ESTUDIO EPIDEMIOLGICO DE CASO DE ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

ANVERSO I. DATOS DE IDENTIFICACIN DEL PACIENTE No. de afiliacin o expediente

Tipo de derechohabiencia

FOLIO PLATAFORMA:

NOMBRE:
Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)

RFC:

CURP:

DATOS DEL NACIMIENTO Fecha de nacimiento: RESIDENCIA ACTUAL DOMICILIO:

Callle y Nm. Colonia

_____ / _____ / ________

DIA MES AO

Entidad de nacimiento:

SEXO:

Edad:

Aos

Meses

ENTIDAD: ### LOCALIDAD: ENTRE CALLE: HABLA LENGUA INDGENA?: II. DATOS DE LA UNIDAD NOTIFICANTE CLUES: MUNICIPIO: NOMBRE DE LA UNIDAD: III. DATOS DE LA NOTIFICACIN FECHA DE PRIMER CONTACTO CON SERVICIOS DE SALUD: Si No

JURISDICCIN: TELFONO:
Lada

MUNICIPIO:

Nmero telefnico

Y CALLE: Se desconoce Cul? ES INDGENA?: S No

C.P.: Se desconoce

ENTIDAD: LOCALIDAD:

JURISDICCIN: INSTITUCION:

_____ / _____ / ________

DIA MES AO

FECHA DE CAPTURA:

_____ / _____ / ________

DIA MES AO

IV. DIAGNSTICO DX PROBABLE V. ANTECEDENTE VACUNAL Cuenta con aplicacin de vacuna ANTIRROTAVIRUS? TIPO DE VACUNA ROTARIX 1a dosis _____ / _____ / _______
DIA MES AO

DX FINAL

1=S / 2=No / 9=Se ignora

FUENTE: 2a dosis _____ / _____ / _______

DIA MES AO

Cartilla

Comprobante 1a dosis

Censo nominal 2a dosis _____ / _____ / _______

DIA MES AO

Otro 3a dosis _____ / _____ / _______

DIA MES AO

ROTATEQ

_____ / _____ / _______

DIA MES AO

VI. ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS PROCEDENCIA: Local (misma entidad) Importado (nacional) Importado (otro pas)

HA VISITADO LUGARES en los ltimos 30 das:

Si es importado (otro pas): Si es importado (nacional): OCUPACIN:

No
Ciudad o lugar:

FECHA en que visit

_____ / _____ / ________

DIA MES AO

Pas: Entidad:

Municipio:
EN CASO DE MENOR DE EDAD, Nombre del Jefe de Familia:
1=S / 2=No / 9=Se ignora

Localidad:

EXISTEN ENFERMOS SIMILARES EN LA LOCALIDAD?: LUGAR DE TRABAJO, ESCUELA O GUARDERIA: PROBABLE FUENTE DE INFECCIN: TIPO DE ALIMENTOS: SITIO DE CONSUMO: PROCEDENCIA DEL AGUA: TRATAMIENTO DEL AGUA DE CONSUMO: Alimentos Pescados Hogar Ro No Agua Hortalizas Reunin Garrafn Hierve Hielo Mariscos Calle Pozo Clora Otros Otros Trabajo Agua entubada Filtra Otro Otro Otro
REV-20110301

LTIMA FECHA EN LA QUE ACUDI FECHA DE CONSUMO

____/____/_____ ____/____/_____

REVERSO VII. DATOS CLNICOS FECHA DE INICIO _____ / _____ / ________

DIA MES AO

Fiebre Slidas Dolor abdominal

Si

No
Semilquidas Calambres Choque:

Temp.

C Lquidas Vmito

NO. DE EVACUACIONES EN 24 HRS: ASPECTO: Agua de arroz

Duracin en das de la diarrea: Con sangre Otro:

CONSISTENCIA DE LAS EVACUACIONES: PRESENCIA DE: DESHIDRATACIN: PARA <5 AOS: TRATAMIENTO: MEDICAMENTO: MANEJO: Si Ambulatorio No

No de vmitos en 24 hrs. Tipo de deshidratacin: Sin desnutricin Leve Leve

Duracin en das del vmito: Moderada Moderada Severa Severa

Si
Peso

No
kg Talla

Si

No
Grado de desnutricin:

Cul?: Observacin o urgencias Hospitalizado

HIDRATACIN:

Plan A

Plan B _____ / _____ / ________

DIA MES AO

Plan C Egreso:

No _____ / _____ / ________

DIA MES AO

Fecha de Ingreso:

VIII. DIAGNSTICO POR LABORATORIO SE TOM MUESTRA DE DOS HISOPOS RECTALES O FECALES? SE TOM LA MUESTRA FECAL PARA BSQUEDA DE VIRUS? Si Si No No FECHA DE TOMA: FECHA DE TOMA: ____/____/______ ____/____/______

NICAMENTE A SER LLENADO POR LESP CALIDAD: RESULTADOS (1=Positivo / 2=Negativo) Salmonella Shigella Vibrio cholerae Vibrio parahaemolyticus Rotavirus Escherichia coli Otro agente Especifique: Grupo: Electroferotipo: Serogrupo: Especie: Serogrupo: Serotipo: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: ____/____/______ ____/____/______ ____/____/______ ____/____/______ ____/____/______ ____/____/______ ____/____/______ Serotipo: Serotipo: Toxigenicidad: Toxigenicidad: Genotipo: Patotipo: Otro: Adecuada Inadecuada FECHA DE RECEPCIN EN LESP: ____/____/______ FECHA DE ENVO AL InDRE: ____/____/______ FECHA DE RECEPCIN EN InDRE:

NICAMENTE A SER LLENADO POR EL InDRE ____/____/_____

Fecha: Fecha:

____/____/______ ____/____/______ ____/____/______ ____/____/______ ____/____/______ ____/____/______ ____/____/______

Si Si

No No

Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:

IX. ESTUDIO DE CONTACTOS EDAD NOMBRE DOMICILIO Aos Meses M SEXO F CONTACTO
Intra domiciliario Extra domiciliario

ES CASO? SI NO

X. INTERVENCIN FECHA DE INICIO DE INTERVENCIN _____ / _____ / ________

DIA MES AO

TIPO DE INTERVENCIN:

XI. EVOLUCIN MEJORA GRAVE DEFUNCIN FECHA DE DEFUNCIN: _____ / _____ / ________

MEDICO TRATANTE

NOMBRE DE QUIEN LLEN EL FORMATO

NOMBRE DE QUIEN AUTORIZ