ANEXA 1

______________________________________________________________________________ | Hipertensiunea indus de sarcin | |______________________________________________________________________________|

Cuprins 1 Introducere (1 - 3) 2 Scop 3 Metodologie de elaborare 3.1 Etapele procesului de elaborare 3.2 Principii 3.3 Data reviziei 4 Structur 5 Evaluare i diagnostic 5.1 Defini ii 5.2 Investiga ii diagnostice 5.3 Diagnosticul formei severe de preeclampsie 6 Conduit 6.1 Conduita n cazul formelor u oare de preeclampsie 6.2 Conduita medical conservatoare n formele severe de preeclampsie (1 - 8) 6.3 Tratamentul antihipertensiv n preeclampsie 6.4 Tratamentul antihipertensiv al formei acute de HTA 6.5 Conduita n criza eclamptic 6.6 Terapia anticonvulsivant 6.7 Protocol de administrare a Magnesii sulfas 6.8 Na terea n sarcinile complicate cu preeclampsie 7 Urm rire i monitorizare 8 Aspecte administrative 9 Bibliografie Anexe 1.1 Grade de recomandare i nivele ale dovezilor 1.2 Medicamente utilizate n tratamentul hipertensiunii indus de sarcin Preciz ri Ghidurile clinice pentru Obstetric i Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii n ngrijirea pacientelor cu afec iuni ginecologice i obstetricale. Ele prezint recomand ri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de c tre medicii obstetricieni/ginecologi i de alte specialit i, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea pacientelor cu afec iuni ginecologice i obstetricale. De i ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu inten ioneaz s nlocuiasc

ra ionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un proces integrativ care trebuie s ia n considerare circumstan ele individuale i op iunea pacientului, precum i resursele, caracterele specifice i limit rile institu iilor de practic medical . Se a teapt ca fiecare practician care aplic recomand rile n scopul diagnostic rii, definirii unui plan terapeutic sau de urm rire, sau al efectu rii unei proceduri clinice particulare s utilizeze propriul ra ionament medical independent, n contextul circumstan ial clinic individual, pentru a decide orice ngrijire sau tratament al pacientei n func ie de particularit ile acesteia, op iunile diagnostice i curative disponibile. Institu iile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informa ia con inut n ghid s fie corect , redat cu acurate e i sus inut de dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cuno tin elor medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informa ia con inut n ghid este n totalitate corect i complet . Recomand rile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abord rile terapeutice acceptate n momentul actual. n absen a dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul exper ilor din cadrul specialit ii. Totu i, ele nu reprezint n mod necesar punctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflect n mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre diferen de protocoale, nu sunt gndite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urm ririi unui caz, sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a pacientului. Varia ii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstan elor individuale i op iunii pacientului, precum i resurselor i limit rilor specifice institu iei sau tipului de practic medical . Acolo unde recomand rile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, iar motivele modific rilor trebuie justificate detaliat. Institu iile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacurate e, informa ie perceput eronat, pentru eficacitatea clinic sau succesul oric rui regim terapeutic detaliat n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu i asum responsabilitatea nici pentru informa iile referitoare la produsele farmaceutice men ionate n acest ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate specific prin intermediul surselor independente i s confirme c informa ia con inut n recomand ri, n special dozele medicamentelor, este corect . Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al m rcii sau al produc torului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fa de altele similare care nu sunt men ionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promov rii unui produs.

Opiniile sus inute n aceast publica ie sunt ale autorilor i nu reprezint n mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Popula ie sau ale Agen iei Elve iene pentru Cooperare i Dezvoltare. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu . Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro. Ghidurile clinice pentru obstetric i ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic i financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Popula ie i al Agen iei Elve iene pentru Cooperare i Dezvoltare, n cadrul proiectului RoNeoNat. Grupul de Coordonare a elabor rii ghidurilor Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului S n t ii Publice Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, pre edinte Profesor Dr. Radu Vl d reanu, secretar Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia Profesor Dr. Vlad I. Tica, pre edinte Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia Profesor Dr. Florin Stamatian, pre edinte Casa Na ional de Asigur ri de S n tate Dr. Roxana Radu, reprezentant Pre edinte - Profesor Dr. Florin Stamatian Co-pre edinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar - Profesor Dr. Radu Vl d reanu Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului Coordonator Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Scriitor Dr. Laura Giurc neanu Membri Profesor Dr. Dimitrie Nanu Dr. Ilinca Gussi Dr. Mircea Preda Dr. Doina Mih ilescu Integrator Dr. Alexandru Epure Evaluatori externi

Profesor Dr. Bogdan Marinescu Profesor Dr. Radu Vl d reanu Abrevieri ALT Alanil transaminaza AST Aspartat transaminaza AVC Accident vascular cerebral ECG Electrocardiograma HELLP Hemoliza-elevated liver enzymes, low platelet count (hemoliz , transaminaze crescute, trombocitopenie) HLG Hemoleucogram HTA Hipertensiune arterial HTAIS Hipertensiune arterial indus de sarcin ILA Indice de lichid amniotic i.m. Intramuscular IMC Indice de mas corporal i.v. Intravenos kgc Kilogramcorp LDH Lactat dehidrogenaza mEg Miliechivalent pev Perfuzie endovenoas PI Index de pulsatilitate p.o. Per os PT Timp de protrombina PTT Timp par ial de protrombina RCIU Restric ie de cre tere intrauterin RI Index de rezisten RSM Ruptura spontan a membranelor SGOT Serum Glutamic oxaloacetic transaminaza SGPT Serum Glutamic pyruvic transaminaza TA Tensiune Arterial TA_D Tensiune arterial diastolic TA_S Tensiune arterial sistolic UI Unit i interna ionale 1 INTRODUCERE (1 - 3) Hipertensiunea arterial indus de sarcin , cu sub-categoriile ei (HTA gesta ional , Preeclampsie, Eclampsie, Preeclampsie suprapus HTA cronic ), este una dintre complica iile importante ce pot surveni pe parcursul sarcinii. Anual n lume mai mult de 4 milioane de gravide vor suferi de preeclampsie i aproximativ 100.000 vor dezvolta eclampsie. Preeclampsia complic 2 - 3% din num rul total de sarcini (inciden de 5 - 7% la nulipare). Aproximativ 2% dintre gravidele cu preeclampsie vor dezvolta eclampsie.

Din nefericire doar na terea r mne tratamentul curativ al acestei afec iuni i hipertensiunea arterial indus de sarcin r mne n continuare o cauz important de mortalitate i morbiditate materno-fetal . Ghidul clinic pentru conduita n hipertensiunea indus de sarcin este conceput la nivel na ional. Ghidul clinic pentru conduita n hipertensiunea indus de sarcina precizeaz standardele, principiile i aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unit ii sanitare n care activeaz . Ghidurile clinice pentru obstetric i ginecologie sunt mai rigide dect protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectnd nivele de dovezi tiin ifice, t rie a afirma iilor, grade de recomandare. Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate. 2 SCOP Scopul acestui ghid este de a standardiza abordarea acestei afec iuni, mai ales din punct de vedere al managementului formelor u oare/severe de preeclampsie, al monitoriz rii prenatale i al urm ririi postnatale, pentru mbun t irea prognosticului materno-fetal. Prezentul Ghid clinic pentru conduita n hipertensiunea indus de sarcin se adreseaz personalului de specialitate obstetric -ginecologie, dar i personalului medical din alte specialit i (medicin de familie, cardiologie, medicin intern , ATI) ce se confrunt cu problematica abordat . Prezentul Ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este elaborat pentru satisfacerea urm toarelor deziderate: - cre terea calit ii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale - referirea la o problem cu mare impact pentru starea de s n tate sau pentru un indicator specific - reducerea varia iilor n practica medical (cele care nu sunt necesare) - reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice - aplicarea eviden elor n practica medical ; diseminarea unor nout i tiin ifice - integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare) - cre terea ncrederii personalului medical n rezultatul unui act medical - ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni - ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului - ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i de asistente - ghidul permite structurarea documenta iei medicale - ghidul permite oferirea unei baze de informa ie pentru analize i compara ii - armonizarea practicii medicale romne ti cu principiile medicale interna ional acceptate Se prevede ca acest ghid s fie adaptat la nivel local sau regional. 3 METODOLOGIE DE ELABORARE 3.1 Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicit rii Ministerului S n t ii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetric -ginecologie, Fondul ONU pentru Popula ie (UNFPA) a organizat n 8 septembrie 2006 la Casa ONU o ntlnire a institu iilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetric -ginecologie. A fost prezentat contextul general n care se desf oar procesul de redactare a ghidurilor i implicarea diferitelor institu ii. n cadrul ntlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru i au fost agreate responsabilit ile pentru fiecare institu ie implicat . A fost aprobat lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetric -ginecologie i pentru fiecare ghid au fost aproba i coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect. n data de 14 octombrie 2006, n cadrul Congresului Societ ii de Obstetric i Ginecologie din Romnia a avut loc o sesiune n cadrul c reia au fost prezentate, discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborare i formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componen a Grupului Tehnic de Elaborare, incluznd un scriitor i o echip de redactare, precum i un num r de exper i externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea i integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declara ii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contracta i i instrui i asupra metodologiei redact rii ghidurilor, dup care au elaborat prima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului. Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va n elege medicul de specialitate Obstetric - Ginecologie, c ruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enun at n clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilit ii actului medical. Dup verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat pentru ghiduri i formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimis pentru revizia extern la exper ii selecta i. Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat dup caz comentariile i propunerile de modificare f cute de recenzorii externi i au redactat versiunea 3 a ghidului. Aceast versiune a fost prezentat i supus discu iei detaliate punct cu punct n cadrul unor ntlniri de Consens care au avut loc la Sinaia n perioada 2 - 4 februarie 2007 i la sediul UNFPA, 27 aprilie 2007, cu sprijinul Agen iei pentru Cooperare i Dezvoltare a Guvernului Elve ian (SDC) i a Fondului ONU pentru Popula ie (UNFPA). Participan ii la ntlnirile de Consens sunt prezenta i n anexa 1. Ghidurile au fost dezb tute punct cu punct i au fost agreate prin consens din punct de vedere al con inutului tehnic, grad rii recomand rilor i formul rii. Evaluarea final a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree elaborat de Organiza ia Mondial a S n t ii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de c tre Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului

S n t ii Publice, Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romnia i Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul S n t ii Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia n data de 7 august 2007. 3.2 Principii Ghidul clinic pentru "Hipertensiunea indus de sarcin " a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elabor rii ghidurilor i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiin ifice, iar pentru fiecare afirma ie a fost furnizat o explica ie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiin ific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirma ie a fost precizat al turat t ria afirma iei (Standard, Recomandare sau Op iune) conform defini iilor din anexa 2. 3.3 Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit n 2009 sau n momentul n care apar dovezi tiin ifice noi care modific recomand rile f cute. 4 STRUCTUR Acest ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este structurat n 4 capitole specifice temei abordate: - Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic - Conduit (preven ie i tratament) - Urm rire i monitorizare - Aspecte administrative 5 EVALUARE I DIAGNOSTIC 5.1 Defini ii
Standard > Standard | Urm toarele defini ii trebuie folosite de medic n | abordarea afec iunii. (1 - 7) | | | | | | | | | | | | | | | Preeclampsia: - TA_S >/= 140 mm Hg sau TA_D >/= 90 mm Hg ap rut pentru prima dat pe parcursul sarcinii, dup vrsta gesta ional de 20 de s pt mni de amenoree, la o pacient anterior normotensiv i - proteinurie >/= 0,3 g/24 ore Eclampsia: - apari ia convulsiilor tip "grand mal" la o pacient cunoscut cu preeclampsie i ale c rei convulsii nu pot fi atribuite altor cauze Preeclampsia suprapus pe HTA cronic : - apari ia pentru prima dat pe parcursul sarcinii a unei proteinurii > 0,3 g/24 ore la o pacient cunoscut cu HTA cronic , la vrsta gesta ional E E

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

> 20 de s pt mni de amenoree sau - cre terea TA (TA_S >/= 160 mm Hg i/sau TA_D >/= 110 mm Hg) sau a proteinuriei (0,3 g/24 ore) la o pacient cunoscut cu HTA i proteinurie dinainte de 20 de s pt mni de amenoree Sindromul HELLP: - Bilirubina indirect > 1,2 mg/dl - LDH > 600 UI/l - SGOT, SGPT crescute - Trombocite < 100.000/mm^3 Hipertensiunea cronic : TA_S >/= 140 mm Hg i/sau TA_D >/= 90 mm Hg ce poate fi: - preexistent sarcinii - diagnosticat pe parcursul sarcinii, dar nainte de 20 de s pt mni de amenoree - diagnosticat la mai mult de 20 de s pt mni de amenoree, dar care persist mai mult de 12 s pt mni postpartum. HTA gesta ional : - TA_S >/= 140 mm Hg i/sau TA_D >/= 90 mm Hg ap rut pentru prima dat pe parcursul sarcinii la > 20 de s pt mni de amenoree la o pacient cunoscut anterior ca fiind normotensiv - nu este nso it de proteinurie sau alte semne de preeclampsie - dispare n mai pu in de 12 s pt mni postpartum 5.2 Investiga ii diagnostice

Standard

| | | | | | | | | | | | | | | | |

Medicul trebuie s evalueze factorii de risc ai preeclampsiei, cu ocazia lu rii n eviden a gravidei: (1 - 20) - nuliparitate - preeclampsie la o sarcin anterioar - vrsta > 35 ani / < 18 ani - antecedente heredocolaterale de HTAIS - HTA cronic - afec iuni renale cronice - sindrom antifosfolipidic - boli de colagen - diabet zaharat - sarcin multipl - IMC > 35 Kg/mp - trombofilie - RCIU anterioar neexplicat - Moarte fetal in utero determine TA n mod

Standard > Standard

| Cadrele medicale trebuie s | standardizat. (2, 1 - 25) | | | |

E A

Argumentare

Medicul trebuie s indice ca pozi ia pacientei s fie n decubit dorsal la 45 sau eznd, astfel nct man eta tensiometrului s se g seasc n dreptul inimii. n clinostatism valoarea TA este modificat prin presiunea exercitat de uterul gravid asupra venei cave inferioare, cu reducerea ntoarcerii venoase. (2, 1 - 25)

| Ia | | |

> Standard

| | | |

Argumentare

Medicul trebuie s indice ca determinarea TA s fie A efectuat de 3 ori la interval de 10 minute, dup ce pacienta s-a odihnit o perioad (aproximativ 10 min.) sau dou determin ri ale TA la interval de 6 ore. Exist un num r semnificativ de paciente care | Ia dezvolt TA datorit emotivit ii crescute fa de | medic ("sindromul halatului alb"). (2, 1 - 25) | A

> Recomandare

| Se recomand cadrelor medicale s utilizeze | tensiometre manuale, cu man et suficient de larg

Argumentare

| (1,5 x circumferin a bra ului). O man et a tensiometrului prea scurt va supraestima | Ia valoarea TA iar o man eta prea lung este posibil s | subestimeze valoarea TA. (2, 1 - 25) | | Se recomand cadrelor medicale folosirea | tensiometrelor manuale fa de cele automate. Tensiometrele automate subestimeaz n majoritatea cazurilor valoarea TA. | | | | | | | | | | Pentru stabilirea diagnosticului de preeclampsie medicul trebuie s indice urm toarele teste de laborator: - Hematocrit - Num r de trombocite - Proteinurie - Creatinin seric - Acid uric seric - ALT, AST - LDH Aceste teste de laborator pot reflecta impactul preeclampsiei asupra organismului matern. (26 - 40) E | | C

> Recomandare Argumentare Standard

Argumentare > Standard > Argumentare

| IV |

| Medicul trebuie s indice ca m surarea proteinuriei B | s fie efectuat prin dozarea acesteia pe un interval | de 24 ore. Nici o alt m surare a proteinuriei nu are aceea i | III semnifica ie diagnostic . Valoarea proteinuriei poate | varia de la o or la alta. (45 - 48) | | Pentru evaluarea fetal se recomand medicului s | indice examenul ecografic obstetrical. (45, 49 - 53) Examenul ecografic este util pentru: (45, 49 - 53) - evaluarea cre terii fetale - ecografie Doppler pe artera ombilical - calcularea indicelui de lichid amniotic - evaluarea aspectului ecografic al placentei - evaluarea spectrului Doppler pe arterele uterine | | | | | | Se recomand medicului s indice ecografia Doppler pe artera ombilical ca fiind cel mai bun test predictiv al suferin ei fetale n preeclampsie, i se urm resc: (54 - 60) - PI/RI - fluxul pe artera ombilical (absent sau inversat) Indicii Doppler (PI i RI) reflect indirect rezisten a din circula ia materno-fetal , corelndu-se semnificativ cu hipoxia i acidoza fetal . Absen a fluxului telediastolic sau fluxul inversat telediastolic pe artera ombilical fetal se coreleaz cu gradul de suferin fetal . (54 - 60) Odat stabilit cu certitudine diagnosticul de preeclampsie, medicul trebuie s stabileasc gravitatea afec iunii (forma u oar /sever ). (41 - 45) 5.3 Diagnosticul formei severe de preeclampsie A | Ib | | | | | B

Recomandare Argumentare

Recomandare

Argumentare

| IIa | | | | | | E

Standard

| | | |

Standard

| | | | | | | | | | |

Diagnosticul de preeclampsie forma sever trebuie precizat de c tre medic n fa urm toarelor criterii anamnestice i/sau clinice i/sau paraclinice asociate: (1 - 5) - Cre terea TA: TA_S >/= 160 mm Hg sau TA_D >/= 110 mm Hg la cel pu in 2 m sur tori efectuate la interval de minim 6 ore sau HTA + proteinurie + minim una din urm toarele: - Tulbur ri la nivelul sistemului nervos central: - tulbur ri vizuale

| | | | | | | | | | | | | | > Recomandare

- cefalee sever - modific ri ale statusului mental Simptome determinate de distensia capsulei hepatice: - durere n hipocondrul drept - durere epigastric - grea , v rs turi Afectare hepatocitar : AST, ALT cel pu in duble fa de valorile normale Trombocitopenie: < 100.000/mm^3 Proteinurie: > 5 g/24 ore Oligurie: < 500 ml/24 ore RCIU Edem pulmonar/cianoz E

| Se recomand medicului s creasc gradul de | suspiciune de preeclampsie sever n prezen a | asocierii mai multor criterii men ionate anterior.

6 CONDUIT Standard | | | | | Medicul trebuie s i aleag atitudinea terapeutic innd cont de: - forma preeclampsiei - starea de s n tate a mamei i a f tului - vrsta gesta ional a sarcinii 6.1 Conduita n cazul formelor u oare de preeclampsie Standard Argumentare | Medicul trebuie s induc na terea pacientelor cu | preeclampsie u oar i sarcina cu o vrst | gesta ional >/= 37 s pt mni de amenoree. Dup 34 de s pt mni de amenoree se consider c f tul atinge maturitatea pulmonar la care riscul fetal devine mai mic dect riscul matern dat de continuarea evolu iei sarcinii. (1, 4) | | | | E | E | | | E

> Standard

> Argumentare Op iune Argumentare

Medicul trebuie s decid modul de na tere (vaginal E sau prin opera ie cezarian ) al pacientelor cu preeclampsie u oar numai n func ie de indica iile obstetricale. Preeclampsia n sine nu reprezint o indica ie pentru | opera ia cezarian . (1, 2) | A | Ia | | | | | A

| Medicul poate decide amnarea na terii n interes | fetal la pacientele cu preeclampsie u oar cu sarcin | avnd vrsta gesta ional < 37 s pt mni de amenoree. Preeclampsia nu accelereaz maturizarea pulmonar fetal iar complica iile fetale: detresa respiratorie, hemoragia intraventricular , enterocolita ulceronecrotic au aceea i frecven ca i la nou n scu ii prematuri din mame normotensive. (3) | Medicul trebuie s monitorizeze atent pacientele cu | preeclampsie u oar a c ror vrst gesta ional este | < 37 s pt mni de amenoree. (vezi Capitolul Urm rire | i Monitorizare) Monitorizarea este necesar pentru a surprinde orice nou modificare a statusului matern sau fetal n stadiul incipient. (4)

> Standard

> Argumentare

| Ia | |

> Op iune > Argumentare

| Medicul poate monitoriza pacientele cu preeclampsie C | u oar i n ambulatoriu. (vezi Capitolul Urm rire i | Monitorizare) Pentru situa iile n care complica iile sunt mai | IV pu in frecvente, monitorizarea ambulatorie poate fi o | solu ie mai u or acceptat de c tre paciente. (3, 5) | | Medicul trebuie s consilieze pacientele cu | preeclampsie u oar n sensul prezent rii imediate la E

>> Standard

| | | | | | | >> Argumentare

maternitatea cea mai apropiat n cazul apari iei unor simptome ca: - sngerare vaginal - contrac ii uterine dureroase - modificarea mi c rilor active fetale - RSM - cre teri ale TA n cazul decol rii premature placentare timpul devine factorul cel mai important pentru salvarea f tului. Inciden a decol rii de placent este 1% n formele u oare. Medicul trebuie s respecte urm toarele indica ii materne pentru na terea imediat a pacientelor cu preeclampsie u oar : - vrsta gesta ional >/= 38 de s pt mni de amenoree - nr. de trombocite </= 100.000/mm^3 - alterarea func iei hepatice (AST, ALT crescute) - deteriorarea func iei renale (creatinina > 2 mg/dl; oligurie) - decolare prematur de placent - cefalee persistent sau sever - tulbur ri vizuale - durere epigastric persistent sau sever ntre 38 - 55% din convulsiile eclamptice survin antepartum, risc ce dep e te beneficiul fetal al amn rii na terii > 38 s pt mni de amenoree. Toate semnele i simptomele men ionate anterior (cu excep ia vrstei gesta ionale) indic un risc crescut de complica ii materne i sau fetale. (4, 6) Medicul trebuie s respecte urm toarele indica ii fetale pentru na terea imediat a pacientelor cu preeclampsie u oar : - RCIU sever - semne de suferin fetal (test nonstress nonreactiv, test stress pozitiv, profil biofizic anormal) - oligohidramnios Restric ia de cre tere intrauterin i oligohidramniosul sunt determinate de hipoperfuzia placentar i sunt corelate cu severitatea afec iunii. (7) 6.2 Conduita medical conservatoare n formele severe de preeclampsie (1 - 8)

| | | | C

Standard

| | | | | | | | | | | |

Argumentare

| IV | | | | | C

Standard

| | | | | | | |

Argumentare

| IV | | |

Standard

| Medicul trebuie s respecte circumstan ele care | permit evolu ia sarcinii (amnarea na terii) n | interes fetal la pacientele cu preeclampsie sever . | | | | | | | Se recomand medicului s trateze conservator pacientele asimptomatice, cu vrsta gesta ional < 34 de s pt mni de amenoree, la care diagnosticul de preeclampsie sever a fost confirmat pe baza testelor de laborator (valori anormale), dac valorile acestora revin la normal n 24 - 48 ore de la internare. (9, 10)

> Recomandare

>> Standard

| n preeclampsia sever medicul trebuie s evalueze | testele de laborator n dinamic la interval de | 6 ore. | | | | Dac valorile parametrilor de laborator se deterioreaz n 6 ore medicul trebuie s indice finalizarea na terii pacientelor cu preeclampsie sever .

>>> Standard

>>> Standard

| Dac dup o ini ial ameliorare a parametrilor de | laborator, survine o degradare a lor, medicul trebuie | s indice finalizarea na terii pacientelor cu

| preeclampsie sever . >>> Standard | Dac apar n plus i modific ri (alter ri) a st rii | clinice a pacientelor cu preeclampsie sever , medicul | trebuie s indice o reevaluare fetal imediat . | | | | Medicul poate trata conservator pacientele la care diagnosticul de preeclampsie sever a fost confirmat doar pe baza proteinuriei > 0,3 g/24 ore, n absen a altor semne/simptome de preeclampsie. (11, 12) Numeroase studii clinice indic faptul c odat dep it limita proteinuriei semnificative (0,3 g/24 ore), valoarea cantitativ a proteinuriei sau rata ei de cre tere nu afecteaz prognosticul maternofetal. (13, 14) Medicul poate trata conservator pacientele la care diagnosticul de preeclampsie sever a fost precizat pe baza depist rii RCIU, atunci cnd sunt ntrunite urm toarele condi ii: (15, 16) - RCIU cu G_estimat peste a-5-a percentil , dar sub a 10-a percentil - vrsta gesta ional < 32 s pt mni de amenoree - ILA > 5 sau diametrul vertical maxim al pungii de lichid amniotic > 2 cm - evaluarea fetal indic : - test de non stres normal (f r deceler ri) - flux diastolic pe artera ombilical normal (NU absent sau inversat) Beneficiul fetal la < 32 de s pt mni de amenoree (att timp ct evaluarea Doppler nu indic un flux diastolic absent pe artera ombilical ) ob inut prin prelungirea sarcinii dep e te riscul matern determinat de amnarea na terii. Se recomand medicului pentru pacientele la care HTA gesta ional debuteaz la < 30 de s pt mni de amenoree sau la care HTA gesta ional se nso e te de simptome caracteristice preeclampsiei severe, s adopte aceea i conduit ca i pentru preeclampsie, chiar i n lipsa proteinuriei. ntre 25 - 50% dintre pacientele care prezint hipertensiune gesta ional la < 30 de s pt mni de amenoree, vor dezvolta ulterior preeclampsie. (18 - 22) E

> Op iune

> Argumentare

| IV | | | | C

> Op iune

| | | | | | | | | | | | |

> Argumentare

| IV | | | | C

Recomandare

| | | | | |

Argumentare

| IV | | | E | | E

Standard Argumentare Standard

| Medicul trebuie s avertizeze pacientele cu | preeclampsie sever asupra riscului crescut de | decolare de placent . (23 - 26) Inciden a decol rii de placent este 3% n preeclampsia sever . | | | | n toate cazurile de preeclampsie sever n care vrsta gesta ional este > 37 de s pt mni de amenoree medicul trebuie s indice finalizarea imediat a na terii. (27) Riscurile materne datorate prelungirii sarcinii sunt mai mari dect posibilele complica ii fetale prin prematuritate. Pentru gravidele cu vrsta gesta ional cuprins ntre 24 - 34 de s pt mni de amenoree i cu preeclampsie sever , la care se tenteaz tratament conservator, se recomand medicului o strategie atent de monitorizare. (17, 30, 31) Monitorizarea este necesar pentru a surprinde orice nou modificare a statusului matern sau fetal n stadiul incipient.

Argumentare

| | | E

Recomandare

| | | | |

Argumentare

| | | B

> Standard

| Medicul trebuie s contraindice tratamentul | conservator la pacientele cu preeclampsie sever , n

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Argumentare

caz de: (12, 16, 17, 29, 30) - instabilitate hemodinamic a mamei - semne de suferin fetal prezente - test non stress non-reactiv sau cu deceler ri patologice - G_estimat sub a 5-a percentil - ILA < 5 cm sau diametrul vertical maxim al pungii de lichid amniotic < 2 cm - flux diastolic absent sau inversat pe artera ombilical - RCP (raport cerebro-placentar </= 1) - HTA persistent sub tratament - cefalee persistent sau sever - tulbur ri vizuale - durere epigastric - durere n hipocondrul drept - eclampsie - edem pulmonar - insuficien renal : - cre terea creatininei serice cu > 1 mg/dl fa de nivelul de baz - diureza < 0,5 ml/Kg/or n decurs de 2 ore - modific ri ale parametrilor de laborator: - cre terea ALT, AST peste dublul valorilor normale - nr. de trombocite < 100.000/mm^3 - modific ri ale coagulogramei - decolare prematur de placent - vrsta gesta ional >/= 37 s pt mni de amenoree - sindrom HELLP n cazul pacientelor cu preeclampsie modificarea parametrilor materni sau fetali se coreleaz cu un prognostic prost maternofetal, sanc iunea terapeutic fiind doar na terea. (12, 16, 17, 29, 30)

| IIa | | |

Standard

| | | | | | | |

Argumentare Standard

Medicul trebuie sa consilieze pacienta n sensul E inform rii acesteia despre apari ia unor simptome ca: (3 - 7) - cefalee (frontal /occipital ) sever , persistent - tulbur ri vizuale - fotofobie - durere la nivelul hipocondrului drept - alterarea statusului mental Deoarece n cele mai multe cazuri acestea preced | criza eclamptic . | E

| La sesizarea semnelor preeclampsiei severe medicul | trebuie s indice instituirea tratamentului imediat | cu Magnesii sulfas. (4) 6.3 Tratamentul antihipertensiv n preeclampsie

Recomandare Argumentare

| n formele u oare de preeclampsie se recomand | medicului nceperea tratamentului la TA_S >/= | 160 mm Hg. Exist o rela ie cauz -efect ntre TA_S i AVC iar prin sc derea valorilor TA_S scade riscul unui AVC. (1 - 6) | | | | | | | |

A | Ia | |

Recomandare

Argumentare

Se recomand medicului nceperea tratamentului C antihipertensiv de la TA_S >/= 150 mm Hg sau TA_D >/= 100 mm Hg: - la adolescente - la pacientele care prezint simptome ale preeclampsiei - la pacientele cunoscute cu valori maxime ale TA anterioar sarcinii </= 90/75 mm Hg Atingerea sau dep irea valorii de 150/100 mm Hg | IV reprezint o modificare semnificativ pentru aceste | paciente. (5, 6) | indice tratamentul antihipertensiv C

> Standard

| Medicul trebuie s

> Argumentare

| astfel nct TA s se ncadreze n limitele de | 140 - 155/90 - 105 mm Hg. Sc derea TA sub valorile de 140 - 155/90 - 105 mm Hg, | IV poate periclita circula ia materno-fetal influen nd | negativ cre terea i bun starea fetal . | (7, 8, 10, 12 - 17) | | Medicul trebuie s indice urm torul tratament medical | antihipertensiv: (7, 9, 13, 17 - 19) | Medicul trebuie s indice Labetalolum ca medicament | de prim inten ie. (vezi anexa 3) Labetalolum-ul este unul dintre medicamentele a c rui siguran pe parcursul sarcinii a fost testat de-a lungul timpului i prin ac iunea sa betablocant contribuie i la men inerea fluxului uteroplacentar. (20 - 23) | n absen a Labetalolum-ului, medicul trebuie s | indice administrarea de Methyldopum. (vezi anexa 3) Methyldopum este unul dintre medicamentele a c rui siguran pe parcursul sarcinii a fost testat de-a lungul timpului. | Dac nu exista posibilitatea tratamentului cu | Labetalolum sau cu Methyldopum se recomand ca | medicul s indice Nifedipinum. (vezi anexa 3) Nifedipinum-ul este unul dintre cei mai puternici agen i vasodilatatori. (15 - 23) nu indice administrarea de determin sc derea brusc E B | III | | | | E | | | C | IV | C a | IV |

> Standard >> Standard >> Argumentare

>> Standard >> Argumentare

>> Recomandare >> Argumentare

>>> Recomandare | Se recomand medicului s | Nifedipinum sublingual. >>> Argumentare Administrarea sublingual TA. (24 - 27) >>> Recomandare | | | >>> Argumentare >> Op iune | | | | |

Se recomand medicului s nu indice administrarea de C Nifedipinum pacientelor aflate sub tratament cu Magnesii Sulfas. Administrarea concomitent de Nifedipinum i Magnesii | IV Sulfas determin sc derea brusc a TA. (21 - 23) | Pentru tratamentul antihipertensiv n preeclampsie medicul poate utiliza: Verapamilum (vezi anexa 3) sau Diltiazemum (vezi anexa 3) Antagoni tii canalelor de calciu sunt frecvent folosi i n tratamentul HTA i sunt considera i siguri n administrare pe parcursul sarcinii. (16, 19, 24) Medicul trebuie s nu indice: - restric ia de sodiu (sare) - diureticele* - inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei Datorit efectelor negative asupra circula iei materno-fetale (diureticele) i a posibilului efect teratogen (inhibitorii enzimei de conversie). (28) * Administrarea de diuretice este permis doar n edemul pulmonar acut. (28) C

>> Argumentare

| IV | | | B

>> Standard

| | | |

>> Argumentare

| III | | | IV B | III | |

>> Recomandare >> Argumentare

| Se recomand medicului s nu indice administrarea de | Atenololum. Atenololum-ul are efect de sc dere a volumului plasmatic i a accentu rii restric iei de cre tere intrauterin . (12 - 14) 6.4 Tratamentul antihipertensiv al formei acute de HTA

Standard

| Pentru tratamentul formei acute de hipertensiune | medicul trebuie s indice tratament cu Labetalolum:

Argumentare

| - i.v. bolus | - perfuzie venoas continu Labetalolum-ul este un alfa-beta blocant cu ac iune rapid (< 5 min.) i efectul s u dureaz aproximativ 6 ore. (1 - 7) | Se recomand medicului a nu indica tratamentul cu | Labetalolum pacientelor cu astm bron ic. Labetalolum-ul are att efect alfa dar i beta blocant, agravnd astmul bron ic. (1 - 3) | Pentru tratamentul formei acute de hipertensiune | medicul trebuie s indice tratament cu Hydralazinum. | (vezi anexa 3) Hydralazinum este un vasodilatator arteriolar direct, f r efect asupra circula iei venoase, cu efect rapid (10 - 30 min.), ce dureaz ntre 2 - 4 ore. (1 - 3, 8 - 12) | Pentru tratamentul formei acute de hipertensiune | medicul poate indica Diazoxidum. Diazoxidum-ul este dovedit prin studii randomizate c este sigur i eficient n tratamentul puseului acut hipertensiv. (1 - 3) | Pentru HTA refractar la tratament medicul poate | indica Nitroprusiatum natrium i.v. Nitroprusiatum natrium este considerat cel mai eficient medicament n urgen ele hipertensive, efectul s u ncepnd n cteva secunde de la administrare i oprindu-se la cteva minute de la stoparea perfuziei. (13) | Medicul trebuie s nu utilizeze Nitroprusiatum | natrium mai mult de 4 ore. Datorit pericolului de intoxica ie cu cianuri. (13) 6.5 Conduita n criza eclamptic

| Ib | | C | IV | A | Ib | | | C | IV | | C | IV | | | | C | IV

> Recomandare > Argumentare Standard Argumentare

Op iune Argumentare

Op iune Argumentare

> Standard > Argumentare

Standard

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Medicul trebuie s : (1) - solicite ajutor de urgen pentru imobilizarea pacientei - asigure eliberarea de secre ii a c ilor respiratorii i men inerea permeabilit ii lor cu ajutorul unei pipe Guedel - asigure men inerea pacientei n decubit lateral stng pentru a sc dea riscul de aspira ie pulmonar - indice oxigenarea pacientei pe masc /sond nazal - indice cateterizarea de linii venoase i administrarea medica iei - indice anun area imediat a: - medicului ATI - medicului ef de sec ie obstetric - medicului neonatolog - ntreg personalul din blocul operator, n vederea preg tirii pentru o eventual opera ie cezarian - indice monitorizarea TA - indice montarea unei sonde urinare pentru m surarea exact a diurezei

Standard

| Medicul trebuie s indice administrarea de Magnesii | sulfas pentru controlul convulsiilor. (vezi protocol | administrare) | Medicul trebuie s evalueze pacienta i f tul, n | vederea alegerii modului de finalizare a na terii. | (1,2) Na terea reprezint actul definitiv curativ al hipertensiunii induse de sarcin . | Medicul trebuie s nu indice opera ie cezarian de

Standard Argumentare > Standard

E | | E

> Argumentare

| urgen pe baza bradicardiei fetale ap rute n | primele 3 - 5 min. dup administrarea Magnesii | sulfas. (1, 2) Magnesii sulfas trece cu u urin bariera feto-placentar , cauznd reducerea frecven ei i a variabilit ii ritmului fetal, f r semnifica ie clinic . Bradicardia fetal ap rut pe parcursul convulsiilor trebuie considerat normal dac dureaz maxim 3 - 5 minute dup stabilizarea pacientei. | | | | | | Dac ritmul cardiac fetal nu revine la normal dup 20 - 30 min. de tahicardie fetal compensatorie ap rut dup administrarea Magnesii sulfas, medicul trebuie s evalueze posibilitatea unei alte cauze de suferin fetal acut (decolarea de placent ). (1, 2) 6.6 Terapia anticonvulsivant

| | | | | | E

> Standard

Standard

| | | | |

Argumentare

Medicul trebuie s indice Magnesii sulfas ca fiind tratamentul de elec ie pentru: (1 - 3) - prevenirea apari iei convulsiilor - tratamentul convulsiilor - prevenirea recuren elor convulsive Inciden a episoadelor convulsive este urm toarea: (4, 5) - 38 - 55% antepartum - 13 - 36% intrapartum - 5 - 39% la < 48 ore postpartum - 5 - 17% la > 48 ore postpartum Se recomand medicului s indice administrarea de Magnesii sulfas la debut de travaliu sau n induc ia anestezic n cazul opera iei cezariene la pacientele cu preeclampsie sever . Magnesii sulfas ac ioneaz prin mai multe c i benefice pentru mam : (6, 11) - vasodilata ie cerebral - inhib agregarea placentar - protec ia endoteliului fa de ac iunea radicalilor liberi

| Ia | | | | | A

Recomandare

| | | |

Argumentare

| Ia | | | | | A | Ib | | C

Recomandare Argumentare

| Se recomand medicului s indice continuarea | tratamentului cu Magnesii sulfas 24 ore postpartum | (12 - 48 ore) la pacientele cu preeclampsie sever . Studii randomizate arat sc derea cu 50 - 66% a inciden ei convulsiilor recurente prin administrarea de Magnesii sulfas. (12 - 15) | | | | Se recomand medicului s indice Magnesii sulfas antepartum pentru toate pacientele cu preeclampsie sever la care se ncearc tratament conservator. (2, 6, 7, 13, 14) Apari ia convulsiilor reprezint indica ie de na tere imediat i Magnesii sulfas poate preveni apari ia acestora i poate contribui astfel la men inerea tratamentului conservator. 6.7 Protocol de administrare a Magnesii sulfas

Recomandare

Argumentare

| IV | | |

Standard

| Pentru administrarea intravenoas a Magnesii sulfas | medicul trebuie s indice unul dintre protocoale de | administrare. (1 - 5) (vezi anexa 3) | Medicul trebuie s indice men inerea perfuziei cu | Magnesii sulfas 20% timp de 24 ore de la ultima criz | convulsiv . (1) (vezi anexa 3) | Medicul poate indica de asemenea, administrarea | intramuscular a Magnesii sulfas. (vezi anexa 3) Se recomand mai rar administrarea intramuscular

Standard

Op iune Argumentare

E |

datorit efectului mai ntrziat fa de administrarea intravenoas i datorit reac iilor adverse la locul de injectare (n special durere). Datorit faptului c preparatul existent n Romnia are o concentra ie de 20%, injectarea a 25 ml intramuscular (pt. doza de 5 g) este de evitat. > Standard | | | | | | | | | | | | | | | Pe parcursul administr rii Magnesii sulfas, medicul trebuie s indice monitorizare astfel: (6, 7) - monitorizare continu pulsoximetric - monitorizare diurez o dat /or - monitorizarea frecven ei respiratorii o dat /or - evaluarea reflexelor osteotendinoase o dat la 4 ore - evaluarea st rii de con tien (scor Glasgow) o dat la 4 ore Medicul trebuie s respecte condi iile de administrare a dozei de ntre inere a Magnesii sulfas: (6, 7) - reflex patelar prezent - respira ii > 12/min. - diurez > 100 ml/4 ore

| | | | | | E

> Standard

Standard Argumentare Recomandare

| Medicul trebuie s nu indice Magnesii sulfas la | pacientele cu miastenia gravis. Magnesii sulfas poate precipita apari ia unei crize severe de miastenie. (10 - 13) | | | | Dac apar recuren e ale convulsiilor n timp ce pacienta se afl sub tratament cu Magnesii sulfas se recomand medicului, s indice administrarea unui nou bolus de Magnesii sulfas 20%. (1, 4, 5) (vezi anexa 3)

A | Ia | E

Op iune

| Medicul poate indica administrarea a maxim 2 bolusuri | de cte 2 g Magnesii sulfas 20% n cazul recuren elor | convulsive. (1) | | | | | | | n cazul n care convulsiile nu sunt controlate prin administrarea Magnesii sulfas medicul poate indica administrarea urm toarelor medicamente n urm toarea ordine (vezi anexa 3): (6) - Diazepamum - Amobarbitalum - Phenytoinum

Op iune

Standard Argumentare

| Medicul trebuie s indice ca doza maxim de B | Diazepamum administrat s nu dep easc 30 mg/or . Efectul benzodiazepinelor de deprimare acut | IIa respiratorie att la f t ct i la mam este ntlnit | la doze > 30 mg/or . (2) | | | | | n cazul n care convulsiile se repet i sub E tratament cu Diazepamum, se recomand medicului s indice ventila ie asistat prin intuba ia orotraheal . Ventila ia asistat prin intuba ie orotraheal r mne | singura alternativ n cazul e ecului tratamentului | medicamentos (Magnesii sulfas, Diazepamum) | E

Recomandare

Argumentare

Standard

| Ca antidot pentru Magnesii sulfas medicul trebuie s | indice administrarea de Calcii gluconas 10% n doz | de 1 g/i.v. n 7 minute (1,5 ml/min.). (15) | | | | | | | Medicul trebuie s indice administrarea de Calcii gluconas naintea apari iei detresei respiratorii la pacienta aflat n tratament cu Magnesii sulfas dac apar: (1, 3 - 7) - abolirea reflexelor osteotendinoase sau - mioclonii

> Standard

| | | |

sau - modific ri ECG (tulbur ri de ritm, hipervoltajul undei T, hipovoltajul undei P, alungirea intervalului PQ/PR, complexe QRS cu durat crescut ) 6.8 Na terea n sarcinile complicate cu preeclampsie

Recomandare

| | | |

Cnd nu exist indica ii obstetricale pentru opera ia cezarian , se recomand ca medicul s opteze pentru na terea pe cale vaginal la pacientele preeclamptice. (1)

Recomandare Recomandare

| Se recomand medicului s evite travaliul prelungit | la pacientele preeclamptice. (2 - 5) | | | | |

Argumentare

Pentru opera ia cezarian la pacientele preeclamptice B se recomand medicului ATI utilizarea anesteziei: peridural sau rahidian dup o prealabil corec ie a hipovolemiei (prin administrarea de 500 - 1000 ml. ser fiziologic). Anestezia general se evit n general datorit | III riscului de accentuare a hipertensiunii n momentul | induc iei. (6 - 13) | A | IIa | C

Standard Argumentare Recomandare

| Medicul ATI trebuie s respecte contraindica ia | anesteziei peridurale/rahidiene la pacientele | preeclamptice: nr. trombocite < 70.000 - 100.000/mm. Datorit riscului apari iei hematomului la locul de punc ie lombar . (14) | | | | | | Se recomand medicului s efectueze la pacientele preeclamptice opera ia cezarian pentru: - sarcinile cu vrsta gesta ional < 30 s pt mni de amenoree sau - sarcinile cu scor Bishop nefavorabil Distocia de dilata ie i suferin a fetal acut n travaliu sunt frecvent ntlnite la vrste gesta ionale < 30 s pt mni de amenoree, majoritatea cazurilor (aprox. 66%) necesitnd opera ia cezarian de urgen . (4) Pentru pacientele care dezvolt preeclampsie sever la vrsta gesta ional de 23 - 25 s pt mni de amenoree, refractar la tratament - se recomand medicului a indica ntreruperea evolu iei sarcinii. Datorit prognosticului materno-fetal rezervat. (15)

Argumentare

| IV | | | | C

Recomandare

| | | |

Argumentare Recomandare Argumentare Standard Argumentare > Recomandare

| IV B | III | A | Ia | E

| Se recomand medicului s evite indicarea | Methylergometrinum la pacientele cu preeclampsie. Maleatul de ergometrin determin vasoconstric ie n teritoriile carotidiene. (18) | Pacientelor preeclamptice cu sarcina < 34 s pt mni | de amenoree, medicul trebuie s le indice | corticoterapie. Corticoterapia contribuie la maturarea pulmonar . (17) | Se recomand medicului s indice corticoterapia | pacientelor preeclamptice cu sarcina < 34 s pt mni | de amenoree, astfel nct s existe cel pu in 24 ore | ntre ultima administrare i momentului anticipat al | na terii. | | | | | | | Se recomand medicului s indice pacientelor preeclamptice cu sarcina < 34 s pt mni de amenoree: - betamethasonum: dou doze injectabil i.m. de 12 mg la interval de 24 ore (de prim inten ie) sau - dexamethasonum: patru doze injectabil i.m. de 6 mg la interval de 12 ore (n lipsa betamethasonum)

> Recomandare

Argumentare

Studiile efectuate cu privire la administrarea de corticosteroizi nu au eviden iat beneficii la administrarea unor doze mai mari sau repetate de corticoterapie. (6, 7)

| III | | |

7 URM RIRE I MONITORIZARE Standard | Medicul trebuie s indice ca TA s fie determinat la E | fiecare consulta ie prenatal pentru a se putea | stabili nivelul bazal al TA. (1) Argumentare Cre terea TA este n majoritatea cazurilor primul | semn ce preveste te apari ia preeclampsiei. | Op ional | Medicul poate monitoriza i n ambulator pacientele | cu vrsta gesta ional < 34 s pt mni de amenoree | care au factori de risc sau favorizan i pentru a | dezvolta preeclampsie. (2, 3) | Medicul trebuie s respecte condi iile monitoriz rii | ambulatorii: (2, 3) | - TA_S < 150 mm Hg sau TA_D < 100 mm Hg | - proteinurie < 1 g/24 ore | - paciente: | - f r alte semne sau simptome de preeclampsie | sever | - compliante | - care pot veni la control de 2 ori pe s pt mn | Medicul trebuie s indice ca monitorizarea | paraclinic a pacientelor cu preeclampsie u oar s | fie efectuat prin evaluarea dinamic a urm toarelor | analize: (1 - 3) | - hemograma complet | - creatinina | - ASL, ALT | - LDH | - acidul uric | - proteinurie E E

Standard

Standard

Recomandare | Se recomand medicului s nu indice pacientelor cu | preeclampsie u oar efectuarea testelor de coagulare | atta timp ct nr. de trombocite i ASL, AST sunt | normale. Argumentare Testele de coagulare se modific doar n stadiile | III avansate ale afec iunii. (4) |

Recomandare | Dac nr. de trombocitele este < 100.000/mm^3 sau ALT, C | AST au valori peste dublul valorilor normale la | pacientele cu preeclampsie u oar se recomand | medicului s indice determinarea: | - PT (timp de protrombin ) | - PTT (timp par ial al tromboplastinei) | - fibrinogenului plasmatic Argumentare n cazul n care timpii de coagulare sunt modifica i, | IV echipa medical care trateaz cazul trebuie s aib | n vedere corectarea lor. (4) | Standard | Medicul curant trebuie s indice la pacientele cu E | preeclampsie u oar repetarea s pt mnal a | analizelor de laborator men ionate la recomandarea | anterioar . (2, 3) Argumentare n cazul acestei afec iuni, parametrii paraclinici se | pot modifica n orice moment. | Standard | Medicul trebuie s instruiasc pacienta cu E | preeclampsie u oar n urm rirea mi c rilor active | fetale. (2, 3) Argumentare Sporirea aten iei pacientei n urm rirea propriei | sarcini poate fi benefic pentru prognosticul | maternofetal. |

Standard

| Medicul trebuie s indice examinarea ecografic E | obstetrical periodic la gravida cu preeclampsie | u oar . Argumentare Pentru determinarea RCIU i a oligoamniosului care | sunt parametri importan i ce reflect starea fetal . | > Recomandare | n absen a RCIU i a oligoamniosului se recomand | medicului s indice repetarea examenului ecografic | obstetrical la interval de 3 s pt mni. > Argumentare n aceast situa ie, riscul deterior rii st rii | IV fetale ntr-un interval < 3 s pt mni este redus. | (5 - 7) | > Recomandare | n prezen a RCIU i a oligoamniosului se recomand | medicului s indice repetarea examenului ecografic de | 2 ori pe s pt mn . > Argumentare n aceast situa ie, riscul deterior rii st rii | IV fetale ntr-un interval relativ scurt (3 zile) | (5 - 7) este semnificativ. | Recomandare | Se recomand medicului s indice efectuarea testului | nonstress de 1 - 2 ori/s pt mn la pacienta cu | preeclampsie u oar . Argumentare Apari ia deceler rilor la testul nonstres reprezint | IV un semnal de alarm n urm rirea sarcinii. (8 - 10) | C

Recomandare | Se recomand medicului s indice efectuarea C | profilului biofizic s pt mnal la pacienta cu | preeclampsie u oar . Argumentare O valoare sc zut a scorului Manning poate constitui | IV indica ie pentru na tere. (8 - 10) | Standard | Medicul trebuie s indice ca toate pacientele cu | preeclampsie sever s fie internate n spital. Argumentare Sarcinile cu preeclampsie sever au n general prognostic nefavorabil. | > Standard | Medicul trebuie s indice ca toate pacientele cu | preeclampsie sever spitalizate s fie urm rite din | punct de vedere a modific rilor simptomatologiei. | (8 - 10) | - Tulbur ri la nivelul sistemului nervos central | - tulbur ri vizuale | - cefalee sever | - modific ri ale statusului mental. | - Simptome determinate de distensia capsulei hepatice | - durere n hipocondrul drept | - durere epigastric | - grea , v rs turi > Argumentare Modificarea simptomatologiei materne poate s precead criza eclamptic i se poate reflect asupra | statusului fetal. | E | E

> Standard | Medicul trebuie s indice ca m surarea TA s se E | efectueze la interval de 1 or . (8 - 10) > Argumentare M surarea TA furnizeaz informa ii importante despre | eficacitatea tratamentului antihipertensiv. | > Standard | Medicul trebuie s indice nregistrarea exact n E | Foaia de Observa ie a: (8 - 10) | - aportului de lichide | - greut ii corporale | - diurezei > Argumentare Aportul de lichide total (p.o. + i.v.) nu trebuie s | dep easc 80 ml/or n condi iile unei diureze de | minim 30 ml/or , pentru a sc dea riscul apari iei | edemului pulmonar. | > Standard | Medicul trebuie s indice colectarea de urin pe 24 C

| de ore pentru determinarea n dinamic a: | - proteinuriei | - clearance-ului creatininei > Argumentare Func ia renal este reflectat de valoarea proteinuriei i a clearance-ului creatininei. | (8 - 10) | > Standard | Medicul trebuie s indice urm toarele teste de | laborator: (8 - 10) | - hemogram complet | - ionograma | - creatinina | - ASL, ALT | - LDH | - acid uric

| IV

> Recomandare | Se recomand medicului s indice la gravidele cu | preeclampsie sever efectuarea velocimetriei Doppler | pe artera ombilical , s pt mnal. > Argumentare Studiile efectuate indic posibilitatea prelungirii | III sarcinii complicate cu preeclampsie sever dar atent | monitorizate cu un interval cuprins ntre | 5 - 19 zile, cu mbun t irea prognosticului | materno-fetal. (11 - 16) | Standard | Dac exist semne de agravare a preeclampsiei: | (8 - 10) | - modific ri ale parametrilor paraclinici | - semne de suferin fetal | medicul trebuie s indice spitalizarea gravidei, cu | reevaluare i decizie n vederea na terii. E

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE Recomandare | Se recomand ca fiecare unitate medical care | efectueaz tratamentul hipertensiunii arteriale | induse de sarcin s redacteze protocoale proprii | bazate pe prezentele standarde. Standard | Dintre toate categoriile de Hipertensiune arterial E | indus de sarcin , medicul trebuie s considere ca | fiind urgen e medico-chirurgicale: | - criza eclamptic | i | - forma sever de preeclampsie Argumentare Complica iile materno-fetale apar cel mai frecvent n | formele severe de preeclampsie i eclampsie. | Standard Standard | Pacienta cu eclampsie trebuie spitalizat ntr-o | sec ie sau compartiment de terapie intensiv . E E | E E

| Medicul curant care suspecteaz sau stabile te | diagnosticul de preeclampsie sever - eclampsie, | trebuie s contacteze urgent medicul ef de sec ie. Argumentare Pentru stabilirea unei conduite optime ulterioare, adaptate particularit ilor cazului. |

Recomandare | Se recomand ca mpreun cu medicul ef de sec ie, | medicul curant s elaboreze un plan de conduit . Argumentare Planul de conduit va fi elaborat n func ie de | situa ia clinic a pacientei, de rezultatele | examin rilor clinice i paraclinice i de experien a | medicului curant. | Recomandare | Se recomand medicului ca urm rirea i monitorizarea | pacientelor cu preeclampsie s se efectueze n | maternit i n care func ioneaz departamente de | medicin materno-fetal . > Standard | n cazul oferirii tratamentului medical conservator E

| de c tre medic, acesta trebuie s informeze clar | pacientele despre riscurile amn rii na terii i s | documenteze acest lucru.

9 BIBLIOGRAFIE Evaluare i diagnostic Defini ii 1. Cunningham, FG, Lindheimer, MD. Hypertension in pregnancy [see comments]. N Engl J Med 1992; 326:927. 2. Helewa, ME, Burrows, RF, Smith, J, et al. Report of the Canadian Hypertension Society Consensus Conference: 1. Definitions, evaluation and classification of hypertensive disorders in pregnancy [see comments]. CMAJ 1997; 157:715. 3. Working group report on high blood pressure in pregnancy. National Instititutes of Health, Washington, DC 2000. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: S1S22 4. Hughes EC (ed): Obstetric-Gynecologic Terminology. Philadelphia, FA DAvis, 1972, pp 422 - 423 5. American College of Obstetrics and Gynecologists: Management of preeclampsia. Technical Bulletin 1986; No 91. 6. Report of the National Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:S1-S22 7. Brown MA, BuddleML, Farrell T, et al: Randomised trial of management of hypertensive prergnancies by Korotkoff phase IV or phase V. Lancet 1998; 352:777-781. Investiga ii diagnostice 1. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: S1-S22 Level III 2. Campbell, DM, MacGillivray, I. Preeclampsia in second pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1985; 92:131. 3. Sibai, BM. Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned from recent trials. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1520. 4. Milne, F, Redman, C, Walker, J, et al. The pre-eclampsia community guideline (PRECOG): how to screen for and detect onset of pre-eclampsia in the community. BMJ 2005; 330:576. 5. Duckitt, K, Harrington, D. Risk factors for pre-eclampsia at antenatal booking: systematic review of controlled studies. BMJ 2005; 330:565. 6. Lockwood, CJ, Rand, JH. The immunobiology and obstetrical consequences of antiphospholipid antibodies. Obstet Gynecol Surv 1994; 49:432.

7. Kupferminc, MJ, Eldor, A, Steinman, N, et al. Increased frequency of genetic thrombophilia in women with complications of pregnancy. N Engl J Med 1999; 340:9. 8. Cotter, AM, Molloy, AM, Scott, JM, Daly, SF. Elevated plasma homocysteine in early pregnancy: A risk factor for the development of severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:781. 9. Wolfberg, AJ, Lee-Parritz, A, Peller, AJ, Lieberman, ES. Association of Rheumatologic Disease With Preeclampsia. Obstet Gynecol 2004; 103:1190. 10. Dekker, GA, Sibai, BM. Etiology and pathogenesis of preeclampsia: current concepts. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:1359. 11. ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Number 33, January 2002. Obstet Gynecol 2002; 99:159. 12. Lain, KY, Roberts, JM. Contemporary concepts of the pathogenesis and management of preeclampsia. JAMA 2002; 287:3183. 13. Xiong, X, Fraser, WD, Demianczuk, NN. History of abortion, preterm, term birth, and risk of preeclampsia: A population-based study. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:1013. 14. Brown, MA, Robinson, A, Jones, M. The white coat effect in hypertensive pregnancy: much ado about nothing?. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106:474. 15. Dawson, LM, Parfrey, PS, Hefferton, D, et al. Familial risk of preeclampsia in newfoundland: a population-based study. J Am Soc Nephrol 2002; 13:1901. 16. Nilsson, E, Salonen Ros, H, Cnattingius, S, Lichtenstein, P. The importance of genetic and environmental effects for pre-eclampsia and gestational hypertension: a family study. BJOG 2004; 111:200. 17. Sibai, BM, Ewell, RJ, Levine, RJ, et al. Risk factors associated with preeclampsia in healthy nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:1003. 18. Sibai, BM, Ramadan, MK, Chari, RS, Friedman, SA. Pregnancies complicated by HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets): Subsequent pregnancy outcome and long-term prognosis. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:125. 19. van Pampus, MG, Wolf, H, Mayruhu, G, et al. Long-term follow-up in patients with a history of (H)ELLP syndrome. Hypertens Pregnancy 2001; 20:15. 20. Sullivan, CA, Magann, EF, Perry, KG Jr, et al. The recurrence risk of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP) in subsequent gestations. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:940. 21. Garovic VD. Hypertension in pregnancy: diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc 2000; 75/1071-1076 22. The Sixth report of the Joint National Committee on prevention, detection evaluation and treatment ao high blood pressure. Arch Intern Med 1997; 157: 2413-2446 (Level III) 23. Impey, L. Severe hypotension and fetal distress following sublingual administration of nifedipine to a patient with severe pregnancy induced hypertension at 33 weeks. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100:959. 24. Magee, LA, Ornstein, MP, von Dadelszen, P. Fortnightly review: management of hypertension in pregnancy. BMJ 1999; 318:1332.

25. Magee, LA, Cham, C, Waterman, EJ, et al. Hydralazine for treatment of severe hypertension in pregnancy: meta-analysis. BMJ 2003; 327:955. 26. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: S1-S22 Level III 27. Campbell, DM, MacGillivray, I. Preeclampsia in second pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1985; 92:131. 28. Fadel, HE, Northrop, G, Misenhimer, HR. Hyperuricemia in pre-eclampsia: A reappraisal. Am J Obstet Gynecol 1976; 125:640. 29. Lim, KH, Friedman, SA, Ecker, JL, et al. The clinical utility of serum uric acid measurements in hypertensive diseases of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1998; 178:1067. 30. Powers, RW, Bodnar, LM, Ness, RB, et al. Uric acid concentrations in early pregnancy among preeclamptic women with gestational hyperuricemia at delivery. Am J Obstet Gynecol 2006; 194:160. 31. American College of Obstetricians and Gynecologists. Chronic hypertension in pregnancy. ACOG practice bulletin #29. American College of Obstetricians and Gynecologists, Washington, DC 2001 32. Sibai, BM. Chronic hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol 2002; 100:369. 33. Saudan, P, Brown, MA, Buddle, ML, Jones, M. Does gestational hypertension become pre-eclampsia?. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:1177. 34. Magee, LA, Schick, B, Donnenfeld, AE, et al. The safety of calcium channel blockers in human pregnancy: A prospective multicenter cohort study. Am J Obstet Gynecol 1996; 174:823. 35. Xiong, X, Fraser, WD, Demianczuk, NN. History of abortion, preterm, term birth, and risk of preeclampsia: A population-based study. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:1013. 36. Brown, MA, Robinson, A, Jones, M. The white coat effect in hypertensive pregnancy: much ado about nothing?. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106:474. 37. Dawson, LM, Parfrey, PS, Hefferton, D, et al. Familial risk of preeclampsia in newfoundland: a population-based study. J Am Soc Nephrol 2002; 13:1901. 38. Redman CWG, Beilin LJ, Bonnar J, Wilkinson RH: Plasmaurate measurements in predicting fetal death in hypertensive pregnancy. Lancet 1976; 1:1370-1373 39. Sibai BM, Taslimi MM, El-Nazer A, etal: Maternal-perinatal outcome associated with the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets in severe preeclampsia-eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1986; 155:501-509. 40. Weinstein L: Preeclampsia/eclampsia with hemolysis, elevated liver enzymes, and thrombocytopenia. Obstet Gynecol 1985; 66:657-660 41. Barton, JR, O'Brien, JM, Bergauer, NK, et al. Mild gestational hypertension remote from term: Progression and outcome. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:979. 42. Saudan, P, Brown, MA, Buddle, ML, Jones, M. Does gestational hypertension become pre-eclampsia?. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:1177.

43. Buchbinder, A, Sibai, BM, Caritis, S, et al. Adverse perinatal outcomes are significantly higher in severe gestational hypertension than in mild preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:66. 44. Hauth, JC, Ewell, MG, Levine, RJ, et al. Pregnancy outcomes in healthy nulliparas who developed hypertension. Calcium for Preeclampsia Prevention Study Group. Obstet Gynecol 2000; 95:24. 45. Knuist, M, Bonsel, GJ, Zondervan, HA, Treffers, PE. Intensification of fetal and maternal surveillance in pregnant women with hypertensive disorders. Int J Gynaecol Obstet 1998; 61:127. 46. Cunningham FG, Grant NF, Leveno KJ, et al (eds): Hypertensive disorders in pregnancy. In Williams Obstetrics, 21st ed. New York, McGraw-Hill, 2001, pp 567 - 618 47. MacGillivray I: Some observations on the incidence of preeclampsia. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1958; 65:536-539 48. Tervila L, Goecke C, Timonen S: Estimation of gestosis of pregnancy (EPH-gestosis). Acta Obstet Gynecol Scand 1973; 52:235-243 49. Bricker L, Neilson JP: Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks): Cochrane Review. In The Cochrane Library, Issue 3. Oxford, UK, Update Software, 2003 50. McKenna D, Tharmaratnam S, Mahsud S, et al: A randomized trial using ultrasound to identify the high risk fetus in a low-risk population. Obstet Gynecol 2003; 101:626-632 51. Chang TC, Robson SC, Boys RJ, Spencer JA: Prediction of the small for gestational age infant: Which ultrasonic measurement is best? Obstet Gynecol 1992; 80:1030-1038 52. Chauban SP, Sanderson M, Hendrix NW, et al: Perinatal outcome and amniotic fluid index in the antepartum and intrapartum: A meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1999; 181:1473-1478 53. Proud J, Grant AM: Third trimester placental grading by ultrasonography as a test of fetal wellbeing. BMJ 1987; 294:1641-1647 54. Thornton JG, Lilford RJ: Do we need randomized trials of antenatal tests of fetal wellbeing? Br J Obstet Gynaecol 1993; 100:197-200 55. Bricker L, Neilson JP: Routine Doppler ultrasound in pregnancy: Cochrane Review. In: The Cochrane Library, Issue 3. Oxford, UK, Update Software, 2003 56. Karsdorp VH, van Vugt JM, Van Geijn HP, et al: Clinical significance of absent or reversed end diastolic velocity waveforms in umbilical artery. Lancet 1994; 344:1664-1668 57. Pattinson RC, Norman K, Odendaal HJ, et al: The role of Doppler velocity waveforms in the management of high risk pregnancies. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101:114-120 58. Todros T, Ronco G, Fianchino O, et al: Accuracy of the umbilical arteries Doppler flow velocity waveforms in detecting adverse perinatal outcomes in a high risk population. Acta Obstet Gynecol Scand 1996; 75:113-119 59. Alfirevic Z, Neilson JP: Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies: Systematic review with metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:13791387

60. Goffinet F, Paris-Llado J, Nisand I, Breart G: Umbilical artery Doppler velocimetry in unselected and low risk pregnancies: A review of randomised controlled triald. Br Obstet Gynaecol 1997; 104:425-430 Diagnosticul formei severe de preeclampsie 1. Barton, JR, O'Brien, JM, Bergauer, NK, et al. Mild gestational hypertension remote from term: Progression and outcome. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:979. 2. Saudan, P, Brown, MA, Buddle, ML, Jones, M. Does gestational hypertension become pre-eclampsia?. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:1177. 3. Buchbinder, A, Sibai, BM, Caritis, S, et al. Adverse perinatal outcomes are significantly higher in severe gestational hypertension than in mild preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:66. 4. Hauth, JC, Ewell, MG, Levine, RJ, et al. Pregnancy outcomes in healthy nulliparas who developed hypertension. Calcium for Preeclampsia Prevention Study Group. Obstet Gynecol 2000; 95:24. 5. Knuist, M, Bonsel, GJ, Zondervan, HA, Treffers, PE. Intensification of fetal and maternal surveillance in pregnant women with hypertensive disorders. Int J Gynaecol Obstet 1998; 61:127. Conduit Tratamentul formelor u oare de preeclampsie 1. Nassar AH, Adra Am, Chakhtoura N, et al: Severe preeclampsia remote from term: Labor induction or elective cesarean delivery? Am J Obstet Gynecol 1998; 179:1210-1213 2. Alexander JM, Bloom SL, McIntire DD, Leveno KJ: Severe preeclampsia and the very low birth weight infant: Is induction of labor harmful? Obstet Gynecol 1999; 93:485-488 3. Sibai BM, Gonzales AR, Mabie WC, Moretti M: A comparison of labetalol plus hospitalization versus hospitalization alone in the management of preeclampsia remote from term. Obstet Gynecol 1987; 70:323-327 4. James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B. High Risk PregnancyManagement Options. Saunders 2005-third edition 36-772-809 5. Kroner C, Turnbull D, Wilkinson C: Antenatal day care units versus hospital admission for women with complicated pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2001: CD0011803 6. Sibai, BM, Mercer, BM, Schiff, E, Friedman, SA. Aggressive versus expectant management of severe preeclampsia at 28 - 32 weeks' gestation: A randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:818. 7. Lewington, S, Clarke, R, Qizilbash, N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360:1903

Tratamentul medical conservator al formelor severe de preeclampsie 1. Lang, RM, Pridjian, G, Feldman, T, et al. Left ventricular mechanics in preeclampsia. Am Heart J 1991; 121:1768. 2. Bosio, PM, McKenna, PJ, Conroy, R, O'Herlihy, C. Maternal central hemodynamics in hypertensive disorders of pregnancy. Obstet Gynecol 1999; 94:978. 3. Visser, W, Wallenburg, HC. Central hemodynamic observations in untreated preeclamptic patients. Hypertension 1991; 17:1072. 4. Hankins, GD, Wendel, GD Jr, Cunningham, FG, Leveno, KJ. Longitudinal evaluation of hemodynamic changes in eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1984; 150:506. 5. Cotton, DB, Lee, W, Huhta, JC, Dorman, KF. Hemodynamic profile of severe pregnancy-induced hypertension. Am J Obstet Gynecol 1988; 158:523. 6. Phelan, JP, Yurth, DA. Severe preeclampsia. I. Peripartum hemodynamic observations. Am J Obstet Gynecol 1982; 144:17. 7. Clark, SL, Greenspoon, JS, Aldahl, D, Phelan, JP. Severe preeclampsia with persistent oliguria: management of hemodynamic subsets. Am J Obstet Gynecol 1986; 154:490. 8. Mabie, WC, Ratts, TE, Sibai, BM. The central hemodynamics of severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1989; 161:1443. 9. Odendaal, HJ, Pattinson, RC, Bam, R, et al. Aggressive or expectant management for patients with severe preeclampsia between 28 - 34 weeks' gestation: A randomized controlled trial. Obstet Gynecol 1990; 76:1070. 10. Sibai, BM, Mercer, BM, Schiff, E, Friedman, SA. Aggressive versus expectant management ofsevere preeclampsia at 28 to 32 weeks' gestation: A randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:818. 11. Schiff, E, Friedman, SA, Kao, L, Sibai, BM. The importance of urinary protein excretion during conservative management of severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1996; 175:1313. 12. Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grive, D. Urinary protein excretion and expectant management of early onset, severe preeclampsia. Int J Gynaecol Obstet 2002; 77:1. 13. Schiff, E, Friedman, SA, Kao, L, Sibai, BM. The importance of urinary protein excretion during conservative management of severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1996; 175:1313. 14. Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grive, D. Urinary protein excretion and expectant management of early onset, severe preeclampsia. Int J Gynaecol Obstet 2002; 77:1. 15. Chang, EY, Menard, MK, Vermillion, ST, et al. The association between hyaline membrane disease and preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:1414. 16. Chammas, MF, Nguyen, TM, Li, MA, et al. Expectant management of severe preterm preeclampsia: is intrauterine growth restriction an indication for immediate delivery?. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:853.

17. Chari, RS, Friedman, SA, O'Brien, JM, Sibai, BM. Daily antenatal testing in women with severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:1207. 18. Buchbinder, A, Sibai, BM, Caritis, S, et al. Adverse perinatal outcomes are significantly higher in severe gestational hypertension than in mild preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:66. 19. Hauth, JC, Ewell, MG, Levine, RJ, et al. Pregnancy outcomes in healthy nulliparas who developed hypertension. Calcium for Preeclampsia Prevention Study Group. Obstet Gynecol 2000; 95:24. 20. Knuist, M, Bonsel, GJ, Zondervan, HA, Treffers, PE. Intensification of fetal and maternal surveillance in pregnant women with hypertensive disorders. Int J Gynaecol Obstet 1998; 61:127. 21. Barton, JR, O'Brien, JM, Bergauer, NK, et al. Mild gestational hypertension remote from term: Progression and outcome. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:979. 22. Saudan, P, Brown, MA, Buddle, ML, Jones, M. Does gestational hypertension become pre-eclampsia?. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:1177. 23. Sibai BM: Preeclampsi-Eclampsia. Curr Prob Obstet Gynecol Fertil 1990; 13:1-45 24. Pritchard JA, Cunningham FG, Pritchard SA: The Parkland Memorial Hospital protocol for treatment of eclampsia: Evaluation of 245 cases. Am J Obstet Gynecol 1984; 148:951-963 25. Sibai BM: Preeclampsi-Eclampsia: Maternal and perinatal outcomes. Contemp Obstet Gynecol 1988; 32:109-118. 26. Gedekoh RH, Hayashi TT, MacDonald HM: Eclampsiaat Magee-Womens Hospital, 1970-1980. Am J Obstet Gynecol 1981; 140:860-866 27. James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B. High Risk PregnancyManagement Options. Saunders 2005-third edition 28. Sibai, BM. Treatment of hypertension in pregnant women. N Engl J Med 1996; 335:257. 29. Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grove, D. Expectant management of early onset, severe preeclampsia: maternal outcome. BJOG 2000; 107:1252. 30. Sibai, BM, Akl, S, Fairlie, F, Moretti, M. A protocol for managing severe preeclampsia in the second trimester. Am J Obstet gynecol 1990; 163:733. 31. Haddad, B, Deis, S, Goffinet, F, et al. Maternal and perinatal outcomes during expectant management of 239 severe preeclamptic women between 24 and 33 weeks' gestation. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1590. Tratamentul antihipertensiv n preeclampsie 1. CunninghamFG, Gant NF, Leveno KL, et al: Hypertensive disordersin pregnancy. In Williams Obstetrics, 21^st ed. New York, McGraw-Hill, 2001, pp 567 - 618 2. Report of th eNational Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:S1-S22 3. Lubbe WF: Hypertension in pregnancy: Whom and how to treat. Br J Clin Pharmacol 1987; 24:15S-20S

4. Sibai BM: Treatment of hypertension in pregnant women. N Engl J Med 1996; 335:257-265 5. Haddad, B, Deis, S, Goffinet, F, et al. Maternal and perinatal outcomes during expectant management of 239 severe preeclamptic women between 24 and 33 weeks' gestation. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1590. 6. Cunningham, FG, Lindheimer, MD. Hypertension in pregnancy [see comments]. N Engl J Med 1992; 326:927. 7. Working group report on high blood pressure in pregnancy. National Instititutes of Health, Washington, DC 2000. 390 - 396. 8. The Sixth report of the Joint National Committee on prevention, detection evaluation and treatment ao high blood pressure. Arch Intern Med 1997; 157:2413-2446 (Level III) 9. Lindenstrom, E, Boysen, G, Nyboe, J. Influence of systolic and diastolic blood pressure on stroke risk: a prospective observational study. Am J Epidemiol 1995; 142:1279. 10. Lewington, S, Clarke, R, Qizilbash, N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360:1903. 11. Sibai, BM. Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia. Obstet Gynecol 2003; 102:181. 12. Remuzzi, G, Ruggenenti, P. Prevention and treatment of pregnancyassociated hypertension: What have we learned in the last 10 years? Am J Kidney Dis 1991; 18:285. 13. Martin, JN Jr, Thigpen, BD, Moore, RC, et al. Stroke and severe preeclampsia and eclampsia: a paradigm shift focusing on systolic blood pressure. Obstet Gynecol 2005; 105:246. 14. Sibai, BM, Barton, JR, Akl, S, et al. A randomized prospective comparison of nifedipine and bed rest versus bed rest alone in the management of preeclampsia remote from term. Am J Obstet Gynecol 1992; 167:879. 15. von Dadelszen, P, Magee, LA. Fall in mean arterial pressure and fetal growth restriction in pregnancy hypertension: an updated metaregression analysis. J Obstet Gynaecol Can 2002; 24:941. 16. Montan, S, Ingemarsson, I, Marsal, K, Sjoberg, NO. Randomised controlled trial of atenolol and pindolol in human pregnancy: Effects on fetal hemodynamics. BMJ 1992; 304:946. 17. Butters, L, Kennedy, S, Rubin, PC. Atenolol in essential hypertension during pregnancy. BMJ 1990; 301:587. 18. Lydakis, C, Lip, GY, Beevers, M, Beevers, DG. Atenolol and fetal growth in pregnancies complicated by hypertension. Am J Hypertens 1999; 12:541. 19. Sibai, BM. Chronic hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol 2002; 100:369. 20. Michael CA: The evaluation of labetalol in the treatment of hypertension complicating pregnancy. Br J Clin Pharmacol 1982; 13:127S-131S 21. Mabie WC, Gonzalez AR, Sibai BM, Amon E: A comparative trial of labetalol and hydralazine in the acute management of severe hypertension complicating pregnancy. Obstet Gynecol 1987; 70:328-333

22. Lunell NO, Lewander R, Mamoun I, et al: Uteroplacental blood flow in pregnancy induced hypertension. Scand J Clin Lab Invest Suppl 1984; 169:28-35 23. Magee LA, Elran E, Bull SB, et al: Risks and benefits of betareceptor blockers for pregnancy hypertension: Overview of the randomized trials. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 88:15-26 24. Sibai, BM, Barton, JR, Akl, S, et al. A randomized prospective comparison of nifedipine and bed rest versus bed rest alone in the management of preeclampsia remote from term. Am J Obstet Gynecol 1992; 167:879. 25. Magee, LA, Schick, B, Donnenfeld, AE, et al. The safety of calcium channel blockers in human pregnancy: A prospective multicenter cohort study. Am J Obstet Gynecol 1996; 174:823. 26. Podymow, T, August, P, Umans, JG. Antihypertensive therapy in pregnancy. Semin Nephrol 2004; 24:616. 27. Fenakel, K, Fenakel, G, Appelman, Z, et al. Nifedipine in the treatment of severe preeclampsia. Obstet Gynecol 1991; 77:331. 28. Smith, P, Anthony, J, Johanson, R. Nifedipine in pregnancy. BJOG 2000; 107:299. 29. O'Mailia, JJ, Sander, GE, Giles, TD. Nifedipine-associated myocardial ischemia or infarction in the treatment of hypertensive urgencies. Ann Intern Med 1987; 107:185. 30. Grossman, E, Messerli, FH, Grodzicki, T, Kowey, P. Should a moratorium be placed on sublingual nifedipine capsules given for hypertensive emergencies and pseudoemergencies?. JAMA 1996; 276:1328. 31. Impey, L. Severe hypotension and fetal distress following sublingual administration of nifedipine to a patient with severe pregnancy induced hypertension at 33 weeks. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100:959. 32. Cooper, WO, Hernandez-Diaz, S, Arbogast, PG, et al. Major congenital malformations after first-trimester exposure to ACE inhibitors. N Engl J Med 2006; 354:2443. Tratamentul antihipertensiv al formei acute de HTA - terapia acuta i.v. 1. Magee, LA, Ornstein, MP, von Dadelszen, P. Fortnightly review: management of hypertension in pregnancy. BMJ 1999; 318:1332. 2. Magee, LA, Cham, C, Waterman, EJ, et al. Hydralazine for treatment of severe hypertension in pregnancy: meta-analysis. BMJ 2003; 327:955. 3. American College of Obstetricians and Gynecologists. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. ACOG practice bulletin #33. American College of Obstetricians and Gynecologists, Washington, DC 2002. Obstet Gynecol 2002;. 4. Michael CA: The evaluation of labetalol in the treatment of hypertension complicating pregnancy. Br J Clin Pharmacol 1982; 13:127S-131S 5. Mabie WC, Gonzalez AR, Sibai BM, Amon E: A comparative trial of labetalol and hydralazine in the acute management of severe hypertension complicating pregnancy. Obstet Gynecol 1987; 70:328-333

6. Lunell NO, Lewander R, Mamoun I, et al: Uteroplacental blood flow in pregnancy induced hypertension. Scand J Clin Lab Invest Suppl 1984; 169:28-35 7. Magee LA, Elran E, Bull SB, et al: Risks and benefits of betareceptor blockers for pregnancy hypertension: Overview of the randomized trials. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 88:15-26 8. American College of Obstetrics and Gynecologists: Management of preeclampsia. Technical Bulletin 1986; No 91. 9. Cotton DB, Gonik B, Dorman KF: CArdiovascular alterations in severe pregnancy-induced hypertension seen with intravenously given hydralazine bolus. Surg Gynecol Obstet 1985; 161:240-244 10. Hallak M, Berman RF, Irtenkauf SM, et al: Peripheral magnesium sulfate enters the brain and increases the threshold for hippocampal seizures in rats. Am J Obstet Gynecol 1992; 167:1605-1610 11. Clark SL, Cotton DB: Clinical indications for pulmonar artery catherization in the patient with severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1988; 158:453-458 12. Cotton DB, Longmire S, Jones MM, et al: Cardiovascular alterations in severe pregnancy-induced hypertension: Effects of intravenous nitrogliceryn coupled with blood volume expansion. Am J Obstet Gynecol 1986; 154:10531059 Conduita n criza eclamptic 1. Sibai, BM. Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol 2005; 105:402. 2. Paul, RH, Koh, KS, Bernstein, SG. Changes in fetal heart rate-uterine contraction patterns associated with eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1978; 130:165. 3. Douglas, KA, Redman, CW. Eclampsia in the United Kingdom. BMJ 1994; 309:1395. 4. Brown CEL, Purdy P, Cunningham FG,: Head computed tomographic scans in women with eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1988; 159:915-920 5. Pollak VE, Nettles JB: The kidney in toxemia of pregnancy: A clinical and pathologic study based on renal biopsies. Medicine 1960; 39:469-526 6. Sibai BM: Eclampsia. In Rubin PC (ed): Handbook of Hypertension: Hypertension in Pregnancy. Amsterdam Elsevier 1988, pp 320 - 340. 7. Sibai BM, McCubbin JH, Anderson Gd, et al: Eclampsia Observations from 67 recent cases. Obstet Gynecol 1981; 58: 609 - 613 Terapia anticonvulsivant 1. Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grove, D. Expectant management of early onset, severe preeclampsia: maternal outcome. BJOG 2000; 107:1252. 2. Lucas, MJ, Leveno, KJ, Cunningham, FG. A comparison of magnesium sulphate with phenytoin for the prevention of eclampsia. N Engl J Med 1995; 333:201.

3. Duley, L, Gulmezoglu, AM. Magnesium sulphate versus lytic cocktail for eclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2001; :CD002960. 4. Tuffnell, DJ, Jankowicz, D, Lindow, SW, et al. Outcomes of severe preeclampsia/eclampsia in Yorkshire 1999/2003. BJOG 2005; 112:875. 5. Sibai, BM. Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol 2005; 105:402 6. Sibai, BM. Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned from recent trials. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1520. 7. Hall, DR, Odendaal, HJ, Smith, M. Is the prophylactic administration of magnesium sulphate in women with pre-eclampsia indicated prior to labour?. BJOG 2000; 107:903. 8. Hallak M, Berman RF, Irtenkauf SM, et al: Peripheral magnesium sulfate enters the brain and increases the threshold for hippocampal seizures in rats. Am J Obstet Gynecol 1992; 167:1605-1610 9. Cotton DB, Hallak M, Janusz C, et al: Central anticonvulsant effects of magnesium sulfate on N-methyl-Daspartate-induced seizures. Am J Obstet Gynecol 1993; 168:974-978 10. Hallak M, Berman RF, Irtenkauf SM, et al: Magnesium sulfate treatment decreases N-methyl-D-aspartate receptor binding in the rat brain: An autoradiographic study. J Soc Gynecol Invest 1994; 1:25-30 11. Hallak M, Irtenkauf SM, Cotton DB: Effect of magnesium sulfate on excitatory amino acid receptors in the rat brain: I. N-methyl-D-aspartate recptor channel complex. Am J Obstet Gynecol 1996; 175:575-581 12. Ascarelli, MH, Johnson, V, May, WL, et al. Individually determined postpartum magnesium sulfate therapy with clinical parameters to safely and cost-effectively shorten treatment for pre-eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:952. 13. Isler, CM, Barrilleaux, PS, Rinehart, BK, et al. Repeat postpartum magnesium sulfate administration for seizure prophylaxis: is there a patient profile predictive of need for additional therapy?. J Matern Fetal Neonatal Med 2002; 11:75. 14. Isler, CM, Barrilleaux, PS, Rinehart, BK, et al. Postpartum seizure prophylaxis: using maternal clinical parameters to guide therapy. Obstet Gynecol 2003; 101:66. 15. Fontenot, MT, Lewis, DF, Frederick, JB, et al. A prospective randomized trial of magnesium sulfate in severe preeclampsia: Use of diuresis as a clinical parameter to determine the duration of postpartum therapy. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:1788. 16. Sibai, BM. Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned from recent trials. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1520 17. Pasch T, Schulz V, Hoppelshauser G: Nitroprusside-induced formation of cyanide and its detoxication with thiosulfate during deliberate hypotension. J Cardiovasc Pharmacol 1983; 5:77-85. Protocol de administrare a sulfatului de magneziu

1. Witlin, AG, Sibai, BM. Magnesium sulfate therapy in preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol 1998; 92:883. 2. The eclampsia Trial Collaborative Group: Which anticonvulsant for women with eclampsia? Evidence from the Collaborative Eclampsia trial. LAncet 1995; 345:1455-1463 3. Coetzee EJ, Dommisse J, Anthony J: A randomized controlled trial of intravenous magnesium sulphate versus placebo in management of women with severe preeclampsia. BJOG 1998; 105:300-303 4. Witlin AG, Sibai BM: MAgnesium sulfate therapy in preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol 1998; 92:883-889 5. Lucas MJ, Leveno KJ, Cunningham FG: A comparison of magnesium sulfate with phenytoin for the prevention of eclampsia. N Engl J Med 1995; 333:201-205 6. Slater RM, Wilkox FL, Smith WD, et al: Phenytoin infusion in severe preeclampsia. Lancet 1987; 1:1417-1420. 7. Lubbe WF: Hypertension in pregnancy: Whom and how to treat. Br J Clin Pharmacol 1987; 24:15S-20S 8. 9. Duley, L, Gulmezoglu, AM. Magnesium sulphate versus lytic cocktail for eclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2001; :CD002960. 10. Olah, KS, Redman, CW, Gee, H. Management of severe, early preeclampsia: is conservative management justified?. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993; 51:175. 11. Eisenbud, E, LoBue, CC. Hypocalcemia after therapeutic use of magnesium sulfate. Arch Intern Med 1976; 136:688. 12. Monif, GR, Savory, J. Iatrogenic maternal hypocalcemia following magnesium sulfate therapy. JAMA 1972; 219:1469. 13. Koontz, SL, Friedman, SA, Schwartz, ML. Symptomatic hypocalcemia after tocolytic therapy with magnesium sulfate and nifedipine. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1773. 14. Ganzevoort, JW, Hoogerwaard, EM, van der, Post JA. [Hypocalcemic delirium due to magnesium sulphate therapy in a pregnant woman with preeclampsia]. Ned Tijdschr Geneeskd 2002; 146:1453. 15. American College of Obstetrics and Gynecologists: Management of preeclampsia. Technical Bulletin 1986; No 91. Na terea n sarcinile complicate cu preeclampsie 1. Coppage, KH, Polzin, WJ. Severe preeclampsia and delivery outcomes: Is immediate cesarean delivery beneficial?. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:921. 2. Nassar, AH, Adra, AM, Chakhtoura, N, et al. Severe preeclampsia remote from term: labor induction or elective cesarean delivery?. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:1210. 3. Alexander, JM, Bloom, SL, McIntire, DD, Leveno, KJ. Severe preeclampsia and the very low birth weight infant: is induction of labor harmful?. Obstet Gynecol 1999; 93:485.

4. Pritchard JA, Cunningham FG, Pritchard SA: The Parkland Memorial Hospital protocol for treatment of eclampsia: Evaluation of 245 cases. Am J Obstet Gynecol 1984; 148:951-963 5. Dildy GA, Cotton DB, Phelan JP: Compications of pregnancy-induced hypertension. In Clark SL, Cotton DB, Hankins GDV, Phelan JP (eds): Critical Care Obstetrics, 2nd ed. Oxford, Blackwell, 1991, pp 251 - 288 6. Report of the National Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:S1-S22 7. Cunningham FG, Grant NF, Leveno KJ, et al (eds): Hypertensive disorders in pregnancy. In Williams Obstetrics, 21^st ed. New York, McGraw-Hill, 2001, pp 567 - 618 8. Asling JH: Hypotension after regional anesthesia. In Shnider SM (ed): Obstetrical Anesthesia: Current Concepts and Practice. Baltimore, Williams & Wilkins, 1970, pp 158 - 163 9. Clark RB, Thompson DS, Thompson CH: Prevention of spinal hypotension associated with cesarean section. Anesthesiology 1976; 45:670-674 10. Moore TR, Key TC, Reisner LS, Resnik R: Evaluation of the use of continous lumbar epidural anesthesia for hypertensive pregnant woman in labor. Am J Obstet Gynecol 1985; 152:404-412 11. Hodgkinson R, Husain FJ, Hayashi RH: Systemic and pulmonary blood pressure during cesarean section in parturients with gestational hypertension. Can Anaesth Soc J 1980; 27:389-393 12. Newsome LR, Bramwell RS, Curling PE: Severe preeclampsia: Hemodynamic effects of lumbar epidural anesthesia. Anesth Analg 1986; 65:3136 13. Wheeler AS, Harris BA: Anesthesia for pregnancy-induced hypertension. Clin Perinatol 1982; 9:95-111 14. Mayan, H, Hourvitz, A, Schiff, E, Farfel, Z. Symptomatic hypocalcaemia in hypermagnesaemia-induced hypoparathyroidism, during magnesium tocolytic therapy--possible involvement of the calcium-sensing receptor. Nephrol Dial Transplant 1999; 14:1764. 15. Jenkins, SM, Head, BB, Hauth, JC. Severe preeclampsia at less than 25 weeks of gestation: Maternal and neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:790. 16. Martin, JN Jr, Thigpen, BD, Moore, RC, et al. Stroke and severe preeclampsia and eclampsia: a paradigm shift focusing on systolic blood pressure. Obstet Gynecol 2005; 105:246. 17. Chang, EY, Menard, MK, Vermillion, ST, et al. The association between hyaline membrane disease and preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:1414. 18. WHO Department of Reproductive Health and Research - Managing Complications in Pregnancy and Childbirth 2005 S34-S50 Monitorizare i Urm rire

1. Higgins, JR, Walshe, JJ, Halligan, A, et al. Can 24-hour ambulatory blood pressure measurement predict the development of hypertension in primigravidae?. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104:356. 2. Barton, JR, Stanziano, GJ, Sibai, BM. Monitored outpatient management of mild gestational hypertension remote from term. Am J Obstet Gynecol 1994; 170:765. 3. Tuffnell, DJ, Lilford, RJ, Buchan, PC, et al. Randomised controlled trial of day care for hypertension in pregnancy. Lancet 1992; 339:224. 4. Barron, WM, Heckerling, P, Hibbard, JU, Fisher, S. Reducing unnecessary coagulation testing in hypertensive disorders of pregnancy. Obstet Gynecol 1999; 94:364. 5. Thornton JG, Lilford RJ: Do we need randomized trials of antenatal tests of fetal wellbeing? Br J Obstet Gynaecol 1993; 100:197-200 6. Bricker L, Neilson JP: Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks): Cochrane Review. In The Cochrane Library, Issue 3. Oxford, UK, Update Software, 2003 7. Chauban SP, Sanderson M, Hendrix NW, et al: Perinatal outcome and amniotic fluid index in the antepartum and intrapartum: A meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1999; 181:1473-1478 8. Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grove, D. Expectant management of early onset, severe preeclampsia: maternal outcome. BJOG 2000; 107:1252. 9. Sibai, BM, Akl, S, Fairlie, F, Moretti, M. A protocol for managing severe preeclampsia in the second trimester. Am J Obstet gynecol 1990; 163:733. 10. Haddad, B, Deis, S, Goffinet, F, et al. Maternal and perinatal outcomes during expectant management of 239 severe preeclamptic women between 24 and 33 weeks' gestation. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1590. 11. Bricker L, Neilson JP: Routine Doppler ultrasound in pregnancy: Cochrane Review. In: The Cochrane Library, Issue 3. Oxford, UK, Update Software, 2003. 12. Karsdorp VH, van Vugt JM, Van Geijn HP, et al: Clinical significance of absent or reversed end diastolic velocity waveforms in umbilical artery. Lancet 1994; 344:1664-1668 13. Pattinson RC, Norman K, Odendaal HJ, et al: The role of Doppler velocity waveforms in the management of high risk pregnancies. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101:114-120 14. Todros T, Ronco G, Fianchino O, et al: Accuracy of the umbilical arteries Doppler flow velocity waveforms in detecting adverse perinatal outcomes in a high risk population. Acta Obstet Gynecol Scand 1996; 75:113-119 15. Alfirevic Z, Neilson JP: Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies: Systematic review with metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:13791387 16. Goffinet F, Paris-Llado J, Nisand I, Breart G: Umbilical artery Doppler velocimetry in unselected and low risk pregnancies: A review of randomised controlled triald. Br Obstet Gynaecol 1997; 104:425-430 ANEXE

1.1 Grade de recomandare i nivele ale dovezilor 1.2 Medicamente utilizate n tratamentul hipertensiunii indus de sarcin 1.1 Grade de recomandare i nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea t riei aplicate gradelor de recomandare
______________________________________________________________________________ | Standard | Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie | | | urmate n cvasitotalitatea cazurilor, excep iile fiind rare i | | | greu de justificat. | |_____________|________________________________________________________________| | Recomandare | Recomand rile prezint un grad sc zut de flexibilitate, nu au | | | for a standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest | | | lucru trebuie justificat ra ional, logic i documentat. | |_____________|________________________________________________________________| | Op iune | Op iunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei | | | conduite, indicnd faptul c mai multe tipuri de interven ii | | | sunt posibile i c diferi i medici pot lua decizii diferite. | | | Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit | | | justificare. | |_____________|________________________________________________________________| Tabel 2. Clasificarea puterii tiin ifice a gradelor de recomandare ______________________________________________________________________________ | Grad A | Necesit cel pu in un studiu randomizat i controlat ca parte a| | | unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei | | | recomand ri (nivele de dovezi Ia sau Ib). | |_____________|________________________________________________________________| | Grad B | Necesit existen a unor studii clinice bine controlate, dar nu | | | randomizate, publicate pe tema acestei recomand ri (nivele de | | | dovezi IIa, IIb sau III). | |_____________|________________________________________________________________| | Grad C | Necesit dovezi ob inute din rapoarte sau opinii ale unor | | | comitete de exper i sau din experien a clinic a unor exper i | | | recunoscu i ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV). | | | Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile | | | direct acestei recomand ri. | |_____________|________________________________________________________________| | Grad E | Recomand ri de bun practic bazate pe experien a clinic a | | | grupului tehnic de elaborare a acestui ghid. | |_____________|________________________________________________________________| Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi ______________________________________________________________________________ | Nivel Ia | Dovezi ob inute din meta-analiza unor studii randomizate i | | | controlate. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel Ib | Dovezi ob inute din cel pu in un studiu randomizat i | | | controlat, bine conceput. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel IIa | Dovezi ob inute din cel pu in un studiu clinic controlat, f r | | | randomizare, bine conceput. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel IIb | Dovezi ob inute din cel pu in un studiu quasi-experimental bine| | | conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de | | | cercetare. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel III | Dovezi ob inute de la studii descriptive, bine concepute. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel IV | Dovezi ob inute de la comitete de exper i sau experien | | | clinic a unor exper i recunoscu i ca autoritate n domeniu. | |_____________|________________________________________________________________|

1.2 Medicamente utilizate n tratamentul hipertensiunii indus de sarcin

______________________________________________________________________________ | Numele medicamentului | Magnesii sulfas | |_______________________|______________________________________________________| | Indica ii | Criza eclamptic | | | Preeclampsie sever | | | Edem cerebral | | | Tulbur ri de iriga ie cerebral | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru adul i | Se administreaz 4 - 6 g i.v. lent doz de nc rcare | | | urmat de doz de ntre inere de 2 - 3 g/or | | | | | | Protocol Pritchard: | | | Doza ini ial de nc rcare: 4 g (20 ml solu ie 20%) | | | i.v. lent, n timp de 4 minute, urmat de: cte 5 g | | | (10 ml solu ie 50%) injectabil intramuscular profund,| | | n fiecare fes . | | | n cazul n care convulsiile persist , dup 15 min. | | | de la administrarea dozei de nc rcare se | | | administreaz din nou o doz de 2 g n decurs de | | | 2 min. | | | Doza de ntre inere: 5 g (10 ml solu ie 50%) i.m. la | | | interval de 4 ore, alternativ. | | | | | | Protocol Sibai: | | | Doza de nc rcare: 6 g i.v. (60 ml solu ie 20%) n | | | decurs de 20 minute. | | | Doza de ntre inere: 2 - 3 g/or i.v. | | | n cazul reapari iei convulsiilor se administreaz | | | 2 - 4 g bolus i.v. n decurs de 5 min | | | | | | Timp de 24 ore de la ultima criz convulsiv : | | | P.e.v. cu Magnesii sulfas 20% n ritmul 1 - 2 g/or , | | | timp de 24 ore de la ultima criz convulsiv | | | sau | | | cte 5 g injectabil intramuscular profund, n fiecare| | | fes urmat de o doz de ntre inere de 5 g | | | intramuscular, la 4 ore. | | | | | | Recuren e ale convulsiilor n timp ce pacienta se | | | afl sub tratament cu Magnesii sulfas: se recomand | | | administrarea unui nou bolus de Magnesii sulfas 20%, | | | 2 g/15 - 20 minute i.v. | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Reac ii alergice anterioare | | | Boala Addison | | | Hepatit | | | Miastenia gravis | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Administrat mpreun cu Nifedipinum accentueaz | | | blocada neuromuscular | | | Poten eaz efectele hipnoticelor i sedativelor | | | Accentueaz efectul toxic al Ritodrinum-ului | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin | Categoria A | | | Traverseaz cu u urin bariera fetoplacentar | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Pruden n cazul disfunc iilor renale | | | Condi ii de administrare: reflex patelar prezent, | | | respira ii > 12/min, diurez > 100 ml/4 ore | | | Reac ii adverse: transpira ie, ro ea , c ldur , | | | sc derea TA, gre uri, v rs turi, cefalee, tulbur ri | | | vizuale, palpita ii, sl biciune muscular | | | Toxicitatea Mg: 8 - 10 mEq/l: dispari ia reflexelor | | | osteotendinoase, 10 - 15 mEq/l: paralizie | | | respiratorie, 20 - 25 mEq/l: stop cardiac | |_______________________|______________________________________________________| | |

|______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | Hydralazinum | |_______________________|______________________________________________________| | Indica ii | Asigur controlul HTA n 95% din cazurile de | | | eclampsie | | | Vasodilatator cu ac iune direct asupra arteriolelor | | | Amelioreaz perfuzia uterin | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru adul i | 5 mg. i.v. n decurs de 15 - 20 min. SAU 5 mg/i.v. n| | | 1 - 2 min. apoi (dup 20 min.) 5 - 10 mg bolus pn | | | la o doz maxim de 20 mg. | | | Efectul apare n 15 min. efectul maxim se ob ine n | | | 30 - 60 min. | | | Durata de ac iune: 4 - 6 ore | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Hipersensibilitate dovedit | | | Stenoz mitral | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Cre te toxicitatea IMAO i a betablocantelor | | | Indometacinul scade efectul Hydralazinum | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin | Categoria C | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Precau ie n disfunc iile miocardice, boli | | | coronariene | |_______________________|______________________________________________________| | | |______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | Diazepamum | |_______________________|______________________________________________________| | Indica ii | Tratamentul crizei eclamptice cu condi ia existen ei | | | unui acces rapid la intuba ia orotraheal | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru adul i | 5 mg i.v. n 60 de secunde | | | SAU 0,1 - 3 mg/Kgc n 60 sec. (Doza maxim : 30 mg) | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Hipersensibilitate dovedit | | | Glaucom cu unghi nchis | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Poten eaz efectul benzodiazepinelor, al | | | fenotiazinelor, al barbituricelor i al alcoolului | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin | Categoria D | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Poate determina stop cardiorespirator matern i fatal| | | atunci cnd este administrat rapid, depresie | | | respiratorie la nou-n scut, hipotonie | |_______________________|______________________________________________________| | | |______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | Phenytoinum | |_______________________|______________________________________________________| | Indica ii | Criza convulsiv eclamptic cu condi ia monitoriz rii| | | cardiace (determin bradicardie i hipotensiune) | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru adul i | Doz de nc rcare de 10 mg/kg (ritm maxim: | | | 50 mg/min), urmat de o doz de ntre inere de | | | 5 mg/kg, la 2 ore de la administrarea dozei de | | | nc rcare | | | SAU 20 mg/kgc iv | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Hipersensibilitate cunoscut | | | Bloc sinoatrial | | | Bloc atrioventricular gradul III | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Poate diminua efectele contraceptivelor orale, | | | corticosteroizilor, doxiciclinei, estrogenilor | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin | Categoria D | |_______________________|______________________________________________________|

| Aten ie! | Doza trebuie ajustat n cazul disfunc iilor hepatice| | | Stop cardiac la administrarea rapid | |_______________________|______________________________________________________| | | |______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | Labetalolum | |_______________________|______________________________________________________| | Indica ii | Alfa i betablocant neselectiv, folosit n | | | tratamentul crizei eclamptice | | | Nu determin hipoperfuzie uterin . Nu se asociaz cu | | | restric ie de cre tere. | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru adul i | IV: Se administreaz 20 mg doza ini ial bolus apoi | | | doza se cre te progresiv pn la un maxim total de | | | 300 mg (ex.: 20 mg - 40 mg - 80 mg - 80 mg - 80 mg) | | | SAU 20 mg i.v. bolus, apoi doze de 20 - 80 mg la | | | interval de 10 min. pn la ob inerea efectului sau | | | pn la o doz total de 220 - 300 mg | | | Poate fi administrat i n perfuzie continu | | | (1 mg/kgc/or ) SAU 1 - 2 mg/min. | | | Efectul hipotensor apare n 5 min. este maxim n | | | 10 - 20 de min. i dureaz ntre 45 min. - 6 ore | | | Oral: 100 mg de 2 ori/zi. Doza maxim 2400 mg/zi | | | (800 mg p.o. de 3 x/zi) | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Hipersensibilitate documentat | | | Soc cardiogen, edem pulmonar, bradicardie, | | | blocatrioventricular, insuficien cardiac | | | decompensat , astm bron ic | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Scade efectul diureticelor i creste toxicitatea | | | Methotrexatumului, Lithiumului, salicila i | | | Diminu tahicardia produs de administrarea | | | Nifedipinum-ului | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin | Categoria C | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Doza trebuie ajustat n cazul insuficien ei hepatice| |_______________________|______________________________________________________| | | |______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | Nifedipinum | |_______________________|______________________________________________________| | Indica ii | Blocant al canalelor de calciu, vasodilatator | | | arteriolar puternic, indicat n tratamentul | | | hipertensiunii induse de sarcin | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru adul i | Comprimate de 10 mg 30 - 90 mg p.o./zi cu | | | posibilitatea cre terii dozei la intervale de | | | 7 - 14 zile pn la doza maxim 120 mg/zi | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Hipersensibilitate documentat la Nifedipinum | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Betablocante, opioide, blocan i H_2 | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin | Categoria C | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Poate determina hipotensiune sever , poate favoriza | | | apari ia edemelor membrelor inferioare | | | De evitat n sarcinile cu RCIU sever | |_______________________|______________________________________________________| | | |______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | Methyldopum | |_______________________|______________________________________________________| | Indica ii | Antihipertensiv de tip central, considerat de prim | | | linie n tratamentul hipertensiunii induse de sarcin | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru adul i | Oral 250 mg de 2 sau 3 ori/zi, doza maxim 3 g/zi | |_______________________|______________________________________________________|

| Contraindica ii | Hipersensibilitate documentat | | | Hepatit acut | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Barbiturice, fier, IMAO, simpatomimetice, | | | fenotiazine, betablocante | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin | Categoria B | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Poate induce somnolen | | | Se recomand pruden la pacientele cu disfunc ie | | | renal | |_______________________|______________________________________________________| | | |______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | Nitroprusiatum | |_______________________|______________________________________________________| | Indica ii | Reduce rezisten a periferic prin ac iune direct | | | asupra muscularei arteriolare i venoase | | | Antihipertensiv cu ac iune rapid i de scurt durat | | | Rezervat cazurilor refractare la tratament | |_______________________|______________________________________________________| | Doza | Doz : 0,25 mcg/kg/min pev continu SAU | | | 0,25 - 0,5 mcg/Kg/min., timp de maxim 4 ore | | | Doz maxim : 5 mcg/kg/min. | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Hipersensibilitate la Nitroprusiatum | | | Fibrila ie atrial , flutter atrial | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Precau ie n cazul asocierii cu blocante | | | neuromusculare (accentueaz efectul) | | | Poate determina colita pseudo-membranoas | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcina | Categoria C | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Administrat > 4 ore exist riscul intoxica iei fetale| | | cu cianuri | | | Se recomand doze mai mici la pacientele cu | | | disfunc ie hepatic , renal , hipotiroidism | |_______________________|______________________________________________________| | | |______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | Verapamilum | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru adul i | Oral: 40 - 80 mg p.o. sau de 3 ori/zi | | | I.V. 5 - 10 mg. urmat de o nou doz de 5 - 10 mg | | | dup 15 - 30 de min. dac tensiunea nu scade | | | suficient | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Hipersensibilitate dovedit | | | Bloc atrioventricular grad III, SSS (sick sinus | | | sindrom), hipotensiune (TA_S sub 90 mm Hg) | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Carbamazepinum, Digoxinum, Ciclosporinum, | | | Amiodaronum, betablocante, Cimetidinum, Theophyllinum| |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin | Categoria B | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Poate determina cre terea tranzitorie a | | | transaminazelor, a fosfatazei alcaline sau a | | | bilirubinei | | | Doze sc zute la pacientele cu insuficien hepatic | |_______________________|______________________________________________________| | | |______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | Diltiazemum | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru adul i | 60 mg p.o. de 3 ori/zi | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Hipersensibilitate la oricare dintre componen ii | | | produsului; |

| | Blocul atrioventricular grad II sau III, | | | Boala nodului sinusal | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Carbamazepinum, Digoxinum, Cimetidinum | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin | Categoria C | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Insuficien hepatic ; insuficien renal ; | | | Pruden la oferi i persoane cu activit i de | | | precizie | |_______________________|______________________________________________________| | | |______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | Diazoxid | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru adul i | 15 mg i.v. din 3 n 3 min. pn la o doz maxim de | | | 300 mg | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Hipersensibilitate la oricare dintre componen ii | | | produsului; la Sulfonamide sau diuretice tiazidice; | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Nu sunt precizate | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin | Categoria C | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Se asociaz cu sc derea brusc a tensiunii arteriale | | | i poate determina suferin fetal acut | |_______________________|______________________________________________________| | | |______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | Amobarbitalum | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru adul i | 250 mg i.v./3 - 5 min. | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Alergie sau intoleran la barbiturice, porfirie | | | hepatic acut , insuficien respiratorie, hepatic | | | sau renal | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Pruden la asocierea cu alte deprimante de tip | | | central, b uturi alcoolice, | | | Poate sc dea eficacitatea anticoagulantelor | | | cumarinice, estroprogestativelor | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin | Categoria D | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Poate determina toleran i dependen | |_______________________|______________________________________________________|

ANEXA 2
______________________________________________________________________________ | Profilaxia cu antibiotice n obstetric -ginecologie | |______________________________________________________________________________|

Cuprins 1 Introducere 2 Scop 3 Metodologie de elaborare 3.1 Etapele procesului de elaborare 3.2 Principii 3.3 Data reviziei 4 Structur 5 Evaluare i diagnostic

5.1 Evaluarea riscului endocarditei bacteriene 6 Conduit 6.1 Profilaxia endocarditei bacteriene n interven iile ginecologice 6.2 Profilaxia endocarditei bacteriene n interven iile obstetricale 6.3 Profilaxia cu antibiotice recomandat endocarditei bacteriene 6.4 Profilaxia cu antibiotice ginecologic n absen a riscului de endocardit bacterian 6.4.1 Histerectomia abdominal sau vaginal 6.4.2 Miomectomia 6.4.3 Chistectomia, anexectomia, ovarectomia (clasic sau laparoscopic ) 6.4.4 Opera ii radicale pentru cancer din sfera genital (ovar, endometru, col, vulv , vagin) 6.4.5 Opera ii pentru cancerul mamar (tratament conservator sau mastectomie) 6.4.6 Histerosalpingografie 6.4.7 ntreruperea electiv a cursului sarcinii 6.5 Profilaxia cu antibiotice obstetrical n absen a riscului de endocardit bacterian 6.5.1 Opera ia cezarian 6.5.2 Ruptura prematur i precoce a membranelor amniotice 6.5.3 Opera ia cezarian n caz de corioamniotit 6.5.4 Curetaj uterin post-partum (hemoragie n periodul IV sau endometrit post-partum) 6.5.5 Alte proceduri 7 Urm rire i monitorizare 7.1 Paciente internate n sec ia de Ginecologie 7.2 Pacientele internate n sec ia Obstetric 8 Aspecte administrative 9 Bibliografie Anexe 2.1. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor 2.2. Medicamente utilizate n profilaxia cu antibiotice n obstetric i ginecologie Disclaimer Ghidurile clinice pentru Obstetric i Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii n ngrijirea pacientelor cu afec iuni ginecologice i obstetricale. Ele prezint recomand ri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de c tre medicii obstetricieni/ginecologi i de alte specialit i, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea pacientelor cu afec iuni ginecologice i obstetricale. De i ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu inten ioneaz s nlocuiasc

ra ionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un proces integrativ care trebuie s ia n considerare circumstan ele individuale i op iunea pacientului, precum i resursele, caracterele specifice i limit rile institu iilor de practic medical . Se a teapt ca fiecare practician care aplic recomand rile n scopul diagnostic rii, definirii unui plan terapeutic sau de urm rire, sau al efectu rii unei proceduri clinice particulare s utilizeze propriul ra ionament medical independent n contextul circumstan ial clinic individual, pentru a decide orice ngrijire sau tratament al pacientei n func ie de particularit ile acesteia, op iunile diagnostice i curative disponibile. Institu iile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informa ia con inut n ghid s fie corect , redat cu acurate e i sus inut de dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cuno tin elor medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informa ia con inut n ghid este n totalitate corect i complet . Recomand rile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abord rile terapeutice acceptate n momentul actual. n absen a dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul exper ilor din cadrul specialit ii. Totu i, ele nu reprezint n mod necesar punctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflect n mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre diferen de protocoale, nu sunt gndite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urm ririi unui caz, sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a pacientului. Varia ii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstan elor individuale i op iunii pacientului, precum i resurselor i limit rilor specifice institu iei sau tipului de practic medical . Acolo unde recomand rile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, iar motivele modific rilor trebuie justificate detaliat. Institu iile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacurate e, informa ie perceput eronat, pentru eficacitatea clinic sau succesul oric rui regim terapeutic detaliat n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu i asum responsabilitatea nici pentru informa iile referitoare la produsele farmaceutice men ionate n acest ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate specific prin intermediul surselor independente i s confirme c informa ia con inut n recomand ri, n special dozele medicamentelor, este corect . Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al m rcii sau al produc torului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fa de altele similare care nu sunt men ionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promov rii unui produs.

Opiniile sus inute n aceast publica ie sunt ale autorilor i nu reprezint n mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Popula ie sau ale Agen iei Elve iene pentru Cooperare i Dezvoltare. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu . Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro. Ghidurile clinice pentru obstetric i ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic i financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Popula ie i al Agen iei Elve iene pentru Cooperare i Dezvoltare, n cadrul proiectului RoNeoNat. Grupul de Coordonare a elabor rii ghidurilor Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului S n t ii Publice Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, pre edinte Profesor Dr. Radu Vl d reanu, secretar Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia Profesor Dr. Vlad I. Tica, pre edinte Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia Profesor Dr. Florin Stamatian, pre edinte Casa Na ional de Asigur ri de S n tate Dr. Roxana Radu, reprezentant Pre edinte - Profesor Dr. Florin Stamatian Co-pre edinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar - Profesor Dr. Radu Vl d reanu Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului Coordonator Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Scriitor Dr. Laura Giurc neanu Membri Profesor Dr. Dimitrie Nanu Dr. Ilinca Gussi Dr. Mircea Preda Dr. Doina Mih ilescu Integrator Dr. Alexandru Epure Evaluatori externi

Profesor Dr. Bogdan Marinescu Profesor Dr. Radu Vl d reanu Abrevieri DIU dispozitiv intrauterin i.m. intramuscular i.v. intravenos kgc kilograme corp SGA streptococ grup A SGB streptococ grup B DSA defect de sept interatrial DSV defect de sept interventricular mil milioane UI unit i interna ionale 1 INTRODUCERE Interven iile ginecologice care comport un risc semnificativ al infec iei postoperatorii includ histerectomia vaginal , histerectomia abdominal , tratamentul chirurgical al abcesului sau inflama iei pelviene, cazuri selectate de ntrerupere a sarcinii i chirurgia radical asociat cancerelor din sfera genital . Majoritatea celorlalte procedee ginecologice sunt considerate "aseptice" i prezint un risc sc zut (< 5%) de infec ie post-operatorie a pl gii. (1) Dintre acestea fac parte interven iile limitate la abdomen, spa iul Retzius, perineu i vagin. Sunt propuse urm toarele linii orientative pentru profilaxia antibiotic n cazul interven iilor ginecologice: (2) - Opera ia trebuie s comporte un risc semnificativ de infec ie postoperatorie - Opera ia trebuie s implice o contaminare bacterian considerabil - Antibioticul ales pentru profilaxie trebuie s fie eficient asupra majorit ii microorganismelor infectante - Antibioticul trebuie s fie prezent n esuturi n momentul contamin rii - Trebuie administrat cea mai scurt cur posibil de profilaxie antibiotic - Antibioticul profilactic ales nu trebuie s coincid cu cel considerat n tratamentul unei posibile infec ii postoperatorii - Riscul complica iilor profilaxiei antibiotice trebuie s fie sc zut Ghidul clinic pentru profilaxia cu antibiotice n obstetric i ginecologie este conceput la nivel na ional. Ghidul clinic pentru obstetric i ginecologie pe tema profilaxiei cu antibiotice precizeaz standardele, principiile i aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unit ii sanitare n care activeaz . Ghidurile clinice pentru obstetric i ginecologie sunt mai rigide dect protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectnd nivele de dovezi tiin ifice, t rie a afirma iilor, grade de recomandare.

Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate. 2 SCOP Scopul acestui ghid este de a standardiza administrarea antibioterapiei profilactice n vederea sc derii num rului de infec ii postoperatorii. Prezentul Ghid clinic pentru profilaxia cu antibiotice n obstetric -ginecologie se adreseaz personalului de specialitate obstetric -ginecologie, dar i personalului medical din alte specialit i (anestezie, neonatologie, medicina de familie) ce se confrunt cu problematica profilaxiei cu antibiotice. Prezentul Ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este elaborat pentru satisfacerea urm toarelor deziderate: - cre terea calit ii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale - referirea la o problem cu mare impact pentru starea de s n tate sau pentru un indicator specific - reducerea varia iilor n practica medical (cele care nu sunt necesare) - reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice - aplicarea eviden elor n practica medical ; diseminarea unor nout i tiin ifice - integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare) - cre terea ncrederii personalului medical n rezultatul unui act medical - ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni - ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului - ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i de asistente - ghidul permite structurarea documenta iei medicale - ghidul permite oferirea unei baze de informa ie pentru analize i compara ii - armonizarea practicii medicale romne ti cu principiile medicale interna ional acceptate Se prevede ca acest ghid s fie adaptat la nivel local sau regional. 3 METODOLOGIE DE ELABORARE 3.1 Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicit rii Ministerului S n t ii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetric -ginecologie, Fondul ONU pentru Popula ie (UNFPA) a organizat n 8 septembrie 2006 la Casa ONU o ntlnire a institu iilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetric -ginecologie. A fost prezentat contextul general n care se desf oar procesul de redactare a ghidurilor i implicarea diferitelor institu ii. n cadrul ntlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru i au fost agreate responsabilit ile pentru fiecare institu ie implicat . A fost aprobat lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetric -ginecologie i pentru fiecare ghid au fost aproba i coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect. n data de 14 octombrie 2006, n cadrul Congresului Societ ii de Obstetric i Ginecologie din Romnia a avut loc o sesiune n cadrul c reia au fost prezentate,

discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborare i formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componen a Grupului Tehnic de Elaborare, incluznd un scriitor i o echip de redactare, precum i un num r de exper i externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea i integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declara ii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contracta i i instrui i asupra metodologiei redact rii ghidurilor, dup care au elaborat prima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului. Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va n elege medicul de specialitate Obstetric -Ginecologie, c ruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enun at n clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilit ii actului medical. Dup verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat pentru ghiduri i formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimis pentru revizia extern la exper ii selecta i. Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat dup caz comentariile i propunerile de modificare f cute de recenzorii externi i au redactat versiunea 3 a ghidului. Aceast versiune a fost prezentat i supus discu iei detaliate punct cu punct n cadrul unor ntlniri de Consens care au avut loc la Sinaia n perioada 2 - 4 februarie 2007 i la sediul UNFPA, n data de 30 martie 2007, cu sprijinul Agen iei pentru Cooperare i Dezvoltare a Guvernului Elve ian (SDC) i a Fondului ONU pentru Popula ie (UNFPA). Participan ii la ntlnirile de Consens sunt prezenta i n anexa 1. Ghidurile au fost dezb tute punct cu punct i au fost agreate prin consens din punct de vedere al con inutului tehnic, grad rii recomand rilor i formul rii. Evaluarea final a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree elaborat de Organiza ia Mondial a S n t ii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de c tre Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului S n t ii Publice, Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romnia i Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul S n t ii Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia n data de 7 august 2007. 3.2 Principii Ghidul clinic pentru profilaxia cu antibiotice n obstetric -ginecologie a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elabor rii ghidurilor i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiin ifice, iar pentru fiecare afirma ie a fost furnizat o explica ie bazat pe nivelul dovezilor i a fost

precizat puterea tiin ific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirma ie a fost precizat al turat t ria afirma iei (Standard, Recomandare sau Op iune) conform defini iilor din anexa 2. 3.3 Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit n 2009 sau n momentul n care apar dovezi tiin ifice noi care modific recomand rile f cute. 4 STRUCTUR Acest ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este structurat n 4 capitole specifice temei abordate: - Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic - Conduit (preven ie i tratament) - Urm rire i monitorizare - Aspecte administrative 5 EVALUARE I DIAGNOSTIC
5.1 Evaluarea riscului endocarditei bacteriene Standard | Medicul trebuie s evalueze riscul endocarditei | bacteriene. (1, 2, 3) C C

> Standard | Medicul trebuie s cunoasc faptul c riscul de a | dezvolta endocardit bacterian este n strns | leg tur cu: (2) | - riscul bacteriemiei | - leziunea cardiac existent

> Recomandare | Se recomand medicului s aib n vedere urm toarele | categorii de risc pentru endocardit bacterian . (3) >> Standard | Urm toarele situa ii trebuie considerate de medic ca | fiind cu risc crescut de endocardit bacterian : (3) | - proteze valvulare cardiace | - endocardita bacterian anterioar | - malforma ii cardiace congenitale cianogene majore: | - ventricul unic | - transpozi ie de vase mari | - tetralogia Fallot (Cardiopatie congenital care | asociaz defect septal ventricular larg, stenoz | a arterei pulmonare, hipertrofia ventriculului | drept i pozi ia defectuoas a aortei, c lare pe | septul interventricular) | - unturi pulmonare operatorii >> Standard | Urm toarele situa ii trebuie considerate de medic ca | fiind cu risc intermediar de endocardit bacterian : | (3) | - malforma iile cardiace (exceptnd cele men ionate | anterior) | - afec iuni cardiace dobndite - reumatism articular | - cardiomiopatie hipertrofic | - prolaps valv mitral cu/f r regurgita ie >>> Standard | Urm toarele situa ii trebuie considerate de medic ca | fiind cu risc sc zut de endocardit bacterian : (3) | - defect izolat de sept interatrial | - tratament chirurgical al: A

| - DSA | - DSV | - duct arterial persistent | - bypass coronarian | - prolaps al valvei mitrale f r regurgitare | - sulfuri cardiace func ionale | - sindromul Kawasaki f r disfunc ie valvular | (vasculit autoimun , sindrom adeno-cutaneo-mucos, | ce afecteaz copiii cu vrsta mai mic de 5 ani, se | asociaz frecvent cu afectare cardiac , n special | anevrism coronarian) | - puseu reumatoid f r afectare valvular | - pace-maker

6 CONDUIT
6.1 Profilaxia endocarditei bacteriene n interven iile ginecologice Standard | Medicul trebuie s efectueze profilaxia endocarditei A | bacteriene tuturor pacientelor cu risc crescut i | intermediar, pentru toate procedurile ginecologice cu | excep ia: | - coniza ie | - curetaj (pentru sarcin sau biopsic) | - sterilizare chirurgical (clasic sau laparoscopic ) | - inser ie/extrac ie DIU Argumentare Aceste proceduri ginecologice nu determin | Ib bacteriemie semnificativ . (1) | Recomandare | Se recomand medicului s nu efectueze profilaxie cu | antibiotice pentru pacientele cu risc sc zut pentru | endocardit bacterian indiferent de interven ia la | care este supus pacienta. (1) 6.2 Profilaxia endocarditei bacteriene n interven iile obstetricale Recomandare | Se recomand medicului s nu efectueze profilaxia de | rutin a endocarditei bacteriene n cazul na terii: | - pe cale vaginal | sau | - prin opera ie cezarian necomplicat Argumentare Bacteriemia este sc zut pe parcursul na terii | IV vaginale/cezarienei necomplicate. (1) | Recomandare | Se recomand medicului s efectueze profilaxia | antibiotic doar la pacientele cu risc crescut i | intermediar de endocardit , cnd se suspecteaz | bacteriemie semnificativ pe parcursul na terii | vaginale/cezarienei. (1) 6.3 Profilaxia cu antibiotice recomandat endocarditei bacteriene Standard | n situa iile cu risc crescut de endocardit A | bacterian medicul trebuie s indice administrarea: | (1, 2) | - cu 30' nainte de nceperea interven iei: | - Ampicillinum 2 g intramuscular (i.m.)/intravenos | (i.v.) | plus | - Gentamicinum 1,5 mg/Kg (maximum 120 mg) i.v. | - apoi la 6 h | - Ampicillinum 1 g i.m./i.v. | sau | - Amoxicillinum 1 g oral | n situa iile cu risc crescut de endocardit A C C C

> Standard

| bacterian i alergie la Ampicillinum/Amoxicillinum | medicul trebuie s indice administrarea: (1, 2) | - n decurs de 1 - 2 h preoperator: | - Vancomycinum 1 g i.v. | - apoi cu 30' nainte de nceperea opera iei: | - Gentamicinum 1,5 mg/Kgc i.v./i.m. | (maximum 120 mg) Standard | n situa iile cu risc intermediar de endocardit | bacterian medicul trebuie s indice administrarea: | (1, 2) | - cu 1 or nainte de procedur | - Amoxicillinum 2 g oral | sau | - cu 30' nainte de opera ie | - Ampicillinum 2 g i.m./i.v. C

> Standard | n situa iile cu risc intermediar de endocardit C | bacterian i alergie la Ampicillinum/Amoxicillinum | medicul trebuie s indice administrarea: | - n decurs de 1 - 2 h de | - Vancomycinum 1 g i.v. | terminat cu 30' nainte de nceperea opera iei Argumentare Vancomycinum necesit un timp mai lung pentru p trunderea n esuturi. (1, 2) | 6.4 Profilaxia cu antibiotice ginecologic n absen a riscului de endocardit bacterian Standard | Medicul trebuie s in seama de tipul de procedur E | ginecologic , atunci cnd indic profilaxia cu | antibiotice, n cazul n care riscul endocarditei | bacteriene este absent. Argumentare Nivelul bacteriemiei difer n func ie de procedura | ginecologic . | 6.4.1 Histerectomia abdominal sau vaginal Standard

| IV

| Medicul trebuie s indice profilaxie antibiotic la A | toate pacientele planificate pentru histerectomie | abdominal sau vaginal . Argumentare Probabilitatea contamin rii microbiene la deschiderea | Ib vaginului este semnificativ . (1 - 3) | 6.4.2 Miomectomia Recomandare | Medicului i se recomand a indica profilaxie | antibiotic doar pacientelor la care n timpul | miomectomiei se p trunde n cavitatea uterin . Argumentare Deschiderea cavit ii uterine poate implica o contaminare microbian semnificativ . (4) | 6.4.3 Chistectomia, anexectomia, ovarectomia (clasic sau laparoscopic ) Recomandare | Medicului i se recomand a nu indica profilaxie B | antibiotic exceptnd cazul n care se suspicioneaz | existen a unui abces tubo-ovarian. Argumentare Existen a unui abces tubo-ovarian implic bacteriemie | IIb important . (4, 5) | 6.4.4 Opera ii radicale pentru cancer din sfera genital (ovar, endometru, col, vulv , vagin) Standard | Medicul trebuie s indice profilaxie antibiotic A | ntotdeauna, n aceste cazuri. Argumentare Opera iile radicale au n plus fa de histerectomia | Ia simpl i al i factori de risc pentru dezvoltarea | unei infec ii: durata mai mare a interven iei, | pierderi de snge mai importante, neutropenia | C | IV

preexistent la pacientele care au fost tratate prin | chimioterapie. (5, 6) | Standard | Medicul trebuie s indice administrarea unui A | tratament antibiotic tuturor pacientelor planificate | pentru histerectomie. Argumentare Terapia cu antibiotice cre te mecanismele imune de ap rare ale gazdei i le ajut s distrug bacteriile | inoculate n plag . (3) |

| Ib

> Standard | Medicul trebuie s indice administrarea C | antibioticului cu 30' nainte de incizie. (1, 4, 5) Argumentare Momentul maxim de risc pentru infec ia postoperatorie | IV ncepe cu incizia cutanat i ntrzierea ini ierii | profilaxiei antibiotice reduce semnificativ | eficacitatea acesteia. | >> Op iune | Medicul poate opta ntre: C | - Ampicillinum 2 g i.v. | - Cefazolinum 2 g i.v. | - Cefuroxinum 1 - 2 g i.v. | - Cefotaxinum 1 g i.v. Argumentare Cefalosporinele sunt preferate pentru spectrul lor larg de ac iune, inciden a sc zut a reac iilor | alergice i a efectelor secundare, timp lung de | njum t ire, cost sc zut. (4) |

| IV

>> Standard | Medicul trebuie s indice administrarea unui alt C | antibiotic pacientelor planificate pentru | histerectomie i cunoscute cu alergie la | beta-lactamine. Argumentare ocul anafilactic este complica ia imediat cea mai | IV periculoas a profilaxiei cu antibiotice. (6) | >>> Op iune | Medicul poate opta ntre: (4) C | - Clindamycinum 600 - 900 mg i.v. + Gentamicinum | 1,5 mg/kgc (max. 120 g) | - Clindamycinum 600 - 900 mg i.v. + Fluoroquinolone | (Ciprofloxacinum 400 mg i.v.) | - Clindamycinum 600 - 900 mg i.v. + Aztreonamum | 1 - 2 g i.v. | - Metronidazolum 500 mg - 1 g i.v. + Gentamicinum | 1,5 mg/kgc i.v. | - Metronidazolum 500 mg - 1 g i.v. + Fluoroquinolone | (Ciprofloxacinum 400 mg i.v.) | - Clindamycinum 600 - 900 mg i.v. monoterapie > Standard | Pentru proceduri (interven ii) de lung durat | (> 3 h) medicul trebuie s indice administrarea unei | noi doze de antibiotic. Argumentare Nivelul tisular al antibioticului trebuie men inut constant pe toat durata interven iei chirurgicale. | (6) | > Standard | O a doua doz de antibiotic trebuie indicat de | asemenea, de medic, dac hemoragia intraoperatorie | este mai mare de 1500 ml. (4) Argumentare Hemodilu ia implic i o concentra ie sc zut a antibioticului la nivel tisular. | 6.4.5 Opera ii pentru cancerul mamar (tratament conservator sau mastectomie) Standard | Medicul trebuie s nu indice profilaxie antibiotic . C | (5) Argumentare Nu s-a constat o reducere semnificativ a infec iei | IV prin administrarea profilactic de antibiotic n | cazul mastectomiei. | 6.4.6 Histerosalpingografie B | III

B | III

Op iune

| Pentru pacientele f r istoric de boal inflamatorie | pelvin , histerosalpingografia se poate face f r ca | medicul s indice administrarea prealabil de | antibiotic. (7)

> Recomandare | Dac la histerosalpingografie se constat salpinge C | dilatate, se recomand medicului s indice | Doxycyclinum 100 mg p.o. de 2 ori/zi - 5 zile. Argumentare Chlamydia este agentul cel mai frecvent implicat n | IV etiologia bolii inflamatorii pelvine. (8) | Recomandare | Pentru pacientele cu istoric de boal inflamatorie C | pelvin se recomand medicului s indice | administrarea de Doxycyclinum 100 mg p.o., cu 1 or | nainte de procedur i continuarea tratamentului | antibiotic timp de 5 zile (100 mg p.o./12 h), dac se | confirm c trompele sunt dilatate. Argumentare Endometrita este frecvent determinat de colonizarea | IV ascendent cu Chlamydia trachomatis de la nivelul | colului uterin. (7, 8) | Standard | La pacientele la care se suspecteaz boala | inflamatorie pelvin n puseu acut, medicul trebuie | s contraindice histerosalpingografia. (8, 9) 6.4.7 ntreruperea electiv a cursului sarcinii Recomandare | Se recomand medicului s indice profilaxie cu | Doxycyclinum 100 mg p.o., cu 1 or nainte de avort | electiv, urmat de 200 mg p.o. doz unic de | Doxycyclinum dup procedur . (10, 11) > Op iune C C

| Medicul poate indica Metronidazolum 500 mg p.o./12 h, C | 5 zile, ca alternativ la Doxycyclinum administrat | dup procedur . Argumentare Metronidazolul este foarte eficient asupra cocilor | IV gram-pozitivi i a germenilor anaerobi. (10) | Recomandare | Se recomand medicului s nu indice profilaxie | antibiotic pentru: (10 - 17) | - Histeroscopie | - Abla ia/biopsia endometrial | - Inser ia sau extragerea dispozitivului intrauterin | - Laparoscopia | - Laparotomia exploratorie (f r deschiderea | vaginului/intestinului) | - Coniza ie 6.5 Profilaxia cu antibiotice obstetrical n absen a riscului de endocardit bacterian Standard | Medicul trebuie s in seama de tipul de procedur | obstetrical atunci cnd indic profilaxia cu | antibiotice, n cazul n care riscul endocarditei | bacteriene este absent. 6.5.1 Opera ia cezarian Standard | Medicul trebuie s indice profilaxia antibiotic n A | toate cazurile. Argumentare Folosirea antibioticelor reduce inciden a infec iilor | Ia severe post-cezarian i are un beneficiu cert n | evitarea endometritei post-cezarian . (1 - 3) | > Standard | Medicul trebuie s indice administrarea | antibioticului concomitent cu pensarea cordonului | ombilical. Argumentare Pentru evitarea p trunderii antibioticului n circula ia fetal . (1 - 8) | A | Ia E B

> Op iune

| Medicul poate opta pentru administrarea unuia dintre | antibioticele urm toare: (1 - 8) | - Ampicillinum 2 g i.v. | - Cefazolinum 2 g i.v. | - Cefuroxinum 1 - 2 g i.v. | - Cefotaxinum 1 g i.v.

>> Op iune | n cazul alergiei la Ampicilillinum sau Cefalosporine C | medicul poate opta pentru administrarea de (1, 2, 6) | - Clindamycinum 600 - 900 mg i.v. + Gentamicinum | 1,5 mg/kgc (max. 120 g) | - Clindamycinum 600 - 900 mg i.v. + Fluoroquinolone | (Ciprofloxacinum 400 mg i.v.) | - Clindamycinum 600 - 900 mg i.v. + Aztreonamum | 1 - 2 g i.v. | - Metronidazolum 500 mg - 1 g i.v. + Gentamicinum | 1,5 mg/kgc i.v. | - Metronidazolum 500 mg - 1 g i.v. + Fluoroquinolone | (Ciprofloxacinum 400 mg i.v.) | - Clindamycinum 600 - 900 mg i.v. monoterapie 6.5.2 Ruptura prematur amniotice Standard i precoce a membranelor C

| Medicul trebuie s indice profilaxie cu antibiotice | n cazul n care apar oricare din urm toarele | condi ii: (21) | - culturi din vagin pozitive pentru SGB | - bacteriurie cu SGB n cursul actualei sarcini | - antecedente de nou-n scu i cu infec ie cu SGB | - vrsta gesta ional sub 37 s pt mni de amenoree | - interval > 12 ore de la ruperea membranelor | - febr > 38 C

> Recomandare | n cazul rupturii membranelor amniotice | (n condi iile men ionate anterior) se recomand | medicului s indice profilaxia corioamniotitei cu: | (9 - 12, 21) | - Ampicillinum 2 g i.v. la 12 ore, timp de 48 h | apoi | - Amoxicillinum 500 mg p.o. de 3 ori/zi timp de | 5 zile 6.5.3 Opera ia cezarian n caz de corioamniotit Standard

| Cnd opera ia cezarian se practic dup apari ia C | corioamniotitei, medicul trebuie s indice tratament | antibiotic n scopul prevenirii acesteia. Argumentare Riscul infec iilor severe i al endometritei | IV post-cezarian este mult mai ridicat n aceast | situa ie. (11 - 15, 21) | > Op iune | Medicul poate opta pentru urm toarele asocieri de C | antibiotice: | - Ampicillinum 2 g i.v. la 6 ore + Gentamicinum | 1,5 mg/Kgc i.v. la 8 ore | sau | - Benzylpenicillinum 5 milioane UI i.v. la 6 ore + | Gentamicinum 1,5 mg/Kgc i.v. la 8 ore Argumentare SGB poate fi rezistent la monoterapia cu Ampicillinum | IV sau Benzylpenicillinum. (21) | > Standard | Postoperator medicul poate indica suplimentarea | asocierii precedente de antibiotice cu: (21) | - Clindamycinum 900 mg i.v./8 h | sau | - Metronidazolum 500 mg i.v./12 h >> Standard | Cnd opera ia cezarian se practic dup apari ia C

| corioamniotitei i gravida are alergie la | beta-lactamine medicul trebuie s indice nlocuirea | betalactaminelor cu Clindamycinum. (13 - 17) sau | metroniudazolum. 6.5.4 Curetaj uterin post-partum (hemoragie n periodul IV sau endometrit post-partum) Standard | Medicul trebuie s indice profilaxie antibiotic cu | Ampicillinum 2 g i.v. (18) 6.5.5 Alte proceduri Recomandare | Se recomand medicului s nu indice profilaxie | antibiotic de rutin n cazul efectu rii: (19, 20) | - cerclajului colului uterin | - amniocentezei Recomandare | Se recomand medicului s nu indice profilaxie | antibiotic de rutin n cazul efectu rii manevrelor | obstetricale (aplica ie de forceps, vacuum extrac ie) | (5, 6) C C

7 URM RIRE I MONITORIZARE

7.1 Paciente internate n sec ia de Ginecologie Standard | Post-operator, medicul curant trebuie s urm reasc | semnele clinice ale unei posibile infec ii. E E

> Recomandare | Se recomand medicului ca tratamentul infec iei | parietale postoperatorii s fie efectuat prin: | - recoltarea de produs biologic pentru culturi din | plag cu antibiogram | - deschiderea pl gii | - toaleta pl gii | - debridarea marginilor pl gii >> Standard | n cazul n care culturile din plag eviden iaz | prezen a germenilor, medicul trebuie s indice | tratament antibiotic conform antibiogramei. >> Op iune | n cazul unei simptomatologii sugestive pentru | infec ia parietal , medicul poate indica tratament | antibiotic cu spectru larg (dup recoltarea | produsului biologic), naintea rezultatului | antibiogramei. >>> Standard | Ulterior medicul trebuie s modifice tratamentul | indicat ini ial n func ie de rezultatul | antibiogramei. Standard | Pentru pacientele histerectomizate, medicul curant | trebuie s urm reasc semnele apari iei celulitei | pelvine. E

> Recomandare | n cazul n care apar semnele celulitei pelvine, | medicului i se recomand s procedeze astfel: (1 - 3) | - examinare cu aten ie a bontului vaginal (examen cu | valve, tu eu vaginal) | - deschiderea tran ei vaginale | - recoltarea de produs biologic (pentru culturi cu | antibiograma pe mediu aerob i anaerob) de la | nivelul tran ei vaginale | - tratament antibiotic conform antibiogramei | - drenaj transvaginal >> Standard | n cazul unei simptomatologii sugestive pentru

| celulita pelvin , medicul trebuie s indice tratament | antibiotic cu spectru larg (dup recoltarea | produsului biologic), naintea ob inerii rezultatului | antibiogramei. (1 - 3) >> Standard | Medicul trebuie s modifice tratamentul ini ial n | func ie de rezultatul antibiogramei. >> Standard | Medicul trebuie s indice tratament antibiotic i.v. | pn la 24 - 48 ore de afebrilitate. (1) Standard E C

| Medicul trebuie s indice post-operator, pentru toate E | pacientele la care sonda vezical a fost men inut > | 24 ore, recoltarea de urin , pentru urocultur cu | antibiogram nainte de ndep rtarea sondei. E

Recomandare | Se recomand medicului s nu considere febra ap rut | n primele 24 ore postoperator ca fiind un semn de | alarm pentru apari ia infec iei postoperatorii. Argumentare Poate fi febra de resorb ie a produ ilor de degradare | a fibrinei. | 7.2 Pacientele internate n sec ia Obstetric Standard | Medicul trebuie s urm reasc posibilele semne ale | endometritei post-partum. (5 - 7) C C

> Standard | n cazul n care se constat modificarea aspectului | normal al lohiilor, medicul curant trebuie s indice | recoltarea de lohii pentru culturi pe mediu aerob i | anaerob i antibiogram . (8) Standard | n cazul lohioculturilor pozitive, medicul trebuie s | indice tratament antibiotic. E

>>> Op iune | Medicul poate indica tratament antibiotic cu spectru | larg (dup recoltarea produsului biologic), naintea | ob inerii rezultatului antibiogramei. >>> Standard | Medicul trebuie s modifice tratamentul ulterior n | func ie de rezultatul antibiogramei.

>>> Op iune | Medicul poate opta pentru un antibiotic cu spectru C | larg: (7, 9 - 11) | - Gentamicinum 1,5 mg/Kgc i.v. la 8 ore + | Metronidazolum 500 mg i.v./12 h | - Gentamicinum 1,5 mg/Kgc i.v. la 8 ore + | Clindamycinum 900 mg i.v./8 h | - Cefalosporine (Cefazolinum/Cefuroximum/Cefotaximum | 2 g i.v.) | - Piperacilinum 3 g i.v. la 6 ore + Tazobactamum | 0,375 g i.v./6 h | - Ampicillinum 2 g i.v. + Sulbactamum 1 g i.v./6 h Recomandare | n cazul n care manifest rile clinice care nu dispar E | n 48 - 72 h de la nceperea tratamentului, se | recomand medicului s reconsidere att etiologia ct | i terapia. Standard | n cazul n care medicul constat apari ia febrei > | 38 C nenso it de modificarea lohiilor, medicul | trebuie s suspecteze o alt cauz a acesteia, cum ar | fi: | - infec ie urinar | - pneumonie | - infec ia pl gii | - mastit | - angorjare mamar etc. | Medicul obstetrician trebuie s informeze medicul E

Standard

| neonatolog despre suspiciunea de infec ie postpartum | i despre tratamentul antibiotic recomandat l uzei. Standard | Medicul trebuie s indice continuarea tratamentului | antibiotic i.v. pn la 24 - 48 ore de afebrilitate. | (8) C

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Recomandare | Se recomand ca fiecare unitate medical care | efectueaz profilaxia cu antibiotice n | obstetric -ginecologie s redacteze protocoale | proprii bazate pe prezentele standarde. Recomandare | Se recomand ca medicul curant de specialitate OG s | colaboreze cu medicul ATI i neonatolog n stabilirea | deciziilor terapeutice optime. > Standard | Medicul curant trebuie s informeze eful de sec ie | n cazul modific rii tratamentului. Standard | Toate infec iile nosocomiale trebuie nregistrate pe | formulare standard (existente n spitale) de c tre | medicul de specialitate obstetric -ginecologie i | comunicate lunar c tre Autoritatea de S n tate | Public de c tre personalul desemnat. | Cazurile de corioamniotit trebuie prezentate att | efului de sec ie, medicului ATI, ct i | neonatologului care preia nou-n scutul. | n cazurile de endometrit post-partum, practicarea | controlului instrumental uterin trebuie f cut cu | aprobarea efului de sec ie. E E E

Standard

Standard

9 BIBLIOGRAFIE Introducere 1. Flynn NM. Reducing the risk of infection in surgical patients. In: Bolt RJ, ed Medical Evaluation of the Surgical Patient. Mt. Kisco, NY: Rutura Publishing Co., 1987:195-240. 2. Ledger WJ, Gee, Lewis WP. Guidelines for antibiotic prophylaxis in Gyneccol 1975; 121:1083-45. Evaluarea riscului endocarditei bacteriene 3. Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, Bolger AF, Bayer A, Ferrieri P et al. Prevention of bacterial endocarditis: recommendations by the American Heart Association. JAMA 1997; 277:1795. Copyrighted 1997, American Medical Association. 4. Antibacterial prophylaxis for dental, GI, and GU procedures. Med Lett Drugs Ther 2005; 47:59. 5. Bonow, RO, Carabello, BA, Chatterjee, K, et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing committee to revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease). J Am Coll Cardiol 2006; 48:e1.

Profilaxia endocarditei bacteriene n interven iile ginecologice 1. Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, Bolger AF, Bayer A, Ferrieri P et al. Prevention of bacterial endocarditis: recommendations by the American Heart Association. JAMA 1997; 277:1795. Copyrighted 1997, American Medical Association. Profilaxia endocarditei bacteriene n interven iile obstetricale 1. Durack, DT. Prevention of infective endocarditis. N Engl J Med 1995; 332:38. Profilaxia cu antibiotice recomandat endocarditei bacteriene 2. ACOG Practice Bulletin - Clinical management guidelines for obstetrician Gynecologists Number 23, January 2001 - Antibiotic Prophylaxis for Gynecologic Procedures. Profilaxia cu antibiotice ginecologic n absen a riscului de endocardit bacterian 1. Bratzler, DW, Houck, PM. Antimicrobiol prophylaxis for surgery: An advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Clin Infect Dis 2004; 38:1706. 2. Mittendorf, R, Aronson, MP, Berry, RE, et al. Avoiding serious infections associated with abdominal hysterectomy: a meta-analysis of antibiotic prophylaxis. Am J Obstet Gynecol 1993; 169:1119. 3. Lofgren, M, Poromaa, IS, Stjerndahl, JH, Renstrom, B. Postoperative infections and antibiotic prophylaxis for hysterectomy in Sweden: a study by the Swedish National Register for Gynecologic Surgery. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83:1202. 4. ACOG Practice Bulletin No. 74: Antibiotic Prophylaxis for Gynecologic Procedures. Obstet Gynecol 2006; 108:225. 5. Bratzler, DW, Hunt, DR. The surgical infection prevention and surgical care improvement projects: national initiatives to improve outcomes for patients having surgery. Clin Infect Dis 2006; 43:322. 6. 5.Dellinger EP, Gross PA, Barret TL, Krause PJ, Martone WJ, McGowan JE, et al. Quality standard for antimicrobial prophylaxis in surgical procedures. Infectious Disease Society of America. Clin Infect Dis 1994; 18:422-427 (Level III). 7. Pittaway DE, Winfeld AC, Maxson W, Daniell J, Herbert C, Wentz AC. Prevention of acute pelvic inflammatory disease after hysterosalpingography: efficacy of doxycycline prophylaxis. Am J Obstet Gynecol 1983; 147:623-626 (Level II-2). 8. Moller BR, Allen J, Toft B, Hansen KB, Taylor - Robinson D. Pelvic inflammatory disease after hysterosalpingography associated with Chlamydia trachomatis and Mycoplasma hominis. Br J Obstet Gynaecol 1984; 91:11811187 (Level III).

9. Speroff L, Glass RH, Kase NG. Female infertility. In: Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 5th ed. Baltimore: Williams&Wilkins, 1994; 809-839 (Level III). 10. Sawaya GF, Grady D, Kerlikowske K, Grimes DA. Antibiotics at the time of induced abortion: the case for universal prophylaxis based on a meta-analysis. Obstet Gynecol 1996; 884-890 (Meta-analysis). 11. Prieto JA, Eriksen NL, Blanco JD. A randomized trial of prophylactic doxycycline for curettage in incomplete abortion. Obstet Gynecol 1995; 85:692696 (Level I). 12. Baggish MS. Complications of hysteroscopic surgery. In: Baggish MS, Barbot J, Valle RF, eds. Diagnostic and operative hysterescopy. 2nd ed. St. Louis: Mosby, 1999; 367-379. 13. Walsh T, Grimes D, Frezieres R, Nelson A, Bernstein L, Coulson A, et al. Randomised controlled trial of prophylactic antibiotics before insertion of intrauterine devices. IUD Study Group. Lancet 1998; 351:1005-1008 (Level I). 14. Walsh TL, Bernstein GS, Grimes DA, Frezieres R, Bernstein L, Coulson AH. Effect of prophylactic antibiotics on morbidity associated with IUD insertion: results of a pilot randomized controlled trial. IUD Study Group. Contraception 1994; 50:319-327 (Level I). 15. Lapido OA, Farr G, Otolorin E, Komje JC, Sturgen K, Cox P, et al. Prevention of IUD-related pelvic infection: the efficacy of prophylactic doxycyline at IUD insertion. Adv Contracept 1991; 7:43-54 (Level I). 16. Sinei SK, Schulz KF, Lamtey PR, Grimes DA, Mai JK, Rosenthal SM, et al. Preventing IUCD-related pelvic infection: the efficacy of prophylactic doxycycline at insertion. Br J Obstet Gynaecol 1990; 97:412-419 (Level I). 17. Grimes DA, Schulz KF. Antibiotic prophylaxis for intrauterine contraceptive device insertion (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4,2000. Oxford: Update Software. Profilaxia cu antibiotice obstetrical n absen a riscului de endocardita bacterian 1. Smaill, F, Hofmeyr, GJ. Antibiotic prophylaxis for cesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2000; :CD000933. 2. Hopkins, L, Smaill, F. Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2000; :CD001136. 3. Faro, S, Martens, MG, Hammill, HA, et al. Antibiotic prophylaxis: is there a difference? Am J Obstet Gynecol 1990; 162:900. 4. Cunningham, FG, Leveno, KJ, DePalma, RT, et al. Perioperative antimicrobials for cesarean delivery: before or after cord clamping? Obstet Gynecol 1983; 62:151. 5. Thigpen, BD, Hood, WA, Chauhan, S, et al. Timing of prophylactic antibiotic administration in the uninfected laboring gravida: A randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:1864. 6. ACOG practice bulletin number 47, October 2003: Prophylactic Antibiotics in Labor and Delivery. Obstet Gynecol 2003; 102:875.

7. Bratzler, DW, Houck, PM. Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the national surgical infection prevention project. Clin Infect Dis 2004; 38:1706. 8. Berghella, V, Baxter, JK, Chauhan, SP. Evidence-based surgery for cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2005; 193:1607. 9. Kenyon, SL, Taylor, DJ, Tarnow-Mordi, W. Broad-spectrum antibiotics for preterm, prelabour rupture of fetal membranes: the ORACLE I randomised trial. ORACLE Collaborative Group. Lancet 2001; 357:979. 10. Mercer, BM, Miodovnik, M, Thurnau, GR, et al. Antibiotic therapy for reduction of infant morbidity after preterm premature rupture of the membranes. JAMA 1997; 278:989. 11. Morales, WJ, Angel, JL, O'Brien, WF, Knuppel, RA. Use of ampicillin and corticosteroids in premature rupture of membranes: a randomized study. Obstet Gynecol 1989; 73:721. 12. Kenyon, S, Boulvain, M, Neilson, J. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev 2003; :CD001058. 13. Duff, P. Antibiotic selection in obstetric patients. Infect Dis Clin North Am 1997; 11:1. 14. Macy, E. Penicillin skin testing in pregnant women with a history of penicillin allergy and group B streptococcus colonization. Ann Allergy Asthma Immunol 2006; 97:164. 15. Edwards, MS, Nizet, V, Baker, CJ. Group B Streptococcal Infections. In: Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant, 6th ed, Remington, JS, Klein, JO, Wilson, CB, Baker, CJ(Eds), Elsevier Saunders, Philadelphia 2006. p. 403. 16. Early-onset and late-onset neonatal group B streptococcal disease-United States, 1996-2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2005; 54:1205. 17. Puopolo, KM, Madoff, LC, Eichenwald, EC. Early-onset group B streptococcal disease in the era of maternal screening. Pediatrics 2005; 115:1240. 18. Chongsomchai, C, Lumbiganon, P, Laopaiboon, M. Prophylactic antibiotics for manual removal of retained placenta in vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD004904. 19. ACOG practice bulletin number 47, October 2003: Prophylactic Antibiotics in Labor and Delivery. Obstet Gynecol 2003; 102:875. 20. Giorlandino, C, Bilancioni, E, D'Alessio, P, Muzii, L. Risk of iatrogenic fetal infection at prenatal diagnosis. Lancet 1994; 343:922. 21. Walsh T, Grimes D, Frezieres R, Nelson A, Bernstein L, Coulson A, et al. Randomised controlled trial of prophylactic antibiotics before insertion of intrauterine devices. IUD Study Group. Lancet 1998; 351:1005-1008 (Level I) Urm rire 1. Dicker, and vaginal States. The 144:841. i monitorizare RC, Greenspan, JR, Strauss, LT, et al. Complications of abdominal hysterectomy among women of reproductive age in the United Collaborative Review of Sterilization. Am J Obstet Gynecol 1982;

2. Harris, WJ. Complications of hysterectomy. Clin Obstet Gynecol 1997; 40:928. 3. Hemsell, DL. Infections after gynecologic surgery. Obstet Gynecol Clin North Am 1989; 16:381. 4. MMWR August 16, 2002/51 (RR-11) 1-22. Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease Revised CDC Recommendations. 5. American College of Obstetricians and Gynecologists. Antimicrobial therapy for obstetric patients. ACOG educational bulletin 245. American College of Obstetricians and Gynecologists 1998, Washington, DC. 6. diZerega, G, Yonekura, L, Roy, S, et al. A comparison of clindamycingentamicin and penicillin-gentamicin in the treatment of post-cesarean section endomyometritis. Am J Obstet Gynecol 1979; 134:238. 7. French, LM, Smaill, FM. Antibiotic regimens for endometritis after delivery. Cochrane Database Syst Rev 2002; :CD001067. 8. Dinsmoor, MJ, Newton, ER, Gibbs, RS. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of oral antibiotic therapy following intravenous antibiotic therapy for postpartum endometritis. Obstet Gynecol 1991; 77:60. 9. ACOG practice bulletin number 47, October 2003: Prophylactic Antibiotics in Labor and Delivery. Obstet Gynecol 2003; 102:875. 10. Smaill, F, Hofmeyr, GJ. Antibiotic prophylaxis for cesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2002; :CD000933. 11. Hopkins, L, Smaill, F. Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2000; :CD001136. 12. Mulic-Lutvica, A, Bekuretsion, M, Bakos, O, Axelsson, O. Ultrasonic evaluation of the uterus and uterine cavity after normal, vaginal delivery. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18:491. 13. Chongsomchai, C, Lumbiganon, P, Laopaiboon, M. Prophylactic antibiotics for manual removal of retained placenta in vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD004904. 14. ACOG practice bulletin number 47, October 2003: Prophylactic Antibiotics in Labor and Delivery. Obstet Gynecol 2003; 102:875. ANEXE 2.1. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor 2.2. Medicamente utilizate n profilaxia cu antibiotice n obstetric ginecologie 2.1. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea t riei aplicate gradelor de recomandare
______________________________________________________________________________ | Standard | Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie | | | urmate n cvasitotalitatea cazurilor, excep iile fiind rare i | | | greu de justificat. | |_____________|________________________________________________________________| | Recomandare | Recomand rile prezint un grad sc zut de flexibilitate, nu au | | | for a standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest |

| | lucru trebuie justificat ra ional, logic i documentat. | |_____________|________________________________________________________________| | Op iune | Op iunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei | | | conduite, indicnd faptul c mai multe tipuri de interven ii | | | sunt posibile i c diferi i medici pot lua decizii diferite. | | | Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit | | | justificare. | |_____________|________________________________________________________________|

Tabel 2. Clasificarea puterii tiin ifice a gradelor de recomandare

______________________________________________________________________________ | Grad A | Necesit cel pu in un studiu randomizat i controlat ca parte a| | | unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei | | | recomand ri (nivele de dovezi Ia sau Ib). | |_____________|________________________________________________________________| | Grad B | Necesit existen a unor studii clinice bine controlate, dar nu | | | randomizate, publicate pe tema acestei recomand ri (nivele de | | | dovezi IIa, IIb sau III). | |_____________|________________________________________________________________| | Grad C | Necesit dovezi ob inute din rapoarte sau opinii ale unor | | | comitete de exper i sau din experien a clinic a unor exper i | | | recunoscu i ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV). | | | Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile | | | direct acestei recomand ri. | |_____________|________________________________________________________________| | Grad E | Recomand ri de bun practic bazate pe experien a clinic a | | | grupului tehnic de elaborare a acestui ghid. | |_____________|________________________________________________________________|

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi _________________________________________________________________

_____________ | Nivel Ia | Dovezi ob inute din meta-analiza unor studii randomizate i | | | controlate. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel Ib | Dovezi ob inute din cel pu in un studiu randomizat i | | | controlat, bine conceput. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel IIa | Dovezi ob inute din cel pu in un studiu clinic controlat, f r | | | randomizare, bine conceput. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel IIb | Dovezi ob inute din cel pu in un studiu quasi-experimental bine| | | conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de | | | cercetare. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel III | Dovezi ob inute de la studii descriptive, bine concepute. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel IV | Dovezi ob inute de la comitete de exper i sau experien | | | clinic a unor exper i recunoscu i ca autoritate n domeniu. | |_____________|________________________________________________________________|

2.2. Medicamente utilizate n profilaxia cu antibiotice n obstetric ginecologie

_________________________________________________________________
_____________ | Numele medicamentului | Benzylpenicillinum | |_______________________|______________________________________________________| | Indica ii | Infec ii cu coci gram-pozitivi i gram-negativi, |

| | bacili gram-pozitivi, spirochete i leptospire | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru adul i | Injectabil intramuscular 1,2 - 2,4 mil. UI/zi o dat | | | la 7 - 14 zile | | | Perfuzie 6 mil. UI/6 ore (corioamniotit ) | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Reac ii alergice anterioare (urticarie, edem | | | angioneurotic, inflama ii articulare, oc | | | anafilactic) | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Probenecidul i poate cre te efectele | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin | Categoria B | | | Traverseaz cu u urin bariera fetoplacentar | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie | Pruden n cazul disfunc iilor renale | | | Administrarea i.v. poate dezvolta tromboflebit | |_______________________|______________________________________________________| | | |______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | Vancomycinum | |_______________________|______________________________________________________| | Indica ii | Antibioticul de elec ie pentru pacien ii alergici la | | | Benzylpenicillinum i endocardit streptococic | | | Endocardita bacterian stafilococic rezistent la | | | meticilinum | | | Infec ii cu gram-pozitivi rezisten i la betalactam | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru adul i | 30 mg/kg i.v./zi n 4 doze | | | A nu se dep i 2 g/zi dect dac nivelul seric este | | | monitorizat i doza este ajustat pentru atingerea | | | nivelului maxim de 30 - 45 mcg/ml dup 1 or de | | | la terminarea infuziei | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Hipersensibilitate dovedit | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Eritem i reac ii anafilactice pot ap rea atunci cnd| | | se administreaz cu agen i anestezici | | | Administrat simultan cu aminoglicozide, poate cre te| | | riscul de toxicitate renal | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin | Categoria C | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Precau ie n disfunc iile renale i neutropenie | | | Hipotensiune la administrarea rapid | | | Doza trebuie administrat n decurs de 2 ore n pev. | |_______________________|______________________________________________________| | | |______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | Gentamicinum | |_______________________|______________________________________________________| | Indica ii | Infec ii grave cu germeni rezisten i la alte | | | antibiotice (meningite, endocardite, urinare) produse| | | n special de piocianic, stafilococ, proteus, E. coli| |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru adul i | 1,5 mg/kg (calculat pe baza greut ii ideale) i.v., | | | cu administrare la 8 ore | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Hipersensibilitate dovedit ; insuficien renal | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Administrarea cu alte aminoglicozide, cefalosporine, | | | peniciline, i amfotericinum B poate cre te | | | toxicitatea renal | | | Aminoglicozidele m resc efectele agen ilor blocan i | | | muscular | | | Co-administrarea cu diuretice poate cre te | | | ototoxicitatea aminoglicozidelor; pot ap rea pierderi| | | ireversibile ale auzului, de diverse grade (trebuie | | | monitorizat regulat) | |_______________________|______________________________________________________|

| Sarcin | Categoria C | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Nu este indicat pentru terapie pe termen lung) | | | Precau ie n disfunc iile renale, miastenia gravis, | | | hipocalcemie, i condi ii care scad transmisia | | | neuro-muscular | | | Nivelul maxim admis este de 10 mcg/mL | | | Administrarea n doza unic zilnic nu este | | | recomandat ; dozele trebuie calculate pe baza | | | greut ii corporale ideale, nu pe baza greut ii | | | reale a pacien ilor obezi | |_______________________|______________________________________________________| | | |______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | Ampicillinum | |_______________________|______________________________________________________| | Indica ii | Infec ii genito-urinare (infec ii gonococice, | | | endometrite) | | | Preoperator n profilaxia infec iei | | | Endocardita bacterian | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru adul i | 2 g i.v./zi (500 mg/6 ore) | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Hipersensibilitate cunoscut | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Poate diminua efectele contraceptivelor orale | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin | Categoria B | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Doza trebuie ajustat n cazul disfunc iilor renale | |_______________________|______________________________________________________| | | |______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | Cefazolinum - cefalosporin de genera ia I | |_______________________|______________________________________________________| | Indica ii | Endocardite stafilococice sensibile la | | | meticilinum/oxacilinum | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru adul i | 2 g i.v. | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Hipersensibilitate documentat | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Proenecidul prelunge te efectele | | | Co-administrarea cu aminoglicozide poate cre te | | | toxicitatea renal | | | Poate produce rezultate pozitive false pentru testul | | | glucozei urinare | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin | Categoria B | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Doza trebuie ajustat n cazul insuficien ei renale | | | Pot ap rea suprainfec ii i rezisten bacterian n | | | cazul tratamentului prelungit sau repetat | |_______________________|______________________________________________________| | | |______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | Cefuroxinum - cefalosporin de genera ia a II-a | |_______________________|______________________________________________________| | Indica ii | Infec ii obstetricale i ginecologice, gonoree, | | | septicemie, profilaxia infec iilor chirurgicale; | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru adul i | 0,75 - 1,5 g i.m./i.v. la interval de 6 - 8 ore | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Hipersensibilitate documentat la cefalosporine | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Aten ie n cazul asocierii cu antiacide, blocante H1,| | | antibiotice bacteriostatice, antibiotice | | | aminoglicozidice, diuretice cu ac iune intens | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin | Categoria B |

|_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Co-administrarea cu aminoglicozide/diuretice poate | | | cre te toxicitatea renal | |_______________________|______________________________________________________| | | |______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | Cefotaxinum - cefalosporin de genera ia a III-a | |_______________________|______________________________________________________| | Indica ii | Infec ii obstetricale i ginecologice, gonoree, | | | septicemie, profilaxia infec iilor chirurgicale; | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru adul i | 1 - 2 g i.m./i.v. la interval de 8 ore | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Hipersensibilitate documentat la cefalosporine | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Nu se va asocia cu alte medicamente nefrotoxice | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin | Categoria B | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Precau ie la pacientele cu hipersensibilitate la | | | betalactamine, insuficien renal , colit | | | pseudo-membranoas . | |_______________________|______________________________________________________| | | |______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | Clindamycinum | |_______________________|______________________________________________________| | Indica ii | Inhib majoritatea bacteriilor gram-pozitiv i | | | bacteriile anaerobe | | | Ac iune bactericid pe tulpini de Bacteroides i al i| | | germeni anaerobi | | | Ac iune intens pe stafilococi | |_______________________|______________________________________________________| | Doza | 600 - 900 mg i.v. la 8 ore | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Hipersensibilitate cunoscut | | | Colita ulceroas | | | Insuficien a hepatic | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Precau ie n cazul asocierii cu blocante | | | neuromusculare (accentueaz efectul) | | | Poate determina colita pseudo-membranoas | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcina | Categoria B | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Poate determina colita pseudo-membranoas | | | Poate determina selec ia de colonii rezistente | | | (Clostridium difficile) | | | Se recomand doze mai mici la pacientele cu | | | disfunc ie hepatic | |_______________________|______________________________________________________| | | |______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | Metronidazolum | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru adul i | 500 mg i.v. la 6 ore | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Hipersensibilitate dovedit | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Consumul concomitent de alcool poate genera reac ii | | | tip disulfiram | | | Poate accentua efectul anticoagulantelor, litiului, | | | phenytoinum | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcina | Categoria B - De obicei sigur , dar avantajele | | | trebuie s contrabalanseze riscurile | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Pruden la pacientele cu insuficien hepatic | | | Poate determina convulsii, neuropatii periferice | |_______________________|______________________________________________________|

| | |______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | Doxycyclinum | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru adul i | 100 mg oral/12 ore | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Hipersensibilitate dovedit | | | Insuficien hepatic sever | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Antiacidele i scad biodisponibilitatea | | | Accentueaz efectele anticoagulantelor | | | Interac ioneaz cu contraceptivele orale putnd | | | determina snger ri i pierderea efectului | | | contraceptiv | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin | Categoria D | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Reac ii de fotosensibilizare | | | Doze sc zute la pacientele cu insuficien renal | |_______________________|______________________________________________________| | | |______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | Ciprofloxacinum | |_______________________|______________________________________________________| | Doza | 500 mg oral/zi sau 400 mg i.v. | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Hipersensibilitate dovedit | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Antiacidele i scad biodisponibilitatea | | | Accentueaz efectele anticoagulantelor i pentru | | | teofilinum, cafeinum, ciclosporinum, digoxinum | | | Reduce efectul Fenitoinum-ului | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcina | Categoria C | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Doze sc zute la pacientele cu insuficien | | | renal /hepatic | | | Poate determina selec ia de colonii rezistente | |_______________________|______________________________________________________| | | |______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | Aztreonamum | |_______________________|______________________________________________________| | Indica ii | Infec ii obstetricale i ginecologice, gonoree | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru adul i | 0,5 - 2 g i.v./i.m. la intervale de 8 - 12 ore, maxim| | | 8 g/24 ore. | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Hipersensibilitate dovedit | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Nu sunt men ionate | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin | Categoria B | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Precau ie la pacientele cu insuficien renal | |_______________________|______________________________________________________| | | |______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | Tazobactamum | |_______________________|______________________________________________________| | Indica ii | Infec ii obstetricale i ginecologice polimicrobiene,| | | cu bacterii aerobe sau anaerobe | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru adul i | 2,25 - 4,5 g i.v. la intervale de 6 - 12 ore, minim | | | 5 zile. | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Hipersensibilitate documentat la peniciline i/sau | | | cefalosporine sau inhibitori de betalactamaz | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Probenecidum, Heparinum, Anticoagulante orale |

|_______________________|______________________________________________________| | Sarcin | Categoria B | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Precau ie la pacientele cu rezerve sc zute de potasiu| | | n caz de diaree persistent trebuie luat n | | | considerare posibilitatea unei colite | | | pseudo-membranoase indus medicamentos i tratamentul| | | trebuie ntrerupt imediat. | |_______________________|______________________________________________________| | | |______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | Sulbactamum | |_______________________|______________________________________________________| | Indica ii | Infec ii obstetricale i ginecologice, gonoree, | | | septicemie, profilaxia infec iilor chirurgicale; | | Doza pentru adul i | 1,5 - 3 g i.v./i.m. la intervale de 6 ore, doza | | | maxim 8 g/24 ore | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Hipersensibilitate documentat la peniciline n | | | antecedente | | | Infec ia cu virusul Epstein-Barr i Citomegalovirus. | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Nu sunt men ionate | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin | Categoria B | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Precau ie la pacientele cu insuficien renal , | | | hepatic , hematopoetic | |_______________________|______________________________________________________| | | |______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | Piperacilinum | |_______________________|______________________________________________________| | Indica ii | Infec ii obstetricale i ginecologice, gonoree, | | | septicemie, profilaxia infec iilor chirurgicale; | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru adul i | 2 g la 6 - 8 ore sau 4 g la 12 ore | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Hipersensibilitate documentat la peniciline i/sau | | | cefalosporine | | | Uremie, hipokaliemie, insuficien renal | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Nu sunt precizate. | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin | Categoria B | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Precau ie la pacientele cu mononucleoz i colit | | | pseudo-membranoas . | |_______________________|______________________________________________________|

ANEXA 3 _________________________________________________________________
_____________ | Conduita n sarcina cu incompatibilitate n sistem Rh | |______________________________________________________________________________|

Cuprins 1 Introducere 2 Scop 3 Metodologie de elaborare 3.1 Etapele procesului de elaborare

3.2 Principii 3.3 Data reviziei 4 Structur 5 Evaluare i diagnostic 5.1 Evaluarea riscului izoimuniz rii pe parcursul sarcinii 6 Conduit 6.1 Conduita n sarcina cu incompatibilitate n sistem Rh 6.1.1 Conduita n sarcina cu incompatibilitate i f r izoimunizare n sistem Rh 6.1.2 Conduita n sarcina cu incompatibilitate i izoimunizare n sistem Rh 6.2 Profilaxia izoimuniz rii n sistem Rh 7 Urm rire i monitorizare 8 Aspecte administrative 9 Bibliografie Anexe 3.1. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor 3.2. Vaccinuri pentru profilaxia izoimuniz rii Rh 3.3. Valoarea Velocit ii sistolice maxime pe artera cerebral medie n func ie de vrsta gesta ional i corela ia cu MoM Preciz ri Ghidurile clinice pentru Obstetric i Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii n ngrijirea pacientelor cu afec iuni ginecologice i obstetricale. Ele prezint recomand ri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de c tre medicii obstetricieni/ginecologi i de alte specialit i, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea pacientelor cu afec iuni ginecologice i obstetricale. De i ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu inten ioneaz s nlocuiasc ra ionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un proces integrativ care trebuie s ia n considerare circumstan ele individuale i op iunea pacientului, precum i resursele, caracterele specifice i limit rile institu iilor de practic medical . Se a teapt ca fiecare practician care aplic recomand rile n scopul diagnostic rii, definirii unui plan terapeutic sau de urm rire, sau al efectu rii unei proceduri clinice particulare s utilizeze propriul ra ionament medical independent n contextul circumstan ial clinic individual, pentru a decide orice ngrijire sau tratament al pacientei n func ie de particularit ile acesteia, op iunile diagnostice i curative disponibile. Institu iile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informa ia con inut n ghid s fie corect , redat cu acurate e i sus inut de dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cuno tin elor medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informa ia con inut n ghid este n totalitate corect i complet . Recomand rile din acest ghid clinic sunt bazate pe

un consens al autorilor privitor la abord rile terapeutice acceptate n momentul actual. n absen a dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul exper ilor din cadrul specialit ii. Totu i, ele nu reprezint n mod necesar punctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflecta n mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre diferen de protocoale, nu sunt gndite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urm ririi unui caz, sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a pacientului. Varia ii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstan elor individuale i op iunii pacientului, precum i resurselor i limit rilor specifice institu iei sau tipului de practic medical . Acolo unde recomand rile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, iar motivele modific rilor trebuie justificate detaliat. Institu iile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacurate e, informa ie perceput eronat, pentru eficacitatea clinic sau succesul oric rui regim terapeutic detaliat n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu i asum responsabilitatea nici pentru informa iile referitoare la produsele farmaceutice men ionate n acest ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate specific prin intermediul surselor independente i s confirme c informa ia con inut n recomand ri, n special dozele medicamentelor, este corect . Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al m rcii sau al produc torului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fa de altele similare care nu sunt men ionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promov rii unui produs. Opiniile sus inute n aceast publica ie sunt ale autorilor i nu reprezint n mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Popula ie sau ale Agen iei Elve iene pentru Cooperare i Dezvoltare. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu . Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro. Ghidurile clinice pentru obstetric i ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic i financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Popula ie i al Agen iei Elve iene pentru Cooperare i Dezvoltare, n cadrul proiectului RoNeoNat. Grupul de Coordonare a elabor rii ghidurilor Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului S n t ii Publice Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, pre edinte

Profesor Dr. Radu Vl d reanu, secretar Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia Profesor Dr. Vlad I. Tica, pre edinte Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia Profesor Dr. Florin Stamatian, pre edinte Casa Na ional de Asigur ri de S n tate Dr. Roxana Radu, reprezentant Pre edinte - Profesor Dr. Florin Stamatian Co-pre edinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar - Profesor Dr. Radu Vl d reanu Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului Coordonator Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Scriitor Dr. Laura Giurc neanu Membri Profesor Dr. Dimitrie Nanu Dr. Ilinca Gussi Dr. Mircea Preda Dr. Doina Mih ilescu Integrator Dr. Alexandru Epure Evaluatori externi Profesor Dr. Bogdan Marinescu Profesor Dr. Radu Vl d reanu Abrevieri i.m. intramuscular i.v. intravenos MoM multiplii de median micrograme micrograme ml mililitru UI unit i interna ionale OG obstetric -ginecologie Trim trimestru 1 INTRODUCERE

Izoimunizarea Rh pe parcursul sarcinii poate s apar cnd o pacient cu Rh negativ este purt toarea unei sarcini cu f t Rh pozitiv. nainte de introducerea imunoglobulinei Anti D pentru profilaxia izoimuniz rii din timpul sarcinii, boala hemolitic a nou-n scutului afecta 9 - 10% din sarcini i reprezenta o cauz major de mortalitate i morbiditate perinatal . (1, 2) Administrarea vaccinului anti D a sc zut semnificativ inciden a complica iilor (anemia hemolitic a nou-n scutului, hidopsul fetal). Totu i, izoimunizarea Rh r mne o problem important , continund s afecteze aproximativ 2% din sarcini. (3) Ghidul clinic pentru obstetric i ginecologie pe tema incompatibilit ii n sistemul Rh este conceput la nivel na ional. Ghidul clinic pentru obstetric i ginecologie pe tema conduitei n sarcina cu incompatibilitate n sistemul Rh precizeaz standardele, principiile i aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unit ii sanitare n care activeaz . Ghidurile clinice pentru obstetric i ginecologie sunt mai rigide dect protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectnd nivele de dovezi tiin ifice, t rie a afirma iilor, grade de recomandare. Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate. 2 SCOP Scopul ghidului este de a stabili conduita n cazurile de incompatibilitate Rh pentru a contribui la sc derea num rului de paciente izoimunizate pe parcursul sarcinii i la sc derea mortalit ii i a complica iilor perinatale. Prezentul Ghid clinic pentru conduita n sarcina cu incompatibilitate n sistemul Rh se adreseaz personalului de specialitate obstetric -ginecologie, dar i personalului medical din alte specialit i (medicina de familie, neonatologie, hematologie, chirurgi, ATI) ce se confrunt cu problematica abordat . Prezentul Ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este elaborat pentru satisfacerea urm toarelor deziderate: - cre terea calit ii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale - referirea la o problem cu mare impact pentru starea de s n tate sau pentru un indicator specific - reducerea varia iilor n practica medical (cele care nu sunt necesare) - reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice - aplicarea eviden elor n practica medical ; diseminarea unor nout i tiin ifice - integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare) - cre terea ncrederii personalului medical n rezultatul unui act medical - ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni - ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului - ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i de asistente - ghidul permite structurarea documenta iei medicale - ghidul permite oferirea unei baze de informa ie pentru analize i compara ii

- armonizarea practicii medicale romne ti cu principiile medicale interna ional acceptate Se prevede ca acest ghid s fie adaptat la nivel local sau regional. 3 METODOLOGIE DE ELABORARE 3.1 Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicit rii Ministerului S n t ii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetric -ginecologie, Fondul ONU pentru Popula ie (UNFPA) a organizat n 8 septembrie 2006 la Casa ONU o ntlnire a institu iilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetric -ginecologie. A fost prezentat contextul general n care se desf oar procesul de redactare a ghidurilor i implicarea diferitelor institu ii. n cadrul ntlnirii s-a decis constituirea Grupului Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru i au fost agreate responsabilit ile pentru fiecare institu ie implicat . A fost aprobat lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetric -ginecologie i pentru fiecare ghid au fost aproba i coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect. n data de 14 octombrie 2006, n cadrul Congresului Societ ii de Obstetric i Ginecologie din Romnia a avut loc o sesiune n cadrul c reia au fost prezentate, discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborare i formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componen a Grupului Tehnic de Elaborare, incluznd un scriitor i o echip de redactare, precum i un num r de exper i externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea i integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declara ii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contracta i i instrui i asupra metodologiei redact rii ghidurilor, dup care au elaborat prima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului. Dup verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat pentru ghiduri i formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimis pentru revizia extern la exper ii selecta i. Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat dup caz comentariile i propunerile de modificare f cute de recenzorii externi i au redactat versiunea 3 a ghidului. Aceast versiune a fost prezentat i supus discu iei detaliate punct cu punct n cadrul unei ntlniri de Consens care a avut loc la Sinaia n perioada 2 - 4 februarie 2007, cu sprijinul Agen iei pentru Cooperare i Dezvoltare a Guvernului Elve ian (SDC) i a Fondului ONU pentru Popula ie (UNFPA). Participan ii la ntlnirea de Consens sunt prezenta i n anexa 1. Ghidurile au fost dezb tute punct cu punct i au fost agreate prin consens din punct de vedere al con inutului tehnic, grad rii recomand rilor i formul rii.

Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va n elege medicul de specialitate Obstetric - Ginecologie, c ruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enun at n clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilit ii actului medical. Evaluarea final a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree elaborat de Organiza ia Mondial a S n t ii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de c tre Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului S n t ii Publice, Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia i Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul S n t ii Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia n data de 7 august 2007. 3.2 Principii Ghidul clinic pentru conduita n sarcina cu incompatibilitate n sistemul Rh a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elabor rii ghidurilor i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiin ifice, iar pentru fiecare afirma ie a fost furnizat o explica ie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiin ific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirma ie a fost precizat al turat t ria afirma iei (Standard, Recomandare sau Op iune) conform defini iilor din anexa 2. 3.3 Data reviziei Acest ghid clinic pentru obstetric i ginecologie va fi revizuit n 2009 sau n momentul n care apar dovezi tiin ifice noi care modific recomand rile f cute. 4 STRUCTUR Acest ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este structurat n 4 capitole specifice temei abordate: - Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic - Conduit (preven ie i tratament) - Urm rire i monitorizare - Aspecte administrative 5 EVALUARE I DIAGNOSTIC
5.1 Evaluarea riscului izoimuniz rii pe parcursul sarcinii Standard | Medicul trebuie s indice determinarea grupului | sanguin i a Rh-ului la toate gravidele, n cursul | primei vizite prenatale. (1) | Medicul trebuie s evalueze posibilitatea existen ei | sindromului de izoimunizare Rh la gravida sau | parturienta Rh negativ cu partener conceptual Rh C

Standard

| pozitiv. (1) > Standard | Dac gravida este Rh negativ , medicul trebuie s C | indice: (2) | - determinarea Rh-ului partenerului conceptual | - dozarea anticorpilor anti D la gravid Argumentare Chiar i n cazul unei prime sarcini exist riscul | III unei izoimuniz ri anterioare (avort, sarcin | extrauterin , transfuzie etc.). (3 - 5) | >> Recomandare | Dac Rh-ul partenerului conceptual este negativ i | paternitatea e sigur , nu se mai recomand medicului | s indice determin ri ulterioare ale anticorpilor | anti D, la gravid (2). Recomandare | Se recomand medicului s indice Testul Coombs | indirect, ca metod pentru determinarea anticorpilor | anti D. (2) Argumentare Testul Coombs indirect este considerat metoda cu sensibilitatea cea mai mare n determinarea titrului | de anticorpi anti D. (6) | C

C | IV

6 CONDUIT
6.1 Conduita n sarcina cu incompatibilitate n sistem Rh 6.1.1 Conduita n sarcina cu incompatibilitate i f r izoimunizare n sistem Rh Recomandare | Dac Rh-ul partenerului conceptual este pozitiv, i | anticorpii anti-D la gravid sunt absen i, | determin rile ulterioare de anticorpi anti D se | recomand medicului s indice repetarea: (1) | - la 20 s pt mni de amenoree | - la 28 s pt mni de amenoree | - la 36 s pt mni de amenoree E

Recomandare | La 35 s pt mni de amenoree se recomand medicului s | indice i monitorizare fetal prin alte metode. > Op iune | Pentru monitorizarea fetal medicul poate indica la | >/= 32 s pt mni de amenoree: | - Test de nonstres | - Profil biofizic | - M surarea velocit ii sistolice maxime pe artera | cerebral medie prin ecografie Doppler | n cazul apari iei anticorpilor anti Rh (la o | pacient cu sarcina ini ial cu incompatibilitate i | f r izoimunizare n sistem Rh), medicul trebuie s | aplice conduita din sarcina cu incompatibilitate i | izoimunizare n sistem Rh. (3, 4) (vezi cap. 6.1.2) C E

Standard

Standard

| n cazul n care se poate anticipa na terea prematur | (iar sarcina este sub 35 s pt mni de amenoree) | medicul trebuie s indice corticoterapie pentru | maturarea pulmonar fetal . (vezi cap. 6.1.2)

Recomandare | Se recomand ca medicul s aleag modalitatea de | na tere n func ie de indica iile obstetricale, de | situa ia local i de vrsta gesta ional . Standard | Medicul trebuie s efectueze profilaxia izoimuniz rii A | n postpartum. (vezi cap. 6.2) 6.1.2 Conduita n sarcina cu incompatibilitate i izoimunizare n sistem Rh

Standard

| Medicul trebuie s indice determinarea titrului | anticorpilor anti D la prima vizit prenatal . (1, 2)

A C

> Standard | Medicul trebuie s indice determinarea titrului | anticorpilor anti D, n func ie de valoarea primei | determin ri i a dinamicii titrului de anticorpi. | (3 - 5) >> Standard | Dac la prima examinare titrul anticorpilor anti D | este < 1/32, medicul trebuie s indice repetarea n | dinamic a doz rii anticorpilor anti Rh: (1 - 3) | - la 20 s pt mni de amenoree | apoi, dac titrul anticorpilor r mne constant | - din 4 n 4 s pt mni pn la na tere >> Recomandare | Dac titrul anticorpilor anti D r mne < 1:32 | (15 UI/ml), se recomand medicului ca sarcina s fie | urm rit n continuare prin doz ri de anticorpi, | pn la 32 s pt mni de amenoree. (4) >> Standard | Dac titrul anticorpilor anti D r mne < 1:32 | (15 UI/ml), de la >/= 32 s pt mni de amenoree, | medicul trebuie s indice ca starea intrauterin a | f tului s fie monitorizat i prin profil biofizic | i test nonstres. (7, 8). >> Standard | Dac la prima examinare titrul anticorpilor anti D | este > 1/32, medicul trebuie s indice repetarea | determin rii titrului de anticorpi anti Rh la un | interval de 4 s pt mni. (1, 3) >> Op iune | n func ie de dinamica anticorpilor anti D medicul | poate indica determinarea lor mai frecvent.

>> Recomandare | Se recomand medicului a urm ri sarcina n continuare C | prin doz ri de anticorpi anti D, pn la 28 s pt mni | de amenoree, la interval de 4 s pt mni, n | urm toarele situa ii: (5, 6) | - Dac n sarcina actual titrul anticorpilor anti Rh | determinat n dinamic r mne constant | - Dac n sarcina actual titrul anticorpilor anti Rh | - determinat n dinamic , cre te la mai pu in de 4 ori | fa de titrul ini ial Argumentare Titrul sta ionar sau cre terea la mai pu in de 4 ori | IV fa de titrul ini ial al anticorpilor anti D | sugereaz posibilitatea unui f t Rh negativ. | >>> Standard | n cazurile incluse n recomandarea precedent , | medicul trebuie s indice evaluarea st rii fetale la | 28 de s pt mni de amenoree. E

>>> Recomandare | n cazurile incluse n recomandarea precedent , se | recomand medicului s indice evaluarea st rii fetale | dup 28 de s pt mni de amenoree, individualizat, n | func ie de evolu ia st rii fetale i a titrului de | anticorpi anti D. Recomandare | Se recomand medicului reevaluarea st rii fetale prin C | ecografie Doppler la interval de 7 zile, pn la | termen, dac : (13, 14) | - titrul anticorpilor anti D nu cre te de 4 ori sau | mai mult fa de titrul ini ial | i | - ecografia standard, scorul biofizic i raportul | cerebro-placentar nu indic o suferin fetal Recomandare | Dac titrul anticorpilor anti D cre te cu mai mult de C | 4 ori fa de titrul ini ial, se recomand medicului | s indice evaluarea de urgen a st rii f tului.

| (vezi cap. 7) Recomandare | Dac titrul anticorpilor anti D cre te cu mai mult de C | 4 ori fa de titrul ini ial i velocitatea maxim pe | artera cerebral medie este < 1,5 MoM, medicul va | recomanda urm rire s pt mnal (prin ecografie | Doppler) pn la cel pu in 37 s pt mni de amenoree. | (9 - 12) > Standard | Dac valoarea velocit ii maxime pe artera cerebral | medie se men ine < 1,5 MoM medicul trebuie s indice | finalizarea sarcinii la cel pu in 37 s pt mni de | amenoree. Argumentare Deoarece beneficiul p str rii sarcinii este mai mic dect riscurile fetale. (9 - 12) Standard | Dac velocitatea maxim pe artera cerebral medie | este > 1,5 MoM i sarcina este peste 35 s pt mni de | amenoree medicul trebuie s indice na terea imediat . | (9 - 12) | Dac valoarea velocit ii maxime pe artera cerebral | medie este > 1,5 MoM i sarcina este sub 35 s pt mni | de amenoree, medicul trebuie s indice corticoterapie | pentru maturarea pulmonar fetal . (9 - 12) C

IV C

Standard

> Standard | Medicul trebuie s indice urm toarele doze de B | corticosteroizi: | - Betamethasonum: dou doze i.m. de 12 mg la interval | de 24 ore | sau | - Dexamethasonum: patru doze injectabil i.m. de 6 mg | la interval de 12 ore Argumentare Studiile efectuate cu privire la administrarea de | IIb corticosteroizi nu au eviden iat beneficii la | administrarea unor doze mai mari sau repetate de | corticoterapie. (16, 17) | > Standard | Dac nu exist semne de suferin fetal acut , | medicul trebuie s indice finalizarea sarcinii dup | minim 24 ore de la ultima doz de corticoterapie. Standard E

| Medicul trebuie s reevalueze starea fetal n cazul E | sc derii titrului anticorpilor anti D. Argumentare Sc derea titrului anticorpilor anti D reprezint n | cele mai multe cazuri transferul masiv de anticorpi | n circula ia fetal i fixarea lor pe eritrocitele | fetale. | Recomandare | Se recomand ca medicul s aleag modalitatea de | na tere n func ie de indica iile obstetricale, de | situa ia local i de vrsta gesta ional . 6.2 Profilaxia izoimuniz rii n sistem Rh Standard | Medicul trebuie s indice profilaxia izoimuniz rii n A | sistem Rh, dac sunt ndeplinite condi iile, n | urm toarele cazuri: | - avort spontan | - avort la cerere (17, 19, 20) | - sarcin extrauterin | - mola hidatiform (21 - 25) | - biopsia de vilozit i coriale | - amniocentez | - cordocentez | - deces intrauterin al f tului (trimestrul II sau III | de sarcin ) (26, 27) | - embrioreduc ie | - traumatism abdominal pe parcursul sarcinii | (trimestrul II sau III de sarcin ) (26, 27) E

| - versiune cefalic extern | - proceduri intrauterine (plasare de unturi, | clampare cordon etc.) Standard | Medicul nu trebuie s recomande vaccinarea cu C | imunoglobulina anti D pentru amenin area/iminen de | avort din trimestrul I n care f tul i p streaz | viabilitatea. Argumentare Pentru c riscul imuniz rii este redus. (28, 29) | IV Standard | Pentru o imunoprofilaxie ct mai adecvat , medicul A | trebuie s indice c imunoglobulina anti D s fie | administrat ct mai curnd dup na tere. (1, 2) Argumentare Momentul na terii este responsabil pentru aprox. 90% | Ib din cazurile de izoimunizare. | > Standard | Medicul trebuie s indice administrarea | imunoglobulinei anti D, i.m., n primele 72 de ore | dup na tere, n cazurile n care sunt ndeplinite | urm toarele condi ii: (1, 2) | - l uz Rh negativ | - nou-n scut Rh pozitiv | - anticorpi anti D absen i la mam A

>> Recomandare | Dac din diverse motive pacienta nu a fost vaccinat | n primele 72 de ore, medicul va recomanda | administrarea imunoglobulinei anti D, i.m., n | primele 10 zile (max. 28) de la na tere. (1, 2) Argumentare S-a constatat un beneficiu pentru sarcinile | III urm toare, chiar i n cazurile n care | imunoglobulina anti D a fost administrat cu | ntrziere, fa de cazurile n care nu s-a | administrat deloc. (32 - 34) | Standard | Medicul trebuie s nu indice, la pacientele care au | deja anticorpi anti D, tratament cu imunoglobulin | anti D. (29, 33) | Medicul poate opta pentru contraindicarea | administr rii imunoprofilaxiei cu imunoglobulina | anti D la pacientele care afirm c nu mai doresc | copii sau la care se practic sterilizare | chirurgical . (35, 36) E C

Op iune

Op iune

| Medicul poate indica o doz dubl /tripl de B | imunoglobulin anti D i.m. n cazurile n care | na terea a implicat hemoragie materno-fetal masiv . Argumentare Se consider c 50 mcg (250 UI) imunoglobulin anti D | III administrat exclusiv i.m. asigur protec ie pentru | 2,5 ml hematii fetale (5 ml snge fetal). (37) | > Recomandare | n cazurile cu hemoragie maternofetal important , se C | recomand medicului a indica efectuarea testului | Kleihauer-Betke pentru evaluarea necesarului de | imunoglobulin anti D administrat exclusiv i.m. (37) | (vezi anexa 3) >> Standard | Medicul trebuie s nu indice administrarea unei doze | mai mari de 300 mcg/24 de ore de imunoglobulin | anti D administrat exclusiv i.m. E

>> Op iune | n cazurile cu hemoragie masiv maternofetal medicul E | poate recomanda imunoglobulina anti D cu administrare | intravenoas sau intramuscular . (vezi anexa 3)

7 URM RIRE I MONITORIZARE

Standard | Medicul trebuie s indice urm rirea sarcinilor cu B

| izoimunizare n sistem Rh, prin urm toarele | investiga ii paraclinice: (1 - 3) | - Dozarea n dinamic a anticorpilor anti D | - Explor ri ecografice Standard | Medicul trebuie s indice efectuarea examenului | ecografic obstetrical pentru evaluarea semnelor | directe i indirecte de afectare fetal : (1 - 3) Argumentare Urm toarele modific ri depistate ecografic, sunt semne de alarm , ce impun o atent urm rire a | sarcinii: (4) | - grosimea placentei > 4 cm | - ILA > 18 | - circumferin a abdominal (apreciaz indirect | dimensiunea blocului hepatosplenic) | - diametrul venei ombilicale > 8 mm | Standard B | III

| Medicul trebuie s indice ca monitorizarea Doppler s A | completeze ecografia bidimensional , n aprecierea | st rii intrauterine a f tului i a gradului de | anemie. Argumentare Semnele hidropsului fetal (ascit , efuziuni pleurale, | Ib edem cutanat) sunt prezente cnd hemoglobina fetal | este cu cel pu in 7 g/dl sub limita normal | corespunz toare vrstei gesta ionale. (5) | M surarea velocit ii maxime pe artera cerebral | medie este cel mai sensibil parametru predictiv al | anemiei fetale. (6 - 16) | > Recomandare | Se recomand medicului s indice ca intervalul dintre E | evalu rile ecografice Doppler pentru depistarea | anemiei fetale s fie ntre 7 - 14 zile, ncepnd de | la vrsta gesta ional de 28 de s pt mni, n | cazurile cu izoimunizare.

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Recomandare | Se recomand ca fiecare unitate medical n care se | efectueaz tratamentul gravidelor cu | incompatibilitate n sistemul Rh, s redacteze | protocoale proprii bazate pe prezentele standarde. Standard | Sarcina cu izoimunizare prin incompatibilitate n | sistemul Rh, este o sarcin cu risc i monitorizarea | sarcinii trebuie efectuat de c tre medicul de | specialitate OG, n colaborare multidisciplinar . (1) E E

> Standard | Medicul trebuie s ndrume n vederea na terii, | gravidele cu izoimunizare prin incompatibilitate n | sistem Rh n sarcina actual , ntr-o maternitate de | gradul II - III Matrom. (1) Standard | Medicul neonatolog care va prelua nou-n scutul | trebuie informat de c tre medicul de specialitate OG, | asupra particularit ilor cazului i n special | despre: | - nivelul titrului de anticorpi anti D | - vrsta gesta ional | - tratamente efectuate | - complica ii ap rute la sarcinile anterioare | Recoltarea sngelui din cordonul ombilical pentru | stabilirea Rh-ului copilului trebuie s fie efectuat | de c tre personalul desemnat al s lii de na tere | (moa e, asistente OG) sau al sec iei de neonatologie. | Imediat dup na tere, medicul trebuie s indice ca | unei l uze cu Rh negativ i nou-n scut Rh pozitiv, s | i se determine prezen a de anticorpi anti D, n

Standard

Standard

| vederea ndeplinirii criteriilor de administrare a | imunoglobulinei anti D administrat exclusiv i.m. Standard | n cazul n care unitatea sanitar nu de ine E | imunoglobulin anti D, medicul curant OG trebuie s | elibereze, n timp util dup na tere, o re et | pacientei, cu prescrierea acestui produs. Argumentare Eliberarea re etei este necesar pentru ca pacienta | s poat procura imunoglobulin anti D din farmacie. | Standard | Medicul curant OG trebuie s explice pacientei att | necesitatea vaccin rii ct i riscurile la care se | expune n cazul n care nu beneficiaz de | imunoprofilaxie. E

Standard

| n foaia de observa ie a pacientei, medicul curant OG E | trebuie s men ioneze toate aspectele legate de | vaccinare: | - data i ora la care a fost efectuat vaccinarea | - persoana care a efectuat vaccinarea | - semn tura pacientei | n cazul n care pacienta refuz vaccinarea, medicul | curant OG trebuie s men ioneze n foaia ei de | observa ie acest lucru, pacienta asumndu- i | r spunderea deplin pentru riscurile posibile. E

Standard

9 BIBLIOGRAFIE Introducere 1. Finn, R, Clarke, CA, Donohoe, WT, et al. Experimental studies on the prevention of Rh haemolytic disease. Br Med J 1961; 5238:1486. 2. Gorman, JG, Freda, VJ, Pollack, W. Intramuscular injection of a new experimental gamma2 globulin preparation containing high levels of anti-Rh antibody as a means of preventing sensitization to Rh. Proc IXth Congress of the International Society of Haematology 1962; 2:545. 3. Chavez, GF, Mulinare, J, Edmonds, LD. Epidemiology of Rh hemolytic disease of the newborn in the United States. JAMA 1991; 265:3270. Evaluare i diagnostic 1. ACOG Practice Bulletin No. 75: Management of Alloimmunization. Obstet Gynecol 2006; 108:457 2. James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B. High Risk Pregnancy Management Options 2005 (14) 302-310. 3. Bowman JM. The Prevention of Rh immunization. Transfus Med Rev 1988; 2:129-150 (Level III) 4. Bergstorm H, Nillsonl, Ryttinger L. Demonstration of Rh antigens in a 38 day old fetus. 5. Medearis, AL, Hensleigh, PA, Parks, DR, Herzenberg, LA. Detection of fetal erythrocytes in maternal blood post partum with the fluorescence-activated cell sorter. Am J Obstet Gynecol 1984; 148:290. 6. Moise KJ Jr, Perkins JT, Sosler SD et al: The predictive value of maternel serum testing for detection of fetal anemia in red blood cell alloimmunization. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1003-1009.

Conduit 1. James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B. High Risk Pregnancy Management Options 2005 (14) 302-310. 2. ACOG Practice Bulletin No. 75: Management of Alloimmunization. Obstet Gynecol 2006; 108:457 3. Gottval T, Hilden JO: Concentrarion of anti-D antibodies in Rh(D) alloimmunized pregnant women, as a predictor of anemia and/or hyperbilirubinemia in their newborn infants. Acta Obstet Gynecol 1996; 174:547551. 4. Copel JA, Gollin YG, Grannum PA.: Alloimmunization disorders and pregnancy. Semin Perinatol 1991; 15(3):251-256. 5. International Forum. Laboratory procedures for the prediction of the severity of hemolytic disease of the newborn. Vox Sang 1995; 69: 61-19 6. Nicolaides, KH, Rodeck, CH. Maternal serum anti-D antibody concentration and assessment of rhesus isoimmunisation. BMJ 1992; 304:1155. 7. Chitkara U, Wilkins I, Lynch L. The role of sonography in assesing severity of fetal anemia in the Rh and Kell isoimmunized pregnancies. Obstet Gynecol 1988; 71:393-398. 8. Iskaros j, Kingdom J, Morrison JJ, Rodeck C. Prospective non-invasive monitoring of pregnancies complicated by red cell alloimmunization. Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 11(6):432-43 9. Brass LM, Pavlakis SG, De Vivo D et. al: Transcranial Doppler measurements of the middle cerebral artery. Effect of hematocrit. Strike 1988; 19:1466-1469. 10. Mari G, Adrignolo A, Abuhamad AZ, et. al: Diagnosis of fetal anemia with Doppler ultrasound in pregnancy complicated by maternal blood group immunization. Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 5:400-405. 11. Vyas S, Nicolaides KH, Campbell s: Doppler examination of the middle cerebral artery in anemic fetuses. Am J Obstet Gynecol 1990; 162:1066-1068. 12. Johnson MJ, Kramer WB, Alger LS, et. al: Middle cerebral artery peak velocity and fetal anemia. 17th Annual meeting of Society of Perinatal Obstetricians, Anaheim, CA, Jan 22-25, 1997. 13. Nicolaides KH, Fontanarosa M, Gabbe SG, Rodeck CH: Failure of six ultrasonografic parameters to predict the severity of fetal anemia in Rhesus isoimmunization. Am J Obstet Gynecol 1988; 158:920-926. 14. Frigoletto FD, Greene MF, Benaceraff BR, et al: Ultrasonografic fetal surveillance in the management of the isoimmunized pregnancy. N Eng J Med 1986; 315:430-432. 15. Jobe, AH, Soll, RF. Choice and dose of corticosteroid for antenatal treatments. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:878. 16. Lee, BH, Stoll, BJ, McDonald, SA, Higgins, RD. Adverse neonatal outcomes associated with antenatal dexamethasone versus antenatal betamethasone. Pediatrics 2006; 117:1503. 17. Royal College of Obstetricians and Gynaecologist. Green top guidelines. Anti-D immunoglobulin for Rh prophylaxis. RCOG, London, 2002.

18. Bowman JM. The Prevention of Rh immunization. Transfus Med Rev 1988; 2:129-150 (Level III) 19. Prevention of Rho(D) alloimmunization. American College of Obstetricians and Gynecologists Practice Bulletin No 4. American College of Obstetricians and Gynecologists, Washington, DC 1999. 889-896 20. Medearis, AL, Hensleigh, PA, Parks, DR, Herzenberg, LA. Detection of fetal erythrocytes in maternal blood post partum with the fluorescence-activated cell sorter. Am J Obstet Gynecol 1984; 148:290. 21. Stewart FH, Burnhill MS, Bozorogi N. Reduced dose of Rh immunoglobulin following first trimester pregnancy termination. Obstet Gynecol 1978; 51:318-322 (Level II-1) 22. Prince JR. Rh sensitization by hydatiform mole. N Engl J Med 1968; 278:1021 (Level III) 23. Fisher He, Lichtiger B, Cox I. Expression of Rho(D) antigen in choriocarcinoma of the uterus in an Rho(D) negative patient; report of a case. Hum Pathol 1985; 16:1165-1167 (Level III) 24. van't Veer MB, Overbeeke MA, Geerzen HG, van der Lans SM. The expression of Rh-D factor in human trophoblast. Am J Obstet Gynecol 1984; 150:1008-1010 (Level III) 25. Goto S, Nishi H, Tomoda Y. Blood group Rh-D factor in human trophoblast determined by immunofluorescent method. Am J Obstet Gynecol 1980; 137:707712 (Level III) 26. Morrow CP, Curtin JP. Tumors of the placental trophoblast. In: Synopsis of Gynecologic oncology. %th ed. New York: Churchill Livingstone, 1998; 315-351 (Level III) 27. National Blood Transfusion Service Immunoglobulin Working Party. Recommendations for the use of anti D immunoglobulin. 1991; 137-145 (Level III) 28. American Association of Blood Banks. Tehnical Manual 12th ed. Bethesda, Maryland: American Association of Blood Banks, 1996 (Level III) 29. Royal College of Obstetricians and Gynaecologist. Green top guidelines. Anti-D immunoglobulin for Rh prophylaxis. RCOG, London, 2002. 1-6 30. National Institute for Clinical Excellence. Guidelines. Pregnancy - routine anti-D prophylaxis for rhesus negative women (no 41). NICE, London, 2002. 1-10 31. Lack of transmission of human immunodeficiency virus through Rho(D) immune globulin (human). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1987; 36:728. 32. Moise, KJ Jr. Management of rhesus alloimmunization in pregnancy. Obstet Gynecol 2002; 100:600. 33. Bowman, JM. Controversies in Rh prophylaxis. Who needs Rh immune globulin and when should it be given? Am J Obstet Gynecol 1985; 151:289. 34. Samson D, Mollison PL. Effect on primary Rh immunization of delayed administration of anti-Rh. Immunology 1975; 28: 349-357 (Level II-1) 35. Gorman JG, Freda Vj. Rh immune globulin is indicated for Rh negative mothers undergoing sterilization. Am J Obstet Gynecol 1972; 112: 868-869 (Level III)

36. Scott Jr, Guy LR. Is Rh immunoglobulin indicated in patients having puerperal sterilization? Obstet Gynecol 1975; 46:178-180 (Level II-3) 37. Data on file at Ortho-Clinical Diagnostics, Inc. Kumpel BM. Quantification of anti-D and fetomaternal hemorrhage by flow cytometry (editorial). Transfusion 2000; 40:6-9. Urm rire i monitorizare 1. Nicolaides, KH, Fontanarosa, M, Gabbe, SG, Rodeck, CH. Failure of ultrasonographic parameters to predict the severity of fetal anemia in rhesus alloimmunization. Am J Obstet Gynecol 1988; 158:920. 2. Bahado-Singh, R, Oz, U, Mari, G, et al. Fetal splenic size in anemia due to Rh-alloimmunization. Obstet Gynecol 1998; 92:828. 3. Roberts, AB, Mitchell, JM, Lake, Y, Pattison, NS. Ultrasonographic surveillance in red blood cell alloimmunization. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:1251. 4. Pelinescu-Onciul Dimitrie. Ecografia n Obstetric 1998 (12) 122-124. 5. Nicolaides, KH, Thilaganathan, B, Rodeck, CH, Mibashan, RS. Erythroblastosis and reticulocytosis in anemic fetuses. Am J Obstet Gynecol 1988; 159:1063. 6. Dukler, D, Oepkes, D, Seaward, G, Windrim, R. Noninvasive tests to predict fetal anemia: A study comparing Doppler and ultrasound parameters. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:1310. 7. Detti, L, Mari, G, Akiyama, M, Cosmi, E, et al. Longitudinal assessment of the middle cerebral artery peak systolic velocity in healthy fetuses and in fetuses at risk for anemia. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:937. 8. Mari, G, for the Collaborative Group for Doppler Assessment of the Blood Velocity in Anemic Fetuses. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. N Engl J Med 2000; 342:9. 9. Teixeira, JM, Duncan, K, Letsky, E, Fisk, NM. Middle cerebral artery peak systolic velocity in the prediction of fetal anemia. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 15:205. 10. Abdel-Fattah, SA, Soothill, PW, Carroll, SG, Kyle, PM. Noninvasive diagnosis of anemia in hydrops fetalis with the use of middle cerebral artery Doppler velocity. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:1411. 11. Zimmerman, R, Carpenter, RJ Jr, Durig, P, Mari, G. Longitudinal measurement of peak systolic velocity in the fetal middle cerebral artery for monitoring pregnancies complicated by red cell alloimmunisation: a prospective multicentre trial with intention-to-treat. BJOG 2002; 109:746. 12. Deren, O, Onderoglu, L. The value of middle cerebral artery systolic velocity for initial and subsequent management in fetal anemia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002; 101:26. 13. Scheier, M, Hernandez-Andrade, E, Carmo, A, et al. Prediction of fetal anemia in rhesus disease by measurement of fetal middle cerebral artery peak systolic velocity. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23:432.

14. Detti, L, Oz, U, Guney, I, et al. Doppler ultrasound velocimetry for timing the second intrauterine transfusion in fetuses with anemia from red cell alloimmunization. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:1048. 15. Mari, G. Middle cerebral artery peak systolic velocity for the diagnosis of fetal anemia: the untold story. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25:323. 16. Oepekes, D, Seaward, PG, Vandenbussche, FP, et al. Doppler ultrasonography compared to amniotic fluid DOD in the prediction of fetal anemia in Rh-alloimmunized pregnancies. N Engl J Med 2006. 355:156. 17. Moise, KJ Jr. Diagnosing hemolytic disease of the fetus time to put the needles away?. N Engl J Med 2006; 355:192. Aspecte administrative 1. Craig JS, McClure BG, Tubman TR,: Preventing RhD haemolytic disease of the newborn. Services should be centralised for pregnancies affected by Rh haemolytic disease. Br Med J 1998; 316:1611. Anexe Imunoglobulina anti D cu administrare exclusiv i.m. 1. Tabor E. The epidemiology of virus transmission by plasma derivatives: clinical studies verifying the lack of transmission of hepatitis B and C viruses and HIV type 1. Transfusion 1999; 39:1160-68 2. Watanabe KK, Busch MP, Schreiber GB, Zuck TF. Evaluation of the safety of Rh Immunoglobulin by monitoring viral markers among Rh-negative female blood donors. Vox Sang 2000; 8:1-6. 3. Data on file at Ortho-Clinical Diagnostics, Inc. Kumpel BM. Quantification of anti-D and fetomaternal hemorrhage by flow cytometry (editorial). Transfusion 2000; 40:6-9. Imunoglobulina anti D cu administrare i.m. sau i.v. 1. Gaines AR Acute onset hemoglobinemia and/or hemoglobinuria and sequelae following Rho(D) immune globulin intravenous administration in immune thrombocytopenic Purpura patients. Blood 15 April 2000, Vol 95, No. 8: 2523-2529. 2. Gaines AR. Disseminated intravascular coagulation associated with acute hemoglobinemia and/or hemoglobinuria following Rho(D) immune globulin intravenous administration for immune thrombocytopenic Purpura. Blood 2005 Sep 1; 106(5):1532-7. 3. CIOMS. Current challenges in Pharmacovigilance: Pragmatic Approaches. Report of CIOMS Working Group V. Geneva 2001. Page 122. 4. Rushin J, Rumsey, DH, Ewing, CA, Sandler, SG. Detection of multiple passively acquired alloantibodies following infusions of IV Rh immune globulins. Transfusion Vol. 40, May 2000. (16, 17) Multipli de median 1. Mari G, Deter RL, Carpenter RL, et, al: Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization.

Collaborative Group for Doppler Assesment of the Blood Velocity in Anemic Fetuses. N Eng J Med 2000; 342: 9-14. ANEXE 3.1. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor 3.2. Vaccinuri pentru profilaxia izoimuniz rii Rh 3.3. Valoarea velocit ii sistolice maxime pe artera cerebral medie n func ie de vrsta gesta ional i corela ia cu MoM 3.1. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea t riei aplicate gradelor de recomandare
______________________________________________________________________________ | Standard | Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie | | | urmate n cvasitotalitatea cazurilor, excep iile fiind rare i | | | greu de justificat. | |_____________|________________________________________________________________| | Recomandare | Recomand rile prezint un grad sc zut de flexibilitate, nu au | | | for a standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest | | | lucru trebuie justificat ra ional, logic i documentat. | |_____________|________________________________________________________________| | Op iune | Op iunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei | | | conduite, indicnd faptul c mai multe tipuri de interven ii | | | sunt posibile i c diferi i medici pot lua decizii diferite. | | | Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit | | | justificare. | |_____________|________________________________________________________________|

Tabel 2. Clasificarea puterii tiin ifice a gradelor de recomandare

______________________________________________________________________________ | Grad A | Necesit cel pu in un studiu randomizat i controlat ca parte a| | | unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei | | | recomand ri (nivele de dovezi Ia sau Ib). | |_____________|________________________________________________________________| | Grad B | Necesit existen a unor studii clinice bine controlate, dar nu | | | randomizate, publicate pe tema acestei recomand ri (nivele de | | | dovezi IIa, IIb sau III). | |_____________|________________________________________________________________| | Grad C | Necesit dovezi ob inute din rapoarte sau opinii ale unor | | | comitete de exper i sau din experien a clinic a unor exper i | | | recunoscu i ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV). | | | Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile | | | direct acestei recomand ri. | |_____________|________________________________________________________________| | Grad E | Recomand ri de bun practic bazate pe experien a clinic a | | | grupului tehnic de elaborare a acestui ghid. | |_____________|________________________________________________________________|

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

______________________________________________________________________________ | Nivel Ia | Dovezi ob inute din meta-analiza unor studii randomizate i | | | controlate. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel Ib | Dovezi ob inute din cel pu in un studiu randomizat i | | | controlat, bine conceput. | |_____________|________________________________________________________________|

| Nivel IIa | Dovezi ob inute din cel pu in un studiu clinic controlat, f r | | | randomizare, bine conceput. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel IIb | Dovezi ob inute din cel pu in un studiu quasi-experimental bine| | | conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de | | | cercetare. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel III | Dovezi ob inute de la studii descriptive, bine concepute. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel IV | Dovezi ob inute de la comitete de exper i sau experien | | | clinic a unor exper i recunoscu i ca autoritate n domeniu. | |_____________|________________________________________________________________|

3.2. Vaccinuri pentru profilaxia izoimuniz rii Rh Imunoglobulina anti D cu administrare exclusiv intramuscular Doza de 300 micrograme (1500 UI) Doza de 50 micrograme (250 UI) Solu ie steril injectabil intramuscular (exclusiv) con innd imunoglobulin uman (minim 95% anticorpi anti D) Doza de 300 micrograme (1500 UI) suprim r spunsul imun pentru 15 ml hematii fetale (30 ml snge total) Doza de 50 micrograme (250 UI) suprim r spunsul imun pentru 2,5 ml hematii fetale (5 ml snge total) Sunt ob inute prin frac ionarea i filtrarea plasmei, ceea ce reduce la zero riscul transmiterii infec iei cu HIV, HVB, HVC Studiile clinice efectuate dovedesc reducerea inciden ei izoimuniz rii de la 12 13% la 1 - 2% prin administrarea vaccinului n primele 72 de ore post partum. Protocoalele care includ i administrare antepartum (28, 34 s pt mni de amenoree) indic reducerea i mai semnificativ a inciden ei izoimuniz rii la 0,1 0,2%. Administrarea dozei de 50 micrograme (250 UI) n maxim 3 ore dup chiuretaj (pacient Rh negativ, embrion posibil Rh pozitiv) are o eficien dovedit de 100% n prevenirea izoimuniz rii. Indica ii ale administr rii: La paciente Rh negativ: - n sarcina cu f t posibil Rh pozitiv - iminen a de avort - tratamentul sarcinii ectopice posibil Rh pozitive - hemoragii antepartum (placenta praevia) - biopsie de vili corionici - cordocentez - versiune extern - traumatism abdominal pe parcursul sarcinii (Trim II i III de sarcin ) - deces intrauterin al f tului - transfuzie de snge incompatibil Doza de 50 micrograme (250 UI) se recomand pentru sarcinile cu vrsta gesta ional </= 13 s pt mni de amenoree. Contraindica ii ale administr rii vaccinului:

- paciente cu reac ii anafilactice sau sistemice severe la administrarea de imunoglobuline n antecedente Administrare: Doza de 300 micrograme (1500 UI) i doza de 50 micrograme (250 UI) sunt produse pentru administrare intramuscular exclusiv . Se recomand administrarea prin injec ie intragluteal . Nu se utilizeaz solu ii neclare sau care con in particule nedizolvate. Nu trebuie administrat n amestec cu alte produse injectabile. Se recomand p strarea produsului la o temperatura de 2 - 8 C. Produsul nu se congeleaz . Reac ii adverse: - la locul inject rii poate ap rea inflama ie sau edem - n unele cazuri vaccinarea poate fi urmat de grea , v rs turi, cefalee - nu au fost raportate reac ii cardiovasculare sau de tip alergic-anafilactic Imunoglobulina anti D cu administrare intravenoas sau intramuscular - Solu ie steril injectabil intravenos sau intramuscular con innd imunoglobulin uman (minim 95% anticorpi anti D) i 5 micrograme/ml IgA - se comercializeaz sub dou forme: - liofilizat : (con ine 0,1 moli glicin , 0,04 moli clorur de sodiu i 0,01% polisorbat 80) - solu ie: (con ine 10% maltoz , 0,03% polisorbat 80) - 300 micrograme (1500 UI) suprim r spunsul imun pentru 17 ml hematii fetale (34 ml snge total) Indica ii ale administr rii: La paciente Rh negativ: - n sarcina cu f t posibil Rh pozitiv - iminen a de avort - tratamentul sarcinii ectopice posibil Rh pozitive - hemoragii antepartum (placenta praevia) - biopsie de vili corionici - cordocentez - versiune extern - traumatism abdominal pe parcursul sarcinii (Trim II i III) - deces intrauterin al f tului - transfuzie de snge incompatibil Reac ii adverse: mai frecvente la administrarea intravenoas : - la locul inject rii poate ap rea inflama ie sau edem - n rare cazuri vaccinarea poate fi urmat de grea , v rs turi, cefalee, ame eal , febr , frisoane, mialgii, artralgii, astenie, diaree - nu au fost raportate reac ii cardiovasculare sau de tip alergic-anafilactic Produsul liofilizat pentru administrarea intravenoas sau intramuscular trebuie reconstituit:
______________________________________________________________________________ | Cantitatea de Imunoglobulina anti D administrat | Cantitatea de solu ie | | i.v. sau i.m. | necesar | |____________________________________________________|_________________________|

| Administrare intravenoas | | |____________________________________________________|_________________________| | 120 micrograme (600 UI) | 2,5 ml | |____________________________________________________|_________________________| | 300 micrograme (1500 UI) | 2,5 ml | |____________________________________________________|_________________________| | 1000 micrograme (5000 UI) | 8,5 ml | |____________________________________________________|_________________________| | Administrare intramuscular | | |____________________________________________________|_________________________| | 120 micrograme (600 UI) | 1,25 ml | |____________________________________________________|_________________________| | 300 micrograme (1500 UI) | 1,25 ml | |____________________________________________________|_________________________| | 1000 micrograme (5000 UI) | 8,5 ml | |____________________________________________________|_________________________|

Se recomand ca administrarea intramuscular a dozei de 1000 micrograme (5000 UI) s se fac n minim dou zone musculare diferite. A nu se agita dup preparare! Produsul reconstituit trebuie folosit n maxim 24 ore. Indica ii i doze recomandate de Imunoglobulina anti D administrat i.v. sau i.m.:
______________________________________________________________________________ | Indica ia | Administrare i.m. sau i.v. | |_________________________________________________|____________________________| | 28 de s pt mni de sarcin | 300 micrograme (1500 UI) | |_________________________________________________|____________________________| | n primele 72 ore postpartum | 120 micrograme (600 UI) | |_________________________________________________|____________________________| | Iminen de avort-na tere prematur cu sngerare| 300 micrograme (1500 UI) | |_________________________________________________|____________________________| | Amniocentez /Biopsie de vili corionici la | 300 micrograme (1500 UI) | | </= 34 s pt mni de amenoree | | |_________________________________________________|____________________________| | Amniocentez /Biopsie de vili corionici/alte | 120 micrograme (600 UI) | | proceduri obstetricale la </= 34 s pt mni | | | amenoree | | |_________________________________________________|____________________________|

n cazul transfuziei de snge incompatibil se indic :

______________________________________________________________________________ | Calea de administrare | Doza de Imunoglobulina anti D administrat | | | i.v. sau i.m.: | |_______________________|______________________________________________________| | | Transfuzie cu snge total | Transfuzie cu mas | | | Rh pozitiv | eritrocitar Rh pozitiv | |_______________________|___________________________|__________________________| | Intravenos | 9 micrograme (45 UI)/ml | 19 micrograme (90 UI)/ml | | | snge | hematii | |_______________________|___________________________|__________________________| | Intramuscular | 12 micrograme (60 UI)/ml | 24 micrograme (120 UI)/ml| | | snge | hematii | |_______________________|___________________________|__________________________|

Se pot administra maxim 600 micrograme (3000 UI)/8 ore intravenos pn la atingerea dozei totale necesare. Se pot administra maxim 1200 micrograme (6000 UI)/12 ore intramuscular pn la atingerea dozei totale necesare. 3.3. Valoarea Velocit ii sistolice maxime pe artera cerebral medie n func ie de vrsta gesta ional i corela ia cu MoM

______________________________________________________________________________ | Vrsta | Valoarea velocit ii sistolice maxime pe artera cerebral medie| | gesta ional |________________________________________________________________| | (s pt mni) | Multipli de median (MoM) | | |________________________________________________________________| | | 1 | 1.3 | 1.5 | 1.7 | 2 | |_____________|___________|_____________|_____________|_____________|__________| | 15 | 20 | 26 | 30 | 34 | 40 | |_____________|___________|_____________|_____________|_____________|__________| | 16 | 21 | 27 | 32 | 36 | 42 | |_____________|___________|_____________|_____________|_____________|__________| | 17 | 22 | 29 | 33 | 37 | 44 | |_____________|___________|_____________|_____________|_____________|__________| | 18 | 23 | 30 | 35 | 39 | 46 | |_____________|___________|_____________|_____________|_____________|__________| | 19 | 24 | 31 | 36 | 41 | 48 | |_____________|___________|_____________|_____________|_____________|__________| | 20 | 25 | 33 | 38 | 43 | 50 | |_____________|___________|_____________|_____________|_____________|__________| | 21 | 26 | 34 | 39 | 44 | 52 | |_____________|___________|_____________|_____________|_____________|__________| | 22 | 28 | 36 | 42 | 48 | 56 | |_____________|___________|_____________|_____________|_____________|__________| | 23 | 29 | 38 | 44 | 49 | 58 | |_____________|___________|_____________|_____________|_____________|__________| | 24 | 30 | 39 | 45 | 51 | 60 | |_____________|___________|_____________|_____________|_____________|__________| | 25 | 32 | 42 | 48 | 54 | 64 | |_____________|___________|_____________|_____________|_____________|__________| | 26 | 33 | 43 | 50 | 56 | 66 | |_____________|___________|_____________|_____________|_____________|__________| | 27 | 35 | 46 | 53 | 60 | 70 | |_____________|___________|_____________|_____________|_____________|__________| | 28 | 37 | 48 | 56 | 63 | 74 | |_____________|___________|_____________|_____________|_____________|__________| | 29 | 38 | 49 | 57 | 65 | 76 | |_____________|___________|_____________|_____________|_____________|__________| | 30 | 40 | 52 | 60 | 68 | 80 | |_____________|___________|_____________|_____________|_____________|__________| | 31 | 42 | 55 | 63 | 71 | 84 | |_____________|___________|_____________|_____________|_____________|__________| | 32 | 44 | 57 | 66 | 75 | 88 | |_____________|___________|_____________|_____________|_____________|__________| | 33 | 46 | 60 | 69 | 78 | 92 | |_____________|___________|_____________|_____________|_____________|__________| | 34 | 48 | 62 | 72 | 82 | 96 | |_____________|___________|_____________|_____________|_____________|__________| | 35 | 50 | 65 | 75 | 85 | 100 | |_____________|___________|_____________|_____________|_____________|__________| | 36 | 53 | 69 | 80 | 90 | 106 | |_____________|___________|_____________|_____________|_____________|__________| | 37 | 55 | 72 | 83 | 94 | 110 | |_____________|___________|_____________|_____________|_____________|__________| | 38 | 58 | 75 | 87 | 99 | 116 | |_____________|___________|_____________|_____________|_____________|__________| | 39 | 61 | 79 | 92 | 104 | 122 | |_____________|___________|_____________|_____________|_____________|__________| | 40 | 63 | 82 | 95 | 107 | 126 | |_____________|___________|_____________|_____________|_____________|__________|

ANEXA 4
______________________________________________________________________________ | Boala tromboembolic n sarcin i l uzie | |______________________________________________________________________________|

Cuprins 1 Introducere 2 Scop 3 Metodologie de elaborare 3.1 Etapele procesului de elaborare 3.2 Principii 3.3 Data reviziei 4 Structur 5 Evaluare i diagnostic 5.1 Evaluare i grupe de risc 5.2 Diagnosticul bolii tromboembolice 6 Conduit 6.1 Tromboprofilaxia 6.1.1 Paciente cu istoric personal de boal tromboembolic , f r trombofilie cunoscut 6.1.2 Paciente cu istoric personal de boal tromboembolic cu trombofilie cunoscut 6.1.3 Paciente cu trombofilie f r episod tromboembolic n antecedente 6.1.3.1 Paciente cu trombofilii congenitale 6.1.3.2 Paciente cu sindrom antifosfolipidic i avorturi recurente 6.1.3.3 Paciente cu sindrom antifosfolipidic f r avorturi recurente 6.1.4 Paciente cu proteze valvulare 6.1.5 n postpartum 6.2 Conduita n cazul tromboembolismului venos 6.3 Conduita n travaliu la parturientele sub tratament anticoagulant 7 Urm rire i monitorizare 7.1 Monitorizarea matern 7.1.1 Paciente cu risc de boal tromboembolic 7.1.2 Paciente cu boal tromboembolic n sarcin i l uzie 7.2 Monitorizarea fetal 8 Aspecte administrative 9 Bibliografie Anexe 4.1. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor 4.2. Posologia folosit n terapia anticoagulant Preciz ri Ghidurile clinice pentru Obstetric i Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii n ngrijirea pacientelor cu afec iuni ginecologice i obstetricale. Ele prezint recomand ri de bun practic medical clinic , bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de c tre medicii obstetricieni/ginecologi i de alte specialit i, precum i de celelalte

cadre medicale implicate n ngrijirea pacientelor cu afec iuni ginecologice i obstetricale. De i ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu inten ioneaz s nlocuiasc ra ionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un proces integrativ care trebuie s ia n considerare circumstan ele individuale i op iunea pacientului, precum i resursele, caracterele specifice i limit rile institu iilor de practic medical . Se a teapt ca fiecare practician care aplic recomand rile n scopul diagnostic rii, definirii unui plan terapeutic sau de urm rire, sau al efectu rii unei proceduri clinice particulare s utilizeze propriul ra ionament medical independent n contextul circumstan ial clinic individual, pentru a decide orice ngrijire sau tratament al pacientei n func ie de particularit ile acesteia, op iunile diagnostice i curative disponibile. Institu iile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informa ia con inut n ghid s fie corect , redat cu acurate e i sus inut de dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cuno tin elor medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informa ia con inut n ghid este n totalitate corect i complet . Recomand rile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abord rile terapeutice acceptate n momentul actual. n absen a dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul exper ilor din cadrul specialit ii. Totu i, ele nu reprezint n mod necesar punctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflect n mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre diferen de protocoale, nu sunt gndite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urm ririi unui caz, sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a pacientului. Varia ii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstan elor individuale i op iunii pacientului, precum i resurselor i limit rilor specifice institu iei sau tipului de practic medical . Acolo unde recomand rile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, iar motivele modific rilor trebuie justificate detaliat. Institu iile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacurate e, informa ie perceput eronat, pentru eficacitatea clinic sau succesul oric rui regim terapeutic detaliat n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu i asum responsabilitatea nici pentru informa iile referitoare la produsele farmaceutice men ionate n acest ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate specific prin intermediul surselor independente i s confirme c informa ia con inut n recomand ri, n special dozele medicamentelor, este corect . Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al m rcii sau al produc torului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului

ghidului fa de altele similare care nu sunt men ionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promov rii unui produs. Opiniile sus inute n aceast publica ie sunt ale autorilor i nu reprezint n mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Popula ie sau ale Agen iei Elve iene pentru Cooperare i Dezvoltare. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu . Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro. Ghidurile clinice pentru obstetric i ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic i financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Popula ie i al Agen iei Elve iene pentru Cooperare i Dezvoltare, n cadrul proiectului RoNeoNat. Grupul de Coordonare a elabor rii ghidurilor Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului S n t ii Publice Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, pre edinte Profesor Dr. Radu Vl d reanu, secretar Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia Profesor Dr. Vlad I. Tica, pre edinte Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia Profesor Dr. Florin Stamatian, pre edinte Casa Na ional de Asigur ri de S n tate Dr. Roxana Radu, reprezentant Pre edinte - Profesor Dr. Florin Stamatian Co-pre edinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar - Profesor Dr. Radu Vl d reanu Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului Coordonator Profesor Dr. Radu Vl d reanu Scriitor Dr. Alina Vedu a Membri Profesor Dr. Leonida Gherasim Conferen iar Dr. Ana Maria Vl d reanu Dr. Doina Mih ilescu Integrator Dr. Alexandru Epure

Evaluatori externi Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Profesor Dr. Szabo Bela Abrevieri ALT Alanin-aminotransferaza aPTT Timp de tromboplastin par ial activat AST Aspartat-aminotransferaza COC Contraceptive orale combinate CTPA Angiografia pulmonar computerizat HLG Hemoleucogram INR International normalised ratio iv Intravenos mg Miligrame mg/kg Miligrame/kilogram PCR Polymerase chain reaction (reac ia n lan a polimerazei) sc Subcutan UI Unit i interna ionale UI/ml Unit i interna ionale/mililitru UI/kg Unit i interna ionale/kilogram V/Q Ventila ie/perfuzie 1 INTRODUCERE n c r ile de specialitate termenul de boal tromboembolic a fost nlocuit n ultima vreme cu tromboembolism venos. Tromboza venoas profund i tromboembolismul pulmonar, considerate manifest ri ale aceleia i boli - boala tromboembolic , sunt probleme majore de s n tate, genernd serioase repercusiuni. Tromboembolismul pulmonar acut poate duce la deces, iar pe termen lung, episoadele recurente pot determina hipertensiune pulmonar . O complica ie frecvent a trombozei venoase profunde este insuficien a venoas cronic caracterizat prin reflux sangvin n venele sistemului venos profund i obstruc ie venoas ce duce la modific ri tegumentare i chiar ulcera ii cu un impact deosebit asupra calit ii vie ii individului. Tromboembolismul pulmonar este o cauz major de mortalitate (aprox. 200.000 decese/an n Statele Unite). n ciuda progreselor importante n domeniu (de la farmacologie la organizare intraspitaliceasc ), trombembolismul r mne cea mai important cauz de deces intraspitalicesc, care se poate preveni. Trombembolismul pulmonar este, global, a dou cauz de mortalitate matern , dup hemoragia obstetrical ; n Marea Britanie trombembolismul pulmonar este prima cauz de mortalitate matern . Principalii factori care cresc riscul tromboembolic sunt: imobilizarea, traumatismele, interven iile chirurgicale, infec iile sistemice, sarcina i l uzia.

Riscul pacientelor spitalizate de a dezvolta un episod tromboembolic este mult mai mare dect cel al celor nespitalizate, prin urmare tromboprofilaxia este o problem important mai ales la pacientele internate, care cumuleaz frecvent mai mul i factori de risc pentru boala tromboembolic . De asemenea, trebuie avut n vedere c sarcina cre te riscul pentru tromboembolism venos de 10 ori prin prezen a celor trei elemente ale triadei Virchow (leziunea endotelial , staza sangvin i hipercoagulabilitatea). Traumatisme vasculare apar mai ales n travaliu, n special dup na tere vaginal instrumental sau opera ie cezarian , de aceea, postpartumul reprezint perioada de risc maxim. Ghidul clinic pentru "Boala tromboembolic n sarcin i l uzie" este conceput la nivel na ional. Ghidul clinic precizeaz standardele, principiile i aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unit ii sanitare n care activeaz . Ghidurile clinice pentru obstetric i ginecologie sunt mai rigide dect protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectnd nivele de dovezi tiin ifice, t rie a afirma iilor, grade de recomandare. Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate. 2 SCOP Prezentul Ghid clinic pentru "Boala tromboembolic n sarcin i l uzie" se adreseaz personalului de specialitate de obstetric -ginecologie, dar i personalului medical din alte specialit i (terapie intensiv , neonatologie, cardiologi, medici din re eaua de asisten primar ) ce se confrunt cu problematica abordat . Sunt urm rite: - Standardizarea abord rii ntr-o problem important : cine/n ce cadru are competen a s se ocupe de tromboprofilaxia i tratamentul bolii tromboembolice n cazurile de obstetric i ginecologie. ntrebarea are implica ii medico-legale, chiar dac nu este vorba despre o problem medico-legal n sine. - Tromboprofilaxia i tratamentul bolii tromboembolice n sarcin , travaliu i postpartum. - Tromboprofilaxia: Utilizarea tromboprofilaxiei la gravide i l uze cu risc trombotic crescut este fundamentat , de i exist pu ine studii randomizate pe baza c rora s se poat face recomand ri. n cazurile obstetricale, se pune problema profilaxiei primare sau secundare a bolii tromboembolice, nu numai din punctul de vedere al consecin elor materne directe ale acesteia, ci i din punctul de vedere al efectelor pe care boala tromboembolic , chiar frust , le are asupra cursului sarcinii. - Analiza Cochrane (Cochrane Review) despre profilaxia bolii tromboembolice n sarcin a inclus doar 8 studii/649 paciente. Se concluzioneaz c nu exist date suficiente pe baza c rora s se poat fundamenta recomand ri (studii pu ine, grupuri de studiu mici). Recomandarea de actualitate este desf urarea

de studii randomizate mari, care s analizeze diferitele metode de profilaxie a bolii tromboembolice, folosite n prezent n sarcin i n postpartum. - Tratamentul bolii tromboembolice: F r tratament, boala tromboembolic la gravide i l uze poate fi fatal (trombembolism pulmonar masiv) sau poate avea consecin e grave pe termen lung (hipertensiune pulmonar posttrombotic , sindrom posttrombotic). Una din situa iile n care se ntlnesc relativ frecvent manifest ri foarte grave ale bolii tromboembolice este l uzia. Anticoagularea n travaliu: Anticoagularea este recomandat peri/postoperator n cazul cezarienelor n urgen ; recomandarea devine ferm la paciente care cumuleaz factori de risc pentru boal tromboembolic . Anticoagularea nu este recomandat concomitent cu analgezia neuraxial pe cateter peridural. Prezentul Ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este elaborat pentru satisfacerea urm toarelor deziderate: - ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni - ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului - ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i de asistente - ghidul permite structurarea documenta iei medicale - ghidul permite oferirea unei baze de informa ie pentru analize i compara ii - armonizarea practicii medicale romne ti cu principiile medicale interna ional acceptate - cre terea calit ii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale - referirea la o problem cu mare impact pentru starea de s n tate sau pentru un indicator specific - reducerea varia iilor n practica medical (cele care nu sunt necesare) - reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice - aplicarea eviden elor n practica medical ; diseminarea unor nout i tiin ifice - integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare) - cre terea ncrederii personalului medical n rezultatul unui act medical Se prevede ca acest ghid s fie adaptat la nivel local sau regional. 3 METODOLOGIE DE ELABORARE 3.1 Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicit rii Ministerului S n t ii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetric -ginecologie, Fondul ONU pentru Popula ie (UNFPA) a organizat n 8 septembrie 2006 la Casa ONU o ntlnire a institu iilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetric -ginecologie. A fost prezentat contextul general n care se desf oar procesul de redactare a ghidurilor i implicarea diferitelor institu ii. n cadrul ntlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru i au fost agreate responsabilit ile pentru fiecare institu ie implicat . A fost aprobat lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetric -ginecologie i pentru fiecare ghid au fost aproba i coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

n data de 14 octombrie 2006, n cadrul Congresului Societ ii de Obstetric i Ginecologie din Romnia a avut loc o sesiune n cadrul c reia au fost prezentate, discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborare i formatul ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componen a Grupului Tehnic de Elaborare, incluznd un scriitor i o echip de redactare, precum i un num r de exper i externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea i integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declara ii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contracta i i instrui i asupra metodologiei redact rii ghidurilor, dup care au elaborat prima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului. Dup verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat pentru ghiduri i formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimis pentru revizia extern la exper ii selecta i. Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat dup caz comentariile i propunerile de modificare f cute de recenzorii externi i au redactat versiunea 3 a ghidului. Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va n elege medicul de specialitate Obstetric - Ginecologie, c ruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enun at n clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilit ii actului medical. Aceast versiune a fost prezentat i supus discu iei detaliate punct cu punct n cadrul unei ntlniri de Consens care a avut loc la Sinaia n perioada 2 - 4 februarie 2007, cu sprijinul Agen iei pentru Cooperare i Dezvoltare a Guvernului Elve ian (SDC) i a Fondului ONU pentru Popula ie (UNFPA). Participan ii la ntlnirea de Consens sunt prezenta i n anexa 1. Ghidurile au fost dezb tute punct cu punct i au fost agreate prin consens din punct de vedere al con inutului tehnic, grad rii recomand rilor i formul rii. Evaluarea final a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree elaborat de Organiza ia Mondial a S n t ii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de c tre Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului S n t ii Publice, Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia i Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul S n t ii Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia n data de 7 august 2007. 3.2 Principii Ghidul clinic pentru "Boala tromboembolic n sarcin i l uzie" a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elabor rii ghidurilor i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia.

Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiin ifice, iar pentru fiecare afirma ie a fost furnizat o explica ie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiin ific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirma ie a fost precizat al turat t ria afirma iei (Standard, Recomandare sau Op iune) conform defini iilor din anexa 2. 3.3 Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit n 2009 sau n momentul n care apar dovezi tiin ifice noi care modific recomand rile f cute. 4 STRUCTUR Acest ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este structurat n 4 capitole specifice temei abordate: - Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic - Conduit (preven ie i tratament) - Urm rire i monitorizare - Aspecte administrative 5 EVALUARE I DIAGNOSTIC 5.1 Evaluare i grupe de risc
Recomandare | Se recomand medicului s efectueze o evaluare a | riscului tromboembolic individual, tuturor | pacientelor aflate la prima consulta ie prenatal . | (1, 2, 3, 9, 10, 11) Argumentare P rerea unanim este c riscul apari iei | IV tromboembolismului venos este crescut n sarcin . | Apari ia acestuia nu pare a fi preponderent ntr-un | anumit trimestru; exist ns o anumit predispozi ie | pentru apari ia trombozei venoase profunde la nivelul | membrului inferior stng (aproximativ 90%). Riscul | crescut de apari ie a tromboembolismului venos | persist postpartum (n special dup opera iile | cezariene). (11) | Standard | Medicul trebuie s efectueze evaluarea clinic a C | riscului tromboembolic la toate gravidele i l uzele | internate n spital. (10) Argumentare Riscul de a face un episod tromboembolic al unei | IV paciente spitalizate este mult mai mare dect al unei | paciente nespitalizate, de aceea tromboprofilaxia | este o preocupare major n mediul spitalicesc. (9) | Standard | Medicul trebuie s evalueze factorii determinan i ai | riscului tromboembolic la gravide i l uze: | - factori majori: | - istoricul personal de boal tromboembolic | - trombofiliile | - protezele valvulare cardiace | - factori adi ionali: | - vrsta peste 35 de ani | - obezitate | - multiparitate | - varice voluminoase | - imobilizare | - paraplegie | - patologie oncologic sau patologie hematologic B C

| care determin hipervscozitate | - infec ii severe (miometrit , sistemice) | - hiperemesis | - sindrom nefrotic | - preeclampsie | - insuficien cardiac congestiv | - pierdere important de snge | - na tere instrumental (mai ales cezarian de | urgen dup travaliu prelungit). (5, 7, 9, 10) Argumentare Recuren a trombembolismului venos n sarcin la paciente cu istoric personal de boal tromboembolic | este de aproximativ 2 - 3%, fa de o inciden a | tromboembolismului la gravidele i l uzele de 0.1% | (inciden a n postpartum dup opera ie cezarian este | aproximativ 0.9%). (10) | > Standard | Medicul trebuie s considere urm toarele situa ii ca | fiind cu risc tromboembolic mare n sarcin i | l uzie: | - istoric personal de boal tromboembolic | - proteze valvulare cardiace | - trombofilii (9, 10) > Standard | Urm toarele situa ii trebuie considerate de medic ca | fiind cu risc tromboembolic moderat n sarcin i | l uzie: | - factori de risc, al ii dect cei majori: | - vrsta peste 35 de ani | - obezitate | - opera ie cezarian | - imobilizare | - multiparitate | - varice voluminoase | - paraplegie | - patologie oncologic sau patologie hematologic | care determin hipervscozitate | - infec ii severe (endomiometrite, sistemice) | - hiperemesis | - sindrom nefrotic | - preeclampsie | - insuficien cardiac congestiv | - pierdere important de snge (10) > Standard | Medicul trebuie s considere c o gravid sau l uz | cu vrsta sub 35 de ani i f r factori de risc | asocia i, prezint un risc tromboembolic mic. (9)

| III

Recomandare | Se recomand ca medicul obstetrician s ndrume C | gravidele i l uzele c tre medicul hematolog pentru a | fi evaluate existen a trombofiliilor sau a | sindromului antifosfolipidic n urm toarele situa ii: | - gravide cu istoric personal (sau familial | important) de boal tomboembolic | - fe i mor i cu retard de cre tere i infarcte | placentare | - avorturi spontane recurente n absen a altor | factori de risc (4, 9) Argumentare n general, este acceptat de practicieni ideea c | IV screeningul pentru trombofilii n popula ia | general /n popula ia obstetrical general nu este | cost-eficien ; exist trombofilii congenitale pentru | care screeningul/diagnosticul nu se poate face dect | n afara sarcinii. (9) | > Standard | Medicul trebuie s ncadreze gravida sau l uza cu | trombofilie congenital , n una din urm toarele | categorii, n func ie de frecven i de gradul de | risc tromboembolic: | - rezisten a la proteina C activat /factor V Leiden: | - frecven mare C

| - risc moderat (risc mare pentru homozigote) | - muta ia 20210A a genei protrombinei: | - frecven relativ mare | - risc moderat (risc mare pentru homozigote) | - deficit de antitrombin : | - frecven mic | - risc mare | - deficit de protein C: | - frecven relativ mic (cazuri fals pozitive n | sarcin ) | - risc moderat | - deficit de protein S: | - frecven relativ mic (cazuri fals pozitive n | sarcin ) | - risc moderat (6, 7, 8) Argumentare Trombofiliile reprezint unul din factorii importan i | IV care pot cre te riscul tromboembolic. Cre terea | riscului este dependent de tipul trombofiliei. | (6, 7, 8) | Standard | Medicul trebuie s efectueze preconcep ional | consilierea la pacientele cu istoric personal de | boal tromboembolic i f r trombofilie cunoscut . | (9) | Medicul trebuie s indice evaluarea trombofiliilor, | preconcep ional, la toate pacientele cu istoric | personal de boal tromboembolic i f r trombofilie | cunoscut . (9, 10) C

Standard

Recomandare | Se recomand medicului s evalueze riscul | tromboembolic, la pacientele cu istoric personal de | boal tromboembolic , f r trombofilie cunoscut care | sunt internate pentru: | - hiperemesis | - preeclampsie | patologie care necesit repaus prelungit la pat. (9)

5.2 Diagnosticul bolii tromboembolice

Recomandare | Se recomand medicului s indice investigarea de | urgen , a gravidei i l uzei, ce prezint semne i | simptome sugestive de boal tromboembolic . (1) Op iune | n caz de suspiciune clinic de tromboz venoas | profund , medicul poate indica examenul ecografic | Duplex Doppler al membrelor inferioare. (1) C B

Op iune

| n caz de suspiciune clinic de tromboembolism C | pulmonar medicul poate indica examenul ecografic | Duplex Doppler al membrelor inferioare. (1) Argumentare Diagnosticul de tromboz venoas profund poate | IV confirma indirect diagnosticul de tromboembolism | pulmonar. (1) | > Op iune | Dac examenul ecografic Duplex Doppler nu confirm C | diagnosticul de tromboembolism pulmonar, dar exist | simptomatologie i semne clinice medicul poate indica | efectuarea urm toarelor investiga ii: | - scintigrafia pulmonar de ventila ie/perfuzie V/Q | (componenta de ventila ie poate fi omis n | sarcin ) | angiografia pulmonar CT (CTPA) (1) Argumentare Utilizarea acestor investiga ii depinde de dot rile | IV clinicii. British Thoracic Society recomand CTPA ca | prim investiga ie n cazul tromboembolismului | pulmonar nonmasiv. Avantajele acestei tehnici ar fi: | specificitate i sensibilitate mai mare i iradiere | mai redus a f tului. Mul i autori recomand n |

continuare scintigrafia pulmonar de | ventila ie/perfuzie ca investiga ie de prima linie n | sarcin datorit riscului sc zut de iradiere a | snului. (1) | >> Recomandare | Se recomand ca medicul s informeze (verbal i | scris) pacientele cu suspiciune de tromboembolism | pulmonar c scintigrafia pulmonar V/Q are un risc | crescut de cancer neonatal comparativ cu CTPA, n | schimb prezint un risc sc zut de cancer matern de | sn. (1) > Standard | Medicul trebuie s nu utilizeze Testul D-dimeri C | pentru diagnosticul tromboembolismului pulmonar n | sarcin . (1) Argumentare n sarcin , nivelul D-dimerilor este crescut datorit | IV modific rilor fiziologice ale sistemului de | coagulare, crescnd la termen i n l uzie chiar la | gravidele s n toase. | Mai mult nivelul D-dimerilor cre te dac exist o | preeclampsie concomitent . Un nivel sc zut de | D-dimeri sugereaz faptul c nu exist tromboembolism | venos. (1) | Recomandare | Se recomand medicului s indice urm toarele | investiga ii paraclinice nainte de a ncepe terapia | anticoagulant : | - HLG | - Teste de coagulare: INR, aPTT | - Uree | - Electroli i | - ALT, AST (1) Standard | n cazul trombofiliilor congenitale prin: E | - rezisten a la proteina C activat (factor V Leiden) | - muta ia 20210A a genei protrombinei | - deficit de antitrombin | - deficit de protein C | - deficit de protein S | medicul trebuie s indice diagnosticarea, numai n | laboratoarele nalt specializate. | Pentru muta iile genei protombinei i prezen a | factorului V Leiden, medicul poate s recomande | efectuarea examenului genetic molecular. E C B

> Op iune

> Recomandare | Pentru deficitul de protein S i rezisten a la C | proteina C activat , se recomand medicului s indice | o evaluare n afara sarcinii. (2, 3, 4, 5, 6) Argumentare Rezisten a la proteina C activat este fals detectat | IV drept crescut n sarcin de c tre testele de | screening. Nivelurile de protein S, liber i | total , sunt reduse cu 40% - 60%, n majoritatea | sarcinilor normale. (5, 6) |

6 CONDUIT 6.1 Tromboprofilaxia

Standard | Medicul trebuie s indice mobilizarea activ | precoce n timpul sarcinii, travaliului i evitarea | deshidrat rii. (7, 16) i C

Recomandare | Se recomand ca medicul s reevalueze pacienta din | punct de vedere al riscului tromboembolic, n cazul | spitaliz rii pentru patologii procoagulante: | - varice voluminoase

| - hiperemesis | - patologie oncologic | sau | - patologie hematologic care determin | hipervscozitate | - infec ii severe | - sindrom nefrotic | - preeclampsie | - insuficien a cardiac congestiv | - pierdere important de snge. (2, 10, 14, 15, 17)

6.1.1 Paciente cu istoric personal de boal tromboembolic , f r trombofilie cunoscut

Op iune | La pacientele cu episod tromboembolic anterior n | asociere cu un factor de risc temporar, care nu mai | persist , f r factori de risc adi ionali medicul | poate opta pentru indicarea ciorapului elastic care | face compresie gradat pe parcursul sarcinii i n | l uzie. (1, 2, 3, 4, 5) | La pacientele cu episod tromboembolic anterior n | asociere cu un factor de risc temporar, care nu mai | persist , f r factori de risc adi ionali medicul | poate opta pentru indicarea administr rii de heparine | cu greutate molecular mic , n doza profilactic | (vezi anexa 3), 6 s pt mni postpartum. | (1, 2, 3, 4, 5, 6) | Dac episodul tromboembolic anterior este n leg tur | cu sarcina, sau cu utilizarea COC, sau cu factori de | risc adi ionali (obezitate) medicul poate opta pentru | indicarea administr rii de heparine cu greutate | molecular mic , n doza profilactic , ncepnd ct | mai devreme n sarcin . (2, 3, 4, 5) C

Op iune

> Op iune

> Recomandare | Se recomand medicului s indice la l uzele cu episod C | tromboembolic anterior n leg tur cu sarcina i cu | utilizarea COC, sau cu factori de risc adi ionali | (obezitate): | - anticoagulante orale | sau | - heparine cu greutate molecular mic | n doza profilactic (vezi anexa 3), 6 s pt mni | postpartum. (2, 3, 4, 5, 6)

6.1.2 Paciente cu istoric personal de boal tromboembolic cu trombofilie cunoscut

Recomandare | Se recomand medicului s indice la pacientele cu | istoric personal de boal tromboembolic , cu | trombofilie cunoscut , heparine cu greutate | molecular mic , cel pu in n doze profilactice | (vezi anexa 3), pe toat durata sarcinii i cel pu in | 6 s pt mni postpartum. (2, 7, 13, 17) > Recomandare | La pacientele cu istoric personal de boal | tromboembolic , cu trombofilie cunoscut , tratate pe | termen lung cu anticoagulante orale (paciente cu risc | foarte mare, cu episoade repetate de tromboembolism), | se recomand medicului s indice trecerea la | tratamentul cu heparine cu greutate molecular mic , | n dozele terapeutice (vezi anexa 3), imediat ce este | confirmat sarcina. (2, 7, 13, 17) > Op iune B B

| La pacientele cu sindrom antifosfolipidic simptomatic C | n afara sarcinii, medicul poate opta pentru

| indicarea administr rii tratamentului cu heparine cu | greutate molecular mic , n dozele terapeutice | (vezi anexa 3), imediat ce este confirmat sarcina. | (6, 9, 12) Argumentare Acestea sunt paciente cu risc foarte mare, de obicei | IV n tratament pe termen lung cu anticoagulante orale. | (6, 9, 12) | > Recomandare | Se recomand medicului s indice tratament cu | heparine cu greutate molecular mic , n dozele | terapeutice (vezi anexa 3), imediat ce este | confirmat sarcina la pacientele cu trombofilii | congenitale prin: | - deficit de antitrombin (paciente cu risc foarte | mare) | - trombofilii combinate, homozigote sau dublu | heterozigote pentru factorul V Leiden asociate cu | muta ia 20210A a genei protrombinei (2, 11) > Op iune | Medicul poate opta pentru indicarea administr rii | tratamentului cu heparine cu greutate molecular mic | (vezi anexa 3), n dozele profilactice de la | nceputul sarcinii, la pacientele cu: | - deficit de protein C | - factorul V Leiden | - muta ia 20210A a genei protrombinei | - deficit de protein S (risc moderat). (2, 11) C C

6.1.3 Paciente cu trombofilie f r episod tromboembolic n antecedente 6.1.3.1 Paciente cu trombofilii congenitale
Op iune | La pacientele cu trombofilii congenitale f r episod | tromboembolic n antecedente, medicul poate opta | pentru: | - supraveghere | - tromboprofilaxia antenatal prin: | - ciorap elastic care face compresie gradat | - heparine cu greutate molecular mic | (vezi anexa 3) (2, 7, 10) C

Recomandare | Se recomand medicului s indice la pacientele cu | trombofilii congenitale f r episod tromboembolic n | antecedente heparine cu greutate molecular mic , n | doza profilactic (vezi anexa 3), 6 s pt mni | postpartum. (2, 7, 10)

6.1.3.2 Paciente cu sindrom antifosfolipidic i avorturi recurente

Standard | La pacientele cu sindrom antifosfolipidic i avorturi A | recurente din momentul n care este diagnosticat | sarcina medicul trebuie s indice administrarea de: | - heparinum nefrac ionat - minidoze sau heparine cu | greutate molecular mic , n doza profilactic | (vezi anexa 3) | i | - acidum acetilsalicilicum - minidoze. (2, 12)

Recomandare | La pacientele cu sindrom antifosfolipidic i avorturi C | recurente se recomand medicului s indice heparine | cu greutate molecular mic , n doza profilactic | (vezi anexa 3), 2 - 5 zile postpartum. (2, 12)

> Recomandare | La pacientele cu sindrom antifosfolipidic i episod | tromboembolic n antecedente se recomand medicului | s continue tromboprofilaxia 6 s pt mni postpartum. | (2, 12)

6.1.3.3 Paciente cu sindrom antifosfolipidic f r avorturi recurente

Op iune | La pacientele cu sindrom antifosfolipidic f r | avorturi recurente medicul poate opta pentru: | - supraveghere | - indicarea administr rii tratamentului cu heparinum | nefrac ionat n doze foarte mici (minidoze) | (vezi anexa 3) | - indicarea administr rii tratamentului cu heparine | cu greutate molecular mic n doze profilactice | (vezi anexa 3) | - indicarea administr rii tratamentului cu acid | acetilsalicilicum, n doze mici. (6, 12) C

6.1.4 Paciente cu proteze valvulare

Op iune | La pacientele cu proteze valvulare medicul poate opta C | pentru indicarea administr rii tratamentului cu | heparine cu greutate molecular mic n doz | terapeutic , de 2 ori pe zi. (6) (vezi anexa 3) Argumentare HGMM pot fi recomandate deoarece men in un nivel | IV stabil anticoagulant, dar siguran a i eficacitatea | nu au fost demonstrate. (6) | Op iune | La pacientele cu proteze valvulare medicul poate opta C | pentru indicarea administr rii tratamentului cu | heparinum nefrac ionat n doz terapeutic . (6) | (vezi anexa 3) Argumentare Dac se folose te heparinum nefrac ionat i.v., | IV continuu, riscul fetal este mai mic, deoarece nu | trece bariera placentar . Exist riscuri relativ | mari, chiar la folosirea dozelor ajustate s.c., de | trombozare a protezelor valvulare mecanice, infec ie, | de trombocitopenie heparin-indus i de osteoporoz . | (6) | Op iune | La pacientele cu proteze valvulare medicul poate opta C | pentru indicarea administr rii tratamentului cu: | - heparinum nefrac ionat /heparine cu greutate | molecular mic (vezi anexa 3) ntre s pt mnile | 6 - 12 | apoi din s pt mna 13 | - tratament cu anticoagulante orale (vezi anexa 3) | pn n s pt mna 36 de amenoree, (sau cu 2 - 3 | s pt mni naintea na terii planificate) | i continund cu | - heparinum nefrac ionat /heparine cu greutate | molecular mic (6) | La pacientele cu proteze valvulare medicul poate opta C | n trimestrul II i III pentru asociere cu acidum | acetilsalicilicum - minidoze. (6)

> Op iune

6.1.5 n postpartum
Recomandare | n postpartum, la pacientele cu factori de risc | majori pentru trombembolism (episod tromboembolic n | antecedente sau trombofilii), se recomand medicului | s indice heparine cu greutate molecular mic , o | doz terapeutic (vezi anexa 3), la 3 - 4 ore B

| postpartum, apoi se continu cu doze profilactice | 6 s pt mni postpartum (vezi anexa 3). (1, 2) Op iune | n postpartum, la l uzele cu factori de risc, al ii B | dect cei majori men iona i, sau care nu se | mobilizeaz , medicul poate indica administrarea de | heparine cu greutate molecular mic , n doza | profilactic (vezi anexa 3), cu ncepere la 3 - 4 ore | postpartum, continuat 2 - 5 zile. (1, 2) | La l uzele dup opera ii cezariene, medicul poate | indica administrarea de heparine cu greutate | molecular mic , n doza profilactic (vezi anexa 3), | cu ncepere la 3 ore dup opera ie. (1, 2, 8) | La l uzele care primesc analgezie pe cateter | peridural medicul poate indica administrarea de | heparine cu greutate molecular mic , n doza | profilactic (vezi anexa 3), cu ncepere la 4 ore | dup ndep rtarea cateterului peridural. (1, 2, 8) | Al ptarea trebuie ncurajat de medicul neonatolog, | sub tratament anticoagulant. (2) C C

> Op iune

> Op iune

Standard

6.2 Conduita n cazul tromboembolismului venos

Standard | Medicul trebuie s ini ieze tratamentul C | anticoagulant, al tromboembolismului venos, n timpul | sarcinii din momentul diagnostic rii, i s l | continue cel pu in 6 s pt mni postpartum. (6, 8) E

Recomandare | Se recomand medicului ca tratamentul bolii | tromboembolice la gravide i l uze, s fie efectuat, | n sec iile de obstetric -ginecologie, cu excep ia | cazurilor n care consultul intedisciplinar | (cardiolog, ATI) decide transferul. Standard | Dac examenul ecografic Duplex Doppler confirm | diagnosticul de tromboz venoas profund , medicul | trebuie s ini ieze tratamentul anticoagulant. (8) | Dac nu se confirm diagnosticul ecografic dar | persist suspiciunea clinic , medicul poate ini ia | anticoagularea i poate indica repetarea examenul | ecografic la interval de o s pt mn . (8) C C

> Op iune

>> Op iune | Dac nici la acest interval nu se confirm | diagnosticul medicul poate ntrerupe tratamentul | anticoagulant. (8) Op iune

| La gravide i l uze, medicii pot opta pentru indicarea C | administr rii de: | - heparine cu greutate molecular mic , n doz | terapeutic ajustat (vezi anexa 3), pe toat durata | restant a sarcinii i cel pu in 6 s pt mni | postpartum | sau | - heparinum nefrac ionat iv cel pu in 5 zile (bolus | ini ial urmat de perfuzie dozat astfel nct aPTT | s ajung ct mai repede i s se men in ntre | 50 - 70 sec.), apoi heparinum nefrac ionat sc pe | toat durata sarcinii i cel pu in 6 s pt mni | postpartum | sau | - heparinum nefrac ionat iv cel pu in 5 zile (bolus | ini ial urmat de perfuzie dozat astfel nct aPTT | s ajung ct mai repede i s se men in ntre | 50 - 70 sec.), apoi heparine cu greutate molecular

| mic , n doz terapeutic ajustat , pe toat durata | sarcinii i cel pu in 6 s pt mni postpartum. (6)

6.3 Conduita n travaliu la parturientele sub tratament anticoagulant

Standard | Medicul curant trebuie s ntrerup anticoagularea la C | debutul travaliului. (8) C

> Standard | n cazul travaliilor induse, medicul curant trebuie | s ntrerup anticoagularea n doze terapeutice cu | 24 de ore nainte de travaliu. (8) Recomandare | Atunci cnd situa ia obstetrical o permite, se | recomand medicului s indice na terea pe cale | vaginal . (6) Argumentare Opera ia cezarian este un factor de risc pentru boala tromboembolic . (6)

C IV

Recomandare | n cazul n care sunt indicate manevre pentru blocada C | neuraxial (epidural sau spinal ) se recomand | medicului s indice efectuarea acestora: | - la peste 12 ore de la ntreruperea dozelor | profilactice de anticoagulante | - la peste 24 de ore de la ntreruperea dozelor | terapeutice de anticoagulante. (2, 8) > Recomandare | Se recomand ca medicul s indice administrarea de | anticoagulante, la peste 4 ore de la ndep rtarea | cateterului peridural. (2, 8) C

7 URM RIRE I MONITORIZARE

Standard | Tratamentul anticoagulant trebuie condus de medicul | hematolog, tiind c : | - la gravidele i l uzele care primesc warfarinum, INR | trebuie s fie de 2.0 - 3.0 | - la gravidele i l uzele care primesc heparinum | nefrac ionat aPTT trebuie s fie ntre 1.5 - 2.5 | fa de valoarea de referin a laboratorului | (pentru un aPTT de baz de 27 - 35 sec. se | consider c tratamentul este eficace dac aPTT | este cuprins ntre 50 - 70 sec. | - la gravidele i l uzele care primesc heparine cu | greutate molecular mic dozele trebuie ajustate | pentru a o ob ine la 6 ore postadministrare un | nivel al antifactorului-Xa cuprins ntre | 0.3 - 0.7 UI/ml. E

7.1 Monitorizarea matern

7.1.1 Paciente cu risc de boal tromboembolic Recomandare | Se recomand medicului s indice HLG s pt mnal n | primele trei s pt mni de administrare a heparinei i | apoi lunar avnd n vedere poten ialul heparinum-ului | de a induce trombocitopenie. (1, 2) C

Recomandare | Se recomand medicului s consilieze pacientele pentru C | a recunoa te semnele i simptomele bolii | tromboembolice. (1, 2) 7.1.2 Paciente cu boal tromboembolic n sarcin Recomandare | Se recomand medicului s indice evaluarea i l uzie C

| hematologic a pacientei pentru a determina | preexisten a unei trombofilii. (1, 2) Recomandare | Se recomand medicului s consilieze pacientele n | vederea utiliz rii tratamentului profilactic | anticoagulant n sarcinile viitoare. (1, 2) C

7.2 Monitorizarea fetal

Recomandare | Se recomand medicului s indice monitorizarea seriat | ecografic (la 4 - 6 s pt mni interval ncepnd cu | s pt mna 18 - 20 de amenoree) pentru a evalua | cre terea fetal . (1) > Op iune | Medicul poate opta pentru indicarea ecografiei | standard i Doppler fetale i uterine ca adjuvant al | monitoriz rii fetale n caz de retard de cre tere | intrauterin . (1) C C

Argumentare Trombofiliile care reprezint un factor de risc major | IV pentru tromboembolismul venos sunt asociate cu un risc| crescut de apari ie a retardului de cre tere | intrauterin . (1) |

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Recomandare | Se recomand ca fiecare unitate medical care | efectueaz tratamentul bolii tromboembolice n sarcin | s redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele | standarde. Recomandare | Se recomand ca medicii din re eaua de asisten | primar s efectueze demersurile diagnostice pentru | identificarea riscurilor de boala tromboembolic . Argumentare Pentru dirijarea tempestiv c tre serviciile de OG. | Standard | Diagnosticul de boal tromboembolic trebuie s fie | confirmat de cardiolog sau de medicii de terapie | intensiv . E E

Recomandare | Se recomand ca medicii cardiologii sau medicii de ATI E | s participe la stabilirea i urm rirea tratamentului | anticoagulant. Recomandare | Se recomand ca tratamentul gravidelor sau l uzelor cu E | tromboembolism pulmonar s fie efectuat n sec ia de | terapie intensiv sau n unitatea de terapie intensiv | cardio-vascular .

9 BIBLIOGRAFIE Introducere Screening. Grupe de risc 1. James AH et al. Venous thromboembolism during pregnancy and the postpartum period: incidence, risk factors and mortality. Am J Obstet Gynecol 2006; 194:1311 2. Heit JA et al. Trends in the incidence of venous thromboembolism during pregnancy or postpartum: a 30-year population-based study. Ann Intern Med 2005; 143:697 3. Stein PD et al. Venous thromboembolism in pregnancy: 21-year trends. Am J Med 2004; 117:121

4. Drife J, Lewis G (eds.). Why mothers die 1997 - 1999. Confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom. UK RCOG Press, London, 2001 5. Greer IA. Epidemiology, risk factors and prophylaxis of venous thromboembolism in obstetrics and gynecology. Baillieres Clin Obstet Gynecol 1997; 11:403-430 6. Friederich, PW, Sanson, B-J, Simioni, P, et al. Frequency of pregnancy related venous thromboembolism: in anticoagulant factor deficient women: Implications for prophylaxis. Ann Intern Med 1996; 125:955 7. McColl, MD, Ramsay, JE, Tait, RC, et al. Risk factors for pregnancy associated venous thromboembolism. Thromb Haemost 1997; 78:1183 8. Grandone, E, Margaglione, M, Colaizzo, D, et al. Genetic susceptibility to pregnancy-related venous thromboembolism: roles of factor V Leiden, prothrombin G20120A, and methylenetetrahydrofolate reductase C677T mutations. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:1324 9. Nicolaides AN et al. Prevention and treatment of venous thromboembolism. International Consensus Statement. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2006; 25:101-61 10. RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynecologysts). Thromboprophylaxis during pregnancy, labor and after vaginal delivery. RCOG Guideline No. 37, January 2004 11. Bates SM, Greer IA et al. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Use of antithrombotic agents during pregnancy. Chest 2004; 126:627S Diagnosticul bolii tromboembolice 1. RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynecologysts). Thromboembolic disease in pregnancy and the puerperium: acute management. RCOG Guideline No. 28, July 2006 2. Nicolaides AN. Thrombophilia and venous thromboembolism. International Consensus Statement. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2005; 24:1-26 3. Dizon-Townson D, Sibai B et al. The relationship of factor V Leiden mutation and pregnancy outcome for mother and fetus. Obstet Gynecol 2005; 106:517 4. Gibson CS et al. Associations between fetal inherited thrombophilia and adverse pregnancy outcomes. Am J Obstet Gynecol 2006; 194:947 5. Robertson L et al. Thrombophilia in pregnancy: a systematic review. Br J Haematol 2006; 132:171 6. Lockwood, CJ. Heritable coagulopathies in pregnancy. Obstet Gynecol Surv 1999; 54:754 Conduit 1. Gates S et al. Prophylaxis for venous thromboembolic disease in pregnancy and the early postnatal period. Cochrane Database Syst Rev 2002; :CD001689 2. Nicolaides AN et al. Prevention and treatment of venous thromboembolism. International Consensus Statement. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2006; 25:101-61

3. Hirsh J, Guyatt G et al. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Evidence-Based Guidelines. Chest 2004; 126:172S173 4. Schunemann H, Munger H et al. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Methodology for guideline development for the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126:174S-178 5. Guyatt G, Schunemann H et al. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Applying the grades of recommendation for antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004; 126:179S-187 6. Bates SM, Greer IA et al. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Use of antithrombotic agents during pregnancy. Chest 2004; 126:627S 7. RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynecologysts). Thromboprophylaxis during pregnancy, labor and after vaginal delivery. RCOG Guideline No. 37, January 2004 8. RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynecologysts). Thromboembolic disease in pregnancy and the puerperium: acute management. RCOG Guideline No. 28, July 2006 9. SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network). Prophylaxis of venous thromboembolism: a national clinical guideline. SIGN Publication No. 62, October 2002 10. ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologysts). Thromboembolism in pregnancy. ACOG practice bulletin 19, 2000 11. ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologysts). Anticoagulation with low-molecular weight heparin during pregnancy. ACOG Committee Opinion 211, 1998 12. ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologysts). Antiphospholipid syndrome. ACOG educational bulletin 244, 1998 13. Greer IA, Nelson-Piercy C. Low-molecular-weight heparins for thromboprophylaxis and treatment of venous thromboembolism in pregnancy: a systematic review of safety and efficacy. Blood 2005; 106:401 14. Anderson FA, Spencer FA. Risk factors for venous thromboembolism. Circulation 2003; 107:19 15. Kearon C. Epidemiology of venous thromboembolism. Semin Vasc Med 2001; 1:7-26 16. Goldhaber SZ, Grodstein F et al. A prospective study of risk factors for pulmonary embolism in women. JAMA 1997; 277:642-5 17. Greer IA. Epidemiology, risk factors and prophylaxis of venous thromboembolism in obstetrics and gynecology. Baillieres Clin Obstet Gynecol 1997; 11:403-430 Urm rire i monitorizare 1. Bates, SM, Ginsberg JS. How we manage venous thromboembolism during pregnancy. Blood 2002; 100:3470

2. Thromboembolism in pregnancy, ACOG practice bulletin # 19. American College of Obstetricians and Gynecologists, Washington, DC, 2000 ANEXE 4.1. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor 4.2. Medicamente folosite n boala tromboembolic 4.1. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea t riei aplicate gradelor de recomandare
______________________________________________________________________________ | Standard | Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie | | | urmate n cvasitotalitatea cazurilor, excep iile fiind rare i | | | greu de justificat. | |_____________|________________________________________________________________| | Recomandare | Recomand rile prezint un grad sc zut de flexibilitate, nu au | | | for a standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest | | | lucru trebuie justificat ra ional, logic i documentat. | |_____________|________________________________________________________________| | Op iune | Op iunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei | | | conduite, indicnd faptul c mai multe tipuri de interven ii | | | sunt posibile i c diferi i medici pot lua decizii diferite. | | | Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit | | | justificare. | |_____________|________________________________________________________________|

Tabel 2. Clasificarea puterii tiin ifice a gradelor de recomandare

______________________________________________________________________________ | Grad A | Necesit cel pu in un studiu randomizat i controlat ca parte a| | | unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei | | | recomand ri (nivele de dovezi Ia sau Ib). | |_____________|________________________________________________________________| | Grad B | Necesit existen a unor studii clinice bine controlate, dar nu | | | randomizate, publicate pe tema acestei recomand ri (nivele de | | | dovezi IIa, IIb sau III). | |_____________|________________________________________________________________| | Grad C | Necesit dovezi ob inute din rapoarte sau opinii ale unor | | | comitete de exper i sau din experien a clinic a unor exper i | | | recunoscu i ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV). | | | Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile | | | direct acestei recomand ri. | |_____________|________________________________________________________________| | Grad E | Recomand ri de bun practic bazate pe experien a clinic a | | | grupului tehnic de elaborare a acestui ghid. | |_____________|________________________________________________________________|

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

______________________________________________________________________________ | Nivel Ia | Dovezi ob inute din meta-analiza unor studii randomizate i | | | controlate. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel Ib | Dovezi ob inute din cel pu in un studiu randomizat i | | | controlat, bine conceput. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel IIa | Dovezi ob inute din cel pu in un studiu clinic controlat, f r | | | randomizare, bine conceput. | |_____________|________________________________________________________________|

| Nivel IIb | Dovezi ob inute din cel pu in un studiu quasi-experimental bine| | | conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de | | | cercetare. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel III | Dovezi ob inute de la studii descriptive, bine concepute. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel IV | Dovezi ob inute de la comitete de exper i sau experien | | | clinic a unor exper i recunoscu i ca autoritate n domeniu. | |_____________|________________________________________________________________|

4.2. Posologia folosit n terapia anticoagulant Dozele de heparinum nefrac ionat

______________________________________________________________________________ | Doze foarte mici | - 5000 UI sc la 12 ore sau la 8 ore | | (minidoze) | | | Doze terapeutice | - perfuzie intravenoas continu 12 500 UI astfel | | | nct aPTT s fie ntre 50 - 70 sec. sau nivelul | | | antifactorului - Xa s fie 0.1 - 0.3 UI/ml | | | - sc la 12 ore, doze ajustate astfel nct aPTT s | | | fie ntre 50 - 70 sec. sau nivelul antifactorului -| | | Xa s fie 0.1 - 0.3 UI/ml | | Doze ajustate | - sc la 12 ore, doze ajustate astfel nct media | | | intervalului aPTT s fie n limitele terapeutice | |_______________________|______________________________________________________|

Dozele de heparine cu greutate molecular mic

______________________________________________________________________________ | Doze profilactice | - Dalteparinum 5000 UI sc la 24 ore | | | sau | | | - Enoxaparinum 40 mg sc la 24 ore | |_______________________|______________________________________________________| | Doze terapeutice | - Dalteparinum 5000 UI sc la 12 ore | | | sau | | | - Enoxaparinum 40 mg sc la 12 ore | |_______________________|______________________________________________________| | Doze ajustate | - Dalteparinum 200 U/kg la 24 ore | | | sau | | | - Tinzaparinum 75 U/kg la 24 ore | | | sau | | | - Dalteparinum 100 U/kg la 12 ore | | | sau | | | - Enoxaparinum 1 mg/kg la 12 ore | | | | | | * n sarcin timpul de njum t ire al heparinelor cu| | | greutate molecular mic este mai scurt astfel nct | | | sunt preferate dozele administrate de 2 ori pe zi, | | | cel pu in n faza ini ial a tratamentului | |_______________________|______________________________________________________|

Dozele de anticoagulante orale

______________________________________________________________________________ | Warfarinum se administreaz timp de 4 - 6 s pt mni pn la un nivel al | | INR-ului ntre 2.0 - 3.0, cu suprapunerea ini ial de heparinum nefrac ionat | | sau heparine cu greutate molecular mic pn nivelul INR-ului >/= 2.0. | | Acidum acetilsalicilicum - minidoze: 75 - 162 mg. | |______________________________________________________________________________|

ANEXA 5
______________________________________________________________________________

| Terapia menopauzei | |______________________________________________________________________________|

Cuprins 1 Introducere 2 Scop 3 Metodologie de elaborare 3.1 Etapele procesului de elaborare 3.2 Principii 3.3 Data reviziei 4 Structur 5 Evaluare i diagnostic 5.1 Evaluarea i diagnosticul st rii de s n tate a femeilor la menopauz 6 Conduit 6.1 Indica iile terapiei hormonale la menopauz 6.2 Contraindica iile terapiei hormonale la menopauz 6.3 Consilierea pacientelor cu privire la beneficiile/riscurile terapiei la menopauz pe termen scurt, mediu i lung 6.4 Consilierea pacientelor n raport cu riscurile poten iale ale TH 6.4.1 Patologia veziculei biliare la menopauz i TH 6.4.2 Patologia cardiovascular la menopauz 6.4.3 Boala Alzheimer i TH 6.4.4 Riscurile de cancer i terapia hormonal la menopauz 6.5 Alegerea terapiei la menopauz 6.6 Regimuri de terapie hormonal la menopauz 6.6.1 Alegerea ntre terapia cu estroprogestative sau numai cu estrogeni 6.6.2 Alegerea ntre terapia hormonal pe termen scurt sau termen lung 6.6.3 Alegerea ntre terapia secven ial sau continuu - combinat n cadrul terapiei estro-progesteronice 6.7 Conduita n cazul efectelor adverse 6.7.1 Efecte adverse ale terapiei hormonale 6.8 Alternative la terapia hormonal la menopauz 6.9 Managementul snger rii anormale/amenoreei sub TH 6.10 Recomand ri terapeutice la menopauz 6.10.1 Simptomele neurovegatative 6.10.2 Tulbur rile genito-urinare 6.10.3 Osteoporoza de menopauz 6.10.4 Calitatea vie ii la femeile n menopauz sub terapia hormonal 6.10.5 Mortalitatea femeilor la menopauz i terapia hormonal 7 Urm rire i monitorizare 8 Aspecte administrative 9 Bibliografie Anexe 5.1 Grade de recomandare i nivele ale dovezilor

5.2 TH la menopauz Preciz ri Ghidurile clinice pentru Obstetric i Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii n ngrijirea pacientelor cu afec iuni ginecologice i obstetricale. Ele prezint recomand ri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de c tre medicii obstetricieni/ginecologi i de alte specialit i, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea pacientelor cu afec iuni ginecologice i obstetricale. De i ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu inten ioneaz s nlocuiasc ra ionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un proces integrativ care trebuie s ia n considerare circumstan ele individuale i op iunea pacientului, precum i resursele, caracterele specifice i limit rile institu iilor de practic medical . Se a teapt ca fiecare practician care aplic recomand rile n scopul diagnostic rii, definirii unui plan terapeutic sau de urm rire, sau al efectu rii unei proceduri clinice particulare s utilizeze propriul ra ionament medical independent n contextul circumstan ial clinic individual, pentru a decide orice ngrijire sau tratament al pacientei n func ie de particularit ile acesteia, op iunile diagnostice i curative disponibile. Institu iile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informa ia con inut n ghid s fie corect , redat cu acurate e i sus inut de dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cuno tin elor medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informa ia con inut n ghid este n totalitate corect i complet . Recomand rile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abord rile terapeutice acceptate n momentul actual. n absen a dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul exper ilor din cadrul specialit ii. Totu i, ele nu reprezint n mod necesar punctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflect n mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre diferen de protocoale, nu sunt gndite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urm ririi unui caz, sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a pacientului. Varia ii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstan elor individuale i op iunii pacientului, precum i resurselor i limit rilor specifice institu iei sau tipului de practic medical . Acolo unde recomand rile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, iar motivele modific rilor trebuie justificate detaliat. Institu iile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacurate e, informa ie perceput eronat, pentru eficacitatea clinic sau succesul oric rui regim terapeutic detaliat n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele

nu i asum responsabilitatea nici pentru informa iile referitoare la produsele farmaceutice men ionate n acest ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate specific prin intermediul surselor independente i s confirme c informa ia con inut n recomand ri, n special dozele medicamentelor, este corect . Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al m rcii sau al produc torului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fa de altele similare care nu sunt men ionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promov rii unui produs. Opiniile sus inute n aceast publica ie sunt ale autorilor i nu reprezint n mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Popula ie sau ale Agen iei Elve iene pentru Cooperare i Dezvoltare. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu . Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro. Ghidurile clinice pentru obstetric i ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic i financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Popula ie i al Agen iei Elve iene pentru Cooperare i Dezvoltare, n cadrul proiectului RoNeoNat. Grupul de Coordonare a elabor rii ghidurilor Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului S n t ii Publice Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, pre edinte Profesor Dr. Radu Vl d reanu, secretar Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia Profesor Dr. Vlad I. Tica, pre edinte Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia Profesor Dr. Florin Stamatian, pre edinte Casa Na ional de Asigur ri de S n tate Dr. Roxana Radu, reprezentant Pre edinte - Profesor Dr. Florin Stamatian Co-pre edinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar - Profesor Dr. Radu Vl d reanu Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului Coordonator Profesor Dr. Decebal Hudi Scriitor Conferen iar Dr. Manuela Russu

Membri Conferen iar Dr. Gh. Bacalba a ef lucr ri Dr. Ruxandra St nculescu Asistent Dr. Iuliana Ceau u Asistent Dr. erban Nastasia Preparator Dr. Alina Ursuleanu Integrator Dr. Alexandru Epure Evaluatori Externi Profesor Dr. Gabriel B nceanu Profesor Dr. Nicolae Cri an Profesor Dr. Florentina Zenovia Pricop Abrevieri BA COC DXA boala Alzheimer contraceptive orale combinate dual energy x-ray absorptiometry (absorb iometrie cu raze X cu energie dual ) EEC estrogeni equini conjuga i EKG electrocardiograma EPAT estrogen in the prevention of atherosclerosis FSH hormon foliculo-stimulant HDL colesterol high density lipoprotein colesterol HERS the Heart and Estrogen/progestin Replacement Study HRT hormone replacement therapy (terapie hormonal de substitu ie) HTA hipertensiune arterial IMC index de mas corporal IC interval de confiden LDL-colesterol low density lipoprotein colesterol MORE Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation randomized trial MPA medroxyprogesteronum acetat MWS Million Women Study NHANES National Health and Nutrition Examination Survey NHS Nurses' Health Study PAI inhibitorul activatorului plasminogenului PEPI the Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions PERF Preventive Effects on bone mass and osteoporotic fractures PROSPER Pravastatinum in elderly individuals at risk of vascular disease RCT randomized controlled trial (trial controlat randomizat)

ratia odds risc relativ Raloxifeneum Use for the Heart Selective estrogen-receptor modulators (modulatori selectivi ai receptorilor estrogenici) STEAR Selective Tissue Estrogenic Activiy Regulator (regulatorul selectiv al activit ii tisulare estrogenice) TH terapie hormonal THS terapie hormonal de substitu ie VCAM - 1 Vascular Cell Adhesion Molecule-1 (molecula de adeziune a celulei vasculare -1) WELL-HART Women's Estrogen-Progestin Lipid-Lowering Hormone Atherosclerosis Regression Trial Research Group WEST Women's Estrogen for Stroke trial WHI Women Health Initiative vs versus 25(OH)D 25-hydroxy- vitamin D 1 INTRODUCERE Ghidul clinic pentru obstetric i ginecologie pe tema "Terapiei menopauzei" este conceput la nivel na ional. Acest ghid precizeaz standardele, principiile i aspectele fundamentale ale conduitei n cazul femeii la menopauz , ce trebuiesc respectate de to i practicienii indiferent de nivelul unit ii sanitare unde activeaz . Menopauza sau climacteriul este perioada din via a fiec rei femei marcat de dispari ia permanent a menstrua iei din cauza reducerii secre iei hormonale ovariene, ce apare natural sau indus prin chirurgie, chimioterapie, iradiere. Menopauza natural se recunoa te dup o perioad de 12 luni de amenoree, care nu este asociat cu o alt patologie. Vrsta medie a menopauzei este de 51 ani, cu varia ii individuale ntre 35 i 55 ani. Tranzi ia la menopauz poate acoperi c iva ani din via a fiec rei femei, ncepnd cu varia iile de lungime ale ciclului menstrual, ca r spuns al ovarului ce- i epuizeaz rezerva folicular la nivelele crescute de hormon foliculostimulant (FSH). Vrsta medie a debutului perioadei de tranzi ie la menopauz este de 47,5 ani i dureaz de obicei 4 - 5 ani. (2, 10) Menopauza se ntinde pn la 65 ani, dup care urmeaz perioada de senescen . Manifest rile menopauzei sunt consecin a mb trnirii i disfunc iei ovarului, care se instaleaz treptat i care n raport cu particularit ile persoanei determin intensitatea simptomatologiei i afect rile organice. La femeile de vrstele men ionate mai sus instalarea menopauzei se caracterizeaz prin apari ia unei simptomatologii specifice: - simptome vasomotorii (valuri de c ldur , transpira ii nocturne) - la 50% din femei - usc ciune vaginal - la o treime din cazuri

RO RR RUTH SERM

- tulbur ri ale somnului (favorizate n special de simptomele vasomotorii) la 40 - 50% din cazuri - iritabilitate i - altele inconstante i cu frecven variabil (tulbur ri menstruale, urinare, ale sexualit ii, ale calit ii vie ii) Deficien a estrogenic are impact diferit asupra economiei organismului: manifest rile patologice au grade diferite de la caz la caz i depind de intervalul de la instalarea menopauzei. Printre primele modific ri instalate sunt cele de atrofie a epiteliului vaginal i vezical, elemente ce conduc la infec ii vaginale i urinare frecvente, tulbur ri de mic iune i de continen , cum ar fi mic iuni frecvente i imperioase, dispareunie. Menopauza mai determin i alte modific ri somatice care nu sunt imediat simptomatice, dar care au impact asupra s n t ii pe termen lung: - boala vascular coronarian i cerebral - osteoporoza, a a numita "epidemie silen ioas ", precum i - deteriorarea func iilor nervoase superioare: anxietate, depresie, tulbur ri ale memoriei, tulbur ri de concentrare - prin cre terea ratei cancerelor n sfera genital , i n afara ei. (3) Boala cardiovascular este prima cauz de mortalitate i morbiditate n multe din rile lumii, printre care i Romnia. (1) Debutul bolii coronariene apare de obicei cu 10 - 20 ani mai trziu la femei dect la b rba i, iar cre terea riscului la femei este legat de debutul menopauzei. (7, 11) De i n mod eronat n trecut a fost considerat "boala b rba ilor", boala coronarian este principalul uciga al femeilor la menopauz n ntreaga lume. Sc derea produc iei estrogenice - n menopauza natural sau indus - a fost considerat de mul i cercet tori drept cauza primar a cre terii riscului cardiac i este apreciat a se asocia cu multiple efecte negative asupra vaselor, profilului lipidic, metabolismului carbohidra ilor, sistemelor fibrinolitic i al coagul rii. (7) Aceste date sunt substratul fiziopatologic al protocoalelor actuale (2006) ce sus in importan a terapiei hormonale estrogenice precoce, naintea apari iei i consolid rii leziunilor aterosclerotice sau degenerative, n a a numita perioad "fereastra de oportunitate". (8) La menopauz , pierderea de os este mai mare dect osteoformarea datorit sc derii estrogenilor, ceea ce determin ca frecven a secven elor osteoresorb ie - osteoformare s fie crescut i n dauna cantit ii de os nou, scade densitatea osoas cu aproximativ 2% n fiecare an din primii 5 ani postmenopauz , apoi cu 1% pe an pn la sfr itul vie ii i apar osteopenia, apoi osteoporoza, cu schimbarea arhitecturii osoase, cu cre terea riscului fracturar. Pe aceast baz , pn la 70% din femeile peste 80 ani sufer de osteoporoz . Peste vrsta de 50 ani o femeie din 3 are o fractur de os osteoporotic de-a lungul vie ii i o femeie din 3 cu fractur de old moare la 6 luni dup accident prin complica iile ei. Paralel cu aceste modific ri anatomice i func ionale, se descriu la menopauz o serie de modific ri metabolice, care constituie componentele unui presupus sindrom metabolic menopauzal, n care se men ioneaz modific ri lipoproteice, glucidice i de coagulare: - cre terea concentra iei serice a trigliceridelor i sc derea elimin rii lor

- cre terea concentra iei serice a LDL-colesterolului cu cre terea particulelor mici dense de LDL-colesterol, sc derea concentra iei serice a HDL_2colesterolului - cre terea concentra iei insulinei cu sc derea elimin rii ei i a secre iei pancreatice de insulin , situa ii ce genereaz insulino-resisten a (situa ie progresiv agravat prin sc derea nivelelor estrogenilor paralel cu avansarea n vrst i cu cre terea ponderal ) - cre terea acidului uric - cre terea fibrinogenului, factorului VII i VIIc, sc derea activit ii antitrombinei III (9), cre terea inhibitorului activatorului plasminogenului - 1 (PAI1), modific ri care se asociaz cu cre terea adipozit ii centrale, situa ie asem n toare celei masculine Aceste modific ri se constituie ntr-o situa ie ct se poate de favorabil dezvolt rii aterosclerozei, hipertensiunii arteriale, diabetului zaharat tip 2 (12) i sunt asem n toare sindromului X, descris ca o asociere de 3 boli majore (diabet zaharat non-insulinodependent, hipertensiune esen ial , boal arterial coronarian , unite prin insulinorezisten ). (4, 5) Probabilitatea ca o femeie din 100 femei s dezvolte diferite boli cronice de-a lungul vie ii s-a estimat n Statele Unite (6) a fi: - 46% pentru boala coronarian - 20% pentru accidente vasculare - 15% pentru fracturi de old - 13,3% pentru cancer de sn - 2,6% pentru cancer endometrial - 1,7% pentru cancer ovarian - 6% pentru cancer colorectal, cu peste 90% dup 50 ani (2) n America de Nord, un procent de 7 - 8% din femeile de 75 pn la 84 de ani sufer de demen , femeile la postmenopauz avnd un risc pentru boala Alzheimer de 1,4 - 3 ori mai mare dect b rba ii. (3) Acest ghid ia n considerare urm toarele situa ii patologice: - Sindromul vasomotor - Tulbur rile urogenitale - Prevenirea osteoporozei i a fracturilor osteoporotice - Riscul patologiei coronariene, vasculare cerebrale - Riscul tromboembolic - Riscul patologiei veziculei biliare - Riscul cancerului mamar, de endometru, ovar, colorectal - Calitatea vie ii - Mortalitatea femeilor la menopauz Ghidurile clinice pentru obstetric i ginecologie sunt mai rigide dect protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectnd nivele de dovezi tiin ifice, t rie a afirma iilor, grade de recomandare. Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate. 2 SCOP

Prezentul Ghid Clinic pentru "Terapia menopauzei" se adreseaz medicilor de specialitatea obstetric -ginecologie, i medicilor de familie ce trateaz aspecte legate de patologia indus /asociat de menopauz . Ghidul clinic propus este redactat pentru controlul patologiei specifice menopauzei, cu referiri la riscurile i beneficiile terapiei recomandate n raport cu patologia cronic asociat /agravat de menopauz . Prezentul Ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este elaborat pentru satisfacerea urm toarelor deziderate: - cre terea calit ii tratamentului menopauzei - mbun t irea st rii de s n tate a femeilor la menopauz n Romnia - sc derea morbidit ii i mortalit ii la menopauz - reducerea varia iilor tratamentului menopauzei din practica medical - reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice legate de tratamentul menopauzei - aplicarea eviden elor tratamentului menopauzei n practica medical ; diseminarea nout ilor tiin ifice legate de tratamentul menopauzei - integrarea unor servicii sau proceduri furnizate n cadrul tratamentului menopauzei - cre terea ncrederii personalului medical n rezultatul tratamentului menopauzei - ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni vis a vis de tratamentul menopauzei - ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al acuza iilor de malpraxis legate de tratamentul menopauzei - ghidul permite structurarea documenta iei medicale legate de tratamentul menopauzei - ghidul permite oferirea unei baze de informa ie pentru analize i compara ii legate de tratamentul menopauzei; armonizarea practicii medicale romne ti cu principiile medicale interna ional acceptate legate de tratamentul menopauzei 3 METODOLOGIE DE ELABORARE 3.1 Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicit rii Ministerului S n t ii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetric -ginecologie, Fondul ONU pentru Popula ie (UNFPA) a organizat n 8 septembrie 2006 la Casa ONU o ntlnire a institu iilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetric -ginecologie. A fost prezentat contextul general n care se desf oar procesul de redactare a ghidurilor i implicarea diferitelor institu ii. n cadrul ntlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru i au fost agreate responsabilit ile pentru fiecare institu ie implicat . A fost aprobat lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetric -ginecologie i pentru fiecare ghid au fost aproba i coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

n data de 14 octombrie 2006, n cadrul Congresului Societ ii de Obstetric i Ginecologie din Romnia a avut loc o sesiune n cadrul c reia au fost prezentate, discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborare i formatul ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componen a Grupului Tehnic de Elaborare, incluznd un scriitor i o echip de redactare, precum i un num r de exper i externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea i integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declara ii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contracta i i instrui i asupra metodologiei redact rii ghidurilor, dup care au elaborat prima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului. Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va n elege medicul de specialitate Obstetric -Ginecologie, c ruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enun at n clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilit ii actului medical. Dup verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat pentru ghiduri i formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimis pentru revizia extern la exper ii selecta i. Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat dup caz comentariile i propunerile de modificare f cute de recenzorii externi i au redactat versiunea 3 a ghidului. Aceast versiune a fost prezentat i supus discu iei detaliate punct cu punct n cadrul unei ntlniri de Consens care a avut loc la Sinaia n perioada 2 - 4 februarie 2007, cu sprijinul Agen iei pentru Cooperare i Dezvoltare a Guvernului Elve ian (SDC) i a Fondului ONU pentru Popula ie (UNFPA). Participan ii la ntlnirea de Consens sunt prezenta i n anexa 1. Ghidurile au fost dezb tute punct cu punct i au fost agreate prin consens din punct de vedere al con inutului tehnic, grad rii recomand rilor i formul rii. Evaluarea final a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree elaborat de Organiza ia Mondial a S n t ii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de c tre Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului S n t ii Publice, Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia i Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul S n t ii Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia n data de 7 august 2007. 3.2 Principii Ghidul clinic pentru "Terapia menopauzei" a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie, aprobate de Grupul de Coordonare a elabor rii ghidurilor i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia.

Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiin ifice, iar pentru fiecare afirma ie a fost furnizat o explica ie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiin ific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirma ie a fost precizat al turat t ria afirma iei (Standard, Recomandare sau Op iune) conform defini iilor din anexa 2. 3.3 Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit n 2009 sau n momentul n care apar dovezi tiin ifice noi care modific recomand rile f cute. 4 STRUCTUR Acest ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este structurat n 4 capitole specifice temei abordate: - Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic - Conduit (preven ie i tratament) - Urm rire i monitorizare - Aspecte administrative 5 EVALUARE I DIAGNOSTIC 5.1 Evaluarea i diagnosticul st rii de s n tate a femeilor la menopauz
Recomandare | Se recomand medicului, abordarea interdisciplinar a E | patologiei induse i/sau asociat de menopauz . Standard | Medicul trebuie s stabileasc diagnosticul E | menopauzei, a tulbur rilor ei pe baza urm toarelor | criterii clinice: | - debutul menopauzei: 35 - 55 ani | - amenoree de minim un an | - existen a sindromului climacteric: valuri de | c ldur , transpira ii, insomnie, iritabilitate | - manifest ri de atrofie urogenital | - suferin e osteoarticulare | - tulbur ri ale dispozi iei, memoriei i cogni iei | - sc derea libidoului, apari ia dispareuniei | - anamneza | - examenul clinic general - talie, greutate, | tensiune arterial Argumentare Acest context clinic nu impune doz ri hormonale pentru| dovedirea sc derii estrogenilor i cre terea FSH-ului.| Standard | n cazul ini ierii unui TH, medicul trebuie s A | stabileasc starea de s n tate i tulbur rile induse | de menopauz , indicnd: | - glicemia | - trigliceride | - HDL i LDL colesterol | - func ia hepatic | - explorarea coagul rii | - citologia cervico-vaginal | - mamografia ambii sni i axile | - EKG Argumentare Terapia hormonal la menopauz interfer cu patologia | Ib cardiovascular , cu coagularea, cu func ia hepatic | i cre te riscul neoplaziilor |

estrogeno-dependente. (63) > Recomandare | Se recomand medicului s indice doz rile estrogenilor A | i FSH-ului n cazuri particulare: | - la femei sub vrsta recunoscut ca vrsta de | menopauz | - dup interven ii n sfera genital (histerectomie, | ovarectomie) | - dup terapii oncologice | Pentru evaluarea genital medicul va recomanda | ultrasonografie (transvaginal, unde este posibil, | pentru mai mare acurate e). Argumentare Examenul ecografic pelvin permite aprecierea grosimii | Ia endometrului n dublu strat i a ovarelor. (99, 100) | Standard | Pentru aprecierea densit ii masei osoase medicul | trebuie s recomande la toate cazurile: | - m surarea taliei | - greut ii corporale E

Recomandare | Se recomand ca medicul s indice pentru evaluarea | osteopeniei/osteoporozei: | - osteodensitometrie (falangian /calcaneu) | - dual energy x-ray absorptiometry (DXA) Argumentare DXA este de preferat cnd este posibil pentru: old, | col femural, coloana lombar , cu stabilirea | scorurilor de densitate mineral osoas . | Recomandare | Se recomand medicului s indice efectuarea DXA, n | urm toarele cazuri: | - la toate femeile - 65 ani | - la toate femeile cu istoric medical de pierdere | osoas | - la femei s n toase < 65 ani, care au unul sau mai | mul i factori de risc: | - fracturi anterioare de la debutul menopauzei | (altele dect ale craniului, oaselor fe ei, | gleznei, degetelor minilor, halucelui) | - femei slabe (greutate < 58 kg) sau IMC < 21 kg/mp | - istoric de fracturi de old la un p rinte | - fum toare | - consumatoare de alcool | - sub terapie cortizonic de peste 3 luni pentru | alte boli (17)

6 CONDUIT 6.1 Indica iile terapiei hormonale la menopauz

Recomandare | Se recomand ca medicul s indice terapia hormonal | pentru femeile cu: | - valuri de c ldur moderate i severe sau alte | simptome vasomotorii, femeilor aflate la menopauz | cu vrsta pn la 50 ani i femeilor n primii 5 ani | dup 50 ani, care nu au factori de risc eviden ia i | pentru leziuni ateromatoase instalate | - simptome genito-urinare Argumentare Studiile observa ionale (Nurses' Health Study) i | Ia RCT (PEPI, HERS I, WHI) ca i Cohrane Systematic | review au ar tat eficacitatea TH n controlul | simptomelor vasomotorii de menopauz . | (30, 33, 36, 52, 66) | > Op iune | Medicul poate recomanda TH n scopul prevenirii A | osteoporozei i reducerii fracturilor. Argumentare De i TH s-a dovedit eficient pentru osteoporoz n | Ib cre terea densit ii osoase i reducerii fracturilor | A

(5, 75, 81) TH nu este indica ie de prim linie | datorit riscurilor i existen ei altor medicamente | alternative antiresorbtive eficiente. (8, 9, 60, 78) | > Op iune | Medicul poate s indice TH estrogenic / B | estroprogesteronic femeilor n primii ani de la | instalarea menopauzei pentru prevenirea tulbur rilor | cogni iei i/sau psihologice. Argumentare Studiile experimentale umane i pe animale (66) ca i | IIa cele observa ionale (59) au sugerat o reducere a | dezvolt rii bolii Alzheimer la femei la nceputul | menopauzei sub TH. | Este neclar dac exist o vrst critic sau o durat | de terapie estrogenic pentru preven ie, putnd | exista o fereastr de oportunitate (36) n menopauza | precoce, n primii 5 ani dup 50 de ani, cnd | procesul ce conduce la BA este ini iat i cnd TH | poate avea efect preventiv. (6) | > Op iune | Pentru tulbur rile libidoului la femei n A | postmenopauz medicul poate s recomande: | - tibolonum | sau | - androgenii - pe termen scurt, n raport cu | rezultatele terapeutice Argumentare Tibolonum are efecte estrogenice, progesteronice i | Ib slab androgenice. (78) | Terapia cu testosteron se poate recomanda pentru | tulbur rile libidoului la femeile cu menopauz | chirurgical prin ooforectomie bilateral . (103) | Terapia de substitu ie testosteronic (pe cale | oral , ca testosteron undecanoat, transdermic, | injectabil - testosteron fenilpropionat asociat cu | estradiol undecilat, pe cale vaginal ca testosteron | propionat sau testosteron micronizat), se poate | asocia cu efecte adverse clinice - legate de riscul | masculiniz rii, i metabolice, iar consecin ele pe | termen lung nu sunt cunoscute. (104) |

6.2 Contraindica iile terapiei hormonale la menopauz

Standard | Medicul trebuie s contraindice terapia hormonal la | menopauz , chiar dac au valuri de c ldur | intolerabile, femeilor cu: | - Snger ri vaginale neexplicate | - Boli hepatice active | - Tromboze active/istoric de tromboze venoase | profunde sau pulmonare | - Boala cardiovascular diagnosticat | - Lupus eritematos diseminat | - Femei cu antecedente de cancer mamar | - Femei cu cancer mamar sau de endometru Argumentare Terapia hormonal la menopauz interfereaz cu patologia cardiovascular , hepatic i cre te riscul | neoplaziilor estrogeno-dependente. (49, 50, 63) | Recomandare | Se recomand medicului s contraindice terapia | hormonal la menopauz , femeilor cu: | - Boli active ale veziculei biliare | - Istoric de migrene | - Cre terea trigliceridelor serice | - Istoric puternic de cancer de sn (mai mult dect | un caz la rude grad I) | - Istoric de fibroame | - Hiperplazie atipic ductal mamar Argumentare Terapia hormonal la menopauz interfereaz cu patologia cardiovascular , hepatic , cre te riscul | neoplaziilor mamare. (63) | A

| Ib

| Ib

6.3 Consilierea pacientelor cu privire la beneficiile/ riscurile terapiei la menopauz pe termen scurt, mediu i lung
Standard | Pacienta c reia i se administreaz TH n regim A | secven ial, trebuie informat de medic c va sngera | pe cale vaginal , n primele zile dup terminarea | progestativului/progesteronului. Argumentare TH influen eaz endometrul ntr-un mod asem n tor cu | Ib hormonii steroizi sexuali din perioada reproductiv | activ i la oprirea TH apare hemoragia de priva ie. | (29) | Recomandare | Se recomand medicului s discute la intervale A | regulate subiectul ntreruperii terapiei hormonale. Argumentare De i TH pe termen lung nu este recomandat , unele | Ia paciente decid s o continue, n ciuda informa iilor | despre efectele adverse. | Standard | Medicul trebuie s informeze pacienta asupra | beneficiilor TH - altele dect indica iile pentru care | se administreaz femeilor la menopauz . E

Recomandare | Se recomand medicului s abordeze interdisciplinar | osteoporoza la femeile n perimenopauz , menopauz i | postmenopauz .

Recomandare | Se recomand medicului s nu recomande TH ca terapie | de prim linie n preven ia i terapia osteoporozei. Argumentare TH previne osteopenia i scade riscul fracturar. | Ib WHI (2002, 2003) (13, 81) arat sc derea riscului de | fractur de old la 10 per 10.000 femei - ani la cele | sub TH combinat (n medie timp de 5 ani) fa de | riscul estimat de 15 cazuri per 10.000 femei - ani. | La femei s n toase, TH administrat pe 2 - 3 ani poate| avea efecte pe termen lung de a reduce riscul | fracturar. (5) Standard | nainte ca TH s fie ini iat sau continuat , femeile A | trebuie informate de c tre medic asupra faptului c | folosirea TH se asociaz cu riscuri poten iale. Argumentare TH se asociaz cu risc crescut de tromboembolie | Ia pulmonar , accidente vasculare coronariene i | cerebrale i cancer mamar. Aceste riscuri cresc cu | vrsta femeii i durata folosirii, dar sunt variabile | ca rat dup preparatele folosite. La femeile - 65 ani| cre te i riscul bolii Alzheimer. | Standard | Medicul trebuie s informeze pacienta c reia i se | administreaz TH n regim continuu - combinat de tipul | estrogen + progestativ/progesteron zilnic n doze | mici: | - c n primul an poate apare sngerarea vaginal la | intervale neregulate, impredictibile | - c n decurs de 9 - 12 luni endometrul devine | atrofic - la aproximativ 75% din cazuri i | sngerarea vaginal dispare Argumentare Dozele mici de estrogen i progestativ induc un aspect atrofic al endometrului, dar pn la instalarea| acestei situa ii exist un interval de timp de | sngerare vaginal la intervale impredictibile. | (29, 37) | Standard A

| Ib

| Medicul trebuie s informeze pacientele care ncep TH A | dup mul i ani de la instalarea menopauzei c nu vor | avea sngerare de priva ie. (93) Argumentare Multe femei ce utilizeaz TH secven ial de mul i ani | Ib nu mai au sngerare de priva ie i acest fapt nu |

trebuie considerat ca anormal de c tre medic. (94) Standard

| E

Medicul trebuie s solicite pacientei care va primi TH, s semneze un consim mnt informat. 6.4 Consilierea pacientelor n raport cu riscurile poten iale ale TH 6.4.1 Patologia veziculei biliare la menopauz i TH

Standard

| Medicul trebuie s le recomande femeilor cu patologie A | vezicular simptomatic nceperea TH numai dup | colecistectomie. Argumentare Terapia hormonal la menopauz cre te riscul | Ib patologiei veziculei biliare i a chirurgiei de c i | biliare (studiile Nurses' Health (33), HERS I (36) i | II (43), risc ce cre te cu ct pacientele sunt mai | vrstnice i cu obezitate. (43) | 6.4.2 Patologia cardiovascular la menopauz 6.4.2.1 Boala coronarian la menopauz Op iune i TH

| Medicul poate recomanda TH cu precau ie n preven ia B | bolii coronariene la femei tinere (35 - 45 ani) cu | menopauz prematur sau chirurgical . Argumentare Exist eviden e insuficiente asupra beneficiilor sau | III riscurilor. (35) | Op iune | Medicul poate indica TH n primii 5 ani de la A | instalarea menopauzei i pentru reducerea riscului | coronarian, la femei f r ateroscleroz instalat . Argumentare Deoarece sunt riscuri n raport cu vrsta i patologia| asociat , tipul, doza de estrogeni, de progestativ/ | progesteron folosite. | Rezultatele studiilor RCT (33, 42, 43) sugereaz fie | nici un beneficiu cardiac fie un risc crescut de | evenimente cardiovasculare, n ciuda datelor din | studiul observa ional - Nurses' Health Study, ce | arat c femeile tratate imediat dup nceputul | menopauzei au un risc redus semnificativ de boal | coronarian (RR = 0,66; IC 95% de 0,54 - 0,80 cnd | primesc numai estrogeni i de 0,72; IC 95% de 0,56 - | 0,92 cnd folosesc terapie estroprogesteronic , oral).| Studiul WHI asupra 16.000 femei s n toase (vrsta | medie 63 ani) arat o cre tere precoce, tranzitorie, | mic a evenimentelor cardiovasculare sub TH | estrogesteronic combinat . Per global nu s-au | nregistrat efecte semnificative ale TH. Riscul | absolut la 50 - 59 ani a fost de 5, la 60 - 69 ani de | 1 i la 70 - 79 ani de 23 cazuri de infarcte | miocardice non-fatale i decese datorit bolii | coronariene per 10.000 femei per an. (63) | Studiul WHI numai cu estrogeni (EEC oral) la femei | histerectomizate a ar tat o reducere nesemnificativ a| riscului de patologie coronarian , dar reducerea | riscului a fost mai marcat la femei mai tinere (50 - | 59 ani) (81, 42). n acest subgrup s-a nregistrat o | reducere semnificativ a evenimentelor coronariene i | a procedurilor, i s-a mai ar tat c nu a existat o | cre tere semnificativ a evenimentelor la femei mai | vrstnice. Riscul absolut s-a redus cu 10 cazuri la | grupa de vrst 50 - 59 ani, cu 5 cazuri la 60 | 69 ani i a crescut cu 4 cazuri la femeile de 70 - | 79 ani. (81) | Estrogen Replacement and Atherosclerosis Trial, | Papworth HRT Atherosclerosis Study (15) a ar tat de | asemenea c TH nu are beneficii cardiovasculare. | Reevaluarea studiului observa ional Nurses' Health | Study (33) i a rezultatelor experimentale (2, 3) a |

determinat s se afirme c n ecua ia TH - boala | coronarian /cardiovascular "alegerea momentului de | ncepere a TH nseamn totul" (58, 35). Autorii (35) | s-au concentrat asupra subgrupelor de femei demografic| similare celor din studiul WHI i au nregistrat c | femeile mai tinere, la menopauz pot s - i reduc | riscul bolii coronariene: cele care au luat fie | estrogeni (risc relativ - RR de 0,66), fie estrogeni | + progestativ (RR de 0,72) n primii 4 ani de la | nceputul menopauzei, au avut un risc cu 30% mai redus| de boal coronarian fa de femeile de aceea i | vrst ce nu au luat TH i c nu exist beneficii | coronariene la femeile ce ncep TH la >/= 10 ani de | la nceputul menopauzei sau dup 60 ani. | Studiul RCT (EPAT) (38) la femei la menopauz f r | ateroscleroz instalat concluzioneaz c comparativ | cu placebo, 17 beta-estradiolum singur administrat | oral a redus progresia grosimii intim - medie pe | carotid . | n RCT dublu - orb WELL-HART (39) dup urm rirea | anual angiografic a coronarelor femeilor sub | 75 ani, cu afectarea cel pu in a unei coronare, sub | 17 beta-estradiolum micronizat administrat singur oral| sau sub 17 beta-estradiolum oral + MPA i placebo timp| de 3 ani se femeile la menopauz cu ateroscleroz | instalat nu beneficiaz nici un regim de TH, chiar | dac se amelioreaz profilul lipidic (scade LDL-c < | 130 mg/dl), a a cum s-a dovedit cu EEC sau cu EEC + | MPA. Rezultatele divergente ale celor 2 studii se pot | interpreta prin momentul administr rii TH n raport | cu stadiile aterosclerozei: n EPAT (38) s-a apreciat | grosimea peretelui carotidei - o m sur precoce, | subclinic a aterosclerozei asimptomatice, iar n | WELL-HART (39) angiografia coronarian a evaluat | stadii tardive de ateroscleroz simptomatic . | O analiz statistic (65) a 23 trialuri cu peste | 39.000 femei a ar tat c dac femeile au nceput | la 50 ani pentru sindromul climacteric TH (estrogen | cu sau f r progestativ) scad decesele cu 32% fa de | cele cu placebo sau netratate; n cazul femeilor | peste 60 ani n primul an de TH cre te riscul | atacurilor cardiace, dar dup 2 ani la femeile | tratate riscul atacurilor cardiace ncepe s scad . | Recomandare | Se recomand medicului sa indice cu predilec ie calea A | de administrare transdermic a TH, n scopul reducerii | riscului aterogenic. Argumentare TH oral cre te nivelul trigliceridelor i a proteinei| Ib C- reactive (49, 19) elemente de risc aterogenic. | TH transdermic are efecte reduse n dezvoltarea | ateromatozei. (56, 57, 48, 49, 54, 74, 21) |

6.4.2.2 Accidentele vasculare cerebrale (stroke) la menopauz

Standard | Medicul trebuie s nu recomande TH pentru preven ia A | accidentelor vasculare cerebrale, cu ct au trecut mai | mul i ani peste vrsta de 50 ani. Argumentare TH cre te riscul de accident vascular cu ct vrsta | pacientelor este mai avansat . | La femei de 50 - 79 ani s-a relevat un risc absolut de| 34 cazuri noi la 10.000 femei pe an sub TH (n medie | 5 ani) comparativ cu 16 cazuri/10.000 femei - ani la | netratate. (63) | Datele WHI (63) asupra TH combinat estroprogestativ | infirm studii observa ionale suedeze c TH scade | riscul de stroke i confirm datele altor studii | observa ionale (33) sau RCT americane (80) de cre tere|

a ratei de accidente vasculare cerebrale la femei | s n toase (cre tere de 4,7%). La femei de 50 - 59 ani | s-au nregistrat 4 cazuri noi, la 60 - 69 ani 9 | cazuri, iar la 70 - 79 ani 13 cazuri la 10.000 femei -| ani. | Riscul absolut al estrogenilor singuri (WHI, 2004) | (81) arat cre terea riscului de stroke cu ct vrsta | este mai avansat : la 50 - 59 ani nici un caz, la 60 -| 69 ani 19 cazuri i la 70 - 79 ani 14 cazuri per | 10.000 femei - ani. | Terapia cu estrogeni singuri la femei histerectomizate| cre te rata de accidente vasculare cerebrale | non-fatale. (69) | Standard | Medicul trebuie s nu recomande terapia cu estrogeni A | singuri pentru a reduce riscul recuren ei accidentelor | vasculare cerebrale. Argumentare Un RCT placebo - control, Women's Estrogen for Stroke | Ib trial (WEST) (82) a relevat c estrogenii nu reduc | mortalitatea i recuren a accidentelor vasculare | ischemice la femei n postmenopauz care au avut un | accident vascular cerebral sau un atac ischemic | tranzitor, ci din contr , cre te riscul de accident | vascular fatal sau de mai multe tulbur ri n primele | 90 zile dup accident, dect sub placebo. |

6.4.2.3 Riscul tromboembolic la menopauz

Standard | Medicul trebuie s nu recomande TH femeilor cu istoric A | de tromboembolism. Argumentare TH s-a dovedit a dubla riscul de tromboembolism | Ia variabil cu tipul de estrogeni, durata folosirii, | calea de administrare. | Riscul absolut de tromboembolism venos i pulmonar | este mai mare la femei cu boal coronarian i cre te | cu folosirea TH combinate - 23 cazuri per 10.000 | femei - ani la netratate fa de 62 per 10.000 femei -| ani la cele tratate (WHI, 2002). (81) | Riscul este mai crescut n primii 2 ani de folosire. | (81) | Tromboembolismul venos profund i pulmonar cre te | Ib aproximativ de 2 ori la femei tratate cu estrogeni | ecvini conjuga i (EEC) i MPA, comparativ cu placebo | (WHI, 2002) (81), cu estrogeni singuri (18), cu | estrogeni esterifica i (70) sau cu estrogeni | transdermici. (76) | Cre terea tromboembolismului este explicat prin | efectele estrogenilor de a cre te coagularea i prin | sc derea fibrinolizei, evidente la terapia oral i | absente cu terapia transdermic att la femei | s n toase (57) [Ratia Odd de 3,5 (IC 95% de 1,8 - 6,8)| de tromboembolism pentru terapia oral i transdermic | fa de netratate, iar riscul estimat al terapiei | orale vs. transdermice a fost de 4,0 (IC 95% de 1,9 - | 8,3] ct i la cele cu muta ii trombotice. (76) | Standard | Medicul trebuie s recomande femeilor la menopauz s A | opreasc TH perioperator n cazul fracturilor | membrelor inferioare sau pentru alte motive | chirurgicale. Argumentare Pentru a preveni tromboembolismul pulmonar. | Ib Exist dovezi insuficiente i contradictorii n acest | sens. Se arat c folosirea TH cu estrogeni | transdermici n perioada perioperatorie nu are impact | asupra riscului global postoperator de | tromboembolism (RO = 0,66; IC 95% de 0,35 - 1,18). | (22) |

6.4.3 Boala Alzheimer i TH

Recomandare | Se recomand medicului s indice TH estrogenic / B | estroprogesteronic femeilor n primii ani de la | instalarea menopauzei, pentru tulbur ri ale cogni iei. Argumentare Studiile experimentale umane i pe animale (66) ca i | IIa cele observa ionale (59) au sugerat o reducere a | dezvolt rii bolii Alzheimer la femei la nceputul | menopauzei sub TH. | Este neclar dac exist o vrst critic sau o durat | de terapie estrogenic pentru preven ie, putnd exista| o fereastr de oportunitate (36) n menopauza precoce,| n primii 5 ani dup 50 de ani, cnd procesul ce | conduce la BA este ini iat i cnd TH poate avea efect| preventiv. (6) | Standard | Medicul trebuie s nu recomande terapia estrogenic la A | femei vrstnice (>/= 65 ani) cu boala Alzheimer (BA) | instalat (de intensitate u oar sau medie). Argumentare TH nu amelioreaz memoria, concentrarea i aten ia, | Ia abilit ile verbale. | WHI (2002) (23, 63, 68) arat c la femei sub TH | estroprogesteronic sau numai cu estrogeni, nu se | observ mbun t iri ale cogni iei i chiar apare o | cre tere a riscului de dezvoltare a demen ei la femei | peste 65 ani (RR de 2,05 la 10.000 femei - ani, la | femei sub TH fa de placebo). | Dac riscul demen ei este de 22 la 10.000 femei - ani | la cele ce nu fac TH, sub TH (n medie de 4 ani) rata | demen ei (BA) a fost de 45 la 10.000 femei - ani. |

6.4.4 Riscurile de cancer i terapia hormonal la menopauz 6.4.4.1 Hiperplazia i cancerul endometrial
Standard | Medicul nu trebuie s recomande terapie numai cu A | estrogeni femeilor cu uter intact, datorit riscului | crescut de hiperplazie i carcinom endometrial. Argumentare PEPI trial (80) a ar tat c estrogenii singuri cresc | Ia cu 34% inciden a hiperplaziei atipice endometriale - | precursor de cancer. | Meta-analiza (29) arat cre terea riscului | hiperplaziei i cancerului endometrial n raport cu | anii de folosire a TH f r progestativ sau cu mai | pu in de 6 zile de progestativ/progesteron. Riscul de | carcinom endometrial cre te de aproximativ 10 ori cnd| se folosesc estrogeni singuri pe o durat de 10 ani. | (1; 85) | TH continuu - combinat nu cre te RR de carcinom | endometrial, fapt dovedit de RCT. (37, 86) | Standard | Medicul trebuie s indice TH numai cu estrogeni | femeilor histerectomizate, dac aceast terapie este | necesar . (24) A

Recomandare | Se recomand medicului s indice la femeile cu uter | intact diferite regimuri estroprogesteronice. Argumentare Pentru a evita fie sngerarea, fie sindromul | premenstrual se poate opta pentru regimuri: | - secven iale cu progesteronul/progestativul | Ib administrat pe 10 - 14 zile, lunar sau | - secven iale cu progesteronul/progestativul | Ib administrat pe 14 zile la interval de 3 luni | (24) sau mai recent, secven iale cu progesteronul/ | progestativul administrat cte 3 zile/s pt mn | al turi de estrogen administrat zilnic. (87) |

Cea mai bun protec ie este oferit de regimul | Ib estroprogesteronic continuu - combinat. (86) | n formula de administrare ciclic pe termen lung n | Ia Cochrane Review (2004) (52) se apreciaz un risc mai | mare de hiperplazie endometrial , dar nu i de cancer.|

6.4.4.2 Riscul cancerului ovarian sub TH

Standard | Medicul trebuie s nu recomande TH pentru preven ia A | cancerului ovarian la menopauz . Argumentare Sub TH exist un risc de cancer de ovar variabil dup | Ia tipul de regim de terapie estroprogesteronic , tipul | estrogenilor administra i i durata folosirii, timpul | scurs de la oprirea terapiei. | Femeile cu istoric de cancer ovarian sub terapie | estrogenic pe mai pu in de 4 ani nu au risc crescut | de recuren sau mortalitate, cum reiese dintr-un | studiu prospectiv la femei peri i postmenopauzale. | (62) | Un studiu multicentric de cohort (47) arat dublarea | cancerului ovarian dup folosirea peste 20 ani a | terapiei estrogenice (3,2 fa de RR de 1,8 la 10 - | 19 ani de folosire). | WHI nu a relevat un risc crescut de cancer ovarian sub| terapia continuu - combinat estroprogestogenic . (63)| Studiu retrospectiv suedez (59) arat cre terea RR de | cancer ovarian la 1,43 la femei ce au folosit vreodat | TH vs. femei netratate i la 1,54 sub TH secven ial | vs. netratate, riscul crescnd cu poten a estrogenilor| folosi i. | Printre cele ce au folosit - 10 ani, riscul s-a redus | cu timpul care a trecut de la ntrerupere la intrarea | n studiu (risc crescut cu 105% pentru ultima folosire| cu mai pu in de 15 ani; risc crescut cu 31% pentru | folosirea anterioar cu 15 sau mai mul i ani). (95) | ntr-o meta-analiz (28) a 9 studii privind riscul | carcinomului invaziv ovarian epitelial s-a ar tat c | folosirea vreodat a TH se asociaz cu un risc crescut| (ra ia odd [RO] 1,15; 95% IC 1,05 - 1,27). Folosirea | TH pe mai mult de 10 ani s-a asociat cu cel mai | crescut risc de cancer ovarian (RO 1,27; 95% IC: 1,00 | la 1,61). | > Op iune | Medicul poate recomanda femeilor la postmenopauz TH | continuu - combinat n doze mici. Argumentare Nu exist studii suficiente asupra riscurilor de | IIb cancer ovarian cu doze mici. (47) | B

6.4.4.3 Riscul cancerului mamar sub TH

Standard | Medicul trebuie s informeze pacienta c sub TH A | exist un risc de cancer mamar apropiat celui asociat | menopauzei naturale (2,3% vs. 2,8%). (50) Argumentare The Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast | Ib Cancer (16): a reanalizat datele mondiale asupra | studiilor observa ionale asupra folosirii TH > 5 ani | i a relevat o cre tere a riscului la femei ce ncep | TH la vrste peste 50 ani (RR de 1,35; IC 95% 1,20 - | 1,49). n risc absolut exist cu 2 mai multe cancere | per 1000 femei ce iau TH de la vrsta de 50+, > 5 ani.| Acest efect nu se observ la femei ce ncep TH pentru | menopauz prematur , indicnd leg tura ntre hormonii | steroizi sexuali i durata expunerii la ei. Ad ugarea | progestativului cre te riscul, dar el este necesar | protec iei endometriale. (85, 4) | Standard | Medicul trebuie s nu recomande TH femeilor cu A

| istoric de cancer mamar. Argumentare Studiul WHI (63) a confirmat descoperirile studiilor | Ib observa ionale anterioare, c terapia | estroprogesteronic se asociaz cu o cre tere a | cancerului mamar, de i riscul absolut dup o medie de | urm rire de 5,2 ani a fost foarte redus (190 cazuri de| cancer de sn invaziv printre 16.000 de femei, 166 | ap rute la femei sub TH sau o cre tere de 26% a | riscului la cele tratate comparativ cu placebo). | Riscul a crescut dup primii 3 ani de la randomizare, | dar numai la cazurile care au mai folosit anterior TH.| n partea WHI (81) de tratament numai cu estrogeni s-a| nregistrat o rat mai redus de cancer mamar la | femeile tratate: cu 4 cazuri mai pu in la grupa 50 - | 59 ani, cu 5 cazuri mai pu in la 60 - 69 ani i cu | 1 caz mai pu in la 70 - 79 ani la 1000 femei. | Se apreciaz c dac se analizeaz ambele studii WHI | (2002, 2004) ambele regimuri terapeutice arat per | global un beneficiu. (75) | Million Women Study (MWS) (53) arat cre terea | riscului de cancer mamar cu ambele regimuri (estrogeni| singuri i estroprogestativ), iar riscul cel mai mare | este cu regimul combinat, f r a exista deosebiri | ntre c ile de administrare a terapiei. Schimbarea | estrogenului sau progestativului nu schimb riscul, | cum nu-l influen eaz nici regimul secven ial sau | continuu - combinat. Se apreciaz c MWS - care este | un studiu observa ional a supraestimat riscul de | cancer mamar, avnd n vedere rezultatele studiului | WHI n partea cu estrogeni neopoza i; de asemenea | cre terea num rului cancerelor ntr-un interval scurt | (de 1 la 2 ani) de la nceperea studiului i | depistarea cancerului mamar este apreciat prin rolul | de promotor al terapiei i nu de inductor (73) ca i | subestim rii folosirii TH anterior nrol rii. Pe de | alt parte dispari ia complet a riscului dup 14 luni| de la ntrerupere, chiar dup folosire ndelungat , | pare a fi biologic implauzibil . (73) | Standard | Indiferent de regimul prescris, medicul trebuie s A | informeze femeia c riscul de cancer mamar scade dup | ntreruperea TH, riscul nefiind mai mare dup 5 ani de | la ntreruperea TH fa de cel al femeilor netratate. | (16) Argumentare Dimensiunile tumorilor i stadiul cancerului mamar | Ib sub TH estroprogesteronic sunt similare celor cu | placebo, supravie uirea este u or mai redus la | 10 ani, iar n cazurile tratate numai cu estrogeni | dimensiunile tumorilor sunt mai mari, stadiile sunt | asem n toare celor cu placebo, cum este i | supravie uirea la 10 ani. | Supravie uirea dup cancer mamar - se apreciaz dup | rezultatele studiilor observa ionale i/sau prin | predic ia prognostic stabilit prin caracteristicile | biologice ale tumorii, deoarece nici un studiu | randomizat, nici chiar WHI nu a fost suficient de | lung pentru aceast apreciere. Marea majoritate a | studiilor observa ionale sugereaz c TH nu | influen eaz semnificativ supravie uirea comparativ | cu a femeilor netratate. (50) | MWS (53) a raportat cre terea mortalit ii la cele ce | folosesc curent TH, dar acest fapt se apreciaz a fi | de semnifica ie limit ntruct n absen a | informa iilor despre tumori, stadiu, tratament aplicat| nu se pot trage concluzii definitive. Cre terea | mortalit ii poate fi apreciat i prin aceea c s-au | depistat cancere mai numeroase la cele sub TH. n | studiul WHI, TH estroprogesteronic s-a asociat cu | tumori n medie cu 2 mm mai mari dect la placebo, i | mai multe cazuri cu ganglioni pozitivi, de i i acest |

fapt poate avea semnifica ie limit . (14) n partea de| TH numai cu estrogeni tumorile au fost n medie cu | 3 mm mai mari, f r s existe deosebiri n ceea ce | prive te pozitivitatea ganglionar , dar tumorile au | fost de grad mai sc zut (de ex. I/II) comparativ cu | grupul placebo. (73) n studiul WHI, diferen a n | supravie uirea estimativ la 10 ani este foarte mic | (1,5%) i arat un plus de 1,4 decese prin cancer la | 1000 femei din grupa 50 - 59 ani cu istoric de | expunere la TH estroprogesteronic cu 5 ani anterior | diagnosticului. (14) Nu se consemneaz nici o | diferen n supravie uire cnd se compar terapia | numai cu estrogeni vs. placebo. (73) | Standard | Medicul trebuie s nu recomande femeilor cu istoric de A | cancer mamar nici un regim de TH, nici un tip de | preparat hormonal. Argumentare Cre terea riscului de cancer mamar invaziv este | Ib asociat tuturor formelor de preparate (orale, | transdermice, implanturi) i de regimuri terapeutice | (secven ial, continuu - combinat). | Standard | Medicul trebuie s nu recomande tibolonum-ul femeilor B | cu istoric de cancer mamar sau n investiga ie pentru | cancer mamar. Argumentare Tibolonum se asociaz unui risc crescut de cancer | IIa mamar (MWS). (53) |

6.4.4.4 Riscul cancerului colorectal i TH

Standard | Medicul trebuie s nu administreze, TH, de prim A | inten ie, pentru preven ia cancerului colorectal. Argumentare Revederea sistematic a studiilor epidemiologice (27) | Ia privind asocierea cancerului colorectal cu TH a ar tat| n 7 studii tip cohort un risc relativ de 1 sau | sub 1, cu o asociere invers ntre ele n 2 dintre | studii; din 12 studii tip caz-control 5 au raportat o | reducere semnificativ a riscului la cele ce au | folosit vreodat TH, n timp ce 2 au ar tat numai o | asociere invers moderat , nesemnificativ statistic. | Meta-analiza (34) a 23 trialuri observa ionale | sugereaz c femeile n postmenopauz care au luat | vreodat THS au un risc relativ de 0,80 (95% IC 0,72 -| 0,92). Este o reducere de 20% a cancerului colorectal,| dar se apreciaz c acest rezultat este supus | biasurilor non-randomiz rii. Efectul TH de reducere a | inciden ei cancerului colorectal la femeile sub | tratament estro-progesteronic comparativ cu placebo, | a fost confirmat de trialul larg randomizat placebo- | control, WHI (63) (cu 6 cancere colorectale mai pu in | dect la placebo); RO a fost 0,63 cu 95% IC: 0,43 - | 0,92. A doua parte a WHI (81) a relevat c formele | diagnosticate sub TH au fost mai avansate (regional | i cu metastaze) dect la placebo i nu a confirmat | efectul preventiv al cancerului colorectal. | Se tie foarte pu in ce se ntmpl cu acest risc | cnd se opre te TH. Nu sunt informa ii asupra | efectelor TH ntr-o popula ie cu risc crescut de | cancer colorectal. |

6.5 Alegerea terapiei la menopauz

Standard | Medicul trebuie s : E | - administreze TH n cea mai redus doz i pentru | intervalul cel mai scurt, necesar controlului | simptomelor | - reevalueze necesitatea continu rii TH la intervale | de 6 - 12 luni

| - limiteze prescrierea TH sistemic la maxim 5 ani Standard | Medicul trebuie s in cont n procesul de stabilire E | a terapiei de urm torii factori: | - istoric | - evaluare i diagnostic | - riscurile | i | - beneficiile terapiei propuse

Standard

| Medicul trebuie s recomande femeilor n menopauz , cu A | uter intact, terapie combinat estroprogesteronic / | estroprogestativ pentru substitu ie hormonal n | raport cu perioada amenoreei. Argumentare TH influen eaz endometrul n mod variat dup situa ia| Ib histopatologic - proliferare, transformare secretorie| sau atrofie (37) situa ia de atrofie se instaleaz la | un interval mediu de 2 ani de amenoree. | Standard | Medicul trebuie s aleag pentru femeile cu uter A | intact cu amenoree de 1 an pn la 2 ani preparate | pentru administrare secven ial , cu progesteron/ | progestativ 10 - 14 zile. Argumentare TH influen eaz endometrul n mod variat dup situa ia| Ib histopatologic - proliferare, transformare | secretorie, sau atrofie; progestativul/progesteronul | previne hiperplazia/cancerul endometrial. (29, 37) | Standard | Medicul trebuie s aleag pentru femeile cu uter A | intact cu amenoree de peste 2 ani preparate pentru | administrare continuu-combinat cu estrogen i | progesteron/progestativ zilnic. Argumentare Se apreciaz c dup 2 ani de la instalarea menopauzei| Ib endometrul este atrofic i TH continuu - combinat | indicat . (24) | > Recomandare | Se recomand medicului s indice medicamente | adjuvante: | - Suplimentare cu calciu | - Suplimentare cu vitamina D3 | - Suplimentare cu vitamina E | - Suplimente de acid folic, vitamina B6. (7) > Op iune A

| Medicul poate s indice femeilor nefum toare, A | s n toase, ntre 35 - 50 ani cu sindrom climacteric | estrogeni sintetici (2 micrograme ethinylestradiolum) | + progestativ/zilnic x 28 zile, sub form de | contraceptiv oral combinat. Argumentare Terapia cu COC controleaz sindromul climacteric, este| Ib urmat de hemoragia de priva ie estroprogesteronic i| previne cancerul endometrial. (71, 79) | > Op iune | Medicul poate s indice tratamente cu administrare | vaginal (altele dect cele estroprogesteronice): | - promestrienum | - topice vaginale E

6.6 Regimuri de terapie hormonal la menopauz 6.6.1 Alegerea ntre terapia cu estroprogestative sau numai cu estrogeni
Standard | Femeilor cu uter intact, medicul trebuie s le A | administreze obligatoriu i progestativ/progesteron. Argumentare Administrarea progestativului/progesteronului evita | Ia riscul de hiperplazie/carcinom endometrial. (29, 37) | Standard | Medicul trebuie s indice tratament numai cu estrogeni A

| la femeile care au suferit histerectomie. Argumentare Progestativ/progesteron se adaug la terapia cu estrogeni pentru protec ia endometrului de hiperplazie| i cancer. (24, 29) |

| Ia

6.6.2 Alegerea ntre terapia hormonal pe termen scurt sau termen lung Standard | TH pe termen scurt reprezint strategia care trebuie A | aleas de medic pentru pacientele cu valuri de c ldur | moderate/severe. Argumentare TH trebuie ini iat acestor paciente, cu explicarea | Ia complet a riscurilor (n WHI [63] pacientele au fost | urm rite numai pe interval de 5,2 ani, interval n | care s-au nregistrat cre teri mici, dar | semnificative, ale efectelor adverse, cum am ar tat | mai sus). Se apreciaz c folosirea de maxim 5 ani | este f r riscuri. | Standard | Medicul trebuie s ntrerup TH n cazul apari iei | sub TH a: | - trombozelor venoase profunde | - infarctului miocardic | - accidentului vascular cerebral | - modific rilor metabolice cu risc crescut ateromatos | - cancerului mamar (33) Argumentare TH cre te riscul ateromatozei, a accidentelor trombotice, coronariene, cerebrale, a cancerelor | hormono-dependente. (53, 63, 69, 70) | A

| Ib

> Op iune | Medicul poate s indice oprirea TH brusc sau lent. E Argumentare Nu exist date care s compare aceste dou strategii. |

6.6.3 Alegerea ntre terapia secven ial sau continuu combinat n cadrul terapiei estro-progesteronice
| Cnd se folose te terapia combinat , medicul poate A | opta pentru administrarea progestativului/ | progesteronului secven ial sau continuu (vezi | anexa 3). Argumentare Progesteronul/progestativul este necesar protec iei | Ib endometrului de hiperplazie/cancer. (29, 37) | > Op iune | n cazurile n care progestativul este dificil de A | tolerat, medicul poate administra progestativul | necesar protec iei endometrului de hiperplazie i | cancer, sub forma MPA 10 mg/zi timp de 14 zile la | fiecare 3 luni, (24, 101) formul n care prin | administrarea ciclic pe termen lung se poate cre te | toleran a. Op iune

6.7 Conduita n cazul efectelor adverse 6.7.1 Efecte adverse ale terapiei hormonale
Standard | Medicul trebuie s informeze pacienta c cele mai | frecvente efecte secundare ale estrogenilor sunt: | - grea | - cefalee | - tensiune mamar | - sngerare vaginal | Medicul trebuie s informeze pacienta c efectele | secundare asociate progestativului sunt: | - tensiune mamar E

Standard

| - cre tere ponderal | - edeme | - sindrom asem n tor celui premenstrual | - depresie | - iritabilitate Recomandare | Dac efectele secundare terapiei hormonale persist , | se recomand medicului: | - s modifice combina ia sau calea de administrare | - s reduc doza | - s ntrerup administrarea TH 6.8 Alternative la terapia hormonal la menopauz Op iune | Medicul poate opta, la femeile cu sindrom climacteric E | care nu doresc terapia hormonal , pentru recomandarea | unuia dintre medicamentele alternative: | - STEAR - tibolonum | - SERM - raloxifenum | - Fitoestrogeni - isoflavonele derivate de soia sau | de trifoi, lignani i cumestani | - androgeni | - antidepresive: venlafaxinum, paroxetinum sau | fluoxetinum | - agoni ti alfa 2 adrenergici: clonidinum oral Argumentare Tibolonum-ul combin activitatea estrogenic , | progestogenic i o slab ac iune androgenic , avnd | efecte benefice n: tratamentul sindromului | climacteric, osteoporozei i sexualit ii (53). | Raloxifenum-ul are efect predominant n osteoporoz . | (8) Sindromul vasomotor poate beneficia de tratament | cu fitoestrogeni (46), antidepresive sau cu agoni ti | alfa 2 adrenergici. (72) Terapia cu androgeni este | op ional pentru pacientele cu ooforectomie bilateral | i cu tulbur rile sexualit ii. (103, 104) | E

6.9 Managementul snger rii anormale/amenoreei sub TH

Standard | Medicul trebuie s indice biopsia endometrial la A | pacientele sub TH la menopauz , dac : | - Pacientele sub TH secven ial au sngerare | neprogramat sau naintea zilei a 6-a de progestativ | (96) | - Pacientele sub TH continuu - combinat , sngereaz | dup 6 - 9 luni de tratament (95) | - Pacientele sngereaz dup instalarea amenoreei (93) | - Pacientele sub TH continuu - combinat sngereaz | abundent, mai mult dect n perioada menstrual | natural (95, 97) A

> Recomandare | Dac biopsia endometrial arat endometru | proliferativ, se recomand medicului s dubleze doza | de progestativ/progesteron, sau pacienta poate fi | trecut pe regim secven ial. (98)

> Recomandare | La pacientele cu sngerare anormal sub TH se A | recomand medicului s indice ultrasonografie | transvaginal , considernd ca limit pentru grosimea | endometrului n dublu strat valoarea de 4 mm. (99) Argumentare Aceast limit are valoare predictiv negativ de 99% | Ib la femei sub TH continuu - combinat . (100) | Recomandare | La pacientele cu o grosime endometrial > 4 mm sub TH A | continuu - combinat se recomand medicului s | biopsieze endometrul. (24, 86, 100) Standard | Dac sub regimul continuu - combinat apare sngerare | excesiv (mai mare dect n perioada reproductiv ) sau | dac apare sngerare naintea zilei a 6-a sub regimul A

| secven ial, medicul trebuie s efectueze biopsia | endometrial . (24)

6.10 Recomand ri terapeutice la menopauz

Recomandare | Se recomand ca medicul s indice tratamentul | simptomatologiei menopauzei. E

6.10.1 Simptomele neurovegatative

Recomandare | Se recomand ca medicul s trateze simptomele | neurovegatative: valuri de c ldur , transpira ii | nocturne, insomnie, iritabilitate, depresie. Argumentare TH controleaz sindromul climacteric. (63) | Ib Standard A

| La femeile cu simptome neurovegatative moderate i A | severe, medicul trebuie s indice TH | (estroprogestativ /estroprogestogenic ). Argumentare TH reduce semnificativ sindromul climacteric. (52, 63)| Ia Standard | Medicul trebuie s indice TH n cea mai redus doz | pentru cel mai scurt interval necesar controlului | simptomelor. Argumentare TH reduce semnificativ sindromul climacteric, fapt dovedit i cu doze hormonale mai mici (35) doze | necesare reducerii riscurilor. (63) | i A | Ib

Recomandare | n cazul pacientelor cu menopauz prematur , se A | recomand medicului s administreze TH pn la vrsta | menopauzei (51 - 52 ani). Argumentare O meta-analiz a Cochrane Grup arat c TH sistemic | Ia estroprogesteronic reduce semnificativ att frecven a| i severitatea valurilor de c ldur comparativ cu | placebo. (52) | n studiul WHI, 2002 (63) s-a constatat reducerea | semnificativ a valurilor de c ldur , mai ales la | cazurile recent n menopauz . | > Op iune | Dac femeile cu sindrom vasomotor sunt tinere, ntre A | 35 - 50 ani, nefum toare s n toase, medicul poate s | indice terapia cu contraceptive orale combinate (COC). Argumentare Se explic efectul prin doza mare de estrogen i | Ib progestativ din COC, efect asem n tor comparativ cu | placebo, i asem n tor cu preparatele propriu-zise de | terapie hormonal a menopauzei placebo. (71, 79) | > Op iune | La pacientele care refuz TH medicul poate s indice | A | tibolonum pentru terapia sindromului vasomotor de | menopauz . Argumentare Tibolonum-ul este eficient pentru reducerea | Ib severit ii i a frecven ei valurilor de c ldur i se| recomand pentru terapia sindromului vasomotor. (53) | > Op iune | Femeilor cu cancer mamar cu sindrom vasomotor medicul A | poate s indice Venlafaxinum. Argumentare Venlafaxinum oral: 37,5 - 75 mg/zi, s-a dovedit a | Ib reduce semnificativ simptomele vasomotorii vs. | placebo, la femei cu istoric de cancer de sn sau care| au refuzat TH cu estroprogestative. (26) | > Op iune | Femeilor cu cancer mamar cu sindrom vasomotor medicul A | poate s indice Paroxetinum. Argumentare Paroxetinum-ul n doz de 12,5 - 25 mg/zi, poate fi | Ib recomandat deoarece n studii RCT s-a dovedit a | controla sindromul vasomotor menopauzal, comparativ | cu placebo. (72) |

> Op iune

| Femeilor cu cancer mamar cu sindrom vasomotor medicul A | poate s indice Fluoxetinum. Argumentare Fluoxetinum-ul s-a dovedit n studii RCT c reduce | Ib semnificativ simptomele vasomotorii vs. placebo. (45) | Rezultatele sunt mai pu in bune dect cele cu | venlafaxinum. | > Op iune | Medicul poate s indice Clonidinum (agonist alfa 2 | adrenergic) pentru sindromul vasomotor al femeilor | menopauzale, care refuz sau au contraindica ii la TH. Argumentare Studii RCT arat reducerea frecven ei valurilor de c ldur la femei s n toase. (79) > Op iune A | Ib

| Fitoestrogenii (isoflavonele, derivate de soia sau de A | trifoi, lignani i cumestani) pot fi recomanda i de | c tre medic, femeilor cu sindrom vasomotor care refuz | sau au contraindica ii la terapia hormonal . Argumentare Sunt studii RCT limitate asupra eficacit ii i | Ib siguran ei pe termen lung a unor tratamente cu | fitoestrogeni n alimente sau preparate farmaceutice. | Despre extractele de black cohosh: un studiu RCT | dublu - orb, placebo - control la 69 femei cu istoric | de cancer de sn tratate 60 zile cu black cohosh nu a | ar tat superioritatea acesteia (45) fapt confirmat de | un review sistematic. (11) | O meta-analiz (46) arat c dieta cu soia, extractele| Ia de soia i de red clover (trifoi) nu amelioreaz | valurile de c ldur sau alte simptome menopauzale vs. | placebo. |

6.10.2 Tulbur rile genito-urinare

Recomandare | Se recomand ca medicul s trateze tulbur rile | genito-urinare induse de menopauz (usc ciune | vaginal , dispareunie, mic iuni imperioase/ | incontinen urinar , infec ii urinare recurente), | prin estrogeni administra i pe cale vaginal . | (12, 102) > Op iune | Medicul poate recomanda femeilor cu atrofie vaginal | administrarea de promestrienum sau de preparate | nehormonale de uz vaginal, cu efect de cre tere a | troficit ii vaginale. A

Recomandare | Se recomand medicului a indica femeilor susceptibile A | de infec ii urinare recurente terapia vaginal cu | estrogeni pe termen de 6 - 8 luni. Argumentare Pentru a sc dea recuren ele de infec ii de tract | Ia urinar. (12) | Standard | Medicul trebuie s nu indice terapia oral cu | estrogeni pentru preven ia infec iilor recurente ale | tractului urinar. (12) B

> Op iune

| Medicul poate recomanda terapia oral /vaginal cu | estrogeni, al turi de alte terapii nonhormonale pentru | incontinen a urinar la menopauz . | Medicul poate recomanda tibolonum pentru reducerea | usc ciunii vaginale la menopauz . (53)

> Op iune

6.10.3 Osteoporoza de menopauz

Standard | Medicul trebuie s previn i trateze osteoporoza A | printr-o abordare interdisciplinar . Argumentare Pierderea de os la perimenopauz , menopauz i | Ib postmenopauz poate fi prevenit . (5, 9) | Standard | Medicul trebuie s nu recomande TH ca terapie de A

| prim linie n preven ia i terapia osteoporozei. Argumentare WHI (2002, 2003) (13, 81) arat beneficiile TH n ceea ce prive te osteopenia i riscul fracturar. | Standard

| Ib

| Medicul trebuie s recomande Raloxifenum oral pentru A | preven ia i terapia osteoporozei de menopauz . Argumentare - Numeroase studii RCT (25), RUTH, MORE (8, 9, 10) | Ib arat c SERM cresc densitatea osoas (cu 2 - 3%) | vertebral , a oldului, scad riscul de fractur | vertebral (nu i nonvertebral ), f r a avea efecte| adverse metabolice - scad colesterol total i LDL | colesterol, nu cresc HDL-colesterolul (20); nu reduc| num rul atacurilor cardiace; nu cre te rata de | hiperplazii endometriale sau de snger ri vaginale. | (20) | - Nu au influen pe sindromul vasomotor sau pe | tulbur rile genito-urinare, cu posibila cre tere a | valurilor de c ldur n unele cazuri. (11) | - Raloxifenum-ul scade riscul de cancer de sn (9, | 10, 8) asem n tor cu tamoxifenum-ul. | - Raloxifenum-ul cre te riscul trombo-embolic (10) i | riscul de accidente vasculare cerebrale fatale ceea | ce determin ca efectele de preven ie a cancerului | mamar s fie reduse de aceste riscuri. | Recomandare | Se recomand medicului a indica bifosfonatele femeilor A | n menopauz (acidum alendronicum). Argumentare Se asociaz cu cre terea densit ii osoase i scad | Ib fracturile vertebrale (cu 40 - 50%) i de old. Sunt | aprobate pentru preven ie i terapia osteoporozei. | Spre deosebire de TH nu exist studii care s arate c | ele reduc riscul fracturar la femei cu densitate | osoas normal . | Standard | Medicul trebuie s recomande femeilor la menopauz | suplimentare de calciu. Argumentare Necesarul de calciu cre te la menopauz , datorit reducerii absorb iei i pierderii renale prin sc derea| estrogenilor. | Necesarul zilnic este de 1200 - 1500 mg/zi. (7) | Cre te efectele protective ale estrogenilor asupra | oaselor i un aport suficient de calciu este esen ial | terapiei n cazul osteoporozei instalate. (7) | Este benefic i n alte patologii non-scheletice ca | hipertensiunea primar , cancerul colorectal, | obezitatea, nefrolitiaza, efecte care nu sunt | suficient de bine elucidate. | Standard | Medicul trebuie s recomande femeilor la menopauz | suplimentare de vitamin D. Argumentare Administrarea adecvat de vitamina D este necesar ob inerii beneficiilor nutri ionale ale calciului. | (7) Nivelul seric de >/= 30 ng/mL de | 25-hydroxyvitamin D [25(OH)D] se atinge cu un aport | oral de minim 400 - 600 UI/zi. (7) | Op iune | Medicul poate recomanda Stron ium ranelate n | preven ia i terapia osteoporozei la menopauz . | Nu este disponibil n Romnia. E E |

|E |E

6.10.4 Calitatea vie ii la femeile n menopauz sub terapia hormonal

Standard | Medicul trebuie s nu recomande TH pentru A | mbun t irea calit ii vie ii femeilor la menopauz , | de i TH are efecte benefice. Argumentare WHI nu a relevat nici un efect semnificativ asupra | Ib st rii de s n tate general , fiziologiei, durerilor, |

st rii de energie, adapt rii sociale i mentale, | cogni iei sau satisfac iilor sexuale la femei sub TH | fa de placebo. Este de luat n seam c studiul nu a| inclus femei cu simptomatologie sever de menopauz . | (63, 81) |

6.10.5 Mortalitatea femeilor la menopauz hormonal

Standard | Medicul trebuie s nu recomande TH pentru sc derea | mortalit ii femeilor la menopauz . Argumentare n studiul WHI nu a reie it nici o diferen n | Ib mortalitate ntre femeile tratate hormonal i | placebo. (63, 81) | A

i terapia

7 URM RIRE I MONITORIZARE

Standard | Medicul trebuie s urm reasc i s monitorizeze | anual, TH sau alternativa ei la pacientele aflate la | menopauz . Argumentare TH i alternativele ei au beneficii i riscuri | Ib variabile n raport cu intervalul de folosire. | (46, 49, 52, 53, 55, 60, 63) | Op iune Standard | Medicul poate reevalua necesitatea continu rii TH la | intervale de 6 luni. A

| n cadrul vizitei anuale medicul trebuie s efectueze A | urm rirea pacientelor, viznd urm toarele obiective: | - discutarea evolu iei simptomatologiei pentru care | s-a nceput terapia | - efectuarea examenului clinic general | - efectuarea examenului genito-mamar | - efectuarea examenului citologic Babe -Papanicolau | - efectuarea examenului mamografic | - evaluarea ecografic a grosimii endometrului | - determinarea glicemiei | - determinarea LDL colesterol | - determinarea trigliceridelor | - determinarea transaminazelor Argumentare TH are beneficii i riscuri de ateromatoza, | Ia tromboembolie, afectare hepatic , dezvoltare de | cancere hormono-dependente. (28, 34, 37, 49, 53, 63) | Recomandare | Se recomand medicului s indice efectuarea A | osteodensitometriei (falange/calcaneu/coloan | vertebral ). Argumentare TH previne i trateaz osteoporoza de menopauz . (63) | Ib

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Recomandare | Se recomand ca fiecare unitate medical care | efectueaz tratamentul menopauzei s redacteze | protocoale proprii bazate pe prezentele standarde. E

9 BIBLIOGRAFIE Introducere 1. Acs N, Vajo Z, Miklos Zsuzsanna, Paulin F, et al (2000) - Postmenopausal Hormone Replacement Therapy and Cardiovascular Mortality in Central-Eastern

Europe The Journals of Gerontology Series A. Biological Sciences and Medical Sciences; 55:M160-M162. 2. North American Menopause Society (2005) - USA management in menopause. www.menopause.org. 3. American Cancer Society (2002) - Special Section: Colorectal Cancer and Early Detection. Cancer Facts & Figures. 4. Godsland FI, Crook D, Stevenson JC, Collins P, Rosano GMC, Lees B, Sidhu M, Poole Wilson PA (1995) - The insulin resistence syndrome in postmenopausal women with cardiological syndrome X. Br. Heart J:74:47-52. 5. Godsland FI, Stevenson JC (1995) - Insulin resistence: syndrome or tendency. Lancet: 346:100-103. 6. Grady D, Rubin SM, Petitti DB, Fox CS, Black D, Ettinger B, et al (1992) Hormone therapy to prevent disease and prolong life in postmenopausal women. Ann Intern Med: 117:1016-37. 7. Grodstein F, Stampfer MJ, Colditz GA (1997) - Postmenopausal hormone therapy and mortality. N Engl J Med: 336:1769-1775. 8. Ho JE, Mosca L - Postmenopausal hormone replacement therapy and atherosclerosis. Curr Atheroscler Rep: 2002, 4 (5):387-95. 9. Meade TW, Dyer S, Howarth DJ, Imeson JD, Stirling Y (1990) Antithrombin III and procoagulant activity: sex differences and effects of the menopause. Br J. Haematol: 74:77-81. 10. McKinlay MS, Brambilla DJ, Posner JD (1992) - The normal menopause transition. Maturitas 14, 105-15. 11. Stevenson JC, Flather M, Collins P (2000) - Coronary heart disease in women. N Engl J Med; 343:1891-3. 12. Winkler UH (1992) - Menopause, hormone replacement therapy and cardiovascular disease: a review of haemostareological findings. Fibrinolysis: 6 (suppl 3):5-10. Metodologie de elaborare 1. Asocia ia Medical de Menopauz din Romnia (AMMR) - Consensul privind terapia hormonal pentru menopauz al Asocia iei Medicale de Menopauz din Romnia. Sinaia, 27 - 29 februarie 2004. 2. European Menopause and Andropause Society (EMAS) - Consensus on hormone therapy in postmenopausal women. EMAS Congress, Bucharest (Romania), May 2003. 3. The position statement of The North American Menopause Society. Menopause 2004 Jan - Feb; 11(1):11-33. 4. South African Menopause Society Council - Consensus statement on menopausal hormone therapy SAMJ 2004; 94:760-762. 5. International Menopause Society - Consensus on hormone therapy in postmenopausal women. International Congress on Menopause, Buenos-Aires (Argentina), October 2005. 6. Gompel Anne, Barlow D, Rozenberg S, Skouby SO - The EMAS Executive Committe Updating The EMAS 2004/2005 clinical reccomandations on

postmenopausal therapy following the recent publications: WHI and Nurses' Health Study. Maturitas, vol. 55, issue 1, 1-5, 20 August 2006. 7. Maia H Jr., Albernaz MA, Baracat E.C, Barbosa I.C, Bossemeyer R, et alLatin American position on current status of hormone therapy during the menopausal transition and thereafter. Maturitas, vol. 55, issue 1, 5-13, 20 August 2006. 8. International Menopause Society-Statement on hormone therapy in postmenopausal women. The XVIIIth FIGO World Congress on Obstetrics and Gynecology, Kuala-Lumpur (Malaysia) November 2006. Evaluare i diagnostic. Conduit . 1. Adami H-O, Persson I, Hoover R, Schairer Catharine, Bergkvist L (1989) Risk of cancer in women receiving hormone replacement therapy. Int. J. Cancer; 44:833-839. 2. Adams MR, Kaplan JR, Manuck SB, Koritinik DR, Parks JS, Wolfe MS, Clarkson TB (1990) - Inhibition of coronary artery atherosclerosis by 17-beta estradiol in ovariectomized monkeys. Lack of an effect of added progesterone. Arteriosclerosis. 10:1051-1057. 3. Adams RM, Register C T, Golden L Deborah, Wagner D Janice, Williams J. K (1997) - Medroxyprogesterone Acetate Antagonizes Inhibitory Effects of Conjugated Equine Estrogens on Coronary Artery Atherosclerosis. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 17:217-221. 4. Anderson GL, Judd HL, Kaunitz AM, et al; Women's Health Initiative Investigators. (2003) - Effects of estrogen plus progestin on gynecologic cancers and associated diagnostic procedures: the Women's Health Initiative randomized trial. JAMA 290:1739-48. 5. Bagger YZ, Tanko LB, Alexandersen P, Hansen HB, Mollgaard A, Ravn P, Qvist P, Kanis JA, Christiansen C (2004). Two to three years of hormone replacement treatment in healthy women have long-term preventive effects on bone mass and osteoporotic fractures: the PERF study. Bone; 34:728-35. 6. Barber B, Daley S, O'Brien J. (2005) Dementia. In Menopause, postmenopause and ageing. Eds Keith L, Rees M, Mander T. p. 20-34 7. Barclay Laurie (2006) - Updated Position Statement for Calcium Intake in Postmenopausal Women. Menopause; 13:859-862. 8. Barrett-Connor E, Grady D, Sashegyi A, Anderson PW, Cox DA, Hoszowski K, Rautaharju P, Harper KD; MORE Investigators (2002) - Raloxifine and cardiovascular events in osteoporotic postmenopausal women: four-year results from the MORE (Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation) randomized trial. JAMA; 287:847-857. 9. Barrett-Connor E, Cauley JA, Kulkarni PM, Sashegyi A, Cox DA, Geiger MJ. (2004) - Risk-benefit profile for raloxifene: 4-year data from the Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation (MORE) randomized trial. J Bone Miner Res; 19:1270-1275. 10. Barrett-Connor E, Mosca L, Collins P, et al. (2006) - Effects of raloxifene on cardiovascular events and breast cancer in postmenopausal women. N Engl J Med; 355:125-137.

11. Borrelli F, Ernst E (2002)- Cimicifuga racemosa: a systematic review of its clinical efficacy. Eur J Clin Pharmacol: 58:235-241. 12. Cardozo L, Bachmann G, McClish D, Fonda D, Birgerson L (1998) - Metaanalysis of estrogen therapy in the management of urogenital atrophy in postmenopausal women: second report of the Hormones and Urogenital Therapy Committee. Obstet Gynecol; 92:722-727. 13. Cauley JA, Robbins J, Chen Z, et al. (2003) - Effects of estrogen plus progestin on risk of fracture and bone mineral density: the Women's Health Initiative randomized trial. JAMA; 290:1729-1738. 14. Chlebowski RT, Hendrix SL, Langer RD, et al. (2003) - Influence of estrogen plus progestin on breast cancer and mammography in healthy postmenopausal women: the Women's Health Initiative randomized trial. JAMA; 289:3243-3253. 15. Clarke SC, Kelleher J, Lloyd-Jones H, et al (2002) - A study of hormone replacement therapy in postmenopausal women with ischaemic heart disease: the Papworth HRT atherosclerosis study. BJO; 109:1056-1062. 16. Collaborative Group on Hormone Factors in Breast Cancer (1997) - Breast cancer and HRT. Lancet: 350; 1047-59. 17. Compston Juliet (2005)- Guidelines for the management of osteoporosis: the present and the future Osteoporosis International Journal vol 16, no. 10. 18. Curb J. D, Prentice LR, Bray P, Langer DR, Van Horn Linda, Barnabei M.Vanessa, et al (2006) - Venous Thrombosis and Conjugated Equine Estrogen in Women Without a Uterus. Arch Intern Med; 166:772-780. 19. Cushman M, Legault C, Barrett-Connor E, et al. Effect of postmenopausal hormones on inflammationsensitive proteins: the Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions (PEPI) Study. Circulation. 1999; 100:717-722 20. Delmas PD, Bjarnason NH, Mitlak BH, et al. (1997) - Effects of raloxifene on bone mineral density, serum cholesterol concentrations, and uterine endometrium in postmenopausal women. N Engl J Med; 337:1641-1647. 21. de Vries CS, Bromley S.E, Farmer RDT (2006) - Myocardial infarction risk and hormone replacement therapy. Differences between produces. Maturitas, 53, 3, 343-351. 22. Douketis J (2005) - Hormone replacement therapy and risk for venous thromboembolism: what's new and how do these findings influence clinical practice - Curr Opin Hematol; 12 (5):395-400. 23. Espeland MA, Rapp SR, Shumaker SA, et al (2004) - Women's Health Initiative Memory Study. Conjugated equine estrogens and global cognitive function in postmenopausal women: Women's Health Initiative Memory Study. JAMA; 291:2959-68. 24. Ettinger B, Li DK, Klein R (1998) - Unexpected vaginal bleeding and associated gynaecologic care in postmenopausal women using hormone replacement therapy; comparison of cyclic versus continuos combined schedules. Fertil - Steril, 69(5), 865-9. 25. Ettinger B, Black DM, Mitlak BH, et al. (1999) - Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene: results from a 3-year randomized clinical trial. JAMA; 282:637-645.

26. Evans ML, Pritts E, Vittinghoff E, McClish K, Morgan KS, Jaffe RB. (2005) Management of postmenopausal hot flushes with venlafaxine hydrochloride: a randomized, controlled trial. Obstet Gynecol; 105:161-166. 27. Fernandez E, Franceschi Silvia, La Vecchia C (2000) Colorectal cancer and hormone replacement therapy. A review of epidemiologic studies. J Br Meno Soc: 6:1: 8-14. 28. Garg PP, Kerlikowske K, Subak L, Grady D (1998) - Hormone replacement therapy and the risk of epithelial ovarian carcinoma: a meta-analysis. Obstet Gynecol; 92 (3):472-9 29. Grady D, Gebretsadik T, Kerlikowske K, Ernster V, Petiti D- HRT and endometrial cancer risk, a meta-analysis. Obst. - Gynecol., 1995, 85, 304-313 30. Greendale GA, Reboussin BA, Sie A et al for the Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions (PEPI) Investigators (1999). Effects of estrogen and estrogen-progestin on mammographic parenchymal density. Ann Intern Med; 130:262-9. 31. Greendale GA, Reboussin BA, Slone S, et al. (2003) - Postmenopausal hormone therapy and change in mammographic density. Natl Cancer Inst; 95:3037. 32. Grodstein F, Colditz GA, Stampfer MJ (1994) - Postmenopausal hormone use and cholecystectomy in a large prospective study. Obstet Gynecol: 83:5-11. 33. Grodstein F, Stampfer MJ, Colditz GA, et al for Nurses' Health Study (1997) - Postmenopausal hormone therapy and mortality. N Engl J Med: 336 (25):1769-75. 34. Grodstein F, Newcomb PA, et al. (1999) - Postmenopausal hormone therapy and the risk of colorectal cancer: A review and meta-analysis. Am J Med. 106:574-582. 35. Grodstein F, Manson JE, Stampfer MJ (2006) - Hormone therapy and coronary heart disease: the role of time since menopause and age at hormone initiation. J Women's Health; 15:35-44. 36. Herrigton DM, Fong J, Sempos CT (1998) - Comparison of the Estrogen/Progestin replacement Study (HERS) cohort with coronary disease from the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). Amer. Heart J:136:115-124. 37. Hill A. Deirdre, Weiss NS, Beresford SA, Voigt LF, Daling JR, Stanford JL, Self S, National Cancer Institute (2000) - Continuous Combined HRT May Decrease Endometrial Cancer Risk. American Journal Obstetrics and Gynecology; 183:1456-1461. 38. Hodis HN, Mack WJ, Lobo RA, et al (2001) - Estrogen in the prevention of atherosclerosis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med, 2001; 135:939-953. 39. Hodis HN, Mack WJ, Azen SP, Lobo RA, et al for Women's EstrogenProgestin Lipid-Lowering Hormone Atherosclerosis Regression Trial Research Group (2003) - Hormone therapy and the progression of coronaryartery atherosclerosis in postmenopausal women. N Engl J Med.; 349 (6):535-45.

40. Hoibraaten E, Abdelnoor M, Sandset PM (1999) - Hormone replacement therapy with estradiol and risk of venous thromboembolism: a population-based case-control study. Thromb Haemost: 82 (4):1218-21. 41. Hsia J, Langer RD, Manson JE, et al. (2006) - Conjugated equine estrogens and coronary heart disease. Arch Intern Med; 166:357-65. 42. Hulley S, Grady Deborah, Bush T, Furberg C, Herrington D, Riggs B; Vittinghoff E for the Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) Research Group - Randomized Trial of Estrogen Plus Progestin for Secondary Prevention of Coronary Heart Disease in Postmenopausal Women. (1998) Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. JAMA, Vol. 280 No. 7, 605-613. 43. Hulley S, Furberg C, Barrett-Connor E, et al, for the HERS Research Group (2002) - Noncardiovascular disease outcomes during 6.8 years of hormone therapy: Heart and Estrogen/progestin Replacement Study Follow-up (HERS II). JAMA; 288:58-66. 44. Jacobson JS, Troxel AB, Evans J et al. (2001) - Randomized trial of black cohosh for the treatment of hot flashes among women with a history of breast cancer. J Clin Oncol; 19:2739-2745. 45. Kimmick GG, Lovato J, McQuellon R, Robinson E, Muss HB. (2006) Randomized, double-blind, placebocontrolled, crossover study of sertraline (Zoloft) for the treatment of hot flashes in women with early stage breast cancer taking tamoxifen. Breast J; 12:114-122. 46. Krebs EE, Ensrud KE, et al. (2004) - Phytoestrogens for Treatment of Menopausal Symptoms: A Systematic Review. Obstet Gynecol 104:824-836. 47. Lacey J, Mink Pamela, Lubin HJ, Sherman EM, Troisi Rebecca, Hartge Patricia, Schtzkin A, Schairer Catherine (2002) - Menopausal hormone replacement therapy and risk of ovarian cancer. JAMA: 288 (3):334-341. 48. Lacut K, Oger E, Abalain JH, et al; SARAH Investigators (2004) - Effects of oral and transdermal 17 betaestradiol combined with progesterone on homocysteine metabolism in postmenopausal women: a randomised placebocontrolled trial. Atherosclerosis; 174 (1):173-80. 49. Langer RD, Pradhan AD, Lewis CE, Manson JE, Rossouw JE, Hendrix SL, LaCroix AZ, Ridker PM (2005) - Baseline associations between postmenopausal hormone therapy and inflammatory, haemostatic, and lipid biomarkers of coronary heart disease. The Women's Health Initiative Observational Study. Thromb Haemost.; 93 (6):1108-16. 50. La Vecchia C, Brinton LA, McTiernan A (2002) - Cancer risk in menopausal women. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol; 16:293-307. 51. Lethaby A, Suckling J, Barlow D, Farquhar CM, Jepson RG, Roberts H. (2004) - Hormone replacement therapy in postmenopausal women: endometrial hyperplasia and irregular bleeding (Cochrane Review). The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3. 52. MacLennan AH, Broadbent JL, Lester S, Moore V (2004) - Oral oestrogen and combined oestrogen/progestogen therapy versus placebo for hot flushes. Cochrane Database Syst Rev.

