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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CINCIAS DA SADE DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM CURSO DE GRADUAO DE ENFERMAGEM DISCIPLINA: ENFERMAGEM ASSISTENCIAL

APLICADA

CNCER: CONSTRUINDO CAMINHOS PARA O CUIDADO DE ENFERMAGEM CRIANA E FAMLIA EM REGIME AMBULATORIAL

Acadmicas: Aline Fernandes da Rosa Carolina dvila Juliana Mendes Nascimento Silvia Tieko Kitahara

Florianpolis, fevereiro de 2007.

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CINCIAS DA SADE DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM CURSO DE GRADUAO DE ENFERMAGEM DISCIPLINA: ENFERMAGEM ASSISTENCIAL APLICADA

CNCER: CONSTRUINDO CAMINHOS PARA O CUIDADO CRIANA E FAMLIA EM REGIME AMBULATORIAL

Relatrio da Prtica Assistencial apresentado disciplina de Enfermagem Assistencial Aplicada da VIII unidade curricular do curso de Graduao em Enfermagem da

Universidade Federal de Santa Catarina.

Orientadora: Enf. Prof. Dr. Ana Izabel Jatob de Souza Supervisoras: Enf. Lori Inez Costa Enf Ana Cristina Maciel 3 Membro da Banca: Enf. Prof Dr. Vera Radnz

Florianpolis, fevereiro de 2007.

VALE A PENA

Vale a pena a tentativa e no o receio Vale a pena confiar e nunca ter medo Vale a pena encarar e no fugir da realidade Ainda que eu fracasse, vale a pena lutar Vale a pena discordar do melhor amigo e no apoi-lo em suas atitudes erradas Vale a pena corrig-lo Vale a pena encarar-me no espelho e ver se estou certo ou errado Vale a pena procurar ser o melhor e a... Vale a pena ser o que for Enfim Vale a pena viver a vida, j que a vida no tudo que ela pode nos dar Mas sim tudo o que podemos dar por ela.

Autor desconhecido

AGRADECIMENTOS

Primeiramente a Deus, que se fez presente nos momentos mais difceis, nos guiando com sua fonte de luz.

Aos nossos pais e irmos e demais familiares que sempre estiveram presentes em cada passo desta jornada, ofertando-nos a fora, amor e uma imensa dose de pacincia.

Aos amores pelas palavras de carinho e por terem agentado pacientemente nossas ausncias.

s crianas e familiares/acompanhantes que gentilmente contriburam atravs da disponibilidade e que acima de tudo, confiaram em nossos conhecimentos.

orientadora Enf. Prof. Dr. Ana Izabel Jatob de Souza por no medir esforos para conseguir material bibliogrfico para a criao e desenvolvimento deste trabalho, alm do carinho e total ateno.

s supervisoras Enf. Lori Inez Costa e a Enf Ana Cristina Maciel, que nos abriram as portas da unidade e nos guiaram durante o estgio, contribuindo para o andamento desta caminhada.

Enf. Prof Dr. Vera Radnz, que se faz presente como 3 Membro da Banca, que com sua criatividade e simpatia, nos proporcionou idias que tornasse o trabalho exeqvel.

equipe do Ambulatrio Oncolgico Peditrico do Hospital Infantil Joana de Gusmo pela participao e pelos muitos momentos felizes.

Universidade Federal de Santa Catarina por proporcionar o conhecimento cientfico, sendo este aplicado durante o estgio.

Aos nossos amigos e colegas que adquirimos durante nossas vidas acadmicas.

todos aqueles que acreditaram e ajudaram para que este sonho se concretizasse.

RESUMO

Este trabalho de concluso de curso referente ao relatrio da prtica assistencial desenvolvida na disciplina Prtica Assistencial Aplicada da VIII Unidade curricular do Curso de Graduao em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina e que teve como objetivo contribuir com o cuidado criana com diagnstico de cncer e seu familiar/ acompanhante e com a construo de uma metodologia para a consulta de enfermagem baseada na teoria de adaptao de Roy. Este estudo foi realizado no Ambulatrio Oncolgico Peditrico do Hospital Infantil Joana de Gusmo, no perodo de 06 de outubro a 08 de dezembro de 2006, junto a crianas com diagnstico de cncer nas diversas etapas do tratamento, bem como com seus familiares/acompanhantes. Foram realizadas atividades de cuidado direto criana e seu familiar; oficinas ldicas educativas abordando temas escolhidos pela clientela e pela equipe de enfermagem, bem como a implantao das consultas de enfermagem, dentre outras atividades. As consultas de enfermagem foram realizadas com 22 crianas e seus familiares/acompanhantes a partir da criao e aplicao de instrumentos baseados na teoria de Roy. A realizao destas atividades nos permitiu identificar como acontece o processo adaptativo sofrido pelas crianas e seus familiares frente doena, e conseqentemente, bem como as dificuldades e facilidades envolvidas neste processo; as principais mudanas no viver das famlias, em especial as mudanas fsicas e emocionais na criana. As atividades nos oportunizaram realizar orientaes e implementar estratgias tais como a criao de espaos para a verbalizao de sentimentos como os da consulta de enfermagem e os encontros dirios durante o cuidado; a criao de momentos de descontrao como nas oficinas dentre outras. Constatamos que a criao destes espaos contribuiu com a construo de caminhos mais saudveis mesmo na situao de adoecimento. Alm disso, a prtica assistencial nos proporcionou o aperfeioamento de alguns procedimentos tcnicos, incluindo os especficos do Enfermeiro, e a aquisio de um novo olhar menos julgador sobre a rea Oncohematolgica Peditrica, reforando a necessidade de um cuidado sensvel, competente tecnicamente e cada vez mais humanizado.

Palavras-chave: cncer; consulta de enfermagem; criana; enfermagem.

ABSTRACT

This course conclusion work is related to the assistancial practice report developed in the Applied Assistancial Practice, subject of the VIII Curricular Unity - Nursing Undergraduate Program, at the Federal University of Santa Catarina, Brazil. The objective was to contribute to the care of children with cancer diagnosis and their families/companions, and also, with the construction of a methodology to the nurses check, based on Roys Adaptation Theory. The study was realized at the Pediatric Oncology Hospital, from October the sixteenth until December the eighteenth in 2006, with children who had cancer diagnosis, and were in different treatment stages, and their families/companions. Care activities directed to the children and their families were realized; educational workshops about subjects chosen by the clientele and by the nursing team, as well as nurses check implantation and other activities, were also performed. The nurses checks were realized with 22 children and their families/companions, starting with the instruments creation and further application, based on Roys Adaptation Theory. The realization of these activities allowed us to identify how the adaptation process suffered by the children and their families/companions facing the disease happens, and consequently, the difficulties and facilities involved in this process. Also, it made it possible to identify the main changes in the families daily life, and the physical and emotional changes occurring with the children. The activities gave us the opportunity to realize orientations and implement strategies, like the creation of space to verbalize feelings, during the nurses check and during the everyday nursing care. It was also possible to create spaces for entertainment moments during the workshops. We found out that the creation of these spaces contributed with the construction of healthier ways, even in a getting sick process. Besides, the assistancial practice provide us some techniques improvement, including those specifics to the nurse, and the acquisition of a new look on the Pediatric Oncohematology Area. Also, the sensitive care necessity became stronger, with less judgment, technically capable and more humanized.

Keywords: cancer; nurses check; child; care.

SUMRIO

1. INTRODUO .................................................................................................................. 10 2. OBJETIVOS ....................................................................................................................... 12 2.1.Objetivo geral ..................................................................................................................... 12 2.2.Objetivos especficos.......................................................................................................... 12 3. REFERENCIAL TERICO ............................................................................................. 13 3.1. A Terica ........................................................................................................................... 13 3.2. A Teoria............................................................................................................................. 13 3.3. Pressupostos bsicos da teoria de Calista Roy .................................................................. 14 3.4. Conceitos Inter-relacionados ............................................................................................. 15 3.5. Processo de Enfermagem................................................................................................... 19 4. REVISO DE LITERATURA.......................................................................................... 21 4.1. O Cncer ............................................................................................................................ 21 4.2 A Criana com diagnstico de cncer e sua famlia........................................................... 34 4.3. A Enfermagem frente criana com diagnstico de cncer e sua famlia ........................ 37 4.4 A Dor no Cncer................................................................................................................. 39 5. METODOLOGIA............................................................................................................... 41 5.1. Descrio do Campo de Estgio........................................................................................ 41 5.2. Pblico-Alvo...................................................................................................................... 43 5.3. Plano de Ao.................................................................................................................... 43 5.4 Consideraes ticas .......................................................................................................... 44 6. RELATANDO A PRTICA ............................................................................................. 45 6.1 Objetivo 1 ........................................................................................................................... 45 6.2 Objetivo 2 ........................................................................................................................... 53 6.3 Objetivo 3 ........................................................................................................................... 58 6.4 Objetivo 4 ........................................................................................................................... 86 6.5 Objetivo 5: .......................................................................................................................... 88 7. CONSIDERAES FINAIS............................................................................................. 92 8. REFERNCIAS ................................................................................................................. 95 9. APNDICES ....................................................................................................................... 99 10. ANEXOS ......................................................................................................................... 143

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1. INTRODUO

Para Brunner/Suddarth (1994, p.292), o cncer um processo mrbido que se inicia quando as clulas anormais surgem de clulas normais do organismo, em conseqncia de algum mecanismo de alterao mal compreendido. Os cnceres afetam todas as faixas etrias, entre elas as crianas, as quais necessitam de cuidados especiais. De acordo com INCA (Instituto Nacional do Cncer), cncer infantil corresponde a um grupo de vrias doenas que tm em comum a proliferao descontrolada de clulas anormais e que pode ocorrer em qualquer local do organismo (BRASIL, 2006). Geralmente o cncer na criana afeta as clulas do sistema sanguneo e os tecidos de sustentao, enquanto que no do adulto, afeta as clulas do epitlio, que recobre os diferentes rgos. O tratamento do cncer de extrema importncia, mas deve-se tambm dar ateno aos aspectos sociais da doena, visando no somente a cura baseada na recuperao biolgica, mas tambm no bem-estar e na qualidade de vida do paciente. Tendo em vista tal condio, faz-se necessrio que a Enfermagem esteja instrumentalizada e seja capaz de suprir as necessidades desta clientela, bem como de sua famlia. Aps a experincia em acompanhar crianas, durante uma manh na Unidade de Internao Oncohematolgica, por ocasio do estgio de Pediatria na quinta unidade curricular do curso de Graduao de Enfermagem, percebemos o quanto difcil e complexo para os profissionais da sade o cuidado a esta clientela. Isto nos sensibilizou, surgindo desta forma, o interesse em aprofundarmos os conhecimentos e atuarmos nesta rea. A partir de uma conversa com a enfermeira, da Unidade de Internao Oncohematolgica do Hospital Infantil Joana de Gusmo, em busca de sugestes para o local de realizao do projeto e de idias para a composio do mesmo, emergiu a necessidade do servio em implantar a consulta de enfermagem no ambulatrio de Oncologia em funo da inexistncia desta atividade atualmente. Esta sugesto foi validada pela enfermeira do ambulatrio com a qual entramos em contato na referida oportunidade. Ento, o nosso grupo passou a considerar a possibilidade de aceitarmos a proposta e contribuirmos com a implementao desta atividade. Atravs destas reflexes, optamos por desenvolver o projeto de prtica assistencial com crianas com diagnstico de cncer em tratamento ambulatorial e suas famlias. Para nortear nosso trabalho escolhemos o referencial terico de Sister Callista Roy por esta adequar-se aos nossos objetivos, j que iramos acompanhar crianas em processo de

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adaptao frente s mudanas no seu desenvolvimento fsico e psicolgico, considerando tais aspectos durante as atividades de cuidado e na elaborao de um instrumento para implementao da consulta de enfermagem a esta clientela e sua famlia. Portanto, o projeto foi desenvolvido no Ambulatrio Oncolgico Peditrico do Hospital Infantil Joana de Gusmo (HIJG), como cumprimento da VIII Unidade curricular do curso de Graduao em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina, durante o perodo de 06 de outubro a 11 de dezembro de 2006, com carga horria de 220 horas, tendo como orientadora a Prof Dr Ana Izabel Jatob de Souza e como supervisoras a Enf Lori Inez Costa e a Enf Ana Cristina Maciel.

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2. OBJETIVOS

2.1.Objetivo geral

Contribuir com o cuidado criana com diagnstico de cncer e seu familiar/acompanhante em regime ambulatorial e com a construo de uma metodologia de consulta de enfermagem baseada na teoria de adaptao de Roy.

2.2.Objetivos especficos

1. Construir caminhos para uma adaptao saudvel da criana e do familiar/acompanhante frente ao processo de adoecimento;

2.

Identificar e refletir sobre a metodologia de cuidado de enfermagem do ambulatrio oncolgico peditrico;

3.

Elaborar, aplicar e avaliar um instrumento de consulta de enfermagem criana com diagnstico de cncer e familiar/acompanhante baseado na teoria de adaptao de Roy;

4.

Participar das atividades tcnico-administrativas do ambulatrio;

5.

Ampliar conhecimentos terico-prticos na rea de Enfermagem Oncolgica Peditrica.

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3. REFERENCIAL TERICO

3.1. A Terica

Esta breve biografia da terica foi baseada em Leopardi (1999). Callista Roy nasceu no dia 14 de outubro de 1939, em Los Angeles, Califrnia. Em 1963, recebeu o ttulo de Bacharel em Artes na Enfermagem, pela Mount Saint Marys College, Los Angeles. Em 1966, recebeu seu Mestrado de Cincias na Enfermagem pela Universidade da Califrnia, Los Angeles, pela qual tambm obteve o Doutorado em Sociologia, em 1977. Durante o mestrado, foi desafiada a desenvolver um modelo conceitual para a Enfermagem. Sendo assim, atravs de sua experincia como enfermeira peditrica, observou a capacidade das crianas para se adaptarem s mudanas em seu desenvolvimento, admitindo, ento, que o conceito de adaptao poderia ser um eixo orientador da prtica da Enfermagem. Roy autora e co-autora de inmeros trabalhos que focalizam sua teoria da Adaptao. membro da Academia Americana de Enfermagem e participa de inmeras organizaes de Enfermagem, incluindo o Sigma Theta Tau e a North American Nurse Diagnosis Association (NANDA).

3.2. A Teoria

As teorias consistem em relacionar conceitos sobre um determinado acontecimento, ou fenmeno. As teorias devem ser de natureza lgica e devem ser relativamente simples e ainda generalizveis, contribuindo para o aumento do corpo de conhecimentos gerais dentro da disciplina atravs da pesquisa implementada para valid-las. Para os profissionais de enfermagem, as teorias servem como um suporte e apoio, visando orientao e a melhora da atuao durante a prtica assistencial. Portanto, a prtica, para o profissional de enfermagem, o ponto de maior enfoque (GALBREATH, 2000). Neste contexto a teoria de Roy construda dentro do modelo adaptativo, no qual h conceitos bases que esto pressupostamente inter-relacionados, tais como os conceitos de Enfermagem, sade/doena, ambiente e pessoa.

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A adaptao uma resposta positiva a uma experincia que ao ser enfrentada facilitada pelo uso de mecanismos de enfrentamento reguladores e cognatos. (GALBREATH, 2000). A resposta que emitida frente adaptao varia de acordo com o grau de tolerncia que o indivduo responde aos estmulos, sendo estes, descritos como focais, contextuais ou residuais. O modelo de Roy beneficia os enfermeiros quando associados capacidade de observao e anlise das situaes vivenciadas. A enfermeira passa a adquirir uma viso holstica, adquirindo um olhar mais humanstico do indivduo. Na prtica, os conceitos de Roy podem ser aplicados, seguindo uma metodologia assistencial, exigindo do profissional empenho, vontade e disponibilidade. O modelo adaptativo de Roy consiste na formulao do processo de enfermagem, onde o profissional poder guiar-se durante a observao, para a identificao de reaes emocionais, interpretao comportamental, elaborao do plano assistencial e intervenes de enfermagem, execuo e a evoluo do quadro assistido. A aplicao do modelo exige tempo e esforo. Contudo o benefcio para o cliente justifica o esforo e a alocao de recursos (GALBREATH, 2000). Para Galbreath, (2000), no desenvolvimento do processo de enfermagem a partir do modelo de Roy h seis passos: Avaliao de primeiro nvel; Avaliao de segundo nvel; Diagnstico de enfermagem; Estabelecimento de metas; Interveno. Evoluo

3.3. Pressupostos bsicos da teoria de Calista Roy

De acordo com Leopardi (1999, p. 110),

A teoria de Roy contm pressupostos tericos que abordam a dignidade dos seres humanos e o papel do enfermeiro na promoo da integridade na vida e na morte. Ela apresenta o cliente como participante na formulao das aes de Enfermagem, porm isto aparece mais filosoficamente do que operacionalizado na prtica. Seus pressupostos concordam com as formulaes sobre adaptao, em que o enfermeiro

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e o cliente devem esclarecer o que perturba esta adaptao para escolher as aes que possibilitem.

Os pressupostos segundo a teoria de Roy so:


A pessoa um ser biopsicossocial. A pessoa est em constante interao com o meio em mudana. Sade e doena so condies inevitveis na vida da pessoa. Para enfrentar a mudana do meio ambiente, a pessoa usa tanto mecanismos inatos quanto adquiridos, quais so os biolgicos, psicolgicos e sociais em sua origem. Para responder positivamente s mudanas do meio, a pessoa precisa se adaptar. A adaptao uma funo do estmulo ao qual est exposta e do seu nvel de adaptao. O nvel de adaptao da pessoa tal que compreende uma zona que indica a srie de estmulos que levar a uma resposta positiva. A pessoa tem quatro modos de adaptao: necessidades fisiolgicas, auto conceito, papel funcional, interdependncia. A enfermagem aceita a abordagem humanstica de valorizar as opinies e pontos de vista de pessoas. As relaes interpessoais so partes integrantes da enfermagem. H um objetivo para a existncia humana, com o objetivo nico de dignidade e integridade (LEOPARDI, 1999, p.110 e 111).

3.4. Conceitos Inter-relacionados

Neste trabalho sero apresentados s definies dos conceitos de sade, ambiente, pessoa, Enfermagem, presentes na Teoria de Roy e outros que sentimos necessidade de incluir para demarcar nosso entendimento sobre aspectos presentes em nossa prtica.

Sade

Roy define sade como um estado e um processo de ser e de tornar-se uma pessoa total e integrada. A integridade da pessoa expressa como a capacidade de preencher as metas de sobrevivncia, crescimento, reproduo e domnio (GALBREATH, 2000, p.210). A sade, para Roy, um estado de adaptao. O processo de sade/doena vivenciado pela criana com diagnstico de cncer e sua famlia implicam inmeras transformaes de ordem psicolgica, fisiolgica, funcional e

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social para ambos. Cabe a Enfermagem identificar essas alteraes e promover medidas que contribuam para uma adaptao positiva frente a essas transformaes.

Ambiente

O ambiente definido especificamente por Roy como todas as condies, circunstncias e influncias que circundam e afetam o desenvolvimento e o comportamento de pessoas e grupos (GALBREATH, 2000, p.210). O ser humano est em constante interao, troca com o meio externo, o ambiente. O contexto, no qual est inserido, o influencia positiva ou negativamente sobre o estado de sade/doena. A hospitalizao altera o meio no qual a criana habitualmente vive afastando-a do convvio familiar e social. Esta nova realidade interfere na adaptao da criana e no seu equilbrio emocional, assim como no processo sade/doena. O ambiente neste estudo constitudo pela Unidade Ambulatorial de Oncologia do Hospital Infantil Joana de Gusmo que para a criana e sua famlia um espao novo e desconhecido. Cabe aos profissionais de enfermagem promover um ambiente que proporcione o mnimo de sofrimento, ansiedade e medo, pois estes so aspectos desfavorveis adaptao da criana e sua famlia. Os profissionais de enfermagem podem contribuir para a confiana, segurana, tranqilidade e bem-estar dessa clientela, colaborando assim, para a adaptao positiva diante das mudanas provocadas pelo adoecimento e teraputica.

Pessoa

Segundo a teoria de Roy, a pessoa ou ser humano, um sistema holstico e adaptativo, que vive em constante interao com o meio sendo capaz de realizar troca de informao, matria e energia com os ambientes que a cercam. As respostas adaptativas variam de acordo com cada ser humano, sendo este um ser nico e individual. A criana e seu familiar/acompanhante foram focos do cuidado de enfermagem desta prtica assistencial que foi desenvolvida no Ambulatrio Oncolgico Peditrico. importante lembrar que sentimentos e comportamentos adaptativos so vivenciados no processo sadedoena. Diante dos mecanismos de enfrentamento, as reaes adaptativas positivas fortalecem o desenvolvimento da criana, e seus valores pessoais. A criana necessita de um meio onde ela possa sentir amor, compreenso e segurana. O familiar/acompanhante fornecer criana

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proteo, afeto, carinho, segurana, mas tambm necessita de compreenso e esclarecimentos para adaptar-se ao cuidado criana. Outros seres humanos envolvidos diretamente neste processo so os profissionais de enfermagem. Estes so pessoas facilitadoras no processo de adaptao, sendo responsveis em beneficiar e respeitar a individualidade da criana/famlia.

Enfermagem

Roy no d uma definio especfica para Enfermagem, mas neste modelo o cuidado de enfermagem definido como aquele que promove as respostas adaptativas em situaes de sade e doena. As respostas adaptativas so as que afetam positivamente a sade. A

Enfermagem procura reduzir as respostas ineficientes e promove as respostas adaptativas.

Enfermagem uma atividade de cuidado aos seres humanos e, como processo de trabalho, tem um objetivo e uma direo. Tem uma finalidade de trabalho que ao ser caracterizado define a tendncia de sua ao. Tais afirmaes significam que a prtica de enfermagem revela mais do que apenas um fazer tcnico, revela a origem e conseqncia deste fazer (LEOPARDI, 1999, p.48).

A Enfermagem no processo sade-doena da criana com cncer e seu familiar/acompanhante, serve como facilitadora no mecanismo de enfrentamento, realizando aes que proporcionem a manuteno das respostas adaptativas. Cuidar da criana com diagnstico de cncer significa promover a normalizao de experincias e habilidades e redirecionar as adaptaes ambientais proporcionando estmulos que contribuam para um viver saudvel mesmo na presena do adoecimento. um processo de constante interao e troca.

Estmulos Estmulo tudo que provoca uma resposta no indivduo, seja ela positiva ou no. Os estmulos podem ser: focal, quando so diretamente responsveis pela detonao de situaes na vida do indivduo; contextual, quando se referem aos estmulos do ambiente; ou residual, que incluem atitudes e experincias vividas anteriormente (LEOPARDI, 1999, p.112).

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Adaptao

Para Galbreath (2000), a partir de Roy a adaptao uma resposta positiva a uma experincia que ao ser enfrentada facilitada pelo uso de mecanismo de enfrentamento reguladores e cognatos. De acordo com Roy, a pessoa tem quatro modos de adaptao: Necessidades fisiolgicas - repouso, nutrio, eliminao, fluidos e eletrlitos, oxigenao, regulao, integridade da pele, os sentidos, funo neurolgica e funo endcrina; Autoconceito - se expressa pela integridade psquica, pela aprendizagem e autoestima; Papel funcional - contm funes expressiva e instrumental, podendo situar-se como papel primrio, secundrio e tercirio, determinando posio e desempenho, os quais mantm sua integridade social; Interdependncia - est relacionada adequao afetiva ao outro significativo, bem como aos sistemas de suporte. A Enfermagem deve apoiar e contribuir no processo de adaptao da criana e sua famlia a uma nova realidade frente ao diagnstico e tratamento proporcionando um cuidado rico em estmulos que contribuam para um processo adaptativo saudvel.

Cuidar

Para Radnz (1999, p.15),

Cuidar profissionalmente ou cuidar em enfermagem olhar enxergando o outro, ouvir escutando o outro; observar, percebendo o outro, sentir, empatizando com o outro, estando disponvel para fazer com ou para o outro, aqueles procedimentos tcnicos que ele no aprendeu a executar ou no consegue executar, procurando compartilhar o saber com o cliente e/ou familiares a respeito, sempre que houver interesse e/ou condies para tal.

Para cuidar de uma criana com diagnstico de cncer concordamos que necessrio que a enfermeira compartilhe o saber com a criana e com sua famlia. Para isto a enfermeira deve estar disponvel a fim de garantir uma qualidade do cuidado, permitindo que o cliente tenha acesso ao tratamento, orientaes e esclarecimento de dvidas.

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3.5. Processo de Enfermagem

O modelo de adaptao de Roy oferece diretrizes para a enfermeira na aplicao do processo de enfermagem. Os elementos do processo de enfermagem da terica incluem a investigao do comportamento, a investigao do estmulo, o diagnstico de enfermagem, o estabelecimento de metas, a interveno e a avaliao (GALBREATH, 2000, p.211).

* A investigao comportamental considerada a coleta de respostas ou de comportamentos de sada da pessoa como um sistema adaptativo em relao a cada um dos quatro modos adaptativos: fisiolgico, autoconceito, funo do papel e interdependncia. Essa investigao esclarece o enfoque que a enfermeira e a equipe de enfermagem tomaro no atendimento ao cliente (GALBREATH, 2000, p.211).

* Aps a investigao comportamental, a Enfermagem deve analisar os assuntos emergentes e os padres de comportamento do cliente para identificar as respostas ineficientes ou adaptativas que exigem seu apoio. Assim, a enfermeira faz uma investigao dos estmulos externos e internos que podem estar afetando esses comportamentos. Nesta fase devero ser coletados dados sobre estmulos focais, contextuais e residuais que causam impacto sobre o cliente. * Roy descreve trs mtodos para realizar um diagnstico de enfermagem. O primeiro o uso de uma tipologia de diagnstico desenvolvida por ela e relacionada com os quatro modos adaptativos. O segundo, faz um diagnstico relatando a resposta observada de modo conjunto aos estmulos mais influentes. O terceiro resume as respostas em um ou mais modos adaptativos relacionados com o mesmo estmulo. Atravs do diagnstico, usando qualquer um dos mtodos, o profissional pode listar os comportamentos que necessitam de apoio. * As metas so os comportamentos finais que a pessoa deve atingir. So registradas como comportamentos do cliente indicativos de resoluo do problema de adaptao. Sempre que possvel, elas sero estabelecidas mutuamente com o paciente. O estabelecimento de metas mtuas respeita os privilgios e os direitos do indivduo. * As intervenes de enfermagem so planejadas com a finalidade de alterar ou controlar os estmulos focais ou contextuais. A interveno pode enfocar a ampliao da capacidade de enfrentamento do paciente, ou seu nvel de adaptao, de forma que os estmulos totais permaneam na capacidade de adaptao.

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* O processo de enfermagem completado pela avaliao. As metas de comportamento so comparadas ao comportamento inicial do paciente e determinado o movimento em direo ou afastamento da obteno de metas. A readaptao s metas e s intervenes feita com base nos dados de avaliao.

