02 - Ghidul Pentru Formatori - Consiliere HIV

Consiliere pentru sntatea reproducerii adresat persoanelor HIV-pozitive - Draft final Ghidul pentru formatori
societatea de educaie contraceptiv i sexual
Consiliere pentru sntatea reproducerii adresat persoanelor HIV-pozitive
Ghidul pentru formator
2008
IINSTITUTUL NATIONAL DE BOLI INFECIOASE "PROF. DR. MATEI BAL"

I S O 9 0 0 1
Mulumiri
Prezentul material se bazeaz pe adaptri ale unor materiale extrase din urmtoarele:
1. Counselling and Interpersonal Communication Skills in Sexual and Reproductive

Health, A training of trainers guide for health professionals 2006 IPPF
2. Sexual and reproductive health for HIV-positive women and adolescent girls:
Manual for trainers and programme managers. New York and London. 2006 EngenderHealth and International Community of Women Living with HIV/AIDS (ICW) Integration of HIV/STI Prevention, Sexuality and Dual Protection in Family Planning Counseling, A Training Manual 2002 EngenderHealth Reducing Stigma and Discrimination related with HIV and AIDS: Training for Health Care Workers Trainer s Manual 2004 EngenderHealth HIV Curriculum for the Health Professional, Baylor International Pediatric AIDS Initiative, Baylor College of Medicine, 2006 Ghidul terapeutic n infecia cu HIV/SIDA-adolesceni i aduli, Ministerul Sntii, 2006.
3. 4. 5. 6.
Suntem recunosctori EngenderHealth pentru permisiunea de a adapta/utiliza parial sau integral un numr de sesiuni i materiale din publicaiile Sexual and Reproductive Health for HIV-Positive Women and Adolescent Girls, Manual for Trainers and Programme Managers (2006), Reducing Stigma and Discrimination Related to HIV and AIDS: Training for Health Care Workers Trainers Manual (2004) i Integration of HIV/STI Prevention, Sexuality, and Dual Protection in Family Planning Counseling: A Training Manual, Volume 1 (2002). Dorim de asemenea s mulumim International Planned Parenthood Federation, International Coalition for Women i Baylor College of Medicine pentru permisiunea de a folosi parial sau integral capitole din publicaiilor lor.
Introducere Creterea numrului persoanelor infectate cu HIV i scopul urmrit de tratamentele antiretrovirale i anume cel de mbuntire a calitii vieii persoanelor HIV-pozitive a impus acordarea unei atenii speciale domeniului sntii reproducerii la aceste persoane. Dezvoltarea cunotinelor i abilitilor personalului cabinetelor de planificare familial n vederea furnizrii de servicii n acest domeniu reprezint rspunsul cel mai rapid i eficient n acest sens. Experiena de consiliere n domeniul reproducerii i sexualitii permite oferirea de servicii de calitate pentru persoanele HIV pozitive cu o investiie de formare de scurt durat, focalizat asupra particularitilor specifice acestui grup int din punct de vedere medical, comportamental i social. Acest atelier i propune s dezvolte n rndul participanilor o serie de comportamente noi necesare unei relaii eficiente cu persoanele HIV-pozitive. Pentru inducerea modificrilor de comportament, participanii vor fi expui pe parcursul atelierului la experiene de nvare n domeniul cunotinelor, al atitudinilor i al abilitilor/deprinderilor. Obiectivele generale i cele specifice au fost definite n aa fel nct ele s iniieze aceste schimbri. Participarea la atelier va asigura dezvoltarea unei baze pe care fiecare participant, prin exersarea noilor abilitilor n cadrul activitilor lor cotidiene va construi n timp i va atinge performanele propuse. De aceea, pe tot parcursul atelierului este important ca formatorul s aduc n discuie modul n care abilitile sau cunotinele care se nva n cadrul activitii vor fi puse n practic de ctre participani. Desfurarea atelierului se bazeaz pe Ghidul pentru formator i Manualul pentru participani. Ghidul pentru formator conine: note introductive, agenda atelierului, note privind pregtirile pe care trebuie s le fac formatorul nainte de nceperea atelierului, descrierile sesiunilor i anexe. n cadrul descrierii fiecrei sesiuni, la nceput sunt menionate obiectivele de nvare pe care le urmrete sesiunea i durata sesiunii. Tot la nceput este inclus un tabel care vine n sprijinul formatorului pentru aranjarea materialelor de care va avea nevoie la fiecare dintre activitile ce vor asigura atingerea obiectivelor de nvare propuse. Descrierea sesiunilor prezint pas cu pas ceea ce trebuie s fac formatorul pentru a asigura atingerea obiectivelor. n descriere sunt incluse recomandri privind modul n care se faciliteaz discuiile n vederea asigurrii procesrilor eficiente din cadrul tehnicilor de formare utilizate. n text sunt incluse casete de informaii n care sunt menionate toate aspectele ce nu trebuie omise din cadrul discuiilor i care sunt date participanilor n Manualul pentru participant. Sunt menionate att n text ct i prin simboluri transparentele/slide-urile, materialele pentru participani i celelalte instrumente pe care va trebui s le foloseasc formatorul. Pentru a fi uor asociabile cu activitile crora le-au fost destinate, toate materialele i instrumentele au un cod care include numrul sesiunii i numrul activitii.
Simbolurile utilizate n ghid xx Material pentru formator xx Transparent/Slide xx Material pentru participant
n anexe sunt incluse transparentele/slide-urile recomandate, studiile de caz, situaiile recomandate pentru jocurile de rol, textul sau materialele necesare exerciiilor, pre i post testul, grila de corectare cu rspunsurile corecte. Manualul pentru participani conine informaiile prezentate n cadrul sesiunilor i materialele care se folosesc n timpul diferitelor exerciii. Materialele includ: studiile de caz, exerciiile de grup, pre i post testul i formularul pentru evaluarea atelierului. Recomandare: nainte de nceperea atelierului facei o list cu lucrurile pe care trebuie s le pregtii n aa fel nct s avei la locul de desfurare al atelierului toate materialele i echipamentele de care vei avea nevoie. Lista va cuprinde dou categorii: resursele necesare pregtirile pe care trebuie s la facei nainte de nceperea atelierului.
Amndou categoriile sunt menionate n mod clar la nceputul fiecrei seciuni. n Anexe este inclus o list cu toate materialele care trebuie pregtite naintea nceperii atelierului. Transparentele se pot obine prin fotocopierea textelor incluse la anexe. n cazul n are vei folosi un video-proiector, slide-urile le putei copia de pe CD-ROM-ul ataat Ghidului pentru formator. Participanii trebuie anunai din timp despre programul de desfurare al atelierului pentru a le da posibilitatea s i aranjeze responsabilitile cotidiene de asemenea manier nct s poat participa la toate sesiunile. Pe parcursul acestui atelier predomin tehnicile interactive de formare, n special activitile n grupuri care determin deplasarea i micarea participanilor. De aceea, sala n care se organizeaz atelierul trebuie s fie suficient de mare pentru a permite mobilizarea cu uurin a participanilor i trebuie s aib un mobilier adecvat care s permit gruparea participanilor pentru activitile n grupuri mici. Este de dorit ca participanii s nu stea n spatele unor pupitre sau birouri, ci scaunele sa fie aezate n cerc pentru a transmite un mesaj de egalitate a tuturor celor prezeni n sal, participani i formatori. Este recomandat ca nainte de nceperea atelierului s afiai pe pereii slii coli de flipchart pe care s notai principiile fundamentale pe care le promoveaz atelierul. n acest sens v recomandm s afiai pe perei urmtoarele 3 mesaje:
Alegerea informat d posibilitate clienilor/pacienilor s ia singuri decizii bine gndite privitoare la sntatea lor sexual i reproductiv, pe baza unor informaii corecte i utile. Consilierea ofer informaiile de care are nevoie clientul/pacientul pentru a face o alegere informat.
Informat = clientul/pacientul are informaiile clare, corecte i specifice de care are nevoie pentru a alege dintre diverse opiuni privitoare la prevenire, testare i tratament.
Alegere Clientul/pacientul poate s aleag dac dorete s aib copii i momentul aducerii lor pe lume. Clienii/pacienii decid singuri ce doresc s fac. Furnizorii dau informaii complete privitoare la disponibilitatea metodelor de control a naterilor, mecanismele lor de aciune, eficien, efecte secundare, utilizare fr a face presiuni asupra clienilor/pacienilor n sensul vreunei decizii.
Scopul atelierului Atelierul este destinat mbuntirii calitilor de consiliere n domeniul sntii reproducerii i sexualitii persoanelor HIV-pozitive n rndul personalului medical angajat n cabinetele de planificare familial. Acest atelier a fost dezvoltat pentru a oferi personalului cabinetelor de planificare familial pregtirea necesar pentru a oferi un rspuns eficient pacienilor HIV pozitivi care solicit consultaii n domeniul sntii reproducerii i planificrii familiale. Atelierul are obiective de nvare att n domeniul cunotinelor ct i n cel al deprinderilor clinice necesare asigurrii calitii serviciilor pentru o categorie de pacieni cu nevoi speciale. Domeniul sntii reproducerii la pacienii HIV pozitivi este ntr-o schimbare rapid i din acest motiv furnizorii implicai trebuie s fie la curent cu recomandrile internaionale i naionale ele mai recente. Obiectivele atelierului La sfritul atelierului fiecare participant va avea cunotinele, atitudinile i abilitile necesare punerii n practic a unor sarcini n urmtoarele domenii cheie: s ajute clienii/pacienii HIV-pozitivi s i evalueze nevoile pentru informaii i servicii n domeniul sntii sexuale i a reproducerii; s ofere informaii i servicii n domeniul sntii sexuale i a reproducerii adecvate vrstei, nevoilor i problemelor specifice clienilor/pacienilor HIV-pozitivi; s sprijine clienii/pacienii HIV-pozitivi n luarea unor decizii informate privind sexualitatea i reproducerea; s ajute clienii/pacienii HIV-pozitivi s dezvolte deprinderile necesare punerii n practic a acestor decizii. Metodologia de formare Pe parcursul acestui atelier este folosit o mare varietate de tehnici de predare/nvare: scurte prezentri, discuii sau lucru n grupuri mici, exerciii de nvare din experien proprie, brainstorming, jocuri de rol, studii de caz, demonstraii, simulri. Este important ca formatorul s in cont n procesarea activitilor de obiectivele de nvare care sunt urmrite prin intermediul activitii respective. Repetiia este baza nvrii pe parcursul ntregului atelier formatorul trebuie s repete cu regularitate aspectele importante nvate n timpul activitilor anterioare. Dup ncheierea fiecrei activiti formatorul trebuie s concluzioneze aspectele nvate cu ajutorul acelei activiti. Recomandm formatorilor ca naintea pauzelor s fac din nou o repetare a principalelor lucruri nvate. Repetarea se face i la finalul zilei, ca not de ncheiere precum i la nceputul zilei urmtoare, ca not de deschidere a atelierului. Pe parcursul recapitulrilor participanii trebuie ncurajai s numeasc ei singuri aspectele pe care dorii s le fixai. Este bine s continuai repetarea lor pn n momentul n care participanii rspund spontan i rapid la ntrebrile recapitulative.
Metode de evaluare Pentru evaluarea achiziiilor participanilor pe parcursul atelierului se folosesc urmtoarele metode de evaluare: - pre i post test - recapitulrile de la sfritul i nceputul zilei - observaii n timpul exerciiilor de simulare - liste de verificare - feed back-ul formatorului - prezentarea planurilor proprii de integrare a serviciilor pentru persoane HIVpozitive la locul de munc - rspunsurile participanilor i participarea la discuii Durata atelierului Pentru atingerea obiectivelor de nvare propuse este nevoie de o durat de aproximativ 30 ore de nvare, mprite pe parcursul a 5 zile. CE S FACI I CE S NU FACI N TIMPUL FORMRII Formatorul trebuie s in cont de lucrurile pe care trebuie s le fac NTOTDEAUNA i de cele pe care nu trebuie s le fac NICIODAT n timpul unei formri. NTOTDEAUNA: Menine contactul vizual cu participanii. Pregtete-i dinainte cu atenie fiecare sesiune. Implic participanii. Folosete instrumente ajuttoare vizuale. Vorbete clar. Vorbete suficient de tare. ncurajeaz participanii s pun ntrebri. La finele fiecrei sesiuni recapituleaz informaiile eseniale. F un rezumat al discuiilor dup fiecare exerciiu n grup. F legtura dintre temele abordate. ncurajeaz participarea. Scrie cite, cu litere mari. Sumarizeaz discuiile. Folosete secvena logic a subiectelor. Respect programul atelierului Prezint i discut n mod simplu. D feedback. Poziioneaz instrumentele ajuttoare vizuale n aa fel nct s fie vzute de toi participanii. Evit organizarea de grupuri care s se distreze pe teme nelegate de atelier . Fii atent la limbajul nonverbal al participanilor ine grupurile focalizate pe sarcina pe care au primit-o.
Ofer instruciuni clare. Verific dac instruciunile au fost nelese. F evaluri pe tot parcursul atelierului. Fii rbdtor.
NICIODAT:
Nu vorbi ctre flipchart. Nu te aeza n faa instrumentelor ajuttoare vizuale pentru a nu bloca vederea participanilor. Nu sta ntr-un singur loc, plimb-te prin ncpere. Nu ignora comentariile i feed back-ul participanilor (verbale i non-verbale). Nu citi din materialul de curs. Nu striga i nu i repezi pe participani.
AGENDA Ziua 1
Sesiunea 1: Introducere, prezentare general 11.00 Pauz de cafea Sesiunea 2: Explorarea credinelor, valorilor i atitudinilor privitoare la HIV i SIDA 13.00 Pauz de prnz Sesiunea 3: Vulnerabilitatea femeilor i adolescentelor HIV-pozitive din perspectiva sntii reproducerii i sexualitii 15.30 Pauz de cafea Sesiunea 4: Drepturile n domeniul sexualitii i reproducerii ale femeilor i adolescentelor HIV-pozitive ncheierea zilei
Ziua 2
Trecerea n revist a zilei anterioare Sesiunea 5: Informaii de baz despre HIV i SIDA epidemiologie, fiziopatologie, mod de transmitere Sesiunea 6: Continuum-ul HIV/ITS Sesiunea 7: Informaii de baz despre HIV i SIDA diagnostic, tratament Sesiunea 8: Concursul Informaii despre HIV/SIDA ncheierea zilei
Ziua 3
Trecerea n revist a zilei anterioare Sesiunea 9: Impactul HIV/SIDA asupra vieii noastre personale i profesionale
Sesiunea 10: Trecere n revist a drepturilor pacienilor i a nevoilor personalului medical 11.00 Pauz de cafea Sesiunea 11: Stigmatizarea i discriminarea asociate HIV/SDA n unitile medicale 13.00 Pauz de prnz Sesiunea 12: Depind limitele noi i ei: nelegerea perspectivelor clienilor HIVpozitivi sau care au SIDA 15.30 Pauz de cafea Sesiunea 13: Recunoaterea propriului limbaj i aciuni discriminante ncheierea zilei
Ziua 4
Trecerea n revist a zilei anterioare Sesiunea 14: Trecerea n revist a abordrilor i deprinderilor necesare consilierii de calitate 11.00 Pauz de cafea Sesiunea 15: Discuii despre sexualitate cu adolescentele i femeile HIV-pozitive 13.00 Pauz de prnz Sesiunea 16: mbuntirea percepiei riscului propriu n rndul adolescentelor i femeilor HIV-pozitive 15.30 Pauz de cafea Sesiunea 17: Sprijinirea clienilor n procesul de luare a deciziilor voluntare i informate ncheierea zilei
Ziua 5
Trecerea n revist a zilei anterioare
10
Sesiunea 18: Asisten complex n domeniul sntii reproducerii i sexualitii pentru adolescentele i femeile HIV-pozitive 60 min 11.00 Pauz de cafea Sesiunea 19: Nevoile de planificare familial ale adolescentelor i femeilor HIV-pozitive 13.00 Pauz de prnz Sesiunea 19: Nevoile de planificare familial ale adolescentelor i femeilor HIVpozitive- continuare 15.30 Pauz de cafea Sesiunea 20: Consiliere integrat n domeniul sntii reproducerii i sexualitii pentru adolescentele i femeile HIV-pozitive Sesiunea 21: ncheiere
11
Ziua 1 Sesiunea 1 - Introducere, prezentare general - (90 minute) Not ctre formator Partea de deschidere i de adresare a urrilor de bun venit participanilor sunt foarte importante n orice formare. Stabilirea unui climat de siguran i confort vor avea ca rezultat un climat favorizant pentru formare i vor facilita schimbul de cunotine i experiene ntre participani . La nceputul atelierului facilitatorii se vor prezenta i vor prezenta ateptrile lor de la curs. Scopul obiectivele atelierului trebuie trecute n revist i discutate cu grupul de participani. Informai participanii c acest atelier de cinci zile va ntri cunotinele i abilitile lor n consiliere i comunicarea interpersonal n domeniul sexualitii i sntii reproducerii persoanelor HIV-pozitive. Exerciiile de prezentare vor permite participanilor s se cunoasc ntre ei i, n acelai timp vor prezenta cadrul general n care se va desfura atelierul. Compararea ateptrilor fiecruia cu obiectivele atelierului va permite clarificarea achiziiilor preconizate prin participarea la atelier precum i mici modificri de ultim or destinate nevoilor specifice ale participanilor. Testul va oferi un instrument obiectiv de msurare a nivelului participanilor la nceputul atelierului i va permite prin compararea cu rezultatele obinute la aplicarea lui i la sfritul atelierului msurarea achiziiilor fcute pe parcursul atelierului i a nivelului de satisfacie fa de participare. Obiectivele sesiunii La sfritul zilei, participanii: Se vor cunoate ntre ei. Vor avea stabilite reguli de grup care s faciliteze achiziia de cunotine i abiliti ale tuturor participanilor. Vor prezenta scopul i obiectivele atelierului. Vor avea rezultatele evalurii cunotinelor i abilitilor de consiliere i comunicare interpersonal. S discute cum pot rezolva problemele delicate din domeniul sntii sexuale i a reproducerii. Durata 90 minute Activitatea 1.1 - S ne cunoatem Scop: S abiliteze participanii i formatorii s i cunoasc numele i pregtirea pe care o au precum i s sparg gheaa. Materiale Materialul participantului 1.1.1: Cine sunt eu? Flipchart i markere Timp: 15 minute
12
Descriere 1. Distribuii materialul 1.1.1 Cine sunt eu ? tuturor participanilor i acordai-le 5 minute s l completeze. 2. Strngei formularele i punei-le ntr-o cutie. 3. Cerei unui voluntar s vin n faa grupului i s ia un formular din cutie, s citeasc informaia cuprins de acesta, mai puin numele. Participanii vor trebui s ghiceasc cine este persoana prezentat. 4. Persoana al crei nume a fost ghicit va fi urmtoarea ce va prezenta un alt participant n acelai mod, citind un alt formular din cutie. 5. Activitatea va fi amuzant, permind n acelai timp participanilor i formatorilor s se cunoasc ntre ei. Activitatea 1.2 Clarificarea ateptrilor, scopului i obiectivelor atelierului Scop: S permit participanilor s spun ce ar dori s nvee pe parcursul acestui atelier i cum se ateapt ca aceste cunotine s le fie utile n activitatea lor ulterioar. Materiale Materialul participantului 1.1.2 Ateptri Timp: 20 minute Descriere 1. Explicai faptul c atelierul este conceput pentru a rspunde nevoilor ce deriv din acordarea de consiliere de planificare familial persoanelor HIV-pozitive. 2. mprii participanii n 4 grupuri. 3. Distribuii Materialul participantului 1.1.2 Ateptri i cerei fiecrui grup s discute cte o ntrebare, dup cum urmeaz: Grupul 1: Care este scopul care m-a fcut s vin la acest atelier? Grupul 2: Care este scopul pentru care particip la acest atelier vzut din perspectiva zonei n care lucrez? Grupul 3: Care sunt rezultatele concrete pe care a dori s le obin dup participarea la acest atelier? Grupul 4: Ce m motiveaz cnd particip la ateliere de instruire? 4. Reunii participanii n plen i rugai grupurile s i prezinte rspunsurile. 5. Dup o scurt discuie despre ateptrile participanilor trecei n revist scopul i obiectivele atelierului. Facilitatorul trebuie s ajute la clarificarea relaiei existente ntre ateptrile personale ale participanilor i obiectivele generale ale atelierului.
13
Activitatea 1.3 S lucrm mpreun Scop: S discute lucrul n echip i s ntreasc spiritul de echip in rndul participanilor . Materiale Materialul participantului 1.1.3 Munca n echip Flipchart, markere, scotch Timp: 20 minute Descriere 1. Distribuii materialul participantului 1.1.3 Munca n echip . Acordai 5 minute pentru a fi completat. 2. Odat ce formularele au fost completate, mprii participanii n diade i cerei-le si mprteasc unul altuia rspunsurile. 3. Dup cteva minute cerei perechilor s raporteze n faa grupului mare rugnd pe fiecare participant s spun ce informaie a primit de la partenerul su de exerciiu. 4. Apoi i partenerul primului vorbitor va face acelai lucru, urmnd sa facei la fel cu toi participanii, astfel nct la sfritul exerciiului fiecare participant s fi avut ocazia s vorbeasc n faa grupului reunit. 5. Notai rspunsurile pe flipchart i ncheiai discuia rezumnd punctele principale atinse de participani cu privire la lucrul n echip pe durata atelierului. 6. Folosii aceast ocazie pentru a discuta i aspectele administrative i logistice ale atelierului, cum ar fi: ora de ncepere, pauzele, diurna, deconturi etc. Activitatea 1.4 Pre- test Scop : S permit participanilor s-i evalueze cunotinele, atitudinile i abilitile la nceputul atelierului. Acest demers le va permite s-i msoare progresul la ncheierea atelierului. Materiale Materialul pentru participant 1.1.4 Test iniial Flipchart i markere Timp: 30 minute Descriere 1. Distribuii chestionarele de pretestare tuturor participanilor pentru a le completa i returna. Pentru a pstra anonimatul numerotai formularele nainte de a le distribui.
14
Rugai participanii s-i noteze numrul corespunztor, deoarece vor primi acelai formular din nou la sfritul atelierului pentru post testare. 2. Facilitatorii ar trebui s studieze rezultatele acestor chestionare la sfritul zilei pentru a nelege mai bine care sunt nevoile de formare ale participanilor.
15
Material pentru participant
Obiectivele atelierului La sfritul atelierului fiecare participant va avea cunotinele, atitudinile i abilitile necesare punerii n practic a unor sarcini n urmtoarele domenii cheie: s ajute clienii/pacienii HIV-pozitivi s i evalueze nevoile pentru informaii i servicii n domeniul sntii sexuale i a reproducerii; s ofere informaii i servicii n domeniul sntii sexuale i a reproducerii adecvate vrstei, nevoilor i problemelor specifice clienilor/pacienilor HIV-pozitivi; s sprijine clienii/pacienii HIV-pozitivi n luarea unor decizii informate privind sexualitatea i reproducerea; s ajute clienii/pacienii HIV-pozitivi s dezvolte deprinderile necesare punerii n practic a acestor decizii.
16
Material pentru participant
AGENDA Ziua 1
Sesiunea 1: Introducere, prezentare general 11.00 Pauz de cafea Sesiunea 2: Explorarea credinelor, valorilor i atitudinilor privitoare la HIV i SIDA 13.00 Pauz de prnz Sesiunea 3: Vulnerabilitatea femeilor i adolescentelor HIV-pozitive din perspectiva sntii reproducerii i sexualitii 15.30 Pauz de cafea Sesiunea 4: Drepturile n domeniul sexualitii i reproducerii ale femeilor i adolescentelor HIV-pozitive ncheierea zilei
Ziua 2
Trecerea n revist a zilei anterioare Sesiunea 5: Informaii de baz despre HIV i SIDA epidemiologie, fiziopatologie, mod de transmitere Sesiunea 6: Continuum-ul HIV/ITS Sesiunea 7: Informaii de baz despre HIV i SIDA diagnostic, tratament Sesiunea 8: Concursul Informaii despre HIV/SIDA ncheierea zilei
Ziua 3
Trecerea n revist a zilei anterioare Sesiunea 9: Impactul HIV/SIDA asupra vieii noastre personale i profesionale 17
Sesiunea 10: Trecere n revist a drepturilor pacienilor i a nevoilor personalului medical 11.00 Pauz de cafea Sesiunea 11: Stigmatizarea i discriminarea asociate HIV/SDA n unitile medicale 13.00 Pauz de prnz Sesiunea 12: Depind limitele noi i ei: nelegerea perspectivelor clienilor HIVpozitivi sau care au SIDA 15.30 Pauz de cafea Sesiunea 13: Recunoaterea propriului limbaj i aciuni discriminante ncheierea zilei
Ziua 4
Trecerea n revist a zilei anterioare Sesiunea 14: Trecerea n revist a abordrilor i deprinderilor necesare consilierii de calitate 11.00 Pauz de cafea Sesiunea 15: Discuii despre sexualitate cu adolescentele i femeile HIV-pozitive 13.00 Pauz de prnz Sesiunea 16: mbuntirea percepiei riscului propriu n rndul adolescentelor i femeilor HIV-pozitive 15.30 Pauz de cafea Sesiunea 17: Sprijinirea clienilor n procesul de luare a deciziilor voluntare i informate ncheierea zilei
Ziua 5
Trecerea n revist a zilei anterioare
18
11.00 Pauz de cafea Sesiunea 18: Asisten complex n domeniul sntii reproducerii i sexualitii pentru adolescentele i femeile HIV-pozitive 60 min Sesiunea 19: Nevoile de planificare familial ale adolescentelor i femeilor HIV-pozitive 13.00 Pauz de prnz Sesiunea 19: Nevoile de planificare familial ale adolescentelor i femeilor HIVpozitive- continuare 15.30 Pauz de cafea Sesiunea 20: Consiliere integrat n domeniul sntii reproducerii i sexualitii pentru adolescentele i femeile HIV-pozitive Sesiunea 21: ncheiere
19
Material pentru participant 1.1.1 Cine sunt eu? Nume:............................................................... Funcie.................................................................................. Ce mi place cel mai mult din ceea ce fac la serviciu ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ................................................................................................ Cel mai neplcut serviciu pe care l-am avut ............................................................................................................................................. ... Care este cel mai important lucru din viaa mea pe care l-am nvat din ceea ce fac la serviciu .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... ...... Cum m descriu prietenii mei ..................................................................................................................................... ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................ Cum m-a descrie eu ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. .................................................................................................................................... Cum mi petrec timpul liber ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Eroii/eroinele mele preferate ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ................................................................................................................................ Dac nu ar trebui s muncesc pentru bani, ceea ce mi-ar place cel mai mult s fac ar fi ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ...... Cea mai important realizare a mea este ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ...... Cel mai ades i sftuiesc pe alii s ............................................................................................................................................. ......................................................................................................................
20
Material pentru participant 1.1.2 Ateptri Discutai n grupul dvs. urmtorul aspect: Grup 1: Care este scopul care m-a fcut s vin la acest atelier?
21
Material pentru participant 1.1.2 Ateptri Discutai n grupul dvs. urmtorul aspect: Grup 2: Care este scopul pentru care particip la acest atelier vzut din perspectiva zonei n care lucrez?
22
Material pentru participant 1.1.2 Ateptri Discutai n grupul dvs. urmtorul aspect: Grup 3: Care sunt rezultatele concrete pe care a dori s le obin dup participarea la acest atelier?
23
Material pentru participant 1.1.2 Ateptri Discutai n grupul dvs. urmtorul aspect: Grup 4: Ce m motiveaz cnd particip la ateliere de instruire?
24
Material pentru participant 1.1.3
Munca n echip Un lucru care mi place:
Un lucru care nu mi place:
Un lucru pe care mi-ar plcea s l aib echipa n timpul acestei instruiri:
25
Material pentru participant 1.1.4 Test iniial Pentru a pstra confidenialitatea testelor v rugm s alegei un simbol cu care s marcai testul iniial i pe care s l folosii i la testul final i care ne va permite s comparm rezultatele lor, fr a fi necesar s v cunoatem identitatea. Completarea chestionarului dureaz aproximativ 30 minute. V mulumim! La fiecare din ntrebrile de mai jos v rugm s bifai o singur opiune 1. Consider c pacientului/clientului i vine uor s i exprime sentimentele i dorinele legate de sexualitate, inclusiv de fa cu strinii. De acord ntr-o oarecare msur de acord ntr-o oarecare msur nu sunt de acord Nu sunt de acord 2. Consider c este suficient s le spun clienilor/pacienilor c anumite comportamente i expun riscurilor de sarcin, de contractare a infeciilor cu transmitere sexual i infeciilor tractului urinar, pentru ca ei s i schimbe comportamentul. De acord ntr-o oarecare msur de acord ntr-o oarecare msur nu sunt de acord Nu sunt de acord 3. Consider c adolescentele HIV-pozitive crora le sunt furnizate prea multe informaii despre sexualitate i reproducere, ncep s aib comportamente promiscue. De acord ntr-o oarecare msur de acord ntr-o oarecare msur nu sunt de acord Nu sunt de acord 4. Consider c este important ca toate femeile i adolescentele seropozitive s fie consiliate n domeniul sntii lor sexuale i reproductive (SSR). De acord ntr-o oarecare msur de acord ntr-o oarecare msur nu sunt de acord Nu sunt de acord 5. Consider c, dac lucrez ntr-o unitate de sntate public, sunt expus/ unor riscuri majore de infectare cu HIV. De acord ntr-o oarecare msur de acord
26
ntr-o oarecare msur nu sunt de acord Nu sunt de acord 6. Consider c oferirea de servicii de sntate a sexualitii i reproducerii femeilor i adolescentelor HIV-pozitive ne mpiedic s oferim servicii medicale de calitate celorlali clieni/pacieni. De acord ntr-o oarecare msur de acord ntr-o oarecare msur nu sunt de acord Nu sunt de acord 7. Consider c acei clieni care apain unor grupuri vulnerabile cum sunt lucrtoarele sexuale comerciale sau utilizatorii de droguri injectabile au dreptul s li se ofere servicii de cea mai bun calitate n cadrul unitii medicale n care lucrez. De acord ntr-o oarecare msur de acord ntr-o oarecare msur nu sunt de acord Nu sunt de acord 8. Nu m simt confortabil s ofer servicii medicale femeilor i adolescentelor HIVpozitive. De acord ntr-o oarecare msur de acord ntr-o oarecare msur nu sunt de acord Nu sunt de acord 9. Nu m ngrijoreaz expunerea la HIV atunci cnd lucrez cu un coleg/ care este HIVpozitiv. De acord ntr-o oarecare msur de acord ntr-o oarecare msur nu sunt de acord Nu sunt de acord Pentru fiecare ntrebare din cele de mai jos, v rugm s ncercuii rspunsul pe care l considerai corect. 10. Respectarea precauiilor standard este cea mai bun cale pentru prevenirea transmiterii HIV n unitile medicale. Adevrat Fals
11. Furnizorii de servicii medicale au obligaia profesional de a rmne obiectivi i de a nu judeca pacienii, indiferent de statusul HIV al acestora. Adevrat Fals
27
12. In anumite medii sociale, adeseori femeile, n toate etapele vieii lor, sunt lipsite de putere, ceea ce le mpiedic s previn apariia unor probleme n domeniul sexualitii i reproducerii proprii. Adevrat Fals
13. Nevoile n domeniul sexualitii i reproducerii sunt aceleai n orice etap a vieii femeilor sau adolescentelor HIV-pozitive. Adevrat Fals
14. Femeile i adolescentele HIV-pozitive au aceleai drepturi sexuale i reproductive ca i femeile i adolescente care nu sunt afectate de HIV; de exemplu, ele au dreptul s aib o via sexual plin de satisfacii, n condiii de siguran. Adevrat Fals
15. Este mai probabil ca adolescentele HIV-pozitive s apeleze la serviciile de sntate a sexualitii i reproducerii ce sunt adaptate nevoilor tinerilor. Adevrat Fals
16. Pentru a preveni stigmatizarea i discriminarea n cadrul unitilor medicale, personalul medical are datoria de a trata pacienii cu respect i bunvoin, indiferent de statusul cunoscut sau bnuit de HIV-pozitiv sau HIV-negativ. Adevrat Fals
17. Femeile i adolescentele HIV-pozitive sunt mai frecvent stigmatizate i discrimininate de ctre parteneri, prieteni sau familie dect brbaii HIV-pozitivi pentru c ele pot fi forate mai uor s se testeze HIV. Adevrat Fals
18. Contextul social nu este important atunci cnd se estimeaz factorii de risc ai unui pacient; toi pacienii sunt expui acelorai factori cnd iau decizii referitoare la nevoile lor n domeniul sntii sexualitii i reproducerii. Adevrat Fals
19. Este responsabilitatea consilierului s conving femeile i adolescentele HIV-pozitive s ia acele decizii privitoare la SSR care s fie cele mai bune alegeri din punctul de vedere medical pentru sexualitatea lor i planificare familial. Adevrat Fals
20. Drepturile femeilor i adolescentelor HIV-pozitive de a lua propriile lor decizii asupra sexualitii i reproducerii sunt doar teoretice, dac n comunitatea n care triesc nu sunt disponibile servicii de sntatea sexualitii i reproducerii care s le sprijine n punerea lor practic.
28
Adevrat
Fals
21. Femeile i adolescentele pot fi testate HIV fr tiina lor, dac furnizorul de servicii medicale consider c este bine pentru el s tie care este statusul lor HIV. Adevrat Fals
22. Rezultatele pozitive la testele HIV nu trebuie folosite ca justificare pentru refuzul acordrii tratamentului unor pacieni ori pentru separarea lor de ceilali pacieni (cu excepia cazului n care exist recomandri clinice pentru aceasta). Adevrat Fals
23. Dac un furnizor nu se simte confortabil s discute despre sexualitate cu clientul su, acesta se poate limita la a da sfaturi generale, fr a intra n detalii cu privire la practicile sexuale. Adevrat Fals
24. n cadrul edinei de consiliere, furnizorii de servicii medicale ar trebui s i lase pe clieni s iniieze discuia despre sexualitate. Adevrat Fals
25. Evaluarea riscurilor reprezint un proces de consiliere prin care clienii sunt sprijinii s neleag riscurile asociate cu practicile sexuale i/sau de utilizare a drogurilor injectabile ale lor i ale partenerilor lor, precum i modul n care variaz nivelul de risc n funcie de schimbrile din viaa lor. Adevrat Fals
26. Este recomandat ca toate femeile HIV-pozitive s fie tratate prompt i adecvat de ITS n vederea prevenirii complicaiilor ginecologice i obstetricale asociate ITS. Adevrat Fals
27. Furnizorul de servicii medicale are responsabilitatea s se asigure c adolescentele HIV-pozitive primesc suficiente informaii despre modul de prevenire a contractrii ITS, transmiterea HIV la partener, reinfectarea cu HIV i prevenirea sarcinilor nedorite. Adevrat Fals
28. Adolescentele HIV-pozitive pot experimenta schimbri fizice, sociale i cognitive mai intense dect ceilali adolesceni datorit sentimentului de ruine i de imagine de sine sczut asociate cu diagnosticul lor. Adevrat Fals
29
29. Datorit faptului c adolescentele se simt de multe ori intimidate n unitile medicale, sugestiile fcute de furnizori pot fi luate uor de ctre acestea ca lucruri obligatoriu a fi fcute. Adevrat Fals
30. Screening-ul pentru cancerul cervical este o component de baz n cadrul serviciilor de sntate a sexualitii i reproducerii pentru femeile i adolescentele HIVpozitive. Adevrat Fals
31. Dorina femeilor i adolescentelor HIV-pozitive s devin nsrcinate este un obstacol n discutarea opiunilor lor de planificare familial. Adevrat Fals
32. Cu puine excepii, femeile i adolescentele HIV-pozitive pot folosi cele mai multe dintre metodele moderne de contracepie. Adevrat Fals
33. Protecia dual se refer la protecia simultan mpotriva att a unei sarcini neplanificate ct i a unei ITS i HIV. Adevrat Fals
34. Dac o femeie se infecteaz cu HIV n perioada sarcinii sau n perioada alptrii, riscul ca ea s transmit HIV copilului su este mai mare. Adevrat Fals
35. Cei mai muli copii HIV-pozitivi cu vrsta sub 15 ani se infecteaz cu HIV prin: a. ap contaminat b. la natere sau prin laptele de la mam c. n urma unei transfuzii de snge d. n timpul unei intervenii chirurgicale 36. HIV se poate transmite prin toate cile de mai jos cu excepia: a. laptelui de mam b. sngelui c. spermei d. salivei 37. Care din urmtoarele afirmaii este adevrat? a. Numrul persoanelor care decedeaz din cauza HIV este mai mare dect al celor care contracteaz HIV. b. n zilele noastre triesc mai puine persoane cu HIV/SIDA dect n urm cu cinci ani. c. HIV este o infecie care poate fi prevenit.
30
d. n momentul de fa epidemia HIV este sub control.
Studiu de caz ntr-un ora dezvoltat dintr-o regiune cu multe mine s-a nregistrat un numr neobinuit de mare de cazuri de infecii cu HIV. 60% din cei care lucreaz n aceste mine sunt muncitori venii din alte regiuni din Romnia i rile nvecinate. La aceste mine se ctig salarii foarte mari. Cei mai muli muncitori locuiesc n dormitoare pentru brbai, iar familiile lor locuiesc la sute de kilometri deprtare. n jurul acestor mine triesc n jur de 400-500 de prostituate. 38. ntrebare: situaia din aceast localitate minier face ca transmiterea HIV de la o persoan la alta s se fac cu uurin. Care din urmtoarele ci de transmitere a HIV nu este favorizat de circumstanele specifice acestui ora? a. transmiterea sexual prin relaiile minerilor cu prostituatele b. transmiterea sexual din timpul relaiilor sexuale ale minerilor cu soiile lor din timpul vizitrii familiilor lor c. transmitere de la mam la ft n situaiile n care prostituatele rmn nsrcinate d. transmiterea prin transfuzii cu snge infectat 39. Principala funciune a limfocitelor B este s: a. secrete anticorpi specifici antigenelor strine de organism. b. activeze fagocitele pentru a distruge celulele purttoare a antigenelor. c. produc citokine care leag antigenele. d. ajute creterea celular. 40. Care este celula pe care o folosete HIV pentru a se replica i pe care o distruge n cadrul acestui proces? a. celula B b. celula CD4+ c. celula CD8+ d. fagocitul 41. Care sunt tipurile de HIV care determin SIDA? a. HIV-1 b. HIV-1 i HIV-2 c. HIV-1, HIV-2, HIV-3 i HIV-4 d. fagocitele 42. Care din urmtoarele situaii apar la o persoan care este n faza infeciei primare cu HIV? a. semne i simptome similare gripei b. ncrctur viral extrem de sczut c. virusul intete ficatul i splina d. ELISA i Western blot sunt negative
31
43. n perioada de laten clinic, persoana infectat cu HIV poate s nu prezinte semne i simptome ale SIDA timp de: a. 8 - 10 sptmni b. 3 6 luni c. 3 5 ani d. 8- 10 ani Studiu de caz Un brbat de 30 de ani merge la medicul su pentru c are febr, mialgii, cefalee, greuri, vrsturi, diaree, transpiraii nocturne, scdere n greutate i rash. Brbatul are n antecedentele sale mai multe partenere sexuale. 44. ntrebare: Care este diagnosticul cel mai probabil? a. sindrom retroviral b. grip c. mononucleoz 45. Testele de screening precum ELISA i testele rapide msoar: a. benzi determinate de proteinele specifice virusului HIV b. anticorpii anti-HIV din ser c. reacii n lan fa de ADN sau ARN viral d. numrul limfocitelor CD4+ 46. Scopul urmrit de terapia antiretroviral este s: a. distrug virusul b. mbunteasc sntatea pacientului i s i prelungeasc viaa. c. mbunteasc sistemul imunitar al organismului gazd. d. previn encefalopatia
32
Material pentru formator Gril rezolvare Test Primele 9 ntrebri msoar schimbrile n atitudinile i credinele participanilor i din acest motiv nu avem rspunsuri corecte sau incorecte. Grila conine cheia doar pentru ntrebrile la care s-au cerut rspunsuri de tipul adevrat sau fals i la cele legate de HIV/SIDA. 10. Respectarea precauiilor standard este cea mai bun cale pentru prevenirea transmiterii HIV n unitile medicale. Adevrat Fals
33
17. Femeile i adolescentele HIV-pozitive sunt mai frecvent stigmatizate i discriminate de ctre parteneri, prieteni sau familie dect brbaii HIV-pozitivi pentru c ele pot fi forate mai uor s se testeze HIV. Adevrat Fals
20. Drepturile femeilor i adolescentelor HIV-pozitive de a lua propriile lor decizii asupra sexualitii i reproducerii sunt doar teoretice, dac n comunitatea n care triesc nu sunt disponibile servicii de sntatea sexualitii i reproducerii care s le sprijine n punerea lor practic. Adevrat Fals
25. Evaluarea riscurilor reprezint un proces de consiliere prin care clienii sunt sprijinii s neleag riscurile asociate cu practicile sexuale i/sau de utilizare a drogurilor
34
injectabile ale lor i ale partenerilor lor, precum i modul n care variaz nivelul de risc n funcie de schimbrile din viaa lor. Adevrat Fals
35
35. Cei mai muli copii HIV-pozitivi cu vrsta sub 15 ani se infecteaz cu HIV prin: a. ap contaminat b. la natere sau prin laptele de la mam c. n urma unei transfuzii de snge d. n timpul unei intervenii chirurgicale 36. HIV se poate transmite prin toate cile de mai jos cu excepia: a. laptelui de mam b. sngelui c. spermei d. salivei 37. Care din urmtoarele afirmaii este adevrat? a. Numrul persoanelor care decedeaz din cauza HIV este mai mare dect al celor care contracteaz HIV. b. n zilele noastre triesc mai puine persoane cu HIV/SIDA dect n urm cu cinci ani. c. HIV este o infecie care poate fi prevenit. d. n momentul de fa epidemia HIV este sub control. Studiu de caz ntr-un ora dezvoltat dintr-o regiune cu multe mine s-a nregistrat un numr neobinuit de mare de cazuri de infecii cu HIV. 60% din cei care lucreaz n aceste mine sunt muncitori venii din alte regiuni din Romnia i rile nvecinate. La aceste mine se ctig salarii foarte mari. Cei mai muli muncitori locuiesc n dormitoare pentru brbai, iar familiile lor locuiesc la sute de kilometri deprtare. n jurul acestor mine triesc n jur de 400-500 de prostituate. 38. ntrebare: situaia din aceast localitate minier face ca transmiterea HIV de la o persoan la alta s se fac cu uurin. Care din urmtoarele ci de transmitere a HIV nu este favorizat de circumstanele specifice acestui ora? a. transmiterea sexual prin relaiile minerilor cu prostituatele b. transmiterea sexual din timpul relaiilor sexuale ale minerilor cu soiile lor din timpul vizitrii familiilor lor c. transmitere de la mam la ft n situaiile n care prostituatele rmn nsrcinate d. transmiterea prin transfuzii cu snge infectat 39. Principala funciune a limfocitelor B este s: a. secrete anticorpi specifici antigenelor strine de organism. b. activeze fagocitele pentru a distruge celulele purttoare a antigenelor. c. produc citokine care leag antigenele. d. ajute creterea celular.
36
40. Care este celula pe care o folosete HIV pentru a se replica i pe care o distruge n cadrul acestui proces? a. celula B b. celula CD4+ c. celula CD8+ d. fagocitul 41. Care sunt tipurile de HIV care determin SIDA? a. HIV-1 b. HIV-1 i HIV-2 c. HIV-1, HIV-2, HIV-3 i HIV-4 d. fagocitele 42. Care din urmtoarele situaii apar la o persoan care este n faza infeciei primare cu HIV? a. semne i simptome similare gripei b. ncrctur viral extrem de sczut c. virusul intete ficatul i splina d. ELISA i Western blot sunt negative 43. n perioada de laten clinic, persoana infectat cu HIV poate s nu prezinte semne i simptome ale SIDA timp de: a. 8 - 10 sptmni b. 3 6 luni c. 3 5 ani d. 8- 10 ani Studiu de caz Un brbat de 30 de ani merge la medicul su pentru c are febr, mialgii, cefalee, greuri, vrsturi, diaree, transpiraii nocturne, scdere n greutate i rash. Brbatul are n antecedentele sale mai multe partenere sexuale. 44. ntrebare: Care este diagnosticul cel mai probabil? a. sindrom retroviral b. grip c. mononucleoz 45. Testele de screening precum ELISA i testele rapide msoar: a. benzi determinate de proteinele specifice virusului HIV b. anticorpii anti-HIV din ser c. reacii n lan fa de ADN sau ARN viral d. numrul limfocitelor CD4+ 46. Scopul urmrit de terapia antiretroviral este s: a. distrug virusul b. mbunteasc sntatea pacientului i s i prelungeasc viaa. c. mbunteasc sistemul imunitar al organismului gazd. d. previn encefalopatia
37
Sesiunea 2 Explorarea credinelor, valorilor i atitudinilor privitoare la HIV i SIDA1 Obiective La sfritul sesiunii, participanii vor fi capabili: S descrie propriile credine i valori cu privire la anumite probleme delicate din domeniul HIV SIDA . S mprteasc diversitatea opiniilor din cadrul grupului. S demonstreze c sunt contieni de modul n care propriile lor credine i valori pot influena atitudinile personale cu privire la HIV-SIDA i cum acestea pot avea impact asupra activitii lor. S explice cum pot s rmn neutri n activitatea cu clienii lor, chiar i atunci cnd au credine i valori ce difer de ale acestora.
Durat - 90 minute Materiale coli de flipchart markere hrtie adeziv alb
Pregtirea anterioar 1. Pregtii dou coli de flipchart pe care sa le intitulai sunt de acord i nu sunt de acord 2. Punei cele dou coli de flipchart pe perei opui din sala de curs sau pe acelai perete, dar la o distan mare una de cealalt. 3. Selecionai 46 declaraii din lista de enunuri care vor stimula discuia din grupul de participani (vezi Materialele resurs pentru formator de la sfritul acestei sesiuni) sau creai unele noi, n funcie de nevoile de formare din grupul specific de participani. 4. Aranjai sala de curs de aa manier nct participanii s aib suficient loc n faa celor dou opiuni de pe colile de flipchart. Puncte cheie pentru discuii Oricine poate lua virusul HIV i de aceea nu trebuie s emitem presupuneri asupra cui poate fi sau nu HIV-pozitiv. Persoanele care triesc cu HIV au dreptul s ia propriile decizii cu privire la reproducere, n lipsa oricror constrngeri.
2006 EngenderHealth. Aceast sesiune este extras i adaptat dup Sexual and Reproductive Health for HIV-Positive Women and Adolescent Girls, Manual for Trainers and Programme Managers i utilizat cu permisiunea autorilor.
38
Persoanele care triesc cu HIV au dreptul la o via sexual sigur i satisfctoare precum i la ntreaga gam de servicii de sntate a sexualitii i reproducerii. Cea mai bun modalitate de prevenire a transmiterii HIV ntr-un mediu clinic este reprezentat de respectarea precauiunilor universale sau standard. n acelai timp acestea duc i la scderea temerilor furnizorilor de servicii i clienilor cu privire la transmiterea HIV. Nu este etic s fie testat o persoan pentru HIV fr consimmntul ei, nici s i se ascund rezultatul testrii sau s nu i se asigure o consiliere adecvat pre i posttestare. Personalul medical are obligaia profesional de a rmne obiectiv i de a nu judeca clienii, de a evita s permit ca propriile credine, valori i atitudini s devin bariere n calea oferirii de ngrijiri de calitate i nelegerea clienilor HIV-pozitivi ori acelora percepui ca fiind la risc. Nu exist nici o justificare pentru a cere unor poteniali nou angajai s i dezvluie statusul HIV i nici s li se solicite s se testeze. Organizaia Internaionala a Muncii reglementeaz n Codul de Practic urmtoarele: n spiritul unei munci decente i al respectului drepturilor omului i a demnitii persoanelor infectate cu ori afectate de HIV/SIDA nu trebuie s existe nici o discriminare a angajailor pe baza statusului lor HIV real sau presupus.
Descrierea sesiunii Activitatea 1: Activitate n grupul mare (45 minute) 1. Explicai c acest exerciiu ne ajut s nelegem puncte de vedere diferite de ale noastre i s analizm cum credinele i atitudinile pot afecta modul cum ne tratm clienii. Spunei c n acest exerciiu nu exist rspunsuri corecte sau greite i c fiecare are dreptul la propria sa opinie. Cu toate acestea, personalul medical, aa cum se va sublinia pe tot parcursul acestui atelier, are rspunderea de a se asigura c aceste credine i atitudini nu lezeaz drepturile clienilor i nici nu compromit calitatea serviciilor furnizate. Exerciiul va ajuta la scoaterea n eviden a existenei puncte de vedere diferitelor. 2. Cerei participanilor s se adune n centrul slii de curs n aa fel nct s se poat ndrepta cu uurin ctre cele doua flipcharturi cu cuvintele sunt de acord i nu sunt de acord 3. Explicai c vei citi o serie de enunuri. Dup citirea fiecrui enun participanii vor hotr dac sunt sau nu de acord cu aceasta. Cei ce sunt de acord se vor aeza lng flipchartul cu pe care scrie Sunt de acord, iar cei ce nu sunt de acord n dreptul celuilalt flipchart. Spunei participanilor c, dac se rzgndesc asupra opiniei iniiale dup ce aud comentariile colegilor lor, i pot schimba locul la celalalt flipchart, ori e cte ori este cazul.
39
4. Citii o declaraie cu glas tare i cerei participanilor s se aeze in dreptul flipchartului corespunztor opiniei pe care o au. Rugai participanii s comenteze, cte 1-2 din fiecare grup pentru a explica de ce au fost de acord sau nu cu declaraia enunat. 5. Formatorul rmne neutru, fr s interpreteze n vreun fel declaraiile citite, pentru a nu influena rspunsurile participanilor. Totui, la nevoie, poate oferi informaii factuale pentru a clarifica anumite probleme. Dup ce cte un reprezentant al fiecrei opiuni i-a prezentat opinia, oferii-le posibilitatea tuturor s i schimbe poziia, dac i-au schimbat prerea. Rugai pe aceia care i schimb opinia s spun grupului ce a determinat aceast schimbare. 6. Repetai procesul pn cnd epuizai toate enunurile pe care le-ai ales. Activitatea B: Discuii (15 minute ) 1. Rugai participanii s revin la scaunele lor pentru o discuie n grup. Facilitai o discuie pentru a explora diferenele de opinii i valori folosind urmtoarele ntrebri : (Not: Dac timpul este limitat, alegei cele mai importante ntrebri din cele de mai jos.) - Cum v-ai simit n timpul acestui exerciiu? Cum vi s-a prut? - Ai fost surprins de vreo opinie sau valoare din cele exprimate aici? - Care declaraii vi s-au prut cele mai controversate? De ce? - Cum putei explica diferenele dintre persoanele din acest grup? - Ce ai simit cnd i alii au exprimat valori i credine similare cu ale Dvs.? Dar diferite de ale Dvs.? - Credei c vreunul din clienii HIV-pozitivi de la cabinetul Dvs. ar avea o alt opinie asupra acestor probleme? - Credei c vreunul din salariaii HIV-pozitivi de la unitatea la care lucrai Dvs. ar avea o alt opinie asupra acestor probleme? - De ce este important explorarea acestor probleme? - Cum ar putea credinele i atitudinile afecta modul n care v comportai cu i n care v tratai clienii? - Cum pot influena frica de HIV i ideile preconcepute fa de cei ce triesc cu HIV sau fa de cei percepui ca HIV-pozitivi sau la risc de a fi HIV-pozitivi credinele, atitudinile i aciunile noastre? - Ce putem face pentru ca propriile noastre credine i atitudini s nu ne influeneze negativ activitatea? - Cum putei rezolva unele din aceste probleme dificile n instituia Dvs.?
40
Material pentru formator Enunuri pentru exerciiul de explorare a credinelor, valorilor i atitudinilor privitoare la HIV i SIDA Alegei ntre 4 i 6 enunuri din urmtoarea list sau dezvoltai altele noi. Este permis ca pacienii care triesc cu HIV s fie izolai ntr-o secie separat. Pacienii HIV-pozitivi ar trebui tratai ca toi ceilali pacieni. Din moment ce nu putem face mult pentru pacienii cu SIDA, este mai bine s folosim resursele limitate i timpul pentru pacienii care pot fi vindecai. Este permis s dezvluim statusul HIV al unui pacient soului/soiei sau rudelor apropiate. Personalul medical ar trebui s fie mai atent la posibilele nepturi accidentale sau alte poteniale expuneri n cazul unei cliente care este lucrtoare sexual comercial dect n cazul unei cliente cstorite, aflat ntr-o relaie monogam. Personalul medical ar trebui s fie testat de rutin pentru depistarea HIV ca o modalitate de prevenire a transmiterii HIV. Personalul medical ar trebui s aib dreptul s refuze s ofere servicii dac nu are asigurate materialele care s-i ajute s respecte precauiile universale. Persoanele HIV-pozitive din cadrul personalului medical ar trebui s aduc la cunotina colegilor statusul lor HIV. Medicilor i asistentelor care triesc cu HIV nu ar trebui s li se permit s acorde ngrijiri medicale pacienilor lor. O femeie HIV-pozitiv nu ar trebui s aib copii. Persoanele care au fost infectate cu HIV pe cale sexual i merit soarta datorit comportamentului lor. Persoanele care au fost infectate cu HIV prin utilizarea drogurilor ilegale injectabile i merit soarta datorit comportamentului lor. In cazul n care unui membru din rndul personalului medical i-ar fi team s nu se infecteze cu HIV de la un pacient, acesta ar trebui s aib dreptul de a nu acorda ngrijiri acelui pacient. In cazul n care testarea HIV este uor accesibil, personalul medical are dreptul s testeze toi pacienii pentru a le cunoate statusul HIV. Dac o pacient se prezint la dvs. i spune c folosete droguri, ar trebui s v ateptai s fie HIV-pozitiv. Este acceptabil s vorbeti cu voce tare despre statusul HIV al unei persoane, ntr-un spaiu n care pot auzi i ali pacieni i colegi din rndul personalului medical. Dac o femeie HIV-pozitiv are deja patru copii, ea ar trebui s fie sterilizat.
41
Sesiunea 3 Vulnerabilitatea femeilor i adolescentelor HIV-pozitive din perspectiva sntii reproducerii i sexualitii2 Obiective La sfritul sesiunii, participanii vor fi capabili: - S defineasc termenii sex, gen, sexualitate, sntate sexual, sntatea reproducerii (SR). - S explice diferena dintre sex i gen. - S enumere i explice cel puin trei cauze si consecine ale problemelor SR n rndul femeilor i adolescentelor seropozitive, n diverse etape din viaa acestora. - S descrie factorii biologici, sociali, culturali, economici, de gen i politici care cresc vulnerabilitatea femeilor i adolescentelor seropozitive n diverse etape din via. Durat - 90 minute Materiale coli de flipchart markere banda adeziv Carduri sau coli hrtie A4 doua seturi de post-it colorate diferit (roz i albastru deschis, dac e posibil) Pregtirea anterioar 1. Pe cinci coli separate de flipchart scriei urmtoarele : Sex Gen Sntatea reproducerii Sntatea sexualitii Drepturi sexuale i ale reproducerii 2. Pe cinci carduri sau pe coli A4 scriei : nou-nscui i fete (09) fete adolescente (1014) femei tinere (1524) femei adulte (2540) femei mai n vrst (peste 40) Lipii fiecare card sau coal A4 n aceast ordine pe un perete, dar lsai suficient spaiu ntre ele, astfel nct participanii s poat pune rspunsurile lor scrise pe post it-uri sub fiecare categorie corespunztoare.
2
42
3. Pe coli separate de flipchart scriei urmtoarele ntrebri: Ce tipuri de probleme sexuale sau reproductive pot aprea n viaa adolescentelor sau femeilor seropozitive aflate in aceast perioad a vieii lor? Care sunt cele mai importani factori biologici, sociali, culturali, sociali, de gen i politici care contribuie la apariia problemelor sexuale sau reproductive n viaa adolescentelor sau femeilor seropozitive? Care sunt consecinele acestor probleme pentru adolescentele i femeile care triesc cu HIV? Puncte cheie pentru discuii Definiiile sntii sexuale i a reproducerii se suprapun. Programul de Aciune al Conferinei Internaionale asupra Populaiei i Dezvoltrii (ICPD este documentul major de consens internaional care a elaborat drepturile reproductive i de sntatea reproducerii , paragraful 7.2 al acestui document menioneaz: Sntatea reproducerii implic faptul c oamenii sunt capabili s aib o viaa sexual satisfctoare i n siguran i c au posibilitatea s se reproduc precum i libertatea de a decide dac doresc acest lucru, cnd i ct de des doresc s fac acest lucru. Programul ICPD include sntatea sexual n definiia sntii reproducerii . n consecin drepturile ce privesc sntatea sexual sunt acoperite de definiia drepturilor reproductive. n realitate drepturile sexuale sunt subsumate celor reproductive, fcnd ca provocarea de a promova i proteja aceste drepturi s fie mai mare, mai ales n rndul femeilor, tinerilor i populaiilor marginalizate (de ex. persoanele ce triesc cu HIV, lucrtoarele sexuale, cei ce folosesc droguri injectabile, brbaii care fac sex cu brbai, populaiile ce migreaz). Termenul vulnerabilitate este considerat mai potrivit dect cel de risc deoarece include cauze de baz care depesc cu mult cadrul individual, fiind n consecin imposibil de schimbat numai prin schimbarea comportamentului individual (de ex: factori economici, sociali, culturali, politici, de gen i ali factori structurali care contribuie la transmiterea HIV/ ITS, la progresiunea bolii, apariia sarcinilor nedorite i probleme de sntate sexual i a reproducerii ). n numeroase culturi relaiile inechitabile de gen fac ca fetele i femeile s nu aib putere in nicio etap a vieii lor, ceea ce le mpiedic s se protejeze de problemele SR, chiar dac sunt contiente de faptul c sunt expuse la risc de comportamentele partenerilor lor. De asemeni, numeroase femei i fete sunt abuzate sau exploatate sexual, violate sau sunt victime ale incestului. Atta vreme ct aceste acte nu pot fi controlate, furnizorii de servicii medicale trebuie s fie sensibili la nevoile fetelor i femeilor aflate n situaii pe care nu le pot controla ele nsele.
43
Femeile HIV-pozitive i copiii lor, unii din acetia fiind la rndul lor infectai prin transmiterea perinatal din timpul sarcinii, travaliului, naterii sau alptrii, sufer consecinele stigmatizrii i discriminrii, incluznd srcia, izolarea, boala i violena. Accesul lor la ngrijiri i sprijin este adesea ntrziat sau limitat, unii neprimind de loc ngrijiri i sprijin, de vreme ce resursele familiilor lor n aceste situaii n care ambii parteneri triesc cu HIV apare devotamentul acestora fa de brbat i de copii, i nu fa de femeie. Mai mult, dac o femeie este respins de familia i comunitatea sa, copiii ei vor rmne fr ngrijire dac ea moare. Toi aceti factori cresc vulnerabilitatea adolescentelor i femeilor seropozitive la problemele SR, de la ITS la sarcini nedorite i avorturi nesigure. Este important s se ncurajeze implicarea brbailor n SR, astfel nct acetia s adopte comportamente sexuale n siguran i s previn sarcinile nedorite, nlturnd astfel din problemele ce apas pe umerii femeilor. Furnizorii de servicii medicale nu pot rezolva cauzele de baz ale problemelor; totui contientizarea acestor factori de baz de ctre personalul medical i ajut s neleag mai bine contextul n care triesc clienii lor. Furnizorii de servicii medicale pot crea un mediu sigur i de sprijin pentru adolescentele i femeile seropozitive pentru a le ajuta s aib sarcini n siguran i a reduce riscul de sarcini nedorite i de ITS.
Descrierea sesiunii Activitatea A: Brainstorming/Discuie (30 minute) 1. Cerei participanilor s defineasc termenul sex. (Not: Explicai c nu v referii la diverse practici sexuale, cum ar fi contactul sexual ori sexul oral etc) . Notai rspunsurile lor pe flipchartul unde se afla titlul sex. Dup cteva minute repetai acelai exerciiu pentru termenul gen, n mod similar i folosii acelai procedeu i pentru termenii de sntate sexual i sntate Lipii pe perete toate colile de flipchart n aa fel nct s poat fi vzute de toi participanii. 2. Menionai i artai participanilor Materialul pentru participani 3.1: Concepte de baz si definiii i explicai-le c acesta conine o list mai ampl de termeni. Trecei n revist termenii de mai jos, menionnd c ntr-o sesiune ulterioar se va discuta i despre drepturile sexuale i ale reproducerii.
3. Facilitai o scurt discuie de grup folosind urmtoarele ntrebri: Este cineva surprins de aceste definiii? Dac da, de ce? Care sunt diferenele dintre definiiile date de participani i cele din materialul de curs? Activitatea B: Activitate in grup mic (40 minute)
44
1. mprii participanii n patru grupuri i dai fiecrui grup cte una din etapele de via. Dai fiecrui grup coli de hrtie i markere colorate. 2. Indicai participanilor ntrebrile de pe colile de flipchart i cerei fiecrui grup s discute aceste probleme pentru stadiul de viaa ce i-a revenit. Rugai-i s noteze ct mai multe probleme de SR, cauze i consecine ale vulnerabilitii adolescentelor i femeilor seropozitive. 3. Probleme: Mai nti rugai-i s discute n grupul mic care sunt problemele de SR pe care fetele i femeile seropozitive ale grupului lor de vrst le pot avea. Iat cteva exemple: lipsa informrii probleme n negocierea folosirii prezervativului lipsa de respect fa de sine lipsa autonomiei n luarea deciziilor din domeniul sexualitii i reproducerii etichetarea ca imorale sexual sau promiscue asimilarea categoriei de lucrtoare sexuale probleme legate de divulgarea statusului HIV partenerului, familiei, prinilor, copiilor, colegilor de munc, etc. contractarea unei ITS apariia unei sarcini nedorite lipsa accesului la ngrijiri, tratament i sprijin specifice pentru HIV/SIDA ignorarea statusului de sero-pozitivitate obligaia de a recurge la avorturi apariia cancerului lipsa informaiei c pot avea sarcini sntoase i sigure 4. Cauze: Cerei participanilor s fac un brainstorming cu privire la cauzele problemelor de SR n rndul adolescentelor i femeilor seropozitive. Explicai c e foarte posibil s gseasc diferite cauze, de la nivel personal, la nivel de comunitate i societate (de ex: lipsa autonomiei n luarea deciziilor din domeniul sexualitii i reproducerii, probleme n negocierea folosirii prezervativului, vulnerabilitatea biologic, ignorarea faptului c sunt expuse la risc tabuuri culturale cu privire la sex, practicarea sexului comercial din pricina srciei, etc.) Spunei grupurilor s caute cu mult atenie spnd adnc pentru identificarea sub-factorilor adiionali sau a altor cauze de acelai tip. De exemplu, factorul tabuurilor culturale cu privire la sex poate fi identificat i ca tradiii culturale despre abstinen sau activitate sexual redus n perioada sarcinii sau n post partum sau acceptabilitatea partenerilor masculini cu faptul de a avea mai muli parteneri n perioada sarcinii i n post-partum, inegaliti de gen sau respingerea femeilor gravide de ctre brbai. Analiznd n profunzime, cauzele abstinenei pot fi politici culturale, lipsa de politici de gen, restricii legale ale drepturilor femeilor sau tradiii religioase. 5. Consecine: Dup identificarea problemelor i a cauzelor acestora, rugai participanii s fac un brainstorming asupra consecinelor acestor probleme. ncurajai participanii s se gndeasc la consecine i rezultate la diverse nivele (familie, sistemul de asisten medical, individual, societatea, naional, economia etc.). De exemplu unele consecine identificate pot fi: femeile se mbolnvesc i caut tratament, femeile mor, nou nscuii se infecteaz, femeile sunt gonite de acas i ostracizate sau femeile
45
sunt acuzate de a fi infectat partenerii brbai, ceea ce duce uneori la violen. La fel ca i n analiza cauzelor de baz, grupurile trebuie s ia n discuie fiecare consecin i s determine dac i alte consecine pot aprea ca rezultat al acelei probleme particulare. De exemplu unele consecine ale declaraiei femeile mor pot fi copiii rmn orfani, comunitile pierd membri i familiile i pierd sursele de sprijin. 6. Dup trecerea celor 30 de minute rugai participanii s lipeasc hrtiile cu rspunsurile lor (probleme, cauze, consecine) pe flipcharturile corespunztoare etapei de via pe care fiecare grup a avut-o de discutat. Activitatea C: Discuii (20 minute) 1. Cerei participanilor s treac prin faa colilor de flipchart i s citeasc rspunsurile despre cauze i consecine date de celelalte grupuri. 2. n timp ce ei fac acest lucru, facilitai o discuie pe baza urmtoarelor ntrebri : Cum vedei cum, dup acest exerciiu problemele de SR ce apar la adolescentele i femeile HIV-pozitive ? Cum credei c contribuie inegalitile de gen la aceste probleme? Considerai ca aceste cauze i consecine sunt diferite n funcie de stadiile de ? Creia din aceste cauze credei ca putei s i rspundei prin activitatea ? Cum considerai c adresnd aceste cauze putei influena consecinele ? Cum putem s ne adresm prin activitatea noastr consecinelor ? Are sens s ne adresm consecinelor fr s ne adresm i ? 3. Facei un rezumat al principalelor idei rezultate. Note pentru formator /Opiuni de formare Iat cteva activiti alternative : Ca o alternativ la activitatea A: Punei dou coli de flipchart pe perete, pe una scriei femeie i pe cealalt brbat. Rugai fiecare participant s menioneze o activitate de tip feminin i una de tip masculin. Scriei aceste exemple pe post-it-uri roz sau bleu, tiind ca roz este culoarea consacrat genului feminin i bleu celui masculin n general . Punei apoi aceste exemple pe coala corespunztoare de flipchart. Repetai acest tur de dou sau trei ori, n funcie de timpul disponibil apoi citii cu glas tare toate exemplele date. Lsai grupul s decid pentru fiecare exemplu dac este bazat pe viziunea de sex sau de gen (de exemplu : a avea un copil poate fi considerat ca un atribut de sex iar plcerea de a face cumprturi poate fi un atribut de gen). Discutai diferenele i stereotipurile ce pot aprea n presupunerile legate de diferenele de gen. Ca o alternativ la activitatea A: ncepei prin a atribui fiecrui grup mic cte un grup de vrst pentru care s identifice problemele pe flipchart . Apoi rotai grupurile pentru a identifica i cauzele i consecinele. Repetai pn cnd fiecare grup mic a reuit s discute despre un grup de vrsta cel puin odat.
46
Material pentru formator 3.1 Sex Sexul reprezint ansamblul caracteristicilor biologice (anatomice, fiziologice i genetice) care determin apartenena unei persoane la unul din cele dou sexe: feminin sau masculin. Sex nseamn i activitate sexual, inclusiv contactul sexual. Gen Genul reprezint definiia dat de societate pentru conceptele de masculin i feminin. Rolurile masculine i feminine sunt atitudini, comportamente i conin expectane i responsabiliti, definite social i cultural. Identitatea de gen este percepia pe care o are fiecare despre sine n calitate sa de femeie sau brbat i definete gradul n care o persoan se identific cu rolul feminin sau masculin sau cu o combinaie a celor dou. Sexualitate Sexualitatea este modul n care o persoan experimenteaz apartenena la unul dintre sexe. Aceasta include aspectele sale fizice i biologice (de exemplu, menstruaia, visurile erotice, sarcina, contactul sexual), emoionale (cum ar fi atracia de o persoan de sex opus, orientarea sexual) i aspectele sociale asociate (ca de exemplu ateptrile comunitii vis--vis de comportamentul unei persoane n funcie de apartenena sa la unul dintre sexe, rolurile sexuale). Sexualitatea: este determinat de valorile i atitudinile noastre, de aspectul fizic, credine, sentimente, personalitate, preferine sau idiosincrazii i de modul n care am fost nvai s ne socializm; este influenat de norme sociale, cultur i religie; presupune s druim sau s primim plcere sexual i s ne reproducem; se ntinde pe durata ntregii noastre viei. Orientarea sexual Heterosexualitatea reprezint atracia erotic sau sentimental fa de persoane de sex opus. Homosexualitatea reprezint atracia erotic sau sentimental fa de persoane de acelai sex. Bisexualitatea reprezint atracia erotic sau sentimental fa de persoane de ambele sexe. Sntatea reproducerii Conform definiiei adoptat la Conferina Internaional asupra Populaiei i Dezvoltrii (ICPD) de la Cairo, Egipt, 1994: Sntatea reproducerii este o stare de bunstare fizic, mental, i social n tot ceea ce are legtur cu sistemul reproductiv, funciile i procesele sale i nu doar absena bolii sau infirmitii. Drept urmare, sntatea reproducerii implic faptul c persoanele au dreptul la o via sexual n siguran i plin de satisfacii, au capacitatea de a se reproduce i au dreptul de a decide dac, cnd i ct de des s o fac. n consecin, femeile i brbaii au dreptul s fie informai i s aib acces la metode de planificare familial sigure, eficiente i acceptabile i la servicii de sntate care le vor ajuta pe femei s aib o sarcin i o natere lipsite de riscuri. Dreptul la sntatea reproducerii garanteaz accesul cuplurilor la servicii care le asigur naterea unui copil sntos. n conformitate cu aceast definiie, ngrijirile n domeniul sntii reproducerii implic o constelaie de metode, tehnici i servicii care contribuie la sntatea reproducerii i starea de bine a persoanei prin prevenirea i rezolvarea problemelor legate de sntatea reproducerii.
47
Sntate sexual Conceptul de sntate sexual include aspecte ale sexualitii care nu sunt n mod necesar legate de reproducere. Este acceptat faptul c indivizii pot avea o via sexual cu scopul de a-i procura plcere i nu doar pentru reproducere i c oamenii au nevoi de sntate asociate activitii sexuale. Conform definiiei Coaliiei Internaionale pentru Sntatea Femeii (International Womens Health Coalition -IWHC): Sntatea sexual nseamn s ai o via sexual responsabil, plin de satisfacii, n condiii de siguran. Asigurarea sntii sexuale implic o abordare pozitiv a sexualitii i respectul reciproc dintre parteneri. Prin acceptarea de ctre societate a sntii sexuale i a drepturilor legate de sexualitate, sistemele de educaie i sntate pot ajuta la prevenirea i tratarea consecinelor violenei sexuale, coerciiei i discriminrii i pot asigura sntatea sexual pentru toi indivizii ca o condiie a strii lor de bine. IWHC descrie astfel elementele de baz ale sntii sexuale: o via sexual lipsit de boli, disfuncii, violene, dizabiliti, durere, riscul morii; o via sexual lipsit de frici, sentimentul vinoviei i al ruinii i de false credine/mituri; capacitatea individului de a se bucura i de a avea control asupra propriei sexualiti i viei reproductive. (ICPD, Paragraful 7.2). Sntatea reproducerii i sexualitii Definiiile sntii reproducerii i ale sntii sexuale se suprapun. Pentru a evita confuzia i pentru a asigura c ele acoper toate aspectele, muli furnizori de servicii, manageri de proiecte i factori de decizie folosesc sintagma sntatea reproducerii i a sexualitii pentru a se asigura c n definiie sunt incluse toate aspectele acestor dou domenii. Termenul de sntatea reproducerii i a sexualitii include starea de sntate i starea de bine, tipurile de servicii i modul cum sunt abordate aceste servicii . Ageniile UN ader la Programul de Aciune ICPD care subsumeaz sntatea sexual sntii reproducerii.
48
Material pentru participant 3.1 Sntatea reproducerii: definiii i concepte cheie (Adaptat dup: EngenderHealth. 2003. Consiliere pentru sntatea reproducerii: un curriculum integrat. Manualul participantului. New York; i International Conference on Population and Development [ICPD]. 1994. Programme of action. www.unfpa.org/icpd/icpd_poa.htm#ch7.) Sex Sexul reprezint ansamblul caracteristicilor biologice (anatomice, fiziologice i genetice) care determin apartenena unei persoane la unul din cele dou sexe: feminin sau masculin. Sex nseamn i activitate sexual, inclusiv contactul sexual. Sexualitate Sexualitatea este modul n care o persoan experimenteaz apartenena la unul dintre sexe. Aceasta include aspectele sale fizice i biologice (de exemplu, menstruaia, visurile erotice, sarcina, contactul sexual), emoionale (cum ar fi atracia de o persoan de sex opus, orientarea sexual) i aspectele sociale asociate (ca de exemplu ateptrile comunitii vis--vis de comportamentul unei persoane n funcie de apartenena sa la unul dintre sexe, rolurile sexuale). Sexualitatea: este determinat de valorile i atitudinile noastre, de aspectul fizic, credine, sentimente, personalitate, preferine sau idiosincrazii i de modul n care am fost nvai s ne socializm; este influenat de norme sociale, cultur i religie; presupune s druim sau s primim plcere sexual i s ne reproducem; se ntinde pe durata ntregii noastre viei. Gen Genul reprezint definiia dat de societate pentru conceptele de masculin i feminin. Rolurile masculine i feminine sunt atitudini, comportamente i conin expectane i responsabiliti, definite social i cultural. Identitatea de gen este percepia pe care o are fiecare despre sine n calitate sa de femeie sau brbat i definete gradul n care o persoan se identific cu rolul feminin sau masculin sau cu o combinaie a celor dou. Orientarea sexual Heterosexualitatea reprezint atracia erotic sau sentimental fa de persoane de sex opus. Homosexualitatea reprezint atracia erotic sau sentimental fa de persoane de acelai sex. Bisexualitatea reprezint atracia erotic sau sentimental fa de persoane de ambele sexe. Sntatea reproducerii Conform definiiei adoptat la Conferina Internaional asupra Populaiei i Dezvoltrii (ICPD) de la Cairo, Egipt, 1994: Sntatea reproducerii este o stare de bunstare fizic, mental, i social n tot ceea ce are legtur cu sistemul reproductiv, funciile i procesele sale i nu doar absena bolii sau infirmitii. Drept urmare, sntatea reproducerii implic faptul c persoanele au dreptul la o via sexual n siguran i plin de satisfacii, au capacitatea de a se reproduce i au dreptul de a decide dac, cnd i ct de des s o fac. n consecin, femeile i brbaii au dreptul s fie informai i s aib acces la metode de planificare familial sigure, eficiente i acceptabile i la
49
servicii de sntate care le vor ajuta pe femei s aib o sarcin i o natere lipsite de riscuri. Dreptul la sntatea reproducerii garanteaz accesul cuplurilor la servicii care le asigur naterea unui copil sntos. n conformitate cu aceast definiie, ngrijirile n domeniul sntii reproducerii implic o constelaie de metode, tehnici i servicii care contribuie la sntatea reproducerii i starea de bine a persoanei prin prevenirea i rezolvarea problemelor legate de sntatea reproducerii (vezi: www.unfpa.org/ipcd/summary.htm#chapter7). Sntate sexual Conceptul de sntate sexual include aspecte ale sexualitii care nu sunt n mod necesar legate de reproducere. Este acceptat faptul c indivizii pot avea o via sexual cu scopul de a-i procura plcere i nu doar pentru reproducere i c oamenii au nevoi de sntate asociate activitii sexuale. Conform definiiei Coaliiei Internaionale pentru Sntatea Femeii (International Womens Health Coalition -IWHC): Sntatea sexual nseamn s ai o via sexual responsabil, plin de satisfacii, n condiii de siguran. Asigurarea sntii sexuale implic o abordare pozitiv a sexualitii i respectul reciproc dintre parteneri. Prin acceptarea de ctre societate a sntii sexuale i a drepturilor legate de sexualitate, sistemele de educaie i sntate pot ajuta la prevenirea i tratarea consecinelor violenei sexuale, coerciiei i discriminrii i pot asigura sntatea sexual pentru toi indivizii ca o condiie a strii lor de bine. (vezi: IWHC. 2001. Sexual Health. New York. www.iwhc.org/docUploads/FWCW/%5FSexHealthfactsheet.PDF). IWHC descrie astfel elementele de baz ale sntii sexuale: o via sexual lipsit de boli, disfuncii, violene, dizabiliti, durere, riscul morii; o via sexual lipsit de frici, sentimentul vinoviei i al ruinii i de false credine/mituri; capacitatea individului de a se bucura i de a avea control asupra propriei sexualiti i viei reproductive. Sntatea reproducerii i sexualitii Definiiile sntii reproducerii i ale sntii sexuale se suprapun. Pentru a evita confuzia i pentru a asigura c ele acoper toate aspectele, muli furnizori de servicii, manageri de proiecte i factori de decizie folosesc sintagma sntatea reproducerii i a sexualitii pentru a se asigura c n definiie sunt incluse toate aspectele acestor dou domenii. Termenul de sntatea reproducerii i a sexualitii include starea de sntate i starea de bine, tipurile de servicii i modul cum sunt abordate aceste servicii, dup cum urmeaz: Stare de sntate i de bine: fizic, mental, i social legat de sntatea reproducerii i a sexualitii; libertatea de a avea relaii sexuale fr teama de o sarcin nedorit, boal sau abuz de putere, coerciie sau violen; echilibrul de putere ntre parteneri n cadrul relaiei sexuale; respectul pentru integritatea corporal i pentru dreptul fiecrei persoane de a avea control asupra propriului trup. Tipuri de servicii:
50
servicii obstetricale i cele legate de sarcin (asisten pre- i postnatal, servicii obstetricale de urgen); servicii de prevenire i tratare HIV i infecii cu transmitere sexual (ITS); planificare familial; ngrijiri postavort; servicii integrate (de exemplu, planificare familial, prevenie HIV/SIDA i ITS). Abordare a serviciilor se refer la: modul n care sunt oferite serviciile aspectele care sunt luate n considerare n oferirea acestor servicii noi modaliti de oferire a serviciilor existente mentalitatea i atitudinile legate de serviciile oferite Exemple privind abordarea serviciilor: abordarea holistic, integrat a sntii reproducerii i a serviciilor din acest domeniu; atenia acordat implicrii partenerului i comunicrii dintre parteneri; promovarea unei atitudini atente la aspectele legate de gen; promovarea contientizrii aspectelor legate de sexualitate; luarea n considerare a aspectelor care influeneaz procesul de luare a deciziilor de ctre indivizi (de exemplu, dinamica dintre sexe, srcia, violena domestic, alte vulnerabiliti); incorporarea perspectivei drepturilor omului n consiliere i n servicii de sntate n general; asigurarea implicrii comunitii. Componentele ngrijirilor n domeniul sntii reproducerii i a sexualitii Conform Programului de Aciune adoptat la ICPD 1994 (paragrafele 7.2, 7.3, i 7.6), drepturile i serviciile de sntatea reproducerii cuprind: informaii, consiliere i servicii de planificare familial; servicii de prevenie i tratament ITS i a infeciilor tractului urinar; diagnostic i tratament HIV i SIDA; servicii de asisten pre- i postanatal i servicii obstetricale i neonatalogice; servicii pediatrice; managementul complicaiilor legate de avort; prevenirea i tratamentul infertilitii; informare, educare i consiliere pe teme de sexualitate, sntatea reproducerii i coala mamei/prinilor; diagnostic i tratament al cancerelor sistemului reproductiv la femei i brbat.
51
Sesiunea 4 Drepturile n domeniul sexualitii i reproducerii ale femeilor i adolescentelor HIV-pozitive3 Obiective La sfritul sesiunii, participanii vor fi capabili : - S demonstreze o mai bun nelegere a realitilor cu care adolescentele i femeile seropozitive se confrunt. - S explice conceptul de drepturi, specific al celor la sexualitate i reproducere i la relaia dintre drepturi i diferite aspecte ale opiunilor pe care le au adolescentele i femeile HIV-pozitive. Durat - 90 minute Materiale coli de flipchart markere creioane carduri bleu i galbene Materialul pentru participant 4.1: Privire general asupra drepturilor reproductive i ale sexualitii
Pregtire anterioar 1. Scriei pe flipchart exemplele de drepturi sexuale i reproductive din Materialul pentru participant 4.1 2. n funcie de numrul de participani alegei 4- 5 mrturii din materialul participantului 4.2. Acestea sunt luate din Vise i dorine (2004), o publicaie a International Planned Parenthood Federation si Buletinul Informativ al Coaliiei Interbaionale pentru Femei (International Coalition for Women. Putei fie s folosii aceste exemple, fie s le adaptai la situaia specific din zona n care are loc atelierul, fie s folosii altele. Facei mai multe copii dup aceste mrturii, astfel nct fiecare participant s poat citi independent materialul respectiv. 3. Putei contacta o organizaie local UNOPA i s invitai femei HIV-pozitive s conduc discuia. n aceast situaie prezentai-i planul sesiunii i materialul participantului pentru a o ajuta s neleag aria pe care dorii s o acoperii in atelier. Puncte cheie pentru discuii Drepturile omului ofer cadrul legal pe baza cruia legile, politicile i serviciile naionale trebuie formulate i monitorizate , dar n acelai timp i o abordare de a crea politici i programe.
52
Dei teoretic conceptul drepturilor omului acoper i drepturile sexuale i reproductive ale persoanelor ce triesc cu HIV i ale altor populaii vulnerabile, n practic ne ntlnim cu multe situaii n care legile i politicile naionale restrng aceste drepturi. Cele mai multe ri au adoptat anumite legi i politici cu privire la HIV/SIDA, dar unele dintre ele nc restrng sau mpiedic exercitarea drepturilor persoanelor ce triesc cu HIV, lucrtoarelor sexuale, celor ce folosesc droguri injectabile, a brbailor care fac sex cu brbai, tinerilor, prizonierilor, imigranilor, etc. Drepturile sexuale i ale reproducerii sunt distincte, dei interrelaionate. Dei drepturile sexuale sunt eseniale pentru susinerea celor reproductive, drepturile adolescentelor i femeilor nu trebuie considerate numai n contextul reproducerii. Prea adesea programele implementate i concentreaz atenia doar pe rolurile lor reproductive-de a avea copii sntoi sau de a preveni sarcinile nedorite. n aceste situaii sunt excluse femeile care nu au copii (de exemplu fetele prepubertare, femeile post menopauz i cele infertile) i , n acelai timp omit s adreseze sntatea sexual i drepturile aflate n afara contextului reproducerii. Numeroase fete i femei seropozitive doresc s aib relaii sexuale i ar putea de asemeni s decid s aib i copii. Ele au absolut aceleai drepturi la sexualitate i reproducere ca i fetele i femeile neafectate de HIV-de ex. dreptul de a avea o via sexual satisfctoare i de a decide ele nsele dac i ci copii s aib. Inegalitile de gen oricum ngreuneaz posibilitile femeilor i adolescentelor de a contientiza drepturile lor sexuale i reproductive. n plus, stigma i discriminarea la care sunt supuse femeile seropozitive se adaug la inegalitile de gen i cresc barierele aflate n faa acestor drepturi. Dac adolescentele i femeile seropozitive beneficiaz de un mediu legal i politic care le sprijin, ele pot s se bucure n totalitate de drepturile lor sexuale i de reproducere.
Descrierea sesiunii Activitatea A: Activitate n grup mic (30 minute) 1. Explicai participanilor c vor explora probleme legate de drepturile sexuale i reproductive ce apar la adolescentele i femeile seropozitive. mprii participanii n 4-5 grupuri. 2. Distribuii cte o mrturie fiecrui grup (asigurnd-v c fiecare participant poate citi independent exemplarul su). Dai fiecrui grup cte o coal de flipchart i marker i rugai-i s-i aleag un raportor i o persoan care s noteze rspunsurile grupului .Dup ce v-ai asigurat c toi au citit materialul, rugai participanii s discute n grupurile lor urmtoarele: La ce presiuni sunt supuse adolescentele i femeile? Ce surse de sprijin au ele la dispoziie?
53
Ce le ngreuneaz situaia i ce credei c le-ar putea ajuta mai mult?
3. Cerei fiecrui grup s pregteasc un rezumat al discuiei. 4. Facilitai (sau invitai un oaspete special s o fac) raportarea discuiilor din grupurile mici n faa grupului mare. Iat cteva aspecte pe care participanii ar trebui s le fi identificat i scris pe flipchart : stigma i discriminarea n familie, societate, centre medicale i consecinele lor; nclcarea drepturilor omului; imposibilitatea de a face alegeri informate; presiunea familiei pentru sau mpotriva unui anumit comportament, mai ales cu privire la drepturile sexuale i ale reproducerii; probleme legate de imaginea corporal, dorina sexual sau de a avea copii; probleme legate de dezvluirea alegerilor, mai ales a celor din sfera sexual i a reproducerii; ngrijorarea pentru ceilali membri ai familiei, mai ales n cuplurile HIVdiscordante (o persoan este sero negativ i cealalt seropozitiv) grupuri de sprijin; reele sociale, inclusiv familia; acces la prezervative; acces la tratament; posibilitatea de a avea sarcini sntoase; experiena de a fi avut copii care sunt sntoi si; experiene bune i proaste (de a fi fost judecai sau nu) cu personalul medical; sex cu fora sau alte tipuri de violene i abuz ce au legtur cu negocierea relaiilor sexuale. Activitatea B: Discuii (60 minute) 1. Facilitai o discuie cu participanii folosind urmtoarele ntrebri: : Ce sunt drepturile omului? Ce sunt drepturile sexuale i reproductive? Cine este responsabil de respectarea, protejarea i mplinirea drepturilor omului? Dar a celor sexuale i reproductive? 2. Afiai flipcharturile cu exemplele de drepturi sexuale i reproductive din Materialul pentru participant 4.1 i trecei din nou n revista coninutul respectiv. (Not: Dac o ar a semnat un tratat internaional de drepturi reproductive sau ale omului, aceasta este obligat s transpun n legislaia i politicile naionale aceste drepturi pe care s-a angajat s le respecte, promovnd i aprnd drepturile populaiei sale, inclusiv a acelor persoane ce triesc cu HIV). 3. Cerei fiecrui participant s scrie pe mai multe carduri galbene drepturile pe care le exercit sau pe care ar dori s le exercite. Apoi cerei-le s le plaseze pe flipchart, la locul aferent acelor drepturi. Eliminai rspunsurile ce se repet. 4. Aducei n discuie exemplele de drepturi sexuale i reproductive. Explicai c ICPD a fost primul document internaional are a definit drepturile reproducerii i c, n ciuda
54
faptului c este doar o declaraie i nu un tratat, cele mai multe guverne i-au declarat totui sprijinul pentru ICPD. 5. Cerei fiecrui participant s scrie pe carduri bleu drepturi sexuale sau reproductive care au fost fie violate fie mpiedicate de a fi fost exercitate n mrturiile din activitatea anterioar . Apoi cerei acestora s le aeze pe flipchart la locul potrivit, n zona drepturilor respective. 6. Referindu-v la Materialul participantului 4.1 discutai obstacolele din calea exercitrii acestor drepturi. Spunei participanilor c ntr-o sesiune ulterioar se vor explora modalitile prin care legile i politicile naionale pot mpiedica exercitarea drepturilor sexuale i reproductive. 7. Facilitai o discuie n plen pe baza urmtoarelor ntrebri: Care sunt consecinele violrii drepturilor adolescentelor i femeilor seropozitive asupra sntii lor sexuale i reproductive? Ce drepturi trebuie respectate negreit pentru ca adolescentele i femeile seropozitive s-i exercite drepturile lor sexuale i reproductive? i invers, cum ajut respectarea drepturilor sexuale i reproductive respectarea celorlalte drepturi? Putei meniona Convenia Internaional pentru eliminarea oricrei forme de discriminare mpotriva femeilor din 1979 (CEDAW), un tratat internaional care protejeaz o gama larg a drepturilor femeii? Care consider participanii c este rolul lor n sprijinirea adolescentelor i femeilor seropozitive pentru protejarea i mplinirea drepturilor sexuale i reproductive ale acestora? Spunei participanilor c acest subiect va fi dezbtut pe larg n sesiuni ulterioare ale acestui atelier. 8. Facei un rezumat al ideilor principale rezultate n aceast sesiune. Note pentru formator /Opiuni de formare n acest pachet de instruire sunt incluse cteva mrturii n Materialul participantului 4.2. Dac acestea nu sunt suficiente sau par a nu fi relevante pentru contextul local, putei gsi altele n ICW News, ori n publicaia IPPF Vise i dorine sau din resurse locale O alt alternativ pentru formator este s sar peste Activitatea A i s mpart participanii n grupuri mici pentru activitatea C. Acest mod de lucru va permite mai multe discuii n grupurile mici. ncheierea zilei (15 minute)
55
Material pentru participant 4.1 Vedere de ansamblu asupra drepturilor din sfera sexualitii i a reproducerii Perspectiv global n 1993 la Conferina Mondial asupra Drepturilor Omului de la Viena se adopt declaraia drepturilor femeilor ca drepturi umane fundamentale. Programul de Aciune de la Cairo adoptat la Conferina Internaional asupra Populaiei i Dezvoltrii (ICPD 1994) dezvolt declaraia de la Viena i impune guvernelor participante asigurarea de ctre acestea c drepturile umane, care sunt stipulate n constituiile respectivelor ri sau n tratate internaionale, vor fi aplicate n vederea promovrii drepturilor sexuale i reproductive. Drepturile sexuale i reproductive ale persoanelor seropozitive i ale altor grupuri vulnerabile, inclusiv lucrtoarele comerciale sexuale, utilizatorii de droguri injectabile, homosexualii , tinerii, imigranii, prizonierii etc. nu sunt diferite de drepturile persoanelor care nu sunt afectate direct de HIV/SIDA. Recunoaterea acestor drepturi se bazeaz pe legile internaionale ale drepturilor omului, care garanteaz drepturile i libertile fiecrui individ, fr nici o discriminare legat de ras, sex, limb, religie, apartenen politic, origine social sau naional, status economic, origine, sau alte statusuri. n ultimul deceniu a fost folosit limbajul drepturilor omului pentru a chestiona guvernele asupra eecului lor de a garanta i proteja drepturile indivizilor la sntatea sexual i a reproducerii (SSR). Unii conservatori resping utilizarea acestui limbaj pentru c le pune n pericol exprimarea dezacordului lor cu privire la unele din drepturile fundamentale cum ar fi dreptul la avort, dreptul adolescenilor la informaii i servicii n domeniul sexualitii, orientrile sexuale ne-tradiionale, i drepturi egale pentru femei. Acorduri internaionale Programul de Aciune ICPD Cairo 1994 este principalul document de consens internaional asupra drepturilor de sntatea reproducerii i sexualitii (www.unfpa.org/icpd/icpd_poa.htm). Programul de Aciune a propus o definiie a sntii reproducerii care include i drepturile SSR. n consecin, drepturile la SSR sunt acoperite de definiia adoptat la aceast conferin. Platforma de Aciune adoptat la a 4-a Conferin Mondial a Femeii de la Beijing din 1995 a mers i mai departe n definirea drepturilor sexuale (www.un.org/womenwatch/daw/beijing/fwcw.htm). La Convenia Drepturilor Copilului i a drepturilor omului din 1989 se menioneaz drepturile reproductive ale adolescenilor.
56
Exemple de drepturi sexuale i reproductive: Drepturile reproductive sunt universale i includ: dreptul indivizilor de a decide, fr a fi judecai, dac i cnd s aib o sarcin dreptul la avort i sterilizare, fr a fi necesar consimmntul altei persoane dreptul la pstrarea sarcinii dreptul de adopie dreptul la educaie i informaii corecte asupra opiunilor reproductive (travaliu, natere, alptare i prevenirea transmiterii a virusului HIV de la mam la ft) acces la servicii de ngrijire prenatal de calitate (indiferent de statusul marital) acces egal la servicii de sntate sexual i a reproducerii indiferent de status economic, social sau apartenen politic informaii de planificare familial i drept de a decide asupra utilizrii unei metode contraceptive acces la metode preventive de contracepie natere n siguran, la alegerea femeii nsrcinate concepie asistat sau inseminare artificial Drepturile sexuale sunt universale i includ: dreptul de a spune NU dreptul de a practica sex protejat dreptul de a decide, fr a fi judecai, cu cine facem sex dreptul de a decide asupra tipului de sex practicat (genital, oral, penetrant etc.) dreptul la educaie sexual i la informaii asupra drepturilor sexuale dreptul de a intenta o aciune legal n cazul abuzului sau hruirii sexuale dreptul la plcere sexual accesul la servicii de tratare a problemelor sexuale i la servicii care asigur meninerea sntii sexuale dreptul de a nu fi supus unor practici tradiionale duntoare dreptul de nu fi obligat la o cstorie neconsimit Operaionalizarea drepturilor la sntatea reproducerii i sexualitii pentru persoanele seropozitive n vederea operaionalizrii drepturilor persoanelor seropozitive i a altor grupuri vulnerabile la sntatea reproducerii i a sexualitii este necesar s se treac de la retoric la aciuni concrete, att n plan naional ct i internaional. Formularea unui cadru conceptual bazat pe standarde i tratate internaionale poate oferi o orientare practic factorilor de decizie, implementatorilor, furnizorilor de servicii, n vederea asigurrii unei abordri bazate pe drepturile la SSR a femeilor care triesc cu HIV. Politicile i programele SSR naionale i internaionale trebuie s ia n considerare drepturile, nevoile i expectanele persoanelor seropozitive. Prezentm n continuare cteva principii bazate pe respectarea drepturilor omului:
57
Principii orientative pentru asigurarea drepturilor i acoperirea nevoilor de SSR a persoanelor care triesc cu HIV Femeile, brbaii i tinerii seropozitivi au dreptul la decizii autonome i necoercitive cu privire la sexualitate i fertilitate. Femeile, brbaii i tinerii seropozitivi au dreptul la informaii, consiliere i servicii SSR asigurate de sistemul de sntate i adaptate nevoilor lor. Femeile, brbaii i tinerii seropozitivi au dreptul la confidenialitate i trebuie s li se ofere posibilitatea s i dea consimmntul (informat) pentru toate tipurile de servicii SSR care li se ofer. Ori de cte ori e posibil, femeilor, brbailor i tinerilor seropozitivi trebuie s li se ofere oportunitatea de a-i implica partenerii n procesul de luare a decizie cu privire la sexualitate, sntatea reproducerii i la ngrijirea copiilor. Ar trebui s fie luate n considerare nevoile cuplurilor HIV-concordant i HIVdiscordant, ca i nevoile celor care nu au triesc n cuplu i care au sau nu un partener sexual stabil. Furnizorii de servicii medicale care ofer servicii SSR persoanelor seropozitive trebuie s aib la dispoziie echipamente de calitate i consumabile suficiente i s fie instruite asupra precauiunilor universale, care s i protejeze att pe ei ct i pe pacieni de infecii cu HIV i de alte infecii transmise prin snge, cum ar fi hepatita. O provocare important rmne asumarea responsabilitii i angajamentelor de ctre factorii politici i de ctre organismele internaionale pentru punerea n practic a acestui cadru conceptual, inclusiv asigurarea resurselor necesare implementrii acestuia. Doar astfel se poate asigura accesul persoanelor care triesc cu HIV i a altor grupuri vulnerabile la servicii SSR adaptate nevoilor lor. Unele guverne consider o provocare asigurarea drepturilor sexuale n contextul SSR deoarece sunt legate de subiecte controversate precum homofobia, sexul dintre persoane de acelai sex, drepturile lucrtoarelor comerciale sexuale, drepturile persoanelor care utilizeaz droguri injectabile, etc. Asigurarea resurselor pentru terapia cu antiretrovirale i furnizarea de servicii SSR pentru persoanele seropozitive nu este o prioritate pentru marea majoritate a rilor care au o inciden HIV ridicat. Astfel, aceste servicii sunt de multe ori caracterizate printr-o ofert srac, o integrare sczut cu alte servicii, interaciune client-furnizor de slab calitate, nivel crescut de discriminare i stigmatizare, acces limitat, n special pentru grupuri vulnerabile cum ar fi utilizatorii de droguri injectabile, lucrtoarele sexuale comerciale i homosexuali. Eforturile de a operaionaliza programele SSR pentru persoanele seropozitive sunt afectate negativ de mecanismele de finanare i de normele administrative care impun sisteme de raportare, monitorizare, evaluare i raportare financiar separate.
58
Chiar i personalul din materniti nu comunic cu personalul din seciile din cadrul spitalului i cu att mai puin cu seciile dinafara spitalului cum ar fi cabinetele de planificare familial, medicii de familie i serviciile pediatrice. n plus, lipsa de viziune a personalului cu privire la beneficiile colaborrii cu ali furnizori de servicii mpiedic integrarea serviciilor i comunicarea dintre serviciile de tratament cu furnizorii de servicii de planificare familial. Monitorizarea implementrii politicilor SSR la nivel naional i internaional i respectrii de ctre guverne a angajamentelor asumate ntmpin obstacole, datorit resurselor limitate, multitudinii de legi, politici i standarde care guverneaz domeniul SSR pentru persoanele seropozitive i nivelului de discriminare i stigmatizare a acestora n multe din rile lumii. De asemenea, sunt puini indicatori globali care s msoare calitatea serviciilor medicale pentru femeile seropozitive. IPAS, n colaborare cu International Community of Women Living with HIV/AIDS (ICW) i ali parteneri au dezvoltat un instrument care monitorizeaz atingerea obiectivelor de dezvoltare ale Mileniului (MDGs) relevante pentru domeniul SSR cu privire la femeile HIV-pozitive. Dou din aceste obiective sunt direct legate de problematica femeilor seropozitive: MDG 5, care urmrete s mbunteasc sntatea matern prin reducerea ratei mortalitii materne cu 75%, i MDG 6 care are ca scop s stopeze i apoi s reduc rspndirea epidemiei HIV/SIDA (www.unfpa.org/icpd/about.htm). O atenie special trebuie acordat pledoariei bazate pe dovezi (evidence-based advocacy) care s informeze factorii politici, managerii de program, furnizorii de servicii medicale i membrii comunitii despre nevoile SSR i problemele persoanelor care triesc cu HIV i ale altor grupuri vulnerabile. Mai jos sunt cteva exemple de astfel de subiecte: Introducerea unei legi care s condamne violena domestic i sexual, inclusiv violul marital i incestul, i care s i ofere femeii posibilitatea de a intenta o aciune legal mpotriva fptailor. Legislaiile care prevd oferirea unui minimum de servicii supravieuitorilor violenelor sexuale, cum ar fi profilaxia post-expunere (pentru femeile HIV-negativ), contracepie de urgen, avort legal, acces la consiliere legal, servicii de consiliere psihologic i acces n adposturi, pot aduce un real sprijin femeilor pentru a face fa consecinelor violenelor. Amendarea legilor care condamn utilizarea drogurilor, munca sexual i avortul poate sprijini femeile s aib acces la servicii care s duc la mbuntirea sntii lor sexuale i reproductive. Votarea unei legi care s garanteze drepturile femeilor la servicii de sntate, educaie, loc de munc, dreptul la proprietate ar putea servi la promovarea femeilor i la creterea bunstrii lor. Totodat, existena unor legi care s interzic discriminarea persoanelor seropozitive ar fi extrem de utile. Implicarea persoanelor seropozitive i a grupurilor vulnerabile ar putea avea un impact pozitiv asupra politicilor i programelor fcute n beneficiul acestora.
59
Re-evaluarea bugetelor de sntate pentru a determina realocarea fondurilor disponibile pentru o mai bun integrare a serviciilor de HIV/SIDA i a celor SSR. Promovarea dialogului ntre societatea civil, persoanele seropozitive i alte grupuri vulnerabile poate mbunti capacitatea sistemelor de sntate de a a rspunde nevoilor SSR ale persoanelor seropozitive, lucrtoarelor sexuale comerciale, utilizatorilor de droguri injectabile, homosexualilor, tinerilor, imigranilor, etc. Implicarea liderilor comunitii poate duce la creterea contientizrii de ctre membrii comunitii despre nevoile SSR ale grupurilor vulnerabile. Prezentul material constituie o adaptare dup urmtoarele materiale: - EngenderHealth, Harvard University, ICW, IPAS and UNFPA. 2006. Rightsbased approach to sexual and reproductive health for HIV-positive women and adolescent girls. Draft paper prepared for EngenderHealth and for UNFPA. de Bruyn, M. 2000. Gender, adolescents and the HIV/AIDS epidemic: the need for comprehensive sexual and reproductive health responses. Report from Expert Group Meeting on the HIV/AIDS Pandemic and its Gender Implications, 1317 November 2000, Windhoek, Namibia. www.un-org/womenwatch/daw/csw/hivaids/De%20bruyn.htm. - ICW. 2004. Young womens dialogue: Swaziland workshop report.
60
Material pentru participant 4.2 Mrturia unei femei din Ucraina Acum 10 ani am nceput s m droghez. Primul drog folosit a fost alcoolul. Beam fiindc nu m plceam i fiindc mi era greu s m mprietenesc cu alii. Prinii mei au divorat cnd am mplinit 5 ani, lucru care m-a fcut s sufr foarte mult. La vrsta de 18 ani am nceput s mi injectez opiacee. Drogul i alcoolul m ajutau s evadez din realitate. La vrsta de 21 de ani eram cstorit i aveam deja un copil. mpreun cu soul meu am nceput s furm pentru a ne procura droguri. Dup ce ne-am desprit, eu am plecat n Rusia mpreun cu mama mea, unde am ajuns pn la urm n nchisoare. Mi-am fcut primul test HIV n Rusia, dar fiindc testul a ieit negativ, m-am rentors la vechile mele obiceiuri. n nchisoare am fcut al doilea test. De data asta a ieit pozitiv. Dup eliberare eful poliiei mi-a spus c dac m mai vede n ora, m ucide cu minele lui. Am plecat n Odessa, unde ajuns din nou la nchisoare. Acolo am continuat s m droghez i nu fceam altceva dect s mi atept moartea. ntr-un final am luat decizia s triesc, s ncerc s m bucur din nou de vnt, aer, de culori. Am nceput s frecventez ntlnirile NA [Narcotics Anonymous]. ncetul cu ncetul am nceput s m simt mai bine. Am nceput s lucrez ntr-o organizaie numit Speran i Iubire (Hope and Love) din Odessa, care oferea servicii de prevenie HIV/SIDA. Am renunat complet la droguri i merg la ntlnirile NA deja de 6 luni. Acum realizez c m-am drogat pentru a amui durerea din sufletul meu, dar am neles c drogurile nu mi-au micorat durerea. Prin organizaia unde lucrez am ntlnit un brbat care recunotea c este seropozitiv, cu care am nceput s discut despre mine i problema mea. Acum triesc cu mama i fetia mea care tiu amndou c sunt seropozitiv. Dei uneori mi-e team s recunosc c sunt seropozitiv, totui mi-am publicat povestea ntr-o carte. Sperana mea este s triesc mult, dar mai ales s mi folosesc anii pe care i mai am de trit la maximum. Aceasta este prima conferin la care particip n Rusia i a fost o oportunitate s cunosc oameni noi, s mi fac prieteni i s ntlnesc oameni cu aceleai probleme i care lucreaz n acelai domeniu. Cnd sunt mpreun cu ali seropozitivi care discut despre problemele lor m simt mai bine. Cnd pot s fiu sincer i deschis simt cum un col ntunecat din existena mea se lumineaz i c pot s fac curat n el. Surs: ICW. 2000. ICW News, #15, December.
61
Material pentru participant 4.2 Mrturia unei femei din Africa de Sud Am aflat despre statusul meu HIV n 1995, cnd am fcut un control pentru tuberculoz. Eram nsrcinat n acea perioad i aveam 20 de ani. Cred c am fost infectat cnd aveam 15 ani, datorit faptului c primul meu copil, care are acum 12 ani, este seropozitiv. Medicii cred c ea a fost infectat la natere. Eram nsrcinat. Am fost de acord fr probleme s fac testul HIV n acel moment, netrecndu-mi prin gnd nici un moment c rezultatul ar putea fi pozitiv. Cnd am primit rezultatul testului am fost ocat dar i furioas. Pe perioada colii am fcut parte dintr-un proiect HIV/SIDA. tiam despre SIDA, dar nu credeam c mi s-ar putea ntmpla mie. Am avut doar un singur partener sexual, care venea dintr-o familie religioas i care nu umbla cu alte femei. Mia fost foarte dificil s fac cunoscut statusul meu HIV. Dup multe lupte cu mine nsmi am ajuns s accept faptul c sunt infectat HIV i c nu pot s fac nimic pentru a schimba situaia. M-am acceptat pe mine nsmi ca femeie care triete cu HIV/SIDA. Iam spus partenerului meu i familiei mele. Partenerul meu a fost ocat i i-a venit greu s cread acest lucru. Familia mea a fost nelegtoare. Furia m-a fcut s m duc la ntlnirile SIDA. Vroiam s schimb modul n care munca n domeniul SIDA era fcut. Pentru c, dac munca de prevenire SIDA ar fi fost eficient, eu nu m-a fi infectat. Dup 5 luni de la momentul n care am aflat c sunt seropozitiv, am nceput s vorbesc deschis despre faptul c sunt o persoan care triete cu HIV/SIDA, pentru a preveni ntr-un fel ca alte persoane s fie infectate. Prinii mei nu au fost ncntai de ideea mea de vorbi deschis despre statusul meu de persoan care triete cu HIV/SIDA. Ei sunt catolici fermi i au crezut c deschiderea mea ar avea un impact negativ asupra familiei din partea bisericii. La 8 luni de sarcin, copilul pe care l purtam n pntece a murit. La trei zile dup ce am descoperit c copilul meu nu mai respira, mi s-a provocat travaliul i am dat natere unui copil mort. Aceasta a fost o experien oribil pentru mine. O zi mai trziu partenerul meu a pierdut copilul pe care l avea cu o alt femeie. Acel copil fusese, la fel, nscut mort, datorit unei infecii intrauterine. Am nceput s realizez c HIV este ntradevr n corpul meu i c ncepuse ncet s produc ru. Pierderea celor 2 copii l-a fcut i pe partenerul meu s i fac griji. Pn n acel moment, el negase tot timpul c ar fi infectat. A nceput s se ntrebe cum ar putea fi el HIV pozitiv i a nceput s dea vina pe mine c i-am adus virusul n viaa lui. Lucrurile nu s-au oprit aici. Partenerul meu s-a dus la ai lui i le-a spus c sunt seropozitiv, dar fr s le spun c i el este infectat HIV. El le-a spus c, dac ceva i se va ntmpla, numai eu sunt de vin. Abuzul cretea de la o zi la alta. M btea pentru c era HIV-pozitiv i frustrat. A trebuit s accept modul n care se purta cu mine dac l-a fi contrazis ar fi nsemnat c nu in la el. El mi cerea s l sprijin, n ciuda modului abuziv n care m trata. In aceast perioad ne-am cstorit. Trisem o perioad mpreun; el pltise dota prinilor mei. Cu toate c tiam c este o relaie abuziv, am simit c nu am alt alegere dect s m mrit cu el. Cstoria nu a schimbat nimic. A nceput s fie din ce n ce mai furios pentru faptul c m duceam la ntlnirile SIDA i discutam despre viaa mea personal. Era jelos pe mine c m ntlneam cu alte persoane care triau cu HIV/SIDA i mi spunea c i sprijineam pe alii pe banii lui. Cu toate c amndoi am fost consiliai i am fost informai despre necesitatea de a practica sexul protejat pentru a nu ne reinfecta reciproc, m-a
62
forat s avem sex neprotejat pentru c eram nevasta lui i pltise prinilor mei dota. Viaa mea devenise un cerc fr sfrit de bti i sex neprotejat, mai ales dac el era but. N-am mai putut suporta i l-am prsit, cu toat condamnarea cultural i ruinea pe care acest gest le provoca. La 3 luni dup ce l prsisem, am nceput s m simt ru. Doctorii au spus c am un chist cervical. Am fost internat pentru scoaterea chistului. Pe de alt parte, doctorii au constatat c sunt nsrcinat. Nu am dorit s am un copil n aceast situaie i am solicitat s mi se fac un avort. Doctorii au fost de acord, dar cu o condiie: s accept s fiu sterilizat. N-am avut de ales. Datorit atitudinii asistentelor, a durat 3 zile pn am fcut avortul. A trebuit s fac fa atitudinii lor de a m judeca pe mine, inclusiv a faptului c nu credeau c o femeie seropozitiv poate rmne nsrcinat. Povestea mea scoate n eviden aspectele negative i problemele de a fi femeie care triete cu HIV/SIDA. Cu toate acestea, nu toate lucrurile sunt negative. Este posibil s trieti o via ntr-o manier pozitiv cu HIV i cu stigmatizarea i cu discriminarea, obstacolele pot fi nvinse. Surs: membru ICW , 2006, publicat cu permisiunea ICW.
63
ZIUA 2 Not pentru formator: Ziua a doua a atelierului este destinat transmiterii informaiilor privitoare la HIV/SIDA i aspectele specifice ale consilierii persoanelor HIV-pozitive. Recomandm ca aceast parte a atelierului s fie susinut de un medic infecionist i un psiholog cu experien n tratarea persoanelor HIV-pozitive. n cazul n care ziua de atelier va fi susinut de ei, este important s le punei la dispoziie n timp util prezentul Ghid i s menionai c ei pot organiza formarea n aceast zi n funcie de experiena i abilitile lor de formare, importante fiind atingerea obiectivelor generale ale atelierului precum si cele specifice ale sesiunilor din aceast zi. Pentru situaia n care ziua 2 nu va fi susinut de specialitii anterior menionai v prezentm urmtoarea schem pentru atingerea obiectivelor propuse. Trecerea n revist a zilei anterioare (15 minute) Sesiunea 5 Informaii de baz despre HIV i SIDA epidemiologie, fiziopatologie, mod de transmitere4 Obiective La sfritul acestei sesiuni participanii vor putea s: Prezinte datele cele mai recente privitoare la prevalena naional i local Prezinte modul de transmitere al HIV Prezinte factorii asociai transmiterii sexuale a HIV/Identifice riscurile comportamentale care favorizeaz transmiterea HIV Evalueze factorii de risc asociai transmiterii sexuale a HIV Analizeze factorii sociali care favorizeaz transmiterea HIV Fac o prezentare general a sistemului imunitar Descrie HIV Descrie principalele componente ale ciclului de via al HIV Descrie tipurile i subtipurile virusului HIV Prezinte efectele HIV asupra sistemului imunitar Durat - 90 minute Materiale i pregtiri prealabile
Important: nainte de nceperea atelierului facilitatorii vor trebui s culeag
datele privitoare la prevalena infeciei HIV i a SIDA n teritoriul lor. Aceste date se gsesc la Autoritatea de Sntate Public sau la Centrul anti HIV. Participanii vor trebui s primeasc materialele informative despre HIV/SIDA nainte de nceperea atelierelor. Dac este posibil, recomandm ca participanii
2002 EngenderHealth. Aceast sesiune este adaptat dup Integration of HIV/STI Prevention, Sexuality, and Dual Protection in Family Planning Counseling: A Training Manual, Volume 1i utilizat cu permisiunea autorilor.
64
s primeasc aceste materiale cu cel puin 1 sptmn nainte de nceperea atelierului pentru a avea timpul necesar s se familiarizeze cu informaiile cuprinse n material. Dac materialele nu pot fi trimise nainte de nceperea atelierului atunci ele vor trebui distribuite participanilor nainte de sesiunea introductiv i participanii vor fi rugai s le parcurg naintea sesiunii 5. In sala n care se desfoar atelierul va trebui s existe copii suplimentare ale materialelor. Pregtii bileele pe care s fie scrise subiectele pe care dorii s le abordai n cadrul sesiunii 5 i 7 (vezi Resurse pentru formator: Sugestii de subiecte pentru prezentarea informaiilor privitoare la HIV/SIDA) Un coule sau un plic din care participanii s poat extrage bileelul cu subiectul pe care l vor prezenta. Coli de flipchart Marchere Lipici Opional: materiale din care ei s poat construi material didactic de care doresc s se foloseasc n cadrul prezentrii: baloane, modele pelvine, diagrame ale corpului omenesc, diagrame ale ciclului de via al HIV, coli, lipici etc.
Descrierea sesiunii 1. mprii participanii n grupuri mici de 3-4 persoane. Explicai grupurilor c fiecare dintre ele va primi unul sau dou subiecte privitoare la HIV. Grupurile vor studia subiectul i apoi vor face o prezentare scurt i clar a subiectului sau subiectelor respective n aa fel nct colegii lor s neleag i reine aceste subiecte. Prezentrile se vor face n cadrul sesiunii 5 i 7. 2. Rugai un voluntar din fiecare grup s extrag din coule sau plic subiectul sau subiectele care vor fi prezentate de grup. 3. Dai fiecrui grup exemplare din copiile suplimentare ale materialelor informative, coli de flipchart, marchere precum i din materialele didactice existente pentru a se folosi de ele n pregtirea subiectelor pe care urmeaz s le prezinte. 4. Prezentrile pregtite de grupuri vor avea 10 minute pentru fiecare subiect. ncurajai-i s fac prezentri clare, scurte, cuprinznd elementele importante i s se foloseasc pentru explicai dect mai multe materiale vizuale (schie, mulaje, termeni cheie notai pe flipchart etc.). 5. Acordai-le pentru pregtiri 15 minute. 6. Rugai grupurile s prezinte subiectele n ordinea epidemiologie, fiziopatologie 7. Dup prezentarea fiecrui subiect facilitai o scurt discuie folosindu-v de ntrebrile de mai jos dup care concluzionai subliniind aspectele cheie ale subiectului. Epidemiologie
65
ntrebri recapitulative 1. Care este principala cale de transmitere a HIV? 2. Care sunt principalele trei ci de transmitere ale HIV? 3. De ce se consider c anumite grupuri de persoane au riscuri mari pentru infecia cu HIV? Discutai modul n care persoane care nu aparin acestor grupuri cu risc crescut se pot infecta cu HIV. 4. Numii cel puin trei factori sociali care contribuie la rspndirea HIV. Puncte cheie epidemiologie 1. HIV este o infecie ce poate fi prevenit. 2. Epidemia HIV nu este controlat 3. Aproximativ 90% din persoanele HIV-pozitive triesc n rile n curs de dezvoltare. 4. Extinderea epidemiei este influenat de o serie de factori sociali, micarea populaiei, situaii de urgen complexe, factori culturali precum statutul femeii, srcia, stigmatizarea i negarea problemei. 5. De cele mai multe ori HIV se transmite n timpul unor aciuni cu risc crescut precum contactul sexual neprotejat cu o persoan infectat, contact snge-snge cu p persoan infectat, sarcin, natere i alptare la o femeie HIV pozitiv. Fiziopatologie ntrebri recapitulative 1. Identificai componentele principale ale sistemului imunitar i rolul lor n combaterea infeciilor. 2. Menionai care sunt funciile specifice ale limfocitelor T i B. 3. Prezentai ciclul de via al HIV. 4. Definii cele cinci faze ale ciclului vieii HIV. 5. Identificai care subtipuri de HIV-1 sunt identificate n Romnia. 6. Descriei semnele i simptomele clinice ale infeciei primare cu HIV. 7. Definii latena clinic. 8. Descriei semnele i simptomele clinice timpurii ale HIV. Puncte cheie fiziopatologie 1. Sistemul imunitar apr organismul identificnd antigenele invadante ale bacteriilor i virusurilor i reacionnd la ele 2. Limfocitele T regleaz sistemul imun i distrug antigenele 3. HIV utilizeaz n mod continuu noi celule gazd pentru a se replica 4. Ciclul de via al HIV se poate mpri n ase faze: ataare i penetrare, revers transcripia, integrare, replicare, nmugurire i maturare. 5. Dup ce a ptruns n sistemul circulator, HIV intete limfocitele CD4+. 6. Exist dou tipuri de HIV care cauzeaz SIDA: HIV-1 i HIV-2. 7. Infecia primar se refer la momentul n care HIV ptrunde pentru prima dat n organism. 8. Latena clinic se refer la perioada de timp de dinaintea instalrii simptomelor i complicaiilor la persoana infectat cu HIV. La adulii infectai cu HIV aceast perioad poate dura 8 10 ani.
66
9. Semnele i simptomele timpurii ale HIV includ candidoza, limfadenopatii, carcinom cervical, herpes zoster i neuropatie periferic. 10. Semnele i simptome trzii ale HIV i bolilor definitorii pentru SIDA includ dezvoltarea de infecii cu potenial letal i a malignitilor.
67
Sesiunea 6 Continuum-ul HIV/ITS5 Obiective La sfritul acestei sesiuni participanii vor putea s: prezinte riscurile transmiterii HIV/SIDA asociate diverselor practici i factorii care le influeneaz Durata 90 minute Materiale i pregtiri prealabile Pregtii 4 cartoane mai mari pe care s scriei ca titluri: Risc mare Risc mediu Risc mic Fr risc Lipii cele 4 cartoane n diferite locuri pe perei n aa fel nct s existe suficient spaiu n care participanii s lipeasc bileelele cu comportamente pe care le vor primi. Plasai cartoanele n ordinea sugerat mai sus pentru a asigura un continuum de la stnga la dreapta, de la risc mare la fr risc. Pregtii bileele cu comportamente (vezi Resurse pentru formator: Exemple de comportamente) scrise cu litere mari, cte un comportament pe bileel. Asigurai-v c n faa pereilor pe care ai lipit cartoanele exist suficient spaiu pentru ca participanii s se poat mica n voie i lipi bileelele. Pregtii suficiente bucele de lipici pentru ca participanii s aib cu lipi fiecare bileel. Pregtii o coal de flipchart cu cele trei moduri de transmisie ale HIV Coli de flipchart Markere Materialul pentru participant: Nivelele continuum-ului riscului pentru HIV tabel rezumativ Materialul pentru participant: Continuum-ul riscului consideraii suplimentare
Descrierea sesiunii
2002 EngenderHealth. Aceast sesiune este extras i adaptat dup Integration of HIV/STI Prevention, Sexuality, and Dual Protection in Family Planning Counseling: A Training Manual, Volume 1 i utilizat cu permisiunea autorilor.
68
1. Distribuii participanilor toate bileelele cu comportamente n aa fel nct fiecare s aib un numr aproximativ egal de bileele. Dai-le si un numr suficient de buci de lipici pentru a putea lipi bileelele pe perei. 2. Explicai participanilor c vor trebui s citeasc enunul de pe bileele i s determine singuri, nivelul de risc presupus de comportamentul menionat, n funcie de categoriile menionate pe perei. Subliniai c n prima etap va trebui doar s citeasc enunurile i s se gndeasc la gradul de risc implicat. Acordai-le 2-3 minute. Apoi, dup ce i-ai ntrebat dac s-au decis, rugai-i pe toi dintr-o s mearg dintr-o dat la perei i s lipeasc fiecare bileel pe perete, n dreptul cartonului care indic gradul de risc considerat de ei. 3. Dup ce au fost lipite toate bileelele facilitai o discuie folosindu-v de punctele menionate mai jos. Asigurai-v c acordai timp participanilor s rspund eventualelor ntrebri puse de colegi i pentru ca s i mprteasc cunotinele privitoare la riscurile asociate diverselor comportamente. ntrii rspunsurile corecte i corectai-le pe cele pentru care participanii nu au identificat riscul corect. Puncte cheie de discuie Exist vreun bileel cu a crui amplasare nu suntei de acord? Unde ar trebui s fie plasat? Suntei nelmurit cu amplasarea vreunui bileel? De ce este plasat bileelul respectiv n poziia aceea din cadrul continuum-ului? Care a fost bileelul pe care l-ai amplasat cu cea mai mare dificultate n cadrul continuum-ului? Care dintre enunurile de pe bileele sunt mituri? Exist i alte mituri despre transmiterea HIV? Cum putem transpune informaiile pe care le-am aflat pe parcursul acestui joc n mesaje simple, clare cu care s plece clienii notri din cabinet? Cum putei s i ajutai pe clienii votri s exploreze posibilitile de a se implica n activiti care sunt mai puin riscante dar care se asociaz cu plcere sexual? Cum vei aplica informaii nvate n aceast sesiune n munca voastr de consilieri n domeniul sntii reproducerii i sexualitii?
4. Dup ce ai ncheiat discuia, distribuii Materialul pentru participant Nivelele