53. Million Women Study Collaborators (2003) - Breast cancer and hormonereplacement therapy in the Million Women Study. Lancet; 362: 419-427. 54. Modena MG, Sismondi P, Mueck AO, Kutten F, Lignieres B, Verhaeghe J, Foidart JM, Caufriez A, Genazzani AR, The TREAT (2005) - New evidence regarding hormone replacement therapies is urgently required transdermal postmenopausal hormone therapy differs from oral hormone therapy in risks and benefits. Maturitas 52-55. 55. Mosca L, Appel LJ, Benjamin EJ, Berra K, Chandra-Strobos N, Fabunmi RP, Grady D, Haan CK, Hayes SN, Judelson DR, Keenan NL, McBride P, Oparil S, Ouyang P, Oz MC, Mendelsohn ME, Pasternak RC, Pinn VW, Robertson RM, Schenck-Gustafsson K, Sila CA, Smith SC Jr, Sopko G, Taylor AL, Walsh BW, Wenger NK, Williams CL (2004). Evidence-based guidelines for cardiovascular disease prevention in women. Circulation; 109:672-693. 56. Oger E, Alhenc - Gelas M, Plu-Bureau G, Mennen L, Cambillau M, Guize L, Pujol Y, Scarabin PY (2001) - Association of circulating cellular adhesion molecules with menopausal status and hormone replacement therapy. Timedependent change in transdermal, but not oral estrogen users. Thromb Res; 101 (2):35-43. 57. Oger E, Alhenc - Gelas M, Lacut K, Scarabin PY, Mottier D, et al SARAH Investigators (2003) - Differential effects of oral and transdermal estrogen/progesterone regimens on sensitivity to activated protein C among postmenopausal women: a randomized trial. Atheroscl. Thromb Vasc Biol; 23 (9):1671-6. 58. Phillips LS, Langer DR - Emory and UCSD Researchers Offer New Unifying Hypothesis to Guide Postmenopausal Hormone Therapy. Fertility and Sterility, May, 2005. 59. Rasgon NL, Magnusson C, Johansen A L, et al. (2005) - Endogenous and exogenous hormone exposure and risk of cognitive impairment in Swedish twins: a preliminary study. Psychoneuroendocrinology; 30:558-67. 60. Riggs BL, Hartmann LC. (2003) - Selective estrogen-receptor modulators mechanisms of action and application to clinical practice. N Engl J Med.; 348:618-629. 61. Riman T, Dickman PW, Nilsson S, Correia N, Nordlinder H, Magnusson CM, Weiderpass E, Persson IR (2002) - Hormone replacement therapy and the risk of invasive epithelial ovarian cancer in Swedish women J Natl Cancer Inst; 94 (7): 497-504. 62. Rodriguez Carmen, Calle EE, Coates RJ, Miracle-McMahill HL, Thun MJ, Heath CW Jr (1995) Estrogen replacement therapy and fatal ovarian cancer. Am J Epidemiol 1; 141 (9):828-35. 63. Roussouw JE, Prentice RL et al (2002) - Risks and benefits of estrogen plus progestins in healthy postmenopausal women: principal results from the WHI randomized controlled trial. JAMA: 288:321-333. 64. Salpeter E, Salpeter Shelley (2004)- HRT may Prevent Heart Attacks; Women Ivanhoe Newswire.

65. Sesso HD, Paffenbarger RS, Ha T, et al. (1999) - Physical activity and cardiovascular disease risk in middleaged and older women. Am J Epidemiol; 150:408-16. 66. Shaywitz SE, Shaywitz BA, Pugh KR, et al (1999) - Effect of estrogen on brain activation patterns in postmenopausal women during working memory tasks. JAMA; 281:1197-202. 67. Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, et al. (2002) - Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet; 360:1623-30. 68. Shumaker SA, Legault C, et al. (2003) - Estrogen plus progestin and the incidence of dementia and mild cognitive impairment in postmenopausal women: the Women's Health Initiative Memory Study: a randomized controlled trial. JAMA 289 (20):651-62. 69. Simon JA, Hsia J, Cauley JA, et al. (2001) - Postmenopausal hormone therapy and risk of stroke: the Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS). Circulation; 103:638-642. 70. Smith NL, Heckbert SR, Lemaitre RN, Reiner AP, Lumley T, Weiss NS, Larson FB, Rosendaal FR, Psaty BM (2004) - Esterified estrogens and conjugated equine estrogens and the risk of venous thrombosis JAMA; 292 (13):1581-7. 71. Societe d'Obstetrique et Gynecologie de Canada (SOGC) (1998) Hormone Replacement Therapy: an update the benefits of HRT and counseling issues related to breast cancer. SOGC Clinical Practice Guidelines. Policy statement no. 73. 72. Stearns V, et al. (2003) - Paroxetine controlled release in the treatment of menopausal hot flashes: A randomized controlled trial. JAMA, 289 (21):28272834. 73. Stefanick ML, Anderson GL, Margolis KL, et al. (2006) - Effects of conjugated equine estrogens on breast cancer and mammography screening in postmenopausal women with hysterectomy. JAMA; 295: 1647-57. 74. Stevenson J (2005) - Hormone replacement therapy and cardiovascular disease. The Obstetrician & Gynecologist, 7 (1), 1-4. 75. Stevenson JC on behalf of the International Consensus Group on HRT and Regulatory Issues (2006) - HRT, osteoporosis and regulatory authorities. Quis custodiet ipsos custodes - Hum Reprod 76. Straczek C, Oger E, Yon de Jonage - Canonico MB, Plu-Bureau G, Scarabin PY et al, Estrogen and THromboEmbolism Risk (ESTHER) Study Group (2005) - Prothrombotic mutations, hormone therapy, and venous thromboembolism among postmenopausal women: impact of the route of estrogen administration. Circulation; 112 (22):3495-500. 77. Suckling J, Lethaby A, Kennedy R (2003) - Local oestrogen for vaginal atrophy in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev; 4. 78. Swegle JM, Kelly MW. (2004) - Tibolone: a unique version of hormone replacement therapy. Ann Pharmacother; 38: 874-81.

79. The North American Menopause Society (2004) - Treatment of menopause-associated vasomotor symptoms: position statement of The North American Menopause Society. Menopause Jan-Feb; 11 (1):11-33. 80. The Writing Group for the PEPI Trial (1995) - Effects of estrogen/progestin regimens on heart disease risk factors in postmenopausal women. Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions (PEPI) Trial. JAMA, 273:199208. 81. The Women's Health Initiative Steering Committee (2004) - Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy: the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA; 291:1701-1712. 82. Viscoli CM, Brass LM, Kernan WN, Sarrel PM, Suissa S, Horwitz RI (2001) - A clinical trial of estrogen replacement therapy after ischemic stroke. New Engl. J. Med: 345:1243-49. 83. Vogel VG, Costantino JP, Wickerham DL, et al. (2006) - Effects of tamoxifen vs. raloxifene on the risk of developing invasive breast cancer and other disease outcomes: the NSABP Study of Tamoxifen and Raloxifene (STAR) P-2 Trial. JAMA; 295:1-15. 84. von Schoultz E, Rutqvist LE (2005) - Menopausal hormone therapy after breast cancer: the Stockholm randomized trial. J Natl Cancer Inst; 97:533-535. 85. Weiderpass E, Adami HO, Baron JA, Magnusson C, Bergstrom R, Lindgren A, Correia N, Persson I (1999) - Risk of endometrial cancer following estrogen replacement with and without progestins. J Natl Cancer Int: 91 (13):1131-7. 86. Wells M, Sturdee WD, Barlow HD, Ulrich G Lian, O'Brien Karen, Campbell J M, Vessey P M, Bragg JA for the UK Continuous Combined Hormone Replacement Therapy Study Investigators (2002) - Effect on endometrium of long term treatment with continuous combined oestrogen-progestogen replacement therapy: follow up study BMJ; 325. 87. Ylikorkala O, Wahlstrom T, Caubel P, Lane R (2002) - Intermittent progestin administration as part of hormone replacement therapy: long-term comparison between estradiol 1 mg combined with intermittent norgestimate and estradiol 2 mg combined with constant norethisterone acetate. Acta Obstet Gynecol Scand.; 81 (7):654-60. 88. Cicinelli E, Borraccino V, Petruzzi D, Mazzotta N, Cerundolo ML, Schonauer LM. (1996) - Pharmacokinetics and endometrial effects of the vaginal administration of micronized progesterone in an oil-based solution to postmenopausal women. Fertil Steril; 65 (4):860-2. 89. Cicinelli E, Ziegler D, Bulletti C, Matteo Maria Giuseppina, Schonauer LM, Galantino P (2000) - Direct Transport of Progesterone From Vagina to Uterus: Obstetrics & Gynecology; 95:403-406. 90. Fitzpatrick LA, Good A (1999) - Micronized progesterone: Clinical indications and comparison with current treatments. Fertility Sterility,: 72 (3):389397. 91. Minkin Marie Jeanne (2004) - Considerations in the choice of oral vs. transdermal hormone therapy: a review. J Reprod Med; 49 (4):311-20.

92. Sunday Lorraine, Tran MM, Krause N. Diana, Duckles P. Sue (2006) Estrogen and progestagens differentially modulate vascular proinflammatory factors. Am J Physiol Endocrinol Metab, 291: 261-7. 93. Archer DF, Pickar JH, Bottiglioni F (1994) - Bleeding patterns in postmenopausal women taking continuos combined or sequential regimens of conjugated estrogens with medroxyprogesterone acetate, for the Menopause Study Group, Obstetrics & Gynecol, 83, 686-693. 94. Studd JW, Zakaria FBP (1997) - The management of hormone replacement therapy, bleeding and compliace, Gynaecol. Endocrinol., Vol 11, Suppl. 2, 5-10. 95. Thomas AM, Hickey M, Fraser IS (2000) - Disturbances of endometrial bleeding with hormone replacement therapy. Hum. Reprod., 15, suppl 3:7-17. 96. Van de Weijer PHM, Barentsen P (1998)- Estrogen replacement and vaginal bleeding. Menopause Review; vol 3:13-6. 97. Sturdee DW, Barlow D H, Ulrich LG (1994)- Is the timing of withdrawl bleeding a guide to endometrial safety during sequential oestrogen - progestogen replacement therapy -, Lancet, 344:979-82. 98. Whitehead M I, Hillard T C, Crook D (1990) - The role and use of progestogens, Obstet.Gynecol, 75:59-76 99. Karlsson B, Granberg S, Wikland M, Ylostalo P, Torvid K, Marsal K, Valentin L (1995) - Transvaginal ultrasonography of the endometrium in women with postmenopausal bleeding-a Nordic multicenter study. Am.J. of Obstetr.&Gyn, 172, 1488-94. 100. Granberg S, Wickland M, Karlsson B (1991) - Endometrial thickness as measured by endovaginal ultrasound for indentifying endometrial abnormality. Am. J. Obst.Gyn., 164; 47-52. 101. Manuela Russu, D. Hudi (2004) - Supravegherea endometrului sub terapia de substitu ie hormonal la menopauz Revista Societ ii Romne de Obstetric - Ginecologie, Vol LII, Nr. 1, ianuarie - martie 2004, 33-37. 102. D. Hudi , Manuela Russu, Ruxandra Dumitrescu, A. Filipescu, Dana Terzea (1997) - Effects of topical treatment with estriol on vaginal blood vessels in menopause. Menopause Review, vol II, No. 2, October 1997, 61. 103. Davis S (1999) - Androgen replacement therapy. A commentary. J. Clin. Endocrinol. Metabol: 84 (6):1886-1891. 104. Sherwin B, Gelfand MM (1985) - Androgen enhances sexual motivation in females. A prospective cross-over study of sex stroid administration in the surgical menopause. Psychosomatic Med: 7:339-351. ANEXE 5.1 Grade de recomandare i nivele ale dovezilor 5.2 Op iuni terapeutice la menopauz 5.1 Grade de recomandare i nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea t riei aplicate gradelor de recomandare

______________________________________________________________________________ | Standard | Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie | | | urmate n cvasitotalitatea cazurilor, excep iile fiind rare i | | | greu de justificat. | |_____________|________________________________________________________________| | Recomandare | Recomand rile prezint un grad sc zut de flexibilitate, nu au | | | for a standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest | | | lucru trebuie justificat ra ional, logic i documentat. | |_____________|________________________________________________________________| | Op iune | Op iunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei | | | conduite, indicnd faptul c mai multe tipuri de interven ii | | | sunt posibile i c diferi i medici pot lua decizii diferite. | | | Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit | | | justificare. | |_____________|________________________________________________________________|

Tabel 2. Clasificarea puterii tiin ifice a gradelor de recomandare

______________________________________________________________________________ | Grad A | Necesit cel pu in un studiu randomizat i controlat ca parte a| | | unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei | | | recomand ri (nivele de dovezi Ia sau Ib). | |_____________|________________________________________________________________| | Grad B | Necesit existen a unor studii clinice bine controlate, dar nu | | | randomizate, publicate pe tema acestei recomand ri (nivele de | | | dovezi IIa, IIb sau III). | |_____________|________________________________________________________________| | Grad C | Necesit dovezi ob inute din rapoarte sau opinii ale unor | | | comitete de exper i sau din experien a clinic a unor exper i | | | recunoscu i ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV). | | | Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile | | | direct acestei recomand ri. | |_____________|________________________________________________________________| | Grad E | Recomand ri de bun practic bazate pe experien a clinic a | | | grupului tehnic de elaborare a acestui ghid. | |_____________|________________________________________________________________|

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

______________________________________________________________________________ | Nivel Ia | Dovezi ob inute din meta-analiza unor studii randomizate i | | | controlate. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel Ib | Dovezi ob inute din cel pu in un studiu randomizat i | | | controlat, bine conceput. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel IIa | Dovezi ob inute din cel pu in un studiu clinic controlat, f r | | | randomizare, bine conceput. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel IIb | Dovezi ob inute din cel pu in un studiu quasi-experimental bine| | | conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de | | | cercetare. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel III | Dovezi ob inute de la studii descriptive, bine concepute. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel IV | Dovezi ob inute de la comitete de exper i sau experien | | | clinic a unor exper i recunoscu i ca autoritate n domeniu. | |_____________|________________________________________________________________|

5.2 TH la menopauz 1. Alegerea terapiei la menopauz

Medicul trebuie s aleag din mai multe variante terapeutice n raport cu particularit ile pacientei: istoric, evaluare i diagnostic, riscurile i beneficiile terapiei propuse, r spunsul la tratament. Terapie hormonal de substitu ie A. Estrogeni naturali n preparate cu substan unic : - oral - transdermic - gel, plasture, matrice - implant subcutan - vaginal: estriolum, estradiolum B. Progestativ/Progesteron - oral - vaginal - Sistem intrauterin cu progestativ/progesteron C. Medicul trebuie s recomande femeilor n menopauz cu uter intact terapie combinat estroprogesteronic /estroprogestativ pentru substitu ie hormonal n raport cu perioada amenoree. 2. Alegerea ntre terapia secven ial sau continuu - combinat n cadrul terapiei estroprogestative/estro-progesteronice Medicul trebuie s aleag pentru femeile cu uter intact cu amenoree de 1 an pn la 2 ani: I. Preparate pentru administrare secven ial : - estrogeni de administrare oral 21 - 28 zile + progestativ 10 - 14 zile - estrogeni de administrare oral 21 - 8 zile + progesteron micronizat/retroprogesteron 10 - 14 zile administrat oral - estrogeni de administrare oral 21 - 28 zile + progesteron micronizat vaginal 10 - 14 zile - estrogeni de administrare transdermic 21 - 28 zile + progestativ 10 - 14 zile - estrogeni de administrare transdermic 21 - 28 zile + progesteron micronizat/retroprogesteron 10 - 14 zile administrat oral - estrogeni de administrare transdermic 21 - 28 zile + progesteron micronizat vaginal 10 - 14 zile Medicul trebuie s aleag pentru femeile cu uter intact cu amenoree de peste 2 ani: II. Preparate pentru administrare continuu - combinat : - estrogeni naturali de administrare oral + progestativ/zilnic x 28 zile estrogeni naturali de administrare oral + progesteron micronizat/retroprogesteron administrat oral/zilnic x 28 zile - estrogeni naturali de administrare oral + progesteron micronizat vaginal/zilnic x 28 zile - estrogeni naturali de administrare transdermic + progestativ/zilnic x 28 zile - estrogeni naturali de administrare transdermic 28 zile + progesteron micronizat/retroprogesteron zilnic x 28 zile Medicul trebuie s recomande femeilor la menopauz histerectomizate, terapie numai cu estrogeni. Estrogeni naturali n preparate cu substan unic :

- oral - transdermic - gel, plasture, matrice - implant subcutan Medicul trebuie s trateze femeile la menopauz cu acuze urogenitale, prin terapie estrogenic local nebalansat cu progesteron/progestative: - vaginal: estriol, estradiol Medicul trebuie s asocieze la femeia la menopauz cu uter intact, progestativ/progesteron minim 10 zile n condi iile administr rii unui derivat de testosteron administrat transdermic sau injectabil, cnd se indic pentru ameliorarea libidoului. ANEXA 6
______________________________________________________________________________ | Sarcina ectopic | |______________________________________________________________________________|

Cuprins 1 Introducere 2 Scop 3 Metodologie de elaborare 3.1 Etapele procesului de elaborare 3.2 Principii 3.3 Data reviziei 4 Structur 5 Evaluare i diagnostic 5.1 Suspiciunea de SE 5.1.1 Diagnosticul formelor necomplicate de SE 5.1.2 Diagnosticul formelor complicate de SE 5.2 Diagnostic paraclinic 6 Conduit 6.1 Tratamentul chirurgical al SE 6.1.1 Tratamentul chirurgical al SE tubare necomplicate 6.1.2 Tratamentul chirurgical al SE tubare complicate 6.1.2.1 M suri imediate n SE complicat 6.1.2.2 Salpingectomia 6.1.2.3 Salpingotomia laparoscopic 6.1.3 Tratamentul chirurgical al sarcinii cervicale 6.1.4 Tratamentul chirurgical al sarcinii heterotopice 6.2 Tratamentul medical al SE tubare i cervicale 6.3 Expectativa 6.4 Profilaxia izoimuniz rii n sistemul Rh 6.5 Profilaxia antibiotic 7 Urm rire i monitorizare 7.1 Monitorizarea pacientelor cu SE tratate medical 7.2 Monitorizarea pacientelor cu SE tratate expectativ

8 Aspecte administrative 9 Bibliografie Anexe 6.1 Grade de recomandare i nivele ale dovezilor 6.2 Medicamente utilizate n tratamentul SE Preciz ri Ghidurile clinice pentru Obstetric i Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii n ngrijirea pacientelor cu afec iuni ginecologice i obstetricale. Ele prezint recomand ri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de c tre medicii obstetricieni/ginecologi i de alte specialit i, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea pacientelor cu afec iuni ginecologice i obstetricale. De i ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu inten ioneaz s nlocuiasc ra ionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un proces integrativ care trebuie s ia n considerare circumstan ele individuale i op iunea pacientului, precum i resursele, caracterele specifice i limit rile institu iilor de practic medical . Se a teapt ca fiecare practician care aplic recomand rile n scopul diagnostic rii, definirii unui plan terapeutic sau de urm rire, sau al efectu rii unei proceduri clinice particulare s utilizeze propriul ra ionament medical independent n contextul circumstan ial clinic individual, pentru a decide orice ngrijire sau tratament al pacientei n func ie de particularit ile acesteia, op iunile diagnostice i curative disponibile. Institu iile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informa ia con inut n ghid s fie corect , redat cu acurate e i sus inut de dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cuno tin elor medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informa ia con inut n ghid este n totalitate corect i complet . Recomand rile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abord rile terapeutice acceptate n momentul actual. n absen a dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul exper ilor din cadrul specialit ii. Totu i, ele nu reprezint n mod necesar punctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflecta n mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre diferen de protocoale, nu sunt gndite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urm ririi unui caz, sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a pacientului. Varia ii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstan elor individuale i op iunii pacientului, precum i resurselor i limit rilor specifice institu iei sau tipului de practic medical . Acolo unde recomand rile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, iar motivele modific rilor trebuie justificate detaliat.

Institu iile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacurate e, informa ie perceput eronat, pentru eficacitatea clinic sau succesul oric rui regim terapeutic detaliat n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu i asum responsabilitatea nici pentru informa iile referitoare la produsele farmaceutice men ionate n acest ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate specific prin intermediul surselor independente i s confirme c informa ia con inut n recomand ri, n special dozele medicamentelor, este corect . Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al m rcii sau al produc torului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fa de altele similare care nu sunt men ionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promov rii unui produs. Opiniile sus inute n aceast publica ie sunt ale autorilor i nu reprezint n mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Popula ie sau ale Agen iei Elve iene pentru Cooperare i Dezvoltare. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu . Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro. Ghidurile clinice pentru obstetric i ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic i financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Popula ie i al Agen iei Elve iene pentru Cooperare i Dezvoltare, n cadrul proiectului RoNeoNat. Grupul de Coordonare a elabor rii ghidurilor Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului S n t ii Publice Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, pre edinte Profesor Dr. Radu Vl d reanu, secretar Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia Profesor Dr. Vlad I. Tica, pre edinte Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia Profesor Dr. Florin Stamatian, pre edinte Casa Na ional de Asigur ri de S n tate Dr. Roxana Radu, reprezentant Pre edinte - Profesor Dr. Florin Stamatian Co-pre edinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar - Profesor Dr. Radu Vl d reanu Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonator Profesor Dr. Florin Stamatian Scriitor Dr. Gabriela Caracostea Membri ef de lucr ri Dr. Daniel Mure an ef de lucr ri Dr. Gheorghe Cruciat Integrator Dr. Alexandru Epure Evaluatori externi Profesor Dr. Decebal Hudi Profesor Dr. Bela Szabo Profesor Dr. Radu Vl d reanu Abrevieri Agree Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation BIP Boal inflamatorie pelvin DIU Dispozitiv intrauterin EEV Ecografie endovaginal FIV Fertilizare in vitro HCG Human chorionic gonadothropin i.m. Intramuscular kg Kilogram L Litru mg Miligram ng Nanograme p.o. Per oral RUA Reproducere uman asistat SE Sarcin extrauterin TA Tensiune arterial TV Tu eu vaginal OG Obstetric -ginecologie OR Odds ratio UI Unit i interna ionale 1 INTRODUCERE Sarcina ectopic (SE) se define te ca implantarea blastocist n afara cavit ii uterine. i dezvoltarea unui

Prevalen a sarcinii ectopice variaz ntre 6 i 16% din num rul total de sarcini. (1) Este asociat cu inciden a n cre tere a bolii inflamatorii pelvine, endometriozei ca i a sarcinilor ob inute dup tehnici de reproducere asistat . (1, 2, 3) Conduita actual are la baza diagnosticul i tratamentul precoce al SE. Hemoragia din SE r mne ns cea mai important cauz de deces matern n primul trimestru de sarcin (6.5% din totalul deceselor materne). (2) Forme anatomo-clinice: - Sarcina tubar - sarcina este localizat n trompa uterin , cel mai frecvent n por iunea ampular (reprezint 98% din totalul sarcinilor ectopice). (2) Forme rare: - Sarcina intersti ial - sarcina este localizat n por iunea intersti ial a trompei. - Sarcina abdominal : - primar - implantarea se realizeaz de la nceput pe suprafa a peritoneal . - secundar - implantarea ini ial la nivelul ostiumului tubar, avort tubar i reimplantarea pe suprafa a peritoneal . - Sarcina cervical - implantarea produsului de concep ie n canalul cervical. - Sarcina ligamentar - forma secundar de SE n care sarcina tubar primar erodeaz mezosalpingele i se localizeaz ntre foi ele ligamentului larg. - Sarcina heterotopic - condi ie n care coexist o SE i una intrauterin . - Sarcina ovarian - SE se implanteaz n cortexul ovarian. (2) 2 SCOP Obiectivul acestui ghid este acela de a standardiza conduita n cazul SE pentru a sc dea morbiditatea i mortalitatea matern . Prezentul Ghid clinic pentru conduita n SE, se adreseaz personalului de specialitate obstetric -ginecologie, dar i personalului medical din alte specialit i (medicin de urgen , terapie intensiv , chirurgie general , medici din re eaua de asisten primar ) ce se confrunt cu problematica abordat . Prezentul Ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este elaborat pentru satisfacerea urm toarelor deziderate: - cre terea calit ii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale - referirea la o problem cu mare impact pentru starea de s n tate sau pentru un indicator specific - reducerea varia iilor n practica medical (cele care nu sunt necesare) - reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice - aplicarea eviden elor n practica medical ; diseminarea unor nout i tiin ifice - integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare) - cre terea ncrederii personalului medical n rezultatul unui act medical - ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni - ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului - ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i de asistente - ghidul permite structurarea documenta iei medicale - ghidul permite oferirea unei baze de informa ie pentru analize i compara ii

- armonizarea practicii medicale romne ti cu principiile medicale interna ional acceptate Se prevede ca acest ghid s fie adaptat la nivel local sau regional. 3 METODOLOGIE DE ELABORARE 3.1 Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicit rii Ministerului S n t ii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetric -ginecologie, Fondul ONU pentru Popula ie (UNFPA) a organizat n 8 septembrie 2006 la Casa ONU o ntlnire a institu iilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetric -ginecologie. A fost prezentat contextul general n care se desf oar procesul de redactare a ghidurilor i implicarea diferitelor institu ii. n cadrul ntlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru i au fost agreate responsabilit ile pentru fiecare institu ie implicat . A fost aprobat lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetric -ginecologie i pentru fiecare ghid au fost aproba i coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect. n data de 14 octombrie 2006, n cadrul Congresului Societ ii de Obstetric i Ginecologie din Romnia a avut loc o sesiune n cadrul c reia au fost prezentate, discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborare i formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componen a Grupului Tehnic de Elaborare, incluznd un scriitor i o echip de redactare, precum i un num r de exper i externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea i integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declara ii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contracta i i instrui i asupra metodologiei redact rii ghidurilor, dup care au elaborat prima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului. Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va n elege medicul de specialitate Obstetric -Ginecologie, c ruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enun at n clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilit ii actului medical. Dup verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat pentru ghiduri i formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimis pentru revizia extern la exper ii selecta i. Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat dup caz comentariile i propunerile de modificare f cute de recenzorii externi i au redactat versiunea 3 a ghidului. Aceast versiune a fost prezentat i supus discu iei detaliate punct cu punct n cadrul unei ntlniri de Consens care a avut loc la Mamaia, n perioada 11 - 13 mai 2007, cu sprijinul Agen iei pentru Cooperare i Dezvoltare a Guvernului Elve ian (SDC) i a Fondului ONU pentru Popula ie (UNFPA). Participan ii la

ntlnirea de Consens sunt prezenta i n anexa 1. Ghidurile au fost dezb tute punct cu punct i au fost agreate prin consens din punct de vedere al con inutului tehnic, grad rii recomand rilor i formul rii. Evaluarea final a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree elaborat de Organiza ia Mondial a S n t ii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de c tre Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului S n t ii Publice, Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia i Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul S n t ii Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia n data de 7 august 2007. 3.2 Principii Ghidul clinic pentru conduita n SE a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elabor rii ghidurilor i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiin ifice, iar pentru fiecare afirma ie a fost furnizat o explica ie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiin ific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirma ie a fost precizat al turat t ria afirma iei (Standard, Recomandare sau Op iune) conform defini iilor din anexa 2. 3.3 Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit n 2009 sau n momentul n care apar dovezi tiin ifice noi care modific recomand rile f cute. 4 STRUCTUR Acest ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este structurat n 4 capitole specifice temei abordate: - Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic - Conduit (preven ie i tratament) - Urm rire i monitorizare - Aspecte administrative 5 EVALUARE I DIAGNOSTIC 5.1 Suspiciunea de SE
Standard | Medicul trebuie s ridice suspiciunea de SE n fa a | asocierii unora din urm toarele criterii: | - pacient de vrsta reproductiv | - amenoree | - test de sarcin pozitiv (seric sau urinar) | - sarcin nelocalizat ecografic n cavitatea uterin | - durere abdominal i/sau sngerare vaginal , n | primul trimestru de sarcin | - existen a urm torilor factori de risc: E

| | | | | | | | Standard

- paciente cu SE n antecedente - chirurgie tubar n antecedente - BIP n antecedente - DIU cu test de sarcin pozitiv - sarcina este ob inut prin tehnici de reproducere uman asistat - Interven ii chirurgicale la nivel cervical sau uterin (n cazul sarcinii ectopice cervicale) E

| Medicul trebuie s ridice suspiciunea de SE | heterotopic n fa a asocierii unora din urm toarele | criterii: | - durere abdominal | - semne de irita ie peritoneal | - masa anexial | - uter m rit de volum | - sarcin ob inut dup FIV

Standard

| Medicul trebuie s ridice suspiciunea de SE cervical | n fa a asocierii unora din urm toarele criterii: | - sngerare vaginal abundent nedureroas | - durere n hipogastru | - crampe abdominale 5.1.1 Diagnosticul formelor necomplicate de SE

Standard

| Medicul trebuie s suspecteze o form necomplicat de E | SE, n fa a urm toarelor criterii anamnestice | (variabil asociate): | - amenoree de durat variabil | - durere sub form de colic n una din fosele iliace | - metroragie negricioas , redus cantitativ | - semne neurovegetative de sarcin | Medicul trebuie s suspecteze o form necomplicat de E | SE n fa a urm toarelor criterii clinice/TV asociate: | - descoperirea modific rilor de sarcin la nivelul | uterului | - discordan a dintre m rimea uterului i durata | amenoreei | - decelarea unei forma iuni separate de uter, mobil | i dureroas , ntr-una din zonele anexiale. | Medicul trebuie s suspecteze o form necomplicat de E | SE cervical n fa a urm toarelor criterii clinice/TV | asociate: | - la examenul cu valve: orificiul cervical extern | deschis cu posibilitatea vizualiz rii de esut | ovular | - la tu eul vaginal: cervix de consisten redus | m rit de volum dispropor ionat comparativ cu | m rimea uterului E

Standard

Standard

> Recomandare | n cazul suspiciunii unei SE cervicale se recomand | medicului evitarea explor rii digitale a canalului | cervical. > Argumentare Explorarea digital poate determina apari ia unei | hemoragii importante. | Standard

| Medicul trebuie s suspecteze o form necomplicat de E | SE heterotopic n fa a urm toarelor criterii | clinice/TV asociate: | - durere abdominal | - masa anexial laterouterin | - uter m rit de volum

Recomandare | Se recomand medicului a avea n vedere posibilitatea E | complica iilor materne n cazul formelor necomplicate | de SE. Argumentare n cazul SE tubare sau heterotopice nediagnosticate la|

timp, salpinga se poate rupe, rezultnd o hemoragie | sever cu risc vital. |

5.1.2 Diagnosticul formelor complicate de SE

Standard | Medicul trebuie s suspecteze o form complicat de SE E | n fa a urm toarelor criterii anamnestice (asociate | sau nu): | - amenoree sau metroragii capricioase negricioase | - durere n hipogastru sau ntr-una din fosele iliace | - lipotimie | Medicul trebuie s suspecteze o form complicat de SE E | n fa a urm toarelor criterii clinice/TV (asociate sau | nu): | Pentru SE tubar sau heterotopic : | - TA i pulsul au caracteristicile unui oc | hipovolemic | - abdomenul este sensibil difuz, mai accentuat n | hipogastru i ntr-o fos iliac | - semn Bloomberg pozitiv | - ap rare muscular n etajul abdominal inferior | - zona anexial mp stat difuz i dureroas | - forma iunea anexial nu poate fi palpat clar | - fundul de sac vaginal posterior Douglas bombeaz | c tre vagin i este foarte sensibil | - " ipatul Douglas-ului" | Pentru SE cervical : | - sngerare vaginal important | - durere n etajul abdominal inferior | - cervix de consisten redus m rit de volum, | dispropor ionat comparativ cu m rimea uterului

Standard

5.2 Diagnostic paraclinic

Standard | Medicul trebuie s indice explorarea ecografic ca B | test diagnostic ini ial la pacientele cu sngerare | vaginal sau durere pelvin . (1, 2, 3, 4) Argumentare Eviden ierea unei mase anexiale sugestive pentru un | IIb sac ovular n prezen a unui test de sarcin pozitiv i| a unei cavit i uterine f r sac ovular este nalt | sugestiv pentru SE tubar (valoare predictiv | pozitiv 96,3%, valoare predictiv negativ 94,8%, | sensibilitate 84,4%, specificitate 98,9%). (4) | Recomandare | n cazul pacientelor cu risc de SE i a pacientelor la E | care s-a practicat o tehnic de reproducere asistat | se recomand medicului s indice monitorizarea | acestora prin ecografie transvaginal ct mai curnd | dup ntrzierea menstrei i/sau pozitivarea HCG. Recomandare | Se recomand medicului s indice utilizarea examenului B | ecografic endovaginal pentru diagnosticarea semnelor | directe i indirecte de SE tubar : | - absen a sacului ovular n cavitatea uterin | - pseudosac gesta ional | - forma iune anexial | - vizualizarea embrionului cu sau f r activitate | cardiac n afara cavit ii uterine | - vizualizarea veziculei ombilicale n afara | cavit ii uterine | - lichid n Douglas. (5, 6, 7, 8, 9) Argumentare Vizualizarea sacului ovular intrauterin exclude de | IIa cele mai multe ori prezen a unei SE (excep ie sarcina | IIb heterotopic , sarcina cornual ). (10, 11) | Standard | Medicul trebuie s considere diagnosticul de SE n | cazul vizualiz rii unui sac gesta ional ectopic cu sau B

| f r activitate cardiac embrionar . Argumentare Spectrul markerilor ecografici n SE este larg, de aceea identificarea sacului gesta ional n afara | cavit ii uterine ca i a activit ii cardiace | embrionare impune diagnosticul de SE. (12) |

| IIb

> Recomandare | Cnd examenul ecografic endovaginal nu poate fi | efectuat se recomand medicului utilizarea celorlalte | criterii avute la dispozi ie, asociate cu examenul | ecografic transabdominal. Standard | Medicul nu trebuie s exclud diagnosticul de SE n | fa a unui examen ecografic neconcludent. E

> Recomandare | Cnd examenul ecografic este neconcludent pentru B | localizarea ectopic a sarcinii, se recomand | medicului, utilizarea celorlalte criterii avute la | dispozi ie. > Argumentare n cazul suspiciunii unei SE, determinarea repetat a | III beta-hCG va permite un diagnostic definitiv n | majoritatea cazurilor (sensibilitate 40%, | specificitate 90%). (13, 14) | Op iune | Medicul poate utiliza tehnica ecografic Doppler color B | pentru a aprecia fluxul vascular peritrofoblastic | caracterizat prin impedan redus i vitez crescut . Argumentare Valoarea indicilor velocimetrici cre te cu 20 - 45% la| III nivelul unei trompe ce con ine un sac ovular ectopic | comparativ cu trompa contralateral . (15, 16) | Recomandare | Se recomand medicului s considere diagnosticul de SE E | heterotopic n cazul vizualiz rii urm toarelor | elemente ecografice: | - eviden ierea sacului ovular att n cavitatea | uterin ct i n afara acesteia | - eviden ierea sacului ovular n cavitatea uterin i | a hematocelului n fundul de sac Douglas Recomandare | Se recomand medicului s considere diagnosticul de SE E | cervical n cazul vizualiz rii urm toarelor elemente | ecografice i Doppler: | - sac ovular nconjurat de un inel hiperecogen n | interiorul canalului cervical | - orificiul intern al canalului cervical nchis | - pozi ia sacului ovular sub nivelul arterelor uterine | - cavitate uterin goal | - decidualizarea endometrului Standard | Medicul trebuie s considere o probabilitate crescut | de SE n prezen a unui test imunologic seric de | sarcin pozitiv asociat cu criterii anamnestice sau | clinice de SE. E

> Recomandare | Se recomand medicului s indice determin ri seriate B | la 48 ore ale beta-hCG. > Argumentare beta-hCG n cazul sarcinilor normale, se dubleaz la | IIa aproape 48 ore, spre deosebire de sarcinile nonviabile| sau SE, n care beta-hCG se dubleaz mai lent. | (17, 18) | > Recomandare | Se recomand medicului s indice ca determin rile B | seriate de beta-hCG s fie realizate la acela i | laborator. > Argumentare Se are n vedere variabilitatea determin rilor ntre | IIa diferite laboratoare i posibilitatea unor rezultate | fals pozitive. (19, 20, 21) | Standard | Medicul trebuie s considere SE, n cazul absen ei | sacului ovular din cavitatea uterin la concentra ii | ale beta-hCG peste 2000 UI/L. (22, 23) B

Argumentare Exist un nivel al beta-hCG seric la care se | IIa presupune c toate sarcinile viabile intrauterine vor | fi vizualizate prin ecografie endovaginal - a a | numita zon discriminatorie. Cnd nivelul beta-hCG | seric este sub zon discriminatorie (< 1000 UI) i nu | se vizualizeaz sarcin viabil (intra sau | extrauterin ) prin ecografie endovaginal , sarcina | este descris ca fiind cu localizare necunoscut (24) | n diagnosticul SE medicul consider predictiv | corela ia ntre valoarea beta-hCG (zona | discriminatorie) i prezen a sau absen a sacului | gesta ional n cavitatea uterin . (25) | > Op iune | Niveluri de beta-hCG de 1000 UI/L, 1500 UI/L, i B | 2000 UI/L pot fi utilizate de medici, ca niveluri | discriminatorii. > Argumentare Acurate ea zonei discriminatorii depinde de calitatea | III echipamentului ecografic, experien a ecografistului, | cunoa terea apriori a riscurilor i simptomatologiei | pacientei, i de prezen a unor factori fizici cum ar | fi fibroamele sau sarcina multipl . (24, 26, 25) | > Recomandare | n absen a sacului ovular din cavitatea uterin i a C | valorii beta-hCG sub 2000 UI/L, se recomand medicului | a avea n vedere urm toarele posibilit i: | - sarcina precoce intrauterin viabil | - SE | - sarcina intrauterin neviabil (27) Argumentare n absen a sacului ovular din cavitatea uterin o | IV singur valoare a beta-hCG sub 2000 UI/L nu poate | exclude SE. (27) | Recomandare | Se recomand medicului ca, n cazurile n care nu | poate fi determinat nivelul de beta-hCG, ci doar | existen a sa, s se utilizeze celelalte criterii | avute la dispozi ie. Op iune E

| Determinarea seriat a progesteronemiei serice poate B | fi utilizat de medici pentru a diferen ia o sarcin | normal intrauterin de o sarcin patologic , SE sau | intrauterin neviabil . (28) Argumentare Un nivel al progesteronemiei > 25 ng/L exclude SE cu | IIb o sensibilitate 98 - 99%, i un nivel al | progesteronemiei < 5 ng/L identific o sarcin | neviabil cu o sensibilitate de 99.8%. (29) | Standard | Medicului trebuie s nu efectueze curetajul uterin | pentru diagnosticul SE tubare. Argumentare Efectuarea chiuretajului uterin, ca metod de diagnostic a SE tubare, nu tran eaz diagnosticul, i | este grevat de complica ii. | Op iune E |

| n precizarea diagnosticului de SE tubare, medicul E | poate practica culdocenteza. Argumentare Culdocenteza este considerat pozitiv atunci cnd | se extrage snge lacat, necoagulabil, cu hematocrit | < 15%. | Recomandare | n prezen a unei culdocenteze pozitive se recomand | medicului a avea n vedere (pe baza celorlalte | criterii avute la dispozi ie) diagnosticul diferen ial | ntre SE tubar rupt i alt surs de hemoperitoneu. Op iune | Laparoscopia poate fi utilizat de medic ca i metod | de diagnostic al SE tubar cnd examinarea ecografic | transvaginal i determin rile beta-hCG au fost | neconcludente. E E

5.8 Diagnostic diferen ial

Standard

| Diagnosticul diferen ial al SE necomplicate trebuie | efectuat de medic, cu urm toarele entit i: | - sarcina intrauterin | - avort incomplet efectuat | - boala inflamatorie pelvin | - chistul ovarian complicat | - apendicita acut | - diverticulita | - colica reno-ureteral | Diagnosticul diferen ial al SE complicate trebuie | efectuat de medic, cu urm toarele entit i: | - peritonita | - infarct intestino-mezenteric | - pancreatita acut | - ocluzie intestinal | - alte cauze de hemoperitoneu | - cancer de col uterin (SE cervical )

Standard

6 CONDUIT 6.1 Tratamentul chirurgical al SE

Standard | Medicii trebuie s respecte indica iile tratamentului E | chirurgical: | - SE tubar rupt , n special la paciente instabile | hemodinamic | i/sau | - lipsa complian ei sau contraindica ia tratamentului | medical | i/sau | - e ecul tratamentului medical | i/sau | - beta-hCG peste 3000 UI/L nainte de tratament | i/sau | - mas anexial >/= 3.5 cm | i/sau | - activitate cardiac embrionar eviden iat ecografic | ectopic (1, 2)

6.1.1 Tratamentul chirurgical al SE tubare necomplicate

Recomandare | Se recomand medicului, s aleag modalitatea | abordului chirurgical (laparoscopie sau laparotomie) | n func ie de experien a sa. Recomandare | Se recomand medicilor s practice abordul | laparoscopic n locul laparotomiei, la pacientele | hemodinamic stabile, ca tratament chirurgical de | elec ie al SE tubare necomplicate. Argumentare Tehnica laparoscopic a fost asociat cu reducerea timpului interven iei chirurgicale, reducerea cantit ii de snge pierdut intraoperator, consum de analgezice mai redus, durat de spitalizare mai mic . (3, 4, 5, 6, 7, 8, 9) A E

Ia

6.1.2 Tratamentul chirurgical al SE tubare complicate

Standard | Medicul trebuie s in cont de existen a urm torilor B | factori de risc pentru ruptura tubar n diagnosticul | formelor complicate de SE tubare: | - lipsa utiliz rii unei metode contraceptive (OR 1.7 | [1.0 - 3.3]) | - istoric de afectare tubar sau sterilitate (OR 1.6

| [0.9 - 2.7]) | - tratament de stimulare ovarian (OR 2.5 [1.1 - 5.6]) | - beta-hCG peste 10000 UI/L, cu suspiciune de | SE (OR 2.9 [1.5 - 5.6]) Argumentare Identificarea precoce a acestor factori de risc poate | IIb face posibil stabilirea pacientelor care nu pot | beneficia de conduita non-chirurgical a SE. (1) |

6.1.2.1 M suri imediate n SE complicat

Standard | Medicul trebuie s asigure reanimarea eventual | transportul pacientei la o unitate abilitat n | managementul SE prin urm toarele m suri: | - asigurarea unei linii de perfuzie endovenoas care | s permit administrarea medica iei i echilibrarea | volemic a pacientei | - monitorizarea pacientei n condi ii de securitate | pn la eventuala sa rezolvare chirurgical | - pozi ionarea pacientei n decubit dorsal | - transferarea pacientei ntr-o clinic /sec ie de | ginecologie i E

Standard

| Medicul nu trebuie s indice tratamentul medical al C | SE tubare sau heterotopice, n cazul pacientelor cu | semne ale ocului hipovolemic. (9) Argumentare Scopul alegerii metodei terapeutice este acela de a | IV stopa continuarea hemoragiei. (9, 10) | Abordul laparoscopic, n condi iile unui hemoperitoneu| trebuie efectuat de medicii operatori cu experien n| acest domeniu. (10) | Standard | La pacientele hemodinamic instabile medicul trebuie C | s practice cea mai rapid metod terapeutic a SE | tubare, n cele mai multe cazuri aceasta fiind | laparotomia. Argumentare Scopul alegerii metodei terapeutice este acela de a | IV realiza hemostaza ct mai rapid.(9) |

6.1.2.2 Salpingectomia
Recomandare | Se recomand medicului, practicarea salpingectomiei | n urm toarele situa ii: | - trompa este compromis | - hemoragia este incontrolabil | - SE este recurent pe aceea i tromp | - sarcina tubar este > 5 cm | - trompa contralateral absent sau patologic Argumentare n aceste cazuri, ansa ob inerii unei func ionalit i| IIa tubare normale postoperator este redus . | (11, 12, 13, 14) | La paciente cu trompa contralateral absent sau | patologic rata redus a sarcinilor dup salpingotomie| ca i necesitatea de monitorizare postoperatorie i de| tratament pentru trofoblastul persistent, sus in | practicarea salpingectomiei. (11, 12, 13, 14) | B

6.1.2.3 Salpingotomia laparoscopic

Recomandare | Se recomand medicului s efectueze salpingotomia B | laparoscopic ca tratament primar n cazul SE tubare | ce se asociaz cu tromp contralateral patologic i | exist dorin a de p strare a fertilit ii. Argumentare Cteva studii de cohort arat o inciden mai mare a | IIa unei sarcini consecutive intrauterine n cazul | practic rii salpingotomiei laparoscopice comparativ |

cu salpingectomia laparoscopic . (11, 12, 13, 14) Standard

| n cazul practic rii salpingotomiei laparoscopice, E | medicul trebuie s con tientizeze preoperator pacienta | asupra riscului recidivei SE tubare.

6.1.3 Tratamentul chirurgical al sarcinii cervicale

Op iune > Op iune | La paciente stabile hemodinamic medicul poate practica| E | chiuretajul uterin ca metod de tratament. | | Preoperator medicul poate practica ligatura arterelor | | cervicale sau embolizarea arterelor uterine. | |E

> Recomandare | Postoperator se recomand medicului plasarea | intracervical a unui cateter cu balona ca i metod | | de tamponament local. | >> Standard | Medicul trebuie s practice histerectomia de |E | necesitate dac nu poate fi realizat hemostaza prin | | tamponament local. | Op iune | Medicul poate alege ca metod de tratament | histerectomia n urm toarele situa ii: | | - paciente instabile hemodinamic | | - paciente care i-au ncheiat planificarea familial | |E

6.1.4 Tratamentul chirurgical al sarcinii heterotopice

Recomandare | Se recomand medicului practicarea salpingectomiei pe | E | cale laparoscopic n cazul stabilirii diagnosticului | | de sarcin heterotopic la paciente hemodinamic | | stabile. | > Op iune | Dac nu se constat ruptura tubar medicul poate | injecta local n sacul ovular solu ie de clorur de | potasiu. Argumentare Injectarea clorurii de potasiu poate fi practicat | prin ghidaj ecografic, evitndu-se astfel interven ia | chirurgical . | Standard E

| La pacientele hemodinamic instabile medicul trebuie s C | practice cea mai rapid metod terapeutic , n cele | mai multe cazuri aceasta fiind laparotomia. Argumentare Scopul alegerii metodei terapeutice este acela de a | IV realiza hemostaza ct mai rapid. (9) |

6.2 Tratamentul medical al SE tubare i cervicale

Recomandare | Se recomand medicului s ofere alternativa | tratamentului medical tuturor pacientelor eligibile. Recomandare | n cazul oferirii tratamentului medical al SE tubare | i cervicale, se recomand medicului ca acesta s fie | ini iat n spital i efectuat doar n condi ii de | monitorizare a cazului. Op iune E E

| n cazul SE tubare medicul poate trata medical A | pacientele n ambulator, atunci cnd este posibil. Argumentare Conduita medical i urm rirea pacientei n condi ii | Ib de ambulator se asociaz cu o reducere a costurilor | de tratament. (1, 15) | Standard | n cazul oferirii tratamentului medical, medicul | trebuie s ob in consim mntul informat (n scris) | al pacientelor dup informarea lor despre: E

| - efectele adverse caracteristice Methotrexatum-ului, | consecutive tratamentului | - efectul teratogen al Methotrexatum-ului | - posibilitatea apari iei durerii abdominale, | snger rii vaginale sau spotting-ului | - posibilitatea unui tratament chirurgical ulterior Standard | Pacienta trebuie instruit de c tre medicul curant s | se prezinte de urgen la spital n urm toarele | situa ii: | - dureri abdominale instalat brusc | - accentuarea unei dureri abdominale preexistente | - sngerare vaginal abundent | - lipotimie sau tahicardie E

Standard

| Tratamentul medical trebuie indicat/utilizat de c tre B | medic n formele necomplicate de SE tubare i | cervicale cnd sunt ndeplinite concomitent | urm toarele criterii: | - pacienta hemodinamic stabil | - pacienta compliant la monitorizarea postterapeutic | - pacienta dore te p strarea fertilit ii | - pacienta f r contraindica ii la administrarea de | Methotrexatum | - hemoleucogram , trombocite, func ie hepatic , | func ie renal - valori normale naintea | debutului tratamentului | - beta-hCG seric < 3000 mUI/mL (sau > 3000 dac | pacienta solicit Methotrexatum) | - dimensiunea masei anexiale < 3,5 cm | - f r activitate cardiac embrionar ectopic la EEV | (3, 16) Argumentare Prezen a activit ii cardiace embrionare este asociat | IIa cu o ans de succes sc zut a tratamentului medical. | (3, 16) | Standard | Medicul trebuie s respecte contraindica iile | administr rii Methotrexatum-ului, doz unic : | - Contraindica ie absolut : | - sarcina heterotopic | - Contraindica ii relative: | - beta-hCG seric peste 3000 iu/l | - mas anexial >/= 3.5 cm | - Contraindica ii specifice administr rii | Methotrexatum-ului (vezi anexa 3) E

Standard

| Tratamentul medical trebuie folosit doar la paciente B | compliante/definite prin respectarea urm toarelor | criterii: | - abstinen alcool | - se contraindic vitaminele cu Acidum Folinicum pn | la resorb ia SE tubare i cervicale | - se contraindic antiinflamatoarele nesteroidiene | - hidratare suficient | - care va urma o metod de contracep ie eficient | 3 luni dup administrarea de Methotrexatum Argumentare Contracep ia eficient trebuie urmat datorit | IIa posibilului risc teratogen. (3, 16) | Standard | Medicul trebuie s ob in consim mntul informat al | pacientelor care ndeplinesc par ial criteriile de | eligibilitate asupra: | - riscului vital pe care i-l asum | - posibilit ii unui tratament chirurgical ulterior | i/sau a unui tratament medical ambulatoriu | - necesit ii monitoriz rii lor stricte n scopul | depist rii semnelor de alarm | - efectelor adverse consecutive tratamentului E

Op iune

| Medicul poate opta pentru administrarea tratamentului E

| cu Methotrexatum: | - cu doz unic | - cu doze multiple (vezi anexa 3) Op iune | Medicul poate s indice regimul cu doze multiple cnd: E | - sarcin este cornual | - sarcin este cervical | - activitatea cordului fetal este prezent | - beta-hCG > 3500 UI/L (17, 18, 19) | n cazul unei sarcini cervicale medicul poate | administra local intraovular Methotrexatum sau | solu ie de clorur de potasiu. E

Op iune

6.3 Expectativa
Op iune | Conduita expectativ (vezi capitolul Urm rire i B | monitorizare) determinat de un dubiu diagnostic, | poate fi op iunea medicului atunci cnd sunt | ndeplinite concomitent urm toarele criterii: | - paciente clinic stabile | - simptome minime sau asimptomatice | - sarcin cu localizare necunoscut sau semne | ecografice indirecte de SE tubar | - cu un nivel descresc tor de beta-hCG seric, | ini ial < 1000 UI/L | - lichid n Douglas < 100 ml Argumentare Conduita expectativ trebuie aleas n cazuri n care | III implic riscuri reduse pentru pacient . Rata de succes| cre te atunci cnd nivelul ini ial al beta-hCG seric | este < 1000 UI/L i n Douglas exist mai pu in de | 100 ml lichid. (3)

6.4 Profilaxia izoimuniz rii n sistemul Rh

Standard | La toate pacientele Rh negative, f r izoimunizare, | cu SE confirmat medicul trebuie s recomande | administrarea de imunoglobulin anti-D. (vezi Ghidul | Clinic privind Conduita n sarcina cu | incompatibilitate n sistem Rh) E

6.5 Profilaxia antibiotic

Recomandare | Se recomand medicului s efectueze profilaxia | antibiotic n cazul tratamentului chirurgical al | SE, la pacientele cu risc intermediar sau crescut de | endocardit infec ioas (vezi Ghidul Clinic privind | Profilaxia antibiotic n obstetric i ginecologie). E

7 URM RIRE I MONITORIZARE

Standard | Evolu ia pacientelor cu SE tratate medical sau | expectativ trebuie monitorizat de c tre medicul | curant, s pt mnal: | - prin dozarea beta-hCG (pn ce nivelul beta-hCG | seric < 20 UI/L) | i | - ecografie transvaginal Argumentare S-au raportat cazuri de ruptur tubar la niveluri sc zute de beta-hCG. (1) | B

| III

7.1 Monitorizarea pacientelor cu SE tratate medical

Standard | Medicul trebuie s monitorizeze apari ia semnelor de E

| alarm dup administrarea tratamentului medical: | - cre terea beta-hCG seric n urm toarele 3 zile de | la administrare | - pelvialgiile moderat-u oare, de scurt durat | - pelvialgiile severe indiferent de modific rile | concentra iei beta-hCG (pot fi rezultatul unui | avort tubar sau al form rii unui hematom cu | distensia tubei) | - sngerarea vaginal n cazul SE cervicale | - instabilitatea hemodinamic | - concentra ia beta-hCG nu scade cu mai mult de 15% | ntre ziua a 4-a i ziua a 7-a de la administrare | - cre terea sau men inerea n platou a concentra iei | beta-hCG dup prima s pt mna de tratament (12) Standard | Medicul trebuie s monitorizeze ndeaproape B | pacientele cu durere pelvin , hemodinamic stabile. Argumentare Nu se poate exclude posibilitatea rupturii tubare, pe | IIa baza sc derii concentra iei beta-hCG dup terapia | medicamentoas . (3) | > Recomandare | Se recomand medicului s indice reinternarea pentru | monitorizare i evaluare ecografic endovaginal dup | terapia cu Methotrexatum, a pacientelor tratate n | ambulatoriu, cu durere pelvin persistent . Standard | Medicul trebuie s monitorizeze dup tratamentul | medical cu Metotrexatum, apari ia efectelor | secundare: (4, 5) | - stomatit | - gre uri, v rs turi | - fotosensibilitate | - cre terea transaminazelor | - gastrit , enterit , dermatit | - pneumopatie | - neutropenie | - alopecie | - stare febril E E

7.2 Monitorizarea pacientelor cu SE tratate expectativ

Standard | n cazul conduitei expectative medicul trebuie s B | monitorizeze pacienta prin: | - determinare n dinamic a beta-hCG de 2 ori pe | s pt mn | - ecografie transvaginal s pt mnal Argumentare Acest protocol de monitorizare va urm ri reducerea | III nivelului beta-hCG cu cel pu in 50% ca i reducerea | n dimensiuni a forma iunii anexiale n urm toarele | 7 zile. (1) | Standard | n cazul conduitei expectative medicul va indica C | determinarea beta-hCG seric n dinamic pn ce | nivelul beta-hCG < 20 UI/L. Argumentare Se descriu cazuri de ruptur tubar la nivele sc zute | III ale beta-hCG. (6) | Standard | n cazul conduitei expectative, determinat de un B | dubiu diagnostic, medicul trebuie s intervin dac : | - apare simptomatologia SE tubar | - dac nivelul beta-hCG seric se ridic deasupra | zonei discriminatorii (2000 UI/L) | - dac nivelul beta-hCG seric se men ine la aceea i | valoare Argumentare Apari ia simptomatologiei SE sau men inerea valorii | III beta-hCG peste nivelul zonei discriminatorii sus in | diagnosticul de SE i impun o atitudine activ . | (7, 8) |

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard | Fiecare unitate medical care efectueaz tratamentul | SE i va redacta protocoale proprii bazate pe | prezentele standarde. | Unit ile medicale trebuie s aib la dispozi ie E | protocoale de tratament i monitorizare dup tratament, | pentru utilizarea Methotrexatum-ului n tratamentul | SE tubare i cervicale. | SE trebuie considerat ca fiind o urgen | medico-chirurgical . E E E

Standard

Standard

Recomandare | Se recomand ca mpreun cu medicul ef de sec ie, | medicul curant s elaboreze un plan de conduit . Standard Standard | Medicii trebuie s aleag planul de conduit | cont i de op iunea pacientei. innd E E

| Medicul trebuie s consilieze pacienta referitor la | monitorizarea tratamentului, prognostic, riscuri, | beneficii la fiecare din posibilit ile terapeutice.

Standard

| Medicul trebuie s consemneze op iunea pacientei, n | documentele medicale (foaia de observa ie, registru | de consulta ii), sub semn tura acesteia. | Consim mntul informat trebuie ob inut de medic, | naintea adopt rii tratamentului.

Standard

9 BIBLIOGRAFIE Introducere 1. Yao, M, Tulandi, T. Current status of surgical and non-surgical treatment of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1997; 67:421. 2. Murray, H, Baakdah, H, Bardell, T, Tulandi, T. Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. CMAJ 2005; 173:905. 3. Kamwendo, F, Forslin, L, Bodin, L, Danielsson, D. Epidemiology of ectopic pregnancy during a 28 year period and the role of pelvic inflammatory disease. Sex Transm Infect 2000; 76:28. Evaluare i diagnostic 1. Job-Spira, N, Fernandez, H, Bouyer, J, et al. Ruptured tubal ectopic pregnancy: risk factors and reproductive outcome: results of a population-based study in France. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:938. 2. Condous, G, Okaro, E, Khalid, A, et al. The accuracy of transvaginal ultrasonography for the diagnosis of ectopic pregnancy prior to surgery. Hum Reprod 2005; 20:1404. 3. Shalev, E, Yarom, I, Bustan, M, et al. Transvaginal sonography as the ultimate diagnostic tool for the management of ectopic pregnancy: experience with 840 cases. Fertil Steril 1998; 69:62. 4. Brown, DL, Doubilet, PM. Transvaginal sonography for diagnosing ectopic pregnancy: positivity criteria and performance characteristics. J Ultrasound Med 1994; 13:259.

5. Bradley, WG, Fiske, CE, Filly, RA. The double sac sign of early intrauterine pregnancy: use in exclusion of ectopic pregnancy. Radiology 1982; 143:223. 6. Goldstein, SR, Snyder, JR, Watson, C, Danon, M. Very early pregnancy detection with endovaginal ultrasound. Obstet Gynecol 1988; 72:200. 7. Banerjee, S, Aslam, N, Zosmer, N, et al. The expectant management of women with early pregnancy of unknown location. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 14:231. 8. Dart, RG, Burke, G, Dart, L. Subclassification of indeterminate pelvic ultrasonography: Prospective evaluation of the risk of ectopic pregnancy. Ann Emerg Med 2002; 39:382. 9. Ramakrishnan, K, Scheid, DC. Ectopic pregnancy: Forget the "classic presentation" if you want to catch it sooner: A new algorithm to improve detection. Journal of Family Practice 2006; 55:388. 10. Reece, EA, Petrie, RH, Sirmans, MF, et al. Combined intrauterine and extrauterine gestations: a review. Am J Obstet Gynecol 1983; 146:323. 11. Tal, J, Haddad, S, Gordon, N, Timor-Tritsch, I. Heterotopic pregnancy after ovulation induction and assisted reproductive technologies: a literature review from 1971 to 1993. Fertil Steril 1996; 66:1. 12. Rulin M. Is salpingostomy the surgical treatment of choice for unruptured tubal pregnancy? Obstet Gynecol 1995; 86:1010-3. 13. Yao, M, Tulandi, T. Current status of surgical and non-surgical treatment of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1997; 67:421. 14. Tulandi, T. Current protocol for ectopic pregnancy. Contemp Obstet Gynecol 1999; 44:42. 15. Pellerito, JS, Taylor, KJ, Quedens-Case, C, Hammers, LW. Ectopic pregnancy: evaluation with endovaginal color flow imaging. Radiology 1992; 183:407. 16. Kirchler, HC, Seebacher, S, Alge, AA, Muller-Holzner, E. Early diagnosis of tubal pregnancy: changes in tubal blood flow evaluated by endovaginal color Doppler sonography. Obstet Gynecol 1993; 82:561. 17. Silva, C, Sammel, MD, Zhou, L, et al. Human Chorionic Gonadotropin Profile for Women With Ectopic Pregnancy. Obstet Gynecol 2006; 107:605. 18. Kadar, N, DeVore, G, Romero, R. Discriminatory hCG zone: its use in the sonographic evaluation for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1981; 58:156. 19. Rotmensch, S, Cole, LA. False diagnosis and needless therapy of presumed malignant disease in women with false-positive human chorionic gonadotropin concentrations [published erratum appears in Lancet 2000 Aug 12; 356(9229):600]. Lancet 2000; 355:712. 20. Cole, LA. Phantom hCG and phantom choriocarcinoma. Gynecol Oncol 1998; 71:325. 21. Olsen, TG, Hubert, PR, Nycum, LR. Falsely elevated human chorionic gonadotropin leading to unnecessary therapy. Obstet Gynecol 2001; 98:843. 22. Cacciatore B, Korhonen J, Stenman U, Ylostolalo P. Transvaginal sonography and serum hCG in monitoring of presumed ectopic pregnancies selected for expectant management. Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 5:297300.

23. Atri M, Chow C, Kintzen G et al. Expectant management of ectopic pregnancies: clinical and sonographic predictors. Am J Roentgenol 2001; 176:123-7. 24. Cacciatore B, Stenman U, Ylostolalo P. Diagnostic of ectopic pregnancy by vaginal ultrasonography in combination with a discriminatory serum hCG level of 1000 iu/l (IRP) Br J Obstet Gynaecol 1990; 97:904-8. 25. Ankum W, Hajenius P, Schrevel I, Van der Veen F. Management of suspected ectopic pregnancy: impact of new diagnostic tools in 686 consecutive cases. J Reprod Med 1996; 41:724-8. 26. Mol B, Van der Veen F. Role of transvaginal ultrasonography in the diagnosis of ectopic pregnancy. Fertil steril 1998; 70:594-5. 27. Murray, H, Baakdah, H, Bardell, T, Tulandi, T. Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. CMAJ 2005; 173:905. 28. Mol, BW, Lijmer, JG, Ankum, WM, et al. The accuracy of single serum progesterone measurement in the diagnosis of ectopic pregnancy: a metaanalysis. Hum Reprod 1998; 13:3220. 29. McCord, ML, Muram, D, Buster, JE, et al. Single serum progesterone as a screen for ectopic pregnancy: exchanging specificity and sensitivity to obtain optimal test performance. Fertil Steril 1996; 66:513. Conduit 1. 1. Yao, M, Tulandi, T. Current status of surgical and non-surgical treatment of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1997; 67:421. 2. 2. Reece, EA, Petrie, RH, Sirmans, MF, et al. Combined intrauterine and extrauterine gestations: a review. Am J Obstet Gynecol 1983; 146:323. 3. 3. Yao, M, Tulandi, T. Current status of surgical and non-surgical treatment of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1997; 67:421. 4. Murray, H, Baakdah, H, Bardell, T, Tulandi, T. Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. CMAJ 2005; 173:905. 5. Kamwendo, F, Forslin, L, Bodin, L, Danielsson, D. Epidemiology of ectopic pregnancy during a 28 year period and the role of pelvic inflammatory disease. Sex Transm Infect 2000; 76:28. 6. Job-Spira, N, Fernandez, H, Bouyer, J, et al. Ruptured tubal ectopic pregnancy: risk factors and reproductive outcome: results of a population-based study in France. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:938. 7. Condous, G, Okaro, E, Khalid, A, et al. The accuracy of transvaginal ultrasonography for the diagnosis of ectopic pregnancy prior to surgery. Hum Reprod 2005; 20:1404. 8. Shalev, E, Yarom, I, Bustan, M, et al. Transvaginal sonography as the ultimate diagnostic tool for the management of ectopic pregnancy: experience with 840 cases. Fertil Steril 1998; 69:62. 9. Brown, DL, Doubilet, PM. Transvaginal sonography for diagnosing ectopic pregnancy: positivity criteria and performance characteristics. J Ultrasound Med 1994; 13:259. 10. Bradley, WG, Fiske, CE, Filly, RA. The double sac sign of early intrauterine pregnancy: use in exclusion of ectopic pregnancy. Radiology 1982; 143:223.

11. Goldstein, SR, Snyder, JR, Watson, C, Danon, M. Very early pregnancy detection with endovaginal ultrasound. Obstet Gynecol 1988; 72:200. 12. Banerjee, S, Aslam, N, Zosmer, N, et al. The expectant management of women with early pregnancy of unknown location. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 14:231. 13. Dart, RG, Burke, G, Dart, L. Subclassification of indeterminate pelvic ultrasonography: Prospective evaluation of the risk of ectopic pregnancy. Ann Emerg Med 2002; 39:382. 14. Ramakrishnan, K, Scheid, DC. Ectopic pregnancy: Forget the "classic presentation" if you want to catch it sooner: A new algorithm to improve detection. Journal of Family Practice 2006; 55:388. 15. Reece, EA, Petrie, RH, Sirmans, MF, et al. Combined intrauterine and extrauterine gestations: a review. Am J Obstet Gynecol 1983; 146:323. 16. Tal, J, Haddad, S, Gordon, N, Timor-Tritsch, I. Heterotopic pregnancy after ovulation induction and assisted reproductive technologies: a literature review from 1971 to 1993. Fertil Steril 1996; 66:1. 17. Rulin M. Is salpingostomy the surgical treatment of choice for unruptured tubal pregnancy? Obstet Gynecol 1995; 86:1010-3. 18. Tulandi, T. Current protocol for ectopic pregnancy. Contemp Obstet Gynecol 1999; 44:42. 19. Pellerito, JS, Taylor, KJ, Quedens-Case, C, Hammers, LW. Ectopic pregnancy: evaluation with endovaginal color flow imaging. Radiology 1992; 183:407. Urm rire i monitorizare 1. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. The management of tubal pregnancy. Guideline No. 21. London: RCOG Press; 2004. 2. ACOG. Medical management of tubal pregnancy. Practice bulletin No. 3 2005 3. Lipscomb, GH, Puckett, KJ, Bran, D, Ling, FW. Management of separation pain after single-dose methotrexate therapy for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1999; 93:590. 4. Lipscomb G, Bran D, McCord M, et al. Analysis of three hundred fifteen ectopic pregnancies treated with single dose Methotrexat. Am J Obstet Gynecol 1998; 178:1354-8. 5. Lipscomb G, Puckett K, Bran D. et al. management of separation pain after single dose Methotrexat therapy for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1999; 93:590-3. 6. Tulandi T, Hemmings R, Khalifa F. Rupture of ectopic pregnancy in women with low and declining serum beta-human-chorionic-gonadotrophin concentrations. Fertil Steril 1991; 56:786-7. 7. Banerjee S, Aslam N, Zosmer N et al. The expectant management of women with early pregnancy of unknown location. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 14:231-6.

8. Hajenius P, Mol B, Ankum W et al. Suspected ectopic pregnancy: expectant management in patients with negative sonographic findings and low serum beta hCG concentration. Early Pregnancy 1995; 1:258-62. ANEXE 6.1 Grade de recomandare i nivele ale dovezilor 6.2 Medicamente utilizate n tratamentul SE 6.1 Grade de recomandare i nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea t riei aplicate gradelor de recomandare
______________________________________________________________________________ | Standard | Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie | | | urmate n cvasitotalitatea cazurilor, excep iile fiind rare i | | | greu de justificat. | |_____________|________________________________________________________________| | Recomandare | Recomand rile prezint un grad sc zut de flexibilitate, nu au | | | for a standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest | | | lucru trebuie justificat ra ional, logic i documentat. | |_____________|________________________________________________________________| | Op iune | Op iunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei | | | conduite, indicnd faptul c mai multe tipuri de interven ii | | | sunt posibile i c diferi i medici pot lua decizii diferite. | | | Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit | | | justificare. | |_____________|________________________________________________________________|

Tabel 2. Clasificarea puterii tiin ifice a gradelor de recomandare

______________________________________________________________________________ | Grad A | Necesit cel pu in un studiu randomizat i controlat ca parte a| | | unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei | | | recomand ri (nivele de dovezi Ia sau Ib). | |_____________|________________________________________________________________| | Grad B | Necesit existen a unor studii clinice bine controlate, dar nu | | | randomizate, publicate pe tema acestei recomand ri (nivele de | | | dovezi IIa, IIb sau III). | |_____________|________________________________________________________________| | Grad C | Necesit dovezi ob inute din rapoarte sau opinii ale unor | | | comitete de exper i sau din experien a clinic a unor exper i | | | recunoscu i ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV). | | | Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile | | | direct acestei recomand ri. | |_____________|________________________________________________________________| | Grad E | Recomand ri de bun practic bazate pe experien a clinic a | | | grupului tehnic de elaborare a acestui ghid. | |_____________|________________________________________________________________|

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

______________________________________________________________________________ | Nivel Ia | Dovezi ob inute din meta-analiza unor studii randomizate i | | | controlate. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel Ib | Dovezi ob inute din cel pu in un studiu randomizat i | | | controlat, bine conceput. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel IIa | Dovezi ob inute din cel pu in un studiu clinic controlat, f r | | | randomizare, bine conceput. |

|_____________|________________________________________________________________| | Nivel IIb | Dovezi ob inute din cel pu in un studiu quasi-experimental bine| | | conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de | | | cercetare. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel III | Dovezi ob inute de la studii descriptive, bine concepute. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel IV | Dovezi ob inute de la comitete de exper i sau experien | | | clinic a unor exper i recunoscu i ca autoritate n domeniu. | |_____________|________________________________________________________________|

6.2 Medicamente utilizate n tratamentul SE

______________________________________________________________________________ | Numele medicamentului | Methotrexatum | |_______________________|______________________________________________________| | Doza (regim) pentru SE| - Doz unic - cel mai frecvent folosit: | | | Methotrexatum, 50 mg/mp i.m.; repetarea dozei, dac | | | n ziua 7 beta-hCG nu a sc zut cu peste 15% fa de| | | ziua 4 (1) | | | - Doze multiple: Methotrexatum, 1 mg/kg i.m., o dat | | | la 2 zile (zilele 1, 3, 5, 7) + Calcii | | | folinas/acidum folinicum 6.0 mg i.m. sau 7.5 mg | | | p.o. o dat la 2 zile (30 ore dup injec ia de | | | Methotrexatum) - zilele 2, 4, 6, 8; continu pn | | | beta-hCG scade >/= 15% n 48 de ore SAU se | | | administreaz n total 4 doze de Methotrexatum (2) | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Al ptare, imunodeficien a, boala pulmonar activ , | | | ulcer gastric, afectare hepatic renal sau | | | hematologic semnificativ , hipersensibilitate la | | | metotrexat. (1, 3) | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | - Riscul toxicit ii methotrexatului cre te odat cu | | | administrarea concomitent de salicila i, | | | fenitoin , probenecid i sulfonamide. | | | - Methotrexatul scade nivelul seric i efectul | | | terapeutic al digoxinei n cazul administr rii | | | simultane. | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin | Categoria D | |_______________________|______________________________________________________| | Monitorizare | - beta-hCG n zilele 4 i 7, apoi s pt mnal pn la | | - Doz unic | o concentra ie de 10 - 15 iu/l | | | - Hemoleucogram , grup sangvin i Rh, trombocite i | | | enzime hepatice, func ie renal - naintea | | | debutului tratamentului | | | - Examinarea ecografic s pt mnal | |_______________________|______________________________________________________| | - Doz multipl | - beta-hCG n zilele 4 i 7, apoi s pt mnal pn la | | | o concentra ie de 10 - 15 iu/l | | | - Hemoleucogram , grup sangvin i Rh, trombocite, | | | enzime hepatice, func ie renal - naintea | | | debutului tratamentului | | | - Examinarea ecografic s pt mnal | |_______________________|______________________________________________________|

ANEXA 7
______________________________________________________________________________ | Dezlipirea prematur de placent normal inserat | |______________________________________________________________________________|

Cuprins

1 Introducere 2 Scop 3 Metodologie de elaborare 3.1 Etapele procesului de elaborare 3.2 Principii 3.3 Data reviziei 4 Structur 5 Evaluare i diagnostic 5.1 Suspiciunea de DPPNI 5.2 Diagnosticul pozitiv al DPPNI 5.3 Evaluarea consecin elor DPPNI 5.4 Diagnosticul diferen ial al DPPNI 6 Conduit 6.1 Conduita n cazul formelor u oare de DPPNI 6.1.1 Conduita expectativ 6.2 Conduita n cazul formelor moderate i severe de DPPNI 6.2.1 Conduita medical de urgen 6.2.2 Conduita obstetrical - na terea 6.3 Conduita n cazul unei sarcini cu antecedente de DPPNI 7 Urm rire i monitorizare 8 Aspecte administrative 9 Bibliografie Anexe 7.1. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor Preciz ri Ghidurile clinice pentru Obstetric i Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii n ngrijirea pacientelor cu afec iuni ginecologice i obstetricale. Ele prezint recomand ri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de c tre medicii obstetricieni/ginecologi i de alte specialit i, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea pacientelor cu afec iuni ginecologice i obstetricale. De i ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu inten ioneaz s nlocuiasc ra ionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un proces integrativ care trebuie s ia n considerare circumstan ele individuale i op iunea pacientului, precum i resursele, caracterele specifice i limit rile institu iilor de practic medical . Se a teapt ca fiecare practician care aplic recomand rile n scopul diagnostic rii, definirii unui plan terapeutic sau de urm rire, sau al efectu rii unei proceduri clinice particulare s utilizeze propriul ra ionament medical independent n contextul circumstan ial clinic individual, pentru a decide orice ngrijire sau tratament al pacientei n func ie de particularit ile acesteia, op iunile diagnostice i curative disponibile.

Institu iile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informa ia con inut n ghid s fie corect , redat cu acurate e i sus inut de dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cuno tin elor medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informa ia con inut n ghid este n totalitate corect i complet . Recomand rile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abord rile terapeutice acceptate n momentul actual. n absen a dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul exper ilor din cadrul specialit ii. Totu i, ele nu reprezint n mod necesar punctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflect n mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre diferen de protocoale, nu sunt gndite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urm ririi unui caz, sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a pacientului. Varia ii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstan elor individuale i op iunii pacientului, precum i resurselor i limit rilor specifice institu iei sau tipului de practic medical . Acolo unde recomand rile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, iar motivele modific rilor trebuie justificate detaliat. Institu iile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacurate e, informa ie perceput eronat, pentru eficacitatea clinic sau succesul oric rui regim terapeutic detaliat n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu i asum responsabilitatea nici pentru informa iile referitoare la produsele farmaceutice men ionate n acest ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate specific prin intermediul surselor independente i s confirme c informa ia con inut n recomand ri, n special dozele medicamentelor, este corect . Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al m rcii sau al produc torului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fa de altele similare care nu sunt men ionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promov rii unui produs. Opiniile sus inute n aceast publica ie sunt ale autorilor i nu reprezint n mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Popula ie sau ale Agen iei Elve iene pentru Cooperare i Dezvoltare. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu . Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro. Ghidurile clinice pentru obstetric i ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic i financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Popula ie i al Agen iei Elve iene pentru Cooperare i Dezvoltare, n cadrul proiectului RoNeoNat.

Grupul de Coordonare a elabor rii ghidurilor Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului S n t ii Publice Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, pre edinte Profesor Dr. Radu Vl d reanu, secretar Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia Profesor Dr. Vlad I. Tica, pre edinte Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia Profesor Dr. Florin Stamatian, pre edinte Casa Na ional de Asigur ri de S n tate Dr. Roxana Radu, reprezentant Pre edinte - Profesor Dr. Florin Stamatian Co-pre edinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar - Profesor Dr. Radu Vl d reanu Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului Coordonator Profesor Dr. Florin Stamatian Scriitor Dr. Gabriela Caracostea Membri ef de lucr ri Dr. Daniel Mure an ef de lucr ri Dr. Gheorghe Cruciat Preparator Dr. Kovacs Tunde Integrator Dr. Alexandru Epure Evaluatori externi Profesor Dr. Decebal Hudi Profesor Dr. Bela Szabo Profesor Dr. Radu Vl d reanu Abrevieri CID Coagulare intravascular diseminat CTG Cardiotocografie dl Decilitru DPPNI Dezlipirea prematur de placent normal inserat mg Miligrame

ml Mililitri mmc Milimetri cubi mm Hg Milimetri coloan de mercur OG Obstetric -ginecologie TA Tensiune arterial 1 INTRODUCERE Dezlipirea prematur de placent normal inserat (DPPNI) reprezint separarea prematur a unei placente normal implantate, dup 26 de s pt mni de amenoree, dar nainte de na terea f tului. DPPNI complic aproximativ 1% din na teri, inciden a sa fiind n cre tere. (1) O treime din cazurile de hemoragie antepartum se datoreaz acestei patologii. (2, 3) Precocitatea diagnosticului influen eaz semnificativ prognosticul matern i fetal. Mortalitatea perinatal , ntrzierea de cre tere intrauterin i prematuritatea sunt principalele complica ii fetale. Morbiditatea i mortalitatea matern se datoreaz importan ei hemoragiei sau/ i asocierii coagul rii intravasculare diseminate (CID). DPPNI poate fi par ial sau total . Conform clasific rii lui Sexton, n func ie de suprafa a placentar afectat , DPPNI prezint urm toarele forme clinice: - Gradul 0 - diagnostic retrospectiv de DPPNI - Gradul 1 - forma u oar , decolarea intereseaz sub 1/6 din suprafa a placentar - Gradul 2 - forma moderat , decolarea intereseaz 1/6 - 1/2 din suprafa a placentar - Gradul 3 - forma sever , decolarea intereseaz peste 1/2 din suprafa a placentar Clasificarea de mai sus, dificil uneori de aplicat n practica curent , este important n aprecierea riscului de morbiditate/mortalitate materno-fetal i n stabilirea conduitei obstetricale. (2) 2 SCOP Obiectivul acestui ghid este de a standardiza conduita n cazul DPPNI pentru a mbun t i prognosticul matern i fetal. Prezentul Ghid clinic pentru conduita n DPPNI, se adreseaz personalului de specialitate obstetric -ginecologie, dar i personalului medical din alte specialit i (medicina de urgen , terapie intensiv , neonatologie) ce se confrunt cu problematica abordat . Prezentul Ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este elaborat pentru satisfacerea urm toarelor deziderate: - cre terea calit ii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale - referirea la o problem cu mare impact pentru starea de s n tate sau pentru un indicator specific - reducerea varia iilor n practica medical (cele care nu sunt necesare)

- reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice - aplicarea eviden elor n practica medical ; diseminarea unor nout i tiin ifice - integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare) - cre terea ncrederii personalului medical n rezultatul unui act medical - ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni - ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului - ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i de asistente - ghidul permite structurarea documenta iei medicale - ghidul permite oferirea unei baze de informa ie pentru analize i compara ii - armonizarea practicii medicale romne ti cu principiile medicale interna ional acceptate Se prevede ca acest ghid s fie adaptat la nivel local sau regional. 3 METODOLOGIE DE ELABORARE 3.1 Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicit rii Ministerului S n t ii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetric -ginecologie, Fondul ONU pentru Popula ie (UNFPA) a organizat n 8 septembrie 2006 la Casa ONU o ntlnire a institu iilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetric -ginecologie. A fost prezentat contextul general n care se desf oar procesul de redactare a ghidurilor i implicarea diferitelor institu ii. n cadrul ntlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru i au fost agreate responsabilit ile pentru fiecare institu ie implicat . A fost aprobat lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetric -ginecologie i pentru fiecare ghid au fost aproba i coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect. n data de 14 octombrie 2006, n cadrul Congresului Societ ii de Obstetric i Ginecologie din Romnia a avut loc o sesiune n cadrul c reia au fost prezentate, discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborare i formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componen a Grupului Tehnic de Elaborare, incluznd un scriitor i o echip de redactare, precum i un num r de exper i externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea i integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declara ii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contracta i i instrui i asupra metodologiei redact rii ghidurilor, dup care au elaborat prima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului. Pentru prezentul ghid au fost revizuite Cochrane Library 2006 vol. 4, bazele de date Medline i Ovid ntre anii 1970 - 2006. Nu au fost identificate trialuri clinice randomizate sau metaanalize privind DPPNI. Majoritatea publica iilor sunt studii retrospective, studii de caz i revizuiri sistematice. Cuvintele cheie utilizate au fost: abruptio placentae, hemoragie antepartum.

Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va n elege medicul de specialitate Obstetric -Ginecologie, c ruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enun at n clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilit ii actului medical. Dup verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat pentru ghiduri i formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimis pentru revizia extern la exper ii selecta i. Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat dup caz comentariile i propunerile de modificare f cute de recenzorii externi i au redactat versiunea 3 a ghidului. Aceast versiune a fost prezentat i supus discu iei detaliate punct cu punct n cadrul unei ntlniri de Consens care a avut loc la Mamaia n perioada 11 - 13 mai 2007, cu sprijinul Agen iei pentru Cooperare i Dezvoltare a Guvernului Elve ian (SDC) i a Fondului ONU pentru Popula ie (UNFPA). Participan ii la ntlnirea de Consens sunt prezenta i n anexa 1. Ghidurile au fost dezb tute punct cu punct i au fost agreate prin consens din punct de vedere al con inutului tehnic, grad rii recomand rilor i formul rii. Evaluarea final a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree elaborat de Organiza ia Mondial a S n t ii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de c tre Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului S n t ii Publice, Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia i Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul S n t ii Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia n data de 7 august 2007. 3.2 Principii Ghidul clinic pentru conduita n DPPNI a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elabor rii ghidurilor i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiin ifice, iar pentru fiecare afirma ie a fost furnizat o explica ie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiin ific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirma ie a fost precizat al turat t ria afirma iei (Standard, Recomandare sau Op iune) conform defini iilor din anexa 2. 3.3 Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit n 2009 sau n momentul n care apar dovezi tiin ifice noi care modific recomand rile f cute. 4 STRUCTUR Acest ghid clinic pentru obstetric specifice temei abordate: i ginecologie este structurat n 4 capitole

- Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic - Conduit (preven ie i tratament) - Urm rire i monitorizare - Aspecte administrative 5 EVALUARE I DIAGNOSTIC
Standard | Medicul trebuie s suspecteze diagnosticul de DPPNI n A | principal pe criterii clinice. Argumentare Examenul ecografic obstetrical i testele de laborator| Ia (vezi mai jos) pot fi utilizate n sus inerea | diagnosticului. (1) | Standard | Medicul trebuie s evalueze statusul matern i fetal. E Argumentare Evaluarea statusului matern se efectueaz prin: | - examen clinic | - examen ecografic obstetrical | - teste de laborator | Evaluarea statusului fetal se efectueaz prin: | - examen clinic - ascultarea BCF | - examen ecografic obstetrical | - examen cardiotocografic (vezi cap. Monitorizare i | urm rire) |

5.1 Suspiciunea de DPPNI

Standard | Medicul trebuie s ridice suspiciunea diagnosticului E | de DPPNI, n prezen a unora din urm toarelor semne i | simptome: | - sngerare vaginal | - durere abdominal | - dureri lombare n localiz rile posterioare ale | placentei | - contrac ii uterine dureroase | (hipertonie/hiperkinezie) | - tonus uterin crescut (tetanie uterin , "uter de | lemn") | - modific ri ale st rii generale materne (semne | clinice ale ocului hemoragic) | - traseu cardiotocografic (CTG) de alarm

Standard

| n absen a snger rii vaginale medicul trebuie s nu A | exclud DPPNI. Argumentare Trebuie luat n considerare hematomul retroplacentar | Ia neexteriorizat pe cale vaginal . (1) |

5.2 Diagnosticul pozitiv al DPPNI

Standard | n diagnosticul formelor u oare de DPPNI medicul | trebuie s in seama de prezen a urm torului tablou | clinic: | - sngerare vaginal absent sau redus , uneori | recurent | - tonus uterin moderat crescut | - TA i pulsul matern cu valori normale | - coagulopatie absent | - f t viu | - traseu cardiotocografic normal sau de alarm E

Standard

| n diagnosticul formelor moderate sau severe de DPPNI E | medicul trebuie s in seama de prezen a urm torului | tablou clinic: | - sngerare vaginal prezent (uneori sngerare | important ) sau absent

| - hipertonie uterin ("uter de lemn") | - hipotensiune, tahicardie sau oc hipovolemic | - hipofibrinogenemie (50 - 250 mg/dl) sau CID | - status fetal: | - f t viu cu traseu CTG de alarm | sau | - deces in utero > Recomandare | n sus inerea diagnosticului DPPNI se recomand | medicului s utilizeze urm toarele investiga ii | paraclinice: | - examenul ecografic obstetrical | - teste de laborator pentru sus inerea diagnosticului | de coagulopatie: | - hemoglobin | - hematocrit | - num r de trombocite | - fibrinogenemie | - timp de protrombin | - timp de tromboplastin par ial activat | - produ i de degradare ai fibrinei Argumentare Diagnosticul DPPNI este n principal un diagnostic clinic determinat de existen a tabloului clinic descris mai sus i confirmat de eviden ierea post-partum a hematomului retroplacentar. (1) | | A

| Ia

>> Recomandare | n cazul unei examin ri ecografice ce g se te aspecte E | normale, se recomand medicului s nu exclud | diagnosticul DPPNI. (2)

5.3 Evaluarea consecin elor DPPNI

Standard | Indiferent de prezen a sau absen a snger rii A | vaginale, medicul trebuie s evalueze clinic i | biologic pacienta n scopul aprecierii: | - statusului hemodinamic matern prin: | - determinarea TA i a frecven ei cardiace materne | - importan ei hemoragiei | - apari iei complica iilor materne ( oc hemoragic, | CID, insuficien renal , insuficien hepatic ) Argumentare Riscul matern major imediat este instalarea ocului | Ia hemoragic. Afectarea renal survine ulterior prin | apari ia necrozei tubulare sau corticale acute. (1) | > Recomandare | Se recomand medicului a avea n vedere valorile TA A | i hematocritul pot fi normale la paciente | hipertensive cu sngerare acut . > Argumentare Valorile normale ale TA i a hematocritului pot indica| Ia un fals status matern normal n cazul unei hemoragii | importante la o pacient hipertensiv . (3) | Recomandare | n evaluarea ini ial a statusului matern se recomand | ca medicul s indice determinarea urm toarelor teste | de laborator: | - hemoglobinei | - hematocritului | - num r de trombocite | - fibrinogenemiei | - timpului de protrombin | - timpului de tromboplastin par ial activat | - grupului sangvin i Rh-ului | - produ i de degradare fibrin > Recomandare | Se recomand medicului a avea n vedere c | fibrinogenul < 200 mg/dl i trombocitopenia | (< 100 000/mmc) sunt nalt sugestive pentru o form | sever de DPPNI. E

Recomandare | Se recomand medicului s indice monitorizarea | cardiotocografic . Argumentare Lipsa reactivit ii, tahicardia fetal , decelera iile | tardive sau traseul sinusoidal reprezint semne de | alarm datorate anemiei sau hipoxiei fetale. |

5.4 Diagnosticul diferen ial al DPPNI

Standard | Medicul trebuie s efectueze diagnosticul diferen ial E | al DPPNI cu urm toarele entit i: | - placenta praevia | - travaliul declan at | - ruptura uterin | - vasa praevia | - neoplasm cervico-vaginal | - hidramnios acut | - apendicita acut | - chist ovarian torsionat | nainte de transferul la o unitate de nivel superior, E | n cazul maternit ilor n care nu poate fi asigurat | evaluarea paraclinic materno-fetal , medicul | trebuie: | - s evalueze prin criterii clinice i dac este | posibil i prin investiga ii de laborator statusul | hemodinamic matern i importan a hemoragiei | - s evalueze prin criterii clinice statusul fetal

Standard

6 CONDUIT
Standard | Tratamentul trebuie s vizeze urm toarele obiective: | - tratamentul ocului hemoragic i a altor complica ii | materne | - na terea E E

> Standard | n cazul maternit ilor n care nu pot fi asigurate | obiectivele de mai sus medicul trebuie s asigure | reechilibrarea volemic matern (vezi cap. 6.1.1). >> Standard | n aceste cazuri, medicul trebuie s asigure | transferul pacientei n condi ii de urgen la | cea mai apropiat unitate de nivel superior n | urm toarele condi ii: | - pacienta stabil hemodinamic | - acces venos dublu | - asisten medical pe timpul transferului

6.1 Conduita n cazul formelor u oare de DPPNI 6.1.1 Conduita expectativ

Standard | Medicul trebuie s stabileasc diagnosticul formei | clinice a DPPNI conform criteriilor clinice (vezi | cap. Evaluare i diagnostic). | Medicul trebuie s evalueze statusul matern i fetal | prin investiga ii paraclinice (vezi cap. Evaluare i | diagnostic). E

Standard

Standard

| Medicul trebuie s spitalizeze gravida pentru o B | conduit expectativ dup evaluarea statusului | hemodinamic i al coagulogramei materne, ca i a | statusului fetal. Argumentare Nu exist un consens n ceea ce prive te durata | III spitaliz rii n aceste situa ii. Pacienta poate r mne|

internat pn la dispari ia snger rii dac testele | hematologice materne i cele de monitorizare fetal | sunt normale. (4) |

6.2 Conduita n cazul formelor moderate i severe de DPPNI 6.2.1 Conduita medical de urgen
Standard | Medicul trebuie s indice imediat asigurarea unui E | acces venos dublu. (1) Argumentare Medicul trebuie s debuteze tratamentul concomitent | cu evaluarea statusului hemodinamic matern i a | statusului fetal (vezi cap. 5). | Standard | Medicul trebuie s indice asigurarea urgent a unei | bune oxigen ri fetale in utero prin: | - pozi ionarea parturientei n decubit lateral stng | - oxigenoterapie | - reechilibrare volemic matern E

Standard

| n cazul hipovolemiei severe, n prezen a sau absen a E | ocului hemoragic, medicul trebuie s indice | administrarea de: | - oxigen | - solu ii cristaloide pentru corec ia hipovolemiei | i men inerea debitului urinar > 30 ml/or | - mas eritrocitar n caz de hemoragie persistent | sau anemie sever (hematocrit < 30%) | - mas trombocitar la o trombocitopenie < 50 000/mmc | - plasm proasp t congelat sau crioprecipitat | la fibrinogenemie </= 100 mg/dl sau la timp de | protrombin i timp de tromboplastin par ial | activat prelungite peste 1,5 x valoarea normal | (2, 3, 4, 5)

Standard

| Medicul trebuie s nu indice administrarea de B | Heparinum n CID datorat DPPNI. Argumentare Nu exist trialuri clinice controlate care s indice | III beneficiile utiliz rii de Heparinum n tratamentul CID| asociat DPPNI. De asemenea, exist o eviden | restrns n ceea ce prive te mbun t irea | disfunc iei de organ prin utilizarea de Heparinum. | n plus, trebuie avut n vedere poten iala agravare | a snger rii i efectul terapeutic redus al | Heparinum-ului datorat nivelelor sc zute de | antitrombin III. (6, 7) | Recomandare | Se recomand medicului s practice ruptura artificial | de membrane pentru sc derea presiunii intrauterine i | a pasajului tromboplastinei tisulare n circula ia | matern . E

6.2.2 Conduita obstetrical - na terea

Standard | n DPPNI moderat sau sever medicul trebuie s A | asigure finalizarea rapid a sarcinii Argumentare n cazul tonusului uterin de peste 25 mm Hg, avnd n | Ia vedere sc derea oxigen rii fetale, finalizarea rapid | a sarcinii este considerat tratamentul optim. (8) | > Standard | Medicul trebuie s indice calea de na tere i momentul A | na terii n func ie de urm torii parametri: | - viabilitatea fetal | - vrsta gesta ional | - statusul matern (hipotensiune, CID, hemoragie)

| - dilatarea orificiului uterin | - paritate Argumentare n cazul unui f t viabil alegerea c ii de na tere are | Ia scopul de a minimaliza morbiditatea/mortalitatea | materno-fetal . (8) | Standard | n cazul unui f t viabil medicul trebuie s practice | opera ia cezarian n urm toarele situa ii: | - traseu cardiotocografic de alarm | - hemoragie matern important (cu alterarea | statusului hemodinamic matern) | - CID | - alte indica ii obstetricale (2, 3) | Medicul poate opta pentru opera ia cezarian | cazul fe ilor prematuri. i n E E

> Op iune Standard

| n cazul mor ii fetale in utero, medicul va practica | opera ia cezarian n prezen a urm toarelor indica ii | materne: | - hemoragie sever necontrolabil prin tratament | adecvat (transfuzie) | - CID moderat sau sever | - uter cicatricial cu iminen de ruptur uterin | - refuzul matern de a accepta administrarea | preparatelor de snge | - risc crescut hemoragic prin travaliu prelungit i | expulzie a f tului pe cale vaginal , comparativ cu | opera ia cezarian

Standard

| Concomitent cu practicarea opera iei cezariene medicul E | trebuie s indice corectarea tulbur rilor de | coagulare. (8) Argumentare Corectarea tulbur rilor de coagulare vizeaz : (8) | - men inerea fibrinogenului la o valoare de | 150 - 200 mg/dl | - men inerea hematocritului >/= 30% | - men inerea num rului de trombocite >/= 50000/mmc | Standard | n cazul opera iei cezariene, medicul trebuie s o E | practice sub anestezie general . Argumentare Anestezia general permite un abord chirurgical rapid | concomitent cu corectarea parametrilor hematologici. | Op iune | n cazul formelor severe de DPPNI, imposibilitatea | asigur rii hemostazei intraoperatorii poate impune | medicului manevre chirurgicale adi ionale (vezi | ghidul "Hemoragiile severe n Periodul III i IV"): | - ligatura arterelor uterine | - ligatura arterelor iliace interne | sau | - histerectomia de necesitate | n prezen a apoplexiei utero-placentare, medicul | trebuie s individualizeze decizia de histerectomie | total . E

Standard

Recomandare | Se recomand medicului s ia n considerare | finalizarea na terii pe cale vaginal n condi ii | obstetricale favorabile, n absen a suferin ei fetale | sau n cazul mor ii fetale in utero. Standard

| La paciente Rh negativ f r izoimunizare n sistem Rh, E | medicul trebuie s indice administrarea de | imunoglobulina anti-D. (7)

6.3 Conduita n cazul unei sarcini cu antecedente de DPPNI

Recomandare | La pacientele cu DPPNI n antecedente se recomand | medicului a avea n vedere: | - riscul de recuren la sarcina actual | - identificarea altor factori de risc pentru DPPNI | - hipertensiune arterial | - traumatism matern | - fumat, multiparitate | - fibrom uterin retroplacentar | - trombofilie ereditar sau dobndit | - consum de droguri (9) Recomandare | n cazul maternit ilor f r linie de gard ATI, n | condi iile prezent rii pentru na tere a unei paciente | cu factori de risc pentru DPPNI, se recomand | medicului s indice transferul acesteia la cea mai | apropiat unitate de nivel superior. E

Recomandare | n cazul pacientelor cu antecedente de DPPNI se A | recomand medicului ca la sarcina actual s aleag | calea de na tere n func ie de particularit ile | obstetricale ale fiec rui caz. Argumentare La pacientele cu DPPNI n antecedente exist un risc | Ia crescut de ntrziere de cre tere intrauterin , | Ib na tere prematur i de preeclampsie la o sarcin | ulterioar . (8, 9) |

7 URM RIRE I MONITORIZARE

Standard | Medicul OG i de medicul ATI trebuie s indice ca la | pacienta aflat n postpartum-ul imediat s fie | urm rite urm toarele aspecte: | - globul de siguran uterin | - sngerarea vaginal | - statusul hemodinamic matern | - coagulograma n dinamic | - parametri biologici utili n aprecierea disfunc iei | de organ | n cazul maternit ilor f r linie de gard ATI, n | condi iile unei suspiciuni de DPPNI ap rute pe | parcursul monitoriz rii unui travaliu normal, medicul | trebuie s indice transferul de urgen al pacientei | n cea mai apropiat unitate de nivel superior. E E

Standard

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Recomandare | Se recomand ca fiecare unitate medical care | efectueaz managementul unei dezlipiri de placent | normal inserat s redacteze protocoale proprii bazate | pe prezentele standarde. Standard Standard | Medicul trebuie s considere DPPNI o urgen | obstetrical . | n cazul maternit ilor f r linie de gard ATI, n E | condi iile prezent rii pentru na tere a unei paciente | cu factori de risc pentru DPPNI, medicul care asigur | transferul acesteia la cea mai apropiat unitate de | nivel superior trebuie s consemneze n scris motivul | transferului. | Medicul trebuie s anun e eful de sec ie sau al | g rzii, al i medici OG disponibili, medicul | neonatolog, medicul ATI, i echipa format va decide | planul terapeutic, metodele de reanimare, momentul i | calea de na tere. | n cazul maternit ilor f r linie de gard ATI, n E E E E

Standard

Standard

| condi iile unei suspiciuni de DPPNI ap rute pe | parcursul monitoriz rii unui travaliu normal, medicul | care asigur transferul de urgen al pacientei n | cea mai apropiat unitate de nivel superior, trebuie | s consemneze n scris motivul transferului n foaia | de observa ie a pacientei.

9 BIBLIOGRAFIE Introducere 1. Ananth, CV, Oyelese, Y, Yeo, L, et al. Placental abruption in the United States, 1979 through 2001: temporal trends and potential determinants. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:191. 2. Sher G. A rational basis for the management of abruption placentae. J Reprod Med 1978; 21:123. 3. Clark, SL. Placentae Previa and Abruptio Placentae. In: Maternal Fetal Medicine, 4th ed, Creasy, RK, Resnik, R, (Eds), WB Saunders Company, Philadelphia, Pennsylvania 1999. p. 624. Evaluare i diagnostic 1. Neilson JP. Interventions for treating placental abruption (Cochrane Rewiew). The Cochrane Library 2006, Issue 3 2. Nyberg, DA, Cyr, DR, Mack, LA, et al. Sonographic spectrum of placental abruption. AJR Am J Roentgenol 1987; 148:161. 3. Ananth, CV, Savitz, DA, Williams, MA. Placental abruption and its association with hypertension and prolonged rupture of membranes: a methodologic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 1996; 88:309. Conduit 1. Chamberlain G, Steer P. ABC of labour care. Obstetric emergencies. BMJ 1999; 318:1342-5. 2. Sher, G. A rational basis for the management of abruptio placentae. J reprod Med 1978; 21:123. 3. Hurd, WW, Miodovnik, M, Hertzberg, V, Lavin, JP. Selective management of abruptio placentae: a prospective study. Obstet Gynecol 1983; 61:467. 4. Sholl, JS. Abruptio placentae: clinical management in nonacute cases. Am J Obstet Gynecol 1987; 156:40. 5. Feinstein, DI. Diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation: The role of Heparin therapy. Blood 1982; 60:284. 6. Feinstein, DI. Treatment of disseminated intravascular coagulation. Semin Thromb Hemost 1988; 14:351. 7. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Use of Anti-D Immunoglobulin for Rh Prophylaxis. Guideline No. 22. London: RCOG; 2002. 8. Neilson JP. Interventions for treating placental abruption (Cochrane Rewiew). The Cochrane Library 2006, Issue 3. 9. Rasmussen, S, Irgens, LM, Albrechtsen, S, Dalaker, K. Women with a history of placental abruption: when in a subsequent pregnancy should special surveillance for a recurrent placental abruption be initiated?. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80:708.

Monitorizare i urm rire 1. Neilson JP. Interventions for treating placental abruption (Cochrane Rewiew). The Cochrane Library 2006, Issue 3. ANEXE 7.1. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor 7.1. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea t riei aplicate gradelor de recomandare
______________________________________________________________________________ | Standard | Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie | | | urmate n cvasitotalitatea cazurilor, excep iile fiind rare i | | | greu de justificat. | |_____________|________________________________________________________________| | Recomandare | Recomand rile prezint un grad sc zut de flexibilitate, nu au | | | for a standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest | | | lucru trebuie justificat ra ional, logic i documentat. | |_____________|________________________________________________________________| | Op iune | Op iunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei | | | conduite, indicnd faptul c mai multe tipuri de interven ii | | | sunt posibile i c diferi i medici pot lua decizii diferite. | | | Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit | | | justificare. | |_____________|________________________________________________________________|

Tabel 2. Clasificarea puterii tiin ifice a gradelor de recomandare

______________________________________________________________________________ | Grad A | Necesit cel pu in un studiu randomizat i controlat ca parte a| | | unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei | | | recomand ri (nivele de dovezi Ia sau Ib). | |_____________|________________________________________________________________| | Grad B | Necesit existen a unor studii clinice bine controlate, dar nu | | | randomizate, publicate pe tema acestei recomand ri (nivele de | | | dovezi IIa, IIb sau III). | |_____________|________________________________________________________________| | Grad C | Necesit dovezi ob inute din rapoarte sau opinii ale unor | | | comitete de exper i sau din experien a clinic a unor exper i | | | recunoscu i ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV). | | | Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile | | | direct acestei recomand ri. | |_____________|________________________________________________________________| | Grad E | Recomand ri de bun practic bazate pe experien a clinic a | | | grupului tehnic de elaborare a acestui ghid. |

|_____________|________________________________________________________________|

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

______________________________________________________________________________ | Nivel Ia | Dovezi ob inute din meta-analiza unor studii randomizate i | | | controlate. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel Ib | Dovezi ob inute din cel pu in un studiu randomizat i | | | controlat, bine conceput. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel IIa | Dovezi ob inute din cel pu in un studiu clinic controlat, f r |

| | randomizare, bine conceput. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel IIb | Dovezi ob inute din cel pu in un studiu quasi-experimental bine| | | conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de | | | cercetare. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel III | Dovezi ob inute de la studii descriptive, bine concepute. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel IV | Dovezi ob inute de la comitete de exper i sau experien | | | clinic a unor exper i recunoscu i ca autoritate n domeniu. | |_____________|________________________________________________________________|

ANEXA 8
______________________________________________________________________________ | Ruptura prematur i precoce de membrane | |______________________________________________________________________________|

Cuprins 1 Introducere 2 Scop 3 Metodologie de elaborare 3.1 Etapele procesului de elaborare 3.2 Principii 3.3 Data reviziei 4 Structur 5 Evaluare i diagnostic 5.1 Anamneza 5.2 Diagnosticul clinic 5.3 Diagnosticul paraclinic 5.4 Diagnosticul complica iilor RPmM i RPcM 5.4.1 Diagnosticul corioamniotitei 5.4.1.1 Diagnosticul clinic de corioamniotit 5.4.1.2 Diagnosticul paraclinic al corioamniotitei 6 Conduit 6.1 RPcM 6.1.1 Etapizarea conduitei n cazul gravidelor internate cu RPcM 6.1.1.1 Evaluarea materno-fetal 6.1.1.2 Profilaxia cu antibiotice 6.1.1.3 Finalizarea sarcinii 6.2 RPmM 6.2.1 Etapizarea conduitei n cazul gravidelor internate cu RPmM 6.2.2 RPmM ntre 26 - 31 s pt mni de amenoree 6.2.2.1 Evaluarea materno-fetal 6.2.2.2 Monitorizarea materno-fetal 6.2.2.3 Profilaxia cu antibiotice (vezi 6.1.1.2) 6.2.2.4 Corticoterapia 6.2.2.5 Tocoliza 6.2.2.6 Transferul gravidei 6.2.2.7 Finalizarea sarcinii 6.2.3 RPmM ntre 32 - 34 s pt mni de amenoree

6.2.3.1 Evaluarea materno-fetal 6.2.3.2 Monitorizarea matern i fetal (vezi 6.2.1.2) 6.2.3.3 Profilaxia cu antibiotice (vezi 6.1.1.2) 6.2.3.4 Corticoterapia 6.2.3.5 Amniocenteza 6.2.3.6 Tocoliza 6.2.3.7 Transferul gravidei 6.2.3.8 Finalizarea sarcinii 6.2.4 RPmM ntre 34 - 37 s pt mni de amenoree 6.2.4.1 Evaluarea materno-fetal 6.2.4.2 Monitorizarea matern i fetal (vezi 6.2.1.2) 6.2.4.3 Profilaxia cu antibiotice (vezi 6.1.1.2) 6.2.4.4 Corticoterapia 6.2.4.5 Amniocenteza 6.2.4.6 Tocoliza (vezi 6.2.1.5) 6.2.4.7 Transferul gravidei 6.2.4.8 Finalizarea sarcinii 6.3 Conduita n cazul corioamniotitei 6.3.1 Obiectivele conduitei n cazul corioamniotitei 6.3.1.1 Conduit medical 6.3.1.2 Conduit obstetrical 6.3.1.3 Opera ia cezarian n caz de corioamniotit 7 Urm rire i monitorizare 7.1 Monitorizarea matern antepartum 7.2 Monitorizarea matern postpartum 7.3 Monitorizarea fetal 8 Aspecte administrative 8.1 M suri administrative generale 8.2 M suri administrative n caz de corioamniotit 9 Bibliografie 10 Anexe 8.1. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor 8.2. Scorul Bishop 8.3. Medica ia men ionat n ghid Preciz ri Ghidurile clinice pentru Obstetric i Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii n ngrijirea pacientelor cu afec iuni ginecologice i obstetricale. Ele prezint recomand ri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de c tre medicii obstetricieni/ginecologi i de alte specialit i, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea pacientelor cu afec iuni ginecologice i obstetricale. De i ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu inten ioneaz s nlocuiasc

ra ionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un proces integrativ care trebuie s ia n considerare circumstan ele individuale i op iunea pacientului, precum i resursele, caracterele specifice i limit rile institu iilor de practic medical . Se a teapt ca fiecare practician care aplic recomand rile n scopul diagnostic rii, definirii unui plan terapeutic sau de urm rire, sau al efectu rii unei proceduri clinice particulare s utilizeze propriul ra ionament medical independent n contextul circumstan ial clinic individual, pentru a decide orice ngrijire sau tratament al pacientei n func ie de particularit ile acesteia, op iunile diagnostice i curative disponibile. Institu iile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informa ia con inut n ghid s fie corect , redat cu acurate e i sus inut de dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cuno tin elor medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informa ia con inut n ghid este n totalitate corect i complet . Recomand rile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abord rile terapeutice acceptate n momentul actual. n absen a dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul exper ilor din cadrul specialit ii. Totu i, ele nu reprezint n mod necesar punctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflect n mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre diferen de protocoale, nu sunt gndite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urm ririi unui caz, sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a pacientului. Varia ii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstan elor individuale i op iunii pacientului, precum i resurselor i limit rilor specifice institu iei sau tipului de practic medical . Acolo unde recomand rile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, iar motivele modific rilor trebuie justificate detaliat. Institu iile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacurate e, informa ie perceput eronat, pentru eficacitatea clinic sau succesul oric rui regim terapeutic detaliat n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu i asum responsabilitatea nici pentru informa iile referitoare la produsele farmaceutice men ionate n acest ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate specific prin intermediul surselor independente i s confirme c informa ia con inut n recomand ri, n special dozele medicamentelor, este corect . Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al m rcii sau al produc torului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fa de altele similare care nu sunt men ionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promov rii unui produs.

Opiniile sus inute n aceast publica ie sunt ale autorilor i nu reprezint n mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Popula ie sau ale Agen iei Elve iene pentru Cooperare i Dezvoltare. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu . Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro. Ghidurile clinice pentru obstetric i ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic i financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Popula ie i al Agen iei Elve iene pentru Cooperare i Dezvoltare, n cadrul proiectului RoNeoNat. Grupul de Coordonare a elabor rii ghidurilor Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului S n t ii Publice Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, pre edinte Profesor Dr. Radu Vl d reanu, secretar Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia Profesor Dr. Vlad I. Tica, pre edinte Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia Profesor Dr. Florin Stamatian, pre edinte Casa Na ional de Asigur ri de S n tate Dr. Roxana Radu, reprezentant Pre edinte - Profesor Dr. Florin Stamatian Co-pre edinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar - Profesor Dr. Radu Vl d reanu Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului Coordonator Profesor Dr. Florin Stamatian Scriitor ef de lucr ri Dr. Gheorghe Cruciat Membri ef de lucr ri Dr. Daniel Mure an Dr. Gabriela Caracostea Preparator Dr. Kovacs Tunde Integrator Dr. Alexandru Epure Evaluatori externi Profesor Dr. Decebal Hudi

Profesor Dr. Bela Szabo Profesor Dr. Radu Vl d reanu Abrevieri ATI anestezie terapie intensiv CA corioamniotit f fiol i.m. intramuscular i.v. intravenos Kg kilogram LA lichid amniotic mcg milicentigram mg miligram min minut mil milioane ml mililitru mUI miliunit i interna ionale p.e.v perfuzie endovenoas RCIU retard de cre tere intrauterin RM ruptur de membrane RPcM ruptur precoce de membrane RPmM ruptur prematur de membrane UI unit i interna ionale INTRODUCERE Ruptur prematur de membrane (RPmM) - este definit ca ruperea membranelor la o vrst gesta ional de peste 26 s pt mni de amenoree i sub 37 s pt mni de amenoree complete, cu cel pu in o or nainte de debutul travaliului. Afecteaz 2 - 3% din sarcini. (1, 2, 3) Ruptur precoce de membrane (RPcM) - este definit ca ruperea membranelor la o vrst gesta ional de peste 37 s pt mni complete de amenoree i se produce cu cel pu in o or nainte de debutul travaliului. Afecteaz 4 - 8% din sarcini. (1, 2, 3) Frecven a ambelor forme este ntre 6 - 20% dintre totalul na terilor. (1, 2, 3) RPmM cauzeaz 40% din cazurile de prematuritate i expune pacienta i f tul n special la riscul patologiei infec ioase. (1) Corioamniotita reprezint din punct de vedere clinic procesul infec ios afectnd con inutul intrauterin pe parcursul sarcinii. Sunt utiliza i termenii echivalen i: "infec ie intraamniotic " sau "infec ia lichidului amniotic". Forma clinic afecteaz n jur de 1% din na teri. (8) Inciden a tuturor formelor de corioamniotit este cuprins ntre 13% i 60%, fiind incluse aici toate formele: de la cele subclinice la cele manifeste. (5) CA determin cre terea morbidit ii i mortalit ii materne i fetale. (6) Corioamniotita prezint trei forme: (7)

- CA histologic caracterizat prin prezen a markerilor inflamatori histologici la nivelul membranelor, placentei sau cordonului. Diagnosticul este precizat postpartum. - CA bacteriologic este definit de prezen a germenilor n lichidul amniotic sau la nivelul membranelor, placentei sau cordonului. Diagnosticul se poate preciza intra sau postnatal. - CA clinic se asociaz cu prezen a semnelor i simptomelor precum i a modific rilor biologice caracteristice. SCOP Obiectivul ghidului este de a standardiza diagnosticul i conduita n cazurile cu RPmM i RPcM. Prezentul Ghid clinic pentru conduita n cazurile de RPmM i RPcM, se adreseaz personalului de specialitate obstetric -ginecologie, dar i personalului medical din alte specialit i (medicul pediatru-neonatolog, medicul de anestezieterapie intensiv ) ce se confrunt cu problematica abordat . Prezentul Ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este elaborat pentru satisfacerea urm toarelor deziderate: - cre terea calit ii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale - referirea la o problem cu mare impact pentru starea de s n tate sau pentru un indicator specific - reducerea varia iilor n practica medical (cele care nu sunt necesare) - reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice - aplicarea eviden elor n practica medical , diseminarea unor nout i tiin ifice - integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare) - cre terea ncrederii personalului medical n rezultatul unui act medical - ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni - ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului - ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i de asistente - ghidul permite structurarea documenta iei medicale - ghidul permite oferirea unei baze de informa ie pentru analize i compara ii - armonizarea practicii medicale romne ti cu principiile medicale interna ional acceptate Se prevede ca acest ghid s fie adaptat la nivel local sau regional. METODOLOGIE DE ELABORARE 1.1 Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicit rii Ministerului S n t ii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetric -ginecologie, Fondul ONU pentru Popula ie (UNFPA) a organizat n 8 septembrie 2006 la Casa ONU o ntlnire a institu iilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetric -ginecologie. A fost prezentat contextul general n care se desf oar procesul de redactare a ghidurilor i implicarea diferitelor institu ii. n cadrul ntlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A

fost de asemenea prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru i au fost agreate responsabilit ile pentru fiecare institu ie implicat . A fost aprobat lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetric -ginecologie i pentru fiecare ghid au fost aproba i coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect. n data de 14 octombrie 2006, n cadrul Congresului Societ ii de Obstetric i Ginecologie din Romnia a avut loc o sesiune n cadrul c reia au fost prezentate, discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborare i formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componen a Grupului Tehnic de Elaborare, incluznd un scriitor i o echip de redactare, precum i un num r de exper i externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea i integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declara ii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contracta i i instrui i asupra metodologiei redact rii ghidurilor, dup care au elaborat prima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului. Dup verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat pentru ghiduri i formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimis pentru revizia extern la exper ii selecta i. Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat dup caz comentariile i propunerile de modificare f cute de recenzorii externi i au redactat versiunea 3 a ghidului. Pe parcursul ghidului prin termenul de medic(ul) se va n elege medicul de specialitate Obstetric -Ginecologie, c ruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enun at n clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilit ii actului medical. Aceast versiune a fost prezentat i supus discu iei detaliate punct cu punct n cadrul unei ntlniri de Consens care a avut loc la Mamaia, n perioada 11 - 13 mai 2007, cu sprijinul Agen iei pentru Cooperare i Dezvoltare a Guvernului Elve ian (SDC) i a Fondului ONU pentru Popula ie (UNFPA). Participan ii la ntlnirea de Consens sunt prezenta i n anexa 1. Ghidurile au fost dezb tute punct cu punct i au fost agreate prin consens din punct de vedere al con inutului tehnic, grad rii recomand rilor i formul rii. Evaluarea final a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree elaborat de Organiza ia Mondial a S n t ii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de c tre Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului S n t ii Publice, Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia i Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul S n t ii Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia n data de 7 august 2007. 1.2 Principii

Ghidul clinic pentru "Ruptura prematur i precoce de membrane" a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elabor rii ghidurilor i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiin ifice, iar pentru fiecare afirma ie a fost furnizat o explica ie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiin ific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirma ie a fost precizat al turat t ria afirma iei (Standard, Recomandare sau Op iune) conform defini iilor din anexa 2. 1.3 Data reviziei Acest ghid clinic pentru obstetric i ginecologie va fi revizuit n 2009 sau n momentul n care apar dovezi tiin ifice noi care modific recomand rile f cute. STRUCTUR Ghidul clinic pentru obstetric i ginecologie este structurat n 4 capitole specifice temei abordate: - Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic - Conduit (preven ie i tratament) - Urm rire i monitorizare - Aspecte administrative EVALUARE I DIAGNOSTIC
Standard | Medicul trebuie s precizeze diagnosticul de RM pe | baza: (1, 2, 3, 4) | - anamnezei | - examenului clinic | - pH vaginal B

Op iune

| Medicul poate s precizeze diagnosticul de RM pe baza E | examin rilor paraclinice i de laborator.