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4. REVISO DE LITERATURA

A reviso de literatura neste trabalho consiste em uma breve abordagem dos assuntos mais significativos que esto relacionados criana com diagnstico de cncer e seu familiar/acompanhante, frente ao processo de adaptao ao adoecimento e tratamento e que contriburam para o aprofundamento de aspectos contidos na teoria de Sister Callista Roy. Os assuntos serviram, tambm, de subsdios prtica assistencial, auxiliando no alcance dos objetivos propostos pelo grupo. Portanto, a presente reviso, mesmo que ainda elementar, pretende trazer algumas consideraes sobre: o cncer na infncia aspectos etiolgicos e epidemiolgicos; a Enfermagem frente ao processo de adoecimento e cuidado em Oncologia Peditrica; a criana com diagnstico de cncer; familiares acompanhantes frente ao processo de adoecer e a dor no cncer.

4.1. O Cncer

De acordo com Camargo (2000), o cncer na infncia raro, porm consiste a segunda causa de bito nos pases desenvolvidos e foi quinta causa no Brasil, em 1994, representando 22% dos bitos por neoplasias em menores de 15 anos. Rodrigues e Camargo (2003, p.29) apontam que a taxa de incidncia do cncer infantil tem crescido em torno de 1% ao ano. Este crescimento tem sido inversamente proporcional ao crescimento da taxa de mortalidade e estima-se que a taxa de cura global esteja em torno de 85%. Para estes autores no Brasil, o cncer j a terceira causa de morte por doena entre um e 14 anos, e no municpio e Estado de So Paulo a primeira causa de bito entre cinco e 14 anos de idade, excluindo-se as causas externas (RODRIGUES E CAMARGO, 2003, p.29). O cncer um processo patolgico que inicia quando uma clula anormal transformada pela mutao gentica do DNA celular. Essa clula anormal forma um clone e comea a proliferar-se de maneira descontrolada, ignorando as sinalizaes de regulao de crescimento no ambiente circunvizinho clula. As clulas adquirem caractersticas invasivas, com conseqentes alteraes nos tecidos prximos. Essas clulas, denominadas clulas neoplsicas, infiltram-se nos tecidos podendo alcanar os vasos sanguneos e

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linfticos, disseminando para outras partes do corpo. Esse processo denomina-se metstase (BRUNNER & SUDDARTH, 2002). Segundo INCA (BRASIL, 2006), os tipos de cncer diferem entre si pelos tipos de clulas do corpo os quais se originam e pela velocidade de multiplicao das clulas e a capacidade de invadirem tecidos e rgos vizinhos ou distantes. De acordo com o tipo de clula que o originou anatomopatologicamente, pode ser classificado em: Sarcoma: originam-se de tecidos de suporte, tais como ossos, msculos, tecido gorduroso e fibroso. Carcinoma: originam-se de clulas que revestem as superfcies do corpo, incluindo a pele e uma srie de revestimentos do corpo. Linfoma: originam-se de clulas conhecidas como linfcitos, so encontradas em glndulas linfticas e no sangue. Mieloma: originam-se das clulas plasmticas da medula ssea as quais produzem anticorpos. Leucemia: originam-se de clulas da medula ssea que produzem clulas sanguneas brancas as quais fazem parte do sistema de defesa do organismo contra infeces. Melanoma: originado dos melancitos que so clulas da pele que produzem pigmento. Glioma: Desenvolvem-se a partir de clulas do tecido de suporte cerebral ou da medula espinhal.

As causas do cncer so variadas, podendo ser externas ou internas ao organismo, estando ambas inter-relacionadas. As causas externas relacionam-se ao meio ambiente e aos hbitos ou costumes prprios de um ambiente social e cultural. As causas internas so, na maioria das vezes, geneticamente pr-determinadas, esto ligadas capacidade do organismo de se defender das agresses externas. Esses fatores causais podem interagir de vrias formas, aumentando a probabilidade de transformaes malignas nas clulas normais. O surgimento do cncer depende da intensidade e durao da exposio das clulas aos agentes causadores de cncer (BRASIL, INCA disponvel em www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=81, acessado em. 15/09/2006).

De acordo com Brasil (1999, p.218), a anamnese e o exame fsico so a base do diagnstico clnico e constituem os elementos orientadores da indicao de exames complementares. Para Camargo (2000), muitas vezes o cncer apresenta sinais e sintomas inespecficos tornando-se de difcil diagnstico. Uma vez havendo suspeita, exames laboratoriais e

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radiolgicos devem realizados com urgncia. Os exames para detectar a extenso da doena devem ser realizados. O estadiamento da doena essencial para a programao teraputica. Os sinais e sintomas relacionados ao cncer que devem ser observados so divididos em: - Especficos: Tumores visveis ou palpveis; Gnglios linfticos aumentados; Petquias ou equimoses espontneas, no associadas a traumas; Massa abdominal ou em tecidos moles; Dores secundrias a compresso de rgos ou em tecidos moles Paralisias por comprometimento neurolgico; Dificuldades visuais; Hematomas; Hematria.

- Inespecficos: Algias; Febre; Palidez; Anemia; Emagrecimento; Anorexia; Cefalia; Vmitos

4.1.1 O Tratamento das neoplasias na infncia

Para Camargo (2000, p.215), o cncer, na criana, difere do cncer de adulto em relao ao local, histologia, disseminao, estdio clnico e diversos outros fatores prognsticos. O tratamento das neoplasias requer um centro especializado e uma equipe multidisciplinar atuando em conjunto com diferentes abordagens.

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A equipe de enfermagem especializada no cuidado criana fundamental, principalmente no cuidado s crianas hospitalizadas. A criana necessita freqentemente dos cuidados de enfermagem na administrao de quimioterpicos e monitorizao dos efeitos colaterais. Durante todo o tratamento, a Enfermagem deve proporcionar conforto e apoio criana e seu familiar/acompanhante. As opes de tratamento oferecidas para os pacientes com cncer devem basear-se em metas realistas e alcanveis para cada tipo de cncer especfico (BRUNNER & SUDDARTH, 2002). Para Brasil (2006), o tratamento do cncer comea com o diagnstico correto, em que h necessidade da participao de um laboratrio confivel e do estudo de imagens. Pela sua complexidade, o tratamento deve ser efetuado em centro especializado, e compreende trs modalidades principais (quimioterapia, radioterapia, cirurgia), sendo aplicado de forma racional e individualiza para cada situao especfica e de acordo com a extenso da doena.

Quimioterapia

A quimioterapia usada principalmente para tratar a doena sistmica. As substncias qumicas so utilizadas isoladas ou combinadas. E agem principalmente nas clulas em alta diviso mittica. Neste processo, as demais clulas do organismo que apresentam essa alta proliferao tambm so atingidas, tais como, as clulas dos folculos pilosos, medula ssea, e clulas do revestimento do intestino. Segundo Camargo (2000), os quimioterpicos so divididos em grupos de acordo com suas especificaes farmacolgicas e suas funes. Esses agentes podem agir em uma determinada fase do ciclo (ciclo-especfico/fase-especfico), no ciclo como um todo (cicloespecfico/fase no-especfico), ou no agirem necessariamente em fases de crescimento celular, mas em clulas de repouso. Podem ser divididos em cinco grupos: Agentes aquilantes: so ciclos-especficos, mas no fase-especfico. Sua funo impedir a sntese de DNA. Ex: Busulfan, Ciclofosfamida, Ifosfamida, Cisplatina. Antimetablicos: seu efeito principal bloquear a sntese de DNA. So restritas as fases de sntese do ciclo celulares (ciclo e fase-especfico). Ex: Metotrexate, 6-Mercaptopurina, Citosina Arabinoside.

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Antibiticos: so geralmente ciclo-no-especficas, agem intercalando com o DNA, impedindo sua duplicao e a produo de RNA mensageiro. Essas drogas interferem diretamente, impedindo a ao da topoisomerase. Esta uma enzima nuclear que permite que a estrutura tridimensional da protena se desfaa, permitindo que as hlices de DNA fiquem alinhadas durante a fase de replicao. Ex: Adriamicina, Daunomicina, Bleomicina, Dactiomicina. Alcalides da Vinca: Atuam especialmente inibindo a montagem do fuso mittico, ligando-se s protenas microtubulares e conseqentemente interrompendo a diviso celular na metfase. Ex: Vincristina, Vinblastina, Etoposide, Teniposide. Miscelnea: Diminuem a sntese protica e ciclo-especfico atuando na fase G1 psmittica. Ex: Corticosterides (Predinisona, Dexametasona, Predinisolona), L-Asparaginase.

De acordo com Brasil (2002, p. 288), a finalidade da quimioterapia depende basicamente do tipo de tumor, da extenso da doena e do estado geral da criana. De acordo com sua finalidade, a quimioterapia pode ser classificada em: Curativa: objetiva a ausncia de evidncias de doenas pelo mesmo perodo de tempo que outra pessoa sem cncer. Ex: leucemias agudas e tumores germinativos. Paliativa: visa minimizar os sintomas decorrentes da proliferao tumoral e melhorar a qualidade de vida da criana, aumentando seu tempo de sobrevida, em funo de uma reduo importante do nmero de clulas neoplsicas. Potencializadora: quando utilizada simultaneamente radioterapia no sentido de melhorar a relao dose teraputica/dose txica do tratamento com irradiao. Objetiva principalmente potencializar o efeito das drogas no local irradiado e conceitualmente no interfere no efeito sistmico do tratamento. Ex: tumor de pulmo. Adjuvante: quando administrada posteriormente ao tratamento principal, quer seja cirrgico ou radioterpico. Neo-Adjuvante: quando administrada previamente ao tratamento definitivo, quer seja cirrgico ou radioterpico. Objetiva tanto a diminuio do volume tumoral, quanto eliminao de metstases no-detectveis clinicamente j existentes ou eventualmente formadas no momento da manipulao cirrgica. Ex: sarcomas.

Para a aplicao da quimioterapia, necessrio uma prvia avaliao da criana, a fim de assegurar que seu organismo se encontre em condies de superar os efeitos txicos dos medicamentos antineoplsicos. Assim, so requisitos para a aplicao da quimioterapia:

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Perda do peso inferior a 10% do peso corporal anterior ao do incio da doena; Ausncia de contra-indicao clnica para as drogas selecionadas; Ausncia de infeco ou infeco presente, mas sob controle; A contagem das clulas do sangue e a dosagem da hemoglobina srica.

A quimioterapia pode ser contra-indicada quando efeitos colaterais potenciais do tratamento excederem os benefcios, quando a criana no reunir condies clnicas ou apresentar desempenho clnico pessoal inadequado para receber o tratamento proposto e quando houver meios inadequados para avaliar a resposta da criana terapia e para monitorizar as reaes txicas.

Radioterapia

A radioterapia a modalidade de tratamento que utiliza como agente teraputico a radiao ionizante. Esta radiao ao atingir a unidade celular, acarreta a produo de ons que interagem com macro-molculas vitais, levando a clula morte ou inviabilidade biolgica decorrente da perda da sua capacidade proliferativa. O alvo da radiao a molcula de DNA. Como a quantidade de DNA est aumentada durante a mitose, quanto maior a atividade mittica de uma populao celular, maior ser a sensibilidade desta radiao. Os tumores da infncia caracterizam-se por apresentarem alto grau de proliferao celular, sendo assim, so muito sensveis radiao ionizante. Porm, observa-se uma certa restrio no emprego da radioterapia em crianas, pois os tecidos normais na infncia tambm esto em alto grau de proliferao celular, sendo, portanto sensveis radiao ionizante (CAMARGO, 2000). A radioterapia, conforme Camargo (2000) pode ser empregada em duas formas radioterapia externa e braquiterapia. A radioterapia externa a forma mais comum na infncia e requer absoluta imobilizao do paciente. Quanto mais elevada for a energia, mais profunda ser a penetrao dentro do corpo (BRUNNER & SUDDARHT, 2002). O implante de radiao interna, ou braquiterapia libera uma alta dose de radiao para uma rea localizada. A dose de radiao colocada diretamente em contato com o tecido tumoral. Essa radiao interna pode ser implantada por meio de agulhas, sementes, prolas ou cateteres dentro das cavidades corporais.

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Cirurgia

Para Brunner & Suddarth (2002), a exciso cirrgica da totalidade do cncer permanece como o mtodo de tratamento ideal e o mais freqente usado. A cirurgia pode ser o mtodo primrio de tratamento, ou pode ser profiltica, paliativa ou reconstrutora. A cirurgia diagnstica, como bipsia, visa obter uma amostra tecidual para anlise das clulas suspeitas de malignidade. Os mtodos de bipsia mais utilizados so excisional, incisional e por agulha. A cirurgia pode ser tambm, primria ao tratamento, e neste caso a meta a retirada da totalidade ou o mximo do tumor possvel e qualquer tecido vizinho envolvido. A cirurgia profiltica envolve a retirada de tecidos ou rgos no-vitais passveis de desenvolver cncer. Quando a cura no pode ser alcanada, o objetivo do tratamento manter o paciente o mais confortvel possvel e manter uma qualidade de vida. Nessa situao a cirurgia paliativa realizada em uma tentativa de aliviar as complicaes do cncer. A cirurgia reconstrutora pode complementar a cirurgia curativa ou radical com a tentativa de melhorar a funo ou obter um efeito cosmtico mais desejvel (BRUNNER & SUDDARTH, 2002).

4.1.2 Neoplasias mais comuns na infncia e na adolescncia

Leucemia

Segundo Nelson (1997) as leucemias representam os cnceres infantis mais comuns perfazendo cerca de 33% dos cnceres peditricos. Esta informao corroborada por Brasil (2006) quando afirma que dentre as neoplasias mais freqentes na infncia encontra-se a Leucemia. As leucemias so classificadas de acordo com a linhagem de clulas afetadas, podendo ser linfoctica ou mieloctica. E tambm so classificadas com base no tempo durante, em agudas ou crnicas, o qual os sintomas envolvem a fase do desenvolvimento da clula que est defeituosa, com poucos linfcitos diferenciando-se alm dessa fase. Este tipo de neoplasia, de acordo com Brunner & Suddarth (2002), caracterizado pela proliferao irregular de linfcitos na medula ssea. Tambm pode haver proliferao de

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clulas no fgado e bao, e com as formas agudas pode ocorrer infiltrao em outros rgos, como as meninges, linfonodos, gengiva e pele. A causa das leucemias ainda desconhecida, porm h evidncias de que a influncia gentica e a patognese viral. A exposio irradiao ou substncia qumica tambm pode ser a causa. Segundo Nelson (1997), a leucemia linfoctica aguda responsvel por cerca de 75% de todos os casos, com incidncia mxima aos 4 anos de idade. A leucemia mielide aguda responsvel por cerca de 20%, sendo que sua incidncia permanece estvel desde o nascimento at 10 anos de idade, aumentando ligeiramente durante a adolescncia. A maioria das demais leucemias consiste na leucemia mielide crnica. A leucemia linfoctica crnica raramente observada em crianas.

Linfomas

Os linfomas so neoplasias das clulas de origem linfide. Geralmente se originam nos linfonodos, mas podem envolver tecido linfide no bao, no trato gastrintestinal, no fgado ou na medula ssea. So classificados de acordo com o grau de diferenciao celular e quanto origem da clula maligna predominante, em doena de Hodgkin e linfoma noHodgkin. As alteraes genticas encontradas nos linfomas no-Hodgkin e linfomas de Hodgkin podem estar relacionadas predisposio gentica, exposio a certos agentes virais e mais freqentemente a rearranjos genticos (CAMARGO, 2000).

Doena de Hodgkin

Este tipo de linfoma mais comum no sexo masculino e possui dois picos de incidncia, o primeiro por volta dos 15 anos de idade e o outro aos 50 anos. uma malignidade rara com expressiva taxa de cura. A causa da doena desconhecida, porm h evidncias da associao infeco pelo vrus Epstein-Barr (EBV). A doena de Hodgkin geralmente comea com o aumento indolor de um ou mais linfonodos de um lado do pescoo. Os linfonodos afetados exibem consistncia firme, so bem definidos e indolores palpao. Os lugares mais comuns para linfadenopatia so os ndulos cervicais, subclavicular e mediastinal.

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A clula maligna da doena de Hodgkin a clula Reed-Stemberg, uma clula tumoral gigante morfologicamente nica e que se acredita tenha origem linfide imatura. a marca patolgica e um critrio diagnstico essencial para a doena de Hodgkin (BRUNNER & SUDDARTH, 2002).

Linfoma No-Hodgkin

Segundo Nelson (1997, p.327), os linfomas no-Hodgkin so proliferaes clonais malignas de linfcitos T ou B que apresentam graus variveis de carga tumoral. Ao contrrio dos linfomas no-Hodgkin de adultos, os de crianas geralmente consistem em tumores difusos e extranodais de alto grau. Os locais primrios mais freqentes incluem o abdome, mediastino e a regio da cabea e pescoo. Apesar de a causa ser desconhecida, uma etiologia viral tem sido sugerida, e h uma associao com os estados imunossupressores (AIDS, terapia imunossupressora para transplante de rgos e toxinas ambientais), conforme Brunner & Suddarth (2002).

Neuroblastoma

O neuroblastoma um tumor slido, extracraniano que se origina nas clulas nervosas indiferenciadas da crista neural, que do origem medular da adrenal e todos os gnglios e plexos simpticos. Da sua capacidade de poder estar presente em qualquer parte do corpo. Representa cerca de 8 a 10% de todas as doenas malignas da infncia, sendo que a idade mdia ao diagnstico de 2 anos (CAMARGO, 2000). O local primrio mais freqente no abdome e glndula supra renal. Outros locais de origem do tumor incluem mediastino, pescoo e plvis. Os principais stios de metstase so: medula ssea, fgado, pele e gnglios. Os neuroblastomas apresentam-se como massas duras, indolores e com superfcies irregulares. Freqentemente as crianas com neuroblastoma apresentam a doena em estdio avanado, com comprometimento de linfonodos regionais ou metstases distantes. Um fator clnico importante a idade, sendo que crianas com mais de um ano de idade tm pior prognstico, enquanto pacientes de at um ano de idade podem ser curados, independente do estdio da doena (CAMARGO, 2000).

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Tumor de Wilms (Nefroblastoma)

o tumor renal maligno mais comum na infncia caracterizado por uma massa assintomtica, e geralmente detectado no exame fsico em consulta mdica ou por um familiar. Uma caracterstica importante sua associao com anomalias congnitas representadas por anomalias geniturinrias, hemihipertrofia e anirdia espordica. O pico de incidncia em relao idade varia entre o 2 e 3 ano de vida, sendo que 75% dos pacientes tm menos de 5 anos de idade e 90% tem menos que 7 anos (CAMARGO, 2000). Conforme Nelson (1997), a hipertenso arterial registrada em at 60% dos pacientes, resultante da isquemia renal que ocorre devido a compresso da artria renal pelo tumor, podendo levar insuficincia cardaca. O tumor pode ser detectado atravs de ultra-sonografia e tomografia computadorizada. A cirurgia o tratamento de escolha quando o tumor for unilateral e passvel de resseco. Quando o tumor irressecvel ou a cirurgia no for radical, ou ainda no caso de doena disseminada, opta-se por quimioterapia e/ou radioterapia.

Rabdosarcoma

Este tumor pode ocorrer em qualquer parte do corpo sendo mais freqente na cabea, pescoo, trato geniturinrio, nos membros e no tronco. Acredita-se que o rabdosarcoma se origine do mesmo mesnquima embrionrio do msculo estriado esqueltico. Os rabdosarcomas so divididos em dois grupos: embrionrio e alveolar. Os de origem embrionria esto associados a um melhor diagnstico, e acometem crianas com menos de 10 anos de idade. Os rabdosarcomas alveolares apresentam um prognstico menos favorvel e acometem, geralmente, adolescentes e adultos (CAMARGO, 2000).

Osteosarcoma

um tumor primrio de osso caracterizado pela formao de tecido osteide. Esta neoplasia tem origem a partir de tecido conjuntivo indiferenciado podendo apresentar elementos cartilaginosos e fibrosos (CAMARGO, 2000). Esses tumores ocorrem principalmente na adolescncia em rea de rpido crescimento sseo, isto , ao redor das epfises dos ossos longos. Os locais primrios comuns incluem a parte distal do fmur e as partes proximais da tbia e mero. Os sintomas iniciais mais comuns

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so dor e edema localizados. A investigao diagnstica deve incluir histria, exame fsico, exames radiolgicos e laboratoriais. De acordo com Camargo (2000), aproximadamente 15 a 20% dos pacientes apresentam metstases, sendo o pulmo o stio mais comum (90%), seguido dos ossos (10%).

Sarcoma de Ewing

Segundo Camargo (2000), o sarcoma de Ewing caracterizado como um tumor de sensvel radioterapia, mas apresentando uma alta taxa de recidiva local e disseminao para pulmo e outros ossos. raro sua ocorrncia antes dos 5 anos e aps os 30 anos de idades. H predomnio do sexo masculino sobre o feminino. O sarcoma de Ewing mais freqentemente diagnosticado em ossos das extremidades, principalmente em sua poro distal. Entre os tumores axiais, os mais comuns esto localizados na regio plvica. As manifestaes clnicas mais comuns so dores locais, massas palpveis, febres e fraturas sseas patolgica. O principal fator prognstico para os pacientes com sarcoma de Ewing a presena ou ausncia de doena metasttica. Tambm considerado fator de pior prognstico a localizao axial, principalmente os tumores plvicos, pois estes, muitas vezes crescem silenciosamente, no possibilitando a visualizao da tumorao precoce. Atualmente, devido ao avano das tcnicas de cirurgias ortopdicas, que permitem controle local atravs da resseco tumoral com preservao do membro, a quimioterapia neoadjuvante e a cirurgia representam o tratamento de escolha.

Retinoblastoma

O retinoblastoma um tumor intra-ocular maligno mais freqente na infncia, que se origina da membrana neuroectodrmica da retina embrionria. So classificados em espordicos ou no hereditrios os quais apresentam 60 a 70% dos casos sendo unilaterais, e hereditrios ou germinais que se apresentam bilateralmente. Para o desenvolvimento do retinoblastoma duas mutaes so necessrias. Nos casos hereditrios, uma alterao gentica herdada de um progenitor afetado, passando existir em todas as clulas do organismo. A segunda mutao ocorre em uma clula retiniana j portadora da mutao anterior. Nos casos espordicos as duas mutaes so somticas e ocorrem dentro de uma clula retiniana. (CAMARGO, 2000).

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O prognstico excelente para ambos os casos, com mais de 90% dos pacientes sobrevivendo de 5 a 10 anos. Com relao viso, o prognstico est ligado ao diagnstico precoce, ao estadiamento clnico e a possibilidade de tratamento conservador. Em cerca de 50% dos casos a viso preservada.

Tumores do Sistema Nervoso Central

Os tumores primrios do crebro so um grupo de doenas que em conjunto constituem o tumor slido mais comum na infncia. Estes apresentam diferentes subtipos histolgicos com tratamento especfico para cada tipo e localizao (MURAD, 1996). Para Camargo (2000), os tumores cerebrais mais comuns so os astrocitomas e os meduloblastomas. Em se tratando de astrocitoma, mais de 80% das crianas sobrevivem livres da doena pelo menos 10 anos. Os tumores de crebro com pior prognstico so os de localizao no tronco cerebral, onde cerca de 50% dos pacientes morrem com menos de 12 meses aps o diagnstico. Sabe-se que a exposio radiao ionizante est relacionada a uma maior incidncia de tumores de SNC. Tambm h evidncias entre associao de tumores de SNC e agentes virais. Conforme Camargo (2000), citaremos alguns tumores do SNC peditricos:

Meduloblastoma um tumor de linhagem neuroectodrmica classificado entre os Tumores Neuroectodrmicos Primitivos ou PNETs, Com localizao preferencial em fossa posterior, acometendo cerebelo. Seu pico de incidncia ocorre entre os 5 e 7 anos de idade e o tratamento envolve cirurgia, visando a mxima resseco do tumor, seguida de quimioterapia e radioterapia cranioespinhal. Este tumor pode disseminar-se atravs do lquido cefalorraquidiano.

Tumores do tronco cerebral quando se apresentam sob a forma de gliomas intrnsecos e difusos, o prognstico pobre. Apenas os tumores exofticos, de natureza focal ou originrios de estruturas anatmicas adjacentes ao pednculo cerebelar e juno crvico-medular, ou associados a cistos permitem interveno cirrgica, com melhor prognstico. O tratamento clssico a radioterapia craniana.

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Astrocitomas o pico de incidncia se d entre 2 e 4 anos de idade e na adolescncia. Histologicamente podem ter padres que variam desde os gliomas de baixo grau at os de alta malignidade ou anaplsicos. O prognstico depende do grau de diferenciao, alm do grau de resseco cirrgica obtida. Pacientes com gliomas de baixo grau podem ser tratados com cirurgia exclusiva, caso se tenha obtido uma remoo completa do tumor. O uso de quimioterapia para pacientes com leso residual ps-operatria vem sendo, preconizado mesmo em gliomas de baixo grau.

Ependiomas desenvolvem-se geralmente na fossa posterior e em crianas menores de 5 anos de idade. Seu crescimento lento, mas a variante anaplsica considerada de maior agressividade. O principal tratamento a cirurgia, seguido de radioterapia, que levam a taxas de sobrevida entre 30 a 60% em 5 anos.

Tumores de clulas germinativas so raros, mas podem ocorrer em sistema nervoso central, especialmente em topografia de pineal e hipotlamo. Apresentam padres heterogneos, variando entre os germinomas e os chamados tumores secretores, caracterizados pela secreo de marcadores como a -fetoprotena e -HCG. O tratamento consistia apenas em radioterapia craniana, mas h alguns anos novos protocolos tm indicado quimioterapia como abordagem inicial. Tumores do plexo coride identificam-se classicamente duas variantes: o papiloma de plexo coride, variante benigna, que pode ser curado apenas com tratamento cirrgico, e o carcinoma de plexo coride, de comportamento maligno, que tende a recidivar e tem prognstico desfavorvel. Localizam-se nos ventrculos, especialmente nos laterais. O tratamento consiste em cirurgia e radioterapia. Entretanto, por se tratar de um tumor freqente em menores de 3 anos de idade, pode ser necessrio postergar a radioterapia neste grupo de pacientes atravs da quimioterapia. Craniofaringiomas so tumores benignos originrios de remanescentes do duto faringohipofisrio, oriundo da bolsa de Rathke na embriognese. Costumam ter evoluo lenta, podendo deslocar estruturas adjacentes, acarretando um quadro clnico caracterstico, com dficits visuais, anormalidades endcrinas (diabetes insipidus, hipotireoidismo, dficit de crescimento) e aumento da presso intracraniana secundrio obstruo da drenagem liqurica. A cirurgia o tratamento de escolha seguida de radioterapia craniana. um tumor

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cujos bons ndices de sobrevida coexistem com um grau considervel de comprometimento da qualidade de vida.

