Renovação Primária em Sauda Nas Americas

Original em Ingls
Renovao da Ateno Primria em Sade nas Amricas

Documento de Posicionamento da Organizao Pan-Americana da Sade/ OMS
Agosto de 2005
ndice
Sumrio Executivo...i I. Por que renovar a Ateno Primria em Sade...................................................................................1 Tabela 1: Abordagens da Ateno Primria em Sade...............................3 II. A Construo de Sistemas de Sade com Base na Ateno Primria em Sade.....6 A. Valores.....7 Figura 1: Valores, Princpios e Elementos Centrais em um Sistema de Sade com Base na APS......8 B. Princpios....9 C. Elementos..................................................................................................................................... 10 Quadro 1: A Renovao da APS: Implicaes para os Servios de Sade................................ 11 Quadro 2: Os Sistemas Baseados na APS e o Desenvolvimento Humano................................. 14 D. Quais so os Benefcios de um Sistema de Sade Baseado na APS? ....................................... 14 III. O Caminho Adiante....16 A. Aprendendo com a Experincia.................................................................................................... 16 Quadro 3: Desafios de Recursos Humanos nas Amricas .......................................................... 17 B. A Construo de Coalizes para Mudar....................................................................................... 17 C. Linhas Estratgicas de Ao........ ................................................................................................ 19 Agradecimentos.....................................................................................................................................22 Anexo A: Mtodos.23 Quadro 4: Consultas Nacionais sobre a Renovao da APS..24 Anexo B: Glossrio e definies de trabalho...25 Anexo C: Alguns marcos da APS nas Amricas, 1900-2005..30 Anexo D: Facilitadores e Barreiras Implementao Eficaz da APS nas Amricas....32 Referncias.....34
Sumrio Executivo
Por mais de vinte e cinco anos, a Ateno Primria em Sade (APS) tem sido reconhecida como um dos componentes-chave de um sistema de sade eficaz. As experincias parecidas de pases mais desenvolvidos e menos desenvolvidos demonstraram que a APS pode ser adaptada e interpretada para se adequar a uma grande variedade de contextos polticos, sociais e culturais. Esto agora em andamento uma reviso abrangente da APS tanto na teoria como na prtica e um olhar crtico sobre como esse conceito pode ser renovado para melhor refletir as necessidades atuais de sade e de desenvolvimento das pessoas em todo o mundo. Este documento elaborado para cumprir um mandato estabelecido em 2003 por uma resoluo da Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) declara o posicionamento da OPAS quanto renovao proposta da APS. A meta deste documento gerar idias e recomendaes para permitir tal renovao, bem como ajudar a fortalecer e revigorar a APS em um conceito que pode nortear o desenvolvimento dos sistemas de sade pelos prximos 25 anos e mais. H diversos motivos para adotar uma abordagem renovada da APS, incluindo: o surgimento de novos desafios epidemiolgicos que exigem a evoluo da APS para enfrent-los; a necessidade de corrigir os pontos fracos e as inconsistncias presentes em algumas das abordagens amplamente divergentes da APS; o desenvolvimento de novas ferramentas e o conhecimento de melhores prticas que a APS pode capitalizar de forma a serem mais eficazes; e um crescente reconhecimento de que a APS uma ferramenta para fortalecer a capacidade da sociedade de reduzir as iniqidades na rea da sade. Alm disso, uma abordagem renovada da APS vista como uma condio essencial para cumprir os compromissos da Declarao do Milnio, abordando os determinantes sociais de sade e alcanando o nvel mais elevado de sade que se pode atingir, para todos. Ao examinar conceitos e componentes de APS e a evidncia de seu impacto, este documento se baseia no legado de Alma Ata e do movimento de ateno primria em sade, refina as lies aprendidas com a APS e as experincias da reforma sanitria, e prope um conjunto de valores, princpios e elementos essenciais para a construo de sistemas de sade com base na APS. Pressupe-se que tais sistemas sero necessrios para lidar com a agenda inconclusa de sade nas Amricas, assim como para consolidar e manter o progresso alcanado e estar altura dos novos desafios e compromissos de sade e desenvolvimento do sculo vinte e um. A meta fundamental da renovao da APS obter ganhos de sade sustentveis para todos. A proposta apresentada aqui pretende ser visionria; a efetivao das recomendaes deste documento e a realizao do potencial da APS sero limitadas apenas por nosso comprometimento e imaginao.
As principais mensagens incluem:

Durante todo o processo extensivo de consulta que formou a base deste documento, descobriu-se que a APS representa, mesmo hoje em dia, uma fonte de inspirao e esperana, no apenas para a maior parte dos profissionais de sade, mas para a comunidade em geral. Devido a novos desafios, conhecimento e contextos, h uma necessidade de renovar e revigorar a APS na regio, o que tambm refora a abordagem da APS, de modo que possa realizar seu potencial para enfrentar os desafios de sade atuais e os dos prximos vinte e cinco anos. A renovao da APS implica reconhecer e facilitar o papel da APS como uma abordagem para promover condies de sade e de desenvolvimento humano mais eqitativos. A renovao da APS precisar dar mais ateno a necessidades estruturais e operacionais como acesso, financiamento, adequao e sustentabilidade de recursos, comprometimento poltico e o desenvolvimento de sistemas que assegurem cuidados de alta qualidade.
Renovao da Ateno Primria em Sade nas Amricas.
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Experincias de sucesso de APS demonstraram que so necessrias abordagens em todo o sistema, de modo que uma abordagem renovada da APS deve fornecer argumentos mais fortes em favor de uma abordagem calculada e baseada em evidncias para alcanar um cuidado universal, integrado e abrangente.
O mecanismo proposto de renovao da APS a transformao de sistemas de sade, de modo que estes adotem a APS como seu princpio. o Um sistema de sade com base na APS tem uma abordagem abrangente da organizao e da operao de sistemas de sade, a qual faz do direito ao mais alto nvel possvel de sade sua principal meta, enquanto maximiza a eqidade e a solidariedade. Tal sistema guiado pelos princpios da APS de receptividade, orientao de qualidade, responsabilizao governamental, justia social, sustentabilidade, participao e intersetorialidade. o Um sistema de sade com base na APS composto por um conjunto central de elementos funcionais e estruturais que garantem a cobertura e o acesso universal a servios aceitveis populao e que aumentem a eqidade. Oferece cuidados abrangentes, integrados e apropriados com o tempo, enfatiza a preveno e a promoo e assegura a ateno no primeiro atendimento. As famlias e as comunidades so sua base de planejamento e ao. Um sistema de sade com base na APS requer uma slida fundao legal, institucional e organizacional, bem como recursos humanos, financeiros e tecnolgicos adequados e sustentveis. Adota prticas de gerenciamento otimizado em todos os nveis para alcanar qualidade, eficincia e eficcia, e desenvolve mecanismos ativos para maximizar a participao individual e coletiva em sade. Um sistema de sade com base na APS desenvolve aes intersetoriais para abordar outros determinantes de sade e eqidade. o Evidncias internacionais sugerem que os sistemas de sade com base em uma forte orientao na APS geram resultados de sade melhores e mais eqitativos, so mais eficientes, tm menores custos com cuidados de sade e podem alcanar maior satisfao do usurio do que os sistemas de sade que tm apenas uma orientao frgil na APS. o A reorientao de sistemas de sade APS requer o ajuste dos servios de sade preveno e promoo alcanados por meio da designao de funes apropriadas a cada nvel de governo, integrando servios de sade pblicos e privados, enfocando famlias e comunidades, utilizando dados precisos no planejamento e na tomada de decises, e criando uma estrutura institucional com incentivos para melhorar a qualidade dos servios. o A plena realizao da APS exige um enfoque adicional sobre o papel dos recursos humanos, o desenvolvimento de estratgias para gerenciar a mudana e o alinhamento da cooperao internacional com a abordagem da APS.
O prximo passo para renovar a APS constituir uma coalizo internacional das partes interessadas. As tarefas dessa coalizo sero estruturar a renovao da APS como uma prioridade, desenvolver o conceito de sistemas de sade regidos pela APS de modo que essa renovao represente uma opo poltica vivel e atraente, e encontrar formas de capitalizar sobre a atual oportunidade oferecida pelo recente jubileu de prata da Declarao de Alma Ata e o enfoque internacional associado sobre a importncia de atingir os Objetivos de Desenvolvimento do Milnio (ODM), assim como o atual enfoque internacional sobre a necessidade de fortalecer os sistemas de sade.
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I. Por que renovar a Ateno Primria em Sade?

A Organizao Mundial da Sade tem defendido a Ateno Primria em Sade (APS) antes mesmo de 1978, quando adotou a abordagem como essencial ao cumprimento da meta de Sade para Todos. Desde aquele tempo, o mundo e a APS com ele mudaram drasticamente. O objetivo de renovar a APS revitalizar a capacidade dos pases de elaborar uma estratgia coordenada, eficaz e sustentvel para combater os problemas de sade existentes, preparar para novos desafios de sade e melhorar a eqidade. A meta de tal esforo obter ganhos de sade sustentveis para todos. H diversos motivos para adotar uma abordagem renovada da APS, incluindo: o surgimento de novos desafios epidemiolgicos que exigem a evoluo da APS para abord-los; a necessidade de corrigir os pontos fracos e as inconsistncias presentes em algumas das abordagens amplamente divergentes da APS; o desenvolvimento de novas ferramentas e o conhecimento de melhores prticas que a APS pode capitalizar de forma a serem mais eficazes; um crescente reconhecimento de que a APS uma ferramenta para fortalecer a capacidade da sociedade de reduzir as iniqidades na rea da sade; e um crescente consenso de que a APS representa uma abordagem poderosa para combater as causas de sade precria e de iniqidade. Uma abordagem renovada da APS vista, portanto, como condio essencial para cumprir os Objetivos de Desenvolvimento do Milnio (ODM), abordando as causas fundamentais da sade, conforme articulado pela Comisso da OMS sobre Determinantes Sociais de Sade, e codificando a sade como direito humano, conforme articulado por algumas constituies nacionais, grupos da sociedade civil e outros. Renovar a APS exigir uma fundamentao sobre o legado de Alma Ata e o movimento da Ateno Primria em Sade, aproveitando plenamente as lies aprendidas e as melhores prticas resultantes de mais de vinte e cinco anos de experincia, bem como renovando e reinterpretando a abordagem e a prtica de APS para enfrentar os desafios do sculo vinte e um. A regio das Amricas fez um grande progresso nos ltimos vinte e cinco anos, mas sobrecarregou de forma persistente os sistemas de sade e a ampliao das desigualdades ameaa as conquistas j alcanadas e compromete o progresso futuro em direo a um melhor desenvolvimento humano e de sade.
Alcanou-se um importante progresso em termos de desenvolvimento humano e de sade na Regio das Amricas. Os valores mdios para quase todo indicador de sade melhoraram em quase todo pas na regio: a mortalidade infantil diminuiu cerca de um tero, a mortalidade em geral diminuiu em termos absolutos aproximadamente 25 por cento; a expectativa de vida aumentou, em mdia, seis anos; as mortes em conseqncia de doenas transmissveis e doenas do sistema circulatrio caram 25 por cento; e as mortes em conseqncia de condies perinatais diminuram 35 por cento.1 Permanecem desafios considerveis, contudo, com algumas doenas infecciosas (por exemplo, tuberculose), como problemas de sade significativos; HIV/AIDS continua desafiando quase todos aumentando.
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os pases da Regio e as doenas no-transmissveis esto
Alm disso, a Regio viveu mudanas amplas de ordem econmica e social, com impactos
significativos sobre a sade. Tais mudanas incluem o envelhecimento das populaes, mudanas nas dietas e nas atividades fsicas, a difuso de informaes, urbanizao e a deteriorao de estruturas e apoios sociais que contriburam (direta ou indiretamente) para uma variedade de problemas de sade como obesidade, hipertenso e doena cardiovascular; mais leses e violncia; e problemas relativos ao lcool, tabaco e drogas.1, 3 Infelizmente, e de importncia vital para os esforos de renovar a APS, essas tendncias existem no contexto de uma piora geral das iniqidades em sade. Por exemplo, 60 por cento da mortalidade materna ocorrem nos
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30 por cento dos pases mais pobres, e a lacuna da expectativa de vida entre os mais ricos e os mais pobres
1 chegou a quase 20 anos em alguns pases. A distribuio das ameaas sade que surgiram recentemente e
seus fatores de risco exacerbou ainda mais as iniqidades de sade tanto dentro dos pases como entre eles. As iniqidades crescentes representam mais do que apenas deficincias do sistema de sade: elas apontam para a incapacidade das sociedades de lidar com as causas subjacentes da sade precria e de sua distribuio injusta. Nas dcadas de 1970 e de 1980, muitos pases nas Amricas viveram guerra, revoluo poltica e governo totalitrio. Desde ento, as transies democracia trouxeram uma nova esperana, mas para muitos pases os benefcios econmicos e sociais dessas transies ainda tm de se materializar. Durante a ltima dcada, as prticas de ajustes econmicos, as presses da globalizao e o impacto de algumas polticas econmicas neoliberais contriburam, juntamente com outros fatores, com as disparidades de riquezas, status e poder dentro dos pases das Amricas e entre eles, reforando os impactos negativos sobre a sade. 4-6 Uma nova anlise dos determinantes subjacentes do desenvolvimento humano e da sade levou a uma crescente percepo de que a sade deve ter um lugar central na agenda do desenvolvimento. Um maior apoio sade se reflete na forma em que o desenvolvimento vem a ser definido: uma vez considerado sinnimo de crescimento econmico, o entendimento predominante agora multidimensional e tem base na idia de desenvolvimento humano.
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Essa nova abordagem reconhece que a sade uma capacidade humana bsica,
um pr-requisito para os indivduos alcanarem a auto-realizao, um elemento da construo das sociedades democrticas e um direito humano bsico. 8 ,9 medida que se ampliou a compreenso de sade, ampliou-se tambm a conscincia das limitaes dos servios tradicionais de sade para atender s necessidades de sade de toda a populao.
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Para muitos na
Regio, A sade uma questo social, econmica e poltica e, acima de tudo, um direito fundamental. A iniqidade, a pobreza, a explorao, a violncia e a injustia esto na raiz da sade precria e da morte de pessoas pobres e marginalizadas. 11 Uma pesquisa recente elucidou as relaes complexas entre os determinantes sociais, econmicos, polticos e ambientais da sade e de sua distribuio. diversos setores e atores. 13 Nas trs ltimas dcadas, diversas reformas de sade foram introduzidas na maioria dos pases nas Amricas. As reformas foram iniciadas por uma srie de motivos, incluindo custos crescentes, servios ineficientes e de baixa qualidade, oramentos pblicos reduzidos, novos avanos tecnolgicos, e como uma resposta ao papel do estado em mutao. eqidade. 15, 16 Renovar a APS significa mais do que simplesmente ajust-la s realidades atuais; renovar a APS requer uma anlise crtica de seu significado e de seu propsito. Estudos conduzidos com profissionais de sade nas Amricas confirmam a importncia da abordagem da APS; tambm confirmam que discordncias e conceitos errneos quanto APS existem em abundncia, mesmo dentro da Regio.
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Sabemos agora que qualquer abordagem para melhorar a sade
deve ser articulada dentro do contexto mais amplo de ordem poltica, social e econmica, e deve trabalhar com
Apesar de investimentos considerveis, a maioria das reformas
parece ter tido resultados limitados, mistos ou at mesmo negativos em termos de melhora da sade e da
Em geral, as percepes sobre o
papel da APS no desenvolvimento do sistema social e de sade se dividem claramente em quatro categorias principais (ver Tabela 1). Em pases da Europa e em outros pases ricos industrializados, a APS foi vista primariamente como o primeiro nvel de servios de sade para toda a populao. 18, 19 Como tal, referida mais comumente como Ateno Primria. No mundo em desenvolvimento, a APS foi primariamente seletiva, concentrando-se em algumas poucas intervenes de alto impacto para combater as causas mais prevalecentes
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de mortalidade infantil e algumas doenas infecciosas.
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Uma abordagem nacional abrangente da APS foi
implementada em apenas poucos pases, embora outros paream caminhar em direo a abordagens mais abrangentes e houve muitas experincias de menor escala em toda a regio. 21-23 Diversos observadores ofereceram explicaes sobre por que a APS difere to radicalmente de pas para pas. Alguns argumentam que, em relao s Amricas em particular, devem-se esperar vises diferentes da APS, dado o desenvolvimento histrico da sade e dos cuidados de sade na regio e o legado de diferentes sistemas polticos e sociais.
17, 24
Outros sugeriram que a divergncia de pontos de vista se explica pelas