continuum-ului riscului pentru HIV tabel rezumativ 5. Folosindu-v de o coal de flipchart pregtit n prealabil, concludei sesiunea fcnd o trecere n revist a transmiterii HIV dup exemplul urmtor. Trecere n revist a transmiterii HIV HIV se transmite prin trei ci principale. Aceste ci de transmitere rezult n urma expunerii la fluide care provin de la organismul (snge, sperm, fluid vaginal i lapte matern) unei persoane infectate. HIV se poate transmite prin: Contact sexual Sex vaginal Sex anal Sex oral
69
Contact cu snge Injecii/ace de sering (folosind aceleai ace de sering, droguri iv sau rniri accidentale cu ace contaminate sau alte obiecte infectate Instrumente tioase (folosind instrumente de piercing contaminate precum bisturie, ace, brice, ace de tatuaj etc.) Transfuzii (primirea de snge infectat sau produse de snge ce provin din snge infectat) sau transplante de organe infectate Contact cu tegumente rnite (expunere la snge prin tieturi sau alte leziuni) Transmitere de la mam la ft Sarcin Natere Alptat Not: Uneori participanii ncep activitatea plasnd comportamentele pe care le consider anormale n categoria de risc mare chiar dac aceste comportamente prezint de fapt riscuri mici de transmitere a infeciei. Dac se ntmpl aa, amintii de modul n care atitudinile i comportamentele proprii l pot influena pe consilier n evaluarea riscului clientului. Idei eseniale de discutat Variaii ale comportamentelor sexuale, relaiilor i factorilor sociali p ot influena transmiterea HIV i infeciilor cu transmitere sexual (ITS). Riscul de transmitere depinde de contextul n care apare un anumit comportament ca i de ali factori precum vrsta (femeile mai tinere pot fi mai susceptibile datorit lipsei de maturitate a esuturilor vaginale), gen, dac partenerul este sau infectat, dac este cel care d sau cel care primete n cadrul actului sexual i dificultatea de a cunoate antecedentele sexuale i statusul infecios. HIV nu se transmite cu aceeai uurin ca alte ITS prin intermediul contactului sexual neprotejat vaginal sau anal. Sunt i comportamente sexuale care au un risc sczut pentru transmiterea HIV, dar unul mare pentru alte ITS-uri; de ex. n timp gonoreea i herpesul transmise prin sex oral sunt destul de frecvente, HIV se transmite rareori prin sexul oral. Faptul c pentru unele comportamente se poate determina cu uurin gradul de risc n timp ce pentru altele lucrurile nu sunt la fel de categorice (de ex sexul oral) poate produce confuzii att pentru furnizori ct i pentru clieni. n calitate de consilieri trebuie s nelegem i s respect faptul c oamenii au grade diferite de nelegere a ceea ce nseamn riscul n viaa lor. Sunt oameni care sunt pregtii s i asume riscuri n timp ce alii nu realizeaz c se expun riscului. Trebuie s lucrm cu clienii pentru a-i ajuta s neleag mai bine propriul risc fa de infecia cu HIV/ITS i s i sprijinim s reduc riscurile din viaa lor. Dup ce oamenii i neleg riscurile, cei mai muli fac de-a lungul timpului pai pentru reducerea lor. De aceea, concentrarea pe reducerea riscului i nu pe eliminarea lui se dovedete adeseori o strategie bun. De ex. unei femei poate
70
s i vin greu s foloseasc prezervative la fiecare contact sexual, dar dac ea poate crete numrul contactelor la care folosete prezervativ, poate s i reduc riscul prin scderea expunerii. Este important ca pacienii s tie c exist alte feluri de activiti sexuale care produc plcere, sun erotice i creative i care au risc sczut sau 0 pentru transmiterea infeciei. Sexul n siguran poate fi n acelai timp i plcut i lipsit de risc.
71
Resurse pentru formator 6 Exemple de comportamente Abstinen Masturbare Stimulare sexual manual Contact sexual cu un partener monogam, neinfectat Sex oral cu un brbat (felaie), cu prezervativ Sex oral cu un brbat (felaie), fr prezervativ Sex oral cu un brbat (felaie), fr a ejacula n gur Sex oral cu o femeie (cunnilingus), cu folosirea unei bariere Sex oral cu o femeie (cunnilingus), fr folosirea unei bariere Sex vaginal cu prezervativ Sex vaginal fr prezervativ Sex vaginal cu utilizarea de contraceptive orale Sex vaginal cu folosirea de spermicide Sex vaginal cu parteneri multipli i cu folosirea ntotdeauna a prezervativelor Sex anal cu prezervativ Sex anal fr prezervativ Masaj Sex neprotejat cu partenerul sau soul tu Sex cu riscuri reduse cu un partener de acelai gen Sex neprotejat cu cineva de acelai gen mbriarea unei persoane HIV-pozitive Srut profund (cu limba) Sex vaginal cu retragere nainte de ejaculare Folosirea de instrumente ascuite pentru efectuarea de tieturi pe piele Folosirea n comun a acelor de sering Aezarea pe un WC public Muctura de nar Alptat de o mam HIV-pozitiv Primirea unei transfuzii de snge Sex vaginal cu folosirea unei diafragme Ajutarea unei persoane creia i curge snge din nas Folosirea n comun cu persoane HIV-pozitive a farfuriilor i tacmurilor Mngierea organelor genitale ntre persoane complet mbrcate Mngierea organelor genitale, fr penetrare ntre persoane dezbrcate Donarea de snge Sex anal cu parteneri multipli, fr prezervativ Sex anal cu parteneri multipli, cu folosirea de prezervative S i faci piercing Sex cu un brbat vasectomizat Sex vaginal cu folosirea unui DIU Strngerea de mn cu persoane HIV-pozitive Travaliu i expulzie (risc pentru copil) Alptat
72
Folosirea n comun a acelor de sering curate cu produse de clor Bti ca parte a jocului sexual Mersul la dentist notul n piscina public Efectuarea de examinare pelvin fr mnui neparea n laborator cu un ac folosit Curarea unei pete de snge purtnd mnui de cauciuc Schimbarea de cuvinte ce descriu fantezii sexuale Folosirea de dou ori a aceluiai prezervativ Contact sexual penetrativ cu folosirea unui lubrifiant pe baz de ulei i a unui prezervativ Penetrare vaginal uscat Sex cu o lucrtoare comercial sexual Sex n timpul menstruaiei, fr prezervativ Sex cu un brbat necircumscris, fr prezervativ Sex cu un brbat circumcis fr prezervativ
73
Material pentru participant 6.1 Continuumul HIV/ITS