4.2 A Criana com diagnstico de cncer e sua famlia

O cncer enquanto doena tem sido muitas vezes associado morte prematura. As pessoas, pelo desconhecimento ou pela gravidade do caso acreditam que no h recuperao e cura frente a este diagnstico. No caso das crianas, a doena toma uma proporo catastrfica, j que envolve toda a famlia, principalmente os pais das crianas. Para Castro (2002, p. 626) na maior parte das vezes a doena crnica pode ser vista como um estressor que afeta o desenvolvimento normal da criana e tambm atinge as relaes sociais dentro do sistema familiar. Com a doena, em especial a oncolgica, ocorrem mudanas bruscas no comportamento da criana, modificando a rotina da famlia, atravs das visitas e consultas de profissionais de sade, medicaes e a prpria hospitalizao, alm de procedimentos invasivos e dolorosos, como injees e punes venosas. Para Valle (1999), a doena e as internaes causam uma quebra na rotina, no cotidiano, e por isso tem um carter desorganizador. Esta autora tambm refere que a famlia, assim como a criana, sente-se ameaada frente aos riscos que esta desorganizao traz, e procura enfrentar a situao com os recursos que possui. Assim, a hospitalizao gera na famlia uma desintegrao temporria ou permanente. A diviso familiar traz para seus membros uma sensao de perda oriunda da separao imposta pela condio de sade de um dos membros da famlia, no caso, a criana. A separao da famlia altera todo o ciclo de vida trocando os papis j to fomentados que cada um exerce enquanto pessoa em seu dia a dia. Em meio a tantos acontecimentos e conflitos emocionais, os pais enfrentam muitas dificuldades na assimilao das informaes sobre a doena e o tratamento, sendo comum haver distores das mesmas. Por isso, bem comum que os familiares no compreendam a situao, passando a buscar justificativas para a doena, tentando achar uma explicao plausvel e que possa dizimar ou pelo menos diminuir, os sentimentos como o de culpa. De acordo com Castro (2002, p. 626) frente ao quadro, possvel observar que no s a criana adoece, mas toda a famlia. Nas famlias em quem um dos seus membros esteja

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doente, trs subsistemas estariam interagindo: o paciente e sua enfermidade, a famlia e sua rede social e os servios de sade. importante ressaltar que as famlias respondem ao cncer infantil de formas variadas.

A contextualizao do estresse familiar associado doena crnica, especialmente o parenteral, precisa levar em conta as prprias caractersticas das mes e pais e a percepo que eles possuem com relao doena do filho, alm das diferentes respostas que as famlias tm com relao ao estresse podem ser muito influenciadas pela rede de apoio que possuem. (CASTRO, 2002, p.626)

Amigos, vizinhos e parentes mais distantes tambm acabam sendo atingidos pela situao. O abalo emocional dos membros da famlia possibilita a sua no adaptao gerando conflitos que podem prejudicar no tratamento e na evoluo negativa do quadro. De acordo com Crepaldi (1999) no caso de pais que possuam mais de um filho, a situao pode se transformar num verdadeiro caos. Os filhos no doentes se sentem abandonados, esquecidos pelos pais, em funo da falta de ateno. A excluso gera um desconforto imenso na criana que tem que ficar em casa, sem acesso ao ambiente que o outro irmo doente est, alm de passar a assumir responsabilidades que no faziam parte do seu cotidiano, como ajudar nas tarefas de casa, tornando-se adultos precocemente. distncia entre os membros da famlia, gera uma srie de conflitos internos, no s apenas pelas crianas, mas entre o prprio casal. Em muitos casos, as mes passam a morar no prprio hospital, conseqentemente, diminuindo o contato afetivo entre o casal, onde os maridos podem vir a sentirem-se rejeitados. O desconforto e as brigas freqentes podem causar a separao definitiva, criando mais um problema familiar. Em contrapartida, outros casais em funo da doena de um filho, unem-se cada vez mais, solidificando os laos afetivos. Para Crepaldi (1999) o contexto scio econmico pode agravar a situao de doena da famlia, ou seja, a baixa renda e a necessidade do trabalho colocam os pais diante de mais um obstculo, o de conseguir conciliar a hospitalizao do filho, o trabalho em si e os cuidados prestados ao doente, j que envolve custos e tempo. As mulheres, em seu trabalho so as primeiras a sacrificarem suas carreiras, por se sentirem praticamente, obrigadas a abandonarem seus cargos para se dedicarem nica e exclusivamente aos filhos que necessitem de maiores cuidados. O emprego acaba sendo substitudo por inmeras consultas e pelo prprio tratamento. O surgimento de uma doena que necessite de um maior entendimento coloca a famlia perante uma realidade um tanto cruel, criando um clima de angstia e revolta.

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Esta situao coloca os pais diante de um conflito inevitvel, o da escolha do que provocar menos sofrimento. Alguns preferem que o filho morra a v-lo sofrendo. Esta deciso importante tambm para amenizar a dor da famlia (CREPALDI, 1999). A doena segundo Valle (1999), subdividida em fase crnica que se inicia aps os ajustamentos e termina com o desfecho da doena em morte ou sobrevivncia, no apresentando tempo determinado. Este momento composto por sentimentos ambguos, onde ora a famlia acredita na cura ou erro de diagnstico, ora a famlia e a criana sofrem com momentos difceis da internao e dos procedimentos. a partir desta etapa que costumam aparecer os problemas no mbito familiar, aqui a famlia pode se unir ou sofrer separaes, tambm aqui que eles tero que se adaptar s novas rotinas. De acordo com Valle (1999), a terceira fase, a terminal, constitui-se a partir do momento em que a morte parece inevitvel at a morte propriamente dita, podendo ou no ocorrer. Neste momento a criana no apresenta somente medo da morte, mas tambm da dor, do tratamento e da separao de sua famlia. O cncer na famlia passa a adquirir uma dimenso inexplicvel, colocando o ser humano em contato direto com sua vulnerabilidade, suas fraquezas e sua impotncia diante do inevitvel. A dor, as idias de perda e de morte, o sofrimento, passam a criar corpo e forma, gerando sensaes e sentimentos nunca antes imaginados e sentidos. Segundo Crepaldi (1999 p.138)

A internao da criana uma decorrncia quase inevitvel da doena, inaugura, para os pais, o incio de uma fase de ansiedade, incertezas e ao mesmo tempo, de esperana. A experincia inicial de internao leva a famlia a uma viso muito negativa do hospital e da equipe. Gradativamente ela constri uma outra representao, mais positiva e confortadora, medida que se sente integrada ao atendimento.

A necessidade de adaptao familiar muito presente, j que esto frente a uma nova realidade, transformando suas vidas, adequando-as ao seu novo mundo. Embora a doena crnica seja considerada um fator desencadeante para problemas desestruturadores, que gerem prejuzo emocional e comportamental, os membros por necessidade, passam a conviver com a situao e vo recriando suas vidas em cima do que esta sendo vivenciado, isso significa que, as pessoas passam a guiar suas vidas, criando um novo cotidiano (CREPALDI, 1999). O conhecimento sobre a doena, a receptividade hospitalar, a equipe de sade capacitada, so fatores importantssimos para o compartilhamento da situao entre os membros da famlia, criando um ambiente favorvel para o processo adaptativo.

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Segundo Castro (2002 p.633-634),

Para a doena crnica fundamental uma abordagem multiprofissional, que envolva no s aspectos clnicos, mas suas repercusses psicolgicas e sociais, tanto para a criana como para a famlia. Torna-se necessrio que os profissionais de sade estejam atentos aos aspectos que transcendem o tratamento mdico da doena da criana, pois sem uma viso abrangente sobre sua evoluo e das relaes da criana com as figuras significativas que a cercam, o xito do tratamento pode ficar comprometido.

4.3. A Enfermagem frente criana com diagnstico de cncer e sua famlia

O cuidado de enfermagem na Pediatria est significativamente relacionado s crianas e seus familiares tendo como focos de atuao o cuidado, o apoio e orientaes que serviro como subsdios no restabelecimento da sade. O cuidado criana exige compreenso de seu mundo particular em cada etapa evolutiva da vida atravs de uma viso holstica, considerando o binmio criana-famlia, buscando satisfazer suas necessidades independente do problema imediato. Uma vez consideradas a criana e a famlia no processo de cuidar, essa trajetria torna-se mais humana e menos traumatizante em relao aos aspectos emocionais. De acordo com Radnz, (1999, p. 6).

Enfermeira em Oncologia um ser humano possuidor de um feeling especial para com os outros e para com ela mesma, com competncia na rea de Enfermagem em Oncologia, que cuida de si mesma e profissionalmente dos outros, que procura despertar nos outros e nela mesma a capacidade que o indivduo tem para desempenhar os seus papis e que desenvolve empatia ao interagir terapeuticamente.

Na Oncologia Peditrica, o enfermeiro deve ter conhecimento sobre a fisiopatologia dos diferentes tipos de cncer e suas opes de tratamento, compreendendo o processo de crescimento e desenvolvimento normal da criana a fim de dar um cuidado adequado criana com cncer. O cuidado em Oncologia Peditrica visa alm do entendimento dos efeitos colaterais agudos decorrentes dos tratamentos oncolgicos, a compreenso dos efeitos colaterais tardios, tanto fsicos como emocionais, j que atualmente o nmero de sobreviventes do cncer infantil vem aumentando significativamente (CARVALHO, 2006). O cuidado de enfermagem em ambulatrio oncolgico peditrico tem por objetivo, aes especializadas nos diversos momentos do tratamento da criana, como: manejo de

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quimioterpicos bem como de seus efeitos adversos; avaliao e manejo da dor; manuseio de cateter; cuidados paliativos; grupo de discusses com as famlias e a consulta de enfermagem. Para Silva (1998, p.27), a consulta de Enfermagem est contemplada, como atividade privativa do enfermeiro, na lei do exerccio profissional n 7.498/86, no seu art.11, inciso I, alnea i, e vem sendo efetivada na prtica por enfermeiros que nela acreditam. Maciel (2003, p.207) afirma que a consulta de Enfermagem uma atividade diretamente prestada ao paciente, por meio da qual so identificados problemas de sadedoena, prescritas e implementadas medidas de enfermagem que contribuam para a promoo, proteo, recuperao ou reabilitao do paciente". Portanto, a consulta utilizada como uma forma de direcionar as aes de enfermagem dispensadas ao cliente, sendo necessrio a cientificidade das aes desenvolvidas. De acordo com Leifert (2006), a consulta de enfermagem compreende as fases de histrico (entrevista e exame fsico), diagnstico, prescrio e implementao da assistncia e evoluo de enfermagem. Em uma consulta criana com diagnstico de cncer, esta e sua famlia devem receber orientaes e esclarecimento de dvidas quanto a exames, medicaes, higiene, tratamento e cuidados gerais da criana e um momento oportuno para desenvolver estmulos que contribuam para uma adaptao o mais saudvel possvel ao processo de adoecimento/tratamento. Para implantar a consulta de enfermagem, necessrio que haja mudanas na prtica assistencial do enfermeiro, levando-o a compreender sua complexidade enquanto atividade que necessite de metodologia prpria, e objetivos definidos (SILVA, 1998). Assim, com a implementao da consulta de enfermagem no ambulatrio oncolgico peditrico, local deste estudo, baseada na teoria de adaptao de Roy, espera-se dar oportunidade para que as famlias juntamente com a criana recebam as orientaes necessrias a fim de permitir um cuidado mais prximo da realidade desta e de sua famlia, alm de haver um acompanhamento da evoluo do diagnstico e tratamento. Para isto se faz necessrio a utilizao de um instrumento e uma metodologia para nortear o profissional de Enfermagem durante a consulta, tendo sempre presente o que a criana/famlia vem trazendo e o que poder ser feito buscando sua adaptao realidade do diagnstico, ao convvio com a doena e a teraputica estabelecida.

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4.4 A Dor no Cncer

De acordo com Brasil (1991), o manejo efetivo da dor, particularmente em doentes com doena avanada uma das quatro prioridades de um programa integrado da OMS (Organizao Mundial da Sade) sobre Cncer, sendo outros a preveno primria, deteco precoce e tratamento de tumores curveis. Dor, para Associao Internacional para Estudos da Dor, significa uma experincia sensorial e emocional desagradvel associada com uma leso efetiva ou potencial dos tecidos, ou descrita em termos de tal leso. sem sombra de dvida uma sensao numa parte ou partes do corpo, mas tambm sempre desconfortvel e, por conseguinte uma experincia emocional (BRASIL, 1991). Vale ressaltar que nem todos os indivduos percebem a dor da mesma forma, o que nos leva a considerar que a sensao de dor um produto de experincias passadas de dor, de valores, de expectativas culturais, emocionais e tnicas de pessoas que j vivenciaram a dor, tanto no aspecto fisiolgico quanto no psicolgico (NERI, 2005). Segundo Brasil (2001), em pediatria, a dor oncolgica interpretada pela me e pela enfermagem que depois daquela quem se encontra mais prxima da criana internada e passa a perceber as mudanas de comportamento, servindo de intrprete do que a criana est sentindo. Dentre as principais mudanas de comportamento da criana, referidas pelo Instituto Nacional do Cncer (INCA), destaca-se: a irritabilidade, a letargia, a perda do apetite, alterao no sono e repouso, inquietao, mudanas posturais e tambm dificuldade em se relacionar com os seus pares. Para Brasil (2002, pg. 353),
Toda criana deve ser avaliada em termos de dor potencial, pois crianas podem sentir dor sem que sejam capazes de verbalizar. Os seguintes tpicos devem ser considerados: Acreditar na queixa da criana; Histria e caractersticas da dor; Aspectos psicolgicos e sociais; Exame fsico e exames de investigao (para estabelecer a causa da dor); Tratamento da causa primria.

Para avaliar a intensidade da dor em crianas com idade superior a 6 anos, pode-se utilizar uma escala analgica visual com nmeros e faces. (Anexo A)

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J em crianas em fase pr-verbal ou com alteraes cognitivas, utiliza-se a observao comportamental, embora seja menos fidedigna. Deve-se observar a expresso facial, movimentos dos membros, choro, e o fato de que, freqentemente, a criana fica imvel na cama quando sente dor. As medidas fisiolgicas, como a freqncia cardaca, a presso arterial e a freqncia respiratria, aumentam quando h dor e diminuem com a ao de analgsico. Geralmente, a dor presente no incio do tratamento est relacionada com o tumor. Durante o tratamento, predomina a dor relacionada com o prprio tratamento: mucosite, membro fantasma, infeco, ps-operatrio, procedimentos (puno de medula ssea, puno lombar, retirada de cateter venoso central e venopuno). J na recidiva e na fase terminal, a dor volta a ser relacionada ao tumor. O acometimento tumoral direto do osso, vscera oca ou nervos pode ocasionar, respectivamente, dor somtica, visceral ou neuroptica (BRASIL, 2002). O manejo da dor aguda requer conhecimento, tcnica e empatia por parte dor enfermeiros. Na maioria das vezes a tecnologia, bem como todas as intervenes que provm alvio da dor para os pacientes, est acessvel ao enfermeiro. Toda a equipe de enfermagem deve responsabilizar-se em fornecer informaes adequadas sobre as opes de tratamento da dor e participar de todas as etapas do processo de enfermagem, para proporcionar conforto e segurana aos seus pacientes. Qualquer falha nestas etapas poder repercutir negativamente na assistncia ao paciente e resultar em problemas legais e ticos para toda a equipe (BERNARDO, 2000). Neste sentido, a educao dos profissionais de enfermagem sobre este tema o principal instrumento para melhorar o tratamento do paciente com dor oncolgica, pois os cuidados atentos da equipe de enfermagem, associados teraputica medicamentosa, so as bases para manejar a dor do cncer, tornando suportvel para a criana (TULLI ET AL,1999).

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5. METODOLOGIA

Segundo Leopardi (1999, p.52),


Metodologia o modo de agir, o caminho escolhido para o desenvolvimento da interveno, o contedo processual para a identificao dos passos para dirigir a ao, a instrumentalizao da ao. o ncleo para a abordagem do fenmeno sobre o qual se quer agir.

A partir da metodologia que foram desenvolvidas as atividades no campo de estgio, bem como a definio de nosso pblico alvo e as estratgias seguidas para o alcance dos objetivos.

5.1. Descrio do Campo de Estgio

A prtica assistencial foi desenvolvida no Ambulatrio de Oncologia Peditrica do Hospital Infantil Joana de Gusmo, situado na Rua Rui Barbosa, 152, no bairro Agronmico, em Florianpolis, Santa Catarina. O Hospital Infantil Joana de Gusmo-(HIJG) foi inaugurado no dia 13 de maro de 1979, ano internacional da criana, substituindo o Hospital Edith Gama Ramos. Esta instituio vinculada Secretaria Estadual de Sade. Possui uma rea de 22.000 m e dividido nas unidades de internao: A (Adolescente e Apartamento), B, C, D, E, HDC, Berrio, Emergncia Interna, Isolamento, Oncologia, Queimados, UTI Geral e UTI Neonatal. Hoje, o hospital conta com 146 leitos e um quadro funcional composto por 805 servidores. plo de referncia Estadual para as patologias de baixa, mdia e alta complexidade, sendo: 68,83% pacientes oriundos de Florianpolis e da Grande Florianpolis (So Jos, Palhoa, Biguau, Santo Amaro da Imperatriz) e 31,17% de outros municpios do Estado de Santa Catarina. O HIJG atende diversas especialidades: cirurgia peditrica, terapia intensiva peditrica e neonatal, nutrologia, gastroentereologia, neurologia, cardiologia, gentica entre outras. Possuem ainda, profissionais em reas afins, tais como: farmacuticos, assistentes sociais,

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psiclogos, pedagogos, nutricionistas, fisioterapeutas, fonoaudilogos, tcnicos e auxiliares de enfermagem, agentes operacionais e administrativos, direo e um grupo de voluntrios. No HIJG tambm so desenvolvidas atividades de ensino, atravs de programas de Residncia Mdica em pediatria geral, neonatologia, cirurgia peditrica, anestesiologia, radiologia e terapia intensiva. Alm de campo de treinamento e/ou estgio curricular e extracurricular nas reas de enfermagem, psicologia, fisioterapia, pedagogia, educao fsica, etc. O Ambulatrio Oncolgico Peditrico (AOP) teve incio de operao em 1980, anexo ao ambulatrio geral, no qual dispunha de apenas duas salas, sendo uma para preparao de quimioterpicos e a outra para a administrao dos medicamentos. Em setembro de 1998, foram inauguradas as novas instalaes da unidade. Atualmente o AOP dispem de 5 consultrios, 1 posto de enfermagem, 1 sala de enfermagem, 1 consultrio odontolgico, 1 sala para preparao de quimioterpicos, 1 consultrio de psicologia, 4 BWC (1 para funcionrios, 2 para pacientes, 1 para recepo), 1 sala de procedimentos, 1 sala de aplicao de quimioterapia, recepo, sala de espera, copa, 1 sala de reunies, 1 sala dos voluntrios, 1 sala do servio social, 1 depsito/rouparia, expurgo. O quadro funcional composto por 2 atendentes (escriturao), 1 tcnica para exames, 1 auxiliar de dentista (escriturao), 6 tcnicos de enfermagem e 1 enfermeira. A carga horria semanal de 30 horas. O horrio de funcionamento do ambulatrio de segunda a sexta feira das 07:00 as 19:00 horas, eventualmente estendendo-se at as 22:00 horas quando necessrio. O pblico alvo do AOP so crianas de 0 a 15 anos, procedentes de todo o Estado de Santa Catarina. No entanto tambm atende clientes de maior idade que receberam tratamento no ambulatrio durante sua infncia, bem como crianas do Rio Grande do Sul. Em geral, so atendidas aproximadamente 800 crianas por ms. O AOP atende clientes com qualquer tipo de cncer, sendo os de maior incidncia os casos de leucemia.

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5.2. Pblico-Alvo

Nossa prtica assistencial teve como pblico alvo crianas na faixa etria de 31 dias a 15 anos incompletos, bem como seus familiares acompanhantes, que buscaram o servio de atendimento ambulatorial de oncologia no Hospital Infantil Joana de Gusmo no perodo entre 06 de outubro a 08 de dezembro. importante esclarecer que o cuidado foi prestado para crianas com diagnstico de cncer recente ou em recidiva, sem distino de uma patologia especfica. Participaram desta atividade 22 crianas e familiares/acompanhantes. As crianas consultadas encontravam-se em vrias fases do tratamento: 18 possuam diagnsticos recentes e estavam em tratamento quimioterpico; 4 crianas encontravam-se em recidiva da doena e reiniciando o tratamento. O principal diagnstico encontrado foi Leucemia Linfoctica Aguda.

5.3. Plano de Ao

Para o alcance dos objetivos ns utilizamos diversas estratgias, dentre elas as que se seguem abaixo: Proporcionar espao para que as crianas e os familiares expressassem seus sentimentos durante o cotidiano do cuidado. Levantamento de temas de interesse dos familiares/acompanhantes e das crianas na criao de atividades ldico-educativas e realizao de oficinas junto a estas a partir dos temas de interesse das mesmas. Intercmbio com a equipe de sade a fim de compartilhar os temas de interesse dos familiares/acompanhantes e das crianas. Acompanhamento dos procedimentos de cuidado de enfermagem desenvolvidos na unidade. Observao sobre as formas de registro de cuidado de enfermagem. Anlise da metodologia de cuidado de enfermagem da unidade. Releitura do referencial terico de Roy a fim de extrair subsdios para a elaborao do instrumento para a consulta de enfermagem.

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Aplicao, anlise e reformulao do instrumento da consulta de enfermagem. Reconhecimento da rotina e funcionamento do ambulatrio oncolgico Realizao de atividades tcnico-administrativas. Participao em eventos relacionados rea Oncolgica Peditrica Realizao de cuidados diretos criana e familiares Ampliao da reviso de literatura.

Cada objetivo foi considerado alcanado a partir do momento em que identificamos que conseguimos realizar vrias das estratgias propostas, mesmo que parcialmente. A descrio detalhada das estratgias propostas para cada um dos objetivos ser descrita no captulo 6.

5.4 Consideraes ticas

tica designa o estudo filosfico da moralidade, tomando por base a teoria formal, regras, princpios ou cdigos de conduta para determinar a ao correta. A tica de grande importncia no processo educativo, trazendo vrios fatores, como: humanizao, respeito, responsabilidade, competncias, normas e cdigos. Os valores ticos so indispensveis na prtica assistencial, portanto necessrio que se estabelea uma ponte entre a tica e o cuidado (DVILA, 2004). Os aspectos ticos foram plenamente respeitados durante o desenvolvimento de nossa prtica assistencial. Assim, fez-se necessrio adotar alguns preceitos ticos: Informar aos pais sobre o trabalho a ser desenvolvido, seus objetivos e a relevncia do mesmo; Obter autorizao do familiar/acompanhante atravs de um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apndice A); Garantir o anonimato das crianas e do familiar/acompanhante, trocando seus nomes verdadeiros por fictcios em qualquer apresentao pblica; Assegurar ao familiar/acompanhante a possibilidade de desistncia do estudo, em qualquer momento, sem que isso implicasse no cuidado criana.

5.5 Cronograma (Apndice B)

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6. RELATANDO A PRTICA

Neste captulo estaremos relatando como se desenvolveu a prtica assistencial a partir dos objetivos e estratgias propostas.

6.1 Objetivo 1

Construir

caminhos

para

uma

adaptao

saudvel

da

criana

do

familiar/acompanhante frente ao processo de adoecimento.

Para alcanarmos este objetivo havamos traado vrias estratgias tais como: proporcionar espao para que as crianas e os familiares/acompanhantes pudessem expressar seus sentimentos durante o cotidiano do cuidado; fazer um levantamento de temas de interesse dos familiares/acompanhantes e das crianas a fim de construir oficinas ldico-educativas e aplic-las junto criana e familiares/acompanhantes a partir dos temas de interesse dos mesmos; compartilhar com a equipe os temas de interesse evidenciados, pelos familiares/acompanhantes e das crianas.

A partir das estratgias citadas acima foi possvel construir alguns caminhos visando uma adaptao saudvel frente ao adoecimento. Promovemos durante todo o estgio espao para que as crianas e seus familiares/acompanhantes verbalizassem seus sentimentos. Na sala de quimioterapia, permanecamos junto s crianas e seus familiares/acompanhantes, porm escolhamos uma criana e seu acompanhante em especial, isto ocorria a partir do levantamento das histrias, sendo selecionada aquela criana que se encaixasse dentro dos nossos critrios, para que posteriormente fosse realizada a consulta de enfermagem. Para ficarmos mais prximo dos familiares/acompanhantes e das crianas, realizvamos todos os procedimentos de enfermagem bem como algumas atividades ldicas, dentre elas, jogos de montar, quebra-cabea, pinturas e, alm disso, lamos histrias infantis. A partir desta aproximao que nos sentamos, ento, preparadas para conversarmos com a criana e seu familiar, abordando o cncer e o seu tratamento.

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Na sala de espera aproveitvamos o espao fsico e a presena da pedagoga do setor, para brincarmos com as crianas e tambm com os seus familiares/acompanhantes, realizando atividades que despertassem o interesse e a participao de todos, criando a oportunidade para que relatassem suas experincias de vida a partir do diagnstico de cncer. Outro espao importante para que isso acontecesse foi durante as consultas de enfermagem. Estas eram precedidas de uma triagem, onde ocorria muitas vezes o nosso primeiro contato com os familiares/acompanhantes, oportunizando-os a expressarem suas angstias, medos em relao doena, tratamento, e a prpria histria. Constatamos que aps a realizao da consulta houve uma maior integrao entre ns, acadmicas, as crianas e seus familiares/acompanhantes, evidenciando que esta se tornou mais uma ttica de aproximao e conseqentemente um espao ideal para a verbalizao de sentimentos. Alm disso, ficvamos constantemente com as crianas e seus familiares na sala de quimioterapia e na sala de recreao, realizando atividades ldico-educativas. Constatamos que estas favoreceram a criao de laos de confiana do grupo com a equipe de enfermagem, e principalmente com o pblico alvo. Proporcionamos outros momentos importantes, como as oficinas, que se transformaram em instrumentos valiosos do projeto, j que promovia aos

familiares/acompanhantes e s crianas espaos de exteriorizao de sentimentos. Um aspecto importante a ser relatado e que fazia parte das nossas estratgias, foi o levantamento de temas de interesse a partir da realizao de uma primeira oficina ldicoeducativa. Nesta consultamos os pais e tambm as crianas sobre quais seriam os temas de interesse do grupo, salientando que posteriormente, novas oficinas iriam ser realizadas e estas abordariam os assuntos apontados por eles. Imediatamente os familiares/acompanhantes e as crianas que estavam presentes relataram quais as principais dvidas sobre a doena e tratamento. Tambm consultamos a Enfermeira supervisora e sua equipe, visto que, a experincia e o longo convvio com a maioria das crianas que estavam em tratamento, poderiam nos ajudar na escolha dos assuntos que foram abordados nas oficinas. Os temas de interesse dos familiares/acompanhantes e das crianas foram apresentados Enfermeira supervisora e equipe, onde os mesmos foram estimulados a participar da criao e do desenvolvimento das oficinas. Consultamos e compartilhamos os temas com outros profissionais, como no caso da pedagoga do setor, visto que esta tambm realiza trabalhos educativos com as crianas da unidade.