1.4 Anamneza
Standard | Medicul trebuie s aib n vedere diagnosticul de RM A | la o gravid care acuz eliminare pe cale vaginal de | lichid. Argumentare Diagnosticul de certitudine este precizat anamnestic | Ib n 90% din cazurile de RM. (5, 6) | Standard | Medicul trebuie s suspecteze i s evalueze drept | gravide cu risc pentru RPmM i RPcM pacientele care | prezint urm toarele date anamnestice: (16) | - sarcin multipl | - polihidramnios | - incompeten cervico-istmic | - infec ii vaginale | - orice sngerare pe cale vaginal n cursul sarcinii | actuale | - placenta praevia cu/f r sngerare | - cerclaj cervical | - amniocentez | - antecedente de RPM la sarcini anterioare | - multiparitate C

| - fibromatoz uterin | - malforma ii uterine: | - uter dublu | - uter septat | - uter didelf > Standard | Medicul trebuie s i creasc suspiciunea de RPmM i E | RPcM n fa a asocierii mai multor factori. > Standard | Medicul trebuie s aib n vedere ca RPmM i RPcM B | poate ap rea i n absen a oric rui factor de risc | men ionat. > Argumentare Studiile au ar tat c n aproximativ jum tate din | IIb cazuri nu se poate decela un factor favorizant al RPmM| i RPcM. (12) |

1.5 Diagnosticul clinic

Standard | Medicul trebuie s utilizeze la consultul obstetrical, B | specul sau valve sterile. (5, 6) Argumentare Utilizarea unui specul sau valve sterile este necesar | IIa pentru a se evita contaminarea microbian care este | implicat n scurtarea intervalului dintre momentul RM| i declan area na terii. (5, 6) | Recomandare | Se recomand medicului s nu efectueze tu eul vaginal B | pentru stabilirea diagnosticului de RM. Argumentare Efectuarea tu eului vaginal la gravidele cu RM, | IIb scurteaz n mod semnificativ intervalul dintre | ruperea membranelor i na tere. Studiile arat c | efectuarea tu eului vaginal nu aduce elemente | suplimentare de diagnostic cu excep ia situa iilor n | care este vorba de alt prezenta ie dect cea | cefalic . (7) | Standard | Medicul trebuie s vizualizeze la examenul cu valve B | scurgerea de LA opalescent sau meconial pentru | diagnosticul clinic. Argumentare Diagnosticul clinic care const n vizualizarea LA | IIa clar sau modificat duce la punerea diagnosticului n | 90% din cazuri. (13) | > Standard | Medicul trebuie s efectueze urm toarele manevre n B | cazul n care pierderea de lichid nu se produce | spontan: | - ap sarea transabdominal pe fundul uterin | - s solicite pacientei s efectueze manevra Valsalva > Argumentare Pierderea de lichid nu este evident ntotdeauna la | IIb examinarea clinic . Manevrele amintite produc | cre terea presiunii intraabdominale i faciliteaz | exteriorizarea lichidului amniotic n cazurile cu RM. | (13) | Standard | Medicul trebuie s stabileasc prin examenul cu valve B | dac exist prolabarea cordonului ombilical. Argumentare Prolabarea cordonului ombilical impune extragerea | IIa f tului viu prin opera ie cezarian , interven ia | avnd caracter de urgen . (14) | Recomandare | Se recomand medicului, n cazurile de dubiu asupra | RM, s indice aplicarea unui tor on vulvar steril, | acesta fiind schimbat periodic pentru a se observa | mbibarea cu LA. 1.6 Diagnosticul paraclinic Op iune | Medicul poate s efectueze examinarea ecografic | obstetrical transabdominal n cazurile cu suspiciune | de RM. B E

Argumentare Examinarea ultrasonografic obstetrical | IIb transabdominal este o metod care orienteaz | diagnosticul de RM prin vizualizarea oligoamniosului. | (15) | > Standard | n cazul efectu rii examin rii ecografice obstetricale B | transabdominale medicul trebuie s precizeze | urm toarele date: | - cantitatea de LA prin realizarea indexului amniotic | - stabilirea vrstei gesta ionale | - stabilirea dezvolt rii fetale (biometria fetal ) | - evolutivitatea sarcinii | - stabilirea prezenta iei | - localizarea placentei | - anomalii fetale, anexiale sau uterine > Argumentare Examenul ecografic obstetrical transabdominal nu | IIb diferen iaz un oligoamnios preexistent de o RM, dar | reducerea indexului lichidului amniotic n prezen a | rinichilor fetali normali i absen a RCIU impune | diagnosticul de RM. De asemenea, se va avea n vedere | c o cantitate normal de lichid amniotic nu exclude | diagnosticul de RM. (3) | Recomandare | Se recomand medicului s verifice pH-ul vaginal | pentru diagnosticul RM. Op iune E

| Medicul poate indica efectuarea testului la Nitrazine A | pentru diagnosticul RM. Argumentare Determinarea pH-ului vaginal cu testul la Nitrazine | IIb are o senzitivitate de 90% i 17% rat fals pozitiv . | (8) | Op iune | Medicul poate indica determinarea fibronectinei i a A | factorului de cre tere insuline-like care leag | proteina-1. Argumentare Senzivitatea celor dou metode este ridicat : 94% | Ib pentru fibronectina fetal i respectiv 97% pentru | factorul de cre tere insuline-like care leag | proteina-1. (10, 11) | Recomandare | Se recomand medicului s indice efectuarea de culturi B | din secre iile cervico-vaginale i n special pentru | depistarea Streptococului de grup B. Argumentare Prezen a streptococului de grup B poate induce o | IIa patologie fetal infec ioas sever i impune conduit | specific . Nu s-a dovedit n mod concludent beneficiul| efectu rii culturilor cervicale: acestea au doar 53% | valoare predictiv i 25% rat fals pozitiv . (9) |

1.7 Diagnosticul complica iilor RPmM i RPcM

Standard | Medicul trebuie s diagnosticheze prin mijloace E | clinice i paraclinice specifice complica iile cele | mai frecvente ale RPmM i RPcM. | - Fetale: | - procciden sau prolabare de cordon ombilical | - moarte fetal in utero | - infec iile fetale | - Materne: | - corioamniotita | - dezlipirea prematur de placent normal inserat Argumentare RPmM i RPcM se nso e te de un grad crescut al complica iilor materne sau fetale: (17 - 22) | - na tere n primele 7 zile dup RPmM cu prematuritate| n 50% - 75% din cazuri | - tulbur ri respiratorii ale nou-n scutului n 35% | din cazuri | - patologia cordonului ombilical (procciden sau |

prolabare) n 32% - 76% din cazuri | - corioamniotit n 13% - 76% din cazuri | - DPPNI n 4% - 12% din cazuri | - moarte fetal antepartum n 1 - 2% din cazuri | Aceasta implic depistarea activ i respectiv | tratamentul prompt conform protocoalelor adecvate fiec rei afec iuni. |

1.7.1 Diagnosticul corioamniotitei

Standard | Medicul trebuie s aib n vedere posibilitatea B | apari iei corioamniotitei la toate cazurile cu | RPmM i RpcM i s adopte o atitudine activ de | depistare a acesteia. Argumentare CA reprezint o complica ie frecvent a RPmM i RPcM, | IIb dar formele grave sunt rare. (13) |

1.7.1.1 Diagnosticul clinic de corioamniotit

Standard | Medicul trebuie s suspecteze apari ia corioamniotitei C | la orice gravid cu RPmM i RpcM care prezint unul | sau mai multe din semnele urm toare: | - febr matern (peste 37,8 C) prezent la dou | examin ri succesive la interval de 4 - 6 ore | - tahicardie matern | - scurgeri vaginale modificate | - leucocitoz matern | - tahicardie fetal Argumentare Prezen a semnelor amintite i a leucocitozei materne | IV sunt sugestive pentru apari ia corioamniotitei la o | gravid cu RPmM i RpcM. (23) | Standard | Medicul trebuie s stabileasc diagnosticul de C | corioamniotit dac la semnele men ionate anterior se | asociaz scurgeri vaginale purulent-fetide. Argumentare Asocierea semnelor de suspiciune cu sensibilitatea | IV uterin crescut i scurgerile vaginale | purulent-fetide sunt nalt sugestive pentru prezen a | CA, dar tablou clinic complet este prezent doar n | 12,5% din cazuri. (23) |

1.7.1.2 Diagnosticul paraclinic al corioamniotitei

Standard | Medicul trebuie s indice recoltarea urm toarelor B | probe biologice pentru sus inerea diagnosticului | clinic de corioamniotit : | - hemoleucograma | - examinarea microscopic a frotiurilor colorate | Gram, din lichidul amniotic necentrifugat | - culturi din lichidul amniotic (19, 20) Argumentare Valoarea analizelor necesare n diagnosticul CA este | IIa urm toarea: | - Leucocitoza peste 15000/mm^3 semnaleaz riscul CA | histologice (OR = 14,2; p < 0,05, sensibilitate | 65%) i riscul de na tere n perioada imediat | urm toare. (24) | - Culturile din LA demonstreaz germenii implica i | n producerea infec iei i sensibilitatea lor la | antibiotice. Cel mai frecvent sunt reg si i | urm torii germeni: Streptococul de grup B, | Eserichia colli, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas | vaginalis i Chlamydia trachomatis. (26, 27, 28) | - Examinarea microscopic a frotiurilor colorate Gram | permite o orientare ini ial privind tipul de | germeni implica i. Aceasta este necesar pentru | instituirea ct mai rapid a unui tratament |

antibiotic etiologic. (19, 20)

| B | IIa

Recomandare | Se recomand medicului s indice determinarea | proteinei C reactive pentru sus inerea diagnosticului | clinic de corioamniotit . Argumentare Proteina C reactiv este considerat patologic n cursul sarcinii ntre 7 - 20 mg/l. O valoare peste | 7 mg/l se asociaz cu un risc crescut de CA | (OR = 8,4; p < 0,05; sensibilitate: 81%) (24, 25) i | pentru na tere prematur . |

CONDUIT
Recomandare | Se recomand medicului s ac ioneze pentru prevenirea E | RPmM i RPcM n situa iile n care exist factori de | risc. Argumentare Exist situa ii n care medicul poate ac iona n | scopul prevenirii RPmM i RPcM, n mod particular n | func ie de patologia care poate duce la RPmM i RPcM. | > Standard | La gravidele cu membrane intacte, sub 34 SA, n B | prezen a contractilit ii uterine medicul trebuie s | indice administrarea de tocolitice. > Argumentare Administrarea de tocolitice la gravidele care prezint | IIa contractilitate uterin previne modific rile | segmentului uterin i respectiv dilatarea colului | uterin. Prin aceste ac iuni au rol i n prevenirea | RPmM i RPcM. (23) | > Standard | Medicul trebuie s trateze infec iile vaginale conform B | antibiogramei. > Argumentare Infec iile vulvo-vaginale contribuie n colaborare cu | III ceilal i factori etiopatogenetici la producerea RPmM | i RPcM. Dintre infec iile vulvo-vaginale cea cu | anaerobi (vaginozele bacteriene) pare s de in un | rol demonstrabil n etiopatogenia RPmM i RPcM, de | aceea tratamentul lor poate constitui un mijloc de | prevenire a RPmM i RPcM. (24, 25) | > Recomandare | Se recomand medicului efectuarea cerclajului uterin | n incompeten a cervico-istmic , n condi iile | asan rii florei patogene vaginale. > Argumentare Cerclajul uterin poate avea un caracter profilactic | IV sau curativ ("la cald"). Rolul s u n prevenirea RPmM | i RPcM i a na terii premature este neclar. Se | consider c previne colonizarea microbian a polului | ovular inferior. Se recomand asocierea antibioticelor| i a tocoliticelor. (26, 27) | Standard | n cazul RM confirmate, medicul trebuie s ac ioneze | n func ie de urm torii parametri: | - vrsta gesta ional | - examinarea ecografic actual | - prezen a sau nu a corioamniotitei | - prezen a sau nu a travaliului | - starea f tului E C

1.8 RPcM
Standard | Medicul trebuie s recomande internarea pacientelor cu E | RPcM.

1.8.1 Etapizarea conduitei n cazul gravidelor internate cu RPcM

Standard | Medicul trebuie s urmeze urm torul protocol. E

1.8.1.1 Evaluarea materno-fetal

Standard | Medicul trebuie s evalueze gravida i f tul (vezi | capitolul Evaluare i diagnostic). E

1.8.1.2 Profilaxia cu antibiotice

Standard | Medicul trebuie s indice administrarea profilactic A | de antibiotice la 12 ore de la RPcM. (3) Argumentare Utilizarea antibioticelor dup RPcM este asociat cu | Ia sc derea semnificativ a corioamniotitei (RR 0,57; | 95% CI 0,37 - 0,86). (3) | > Recomandare | Se recomand medicului s administreze profilactic A | urm toarele preparate: | - Ampicillinum 2 grame im sau iv la 12 ore (vezi | Ghidul "Profilaxia antibiotic n | obstetric -ginecologie") | sau | - Erythromycinum 250 mg im sau iv la 6 ore (12, 13, | 21) > Argumentare Utilizarea antibioticelor dup RPcM este asociat cu | Ia sc derea semnificativ a corioamniotitei (RR 0,57; | 95% CI 0,37 - 0,86), sc derea semnificativ a | infec iilor neo-natale i a anomaliilor cerebrale | ale nou-n scu ilor. (3) |

1.8.1.3 Finalizarea sarcinii

Recomandare | Se recomand medicului s finalizeze sarcina imediat | dup internare i stabilirea diagnosticului. > Standard | Medicul trebuie s finalizeze sarcina n RPcM: | - prin opera ie cezarian n urm toarele cazuri: | - e ecul declan rii farmacologice a travaliului | - prezenta ie pelvian | - uter cicatricial | - status fetal incert (suferin fetal ) | - de urgen n caz de prolabare de cordon Recomandare | Se recomand medicului s efectueze inducerea | farmacologic a travaliului utiliznd Oxytocinum. E E

1.9 RPmM 1.9.1 Etapizarea conduitei n cazul gravidelor internate cu RPmM

Standard | Medicul trebuie s urmeze urm torul protocol. E

1.9.2 RPmM ntre 26 - 31 s pt mni de amenoree 1.9.2.1 Evaluarea materno-fetal

Standard | Medicul trebuie s evalueze gravida i f tul (vezi | capitolul Evaluare i diagnostic). E

1.9.2.2 Monitorizarea materno-fetal

Standard

| Medicul trebuie s indice monitorizarea materno-fetal E | (vezi capitolul Monitorizare i urm rire). Argumentare Se impune depistarea precoce a semnelor de | corioamniotit sau de suferin fetal . |

1.9.2.3 Profilaxia cu antibiotice (vezi 6.1.1.2) 1.9.2.4 Corticoterapia

Standard | ntre 26 i 31 SA, medicul trebuie s indice A | administrarea de corticosteroizi conform protocoalelor | actuale. (11) (vezi Ghidul "Na terea prematur ") Argumentare Administrarea de corticosteroizi este urmat de | Ia sc derea riscului sindroamelor respiratorii, | hemoragiilor cerebrale i a enterocolitei necrotice | a nou-n scutului. De asemenea, s-a constatat c | administrarea de corticosteroizi nu este urmat de | cre terea infec iilor materne sau fetale. (10) | Standard | Medicul trebuie s indice administrarea unei singure A | cure de corticosteroizi dup cum urmeaz : | - Betamethasonum 2 doze a 12 mg im, la 24 ore interval | sau | - Dexamethasonum 4 doze a 6 mg im, la 12 ore interval Argumentare Administrarea antenatal de corticoizi reduce riscul | Ia tulbur rilor respiratorii ale nou-n scutului, | hemoragiile intraventriculare i enterocolita | necrotic neonatal . (11) | Repetarea curelor nu este benefic i poate avea | riscuri fetale neurologice. |

1.9.2.5 Tocoliza
Standard | Medicul trebuie s nu indice administrarea de | preparate tocolitice n lipsa activit ii contractile | a uterului. Argumentare Administrarea de tocolitice la paciente f r activitate contractil nu prelunge te durata sarcinii.| (4, 5, 6) | Standard A | Ib

| Medicul trebuie s indice administrarea de preparate B | tocolitice conform protocoalelor n situa ia n care | apar contrac ii uterine. (vezi Ghidul "Na terea | prematur ") Argumentare Administrarea de tocolitice la pacientele cu RPmM i | IIa contractilitate uterin este justificat pentru a | permite instalarea efectului corticosteroizilor. | Administrarea izolat a tocoliticelor nu a fost urmat | de cre terea semnificativ a intervalului pn la | na tere sau de mbun t ire a morbidit ii i | mortalit ii neo-natale. (7, 8, 9) | Standard | Medicul trebuie s recomande ntreruperea A | tratamentului tocolitic la 24 de ore dup | administrarea ultimei doze de corticosteroizi n cazul | n care nu exist contractilitate uterin . Argumentare Administrarea tocoliticelor n absen a | Ib contractilit ii uterine nu i-a dovedit valoarea n | ameliorarea morbidit ii i mortalit ii neo-natale. | (4, 5, 6) | Se consider necesar un interval de 24 de ore pentru | ac iunea de maturare pulmonar fetal a | corticosteroizilor. Ob inerea acestui interval se va | realiza prin administrarea de preparate tocolitice. | Continuarea tocolizei dup cele 24 de ore se va face | strict legat de prezen a contractilit ii uterine. |

Standard

| Medicul trebuie s recomande ntreruperea | administr rii de preparate tocolitice n caz instalare | a: | - corioamniotitei | - status fetal incert (suferin ei fetale)

1.9.2.6 Transferul gravidei

Standard | Medicul trebuie s indice transferul gravidei cu RPmM E | ntr-o maternitate de nivel II sau III. Argumentare Na terea trebuie s se desf oare ntr-o maternitate | de nivel II sau III ce are dotarea cu aparatur i | are personal preg tit s asigure ngrijirea | nou-n scutului prematur. |

1.9.2.7 Finalizarea sarcinii

Standard | Medicul trebuie s induc na terea prematur n caz de E | complica ii materne sau fetale.

> Standard | Medicul trebuie s aleag calea de na tere n func ie E | de: | - condi iile obstetricale | i de | - starea f tului

1.9.3 RPmM ntre 32 - 34 s pt mni de amenoree 1.9.3.1 Evaluarea materno-fetal

Standard | Medicul trebuie s evalueze gravida i f tul (vezi | capitolul Evaluare i diagnostic). E

1.9.3.2 Monitorizarea matern

i fetal (vezi 6.2.1.2)

1.9.3.3 Profilaxia cu antibiotice (vezi 6.1.1.2) 1.9.3.4 Corticoterapia

Standard | ntre 32 i 34 SA medicul trebuie s indice A | administrarea de corticosteroizi conform protocoalelor | actuale (11) (vezi 6.2.1.4).

1.9.3.5 Amniocenteza
Op iune | Medicul poate indica efectuarea amniocentezei. E Argumentare Rolul amniocentezei la pacientele cu RPmM nu este foarte bine stabilit n scopul stabilirii maturit ii | pulmonare fetale i determin rii infec iilor | intraamniotice subclinice prin realizarea de colora ii| Gram. Se prefer administrarea de corticoizi pentru | accelerarea maturiz rii pulmonare. n ceea ce prive te| infec iile intraamniotice subclinice prezen a acestora| nu modific prognosticul fetal. (15, 16, 17, 18) | |

1.9.3.6 Tocoliza
Standard | Medicul trebuie s indice efectuarea tocolizei pn la E | 34 s pt mni de amenoree n caz de apari ie a

| contractilit ii uterine (vezi 6.2.1.5).

1.9.3.7 Transferul gravidei

Standard | Medicul trebuie s indice transferul gravidei cu RPmM E | ntr-o maternitate de nivel II sau III (vezi 6.2.1.6).

1.9.3.8 Finalizarea sarcinii

Standard | Medicul trebuie s finalizeze na terea prematur n | caz de complica ii materne sau fetale (vezi 6.2.1.7). E

1.9.4 RPmM ntre 34 - 37 s pt mni de amenoree 1.9.4.1 Evaluarea materno-fetal

Standard | Medicul trebuie s evalueze gravida i f tul (vezi | capitolul Evaluare i diagnostic). E

1.9.4.2 Monitorizarea matern

i fetal (vezi 6.2.1.2)

1.9.4.3 Profilaxia cu antibiotice (vezi 6.1.1.2) 1.9.4.4 Corticoterapia

Standard | Medicul trebuie s nu indice administrarea de A | corticoizi n scopul matur rii pulmonare fetale. Argumentare Administrarea corticosteroizilor peste 34 SA nu aduce | Ia beneficii materne sau fetale. (22) |

1.9.4.5 Amniocenteza
Standard | Medicul trebuie s nu indice efectuarea amniocentezei B | dup 34 de s pt mni. > Argumentare Amniocenteza poate depista forme subclinice ale CA. | IIa Dar aceste forme ale CA nu sunt urmate de cre terea | morbidit ii materne sau fetale. Se consider n | concluzie c efectuarea amniocentezei nu aduce | elemente utile pentru diagnostic sau terapie. (17, 18)|

1.9.4.6 Tocoliza (vezi 6.2.1.5)

Standard | Medicul trebuie s nu indice administrarea de A | preparate tocolitice. Argumentare Administrarea de tocolitice la gravide peste 34 SA cu | Ib RPmM nu este justificat din punct de vedere medical. | (25) Peste 34 SA maturitatea pulmonar fetal este | atins . Prelungirea sarcinii expune la apari ia CA. |

1.9.4.7 Transferul gravidei

Standard | Medicul trebuie s indice transferul gravidei cu RPmM E | ntr-o maternitate de nivel II sau III (vezi 6.2.1.6).

1.9.4.8 Finalizarea sarcinii

> Standard | Medicul trebuie s aleag calea de na tere n func ie E | de: | - condi iile obstetricale | i de | - starea f tului

1.10 Conduita n cazul corioamniotitei 1.10.1 Obiectivele conduitei n cazul corioamniotitei

Recomandare | Se recomand medicului urm rirea urm toarelor | obiective: | - tentativa de identificare a germenilor patogeni | implica i (vezi capitolul Evaluare i Diagnostic) | - ini ierea unui tratament antibiotic de prim | inten ie, cu spectru larg, bazat pe criterii | statistice de probabilitate | - monitorizare atent matern i fetal (vezi | capitolul Urm rire i Monitorizare) | - finalizarea sarcinii E

1.10.1.1 Conduit medical

Standard | Medicul trebuie s recomande instituirea unui | tratament de prim inten ie cu antibiotic cu spectru | larg, nainte de a avea rezultatele culturilor | bacteriene. E

> Recomandare | Se recomand medicului s indice administrarea | urm toarelor antibiotice n asociere pn la 3 zile | dup retrocedarea simptomelor: | - Ampicillinum, 2 gr i.m. sau i.v. la 6 ore + | Gentamicinum 1,5 mg/kgc, i.v. sau i.m. la 8 ore | + | - Metronidazolum, 500 mg i.v. la 12 ore (sau | Clindamycinum 900 mg iv la 8 ore) Op iune | Medicul poate utiliza i alte combina ii de E | antibiotice, de exemplu cefalosporine de genera ia III | n asociere cu metronidazolum, sau alte combina ii. | Medicul trebuie s modifice tratamentul n func ie | de antibiogram i r spunsul la tratament. E

Standard

1.10.1.2 Conduit obstetrical

Recomandare | Se recomand medicului s finalizeze imediat sarcina. E E > Recomandare | Se recomand medicului s indice administrarea de | oxytocinum n travaliu pentru corectarea tulbur rilor | de dinamic uterin . Argumentare Administrarea de ocitocice este necesar deoarece | infec ia intraamniotic se asociaz cu sc derea | contractilit ii uterine. | Recomandare | Se recomand medicului s efectueze opera ia cezarian | pentru: | - CA clinic manifest | - indica ii obstetricale | - status fetal incert (suferin fetal ) Standard | Medicul trebuie s suspecteze existen a unei | tromboflebite pelviene septice n condi iile | persisten ei febrei sub un tratament antibiotic | corect. E

> Standard | Medicul trebuie s indice tratamentul specific | (anticoagulant) n cazul suspiciunii sau certitudinii | unei tromboflebite pelviene septice. 1.10.1.3 Opera ia cezarian n caz de corioamniotit Standard

| Cnd opera ia cezarian se practic dup apari ia C | corioamniotitei, medicul trebuie s indice tratament | antibiotic n scopul prevenirii complica iilor | acesteia. Argumentare Riscul infec iilor severe i al endometritei | IV post-cezarian este mult mai ridicat n aceast | situa ie. (24, 25) | > Standard | Medicul poate opta pentru urm toarele asocieri de C | antibiotice: | - Ampicillinum 2 g iv la 6 ore + Gentamicinum | 1,5 mg/Kgc iv la 8 ore | sau | - Benzylpenicillinum 5 milioane UI iv la 6 ore + | Gentamicinum 1,5 mg/Kgc iv la 8 ore Argumentare SGB poate fi rezistent la monoterapia cu Ampicillinum | IV sau Benzylpenicillinum. (19) | > Op iune | Postoperator medicul poate indica suplimentarea | asocierii precedente de antibiotice cu: (21) | - Clindamycinum 900 mg iv/8 h | sau | - Metronidazolum 500 mg iv/12 h C

>> Standard | Cnd opera ia cezarian se practic dup apari ia | corioamniotitei i gravida are alergie la | beta-lactamine medicul trebuie s indice nlocuirea | beta-lactaminelor cu Clindamycinum (24, 25) sau | Metronidazolum. Recomandare | Se recomand medicului s efectueze histerectomia | dup opera ie cezarian practicat pentru | corioamniotit , doar n situa ii de excep ie i bine | argumentate. Argumentare Corioamniotita evolueaz n marea majoritate a | cazurilor favorabil sub tratament medical. |

URM RIRE I MONITORIZARE 1.11 Monitorizarea matern antepartum

Recomandare | Se recomand medicului, n cazurile de RPmM, s indice E | aplicarea unui tor on vulvar steril, acesta fiind | schimbat periodic pentru a se observa mbibarea cu LA | i caracterul acestuia. Standard | Medicul trebuie s supravegheze apari ia | corioamniotitei indicnd s se efectueze de | 4 ori/24 ore: | - termometrizare | - determinarea pulsului matern | - urm rirea caracterului scurgerilor vaginale | - urm rirea caracterului durerilor abdominale | Medicul trebuie s indice efectuarea n dinamic a | analizelor paraclinice pentru depistarea agrav rii | corioamniotitei (vezi capitolul Evaluare i | diagnostic). E

Standard

1.12 Monitorizarea matern postpartum

Standard

| Medicul trebuie s urm reasc apari ia i evolu ia | semnelor clinice ale infec iei puerperale (vezi | capitolul Evaluare i diagnostic).

1.13 Monitorizarea fetal

Recomandare | Se recomand medicului s efectueze monitorizarea | clinic i paraclinic a f tului (cardiotocografia). Argumentare Prezen a tahicardiei fetale (peste 160 b t i/minut) | IIa reprezint un semn tardiv al infec iei intraamniotice.| Valoarea predictiv a tahicardiei fetale este de | 20 - 40%, cu o rat de rezultate fals pozitive de 3%. | (1, 6, 7) | Op iune | Medicul poate s utilizeze scorul biofizic i B | examinarea Doppler a arterelor ombilicale pentru | supravegherea st rii de bine fetal. (8) Argumentare Valoare predictiv a scorului biofizic pentru apari ia| IIa corioamniotitei este cuprins ntre 25 - 80% cu o rat | de rezultate fals pozitive de 2 - 9%. (9 - 14) | Modific rile examin rii Doppler a arterelor ombilicale| nu sunt specifice pentru patologia infec ioas . (6, | 15) | Examinarea Doppler a arterelor ombilicale poate s | arate cre terea raportului sistol /diastol dar acest | semn nu este caracteristic infec iei intraamniotice. | (24) | B

ASPECTE ADMINISTRATIVE 1.14 M suri administrative generale

Recomandare | Se recomand ca fiecare unitate medical care | efectueaz tratamentul RPmM i RPcM s redacteze | protocoale proprii bazate pe prezentele standarde. Standard | Medicul trebuie s urm reasc i s trateze cazurile | cu RPmM n unit i de obstetric de nivelul II sau | III, care au condi ii de ngrijire a nou-n scutului | prematur. E E

> Standard | Atunci cnd na terea prematur se produce accidental | n unit i cu profil obstetrical de nivelul I sau II | (f r condi ii de ngrijire a nou-n scutului | prematur), medicul trebuie s indice transferul | nou-n scutului prematur i al l uzei ct mai curnd | posibil, spre un centru dotat i specializat n | ngrijirea prematurilor. > Standard | Transferul nou-n scutului prematur i al l uzei | trebuie efectuat cu ambulan e dotate corespunz tor. Standard | Modalitatea de urm rire i tratamentul cazurilor cu | RPmM i RPcM trebuie s fie decis de c tre medicul | curant i avizat de c tre eful de sec ie sau | loc iitorul acestuia. 1.15 M suri administrative n caz de corioamniotit Standard | Medicul trebuie s ndrume cazurile cu corioamniotit | clinic manifest c tre o unitate de obstetric de | nivel III. | Internarea trebuie s asigure izolarea pacientei fa | de cazurile aseptice, n saloane de profil. E E E E

Standard

Standard

| Modalitatea de urm rire i tratamentul cazurilor cu CA E | trebuie s fie decis de c tre medicul curant i | avizat de c tre eful de sec ie sau loc iitorul | acestuia. | Pentru cazurile de RPmM i RPcM cu corioamniotit | medicul trebuie s colaboreze cu medicul ATI i | medicul neonatolog n urm rirea i tratamentul | cazurilor cu CA. E

Standard

BIBLIOGRAFIE Introducere 1. Maxwell GL. Preterm premature rupture of membranes. ObstetGynecol Surv 1993; 48:576-83. 2. Merenstein GB, Weisman LE. Premature rupture of themembranes: neonatal consequences. Semin Perinatol 1996; 20:375-80. 3. Douvas SG, Brewer JMJ, McKay ML, Rhodes PGJ, Kahlstorf JH, Morrison JC. Treatment of preterm rupture of the membranes. 4. Harding JE, Pang J, Knight DB, Liggins GC. Do antenatal corticosteroids help in the setting of preterm rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:131-9. 5. American College of Obstetricians and Gynecologists. Premature rupture of membranes. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. ACOG practice bulletin no. 1. Int J Gynaecol Obstet 1998; 63:75-84. 6. Yost NP, Cox SM. Infection and preterm labor. Clin Obstet Gynecol 2000; 43:759-67. 7. Romero R, Gomez R, Chaiworapongsa T, Conoscenti G, Kim JC, Kim YM. The role of infection in preterm labour and delivery. Paediatr Perinat Epidemiol 2001; 15:41-56. Evaluare i diagnostic 1. Ismail A, Zinaman MJ, Lowensohn RI, Moawad AH. The significance of Creactive protein levels in women withpremature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 1985; 151:541-4. 2. Carlan SJ, O'Brien WF, Parsons MT, Lense JJ. Preterm premature rupture of membranes: a randomised study of home versus hospital management. Obstet Gynecol 1993; 81:61-4. 3. Carroll SG, Papiaoannou S, Nicolaides KH. Assessment of fetalactivity and amniotic fluid volume in the prediction of intrauterine infection in preterm prelabour amniorrhexis. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1427-35. 4. Combs CA, McCune M, Clark R, Fishman A. Aggressive tocolysis does not prolong pregnancy or reduce neonatal morbidity afterpreterm premature rupture of the membranes. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1728-31. 5. Maxwell GL. Preterm premature rupture of membranes. ObstetGynecol Surv 1993; 48:576-83. 6. Merenstein GB, Weisman LE. Premature rupture of the membranes: neonatal consequences. Semin Perinatol 1996; 20:375-80.

7. Lewis DF, Major CA, Towers CV, Asrat T, Harding JA, Garite TJ. Effects of digital vaginal examination on latency period in preterm premature rupture of membranes. Am J ObstetGynecol 1992; 80:630-4. 8. Baptisti A. Chemical test for the determination of ruptured membranes. Am J Obstet Gynecol 1938; 35:688-90. 9. Carroll SG, Papaioannou S, Ntumazah IL, Philpott-Howard J, Nicolaides KH. Lower genital tract swabs in the prediction of intrauterine infection in preterm prelabour rupture of the membranes. BJOG 1996; 103:54-59. 10. Gaucherand P, Guibaud S, Awada A, Rudigoz RC. Comparative study of three amniotic fluid markers in premature of membranes: fetal fibronectin, alphafetoprotein, diaminooxydase. Acta Obstet Gynecol Scand 1995, 74:118-21. 11. Rutanen EM, Pekonen F, Karkkainen T. Measurement of insulinli kegrowth factor binding protein-1 in cervical/vaginal secretions: comparison with the ROMcheck Membrane Immunoassay in the diagnosis of ruptured fetal membranes. Clin Chim Acta 1993; 214:73-81. 12. Meis PJ, Ernest JM, Moore ML. Causes of low birth weight births in public and private patients. Am J Obstet Gynecol 1987; 156:1165-8. 13. American College of Obstetricians and Gynecologists. Premature rupture of membranes. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. ACOG practice bulletin no. 1. Int J Gynaecol Obstet 1998; 63:75-84. 14. Maxwell GL. Preterm premature rupture of membranes. ObstetGynecol Surv 1993; 48:576-83. 15. Davidson KM. Detection of premature rupture of the membranes. Clin Obstet Gynecol 1991; 34:715-22. 16. Savitz DA, Blackmore CA, Thorp JM. Epidemiologic characteristics of preterm delivery: etiologic heterogeneity. Am J Obstet Gynecol 1991; 164:46771. 17. Mercer BM, Arheart KL. Antimicrobial therapy in expectant management of preterm premature rupture of the membranes. Lancet 1995; 346:1271-9. American College of Obstetricians and Gynecologists. Premature rupture of membranes. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. ACOG practice bulletin no. 1. Int J Gynaecol Obstet 1998; 63:75-84. 18. Mercer BM. Preterm premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol 2003; 101:178-93. 19. Smith CV, Greenspoon J, Phelan JP, Platt LD. Clinical utility of the nonstress test in the conservative management of women with preterm spontaneous premature rupture of the membranes. J Reprod Med 1987; 32:1-4. 20. Cox SM, Leveno KJ. Intentional delivery versus expectant management with preterm ruptured membranes at 30-34 weeks' gestation. ObstetGynecol 1995; 86:875-9. 21. Ananth CV, Savitz DA, Williams MA. Placental abruption and its association with hypertension and prolonged rupture of membranes: a methodologic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 1996; 88:309-18. 22. Gonen R, Hannah ME, Milligan JE. Does prolonged preterm prematurerupture of the membranes predispose to abruptio placentae? Obstet Gynecol 1989; 74(3 pt 1):347-50.

23. Romero R, Gomez R, Chaiworapongsa T, Conoscenti G, Kim JC, Kim YM. The role of infection in preterm labour and delivery. Paediatr Perinat Epidemiol 2001; 15:41-56. 24. Yoon BH, Yang SH, Jun JK, Park KH, Kim CJ, Romero R. Maternal blood C-reactive protein, white blood cell count, and temperature in preterm labor: a comparison with amniotic fluid white blood cell count. Obstet Gynecol 1996; 87:231-7. 25. Potkul RK, Moawad AH, Ponto KL. The association of subclinicalinfection with preterm labor: the role of C-reactive protein. Am J Obstet Gynecol 1985; 153:642-5. 26. Goffinet F, Maillard F, Mihoubi N, Kayen G, Papiernik E, Cabrol D, et al. Bacterial vaginosis: prevalence and predictive value of premature delivery and neonatal infection in women with preterm labour and intact membranes. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002 (sous-presse). 27. Krohn MA, Thwin SS, Rabe LK, Brown Z, Hillier SL. Vaginal colonization by Escherichia coli as a risk factor for very low birth weight delivery and other perinatal complications. J Infect Dis 1997; 175:606-10. 28. Krohn MA, Hillier SL, Baker CJ. Maternal peripartum complications associated with vaginal group B streptococci colonization. J Infect Dis 1999; 179:1410-5. 29. Yoon BH, Park CW, Chaiworapongsa T. Intrauterine infection and the development of cerebral palsy. BJOG 2003; 110:Suppl20:124-7. 30. Jacobsson B, Holst RM, Mattsby-Baltzer I, Nikolaitchouk N, Wennerholm UB, Hagberg H. Interleukin-18 in cervical mucus and amniotic fluid: relationship to microbial invasion of the amniotic fluid, intra-amniotic inflammation and preterm delivery. BJOG 2003; 110:598-603. 31. Coultrip LL, Grossman JH. Evaluation of rapid diagnostic tests in the detection of microbial invasion of the amniotic cavity. Am J Obstet Gynecol 1992; 167:1231-42. Conduit 1. Carlan SJ, O'Brien WF, Parsons MT, Lense JJ. Preterm prematurerupture of membranes: a randomised study of home versus hospital management. Obstet Gynecol 1993; 81:61-4. 2. Clinical Protocols in Obstetrics and Gynecology, The Parthenon Publishing Group, 2000, 11-13, 169-171. 3. Kenyon S, Boulvain M, Neilson J. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev 2003; (2):CD001058. 4. How HY, Cook CR, Cook VD, Miles DE, Spinnato JA. Preterm premature rupture of membranes: aggressive tocolysis versus expectant management. J Matern Fetal Med 1998; 7:8-12. 5. Levy D, Warsof SL. Oral ritodrine and preterm premature rupture of membranes. Obstet Gynecol 1985; 66:621-33. 6. Dunlop PDM, Crowley PA, Lamont RF, Hawkins DF. Preterm ruptured membranes, no contractions. J Obstet Gynecol. 1986; 7:92-6.

7. Christensen KK, Ingemarsson I, Leiderman T, Solum H, Svenningsen N. Effect of ritodrine on labour after premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol 1980; 55:187-90. 8. Weiner CP, Renk K, Klugman M. The therapeutic efficacy and costeffectiveness of aggressive tocolysis for premature labor associated with premature rupture of the membranes. Am J Obstet Gynecol 1988; 159:216-22. 9. Garite TJ, Keegan KA, Freeman RK, Nageotte MP. A randomised trial of ritodrine tocolysis versus expectant management in patients with premature rupture of membranes at 25 to 30 weeks of gestation. Am J Obstet Gynecol 1987; 157:388-93. 10. Harding JE, Pang J, Knight DB, Liggins GC. Do antenatal corticosteroids help in the setting of preterm rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:131-9. 11. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Antenatal Corticosteroids to Prevent Respiratory Distress Syndrome. Green-top Guideline No. 7. London: RCOG; 2004. 12. Kenyon, SL, Taylor, DJ, Tarnow-Mordi, W. Broad-spectrum antibiotics for preterm, prelabour rupture of fetal membranes the ORACLE I randomised trial. ORACLE Collaborative Group. Lancet 2001; 357:979. 13. J. Kenyon, SL, Boulvain, M, Neilson, J. Antibiotics from preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev 2003; CD001058. 14. Lewis DF, Major CA, Towers CV, Asrat T, Harding JA, Garite TJ. Effects of digital vaginal examination on latency period in preterm premature rupture of membranes. Am J ObstetGynecol 1992; 80:630-4. 15. Yoon BH, Park CW, Chaiworapongsa T. Intrauterine infection and the development of cerebral palsy. BJOG 2003; 110:Suppl 20:124-7. 16. Carroll SG, Ville Y, Greenough A, Gamsu H, Patel B, Philpott-Howard J, Nicolaides KH. Preterm prelabour amniorrhexis: Intrauterine infection and interval between membrane rupture and delivery. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1995; 72:F43-46. 17. Coultrip LL, Grossman JH. Evaluation of rapid diagnostic tests in the detection of microbial invasion of the amniotic cavity. Am J Obstet Gynecol 1992; 167:1231-42. 18. Blackwell SC, Berry SM. Role of amniocentesis for the diagnosis of subclinical intra-amniotic infection in preterm premature rupture of the membranes. Curr Opin Obstet Gynecol 1999; 11:541-47. 19. Broekhuizen FF, Gilman M, Hamilton PR. Amniocentesis for Gram Stain and culture in preterm premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol 1985; 66:316-21. 20. Ismail A, Zinaman MJ, Lowensohn RI, Moawad AH. The significance of Creactive protein levels in a women with premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 1985; 151:541-4. 21. Kenyon S, Boulvain M, Neilson J. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev 2003; (2):CD001058.

22. Yucel N, Yucel O, Yekeler H. The relationship between umbilical artery Doppler findings, fetal biophysical score and placental inflammation in cases of premature rupture of membranes. Acta Obstet Gynecol Scand 1997; 76:532-5. 23. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Tocolytic Drugs for Women in Preterm Labour. Green-top Guideline No. 1b. London: RCOG; 2002. 24. Hillier SL, Nugent RP, Eschenbach DA, Krohn MA, Gibbs RS, Martin DH, et al. Association between bacterial vaginosis and preterm delivery of a low-birthweight infant. The vaginal Infections and prematurity study group. N Engl J Med 1995; 333:1737-42. 25. Flynn CA, Helwig AL, Meurer LN. Bacterial vaginosis in pregnancy and the risk of prematurity: a meta-analysis. J Fam Pract 1999; 48:885-92. 26. Treadwell MC, Bronsteen RA, Bottoms SF. Prognostic factors and complication rates for cervical cerclage: a review of 482 cases. Am J Obstet Gynecol 1991; 165:555-8. 27. Groom KM, Bennet PR, Maxwell DJ, Shennan AH. Successful cerclage at advanced cervical dilatation in the second trimester. BJOG 2001; 108:1005-7. Monitorizare i Urm rire 1. Ismail A, Zinaman MJ, Lowensohn RI, Moawad AH. The significance of Creactive protein levels in women with premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 1985; 151:541-4. 2. Watts DH, Krohn MA, Hillier SL, Wener MH, Kiviat NB, Eschenbach DA. Characteristics of women in preterm labour associated with elevated C-reactive protein levels. Obstet Gynecol 1993; 82:509-14. 3. Kurki T, Teramo K, Ylikorkala O, Paavonen J. C-reactive protein in preterm premature rupture of the membranes. Arch Gynecol Obstet 1990; 247:31-7. 4. Romem Y, Artal R. C-reactive protein as a predictor for chorioamnionitis in cases of premature rupture of the membranes. Am J Obstet Gynecol 1984; 150:546-50. 5. Carroll SG, Papaioannou S, Ntumazah IL, Philpott-Howard J, Nicolaides KH. Lower genital tract swabs in the prediction of intrauterine infection in preterm prelabour rupture of the membranes. BJOG 1996; 103:54-59. 6. Carroll SG, Papiaoannou S, Nicolaides KH. Assessment of fetal activity and amniotic fluid volume in the prediction of intrauterine infection in preterm prelabour amniorrhexis. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1427-35. 7. Ferguson MG, Rhodes PG, Morrison JC, Puckett CM. Clinical amniotic fluid infection and its effect on the neonate. Am J Obstet Gynecol 1995; 151:1058-61. 8. Yucel N, Yucel O, Yekeler H. The relationship between umbilical artery Doppler findings, fetal biophysical score and placental inflammation in cases of premature rupture of membranes. Acta Obstet Gynecol Scand 1997; 76:532-5. 9. Vintzileos AM, Campbell WA, Nochimson DJ, Weinbaum PJ, Mirochnick MH, Escoto DT. Fetal biophysical profile versus amniocentesis in predicting infection in preterm premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol 1986; 68:488-94. 10. Goldstein I, Romero R, Merrill S, O'Connor WM, Mazor M, Hobbins JC. Fetal body and breathing movements as predictors of intraamniotic infection in

preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 1988; 159:3638. 11. Roussis P, Rosemond RL, Glass C, Boehm F. Preterm premature rupture of membranes: detection of infection. Am J Obstet Gynecol 1991; 165:1099-104. 12. Del Valle GO, Joffe GM, Izquierdo LA, Smith JF, Gilson GJ, Curet LB. The biophysical profile and the nonstress test: poor predictors of chorioamnionitis and fetal infection in prolonged preterm premature rupture of membranes. Obstet Gynecol 1992; 80:106-10. 13. Gauthier DW, Meyer WJ, Bieniarz A. Biophysical profile as a predictor of amniotic fluid culture results. Obstet Gynecol 1992; 80:102-5. 14. Lewis DF, Adair CD, Weeks JW, Barrilleaaux PS, Edwards MS, Garite TJ. A randomised clinical trial of daily nonstress testing versus biophysical profile in the management of preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 1999; 181:1495-9. 15. Carroll SG, Papiaoannou S, Nicolaides KH. Doppler studies of the placental and fetal circulation in pregnancies with preterm prelabour amniorrhexis. Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 5:184-8. ANEXE 8.1. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor 8.2. Scorul Bishop 8.3. Medica ia utilizat n caz de RPmM i de RPcM 8.1. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea t riei aplicate gradelor de recomandare
______________________________________________________________________________ | Standard | Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie | | | urmate n cvasitotalitatea cazurilor, excep iile fiind rare i | | | greu de justificat. | |_____________|________________________________________________________________| | Recomandare | Recomand rile prezint un grad sc zut de flexibilitate, nu au | | | for a standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest | | | lucru trebuie justificat ra ional, logic i documentat. | |_____________|________________________________________________________________| | Op iune | Op iunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei | | | conduite, indicnd faptul c mai multe tipuri de interven ii | | | sunt posibile i c diferi i medici pot lua decizii diferite. | | | Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit | | | justificare. | |_____________|________________________________________________________________| Tabel 2. Clasificarea puterii tiin ifice a gradelor de recomandare ______________________________________________________________________________ | Grad A | Necesit cel pu in un studiu randomizat i controlat ca parte a| | | unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei | | | recomand ri (nivele de dovezi Ia sau Ib). | |_____________|________________________________________________________________| | Grad B | Necesit existen a unor studii clinice bine controlate, dar nu | | | randomizate, publicate pe tema acestei recomand ri (nivele de | | | dovezi IIa, IIb sau III). | |_____________|________________________________________________________________| | Grad C | Necesit dovezi ob inute din rapoarte sau opinii ale unor |

| | comitete de exper i sau din experien a clinic a unor exper i | | | recunoscu i ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV). | | | Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile | | | direct acestei recomand ri. | |_____________|________________________________________________________________| | Grad E | Recomand ri de bun practic bazate pe experien a clinic a | | | grupului tehnic de elaborare a acestui ghid. | |_____________|________________________________________________________________|

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

______________________________________________________________________________ | Nivel Ia | Dovezi ob inute din meta-analiza unor studii randomizate i | | | controlate. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel Ib | Dovezi ob inute din cel pu in un studiu randomizat i | | | controlat, bine conceput. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel IIa | Dovezi ob inute din cel pu in un studiu clinic controlat, f r | | | randomizare, bine conceput. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel IIb | Dovezi ob inute din cel pu in un studiu quasi-experimental bine| | | conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de | | | cercetare. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel III | Dovezi ob inute de la studii descriptive, bine concepute. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel IV | Dovezi ob inute de la comitete de exper i sau experien | | | clinic a unor exper i recunoscu i ca autoritate n domeniu. | |_____________|________________________________________________________________|

8.2. Scorul Bishop Elementele scorului

_____________________________________________________________________ | | PUNCTAJ | |______________________|______________________________________________| | COL | 0 | 1 | 2 | 3 | |______________________|___________|_____________|__________|_________| | Pozi ie | posterior | intermediar | anterior | - | |______________________|___________|_____________|__________|_________| | Consisten | ferm | intermediar | moale | | |______________________|___________|_____________|__________|_________| | Scurtare (%) | 0 - 30% | 40 - 50% | 60 - 70% | > 80% | |______________________|___________|_____________|__________|_________| | Dilatare (cm) | nchis | 1 - 2 |3-4 |>5 | |______________________|___________|_____________|__________|_________| | Nivelul prezenta iei | -3 | -2 | -1 | +1 +2 | | (cm fa de planul | | | | | | strmtorii mijlocii) | | | | | |______________________|___________|_____________|__________|_________|

Modificarea scorului: - Se va ad uga un punct pentru: - preeclampsie - cte un punct pentru fiecare na tere vaginal din antecedente - Se va sc dea un punct pentru: - sarcina suprapurtat - prematuritate - ruperea prematur a membranelor amniotice

- nuliparitate Interpretarea scorului: - Indica ie pentru maturarea colului cu prostaglandine: - Scor Bishop sub 5 - Membrane amniotice intacte - Contrac ii uterine neregulate - Indica ie pentru inducerea travaliului cu ocitocin : - Scor Bishop peste 5 - Membrane amniotice rupte 8.3. Medica ia men ionat n ghid
______________________________________________________________________________ | Numele medicamentului | Oxytocinum | |_______________________|______________________________________________________| | Indica ii | Produce contrac ii ritmice ale uterului gravid, cu | | | efect progresiv pe m sura cre terii vrstei | | | gesta ionale i a apari iei de receptori ocitocici la| | | nivelul uterului. n doze mici determin cre terea | | | frecven ei i intensit ii contrac iilor uterine; n | | | doze mari determin contractura tetanic a uterului; | | | vasopresor i antidiuretic. | | | f de 2 ml/2 UI sau 1 ml/5 UI | |_______________________|______________________________________________________| | Doze | Ini ial p.e.v. 1 - 2 mUI/min, se cre te cu | | | 1 - 2 mUI/min. la fiecare 30 min pn la | | | contractilitate uterin adecvat sau maxim | | | 20 mUI/min. (10 UI la 1000 ml solu ie cristaloid ); | | | administrare n travaliu doar n p.e.v.! | | | 2 UI i.v. = doza administrat pentru dirijarea | | | Periodului III | | | 2 UI i.v. = doza administrat profilactic pacientei | | | cu antecedente de hemoragie n delivren sau cu | | | factori de risc pentru hemoragie n Periodului III | | | sau IV sau HGP3-4, dac se efectueaz control uterin | | | 2 UI i.v. = doza administrat n Periodul IV | | | 10 UI (5 f de 2 U.I. sau 2 f de 5 U.I.) n p.e.v. | | | 1000 ml glucoza 5% n ritm de 10 - 15 pic/min. timp | | | de 4 ore dac exist un risc major de hemoragie n | | | postpartum | | | 10 UI n p.e.v. 500 ml ser fiziologic n ritm de | | | 10 - 20 pic/min. timp de 4 ore dac exist atonie | | | uterin | | | 10 UI i.m. = doza n postpartum n caz de atonie | | | uterin i colaps circulator | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Hipersensibilitate documentat , HTAIS sever , | | | hiperdinamic uterin , prezenta ii distocice, | | | travalii n care na terea pe cale vaginal trebuie | | | evitat (neoplasm cervical, prolabare de cordon, | | | placenta praevia total , vase praevia). | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Cre te efectul hipertensiv al simpatomimeticelor. | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin i al ptare | Categoria X - contraindicat n sarcin ; precau ie n | | | al ptare | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Risc de hipotensiune, aritmii, stop cardiac la | | | injectare bolus; intoxica ie cu ap la aport oral | | | hidric; monitorizare fetal . | |_______________________|______________________________________________________| ______________________________________________________________________________

| Numele medicamentului | Benzylpenicillinum | |_______________________|______________________________________________________| | Indica ii | Infec ii cu coci gram-pozitivi i gram-negativi, | | | bacili gram-pozitivi, spirochete i leptospire | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru adul i | Injectabil intramuscular 1,2 - 2,4 mil. UI/zi o dat | | | la 7 - 14 zile | | | Perfuzie 6 mil. UI/6 ore (corioamniotit ) | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Reac ii alergice anterioare (urticarie, edem | | | angioneurotic, inflama ii articulare, oc | | | anafilactic) | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Probenecidul i poate cre te efectele | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin | Categoria B - De obicei sigur , dar avantajele | | | trebuie s contrabalanseze riscurile | | | Traverseaz cu u urin bariera fetoplacentar . | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Pruden n cazul disfunc iilor renale | | | Administrarea i.v. poate dezvolta tromboflebit | |_______________________|______________________________________________________| ______________________________________________________________________________ | Numele medicamentului | Vancomycinum | |_______________________|______________________________________________________| | Indica ii | Antibioticul de elec ie pentru pacien ii alergici la | | | Benzylpenicillinum i endocardit streptococic | | | Endocardita bacterian stafilococic rezistent la | | | meticilinum | | | Infec ii cu gram-pozitivi rezisten i la betalactam | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru adul i | 30 mg/kg i.v./zi n 4 doze | | | A nu se dep i 2 g/zi dect dac nivelul seric este | | | monitorizat i doza este ajustat pentru atingerea | | | nivelului maxim de 30 - 45 mcg/ml dup 1 or de la | | | terminarea administr rii | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Hipersensibilitate dovedit | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Eritem i reac ii anafilactice pot ap rea atunci cnd| | | se administreaz cu agen i anestezici | | | Administrat simultan cu aminoglicozide, poate cre te| | | riscul de toxicitate renal | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin | Categoria C - siguran incert a utiliz rii n | | | sarcin | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Precau ie n disfunc iile renale i neutropenie | | | Hipotensiune la administrarea rapid | | | Doza trebuie administrat n decurs de 2 ore p.e.v. | |_______________________|______________________________________________________| ______________________________________________________________________________ | Numele medicamentului | Gentamicinum | |_______________________|______________________________________________________| | Indica ii | Infec ii grave cu germeni rezisten i la alte | | | antibiotice (meningite, endocardite, urinare) produse| | | n special de piocianic, stafilococ, proteus, E. | | | colli | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru adul i | 1,5 mg/kg (calculat pe baza greut ii ideale) i.v., | | | cu administrare la 8 ore | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Hipersensibilitate dovedit ; insuficien renal | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Administrarea cu alte aminoglicozide, cefalosporine, | | | peniciline, i amfotericinum B poate cre te | | | toxicitatea renal | | | Aminoglicozidele m resc efectele agen ilor blocan i | | | muscular |

| | Co-administrarea cu diuretice poate cre te | | | ototoxicitatea aminoglicozidelor; pot ap rea pierderi| | | ireversibile ale auzului, de diverse grade (trebuie | | | monitorizat regulat) | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin | Categoria C - siguran incert a utiliz rii n | | | sarcin | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Nu este indicat pentru terapie pe termen lung | | | Precau ie n disfunc iile renale, miastenia gravis, | | | hipocalcemie, i condi ii care scad transmisia | | | neuro-muscular | | | Nivelul maxim admis este de 10 mcg/ml | | | Administrarea n doza unic zilnic nu este | | | recomandat ; dozele trebuie calculate pe baza | | | greut ii corporale ideale, nu pe baza greut ii | | | reale a pacien ilor obezi. | |_______________________|______________________________________________________| ______________________________________________________________________________ | Numele medicamentului | Ampicillinum | |_______________________|______________________________________________________| | Indica ii | Infec ii genito-urinare (infec ii gonococice, | | | endometrite) | | | Preoperator n profilaxia infec iei | | | Endocardita bacterian | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru adul i | 2 g i.v./zi (500 mg/6 ore) | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Hipersensibilitate cunoscut | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Poate diminua efectele contraceptivelor orale | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin | Categoria B - De obicei sigur , dar avantajele | | | trebuie s contrabalanseze riscurile | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Doza trebuie ajustat n cazul disfunc iilor renale | |_______________________|______________________________________________________| ______________________________________________________________________________ | Numele medicamentului | Clindamycinum | |_______________________|______________________________________________________| | Indica ii | Inhib majoritatea bacteriilor gram-pozitiv i | | | bacteriile anaerobe | | | Ac iune bactericid pe tulpini de Bacteroides i al i| | | germeni anaerobi | | | Ac iune intens pe stafilococi | |_______________________|______________________________________________________| | Doza | 600 - 900 mg i.v. la 8 ore | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Hipersensibilitate cunoscut | | | Colita ulceroas | | | Insuficien a hepatic | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Precau ie n cazul asocierii cu blocante | | | neuromusculare (accentueaz efectul) | | | Poate determina colita pseudo-membranoas | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcina | Categoria B - De obicei sigur , dar avantajele | | | trebuie s contrabalanseze riscurile | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Poate determina colita pseudo-membranoas | | | Poate determina selec ia de colonii rezistente | | | (Clostridium difficile) | | | Se recomand doze mai mici la pacientele cu | | | disfunc ie hepatic | |_______________________|______________________________________________________| ______________________________________________________________________________ | Numele medicamentului | Metronidazolum | |_______________________|______________________________________________________|

| Doza pentru adul i | 500 mg i.v. la 6 ore | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Hipersensibilitate dovedit | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Consumul concomitent de alcool poate genera reac ii | | | tip disulfiram | | | Poate accentua efectul anticoagulantelor, litiului, | | | fenitoinum | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcina | Categoria B - De obicei sigur , dar avantajele | | | trebuie s contrabalanseze riscurile | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Pruden la pacientele cu insuficien hepatic | | | Poate determina convulsii, neuropatii periferice | |_______________________|______________________________________________________|

ANEXA 9
______________________________________________________________________________ | Embolia cu lichid amniotic | |______________________________________________________________________________| Cuprins 1 Introducere 2 Scop 3 Metodologie de elaborare 3.1 Etapele procesului de elaborare 3.2 Principii 3.3 Data reviziei 4 Structur 5 Evaluare i diagnostic 5.1 Diagnosticul ELA 5.1.1 Diagnosticul clinic 5.1.2 Diagnosticul diferen ial al ELA 5.1.3 Diagnosticul paraclinic al ELA 5.2 Evaluarea fetal 6 Conduit 6.1 Conduit de urgen 6.2 Conduita n cazul complica iilor 6.3 Capcane de diagnostic i conduit 7 Urm rire i monitorizare 8 Aspecte administrative 9 Bibliografie Anexe 9.1 Grade de recomandare i nivele ale dovezilor 9.2 Medica ia men ionat n ghid

Preciz ri Ghidurile clinice pentru Obstetric i Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii n ngrijirea pacientelor cu afec iuni ginecologice i obstetricale. Ele prezint recomand ri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de c tre medicii obstetricieni/ginecologi i de alte specialit i, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea pacientelor cu afec iuni ginecologice i obstetricale. De i ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu inten ioneaz s nlocuiasc ra ionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un proces integrativ care trebuie s ia n considerare circumstan ele individuale i op iunea pacientului, precum i resursele, caracterele specifice i limit rile

institu iilor de practic medical . Se a teapt ca fiecare practician care aplic recomand rile n scopul diagnostic rii, definirii unui plan terapeutic sau de urm rire, sau al efectu rii unei proceduri clinice particulare s utilizeze propriul ra ionament medical independent n contextul circumstan ial clinic individual, pentru a decide orice ngrijire sau tratament al pacientei n func ie de particularit ile acesteia, op iunile diagnostice i curative disponibile. Institu iile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informa ia con inut n ghid s fie corect , redat cu acurate e i sus inut de dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cuno tin elor medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informa ia con inut n ghid este n totalitate corect i complet . Recomand rile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abord rile terapeutice acceptate n momentul actual. n absen a dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul exper ilor din cadrul specialit ii. Totu i, ele nu reprezint n mod necesar punctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflect n mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre diferen de protocoale, nu sunt gndite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urm ririi unui caz, sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a pacientului. Varia ii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstan elor individuale i op iunii pacientului, precum i resurselor i limit rilor specifice institu iei sau tipului de practic medical . Acolo unde recomand rile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, iar motivele modific rilor trebuie justificate detaliat. Institu iile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacurate e, informa ie perceput eronat, pentru eficacitatea clinic sau succesul oric rui regim terapeutic detaliat n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu i asum responsabilitatea nici pentru informa iile referitoare la produsele farmaceutice men ionate n acest ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate specific prin intermediul surselor independente i s confirme c informa ia con inut n recomand ri, n special dozele medicamentelor, este corect . Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al m rcii sau al produc torului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fa de altele similare care nu sunt men ionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promov rii unui produs. Opiniile sus inute n aceast publica ie sunt ale autorilor i nu reprezint n mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Popula ie sau ale Agen iei Elve iene pentru Cooperare i Dezvoltare.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu . Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro. Ghidurile clinice pentru obstetric i ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic i financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Popula ie i al Agen iei Elve iene pentru Cooperare i Dezvoltare, n cadrul proiectului RoNeoNat. Grupul de Coordonare a elabor rii ghidurilor Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului S n t ii Publice Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, pre edinte Profesor Dr. Radu Vl d reanu, secretar Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia Profesor Dr. Vlad I. Tica, pre edinte Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia Profesor Dr. Florin Stamatian, pre edinte Casa Na ional de Asigur ri de S n tate Dr. Roxana Radu, reprezentant Pre edinte - Profesor Dr. Florin Stamatian Co-pre edinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar - Profesor Dr. Radu Vl d reanu Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului Coordonator Profesor Dr. Florin Stamatian Scriitor ef de lucr ri Dr. Gheorghe Cruciat Membri Profesor Dr. Iurie Acalovschi ef de lucr ri Dr. Daniel Mure an Dr. Gabriela Caracostea Preparator Dr. Kovacs Tunde Integrator Dr. Alexandru Epure Evaluatori externi Profesor Dr. Decebal Hudi Profesor Dr. Bela Szabo Profesor Dr. Radu Vl d reanu

Abrevieri ATI Anestezie terapie intensiv BCF B t i cord fetal CID Coagulare intravascular diseminat DIU Dispozitiv intrauterin ECG Electrocardiografie ELA Embolia cu lichid amniotic g Gram hcl Hidroclorid kg Kilogram KIU Kilounit i interna ionale mcg Milicentigram mg Miligram ml Mililitru SaO2 Satura ia n oxigen 1 INTRODUCERE Defini ie: embolia cu lichid amniotic (ELA) reprezint o complica ie foarte grav a sarcinii, na terii, sau avortului, cu instalare cataclismic , caracterizat prin dispnee, dureri toracice, edem pulmonar, oc, CID i frecvent deces matern i sau fetal. Se presupune c ELA s-ar datora trecerii de lichid amniotic n circula ia matern . Evolu ia se desf oar teoretic n 3 faze: - faza de hipoxie sever i insuficien cardiac dreapt - faza de insuficien ventricular stng - hipotensiune - faza de disfunc ie neurologic , convulsii, com Inciden a: 1/8000 - 1/80.000 de na teri (1) Prognostic: - Mortalitate matern : 61 (2) - 86% (1) - Sechelaritatea neurologic : 85% la supravie uitoare (2) - Supravie uirea neonatal : 70% (3) Raritatea afec iunii i instalarea sa brutal nu ofer posibilitatea standardiz rii diagnosticului i tratamentului pe baz de dovezi tiin ifice reproductibile. Managementul i tratamentul se efectueaz mai mult pe baza regulilor de bun practic medical . Factori favorizan i: Se recomand medicului s evalueze prezen a factorilor favorizan i ai ELA: - multiparitatea - vrsta naintat a gravidei - ruperea membranelor - hipercontractilitate uterin , utilizarea de ocitocice sau prostaglandine - angajarea capului fetal - fe i macrosomi - traumatisme abdominale

- utilizarea ndelungat a DIU, sarcina pe DIU - amniocenteza - amnioinfuzie - opera ia cezarian - placenta accreta - ruptura uterin - reten ia placentar Multiparitatea reprezint singurul factor favorizant decelat la 88% din pacientele cu ELA. (4) Medicul trebuie s aib n vedere ca ELA poate s apar n absen a oric rui factor favorizant. Prevenirea ELA este imposibil aceasta fiind considerat un eveniment imprevizibil. (5) Datorit apari iei imprevizibile a bolii, chiar n lipsa oric rui factor favorizant, este necesar cunoa terea simptomelor bolii pentru o interven ie terapeutic rapid . Medicul trebuie s suspecteze precoce diagnosticul de ELA la pacientele aflate n travaliu, n l uzia imediat , n timpul sau dup avorturi. ELA este o afec iune sever cu instalare acut , mai rar subacut , care poate apare la aceste paciente (6, 7, 8) cu evolu ie de multe ori foarte rapid i care se poate termina prin deces materno-fetal. 2 SCOP Obiectivul ghidului este acela de a standardiza diagnosticul i atitudinea n cazurile de ELA. Prezentul Ghid clinic pentru conduita n ELA, se adreseaz personalului de specialitate obstetric -ginecologie, dar i personalului medical din alte specialit i (neonatologie, anestezie-terapie intensiv , medici de chirurgie general ) ce se confrunt cu problematica abordat . Prezentul Ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este elaborat pentru satisfacerea urm toarelor deziderate: - cre terea calit ii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale - referirea la o problem cu mare impact pentru starea de s n tate sau pentru un indicator specific - reducerea varia iilor n practica medical (cele care nu sunt necesare) - reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice - aplicarea eviden elor n practica medical ; diseminarea unor nout i tiin ifice - integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare) - cre terea ncrederii personalului medical n rezultatul unui act medical - ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni - ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului - ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i de asistente - ghidul permite structurarea documenta iei medicale - ghidul permite oferirea unei baze de informa ie pentru analize i compara ii - armonizarea practicii medicale romne ti cu principiile medicale interna ional acceptate Se prevede ca acest ghid s fie adaptat la nivel local sau regional. 3 METODOLOGIE DE ELABORARE

3.1 Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicit rii Ministerului S n t ii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetric -ginecologie, Fondul ONU pentru Popula ie (UNFPA) a organizat n 8 septembrie 2006 la Casa ONU o ntlnire a institu iilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetric -ginecologie. A fost prezentat contextul general n care se desf oar procesul de redactare a ghidurilor i implicarea diferitelor institu ii. n cadrul ntlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru i au fost agreate responsabilit ile pentru fiecare institu ie implicat . A fost aprobat lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetric -ginecologie i pentru fiecare ghid au fost aproba i coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect. n data de 14 octombrie 2006, n cadrul Congresului Societ ii de Obstetric i Ginecologie din Romnia a avut loc o sesiune n cadrul c reia au fost prezentate, discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborare i formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componen a Grupului Tehnic de Elaborare, incluznd un scriitor i o echip de redactare, precum i un num r de exper i externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea i integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declara ii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contracta i i instrui i asupra metodologiei redact rii ghidurilor, dup care au elaborat prima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului. Dup verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat pentru ghiduri i formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimis pentru revizia extern la exper ii selecta i. Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat dup caz comentariile i propunerile de modificare f cute de recenzorii externi i au redactat versiunea 3 a ghidului. Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va n elege medicul de specialitate Obstetric -Ginecologie, c ruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enun at n clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilit ii actului medical. Aceast versiune a fost prezentat i supus discu iei detaliate punct cu punct n cadrul unei ntlniri de Consens care a avut loc la Mamaia, n perioada 11 - 13 mai 2007, cu sprijinul Agen iei pentru Cooperare i Dezvoltare a Guvernului Elve ian (SDC) i a Fondului ONU pentru Popula ie (UNFPA). Participan ii la ntlnirea de Consens sunt prezenta i n anexa 1. Ghidurile au fost dezb tute punct cu punct i au fost agreate prin consens din punct de vedere al con inutului tehnic, grad rii recomand rilor i formul rii. Evaluarea final a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree elaborat de Organiza ia Mondial a S n t ii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal

de c tre Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului S n t ii Publice, Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia i Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul S n t ii Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia n data de 7 august 2007. 3.2 Principii Ghidul clinic pentru "Embolia cu lichid amniotic" a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elabor rii ghidurilor i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiin ifice, iar pentru fiecare afirma ie a fost furnizat o explica ie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiin ific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirma ie a fost precizat al turat t ria afirma iei (Standard, Recomandare sau Op iune) conform defini iilor din anexa 2. 3.3 Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit n 2009 sau n momentul n care apar dovezi tiin ifice noi care modific recomand rile f cute. 4 STRUCTUR Acest ghid este structurat n 4 capitole specifice temei abordate: - Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic - Conduit - Urm rire i monitorizare - Aspecte administrative 5 EVALUARE I DIAGNOSTIC 5.1 Diagnosticul ELA 5.1.1 Diagnosticul clinic
Recomandare | | | | | | | | | | | | | Se recomand medicului s suspecteze apari ia ELA n E prezen a urm toarelor simptome prodromale: - senza ie de frig - anxietate - tuse La debutul simptomatologiei pacienta este con tient . | Se recomand medicului s aib n vedere diagnosticul de ELA n prezen a urm toarelor simptome: (6) - hipotensiune prezent n 100% din cazuri - agita ie, anxietate 100% - suferin fetal acut 100% - semne de edem pulmonar acut 93% - stop cardio-respirator 89% - cianoz circumoral i periferic E

Argumentare Recomandare

| | | | | | | | | | Recomandare Argumentare

i mucoas - CID - coagulopatii - dispnee - convulsii sau alte semne neurologice - astenie - bronhospasm - cefalee - tuse - dureri toracice

83% 83% 49% 48% 23% 15% 7% 7% 2% B | IIb | | | | | | | | |

| Se recomand medicului n orice situa ie de oc la o | parturient sau n l uzia imediat s aib n vedere | i diagnosticul de ELA. (6) Diagnosticul ELA poate fi de multe ori de excludere. Se recomand urm toarele criterii de diagnostic: (10, 11) - hipotensiune acut sau insuficien cardiac acut - hipoxie acut - coagulopatie sau hemoragie acut masiv n absen a altor explica ii - toate semnele men ionate trebuie s apar n timpul na terii, opera iei cezariene sau n primele 30 minute dup na tere 5.1.2 Diagnosticul diferen ial al ELA

Recomandare

| | | | | | | | | | | |

Se recomand medicului s efectueze diagnosticul diferen ial cu urm toarele afec iuni: (7, 8) - trombembolie pulmonar - embolie gr soas sau gazoas - oc septic - infarct miocardic acut - cardiomiopatie peripartum - oc anafilactic - sindrom de aspira ie traheo-bronho-pulmonar (Mendelsohn) - apoplexie uteroplacentar - reac ie posttransfuzional 5.1.3 Diagnosticul paraclinic al ELA

Recomandare Argumentare

| Se recomand medicului s indice efectuarea | determin rii gazelor sangvine. Determinarea gazelor sangvine arat semne de hipoxie/hipoxemie: (9) - sc derea pH (normal 7,35 - 7,45) - sc derea pO2 (normal 100 mm Hg respirnd aer atmosferic) - cre terea pCO2 (normal 35 - 45 mm Hg) - cre terea rezervei alcaline | Se recomand medicului s indice efectuarea | hemogramei. - Hb, Ht pot fi normale - rar apare trombocitopenie | Se recomand medicului s indice efectuarea | coagulogramei. n ELA cre te timpul de protrombin i fibrinogenul. | Se recomand medicului s indice efectuarea | determin rii grupului sangvin i Rh-ului. Anticipativ pentru o transfuzie necesar . | Se recomand medicului s indice efectuarea | examenului radiografic pulmonar. De i examenul radiografic pulmonar este nespecific pentru ELA, el poate ar ta semne ale edemului pulmonar acut.

C | IV | | | | | | E | | E | E | E | | |

Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare

Recomandare Argumentare

| Se recomand medicului s indice efectuarea ECG-ului. ECG-ul poate s prezinte urm toarele modific ri n ELA: - tahicardie - modific ri ale ST i undelor T - devierea la dreapta a axului inimii | Se recomand ca medicul ATI s efectueze | cateterizarea arterei pulmonare. Prin cateterizarea arterei pulmonare se poate evalua i monitoriza starea pacientei i eficien a tratamentului prin determinarea: - tensiunii arteriale pe cale sngernd - frac iei de ejec ie cardiac - determinarea gazelor sangvine i a - gradului de oxigenare din artera pulmonar . (9, 10, 11) Prin cateterizarea arterei pulmonare se poate m sura presiunea din artera pulmonar (de obstruc ie a capilarului pulmonar) i se calculeaz debitul cardiac. De asemenea se recolteaz snge pentru determinarea gazelor sangvine i a satura iei n oxigen a sngelui venos amestecat. 5.2 Evaluarea fetal

E | | | | | A | Ib | | | | | | | | | | | | | |

Recomandare Argumentare

Standard

| | | | |

Medicul trebuie s evalueze starea f tului n cazul ELA survenite la parturiente: - cardiotocografic sau - auscult tor

Op iune

| Medicul poate opta pentru efectuarea unui examen | ecografic obstetrical. Argumentare Pentru a evalua starea f tului. | 6 CONDUIT
6.1 Conduit Standard > Standard de urgen E E

| Medicul trebuie s efectueze un tratament simptomatic | care vizeaz men inerea func iilor vitale. | | | | Medicul trebuie s asigure mpreun cu medicul ATI i cadrele medii abordarea mai multor linii venoase periferice (v. safen extern ) sau de linii venoase centrale. Dac accesul periferic este posibil, plasarea de una sau mai multe canule cu lumen mare (14 G) n vene periferice este mai eficient dect cateterizarea de urgen a unei vene centrale. Cateterizarea unei vene centrale este util i pentru monitorizarea presiunii venoase centrale. Medicul trebuie s ac ioneze n primul rnd pentru tratarea: - insuficien ei respiratorii acute i a - hipotensiunii arteriale Asigurarea tratamentului insuficien ei respiratorii (ce include administrarea de oxigen pe masc sau intubarea orotraheal i ventila ia mecanic ) trebuie s precead tratamentul hipotensiunii arteriale.

> Argumentare

| | | | | | E

Standard

| | | | |

Argumentare

| | | | E

Standard

| Medicul trebuie s indice administrarea de oxigen pe | masc , pacientei pn la o eventual intubare.

Argumentare Standard

Administrarea de oxigen se efectueaz pentru men inerea unei SaO2 normale (92 - 100%). | Medicul ATI trebuie s evalueze cazul din punct de | vedere respirator i tot el trebuie s decid | protezarea respiratorie. | Medicul trebuie s trateze hipotensiunea arterial | prin administrare de substan e cristaloide i | administrarea de snge sau produse din snge.

| | E

> Standard

> Standard > Argumentare

| Medicul trebuie s indice, administrarea unei E | substan e vasopresoare: Dopaminum 2 - 5 mcg/kg/min iv | sau adrenalinum 2 - 4 mcg/min. (1) Vasopresoarele sunt indicate n cazul n care nu se | poate ob ine stabilizarea tensiunii arteriale prin | m surile standardului precedent. | | | | | | | | | | | | | | n cazul stopului cardio-respirator al pacientei medicul trebuie s ini ieze resuscitarea cardio-pulmonar , dup un protocol privind suportul vital cardiac. Medicul trebuie s efectueze tratamentul profilactic al hemoragiei prin coagulopatie de consum, individualizat, prin administrarea de: - crioprecipitat, dac fibrinogenul este sub 100 mg% (2, 3) - mas trombocitar , dac trombocitele sunt sub -50.000/mm^3 - factor VII recombinat 20 - 120 mcg/kg, n toate situa iile Dup nceperea tratamentului viznd hipotensiunea arterial i insuficien a respiratorie acut , se va avea n vedere posibilitatea apari iei tulbur rilor de coagulare. Administrarea de factor VII recombinat se va face cu respectarea urm toarelor condi ii: - nr. de trombocite peste 50 000/mm^3 - fibrinogen peste 50 mg% i - pH >/= 7,20 E

Standard

Standard

Argumentare

| Ib | | | | | | | | |

Op iune Argumentare

| Medicul poate s indice administrarea de preparate E | cortizonice n scopul modul rii r spunsului imun: | Hydrocortizonum 500 mg iv la 6 ore. ELA este considerat ca fiind o reac ie anafilactic | la antigenele celulelor amniotice. De aceea cortizonii| pot s - i g seasc rolul n tratamentul ELA. Nu exist | dovezi tiin ifice concludente care s dovedeasc | eficien a lor. | | Se recomand medicului s efectueze opera ia cezarian E | sub anestezie general de ndat ce starea pacientei o | permite. (7) Alegerea tipului de anestezie reprezint decizia | medicului ATI. Se recomand efectuarea anesteziei | generale din cel pu in 2 motive: | - controlul mai bun al pacientei din punct de vedere | hemodinamic | i | - evitarea riscului, existent n cazul anesteziilor de| conducere, de apari ie a hematoamelor | 6.2 Conduita n cazul complica iilor

Recomandare Argumentare

Standard > Standard

| Medicul trebuie s trateze complica iile previzibile | (cele mai frecvente) care apar la supravie uitoare. | n cazul edemului pulmonar acut medicul trebuie s | indice ca administrarea de lichide s se efectueze cu

E E

| pruden > Recomandare

. E

| n cazul insuficien ei ventriculare stngi se | recomand medicului s indice administrarea de | inotrope. | | | | n cazul hemoragiilor prin tulbur ri de coagulare medicul trebuie s indice administrarea n scop curativ de crioprecipitate, mas trombocitar i factor VII recombinat. (9)

> Standard

> Standard > Argumentare >> Op iune

| Medicul trebuie s efectueze de urgen tratamentul B | chirurgical n cazul n care m surile medicale nu sunt | eficiente n oprirea hemoragiei uterine. (5, 6) Amnarea deciziei de interven ie operatorie poate | III permite instalarea CID. | | | | | | n condi iile standardului de mai sus, medicul poate E opta pentru practicarea: (5, 6) - histerectomiei totale - ligaturii arterelor hipogastrice - emboliz rii arterelor uterine Metodele de mai sus nu sunt caracteristice | hemoragiilor din ELA. mpreun cu mijloacele medicale| pot duce la st pnirea hemoragiei. (9) | n absen a condi iilor necesare pentru efectuarea interven iei chirurgicale de hemostaz medicul trebuie s : - trateze prin mijloace medicale tulbur rile de coagulare i s - asigure transferul rapid al pacientei spre cel mai apropiat serviciu chirurgical ce permite tratamentul adecvat 6.3 Capcane de diagnostic i conduit E | | | | E

>> Argumentare

Standard

| | | | | | | | |

Standard Argumentare

| Medicul trebuie s nu ezite a ac iona rapid n | prezen a ELA. ELA presupune un diagnostic clinic i anume diagnosticul de oc cardio-pulmonar, tratamentul efectuat fiind unul simptomatic conform protocoalelor de resuscitare cardio-pulmonar . | | | |

Standard

Argumentare

n cazul ELA survenit n travaliu, medicul trebuie A s nu ezite s efectueze opera ia cezarian post-mortem n cazul e ecului m surilor de resuscitare matern . Cezariana trebuie efectuat dup 5 minute de lips a | Ia r spunsului la resuscitarea cardio-pulmonar n | scopul salv rii f tului. (7) Efectuarea cezarienei | post-mortem este condi ionat de prezen a semnelor de | viabilitate fetal (BCF-uri demonstrabile | cardiotocografic sau ecografic). | E

Standard

| Medicul trebuie s nu ezite a diagnostica o ELA ( i | de a ac iona n consecin ) dup un avort spontan sau | la cerere, sau alte manevre invazive intraamniotice. I MONITORIZARE | Medicul trebuie s efectueze n paralel cu | tratamentul pacientei monitorizarea continu | acesteia (vezi cap. 5.2.3.).

7 URM RIRE Standard

E a E

Recomandare

| Se recomand ca medicul ATI s efectueze cateterizarea | arterei pulmonare cu plasarea unei sonde Swan-Ganz n | caz de instabilitate hemodinamic (vezi cap. Evaluare | i diagnostic).

Standard

| Medicul trebuie s efectueze n paralel cu tratamentul | pacientei monitorizarea fetal continu | (vezi cap. 5.3.). | Medicul trebuie s indice un consult neurologic n | cazul deficitelor neurologice.

Standard

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE Recomandare | Se recomand ca fiecare unitate medical care | efectueaz tratamentul unei ELA s redacteze | protocoale proprii bazate pe prezentele standarde. | Medicul OG n colaborare cu cel de specialitate ATI, | trebuie s efectueze tratamentul pacientei n sec ia | ATI. | | | | | | | | | | | | Medicul curant trebuie s solicite de urgen eful de sec ie Obstetric , fiind responsabil de m surile adoptate n intervalul de timp pn la venirea acestuia. Medicul curant trebuie s asigure formarea unei echipe din care s fac parte medicul ATI, neonatolog, al i medici OG, cadre medii, fiecare ac ionnd conform competen ei. Medicul trebuie s realizeze dirijarea cazului c tre maternit i de nivel III, doar n timpul al doilea, dup stabilizarea hemodinamic i cardiorespiratorie a pacientei. E

Standard

Standard

Standard

Standard

9 BIBLIOGRAFIE Introducere 1. Morgan M. Amniotic fluid embolism. Anaesthesia 1979; 34:20-32. 2. Clark SL, Hankins GDV, Dudley DA, Dildy GA, Porter TF. Amniotic fluid embolism: analysis of the national registry. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1158-69. 3. Sharon Davies, Amniotic fluid embolus: a review of the literature, Obstetrical And Pediatric Anesthesia, 5/2/2001, 169-182. 4. Clark SL, Hankins GDV, Dudley DA, Dildy GA, Porter TF. Amniotic fluid embolism: analysis of the national registry. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1158-69. 5. Sharon Davies, Amniotic fluid embolus: a review of the literature Canadian Journal of Anesthesia 48:88-98 (2001). 6. McDougall RJ, Duke GJ. Amniotic fluid embolism syndrome: case report and review. Anaesth Intensive Care 1995; 23:735-40. 7. Dudney TM, Elliott CG. Pulmonary embolism from amniotic fluid, fat, and air. Prog Cardiovasc Dis 1994; XXXVI:447-74. 8. Sterner S, Campbell B, Davies S. Amniotic fluid embolism. Ann Emerg Med 1984; 13:343-5. Evaluare i diagnostic 1. Clark SL, Hankins GDV, Dudley DA, Dildy GA, Porter TF. Amniotic fluid embolism: analysis of the national registry. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1158-69.

2. Sharon Davies, Amniotic fluid embolus: a review of the literature Canadian Journal of Anesthesia 48:88-98 (2001). 3. McDougall RJ, Duke GJ. Amniotic fluid embolism syndrome: case report and review. Anaesth Intensive Care 1995; 23:735-40. 4. Dudney TM, Elliott CG. Pulmonary embolism from amniotic fluid, fat, and air. Prog Cardiovasc Dis 1994; XXXVI:447-74. 5. Sterner S, Campbell B, Davies S. Amniotic fluid embolism. Ann Emerg Med 1984; 13:343-5. 6. Tramoni G, Boisson C, Gamerre L, Clement HJ, Bon C, Rudigoz RC, Viale JP. Amniotic fluid embolism: a review, Ann Fr Anesth Reanim. 2006 Jun; 25(6):599-604. 7. Morgan M. Amniotic fluid embolism. Anaesthesia 1979; 34:20-32. 8. Martin RW. Amniotic fluid embolism. Clin Obstet Gynecol 1996; 39:101-6. 9. Sharon Davies, Amniotic fluid embolus: a review of the literature, Obstetrical And Pediatric Anesthesia, 5/2/2001, 169-182. 10. Clark SL, Hankins GD, Dudley DA, Dildy GA, Porter TF. Amniotic fluid embolism: analysis of the national registry. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1158-69. 11. de Swiet M. Maternal mortality: confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom. Am J Obstet Gynecol 2000; 182:760-6. Conduit 1. Byrick RJ. Comment implantation syndrome: a time limited embolic phenomenon (Editorial). Can J Anaesth 1997; 44:107-11. 2. Rodgers GP, Heymach GJ III. Cryoprecipitate therapy in amniotic fluid embolization. Am J Med 1984; 76:916-20. 3. Davies S. Amniotic fluid embolus: a review of the literature. Can J Anaesth. 2001; 48(1): 88-98. 4. Morgan M. Amniotic fluid embolism. Anaesthesia 1979; 34:20-32. 5. Martin RW. Amniotic fluid embolism. Clin Obstet Gynecol 1996; 39:101-6. 6. Hogberg U, Joelsson I. Amniotic fluid embolism in Sweden, 1951 - 1980. Gynecol Obstet Invest 1985; 20:130-7. 7. Davies MG, Harrison JC. Amniotic fluid embolism: maternal mortality revisited. British Journal of Hospital Medicine 1992; 47:775-6. 8. Sharon Davies, Amniotic fluid embolus: a review of the literature, Obstetrical And Pediatric Anesthesia, 5/2/2001, 169-182. 9. Tramoni G, Boisson C, Gamerre L, Clement HJ, Bon C, Rudigoz RC, Viale JP. Amniotic fluid embolism: a review, Ann Fr Anesth Reanim. 2006 Jun; 25(6):599-604. ANEXE 9.1. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor 9.2. Medica ia men ionat n ghid 9.1 Grade de recomandare i nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea t riei aplicate gradelor de recomandare

______________________________________________________________________________ | Standard | Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie | | | urmate n cvasitotalitatea cazurilor, excep iile fiind rare i | | | greu de justificat. | |_____________|________________________________________________________________| | Recomandare | Recomand rile prezint un grad sc zut de flexibilitate, nu au | | | for a standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest | | | lucru trebuie justificat ra ional, logic i documentat. | |_____________|________________________________________________________________| | Op iune | Op iunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei | | | conduite, indicnd faptul c mai multe tipuri de interven ii | | | sunt posibile i c diferi i medici pot lua decizii diferite. | | | Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit | | | justificare. | |_____________|________________________________________________________________|

Tabel 2. Clasificarea puterii tiin ifice a gradelor de recomandare

______________________________________________________________________________ | Grad A | Necesit cel pu in un studiu randomizat i controlat ca parte | | | a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei | | | recomand ri (nivele de dovezi Ia sau Ib). | |_____________|________________________________________________________________| | Grad B | Necesit existen a unor studii clinice bine controlate, dar nu | | | randomizate, publicate pe tema acestei recomand ri (nivele de | | | dovezi IIa, IIb sau III). | |_____________|________________________________________________________________| | Grad C | Necesit dovezi ob inute din rapoarte sau opinii ale unor | | | comitete de exper i sau din experien a clinic a unor exper i | | | recunoscu i ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV). | | | Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile | | | direct acestei recomand ri. | |_____________|________________________________________________________________| | Grad E | Recomand ri de bun practic bazate pe experien a clinic a | | | grupului tehnic de elaborare a acestui ghid. | |_____________|________________________________________________________________|

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

______________________________________________________________________________ | Nivel Ia | Dovezi ob inute din meta-analiza unor studii randomizate i | | | controlate. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel Ib | Dovezi ob inute din cel pu in un studiu randomizat i | | | controlat, bine conceput. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel IIa | Dovezi ob inute din cel pu in un studiu clinic controlat, f r | | | randomizare, bine conceput. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel IIb | Dovezi ob inute din cel pu in un studiu quasi-experimental bine| | | conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de | | | cercetare. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel III | Dovezi ob inute de la studii descriptive, bine concepute. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel IV | Dovezi ob inute de la comitete de exper i sau experien | | | clinic a unor exper i recunoscu i ca autoritate n domeniu. | |_____________|________________________________________________________________|

9.2 Medica ia men ionat n ghid

______________________________________________________________________________

| Numele medicamentului | Adrenalinum | |_______________________|______________________________________________________| | Indica ii | Dozele terapeutice diminueaz congestia i edemul | | | mucoaselor (prin vasoconstric ie i mic orarea | | | permeabilit ii capilare), stimuleaz inima i cresc | | | u or presiunea sistolic , au ac iune | | | bronhodilatatoare; local provoac vasoconstric ie i | | | poate opri hemoragiile capilare. Efectele se datoresc| | | ac iunii simpatomimetice directe (stimulare alfa- i | | | beta-adrenergic ). | | | Urgen e alergice - oc anafilactic, angioedem | | | laringian; stop cardiac (prin asistolie | | | ventricular ); accesul de astm bron ic. | | | Fiole a 1 ml solu ie apoas injectabil con innd | | | epinephrinum hcl. 1 mg. | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru adul i | n ocul anafilactic, intravenos lent i cu mult | | | pruden 0,1 - 0,5 mg (0,1 - 0,5 ml din fiol ), | | | diluate cu 10 ml solu ie salin izoton ; dac nu este| | | posibil, se injecteaz intramuscular 0,5 - 1 mg | | | (1/2 - 1 fiol ) sau se administreaz perlingual 1 mg | | | (20 pic turi din solu ia pentru uz intern sau o | | | fiol ). n sincopa cardiac , intravenos lent | | | 0,5 - 1 mg (1/2 - 1 fiol ), eventual repetat dup | | | 1 - 15 minute; dac nu este posibil, se injecteaz n| | | cavitatea inimii aceea i doz . | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Hipertensiune arterial , boli miocardice, cardiopatie| | | ischemic , tahicardie i aritmii ectopice, | | | ateroscleroz , cord pulmonar, hipertiroidism, | | | feocromocitom, glaucom cu unghi ngust, adenom de | | | prostat cu reten ie de urin , insuficien renal | | | sever ; pruden la diabetici, n st rile de | | | hipercalcemie i hipokaliemie. | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Nu se administreaz n timpul anesteziei cu | | | ciclopropanum (scos de pe pia ) i halothanum | | | (aritmii grave); pruden cnd se asociaz cu | | | atropinum, n anestezie; antidepresivele triciclice | | | i guanethidinum cresc ac iunile simpatomimetice | | | (pruden n dozarea adrenalinei sau se evit ). | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin i al ptare | Categoria C - siguran incert a utiliz rii n | | | sarcin , compatibil cu al ptarea. | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Epinefrina are un indice terapeutic mic, de aceea | | | trebuie folosit numai la indica ia medicului i sub | | | control medical; contraindica iile sunt relative n | | | condi ii de urgen , care pun via a n pericol. | |_______________________|______________________________________________________| ______________________________________________________________________________ | Numele medicamentului | Dopaminum | |_______________________|______________________________________________________| | Indica ii | Dopaminum este un agent simpatomimetic cu efecte | | | directe i indirecte. Efectul inotrop asupra cordului| | | se asociaz cu un efect de accelerare a frecven ei | | | cardiace, precum i o inciden a aritmiilor, ambele | | | mai reduse dect cele ale isoprenalinumului. Aceast | | | dubl ac iune a dopaminei prezint avantajul c poate| | | corecta dezechilibrul hemodinamic, exercitnd | | | totodat un efect inotrop asupra cordului, f r | | | tahicardie consecutiv i n acela i timp determinnd| | | ameliorarea perfuziei renale. | | | Fiole a 10 ml, con innd solu ie 0,5% clorhidrat de | | | dopaminum. | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru adul i | Con inutul unei fiole (50 mg) se dilueaz n 250 ml | | | solu ie salin sau glucoz (solu ii izotone) - (1 ml | | | sau 20 pic turi con in 200 mcg dopaminum); se | | | introduce strict intravenos, n perfuzie cu debit |

| | constant. Doza se stabile te n func ie de starea | | | hemodinamic i greutatea corporal : se ncepe cu 285| | | mcg/kg corp i minut (14 - 36 pic turi/minut la | | | adultul de 70 kg), crescnd progresiv - doza eficace | | | uzual , n jurul a 6,5 mcg/kg corp i minut (45 - 46 | | | pic turi/minut la 70 kg greutate corporal ) poate fi | | | crescut , la nevoie, pn la 15 mcg/kg corp i minut | | | (105 pic turi/minut la 70 kg greutate corporal ); la | | | sfr itul tratamentului doza se reduce progresiv (se | | | njum t e te la fiecare or ). | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Feocromocitom, aritmii ventriculare, vasoconstric ie | | | periferic cu post-sarcin crescut , tireotoxicoz ; | | | pruden la bolnavii cu ateroscleroz , la cei cu boli| | | vasculare i la diabetici (risc crescut de tulbur ri | | | ischemice). | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Inhibitorii de monoaminooxidaz poten eaz efectele | | | dopaminum-ului (se folosesc doze de 10 ori mai mici);| | | asocierea cu ciclopropanum, halothanum i alte | | | anestezice halogenate favorizeaz aritmiile; | | | guanethidinum m re te efectul vasoconstrictor | | | alfa-adrenergic al dopaminum-ului, iar aceasta | | | antagonizeaz efectul antihipertensiv al | | | guanethidinum-ului; solu ia de dopaminum este | | | incompatibil cu solu iile alcaline. | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin i al ptare | Nu exist date care s ateste teratogeneza la | | | animalele de laborator. n clinic nu exist date | | | suficiente care s ateste apari ia eventualelor | | | malforma ii sau efecte fetotoxice n timpul | | | gravidit ii. n situa ii de urgen , care impun | | | utilizarea lui, acest medicament poate fi prescris. | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Administrarea dopaminum-ului se face obligatoriu sub | | | supraveghere clinic i hemodinamic , corectnd n | | | prealabil hipovolemia, hipoxemia, acidoza i | | | dezechilibrele electrolitice eventuale. | |_______________________|______________________________________________________| ______________________________________________________________________________ | Numele medicamentului | Hydrocortizonum | |_______________________|______________________________________________________| | Indica ii | Glucocorticoid de biosintez cu ac iune | | | antiinflamatoare-antialergic , utilizat predominant | | | n terapia de urgen . | | | St ri de oc (chirurgical, obstetrical, traumatic, | | | alergic, toxic, infec ios, cardiogen, din arsuri). | | | Insuficien e respiratorii: criz acut de astm | | | bron ic, pneumonie prin aspira ie, edem laringian. | | | Edem Quincke. Insuficien e cardio-respiratorii: edem | | | pulmonar acut, gripe cu evolu ie sever .a. | | | Sindroame neurologice: st ri comatoase, edem | | | cerebral, encefalite i meningite acute. Insuficien | | | suprarenal acut : criz addisonian acut , stare | | | post-suprarenalectomie. | | | O fiol de 5 ml (sticl transparent ) con ine 0,025 g| | | hidrocortizonum hemisuccinat ntr-un ml | | | polietilenglicol 400 (solu ia A) nso it de o fiol | | | de solvent (solu ia B) con innd solu ie apoas de | | | hidrogenocarbonat de sodiu, n concentra ie de | | | 0,225%. n urma reac iei dintre solu ia de | | | hidrocortizonum hemisuccinat i solvent rezult | | | hidrocortizonum hemisuccinat de sodiu. | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru adul i | Dozele uzuale variaz , n func ie de gravitatea | | | cazului, ntre 0,100 i 0,500 g; n st rile foarte | | | grave, de exemplu, n oc, se administreaz 1 g de | | | preparat n decurs de cteva minute, iar apoi cte | | | 0,500 g la 6 - 8 ore, timp de 3 - 5 zile dac este | | | nevoie. |

|_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Hidrocortizonum Acetat suspensie injectabil nu se | | | administreaz n articula ii intervertebrale, artrite| | | infec ioase, infec ii de vecin tate n special cu | | | bacilul Koch. Pruden la sportivi deoarece | | | Hidrocortizonum Acetat suspensie se absoarbe n parte| | | (gluco-corticoizii administra i sistematic figureaz | | | pe lista substan elor dopante). | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Pu in importante | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin i al ptare | Categoria C - siguran incert a utiliz rii n | | | sarcin , compatibil cu al ptarea. | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Dup administrare ndelungat a unor doze mari este | | | posibil apari ia semnelor de epuizare | | | corticosuprarenal i antehipofizar . | |_______________________|______________________________________________________| ______________________________________________________________________________ | Numele medicamentului | Factor de coagulare VIIa recombinat | |_______________________|______________________________________________________| | Indica ii | Tratamentul snger rilor serioase. Prevenirea | | | snger rilor excesive legate de interven iile | | | chirurgicale. Ac ioneaz prin activarea sistemului de| | | coagulare la locul snger ri determinate de | | | dezvoltarea inhibitorilor mpotriva factorilor de | | | coagulare VIII sau IX. | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru adul i | Dup reconstituire medicamentul trebuie injectat | | | intravenos pe o durat de 2 - 5 minute (injec ie | | | bolus). | | | Doze: 3 - 6 KIU (60 - 120 mcg) per kg corp pe o | | | singur doz . Doza ini ial este n mod obi nuit de | | | 4,5 KIU (90 mcg) pe Kg/corp. | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Nu trebuie administrat n perfuzie sau amestecat cu | | | solu ii perfuzabile. | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Categoria C - siguran incert a utiliz rii n | | | sarcin . | | | Trebuie evitat asocierea cu produse protrombinice; | | | experien limitat referitor la asocierea cu | | | antifibrinolitice. | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin i al ptare | Pruden n perioada de al ptare (nu se cunoa te dac | | | trece n laptele matern). | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Rareori se observ efecte secundare serioase. n rare| | | ocazii pot ap rea reac ii ca urticarie, prurit, | | | febr , grea , cefalee, disconfort general sau | | | modific ri ale tensiunii arteriale. Au fost raportate| | | efecte adverse majore, posibil legate de tratamentul | | | cu Factor de coagulare VIIa recombinant n apte | | | cazuri (insuficien a renal , ataxie, tulbur ri | | | cerebro-vasculare, angin pectoral , aritmie atrial | | | i oc circulator). | |_______________________|______________________________________________________|

ANEXA 10
______________________________________________________________________________ | Hemoragiile severe n periodul III i IV al na terii pe cale vaginal | |______________________________________________________________________________|

Cuprins

1 Introducere 2 Scop 3 Metodologie de elaborare 3.1 Etapele procesului de elaborare 3.2 Principii 3.3 Data reviziei 4 Structur 5 Evaluare i diagnostic 6 Conduit 6.1 Conduit profilactic 6.1.1 Dirijarea activ a Periodului III al na terii 6.1.1.1 Conduit medical profilactic - Administrarea de medicamente uterotonice 6.1.1.2 Monitorizarea profilactic a pacientei cu factori de risc pentru hemoragie n Periodul III i IV 6.1.2 Conduit profilactic n Periodul IV 6.1.2.1 Conduit obstetrical 6.1.2.1.1 Examinarea placento-membranar 6.1.2.1.2 Masajul uterului 6.2 Conduita profilactic la pacientele cu factori de risc pentru HGP3-4 6.3 Conduit curativ 6.3.1 Conduita precoce n HGP3-4 6.3.1.2 Controlul uterin 6.3.2 Tratamentul cauzelor specifice ale hemoragiei din Periodul III sau IV 6.3.2.1 Conduita n reten ia de placent ncarcerat 6.3.2.2 Conduita n hipotonia uterin 6.3.2.3 Conduita n reten ia de fragmente placentare sau membrane 6.3.2.4 Conduita n cazul leziunilor traumatice ale p r ilor moi materne 6.3.2.5 Conduita n tulbur rile de coagulare secundare hemoragiei, congenitale sau c tigate 6.3.2.6 Conduita n hemoragiile rezistente la tratamentul specific 6.3.3 Conduita chirurgical a HGP3-4 6.3.4 Conduita n hemoragia posthisterectomie (2, 6, 13) 7 Urm rire i monitorizare 7.1 Monitorizarea pacientei cu hemoragie n Periodul III sau IV 8 Aspecte administrative 9 Bibliografie Anexe 9.1 Grade de recomandare i nivele ale dovezilor 9.2 Medica ia men ionat n ghid 9.3 Materiale necesare a se afla n sala de na tere pentru tratamentul

HGP3-4 Preciz ri Ghidurile clinice pentru Obstetric i Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii n ngrijirea pacientelor cu afec iuni ginecologice i obstetricale. Ele prezint recomand ri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de c tre medicii obstetricieni/ginecologi i de alte specialit i, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea pacientelor cu afec iuni ginecologice i obstetricale. De i ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu inten ioneaz s nlocuiasc ra ionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un proces integrativ care trebuie s ia n considerare circumstan ele individuale i op iunea pacientului, precum i resursele, caracterele specifice i limit rile institu iilor de practic medical . Se a teapt ca fiecare practician care aplic recomand rile n scopul diagnostic rii, definirii unui plan terapeutic sau de urm rire, sau al efectu rii unei proceduri clinice particulare s utilizeze propriul ra ionament medical independent n contextul circumstan ial clinic individual, pentru a decide orice ngrijire sau tratament al pacientei n func ie de particularit ile acesteia, op iunile diagnostice i curative disponibile. Institu iile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informa ia con inut n ghid s fie corect , redat cu acurate e i sus inut de dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cuno tin elor medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informa ia con inut n ghid este n totalitate corect i complet . Recomand rile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abord rile terapeutice acceptate n momentul actual. n absen a dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul exper ilor din cadrul specialit ii. Totu i, ele nu reprezint n mod necesar punctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflect n mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre diferen de protocoale, nu sunt gndite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urm ririi unui caz, sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a pacientului. Varia ii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstan elor individuale i op iunii pacientului, precum i resurselor i limit rilor specifice institu iei sau tipului de practic medical . Acolo unde recomand rile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, iar motivele modific rilor trebuie justificate detaliat. Institu iile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacurate e, informa ie perceput eronat, pentru eficacitatea clinic sau succesul oric rui regim terapeutic detaliat n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele

nu i asum responsabilitatea nici pentru informa iile referitoare la produsele farmaceutice men ionate n acest ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate specific prin intermediul surselor independente i s confirme c informa ia con inut n recomand ri, n special dozele medicamentelor, este corect . Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al m rcii sau al produc torului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fa de altele similare care nu sunt men ionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promov rii unui produs. Opiniile sus inute n aceast publica ie sunt ale autorilor i nu reprezint n mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Popula ie sau ale Agen iei Elve iene pentru Cooperare i Dezvoltare. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu . Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro. Ghidurile clinice pentru obstetric i ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic i financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Popula ie i al Agen iei Elve iene pentru Cooperare i Dezvoltare, n cadrul proiectului RoNeoNat. Grupul de Coordonare a elabor rii ghidurilor Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului S n t ii Publice Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, pre edinte Profesor Dr. Radu Vl d reanu, secretar Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia Profesor Dr. Vlad I. Tica, pre edinte Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia Profesor Dr. Florin Stamatian, pre edinte Casa Na ional de Asigur ri de S n tate Dr. Roxana Radu, reprezentant Pre edinte - Profesor Dr. Florin Stamatian Co-pre edinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar - Profesor Dr. Radu Vl d reanu Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului Coordonator Profesor Dr. Florin Stamatian Scriitor ef de lucr ri Dr. Daniel Mure an

Membri ef de lucr ri Dr. Gheorghe Cruciat Dr. Gabriela Caracostea Dr. Tunde Kovacs Integrator Dr. Alexandru Epure Evaluatori externi Profesor Dr. Radu Vl d reanu Profesor Dr. Bela Szabo Abrevieri HGP3-4 Hemoragiile genitale n periodul III i IV i.m. Intra-muscular i.v. Intra-venos ml Mililitru mUI Miliunit i interna ionale p.e.v. Perfuzie endovenoas U.I. Unit i interna ionale KIU Kilounit i interna ionale 1 INTRODUCERE Hemoragiile legate de sarcin reprezint cea mai important cauz de deces matern n Romnia. Peste 50% din decesele materne survin n primele 24 de ore dup na tere, cele mai multe fiind datorate snger rilor masive. (1) Epidemiologie: Hemoragiile n periodul III i IV (HGP3-4) afecteaz ntre 5 - 15% dintre parturiente. (2, 3) HGP3-4 pot produce decesul mamei prin oc hipovolemic i prin tulbur ri de coagulare. Defini ie - sngerare n periodul III i IV care dep e te 500 ml la o na tere pe cale natural (3) Comentarii - Evaluarea pierderii de snge este de obicei imprecis . - HGP3-4 se mai poate defini ca o sngerare ce determin o sc dere a hematocritului cu mai mult de 10%. Este un diagnostic retrospectiv, dar nu ajut clinicianul n fa a unei hemoragii abundente. (3) - HGP3-4 se poate defini (Coombs) ca orice sngerare care necesit corec ie prin transfuzie. Exist varia ii n func ie de atitudinea medicului i a pacientei fa de transfuzii.

- defini ia r mne astfel clinic , subiectiv , fiind reprezentat de orice sngerare masiv n periodul III i IV care amenin stabilitatea hemodinamic a femeii. (4) Etiologie (15, 4) - Periodul III - Reten ie de placent - Decolat - Par ial decolat - Aderent - Leziuni traumatice ale filierei pelvi-genitale - Periodul IV - Resturi placentare - Hipotonie uterin - Leziuni traumatice ale filierei pelvi-genitale - Coagulopatii congenitale sau dobndite Coagulopatiile pot fi primitive sau pot fi secundare uneia din primele 3 cauze (orice sngerare masiv n periodul III i IV poate determina la un moment dat i tulbur ri de coagulare). Factori de risc Exist anumi i factori care plaseaz gravidele n categoria cu risc crescut de hemoragie sever n periodul III i IV. Gravidele anemice prezint un risc crescut deoarece ele tolereaz greu chiar pierderi minore de snge. (5, 4) n func ie de mecanismul HGP3-4 factorii de risc cei mai frecven i sunt: (3) - Hipotonia uterin : - Uter supradestins prin: polihidramnios, sarcini multiple, macrosomie - Sc derea rezervelor func ionale a miometrului: travaliu precipitat, travaliu prelungit, multiparitate - Corioamniotit : febr , ruptur prematur de membrane - Anomalii func ionale i anatomice ale uterului: fibroame, malforma ii uterine - Anestezii de conducere - Hipotonia uterin la sarcinile anterioare - Mare multiparitate - Placenta praevia - Dup travaliu declan at sau dirijat cu doze mari de oxytocinum - Reten ie de fragmente placentare: - placenta cu aderen anormal : accreta, increta, percreta - re inere de lobi placentari aberan i - chirurgie anterioar pe uter - Leziuni traumatice ale tractului genital: - leziuni ale colului, vaginului sau perineului prin: na tere precipitat sau manevre obstetricale - ruptura uterin : a uterului cicatriceal sau indemn - inversiune uterin : placent fundic aderent , multiparitate - Tulbur ri ale coagul rii:

Exist ns numeroase cazuri n care HGP3-4 apare n lipsa oric rui factor de risc. 2 SCOP Scopul acestui ghid este de a standardiza metodele de diagnostic n HGP3-4, de a cuantifica riscul i a stabili o conduit clinic adecvat . Prezentul Ghid clinic pentru conduita n HGP3-4, se adreseaz personalului de specialitate obstetric -ginecologie, dar i personalului medical din alte specialit i (medicin de familie, medicin de urgen , ATI, neonatologie, chirurgie general ) care se confrunt cu problematica abordat . Prezentul Ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este elaborat pentru satisfacerea urm toarelor deziderate: - cre terea calit ii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale - referirea la o problem cu mare impact pentru starea de s n tate sau pentru un indicator specific - reducerea varia iilor n practica medical (cele care nu sunt necesare) - reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice - aplicarea eviden elor n practica medical ; diseminarea unor nout i tiin ifice - integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare) - cre terea ncrederii personalului medical n rezultatul unui act medical - ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni - ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului - ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i de asistente - ghidul permite structurarea documenta iei medicale - ghidul permite oferirea unei baze de informa ie pentru analize i compara ii - armonizarea practicii medicale romne ti cu principiile medicale interna ional acceptate Se prevede ca acest ghid s fie adaptat la nivel local i regional. 3 METODOLOGIE DE ELABORARE 3.1 Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicit rii Ministerului S n t ii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetric -ginecologie, Fondul ONU pentru Popula ie (UNFPA) a organizat n 8 septembrie 2006 la Casa ONU o ntlnire a institu iilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetric -ginecologie. A fost prezentat contextul general n care se desf oar procesul de redactare a ghidurilor i implicarea diferitelor institu ii. n cadrul ntlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru i au fost agreate responsabilit ile pentru fiecare institu ie implicat . A fost aprobat lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetric -ginecologie i pentru fiecare ghid au fost aproba i coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

n data de 14 octombrie 2006, n cadrul Congresului Societ ii de Obstetric i Ginecologie din Romnia a avut loc o sesiune n cadrul c reia au fost prezentate, discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborare i formatul ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componen a Grupului Tehnic de Elaborare, incluznd un scriitor i o echip de redactare, precum i un num r de exper i externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea i integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declara ii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contracta i i instrui i asupra metodologiei redact rii ghidurilor, dup care au elaborat prima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului. Pentru prezentul ghid au fost revizuite Cochrane Library 2006 vol. 4, bazele de date Medline i Ovid ntre anii 1970 - 2006, precum i ghidul n vigoare al Societ ii Britanice de Obstetric i Ginecologie privind HGP3-4. Cuvintele cheie utilizate au fost: hemoragie postpartum, atonie uterin . Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va n elege medicul de specialitate Obstetric -Ginecologie, c ruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enun at n clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilit ii actului medical. Dup verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat pentru ghiduri i formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimis pentru revizia extern la exper ii selecta i. Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat dup caz comentariile i propunerile de modificare f cute de recenzorii externi i au redactat versiunea 3 a ghidului. Aceast versiune a fost prezentat i supus discu iei detaliate punct cu punct n cadrul unei ntlniri de Consens care a avut loc la Mamaia n perioada 11 - 13 mai 2007, cu sprijinul Agen iei pentru Cooperare i Dezvoltare a Guvernului Elve ian (SDC) i a Fondului ONU pentru Popula ie (UNFPA). Participan ii la ntlnirea de Consens sunt prezenta i n anexa 1. Ghidurile au fost dezb tute punct cu punct i au fost agreate prin consens din punct de vedere al con inutului tehnic, grad rii recomand rilor i formul rii. Evaluarea final a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree elaborat de Organiza ia Mondial a S n t ii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de c tre Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului S n t ii Publice, Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia i Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul S n t ii Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia n data de 7 august 2007. 3.2 Principii

Ghidul clinic pentru "Hemoragiile severe n periodul III i IV al na terii pe cale vaginal " a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elabor rii ghidurilor i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiin ifice, iar pentru fiecare afirma ie a fost furnizat o explica ie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiin ific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirma ie a fost precizat al turat t ria afirma iei (Standard, Recomandare sau Op iune) conform defini iilor din anexa 2. 3.3 Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit n 2009 sau n momentul n care apar dovezi tiin ifice noi care modific recomand rile f cute. 4 STRUCTUR Acest ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este structurat n 4 capitole specifice temei abordate: - Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic - Conduit (preven ie i tratament) - Urm rire i monitorizare - Aspecte administrative 5 EVALUARE I DIAGNOSTIC
Standard | | | | | | | | Medicul trebuie s : - cunoasc faptul ca o gravida prezint un volum de snge total de 75 ml./kg fa de 60 de ml./kg la o femeie n afara sarcinii - precizeze diagnosticul de hemoragie n Periodul III sau IV i s - evalueze importan a acesteia. (1) Hemoragia din Periodul III sau IV se manifest clinic prin sngerare genital abundent , rapid i prin semnele ocului hipovolemic, manifest rile acestuia fiind n corela ie cu cantitatea de snge pierdut, astfel: (1, 3) - pierdere de 500 - 1000 ml de snge (10 - 15% din masa circulant ): ocul e compensat: - nu apar modific ri ale tensiunii arteriale - posibil palpita ii, tahicardie - pierdere de 1000 - 1500 ml de snge (15 - 25% din masa circulant ): oc u or - apare o sc dere u oar a TA, cu maxima de 80 - 100 mm Hg - pacient cu: - astenie - transpira ii - tahicardie - pierdere de 1500 - 2000 ml snge (25 - 35% din masa circulant ): oc moderat: - sc dere accentuat a TA, cu maxima de 70 - 80 mm Hg - pacienta este: - agitat - confuz - palid B

Argumentare

| IIb | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

- polipneic - oliguric - pierdere de 2000 - 3000 ml (35 - 45% din masa circulant ): oc sever: - sc dere sever a TA, cu maxima de 50 - 70 mm Hg - pacienta este: - n colaps - dispneic - anuric Standard Argumentare

| | | | | | | | |

| Medicul trebuie s evalueze fiecare gravid sau B | parturient pentru existen a factorilor de risc | pentru HGP3-4. (2) Dac medicul identific factori de risc pentru | IIb HGP3-4, el trebuie s decid m suri suplimentare de | evaluare: | - identificarea oric rei anomalii a na terii i a | oric rei patologii asociate care ar putea influen a | evolu ia travaliului i a delivren ei | - efectuarea unui bilan biologic hematologic | | | | | | | | | Dac n perioada delivren ei apare o sngerare abundent medicul trebuie ca simultan cu tratamentul s ncerce descoperirea etiologiei hemoragiei prin: (3) - determinarea imediat a cauzei snger rii prin: - verificarea semnelor de decolare a placentei - verificarea integrit ii p r ilor moi - efectuarea unui bilan biologic hematologic Orice sngerare masiv n Periodul III i IV poate determina rapid tulbur ri de coagulare, mai ales dac exist factori de risc. (3) B

Standard

Argumentare

| IIb | |

> Recomandare

| | | |

> Argumentare

n cazurile de rupturi extensive sau profunde de p r i moi materne, se recomand medicului obstetrician s solicite medicului ATI s aleag un tip de analgezie/anestezie cu ac iune rapid . Pentru a facilita medicului OG inspec ia am nun it a | p r ilor moi materne i rezolvarea de c tre acesta a | eventualelor solu ii de continuitate. | Dac nu beneficiaz de prezen a medicului ATI, medicul poate opta pentru administrarea de pethidinum i.v. lent (vezi anexa 3), n completarea analgeziei locale. E

> Op iune

| | | |

> Standard

| Medicul trebuie s efectueze controlul uterin manual | dac exist suspiciunea unei rupturi comisurale | propagate. (3, 7) | | | | | | | | | | | | |

Standard

Argumentare > Standard | | | | |

Dac n Periodul IV al na terii apare o sngerare B abundent , medicul trebuie ca simultan cu tratamentul de reechilibrare s ncerce descoperirea etiologiei hemoragiei prin evaluarea pacientei, pe masa ginecologic : (3, 4) - determinarea imediat a cauzei snger rii prin: - verificarea prezen ei globului de siguran uterin - verificarea integrit ii p r ilor moi - verificarea vacuit ii uterine: - suplimentarea investiga iilor necesare, prin recoltarea unei probe de snge (vezi mai sus) - refacerea minu ioas a anamnezei n scopul c ut rii unei deficien e de coagulare a pacientei Diagnosticul etiologic al HGP3-4 permite un tratament | IIb adaptat i eficient al acesteia. (1, 2, 3) | Medicul trebuie s diagnosticheze placenta par ial decolat i ncarcerat n periodul III pe baza criteriilor: (3, 5) - neefectuarea delivren ei dup 30 minute dup expulzie E

| - apari ia unei hemoragii importante n primele 30 | de minute dup expulzie | - uter ascensionat, relaxat | - prezen a semnelor de decolare placentar (reten ie | de placent ) > Standard | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Medicul trebuie s diagnosticheze existen a unei placente accret cnd la tentativa de a efectua extrac ia manual de placent nu se poate identifica planul de clivaj ntre aceasta i peretele uterin. Medicul trebuie s diagnosticheze hipotonia uterin n Periodul IV pe baza existen ei: (3) - unui uter moale, neretractat i - snger rii continue sau n valuri cu snge ro u, fluid, coagulabil Medicul trebuie s diagnosticheze reten ia de fragmente placentare n Periodul IV pe baza criteriilor: (3) - placenta prezint lipsuri i - sngerare activ (cu snge ro u fluid) i - uterul prezint faze alternative de contrac ie de relaxare E

> Standard

> Standard

i B

> Standard

> Argumentare

Medicul trebuie s efectueze inspec ia canalului de na tere pe masa ginecologic , sub o iluminare bun , utiliznd valve, pentru eviden ierea optim a fundurilor de sac vaginale i a colului uterin pe ntreaga sa circumferin . (5, 2, 3) Lipsa unei examin ri n condi iile prezentate poate duce la nedescoperirea unor leziuni de p r i moi. (3, 5)

| IIb | | E

> Standard

| Medicul trebuie s suspecteze o tulburare de | coagulare n absen a cauzelor de sngerare men ionate | anterior, dac sngerarea continu . (3, 5) | | | | | | Medicul trebuie s diagnosticheze HGP3-4, prin tulbur ri de coagulare pe baza: (5, 2) - anamnezei - a antecedentelor pacientei i a - explor rii echilibrului fluidocoagulant

>> Standard

6 CONDUIT 6.1 Conduit profilactic a Periodului III al na terii A | Ia | | | |

6.1.1 Dirijarea activ Recomandare Argumentare

| Se recomand ca medicul s indice la toate na terile | dirijarea activ a Periodului III. (4, 5) Pe baza studiilor efectuate, FIGO arat c dirijarea activ a perioadei a III-a a na terii duce la sc derea frecven ei HGP3-4, la sc derea cantit ii de snge pierdut n aceast perioad i la sc derea necesit ii de transfuzii. (6, 7, 8, 5) 6.1.1.1 Conduit medical profilactic de medicamente uterotonice - Administrarea

> Standard

| | | |

> Argumentare

n situa ia cnd se dirijeaz activ Periodul III, A medicul trebuie s recomande unul din protocoalele de administrare a medicamentelor uterotonice, cu eficien clinic n prevenirea HGP3-4. Atitudinea activ n Periodul III este superioar | Ia atitudinii pasive n ceea ce prive te cantitatea de |

snge pierdut i celelalte complica ii ale delivren ei. (5) > Op iune | | | | | |

| |

> Argumentare

Medicul poate indica administrarea, n momentul A degaj rii um rului anterior la primipare sau la degajarea capului la multipare, de: - oxytocinum i.v. (vezi anexa 3) sau - methylergometrinum i.v. (vezi anexa 3) Administrarea uterotonicelor determin contrac ia | Ia brusc a uterului cu accelerarea decol rii placentei. | (2, 8) | Medicul nu trebuie s indice niciodat administrarea de methylergometrinum la parturiente i l uze cu una dintre: - hipertensiune indus de sarcin - eclampsie - hipertensiune preexistent sarcinii - angina pectoral - boli vasculare obliterante periferice Exist riscul accidentelor vasculare hipertensive induse de methylergometrinum la pacientele cu hipertensiune indus de sarcin , eclampsie sau boli cardiace sau hipertensiune preexistent sarcinii. (2, 8) 6.1.1.2 Monitorizarea profilactic a pacientei cu factori de risc pentru hemoragie n Periodul III i IV A

Standard

| | | | | | | |

Argumentare

| Ia | | | |

Standard

| | | |

Argumentare

Medicul trebuie s indice urm rirea cantit ii de snge pierdut, a TA i a pulsului, precum i a semnelor de decolare a placentei la intervale de 15 minute. Sngele se colecteaz n recipiente (t vi renal ) pentru a putea fii m surat. Depistarea unei afect ri hemodinamice a parturientei sau l uzei permite instituirea precoce a m surilor terapeutice (1) deoarece: - modific rile valorilor TA pot fi uneori tardive - apari ia unei tahicardii > 100 b t i/minut constituie un semn de alarm sngerarea persistent moderat n Periodul IV poate fi la fel de periculoas ca i o sngerare abundent brusc 6.1.2 Conduit 6.1.2.1 Conduit profilactic obstetrical n Periodul IV

| | | | | | | | | |

Standard

| Medicul trebuie s efectueze urm toarele manopere | obstetricale dup delivren . (9) 6.1.2.1.1 Examinarea placento-membranar

> Standard > Argumentare

| Medicul trebuie s efectueze verificarea integrit ii E | placentei i a membranelor. Manevra orienteaz medicul n conduita pe care o va | adopta. | 6.1.2.1.2 Masajul uterului

> Recomandare

| | | |

> Argumentare

Se recomand ca medicul s indice masajul uterului, A (1, 2) pn acesta se contract i se formeaz globul de siguran , apoi n timpul primelor 2 ore post-partum. Masajul continuu al uterului determin men inerea | Ia contractat a acestuia i scade riscul de HGP3-4. (2) | 6.2 Conduita profilactic risc pentru HGP3-4 la pacientele cu factori de

Standard

| | | | | | | | | | |

Argumentare

Medicul trebuie s indice la pacientele cu factori de A risc prezen i pentru o HGP3-4, urm toarele m suri profilactice: (7) - abordarea unei linii venoase sistematic la toate gravidele de la o dilata ie a orificiului uterin > 5 cm, prin branul cu debit mare (16 - 18 G) - efectuarea unui bilan biologic (vezi cap. Evaluare) - preg tirea unei metode de anestezie/analgezie, n caz de anticipare a manoperelor chirurgicale - dirijarea farmacodinamic i/sau obstetrical a delivren ei Existen a acestor m suri profilactice permite o | Ia interven ie mai rapid i mai eficient n caz de | HGP3-4. (8) | 6.3 Conduit curativ

6.3.1 Conduita precoce n HGP3-4 Standard | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Dac n Periodul III sau n Periodul IV apare o sngerare abundent , medicul trebuie s indice ini ierea imediat a procedurilor de tratament: (11) - abordul de linii intravenoase cu debit mare (dac acest lucru nu a fost deja efectuat) - recoltarea unei probe de snge (vezi cap. Evaluare) - administrarea de solu ii cristaloide pe liniile venoase: ser fiziologic, solu ie Ringer, Dextran, n ritm rapid, pentru a men ine stabil tensiunea arterial a pacientei - administrare de oxigen pe masc - monitorizarea semnelor vitale (vezi cap. Monitorizare) Medicul trebuie s indice administrarea de solu ii perfuzabile care s nlocuiasc cantitatea de snge pierdut, astfel: - pn la o pierdere de 1500 ml snge, se vor administra cristaloizi - de la o pierdere mai mare de 1500 ml de snge se vor administra cristaloizi i snge n raport de 3:1 6.3.1.2 Controlul uterin > Standard | Medicul trebuie s indice i sau s efectueze control | uterin (manual sau instrumental) n caz de suspiciune | a unor lipsuri placentare sau de membrane. | Se recomand medicului s indice efectuarea | controlului uterin n condi ii de analgezie/anestezie | de scurt durat . (1, 3) Existen a unei analgezie/anestezii permite: (3) - prevenirea ocului dureros - relaxarea orificiului uterin - efectuarea manevrei n condi ii mai bune tehnice, cu pacienta relaxat i ofer timpul necesar manevrei 6.3.2 Tratamentul cauzelor specifice ale hemoragiei din Periodul III sau IV 6.3.2.1 Conduita n reten ia de placent Standard | | | | | | | ncarcerat E E E

Standard

>> Recomandare >> Argumentare

B | IIb | | | | |

Medicul trebuie s indice n cazul placentei ncarcerate cu hemoragie n Periodul III al na terii: (2, 3) - expresia placentar prin ap sarea fundului uterin dac exist semnele clinice ale decol rii placentei - extrac ia manual de placent - control uterin

6.3.2.2 Conduita n hipotonia uterin Standard | | | | | | | Medicul trebuie s indice tratamentul hipotoniei prin: - Conduit obstetrical : masajul uterin (vezi 6.1.2.1.2.) asociat cu - Conduit medical : administrarea de substan e uterotonice (11, 4) Realizarea contrac iei uterine realizeaz hemostaza i oprirea HGP3-4 prin hipotonie. (1, 4) B

Argumentare > Standard > Argumentare

| IIb | A | Ia | | B | III |

| Medicul trebuie s indice administrarea n caz de | hipotonie de oxytocinum n p.e.v. continu . | (vezi anexa 3) (3, 4, 6) Administrarea n perfuzie permite men inerea unui nivel seric permanent ridicat i eficient, concomitent cu un aport volemic. (8) | n colaps circulator, medicul trebuie s indice | administrarea de oxytocinum i.m. i | methylergometrinum i.m. (vezi anexa 3). n colaps circulator nu poate fi abordat sistemul venos periferic. (3, 4, 6)

> Standard > Argumentare Standard Argumentare

| Medicul trebuie s indice administrarea de B | methylergometrinum dac utilizarea oxytocinului | singur nu este eficient . (vezi anexa 3) (3, 4, 8, 5) Administrarea asociat de methylergometrinum i | IIb oxytocinum este mai eficient n combaterea HGP3-4 | (2, 9, 7) dect administrarea lor separat . | | Medicul poate s indice n caz de colaps vascular | administrarea de methylergometrinum intracervical. | (2, 6) Evit efectele secundare sistemice i poate fi utilizat i n caz de colaps vascular. (3, 4, 6) | Medicul poate s indice administrarea de | misoprostolum sublingual sau intrarectal. Se poate utiliza n caz de HGP3-4 severe prin hipotonie uterin , pentru c n doze mari determin contrac ia tetanic a uterului i permite ob inerea unui efect rapid. (11, 9, 12) (vezi anexa 3) 6.3.2.3 Conduita n reten ia de fragmente placentare sau membrane A | Ia | A | Ia | | |

Op iune Argumentare Op iune Argumentare

Standard

| | | | | | | | | | |

Medicul trebuie s indice tratamentul reten iei de fragmente placentare sau membrane prin: (3) - Conduit obstetrical : evacuarea uterului prin: - controlul cavit ii uterine - manual sau - instrumental cu o chiuret boant (Bumm) + - masaj uterin i - Conduit medical : administrarea de uterotonice 6.3.2.4 Conduita n cazul leziunilor traumatice ale p r ilor moi materne

Standard > Argumentare

| Medicul trebuie s efectueze | leziunilor identificate. (2, Nedepistarea i nerezolvarea continuitate poate determina post-partum.

sutura tuturor E 1, 3) unor solu ii de | snger ri persistente n | | B

> Recomandare

| Dac leziunile p r ilor moi sunt extinse sau sunt | propagate la fundurile de sac vaginale se recomand

Argumentare

| medicului s indice efectuarea interven iei n blocul | operator, cu pacienta anesteziat . Leziunile complexe necesit condi ii de expunere i | IIb anestezie corecte pentru a putea fi rezolvate. | (3, 11, 6) | | Medicul trebuie s ncerce s efectueze sutura | leziunilor vaginale ncepnd de la unghiul superior | al leziunilor i continund distal. (2, 3) | | | | | Dac nu poate aborda unghiul superior al leziunilor, se recomand medicului s nceap sutura din cel mai sus accesibil punct, urmnd ca primele fire puse s serveasc ca fire tractoare, care s faciliteze apoi abordarea unghiului superior. E

Standard

> Recomandare

Standard

| Medicul trebuie s trateze hematoamele vaginale prin | evacuare i realizarea hemostazei chirurgicale. | (2, 3, 6) | Dup efectuarea manevrelor de hemostaz , medicul | poate opta pentru me aj intravaginal strns. | | | | Dac se suspecteaz existen a unei rupturi uterine, medicul trebuie s indice demersurile medicale i administrative pentru efectuarea unei laparotomii de urgen . (vezi Ghidul "Ruptura uterin ") Lipsa interven iei adaptate situa iei obstetricale determin pierderea de timp pre ios i pune n pericol via a pacientei. 6.3.2.5 Conduita n tulbur rile de coagulare secundare hemoragiei, congenitale sau c tigate

Op iune Standard

Argumentare

Standard

| | | | | | |

Medicul trebuie s indice efectuarea n succesiune rapid a m surilor de tratament ale: (1, 3) - hipotoniei - reten iei de fragmente placentare - leziunilor de p r i moi urmate de: - tratamentul specific al coagulopatiei

Recomandare

| Se recomand medicului OG i ATI s ini ieze ct mai | curnd posibil consultul medicului hematolog, n | scopul diagnostic rii i tratamentului coagulopatiei. | | | | | | | | | | | | Concomitent cu m surile de hemostaza i reechilibrare volemic , medicul trebuie s indice tratamentul specific al coagulopatiei n colaborare cu medicul ATI prin administrare de: - factori de coagulare n func ie de deficitul specific (dac este posibil) - i/sau - plasm - i/sau - mas eritrocitar - i/sau - mas trombocitar E

Standard

Op iune

| Medicul poate s indice folosirea de factor VII | activat (vezi anexa 3), sau anticoagulante. 6.3.2.6 Conduita n hemoragiile rezistente la tratamentul specific

Standard >> Op iune

| Medicul trebuie s nu indice/efectueze mesajul | intrauterin n scop hemostatic. | Medicul poate s indice n situa ia hemoragiilor | rezistente la tratamentul specific, efectuarea | emboliz rii angiografice a arterelor uterine, dac

E B

>> Argumentare

| pacienta poate fi stabilizat pn la efectuarea | metodei i dac exist posibilitatea tehnic a | efectu rii acesteia. Embolizarea angiografic a arterelor uterine permite realizarea hemostazei i conservarea uterului, dar necesit condi ii de dotare tehnic i de personal complexe. (13) 6.3.3 Conduita chirurgical a HGP3-4

| III | | |

Standard

| | | | |

Argumentare

Dac hemoragia nu se opre te n ciuda efectu rii A corecte a tuturor interven iilor expuse anterior, iar pacienta prezint afectare hemodinamic , medicul trebuie s ini ieze alte metode chirurgicale de hemostaz . (13) Hemoragia din Periodul III sau IV care nu r spunde la | Ib tratament medical r mne una din cauzele majore ale | mortalit ii materne. (3) | n prezen a unei hemoragii severe din Periodul III sau IV, medicul trebuie s indice o atitudine i o tehnic chirurgical care depinde de: - de posibilit ile tehnice ale unit ii medicale - de experien a chirurgical a obstetricianului - situa ia clinic particular E

Standard

| | | | | |

Standard Argumentare

| Medicul trebuie s efectueze interven iile A | chirurgicale de corectare a snger rii de cauz | uterin , prin laparotomie median . Laparotomia median asigur un cmp operator mai mare | Ia i permite cea mai rapid cale de solu ionare | chirurgical a hemoragiei care nu r spunde la | tratament medical (una din cauzele majore ale | mortalit ii materne). (9) | | | | | | | | n aceste situa ii se recomand medicului s efectueze, n func ie de condi iile clinice i n func ie de experien , una sau mai multe din urm toarele manopere chirurgicale de hemostaz : - Ligatura vaselor uterine i utero-ovariene - Ligatura arterei iliace interne - Histerectomia de hemostaz 6.3.4 Conduita n hemoragia posthisterectomie (2, 6, 13) E

Recomandare

Recomandare Argumentare

| Se recomand medicului ca decizia de reinterven ie n | scop hemostatic s fie individualizat . Deoarece hemoragia poate continua sau reapare, dup interven iile chirurgicale efectuate n scop hemostatic, decizia de reinterven ie n scop hemostatic reprezint un act de maturitate profesional i va fi adoptat n urma unui consult interdisciplinar ntr-o unitate medical cu posibilit i adecvate de terapie intensiv . | Medicul trebuie s indice n hemoragia | posthisterectomie efectuarea hemostazei de tip | Miculitz a pelvisului. Poate exista o sngerare abundent posthisterectomie prin anomalii de coagulare asociate cu snger ri din vase mici care se retract n spa iul retroperitoneal i c rora nu li se poate efectua izolare i hemostaz chirurgical (ligatur sau coagulare). (10) | Medicul poate utiliza pelicule hemostatice locale | nainte de efectuarea hemostazei de tip Miculitz a | pelvisului. | Medicul poate indica asociat metodelor chirurgicale | administrarea de factor VIIa recombinat activat i.v.