Abstinen Masturbare Contact sexual cu un partener/so monogam, neinfectat Jucrii sexuale nefolosite n comun Strngerea de mn cu persoane HIV-pozitive Aezarea pe un WC public Muctura de nar mbriarea unei persoane HIV-pozitive Folosirea n comun a jucriilor sexuale cu curarea lor n momentul trecerii de la o persoan la alta sau cu folosirea de prezervative noi la fiecare utilizare Stimularea sexual manual reciproc Srut profund (cu limba) Sex oral cu o femeie (cunnilingus), cu folosirea unei bariere Sex oral cu un brbat (felaie), cu prezervativ Sex vaginal cu prezervativ Fr risc Fr risc Fr risc Poate fi greu s ne dm seama dac partenerul/soul este monogam i neinfectat. Chiar dac monogamia este frecvent, persoanele poate s fi fost infectate nainte de relaia actual sau nainte de cstorie. Cu condiia ca s nu existe schimburi de fluide organice ntre parteneri.
Fr risc Fr risc Fr risc Fr risc Fr risc Risc mic/Fr risc
HIV i ITS nu sunt transmise de nari.
Risc mic/Fr risc Risc mic/Fr risc Risc mic/Fr risc Risc mic/Fr risc Risc mic
Sex vaginal cu parteneri multipli i cu folosirea ntotdeauna a prezervativelor Sex vaginal cu retragere nainte de ejaculare
Risc mic Risc mare
Sex anal cu prezervativ
Risc mediu
Riscul este foarte mic dac nu exist tieturi sau alte rni ale pielii minii n special dac nu exist contactul minilor cu secreii, sperm sau snge menstrual. Riscul crete dac n gur exist ulceraii sau rni. Nu exist risc asociat salivei. Risc foarte redus. Bariera trebuie folosit corect. Unele ITS-uri (de ex herpes) pot fi transmise prin contactul cu pielea care nu este acoperit de prezervativ. Risc foarte redus. Bariera trebuie folosit corect. Unele ITS-uri (de ex herpes) pot fi transmise prin contactul cu pielea care nu este acoperit de prezervativ. Risc redus de alunecare sau rupere a prezervativului redus i prin utilizarea corect. Unele ITS-uri (de ex herpes) pot fi transmise prin contactul cu pielea care nu este acoperit de prezervativ. Partenerii sexuali multipli cresc riscul chiar dac folosirea consistent i corect a prezervativelor scade riscul. Transmiterea HIV/ITS poate avea loc prin schimbarea fluidelor organice precum sperm (care poate fi eliminat n timpul contactului anterior ejaculrii) i secreii vaginale Riscul de rupere al prezervativului este mai
74
Consiliere pentru sntatea reproducerii adresat persoanelor HIV-pozitive - Draft final Ghidul pentru formatori mare dect la sexul vaginal. Unele ITS-uri (de ex herpes) pot fi transmise prin contactul cu pielea care nu este acoperit de prezervativ. Partenerii sexuali multipli cresc riscul chiar dac folosirea consistent i corect a prezervativelor scade riscul. Unele ITS-uri (de ex herpes) pot fi transmise prin contactul cu pielea care nu este acoperit de prezervativ, de aceea sexul cu parteneri multipli determin creterea riscului. ntotdeauna este important s respectm msurile de prevenire a transmiterii infeciilor (de ex folosirea mnuilor de unic utilizare) i s ne asigurm c nu exist contact direct ntre snge i pielea noastr. HIV i ITS pot fi transmise prin sex oral, cu toate c riscul este mai mic dect n cazul sexului vaginal sau anal. Este mai sigur dac nu se ejaculeaz n gur. HIV i ITS pot fi transmise prin sex oral, cu toate c riscul este mai mic dect n cazul sexului vaginal sau anal. HIV i ITS pot fi transmise prin sex oral, cu toate c riscul este mai mic dect n cazul sexului cu penetrare Dac persoanele nu sunt dezbrcate ei trebuie nti s verifice dac nu au ulceraii sau tieturi pe corp. Riscul transmiterii HIV i ITS este redus n cazul sexului vaginal dac se folosesc spermicide. Spermicidele nu elimin riscurile transmiterii HIV/ITS. Utilizarea foarte frecvent a spermicidelor (de mai multe ori ntr-o zi) poate afecta esuturile i crete riscul. diafragma poate reduce riscul pentru anumite ITS, dar nu protejeaz mpotriva HIV. HIV poate fi prezent n pre-ejaculat, ca atare riscul de transmitere este crescut, chiar dac coitul ntrerupt poate reduce ntructva riscul. Una din activitile sexuale cu riscul cel mai crescut. Riscul crete proporional cu numrul partenerilor sexuali cu care se practic sexul neprotejat. Una din activitile sexuale cu riscul cel mai crescut. Partenerul receptor este la risc mai mare deoarece mucoasa rectului este foarte sensibil la micro-leziuni i rupturi n timpul penetrrii anale. Riscul crete proporional cu numrul partenerilor sexuali cu care se practic sexul neprotejat. Contraceptivele hormonale i DIU nu protejeaz mpotriva ITS i HIV.
Sex anal cu parteneri multipli, cu folosirea de fiecare dat a prezervativelor
Risc mediu
Ajutarea unei persoane creia i curge snge din nas
Risc mic/Fr risc
Sex oral cu un brbat (felaie), fr prezervativ Sex oral cu o femeie (cunnilingus), fr folosirea unei bariere Sex oral-anal Masajul Sex vaginal cu folosirea de spermicide sau a unei diafragme i fr prezervativ
Risc mediu
Risc mediu Risc mediu Fr risc Risc mare/Risc mic
Coit ntrerupt Sex vaginal fr prezervativ
Risc mare/Risc mic Risc mare
Sex anal fr prezervativ
Risc mare
Sex vaginal cu utilizarea de contraceptive orale sau DIU dar fr prezervative.
Risc mare
75
Consiliere pentru sntatea reproducerii adresat persoanelor HIV-pozitive - Draft final Ghidul pentru formatori Folosirea de instrumente ascuite pentru efectuarea de tieturi/nepturi pe piele (de ex. scarificare, tatuaje, piercing etc.) Folosirea n comun a acelor de sering, seringilor, drogurilor sau diverselor instrumente care se folosesc pentru luarea drogurilor. Alptat de o mam HIVpozitiv Donarea sau primirea unei transfuzii de snge Expunere ocupaional la snge i fluide organice Risc mare Dac aceste instrument au fost folosite i la alte persoane i nu au fost dezinfectate corespunztor, se pot transmite HIV i virusul hepatitei. HIV i virusul hepatitei pot fi uor transmise de la o persoan infectat prin folosirea n comun a acelor de sering, seringilor, drogurilor sau diverselor instrumente care se folosesc pentru luarea drogurilor n Romnia se recomand ca femeile HIVpozitive s nu i alpteze copii. n Romnia sngele folosit pentru transfuzii este testat atent. HIV i ali ageni patogeni prezeni n snge pot fi transmii prin contactul cu sngele sau alte fluide organice. Riscul poate fi minimizat dac se respect precauiunile standard de prevenire a transmiterii infeciilor cu toi clienii. Vasectomia nu protejeaz de ITS i HIV i aceste infecii pot fi transmise prin sperm. Unele ITS (de ex herpes) poate fi transmis prin contactul cu pielea unei persoane care are leziuni dac nu exist bariere de protecie. Exist date care dovedesc c brbaii circumcii au riscuri mai mici de a contracta o ITS/HIV deoarece absena prepuului mpiedic reinerea fluidelor organice i, n consecin expunerea la infecie este redus. Totui, acest lucru nu nseamn c circumcizia masculin previne transmiterea HIV/ITS i nici c brbaii circumcii transmit mai puin infecia la partenerii lor sexuali. Personalul medical trebuie s atrag atenia asupra importanei folosirii prezervativelor i a practicilor sexuale mai sigure att brbailor circumcii ct i celor care nu au avut o asemenea intervenie. Sexul vaginal uscat se refer la practici n cadrul crora se previne sau se elimin secreiile vaginale pentru a crete frecarea i plcerea sexual a brbatului. Sexul uscat este riscant deoarece crete potenialul de apariie a fisurilor mucoasei vaginale i a ruperii prezervativului. Lubrifianii pe baz de ulei pot deteriora prezervativele i, n consecin, posibilitatea ruperii lor n timpul contactului sexual. Prezervativele nu trebuie refolosite niciodat deoarece este neigienic i la reutilizare crete posibilitatea de rupere sau alunecare.
Risc mare
Risc mare Risc mic Riscul variaz n funcie de tipul expunerii
Sex fr prezervativ cu un brbat vasectomizat Mngierea reciproc a organelor genitale. Sex cu un brbat circumcis, fr prezervativ
Risc mare Fr risc/risc mic
Risc mare
Penetrare vaginal uscat
Risc mare
Contact sexual penetrativ cu folosirea unui lubrifiant pe baz de ulei i a unui prezervativ Folosirea de dou ori a aceluiai prezervativ
Risc mare
Risc mare
76
Consiliere pentru sntatea reproducerii adresat persoanelor HIV-pozitive - Draft final Ghidul pentru formatori Schimbarea de cuvinte ce descriu fantezii sexuale notul n piscina public Bti ca parte a jocului sexual Sex n timpul menstruaiei, fr prezervativ Mersul la dentist Folosirea n comun a acelor de sering curate cu produse de clor Travaliu i expulzie (risc pentru copil) Alptatul Efectuarea de examinare pelvin fr mnui Curarea unei pete de snge purtnd mnui de cauciuc Sex cu o lucrtoare comercial sexual Fr risc Pot crete intimitatea i plcerea fr riscul de transmitere de infecii. Pot ntri practicile sexuale mai sigure, n felul acesta motivnd pentru practicarea sexului mai sigur. Fr risc dac nu exist leziuni/ulceraii/tieturi n gur i dac btaia nu produce sngerare. Riscul este crescut datorit posibilitii contactului cu snge. n Romnia stomatologii respect precauiunile standard de prevenire a transmiterii infeciilor. Dac acele sunt curate cu produse ce conin clor n concentraiile necesare i apoi sunt bine cltite i aceast operaiune se repet de fiecare dat nainte de a folosite din nou. HIV se poate transmite n timpul travaliului i expulziei. n momentul de fa exist scheme terapeutice scurte cu Nevirapina care reduc transmiterea. Dac mama este infectat, HIV se poate transmite la copil prin alptat. Nerespectarea msurilor de prevenire a infeciilor poate crete semnificativ riscul ITS/HIV. Dac msurile de prevenire a transmiterii infeciilor sunt respectate cu rigurozitate, acest lucru nu se asociaz cu nici un risc. Riscul depinde de statusul viral al partenerilor i de practicile sexuale. Cu toate c lucrtoarele sexuale comerciale au potenialul de risc mai mare din cauza numrului mare de parteneri sexuali, aspectul cheie din punctul de vedere al transmiterii ITS/HIV este practicarea consistent a sexului mai sigur.
Fr risc Fr risc/risc mic Risc mare Fr risc Risc redus
Risc mare
Risc mare Risc mare Fr risc/risc mic Risc mare/mediu/mic
Mngierea organelor genitale ntre persoane complet mbrcate Mngierea organelor genitale, fr penetrare ntre persoane dezbrcate Sex cu cineva de acelai gen Stimulare sexual manual
Fr risc Fr risc Cu condiia ca s nu existe leziuni (unele ITS precum herpes pot fi transmise prin contactul cu pielea neacoperit de o barier) i nici schimburi de fluide organice (de ex. sperm, snge, fluide vaginale) Cu condiia ca s se practice sex mai sigur. Cu condiia asigurrii msurilor igienice de baz pentru prevenirea posibilelor ITS.
Fr risc Fr risc
Factorii biologici care pot crete riscul transmiterii HIV i ITS: Persoanele care au ulceraii, leziuni la nivelul vaginului, anusului, gurii sau al penisului au riscuri mai mari pentru infeci HIV i alte ITS dac sunt expuse n timpul sexului neprotejat.
77
Mucoasa rectal este foarte sensibil la micro-leziuni i rupturi n timpul penetrrii anale producnd puncte de intrare pentru HIV i alte ITS ctre circuitul sanguin, dac penetrarea nu este protejat. La adolescente, dac au contacte sexuale neprotejate, esutul vaginal nefiind ajuns la maturitate, n timpul penetrrii vaginale pot apare micro-leziuni ce cresc riscul infectrii cu HIV i alte ITS. O persoan care are o ITS, n special sifilis sau ancroid, are riscuri mai mari de a se infecta dac este expus la HIV. Riscul contractrii HIV n timpul contactelor sexuale neprotejate este mai mare la brbaii fr circumcizie dect la cei circumcii. Persoanele cu boala HIV avansat sau cu SIDA, avnd ncrctura viral mai mare, au potenialul de a transmite infecia mai mare dect persoanele HIVpozitive sntoase. Potenialul de a transmite HIV la ftul ei este mai mic la o femeie HIV-pozitiv nsrcinat care este sntoas i cu stare de nutriie bun, avnd ncrctur viral joas. Mam HIV-pozitiv care are mameloane ulcerate i sngernde (mastit, abces mamar, fisuri mamelonare) are potenialul mai mare de a transmite HIV la sugarul ei dac alpteaz.
De ce este important s nelegem dimensiunile sociale i culturale care influeneaz percepia pe care o au oamenii despre propriul risc i abilitatea de ai schimba comportamentele? Percepiile privitoare la risc sunt foarte personalizate fiecare individ are o atitudine diferit fa de riscurile din propria via. Dorina i pasiunea sexual pot s i fac pe unii oameni s nu mai in cont de riscurile la care se expun. Tinerii sunt mai expui asumrii de riscuri dect persoanele mai vrstnice; adeseori tinerii se cred invincibili. Oamenii sunt diferii, unii accept s i asume riscuri mai mici (de ex. practicarea sexului oral) n timp ce alii nu doresc s i sume nici un fel de riscuri. Unii oameni pot s fie ngrijorai de HIV considernd c au alte probleme mai importante precum asigurarea unui trai decent al membrilor familiilor lor, frica de alte boli etc. Exist persoane, n special femei, care sunt contiente de riscurile la care se expun dar nu au posibilitatea s reduc aceste riscuri (de ex. femeile care nu pot s cear soilor sau partenerilor lor s foloseasc prezervative). Exist persoane care ngrijorate de riscurile la care se expun dar crora le este fric de consecinele pe care le-ar putea suferi dac vorbesc deschis despre sexualitatea lor (de ex. brbailor care fac sex cu brbai le poate fi fric de modul n care vor fi judecai de cei din jurul lor). Trebuie s devenim ct mai contieni de propriile noastre credine i valori din domeniul sexualitii pentru a ne asigura c acestea nu afecteaz modul n care furnizm servicii centrate pe nevoile clienilor notri, tuturor celor care au nevoie de ele. Ali factori care pot influena perceperea riscurilor:
78
Necunoaterea practicilor cu risc (sexuale i de alt natur) ale partenerului nostru. Percepia despre eficiena msurilor de protecie. Persoane (n special femei) care cred c a fi monogam este suficient. Percepia invincibilitii, n special n rndul adolescenilor. Percepia de a fi sau a nu fi ntr-un grup cunoscut a fi fiind un grup de risc. De foarte multe ori oamenii subestimeaz riscurile legate de propriile comportamente chiar dac ar putea fi ngrijorai de ameninri externe precum violena sau accidentele.
79
Sesiunea 7 Informaii de baz despre HIV i SIDA diagnostic, tratament Obiective La sfritul acestei sesiuni participanii vor putea s: Prezinte testele utilizate pentru diagnosticul HIV Prezinte scopurile urmrite de tratamentul infeciei cu HIV Prezinte principiile de baz ale tratamentului anti-HIV Prezinte schemele actuale de tratament utilizate n Romnia Discute barierele din calea terapiei antiretrovirale eficiente i cum ar putea fi ele depite
Durat 90 minute Materiale i pregtiri prealabile Aceleai ca pentru sesiunea 5 Descrierea sesiunii 1. Continuai prezentrile grupurilor cu subiectele de diagnostic i tratament. 2. Dup prezentarea fiecrui subiect facilitai o scurt discuie folosindu-v de ntrebrile de mai jos dup care concluzionai subliniind aspectele cheie ale subiectului. Diagnostic ntrebri recapitulative 1. Cum identific testul ELISA prezena HIV la om? 2. Care sunt testele care se folosesc pentru confirmarea rezultatelor testelor rapide pentru HIV i pe ce se bazeaz ele? Puncte cheie diagnostic 1. Boala determinat de HIV se diagnosticheaz cu ajutorul semnelor i simptomelor clinice i al testelor de laborator specifice. 2. Testul ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) se folosete ca test de screening n diagnosticul infeciei HIV. 3. Testele Western blot i PCR (polymerase chain reaction) se folosesc pentru confirmarea diagnosticului. Tratament antiretroviral
80
ntrebri recapitulative 1. Prezentai scopul i principalele obiective ale terapiei antiretrovirale. 2. Care sunt principiile tratamentului antiretroviral? 3. Cnd trebuie iniiat terapia antiretroviral? 4. Care sunt principalele grupuri de medicamente utilizate n infecia cu HIV? 5. Prezentai principalele efecte secundare ale medicaiei ARV. Puncte cheie 1. Exist multe medicamente antiretrovirale mpotriva HIV dar nici unul nu poate vindeca infecia cu HIV. 2. Medicamentele utilizate mpotriva HIV reduc capacitata de replicare (de reproducere) a HIV n interiorul organismului uman. 3. Dac HIV nu se mai poate multiplica, afectarea sistemului imunitar i a altor organe scade ducnd, de obicei, la mbuntirea strii de sntate. 4. Pacienii care urmeaz terapie antiretroviral sunt mai puin susceptibili la infecii oportuniste, maligniti i alte boli. 5. Terapia antiretroviral prelungete viaa multor pacieni. 6. Unul dintre scopurile tratamentului antiretroviral este reducerea ncrcturii virale, de preferat sub nivelele detectabile prin testele actuale. 7. Exist trei grupe principale de medicamente antiretrovirale: inhibitori ai reverstranscriptazei (INRT), inhibitori ai proteazei (IP) i inhibitori de fuziune. Fiecare grup de medicamente acioneaz ntr-un alt moment al ciclului virusului aflat n celul. 8. Decizia de iniiere a tratamentului antiretroviral la o persoan infectat cu HIV depinde de starea ei clinic, virusologic i imunologic. 9. Adeseori, n condiiile n care copilul sau adultul infectat prezint semne clinice, virusologice sau imunologice de eec al tratamentului, schema terapeutic este schimbat. 10.Printre numeroasele bariere din calea tratamentului antiretroviral pot fi enumerate costul, disponibilitatea de timp, compliana i mediul familial.
3. Dup ce toate grupurile i-au fcut prezentrile facilitai o discuie n plen folosindu-v de urmtoarele ntrebri: Cum v-ai simit trebuind s sintetizai informaii detaliate n mesaje scurte? Dup ce ai observat diversele tehnici folosite pentru transmiterea mesajelor care vi s-au prut cele mai eficiente? Cum putem s ne simim mai bine pregtii pentru a face fa ntrebrilor despre HIV/SIDA ale clienilor notri. Rspunsuri posibile: a. S avem materiale resurse la ndemn n cabinet. b. S dezvoltm sau cumprm materiale didactice pe care s le folosim n cadrul discuiei cu clienii. c. S rugm colegii cu mai mult experien n domeniu s ne mprteasc din informaiile lor. d. S invitm un membru al unui ONG local s fac o instruire a personalului din cabinet.
81
Ce ai rspunde unui client care ridic o problem despre care nu tii sigur ce s i spunei sau credei c nu avei destule informaii?
Dac avei posibilitatea invitai la aceast sesiune un medic experimentat n domeniul HIV ca s fac o prezentare ca parte sau anterioar acestui exerciiu. Informaii eseniale Informaiile privitoare la HIV/SIDA se modific cu rapiditate datorit faptului c oamenii de tiin descoper n permanen noi detalii privitoare la infecie i procesul terapeutic. n calitate de consilieri este foarte important s fim la curent cu informaiile actualizate pentru a putea rspunde cu ct mai mult precizie ntrebrilor pe care ni le adreseaz clienii notri.
82
Material pentru participant 7.1 HIV i SIDA: Epidemiologie, fiziopatologie, diagnostic, tratament antiretroviral Epidemiologia HIV Puncte cheie 1. HIV este o infecie ce poate fi prevenit; 2. Epidemia HIV nu este controlat 3. Aproximativ 90% din persoanele HIV-pozitive triesc n rile n curs de dezvoltare. 4. Extinderea epidemiei este influenat de o serie de factori sociali, micarea populaiei, situaii de urgen complexe, factori culturali precum statutul femeii, srcia, stigmatizarea i negarea problemei. 5. De cele mai multe ori HIV se transmite n timpul unor aciuni cu risc crescut, precum contactul sexual neprotejat cu o persoan infectat, contact snge-snge cu o persoan infectat, sarcin, natere i alptare la o femeie HIV pozitiv. Prezentare general Imunodeficiena este condiia organismului n care sistemul imun nu mai poate lupta mpotriva bolilor cu aceeai eficien ca n situaia normal. HIV poate duce la apariia unor infecii oportuniste specifice (numite aa deoarece profita de oportunitatea oferit de funcionarea deficitar a sistemului imun) i tumori. Persoanele infectate cu HIV, pe cea mai mare durat a bolii par sntoase, asemntor oricrei alte persoane. Majoritatea celor infectai cu HIV nu i dau seama de prezena infeciei. Cu toate c persoanele infectate cu HIV au un potenial infecios, HIV se poate transmite doar prin contact sexual vaginal sau anal, ace i alte instrumente tioase infectate, de la mam la ft i prin produse de snge. Din momentul infeciei iniiale cu HIV pn n cel al apariiei SIDA pot trece pn la 10 ani. Se consider c o persoan are SIDA atunci cnd virusul a reuit s slbeasc sistemul imunitar n aa msur nct apar una sau mai multe infecii sau tumori specifice. Organizaia Mondial a Sntii consider c un adult sau adolescent (o persoan cu vrsta peste 12 ani) are SIDA dac are un test pozitiv pentru anticorpi anti-HIV i este prezent una sau mai multe din urmtoarele condiii: Scdere n greutate >10% din greutatea corporal sau caexie cu diaree sau/i febr constant sau intermitent timp de 1 lun, nelegate de o condiie neasociat HIV; Meningit criptococic; Tuberculoz pulmonar sau extrapulmonar; Sarcom Kaposi; Afectare neurologic ce mpiedic desfurarea activitilor cotidiene obinuite i care nu este dat de o alt boal neasociat HIV; Candidoz esofagian (diagnostic de prezumie n condiiile asociaerii candidozei bucale cu disfagie); Diagnostic clinic de pneumonie grav sau episoade recurente de pneumonie cu etiologie determinat sau nedeterminat; Cancer invaziv de col uterin. Cu toate c exist medicamente antiretrovirale care prelungesc i mbuntesc n mod semnificativ viaa persoanelor cu HIV i SIDA, nici unul dintre ele nu poate vindeca
83
infecia. Datorit faptului c prezena altor infecii cu transmitere sexual crete susceptibilitatea la infecia cu HIV, eforturile pentru diagnosticarea i tratarea ITS curabile au devenit o strategie major n combaterea epidemiei HIV. Aceste eforturi includ consilierea privitoare la asigurarea tratamentului corect i strategii de anunare i tratare a partenerilor. Epidemiologia studiaz factorii care determin o boal i rspndirea ei. Micarea rapid a populaiei, bunurilor i informaiilor au fcut ca HIV/SIDA s se rspndeasc pe tot globul. Ea este una dintre cele mai devastatoare i complexe boli infecioase de la sfritul secolului 20 i nceputul secolului 21. Rapoartele Organizaiei Naiunilor Unite pentru SIDA UNAIDS arat c la sfritul anului 2006, 1,7 milioane persoane din Estul Europei i din Asia Central sunt infectate cu HIV. Se estimeaz c n anul 2006, aproximativ 270.000 persoane sunt nou infectate, dintre care o treime au vrsta sub 15 ani. Este important de menionat faptul c numrul cazurilor de noi infectai i decedai pare s se fi stabilizat. Cu un numr de 270.000 infecii noi n anul 2006, Estul Europei este considerat ca avnd cea mai mare rat de extindere a epidemiei de pe ntregul glob. UNAIDS estimeaz c n anul 2006, n Estul Europei i Asia Central triau aproximativ 1,7 milioane persoane infectate cu HIV. Factorii care contribuie la extinderea epidemiei n aceast parte a lumii sunt traficul de prostituate, contactele heterosexuale i folosirea drogurilor intravenoase. Este important s inem cont de faptul c n fiecare ar din lume, la un moment dat prevalena a fost foarte sczut. De aceea trebuie s mobilizm toate resursele de care dispunem pentru a mpiedica extinderea epidemiei HIV n Romnia. De unde vine HIV? SIDA ajuns n atenia publicului doar pe la mijlocul anilor 80 dup ce au fost raportate o serie de decese datorate pneumoniei cu Pneumocystis carinii (PPC) i sarcomului Kaposi n grupuri de tineri homosexuali din New York, Los Angeles i San Francisco. Pn n acel moment se considera ca PPC se ntlnea doar la persoanele cu imunosupresie sever. Formele agresive de sarcom Kaposi care decimau tinerii din SUA fuseser diagnosticate doar n rndul unor brbai mai n vrst cu ascenden n Europa sau rile mediteraneene. O prezentare succint a acestor cazuri a fost publicat ntr-o revist de epidemiologie n 1982, dup care au fost publicate rapoarte privitoare la cazuri similare n Frana, Caraibe i America Central. n SUA, la nceput boala a fost numit cancerul homosexualilor i apoi imunodeficien asociat homosexualitii deoarece primii care au prezentat simptomele bolii au fost brbai homosexuali. n unele regiuni din Africa boala a fost numit slbire sau boala slbirii datorit importantei scderi n greutate i decesului dup pierderea n greutate i diaree. Cam n aceeai perioad pediatrii au observat sugari cu probleme imune ce nu aveau nici o explicaie. Este rspndit opinia dup care HIV este rezultatul unui transfer zoonotic (transfer de la animal la om) al virusului simian al imunodeficienei. HIV-1, retrovirusul care afecteaz omul, este asemntor cu virusul imunodeficienei la maimue (SIV) i care afecteaz cimpanzeii. HIV-2, prevalent n Africa de Vest i care s-a rspndit n Europa i India, este aproape identic cu un SIV ce infecteaz o alt specie de maimu. Proveniena animal a unui virus ce infecteaz omul nu este o noutate. Febra bubonic nregistrat n Europa provine de la roztoare, virusul gripal a ajuns la om de la porci, boala Creutzfeldt-Jakob aprut n Anglia a fost transmis prin consumul de produse de la
84
vacile nebune. Ca i n cazul infeciilor menionate, dup ce HIV s-a instalat la om, a nceput s aib caracteristici specifice virusurilor ce infecteaz omul. Mod de transmitere Dac o persoan este infectat, sngele, sperma, secreia vaginal i laptele matern conin virui HIV. De obicei, HIV se transmite prin: Contact sexual cu o persoan infectat; Expunerea la snge provenit de la o persoan infectat prin intermediul acelor i seringilor contaminate, transfuzii cu snge infectat, folosirea n comun a lamelor din timpul practicilor ce implic tieri sau alte obiceiuri; Sarcin, natere sau alptare de la o mam infectat la copil. Cu toate c anticorpii antiHIV pot fi prezeni n saliv, lacrimi i urin, din punct de vedere epidemiologic nu se poate demonstra transmiterea infeciei HIV prin contactul cu aceste fluide. Indiferent de mediu, social, acas, loc de munc, cazarm, coal sau nchisoare, HIV nu se transmite pe cale respiratorie sau contacte interpersonale obinuite. HIV nu se transmite prin alimente, ap, toalete, piscine, obiecte folosite n comun pentru mncat sau but sau prin intermediul altor obiecte precum haine second hand sau telefoane. Insectele precum narii nu transmit HIV. narul suge o cantitate mic de snge de la persoana pe care o neap fr a introduce de loc snge pe care la supt de la o alt persoan. Este important s subliniem faptul c aceast infecie nu se transmite prin intermediul contactelor de zi cu zi ale omului. Pentru a reduce comportamentele cu risc, temerile nefondate i stigmatizarea persoanelor infectate este important ca toi oamenii s cunoasc att cile prin care se poate transmite HIV ct i pe cele prin care virusul nu se poate transmite. Riscuri comportamentale i grupuri vulnerabile Exist comportamente care expun oamenii la riscuri mai mari pentru infecia cu HIV. Acestea sunt contactele sexuale cu o persoan infectat, contactul snge-snge cu o persoan infectat i utilizarea drogurilor injectabile. Grupurile de persoane care au asemenea comportamente cu risc crescut (sau care trec prin evenimente cu risc crescut precum naterea sau alptarea) sunt considerate vulnerabile la infecie. Expunerea prin contact sexual Pe tot globul, contactul sexual constituie calea principal de transmitere a HIV. Nu se cunoate care este mrimea riscului asociat unui singur contact sexual cu o persoan infectat. n timp ce unii au avut contacte sexuale neprotejate repetate cu persoane HIVpozitive i nu s-au infectat, alii au contractat HIV dup un singur contact sexual. n general, probabilitatea de a contracta o infecie cu transmitere sexuala este direct proporional cu numrul partenerilor sexuali pe care i-a avut o persoan n ultimii ani. Datorit prevalenei mari a infeciei n rile din Africa, n aceast regiune au putut fi realizate importante studii epidemiologice. Unul din studiile efectuate n Ruanda a cercetat factorii de risc comportamentali i a constatat c rata de infecie a fost mai mare n rndul femeilor necstorite care au avut mai mult de un partener sexual. Ratele de infecie au fost mai mici n rndul femeilor cstorite i al celor cu relaii monogame.
85
Totui, chiar i n rndul femeilor considerate cu risc sczut, prevalena a fost de aproximativ 20%. Pentru unele femei, singura surs de expunere la HIV au fost contactele sexuale cu un partener masculin stabil care a avut ns contacte sexuale i n afara relaiei principale. HIV nu este doar o infecie a prostituatelor i a persoanelor ce triesc n promiscuitate. Studii recente n rndul brbailor au artat c riscurile brbailor circumcii sunt mai mici dect cele ale celor fr circumcizie. Un studiu din India a artat c dup eliminarea diferenelor comportamentale, riscurile brbailor circumcii au fost de apte ori mai mici dect a celor necircumcii. La alte infecii cu transmitere sexual nu s-au constatat diferene similare. Expunere la snge sau produse de snge Expunerea direct la snge infectat cu HIV, indiferent dac acest lucru se ntmpl ca urmare a unei transfuzii, folosirii unor instrumente nesterile pentru diverse ritualuri sau obiceiuri, neprii sau tierii accidentale suferit de personalul medical, constituie o cale de transmitere a HIV. Expunere din timpul sarcinii, naterii sau alptrii Transmiterea HIV de la mam la ft poate apare n orice moment din timpul sarcinii, travaliului, naterii sau prin intermediul laptelui matern dup ce copilul a fost nscut. n absena tratamentului antiretroviral, rata de transmitere a HIV de la mam la ft variaz, n funcie de regiuni, ntre 20 i 30%. Cu toate c transmiterea HIV de la mam la ft poate avea loc i la nceputul sarcinii, se crede c 50 80% din transmiteri au loc n apropierea naterii. n plus, datele epidemiologice arat c alptarea aproape dubleaz riscul transmiterii HIV la copil. Prevenirea transmiterii perinatale este una din msurile disponibile cele mai importante pentru reducerea impactului global al virusului. Care sunt factorii care influeneaz epidemia? Sunt numeroi factori sociali care influeneaz vulnerabilitatea oamenilor fa de HIV. Printre cei mai importani pot fi enumerai i urmtorii: Micarea persoanelor i a bunurilor Trim ntr-o economie global, oamenii cltoresc mai mult dect au fcut-o vreodat. Principalul motiv care i face pe oameni s plece de acas de lng familiile lor este cutarea unui loc de munc. HIV/SIDA urmeaz traseele schimburilor comerciale, a micrii forei de munc. Aceste trasee sunt urmate n egal msur de comerul legal i de activitile ilegale, precum traficarea persoanelor i a drogurilor ilicite. n sudul Africii migrarea forei de munc joac un rol determinant n rspndirea infeciei. Exploatrile miniere atrag muncitori din toat regiunea. Cei mai muli sunt cazai n dormitoare mari, triesc la sute de kilometri de familiile lor. Muli au contacte sexuale cu prostituate, se infecteaz cu HIV i duc virusul acas la soiile lor care, la rndul lor, pot transmite virusul la copii lor. n localitatea minier Carletonville din Africa de Sud, n rndul femeilor sub 20 de ani, aproape 6 femei din 10 au HIV.
86
Persoanele care triesc n zone de conflict i urgene complexe Rzboaiele i instabilitatea au un rol important n rspndirea HIV. Armata poate avea un impact semnificativ asupra expunerii populaiei generale la HIV, prin sex comercial, contacte sexuale ntmpltoare sau relaii de mai lung durat dintre soldai i civili sau violuri n timpul conflictelor. n plus, rzboiul i conflictele de multe ori slbesc sau distrug sistemele sanitare, sociale, comerul legal, aprovizionarea n condiii de siguran cu buturi i alimente etc. n aceste situaii prevenirea SIDA trebuie s constituie o component important a reconstruciei i procesului de normalizare. Norme culturale i statutul femeii Frecvent exist bariere culturale care mpiedic femeile s se protejeze pe ele nsele i pe copii lor de HIV. Violena domestic reduce posibilitile pe care le are femeia pentru a controla transmiterea HIV. n familiile n care supremaia i violena sunt considerate ca drepturi ale brbailor, rareori femeile au posibilitatea s i ntrebe soii despre relaii sexuale extramaritale, s negocieze folosirea unui prezervativ sau s refuze un contact sexual. Srcia Tendina epidemiei este de afecta cu preponderen persoanele marginalizate economic i social. Pe tot globul HIV s-a instalat n comunitile n care oamenii sunt sraci i au un nivel de educaie sczut. Din pcate, adeseori femeile i copii srci, needucai i fr oportuniti sunt cei mai susceptibili la aceast boal. Milioane de persoane sunt vulnerabile fa de HIV pentru c nu au cunotine de baz sau pentru c alegerile pe care pot s le fac n viaa lor sunt limitate de srcie. Srcia poate fora femeile la prostituie sau sex tranzacional (contacte sexuale pentru cadouri sau diferite favoruri) care sunt singurele lor surse de venituri. Stigmatizarea i negarea n multe pri negarea i linitea n privina transmiterii HIV au avut caracter de norm de-a lungul anilor. Oamenilor le vine greu s admit c o boal fatal rspndit prin comportamente etichetate drept imorale a ptruns n comunitatea sau ara lor. Persoanele care pretind c explic transmiterea HIV n rndul diverselor populaii dar care i limiteaz analiza la factori ca promiscuitatea sexual i utilizarea de droguri au tendina de a stigmatiza i condamna anumite grupuri eund s neleag i explice aspectele complexe implicate n transmiterea acestei boli. Dup cum am menionat i mai sus, nu este nevoie de mai muli parteneri sexuali pentru a contracta HIV dup cum nici cei care au mai muli parteneri sexuali nu sunt cu toii infectai.
87
Stigmatizarea i teama sunt alimentate de ignoran. Lipsa informaiilor corecte las un gol ce adeseori este umplut cu zvonuri ncrcate de rea voin i dezinformri privitoare la transmitere, prevenire i tratament. Negarea existenei HIV poate duce la stigmatizarea persoanelor infectate i la dezvoltarea unui mediu ce favorizeaz continuarea rspndirii virusului. Oamenii care triesc n asemenea medii devin mai puin interesai de statusul lor privind HIV, chiar dac consilierea i testarea sunt disponibile. De exemplu, naintea unui contact sexual, oamenilor le vine mai greu s pun problema folosirii unui prezervativ din teama ca partenerul s nu interpreteze aceast dorin ca o indicare a unei posibile infecii cu HIV. Eforturile n domeniul preveniei sunt subminate de o atmosfer de persecuie, negare i dezinformare. Prevenie i control Cu toate c exist sperana gsirii n viitor a unui tratament anti-HIV eficient i larg disponibil, n urmtorii ani este puin probabil s fie pus la punct un medicament sau vaccin care s vindece SIDA. De aceea, cele mai realiste strategii pentru limitarea epidemiei HIV rmn prevenia i tratamentul. Succesul activitilor de prevenie implic intervenii constante i coerente de-a lungul timpului, o bun nelegere a realitilor populaiilor int i participarea efectiv a celor care sunt afectai de intervenii. Exist o serie de bariere n calea reuitei preveniei care au fost identificate n toate regiunile planetei: Instabilitatea politic la nivel naional i regional; Combinaia dintre creterea numrului populaiei i reducerea resurselor; Prezena altor afeciuni endemice (a bolilor pediatrice, malaria i tuberculoza); Guvernri ineficiente i corupte; Apatie i tcere la nivelul guvernelor i organizaiilor locale, naionale i internaionale; Fonduri insuficiente alocate asistenei medicale. n mod clar, HIV este o boal ce poate fi prevenit. Dac niciuna din persoanele infectate acum nu ar mai transmite virusul altor persoane, boala s-ar rri i ar disprea. Oprirea transmiterii bolii prin modificarea de comportamente este o provocare complicat, dar datele existente demonstreaz c eforturile din domeniul prevenirii i consilierii pot fi eficiente. Un studiu longitudinal efectuat n Zambia ce a inclus aproximativ 12.000 de cupluri heterosexuale a evaluat impactul educaiei pentru prevenie i a consilierii asupra transmiterii infeciei. n momentul nceperii studiului 57% din cupluri erau concordant HIV negative (adic ambii parteneri), 23% erau concordant pozitivi i 20% erau serodiscordani (un partener era HIV-negativ iar cellalt HIV-pozitiv). Toate cuplurile au fost consiliate pentru prevenirea HIV i li s-au dat prezervative. Urmrirea pe termen lung a artat o reducere a ratei de infecie cu HIV n rndul cuplurilor concordant seronegative de la 3% la aprox 0,5% pe an i n rndul cuplurilor serodiscordante de la aprox 23% la mai puin de 10% pe an. Tratamentul i influena lui asupra epidemiei
88
Din fericire, tratamentul antiretroviral devine din ce n ce mai accesibil pentru cei care triesc n rile n curs de dezvoltare. UNAIDS a lansat programul 3x5 care i propune ca pn n anul 2005 s asigure tratament cu eficien crescut (HAART - highly active antiretroviral therapy) pentru 3 milioane de persoane infectate cu HIV. Totui, pn i cel mai ambiios program internaional privind domeniul va atinge doar 8% din cele 38 de milioane de persoane estimate a fi infectate cu HIV. Cu toate acestea, n mod clar, accesul la tratament a crescut continuu. Unii dintre specialitii n domeniul sntii consider c tratamentul nsui poate elimina stigmatizarea. n condiiile existenei unui tratament i a faptului c SIDA nu va mai reprezenta o condamnare la moarte, mai muli oameni vor fi motivai s solicite consiliere i testare. Cunoaterea statusului privitor la o boal este mai uor de acceptat dac exist un tratament care s mbunteasc i prelungeasc viaa. Concluzii Epidemia global de HIV nu este sub control. An de an, numrul celor care se infecteaz cu HIV depete numrul persoanelor care mor din cauza bolii ceea ce face ca n fiecare zi s fie mai muli oameni care au acest virus. Numrul infectrilor i al deceselor este prea mare. Educaia, prevenia i tratamentul reprezint n momentul de fa strategiile cele mai promitoare pentru ncetinirea rspndirii infeciei. Atingerea unor nivele mai ridicate de educaie, prevenie i tratament pot fi cele mai importante provocri ale zilelor noastre i pentru a le rspunde este nevoie de reacie imediat i angajament total. ntrebri recapitulative 1. Care este principala cale de transmitere a HIV? 2. Care sunt cele principalele trei ci de transmitere a HIV? 3. De ce se consider c anumite grupuri de persoane au riscuri mari pentru infecia cu HIV? Prezentai modul n care persoane care nu aparin acestor grupuri cu risc crescut se pot infecta cu HIV. 4. Numii cel puin trei factori sociali care contribuie la rspndirea HIV. Studiu de caz ntr-un ora dezvoltat ntro regiune cu multe mine de aur din Africa de Sud s-a nregistrat un numr neobinuit de mare de cazuri de infecii cu HIV. 60% din cei care lucreaz n aceste mine sunt muncitori venii din alte regiuni din Africa de Sud i rile nvecinate. La aceste mine se ctig salarii foarte mari. Cei mai muli muncitori locuiesc n dormitoare pentru brbai iar familiile lor locuiesc la sute de kilometri deprtare. n jurul acestor mine triesc n jur de 400-500 de prostituate. Situaia din aceast localitate minier face ca transmiterea HIV de la o pesoan la alta s se fac cu uurin. ntrebare: Care din urmtoarele ci de transmitere a HIV nu este favorizat de circumstanele specifice acestui ora? a. transmiterea sexual prin relaiile minerilor cu prostituatele; b. transmiterea sexual din timpul relaiilor sexuale ale minerilor cu soiile lor din timpul vizitrii familiilor lor; c. transmiterea de la mam la ft n situaiile n care prostituatele rmn nsrcinate;
89
d. transmiterea prin transfuzii cu snge infectat. Rspuns: Transmiterea prin transfuzii de snge infectat nu este un mecanism care este influenat de circumstanele particulare ale acestui ora. Sngele donat este analizat cu atenie pentru HIV n Africa de Sud i sngele infectat este distrus. Chiar dac n mod accidental pot apare un numr mic de cazuri datorate transfuziilor cu snge infectat, niciuna din particularitile acestui ora minier nu sugereaz o cretere a transmisiei pe aceast cale.
90
Fiziopatologie Puncte cheie 1. Sistemul imunitar apr organismul identificnd antigenele invadante ale bacteriilor i virusurilor i reacionnd la ele 2. Limfocitele T regleaz sistemul imun i distrug antigenele 3. HIV utilizeaz n mod continuu noi celule gazd pentru a se replica 4. Ciclul de via al HIV se poate mpri n ase faze: ataare i penetrare, revers transcripia, integrare, replicare, nmugurire i maturare. 5. Dup ce a ptruns n sistemul circulator, HIV intete limfocitele CD4+. 6. Exist dou tipuri de HIV care cauzeaz SIDA: HIV-1 i HIV-2. 7. Infecia primar se refer la momentul n care HIV ptrunde pentru prima dat n organism. 8. Latena clinic se refer la perioada de timp de dinaintea instalrii simptomelor i complicaiilor la persoana infectat cu HIV. La adulii infectai cu HIV aceast perioad poate dura 8 10 ani. 9. Semnele i simptomele timpurii ale HIV includ candidoza, limfadenopatii, carcinom cervical, herpes zoster i neuropatie periferic. 10. Semnele i simptomele trzii ale HIV i bolilor definitorii pentru SIDA includ dezvoltarea de infecii cu potenial letal i a malignitilor. Prezentare general Virusul imunodeficienei umane (HIV) este un retrovirus aparinnd subfamiliei lentivirusurilor. Retrovirusurile au abilitatea de a-i folosi propriul ARN i ADN-ul gazdei pentru a produce ADN viral i sunt cunoscute pentru perioada lung de incubare. Ca i alte retrovirusuri, HIV infecteaz organismul, are o perioad lung de incubare (latena clinic) i n sfrit determin semnele i simptomele bolii, adic ale SIDA. HIV determin o distrugere sever a sistemului imun pe care chiar l poate distruge. Pentru a realiza acest lucru HIV folosete ADN-ul celulelor CD4+ pentru a se autoreplica. n acest proces virusul poate distruge celulele CD4+. Sistemul imunitar normal Sistemul imunitar apr organismul prin recunoaterea antigenelor, bacteriilor i virusurilor care invadeaz organismul uman i reacioneaz la ele. Antigenul este orice substan care induce o stare de sensibililizare i rspuns din partea sistemului imunitar. Antigenele interacioneaz cu anticorpii i celulele imunitare i iniiaz un rspuns imun. Acest rspuns determin distrugerea antigenului, permind organismului uman s nlture infecia. Tipuri de antigen sunt bacteriile, virusurile, fungii i paraziii. Cnd sistemul imunitar este slbit sau distrus de un virus precum HIV, organismul uman devine vulnerabil n faa infeciilor. Sistemul imunitar const n organele i esuturile limfatice, incluznd mduva osoas, timusul, ganglionii limfatici, splina, amigdalele, vegetaiile adenoide, apendicele, vasele sanguine i limfatice (Figura 1).
91
Figura 1 Organele sistemului imunitar Toate componentele sistemului imunitar sunt importante pentru producerea i dezvoltarea limfocitelor sau celulelor albe ale sngelui. Limfocitele B i T sunt produse din celule su n mduva osoas. Celulele B rmn n mduva osoas pentru a-i completa procesul de maturare, n timp limfocitele T cltoresc spre timus pentru maturare. Limfocitele T devin imunocompetente, se multiplic i se difereniaz n continuare la nivelul timusului. Limfocitele B
92
Principala funcie a limfocitelor B sau a celulelor B este imunitatea umoral (anticorpii). Fiecare celul B poate recunoate antigene int specifice i poate face screening-ul anticorpilor. Anticorpii acioneaz nvelind antigenele, determinnd creterea vulnerabilitii lor la fagocitare (atacul leucocitelor sau macrofagelor care nghit i distrug organismele invadante) sau nvelind antigenele i canaliznd sistemul complementului, determinnd un rspuns inflamator. Anticorpii sunt molecule de proteine serice nalt specializate. Ei sunt grupai n cinci clase, fiecare avnd o funcie specific. Aceste cinci clase sunt: IgG, IgA, IgM, IgE i IgD. Limfocitele T Limfocitele T sau celulele T au dou funcii majore: reglarea sistemului imunitar i uciderea celulelor purttoare ale antigenilor int. Fiecare celul T are un marker de suprafa, precum CD4+, CD8+ i CD3+ care o difereniaz de celelalte celule. Celulele CD4+ sunt celule helper care activeaz celulele B, celulele killer i macrofagele atunci cnd este prezent un anumit antigen int. Exist dou tipuri principale de celule CD8+. Primul tip, celulele CD8+ citotoxice, ucid celulele infectate de virusuri i bacterii. Cel de al doilea tip de celulele CD8+, celulele T-supresoare, inhib sau suprim rspunsul imun. Numrul normal al celulelor CD8+ la adult i copil este de 300 1000. Raportul normal ntre CD4+ / CD8+ este ntre 1,0 i 2,0. Celulele T au capacitatea de a face screening-ul citokinelor (substane chimice care ucid celulele), precum interferonul. Citokinele se pot lega de celulele int determinnd activarea procesului inflamator. Ele sprijin i dezvoltarea celular, activeaz fagocitele i distrug celulele int. Interleukinele sunt citokine care servesc drept mesageri ntre celulele albe. n momentul de fa se studiaz n cadrul unor studii clinice folosirea interleukinelor recombinate (sintetizate n laborator) la pacienii cu infecie HIV. Fagocitele Fagocitele sunt reprezentate de monocite i macrofage, celule albe mari care nghit i diger celule care conin particule antigenice. Ele se gsesc peste tot n organism. Fagocitele debaraseaz organismul uman de celulele distruse, iniiaz rspunsul imun prin semnalarea prezenei antigenelor ctre limfocite, regleaz rspunsul imun i inflamator i au receptori pentru citokine. Celulele dendritice reprezint un alt tip de fagocite care semnaleaz prezena celulelor antigenice. Ele au extensii lungi filiforme care ajut la prinderea limfocitelor i antigenelor i se gsesc n splin i ganglionii limfatici. Neutrofilele sunt fagocite granulocite importante n rspunsul inflamator. Complementul Sistemul complementului conine 25 de proteine. Complementul are capacitatea de a induce un rspuns inflamator dac funcioneaz mpreun cu anticorpii n facilitarea fagocitrii sau ramolirea membranei celulei bacteriene. Proteinele complementului interacioneaz unele cu altele n cadrul unei cascade de activare secvenial, favoriznd procesul inflamator. Chiar i aceast artilerie grea pe care o are sistemul imunitar mpotriva invadatorilor strini (Figura 2 i 3) n timp, este nfrnt de HIV.
93
Figura 2 Celulele sistemului imunitar
Figura 3 Rspunsul imun asigurat de celulele albe Virusul imunodeficienei umane (HIV) Virusul imunodeficienei umane (HIV) are un centru cilindric nconjurat de un nveli n dou straturi de lipide sferice. Acest nveli lipidic n dou straturi conine dou proteine importante, gp120 i gp41. Principalul rol al acestor dou proteine este s medieze recunoaterea celulelor CD4+, n felul acesta dnd posibilitate virusului s atace i s invadeze celulele CD4+. Sferele interne conin dou copii ale materialului genomic sub
94
forma de ARN i multiple proteine i enzime necesare replicrii i maturrii HIV, p14, p17, revers transcriptaz, integraz i proteaz (Figura 4).
Figura 4 Virusul imunodeficienei umane Spre deosebire de celelalte retrovirusuri, HIV folosete nou gene pentru a coda proteinele i enzimele necesare. Principalele gene sunt gag, pol i env. Gena gag conine codul proteinelor de susinere. Gena pol conine codul pentru enzimele revertranscriptaz, proteaz i integraz. Gena env conine codul pentru componentele structurale cunoscute sub numele de glicoproteine. Restul genelor - rev, nef, vif, vpu i vpr sunt importante pentru replicarea viral i creterea ratei de infeciozitate a virusului. Ciclul de via al HIV Celulele gazd infectate de HIV au o via mai scurt deoarece virusul HIV le folosete ca nite maini pentru producerea a multiple copii de HIV noi. HIV folosete n mod continuu celule gazd noi n care se replic. n fiecare zi sunt produi ntre 10 milioane i 10 miliarde de virioni (indivizi de virus) noi. n primele 24 de ore dup expunere HIV atac sau este capturat de celulele dendritice din mucoas sau tegument. n decursul primelor 5 zile dup expunere, aceste celule infectate se deplaseaz ctre ganglionii limfatici i eventual n sngele periferic unde replicarea viral devine foarte rapid. Limfocitele CD4+ care sunt recrutate pentru a rspunde antigenului viral migreaz ctre ganglionii limfatici. Acetia se activeaz i prolifereaz ca urmare a mecanismului de interaciune complex al citokinelor eliberate n micromediul ganglionilor limfatici. Aceast secven de evenimente face ca celulele CD4+ s devin mai susceptibile la infecie i explic i limfadenopatia generalizat a sindromului retroviral acut observat la aduli i adolesceni. n contrast, monocitele care sunt infectate de HIV permit
95
replicarea viral dar nu sunt distruse de virui. n felul acesta monocitele acioneaz ca rezervoare de virui i ca efectori de distrugeri tisulare n organe precum creierul. Ciclul de via al HIV poate fi mprit n ase faze: ataarea i penetrarea, transcrierea inversat, integrarea, replicarea, nmugurirea i maturarea (Figura 5).
Figura 5 Ciclul de via al HIV i mecanismele de aciune ale unora dintre agenii antiretrovirali Ataare i penetrare Proteinele de nveli gp120 i gp41 se ataeaz de receptorii i co-receptorii de la exteriorul celulelor CD4+. Alturarea dintre proteine i receptori duce la fuziunea dintre membrana HIV i cea a celulei CD4+ i apoi ncepe procesul de ptrundere n celul. Membrana virusului i proteinele de nveli rmn n afara celulei CD4+ n timp ce partea central virusului ptrunde n celula CD4+. Enzimele celulei CD4+ interacioneaz cu partea central a virusului i stimuleaz eliberarea ARN-ului viral i a enzimelor virale revers transcriptaz, integraz i proteaz. Revers transcripia Pentru a putea fi incorporat n ADN-ul celulei CD4+ , ARN-ul viral trebuie s fie convertit n ADN. Aceast ncorporare este necesar multiplicrii virusului. Procesul de conversie al ARN-ului viral n ADN este cunoscut sub numele de revers transcripie i este mediat de enzima viral revers transcriptaz. Rezultatul este producerea unui lan simplu de ADN din ARN-ul viral. Acest lan simplu de ADN se replic i apare lanul dublu de ADN al HIV.
96
Integrare Dup ce s-a realizat revers transcripia, ADN-ul viral poate ptrunde n nucleul celulei CD4+. Enzima viral integraza inser ADN-ul viral n ADN-ul celulei CD4+. Acest proces este denumit integrare. ncepnd cu acest moment, celula CD4+ a fost modificat ntr-o main folosit pentru producerea unor noi indivizi de HIV. Replicarea Noul ADN format prin integrarea ADN-ului viral n celula CD4+, determin producerea de ADN-mesager care iniiaz sinteza proteinelor HIV. nmugurirea Proteinele HIV i ARN-ul viral, componentele necesare formrii unui virus nou se grupeaz la nivelul membranei celulei CD4+ pentru a forma virui noi. Aceti virui noi sunt mpini prin diverse zone ale peretelui celular prin nmugurire. Prin intermediul peretelui celulei CD4+ pot fi mpini muli virui. Aceti virui noi prsesc celula CD4+ i conin toate componentele de care au nevoie pentru a infecta alte celule CD4+. Maturarea Noul virus are toate componentele necesare pentru a infecta o alt celul CD4+ dar nu poate s o fac pn ce nu a trecut prin procesul de maturare. n timpul acestui proces, enzima proteaz a HIV taie proteinele lungi ale HIV n uniti mai mici, funcionale care apoi se vor reasambla pentru a forma un virus matur. Dup acest proces virusul este gata s infecteze alte celule. Tipurile HIV Exist dou tipuri de HIV care determin SIDA: HIV-1 i HIV-2. despre HIV-2 se cunosc puine lucruri. Cercetrile au evideniat att asemnri izbitoare ct i diferene semnificative ntre HIV-1 i HIV-2. Au acelai mod de transmitere i se asociaz cu aceleai infecii oportuniste, dar HIV-2 pare s progreseze mai ncet. Majoritatea cazurilor de infecie cu HIV-2 au fost identificate n Africa de Vest. Subtipuri variate de HIV-1 au fost identificate n anumite arii geografice i la anumite grupuri cu risc crescut. O persoan poate fi co-infectat cu diferite subtipuri. Mai jos sunt prezentate subtipuri de HIV-1 i distribuia lor geografic. Subtip A: Africa Central, Africa sub-saharian Subtip B: America de Sud, Brazilia, U.S.A., Thailanda, Europa, zona Caraibelor, India, Japonia Subtip C: Brazilia, India, Africa de Sud Subtip D: Africa Central, Africa sub-saharian Subtip E: Thailanda, Republica Central African, Asia de Sud-Est Subtip F: Brazilia, Romnia, Republica Democratic Congo (Zair) Subtip G: Republica Democratic Congo (Zair), Gabon, Thailanda, Rusia, Africa Central Subtip H: Republica Democratic Congo (Zair), Gabon, Rusia, Africa Central Subtip I: Cipru Subtip O: Camerun, Gabon Subtipurile sunt distribuite inegal. Subtipul C este identificat n mai mult de jumtate din cazurile noi de infecie din toat lumea. n Africa exist cele mai multe subtipuri cu toate c subtipul B este mai puin prevalent.
97
n ceea ce privete HIV-2, n momentul de fa nu se cunosc subtipuri. Efectele asupra sistemului imunitar Patogenia HIV se rezum de fapt la o lupt ntre replicarea HIV i rspunsul imun al pacientului, prin reacii mediate celular i imunitar. ncrcarea viral cu HIV determin n mod direct i indirect distrugerea celulelor T CD4+: sunt distruse celulele CD4+ mature, cele din care se formeaz celulele T CD4+ la nivelul mduvei osoase, timusului i organelor limfatice periferice ca i celulele T CD4+ de la nivelul esutului nervos precum microglia. Rezultatul final al acestei distrugeri este imposibilitatea producerii de celule T i imunosupresia subsecvent. Depleia celulelor CD4+ de ctre infecia cu HIV are mai multe mecanisme. Efectul citopatic direct indus de HIV include n egal msur uciderea celulelor individuale precum i fuzionarea celulelor cu formarea de sinciii. Sinciiile sunt fuziuni de mai multe celule CD4+ neinfectate cu o singur celul CD4+ infectat datorit interaciunii CD4-gp120. n felul acesta apare un sinciiu multinuclear sau o celul gigant care, n final, va fi mijlocul prin care se produc o multitudine de virioni. Rspunsul imunitar natural al gazdei joac i el un rol n depleia celulelor CD4+ n principal prin intermediul celulelor citotoxice CD8+ , citotoxicitate celular anticorp-dependent i celule natural ucigae. Alte mecanisme incriminate sunt rspunsul autoimun, anergia, activarea celulelor T mediat de superantigeni, decesul programat al celulelor sau apoptosis-ul. HIV poate infecta multe tipuri de celule. Rspndirea HIV n afara organelor limfatice la creier, mduva spinrii, plmni, colon, ficat i rinichi are loc, de obicei, n fazele trzii ale bolii. Sistemul imun al copiilor infectai cu HIV trece prin modificri asemntoare celor de la adult. Activarea celulelor B apare la cei mai muli copii devreme evideniat de hipergamaglobulinemie i nivele ridicate de anticorpi anti-HIV-1. Acest lucru reflect att disfuncionalitatea supresiei exercitate de celulele T asupra sintezei de anticorpi produi de ctre celulele B ca i creterea rspunsului umoral al limfocitelor indus de CD4+. Pe msur ce boala avanseaz prin imunosupresia mai sever i depleia celulelor CD4+, numrul celulelor CD8+ crete, conducnd la o scdere a raportului CD4+/ CD8+. Sistemul de clasificare al adulilor i adolescenilor infectai cu HIV Pentru ncadrarea persoanelor infectate n categorii se folosesc dou criterii i anume numrul celulelor CD4+ i starea clinic. Sistemul de clasificare este utilizat pentru a ndruma clinicienii n managementul persoanelor HIV- pozitive. Sistemul se bazeaz pe trei categorii determinate de numrul limfocitelor CD4+ i trei categorii clinice, rezultnd o matrice cu nou categorii mutual exclusive. Categoriile determinate de numrul celulelor CD4+ sunt urmtoarele: Categoria 1: 500 celule/mm Categoria 2: 200-499 celule/mm Categoria 3: <200 celule/mm
98
Categoriile clinice ale infeciei cu HIV Infecia primar sau sindromul retroviral acut (categoria clinic A) Infecia primar se refer la perioada de timp n care HIV ptrunde n organism. n momentul primei infecii cu HIV, sngele persoanei respective prezint o ncrctur viral foarte mare, ceea ce nseamn c sunt muli virui n snge. Numrul copiilor virusului/ ml de plasm poate depi 1.000.000. Adulii nou infectai prezint frecvent un sindrom antiretroviral acut. Semnele i simptomele acestui sindrom sunt febr, mialgii, cefalee, greuri, vrsturi, diaree, transpiraii nocturne, scdere n greutate i rash. Aceste semne i simptome apar de obicei la 2-4 sptmni dup infecie, se atenueaz dup cteva zile i sunt adeseori diagnosticate greit ca o rceal , grip sau o infecie cu mononucleoz. n timpul infeciei primare, numrul CD4+ din snge scade rapid. n aceast perioad virusul ia drept int celulele CD4+ din ganglionii limfatici i timus, fcnd ca persoana infectat cu HIV s fie vulnerabil la infecii oportuniste i limiteaz capacitatea timusului de a produce limfocite T. Testarea anticorpilor anti-HIV cu un test imunoenzimatic (ELISA) va fi pozitiv. Latena clinic (categoria clinic A) Cu toate c pacienii infectai recent cu HIV trec de obicei printr-o perioad de laten de civa ani dintre momentul infectrii i cel al apariiei semnelor i simptomelor SIDA, dovada replicrii HIV i distrugerea sistemului imunitar al gazdei exist de la instalarea infeciei. n timpul perioadei de laten, pacienii infectai cu HIV nu au semne i simptome ale infeciei cu HIV. La aduli aceast faz poate dura pn la 10 ani. Testele HIV ELISA i Western blot sau cele de imunofluorescen vor fi pozitive n toat aceast perioad. Numrul CD4+ este mai mare de 500 celule / mm. Semnele i simptomele timpurii ale HIV (categoria clinic B) Persoanele infectate cu HIV pot prea sntoi timp de muli ani dup care apar ncep s apar semnele i simptomele de HIV. Pot dezvolta o candidoz, limfadenopatie, carcinom cervical, herpes zoster i/sau neuropatie periferic. ncrctura viral crete i numrul celulelor CD4+ scade sub 500 celule/mm. Dup ce pacientul dezvolt o condiie clinic de categoria B el va rmne n aceast categorie. El poate trece n categoria C dac apar criterii pentru aceast categorie, dar nu mai pot fi trecui napoi n categoria A dac devin asimptomatici. Semne i simptome trzii ale HIV (Categoria clinic C) Pacienii infectai cu HIV dezvolt infecii i maligniti cauzatoare de moarte. Frecvent dezvolt pneumonii cu Pneumocystis jiroveci, toxoplasmoz, cryptosporidioz i alte infecii oportuniste. Pacienii pot pierde n greutate. ncrctura viral continu s creasc i numrul CD4+ scade sub 200 celule/mm. Aceti pacieni prezint SIDA. Odat aprut o condiie de categoria C, persoana rmne n aceast categorie chiar dac condiia respectiv se rezolv.
99
Boala HIV avansat (Categoria C) Pacienii infectai cu HIV continu s dezvolte noi infecii oportuniste precum infecii cu cytomegalovirus, Mycobacterium avium, meningit cryptococic, leukoencefalopatie multifocal progresiv i alte infecii care apar de obicei n condiiile sistemului imunitar deprimat sever. ncrctura viral este foarte ridicat iar numrul CD4+ scade sub 50 celule/mm. Decesul este iminent. ntrebri recapitulative 1. Identificai componentele principale ale sistemului imunitar i rolul lor n combaterea infeciilor. 2. Menionai care sunt funciile specifice ale limfocitelor T i B. 3. Prezentai ciclul de via al HIV. 4. Definii cele cinci faze ale ciclului vieii HIV. 5. Identificai care subtipuri de HIV-1 sunt prezente n Romnia. 6. Descriei semnele i simptomele clinice ale infeciei primare cu HIV. 7. Definii latena clinic. 8. Descriei semnele i simptomele clinice timpurii ale HIV. Studii de caz Studiul de caz 1 Un brbat de 30 de ani merge la medicul su pentru c are febr, mialgii, cefalee, greuri, vrsturi, diaree, transpiraii nocturne, scdere n greutate i rash. Brbatul are n antecedentele sale mai multe partenere sexuale. ntrebare: Care este diagnosticul cel mai probabil? a. sindrom retroviral b. grip c. mononucleoz Rspuns: a. Un adult nou infectat cu HIV va prezenta adeseori sindromul retroviral acut. Semnele i simptomele sindromului antiretroviral acut includ febr, mialgii, cefalee, greuri, vrsturi, diaree, transpiraii nocturne, scdere n greutate i rash. Aceste semne i simptome apar de cele mai multe ori la 2-4 sptmni dup infectare, dureaz cteva zile i sunt frecvent diagnosticate greit ca grip sau mononucleoz infecioas. Virusul HIV- diagnostic Obiectivul modulului: S prezinte testele utilizate pentru diagnosticul HIV
Puncte cheie 1. Boala determinat de HIV se diagnosticheaz cu ajutorul semnelor i simptomelor clinice i al testelor de laborator specifice. 2. Testul ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) se folosete ca test de screening n diagnosticul infeciei HIV. 3. Testele Western blot i PCR (polymerase chain reaction) se folosesc pentru confirmarea diagnosticului.
100
Prezentare general Infecia cu HIV (human immunodeficiency virus) i SIDA (sindromul de imunodeficien dobndit) pot fi diagnosticate cu ajutorul semnelor i simptomelor clinice i o serie de teste de laborator. Testele de laborator Infecia HIV se diagnosticheaz prin teste serologice (teste indirecte) i/sau teste directe. Testele indirecte evideniaz prezena anticorpilor anti-HIV. ELISA ELISA este un test imuno-enzimatic de screening utilizat n diagnosticul HIV. El identific n sngele sau serul pacientului anticorpii anti-HIV. Sensibilitatea testului este foarte ridicat dar specificitatea nu este la fel de mare, ceea ce nsemn c rezultatul pozitiv al testului se poate datora i altor boli nu numai HIV. Printre acestea se pot enumera boli autoimune, anumite infecii virale, sifilisul i malignitile hematologice. i sarcina poate determina un rezultat fals-pozitiv al testului ELISA. Testul ELISA prezint anumite limitri. Datorit faptului c anticorpii materni sunt prezeni n sngele copilului pn la vrsta de 18 luni, testul poate fi folosit doar dup aceast vrst. Pentru c testul detecteaz anticorpii anti-HIV, exist o perioad de fereastr n care persoana infectat poate avea testul ELISA negativ. Perioada de fereastr se ntinde, de obicei, pn la 6-12 sptmni dup infectare. n urma unor mbuntiri tehnologice, noile teste ELISA au scurtat perioada de fereastr. Pentru a putea face o consiliere corespunztoare unui pacient este important s tim ce fel de test ELISA se folosete n laboratorul in care se testeaz. Rezultatul negativ se consider ca atare. Rezultatul pozitiv al testului ELISA trebuie confirmat prin testul Western blot. Testul Western blot Testul Western blot se bazeaz pe electroforez i evideniaz benzi de proteine specifice anticorpilor anti-HIV. Dac nu se vizualizeaz nicio band, testul este negativ. Dac se vizualizeaz majoritatea sau toate benzile, testul este pozitiv. Exist posibilitatea ca testul Western blot s fie indeterminat. O persoan cu test ELISA pozitiv i test Western blot indeterminat trebuie urmrit clinic i evaluat prin alte metode (PCR, detectare Ag p24) sau trebuie repetat testul Western blot peste 1 lun. Testele serologice standard, ELISA i Western blot prezint o sensibilitate i specificitate mai mari de 99,9%. Teste rapide Exist mai multe teste rapide care detecteaz anticorpii anti-HIV, asemntor testului ELISA. Multe dintre ele au sensibilitatea asemntoarea cu cea a testului ELISA. Dar, ca i acesta, ele pot fi folosite doar pentru pacieni cu vrsta mai mare de 18 luni i au o perioad de fereastr asemntoare, de 6-12 sptmni. Ca i n cazul testului ELISA, toate rezultatele pozitive trebuie confirmate printr-un alt test. Testele rapide au o serie de avantaje, rezultatele se pot obine n intervalul a ctorva minute-ore, se pot efectua pe
101
mostre de snge obinute prin neparea degetului, efectuarea lur nu necesit o pregtire laborioas. Sunt disponibile diferite teste rapide, cele mai multe cu sensibilitate i specificitate ntre 99 i 100%. Exist i teste rapide care se efectueaz din saliv sau urin. Cu toate c acestea au avantajul faptului c nu necesit o intervenie invaziv pentru obinerea produsului biologic, calitatea i acurateea lor continu s fie studiate. Teste directe Detectarea antigenului p24 Testul permite diagnosticul precoce n faza premergtoare sero-conversiei. Detectarea antigenului p24 folosete tehnica imunocapturii i pune n eviden antigenul viral liber. Testul se folosete n special n situaiile n care nu este posibil determinarea nivelurilor de ARN-HIV i a limfocitelor CD4. Testul PCR pentru DNA/RNA HIV Efectuarea PCR (polymerase chain reactions) pentru DNA-ul sau RNA-ul virusului HIV are o sensibilitate i specificitate foarte mare pentru infecia HIV. Ele se folosesc frecvent n situaiile n care rezultatul altor teste diagnostice nu este clar. PCR pentru ADN se folosete pentru diagnosticul HIV la copii cu vrsta mai mic de 18 luni. Cultura viral HIV poate fi izolat din celulele mononucleare din sngele periferic sau din plasma persoanelor infectate. Tehnica este costisitoare i laborioas. Diagnosticul HIV la adult i adolesceni Procedura de stabilire a diagnosticului n infecia cu HIV n Romnia este descris n Ghidul terapeutic n infecia cu HIV/SIDA aduli i adolesceni, publicat de Ministerul Sntii n anul 2006. Ghidul prezint urmtorul algoritm: Confirmarea diagnosticului de infecie HIV la aduli i adolesceni
Persoan cu factori de risc cunoscui 1. Consiliere pretestare i recoltare de snge. 2. Se solicit pentru diagnostic test ELISA. 3. Dac ELISA este negativ, rezultatul se consider negativ. 4. Dac ELISA este pozitiv, testul se repet pe o nou prob de snge i se utilizeaz pentru confirmare Western blot/ag24: Dac Western blot/ag24 este negativ, rezultatul se consider negativ Dac Western blot este/ag24 este pozitiv, rezultatul este considerat pozitiv Dac Western blot este indeterminat i ag24 este negativ, rezultatul se consider negativ i se recomand Persoan cu simptome nespecifice i posibil infecie acut 1. Consiliere pretestare i recoltare de snge. 2. Se solicit pentru diagnostic test ELISA i ag24 sau RNA-HIV. 3. Dac ambele sunt negative, rezultatul se consider negativ. 4. Dac ELISA este pozitiv, se continu conform algoritmului de la coloana 1.
102
Consiliere pentru sntatea reproducerii adresat persoanelor HIV-pozitive - Draft final Ghidul pentru formatori retestarea dup 1-3 luni 5. Dac ELISA este negativ i agp24 sau RNAHIV este pozitiv, rezultatul se consider pozitiv n urma retestrii unei alte probe de snge: Dac retestarea este pozitiv, rezultatul este interpretat ca infecie primar HIV, se supravegheaz cu ELISA/Western blot dup 2-4 sptmni. Dac retestarea este negativ, rezultatul este interpretat ca negativ, se recomand repetarea testrii dup 1-3 luni.
ntrebri recapitulative 1. Cum identific testul ELISA prezena HIV la om? 2. Care sunt testele care se folosesc pentru confirmarea rezultatelor testelor rapide pentru HIV i pe ce se bazeaz ele?
103
Virusul HIV- tratament antiretroviral Puncte cheie 1. Exist multe medicamente antiretrovirale mpotriva HIV, dar nici unul nu poate vindeca infecia cu HIV. 2. Medicamentele utilizate mpotriva HIV reduc capacitatea de replicare (de reproducere) a HIV n interiorul organismului uman. 3. Dac HIV nu se mai poate multiplica, afectarea sistemului imunitar i a altor organe scade ducnd, de obicei, la mbuntirea strii de sntate. 4. Pacienii care urmeaz terapie antiretroviral sunt mai puin susceptibili la infecii oportuniste, maligniti i alte boli. 5. Terapia antiretroviral prelungete viaa multor pacieni. 6. Unul dintre scopurile tratamentului antiretroviral este reducerea ncrcturii virale, de preferat sub nivelele detectabile prin testele actuale. 7. Exist trei grupe principale de medicamente antiretrovirale: inhibitori ai reverstranscriptazei (INRT), inhibitori ai proteazei (IP) i inhibitori de fuziune. Fiecare grup de medicamente acioneaz ntr-un alt moment al ciclului virusului aflat n celul. 8. Decizia de iniiere a tratamentului antiretroviral la o pesoan infectat cu HIV depinde de starea ei clinic, virusologic i imunologic. 9. Adeseori, n condiiile n care copilul sau adultul infectat prezint semne clinice, virusologice sau imunologice de eec al tratamentului, schema terapeutic este schimbat. 10.Printre numeroasele bariere din calea tratamentului antiretroviral pot fi enumerate costul, disponibilitatea de timp, compliana i mediul familial. Introducere Cu toate c exist multe medicamente care se folosesc n tratamentul infeciei cu HIV, niciunul nu poate vindeca infecia cu HIV. Medicamentele antiretrovirale pot reduce capacitatea virusului de a se replica, n felul acesta reducnd efectele pe care le are virusul asupra sistemului imun i a altor organe ale persoanei infectate. Scopul i obiectivele terapiei antiretrovirale Principalul scop al tratamentului antiretroviral este cel de a mbunti i prelungi viaa copilului sau adultului infectat cu HIV. Acest scop se atinge prin interferarea n procesul de replicare sau reproducere al virusului n organismul persoanei infectate. Dac virusul nu se mai poate replica, distrugerile produse la nivelul sistemului imunitar se reduc. Datorit faptului c sistemul imunitar al persoanei tratate funcioneaz mai aproape de situaia normal, ea este mai puin susceptibil la infecii oportuniste, maligniti i alte boli. Persoanele tratate au mai puine riscuri de a dezvolta complicaii asociate infeciei cu HIV, precum sindroame consumptive i encefalopatii. Cei mai muli pacieni infectai cu HIV vor tri mai mult dac urmeaz tratament antiretroviral dect dac nu iau tratament. Ghidul terapeutic n infecia HIV/SIDA elaborat n anul 2006 de Ministerul Sntii menioneaz urmtoarele obiective ale tratamentului antiretroviral:
Clinic: prelungirea duratei de via i mbuntirea calitii vieii. 104
Virusologic: reducerea ncrcturii virale ct mai mult posibil (preferabil la < 20
copii/ml) i pentru o perioad ct mai lung de timp cu scopul: o de a opri/ncetini evoluia bolii o de a preveni/ntrzia apariia tulpinilor rezistente Imunologic: obinerea reconstruciei imune sub aspect cantitativ (nivelul CD4 ct mai apropiat de valorile normale) i calitativ. Terapeutic: secvenierea raional a ARV ntr-o manier care s permit atingerea obiectivelor clinice, imunologice i virusologice, cu pstrarea unor opiuni terapeutice eficiente, limitarea reaciilor adverse i facilitarea aderenei. Epidemiologic: reducerea transmiterii HIV.
Personalul medical poate monitoriza msura atingerii scopurilor tratamentului prin discuii cu pacientul, examinarea lui clinic i efectuarea unor teste de laborator. Din punct de vedere clinic se evalueaz existena semnelor i simptomelor progresiei infeciei, precum scderea n greutate sau noi infecii oportuniste. Copii aflai pe tratament au adeseori o cretere n greutate i dezvoltare mbuntite. Dou dintre testele de laborator se utilizeaz cel mai frecvent n monitorizarea tratamentului antiretroviral: msurarea ncrcturii virale i numrarea celulelor CD4+. Testele de ncrctur viral msoar concentraia virusului n snge sau n plasm. Cu unele scheme de tratament antiretroviral HAART (highly active antiretroviral therapy) este posibil scderea cantitii de virus circulant pn la nivele nedetectabile de testele actuale. Din pcate ns i n aceste cazuri virusul continu s rmn prezent n organism, iar dac tratamentul este oprit, concentraia virusului circulant va crete din nou. n general, tratamentul antiretroviral determin o scdere semnificativ a ncrcturii virale. Rezultatele testelor de ncrctur viral pot varia de la o sptmn la alta. Modificrile se exprim adeseori n logaritmi. n general, cu ct scade mai mult logaritmul ncrcturii virale, cu att oprirea replicrii virusului a fost mai eficient. ncrctura viral trebuie monitorizat la intervale regulate de timp. Creterea ncrcturii virale dup o perioad de scdere poate indica lipsa complianei la tratament, rezistena virusului la medicamentele folosite sau eecul tratamentului. Testul de numrare a celulelor CD4+ msoar concentraia unui anumit tip de limfocite, a celulelor T-helper, din sngele pacientului. Celulele CD4+ sunt grav afectate de infecia HIV. n organismul uman HIV sa ataeaz de celulele CD4+ i ptrunde n interiorul lor. Dup ce ajunge n interiorul celulelor CD4+, HIV deturneaz mecanismul de replicare normal al celulei transformndu-l ntr-o uzin care produce virui. n cadrul procesului de autocopiere, virusul distruge celula CD4+. Adeseori, dup iniierea tratamentului antiretroviral, numrul celulelor CD4+ va crete reflectnd o mbuntire a capacitii sistemului imunitar de a lupta mpotriva infeciilor. Determinarea cu regularitate a numrului celulelor CD4+ permite monitorizarea puterii sistemului imunitar al pacientului. Terapia antiretoviral eficient va determina o cretere a numrului celulelor CD4+ i meninerea unui nivel ridicat pe durata tratamentului. Scderea numrului celulelor CD4+ poate indica eecul terapiei antiretrovirale. Principiile tratamentului antiretroviral
105
Ghidul terapeutic n infecia cu HIV/SIDA adolesceni i aduli dezvoltat de Ministerul Sntii menioneaz urmtoarele principii generale ce trebuie respectate deoarece ele influeneaz succesul tratamentului: 1. Cunoaterea performanelor i limitelor fiecrui antiretroviral disponibil, nici unul din cele existente nefiind ideal. 2. Polichimioterapia este obligatorie pentru asigurarea unui control eficient al replicrii virale i pentru scderea riscului apariiei tulpinilor rezistente. 3. Se folosete schema terapeutic cea mai agresiv, cu cele mai mari anse de a reduce ncrctura viral i de a o menine ct mai redus, ideal sub limita inferioar de detecie. 4. Schema ARV folosit iniial trebuie aleas cu mare atenie deoarece de ea vor depinde opiunile terapeutice ulterioare. 5. De la nceput se stabilete o alternativ terapeutic de rezerv care va putea fi folosit n caz de intoleran sau insucces la varianta iniial. 6. Se respect condiiile de asociere a antiretroviralelor: Activitate sinergic sau aditiv; Evitarea cumulrii efectelor toxice i a interaciunilor medicamentoase Absena rezistenei ncruciate Activitate la nivelul tuturor situsurilor de replicare viral (sistemul nervos central, secreii genitale, amigdale, ganglioni limfatici etc) Cost accesibil. 7. Verificarea capacitii bolnavului de a accepta i respecta tratamentul. 8. Individualizarea terapiei n funcie de vrst, sarcin, boli i tratamente asociate. 9. nceperea utilizrii deodat a tuturor antiviralelor incluse n schem. 10. Medicaia ARV se administreaz la doza maxim recomandat. 11. Tratamentul nu se va ntrerupe dect la recomandarea medicului specialist. 12. Monitorizare clinic i biologic pentru depistarea precoce a reaciilor adverse. 13. Controlul eficacitii terapeutice se va face prin determinarea ncrcturii virale la 1-2 luni de la nceperea tratamentului i a poi la fiecare 3-6 luni. 14. Schema care i dovedete eficiena va fi folosit ct mai mult timp posibil. 15. Decizia de instituire a tratamentului ARV se ia la nivelul Centrelor regionale de supraveghere i monitorizare a bolnavilor cu infecie HIV. 16. Monitorizarea eficacitii tratamentului i a reaciilor adverse precum i asigurarea medicamentelor se face la la nivelul unitilor de boli infecioase. 17. Evaluarea clinico-imunologic la 3-6 luni se face la nivelul Centrelor regionale de supraveghere i monitorizare a bolnavilor cu infecie HIV. 18. Bolnavul va fi informat despre tratament i i va exprima acordul prin semnarea Fiei speciale. 19. Bolnavii care i-au nceput tratamentul n strintate cu produse nenregistrate n Romnia i care au posibilitatea s i asigure prin resurse proprii tratamentul, vor beneficia de monitorizare clinic i de laborator la centrele specializate. 20. Toi bolnavii tratai rmn potenial contagioi, ca atare sunt necesare respectarea tuturor metodelor i mijloacelor de prevenire a rspndirii infeciei. 21. n funcie de starea clinic i/sau de statusul imim se va institui profilaxia/terapia infeciilor oportuniste. Iniierea tratamentului
106
Terapia antiretroviral nu este iniiat n momentul detectrii infeciei cu HIV. Cu toate c exist anumite dovezi care arat c iniierea timpurie a terapiei antiretrovirale, nainte ca pacientul s devin simptomatic poate prelungi viaa, exist multiple bariere n calea acestei abordri. Terapia antiretroviral poate fi costisitoare. Virusul poate dezvolta rezisten la medicamente, asemntor modului n care bacteriile dezvolt rezisten la antibiotice. Aceste medicamente pot fi greu de folosit pentru c produc numeroase efecte secundare. Pacienii care nu se simt ru datorit bolii pe care o au, pot s nu aib motivarea necesar pentru a lua medicamentele. Dup nceperea tratamentului, medicamentele trebuie luate corect, n fiecare zi, n conformitate cu instruciunile dezvoltate. Nivelul de motivare al pacientului este foarte important pentru asigurarea respectrii precise a instruciunilor. innd cont de aceste aspecte, Ghidul terapeutic n infecia HIV/SIDA - adolesceni i aduli elaborat de Ministerul Sntii din Romnia n anul 2006 recomand urmtoare abordare: Indicaii pentru instituirea terapiei ARV n Romnia (2005-2006)
Categoria clinic Simptomatic Nivel CD4 (cel/mmc) Orice valoare <200 200-350 RNA-HIV (c/ml) RTPCR Orice valoare Orice valoare Orice valoare Recomandare Se trateaz Se trateaz Tratamentul ART poate fi iniiat n funcie de : evoluia CD4 i/sau RNA-HIV i riscul de progresie a infeciei HIV capacitatea pacientului de a adera la TARV Se evalueaz de la caz la caz oportunitatea iniierii TARV n funcie de : evoluia CD4 i/sau RNA-HIV i riscul de progresie a infeciei HIV capacitatea pacientului de a adera la TARV ali factori (obiectivi) Se amn iniierea TARV
Asimptomatic
>350
>100.000
>350
<100.000
Surs: Ghid terapeutic n infecia HIV/SIDA adolesceni i aduli, Ministerul Sntii, Bucureti 2006, autori Dr. Elisabeta Otilia Benea, Prof. Dr. Adrian Streinu Cercel Scheme terapeutice pentru iniierea tratamentului Medicamentele antiretrovirale sunt grupate n funcie de mecanismul de aciune. Fiecare clas de medicamente ntrerupe replicarea HIV ntr-un alt moment al ciclului de via al virusului (vezi Figura 1). Regimul iniial recomandat de Ministerul Sntii trebuie s includ cel puin trei chimioterapice antiretrovirale.
107
Raiunea combinrii a diverse medicamente antiretrovirale este acea de a inti cel puin dou momente din ciclul de via al HIV. Cu ct virusul este atacat n mai multe puncte, cu att va dezvolta mai greu rezisten la tratament. O abordare similar se folosete i n tratamentul tuberculozei. Prevenirea transmiterii HIV de la mam la ft este singura situaie n care se folosete cteodat monoterapia. Mai multe studii au artat c tratamentul cu Zidovudin poate reduce transmiterea virusului de la mam la nou nscut. Aceleai rezultate au fost nregistrate i cu Nevirapin. Modificarea schemei de tratament Schema de tratament antiretroviral trebuie modificat n momentul n care adolescentul sau adultul prezint semne de eec clinice, virusologice sau imunologice. Evaluarea eecului tratamentului trebuie s includ anamneza, examinarea fizic cu focalizare pe evidenierea semnelor de progresie ale bolii, msurarea ncrcturii virale i numrarea celulelor CD4+. Adulii care rspund bine la tratament i vor menine greutatea corporal i vor prezenta mbolnviri puine. Adulii la care tratamentul nu mai este la fel de eficient vor ncepe s piard n greutate i s dezvolte mai multe infecii i boli. Eecul virusologic depinde de la caz la caz. Ca i n cazul iniierii tratamentului, decizia de schimbare a schemei terapeutice pe motive de eec virusologic trebuie luat n asociere cu situaia clinic a pacientului. Declararea eecului unei scheme terapeutice trebuie s rmn sarcina unor clinicieni experimentai n urmrirea tratamentelor antiretrovirale. Chimioterapice antiretrovirale (ARV) Exist trei grupe principale de medicamente antiretrovirale: I. inhibitori ai reverstranscriptazei (INRT), II. inhibitori ai proteazei (IP) i III. inhibitori de fuziune I. Inhibitorii reverstranscriptazei Exist trei categorii de inhibitori ai reverstranscriptazei: analogi nucleozidici analogi nucleotidici inhibitori nonnucleozidici Analogii nucleozidici inhibitori ai reverstranscriptazei (INRT) Analogii nucleozidici inhibitori ai reverstranscriptazei (INRT) constituie prima clas de medicamente antiretrovirale aprobate n Europa i SUA. Ele acioneaz prin blocarea unei proteine a HIV numit revers transcriptaza (vezi Figura 1) mpiedicnd ARN-ul HIV s se transforme n ADN. Aceast transformare este un moment crucial n viaa HIV. INRT n combinaie unele cu altele i cu antiretrovirale din alte clase reprezint abordarea fundamental n tratamentul copiilor i adulilor infectai cu HIV. Tabelul 1: Analogii nucleozidici inhibitori ai reverstranscriptazei (INRT)
Denumire Mod de prezentare Efecte secundare Note
108
Consiliere pentru sntatea reproducerii adresat persoanelor HIV-pozitive - Draft final Ghidul pentru formatori generic (abreviere) Denumire comercial Zidovudina (ZDV) Retrovir
Capsule (albe cu o dung albastr) Tablete (albe, rotunde, biconvexe) Sirop
Didanosina (ddl) Videx
Tablete masticabile (albe, rotunde) Capsule enterice Pulbere pentru soluii orale pediatrice
Zalcitabina (ddC) Hivid
Capsule (albe cu o dung albastr) Tablete (albe, rotunde, biconvexe) Sirop Soluie iv
Stavudina (d4T) Zerit
Capsule Pulbere pentru soluii orale
Lamivudina
Tablete
Comune: Toxicitate hematologic, cefalee Altele: Miopatie, miozit, toxicitate hepatic, acidoz lactic cu steatoz hepatic Comune: Greuri, vrsturi, diaree, dureri abdominale Severe: Neuropatie periferic, anomalii electrolitice, hiperuricemie, acidoz lactic cu steatoz hepatic Rare: Pancreatit, accelerarea funciei hepatice, depigmentare retinian Comune: Cefalee, stri de ru Severe: Neuropatie periferic, pancreatit, toxicitate hepatic, rash, ulceraii orale, toxicitate hematologic, acidoz lactic cu steatoz hepatic Comune: Cefalee, greuri, vrsturi, diaree, rash tegumentar, teste de funcie hepatic accelerat Severe: Neuropatie periferic, pancreatit, acidoz lactic cu steatoz hepatic Comune:
Se pot administra mpreun cu alimente sau pe stomacul gol Se pstreaz la temperatura camerei Capsulele trebuie protejate de umezeal Se iau pe stomacul gol, cu 1 or nainte de mas sau 2 ore dup mas Tabletele trebuie mestecate sau dizolvate n ap Suspensia oral este stabil timp de 30 de zile, se pstreaz la frigider, trebuie bine agitat nainte de ntrebuinare
Se iau pe stomacul gol.
Se pot lua mpreun cu alimente sau pe stomacul gol Soluia stabil timp de 30 de zile, se ine la frigider i se agit bine nainte de ntrebuinare Capsulele se pot desface i presra pe alimente de consisten moale (pureu de cartofi etc.) Se pot lua mpreun cu
109
Consiliere pentru sntatea reproducerii adresat persoanelor HIV-pozitive - Draft final Ghidul pentru formatori (3TC) Epivir Soluie oral pediatric Greuri, diaree, cefalee, oboseal, rash tegumentar, dureri abdominale Severe: Pancreatit, acidoz lactic cu steatoz hepatic Acidoz lactic cu steatoz hepatic Comune: greuri, vrsturi, diaree, pierderea poftei de mncare, stri de ru, cefalee, rash Severe: Reacii de hipersensibilitate cu diaree, rash, simptome respiratorii Acidoz lactic cu steatoz hepatic Greuri, vrsturi, diaree, acidoz lactic cu steatoz hepatic, accelerarea funciei hepatice alimente sau pe stomacul gol Este activ mpotriva hepatitei B
Zidovudin+ lamivudin Combivir Abacavir (ABV) Ziagen
Tablete (albe, cu form alungit, glasate) Tablete Soluie oral
Zidovudina + Lamivudin + Abacavir Trizivir Emtricitabina (FTC) Emtriva
Tablete
Se pot lua mpreun cu alimente sau pe stomacul gol Se pstreaz la temperatura camerei n cazul apariiei simptomelor de hipersensibilitate, administrarea trebuie oprit imediat i medicamentul nu mai poate fi folosit niciodat de pacient Se pstreaz la temperatura camerei
Capsule
Abacavir + Lamivudin Kivexa Emtricitabina + Tenofovir Truvada
Tablete Tablete
Analogii nucleotidici inhibitori ai reverstranscriptazei (INRT) Tabelul 2: Analogii nucleotidici inhibitori ai reverstranscriptazei (INRT)
Denumire generic (abreviere) Denumire comercial Tenofovir
Mod de prezentare Tablete
Efecte secundare Astenie, cefalee, flatulen, greuri, acidoz lactic
Note Se tie c tenofovirul crete concentraia de didanosin i de aceea se ia cu 2 ore nainte sau 1 or dup
110
Consiliere pentru sntatea reproducerii adresat persoanelor HIV-pozitive - Draft final Ghidul pentru formatori didanosin.
Inhibitorii non-nucleozidici ai reverstranscriptazei (INNRT) Aceste medicamente blocheaz tot proteina HIV reveretranscriptaz dar printr-un mecanism diferit de cel al INRT. Ele se folosesc n combinaii cu INRT i IP i sunt, n general, bine tolerate i mai puin toxice. Tabelul 3: Inhibitorii non-nucleozidici ai reverstranscriptazei (INNRT)
Denumire generic (abreviere) Denumire comercial Nevirapina (NVP) Viramune
Mod de prezentare Tablete (albe, alungite) Suspensie oral
Efecte secundare Comune: Rash, efecte de sedare, cefalee, greuri, diaree Altele: Teste de funcie hepatic accelerate, hepatit (rar) Comune: Rash, oboseal, cefalee, greuri, vrsturi, diaree Comune: Rash, efecte la nivelul SNC (ameeli, hiperactivitate, dificulti de concentrare, vise anormale etc.) Altele: Teste de funcie hepatic accelerate
Note Se pot lua mpreun cu alimente sau pe stomacul gol Tabletele nu trebuie mestecate Suspensia oral este stabil la temperatura camerei Se pot lua mpreun cu alimente sau pe stomacul gol Se pot mesteca sau dizolva n ap Se pot lua mpreun cu alimente sau pe stomacul gol Efectele secundare de la nivelul SNC scad dac se iau seara, nainte de culcare Evitarea grsimilor
Delavirdina (DLV) Rescriptor
Tablete (albe, de forma unor capsule)
Efavirenz (EFV) Stocrin
Capsule Tablete
II. Inhibitorii proteazei (IP) Inhibitorii proteazei acioneaz diferit de inhibitorii reverstranscriptazei. Ele mpiedic clivarea proteinelor precursoare mari ale HIV n uniti funcionale mai mici ceea ce duce la formarea de particule virale deficitare ce nu mai au capacitatea de a infecta celulele CD+ i de a se replica. Inhibitorii de proteaz sunt foarte puternici dar, dac sunt administrai singuri, virusul devine rapid rezistent la efectele lor anti-HIV i beneficiul terapiei este pe termen scurt. Din aceast cauz, inhibitorii de proteaz sunt ntotdeauna combinai cu alte medicamente anti-HIV. Dozele corecte i administrarea la ore regulate este foarte important. Uitarea lurii dozelor poate duce cu rapiditate la dezvoltarea rezistenei virusului i eecul terapiei.
111
Tabelul 4: Inhibitorii proteazei (IP)