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Outro fator que favoreceu a abordagem dos temas foi a consulta de enfermagem. Durante as conversas encorajvamos os familiares/acompanhantes e crianas a relatarem quais eram seus medos e curiosidades, alm de observarmos o grau de entendimento dessas famlias acerca do que estavam vivenciando. O contato direto com os pais e com as crianas, a presena constante do grupo no setor e a disponibilidade dos familiares/acompanhantes, proporcionaram um vasto leque de temas, como: mudanas no estilo de vida; alteraes comportamentais da criana e da famlia; desestruturao familiar, inverso de papis dentro do ncleo familiar; a verbalizao dos sentimentos. Alm de temas, como: cuidados com integridade da pele; importncia da ingesta hdrica; higiene corporal e bucal; a alimentao saudvel, incluindo cuidados de manuseio e higiene; os efeitos colaterais da quimioterapia, sendo que, a partir deste material, que passamos a construir novas oficinas baseadas nos assuntos escolhidos. Os assuntos citados acima foram relatados principalmente pelos

familiares/acompanhantes. O grupo observou que estes possuam dvidas em diversos aspectos, incluindo tanto os fsicos como os emocionais. A equipe de enfermagem sugeria constantemente sobre assuntos relacionados s questes corporais, como os efeitos adversos da quimioterapia. As oficinas ldico-educativas foram realizadas com o intuito de promover uma maior adaptao da criana e seu familiar, sendo que os temas de cada semana eram previamente escolhidos na oficina anterior. Os encontros ocorriam na sala de recreao, todas as sextasfeiras e contava com a participao das crianas e dos familiares/acompanhantes. A dinmica das oficinas ocorria da seguinte maneira: primeiramente, realizvamos as apresentaes e explicvamos a proposta do trabalho, posteriormente convidvamos a todos a participarem da oficina, salientando explicitamente que esta participao deveria ser voluntria, e de acordo com o interesse de cada um. Neste sentido descreveremos a seguir de que forma transcorriam as oficinas. A primeira oficina ocorreu no dia 20/10/06 e tinha como assunto, a importncia da alimentao saudvel para pacientes em tratamento quimioterpico e teve incio s 8 horas. Primeiramente nos apresentamos e falamos sobre a importncia da alimentao saudvel. Distribumos para as crianas e seus familiares/acompanhantes pratos contendo diversos pedaos de frutas (mamo, morango, pra, ma, banana). As crianas tinham que comer as frutas com os olhos vendados e adivinhar de que fruta se tratava. Isso propiciou aos participantes sentir o sabor das frutas sem neg-las ou afirmar que no gostavam. Depois apresentamos e distribumos um folder elaborado por ns, explicando sobre a alimentao

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salientando quais os alimentos que deveriam ser ingeridos e aqueles que deveriam ser evitados (Apndice C). Para avaliar se a mensagem veiculada foi corretamente assimilada pelas crianas colocamos dois cartazes na parede titulados como: voc deve evitar e voc deve comer. Cada criana ganhou figuras de alimentos dentre eles, enlatados, frutas, salgadinhos, refrigerantes, verduras, entre outros, para serem coladas nos devidos cartazes (Apndice D). As crianas participaram com entusiasmo principalmente na hora de colar as figuras. Os pais tambm agradeceram pelas orientaes. A oficina seguinte ocorreu no dia 27/10/06, e teve como ttulo: compartilhando os enfrentamentos. O objetivo era conhecer o perfil do familiar/acompanhante e propiciar a interao entre eles. Esta oficina transcorreu da seguinte maneira: Primeiramente aguardamos a chegada das crianas e seus familiares/acompanhantes e esperamos que todos tomassem o caf da manh. Iniciamos com a nossa apresentao e convidamos as pessoas a participarem da oficina. Alguns se recusaram, e ficaram somente observando, outros saram da sala. Mesmo assim tivemos em torno de 10 participantes e estes interagiram bastante e contaram um pouco de sua histria. Colocamos os

familiares/acompanhantes em crculo e salientamos que a oficina s seria realizada com a permisso de todos. Ento, pegamos um novelo de l e comeamos a lan-lo de mo em mo. Cada pessoa que o pegasse diria seu nome, procedncia, o nome da criana que estava acompanhando e o diagnstico. Assim, cada pessoa, aps se apresentar, era identificada com uma etiqueta contendo seu nome. Ns tambm nos apresentamos neste crculo. Depois de identificados, comeamos a atividade intitulada de: jogo da batata quente. Para esse jogo elaboramos um roteiro de perguntas relacionadas com a histria da famlia e da criana frente ao diagnstico e tratamento do cncer (Apndice E). Colocamos msicas infantis, como: O Cravo Brigou com a Rosa e Ciranda-Cirandinha, e os participantes iam passando a bola entre eles, quando a msica parava, quele que permanecia com a bola respondia uma das perguntas. Alguns relatos foram feitos, tais como:

Perdi o cho, no sabia o que dizer nem o que fazer, o comeo foi muito difcil... No sabamos nada sobre a doena, mas com o tempo passamos a conhecer melhor, no foi nada fcil, ainda no ... Mas a gente vai conseguir! A doena assusta no comeo, mas ele foi muito forte, contei desde o comeo, no escondi nada, ele sabia que tava doente, mas nem eu

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imaginava o que poderia ser... sabia que era algo grave... Fiquei com medo.... Hoje? Ah! Hoje ele t bem, t fazendo o tratamento certinho! T se cuidando, a gente fica em cima, pra que ele no se machuque, tome os devidos cuidados, difcil porque ele criana, n?! Mas a gente fica de olho, agora que ta tudo bem, no podemos bobear....

Nesta oficina foram distribudos folders (Apndice F) que continham informaes sobre o diagnstico, tipos de tratamento e cuidados adicionais. Este material tambm foi deixado na recepo para os demais acompanhantes que no puderam ou no quiseram participar da oficina. Para concluir foi lido um texto cujo ttulo Mulhero (Anexo B) e agradecemos a todos pela participao. A partir destes relatos conseguimos entender a magnitude da doena, visualizando-a em todos os aspectos, desde o incio inslito at o tratamento que gerava respostas que influenciavam diretamente no comportamento da criana e, principalmente de seu familiar/acompanhante. Na oficina, observamos que os pais absorvem a doena de seus filhos, e que transformam a luta pela sobrevivncia da criana como o nico objetivo de vida. Nos depoimentos, verificamos que o adoecimento da famlia gerou transformaes

desestruturadoras, modificando por completo a rotina de seus membros. O aspecto econmico outro fator relevante, notamos que neste dia, a maioria dos participantes, possua baixo poder aquisitivo, muitos eram pequenos agricultores, vivendo da subsistncia, quando questionados sobre as principais transformaes que a doena havia gerado em suas vidas, muitos foram categricos:

Com a doena dela, tive que parar de trabalhar, s o meu marido que sustenta a casa, tenho que cuidar dela... A situao t difcil, mas a cura dela vem em primeiro lugar.... A gente vive do que planta e com ele doente eu tive que parar um pouco, ele tambm teve que parar de ajudar a gente na roa, mesmo porque eu no deixo... Ns parados atrapalhamos um pouco na renda da casa... Mas a gente vai levando como pode....

Notamos que os mesmos ainda encontram srias restries em contar sobre o cncer e o tratamento, principalmente quando as crianas esto perto, sendo ainda um tema muito doloroso de ser abordado. Percebemos ainda que a maioria das famlias no sabe lidar com a doena e com os efeitos que ela provoca.

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O mdico tinha me dito que os cabelos podiam cair, disse pra ele tambm, mas eu no imaginava que seria to rpido, a gente se assusta no comeo, no sabia o que fazer... Ele ficou triste no comeo, mas eu disse que logo o cabelo ia crescer de novo... T crescendo, olha! Depois da quimio ele comeou a ficar enjoado e a vomitar muito, a boca ficava seca... Eu e o meu marido ficamos assustados, porque a gente nunca tinha visto isso, passei a me informar sobre a doena, o que a gente podia ajudar, passei a perguntar pra outras mes....

Observamos tambm, que nas frases referidas pelos familiares/acompanhantes, a religio se faz presente, e que em cada depoimento as palavras; f, esperana e Deus, esto muito prximas.

Tenho muita f em Deus, sei que tudo isso vai passar e que daqui algum tempo tudo vai voltar ao normal... Eu acredito muito nisso.

Ao sairmos da sala, percebemos que direta ou indiretamente colaboramos para que os mesmos enfrentassem de maneira mais positiva e saudvel o diagnstico, compreendendo, aceitando e o mais importante, compartilhando o diagnstico, conseqentemente, realizando trocas de experincias, o que contribui significativamente durante o processo adaptativo. No dia 10/11/06, ocorreu a terceira oficina, na qual resolvemos realizar um bingo educativo, junto com as crianas e seus familiares/acompanhantes, sendo realizada na sala de recreao. Na cartela continham frases relacionadas ao cncer, tratamento e efeitos colaterais. Convidamos todas as pessoas que estavam presentes no salo. Inicialmente, nos apresentamos explicamos aos familiares/acompanhantes e crianas sobre a importncia da higiene oral e corporal. Demonstramos a tcnica correta de escovao dental, para isto, utilizamos como material demonstrativo um bicho de pelcia (tigre) e uma escova, alm de cartazes ilustrativos (fotos da oficina no Apndice G). Aps as orientaes, iniciamos o bingo educativo, onde as perguntas (Apndice H) eram sorteadas e as respostas estavam nas cartelas. Rapidamente as mesmas foram distribudas junto com feijes que serviram para marcar as respostas, aquele que completasse toda a cartela (Apndice I), ganharia um prmio, que foram brinquedos doados por amigos e parentes. No final distribumos livros para as crianas que no foram premiadas. A atividade resultou numa resposta muito positiva, onde crianas e familiares/acompanhantes participaram ativamente, demonstrando interesse sobre os temas tratados. Por ltimo, no dia 17/11/06, realizamos a oficina que tinha como ttulo: o Leo sem juba. Pela manh, nos dirigimos sala de recreao e realizamos todas as apresentaes e

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novamente enfatizamos a no obrigatoriedade de participao na atividade. Prontamente, comeamos a narrar uma histria (Anexo C) que tratava sobre um dos principais efeitos colaterais da quimioterapia, que a alopecia. Escolhemos o tema por acharmos que a perda dos cabelos nos remete diretamente a questes como: imagem corporal e perda da autoestima. Distribumos para as crianas um desenho do leo (Anexo D) e pedimos para que juntamente com seus pais, relatassem sobre a doena e as mudanas ocorridas. Muitos familiares/acompanhantes optaram por relatar oralmente e compartilhar suas experincias com os demais, outros preferiram escrever, e assim, respeitamos a vontade de cada participante.

Ver meu leo sem juba me deu muita angstia, mas por outro lado fiquei satisfeito porque, mesmo sem juba, ele estava ali vivo e lutando cada vez mais pela vida. Hoje, 4 anos depois de comear o tratamento, ele est bem, vivendo, brincando e estudando. (L.F.L. pai de J.S.F. de 5 anos de idade que teve um Tumor Cerebral) No comeo, quando descobri, fiquei apavorada, mas aos poucos fui me perguntando o porque disso tudo... queria estar no lugar dela... Aprendi com a doena dela e mais tarde tive que conviver mais 2 vezes com essa doena, pois perdi 2 irmos com cncer. Foi uma fase difcil, mas superei tudo, noites sem dormir...tudo foi superado. Hoje ela est com 14 anos, est bem, na escola... vamos tocando a vida. (R.F.B.A. me de C.F.C. de 14 anos que teve Leucemia Linfoctica Aguda) Quando eu soube que a minha filha ia ficar careca fiquei chocada! Chorava muito, eu e ela. Mas, depois a gente vai se conformando aos poucos. Mas a gente fica muito desesperada no decorrer do tratamento, so tantas crises... e o emocional fica muito abalado. Mas com a fora de Deus a gente vai levando e vai superando tudo. Agora ela est h 4 anos fora de tratamento e est muito bem. (C.C.S. me de C.D.S. de 9 anos que teve Neuroblastoma)

Outros no conseguiam terminar a sua histria e optavam pelo silncio. No desenho do Leo sem Juba, a criana no conseguiu completar a sua frase;

Tenho 13 anos e eu queria falar um pouco do que eu me lembro. Com 2 anos eu tive cncer, ento comecei a me tratar. No comeo estava indo tudo bem, mas depois de um tempo. (E.C. 13 anos, LLA em manuteno).

Conclumos que a capacidade de assimilao da doena e como ela compartilhada com a criana diferem para cada famlia. Nos dois exemplos citados acima, percebemos que os relatos so divergentes. No segundo caso tanto o pai como a criana, no expressaram seus sentimentos, fazendo uso de frases incompletas e do silncio. Ao relembrar da doena ambos

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demonstravam tristeza, atravs de expresses faciais, evidenciavam que o cncer pode ter gerado, em suas vidas, um imenso estresse emocional. Ao trmino da atividade, recolhemos as folhas com os relatos e agradecemos gentilmente a colaborao de todos. Neste instante conclumos que no que se refere imagem corporal, esta extremamente prejudicada durante o tratamento e que as meninas, principalmente, so as mais prejudicadas, pois se sentem inferiorizadas e diferentes das demais, demonstrando extrema dificuldade em lidar com suas emoes, interiorizando-as, sendo a baixa auto-estima o reflexo do problema. Alm das oficinas, proporcionamos na ltima semana o dia do presente, j que estvamos prximos do Natal, e por isso, organizamos uma pequena campanha para a doao de brinquedos. Espalhamos cartazes (Apndice J) nos corredores e unidades do HIJG, tambm do Hospital Universitrios, alm de contarmos com a colaborao de nossos amigos e parentes, com isso, arrecadamos um nmero expressivo de brinquedos que foram distribudos a todas as crianas que realizavam tratamento entre os dias 06-07/12. As retribuies foram imediatas, o que nos fez sentirmos orgulhosas e gratificadas, j que conseguimos proporcionar momentos de felicidade s crianas e familiares acompanhantes que contriburam gentilmente no desenvolvimento do trabalho. Constatamos que as oficinas, em geral, proporcionaram momentos de reflexo, participao, reduzindo o tempo ocioso, estimulando a integrao e a criatividade, ofertando momentos de prazer e alegria, favorecendo o processo adaptativo da clientela. Um outro elemento favorecedor deste processo foi a consulta a outros profissionais, o que facilitou a nossa introduo equipe multiprofissional, fortalecendo e solidificando nossa presena no setor. Foi possvel perceber que a construo de caminhos para a criana e seu familiar/acompanhante frente ao adoecimento teve por objetivo, proporcionar uma adaptao saudvel, e este por sua vez, foi atingido atravs do esprito de equipe que contou com a participao e colaborao dos trabalhadores do setor, das acadmicas de enfermagem e da clientela. A partir desta fuso, percebemos o quanto foi fundamental trabalhar em parceria. A adaptao um processo longo e que para muitos, torna-se quase impossvel ser alcanado, por isso, a criao de espaos de descontrao (oficinas ldico-educativas, momentos de interao durante a infuso de quimioterapia ou as atividades da sala de espera), que contou diretamente com a criatividade e a vontade dos participantes, tornou-se um recurso precioso para a integrao do grupo com o pblico-alvo e para o desenvolvimento do

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trabalho. Percebemos que a construo destes espaos permitiu s crianas e seus familiares/acompanhantes momentos preciosos onde o saudvel pde ser evidenciado a partir do sorriso, da disponibilidade, do interesse e principalmente pela fora e coragem demonstrados pelos participantes deste trabalho, reforando que possvel ampliar os aspectos do ser e viver saudvel mesmo na presena de uma doena como o cncer.

Avaliao:

Este objetivo foi alcanado atravs do levantamento temtico para as oficinas ldicoeducativas, por meio da criao de espaos para que as crianas e os familiares verbalizassem seus sentimentos; da realizao de oficinas ldico-educativas junto criana e seu familiar/acompanhante; pelo compartilhamento com a equipe sobre os temas de interesse evidenciado pelos familiares/acompanhantes e das crianas e com a implantao das consultas de enfermagem.

6.2 Objetivo 2

Identificar e refletir sobre a metodologia de cuidado de enfermagem do ambulatrio oncolgico peditrico.

Para o alcance deste objetivo utilizamos as seguintes estratgias: acompanhar os procedimentos de cuidado de enfermagem aplicados na unidade; observar as formas de registro do cuidado de enfermagem; analisar a metodologia de cuidado de enfermagem da unidade.

Durante os primeiros dias de estgio dedicamos parte do nosso tempo para conhecermos a estrutura fsica, os funcionrios e suas respectivas funes. Conversvamos com as crianas e seus familiares/acompanhantes na sala de administrao de quimioterapia e tambm na sala de recreao. Fizemos uma visita no albergue onde ficam as crianas que moram em outra cidade com um acompanhante. Conversamos com a enfermeira da unidade para saber qual era a metodologia de cuidado, como era a rotina de atendimento dos pacientes. Na verdade, ela nos afirmou que os

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funcionrios conhecem a metodologia, sabem como funciona, porm no havia um manual que registre formalmente como esta se processa. Contudo, no decorrer do estgio pudemos confeccionar o Manual de normas, rotinas e atribuies dos profissionais do Ambulatrio Oncolgico Peditrico (Apndice K) que falaremos mais frente. Em relao metodologia e rotina de trabalho, a equipe de enfermagem assim as descreviam: O paciente chega ao AOP, passa na recepo, verifica o peso e entrega os exames de sangue e/ou imagem e aguarda a consulta; Dirigi-se sala de recreao para aguardar a chamada para a consulta; Aps consulta mdica: A prescrio mdica deve ser impressa em trs vias (carimbadas e assinadas pelo mdico): uma via fica no pronturio do paciente, uma via vai para a farmcia e a outra para a central de quimioterapia. As prescries mdicas devem estar prontas at as 13 horas. Se for decidido que algum paciente far a quimioterapia aps esse horrio, ter uma segunda possibilidade de estar encaminhando a prescrio at as 14 horas. As quimioterapias prescritas no dia anterior e programadas para vrios dias devero ser manipuladas s 07h30min. O familiar/acompanhante entrega a prescrio mdica na sala de administrao de quimioterapia. Se necessitar de medicao via oral (comprimidos, xaropes, etc), deve entregar enfermeira ou farmacutica a segunda via da prescrio e estas iro fornecer o medicamento. Se necessitar de medicao injetvel para levar para casa, esta ser fornecida na sala de administrao de quimioterapia, conjuntamente com o material necessrio (seringas, agulhas). A medicao, aps reconstituio na capela, ser administrada no tempo devido, conforme o protocolo. O familiar/acompanhante avisa a equipe de enfermagem em caso de reaes, dor e trmino dos soros. Aps ter recebido a medicao, os familiares devero marcar o retorno da consulta na recepo e registro geral; O familiar/acompanhante deve comunicar na recepo at as 09h30min se ir permanecer para o almoo, e comer somente na sala de refeies; So permitidos lquidos e mamadeiras na sala de administrao; Solicitar o baldinho para vmitos se for necessrio; A troca de fraldas deve ser feita no fraldrio; Os pacientes devero utilizar somente os banheiros especificamente destinados para os mesmos. Solicitar a chave do armrio para guardar seus pertences;

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Para transfuses sangneas, o sangue colhido no ambulatrio e levado pelos pais para o banco de sangue; Aps puno lombar e outros exames, os pais levaro para o laboratrio os materiais (sangue, lquor e outros) a serem analisados. Todos os funcionrios do Ambulatrio de Quimioterapia devero fazer exames de 6 em 6 meses, para controle das funes hematolgicas e hepticas. Os resultados sero arquivados e analisados pelos mdicos, com as cabveis providncias.

No que se refere metodologia de cuidado adotado no Ambulatrio constatamos que no existe uma metodologia de trabalho sistematizada como a encontrada no Hospital Universitrio. As atividades se processam cotidianamente sem que ela esteja escrita e oficializada como conhecemos em outras instituies. Inegavelmente existe uma metodologia que se processa no decorrer das atividades, mas da qual se desconhece formas de registro e/ou a existncia de uma teoria filosfica ou de enfermagem embasando as aes de cuidar/cuidado. Percebemos que no h qualquer forma de registro do cuidado prestado s crianas atendidas. Qualquer intercorrncia que ocorra com as mesmas comunicada verbalmente entre os funcionrios e repassado para a equipe mdica. Talvez esta situao possa estar relacionada ao fato de que a maioria dos funcionrios trabalha h bastante tempo no setor o que predispe a certa informalidade no padro de comunicao entre a equipe. Pensamos tambm que em funo de o ambiente ser pequeno isto pudesse ser um facilitador para este grau de informalidade. Outro aspecto percebido foi sobre a checagem dos medicamentos administrados que nem sempre eram realizados. Isto provocou certa confuso, principalmente para ns acadmicas, que no estvamos acostumadas com esse tipo de rotina. Desta forma, embora haja fatores que contribuam para esse grau de informalidade nas atividades cotidianas acreditamos que uma forma de registro seja fundamental para a organizao do servio e tambm para resguardar a equipe de enfermagem frente a problemas que possam acontecer. Conforme Tanji (2005), o registro deve ser considerado um documento, pois os registros no servem somente como auxlio ao tratamento, mas tambm como proteo tica e legal das instituies e dos profissionais. Os registros indicam que a assistncia aos clientes foi efetuada proporcionando visibilidade e transparncia no exerccio da profisso, no se podendo, assim, incorrer em omisso.

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importante salientar que os registros contidos nos pronturios dos clientes, diante de uma sindicncia, podero acusar ou inocentar os profissionais, por isso ressalta-se a necessidade de que estejam legveis e compreensveis. Observa-se que a equipe de enfermagem no possui uma concepo clara, pois se restringe ao fazer, deixando de realizar os registros pertinentes ao cuidado prestado, limitando, assim, a possibilidade de uma possvel defesa jurdica (TANJI, 2005). Quanto ao acompanhamento das atividades dos funcionrios, terminamos por acompanhar durante nossa prtica assistencial alguns procedimentos como puno lombar, puno venosa e limpeza de cateter totalmente implantvel, procedimento este privativo do enfermeiro. Cada uma das acadmicas pde acompanhar, durante uma manh, os procedimentos para preparo de medicamentos quimioterpicos antineoplsicos. Segundo as normas do Ambulatrio Oncolgico Peditrico do Hospital Infantil Joana de Gusmo, todos os agentes quimioterpicos devem ser preparados por profissionais altamente qualificados e treinados especificamente para o procedimento. Sendo assim, no HIJG, o farmacutico quem fica incumbido dessa tarefa. Os quimioterpicos devem ser preparados na capela de segurana biolgica de classe II com sistema de filtro, fluxo laminar, de preferncia com eliminao para o exterior e proteo total. Conforme Costa (2000), a cabine ou capela de fluxo laminar classe II tipo B a mais indicada para a manipulao de produtos de alta toxicidade. Ela promove total exausto externa, possui filtros HEPA (High Effiency Particulate Air Filter), que retira do ar partculas e at mesmo microorganismos. Tem capacidade de reter at 0,3 mcrons com 99,9% de eficcia. O filtro no remove vapores nem gases. A sua manuteno deve ser peridica. A cada trs meses, troca-se o pr-filtro e verifica-se todo o seu funcionamento. A limpeza da capela deve ser diria. A rea de acesso restrito ao pessoal treinado e em local isolado dos demais locais. No permitido o acesso ou contato com o pblico de um local geral.

Normas preconizadas no HIJG no preparo das drogas antineoplsicas Todo agente quimioterpico deve ser preparado por profissionais especificamente treinados para o procedimento, conforme a preconizao da legislao vigente da RDC n 220, de 21 de setembro de 2004 da Anvisa (Anexo E).

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A rea de preparo deve ser isolada para evitar interrupes, minimizar riscos de acidentes e de contaminao. Deve estar situada em rea restrita a fim de evitar fluxo de pessoas.

Alimentar-se, beber, fumar, e aplicar cosmticos, so procedimentos totalmente proibidos, durante a preparao dos agentes quimioterpicos.

A superfcie de trabalho deve ser coberta com papel absorvente para diminuir o risco de contaminao. O papel deve ser eliminado diariamente com cuidados especiais, e se possvel, adicionar neutralizantes para as drogas mais agressivas no caso de acidente.

A tcnica de preparo deve ser rigorosamente assptica. Devem ser rigorosamente seguidas s recomendaes do fabricante do medicamento, quanto compatibilidade de solues e outras drogas, estabilidade da droga e sensibilidade luz.

A concentrao final mg/ml contida na prescrio deve ser rigorosa. Luvas cirrgicas estreis devem ser utilizadas. As luvas devem ser trocadas sempre que houver contaminao com quimioterpicos, como extravasamento ou respingos.

Avental longo de boa textura, totalmente fechado na parte da frente e de preferncia impermeabilizado deve ser usado durante todo procedimento.

Gorros, mscaras impermeveis e culos de plstico, devem ser usados sempre que em atividade.

Para que se evite a aerosolizao na diluio da medicao, um protetor (filtro) contra aerosol deve ser usado.

No frasco contendo o preparado deve conter um rtulo com as seguintes informaes sobre o produto: nome do paciente, unidade de internao, registro, data e hora de preparo, estabilidade da soluo, nome da droga e dose empregada, diluente usado e seu empregados para chamar ateno a respeito da fotossensibilidade da soluo, de ser droga vesicante e dos cuidados no descarte do material.

A pessoa que transporta a droga at o local de aplicao, deve receber treinamento especial em como intervir em caso de acidente. As drogas devem ser transportadas em caixas trmicas para evitar variaes extremas de temperatura, que podem inativar as mesmas. Devem ser tambm prova de choque.

O profissional que estiver preparando o quimioterpico no dever usar adornos em mos e braos.

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No dia em que ficvamos acompanhando o preparo dos medicamentos dividamos da seguinte forma: enquanto duas das acadmicas permaneciam na assistncia junto equipe de enfermagem, uma ficava na pr-sala, onde se realizam as diluies dos medicamentos, e outra na sala da capela, onde so preparados os quimioterpicos. Nesta sala a assepsia rigorosa e a farmacutica devidamente paramentada (com luvas, avental, gorro e culos) deve ficar atenta para no entrar em contato com as drogas, pois algumas drogas so vesicantes e causam necrose tecidual, mas principalmente, porque o contato contnuo pode provocar danos sade dos trabalhadores. Segundo Rocha (2004), as evidncias cientficas comprovam que os riscos advindos da manipulao de quimioterpicos antineoplsicos podem provocar danos sade dos trabalhadores, como mutagenicidade, infertilidade, aborto e malformaes congnitas, disfunes menstruais e sintomas imediatos como tontura, cefalia, nusea, alteraes de mucosas e reaes alrgicas. Diante dos riscos que esto expostos, os trabalhadores que manipulam drogas citostticas devem estar devidamente qualificados, preparados e cientes dos danos que estes podem causar, das precaues e das adequaes nos procedimentos tcnicos envolvidos no preparo e administrao dessas substncias e descarte de materiais, para que a prtica de trabalho se torne mais segura. No transcorrer do estgio pudemos observar outros procedimentos tais como administrao de medicao intramuscular, e punes venosas.

Avaliao:

Este objetivo foi alcanado a partir do momento em que conseguimos identificar e refletir sobre a forma de trabalho empregada no AOP, bem como atravs do acompanhamento dos procedimentos de enfermagem, o que nos permitiu analisar, mesmo que de forma preliminar, a metodologia assistencial realizada no local do estudo.