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descries ambiciosas e de certa forma vagas da APS, conforme descrito na declarao de Alma Ata.
Outros
ainda argumentam que enquanto muitas iniciativas eficazes de APS foram desenvolvidas nos anos aps Alma Ata, a mensagem principal ficou distorcida como o resultado das duas vises em mutao das agncias internacionais de sade e dos processos de globalizao. 11 Independentemente da(s) causa(s) definitiva(s), est claro que o conceito de APS tornou-se cada vez mais expansivo e confuso desde Alma Ata, e que a APS no realizou tudo o que seus defensores pretendiam.
Tabela 1: Abordagens da Ateno Primria em Sade

Abordagem APS Seletiva Definio ou conceito de Ateno Primria em Sade Enfocam um nmero limitado de servios de alto impacto para enfrentar alguns dos desafios de sade mais prevalecentes nos pases em desenvolvimento. 20 Os servios principais tornaram-se conhecidos como GOBI (monitoramento de crescimento, tcnicas de re-hidratao oral, amamentao e imunizao) e algumas vezes incluram complementao alimentar, alfabetizao de mulheres e planejamento familiar (GOBI-FFF). Refere-se ao ponto de entrada no sistema de sade e ao local de cuidados 26 contnuos de sade para a maioria das pessoas, na maior parte do tempo. Trata-se da concepo mais comum dos cuidados primrios de sade em pases da Europa e em outros pases industrializados. Em sua definio mais estreita, a abordagem diretamente relacionada disponibilidade de mdicos atuantes com especializao em clnica geral ou medicina familiar. A declarao de Alma Ata define a APS como o primeiro nvel de ateno integrada e abrangente que inclui elementos de participao da comunidade, coordenao intersetorial e apoio em vrios trabalhadores de sade e mdicos tradicionais. 27 A definio inclui diversos princpios, a saber: a necessidade de enfrentar determinantes de sade mais amplos; acessibilidade e cobertura universais com base na necessidade; envolvimento comunitrio e individual e auto-confiana; ao intersetorial para a sade; e tecnologia apropriada e efetividade de custos em relao aos recursos disponveis. 28 Enfatiza a compreenso da sade como direito humano e a necessidade de abordar os determinantes sociais e polticos mais amplos da sade. 11 Difere em sua nfase sobre as implicaes sociais e polticas da declarao de Alma Ata mais do que sobre os prprios princpios. Defende que o enfoque social e poltico da APS deixou para trs aspectos especficos de doenas e que as polticas de desenvolvimento devem ser mais inclusivas, dinmicas, transparentes e apoiadas por compromissos financeiros e de legislao, se pretendem alcanar melhoras de eqidade em sade. 29 nfase Conjunto especfico de atividades de servios de sade voltados populao pobre Nvel de ateno em um sistema de servios de sade Uma estratgia para organizar os sistemas de ateno em sade e para a sociedade promover a sade.
Ateno primria
APS abrangente de Alma Ata
Abordagem de Sade e de Direitos Humanos
Uma filosofia que permeia os setores social e de sade
Fonte: categorias adaptadas de 30 ,31 medida que a APS se entrelaou com a meta de Sade para Todos at o Ano 2000, seu significado e enfoque tambm se ampliaram para incluir uma variedade de resultados que no faziam parte da responsabilidade do sistema de sade. 32 Lamentavelmente, na medida em que o milnio se aproximava, tornouse cada vez mais claro que no se alcanaria Sade para Todos. Para alguns, o fracasso em alcanar tal meta ficou associado deficincia observada da prpria APS.
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Paradoxalmente, na medida em que o significado da APS se expandiu para incluir vrios setores, sua implementao tornou-se cada vez mais estreita. Embora originalmente considerada como uma estratgia provisria, a APS seletiva tornou-se o modo dominante de ateno primria para muitos pases. A abordagem prosseguiu por meio de muitos programas verticais de subpopulaes ou especficos por doena. A um nvel, a investida em direo APS seletiva pode ser vista como uma reao idia de que a APS tinha se tornado ampla e vaga demais, com impactos e xitos difceis de quantificar, e pouco na forma de dividendos visveis para o pblico ou para os formuladores de polticas. A abordagem seletiva, em contraste, permitiu direcionar recursos limitados a alvos especficos de sade, embora em alguns casos essa abordagem parea ter sido escolhida, ao menos parcialmente, como parte de uma estratgia para atrair maiores doaes financeiras aos servios de sade. 33 Embora tenha sido bem-sucedida em algumas reas (como imunizao), a abordagem da APS seletiva foi criticada por ignorar o contexto maior do desenvolvimento social e econmico. No a mesma coisa que afirmar que a APS deve abordar todos os determinantes de sade, mas realmente implica que as abordagens seletivas sejam, freqentemente, incapazes de combater as causas fundamentais da sade precria.
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Tambm se
argumentou que as abordagens seletivas, ao enfocar populaes restritas e questes limitadas de sade, podem criar lacunas entre programas que deixam algumas famlias ou indivduos injustiados. Alm disso, h uma preocupao de que o enfoque quase exclusivo sobre crianas e mulheres ignora a presena crescente de ameaas sade, tais como doenas crnicas, sade mental, danos, infeces sexualmente transmissveis e HIV/AIDS, assim como populaes vulnerveis, como adolescentes e idosos. 35 Ademais, levantaram-se questes sobre se as intervenes enfocadas em uma nica doena ou grupo de populao so sustentveis, uma vez que, se o interesse naquela doena ou grupo desaparecer, o financiamento do programa tambm desaparece. E finalmente, h uma preocupao de que a abordagem da APS seletiva ignore o fato de que muitos adultos (e, em menor escala, crianas) tm probabilidade de sofrer de mais de um problema de sade ao mesmo tempo uma condio ainda mais freqente entre os idosos. em evidncias para alcanar o cuidado universal, integrado e abrangente. Por fim, espera-se que renovar a APS contribua para os esforos em andamento para fortalecer os sistemas de sade no mundo em desenvolvimento. O alcance e a sustentabilidade de metas de sade globais, regionais, nacionais e locais (como os ODMs e a iniciativa 3 por 5 da OMS) exigiro abordagens integradas e horizontais ao desenvolvimento do sistema de sade. 21, 37 Em setembro de 2003, durante o 44o Conselho Diretor, a OPAS/OMS aprovou a Resoluo CD44.R6 instando os Estados Membros a adotarem uma srie de recomendaes para fortalecer a APS. Alm disso, a Resoluo insta a OPAS/OMS a: considerar os princpios da APS nas atividades de programas de cooperao tcnica, principalmente os relacionados Declarao do Milnio e suas metas; avaliar sistemas diferentes com base na APS, identificar e disseminar melhores prticas; auxiliar o treinamento de trabalhadores da rea de
o sade em APS; apoiar modelos de APS definidos localmente; celebrar o 25 aniversrio da Declarao de Alma 36
Por todos esses
motivos, uma abordagem renovada da APS deve defender mais fortemente uma abordagem lgica e baseada
Ata; e organizar um processo para definir orientaes futuras de ordem estratgica e programtica APS. Em resposta aos mandatos acima, em maio de 2004, a OPAS/OMS criou o Grupo de Trabalho sobre APS (GT) para guiar a organizao quanto a futuras orientaes estratgicas e programticas APS. (Ver Anexo A). O GT dedicou-se a um processo consultivo na comunidade internacional por meio de diversas conferncias internacionais e a circulao do documento provisrio de posicionamento a todos os pases membros e especialistas, mais 20 pases convocaram reunies de mbito nacional sobre a renovao da APS e, em julho de
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2005, foi realizada uma consulta regional em Montevidu, Uruguai, com 100 pessoas representando mais de 30 pases na Regio, incluindo organizaes no-governamentais, associaes profissionais, universidades e agncias da ONU. Este documento o resultado principal desses processos.
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II. A Construo de Sistemas de Sade com Base na Ateno Primria em Sade