Denumire generic (abreviere) Denumire comercial Saquinavirmesylat (SQV-HGC) Invirase i
Mod de prezentare Capsule gelatinoase dure (opace, maro deschis/verde nchis)
Efecte secundare Comune: Greuri, vrsturi, dureri abdominale, diaree cefalee Altele: Sngerri spontane, hiperglicemie Comune: Greuri, vrsturi, dureri abdominale, diaree cefalee Altele: Sngerri spontane, hiperglicemie Comune: Greuri, dureri abdominale, cefalee, hiperbilirubenie asimptomatic Severe: Litiaz renal Altele: Sngerri spontane, hiperglicemie Comune: Greuri, vrsturi, diaree, dureri abdominale, anorexie Altele: Parestezii, sngerri spontane, pancreatit, creterea trigliceridelor i a colesterolului, hiperglicemie Comune: Greuri, vrsturi, diaree, cefalee (n special dac se combin cu ZDF Altele: Astenie, dureri abdominale, rash, hiperglicemie Comune: Greuri, vrsturi,
Note Se iau n timpul mesei sau la nu mai mult de 2 ore dup mas Determin fotosensibilitate, deci este necesar protejarea mpotriva soarelui. Se iau n timpul mesei sau la nu mai mult de 2 ore dup mas Determin fotosensibilitate, deci este necesar protejarea mpotriva soarelui. Se iau pe stomacul gol, cu 1 or nainte sau 2 ore dup mas. Se iau cu mult ap, lapte degresat sau suc de mere Nu se iau cu suc de grapefruit Se pstreaz n ambalajul original. Se iau n timpul mesei Soluia se pstreaz la frigider Capsulele au un gust foarte neplcut de aceea nainte de administrare se recomand consumul de ghea sau de unt de arahide.
Saquinavir-Soft Gel Caps (SQV-SGC) Fortovase
Capsule gelatinoase moi (opace, bej)
Indinavir (IDV) Crixivan
Capsule (albe)
Ritonavir (RTV) Norvir
Capsule (albe) Soluie
Nelfinavir (NFV) Viracept
Tablete (albastre, cu form de capsule) Pudr pentru suspensie oral
Se iau n timpul mesei Pudra se poate combina cu ap, lapte sau budinc; este stabil timp de 6 ore Nu se amestec cu sucuri acide sau mncare Tabletele pot fi sfrmate i combinate n ap sau lapte. Se pot lua mpreun cu alimente sau pe stomacul
Amprenavir (APV)
Capsule (albe, alungite, gelatinoase)
112
Consiliere pentru sntatea reproducerii adresat persoanelor HIV-pozitive - Draft final Ghidul pentru formatori Agenerase Soluie oral diaree, cefalee, rash gol Datorit faptului c au un coninut ridicat de vitamina E, pacienii trebuie consiliai s nu mai ia alte suplimente ce conin aceast vitamin Soluia are un gust amar, dar este, n general, bine tolerat. Se iau n timpul mesei Se poate pstra la frigider sau la temperatur de 25C timp de 2 luni.
Lopinavir/ritoavir (LPV/r) Kaletra Capsule Soluie oral Comune: Greuri, vrsturi, diaree, cefalee Altele: Hiperglicemie, teste de funcie hepatic accelarate Comune: Greuri, vrsturi, diaree, dureri abdominale Altele: Acidoz lactic Comune: Greuri, vrsturi, diaree, cefalee Altele: Hiperglicemie, teste de funcie hepatic accelarate Comune: Greuri, vrsturi, diaree Altele: Hiperglicemie, teste de funcie hepatic accelarate
Alazanavir (ATV) Reyataz
Capsule
Fosamprenavir (FPV) Telzir
Tablete soluie
Tipranavir (TPV) Aptivus
Capsule
Monitorizarea din timpul tratamentului Multe din aceste medicamente au efecte secundare cu potenial grav (prezentate n tabelele 1-4). Multe din ele au ineraciuni cu alte medicamente (Tabelele 5-6). Monitorizarea atent a acestor pacieni este deosebit de important. Ghidul terapeutic n infecia HIV/SIDA - adolesceni i aduli recomand monitorizarea la 3-6 luni. Efectele secundare aprute trebuie investigate hematologic i biochimic. n momentul iniierii tratamentului pacienii trebuie consiliai s nu ntrerup administrarea medicamentelor fr s discute n prealabil cu medicul curant. De multe ori efectele secundare pot fi reduse prin intervenii simple (vezi notele din tabelele 1-4). ntreruperea unuia sau a dou medicamente poate duce la creterea riscului ca virusul pacientului s devin rezistent la tratament. Aderena Eficacitatea tratamentului depinde foarte mult de msura n care pacientul poate adera la/respecta schema de administrare a tratamentului. Programul strict de administrare,
113
efectele secundare i necesitatea de a lua mai multe medicamente (unele cu gust ru) fac ca luarea medicamentelor la timpul potrivit i n coordonare cu mesele s fie dificil att pentru aduli ct i pentru copii. Cu toate acestea respectarea programului de administrare al medicamentelor este critic pentru prevenirea apariiei formelor rezistente de HIV. Personalul medical, familia, prietenii sunt elemente vitale pentru succesul aderenei pacientului la tratament. Aderena trebuie discutat la fiecare vizit a pacientului la cabinetul medical i nu depinde doar de abilitatea pacientului de a-i aminti s i ia medicamentele. Barierele n calea aderenei pot include lipsa accesului la reaprovizionare, la mncare suficient, imposibilitatea de a ajunge la cabinet pentru vizita programat din cauza problemelor de transport i lipsa unei reele de sprijin personal. Toate aceste aspecte trebuie discutate cu pacientul nainte ca el/ea s nceap terapia antiretroviral i apoi cu ocazia fiecrei vizite dup ce a nceput tratamentul. Personalul medical poate veni n sprijinul aderenei pacienilor la tratament prin mai multe intervenii. Aceste intervenii nu trebuie amnate pn n momentul n care pacientul a nceput s aib probleme. Interveniile trebuie s nceap n timpul primei discuii privitoare la iniierea terapiei antiretrovirale i trebuie s continue cu ocazia fiecrei vizite la cabinet. Interveniile includ educaie, consiliere, asisten pentru rezolvarea problemelor i strategii de motivare. Pacienii trebuie educai n privina rezultatelor aderenei bune, a problemelor asociate lipsei de aderen i a evenimentelor adverse asociate utilizrii medicamentelor. Consilierea i poate ajuta pe pacieni s identifice factorii care i-ar putea mpiedica s i ia medicamentele la timp. Personalul medical poate ajuta pacientul prin elaborarea unui program individualizat, specific vieii de zi cu zi a pacientului i sprijinindu-l n gsirea unor ponturi care s l ajute s i aminteasc s i ia medicamentele. Una din modaliti este integrarea lurii medicamentelor n cadrul unei alte activiti pe care o desfoar cu regularitate, n fiecare zi. De exemplu splatul pe dini. n fiecare diminea, pacientul ntreupe splatul pe dini pentru a-i lua doza de diminea. Instrumente de motivare precum nregistrri video cu ali adolesceni care iau terapie antiretroviral i calendare de medicaie personal pot fi foarte utile pentru adolesceni i copii. Focalizarea ntregii echipe care trateaz i sprijin pacientul pe factorii care l vor ajuta pe el i pe familia lui s adere la programul extrem de solicitant al terapiei antiretrovirale de-a lungul timpului poate facilita realizarea acestei sarcini dificile. Interaciuni medicamentoase Diversele medicamente antiretrovirale interacioneaz ntre ele precum i cu multe alte medicamente de uz curent. nainte de administrarea oricrui medicament unui pacient aflat n terapie antiretroviral este nevoie de consultarea medicului care urmrete terapia ARV sau de consultarea tabelelor de interaciuni medicamentoase menionate n Ghidul terapeutic n infecia HIV/SIDA - adolesceni i aduli elaborat de Ministerul Sntii. Consultai i Materialul pentru participani 7.2. Bariere fa de tratament Bariere n calea terapiei ARV pot fi identificate att la nivel individual, ct i la nivel comunitar. La nivelul comunitii principala barier este cea determinat de costurile ridicate ale terapiei ARV ce poate face cteodat dificil asigurarea tratamentului pentru toate persoanele care au nevoie de el. Costul poate fi i o barier individual. Lipsa posibilitilor de transport i alte probleme logistice pot afecta negativ tratamentul. n plus, toxicitatea antiretroviralelor poate s i determine pe unii pacieni s nu mai ia
114
medicamentele. Terapiile antiretrovirale combinate sunt complicate i consumatoare de timp ceea ce poate s nu fie compatibil cu stilul de via al unora dintre pacieni. Unele medicamente trebuie pstrate la frigider, ceea ce n anumite situaii poate fi dificil. Dezvoltarea de rezisten la tratament poate fi i ea o barier important. Pacienii noncompliani pot dezvolta virui rezisteni pe care apoi pot s i disemineze. n ncercarea de a depi aceste bariere, cercettorii ncearc s dezvolte terapii mai simple, cu administrare unic n zi. Dup dezvoltarea unor asemenea scheme de tratament se va putea trece la instituirea de programe de tratament supravegheat direct (similare celor folosite pentru tratarea tuberculozei) n cadrul crora pacientul i ia medicamentele n faa unui lucrtor sanitar. ntrebri recapitulative 1. Prezentai scopul i principalele obiective ale terapiei antiretrovirale. 2. Care sunt principiile tratamentului antiretroviral? 3. Cnd trebuie iniiat terapia antiretroviral? 4. Care sunt principalele grupuri de medicamente utilizate n infecia cu HIV? 5. Prezentai principalele efecte secundare ale medicaiei ARV.
115
Material pentru participant 7.2 Interaciuni medicamentoase Material adaptat dup Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents December 1, 2007, dezvoltat de DHHS Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents A Working Group of the Office of AIDS Research Advisory Council (OARAC) Alegerea unei scheme de tratament antiretroviral trebuie s ia n considerare i posibilele interaciuni medicamentoase i/sau interaciunile dintre medicamente i alimente. Analiza n detaliu a medicaiei actuale poate ajuta la stabilirea unui regim de tratament care s aib cele mai mici interaciuni posibile. Mai mult dect att, analiza potenialelor interaciuni medicamentoase trebuie fcut atunci cnd se adaug un nou medicament schemei existente de tratament, inclusiv cele ce se vnd fr . Tabelul 1 prezint principalele interaciuni ale medicamentelor cu agenii antiretrovirali i recomandrile sugerate referitoare la modificarea dozelor, contraindicaii i ageni alternativi care pot fi folosii. Interaciunea cu Inhibitorii de proteaza (IP) i Inhibitorii de revers transcriptaz nenucleozidici (IRTNN) Cea mai mare parte a interaciunilor medicamentelor cu agenii antiretrovirali este mediat prin inducia sau inhibarea metabolismului hepatic al medicamentelor. Toi IP i IRTNN sunt metabolizai hepatic prin intermediul sistemului citocrom P450 (CYP), mai precis prin izoenzima CYP3A4. Lista medicamentelor care pot avea interaciuni semnificative cu IP sau IRTNN este lung i n continu cretere. Unele din exemple includ medicamente care sunt prescrise persoanelor HIV pozitive pentru tratarea altor afeciuni, nelegate direct de prezena HIV, cum ar fi agenii pentru scderea nivelului lipidelor (statine), benzodiazepine, blocanii canalelor de calciu, imunosupresive (cum ar fi ciclosporina i tacrolimul), anticonvulsivante, rifampicina, ageni pentru disfuncii erectile (ex.: sildenafil), derivai de ergotamin, antifungice, macrolide, contraceptive orale i metadona. Terapiile naturiste neaprobate (St. Johns Wort , extractul din Hypericum perforatum) pot avea,de asemenea, interaciuni negative. Toi IP sunt substraturi ale CYP3A4, ca urmare rata lor de metabolizare poate fi modificat de prezena inductorilor sau inhibitorilor CYP. Unii IP pot fi ei nii inductori sau inhibitori ai altor izoenzime CYP i ale glicoproteinei P. Tipranavir, de exemplu, este un inductor puternic al glicoproteinei P. Efectul direct al tipranavir/ritonavir asupra CYP3A in vivo pare a fi acela de inhibitor al enzimei. In acest mod, concentraiile medicamentelor care sunt substraturi ale CYP3A pot crete, dac se asociaz cu tipranavir/ritonavir. Nu poate fi anticipat cu certitudine efectul specific al tipranovirului /ritonavirului asupra unui medicament care este substrat att pentru CZP 3A ct i pentru glicoproteina P .Sau observat in vivo scderi importante ale concentraiilor de saquinavir, amprenavir i lopinavir cnd au fost administrate in asociere cu tipranavir/ritonavir. IRTNN sunt n acelai timp i substraturi pentru CYP3A4 i pot aciona ca inductori(nevirapine), inhibitori (delavirdine), sau mixt att ca inductori ct i (efavirenz). n consecin aceti agenti antiretrovirali pot interaciona n diverse moduri att ntre ei , ct i cu alte medicamente adminstrate pentru alte afeciuni concomitente.
116
De exemplu, folosirea unui substrat de CYP3A4 ce are o marj redus de siguran n prezena unui inhibitor puternic de CYP3A4 poate produce prelungirea timpului de njumtire i la acumularea de produi toxici. De aceea se recomand fie evitarea folosirii lor concomitente, fie reducerea medicamentului afectat, cu o monitorizare strict a toxicitii legate de dozaj. Dar efectul inhibitor al ritonavirului (sau delavirdinei) poate fi totui benefic dac este asociat cu IP, ca amprenavir, atazanavir, fosamprenavir, indinavir, lopinavir sau saquinavir. Doze subterapeutice de ritonavir sunt folosite de rutin ca factori farmacochinetici ce ce cresc concentraia (Cmin) i lungesc timpul de njumtire al IP activ administrat . Creterea concentraiei Cmin reduce posibilitatea de apariie a rezistenei la tratament ca rezultat la expunerea la o doza suboptim ; timpul de njumtire mai lung permite s fie mai rar ajustate dozele, ceea ce favorizeaz aderena la tratament. Administratrea n asociere a IP sau IRNTT cu un inductor de CYP3A4 pe de alt parte poate duce la concentraii suboptime ale medicamentelor i la scderea efectului terapeutic al agenilor antiretrovirali, de aceea aceste asocieri ar trebui evitate . Dac acest lucru nu este posibil, se recomand o monitorizare susinut a RNA HIV plasmatic cu sau fr adaptarea dozelor de antiretrvirale precum i monitorizarea terapeutic a medicamentelor. De exemplu, rifampicina (rifampin i n mai mic msur rifabutinul este inductor de CYP3A4 i pot duce la scderea semnificativ a cncentraiilor plasmatice a celor mai multe IP i IRNTT. Deoarece rifabutinul este un inductor mai puin puternic, este considerat ca o alternativ rezonabil la rifampin pentru tratamentul tuberculozei, atunci cnd este folosit cu un IP sau IRNTT, n ciuda experienei ample a folosirii rifampinului. Interaciuni medicamentoase cu inhibitorii nuceloziidici ai transcriptazei (INT) cunoscui sub denumirea de analogi ai nucleozidelor Spre deosebire de IP i IRNTT, INT nu sufer procesul de transformare metabolic al cii CYP. Unele produse au alte ci metabolice hepatice. Au fost raportate interaciuni semnificative farmacodinamice ale INT cu alte medicamente. Acestea includ creterea nivelelor intracelulare ale substanelor active din medicamenetele respective i chiar toxiciti la ascoierea didanozinei cu hidroxiureea sau cu ribavirinul; efecte supresoare medulare date de zidovudina i ganciclovir; antagonism al fosforilrii intracelulare la combinaia zidovudin cu stavudin. Au fost de asemeni raportate interaciuni farmacochinetice , dar mecanismele unora din aceste interaciuni sunt nca neclare . Unele astfel de interaciuni include creterea concentraiei de didanozin la asocierea cu ganciclovir sau tenofovir administrate oral i scderea concentraiei de atazanavir administrat simultan cu tenofovir. Interaciuni cu antagoniti ai receptorului 5 de chimochin (CCR5) Maraviroc, primul CCR5 aprobat in SUA de forul competent este un substrat al enzimelor CYP 3A . Drept urmare concentraia de maraviroc poate fi crescut semnificativ de prezena unui inhibitor puternic de CYP 3A ( de tipul ritonavirului i al altor IP, cu excepia and other PIs, except for ritonavir potenat cu tipranavir) i sczute cnd se folosesc inductori de CYP3A de tipul efavirenzului sau rifampinei. Atunci cnd se folosesc n asociere cu aceti ageni este necesar ajustarea dozelor lor. Maraviroc nu este nici inhibitor i nici inductor al sistemului CYP3A, astfel nct pn in momentul de fa studiile nu au dovedit c ar altera farmacocinetica medicamentelor evaluate.
117
Interaciunea cu inhibitorii de fuziune Factorul de inhibiie al fuziunii (enfurvirtida) este un aminoacid peptidic 36 care nu ptrunde in celula umana. El probabil se catabolizeaz n aminoacizii constituieni cu reciclarea ulterioar a acestora in organism. Pn in prezent nu s-au identificat interaciuni semnificative clinic cu enfurvirtida. Interaciunea cu inhibitorii de integraz Raltegravir, un inhibitor de transferaz al integrazei HIV este n principal eliminat prin intermediul glucoronidationului sub aciunea UDP-glucuronoziltransferaza (UGT1A1). Inhibitorii puternici ai enzimelor UGT1A1 (de tipul rifampinului) pot reduce semnificativ concentraia de raltegravir. Nu se cunoate nc seemnificaia acestei interaciuni, de aceea combinaia trebuie folosit cu pruden sau locuit cu o terapie alternativ .Ali inductori de UGT1A1, cum sunt efavirenzul, tipranavirul/ritonavirul sau rifabutinul pot de asemeni s reduc concentraia de raltegravir . n situaiile n care aceste medicamente folosite n combinaie nu produc un rspuns viral optim trebuie luat n calcul o interaciune farmacocinetic.
118
119
Table 1. Interaciuni medicamentoase ntre antiretrovirale i alte medicamente: inhibitori de proteaz (IP) i Maraviroc
Interaciuni medicamentoase ce necesit modificri de doze i precauii n folosire Medicamentele Atazanavir (ATV) Fosamprenavir (FPV afectate ANTIFUNGICE Itraconazole
Nu sunt date dar exist potenialul de inhibiie bidirecional ntre itraconazole i IP, monitorizare pentru toxicitate. Doz unic: Nu este necesar ajustarea dozei. RTV doz repetat: Vezi recomandrile RTV.
Nu sunt date dar exist potenialul de inhibiie bi-direcional ntre itraconazole i IP, monitorizare pentru toxicitate. Doze: Poate fi necesar ajustarea dozei la pacienii care primesc > 400mg/zi Nu sunt date, dar ese pot presupune interaciuni similare cu cele observate la APV cu o cretere att a nivelulelui de APV ct i a celui de ketoconazole (APV 31%; ketoconazole 44%). Doze: Dac doza este > 400mg/zi , luai n considerare reducerea dozei de ketoconazole. Dac FPV/r: Folosii cu precauie; nu depii 200 mg ketoconazole/zi. Nu sunt date dar exist potenialul de inhibiie bi-direcional ntre voriconazole i IP; monitorizare pentru toxicitate. Vezi recomandrile pentru RTV dac se eepet doza cu RTV.
Ketoconazole
Voriconazole
RTV doz repetat: Nu sunt date dar exist potenialul de inhibiie bi-direcional ntre voriconazole i IP; monitorizare pentru toxicitate. Vezi recomandrile pentru RTV dac se repet doza cu RTV. MEDICAMENTE ANTI MYCOBACTERII Clarithromycin Nivele: clarithromycin AUC 94% i poate determina prelungirea QT. Concetraia metaboliilor activi ai Clarithromycin se reduce semnificativ. Doze: dozei de clarithromycin cu 50%. Se ia n considerare terapie alternativ. .
Se presupun interaciuni i recomandri similare ca la APV. Nivele: APV AUC 18%. Nu exist modificri ale clarithromycin AUC. Nu necesit aujustarea dozei.
120
Rifabutin
Nivele: Rifabutin AUC de 2.5 ori Doze: dozei de rifabutin la 150mg QOD sau 3x/sptmn6
Rifabutin 150mg QOD + FPV 700/100mg BID, rifabutin nemodificat. Nu sunt date privitoare la nivelul FPV. Doze: Fr schimbarea dozei de; reducerea rifabutin la 150mg QD sau 300mg 3x/sptmn. Dac FPV este RTV-boostat, reducei doza de rifabutin la 150mg QOD sau 3x/sptmn. Datorit interaciunii cu APV poate apare o reducere substanial n APV AUC ( 82%). Nu trebuie administrate mpreun. Creterea dozelor de ethinyl estradiol i norethindrone au aprut dup APV, iar nivelule APV 20%. Nu trebuie administrate mpreun; sunt recomandate metode contraceptive alternative. Atorvastatin AUC 150% - utilizai la nceput cea mai mic doz posibil de atorvastatin cu monitorizare atent.. . V Nivele: potenial de cretere mare ale nivelelor de statin. Nu trebuie administrate mpreun.
Rifampin
Nu trebuie administrate mpreun
CONTRACEPTIVE HORMONALE Nivele: Ethinyl estradiol AUC 48%, norethindrone AUC 110% DoZe: Se utilizeaz doze mai mici dar care continu s fie eificente sau metode alternative. AGENI HIPOLIPEMINAI Atorvastatin Nivelele de Atorvastatin au potenialul de a crete mult. Utilizai la nceput cea mai mic doz posibil de atorvastatin cu monitorizare atent. Pravastatin Simvastatin Lovastatin Nu sunt date. Nivele: potenial de cretere mare ale nivelelor de statin. Nu trebuie administrate mpreun.
ANTICONVULSIVANTE Carbamazepin Fenobarbital Fenitoin METHADONA Necunoscut, dar pot scade n mod semnificativ nivelele de ATV. Se monitorizeaz rspunsul anticonvulsivant i rspunsul virusologic. Luai n considerare anticonvulsivante alternative sau monitorizarea nivelului ATV i repetarea dozei cu RTV dac este necesar. Nu se observ modificri ale nivelului methadonei sau ale ATV. Necunoscut, dar pot scade n mod semnificativ nivelele de ATV. Se monitorizeaz rspunsul anticonvulsivant i rspunsul virusologic sau luai n considerare anticonvulsivante alternative. Luai n considerare monitorizarea nivelului ATV i repetarea dozei cu RTV dac este necesar. Cu APV, nevelele R-methadona 13% i APV Cmin 25%. Se presupuna c intercaiunea cu FPV este asemntoare. Monitorizai i titrai methadona, dac este necesar.
Rifabutin: Se recomand cel puin de 3X/sptmn dac celulele CD4 sunt <100/mm3
121
AGENI FOLOSII N DISFUNCIILE ERECTILE Sildenafil Nivelele de Sildenafil pot crete. ncepei cu o doz redus de 25 mg la fiecare 48 de ore i monitorizai pentru efecte adverse. Tadalafil Utilizarea concomitent va duce la o cretere semnificativ a tadalafil AUC i a timpului de njumtire (normal=17.5h).ncepei cu o doz de 5 mg i nu depii doza unic de 10mg la fiecare 72 de ore. Vardenafil Nu exist date, dar vardenafil AUC poate fi semnificativ crescut. ncepei cu o doz de 2,5 mg i nu depii o doz de 2,5 mg/24 de ore. Nu depii 2,5 mg n 72 de ore dac se administreaz cu RTV. Diltiazem: AUC 125%, dozei de diltiazem cu 50%; Se recomand monitorizare ECG. Ali blocani ai canalelor de calciu: se recomand precauii; trebuie s se ia n considerare titrarea dozei; se recomand monitorizare ECG. Irinotecan: ATV inhib UGT i poate interfera cu metabolismul irinotecan eviitai utilizarea concomitent. Antagonitii receptorilor H2: concetraii ATV reduse n cazul administrrii simultane; n tratamentul naivilor dai cel puin 10 ore dup sau 2 ore nainte de administrarea antagonitilor receptorilor H2 sau folosii ATV/r 300/100mg; n tratamentul celor ce iau tratament de mult timp, repetai doza de ATV i administrai separat. Inhibitori ai pompei de proton: Coadministrarea cu aceti ageni poate reduce semnificativ solubilitatea ATV. Nu administrai mpreun. Antiacide: Poate apare reducerea concetriei de ATV m cazul administrrii simultane; administrai ATV 2 ore nainte sau 1 or dup administrarea acestor medicamente.
Sildenafil AUC de 2- 11 ori dup APV. Utilizai cu atenie. ncepei cu o doz redus de 25 mg la fiecare 48 de ore i monitorizai pentru efecte adverse. Nu exist date dar, utilizarea concomitent va duce la o cretere semnificativ a tadalafil AUC i a timpului de njumtire (normal=17.5h).ncepei cu o doz de 5 mg i nu depii doza unic de 10mg la fiecare 72 de ore. Nu exist date, dar vardenafil AUC poate fi semnificativ crescut. ncepei cu o doz de 2,5 mg i nu depii o doz de 2,5 mg/24 de ore. Nu depii 2,5 mg n 72 de ore dac se administreaz cu RTV. Blocani H2: Administrarea simultan de ranitidin cu FPV scade () APV AUC 30%; Cmin este nemodificat. Dac este nevoie de utilizare simultan, se administreaz separat. Monitorizai cu ateni rspunsul virusologic ateptat. Luai n considerare repetarea dozei cu RTV. . Inhibitori ai pompei de proton: Esomeprazole 20mg nu are efect asupra APV AUC, Cmax sau Cmin, indiferent dac FPV a fost dat cu sau fr ritonavir.
DIVERSE
122
Tabelul 1. Interaciuni medicamentoase ntre antiretrovirale i alte medicamente: inhibitori de proteaz (IP) i Maraviroc (continuare)
Interaciuni medicamentoase ce necesit modificri de doze i precauii n folosire Medicamentele afectate Darunavir + Ritonavir Indinavir (IDV) (DRV/RTV)7 ANTIFUNGICE Itraconazole Nivel : nu exist date Doza: A se folosi cu pruden ; nu depaiti 200mg itraconazole pe zi. Nivel: IDV 600mg Q8H administrat cu itraconazole 200mg sau : AUC similar cu IDV 800mg Q8H. Doza: IDV 600mg Q8H; Itraconazole: nu peste 200mg . Nivele: IDV 68%. Doza: IDV 600mg Q8H. Lopinavir + Ritonavir (LPV/r)
Nivele: Itraconazole cnd este adminsitrat LPV/r. Doza: Itraconazole fie nu depaeste 200mg/zi ,fie se monitorizeaz nivelul i toxicitatea Nivele: LPV AUC 13%. Azole 3fold. Doza: AUC Folosii cu pruden ; nu depaiti 200mg ketoconazole pe zi.
Ketoconazole
Nivele: DRV AUC 42%. Azole AUC 3-fold. Doza: Folosii cu pruden ; nu depaiti 200mg ketoconazole pe zi. Nivele: nu exist date cu privire la DRV/r. Voriconazole AUC 39% n asocierea cu RTV 100mg ; co-administrarea nu e recomandat dect in situaiile n care beneficiile prevaleaza riscurilor
Voriconazole
Nivele: Nu au fost observate schimbri seminificative in AUC la azole sau IDV (la sbiecii snptoi ). Vezi recomandrile RTV potenat cu RTV. Doza: Standard.
Voriconazole AUC 39% cu RTV 100mg ; co-administrarea nu e recomandat dect in situaiile n care beneficiile prevaleaza riscurilor
MEDICAMENTE ANTI MYCOBACTERII
Studiile cu rpivire la interaciunea Darunavirului s-au fcut cu
RTV 100mg i mai mult cu doze de
darunavir de 300-400mg BID fa de doza aprobata de FDA de DRV 600mg BID
123
Clarithromycin
Nivele: Clarithromycin AUC 57%. DRV:fr efecte semnificative Doza: Ajustai doza de clarithromycin n cazurile moderate sau severe de insuficien renal Nivele: Nu sunt date Doza: Scdei rifabutin la 150mg QOD.
Nivele: Clarithromycin 53%.Nu se ajusteaz doza
Nivele: Clarithromycin AUC 77%. Doza: Ajustai doza de clarithromycin n cazurile moderate sau severe de insuficien renal
Rifabutin
Nivele: IDV 32%. Rifabutin 2X. Doza: rif to 150mg/d sau 300mg 3x/spt.8 IDV 1,000mg Q8H. Daca RTV este repetat, rif 150mg QOD sau 3x/spt repetai doza curent de IVD IDV. Nivele: IDV nepotenat 89%; IDV potenat 87%; Nu trebuie sa se asocieze.
Nivele: Rifabutin AUC 3-fold. 25-Odesacetyl metabolite 47.5-fold. Doza: Reducei doza de rifabutin la 150mg QOD sau la 3x/spt LPV/r: Standard.
Rifampin
Nivele: Nu sunt date, dar se presupune o scdere semnificativ a concentraiei DRV . Nu trebuie sa se asocieze. CONTRACEPTIVE HORMONALE Nivele: Potential pentru ethinyl estradiol la administrare de RTV. Folosii metode alternative sau adiionale cand se administreaz DRV/r.
8
Rifabutin: Se recomand de cel puin 3x pe spt daca numarul de celule CD4 este <100/mm3.
NIvele: LPV AUC 75%.9 Nu trebuie sa se asocieze..
Nivele: Norethindrone 26%. Ethinylestradiol 24%.Nu se ajusteaza doza.
Nivele: ethinyl estradiol 42%. Folosii metode alternative sau adiionale.
Intr-un studiu relativ mic s-a dovedit c dozele mari de RTV (un adaus de 300mg BID) sau o doz dubl de creterii LFT. Sigurana acestei asocieri este nc n curs de evaluare, fiind nevoie de studii ulterioare.
LPV/RTV contrabalanseaz activitatea rifampinului de a induce LPV.
28% din subieci au ntrerupt tratamentul din pricina
124
AGENI HIPOLIPEMIANI Atorvastatin Expunerea la statine este similar la 10mg DRV/r ca i la 40mg administrate ca medicament unic.Folosii cea mai mic doza posibil de statine cu o monitorizare atent. . Nivele: Principala n statin AUC a fost de 81% cu DRV/r. Totui, nivelul de statin AUC a crescut pna la de 5 ori in unele cazuri . ncepei ci cea mai mic doza titrai i monitorizai toxicitatea. Nivele: Potential pentru cretere masiv a nivelului statinelor. Evitai asocierea Nivele: Potential de a crete nivelul de atorvastatin . Folosii cea mai mic doza posibil de statine cu o monitorizare atent. Atorvastatin AUC 5.88-fold. Folosii cea mai mic doza posibil de atorvastatin cu o monitorizare atent.
Pravastatin
Nu sunt date
Pravastatin AUC 33%; nu este necesar adaptarea dozelor.
Simvastatin Lovastatin
Nivele: : Potential pentru cretere masiv a nivelului statinelor. Evitai asocierea
Nivele: : Potential pentru cretere masiv a nivelului statinelor. Evitai asocierea
ANTICONVULSIVANTE Carbamazepine Fenobarbital Fenitoin Asocierea poate produce scderi seminificative ale concentraiei DRV . Evitai asocierea Carbamazepina n mod special IDV AUC. Considerai alegerea unui alt anticonvulsant, a unui potenator de RTV i/sau monitorizarea nivelului IDV Mai multe interaciuni sunt posibile : carbamazepina: nivelele cnd este administrat n asociere cu RTV. Folosii cu atenie. Monitorizai nivelele anticonvulsivantelor . Fenitoina: nivelelor de LPV, RTV, i al fenitoinei cnd sunt administrate mpreun. . Evitai asocierea sau monitorizai nivelul de LPV.
125
Metadona
Nivele: Nu sunt date cu privire la DRV/r. Totui este bine tiut c RTV este inductor al metabolismului metadonei. Monitorizai cu atenie cretei doza de metadona in funcie de indicauiile clinice.
Nu sunt schimbri in nivelul de metadon.
Methadona AUC 53%. Poate aprea reducerea opiatului . Monitorizai i titrai dac este nevoie. Poate fi necesar dozei de metadon.
AGENI FOLOSII N DISFUNCIILE ERECTILE Sildenafil Sildenafil AUC de la doz unic sptmnal de 25 mg /DRV/r a fost echivalent cu doza de 100mg administrat fr asociere. Nu 25 mg in 48de ore; monitorizai efectele adverse . Nu sunt date, dar administrarea concomitent poate produce creteri substaniale ale tadalafil AUC i timpul de njumtire (normal = 17.5ore). Nu depii o doz unic de 10mg n 72ore Nu sunt date, dar se anticipeaz creterea nivelului de vardenafil AUC Nu depii o doz unic de 2,5 mg n 72ore Sildenafil AUC 3-fold. Folosii cu pruden . ncepei cu doza redus de 25 mg la 48 de ore i monitorizai efectele adverse . Sildenafil AUC 11-fold n combinaie cu RTV. Nu depii 25 mg la 48 de ore.
Tadalafil
Administrarea concomitent va crete substanial tadalafil AUC i timpul de njumtire (normal = 17.5ore. ncepei cu o doz de 5 mg . Nu depii o doz unic de 10mg la 72 ore Vardenafil AUC 16-fold. IDV (doz unic) AUC 30%. Doza: folosii sildenafil n loc de vardenafil I dac IDV nu este repetat. Nu depii o doz unic de 2,5 mg n 72ore n administrarea asociat cu RTV. Sucul de grapefruit nivelul de IDV cu 26%. Vitamina C >1 gram/zi IDV AUC cu 14% si
Tadalafil AUC 124% n administrarea concomitent RTV. Nu depii o doz unic de 10mg la 72 ore
Vardenafil
Nu sunt date, dar se anticipeaz creterea nivelului de vardenafil AUC Nu depii o doz unic de 2,5 mg n 72ore
Miscellaneous
Paroxetine i Sertraline AUC 39% i respectiv 49%. Pacienii ce au nceput tratament DRV/r trebuie monitorizai strict pentru
Nivelele de LPV/r nu variaz cnd tabletele sunt administrate n asociere cu omeprazol sau ranitidine.
126
rspunsul antidepresant. Titrai cu atenie doza de SSRI pe baza evalurii clinice . Nivelele de DRV nu variaz cnd DRV/r este administrat cu omeprazol sau ranitidina.
Cmin cu 32%.Amlodipine: Amlodipine AUC 90% cnd este asociat cu IDV/RTV. Nu sunt schimbri in nivelele de IDV/RTV . Monitorizai cu atenie.
127
Tabelul 1. Interaciuni medicamentoase ntre antiretrovirale i alte medicamente: inhibitori de proteaz (IP) i Maraviroc (continuare)
Interaciuni medicamentoase ce necesit modificri de doze i precauii n folosire Medicamentele afectate Saquinavir10 (SQV) Tipranavir + Ritonavir (TPV/RTV) ANTIFUNGICE Itraconazole S-a observat existena unei Nu sunt date. Folosii cu pruden ; interaciuni bi-direcionale ntre nu depii itraconazol i SQV. 200mg itraconazol pe zi Doza: Nu este determinat dar recomandm doze reduse de itraconazol . Considerai monitorizarea terapeutic att pentru SQV (dac e doza unica ) ct i pentru itraconazol. Ketoconazole Nivele : SQV 3X. Doza: Nu este necesar ajustarea dozelor. Nu sunt date, dar este posibil existena unei inhibiii reciproce ntre voriconazol i IP . Monitorizai toxicitile. Nu sunt date. Folosii cu pruden ; nu depii 200mg etoconazol pe zi Este posibil existena unei inhibiii reciproce ntre voriconazol i IP . Voriconazole AUC 39% n asociere cu RTV 100mg BID; Interaciunea dintre TPV i voriconazole nu este cunoscut. Administrarea concomitent nu este recomandat dect dac beneficiile Maraviroc (MVC) Posibil cretere a concentraiei de maraviroc Doza: 150mg .
Nivele : MVC AUC 5x. Doza: 150mg
Voriconazole
Nu sunt date .Monitorizai toxicitile.
10
Study conducted with TPV/r dose(s) other than FDA-approved dose of 500/200mg BID. Some drug interaction studies were conducted with Invirase soft gel capsule. May not necessarily apply to use with Fortovase.
128
prevealeaz riscurilor. MEDICAMENTE ANTI MYCOBACTERII Clarithromycin Nivele : Clarithromycin 45%. SQV 177%. Doza: Nu se ajusteaz doza . Nivele: TPV 66%, Clarithromycin 19%, metabolitul 14-hydroxyclarithromycin 97%. Doza: Nu se ajusteaz doza pentru pacienii cu funcie renal normal. ; reducei doza de clarithromycin cu 50% fpentru CrCl 30-60 mL/min; reducei doza de clarithromycin cu 75% pentru CrCl <30 mL/min. Nu sunt date ; nu trebuie folosite n asociere Posibil cretere a concentraiei de maraviroc Doza: 150mg
Rifampin
Nivele : SQV 84%. Un studiu farmacocinetic a demonstrat creterea important a transaminazelor la voluntari sntoi ce au primit o combinaie de rifampin 600mg QD + RTV/SQV 100/1,000mg. . Aceasta combinaie nu trebuie folosit. Nivele : SQV 40%. Contraindicat cu excepia SQV/RTV. Doza: Rifabutin 150mg pe zi sau 3x/spt.
Nivele : MVC AUC 64%. Doza: 600mg sau nlocuii rifampinul cu rifabutinul.
Rifabutin
Nivele: Rifabutin AUC 2.9-fold. Metabolitul 25-Odesacetyl 20.7fold. Doza: Reducei doza de rifabutin la 150mg pe zi sau 3x/spt. S-au efectual studii numai cu privire la doza unic, de aceea nu avem date despre efectele dozelor multiple rifabutin
Nu sunt date, potenial de inducere a metabolismului MVC. Dac se folosete fr un inductor sau inhibitor puternic de CYP3A : 300mg . Monitorizai rspunsul virologic. Dac se folosete un inhibitor puternic CYP3A : 150mg .
129
asociate cu TPV/r PK CONTRACEPTIVE HORMONALE Nu sunt date Nivele : Etinil estradiol Cmax si AUC ~ 50%.a Foosii o metod alternativ sau adiional. Femeile in terapie estrogenic pot avea risc crescut pentru apariia unui rush moderat Cnd este folosit ca terapie de susbtituie, monitorizai clinic semnele de deficien de estrogen. Nu sunt interaciuni semnificative compinaia putnd fi folosit.
AGENI HIPOLIPEMIANI Atorvastatin Nivele : 450% cnd se adminsitreaz asociat cu SQV/RTV Folosii pentru nceput cea mai mic doz de atorvastatin, monitoriznd cu atenie. Nivele: 50% cnd se administreaz n combinaie cu SQV/RTV Nu este necesar ajustarea Doza: Dozarea Pravastatinului pe baza rspunsului lipidic Nivele: Potential de a crete semnificativ nivelele de statine. A se evita asocierea. Nivele: atorvastatin AUC 9-fold. Doza: Folosii pentru nceput cea mai mic doz de atorvastatin, monitoriznd cu atenie Nu sunt date, potenial de a fi folosit fr riscuri in combinaie.
Pravastatin
Nu sunt date
Nu sunt date, potenial de a fi folosit fr riscuri in combinaie.
Simvastatin Lovastatin
: Potential de a crete semnificativ nivelele de statine. A se evita asocierea.
Nu sunt date potenial de a fi folosit fr riscuri in combinaie.
130
ANTICONVULSIVANTE Carbamazepina Fenobarbital Fenitoin Nu se cunoate, dar poate mult nivelele de SQV . Considerai un alt anticonvulsivant. Monitorizai nivelele anticonvulsivantelor i al SQV MetadoneaAUC 20% cnd se administreaz in asociere cu SQV/RTV 400/400mg BID. Doza: Nu se ajutsteaz doza pentru acest specimen de IP, dar se monitorizeaz i titreaz rspunsul la metadon dup caz Nu sunt date. Considerai un alt anticonvulsivant. Monitorizai nivelele anticonvulsivantelor i obinerea nivelului TPV . Posibil scdere a concentraiei de maraviroc Doza: 600mg n asociere sau folosii un alt agent antiepileptic. Nu sunt date , potenial de a fi folosit n siguran combinaia
METADONA
Nu sunt date. Dozarea metadonei poate fi encesar mai frecvent cnd se administreaz cu TPV/r.
AGENI FOLOSII N DISFUNCIILE ERECTILE Sildenafil Sildenafil AUC 2-fold. Folosii o doz iniial de 25 mg sildenafil. . Tadalafil Administrarea concomitent va produce creterea substanial a tadalafil AUC i a timpului de njumtire normal = 17.5 ore). ncepei cu 5 mg Vardenafil Nu sunt date, darpoate crete substanial vardenafil AUC ncepei cu o doz de 2.5 mg i nu depii 2.5 mg n 24 de ore . Dac se asociaz cu RTV, i nu depii 2.5 mg n
Nu sunt date. Doza iniial maxim este 25 mg sildenafil n 48 ore Nu sunt date. Doza iniiala maxim este 10mg tadalafil la 72 ore.
Nu sunt date, potenial de a fi folosit n siguran combinaia Nu sunt date date, potenial de a fi folosit n siguran combinaia
Nu sunt date. Doza iniiala maxim 2.5 mg vardenafil la 72 ore.
Nu sunt date, potenial de a fi folosit n siguran combinaia
131
72 de ore DIVERSE Sucul de grapefruit SQV . Dexametazona SQV Abacavir 35-44%.a Nu sunt nc determinate dozele ideale pentru combinaia ABC i TPV/r Zidovudina 31-43%. Nu sunt nc determinate dozele ideale pentru combinaia ZDV i TPV/r Loperamida 51%.a TPV Cmin 26% la administrarea de loperamid. Antiacidele TPV ~30%, TPV trebuie administrat fie cu 2 ore nainte sau la o or dup aceste medicamente Fluconazol: Nu se recomand asocierea la tratamentul cu TPV a unor doze > 200mg/zi . Capsulele TPV conin alcool . Evitai folosirea de disulfiram i metronidazol. Nu sunt date
132
Tabelul 2. Date relevante preclinice i clinice n utilizarea antiretroviralelor n sarcin Tabelul este preluat din Recomandrile de uz ale antiretroviralelor la femeile HIV pozitive nsrcinate capitolul de sntate matern i intervenii pentru reducerea transmiteri perinatale a HIV-1 n SUA)
Medicamentul antiretroviral Categoria sarcin din FDA Traversarea placentei (rata medicamentului nou nscut : mam ) Studii pe termen lung la animale asupra carcinogenicitii Studii la animale asupra teratogenitii
Inhibitorii nuceloziidici ai transcriptazei (INT) cunoscui i sub denumirea de analogi ai nucleozidelor Abacavir(Ziagen, ABC) C Da (obolani) Pozitiv (tumori malingne i benigne de ficat i tiroid la femelele obolani, i de prepu i clitoris la oareci i obolani ) Negativ (fr tumori studii pe parcursul ntregii viei la roztoare ) Negativ (fr tumori studii pe parcursul ntregii viei ) Pozitiv ( anasarc i malformaii de schelet la doze de 1000 mg/kg (de 35x expunerea uman ) administrate n perioada organogenezei ; nu a fost observat la iepuri) Negativ Negativ
Didanosine (Videx, ddI) Emtricitabine (Emtriva, FTC) Lamivudine (Epivir, 3TC) Stavudine (Zerit, d4T)
B B
Da (om) [0.5] Da (oareci i iepuri ) [0.4-0.5] Da (om) [~1.0] Da (la maimua rhesus) [0.76]
C C
Negativ (fr tumori studii pe parcursul ntregii viei ) Pozitiv (oareci i obolani la expunerea la doze foarte mari, tunori hepatice i ale vezicii urinare ) Positive (adenom hepatic la femelele oareci dup
Negativ Negativ (pe parcursul vieii scderea concentraiei de calciu in stern )
Tenofovir DF (Viread)
Da (om) [0.950.99]
Negativ (osteomalacie dup administrarea n doze mari la animale tinere )
133
administrarea de doze mari ) Zidovudine (Retrovir, AZT, ZDV) C Da (om [0.85] Pozitiv (roztoare, tumori epiteliale vaginale neinvazive ) Pozitiv (roztoare doz aproape letal )
Inhibitorii de revers transcriptaz nenucleozidici (IRTNN) Delavirdine (Rescriptor) Efavirenz (Sustiva) C Necunoscut Pozitiv (adenom hepatocelular i carcinom la oarecii de ambe sexe dar nu i la obolani, tumori vezicale la oarecii masculi ) Pozitiv (adenoame hepatocelulare i carcinoame , adenoame alveolare sau bronhiolare pulmonare numai la femelele oareci) Pozitiv (adenoame hepatocelulare i carcinoame la oareci i obolani ) Pozitiv (adenoame hepatocelulare i carcinoame la oareci i obolani masculi ) Pozitiv (adenoame hepatocelulare la femelele oareci ) Nu s-a efectuat Pozitiv (roztoare - defect septal ventricular)
Da (la maimua cynomologus, obolani, iepuri) [~1.0] Da (om) [~1.0]
Pozitiv (anencefalie, anoftalmie, microoftalmie la maimua cynomologus)
Nevirapine (Viramune)
Negativ
Inhibitori de proteaz Amprenavir (Agenerase)11 Atazanavir Darunavir (Prezista)