6.3 Objetivo 3

Elaborar, aplicar e avaliar um instrumento de consulta de enfermagem criana e seu familiar/acompanhante com diagnstico de cncer baseado na teoria de adaptao de Roy.

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Utilizamos como estratgias neste objetivo alguns caminhos tais como: fazer uma nova leitura do referencial terico de Roy a fim de extrair subsdios para a elaborao do instrumento para a consulta de enfermagem; criar um instrumento para a consulta de enfermagem a partir dos subsdios identificados; apresentar o instrumento elaborado para a supervisora e os membros da equipe de enfermagem, solicitando contribuies dos participantes; aplicar o instrumento da consulta de enfermagem; avaliar o instrumento aplicado junto aos familiares/acompanhantes e a equipe de enfermagem.

Para elaborarmos o instrumento para consulta de enfermagem, foi necessrio fazer uma nova leitura do referencial terico de Roy. Esta leitura nos propiciou uma maior compreenso da terica dos passos do processo de enfermagem, auxiliando na construo de um instrumento adequado para a realizao da consulta de enfermagem. A partir dos subsdios identificados da teoria de Roy, elaboramos um primeiro instrumento (Apndice L). Aps aplicar este instrumento nas primeiras consultas, percebemos que o mesmo era invivel, pois era muito longo e continha itens de pouca relevncia, sendo necessrio a reformulao do instrumento. Portanto, reformulamos o instrumento (Apndice M) e elaboramos um terceiro que seria aplicado para os momentos de retorno da criana e seus familiares. Desta forma, o instrumento aplicado na consulta continha dados relativos histria de vida da criana e do familiar/acompanhante e s mudanas decorrentes ao diagnstico. O instrumento (Apndice N) utilizado para a consulta de retorno buscava informaes sobre o alcance das metas estabelecidas na consulta anterior, e determinao de novas metas, elaborando-se um plano de enfermagem. Para a realizao das consultas foi necessrio construir um fluxo de atendimento, uma vez que esta atividade ainda no existia no ambulatrio. Portanto, a rotina para a realizao das consultas de enfermagem se dava da seguinte maneira: primeiro coletava-se nome, idade, procedncia, acompanhante, diagnstico, terapia e data de retorno, e esses dados eram registrados em um livro, a partir do qual eram selecionadas as crianas. Utilizamos como critrio de seleo para consulta crianas na faixa etria de 31 dias a 15 anos incompletos, com diagnstico recente e/ou recidiva, em tratamento contnuo, pelo menos de trs semanas, possibilitando, dessa maneira, que realizssemos, no mnimo, um retorno antes do trmino do estgio. Aps fazer este levantamento, o familiar/acompanhante era abordado a respeito do que se tratava uma consulta de enfermagem, bem como da sua

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importncia para eles e para a criana durante o tratamento quimioterpico. A deciso da clientela de no participar da consulta era respeitada. Estando os participantes esclarecidos e tendo aceitado o convite, estes eram encaminhados ao consultrio de enfermagem, onde se realizava a consulta com a aplicao do instrumento de consulta baseado na teoria de adaptao de Roy. O modelo adaptativo de Roy consiste na formulao do processo de enfermagem, onde o profissional pode guiar-se durante a observao, a fim de identificar as reaes emocionais, possibilitando a interpretao comportamental e a elaborao do plano assistencial e intervenes de enfermagem, bem como a execuo e a evoluo do quadro assistido. (GALBREATH, 2000). Sendo assim, o instrumento de consulta aplicado estava constitudo por 8 passos: 1) Identificao

Neste item eram coletados os dados da criana, como: nome, sexo, idade, data de nascimento, escolaridade, raa, endereo, composio familiar, nome e parentesco do informante da consulta e diagnstico clnico. 2) Histria da doena

O informante relatava os sinais e sintomas apresentados pela criana que levaram procura de atendimento mdico, bem como toda a trajetria (exames e consultas a diversos especialistas sem receber diagnstico definido) at chegar ao momento atual. Tambm era abordado neste passo o comportamento, percepo, sentimentos da criana frente doena, hospitalizao e alterao da imagem corporal. 3) Mudanas no estilo de vida

Eram registradas as mudanas relacionadas com dieta, eliminaes, atividade fsica e escolar, sono e recreao da criana aps receber o diagnstico de cncer. 4) Avaliao de primeiro nvel

Neste item procedia-se a identificao das alteraes relacionadas integridade (pele, cabelos, olhos, nariz, boca/faringe, ouvido, pescoo); regulao (sinais vitais, presena de edema, condies de perfuso); eliminaes (vesicais, intestinais e vmitos); genitais (caractersticas, menarca, secreo e circunciso); msculo-esqueltico (condies da musculatura, presena de dor, rigidez e cibra); hematopoitico (hemograma, hematomas, equimose, tipagem sangunea, realizao de transfuso) e endcrino (altura, peso, disfunes hormonais). 5) Avaliao de segundo nvel

Neste procedia-se a identificao dos estmulos, que poderiam ser:

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- Focais: aqueles com que a pessoa se depara imediatamente. -Contextuais: que incluem todos os outros estmulos presentes, podendo estes ser positivos ou negativos. - Residuais: ou estmulos que a pessoa vivenciou anteriormente, tais como crenas, atitudes e caractersticas pessoais. 6) Diagnstico de enfermagem

Foram utilizados os diagnsticos estabelecidos pela North American Nurses Diagnosis Association - NANDA. 7) Metas

As metas eram estabelecidas de acordo com os problemas levantados, a fim de atingir um nvel timo de adaptao diante da situao enfrentada no momento pela criana e seus familiares acompanhantes. 8) Plano A criana e seus familiares/acompanhantes recebiam as orientaes, estmulos para o alcance das metas, dentro da consulta realizada naquele momento. Sendo assim, o registro dessas orientaes era feito como aes efetuadas. O Retorno: aps um perodo mnimo de 2 semanas da consulta de enfermagem, foi possvel realizar o retorno com 11 crianas. Nessa consulta de retorno tnhamos como objetivos avaliar se as metas estabelecidas anteriormente haviam sido atingidas, detectar novas alteraes provocadas pelo tratamento, tanto fsicas como psicossociais e estabelecer novas metas. Puderam-se observar nas 22 consultas realizadas que a maioria das crianas consultadas apresentava diagnstico de Leucemia Linfoctica Aguda, estavam acompanhadas pela me e eram procedentes de outras cidades do estado de Santa Catarina. Para o acontecimento destas consultas enfrentamos algumas dificuldades tais como o desinteresse de alguns pais em participar da mesma, provavelmente em funo do desconhecimento desta atividade como prtica da enfermeira; pela inexistncia dessa atividade no ambulatrio onde tratavam o filho e tambm pela falta de compreenso dos objetivos da consulta. Outra dificuldade importante foi a definio de um fluxograma que se adequasse rotina j existente no ambulatrio. Porm, no decorrer do estgio, conquistamos a confiana de alguns pais atravs de conversas e oficinas de orientaes facilitando a efetuao da consulta. Definimos um novo fluxograma da seguinte forma: aps a consulta mdica, as crianas se dirigiam para a sala de administrao de quimioterapia, onde as convidvamos juntamente com seus

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familiares/acompanhantes para participarem da consulta, enquanto as crianas recebiam o tratamento. Desta forma, o fluxograma se encaixou adequadamente na rotina do ambulatrio. As crianas e os familiares/acompanhantes atendidos nas consultas foram participativos, receptivos aos questionamentos e orientaes. Grande parte destes afirmou ao trmino da consulta que estavam gratos pelo esclarecimento de dvidas e acrscimo de conhecimento obtido. A fim de ilustrarmos como se deram as consultas de enfermagem a partir dos instrumentos elaborados passamos agora a relatar algumas das consultadas realizadas. Todos os nomes foram substitudos por pedras preciosas, em homenagem a uma de nossas crianas que carinhosamente tinha seu apelido de Rubi. Infelizmente no foi possvel realizar a consulta de enfermagem com a mesma.

Toda pedra preciosa precisa ser lapidada at encontrarmos sua verdadeira beleza, porm mesmo em seu estado bruto, sabemos que cada uma delas possui um intenso brilho e um imenso valor (Acadmicas).

CONSULTAS DE ENFERMAGEM

CONSULTA DE ENFERMAGEM DE DIAMANTE

1. Identificao

Diamante, sexo masculino, 13 anos, branco, procedente de Imbituba. Cursa a sexta srie do ensino fundamental. Atualmente, devido ao tratamento, permanece afastado do colgio, o que o levou a uma reprovao neste ano. Mora com os pais e dois irmos. Diagnstico mdico: Leucemia Linfoctica Aguda (LLA).

2. Histria da doena

Segundo a me, h 6 meses, Diamante comeou a apresentar cansao e dor no peito e nas pernas. Todas as vezes que jogava bola logo se cansava. Ento sua me o levou para

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consultar com o mdico do posto de sade de seu bairro que receitou Sulfato Ferroso e remdio de vermes. No concordando com o diagnstico mdico, a me resolveu traz-lo para a emergncia do Hospital Infantil. No hospital realizou exame de sangue e ento foi diagnosticada leucemia. Diamante ficou internado durante 30 dias na unidade de oncologia do Hospital Infantil Joana de Gusmo. Esta era sua primeira internao. Atualmente realiza apenas tratamento quimioterpico ambulatorial e aps receber a quimioterapia do dia volta para casa. A me afirmou que foi um susto muito grande ao receber o diagnstico, mas que agora est mais calma, a famlia est bastante unida. Diamante salientou que at seu irmo menor cuida dele.

3. Mudanas no estilo de vida

Diamante percebeu desde que comeou o tratamento, algumas mudanas fsicas, principalmente o aumento de peso e a queda dos cabelos, mas isso segundo ele no o perturba. Continua se alimentando bem.

4. Avaliao de Primeiro Nvel

Na consulta, Diamante mostrou-se bastante interessado e permaneceu ativo e comunicativo durante a coleta de dados. Ele era quem respondia a maioria das perguntas e a me concordava e s vezes acrescentava algo. Diamante realizava tratamento ambulatorial e no momento da consulta estava recebendo a quimioterapia. Apresentava-se levemente hipocorado, com temperatura igual a 36.3C. Cabelos bem distribudos e em pouca quantidade, sem alteraes no couro cabeludo. Olhos brilhosos, ausncia de secreo. Negava alteraes visuais. Boa audio e ausncia de secreo. Boa permeabilidade nasal e sem secreo. FR igual a 24mrm, sem tosse. Mucosa oral ntegra e levemente hipocorada. Apresentava bom estado de higiene oral e dentio preservada. A criana referiu que se alimentava bem e comia bastante devido o tratamento base de corticide. E acrescentou que no gostaria de engordar muito. Negou nuseas e vmitos. Pesava 36 Kg. Sem queixas lgicas, musculatura eutrfica, puno nos dois membros superiores. FC igual a 84 bpm, tipo sanguneo A+. Realizou transfuso de sangue no dia anterior. Eliminaes vesicais e intestinais presentes e sem alteraes.

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Diamante e sua me salientaram que o atendimento no ambulatrio era excelente e os funcionrios bem receptivos. A criana afirmou que, quando ficava internado, sentia saudades de sua famlia e vontade de voltar para casa. Referiu que no tinha problemas quanto ao tratamento e que depois disso tudo ia voltar a ser como era antes da doena. Porm mostrava-se muito ansioso quando recebia a notcia de realizar uma puno lombar.

5. Avaliao de Segundo Nvel

Apetite exacerbado. Pele e mucosa levemente hipocorada. Puno em MMSS. Saudade da famlia enquanto internado. Interesse e motivao da criana pelo seu estado Troca de papis entre os irmos o mais novo cuida do mais velho.

6. Diagnstico de Enfermagem

Alterao na nutrio: mais do que o corpo necessita. Colorao cutneo-mucosa alterada, manifestada por palidez, secundria doena de base. Integridade da pele prejudicada devido puno venosa em MMSS, com risco para infeco. Risco para infeco relacionado defesa secundria inadequada, manifestada por leucopenia. Alterao no processo familiar relacionado alterao na rotina familiar devido ao tratamento. Alterao no desempenho de papel caracterizada por conflito de papis.

7. Metas

Atingir o nvel timo de adaptao. Manter o acesso venoso adequado evitando infeco no local.

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Criar vnculo com a criana e sua famlia. Esclarecer a me e a criana sobre os cuidados que devem ser mantidos fora do ambiente hospitalar. Manter a famlia unida e no deixar que os outros filhos da famlia sintam a ausncia da me.

8. Planos

Permanecemos dispostas a ouvir a criana e sua me. Esclarecemos algumas dvidas a respeito da doena e tratamento. Orientamos sobre a importncia da alimentao saudvel. Orientamos sobre a escovao dos dentes aps as refeies e o uso de escovas com cerdas macias. Estimulamos o uso de bons e protetores solas durante a exposio ao sol. Estimulamos a ingesta hdrica. Orientamos a me quanto ao comportamento da criana, enfatizando a importncia de se trabalhar o limite do amor e a ateno aos outros membros da famlia. Estimulamos a participao de todos os membros da famlia no que diz respeito ao a doena e tratamento da criana.

2 Consulta O RETORNO

3. Avaliao de primeiro nvel

Diamante veio ao ambulatrio acompanhado da me para receber quimioterapia. Criana apresentou-se sonolenta durante a conversa, porm respondia todas as perguntas que lhe eram feitas. Referiu que est se sentindo bem e que h uma semana apresentou cansao fsico. Estava hipocorado, sem queixas lgicas, musculatura eutrfica, com puno venosa em MSD. Cabelos bem distribudos e em grande quantidade, sem alteraes no couro cabeludo. Olhos brilhosos, ausncia de secreo. Sem alteraes visuais. Boa audio e

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ausncia de secreo. Boa permeabilidade nasal e sem secreo, sem tosse. Mucosa oral ntegra e hipocorada. Apresentava bom estado de higiene oral e dentio preservada. Criana afirmou que come bem e gosta de frutas, verduras, arroz, mas tambm come doces, salgadinhos tipo Chips, chocolates, mas que no exagera nessas guloseimas e agora no est mais comendo exageradamente. Ao chegar no hospital apresentou um episdio de vmito. Eliminaes vesicais e intestinais presentes e sem alteraes.

4. Avaliao de Segundo Nvel

Pele e mucosa hipocorada.. Puno em MSD. Sono alterado. Episdio de vmito. Cansao fsico. Hbitos alimentares inadequados.

5. Diagnstico de Enfermagem

Colorao cutneo-mucosa alterada, manifestada por palidez, secundria doena de base. Integridade da pele prejudicada devido puno venosa em MSD, com risco para infeco. Distrbio no padro de sono devido ao sono interrompido pela manh devido ao tempo de viajem at o ambulatrio. Cansao fsico relacionado ao efeito colateral da quimioterapia. Intolerncia atividade caracterizada por fadiga. Hbitos alimentares inadequados Episdio de vmito relacionado aos efeitos colaterais da quimioterapia.

6. Avaliao

Desde a primeira consulta Diamante mostrou ser uma criana bastante receptiva, sempre comunicativa e ativa durante a coleta de dados. Foi possvel estabelecer uma interao

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positiva com Diamante e com sua me. Durante as orientaes, ambos se apresentavam atentos e interessados. Eram tranqilos e no apresentavam estresse quanto hospitalizao principalmente porque as sees de quimioterapia eram em perodos curtos o que proporcionava a volta para casa mais cedo. Diamante aceitava seu tratamento e colaborava nos procedimentos. Havia muito dilogo entre ele e sua me, e uma notvel compreenso e companheirismo. A relao com os funcionrios do ambulatrio era harmoniosa. Observou-se que a resposta adaptativa de Diamante frente doena e a mudanas que esta acarretou em seu estilo de vida, transcorreu de forma positiva. Diamante sempre demonstrou ter esperana e afirmava que o tratamento era apenas um perodo em sua vida, mas que isso logo ia acabar e sua vida voltaria a ser como antes da doena. Assim, percebeuse que o impacto do diagnstico e do tratamento no o deixou desanimar.

7. Prximas Metas

Atingir o nvel timo de adaptao. Manter o acesso venoso adequado evitando infeco no local. Melhorar o padro de sono. Manter hbitos alimentares saudveis. Minimizar episdios de vmitos. Minimizar o cansao.

8. Plano

Permanecemos dispostas a ouvir a criana e sua me. Esclarecemos as funes dos elementos constituintes do sangue. Reforamos a importncia em manter uma alimentao saudvel. Reforamos a importncia da higiene oral e corporal. Estimulamos o uso de bons e protetores solas durante a exposio ao sol. Estimulamos a ingesta hdrica. Incentivamos a criana a estabelecer hbitos de ir dormir mais cedo para obter um perodo mais prolongado de repouso e descansos durante o dia.

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CONSULTA DE ENFERMAGEM DE RUBI

1. Identificao

Rubi, sexo masculino, 14 anos, branco, procedente de Florianpolis. Cursa a sexta srie do ensino fundamental, porm no momento est afastado do colgio devido ao tratamento. Mora com os pais e dois irmos. Diagnstico mdico: Glioma Anaplsico - Tumor Cerebral

2. Histria da doena

Segundo o pai, h dois meses a criana iniciou com cefalia, aliviando temporariamente com dipirona. Procuraram atendimento mdico e foi diagnosticada cefalia crnica. Realizaram alguns exames (Ressonncia Magntica) e foi identificada uma leso cerebral, sendo diagnosticado um tumor cerebral. Rubi realizou uma cirurgia para retirada do tumor de 5cm no dia 26 de outubro. Aps a cirurgia, Rubi perdeu parcialmente movimentos de MSD e MID e dificuldade para articular as palavras. Atualmente Rubi est recebendo quimioterapia (iniciou o tratamento no dia 08 de novembro). De acordo com o pai, aguardam resultados de exames (no soube especificar) para avaliar se necessrio realizar radioterapia. O pai referiu que pastor e que acredita que seu filho ir recuperar os movimentos j que a criana era baterista da igreja. Relatou que o seu filho menor (9 anos) ficou doente e que nada foi diagnosticado, ele acredita que foi por causa do irmo. No momento, a famlia est se adaptando com a nova rotina e esto confiantes na cura de Rubi, portanto s esto aguardando a recuperao total da criana.

3. Mudanas no estilo de vida

Pai relatou que Rubi est se alimentando menos do que normalmente. A criana estava cursando a 6 srie, porm no momento no est indo para escola desde que realizou a cirurgia. A criana permanece em repouso durante quase todo perodo, devido dificuldade de andar. Nega dificuldade para dormir.

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4. Avaliao de Primeiro Nvel

Durante toda a consulta, Rubi sorria e concordava somente com gestos, mas quem respondia as perguntas e relatava era o seu pai, porm mostrou-se interessado e atento nas orientaes. Rubi estava recebendo a quimioterapia em puno em MSE. Presena de ferida cirrgica em processo de cicatrizao em couro cabeludo, cabelos raspados. Pai relatou que a criana apresenta dificuldade para articular as palavras. Apresentava-se levemente hipocorado. Olhos sem secrees e ouvidos sem alteraes. Narinas desobstrudas. Mucosa oral ntegra e levemente hipocorada. Eliminaes vesicais e intestinais presentes e sem alteraes. Nega nuseas e vmitos. Pai relatou que a criana est comendo menos que ultimamente, diminuiu seu apetite. Perda parcial de movimentos de MSD e MID. Nega presena de dor e cibra. De acordo com o pai, no h alteraes de exames de sangue. Sinais Vitais: T: 36oC; FC: 96 bpm; PA: 100/70mmHg

5. Avaliao de Segundo Nvel

Diminuio do apetite. Pele e mucosa levemente hipocorada. Puno em MSE. Ferida cirrgica em processo de cicatrizao em couro cabeludo. Perda parcial dos movimentos do MSD e MID. Dificuldade para articular as palavras. Falta de expresso dos sentimentos por parte da criana.

6. Diagnstico de Enfermagem

Alterao na nutrio: risco para menos que o corpo necessita. Colorao cutneo-mucosa alterada, manifestada por palidez, secundria doena de base. Integridade da pele prejudicada devido puno venosa em MSE, com risco para infeco.

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Alterao dos movimentos de MSD e MID e dificuldade para articular as palavras relacionadas com a cirurgia. Alterao no processo familiar caracterizado pela ausncia do pai para com os outros filhos

7. Metas

Atingir o nvel timo de adaptao. Ausncia de distrbio da imagem corporal. Manter o acesso venoso adequado evitando infeco no local. Melhorar condio nutricional. Diminuir/Amenizar as reaes da cirurgia (perda parcial dos movimentos de MSD e MID e dificuldade para articular as palavras). Encorajar a criana a expressar seus sentimentos.

8. Planos

Permanecemos dispostas a ouvir a criana e seu pai. Esclarecemos algumas dvidas a respeito da doena e tratamento. Orientamos sobre a importncia da alimentao. Orientamos sobre a escovao dos dentes aps as refeies e o uso de escovas com cerdas macias. Estimulamos o uso de bons e protetor solar durante a exposio ao sol. Estimulamos a ingesta hdrica. Orientamos quanto aos efeitos colaterais mais comuns da quimioterapia e os cuidados necessrios. Estimulamos a participao da criana na consulta, atravs de perguntas direcionadas a ela.

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2 consulta - O RETORNO

3. Avaliao de primeiro nvel

Rubi veio ao ambulatrio acompanhado pelo pai para receber quimioterapia. Criana referiu sentir-se bem no momento. Houve uma melhora significativa da capacidade de movimentar os MSD e MID, e de articular as palavras. Estava hipocorado, sem queixas lgicas, com puno venosa em MSE. Cabelos bem distribudos e em menor quantidade. Narinas desobstrudas. Pai afirmou que Rubi est se alimentando mais, est aceitando melhor os alimentos, aumento do apetite. Ainda aguardam o resultado de exames para avaliar se a criana ir realizar radioterapia. Eliminaes vesicais e intestinais presentes e sem alteraes.

4. Avaliao de Segundo Nvel

Melhora da capacidade para movimentar MSD e MID. Melhora da capacidade de articular as palavras. Inciso cirrgica cicatrizada em couro cabeludo. Diminuio da quantidade de cabelo.

5. Diagnstico de Enfermagem

Integridade da pele prejudicada devido puno venosa em MSE, com risco para infeco.

6. Avaliao Rubi mostrou ser uma criana tranqila. Ainda permanece em fase de adaptao. Apresentou uma evoluo significativa dos movimentos de MSD e MID e da capacidade de articular as palavras. Houve uma melhora do quadro nutricional. Durante as consultas, foi possvel estabelecer uma boa interao com Rubi e seu pai, sendo que eles apresentavam-se atentos e interessados nas orientaes. Percebemos que a

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religio e a f que a famlia possui esto auxiliando no processo de adaptao. Toda a famlia acredita e aguarda a recuperao total de Rubi.

7. Prximas Metas

Atingir o nvel timo de adaptao. Manter o acesso venoso adequado evitando infeco no local. Ausncia de distrbio na imagem corporal.

8. Plano

Permanecemos dispostas a ouvir a criana e seu pai. Reforamos a importncia em manter uma alimentao saudvel. Reforamos a Importncia da higiene oral e corporal. Estimulamos o uso de bons e protetores solas durante a exposio ao sol. Estimulamos a ingesta hdrica.

CONSULTA DE ENFERMAGEM DE ESMERALDA.

1. Identificao

Esmeralda, sexo feminino, 12 anos, branca, procedente de So Bento do Sul. Parou de estudar quando estava cursando o 3 ano do ensino fundamental devido doena e ao tratamento. Filha de pais separados, tem 5 irms sendo que 4 delas moram com ela e a me. Diagnstico mdico: Astrocitoma de apresentao ceflica e medular.

2. Histria da doena

A me relatou que h 4 anos e meio Esmeralda comeou a apresentar episdios de vmito em jato e fortes dores de cabea. Aps vrios exames e constatar hidrocefalia foi submetida a uma cirurgia para colocao de cateter para drenagem de LCR (shunt

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ventriculoperitoneal). H 1 ano apresentou dificuldade de movimentos de membros inferiores, dores torcicas e episdios espordicos de dispnia, sendo ento, encaminhada ao Hospital Infantil Joana de Gusmo, onde recebeu o diagnstico de astrocitoma de apresentao ceflica e medular e encontra-se em tratamento quimioterpico h 6 meses. Esmeralda afirmou que ficou muito triste por ter parado de freqentar a escola e que sente falta da rotina da casa anterior doena. Relatou, tambm, que ficou desesperada quando o cabelo comeou a cair.

3. Mudanas no estilo de vida

Me afirmou que Esmeralda passou a comer bem menos do que comia antes do tratamento, mas ela procura oferecer uma dieta equilibrada com muitas frutas, verduras e legumes. Uma mudana muito marcante para a criana, como citada anteriormente, foi ter de deixar as atividades escolares. Como faz uso de cadeira de rodas, j que no consegue mais andar, passou a praticar como nica atividade de recreao a pintura de desenhos com lpis de cor.

4. Avaliao de Primeiro Nvel

Esmeralda permaneceu atenta durante a consulta, mas respondia em poucas palavras apenas ao que era questionada. Foi a me quem forneceu as informaes durante a consulta e sempre complementava as respostas da criana. Esmeralda estava acompanhada pela me e pelo cunhado, marido de uma de suas irms. Durante o exame fsico verificou-se alopcia, mucosa ocular mida, narinas sem secreo. Comissura labial E com leso seca de aproximadamente 1cm de dimetro, mas j havia sido medicada. Queixou-se de dor em regio epigstrica. Perfuso perifrica mantida. Musculatura de MMSS e II rgida. Grande dificuldade de extenso de MMSS. Equimoses presentes nos dorsos das mos e antebraos. Presena de edema e movimentos involuntrios em MMII. Ps sem movimentos com regies plantares voltadas para dentro. Eliminao vesical com freqncia elevada, em quantidade mdia, de colorao amarelo claro. Eliminaes intestinais uma vez ao dia, de consistncia firme. Faz uso de fraldas. Ausncia de vmitos. Sinais vitais: FC: 85bpm FR: 22mrpm PA: 100/ 60mmHg T: 36,4C.

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5. Avaliao de Segundo Nvel

Falta de conhecimento sobre a doena. Queda de cabelo acentuada. Pele e mucosa levemente hipocorada. Halitose. Higiene oral insuficiente. No verbalizao dos sentimentos por parte da criana. Falta de atividade de recreao em casa. Auto-estima baixa. Falta de contato com crianas de sua idade. Falta de participao do pai no cuidado criana.

6. Diagnstico de Enfermagem

Alterao da mucosa oral manifestada por ressecamento e palidez. Integridade da pele prejudicada devido s punes venosas em MMSS. Dficit de conhecimento sobre o diagnstico mdico. Alterao dos movimentos dos MMSS e II. Alterao da imagem corporal devido alopcia. Dor aguda em regio epigstrica.

7. Metas

Atingir o nvel timo de adaptao. Manter o acesso venoso adequado evitando infeco no local. Aquisio de conhecimento sobre a doena. Aumento da socializao. Encorajar a criana a verbalizar seus sentimentos. Estabelecer hbitos de higiene oral mais efetivos. Manter os lbios umedecidos. Esclarecer a me e a criana sobre os cuidados que devem ser mantidos fora do ambiente hospitalar.