O posicionamento da Organizao Pan-Americana da Sade que a APS deve ser parte integrante do desenvolvimento de sistemas de sade e que basear os sistemas de sade na APS a melhor abordagem para produzir melhoras sustentveis e eqitativas na sade das populaes das Amricas. Definimos um sistema de sade com base na APS como uma abordagem abrangente da organizao e da operao de sistemas de sade, a qual faz do direito ao mais alto nvel possvel de sade sua principal meta, enquanto maximiza a eqidade e a solidariedade. Tal sistema guiado pelos princpios da APS de receptividade, orientao de qualidade, responsabilizao governamental, justia social, sustentabilidade, participao e intersetorialidade. Um sistema de sade com base na APS composto por um conjunto central de elementos funcionais e estruturais que garantem a cobertura e o acesso universal a servios aceitveis populao que aumentam a eqidade. Oferece cuidados abrangentes, integrados e apropriados com o tempo, enfatiza a preveno e a promoo e assegura o cuidado no primeiro atendimento. As famlias e as comunidades so sua base de planejamento e ao. Um sistema de sade com base na APS requer uma slida fundao legal, institucional e organizacional, bem como recursos humanos, financeiros e tecnolgicos adequados e sustentveis. Adota prticas de gerenciamento otimizado em todos os nveis para alcanar qualidade, eficincia e eficcia, e desenvolve mecanismos ativos para maximizar a participao individual e coletiva em sade. Um sistema de sade com base na APS desenvolve aes intersetoriais para abordar outros determinantes de sade e eqidade. A essncia da definio renovada da APS a mesma que a contida na Declarao de Alma Ata.
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No
entanto, essa nova definio enfoca o sistema de sade como um todo; inclui os setores pblico, privado e sem fins lucrativos; e aplica-se a todos os pases. Ela diferencia valores, princpios e elementos; destaca a eqidade e a solidariedade; e incorpora novos princpios como sustentabilidade e orientao qualidade. Ela descarta a noo de APS como um conjunto definido de servios, uma vez que os servios devem ser congruentes com as necessidades locais. Da mesma forma, descarta a noo de APS como definida por tipos especficos de pessoal de sade, considerando que as equipes que trabalham na APS devem ser definidas em conformidade com os recursos disponveis, as preferncias culturais e as evidncias. Em vez disso, especifica os elementos organizacionais e funcionais que podem ser medidos e avaliados e que formam uma abordagem lgica e coesa para estabelecer firmemente os sistemas de sade na abordagem da APS. Tal abordagem pretende oferecer um meio flexvel de transformar os sistemas de sade de modo que alcancem suas metas enquanto so flexveis o bastante para mudar e adaptar-se com o passar do tempo para enfrentar novos desafios. Essa definio reconhece que a APS mais do que apenas a prestao de servios de sade: seu sucesso depende de outras funes do sistema de sade e de outros processos sociais. A abordagem aqui apresentada pretende servir como uma fundamentao para organizar e compreender os componentes de um sistema de sade com base na APS; no pretende definir, exaustivamente, todos os
1
H outros precedentes para basear os sistemas de sade na ABS. Por exemplo, a Carta de Ljubljana para a Reforma da Sade adotada pela Unio Europia em 1996 afirma que os sistemas de sade devem ser: orientados aos valores (dignidade humana, eqidade, solidariedade, tica profissional), voltados para os resultados da sade, centrados nas pessoas enquanto incentiva a auto-confiana, enfocados na qualidade, baseados em um financiamento slido, receptivos voz e escolha do cidado, baseados em evidncias; e 38. exigem gerenciamento, recursos humanos e coordenao poltica fortes.
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elementos necessrios que constituem ou definem um sistema de sade. Devido grande variao dos recursos econmicos nacionais, circunstncias polticas, capacidades administrativas e desenvolvimento histrico do setor de sade, cada pas precisar elaborar sua prpria estratgia para a renovao da APS. Espera-se que os valores, os princpios e os elementos descritos abaixo auxiliaro nesse processo. A Figura 1 apresenta os valores, princpios e elementos propostos de um Sistema de Sade com base na APS. O Anexo B oferece uma descrio mais completa dos valores, princpios e elementos descritos abaixo.
A. Valores
Os valores so essenciais para estabelecer prioridades nacionais e para avaliar se os ajustes sociais esto atendendo ou no s necessidades e expectativas da populao.
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Eles oferecem uma ncora moral para
polticas e programas que representam o interesse pblico. Os valores descritos aqui pretendem refletir aqueles da sociedade em geral. Em qualquer sociedade, alguns valores podem ter prioridade em relao a outros, e podem at ser definidos de forma levemente diferente com base na cultura, histria e preferncias locais. Ao mesmo tempo, um corpo crescente de legislao internacional define os parmetros necessrios para proteger os mais desfavorecidos na sociedade e cria uma fundamentao legal sobre a qual possam fazer valer suas reivindicaes por dignidade, liberdade e boa sade. Isso implica que o processo de basear um sistema de sade com mais firmeza na APS deve comear com uma anlise dos valores sociais e envolver a participao de cidados e formuladores de polticas em como tais valores so articulados, definidos e priorizados. 14
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Figura 1: Valores, Princpios e Elementos Centrais em um Sistema de Sade com Base na APS
Cobertura e acesso universais Aes intersetoriais Receptividade s necessidades de sade das pessoas Ateno abrangente e integrada
Recursos adequados e sustentveis
Intersetorialidade
Recursos humanos apropriados Participao
Direito ao mais alto nvel possvel de sade Solidariedade Eqidade
Cuidados orientados qualidade
nfase na promoo e preveno
Ateno apropriada Responsabilizao do governo
Primeiro atendimento
Sustentabilidade
Justia social
Baseado na famlia e na comunidade
Polticas e programas preqidade
Organizao e gerenciamento otimizados
Mecanismos de participao ativa
O direito ao mais alto nvel possvel de sade expresso em muitas constituies nacionais e articulado em tratados internacionais, incluindo a carta da Organizao Mundial da Sade.
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Implica nos direitos legalmente
definidos dos cidados e as responsabilidades do governo e de outros atores, bem como cria reivindicaes de sade dos cidados que do recurso quando as obrigaes no so cumpridas. O direito ao mais alto nvel possvel de sade instrumental ao assegurar que os servios so receptivos s necessidades das pessoas, que h responsabilizao no sistema de sade, e que a APS orientada qualidade, atingindo eficincia e eficcia mximas enquanto minimiza os perigos. A sade e outros direitos so inextricavelmente ligados eqidade e estes, por sua vez, refletem e ajudam a fortalecer a solidariedade social. A eqidade na sade combate as diferenas injustas no estado de sade, no acesso aos cuidados de sade e ambientes de melhoria da sade e no tratamento dentro do sistema de sade e de servios sociais. A eqidade tem um valor intrnseco, uma vez que se trata de um pr-requisito para a capacidade, liberdades e direitos humanos.
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A eqidade um dos fundamentos dos valores sociais: a forma em que as sociedades tratam seus
membros menos favorecidos reflete um julgamento implcito ou explcito sobre o valor da vida humana.
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Simplesmente apelar para os valores de uma sociedade ou sua conscincia moral pode no ser suficiente para evitar ou reverter as iniqidades em sade. Isso significa que as pessoas devem ser capazes de corrigir as iniqidades por meio do exerccio de suas reivindicaes morais e legais sade e outros direitos sociais. Colocar a eqidade no centro de um sistema de sade com base na APS pretende orientar as polticas e programas de sade e acentuar o fato de que devem melhorar a eqidade. O raciocnio lgico disso no simplesmente eficincia, eficcia de custos ou caridade: em vez disso, em uma sociedade justa, a eqidade deve ser vista como um imperativo moral e uma obrigao legal e social. A solidariedade o quanto as pessoas em uma sociedade trabalham juntas para definir e alcanar o bem comum. Manifesta-se no governo nacional e local, na formao de organizaes voluntrias e sindicatos, e em outras formas de participao dos cidados na vida cvica. A solidariedade social um meio pelo qual a ao coletiva pode superar problemas; os sistemas de sade e de seguridade social so mecanismos comuns por meio dos quais se expressa a solidariedade social entre pessoas de diferentes classes e geraes. Sistemas de sade com base na APS exigem solidariedade social para que os investimentos em sade sejam sustentveis, ofeream proteo financeira e risk pooling e permitam que o setor de sade trabalhe com sucesso com outros setores e atores cuja participao necessria tanto para melhorar a sade como para melhorar as condies que ajudam a determin-la. A participao e a responsabilizao em todos os nveis so necessrias no apenas para alcanar a solidariedade, mas tambm para garantir que ela seja mantida com o passar do tempo.
B. Princpios
Os sistemas de sade baseados na APS so fundamentados em princpios que fornecem a base para polticas de sade, legislao, critrios de avaliao, gerao e alocao de recursos e operao do sistema de sade. Os princpios servem como uma ponte entre valores sociais mais amplos e os elementos estruturais e funcionais do sistema de sade. A receptividade s necessidades de sade das pessoas significa que os sistemas de sade so centrados em pessoas e tentam atender suas necessidades da forma mais abrangente possvel. Um sistema de sade receptivo deve ser equilibrado em sua abordagem de atender necessidades de sade sejam definidos objetivamente (isto , conforme definido por especialistas ou por padres acordados) ou subjetivamente (isto , conforme necessidades observadas diretamente pelo indivduo ou pela populao). Isso implica que a APS deve atender as necessidades de sade da populao de forma que seja baseada em evidncias e seja abrangente, enquanto respeita e reflete as preferncias e as necessidades das pessoas independentemente de seu status socioeconmico, cultura, raa/ etnia ou gnero. Os servios orientados qualidade respondem e antecipam as necessidades das pessoas e implicam em tratar todas as pessoas com dignidade e respeito enquanto asseguram o melhor tratamento possvel para seus problemas de sade. 41 Isso requer fornecer a profissionais de sade em todos os nveis um conhecimento clnico baseado em evidncias e o treinamento necessrio para atualizar continuamente a sua prtica. Uma orientao qualidade necessita de procedimentos para avaliar a eficincia e a eficcia de intervenes preventivas e curativas de sade e de designar os recursos adequadamente. Os incentivos apropriados so essenciais para tornar esse processo eficaz e sustentvel. A responsabilizao governamental assegura que os direitos sociais sejam realizados e cumpridos, e que os cidados sejam protegidos do perigo. Responsabilizao requer polticas e procedimentos legais e regulatrios especficos que permitam que os cidados exijam seus direitos caso no sejam atendidas as condies
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apropriadas, e aplica-se a todas as funes do sistema de sade, independentemente do tipo de prestador (por exemplo, pblico, privado, sem fins lucrativos). Como parte do seu papel, o estado estabelece condies para assegurar que os recursos necessrios possam atender as necessidades de sade da populao. Na maioria dos pases, o governo tambm o agente definitivo responsvel por garantir a eqidade e a qualidade dos cuidados de sade. Responsabilizao, portanto, requer o monitoramento e a melhora contnua do desempenho do sistema de sade, de forma transparente, e que esteja sujeito ao controle social. Nveis diferentes de governo (por exemplo, local, estadual, regional, nacional) precisam de linhas de responsabilidade claras e dos mecanismos de responsabilizao correspondentes. Uma sociedade justa pode ser vista como aquela que garanta o desenvolvimento e a capacidade para todos os seus membros.
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Justia social, portanto, sugere que as aes do governo, particularmente, devem ser
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avaliadas pelo quanto garantem o bem-estar de todos os cidados, particularmente os mais vulnerveis.
Algumas abordagens para alcanar a justia social no setor sade incluem: garantir que todas as pessoas sejam tratadas com respeito e dignidade; estabelecer metas de sade que incorporem alvos explcitos para uma melhor cobertura de servios entre a populao pobre; usar essas metas para direcionar recursos adicionais s necessidades dos desfavorecidos; melhorar a educao e iniciativas inclusivas para ajudar os cidados a compreender seus direitos; garantir a participao ativa dos cidados no planejamento e na fiscalizao do sistema de sade; e tomar medidas concretas para combater os determinantes sociais subjacentes das iniqidades em sade. 12 A sustentabilidade do sistema de sade requer planejamento estratgico e compromissos em longo prazo. Um sistema de sade com base na APS deve ser visto como o meio primrio de investir na sade da populao. Tais investimentos devem ser suficientes para atender as necessidades de sade da populao hoje, enquanto se planeja atender os desafios de sade de amanh. Particularmente, o comprometimento poltico essencial para garantir a sustentabilidade financeira. Prev-se que sistemas de sade liderados pela APS estabelecero mecanismos (tais como direitos especficos de sade definidos legalmente e obrigaes governamentais) para garantir o financiamento adequado mesmo em perodos de instabilidade ou mudana poltica. A participao torna as pessoas parceiros ativos na tomada de decises sobre recursos, definio de prioridades e garantia de responsabilizao. No nvel individual, as pessoas devem estar aptas a tomar decises livres e plenamente informadas acerca de sua prpria sade e de suas famlias, em um esprito de autodeterminao e confiana. No nvel da sociedade, a participao na sade uma faceta da participao cvica geral; ela garante que o sistema de sade reflita valores sociais e fornece um meio de controle social de aes pblicas e privadas que causam impacto na sociedade. A intersetorialidade na sade significa que o sistema de sade deve trabalhar com setores e atores diferentes para impactar os determinantes da sade, contribuir para atividades de desenvolvimento humano e atingir seu potencial de eqidade. O quanto o setor de sade responsvel por aes intersetoriais depender do nvel de desenvolvimento do pas em questo e dos recursos disponveis para a APS e outras reas.
C. Elementos
Os sistemas de sade com base na APS so compostos por elementos estruturais e funcionais. Os elementos so interconectados, esto presentes em todos os nveis do sistema de sade e devem ser baseados nas evidncias atuais de sua eficcia ao melhorar a sade e/ ou de sua importncia na garantia de outros
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aspectos de um sistema de sade com base na APS. Os elementos centrais de um sistema de sade com base na APS requerem ainda a ao simultnea de vrias das funes principais do sistema de sade. A cobertura e o acesso universais formam a fundao de um sistema de sade eqitativo. A cobertura universal implica que o financiamento e os ajustes organizacionais so suficientes para atender toda a populao, retirando a capacidade de pagar como uma barreira ao acesso a servios de sade e protegendo as pessoas do risco financeiro, enquanto oferece mais apoio para alcanar metas de eqidade e implementar atividades de promoo da sade. Acessibilidade implica ausncia de barreiras geogrficas, financeiras, organizacionais, socioculturais e de gnero ao cuidado45; assim, um sistema de sade com base na APS deve racionalizar a localizao, a operao e o financiamento de todos os servios em cada nvel do sistema de sade. Tambm requer que os servios sejam aceitveis populao, considerando as necessidades de sade, preferncias, cultura e valores locais. A aceitabilidade determina se as pessoas realmente utilizaro os servios, mesmo se estes forem acessveis. Tambm influencia as percepes sobre o sistema de sade, incluindo a satisfao das pessoas com os servios prestados, o nvel de confiana que tero nos prestadores do servio e o quanto compreendero e realmente seguiro as recomendaes mdicas ou de outro profissional de sade. Ateno abrangente e integrada significa que a variedade dos servios disponveis deve ser suficiente para atender as necessidades da populao, incluindo o fornecimento de cuidados curativos, preventivos, paliativos, de promoo, de diagnstico precoce e de reabilitao, e apoio para auto-gesto. Abrangncia uma funo de todo o sistema de sade e inclui cuidados primrios, secundrios, tercirios, preventivos e paliativos. Ateno integrada um complemento abrangncia no sentido de que requer coordenao entre todas as partes do sistema de sade para garantir que sejam atendidas as necessidades de sade. Para indivduos, uma abordagem integrada envolve referncia e contra-referncia por todos os nveis do sistema de sade e, algumas vezes, a outros servios sociais. No mbito do sistema, requer o desenvolvimento de redes de servios e de prestadores, sistemas apropriados de informao e gesto, incentivos, polticas e procedimentos, e treinamento de prestadores de servios, equipes e administradores de sade.
Quadro 1: A Renovao da APS: Implicaes para os Servios de Sade