11
Minim/variabil (om) Minim/variabil (om) Necunoscut
Negativ (dar osificare insuficient si elongaie timic la obolani i iepuri ) Negativ Negativ
B B
Nu se mai folosete n SUA
134
Fosamprenavir (Lexiva) Indinavir (Crixivan) Lopinavir/Ritonav ir (Kaletra) Nelfinavir (Viracept) Ritonavir (Norvir) Saquinavir (Fortovase) Tipranavir (Aptivus) Inhibitori de acces Enfuvirtide (Fuzeon) Maraviroc (Selzentry)
C C C
Necunoscut Minim (om) Da (om) [0.20 +/0.13] Minim/variabil (om) Minim (om) Minim (om) Necunoscut
Pozitiv (tumori hepatice maligne i benigne laroztoarele masculi ) Pozitiv (adenoame tiroidiene la masculii oareci la adm. Celor mai mari doze ) Pozitiv (adenoame hepatocelulare i carcinoame la oareci i obolani ) Pozitiv (adenoame foliculare i carcinoame tiroidiene la obolani) Pozitiv (adenoame i carcinoame hepatice la oarecii masculi ) Negativ In curs de
Negativ (osificare deficitar la amprenavir dar nu i la fosamprenavir) Negativ (coaste suplimentare la roztoare) Negativ (ntrziere n osificarea scheletului i creterea variaiilor scheletale la obolani expui la doze materne toxice ) Negativ Negative (criptorhidie la ) Negativ Negativ (osificare deficitar i afectarea greutii puilor de oareci la expunerea la doze materne toxice ) Negativ Negativ
B B B C
B B
Necunoscut Necunoscut
Nu s-a efectuat Negativ
Categoriile FDA de medicamente n functie de administrarea lor n sarcin : A Studii adecvate i bine monitorizate efectuate asupra femeilor gravide nu au demonstrat risc fetal n prmul trimestru de sarcin (i nici vreo dovad a existenei riscurilor in ultimele trimestre de ). B Studiile asupra reporducerii la animale nu au demonstrat risc fetal, iar studii adecvate i bine monitorizate la femeile gravide nu au avut loc .
135
C Nu a fost determinat sigurana n sarcina uman i studiile efectuate pe animale sunt fie pozitive pentru riscul fetal sau nu au avut loc. Medicamentul nu ar trebui folosit dect dac beneficiile depesc riscul potenial pentru ft. D Exist dovezi clare asupra riscului fetal bazate pe datele ce privesc reaciile adverse rezultate din studii sau investigaii sau din experienele de marketing, dar potenialul beneficiu al folosirii produsului la femeile gravide poate fi acceptabil, n ciuda riscului potenial asociat. X studiile pe animale sau rapoartele reaciilor adverse au indicat faptul c riscul asociat folosirii produsului la femeile gravide n mod evident este mult mai mare dect orice beneficiu posibil. Administraia pentru Alimente i medicamente (FDA) este o agenie a Departamentului de Sntate i Servicii Umane al SUA ce este responsabil de reglementrile de siguran pentru alimente, suplimente alimentare, medicamente, instrumente medicale, vaccinuri, produse biologice mediale, instrumente ce emit radiaii, produse veterinare i cosmetice.
136
Sesiunea 8 Concursul Informaii despre HIV/SIDA Obiective 1. S consolideze cunotinele despre HIV Durata 90 minute Descrierea sesiunii 1. mprii participanii n trei grupe egale echipa A, B i C 2. Explicai participanilor c vor participa la un concurs n care una din cele 3 echipe va ctiga un premiu simbolic. Echipele vor concura pentru a demonstra cunotinele n domeniul HIV. 3. Instruii fiecare echip s i aleag un prim juctor i un secondant. Dup fiecare ntrebare juctorul i secondantul se vor schimba n aa fel nct toi membrii grupului s aib posibilitatea de fi n cele dou ipostaze. 4. Explicai c fiecare juctor va trebui sa rspund la o ntrebare alegnd din variantele de rspuns propuse pe cea corect. Dac juctorul nu este sigur care este varianta corect el poate solicita ajutorul secondantului, urmnd sau nu varianta propus de acesta. La fiecare rspuns corect echipa primete un punct pozitiv iar pentru rspunsurile greite, un punct negativ. Fiecare echipa va rspunde la cinci ntrebri. 5. ncepei prin a da citire unei ntrebri pentru primul juctor al echipei A i variantelor de rspuns. Amintii juctorului c poate solicita ajutorul secondantului dac nu este sigur de rspunsul corect. 6. Dup ce a rspuns echipa A marcai punctajul obinut pe o coal de flipchart. Trecei la echipa B i apoi la echipa C. dup ce fiecare echip a rspuns la o prim ntrebare, trecei la runda a doua de ntrebri. Amintii echipelor s i roteze juctorii i secondanii. Continuai pn epuizarea setului de cinci ntrebri. 7. Dac la o ntrebare nu se d rspunsul corect, sau se pare c exist confuzii, facilitatorul face Pauz joc i s cear audienei rspunsul corect sau clarificrile necesare. Dac audiena nu poate rspunde, facilitatorul va explica rspunsul corect. 8. Calculai scorul final i acordai premiul echipei ctigtoare.
Program finanat de Fondul Global de Lupt mpotriva HIV/SIDA, Tuberculozei i Malariei
137
Resurse pentru formator Exemple de ntrebri pentru concursul Informaii despre HIV/SIDA/ITS 1. Infeciile sexuale netratate pot duce la urmtoarele condiii, cu excepia: a. b. c. d. e. Infertilitate Tensiune arterial crescut Transmiterea de la o mam infectat la copilul ei Afeciune inflamatorie pelvin Inflamaii testiculare
Rspuns corect: (b) Tensiune arterial crescut 2. Care dintre urmtoarele este o infecie viral? a. b. c. d. e. Chlamydia Negii genitali Uretrita negonococic Sifilisul Gonoreea
Rspuns corect: (b) Negii genitali, cunoscui i ca HPV sunt dai de o infecie viral 3. Care dintre urmtoarele este cauzat de o infecie cu un protozoar: a. b. c. d. e. Trichomoniaza Hepatita B Chlamydia ancroidul Herpes
Rspuns corect: (a) Trichomoniaza 4. HIV nu se poate transmite prin urmtoare fluide ale organismului: a. b. c. d. e. Snge Saliva Sperm Lapte de mam Fluide vaginale
Rspuns corect: (b) Saliva. Chiar dac conine HIV, nu conine destui virui pentru a cauza infecia 5. Care din urmtoarele pot determina complicaii la nou-nscutul unei mame infectate a. Hepatita B b. Herpes c. Gonoree
138
d. Sifilis e. Toate cele de mai sus Rspuns corect: (e) Toate cele de mai sus 6. Care din urmtoarele nu este nu este un simptom al HIV/SIDA? a. b. c. d. e. Diaree care dureaz mai multe zile Depunere albicioas la nivelul limbii Scdere ponderal ne-explicat Cefalee migrenoas Transpiraii nocturne
Rspuns corect: (d) Cefalee migrenoas 7. O persoan se poate infecta cu HIV prin urmtoarele ci, cu excepia: a. b. c. d. e. Expunere la urin Sex anal neprotejat Sex cu soul Folosirea n comun a acelor de sering Alptat
Rspuns corect: (a) Expunere la urin 8. Toate din cele urmtoare pot duce la reducerea riscului infeciei cu HIV, cu excepia: a. S nu foloseti niciodat n comun instrumente care vin n contact cu snge b. Practicare stimulrii sexuale manuale c. Efectuarea periodic a unui test HIV d. Folosirea unui prezervativ la fiecare contact sexual e. Abinerea de la sex Rspuns corect: (c) Efectuarea periodic a unui test HIV, poate s i dea informaii despre statusul HIV dar nu te poate proteja de infecie. 9. Poi s i dai seama dac o persoan are HIV: a. Prin simptomele pe care le prezint b. Dac persoana este prostituat, homosexual sau utilizator de droguri c. Dac femeia i alpteaz sau nu sugarul d. Printr-un test sanguin care determin statusul HIV al unei persoane e. Dac brbatul este necircumscris Rspuns corect: (d) Printr-un test sanguin care determin statusul HIV al unei persoane . 10. Cel mai frecvent test sanguin folosit pentru determinarea HIV se bazeaz pe:
139
a. b. c. d. e.
Identificarea prezenei anticorpilor fa de HIV Identificarea infeciilor oportuniste Numrarea celulelor T Identificarea prezenei HIV Numrul celulelor albe
Rspuns corect: (a) Identificarea prezenei anticorpilor fa de HIV 11. Testele pentru anticorpii anti HIV nu pot detecta prezena infeciei ce perioad de timp: a. b. c. d. e. 3 ore 3 zile 3 luni 3 ani pn la 3 decade
Rspuns corect: (c) 3 luni 12. Pentru urmtoarele ITS nu exist tratament n momentul de fa, cu excepia: a. b. c. d. e. HIV Herpes HPV Chlamydia Hepatita B
Rspuns corect: (d) Chlamydia 13. Este posibil ca un brbat infectat s infecteze alt brbat cu HIV prin urmtoarele, cu excepia: a. b. c. d. e. Sex anal fr prezervative Sex oral fr protecie Folosirea n comun a acelor de sering Stimularea manual penisului ntre parteneri cu tegumente intacte Transfuzie cu snge infectat
14. Pentru prevenirea transmiterii HIV de la mam la ft, Nevirapin este administrat femeii gravide: a. b. c. d. La declanarea travaliului La nceputul sarcinii Nici a. nici b. Att a. ct i b.
Rspuns corect: (a) La declanarea travaliului 15. Din punctul de vedere al infeciei HIV, care este comportamentul sexual cu riscul cel mai mare?
140
a. b. c. d.
Sex vaginal receptiv fr prezervativ masculin sau feminin Sex vaginal insertiv fr prezervativ masculin sau feminin Sex rectal receptiv fr prezervativ Sex rectal insertiv fr prezervativ
Rspuns corect: (c) Sex rectal receptiv fr prezervativ 16. Definiia proteciei duale include a. Abstinena b. Folosirea prezervativelor c. Monogamie mutual ntre parteneri neinfectai combinat cu o metod contraceptiv d. Toate cele de mai sus Rspuns corect: (d) Toate cele de mai sus 17. De ce sunt femeile mai vulnerabile din punct de vedere biologic fa de infecia cu HIV dect brbaii? a. Concentraia virusului n sperm este mai mare n sperm dect n fluidele vaginale b. Femeile mai tinere au riscuri mai multe pentru c imaturitatea colului uterin i secreiile vaginale reduse ofer o rezisten mai sczut fa de HIV. c. Femeile au o suprafaa de mucoas genital mai mare ceea ce crete expunerea la virus. d. Toate cele de mai sus Rspuns corect: (d) Toate cele de mai sus 18. Care din urmtoarele elemente sunt incluse n sexualitate uman? a. b. c. d. e. Sexul Rolurile de gen Orientarea sexual Identitatea sexual Toate cele de mai sus
Rspuns corect: (d) Toate cele de mai sus
141
Ziua 3 Trecerea n revist a zilei anterioare (15 minute) Sesiunea 9 Impactul HIV/SIDA asupra vieii noastre personale i profesionale12 Obiective La sfritul acestei sesiuni participanii vor fi capabili s: - S identifice propriile sentimente i atitudini fa de impactul HIV/SIDA asupra vieii lor personale i profesionale. - S demonstreze empatie pentru persoanele care triesc cu HIV/SIDA - S discute despre modul n care temerile i ngrijorrile cu privire la HIV i SIDA pot afecta calitatea ngrijirilor medicale acordate clienilor. Durat - 90 minute (depinznd de numrul ntrebrilor selectate) Materiale i activiti pregtitoare Hrtie flipchart Markere Plastilin sau scotch ntrebri selectate din Materialul pentru formatori 9.1: multiplicai materiale pentru participani cu ntrebri selectate. Pregtii o foaie de flipchart cu Ideile eseniale. Hrtie i pixuri pentru participani Descrierea sesiunii 1. Explicai participanilor c le vei citi o serie de enunuri despre viaa lor personal i profesional legate de HIV i SIDA. Rugai-i s reflecteze timp de 1-2 minute asupra fiecrei ntrebri. Spunei-le c nu vor trebui s mprteasc celorlali gndurile lor dac nu se doresc.
2. Citii cteva ntrebri din Materialul pentru formatori 9.1. Experiene profesionale
legate de HIV i SIDA. Alternativ: Distribuii fiecrui participant cte o foaie de hrtie cu ntrebrile selectate (sau scriei-le pe un flipchart pe care l afiai pe un perete sau pe un transparent). Asigurai-v c participanii au pixuri i hrtie pe care s scrie rspunsurile (dac nu doresc, participanii nu sunt obligai s arate grupului ce au scris). 3. Citii cu voce tare ntrebrile. Facei o pauz de 1-2 minute pentru a le ngdui participanilor s reflecteze asupra experienelor proprii.
12
2004 EngenderHealth. Aceast sesiune este extras i adaptat dup Reducing Stigma and Discrimination Related to HIV and AIDS: Training for Health Care Workers Trainers Manual i utilizat cu permisiunea autorilor.
142
4. Cerei unui voluntar s i mprteasc gndurile asupra primului set de

ntrebri (Experiene personale legate de HIV i SIDA). Dac nu se ofer nici un voluntar, facilitatorul va povesti el una din experienele sale. 5. Dup mai multe rspunsuri la primul set de ntrebri, continuai cu celorlalte ntrebri. 6. Facei o sintez a principalelor idei i scriei-le pe un flipchart pe care l afiai pe un perete. Aceste idei v vor ajuta s facilitai discuia n grupul mare. 7. Facilitai o discuie n grupul mare folosind urmtoarele ntrebri: ntrebri orientative pentru facilitarea discuiei Not: Adaptai discuia la subiectele care au fost aduse n discuie de ctre participani. Cum v-ai simit rspunznd acestor ntrebri? Cum ne pot ajuta rspunsurile la aceste ntrebri s oferim servicii de calitate? Cum ne afecteaz munca atitudinile i experienele proprii legate de HIV i SIDA? Care ntrebri au fost mai dificile i de ce? Cum a schimbat apariia HIV i SIDA prioritile din viaa dumneavoastr, pe plan profesional i personal? Cum putem s confruntm i s ne nvingem temerile i ngrijorrile atunci cnd lucrm cu clieni care sunt HIV-pozitivi? Rspunsuri posibile: Discutai (cu prietenii, colegii, liderii spirituali i religioi) despre temerile voastre. Aflai mai multe lucruri despre HIV i SIDA i despre sursele de informaii disponibile n comunitate cu privire la aceste subiecte. ncercai s cunoatei sau s discutai cu cineva care are HIV. Asigurai-v c n unitatea medical n care lucrai se respect precauiunile universale.
8. Sumarizai sesiunea menionnd ideile principale care s-au nscut n cadrul

discuiei i ncheiai prezentnd Ideile eseniale ale sesiunii. Sugestii pentru formatori n locul discuiei n grupul mare, participanii pot s discute n grupuri mici sau n diade. Facilitatorii sunt ncurajai s selecteze din materialul 9.1 doar acele ntrebri care li se par relevante pentru nevoile participanilor, dar este necesar ca ei s pun toate ntrebrile din seciunea Experiene personale legate de HIV i SIDA.
143
Not: Ar fi interesant s le punei participanilor aceleai ntrebri la sfritul atelierului

i s le atragei atenia asupra eventualelor modificri care au aprut n atitudinea lor. Dac dorii s facei asta, luai notie cu privire la rspunsurile participanilor n timpul acestei sesiuni i comparai-le cu cele de la sfritul atelierului. V rog s inei seama c unele ntrebri, mai ales cele din seciunea Cum ar fi dac ai avea HIV sau SIDA? pot fi foarte intense pentru unii participani, n special pentru cei care ar putea fi infectai cu HIV. Puncte eseniale HIV i SIDA sunt subiecte ncrcate emoional, asociate de multe ori cu teama, stigmatizarea i prejudecile. Prejudecile, lipsa de nelegere i tratamentul incorect al clienilor pot s se datoreze sentimentului de fric generate de HIV i SIDA. Discuia cu clienii privitoare la boli incurabile poate fi stresant i neplcut pentru furnizorii de servicii medicale. Dac nu sunt abordate corect la locul de munc, temerile i ngrijorrile cu privire la HIV i SIDA pot crete nivelul de stres al furnizorilor de servicii medicale i pot scdea nivelul lor de satisfacie i, n consecin, calitatea serviciilor. Este important pentru furnizorii de servicii medicale s fie contieni de sentimentele, gndurile i atitudinile lor referitoare la HIV i SIDA. Dac reaciile i emoiile personale nu sunt contientizate, furnizorii pot s trateze clienii HIV-pozitivi sau pe cei care sunt suspectai ca fiind infectai sau la risc, diferit de clienii normali, acest lucru afectnd calitatea serviciilor oferite. Este de datoria furnizorilor s se asigure c sentimentele, gndurile i atitudinile proprii nu interfer cu actul medical. Dac se ntmpl, este de datoria furnizorilor s ntreprind acele aciuni care vor asigura dreptul clienilor la servicii de calitate: de exemplu, discutai cu un supervizor despre sentimentele, gndurile sau atitudinile pe care le considerai inadecvate sau referii clientul ctre ali furnizori etc.
144
Material pentru formatori 9.1 ntrebri despre impactul HIV i SIDA asupra vieii personale i profesionale a personalului medical Selectai cteva ntrebri din fiecare seciune prezentat mai jos: Experiene personale legate de HIV i SIDA Cnd ai auzit prima oar de HIV i SIDA? Amintii-v care a fost prima dumneavoastr reacie i ce ai simit atunci? Cunoatei pe cineva care are HIV sau SIDA sau care a murit din aceast cauz? Dac da, cum ai reacionat fa de acea persoan cnd ai aflat c are HIV? Reaciile i sentimentele dumneavoastr s-au schimbat n decursul timpului? Dac da, n ce fel? HIV/SIDA a schimbat ceva n existena dumneavoastr? n ce fel? Dac nu, de ce? Cum ar fi dac ai avea HIV sau SIDA? Ai dori s aflai dac suntei infectat cu HIV? Ce v-ar putea determina s dorii s aflai statusul dumneavoastr HIV? Cum v-ai simi dac cineva v-ar testa HIV fr tiina i permisiunea dumneavoastr? Cum v-ar schimba viaa faptul c suntei HIV-pozitiv? Cui i-ai destinui faptul c suntei HIV-pozitiv? Cum ai dori s fie primit destinuirea dumneavoastr? Cine nu ai dori s afle c suntei HIV-pozitiv? De ce ai dori ca respectiva persoan s nu afle acest lucru? Cum v-ai simi dac alte persoane ar rspndi fr tiina i permisiunea dumneavoastr tirea c suntei infectat cu HIV? Ce s-ar ntmpla dac ar afla eful sau colegii dumneavoastr despre faptul c suntei infectat cu HIV? Dac ai fi infectat cu HIV, cum ai dori s fii tratat de ctre ceilali? Dac ai avea HIV, cum ai dori s fii tratat ntr-o unitate medical?
Experiene profesionale legate de HIV i SIDA (folosii toate cele trei ntrebri) Amintii-v cum ai reacionat prima oar fa de un client despre care ai aflat c este HIV-pozitiv. Cum v-ai simit oferindu-i servicii? L-ai tratat diferit fa de ceilali clieni? Dac da, de ce? Dac nu, de ce? Ai proceda altfel acum? Credei c pacienii HIV-pozitivi ar trebui s fie tratai diferit de cei neinfectai? De ce da, de ce nu? Care sunt temerile i ngrijorrile dumneavoastr atunci cnd oferii servicii clienilor care ar putea fi infectai cu HIV?
145
Sesiunea 10 Trecere n revist a drepturilor pacienilor i a nevoilor personalului medical13 Obiective La sfritul acestei sesiuni participanii vor putea: - S descrie drepturile clienilor i s identifice rolul lor n asigurarea unei atmosfere nediscriminatorii n unitile medicale i un climat de siguran att pentru clieni ct i pentru personalul medical. - S descrie nevoile personalului medical i rolul acestuia n asigurarea unei atmosfere pozitive pentru clieni i furnizori. Durat - 90 minute Materiale i activiti pregtitoare Hrtie flipchart Markere Plastilin sau scotch Revizuii Materialul pentru participani 10.1: Vedere de ansamblu asupra drepturilor clienilor i a nevoilor furnizorilor de servicii medicale. Scriei pe o foaie de flipchart Ideile eseniale ale sesiunii. Descrierea sesiunii 1. Prezentai obiectivele sesiunii. 2. Facilitai o discuie n grupul mare folosind urmtoarele ntrebri: Ce drepturi au clienii? Sunt aceste drepturi respectate n ara dumneavoastr? Care din ele nu sunt respectate? Detaliai. Ce nevoi au furnizorii pentru a fi eficieni i a oferi servicii medicale de calitate? Sunt aceste nevoi satisfcute n ara dumneavoastr? Detaliai.
3. Trecei mpreun cu participanii prin materialul 10.1: Vedere de ansamblu

asupra drepturilor clienilor i a nevoilor furnizorilor de servicii medicale, apoi comparai ideile generate n urma discuiei cu cele prezentate n material; scoatei n eviden asemnrile i diferenele i rspundei ntrebrilor puse de participani. 4. mprii participanii n patru sau cinci grupuri (nu mai mult de ase persoane ntr-un grup). Dai fiecrui grup un set de ntrebri la care s rspund. 5. Fiecare grup va raporta grupului mare rspunsurile la ntrebrile primite.
6. ncheiai sesiunea prin prezentarea Punctelor eseniale.

13
146
Puncte eseniale Pentru a asigura calitatea serviciilor, drepturile clienilor trebuie respectate. Datorit faptului c persoanele seropozitive sunt de multe ori stigmatizate i discriminate n unitile medicale, asigurarea drepturilor acestora la demnitate, intimitate i confidenialitate are un rol important n a-i determina s solicite servicii medicale. Odat cu apariia epidemiei HIV/SIDA, a crescut teama furnizorilor de a se infecta cu HIV. Pentru a reduce nivelul de stres al personalului medical este necesar ca n unitile medicale s existe programe de instruire, sisteme de supervizare i consumabile medicale pentru prevenirea infeciilor.
147
Material pentru participant 10.1 Vedere de ansamblu asupra drepturilor clienilor i a nevoilor personalului medical
n unitile medicale clienii au dreptul la: Informaie. Clienii au dreptul la informaii privitoare la starea lor de sntate, care s fie corecte, adecvate, clare i pe nelesul lor. Materialele educaionale pentru clieni trebuie s fie disponibile n toat unitatea medical. Accesul la servicii. Serviciile trebuie s fie accesibile, disponibile i convenabile pentru clieni, nerestricionate de criterii de eligibilitate neadecvate, oferite fr discriminri legate de sex, vrst, stare civil, fertilitate, naionalitate sau etnie, clas social, cast sau orientare sexual. Decizie informat. Indivizii au dreptul s ia propria lor decizie voluntar, informat, bazat pe existena opiunilor, pe disponibilitatea informaiilor i nelegerea consecinelor acesteia. Decizia este un proces continuu care ncepe n comunitate, unde individul i culege informaiile, nainte chiar de a ajunge la unitatea medical. Este responsabilitatea furnizorului s confirme sau s sprijine clientul s ajung la o decizie informat. Servicii n condiii de siguran. Oferirea de servicii medicale n condiii de siguran necesit existena unor furnizori capabili, atenie la prevenirea infeciilor i practici medicale adecvate i eficiente. De asemenea, este necesar respectarea protocoalelor de practic, existena unor mecanisme pentru asigurarea calitii, servicii de consiliere, disponibilitatea instruciunilor pentru clieni, rutina personalului medical n recunoaterea simptomelor i managementul complicaiilor care pot aprea ca urmare a procedurilor medicale i chirurgicale. Intimitate i confidenialitate. Clienii au dreptul la intimitate i confidenialitate n timpul actului medical: de exemplu, n timpul consilierii sau a examinrii medicale sau n manipularea de ctre furnizori a nregistrrilor medicale sau a altor informaii personale ale clienilor. Demnitate, confort i exprimarea opiniilor proprii. Toi clienii au dreptul la un tratament plin de respect i consideraie din partea personalului medical. n timpul procedurilor medicale furnizorii trebui s asigure tuturor clienilor tot confortul posibil. Clienii trebuie s fie ncurajai s i exprime prerile n mod liber, chiar i atunci cnd prerile lor difer de cele ale furnizorilor. Continuitatea oferirii serviciilor. Toi clienii au dreptul la asigurarea continuitii serviciilor i tratamentului, la supraveghere i trimiteri ctre alte servicii. Nevoile personalului medical Pentru asigurarea calitii serviciilor i a respectrii drepturilor pacienilor personalul medical are nevoie de:
148
Supervizare i management suportive. Personalul medical lucreaz mai eficient ntrun climat constructiv, n care exist mecanisme de supervizare i un sistem managerial care l motiveaz i l abiliteaz s i ndeplineasc sarcinile i s satisfac nevoile clienilor. Informaii, instruire i planuri personale de dezvoltare. Pentru ca o unitate s ofere servicii medicale de calitate, personalul medical trebui s dispun i s aib posibilitatea s i dezvolte n permanen cunotinele, abilitile i atitudinile necesare oferirii unor servicii medicale de cea mai bun calitate. Consumabile, echipamente i infrastructur. Pentru ca o unitate medical s ofere servicii de calitate, furnizorii au nevoie de consumabile n cantitate suficient, de echipamente funcionale i de o infrastructur adecvat. Siguran. Pentru a fi eficieni, furnizorii trebuie s se simt n siguran la locul de munc. Pentru aceasta este necesar s existe protocoale care s protejeze personalul de accidente de munc. De asemenea, personalul trebui instruit cu privire la prevenirea accidentelor i trebuie s existe suficiente consumabile medicale pentru intervenii. Puncte eseniale Pentru a asigura calitatea serviciilor, drepturile clienilor trebuie respectate. Datorit faptului c persoanele seropozitive sunt de multe ori stigmatizate i discriminate n unitile medicale, asigurarea drepturilor acestora la demnitate, intimitate i confidenialitate are un rol important n a-i determina s solicite servicii medicale fr fric. Odat cu apariia epidemiei HIV/SIDA, a crescut teama furnizorilor de a se infecta cu HIV. Pentru a reduce nivelul de stres al personalului medical este necesar ca n unitile medicale s existe programe de instruire, sisteme de supervizare i consumabile medicale pentru prevenirea infeciilor.
149
Sesiunea 11 Stigmatizarea i discriminarea asociate HIV/SDA n unitile medicale14 Obiective La sfritul sesiunii participanii vor putea: S defineasc stigmatizarea i discriminarea. S discute cauzele i consecinele stigmatizrii i discriminrii persoanelor care triesc cu HIV sau SIDA. S explice modul n care stigmatizarea asociat HIV i SIDA afecteaz calitatea serviciilor oferite persoanelor care triesc cu HIV sau SIDA sau a celor care sunt percepute a fi infectate. S identifice cel puin dou lucruri pe care le pot schimba n unitatea medical n care lucreaz astfel nct persoanele care triesc cu HIV sau a celor care sunt percepute a fi la risc de a se infecta, s nu mai fie discriminate.
Durat - 120 minute (depinde de timpul disponibil) Materiale i activiti pregtitoare: Hrtie de flipchart Markere i cret (culori diferite) Scotch Materialul pentru formatori 11.1 Cazuri de stigmatizare i discriminare asociate cu HIV i SIDA n unitile medicale Citii materialul participantului 11: Discriminarea asociate cu HIV i SIDA n unitile medicale. Scriei definiia stigmatizrii i discriminrii pe o foaie de flipchart (vezi pasul 2 descris mai jos). Lipii dou buci de flipchart i desenai un trunchi de copac. Scriei cuvintele Stigmatizarea asociat SIDA n centrul trunchiului. Decupai din hrtie 20-25 frunze care s aib dimensiunea A5. Decupai din hrtie 20-25 forme care seamn cu rdcinile unui copac. Decupai fii de hrtie n numr egal cu cel al participanilor. Pe jumtate din ele scriei frunze, pe cealalt jumtate scriei rdcini. mpturii fiile i punei-le ntro cutie sau ntr-o pung. Transcriei Ideile eseniale pe o foaie de flipchart. Pregtii costume i recuzit pentru jocurile de rol (halate albe etc.). Descrierea sesiunii 1. Prezentai obiectivele sesiunii.
14
150
2. ncepei exerciiul rugnd participanii s dea definiia stigmatizrii i discriminrii. Scriei rspunsurile pe o foaie de flipchart. Sumarizai, prezentnd urmtoarele definiii: Stigma este definit ca un atribut nedorit sau discreditant, atribuit unei persoane sau unui grup, care induce scderea imaginii acelei persoane sau acelui grup n ochii societii. Stigmatizarea poate fi motivat de o caracteristic fizic, cum ar fi simptomele vizibile ale unei boli sau poate fi generat de atitudinea negativ fa de comportamentul unui grup (cum ar fi homosexualii i prostituatele). Discriminarea care poate fi o atitudine, o aciune sau un comportament negativ, este distincia fcut ntre persoane, bazat pe apartenena sau doar pe percepia apartenenei acestora la un anumit grup, care are ca rezultat tratarea lor injust i inechitabil. De exemplu, stigmatizarea poate duce la discriminarea activ a persoanelor care sunt sau doar sunt percepute a fi infectate cu HIV, precum i a grupului din care acestea fac parte (cum ar fi homosexualii sau prostituatele). 3. Explicai exerciiul: vei folosi copacul pentru a reprezenta i explora stigmatizarea asociat cu HIV i SIDA. Trunchiul copacului va reprezenta problema, adic stigmatizarea asociat cu HIV i SIDA. Rdcinile copacului vor reprezenta cauzele stigmatizrii asociate HIV i SIDA n comunitate: culturale, economice, sociale, iar frunzele vor reprezenta consecinele stigmatizrii. 4. mprii participanii n dou grupuri n funcie de selectarea fiilor de hrtie din cutie. Participanii care au ales fia pe care scrie frunz vor forma un grup, iar cei care vor alege rdcinvor forma al doilea grup. Dai fiecrui grup frunzele, respectiv rdcinile pregtite naintea sesiunii. 5. Dai fiecrui grup markere i o foaie de flipchart i rugai-i s i aleag un raportor i un secretar. 6. Rugai participanii din grupul care a selectat frunze s elaboreze o list cu consecinele stigmatizrii HIV, iar pe cei din grupul cu rdcini s listeze cauzele stigmatizrii. Fiecare grup va transcrie apoi rezultatele brainstormingului pe frunze, respectiv pe rdcini. Spunei participanilor c au la dispoziie 30 de minute pentru exerciiu. 7. ncurajai grupul rdcinilor s caute cauzele profunde ale stigmatizrii. De exemplu, una dintre cauzele stigmatizrii persoanelor care triesc cu HIV poate fi asociat cu prostituia, iar aceasta se poate datora srciei, lipsei de resurse sau faptului c brbaii privesc femeile ca pe un obiect sexual. Mai adnc, cauzele srciei pot fi legate de o politic guvernamental restrictiv, lipsa de resurse, colonialismul, restricionarea dreptului femeilor la proprietate sau distribuirea inechitabil a resurselor pe glob. 8. ncurajai grupul frunzelor s gndeasc consecinele pe mai multe nivele. De exemplu, o consecin poate fi faptul c unitile medicale nu i primesc pe
151
seropozitivi, sau indivizii i pierd slujbele, sau femeile sunt alungate de acas, sau femeile sunt nvinuite de ctre comunitate sau sunt btute de ctre brbai. Urmrii toate consecinele care decurg din consecinele menionate mai sus. De exemplu, clientul moare, copii ajung orfani, copii nu au acces la educaie, instruire, acestea duc la srcie etc. 9. Rugai grupurile s lipeasc frunzele, respectiv rdcinile pe trunchiul desenat pe foaia de flipchart. 10. Facilitai o discuie n grupul mare, explornd i discutnd cauzele profunde i consecinele stigmatizrii. Adugai lucrurile care nu au fost spuse de ctre participani. 11. Facilitai o discuie n grupul mare folosind urmtoarele ntrebri: Descriei modul n care stigmatizarea duce la discriminare. De ce este asociat stigmatizarea cu HIV i SIDA? n comunitatea dumneavoastr indivizii sunt stigmatizai datorit HIV i SIDA? Dac da, cum se manifest aceasta? n comunitatea dumneavoastr sunt anumite persoane stigmatizate datorit faptului c sunt percepute ca fiind la risc de a fi infectate cu HIV? n unitatea medical n care lucrai persoanele seropozitive sunt stigmatizate? Dai cteva exemple. Cum afecteaz discriminarea calitatea serviciilor medicale pe care le oferii clienilor?
12. Aducei n discuie informaii din materialul Vedere de ansamblu asupra

Stigmatizrii i discriminrii asociate cu HIV i SIDA de la pag xxx din manualul participantului. (Not. Datorit faptului c aceast sesiune este lung, putei face o pauz nainte de a continua). 13. Spunei participanilor c vom examina acum stigmatizarea i discriminarea din perspectiva unei persoane seropozitive sau despre care se presupune c este astfel. Facei un brainstorming i punei-le ntrebrile de mai jos. Scriei rspunsurile pe o foaie de flipchart pe msur ce participanii rspund: Ce ngrijorri i temeri ar putea avea o persoan HIV-pozitiv n comunitatea n care trii? Ce ngrijorri i temeri ar putea avea o persoan HIV-pozitiv care s o mpiedice s vin la unitatea medical n care lucrai? Rspunsurile participanilor ar putea s includ: Teama de a-i spune partenerului/ei sau familiei Team, mnie, tristee sau alte sentimente legate de moarte ngrijorri legate de sarcin sau de transmiterea de la mam la ft a infeciei Teama de a nu le transmite infecia celorlali Teama de stigmatizare Teama de violen sau de a nu fi abandonai de partener/ sau familie
152
Teama de a dezvlui statusul lor HIV personalului medical ngrijorare c ceilali vor afla dac vor i vor dezvlui statusul HIV Teama de a nu-i pierde slujba dac ceilali afl despre faptul c sunt infectai ngrijorare cu privire la starea lor de sntate, prezervarea ei i ntrebri despre ct vor supravieui ntrebri despre posibile tratamente i despre prevenirea transmiterii infeciei cu HIV de la mam la copil Confuzie i informaii greite despre cum au devenit infectai Lips de speran i gnduri de sinucidere ngrijorare legat de viitor pentru el/ea, partener i copii Lipsa resurselor financiare i a sprijinului comunitii 14. Dup sesiunea de brainstorming, mprii participanii n grupuri mici de cte 4-5 persoane i explicai-le c vor face un de joc de rol n care vor prezenta exemple de discriminare n unitile medicale.
15. Folosii materialul pentru formatori 11.1 Cazuri de stigmatizare i discriminare a