E | | | | | | | B | IIb | | | |

Standard Argumentare

Op iune

Op iune

Argumentare

Administrarea de factor VIIa recombinant activat i.v.,| are o bun eficien n stoparea HGP3-4 | posthisterectomie. |

7 URM RIRE I MONITORIZARE

7.1 Monitorizarea pacientei cu hemoragie n Periodul III sau IV Standard | Medicul trebuie s indice: | - monitorizarea semnelor vitale: TA, puls, respira ii, | semne de con tien , diurez (2) | Medicul poate s indice urm rirea st rii pacientei | i prin: | - montarea unui pulsoximetru pentru a analiza n | permanen satura ia n oxigen a l uzei | - utilizarea unui monitor multifunc ional de terapie | intensiv : EKG, TA invaziv , presiune venoas | central Evaluarea complex , permanent a pacientei cu HGP3-4 permite ameliorarea atitudinii terapeutice. | Pentru a urm ri dinamica evolu iei unei anomalii de | coagulare, medicul trebuie s indice efectuarea | rapid a testelor de coagulare. (vezi cap. Evaluare | i diagnostic) | Dup delivren medicul trebuie s indice (1, 2) | supravegherea l uzei n sala de na tere n primele | 2 ore post-partum. Riscul apari iei HGP3-4 este prezent n aceast perioad i necesit o urm rire atent a l uzei | | E E

Op iune

Argumentare Standard

Standard Argumentare

E | |

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Recomandare | Se recomand ca fiecare unitate medical care | efectueaz tratamentul unei HGP3-4 s redacteze | protocoale proprii bazate pe prezentele standarde. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Medicii din unit ile de nivel I care identific gravide cu factori de risc pentru HGP3-4, trebuie s le trimit naintea travaliului n unit i de nivel II sau III. Medicul dintr-o unitate medical care are o pacient cu HGP3-4, care nu r spunde la tratamentul specific, trebuie s indice transferul pacientei cu ambulan a ntr-o unitate de nivel III, cu anun area prealabil telefonic a acesteia. n cazul hemoragiilor rezistente la tratamentul specific medicul trebuie s indice, efectuarea rapid a urm toarelor proceduri administrative: - formarea unei echipe medicale interdisciplinare - anun area medicului ef de sec ie E

Standard

Standard

Standard

Standard

Argumentare

Medicul trebuie s scad mortalitatea i morbiditatea B corelat cu HGP3-4, prin: (1) - profilaxie - diagnostic precoce - interven ie terapeutic rapid , adecvat , sincronizat , etapizat Deoarece HGP3-4 e responsabil de 25 - 30% din | IIb mortalitatea matern . (2)

9 BIBLIOGRAFIE Introducere 1. Christopher L. "A Textbook of Postpartum Hemorrhage", Vital statistics - an overview Dapiens Publishing, 2006, pag. 11 - 17, 17 - 35, 55 - 58. 2. JOGC, November 2003, nr. 136. "Management of the third stage of labour to prevent postpartum hemorrhage", pag. 1 - 3. 3. Schurmans Nan, MacKinnon Catherine "Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage", SOGC Clinical Practice Guidelines, no. 88, April 2000, pag. 1 - 11. 4. Cunningham F.G. "Cap. 35 Obstetrical Hemorrhage" Williams Obstetrics 22nd ed., 2005, pag. 809 - 855. 5. Allan J. Jacobs "Causes and treatment of postpartum hemorrhage", 2006 UpToDate, pag. 1 - 13. Evaluare i diagnostic 1. Schurmans Nan, MacKinnon Catherine "Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage", SOGC Clinical Practice Guidelines, no. 88, April 2000, pag. 1 - 11 2. Christopher L. "A Textbook of Postpartum Hemorrhage", Vital statistics - an overview Dapiens Publishing, 2006, pag. 11 - 17, 17 - 35, 62 - 98 3. Cunningham F.G. "Cap. 35 Obstetrical Hemorrhage" Williams Obstetrics 22nd ed., 2005, pag. 809 - 855 4. JOGC December 2004, nr. 152, "FIGO/ICM Global Initiative to Prevent Post-Partum Hemorrhage", pag. 1100 - 1102 5. Allan J. Jacobs "Causes and treatment of postpartum hemorrhage", 2006 UpToDate, pag. 1 - 13 Conduit 1. Christopher L. "A Textbook of Postpartum Hemorrhage", Vital statistics - an overview Dapiens Publishing, 2006, pag. 98 - 156, 194 - 326 2. Allan J. Jacobs "Causes and treatment of postpartum hemorrhage", 2006 UpToDate, pag. 1 - 13 3. Cunningham F.G. "Cap. 35 Obstetrical Hemorrhage" Williams Obstetrics 22nd ed., 2005, pag. 809 - 855 4. JOGC December 2004, nr. 152, "FIGO/ICM Global Initiative to Prevent Post-Partum Hemorrhage", pag. 1100 - 1102 5. Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. "Active versus expectant management in the third stage of labour" Cochrane Database Syst Rev. 2000; (3):CD000007 6. Schurmans Nan, MacKinnon Catherine "Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage", SOGC Clinical Practice Guidelines, no. 88, April 2000, pag. 1 - 11 7. ACOG Practice Bulletin "Clinical Management Guidelines for ObstetricianGinecologists - Postpartum Hemorrhage" vol. 108, no. 4, oct. 2006, pag 1039 1047

8. Elbourne DR, Prendiville WJ, Carroli G, Wood J, McDonald S "Prophylactic use of oxytocin in the third stage of labour" Cochrane Database Syst Rev. 2001; (4):CD001808 9. Mousa HA, Alfirevic Z "Teatment for primary postpartum haemorrhage" Cochrane Library 2006, vol. 4 10. John E. Turrentine, Martin Aviles, Joseph S. Novak "Clinical Protocols in obstetrics and Gynecologt: the TAN book", The Partenon Publishing Group, 2000 11. Gulmezoglu AM, Forna F., Villar J. "Prostaglandins for prevention of postpartum haemorrhage" Cochrane Review Cochrane Database Syst Rev. 2004; (1):CD000494 12. Hofmeyr GJ, Walraven G, Gulmezoglu AM, Maholwana B, Alfirevic Z, Villar J "Misoprostol to treat postpartum haemorrhage: a systematic review" BJOG, 2005 May; 112(5):547-53 13. Sergent F., Resch B., "Hemorragies graves de la delivrance: ligatures vasculaires, hysterectomie ou embolisation?" EMC - Gynecologie Obstetrique 2 (2005), pag. 125 - 136 Urm rire i Monitorizare 1. Schurmans Nan, MacKinnon Catherine "Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage", SOGC Clinical Practice Guidelines, no. 88, April 2000, pag. 1 - 11 2. Allan J. Jacobs "Causes and treatment of postpartum hemorrhage", 2006 UpToDate, pag. 1 - 13 Aspecte administrative 1. Cunningham F.G. "Cap. 35 Obstetrical Hemorrhage" Williams Obstetrics 22nd ed., 2005, pag. 809 - 855 2. Christopher L. "A Textbook of Postpartum Hemorrhage", Vital statistics - an overview Dapiens Publishing, 2006, pag. 98 - 156, 194 - 326 ANEXE 10.1. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor 10.2. Medica ia men ionat n ghid 10.3. Materiale necesare a se afla n sala de na tere pentru tratamentul HGP3-4 9.1 Grade de recomandare i nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea t riei aplicate gradelor de recomandare
______________________________________________________________________________ | Standard | Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie | | | urmate n cvasitotalitatea cazurilor, excep iile fiind rare i | | | greu de justificat. | |_____________|________________________________________________________________| | Recomandare | Recomand rile prezint un grad sc zut de flexibilitate, nu au | | | for a standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest | | | lucru trebuie justificat ra ional, logic i documentat. |

|_____________|________________________________________________________________| | Op iune | Op iunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei | | | conduite, indicnd faptul c mai multe tipuri de interven ii | | | sunt posibile i c diferi i medici pot lua decizii diferite. | | | Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit | | | justificare. | |_____________|________________________________________________________________|

Tabel 2. Clasificarea puterii tiin ifice a gradelor de recomandare

______________________________________________________________________________ | Grad A | Necesit cel pu in un studiu randomizat i controlat ca parte a| | | unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei | | | recomand ri. (nivele de dovezi Ia sau Ib) | |_____________|________________________________________________________________| | Grad B | Necesit existen a unor studii clinice bine controlate, dar nu | | | randomizate, publicate pe tema acestei recomand ri. (nivele de | | | dovezi IIa, IIb sau III) | |_____________|________________________________________________________________| | Grad C | Necesit dovezi ob inute din rapoarte sau opinii ale unor | | | comitete de exper i sau din experien a clinic a unor exper i | | | recunoscu i ca autoritate n domeniu. (nivele de dovezi IV) | | | Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile | | | direct acestei recomand ri. | |_____________|________________________________________________________________| | Grad E | Recomand ri de bun practic bazate pe experien a clinic a | | | grupului tehnic de elaborare a acestui ghid. | |_____________|________________________________________________________________|

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

______________________________________________________________________________ | Nivel Ia | Dovezi ob inute din meta-analiza unor studii randomizate i | | | controlate. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel Ib | Dovezi ob inute din cel pu in un studiu randomizat i | | | controlat, bine conceput. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel IIa | Dovezi ob inute din cel pu in un studiu clinic controlat, f r | | | randomizare, bine conceput. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel IIb | Dovezi ob inute din cel pu in un studiu quasi-experimental bine| | | conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de | | | cercetare. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel III | Dovezi ob inute de la studii descriptive, bine concepute. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel IV | Dovezi ob inute de la comitete de exper i sau experien | | | clinic a unor exper i recunoscu i ca autoritate n domeniu. | |_____________|________________________________________________________________|

9.2 Medica ia men ionat n ghid

______________________________________________________________________________ | Numele medicamentului | Oxytocinum | |_______________________|______________________________________________________| | Indica ii | Produce contrac ii ritmice ale uterului gravid, cu | | | efect progresiv pe m sura cre terii vrstei | | | gesta ionale i a apari iei de receptori ocitocici la| | | nivelul uterului. n doze mici determin cre terea | | | frecven ei i intensit ii contrac iilor uterine; n | | | doze mari determin contractura tetanic a uterului; | | | vasopresor i antidiuretic. | | | f de 2 ml/2 UI sau 1 ml/5 UI | |_______________________|______________________________________________________| | Doze | Ini ial p.e.v. 1 - 2 mUI/min, se cre te cu |

| | 1 - 2 mUI/min la fiecare 30 min pn la | | | contractilitate uterin adecvat sau maxim 20 mUI/min| | | (10 UI la 1000 ml solu ie cristaloid ); administrare | | | n travaliu doar n p.e.v.! | | | 2 UI i.v. = doza administrat pentru dirijarea | | | Periodului III | | | 2 UI i.v. = doza administrat profilactic pacientei | | | cu antecedente de hemoragie n delivren sau cu | | | factori de risc pentru hemoragie n Periodul III sau | | | IV sau HGP3-4, dac se efectueaz control uterin | | | 2 UI i.v. = doza administrat n Periodul IV | | | 10 UI (5 f de 2 U.I. sau 2 f de 5 U.I.) n p.e.v. | | | 1000 ml glucoza 5% n ritm de 10 - 15 pic/min timp de| | | 4 ore dac exist un risc major de hemoragie n | | | postpartum | | | 10 UI n p.e.v. 500 ml ser fiziologic n ritm de | | | 10 - 20 pic/min timp de 4 ore dac exist atonie | | | uterin | | | 10 UI i.m. = doza n postpartum n caz de atonie | | | uterin i colaps circulator | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Hipersensibilitate documentat , HTAIS sever , | | | hiperdinamic uterin , prezenta ii distocice, | | | travalii n care na terea pe cale vaginal trebuie | | | evitat (neoplasm cervical, prolabare de cordon, | | | placenta praevia total , vase praevia). | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Cre te efectul hipertensiv al simpatomimeticelor. | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin i al ptare | Categoria X - contraindicat n sarcin ; precau ie n | | | al ptare | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Risc de hipotensiune, aritmii, stop cardiac la | | | injectare bolus; intoxica ie cu ap la aport oral | | | hidric; monitorizare fetal . | |_______________________|______________________________________________________| ______________________________________________________________________________ | Numele medicamentului | Methylergometrinum | |_______________________|______________________________________________________| | Indica ii | Alcaloid care produce contrac ia tetanic a uterului;| | | fiole de 1 ml/0.2 mg. | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru adul i | 0.2 ml i.v. = doza administrat pentru dirijarea | | | Periodului III | | | 0.2 ml i.m. = doza administrat n primul minut n | | | postpartum | | | n hipotonia uterin : 0.2 ml i.v. lent (efectul apare| | | n 10 secunde), repetabil la 30 min, sau 0.2 ml | | | diluat n 500 ml ser fiziologic i administrat n | | | debitul necesar efectului uterotonic, sau 0.2 ml i.m.| | | (efectul apare n 7 min) | | | 0.2 ml intracervical n caz de atonie uterin i | | | colaps circulator | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Vezi 6.1.1.1. | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Nu se asociaz cu vasoconstrictoarele. | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin i al ptare | Categoria X - contraindicat n sarcin i travaliu | | | pn la degajarea um rului | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Efecte secundare: dozele mari pot provoca grea , | | | vom , dureri pelviene, hipertensiune arterial | | | trec toare; injectarea intravenoas rapid (n mai | | | pu in de 1 minut) poate fi cauz de hipertensiune | | | arterial brusc (chiar de accidente | | | cerebro-vasculare), parestezii, ame eli, cefalee, | | | tinitus, palpita ii, dureri precordiale, dispnee, | | | sudora ie; rareori erup ii cutanate. | |_______________________|______________________________________________________|

______________________________________________________________________________ | Numele medicamentului | Misoprostolum | |_______________________|______________________________________________________| | Indica ii | HGP3-4 severe; determina contrac ia tetanic a | | | uterului la doze mari; tablete de 200 mcg. | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru adul i | n HGP3-4 severe = doze de 200 mcg p.o. i 400 mcg | | | sublingual, sau 800 - 1000 mcg intrarectal, pentru a | | | ob ine efect rapid. | | | 400 - 600 micrograme p.o. n primul minut n | | | postpartum | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Sarcina, paciente cu intoleran la prostaglandine. | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Poate cre te efectul oxytocinum-ului (trebuie | | | a teptat 6 - 12 ore dup administrarea | | | misoprostolulum-ului pentru a se administra | | | oxytocinum), f r interac iuni cu antiinflamatoriile | | | nesteroidiene. | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin i al ptare | Categoria X - contraindicat n sarcin | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Determin contrac ia tetanic a uterului la doze | | | mari; efecte secundare: gre uri, v rs turi, cefalee, | | | bronhospasm, diaree, hipertermie i hipertensiune, | | | bradicardie. | |_______________________|______________________________________________________| ______________________________________________________________________________ | Numele medicamentului | Factor de coagulare VIIa recombinant | |_______________________|______________________________________________________| | Indica ii | Tratamentul snger rilor serioase. Prevenirea | | | snger rilor excesive legate de interven iile | | | chirurgicale. Ac ioneaz prin activarea sistemului de| | | coagulare la locul snger ri determinate de | | | dezvoltarea inhibitorilor mpotriva factorilor de | | | coagulare VIII sau IX. | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru adul i | Dup reconstituire medicamentul trebuie injectat | | | intravenos pe o durat de 2 - 5 minute (injec ie | | | bolus). | | | Doze: 3 - 6 KIU (60 - 120 mcg) per kg corp pe o | | | singur doz . Doza ini ial este n mod obi nuit de | | | 4,5 KIU (90 mcg) pe Kg/corp. | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Nu trebuie administrat n perfuzie sau amestecat cu | | | solu ii perfuzabile. | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Categoria C - siguran incert a utiliz rii n | | | sarcin | | | Trebuie evitat asocierea cu produse protrombinice; | | | experien limitat referitor la asocierea cu | | | antifibrinolitice. | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin i al ptare | Pruden n perioada de al ptare (nu se cunoa te dac | | | trece n laptele matern). | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Rareori se observ efecte secundare serioase. n rare| | | ocazii pot ap rea reac ii ca urticarie, prurit, | | | febr , grea , cefalee, disconfort general sau | | | modific ri ale tensiunii arteriale. Au fost raportate| | | efecte adverse majore, posibil legate de tratamentul | | | cu Factor de coagulare VIIa recombinant n apte | | | cazuri (insuficien a renal , ataxie, tulbur ri | | | cerebro-vasculare, angin pectoral , aritmie atrial | | | i oc circulator). | |_______________________|______________________________________________________| ______________________________________________________________________________ | Numele medicamentului | Pethidinum |

|_______________________|______________________________________________________| | Indica ii | Dureri puternice n colici (asociat cu antispastice),| | | infarct miocardic acut, cancer, dureri | | | postoperatorii, preg tirea anesteziei generale i a | | | interven iilor chirurgicale, analgezia obstetrical | | | (n special n prezen a contrac iilor uterine); poate| | | fi util n edemul pulmonar acut. Fiole 0,100 g. | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru adul i | Analgezic: adul i: s.c. sau i.m. 25 - 100 mg sau | | | 25 - 50 mg n injec ie i.v. lent . Analgezie n | | | obstetric : 50 - 100 mg i.m. sau s.c. (odat cu | | | apari ia contrac iilor uterine la intervale | | | regulate). Aceast doz se poate repeta dup 1 - 3 | | | ore, dac este necesar. Medica ie preoperatorie: | | | 50 - 100 mg i.m. sau s.c. cu aproximativ 1 or | | | nainte de opera ie; Ca adjuvant n anestezia | | | general IOT: 10 - 25 mg n injec ie i.v. lent . | | | Dozele recomandate sunt 100 mg pentru o dat i | | | 300 mg pentru 1 zi. | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Hipersensibilitate la produs sau la oricare dintre | | | excipien ii s i. | | | Insuficien hepatocelular grav . | | | Traumatisme craniene i hipertensiune intracranian . | | | St ri convulsive. | | | Intoxica ie alcoolic acut i delirum tremens. | | | Tratament concomitent cu inhibitori de | | | monoaminooxidaz (IMAO), agoni ti - antagoni ti | | | morfinici. | | | Al ptare. | | | Insuficien respiratorie. | | | Sindrom abdominal acut de etiologie necunoscut . | | | Conducerea vehiculelor sau folosirea utilajelor. | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Nu se asociaz cu IMAO i neuroleptice fenotiazinice | | | (risc mare de reac ii toxice). | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin i al ptare | Categoria C - siguran incert a utiliz rii n | | | sarcin | | | Nu exist suficiente date pentru a evalua eventualele| | | malforma ii fetale determinate de administrarea de | | | pethidinum n timpul sarcinii. | | | Deoarece str bate bariera feto-placentar , | | | administrarea sa n timpul travaliului determin la | | | f t sc derea semnificativ a frecven ei cardiace, iar| | | la nou-n scut poate determina deprimare respiratorie | | | i dificultate la supt. n plus, metabolitul activ al| | | pethidinum-ului (norpetidina), se acumuleaz la f t | | | datorit timpului crescut de njum t ire plasmatic .| | | Acumularea depinde de doza total administrat n | | | timpul travaliului i de intervalul dintre | | | administr ri i poate determina influen area | | | func iilor neurocomportamentale ale nou-n scutului. | | | De aceea: | | | - n primul trimestru de sarcin nu se recomand | | | administrarea de pethidinum 100 mg/2 ml. | | | - n al doilea i al treilea trimestru de sarcin | | | administrarea de pethidinum 100 mg/2 ml (nainte de| | | travaliu) trebuie f cut cu pruden i numai dac | | | poten ialul beneficiu matern dep e te riscul | | | poten ial fetal. | | | Pethidinum 100 mg/2 ml este contraindicat femeilor | | | care al pteaz , deoarece se elimin n laptele | | | matern. S-au raportat cazuri de hipotonie muscular | | | i pauze respiratorii la sugarii alimenta i la sn, | | | ai c ror mame au utilizat deriva i morfinici n | | | doze mai mari dect dozele terapeutice recomandate. | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Pethidinum este un stupefiant care poate determina | | | toxicomanie: dependen fizic i psihic , precum i | | | toleran n cazul administr rii de doze repetate. |

| | Tratamentul cu pethidinum se va face sub strict | | | supraveghere medical , avndu-se n vedere n | | | situa ii de urgen , utilizarea anticonvulsivantelor | | | i a unui antagonist (naloxonum). | | | Pethidinum nu trebuie administrat timp ndelungat | | | datorit toxicit ii metabolitului s u activ, | | | norpetidina. | | | ntreruperea brusc a tratamentului cu pethidinum | | | dup o administrare ndelungat , poate determina | | | sindrom de sevraj. | | | n cazul administr rii subcutanate exist riscul de | | | necroz tisular . | | | Aten ie! Dep irea dozei de 200 mg pe zi poate | | | determina fenomene de excita ie central . | |_______________________|______________________________________________________| 9.3 Materiale necesare a se afla n sala de na tere pentru tratamentul HGP3-4 ______________________________________________________________________________ | Materiale de | Valve late, pense port-tampon, port-ace lungi | | acces/expunere | Tampoane de vat i tifon de diferite dimensiuni | |________________________|_____________________________________________________| | Material de sutur | Fire cu ace curbe de 35 - 40 mm i ace drepte | | | Fire de sutur : acid poliglicocolic nr. 1, acid | | | poliglicocolic rapid, catgut cromat 0, 1, 2 | |________________________|_____________________________________________________| | Material de tamponament| Me e lungi tip Mickulitz | | utero-vaginal | | |________________________|_____________________________________________________| | Diagrame | Diagrame cu: | | | - protocoalele de tratament | | | - ligatur de uterin i hipogastric | |________________________|_____________________________________________________| | Substan e perfuzabile | - ser fiziologic, glucoz 5%, Dextran, plasm | | | - truse de perfuzie cu branule cu debit mare | |________________________|_____________________________________________________| | Medicamente | - oxytocinum | | | - methylergometrinum | | | - calcii gluconas | | | - pethidinum | | | - misoprostolum | |________________________|_____________________________________________________|

ANEXA 11
______________________________________________________________________________ | Sarcina i valvulopatiile | |______________________________________________________________________________|

Cuprins 1 Introducere 2 Scop 3 Metodologie de elaborare 3.1 Etapele procesului de elaborare 3.2 Principii 3.3 Data reviziei 4 Structur 5 Evaluare i diagnostic 5.1 Modific rile hemodinamice gesta ionale

5.2 Criterii de clasificare a valvulopatiilor 5.3 Evaluarea clinic a gravidelor valvulopate 5.3.1 Simptomatologia gravidelor cu stenoz mitral (SM) 5.3.2 Simptomatologia gravidelor cu stenoz aortic (SAo) 5.3.3 Simptomatologia gravidelor cu stenoz pulmonar (SAp) 5.3.4 Simptomatologia gravidelor cu regurgitare mitral (RM) 5.3.5 Simptomatologia gravidelor cu regurgitare aortic (RAo) 5.3.5.1 Simptomatologia gravidelor cu RAo cronic 5.3.6 Simptomatologia gravidelor cu regurgitare tricuspidian (RT) 5.3.6.1 Criterii diagnostice ale gravidelor cu boala Ebstein 5.3.7 Simptomatologia gravidelor cu boli congenitale ale aortei 5.3.7.1 Criterii diagnostice ale gravidelor cu sindrom Marfan 5.3.7.2 Criterii diagnostice ale gravidelor cu sindrom Ehlers Danlos 5.3.7.3 Simptomatologia disec iei acute de aort produs n sarcin 5.3.8 Criterii diagnostice n endocardita infec ioas (bacterian ) (EI) 5.4 Investigarea paraclinic a gravidelor valvulopate 5.4.1 Evaluarea gravidelor cu stenoze valvulare 5.4.1.1 Evaluarea gravidelor cu stenoz mitral (SM) 5.4.1.2 Evaluarea gravidelor cu stenoz aortic (SAo) 5.4.1.3 Evaluarea gravidelor cu stenoz de arter pulmonar (SAp) 5.4.2 Evaluarea gravidelor cu regurgita ie valvular 5.4.2.1 Evaluarea gravidelor cu regurgita ie mitral (RM) 5.4.2.2 Evaluarea gravidelor cu regurgita ie aortic (RAo) 5.4.2.3 Evaluarea gravidelor cu regurgitare tricuspidian (RT) 5.4.3 Evaluarea gravidelor cu hipertensiune pulmonar (HTP) 5.4.4 Evaluarea gravidelor cu sindrom Marfan 5.4.5 Evaluarea gravidelor cu disec ie acut a aortei 5.4.6 Evaluarea gravidelor cu coarcta ie de aort (CoAo) 5.4.7 Evaluarea pacientelor cu proteze valvulare mecanice 5.4.8 Evaluarea gravidelor cu tromboze ale valvei mecanice 5.4.9 Evaluarea gravidelor cu endocardit infec ioas (EI) 5.5 Evaluarea fetal la gravidele cu Boli cardiace congenitale (BCC) 6 Conduit 6.1 Conduit general 6.2 Conduita n cazul gravidelor cu boli cardiace congenitale cu risc sc zut 6.3 Conduita n cazul gravidelor cu boli cardiace congenitale cu risc crescut 6.3.1 Particularit ile conduitei la pacientele cu hipertensiune pulmonar (HTP) 6.3.1.1 Conduita medical la gravidele cu hipertensiune pulmonar

6.3.1.2 Conduita obstetrical la pacientele cu hipertensiune pulmonar 6.3.2 Particularit ile conduitei la pacientele cu Sdr. Eisenmenger 6.3.2.1 Conduita medical la gravidele cu Sdr. Eisenmenger 6.3.2.2 Conduita obstetrical la pacientele cu Sdr. Eisenmenger 6.3.3 Particularit ile conduitei la pacientele cu stenoz aortic sever 6.3.4 Particularit ile conduitei la pacientele cu stenoz pulmonar (SAp) 6.3.5 Particularit ile conduitei la gravidele cu boli cardiace cianogene 6.3.5.1 Particularit ile conduitei la gravidele cu boli cardiace cianogene severe 6.3.5.1.1 Conduita medical la gravidele cu boli cardiace cianogene severe 6.3.5.1.2 Conduita chirurgical la gravidele cu boli cardiace cianogene severe 6.3.5.2 Particularit ile conduitei la gravidele cu boli cardiace cianogene f r hipertensiune pulmonar 6.3.5.2.1 Conduita medical la gravidele cu boli cardiace cianogene f r hipertensiune pulmonar 6.3.5.2.2 Conduita obstetrical la gravidele cu boli cardiace cianogene f r hipertensiune pulmonar 6.3.5.3 Particularit ile conduitei n Tetralogia Fallot (TF) 6.3.5.3.1 Gravide cu Tetralogie Fallot corectat chirurgical pregesta ional 6.3.5.3.2 Gravide cu Tetralogie Fallot necorectat chirurgical pregesta ional 6.3.5.4 Particularit ile conduitei la pacientele cu coarcta ia de aort (CoAo) 6.3.5.4.1 Conduita medical la gravidele cu coarcta ie de aort (CoAo) 6.3.5.4.2 Conduita chirurgical la gravidele cu coarcta ie de aort (CoAo) 6.3.5.4.3 Conduita obstetrical la gravidele cu coarcta ie de aort (CoAo) 6.3.5.5 Particularit ile conduitei la paciente dup corec ia intraatrial a transpozi iei de vase (artere) mari (TVM/TGA) 6.3.5.6 Particularit ile conduitei la paciente cu TVM/TGA corectat congenital (TVMc/cTGA) 6.3.5.7 Particularit ile conduitei la pacientele cu opera ia Fontan 6.4 Momentul i modalitatea na terii la gravidele cu boli cardiace

congenitale (BCC) 6.5 Conduita la pacientele cu boli congenitale ale aortei 6.5.1 Conduita n cazul pacientelor cu sindrom Marfan 6.5.1.1 Conduita chirurgical n cazul pacientelor cu sindrom Marfan 6.5.1.2 Conduita medical n cazul gravidelor cu sindrom Marfan 6.5.2 Conduita n cazul pacientelor cu Sindrom Ehlers Danlos 6.5.2.1 Conduita medical la gravidele cu Sindrom Ehlers Danlos 6.5.3 Momentul i modalitatea na terii la gravidele cu boli congenitale ale aortei 6.5.3.1 Momentul i modalitatea na terii la gravidele cu sindrom Marfan 6.5.3.2 Momentul i modalitatea na terii la gravidele cu sindrom Ehlers Danlos 6.5.4 Conduita n cazul gravidelor cu disec ie acut aortic 6.5.4.1 Conduita medical la gravidele cu disec ie acut aortic 6.5.4.2 Conduita chirurgical la gravidele cu disec ie acut aortic 6.6 Conduita n cazul pacientelor cu boli valvulare cardiace dobndite 6.6.1 Conduita n cazul gravidelor cu regurgit ri valvulare cardiace dobndite 6.6.1.1 Principii generale de conduit medical n cazul gravidelor cu regurgit ri valvulare cardiace dobndite 6.6.1.2 Principii generale de conduit chirurgical n cazul gravidelor cu regurgit ri valvulare cardiace dobndite 6.6.1.3 Principii generale de conduit obstetrical n cazul gravidelor cu regurgit ri valvulare cardiace dobndite 6.6.2 Conduita particular pacientelor cu regurgitare mitral (RM) 6.6.2.1 Conduita medical n cazul gravidelor cu RM 6.6.2.2 Conduita chirurgical n cazul pacientelor cu RM 6.6.3 Conduita particular gravidelor cu regurgitare aortic (RAo) 6.6.3.1 Conduita medical n cazul gravidelor cu RAo 6.6.3.2 Conduita chirurgical n cazul gravidelor cu RAo 6.6.4 Conduita n cazul gravidelor cu regurgitare tricuspidian (RT) 6.6.4.1 Conduita medical n cazul gravidelor cu RT 6.6.4.2 Conduita chirurgical n cazul pacientelor cu RT 6.6.5 Conduita n cazul gravidelor cu stenoze valvulare cardiace dobndite 6.6.5.1 Conduita n cazul pacientelor cu stenoz mitral (SM) 6.6.5.1.1 Conduita medical n cazul gravidelor cu SM 6.6.5.2 Conduita chirurgical n cazul gravidelor cu SM 6.6.5.3 Conduita obstetrical n cazul gravidelor cu SM 6.6.6 Conduita n cazul pacientelor cu stenoz aortic (SAo) 6.6.6.1 Conduita medical la gravidele cu stenoz aortic (SAo) 6.6.6.2 Conduita chirurgical la gravidele cu stenoz aortic (SAo)

6.6.6.3 Conduita obstetrical la gravidele cu stenoz aortic (SAo) 6.6.7 Conduita n cazul gravidelor cu proteze valvulare mecanice (GPVM) 6.6.7.1 Conduita medical la pacientele cu proteze valvulare mecanice (GPVM) 6.6.7.2 Conduita obstetrical la gravidele cu proteze valvulare mecanice (GPVM) 6.6.7.3 Conduita n cazul tromboz rii valvei mecanice la gravidele cu proteze valvulare mecanice (GPVM). 6.7 Profilaxia i tratamentul endocarditei infec ioase (bacteriene) (EI) 6.7.1 Profilaxia endocarditei infec ioase 6.7.2 Tratamentul endocarditei infec ioase 6.8 Contracep ia la pacientele cu valvulopatii 6.8.1 Contracep ia la pacientele cu valvulopatii necomplicate 6.8.2 Contracep ia la pacientele cu valvulopatii complicate 7 Urm rire i monitorizare 7.1 Monitorizarea gravidelor cu boli cardiace congenitale cu risc sc zut 7.2 Monitorizarea gravidelor cu boli cardiace congenitale cu risc crescut 7.2.1 Monitorizarea gravidelor cu hipertensiune pulmonar (HTP) 7.2.2 Monitorizarea gravidelor cu stenoz aortic (SAo) sever congenital 7.2.3 Monitorizarea gravidelor cu boli cardiace cianogene 7.2.4 Monitorizarea gravidelor cu tetralogie Fallot (TF) 7.2.5 Monitorizarea gravidelor cu boli congenitale ale aortei 7.2.5.1 Monitorizarea gravidelor cu sindrom Marfan 7.2.5.2 Monitorizarea gravidelor cu sindrom Ehlers Danlos 7.3 Monitorizarea gravidelor cu regurgit ri valvulare cardiace dobndite 7.3.1 Monitorizarea gravidelor cu regurgitare aortic (RAo) 7.4 Monitorizarea gravidelor cu stenoze valvulare cardiace dobndite 7.4.1 Monitorizarea gravidelor cu stenoz mitral (SM) 7.4.2 Monitorizarea gravidelor cu stenoz aortic (SAo) 7.5 Monitorizarea gravidelor cu proteze valvulare mecanice (GPVM) 8 Aspecte administrative 9 Bibliografie Anexe 11.1 Grade de recomandare i nivele ale dovezilor 11.2 Clasificarea func ional NYHA a insuficien ei cardiace (IC) (adaptat ) 11.3 Descrierea schematic a TVM, TVMC i a opera iei Fontan (adaptat ) 11.4 Medicamente men ionate n ghid i utilizate la valvulopate Preciz ri Ghidurile clinice pentru Obstetric i Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii n ngrijirea pacientelor cu

afec iuni ginecologice i obstetricale. Ele prezint recomand ri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de c tre medicii obstetricieni/ginecologi i de alte specialit i, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea pacientelor cu afec iuni ginecologice i obstetricale. De i ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu inten ioneaz s nlocuiasc ra ionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un proces integrativ care trebuie s ia n considerare circumstan ele individuale i op iunea pacientului, precum i resursele, caracterele specifice i limit rile institu iilor de practic medical . Se a teapt ca fiecare practician care aplic recomand rile n scopul diagnostic rii, definirii unui plan terapeutic sau de urm rire, sau al efectu rii unei proceduri clinice particulare s utilizeze propriul ra ionament medical independent n contextul circumstan ial clinic individual, pentru a decide orice ngrijire sau tratament al pacientei n func ie de particularit ile acesteia, op iunile diagnostice i curative disponibile. Institu iile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informa ia con inut n ghid s fie corect , redat cu acurate e i sus inut de dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cuno tin elor medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informa ia con inut n ghid este n totalitate corect i complet . Recomand rile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abord rile terapeutice acceptate n momentul actual. n absen a dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul exper ilor din cadrul specialit ii. Totu i, ele nu reprezint n mod necesar punctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflect n mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre diferen de protocoale, nu sunt gndite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urm ririi unui caz, sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a pacientului. Varia ii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstan elor individuale i op iunii pacientului, precum i resurselor i limit rilor specifice institu iei sau tipului de practic medical . Acolo unde recomand rile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, iar motivele modific rilor trebuie justificate detaliat. Institu iile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacurate e, informa ie perceput eronat, pentru eficacitatea clinic sau succesul oric rui regim terapeutic detaliat n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu i asum responsabilitatea nici pentru informa iile referitoare la produsele farmaceutice men ionate n acest ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate specific prin intermediul surselor independente i s confirme c informa ia con inut n recomand ri, n special dozele medicamentelor, este corect .

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al m rcii sau al produc torului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fa de altele similare care nu sunt men ionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promov rii unui produs. Opiniile sus inute n aceast publica ie sunt ale autorilor i nu reprezint n mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Popula ie sau ale Agen iei Elve iene pentru Cooperare i Dezvoltare. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu . Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro. Ghidurile clinice pentru obstetric i ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic i financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Popula ie i al Agen iei Elve iene pentru Cooperare i Dezvoltare, n cadrul proiectului RoNeoNat. Grupul de Coordonare a elabor rii ghidurilor Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului S n t ii Publice Profesor Dr. Gh. Peltecu, pre edinte Profesor Dr. R. Vl d reanu, secretar Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia Profesor Dr. V. Tica, pre edinte Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia Profesor Dr. F. Stamatian, pre edinte Casa Na ional de Asigur ri de S n tate Dr. Roxana Radu, reprezentant Pre edinte - Profesor Dr. Florin Stamatian Co-pre edinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar - Profesor Dr. Radu Vl d reanu Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului Coordonator Profesor Dr. Dimitrie Nanu Scriitor Dr. Alexandru Radu Epure Membri Profesor Dr. Alexanadru Cmpeanu Dr. Simona Vi an Dr. Cristian Popescu

Dr. Matei Alexandru Integrator Dr. Alexandru Epure Evaluatori externi Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Profesor Dr. Tiberiu Nanea Profesor Dr. Bogdan Marinescu Profesor Dr. Radu Vl d reanu Abrevieri ACC American College of Cardiology (Colegiul American de Cardiologie) AD atriul drept AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare) AHA American Heart Association (Asocia ia American a Inimii) AHC antecedente heredocolaterale AINS antiinflamatorii nesteroidiene AP artera pulmonar aPTT timpul par ial de tromboplastin activat (activated partial tromboplastin time) AS atriul stng ATI anestezie terapie intensiv AV atrioventricular AVC accident cardiovascular AVK antagoni ti ai vitaminei K BAV bloc atrioventricular BCC boli cardiace congenitale bpm b t i pe minut cca. circa CCPP cardiomiopatia peripartum CCPT conectare cavo-pulmonar total cls. clasa CMH cardiomiopatie hipertrofic /dilatativ cm centimetru CoAo coarcta ie de aort cp comprimat cps capsul CT computer tomograf CUD contrac ii uterine dureroase DC debit cardiac DIU dispozitiv intrauterin DMPA medroxyprogesteronum acetas depot

DSA defect septal atrial DSV defect septal ventricular ECG electrocardiografie, electrocardiograf EI endocardit infec ioas (bacterian ) ELBW extremely low birth weight (greutate la na tere extrem de mic ) EP embolie pulmonar EPA edem pulmonar acut ESC European Society of Cardiology (Societatea European de Cardiologie) ETE ecocardiografie transesofagian ETT ecocardiografie transtoracic f fiol FDA Food and Drug Agency (Agen ia american pentru controlul alimentelor i medicamentelor) FE frac ie de ejec ie FISH hibridizare fluorescent in situ (fluorescent in situ hibridization) fl flacon g gram GPVM gravide cu proteze valvulare mecanice Hb hemoglobin Hg mercur HGMM heparine cu greutate mic molecular (LMWH - low-molecularweight heparin) HNF heparin nefrac ionat HTA hipertensiune arterial HTIS hipertensiune arterial indus de sarcin HTP hipertensiune pulmonar HVD hipertrofie de ventricul drept HVS hipertrofie de ventricul stng IAo insuficien aortic IC insuficien cardiac ICC insuficien cardiac congestiv ICD insuficien cardiac dreapt ICS insuficien cardiac stng ILBW incredible low birth weight (greutate la na tere incredibil de mic ) IM insuficien mitral i.m. intramuscular IMAO inhibitori de monoaminooxidaz inj injectabil INR international normalized ratio i.v. intravenos IVD insuficien ventricular dreapt IVS insuficien ventricular stng

kg kilogram kgc kilogramcorp LNG levonorgestrelum metHb methemoglobin m/s metru/secund max maxim mcg milicentigrame metHb methemoglobin mg miligrame min minute ml mililitri mm milimetri micrograme micrograme NET-EN norethisteronum enantat ng nanograme NO2 dioxid de azot NYHA New York Heart Association (Asocia ia Inimii din New York) O2 oxigen OG Obstetric -Ginecologie OMS Organiza ia Mondial a S n t ii ONi oxid nitric inhalat ONU Organiza ia Na iunilor Unite OTVD obstruc ia tractului de golire a ventriculului drept (RVOT- right ventricle outflow tract) PaO2 presiunea arterial de oxigen PAp Presiunea n artera pulmonar PGI2 Prostaciclina, prostaglandina I2 p.o. per oral ppm parts per million (p r i la milion) PVM prolaps de valva mitral RAo regurgitare aortic RCIU retard de cre tere intrauterin RM regurgitare mitral RMN rezonan magnetic nuclear ROC risc obstetrical crescut RT regurgitare tricuspidian RVP rezisten vascular pulmonar RVS rezisten vascular sistemic s.a. s pt mni de amenoree SAo stenoz aortic SaO2 satura ia capilar cu O2 SAp stenoz de arter pulmonar s.c. subcutanat Sdr sindrom SDRA sindrom de detres respiratorie acut (ARDS - acute respiratory distress syndrome)

SM stenoz mitral ST Interval-ST (traseu ECG) TA tensiune arterial TAD tensiune arterial diastolic TAM (PAM) tensiune (presiune) arterial medie TAS tensiune arterial sistolic tb tablet TF tetralogie Fallot trim trimestru TVM transpozi ie de vase mari (TGA - transposition of great arteries) TVMc transpozi ie de vase mari corectate (cTGA - corrected transposition of great arteries) VAB valva aortic bicuspid UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Popula ie) UTIC unitate de terapie intensiv cardiac VCI vena cav inferioar VD ventricul drept VG vrst gesta ional VM valva mitral VAPB valvulotomia/valvuloplastia aortic percutan cu balon VMPB valvulotomia/valvuloplastia mitral percutan cu balon (PMBV percutaneous mitral balloon valvotomy) VPPB valvulotomia/valvuloplastia pulmonar percutan cu balon v.n. valori normale VS ventricul stng vs versus 2D bidimensional 1 INTRODUCERE Valvulopatiile reprezint una din multiplele boli cardiovasculare, care afecteaz un num r mare de gravide, necesit proceduri standardizate de diagnostic, precum i o conduit terapeutic de durat . Valvulopatiile sunt frecvent diagnosticate n sarcin , atunci cnd solicitarea cardiac le declan eaz simptomatologia. Chirurgia neonatal actual permite supravie uirea, pn la vrsta adult , a feti elor cu malforma ii cardiace congenitale, ele fiind mai numeroase dect cele cu boal cardiac reumatismal (excep ie - rile n curs de dezvoltare), 75% vs. 20% (1). Raritatea afect rii reumatismale cardiace poate fi o cauz a omiterii diagnostic rii ei, dispneea fiind atribuit n mod eronat sarcinii, astmului i nu stenozei mitrale (SM) sau hipertensiunii pulmonare (HTP) (1). Cardiologii practic medicina pe baza eviden elor ob inute din studii randomizate, dar n ceea ce prive te managementul sarcinii nu exist astfel de dovezi. Att medicii ct i pacientele sunt probabil rezerva i n a participa la astfel de studii i selectarea unui num r adecvat de paciente este dificil (1).

Medicamentele care sunt prescrise n sarcin au intrat n practica curent f r studii clinice i continu s fie utilizate att timp ct nu apar efecte adverse majore. Anticoagulantele orale, se utilizeaz n continuare la pacientele cu proteze mecanice, i reprezint o excep ie pentru c nu exist n momentul de fa nici o alternativ eficace (1). Medicul trebuie s ob in un consim mnt informat scris de la gravidele cu boli cardiace, mai ales la cu risc crescut, (cu informarea familiei) n cazul refuzului ntreruperii cursului sarcinii. Ghidul clinic pentru obstetric i ginecologie, pe tema "Sarcina i valvulopatiile", este conceput pentru aplicare la nivel na ional. Ghidul clinic pentru obstetric i ginecologie, pe tema "Sarcina i valvulopatiile", precizeaz standardele, principiile i aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unit ii sanitare n care activeaz . Ghidurile clinice pentru obstetric i ginecologie sunt mai rigide dect protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare cu respectarea nivelelor de dovezi tiin ifice, de t rie a afirma iilor, i a gradelor de recomandare. Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate. 2 SCOP Scopul acestui ghid este de a standardiza abordarea valvulopatiilor asociate sarcinii, mai ales din punctul de vedere al conduitei pluridisciplinare, al monitoriz rii prenatale, finaliz rii sarcinii i al urm ririi postnatale, pentru mbun t irea prognosticului materno-fetal. Ghidul clinic pentru tema "Sarcina i valvulopatiile" se adreseaz personalului de specialitate obstetric -ginecologie, cardiologie, chirurgie cardiac , anestezie terapie intensiv , neonatologie, genetic , medicului de explor ri func ionale, medicul radiolog (dup caz), precum i medicilor de familie ale c ror paciente doresc o sarcin , solicit consiliere n sarcin sau sunt depistate cu valvulopatii n timpul sarcinii. (1) Prezentul Ghid clinic pentru obstetric i ginecologie, este elaborat pentru satisfacerea urm toarelor deziderate: - cre terea calit ii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale - referirea la o problem cu mare impact pentru starea de s n tate sau pentru un indicator specific - reducerea varia iilor n practica medical (cele care nu sunt necesare) - ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni (de diferite specialit i), argumentat de lipsa de dovezi legate de managementul gravidelor cu valvulopatii cardiace, explicat prin rezerva clinicienilor i a gravidelor de a participa la studii bazate pe eviden e, precum i prin dificultatea coopt rii unui num r adecvat de astfel de paciente - reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice - aplicarea eviden elor n practica medical ; diseminarea unor nout i tiin ifice - integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

- cre terea ncrederii personalului medical n rezultatul unui act medical - ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului - ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i de asistente - efectuarea rapid a consulta iei cardiologice, n cazul suspiciunii existen ei unei valvulopatii - organizarea serviciilor medicale prestate de c tre medicii obstetricieni, medicii de familie sau de alt specialitate, pentru monitorizarea sarcinilor la valvulopate, urmat de alegerea individualizat a momentului, locului i modalit ii de finalizare a sarcinii - cre terea calit ii serviciilor medicale standardizate, integrate, interdisciplinare i a procedurilor medicale la gravidele cu valvulopatii cardiace - facilitarea ac iunii practicianului, de evaluare a riscurilor i beneficiilor unui diagnostic specific, sau ale unei proceduri terapeutice, n scopul asum rii unei decizii clinice, pertinent legal - abordarea celor mai frecvente aspecte ntlnite n practica medical la gravidele cu valvulopatii cardiace: - indica iile ecocardiografiei - indica iile interven iilor percutanate i ale chirurgiei cardiovasculare - tratamentul antitrombotic n protezarea valvular cardiac - ghidul permite structurarea documenta iei medicale - ghidul permite oferirea unei baze de informa ie pentru analize i compara ii - armonizarea practicii medicale romne ti cu principiile medicale interna ional acceptate Se prevede ca acest ghid s fie adaptat la nivel local sau regional. 3 METODOLOGIE DE ELABORARE 3.1 Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicit rii Ministerului S n t ii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetric -ginecologie, Fondul ONU pentru Popula ie (UNFPA) a organizat n 8 septembrie 2006 la Casa ONU o ntlnire a institu iilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetric -ginecologie. A fost prezentat contextul general n care se desf oar procesul de redactare a ghidurilor i implicarea diferitelor institu ii. n cadrul ntlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru i au fost agreate responsabilit ile pentru fiecare institu ie implicat . A fost aprobat lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetric -ginecologie i pentru fiecare ghid au fost aproba i coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect. n data de 14 octombrie 2006, n cadrul Congresului Societ ii de Obstetric i Ginecologie din Romnia a avut loc o sesiune n cadrul c reia au fost prezentate, discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborare i formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componen a Grupului Tehnic de Elaborare, incluznd un scriitor i o echip de redactare, precum i un num r

de exper i evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea i integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declara ii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contracta i i instrui i asupra metodologiei redact rii ghidurilor, dup care au elaborat prima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului. n elaborarea Ghidului clinic pe tema "Sarcina i valvulopatiile" au fost utilizate att Documentul de consens al exper ilor privind managementul bolilor cardiovasculare n timpul st rii de graviditate, elaborat de Grupul de lucru privind managementul bolilor cardiovasculare n timpul st rii de graviditate al Societ ii Europene de Cardiologie (2003), precum i Ghidul de conduit al pacien ilor cu boli cardiace valvulare; Raportul Colegiului American de Cardiologie/Grupul de lucru pentru Ghiduri de Practic al Asocia iei Americane a Inimii, dezvoltat n colaborare cu Societatea Anestezi tilor Cardiovasculari (ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease; A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Developed in Collaboration With the Society of Cardiovascular Anesthesiologists). Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va n elege medicul de specialitate Obstetric -Ginecologie, c ruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enun at n clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilit ii actului medical. Dup verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat pentru ghiduri i formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimis pentru evaluarea extern la exper ii selecta i. Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat dup caz comentariile i propunerile de modificare f cute de evaluatorii externi i au redactat versiunea 3 a ghidului. Aceast versiune a fost prezentat i supus discu iei detaliate punct cu punct n cadrul unei ntlniri de Consens care a avut loc la Sibiu, n perioada 30 noiembrie - 2 decembrie 2007, cu sprijinul Agen iei pentru Cooperare i Dezvoltare a Guvernului Elve ian (SDC) i a Fondului ONU pentru Popula ie (UNFPA). Participan ii la ntlnirea de Consens sunt prezenta i n anexa 1. Ghidurile au fost dezb tute punct cu punct i au fost agreate prin consens din punct de vedere al con inutului tehnic, grad rii recomand rilor i formul rii. Evaluarea final a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul AGREE elaborat de Organiza ia Mondial a S n t ii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de c tre Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului S n t ii Publice, Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia i Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul S n t ii Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia n data de 2 decembrie 2007.

3.2 Principii Ghidul clinic pe tema "Sarcina i valvulopatiile" a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie, aprobate de Grupul de Coordonare a elabor rii ghidurilor i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiin ifice, iar pentru fiecare afirma ie a fost furnizat o explica ie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiin ific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirma ie a fost precizat al turat t ria afirma iei (Standard, Recomandare sau Op iune) conform defini iilor din anexa 2. 3.3 Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit n 2011 sau n momentul n care apar dovezi tiin ifice noi care modific recomand rile f cute. 4 STRUCTUR Acest ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este structurat n 4 capitole specifice temei abordate: - Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic - Conduit (preven ie i tratament) - Urm rire i monitorizare - Aspecte administrative 5 EVALUARE I DIAGNOSTIC 5.1 Modific rile hemodinamice gesta ionale
Standard Argumentare | Medicul trebuie s evalueze gravidele innd cont de | modific rile hemodinamice gesta ionale. Modific rile hemodinamice gesta ionale pot fi (2): A. Fiziologice - Relaxarea musculaturii netede sub ac iunea hormonal progesteronic , concomitent cu placenta ia i formarea circula iei fetale, determin cre terea gradat a volemiei ncepnd din s pt mna a 5-a de sarcin , pn la jum tatea sarcinii, apoi, n continuare, mai lent pn la termen (2). - La termen, volemia este crescut cu 50% comparativ cu statusul pregesta ional, fiind mai mare n cazul sarcinilor gemelare comparativ cu cele mono-fetale (2). - Scad rezisten a vascular sistemic (RVS) cu 21%, rezisten a vascular pulmonar (RVP) cu 34% i tensiunea arterial (TA) (2). TA sistolic (TAS) scade cu aproximativ 15 mm Hg n trimestrul II de sarcin i cre te la normal sau peste normal n trimestrul III; TA diastolic (TAD) scade; TA diferen ial cre te iar frecven a cardiac de repaus cre te cu 10 - 20 b t i pe minut (bpm), rezultnd o cre tere de 30 - 50% a debitului cardiac (DC), n special prin cre terea volumului-b taie (2), pn n s pt mna 34 de amenoree (1). - Travaliul i na terea cresc suplimentar DC i TA, C | IV | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

mai ales concomitent contrac iilor uterine, cu cre terea consecutiv a consumului de oxigen (2). - Modalitatea na terii influen eaz semnificativ modific rile hemodinamice (2). - Dup na tere compresia venei cave inferioare (VCI) este ndep rtat , cu cre terea ntoarcerii venoase, ceea ce duce la augmentarea debitului cardiac i la o suprasolicitare cardiac . - Normalizarea modific rilor hemodinamice dureaz 1 - 3 zile, n majoritatea cazurilor, dar aceast revenire poate dura pn la o s pt mn (2). B. Patologice la gravidele cu valvulopatii - Tahicardizarea excesiv reprezint expresia e ecului adaptativ cardiac la condi iile gesta ionale (2). - Pre-sarcina i debitul cardiac, n post-partum-ul precoce, sunt crescute prin sngele adus n circula ie de contrac iile uterine, expunnd l uzele cu valvulopatii la riscul edemului pulmonar acut (EPA) (2). Observa ie: Tahicardizarea u oar i cre terea debitului cardiac sunt fiziologice. Ele pot contribui la apari ia unor complica ii n contextul unei patologii cardiace preexistente, prin suprasolicitare de volum i cre terea consumului de oxigen al miocardului. Tahicardizarea excesiv demasc o discrepan ntre condi iile hemodinamice necesare unei sarcini fiziologice i cele pe care le poate oferi cordul patologic. 5.2 Criterii de clasificare a valvulopatiilor Standard | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Medicul trebuie s precizeze diagnosticul valvulopatiei la gravide folosind 2 criterii de clasificare (2): A. Momentul apari iei: 1. Boli cardiace congenitale (BCC): - Hipertensiunea pulmonar - Stenoz aortic sever - Stenoz de arter pulmonar - Coarcta ia de aort - Boli cardiace cianogene: - Tetralogia Fallot (TF) - Corec ia intraatrial a transpozi iei de vase mari (TVM/TGA) - Transpozi ia de vase mari corectat congenital (TVMc/cTGA) - Procedura Fontan - Boli congenitale ale aortei: - Sindromul Marfan - Sindromul Ehlers Danlos 2. Boli cardiace dobndite: - Insuficien e valvulare cardiace (mitral sau aortic ) - Stenoze valvulare cardiace (mitral sau aortic ) B. Gradul de risc al gravidelor valvulopate: 1. Criterii de risc sc zut: - Asimptomatice-paucisimptomatice - Cls. NYHA I - II (func ie ventricular bun , f r compromitere hemodinamic ) - F r stenoz mitral , stenoz de arter pulmonar sau stenoz aortic sever - F r hipertensiune pulmonar - Nu necesit anticoagulare 2. Criterii de risc crescut: - Absen a criteriilor de ncadrare n risc sc zut - Cls. NYHA III - IV indiferent de cauz (f r rezerv cardiovascular ) sau NYHA II la stenoze valvulare mitrale Modific rile hemodinamice n timpul sarcinii pot exacerba problemele asociate cu bolile cardiace

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Argumentare

| IV |

congenitale. Rezultatul este influen at de clasa func ional (NYHA), natura bolii i interven iile chirurgicale cardiace anterioare (2). > Standard | | | | | | | | | | | |

| | |

Argumentare

Medicul trebuie s considere ca fiind cu risc crescut B maternofetal, urm toarele situa ii: - Valvulopatie aortic sau mitral cu hipertensiune pulmonar sau sindrom Eisenmenger - Sindrom Marfan cu sau f r regurgitare aortic - Regurgita ie aortic sau mitral cu insuficien cardiac clasa III - IV NYHA - Stenoz mitral cu insuficien cardiac clasa II - IV NYHA - Stenoz aortic sever cu sau f r simptome - Proteze valvulare mecanice ce necesit anticoagulare - Boli cardiace cianogene Insuficien a cardiac clasa II - IV NYHA i | IIb obstruc ia inimii stngi sunt predictori ai | complica iilor neonatale (na tere prematur , RCIU, | sindrom de detres respiratorie, hemoragie | intraventricular i deces) (2, 3, 4, 5, 6). | 5.3 Evaluarea clinic a gravidelor valvulopate E | | | | | | | E | | | | | | | | | | | | E

Standard Argumentare

| Medicul trebuie s analizeze simptomatologia | cardiac a gravidelor. Simptomatologia sarcinii normale o poate mima pe cea a bolilor valvulare. n sarcina normal pot ap rea: - dispnee de efort - ortopnee - astenie - edeme declive - presincop | Medicul de specialitate OG, cel de medicin de | familie i cel cardiolog trebuie s efectueze cu | aten ie examenul fizic al aparatului cardiovascular. Examenul fizic cardiac poate fi n el tor la gravidele s n toase. - pulsul este bine b tut, u or tahicardic - ocul apexian este hiperkinetic - zgomotul I este accentuat, eventual dedublat - zgomotul II este dedublat n mod fiziologic; dedublarea poate deveni fix n stadiile avansate ale sarcinii - zgomotul III este audibil la cca. 80% din gravide - la cca. 90% dintre gravide se aude, pe marginea sternal stng , un murmur mezosistolic < gradul 3/6, ce poate fi accentuat de anemie | | | | | Medicul de specialitate OG i cel de medicin de familie, n urma examenului clinic al aparatului cardiovascular, trebuie s ia n calcul o eventual boal valvular , atunci cnd evalueaz r spunsul cardiac la modific rile hemodinamice gesta ionale Simptomatologia sarcinii o poate mima pe cea a unei valvulopatii (2).

Standard Argumentare

Standard

Argumentare > Standard Argumentare

| | E | | | | | | | | |

| Medicul de familie cel de specialitate OG i cel | cardiolog, trebuie s caute criteriile clinice de | suspiciune ale valvulopatiilor. Criteriile clinice de suspiciune ale valvulopatiilor sunt reprezentate practic de orice element ascult tor diferit de ceea ce e men ionat ca normal, dar mai ales: - zgomot IV prezent - murmur diastolic - murmur sistolic >/= gradul 3/6, bine localizat, n alt focar dect parasternal stng, iradiat, nso it de fream t

>> Standard

| | | |

Argumentare

Medicul de specialitate OG i cel de medicin de familie trebuie s recomande gravidei suspectat clinic ca fiind valvulopat efectuarea ct mai rapid a unui consult cardiologic. Afectarea reumatismal sau congenital cardiac pot fi omise, dispneea putnd fi atribuit n mod eronat sarcinii, astmului i nu stenozei mitrale (SM) sau hipertensiunii pulmonare (HTP) (2). 5.3.1 Simptomatologia gravidelor cu stenoz (SM) mitral

| | | |

Standard

| | | |

Argumentare

Medicul cardiolog trebuie s caute simptome de: B - insuficien a ventriculului stng (IVS) - hipertensiune pulmonar (HTP) - insuficien a ventriculului drept (IVD) Simptomatologia gravidelor cu stenoz mitral depinde | III de severitatea i vechimea acesteia (37, 38). | Simptomele de insuficien cardiac stng (ICS) sunt:| - ortopnee | - dispnee paroxistic nocturn | - dispnee la efort | - astenie la efort | Simptomele insuficien a ventriculului drept (IVD) | sunt: | - hepatalgii | - disconfort postprandial cu meteorizare | - edeme gambiere | Simptomele hipertensiunii pulmonare (HTP) sunt: | - dispnee i astenie de efort | - tuse cronic uscat | - hemoptizii | - sincop la efort | Hipertensiunea pulmonar sever (n sindromul | Eisenmenger) cu sau f r defecte septale are cel mai | mare risc de mortalitate matern (30 - 50%) prin | cre terea rezisten ei vasculare pulmonare (cu risc | vital), prin tromboze sau necroze fibrinoide i care | are o evolu ie accelerat n peripartum i | postpartum, cu poten ial letal. n timpul sarcinii | prin vasodilata ia sistemic i suprasarcina | ventriculului drept, cresc unturile dreapta stnga n| sindromul Eisenmenger cu accentuarea cianozei i | reducerea fluxului sanguin pulmonar (2). | B | III | | | | | | | | | | | | | | | | | | C

Standard Argumentare

| Medicul cardiolog trebuie s caute semnele clinice | ale stenozei mitrale: Acestea sunt (39, 40): - generale: facies mitral - locale: - zgomot I nt rit - clacment de deschidere a valvei mitrale - murmur diastolic apexian cu accentuare presistolic , eventual nso it de fream t - de suprasolicitare de presiune a ventriculului drept (VD): pulsa ii sistolice ale VD n epigastru (semn Hartzer) sau n spa iul IV parasternal stng) - n caz de HTP: - componenta pulmonar a zgomotului II este accentuat - reducerea dedubl rii - suflu de regurgitare tricuspidian , pulmonar - semne de congestie pulmonar (raluri de staz , ortopnee) - congestie sistemic (jugulare turgide, hepatomegalie de staz , edeme gambiere) | Medicul cardiolog trebuie s efectueze diagnosticul | diferen ial etiologic al stenozei mitrale: | - reumatismal (aprox. 95%) | i mult mai rar:

Standard

Argumentare

| - congenital (valvular , inel fibros subvalvular, | cor triatriatum) | - mixom atrial stng Stenoza mitral este cea mai frecvent afectare a valvei mitrale (VM) la gravide (aproape ntotdeauna de natura reumatic (39, 40). 5.3.2 Simptomatologia gravidelor cu stenoz (SAo) aortic

| IV |

Standard

| | | | |

Argumentare

Medicul cardiolog trebuie s caute simptomele SAo: - simptome de insuficien cardiac stng - dispnee i astenie de efort (vezi pag. 5) - sincop - angin La gravide, SAo este mai rar dect stenoza mitral . SAo sunt congenitale sau de natur reumatic (caz n care ea se poate asocia cu alte valvulopatii). Simptomatologia i semiologia SAo depind de gradul ei. Gravidele cu stenoz aortic u oar sau moderat , asimptomatic anterior sarcinii, n general tolereaz bine sarcina i sunt asimptomatice. Pacientele cu SAo sever (aria valvular Ao < 1 cm^2, gradient mediu transvalvular peste 40 mm Hg, velocitatea jetului peste 4 m/s (3, 30)), simptomatic , de obicei prezint agravarea ei n timpul sarcinii. n sarcin , SAo congenital (bicuspidia) prezint riscul disec iei aortice.

| Ia | | | | | | | | | | | | A | Ia | | | | | | | | | | | | | | |

Standard Argumentare

| Medicul cardiolog trebuie s caute semnele clinice | ale SAo. Clasificarea func ional pregesta ional permite o bun apreciere a capacit ii pacientelor de a tolera sarcina (30). Semnele clinice ale Sao sunt: - oc apexian ntrziat i sus inut - Fream t sistolic la baza cordului - Zgomot I normal - Zgomot II diminuat, cu dedublare paradoxal n formele severe - Eventual galop IV - Clic de ejec ie sistolic - Suflu ejec ional sistolic n spa iul II parasternal drept, iradiat carotidian, parasternal stng i uneori spre apex - Puls parvus et tardus (slab i lent) cu TAS sc zut (SAo severe) | | | |

Standard

Argumentare Standard Argumentare

Medicul trebuie s ncadreze toate pacientele A apar innd cls. III - IV NYHA, n grupul de ROC nalt, indiferent de condi ia clinic subiacent (vezi anexa 3). Majoritatea, dar nu toate, pacientele din clasa I - II| Ib NYHA au o evolu ie bun n sarcin (2, 30). | A | Ib | | | | | |

| Medicul cardiolog trebuie s caute semnele ce | sugereaz decompensarea SAo. Semnele de debit mic cardiac prin decompensarea stenozei aortice sunt (3, 30): - congestie pulmonar - tahicardie - dispari ia fream tului - puls slab i lent - hipotensiune 5.3.3 Simptomatologia gravidelor cu stenoz (SAp) pulmonar

Standard Argumentare

| Medicul cardiolog trebuie s caute simptomele de | stenoz pulmonar n sarcin . Simptomele stenozei pulmonare:

C | IV

- Semne de debit drept sc zut: astenie, dispnee, ame eli, presincop de efort - Aritmii atriale - Eventual cianoza de tip central - Simptome de insuficien cardiac dreapt : - Hepatomegalie dureroas - Disconfort abdominal postprandial - Edeme gambiere Simptomele stenozei pulmonare sunt prezente n formele moderate-severe. Pacientele cu stenoz pulmonar u oar -moderat , asimptomatice anterior sarcinii, tolereaz bine sarcina. Observa ii: Simptomele insuficien ei ventriculare drepte sunt greu de recunoscut n sarcin ca fiind legate de o valvulopatie (3, 52). 5.3.4 Simptomatologia gravidelor cu regurgitare mitral (RM) Standard Argumentare | Medicul cardiolog trebuie s caute semnele clinice | de RM. Semnele clinice de RM (3, 36): - oc apexian amplu, deviat spre inferior i spre stnga; fream t sistolic apexian - Aria matit ii cardiace m rit spre stnga - Zgomot I diminuat, zgomot III prezent ntotdeauna n RM sever , suflu sistolic apexian iradiat axilar - Semne de decompensare cardiac stng , de hipertensiune pulmonar i ulterior decompensare cardiac dreapt | Medicul cardiolog trebuie s caute semnele clinice | ale insuficien ei (regurgit rii) tricuspidiene | asociate regurgit rii mitrale (RM.) (3, 36): Semnele clinice ale insuficien ei (regurgit rii) tricuspidiene - Suprasolicitarea de volum a ventriculului drept (VD) (pulsa ii sistolice n spa iul IV parasternal stng sau epigastrice) - suflu sistolic n focarul Erb accentuat n inspir - pulsa ii sistolice ale jugularelor, ficatului - decompensarea cardiac dreapt (semne de congestie sistemic ) | | | | | | | | Medicul cardiolog trebuie s efectueze diagnosticul diferen ial etiologic al RM (3, 36): - reumatismal - cleft mitral - prolaps de valv mitral - CMH (cardiomiopatie hipertrofic /dilatativ ) - dilatare de inel n boli de esut conjunctiv (Marfan, Ehlers Danlos) 5.3.5 Simptomatologia gravidelor cu regurgitare aortic (RAo) Standard | | | | | | | | | | | | | | n sarcin , medicul cardiolog trebuie s precizeze diagnosticul de RAo, innd cont de clasificarea acesteia (3, 41): - RAo cronic : - Reumatismal - Spondilit , sdr Reiter, artrita reumatoid - Congenital (valv aortic bicuspid ) - Dilatare de inel aortic (idiopatic , boli de esut conjunctiv) - Prolaps de valva aortic - RAo acut : - Disec ie de aort - Endocardit infec ioas (bacterian ) (EI) - Disfunc ia protezelor valvulare mecanice

| | | | | | | | | | | | | | | |

C | IV | | | | | | | | C | IV | | | | | | | | E

Standard Argumentare

Standard

5.3.5.1 Simptomatologia gravidelor cu RAo cronic Standard | | | | | Medicul cardiolog trebuie s caute simptomele RAo cronic : - dispnee, astenie de efort - angin - palpita ii, pulsa ii la baza gtului, cefalee Regurgitarea aortic cronic este relativ bine tolerat n sarcin , deoarece are loc o sc dere a rezisten ei vasculare sistemice. Gravidele cu regurgitare aortic , aflate n cls. I - II NYHA pot fi n general compensate cardiac pe durata sarcinii; cele ncadrate n clasa III NYHA sau cu disfunc ie de ventricul stng, nu (41, 42). C

Argumentare

| IV | | | | | | C | IV | | | | | | | | | | | |

Standard Argumentare

| Medicul cardiolog trebuie s caute semnele clinice | ale RAo. Cardiac (41, 42): - oc apexian amplu, lateralizat - arie m rit a matit ii cardiace - zgomot I i eventual zgomot II diminuate, galop III - clic sistolic aortic - suflu diastolic n focarul aortic i parasternal stng caracteristic, eventual uruitura Austin Flint (mimnd stenoza mitral ) - suflu sistolic de debit crescut prin aort Periferic: - pulsa ii arteriale ample cu decelerare rapid (puls amplu i rapid, dans carotidian) - TA cu diferen iala mare 5.3.6 Simptomatologia gravidelor cu regurgitare tricuspidian (RT)

Standard Argumentare

| Medicul cardiolog trebuie s caute semnele clinice B | de regurgitare tricuspidian (RT) (3, 44 - 48). Semnele clinice de regurgitare tricuspidian : | III - suprasolicitarea de volum a ventriculului drept | (pulsa ii sistolice n spa iul IV parasternal stng | sau epigastrice) | - suflu sistolic n focarul Erb accentuat n inspir | - pulsa ii sistolice ale jugularelor, ficatului | - decompensarea dreapt (semne de congestie sistemic )| | | | | | | | | | | Medicul cardiolog trebuie s caute etiologia RT (3, 44 - 48): - Reumatismal - Endocardit infec ioas - degenerare mixomatoas - Boala Ebstein - sindrom carcinoid - fibroza endomiocardic - secundar dilat rii de ventricul drept - secundar hipertensiunii pulmonare 5.3.6.1 Criterii diagnostice ale gravidelor cu boala Ebstein E

Standard

Standard

| | | | | | | | |

Medicul cardiolog trebuie s caute simptomatologia bolii Ebstein (RT prin atrezie tricuspidian ) (3, 49 - 51): - astenie (prin debit mic) - simptome de congestie sistemic (insuficien tricuspidian cu insuficien cardiac dreapt ) - palpita ii (prin eventuale aritmii atriale) - cianozare de efort (prin deschidere foramen ovale) - AVC (embolii paradoxale)

Standard

| Medicul cardiolog trebuie s caute semnele clinice | ale Bolii Ebstein (3, 49 - 51):

| | | | | | | |

- congestie sistemic important - jugulare nu foarte dilatate ci doar discret pulsatile - cianoz de tip central - zgomot 1 dedublat, zgomot 2 dedublat, galop 3 drept, suflu i fream t de insuficien tricuspidian , eventual uruitur diastolic tricuspidian 5.3.7 Simptomatologia gravidelor cu boli congenitale ale aortei 5.3.7.1 Criterii diagnostice ale gravidelor cu sindrom Marfan

Standard

| | | | |

Argumentare

Medicul cardiolog i cel de specialitate OG trebuie s caute urm toarele criterii diagnostice: - afectarea a cel pu in 2 dintre sistemele: cardiac (80%) (2), ocular, osos - AHC pozitive Afectarea cardiac este reprezentat n majoritatea cazurilor de prolaps de valv mitral (PVM) cu insuficien mitral , dilatarea aortei ascendente i a inelului cu regurgitare aortic , iar anevrismul, ruptura sau disec ia aortei constituie cele mai frecvente cauze de deces (2). Afec iunea are inciden a de 1/5000 n popula ia general i este transmis autosomal dominant (n 75% din cazuri) manifestndu-se prin deficien a fibrilinei 1, cu afectarea tuturor sistemelor dar mai ales a celor men ionate anterior. n 25% sindromul apare prin muta ie spontan (2, 10, 12 - 17). 5.3.7.2 Criterii diagnostice ale gravidelor cu sindrom Ehlers Danlos

| IV | | | | | | | | | | |

Standard

| | | | | | | | | | | | | | | | |

Argumentare

Medicul cardiolog i cel de specialitate OG trebuie B s caute urm toarele criterii diagnostice: - Clinice: - hipermobilitate articular - hiperextensibilitate tegumentar - fragilitate tisular - aspect de "hrtie de igarete" - paciente scunde, slabe, cu fe e triunghiulare, ochi mari, nas ascu it, urechi mici f r lobi, b rbii mici, mini ridate - Cardiac: prolaps de valv mitral , dilatarea r d cinii aortice, stenoz pulmonar valvular sau arterial , anevrisme sau rupturi artere medii i mari - n timpul sarcinii: tendin crescut la echimoze, hernii, varice - AHC pozitive Aceste gravide au tendin la na tere prematur , | IIb travaliu precipitat, de hemoragii n periodul III i | IV, de disec ie acut aortic i de endocardit | infec ioas ; afec iunea are transmitere autosomal | dominant (2, 7). | 5.3.7.3 Simptomatologia disec iei acute de aort produs n sarcin

Standard

| | | | | | | | |

Medicul cardiolog i cel de specialitate OG trebuie s suspecteze producerea unei disec ii acute de aort n fa a semnelor urm toare ap rute la o gravid : - durere (retrosternal sau interscapular , cu extindere progresiv , atroce, uneori sincopal ) - semne de ischemie periferic (miocardic , renal , cerebrovascular , membre), cu inegalit i de puls i TA - insuficien aortic acut

Argumentare

| - semne de compresie mediastinal | - oc asociat cu elemente de pleurezie, tamponad , | hematemez , hemoptizie Disec ia acut a aortei ascendente trebuie | IV diagnosticat prompt deoarece expune gravida la riscul| decesului matern (25%) i fetal (8, 9, 11). | 5.3.8 Criterii diagnostice n endocardita infec ioas (bacterian ) (EI)

Standard

| | | |

Argumentare

Medicul cardiolog trebuie s stabileasc rapid diagnosticul endocarditei infec ioase n sarcin , la pacientele cu valvulopatii, n mod similar celui de la negravide. Riscul fetal este dependent de starea matern . Pot exista dificult i de management al endocarditei infec ioase. Cre terea volumului sangvin i debitul pot precipita semnele de insuficien determinate de febr i pot agrava distrugerile tisulare (2).

| IV | | | | B | III | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Standard Argumentare

| Medicul cardiolog trebuie s cuantifice riscul de EI. Urm toarele situa ii trebuie considerate cu risc crescut de EI (3, 18): - proteze valvulare cardiace - endocardita bacterian anterioar - malforma ii cardiace congenitale cianogene majore: - ventricul unic - transpozi ie de vase mari - tetralogia Fallot - unturi pulmonare operatorii - na tere vaginal programat (2) - opera ia cezarian (2) - opera ii pe cord (2) Urm toarele situa ii trebuie considerate cu risc intermediar de EI: - malforma iile cardiace (exceptnd cele men ionate anterior) - afec iuni cardiace dobndite - reumatism articular - prolaps valv mitral cu/f r regurgita ie Urm toarele situa ii trebuie considerate cu risc sc zut de EI: - bypass coronarian - prolaps al valvei mitrale f r regurgitare - sindromul Kawasaki f r disfunc ie valvular - puseu reumatoid f r afectare valvular 5.4 Investigarea paraclinic a gravidelor valvulopate

5.4.1 Evaluarea gravidelor cu stenoze valvulare 5.4.1.1 Evaluarea gravidelor cu stenoz Standard Argumentare mitral (SM) B | III | | | | | | | | | B

| Medicul cardiolog trebuie s indice evaluarea | gravidei cu stenoz mitral cu ajutorul | ecocardiografiei i a ECG-ului. Ecocardiografia i ECG sus in diagnosticul clinic de stenoz mitral . Ecocardiografia cardiac este sigur , non invaziv . Ecocardiografia i ECG permit evaluarea mecanismului, gradului stenozei mitrale, a consecin elor acesteia dilatare a atriului stng (AS), hipertensiune pulmonar (HTP), suprasolicitarea de presiune a ventriculului drept (VD), decompensarea VD (3, 27). Examenul radiologic toracopleurocardiopulmonar nu se recomand a fi efectuat n sarcin . | | | | | Se recomand medicului cardiolog s utilizeze ecocardiografia pentru aprecierea probabilit ii succesului opera iei corectoare a stenozei mitrale valvulotomia mitral percutan cu balon (VMPB) sau comisurotomia chirurgical .

Recomandare

Argumentare

Se poate aplica scorul Wilkins bazat pe flexibilitatea valvelor, fuziunile sub valvulare calcificarea cordajelor (3, 28, 29). 5.4.1.2 Evaluarea gravidelor cu stenoz aortic

i (SAo)

| III | |

Standard

| | | |

Argumentare

Medicul cardiolog trebuie s indice evaluarea A severit ii afect rii valvulare la gravida cu stenoz aortic cu ajutorul ecocardiografiei i a ECG-ului. Ecografia 2D n SAo (3) este indicat pentru: | Ia - confirmarea SAo | - evaluarea mecanismului SAo | - aprecierea severit ii SAo | - aprecierea consecin elor: dimensiunile i func ia VS| - diagnosticarea altor valvulopatii asociate | - aprecierea severit ii modific rilor hemodinamice | i ale func iei ventriculului stng pe parcursul | sarcinii | - evaluarea posibilit ilor terapeutice-valvulotomie | cu balon sau chirurgical | Medicul cardiolog trebuie s aprecieze severitatea SAo la gravide, innd cont c aprecierea ecografic a ariei valvulare este un criteriu orientativ mai bun dect gradientul presional transvalvular. La gravide circula ia hiperdinamic poate duce la supraestimarea gradientului presional transvalvular (19). Pacientele cu SAo simptomatic preconceptual, sau cu SAo sever au riscul insuficien ventricular stng (IVS) acut (5), dac : - aria valvular < 0.5 cm^2 m^-2 - gradientul presional mediu transvalvular > 50 mm Hg Se recomand medicului cardiolog s evalueze criteriile de probabilitate a toleran ei sarcinii gravidelor cu stenoz aortic : - ECG - Normal n repaos sau doar amplitudine (voltaj) crescut; f r subdenivelare ST - ECG de efort - Normal: cre tere concordant a TA i alurii ventriculare; f r modific ri ST - Func ie bun a VS - Ecografia Doppler pre-gesta ional a valvei aortice: (gradient presional de vrf < 80 mm Hg, gradientul presional mediu < 50 mm Hg. Gradientul presional transvalvular aortic trebuie s creasc n sarcin , concordant cu volemia i DC. Medicul trebuie s in cont c sc derea gradientului presional de vrf estimat prin examenul ecografic Doppler indic deteriorarea func iei VS (3). Medicul cardiolog trebuie s indice cateterizarea cardiac la gravidele cu stenoz aortic , n urm toarele situa ii: - Date noninvazive neconcludente - naintea VAPB 5.4.1.3 Evaluarea gravidelor cu stenoz pulmonar (SAp) de arter B | III | B

Standard

| | | |

Argumentare

| IIa | | | | | | | B

Recomandare

| | | | | | | | | | |

Argumentare

| IIb | | | | E

Standard

| | | | |

Standard Argumentare

| Medicul cardiolog trebuie s indice examenul | ecocardiografic pentru a confirma diagnosticul SAp. Confirm diagnosticul f r a fi riscant pentru mam i f t (3). 5.4.2 Evaluarea gravidelor cu regurgita ie valvular

Standard

| Medicul trebuie s in cont c regurgita ia mitral | (RM) i regurgita ia aortic (RAo) severe la | gravidele tinere, sunt frecvent de natur reumatic

| | | | | |

sau congenital . Medicul trebuie s in cont c regurgita ia mitral (RM) i regurgita ia aortic (RAo) sever prin valve degenerate, sunt rar ntlnite la gravidele tinere n absen a sdr. Marfan sau a endocarditei infec ioase (EI) n antecedente. 5.4.2.1 Evaluarea gravidelor cu regurgita ie mitral (RM)

Standard Argumentare

| Medicul cardiolog trebuie s indice examenul | ecografic Doppler pentru a sus ine diagnosticul de | insuficien mitral . Prin examenul ecografic Doppler (3, 20) se: - evalueaz structural valva mitral (VM), aparatul subvalvular al acesteia - apreciaz dimensiunile i func ia ventriculului stng - apreciaz dimensiunile atriului stng - evalueaz consecin ele hemodinamice ale regurgit rii mitrale (hipertensiunea pulmonar ) 5.4.2.2 Evaluarea gravidelor cu regurgita ie aortic (RAo)

A | Ib | | | | | | |

Standard Argumentare Standard Argumentare

| Medicul cardiolog trebuie s indice ecografia | transtoracic (ETT) pentru a sus ine diagnosticul de | insuficien aortic . Confer date morfofunc ionale cardiace f r risc fetal (21, 22, 23).

C | IV |

| Medicul cardiolog trebuie s indice ecografia Doppler B | pentru a aprecia severitatea insuficien ei aortice. Examenul ecografic permite (3): | III - diagnosticarea i aprecierea severit ii | regurgit rii aortice (RAo) | - aprecierea cauzei RAo cronice (morfologie valvular ,| dimensiunile i morfologia r d cinii aortei) | - evaluarea dimensiunilor i func iei ventriculului | stng la pacientele cu RAo | | Medicul cardiolog trebuie s diagnosticheze prin CT | sau ETE, disec ia acut de Aort . Diagnosticul pozitiv trebuie precizat ct mai rapid pentru o conduit optim (3). | | | | Se recomand medicului cardiolog s indice ecografia transesofagian (ETE) pentru detectarea disec iei aortice sau n caz de suspiciune de endocardit infec ioas . B | III | E

Standard Argumentare Recomandare

Recomandare Argumentare

| Se recomand medicului cardiolog s indice RMN n | evaluarea disec iei de aort . Nenociv pentru f t i mai precis dect ETT (ecografia transtoracic ) n sus inerea diagnosticului (3, 24, 25, 26). 5.4.2.3 Evaluarea gravidelor cu regurgitare tricuspidian (RT)

E | | |

Standard Argumentare

| Medicul cardiolog trebuie s indice examinarea | ecocardiografic a gravidelor cu RT. Examenul ecocardiografic trebuie efectuat pentru (3, 31 - 35): - Confirmarea diagnosticului - Identificarea mecanismului, a leziunilor asociate - Identificarea consecin elor hemodinamice, a dimensiunilor cavitare drepte i a func iei ventriculului drept 5.4.3 Evaluarea gravidelor cu hipertensiune

B | III | | | | | |

pulmonar Standard Argumentare

(HTP) examinarea HTP. pentru a se cardiac dreapt C | IV | |

| Medicul cardiolog trebuie s indice | ecografic a cordului gravidelor cu Examenul ecografic trebuie efectuat sus ine suspiciunea de insuficien (53, 54). | | | | |

Recomandare

Argumentare

Se recomand ca medicul cardiolog s indice pentru E confirmarea HTP: - angiografie pulmonar sub tomografie computerizat - cateterizarea inimii drepte i angiografie pulmonar Aceste investiga ii eviden iaz ventriculul drept | hipertrofic i dilatat i regurgitarea tricuspidian . | HTP primar este definit clinic prin prezen a | presiunii crescute n artera pulmonar (PAp), | presiunea medie n repaos > 25 mm Hg, f r o etiologie| evident (53, 54). | 5.4.4 Evaluarea gravidelor cu sindrom Marfan

Recomandare

| | | | |

Argumentare Standard Argumentare

Se recomand medicului cardiolog i celui de specialitate OG, s indice evaluarea complet pre-gesta ional a pacientelor cu Sindrom Marfan, prin examinarea ecografic a cordului i a ntregii aorte. Pentru a putea stadializa afectarea cardiac (2).

| IV C | IV | | | | | |

| Medicul cardiolog trebuie s caute criteriile | ecografice, de diagnostic, ale afect rii cardiace | minime. Criteriile ecografice, n afectarea cardiac minim (2): - diametrul r d cinii aortei < 4 cm - absen a regurgit rii aortice semnificative - absen a regurgit rii mitrale semnificative permit medicului consilierea pacientei cu sindrom Marfan asupra conduitei optime.

Standard Argumentare

| n cazul Sindromului Marfan medicul trebuie s indice B | efectuarea sfatului genetic. Sunt descrise cca. 200 muta ii ale genei ce codific | III fibrilina 1, aproape fiecare pacient avnd o muta ie | unic (2). | | Se recomand medicului s indice efectuarea | preconcep ional a sfatului genetic la pacientele cu | Sindrom Marfan. 5.4.5 Evaluarea gravidelor cu disec ie acut a aortei E

> Recomandare

Standard

| | | | |

Argumentare

n cazul disec iei acute a aortei situat dup B emergen a arterei subclavii stngi i f r afectarea aortei proximale, la gravidele cu sdr. Marfan medicul cardiolog trebuie s indice evaluarea i monitorizarea RMN a cordului i aortei. Aceast evaluare permite conduita expectativ pn n | III postpartum (2). | 5.4.6 Evaluarea gravidelor cu coarcta ie de aort (CoAo)

Standard Argumentare

| Medicul cardiolog trebuie s indice examinarea RMN. C Examinarea RMN este sigur i trebuie utilizat | IV pentru evaluarea CoAo n sarcin , a recoarcta iei sau | a form rii unui anevrism (2, 55). | | Se recomand medicului de explor ri func ionale s | efectueze examenul RMN cu gravida n decubit lateral | stng. B

Recomandare

Argumentare

Decubitul lateral stng al gravidei permite evitarea sincopei cauzate de compresia VCI de c tre uterul gravid. Exist posibilitatea ca gravida aflat n trimestrul III de sarcin , s nu poat fi examinat RMN datorit dimensiunilor abdomenului destins de uterul gravid (2, 55). 5.4.7 Evaluarea pacientelor cu proteze valvulare mecanice

| III | | | | | |

Standard

| Medicul cardiolog trebuie s indice evaluarea | ecocardiografic pre-concep ional la toate | valvulopatele cu proteze valvulare mecanice (3). 5.4.8 Evaluarea gravidelor cu tromboze ale valvei mecanice

Recomandare

| Se recomand medicului cardiolog cunoa terea | contextului clinic pentru precizarea diagnosticului | de trombozare a valvei mecanice (3). | Medicul cardiolog trebuie s indice efectuarea | examenului ecografic cardiac pentru sus inerea | diagnosticului de trombozare a valvei mecanice. Diagnosticul de trombozare a valvei mecanice este sus inut ecocardiografic (mai ales prin ETE). Ecografia Doppler i ETT trebuie efectuate n suspiciunea de trombozare a valvei mecanice, pentru aprecierea severit ii afect rii hemodinamice (3, 56 - 61). Reprezint o urgen chirurgical indicat la pacientele cu proteze trombozate ale inimii stngi n insuficien cardiac , cls. III - IV NYHA i n caz de tromb obstructiv masiv (3, 56 - 61). 5.4.9 Evaluarea gravidelor cu endocardit infec ioas (EI)

Standard Argumentare

B | III | | | | | | | | |

Standard Argumentare

| Medicul cardiolog trebuie s indice efectuarea A | ecografiei cardiace n toate situa iile cu risc de EI. Medicul trebuie s suspecteze diagnosticul n toate | Ib situa iile cu risc de EI. | Ecocardiografia transetoracic (ETT) sau | ecocardiografia transesofagian (ETE) sus in | diagnosticul. (3, 22 - 26). | | Este recomandat medicului cardiolog s indice A | efectuarea ETE pentru sus inerea diagnosticului de EI. ETE are sensibilitate mai mare dect ETT (3, 22 - 26).| Ib | | | | Medicul trebuie s indice prelevare de snge pentru hemoculturi din locuri diferite, la pacientele cu risc de EI, care au febr neexplicat ce dureaz mai mult de 48 ore. Pentru a descoperi agentul patogen cauzal (3). 5.5 Evaluarea fetal la gravidele cu Boli cardiace congenitale (BCC) B

Recomandare Argumentare Standard

Argumentare

| III

Standard Argumentare

| Medicul trebuie s indice efectuarea evalu rii B | cardiace fetale la toate gravidele cu Boli cardiace | congenitale (BCC), prin ecocardiografie fetal . Exist riscul de BCC la f t n 2 - 16% din cazuri (2).| III Inciden a este mai mare n cazul afect rii materne | dect paterne, mai ales la bicuspidia valvei aortice | (mai frecvent la sexul masculin). BCC sunt detectate | n 75 - 85% n popula iile cu risc specific (2). | | Se recomand medicului s | fetale pn la 24 s.a. indice depistarea BCC B

Recomandare

Argumentare Recomandare | | | |

Ofer posibilitatea efectu rii avortului terapeutic (2).

| III |

Argumentare Op iune | | | |

Se recomand medicului s indice evaluarea genetic C prenatal a produsului de concep ie n cazul n care o muta ie specific Sindromului Marfan a fost descoperit la unul dintre genitori. Diagnosticul precoce al unei eventuale afect ri fetale| IV influen eaz conduita medical (2, 12 - 17). | Pentru diagnosticul prenatal al afect rii fetale n cazul Sindromului Marfan, medicul poate indica: - biopsia de vilozit i coriale la 13 s.a. - amniocenteza la peste 13 s.a. Biopsia de vilozit i coriale i amniocenteza permit efectuarea de culturi celulare i a FISH-test-ului. Riscul de avort legat de aceste proceduri invazive este de cca 1 - 2% (2, 3, 12 - 17, 62, 63). B

Argumentare

| III | | |

Standard Argumentare Op iune

| n cazul Tetralogiei Fallot medicul trebuie s indice B | efectuarea FISH-test-ului pentru diagnosticarea | sdr. Dele iei 22q11. Riscul fetal este sc zut (4%) n absen a Sindromului | III Dele iei 22q11 (2, 3, 13). | | | | | | Medicul poate s nu indice profilaxie antibiotic cazul efectu rii (vezi ghidul "Profilaxia cu antibiotice n obstetric i ginecologie"): - amniocentezei - biopsiei de vilozit i coriale Riscul infec ios al unor asemenea proceduri este minim (2, 64 - 66). n C

Argumentare Standard Argumentare

| IV | C | IV | | | C | IV

| Medicul radiolog trebuie s indice gravidei | utilizarea unui or de protec ie (din plumb) pentru | examinarea radiologic a acesteia. Explorarea radiologic toracic efectuat n timpul sarcinii (pentru a ob ine informa ii imposibil de procurat altfel) oblig la adoptarea de m suri de protec ie fetal (2). | Se recomand medicului cardiolog i de ATI s | pulsoximetria la gravidele cianotice. Pentru aprecierea gradului de hipoxemie (2). indice

Recomandare Argumentare 6 CONDUIT

6.1 Conduit Standard Argumentare

general B | III | | | | | | | | | | | |

| Medicul trebuie s ofere consiliere pre-concep ional | i/sau antenatal pacientelor cunoscute ca | valvulopate. Consilierea pre-concep ional i/sau antenatal a pacientelor valvulopate vizeaz urm toarele obiective (1, 2): - oferirea de informa ii privind riscurile materno-fetale - obiectivarea statusului func ional cardiac - ndrumare c tre cardiolog pentru tratament de specialitate - definirea unui plan scris de monitorizare prenatal - recomandarea ntreruperii de sarcin n cazul situa iilor cu risc considerat crescut - ob inerea unui consim mnt informat privitor la conduita aleas

Recomandare Argumentare

| Se recomand medicului de specialitate OG i cardiolog B | s individualizeze conduita n cazul gravidelor | valvulopate. Conduita n cazul valvulopatiilor la gravide este | IIb ghidat de studii observa ionale corespunz toare |

riscului legat de clasa func ional (n conformitate cu clasificarea NYHA - Vezi anexa 3) (3). Aceste studii eviden iaz pericolele la care sunt expuse pacientele cu hipertensiune pulmonar . Trebuie avut n vedere c medicamentele prescrise n sarcin sunt utilizate f r studii clinice i continu a fi folosite atta timp ct nu apar efecte adverse semnificative, exceptnd anticoagulantele orale folosite la gravidele valvulopate protezate, la care nu exist o alternativ eficace (3). Medicul de specialitate OG i cardiolog trebuie s in cont c problemele asociate bolilor cardiace congenitale pot fi exacerbate de modific rile hemodinamice din timpul sarcinii, rezultnd un context influen at de: - ncadrarea n clasa func ional NYHA - natura bolii - interven iile chirurgicale cardiace anterioare Recomandare Argumentare

| | | | | | | | | | | | | | | | | |

| Se recomand medicului s indice efectuarea unui C | consult ATI, ct mai precoce, n cazul gravidelor cu | simptomatologie cardio-respiratorie acut . Trebuie efectuat diagnosticul diferen ial al bolii | IV cardiace cu tromboembolismul, preeclampsia, hemoragia,| sepsisul (4). | | Se recomand medicului s diagnosticheze i s | trateze prompt afec iunile intercurente (mai ales | anemia, HTAIS, infec iile i hipertiroidismul). E

Recomandare

Recomandare Argumentare

| Na terea pe cale vaginal este recomandat medicului B | pentru majoritatea gravidelor valvulopate. Na terea vaginal sub anestezie regional (n doze | IIb progresiv cresc toare) este mai pu in riscant pentru | majoritatea gravidelor valvulopate (3). | 6.2 Conduita n cazul gravidelor cu boli cardiace congenitale cu risc sc zut

Standard Argumentare

| Medicul trebuie s consilieze gravidele cu boli | cardiace congenitale (BCC) cu risc sc zut. Sarcinile gravidelor cu BCC cu risc sc zut, sunt n general bine tolerate (3): - la pacientele cu unt mic-moderat, f r hipertensiune pulmonar - scad rezisten ele vasculare sistemice - la pacientele cu regurgitare valvular u oar -moderat - scad rezisten ele vasculare sistemice - la pacientele cu stenoz aortic u oar -moderat gradientul presional cre te propor ional pe m sur ce cre te volumul b taie - la pacientele cu stenoz pulmonar moderat-sever necesit rar interven ie pe parcursul sarcinii - majoritatea pacientelor la care s-a practicat o interven ie chirurgical pe cord n copil rie, nepurt toare de proteze mecanice valvulare 6.3 Conduita n cazul gravidelor cu boli cardiace congenitale cu risc crescut

B | IIb | | | | | | | | | | | | | | |

Standard Argumentare Standard Argumentare

| Medicii cardiologi i de specialitate OG trebuie s B | informeze pacienta cu BCC cu risc crescut asupra | riscurilor i complica iilor men inerii sarcinii. Exist riscul unei mortalit i materne de 8 - 35% (3) | III i al unei morbidit i de 50% (3). | | Medicii cardiologi i de specialitate OG trebuie s B | recomande ntreruperea cursului sarcinilor gravidelor | cu BCC cu risc crescut Trebuie avut n vedere c ntreruperea cursului | III

sarcinii gravidelor cu valvulopatii congenitale cu | risc crescut are riscuri adiacente prin vasodilata ie | i diminuarea anestezic a inotropismului cardiac | matern (3). | > Standard | | | | Medicul trebuie s ob in un consim mnt informat E scris de la gravidele cu BCC cu risc crescut, (cu informarea familiei) n cazul refuzului ntreruperii cursului sarcinii. Pentru protejarea medicului fa de litigiu n cazuri | cu evolu ie nefavorabil (3). | Medicul cardiolog i cel de specialitate OG trebuie B s recomande gravidelor cu BCC cu risc crescut i simptomatice, limitarea activit ii fizice i repaosul la pat. Pentru diminuarea efortului cardiac. Repausul la pat | III reprezint o metod efectiv de men inere a satura iei| materno-fetale de O2 (3). | B | III

Argumentare >> Standard | | | |

Argumentare

>> Standard Argumentare > Standard Argumentare

| Medicul cardiolog i cel de specialitate OG trebuie | s indice spitalizarea gravidelor cu BCC cu risc | crescut, n caz de hipoxemie evident . n interes vital materno-fetal (3, 5).

| Medicii cardiologi i de specialitate OG trebuie s B | recomande ntreruperea cursului sarcinii gravidelor | cu BCC cu risc crescut n caz de hipoxemie sever (3). n interes vital materno fetal (3, 5, 6). Chiar i | III ntreruperea sarcinii are riscuri adiacente datorit | vasodilata iei i sc derii contractilit ii miocardice| determinate de anestezie (3). | | | | | | Medicul cardiolog trebuie s stabileasc B oportunitatea efectu rii unui unt n cazul cnd ntreruperea cursului sarcinii este refuzat de c tre gravidele cu BCC cu risc crescut i cu hipoxemie sever . Oportunitatea efectu rii unui unt trebuie luat n | IIb calcul n scopul mbun t irii oxigen rii | maternofetale (3, 5, 6). |

>> Standard

Argumentare

Recomandare Argumentare > Standard Argumentare

| Se recomand medicului cardiolog i de specialitate B | OG s indice internarea gravidelor cu BCC cu risc | crescut, anterior sfr itului trimestrului II (3). Deoarece riscul matern este mare (mortalitate 8 - 35%,| III morbiditate 50%) (3). | | Medicul cardiolog i cel ATI trebuie s indice | profilaxia tromboembolismului pulmonar, la gravidele | cu BCC cu risc crescut. Profilaxia tromboembolismului pulmonar trebuie efectuat cu HGMM administrate s.c. mai ales la gravidele cu BCC cu risc crescut i cianotice (3) (vezi anexa 5). Riscul tromboembolic impune luarea n considerare a anticoagul rii profilactice mai ales n perioada puerperal i dup na terea prin opera ie cezarian . | Se recomand medicului, s indice na terea electiv | prematur la 32 - 34 s.a. (dup administrarea de | corticosteroizi). Na terea spontan prematur este regula la gravidele cu boli congenitale cardiace, cu risc nalt (3). Corticoterapia este indicat pentru accelerarea matur rii surfactantului pulmonar fetal (vezi 6.4). | Se recomand medicului asisten a na terii premature | declan ate spontan i s nu recomande tocoliza la | peste 32 - 34 s.a. Na terea prematur , pe cale vaginal , are un r sunet B | IIb | | | | | | B | III | | | E |

Recomandare Argumentare

Recomandare Argumentare

hemodinamic mai mic pentru mam . 6.3.1 Particularit ile conduitei la pacientele cu hipertensiune pulmonar (HTP) Standard Argumentare Standard Argumentare | Medicul cardiolog trebuie s interneze gravida/l uza | cu HTP n UTIC (unitate de terapie intensiv | cardiac ). Gravida cu HTP secundar bolilor cardiace trebuie considerat ca fiind n stare critic (2, 3, 7). | Medicul cardiolog trebuie s trateze HTP secundar | bolilor cardiace. HTP secundar bolilor cardiace este reversibil dup tratarea cauzei (ex. Valvulotomie mitral pentru Stenoz mitral ). n caz contrar mortalitatea perinatal atinge 60%. HTP este prost tolerat n sarcin datorit adapt rii insuficiente a inimii drepte la cre terea debitului cardiac, asociat vasculariza iei pulmonare necompliante. Insuficien a cardiac dreapt poate fi precipitat de solicit rile crescute gesta ionale i de cre terea debitului cardiac cu cte 50 ml/contrac ie n travaliu (2, 3, 7). | Medicul cardiolog trebuie s efectueze diagnosticul | diferen ial al HTP cu embolia pulmonar . Datorit conduitei diferite n cele dou situa ii. 6.3.1.1 Conduita medical la gravidele cu hipertensiune pulmonar Recomandare | Se recomand ca medicul cardiolog i cel ATI trebuie | s indice vasodilatatoare pulmonare n hipertensiunea | pulmonar (9). | Medicul cardiolog i ATI poate opta n hipertensiunea | pulmonar pentru tratament vasodilatator oral cu | Nifedipinum (vezi anexa 5) (9). | | | | Medicul cardiolog i ATI poate opta n hipertensiunea pulmonar pentru tratament parenteral vasodilatator (prostaciclynum i Oxid Nitric inhalat) (8). (vezi anexa 5) Oxidul nitric inhalat (ONi) este un vasodilatator puternic selectiv pulmonar folosit cu succes la gravidele cu HTP. Poate fi folosit cu succes n travaliu i peripartum (9, 10, 11), administrat pe masc sau canul nazal sau canul traheal (dac este administrat pe termen lung).

A | Ib | B | IIb | | | | | | | | | | E |

Standard Argumentare

> Op iune

> Op iune

Argumentare

| IV | | | | | C | IV | | | | | |

>> Recomandare Argumentare

| Se recomand medicului ATI i de specialitate OG a | evalua efectele secundare ale Oxid-ului Nitric. Oxidul nitric inhalat poate produce: - prelungirea timpului de sngerare (hemoragia n postpartum non-responsiv la Oxytocinum, poate fi stopat prin schimbarea vasodilatatorului pulmonar (11)) - tahifilaxie (reversibil la stoparea ONi) - methemoglobinemie (cu poten ial hipoxie fetal ) | | | |

Op iune

Argumentare

Medicul cardiolog i ATI pot opta pentru C administrarea de epoprostenolum (PGI2) (vezi anexa 5), vasodilatator puternic selectiv pulmonar i are efect inhibitor pe agregarea trombocitar . Epoprostenolum (PGI2 perfuzabil ) (12, 13) reduce | IV efectiv rezisten a vascular pulmonar , dar poate | reduce par ial rezisten a vascular sistemic i | presarcina ventriculului drept. | | Iloprostum (vezi anexa 5) este analogul sintetic al prostacyclinum-ului, este stabil i are un efect ce |

dureaz maxim 60 - 120 min., reduce efectiv rezisten a| vascular pulmonar , cre te debitul cardiac, are | efect minim pe rezisten a vascular sistemic (12). | > Recomandare Argumentare | Se recomand medicului cardiolog s indice | administrarea vasodilatatoarelor pulmonare prin | nebulizare. Astfel administrate vasodilatatoarele pulmonare au efecte sistemice diminuate (12). 6.3.1.2 Conduita obstetrical la pacientele cu hipertensiune pulmonar Standard Argumentare | Medicul trebuie s respecte principiile conduitei n | peri-partum la pacienta cu hipertensiunea pulmonar . Modul na terii, tipul i tehnica anesteziei i modalitatea de monitorizare matern sunt factori de risc semnificativi pentru prognosticul rezervat al gravidelor cu HTP (2, 7). | Medicul cardiolog sau ATI trebuie s evite cre terea | rezisten ei vasculare pulmonare (RVP) n | hipertensiunea pulmonar . Cre terea rezisten ei vasculare pulmonare (RVP) n hipertensiunea pulmonar se poate contracara prin (7, 14): - evitarea hipotermiei - evitarea acidozei - evitarea hipercarbiei - evitarea presiunilor mari de ventila ie - evitarea simpatomimeticelor (epinephrinum i norepinephrinum) - men inerea presarcinii ventriculului drept - men inerea inotropismului ventriculului drept - men inerea postsarcinii ventriculului stng B | IIb | | | B | IIb | | | | | | | | | | | C | IV |

Standard Argumentare

Recomandare Argumentare

| Se recomand ca medicul s finalizeze sarcina, la C | pacienta cu hipertensiune pulmonar , prin na tere pe | cale vaginal sub anestezie epidural . Anestezia epidural reduce durerea, consumul de O2 i | IV consecin ele hemodinamice ale travaliului n | hipertensiunea pulmonar (7,14). | | | | | La pacienta cu hipertensiune pulmonar , medicul trebuie s utilizeze cu pruden Oxytocinum (vezi anexa 5) pentru dirijarea travaliului sau pentru cre terea tonusului uterin n postpartum. Perfuzia ocitocic poate diminua rezisten a vascular sistemic i cre te rezisten a vascular pulmonar , cu sc derea debitului cardiac (10, 11, 12). B

Standard

Argumentare

| IIb | |

Standard

| | | |

Argumentare Standard Argumentare

Medicul trebuie s evite, la pacienta cu hipertensiune B pulmonar , utilizarea prostaglandinei F2 alfa Dinoprostum (vezi anexa 5) pentru inducerea travaliului. Dinoprostum cauzeaz vasoconstric ie pulmonar . | III

| La pacienta cu hipertensiune pulmonar medicul B | trebuie s indice opera ia cezarian doar pentru | indica ii obstetricale. Opera ia cezarian este asociat cu mortalitate | III matern crescut n caz de HTP (6), deoarece opera ia | cezarian este mai des practicat la pacientele cu | instabilitate cardiovascular sever sau | instabilitatea cardiovascular este asociat opera iei| abdominale (6). | | La pacienta cu hipertensiune pulmonar , medicul ATI | trebuie s decid individualizat tipul anesteziei | pentru opera ia cezarian . Anestezia regional utilizat la opera ia cezarian C | IV

Recomandare Argumentare

poate duce la sc derea considerabil a presarcinii ventriculului drept (VD) (11, 12, 15, 16). Anestezia general poate permite controlul efectiv al: - presarcinii VD - r spunsului presional n artera pulmonar dat de stimularea chirurgical i al - administr rii controlate a vasodilatatoarelor pulmonare inhalatorii sau nebulizate (9) Recomandare Argumentare

| | | | | | | |

| Medicului ATI i se recomand la pacienta cu B | hipertensiune pulmonar , utilizarea opioidelor pentru | anestezie. Diminu PAp (presiunea arterial pulmonar ) crescut | III din timpul intuba iei i evit efectul inotrop | negativ excesiv al agen ilor inhalatorii (17, 18). | | Medicului ATI i se recomand evitarea NO2 la pacienta C | cu hipertensiune pulmonar . NO2 cre te rezisten a vascular pulmonar (10). | IV | Medicului ATI i se recomand utilizarea ventila iei C | cu presiune pozitiv la pacienta cu hipertensiune | pulmonar . Ventila ia cu presiune pozitiv minimizeaz reducerea | IV ntoarcerii venoase (18). | 6.3.2 Particularit ile conduitei la pacientele cu Sdr. Eisenmenger

Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare

Standard Argumentare

| Medicii cardiolog i cel de specialitate OG trebuie | s nu recomande sarcina pacientelor cu Sindrom | Eisenmenger. Sindromul Eisenmenger reprezint stadiul final al HTP crescute pn la valori sistemice, cu unt inversat sau bidirec ional. HTP, de orice etiologie, asociaz un risc de mortalitate matern , chiar dac presiunea din artera pulmonar este de 50% din cea sistemic (2, 19, 20, 21). | Medicul trebuie s consilieze pacientele avnd | Sdr. Eisenmenger asupra metodelor contraceptive. Sindromul Eisenmenger reprezint stadiul final al unei hipertensiuni pulmonare crescute pn la valori sistemice, cu unt inversat sau bidirec ional, riscul de mortalitate matern fiind de 30 - 50% (3).