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8. Planos

Permanecemos dispostas a ouvir a criana e seus familiares. Esclarecemos algumas dvidas a respeito da doena e do tratamento. Orientamos quanto aos alimentos que podem ser ingeridos e aqueles que devem ser evitados durante o tratamento. Orientamos a escovao dos dentes aps as refeies explicando a importncia de uma boa higiene oral, principalmente durante o tratamento. Estimulamos o uso de chapu e protetor solar durante a exposio ao sol. Estimulamos a ingesta hdrica. Incentivamos a criana a realizar atividades como leituras, jogos educativos, quebracabeas, etc. Elogiamos os desenhos realizados pela criana. Orientamos a criana e sua me a realizar alongamento dos MMSS e II. Orientamos quanto a importncia da regularidade do tratamento.

2 Consulta Retorno

3. Avaliao de primeiro nvel

Esmeralda chegou ao ambulatrio acompanhada de uma de suas irms e do cunhado, o qual afirmou que a me da criana no estava presente por estar com problemas de sade, com muita dor de cabea, mas no soube informar o que exatamente ela tinha. Criana apresentou-se cansada, abatida e apreensiva. Estava hipocorada. Mucosa ocular levemente mida. Permeabilidade nasal mantida livre de secreo. Presena de leses em lbios superior e inferior com grandes bolhas contendo sangue ressecado. O cunhado afirmou que havia sido medicada com Aciclovir e Oncilom - A. Criana afirmou que sentia dor nos lbios apenas ao escovar os dentes. Quando questionada a respeito de sua alimentao relatou que estava comendo bem, mas quando questionamos sua irm sobre o assunto ela nos contou que fazia uma semana que Esmeralda no se alimentava. Presena de tremores de MMSS. Permanece com movimentos

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involuntrios de MMSS e II e comeou a apresentar movimentos involuntrios tambm de tronco, inclinando-se para frente. MMII edemaciados. Eliminaes vesicais em mdia quantidade e intestinais uma vez ao dia em dias alternados. Continua fazendo uso de fraldas. Relatou no ter ocorrido episdio de vmito. Sinais Vitais: FC: 86bpm 90/ 60mmHg T: 36,3C. FR: 20mrpm PA:

4. Avaliao de Segundo Nvel

Pele e mucosa hipocoradas. Pouca interao. No verbalizao dos sentimentos. Puno em MSD. Higiene oral insuficiente. Falta de participao da me durante o tratamento. Desnimo diante do tratamento. Prostrao.

5. Diagnstico de Enfermagem

Alterao da integridade cutnea labial causada por falta de alimentao durante o perodo de uma semana associada a baixa imunidade. Alterao na nutrio: risco para menos do que o corpo necessita. Colorao cutneo-mucosa alterada, manifestada por palidez, secundria doena de base. Risco para infeco. Enfrentamento individual ineficaz. Alterao dos movimentos dos MMSS e II e do tronco.

6 . Avaliao

As mudanas entre a primeira consulta e a segunda foram perceptveis. A criana estava muito mais quieta e abatida, com desnimo ntido na segunda consulta.

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A piora da leso labial evidenciou um efeito colateral da quimioterapia, que foi agravado pela falta de alimentao. No momento da primeira consulta de enfermagem a me demonstrou ser muito cuidadosa e preocupada com o bem estar da filha, prestando ateno nas orientaes, concordando e afirmando que oferecia uma alimentao equilibrada criana, tendo conscincia de sua importncia naquele momento. Porm, as condies da situao encontrada na consulta de retorno evidenciavam a falta de aceitao ou inexistncia dessa alimentao equilibrada e que Esmeralda escondia que no estava comendo, bem como o porqu de no estar comendo, j que continuava afirmando que tinha se alimentado muito bem durante as ltimas semanas. As orientaes realizadas na consulta de retorno criana e sua irm, que estava como acompanhante, tiveram muito efeito. Isso ficou comprovado quando foi possvel ter um terceiro contato com Esmeralda (desta vez acompanhada pela me) enquanto ela recebia quimioterapia, j que desta vez estava com aparncia bem melhor, sorridente e as leses labiais haviam sumido.

7. Metas

Atingir o nvel timo de adaptao. Manter cuidados com leses labiais, de higiene e administrao de medicamentos. Manter lbios umedecidos. Melhorar a condio nutricional. Obter adaptao familiar. Encorajar a participao da me durante o tratamento. Melhorar o relacionamento familiar encorajando a verbalizao dos sentimentos. Aumento da socializao.

8. Planos

Orientamos a realizao de higiene oral, pelo menos, com bochechos enquanto permanecerem as leses labiais. Estimulamos a ingesta alimentar, explicando a importncia de uma alimentao adequada neste momento. Estimulamos a ingesta hdrica.

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Estimulamos a expressar seus sentimentos verbalmente. Orientamos os familiares/acompanhantes quanto aos cuidados com as leses labiais.

CONSULTA DE ENFERMAGEM DE TOPZIO

1. Identificao

Topzio, sexo masculino, 11 anos, negro, natural e procedente de So Joo Batista-SC. Cursa a quinta srie do ensino fundamental. Mora com os pais, trs irmos e com o av materno. Diagnstico mdico: Osteossarcoma.

2. Histria da doena

A doena foi descoberta em julho de 2006, de acordo com a me, Topzio, passou a apresentar dor intensa em MIE, emagrecimento, indisposio, fadiga e prostrao. Levado ao HIJG; me e filho foram informados do diagnstico e no dia 05/08, deu-se incio ao tratamento.

3. Mudanas no estilo de vida

Me referiu que Topzio mantinha uma vida tranqila, brincava com os amigos e freqentava a escola, alimentava-se bem, com uma dieta composta por arroz, feijo e verduras, optando preferencialmente, pelos alimentos fritos, condimentados e gordurosos. Tomava refrigerante em excesso. No apresentava alteraes nas eliminaes.

4. Avaliao de Primeiro Nvel

Topzio, no primeiro contato ficou em silncio, inquieto e esboando irritao, permanecendo de cabea baixa. Sua me foi altamente receptiva, comunicativa e sorridente, a mesma estimulava a criana a participar da conversa.

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Em alguns momentos, Topzio esboava um sorriso, mesmo que escondido atrs de um pano que carregava nas mos. A criana se mantinha alheia e dispersa, porm apresentava-se consciente de seu diagnstico, j que a me constantemente referia que ele j sabia de seu quadro e que toda a famlia, incluindo a criana, discutia em casa sobre o assunto, abordando temas como a doena, tratamento e seus efeitos colaterais. Apresentava-se hipocorado, afebril, com temperatura de 36C. Olhos pouco encovados, brilhosos, ausncia de secreo. Ausncia de secreo. Boa permeabilidade nasal. FR igual a 24mrm. Mucosite em mucosa oral. Me referiu que criana se alimentava bem. Relatou que Topzio apresentava nuseas e vmitos aps quimioterapia. Sem queixas lgicas, musculatura eutrfica, puno em MSD, FC igual a 80 bpm. Eliminaes vesicais e intestinais presentes e sem alteraes.

5. Avaliao de Segundo Nvel

Puno em MSD Indiferena aparente Prostrao No verbalizao de sentimentos Nuseas/vmitos Mucosite Hipocorado Emagrecimento

6. Diagnstico de Enfermagem

Risco para infeco Adaptao ineficaz relacionada com o diagnstico e tratamento Pouca interao social caracterizada pela alterao de humor Alterao da mucosa-oral evidenciada por mucosite, relacionada quimioterapia. Colorao cutneo-mucosa alterada, caracterizada por palidez facial. Alterao na nutrio: risco para menos que o corpo precisa Alterao no processo familiar caracterizado pela ausncia da me para com os outros filhos

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7. Metas

Atingir um nvel timo de adaptao Minimizar o estresse gerado pela doena e tratamento Aumento da socializao Encorajar a criana a verbalizar seus sentimentos Descontrair a criana Manter adequadamente acesso venoso, a fim de evitar infeco. Melhorar a condio nutricional Contribuir para o alcance do peso adequado para a idade

8. Planos

Orientados quanto dieta adequada para quimioterapia. Orientados quanto importncia da higiene oral e corporal Criana estimulada a verbalizar seus sentimentos verbalmente. Estimulado a ingesta hdrica Orientados sobre os cuidados com pele, quanto importncia de protetores para cabea, como chapus e bons. Fornecidas as informaes sobre a importncia da presena de objetos pessoais que tenham significado afetivo, como fotos.

2 Consulta O RETORNO

3. Avaliao de primeiro nvel

Topzio foi ao ambulatrio para realizar mais uma sesso de quimioterapia acompanhada pela me, apresentava-se hipocorada. Musculatura eutrfica,. Olhos pouco encovados e midos. Com puno venosa em MSD. Boa permeabilidade nasal e sem secreo. Presena de mucosite em lbios, sendo resultado da ltima sesso com Metrotexato. Eliminaes vesicais e intestinais presentes. Me relatou que criana permanece nauseada

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aps quimioterapia. Sinais Vitais: FC: 83bpm FR: 24mrpm PA: 100/ 80mmHg T: 36,5C. Topzio passou a responder aos questionamentos, conversando um pouco mais sobre o seu diagnstico. Colaborativo ao exame fsico, apresentando-se mais disposto e sorridente. Visvel aumento de peso, porm permanece abaixo do ideal.

4. Avaliao de Segundo Nvel

Puno em MSD Nuseas/vmitos Mucosite Hipocorado Significativo aumento de peso Comunicativo Receptivo e participativo

5. Diagnstico de Enfermagem

Risco para infeco. Alterao da mucosa-oral evidenciada por mucosite, relacionada quimioterapia. Colorao cutneo-mucosa alterada, caracterizada por palidez facial. Alterao na nutrio: risco para menos que o corpo precisa. Alterao no processo familiar caracterizado pela ausncia da me para com os outros filhos. Maior interao social caracterizada pela maior participao na consulta de enfermagem Aumento da socializao

6. Avaliao

Topzio era uma criana retrada e fechada aos contatos, no gostava de conversar e mantinha-se disperso, alheio, tornando os primeiros dias difceis. No respondia s perguntas e no participava das atividades recreativas, sempre disperso. No dia 08/11 ele participou da oficina e comeou a interagir, apresentando momentos de alegria. Aproveitamos rapidamente

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o espao cedido e comeamos a estimul-lo a verbalizar seus sentimentos, sempre com a presena da me. Ao transcorrer do estgio, a criana passou a nos receber com sorrisos, participando das atividades e respondendo aos questionamentos. Topzio sofria com os efeitos colaterais da quimioterapia, sendo os mais comuns, enjos, nuseas e a mucosite, o que o impedia de comer, favorecendo o seu emagrecimento. Com a oficina da alimentao, a consulta de enfermagem e a elaborao do folder educativo Topzio e sua me comearam a introduzir no seu cotidiano, alimentos que amenizavam os efeitos adversos. Na consulta de retorno (27/11/06), ele j respondia sem precisar ser encorajado, estando mais presente na conversa, demonstrando alegria, sorrindo e mostrando os desenhos que havia realizando. Observamos que nossas orientaes, dentro das intervenes de enfermagem, estimularam a criana a ser mais presente, no s com a me, mas com as outras pessoas presentes no setor, percebemos que ocorreu uma evoluo comportamental, tornando Topzio mais doce e carinhoso, alm disso, a criana apresentou um aumento de peso significativo, 1,5 Kg. Os resultados foram bons, j que o trabalho ajudou na adaptao positiva da criana e de sua me frente ao diagnstico. Topzio permanece em tratamento

7. Prximas Metas

Aceitao do diagnstico e tratamento Atingir um nvel timo de adaptao Manter o aumento da socializao Encorajar a criana a continuar verbalizando seus sentimentos Manter criana descontrada Manter adequadamente acesso venoso, a fim de evitar infeco. Melhorar a condio nutricional Contribuir para o alcance do peso adequado para a idade Manter cuidados com leses labiais, de higiene e administrao de medicamentos. Manter lbios umedecidos.

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8. Planos

Reforadas as orientaes quanto dieta adequada para quimioterapia. Estimulamos a ingesta alimentar adequada, principalmente, em caso de mucosite. Orientados quanto importncia da higiene oral e corporal Criana estimulada a verbalizar seus sentimentos . Enfocado a importncia da ingesta hdrica Reforadas sobre os cuidados com pele, quanto importncia de protetores para cabea, como chapus e bons. Fornecidas as informaes sobre a importncia da presena de objetos pessoais que tenham significado afetivo, como fotos.

Dificuldades/Facilidades de Adaptao da Criana/ Famlia diante do Processo de Adoecimento e Tratamento

Durante o perodo em que convivemos com as famlias e com as crianas, constatamos que as dificuldades e facilidades de adaptao diferem de acordo com fatores enumerados a seguir, o que interfere diretamente no processo de adoecimento e tratamento.

-A faixa etria da criana;

Esta pode ser considerada como um fator que influencia no comportamento da criana. Observamos que as crianas menores, com idade inferior a 3 anos, no conseguiam assimilar diretamente a doena e seu tratamento, porm conviviam harmoniosamente com as demais crianas e com os profissionais, realizando prticas ldicas e recreativas. Essas conseguiam compreender que estavam doentes e que realizavam um tratamento, que longo, doloroso e triste, j que muitas captavam as tristezas transmitidas de seus familiares/acompanhantes,

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entretanto no associavam a doena em questo com outras situaes estressantes como a morte. No caso de crianas maiores, entre 4-10 anos, notamos que estas demonstravam uma certa maturidade sobre o tema, conseguiam distinguir o seu tratamento, identificavam o nome da doena e da medicao do dia. Chamavam os profissionais do setor pelos seus nomes ou pelos apelidos. As crianas na pr - adolescncia passavam a participar mais ativamente dos processos de adoecimento e tratamento, por vezes, questionavam as condutas da equipe que prestava os cuidados e aos seus prprios pais; agiam com maior naturalidade e relatavam a prpria histria de vida.

-Comportamento do familiar acompanhante-cuidador;

Compreendemos que as crianas possuam uma sensibilidade muito aguada, observamos que estas captavam quando seus familiares/acompanhantes estavam tristes, angustiados ou ainda, no integrados ao meio. Notamos que os pais que conseguiam lidar melhor com seus sentimentos principalmente os de culpa, raiva e frustrao, conseguiam transmitir confiana criana, e conseqentemente, estas se sentiam dispostas a realizar seu tratamento. Familiares/acompanhantes que eram mais participativos e comunicativos com os membros da equipe e com demais familiares presentes no setor, mantinham um relacionamento mais saudvel com os seus filhos proporcionando uma maior adaptao. Com isso, conclumos que os sentimentos demonstrados pelos

familiares/acompanhantes podem ser denominados como estmulos, que de acordo com a teoria de Roy, estmulo seria tudo aquilo que provoca uma resposta no indivduo, seja ele positiva ou no, gerando mecanismos de enfrentamento.

-A participao da criana no seu processo de adoecimento;

Identificamos que as crianas que conseguiam enfrentar a sua doena de maneira positiva foram aqueles que eram previamente orientadas quanto ao seu diagnstico e

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tratamento, pois precocemente, j estavam sendo estimuladas a participarem de sua recuperao de forma ativa e consciente. De acordo com os relatos de algumas crianas, estas j entrando na adolescncia, a revelao da doena, fez com que as mesmas se tornassem mais presentes, o que favorecia a construo de laos de confiana com a equipe e com familiares/acompanhantes. Percebemos que a revelao da doena deve ser feita pelo indivduo mais prximo da criana, aquele com que a criana se identifica e que mantenha uma relao slida. Normalmente, os pais so as pessoas mais indicadas. Os pais tornaram-se peas importantes, sendo associados a instrumentos facilitadores, que de acordo com Roy criam mecanismos de enfrentamentos capazes de gerar condies que afetem o desenvolvimento e o comportamento da criana.

-Grau instruo do familiar acompanhante-cuidador;

Pais com um menor nvel cultural, possuam dificuldades em compreender a doena de seus filhos, refletindo diretamente no tratamento da criana. Familiares/acompanhantes com melhores condies socioeconmicas e culturais eram participativos, pois tinham um maior entendimento sobre o cncer e seus efeitos. Compreendemos que existem outros fatores que atuam sobre a criana, porm acreditamos que os assuntos abordados tenham tido maior impacto e influenciaram o processo adaptativo.

Avaliao:

Este objetivo foi alcanado a partir da participao da supervisora, na construo, aplicao e avaliao dos instrumentos familiar/acompanhante. de consulta, junto s crianas e seu

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6.4 Objetivo 4

Participar das atividades tcnico-administrativas do ambulatrio;

Para alcanar este objetivo estabelecemos como estratgias: conhecer a rotina e o funcionamento do ambulatrio oncolgico; conhecer as atividades tcnico-administrativas desenvolvidas pela enfermeira; realizar, junto com a enfermeira supervisora, as atividades tcnico-administrativas; Compartilhar com a equipe de enfermagem conhecimentos na rea Oncolgica Peditrica.

Nos primeiros dias de estgio ficamos observando como ocorria a rotina e o funcionamento do Ambulatrio, embora j conhecssemos o horrio e algumas rotinas que foram previamente relatados pela supervisora. Acompanhamos o fluxograma dos pacientes, bem como todas as rotinas da unidade. Tambm observamos e conhecemos todos os profissionais, suas respectivas funes e atividades, compreendendo ainda mais o funcionamento do AOP e sua importncia no tratamento da criana. Acompanhamos as atividades da enfermeira durante todo nosso estgio. Observamos os procedimentos realizados pela mesma, como a puno e lavagem do cateter totalmente implantvel, tcnica exclusiva do enfermeiro, assim como puno de acesso venoso perifrico, administrao de quimioterapia, entre outros procedimentos realizados no ambulatrio. Tambm acompanhamos atividades administrativas, como a internao de crianas na unidade de oncohematolgica, entrega de medicamentos para pacientes que sero utilizados no domiclio, organizao da unidade, organizao do carrinho de emergncia e formao de escala de frias dos funcionrios, entre outras atividades. Durante a realizao de nossa prtica assistencial tivemos a oportunidade de realizar procedimentos de enfermagem como: puno de acesso venoso perifrico, puno e lavagem de cateter totalmente implantvel, administrao de quimioterpicos e outros medicamentos, retirada do dispositivo que punciona o cateter, retirada do acesso venoso, curativo de ferida causada por extravasamento de quimioterpico, lavagem do acesso perifrico, diluies de medicamentos preparados na pr-sala, auxlio na puno lombar e verificao de sinais vitais. Estas atividades foram acompanhadas pela nossa supervisora e pela equipe de Enfermagem, os quais nos auxiliaram e orientaram quanto realizao dos procedimentos, contribuindo para o alcance desse objetivo e aprimoramento de nossa prtica.

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Alm das atividades tcnicas, tambm realizamos outras atividades como: a confeco de um mural de aniversrio dos funcionrios (Apndice O); organizao do mural da copa; organizao da sala de enfermagem, onde recolhemos todos os medicamentos dos consultrios mdicos que so prescritos para os pacientes levarem para casa e organizamos em dois armrios. Com a solicitao de nossa supervisora, verificamos o carrinho de emergncia. Visto que o mesmo apresentava falta de alguns materiais e medicamentos, juntamente com a enfermeira, reorganizamos o carrinho, adicionando os materiais e medicamentos em falta e elaboramos um instrumento contendo todos os materiais e suas respectivas quantidades e fixamos ao lado do carro de emergncia para facilitar a verificao dos itens pelos funcionrios, que ocorre uma vez ao ms. Tambm auxiliamos nossa supervisora na montagem de dois Kits de Acidente de Derramamento. Um foi colocado na sala de administrao de quimioterpicos e o outro na pr-sala. Cada kit continha luvas de procedimentos, avental de baixa permeabilidade, compressas absorventes, proteo respiratria, proteo ocular, sabo, descrio de procedimento e o formulrio para o registro do acidente, recipiente identificado para recolhimento dos resduos. O Ambulatrio segue o protocolo de derramamento (Anexo F) da Anvisa. Elaboramos um formulrio de notificao de acidente de derramamento com auxlio da enfermeira (Apndice P). Uma cpia ficava junto com cada Kit. Este formulrio contm os dados de quem sofreu o acidente, os dados do medicamento, descrio do acidente, dados do ltimo e do prximo exame de sangue, informaes adicionais e dados do notificador. No verso do formulrio, foi inserida a norma de biossegurana, com o objetivo de orientar o notificador a realizar os procedimentos necessrios em cada tipo de acidente. Em caso de acidente, esta notificao deve ser preenchida e encaminhada para CCIH e posteriormente para vigilncia sanitria. Montamos um manual de normas, rotinas e atribuies dos profissionais do Ambulatrio juntamente com a supervisora. O manual contm as normas do Ambulatrio, as rotinas dos funcionrios e pacientes, rotina de acidente de trabalho, os cuidados na preparao e na administrao dos agentes quimioterpicos, a descrio e cuidados de procedimentos realizados no setor (cateter venoso central de longa permanncia totalmente implantado retirada do cateter venoso central, procedimentos para manuteno e coleta de sangue e puno lombar), reviso de literatura contendo as neoplasias mais comuns na infncia e na adolescncia e sobre a quimioterapia, os protocolos de tratamento especfico de cada

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diagnstico, as quimioterapias utilizadas pela unidade e as atribuies de todos os profissionais que atuam no AOP. Nas ltimas semanas de nossa prtica assistencial estava ocorrendo nas unidades do HIJG um treinamento dos funcionrios para manuseio de Bombas de Infuso. Visto que o AOP no iria receber essa instruo, solicitamos na CELEC (Centro Local da Engenharia Clnica) que a funcionria viesse realiz-lo no Ambulatrio. Enviamos a lista dos interessados e ento foi realizado este treinamento. Foram divididos em duas turmas, a primeira iniciou s 08h e a segunda iniciou s 10h. O treinamento foi muito importante para a unidade, j que os funcionrios estavam iniciando a utilizao das bombas de infuso na administrao de quimioterapia. No decorrer do estgio, procuramos compartilhar conhecimentos com a equipe de enfermagem na rea Oncolgica Peditrica atravs de conversas e discusses de casos da evoluo e tratamento de algumas crianas. Alguns funcionrios tambm nos ensinaram e orientaram quanto a diagnsticos e o especifico tratamento, os cuidados necessrios com a criana abrangendo o que j havamos estudado e aplicando na prtica a teoria.

Avaliao:

O alcance desse objetivo foi possvel pelo apoio da equipe de enfermagem, especialmente da supervisora, a qual nos deu abertura para realizarmos atividades prticas e administrativas, nos auxiliando e orientando quando necessrio e tambm pelo apoio e auxlio de toda a equipe multidisciplinar. A aceitao por parte das crianas e seus familiares acompanhantes quanto realizao de nossas atividades no setor tambm foi fundamental para que pudssemos aprimorar nossos conhecimentos, proporcionando crescimento profissional e pessoal.

6.5 Objetivo 5:

Ampliar conhecimentos terico-prticos na rea de Enfermagem Oncolgica Peditrica;

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Para tanto tnhamos como estratgias: participar de eventos relacionados rea de Oncologia; realizar, junto com a equipe de enfermagem, os cuidados diretos s crianas e seus familiares/acompanhantes; ampliar a reviso de literatura; visitar outras instituies que realizem tratamento quimioterpico; promover I Seminrio de Enfermagem em Oncolgia Peditrica.

Participamos do Simpsio de Doenas Auto-imunes, Anticorpos Monoclonais e Transplante Autlogo realizado pelo Centro de Pesquisas Oncolgicas (CEPON) no dia 27 de outubro de 2006. (Anexo G) O programa do Simpsio era o seguinte: 14:00 14:10 Abertura 14:10 14:40 Esclerose Mltipla, uma viso atualizada. 14:40 15:10 Transplante Autlogo de Clulas Tronco Hematopoiticas em Doenas Auto-imunes Aspectos Gerais. 15:10 15: 40 Transplante Autlogo de Clulas Tronco Hematopoiticas em Esclerose Mltipla. 15:40 15:50 Debate 15:50 16:10 Coffee-break 16:10 16:40 RITUXIMABE Aspectos Farmacolgicos e Aplicao Clnica. 16:40 17:10 RITUXIMABE Indicao nas Doenas Auto-imunes Hematolgicas. 17:10 17:40 RITUXIMABE Indicaes na Artrite Reumatide. 17:40 17:50 Debate 17:50 18:00 Encerramento Durante todo o estgio, procuramos estar acompanhando e realizando os cuidados diretos s crianas e seus familiares/acompanhantes. Isso foi possvel por haver apenas uma sala para realizao da consultas de enfermagem, ou seja, enquanto uma de ns estava em consulta, as outras trs permaneciam no salo de quimioterapia ou em outros locais do ambulatrio realizando procedimentos tcnicos de enfermagem, proporcionando conforto s crianas e seus familiares/acompanhantes, conversando com eles e fornecendo orientaes. A ampliao da reviso de literatura se deu medida que foram surgindo necessidades de conhecimento terico mais aprofundado em relao Oncologia Peditrica alm do contedo que j constava em nosso projeto de prtica assistencial. Foram acrescentados em nossa reviso de literatura os seguintes temas: Sarcoma de Ewing, Tumores do SNC (Meduloblastoma, Astrocitoma, Tumores do Tronco Cerebral,

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Ependiomas, Tumores de Clulas Germinativas e Tumores do Plexo Coride) e a Dor no Cncer.

Unidade de Quimioterapia do Hospital Universitrio (HU)

No dia 23 de novembro de 2006 realizamos uma visita Unidade de Quimioterapia do Hospital Universitrio de Florianpolis SC. Essa Unidade localiza-se no Ambulatrio, entre a Seo de Cardiologia e a Emergncia Peditrica, onde funciona desde setembro de 1993. Agendamos a visita por telefone diretamente com a Enfermeira responsvel pelo setor de quimioterapia, uma das enfermeiras responsveis pela Unidade. Foi ela mesma quem nos recebeu no dia, nos mostrou o espao fsico e forneceu informaes sobre o funcionamento do local. A Unidade de Quimioterapia funciona de segunda a sexta-feira, das 7 s 13 horas, e conta com uma equipe formada por 2 enfermeiras, 1 farmacutica, 1 tcnico de enfermagem, 1 auxiliar de enfermagem e 1 bolsista que atua como escriturria. O atendimento se d a pacientes da oncohematologia e da reumatologia. Algumas vezes, realizam tambm o preparo de quimioterapia para os pacientes da oncologia que esto internados no Hospital Universitrio. A rea fsica composta por 1 copa, 1 expurgo que tambm funciona como rouparia, 1 sala de preparo de medicao onde existe uma capela de fluxo laminar para preparo de quimioterpicos, 1 sala pequena com uma maca e 1 sala, pouco maior, com 6 cadeiras e 5 bombas de infuso. O local realmente muito pequeno, no oferecendo condies adequadas s atividades realizadas ali. Os pacientes ficam a cerca de 30cm uns dos outros enquanto esto recebendo a medicao, o que representa alto risco para os pacientes imunodeprimidos. A capela funcionando dentro do mesmo local de preparo de outras medicaes e localizado muito prximo aos pacientes oferece perigo sade no s dos pacientes como tambm dos funcionrios. Sendo assim, existe um projeto de reforma em que a Unidade ser ampliada em direo Seo de Cardiologia, mas ainda no h previso de incio das obras.