persoanelor HIV-pozitive. Selectai pentru fiecare grup o idee din acest material i, pe baza acesteia, rugai participanii s creeze un sketch. Fiecare sketch va prezenta i alternative de reducere a stigmatizrii i discriminrii n unitile medicale. Este de dorit ca fiecare membru din grup s i asume un rol (client, coleg, personal medical, aparintor). Dac nu sunt suficiente roluri, cei fr rol pot s aleag s fie actori sau regizori (persoane pot oferi sugestii i idei celorlali din grup). Dac avei la dispoziie costume i elemente de recuzit, ncurajai participanii s le foloseasc. Dai grupului 15 minute s se pregteasc.
16. Dup 15 minute invitai fiecare grup s prezinte n grupul mare sketch-ul su.
Cerei audienei s priveasc cu atenie piesa, avnd n minte ntrebrile de la pag ... din manualul participantului (ntrebri legate de stigmatizarea i discriminarea asociate cu HIV i SIDA). 17. Dup ce toate grupurile i-au prezentat piesa, facilitai o discuie n grupul mare folosind ntrebrile legate scenarii. ntrebri legate de scenarii Credei c aceste scenarii sunt realiste? Ce dileme morale exploreaz aceste scenarii? Care din atitudinile i comportamentele personalului medical nu au reflectat discriminarea mpotriva unui client/coleg care este infectat sau despre care se presupune a fi infectat? Care din atitudinile i comportamentele personalului medical au reflectat discriminarea mpotriva unui client/coleg care este infectat sau despre care se presupune a fi infectat? Ce ai modifica n comportamentul dumneavoastr pentru a v asigura c persoanele HIV-pozitive sau cele despre care se presupune c ar fi infectate nu mai sunt discriminate?
153
Sumarizai sesiunea, relund mpreun cu participanii principalele idei din discuie privitoare la: Cauzele i consecinele stigmatizrii Comportamente i practici discriminatorii n unitile medicale Modaliti prin care personalul medical i comunitatea pot s asigure un tratament nediscriminatoriu fa de persoanele HIV-pozitive sau fa de cele care sunt suspectate c sunt infectate cu HIV. De exemplu, prin activiti de educaie pentru sntate se poate crete nivelul de contientizare al comunitii cu privire la tematica HIV; furnizorii de servicii medicale i toi cei interesai pot s fac lobby pentru o legislaie care condamn discriminarea; factorii de decizie din domeniul sanitar pot s implementeze politici i sisteme de monitorizare care protejeaz dreptul clienilor la confidenialitate i intimitate, dar i dreptul personalului medical la un mediu de lucru protejat; pot fi create tribune de promovare a drepturilor persoanelor care triesc cu HIV care s creasc gradul de contientizare cu privire la tematica HIV. ncheiai sesiunea prezentnd Punctele eseniale. Puncte eseniale Clienii HIV-pozitivi, cei percepui ca fiind infectai precum i cei care au un risc crescut de a contracta infecia sunt de multe ori stigmatizai, ostracizai i ameninai cu violena n comunitile n care triesc. Din acest motiv este foarte important ca n unitile medicale clienii, indiferent de statusul lor HIV s gseasc un loc cald, primitor, n care sunt tratai cu respect i consideraie. Asigurai c n unitile medicale n care lucrai exist un climat primitor, fr team de discriminare din partea personalului medical sau a membrilor comunitii, care ar putea afla despre starea lor, iar clienii care se adreseaz unitii medicale gsesc servicii i informaii despre HIV i SIDA. Aceasta implic stabilirea unor sisteme care asigur confidenialitatea i intimitatea clienilor. Unii furnizorii se tem c vor contracta infecia datorit interaciunii lor cu clienii HIVpozitivi i din acest motiv ar putea fi tentai s i discrimineze. Precaiunile universale reduc considerabil riscul de infectare n unitile medicale i pot s duc la uurarea acestei poveri de pe umerii personalului medical. Chiar i aa, furnizorii sunt responsabili de protejarea lor de infeciile cu transmitere sexual.
154
Material pentru formatori 11.1 Cazuri de stigmatizare i discriminare a persoanelor HIV-pozitive Mai jos vei gsi cteva idei care pot sta la baza dezvoltrii unui sketch. Dac nu avei suficiente personaje, ceilali participani pot s adauge personaje sau s joace rolul regizorului. 1. Un brbat HIV-pozitiv este tratat de un medic care nu dorete s l ating. 2. Cteva asistente medicale i o secretar recepionist brfesc n faa celorlali clieni despre un client HIV-pozitiv. 3. O femeie HIV-pozitiv foarte bolnav st n sala de ateptare mpreun cu cei trei copii ai si. Soul i rudele ei au dat-o afar din cas i acum nu are unde s se duc. 4. Una din rudele secretarei recepioniste vine la cabinet mpreun cu copilul ei bolnav. n timpul consultaiei aceasta i spune medicului c soul ei este HIVpozitiv i c acum este nfricoat i confuz. Dup ntlnire, medicul i spune povestea femeii unui coleg. Acetia ncep s o brfeasc pe secretar, spunnd c are rude murdare i imorale. 5. Dup ce o femeie despre care se tia c este HIV-pozitiv iese de la o consultaie de planificare familial, femeile care stau n sala de ateptare ncep s se plng cu voce tare c acest cabinet este un loc unde vin femei murdare i bolnave. Spun ca nu vor s intre la doctorul i la asistenta care au vzut-o pe femeia bolnav. 6. Un chirurg HIV-pozitiv se schimb n vestiar i i aude pe colegi cum vorbesc urt despre persoanele care au SIDA. 7. Observai doi furnizori care folosesc mnui pentru orice manevr, fiindc n sala de ateptare au vzut o client care arat ca o prostituat, precis are SIDA. 8. O moa care lucreaz ntr-o unitate medical aude c o coleg moa este infectat cu HIV. i povestete i ie, una din colegele ei. 9. Directorul unui spital judeean afl c o femeie de serviciu care a lucrat muli ani n sala de operaii este infectat cu HIV. Fr nici o explicaie i ordon supervizorului femeii de serviciu s o transfere imediat la o alt secie din spital.
155
Material pentru participant 11 Exemple de tratament discriminatoriu din partea personalului medical: Purtarea unor mnui atunci cnd se iau semnele vitale ale unui client. Refuzul de a dezvolta o conduit terapeutic pentru un client datorit faptului c furnizorul crede c acesta este HIV-pozitiv i oricum va muri. Lipsa de respect, respingerea i tratamentul neprimitor din partea furnizorului fa de clienii despre care acesta tie sau crede c sunt HIV-pozitivi. Primirea clienilor HIV-pozitivi n zone separate de cele n care sunt primii ceilali clieni. Aceste comportamente i practici nu sunt necesare i sunt inadecvate. Stigmatizarea conduce de multe ori la discriminare atunci cnd se face o distincie ntre persoane bazat pe apartenena la un anumit grup, fapt care determin tratarea lor inechitabil i injust. Stigmatizarea asociat cu HIV i SIDA este intim legat de discriminare. De exemplu, calitatea serviciilor scade atunci cnd prejudecile unui furnizor l determin s fac sau s omit s fac ceva, fapt care duce la prejudiciul sau chiar la refuzul de a-i oferi servicii medicale persoanei care este perceput ca fiind infectat cu HIV. Stigma este definit ca un atribut nedorit sau discreditant, atribuit unei persoane sau unui grup, care induce scderea imaginii acelei persoane sau acelui grup n ochii societii. Stigmatizarea poate fi motivat de o caracteristic fizic, cum ar fi simptomele vizibile ale unei boli sau poate fi generat de atitudinea negativ fa de comportamentul unui grup (cum ar fi homosexualii i prostituatele). Discriminarea care poate fi o atitudine, o aciune sau un comportament negativ, este distincia fcut ntre persoane, bazat pe apartenena sau doar pe percepia apartenenei acestora la un anumit grup, care are ca rezultat tratarea lor injust i inechitabil. De exemplu, stigmatizarea poate duce la discriminarea activ a persoanelor care sunt sau doar sunt percepute a fi infectate cu HIV, precum i a grupului din care acestea fac parte (cum ar fi homosexualii sau prostituatele). Cauze Stigmatizarea i discriminarea i au de multe ori originea n lipsa informaiilor, n lipsa sau ntr-o nelegerea i experien limitate sau n frica de necunoscut. Comportamentele discriminatorii sunt de obicei iraionale i se bazeaz pe stereotipuri. Consecine
156
Practicile discriminatorii pot avea un impact negativ asupra sntii clienilor prin punerea unor bariere n faa oferirii unor servicii de calitate optim i n ntrzierea accesului la serviciile de care clientul are nevoie. Atunci cnd furnizorii i resping clienii sau i izoleaz de clienii normali, principiul lui Hipocrat de a nu face ru este nclcat. Trauma emoional de a fi respins se adaug la povara deja existent a bolii. Mai mult dect att, dac persoanele HIV-pozitive nu se simt confortabil s se adreseze clinicii, acestea nu vor primi acele servicii de baz care le pot prelungi viaa. Reducerea stigmatizrii i discriminrii din unitile medicale Atunci cnd explorm atitudinile i credinele legate de HIV i SIDA trebuie s inem cont de modul n care acestea duc la stigmatizarea indivizilor bazat pe statusul lor HIV sau pe statusul lor perceput. Contientizarea propriului comportament ne ajut s observm ce anume din conduita noastr duce la crearea unui climat rece, neprimitor. Odat ce am contientizat aceste comportamente, putem s gsim modaliti prin care s le schimbm. V prezentm n continuare cteva modaliti prin care putem proteja drepturile clienilor: Protejai drepturile clienilor la intimitate prin crearea unui spaiu n care nu se poate auzi nafara camerei ce discutai cu acesta n timpul edinei de consiliere. Protejai drepturile clienilor la confidenialitate prin pstrarea fielor medicale ntr-un loc securizat; completai fia clientului la sfritul fiecrei consultaii i nu discutai niciodat cazurile n locuri n care putei fi auzit de ctre alii. Nu punei semne sau etichete care pot s atrag atenia celorlali clieni cu privire la posibili clieni cu HIV sau alte boli stigmatizante. Nu primii clienii cu HIV n locuri special amenajate pentru ei dect dac exist indicaii medicale pentru aceasta: de exemplu, un client care are o imunodepresie sever i pentru care prevenirea oricrei infecii este foarte important. Evitai s folosii mnui atunci cnd nu suntei expus riscului de expunere la snge i alte fluide. Evitai semnele care exprim dispre, dezgust i lips de respect (mimic, gestic). Evitai comportamentele care pot s dea de neles c avei un client care este diferit. ntmpinai pe toi clienii cu cldur, un zmbet, o vorb bun i artai un interes autentic pentru problema lor. Participai sau organizai sesiuni de instruire la locul de munc i activiti de teren n comunitate n care abordai tema stigmatizrii i discriminrii, furnizai informaii corecte despre modul de transmitere a virusului HIV i a metodelor de prevenire a infeciei cu HIV, precum i modul n care pot fi sprijinii cei care sunt infectai cu HIV. Pledai i susinei pe cei care pledeaz pentru dezvoltarea i ntrirea politicilor i legislaiei care protejeaz persoanele seropozitive de abuzuri (fizice i de orice alt
157
natur) sau discriminare (de exemplu, pierderea locului de munc, divor, pierderea asigurrii de sntate, pierderea locuinei, a proprietii, pierderea accesului la servicii i asigurri sociale). Puncte eseniale Clienii HIV-pozitivi, cei percepui ca fiind infectai precum i cei care au un risc crescut de a contracta infecia sunt de multe ori stigmatizai, ostracizai i ameninai cu violena n comunitile n care triesc. Din acest motiv este foarte important ca n unitile medicale clienii, indiferent de statusul lor HIV s gseasc un loc cald, primitor, n care sunt tratai cu respect i consideraie. Asigurai c n unitile medicale n care lucrai exist un climat primitor, fr team de discriminare din partea personalului medical sau a membrilor comunitii, care ar putea afla despre starea lor, iar clienii care se adreseaz unitii medicale gsesc servicii i informaii despre HIV i SIDA. Aceasta implic stabilirea unor sisteme care asigur confidenialitatea i intimitatea clienilor. Unii furnizorii se tem c vor contracta infecia datorit interaciunii lor cu clienii HIVpozitivi i din acest motiv ar putea fi tentai s i discrimineze. Precaiunile universale reduc considerabil riscul de infectare n unitile medicale i pot s duc la uurarea acestei poveri de pe umerii personalului medical. Chiar i aa, furnizorii sunt responsabili de protejarea lor de infeciile cu transmitere sexual. Cazuri de stigmatizare i discriminare a persoanelor HIV-pozitive 1. Un brbat HIV-pozitiv este tratat de un medic care nu dorete s l ating. 2. Cteva asistente medicale i o secretar recepionist brfesc n faa celorlali clieni despre un client HIV-pozitiv. 3. O femeie HIV-pozitiv foarte bolnav st n sala de ateptare mpreun cu cei trei copii ai si. Soul i rudele ei au dat-o afar din cas i acum nu are unde s se duc. 4. Una din rudele secretarei recepioniste vine la cabinet mpreun cu copilul ei bolnav. n timpul consultaiei aceasta i spune medicului c soul ei este HIVpozitiv i c acum este nfricoat i confuz. Dup ntlnire, medicul i spune povestea femeii unui coleg. Acetia ncep s o brfeasc pe secretar, spunnd c are rude murdare i imorale. 5. Dup ce o femeie despre care se tia c este HIV-pozitiv iese de la o consultaie de planificare familial, femeile care stau n sala de ateptare ncep s se plng cu voce tare c acest cabinet este un loc unde vin femei murdare i bolnave. Spun ca nu vor s intre la doctorul i la asistenta care au vzut-o pe femeia bolnav.
158
6. Un chirurg HIV-pozitiv se schimb n vestiar i i aude pe colegi cum vorbesc urt despre persoanele care au SIDA. 7. Observai doi furnizori care folosesc mnui pentru orice manevr, fiindc n sala de ateptare au vzut o client care arat ca o prostituat, precis are SIDA. 8. O moa care lucreaz ntr-o unitate medical aude c o coleg moa este infectat cu HIV. i povestete i ie, una din colegele ei. 9. Directorul unui spital judeean afl c o femeie de serviciu care a lucrat muli ani n sala de operaii este infectat cu HIV. Fr nici o explicaie i ordon supervizorului femeii de serviciu s o transfere imediat la o alt secie din spital. Consideraii despre stigmatizarea i discriminarea legate de HIV i SIDA Stigmatizarea i discriminarea asociate cu HIV i SIDA sunt cele mai mari obstacole n efortul de prevenire a altor viitoare infectri, n acordarea ngrijirilor adecvate, n sprijinirea i tratarea persoanelor i reducerea impactului HIV/SIDA (UNAIDS, 2002) Stigmatizarea i discriminarea legate de HIV i SIDA sunt aproape la fel de vechi ca i epidemia nsi. Actualmente este unanim recunoscut c stigmatul i discriminarea reprezint una dintre cele 3 faze ale epidemiei SIDA. Prima faz este rspndirea tcut a HIV n societate. Aceast faz este urmat de cea de a doua, creterea numrului de persoane HIV pozitive a cror stare de sntate se deterioreaz i care sunt eventual diagnosticate cu SIDA. Cu toate acestea, faza a treia a epidemiei rspndirea stigmatizrii, discriminrii, negarea colectiv i nvinuirea poate fi cea mai duntoare dintre cele 3 faze pentru sntatea societii. Prin faptul c fac greu de discutat deschis problemele legate de HIV i SIDA, stigmatizarea i discriminarea acioneaz ca un obstacol n stabilirea i implementarea unor aciuni eficiente de prevenie. Definirea stigmatizrii i a discriminrii Stigmatizarea, cu toate c exist ntr-un fel sau altul n toate societile, este o construcie social care este neleas n moduri diferite n lume. Diferite cuvinte i diferii termeni sunt folosii de diferite societi pentru denumirea fenomenului social cunoscut ca stigma n lumea vestic. Una dintre cele mai simple definiii ale termenului descrie stigma ca un atribut nedorit sau discreditant al unei persoane sau al unui grup, care conduce la scderea imaginii acelei persoane sau acelui grup n ochii societii. Stigmatizarea poate s apar datorit unor caracteristici fizice, cum ar fi simptomele vizibile ale unei boli, sau datorit unor atitudini negative referitoare la comportamentul unui grup, cum ar fi homosexualii sau prostituatele. Stigmatizarea este de asemenea descris adesea ca un proces de devalorizare i este frecvent corelat cu problemele legate de putere i de control social n cadrul unei anumite societi. Apariia stigmatizrii legate de HIV i SIDA n cadrul unei societi are de fapt la baz i ntrete atitudini i concepii negative deja existente anterior n societate. De cele mai multe ori se consider c persoanele care triesc cu HIV/SIDA i merit soarta pentru c au fcut ceva ce este considerat ru de societate, cum ar fi comportamentul sexual sau promiscuitatea.
159
Odat neleas definiia termenului, putem distinge dou categorii de stigmatizare: stigmatizarea simit i stigmatizarea trit. Stigmatizarea simit se refer la ateptrile pe care persoanele stigmatizate le au referitor la modul n care ceilali vor reaciona fa de condiia lor. Ea poate fi descris ca o auto-stigmatizare i ca o fric de stigmatizare. Acesta este un proces intern, psihologic pentru persoanele stigmatizate i i face adesea s i ascund condiia stigmatizant n aa fel nct s poat evita expunerea la experienele dureroase ale discriminrii. In cazul HIV/SIDA, stigmatizarea simit poate mpiedica o persoan care este la risc pentru HIV s fac testele de depistare pentru c persoana dorete s evite discriminarea creia ar trebui s-i fac fa n cazul n care testul va iei pozitiv. Stigmatizarea trit este un termen folosit pentru a descrie cum resimte o persoan experienele unor acte discriminatorii i cum descrie aceste acte din punctul ei de vedere. De exemplu, stigmatizarea trit se refer la modul n care se simte i felul n care reacioneaz o persoan al crui status HIV a fost dezvluit mpotriva dorinei ei, pierderea locului de munc sau a locuinei odat ce comunitatea afl despre acest status, sau negarea dreptului de a se cstori datorit statusului HIV. Discriminarea, care poate fi exprimat att ca atitudini ct i ca anumite aciuni i comportamente negative, este adesea descris ca o distincie care este fcut mpotriva unei persoane care are ca rezultate tratarea inechitabil i injust a persoanei datorit apartenenei sau percepiei ca aparinndunui anumit grup. Actele discriminatorii pot fi legi care limiteaz drepturile i libertile anumitor populaii sau indivizi, cum sunt legile care interzic persoanelor care triesc cu HIV/SIDA s aib acces la servicii medicale de ngrijire. Actele discriminatorii pot fi de asemenea aciuni ale membrilor comunitii, cum ar fi respingerea i pedepsirea persoanei cu HIV sau SIDA. Este important s nelegem c stigmatizarea i discriminarea reprezint un cerc vicios. Stigmatizarea ncurajeaz dezvoltarea unor atitudini discrimantorii sau a unor prejudeci. Aceste atitudini sunt apoi adesea exprimate ca i comportamente discriminatorii care atrag atenia asupra stigmatizrii i o ntresc. In acest mod, stigmatizarea i discriminarea se stimuleaz i se perpetueaz reciproc. Aciuni de discriminare legate de HIV i SIDA au fost nregistrate n toat lumea. Persoanele care triesc cu HIV sau SIDA (PLHA) au fost inta brfelor i a zvonurilor, dai afar din coal; au fost respini de angajatori i refuzai s-i fac rost de o cas; n-au avut dreptul s se cstoreasc; au fost respini de comunitate i de propriile familii i chiar ucii datorit statusului HIV. Studiile realizate despre PLHA au relevat faptul c adesea aceste persoane interiorizeaz mesajele stigmatizante la adresa lor i, ca urmare, se simt chinuii, torturai i fr nici o speran pentru viitor. O parte din PLHA sufer, de asemenea, de o depresie sever, care i face s se retrag din interaciunile sociale i s se izoleze de restul societii. Trist este faptul c PLHA au trebuit s fac fa discriminrii chiar i atunci cnd au cutat ajutor la cei care se presupune c ar fi trebuit s i ajute, furnizorii de servicii medicale. Situaiile de discriminare raportate legate de HIV i SIDA n cadrul serviciilor medicale sunt n cretere n ultimii ani n ntreaga lume. Lista exemplelor de discriminare crora PLHA au trebuit s le fac fa include: ntrzierea sau refuzul tratamentului, prescrierea unui tratament inadecvat, externarea prematur, interzicerea accesului n unitatea
160
medical, testarea fr consimmnt, nclcarea confidenialitii, apelarea cu nume jignitoare i situaia de subiect al unor comportamente ridiculizante i degradante. Cauzele stigmatizrii i discriminrii legate de HIV i SIDA Exist numeroi factori care contribuie la stigmatizarea i discriminarea legate de o anumit caracteristic, nsuire sau boal n cadrul societii. Cnd este vorba despre stigmatizarea i discriminarea legate de HIV i SIDA n contextul serviciilor medicale, este important s nelegem c exist dou mari grupuri de cauze: factorii sociali i factori cauzali care sunt specifici unitilor medicale. Unul dintre cei mai importani factori sociali care contribuie la stigmatizarea i discriminarea legate de HIV i SIDA este lipsa general de informaii despre modul n care se transmite HIV i despre SIDA. Studiile au demonstrat c persoanele care tiu c transmiterea ntmpltoare este imposibil au o probabilitate mai mic de a avea prejudeci despre PLHA fa de persoanele care au mai puine cunotine despre modul de transmitere a HIV. De asemenea, datorit faptului c SIDA este o boal incurabil i degenerativ, ea este asociat mult cu moartea i cu o boal terminal. Aceast asociere cu moartea, mpreun cu nivelul sczut de cunotine despre HIV i SIDA, fac s creasc stigmatizarea privitoare la HIV i SIDA. Unul din motivele pentru care stigmatizarea i discriminarea legate de HIV i SIDA sunt att de dificil de nvins este faptul c HIV i SIDA sunt asociate cu prejudeci preexistente. Stigmatizarea de lung durat a primei populaii lovite de epidemie, ca homosexualii, prostituatele i utilizatorii de droguri injectabile, a contribuit la stigmatizarea general asociat cu HIV i SIDA. HIV i SIDA au devenit cunoscute drept ciuma homosexualilor sau drept boala femeilor n diferite pri ale lumii. Alturi de aceste asocieri cu populaiile deja stigmatizate, a aprut i prerea c aceste persoane care au devenit seropozitive primesc o pedeaps dreapt pentru comportamentul lor imoral i deviant. Trist, pentru c datorit faptului c multe PLHA sunt membri ai grupurilor care sunt deja stigmatizate i marginalizate social (cum sunt persoanele srace, homosexualii, prostituatele), aceste persoane pot trece prin experiena unor stigmate multiple, combinate. Efectele puternice ale acestei stigmatizri combinate ntresc prejudecile vechi i creeaz altele noi n rndul societii, care sunt foarte dificil de nvins. Factorilor generali sociali care contribuie la crearea stigmatului i a discriminrii legate de HIV i SIDA li se adaug un alt set de cauze, specifice unitilor medicale. Poate unul dintre cei mai importani aceti factori este teama personalului medical de a nu se infecta n cadrul muncii pe care o fac. Cu toate c exist ntructva un risc datorit expunerii profesionale a personalului medical, marea parte a temerilor legate de expunerea profesional ntmpltoare este nejustificat. Studiile au artat c temerile nefundamentate referitoare la transmiterea ntmpltoare pe care personalul medical le are pot fi combtute cu informaii corecte i instruire. In plus, muli dintre furnizorii de servicii medicale au aceleai prejudeci care exist n societatea general, i din acest motiv pot fi nemulumii s-i rite propria stare de sntate tratnd persoane care au devenit seropozitive printr-un mod pe care personalul medical l consider imoral, comportament la risc. mpreun cu toate aceste temeri pe care personalul medical le poate avea despre posibilitatea de a se infecta, mai exist i ngrijorarea pe care o pot avea de a fi stigmatizai ca persoane HIV pozitive sau ca persoane cu SIDA.
161
Mai exist nc alte dou cauze de stigmatizare i discriminare legate de HIV i SIDA n cadrul unitilor medicale, care sunt strns legate de sistemul medical. Personalul medical care se confrunt cu lipsa resurselor, indiferent dac este vorba despre medicamente, kit-uri de teste sau personal insuficient, poate considera c nu merit si piard timpul cu tratarea PLHA. Personalul medical poate considera c este mai bine s-i concentreze eforturile pentru a ngriji pacienii care sufer de boli curabile, care sunt mai uor de tratat dect HIV i SIDA. Aceste atitudini, care poate nu sunt intenionate, ale personalului medical, pot mpiedica PLHA s primeasc tratamentul i ngrijirea de care au nevoie. In plus, PLHA s-ar putea s trebuiasc s fac fa discriminrii instituionale cnd ncearc s apeleze la un serviciu medical. Unele uniti medicale au politici discriminatorii care restricioneaz accesul PLHA la serviciile medicale, negndu-le astfel dreptul de a avea acces la servicii (cum ar fi tratamentul ARV) care ar putea s le mbunteasc n mod semnificativ viaa i durata vieii. Consecinele stigmatizrii i discriminrii legate de HIV i SIDA n cadrul unitilor medicale Exist dou tipuri de consecine care pot aprea cnd stigmatizarea i discriminarea sunt prezente n cadrul unitilor medicale: consecine asupra populaiei int a stigmatizrii i discriminrii i consecine asupra potenialei populaii int a stigmatizrii i discriminrii. Este important s nelegem c nu toate persoanele care sufer datorit stigmatului i discriminrii legate de HIV i SIDA sunt seropozitive sau au SIDA. De fapt, o persoan poate fi stigmatizat i discriminat atunci cnd alii doar presupun c acea persoan este seropozitiv sau are SIDA (probabil datorit faptului c acea persoan arat ca fiind bolnav sau este cunoscut ca participnd la activiti la risc). Aa cum am discutat i mai nainte, atunci cnd se presupune sau se tie despre un pacient c este seropozitiv sau c are SIDA, sntatea acestui pacient are de suferit pentru c s-ar putea s nu i fie admis accesul la tratament i ngrijirile necesare. Mai mult, datorit faptului c PLHA sau persoanele despre care se presupune c triesc cu HIV i SIDA tiu c s-ar putea s ntmpine dificulti ntr-o unitate medical, unii dintre ei pot alege s nu se mai adreseze serviciilor medicale, scznd astfel nivelul de utilizare a acestor servicii. In plus, datorit faptului c stigmatul i discriminarea legate de HIV i SIDA sunt att de puternice i de neacceptat, multe persoane care triesc cu HIV sau SIDA pot ajunge la msuri extreme, de a nu dezvlui statusul lor altora, evitnd astfel stigmatizarea i discriminarea. De exemplu, PLHA evit s foloseasc prezervative n timpul actului sexual de teama ca nu cumva partenerii lor s cread c sunt infectai. In acest mod, stigmatul i discriminarea contribuie, de fapt, la rspndirea epidemiei i scad eficiena aciunilor de prevenie. In afar de crearea obstacolelor pentru PLHA sau a persoanelor despre care se presupune c triesc cu HIV sau SIDA n calea accesului i utilizrii serviciilor i a metodelor de prevenire, stigmatul i discriminarea pot de asemenea conduce la traume psihologice n rndul acestor persoane. Cercetrile au artat c persoanele care sunt stigmatizate i sunt subiectul discriminrii datorit statusului HIV cunoscut sau bnuit sufer adesea de pierderea propriei valori ca persoan, de depresie i disperare. Stigmatul i discriminarea pot de asemenea duce la izolare social. De fapt, PLHA sunt adeseori izolate nu numai de alte persoane, dar de multe ori sunt izolate i fa de procesul de dezvoltare a interveniilor HIV. Stigmatul i discriminarea fac ca PLHA s fie vzute mai mult ca un fel de problem dect ca parte a soluiei pentru stoparea epidemiei. Prin neimplicarea PLHA n planificarea procesului pentru interveniile HIV, pierdem oportunitile legate de prevenirea i controlul epidemiei. Prin neincluderea
162
PLHA n procesul de planificare pentru oferirea serviciilor clinice legate de HIV pierdem ansa de a avea contribuia potenialilor pacieni la mbuntirea serviciilor i de a le face mai atractive pentru PLHA. Prin includerea PLHA n procesul de planificare a serviciilor legate de HIV putem crete rata de utilizare a serviciilor, fapt care va putea duce eventual la creterea eficienei activitilor de prevenie. Este important s nelegem c stigmatul i discriminarea au consecine care se extind i dincolo de PLHA sau de persoanele despre care se presupune c triesc cu HIV sau SIDA. De fapt, mai exist o populaie care este afectat de aceste lucruri: persoanele care nu sunt sigure de statusul lor HIV potenialele inte ale stigmatului i discriminrii. Teama de a fi stigmatizat i subiect al discriminrii poate fi att de mare nct persoanele care tiu c sunt la risc pot alege s nu se testeze, pentru c prefer mai degrab s nu tie dect s afle c sunt seropozitive. Aceste persoane care, n mod intenionat, evit s se testeze de teama de a nu fi stigmatizate datorit statusului HIV, sunt apoi obligate s triasc cu ngrijorarea constant c ar putea fi seropozitivi i n curs de a dezvolta SIDA. Mai mult dect att, dac o persoan este seropozitiv i decide s nu se testeze de teama consecinelor, poate n mod incontient s transmit HIV altor persoane. Acesta este doar un alt exemplu despre cum stigmatul i discriminarea pot perpetua creterea epidemiei. Surse Horizons Program, Tulane University (2001). Interventions to Reduce HIV/AIDS Stigma: What Have We Learned?. Brown, L., Trujillo, L., and Macintyre, K International Center for Research on Women (2003). Disentangling HIV and AIDS: Stigma in Ethiopia, Tanzania and Zambia. Nyblade, L., Pande, R., Mathur, S., MacQuarrie, K., and Kidd, R. Pan American Health Organization (2003). Understanding and responding to HIV/AIDSrelated stigma and discrimination in the health sector. Foreman, M., Lyira, P., and Breinbauer, C. UNAIDS (2003). Fact Sheet: Stigma and Discrimination. UNAIDS (2002). World AIDS Campaign 2002-2003: A conceptual framework and basis for action: HIV/AIDS stigma and discrimination. Prepared by Aggleton, P., and Parker, R.
163
Sesiunea 12 Depind limitele noi i ei: nelegerea perspectivelor clienilor HIV-pozitivi sau care au SIDA15 Obiective La sfritul acestei sesiuni participanii vor fi capabili: - S descrie mai bine situaia persoanelor care triesc cu HIV sau SIDA. - S descrie impactul comportamentului personalului medical asupra sntii clienilor HIV-pozitivi i a strii lor generale. Durat - 60 minute Materiale i activiti pregtitoare Hrtie sau buci mari de carton (cte dou pentru fiecare participant) Un creion sau pix pentru fiecare participant Hrtie de flipchart Markere Plastilin sau scotch Scriei ntrebarea de la pasul 2 i pasul 4 pe cte o foaie de flipchart.
Descrierea sesiunii 1. Prezentai obiectivele sesiunii i spunei-le participanilor c n aceast sesiune vom ncerca s vedem lumea din perspectiva unei persoane care triete cu HIV. 2. Distribuii foile de hrtie sau cartoanele, cte dou pentru fiecare participant. Citii-le cele dou cerine de pe flipcharturile pregtite n avans i lipite pe perete. Explicai-le c vor trebui s scrie rspunsul la cte o cerin pe cele dou foi i c nu trebuie s i scrie numele pe ele. Cerinele sunt: Descriei pe scurt o situaie la care ai fost martor n unitatea medical n care lucrai i n care un client HIV-pozitiv a fost tratat necorespunztor din cauza statusului lui HIV. Descriei o situaie n care un client HIV-pozitiv a fost tratat corect. NOT: Citii exemplul de mai jos i spunei-le participanilor c, dac nu au asistat personal la astfel de situaii, pot fie s povesteasc o ntmplare despre care au auzit sau s inventeze una. EXEMPLUL 1 O femeie a venit la spital n chinurile facerii. La un moment dat doctorul care o asista a descoperit c este HIV-pozitiv i a refuzat s o mai asiste la natere. Nu i-a spus nimic
15
164
pacientei, dar a prsit spitalul. Femeia a fost forat s caute un alt spital n care s nasc. EXEMPLUL 2 Un brbat a venit la cabinet fiindc avea o tuse persistent. Pe drum s-a gndit cu ngrijorare c va trebui s i spun asistentei c este HIV-pozitiv. Se gndea c aceasta s-ar putea s l alunge tocmai din acest motiv. Pn la urm clientul i-a spus, iar asistenta i-a mulumit, explicndu-i c era foarte important ca ea s tie despre statusul su HIV. Asistenta l-a tratat ca pe orice alt pacient, cu respect i grij. 3. Acordai-le 10 minute s scrie rspunsurile, apoi adunai foile i separai-le pe cele care conin experiene pozitive i de cele care conin experiene negative. Amestecai-le i dai fiecrui participant cte o foaie care conin o experien pozitiv i o experien negativ. 4. Rugai-i pe participani s i imagineze c ei sunt clienii descrii n respectivele situaii. ncepei cu experiena negativ, continuai cu cea pozitiv i spunei-le s se gndeasc la situaiile descrise i apoi s scrie rspunsuri scurte la urmtoarele ntrebri (citii-le, menionai faptul c le pot gsi la pagina xxx din manualul participantului). Dai-le 10-15 minute pentru aceast sarcin. Cum v-ai simi dac ai fi dumneavoastr n aceast situaie? Ce reacie ai avea? V-ai mai ntoarce la acel spital/cabinet? De ce da, de ce nu? Dac nu v-ai ntoarce, ce ai face ca s obinei asisten medical?
5. mprii grupul n diade i rugai participanii s i mprteasc rspunsurile la ntrebrile de mai sus cu partenerul (15 minute). 6. Reunii grupul mare i facei o discuie de nchidere a sesiunii folosind urmtoarele ntrebri: Cum v-ai simit n postura clientului HIV-pozitiv descris n exerciiu? Ce probleme legate de drepturile clientului au reieit n cadrul exerciiului? Cum v-a ajutat acest exerciiu s nelegei impactul comportamentului personalului medical asupra clienilor? Ce putei face n unitatea medical n care lucrai n aa fel nct clienii HIVpozitiv s treac numai prin experiene pozitive?
7. Adunai foile cu rspunsurile i afiai-le pe un perete.
8. Concluzionai, scond n eviden cteva puncte cheie din cadrul discuiilor i

prezentai Punctele eseniale ale sesiunii. Puncte eseniale Este important pentru noi, personalul medical s nelegem ce simte clientul HIV-pozitiv astfel nct s putem s i a acordm asisten medical adecvat i s l tratm cu compasiune.
165
Ar trebui s ne strduim s crem n unitatea medical n care lucrm un climat n care clienii HIV-pozitivi s fie tratai la fel de bine precum ne-am dori s fim i noi tratai dac am fi n situaia lor.
166
Material pentru participant 12 ntrebri pentru exerciiul n grupuri mici Cum v-ai simi dac ai fi dumneavoastr n aceast situaie? Ce reacie ai avea? V-ai mai ntoarce la acel spital/cabinet? De ce da, de ce nu? Dac nu v-ai ntoarce, ce ai face ca s obinei asisten medical?
ntrebri pentru discuia n grupul mare Cum v-ai simit n postura clientului HIV-pozitiv descris n exerciiu? Ce probleme legate de drepturile clientului au reieit n cadrul exerciiului? Cum v-a ajutat acest exerciiu s nelegei impactul comportamentului personalului medical asupra clienilor? Ce putem face n unitatea medical n care lucrm n aa fel nct clienii HIV-pozitiv s treac numai prin experiene pozitive?
Puncte eseniale Este important pentru noi, personalul medical s nelegem ce simte clientul HIVpozitiv astfel nct s putem s i a acordm asisten medical adecvat i s l tratm cu compasiune. Ar trebui s ne strduim s crem n unitatea medical n care lucrm un climat n care clienii HIV-pozitivi s fie tratai la fel de bine precum ne-am dori s fim i noi tratai dac am fi n situaia lor.
167
Sesiunea 13 Recunoaterea propriului limbaj i aciuni discriminante16 Obiective La sfritul acestei sesiuni participanii vor fi capabili: S descrie limbajul i practicile folosite n unitile medicale i care contribuie la stigmatizarea i discriminarea persoanelor care triesc cu HIV i SIDA. S descrie un limbaj nestigmatizant pe care s l foloseasc cu clienii care triesc cu HIV i SIDA. S prezinte modaliti de a trata clienii HIV-pozitivi ntr-un mod nestigmatizant i nediscriminatoriu.
Durata - 60 minute Materiale i activiti pregtitoare Hrtie de flichart Markere Plastilin sau scotch Pregtii dou foi A4, scriei pe una STIGMATIZANT/DISCRIMINATORIU i pe cealalt NESTIGMATIZANT/NEDISCRIMINATORIU Pregtii un perete pe care s putei lipi foi de hrtie. Aranjai camera de asemenea manier nct toi participanii s poat sta cu faa la peretele pe care vor fi lipite foile. Recitii Materialul pentru formatori 13.1. Descrierea sesiunii 1. Prezentai obiectivele sesiunii. 2. mprii participanii n patru grupuri mici. Fiecare grup va face un brainstorming pe urmtoarele teme:
16
168
Grupul 1. Cuvinte, fraze, limbaj stigmatizant n legtur cu persoane care triesc cu HIV i cu infecia n sine. Grupul 2. Aciuni, practici, pe care le putei observa n uniti medicale de stigmatizare i discriminare a persoanelor care triesc cu HIV. Grupul 3. Cuvinte, fraze, limbaj nestigmatizant n legtur cu persoane care triesc cu HIV i cu infecia n sine. Grupul 4. Aciuni, practici nestigmatizante i nediscriminatorii la adresa persoanelor care triesc cu HIV, pe care le-ai observat n unitile medicale.
3. Rugai participanii s vin cu ct mai multe idei (cel puin 5) pe care s le scrie pe o bucat de hrtie. Dai cteva exemple de limbaj stigmatizant respectiv nestigmatizant i de aciuni discriminatorii respectiv nediscriminatorii (vezi materialul formatorului 13.1). Dai-le 20 minute pentru aceast activitate. 4. Lipii cele dou foi pregtite n prealabil pe care scrie STIGMATIZANT/ DISCRIMINATORIU respectiv NESTIGMATIZANT/ NEDISCRIMINATORIU i rugai participanii s lipeasc bucile de hrtie scrise de ei sub aceste dou categorii. 5. Rugai participanii s citeasc ce au scris ceilali colegi. 6. Lsai participanii s rmn n faa peretelui i ncepei o discuie, folosind urmtoarele ntrebri: Suntei de acord cu modul n care au fost plasate foile de hrtie sub cele dou categorii: STIGMATIZANT/ DISCRIMINATORIU respectiv NESTIGMATIZANT/ NEDISCRIMINATORIU? Care este originea unor termeni din coloana STIGMATIZANT? De ce se folosesc n continuare cuvinte stigmatizante? Dai cteva exemple de termeni respectuoi i adecvai pe care i putei folosi pentru a v referi la persoanele HIV-pozitive. Care sunt originile unora dintre practicile discriminatorii? De ce se perpetueaz aceste practici? Dai cteva exemple de tratamente adecvate i pline de respect la adresa persoanelor HIV-pozitive. Ce ar trebui s se ntmple n unitatea medical n care lucrai pentru a fi nlturate practicile discriminatorii i limbajul stigmatizant? 7. Dac participanii nu au nici o idee, prezentai exemple de limbaj i aciuni din materialul formatorului 13.1.
169
8. Scoatei n eviden urmtoarele idei: Folosirea termenului HIV/SIDA versus HIV i/sau SIDA scoate n eviden faptul c unii furnizori nu fac nici o diferen ntre persoanele HIV-pozitive i cele care au SIDA. Victime SIDA etc. Cei care folosesc aceast expresie nu recunosc faptul c o persoan HIV-pozitiv poate s aib o via sntoas, productiv i c nu au neaprat nevoie de mila celorlali. Grup aflat la risc. Aceast expresie a contribuit la stigmatizarea anumitor grupuri, cum ar fi lucrtoarele comerciale sexuale, oferii de camion, punndu-le eticheta de surs a epidemiei. De asemenea, a contribuit la refuzul oamenilor de a fi testai sau de li se dezvlui statusul HIV pentru c a nu fi asociai acestor grupuri. Totodat a contribuit la negarea de ctre cei care nu fac parte din aceste grupuri aflate la risc a faptului c ar putea avea comportamente riscante.
9. Concluzionai, scond n eviden ideile principale din timpul discuiei i prezentnd

