ndices de Avaliao da Gerncia de Sade Mental? 10- O que deveria ser feito para que esses parmetros fossem conhecidos pelos membros da equipe?