B | IIa | | | | | | B | III | | |

Standard Argumentare

Standard Argumentare

| n eventualitatea apari iei unei sarcini, la B | pacientele cu Sdr. Eisenmenger, medicul trebuie s le | ofere op iunea ntreruperii terapeutice a sarcinii. Datorit riscului de mortalitate matern | IIb (3, 18, 19, 20, 21). | 6.3.2.1 Conduita medical Sdr. Eisenmenger la gravidele cu B

Recomandare

| | | |

Argumentare

Medicul cardiolog i de specialitate OG trebuie s recomande gravidelor cu Sdr. Eisenmenger i care doresc s p streze sarcina, intern ri prelungite, cu repaus la pat. Pentru limitarea efortului cardiac i cre terea HTP cu risc vital (3, 18, 19, 20, 21). Repausul la pat reprezint o metod efectiv de men inere a satura iei materno-fetale de O2. n Sdr. Eisenmenger medicul cardiolog trebuie s ac ioneze n respectul urm toarelor principii: - Tratamentul medical trebuie efectuat n UTIC - Trebuie evitate modific rile hemodinamice cu poten ial de cre tere a untului dreapta-stnga, cu hipoxemie consecutiv

| IIb | | | E

Standard

| | | | | |

| | | | | | Standard | | | | |

Trebuie redus rezisten a vascular pulmonar Trebuie men inut debitul cardiac Trebuie men inut rezisten a vascular sistemic Trebuie s se trateze Insuficien a cordului drept (heparinoterapie, oxigenoterapie, vasodilatatoare pulmonare) B

Argumentare

Medicul cardiolog trebuie s informeze, verbal i n scris, gravida cu hipertensiunea pulmonar i aflat n Sdr. Eisenmenger, asupra faptului c nu exist eviden e asupra reducerii mortalit ii prin nicio interven ie medical . n hipertensiunea pulmonar i n Sdr. Eisenmenger riscul mor ii subite sau cu hipoxie ireversibil , dureaz cel pu in 2 s pt mni postpartum. Aceasta se datoreaz n principal cre terii rezisten ei vasculare pulmonare amenin toare de via , cre tere datorat trombozelor sau necrozei fibrinoide, care are o evolu ie accelerat n peripartum i postpartum (3, 18, 19, 20, 21). Vasodilata ia sistemic poate fi rapid urmat de cianoz , hipotensiune, bradicardie i moarte, chiar la paciente monitorizate. 6.3.2.2 Conduita obstetrical Sdr. Eisenmenger la pacientele cu

| IIb | | | | | | | | | |

Recomandare Argumentare > Recomandare Argumentare

| Se recomand medicului s practice opera ia cezarian C | pentru finalizarea sarcinii pacientelor cu | Sdr. Eisenmenger. Fac parte din categoria pacientelor cu risc nalt, cu | IV cel mai mare risc (mortalitate matern 30 - 50%). (3) | | Se recomand medicului ATI practicarea opera iei | cezariene sub anestezie general . Datorit riscului de cre tere brusc a untului dreapta-stnga, asociat simpatectomiei anestezice regionale, mai ales epidurale, inciden a estimat a mortalit ii materne peripartum, asociate travaliilor n care este utilizat anestezia regional este de 24% (3, 22). Sunt descrise tehnici de anestezie regional pentru na terea vaginal (epidural ) i operatorie (spinal ) (16, 23). | | | | | | | | | | Medicul de specialitate ATI, care a optat pentru folosirea anestezicelor regionale, trebuie s respecte urm toarele principii: - Anestezicele regionale trebuie administrate n doze incrementate prudent i progresiv - Trebuie ad ugate doze sc zute de vasoconstrictoare sistemice (epinephrinum) (vezi anexa 5) (16) i vasodilatatoare pulmonare - Trebuie ad ugate vasodilatatoare pulmonare (ONi i prostacicline) (24) n sindromul Eisenmenger, unturile dreapta stnga cresc n timpul sarcinii datorit vasodilata iei sistemice i suprasarcinii ventriculului drept, cu cre terea cianozei i sc derea fluxului sanguin pulmonar (3). 6.3.3 Particularit ile conduitei la pacientele cu stenoz aortic sever (Vezi "Managementul gravidelor cu stenoz aortic ") (25) 6.3.4 Particularit ile conduitei la pacientele cu stenoz pulmonar (SAp) B | III | | | | | | | | C

>> Standard

Argumentare

| IV | | | |

Standard

| Medicul cardiolog i cel de specialitate OG trebuie | s informeze, verbal i n scris, pre-concep ional,

Argumentare

| pacientele cu obstruc ie a tractului de golire a | ventriculului drept (OTVD) sever asupra riscurilor | pe care le comport o sarcin la acestea. n SAp sever (gradient transvalvular pulmonar mai mare de 80 mm Hg), sarcina, chiar la pacientele anterior asimptomatice, poate precipita (3, 26, 27, 28): - insuficien cardiac dreapt (ICD) - aritmii - regurgitare tricuspidian

| IIb | | | | | |

Standard Argumentare

| Medicul cardiolog i cel de specialitate OG trebuie B | s recomande pacientelor cu OTVD sever corec ia | preconcep ional a SAp. Recomandarea se bazeaz pe faptul c decesele materne | III sunt absente i complica iile materne minore au o | inciden de 15% (3). OTVD - este bine tolerat n | sarcin , de i ventriculul drept (VD) deja solicitat | presional, este supranc rcat volemic (3, 26, 29, 30).| | | | | Medicul cardiolog trebuie s indice valvuloplastia pulmonar percutan cu balon (VPPB) gravidelor cu stenoz de arter pulmonar sever i insuficien cardiac dreapt . Valvuloplastia pulmonar percutan cu balon, ecoghidat (26), este indicat n timpul sarcinii doar dac pacientele r mn simptomatice n ciuda terapiei medicale (3). 6.3.5 Particularit ile conduitei la gravidele cu boli cardiace cianogene 6.3.5.1 Particularit ile conduitei la gravidele cu boli cardiace cianogene severe 6.3.5.1.1 Conduita medical la gravidele cu boli cardiace cianogene severe B

Standard

Argumentare

| III | | |

Standard Argumentare

| Medicul cardiolog trebuie s indice administrarea de | O2, n caz de hipoxemie evident , la pacientele cu | boli cardiace cianogene severe. Satura ia O2 matern pregesta ional < 85% este asociat cu o ans de na tere a unui f t viabil de 12%, n compara ie cu 92% dac satura ia O2 > 90% (5, 26). | Medicul cardiolog trebuie s recomande ntreruperea | cursului sarcinii la gravidele cu boli cardiace | cianogene severe i cu hipoxemia sever . n interes vital materno fetal (3). 6.3.5.1.2 Conduita chirurgical la gravidele cu boli cardiace cianogene severe

C | IV | | | B | III

Standard Argumentare

Standard

| | | | |

Argumentare

Medicul cardiolog trebuie s stabileasc B oportunitatea efectu rii unui unt n cazul cnd ntreruperea cursului sarcinii este refuzat de c tre gravidele cu valvulopatii congenitale cianogene i cu hipoxemie sever . Oportunitatea efectu rii unui unt este luat n | III calcul n scopul mbun t irii oxigen rii tisulare | (3). | 6.3.5.2 Particularit ile conduitei la gravidele cu boli cardiace cianogene f r hipertensiune pulmonar 6.3.5.2.1 Conduita medical la gravidele cu boli cardiace cianogene f r hipertensiune pulmonar

Standard

| | | | | | | |

Argumentare

Medicul cardiolog i ATI trebuie s evalueze factorii E ce determin riscurile materne n bolile cardiace cianogene f r hipertensiune pulmonar : - Func ia ventriculului stng - Hemoragia - Embolia paradoxal - Insuficien a cardiac - Cianoza progresiv Gravidele cianotice cu presiune pulmonar sub-normal ,| nu sunt expuse riscului crescut de mortalitate al | Sdr. Eisenmenger cu hipertensiune pulmonar . | Hemoragia se poate datora coagulopatiilor i | patologiei func iei trombocitare. | Embolia paradoxal poate surveni la toate gravidele | cianotice cu unt dreapta stnga. Insuficien a | cardiac poate fi precipitat de supranc rcarea | volemic gesta ional , pe un ventricul deja nc rcat | volemic. Cianoza progresiv este cauzat de | vasodilata ia gesta ional . | Medicul cardiolog trebuie s decid conduita medical la pacientele cu boli cardiace cianogene f r hipertensiune pulmonar , avnd n vedere riscurile fetale de: - Avort - RCIU - Prematuritate Riscurile sunt determinate de cianoza matern i de decompensarea hemodinamic . Satura ia O2 matern pregesta ional < 85% este asociat cu o ans de na tere a unui f t viabil de 12%, n compara ie cu 92% dac satura ia O2 > 90% (3, 5). Pentru gravidele cu boli cardiace cianogene f r hipertensiune pulmonar se recomand medicului cardiolog i celui de specialitate OG s indice: - intern ri prelungite - repausul la pat Repausul la pat reprezint o metod efectiv de men inere a satura iei materno-fetale de O2 la gravidele cu boli cardiace cianogene f r hipertensiune pulmonar (HTP) (3). 6.3.5.2.2 Conduita obstetrical la gravidele cu boli cardiace cianogene f r hipertensiune pulmonar B

Standard

| | | | | | |

Argumentare

| III | | | | B

Recomandare

| | | | |

Argumentare

| III | | |

Recomandare Argumentare

| Se recomand medicului s finalizeze sarcinile | gravidelor cu boli cardiace cianogene f r HTP, prin | na tere pe cale vaginal . Na terea vaginal este considerat ca fiind cu cele mai pu ine riscuri pentru mam , sub anestezie epidural . (3) | Medicul trebuie s indice opera ia cezarian | gravidelor cu boli cardiace cianogene f r HTP n caz | de indica ii strict obstetricale (26). | La pacientele cu boli cardiace cianogene f r HTP | medicul ATI trebuie s evite utilizarea dozelor mari | de anestezice administrate epidural. Dozele mari de anestezice administrate epidural cauzeaz vasodilata ie. (26) 6.3.5.3 Particularit Fallot (TF) ile conduitei n Tetralogia

B | III | | E

Standard

Standard Argumentare

C | IV |

6.3.5.3.1 Gravide cu Tetralogie Fallot corectat chirurgical pregesta ional Standard | Medicul cardiolog trebuie s evalueze riscul B

Argumentare

| complica iilor sarcinii n func ie de statusul | hemodinamic postoperator al pacientelor cu Tetralogie | Fallot (TF). Tetralogia Fallot este o cardiopatie congenital care asociaz un defect septal ventricular (DSV) larg, o stenoz a arterei pulmonare (SAp), hipertrofia ventriculului drept (HVD) i pozi ia defectuoas a aortei, c lare pe septul interventricular. Riscul complica iilor sarcinii este sc zut (asem n tor cu cel al gravidelor necardiopate) (3), la o corec ie chirurgical pregesta ional , datorit rezultatelor bune hemodinamice postoperatorii. Riscul complica iilor sarcinii este crescut la pacientele cu obstruc ia tractului de golire a ventriculului drept (OTVD) rezidual semnificativ , regurgitare pulmonar sever cu/f r regurgitare tricuspidian (RT) i/sau disfunc ie de ventricul drept. Cre terea volemiei la gravide poate duce la insuficien cardiac dreapt (ICD) i aritmii (3, 26, 31 - 36). 6.3.5.3.2 Gravide cu Tetralogie Fallot necorectat chirurgical pregesta ional

| III | | | | | | | | | | | | | | | |

Standard

| | | | | |

Argumentare

Medicul cardiolog trebuie s indice la gravidele cu TF necorectat chirurgical pregesta ional: - administrare de O2 n hipoxemia evident - repaus la pat n hipoxemia evident - evitarea administr rii medicamentelor vasodilatatoare sistemice Sarcina la pacientele neoperate pregesta ional, are un risc de complica ii materne i fetale care este dependent de gradul cianozei materne. Riscul este crescut atunci cnd satura ia n oxigen este sub 85%. Cre terea volumului sanguin i a ntoarcerii venoase n atriul drept cu sc derea rezisten elor vasculare sistemice cre te untul dreapta-stnga i cianoza. Monitorizarea frecvent a tensiunii arteriale i a gazelor sanguine n timpul travaliului este necesar , i trebuie evitat orice vasodilata ie sistemic indus medicamentos (3, 26, 31 - 36). 6.3.5.4 Particularit ile conduitei la pacientele cu coarcta ia de aort (CoAo)

| IIb | | | | | | | | | |

Standard Argumentare

| Medicul cardiolog i cel de specialitate OG trebuie | s recomande corec ia chirurgical pregesta ional a | coarcta iei de aort . La gravidele cu CoAo neoperate pregesta ional, managementul HTA n sarcin , este dificil; un tratament agresiv hipotensor poate duce la hipoperfuzarea segmentelor distale materne, cauznd avort sau moarte fetal in utero, chiar n condi iile cre terii la efort a TA n segmentele proximale (3, 37). 6.3.5.4.1 Conduita medical la gravidele cu coarcta ie de aort (CoAo)

B | III | | | | | |

Recomandare Argumentare

| Se recomand medicului cardiolog i celui de | specialitate OG s indice restrngerea activit ii | fizice a gravidelor. Restrngerea activit ii fizice a gravidelor reprezint o modalitate de sc dere a efectelor poten ial negative ale TA. Trebuie avut n vedere c spre diferen de HTAE, n CoAo preeclampsia nu apare i dezvoltarea fetal este de obicei normal (3, 37). | Medicul cardiolog trebuie s instituie, n sarcin , | tratamentul betablocant pentru controlul TA.

B | III | | | | | B

Standard

Argumentare

Managementul hipertensiunii arteriale este dificil la gravidele cu CoAo neoperat . Exist riscul (4%) (38, 39, 37) de deces matern n trimestrul III prin disec ie/ruptur a Ao, prin cre terea volemiei, a debitului cardiac i a TA. 6.3.5.4.2 Conduita chirurgical la gravidele cu coarcta ie de aort (CoAo)

| IIb | | | |

Standard Argumentare

| Medicul cardiolog trebuie s indice corec ia | chirurgical a CoAo n sarcin , doar n caz de | insuficien cardiac sau de TA necontrolabil . n aceste situa ii riscul vital materno-fetal este foarte mare prin ruptura aortic (cea mai frecvent cauz de deces) n cursul sarcinii (3, 37).

B | III | |

> Standard Argumentare

| Medicul cardiolog trebuie s contraindice angioplastia B | cu balon sau implantarea de stent n sarcin , la | gravidele cu CoAo. Exist riscul de disec ie sau ruptur a Ao. Nu sunt | III dovezi c acest risc ar fi acceptabil prin implantare | de stent (3, 37). | 6.3.5.4.3 Conduita obstetrical la gravidele cu coarcta ie de aort (CoAo)

Recomandare > Recomandare

| Se recomand ca medicul s finalizeze sarcina | gravidelor cu CoAo prin na tere pe cale vaginal

E (37). E

| Se recomand ca medicul s scurteze durata periodului | expulziv la parturientele cu CoAo, prin aplicare de | forceps sau videx (37). | | | | n caz de coarcta ie de aort necorectat sau cu anevrism, medicul trebuie s finalizeze sarcina prin opera ie cezarian electiv prematur (la cca. 35 s.a) (37). 6.3.5.5 Particularit ile conduitei la paciente dup corec ia intraatrial a transpozi iei de vase (artere) mari (TVM/TGA) | | | | | | | | | | | | | Definire: Transpozi ia de vase (artere) mari (TVM/TGA) Senning sau Mustard este denumit i Concordan a atrioventricular + Discordan a ventriculo-arterial (vezi anexa 4). Schimbarea circula iei sangvine la nivel atrial permite sngelui venos pulmonar s ajung n aort prin valva tricuspid i ventriculul drept, iar sngele venos sistemic ajunge la artera pulmonar prin ventriculul stng. TVM prezint acelea i implica ii n sarcin ca i TVMc (transpozi ia de vase/artere mari corectat congenital). Gravidele operate aflate n cls. I - II NYHA tolereaz bine sarcina (3, 42, 43).

Standard

Standard Argumentare

| Medicul cardiolog trebuie s evalueze pregesta ional | permeabilitatea pasajului venos pulmonar. Diminuarea pasajului venos pulmonar poate deveni simptomatic doar postconcep ional, iar obstruc ia fix ac ioneaz ca un echivalent fiziologic al unei stenoze mitral severe (3, 42, 43). | | | | Se recomand medicului cardiolog s indice ETT (ecocardiografie transtoracic ) pentru evaluarea pregesta ional a permeabilit ii pasajului venos pulmonar la pacientele cu TVM. Metoda este neinvaziv i furnizeaz informa ii asupra statusului hemodinamic cardiac. (3, 42, 43) medicului cardiolog s indice ETE

B | III | | | B

> Recomandare

Argumentare >> Recomandare

| III | B

| Se recomand

Argumentare

| (ecocardiografie transesofagian ) pentru evaluarea | pregesta ional a permeabilit ii pasajului venos | pulmonar la pacientele cu TVM. Metoda este neinvaziv i furnizeaz informa ii asupra statusului hemodinamic cardiac, n caz de ETT neadecvat (3, 42, 43). | | | | n caz de ETT neadecvat medicul cardiolog poate indica evaluarea pregesta ional a permeabilit ii pasajului venos pulmonar la pacientele cu TVM, prin rezonan magnetic nuclear (RMN) (3, 42, 43). Metoda este neinvaziv i furnizeaz informa ii asupra statusului hemodinamic cardiac, n caz de ETT neadecvat (3, 42, 43).

| III | | B

>> Op iune

Argumentare

| III | |

Standard

| | | |

Argumentare

Medicul cardiolog trebuie s recomande pacientelor cu B TVM oprirea pregesta ional sau ct mai precoce dup diagnosticarea sarcinii a administr rii a Inhibitorilor de enzim de conversie. Inhibitorilor de enzim de conversie = Categoria C - | III siguran incert a utiliz rii n sarcin , D | trimestrul II i III de sarcin . (3, 26, 42, 43) | B | III | |

Recomandare Argumentare

| Se recomand medicului cardiolog, s indice | reevalu ri cardiace repetate frecvent, la intervale | individualizate, gravidelor cu TVM. La 10% din cazuri, n gesta ie sau la scurt timp dup aceasta are loc deteriorarea func iei ventriculului stng la pacientele cu TVM (3, 42, 43). 6.3.5.6 Particularit ile conduitei la paciente cu TVM/TGA corectat congenital (TVMc/cTGA) Definire: TVMc este denumit i Discordan a atrioventricular + Discordan a ventriculo-arterial (vezi anexa 4). Sngele venos pulmonar ajunge n aort prin valva tricuspid i ventriculul drept, iar sngele venos sistemic ajunge la artera pulmonar prin ventriculul stng. Trebuie avut n vedere c n absen a altor defecte congenitale asociate, gravidele ncadrate n clasa func ional I - II NYHA au o evolu ie bun (40, 41, 44).

Standard

| | | |

Argumentare

Medicul cardiolog i cel de specialitate OG trebuie s recomande pacientelor cu TVM/TGA corectat congenital ca sarcina s fie programat dup implantare de pace-maker. Lipsa nodului AV (atrioventricular) poate fi cauz de bloc atrioventricular (BAV) complet inopinat. Complica iile poten iale ale TVMc sunt reprezentate de embolii, BAV, aritmii supra-ventriculare (3, 40, 41, 44).

| III | | | | B | III | B | III |

Standard Argumentare Standard Argumentare

| Medicul cardiolog trebuie s evite o cre tere a | regurgita iei tricuspidiene (RT) la pacientele cu | TVM/TGA corectat congenital. Cre terea RT poate cauza insuficien de ventricul drept (IVD) (3, 40, 41, 44). | Medicul cardiolog trebuie s adopte o conduit | cu cea din cazul pacientelor cu insuficien | cardiac i regurgita ii atrioventriculare. Datorit mecanismelor fiziopatologice comune (3, 40, 41, 44). comun

6.3.5.7 Particularit ile conduitei la pacientele cu opera ia Fontan Definire: Opera ia Fontan - conectarea atriopulmonar n caz de atrezie tricuspidian , este o procedur definitiv paliativ indicat pacientelor cianotice

cu un singur ventricul (vezi anexa 4). Circula ia sistemic i cea pulmonar sunt separate prin nchiderea defectului septal atrial (DSA), urmat de ligatura arterei pulmonare i de anastomozarea atriului drept cu artera pulmonar . Opera ia Fontan reu it , cu un atriu drept mic sau cu conectare cavo-pulmonar total (CCPT) permite ca pacientele n cls. I - II NYHA s poat duce o sarcin la termen cu na terea unui f t viu. (3, 45) Standard | | | | Pacientelor cu atriu drept mare i congestie venoas , B medicul cardiolog sau cel de specialitate OG trebuie s le recomande efectuarea pregesta ional a conect rii cavopulmonar total (CCPT). Rata deceselor materne este de 2% (3). Avortul | III spontan are o inciden de 40% (3), iar n 55% | na terea se produce prematur. | Medicul cardiolog trebuie s informeze pacientele c , dup opera ia Fontan se creeaz un status cu: - Poten ial redus de cre tere a debitului cardiac, dependent de presiunile venoase - Circula ie protrombotic - Aritmii atriale prost tolerate n sarcin are loc for area hemodinamic a AD i a ventriculului unic, cu apari ia complica iilor: deteriorarea func iei ventriculare i cre terea stazei venoase, apari ia sau complicarea aritmiilor preexistente i formare de trombi n AD cu riscul embolismului paradoxal (n cazul unei opera ii Fontan f r filtru) (3, 45, 46). B

Argumentare

Standard

| | | | | |

Argumentare

| III | | | | | |

Standard Argumentare Standard Argumentare Standard

| Medicul de specialitate OG i cel cardiolog trebuie B | s indice monitorizarea prenatal foarte strict a | gravidelor cu atriu drept (AD) mare i staz venoas . Datorit riscului tromboembolic (3). | III | Medicul cardiolog i ATI trebuie s indice | anticoagularea profilactic a gravidelor cu AD mare | i congestie venoas . Datorit riscului tromboembolic (3, 45, 46). | Medicul de specialitate OG i cel cardiolog trebuie | s informeze gravida asupra op iunilor anticoagulante | n sarcin . B | III E

Recomandare Argumentare Standard

| Se recomand medicului cardiolog s indice continuarea B | anti-aritmicelor n sarcin (de ex. Amiodaronum) | (vezi anexa 5). Riscul aritmiilor necontrolate dep e te riscurile | III fetale (3, 45, 46). | | | | | | Medicul de specialitate ATI, cardiolog i OG cel trebuie s : - men in presarcina cardiac n timpul travaliului - evite vasodilatatoarele n timpul na terii - evite deshidratarea n timpul na terii Datorit riscului tromboembolic (3, 45, 46). 6.4 Momentul i modalitatea na terii la gravidele cu boli cardiace congenitale (BCC) B

Argumentare

| III

Standard

| | | |

Argumentare

Medicul cardiolog i OG trebuie s stabileasc din B timp momentul i modalitatea na terii la gravidele cu boli cardiace congenitale (BCC) cu reconsiderarea conduitei la nceputul travaliului. Aceast atitudine individualizat rezultat al | IIb colabor rii multidisciplinare permite minimalizarea | mortalit ii i morbidit ii materno fetale (3). | indice ca na terea fe ilor B

Standard

| Medicul trebuie s

Argumentare

| depista i cu BCC s fie efectuat n maternit i de | nivel III. Prognosticul fetal este determinat n principal de (3): - clasa func ional NYHA n care este ncadrat gravida - gradul cianozei materne - prematuritate | Medicul trebuie s indice na terea prematur electiv | la gravidele cu BCC i cianotice. Aceasta va fi obligatorie pentru femeile cu BCC cianozate, la care monitorizarea cre terii fetale este foarte important deoarece ncetine te i se opre te anterior termenului na terii (moment din care nu mai exist beneficiu fetal n continuarea sarcinii ci doar riscuri i mediu intrauterin neprielnic) (3, 5, 50, 51, 52). | | | | | |

| IIb | | | | | B | III | | | | | |

Standard Argumentare

Recomandare

Argumentare

Se recomand medicului s indice na terea prematur B electiv de la 32 s.a. mplinite la gravidele cu BCC: - ncadrate n clasa III - IV NYHA sau cu - patologie cu risc nalt (stenoz aortic sever , sindrom Eisenmenger etc.) 95% dintre prematurii n scu i la peste 32 s.a. | III mplinite supravie uiesc, cu riscuri mici de sechele | vitale (3). |

Standard Argumentare Recomandare

| Medicul trebuie s decid momentul na terii gravidelor B | cu BCC, ntre 28 - 32 s.a. mplinite, individualizat. n func ie de evaluarea biometric i de aprecierea | III maturiz rii fetale (3). | | | | | Se recomand medicului de specialitate OG i celui B cardiolog s ncerce n m sura posibilului amnarea na terii la gravidele cu BCC, pn la 32 s.a. complete. Tentativa de amnare a na terii se materializeaz prin| III indicarea efectu rii de proceduri percutanate (dac | sunt posibile) sau prin metode chirurgicale. Doar 75% | dintre prematurii n scu i sub 28 s.a. mplinite | supravie uiesc, cu riscuri mari de sechele neurologice| (10 - 14%) (3). De i rata de supravie uire a | nou-n scutului sub 28 s.a. a crescut, rata de | supravie uire f r sechele la nou-n scutul < 700 gr | (ILBW - incredible low birth weight) sau < 1000 gr | (ELBW - extremely low birth weight) se men ine | ridicat (3, 5, 50, 51, 52). | A | Ia | A

Argumentare

Standard Argumentare > Recomandare

| Medicul trebuie s indice administrarea de | corticosteroizi gravidei cu BCC care va na te sub 34 | s.a. mplinite. Maturarea pulmonar fetal este accelerat prin administrarea de corticoizi mamei (3, 47, 48, 49). | | | | | | | | Se recomandat medicului s indice administrarea unei doze totale de corticosteroizi de 24 mg (vezi anexa 5): - Betamethasonum: dou doze i.m. de cte 12 mg, la interval de 12 ore sau - Dexamethasonum: patru doze injectabile i.m. de cte 6 mg la interval de 12 ore Administrarea antenatal de corticoizi reduce riscul tulbur rilor respiratorii ale nou-n scutului, hemoragiile intraventriculare i enterocolita necrotic neonatal (47, 48, 49). Studiile efectuate cu privire la administrarea de corticosteroizi nu au eviden iat beneficii la administrarea unor doze mai mari sau repetate de

Argumentare

| Ia | | | | | |

corticoterapie. Repetarea curelor nu este benefic riscuri fetale neurologice. Recomandare Argumentare > Standard Argumentare

i poate avea

| | |

| Se recomand medicului s indice finalizarea sarcinii B | prin na tere pe cale vaginal la majoritatea | gravidelor cu BCC. Na terea pe cale vaginal prezint mai pu ine riscuri | IIa la gravidele cu toleran func ional bun (3). | | Medicul trebuie s dirijeze travaliul, indicnd B | parturientei cu BCC decubitul lateral stng. Decubitul lateral stng i pozi ia semi eznd permite| IIb diminuarea compresiei uterului asupra aortei, a venei | cave inferioare i evitarea sincopei cauzate de | compresia VCI de c tre uterul gravid (3). | | n timpul na terii pacientelor cu BCC, medicul ATI | trebuie s utilizeze anestezia peridural . Evit stresul determinat de CUD din travaliu (3, 4, 8). | Medicul ATI trebuie s contraindice anestezia | peridural la gravidele cianotice, sau cu un volum | b taie compromis. Anestezia peridural produce vasodilata ie (3, 4, 8). B | IIb | B | IIb |

Standard Argumentare Standard Argumentare Op iune Argumentare Standard Argumentare

| Medicul ATI poate opta pentru anestezia peridural cu B | Fentanylum (vezi anexa 5) la gravidele cianotice sau | cu un volum b taie compromis. Fentanyl-ul nu scade rezisten a vascular pulmonar | III (RVP) (3, 4, 8). | | Medicul trebuie s scurteze i s faciliteze periodul B | expulziv al parturientei cu BCC prin manevre | obstetricale. Dac se dore te na tere pe cale vaginal , periodul II | III trebuie eliminat (suprimarea efortului expulziv) | pentru a minimiza stresul asupra aortei (3). | | | | | Medicul trebuie s practice opera ia cezarian programat prematur n interes matern, la gravidele cu BCC cu risc nalt (boal vascular pulmonar , inclusiv sdr. Eisenmenger) i/sau cianoz . Inducerea unui travaliu prematur poate dura mult sau poate e ua. Opera ia cezarian n interes matern, evit stresul determinat de CUD din travaliu i faciliteaz men inerea unei hemodinamici materne stabile. Debitul cardiac cre te cu 30% n opera ia cezarian (practicat sub anestezie general sau peridural ), mai pu in dect la na terea pe cale vaginal (50%) (3). B

Standard

Argumentare

| III | | | | | | | B | III |

Op iune Argumentare

| Medicul poate practica opera ia cezarian chiar | naintea efectu rii unei eventuale interven ii | chirurgicale cardiace (dac este necesar ). Pentru diminuarea riscurilor materne dar n special fetale implicate de opera ia cardiac (3). 6.5 Conduita la pacientele cu boli congenitale ale aortei 6.5.1 Conduita n cazul pacientelor cu sindrom Marfan 6.5.1.1 Conduita chirurgical sindrom Marfan n cazul pacientelor cu

Standard

| Medicul cardiolog trebuie s indice pacientelor cu | sindrom Marfan tratamentul chirurgical | pre-gesta ional, la un diametru al r d cinii aortei

Argumentare

| >/= 4.7 cm. Tratamentul chirurgical pre-gesta ional, const n nlocuirea programat a r d cinii aortei, cu prezervarea valvei aortice sau nlocuirea sa cu homogref i scade riscurile la care este expus gravida cu sindrom Marfan putnd permite ca sarcina s fie dus la termen (3, 54, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 64, 65, 66), dar nenl turnd ns riscul disec iei aortice. | | | | | Se recomand medicului cardiolog i celui de specialitate OG s indice pacientelor cu sindrom Marfan efectuarea pre-gesta ional a corect rii prolapsului de valva mitral (PVM) cu insuficien mitral (3, 67). Pentru corectarea insuficien ei mitrale.

| Ib | | | | | | | B

Recomandare

Argumentare Standard

| IIb

Argumentare

| Medicul cardiolog i cel de specialitate OG trebuie A | s informeze (documentat) pacientele cu sindrom Marfan | i afectare cardiac minim , asupra riscurilor legate | de sarcin . Afectarea cardiac minim n sindromul Marfan implic | Ia un risc de (3, 54, 56, 57, 58, 59, 61, 66): | - disec ie de aort (1%) mai ales n trimestrul III | de sarcin i n post-partum | - endocardit infec ioas | - Insuficien cardiac congestiv | | | | | Medicul cardiolog i cel de specialitate OG trebuie s informeze (documentat) pacientele cu sindrom Marfan i cu afectare cardiac mare, asupra riscurilor n sarcin . Afectare cardiac mare (diametrul r d cinii aortei > 4 cm) n sindromul Marfan implic un risc de (3, 54, 56, 57, 58, 59, 61, 66): - disec ie de aort (10%) mai ales n trimestrul III i n post-partum - endocardit infec ioas - insuficien cardiac congestiv A

Standard

Argumentare

| Ia | | | | | | B | III | | | | B | III |

Standard Argumentare

| Medicul cardiolog i cel de specialitate OG trebuie | s informeze (documentat) gravida asupra | alternativelor existente. Alternativele unei sarcini la pacientele cu sdr. Marfan sunt (3): - acceptarea ideii de a nu avea copii - mam purt toare - adop ie | n sarcina incipient , medicul trebuie s ofere | gravidelor cu sdr. Marfan, op iunea ntreruperii de | sarcin . Dat fiind riscurile la care este expus gravida cu sindrom Marfan. (3, 59, 60, 61, 62) 6.5.1.2 Conduita medical sindrom Marfan n cazul gravidelor cu

Standard Argumentare

Standard Argumentare

| Medicul cardiolog trebuie s individualizeze conduita | medical n sarcina gravidelor cu sindromul Marfan. Conduita va fi individualizat n func ie de: - evolu ia n timpul sarcinii a gravidelor afectate - diametrul r d cinii aortei n momentul disec iei aortei sau al opera iei - vrsta la care anevrismul aortei a ap rut la alte femei co-sangvine afectate (element subiectiv) (54, 57, 58, 59, 60, 61, 65) | Medicul cardiolog trebuie s controleze HTA i | aritmiile gravidelor cu sindrom Marfan pe tot | parcursul sarcinii.

B | III | | | | | | C

Standard

Argumentare

Tratamentul medical profilactic oral | IV (beta-blocante/Atenololum, Metoprololum) (vezi | anexa 5) permite controlul HTA, al aritmiilor i | reduce rata dilata iei aortice (3, 54, 57, 58, 59, 60,| 61, 65). | 6.5.2 Conduita n cazul pacientelor cu Sindrom Ehlers Danlos 6.5.2.1 Conduita medical Ehlers Danlos la gravidele cu Sindrom

Standard Argumentare Standard Argumentare

| Medicul cardiolog trebuie s indice tratamentul C | medical (beta-blocante), pe tot parcursul sarcinii la | gravidele cu Sindrom Ehlers Danlos. Tratamentul medical (beta-blocante) permite controlul | IV HTA i al aritmiilor (3, 61, 68, 69). | | Medicul trebuie s previn riscul permanent de na tere B | prematur la gravidele cu Sindrom Ehlers Danlos. Na terea prematur este frecvent la gravidele cu | III Sindrom Ehlers Danlos datorit membranelor amniotice | sub iri i laxit ii esutului conjunctiv cervical | (3, 61, 68, 69). | 6.5.3 Momentul i modalitatea na terii la gravidele cu boli congenitale ale aortei

Recomandare

| | | | | |

Argumentare

Se recomand medicului ca la gravidele cu boli congenitale ale aortei s : - utilizeze fire de sutur lent resorbabile - suprime firele la cel pu in 14 zile de la opera ie - indice antibioterapie pe toat perioada pn ce vor fi scoase firele Pl gile pacientelor cu sindrom Marfan sau Ehlers Danlos se cicatrizeaz lent. Suprimarea precoce a firelor expune pacienta la riscul dehiscen ei pl gilor. Trebuie avut n vedere i tendin a la prolaps a organelor pelviene (3, 53, 54, 58, 59, 60, 61, 68).

| III | | | | |

Standard Argumentare

| Medicul trebuie s previn hipotonia uterin n B | postpartum la pacientele cu boli congenitale ale | aortei. Hipotonia uterin este frecvent , iar hemoragiile n | IIb post-partum pot fi severe (3, 53, 54, 58, 59, 60, 61, | 68). | 6.5.3.1 Momentul i modalitatea na terii la gravidele cu sindrom Marfan

Op iune

| | | |

Argumentare

Medicul poate opta pentru finalizarea sarcinilor gravidelor cu sindrom Marfan i afectare cardiac mic (Cls. I - II NYHA), prin na tere pe cale vaginal . Exist un risc de 1% de disec ie de aort sau de alte complica ii majore ca endocardita infec ioas sau insuficien a cardiac congestiv (3, 53, 54, 58, 59, 60, 61).

| III | | |

> Standard Argumentare

| Medicul trebuie s conduc travaliul cu parturienta B | cu sindrom Marfan aflat n decubit lateral stng, | sau n pozi ie semi eznd . Decubitul lateral stng i pozi ia semi eznd permite| III diminuarea compresiei uterului asupra aortei (3, 53, | 54, 58, 59, 60, 61). | | Medicul trebuie s suprime efortul expulziv al | parturientei cu sindrom Marfan, prin aplicare de | forceps sau videx. Pentru sc derea stresului expulziv asupra aortei B | III

> Standard Argumentare

(3, 53, 54, 58, 59, 60, 61). Recomandare | | | |

Argumentare

Se recomand medicului s efectueze opera ia B cezarian la parturienta cu sindrom Marfan dac : - diametrul r d cinii aortei >/= 4.5 cm - travaliul este prelungit Pentru diminuarea riscului de ruptur sau disec ie de | III aort (3, 53, 54, 58, 59, 60, 61). | 6.5.3.2 Momentul i modalitatea na terii la gravidele cu sindrom Ehlers Danlos

Standard Argumentare

| Medicul trebuie s efectueze profilaxia travaliului B | precipitat la gravidele cu sindrom Ehlers Danlos. Travaliile precipitate sunt frecvente la gravidele cu | III sindrom Ehlers Danlos datorit laxit ii esutului | conjunctiv cervical (3, 61, 68, 69). | 6.5.4 Conduita n cazul gravidelor cu disec ie acut aortic 6.5.4.1 Conduita medical acut aortic la gravidele cu disec ie B

Recomandare

| | | | |

Argumentare

Se recomand medicului cardiolog s adopte o conduit medical , pe tot parcursul sarcinii, n cazul disec iei acute a aortei situate dup emergen a arterei subclavii stngi, f r afectarea aortei proximale. n cazul disec iei acute a aortei dup emergen a arterei subclavii stngi, f r afectarea aortei proximale, se amn opera ia pn n post-partum. De obicei nu necesit chirurgie i va fi monitorizat prin rezonan magnetic nuclear (3, 70 - 76).

| III | | | |

> Standard Argumentare

| Medicul cardiolog trebuie s indice tratamentul C | medical (beta-blocante), pe tot parcursul sarcinii. Tratamentul medical (beta-blocante) permite controlul | IV HTA i al aritmiilor (3, 61, 68, 69). | 6.5.4.2 Conduita chirurgical la gravidele cu disec ie acut aortic

Standard Argumentare Recomandare Argumentare Op iune

| Medicul trebuie s considere disec ia acut a aortei C | ascendente, n sarcin , ca o urgen chirurgical . Disec ia acut a aortei ascendente expune gravida la | IV riscul decesului matern (25%) i fetal (54, 70 - 76). | | Se recomand medicului chirurg cardiovascular B | repararea disec iei de aort produs n sarcin , cu o | protez din material compozit. Deseori decizia este determinat de starea critic | III matern i de starea f tului (3, 70 - 76). | | | | | | Medicul chirurg cardiovascular poate opta n cazul disec iei acute aortice produs n sarcin pentru: - p strarea valvei aortice sau - nlocuirea valvei aortice cu o homogref Aceste op iuni permit evitarea anti-coagul rii pe termen lung (3, 70 - 76). n cazul deciziei de a solu iona chirurgical disec ia acut aortic produs n sarcin , medicii chirurg cardiovascular i cel de OG trebuie s reduc riscul crescut al mortalit ii fetale. Acest lucru este posibil prin: - efectuarea unui By-pass normotermic cardiopulmonar - monitorizarea fetal continu intraoperatorie (3, 70 - 76). B

Argumentare Standard | | | |

| III | B

Argumentare

| III | | |

Op iune

| | | |

Argumentare Recomandare Argumentare Standard

Medicul chirurg cardiovascular poate s efectueze un tratament chirurgical n sarcin n cazul disec iei acute a aortei dup emergen a arterei subclavii stngi, f r afectarea aortei proximale (3). Dac tratamentul medical nu permite controlul HTA i al aritmiilor (3, 61, 68, 69).

| IV | C | IV | B

| Se recomand medicului chirurg cardiovascular ca | repararea chirurgical a aortei, cu f tul p strat | intrauterin, s fie practicat nainte de 28 s.a. Mortalitatea matern n absen a opera iei atinge 80% (70, 77). | | | | | | | Medicul cardiolog trebuie s indice by-pass-ul cardiopulmonar n disec ia acut a aortei, dac exist : - dilata ia progresiv a aortei ascendente > 5 cm - durerea recurent - semne de ischemie a unui membru sau organ (semne de suspiciune a unei disec ii recente de aort ) By-pass-ul cardiopulmonar efectuat n trimestrul I de sarcin este asociat cu malforma ii congenitale. By-pass-ul cardio-pulmonar efectuat n trimestrul II i III de sarcin este mai sigur (3, 70 - 76).

Argumentare

| IIb | | | E | | | B | IIb | | | C | IV | | | | | | |

Recomandare Argumentare

| Se recomand medicului s finalizeze sarcina | gravidelor cu disec ie acut a aortei ntr-o unitate | de chirurgie cardiovascular . Pentru a se putea efectua urgent opera ia cezarian , naintea sau concomitent efectu rii by-pass-ului cardio-pulmonar. | Medicul trebuie s extrag f tul viabil (> 32 s.a.) | prin opera ie cezarian naintea sau concomitent | efectu rii by-pass-ului cardio-pulmonar. Aceast conduit permite un management anestezic ce men ine o hemodinamic matern optim , cu minimalizarea efectelor sedative nocive asupra f tului (3, 54, 71, 70). | Medicului ATI poate opta pentru diferite metode | anestezice pentru opera ia cezarian . Medicului ATI nu i se recomand o anumit metod anestezic pentru opera ia cezarian . Metoda anestezic de ales pentru opera ia cezarian r mne controversat . Anestezia general este recomandat pacientelor anticoagulate, dar exist riscul de HTA reflex la intubare sau prin stimulare chirurgical , cu cre terea stresului cardiovascular ce favorizeaz progresia disec iei preexistente (4, 54, 74).

Standard Argumentare

> Op iune Argumentare

>> Op iune Argumentare

| Medicul ATI poate opta pentru anestezia epidural C | sau rahianestezie. Anestezia epidural sau rahianestezia reduce | IV labilitatea cardiovascular a aortei disecate. | Anestezia epidural sau rahianestezia vor fi | considerate doar dup evaluarea RMN a posibilit ii | existen ei ectaziei durale i a chistelor arahnoide | (ce pot determina o dilu ie anestezic semnificativ ) | la pacient (3, 54, 74). | | Medicul poate asista na terea f tului viabil C | (> 32 s.a.) pe cale vaginal , sub anestezie regional . Anestezia epidural reduce efectiv cre terea | IV stresului vascular (debitul cardiac) i tensiunea | parietal vascular (tensiune arterial medie - TAM) | din travaliu (3, 19, 54, 74), dar exist riscul de | hipotensiune marcat i de hematom epidural | (fragilitatea venelor epidurale). | | Se recomand medicului cardiolog i celui ATI s C

> Op iune Argumentare

Recomandare

Argumentare

| indice perfuzarea parturientei cu alfa-beta-blocante. alfa-beta-blocantele (labetalolum) (vezi anexa 5) ar trebui administrate cu Injectomat-ul, pentru controlul rapid al TAM (tensiune arterial medie) n travaliu (54, 74). | | | | Medicul cardiolog i cel de specialitate OG trebuie s individualizeze managementul sarcinilor cu VG cuprinse ntre 28 - 32 s.a., n func ie de starea materno-fetal , primnd interesul matern. Doar 75% dintre prematurii n scu i sub 28 s.a. mplinite supravie uiesc, cu riscuri mari de sechele neurologice (10 - 14%) (3). Medicul trebuie s efectueze urgent opera ia cezarian , naintea sau concomitent efectu rii by-pass-ului cardio-pulmonar la gravidele: - cu instabilitate cardiovascular - cu semne de ischemie periferic sau uterin - cu suferin fetal Datorit riscului vital materno fetal (54, 74). 6.6 Conduita n cazul pacientelor cu boli valvulare cardiace dobndite

| IV | | | B

Standard

Argumentare

| III | | B

Standard

| | | | | |

Argumentare

| IIb

Standard Argumentare

| Medicul trebuie s considere bolile valvulare | cardiace dobndite ca fiind o problem de s n tate | public . Reumatismul articular acut r mne o problem major de s n tate public n rile n curs de dezvoltare (3). Terapia anticoagulant ridic problemele specifice ale femeilor gravide cu proteze valvulare mecanice (3). 6.6.1 Conduita n cazul gravidelor cu regurgit ri valvulare cardiace dobndite

B | III | | | |

Standard

| | | |

Argumentare

Medicul trebuie s informeze gravidele cu regurgit ri B valvulare cardiace c de obicei sarcinile lor pot fi bine tolerate, chiar i la regurgit ri valvulare severe. Cre terea volemiei i a debitului cardiac duc la | IIa cre terea suprasarcinii de volum afectnd regurgitarea| mitral (RM), dar frac ia de regurgitare este | compensat par ial de sc derea rezisten ei vasculare | periferice (3). | n RAo (regurgitarea aortic ), scurtarea diastolei | consecutiv tahicardiei conduce la sc derea volumului | regurgitat. RM i RAo sunt frecvent de origine | reumatic (3). | 6.6.1.1 Principii generale de conduit medical n cazul gravidelor cu regurgit ri valvulare cardiace dobndite

Standard Argumentare

| Medicul cardiolog trebuie s asigure sc derea | post-sarcinii la gravidele cu regurgit ri valvulare | cardiace dobndite. Sc derea post-sarcinii la gravidele cu regurgit ri valvulare cardiace dobndite se efectueaz prin tratament cu vasodilatatoare i diuretice (26) n cazul dezvolt rii ICC (insuficien ei cardiace congestive) mai ales n Trimestrul III de sarcin . Diureticele se indic chiar dac tensiunea arterial este sc zut n aceste situa ii (3). Vasodilatatoarele nu trebuie administrate la valori normale sau sc zute ale TA (26).

B | IIa | | | | | | | |

> Standard Argumentare

| Medicul cardiolog trebuie s indice utilizarea doar a B | vasodilatatoarelor permise n sarcin . Chiar cu riscul sc derii TA, vasodilatatoarele | III

indicate nu trebuie s >> Recomandare | | | | |

fie nocive pentru f t (3).

| B

Argumentare

Se recomand medicilor cardiologi, utilizarea n scop vasodilatator n cazul dezvolt rii ICC la gravidele cu regurgit ri valvulare cardiace dobndite, doar a: - dihidropiridinelor - nitra ilor Dintre blocan ii de calciu se pot utiliza doar dihidropiridinele (3), deoarece sunt vasodilatatoare arteriolare puternice, care reduc volumul i masa ventriculului stng, cu cre terea FE (frac iei de ejec ie). Nitra ii sunt permi i n trimestrele I - II de sarcin (3). Medicii cardiologi trebuie s NU utilizeze n scop vasodilatator n cazul dezvolt rii ICC la gravidele cu regurgit ri valvulare cardiace dobndite: - nitra ii n trimestrul III de sarcin - inhibitorii de enzim de conversie (26) - antagoni tii receptorilor de angiotensin II - hydralazinum Vezi anexa 5 6.6.1.2 Principii generale de conduit chirurgical n cazul gravidelor cu regurgit ri valvulare cardiace dobndite

| III | | | | | | C

Standard

| | | | | | |

Argumentare

| IV

Standard

| | | |

Argumentare

Medicul cardiolog trebuie s indice la gravidele cu B regurgit ri valvulare cardiace dobndite, tratamentul chirurgical valvular, n sarcin , doar n cazul ICC refractar . n insuficien a cardiac congestiv (ICC) refractar | III (rar n regurgita ii) interesul matern primeaz de i | chirurgia valvular cre te riscurile fetale (3). | 6.6.1.3 Principii generale de conduit obstetrical n cazul gravidelor cu regurgit ri valvulare cardiace dobndite

Op iune Argumentare

| Medicul poate s finalizeze sarcinile gravidelor cu | regurgit ri valvulare cardiace dobndite, prin | na tere pe cale vaginal . Na terea vaginal poate avea loc n siguran la marea majoritate a pacientelor, chiar i la cele ce au avut episoade de insuficien cardiac (3), monitorizarea hemodinamic fiind rezervat cazurilor severe (3). 6.6.2 Conduita particular mitral (RM) 6.6.2.1 Conduita medical pacientelor cu regurgitare n cazul gravidelor cu RM

B | III | | | |

Recomandare Argumentare

| Medicul cardiolog sau ATI trebuie s indice Digoxinum | atunci cnd func ia sistolic a gravidelor cu | regurgitare mitral (RM) este alterat . Digoxinum (vezi anexa 5). Regurgitarea sever prin valv degenerat este rar ntlnit la femeile tinere n absen a sindromului Marfan sau a endocarditei infec ioase n antecedente. Toleran a hemodinamic este proast n rarele cazuri de regurgitare acut datorit absen ei dilat rii ventriculului stng (3, 26, 78). 6.6.2.2 Conduita chirurgical RM n cazul pacientelor cu

B | III | | | | | |

Recomandare

| Medicii de specialitate OG sau cardiologie trebuie s | recomande ca pacientele cu PVM (prolaps de valva | mitral ) i RM (regurgitare mitral ) sever i prost

Argumentare Standard

| tolerat s fie operate preconcep ional. Gravidele cu prolaps de valv mitral au un pronostic | III bun, n absen a RM severe i prost tolerate (3). | | | | | Medicul chirurg cardiovascular trebuie s efectueze repararea valvei mitrale la gravida cu regurgitare mitral dobndit i cu insuficien cardiac refractar . Chirurgia valvular este de evitat n sarcin datorit riscurilor asupra f tului i va fi luat n considerare doar la pacientele cu insuficien cardiac refractar , situa ie rar ntlnit n cazul regurgit rilor (3, 26). 6.6.3 Conduita particular aortic (RAo) gravidelor cu regurgitare C | IV | | | | | B

Argumentare

| III | | | |

Standard Argumentare

| Medicul trebuie s individualizeze conduita n cazul | gravidelor cu RAo cronic n func ie de severitatea | ei clinic . Toleran a hemodinamic este deficitar n rarele cazuri de RAo acut , datorit absen ei dilat rii ventriculului stng (VS) (3). Regurgitarea sever prin valv degenerat , este rar ntlnit la femeile tinere, n absen a sindromului Marfan sau a endocarditei infec ioase n antecedente (79). 6.6.3.1 Conduita medical n cazul gravidelor cu RAo

Op iune Argumentare

| Medicul cardiolog poate opta pentru monitorizarea | gravidelor i parturientelor asimptomatice cu RAo | cronic . Se monitorizeaz TA i func ia cardiac , pentru decelarea eventualelor simptome sau semne de insuficien ventricular stng (26). | Medicul cardiolog trebuie s trateze gravidele cu RAo | cronic , simptomatice. RAo izolat poate fi tratat medical cu o combina ie de diuretice i dac este nevoie, vasodilatatoare. NU se vor administra inhibitori ai enzimei de conversie datorit riscurilor fetale (26, 79).

C | IV | | B | III | | |

Standard Argumentare

Op iune Argumentare

| Medicul cardiolog sau cel ATI pot indica Digoxinum n B | caz de insuficien ventricular stng (IVS) la | gravidele cu regurgitare aortic cronic . Toleran a hemodinamic este proast n rarele cazuri | III de regurgitare acut datorit absen ei dilat rii | ventriculului stng (3, 26, 78). | 6.6.3.2 Conduita chirurgical RAo n cazul gravidelor cu

Standard Argumentare

| Medicul chirurg cardiovascular trebuie s nlocuiasc B | valva aortic n RAo acut sau insuficien cardiac | refractar . RAo acut este un eveniment rar, considerat de c tre | III medici ca fiind o urgen chirurgical , deoarece | exist riscul de EPA (edem pulmonar acut) i a ocului| cardiogenic. Insuficien a cardiac refractar , | clasa III - IV NYHA, este rar ntlnit n cazul | regurgit rilor (3, 26, 79). | n insuficien a cardiac refractar , p strarea valvei | aortice este rar posibil exceptnd sdr. Marfan (3). | 6.6.4 Conduita n cazul gravidelor cu regurgitare tricuspidian (RT) 6.6.4.1 Conduita medical n cazul gravidelor cu RT C

Standard

| Medicul cardiolog, ATI sau cel de specialitate OG

| | | | | | | Argumentare

trebuie s indice gravidelor cu RT s : - evite eforturile fizice dac cianoza este asociat cu semne de ICD (insuficien cardiac dreapt ) - limiteze eforturile fizice - utilizeze diuretice n ICD - nu utilizeze vasodilatatoare - nu utilizeze digoxinum RT izolat nu ar trebui s ridice probleme semnificative n sarcin , dar impune grij pentru prevenirea hipoperfuziei induse de diuretice (26). 6.6.4.2 Conduita chirurgical RT n cazul pacientelor cu

| IV | |

Recomandare

| | | | |

Se recomand medicului cardiolog s indice preconcep ional abla ia cu radiofrecven a c ilor de conducere ale impulsurilor cardiace la pacientele cu RT i cu aritmii simptomatice sau c i anormale de conducere. 6.6.5 Conduita n cazul gravidelor cu stenoze valvulare cardiace dobndite 6.6.5.1 Conduita n cazul pacientelor cu stenoz mitral (SM)

Recomandare

| | | |

Argumentare

Medicul cardiolog i de specialitate OG trebuie s recomande la pacientele cu SM i cu aria valvei mitrale (VM) < 1,5 cm^2, efectuarea preconcep ional a valvulotomei mitrale. La pacientele cu SM avnd o arie a mitralei sub 1,5 cm^2 (sau sub 1 cm^2/mp arie corporal ) sarcina implic riscurile (3, 26, 80, 81, 82, 83) de: - edem pulmonar - insuficien cardiac - aritmii - restric ie de cre tere intrauterin 6.6.5.1.1 Conduita medical n cazul gravidelor cu SM

| III | | | | | |

Standard

| | | | | |

Argumentare

Medicul cardiolog trebuie s aib ca obiective ale tratamentului la gravidele cu SM: - evitarea decompens rii cardiace i - monitorizarea regulat a supranc rc rii volemice i a edemului pulmonar acut (EPA) Gradientul transmitral cre te n mod particular n trimestrul II i III de sarcin i tahicardia, prin scurtarea diastolei, contribuie la o cre tere suplimentar a presiunii n atriul stng (3, 89). Medicul cardiolog trebuie s indice la gravidele cu SM respectarea urm toarelor principii: - limitarea activit ii fizice pn la repaos la pat - limitarea aportului de sare - limitarea aportului lichidian - oxigenoterapie - administrarea de betablocante la gravidele (3): - simptomatice (toleran func ional slab ) - presiunea sistolic din artera pulmonar > 50 mmHg - tahicardice - recomandarea de beta blocante selective (Atenololum, Metoprololum) (3) Primele patru principii diminueaz efortul cardiac (3). Beta blocantele selective au interac iune redus cu contractilitatea uterin (3, 26, 89) i previn sau trateaz tahicardia pentru optimizarea umplerii diastolice (26, 89). Dozele de beta blocantele selective se ajusteaz n

| III | | | B

Standard

| | | | | | | | | | | | | |

Argumentare

| IIb | | | | |

func ie de (vezi 7.4.1). Doze crescute de beta blocantele selective sunt frecvent necesare spre sfr itul sarcinii (3, 89). Standard Argumentare | Medicul cardiolog trebuie s asocieze diureticele | dac persist semnele edemului pulmonar la gravidele | cu SM. Diureticele trebuie utilizate judicios pentru a diminua staza venoas sistemic i pulmonar (26, 89) cu grij pentru a evita hipotensiunea i tahicardia (3), precum i perfuzia uteroplacentar (26, 89). | | | | | | | | | | | Medicul cardiolog i cel OG trebuie s heparinoterapia: - n timpul repaosului la pat - n aritmii supraad ugate - n caz de atriu stng (AS) dilatat Pentru tromboprofilaxie (26). indice

| | | B | IIb | | | B

Standard

Argumentare Standard

| III B

Argumentare

Medicul OG i cel cardiolog trebuie s informeze gravida cu stenoz mitral asupra riscurilor tratamentului medical ineficient: - edem pulmonar acut - deces matern intra- sau post-partum - deces fetal intra- sau post-partum Tratamentul medical ineficient impune o conduit chirurgical (3, 26, 80 - 83, 99 - 109, 111 - 122, 124). 6.6.5.2 Conduita chirurgical SM n cazul gravidelor cu

| IIb | |

Standard Argumentare

| Medicul cardiolog trebuie s indice corectarea | stenozei mitrale n sarcin , dac tratamentul medical | este ineficient. Ineficien a tratamentului medical se materializeaz prin persisten a HTP i/sau pacientele sunt simptomatice - cls. III - IV NYHA. Se recomand corec ia stenozei n aceste condi ii deoarece exist un risc crescut de edem pulmonar acut cu risc vital maternofetal intra- sau post-partum (3, 26, 80 - 83, 99 - 109, 111 - 122, 124). | Medicul cardiolog trebuie s indice corectarea | valvular , de urgen , la gravidele cu SM aflate n | stare critic . Datorit riscurilor procedurii, opera ia de urgen este rezervat pacientelor cu risc vital (3, 26, 80 - 83, 99 - 109, 111 - 122, 124).

B | IIb | | | | | | B | III | |

Standard Argumentare

Standard Argumentare

| Medicul cardiolog trebuie s recomande n sarcin B | valvulotomia (valvuloplastia) mitral percutan cu | balon (VMPB), pe cord nchis, sub ghidaj ecografic. VMPB este sigur pentru gravid , cu risc minim de | IIb tamponad cardiac sau de EP. Aplicat la peste | 200 paciente, cu rezultate bune hemodinamice, a | nlocuit chirurgia valvei mitrale (26, 102, 107, 112, | 116 - 120, 123). Permite mbun t irea st rii | func ionale cardiace. Exist un risc de deces fetal | in utero de 2 - 12%. Permite continuarea sarcinii pn | la na terea pe cale vaginal a unui nou-n scut s n tos| (3, 26, 97, 98, 80 - 83, 99 - 109, 123, 125). | | Medicul cardiolog interven ionist trebuie s practice A | valvulotomia (valvuloplastia) mitral percutan cu | balon doar n centrele de boli cardiovasculare. Datorit riscurilor procedurii (3, 26, 125). | Ib | Medicul cardiolog interven ionist trebuie s respecte | indica iile valvulotomiei (valvuloplastiei) mitrale | percutane cu balon. A

Standard Argumentare Standard

Argumentare Standard | | | | | | | | |

Datorit

riscurilor procedurii (3, 26, 125).

| Ib

Argumentare Standard Argumentare

Medicul cardiolog interven ionist trebuie s respecte C contraindica iile valvulotomiei (valvuloplastiei) mitrale percutane cu balon: - profilactic la gravide cu stenoz mitral (SM) sever f r hipertensiune pulmonar (HTP) i cu toleran func ional bun - regurgita ie mitral (RM) moderat -sever - valva mitral (VM) calcificat - tromb n atriul stng (AS) Datorit riscurilor procedurii (3, 26, 125). | IV C | IV | | | | | | | B | III | B

| Medicul cardiolog interven ionist trebuie s | minimalizeze expunerea gravidei la radia ii. Expunerea gravidei i f tului la radia ii este redus prin (3, 26, 123): - protejarea abdomenului i pelvisului gravidei cu or de plumb - evitarea angiografiei - evitarea m sur torilor hemodinamice - limitarea timpului de expunere la radia ii la sub 1 - 2 minute | Se recomand medicului cardiolog interven ionist | utilizarea balonului INOUE pentru scurtarea | procedurii. Utilizarea balonului INOUE permite scurtarea procedurii VMPB (3, 26, 119 - 122). | | | | | | Medicul cardiolog interven ionist trebuie s informeze pacienta asupra riscului de: - regurgitare mitral (RM) sever traumatic iatrogen . - tamponad - embolie RM sever traumatic iatrogen (5% din VMPB) fiind prost tolerat , necesit corec ie chirurgical urgent sub by-pass cardiopulmonar, ceea ce expune la riscul intraoperator impredictibil al decesului fetal in utero (3). Riscul de tamponad sau de embolie n timpul VMPB este foarte sc zut (3, 26, 101 - 107).

Recomandare Argumentare Standard

Argumentare

| III | | | | | B | III | | | | | | B

Standard Argumentare

| Medicul cardiolog interven ionist trebuie s nu | recomande de rutin n sarcin valvulotomia | (comisurotomia) pe cord nchis. Exist un risc de deces fetal in utero intraoperator de 20 - 30%, impredictibil, n timpul by-pass-ului cardiopulmonar (26, 97, 98, 101 - 109). Valvulotomia pe cord nchis n scop profilactic este contraindicat la gravidele cu stenoz mitral sever , f r hipertensiune pulmonar (HTP) i cu toleran func ional bun (3). | | | | | Chirurgia pe cord deschis, n sarcin , trebuie efectuat de medicul chirurg cardiovascular doar dac exist risc vital matern, cu condi ia extragerii unui f t viabil (func ie de vrsta gesta ional ) n prealabil. Chiar n condi ii ideale, incluznd tehnicile de by-pass cardiopulmonar care permit debite mari i perfuz ri la temperaturi crescute exist o inciden mare a suferin ei fetale, RCIU sau pierderii sarcinii (26, 83, 87, 93, 95, 124 - 127).

Standard

Argumentare

| III | | | | B | III | | |

Op iune Argumentare

| Medicul chirurg cardiovascular poate opta pentru | nlocuirea valvei mitrale (VM). n caz de indica ii ale repar rii valvulare, pentru pacientele cu contraindica ii ale valvulotomiei (valvuloplastiei) mitrale percutane cu balon i ale valvulotomiei pe cord nchis (26, 83, 87, 93, 95, 96,

124 - 127). 6.6.5.3 Conduita obstetrical SM Recomandare Argumentare n cazul gravidelor cu

| Se recomand medicului s finalizeze sarcina prin B | na tere pe cale vaginal , sub anestezie epidural , n | absen a contraindica iilor obstetricale. Analgezia epidural diminu tahicardia, f r a | III modifica semnificativ hemodinamica pacientei | (83 - 92, 110, 128). | | Se recomand medicului efectuarea opera iei cezariene B | la pacientele cu stenoze mitrale severe, strict | pentru indica ii obstetricale. Pentru minimalizarea riscurilor modific rilor | III hemodinamice majore intraoperatorii (83 - 92, 110). | | | | | | La na tere, medicul cardiolog, ATI i de specialitate B OG trebuie s recomande, pentru reducerea rezisten ei vasculare pulmonare: - oxigenoterapia - restric ia lichidian Pentru minimalizarea riscurilor edemului pulmonar | III acut (83 - 92, 110). |

Recomandare Argumentare Standard

Argumentare Op iune Argumentare Recomandare Argumentare

| La na tere, medicul cardiolog sau de specialitate OG B | pot recomanda diuretice (3, 83 - 92). Pentru minimalizarea riscurilor insuficien ei cardiace| III i a edemului pulmonar acut (83 - 92, 110). | | La na tere, se recomand medicului ATI s efectueze | analgezia epidural pentru pacientele cu stenoz | mitral (SM). Tahicardia cauzat de durerile travaliului, cre te debitul trans-mitral cu cre terea brusc a presiunii din atriul stng i apare poten ialul edemului pulmonar acut. Analgezia epidural diminu tahicardia, f r a modifica semnificativ hemodinamica pacientei (84, 85, 128). B | III | | | | |

Standard Argumentare Standard Argumentare

| Medicul de specialitate OG sau ATI trebuie s asigure C | parturientei pozi ia Trendelenburg variabil (mai | ales n timpul opera iei cezariene). Pentru minimalizarea modific rilor hemodinamice | IV majore intrapartum (86). | | Medicul ATI trebuie s asigure monitorizarea | hemodinamic a gravidelor cu stenoze mitrale | i severe. Pentru prevenirea sc derilor bru te ale RVS, administrare de epinephrinum (vezi anexa 5) expansionare volemic (85). invaziv moderate prin i C | IV | | B | III | B | III |

Recomandare Argumentare Op iune Argumentare

| Se recomand ca medicul s indice perfuzia ocitocic | n postpartum. Pentru profilaxia hemoragiei excesive n postpartum (83 - 92). | Se recomand ca medicul s indice efectuarea | masajului uterin. Pentru profilaxia hemoragiei excesive n postpartum (83 - 92). 6.6.6 Conduita n cazul pacientelor cu stenoz aortic (SAo)

Standard

| | | |

Medicul cardiolog i OG trebuie s recomande pacientelor cu stenoz aortic (SAo) simptomatic sau moderat -sever , amnarea sarcinii pn la corec ia chirurgical a acesteia (3, 26, 134, 136).

Argumentare

Riscurile SAo simptomatic sau moderat -sever (aria | III valvular aortic </= 1 cm^2 sau gradient | transvalvular >/= 64 mm Hg) sunt (3, 26, 134, 136) de:| - insuficien cardiac | - edem pulmonar | - aritmii | - RCIU | - moarte subit | 6.6.6.1 Conduita medical aortic (SAo) la gravidele cu stenoz B

Standard

| | | | |

Argumentare Standard Argumentare Recomandare Argumentare Op iune Argumentare

Medicul cardiolog i cel de OG trebuie s recomande gravidelor cu SAo u oar i cu func ie normal sistolic a ventriculului stng: - evitarea eforturilor excesive - repausul la pat Pentru a diminua efortul cardiac (3, 26).

| III B | III |

| Medicul cardiolog trebuie s utilizeze beta-blocante | n sarcin n cazul SAo severe asimptomatice. beta-blocantele permit umplerea coronarian . Li se asociaz repaosul la pat i oxigenoterapia (26).

| Se recomand medicilor cardiologi, ATI i OG evitarea B | diureticelor n absen a SAo sever . Accentueaz hipotensiunea i tahicardia matern . n | III plus scad perfuzia uteroplacentar (3, 26, 134, 136). | | Medicul cardiolog sau ATI pot utiliza digoxinum la | pacientele cu frac ie de ejec ie redus . U ureaz efortul inimii (3, 141). 6.6.6.2 Conduita chirurgical aortic (SAo) la gravidele cu stenoz B C | IV

Standard

| | | |

Argumentare

Medicul cardiolog trebuie s respecte indica iile de corec ie prenatal a stenozei aortice (SAo): - gravide cu SAo sever , simptomatice - gravide cu IC cls. III - IV NYHA Datorit riscurilor vitale materne i sau fetale (3) pe care le presupune interven ia chirurgical corectoare. Medicul cardiolog trebuie s recomande valvuloplastia aortic percutan cu balona (VAPB) pre-concep ional la pacientele cu aria valvular aortic < 1 cm^2 (26). Medicul cardiolog trebuie s indice tratamentul chirurgical, n sarcin , la gravidele cu stenoz aortic (SAo): - dac tratamentul medical este ineficient (persist HTP i/sau paciente simptomatice) - n urgen la gravidele n stare critic n interes vital n special matern, nainte de travaliu (26, 113, 114, 149). La gravidele cu stenoz aortic (SAo) i indica ie chirurgical , medicul cardiolog trebuie s recomande un tratament invaziv: valvulotomia (valvuloplastia) aortic percutan cu balon (VAPB), pe cord nchis. Valvuloplastia percutan cu balon a aortei este de preferat, atunci cnd se poate efectua, nlocuirii valvulare, dar i ea este riscant n timpul sarcinii (3, 26, 113, 114).

| III | | | | | B

Standard

| | | | | |

Argumentare Standard | | | |

| III | B

Argumentare

| III | | |

Standard

Argumentare

| Medicul cardiolog interven ionist trebuie s respecte C | indica ia de VAPB: stenoza aortic (SAo) simptomatic | i sever cu condi ia ca valva aortic s fie | pliabil . Pentru diminuarea riscurilor vitale materno fetale | IV (3, 139). |

Standard

| | | |

Argumentare Standard Argumentare Recomandare Argumentare

Medicul cardiolog interven ionist trebuie s contraindice VAPB dac : - valva aortic este calcificat - regurgitarea aortic (RAo) este sever Pentru diminuarea riscurilor vitale materno fetale (3, 129).

| IV | C | IV | B | III | | | | | | | | | | B | III | | | | C | IV | C

| Medicul cardiolog interven ionist trebuie s | efectueze VAPB doar n centre cu mare experien n | chirurgie cardiovascular . Pentru diminuarea riscurilor vitale materno fetale (3, 26, 129). | Se recomand medicului cardiolog interven ionist s | aleag momentul interven iei n trimestrul II de | sarcin . Trimestrul II este momentul optim practic rii interven iei, deoarece embriogeneza este finalizat i se evit ac iunea negativ a substan elor ionice de contrast folosite, pe tiroida f tului n trimestrul III. Doza de radia ii pe abdomenul matern: 0.05 - 0.2 rad. (3). Deasemenea exist o asociere ntre prezen a valvei aortice bicuspide i dilatarea r d cinii aortei, cu risc de disec ie spontan de aort , uzual ntlnit n trimestrul III, mai ales dac mai coexist o coarcta ie de aort (26, 129, 130). | Medicul cardiolog interven ionist trebuie s | minimalizeze expunerea gravidei la radia ii. Minimalizarea expunerii gravidei la radia ii se realizeaz prin: - protejarea abdomenului gravidei cu or de plumb - evitarea angiografiei - evitarea m sur torilor hemodinamice (3) | Se recomand medicului cardiolog interven ionist | utilizarea balonului INOUE pentru scurtarea | procedurii. Pentru diminuarea riscurilor vitale materno fetale (3, 131). | | | | | Medicul cardiolog trebuie s indice By-pass-ul cardiopulmonar n SAo simptomatice i severe ca alternativ la VAPB, cu condi ia extragerii prin opera ie cezarian a unui f t viabil (n func ie de vrsta gesta ional ). Atunci cnd nu se poate efectua valvuloplastia percutan cu balon a aortei, de i nlocuirea valvular este mult mai riscant n timpul sarcinii (3, 26, 113, 114, 130, 131).

Standard Argumentare

Recomandare Argumentare Standard

Argumentare

| IV | | | C | IV | B | III |

> Standard Argumentare Recomandare Argumentare Standard

| Medicul trebuie s ncerce men inerea sarcinii pn | la viabilitatea fetal . Pentru diminuarea mortalit ii fetale (3, 26, 130, 131). | Medicului chirurg cardiovascular i se recomand ca | momentul interven iei s fie ales dup practicarea | opera iei cezariene elective premature. Practicarea By-pass cardiopulmonar n sarcin este asociat cu o mortalitate fetal 20% (3, 73, 74). | | | |

Argumentare

Medicul chirurg cardiovascular trebuie s practice B chirurgia pe cord deschis n sarcin , doar dac exist risc vital matern, cu condi ia extragerii unui f t viabil n prealabil. Riscul mortalit ii operatorii materne este de 11% | III (3, 77) i riscul pierderii fetale este de 30% (77, | 135, 140). |

> Standard Argumentare > Recomandare Argumentare

| Medicul chirurg cardiovascular trebuie s respecte | indica iile chirurgiei valvulare pe cord deschis. Sunt similare cu contraindica iile VAPB (77, 135, 140).

B | III |

| Se recomand medicului chirurg cardiovascular s B | utilizeze valve aortice biologice. Evit anticoagularea de durat i de i se pot | III deteriora accelerat n sarcin ele nu expun la riscul | de e ec sau reinterven ie (26, 75, 77, 135, 140). | | Medicul chirurg cardiovascular poate utiliza valve | aortice mecanice. Valvele mecanice sunt mai trainice dar impun anticoagulare postoperatorie, ceea ce poate complica o sarcin prezent sau viitoare (26, 76). 6.6.6.3 Conduita obstetrical aortic (SAo) la gravidele cu stenoz B | III | |

> Op iune Argumentare

Recomandare Argumentare Standard

| Medicului i se recomand s finalizeze sarcina prin B | na tere pe cale vaginal . Na terea pe cale vaginal este sigur la gravidele cu | III toleran func ional bun (3). | | | | | | Medicul de specialitate OG i ATI trebuie s evite la B na tere: - vasodilatatoarele - hipovolemia - hipotensiunea arterial Gravidele cu stenoze aortice nu tolereaz pierderile | III de snge, tahicardia i compresia venei cave | inferioare (VCI) (3, 26). | n timpul na terii medicul ATI trebuie s indice asigurarea: - monitoriz rii arteriale - monitoriz rii centrale venoase - decubitului lateral stng - aportului lichidian adecvat - sed rii parturientei nc rcarea volemic adecvat este important , dar nu trebuie exagerat la paciente cu obstruc ie a ventriculului stng (3). Decubitul lateral permite evitarea sincopei cauzate de compresia VCI de c tre uterul gravid. Medicul trebuie s efectueze profilaxia endocarditei infec ioase la finalizarea sarcinii gravidelor cu stenoz aortic (SAo) prin na tere planificat pe cale vaginal . Exist un risc intermediar-crescut de apari ie a endocarditei infec ioase (26, 76, 135). B

Argumentare

Standard

| | | | | | |

Argumentare

| III | | | | B

Standard

| | | |

Argumentare Standard Argumentare > Op iune

| III | C | IV | E

| Medicul trebuie s efectueze opera ia cezarian n | cazul gravidelor cu stenoz aortic u oar , asociat | cu o indica ie obstetrical relativ . Orice factor poten ial distocic poate precipita modific ri hemodinamice cu poten ial vital (142). | | | | | Medicul ATI poate opta la opera ia cezarian , la gravidele cu stenoz aortic u oar -moderat pentru: - analgezie/anestezie regional progresiv cresc toare - anestezie epidural (134, 137, 150) - anestezie rahidian (143)

> Standard Argumentare

| Medicul ATI trebuie s contraindice anestezia spinal | "ntr-o singur injectare" pentru opera ia cezarian | la gravidele cu stenoz aortic u oar -moderat . Deoarece anestezia administrat ntr-o singur

C | IV

injectare nu permite controlul optim hemodinamic matern (17, 144, 145, 146, 150). Recomandare Argumentare | Se recomand medicului finalizarea sarcinii prin | opera ie cezarian electiv prematur n cazul | gravidelor cu stenoz aortic sever . Gravidele cu stenoze aortice ( i n special severe) nu tolereaz pierderile de snge, tahicardia i compresia venei cave inferioare (VCI), iar f tul nu mai beneficiaz de mediul intrauterin favorabil i dezvolt RCIU precoce (3).

| | B | III | | | |

> Recomandare Argumentare

| n cazul gravidelor cu stenoz aortic sever E | medicului i se recomand a indica finalizarea | sarcinii ntr-o unitate de chirurgie cardiovascular . Pentru a se putea efectua urgent opera ia cezarian , | naintea sau concomitent efectu rii unei eventuale | opera ii cardiace. | | Medicului ATI i este recomandat efectuarea | anesteziei generale pentru opera ia cezarian n | cazul gravidelor cu stenoz aortic sever . Epinephrinum (vezi anexa 5) administrat pentru restabilirea prefuziei coronare nu are efecte asupra func iei ventriculului stng (147) sau hemodinamice (148) la gravidele cu stenoz aortic , chiar sever , aflate sub anestezie general (137). 6.6.7 Conduita n cazul gravidelor cu proteze valvulare mecanice (GPVM) 6.6.7.1 Conduita medical la pacientele cu proteze valvulare mecanice (GPVM) B | III | | | |

>> Recomandare Argumentare

Standard Argumentare

| Medicul cardiolog i de specialitate OG trebuie s | recomande pacientelor cu valvulopatii efectuarea | pre-concep ional a tratamentul chirurgical valvular. Protezarea valvular n sarcin este grevat de un mare risc vital materno fetal (3). Exist pu ine date despre eficacitatea anticoagulantelor n sarcin , iar recomand rile privind utilizarea lor intragesta ional se bazeaz n general pe extrapol ri ale datelor provenite de la negravide, din raport ri de cazuri i din studii pe serii de cazuri la gravide (26, 76, 151 - 154). | | | | | Cnd nu este posibil efectuarea pre-concep ional a tratamentului chirurgical valvular, medicul cardiolog trebuie s evalueze oportunitatea efectu rii intragesta ionale a protez rii valvulare cu valve biologice. De i se consider c n general sarcina nu accelereaz degenerarea bio-protezei (care nu este durabil i o reinterven ie e inevitabil n c iva ani, cu riscurile implicite) (3), exist raport ri ale degrad rii accelerate ale bioprotezelor valvulare n sarcin (26, 76, 151 - 155).

B | III | | | | | | | B

> Standard

Argumentare

| III | | | | |

Recomandare

| | | | |

Argumentare

Se recomand medicului cardiolog s informeze B pre-concep ional, valvulopatele cu proteze valvulare mecanice, aflate n tratament de durat cu Warfarinum asupra conduitei terapeutice adecvate, individualizate. Gravidele cu proteze valvulare mecanice anticoagulate,| III tolereaz bine sarcina i na terea din punct de vedere| hemodinamic (3, 26). | Medicul cardiolog i cel de specialitate OG trebuie s discute individual cu valvulopatele purt toare de proteze valvulare mecanice, despre posibilitatea modific rii terapiei anticoagulante n eventualitatea B

Standard

| | | |

Argumentare

| apari iei unei sarcini. Tratamentul anticoagulant trebuie s previn trombozarea valvelor mecanice cu minime riscuri maternofetale (26). | Gravidele cu proteze valvulare mecanice trebuie | anticoagulate continuu. Nu exist recomand ri definitive pentru tratamentul anticoagulant al gravidelor cu proteze valvulare mecanice, n special n primul trimestru (3, 26). Alegerea anticoagulantului n primul trimestru, la GPVM, trebuie efectuat dup informarea explicit a genitorilor asupra riscurilor diferitelor regimuri anticoagulante, cu punerea n balan a riscului tromboembolic mare, a celui de mortalitate matern (1 - 4%) prin trombozarea protezelor valvulare mecanice sub heparinoterapie, i a riscului de embriopatie sub antagoni tii de vitamina K (AVK) (3). | Medicul cardiolog i cel de specialitate OG trebuie | s decid tipul de anticoagulare lund n considerare | posibilele implica ii medico-legale. n prospectul Warfarinum-ului se recomand a nu fi administrat n sarcin (3); Categoria X (26)/D contraindicat/administrare doar cnd beneficiul dep e te riscul. | Medicul cardiolog poate indica oprirea | preconcep ional a administr rii antagoni tilor de | vitamin K (AVK), n interes fetal. n trimestrul I de sarcin , administrarea AVK este controversat . AVK administra i ntre 6 - 12 s.a. sunt asocia i cu un risc (5% (3); 5 - 67% (26, 152, 156, 158) i o medie de 4 - 10% (26, 152, 156 - 159) dependent de doz , de avort, embriopatie, prematuritate. Administrarea de antagoni ti de vitamin K chiar i n primul trimestru de sarcin reprezint solu ia terapeutic cea mai sigur pentru mam (3). AVK men in cel mai sigur i mai stabil nivel de anticoagulare matern. INR-ul int pentru Warfarinum este acela i iar doza preconcep ional r mne aceea i (3). Riscurile de avort i cel de embriopatie (hipoplazia osului nazal, patologie epifizar , anomalii ale sistemului nervos central) sunt sc zute la gravidele cu proteze valvulare mecanic, care primesc < 5 mg Warfarinum/zi. (vezi anexa 5) (3, 145). | Se recomand medicului cardiolog s indice evitarea | Warfarinum-ului ntre 6 - 12 s.a. la gravidele cu | proteze valvulare mecanice. Warfarinum (vezi anexa 5) este probabil sigur n primele 6 s.a., dar exist riscul de embriopatie warfarinic , dac este administrat ntre 6 - 12 s.a. (26, 151, 156, 167). | n trimestrul I de sarcin medicul cardiolog poate | indica heparin nefrac ionat (HNF) s.c. sau heparine | cu greutate mic molecular (HGMM) (vezi anexa 5). Acest regim anuleaz riscul embriopatiilor, doar dac Heparina nefrac ionat administrat s.c. este nceput nainte de 6 s.a. (3). HGMM pot fi recomandate deoarece men in un nivel stabil anticoagulant comparativ cu HNF, dar siguran a i eficacitatea lor nu au fost demonstrate, ele fiind folosite pe un num r mic de gravide cu proteze valvulare mecanice (3). Siguran a i eficacitatea HGMM nu au fost demonstrate nici la negravide cu proteze valvulare mecanice (3, 160). De i utilizarea lor este men ionat n recomand ri recente (26,

| III | | A | Ib | | | | | | | | | | B | IIb | | | B | III | | | | | | | | | | | | | | | | | C | IV | | | B | III | | | | | | | | | |

Standard Argumentare

> Standard Argumentare

Op iune Argumentare

Recomandare Argumentare

Op iune Argumentare

151 - 153, 159), opinia autorilor ghidului ESC (European Society of Cardiology - Societatea European de Cardiologie) este c heparinele cu greutate molecular mic nu sunt recomandabile la momentul actual pacientelor ns rcinate cu proteze valvulare mecanice (3). Standard | | | | Medicul cardiolog trebuie s indice anticoagulante injectabile pentru gravidele cu proteze valvulare mecanice, care opteaz pentru oprirea Warfarinum ntre 6 - 12 s.a. Aceste gravide trebuie anticoagulate n mod permanent (26, 160, 161). Pentru gravidele cu proteze valvulare mecanice, care opteaz pentru oprirea Warfarinei ntre 6 - 12 s.a. medicul cardiolog poate indica: - HNF doze terapeutice ajustate s.c. - HNF n p.e.v., continuu sau - doze ajustate de HGMM s.c. n doz terapeutic , administrat de 2 x/zi (26) HGMM sunt mai avantajoase n sarcin dect HNF deoarece (26, 160, 162, 163): - produc mai rar trombocitopenie heparin indus - produc mai rar osteoporoz heparin indus - produc mai rar complica ii hemoragice - au o semivia plasmatic mai lung - au un r spuns doz -dependent mai predictibil - sunt mai facil de administrat, posibil i o singur dat pe zi - nu necesit monitorizare de laborator - nu traverseaz placenta - probabil sigure pentru f t

| | | | | | B

Argumentare > Op iune | | | | | | | |

| III | B

Argumentare

| III | | | | | | | | | | |

Standard

| | | |

Argumentare

Medicul cardiolog trebuie s informeze explicit B (scris i verbal) genitorii asupra riscurilor n cazul opt rii pentru anti-coagulare n primul trimestru cu HNF n doze ajustate s.c. Adi ional disconfortului administr rii, riscului de | III alergie, trombocitopenie i osteoporoz , administrarea| de heparinum s.c. sau HGMM n primul trimestru se | asociaz cu o inciden crescut a evenimentelor | tromboembolice (12 - 24%) (26, 156, 164, 165, 166), | n particular tromboze fatale de proteze valvulare | mecanice (3). Utilizarea heparinei n trimestrul I | dubleaz riscurile tromboembolice i mortalitatea | gravidelor cu proteze valvulare mecanice (26, 156, | 164, 165, 166). Aceste studii au fost criticate | datorit includerii predominante a popula iei | feminine cu proteze de genera ii mai vechi i mai | trombogene, doz rii inadecvate a heparinemiei i sau | lipsei strategiilor meticuloase de monitorizare. Din | p cate, eficacitatea dozelor ajustate de heparinum | administrat s.c. nu a fost pe deplin stabilit (26, | 156, 164, 165, 166). | Medicul cardiolog trebuie s informeze explicit (scris i verbal) gravidele cu proteze valvulare mecanice asupra op iunilor terapeutice existente ntre 13 - 36 s.a. - HNF i.v., continuu sau - HNF n doze terapeutice ajustate s.c. sau - HGMM doze ajustate s.c. n doz terapeutic , administrat de 2 x/zi sau - Warfarinum Dac se folose te HNF i.v., continuu, riscul fetal este mai mic deoarece HNF nu trece bariera placentar B

Standard

| | | | | | | | | | | |

Argumentare

| III |

(26, 156, 164, 165, 166). Astfel, HNF este mai sigur dect Warfarinum din punctul de vedere al embriopatiilor (26, 156, 167). Dac se utilizeaz HNF i.v., continuu sau chiar la folosirea dozelor ajustate de HNF s.c. exist riscuri relativ mari de: - trombozare a protezelor valvulare mecanice - boala tromboembolic - infec ie - trombocitopenie Heparin-indus - osteoporoz HGMM pot fi recomandate deoarece men in un nivel stabil anticoagulant, dar siguran a i eficacitatea nu au fost demonstrate (3). AVK sunt permise n trimestrul II i III de sarcin sau pn la 2 - 3 s pt mni naintea na terii planificate (3, 26, 156, 164, 165, 166). Op iune | | | | | Pentru gravidele cu proteze valvulare mecanice aflate n trimestrul II i III de sarcin , medicul cardiolog poate indica administrarea de 75 - 100 mg/zi acidum acetilsalicilicum, ca antiagregant plachetar, adi ional anticoagul rii cu Warfarinum, HNF sau HGMM. Pentru gravidele cu proteze valvulare mecanice, Dipiridamolum nu trebuie indicat de medici, ca antiagregant plachetar, n locul acidum-ului acetilsalicilicum, el fiind nociv fetal (26, 164). Categoria D - risc de hipertensiune pulmonar persistent la nou-n scut).

| | | | | | | | | | | | | | | | | C

Argumentare

| IV | | | | | B | III | | | | | B

Standard Argumentare

| Antagoni tii de vitamin K trebuie opri i naintea | na terii. Din a 36-a s.a. (3) sau cu 2 - 3 s pt mni naintea na terii planificate, medicul cardiolog trebuie s indice sistarea administr rii antivitaminelor K (AVK) (26, 156, 164, 165, 166) pentru evitarea riscului hemoragiei intracraniene la nou-n scut, n timpul na terii. | | | | Din a 36-a s.a. sau cu 2 - 3 s pt mni naintea na terii planificate, medicul cardiolog n colaborare cu medicul de specialitate OG pot opta pentru anticoagulare cu HNF. Anti-coagularea cu HNF p.e.v. continuu (3, 26, 156, 160, 162, 163, 164, 165, 166, 167) sau s.c. (3) evit riscul hemoragiei intracraniene la nou-n scut, n timpul na terii pe cale vaginal . 6.6.7.2 Conduita obstetrical la gravidele cu proteze valvulare mecanice (GPVM)

> Op iune

Argumentare

| III | | |

Standard

| | | |

Argumentare

Medicii cardiolog, obstetrician, anestezist-reanimator B trebuie s discute cu gravidele avnd proteze valvulare mecanice modalitatea monitoriz rii i finaliz rii sarcinii. Toleran a hemodinamic a sarcinii i a na terii este | IIb bun la femeile ce au suferit o protezare valvular . | Gravidele cu proteze valvulare mecanice necesit | terapie anticoagulant datorit statusului | procoagulant gesta ional (3). | E | | B

> Standard Argumentare Standard

| Medicul trebuie s informeze medicul neonatolog | asupra conduitei la na tere pentru pacientele cu | proteze valvulare mecanice (GPVM). Pentru ca echipa de neonatologie s fie preg tit pentru a acorda suportul necesar nou-n scutului. | | | | La gravidele avnd proteze valvulare mecanice medicul trebuie s efectueze profilaxia endocarditei infec ioase la debutul travaliului i n timpul na terii.

Argumentare Recomandare Argumentare

Exist un risc crescut de endocardit infec ioas aceast categorie de gravide (3, 135).

la

| IIb | B | III | | | | | B

| Se recomand medicului finalizarea sarcinii, la | gravidele avnd proteze valvulare mecanice, prin | opera ie cezarian programat la 36 s.a. Decizia poate fi luat n colaboare cu medicul cardiolog, pentru a evita riscul hemoragiei intracraniene la nou-n scut n timpul na terii (3, 26, 152, 154). Opera ia cezarian scurteaz perioada de lips a anticoagul rii peripartum, comparativ cu na terea pe cale vaginal (3, 26, 152, 154). | | | | Medicul poate finaliza sarcina, la gravidele avnd proteze valvulare mecanice, prin na tere pe cale vaginal n situa iile obstetricale favorabile, dup 36 s.a. Na terea pe cale vaginal este considerat sigur la gravidele cu proteze valvulare mecanice i clinic stabile (3, 26, 152, 154).

Recomandare

Argumentare

| III | | B | III | | | | | | E

Recomandare Argumentare

| Dac travaliul ncepe prematur, se recomand | medicului s finalizeze sarcina la gravidele cu | proteze valvulare mecanice, prin opera ie cezarian . F tul este anticoagulat i este fragil datorit perioadei scurte de heparinoterapie (3). Cezariana programat , evit stresul psihic matern indus de travaliul, dar comport riscul tromboembolismului venos, iar hemodinamica se modific sub anestezia general cu ventila ie asistat (3, 26, 168 - 171). | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Se recomand medicului s finalizeze sarcina la gravidele avnd proteze valvulare mecanice prin opera ie cezarian , atunci cnd starea mamei sau f tului o impune, indiferent de vrsta gesta ional a acesteia. n cazul gravidelor avnd proteze valvulare mecanice, anticoagulate cu AVK, i cu amenin are de na tere prematur , se recomand medicului s indice: - sistarea anticoagul rii orale - debutarea heparinoterapiei - tocoliza - corticoterapia (n func ie de VG) n cazul gravidelor avnd proteze valvulare mecanice, anticoagulate cu AVK, i cu ruptur prematur de membrane, se recomand medicului s indice: - sistarea anticoagul rii orale - debutarea heparinoterapiei - tocoliza - corticoterapia (n func ie de VG) - antibioterapia - finalizarea sarcinii prin opera ie cezarian n cazul gravidelor avnd proteze valvulare mecanice, aflate n travaliu sub anticoagulare cu AVK, se recomand medicului s indice: - sistarea anticoagul rii orale - finalizarea sarcinii prin opera ie cezarian - administrarea de plasm proasp t congelat n cazul gravidelor avnd proteze valvulare mecanice, anticoagulate cu HNF sau HGMM, i cu amenin are de na tere prematur , se recomand medicului s indice: - tocoliza - corticoterapia (n func ie de VG)

Recomandare

Recomandare

Recomandare

Recomandare

Recomandare

Recomandare

| n cazul gravidelor avnd proteze valvulare mecanice, | anticoagulate cu HNF sau HGMM, i cu ruptur

| | | | | | Recomandare | | | | | | | | | |

prematur de membrane, se recomand medicului s indice: - tocoliza - corticoterapia (n func ie de VG) - antibioterapia - finalizarea sarcinii prin opera ie cezarian n cazul gravidelor avnd proteze valvulare mecanice, aflate n travaliu sub anticoagulate cu HNF sau HGMM, se recomand medicului s indice: - sistarea heparinoterapiei - finalizarea sarcinii prin opera ie cezarian - administrarea de plasm proasp t congelat E

Standard

Argumentare

n cazul gravidelor avnd proteze valvulare mecanice, B anticoagulate cu HNF, medicul trebuie s sisteze heparinoterapia cu 4 ore anterior opera iei cezariene programate sau la debutul travaliului. Intervalul de timp pn la na tere asigur un | III echilibru coagulant optim, cu riscuri mici de | trombogenez (3). | n cazul gravidelor avnd proteze valvulare mecanice, anticoagulate cu HGMM n doze curative, medicul trebuie s sisteze heparinoterapia cu 24 ore anterior opera iei cezariene programate sau la debutul travaliului (194). E

Standard

| | | | |

Op iune Argumentare Op iune

| Medicul de specialitate OG sau ATI pot indica | reluarea heparinoterapiei cu HNF: | - la 6 - 12 ore dup na tere (3) Intervalul de timp asigur un echilibru coagulant optim, cu riscuri mici de trombogenez (3). | | | | | | La gravidele avnd proteze valvulare mecanice medicul cardiolog poate recomanda la 4 - 6 ore post-partum, n absen a hemoragiei materne semnificative: - sistarea administr rii HNF - renceperea administr rii Warfarinum-ului Pentru a sc dea intervalul de timp pn la anticoagularea eficace i stabil (26, 168 - 171).

B | III | C

Argumentare Standard Argumentare

| IV |

| Medicul neonatolog trebuie s ncurajeze al ptarea B | la l uzele cu proteze valvulare mecanice aflate sub | tratament anticoagulant. Heparinum nu trece n laptele matern; concentra ia de | III Warfarinum este mic n laptele matern (3). | 6.6.7.3 Conduita n cazul tromboz rii valvei mecanice la gravidele cu proteze valvulare mecanice (GPVM).

Standard

| | | |

Argumentare Standard Argumentare

Medicul cardiolog trebuie s indice tratamentul C fibrinolitic la pacientele cu proteze trombozate ale inimii drepte, insuficien cardiac (IC) cls. III - IV NYHA i n caz de tromb ostructiv masiv. Pentru prevenirea tromboembolismului pulmonar (26, | IV 172 - 188). | C | IV | | | B

| Tratamentul fibrinolitic trebuie indicat de medicul | cardiolog sau ATI la pacientele cu proteze valvulare | mecanice ale inimii stngi, trombozate. Pacientele cu proteze valvulare mecanice trombozate ale inimii stngi n IC cls. III - IV NYHA i n caz de tromb ostructiv masiv constituie o urgen chirurgical (26, 172 - 188). | Medicul cardiolog trebuie s indice tratamentul | fibrinolitic ca prima inten ie pentru GPVM | trombozate cu:

> Standard

Argumentare

| - cls. I - II NYHA i tromb ostructiv mic | - cls. III - IV NYHA i tromb ostructiv mic, n caz | de risc chirurgical sau imposibilitate a | efectu rii actului chirurgical | - cls. I - II NYHA i tromb ostructiv mare, n caz | de risc chirurgical sau imposibilitate a efectu rii | actului chirurgical Tratamentul fibrinolitic indicat ca prima inten ie la pacientele cu proteze valvulare mecanice trombozate ale inimii stngi are un risc de 12 - 15% de embolie cerebral (26, 172 - 188). | | | | Medicul cardiolog sau ATI pot opta pentru Heparinum i.v. ca alternativ la tratamentul fibrinolitic n cazul pacientelor cu cls. I - II NYHA i n caz de tromb ostructiv mic. Tromb cu dimensiuni ntre 5 i 10 mm, la ecografia transesofagian (26, 172 - 188). 6.7 Profilaxia i tratamentul endocarditei infec ioase (bacteriene) (EI) 6.7.1 Profilaxia endocarditei infec ioase

| III | | | C

Op iune

Argumentare

| IV |

Standard

| | | |

Argumentare

Medicul cardiolog sau de specialitate OG trebuie s cuantifice riscul de endocardit infec ioas (bacterian ) la gravida/parturienta/l uza cu valvulopatii. Trebuie cunoscut faptul c riscul de a dezvolta endocardit bacterian este n strns leg tur cu (26, 138): - riscul bacteriemiei - leziunea cardiac existent (189, 190)

| IV | | | |

Recomandare

| | | |

Argumentare

Se recomand medicului OG sau cardiolog s indice C profilaxia antibiotic a endocarditei infec ioase, doar pentru pacientele cu risc crescut i intermediar de endocardit . Profilaxia cu antibiotice trebuie utilizat la | IV pacientele cu proteze valvulare sau la cele cu | endocardit infec ioas n antecedente (3, 190). | n situa iile cu risc crescut de endocardit infec ioas (EI), medicul cardiolog sau de specialitate OG trebuie s indice administrarea cu 30 minute nainte de nceperea interven iei: (189, 190, 191) - Ampicilinum 2 g i.m./i.v. (vezi anexa 5) + - Gentamicinum 1,5 mg/Kg (maximum 120 mg) i.v. (vezi anexa 5) apoi dup 6 ore trebuie administrat : - Ampicilinum 1 g i.m./i.v. C

> Standard

| | | | | | | | | | |

>> Op iune > Standard

| Medicul poate indica Amoxicillinum 1 g p.o. | (vezi anexa 5) n locul Ampicilinum-ului. | | | | | | | | | | | | | n situa iile cu risc crescut de EI i alergie la Ampicilinum/Amoxicilinum, medicul cardiolog sau de specialitate OG trebuie s indice administrarea n decurs de 1 - 2 ore preoperator: - Vancomycinum 1 g i.v. (vezi anexa 5) Cu 30 min. nainte de nceperea opera iei se adaug : - Gentamicinum 1,5 mg/Kg i.v./i.m. (maximum 120 mg) n situa iile cu risc intermediar de EI medicul cardiolog sau de specialitate OG trebuie s indice administrarea de: - Amoxicilinum 2 g p.o. cu 1 or nainte de procedur sau - Ampicilinum 2 g i.m./i.v. administrat cu 30 min.

C C

> Standard

| > Standard | | | | |

nainte de opera ie n situa iile cu risc intermediar de EI i alergie la Ampicilinum/Amoxicilinum medicul cardiolog sau de specialitate OG trebuie s indice administrarea n decurs de 1 - 2 ore preoperator de: - Vancomycinum 1 g i.v. cu C

>> Standard

| Medicul trebuie s indice ca (vezi anexa 5) | administrarea Vancomycinum-ului s fie finalizat | 30 min. nainte de nceperea opera iei. 6.7.2 Tratamentul endocarditei infec ioase

Standard

| | | | | |

Argumentare

Medicul cardiolog sau de specialitate OG trebuie s indice la gravida/parturienta/l uza cu endocardit infec ioas , antibiotice care s : - salveze via a mamei - evite afectarea fetal - acopere spectrul germenilor Gram pozitivi Antibioticele trebuie alese astfel nct s salveze via a mamei i n acela i timp s se evite afectarea fetal (3).

| IV | | C | IV | | C

Recomandare Argumentare

| Se recomand medicului chirurg cardiovascular | evitarea interven iei chirurgicale valvulare la | gravida cu EI. Interven ia chirurgical valvular la gravida cu endocardit infec ioas comport riscul de pierdere fetal (3). | | | | | | | Se recomand medicului chirurg cardiovascular s nu temporizeze interven ia chirurgical valvular la gravida cu EI pn dup na tere dac exist : - regurgitare acut - obstruc ie de unt - infec ie cu Stafilococ la gravid n stare toxic , non-responsiv la tratament Temporizarea interven iei chirurgicale valvulare la gravida cu endocardit infec ioas complicat comport un risc vital matern i fetal (3). n cazul n care se decide practicarea interven iei chirurgicale valvulare la gravida cu endocardit infec ioas , medicul trebuie s nasc f tul viabil naintea efectu rii acesteia. Pentru minimalizarea riscului de moarte fetal in utero n timpul opera iei pe cord (3). Medicul trebuie s indice hemocultura i apoi administrare de antibiotice, la pacientele cu valvulopatii sau proteze valvulare, care au febr neexplicat (26). 6.8 Contracep ia la pacientele cu valvulopatii

Recomandare

Argumentare

| IV | | C

> Standard

| | | |

Argumentare Standard | | | |

| IV | E

Standard Argumentare

| Medicul trebuie s recomande o metod contraceptiv | la pacientele cu valvulopatii. Func ia cardiac se poate deteriora n anii consecutivi sarcinii (192, 193). 6.8.1 Contracep ia la pacientele cu valvulopatii necomplicate

A | Ib |

Recomandare

| | | | | | |

Se recomand medicului s ofere una dintre urm toarele metode contraceptive la pacientele cu valvulopatii necomplicate: - contraceptive orale numai cu progestative - contraceptive injectabile numai cu progestative (DMPA - medroxyprogesteronum acetas depot, NET-EN - norethisteronum enantat)

| | | | | | | | | Argumentare

- implant cu Levonorgestrelum sau etonogestrelum - DIU cu Cupru (inclusiv ca metod contraceptiv de urgen ) - DIU cu LNG (levonorgestrelum) - prezervative, spermicide, diafragme, cupola cervical - abstinen periodic , coit ntrerupt - metoda amenoreei de lacta ie - sterilizare chirurgical masculin Aceste metode contraceptive la pacientele cu valvulopatii necomplicate nu prezint risc tromboembolic (192, 193).

| Ib | |

Op iune

Argumentare Op iune Argumentare

| Medicul poate opta pentru: A | - contraceptive estro-progestative orale sau | injectabile, plasture transdermic, inel vaginal | - contracep ia hormonal de urgen (inclusiv | contraceptivele orale combinate) Metod acceptabil (sau tolerabil ) dar cre te riscul | Ib trombotic arterial (192, 193). | | Medicul poate opta pentru sterilizare chirurgical | feminin . Metod acceptabil (sau tolerabil ) dar opera ia necesit profilaxie antibiotic pentru endocardita infec ioas (192, 193). 6.8.2 Contracep ia la pacientele cu valvulopatii complicate A | Ib | |

Recomandare

| | | | | | | |

Argumentare

Se recomand medicului s ofere una dintre urm toarele metode contraceptive la pacientele cu valvulopatii complicate (hipertensiune pulmonar , fibrila ie atrial , antecedente de endocardit ): - contraceptive orale numai cu progestative - contraceptive injectabile numai cu progestative - implant cu Levonorgestrelum sau etonogestrelum - sterilizare chirurgical masculin Aceste metode contraceptive la pacientele cu valvulopatii complicate nu prezint risc tromboembolic (192, 193).

| Ib | | A | Ib | | | A | Ib | | | | A

Op iune Argumentare

| Medicul poate opta pentru metoda amenoreei de | lacta ie. Metod acceptabil (sau tolerabil ) dar afec iunea valvular poate mpiedica al ptatul. Al ptarea poate fi eventual nerecomandat datorit afec iunii sau medicamentelor utilizate (192, 193). | Medicul poate opta pentru sterilizarea chirurgical | feminin . Metod acceptabil (sau tolerabil ) dar risc mare de complica ii anestezico-chirurgicale. Procedura trebuie amnat la pacientele cu fibrila ie atrial neconvertit sau endocardit infec ioas subacut curent ) (192, 193). | Medicul poate opta pentru indicarea: | - DIU cu Cupru (inclusiv ca metod contraceptiv de | urgen ) | - DIU cu LNG (levonorgestrelum) Metod acceptabil (sau tolerabil ) dar inser ia necesit profilaxie antibiotic pentru preven ia endocarditei infec ioase (192, 193).

Op iune Argumentare

Op iune

Argumentare

| Ib | |

Op iune

Argumentare

| Medicul poate opta pentru: A | - prezervative, spermicide, diafragme, cupola | cervical | - abstinen periodic , coit ntrerupt Reprezint metode contraceptive cu rat mare de e ec; | Ib pentru ultimele i risc crescut de infec ie |

(192, 193). Standard Argumentare | Medicul trebuie s contraindice n mod absolut la | pacientele cu valvulopatii complicate contracep ia | estro-progestativ . Datorit riscului tromboembolic (192, 193).

| A | Ib

7 URM RIRE I MONITORIZARE Standard Argumentare | Medicul cardiolog i OG trebuie s indice | monitorizarea ecocardiografic i ECG matern , | al turi de monitorizarea dinamic fetal (1). ncadrarea func ional NYHA pre-gesta ional nu poate fi predictiv pentru impactul sarcin -valvulopatie. Stenoza mitral (SM) sau aortic (SAo) asimptomatice sau nediagnosticate pre-gesta ional se pot complica (2). Trebuie avut n vedere c gravidele clasificate III - IV NYHA au un risc mare de complica ii (2). Majoritatea, dar nu toate gravidele clasificate I - II NYHA, au o evolu ie bun (2). Trebuie avute n vedere cauzele majore de deces la valvulopate: - Stenoza mitral - boala vascular pulmonar (HTP) - Sdr. Marfan - obstruc iile cardiace stngi - ventricul stng dilatat cu func ie contractil deficitar 7.1 Monitorizarea gravidelor cu boli cardiace congenitale cu risc sc zut Recomandare | | | | Medicul cardiolog trebuie s recomande evaluarea trimestrial , cardiologic i ecocardiografic a gravidelor cu BCC cu risc sc zut, operate n copil rie. La acestea pot exista defecte reziduale postoperatorii n 2 - 50% (2). Medicul cardiolog i cel de specialitate OG trebuie s monitorizeze individualizat gravidele cu BCC cu risc sc zut respectnd principiile (2): - evaluare complet cardiac - ecografie de morfologie cardiac fetal i de dinamic biometric fetal - monitorizare prenatal n unitatea sanitar local - asigurarea posibilit ii de contact permanent cu centrul de obstetric (nivel III) i de cardiologie - monitorizarea n postpartum trebuie efectuat minim 72 ore Gravidele cu BCC cu risc sc zut n sarcin , sunt acelea asimptomatice sau cu simptome minore, au func ie ventricular bun , nu au aritmii amenin toare de via sau cu compromitere hemodinamic . Acestea nu au obstruc ie sever mitral sau aortic , nu au hipertensiune semnificativ pulmonar sau sistemic i nu au nevoie de terapie anticoagulant . Dup evaluare cardiac complet la luarea n eviden i trimestrial , gravidele cu BCC cu risc sc zut pot fi supravegheate local, cu men inerea leg turii cu centrul obstetric -cardiologie de nivel 3 pentru orice problem sau nel murire care apare (2). Detectarea BCC fetale anterior VG 24 s.a. (2), la o gravid cu BCC cu risc sc zut poate permite ntreruperea de sarcin . 7.2 Monitorizarea gravidelor cu boli cardiace congenitale cu risc crescut C C | IV | | | | | | | | | | | | | | | |

Argumentare Standard | | | | | | | | | | |

| IV | C

Argumentare

| IV | | | | | | |

Standard

| | | | | | |

Argumentare

Medicul cardiolog i cel de specialitate OG trebuie s monitorizeze individualizat gravidele cu BCC cu risc crescut, respectnd principiile (2): - evaluare complet cardiac - monitorizare prenatal la centrul de referin obstetric (nivel III) i de cardiologie - tromboprofilaxie Gravidele cu BCC cu risc crescut pot dezvolta complica ii cu prognostic nefast maternofetal. Necesit terapie anticoagulant (2).

| IV | | C | IV |

Standard Argumentare Recomandare

| n timpul na terii, medicul ATI trebuie s | monitorizeze parametrii hemodinamici i gazele | sanguine ale parturientei cu BCC. Pentru a adopta conduita n caz de insuficien cardiac sau hipoxemie (2). | | | |

Argumentare

Se recomand medicului cardiolog i celui de C specialitate OG s interneze pacientele cu BCC cu risc foarte mare, n centrul de cardiologie, n jurul VG de 20 s.a. Pentru a putea asigura o monitorizare maternofetal , | IV continu , interdisciplinar (2). | 7.2.1 Monitorizarea gravidelor cu hipertensiune pulmonar (HTP)

Standard Argumentare

| Medicii, cardiolog i ATI trebuie s monitorizeze | riguros gravidele cu hipertensiune pulmonar . Efectul vasodilatatoarelor pulmonare pe presiunea din artera pulmonar (AP) trebuie monitorizat pentru a le fi confirmat eficien a. Utilizarea cateterelor AP sunt controversate (unele studii sus innd efectul lor negativ asupra prognosticului matern) (3, 4). Montarea cateterelor n AP permite o monitorizare mai adecvat i n dinamic a presiunii din artera pulmonar , a rezisten ei vasculare pulmonare (RVP), a rezisten ei vasculare sistemice (RVS) i a debitului cardiac (DC) dect prin ecocardiografia transtoracic (ETT) seriat practicat intra sau postpartum. Cateterele din artera pulmonar pot fi utilizate pentru administrarea vasodilatatoarelor vasculare pulmonare in situ. n plus, dac nu se m soar presiunea de nchidere din artera pulmonar riscul procedural este redus. n realitate, num rul redus de paciente raportate nu a permis un consens privind conduita optim . | Medicii cardiolog i ATI trebuie s monitorizeze | riguros gravidele cu HTP sever . Mortalitatea matern (30 - 50%) se explic prin cre terea rezisten ei vasculare pulmonare datorat trombozelor sau necrozei fibrinoide, cu evolu ie accelerat n peri- sau post-partum, cu riscul decesului gravidelor care anterior nu aveau, sau aveau doar un grad redus de disfunc ie cardiovascular (2, 5, 6). HTP sever (Sdr. Eisenmenger cu sau f r defecte septale) implic cel mai mare risc matern. n Sdr. Eisenmenger unturile dreapta-stnga cresc n sarcin prin vasodilata ia sistemic i prin suprasarcina ventriculului drept, cu cre terea cianozei i sc derea fluxului sanguin pulmonar. | Medicul cardiolog trebuie s indice monitorizarea | SaO2 n caz de hipoxemie evident .

C | IV | | | | | | | | | | | | | | | | | B | III | | | | | | | | | | | | B

Standard Argumentare

Standard Argumentare

Hemoglobina i hematocritul matern nu sunt indicatori | III de ncredere ai hipoxemiei datorit hemodilu iei | gesta ionale (2, 5 - 7). |

Recomandare

| | | |

Argumentare

Se recomand medicului cardiolog, ATI i OG s indice monitorizarea peripartum i postpartum (pulsoximetrie continu ) a HTP, 7 zile n UTIC, pentru pacientele cu risc nalt. Aceasta e perioada de risc maxim cnd o cre tere a rezisten ei vasculare pulmonare necesit o combatere prompt i agresiv (2). Modific rile hemodinamice din postpartum, rezultate dintr-o hemoragie sau diurez crescut sunt foarte prost tolerate. Decesul survine prin insuficien a ventricular dreapt (IVD) ireversibil sau aritmii. Majoritatea deceselor survin ntre 2 i 9 zile postpartum (9), considerat ca fiind perioada cu cel mai mare risc vital.

| III | | | | | | | |

>> Standard

| | | | |

Argumentare

Medicul de specialitate ATI i cel de neonatologie C trebuie s indice administrarea ONi cu: - monitorizarea metHb matern , orar la doze mari de ONi - determinarea metHb fetal postpartum v.n. metHb matern < 5 g%. Nivelurile mari de metHb | IV fetal impun administrare de albastru de metilen i.v. | (10) (vezi anexa 5). | 7.2.2 Monitorizarea gravidelor cu stenoz (SAo) sever congenital aortic C | IV | | | | | | |

Standard Argumentare

| n SAo sever congenital medicul cardiolog trebuie | s indice monitorizarea TA i ECG. Monitorizarea TA i ECG este necesar pentru depistarea semnelor ce indic apari ia sau cre terea suprasarcinii ventriculului stng (VS). Rezisten a fix a tractului de ejec ie a VS nu este adaptabil cre terii volemiei, rezultnd o insuficien cardiac , cu hiperpresiune consecutiv n VS i n capilarul pulmonar i un index cardiac sc zut cu congestie pulmonar (2). 7.2.3 Monitorizarea gravidelor cu boli cardiace cianogene

Standard Argumentare

| Medicii cardiolog i OG trebuie s monitorizeze atent | gravidele cu boli cardiace cianogene. Datorit riscurilor (2) de: - mortalitate matern global de cca 2% - risc de complica ii (30%): endocardit infec ioas , aritmii, insuficien cardiac congestiv - avort spontan 50% - na tere prematur 30 - 50% - RCIU prin hipoxemie matern | Medicul trebuie s indice monitorizarea dinamic a | biometriei fetale la gravidele cianotice. Cre terea f tului ncetine te i stagneaz naintea termenului cronologic al sarcinii cu apari ia unui RCIU prin hipoxemie matern (2); din momentul stagn rii cre terii fetale nu mai exista niciun beneficiu fetal. R mne riscul expunerii fetale unui mediu ostil intrauterin. | Medicul cardiolog trebuie s indice monitorizarea | SaO2 n caz de hipoxemie evident la pacientele cu | boli cardiace cianogene severe. Hematocritul sau hemoglobina nu sunt indicatori de ncredere ai hipoxemiei datorit hemodilu iei gesta ionale (2). 7.2.4 Monitorizarea gravidelor cu tetralogie Fallot (TF)

C | IV | | | | | | B | III | | | | | B | III | |

Standard Argumentare

> Standard Argumentare

Standard

| La gravidele cu TF necorectat chirurgical | pregesta ional, medicul cardiolog trebuie s

Argumentare

| monitorizeze SaO2. Cre terea volemiei i a ntoarcerii venoase n atriul drept (AD) cu sc derea rezisten ei vasculare sistemice, cre te untul dreapta-stnga i cianoza. Riscul complica iilor materno-fetale depinde de gradul cianozei (riscul cre te la SaO2 < 85%) (2, 4, 11 - 16). | | | | Medicul ATI trebuie s indice monitorizarea frecvent a TA i gazelor sangvine n travaliu la gravidele cu TF, n special la cele cu TF necorectat chirurgical pregesta ional. Riscul complica iilor materno-fetale depinde de gradul SaO2 (2, 4, 11 - 16). 7.2.5 Monitorizarea gravidelor cu boli congenitale ale aortei

| III | | | | | B

Standard

Argumentare

| III |

Standard Argumentare

| Medicul trebuie s includ sarcinile gravidelor cu | boli congenitale ale aortei, n ROC. Medicul OG trebuie s supravegheze sarcinile gravidelor cu boli congenitale ale aortei n colaborare cu medicul cardiolog, fiind avizat asupra complica iilor poten iale (vezi 6.5.1.1.) (2). 7.2.5.1 Monitorizarea gravidelor cu sindrom Marfan

Standard

| | | | | |

Argumentare

n cazul tratamentului chirurgical efectuat pre-gesta ional, medicul cardiolog trebuie s indice evaluarea regulat a gravidelor cu sindrom Marfan prin ecografie (cardiac i a ntregii aorte) la intervale de 6 - 8 s pt mni i nc 6 luni post-partum. Pentru a depista eventualele complica ii postoperatorii, cum ar fi anevrismul arcului aortic (2, 17 - 24). Medicul cardiolog trebuie s indice evaluarea regulat a gravidelor cu sdr. Marfan neoperate, prin ecografie cardiac i a ntregii aorte la 6 - 8 s pt mni interval i nc 6 luni post-partum. Pentru a depista eventualele complica ii (vezi 6.5.1.1.) (2, 17 - 24). Medicul cardiolog trebuie s urm reasc apari ia semnelor de alarm ale disec iei de aort la gravidele cu sdr. Marfan: - durerea recurent - ischemie de organ sau membru (semne de disec ie recent de aort ) - dilata ia progresiv peste 5 cm (RMN) Pentru a depista eventualele complica ii medicul cardiolog trebuie s cerceteze existen a la gravidele cu sdr. Marfan a: - durerii recurente - ischemiei de organ sau membru (semne de disec ie recent de aort ) - dilata iei progresiv peste 5 cm (RMN) (2, 17 - 24)

| III | | B

Standard

| | | |

Argumentare Standard | | | | | | |

| III | B

Argumentare

| III | | | | | | C | IV |

Standard Argumentare Standard Argumentare Standard

| Medicul neonatolog trebuie s efectueze examinarea | imediat postpartum a nou-n scu ilor mamelor cu sdr. | Marfan. Pentru a descoperi fenotipul Marfanoid (nou-n scu i lungi, slabi, cu degete lungi i palat nalt) (2).

| Medicul neonatolog trebuie s indice examinarea C | oftalmologic a nou-n scu ilor mamelor cu sdr. Marfan. Pentru diagnosticarea luxa iei de cristalin (2). | IV | Medicul neonatolog trebuie s indice efectuarea unei | explor ri ecocardiografice a nou-n scutului unei mame E

Argumentare Op iune

| cu sdr. Marfan. Pentru diagnosticarea unei eventuale afect ri cardiace fetale. | | | | Medicul neonatolog poate decide prelevarea de snge din cordonul ombilical, sau de celule ob inute prin periajul bucal al nou-n scutului unei mame cu sdr. Marfan. Diagnosticul genetic postnatal al afect rii marfanoide se poate baza pe FISH test; el permite evitarea riscului abortiv al manevrelor diagnostice practicate n sarcin (2). 7.2.5.2 Monitorizarea gravidelor cu sindrom Ehlers Danlos

| | C

Argumentare

| IV | | |

Standard Argumentare

| Medicul trebuie s monitorizeze atent gravida i B | parturienta cu sindrom Ehlers Danlos. Na terile premature i precipitate sunt frecvente | III datorit laxit ii esutului conjunctiv cervical i a | membranelor sub iri (2, 25 - 27). | | Medicul cardiolog trebuie s controleze HTA i | aritmiile gravidelor cu sindrom Ehlers Danlos. n sarcin la pacientele cu sindrom Ehlers Danlos poate surveni disec ia de aort spontan f r dilata ie (2, 25 - 27). B | III | |

Standard Argumentare

Standard Argumentare

| Medicul cardiolog trebuie s evalueze riscurile B | legate de starea de gesta ie ale gravidelor cu | sindrom Ehlers Danlos. n sarcin la pacientele cu sindrom Ehlers Danlos pot | III surveni (2, 25 - 27): | - hernii | - varice | - echimoze | - rupturi vase mari | - disec ie de aort spontan , f r dilata ie | | Medicul neonatolog trebuie s examineze imediat | post-partum nou-n scutul gravidei cu sindrom Ehlers | Danlos. Pentru a descoperi (2, 25 - 27): - hiperextensibilitatea nou-n scutului - o luxa ie congenital de old (clinic + ecografie de old) 7.3 Monitorizarea gravidelor cu regurgit ri valvulare cardiace dobndite B | III | | |

Standard Argumentare

Standard Argumentare

| Medicul cardiolog trebuie s monitorizeze complex | hemodinamic doar cazurile severe de regurgita ie | mitral i de regurgita ie aortic . Medicul OG trebuie s fie avizat c insuficien a cardiac congestiv se poate dezvolta mai ales n Trimestrul III (2). 7.3.1 Monitorizarea gravidelor cu regurgitare aortic (RAo)

C | IV | |

Standard

| | | |

Argumentare

Medicul ATI trebuie s monitorizeze atent volemic i C presional gravidele cu simptome sau semne de IVS (insuficien ventricular stng ) n timpul travaliului i na terii. Pentru a surprinde semnele decompens rii cardiace sau | IV ale EPA i a institui un tratament prompt (4). | 7.4 Monitorizarea gravidelor cu stenoze valvulare cardiace dobndite

Standard

| Medicul cardiolog trebuie s

monitorizeze gravidele

| | | | Argumentare

cu stenoze valvulare cardiace dobndite avnd n vedere c n stenozele aortice (SAo) sau cele mitrale (SM) severe, cre terea clasei func ionale NYHA apare cel mai des n trimestrul II. M rirea DC datorit cre terii gradientului | IV transvalvular la pacientele cu SAo sau SM sever este | greu tolerat n sarcin (2, 4, 28 - 33). | 7.4.1 Monitorizarea gravidelor cu stenoz mitral (SM) B i | III | |

Standard Argumentare

| Medicul cardiolog trebuie s evalueze cre terea | gradientului transmitral n SM n trimestrele II | III de sarcin . Prin scurtarea diastolei apare tahicardia ce contribuie la hiperpresiunea din atriul stng (2, 4, 28 - 33). | | | |

Standard

Argumentare Standard | | | | | |

Medicul cardiolog trebuie s monitorizeze atent SM B strnse (chiar asimptomatice pregesta ional sau n Trimestrul I) prin ecografie Doppler n luna III, V, apoi lunar (gradient transmitral, presiunea n AP). Ecografia Doppler evalueaz gradientul transmitral i | III presiunea n artera pulmonar (2, 4, 31 - 33). | Medicul cardiolog trebuie s monitorizeze criteriile de modulare a dozelor de beta blocante selective: - presiunea n artera pulmonar - gradientul transmitral mediu - toleran a func ional - vrsta sarcinii n trimestrul III pot fi necesare doze crescute de beta blocante selective (2, 4, 31 - 33). B

Argumentare Standard Argumentare

| III | B | III |

| Medicul trebuie s indice monitorizarea | perioperatorie fetal n cazul practic rii | valvulotomiei mitrale percutane cu balon (VMPB). Monitorizarea perioperatorie fetal cre te siguran a procedurii VMPB (2, 4, 28 - 30, 34, 35). 7.4.2 Monitorizarea gravidelor cu stenoz (SAo) aortic

Standard Argumentare

| Medicul cardiolog trebuie s monitorizeze atent SAo | (chiar asimptomatice pregesta ional sau n Trimestrul | I prin ecografie Doppler n luna III, V, apoi lunar. Riscurile SAo sever (aria valvular aortic </= 1 cm^2 sau gradient transvalvular >/= 64 mm Hg) sunt (4): - insuficien cardiac - edem pulmonar - aritmii - RCIU | | | | Medicii ATI i OG trebuie s asigure evitarea: - compresiei VCI n trimestrul III - anestezicelor vasodilatatoare - hemoragiilor peripartum Acestea produc sc derea exagerat a DC cu hipotensiune (2).