Puncte eseniale. Puncte eseniale Majoritatea personalului medical ofer servicii de cea mai bun calitate tuturor persoanelor, fr discriminare, inclusiv persoanelor HIV-pozitive. Cu toate acestea, uneori furnizorii folosesc un limbaj stigmatizant sau se comport discriminatoriu, fr s contientizeze acest lucru. Contientizarea limbajului i a practicilor din unitile medicale este primul pas nspre crearea unui climat propice oferirii asistenei medicale adecvate i a sprijinului psihologic de care au nevoie persoanele seropozitive. Exist multe modaliti dea transforma unitile medicale ntr-un loc nestigmatizant i nediscriminatoriu, n care persoanele HIV-pozitive s se simt bine primii i unde oricine are acces la servicii de prevenire, ngrijire, tratament i de sprijinul de care are nevoie.
Materialul pentru formator 13.1 Contientizarea de ctre furnizori a utilizrii unui limbaj stigmatizant i a unor aciuni discriminatorii Exemple de limbaj stigmatizant respectiv nestigmatizant i de aciuni discriminatorii/nediscriminatorii: Limbaj stigmatizant Victime SIDA Boala slbirii Snge stricat Persoan care sufer de SIDA Purttor de SIDA SIDA este o condamnare la moarte Grupuri aflate la risc HIV/SIDA Limbaj nestigmatizant Persoan HIV-pozitiv Persoan care triete cu HIV Persoan care triete cu HIV sau SIDA HIV sau SIDA Pacient HIV-pozitiv
170
Orfani SIDA Aciuni i practici discriminatorii n unitile medicale Coding of HIV-positive patients charts Utilizarea unei perechi duble de mnui atunci cnd luai pulsul unui pacient HIV-pozitiv Schimbarea expresiei faciale atunci cnd aflai c tratai un pacient HIVpozitiv Refuzul de a acorda necondiionat persoanelor HIV-pozitive ngrijiri i tratament i de cea mai bun calitate Izolarea pacienilor HIV-pozitivi ntrun loc special amenajat pentru acetia Refuzul de a atinge un pacient HIVpozitiv Exprimarea unei prognoze fatale de tipul nu exist opiuni sau nu putem face nimic.
Aciuni i practici nediscriminatorii n unitile medicale ntmpinare cu cldur, artarea unor semne de compasiune i grij Neetichetarea dosarului pacienilor Atingerea unui pacient HIV-pozitiv Crearea unui climat de respect, intimitate, demnitate, asigurarea dreptului la opinie Ascultare activ Sprijin emoional Asigurarea confidenialitii Neutilizarea mnuilor atunci atunci cnd consultai un pacient sau cnd i dai medicaia Comunicare non-verbal pozitiv (dat din cap, zmbet, contact vizual).
171
Material pentru participant 13 Exemple de limbaj stigmatizant respectiv nestigmatizant i de aciuni discriminatorii/ nediscriminatorii: Limbaj stigmatizant Victime SIDA Boala slbirii Snge stricat Persoan care sufer de SIDA Purttor de SIDA SIDA este o condamnare la moarte Grupuri aflate la risc HIV/SIDA Orfani SIDA Aciuni i practici discriminatorii n unitile medicale Coding of HIV-positive patients charts Utilizarea unei perechi duble de mnui atunci cnd luai pulsul unui pacient HIV-pozitiv Schimbarea expresiei faciale atunci cnd aflai c tratai un pacient HIVpozitiv Refuzul de a acorda necondiionat persoanelor HIV-pozitive ngrijiri i tratament i de cea mai bun calitate Izolarea pacienilor HIV-pozitivi ntrun loc special amenajat pentru acetia Refuzul de a atinge un pacient HIVpozitiv Exprimarea unei prognoze fatale de tipul nu exist opiuni sau nu putem face nimic. Limbaj de evitat: Folosirea termenului HIV/SIDA versus HIV i/sau SIDA scoate n eviden faptul c unii furnizori nu fac nici o diferen ntre persoanele HIV-pozitive i cele care au SIDA. Victime SIDA etc. Cei care folosesc aceast expresie nu recunosc faptul c o persoan HIV-pozitiv poate s aib o via sntoas, productiv i c nu au neaprat nevoie de mila celorlali. Grup aflat la risc. Aceast expresie a contribuit la stigmatizarea anumitor grupuri, cum ar fi lucrtoarele comerciale sexuale, oferii de camion, punndu-le eticheta de surs a
Limbaj nestigmatizant Persoan HIV-pozitiv Persoan vre triete cu HIV Persoan care triete cu HIV sau SIDA HIV sau SIDA Pacient HIV-pozitiv
Aciuni i practici nediscriminatorii n unitile medicale ntmpinare cu cldur, artarea unor semne de compasiune i grij Neetichetarea dosarului pacienilor Atingerea unui pacient HIV-pozitiv Crearea unui climat de respect, intimitate, demnitate, asigurarea dreptului la opinie Ascultare activ Sprijin emoional Asigurarea confidenialitii Neutilizarea mnuilor atunci atunci cnd consultai un pacient sau cnd i dai medicaia Comunicare non-verbal pozitiv (dat din cap, zmbet, contact vizual).
172
epidemiei. De asemenea, a contribuit la refuzul oamenilor de a fi testai sau de li se dezvlui statusul HIV pentru c a nu fi asociai acestor grupuri. Totodat a contribuit la negarea de ctre cei care nu fac parte din aceste grupuri aflate la risc a faptului c ar putea avea comportamente riscante. Puncte eseniale Majoritatea personalului medical ofer servicii de cea mai bun calitate tuturor persoanelor, fr discriminare, inclusiv persoanelor HIV-pozitive. Cu toate acestea, uneori furnizorii folosesc un limbaj stigmatizant sau se comport discriminatoriu, fr s contientizeze acest lucru. Contientizarea limbajului i a practicilor din unitile medicale este primul pas nspre crearea unui climat propice oferirii asistenei medicale adecvate i a sprijinului psihologic de care au nevoie persoanele seropozitive. Exist multe modaliti dea transforma unitile medicale ntr-un loc nestigmatizant i nediscriminatoriu, n care persoanele HIV-pozitive s se simt bine primii i unde oricine are acces la servicii de prevenire, ngrijire, tratament i de sprijinul de care are nevoie.
173
Ziua 4 Trecerea n revist a zilei anterioare Sesiunea 14: Trecerea n revist a abordrilor i deprinderilor necesare consilierii de calitate17 Obiective Dup parcurgerea acestei sesiuni, participanii vor fi capabili s: - descrie abilitile de baz ale unui bun consilier; - descrie REDI, ca un cadru al consilierii integrate n domeniul sntii sexuale i a reproducerii; - identifice elementele consilierii pe care participanii le folosesc deja, pentru care din elemente ar necesita instruire i pentru care din elementele consilierii ar putea ntmpina dificulti la locul lor de munc; - explice importana folosirii acestui cadru de consiliere pentru situaia specific a fiecrui client; - explice importana sprijinirii procesului de luare a deciziei n cadrul consilierii n domeniul sntii sexuale i a reproducerii; - descrie modul n care consilierea integrat n domeniul SSR poate sprijini decizia voluntar informat. Durata - 90 minute Materiale coli pentru flipchart markere masking tape Materiale pentru participani: 14.1: Abilitile de comunicare ale unui consilier eficient Pregtiri anterioare 1. Pregtii o coal de flipchart cu urmtoarea definiie a consilierii integrate pentru SSR: Consilierea integrat pentru SSR este o comunicare bilateral ntre client i furnizor care evalueaz cunotinele i nevoile generale ale clientului n domeniul SSR i rspunde nevoilor i temerilor lor, indiferent de natura serviciului n care lucreaz furnizorul sau de natura serviciului medical solicitat de client. 2. Pregtii o coal de flipchart cu cele 3 ntrebri din tabelul REDI (activ. B, pasul 1).
17
174
3. Pregtii 4 coli de flipchart, cte una pentru fiecare etap a cadrului REDI, ilustrnd paii fiecrei etape i incluznd coloane pentru verificarea msurii n care fiecare etap este parcurs realmente de ctre participani (activ. B, pasul 2). 4. Revedei Materialul resurs pentru formatori 14.1: Etapele REDI. Descrierea sesiunii Activitatea A: Brainstorming/Discuii (20 minute) 1. Rugai participanii s numeasc abilitile de comunicare pe care ar trebui s le aib un bun consilier. Notai ideile pe o coal de flipchart. Dup 10 minute, revedei mpreun abilitile menionate Material Participant 14.1 comparnd abilitile menionate de participani cu cele din material. 2. mprii participanii n 4 grupuri (dac acest lucru necesit schimbarea locurilor participanilor, rugai-i s i ia cu ei notiele i pixurile cu ei). 3. Prezentai exerciiul spunnd participanilor c n cadrul acestei activiti vor examina cadrul consilierii care integreaz PF, sexualitatea, HIV i prevenirea, tratamentul i ngrijirea ITS, ngrijirea pre i post natal, ngrijirea post avort etc. 4. Accentuai faptul c n cadrul oricrei sesiuni de consiliere, clientul din faa dvs. este mai important dect cadrul fixat pentru consilierea integrat. In timpul exerciiilor i discuiilor care vor urma, participanii trebuie s rein faptul c aceste cadre pentru consiliere pot fi utile furnizorilor pentru a le structura discuiile cu clientul, astfel nct a nu omit un pas important. Oricum, cadrul pentru consiliere este folositor doar atunci cnd face posibile explorarea i ndeplinirea nevoilor individuale, unice, ale clientului. 5. Rugai participanii s foloseasc Materialul pentru participani 14.2 i rugai-i s gseasc partea care descrie REDI. Trecei n revist pe scurt etapele i paii descrii. Menionai faptul c acest cadru REDI este conceput pentru o consiliere integrat SSR datorit faptului c: Pune accent pe drepturile i responsabilitatea clientului n procesul de decizie i de punere n fapt a ei. Pune la dispoziie ghidajul pentru nelegerea relaiilor sexuale ale clientului i a contextului. Ia n considerare provocrile crora s-ar putea s le fac fa clientul n punerea n aplicare a deciziei i ofer posibilitatea dezvoltrii abilitilor necesare clientului pentru a face fa acestor provocri. 6. Afiai coala de flipchart cu definiia consilierii integrate SSR i rugai participanii s i exprime opiniile pro sau contra i dac doresc s adauge ceva pentru a face definiia mai clar. Activitatea B: Activitate n grupuri mici - (20 minute)
175
1. Afiai coala de flipchart cu urmtoarele ntrebri pentru grupurile mici de lucru. Explicai c fiecare grup va discuta despre una dintre etapele REDI i va rspunde ntrebrilor pentru fiecare etap: Care dintre aceti pai i facei deja n cadrul consilierii? Pentru care dintre pai ai avea nevoie de mai mult instruire, cunotine sau abiliti sau pentru a face furnizorii s se simt mai n largul lor? (O instruirea mai aprofundat poate s fie necesar i pentru paii care sunt deja fcui). Pentru care dintre pai ai avea probleme n implementare i de ce? 2. Dai fiecrui grup cte o etap din REDI i distribuii colile de flipchart corespunztoare (vezi mai jos). 3. Rugai participanii s foloseasc n detaliu materialul de referin din MP pentru REDI pentru o mai bun nelegere a fiecrui pas. 4. Spunei participanilor c pentru fiecare pas/etap a REDI ar fi bine s revad descrierea din MP 14.2. n legtur cu ntrebrile puse i s bifeze n acele csue care corespund situaiei actuale de la locul lor de munc. In funcie de situaie, una sau toate trei csuele pot fi bifate. In cazul n care apar diferene de opinii n cadrul grupului, pot pune un semn de ntrebare n dreptul csuei respective din tabel. 5. Rugai participanii s desemneze un membru al grupului care s completeze tabelul i altul care s prezinte rezultatul n faa grupului mare. 6. Acordai 15 minute grupurilor pentru completarea tabelelor. Verificai ntre timp dac fiecare grup a neles instruciunile i ce are de fcut. In cazul n care unul dintre grupuri a terminat mai devreme, putei s le sugerai s analizeze posibilele rspunsuri i s completeze tabelul pentru o alt etap a REDI. Activitatea C: Discuii n plen (50 minute) Puncte cheie pentru discuii Cadrul REDI (REDI nsemnnd stabilirea Relaiei cu clientul, Explorare, procesul de luare a Deciziei i Implementarea/punerea n fapt a deciziei luate) este util n cadrul consilierii integrate n domeniul SSR. Acest cadru scoate n eviden importana responsabilitii pe care o are clientul n procesul de luare a deciziei i punerea ei n fapt; pune la dispoziie principiile pentru a analiza contextul i tipul relaiilor sexuale ale clientului i rspunde provocrilor crora clientul ar trebui s le fac fa n punerea n fapt a deciziei luate, prin dezvoltarea abilitilor necesare clientului pentru a rspunde acestor provocri. REDI pune la dispoziie un cadru foarte util, dar aceasta nu nseamn c acest cadru trebuie urmat exact i folosind secvenialitatea pailor descrii n timpul consilierii. Acest cadru poate fi folositor pentru furnizori pentru a da un cadru de discuii structurate cu clientul, n aa fel nct s nu se omit pai importani. In orice ocazii este folosit acest cadru pentru consiliere, este important ca sesiunile de consiliere s fie personalizate. Prin personalizarea discuiilor i aplicarea cadrului la situaia specific a clientului, putei ajuta clientul s contientizeze propriul risc i vulnerabilitatea personal i nu numai s facei un discurs despre sarcini nedorite sau HIV i SIDA ca i lucruri care se pot ntmpla oricui.
176
Pe perioada consilierii centrate pe client evitai suprancrcarea clientului cu informaii care nu i sunt necesare. Pentru a reui acest lucru, ar trebui mai nti s examinai situaia particular a clientului i, n funcie de acest lucru, s structurai sesiunea de consiliere pentru a rspunde nevoilor clientului i ale partenerului su. nelegerea i explorarea contextului n care clientul se afl n luarea deciziilor este foarte important pentru a ajuta clientul s contientizeze riscul i propria vulnerabilitate i pentru a l face s ia decizii realistice referitoare la nevoile n domeniul SSR. Acest lucru include, de asemenea, anticiparea consecinelor posibile ale deciziilor luate, cum ar fi faptul c o decizie poate duce la un act de violen (de ex. sugerarea folosirii prezervativului fcut partenerului).
1. ncepnd cu etapa Stabilirii Relaiei, rugai fiecare grup s prezinte n plen rezultatul muncii pentru fiecare etap i discutai principalele idei. Dac sunt omisiuni, completai. De asemenea solicitai o explicare n detaliu a provocrilor (20 de minute pentru toate cele 4 grupuri). 2. ntrebai participanii ce au nvat din acest exerciiu (5 minute). 3. Facilitai o discuie folosindu-v de urmtoarele ntrebri: (15 minute) Cum asigur cadrul REDI consilierea centrat pe client? Ct timp acord furnizorii n mod normal la locul lor de munc consilierii fiecrui client? Credei c acest nou cadru ajut furnizorii s fac acest lucru n timpul programului lor normal de munc? Credei c folosind acest nou cadru se poate economisi timp? Dac da, n ce mod? Dac nu, de ce? Cum poate rspunde acest cadru contextului de luare a deciziilor de ctre client? Cum asigur acest cadru luarea deciziilor informate i voluntare? 4. ntrebai participanii daca au alte comentarii sau ntrebri. 5. Subliniai faptul c pe parcursul timpului rmas al atelierului participanii vor avea ocazia s dezvolte i exerseze abilitile de consiliere necesare pentru a rspunde provocrilor legate de consilierea integrat SSR i pentru a identifica informaiile cheie de care au nevoie pentru integrarea acestei consilieri n cadrul serviciilor pe care le furnizeaz. 6. Sumarizai aceast sesiune prezentnd principalele idei. Note pentru formator Participanii ar trebui s realizeze c deja fac o bun parte din paii consilierii integrate SSR. Paii pentru care ei consider c ar avea nevoie de o instruire suplimentar s-ar putea s fie n afara scopului prezentului atelier. Oricum, formatorii pot mprti aceste rezultate i cereri ale participanilor supervizorilor sau managerilor de program, astfel nct acest aspect s devin parte a unui eventual follow-up al instruirii.
177
Material pentru formator 14.1 Etapele REDI Construirea Relaiei 1. ntmpinai clientul (bine ai venit) 2. Facei introducerea 3. Abordai subiectul sexualitii 4. Asigurai-l de pstrarea confidenialitii discuiilor Explorarea 1. Explorai nevoile clientului, riscurile, viaa sa sexual, contextul social, circumstanele existenei sale, stilul de via. 2. Evaluai cunotinele clientului i dai-i informaii suplimentare, dac este cazul. 3. Sprijinii clientul s contientizeze sau s determine factorii de risc ITS, sarcin sau HIV pentru el i partenerul lui/ei. Decizia (Luarea deciziei) 1. Identificai ce decizii trebuie s ia clientul n cadrul acestei sesiuni de consiliere 2. Identificai opiunile pe care le are clientul pentru fiecare decizie n parte 3. Evaluai beneficiile, dezavantajele i consecinele fiecrei opiuni 4. Sprijinii clientul s ia propriile decizii, cu luarea n considerare a factorilor care pot fi n afara controlului clientului pentru realizarea celor hotrte. Implementarea deciziei 1. Facei un plan concret i specific pentru punerea n practic a deciziei luate 2. Evaluai abilitile de care are nevoie clientul pentru punerea n practic a deciziei 3. Verificai existena acestor abiliti, punei clientul n ipostaza de a demonstra aceste abiliti, cu ajutorul dvs. 4. Facei un plan de urmrire a rezultatelor
178
Material pentru participant 14.1 Abilitile de comunicare necesare unui consilier eficient Folosirea unui limbaj pe nelesul clientului Limbajul i sexualitatea Una din dificultile discuiilor pe marginea sexualitii i a sntii reproducerii i sexualitii rezid n alegerea cuvintelor. Cuvintele care i vin unui furnizor prima oar n minte sunt fie prea tehnice, fie ofensatoare. Cu toate aceste, pentru o comunicare eficient cu clienii, furnizorii de servicii medicale trebuie s cunoasc limbajul neles de acetia.
Furnizorii nu trebuie s se simt obligai s utilizeze n cadrul sesiunii de consiliere cuvinte pe care le consider ofensatoare. Cu toate acestea, este important ca ei s identifice cuvintele pe care le folosesc clienii pentru o anumit parte a corpului sau o anumit activitate i s le explice concordana dintre un anumit termen medical i acea parte a corpului sau activitate.
Dac nu v deranjeaz s folosii jargonul clientului i dac dorii s mbuntii comunicarea cu acesta, folosirea acestui limbaj l va ajuta s i depeasc jena de a discuta despre aceste subiecte. O parte important a acestui atelier const n exerciii de exprimare cu voce tare a unor termeni, cuvinte din jargon, astfel nct s ncepei s v simii confortabil cu utilizarea lor att de ctre dumneavoastr, ct i de ctre client. Utilizarea unui limbaj simplu Pentru a avea o comunicare eficient, este foarte important s explicai conceptele SSR pe nelesul clienilor. Chiar i atunci cnd cunoatem foarte bine un subiect, ne este dificil s l explicm ntr-un mod simplu. Aceast abilitate se deprinde prin practic. Este foarte important s aflai de la client ce cunotine are n acest domeniu. Acest lucru v permite s aflai ce limbaj i este la ndemn (de exemplu, jargon, limbaj curent, limbaj medicali). De asemenea, v permite s ntrii ceea ce clientul tie deja i totodat, s corectai eventualele inexactiti din informaiile sale.
Este important s aflai nainte de consiliere care sunt cunotinele clientului, ca s putei evita dou tipuri de erori: folosirea unui limbaj dincolo de nelegerea lui sau explicarea unor lucruri pe care acesta le cunoate deja i pe care o va lua ca pe o insult sau pierdere de timp. De cele mai multe ori nu avei suficient timp la dispoziie n timpul consilierii s explicai toate lucrurile pe care le dorete clientul. Acest proces este mai eficient dac informaiile de baz despre anatomie i fiziologie i termenii medicali sunt
179
explicate nainte de consilierea propriu-zis, n timpul unor sesiuni de grup. Apoi, n timpul consilierii putei trece n revist informaiile prezentate la sesiunile de grup ca s aflai dac sunt lucruri pe care clientul nu le-a neles. Apoi putei trece la consilierea clientului pe tema riscului HIV, ITS i infeciilor urinare, riscul legat de sarcin i decizia pentru testare, opiunile contraceptive i nevoia de schimbare a unor comportamente.
180
Material pentru participant 14.2 Vedere de ansamblu asupra modelului de consiliere REDI REDI = stabilirea unei Relaii cu clientul, Explorare, Decizie i Implementarea deciziei Not:Lista de mai jos reprezint sugestii pentru subiecte care vor fi abordate n timpul consilierii REDI i nu reprezint o list de control care trebuie respectat ntrutotul n ordinea ei i nici nu este un text care trebuie prezentat clientului. Interaciunea cu clientul trebuie adaptat pentru fiecare caz n parte. Faza 1: Stabilirea Relaiei cu clientul 1. ntmpinai clientul (bine ai venit) 2. Facei introducerea 3. Abordai subiectul sexualitii 4. Asigurai-l de pstrarea confidenialitii discuiilor Faza 2: Explorarea 1. Explorai nevoile clientului, riscurile, viaa sa sexual, contextul social, circumstanele existenei sale, stilul de via. 2. Evaluai cunotinele clientului i dai-i informaii suplimentare, dac este cazul. 3. Sprijinii clientul s contientizeze sau s determine factorii de risc ITS, sarcin sau HIV pentru el i partenerul lui/ei. Faza 3: Decizia (Luarea deciziei) 1. Identificai ce decizii trebuie s ia clientul n cadrul acestei sesiuni de consiliere 2. Identificai opiunile pe care le are clientul pentru fiecare decizie n parte 3. Evaluai beneficiile, dezavantajele i consecinele fiecrei opiuni 4. Sprijinii clientul s ia propriile decizii, cu luarea n considerare a factorilor care pot fi n afara controlului clientului pentru realizarea celor hotrte. Faza 4: Implementarea deciziei 1. Facei un plan concret i specific pentru punerea n practic a deciziei luate 2. Evaluai abilitile de care are nevoie clientul pentru punerea n practic a deciziei 3. Verificai existena acestor abiliti, punei clientul n ipostaza de a demonstra aceste abiliti, cu ajutorul dvs. 4. Facei un plan de urmrire a rezultatelor Detalii Faza 1: Stabilirea unei Relaii cu clientul 1. ntmpinai clientul i urai-i bun venit: Primii clientul cu cldur. Ajutai-l s se simt confortabil i relaxat. 2. Facei introducerea: Identificai motivul vizitei sale.
181
Punei ntrebri de ordin general (de exemplu, numele, vrsta, numrul de copii etc.)
3. Abordai subiectul sexualitii: Explicai motivul pentru care i punei ntrebri despre sexualitate. Abordai i tematica HIV i ITS i, pentru a nu se simi stingherit, asigurai clientul c discutai despre aceste subiecte cu toi clienii. Asigurai clientul c are libertatea de a alege ntrebrile la care rspunde. 4. Asigurai-l de pstrarea confidenialitii discuiilor: Explicai-i motivul asigurrii confidenialitii. Creai o atmosfer de intimitate i asigurai clientul c nimeni nu aude conversaia voastr, chiar dac spaiul n care facei consilierea nu este separat printr-o u de restul cabinetului. Faza 2: Explorarea 1. Explorai nevoile clientului, riscurile, viaa sa sexual, contextul social, circumstanele existenei sale, stilul de via Evaluai viziunea clientului despre starea sntii sale sexuale i reproductive, despre problemele sale i despre care sunt expectanele sale privitor la vizita sa la cabinet. Explorai contextul relaiilor sale sexuale: In ce tip de relaii sexuale este implicat, care e natura relaiei (ntrebai-l inclusiv dac e o relaie violent sau abuziv) i care este percepia lui/ei despre relaie. ntrebai clientul dac i cum comunic cu partenerul/a despre sexualitate, planificare familial, HIV i STI? ntrebai clientul dac are cunotine despre comportamentul sexual al partenerului/ei nafara relaiei. Explorai istoricul de sarcin al clientei i cunotinele sale despre utilizarea metodelor PF, inclusiv prezervativul. Explorai istoricul HIV i ITS al clientului, simptome actuale i dac i ce anume tie partenerul despre acestea. Explorai circumstanele care pot limita controlul clientului asupra deciziilor sale, cum ar fi dependena financiar de partener, tensiunile din cadrul familiei, frica de violene etc. 2. Evaluai cunotinele clientului i dai-i informaii suplimentare, dac este cazul. Evaluai, dac este cazul, cunotinele clientului despre ngrijirile legate de sarcin, ngrijirile post avort, planificare familial, HIV i ITS. Corectai eventualele informaii greite. 3. Sprijinii clientul s contientizeze sau s determine factorii de risc ITS, sarcin sau HIV pentru el i partenerul lui/ei. ntrebai clientul dac el/ea consider c este n risc de sarcin nedorit, HIV sau ITS i explorai motivele mpreun cu acesta.
182
Explicai riscurile de HIV, ITS i sarcin (dac este cazul), corelndu-le cu practicile sexuale proprii i ale partenerului. Ajutai clientul s recunoasc i s contientizeze riscurile sale de sarcin nedorit, HIV sau ITS.
Faza 3: Decizia 1. Identificai ce decizii trebuie s ia clientul n cadrul acestei sesiuni de consiliere Ajutai clientul s stabileasc prioritile deciziilor i s determine care sunt deciziile cele mai importante pentru momentul actual. Explicai clientului ct este de important ca deciziile s fie luate de el/ea. 2. Identificai opiunile clientului pentru fiecare decizie n parte Muli furnizorii de servicii medicale i clieni cred c n domeniul SSR, deciziile de pe care le poate lua clientul sunt limitate. De fapt rolul furnizorului const n prezentarea deciziilor pe care clientul le poate face i n explorarea mpreun cu acesta a consecinelor fiecrei decizii n parte. Astfel clientul este abilitat s fac propriile sale alegeri, element cheie n responsabilizarea sa cu privire la sntatea sexual i reproductiv. 3. Evaluai beneficiile, dezavantajele i consecinele fiecrei opiuni Asigurai-v c discuiile se focalizeaz asupra opiunilor care sunt n concordan cu nevoile clientului, lund n considerare preferinele i problemele sale. Furnizai informaii detaliate, dac este necesar, asupra opiunilor pe care clientul le prefer. Evideniai impactul deciziilor asupra celor din jur. Explorai mpreun cu clientul cum vor reaciona partenerul i familia la deciziile sale (de exemplu, utilizarea prezervativului sau angajarea clientului n discuii cu partenerul pe tema sexualitii). 4. Sprijinii clientul s ia decizii realiste: ntrebai clientul ce decizie a luat. Rugai-l s explice cu cuvintele sale de ce a luat o anumit decizie. Verificai dac decizia este a clientului sau este luat sub presiunea soului/soiei, partenerului/ei, membrilor familiei, prietenilor i/sau a furnizorilor de servicii medicale. Ajutai clientul s evalueze dac poate s o pun n practic n contextul circumstanelor vieii sale, a stilului de via familial i a situaiei sale economice, etc. Faza 4: Implementarea deciziei 1. Facei un plan concret i specific pentru punerea n practic a deciziei luate Fii specifici. Dac un client spune c dorete s fac un anumit lucru, aflai cnd l va face, n ce circumstane i ce pai va urma n fiecare situaie n parte. Dac ntrebai un client Care va fi urmtorul pas? este important s dezvoltai un plan detaliat. De exemplu, dac un client spune
183
c va ncepe s foloseasc prezervativul, furnizorul ar trebui s ntrebe Ct de des? De unde i vei procura prezervativele? Cum le vei plti? Cum i vei spune partenerului/ei c vei folosi prezervativul? i Unde le vei pstra, ca s le ai la ndemn atunci cnd ai nevoie de ele? ntrebai clientul despre posibilele consecine ale planului: Cum va reaciona partenerul/a dumneavoastr? V e team de eventuale consecine negative? Cum va afecta acest plan relaia cu partenerul dumneavoastr? Putei s i spunei fr team partenerului/ei despre planul dumneavoastr? i O discuie aluziv ar fi mai eficient ntr-o prim faz? ntrebai clientul despre un eventual ajutor. Cine l poate ajuta pe client s i pun n practic planul? Cine ar putea s se opun acestui plan? Cum va face fa clientul n cazul n care nu e sprijinit. Exist persoane care se opun planului su de a reduce riscurile datorate stilului su de via sexual? Elaborai un Plan B, n cazul n care Planul A eueaz.
2. Evaluai abilitile de care are nevoie clientul pentru a-i pune n practic planul/decizia (vezi meniunile de la punctul 3). 3. Exersai mpreun cu clientul aceste abiliti: Comunicarea cu partenerul i talentele lui de negociator: o Discutai cu clientul temerile i problemele sale referitor la comunicarea i negocierea cu partenerul pentru utilizarea prezervativului, utilizarea unor metode de planificare familial, problemele de sntate asociate cu sarcina, practicarea sexului n siguran, sexualitate i oferii-i idei pentru mbuntirea abilitilor sale. o Dac avei clieni care consider c le este greu s negocieze folosirea prezervativului pentru prevenirea HIV i ITS, sftuii-v cu ei dac nu este o opiune mai bun s propun partenerului/ei utilizarea prezervativului pentru evitarea unei sarcini. o Utilizai jocul de rol pentru a simula situaii posibile de comunicare i negociere.. Abiliti pentru utilizarea prezervativului: o Facei o demonstraie de utilizare corect a prezervativului folosind un mulaj, descriei paii i, ca s v asigurai c a neles cum se procedeaz, rugai clientul s repete demonstraia. o Discutai cu clientul strategii prin care s facei utilizarea prezervativului acceptabil pentru partener/. o Oferii mostre de prezervative (dac este posibil) i asigurai-v c clientul tie de unde i are posibilitatea s le obin. Asigurai-v c clientul are cunotine despre utilizarea metodelor de planificare familial: o Asigurai-v c clientul nelege cum se folosesc metodele de planificare familial i punei-l s repete informaiile bazice despre acestea. ncurajai-l/o s cear informaii i clarificri suplimentare, dac simte nevoia. 4. Elaborai un plan de follow-up:
184
Invitai clientul s se ntoarc pentru o vizit de follow-up care i va asigura sprijin pentru punerea n practic a deciziilor luate i pentru mbuntirea abilitilor sale de negociere i de schimbare a comportamentului. Stabilii data urmtoarei vizite de follow-up i de reaprovizionare cu contraceptive. Dai-i trimiteri pentru serviciile pe care nu le ofer cabinetul dumneavoastr.
Adaptat dup: EngenderHealth. 2003. Comprehensive counseling for reproductive health: An integrated curriculum. Participant Handbook. New York.)
185
Material participant 14.3 Etapele REDI Construirea Relaiei 1. ntmpinai clientul (bine ai venit) 2. Facei introducerea 3. Abordai subiectul sexualitii 4. Asigurai-l de pstrarea confidenialitii discuiilor Explorarea 1. Explorai nevoile clientului, riscurile, viaa sa sexual, contextul social, circumstanele existenei sale, stilul de via. 2. Evaluai cunotinele clientului i dai-i informaii suplimentare, dac este cazul. 3. Sprijinii clientul s contientizeze sau s determine factorii de risc ITS, sarcin sau HIV pentru el i partenerul lui/ei. Decizia (Luarea deciziei) 1. Identificai ce decizii trebuie s ia clientul n cadrul acestei sesiuni de consiliere 2. Identificai opiunile pe care le are clientul pentru fiecare decizie n parte 3. Evaluai beneficiile, dezavantajele i consecinele fiecrei opiuni 4. Sprijinii clientul s ia propriile decizii, cu luarea n considerare a factorilor care pot fi n afara controlului clientului pentru realizarea celor hotrte. Implementarea deciziei 1. Facei un plan concret i specific pentru punerea n practic a deciziei luate 2. Evaluai abilitile de care are nevoie clientul pentru punerea n practic a deciziei 3. Verificai existena acestor abiliti, punei clientul n ipostaza de a demonstra aceste abiliti, cu ajutorul dvs. 4. Facei un plan de urmrire a rezultatelor Se face Nevoi de instruire Probleme n implementare
186
Sesiunea 15 Discuii despre sexualitate cu adolescentele i femeile HIV-pozitive18 Obiective Dup participarea la aceast sesiune, participanii vor putea s: - explice problemele crora trebuie s le fac fa femeile i adolescentele HIVpozitive cu privire la propria sexualitate i modul n care statusul lor HIV se relaioneaz cu sntatea lor sexual i reproductiv i cu starea lor general de bine; - descrie modul n care pot fi discutate aceste subiecte sensibile cu femeile i adolescentele HIV pozitive; - explice cel puin dou moduri n care furnizorii de servicii de sntate pot aborda aceste subiecte cu femeile i adolescentele HIV-pozitive. Durata - 90 minute Materiale post-it pixuri flipchart markere Material participant 15.1: Abilitile de comunicare ale unui consilier eficace Material Participant 15.2: Prezentare general a modelului de consiliere REDI Activiti pregtitoare 1. Selectai 15 exemple de practici/obiceiuri sexuale din materialul pentru formator 6.1 i scriei-le separat pe cte un post-it. 2. Scriei urmtoarele ntrebri pe o coal de flipchart: Ce ne poate spune acest exerciiu despre modul n care femeile sau adolescentele HIV pozitive se pot simi atunci cnd furnizorul de servicii medicale le pune ntrebri despre practicile lor sexuale? Cum credei c valorile i atitudinile furnizorilor cu privire la practicile sexuale ale femeilor i adolescentelor HIV pozitive pot afecta munca lor? Cum pot furnizorii serviciilor de sntate i consilierii s se simt mai confortabil n abordarea problemelor legate de sexualitatea femeilor i adolescentelor HIV pozitive? Cum pot face furnizorii i consilierii n aa fel nct femeile i adolescentele HIV pozitive s se simt mai confortabil i mai n siguran pentru a discuta despre sex? Descrierea sesiunii
18
187
Not: inei cont de faptul c participanii s-ar putea s se simt inconfortabil s discute despre aceste probleme n faa colegilor lor i a persoanelor de alt sex. Ai putea, n aceste situaii, s lucrai cu participanii n grupuri formate pe criteriul apartenenei la un sex sau al vrstei, sau, i mai bine, al amndoura). Activitatea A: Brainstorming/Discuie (20 minute) 1. Revedei cu grupul definiia dat sexualitii n cadrul sesiunii a 4-a. 2. Rugai participanii s exemplifice unele aspecte ale sexualitii, cum ar fi: menstruaia, a fi nsrcinat, a avea contact sexual, plcere sexual, snatate sexual (anatomie, fiziologie, biochimie); a simi atracie fa de o persoan, incluznd orientarea sexual i dorina sexual (Not: exemplele nu aparin ntotdeauna exclusiv unei singure categorii ex.: gnduri, sentimente); comportamentele pe care se ateapt comunitatea s le aib un brbat i o femeie (Not: aceasta include rolurile de gen, procesul de luare a deciziei i puterea n cadrul relaiilor sexuale, violena i teama de violen ex.: factori culturali i sociali);
3. Facilitai o discuie punnd urmtoarele ntrebri:
Cum sunt experienele de mai sus trite n mod diferit de o femeie sau de un brbat? De o adolescent sau de un adolescent? (Not: S-ar putea ca formatorul s trebuiasc s precizeze c doar menstruaia i sarcina sunt atributuri exclusive ale unui sex, oricum, vrsta, rolurile de gen, i dinamica lor, practicile culturale influeneaz modul n care ambele sexe experimenteaz i i exprim sexualitatea). Care sunt diferenele referitoare la modul n care femeia sau adolescenta HIV pozitiv pot experimenta sau exprima propria sexualitate, ca rezultat al factorilor de mai sus? De exemplu, femeile HIV-pozitive pot crede c, dorind i avnd n continuare relaii sexuale, au mai puin putere de negociere ntr-o relaie sexual sau pot avea parte de mai mult violen. Multe persoane fac apel la sex ca un mijloc de comfort n momentele de stress, lucru valabil i pentru femeile i brbaii HIV pozitivi, pentru care dorina de a face sex poate fi o dorin natural i poate aduce nsntoire. Dar, pe de alt parte, multe din femeile i adolescentele HIV pozitive dau crezare spuselor altora, conform crora, odat ce eti seropozitiv, nu trebuie s mai faci sex, ceea ce poate fi foarte stresant daca ele au dorinte sexuale. Ce ntrebri ar putea puneunui consiler femeile i adolescentele HIV pozitive, legate de propria lor sexualitate? De exemplu, ce este i ce nu este sexul protejat (safer sex)? Este nc admis s ai dorine sexuale? Este normal s doreti (sau s nu doreti) s faci sex din momentul n care ai aflat despre statusul HIV al unei persoane? Este activitatea sexual a cuiva afectat, fie datorit unor afeciuni netratate, fie datorit uor efecte secundare ale tratamentului ARV?
Activitatea B: Joc de rol (40 minute)
188
Imprii participanii n grupuri de cte 3 persoane (triade). Dai fiecrui grup 3 post-it-uri cu practici/obiceiuri sexuale. Dai urmtoarele instruciuni despre modul n care se va desfura jocul de rol: Rugai fiecare grup s i aleag persoana care va juca rolul femeii sau adolescentei HIV pozitive, alt persoana care va juca rolul partenerului i cea de a treia persoana care va fi observator, ultimul ajutnd la dezvoltarea scenariului i la feed-back. Rugai participanii s joace rolurile atribuite, schimbndu-i rolurile, astfel nct fiecare s aib ocazia s exerseze rolul persoanei HIV pozitive i pe cea a partenerului. Indemnai participanii s fac apel la MP 4.1 i MP 4.2 pentru a revedea abilitile de comunicare i consiliere pe care ar trebui s le exerseze.
2. Dup 30 de minute, facei un rezumat al celor ntmplate n cadrul jocurilor de rol, folosind urmtoarele ntrebri: Ce a fost greu de discutat? Ce metode au folosit persoanele care au fost n rolul femeii sau adolescentei HIV pozitive pentru a comunica cu partenerii lor? Cum au putut partenerii s negocieze nevoile/dorinele lor cu cealalt persoan? Activitatea C: Discuie n plen (30 minute) 1. Facilitai o discuie n plen, bazat pe urmtoarele ntrebri cheie: Ce ne poate spune acest exerciiu despre modul n care femeile sau adolescentele HIV pozitive se pot simi atunci cnd furnizorul de servicii medicale le pune ntrebri despre practicile lor sexuale? Cum credei c valorile i atitudinile furnizorilor cu privire la practicile sexuale ale femeilor i adolescentelor HIV pozitive pot afecta munca lor? Cum pot furnizorii serviciilor de sntate i consilierii s se simt mai confortabil n abordarea problemelor legate de sexualitatea femeilor i adolescentelor HIV pozitive? Cum pot face furnizorii i consilierii n aa fel nct femeile i adolescentele HIV pozitive s se simt mai confortabil i mai n siguran pentru a discuta despre sex? Puncte cheie pentru discuii Sexualitatea i sntatea sexual sunt direct legate de sntatea reproducerii. Nu este posibil s consiliai clientul n domeniul SSR fr a discuta i despre sexualitate. Pentru ca un consilier s ofere un serviciu de calitate, este nevoie ca acesta sa se simt n primul rnd confortabil cu folosirea vocabularului despre sexualitate i practicile sexuale. Dac drepturile sexuale i reproductive ale femeilor i adolescentelor HIVpozitive nu sunt sprijinite, abilitatea lor de a i proteja SSR este limitat.
189
Femeile i adolescentele HIV-pozitive sunt fiine sexuate i au dreptul s i exprime propria sexualitate, libere de coerciie sau violen. Le revine furnizorilor de servicii responsabilitatea i oportunitatea de a face femeile i adolescentele HIV-pozitive s fie contiente despre drepturile lor sexuale i de reproducere i s exploreze mpreun cu acestea modalitile n care pot sa-i protejeze i s i menin starea de sntate sexual i reproductiv i starea de bine general. Dup aflarea diagnosticului de HIV-pozitiv, o femeie sau o adolescent poate avea un numr de preocupri/ngrijorri legate de sexualitatea ei i de sntatea ei sexual, pe care ar trebui sa se simt liber s le discute i exploreze cu furnizorul de servicii. Totui, clienta s-ar putea s refuze s discute aceste probleme. Este important ca furnizorul s introduc acest subiect n discuie ntrun mod sensibil i ntr-o manier care nu judec pacienta.
2. Sumarizai cele discutate n cadrul activitilor.
190
Material pentru formator 15.1 Exemple de practici i obiceiuri sexuale Not pentru formatori: Alegei dintre acestea cele care corespund cultural situaiei cursului Dvs. ntotdeauna partenerul meu are iniiativa n ceea ce privete sexul. Nu mi place s fac sex cu partenerul meu. Partenerul meu m foreaz s fac sex cu el. Prietenul meu m amenin c m las sau c o s se culce cu alt femeie. Dac refuz s fac sex cu el, atmosfera n cas devine tensionat. Dac nu fac sex cu el, nu mi d bani. S-ar putea s plece sau s nu mai vorbeasc cu mine. Sunt n stare s i cer s foloseasc prezervativul, dar cteodat el refuz. Cteodat fac sex dup ce am folosit droguri injectabile i simt c nu m mai pot controla sexual. El are o stabilitate financiar, iar eu nu lucrez. Pentru acest lucru i datorez s fac sex cu el, pentru c m susine financiar. Brbaii sunt capii familiei, asta este. Vor fi momente cnd el nu va refuza s foloseasc un prezervativ. Va spune De ce folosim chestia asta dup atia ani? Aveam o problem cu brbaii, aa c mi-am schimbat sexualitatea. Cnd tii despre statusul lor i vrei s folosii un prezervativ, trebuie s iei iniiativa discuiei. Brbaii nu vor sugera folosirea prezervativului. Cnd aduci vorba despre prezervativ, ei (brbaii) spun ca ari bine, c eti ok. Poate c punem prezervativele deoparte asta este problema noastr, noi trebuie sa lum propriile decizii. El spune Eti seropozitiv. Pe cine mai ai? Dac brbatul meu vrea s fac sex cu mine, trebuie s o fac de ce ori vrea. Un brbat va spune Am pltit dota pentru tine, de ce vrei s folosim un prezervativ? Te-am luat s faci copii. Cnd un brbat are mai multe neveste, el hotrte cu cine se va culca noaptea, tu trebuie s te supui regulilor lui. Prinii i rudele decid; femeia nu ia parte la discuii, mai ales cnd dota a fost pltit. Ea este o proprietate, trebuie doar s gseasc pe cineva cu care s o mrite. Dac el i violeaz soia i ea se duce la bunica ei, aceasta i va spune c asta este datoria ei i c trebuie s aib copii. Femeile tinere se presupune c ar trebui s fie virgine. Atunci devii activ sexual i nu eti cstorit, nu poi vorbi despre acest lucru. Cteodat femeilor seropozitive nu li se d voie s se mrite. El este seropozitiv i eu seronegativ, dar el mi spune c dac l iubesc, nu trebuie s mi fac griji c o s m infectez. El mi spune c nu se simte bine cu prezervativ. El m nva tot, este profesorul meu, eu trebuie s fac ceea ce spune el. Am nscut de curnd. Nu mai vreau un alt copil n curnd, dar soul meu i dorete o familie numeroas. Dac un brbat seropozitiv face sex cu o virgin, se vindec de infecie. El este tticul meu dulce mi d tot ce vreau. I-o datorez!
191
Brbatul meu este plecat luni de zile cu serviciul. Cnd vine acas tiu c a avut relaii sexuale cu alte femei, dar el nu ar folosi prezervativul. Suntem amndoi seropozitivi, deci la ce bun s folosim prezervativul? El spune c o s aib grij (o s ejaculeze n afara vaginului) i c nu m voi infecta. Cteodat mi doresc s fac sex, dar mi este ruine de asta. mi place s fac dragoste cu soul meu i m simt mai bine cnd folosim prezervative. Material adaptat dup UNFPA and WHO. 2006. Sexual and reproductive health of women living with HIV/AIDS: Guidelines on care, treatment and support for women living with HIV/AIDS and their children in resource-constrained settings. www.who.int/hiv/pub/guidelines/sexualreproductivehealth.pdf.
192
Sesiunea 16 mbuntirea percepiei riscului propriu n rndul adolescentelor i femeilor HIVpozitive19 Obiective Dup parcurgerea acestei sesiuni, participanii vor: - defini evaluarea riscului i vor explica de ce i cum este acest lucru folosi n consiliere; - identifica trei motive pentru care strategiile de prevenie sunt importante pentru persoanele care triesc cu HIV; - identifica trei motive pentru care le este dificil femeilor i adolescentelor HIV pozitive s i dea seama de propriile riscuri; - descrie dou modaliti prin care furnizorii de servicii de sntate pot ajuta pacienii seropozitivi s contientizeze riscurile de a se infecta cu o ITS/ITR, riscul de a transmite HIV partenerilor, reinfecia HIV i sarcinile nedorite. Durata - 90 minute Materiale coli de flipchart markere Material pentru formatori 13.1: REDI Material participani 16.1: Consideraii despre evaluarea riscului Material participani 4.2: Mrturii ale femeilor i adolescentelor HIV-pozitive -Ucraina i Africa
Activiti pregtitoare 1. Pregtii o coal de flipchart cu definiia evalurii riscului i necesitatea acestei evaluri (Activitatea A), din Materialul Participani 16.1. 2. Pregtii o coal de flipchart cu cele trei motive pentru care este nevoie de strategii de prevenie pentru persoanele care triesc cu HIV (Materialul Participani 16.1). 3. Revedei MP 16.1 pentru liniile directoare care vor fi folosite n cadrul prezentrii (Activitatea B) i Pasul 3 al Explorrii din cadrul REDI, cu accent pe paii necesari n cadrul acestei sesiuni (vezi Material Formatori 16.1). 4. Pregtii o coal de flipchart cu cele 6 motive pentru care clienii i subestimeaz riscurile (Activitatea B), din cadrul MP 16.1. 5. Revedei coninutul mrturiilor (MP 4.2). Descrierea sesiunii
19
193
Activitatea A: Brainstorm (20 minute) 1. Explicai partcipanilor c, n cadrul activitii lor zilnice, discut despre diferite categorii de riscuri i despre comportamentele i factorii care influeneaz aceste riscuri. In cadrul acestei sesiuni se vor concentra pe rolul pe care l au furnizorii n sprijinirea clienilor pentru a i evalua riscurile. 2. Intrebai participanii: Ce nelegei prin evaluarea riscului? 3. Dup ce obinei cteva rspunsuri, afiai coala de flipchart cu definiia evalurii riscului i aducei explicaii suplimentare pe scurt. 4. Explicai c marea parte a strategiilor de pn acum s-a adresat persoanelor neinfectate cu scopul de a preveni infectarea lor cu HIV. In mod istoric, programele de prevenie au ezitat s se adreseze persoanelor infectate cu HIV datorit prerilor conform crora conceptul de prevenie n cazul persoanelor deja infectate este inerent contradictoriu. Au fost, de asemenea, exprimate ngrijorri justificate legate de posibilitatea de a victimiza un grup deja stigmatizat. In plus, programele au ezitat s recunoasc faptul c persoanele care triesc cu HIV au o via sexual i s se lupte cu complexul de probleme etice legate de responsabilitile pe care le au fa de alii persoanele care triesc cu HIV. 5. Intrebai participanii: Care sunt unele dintre motivele importante pentru care trebuie luate n considerare strategiile de prevenie care s vin n ntmpinarea nevoilor specifice ale persoanelor care triesc cu HIV? 6. Dup ce obinei cteva raspunsuri, afiai coala de flipchart cu cele 3 i explicai pe scurt fiecare motiv. Activitatea B: Discuii (25 minute) 1. Explicai c marea parte a oamenilor i subestimeaz, n general, riscurile din propria via, aceasta incluznd riscul de a contacta o ITS/ITR, riscul de a transmite HIV partenerului, riscul de reinfecie cu alte tulpini HIV i riscul unei sarcini nedorite. Rugai participanii s dea cteva motive pentru care femeile i adolescentele HIV-pozitive pot avea dificulti n perceperea propriilor riscuri. 2. Afiai coala de flipchart cu cele 6 motive. Explicai, pe scurt, fiecare motiv. 3. Facilitai o scurt discuie folosind urmtoarele ntrebri: De ce este att de important percepia pe care o are o persoan asupra propriului risc? Lund n considerare motivele pentru care clienii i subestimeaz riscurile, care dintre aceste motive se aplica i n cazul femeilor i adolescentelor HIV-pozitive? De ce?
194
4. Rugai participanii s consulte coninutul sesiunii 14 MP (REDIEtapa a 2-a: Explorarea, Pasul 3); de asemenea Materialualul Formatori 16.1 (Sprijinirea clienilor pentru a percepe sau determina propriul risc de sarcin, infecie cu HIV sau alte ITS). Rugai participanii s participe la un brainstorming pentru a vedea cum vor pune ntrebrile pentru primele dou puncte. 5. Discutai pe scurt fiecare sugestie pentru a vedea dac participanii sunt de acord cu ntrebrile propuse i apoi scriei-le pe o coal de flipchart. Activitatea C: Jocuri de rol/discuii (30 minute) 1. Explicai c, n continuare, participanii vor avea ocazia de a exersa Pasul 3 din cadrul Explorrii prin role-play. 2. Imprii participanii n triade i dai fiecrui grup unul dintre testimonialele din MP 4.2. Dai urmtoarele instruciuni pentru exerciiu: Rugai participanii ca n cadrul fiecarui grup de trei s stabileasc o persoan care va juca rolul clientei, alt persoan care va fi consilierul i a treia persoan care va fi observator, cu rolul de a dezvolta scenariul i de a oferi feed-back. Rugai participanii s joace un scenariu bazat pe testimonialul ales, astfel ca fiecare membru al unei triade s aib ocazia de a juca, pe rnd, rolul clientei i pe cel al consilierului. Rugai participanii s foloseasc MP 14.2, p. 109 (REDIEtapa a 2-a: Explorarea, Pasul 3) pentru a face scenariul i pentru a juca rolurile respective. 3. Dup 20 de minute, discutai exerciiul, folosind pentru facilitarea discuiilor urmtoarele ntrebri: Cum ai explicat, n calitate de consilier, riscurile clientei din testimonial de a contacta o ITS/ITR, riscul de a infecta partenerul neinfectat, riscul reinfeciei cu alt tulpin HIV i riscul unei sarcini nedorite? Ce ntrebri ai putea pune pentru a ajuta o femeie sau o adolescent HIVpozitiv de a face legtura acestor riscuri cu propria ei situaie? Care sunt modalitile prin care furnizorii de servicii de sntate pot ajuta femeile i adolescentele HIV-pozitive s perceap i s neleag propriile lor riscuri? Puncte cheie pentru discuii Evaluarea riscului este un proces n cadrul consilierii prin care sunt ajutai clienii s neleag riscul asociat practicilor sexuale n care se angajeaz ei sau partenerii lor, precum i modul n care pot s i scad gradul de risc, prin schimbarea comportamentului. In cadrul consilierii, furnizorii de servicii medicale trebuie s in cont de faptul c femeile i adolescentele HIV-pozitive i partenerii lor pot avea nelegeri diferite despre ce nseamn riscul n viaa lor. Dintr-o mulime de motive, oamenii tind s cread c sunt mai puin expui riscului dect sunt n realitate. De aceea, consilierii trebuie s i dezvolte abilitile care s le permit s i ajute clienii s vad i s neleag riscurile la care sunt expui.
195
Activitile de prevenie pentru i cu femeile i adolescentele HIV-pozitive nsumeaz un set de activiti care s le ajute s i protejeze sntatea sexual, s evite alte ITS, s evite reinfecii cu alte tulpini de HIV, s ntrzie progresia infeciei HIV sau a SIDA, s evite transmiterea HIV partenerului i s previn o sarcin nedorit. Femeile i adolescentele HIV-pozitive din cadrul comunitilor mai greu de atins, cum sunt prostituatele i utilizatoarele de droguri injectabile, partenerii acestor dou categorii i homosexualii trebuie consiliai referitor la riscul lor crescut fa de o ITS/ITR. Furnizorii de servicii medicale pot ajuta femeile i adolescentele HIV-pozitive s i evalueze propriul risc i s foloseasc acest lucru pentru dezvoltarea i implementarea unor planuri personale care s reduc riscul. Un lucru important de subliniat n cadrul consilierii este faptul c tratamentul ARV nu previne transmiterea HIV. Clienii trebuie sftuii cu privire la metodele de prevenie, cum ar fi folosirea prezervativelor sau a unor practici sexuale sigure i, n cazul utilizatorilor de droguri injectabile (UDI), despre necesitatea de a folosi ace de unic folosin. Femeile, care n mod tradiional mai mult ofer dect primesc ngrijiri, tind s i neglijeze propriile nevoi de sntate. Consilierii trebuie s fac cunoscut n mod clar acestor femei faptul c a avea grij de propria persoan este parte integrant din prevenirea eficient a ITS/ITR i a prevenirii progresului bolii. Dup ce au aflat despre statusul lor HIV pozitiv, cele mai multe dintre femei i adolescente ncearc s adopte practici sexuale sigure; totui, n cazul n care partenerii nu au fost informai despre infecie, aceste schimbri pot fi dificil de fcut i de meninut. Clienta poate avea nevoie de o consiliere susinut pentru a fi capabil s fac fa acestor provocri i, pe parcursul ntregului proces, consilierul trebuie s o sprijine i s nu o judece. Tratamentul prompt i specific al ITS recomandat nc de la prima vizit poate preveni complicaiile ginecologice i obstetricale asociate cu ITS, le poate scadea severitatea i (n unele cazuri) poate mbunti rspunsul la tratamentul standard. Femeile HIV-pozitive trebuie ncurajate s i fac un control pentru depistarea cancerului de col, dac aceste servicii sunt disponibile, pentru c sunt mai vulnerabile la infecia cu HPV. Screeningul citologic este eficient att pentru femeile HIV-pozitive ct i pentru cele neinfectate. Nu exist dovezi care s sprijine recomandarea ca femeile i adolescentele nou diagnosticate cu HIV s fie direcionate pentru a face o colposcopie sau pentru a face controale mai frecvent dect alte femei neinfectate. Datorit progreselor terapeutice ale infeciei cu HIV i a perspesctivelor mai bune pentru sntate pe un termen mai lung, clientele au nceput s arate un nou interes fa de activitatea sexual i pentru procreere. Succesul tratamentului infeciei HIV poate duce la scderea ncrcturii virale, reducnd astfel riscul
196
transmiterii HIV partenerului seronegativ sau ftului; totui, acest risc nu este total eliminat.
In cuplurile HIV-discordante (o persoan seropozitiv, cealalt seronegativ), exist dovezi clare c folosirea permanent a prezervativelor la fieacre contact sexual (i, pentru UDI, folosirea de fiecare dat a acelor sterile) protejeaz partenerul fa de infectarea cu HIV; de aceea aceste cupluri trebuie consiliate referitor la importan crucial a sexului protejat, n siguran i asupra folosirii prezervativelor i a acelor sterile. In cazul n care ambii parteneri sunt HIVpozitivi, adoptarea sexului n siguran i a practicilor sigure pentru injectarea de droguri sunt recomandate pentru prevenirea unei ITS/ITR i a unei reinfecii cu o tulpin nou sau o tulpin mutant HIV.
4. Prezentai un rezumat al ideilor cheie pentru discuii.
197
Material pentru formator 16.1 REDIEtapa a 2-a: Explorarea 1. Explorai nevoile clientului, riscurile, viaa sa sexual, contextul social, circumstanele existenei sale, stilul de via. 2. Evaluai cunotinele clientului i dai-i informaii suplimentare, dac este cazul. 3. Sprijinii clientul s contientizeze sau s determine factorii de risc ITS, sarcin sau HIV pentru el i partenerul lui/ei. ntrebai clientul dac el/ea consider c este n risc de sarcin nedorit, HIV sau ITS i explorai motivele mpreun cu acesta. ntrebai clientul dac el/ea consider c este partenerul n risc de sarcin nedorit, HIV sau ITS i explorai motivele mpreun cu acesta. Explicai riscurile de HIV, ITS i sarcin (dac este cazul), corelndu-le cu practicile sexuale proprii i ale partenerului. Ajutai clientul s recunoasc i s contientizeze riscurile sale de sarcin nedorit, HIV sau ITS.
198
Material participant 16.1 Consideraii despre evaluarea riscului Evaluarea riscului - Ce nseamn? Evaluarea riscului este un proces n cadrul consilierii prin care se ajut clientul s neleag riscul (de a avea o sarcin nedorit sau de a contracta o ITS sau o infecie a tractului reproductiv) care este asociat cu practicile sexuale n care ei sau partenerii lor se angajeaz, precum i msura n care acest poate scdea sau crete n funcie de schimbarea circumstanelor. De exemplu, riscul Dvs. poate crete dac: partenerul dvs neinfectat devine infectat ai avut un singur partener i acum avei mai mult de unu avei un partener nou despre care nu avei informaii legate de viaa sexual anterioar partenerul/partenera dvs se rzgndete i decide s nu mai foloseasc prezervative avei efecte secundare datorate unei metode contraceptive i v hotri s nu o mai folosii v simii ru datorit spresiei sistemului imunitar avei o ITS sau o ITR (infecie a tractului reproductiv). De ce este nevoie s evalum riscul? Ii ajutm pe clieni pentru a i evalua propriul risc cu scopul de a-i face s neleag cum pot folosi acest lucru pentru reducerea riscului la care se expun, cu accent pe schimbarea dorit de comportament. Cum putem folosi REDI pentru evaluarea riscului? Explorarea - Folosim explorarea ca un ghid pentru a pune ntrebri, pentru a afla mai multe despre relaiile i practicile sexuale ale clientului, despre ali factori care s-ar putea s i expun riscului i pentru a oferi acele informaii care pot ajuta clientul s ia deciziile necesare pentru scderea gradului de risc. Luarea deciziei - Folosim aceast etap pentru a sprijini clientul s aleag planurile pentru reducerea riscului, s aleag metodele de contracepie sau acele tratamente care pot reduce riscul. Implementarea deciziei - Ajutm clientul sa fac un plan personal pentru reducerea riscului, cum vor comunica cu partenerul, cum vor depi problemele care pot apare i cum vor face fa schimbrilor care vor interveni n viaa lor, prin schimbarea circumstanelor. Bariere n calea perceperii riscului de ctre clieni Dac o client percepe sau nu c este actualmente expus riscului de a avea o sarcin nedorit, unei reinfecii HIV, unei ITS/ITR sau riscului de i infecta partenerul, punctual
199
crucial de pornire este s o ajutm s doreasc s fac unii pai pentru reducerea acestor riscuri. In multe cazuri, persoanele i percep propriul risc ca fiind mult mai mic dect este n realitate. Femeile i adolescentele HIV-pozitive au multe motive datorit crora i subestimeaz gradul de risc. Unele dintre aceste motive includ: Credine stereotipe despre cine este la risc. Unele femei i adolescente seropozitive pot n continuare s cread n mod greit c numai prostituatele i utilizatoarele de droguri injectabile au riscul de a contracta o ITS/ITR sau de a se reinfecta cu o alt tulpin HIV. Ele cred c dac sunt cstorite sau au o relaie monogam pot avea ncredere c partenerul lor nu are alte relaii. Pentru multe femei i adolescente, n particular, mesajele despre a fi credincios pot da un sentiment fals de siguran, att timp ct ele sunt expuse riscului nu datorit comportamentului lor, ci datorit comportamentului partenerilor lor. Iluzia invulnerabilitii. Unele femei i adolescente HIV-pozitive pot avea credina personal c sunt imune la orice risc, indiferent de comportamentul lor. Oamenii au n general tendina de a i subestima propriul risc comparativ cu riscul altor persoane care au aceleai comportamente ca i ei. Un posibil exemplu poate fi acela al unei adolescente care crede c nu poate rmne nsrcinat chiar dac nu folosete nici o metod de planificare familial: Nu poate s mi se ntmple mie. Adolescentele, n particular, ca parte a dezvoltrii lor emoionale, gndesc adeseori despre ele c sunt invulnerabile la multe lucruri. Fatalismul. Fatalismul este o credin conform creia circumstanele sunt dincolo de control: nimic din ceea ce ar face cineva nu va schimba ceea ce se va ntmpla orice ai face i oricum. Un astfel de exemplu ar putea fi o adolescent sau o femeie HIV-pozitiv care crede c exist anumite fore spirituale care i determin anumite circumstane i c ea nu poate avea nici un fel de control asupra a ceea ce i se ntmpl. Existena altor probleme mai mari sau mai urgente. Unele femei sau adolescente HIV-pozitive pot avea alte ngrijorri crora trebuie s le rspund imediat i, ca urmare, s pun ameninarea reinfeciei cu HIV, contractrii unei ITS/ITR sau a unei sarcini nedorite ntr-un plan inferior. Persoanele care triesc n comuniti n care sunt rspndite srcia, violena i ura, de exemplu, au probabilitatea de a i organiza altfel problemele ca prioritate, cum ar fi asigurarea hranei familiilor lor sau protecia copiilor. Concepii greite referitoare la riscuri. Credinele greite pot interfera cu nelegerea riscului real actual, n cazul unora dintre femeile sau adolescentele HIV-pozitive. De exemplu, o femeie sau o adolescent pot s nu aib o nelegere foarte clara referitoare la modul n care se poate transmite HIV; o femeie HIV-pozitiv poate crede c, datorit faptului c este deja infectat cu HIV, nu se mai poate infecta cu alt tulpin HIV; sau o adolescent seropozitiv poate sa cread c nu poate rmne gravid la primul contact sexual. Rolurile tradiionale de gen i ateptrile din partea societii. Diferite ateptri i norme sociale pot avea adeseori o influen asupra percepiei riscurilor. De exemplu, o femeie sau o adolescent HIV-pozitive pot avea unele suspiciuni c partenerii lor au relaii extraconjugale, dar, datorit rolurilor culturale i sociale din cadrul comunitii lor, nu ar fi admisibil ca ele s discute acest lucru cu partenerii lor sau s le cear s foloseasc prezervative. De aceea este mai uor pentru ele s nu contientizeze sau s minimalizeze gradul de risc, att timp ct au sentimentul c, oricum, nu pot face nimic.
200
Adaptare dup: STD/HIV Prevention Training Center. 1998. Bridging theory and practice: Participant manual. Berkeley. Trei motive pentru care strategiile de prevenie sunt necesare persoanelor care triesc cu HIV (Adaptat dup International HIV/AIDS Alliance. 2003. Positive prevention: Prevention strategies for people with HIV/AIDS. Brighton, UK.) Marea parte a strategiilor de pn acum s-a adresat persoanelor neinfectate cu scopul de a preveni infectarea lor cu HIV. In mod istoric, programele de prevenie au ezitat s se adreseze persoanelor infectate cu HIV datorit prerilor conform crora conceptul de prevenie n cazul persoanelor deja infectate este inerent contradictoriu. Au fost, de asemenea, exprimate ngrijorri justificate legate de posibilitatea de a victimiza un grup deja stigmatizat. In plus, programele au ezitat s recunoasc faptul c persoanele care triesc cu HIV au o via sexual i s se lupte cu complexul de probleme etice legate de responsabilitile pe care le au fa de alii persoanele care triesc cu HIV. Pe de alt parte, ns, exist motive foarte convingtoare pentru a lua n considerare activitile de prevenie care s rspund nevoilor persoanelor HIV-pozitive. Acestea include: 1. Persoanele care triesc cu HIV au dreptul s triasc ct mai bine cu acest status. Din perspectiva drepturilor omului, persoanele HIV-pozitive au dreptul s si cunoasc statusul de seropozitiv. Indiferent dac o persoan care triete cu HIV i cunoate statusul sau nu, ea are dreptul de tri ct mai bine, ceea ce include i dreptul de a avea o via sexual normal i sntoas. Acest lucru necesit strategii care s sprijine brbaii, femeile i adolescenii HIV-pozitivi s i protejeze sntatea sexual, s evite alte ITS i s ntrzie progresarea infeciei cu HIV sau a SIDA. A avea o ITS crete riscul transmiterii sexuale a HIV partenerului. In cazul femeilor, aceasta poate crete de asemenea riscul dezvoltrii anumitor tipuri de cancere cervicale date de HPV. Exista, de asemenea, dovezi din ce n ce mai multe care dovedesc faptul c strategiile de prevenie sunt necesare pentru a proteja persoanele HIV-pozitive de a reinfecta sau suprainfecta (a se infecta a doua oar cu o alt tulpin de HIV, inclusive cu tulpini rezistente la medicamente). Persoanele care triesc cu HIV necesit aciuni specifice de prevenie, care s corespund nevoilor lor particulare. De exemplu, femeile i adolescentele HIV-pozitive au dreptul de a lua propriile decizii informate cu privire la planificarea familial, ceea ce are implicaii i asupra strategiilor de prevenie fa de ITS/HIV. Acestor nevoi trebuie s li se rspund i prin strategii care s reduc stigmatizarea i discriminarea.
2. O persoan seropozitiv este implicat n orice caz de transmitere a HIV. Din perspectiva epidemiologica i a sntii publice este important s rspundem nevoilor persoanelor care sunt deja seropozitive, pentru a reduce riscul transmiterii HIV/ITS partenerilor.
201
3. Prevenia, tratamentul, ngrijirile i sprijinul n cazul HIV sunt interrelaionate. Nevoia permanent de prevenie-tratament-ngrijiri a persoanelor HIV positive ntrete faptul c interveniil de prevenie sunt necesare pentru persoanele care triesc cu HIV. De exemplu, femeile i adolescentele HIV-pozitive au nevoie de acces la serviciile medicale i de sprijin psihologic, dar i de sprijin pentru a i dezvolta abilitile pentru a adopta i a menine comportamente sntoase. Puncte cheie pentru discuii Evaluarea riscului este un proces n cadrul consilierii prin care sunt ajutai clienii s neleag riscul asociat practicilor sexuale n care se angajeaz ei sau partenerii lor, precum i modul n care pot s i scad gradul de risc, prin schimbarea comportamentului. In cadrul consilierii, furnizorii de servicii medicale trebuie s in cont de faptul c femeile i adolescentele HIV-pozitive i partenerii lor pot avea nelegeri diferite despre ce nseamn riscul n viaa lor. Dintr-o mulime de motive, oamenii tind s cread c sunt mai puin expui riscului dect sunt n realitate. De aceea, consilierii trebuie s i dezvolte abilitile care s le permit s i ajute clienii s vad i s neleag riscurile la care sunt expui. Activitile de prevenie pentru i cu femeile i adolescentele HIV-pozitive nsumeaz un set de activiti care s le ajute s i protejeze sntatea sexual, s evite alte ITS, s evite reinfecii cu alte tulpini de HIV, s ntrzie progresia infeciei HIV sau a SIDA, s evite transmiterea HIV partenerului i s previn o sarcin nedorit. Femeile i adolescentele HIV-pozitive din cadrul comunitilor mai greu de atins, cum sunt prostituatele i utilizatoarele de droguri injectabile, partenerii acestor dou categorii i homosexualii trebuie consiliai referitor la riscul lor crescut fa de o ITS/ITR. Furnizorii de servicii medicale pot ajuta femeile i adolescentele HIV-pozitive s i evalueze propriul risc i s foloseasc acest lucru pentru dezvoltarea i implementarea unor planuri personale care s reduc riscul. Un lucru important de subliniat n cadrul consilierii este faptul c tratamentul ARV nu previne transmiterea HIV. Clienii trebuie sftuii cu privire la metodele de prevenie, cum ar fi folosirea prezervativelor sau a unor practici sexuale sigure i, n cazul utilizatorilor de droguri injectabile (UDI), despre necesitatea de a folosi ace de unic folosin. Femeile, care n mod tradiional mai mult ofer dect primesc ngrijiri, tind s i neglijeze propriile nevoi de sntate. Consilierii trebuie s fac cunoscut n mod clar acestor femei faptul c a avea grij de propria persoan este parte integrant din prevenirea eficient a ITS/ITR i a prevenirii progresului bolii. Dup ce au aflat despre statusul lor HIV pozitiv, cele mai multe dintre femei i adolescente ncearc s adopte practici sexuale sigure; totui, n cazul n care partenerii nu au fost informai despre infecie, aceste schimbri pot fi dificil de
202
fcut i de meninut. Clienta poate avea nevoie de o consiliere susinut pentru a fi capabil s fac fa acestor provocri i, pe parcursul ntregului proces, consilierul trebuie s o sprijine i s nu o judece. Tratamentul prompt i specific al ITS recomandat nc de la prima vizit poate preveni complicaiile ginecologice i obstetricale asociate cu ITS, le poate scadea severitatea i (n unele cazuri) poate mbunti rspunsul la tratamentul standard. Femeile HIV-pozitive trebuie ncurajate s i fac un control pentru depistarea cancerului de col, dac aceste servicii sunt disponibile, pentru c sunt mai vulnerabile la infecia cu HPV. Screeningul citologic este eficient att pentru femeile HIV-pozitive ct i pentru cele neinfectate. Nu exist dovezi care s sprijine recomandarea ca femeile i adolescentele nou diagnosticate cu HIV s fie direcionate pentru a face o colposcopie sau pentru a face controale mai frecvent dect alte femei neinfectate. Datorit progreselor terapeutice ale infeciei cu HIV i a perspesctivelor mai bune pentru sntate pe un termen mai lung, clientele au nceput s arate un nou interes fa de activitatea sexual i pentru procreere. Succesul tratamentului infeciei HIV poate duce la scderea ncrcturii virale, reducnd astfel riscul transmiterii HIV partenerului seronegativ sau ftului; totui, acest risc nu este total eliminat. In cuplurile HIV-discordante (o persoan seropozitiv, cealalt seronegativ), exist dovezi clare c folosirea permanent a prezervativelor la fieacre contact sexual (i, pentru UDI, folosirea de fiecare dat a acelor sterile) protejeaz partenerul fa de infectarea cu HIV; de aceea aceste cupluri trebuie consiliate referitor la importan crucial a sexului protejat, n siguran i asupra folosirii prezervativelor i a acelor sterile. In cazul n care ambii parteneri sunt HIVpozitivi, adoptarea sexului n siguran i a practicilor sigure pentru injectarea de droguri sunt recomandate pentru prevenirea unei ITS/ITR i a unei reinfecii cu o tulpin nou sau o tulpin mutant HIV.
203
Sesiunea 17 Sprijinirea clienilor n procesul de luare a deciziilor voluntare i informate20 Obiective La sfritul acestei sesiuni, participanii vor fi capabili s: - explice ce se nelege prin decizie voluntar i informat; - descrie provocrile n luarea i aplicarea deciziei pe care femeile i adolescentele HIV-pozitive le pot avea n cadrul serviciilor medicale i n afara lor; - explice cel puin 2 modaliti de sprijinire a clientelor n procesul de luare a deciziei; - explice importana trimiterilor ctre alte servicii i a vizitelor de urmrire. Durata - 60 minute Materiale - flipchart - pixuri - carduri (81/2 x 11 inch sau A4) de 4 culori diferite (verde, albastru, roz i galben) - Material Participani 17.1: Luarea deciziei voluntare i informate Activiti pregtitoare 1. Decupai 8 carduri cu chip de femeie (cam de 12-15 cm nlime) din hrtia de culoare roz i scriei unul din termenii urmtori pe fiecare din figuri (alternativ, folosii pozele a 8 femei sau adolescente din reviste i punei-le etichete cu unul din termenii de mai jos, cte unul pentru fiecare poz): relaii sexuale contracepie avort consiliere i testare HIV dezvluirea statusului HIV opiuni de hrnire a copilului copii (dac i dorete sau nu, cnd, ci) sterilizare 2. Decupai cte 30 de sgei din fiecare cele 3 culori rmase (galben, albastru i verde), n total 90 de sgei. Descrierea sesiunii Activitatea A: Brainstorm/Discuii (20 minute)
20
204
1. Intrebai participanii ce se nelege prin termenul luarea deciziei informate. Scriei ideile pe o coal de flipchart. 2. Intrebai participanii ce se nelege prin luarea voluntar a deciziei. Notai ideile. 3. Rugnd participanii s fac apel la MP 17.1 asigurai-v c ideile obinute n urma brainstormig-ului includ: Clienii sunt liberi de coerciie, for, violen sau ameninri. Informaii complete i corecte sunt prezentate despre toate opiunile, inclusiv asupra potenialelor riscuri. Informaiile sunt prezentate far subnelesuri. Consilierul nu i pune nainte preferina personal. Circumstanele individuale ale femeilor sunt explorate i luate n consideraie. 4. Facilitai o discuie n grupul mare pornind de la urmtoarele ntrebri: De ce este important luarea informat a deciziei? Cum i aleg participanii propriile opiuni n problemele de sntate? Pe cine implic? Care sunt factorii care le influeneaz deciziile? Activitatea B: exerciiu n Grupuri mici (20 minute) 1. Imprii participanii n 8 grupuri mici i rugai-i s fac un brainstorm despre alegerile din domeniu SSR pe care femeile i adolescentele HIV-pozitive le pot face ex. dac sa aib copii sau nu; ce contraceptiv s foloseasc; dac s fac un avort sau nu, dac este legal; dac s fie sterilizat; dac s fie testat i dac s dezvluie sau nu statusul HIV i cui anume. Rugai participanii s foloseasc MP 17.1 pentru posibile sugestii. Asigurai-v c urmtaorele arii sunt menionate: relaii sexuale contracepie avort consiliere i testare HIV dezvluirea statusului HIV opiuni de hrnire a copilului copii (dac i dorete sau nu, cnd, ci) sterilizare tratament ARV i ngrijiri diagnosticul i tratamentul ITS/ITR PMTCT screening pentru cancer 2. Punei cele 8 figurine din hrtie pe perete. 3. Participanii rmn n grupurile iniiale. Desemnai cte o figurin fiecrui grup i distribuii sgeile de diferite culori. Dai urmtoarele instruciuni ajuttoare:
205
Pe sgeile albastre notai factorii care pot afecta abilitatea unei femei sau adolescente HIV-pozitive de a lua o decizie informata i voluntar cu privire la respectiva opiune SSR. Pe sgeile verzi notai persoanele care pot influena deciziile femeii sau adolescentei respective. Pe sgeile galbene noatai ce ar putea ajuta persoana respectiv s fac fa/reziste presiunii exercitate asupra lor i care i poate influena decizia (ncurajai participanii s se gndeasca i la factorii din afara unitii medicale).
4. Dup trecerea a 15 minute, rugai participanii s pun sgeile pe perete astfel: sgeile albastre i verzi ndreptate cu vrful ctre figurin, iar sgeile galbene intind n afara figurinii. Activitatea C: Discuii (20 minute) 1. Facilitai o discuie n cadrul grupului mare, folosind urmtoarele ntrebri: Cum pot ajuta consilierii clienii n procesul de luare a unei decizii informate i voluntare? De exemplu, explorai modalitile n care o client ar putea discuta problemele cu partenerul sau/i cu membrii familiei (gndii-v de asemenea la tipul de informaii furnizate, maniera n care o putei face, climatul consilierii, trimiteri). In care arie v simii mai abilitai s ajutai i pentru care credei c ai ajuta mai puin clienta? Ce informaii putei asigura pentru a sta la dispoziia clientei i acas? Care sunt informaiile care v ajut s nelegei nevoile de SSR ale femeilor i adolescentelor HIV-pozitive? Care sunt avantajele i dezavantajele acestor informaii? Pentru ce decizii de SSR s-ar putea s aib nevoie de sprijin pe termen lung femeile i adolescentele HIV-pozitive? De ce este important s programai din timp vizitele de urmrire? Cui putei trimite clientele pentru continuarea acordrii sprijinului, n zona n care lucrai? Care sunt avantajele i dezavantajele trimiteriilor/?
2. Furnizai ideile cheie ale discuiilor, n ncheierea sesiunii. Puncte cheie pentru discuii Procesul de consiliere i sprijinire a clientei trebuie s se desfaoare n deplina nelegere a circumstanelor n care femeia sau adolescenta HIV-pozitiv va trebui s pun n practic propriile decizii. Deciziile luate la nivelul unitii medicale trebuie s ia n considerare obstacolele din cadrul familiei i al comunitii. Consilierii nu trebuie s plece de la prezumia c n mod automat clientele sunt capabile s ia decizii informate i voluntare la nivelul unitii medicale. Furnizorii de servicii medicale sunt adeseori percepui ca persoane autoritare. Dezechilibrul de putere dintre clieni i furnizori pot reine clienii n a solicita informaii despre gama ntreag de opiuni pe care le pot face sau i pot face pe
206
clieni s simt c trebuie s fie de acord cu sugestiile pe care le primesc de la furnizori. Adolescentele i chiar unele femei adulte HIV-pozitive pot simi i mai mult acest dezechilibru de putere n cazul n care consilierul este o femeie mai n vrst sau un brbat. Procesul de luare a deciziei informate i voluntare se desfoar n dou etape: (1) luarea deciziei n cadrul unitii medicale i (2) punerea n practic a deciziei n familie i comunitate. A doua etap poate fi una continu. Ambele etape ale procesului sunt influenate de relaii de gen i putere (de exemplu, folosirea unei protecii duale necesit consimmntul partenerului). Unele decizii n domeniul SSR fcute de adolescentele i femeile HIV-pozitive pot avea nevoie de consiliere i sprijin pe termen lung. Indiferent dac furnizorul asigur aceste servicii pe termen lung sau dac trimite clienta ctre alt serviciu medical, vizitele de urmrire i trimiterile trebuie programate din timp.
207
Material Participani 17.1 Luarea deciziei voluntare i informate Cadrul conceptual pentru luarea deciziei voluntare i informate Urmtoarele elemente sau condiii de baz vin n sprijinul lurii unei alegeri informate i a lurii unei decizii voluntare n privina SSR: 1. 2. 3. 4. 5. Serviciile sunt disponibile. Procesul de luare a deciziei este voluntar. Persoanele au informaiile potrivite nevoilor lor. Asigurarea unei bune interaciuni client-furnizor (ICF), inclusiv consilierea. Contextul social i al drepturilor sprijin luarea deciziei n mod autonom.
Cadrul sugereaz folosirea unor indicatori pentru a msura gradul n care aceste elemente sau condiii exista sau nu. 1. Serviciile sunt disponibile. Serviciile sunt disponibile acolo i n momemtul n care clienii au nevoie de ele. Exist opiuni de alegere a metodelor/serviciilor. Clienii i pot permite aceste opiuni. Exist un sistem de trimiteri ctre alte servicii. Exist legturi cu alte servicii de santate. 2. Procesul de luare a deciziei este voluntar. Indivizii sunt liberi s decid dac folosesc sau nu aceste servicii, fr coerciii sau constrngeri. Clienii s aleag dintre opiunile pe care le au n cadrul metodelor/serviciilor disponibile, far coerciii sau constrngeri. O gam de opiuni n domeniul serviciilor este accesibil tuturor categoriilor de clieni, inclusiv adolescenilor i celor necstorii. Furnizorii de servicii sunt obiectivi cu privire la fiecare client i la fiecare metod. Dreptul fiecruia de a alege este respectat i sprijinit. 3. Persoanele au informaiile potrivite nevoilor lor. Indivizii au acces la informaia potrivit i corect despre servicii i opiunile pe care le au. Indivizii neleg riscul propriu i protecia pe care le-o pot da serviciile/opiunile/metodele. Furnizorii de servicii de sntate evalueaz cunotinele clienilor, completeaz orice lips i corecteaz orice informaie greit. In cadrul serviciilor sunt expuse n locurile vizibile pentru clieni afie cu mesaje inteligibile pentru toate categoriile de clieni. Mostre ale metodelor sunt disponibile pentru a fi vzute i atinse de ctre clieni. Clienii i neleg opiunile, neleg informaiile eseniale despre metoda aleas sau despre tratament (inclusiv beneficiile i riscurile, condiiile care ar face nerecomandate metoda sau tratamentul i efectele secundare obinuite) i modul n care alegerea lor le poate afecta viaa personal.
208
4. Asigurarea unei bune interaciuni client-furnizor (ICF), inclusiv consilierea. Clienii i furnizorii au o comunicare dinamic, bilateral. Clienii particip activ la discuii i sunt ncurajai s pun ntrebri. Personalul medical are abiliti pentru o comunicare bun. Personalul care ofer consiliere o fac n mod individualizat, adaptnd ICF i informaiile nevoilor i dorinelor clienilor, rspunznd preocuprilor i circumstanelor specifice fiecrui client. Intreg personalul medical foloseste un limbaj i termeni care pot fi nelei de ctre clieni. Consilierii au informaii complete i corecte n domeniul SSR i al servciilor disponibile. Personalul medical rspunde complet i clar ntrebarilor clienilor. Intreg personalul medical este empatic, respectos, nu judec clienii i sesnsibil la inegalitile de putere i de gen dintre clieni i personalul medical. Intregul personal respect intimitatea i confidenialitatea clienilor. Personalul instruit este desemnat pentru consilierea clienilor ca o component de rutin n cadrul furnizrii serviciilor. Consilierea servete ca un punct de control pentru asigurarea lurii deciziei voluntare i informate. Materiale scrise sunt folosite i distribuite clienilor. Serviciile sunt bine organizate, curate i prietenoase pentru clieni. Pentru consiliere sunt asigurate intimitatea auditiv i vizual, indiferent de locul n care se face consilierea. Spaiile sunt adecvate pe durata consilierii pentru clieni, consilieri i orice alt persoan pe care clientul dorete sa o aib alturi. 5. Contextul social i al drepturilor sprijin luarea deciziei n mod autonom.
Legile, politicile i normele sociale sprijin urmtoarele: echitatea de gen; drepturilor indivizilor de a decide dac i cnd s aib copii, precum i numrul acestora (International Conference on Population and Development [ICPD] Programme of Action, 1994); dreptul clienilor la acces la informaii i servicii n domeniul SSR indiferent de vrst, sex, statusul marital sau orientarea sexual (ICPD Programme of Action, 1994); dreptul clienilor de a lua decizii i de a i exercita controlul asupra propriei sexualiti i reproduceri, n afara discriminrii, coerciiei sau violenei; dreptul clienilor de a i proteja sntatea i de a preveni mbolnvirile; dreptul clienilor la intimitate, confidenialitate, demnitate i siguran.
Trei nivele de luat n considerare i de discutat Abilitatea clienilor de a lua decizii informate i voluntare n domeniul SSR poate fi influenat de factori multiplii, att n cadrul serviciilor ct i n afara lor:
209
factori individuali/comunitari factori care in de furnizarea de servicii factori politici
Factorii individuali/comunitari includ toate normele de familie, educaionale, religioase i sociale pe care indivizii le experimenteaz ca membrii ai unei anumite comuniti, ca i modul unic n care fiecare individ proceseaz i interpreteaz aceti factori. Modul n care o persoan percepe nevoile sau dorinele pe care le are legate de propria SSR este o experien foarte personal i este influenat foarte mult de valorile i ateptrile comunitii. Aceste influene i manifest n mod particular puterea atunci cnd vine vorba despre mrimea familiei, comportamentul sexual, dac s se apeleze sau nu le servicii de sntate i modalitile de a face acest lucru, preferine legate de metodele de planificare familial i genul de lucruri pe care indivizii simt c le pot discuta sau nu, i cu cine anume. Astfel de oportuniti i/sau constrngeri de comunicare sunt cheia pentru elementul informat din cadrul procesului de luare a deciziei n mod voluntar i informat. Comunitatea joac, de asemenea, un rol puternic n a determina cine se ateapt i cui i este permis s ia deciziile n domeniul SSR, precum i ce tip de decizii sunt acceptabil a fi luate. Ambele elemente au o influen direct asupra naturii voluntare a deciziilor. Factorii care in de furnizarea de servicii descriu ceea ce exist i ce se ntmpl n practic de fapt, indiferent de ceea ce se presupune c ar trebui s se ntmple n acord cu politicile n domeniu. Factorii de la acest nivel care pot influena luarea deciziei de ctre client includ opiunile de servicii oferite; personalul instruit disponibil; abilitile, atitudinile i confortul n a furniza servicii de SSR ale personalului medical; organizarea serviciilor; asigurarea i supervizarea ngrijirilor centrate pe client. Contientizarea de ctre personalul medical a drepturilor i circumstanelor clienilor, a dezechilibrului de putere ntre ei i clieni are un efect direct asupra calitii ICF i asupra lurii deciziilor n domeniul SSR. In mod asemntor, contientizarea de ctre personalul medical a propriilor valori i recunoaterea c i ei, ca membrii ai comunitii, sunt subiecii contextului cultural i social n care triesc i muncesc, este important i poate influena dac i ajut sau nu pe clieni n procesul de luare a deciziilor informate i voluntare. Factorii politici pot include convenii internaionale (ex. ICPD Programme of Action, 1994) cerinele donatorilor, politici de guvern, legi, norme, programe, protocoale i linii de conduit pentru furnizarea serviciilor. Politicile sunt influenate de politic, economie, presiunile demografice, religie, expectanele culturale i de opinia public. Unele poilitici sprijin un climat centrat pe ngrijirile centrate pe client, sprijinirea drepturilor sexuale i de reproducere, procesul autonom de luare a deciziilor i oiunile informate referitoare la servicii. Alte politici limiteaz accesul la informaii sau la servicii, mpiedicnd astfel abilitatea de a lua decizii informate i voluntare. Politicile legate de programele pentru servicii au rolul de ghida managerii i furnizorii de servicii de sntate prin clarificarea rolurilor, responsabilitilor i a expectanelor de performan profesional. Ceteodat politicile bune exist dar nu sunt puse n practic datorit unei diseminri inadecvate, nelegerii greite, comunicrii defectuoase sau constrngerilor care mpiedic personalul medical de a aplica politicile respective. Adaptat dup: EngenderHealth. 2003. Realizing rights in sexual and reproductive health services: Choices in family planning: informed and voluntary decision making. New York.
210
ZIUA 5 Sesiunea 18 Asisten complex n domeniul sntii reproducerii i sexualitii pentru adolescentele i femeile HIV-pozitive21 Obiective: La sfritul sesiunii participanii vor fi capabili: - S descrie componentele asistenei complexe n domeniul sntii reproducerii i sexualitii (SRS) pentru femeile i adolescentele HIV-pozitive. - S numeasc cel puin patru servicii sociale i de sntate care sunt necesare satisfacerii nevoilor SRS ale femeilor i adolescentelor HIV-pozitive. Durat - 60 minute Materiale coli flipchart markere pixuri cartoane (A4) Materialul participantului 18.1: List de control pentru personalul medical: ngrijiri complete i consiliere de sntatea reproducerii i sexualitii pentru femeia i adolescenta HIV-pozitiv Post-it de mai multe culori Activiti pregtitoare 1. Scriei pe cartoane colorate de dimensiune A4 componentele SRS pentru femeile i adolescentele -HIV pozitive pe care le putei extrage din ultimul paragraf al Ideilor cheie pentru discuii. Descrierea sesiunii Activitatea A: Brainstorming/Discuie (20 minute) 1. Distribuii fiecrui participant 5-7 post-it-uri rugai-i s noteze alte tipuri de servicii SRS dect cele de planificare familial, de care ar avea nevoie femeile i adolescentele HIVpozitive. 2. n timp ce participanii i noteaz rspunsurile, lipii pe un perete cartoanele pregtite n prealabil i care conin componentele asistenei SRS pentru femeile i adolescentele -HIV pozitive. 3. Dup 15 minute, rugai participanii s lipeasc post-it-urile scrise de ei sub cartoanele care corespund cu propriile lor rspunsuri.
21
211
4. Rugai participanii s stea n faa peretelui pe care sunt lipite cartoanele i facilitai o discuie folosind, urmtoarele ntrebri: Suntei surprins de vreunul dintre serviciile care au fost afiate pe perete? Lipsete vreun serviciu? Ce ne spun aceste servicii despre asistena complex a femeilor i adolescentelor HIV-pozitive n domeniul SRS? Sunt nevoile lor diferite de cele ale femeilor i adolescentelor HIV-negative? Dac da, n ce mod? Lund n considerare faptul c majoritatea femeilor i adolescentelor HIVpozitive nu i cunosc statusul HIV, cum pot furnizorii s se asigure c nevoile lor n domeniul SRS sunt satisfcute? Activitatea B:Activitate n grupuri mici/Discuii (40 minute) 1. Divizai participanii n 5 grupuri i repartizai fiecrui grup 1-2 categorii de servicii din cele lipite pe perete. (Not: Grupului cruia i se atribuie prevenia i controlul ITS, nu va primi i o alt categorie de servicii datorit scopului exerciiului). 2. Spunei participanilor s i deschid mapa la materialele 18.1 i 18.2 i dai-le urmtoarele instruciuni: Alegei un secretar i un raportor. Acordai un timp de lucru de 25 de minute. Discutai care sunt informaiile i recomandrile pe care furnizorul ar trebui s le ofere unei femei HIV-pozitive n cazul serviciului SRS care v-a fost atribuit. Analizai modul n care cunoaterea statusului HIV al clientei influeneaz informaia/recomandarea care i este oferit de ctre personalul medical. Analizai cine ar trebui s i furnizeze serviciul i unde ar trebui s-i fie oferit acesta. Discutai despre trimiterile ctre alte servicii pe care ar trebui s le facei pentru a v asigura c toate nevoile femeii sunt acoperite. Discutai despre barierele de care femeile i adolescentele HIV-pozitive s-ar putea lovi atunci cnd se adreseaz unor servicii sau dac respect unele recomandri fcute de dvs. Exist alte servicii disponibile care s elimine aceste bariere? Folosind lista de control 18.1 rugai participanii s se asigure c au acoperit toate subiectele care in de categoria de servicii care le-a fost atribuit. 3. Cerei fiecrui grup s raporteze concluziile discuiilor i clarificai i corectai eventualele informaii incorecte. 4. Furnizai participanilor un rezumat al ideilor eseniale discutate. Puncte cheie pentru discuii Asistena complex n domeniul SRS este o abordare integrat prin care se identific legtura dintre problemele de contracepie, prevenia i tratamentul bolilor, reproducerea i experimentarea intimitii i plcerii sexuale, printr-o evaluare complex a contextului i temerilor individuale legate de SRS, indiferent de motivul vizitei clientului. n multe cazuri, sunt necesare i vizite ulterioare sau trimiteri ctre alte servicii.
212
Obiectivul asistenei complexe n domeniul SRS este s furnizeze servicii de sntate holistice i integrate femeilor i adolescentelor HIV-pozitive, prin crearea i ntrirea legturilor dintre serviciile SRS i cele pentru HIV/SIDA existente n interiorul sau nafara unitii medicale. Chiar dac unitatea medical nu poate s ofere toate serviile medicale sau sociale de care ar avea nevoie femeia sau adolescenta HIV-pozitiv, totui furnizorul poate discuta cu clienta despre nevoile acesteia i poate s evalueze care sunt unitile sau serviciile ctre care trebuie s i fac trimitere. Componentele cheie ale asistenei n domeniul SRS sunt: promovarea sntii sexuale i a sexului protejat prevenirea violenei fa de femeile cu HIV diagnosticul infeciei cu HIV i consiliere preventiv furnizarea de asisten, tratament i suport persoanelor cu HIV/SIDA furnizarea de educaie, metode i suport n domeniul planificrii familiale mbuntirea serviciilor de asisten prenatal, intrapartum, postnatal, i neonatalogic (incluznd educarea i asistena nou-nscutului, inclusiv alegerea unei alimentaii sigure pentru sugar) eliminare avortului n condiii nesigure prevenia i controlul ITS/ITR diagnosticarea i tratarea cancerului furnizare de suport psihologic furnizarea de asisten juridic i financiar.
Note pentru formator/Alternative Invitai un expert n domeniul SRS pentru facilitarea acestei sesiuni. Prezentai-i nainte obiectivele i activitile sesiunii i dai-i o copie dup materialele primite de participani. Avnd n vedere faptul c urmtoarea sesiune este dedicat nevoilor de planificare familial ale femeilor i adolescentelelor HIV-pozitive, putei s renunai la acest exerciiu. Chiar dac facei exerciiul, informai participanii c vor parcurge o ntreag sesiune dedicat planificrii familiale.
213
Material pentru participant 18.1 List de control pentru personalul medical: ngrijiri complete i consiliere de sntatea reproducerii i sexualitii pentru femeia i adolescenta HIV-pozitiv (Not: Aceast list de control a fost adaptat dup UNFPA i OMS, 2006 Sexual and reproductive health of women living with HIV/AIDS: Guidelines on care, treatment and support for women living with HIV/AIDS and their children in resource-constrained settings Geneva www.unfpa.org/publications/detail.cfm?ID=297&filterListType=1) Lista de control prezentat mai jos are rolul de a v ajut s decidei ce tipuri de servicii i informaii SRS ar trebui s oferii unei femei sau adolescente HIV-pozitive. Este recomandabil ca toi furnizorii, indiferent de specializare i de tipul unitii medicale n care lucreaz s ofere informaiile i serviciile listate la categoria Servicii i informaii SRS generale. Dup ce ai evaluat nevoile clienilor putei apoi s decidei ce informaii i servicii specifice putei oferi, n funcie de abilitile, nivelul de instruire i experiena pe care o avei sau dac este nevoie s i referii la alt unitate pentru serviciile listate la categoria Informaii i servicii SRS specializate.
Informaii i servicii SRS generale Tipuri de servicii i informaii Promovarea beneficiilor SRS Oferii informaii despre HIV/SIDA i, pentru clienii care nu i cunosc statusul HIV, servicii de testare i consiliere voluntar (VCT) sau trimitere ctre cel mai apropiat centru VCT. Consiliai femeia pe teme sexuale i purtai o discuie despre circumstanele specifice n care triete i despre starea ei de sntate. Evaluai simptomele fizice i stresul emoional care ar putea interfera cu actul sexual. Consiliai clienta pe tema fertilitii i ntrebai-o dac este nsrcinat sau dac folosete metode de contracepie. Consiliai clienta n vederea utilizrii contracepiei de urgen i oferii-i metoda, dac este disponibil i dac femeia ntrunete criteriile de eligibilitate. Dac clienta nu dorete s aib ali copii, oferii-i consiliere cu privire la cele mai eficiente metode de contracepie, inclusiv protecia dual i oferii-i prezervative, pilule sau injectabile. Referii-o unui cabinet de planificare familial dac dorete s i se insereze un dispozitiv intrauterin sau s beneficieze de consiliere pentru sterilizarea voluntar. Dac femeia dorete s mai aib copii, oferii-i informaii despre opiunea fertilizrii, despre tratamente de fertilizare disponibile (splarea spermei, inseminare artificial) i adopie. Oferii informaii despre potenialele interaciuni medicamentoase cu metodele hormonale. Oferii informaii despre interaciunea dintre sarcin i HIV. Consiliai clienta pentru prevenirea infeciilor cu transmitere sexual i infeciile tractului reproductiv (ITS/ITR), transmiterea HIV sau reinfecia cu HIV, importana controlului din faze timpurii al acestor infecii. Oferii prezervative att femeilor ct i brbailor i facei o demonstraie a modului lor corect de utilizare. Oferii informaii despre riscul transmiterii perinatale a virusului HIV i a eficienei profilaxiei antiretrovirale n prevenirea transmiterii perinatale. Prevenirea violenei domestice
Bifai
214
Consiliere pentru sntatea reproducerii adresat persoanelor HIV-pozitive - Draft final Ghidul pentru formatori Evaluai riscul femeii de a fi supus actelor de violen domestic, inclusiv sexului neconsimit. Consiliai clienta pentru a face fa violenei domestice i sprijinii decizia acesteia de a-i dezvlui statusul HIV i de a face fa actelor de violen la care ar putea fi supus acas sau n comunitate. Tratai-o de posibilele rni sau probleme SRS rezultate din actele de violen aplicate asupra ei. Facei-i trimitere pentru alte servicii de care ar putea avea nevoie (consiliere psihologic, test sarcin, profilaxia i tratamentul ITS, asigurri sociale, asisten juridic, adposturi pentru femei). Testare HIV Oferii consiliere i testare voluntar (VCT) clientelor care nu i cunosc statusul HIV Consiliai femeia pentru profilaxia ITS/HIV i dai-i sprijin pentru negocierea unui act sexual consimit i n condiii de siguran (inclusiv protecia dual). Oferii prezervative att femeilor ct i brbailor i facei o demonstraie a modului lor corect de utilizare. Oferii informaii despre efectele n timp ale infeciei HIV i despre eficiena, disponibilitatea i costul tratamentului ARV. Atragei atenia clientelor asupra importanei pentru copii i pentru familie a ngrijirii sntii proprii i urmrii tratamentului n cazul mbolnvirii. Consiliai clienta cu privire la avantajele i dezavantajele dezvluirii statusului HIV. Facei-i trimitere ctre servicii de prevenire a transmiterii verticale a virusului HIV (PMCT), tratament HIV/SIDA i servicii sociale. Servicii i informaii SRS specializate Dup oferirea acestor servicii i informaii generale, furnizorii de servicii medicale ar trebui, n funcie de abilitile, nivelul de instruire i experiena de care dispun, s ofere urmtoarele informaii i servicii specializate, care s se bazeze pe nevoile clienilor sau, dac este nevoie, s i refere la o alt unitate medical Tratament, ngrijire i sprijin pentru persoanele care triesc cu HIV/SIDA n cazul tusei persistente facei screening pentru tuberculoz i oferii tratament, dac testarea iese pozitiv. Oferii informaii despre nutriie i diet. Facei trimitere ctre programe comunitare i de ngrijiri acas. Asigurai tratamentul infeciilor oportuniste. Asigurai accesul la tratament ARV pentru femeile care au nevoie de acesta. Oferii femeilor care doresc s rmn nsrcinate sau care folosesc o metod contraceptiv puin eficient informaii despre evitarea schemelor de tratament antiretroviral care includ efarivenz. Consiliai femeia despre reducerea riscului i un plan pentru a-l pune n practic. Facei-i trimitere ctre servicii de screening i tratament ITS. Oferirea de servicii de educaie, sprijin i metode de planificare familial Oferii informaii despre interaciunea dintre HIV i sarcin. Consiliai clienta pe tema fertilitii i ntrebai-o dac este nsrcinat sau dac folosete metode de contracepie. Consiliai clienta n vederea utilizrii contracepiei de urgen i oferii-i metoda, dac este disponibil i dac femeia ntrunete criteriile de eligibilitate. Oferii consiliere asupra opiunilor contraceptive care s sprijine femeia n a lua o decizie voluntar informat. Dac clienta nu dorete s aib ali copii, oferii-i consiliere cu privire la cele mai eficiente metode de contracepie, inclusiv protecia dual i oferii-i prezervative, pilule sau injectabile, implanturi Norplant, dispozitive intrauterine i sterilizare voluntar. Dac femeia dorete s mai aib copii, oferii-i informaii despre opiunea fertilizrii, despre tratamente de fertilizare disponibile (splarea spermei, Program finanat de Fondul Global de Lupt mpotriva HIV/SIDA, Tuberculozei i Malariei
215
Consiliere pentru sntatea reproducerii adresat persoanelor HIV-pozitive - Draft final Ghidul pentru formatori inseminare artificial) i adopie. Oferii informaii despre potenialele interaciuni dintre contraceptivele hormonale i defectele de natere asociate cu anumite medicamente/ tratamente ARV. Evaluai riscul de ITS/ITR i oferii informaii despre cele mai potrivite metode contraceptive. Furnizorii din cabinetele de planificare familial ar trebui s ofere clienilor care nu i cunosc statusul HIV informaii despre HIV/SIDA i consiliere pentru testare voluntar (VCT) . Referii clienii ctre PMCT, tratament i ingrijire pentru infecia cu HIV/SIDA. mbuntirea ngrijirilor prenatale, intrapartum, postpartum i neonatologice Oferii VCT clienilor care nu i cunosc statusul HIV. Oferii femeii n postpartum consiliere i prezervative pentru profilaxia ITS/HIV i sprijin pentru negocierea unui act sexual consimit i n condiii de siguran (inclusiv protecia dual). Asigurai screeningul i tratamentul clientei pentru tuberculoz i anemie. Oferii informaii despre riscurile i beneficiile tratamentului ARV n prevenia transmiterii perinatale. Oferii clientei informaii despre interaciunea dintre HIV i sarcin. Asigurai screeningul clientei pentru sifilis. Evaluai semnele i simptomele asociate cu infecia HIV, inclusiv existena unor infecii oportuniste. Oferii tratament ARV clientelor eligibile. Tratai clienta de eventuale infecii oportuniste. Oferii profilaxie ARV clientelor care nu au indicaii pentru tratament ARV sau dac tratamentul nu este disponibil. Oferii consiliere i sprijin asupra modalitilor de a crete n greutate n timpul sarcinii, prevenia i controlul anemiei, i importana unei diete pentru asigurarea unei sarcini fr griji i a unei lactaii adecvate. Oferii consiliere pe teme de nutriie, dac acest serviciu este disponibil. Scoatei n eviden importana naterii cu personal medical calificat i oferii femeii sprijin pentru planificarea naterii. Asigurai evitarea ruperii artificiale a membranelor i a utiliztii unor proceduri invazive de tipul monitorizrii fetale i a epiziotomie. Consiliai clienta privitor la alptare i oferii-i sprijin pentru decizia de a folosi o anumit metod de hrnire a nou-nscutului. Consiliai clienta privitor la metodele de planificare familial care se pot folosi n perioada postpartum sau facei-i o trimitere ctre cel mai apropiat cabinet de planificare familial. Eliminarea avortului fcut in condiii nesigure/precare/de risc Consiliai femeia asupra opiunilor de avort, asigurnd confidenialitatea discuiilor i fr s o direcionai sau judecai. La solicitarea clientei, dai-i o trimitere ctre servicii de avort i ngrijiri postavort. Personalul care lucreaz ntr-o unitate n care se fac avorturi ar trebui s ofere informaii despre HIV i VCT. Oferii antibiotice femeilor care vin la avort pentru a minimiza riscurile de infecie. Scoatei n eviden importana adresrii imediate ctre un serviciu medical n cazul sngerrii excesive, durerilor pelviene, febrei care dureaz mai mult de o zi sau altor simptome de infecie. Oferii informaii, consiliere i metode contraceptive, inclusiv pentru protecia dual, pe baza criteriilor de eligibilitate pentru clientele n postavort. Referii femeia ctre tratament, ngrijiri i servicii pentru HIV/SIDA i servicii psihosociale. Profilaxa i controlul ITS/ITR Program finanat de Fondul Global de Lupt mpotriva HIV/SIDA, Tuberculozei i Malariei
216
Consiliere pentru sntatea reproducerii adresat persoanelor HIV-pozitive - Draft final Ghidul pentru formatori Personalul care lucreaz n spitale de boli infecioase ar trebui s ofere clienilor care nu i cunosc statusul HIV informaii despre HIV/SIDA i consiliere VCT. Evaluai riscul femeii pentru ITS/ITR i ntrebai-o despre practicile sexuale ale partenerului. Facei examenul clinic pentru a detecta simptome de ITS/ITR. Facei screening-ul clientei pentru sifilis i, dac resursele o permit, pentru gonoreea i chlamidia. Scoatei n eviden importana prevenirii ITS/ITR n timpul sarcinii. Tratai ITS/ITR conform protocoalelor de tratament. Atragei atenia c tratamentul candidozei dureaz o perioad lung de timp. Atragei atenia c frecvena i severitatea episoadelor genitale datorate herpesului sunt asociate cu imunosupresia. Atragei atenia c femeia HIV-pozitiv are un risc crescut de a se infecta cu HPV, ca HPV s aib o persisten crescut, c se poate infecta cu mai multe tipuri de HPV, inclusiv cu tipurile de HPV care dau cancer i c acestea pot avea o ncrctur viral HPV crescut. Facei o biopsie a verucilor genitale dac diagnosticul nu e de certitudine, leziuni care se agraveaz n timpul terapiei, sau leziuni atipice ( de exemplu, pigmentate, indurate, fixate, ulcerate Oferii consiliere i prezervative pentru profilaxia ITS/HIV i sprijin pentru negocierea unui act sexual consimit i n condiii de siguran (inclusiv protecia dual). Oferii consiliere i sprijin clientei pentru a-i anuna partenerul despre faptul c este infetcat cu HIV. Oferii urmrire clinic, dac este necesar. Diagnosticul i tratamentul cancerului Atragei atenia asupra importanei screeningului de cancer cervical odat pe an, datorit riscului crescut de precancer i cancer. Facei screening pentru citologie atipic. Evitai tratamentul leziunilor mici datorit riscului crescut de complicaii i interaciunea cu HIV. Tratai leziunile majore i atragei atenia c, datorit persistenei i recurenei acestora, sunt foarte importate vizitele de urmrire. Facei intervenii chirurgicale sau tratament atenuat cu radiaii sau chimioterapie pentru cancerul invaziv la femei cu CD4 sub 200 106 celule/L. Sprijin psihologic Evaluai nevoile emoionale i sociale ale clientei. Oferii sprijin i consiliere psihologic pentru planificarea viitorului, stigmatizare i discriminare, idei sinucigae i ngrijorri legate de sarcin. Referii clienta ctre alte servicii cum ar fi cele de consiliere psihosocial i grupuri de suport. Sprijin juridic i financiar Evaluai situaia financiar a clientei i discutai cu aceasta strategii posibile de supravieuire. Oferii persoanelor diagnosticate cu HIV consiliere i suport pentru schimbarea stilului de via i informaii despre impactul bolii asupra capacitii lor de a-i ctiga existena. Oferii informaii despre serviciile gratuite i alternativele de ngrijire i tratament existente n comunitate. Referii clienta ctre servicii de consiliere financiar, asisten juridic, programe de cretere a veniturilor, programe de microfinanare i programe de ajutor financiar.
217
Material pentru participani 18.2 Algoritm pentru consilierea pentru sntatea reproducerii adresat femeilor i adolescentelor HIV-pozitive Status HIV cunoscut? NU Oferii VCT sau referii ctre cel mai apropiat centru VCT. DA Consiliere SSR general: sarcin dorit? Oferii trimiteri i vizite de urmrire ctre alte servicii specializate n SSR i HIV/SIDA Tratament i ngrijire ARV: tratament ARV dorit? DA NU
NU Consiliere PF: Folosete o metod? DA

