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FICHA DE AVALIAO DE ESTRIA

Nome: ________________________________________________Idade: _________


Profisso:___________________Endereo:_____________________________________
Fone:______________________________
Cidade:___________________________________________UF:_____CEP:___________
Indicao:_________________________________________________________

Ficha Clnica
Cor da pele: ( ) branca ( ) parda ( ) negra ( ) amarela
Ano da menarca: _____________ Nmero de gestaes___________________________
Mudanas observadas_____________________________________________________
Faz uso de medicamentos: a base de corticide ( ) anti-histamnico ( ) esterides ( ) antiinflamatrios ( ) outros ( ) Algum tipo de disfuno hormonal:
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Diabetes: ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No ( ) produtos Hemofilia: ( ) Sim ( ) No
Transtornos circulatrios e/ ou de cicatrizao____________________________________
Propenso a queloides: Patologias drmicas____________________________________
Alergia a: ( ) corrente eltrica Tratamento anteriores tipo:________________________
Resultados : ______________________________________________________________
Tipo de alimentao: ( ) normal ( ) vegetariana
Caracterizao do Quadro Aparecimento de estrias: ( ) adolescncia Colorao inicial: ( )
vermelha Colorao atual: ( ) vermelha ( ) gravidez ( ) obesidade ( ) medicamento
( ) violcia ( ) branca
Aspectos macroscpicos: ( ) depresso ________________________________________
Localizao: ( ) abdome ( ) glteos ( ) seios ( ) coxas Sensibilidade Dolorosa ao Estmulo
Tipo de dor : ( ) pontada ( ) queima arde ( ) irritante ( ) cruel castigante ( ) latejante
( ) cortante ( ) aflitiva ( ) assustadora
Acompanhamento das sesses: Data
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Caracterizao da dor (0-5)
( 0 ) SEM DOR ( 1 ) DOR FRACA ( 2 ) DESCONFORTVEL ( 3 ) ANGUSTIANTE ( 4 )
HORRVEL ( 5 ) TORTURANTE