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I Seminrio de Enfermagem em Oncologia Peditrica

A realizao do I Seminrio de Enfermagem em Oncologia Peditrica no estava previsto em nosso projeto, contudo esta idia surgiu na banca e posteriormente em nossos encontros com a orientadora. Desta forma fizemos um evento realizado no dia 06 de fevereiro de 2007 com o ttulo de I Seminrio de Enfermagem em Oncologia Peditrica, das 14 s 18 horas, no auditrio do Hospital Universitrio. (cartaz de divulgao em Apndice Q) O Seminrio seguiu com a seguinte programao: 14:00 Cerimnia de abertura. 14:15 Cncer Infantil: Desafios e Perspectivas - Dr. Ana Izabel Jatob de Souza. 14:45 Consulta de Enfermagem em Ambulatrio Oncolgico Peditrico Acadmicas de Enfermagem da UFSC: Aline F. da Rosa, Carolina dvila, Juliana Mendes e Slvia Kitahara. 15:10 A Enfermagem em Unidade de Internao Oncohematolgica Peditrica - Msc. Rosngela Ins Wayhs. 15:40 Coffee-Break 16:00 O Papel da Enfermeira no Ambulatrio Oncolgico Peditrico - Enf. Lori Ins Costa. 16:30 Cuidando do Cuidador - Dr. Vera Radnz. 17:00 O Cuidado Humanizado em Oncologia Peditrica: O Cuidado de Enfermagem Dda. Laura Cristina da Silva e acadmicas de Enfermagem da UNISUL: Elisabeth Borgondini e Roberta Cristina. 17:30 Cuidados com cateter totalmente implantvel - Msc. Rosngela Ins Wayhs. 18:00 Encerramento. Avaliao:

Acreditamos que este objetivo foi alcanado atravs do crescimento intelectual, conhecimento e aperfeioamento especfico obtidos durante a prtica assistencial, compartilhando com os demais profissionais do ambulatrio, ampliando a reviso de literatura, participando do Simpsio realizado pelo CEPON e promovendo um I Seminrio na rea de Oncologia Peditrica.

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7. CONSIDERAES FINAIS

A construo deste trabalho, desde a elaborao do projeto at a prtica assistencial foi um imenso desafio, pois trabalhar com a temtica Cncer: construindo caminhos para o cuidado criana e famlia em regime ambulatorial, era algo inusitado para o grupo, j que nossos interesses pessoais no iam ao encontro deste assunto. Desde o incio, acreditvamos que trabalhar com o assunto seria extremamente difcil e doloroso, porm, sabamos que a temtica nos proporcionaria experincias nunca antes vivenciadas e o quanto seria engrandecedor para nossas futuras carreiras profissionais. Por isso, resolvemos abraar a idia e trabalhar na construo e no desenvolvimento do projeto. Outro fator que nos fez acreditar que valeria a pena enfrentar este obstculo foi confirmao da Enf. Prof. Dr. Ana Izabel Jatob de Souza que gentilmente aceitou o convite de nos orientar durante o estgio, com isso, nos sentimos confiantes, pois sabamos que teramos o melhor respaldo cientfico. Alm disso, tivemos total aceitao da supervisora do local de estgio, Enf. Lori Inez Costa que abriu as portes da unidade e da Enf. Prof Dr. Vera Radnz que tambm acreditou no potencial do projeto. Durante o estgio, tivemos a oportunidade de conhecermos as mais diversas realidades, com isso, passamos a compreender o ser humano em sua totalidade, respeitando a sua histria de vida e o contexto no qual est inserido. No transcorrer, passamos a repensar nas posturas que tnhamos enquanto pessoas, percebendo que no poderamos adquirir uma conduta julgadora, e que para tanto fundamental trabalharmos pautados na tica e respeito. Verificamos as mais diferentes situaes, nos deparando com uma realidade nada agradvel, por vezes, muito distante de nosso meio de vida, contudo, foram estas situaes que nos fizeram aprender e repensar qual o real papel do Enfermeiro. De acordo com Waldow (1998), a Enfermagem uma disciplina, ou seja, uma rea de conhecimento caracterizada pelo seu aspecto prtico. , entretanto, uma profisso que lida com ser humano, interage com ele e requer o conhecimento de sua natureza fsica, social, psicolgica, e suas aspiraes espirituais. Para Leopardi (1999, p.48),

Enfermagem uma atividade de cuidado aos seres humanos e, como processo de trabalho, tem um objetivo e uma direo. Tem uma finalidade de trabalho que ao ser caracterizado define a tendncia de sua ao. Tais afirmaes significam que a prtica de enfermagem revela mais do que apenas um fazer tcnico, revela a origem e conseqncia deste fazer.

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Com isso, conclumos que o cuidado ao indivduo engloba aspectos bio-psico-socioespirituais, contendo aes que visem promoo e recuperao da sade, respeitando as individualidades. Por isso, passamos a no s observar, mas tambm, a vivenciar as situaes, passando por um processo contnuo de adaptao, sendo este compartilhado com a clientela e equipe de enfermagem. Atravs da teoria de Roy, o grupo pde constatar que as crianas da rea oncolgica so indivduos nicos e especiais, e encontram-se em constante mutao, sendo diariamente bombardeadas de estmulos oriundos do meio em que vivem, dos seus cuidadores, da prpria histria de vida, das demais pessoas que esto envolvidas direta ou indiretamente com os processos de adoecimento e tratamento, que por sua vez, geram respostas, tanto positivas como negativas, que interferem nas aes e no comportamento no s da criana, mas de todo o ncleo familiar. A percepo que tivemos da unidade a de que, embora hajam importantes aspectos do cuidado sendo desenvolvidos, ainda necessrio ampli-los em alguns aspectos, em especial no que se refere aos registros e anotaes. Ao implantarmos temporariamente a consulta de enfermagem, notamos que os funcionrios, incluindo a Enfermeira do setor, sentem que fundamental a existncia de um trabalho mais forte e ativo com as crianas e seus familiares/acompanhantes, trabalho esse que tem por finalidade conhecer profundamente a histria do paciente, acompanhando seu quadro e sua evoluo, incluindo a famlia. Esta atividade, de certa forma, amplia a visibilidade do papel do Enfermeiro e sedimenta caminhos para a integrao com a clientela, fortalecendo laos entre a criana e a equipe de enfermagem. Para Silva (1998), a consulta de Enfermagem est regulamentada como uma atividade privativa do enfermeiro e parte integrante do exerccio profissional, portanto h necessidade de ser exercitada nos locais onde haja possibilidade para sua realizao. Compreendemos, neste contexto a necessidade da instituio ampliar o quadro de enfermeiros, em especial no AOP, para que as atividades ao serem distribudas permitam a implantao, de forma efetiva, da consulta de enfermagem. De outra forma, pensamos que mesmo na ausncia de maior nmero de enfermeiros, talvez haja a possibilidade de redimensionamento das atividades do enfermeiro no AOP para que este consiga criar espaos para a realizao das consultas a partir de um fluxograma que lhe permita atender as demandas das outras instncias de atuao no local. Por isso, enquanto futuras Enfermeiras acreditamos que a Enfermagem no pode ser privada de suas reais atribuies. A consulta de enfermagem, por exemplo, uma atividade especfica da Enfermeira e que faz parte do cuidado ao paciente. importante ressaltar que o

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trabalho de concluso de curso, no ficou preso somente consulta, outros caminhos foram criados; como as oficinas educativas, todas voltadas para as necessidades da clientela; atividades recreativas, que permitiam uma maior aproximao e entretenimento para a criana e seu familiar/acompanhante; elaborao de folders e cartazes educativos; visita a outra instituio (Hospital Universitrio); participao de eventos; Realizao do I Seminrio de Enfermagem em Oncologia Peditrica; alm dos cuidados integrais para com a criana, atravs da realizao de algumas tcnicas de enfermagem. Todas estas atividades alm de aumentar nosso conhecimento e experincia nos permitiram vislumbrar caminhos que contribuem para a ampliao do que pode ser saudvel frente ao processo de adoecimento e tratamento, mesmo se tratando de uma doena como o cncer. Esperamos que o trabalho e a prtica assistencial tenham contribudo para o desenvolvimento no s do grupo, mas da unidade e funcionrios, e principalmente das crianas e seus familiares acompanhantes que em ns depositaram total confiabilidade. E, finalmente, vale enfatizar que esta experincia para ns foi nica e acreditamos que servir de base para outros projetos futuros.

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8. REFERNCIAS

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SILVA, Maria da Graa. A consulta de enfermagem no contexto da comunicao interpessoal - a percepo do cliente. Revista Latino-Americana Enfermagem, Ribeiro Preto, v.6, n.1, p. 27-31, janeiro 1998. SILVA, Yerkes Pereira; SILVA, Josefina Fagundes; COSTA, Lincoln Paiva. Avaliao da dor na criana. Rev. Minas Gerais 2004, 14 (1 Supl. 3); S92-S6, p. 94. Disponvel em www.smp.org.br/atualiaao/download/revista/rev%20med%20minas%20gerais%202004. Acesso em 29/01/2007. VALLE, E.R.M. Psico-oncologia Peditrica: vivncias de crianas com cncer. Ribeiro Preto: Editoria Escala, 1999. TANJI, Suzelaine; OLIVEIRA, Sandra Regina Marques; SILVA, Carmen Maria dos Santos Lopes Monteiro Dantas; DAHMER, Mauri. Legalidade em Situaes de Emergncia: o dever e o respaldo do profissional. Revista Enfermagem Atual, ano 5, N 27, maio/junho, 2005, ISSN 1519-339X. TULLI, Andreya C. P.; PINHEIRO, Claudia S. C.; TEIXEIRA, Sinara Z. Dor Oncolgica: Os Cuidados de Enfermagem. Revista da Sociedade Brasileira de Cancerologia. So Paulo: 1999, vol. 2, n 7. WALDOW, E. R. Cuidado humano: o resgate necessrio. Porto Alegre: Sagra Luzzatto, 1998, p. 62.

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9. APNDICES

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APNDICE A Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Ns, Aline F. da Rosa, Carolina dvila, Juliana M. Nascimento e Slvia T. Kitahara, acadmicas do curso de graduao em enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina, estamos desenvolvendo um trabalho de concluso do curso de graduao em Enfermagem, que se constitui em uma Prtica Assistencial, cujo ttulo Cncer: Construindo Caminhos para o Cuidado de Enfermagem Criana e Famlia em Regime Ambulatorial, com o objetivo de contribuir com o cuidado criana com diagnstico de cncer e seu familiar/acompanhante em regime ambulatorial e com a construo de uma metodologia de consulta de enfermagem baseada na teoria de adaptao de Roy. Este estudo pretende construir caminhos para uma adaptao saudvel da criana e da famlia/acompanhante frente ao processo de adoecimento. Esclarecemos que sero realizadas conversas com as crianas e seus familiares/acompanhantes, acompanhamento e observao das mesmas em suas atividades durante a permanncia no Ambulatrio Oncolgico Peditrico do Hospital Infantil Joana de Gusmo. Asseguramos que no haver risco ou desconforto para a criana, garantindo-lhes que sero respeitados os momentos de sono, repouso, alimentao e demais necessidades emergentes da criana, bem como de seu desejo e/ou de seus

familiares/acompanhantes de participar ou no deste trabalho. Se concordar em participar, garantimos que as informaes fornecidas sero confidenciais e s sero utilizadas neste trabalho a partir da utilizao de um pseudnimo, assegurando-lhes o sigilo e o anonimato. Se voc tiver alguma dvida em relao ao estudo ou no quiser mais fazer parte do mesmo, pode entrar em contato pelo telefone (48) 3238-6115. Enfatizamos que a sua recusa em participar das atividades propostas no tero nenhuma influncia no cuidado prestado criana e seus familiares/acompanhantes.

Orientadora: Prof. Dr. Ana Izabel Jatob de Souza COREN 34722. Supervisoras: Lori Inez Costa COREN 47463, e Ana Cristina Maciel COREN 43061. Acadmicas: Aline F. da Rosa, Carolina dvila, Juliana M. Nascimento e Slvia T. Kitahara. Florianpolis, ____ de _______________ de 2006.

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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PS-INFORMAO

Eu, _________________________________________________, estou de acordo que meus dados sejam utilizados na realizao do trabalho de concluso do curso de graduao em Enfermagem, que se constitui em uma Prtica Assistencial, cujo ttulo Cncer: Construindo Caminhos para o Cuidado de Enfermagem Criana e Famlia em Regime Ambulatorial. Esse trabalho, desenvolvido pelas acadmicas Aline F. da Rosa, Carolina dvila, Juliana M. Nascimento e Slvia T. Kitahara, da Universidade Federal de Santa Catarina, sob orientao da Enf. Prof. Dr. Ana Izabel Jatob de Souza COREN 34722, e superviso das Enfermeiras Lori Inez Costa COREN 47463 e Ana Cristina Maciel COREN 43061, tem por objetivo contribuir com o cuidado criana com diagnstico de cncer e seu familiar/acompanhante em regime ambulatorial e com a construo de uma metodologia de consulta de enfermagem baseada na teoria de adaptao de Roy. Este estudo pretende construir caminhos para uma adaptao saudvel da criana e da

famlia/acompanhante frente ao processo de adoecimento. Ficou esclarecido que seriam realizadas conversas com as crianas e seus familiares/acompanhantes, acompanhamento e observao das mesmas em suas atividades durante a permanncia no Ambulatrio Oncolgico Peditrico do Hospital Infantil Joana de Gusmo, ficando assegurado a ausncia de risco ou desconforto para a criana, garantindo que seriam respeitados os momentos de sono, repouso, alimentao e demais necessidades emergentes da criana, bem como de seu desejo de participar ou no deste trabalho. Garantido-se que as informaes fornecidas sero confidenciais e s sero utilizadas neste trabalho a partir da utilizao de um pseudnimo, assegurando-lhes o sigilo e o anonimato. Em caso de alguma dvida em relao ao estudo ou no querendo fazer parte do mesmo, poderei entrar em contato pelo telefone (48) 3238-6115. Foi enfatizado que a minha recusa em participar das atividades propostas no ter nenhuma influncia no cuidado prestado criana e seus familiares/acompanhantes. Florianpolis, ____ de _____________ de 2006.

Assinatura: _______________________ RG: ____________________

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APNDICE B Cronograma

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Atividades Apresentao da disciplina Elaborao do projeto Entrega do projeto banca examinadora

SETEMBRO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *

Entrevista com a banca examinadora Apresentao do projeto Incio do estgio Cuidado de enf. criana e famlia Planejamento de Atividades Reunio cientfica Simpsio CEPON Cuidado de enf. criana * e famlia Planejamento de Atividades Reunio cientfica Visita a outras instituies Encontro para compartilhar experincia de estgio

NOVEMBRO

OUTUBRO

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Atividades Reunio cientfica Cuidado de enf. criana e famlia Trmino do estgio Elaborao do relatrio Incio das frias Trmino das frias 1Seminrio de Enfermagem em Oncologia Peditrica Entrega do relatrio aos membros da banca (1 verso) Entrevista com a banca examinadora Apresentao do relatrio Entrega do relatrio final

DEZEMBRO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *

FEVEREIRO

* * *

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APNDICE C Folder sobre Alimentao

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Voc pode comer: - 2 ou mais tipos de frutas por dia, procurando variar; - Verduras e legumes cozidos e bem lavados; - Coalhada caseira e iogurte; - Leite bem fervido, ou leite em p; - Queijos (industrializados), de preferncia os magros, como mussarela, ricota, minas e requeijo; - Cereais integrais: arroz, macarro, aveia, po, granola e outros gros; - Lentilhas, feijes e ervilhas cozidas; - Carnes cozidas e assadas; - Prefira doces como compotas de frutas, frutas secas, mel de abelhas e gelia de frutas; - Sucos de frutas e legumes feitos na hora; - gua de coco; - Tomar muita gua filtrada ou fervida (2 litros por dia).

ALIMENTAO DA CRIANA EM TRATAMENTO QUIMIOTERPICO

Material elaborado pelas acadmicas de enfermagem Aline F. da Rosa, Carolina dvila, Juliana Mendes e Slvia Kitahara. Contedo do material fornecido pela nutricionista do HIJG Sandra Patrcia Matos.

Florianpolis, 2006.

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Uma boa alimentao durante o tratamento do cncer contribui para o bem-estar, fortalecimento do corpo amenizando os efeitos colaterais dos medicamentos usados no tratamento. A seguir esto algumas dicas de alimentao sadia: Na hora de comprar os alimentos: - Verifique se as embalagens no esto abertas, amassadas e enferrujadas, no caso de latas e, aps abri-las, coloque em recipientes de vidro ou plstico para serem conservados na geladeira. Na hora de preparar os alimentos, alguns cuidados precisam ser tomados em relao a higiene: - Lave todas as frutas e verduras em gua corrente e deixe de molho em hipoclorito de sdio (encontrado em farmcias, agropecurias ou supermercados, de preo acessvel, seguindo as recomendaes da embalagem); ou gua sanitria (1 colher de sopa para 4 litros de gua). Aps deixar de molho, no precisam ser lavados novamente, s comer!;

- As frutas devem ser consumidas imediatamente aps serem cortadas para que no haja perda de nutrientes; - Leite, iogurte, queijos, creme de leite, nata, manteiga, margarina, requeijo, nozes picadas e castanhas devem ser mantidas sob refrigerao, evitando ficar muito tempo em contato com o ar; - Tire a camada de gordura das carnes e a pele das aves antes de ser cozidas ou assadas; - Cuide para que os utenslios (pratos, panelas, travessas e talheres), mesas e balces na cozinha estejam sempre limpos. Use gua quente, detergente e lcool, se possvel; - Consuma gua apenas se esta estiver filtrada ou fervida; - Cozinhe os ovos at a gema e a clara estarem completamente duras.

Voc deve evitar comer: - Alimentos vendidos em bares, como: pastel, cachorro-quente, coxinha, bolos, entre outros; - Sorvetes e picols de marcas desconhecidas; - Alimentos enlatados, salsichas, frios e carnes defumadas e churrasco, pois possuem substncias txicas; - Refrigerantes, inclusive diet, sucos artificiais e outras bebidas com gs; - Amendoim e seus derivados, como paoca, rapadura, p de moleque, etc; - Frituras e muito leo/banha na comida; - Maionese, catchup e mostarda; - Salgadinho (chips); - Preparaes com ovos crus ou mal passados; - Caf e ch preto; - Temperos fortes e sal em excesso; - Adoantes e alimentos dietticos; - Bolachas recheadas ou amanteigadas; - Chocolate e doces em geral.

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APNDICE D Foto dos cartazes da oficina da Alimentao

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Foto dos cartazes da oficina da Alimentao

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APNDICE E Roteiro de perguntas Identificao dos participantes

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Oficina 2: Perguntas realizadas aos pais

1. Conte como foi a descoberta da doena. 2. Como voc reagiu ao receber o diagnstico? 3. Voc j conhecia a doena? 4. Como sua famlia reagiu perante a doena? 5. Ocorreram mudanas de comportamento do casal? 6. Escolha uma pessoa e faa uma pergunta. 7. Para voc, quais as maiores dificuldades durante o tratamento da criana? 8. Voc percebeu alguma mudana positiva? 9. Algum na sua famlia j teve cncer? 10. Voc tem mais filhos? Em caso positivo, como ele(s) esto enfrentando? 11. Qual a sua contribuio para o tratamento da criana? 12. Voc teve que deixar de trabalhar/estudar para cuidar da criana? 13. O que mudou no seu cotidiano aps o diagnstico? 14. Qual a razo de voc ser o acompanhante da criana? 15. Voc j havia cuidado de algum antes? Quem? 16. Qual seu papel durante o tratamento e como est sendo esta experincia? 17. Qual apoio voc tem recebido neste momento (famlia, amigos, equipe)? 18. Qual a sua opinio do atendimento do ambulatrio? 19. Voc percebeu se houve mudana de comportamento da criana?

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APNDICE F Folder sobre Cncer

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CRIANA E FAMLIA
As relaes familiares podem ficar alteradas, por isso, pode-se fazer necessrio um suporte profissional. Psiclogos, mdicos, enfermeiros, nutricionistas, farmacuticos, necessitam trabalhar em conjunto, a fim de fornecer amparo fsico e emocional. Em casa: -Os pais podem determinar um espao para que a famlia possa expressar seus sentimentos. -Manter um dilogo saudvel entre os membros da famlia, isto inclui a criana em tratamento. -A criana precisa saber sobre seu diagnstico, com isso, ela contribui com o seu tratamento. -Tentar manter a rotina diria da famlia. -Em caso de mais filhos, importante no sobrecarreg-los. - importante estabelecer uma relao de confiana com a equipe que presta cuidados criana e a famlia.

CNCER NA INFNCIA

CLULA

DIAGNSTICO
Material elaborado pelas acadmicas de enfermagem Aline F. da Rosa, Carolina dvila, Juliana Mendes e Slvia Kitahara.

TRATAMENTO CUIDADOS ADICIONAIS


Florianpolis, 2006.

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O QUE CNCER?
Cncer definido como um grupo de doenas que se caracterizam pela perda do controle de estruturas chamadas, CLULAS, que compem o nosso corpo. Estas clulas contm dentro uma substncia que guarda todas as nossas informaes que so repassadas aos nossos filhos (DNA). No cncer, ocorre uma alterao nessas informaes.

DIAGNSTICO
Algumas crianas podem apresentar sintomas persistentes e inexplicveis, como: tosse, falta de ar, rouquido, dificuldade para engolir, dor, indigesto, perda de peso, alterao nas eliminaes intestinais, febre e sangramentos anormais. Por isso, fundamental procurar o pediatra imediatamente para realizao de exames precisos que forneam o diagnstico certo.

CIRURGIA: a retirada por meio cirrgico do cncer, geralmente a forma mais segura de retirar o cncer localizado. RADIOTERAPIA: tratado por radiao que focado numa reaalvo, com a finalidade de impedir a multiplicao do cncer. QUIMIOTERAPIA: utilizadas drogas que visam destruir e diminuir o tamanho do cncer, alm de tentar melhorar a probabilidade de cura. O objetivo do tratamento acabar completamente com o cncer. Quando diagnosticado precocemente, ocorre uma maior resposta ao tratamento.

Constipao: oferecer dietas laxativas, rica em fibra, como mamo e manga. Importante oferecer lquidos. Diarria: Ingerir frutas cozidas ou assadas, como banana e ma, por serem bem toleradas; procurar no fazer atividades fsicas logo aps as refeies.

CUIDADOS ADICIONAIS
fundamental que a criana que est em tratamento saiba sobre o diagnstico, e que a famlia participe do processo de adoecimento. Durante o tratamento alguns efeitos colaterais podem ser minimizados, como: Queda capilar: para meninas cortar os cabelos longos no incio da queda e aps. Oferecer tocas e chapus. Falta de apetite: oferecer uma dieta rica (frutas e verduras), com alimentos que a criana goste, esta deve ser colorida, porm a criana no deve ser forada a comer. Dificuldade para engolir: oferecer alimentos liquidificados, pastosos, como gelatinas e purs.

TRATAMENTO
Existem trs tipos principais de tratamento: cirurgia, radioterapia e quimioterapia. O tratamento pode ser individual ou combinado com o objetivo de acabar com qualquer trao de clula cancergena.

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APNDICE G Foto da oficina do Bingo Educativo

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Foto da oficina do Bingo Educativo

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APNDICE H Perguntas do Bingo Educativo

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BINGO EDUCATIVO

1. Qual o nome da enfermeira do Ambulatrio de Oncologia? R: Lori 2. Quais os profissionais que voc encontra no ambulatrio? R: Enfermeira, tc. de enfermagem, mdicos, assistente social, psicloga, dentista, pedagoga... 3. O que a quimioterapia e a radioterapia fazem no corpo? R: Destroem as clulas anormais do corpo. 4. Por que quem faz quimioterapia no deve pegar sol? R: Porque o sol aumento a atividade da quimioterapia. 5. Qual a funo das hemcias no corpo? R: Realizar transporte de oxignio. 6. Qual a funo das plaquetas no corpo? R: Controlar sangramentos. 7. Qual a funo dos leuccitos no corpo? R: Defender o corpo contra doenas. 8. Quais os inimigos do nosso corpo? R: Bactrias, vrus e infeces. 9. Como chamada a parte mole que fica no centro dos ossos onde fabricado o sangue? R: Medula ssea. 10. Quais os principais tipos de tratamento para o cncer? R: Cirurgia, radioterapia e quimioterapia. 11. So reaes adversas da quimioterapia: R: Queda de cabelo, enjo, vmitos, falta de apetite, entre outros. 12. A criana no deve comer: R: Salgadinhos, refrigerantes, frituras, entre outros. 13. Para evitar a infeco o que indicado? R: Tomar banho todos os dias, escovar os dentes aps as refeies. 14. Na hora de comprar os alimentos o que necessrio verificar? R: Verificar as embalagens, observar se estas esto abertas, amassadas e no caso de latas, observar se esto enferrujadas. 15. Com os alimentos enlatados o que deve ser feito? R: Com os alimentos enlatados preciso coloc-los em recipientes plsticos para serem colocados na geladeira.

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16. O que necessrio fazer com as carnes e aves antes de consumi-las? R: Com as carnes e aves fundamental retirar a camada de gordura. 17. Em caso de queda dos cabelos, quais so os cuidados? R: Usar filtro solar, bons, chapus ou bandanas. 18. Na escovao, qual a escova de dente ideal? R: a escova de dente ideal a macia, pois evita sangramentos. 19. Caso a escova de dente esteja dura o que fazer? R: Ferver em gua quente para amolecer. 20. Para evitar as rachaduras dos lbios, o que deve ser feito? R: Usar manteiga de cacau para evitar rachaduras. 21. Em caso de priso de ventre quais os alimentos podem ser consumidos? R: Alimentos laxativos como mamo e manga. 22. Em caso de diarria o que fazer? R: No consumir alimentos laxativos (mamo e manga) e beber bastante gua. 23. Quais os cuidados que devem existir com os alimentos antes de serem consumidos? R: Lavar todos os alimentos (frutas e verduras) em gua corrente. 24. Quais os alimentos indicados para a criana durante a quimioterapia? R: Frutas assadas, sem casca, verduras e legumes. 25. Em caso de feridas na boca, quais os alimentos que devem ser evitados? R: Frutas cidas como abacaxi e limo. 26. A escovao dos dentes importante. Por qu? R: Para evitar cries e outras infeces. 27. Com relao hidratao, o que deve tomar? R: gua, leite, sucos. 28. Como se chama o exame no qual retirado lquido da espinha? R: Puno Lombar. 29. Depois da puno, o que preciso fazer? R: Repouso de 40 minutos. 30. O que se sente quando ocorre extravasamento da quimioterapia na veia? R: Ardncia/ dor.

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APNDICE I Cartelas do Bingo Educativo

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Lori

Enfermeira, tc. de enfermagem, mdicos, assistente social, psicloga, dentista, pedagoga...

Destroem as clulas anormais do corpo

Porque o sol aumenta a atividade da quimioterapia

Realizar transporte de oxignio

Com as carnes e aves fundamental retirar a camada de gordura.