Os servios de sade desempenham um papel fundamental ao materializar muitos dos valores, princpios e elementos centrais de um Sistema de Sade com base na APS. Os servios de ateno primria, por exemplo, so fundamentais para garantir o acesso eqitativo a servios bsicos de sade a toda a populao. Permitem um ponto de entrada no sistema de ateno em sade mais perto de onde as pessoas moram, trabalham ou estudam. Esse nvel do sistema oferece ateno abrangente e integrada que deve atender a maior parte das necessidades e demandas de ateno em sade da populao. Da mesma forma, o nvel do sistema que desenvolve os laos mais profundos com a comunidade e o restante dos setores sociais, possibilitando participao social e ao intersetorial eficazes. A ateno primria tambm desempenha um papel importante ao coordenar a continuidade da ateno e o fluxo de informaes por todo o sistema de ateno em sade. Mas somente os servios de ateno primria no so suficientes para atender adequadamente as necessidades mais complexas de cuidados de sade da populao. Os servios de ateno primria devem ser apoiados e complementados pelos diferentes nveis de cuidados especializados, tanto ambulatoriais como de internao, assim como pelo restante da rede de proteo social. Por esse motivo, os sistemas de ateno em sade devem trabalhar de uma forma integrada por meio do desenvolvimento de mecanismos que coordenam a ateno por todo o espectro de servios, incluindo o desenvolvimento de redes e sistemas de referncia e contra-referncia. Alm disso, a integrao em todos os diferentes nveis de ateno requer bons sistemas de informao que possibilitem planejamento, monitoramento e avaliao de desempenho adequados; mecanismos apropriados de financiamento que eliminem incentivos deturpados e garantam a continuidade da ateno; e abordagens de diagnose, tratamento e reabilitao baseadas em evidncias.
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Uma nfase sobre a preveno e a promoo preeminente em um sistema de sade com base na APS, porque tem efetividade de custos, tico, possibilita que comunidades e indivduos tenham mais controle sobre suas prprias sades, e essencial para combater os determinantes sociais que vo de encontro sade. Uma nfase sobre a preveno e a promoo significa ir alm de uma orientao clnica para adotar a educao em sade e o aconselhamento em mbito clnico individual, abordagens regulatrias e baseadas em polticas para melhorar os ambientes de vida e de trabalho das pessoas, e estratgias de promoo de sade com base na populao realizadas com outras partes do sistema de sade ou com outros atores. Isso inclui vnculos com as Funes Essenciais de Sade Pblica (FESP), tornando a APS um parceiro ativo na vigilncia de sade pblica, pesquisa e avaliao, garantia de qualidade e atividades de desenvolvimento institucional por todo o sistema de sade. Ateno apropriada implica que um sistema de sade no baseado em doenas ou rgos. Em vez disso, enfoca na pessoa toda e em suas necessidades sociais e de sade, adaptando as respostas comunidade local e seu contexto durante a vida, enquanto garante que as pessoas no corram perigo. Incorpora o conceito de eficcia para ajudar a orientar a seleo e a priorizao de estratgias de cuidados preventivos e curativos, de modo que se possa alcanar o mximo impacto com recursos limitados. Ateno apropriada implica que todo o cuidado prestado com base nas melhores evidncias disponveis, enquanto que a alocao de esforos priorizada por considerar critrios de eficincia (tcnica e de alocao) e eqidade. Os prprios servios precisam ser relevantes considerando o contexto epidemiolgico e social de famlias e da comunidade. Baseado na famlia e na comunidade significa que um sistema de sade com base na APS no confia exclusivamente em uma perspectiva individual ou clnica. Em vez disso, emprega uma lente de sade pblica utilizando informaes da comunidade e da famlia para avaliar riscos e priorizar intervenes. A famlia e a comunidade so vistas como o foco primrio do planejamento e da interveno. Um sistema de sade liderado pela APS deve ser uma parte integrante das estratgias de desenvolvimento socioeconmico nacional e local, baseada em valores compartilhados, que envolve mecanismos de participao ativa para garantir transparncia e responsabilizao em todos os nveis. Isso inclui atividades que possibilitam aos indivduos gerenciar melhor sua prpria sade e que estimulam a capacidade das comunidades de tornaremse parceiros ativos no estabelecimento de prioridades, na gesto, na avaliao e na regulao do setor de sade. Significa que as aes individuais e coletivas, incorporando atores pblicos, privados e da sociedade civil, devem ser planejadas para promover ambientes e estilos de vida saudveis. As estruturas e as funes de um sistema de sade com base na APS requerem organizao e gesto otimizadas, o que inclui uma estrutura slida de natureza legal, poltica e institucional que identifica e d poder s aes, aos atores, aos procedimentos e aos sistemas legal e financeiro que permitem APS desempenhar suas funes especficas. Vinculam-se funo administrativa do sistema de sade e devem, portanto, ser transparentes, sujeitas ao controle social e livres de corrupo. Em termos de operaes, os sistemas de sade liderados pela APS requerem boas prticas de gesto que permitam inovao para melhorar constantemente a organizao e a prestao de cuidados dentro de padres de qualidade, ofeream locais de trabalho satisfatrios aos trabalhadores de sade e sejam receptivas aos cidados. Prticas valiosas de gesto incluem planejamento estratgico, pesquisa de operaes e avaliao de desempenho, mas no so limitadas a esses fatores. Profissionais e gestores de sade devem coletar e usar dados regularmente para auxiliar a tomada de decises e o planejamento. Sistemas de sade com base na APS desenvolvem polticas e programas pr-eqidade para melhorar os efeitos negativos das iniqidades sociais da sade, combater os fatores subjacentes que causam as iniqidades
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e garantir que todas as pessoas sejam tratadas com dignidade e respeito. Exemplos disso incluem (mas no esto limitados a esses fatores): incorporar critrios explcitos de eqidade em propostas e avaliaes de programas e polticas; aumentar ou melhorar a oferta de servios de sade queles com maior necessidade; reestruturar os mecanismos de financiamento da sade para auxiliar os desfavorecidos; desenvolver programas para auxiliar os pobres na obteno das necessidades bsicas; e trabalhar entre os setores para alterar estruturas sociais e econmicas mais amplas que influenciam os determinantes mais perifricos das iniqidades de sade. O cuidado no primeiro atendimento significa que a ateno primria deve servir como o principal ponto de entrada ao sistema de servios sociais e de sade para todos os novos problemas de sade e deve ser o local em que se resolve a maior parte deles. por meio dessa funo que a ateno primria refora a fundao do sistema de sade com base na APS, representando, na maioria dos casos, a principal interface entre o sistema de sade, o servio social e a populao. Assim, um sistema de sade com base na APS fortalece a ateno primria em seu papel como primeiro nvel de cuidados, mas tem mais elementos estruturais e funcionais que vo significativamente alm do primeiro nvel do sistema de ateno em sade. Recursos humanos apropriados incluem prestadores, trabalhadores comunitrios, gerentes e equipes de apoio com a mistura certa de conhecimento e capacidades, que observam padres ticos e tratam todas as pessoas com dignidade e respeito. Isso requer planejamento estratgico e investimentos em longo prazo em treinamento, emprego, reteno e elevao e melhora das capacidades e do conhecimento existentes do trabalhador de sade. Equipes multidisciplinares so essenciais e requerem no apenas a mistura certa de profissionais, mas tambm uma delineao de papis e responsabilidades, sua distribuio geogrfica e treinamento para maximizar a contribuio de trabalho de equipe para os resultados em sade, trabalhador de sade e satisfao do usurio. Um sistema de sade com base na APS deve se fundamentar no planejamento que oferece recursos adequados e sustentveis apropriados s necessidades de sade. Os recursos devem ser determinados por anlises da situao da sade com base em dados no mbito da comunidade e incluir subsdios (por exemplo, instalaes, pessoal, equipamentos, verbas e produtos farmacuticos) e oramentos de operao necessrios para prestar cuidados abrangentes, curativos e preventivos de alta qualidade. Embora a quantidade exigida de recursos varie entre os pases e dentro deles, os nveis dos recursos devem ser suficientes para alcanar cobertura e acessibilidade universais. Devido ao fato de que alcanar um sistema de sade com base na APS requer vontade e comprometimento poltico com o tempo, deve haver mecanismos explcitos para garantir a sustentabilidade dos esforos da APS que permitam que os tomadores de decises invistam hoje de forma a atender as necessidades de amanh mesmo em tempos de mudanas polticas, econmicas ou sociais. Os sistemas de sade com base na APS so mais amplos em alcance e impacto do que a mera prestao de servios de sade. Um sistema liderado pela APS est intimamente ligado a aes intersetoriais e abordagens comunitrias para promover a sade e o desenvolvimento humano. Essas aes so necessrias para combater os determinantes fundamentais da sade da populao mediante a criao de vnculos sinrgicos com outros setores e atores. Elas requerem fortes vnculos entre as reas pblica, privada e no-governamental, tanto dentro como fora dos servios de sade, cujas aes tm um impacto sobre a sade ou seus determinantes e incluem: emprego e trabalho, educao, moradia, produo e distribuio de alimentos, meio ambiente, gua e saneamento, cuidados sociais e outros. O quanto essas aes so implementadas somente pelo setor de sade ou em parceria com outros atores depender das caractersticas do estado de desenvolvimento daquele pas (ou comunidade), bem como da vantagem comparativa de cada ator ou setor envolvido. Ver quadro 2.
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Quadro 2: Os Sistemas Baseados na APS e o Desenvolvimento Humano

Os sistemas de sade baseados na APS criam vnculos sinrgicos com outros setores para auxiliar a orientao do processo de desenvolvimento humano. A APS tem um papel forte (porm no exclusivo), em conjunto com outros setores e atores dedicados a promover o desenvolvimento humano sustentvel e eqitativo. Fazer tal distino importante porque permite o estabelecimento de responsabilidades claras entre diferentes setores acerca de sua contribuio para a meta do desenvolvimento socioeconmico; a falha em fazer tal distino pode deixar que os sistemas de sade assumam as responsabilidades de outros setores, com diversas conseqncias indesejveis. As maiores delas so a negligncia potencial de funes centrais do sistema de sade; a implementao precria de funes expandidas de desenvolvimento devido falta de especializao (por exemplo, alfabetizao, gerao de renda, moradia etc.); e a criao de disputas entre atores e agncias responsveis (guerra entre reas), resultando em redundncias, desperdcio de energia e recursos e danos potenciais sade e ao bem-estar geral da populao.
D. Quais so os Benefcios de um Sistema de Sade Baseado na APS?

H evidncias considerveis dos benefcios da APS. Estudos internacionais mostram que, sendo todos os outros fatores iguais, os pases com sistemas de sade baseados em uma forte orientao APS tm resultados de sade melhores e mais eqitativos, so mais eficientes, tm custos menores de ateno em sade e alcanam melhor satisfao do usurio do que aqueles cujos sistemas de sade tm apenas uma pequena orientao APS. 46-51 Acredita-se que os sistemas de sade com base na APS sejam capazes de melhorar a eqidade porque a abordagem da APS menos dispendiosa para indivduos e tem melhor efetividade de custos para a sociedade em comparao com a ateno orientada a especialidades. 52 J foi mostrado que uma forte abordagem da APS garante maior eficincia de servios na forma de tempo economizado na consulta, uso reduzido de testes laboratoriais e gastos reduzidos em ateno em sade. 53, 54 A APS pode, portanto, liberar recursos para atender as necessidades de sade dos menos favorecidos.
50, 55, 56
Os sistemas de sade orientados eqidade
capitalizam sobre essas economias mediante o estabelecimento de metas para uma melhor cobertura de servios para os grupos pobres e permitindo que os grupos vulnerveis tenham um papel mais central no planejamento e na operao do sistema de sade.
57
Eles minimizam as despesas menores, uma vez que estas
so o meio mais desigual de financiar servios de sade e, em vez disso, enfatizam a cobertura universal para eliminar fatores socioeconmicos como uma barreira para receber a ateno necessria. 58-60 Evidncias, particularmente de pases europeus, sugerem que os sistemas de sade baseados na APS tambm podem melhorar a eficincia e a eficcia. Estudos de hospitalizaes para condies sensveis de cuidados ambulatoriais condies tratadas em hospitais que poderiam ter sido resolvidas na ateno primria e o uso de pronto-socorros para cuidados de rotina mostram como os sistemas de APS que garantem o acesso e o primeiro atendimento podem melhorar os resultados de sade e beneficiar outros nveis do sistema de sade.
61-65
Descobriu-se que fortalecer a base da APS dos sistemas de sade reduz as taxas gerais de hospitalizao
para condies como angina, pneumonia, infeces do trato urinrio, doena obstrutiva pulmonar crnica, ataque cardaco e infeces de ouvido, nariz e garganta, entre outros. 66 Pessoas que tm uma fonte regular de ateno primria para a maior parte de suas necessidades de cuidados de sade com o tempo ficam mais satisfeitas, obedecem melhor s ordens mdicas, sofrem menos hospitalizaes e usam menos o pronto-socorro do que as que no tm essa fonte. 67-69 Na regio das Amricas, as experincias da Costa Rica mostram que a reforma abrangente da APS (incluindo o acesso crescente, a reorganizao de profissionais de sade em equipes multidisciplinares e a
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melhora da ateno abrangente e integrada mediante a designao de uma rea geogrfica especfica a cada equipe de APS) pode melhorar os resultados da sade. Para cada cinco anos adicionais aps a reforma da APS, a mortalidade infantil reduziu 13 por cento e a mortalidade de adultos reduziu quatro por cento, independentemente de melhorias em outros determinantes de sade.
70
Devido ao fato de que as reformas
ocorreram primeiramente nas reas mais desfavorecidas (o acesso insuficiente a servios de APS caiu 15 por cento nos distritos que tiveram a reforma), elas contriburam para melhorias na eqidade. 71 As evidncias tm demonstrado que, para a APS beneficiar a sade da populao, os servios tambm devem ser de boa qualidade tcnica uma rea que requer uma ateno adicional considervel em toda a regio.
72, 73
Por fim, preciso mais quanto avaliao dos sistemas de sade em geral, e da APS em particular.
74
Um
compromisso com os sistemas de sade baseados na APS exigir um fundamento mais completo em evidncias, investimentos apropriados feitos na avaliao e na documentao de experincias (nas Amricas e alm) que permitam o desenvolvimento, a transferncia e a adaptao das melhores prticas.
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III. O Caminho Adiante

Uma abordagem para renovar a APS incluir:
Concluir a implementao da APS onde houve falhas (a agenda de sade inconclusa) por meio de:
garantir a todos os cidados o direito sade e o acesso universal; promover ativamente a eqidade em sade; e promover melhorias absolutas na sade e na qualidade de indicadores de vida, bem como promover uma melhor distribuio desses fatores;
Fortalecer a APS para enfrentar novos desafios por meio de: melhorar a satisfao do cidado e da
comunidade com servios e prestadores; melhorar a qualidade da ateno e da gesto; e fortalecer o ambiente poltico e a estrutura institucional necessrios para o cumprimento bem-sucedido de todas as funes do sistema de sade; e
Colocar a APS na agenda mais ampla de eqidade e desenvolvimento humano por meio de: vincular
a renovao da APS com esforos (tais como a Declarao do Milnio) para fortalecer os sistemas de sade, promovendo melhorias sustentveis na participao da comunidade e na colaborao intersetorial, assim como investir no desenvolvimento de recursos humanos.
Essa abordagem precisar aprender com a experincia passada (tanto positiva quanto negativa), desenvolvendo uma estratgia de defesa e articulando os papis e responsabilidades que se esperam de pases, organizaes internacionais e grupos da sociedade civil envolvidos no processo de renovao.
A. Aprendendo com a Experincia

