Limpar Campos

SOLICITAO DE SERVIOS DE TELECOMUNICAES

(OUTRAS SOLICITAES)
SERVIO
INTERESSE COLETIVO* INTERESSE RESTRITO* PARA USO PRPRIO DESTINADO A PRESTAO A TERCEIROS

(* - DE ACORDO DEFINIES REGULAMENTO DE SERVIOS DE TELECOMUNICAES, APROVADO PELA RESOLUO N 73 DE 25 DE NOVEMBRO DE 1998.)
IDENTIFICAO SIGLA

NOME OU RAZO SOCIAL

NOME OU RAZO SOCIAL (Continuao)

CGF / CPF

NR. DOCUMENTO IDENTIDADE

ORGO EXPEDIDOR

ENDEREO DO DOMCILIO OU SEDE

ENDEREO COMPLETO

ENDEREO (Continuao)

BAIRRO / DISTRITO

CIDADE / MUNICPIO

U.F.

CDIGO DO MUNICPIO

CDIGO DO DISTRIDO

CEP

DDD

TELEFONE

RAMAL

TELEX/FAX

E-MAIL

ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA

ENDEREO COMPLETO

ENDEREO (Continuao)

BAIRRO / DISTRITO

CIDADE / MUNICPIO

U.F.

CDIGO DO MUNICPIO

CDIGO DO DISTRIDO

CEP

DDD

TELEFONE

RAMAL

TELEX/FAX

E-MAIL

ATIVIDADE ECONMICA PRINCIPAL

Formulrio ANATEL - 011

SOLICITAO DE SERVIOS DE TELECOMUNICAES

(OUTRAS SOLICITAES)
OBJETO DA SOLICITAO E JUSTIFICATIVA

(Continuao)

(SE NECESSRIO, CONTINUAR EM FOLHAS ANEXAS)

DOCUMENTOS ANEXOS

DECLARAO
DECLARO CONHECER A LEGISLAO VIGENTE RELATIVA AOS SERVIOS DE TELECOMUNICAES APLICVEIS AO SERVIO EM QUESTO, SUJEITANDO-ME S CONDIES NELA FIXADAS, RESPONSABILIZANDO-ME PELA VERACIDADE DAS INFORMAES PRESTADAS.

____________________________________________________ LOCAL

__________/ _________/ _________ DATA

NOME

ASSINATURA DO REQUERENTE

PARA USO DA ANATEL

NMERO FISTEL

CDIGO ENTIDADE

CDIGO MODALIDADE .SERVIO

CD. ATIV. ECONOMICA

CD. FISTEL

NR. ATO OUTORGA

DATA EMISSO

DATA VALIDADE

DATA D.O.U

OBS.

OBSERVAES ADICIONAIS

OBSERVAES ADICIONAIS (Continuao)

NOME/ASSINATURA DO FUNCIONRIO RESPONSVEL PELO CADASTRAMENTO

DATA DO CADASTRAMENTO

Formulrio ANATEL - 011