Consiliere protecie dual
DA Consiliere pentru sarcin: Tratament PMTCT dorit? DA

Oferii tratament disponibil
NU
Oferii metode cc eficiente Programai vizit de urmrire
NU
Consiliai pentru alte opiuni Programai vizit de urmrire
Consilierea SSR general conine:
Informaii despre sntatea reproducerii i sexualitii Screening pentru violen domestic mpotriva femeii Nevoi i dorine legate de fertilitate Contracepie de urgen Metode contraceptive eficiente inclusiv protecia dual Interaciuni medicamentoase poteniale Interaciune ntre HIV i sarcin Prevenia ITS/ITR Informaii despre riscul de transmitere perinatal i eficiena
Oferii tratament disponibil
Tratai infeciile oportuniste Programai vizit de urmrire
Trimiteri ctre urmtoarele servicii:

Planificare familial Asisten prenatal, intrapartum, postpartum i servicii neonatologice Servicii de avort i ngrijiri postavort Tratament i ngrijiri ARV Prevenirea i controlul ITS/ITR Diagnosticul i tratamentul cancerului Screening pentru tuberculoz Sprijin psihosocial Suport nutritiv Asisten legal i financiar
218
Sesiunea 19 Nevoile de planificare familial ale adolescentelor i femeilor HIV-pozitive22 Obiective La sfritul sesiunii participanii vor fi capabili: - S descrie motivele pentru care unele femei i adolescente HIV-pozitive pot s aleag s rmn nsrcinate i opiunile disponibile de prevenire a transmiterii perinatale a virusului HIV la ft. - S descrie motivele pentru care unele femei i adolescente HIV-pozitive pot s aleag s nu rmn nsrcinate i opiunile de prevenire a unei sarcini nedorite. - S explice criteriile de eligibilitate pentru utilizarea metodelor de contracepie de ctre femeile i adolescentele HIV-pozitive. - S prezinte componentele maternitii n siguran, inclusiv prevenirea transmiterii de la mam la ft prin evitarea expunerii la ITS i re-expunerii la HIV, naterea n siguran, practici de alimentai sigur pentru sugari i evitarea sarcinilor nedorite. - S explice protecia dual, sexul protejat, prevenirea unei sarcini nedorite, a infectrii cu ITS sau a reinfectrii cu HIV. Durat - 90 minute Materiale coli de flipchart marker band adeziv Material pentru participani 19.1: Criteriile de eligibilitate OMS pentru utilizarea contraceptivelor de ctre femeile i adolescentele HIV pozitive Material pentru participani 19.2: HIV i maternitatea n siguran Material pentru participani 19.3: Vedere de ansamblu asupra proteciei duale Activiti pregtitoare 1. Pregtii o coal de flipchart cu cteva dintre motivele pentru care unele femei i adolescente HIV-pozitive doresc s rmn nsrcinate: dorina de a avea mai muli copii presiunea de a avea copii frica legat de riscul copiii ei mai mari de a muri frica de infertilitate certitudinea lipsei transmiterii de la mam la ft ncrederea n terapia ARV teama c dac nu rmn nsrcinate ar putea fi suspectate c sunt HIVpozitive lipsa de informaii despre evitarea sarcinilor nedorite.
22
219
2. Pregtii o alt coal de flipchart in care s listai motivele pentru care unele femei i adolescente HIV-pozitive nu doresc s rmn nsrcinate: statutul economic dimensiunea familiei spaierea naterilor preocuparea pentru sntate i calitatea vieii frica de a nu transmite virusul HIV anxietatea de a nu lsa copii orfani ngrijorarea privind accesul limitat la asisten medical datorate stigmatizrii i discriminrii 3. Lipii foile de flipchart pe perete n aa fel nct s nu se vad ce ai scris. Descrierea sesiunii Activitatea A: Brainstorming (15 minute) 1.ncepei activitatea de brainstorming invitnd grupul s se gndeasc la cteva motive pentru care femeile i adolescentele HIV-pozitive doresc s rmn nsrcinate. Scriei ideile pe o coal de flipchart. 2. ntrebai apoi grupul care sunt motivele pentru care femeile i adolescentele HIVpozitive nu doresc s rmn nsrcinate. Scriei sugestiile pe o alt foaie flipchart. 3.Lipii foaia de flipchart scris de participani lng foaia de flipchart pregtit anterior i ntoarcei-o nspre participani. 4. Rugai grupul s compare rspunsurile de pe cele dou coli. Evideniai asemnrile i diferenele. Activitatea B: Prezentare despre planificare familial (45 minute) Facei o prezentare a principalelor aspecte legate de planificarea familial pentru femeile i adolescentele HIV-pozitive, metodele contraceptive pentru femeile i adolescentele HIV-pozitive, sarcina, statutul de printe i protecia dual. Rugai participanii s deschid Manualul participantului la materialele 19.1,19.2 i 19.3 unde vor gsi o prezentare general a criteriilor OMS de eligibilitate pentru metodele de planificare familial la femeile i adolescentele HIV-pozitive, aspecte legate de impactul infeciei cu HIV asupra sarcinii (incluznd profilaxia ARV), asistena la natere (incluznd practici obstetricale sigure), asistena postnatal (incluznd alimentaia sigur a sugarului i prevenia ITS/ ITR); asistena copilului i protecia dual. Spunei-le c prezentarea va fi urmat de o sesiune de ntrebri i rspunsuri. Activitatea C: Activitate n grupuri mici (30 minute) 1. mprii participanii n 4-5 grupuri mici i distribuii fiecrui grup 1-2 ntrebri pe care s le discute n grup:
220
Ce aspecte ar trebui s ia n considerare furnizorul de servicii medicale atunci cnd discut cu femeile i adolescentele HIV-pozitive opiunile lor de planificare familial? Ce aspecte ar trebui s ia n considerare furnizorul de servicii medicale atunci discut cu o femeie sau adolescent HIV-pozitiv cu privire la oportunitatea de a rmne nsrcinat. Dar n cazul n care ea a fost testat HIV-pozitiv n timpul sarcinii? Cum pot furnizorii s ajute clienii n abordarea factorilor socio-economici externi cum ar fi violena sau lipsa de control n cadrul relaiei cu partenerul? Statusul HIV-pozitiv al unui client are o influen asupra tipului de informaie PF dat de furnizor? Dac da, n ce fel? Avnd n vedere c majoritatea femeilor i adolescentelor HIV-pozitive nu i cunosc statusul HIV, cum vei aborda discuia despre opiunile de planificare familial cu o femeie cu statut HIV necunoscut? Ce nelegei prin protecia dual? De ce o femeie sau o adolescent HIV-pozitiv sunt mai susceptibile c contracteze n timpul sarcinii sau n perioada postnatal un ITS/ ITR, s l transmit partenerului sau s se reinfecteze cu o alt tulpin de virus? De ce o femeie sau o adolescent HIV-pozitiv transmite virusul HIV dobndit n timpul sarcinii sau n perioada lehuziei cu o mai mare uurin dect cele care au fost infectate n alt perioad?
2. Rugai fiecare grup s discute pe baza ntrebrilor primite i s numeasc un secretar i un raportor. Distribuii participanilor materialele 19.1,19.2, i 19.3 pentru informaii suplimentare privitoare la ntrebrile primite. 3. Dup 15 minute rugai ca raportorul fiecrui grup s mprteasc rspunsurile la ntrebri cu grupul mare. Corectai eventualele rspunsuri incorecte. 4. Concluzionai cu ideile cheie discutate . Puncte cheie pentru discuii
Recomandrile de planificare familial din partea unui furnizor nu ar trebui s aib ca scop influenarea clientei n favoarea sau mpotriva unei anumite metode de planificare familial. Furnizorii de servicii medicale trebuie s fie contieni de faptul c muli clieni i percep pe o poziie de autoritate, prin urmare recomandrile lor pot fi percepute ca instruciuni. Din aceast cauz, este important s furnizm informaii corecte i complete cu privire la ntreaga gam de metode de planificare familial i s ne asigurm c acesta are toate premizele pentru o decizie informat.
221
Abilitatea femeilor i adolescentelor HIV-pozitive de a-i alege o metod de planificarea familial este influenat de factori sociali, economici i medicali. Furnizorul i clienta vor trebui s examineze aceti factori pentru a asigura luarea celei mai potrivite decizii pentru situaie ei particular. Sarcina la femeile i adolescentele HIV-pozitive nu accelereaz progresarea infeciei cu HIV. Totui, ea poate s aib anumite consecine asupra ftului. n lipsa oricrei msuri (cum ar fi naterea n siguran, hrnirea protejat a nou-nscutului i tratamentul ARV) aproximativ o treime din mamele HIV-pozitive transmit virusul nounscutului. Dovezile arat c sarcina la femeile i adolescentele HIV-pozitive crete riscul de naterii de fei mori i de nou-nscui subponderali. Totui, unele femei i adolescente HIV-pozitive consider mai important s rmn nsrcinate i i asum riscul asociate sarcinii. Infectarea cu HIV n timpul sarcinii sau n timpul perioadei de alptare la sn crete ntr-o mare msur riscul transmiterii infeciei cu HIV de la mam la ft. Prin urmare, femeile i adolescentele HIV-pozitive nsrcinate sau care alpteaz dup natere, ar trebui s ia msuri de precauie suplimentare mpotriva transmiterii virusului HIV la ft. O mam sntoas este la fel de important ca i un copil sntos. Dovezile arat c terapia cu ARV poate s mbunteasc starea de sntate pe parcursul sarcinii a femeilor i adolescentelor HIV-pozitive (dac sunt eligibile pentru terapia cu ARV). Cu mici excepii, femeile i adolescentele HIV-pozitive pot s foloseasc aproape toate metodele moderne de contracepie. Contracepia de urgen este o opiune important pentru femeile i adolescentele HIV-pozitive crora li s-a rupt prezervativul sau care sunt supuse violenei sexual. Este important ca femeile i adolescentele HIV-pozitive s fie consiliate privitor la protecia dual pentru c le ajut s contientizeze i s reduc riscul fa de infectarea cu ITS/ ITR, transmiterea infeciei cu HIV la partener, re-infecia cu alt tulpin de HIV, i sarcina nedorit. Totodat le ajut s aib un plan de reducere a riscului care include folosirea metodelor duale (prezervativul mpreun cu alt metod de planificare familial) pentru a se proteja pe sine i pe partenerii lor.
222
Material pentru participani 19.1 Criteriile de eligibilitate OMS pentru utilizarea contraceptivelor de ctre femeile i adolescentele HIV pozitive23 Organizaia Mondial a Sntii (OMS) definete planificarea familial drept capacitatea indivizilor i cuplurilor de a anticipa i de a obine numrul dorit de copii, de a-i spaia i planifica naterile, prin utilizarea metodelor contraceptive i prin tratamentul infertilitii..24 Conform definiiei Fondului ONU pentru Populaie (UNFPA) planificarea familial este un drept uman fundamental care le permite indivizilor i cuplurilor s hotrasc numrul de copii i intervalul la care ei se nasc.25 OMS a elaborat un set de criterii medicale de eligibilitate pentru utilizarea n condiii de siguran a metodelor contraceptive. Aceste criterii le sunt utile furnizorilor de servicii medicale pentru a decide ce metod contraceptiv poate fi folosit de o femeie care are o anumit problem medical. Infecia cu HIV, SIDA i utilizarea antiretroviralelor sunt toate condiii care pot afecta eligibilitatea unei anumite metode contraceptive. Pentru fiecare metod contraceptiv n parte, condiiile medicale sunt clasificate n categorii care se bazeaz pe riscurile i beneficiile asociate cu utilizarea unei metode pentru femeile care au respectivele probleme: Categoria 1: Metoda nu prezint riscuri i poate fi utilizat fr restricii. Categoria 2: Beneficiile sunt mai mari dect riscurile teoretice sau cele demonstrate. Femeile pot folosi metoda, dar, n anumite cazuri, trebuie s fie supravegheate medical. Categoria 3: Riscurile teoretice i cele dovedite sunt mai mari dect beneficiile i metoda nu ar trebui utilizat. Totui, dac nu exist alte opiuni acceptabile, furnizorul ar putea, n funcie de gravitatea problemei medicale, s recomande metoda. n acest caz sunt necesare accesul nerestricionat la servicii clinice i supraveghere medical. Categoria 4: Metoda prezint riscuri inacceptabile pentru sntatea femeii i nu trebuie utilizat. n anumite cazuri o anumit condiie medical aparine unei anumite categorii la iniierea unei metode i unei alteia la continuarea acesteia. n alte cuvinte, o problem medical aparine unei categorii dac femeia a iniiat folosirea unei metode contraceptive i unei alte categorii dac ea utiliza deja metoda atunci cnd a aprut respectiva problem de sntate. Tabelele din pag 149150, adaptate dup Criteriile OMS de eligibilitate medical pentru utilizarea contraceptivelor prezint o vedere de ansamblu asupra condiiilor medicale clasificate n categoriile menionate mai sus, bazate pe riscurile i beneficiile asociate cu HIV i SIDA pentru respectivele probleme. De exemplu, prezervativele se ncadreaz n categoria 1 n cazul femeilor i adolescentelor care: au risc de HIV sau sunt HIV-pozitive;
23 24 25
Coninutul acestui material este adaptat dup WHO. 2004. Medical eligibility criteria for contraceptive use, third edition. Geneva. Definiia este folosit de WHO Department of Reproductive Health and Research. www.who.int/topics/family_planning/en/.
UNFPA. Fr dat. Reproductive health and family planning: Family planning and sexual health. www.unfpa.org/swp/2004/english/ch6/index.htm.
223
sunt diagnosticate cu SIDA dar nu folosesc terapie antiretroviral (ART);
sunt diagnosticate cu SIDA i folosesc terapie antiretroviral.
224
Metoda
Categoria 1 Fr riscuri: utilizare fr restricii Risc crescut de HIV sau seropozitivitate Diagnostic SIDA, fr terapie ARV Diagnostic SIDA, cu terapie ARV Risc crescut de HIV sau seropozitivitate Diagnostic SIDA, fr terapie ARV
Categoria 2 Beneficii n general mai mari dect riscurile
Categoria 3 Riscuri n general mai mari dect beneficiile
Categoria 4 Riscuri inacceptabile
Comentarii
Prezervativ
Trebuie utilizat chiar dac infecia HIV este controlat prin terapie ARV
Metoda dual (depinde ce metod este folosit odat cu prezervativul-vezi mai jos)
Contraceptive orale
Risc crescut de HIV sau seropozitivitate Diagnostic SIDA, fr terapie ARV
Diagnostic SIDA,
pe terapie ARV
Injectabile/implanturi
Risc crescut de HIV sau seropozitivitate Diagnostic SIDA, fr terapie ARV
Diagnostic SIDA,
pe terapie ARV Risc crescut de HIV sau seropozitivitate Diagnostic SIDA, fr terapie ARV Diagnostic SIDA, cu terapie ARV Simptome legate de SIDA (iniiere)
Folosii prezervativul pentru a v proteja mpotriva ITS/HIV i o alt metod pentru a v proteja mpotriva sarcinilor nedorite aa cum se menioneaz mai jos. ARV pot reduce eficiena metodei sau pot mri efectele secundare Nu e o metod potrivit pentru femeile care uit s ia pilulele la timp Nevirapine reduce nivelul de progestin din snge cu ~18% Inseria la femeile care au SIDA poate crete riscul complicaiilor legate de utilizarea DIU, cu excepia cazului n care se folosesc ARV
Dispozitive intrauterine (DIU)
225
226
Metoda
Categoria 1 Fr riscuri: utilizare fr restricii
Categoria 2 Beneficii n general mai mari dect riscurile
Categoria 3 Riscuri n general mai mari dect beneficiile
Categoria 4 Riscuri inacceptabile Risc crescut de HIV sau seropozitivitate Diagnostic SIDA, fr terapie ARV Diagnostic SIDA, cu terapie ARV
Comentarii
Spermicide
Femeile care au HIV i care folosesc spermicide au un risc crescut de re/infecii cu ITS/ITU
Diafragma
Risc crescut de HIV sau seropozitivitate Diagnostic SIDA, fr terapie ARV Diagnostic SIDA, cu terapie ARV Risc crescut de HIV sau seropozitivitate Diagnostic SIDA, fr terapie ARV Diagnostic SIDA, cu terapie ARV
Femeile care au HIV nu ar trebui s foloseasc diafragma datorit spermicidelor.
Sterilizare chirurgical voluntar
Metoda amenoreei de lactaie
O metod potrivit pentru cuplurile care nu mai doresc copii Nu exist contraindicaii medicale care s interzic sterilizarea clienilor cu HIV Este necesar consilierea pentru utilizarea prezervativului, n special n cazul cuplurilor discordante Femeile seropozitive care alpteaz pot s transmit infecia copilului (risc ~18%). Se recomand folosirea alimentaiei artificiale. Dac alimentaia artificial este acceptabil, posibil, accesibil, pe termen nelimitat i poate fi realizat n siguran, evitarea alptrii este
227
Metoda calendarului
recomandat. Femeile sunt ncurajate s foloseasc prezervativul. Femeile seropozitive care au sau nu SIDA i cele care folosesc terapia ARV pot s o foloseasc fr restricii, dac ciclul menstrual este regulat. Femeile sunt ncurajate s foloseasc prezervativul.
228
229
Material pentru participant 19.3 Vedere de ansamblu asupra proteciei duale (Adaptare dup: EngenderHealth and UNFPA. 2004. HIV Prevention in maternal health services:Training guide. New York.) Ce este protecia dual? Protecia dual poate fi definit ca o strategie de prevenire att a unei ITS, inclusiv HIV, ct i a unei sarcini nedorite, prin (1) folosirea doar a prezervativului, (2) folosirea prezervativului i a altor metode (folosirea metodei duale), sau (3) prin evitarea activitilor sexuale considerate cu risc crescut. Multe persoane active sexual au nevoie de protecie dual: protecia fa de o sarcin nedorit i fa de ITS, inclusiv HIV. Contraceptivele care protejeaz cel mai bine fa de o sarcin nedorit nu asigur protecia i fa de ITS. De aceea, folosirea simultan i a prezervativelor pentru prevenirea transmiterii unei boli este recomandat. Prezervativele folosite singure, dac sunt folosite corect i la fiecare contact sexual, pot preveni att o sarcin ct i o ITS, dar nu au aceeai eficien de prevenire a unei sarcini fa de folosirea simultan a lor cu alte metode contraceptive. Practic, protecia dual poate include: 1) Folosirea doar a prezervativelor: Utilizarea prezervativului (feminin sau masculin) pentru ambele scopuri. 2) Folosirea metodei duale: Folosirea prezervativului i a altei metode simultan pentru o protecie suplimentar fa de o sarcin nedorit; Folosirea prezervativului i a contracepiei de urgen, n cazul eecului n folosirea prezervativului; Folosirea selectiv a prezervativelor i a altor metode de PF (de ex. folosirea pilulei pentru relaia cu partenerul principal i folosirea combinat a pilulei i a prezervativului n cazul celui de-al doilea partener. 3) Evitarea practicilor sexuale nesigure prin urmtoarele: abstinen; evitarea oricror forme de sex penetrant fr a fi folosit i prezervativul; practicarea monogamiei mutuale ntre partenerii neinfectai, n combinaie cu o metod contraceptiv (pentru aceia care nu doresc o sarcin); ntrzierea debutului activitii sexuale (n cazul tinerilor).
230
De ce este att de important promovarea folosirii prezervativului pentru protecia dual? Prezervativul masculin din latex, folosit corect i la fiecare contact, s-a dovedit a fi singura metod cu eficien ridicat n prevenirea att a transmiterii sexuale a HIV sau altei ITS, ct i pentru prevenirea unei sarcini.
Dovezi certe relevate de cercetri extensive asupra cuplurilor heterosexuale n

care unul din parteneri este infectat au artat faptul c folosirea corect i la fiecare contact sexual a prezervativului reduce n mod semnificativ rata transmiterii HIV att de la brbai la femei, ct i de la femei la brbai26.
Prezervativul feminin poate da ocazia femeii de a avea mai mult control n ceea
ce privete propria sa protecie. Totui, femeile i adolescentele HIV-pozitive rmn foarte vulnerabile la ITS/ITR i reinfecii cu alt tulpin HIV att timp ct brbaii i femeile nu vor avea poziii egale n procesul de luare a deciziilor n cadrul relaiilor lor27. De ce este important recunoaterea prezervativelor drept o metod eficient de PF pentru femeile i adolescentele HIV-pozitive? n unele cazuri, prevenirea unei sarcini poate fi un motiv mult mai puternic pentru folosirea prezervativelor dect prevenirea ITS/ITR, transmiterea HIV partenerului sau reinfecia cu alt tulpin HIV. Dac programele de PF ar fi promovat prezervativele ca pe o metod eficient de prevenire a sarcinii, acest lucru ar fi contribuit la reducerea stigmatului legat de folosirea prezervativului doar ca metod de a preveni transmiterea HIV sau a altei ITS/ITR. In general, muli furnizori PF cred c prezervativul nu este att de eficient n prevenirea unei sarcini i c este eficient mai mult pentru prevenirea unei ITS/HIV. Intr-o oarecare msur acest lucru se bazeaz pe faptul c unele metode PF cum ar sterilizarea, DIU, injectabilele i implantul sunt mult mai eficiente dect prezervativul n folosirea perfect i uzual. Dar dac prezervativul este folosit corect i la fiecare contact sexual, eficiena lui este foarte ridicat i n prevenirea unei sarcini. Acest lucru trebuie adus la cunotina furnizorilor de servicii medicale precum i a femeilor i adolescentelor HIVpozitive. Prezervativele i cei care le folosesc sunt cteodat stigmatizai pentru c sunt asociai cu prevenirea transmiterii HIV i prevenirea ITS, iar folosirea prezervativelor implic faptul c partenerul are i ali parteneri sexuali. Aceast stigmatizare, care rezid n asocierea prezervativelor cu prostituia i promiscuitatea sexual poate fi nlturat prin promovarea prezervativelor ca o
26
Holmes, K., Levine, R., and Weaver M. 2004. Effectiveness of condoms in preventing sexually transmitted infections. Bulletin of the World Health Organization 82(6):454-461. 27 UNAIDS, UNFPA, and WHO. 2004. Position statement on condoms and HIV prevention. Geneva.
231
metod eficient de prevenire a sarcinilor nedorite i a ITS/ITR, prevenirea transmiterii HIV partenerului i reinfeciei HIV. De ce este consilierea pentru folosirea metodei duale att de important n abordarea nevoilor de SSR a femeilor i adolescentelor HIV-pozitive? Consilierea pentru metoda dual poate ajuta femeile i adolescentele HIVpozitive s i perceap propriul risc de infecie i de a avea o sarcin nedorit i s le ajute s dezvolte strategii pentru a se proteja ele nsele. ntmpinarea nevoilor clienilor pentru protecia dual crete calitatea serviciilor de SSR prin abordarea preocuprilor multiple ale clienilor. Nevoile de prevenire a sarcinii i a ITS/ITR sunt strns legate de sexualitatea i inteniile reproductive ale clienilor i pot fi abordate holistic n consilierea femeilor i adolescentelor HIV-pozitive referitoare la nevoile lor de SSR. Care este legtura ntre consilierea pentru protecia dual i conceptul de alegere informat? Consilierea pentru protecia dual susine conceptul de alegere informat prin faptul c aduce sigurana c femeile i adolescentele HIV-pozitive au cunotinele i i dau seama despre riscurile de a contracta o ITS/ITR, de a i infecta partenerii, de a se reinfecta cu alt tulpin HIV i de a vrea o sarcin nedorit, atunci cnd iau decizii de PF. Femeile i adolescentele HIV-pozitive nu pot cu adevrat s fac o alegere informat n legtur cu metodele de PF dect dac sunt contiente despre riscurile pe care le au fa de o ITS/ITR i despre ct de eficiente sunt diferitele metode PF n prevenirea acestor infecii. Protecia dual asigur faptul c pacientele i dau seama, contientizeaz riscurile i sunt informate. Care sunt unele strategii cheie ale proteciei duale n abordarea nevoilor de SSR ale femeilor i adolescentelor HIV-pozitive? Furnizarea informaiilor despre toat gama disponibil de metode contraceptive femeilor i adolescentelor HIV-pozitive. Sprijinirea femeilor i adolescentelor HIV-pozitive care nu doresc s mai aib copii s foloseasc protecia dual (folosirea prezervativului i a altei metode contraceptive pentru protecia suplimentar fa de o sarcin). Sprijinirea femeilor i adolescentelor HIV-pozitive pentru a comunica cu partenerul i a cpta abiliti de negociere. Implicarea partenerilor brbai n consiliere i educare, rspunznd preocuprilor lor legate de folosirea prezervativelor. A face utilizarea prezervativului acceptabil pentru ambii parteneri.
232
Sprijinirea femeilor i adolescentelor HIV-pozitive de a lua n considerare implicaiile deciziilor pe care le iau (pozitive i negative) i recunoaterea limitelor pe care multe femei pot s le aib n negocierea folosirii prezervativului. (ex. insistena de a folosi prezervativul poate duce la violen, terminarea relaiei). Promovarea prezervativului feminin ca o alternativ la cel masculin (acolo unde este disponibil).
233
Sesiunea 20 Consiliere integrat n domeniul sntii reproducerii i sexualitii pentru adolescentele i femeile HIV-pozitive28 Obiective La ncheierea sesiunii, participanii vor fi capabili s: - Explice principiile consilierii integrate n domeniul Sntii Sexuale i a Reproducerii pentru adolescentele i femeile HIV-pozitive - Descrie cum se folosete lista de verificare pentru ngrijirile n domeniul Sntii Sexuale i a Reproducerii (SSR) pentru adolescentele i femeile HIV-pozitive - Descrie strategii de abordare a celor mai comune probleme din domeniul SSR pe care le au adolescentele i femeile HIV-pozitive Durata - 90 de minute Materiale necesare: coli de flip-chart markere band adeziv mat Materialul 20.1 din Ghidul Formatorului: Scenarii pentru jocurile de rol pentru consilierea integrat n domeniul SSR Materialul 19.1 din Manualul participantului: Lista de verificare: ngrijirea i consilierea integrat n domeniul SSR pentru adolescentele i femeile HIVpozitive Materialul 19.2 din Manualul participantului: Algoritm de consiliere n domeniul SSR a adolescentelor i femeilor HIV-pozitive Materialul 14.2 din Manualul participantului: modelul REDI de consiliere. Pregtiri prealabile Pregtii o coal de flip-chart cu definiia consilierii integrate n domeniul SSR pentru adolescentele i femeile HIV-pozitive, definiie care se gsete n seciunea 20.1 n Manualul participantului Facei o copie a materialului 20.1 din Manualul participantului i decupai-o n benzi care s conin cte un scenariu de consiliere fiecare Revizuii scenariile i alegei 2-3 dintre ele. Pstrai separat benzile cu scenariile respective pentru a le nmna participanilor care vor participa la jocurile de rol. Pregtii 2 coli de flip-chart: una cu Feed-back-uri pentru consilier i una cu Feed-back-uri pentru client.
Descrierea sesiunii Activitatea A: 30 de minute

28
234
1. ncepei sesiunea prin a le spune participanilor c urmeaz s aplice n practic principiile consilierii integrate n domeniul SSR a femeilor HIV-pozitive. 2. Parcurgei din nou cu grupul definiia Consilierii Integrate n domeniul SSR, definiie dat n prima zi a atelierului: Consilierea integrat n domeniul SSR este interaciunea biunivoc ntre client i furnizorul de servicii de sntate, avnd ca scop evaluarea i oferirea de rspunsuri la toate nevoile, ntrebrile i preocuprile clientei, indiferent de tipul de serviciu n care lucreaz medicul sau de serviciul la care a apelat clienta. 3. Prezentai pe scurt principiile consilierii integrate n domeniul SSR, aa cum sunt n materialul 20.1 din Manualul participantului. 4. Rspundei la ntrebrile pe care la grupul n acest moment, fcnd trimitere, atunci cnd este posibil, la materialele din mapa. 5. Rugai participanii s se uite din nou pe materialul 18.1: Lista de control. 6. Trecei n revist principalele categorii de servicii din list i facilitai o discuie, folosind urmtoarele ntrebri ajuttoare: Ce servicii din lista de control l punei la dispoziia clientelor la locul dumneavoastr de munc? Ce alte servicii mai sunt disponibile n comunitatea/localitatea dumneavoastr? Unde sunt furnizate aceste servicii n cadrul comunitii/localitii? Cum ndrumai adolescentele i femeile HIV-pozitive ctre acele servicii? Activitatea B: Jocul de roluri i Feed-back-ul (60 de minute) 1. Spunei participanilor c vor exersa n cadrul unor jocuri de rol/simulri abilitile de consiliere i cunotinele tehnice acumulate pe parcursul celor 4 zile de formare. ndrumai-i s revizuiasc materialele participantului nr. 4.2, 16.1 i 16.2, pentru a-i ajuta la pregtirea i punerea n practic a consilierii n cadrul jocurilor de rol. Dai-le urmtoarele instruciuni: n cadrul jocului de rol, rolul medicului/consilierului va fi schimbat, dar rolul clientei va fi jucat de aceeai persoan. Informai grupul c nu toat lumea va avea posibilitatea de a juca rolul medicului sau pe cel al clientei. Solicitai un voluntar pentru rolul primei cliente. Aceast persoan va fi instruit asupra specificului personajului su (din cazul ales din materialul 20.1, Ghidul pentru formator). Persoana nu are voie s arate caracteristicile personajului su nici unui alt participant. Solicitai un voluntar cu oarece experien n consiliere pentru rolul medicului/consilierului i nmnai-i descrierea corespunzatoare personajului su (descrierea conine informaii minime despre client). Odat jocul nceput, schimbai la fiecare 3-5 minute persoana care joac rolul medicului, clienta rmnnd aceeai persoan. Cel care joac rolul medicului/consilierului poate solicita ajutor, situaie n care un alt participant i preia locul i preia discuia din momentul n care a fost ntrerupt.
235
Participanii care joac rolul medicului/consilierului vor face apel la modelul REDI de consiliere sau la alt model cu care sunt familiarizai, precum i la cunotinele tehnice pe care le-au acumulat pe parcursul atelierului. Pe msur ce jocul se desfoar, rugai ceilali participani s fie ateni la simulare i s se gndeasc ce ntrebri nu au fost adresate n timpul jocului de rol.
2. Dup ce 3-5 participani au trecut prin rolul medicului/consilierului, solicitai reacii de la participani despre cum s-a desfurat jocul de rol, fcnd apel la colile de flip-chart pregtite cu feed-back-ul pentru medic, respectiv pentru client. Feed-back-ul la jocul de rol Consilierul: Ce abiliti de consiliere ncerci s aplici? Ce crezi c faci bine? Ce crezi c ai putea mbunti? Clienta: Consilierul este atent la nevoile tale? Simi c eti ascultat? Sunt lucruri pe care ai dori s le afli sau ntrebri pe care ai dori s le adresezi dar simi c nu poi s o faci? De ce? 3. Dup 15-20 de minute alegei un alt scenariu i reluai etapele 1 i 2 descrise mai sus. Activitatea C: Discuii (15 minute) 1. Pentru a-i scoate din rol pe cei ce s-au implicat n jocul de rol, iniiai o discuie pe marginea urmtoarelor ntrebri: Pentru cei care ai jucat rolul medicului/consilierului, care au fost cele mai dificile momente legate de punerea n practic a consilierii integrate n domeniul SSR? Ce aspecte ale consilierii vi s-au prut facile/accesibile? Ce aspecte vi s-au prut inconfortabile? De ce credei c este important de a integra toate componentele legate de SSR ntr-o singur sesiune de consiliere, dei clienta spune c a venit pentru o anumit problem? Ce obstacole credei c pot apare la locul dumneavoastr de munc atunci cnd vei discuta problema proteciei duale/a ambilor parteneri (vedei i sesiunea 17)? Ce strategii credei c vei putea utiliza pentru a depi aceste obstacole? Ct de diferite sunt aceste strategii pentru femeile HIV-pozitive fa de adolescentele HIV-pozitive? 2. Oferii participanilor lista ideilor cheie ale sesiunii. Puncte cheie pentru discuii Consilierea integrat n domeniul SSR este un element cheie care asociaz problematica SSR cu cea din infecia HIV/maladie SIDA, ajutnd clientele s foloseasc n mod optim paleta de servicii disponibile. Consilierea integrat poate fi oferit n orice centru care furnizeaz servicii n domeniul SSR. Deci, un medic va putea discuta toat gama de probleme din domeniul SSR care preocup clienta, indiferent de tipul de servicii pentru care a fost nfiinat acel centru.
236
ntmpinarea nevoilor clientei nseamn furnizarea de servicii n cadrul centrului sau n afara sa, precum i rezolvarea unor probleme mpreun cu clienta, pentru a determina ce poate face atunci cnd nu exist servicii specializate la care s poat apela. Consilierea integrat n domeniul SSR are o importan major, deoarece este unica posibilitate de a ajuta adolescentele i femeile HIV-pozitive s i identifice nevoile personale att de tratament ct i de suport n dezvoltarea unor planuri de reducere a riscului, planuri menite a le schimba comportamentul. Consilierea integrat n domeniul SSR a adolescentelor i femeilor HIV-pozitive are la baz conceptul deciziei informate, asigurnd clientele c vor fi informate despre toate opiunile pe care le au la dispoziie i c nu vor fi judecate sau influenate n alegerea pe care o fac. Consilierea integrat n domeniul SSR a adolescentelor i femeilor HIV-pozitive nu depinde de cunoaterea statusului HIV al clientei, deoarece are ca scop furnizarea de informaii care s anticipeze nevoile clientei, indiferent dac a fost sau nu testat HIV. Pentru cuplurile fertile n care ambii parteneri sunt HIVpozitivi sau unul este HIV-pozitiv i cellalt HIV-negativ (cuplurile sero-discordante), se asigur consiliere i tehnologii de reproducere asistat care s protejeze ambii parteneri fie de infecie, fie de re-infecie cu HIV sau alte ITS. Pentru femeile sau cuplurile infertile, n care unul sau ambii parteneri sunt HIV-pozitivi, sunt disponibile consiliere i tehnologii de reproducere asistat care s le asigure conceperea n siguran a unui copil.
237
Materialul pentru formator 20.1 Scenarii pentru jocul de roluri Scenariul 1 clienta Eti o adolescent de 14 ani. Nu cunoti dect coala i comunitatea unde locuieti. Nu i se d voie s iei singur n ora, pentru c se consider c este periculos pentru a adolescent de 14 ani s umble nensoit. Eti preocupat de HIV/ITS pentru c muli colegi de-ai ti de la coal vorbesc despre asta. Nu tii ce s solicii la clinic. Nu poi s i ceri drepturile tale de client pentru c nu tii care sunt. Nu tii care este statusul tu HIV, dar te temi c ai putea fi infectat pentru c ai avut recent cu prietenul tu un contact sexual fr prezervativ. Ai venit s solicii medicului un test HIV, dar i este fric s ntrebi. medicul/consilierul La cabinetul tu vine o tnr de 14 ani. Pare nervoas i speriat. Ai sarcina de a afla pentru ce a venit la cabinet i de a ncerca s o ajui. Scenariul 2 clienta Eti o femeie de 23 de ani HIV-pozitiv care utilizeaz din cnd n cnd droguri injectabile. Nu i-ai pus problema tratamentului pn acum din cauza atitudinii ostile a personalului medical cu care ai intrat n legtur. Simi c te consider nendreptit la tratament i te temi s nu-i pierzi copilul pe care l ai. Partenerul tu de acum dorete s aib un copil cu tine i face presiuni asupra ta. Tu nu doreti s mai ai un alt copil, cel puin nu n aceast perioad a vieii tale. tii c partenerul tu are relaii sexuale i cu alte femei, dar nu doreti s l prseti pentru c eti dependent financiar de el. Ai venit s discui cu medicul despre utilizarea unei metode de contracepie. medicul/consilierul O femeie de 23 de ani HIV-pozitiv vine la tine la cabinet. Nu utilizeaz n prezent nici o metod de contracepie. Ai sarcina de a afla motivul pentru care a venit la cabinet i de a o ajuta cum crezi c este mai bine. Scenariul 3 clienta Eti o femeie de 35 de ani care a aflat de 1 an c este HIV-pozitiv. Ai utilizat contraceptive orale n ultimii 3 ani. Personalul din cadrul serviciilor de sntate la care te-ai prezentat pn acum a insistat s nu i ascunzi statusul tu HIV, iar ie i este team c acest lucru s-ar putea afla n comunitate. Personalul medical cu care ai discutat i spun c eti vinovat de uciderea cu snge rece a altor persoane i c riti s fii condamnat i s intri n nchisoare. Doreti s mai ai un copil. Cu toate acestea, recent, ndrumtorul grupului tu de suport pentru persoane HIV-pozitive a declarat: femeile HIV-pozitive care rmn nsrcinate nu sunt altceva dect nite criminale. Partenerul tu este HIV-negativ i se teme s aib un copil cu tine. medicul/consilierul O femeie de 35 de ani HIV-pozitiv vine la tine la cabinet. Pare destul de agitat. Ai sarcina de a afla pentru ce a venit s te viziteze. Scenariul 4 clienta
238
Eti o femeie de 20 de ani cu 2 copii. De 1 an de zile urmezi tratament cu ARV. Asistentele te-au sftuit s evii s mai rmi nsrcinat. Tu i cu partenerul tu ai folosit pn acum doar prezervativul. Recent ai rmas din nou nsrcinat, dar partenerul tu a fcut SIDA i a murit la scurt timp dup aceea. De fiecare dat cnd te vd, asistentele strig la tine: De ce nu ne-ai ascultat i ai rmas din nou nsrcinat? Asistenta medical care se ocup de tine te presez s faci un avort. Tu vei continua s fac sex pe bani pentru a-i ntreine copiii, dei tot ce doreti sincer este s devii abstinent sexual. medicul/consilierul O femeie de 20 de ani cu HIV vine la cabinetul dumneavoastr. Este pe terapie ARV de 1 an. Pare distant i un pic timid. Trebuie s afli de ce a venit la cabinet i s ncerci s o ajui. Scenariul 5 clienta Eti o femeie de 27 de ani HIV-pozitiv. Ai fost la un spital i i s-a recomandat montarea unui DIU. Cnd ai fost pentru inserie, cei de la spital i-au spus c nu ai voie pentru c nu trieti permanent cu partenerul tu sexual. Te-au ntrebat de ce i mai bai capul s i montezi un DIU. Apoi, dup ce au vzut n fia ta medical c eti HIV-pozitiv au reacionat: Oh! Asta este infectat! Cei infectai cu HIV nu au voie s foloseasc DIU! n prezent ai dureri n abdomenul inferior i te-ai prezentat la medic pentru c eti ngrijorat c ai putea avea o ITS. medicul/consilierul O femeie de 27 de ani HIV-pozitiv a venit n cabinetul dumneavoastr plngndu-se de dureri n abdomenul inferior. Avei sarcina de a afla de ce a venit la cabinet i s ncercai s o ajutai.
239
Sesiunea 21 ncheiere29 Obiective Dup ncheierea acestei sesiuni, participanii: - vor identifica informaiile noi pe care le-au ctigat pe parcursul atelierului Durat - 90 minute Materiale
Materialul pentru participant 21.1: Test final

Materialul pentru participant 21.2: Fie de eviden Materialul pentru participant 21.3: Chestionar de evaluare a cursului Descrierea activitilor Activitatea 1 Evaluarea final a atelierului lucru individual (30 min) 1. Distribuii participanilor post testul i spunei-le c au la dispoziie 20 de minute pentru a-l completa. Distribuii-le i fiele de eviden personal i cu ajutorul unui voluntar trecei n revist informaiile care vor trebui completate n aceast fi. Explicai participanilor motivul pentru care trebuie s completeze aceast fi i subliniai importana completrii n mod cite a informaiilor. Rugai participanii ca dup ce au terminat cu testele i vi le-au predat s completeze i formularele de eviden i s vi le nmneze. 2. Dup ce toi v-au predat testele i fiele de eviden ntrebai cum li s-a prut testul n comparaie cu pretestul i facilitai o scurt discuie privind achiziiile din timpul atelierului. 3. ntrebai: Ce ai ctigat prin participarea la acest program? Ce beneficii vor aprea pentru munca voastr? Ce vor ctiga pacienii votri? Ce au de ctigat membrii comunitii? 4. Revedei lista cu expectanele formulate de participani n prima zi i obiectivele atelierului i discutai msura n care au fost atinse. 5. ntrii motivaia participanilor de a furniza servicii acestui grup de clieni/pacieni i ncurajai-i s treac la aciune. 6. Invitai participanii s se gndeasc i s mprteasc grupului cum vor pune n practic ceea ce au nvat, ce dificulti estimeaz c vor avea de ntmpinat i cum
29
240
le vor depi. ntrebai-i ce aspecte pozitive va aduce n viaa lor profesional i particular participarea la acest atelier. 7. Distribuii formularele de evaluare a atelierului i rugai participanii s le completeze. Menionai c nu este nevoie s i scrie numele pe formulare i rugai-i s rspund ct se poate de sincer pentru ca s v dea posibilitatea mbuntirii atelierelor viitoare. Bun rmas (nchiderea atelierului) 1. Este recomandabil s ncheiai atelierul ntr-o not pozitiv. Pentru acest lucru putei folosi exerciii ca cele prezentate n caseta de mai jos. Exemple de activiti pentru ncheiere Unul din formatori ine n mn un ghem de sfoar pe care l arunc ca pe o minge unuia dintre participani, fcndu-i o urare sau un compliment. Fiecare arunc i primete mingea, pstrnd o parte a sforii, construindu-se n final o reea. Fiecare persoan i deseneaz conturul minii pe o coal A 4, i trece prenumele ntr-un col i o paseaz colegului din dreapta. Persoana care a primit foaia va trebui s scrie pe desenul palmei un mesaj pozitiv, o urare, o calitate a titularului palmei.Apoi colile se trec la colegii din dreapta i acetia scriu i ei u mesaj i aa mai departe pn cnd toi au scris tuturor i foile se ntorc la cei care i-au desenat palma. Participanii se ridic n picioare, se plaseaz n cerc, i dau minile i fiecare face o urare ntregului grup. 2. Dup exerciiul de final ntrebai participanii dac mai doresc s adauge ceva. Dup ce ai dat posibilitatea tuturor doritorilor s ia cuvntul facei participanilor urri privind modul n care s foloseasc cele nvate, luai-v rmas bun i ncheiai atelierul.
241
Material pentru participant 21.1 Test iniial Pentru a pstra confidenialitatea testelor v rugm s alegei un simbol cu care s marcai testul iniial i pe care s l folosii i la testul final i care ne va permite s comparm rezultatele lor, fr a fi necesar s v cunoatem identitatea. Completarea chestionarului dureaz aproximativ 30 minute. V mulumim! La fiecare din ntrebrile de mai jos v rugm s bifai o singur opiune 1. Consider c pacientului/clientului i vine uor s i exprime sentimentele i dorinele legate de sexualitate, inclusiv de fa cu strinii. De acord ntr-o oarecare msur de acord ntr-o oarecare msur nu sunt de acord Nu sunt de acord 2. Consider c este suficient s le spun clienilor/pacienilor c anumite comportamente i expun riscurilor de sarcin, de contractare a infeciilor cu transmitere sexual i infeciilor tractului urinar, pentru ca ei s i schimbe comportamentul. De acord ntr-o oarecare msur de acord ntr-o oarecare msur nu sunt de acord Nu sunt de acord 3. Consider c adolescentele HIV-pozitive crora le sunt furnizate prea multe informaii despre sexualitate i reproducere, ncep s aib comportamente promiscue. De acord ntr-o oarecare msur de acord ntr-o oarecare msur nu sunt de acord Nu sunt de acord 4. Consider c este important ca toate femeile i adolescentele seropozitive s fie consiliate n domeniul sntii lor sexuale i reproductive (SSR). De acord ntr-o oarecare msur de acord ntr-o oarecare msur nu sunt de acord Nu sunt de acord 5. Consider c, dac lucrez ntr-o unitate de sntate public, sunt expus/ unor riscuri majore de infectare cu HIV. De acord ntr-o oarecare msur de acord
242
ntr-o oarecare msur nu sunt de acord Nu sunt de acord 6. Consider c oferirea de servicii de sntate a sexualitii i reproducerii femeilor i adolescentelor HIV-pozitive ne mpiedic s oferim servicii medicale de calitate celorlali clieni/pacieni. De acord ntr-o oarecare msur de acord ntr-o oarecare msur nu sunt de acord Nu sunt de acord 7. Consider c acei clieni care apain unor grupuri vulnerabile cum sunt lucrtoarele sexuale comerciale sau utilizatorii de droguri injectabile au dreptul s li se ofere servicii de cea mai bun calitate n cadrul unitii medicale n care lucrez. De acord ntr-o oarecare msur de acord ntr-o oarecare msur nu sunt de acord Nu sunt de acord 8. Nu m simt confortabil s ofer servicii medicale femeilor i adolescentelor HIVpozitive. De acord ntr-o oarecare msur de acord ntr-o oarecare msur nu sunt de acord Nu sunt de acord 9. Nu m ngrijoreaz expunerea la HIV atunci cnd lucrez cu un coleg/ care este HIVpozitiv. De acord ntr-o oarecare msur de acord ntr-o oarecare msur nu sunt de acord Nu sunt de acord Pentru fiecare ntrebare din cele de mai jos, v rugm s ncercuii rspunsul pe care l considerai corect. 10. Respectarea precauiilor standard este cea mai bun cale pentru prevenirea transmiterii HIV n unitile medicale. Adevrat Fals
243
17. Femeile i adolescentele HIV-pozitive sunt mai frecvent stigmatizate i discrimininate de ctre parteneri, prieteni sau familie dect brbaii HIV-pozitivi pentru c ele pot fi forate mai uor s se testeze HIV. Adevrat Fals
20. Drepturile femeilor i adolescentelor HIV-pozitive de a lua propriile lor decizii asupra sexualitii i reproducerii sunt doar teoretice, dac n comunitatea n care triesc nu sunt disponibile servicii de sntatea sexualitii i reproducerii care s le sprijine n punerea lor practic.
244
Adevrat
Fals
25. Evaluarea riscurilor reprezint un proces de consiliere prin care clienii sunt sprijinii s neleag riscurile asociate cu practicile sexuale i/sau de utilizare a drogurilor injectabile ale lor i ale partenerilor lor, precum i modul n care variaz nivelul de risc n funcie de schimbrile din viaa lor. Adevrat Fals
245
35. Cei mai muli copii HIV-pozitivi cu vrsta sub 15 ani se infecteaz cu HIV prin: a. ap contaminat b. la natere sau prin laptele de la mam c. n urma unei transfuzii de snge d. n timpul unei intervenii chirurgicale 36. HIV se poate transmite prin toate cile de mai jos cu excepia: a. laptelui de mam b. sngelui c. spermei d. salivei 37. Care din urmtoarele afirmaii este adevrat? a. Numrul persoanelor care decedeaz din cauza HIV este mai mare dect al celor care contracteaz HIV. b. n zilele noastre triesc mai puine persoane cu HIV/SIDA dect n urm cu cinci ani. c. HIV este o infecie care poate fi prevenit.
246
d. n momentul de fa epidemia HIV este sub control. Studiu de caz ntr-un ora dezvoltat dintr-o regiune cu multe mine s-a nregistrat un numr neobinuit de mare de cazuri de infecii cu HIV. 60% din cei care lucreaz n aceste mine sunt muncitori venii din alte regiuni din Romnia i rile nvecinate. La aceste mine se ctig salarii foarte mari. Cei mai muli muncitori locuiesc n dormitoare pentru brbai, iar familiile lor locuiesc la sute de kilometri deprtare. n jurul acestor mine triesc n jur de 400-500 de prostituate. 38. ntrebare: situaia din aceast localitate minier face ca transmiterea HIV de la o persoan la alta s se fac cu uurin. Care din urmtoarele ci de transmitere a HIV nu este favorizat de circumstanele specifice acestui ora? a. transmiterea sexual prin relaiile minerilor cu prostituatele b. transmiterea sexual din timpul relaiilor sexuale ale minerilor cu soiile lor din timpul vizitrii familiilor lor c. transmitere de la mam la ft n situaiile n care prostituatele rmn nsrcinate d. transmiterea prin transfuzii cu snge infectat 39. Principala funciune a limfocitelor B este s: a. secrete anticorpi specifici antigenelor strine de organism. b. activeze fagocitele pentru a distruge celulele purttoare a antigenelor. c. produc citokine care leag antigenele. d. ajute creterea celular. 40. Care este celula pe care o folosete HIV pentru a se replica i pe care o distruge n cadrul acestui proces? a. celula B b. celula CD4+ c. celula CD8+ d. fagocitul 41. Care sunt tipurile de HIV care determin SIDA? a. HIV-1 b. HIV-1 i HIV-2 c. HIV-1, HIV-2, HIV-3 i HIV-4 d. fagocitele 42. Care din urmtoarele situaii apar la o persoan care este n faza infeciei primare cu HIV? a. semne i simptome similare gripei b. ncrctur viral extrem de sczut c. virusul intete ficatul i splina d. ELISA i Western blot sunt negative 43. n perioada de laten clinic, persoana infectat cu HIV poate s nu prezinte semne i simptome ale SIDA timp de: a. 8 - 10 sptmni
247
b. 3 6 luni c. 3 5 ani d. 8- 10 ani Studiu de caz Un brbat de 30 de ani merge la medicul su pentru c are febr, mialgii, cefalee, greuri, vrsturi, diaree, transpiraii nocturne, scdere n greutate i rash. Brbatul are n antecedentele sale mai multe partenere sexuale. 44. ntrebare: Care este diagnosticul cel mai probabil? a. sindrom retroviral b. grip c. mononucleoz 45. Testele de screening precum ELISA i testele rapide msoar: a. benzi determinate de proteinele specifice virusului HIV b. anticorpii anti-HIV din ser c. reacii n lan fa de ADN sau ARN viral d. numrul limfocitelor CD4+ 46. Scopul urmrit de terapia antiretroviral este s: a. distrug virusul b. mbunteasc sntatea pacientului i s i prelungeasc viaa. c. mbunteasc sistemul imunitar al organismului gazd. d. previn encefalopatia
248
249
Material pentru participant 21.2 FI DE EVIDEN MEDICI NUME, INIIALA TATLUI, PRENUME ______________________________________________________________________________ DATA NASTERII: ZI _______ LUNA _______ AN _______JUDEUL ___________ LOCUL NASTERII _________________________ DOMICILIUL JUDEUL ________________ LOCALITATEA_________________ADRESA_________________________________________________ TELEFON ACASA ___________________ TELEFON MOBIL ___________________ EMAIL___________________________________ LOC DE MUNC _____________________JUDE _________________ ORA __________________COMUNA ____________________ SAT_______________ COD POSTAL ________A DRESA STR._____________________________________________________________ NR _______________ TELEFON LOC DE MUNC _________________________EMAIL_______________________________________ SITUATIA PROFESIONALA FACULTATEA ABSOLVIT_____________________________________________________________ANUL ABSOLVIRII___________ SPECIALITATEA _________________________________ GRAD PROFESIONAL______________________________________________ ANUL OBINERII SPECIALITII:_______________
250
SUNTEI DE ACORD S FACEI PUBLICE : NUMRUL DE TELEFON MOBIL: DA ADRESA DE E-MAIL : DA NU NU
MI ASUM RESPONSABILITATEA PENTRU CELE DECLARATE. DATA___________________________SEMNTURA _________________________PARAFA_________________________ V RUGM S COMPLETAI DATELE CU MAJUSCULE, CU CARACTERE LIZIBILE, FR OMISIUNI. PARAFA ESTE OBLIGATORIE
251
Material pentru participant 21.3 Chestionar de evaluare a cursului Sursa: Chestionar evaluare curs, Programul PMTCT Fundatia Romanian Angel Appeal Numele cursului Data Dragi participani, Pentru a evalua calitatea cursului i pentru a putea mbunti organizarea urmtorului curs, v rugm s rspundei ntrebrilor de mai jos i s returnai formularul la sfritul cursului. Cum apreciai urmtoarele aspecte ale cursului? (1= foarte puin; 5= foarte mult). Marcai un rspuns pentru fiecare obiectiv si adugai comentarii daca este cazul. 1 2 3 4 5 Comentarii foarte foarte puin mult Materialele primite Prezentrile formatorilor Exerciiile i aplicaiile practice Interactivitatea cu ceilali participani Sala i echipamentul din dotare Programul de curs Mesele i pauzele de cafea Cazarea Suportul oferit de echipa SECS n ce msur cursul a rspuns ateptrilor dumneavoastr?
Ce v-a plcut cel mai mult la acest curs?
Ce v-a plcut cel mai puin la acest curs?
252
Cum apreciai utilitatea informaiilor primite si activitilor desfurate? (1= foarte puin; 5= foarte mult) Marcai un rspuns pentru fiecare obiectiv si adugai comentarii daca este cazul. 1 foarte puin Sesiunea 1 Introducere, prezentare general Sesiunea 2 Explorarea credinelor, valorilor i atitudinilor privitoare la HIV i SIDA Sesiunea 3 Vulnerabilitatea femeilor i adolescentelor HIV-pozitive din perspectiva sntii reproducerii i sexualitii Sesiunea 4 Drepturile n domeniul sexualitii i reproducerii ale femeilor i adolescentelor HIVpozitive Sesiunea 5 Informaii de baz despre HIV i SIDA epidemiologie, fiziopatologie, mod de transmitere Sesiunea 6 Continuum-ul HIV/ITS Sesiunea 7 Informaii de baz despre HIV i SIDA diagnostic, tratament Sesiunea 8 Concursul Informaii despre HIV/SIDA Sesiunea 9 Impactul HIV/SIDA asupra vieii noastre personale i profesionale Sesiunea 10 Trecere n revist a drepturilor pacienilor i a nevoilor personalului medical Sesiunea 11 Stigmatizarea i discriminarea asociate HIV/SDA n unitile medicale
5 foarte mult
Comentarii
253
Sesiunea 12 Depind limitele noi i ei: nelegerea perspectivelor clienilor HIV-pozitivi sau care au SIDA Sesiunea 13 Recunoaterea propriului limbaj i aciuni discriminante Sesiunea 14 Trecerea n revist a abordrilor i deprinderilor necesare consilierii de calitate Sesiunea 15 Discuii despre sexualitate cu adolescentele i femeile HIVpozitive Sesiunea 16 mbuntirea percepiei riscului propriu n rndul adolescentelor i femeilor HIV-pozitive Sesiunea 17 Sprijinirea clienilor n procesul de luare a deciziilor voluntare i informate Sesiunea 18 Asisten complex n domeniul sntii reproducerii i sexualitii pentru adolescentele i femeile HIVpozitive Sesiunea 19 de planificare familial ale adolescentelor i femeilor HIVpozitive Sesiunea 20 Consiliere integrat n domeniul sntii reproducerii i sexualitii pentru adolescentele i femeile HIVpozitive Sesiunea 21 ncheiere V rugm s apreciai prestatia formatorilor lund n considerare scala urmatoare : 1 2 3 4 5 foarte slab excelent Formator 1 - Cunotine corespunztoare despre
254
tematica predat Metode de predare Utilitatea informaiilor furnizate Rspunsul la ntrebrile participanilor Sugestii Formator 2 Cunotine corespunztoare despre tematica predat Metode de predare Utilitatea informaiilor furnizate Rspunsul la ntrebrile participanilor Sugestii
1 1 1 1
2 2 2 2
3 3 3 3
4 4 4 4
5 5 5 5
1 1 1 1
2 2 2 2
3 3 3 3
4 4 4 4
5 5 5 5
V mulumim !
255

02 - Ghidul Pentru Formatori - Consiliere HIV

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

02 - Ghidul Pentru Formatori - Consiliere HIV

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Consiliere pentru sntatea reproducerii adresat persoanelor HIV-pozitive - Draft final Ghidul pentru formatori

societatea de educaie contraceptiv i sexual

Consiliere pentru sntatea reproducerii adresat persoanelor HIV-pozitive

Ghidul pentru formator

IINSTITUTUL NATIONAL DE BOLI INFECIOASE "PROF. DR. MATEI BAL"

1. Counselling and Interpersonal Communication Skills in Sexual and Reproductive

Material pentru participant

Material pentru participant

Material pentru participant 1.1.3

Munca n echip Un lucru care mi place:

Un lucru care nu mi place:

Un lucru pe care mi-ar plcea s l aib echipa n timpul acestei instruiri:

d. n momentul de fa epidemia HIV este sub control.

Durat - 90 minute Materiale coli de flipchart markere hrtie adeziv alb

Ce le ngreuneaz situaia i ce credei c le-ar putea ajuta mai mult?

Important: nainte de nceperea atelierului facilitatorii vor trebui s culeag

4. Dup ce ai ncheiat discuia, distribuii Materialul pentru participant Nivelele

Material pentru participant 6.1 Continuumul HIV/ITS

Fr risc Fr risc Fr risc Fr risc Fr risc Risc mic/Fr risc

HIV i ITS nu sunt transmise de nari.

Risc mic Risc mare

Sex anal cu prezervativ

Sex anal cu parteneri multipli, cu folosirea de fiecare dat a prezervativelor

Ajutarea unei persoane creia i curge snge din nas

Risc mic/Fr risc

Risc mediu Risc mediu Fr risc Risc mare/Risc mic

Coit ntrerupt Sex vaginal fr prezervativ

Risc mare/Risc mic Risc mare

Sex anal fr prezervativ

Sex vaginal cu utilizarea de contraceptive orale sau DIU dar fr prezervative.

Risc mare Risc mic Riscul variaz n funcie de tipul expunerii

Risc mare Fr risc/risc mic

Penetrare vaginal uscat

Fr risc Fr risc/risc mic Risc mare Fr risc Risc redus

Risc mare Risc mare Fr risc/risc mic Risc mare/mediu/mic

Figura 2 Celulele sistemului imunitar

Clinic: prelungirea duratei de via i mbuntirea calitii vieii. 104

Virusologic: reducerea ncrcturii virale ct mai mult posibil (preferabil la < 20

Capsule (albe cu o dung albastr) Tablete (albe, rotunde, biconvexe) Sirop

Didanosina (ddl) Videx

Zalcitabina (ddC) Hivid

Stavudina (d4T) Zerit

Capsule Pulbere pentru soluii orale

Se iau pe stomacul gol.

Zidovudin+ lamivudin Combivir Abacavir (ABV) Ziagen

Tablete (albe, cu form alungit, glasate) Tablete Soluie oral

Zidovudina + Lamivudin + Abacavir Trizivir Emtricitabina (FTC) Emtriva

Abacavir + Lamivudin Kivexa Emtricitabina + Tenofovir Truvada

Mod de prezentare Tablete

Efecte secundare Astenie, cefalee, flatulen, greuri, acidoz lactic

Mod de prezentare Tablete (albe, alungite) Suspensie oral

Delavirdina (DLV) Rescriptor

Tablete (albe, de forma unor capsule)

Efavirenz (EFV) Stocrin

Tabelul 4: Inhibitorii proteazei (IP)

Mod de prezentare Capsule gelatinoase dure (opace, maro deschis/verde nchis)

Saquinavir-Soft Gel Caps (SQV-SGC) Fortovase

Capsule gelatinoase moi (opace, bej)

Indinavir (IDV) Crixivan

Ritonavir (RTV) Norvir

Capsule (albe) Soluie

Nelfinavir (NFV) Viracept

Tablete (albastre, cu form de capsule) Pudr pentru suspensie oral