De forma a elaborar uma estratgia para renovar a APS, importante aprender com as experincias passadas. Os processos consultivos dos pases e as revises de literatura foram fundamentais para avaliar as barreiras e facilitar os fatores de uma implementao bem-sucedida da APS na regio. O Anexo D resume essas descobertas mais detalhadamente. Os fatores observados como tendo sido barreiras implementao eficaz da APS incluem as dificuldades inerentes de transformar o setor sade de abordagens curativas, com base em hospitais, para preventivas, com base nas comunidades. As restries incluram a segmentao e a fragmentao dos sistemas de sade, a falta de comprometimento poltico; a coordenao inadequada entre comunidades e agncias locais, nacionais e internacionais (incluindo polticas de ajuste e a nfase em programas verticais); o uso inadequado de dados locais; e a fraca colaborao intersetorial. O clima econmico tambm foi um fator devido a mudanas econmicas e de ideologias polticas e volatilidade das condies macroeconmicas que levaram a poucos investimentos nos sistemas e servios de sade.
11, 33, 75, 76
O investimento em recursos humanos foi enfatizado
como uma rea essencial que requer ateno, uma vez que a qualidade dos servios de sade depende muito das pessoas que trabalham neles. O pessoal de sade deve ser treinado tanto em uma perspectiva tcnica como humanstica; seu desempenho depende no apenas de seu treinamento e capacidade, mas tambm de seu ambiente de trabalho e de polticas apropriadas de incentivo tanto em nvel local como global. 73, 77 Ver Quadro 3. Os fatores observados como tendo facilitado o desenvolvimento eficaz da implementao da APS incluem o reconhecimento de que a liderana do setor sade afetada por muitos fatores alguns dos quais esto fora do controle direto do prprio setor sade. Melhorias de eqidade tambm parecem exigir um comprometimento poltico sustentado em mbito nacional, incluindo tomar providncias para garantir que o financiamento em sade
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seja suficiente para atender as necessidades da populao.
78
Experincias bem-sucedidas de APS
demonstraram que simplesmente aumentar o nmero de centros de sade e oferecer treinamento de pessoal em curto prazo no suficiente para melhorar a sade e a eqidade. Em vez disso, so necessrias abordagens em todo o sistema. Reorientar os sistemas de sade em direo APS exigiu o ajuste dos servios de sade preveno e promoo alcanadas mediante o desgnio de funes apropriadas a cada nvel de governo, a integrao dos servios de sade pblicos e privados, o enfoque na famlia e em comunidades e a criao de uma estrutura institucional com incentivos para melhorar a qualidade dos servios. Os servios bem-sucedidos de APS incentivam a participao, permitem responsabilizao, possuem um nvel apropriado de investimento para garantir a disponibilidade de servios adequados e acessibilidade a eles, independentemente da capacidade de uma pessoa de pagar por eles. 24 11
Quadro 3: Desafios de Recursos Humanos nas Amricas

Desafios atuais: Os profissionais de sade so pouco motivados e pouco compensados em comparao com outros profissionais H um nmero insuficiente de trabalhadores qualificados em sade para oferecer cobertura universal O trabalho em equipe pouco desenvolvido ou promovido de forma insuficiente Os profissionais qualificados preferem trabalhar em hospitais e cidades Faltam apoio e superviso adequados O treinamento pr e ps-graduao do pessoal de sade no est alinhado s exigncias da prtica de APS Migrao internacional de trabalhadores em sade (brain drain) Implicaes de recursos humanos em planejar um sistema de sade com base em APS A cobertura universal exigir um volume importante de profissionais treinados em ateno primria Os recursos humanos devem ser planejados de acordo com as necessidades da populao O treinamento em recursos humanos deve ser vinculado s necessidades de sade e deve se tornar sustentado Devem ser implementadas polticas de qualidade sobre o desempenho dos profissionais As capacidades humanas (tanto os perfis quanto as competncias) devem ser caracterizadas e cada perfil profissional deve ser ajustado a um cargo especfico Exigem-se mecanismos de avaliao contnua para permitir que os trabalhadores em sade se adaptem a novos cenrios e abordem as necessidades variantes da populao As polticas devem apoiar uma abordagem multidisciplinar ateno abrangente A definio de trabalhadores em sade deve ser expandida para incluir no apenas clnicos, mas tambm aqueles que trabalham em sistemas de informao, gerncia e gesto de servios Fontes: 29 ,79 ,80
B. A Construo de Coalizes para Mudar