C | IV | | | | | | C

Standard

Argumentare Recomandare > Standard

| IV | E

| Se recomand medicului cardiolog sau ATI s | monitorizeze digoxinemia (2). | | | |

Argumentare

Medicul ATI trebuie s monitorizeze invaziv gravidele B cu stenoz aortic u oar -moderat n timpul opera iei cezariene practicat sub analgezie/anestezie regional . nc rcarea volemic adecvat este important | III (4, 36 - 38). | 7.5 Monitorizarea gravidelor cu proteze valvulare

mecanice (GPVM) Standard Argumentare | Medicul cardiolog i cel de specialitate OG trebuie | s monitorizeze hematologic, GPVM, func ie de | anticoagulantul utilizat. Sarcina reprezint un status pro-coagulant, cu risc de deces matern de 1 - 4% (2) datorat trombozelor de protez mecanic (survenite mai ales sub heparinoterapie). | | | | | | | | | | Se recomand ca medicul hematolog s conduc tratamentul anticoagulant la GVPM, tiind c : - la GPVM care primesc Warfarinum, INR trebuie s fie de 3 (2.5 - 3.5) (4) - la GPVM care primesc doze ajustate de HNF, aPTT trebuie s fie > 2x control (4) - la GPVM care primesc doze ajustate de HGMM s.c., trebuie monitorizat men inerea unui nivel anti-Xa 0.7 - 1.2 unit i/ml la 4 - 6 ore dup administrare (4) Utilizarea HGMM n sarcin r mne controversat . Nu exist date privind recomand rile de utilizare a HGMM la GVPM (39). FDA a specificat n 2004 c utilizarea HGMM pentru tromboprofilaxie la GVPM nu a fost nc studiat adecvat (4). Utilizarea deriva ilor cumarinici n sarcin pentru men inerea INR-ului int confer protec ia matern maxim (5.7% risc de deces sau de tromboembolism). Utilizarea heparinei n trimestrul I confer un grad mai mic de protec ie. Din p cate aceste medicamente sunt asociate cu un risc mare de pierdere fetal (de pn la 30%) (40, 41). B | III | | | C

Recomandare

Argumentare

| IV | | | | | | | | | | |

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Recomandare | | | | | | | | | | Se recomand ca fiecare unitate medical n care se efectueaz tratamentul valvulopatiilor n sarcin , s i redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde. Medicul trebuie s : - efectueze consulta iile prenatale n mod corect - ndrume oportun gravidele cu valvulopatii la centrele cardiologice de referin - indice na terea la momentul optim cu suport medical multidisciplinar Pentru diminuarea consecin elor valvulopatiilor nesau par ial controlate n sarcin . Medicul trebuie s colaboreze cu medicii cardiologi, chirurgi cardiologi, anestezi ti, neonatologi, geneticieni, infec ioni ti, hematologi, de explor ri func ionale, radiologi (dup caz) i medicii de familie. Ace tia trebuie aviza i, pentru a decide conduita optim i priorit ile necesare pentru diminuarea riscului matern i fetal (2). Conduita la gravidele cu valvulopatii cunoscute pre-gesta ional trebuie s fie stabilit de echipe multidisciplinare n cadrul centrelor de referin (maternit i de nivel III-/Institute de boli cardiovasculare). Centrele de referin trebuie s furnizeze medici consultan i cu experien (din specialit ile OG i cardiologie, ATI, neonatologie, genetic , hematologie, chirurgie cardiovascular , explor ri func ionale, infec ioni ti, hematologi, cu cuno tin e medicale obstetricale (1). E

Standard

Argumentare Standard | | | | |

| | B

Argumentare

| III | | E

Standard

| | | | | | | | | | |

> Standard

>> Standard Argumentare

| Echipa multidisciplinar trebuie s se ntlneasc cu B | pacientele valvulopate, ct mai precoce n sarcin , | pentru elaborarea (scris ) a unui plan de conduit . Ace tia trebuie aviza i, pentru a decide conduita | III optim i priorit ile necesare pentru diminuarea | riscului matern i fetal (2). | Se recomand medicului cardiolog i de specialitate OG ca gravidele cu valvulopatii cunoscute cu risc sc zut s fie monitorizate prenatal n spitalele locale, cu informarea centrelor de referin . E

>>> Recomandare | | | | >>> Standard

| Medicul trebuie s indice pentru gravidele cu | valvulopatii cu risc neprecizat, o consulta ie la un | centru de referin cardiologic. | Medicul trebuie s indice pentru gravidele cu | valvulopatii cu risc crescut internarea i consultul | interdisciplinar n centre de referin . Pentru stabilirea conduitei optime. | Echipa multidisciplinar trebuie s decid din timp | modalitatea na terii pentru gravidele cu valvulopatii | ce necesit ngrijiri speciale, monitorizare invaziv | i terapie intensiv . | Echipa multidisciplinar trebuie s decid n mod | individualizat locul na terii pentru gravidele cu | valvulopatii cardiace.

>>> Standard Argumentare >> Standard

E | E

>> Standard

9 BIBLIOGRAFIE Introducere 1. European Society of Cardiology. Ghid de evaluare i tratament al bolilor cardiovasculare n timpul st rii de graviditate; EuropeanHeart Journal (2003), 24:761-781, tradus n Revista romn de cardiologie, Vol XX, nr. 1, 2005 Scopul ghidului 1. European Society of Cardiology. Ghid de evaluare i tratament al bolilor cardiovasculare n timpul st rii de graviditate; European Heart Journal (2003), 24:761-781, tradus n Revista romn de cardiologie, Vol XX, nr. 1, 2005 Evaluare i diagnostic 1. Hunter S, Robson SC. Adaptation of the maternal heart in pregnancy. Br Heart J 1992; 68 (6):540-3 2. European Society of Cardiology. Ghid de evaluare i tratament al bolilor cardiovasculare n timpul st rii de graviditate; European Heart Journal (2003), 24:761-781, tradus n Revista romn de cardiologie, Vol XX, nr. 1, 2005 3. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease; A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease) Developed in Collaboration With the Society of Cardiovascular Anesthesiologists (endorsements pending) 4. Elkayam U, Bitar F. Valvular heart disease and pregnancy, part I: native valves. J Am Coll Cardiol 2005; 46:223-30.

5. Elkayam U, Bitar F. Valvular heart disease and pregnancy, part II: prosthetic valves. J Am Coll Cardiol 2005; 46:403-10. 6. Chow WH, Chow TC, Wat MS, Cheung KL. Percutaneous balloon mitral valvotomy in pregnancy using the Inoue ballooncatheter. Cardiology 1992; 81:182-5. 7. Steinmann B, Royce PM, Superti-Furga A. The Ehlers-Danlos syndrome. In: Royce PM, Steinmann B, editors. Connective tissue and its heritable disorders. New York: Wiley; 1993, p. 351 - 457 8. Lipscomb KJ, Clayton Smith J, Clarke B, Donnai P, Harris R. Outcome of pregnancy in women with Marfan's syndrome. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104:201-6 9. Zeebregts CJ, Schepens MA, Hameeteman TM, Morshuis WJ, de la Riviere AB. Acute aortic dissection complicating pregnancy. Ann Thorac 10. Furthmayr H, Francke U. Ascending aortic aneurysm with or without features of Marfan syndrome and other fibrillinopathies: new insights. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1997; 9:191-205. 11. Erbel R, Alfonso F, Boileau C et al. Task force report: diagnosis and management of aortic dissection. Eur Heart J 2001; 22:1642-81. 12. De Paepe A, Devereux R, Dietz H et al. Revised diagnostic criteria for the Marfan syndrome. Am J Med Genet 1996; 62:417-26. 13. Child AH. Marfan syndrome - current medical and genetic knowledge: how to treat and when. J Card Surg 1997; 12 (Suppl):131-6. 14. Child AH. Pregnancy management in Marfan syndrome and other connective tissue disorders. In: Oakley C, editor. Management of pregnancy in women with cardiac disease. London: BMA publications; 1997, p. 153-62. 15. Pyeritz R. Maternal and fetal complications of pregnancy in the Marfan syndrome. Am J Med 1981; 71:784-90. 16. Rossiter J, Repke JT, Morales AJ et al. A prospective longitudinal evaluation of pregnancy in women with Marfan syndrome. Am J Obstet Gynecol 1995; 183:1599-606. 17. Lipscomb KJ, Smith JC, Clarke B et al. Outcome of pregnancy in women with Marfan syndrome. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104:201-6. 18. Antibacterial prophylaxis for dental, GI, and GU procedures. Med Lett Drugs Ther 2005; 47:59. 19. Hustead ST, Quick A, Gibbs HR, Werner CA, Maulik D. 'Pseudo-critical' aortic stenosis during pregnancy: role for Doppler assessment of aortic valve area. Am Heart J 1989; 117:1383-5 20. Castello R, Fagan L Jr., Lenzen P, Pearson AC, Labovitz AJ.Comparison of transthoracic and transesophageal echocardiographyfor assessment of leftsided valvular regurgitation. Am J Cardiol 1991; 68:1677-80. 21. Cigarroa JE, Isselbacher EM, DeSanctis RW, Eagle KA. Diagnostic imaging in the evaluation of suspected aortic dissection: old standards and new directions. N Engl J Med 1993; 328:35-43. 22. Nienaber CA, von KY, Nicolas V, et al. The diagnosis of thoracic aortic dissection by noninvasive imaging procedures. N Engl J Med 1993; 328:1-9.

23. Smith MD, Cassidy JM, Souther S, et al. Transesophageal echocardiography in the diagnosis of traumatic rupture of the aorta. N Engl J Med 1995; 332:356-62. 24. Mugge A, Daniel WG, Frank G, Lichtlen PR. Echocardiography in infective endocarditis: reassessment of prognostic implications of vegetation size determined by the transthoracic and the transesophageal approach. J Am Coll Cardiol 1989; 14:631-8. 25. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective endocarditis: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: a statement for healthcare professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Councils on Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia, American Heart Association: endorsed by the Infectious Diseases Society of America. Circulation 2005; 111:e394-434. 26. Shapiro SM, Young E, De Guzman S, et al. Transesophageal echocardiography in diagnosis of infective endocarditis. Chest 1994; 105:377-82. 27. Carroll JD, Feldman T. Percutaneous mitral balloon valvotomy andthe new demographics of mitral stenosis. JAMA 1993; 270:1731-6. 28. Wilkins GT, Weyman AE, Abascal VM, Block PC, Palacios IF. Percutaneous balloon dilatation of the mitral valve: an analysis of echocardiographic variables related to outcome and the mechanism of dilatation. Br Heart J 1988; 60:299-308. 29. Iung B, Cormier B, Ducimetiere P, et al. Functional results 5 years after successful percutaneous mitral commissurotomy in a series of 528 patients and analysis of predictive factors. J Am Coll Cardiol 1996; 27:407-14. 30. Munt B, Legget ME, Kraft CD, Miyake-Hull CY, Fujioka M, Otto CM. Physical examination in valvular aortic stenosis: correlation with stenosis severity and prediction of clinical outcome. Am Heart J 1999; 137:298-306. 31. Yoshida K, Yoshikawa J, Shakudo M, et al. Color Doppler evaluation of valvular regurgitation in normal subjects. Circulation 1988; 78:840-7. 32. Sahn DJ, Maciel BC. Physiological valvular regurgitation: Doppler echocardiography and the potential for iatrogenic heart disease. Circulation 1988; 78:1075-7. 33. Choong CY, Abascal VM, Weyman J, et al. Prevalence of valvular regurgitation by Doppler echocardiography in patients with structurally normal hearts by two-dimensional echocardiography. Am Heart J 1989; 117:636-42. 34. Klein AL, Burstow DJ, Tajik AJ, et al. Age-related prevalence of valvular regurgitation in normal subjects: a comprehensive color flow examination of 118 volunteers. J Am Soc Echocardiogr 1990; 3:54-63. 35. Fink JC, Schmid CH, Selker HP. A decision aid for referring patients with systolic murmurs for echocardiography. J Gen InternMed 1994; 9:479-84. 36. Rosen SE, Borer JS, Hochreiter C, et al. Natural history of the asymptomatic/minimally symptomatic patient with severe mitralregurgitation secondary to mitral valve prolapse and normal right and left ventricular performance. Am J Cardiol 1994; 74:374-80.

37. Hugenholtz PG, Ryan TJ, Stein SW, Belmann WH. The spectrum of pure mitral stenosis: hemodynamic studies in relation to clinical disability. Am J Cardiol 1962; 10:773-84. 38. Kasalicky J, Hurych J, Widimsky J, Dejdar R, Metys R, Stanek V. Left heart haemodynamics at rest and during exercise in patients with mitral stenosis. Br Heart J 1968; 30:188-95. 39. Gorlin R. The mechanism of the signs and symptoms of mitral valve disease. Br Heart J 1954; 16:375-80. 40. Wood P. An appreciation of mitral stenosis, II: investigations and results. Br Med J 1954; 4871:1113-24. 41. Ricci DR. Afterload mismatch and preload reserve in chronic aortic regurgitation. Circulation 1982; 66:826-34. 42. Bonow RO, Rosing DR, McIntosh CL, et al. The natural history of asymptomatic patients with aortic regurgitation and normal left ventricular function. Circulation 1983; 68:509-17. 43. Ishii K, Hirota Y, Suwa M, Kita Y, Onaka H, Kawamura K. Natural history and left ventricular response in chronic aortic regurgitation. Am J Cardiol 1996; 78:357-61. 275. Borer JS, Hochreiter C, Herrold 44. Waller BF, Howard J, Fess S. Pathology of tricuspid valve stenosis and pure tricuspid regurgitation-part III. Clin Cardiol 1995; 18:225-30. 45. Naylor CD. Systolic propulsion of the eyeballs in tricuspid regurgitation. Lancet 1995; 346:1706. 46. Hollins GW, Engeset J. Pulsatile varicose veins associated with tricuspid regurgitation. Br J Surg 1989; 76:207. 47. Amidi M, Irwin JM, Salerni R, et al. Venous systolic thrill and murmur in the neck: a consequence of severe tricuspid insufficiency. J Am Coll Cardiol 1986; 7:942-5. 48. Rivera JM, Vandervoort PM, Vazquez de Prada JA, et al. Which physical factors determine tricuspid regurgitation jet area in the clinical setting? Am J Cardiol 1993; 72:1305-9 49. Attie F, Rosas M, Rijlaarsdam M, et al. The adult patient with Ebstein anomaly: outcome in 72 unoperated patients. Medicine (Baltimore) 2000; 79:2736. 50. Celermajer DS, Cullen S, Sullivan ID, Spiegelhalter DJ, Wyse RK, Deanfield JE. Outcome in neonates with Ebstein's anomaly. J Am Coll Cardiol 1992; 19:1041-6. 51. Celermajer DS, Bull C, Till JA, et al. Ebstein's anomaly: presentation and outcome from fetus to adult. J Am Coll Cardiol 1994; 23:170-6. 52. O'Fallon WM, Weidman WH. Long-term follow-up of congenital aortic stenosis, pulmonary stenosis, and ventricular septal defect: report from the Second Joint Study on the Natural History of Congenital Heart Defects (NHS-2). Circulation 1993; 87 Suppl I:I1-126. 53. Gaine SP, Rubin LJ. Primary pulmonary hypertension. Lancet 1998; 352:719-25 54. Ward C, Hancock BW. Extreme pulmonary hypertension caused by mitral valve disease: natural history and results of surgery. Br Heart J 1975; 37:74-8.

55. Deal K. Woolley coarctation of the aorta and pregnancy. Ann Intern Med 1973; 78:706-10. 56. Shapira Y, Herz I, Vaturi M, et al. Thrombolysis is an effective and safe therapy in stuck bileaflet mitral valves in the absence of high-risk thrombi. J Am Coll Cardiol 2000; 35:1874-80. 57. Ozkan M, Kaymaz C, Kirma C, et al. Intravenous thrombolytic treatment of mechanical prosthetic valve thrombosis: a study using serial transesophageal echocardiography. J Am Coll Cardiol 2000; 35:1881-9 58. Tong AT, Roudaut R, Ozkan M, et al. Transesophageal echocardiography improves risk assessment of thrombolysis of prosthetic valve thrombosis: results of the international PRO-TEE registry. J Am Coll Cardiol 2004; 43:77-84. 59. Dzavik V, Cohen G, Chan KL. Role of transesophageal echocardiography in the diagnosis and management of prosthetic valve thrombosis. J Am Coll Cardiol 1991; 18:1829-33. 60. Gueret P, Vignon P, Fournier P, et al. Transesophageal echocardiography for the diagnosis and management of nonobstructive thrombosis of mechanical mitral valve prosthesis. Circulation 1995; 91:103-10. 61. Barbetseas J, Nagueh SF, Pitsavos C, Toutouzas PK, Quinones MA, Zoghbi WA. Differentiating thrombus from pannus formation in obstructed mechanical prosthetic valves: an evaluation of clinical, transthoracic and transesophageal echocardiographic parameters. J Am Coll Cardiol 1998; 32:1410-7. 62. Rossiter JP, Repke JT, Morales AJ, Murphy EA, Pyeritz RE. A prospective longitudinal evaluation of pregnancy in the Marfan syndrome. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:1599-606. 63. Elkayam U, Ostrzega E, Shotan A, Mehra A. Cardiovascular problems in pregnant women with the Marfan syndrome. Ann Intern Med 1995; 123:117-22. 64. ACOG practice bulletin number 47, October 2003: Prophylactic Antibiotics in Labor and Delivery. Obstet Gynecol 2003; 102:875. 65. Giorlandino, C, Bilancioni, E, D'Alessio, P, Muzii, L. Risk of iatrogenic fetal infection at prenatal diagnosis. Lancet 1994; 343:922. 66. Mid-trimester amniocentesis and antibiotic prophylaxis. Gramellini D, Fieni S, Casilla G, Raboni S, Nardelli GB. Prenat Diagn. 2007 Oct; 27 (10):956-9. Conduit 1. Lupton M, Oteng-Ntim E, Ayida G, Steer PJ. Cardiac disease in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol 2002; 14:137-43 2. Weiss BM, Hess OM. Pulmonary vascular disease and pregnancy: current controversies, management strategies, and perspectives. Eur Heart J 2000; 21: 104-15 3. European Society of Cardiology. Ghid de evaluare i tratament al bolilor cardiovasculare n timpul st rii de graviditate; European Heart Journal (2003), 24:761-781, tradus n Revista romn de cardiologie, Vol XX, nr. 1, 2005 4. Rout CC. Anaesthesia and analgesia for the critically ill parturient. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001; 15:507-22

5. Presbitero P, Somerville J, Stone S, et al. Pregnancy in cyanotic congenital heart disease. Circulation 1994; 89:2673-6. Retrospective analysis of 96 pregnancies in women with cyanotic congenital heart disease 6. Pomini F, Mercogliano D, Cavalletti C et al. Cardiopulmonary bypass in pregnancy. Ann Thorac Surg 2000; 61:259-68. 7. Weiss BM, Zemp L, Seifert B, Hess OM. Outcome of pulmonary vascular disease in pregnancy: a systematic overview from 1978 - 1996. J Am Coll Cardiol 1998; 31:1650-7 8. Mangano DT. Anaesthesia for the pregnant cardiac patient. In: Shnider SM, Levinsin G, eds. Anaesthesia for Obstetrics, 3rd edn. Baltimore: Williams and Wilkins, 1983; 502-8 9. Decoene C, Bourzoufi K, Moreau D, Narducci F, Crepin F, Krivosic-Horber R. Use of inhaled nitric oxide for emergency Cesarean section in a woman with unexpected primary pulmonary hypertension. Can J Anaesth 2001; 48:584-7 10. Lam GK, Stafford RE, Thorp J, Moise KJ Jr, Cairns BA. Inhaled nitric oxide for primary pulmonary hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol 2001; 98:8958 11. Monnery L, Nanson J, Charlton G. Primary pulmonary hypertension in pregnancy: a role for novel vasodilators. Br J Anaesth 2001; 87:295-8 12. O'Hare R, McLoughlin C, Milligan K, McNamee D, Sidhu H. Anaesthesia for Caesarean section in the presence of severe primary pulmonary hypertension. Br J Anaesth 1998; 81:790-2 13. Stewart R, Tuazon D, Olson G, Duarte AG. Pregnancy and primary pulmonary hypertension: successful outcome with epoprostenol therapy. Chest 2001; 119:973-5 14. Robinson DE, Leicht CH. Epidural analgesia with low dose bupivacaine and fentanyl for labour and delivery in a parturient with severe pulmonary hypertension. Anesthesiology 1988; 68:285-8 15. Smedstad KG, Cramb R, Morison DH. Pulmonary hypertension and pregnancy. A series of eight cases. Can J Anaesth 1994; 41:502-12 16. Cole PJ, Cross MH, Dresner M. Incremental spinal anaesthesia for elective Caesarean section in a patient with Eisenmenger's syndrome. Br J Anaesth 2001; 86:723-6 17. Olofsson CH, Bremme K, Forssell G, Ohqvist G. Cesarean section under epidural ropivacaine 0.75% in a parturient with severe pulmonary hypertension. Acta Anaesth Scand 2001; 45:258-60 18. Weiss B, Atanassoff P. Cyanotic congenital heart disease and pregnancy: natural selection, pulmonary hypertension, and anesthesia. J Clin Anesth 1993: 5:332-9 19. Anon. Outcome of pulmonary vascular disease in pregnancy: a systematic overview from 1978 though 1996. J Am Coll Cardiol 1998; 31:1650-7 20. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Why mothers die 1997 - 1999, the confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom. London: Royal College of Obstetricians Gynaecologist, 2001. An analysis of all UK maternal deaths published every three years. Each cardiac death, and the adequacy of management, is examined in detail

21. Yentis SM, Steer PJ, Plaat F. Eisenmenger's syndrome in pregnancy: maternal and fetal mortality in the 1990s. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:9212.S 22. Martin JT, Tautz TJ, Antognini JF. Safety of regional anesthesia in Eisenmenger's syndrome. Reg Anesth Pain Med 2002; 27:509-13 23. Goodwin TM, Gherman RB, Hameed A, Elkayam U. Favourable response of Eisenmenger syndrome to inhaled nitric oxide during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:64-7 24. Lust KM, Boots RJ, Dooris M, Wilson J. Management of labor in Eisenmenger syndrome with inhaled nitric oxide. Am J Obstet Gynecol 1999; 181:419-23 25. Bonow RO, Carabello B, de Leon AC Jr., et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients with Valvular Heart Disease). J Am Coll Cardiol 1998; 32:1486-1588 26. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease; A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease) Developed in Collaboration With the Society of Cardiovascular Anesthesiologists (endorsements pending) 27. Nadas AS, Ellison RC, Weidman WH. Report from the Joint Study on the Natural History of Congenital Heart Defects. Circulation 1977; 56 Suppl I:I1-87. 28. Koretzky ED, Moller JH, Korns ME, Schwartz CJ, Edwards JE. Congenital pulmonary stenosis resulting from dysplasia of valve. Circulation 1969; 40:43-53. 29. O'Fallon WM, Weidman WH. Long-term follow-up of congenital aortic stenosis, pulmonary stenosis, and ventricular septal defect: report from the Second Joint Study on the Natural History of Congenital Heart Defects (NHS-2). Circulation 1993; 87 Suppl I:I1-126. 30. Driscoll D, Allen HD, Atkins DL, et al. Guidelines for evaluation and management of common congenital cardiac problems in infants, children, and adolescents: a statement for healthcare professionals from the Committee on Congenital Cardiac Defects of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association. Circulation 1994; 90:2180-8. 31. Murphy JG, Gersh BJ, Mair DD, et al. Long-term outcome in patients undergoing surgical repair of tetralogy of Fallot. N Engl J Med 1993; 329:593-9. 32. Gatzoulis MA, Clark AL, Cullen S, Newman CG, Redington AN. Right ventricular diastolic function 15 to 35 years after repair of tetralogy of Fallot. Restrictive physiology predicts superior exercise performance. Circulation 1995; 91:1775-81. 33. Therrien J, Siu SC, Harris L, et al. Impact of pulmonary valve replacement on arrhythmia propensity late after repair of tetralogy of Fallot. Circulation 2001; 103:2489-94. 34. Hazekamp MG, Kurvers MM, Schoof PH, et al. Pulmonary valve insertion late after repair of Fallot's tetralogy. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 19:667-70.

35. Vliegen HW, van Straten A, de Roos A, et al. Magnetic resonance imaging to assess the hemodynamic effects of pulmonary valve replacement in adults late after repair of tetralogy of Fallot. Circulation 2002; 106:1703-7. 36. Therrien J, Siu SC, McLaughlin PR, Liu PP, Williams WG, Webb GD. Pulmonary valve replacement in adults late after repair of tetralogy of Fallot: are we operating too late? J Am Coll Cardiol 2000; 36:1670-5. 37. Deal K. Woolley coarctation of the aorta and pregnancy. Ann Intern Med 1973; 78:706-10. 38. Siu SC, Sermer M, Harrison DA, et al. Risk and predictors for pregnancyrelated complications in women with heart disease. Circulation 1997; 96:27892794 39. Siu SC, Sermer M, Colman JM, et al. Prospective multicenterstudy of pregnancy outcomes in women with heart disease. Circulation 2001; 104:515521 40. Connolly H, Grogan M, Warnes CA. Pregnancy among women with congenitally corrected transposition of the great arteries. J Am Coll Cardiol 1999; 33:1692-5. Retrospective analysis of 60 pregnancies in women with congenitally corrected transposition of the great arteries 41. Therrien J, Barnes I, Somerville J. Outcome of pregnancy in patients with congenitally corrected transposition of the great arteries. Am J Cardiol 1999; 84:820-4 42. Clarkson PM, Wilson NJ, Neutze JM, et al. Outcome of pregnancy after the Mustard operation for transposition of the great arteries with intact ventricular septum. J Am Coll Cardiol 1994; 24:190-3 43. Genoni M, Jenni R, Hoerstrup SP et al. Pregnancy after atrial repair for transposition of the great arteries. Heart 1999; 81:276-7. 44. Connnolly HM, Grogan M, Warnes CA. Pregnancy among women with congenitally corrected transposition of the great arteries. J Am Coll Cardiol 1999; 84:820-4. 45. Canobbio MM, Mair DD, van der Velde M, et al. Pregnancy outcomes after the Fontan repair. J Am Coll Cardiol 1996; 28:763-7. Retrospective analysis of 33 pregnancies in women post-Fontan procedure 46. Pregnancy in heart disease S A Thorne Heart 2004; 90:450-456, 2004 by BMJ Publishing Group & British Cardiac Society 47. Harding JE, Pang J, Knight DB, Liggins GC. Do antenatal corticosteroids help in the setting of preterm rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:131-9 48. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Antenatal Corticosteroids to Prevent Respiratory Distress Syndrome. Green-top Guideline No.7. London: RCOG; 2004 49. Antenatal use of corticosteroids in women at risk for preterm delivery MenJean Lee, MD Debra Guinn, MD UpToDate; 50. Warnes CA, Liberthson R, Danielson GK, et al. Task force 1: the changing profile of congenital heart disease in adult life. J Am Coll Cardiol 2001; 37:11705.

51. Whittemore R, Hobbins J, Engle M. Pregnancy and its outcome in women with and without surgical treatment of congenital heart disease. Am J Cardiol 1982; 50:641-51. 52. Oakley C. Acyanotic congenital heart disease. Heart disease in pregnancy. London: BMJ Publishing Group; 1997, p. 63 - 82. 53. Pinosky ML, Hopkins RA, Pinckert TL et al. Anaesthesia for simultaneous cesarean section and acute aortic dissection repair in a patient with Marfan syndrome. J Cardiothorac Vasc Anesth 1994; 8:451-4. 54. Lipscomb KJ, Clayton Smith J, Clarke B, Donnai P, Harris R. Outcome of pregnancy in women with Marfan's syndrome. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104:201-6 55. Furthmayr H, Francke U. Ascending aortic aneurysm with or without features of Marfan syndrome and other fibrillinopathies: new insights. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1997; 9:191-205. 56. De Paepe A, Devereux R, Dietz H et al. Revised diagnostic criteria for the Marfan syndrome. Am J Med Genet 1996; 62:417-26. 57. Child AH. Marfan syndrome - current medical and genetic knowledge: how to treat and when. J Card Surg 1997; 12(Suppl):131-6. 58. Child AH. Pregnancy management in Marfan syndrome and other connective tissue disorders. In: Oakley C, editor. Management of pregnancy in women with cardiac disease. London: BMA publications; 1997, p. 153-62. 59. Pyeritz R. Maternal and fetal complications of pregnancy in the Marfan syndrome. Am J Med 1981; 71:784-90. 60. Rossiter J, Repke JT, Morales AJ et al. A prospective longitudinal evaluation of pregnancy in women with Marfan syndrome. Am J Obstet Gynecol 1995; 183:1599-606. 61. Child A. Management of pregnancy in Marfan syndrome, Ehlers-Danlos syndrome and the other heritable connective tissue diseases. In: Oakley C, ed. Heart Disease in Pregnancy. London: BMJ Publishing, 1997; 153-63 62. Gott VL, Pyeritz RE, Magovern GJ Jr. et al. Surgical treatment of aneurysms of the ascending aorta in the Marfan syndrome: results of compositegraft repair in 50 patients. N Engl J Med 1986; 314:1070-4. 63. Yacoub MH, Gehle P, Chandrasekaran V et al. Late results of a valvepreserving operation in patients with aneurysms of the ascending aorta and root. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 115 (5):1080-90 64. Pyeritz R, Fishman EK, Bernhardt BA et al. Dural ectasia is a common feature of Marfan syndrome. Am J Hum Genet 1988; 43 (5):726-32. Olson LJ, Subramanian R, Edwards WD. Surgical pathology of pure aortic insufficiency: a study of 225 cases. Mayo Clin Proc 1984; 59:835-41. 65. Shores J, Berger KR, Murphy EA, Pyeritz RE. Progression of aortic dilatation and the benefit of longterm beta-adrenergic blockade in Marfan's syndrome. N Engl J Med 1994; 330:1335-41. 66. Elkayam U, Ostrzega E, Shotan A, Mehra A. Cardiovascular problems in pregnant women with the Marfan syndrome. Ann Intern Med 1995; 123:117-22 67. Lucas RV Jr., Edwards JE. The floppy mitral valve. Curr Probl Cardiol 1982; 7:1-48.

68. Steinmann B, Royce PM, Superti-Furga A. The Ehlers-Danlos syndrome. In: Royce PM, Steinmann B, editors. Connective tissue and its heritable disorders. New York: Wiley; 1993, p. 351 - 457 69. Leier CV, Call TD, Fulkerson PK, Wooley CF. The spectrum of cardiac defects in the Ehlers-Danlos syndrome, types I and III. Ann Intern Med 1980; 92:171-8. 70. Zeebregts CJ, Schepens MA, Hameeteman TM, Morshuis WJ, de la Riviere AB. Acute aortic dissection complicating pregnancy. Ann Thorac 71. Mayet J, Thorpe-Beeson G, Pepper J, Somerville J. Aortic dissection and triplets: treble the trouble. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106:601-4 72. Immer FF, Bansi AG, Immer-Bansi AS, et al. Aortic dissection in pregnancy: analysis of risk factors and outcome. Ann Thorac Surg 2003; 76:30914. 73. Wahlers T, Laas J, Alken A, Borst HG. Repair of acute type A aortic dissection after cesarean section in the thirty-ninth week of pregnancy. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107:314-5. 74. Jayaram A, Carp HM, Davis L, Jacobson SL. Pregnancy complicated by aortic dissection: caesarean delivery during extradural anaesthesia. Br J Anaesth 1995; 75:358-60. 75. Jamieson WR, Miller DC, Akins CW, et al. Pregnancy and bioprostheses: influence on structural valve deterioration. Ann Thorac Surg 1995; 60:S282-6. 76. Dore A, Somerville J. Pregnancy in patients with pulmonary autograft valve replacement. Eur Heart J 1997; 18:1659-62. 77. Weiss BM, von Segesser LK, Alon E, Seifert B, Turina M. Outcome of cardiovascular surgery and pregnancy: a systematic review of the period 1984 1996. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:1643-53 78. Hagay ZJ, Weissman A, Geva D et al. Labor and delivery complicated by acute mitral regurgitation due to ruptured chordae tendineae. Am J Perinatol 1995; 12:111-2. 79. Sheikh F, Rangwala S, DeSimone C, Smith HS, O'Leary AM. Management of the parturient with severe aortic incompetence. J Cardiothorac Vasc Anesth 1995; 9:575-7. 80. Carroll JD, Feldman T. Percutaneous mitral balloon valvotomy andthe new demographics of mitral stenosis. JAMA 1993; 270:1731-6. 81. Wilkins GT, Weyman AE, Abascal VM, Block PC, Palacios IF. Percutaneous balloon dilatation of the mitral valve: an analysis of echocardiographic variables related to outcome and the mechanism of dilatation. Br Heart J 1988; 60:299-308. 82. Iung B, Cormier B, Ducimetiere P, et al. Functional results 5 years after successful percutaneous mitral commissurotomy in a series of 528 patients and analysis of predictive factors. J Am Coll Cardiol 1996; 27:407-14. 83. Desai DK, Adanlawo M, Naidoo DP, Moodley J, Kleinscmidt I. Mitral stenosis in pregnancy: a four-year experience at King Edward VIII Hospital, Durban, South Africa. Br J Obstet Gynecol 2000; 107:953-8

84. Clarke SL, Phelan JP, Greenspoon J. Labour and delivery in the presence of mitral stenosis: central haemodynamic observations. Am J Obstet Gynecol 1985; 152:984-8 85. Hemmings GT, Whalley DG, O'Connor PJ, Benjamin A, Dunn C. Invasive monitoring and anaesthetic management of a parturient with mitral stenosis. Can J Anaesth 1987; 34:182-5 86. Ziskind Z, Etchin A, Frenkel Y, et al. Epidural anaesthesia with the Trendelenburg position is optimal for caesarean section with or without cardiac surgical procedure in patients with severe mitral stenosis: a hemodynamic study. J Cardiothoracic Anaesth 1990; 4:354-9 87. Bryg RJ, Gordon PR, Kudesia VS et al. Effect of pregnancy on pressure gradient in mitral stenosis. Am J Cardiol 1989; 63:384-6. 88. Avila WS, Grinberg M, Decourt LV et al. Clinical course of women with mitral valve stenosis during pregnancy and puerperium. Arq Bras Cardiol 1992; 58:359-64. 89. Al Kasab SM, Sabag T, Al Zaibag M et al. Beta-adrenergic receptor blockade in the management of pregnant women with mitral stenosis. Am J Obstet Gynecol 1990; 163:37-40. 90. Clark SL, Phelan JP, Greenspoon J et al. Labor and delivery in the presence of mitral stenosis: central hemodynamic observations. Am J Obstet Gynecol 1985; 152:984-8. 91. Jakobi P, Adler Z, Zimmer EZ et al. Effect of uterine contractions on left atrial pressure in a pregnant woman with mitral stenosis. Br Med J 1989; 298:27. 92. Ducey JP, Ellsworth SM. The hemodynamic effects of severe mitral stenosis and pulmonary hypertension during labor and delivery. Intensive Care Med 1989; 15:192-5. 93. Zitnik RS, Brandenburg RO, Sheldon R et al. Pregnancy and open-heart surgery. Circulation 1969; 39 (Suppl 1):257-62. 94. Bernal JM, Miralles PJ. Cardiac surgery with cardiopulmonary bypass during pregnancy. Obstet Gynecol Surv 1986; 41:1-6. 95. Sullivan HJ. Valvular heart surgery during pregnancy. Surg Clin North Am 1995; 75:59-75. 96. Rossouw GJ, Knott-Craig CJ, Barnard PM et al. Intracardiac operation in seven pregnant women. Ann Thorac Surg 1993; 55:1172-4. 97. Levy DL, Warriner RA, Burgess GE. Fetal response to cardiopulmonary bypass. Obstet Gynecol 1980; 56:112-5. 98. Lamb MP, Ross K, Johnstone AM et al. Fetal heart monitoring during open heart surgery. Two case reports. Br J Obstet Gynecol 1981; 88:669-74. 99. El Maraghy M, Abou Senna I, El-Tehewy F et al. Mitral valvotomy in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1983; 145:708-10. 100. Vosloo S, Reichart B. The feasability of closed mitral valvotomy in pregnancy. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 93:675-9. 101. Pavankumar P, Venugopal P, Kaul U et al. Closed mitral valvotomy during pregnancy. A 20-year experience. Scand J Thor Cardiovasc Surg 1988; 22:11-5.

102. Esteves CA, Ramos AIO, Braga SLN et al. Effectiveness of percutaneous balloon mitral valvotomy during pregnancy. Am J Cardiol 1991; 68:930-4. 103. Patel JJ, Mitha AS, Hassen F et al. Percutaneous balloon mitral valvotomy in pregnant patients with tight pliable mitral stenosis. Am Heart J 1993; 125:1106-9. 104. Iung B, Cormier B, Elias J et al. Usefulness of percutaneous balloon commissurotomy for mitral stenosis during pregnancy. Am J Cardiol 1994; 73:398-400. Management of cardiovascular diseases 779 105. Kalra GS, Arora R, Khan JA et al. Percutaneous mitral commissurotomy for severe mitral stenosis during pregnancy. Cathet Cardiovasc Diagn 1994; 33:28-30. 106. Gupta A, Lokhandwala Y, Satoskar P et al. Balloon mitral valvotomy in pregnancy: maternal and fetal outcomes. J Am Coll Surg 1998; 187:409-15. 107. Ben Farhat M, Gamra H, Betbout F et al. Percutaneous balloon mitral commissurotomy during pregnancy. Heart 1997; 77:564-7. 108. De Souza JAM, Martinez EE, Ambrose JA et al. Percutaneous balloon mitral valvuloplasty in comparison with open mitral valve commissurotomy during pregnancy. J Am Coll Cardiol 2001; 37:900-3. 109. Patel JJ, Munclinger MJ, Mitha AS et al. Percutaneous balloon dilatation of the mitral valve in critically ill young patients with intractable heart failure. Br Heart J 1995; 73:555-8. 110. Kee WD, Shen J, Chiu AT et al. Combined spinal-epidural analgesia in the management of labouring parturients with mitral stenosis. Anaesth Intensive Care 1999; 27:523-6. 111. Palacios IF, Block PC, Wilkins GT, Rediker DE, Daggett WM. Percutaneous mitral balloon valvotomy during pregnancy in a patient with severe mitral stenosis. Cathet Cardiovasc Diagn 1988; 15:109-11. 112. Safian RD, Berman AD, Sachs B, et al. Percutaneous balloon mitral valvuloplasty in a pregnant woman with mitral stenosis. Cathet Cardiovasc Diagn 1988; 15:103-8. 113. Banning AP, Pearson JF, Hall RJ. Role of balloon dilatation of the aortic valve in pregnant patients with severe aortic stenosis. Br Heart J 1993; 70:544-5. 114. Lao TT, Adelman AG, Sermer M, Colman JM. Balloon valvuloplasty for congenital aortic stenosis in pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100:1141-2. 115. Pavankumar P, Venugopal P, Kaul U, et al. Closed mitral valvotomy during pregnancy: a 20-year experience. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1988; 22:11-5. 116. Iung B, Cormier B, Elias J, et al. Usefulness of percutaneous balloon commissurotomy for mitral stenosis during pregnancy. Am J Cardiol 1994; 73:398-400. 117. Patel JJ, Mitha AS, Hassen F, et al. Percutaneous balloon mitral valvotomy in pregnant patients with tight pliable mitral stenosis. Am Heart J 1993; 125:1106-9. 118. Ruzyllo W, Dabrowski M, Woroszylska M, Rydlewska-Sadowska W. Percutaneous mitral commissurotomy with the Inoue balloon for severe mitral stenosis during pregnancy. J Heart Valve Dis 1992; 1:209-12.

119. Ribeiro PA, Fawzy ME, Awad M, Dunn B, Duran CG. Balloon valvotomy for pregnant patients with severe pliable mitral stenosis using the Inoue technique with total abdominal and pelvic shielding. Am Heart J 1992; 124:155862. 120. Chow WH, Chow TC, Wat MS, Cheung KL. Percutaneous balloon mitral valvotomy in pregnancy using the Inoue balloon catheter. Cardiology 1992; 81:182-5. 121. Ben Farhat M, Maatouk F, Betbout F, et al. Percutaneous balloon mitral valvuloplasty in eight pregnant women with severe mitral stenosis. Eur Heart J 1992; 13:1658-64. 122. Esteves CA, Ramos AI, Braga SL, Harrison JK, Sousa JE. Effectiveness of percutaneous balloon mitral valvotomy during pregnancy. Am J Cardiol 1991; 68:930-4. 123. Kultursay H, Turkoglu C, Akin M, Payzin S, Soydas C, Akilli A. Mitral balloon valvuloplasty with transesophageal echocardiography without using fluoroscopy. Cathet Cardiovasc Diagn 1992; 27:317-21 124. Rahimtoola SH, Durairaj A, Mehra A, Nuno I. Current evaluation and management of patients with mitral stenosis. Circulation 2002; 106:1183-8. 125. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J 2003; 24:761-81. 126. Goldstein I, Jakobi P, Gutterman E, Milo S. Umbilical artery flow velocity during maternal cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1995; 60:1116-8. 127. Zyl WP. Intracardiac operation in seven pregnant women. Ann Thorac Surg 1993; 55:1172-4. 128. Hibbard JU, Lindheimer M, Lang RM. A modified definition for peripartum cardiomyopathy and prognosis based on echocardiography. Obstet Gynecol 1999; 94:311-6 129. O'Keefe JH Jr., Shub C, Rettke SR. Risk of noncardiac surgical procedures in patients with aortic stenosis. Mayo Clin Proc 1989; 64:400-5. 130. Torsher LC, Shub C, Rettke SR, Brown DL. Risk of patients with severe aortic stenosis undergoing noncardiac surgery. Am J Cardiol 1998; 81:448-52. 131. Raymer K, Yang H. Patients with aortic stenosis: cardiac complications in non-cardiac surgery. Can J Anaesth 1998; 45:855-9. 132. Brighouse D. Anaesthesia for caesarean section in patients with aortic stenosis: the case for regional anaesthesia. Anaesthesia 1998; 53:107-9. 133. Christ M, Sharkova Y, Geldner G, Maisch B. Preoperative and perioperative care for patients with suspected or established aortic stenosis facing noncardiac surgery. Chest 2005; 128:2944-53. 134. Brian JE Jr., Seifen AB, Clark RB. Aortic stenosis, cesarean delivery, and epidural anesthesia. J Clin Anesth 1993; 5:154-7. 135. Antibacterial prophylaxis for dental, GI, and GU procedures. Med Lett Drugs Ther 2005; 47:59. 136. Zoghbi WA, Enriquez-Sarano M, Foster E, et al. Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2003; 16:777-802.

137. Colclough GW, Ackermann WE 3rd, Walmsley PN, Hessel EA 2nd, Colclough G. Epidural anesthesia for cesarean delivery in a parturient with aortic stenosis. Reg Anesth 1990; 15:273-4 138. Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, Bolger AF, Bayer A, Ferrieri P et al. Prevention of bacterial endocarditis: recommendations by the American Heart Association. JAMA 1997; 277:1795. Copyrighted 1997, American Medical Association 139. Gopal K, Huson IM, Ludmir J, et al. Homograft aortic root replacement during pregnancy. Ann Thorac Surg 2002; 74:243-5 140. Ben-Ami M, Battino S, Rosenfeld T et al. Aortic valve replacement during pregnancy. A case report and review of the literature. Acta Obstet Gynecol Scand 1990; 69:651-3. 141. Ross J Jr., Braunwald E. Aortic stenosis. Circulation 1968; 38:61-7. 142. Yentis SM, Dob DP. Caesarean section in the presence of aortic stenosis. Anaesthesia 1998; 53:606-7 143. Pittard A, Vucevic M. Regional anaesthesia with a subarachnoid microcatheter for Caesarean section in a parturient with aortic stenosis. Anaesthesia 1998; 53:169-73 144. Naidoo DP, Moodley J. Management of the critically ill cardiac patient. Best Pract Res Clin Obstet and Gynaecol 2001; 15:523-44 145. Hustead ST, Quick A, Gibbs HR, Werner CA, Maulik D. 'Pseudo-critical' aortic stenosis during pregnancy: role for Doppler assessment of aortic valve area. Am Heart J 1989; 117:1383-5 146. Bonow, RO, Carabello, BA, Chatterjee, K, et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing committee to revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease). J Am Coll Cardiol 2006; 48: e1 147. Goertz AW, Lindner KH, Seefelder C, Schirmer U, Beyer M, Georgieff M. Effect of phenylephrine bolus administration on global left ventricular function in patients with coronary artery disease and patients with valvular aortic stenosis. Anesthesiology 1993; 78:834-41 148. Goertz AW, Lindner KH, Schutz W, Schirmer U, Beyer M, Georgieff M. Influence of phenylephrine bolus administration on left ventricular filling dynamics in patients with coronary artery disease and patients with valvular aortic stenosis. Anesthesiology 1994; 81:49-58 149. Torscher LC, Shub C, Rettke SR, Brown DL. Risk of patients with severe aortic stenosis undergoing noncardiac surgery. Am J Cardiol 1998; 81:448-52 150. Brian JE Jr, Seifen AB, Clark RB, Robertson DM, Quirk JG. Aortic stenosis, cesarean delivery, and epidural anesthesia. J Clin Anesth 1993; 5: 151. Iturbe-Alessio I, Fonseca MC, Mutchinik O, Santos MA, Zajarias A, Salazar E. Risks of anticoagulant therapy in pregnant women with artificial heart valves. N Engl J Med 1986; 315:1390-3. 152. Sbarouni E, Oakley CM. Outcome of pregnancy in women with valve prostheses. Br Heart J 1994; 71:196-201.

153. Hung L, Rahimtoola SH. Prosthetic heart valves and pregnancy. Circulation 2003; 107:1240-6. 154. Elkayam U, Bitar F. Valvular heart disease and pregnancy, part II: prosthetic valves. J Am Coll Cardiol 2005; 46:403-10. 155. Jamieson WR, Miller DC, Akins CW, et al. Pregnancy and bioprostheses: influence on structural valve deterioration. Ann Thorac Surg 1995; 60:S282-6 156. Hirsh J, Fuster V. Guide to anticoagulant therapy, part 2: oral anticoagulants. American Heart Association. Circulation 1994; 89:1469-80. 157. Salazar E, Izaguirre R, Verdejo J, Mutchinick O. Failure of adjusted doses of subcutaneous heparin to prevent thromboembolic phenomena in pregnant patients with mechanical cardiac valve prostheses. J Am Coll Cardiol 1996; 27:1698-703. 158. Hung L, Rahimtoola SH. Prosthetic heart valves and pregnancy. Circulation 2003; 107:1240-6. Wong V, Cheng CH, Chan KC. Fetal and neonatal outcome of exposure to anticoagulants during pregnancy. Am J Med Genet 1993; 45:17-21. 159. Hirsh J, Fuster V, Ansell J, Halperin JL. American Heart Association/American College of Cardiology Foundation guide to warfarin therapy. J Am Coll Cardiol 2003; 41:1633-52. 160. Ginsberg JS, Chan WS, Bates SM, et al. Anticoagulation of pregnant women with mechanical heart valves. Arch Intern Med 2003; 163:694-8. 161. Wong V, Cheng CH, Chan KC. Fetal and neonatal outcome of exposure to anticoagulants during pregnancy. Am J Med Genet 1993; 45:17-21. 162. Bates SM, Greer IA, Hirsh J, Ginsberg JS. Use of antithrombotic agents during pregnancy: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126:627S-44S. 163. Salem DN, Stein PD, Al-Ahmad A, et al. Antithrombotic therapy in valvular heart disease-native and prosthetic: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126:457S-82S. 164. Turpie AG, Gent M, Laupacis A, et al. A comparison of aspirin with placebo in patients treated with warfarin after heart-valve replacement. N Engl J Med 1993; 329:524-9. 165. Oakley CM. Pregnancy and prosthetic heart valves. Lancet 1994; 344:1643-4. 166. Elkayam UR. Anticoagulation in pregnant women with prosthetic heart valves: a double jeopardy. J Am Coll Cardiol 1996; 27:1704-6. 167. Ginsberg JS, Hirsh J. Use of antithrombotic agents during pregnancy.Chest 1995; 108:305S-11S. 168. Kearon C, Hirsh J. Management of anticoagulation before and after elective surgery. N Engl J Med 1997; 336:1506-11. 169. Bryan AJ, Butchart EG. Prosthetic heart valves and anticoagulant management during non-cardiac surgery. Br J Surg 1995; 82:577-8. 170. Busuttil WJ, Fabri BM. The management of anticoagulation in patients with prosthetic heart valves undergoing non-cardiac operations. Postgrad Med J 1995; 71:390-2.

171. Tinker JH, Tarhan S. Discontinuing anticoagulant therapy in surgical patients with cardiac valve prostheses: observations in 180 operations. JAMA 1978; 239:738-9. 172. Shapira Y, Herz I, Vaturi M, et al. Thrombolysis is an effective and safe therapy in stuck bileaflet mitral valves in the absence of high-risk thrombi. J Am Coll Cardiol 2000; 35:1874-80. 173. Ozkan M, Kaymaz C, Kirma C, et al. Intravenous thrombolytic treatment of mechanical prosthetic valve thrombosis: a study using serial transesophageal echocardiography. J Am Coll Cardiol 2000; 35:1881-9. 174. Tong AT, Roudaut R, Ozkan M, et al. Transesophageal echocardiography improves risk assessment of thrombolysis of prosthetic valve thrombosis: results of the international PRO-TEE registry. J Am Coll Cardiol 2004; 43:77-84. 175. Dzavik V, Cohen G, Chan KL. Role of transesophageal echocardiography in the diagnosis and management of prosthetic valve thrombosis. J Am Coll Cardiol 1991; 18:1829-33. 176. Gueret P, Vignon P, Fournier P, et al. Transesophageal echocardiography for the diagnosis and management of nonobstructive thrombosis of mechanical mitral valve prosthesis. Circulation 1995; 91:103-10. 177. Horstkotte D, Burckhardt D. Prosthetic valve thrombosis. J Heart Valve Dis 1995; 4:141-53. 178. Hurrell DG, Schaff HV, Tajik A. Thrombolytic therapy for obstruction of mechanical prosthetic valves. Mayo Clin Proc 1996; 71:605-13 179. Lengyel M, Fuster V, Keltai M, et al. Guidelines for management of leftsided prosthetic valve thrombosis: a role for thrombolytic therapy: Consensus Conference on Prosthetic Valve Thrombosis. J Am Coll Cardiol 1997; 30:1521-6. 180. Moreno-Cabral RJ, McNamara JJ, Mamiya RT, Brainard SC, Chung GK. Acute thrombotic obstruction with Bjork-Shiley valves: diagnostic and surgical considerations. J Thorac Cardiovasc Surg 1978; 75:321-30. 181. Copans H, Lakier JB, Kinsley RH, Colsen PR, Fritz VU, Barlow JB. Thrombosed Bjork-Shiley mitral prostheses. Circulation 1980; 61:169-74. 182. Kontos GJ Jr., Schaff HV. Thrombotic occlusion of a prosthetic heart valve: diagnosis and management. Mayo Clin Proc 1985; 60:118-22. 183. Kovacs MJ, Kearon C, Rodger M, et al. Single-arm study of bridging therapy with low-molecular-weight heparin for patients at risk of arterial embolism who require temporary interruption of warfarin. Circulation 2004; 110:1658-63. 184. Morton MJ, McAnulty JH, Rahimtoola SH, Ahuja N. Risks and benefits of postoperative cardiac catheterization in patients with ball valve prostheses. Am J Cardiol 1977; 40:870-5. 185. Birdi I, Angelini GD, Bryan AJ. Thrombolytic therapy for left sided prosthetic heart valve thrombosis. J Heart Valve Dis 1995; 4:154-9. 186. Gupta D, Kothari SS, Bahl VK, et al. Thrombolytic therapy for prosthetic valve thrombosis: short-and long-term results. Am Heart J 2000; 140:906-16. 187. Alpert JS. The thrombosed prosthetic valve: current recommendations based on evidence from the literature. J Am Coll Cardiol 2003; 41:659-60.

188. Roudaut R, Lafitte S, Roudaut MF, et al. Fibrinolysis of mechanical prosthetic valve thrombosis: a singlecenter study of 127 cases. J Am Coll Cardiol 2003; 41:653-8. 189. ACOG Practice Bulletin - Clinical management guidelines for obstetricianGynecologists Number 23, January 2001 - Antibiotic Prophylaxis for Gynecologic Procedures 190. Durack, DT. Prevention of infective endocarditis. N Engl J Med 1995; 332:38. 191. Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, et al. Prevention of bacterial endocarditis: recommendations by the American Heart Association. Circulation 192. www.gfmer.ch/Livres/Contraception_cas_particuliers/Index_Contraception.htm (1 sur 3) 19.12.2002 193. WHO: Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use Third edition 2004* 194. RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynecologysts). Thromboembolic disease in pregnancy and the puerperium: acute management. RCOG Guideline No. 28, July 2006 Urm rire i monitorizare 1. Naidoo DP, Moodley J. Management of the critically ill cardiac patient. Best Pract Res Clin Obstet and Gynaecol 2001; 15:523-44 2. European Society of Cardiology. Ghid de evaluare i tratament al bolilor cardiovasculare n timpul st rii de graviditate; European Heart Journal (2003), 24:761-781, tradus n Revista romn de cardiologie, Vol XX, nr. 1, 2005 3. Weiss BM, Zemp L, Seifert B, Hess OM. Outcome of pulmonary vascular disease in pregnancy: a systematic overview from 1978 - 1996. J Am Coll Cardiol 1998; 31:1650-7 4. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease; A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease) Developed in Collaboration With the Society of Cardiovascular Anesthesiologists (endorsements pending) 5. Elkayam U, Bitar F. Valvular heart disease and pregnancy, part I: native valves. J Am Coll Cardiol 2005; 46:223-30. 6. Elkayam U, Bitar F. Valvular heart disease and pregnancy, part II: prosthetic valves. J Am Coll Cardiol 2005; 46:403-10. 7. Presbitero P, Somerville J, Stone S, et al. Pregnancy in cyanotic congenital heart disease. Circulation 1994; 89:2673-6. Retrospective analysis of 96 pregnancies in women with cyanotic congenital heart disease 8. Weiss BM, Zemp L, Seifert B, Hess OM. Outcome of pulmonary vascular disease in pregnancy: a systematic overview from 1978 - 1996. J Am Coll Cardiol 1998; 31:1650-7

9. Mangano DT. Anaesthesia for the pregnant cardiac patient. In: Shnider SM, Levinsin G, eds. Anaesthesia for Obstetrics, 3rd edn. Baltimore: Williams and Wilkins, 1983; 502-8 10. Monnery L, Nanson J, Charlton G. Primary pulmonary hypertension in pregnancy: a role for novel vasodilators. Br J Anaesth 2001; 87:295-8 11. Murphy JG, Gersh BJ, Mair DD, et al. Long-term outcome in patients undergoing surgical repair of tetralogy of Fallot. N Engl J Med 1993; 329:593-9. 12. Gatzoulis MA, Clark AL, Cullen S, Newman CG, Redington AN. Right ventricular diastolic function 15 to 35 years after repair of tetralogy of Fallot. Restrictive physiology predicts superior exercise performance. Circulation 1995; 91:1775-81. 13. Therrien J, Siu SC, Harris L, et al. Impact of pulmonary valve replacement on arrhythmia propensity late after repair of tetralogy of Fallot. Circulation 2001; 103:2489-94. 14. Hazekamp MG, Kurvers MM, Schoof PH, et al. Pulmonary valve insertion late after repair of Fallot's tetralogy. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 19:667-70. 15. Vliegen HW, van Straten A, de Roos A, et al. Magnetic resonance imaging to assess the hemodynamic effects of pulmonary valve replacement in adults late after repair of tetralogy of Fallot. Circulation 2002; 106:1703-7. 16. Therrien J, Siu SC, McLaughlin PR, Liu PP, Williams WG, Webb GD. Pulmonary valve replacement in adults late after repair of tetralogy of Fallot: are we operating too late? J Am Coll Cardiol 2000; 36:1670-5. 17. Lipscomb KJ, Clayton Smith J, Clarke B, Donnai P, Harris R. Outcome of pregnancy in women with Marfan's syndrome. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104:201-6 18. Child AH. Marfan syndrome - current medical and genetic knowledge: how to treat and when. J Card Surg 1997; 12 (Suppl):131-6. 19. Child AH. Pregnancy management in Marfan syndrome and other connective tissue disorders. In: Oakley C, editor. Management of pregnancy in women with cardiac disease. London: BMA publications; 1997, p. 153 - 62. 20. Pyeritz R. Maternal and fetal complications of pregnancy in the Marfan syndrome. Am J Med 1981; 71:784-90. 21. Rossiter J, Repke JT, Morales AJ et al. A prospective longitudinal evaluation of pregnancy in women with Marfan syndrome. Am J Obstet Gynecol 1995; 183:1599-606. 22. Child A. Management of pregnancy in Marfan syndrome, Ehlers-Danlos syndrome and the other heritable connective tissue diseases. In: Oakley C, ed. Heart Disease in Pregnancy. London: BMJ Publishing, 1997; 153-63 23. Shores J, Berger KR, Murphy EA, Pyeritz RE. Progression of aortic dilatation and the benefit of longterm beta-adrenergic blockade in Marfan's syndrome. N Engl J Med 1994; 330:1335-41. 24. Elkayam U, Ostrzega E, Shotan A, Mehra A. Cardiovascular problems in pregnant women with the Marfan syndrome. Ann Intern Med 1995; 123:117-22 25. Steinmann B, Royce PM, Superti-Furga A. The Ehlers-Danlos syndrome. In: Royce PM, Steinmann B, editors. Connective tissue and its heritable disorders. New York: Wiley; 1993, p. 351 - 457

26. Leier CV, Call TD, Fulkerson PK, Wooley CF. The spectrum of cardiac defects in the Ehlers-Danlos syndrome, types I and III. Ann Intern Med 1980; 92:171-8. 27. Zeebregts CJ, Schepens MA, Hameeteman TM, Morshuis WJ, de la Riviere AB. Acute aortic dissection complicating pregnancy. Ann Thorac 28. Carroll JD, Feldman T. Percutaneous mitral balloon valvotomy andthe new demographics of mitral stenosis. JAMA 1993; 270:1731-6. 29. Wilkins GT, Weyman AE, Abascal VM, Block PC, Palacios IF. Percutaneous balloon dilatation of the mitral valve: an analysis of echocardiographic variables related to outcome and the mechanism of dilatation. Br Heart J 1988; 60:299-308. 30. Iung B, Cormier B, Ducimetiere P, et al. Functional results 5 years after successful percutaneous mitral commissurotomy in a series of 528 patients and analysis of predictive factors. J Am Coll Cardiol 1996; 27:407-14. 31. Desai DK, Adanlawo M, Naidoo DP, Moodley J, Kleinscmidt I. Mitral stenosis in pregnancy: a four-year experience at King Edward VIII Hospital, Durban, South Africa. Br J Obstet Gynecol 2000; 107:953-8 32. Clarke SL, Phelan JP, Greenspoon J. Labour and delivery in the presence of mitral stenosis: central haemodynamic observations. Am J Obstet Gynecol 1985; 152:984-8 33. Hemmings GT, Whalley DG, O'Connor PJ, Benjamin A, Dunn C. Invasive monitoring and anaesthetic management of a parturient with mitral stenosis. Can J Anaesth 1987; 34:182-5 34. Levy DL, Warriner RA, Burgess GE. Fetal response to cardiopulmonary bypass. Obstet Gynecol 1980; 56:112-5. 35. Lamb MP, Ross K, Johnstone AM et al. Fetal heart monitoring during open heart surgery. Two case reports. Br J Obstet Gynecol 1981; 88:669-74. 36. Brian JE Jr., Seifen AB, Clark RB. Aortic stenosis, cesarean delivery, and epidural anesthesia. J Clin Anesth 1993; 5:154-7. 37. Colclough GW, Ackermann WE 3rd, Walmsley PN, Hessel EA 2nd, Colclough G. Epidural anesthesia for cesarean delivery in a parturient with aortic stenosis. Reg Anesth 1990; 15:273-4 38. Pittard A, Vucevic M. Regional anaesthesia with a subarachnoid microcatheter for Caesarean section in a parturient with aortic stenosis. Anaesthesia 1998; 53:169-73 39. Elkayam UR. Anticoagulation in pregnant women with prosthetic heart valves: a double jeopardy. J Am Coll Cardiol 1996; 27:1704-6. 40. Topol EJ. Anticoagulation with prosthetic cardiac valves. Arch Intern Med 2003; 163:2251-2. 41. Chan WS, Anand S, Ginsberg JS. Anticoagulation of pregnant women with mechanical heart valves: a systematic review of the literature. Arch Intern Med 2000; 160:191-6. Aspecte administrative 1. de Swiet M. Cardiac disease. In: Lewis G, Drife J, eds. Why Mothers Die 1997 - 1999. The Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United

Kingdom. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2001; 153-64 2. European Society of Cardiology. Ghid de evaluare i tratament al bolilor cardiovasculare n timpul st rii de graviditate; European Heart Journal (2003), 24:761-781, tradus n Revista romn de cardiologie, Vol XX, nr. 1, 2005 ANEXE 1. Heart 2004; 90:450-456 2004 by BMJ Publishing Group & British Cardiac Society EDUCATION IN HEART Pregnancy in heart disease S A Thorne 2. Deep Venous Thrombosis and Thrombophlebitis Article Last Updated: Oct 16, 2007www.emedicine.com/emerg/topic122.htm 3. Ginsberg JS, Chan WS, Bates SM, Kaatz S. Anticoagulation of pregnant women with mechanical heart valves. Arch Intern Med 2003; 163:694-8. 4. Bates SM, Greer IA, Hirsh J, Ginsberg JS. Use of antithrombotic agents during pregnancy: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126:627S-44S. 5. Salem DN, Stein PD, Al-Ahmad A, et al. Antithrombotic therapyin valvular heart disease-native and prosthetic: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126:457S-82S. 6. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease; A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease) Developed in Collaboration With the Society of Cardiovascular Anesthesiologists (endorsements pending) 7. www.rxlist.com/cgi/generic/daltep_wcp.htm 8. Stewart R, Tuazon D, Olson G, Duarte AG. Pregnancy and primary pulmonary hypertension: successful outcome with epoprostenol therapy. Chest 2001; 119:973-5 9. O'Hare R, McLoughlin C, Milligan K, McNamee D, Sidhu H. Anaesthesia for Caesarean section in the presence of severe primary pulmonary hypertension. Br J Anaesth 1998; 81:790-2 10. Weiss BM, von Segesser LK, Alon E, Seifert B, Turina M. Outcome of cardiovascular surgery and pregnancy: a systematic review of the period 1984 1996. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:1643-53 11. www.drugs.com/pro/fentanyl-injection.html 12. www.merck.com/mmpe/lexicomp/metoprolol.html 13. www.fda.gov/cder/pediatric/labels/Enalapri.PDF ANEXE Anexa 11.1 Grade de recomandare i nivele ale dovezilor Anexa 11.2 Clasificarea func ional NYHA a insuficien ei cardiace (IC) (adaptat ) Anexa 11.3. Descrierea schematic a TVM, TVMC i opera iei Fontan

Anexa 11.4. Medicamente men ionate n ghid i utilizate la valvulopate 11.1 Grade de recomandare i nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea t riei aplicate gradelor de recomandare
______________________________________________________________________________ | Standard | Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie | | | urmate n cvasitotalitatea cazurilor, excep iile fiind rare i | | | greu de justificat. | |_____________|________________________________________________________________| | Recomandare | Recomand rile prezint un grad sc zut de flexibilitate, nu au | | | for a standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest | | | lucru trebuie justificat ra ional, logic i documentat. | |_____________|________________________________________________________________| | Op iune | Op iunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei | | | conduite, indicnd faptul c mai multe tipuri de interven ii | | | sunt posibile i c diferi i medici pot lua decizii diferite. | | | Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit | | | justificare. | |_____________|________________________________________________________________|

Tabel 2. Clasificarea puterii tiin ifice a gradelor de recomandare

______________________________________________________________________________ | Grad A | Necesit cel pu in un studiu randomizat i controlat ca parte a| | | unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei | | | recomand ri (nivele de dovezi Ia sau Ib). | |_____________|________________________________________________________________| | Grad B | Necesit existen a unor studii clinice bine controlate, dar nu | | | randomizate, publicate pe tema acestei recomand ri (nivele de | | | dovezi IIa, IIb sau III). | |_____________|________________________________________________________________| | Grad C | Necesit dovezi ob inute din rapoarte sau opinii ale unor | | | comitete de exper i sau din experien a clinic a unor exper i | | | recunoscu i ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV). | | | Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile | | | direct acestei recomand ri. | |_____________|________________________________________________________________| | Grad E | Recomand ri de bun practic bazate pe experien a clinic a | | | grupului tehnic de elaborare a acestui ghid. | |_____________|________________________________________________________________|

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

______________________________________________________________________________ | Nivel Ia | Dovezi ob inute din meta-analiza unor studii randomizate i | | | controlate. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel Ib | Dovezi ob inute din cel pu in un studiu randomizat i | | | controlat, bine conceput. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel IIa | Dovezi ob inute din cel pu in un studiu clinic controlat, f r | | | randomizare, bine conceput. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel IIb | Dovezi ob inute din cel pu in un studiu quasi-experimental bine| | | conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de | | | cercetare. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel III | Dovezi ob inute de la studii descriptive, bine concepute. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel IV | Dovezi ob inute de la comitete de exper i sau experien | | | clinic a unor exper i recunoscu i ca autoritate n domeniu. |

|_____________|________________________________________________________________|

11.2 Clasificarea func ional NYHA a insuficien ei cardiace (IC) (adaptat )

______________________________________________________________________________ | Cls. I | Boal cardiac prezent + f r limitarea activit ii fizice | | | Activit ile uzuale nu cauzeaz oboseal , palpita ii, dispnee | | | sau dureri anginoase | |_____________|________________________________________________________________| | Cls. II | Boal cardiac prezent + cu limitarea u oar a activit ii | | | fizice | | | Asimptomatice la repaus | | | Activit ile uzuale cauzeaz oboseal , palpita ii, dispnee sau | | | dureri anginoase | |_____________|________________________________________________________________| | Cls. III | Boal cardiac prezent + cu limitarea marcat a activit ii | | | fizice | | | Asimptomatice la repaus | | | Activit ile mai u oare dect cele uzuale cauzeaz oboseal , | | | palpita ii, dispnee sau dureri anginoase | |_____________|________________________________________________________________| | Cls. IV | Boal cardiac prezent + cu limitarea total a activit ii | | | fizice prin disconfort | | | Simptome de insuficien cardiac posibil prezente i n repaus| | | Disconfortul cre te la orice activitate fizic | |_____________|________________________________________________________________|

11.3 Descrierea schematic a TVM, TVMC i a opera iei Fontan (adaptat )

______________________________________________________________________________ | TVM/TGA corectat congenital (TVMc/cTGA) (1) | Figura 1Lex: | | Discordan a atrioventricular + | TVM/TGA corectat | | Discordan a ventriculo-arterial | congenital (TVMc/cTGA) | | Sngele venos pulmonar ajunge n aort prin | | | valva tricuspid i ventriculul drept, iar | | | sngele venos sistemic ajunge la artera | | | pulmonar prin ventriculul stng | | |__________________________________________________|___________________________| | Corec ia intraatrial a transpozi iei de vase | Figura 2Lex: | | (artere) mari (TVM/TGA) Senning sau Mustard (1) | Corec ia intraatrial a | | Concordan a atrioventricular + | transpozi iei de vase | | Discordan a ventriculo-arterial | (artere) mari (TVM/TGA) | | Schimbarea circula iei sangvine la nivel atrial | Senning sau Mustard | | permite sngelui venos pulmonar s ajung n | | | aort prin valva tricuspid i ventriculul drept,| | | iar sngele venos sistemic ajunge la artera | | | pulmonar prin ventriculul stng | | |__________________________________________________|___________________________| | Opera ia FONTAN (1) | Figura 3Lex: | | Circula ia sistemic i cea pulmonar sunt | Opera ia FONTAN | | separate prin nchiderea defectului septal atrial| | | (DSA), ligatura arterei pulmonare i | | | anastomozarea atriului drept cu artera pulmonar | | |__________________________________________________|___________________________|

11.4 Medicamente men ionate n ghid i utilizate la valvulopate 1. ANTICOAGULANTE

________________________________________________________________________
______ | Numele medicamentului | HEPARINUM | |_______________________|______________________________________________________| | Indica ii | De prima inten ie n tratamentul tromboemboliilor |

| | acute sau naintea administr rii anticoagulantelor | | | orale. Heparinum-ul mediaz i cre te efectul | | | anticoagulant al antitrombinei III, prevenind | | | conversia fibrinogenului n fibrin . Nu lizeaz | | | cheagurile dar inhib trombogeneza ulterioar , | | | prevenind reformarea cheagului dup fibrinoliz | | | spontan (2); fl 25000 UI/5 ml sau f 5000 UI/1 ml | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru adul i | Profilaxia bolii tromboembolice la gravidele cu | | | proteze valvulare mecanice: posologia trebuie | | | ajustat n func ie de nomogram /greutate corporal , | | | astfel nct nivelul heparinemiei circulante s fie | | | 0.7 - 1.2 UI/ml, sau media intervalului aPTT s fie | | | n limitele terapeutice (> 2 - 2,5 x control, ntre | | | 50 - 70 sec) | | | - Minidoze HNF s.c. | | | - p.e.v. continu | | | Tratamentul bolii tromboembolice la gravidele cu | | | proteze valvulare mecanice: | | | - Doz ini ial , 80 UI/kg i.v. bolus apoi pev | | | ntre inere 18 UI/kg/or i.v. (2); | | | sau | | | - Doz ini ial 50 UI/kg/or i.v., apoi pev continu | | | cu 15 - 25 UI/kg/or ; se cre te doza cu 5 UI/kg/or | | | la fiecare 4 ore func ie de aPTT | | | sau | | | - Doz ini ial mare s.c. (3, 4, 5) 17500 - 20000 UI/| | | la intervale de 12 ore i ajustat astfel nct | | | aPTT s fie cel pu in dublu la 6 ore dup | | | administrare | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Hipersensibilitate documentat ; endocardit | | | bacterian subacut , afec iuni hepatice severe, | | | hemofilie, hemoragie activ , istoric de | | | trombocitopenie heparin-indus . (2) | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Antihistaminicele, digoxinum, nicotinum i | | | tetracyclinum i pot sc dea efectul (2); | | | antiinflamatoarele nesteroidiene, dextranul, | | | dipiridamolum i hydroxychloroquinum i poate cre te | | | toxicitatea | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin i al ptare | Categoria A - studiile controlate efectuate pe | | | subiec i umani nu a fost relevat risc fetal (2)/C (6)| | | - siguran incert a utiliz rii n sarcin ; | | | compatibil cu al ptarea; compatibil cu al ptarea | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | La bolnavii sensibili la heparinum: astm, urticarie, | | | rinit , febr , hemoragii, care se remit, de obicei, | | | dup ntreruperea tratamentului; n cazuri grave se | | | folose te ca antidot protamini sulfas (5 - 10 ml din | | | solu ia 1% i.v.); pruden la hipotensiune sever i | | | oc; monitorizarea snger rii la boala ulceroas , | | | permeabilitate capilar crescut i n caz de | | | administrare i.m.; monitorizarea nivelului | | | antitrombinei III, nr. trombocite, aPTT. (2) | |_______________________|______________________________________________________| | | |______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | DALTEPARINUM | |_______________________|______________________________________________________| | Indica ii | HGMM utilizat n tratamentul trombozei venoase | | | profunde acute i al emboliei pulmonare; f de 0,2 ml | | | cu 2500 sau 5000 UI anti Xa, de 0,3 ml cu 7500 UI | | | anti Xa, de 0,6 ml cu 15000 UI anti Xa de 1 ml cu | | | 10000 UI anti Xa, de 9,5 ml cu 95000 UI anti Xa | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru adul i | Doze profilactice: 2500 - 5000 UI sc la 24 ore | | | Doze terapeutice: 5000 UI sc la 12 ore | | | Doze ajustate: 200 UI/kg la 24 ore sau 100 UI/kg la | | | 12 ore |

|_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Hipersensibilitate la dalteparin ; ulcer | | | gastroduodenal acut, endocardit septic , forme grave| | | de coagulopatii; anestezia regional datorit | | | riscului crescut de hemoragie, trombocitopenie | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | AINS, antagoni ti ai vitaminei K, dextranul cresc | | | riscul de sngerare | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin i al ptare | Categoria B - de obicei sigur, dar beneficiile | | | trebuie s dep easc riscurile; precau ie n | | | al ptare (7) | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Hemoragie, hematoame subcutanate la locul injec iei | | | i u oar trombocitopenie, cre tere u oar a | | | transaminazelor | | | Antidot: protamini sulfas (1 mg din solu ia 1% i.v./ | | | 1 mg dalteparinum) | |_______________________|______________________________________________________| | | |______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | ENOXAPARINUM | |_______________________|______________________________________________________| | Indica ii | HGMM utilizat n tratamentul tromboemboliilor acute | | | sau naintea administr rii anticoagulantelor orale. | | | (2) | | | HGMM inhib factorul Xa i trombina prin cre terea | | | activit ii antitrombinei III, dar au un efect < pe | | | trombin , drept urmare dozajul nu poate fi | | | monitorizat cu aPTT; f de 20, 40, 60, 80, 100 mg (10 | | | mg/0,1 ml/1000 UI anti Xa) | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru adul i | Doze profilactice: 40 mg sc la 24 ore | | | Doze terapeutice: 40 mg sc la 12 ore | | | Doze ajustate: 1 mg/kg s.c. la 12 ore (sau 1,5 mg/kg | | | s.c. la 24 ore) | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Hipersensibilitate documentat , hemoragie major , | | | trombocitopenie | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Antiagregantele plachetare sau anticoagulantele orale| | | pot cre te riscul hemoragic | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin i al ptare | Categoria B - de obicei sigur, dar beneficiile | | | trebuie s dep easc riscurile; precau ie n | | | al ptare | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Evenimentul tromboembolic survenit sub HGMM n doz | | | profilactic impune oprirea lor i ini ierea unei | | | terapii alternative; hemoragie, hematoame subcutanate| | | la locul injec iei, trombocitopenie, cre terea | | | tranzitorie a transaminazelor hepatice; | | | Antidot: protamini sulfas (1 mg din solu ia 1% i.v./ | | | 1 mg enoxaparinum) | |_______________________|______________________________________________________| | | |______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | TINZAPARINUM | |_______________________|______________________________________________________| | Indica ii | HGMM ce cre te efectul inhibitor al factorului Xa i | | | al trombinei prin sporirea activit ii antitrombinei | | | III (2); f 2 ml cu 10000 sau 20000 UI antiXa/ml sau | | | 3500 UI anti Xa/0.35 ml | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru adul i | Doze ajustate: 175 UI anti Xa/kgc, s.c. la 24 ore | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Hipersensibilitate documentat , hemoragie major , | | | trombocitopenie | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Antiagregantele plachetare sau anticoagulantele orale| | | pot cre te riscul hemoragic |

|_______________________|______________________________________________________| | Sarcin i al ptare | Categoria B - de obicei sigur, dar beneficiile | | | trebuie s dep easc riscurile; precau ie n | | | al ptare. (2) | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Trombocitopenie, cre terea tranzitorie a | | | transaminazelor hepatice, HTA necontrolat , | | | retinopatie diabetic , hemoragii | |_______________________|______________________________________________________| | | |______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | WARFARINUM | |_______________________|______________________________________________________| | Indica ii | Cel mai utilizat anticoagulant oral, antivitamin K, | | | indicat n tratamentul i profilaxia bolii | | | tromboembolice, tb 1, 2, 2.5, 3, 4, 5, 6, 7.5, 10 mg,| | | func ie de produc tor; | | | Flacoane 5 mg inj i.v. | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru adul i | Ini ial: 5 - 10 mg/zi p.o., 2 zile; se ajusteaz doza| | | (2 - 10 mg/zi) pn la un nivel al INR-ului intre 2.0| | | - 3.5 (11) func ie de afec iunea tratat ; i.v. bolus | | | lent (1 - 2 minute) 2 - 5 mg/zi | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Hipersensibilitate dovedit , afectare hepatic sau | | | renal sever , pl gi, ulcer gastrointestinal, | | | endocardit bacterian subacut , HTA | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Barbituricele, carbamazepinum, colestyraminum, | | | contraceptivele orale, estrogenii, fenitoinum, | | | griseofulvinum, rifampicinum, spironolactonum, i | | | vitamina K, pot diminua efectele anticoagulante; | | | acetaminofen-ul, acidul etacrinic, acidul nalidixic, | | | allopurinolul, antibioticele orale, clofibrat-ul, | | | cloral hidrat-ul, cloramfenicol-ul, cimetidina, | | | diazoxid-ul, disulfiram-ul, fenilbutazona, | | | ketoconazolul, miconazolul, metronidazol-ul, | | | salicila ii, steroizii anabolizan i, sulfonamidele, | | | sulfonilureea, sulindac-ul pot cre te efectele | | | anticoagulante | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin i al ptare | Categoria X (6)/D - contraindicat/administrare doar | | | cnd beneficiul dep e te riscul; compatibil cu | | | al ptarea | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Dozele trebuie ajustate n func ie de INR.; | | | pacientele cu deficit de protein S sau C au risc de | | | necroz tegumentar ; alergice, st ri hipocoagulante, | | | HTA malign , hemoragii active, grea , v rs turi | | | Fetal: la administrarea n Trim II i III: risc de | | | hemoragie fatal fetal inutero, retard mental, | | | cecitate, anomalii sistem nervos central; embriopatie| | | (la administrarea n Trim I) condrodisplazie | | | punctat , agenezia corpului calos, sdr. Dandy Walker,| | | atrofie optic , malforma ii oculare; posibil rar: | | | agenezie renal , asplenie, anencefalie, spina bifida,| | | hidrocefalie, defecte cardiace, boli congenitale | | | cardiace, polidactilie, hernie diafragmatic , leucom | | | cornean, palatoskizis, skizencefalie, microcefalie; | | | avort spontan, moarte fetal[ in utero, RCIU | |_______________________|______________________________________________________| 2. VASODILATATOARE ______________________________________________________________________________ | Numele medicamentului | NIFEDIPINUM | |_______________________|______________________________________________________| | Indica ii | Dihidropiridin , blocant al canalelor de calciu, | | | vasodilatator arteriolar puternic, indicat ca | | | tocolitic i n tratamentul hipertensiunii induse de | | | sarcin , reduce volumul i masa VS, cre te FE |

| | (frac ia de ejec ie), ntrzie necesitatea nlocuirii| | | valvei Ao, n RAo severe cu func ie normal a VS | | | Nifedipinum retard cp 20 mg | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru adul i | Terapia vasodilatatoare: ini ial cps sub lingual 20 | | | mg la cte 30 minute pn la ob inerea r spunsului | | | favorabil (reducerea cu 20% apresiunii n artera | | | pulmonar ) apoi necesit ajustarea dozelor la | | | sc derea TA. Doza maxim 240 mg/zi. n HTP: 20 - 80 | | | mg/zi. | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Hipersensibilitate documentat la nifedipina, oc | | | cardiogenic, infarct acut de miocard | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Betablocante, opioide; alcoolul i blocan ii H2 | | | (Cimetidinum, Ranitidinum) le cresc | | | biodisponibilitatea i efectul; efect aditiv cu alte | | | anti-HTA; poate cre te digoxin-emia i sc dea | | | quinidin-emia; Fenobarbitalum, Fenitoinum i | | | Rifampicinum i scad efectul | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin i al ptare | Categoria C (6) - siguran incert a utiliz rii n | | | sarcin ; compatibil cu al ptarea | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Cp de 10 mg poate determina hipotensiune sever | | | matern , cu posibila suferin fetal ; poate favoriza| | | apari ia edemelor membrelor inferioare, alterarea | | | func iei hepatice sau renale; rar hepatit alergic . | | | De evitat n sarcinile cu RCIU sever | |_______________________|______________________________________________________| | | |______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | EPOPROSTENOLUM | |_______________________|______________________________________________________| | Indica ii | Analog de prostacyclinum (PGI2) utilizat ca | | | vasodilatator potent, n HTP; cu semivia de cca 5 | | | min; antiagregant plachetar i inhibitor al | | | prolifer rii musculaturii netede, cu remodelare | | | benefic a patului vascular pulmonar | | | Administrare i.v. continu prin cateter central venos| | | prin Injectomat sau pomp autonom (cu baterii) la | | | purt tor; fl. cu pulbere pentru reconstituire de 0,5 | | | sau 1,5 mg | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru adul i | Doza ini ial : 2 - 4 ng/kgc/min, ini ierea | | | tratamentului sub strict monitorizare n UTIC. | | | Dozarea ulterioar dependent de r spunsul ini ial se| | | cre te cu 2 ng/kgc/min la cte 15 min; ajustat pe | | | baza evalu rii pacientei n ambulatoriu; nu a fost | | | definit o doz maxim ; r spunsul e favorabil pentru | | | majoritatea cazurilor cu doze de 25 - 40 ng/kgc/min | | | (nu e neobi nuit o doz > 40 ng/kgc/min, dup 1 an | | | de tratament) Prostacyclinum (PGI2) perfuzabil n | | | doz de 0 - 10 ng/kgc/min (8) reduce efectiv RVP, dar| | | poate reduce par ial RVS i presarcina VD. Doza | | | recomandat medicului cardiolog: epoprostenolum 60 | | | micrograme/h. (9) | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Hipersensibilitate documentat ; unt stnga-dreapta | | | dominant; edem pulmonar acut necardiogen (SDRA) | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Asocierea cu anticoagulantele, antiagregantele cre te| | | riscul hemoragic | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin i al ptare | Categoria B - de obicei sigur, dar beneficiile | | | trebuie s dep easc riscurile; precau ie n | | | al ptare | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Asocierea cu anticoagulantele, oricnd este posibil, | | | reduce riscul tromboembolic; oprirea sau reducerea | | | brusc a dozelor poate duce la agravarea HTP |

|_______________________|______________________________________________________| | | |______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | TREPROSTINIL SODIUM | |_______________________|______________________________________________________| | Indica ii | Utilizat ca vasodilatator pulmonar n HTP i | | | sistemic, cu sc derea post sarcinii VD i VS, cu | | | cre terea DC i a volumului b taie; stabil la | | | temperatura camerei are o semivia > dect a | | | Epoprostenolum-ului; administrare s.c. continu | | | (pomp autonom ); antiagregant plachetar; f de 20 ml | | | cu 1 sau 2,5 sau 5 sau 10 mg/ml | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru adul i | Doza ini ial : 1.25 ng/kg/min s.c.; poate fi crescut | | | cu 1.25 ng/kg/min s pt mnal, 4 s pt mni, apoi poate| | | fi crescut cu 2.5 ng/kg/min s pt mnal; netolerarea | | | dozei ini iale, impune sc derea la 0.625 ng/kg/min, | | | cu titrare lent cresc toare; reducerea brusc a | | | dozelor poate duce la agravarea HTP, cu risc vital. | | | Dozarea ulterioar : idem Epoprostenolum. Posologia | | | i.v. este identic celei s.c. | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Hipersensibilitate documentat | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Efect aditiv hipotensor la asocierea cu diureticele | | | sau antihipertensivele. Asocierea cu | | | anticoagulantele, antiagregantele cre te riscul | | | hemoragic. | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin i al ptare | Categoria B - de obicei sigur, dar beneficiile | | | trebuie s dep easc riscurile; precau ie n | | | al ptare | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Posibila durere i iritare a locului de injectare; | | | uzual diaree, edeme, gre uri, dureri | | | mandibulo-maxilare. A nu se sista brusc administrarea| |_______________________|______________________________________________________| | | |______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | ILOPROSTUM | |_______________________|______________________________________________________| | Indica ii | Analog sintetic de prostacyclinum (PGI2), | | | vasodilatator arterial sistemic i pulmonar indicat | | | n HTP, pacientelor cu simptomatologie NYHA III - IV;| | | f de 2 ml cu 10 mcg/ml | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru adul i | Doza ini ial : 2.5 mcg prin nebulizator; Doza de | | | ntre inere: dac doza ini ial este tolerat , se | | | administreaz 5 mcg prin nebulizator de 6 - 9 (maxim | | | 12) ori/zi. Doza recomandat medicului cardiolog: 20 | | | micrograme diluat n NaCl 0.9% 2 ml x maxim 6 ori/zi | | | (10) - Eviden de nivel C. | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Hipersensibilitate documentat | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Efect aditiv hipotensor la asocierea cu diureticele | | | sau antihipertensivele. Asocierea cu | | | anticoagulantele, antiagregantele cre te riscul | | | hemoragic | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin i al ptare | Categoria C - siguran incert a utiliz rii n | | | sarcin ; precau ie n al ptare | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Monitorizarea semnelor vitale n timpul tratamentului| | | ini ial, scade riscul de sincop . Evit contactul cu | | | ochii i pielea, precum i ingestia oral | |_______________________|______________________________________________________| | | |______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | OXID NITRIC inhalat - ONi | |_______________________|______________________________________________________|

| Indica ii | Vasodilatator direct pulmonar, f r a da hipotensiune| | | sistemic , indicat n insuficien a respiratorie | | | hipoxemic ; gaz pentru inhala ii 100 ppm (0,01%) sau | | | 800 ppm (0,08%) | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru adul i | Ini ial 20 ppm; func ie de r spuns se scade la 5 ppm | | | sau se cre te pn la 80 ppm | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | unt dreapta - stnga; deficien de | | | methemoglobin-reductaz | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Asocierea cu Nitroglicerinum sau Nitroprusiatum-ul | | | cre te riscul methemoglobinemiei | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin i al ptare | Categoria C - siguran incert a utiliz rii n | | | sarcin ; precau ie n al ptare | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Risc de methemoblobinemie (la > 20 ppm) i de | | | inflama ie pulmonar toxic prin produ ii | | | intermediari; trombocitopenie, anemie, leucopenie, | | | coagulopatii: necesit monitorizarea PaO2, | | | methemoglobinemiei; oprirea brusc provoac HTP | | | Antidot: Albastru de metilen (solu ie 1%, 10 mg/ml); | | | Categoria C; Doza pentru adul i: 1 - 2 mg/kgc (0.1 - | | | 0.2 ml/kgc) i.v. lent, n 3 - 5 min; repetare la 1 | | | or dac simptomatologia persist sau n | | | methemoglobinemie semnificativ . Doza maxim : 7 mg/ | | | kgc. Majoritatea pacien ilor necesit o singur doz .| | | Rezolu ia toxicit ii trebuie s apar n < 1 or , | | | cel mai des n < 20 min. | |_______________________|______________________________________________________|

3. OXITOCICE
______________________________________________________________________________ | Numele medicamentului | OXYTOCINUM | |_______________________|______________________________________________________| | Indica ii | Produce contrac ii ritmice ale uterului gravid; | | | vasopresor i antidiuretic; f de 2 ml/2 UI sau | | | 1 ml/5 UI | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru adul i | Ini ial pev 1 - 2 m UI/min, se cre te cu 1 - 2 m | | | UI/min la fiecare 30 min. pn la contractilitate | | | uterin adecvat sau maxim 20 m UI/min. (10 UI la | | | 1000 ml solu ie cristaloid ); administrare n | | | travaliu doar n pev!; i.m. n postpartum 10 UI | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Hipersensibilitate documentat , HTAIS sever , | | | hiperdinamic uterin , prezenta ii distocice, | | | travalii n care na terea pe cale vaginal trebuie | | | evitat (neoplasm cervical, prolabare de cordon, | | | placenta praevia total , vase praevia) | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Cre te efectul hipertensiv al simpatomimeticelor | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin i al ptare | Categoria X - contraindicat n sarcin ; precau ie n | | | al ptare | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Risc de hipotensiune, aritmii, stop cardiac la | | | injectare bolus; intoxica ie cu ap la aport oral | | | hidric; monitorizare fetal | |_______________________|______________________________________________________| | | |______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | DINOPROSTUM | |_______________________|______________________________________________________| | Indica ii | n trimestrul II de sarcin , PGF2alfa este utilizat | | | pentru inducerea contrac iilor uterine sau pentru | | | "nmuierea" colului; f de 4 sau 8 ml cu 5 mg/ml, |

| | administrat i.v. sau intraamniotic | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru adul i | Doza test: 2.5 mg urmat de 17.5 - 35 mg; 20 - 40 mg | | | transabdominal intraamniotic | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Hipersensibilitate documentat , boal inflamatorie | | | pelvin , sarcin dorit | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Poten eaz efectul sau toxicitatea Oxytocinum-ului | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin i al ptare | Categoria X - contraindicat | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Precau ie la anemice, astmatice, diabet zaharat, uter| | | fibromatos, cicatricial, boal cardiovascular , hiper| | | i hipotensiune, disfunc ii hepatice sau renale; | | | posibile disfunc ii gastro-intestinale, cefalee, | | | dispnee, wheezing, vedere nce o at , aritmii, | | | ruptur uterin | |_______________________|______________________________________________________|

4. ALFA-BETA MIMETICE
______________________________________________________________________________ | Numele medicamentului | EPINEPHRINUM | |_______________________|______________________________________________________| | Indica ii | Adrenalinum (Epinephrinum (12, 13)) oc anafilactic; | | | efecte alfa-agoniste cu cre terea rezisten ei | | | vasculare sistemice, scade vasodilata ia periferic , | | | cre te TA, scade permeabilitatea vascular . Efecte | | | beta-agoniste cu bronhodilata ie, cre terea | | | cronotropismului i inotropismului cardiac; f de 1 ml| | | cu 1 mg/ml | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru adul i | s.c.: 0.3 - 0.5 ml (0.3 - 0.5 mg) din solu ia 1:1000;| | | repetabil | | | i.v.: 1 - 2 ml (0.1 - 0.2 mg) din solu ia 1:10 000 | | | (0.1 mg/mL) la cte 5 - 20 min sau pev. cu 2 - 10 | | | mcg/min pentru situa ii critice | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Hipersensibilitate documentat , aritmii, glaucom cu | | | unghi nchis, travaliu (prelunge te periodul II al | | | na terii) | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Beta-blocantele i antagonizeaz efectele | | | fiziologice; Cre te toxicitatea alfa-blocantelor i a| | | anestezicelor halogenate inhalatorii; antidepresivele| | | triciclice i IMAO i poten eaz efectele; | | | digoxinum-ul i poten eaz efectul aritmogen | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin i al ptare | Categoria C - siguran incert a utiliz rii n | | | sarcin ; compatibil cu al ptarea | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Precau ie la hipertensive, boli cardiovasculare, | | | diabet zaharat, hipertiroidism; pev. n ritm rapid | | | pot cauza decesul prin hemoragie cerebrovascular sau| | | aritmii; Posibil: anxietate, cefalee, palpita ii i | | | hipertensiune | |_______________________|______________________________________________________|

5. ANTIARITMICE
______________________________________________________________________________ | Numele medicamentului | AMIODARONUM | |_______________________|______________________________________________________| | Indica ii | Antiaritmicul de elec ie n aritmii ventriculare | | | instabile; f de 3 ml cu 50 mg/ml i tb de, 200 mg | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru adul i | i.v.: 150 mg/15 min doz de nc rcare; apoi pev 600 -|

| | 900 mg/24 ore, sau 1 mg/min, 6 h, apoi doz de | | | ntre inere de 0.5 mg/min; urm toarele 18 ore | | | p.o.: 800 - 1600 mg/zi doz de nc rcare, 1 - 3 | | | s pt mni apoi 600 - 800 mg/zi 1 lun , ntre inere | | | (200 - 400) mg/zi | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Hipersensibilitate documentat ; boala nodului | | | sinusal, blocuri AV, hepatopatii, tireopatii, | | | pneumopatii. | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Cre te efectul pentru teophylinum, quinidinum, | | | procainamidum, fenitoinum, flecainidi acetas, | | | digoxinum, betablocantelor, anticoagulantelor; | | | toxicitatea i este crescut de sparfloxacinum, | | | diisopiramidum; efect aditiv cu blocantele canelelor | | | de calciu, sc znd contractilitatea cardiac ; | | | cimetidinum i cre te nivelul plasmatic. | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin i al ptare | Categoria C (6) siguran incert a utiliz rii n | | | sarcin ; nerecomandat n al ptare | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Mam : Bradicardie, hipotensiune (mai ales la calea | | | i.v.), bloc AV; toxicitate hepatic i pulmonar , | | | necesit monitorizarea transaminazelor i/sau TSH; | | | nevrit optic cu posibil cecitate, la administrare | | | cronic ; | | | F t/nou-n scut (6): posibil RCIU, prematuritate, | | | hiper sau hipotiroidie, bradicardie tranzitorie, | | | interval QT prelungit | |_______________________|______________________________________________________|

6. GLUCOCORTICOIZI
______________________________________________________________________________ | Numele medicamentului | BETAMETHASONUM | |_______________________|______________________________________________________| | Indica ii | Glucocorticoid ce ajut maturarea pulmonar fetal , | | | prin administrare la gravid ; f de 1 ml cu 4 mg/ml, 7| | | mg/ml | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru adul i | Maturare pulmonar fetal : dou doze i.m. de cte 12 | | | mg, la interval de 12 ore | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | > 37 s.a., sngerare vaginal continu sau abundent ,| | | hipersensibilitate documentat , infec ii fungice | | | sistemice | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Barbituricelele, fenitoinum-ul, rifampicinum-ul. le | | | scad efectul. Scade efectul salicila ilor i | | | vaccinurilor | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin i al ptare | Categoria C - siguran incert a utiliz rii n | | | sarcin ; precau ie n al ptare | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Cre te riscul infec ios; hiperglicemie, hipokaliemie,| | | edeme, euforie, fenomene psihotice | |_______________________|______________________________________________________| | | |______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | DEXAMETHASONUM | |_______________________|______________________________________________________| | Indica ii | Glucocorticoid ce ajut maturarea pulmonar fetal , | | | prin administrare la gravid ; f 2 ml cu 4 mg/ml | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru adul i | Maturare pulmonar fetal : patru doze injectabile | | | i.m. de cte 6 mg la interval de 12 ore | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | > 37 s.a., sngerare vaginal continu sau abundent ,| | | hipersensibilitate documentat , infec ii bacteriene | | | sau fungice sistemice |

|_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Barbituricelele, fenitoinum-ul, rifampicinum-ul le | | | scad efectul. Scade efectul salicila ilor i | | | vaccinurilor | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin i al ptare | Categoria C - siguran incert a utiliz rii n | | | sarcin ; nu sunt date despre al ptare | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Cre te riscul infec ios; hiperglicemie, hipokaliemie,| | | edeme, euforie, fenomene psihotice | |_______________________|______________________________________________________|

7. ANESTEZICE
______________________________________________________________________________ | Numele medicamentului | FENTANYLUM | |_______________________|______________________________________________________| | Indica ii | Opioid potent (11) analgezic, sedativ, anestezic, cu | | | durat de ac iune de cca 30 min, < morfina; f de 0,1 | | | mg/2 ml, 0,25 mg/5 ml, 0,5 mg/10 ml (inj i.m., i.v.) | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru adul i | Analgezic i.v.: 0,002 - 0,05 mg/kgc; ntre inere: | | | doze adi ionale de 0,025 - 0,25 mg/kgc (0,5 - 5 ml), | | | n func ie de necesit ile pacientei i de durata | | | interven iei chirurgicale. | | | Anestezic i.v.: 0,05 - 0,1 - max 0,15 mg/kgc | | | Adjuvant epidural : 1 - 2 micrograme/kg bolus | | | intermitent sau 0,5 - 1 micrograme/kg/or /cateter | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Hipersensibilitate documentat , hipotensiune, | | | obstruc ie c i respiratorii, nainte de extragerea | | | f tului prin opera ie cezarian (la administrarea | | | i.v. n dozele uzuale) | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Barbituricele au efect aditiv; fenotiazinele pot | | | antagoniza efectul analgezic; Anti depresivele | | | triciclice i poten eaz efectele adverse | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin i al ptare | Categoria C/D - siguran incert a utiliz rii n | | | sarcin ; dependent de durata administr rii sau doz ; | | | compatibil cu al ptarea | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Poten ial depresie respiratorie, bradicardie i | | | hipotensiune; precau ie la constipate, cu reten ie | | | urinar sau emezice; sindromul de perete toracic | | | rigid poate necesita blocad neuromuscular pentru | | | asigurarea ventila iei; l uza nu va al pta 24 ore | | | dup folosirea Fentanylum-ului; antagonist specific | | | (nalorfinum, levallorfanum, naloxonum) | |_______________________|______________________________________________________|

8. BETABLOCANTE
______________________________________________________________________________ | Numele medicamentului | ATENOLOLUM | |_______________________|______________________________________________________| | Indica ii | Beta 1 blocant selectiv, cu minim efect beta 2 | | | blocant, indicat n hipertensiune, aritmii materne, | | | stenoza mitral , cardiomiopatie hipertrofic , sindrom| | | Marfan | | | cp 25, 50 sau 100 mg, f de 5 mg/10 ml | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru adul i | 25 - 100 mg p.o./zi; i.v. 50 mg x 2/zi sau 100 mg x | | | 1/zi | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Hipersensibilitate documentat , insuficien cardiac | | | congestiv , edem pulmonar, oc cardiogenic, bloc | | | atrioventricular (f r pacemaker) |

|_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Efect diminuat de barbiturice, s ruri de aluminiu sau| | | calciu, penicilinum, AINS, rifampicinum, | | | colestyraminum; toxicitatea e poten ial crescut de | | | haloperidolum, hydralazinum, diuretice de ans , IMAO | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin i al ptare | Categoria C/D - siguran incert /administrare doar | | | cnd beneficiul dep e te riscul n sarcin ; | | | compatibil cu al ptarea dar de evitat n prima lun | | | de via | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Betablocada adrenergic poate diminua simptomele | | | hipoglicemiei acute sau ale hipertiroidismului; | | | oprirea brusc a administr rii poate exacerba | | | simptomele hipertiroidismului cu tireotoxicoz ; | | | monitorizarea riguroas e necesar mai ales la | | | administrare i.v.: TA, puls, ECG | | | F t/nou-n scut (necesit monitorizarea ritmului | | | cardiac): posibil bradicardie fetal , RCIU, | | | hipoglicemie, placent cu greutate mic | |_______________________|______________________________________________________| | | |______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | METOPROLOLUM | |_______________________|______________________________________________________| | Indica ii | Beta 1 blocant selectiv ce diminueaz automatismul, | | | indicat n hipertensiune, aritmii materne, stenoza | | | mitral , cardiomiopatie hipertrofic , sindrom Marfan | | | (6) | | | cp 25, 50, 100 mg; cp retard 25, 50, 100, 200 mg; f 5| | | ml cu 1 mg/ml (inj i.v.) | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru adul i | p.o.: doza ini ial : 100 mg/zi n 1 - 2 administr ri,| | | crescut , dac e necesar, la intervale de 1 s pt mn | | | pn la maxim 200 mg/zi (12) | | | i.v.: doz ini ial 1,25 mg/2 - 3 min, repetabil la 5| | | min pn la ob inerea efectului (n general 10 - 15 | | | mg) | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Hipersensibilitate documentat , insuficien cardiac | | | congestiv , bradicardie < 45 bpm, astm, oc | | | cardiogenic, bloc atrioventricular (f r pacemaker) | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Efect diminuat de barbiturice, s ruri de aluminiu sau| | | calcium, penicilinum, AINS, rifampicinum, | | | colestyraminum; toxicitatea e poten ial crescut de | | | sparfloxacinum, fenotiazine, haloperidolum, | | | blocantele canalelor de calciu, quinidinum, | | | flecainidum, contraceptive; poate poten a toxicitatea| | | pentru digoxinum, flecainidum, clonidinum, | | | adrenalinum, nifedipinum, prazosinum, verapamilum i | | | lidocainum | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin i al ptare | Categoria C (trim I)/D (trim II sau III - eviden de| | | nivel E) (13) - siguran incert /administrare doar | | | cnd beneficiul dep e te riscul n sarcin ; | | | compatibil cu al ptarea | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Betablocada adrenergic poate diminua simptomele | | | hipoglicemiei acute sau ale hipertiroidismului; | | | oprirea brusc a administr rii poate exacerba | | | simptomele hipertiroidismului cu tireotoxicoz ; | | | monitorizarea riguroas e necesar mai ales la | | | administrare i.v.: TA, puls, ECG | | | F t/nou-n scut (6) (necesit monitorizarea ritmului | | | cardiac): posibil bradicardie fetal , RCIU, | | | hipoglicemie, placent cu greutate mic | |_______________________|______________________________________________________| | | |______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | LABETALOLUM |

|_______________________|______________________________________________________| | Indica ii | Alfa 1 i betablocant neselectiv i beta 2 agonist, | | | vasodilatator sistemic, folosit n tratamentul crizei| | | eclamptice, n hipertensiune, aritmii materne, SM, | | | cardiomiopatie hipertrofic , sindrom Marfan. Nu | | | determin hipoperfuzie uterin . Nu se asociaz cu | | | restric ie de cre tere; f de 5 mg/ml cu 4, 5, 8, 20, | | | 40 ml sau tb de 100, 200, 300 mg | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru adul i | i.v.: doza ini ial : 20 mg n > 2 min, apoi 40 - 80 | | | mg la cte 10 min; maxim total 300 mg pev. continu | | | (injectomat) ini ial 2 mg/min, apoi 1 mg/kgc/or ; | | | maxim total 300 mg | | | p.o.: ini ial 100 mg de 2 ori/zi; la nevoie, se poate| | | cre te la cte 2 - 3 zile cu 100 mg; ntre inere: 200| | | - 400 mg de 2 x/zi (maxim: 2400 mg/zi) | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Hipersensibilitate documentat ; oc cardiogen, edem | | | pulmonar, bradicardie, blocatrioventricular, IC | | | decompensat , astm bron ic | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Scade efectul diureticelor i cre te toxicitatea | | | methotrexatum-ului, litium-ului i a salicila ilor; | | | diminu tahicardia produs de administrarea de | | | nytroglicerinum f r a-i diminua efectul hipotensor | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin i al ptare | Categoria C (6)/D (trim. II sau III - eviden de | | | nivel E) - siguran incert /administrare doar cnd | | | beneficiul dep e te riscul n sarcin ; compatibil cu| | | al ptarea | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Doza trebuie ajustat n cazul insuficien ei | | | hepatice; posibil bronhospasm, tremur extremit i; | | | F t/nou-n scut (6) (necesit monitorizarea ritmului | | | cardiac): posibil bradicardie fetal , hipoglicemie | |_______________________|______________________________________________________|

9. ANTIHIPERTENSIVE
______________________________________________________________________________ | Numele medicamentului | HYDRALAZINUM | |_______________________|______________________________________________________| | Indica ii | Nu este n ghid farmaceutic | | | Antihipertensiv prin efect vasodilatator direct | | | arteriolar; tahicardizant. Amelioreaz perfuzia | | | uterin . Tablete 10, 25, 50, 100 mg, f 1 ml cu 20 | | | mg/ml | | | Asigur controlul HTA n 95% din cazurile de | | | eclampsie | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru adul i | 5 mg. i.v. n > 1 min, repetabil la 20 min; maxim 60 | | | mg. Efectul apare n 15 min, efectul maxim se ob ine | | | n 30 - 60 min. Durata de ac iune: 4 - 6 ore | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Hipersensibilitate documentat ; Stenoz mitral ; | | | anevrism disecant de Ao | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Cre te toxicitatea IMAO i a betablocantelor | | | (astenie, bronhospasm, bradicardie); Indometacinum-ul| | | i scade efectul | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin i al ptare | Categoria C (6) - siguran incert a utiliz rii n | | | sarcin ; compatibil cu al ptarea | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Precau ie n disfunc iile miocardice, boli | | | coronariene, renale; posibile: cefalee, hipotensiune | | | exagerat , edeme periferice, sindrom lupic, infarct | | | miocardic | |_______________________|______________________________________________________|

| | |______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | ENALAPRINUM | |_______________________|______________________________________________________| | Indica ii | Inhibitor de enzim de conversie, antihipertensiv ce | | | produce o mic m rire a FE i o sc dere semnificativ | | | a volumului i masei VS; efectul vasodilatator | | | eficient necesit doze ajustate pentru sc derea TA; | | | tb de 2,5, 5, 10, 20 mg, f de 1 sau 2 ml cu 1,25 | | | mg/ml | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru adul i | Doza ini ial : 5 mg p.o. de 2 ori/zi, 2 s pt mni; | | | dac pacienta este hemodinamic stabil se cre te doza| | | la 10 mg p.o. de 2 ori/zi, 2 s pt mni, apoi la 20 mg| | | p.o. de 2 ori/zi, ca doz de ntre inere; i.v.: 1,25 | | | mg n > 5 min, repetabil la 6 ore | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Hipersensibilitate documentat , trimestrul II i III | | | de sarcin , perioada lacta iei; antecedente de edem | | | angioneurotic, stenoz arter renal sever | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | AINS reduce efectul hipotensor iar diureticele l pot| | | cre te; m re te nivelul plasmatic al digoxinum-ului, | | | litium-ului, allopurinolum-ului; rifampicinum i | | | scade nivelul plasmatic iar probenecidum l poate | | | cre te | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin i al ptare | Categoria C (6) - siguran incert a utiliz rii n | | | sarcin , D - trimestrul II i III de sarcin ; | | | compatibil cu al ptarea | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Precau ie n insuficien a renal , stenoze valvulare, | | | ICC, angioedem; Fetal: (6) posibil oligohodramnios, | | | RCIU, prematuritate, hipotensiune neonatal , | | | insuficien renal fetal , anemie, deces, defecte de| | | osificare craniene, contractura membrelor, | | | persisten a ductului arterial | |_______________________|______________________________________________________|

10. TONICARDIACE
______________________________________________________________________________ | Numele medicamentului | DIGOXINUM | |_______________________|______________________________________________________| | Indica ii | Antiaritmic prin ac iune inotrop cu bradicardizare | | | i ncetinirea conducerii prin nodul atrioventricular| | | (AV); reduce cu 25% necesitatea spitaliz rii | | | pacientelor cu insuficien cardiac (6) | | | Comprimate 0,25 mg, f 0,5 mg/2 ml | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru adul i | Digitalizare rapid la func ie renal bun : 0.25 | | | 0.5 mg x 3/zi p.o.; la insuficien renal 0.0625 mg | | | x 3/zi p.o.; apoi ntre inere 0,125 - 0,5 mg/zi | | | (medie de 0,250 mg/zi) | | | Digitalizare rapid 0,4 - 0,6 mg i.v.; efectul apare | | | n 5 - 30 min; doze adi ionale de 0,1 - 0,3 mg pot fi| | | administrate cu aten ie la intervale de 6 - 8 ore | | | pn la efect clinic adecvat; apoi 0,1 - 0,4 mg/zi | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Hipersensibilitate documentat , fibrila ie | | | ventricular , fibrila ie atrial paroxistic sau | | | flutter cu c i accesorii atrioventriculare neblocate | | | farmacologic sau chirurgical | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Toxicitatea este crescut de diureticele ce elimin | | | potasiul; amiodaronum, alprazolamum-ul, | | | indometacinum-ul, itraconazolum-ul, verapamilum-ul, | | | propofenonum, quinidinum i spironolactonum cresc | | | digoxinemia | |_______________________|______________________________________________________|

| Sarcin i al ptare | Categoria C (6) - siguran incert a utiliz rii n | | | sarcin , compatibil cu al ptarea | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Alunge te intervalul PR; bradicardie sinusal sever | | | sau bloc sinoatrial posibil la boala de nod sinusal; | | | agraveaz sau totalizeaz blocul atrioventricular | | | F t/nou-n scut: f r efecte | |_______________________|______________________________________________________|

11. ANTIBIOTICE
________________________________________________________________________
______ | Numele medicamentului | AMPICILLINUM | |_______________________|______________________________________________________| | Indica ii | Endocardita bacterian ; preoperator; cps 250 sau 500 | | | mg, fl de 125, 250, 500, 1000 mg | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru adul i | 2 g i.v./zi (500 mg/6 ore); maxim 12 g/zi n 6 doze | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Hipersensibilitate documentat | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Poate diminua efectele contraceptivelor orale; | | | probenecidum-ul i | | | disulfiranum-ul i cre te nivelul plasmatic, | | | allopurinolum-ul i scade efectul | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin i al ptare | Categoria B - de obicei sigur, dar beneficiile | | | trebuie s dep easc riscurile, compatibil cu | | | al ptarea | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Doza trebuie ajustat n cazul disfunc iilor renale; | | | posibil eritem ce trebuie diferen iat de | | | hipersensibilizare | | | Durata tratamentului (s pt mni): 4 n EI | | | penicilin-sensibil i 4 - 6 n caz de EI | | | enterococic , stafilococic sau GVPM | |_______________________|______________________________________________________| | | |______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | AMOXICILLINUM | |_______________________|______________________________________________________| | Indica ii | Spectru: similar ampicilinum-ului, pe germeni gram | | | pozitivi i negativi (mai ales); mai larg dect al | | | penicilinum-ului; tulpinile penicilin-rezistente sunt| | | rezistente i la amoxicilinum; cps 250 sau 500 mg, fl| | | de 100 mg/ml sau 125, 250, 375 mg/5 ml | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru adul i | 500 - 1000 mg p.o./i.v. la 8 ore | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Hipersensibilitate documentat | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Poate diminua efectele contraceptivelor orale | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin i al ptare | Categoria B - de obicei sigur, dar beneficiile | | | trebuie s dep easc riscurile, compatibil cu | | | al ptarea | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Doza trebuie ajustat n cazul disfunc iilor renale | |_______________________|______________________________________________________| | | |______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | GENTAMICINUM | |_______________________|______________________________________________________| | Indica ii | EI cu germeni rezisten i la alte antibiotice produse | | | n special de piocianic, enterococ, stafilococ, | | | proteus, E. Colli, streptococ, pentru scurtarea | | | duratei tratamentului EI cu streptococ |

| | penicilin-sensibil i pentru EI stafilococic la | | | GVPM; f cu 40 sau 80 mg | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru adul i | 1 - 1,5 mg/kgc (calculat pe baza greut ii ideale) | | | i.m./i.v., cu administrare la cte 8 ore | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Hipersensibilitate dovedit ; insuficien renal | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Asocierea altor aminoglicozide, cefalosporine, | | | peniciline i a amfotericin-ei B cre te | | | nefrotoxicitatea; aminoglicozidele cresc blocada | | | neuro-muscular a miorelaxantelor nedepolarizante, cu| | | poten ial depresie respiratorie. Asocierea | | | diureticelor de ans poate cre te ototoxicitatea | | | aminoglicozidelor; pot ap rea pierderi ireversibile | | | ale auzului de diverse grade | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin i al ptare | Categoria C - siguran incert a utiliz rii n | | | sarcin , compatibil cu al ptarea (monitorizare | | | nou-n scut pentru diaree) | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Nu este indicat pentru terapie pe termen lung | | | (trebuie monitorizat regulat nivelul plasmatic pentru| | | reducerea toxicit ii; nivelul de 3 - 4 mcg/ml | | | determinat de 3 ori pe zi asigur ac iunea | | | bactericid ; nivelul maxim admis este de 10 mcg/ml); | | | Precau ie n disfunc iile renale --> nr. ore ntre | | | administr ri = creatinin seric (mg/100 ml) x 8, | | | miastenia gravis, hipocalcemie i condi iile care | | | scad transmisia neuro-muscular ; administrarea n | | | doz cotidian unic nu este recomandat ; dozele | | | trebuie calculate pe baza greut ii corporale ideale,| | | nu pe baza greut ii reale a pacien ilor obezi. | | | Durata tratamentului (s pt mni): 2 n EI | | | streptococic penicilin-sensibil i 4 - 6 n caz de | | | EI enterococic sau streptococic | | | penicilin-rezistent | |_______________________|______________________________________________________| | | |______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | VANCOMYCINUM | |_______________________|______________________________________________________| | Indica ii | Antibioticul de elec ie pentru: pacien ii alergici la| | | penicilin i endocardit streptococic sau | | | enterococic , endocardit stafilococic | | | meticilin-rezistent , endocardit cu germeni | | | grampozitivi betalactam-rezisten i; fl 500, 1000 mg | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru adul i | 30 mg/kg i.v./zi, n 2 doze, la paciente cu func ie | | | renal bun (Clearence Creatinin > 60 ml/min); 15 | | | mg/kg i.v./zi, n 1 doz , la paciente cu Clearence | | | Creatinin 40 - 60 ml/min; la intervale mai mari sub | | | monitorizarea nivelului seric la Clearence Creatinin | | | < 40 ml/min; a nu se dep i doza maxim 2 g/zi dect | | | dac nivelul seric este monitorizat i doza este | | | ajustat pentru atingerea nivelului maxim de 30 - 45 | | | mcg/ml dup 1 or de la terminarea perfuziei | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindica ii | Hipersensibilitate dovedit | |_______________________|______________________________________________________| | Interac iuni | Eritem i reac ii anafilactice pot ap rea atunci cnd| | | se administreaz cu anestezice; Administrat simultan| | | cu aminoglicozide le poate cre te riscul de | | | nefrotoxicitate, cre te blocada neuro-muscular la | | | asocierea de miorelaxante nedepolarizante | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin i al ptare | Categoria C - siguran incert a utiliz rii n | | | sarcin ; nu sunt date n al ptare | |_______________________|______________________________________________________| | Aten ie! | Precau ie n insuficien a renal i neutropenie; | | | hipotensiune la administrarea rapid |

| | Doza trebuie administrat n decurs de 2 ore pev. | | | Durata tratamentului (s pt mni): 4 n EI | | | penicilin-sensibil i 4 - 6 n caz de EI | | | enterococic , stafilococic , sau GVPM | |_______________________|______________________________________________________|

Anexele nr. 12 - 20 se g sesc n Ordinul ministrului s n t ii nr. 1524/2009 Partea a II-a.

---------------