Usar filtro solar, bons, chapus ou bandanas.

A escova de dente ideal a macia, pois evita sangramentos.

Ferver em gua quente para amolecer.

Usar manteiga de cacau para evitar rachaduras.

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APNDICE J Cartaz da Campanha de Doao de Brinquedos

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CHAMADO PARA O BEM

Estamos realizando uma campanha de arrecadao de brinquedos para serem doados s crianas do Ambulatrio Oncolgico

Peditrico do HIJG nos dias 06 e 07 de dezembro de 2006. Pedimos a colaborao de todos

entregando suas doaes at o dia 05 de dezembro de 2006 as acadmicas de

enfermagem.

Campanha realizada pelas acadmicas de enfermagem - 8 fase UFSC.

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APNDICE K Manual de Normas e Rotinas do Setor

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Planejamento do Manual de Normas, Rotinas e Atribuies dos Profissionais do Ambulatrio Oncolgico Peditrico

Objetivo Geral: Construir um registro formal de normas, rotinas e atribuies dos profissionais em colaborao do AOP.

Objetivos Especficos: Descrever as normas do Ambulatrio, as rotinas dos funcionrios e pacientes, rotina de acidente de trabalho, os cuidados na preparao e na administrao dos agentes quimioterpicos, a descrio e cuidados de procedimentos realizados no setor (cateter venoso central de longa permanncia totalmente implantado retirada do cateter venoso central, procedimentos para manuteno e coleta de sangue e puno lombar), reviso de literatura contendo as neoplasias mais comuns na infncia e na adolescncia e sobre a quimioterapia, os protocolos de tratamento especfico de cada diagnstico, as quimioterapias utilizadas pela unidade e as atribuies de todos os profissionais que atuam no AOP.

Metodologia: Atravs da solicitao da enfermeira da unidade, iremos elaborar o manual de normas, rotinas e atribuies dos profissionais do AOP. Uma parte do material foi fornecido pela enfermeira e outra ser pesquisada. Est prevista a entrega do manual para a ltima semana de estgio e ser entregue impresso em uma pasta e em disquete, caso haja necessidade de alterao.

Avaliao: A avaliao ser feita atravs da aprovao da enfermeira e dos funcionrios da unidade.

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APNDICE L Primeiro Instrumento da Consulta

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INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS FUNDAMENTADOS NA TEORIA DE CALISTA ROY DATA. 1. IDENTIFICAO Nome: Sexo: Religio: Escolaridade: Endereo: Composio familiar: Informante: Diagnstico clnico: Idade: Data de nascimento: Naturalidade: Raa:

Parentesco: 2. HISTRIA

Incio do problema (quando e como):

Evoluo da doena atual:

Enfrentamento dos familiares frente ao diagnstico:

Outros problemas de sade:

Histria de doena familiar:

Suporte familiar:

O que gostaria de saber a respeito do tratamento e/ou diagnstico?

Percepo/Expectativas relacionadas ao cuidado de enfermagem com a criana:

Comportamento/percepo/sentimentos da criana frente a: Doena:

Hospitalizao:

Alterao da imagem corporal:

Mudanas no estilo de vida:

3. ESTILO DE VIDA(ANTES DA DOENA) Dieta: Eliminaes: Atividade fsica e escolar:

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Sono: Recreao: 4. AVALIAO DE PRIMEIRO NVEL Regulao neurolgica (nvel de conscincia, humor, memria, alteraes)

Pele (colorao, textura, temperatura, alteraes)

Cabelos (quantidade, distribuio, alteraes)

Olhos (pupilas, secreo, alteraes visuais)

Ouvido (audio, secreo, alteraes)

Nariz (permeabilidade, secreo, epistaxe, FR, alteraes)

Boca / faringe (dentio, mucosa, mastigao, deglutio, paladar, aceitao da dieta, ingesta hdrica, nusea, vmito)

Pescoo (dor, movimentao, linfonodos)

Mamas (dor, aumento, nodos, secreo)

Cardiovascular (dor, FC, edema, perfuso, PA)

Eliminaes vesicais e intestinais (freqncia, caractersticas, alteraes)

Genitais (caractersticas, alteraes, menarca, secreo, circincidado)

Msculo-esqueltico (musculatura, dor, rigidez, cibra)

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Hematopoitico (hemograma, hematomas, equimose, tipagem sangunea, transfuso)

Endcrino (altura, diabetes, tireide)

5. AVALIAO DE SEGUNDO NVEL

6. DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM

7. METAS

8. PLANO (PRESCRIO DE ENFERMAGEM)

9. EVOLUO (SOAP)

Data:____/____/____ Acadmica:___________________________________________________. Supervisora:___________________________________________________.

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APNDICE M Segundo Instrumento da Consulta Reformulado

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INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS FUNDAMENTADOS NA TEORIA DE CALLISTA ROY DATA: 1. IDENTIFICAO Nome: Sexo: Escolaridade: Endereo: Composio familiar: Informante: Diagnstico clnico: Idade: Data de nascimento: Raa:

Parentesco: 2. HISTRIA DA DOENA

3. MUDANAS NO ESTILO DE VIDA Dieta,eliminaes,atividade fsica e escolar,sono,recreao 4. AVALIAO DE PRIMEIRO NVEL 1.Integridade Pele, cabelos, olhos, nariz, boca/faringe, ouvido, pescoo.

2.Regulao Cardiovascular (dor, FC, edema, perfuso, PA,T,FR).

3.Eliminaes Eliminaes intestinais (freqncia, alteraes) e vesicais e vmitos caract. e

4.Genitais Caractersticas, menarca, alteraes, secreo,

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circincidado 5. Msculo-esqueltico Musculatura, dor, rigidez, cibra.

6. Hematopoitico Hemograma, hematomas, equimose, tipagem sangunea, transfuso 7. Endcrino Altura, diabetes, tireide

5. AVALIAO DE SEGUNDO NVEL

6. DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM

7. METAS

8. PLANO (PRESCRIO DE ENFERMAGEM)

Instrumento Elaborado, em 2006, pelas acadmicas de Enfermagem da UFSC: Aline F.da Rosa, Carolina d`vila, Juliana Mendes e Slvia T. Kitahara.

Acadmica:___________________________________________________. Supervisora:___________________________________________________.

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APNDICE N Instrumento de Retorno

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INSTRUMENTO DE RETORNO DA CONSULTA DE ENFERMAGEM DATA: 1. IDENTIFICAO Nome: Informante: 2. MUDANAS NO ESTILO DE VIDA Idade: Parentesco:

Sinais Vitais

3. AVALIAO DE PRIMEIRO NVEL PA: mmHg; FC: bpm; FR:

mpm;

T:

4. AVALIAO DE SEGUNDO NVEL

5. DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM

6. AVALIAO

7. PRXIMAS METAS

8. PLANO (PRESCRIO DE ENFERMAGEM)

Instrumento elaborado pelas acadmicas: Aline Fernandes da Rosa, Carolina dvila, Juliana Mendes Nascimento e Slvia Tieko Kitahara.

Acadmica:___________________________________________ Supervisora:___________________________________________

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APNDICE O Foto do Mural de Aniversrios

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Mural de Aniversrios

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APNDICE P Formulrio de Notificao de Acidente de Derramamento

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HOSPITAL INFANTIL JOANA DE GUSMO AMBULATRIO DE ONCOLOGIA PEDITRICA

FORMULRIO DE NOTIFICAO DE ACIDENTE DE DERRAMAMENTO 1. Dados Nome:________________________________________________Idade/ Data de Nasc.:_________ Sexo: ( ) Masc ( ) Fem Peso:________ Unidade/leito:_______________

2. Dados do medicamento (Nome comercial; para genricos, informar o fabricante). Data do acidente:__/__/____. Medicamento Diluio Quantidade P ou Lquido

Descrio do acidente (breve relato):

Dados do ltimo exame de sangue:

Dados do prximo exame de sangue:

3. Informaes adicionais Quais os procedimentos adotados: ( ) banho 20 ( ) Lavagem dos olhos ( ) Outro____________

Recebeu tratamento especfico? ( ) Sim ( ) No Qual? __________________________________ A reao reapareceu? Seqela? ( ) Sim ( ) No Quais?__________________________________ ( ) Sim ( ) No Qual? __________________________________

Em caso de gravidez, indicar a idade gestacional no momento do acidente:____________________ 4. Dados do notificador Nome:____________________________________________Funo:________________________ Endereo:_________________________________________Cidade/UF:_____________________ Telefone:______________Conselho Profissional/N:_____________UF:_______Data:__/__/____

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NORMAS DE BIOSSEGURANA 1. Consideraes Gerais 1.1 O STA deve manter um Kit de Derramamento identificado e disponvel em todas as reas onde so realizadas atividades de manipulao, armazenamento, administrao e transporte. 1.1.1. O Kit de Derramamento deve conter, no mnimo, luvas de procedimentos, avental de baixa permeabilidade, compressas absorventes, proteo respiratria, proteo ocular, sabo, descrio de procedimento e o formulrio para o registro do acidente, recipiente identificado para recolhimento dos resduos de acordo com RDC/ ANVISA n. 33, de 25/02/2003, suas atualizaes ou outro instrumento legal que venha substitu-la. 1.2. Devem existir normas e rotinas escritas, revisadas anualmente, para a utilizao da Cabine de Segurana Biolgica (CSB) e dos Equipamentos de Proteo Individual (EPI). 1.3 Cuidados com excretas e fluidos corpreos do paciente. 1.3.1 Quando do manuseio de excretas dos pacientes que receberam TA nas ltimas 48 horas os funcionrios devem vestir aventais e luvas de procedimento. 1.3.2. Acondicionar as roupas contaminadas com excretas e fluidos corporais do paciente para encaminhamento lavanderia , segundo Norma da ABNT NBR- 7.500 Smbolos de Risco e Manuseio para o Transporte e Armazenamento de Material, de maro de 2000. 1.4. Em caso de Acidente 1.4.1. Todos os acidentes devem ser registrados em formulrio especfico. 1.4.2. Pessoal: 1.4.2.1. O vesturio deve ser removido imediatamente quando houver contaminao. 1.4.2.2. As reas da pele atingidas devem ser lavadas com gua e sabo. 1.4.2.3. Quando da contaminao dos olhos ou outras mucosas lavar com gua ou soluo isotnica em abundncia, providenciar acompanhamento mdico. 1.4.3. Na Cabine: 1.4.3.1. Promover a descontaminao de toda a superfcie interna da cabine. 1.4.3.2. Em caso de contaminao direta da superfcie do filtro HEPA, a cabine dever ser isolada at a substituio do filtro. 1.4.4. Ambiental: 1.4.4.1. O responsvel pela descontaminao deve paramentar-se antes de iniciar o procedimento. 1.4.4.2. A rea do derramamento, aps identificao e restrio de acesso, deve ser limitada com compressas absorventes. 1.4.4.3. Os ps devem ser recolhidos com compressa absorvente umedecida. 1.4.4.4. Os lquidos devem ser recolhidos com compressas absorventes secas. 1.4.4.5. A rea deve ser limpa com gua e sabo em abundncia. 1.4.4.6. Quando da existncia de fragmentos, estes devem ser recolhidos e descartados conforme RDC/ANVISA n. 33, de 25/02/2003 suas atualizaes ou outro instrumento que venha substitu-la.
Instrumento elaborado pelas acadmicas de enfermagem: Aline F. da Rosa, Carolina dvila, Juliana Mendes e Slvia Kitahara

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APNDICE Q Divulgao do I Seminrio Oncolgico Peditrico

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I SEMINRIO DE ENFERMAGEM EM ONCOLOGIA PEDITRICA


DATA: 06/02/2007 HORA: 14:00 s 18:00 LOCAL: Auditrio do Hospital Universitrio INSCRIO: Um material didtico ou um brinquedo a ser doado para a classe hospitalar do Hospital Infantil Joana de Gusmo e Clnica de Internao Peditrica do Hospital Universitrio que dever ser entregue no dia do evento. Enviar o nome completo e categoria para o e-mail silviakitahara@yahoo.com.br. * Vagas limitadas. Entrega de certificado. Promoo: Acadmicas de enfermagem da VIII unidade curricular do curso de graduao em Enfermagem da UFSC e orientadora Enf. Dr. Ana Izabel Jatob de Souza.

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10. ANEXOS

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ANEXO A Escala Analgica da Dor

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Figura 1: Escala de tenso facial Fonte: SILVA et al, 2004.

Figura 2: Escala numrica Fonte: SILVA et al, 2004.

Figura 3: Escala de cores Fonte: LAVIGNE, 1986.

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ANEXO B Texto Mulhero

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MULHERO

Pea para um homem descrever um mulhero. Ele imediatamente vai falar no tamanho dos seios, na medida da cintura, no volume dos lbios, nas pernas, bumbum e cor dos olhos. Ou vai dizer que tem que ser loira, 1,80m, siliconada, sorriso Colgate. Mulhero dentro deste conceito, no existem muitas: Veras, Giseles, Malus, Adrianes, Lumas e Brunas. Agora pergunte para uma mulher o que ela considera um mulhero e voc vai descobrir que tem uma em cada esquina. MULHERO aquela que pega dois nibus para ir para o trabalho e mais dois para voltar e, quando chega a casa, encontra um tanque lotado de roupa e uma famlia morta de fome. MULHERO aquela que vai de madrugada para fila garantir matricula na escola e aquela aposentada que passa horas em pe na fila do banco para buscar uma penso de 100 reais mensais. MULHERO a empresaria que administra dezenas de funcionrios de segunda a sexta e uma famlia nos fins de semana. MULHERO aquela que sai do trabalho e vai para faculdade estudar ate 24 horas para ter uma vida mais digna. MULHERO quem volta do supermercado segurando varias sacolas, depois de ter pesquisado preos e feito malabarismo com o oramento. MULHERO aquela que se depila, que passa cremes, que se maquia, que faz dieta, que malha, que usa salto alto, meia-cala, ajeita o cabelo e se perfuma, mesmo sem nenhum convite para ser capa de revista. MULHERO quem leva os filhos para escola, leva os filhos para natao, bal, leva os filhos para cama, conta histrias, d um beijo e apaga a luz. MULHERO aquela me de adolescente que no dorme enquanto ele no chega e que de manh bem cedo j est de p, esquentando o leite. MULHERO quem leciona em troca de um salrio mnimo, quem faz servios voluntrios, quem colhe uva, quem opera pacientes, quem lava roupa para fora, quem bota a mesa, cozinha o feijo e tarde trabalha atrs de um balco. MULHERO quem cria os filhos sozinha, quem d expediente de 8 horas e enfrenta menopausa, TPM e menstruao. MULHERO quem arruma os armrios, coloca flores nos vasos, fecha a cortina para o sol no desbotar o sof e mantm a geladeira cheia. MULHERO quem sabe onde cada coisa est, o que cada filho sente e qual o melhor remdio para azia. Lucianas, Patrcias, Ans, Luanas, Sheilas: mulheres nota 10 no quesito lindas de morrer, mas MULHERO quem mata um leo por dia para sobreviver.

Martha Medeiros

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ANEXO C Histria do Leo Sem Juba

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O Leo sem Juba

Era uma vez um Leo muito forte e bonito. Tinha uma juba enorme que era seu grande orgulho. Cuidava dela com carinho: lavava com shampoo importado, fazia rolinhos, escova, passava cremes, leo, perfume. Os bichos da floresta gostavam muito dele. Era amigo de todos e ajudava-os sempre que precisavam. Confiavam nele, respeitavam sua fora e admiravam sua juba maravilhosa. Certo dia, o Leo percebeu que os plos de sua linda juba estavam caindo. No comeo, um por um. Depois eram tufos e tufos de plos que caam pelo seu corpo, pelo cho, voavam pelos ares. At que caiu tudo. O Leo olhou-se no espelho e viu que estava careca, carequinha! Ficou desesperado. - Ai de mim! O que ser de minha vida? Meus amigos vo rir de mim, ningum vai querer sair comigo. Ningum vai querer me ver, conversar comigo. Meus amigos no vo mais gostar de mim. Ai de mim! No queria ver ningum, no queria que ningum o visse. No tinha mais coragem de sair de casa, ir para a escola, ir passear. Foi ficando amarelo, fraquinho, sem vontade de comer. Nem TV gostava mais de assistir. Apareciam bichos peludos, lees com juba, cavalos com crinas, cachorros cheios de cachos. Era melhor nem ver. Ficou to triste que s queria ficar na cama, dormir, esquecer tanto sofrimento. Os bichos comearam a notar sua ausncia, a sentir sua falta. - Viu o Leo? - No! - Por onde ser que anda? - Acho que viajou... - Sem avisar? Acho que no... Enquanto a bicharada ficava fofocando, tentando adivinhar o motivo do desaparecimento do Leo, sua vizinha, Dona Tartaruga, calmamente resolveu investigar. Com seus passos muito lerdos foi at a casa do Leo. Bateu na porta, mas ningum atendeu. Preocupada, ela resolveu entrar. Ento encontrou o Leo deitado na cama no quarto. - Ei, Leo! O que foi que aconteceu? Est doente? Cad a sua juba? - Voc me reconheceu? Perguntou o Leo espantado, pensando em como ela havia conseguido reconhec-lo sem sua juba. - Claro! respondeu Dona Tartaruga. Voc continua com seu olhar simptico... Era mais bonito com sua juba, mas se resolveu cort-la, tudo bem. No faz tanta falta. o meu amigo de sempre. - Mas eu no cortei! gritou nervoso o Leo. No sei o que aconteceu. No me conformo. Quero minha juba de volta! E comeou a chorar. Dona Tartaruga, muito emotiva, quase despenca a chorar, mas engoliu suas lgrimas e tentou anim-lo: - Que bobagem! Eu tambm sempre fui careca e bem feliz. Pra que tanto desespero, tanta vaidade? - No s vaidade, no. Ser que voc no entende? Desde que me conheo por leo olho no espelho e me vejo de um jeito. Agora olho e no me reconheo, vejo um estranho, um cara diferente... No sou eu! e voltou a chorar. Dona Tartaruga pensou em como ela tambm se estranharia se de repente se visse cheia de cabelos.Ficou imaginando como entraria em seu casco. - Calma Leo! Vou preparar um chazinho para sossegar seus nervos! Enquanto ia cozinha, Dona Tartaruga pensava em como poderia ajudar seus amigos.

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Acho que vou tricotar um gorro para esconder sua careca. Vou comear assim que voltar pra casa. Em um ano, rapidinho, vai estar pronto. Mas, enquanto isso, melhor avisar o Coelho. Eles so to amigos! Assim pensando, Dona Tartaruga arrumou um lanche para o Leo. Colocou uma toalha na mesa e chamou-o. Ele estava morte de fome. Fazia dois dias que no comia e s chorava. Comeu tudo num instante. Dona Tartaruga chamou o Bem-Te-Vi para levar um recado ao Coelho, pedindo ajuda ao Leo. Bem-Te-Vi, sempre prestativo, saiu voando pela floresta procura do Coelho. Depois de muito voar, Bem-te-Vi avistou o Coelho. Ento contou toda a histria. O Coelho ouviu o Bem-te-Vi e nem respondeu. Saiu correndo. Em um segundo estava na casa do Leo. Dona Tartaruga esperava-o no porto, calmamente, tricotando o gorro para o Leo. O Coelho entrou apressado. - O que aconteceu com voc, meu amigo? - Voc tambm me reconhece? - Claro! Voc acha que eu no iria reconhecer seu corpo forte, suas patas to velozes quanto as minhas? Lembra de nossas corridas? Na ltima voc venceu. O Leo lembrou-se das corridas e, conversando com o Coelho, at esqueceu sua tristeza. Depois de muita conversa, a Dona Tartaruga trouxe o gorro pronto e colocou na cabea do Leo. Ento os trs foram passear na floresta. Depois de tudo o que passou, o Leo aprendeu que mesmo sem a sua juba, ele continuava sendo admirado e respeitado pelos seus amigos e o que somos, est dentro de ns e continua, mesmo se por qualquer motivo o nosso corpo se faz diferente. A verdadeira beleza, aquela que vem de dentro, segue sendo vista por aqueles que nos amam, at quando nossa aparncia externa mudou. Assim passaram alguns meses e a juba do Leo novamente apareceu. Foi crescendo, crescendo, crescendo... Agora ele j nem precisa mais usar o gorro.

Referncia:
NUCCI, Nely A. Guernelli. O Leo sem Juba. Campinas/SP: APACC

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ANEXO D Desenho do Leo sem Juba

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ANEXO E RESOLUO n 288 de 21 de maro de 1996

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RESOLUO n 288 de 21 de maro de 1996

Ementa: Dispe sobre a competncia legal para o exerccio da manipulao de drogas antineoplsicas pela farmacutica.

O Conselho Federal de Farmcia, no exerccio das atribuies que lhe so conferidas pela alnea "m", do artigo 6, da Lei 3.820, de 11 de novembro de 1960 e modificada pela Lei 9.120/95; Considerando o disposto na Resoluo N 04 de 11 de abril de 969, do Conselho Federal de Educao, e o disposto no Decreto N 85.878 de 07 de abril de 1981, em Artigo 1, incisos I e VI; Considerando o disposto na Resoluo N 208/90 em seus Artigos 2, 3 e 4 deste Conselho; Considerando a necessidade de assegurar condies adequadas de formulao, preparo, armazenagem, conservao, transporte, segurana do Farmacutico que manipula, bem como os resduos oriundos das drogas antineoplsicas nos estabelecimentos de sade; Considerando a necessidade de regulamentar as normas e condies na formulao e preparo de drogas antineoplsicas nos estabelecimentos de sade. RESOLVE: Art. 1 - atribuio privativa do farmacutico a competncia para o exerccio da atividade de manipulao de drogas antineoplsicas e similares nos estabelecimentos de sade; Art. 2 - No exerccio da atividade de quimioterapia nos estabelecimentos de sade, caber ao farmacutico; I - Selecionar, adquirir, armazenar e padronizar os componentes necessrios ao preparo dos antineoplsicos; II - Avaliar os componentes presentes na prescrio mdica, quanto a quantidade, qualidade, compatibilidade, estabilidade e suas interaes; III - Proceder a formulao dos antineoplsicos segundo prescrio mdica, em concordncia com Preconizado em literatura; IV - Manipular drogas antineoplsicas em ambientes e condies asspticos, e obedecendo critrios internacionais de segurana; V - Orientar, supervisionar e estabelecer rotinas nos procedimentos de manipulao e preparao dos antineoplsicos; VI - Preencher adequadamente o rtulo de cada unidade de antineoplsico preparado, assinar

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e carimbar, identificando o nome do cliente da teraputica, a quantidade de cada componente adicionado, bem como efetuar as devidas recomendaes para sua estabilidade e administrao; VII - Determinar o prazo de validade para cada unidade de antineoplsico de acordo com as condies de preparo e caractersticas da substncia; VIII - Assegurar o controle de qualidade dos antineoplsicos aps o preparo at a administrao; IX - Registrar cada soluo de antineoplsico preparado em livro de registro exclusivo com termo de abertura, onde constar: data do preparo, nome completo, nmero do pronturio do paciente e localizao, nmero seqencial de preparo, diagnstico, protocolo de referncia, quantidade preparada, concentraes do produto; X - Assegurar destino seguro para os resduos dos antineoplsicos; XI - Assegurar a observncia das normas de segurana individuais e coletivas para a manipulao de antineoplsicos recomendadas em nvel nacional e internacional; XII - Informar periodicamente, ou quando solicitado, o custo de cada componente de soluo aps o preparo; XIII - Compor a equipe multidisciplinar nas visitas aos clientes submetidos ao tratamento com antineoplsicos; XIV - Participar das reunies, discusses de casos clnicos e atividades didticas e cientficas da equipe multidisciplinar; XV - Possibilitar estgios supervisionados farmacuticos e acadmicos de farmcia; XVI - O farmacutico dever dispor de dados quanto a qualidade destes produtos, sobretudo garantindo os seguintes parmetros: solubilidade, estabilidade, homogeneidade, viscosidade, osmolaridade, esterilidade, teor e pureza; XVII - Participar, desenvolver, elaborar pesquisas de antineoplsicos, no s na rea de sade, bem como na rea industrial; XVIII - Participar e atuar em toda divulgao tcnica cientfica vinculada ao marketing do suporte quimioterpico. Art. 3 - Esta Resoluo entrar em vigor na data de sua publicao. Sala das Sesses, 21 de maro de 1996. ARNALDO ZUBIOLI Presidente

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ANEXO F Protocolo da ANVISA de Acidentes: Derrame, Quebra, Acidentes Pessoais.

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Protocolo da ANVISA de Acidentes: Derrame, Quebra, Acidentes Pessoais.

1.Procedimentos Gerais Derrames e quebras devem ser limpos imediatamente por pessoal treinado, devidamente protegido utilizando procedimentos apropriados. Kit para acidentes deve ser identificado e conter: 1 avental descartvel, gorro, mscara de proteo, culos de proteo, 2 pares de luvas de PVC, compressas absorventes, 1 p pequena e escova, soluo fisiolgica para lavagem dos olhos, props descartveis, 2 sacos plsticos especficos para descarte de agentes citotxicos, sabo neutro e gua para limpeza da rea.

2. Acidentes Pessoais: Quando ocorrer contaminao de luvas, mscaras, ou contato direto com pele e olhos: Remover imediatamente as luvas ou mscaras e descartar como material contaminado. A rea da pele afetada deve ser lavada com gua e sabo em abundncia (no utilizar soluo germicida). Os olhos devem ser lavados imediatamente, com gua ou soluo fisiolgica, por pelo menos cinco minutos. Notificar o mdico responsvel da Medicina do Trabalho.

3. Pequenos Derramamentos compreendem aqueles com menos de 5ml ou 5g que ocorrem fora da rea da cabine. Devem ser limpos imediatamente usando o Kit para acidentes. Os lquidos devem ser limpos com compressa absorvente seca. Os slidos devem ser inicialmente limpos com compressa absorvente seca, toda substncia residual deve ser, ento, eliminada com auxlio de compressas umedecidas com gua. Posteriormente, a rea deve ser limpa usando soluo detergente seguida por uma ltima lavagem com gua. Os fragmentos de vidro devem ser colocados em um recipiente de papelo ou embalagem plstica resistente, que deve ser acondicionado em saco plstico especfico para descarte de agentes citotxicos. Todo material utilizado durante a limpeza deve ser desprezado da mesma forma.

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4. Grandes derramamentos compreendem aqueles maiores que 5ml ou 5g. A rea deve ser limitada com material absorvente. No caso de p, envolver com material absorvente umedecido, evitando a formao de aerossis. O acesso rea do derramamento deve ser restrito. Os equipamentos de proteo individual devem ser utilizados. Todas as superfcies contaminadas devem ser limpas com soluo detergente e, ento, lavadas com gua. Todos os materiais contaminados devem ser descartados em saco plstico especfico para descarte de agentes citotxicos.

5. Derramamento em Cabine de Segurana Biolgica: Os lquidos devem ser limpos com compressa absorvente seca. Os slidos devem ser inicialmente limpos com compressa absorvente seca. Toda substncia residual deve ser, ento, eliminada com auxlio de compressa umedecida. Posteriormente, a rea deve ser limpa com lcool 70%.

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ANEXO G Certificados

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