As reformas em sade envolvem mudanas fundamentais nos processos e no poder polticos, ento os defensores de sistemas de sade com base em APS precisaro dar ateno s dimenses polticas e tcnicas das reformas, bem como aos atores envolvidos nesses processos. Na conferncia de Alma Ata em 1978, Halfdan Mahler perguntou aos participantes: Vocs esto prontos para lutar as batalhas poltica e tcnica exigidas para superar quaisquer obstculos sociais e econmicos e a resistncia profissional ao acesso universal viso dos sistemas de sade com base em uma abordagem renovada de APS. As entidades que apiam esse empenho incluem aquelas que trabalham atualmente em APS ou sobre essa rea, a saber: algumas organizaes no-governamentais, prestadores de servios de sade que trabalham em
81
33
Essa
questo precisa ser feita hoje novamente, pois recursos considerveis devem ser aplicados implementao da
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situaes de ateno primria, associaes profissionais que apiam a APS (tais como associaes de medicina e enfermagem familiar), alguns governos que tm apoiado o desenvolvimento de uma abordagem abrangente de APS, muitas associaes pblicas de sade e algumas universidades e outras lideranas acadmicas em APS. Cada uma delas tem interesse em ver a APS ganhar um apoio crescente, e cada uma delas pode defender ativamente a mudana e implementar ao menos os aspectos tcnicos da renovao da APS. Infelizmente, aqueles que apiam mais naturalmente a APS no esto em posio de grande poder poltico e geralmente possuem recursos financeiros limitados. Provavelmente, os oponentes so aqueles que vem a renovao da APS como uma ameaa a um status
quo que desejam manter. A experincia mostrou que os principais oponentes ao fortalecimento da APS
provavelmente so mdicos especialistas e suas associaes, hospitais (particularmente com fins lucrativos), a indstria farmacutica e algumas organizaes de advocacia. Esses grupos esto entre os mais poderosos em termos de recursos e capital poltico na maioria dos pases, e seus interesses esto freqentemente alinhados em oposio ao empenho srio de reforma da sade. Tanto os que apiam quanto os que se opem renovao da APS so superados em nmero, porm, pelos muitos atores, organizaes e agncias que provavelmente so neutros na questo. Estes incluem vrias agncias multilaterais e bilaterais, muitos pagadores de servios de sade (tais como os planos de sade, agncias de seguridade social, ministrios da sade), e a maioria dos cidados. Considerando essas entidades juntas, esse grupo neutro tem um peso poltico e econmico considervel; entretanto, considerados como indivduos, com freqncia seus interesses no coincidem. Mais freqentemente, so dispersos e podem at discordar uns dos outros sobre questes diferentes. Assim, a chave para os defensores da renovao da APS ser encontrar um aspecto desse empenho de renovao que chamar a ateno de muitos desses atores e grupos, e que ir mobiliz-los a aliar-se com aqueles que apiam a APS. H diversas etapas para administrar o processo de renovao da APS. O primeiro trabalhar para mudar a percepo do problema e as solues entre todas as partes interessadas. A renovao da APS deve ser estruturada em termos de suas metas gerais um sistema de sade mais eficiente e eficaz, sade e eqidade melhores, melhor desenvolvimento humano e sua contribuio ao crescimento econmico sustentvel e explicitamente da realizao dessas metas. O processo contnuo de consulta regional da OPAS e as consultas em nveis nacionais j comearam a sensibilizar as partes interessadas para a importncia de renovar a APS. A prxima etapa criar novos apoiadores. Um mtodo para essa criao enfatizar que a Declarao do Milnio e a APS so estratgias complementares. A APS uma abordagem essencial para o cumprimento dos Objetivos de Desenvolvimento do Milnio, uma vez que defende a viso do sistema de sade como uma instituio social que reflete valores da sociedade e fornece os meios para operacionalizar o direito ao mais alto nvel possvel de sade.
37
medida que a APS luta para realinhar as prioridades do setor sade, a Declarao
do Milnio pode oferecer a estrutura para o desenvolvimento de base ampla que tanto acelerar as melhorias em sade como ser favorecida pelo bom desempenho do setor sade. Enfocando atores especficos, as organizaes de financiamento como agncias, instituies e fundaes financeiras e de desenvolvimento multilaterais/ bilaterais tero de ser convencidas de que a renovao da APS fortalecer o impacto e sustentabilidade de seus objetivos, tais como alcanar a iniciativa 3x5, realizar as metas do Fundo Global, garantir um desenvolvimento social mais eqitativo e outros esforos internacionais de sade e desenvolvimento. Os defensores da renovao da APS devem argumentar que os investimentos no setor sade so cruciais para criar as condies necessrias para o desenvolvimento humano eqitativo e de base ampla, e que um sistema de sade com base em APS fornece a fundao de um sistema de entrega integrado
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sustentvel e receptivo, necessrio para alcanar outros objetivos como a iniciativa 3x5 da OMS, as atividades do Fundo Global, entre outros.
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Similarmente, os defensores da APS precisaro convencer aqueles que pagam por servios de sade planos de sade, agncias de seguridade e ministrios da sade que um sistema de sade com base na APS ter, enfim, valido o investimento. Os elementos desse argumento esto presentes, mas precisam ser agrupados em uma estratgia eficaz de comunicao e defesa, certificando-se de que sejam destacadas as evidncias sobre a eficcia e a eficincia da APS e o potencial que tem de economia em longo prazo. Alm disso, ser essencial defender a adoo de um sistema de sade com base em APS queles que o estaro utilizando. Os cidados de todo o globo esto exigindo servios e sistemas de sade eficazes, de boa qualidade, e que permitam responsabilizao; instru-los sobre os benefcios de um sistema com base em APS permitir que eles exijam compromissos especficos de seus governos. Assim, necessrio disponibilizar as evidncias da eficcia da APS, de modo que os membros da comunidade possam analisar e discutir, e os defensores da APS devem solicitar as opinies dos cidados sobre que aspectos da APS eles julgam mais importantes ou obrigatrios. Ao mesmo tempo, os defensores da APS devem trabalhar para fortalecer o posicionamento de quem apia a APS, o que envolver o desenvolvimento de coalizes e redes, bem como a disseminao de evidncias e de melhores prticas. Hoje, h uma oportunidade nica de construir uma coalizo internacional de indivduos e organizaes dedicados renovao da APS. Isso coincide com uma maior ateno dada questo da eqidade, o papel da comunidade internacional de promover a sade como bem pblico global, e um maior descontentamento com o status quo.
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Os defensores da renovao da APS precisaro ter acesso base de
evidncias sobre os benefcios de um sistema de sade com base na APS. As lies aprendidas devem ser disseminadas s partes interessadas, defensores e agentes de mudana em todos os nveis. Por fim, uma vez que uma massa crtica de apoiadores tenha sido estabelecida, e os argumentos para a renovao da APS tenham sido desenvolvidos em nvel local, pode ser apropriado negociar com os que discordam. O objetivo deve ser identificar os pontos de concordncia e de discordncia, encontrar reas potenciais em que seja possvel um maior acordo via compromisso, e isolar e estreitar as reas no negociveis. H um interesse renovado na APS em todo o mundo. Organizaes to distintas como o Banco Mundial, organizaes de advocacia, o setor privado e a OMS reconheceram que o fortalecimento de sistemas de sade um pr-requisito para melhorar o crescimento econmico, avanar na eqidade social, melhorar a sade e fornecer tratamentos para combater o problema HIV/AIDS. Nosso trabalho convencer esses atores que a APS o lugar lgico e apropriado para colaborao, investimento e ao. O tempo de ao agora.
C. Linhas Estratgicas de Ao
O objetivo principal das linhas propostas de ao desenvolver ou fortalecer mais os sistemas de sade com base na APS por toda a Regio das Amricas, o que exigir esforos combinados de profissionais de sade, cidados, governo, sociedade civil, agncias multilaterais e bilaterais e outros. Dada a diversidade entre os pases da regio, entende-se que a linha de tempo para concluir essas aes seja flexvel e adaptvel a diferentes situaes e contextos. Em geral, o tempo estimado para alcanar esses objetivos de 10 anos. Os dois primeiros anos daro prioridade conduo de anlises e diagnstico da situao, e os anos restantes sero dedicados a linhas especficas de ao, descritas abaixo:
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Em mbito nacional (territrio nacional de cada pas) Os estados membros, representados por seus governos, devem: 1. Liderar e desenvolver o processo de renovao da APS com o objetivo definitivo de melhorar a sade da populao e a eqidade. 2. Conduzir uma avaliao da situao do pas e desenvolver um plano de ao para a implementao de um sistema de sade com base na APS em um perodo de 10 anos. 3. Desenvolver um plano de comunicao para disseminar a idia de sistemas de sade com base na APS. 4. Incentivar a participao da comunidade em todos os nveis do sistema de sade. 5. Conduzir uma anlise das partes interessadas, e explorar opes e estratgias polticas que possam levar plena realizao de um sistema de sade com base na APS. 6. Garantir a disponibilidade e a sustentabilidade de recursos financeiros, fsicos e tecnolgicos para a APS. 7. Garantir o desenvolvimento de recursos humanos necessrios implementao bem-sucedida da APS, incorporando equipes multidisciplinares. 8. Criar os mecanismos necessrios para fortalecer a colaborao intersetorial e o desenvolvimento de redes e parcerias. 9. Auxiliar a harmonizao e o realinhamento de estratgias de cooperao internacional, de modo que sejam mais direcionadas s necessidades do pas. Em mbito sub-regional (Regio Andina, Amrica Central, Caribe Latino, Caribe No-Latino, Amrica do Norte e Cone Sul) Os grupos sub-regionais, sob a liderana da OPAS/OMS, devem: 1. Coordenar e facilitar o processo de renovao da APS. 2. Desenvolver uma estratgia de comunicao e defesa para promover o conceito de sistemas de sade com base na APS. 3. Conduzir uma anlise das partes interessadas, e explorar opes e estratgias polticas que possam levar plena realizao de um sistema de sade com base em APS. 4. Apoiar a OPAS/OMS e outras agncias de cooperao internacional na mobilizao de recursos em apoio a iniciativas de APS em mbito sub-regional. Em mbito regional (regio das Amricas) A OPAS/OMS, a OEA, e as representaes regionais de agncias de cooperao internacional devem: 1. Coordenar e facilitar o processo de renovao da APS. 2. Conduzir uma anlise das partes interessadas, e explorar opes e estratgias para promover a APS na regio. 3. Promover o desenvolvimento de redes, alianas e centros de colaborao regionais em apoio APS, bem como o intercmbio de experincias dentro dos pases e entre eles. 4. Liderar esforos na mobilizao e sustentabilidade de recursos em apoio a iniciativas de APS em mbito regional. 5. Desenvolver uma metodologia e indicadores para monitorar e avaliar o progresso alcanado pelos pases e pela regio como um todo na implementao de sistemas de sade com base na APS. 6. Avaliar diferentes sistemas de sade com base em APS e identificar e disseminar informaes sobre melhores prticas visando melhorar sua aplicao. 7. Continuar auxiliando os pases na melhoria do treinamento de trabalhadores em sade, incluindo formuladores de polticas e gestores, nas reas de prioridade da APS. 8. Considerar os valores, princpios e elementos centrais da APS nas atividades de todos os programas de cooperao tcnica. 9. Contribuir para a harmonizao e o realinhamento de estratgias de cooperao internacional, de modo que sejam mais direcionadas s necessidades da regio. Em mbito global (mundial) A OPAS, com o apoio da OMS, e as sedes das agncias de cooperao internacional devem: 1. Disseminar em todo o mundo o conceito de sistemas de sade com base na APS como uma estratgia chave para alcanar os ODMs e para combater eficazmente os principais determinantes da sade. 2. Avaliar a situao global com respeito implementao da APS, incluindo a anlise dos grupos de interesse e a explorao de opes e estratgias para fortalecer a abordagem.
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3. 4. 5.
Promover o desenvolvimento de redes, alianas e centros de colaborao globais em apoio APS, bem como o intercmbio de experincias dentro dos pases e entre eles. Estabelecer um grupo de trabalho para estudar e propor uma estrutura conceitual, estabelecendo os vnculos e as relaes entre a APS e outras estratgias/ abordagens, como promoo da sade, sade pblica, e combatendo os determinantes sociais da sade. Determinar o papel apropriado da APS em resposta a epidemias, pandemias, desastres e grandes crises.
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Agradecimentos
Este documento foi elaborado por James Macinko, da Universidade de New York, e Hernan Montenegro e Carme Nebot, da Organizao Pan-Americana da Sade/OMS. Seu contedo se beneficiou muito com a orientao, as recomendaes e as discusses resultantes do Grupo de Trabalho da OPAS sobre APS, as discusses nacionais realizadas nos pases das Amricas, e a consulta regional em Montevidu, em julho de 2005. Os membros do Grupo de Trabalho da OPAS sobre APS so: (Especialistas de fora da OPAS): Barbara Starfield, Enrique Tanoni, Javier Torres Goitia, Sarah Escorel, Yves Talbot, Rodrigo Soto, Alvaro Salas, Jean Jacob, Lilia Macedo, Alcides Lorenzo e James Macinko; (Especialistas da OPAS): Carissa Etienne, Fernando Zacarias, Pedro Brito, Maria Teresa Cerqueira, Sylvia Robles, Juan Manuel Sotelo, Socorro Gross, Humberto Jaime Alarid, Jose Luis di Fabio, Monica Brana, Carme Nebot e Hernan Montenegro. Vrias pessoas ofereceram informaes detalhadas sobre verses anteriores deste documento: Jo E Asvall, Rachel Z Booth, Nick Previsich, Jeannie Haggerty, John H Bryant, Carlos Agudelo, Stephen J Corber, Beatrice Bonnevaux, Jacqueline Gernay, Hedwig Goede, Leonard J Duhl, Alfredo Zurita, Edwina Yen, Jean Pierre Paepe, Jean Pierre Unger, Jos Ruales, Celia Almeida, Adolfo Rubinstein, Fernando Amado, Lus Eliseo Velsquez, Yuri Carvajal, Ruben Alvarado, Luciana Chagas, Paz Soto, Ilta Lange, Antonio Gonzlez Fernndez, Maria Anglica Gomes, Raul Mendoza Ordez, Marisa Valds, Federico Hernndez, Jaime Cervantes, Elwine Van Kanten, Cesar Vieira, Kelly Saldana, Lilian Reneau-Vernon, Krishna K. Sundaraneedi, German Perdomo, Beverly J. Mc Elmurry, Roberto Dullak, Javier Uribe, Freddy Mejia, Nidia Gmez, Gustavo S Vargas e Cristina Puentes. Somos gratos tambm pelas contribuies e sugestes substanciais de Barbara Starfield e Rafael Bengoa. Agradecimentos especiais a Maria Magdalena Herrera, Frederico C. Guanais, Lisa Kroin, Lara Friedman, Soledad Urrutia, Juan Feria, Etty Alva, Elide Zullo e Maritza Moreno. Tambm agradecemos Romn Vega, Mara Isabel Rodrguez e Margarita Misas por traduzir a verso em ingls deste documento para espanhol. Os pontos de vista expressos neste documento podem no necessariamente representar as opinies individuais das pessoas aqui mencionadas ou das instituies a que so afiliadas.
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Anexo A: Mtodos
Este documento tem como ponto inicial os resultados da primeira reunio do grupo de trabalho sobre APS, que se reuniu em Washington, D.C., em junho de 2004. Em suas diversas formas provisrias, serviu como insumo a reunies e discusses subseqentes. Trata-se de um trabalho em andamento, que continua a beneficiar-se com crticas e dilogos construtivos. O Grupo de Trabalho sobre APS (GT) foi criado em 13 de maio de 2004, em consonncia com a Resoluo CD 44.R6, da OPAS/OMS, que convocava os Estados Membros a adotarem uma srie de recomendaes para fortalecer a APS. As sesses plenrias do GT foram realizadas em Washington (28-30 de junho de 2004) e em San Jos de Costa Rica (25-29 de outubro de 2004). Os objetivos do GT so: 1) analisar e reafirmar as dimenses conceituais da APS contidas na Declarao de Alma Ata; 2) desenvolver definies operacionais de conceitos relevantes APS; 3) dar orientao aos pases e OPAS/OMS sobre como reorientar os sistemas e os servios de sade da regio seguindo os princpios da APS; 4) elaborar uma nova declarao regional sobre APS que reflita as realidades atuais dos sistemas de servios de sade e a necessidade de avaliar os xitos e o progresso da APS; e 5) organizar e realizar uma consulta regional com grupos de interesse relevantes, de forma a tornar legtimos os processos acima. Esse processo resultou em diversos documentos2 que foram apresentados e discutidos em fruns virtuais e nas sesses plenrias da Reunio da Costa Rica. O processo do GT beneficiou-se de visitas de campo Costa Rica, onde membros do GT consultaram especialistas locais sobre seus pontos de vista e experincias sobre APS e os esforos para melhorar a eqidade na APS, de forma a aprender com as experincias daquele pas. De forma a rever a base de evidncias para a APS, conduzimos uma reviso sistemtica da literatura, incluindo artigos de jornais revistos por especialistas; publicaes de organizaes internacionais, publicaes oficiais de governos e documentos de trabalho; declaraes e recomendaes polticas de reunies internacionais e grupos de defesa; e relatrios de experincias de campo de diversas organizaes internacionais, governamentais e no-governamentais. Os resultados dessa reviso so apresentados na bibliografia anotada, preparada como parte do Grupo de Trabalho3. Em maio de 2005, o documento de posicionamento provisrio foi enviado a pases com sugestes para a conduo do processo nacional de consulta sobre APS e diretrizes especficas para a anlise do documento de posicionamento. Vinte consultas nacionais ocorreram entre maio e julho de 2005 (Ver Quadro 4). Em mbito nacional, o documento de posicionamento foi revisto por representantes ministeriais, acadmicos, de organizaes no-governamentais, de associaes profissionais, prestadores de servios de sade, tomadores de decises, consumidores e de outros setores sociais. Aps as discusses nacionais, os resultados de cada pas foram enviados de volta sede da OPAS, onde foram analisados e as sugestes foram integradas verso final do documento.
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Revisin y actualizacin de los principios de APS. Dr Javier Torres Goitia and Group 1; Desarrollo de un nuevo marco conceptual y analtico de APS. Dr Sarah Escorel and Group 2; Integracin de los enfoques Horizontal y vertical en la Atencin Primaria en Salud. Dr Rodrigo Soto and Group 3; Consulta regional. Trminos de referencia. Dr Enrique Tanoni, Dr Juan Manuel Sotelo and Group 4.
Pan American Health Organization.
Annotated Bibliography on Primary Health Care. 2005. Prepared by J. Macinko & F. Guanais. Washington, DC:
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Os textos provisrios do documento de posicionamento, da declarao regional e das linhas de ao estratgicas foram discutidos em uma consulta regional realizada em Montevidu, Uruguai, de 26 a 29 de julho de 2005. A consulta reuniu aproximadamente 100 pessoas, representando mais de 30 pases na Regio, organizaes no-governamentais, associaes profissionais, universidades e agncias da ONU. O documento de posicionamento e a declarao regional atuais refletem as recomendaes feitas por meio desses processos consultivos. Quadro 4: Consultas Nacionais sobre a Renovao da APS Pas Argentina Bolvia Brasil Chile Colmbia Costa Rica Cuba Repblica Dominicana Equador El Salvador Guatemala Guiana Jamaica Mxico Nicargua Panam Paraguai Peru Suriname Venezuela Data 20 de maio a 10 de junho junho (virtual) 7 de junho 11 de junho 25 a 28 de maio 10 de junho 13 de junho 27 a 30 de junho 14 de julho 15 de junho 2 e 9 de junho 12 de maio 5 de maio 1 de julho 21 e 23 de junho 8 de julho 2 de junho 14 e 15 de julho 30 de junho 14 e 20 de julho
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Anexo B: Glossrio e definies de trabalho4

Aceitabilidade: Nvel em que um servio consistente com as necessidades, os valores e os padres culturais de 84 uma comunidade. Acessibilidade: Ausncia de barreiras geogrficas, financeiras, organizacionais, scio-culturais, estruturais e/ ou de gnero participao no sistema de sade e/ ou para receber servios de sade ou outros servios sociais; 45 conceito para avaliar se as pessoas conseguem obter os servios necessrios sua sade. Aes intersetoriais: Aes (por exemplo, coleta e anlise de dados, fornecimento de servios ou de informaes) que renem atores de todos os setores que determinam a sade da populao. O papel do sistema de sade em tais aes depende da causa e da magnitude do problema, dos recursos disponveis e de outros mecanismos de colaborao. Ateno abrangente: Servios essenciais necessrios para atender a todas as necessidades de sade da populao, exceto as incomuns, que so oferecidos na APS; os servios no disponveis so prestados por meio de referncia e do componente de coordenao da APS (ver coordenao). Isso implica o fornecimento de promoo integrada de sade, preveno de doenas, ateno curativa, reabilitao e apoio fsico, psicolgico e 88 social, que servem para combater a maioria dos problemas de sade em uma dada populao. Ateno apropriada e eficaz: Aplicao de medidas, tecnologias e recursos que sejam qualitativa e quantitativamente suficientes para atingir a meta desejada. Exige que um benefcio de sade esperado exceda as conseqncias negativas esperadas por uma margem grande o bastante para justificar a realizao do procedimento em vez de outras alternativas. Eficcia implica que as abordagens para melhorar a sade causem os impactos pretendidos no mbito da populao. Ateno primria: O nvel de um sistema de sade que oferece a entrada no sistema para todas as novas necessidades e problemas, oferece ateno focada na pessoa (no na doena) com o passar do tempo, oferece ateno para todas as condies, exceto as incomuns ou raras, e coordena ou integra a ateno oferecida em 56 outros locais ou por outros profissionais. Imagina-se que esse termo date de aproximadamente 1920, quando o Relatrio Dawson foi publicado no Reino Unido. Esse relatrio mencionava centros de ateno primria, que foram propostos para serem o ponto central dos servios regionalizados naquele pas.56 Outro termo, Ateno Primria Orientada Comunidade (Community Oriented Primary Care COPC, sigla em ingls), originou-se na dcada de 1940, na frica do Sul. A abordagem COPC continua at hoje e vista, entre outros fatores, como um precursor importante da concepo de APS na Declarao de Alma Ata.107 Ateno Primria Orientada Comunidade: Processo contnuo pelo qual se oferece ateno primria a uma comunidade definida com base em suas necessidades de sade avaliadas por meio da integrao planejada da 87 prtica de sade pblica com a prestao de servios de ateno primria. Ateno Primria em Sade (APS): Em 1978, a Declarao de Alma Ata definiu a APS como ateno essencial em sade com base em mtodos prticos, cientificamente slidos e socialmente aceitveis, bem como tecnologia disponibilizada universalmente a indivduos e famlias na comunidade por meio de sua plena participao e a um custo que a comunidade e o pas podem manter... Trata-se de uma parte integrante do sistema de sade do pas... e do desenvolvimento social e econmico da comunidade. o primeiro nvel de contato com indivduos, a famlia e a comunidade... trazendo os cuidados de sade o mais prximo possvel de onde as pessoas vivem e 27 trabalham, e constitui o primeiro elemento de um processo contnuo de ateno em sade. Ateno integrada: Combina eventos e informaes relativas a eles que causam impacto sobre a sade de uma 90 pessoa e ocorrem em situaes e nveis de ateno distintos por toda a vida. Relaciona-se com a longitudinalidade, que uma orientao dos servios de sade s pessoas (no s doenas) durante o curso de suas vidas, realizada por meio de uma rea de captao definida e com sistemas de informao integrados nos nveis familiar e comunitrio. A ateno integrada, portanto, refere-se ateno dada com o passar do tempo por um nico indivduo ou por uma equipe de profissionais de sade (longitudinalidade dos clnicos) e a comunicao eficaz e oportuna das informaes de sade sobre eventos, riscos, recomendaes e referncias 90 de pacientes por uma variedade de profissionais de sade (longitudinalidade de registros).
Observe que essas so definies de trabalho e esto sujeitas a esclarecimentos resultantes de debates, novas descobertas de pesquisas ou outras opinies consideradas. Incentivamos o envio de sugestes sobre como melhorar e operacionalizar mais esses conceitos.
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Base na populao, com: Em oposio a uma abordagem individual ou clnica, uma abordagem com base na populao utiliza dados no mbito da populao para tomar decises sobre planejamento, gesto e estabelecimento de prioridades em sade. uma abordagem para melhorar a eficcia e a eqidade de intervenes e para alcanar uma sade melhor e uma melhor distribuio de sade para toda a populao. Considera o contexto da cultura, da situao de sade e das necessidades de sade de grupos geogrficos, demogrficos ou culturais a que a populao pertence. Cobertura universal: Financiamento e arranjos organizacionais para atender a toda a populao, retirando a capacidade de pagamento como uma barreira para acessar os servios de sade e oferecendo proteo financeira com o passar do tempo. Coordenao: O quanto a APS facilita o acesso e a integrao de outros tipos de ateno e cuidados de sade de complexidade crescente quando no esto disponveis no mbito local da APS. o grau em que a ateno 89 necessria a uma pessoa coordenada entre os mdicos e pelas organizaes com o tempo. Refere-se 90 conexo entre os servios e o pedido racional de fornecimento destes, incluindo os recursos da comunidade. Desenvolvimento Humano: um processo de aumentar as escolhas das pessoas... expandindo as capacidades e as funes humanas. Em todos os nveis de desenvolvimento, as trs capacidades essenciais para o desenvolvimento humano so as pessoas terem vidas longas e saudveis, serem instrudas e terem um padro de vida decente Mas a esfera do desenvolvimento humano maior: as reas de escolha essenciais, altamente valorizadas pelas pessoas, variam de oportunidades polticas, econmicas e sociais por serem criativas e produtivas at gozarem de respeito por si mesmas, de autoridade e de uma sensao de pertencer a uma 101 O ndice de Desenvolvimento Humano uma forma de captar o nvel de desenvolvimento comunidade. humano em um determinado pas. Compe-se de nveis nacionais de sade (expectativa de vida), conhecimento (consecuo da educao primria) e padres de vida (renda nacional bruta per capita). Direito ao mais alto nvel possvel de sade: A Constituio da Organizao Mundial da Sade e os tratados internacionais de direitos humanos reconhecem o direito ao padro mais alto possvel de sade. Esse direito 39 enfatiza o vnculo do estado de sade a questes de dignidade, no-discriminao, justia e participao. Os direitos abrangem liberdades (por exemplo, liberdade de controlar suas prprias decises sobre reproduo, libertao da tortura) e direitos (por exemplo, um cidado tem direito aos cuidados de sade necessrios e a 110 condies saudveis de vida). Uma abordagem com base nos direitos requer obrigaes e responsabilizao da parte dos agentes responsveis (por exemplo, os governos) para garantir que os cidados possam exercer suas reivindicaes de sade. Esses direitos tambm implicam conduta tica e responsabilidade da parte dos prestadores de servios de sade, pesquisadores e formuladores de polticas. Alguns acordos internacionais definem que os direitos dos cidados incluem: o direito libertao das condies que impedem alcanar o nvel mximo possvel de sade; direito a cuidados de sade e a condies saudveis de vida e de trabalho; e expectativas em termos de padres de conduta tica na prestao de servios e na pesquisa. As obrigaes do estado incluem: obrigaes de respeitar (evitar interferir no gozo de boa sade), proteger (os estados devem tomar medidas para evitar que terceiros interfiram na sade do cidado e na sua consecuo), e cumprimento (os estados devem adotar medidas apropriadas de natureza legislativa, administrativa, oramentria, judicial, 111 promocional e outras para atender a plena realizao desses direitos). Elemento: Uma parte ou qualidade componente de um fator, freqentemente aquela que bsica ou essencial. nfase na promoo e preveno: A ateno dada o mais cedo possvel no ponto de interveno na cadeia entre riscos e problemas de sade e suas seqelas. implementada nos mbitos individual e comunitrio. No mbito individual, inclui educao e promoo da sade para aumentar a capacidade das pessoas de preveno e auto-cuidado. No mbito comunitrio, a APS coordena-se com outros setores para implementar atividades bsicas e primordiais de preveno (ver preveno e intersetorialidade). Enfoque na famlia e na comunidade: A considerao da situao de sade das pessoas no contexto maior de seu ambiente familiar. Servios sociais e de sade que atendem as necessidades da populao, com base em dados locais e prestados dentro do contexto social e cultural da famlia do indivduo ou outro contexto social 94 relevante. As prticas devem combater os problemas de sade das pessoas no contexto de suas circunstncias 95 familiares, de suas redes sociais e culturais e das circunstncias em que vivem e trabalham. Isso implica um entendimento ativo das circunstncias e dos fatos da vida de uma pessoa, tais como suas condies de vida, 90 dinmica familiar e problemas de sade, situao de trabalho e bagagem cultural. Eqidade em sade: Ausncia de diferenas sistemticas em um ou mais aspectos da sade (ou seus 91 determinantes) em grupos definidos social, demogrfica ou geograficamente.
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Eqidade em servios de sade: Ausncia de diferenas no acesso a servios de sade para necessidades iguais de sade (eqidade horizontal) e um maior acesso ou outros recursos para grupos de populao definidos 92 social, demogrfica ou geograficamente com maiores necessidades de sade (eqidade vertical). Funes Essenciais de Sade Pblica: Incluem: I) Monitoramento, avaliao e anlise do estado de sade; II) Vigilncia em sade pblica, pesquisa e controle de riscos e ameaas sade pblica; III) Promoo da sade; IV) Participao social em sade; V) Desenvolvimento de polticas e capacidade institucional para o planejamento e a gesto em sade pblica; VI) Fortalecimento da capacidade institucional para regulao e cumprimento da lei em sade pblica; VII) Avaliao e promoo do acesso eqitativo aos servios necessrios de sade; VIII) Desenvolvimento e treinamento de recursos humanos em sade pblica; IX) Garantia de qualidade em servios de sade individual e com base na populao; X) Pesquisa em sade pblica; e XI) 93 Reduo do impacto de emergncias e desastres sobre a sade. Intersetorialidade: Integrao da APS com esforos para abordar os determinantes de sade externos ao setor sade, tais como gua e saneamento, habitao, educao, meio ambiente e coordenao do desenvolvimento e implementao de uma ampla gama de polticas e programas pblicos que afetam e envolvem os setores externos aos servios de sade. Isso requer vnculos fortes entre as reas pblica, privada e no-governamental, tanto dentro quanto fora dos servios tradicionais de sade, cujas aes causem impacto sobre o estado de sade e o acesso ateno em sade, tais como emprego, educao, habitao, produo de alimentos, gua, saneamento e cuidados sociais. As abordagens intersetoriais envolvem todos os recursos da sociedade que influenciam a sade. Justia Social: um conceito tico amplamente baseado em teorias de contrato social. A maioria das variaes do conceito mantm que medida que os governos so institudos pelas populaes para atuar em benefcio delas, aqueles governos que falham em observar o bem-estar de seus cidados esto falhando em cumprir sua parte no contrato social e so, portanto, injustos. O conceito geralmente inclui, sem se limitar a isto, a defesa dos direitos humanos, e tambm costuma referir-se justia geral de uma sociedade em suas divises e distribuies 112 de recompensas e responsabilidades. Mecanismos de participao ativa: Aes (apropriadas comunidade em questo) planejadas para alcanar responsabilizao e representao dos interesses da comunidade em mbitos local e nacional. Objetivos de Desenvolvimento do Milnio (ODMs): A Declarao do Milnio uma estrutura para que os pases trabalhem juntos e melhorem seu desenvolvimento; reconhece a liberdade, a igualdade, a solidariedade, a tolerncia, o respeito pela natureza e a responsabilidade compartilhada como valores essenciais para as relaes internacionais no sculo XXI.102 Os Objetivos de Desenvolvimento do Milnio foram elaborados de forma a orientar os esforos para alcanar os acordos estabelecidos na Declarao do Milnio. Esses objetivos incluem: erradicar a pobreza extrema e a fome; alcanar a educao primria universal; promover a igualdade de gneros e o empoderamento das mulheres; reduzir a mortalidade infantil; melhorar a sade materna; combater HIV/AIDS, malria e outras doenas; garantir sustentabilidade ambiental, e desenvolver uma parceria global para o desenvolvimento. Organizao e gesto otimizadas: Incluem a capacidade de olhar frente e prever o futuro (planejamento estratgico), adaptar-se a mudanas (gerenciar as mudanas), monitorar e avaliar constantemente o desempenho do sistema (avaliar o impacto das mudanas, isto , avaliao com base no desempenho). Incluem o uso de critrios para alocar recursos (por exemplo, eqidade, eficcia de custos, adequao) e a escolha de estratgias otimizadas para alcanar ganhos de sade com eqidade. Requer uma estrutura jurdica, poltica e institucional slida que defina as aes, os atores, os procedimentos e os sistemas jurdicos e financeiros necessrios para permitir que a APS desempenhe suas funes especficas, vincule-se com outras partes do sistema de sade e trabalhe entre os setores para abordar os determinantes de sade. Orientao qualidade: Grau em que os servios de sade para indivduos e populaes aumentam a 108 probabilidade de resultados de sade desejados e so consistentes com o conhecimento profissional atual. Os principais pilares da qualidade so: eficcia, eficincia, otimizao (equilbrio entre os custos de sade e os 41 efeitos dos cuidados), aceitabilidade, legitimidade e eqidade. Compe-se de qualidade tcnica e satisfao do usurio com os servios. Participao: A participao individual o grau em que uma pessoa participa e compartilha da tomada de decises acerca de seus prprios cuidados. Um conceito similar Auto-cuidado ou fornecimento de informaes s pessoas para permitir-lhes que forneam os cuidados a si mesmos ou saibam avaliar quando 103 A participao social o direito e a capacidade da precisam procurar os cuidados de um profissional. populao de participar efetivamente e de forma responsvel das decises sobre ateno em sade e de sua implementao. A participao social em sade uma faceta da participao cvica geral, uma condio para o 93 exerccio da liberdade, para a democracia, para o controle social da ao pblica e para a eqidade.
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Polticas e programas pr-eqidade: Esforos pr-ativos e sistemticos para reduzir as desigualdades na sade e/ ou as desigualdades no acesso a servios de sade. Preveno: A preveno enfoca tradicionalmente trs nveis: a preveno primria luta contra a doena antes que ocorram as exposies; a preveno secundria luta contra a doena uma vez que j tenha sido 104 diagnosticada; e a preveno terciria ocorre quando a doena j tenha se manifestado. A essa tipologia, foi acrescida a noo de preveno primordial, que lida com a modificao das condies subjacentes que levam 105 exposio em primeiro lugar. A preveno primordial incorpora abordagens que criam a sade e modificam as condies que geram e estruturam a distribuio desigual das exposies que causam danos sade, as 106 suscetibilidades da sade e os recursos que protegem a sade entre a populao. Primeiro atendimento: O local em que os problemas de sade so primeiramente encontrados e abordados (exceto os cuidados de emergncia) e de onde so tomadas as decises quanto necessidade de outros tipos de ateno. Princpio: Uma verdade, lei, doutrina ou fora motivadora fundamental, sobre a qual se baseiam outras. Promoo da sade: O processo de permitir que as pessoas aumentem o controle sobre os determinantes de sade e, portanto, melhorem sua sade... Envolve a populao como um todo no contexto de sua vida cotidiana, em vez de enfocar as pessoas com risco de doenas especficas, e direcionada a uma ao sobre os 98 determinantes ou causas de sade. Ver preveno. Receptividade s necessidades de sade da populao: A ateno necessria para alcanar a sade da populao e a eqidade comensurada com o melhor nvel possvel em um determinado grau de conhecimento e 86 desenvolvimento social. a ateno enfocada nas pessoas em vez de em rgos ou sintomas especficos. o surgimento da ateno centrada na pessoa no mbito da populao e considera as dimenses fsica, mental, 90 emocional e social de uma pessoa. Tambm definida como ateno com as seguintes caractersticas: enfoque na pessoa toda, o mdico tem conhecimento da pessoa, ateno e empatia, confiana nos mdicos, 109 ateno adaptada apropriadamente e tomada de decises mdicas compartilhada. Recursos apropriados s necessidades: Os recursos devem ser suficientes para atender as necessidades de sade da populao (preveno, promoo, cuidados curativos, de reabilitao e aes intersetoriais), incluindo os recursos necessrios para elevar o estado de sade dos menos privilegiados a um passo igual ou mais rpido do que o da populao em geral. Em mbito local, isso requer instalaes, equipes, suprimentos e oramentos operacionais adequados. Recursos humanos apropriados: Recursos humanos com as competncias certas (conhecimento e capacidades), mistura de capacidades e distribuio geogrfica para apoiar a APS. Isso implica freqentemente a disponibilidade de diversos profissionais de sade (por exemplo, clnicos gerais, enfermeiros, farmacuticos, fisioterapeutas, agentes sociais, gerentes de caso, voluntrios da comunidade) associados promoo, 86 preveno e tratamento de sade e a ateno contnua de indivduos, famlias e comunidades. Relevncia: Representa o grau em que as necessidades comuns de toda a populao e as necessidades especficas de uma populao em particular so atendidas, assim como o grau em que os servios apropriados so aplicados para atender essas necessidades, com base em evidncias objetivas. a medida por meio da qual as prioridades foram estabelecidas, considerando que os problemas mais importantes devem ser atacados 99 primeiro.
85 Responsabilizao: Processo de responsabilizar os atores por suas aes. Para os governos, isso inclui a obrigao de prever e divulgar periodicamente, detalhada e consistentemente, a todas as partes responsveis direta e indiretamente ou interessadas, os propsitos, os princpios, os procedimentos, as relaes, os 84 resultados, as receitas e as despesas, de forma que estes possam ser avaliados pelas partes interessadas. Inclui a necessidade de transparncia no nvel de alcance da sade na populao e na adequao de mecanismos para alcan-la.
Sade: Definida pela OMS como um estado de bem-estar fsico, mental e social completo e no meramente a 96 Essa definio tem sido criticada por ser irrealista, uma vez que, de ausncia de doena ou enfermidade. acordo com essa definio, a maioria das pessoas no seria considerada saudvel. Sade tambm foi definida como um estado dinmico, como uma forma (ou desvio) de homeostase, e como uma massa contnua com plos positivos e negativos. No mbito da populao, a sade pode ser vista como questo social, econmica e 11 poltica, bem como um direito humano. A Carta de Ottawa para a promoo da sade redefiniu os pr-requisitos da sade como paz, abrigo, educao, alimentao, renda, ecossistema estvel, recursos sustentveis, justia 97 social e eqidade.
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Sistema de sade: A OMS define o sistema de sade como aquele que inclui todas as organizaes, instituies 99 e recursos que produzem aes, cujo objetivo primrio seja melhorar a sade. Um sistema de sade tambm pode ser caracterizado de acordo com seus atores principais: o corpo governamental ou profissional que estrutura e regula o sistema; a populao, incluindo os pacientes que, na qualidade de indivduos e famlias, pagam pelo sistema de sade (por meio de impostos ou outros mecanismos) e recebem os servios; agentes de financiamento, que coletam fundos e alocam-nos a prestadores ou adquirem servios em mbitos nacional ou mais estreitos; organizaes comunitrias e locais (por exemplo, organizaes voluntrias, comits de sade, iniciativas privadas) que auxiliam a organizao, o apoio logstico, o financiamento direto e indireto e (algumas vezes) a prestao dos servios; e os prestadores de servios, que podem ser categorizados de diversas 100 formas. Os sistemas de sade tambm podem ser caracterizados por suas funes principais: administrao (ou superviso); financiamento (coleta, fundo e aquisio); criao de recursos (investimento e treinamento); e 99 prestao de servios (fornecimento). Sistema de sade com base em ateno primria: Abordagem abrangente da organizao e da operao de sistemas de sade, a qual faz do direito ao mais alto nvel possvel de sade sua principal meta, enquanto maximiza a eqidade e a solidariedade. Tal sistema guiado pelos princpios da APS de receptividade, orientao de qualidade, responsabilizao governamental, justia social, sustentabilidade, participao e intersetorialidade. Um sistema de sade com base na APS composto por um conjunto central de elementos funcionais e estruturais que garantem a cobertura e o acesso universal a servios de sade aceitveis populao e que aumentem a eqidade. Oferece cuidados abrangentes, integrados e apropriados com o tempo, enfatiza a preveno e a promoo e assegura a ateno no primeiro atendimento. As famlias e as comunidades so sua base de planejamento e ao. Um sistema de sade com base na APS requer uma slida fundamentao legal, institucional e organizacional, bem como recursos humanos, financeiros e tecnolgicos adequados e sustentveis. Adota prticas de gerenciamento otimizado em todos os nveis para alcanar qualidade, eficincia e eficcia, e desenvolve mecanismos ativos para maximizar a participao individual e coletiva em sade. Um sistema de sade com base na APS desenvolve aes intersetoriais para abordar outros determinantes de sade e eqidade. Solidariedade: A solidariedade considerada uma unio de interesses, propsitos ou afinidades entre membros de uma sociedade para criar as condies necessrias para melhorar as condies sociais. exercida por meio da participao ativa individualmente e por meio de esforos organizados com outros. A solidariedade implica trabalhar junto para alcanar metas que no poderiam ser alcanadas individualmente. Isso ocorre mediante a definio de interesses comuns por meio de uma interao intensa e freqente entre os membros do grupo.113 Caracteriza-se pelo propsito de atingir objetivos definidos pelo prprio grupo e a seu favor. Para alguns, um 114 nvel adequado de solidariedade social essencial para a sobrevivncia humana. Sustentabilidade: A capacidade de atender as necessidades do presente sem comprometer a capacidade de 84 atender as do futuro. Sustentabilidade financeira: Recursos financeiros disponveis para sustentar os custos do sistema de sade e de suas funes em mdio e longo prazo, considerando despesas futuras projetadas e isoladas de mudanas polticas, sociais ou econmicas. Valor: Metas sociais ou padres mantidos ou aceitos por um indivduo, uma classe ou uma sociedade.
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Anexo C: Alguns marcos da APS nas Amricas, 1900-2005

Ano 1900 dcada de 1950 dcada de 1960 Eventos Globais A Conferncia da ONU realizada em San Francisco concordou por unanimidade em estabelecer uma nova organizao internacional de sade autnoma (1945) Desenvolvimento da abordagem de Ateno Primria Orientada Comunidade na frica do Sul e nos EUA. A Comisso Mdica Crist foi criada por missionrios mdicos trabalhando em pases em desenvolvimento. Enfatizavam o treinamento de trabalhadores de sade nos vilarejos. Expanso do programa mdicos descalos na China O peridico Contact usou o termo Ateno Primria provavelmente pela primeira vez. As necessidades bsicas so priorizadas: alimentao, habitao, gua, suprimentos, servios mdicos, educao e emprego. Halfdan Mahler eleito diretor geral da OMS e apoiou com eficcia o trabalho comunitrio (1973). Primeira Conferncia sobre Populao (1974) 28a Assemblia Mundial de Sade para priorizar a construo de Programas Nacionais de APS (1975) Conferncia Internacional de Alma Ata (1978) Erradicao da varola (1979) Ateno Primria Seletiva (1979) Eventos nas Amricas Agncia Sanitria Internacional estabelecida (1902) Expectativa de vida: 55,2 anos (1950-1955) Rpido aumento do treinamento de profissionais de sade e investimento na infraestrutura de sade nas Amricas por inteiro.
dcada de 1970
O Relatrio Lalonde do Canad desenvolve a idia de determinantes no-mdicos da sade (1974) Trabalhadores comunitrios pouco treinados Desenvolvimento de metas regionais de sade Projetos de pequena escala de APS orientados comunidade na Venezuela, na Amrica Central e outros lugares Expectativa de vida: 66 anos (1978)
dcada de 1980
Sade para Todos A OMS inicia o programa de combate a HIV/AIDS Expanso da APS seletiva e programas verticais Conferncia sobre Populao (Mxico, 1983)
Desenvolvimento do Plano de Ao Regional Depresso econmica Deteriorao dos servios pblicos Governos democrticos comeam a funcionar em alguns pases Dependncia de doaes Abordagem de sistemas de sade locais (SILOS) Participao renovada da comunidade Cobertura de vacinao contra sarampo: 48% Incidncia de sarampo: 408/1.000.000 Epidemia de clera Deteriorao progressiva das condies de vida, do ambiente social e fsico Algumas reformas de sade fortalecem a APS (por exemplo, Cuba, Costa Rica) Os ministrios da sade tornam-se mais fortes PIAS (Plano de Investimento Ambiental e de Sade) Fim das guerras civis na Amrica Central Eliminao da plio nas Amricas (1994) Expectativa de vida: 72.0 anos (1996)
dcada de 1990
Desenvolvimento Sustentvel Conceito de desenvolvimento humano O Banco Mundial aponta a necessidade de lutar contra a pobreza e investir em sade A Reforma do Setor Sade promove um pacote de servios de ateno primria Mudana do papel do estado Cpula da Criana (New York, 1990) Cpula da Terra (Rio, 1992) Conferncia sobre Populao e Sade Reprodutiva (Cairo, 1994)
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dcada de 2000
Comisso sobre Macroeconomia e Sade Expanso da pandemia de HIV/AIDS Estabelecimento do Fundo Global contra a AIDS, Malria e Tuberculose Enfoque na eqidade em sade Sade como bem pblico global Objetivos de Desenvolvimento do Milnio (ODMs) Comisso sobre os Determinantes Sociais de Sade
Cobertura de vacinao contra sarampo: 93% Incidncia de sarampo: 2 a cada 1.000.000 Expectativa de vida: 72,9 anos (1995-2000)
Fontes: 33 ,79 ,115-118
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Anexo D: Facilitadores e Barreiras Implementao Eficaz da APS nas Amricas

rea Barreiras Viso fragmentada da sade e conceitos de desenvolvimento Indiferena quanto aos determinantes da sade Falta de abordagem preventiva e de auto-cuidados Enfoque excessivo na ateno curativa e especializada Operacionalizao insuficiente de conceitos de APS Diferentes interpretaes de APS Reformas de sade que segmentaram e dividiram as pessoas Diviso entre o setor pblico, privado e de seguridade social Falta de coordenao e sistemas de referncia Capacidade regulatria deficiente Falta de comprometimento poltico Centralizao excessiva de planejamento e gesto Liderana frgil e falta de credibilidade ante os cidados Mobilizao de interesses opostos APS Participao limitada da comunidade e excluso de outros grupos de interesse Condies de emprego inadequadas Competncias pouco desenvolvidas Interesse limitado em pesquisa e desenvolvimento operacional Pouco uso de tcnicas de gesto e de comunicao Cultura de abordagens curativas e biomdicas Fatores Facilitadores Abordagem integrada sade e seus determinantes Promoo da sade da comunidade Promoo da auto-responsabilidade individual, familiar e comunitria Necessidade de esclarecer os papis da sade pblica, APS, promoo da sade, desenvolvimento humano Cobertura universal como parte da incluso social Servios baseados nas necessidades da populao Funes de coordenao em todos os nveis Cuidados baseados em evidncias e qualidade Avaliaes regulares do desempenho Processos de reforma participativa Identificao correta de prioridades setoriais Plataforma neutra para chegar ao consenso Integrao da cooperao local e global Sistemas de referncia funcionais e rpidos nfase na qualidade e melhora contnua Educao profissional contnua Desenvolvimento de equipes multidisciplinares Promoo da pesquisa Desenvolvimento de capacidades de gesto Polticas para garantir o financiamento adequado com o tempo Sistemas para a utilizao eficiente e eqitativa de recursos Sistemas de informao de sade e gesto fortalecidos e integrados Polticas macroeconmicas mais slidas, favorecendo os pobres A APS reflete os valores sociais e as necessidades da populao APS como elemento central das polticas nacionais de sade As reformas fortalecem o papel dirigente do estado Estruturas polticas e legais para as reformas da sade
Viso/abordagem sade
Sistemas de sade segmentados e fragmentados
Liderana e gesto
Recursos humanos
Condies de financiamento e macroeconmicas
Falta de sustentabilidade financeira e poltica para APS Gastos pblicos concentrados em especialistas, hospitais e alta tecnologia Oramentos inadequados dedicados APS Presses pela globalizao e instabilidade econmica Estratgias e prioridades especficas de doenas Valores da sociedade no considerados em iniciativas de reformas Alvos limitados e muito vinculados a tempo, que no refletem as necessidades Pouca continuidade das polticas de sade
Estratgias de cooperao internacional
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Abordagens excessivamente verticais e centralizadas Ausncia de estrutura jurdica para implementar polticas voltadas qualidade Custos transferidos a cidados, com consulta limitada
Polticas progressivas de descentralizao As reformas de sade fortalecem em vez de enfraquecer os sistemas de sade
Fontes:
1 ,3 ,11 ,33 ,76 ,119-122
e relatrios dos pases gerados como parte do processo de consulta para renovao da APS.
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I. Por que renovar a Ateno Primria em Sade?

os pases da Regio e as doenas no-transmissveis esto

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Sabemos agora que qualquer abordagem para melhorar a sade

Apesar de investimentos considerveis, a maioria das reformas

Em geral, as percepes sobre o

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de mortalidade infantil e algumas doenas infecciosas.

Uma abordagem nacional abrangente da APS foi

Outros sugeriram que a divergncia de pontos de vista se explica pelas

Tabela 1: Abordagens da Ateno Primria em Sade

APS abrangente de Alma Ata

Abordagem de Sade e de Direitos Humanos

Uma filosofia que permeia os setores social e de sade

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Por todos esses

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II. A Construo de Sistemas de Sade com Base na Ateno Primria em Sade

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Eles oferecem uma ncora moral para

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Recursos adequados e sustentveis

Recursos humanos apropriados Participao

Direito ao mais alto nvel possvel de sade Solidariedade Eqidade

Cuidados orientados qualidade

nfase na promoo e preveno

Ateno apropriada Responsabilizao do governo

Baseado na famlia e na comunidade

Polticas e programas preqidade

Organizao e gerenciamento otimizados

Mecanismos de participao ativa

Implica nos direitos legalmente

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Quadro 1: A Renovao da APS: Implicaes para os Servios de Sade

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Quadro 2: Os Sistemas Baseados na APS e o Desenvolvimento Humano

D. Quais so os Benefcios de um Sistema de Sade Baseado na APS?

Os sistemas de sade orientados eqidade

Eles minimizam as despesas menores, uma vez que estas

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Devido ao fato de que as reformas

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III. O Caminho Adiante

A. Aprendendo com a Experincia

O investimento em recursos humanos foi enfatizado

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seja suficiente para atender as necessidades da populao.

Experincias bem-sucedidas de APS

Quadro 3: Desafios de Recursos Humanos nas Amricas

B. A Construo de Coalizes para Mudar

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Os defensores da renovao da APS precisaro ter acesso base de